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faveur à Thôpital des Enfants : on Taccuse d'affaiblir les malades et d'entraîner dans le poumon des congestions hypostaliques qui, jointes à la lésion déjà existante, amènent prompteinenl la mort. Malgré cela j'ai prescrit les émissions sanguines, et j'ai formulé la pratique de ces émissions d'après les vues de M. Bouillaud, c'est-à-dire que j'ai eu recours à la saignée coup sur coup. Eh bien ! si les résultats que j'ai obtenus sont trop peu nombreux pour qu'on puisse en tirer une conclusion formelle en faveur de cette méthode, ils suffisent du moins pour justifier l'emploi que j'en ai fait» (mém. cité , p. 1 38).

Montault veut que l'on ait recours aux saignées coup sur coup, même chez les très-jeunes enfants.

De la Berge (mém. cité ; Journal hebdomad., 1834, t. m, p. 8 et suiv.), M. Burnet [loc. cit., p. 21 2), M. West, M. Trousseau , se prononcent en faveur des émissions sanguines, qui, dit ce dernier, sont aussi bien indiquées chez les enfants à la mamelle que chez ceux qui sont plus rapprochés de l'adolescence. Les auteurs que nous venons de citer s'accordent pour préférer la saignée du bras aux émissions sanguines locales. Constant déclare {loc. cit., p. 77) que les saignées générales doivent être placées en tête des moyens propres à combattre la pneumonie des enfants. On ne doit pas craindre de les réitérer, dit-il, s-i la fièvre et la dyspnée conservent une certaine intensité.

Nous pensons avec M. Bari-ier que la médication par les émissions sanguines ne saurait être systématisée.

Dans la forme lobulaire primitive ou secondaire aiguë , les émissions sanguines sont utiles toutes les fois que la maladie est accompagnée de symptômes généraux et locaux véritablement aigus', mais il ne faut jamais espérer ni tenter de juguler la pneumonie. «On s'exposerait au moins, dit M. Barrier, à priver le malade des forces qui lui sont indispensables pour résister au catarrhe persistant et pour favoriser la médication qu'il resie à diriger contre cet élément morbide qui non-seulement précède et accompagne la pneumonie lobulaire, mais encore lui survit. Ce que l'on doit tenter d'obtenir par les émissions sanguines , c'est une diminution notable des symptômes généraux et locaux liés à la phlegmasie parenchymatcuse» (ouvr. cité, p. 168).

Dans les pneumonies cachectiques , les émissions sanguines doivent être entièrement proscrites. Au contraire, dans les pneumonies primitives, franches, lobaires, il faut recourir hardiment aux saignées, et ne pas craindre de les pratiquer selon la formule de M. Bouillaud.

MM. Rilliet et Barthez {loc. cil., p. 117) pensent que la quantité de sang tiré dans une même saignée doit varier, suivant les ^^^u., d'une palette et

j demie à trois palettes; le nombre des sangsues sera I de quatre à quinze. Chez les enfants les plus jeunes, il ne faut laisser saigmèrles piqùfesque pendant deux heures ; chez les autres, on peut laisser couler le sang pendant trois ou quatre heures ; dans tous les cas, il faut surveiller avec soin les piqûres. On sait combien sont fréquentes et graves, chez les enfants , les hémorrhagies survenant à la suite d'une application de sangsues.

M. Barrier (p. 169) dit que parla phlébolomie on doit retirera un an 30gram. de sang, à deux ans 60, et ainsi de suite, c'est-à-dire autant de fois 30 gram. que l'enfant a d'années; quant aux sangsues, il faut, en général, les appliquer en nombre double de celui des années , mais la proportion va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la naissance.

Émétique. — «L'émélique àdose contro-stimulante est appelé , dit M. Barrier, à rendre les mêmes services chez l'enfant que chez l'adulte. »

Dans certaines pneumonies secondaires, dans les pneumonies cachectiques, le tartre stibié est en effet le seul remède auquel on puisse avoir recours ; mais, en général, il vaut mieux en faire précéder l'emploi de quelques émissions sanguines.

La dose varie, suivant l'âge, de 1 à 3 décigrammes pour 120 grammes de véhicule. S'il survient des vomissements très-abondants ou une diarrhée très-intense, il ne faut pas hésiter à suspendre immédiatement l'emploi du médicament.

Médication mixte. — Des émissions sanguines au début et pendant les quatre ou cinq premiers jours, du tartre stibié ensuite, telle est la médication à laquelle on a le plus ordinairement recours et que préconisent la plupart des auteurs. En 1827, M.Blache en a montré les bons effets {Observations cliniques recueillies à l'hôpital des Enfants malades,, in ArcJwes générales de médecine , t. xv, p. 5; 1827); MM. Barrier, Rilliet et Barthez lui donnent la préférence. «De toutes les médications mises en usage dans la pneumonie des enfants, disent ces derniers auteurs, la méthode de Laennec est celle qui paraît être le plus souvent suivie de succès.»

Dans un travail récent, M. Legendre s'est efforcé de mettre en relief les avantages de la médication mixte; mais il veut que l'émétique soit administré à dose vomitive.

On pratique une première saignée de 120 à 200 grammes; l'ouverture doit être large, afin que la déplétion soit rapide ; deux heures après , on fait vomir l'enfant à l'aide de 5 à 10 centigrammes de tartre stibié dissous dans un verre d'eau et administré en trois fois , de dix en dix minutes. Le soir, on répète la saignée si les symptômes généraux sont encore intenses , et le lendemain matin, si l'amélioration n'est pas encore bien marquée , on revient au

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vomitif. Après ces moyens , qui sont suivis en général d'un mieux sensible et d'un arrêt dans la marche de la maladie, on se borne à prescrire des boissons adoucissantes et des juleps simples ou diacodés.

M. Legendre ajoute, pour justifier l'emploi de cette méthode, que dans 5 cas de pneumonie lobulaire traités de celte manière , la durée moyenne de la maladie n'a point dépassé huit jours {Quelques mots sur le traitement de la pneumonie lobulaire par l'emploi réuni de la saignée et des vomitif Sj iu Arch. génér. de médecine ^ t. y, p. 188; 1844). West préconise également le tartre stibié comme vomitif, mais non comme contro-stimulant.

Voxfde blanc d'antimoine ^ alternativement préconisé et repoussé par M. Trousseau , est définitivement abandonné. MM. Rilliet et Barthez ont constaté, avec la majorité des praticiens, que ce médicament n'exerce aucune influence sur le pouls, la respiration et la marche de la maladie.

Le kermès a été recommandé pourles cas «où la maladie, peu grave, nécessite cependant une médication réellement agissante, mais non très-active.» L'indication ne nous paraît pas être très-heureusement formulée , et nous pensons que le tartre stibié doit être préféré. Constant {loc. cit., p. 79) assure que le kermès est un médicament infidèle et souvent nuisible.

On administre le kermès à doses croissantes, en commençant par 10 centigrammes; il ne faut guère dépasser 30 centigrammes pour les enfants au-dessous de cinq ans, et 50 centigrammes pour ceux d'un âge plus élevé.

Les toniques sont souvent utiles vers la fin de la maladie ou même dès le début , dans les pneumonies cachectiques.

Les opiacés , le musc , la valériane, sont d'un emploi assez fréquent , en raison des accidents nerveux qui compliquent plus souvent la pneumonie des enfants que celle des adultes.

MM. Barrier, Rilliet el Barthez sont peu favorables aux vésicatoires ; ils veulent qu'on ne les emploie qu'exceptionnellement, et seulement vers la fin delà maladie. MM. Gendrin et Trousseau placent, au contraire, le vésicatoire au premier rang, et recommandent d'y avoir recours dès le début.

M. Becquerel a consacré un assez long mémoire à prouver que les émissions sanguines sont au moins inutiles, plutôt nuisibles et fâcheuses, et que les vésicatoires n'ont également qu'un mauvais effet {De i Influence des émissions sanguines et des vésicatoires dans la pneumonie simple ou compliquée des enfants, in Arch. gén. de méd., t. iv , p. 437; 1 839). Comme l'auteur n'indique pas une médication plus efficace que les moyens combattus par lui , on doit conclure qu'il faut abandonner à elle-même la VU.

pneumonie des enfants. Nous doutons que les praticiens accueillent avec faveur cette proposition ; le travail de M. Becquerel n'est pas de nature , d'ailleurs , à porter la conviction dans les esprits sévères et judicieux.

On voit en résumé que le traitement de la pneumonie des enfants et celui de la pneumonie des adultes reposent sur les mêmes bases.

S V. — De la pneumonie des vieillards.

Altérations anatomiques. — MM. Hourmann et Dechambre ont été conduits par leurs recherches à diviser la pneumonie des vieillards, au point de vue de l'anatomie pathologie, en pneumonie vésiculaire et en pneumonie intenté siculaire. La première, ne différant point de la pneumonie des adultes et caractérisée par une hépatisation granulée, serait à la seconde dans le rapport de 4 à 1 . La pneumonie intervésiculaire , forme spéciale aux vieillards, serait anatomiquement caractérisée par une hépatisation non granulée ou planiformc [Recherches cliniques pour servir à l'histoire des maladies des vieillards, mArch. génér. de méd., t. x,p. 269 ; 1836).

On a objecté aux auteurs que nous venons de nommer, 1° que l'existence de vésicules dans le poumon n'est rien moins que démontrée , et que des recherches récentes s'élèvent au contraire contre elle; 2^ que l'existence des vésicules étant admise , il est difficile de comprendre comment il serait possible de distinguer si un point granulé siège en dehors ou en dedans de la vésicule ; 3** que rien ne prouve que l'état planiforme appartienne plutôt à l'inflammation intervésiculaire qu'à l'inflammation vésiculaire, et que , par conséquent , cette distinction repose sur un fait]douteux et sur une explication théorique ; sur une hypothèse.

«Ce qui prouve par-dessus tout , ajoute M. Beau, que la division anatomique de MM. Hourmann et Dechambre n'est pas bien positive, c'est que leurs pneumonies granulées et planiformes ne répondent pas chacune à des symptômes distincts.» «La pneumonie intervésiculaire, disent-ils, ne paraît pas devoir se distinguer de la vésiculaire par les symptômes généraux plus que par les troubles locaux. » Cependant il est clair que si la pneumonie granulée représentait la pneumonie inlravésiculaire, elle devrait être caractérisée pendant la vie par une expectoration de crachats pneumoniques et du râle crépitant, tandis que la pneumonie planiforme ou extravésiculaire devrait, au contraire, exister sans donner lieu à aucun produit intravésiculaire, et par conséquent ne pas être accompagnée de crachats pneumoniques et de râle crépitant» (Beau, Études cliniques sur les maladies des vieillards j m Journal de médecine, t. I, p. 356; 1843).

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Ces différeates objections nous paraissent être péremptoires, et nous réservant de nous expliquer sur rhépatisation planiforme, nous n'adopterons point la division de MM. Hourmann et Dechambre, suivant en cela, d'ailleurs, l'exemple de la plupart des auteurs qui, dans ces derniers temps, se sont occupés de la pathologie des vieillards.

On retrouve dans la pneumonie des vieillards les trois degrés analomiques que nous avons décrits en faisant l'histoire de la pneumonie de l'adulte.

Dans X engouement j, suivant M. Prus (note communiquée), la sérosité est plus abondante et moins sanguinolente. L'altération se présente souvent avec son maximum d'intensité; la splénisation est plus commune chez les vieillards que chez les adultes.

Dans X liépatisation rouge, le lissu pulmonaire est ordinairement plus ferme, moins friable que chez l'adulte; il gagne rarement le fond de l'eau quand on l'y plonge; il ne s'enfonce que plus ou moins profondément , ou reste même presque complètement à la suiface du liquide. Cette circonstance est due, suivant MM. Hourmann etDechambre {loc. cit., p. 273), à la raréfaction que les progrès de l'âge font éprouver au tissu cellulaire du poumon. Suivant d'autres auteurs, le tissu hépatisé ne surnage que rarement, et ce phénomène doit être attribué à une autre cause. «Si Ton soumet à un filet d'eau ou à la macération ces portions de poumon en apparence complètement hépatisés qui sont plus légères que l'eau, on s'assure facilement qu'une grande partie du tissu pulmonaire sur lequel on expérimente reprend ses propriétés normales, tandis que quelques noyaux seulement conservent leurs caractères d'hépatisalion. Dès lors, n'estil pas plus rationnel de rapporter à cette disséminalion des noyaux la légèreté spécifique des tranches , plutôt qu'à la légèreté spécifique plus grande du lissu pulmonaire du vieillard» (Gharlton, De la Pneumonie chez les vieillards ^ thèse de Paris, n° 71, p. 5, 6; 1845)?

Quelquefois le tissu hépatisé présenterait des vacuoles d'inégale grandeur qui donnent à l'organe l'aspect du tissu caverneux ; au centre des parties engouées ou hépatisées, on aurait aussi trouvé des agrégations de vésicules dilatées et décolorées, et on explique ce phénomène en disant que la pneumonie a frappé une portion de poumon affectée d'emphysème (Grisolle, ouvr. cité, p. 14).

Le plus ordinairement le tissu hépatisé offre à la coupe, et surtout à la dilacération , l'aspect granulé. Souvent les granulations ne diflèrent point de celles que l'on rencontre chez les adulies; d autres fois elles sont régulières, bien dessinées, et d'un volume plus considérable; elles ressemblent à autant de pelits mamelons rouges, bien arrondis et .^éparés par des sillons profonds; dans d'autres cas enfin, les granu-

lations sont encore saillantes, mais moins régulièrement tracées; elles tendent à se confondre par une sorte de confluence, et l'on suit raoius facilement les hgnes qui les séparent (Hourmann et Dechambre , loc. 67^,p. 273).

Chez quelques malades, il n'existe pas trace de granulations. Le parenchyme pulmonaire, d'une couleur foncée, souvent d'un bleu d'azur et parfois noirâtre, offre une coupe ou une déchirure homogène et d'un poli remarquable (hépalisation planiforme); tantôt il est ramolli, tanlôt, au contraire, il a acquis une véritable élasticité qui permet de le ployer en tous sens comme un morceau de caoutchouc (Hourmann et Dechambre , loc. cil., p. 272).

Dans la forme adynamique, il n'est pas rare de rencontrer, au milieu de l'hépatisation rouge, des noyaux plus ou moins nombreux d'apoplexie pulmonaire; quelquefois on trouve un œdème simple, circonscrit, et occupant des points au niveau desquels, pendant la vie, on avait entendu du souffle et de la bronchophonie (Prus).

V hépalisation grise se présente également sous la forme granulée et sous la forme plane.

Les granulations, moins grandes que dans l'hépatisation rouge , sont cependant encore plus considérables que chez l'adulte; la friabilité est extrême. «Le tissu se réduit en pulpe sous la moindre pression^ et le pus coule avec abondance. Cet écoulement se fait même à la simple incision , et le pus ruisselle quelquefois comme d'un foyer, ce qui pourrait faire croire à l'existence d'un ou plusieurs abcès quoiqu'il n'y ait aucune excavation dans le parenchyme» (Hourmann et Dechambre, loc. cit., p. 276).

MM. Hourmann et Dechambre ont observé une variété de granulations grises «qui n'a jamais été décrite, et qui paraît appartenir exclusivement aux vkîillards. »

Le poumon, d'un volume et d'une densité insolites, était en même temps d'une grande flexibilité; le doigt s'y enfonçait difficilement; les lobules pulmonaires étaient transformés en granulations arrondies d'un volume remarquable, et formant des groupes de mamelons séparés et comme bridés par des cloisons communes : un grand nombre de ces mamelons étaient rouges, la couleur des autres n'était pas tout à fait celle de l'hépatisation grise ordinaire; leur teinte générale était d'un jaune tendre assez analogue à celle de la graisse en partie décolorée. On pouvait presser fortement ces granulations sans les écraser. Par cette manœuvre, on faisait sortir des rameaux bronchiques les plus ténus, béants à la surface de l'incision, une matière tenant le milieu, pour la consistance, entre le véritable pus et le produit de l'expectoration dans les vieux catarrhes, et d'une couleur tout à fait analogue à celle des granu-

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lalions. A mesure que cette matièr« s'échappait, on voyait le morceau de poumon devenir peu à peu moins compact, et présenter une élasticité de plus en plus marquée sous le doigt. En Texaminant de près, on voyait que les granulations jaunes elles-mêmes devenaient moins volumineuses, moins serrées, plus à Taise en quelque sorte entre leurs cloisons; quelques-unes disparurent même presque complètement.

MM. Hourmann et Dechambre n'ont observé cette altération qu'une seule fois ; ils ne disent pas si le sujet a présenté pendant sa vie les symptômes caractéristiques de la pneumonie; il est donc fort difficile de dire s'il s'agit ici de véritables granulations produites par l'inflammation du tissu pulmonaire.

La forme plane se montre plus fréquemment dans l'hépatisation grise que dans l'hépalisation rouge; elle se présente sous deux aspects différents.

Au milieu du tissu pulmonaire hépatisé en rouge, on aperçoit des traînées ou des plaques d'un blanc grisâtre , irrégulières, qui ne font aucun relief, et qu'on reconnaît de suite pour du pus. Ce pus paraît comme à travers une gaze légère ; en le pressant avec l'ongle, on peut le déplacer et le faire voyager dans le tissu pulmonaire jusqu'à la superficie où il paraît transsuder. Après cette expression, le tissu recouvre sa souplesse dans tous les points où a existé la matière purulente , et si on le fait dessécher, les cellules reparaissent dans ces mêmes points.

D'autres fois le tissu hépatisé offre un mélange bigarré de rouge et de blanc terne , d'une apparence granitique fort singulière. Le pus est disposé par taches de 1 à 2 lignes de diamètre , bien limitées. La pression avec l'ongle ne le déplace plus, mais avec la pointe d'une lancette on en opère aisément l'énucléalion ; ainsi extrait , il a la consistance de l'albumine cuite, et donne la même sensation quand on 1 écrase entre les doigts.

Après l'extraction de la matière concrète qui constitue les taches , il devenait évident qu'elle était contenue dans des vacuoles irrégulières dont on appréciait exactement la circonscription (Hourmann et Dechambre, loc. cit. , p. 274, 275).

MM. Hourmann et Dechambre pensent que les différentes altérations que nous venons de décrire sont en rapport avec le degré de raréfaction sénile auquel est parvenu le poumon; quant à l'hépatisation planiforme, elle est évidemment, disent-ils , le résultat d'une '\n^Am\wàûo\x cxhavéskalaire , puisque par la pression o.n peut faire voyager le pus, que souvent on aperçoit les vacuoles dans lesquelles il est contenu, et qu'enfin , après l'avoir extrait, la dessiccation fait reparaître les vésicules.

Ainsi que nous l'avons dit, l'opinion de MM. Hourmann et Dechambre a soulevé des objections sérieuses, et elle n'a point été confirmée par les recher-

ches des observateurs ultérieurs. M. Beau regarde l'état plaoiforme comme le degré le plus avancé de l'inflammation pulmonaire, dont l'état granulé forme la période de moyenne intensité. « Quand l'inflammation pulmonaire, dit ce médecin , est portée à ua haut degré , que le pus est largement infiltré dans la substance pulmonaire, la granulation qui caractérise l'hépatisation n'existe plus , pour ainsi dire » (mém. cité, p. 356).

Quelle que soit l'explication que l'on donne au fait, il n'en reste pas moins constant qu'aux deux limites extrêmes de la vie, chez le nouveau-n('; et chez le vieillard, l'héiatisation ne présente point, dans quelques cas, l'aspect granulé que l'on rencontre constamment chez l'adulte.

La pneumonie lobulaire est assez rare chez le vieillard ; depuis quatorze ans M. Prus n'en a observé qu"ua petit nombre. « Ceux qui ont reg^ard^é la pneumonie lobulaire comme fréquente dans la vieillesse ont confondu avec elle les pneumonies peu étendues, partielles. Ces dernières ne sont pas multiples comme le sont ordinairement les pneumonies lobulaires , et de plus elles ne sont pas limitées à un ou à plusieurs lobules seulement » (Prus, note communiquée).

Contrairement à l'opinion de M. Grisolle , la muqueuse des bronches appartenant aux portions enflammées du poumon , est toujours rouge , épaissie, boursouflée (Hourmann et Dechambre, Prus).

Autour des parties enflammées, on rencontre trèsfréquemment un œdème plus ou moins étendu (Prus) ; M. Cruveilhier a insisté sur la fréquence de cette altération ; il a même , en se fondant sur elle , établi une forme pneumonique propre aux vieillards : la pneumonie œdémateuse {Anat. path. du corps humain^ liv. 40 , pi. iv, texte, p. 5).

Sur 8,^ cas observés par MM. Hourmann et Dechambre, la pneumonie a été double 27 fois et unilatérale 61 fois. Rapport bien différent de celui que l'on trouve chez les adultes.

Sur les 61 pneumonies unilatérales, 34 ont été droites et 27 gauches. La prédominance en faveur du côté droit tendrait donc à diminuer chez le vieillard.

Sur les 88 cas, la lésion a occupé 40 fois les lobes inférieurs ou l'un deux, et 32 fois les lobes supérieursou l'un d'eux. Ces chiffres montrent que, conformément à l'assertion émise par M. Louis, la pneumonie du sommet est plus fréquente chez le vieillard que chez l'adulte.

L'état du sang a fixé l'attention des pathologi.stes. MM. Hourmann et Dechambre assurent que le caillot des saignées n'offre une couenne inflammatoire que dans la minorité des cas (17 l'ois sur 47), et principalement dans la forme aiguè franche; le caillot n'est

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pas rouge et ferme , mais au contraire mou et noir ou verdâtre (loc. cit., p. 173, 174). M. Prus dit que chez les vieillards affaiblis le sang se coagule très-souvent eu masse, de manière que le caillot adhère aux bords du vase ; mais si on soulève ce caillot , on voit, qu'excepté à sa surface , il est encore diffluent et semblable à de la gelée de groseille.

M. Charlton déclare que, contrairement aux assertions de MM. Hourmanu et Dechambre, la présence de la couenne constitue la règle, son absence l'exception ; que cette absence, lorsqu'elle existe , paraît être due à ce que le sang a mal coulé en raison de l'état de prostration des malades, de la flaccidité de la peau, etc. (thèse citée, p. 16).

Nous sommes très-disposés à accepter les assertions de M. Charlton. 11 est à désirer toutefois que des analyses exactes viennent constater si l'augmentation de la fibrine est aussi élevée chez le vieillard que chez l'adulte.

Symptomatologie. — M. Moulard-Marlin assure que des symptômes précurseurs se montrent plus fréquemment que chez l'adulte. « Généralement, dit-il, depuis huit, dix, ou quinze jours, quelquefois seulement depuis deux ou trois jours, les malades ont perdu l'appétit, la langue est pâteuse, la bouche mauvaise ; ils ont des courbatures dans les membres, de la céphalalgie principalement le soir» {De la Pneumonie des vieillards, in Revue médicale, 1. 1, p. 89; 1 844).'

he frisson initial ne diffère point, quelquefois, de celui que Ton observe chez l'adulte ; ordinairement il est moins intense, se montre consécutivement au point de côté, ne se renouvelle pas, et n'est point suivi d'une sueur prononcée ; très-souvent il manque complètement, ou du moins n'est ni accusé ni perçu par le malade.

Le point de côté est rarement aussi aigu que chez l'adulte; il cesse ordinairement au bout de quelques jours pour être remplacé par un simple sentiment de gêne; il se fait sentir à la région du sein, entre les deux épaules, derrière le sternum, à la base du thorax ; il est unilatéral, même dans les pneumonies doubles.

(«Dans la grande majorité des cas, disent MM. Hourmann et Dechambre , on n'observe autre chose qu'un endolorissement vague, soit dans tout le côté du thorax affecté, soit dans toute la poitrine, et spécialement à sa partie antérieure.» M. Prus assure que la douleur thoracique manque complètement dans plus de la moitié des cas.

Souvent, selon M. Moutard-Martin (/oc. cit.,^. 83), la maladie débute par des vomissements bilieux répétés.

La toux existe ordinairement, mais elle est Faible, et les malades en sont si peu incommodés qu'ils ne s'aperçoivent même point qu'ils toussent; souvent on

ne compte que deux ou trois secousses dans les vingtquatre heures. « Tantôt la toux ne diffère point de celle de la bronchite, tantôt elle prend un caractère spécial qui peut acquérir beaucoup d'importance dans des cas de diagnostic obscur. A chaque effort de toux, le thorax ne se soulève pas par plusieurs grandes secousses consécutives et précédées d'une large inspiration, comme cela a lieu dans la bronchite; la toux se fait par une ou plusieurs petites saccades brusques, convulsives, sans inspiration préalable» (Hourmann et Dechambre, mém. cité ; Archives générales demédecine, t. xw,^. 42- 1836).

M. Mascarel ( Mémoire sur le traitement de la pneumonie des vieillards par les émissions san^ guines et le tartre stibiéà haute dose, in Gazette médicale, p. 629 ; 1840) dit que la toux a quelquefois lieu par quintes réitérées, et qu'elle jette les malades dans une anxiété et une angoisse inexprimables; mais il n'en est ainsi que dans les cas, très-fréquents d'ailleurs , où la pneumonie survient chez des sujets affectés d'un catarrhe ancien , d'un emphysème pulmonaire considérable.

Il n'est pas rare de voir la toux manquer complètement (Prus).

L'expectoration, suivant M. Prus , offre dans le tiers des cas, environ, les caractères que l'on remarque chez l'adulte ; la proportion serait beaucoup moins considérable suivant d'autres auteurs. M. Charlton (thèse citée, p. 11), MM. Hourmann et Dechambre, disent que l'on n'observe ces caractères que très-rarement {loc. cit., p. 42) , et M. Mascarel {loc. cit., p. 629) assure que l'on ne rencontre jamais des crachats véritablement pneumoniques, c'est-à-dire jaunes safranés ou rouilles. M. Cruveilhier dit que la pneumonie des vieillards a très-souvent lieu sans expectoration; cependant, ajoute-t-il , en faisant tousser les malades après l'ingestion de quelques gorgées de li- . quide on obtient parfois un crachat caractéristique {Anat. pathol. du corps humain, liv. 24, pi. v, texte, 2).

Dans tous les cas , l'expectoration caractéristique est de courte durée ; elle se supprime rapidement ou même brusquement. «Les crachats pneumoniques, dit M. Mascarel, ne se montrent quelquefois qu'un seul jour, et sont ensuite remplacés par ceux delà bronchite.»

Sur 61 cas de pneumonie observés par MM. Hourmann et Dechambre , les crachats ont été sanguinolents 1 7 fois. Le sang se présente sous différents aspects : tantôt il constitue la plus grande partie des matières expectorées, tantôt il est disséminé par points, par plaques de la dimension d'une lentille, par stries, dans des crachats semblables à ceux de la bronchite. La combinaison du sang avec la matière des crachats n'est presque jamais complète , intime.

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«11 est d'ailleurs essentiel que le praticien sache, dit M. Prus , que souvent , chez les vieillards , il s'opère une exhalation sanguine à la surface bronchique en l'absence de toute inflammation du tissu pulmonaire.»

Ordinairement l'expectoration diminue à mesure que la maladie fait des progrès, et elle se supprime quand la maladie est arrivée au second et surtout au troisième degré. Dans quelques cas, cependant, l'hépatisation grise a été accompagnée d'une expectoration plus ou moins abondante de crachats jus de pruneaux, chocolat, ou constitués par une espèce de purée d'un blanc grisâtre, non aérée et semi-liquide. Plus rarement encore les malades rejettent une sérosité brunâtre , dont la présence doit toujours inspirer des craintes au médecin (Prus).

Dans la grande majorité des cas, les crachats ne diffèrent point de ceux de la bronchite simple.

Enfin l'expectoratioa est souvent tout à fait nulle; «et c'est là, dit M. Prus, une des principales causes pour lesquelles h pneumonie du vieillard est si souvent méconnue.»

Respiration. — La respiration est presque constamment accélérée, et l'on peut compter jusqu'à 40 inspirations par minute ; mais il faut se rappeler que chez les vieillards à l'état physiologique la respiration devient d'autant plus fréquente que l'âge est plus avancé (de cinquante à soixante ans, moyenne, 18 inspirations par minute; de soixante à quatrevingts, moyenne, 20,5; de quatre-vingts à quatrevingt-dix, moyenne, 22,5), et que souvent elle varie chez le même individu.

La dyspnée n'est pas en rapport avec la fréquence de la respiration, et celle-ci peut être doublée sans que le malade accuse de l'oppression (Prus). M. Mascarel cite l'observation d'un malade chez lequel l'hépatisation d'un poumon tout entier ne donna lieu à aucune gène de la respiration appréciable pendant la vie.

MM. Hourmann et Dechambre {loc. cit., p. 4t) disent que l'absence plus ou moins complète de la dyspnée a surtout lieu dans la pneumonie du lobe inférieur. «H en est tout autrement , disent-ils, dans la pneumonie du sommet; souvent alors il existe une véritable orlhopnée avec jactitation, et celle-ci est plus fréquente et plus prononcée dans l'inflammation du lobe supérieur gauche que dans l'inflammation du lobe supérieur droit.»

Les mouvements du thorax sont variables. Tantôt ils n'éprouvent aucune modification , tantôt ils sont faibles, lents, irrréguliers, et deviennent tout à coup accélérés et élevés; quelquefois le thorax.se meut à peine ; d'autres fois, bien que les malades n'accusent point de dyspnée, la poitrine est agitée, la physionomie exprime l'anxictéet Tanhclation.

Dans le troisième degré, l'haleine porte quelquefois une odeur manifeste de pus (Hourmann et Dechambre) ; M. Prus lui a quelquefois trouvé une odeur fétide , et souvent elle lui a semblé être plus froide que l'haleine habituelle.

Auscultation. — Le râle crépitant légitime , tel qu'on l'observe chez l'adulte, est extrêmement rare , et ne se manifeste guère, d'ailleurs, que lorsqu'on fait tousser le malade; presque constamment c'est le râle sous-crépitant que l'on perçoit, et cela tient, dit M. Prus, à la grande quantité de sérosité sanguinolente qui remplit tout le tissu cellulaire de la partie enflammée, et qui pénètre plus ou moins dans les bronches capillaires. MM. Hourmann et Dechambre attribuent la rareté du râle crépitant à la raréfaction normale que subit le tissu pulmonaire chez le vieillard. Lorsque cette raréfaction est poussée à son point extrême, disent-ils , le début de la pneumonie est signalé non plus même par du râle sous-crépitant , mais par un véritable gargouillement {loc. cit., p. 45, 46).

En raison de l'existence, si fréquente chez le vieillard, du catarrhe chronique, les râles pneumoniques sont souvent complètement masqués par ceux de la bronchite.

Dans tous les cas, les râles humides du début (râle crépitant, sous-crépitant, muqueux à grosses bulles) ont une très-courte durée , et sont bientôt remplacés par le souffle.

Chez le plus grand nombre des malades, le premier degré de la pneumonie ne donne lieu qu'à une diminution plus ou moins considérable du bruit respiratoire; celui-ci est rauque, comme avorté; quelquefois il est alternativement fort et faible.

Le souffle se montre beaucoup plus tôt que chez l'adulte; il apparaît souvent vingt-quatre heures ou même douze heures après le début, et succède immédiatement au râle humide (crépitant ou sous-crépitant), ou à la diminution du bruit respiratoire. En général il est plus intense que chez l'adulle.

MM. Hourmann et Dechambre trouvent la cause de ces modifications dans la largeur que présentent les canaux bronchiques chez le vieillard.

M. Gharlton s'étonne que M. Grisolle ait pu écrire : «La respiration bronchique ne présente rien de spécial à noter dans la pneumonie du vieillard,» car l'élude de ce phénomène est au contraire l'un des points les plus importants et les plus difficiles que présente l'histoire de cette affection.

M. Gharlton résume de la manière suivante les résultats que lui a fournis l'observation (thèse citée, p. 13, 14).

Le souffle est loin d'avoir chez les vieillards la même importance que chez les adultes, et voici pourquoi ;

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1^ Des vieillards qui n'ont offert , pendant la vie, aucun bruit de souffle présentent à Tautopsie tout un poumon hcpatisé, soit au second, soit au troisième deg^ré.

2^ Des vieillards chez lesquels on perçoit pendant la vie un bruit de souffle , soit à l'inspiration , soit à l'expiration, soit aux deux temps, n'offrent à l'aulopsie aucune trace ni d'hépatisation , ni d'épanchenient.

3*^ Des vieillards présentent du bruit de souffle aux deux temps: à l'autopsie on trouve les poumons sains; mais il existe dans les plèvres un épanchement plus ou moins considérable de sérosité, de sang liquide ou coagulé.

4^ Le souffle a souvent, chez les vieillards, un caractère fugace et intermittent.

M. Gharlton explique la première et la quatrième de ces propositions en disant que, chez les vieillards, les bronches sont souvent obstruées par un raucus> épais, visqueux, tenace ; tantôt cette obstruction est assez complète pour qu'aucun bruit ne puisse se produire, tantôt elle est incomplète; alors le souffle se fait entendre lorsque le malade, par de violents efforts de toux , a momentanément vidé ses bronches, et il disparaît lorsqu'une nouvelle quantité de mucus s'est accumulée dans les canaux de l'air. De là, les alternatives de râle muqueux et de souffle bronchique.

L'existence du souffle en l'absence d'une pneumonie, d'une pleurésie ou de tubercules pulmonaires peut, chez les vieillards, être due à plusieurs causes. La dilatation que subissent souvent les bronches à une époque avancée de la vie donne lieu quelquefois à une respiration bronchique qu'il faut considérer, pour ainsi dire, comme physiologique; l'emphysème pulmonaire, la présence d'une grande quantité de matière noire, amènent souvent aussi une rudesse plus ou moins grande de la respiration ; mais alors le souffle n'a lieu que pendant l'inspiration.

«Chez les vieillards amaigris, dit M. Gharlton, les bruits respiratoires présentent sous les clavicules une rudesse qui les rapproche tellement du bruit de souffle qu'on pourrait croire à une lésion du tissu pulmonaire.»

Souvent le souffle ne se fait point entendre avec son maximumd'intensité au niveau du point hépalisé, mais immédiatement au dessus ; c'est ainsi que dans la pneumonie de la base il se montre à la racine des poumons (Hourmann et Derhambre).

Le relenti.ssemenl de la voix n'est point aussi constamment lié au souflle tubaire que chez l'adulte ; ce qui tient certainement, chez beaucoup de sujets, disent }li\I. Hourmann et Dechambre , à la faiblesse de la voix naturelle. Le plus ordinairement, et surtout chez les malades à parois thoracvques minces (iMascarel), c'est de la broncho-égophonie que l'on

perçoit, bien qu'il n'existe aucun épanchement dans la plèvre. Il faut se rappeler, pour comprendre ce phénomène, que souvent chez les vieillards la voix est naturellement chevrotante.

Percussion. — Mi^. Hourmann et Dechambre assurent {loc. cit., p. 50) que dès avant l'hépatisation, le son est plus modifié chez le vieillard que chez l'adulte, et ils accordent une grande valeur diagnostique aux résultats fournis par la percussion. H faut reconnaître, cependant, que la raréfaction sénile du tissu pulmonaire, l'emphysème, les adhérences, les fausses membranes pleurales, les hétéromorphies thoraciques, les déviations de la colonne vertébrale que l'on rencontre si souvent chez les vieillards rendent très-difficile l'appréciation des signes plessimétriques. «Il faut bien connaître , dit M. Prus, la résonnance exagérée due à l'emphysème occupant un poumon pour ne pas croire à une matité relative du poumon opposé resté sain.»

Circulation. — Le pouls est presque constamment accéléré, et souvent cette accélération est le seul symptôme qui se manifeste au début de la maladie (Prus); elle est d'ailleurs très-variable dans ses caractères : tantôt elle n'a lieu que plusieurs jours après l'invasion de la pneumonie ou seulement à là dernière période ; tantôt le pouls, fréquent d'abord , redevient normal, quels que soient l'époque et le degré de la maladie.

MM. Hourmann et Dechambre pensent que la fréquence du pouls n'est morbide chez le vieillard qu'audessus de 90 pulsations. Cette évaluation n'a rien de fixe. Chez certains sujets en état de santé le pouls bat jusqu'à 100 fois par minute, chez d'autres on ne compte que 45 , 40 ou même 38 pulsations ; il ne faut donc pas déclarer d'une manière absolue l qu'un pneumonique est sans fièvre parce que Par- . tère ne bat que 60 ou 70 (Gharlton, thèse citée , p. 16).

Le pouls n'a presque jamais, même au début, l'ampleur, la force, la dureté que l'on observe chez l'adulte; il est au contraire petit et mou; mais si l'on ausculte le cœur, on reconnaît presque toujours que ses battements sont énergiques et eu désaccord avec la faiblesse du pouls (Prus).

M. Gharlton a constamment trouvé le pouls irrégulier et il pense que , de tous les caractères fournis par la pulsation artérielle, celui-ci est le plus important pour le diagnostic de la pneumonie.

La température de la peau est à peine augmentée; quelquefois elle reste normale.

Digestion. — L'influence sympathique exercée par la pneumonie sur les fonctions digestives est plus prononcée chez le vieillard que chez Padulle. Au début la langue est rarement sèche, mais elle est moins humide, pâle et recouverte d'un enduit blan-

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châtre; quelquefois un peu rouge vers la pointe et les bords. Dès le troisième ou le quatrième jour, aussitôt que la pneumonie passe au second degré, la langue devient sèche, fendillée, brune, noirâtre, sillonnée de plis longitudinaux dus à une espèce de froncement de répithélium; les lèvres, la voûte palatine sont également sèches; les dents sont quelquefois couvertes de fuliginosités. Ces caractères se montrent dans les pneumonies les plus régulières, et n'indiquent point nécessairement un état typhoïde.

M. Prus dit que l'état de la langue l'a souvent mis sur la voie pour découvrir des pneumonies qui auraient pu lui échapper. M. Mascaret assure que la sécheresse de la langue est un signe presque certain de pneumonie chez les vieillards, lorsqu'elle n'est pas liée à un état adynamique avancé, ou à une affection aiguë de Tencéphale.

Suivant M. Prus, les vomissements spontanés sont fréquents au début et pendant la première période ; tous les auteurs n'ont point vérifié l'exaclitude de cette assertion.

Presque toujours il existe une constipation opiniâtre au début ; ce n'est que vers la fin qu'il survient de la diarrhée; quelquefois cependant celle-ci se montre dès le premier jour et alterne avec la constipation ; elle a plus de tendance que chez l'adulte à devenir permanente consécutivement à l'emploi de l'émétique.

Sécrétions. — La sécrétion urinaire n'est point augmentée ; les urines , au contraire , sont ordinairement rouges et peu abondantes. Le peau est le plus souvent sèche; les sueurs qui accompagnent fréquemment la pneumonie des adultes, et qui semblent la juger quelquefois , manquent presque complètement chez le vieillard.

Innervation. — Souvent une céphalalgie plus ou moins intense se fait sentir au début.

MM. Hourmann et Dechambre et M. Prus disent que le délire est fréquent. « Il est très-rare, disent les premiers {loc. cit., p. 164), que la pneumonie parcoure ses périodes sans dérangement des facultés intellectuelles. C'est communément à la période de suppuration qu'on l'observe, mais souvent il éclate beaucoup plus tôt; le délire est fugace ou continu, tranquille ou agité, habituellement plus fort et plus bruyant aux approches de la nuit.» M. Mascarel et M. Charlton n'ont, aucontraire, vu survenir le délire ou le coma, à moins de complication, que très-rarement et seulement dans les derniers jours de la maladie , le délire n'ayant été caractérisé d'ailkurs que par une loquacité plus ou moins grande.

Les facultés intellectuelles sont souvent affaiblies; les réponses sont lentes, la mémoire est infidèle, la figure exprime l'hébétude, elle est terreuse et fortement colorée au niveau des pommettes; les ailes

du nez se dilatent et se resserrent alternativement; les narines sont pulvérulentes.

« Ces phénomènes , disent MM. Hourmann et Dechambre , se rencontrent dans un grand nombre de maladies chez les vieillards; mais c'est aux approches de l'agonie, el alors ils constituent un signe funeste ; tandis que dans la pneumonie ils apparaissent à une époque très-rapprochéc du début, n'indiquent pas même Tétat adynamique, et ne sont pas d'une grande importance pour le pronostic » (/oc. cit. , p. 1 65).

Les forces diminuent considérablement dès le début et se perdent complètement en peu de jours ; le décubitus est dorsal.

« La pneumonie des vieillards , dit M. Prus , a été appelée adynamique à cause de la prostration dans laquelle elle jette les malades, avec une promptitude vraiment remarquable. Couché sur le dos, la langue et les lèvres sèches , brunes , fendillées , en proie à un subdélirium presque constant , le vieillard atteint d'une pneumonie au deuxième ou au troisième degré offre le modèle du tableau que Pinel a tracé de la fièvre adynamique. Je ne puis douter en aucune façon que, privé des ressources si précieuses, si nécessaires de la percussion et de l'auscultation , Pinel n'ait pris pour des fièvres adynamiques des pneumonies arrivées au second ou au troisième degré. Cela devient évident lorsque l'on considère que dans l'espace de quatorze ans je n'ai vu , tant à Bicêtre qu'à la Salpêtrière, qu'une seule fièvre typhoïde » (note communiquée).

Broussais , M. Bouillaud , M. Cruveilhier, MM. Hourmann et Dechambre, etc., ont du reste émis la même opinion quant à la fièvre adynamique de Pinel.

M. Beau {loc. cit. , p. 358) eroit que l'on a beaucoup exagéré la fréquence et l'intensité de l'adynamie dans la pneumonie des vieillards et il va jusqu'à dire que dans l'âge adulte la pneumonie est plus souvent adynamique que dans la vieillesse. « En effet la prostration des forces ou l'adynamie dans la pneumonie des adultes est souvent portée à ce point , que l'individu affecté ne peut pas se tenir seul sur son séant, et qu'il a besoin d'être soutenu pour que l'on pratique l'auscultation et la percussion : or, chez le vieillard, la prostration est rarement aussi considérable ; le malade se tient presque toujours assis quand on fait l'examen de sa poitrine. »

Marche. — Les symptômes rationnels et physiques de la pneumonie ne se présentent point avec la régularité que l'on observe chez l'adulte; et à cet égard, chez le vieillard comme chez l'enfant, if est nécessaire de distinguer deux formes de pneumonies : Yuna Jranc fie y légitime j apparente, aiguë, inflammatoire, simple , primitive : Viiuii'G latente, adynamique.

Pneumonie franche. — Elle se rapproche de la

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pneumonie de l'adulte; le début est caractérisé par des frissons , de la douleur thoracique , uoe fièvre plus ou moins prononcée ; on perçoit assez souvent le râle crépitant : les crachats sont pneumoniques , ou au moins ib contiennent du sang. En un mot, on observe tous les phénomènes qui caractérisent la pneumonie de l'adulte , sauf les modifications que nous avons indiquées.

Pneumonie latente. — Les symptômes rationnels sont très-peu prononcés ou nuls. Pas de fri.sson , de point de côté , de fièvre; toux peu fréquente; pas de dyspnée ; expectoration catarrhale ou nulle ; la prostration , la petitesse du pouls , la sécheresse de la langue, l'affaiblissement des facultés intellectuelles, sont les seuls symptômes que l'on observe ; et si l'exa* men de la poitrine n'est point pratiqué, les malades s'éteignent sans qu'on puisse attribuer leur mort à une affection bien déterminée.

La pneumonie latente est donc fréquente chez l'enfant et chez le vieillard, et elle peut être complètement inconnue si l'altération est peu étendue, centrale, lobulaire; dans tous les autres cas, chez le vieillard comme chez l'enfant , l'auscultation et la percussion fournissent des signes moins tranchés que chez Tadulte, mais néanmoins assez positifs pour que la maladie puisse toujours être constatée par un médecin expérimenté.

M. Beau , tenant compte de l'absence du râle crépitant et des crachats pneumoniques, a cru pouvoir établir que la pneumonie latente est extravésiculaire. II est étonnant qu'après avoir justement critiqué MM. Hourmann et Dechambre, M. Beau tombe dans une faute semblable à celle qu'il relève , et qu'il établisse , à son tour, une division anatomique sur une hypothèse impossible à vérifier.

La pneumonie est souvent latente chez les enfants, parce que chez eux elle affecte souvent la forme lobulaire ; si dans la majorité des cas elle est également latente chez les vieillards , nous croyons que cela tient à ce que dans la vieillesse la sensibilité émoussée est difficilement excitée au point de produire des phénomènes de réaction générale , et à ce que les poumons ont subi dans leur structure et dans leurs fonctions des modifications profondes et nécessaires.

Suivant M. Beau , la marche de la pneumonie présente chez le vieillard une marche toute spéciale, fort importante pour le diagnostic et pour le traitement, et que n'ont pas indiquée les auteurs.

« Chez l'adulte , la pneumonie ne subit pas ordinairement des variations quotidiennes considérables .sous l'influence du traitement ; et la disparition des symptômes, tant physiques que rationnels, ne s'effectue guère que lorsque le malade entre franchement en convalescence. Chez les vieillards, cette marche de la pneumonie est assez rare.

« Dans la grande majorité des cas, la pneumonie des vieillards présente des intermittences complètes sous l'influence du traitement, c'est-à-dire que la maladie disparaît quelquefois complètement après l'emploi d'un moyeu actif de thérapeutique , pour reparaître le jour suivant avec sa première intensité. Ainsi un vieillard est atteint d'une pneumonie bien caractérisée; il y a chez lui une douleur pleurétique, des crachats sanguinolents , du souffle , de la matité , etc. : on lui fait une saignée , et le lendemain il n'y a plus ni douleur, ni crachats sanguinolents , le bruit vésiculaire et la sonorité ont reparu ; le troisième jour tous les symptômes précités se montrent de nouveau. Cette disparition momentanée delà maladie peut avoir lieu deux ou trois fois dans le cours de la pneumonie (mém. cité, p. 336, 337).

M. Prus insiste également sur cette marche insidieuse de la pneumonie des vieillards. « Les praticiens doivent être bien prévenus, dit-il, que quel que soit le mode de traitement employé , on voit trèsfréquemment la maladie s'amender au bout de trois ou quatre jours; mais malheur à celui qui s'abandonne alors à une sécurité trompeuse. Le poumon malade, qui avait cessé pour douze ou vingt-quatre heures d'être imperméable à l'air, devient le siège d'une hépatisation secondaire, bien plus redoutable que l'hépatisation primitive » (note communiquée).

Durée. — Il est généralement difficile de déterminer avec exactitude la durée de la maladie , parce qu'il est rare que l'on assiste au début, et qu'à cet égard les renseignements fournis par les malades sont insuffisants. Cependant sur 109 cas bien détaillés recueillis par MM. Hourmann et Dechambre, la durée moyenne a été de neuf jours sept dixièmes; elle a été de quatorze jours trois dixièmes pour les cas qui se sont terminés par la guérison, et de sept , jours sept dixièmes pour ceux qui ont été mortels. Il résulterait de ces chiffres que la pneumonie des vieillards a une marche plus rapide, et par conséquent une durée plus courte, que la pneumonie des adultes.

Terminaison. — La résolution est annoncée par des signes analogues à ceux que l'on observe chez l'adulte; cependant M. Prus dit avoir observé que le râle sous-crépitant de retour manque le plus ordinairement; au bruit de souffle succède immédiatement une respiration fine, douce et soyeuse.

Les crises y même pour ceux qui les admettent, ne viennent jamais juger la pneumonie des vieillards.

ht^ abcès pulmonaires pneumoniques paraissent être plus fréquents chez le vieillard que chez l'adulte. Sur 137 malades observés dans le service de M. Prus par MM. Mercier et Moutard-Martin, 8 fois on a trouvé des collections purulentes circonscrites. C'est peut- être dans les modifications subies par le tissu

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pulmonaire chez le vieillard qu'il faut chercher la raison de celte fréquence plus considérable des abcès.

«Quand des abcès doivent se former, on trouve au milieu des tissus où l'altération est moins avancée des points plus ou moins nombreux qui ont un aspect blanc, granuleux, et d'où s'écoule une médiocre quantité d'un liquide purulent; le tissu pulmonaire est encore apparent, et le pus est seulement infiltré dans ce tissu; il y est retenu et concret. Plus tard, dans un degré plus avancé, ces portions blanches, granuleuses, prennent un aspect plus homogène, leur densité est moindre; elles se déchirent avec plus de facilité, et il s'en écoule une plus grande quantité de liquide; cependant le tissu pulmonaire est encore apparent. Plus tard encore, quand on fait une incision dans un point où va se former un abcès, il s'écoule une grande quantité d'un pus homogène, phlegmoneux; on trouve alors des petites vacuoles, grosses comme un grain de millet, très-rapprochées les unes des autres, mais séparées par des intervalles où Ton peut reconnaître encore jusqu'à un certain point du tissu pulmonaire. Ce sont autant de petits abcès qui en prenant de l'accroissement se seraient réunis entre eux pour former un foyer d'une certaine étendue. Enfin, dans le dernier degré, il existe une cavité de dimension variable contenant du pus de bonne nature, ordinairement mêlé d'un peu de sang. Les parois du foyer ne sont pas lisses, mais anfractueuses et traversées par des brides; quelquefois elles sont recouvertes par une fausse membrane très- évidente (Moutard-Martin, loc. cit., p. 76, 77).

La gangrène est un peu plus fréquente que chez l'adulte. M. Prus en a observé cinq exemples, et M. Charlton trois; plus encore que chez l'adulte elle doit être attribuée non à la violence de l'inflammation , mais bien à une altération générale , humorale ou dynamique.

La mort subite est une terminaison fort remarquable qui appartient spécialement à la pneumonie des vieillards.

On voit des individus se croyant à peine malades monter seuls à l'iofirmerie et mourir en se déshabillant, ou immédiatement après s'être mis au lit, et comme frappés d'apoplexie. Ce sont des cas où la pneumonie marche d'une manière tout à fait latente : elle parcourt ses périodes sans empêcher les malades de vaquer à leurs affaires , et tout à coup la mort survient brusquement. A l'autopsie, on trouve une hépatisation grise plus ou moins étendue (Moutard- Martin, loc. cit., p. 195; Charlton, thèse citée, p. 21). M. Prus a vu un vieillard qu'on ne croyait pas malade tomber mort tout à coup dans la cour: à l'autopsie, on découvrit une hépatisation grise des deux poumons ; un quart de l'un des poumons à peine était encore perméable à l'air. Ainsi que le fait re-

marquer M. Prus, celte terminaison par a.sphyxie a surtout lieu chez les vieillards affectés primitivement d'un emphysème pulmonaire, et souvent d'une maladie du cœur simultanée; dans les cas de ce genre, une pneumonie peu étendue suffit pour amener une terminaison brusquement funeste. M. Gruveilhier (loc. cit.) a , le premier, appelé l'attention des praticiens sur ce mode de terminaison.

Complications. — La pleurésie est une complication assez fréquente, et d'autant plus grave que M. Beau assure que le vieillard est complètement en dehors de la loi énoncée par M. Louis, puisque chez lui les épanchements pleurétiques simples ne sont que très-rarement résorbés. M. Prus assure, cependant, que cette complication n'est pas aussi fâcheuse qu'on pourrait le croire au premier abord.

La péricardite a été notée plusieurs fois par M. Prus.

Les auteurs ont encore énuméré la bronchite, l'emphysème pulmonaire et les affections du cœur. Quoique ces maladies ne dussent pas être rangées parmi les complications proprement dites, puisqu'elles sont toujours antérieures à la pneumonie, nous allons en dire quelques mots.

La bronchite se rencontre fréquemment chez les vieillards, et principalement chez ceux qui sont emphysémateux. Elle rend le diagnostic de la pneumonie plus difficile (voy. Auscultation). Quand elle est très-aiguë , ou au contraire chronique et accompagnée d'une sécrétion bronchique très-abondante (catarrhe chronique), elle augmente singulièrement la gravité du pronostic. Dans ce dernier cas, une inflammation pulmonaire peu étendue suffit pour déterminer une gêne considérable dans la respiration , et souvent les malades périssent asphyxiés par les liquides qui obstruent les canaux de l'air (Piorry).

V emphysème pulmonaire rend toujours les signes fournis par la percussion beaucoup moins caractéristiques, en masquant ou en diminuant plus ou moins la matité produite par l'hépatisation; il ajoute beaucoup aux troubles respiratoires déterminés par la pneumonie.

Les maladies du cœur n'ont point, par ellesmêmes, une grande importance; mais ainsi que nous l'avons dit, elles sont souvent réunies à l'emphysème et à la bronchite pulmonaire , et c'est alors que Ton voit survenir ces morts subites qu'ont signalées MM. Gruveilhier et Prus.

Diagnostic. — Tout ce que nous avons dit à propos de la pneumonie des enfants pourrait trouver place ici. Nous serons par conséquent très-brefs.

Lorsque la pneumonie est franche, apparente, le diagnostic est facile; les symptômes rationnels et physiques sont moins prononcés que chez l'adulte, mais il ne permettent néanmoins pas de méconnaitre

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la maladie. Il faut se rappeler seulement que le râle crépitant est souvent remplacé par le râle sous-crépipitant, que le souffle tubaire se montre plus tôt et avec plus d'intensité que chez l'adulte , et que la présence, si fréquente, d'une bronchite ou d'un emphysème pulmonaire modifie plus ou moins les sigues fournis par l'auscultation et par la percussion, et exige que l'examen de la poitrine soit fait avec soin et habileté.

La pneumonie latente peut être facilement méconnue si l'on attend, pour explorer la poitrine, l'apparition des symptômes rationnels de l'inflammation pulmonaire; il faut donc se rappeler que la percussion et l'auscultation thoraciques doivent être pratiquées toutes les fois qu'il se manifeste, chez un vieillard, du malaise, de la fièvre, que la respiration s'accélère, que la langue se sèche. En obéissant à ce précepte, on reconnaîtra constamment la maladie, et celle-ci n'échappera au médecin que dans les cas exceptionnels, où une mort subite vient révéler une hépatisation pulmonaire chez un sujet qui avait toutes les apparences de la santé.

Le diagnostic différentiel est le même que chez l'adulte.

Pronostic. — La pneumonie, chez le vieillard, est toujours une maladie très-grave, mais il ne faudrait pas établir le pronostic d'après la mortalité que l'on observe à la Salpêtrière et à Bicêtre. Dans ces hôpitaux, en effet, les malades ne sont ordinairement transportés à l'infirmerie que lorsque l'affection est déjà parvenue à son quatrième ou même à son huitième jour; on comprend que dans de pareilles conditions la thérapeutique soit impuissante, et la mort presque constante.

Leroux rapporte que sur 22 pneumonies observées chezdessujetsâgésde soixante àsoixanteetquinzeans, 14 se sont terminées par la mort. M. Chôme! déclare qu'à l'Hôtcl-Dieu , de 1832 à 1842, la mortalité a été de près de la moitié chez les malades ayant dépassé leur soixantième année (art. cité, p. 200). A la Salpêtrière , au mois de janvier 1 840 , 20 femmes sont entrées dans le service de Dalmas : (ouïes ont succombé...

A l'aide d'une médication que nous indiquerons bientôt, M. Prus a été assez heureux pour obtenir des résultats plus satisfaisants, puisque sur 206 malades traités par lui à la Salpêtrière et à Bicêtre, il n'en a perdu que 147 (noie communiquée).

L'âge exerce une influence notable sur le pronostic; au-dessus de soixanteetdix ans, la terminaison est presque toujours funeste. Dans l'hiver de 1810 à 181 1 , la pneumonie fut constamment mortelle à la Salpêtrière chez les femmes qui avaient atteint soixante et dix ans(Chomel , loc. cit.). La règle comporte néanmoins quelques exceptions, et l'on a ob-

servé des cas de guérison chez des sujets âgés de soixante et quinze , quatre-vingts ou même quatrevingt-dix ans.

D'après les relevés de M. Moutard-Martin, la mortalité atteint son maximum pendant la saison froide et sous l'empire des grandes variations de température.

• «La pneumonie des vieillards, dit M. Prus, est combattue d'autant plus avantageusement que la température est plus sèche et plus chaude. J'ai guéri habituellement les deux tiers de mes malades aux mois de mai et de juin, tandis qu'aux mois de janvier et de février j'ai eu beaucoup de peine à en conserver un tiers. »

L'étendue de l'inflammation , le degré auquel elle est parvenue, les complications , exercent sur la poitrine, toutes choses égales d'ailleurs, une influence qu'il est facile de comprendre.

Les accidents cérébraux et les phénomènes adynamiques n'ont pas, chez le vieillard, la même gravité que chez l'adulte.

ÉlioJogie. — Causes prédisposantes. «Plus on étudie l'anatomieetla physiologie normales et pathologiques du vieillard , dit M. Prus, plus on voit qu'à un âge avancé de la vie le poumon contient proportionnellement une quantité plus considérable de sang que tout autre organe. Le système capillaire extérieur a perdu une grande partie de sa capacité , le foie et la rate ont un volume moindre et contiennent moins de sang que chez l'adulte: delà, plénitude habituelle des vaisseaux pulmonaires chez le vieillard, de là aussi une grande prédisposition à la pneumonie» (note communiquée). MM. Hourmann et Dechambre ont également indiqué, comme une cause prédisposante fort énergique , la congestion permanente dont les poumons des vieillards sont plus ou ' moins le siège.

La bronchite chronique , les affections du cœur, si fréquentes chez les vieillards, sont encore des causes spéciales dont il faut tenir grand compte.

Causes déterminantes . — Si, pour quelques auteurs, le froid n'exerce qu'une action douteuse sur le développement de la pneumonie de l'adulte, il n'en est pas de même pour celle du vieillard. Tous les observateurs s'accordent à reconnaître que l'effet du froid, et surtout du froid humide, est rigoureusement démontré. Sur 150 pneumonies observées par MM. Hourmann etDechambre, 109 se sont développées pendant les mois de novembre, de décembre, de janvier, de février et de mars. M. Gruveilhier a fortement insisté sur l'influence du froid quant au développement, à la marche, à la terminaison delà pneumonie des vieillards {loc. cit., p. 1 , 2).

La constitution médicale régnante semble exercer quelquefois une influence très-remarquable : M. Prus

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; a montré que, chez un nombre donné de vieillards, la pneumonie est plus ou moins fréquente suivant les innées, toutes les autres conditions restant les mêmes {Recherches sur les maladies de la vieillesse, in Méin. de l'Académie de médecine, t. viii ; 1 840).

Le décubitus prolongé a été considéré par M. Piorry comme une cause puissante de pneumonie chez le vieillard. Pour apprécier convenablement Teffet de l'hypostase, il ne faut pas confondre la simple congestion pulmonaire (pneumonie hypostatique) avec l'inflammation du poumon. « J'ai pu me convaincre, dit M.Charlton , par l'examen d'un nombre considérable de vieillards qui gardent continuellement le lit pour des maladies tout à fait étrangères aux organes respiratoires , que les poumons se trouvent absolument dans les mêmes conditions que chez ceux qui se tiennent habituellement debout. La pneumonie, il est vrai, se déclare quelquefois et hâte la terminaison d'une maladie qui a déjà fortement débilité l'économie, mais ce sont des cas rares, et d'ailleurs la moindre cause occasionnelle suffit dans ces circonstances pour déterminer la complication du côté des poumons» (thèse citée, p. 27).

Traitement. — Emissions sanguines. — Pendant de longues années les auteurs ont singulièrement exagéré le danger des émissions sanguines chez les vieillards. Pinel , Landré-Beauvais , Lullier- Winslow, ne saignaient point, à la Salpêlrière et à Bicêire, leurs malades atteints de pneumonie. En 1824, M. Foucard croyait montrer une grande hardiesse en pratiquant une saignée ou en prescrivant une application de sangsues pour combattre des pneumonies développées chez des sujets âgés de soixanteà quatre-vingts ans(0/»*erp'af/on5 tendant à prouver V utilité des émissions sanguines dans plusieurs maladies des vieillards, in Ârch. génér, de méd., t. VI, p. 87; 1824); en 1842, M. Ghomel écrivait encore : « Une saignée est souvent utile chez les vieillards, mais il est rarement avantageux de la répéter » [toc. cit., p. 206).

Cependant dès 1836 MM. Hourmann et Dechambre disaient que , dans la pneumonie des vieillards, trois ou quatre saignées de quatre palettes chacune, pratiquées en quelques jours, ont souvent d'heureux résultats {loc. cit., p. 189). M. Gazeneuve, en 1841, prescrivait trois saignées et une application de sangsues dans les premières quarante-huit heures, et assurait que la pneumonie des vieillards ne cède souvent qu'à de nombreuses émissions sanguines générales (Note sur le diagnostic de là pneumonie chez les vieillards, in Gazelle médicale, p. 27; 1841). «Sous le rapport du traitement, a dit M. Cruveilhier {foc. cit.)., la saignée est le principal remède, chez le vreillard comme chez l'adulte, lorsqu'elle est employée dans les premières vingt-quatre heures. On ne se fait

pas d'idée combien facilement les vieillards de quatre-' vingts, quatre-vingt-quatre, quatre-vingt-huit ans supportent la saignée.»

M. Prus n'a pas craint de combattre la pneumonie des vieillards par les émissions sanguines répétées à peu près suivant la formule de M. Bouillaud, et c'est grâce à cette médication qu'il est parvenu à modifier heureusement le chiffre de la mortalité fourni jusqu'à lui par la Salpêtrière et Bicêtre.

« Au début de la maladie, dit M. Prus, je fais pratiquer deux saignées dans la même journée, et pendant le premier et le second degré je ne crains pas d'ouvrir eucore la veine cinq ou six fois. La petitesse du pouls n'est pas une contre-indication, lorsque les battements du cœur ne présentent point le même caractère; souvent une saignée impossible le matin , au moment de la rémission , est très-bien supportée, le soir, au moment de Texacerbation. En général , il faut renoncer aux émissions sanguines lorsque la maladie est parvenue au troisième degré (hépalisation grise) ; cependant dans certains cas j'ai retiré de très-bons effets d'une saignée pratiquée au seizième, au dix-huitième ou même au vingtième jour de la maladie. »

tt Le précepte donné par M. Ghomel , ajoute M. Prus, est funeste ; je ne crains pas de le déclarer hautement d'après une expérience déjà longue et d'après des faits très-nombreux » (note communiquée).

Contro- stimulants. — MM. Hourmann et Dechambre disent que le tartre stibié ne leur a paru être utile qu'autant qu'il excitait des vomissements {loc. cit.,^. 190, 191); M. Prus assure, au contraire , que ce médicament employé comme controstimulaut agit avec une grande efficacité lorsque la pneumonie est arrivée au troisième degré ; mais il avoue que les résultats obtenus par lui ont été trèsdifférents suivant les constitutions médicales régnantes, non-seulement d'une année à l'autre, mais même d'un mois à un autre.

il faut suspendre l'administration du tartre stibié lorsqu'il détermine une diarrhée intense ou des pustules très-nombreuses dans la bouche, le pharynx, l'œsophage ouïe larynx.

Médication mixte. — Les émissions sanguines peuvent constituera elles seules tout le traitement, lorsque, par leur moyen, on parvient à obtenir en quelques jours la résolution de la phlegmasie ; le tartre stibié doit être employé seul lorsque dès le debut les saignées sont contre-indiquées par une adynamie profonde et réelle ; mais hors ces cas exceptionnels, on est contraint de recourir à la médication mixte qui ne diffère point de celle que l'on emploie pour combattre la pneumonie de l'acluUe.

Fomiùfs. — La présence si fréquente delà bron-

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