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chite chronique et de remphysème donne une grande importance à Temploi des vomitifs dans le traitement de la pneumonie des vieillards. Toutes les fois qu'il existe une oppression considérable et que les bronches contiennent une grande quantité de mucosités, il faut provoquer le vomissement, et ne pas craindre de le renouveler cinq ou six fois dans le cours du traitement.
Les purgatifs sont utiles pour combattre la constipation qui se montre si fréquemment chez les vieillards.
Le kermès est un adjuvant très-utile; il faut le prescrire à la dose de 30 à 50 centigrammes.
Les toniques rendent presque constamment de grands services vers la 6n de la maladie , et quelquefois même à une époque plus rapprochée du début, lorsque la pneumonie revêt d'emblée le caractère adynamique. Souvent, chez les vieillards, on voit survenir, après l'emploi des émissions sanguines et quelques jours de diète, des symptômes d'adynamie et du subdélirium , et presque toujours quelques bouillons et de la limonade vineuse ramènent la langue à son état naturel , et font cesser le trouble de l'intelligence.
« Le vieillard comme l'enfant, disent avec raison MM. Hourmann et Dechambre , ne peut supporter longtemps le jeûne prolongé , alors même que l'organisme est en proie au trouble le plus marqué ; des bouillons , des potages même, aident d'ailleurs merveilleusementletraitement antiphlogistique.Nous pourrions citer des exemples extrêmement remarquables du succès de cette combinaison » {loc. cit. , p. 193).
Les narcotiques , et surtout X opium , ne doivent être employés qu'avec une extrême réserve, et seulement dans les cas où ils sont indiqués d'une manière précise.
Dans les pneumonies adynamiques, dans celles qui sont parvenues au troisième degré, M. Cruveilhier emploie avec succès le camphre, le musc, l'éther, les stimulants diffusibles ou fixes.
M. Prus n'accorde que peu d'efficacité aux vésicatoires volants; MM. Hourmann et Dechambre assurent, au contraire, qu'on en retire les meilleurs effets, et qu'il faut, dans la forme adynamique, les appliquer dès le début. Notre observation personnelle confirme de tous points cette dernière opinion.
Historique et bibliographie de la pneumonie en général. — Nous pourrions consacrer plusieurs pages à rechercher le sens que les médecins grecs ont attaché au mol péri pneumonie ; mais une pareille étude serait stérile, et ne nous conduirait d'ailleurs à aucune conclusion rigoureuse. Van Swielen pense qu'Hippocrate donnait le nom de péripncumonie à rinfl.iramiliou Hu parenchyme pulmonaire (Com-
mentaire in Boerhaav.aphor.y t. ii, p. 647,in-4°; Paris, 1771). Aretée désigne ainsi la phlegmasie pulmonaire qui s'accompagne d'une fièvre intense -.«Ha^c « aegritudo, ea quam TrepiTrveuf^oviav voeamus, Latini « pulmoniam dicunt, vomica scilicetpulmonis, quam « acuta febris comitatur » (de Caus. etsign. morb, acM^or.Jib.H,cap. l,p. 10). 11 recommande la saignée , à laquelle il unit le nitre et l'huile de térébenthine. Paul d'Égine et Alexandre de Tralles expriment la même opinion sur cette maladie. « Laennec prétend que le nom de péripncumonie comprenait, chez les anciens, toutes les maladies aiguës de poitrine existant sans douleur notable du côté» (art. cité, p. 487 du Traité de l'auscultation). Malgré l'autorité toujours si respectable de Laennec , nous croyons , avec les commentateurs des médecins grecs et latins, qu'ils ont très-bien désigné sous le nom de pneumonie l'inflammation légitime du poumon ; comme preuves à l'appui nous citerons le passage suivant d'Hippocrate « Quum e capite per guttur et « arterias asperas in pulmonem fluxio se tulerit « pulmo natura rarus et siccus quum existât , quid- G quid humoris potest, in se attrahit; et ubi influxe- « rit, major redditur, et si quidem in totum fluxerit, « lobi majores redditi utrumque latus attingunt, et « pulmonis inflammationem faciunt... Hic tumor « potissimum e sanguine ortum ducit , quum pulmo « in se sanguinem attraxerit et exceptum continue- « rit » (de Locis in homin.^ cap. 8). Il dit dans un autre endroit que si le poumon enflammé ne peut se débarrasser du pus dont il est obstrué , il prend la dureté du marbre (nept çXeêwv, ch. 9 , § 1 2). Les écrits d'Hippocrate renferment des indications pronostiques dont nous devons admirer d'autant plus l'exactitude, qu'il n'avait pour se guider que l'observation des symptômes généraux.
Dioclès distingue la pneumonie delà pleurésie, et eo place le siège dans les veines du poumon : Érasislrate dans les artères (Gœlius Aurelianus, Morbor. chronicorjib. ii,ch. 28, t. i).Hérophyle veut que dans cette maladie le poumon soit enflammé dans ses divers éléments : omnetn pulmonem pati vult. Asclépiade en met l'origine dans une maladie des bronches. Cœlius Aurelianus, après avoir indiqué ces diverses opinions, donne une assez bonne description de la maladie. Celse est peu explicite , et sa description , qui s'applique très-bien à la pneumonie, n'a aucune importance (de Medicina, lib. iv,cap. 7).
Baglivi appela l'attention des modernes sur la forme latente de la pneumonie (Praxis, lib. i, cap. 9). Sydcnham ne sépare pas cette affection de la pleurésie dans la description qu'il donne : le traitement énergique qu'il propose s'applique également aux deux maladies. Boerhaave et son commentateur étudient , avec soin , les principaux symptômes de
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la pneumonie, les terminaisons et les médications les plus usitées dans celte maladie; les indications auxquelles le médecin doit obéir sont tracées avec une sagacité remarquable {Comment, in Boerh. aphor., t. II).
Hoffmann n'a donné qu'une description fort imparfaite delà fièvre pneumonique, mais ceilequ'il trace des altérations cadavériques prouve qu'il avait des idées fort exactes sur la nature et le siège de la pneumonie. Il a trouvé les poumons gonflés et très-durs, remplissant toute la cavité du thorax , solidement attachés aux parties environnantes. Une fois qu'ils sont extraits delà poitrine , dit-il, on constate qu'ils sont très-durs et comme carnifiés ; les vésicules sont pleines d'une matière rouge , épaisse et semblable à de la chair; quand on déchire le parenchyme pulmonaire , il s'en écoule une petite quantité de sang, mais aucun liquide purulent; il se précipite au fond de l'eau. Hoffmann a fort bien remarqué qu'il se forme dans les cavités du cœur et des gros vaisseaux des concrétions fibrineuses dont la quantité est souvent considérable (Medicin. rational, s/stem., t. IV, part. I, sect. 2).
Valsalva et Morgagni rassemblèrent un grand nombre d'observations à l'aide desquelles ils prouvèrent que le poumon seul peut être enflammé quoiqu'il y ait eu douleur de côté; que cependant la plèvre est souvent aussi enflammée; et ils sont portés à croire que le vrai siège de la pneumonie réside dans le poumon. Morgagni a donné une description fort exacte de l'engouement et des deux degrés d'hépatisation {de Sedibus et caus. morb., epist. 20 et 21 ). Huxham a consacré une partie assez considérable de son Essai sur les fiéi^res à la description des pleurésies et des pneumonies; il recherche soigneusement les causes qui les ont provoquées , et les symptômes graves qui se sont manifestés dans la forme maligne. La thérapeutique qu'il dirigeait contre cette dernière est fondée sur une juste appréciation de la nature et des causes du mal. Ce travail doit être lu attentivement par ceux qui veulent connaître l'histoire des pneumonies typhoïdes.
Sans refuser aux auteurs que nous venons de citer le tribut de reconnaissance qui leur est dû pour les utiles matériaux qu'ils nous ont laissés sur la pneumonie, il est impossible, toutefois, de ne pas mettre bien au-dessus d'eux le grand nom de Laennec. A partir de l'époque où parut le Traité de l'auscultation, l'histoire de la maladie est définitivement constituée , et Laennec ne laisse plus à ses successeurs d'autre tâche que celle de confirmer par leurs recherches l'exactitude des admirables descriptions qu'il leur a laissées. On ne peut parler sans enthousiasme du livre de Laennec , quand on songe que malgré les travaux multipliés dont la pneumonie a
été le sujet, l'étude anatomo-pathologique des altérations n'a pas été dépassée, et que sa description des symptômes et des principales circonstances de la maladie laisse peu de chose à désirer.
M. Andral appliquant à l'étude -de la pneumonie le procédé d'exploration dont Laennec venait d'enrichir la médecine, détermina plus rigoureusement la valeur de quelques symptômes, entre autres du râle crépitant, de la bronchophonie , du souffle tubaire {Clinique médicale , t. lu). 11 étudia mieux que ne l'avait fait Laennec les diverses conditions morbides qui modifient les signes physiques de la pneumonie ; la matière des crachats , l'expectoration, les causes de la douleur ihoracique, sont devenues pour lui le sujet de remarques importantes. Il fit également plusieurs recherches utiles sur les modes de terminaison de la maladie, sur les signes qui les annoncent, et sur les principales formes de la pneumonie.
L'article publié par M. Chomel dans le Dictionnaire de médecine ( 2^ édit., 1842) peut être considéré comme une excellente monographie, où l'auteur a rassemblé les documents utiles qui lui ont été fournis par une longue et patiente observation ; on lui doit une bonne description de la pneumonie chronique. A lui revient aussi la plus grande part des travaux publiés par ses élèves, et particuhèrement par MM. Sestier et Grisolle. M. Sestier, qui a le mérite d'avoir publié la première monographie complète que nous ayons sur la pneumonie , n'a négligé pour la rédaction de son livre aucun des travaux qui ont été publiés avant lui ; il les a appréciés tous avec une sage réserve et une modestie qui donnent à ses paroles une grande autorité. Laissant de côté les détails inutiles, il s'est attaché aux parties les plus essentielles, et la méthode qu'il a apportée dans l'exposition des nombreux matériaux que renferme son livre en rend la lecture facile. Nous regrettons que l'auteur ait réuni dans une même description la pneumonie aux différents âges, et qu'il ne leur ait pas réservé des chapitres distincts où l'on aurait saisi plus facilement les caractères qui appartiennent à chacune d'elles (Leçons de clinique médicale faites ai Hôtel-Dieu^^t M. Chomel et recueillies par M. Sestier, in-S*"; Paris, 1840). M. Grisolle a composé son livre avec les nombreuses observations qu'il a recueillies pendant plusieurs années dans les différents hôpitaux de Paris. Les relevés statistiques qu'il a faits sur presque toutes les parties de l'histoire de la pneumonie ont une grande utilité, et quoiqu'ils n'aient pas tous la même valeur ils peuvent servir à décider certaines questions restées obscures jusqu'ici. Nous avons souvent consulté cet ouvrage pour la rédaction de notre article , et nous en conseillons la lecture à ceux qui veulent étudier complètement l'histoire de la pneumonie. Nous regrettons seulement que des détails
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iDUliies et des discussions stériles où les hommes et les choses ne sont pas toujours appréciés avec impartialité, aient trouvé place dans ce livre {Traité pratique de la pneumonie aux différents âges , in 8^ Paris, 1841).
Dans ces dernières années, M. Bouillaud, s'appliquant à découvrir, par une observation rig^oureuse, les effets des émissions sanguines dans le traitement de la pneumonie , est parvenu à formuler une médication qui compte entre ses mains de nombreux succès. Ce n'est pas seulement la thérapeutique qui lui est redevable ; ses recherches jettent une vive lumière sur plusieurs points de l'histoire de la pneumonie, sur sa durée, sa terminaison, son pronostic et la mortalité (art. Pneumonie , Dicl. de méd. et de chirurg. pratiq., 1835; — Clinique médicale de l'hôpital de la Charité^ t. u, in-S*"; Paris, 1837; — voy. aussi M. Pelletan , Mém, statist. sur la pleuro - pneumonie j in Mém. de l'Jcad. royale de méd., t. vm, p. 345; 1840).
Nous ne ferons que mentionner quelques mémoires que nous avons eu déjà occasion de faire connaître: Lombard {Recherches sur la pneumonie, in Arch. gén. de méd., t. xxv, p. 61 ; 1831), Briquet {Bemarques générales sur les cas de pleuro-pneumonies observés à l'hôpital Cochin durant les années 1836, 1837, 1838 et 1839; Arch. génér. de méd. , t. vn, vni , ix ; 1 840), Nonat [Recherches sur la grippe et sur les pneumonies; Arch. génér. de méd., t. xiv; 1837).
On ne trouve dans l'ouvrage de Naumann qu'une description très-imparfaite de la pneumonie, et pour n'en citer qu'une preuve , nous dirons que l'auteur n'indique même pas les signes fournis par Tauscultation et la percussion {Handbuch der medicini- .schen Klinick , t. i, p. 99; Berlin, 1829). L'auteur de l'article Pneumonie de l'encyclopédie anglaise déclare que «c'est aux palhologistes français, et principalement à MM. Laennec et Andral, que Ton doit de connaître les caractères anatomiques et symptomaliques de la pneumonie. » Les documents, exposés du reste avec ordre dans cet article, sont empruntés en grande partie aux ouvrages que nous avons déjà cités {TheC/clopedia, t. m, p. 403, in-4*'; Lond., 1834).
Pneumonie chronique. — Les médecins grecs n'ont point connu la pneumonie chronique. H est douteux que Morgagni ait eu en vue cette affection dans le passage où il parle d'un poumon dans lequel il trouva le tissu endurci et teint d'une coloration rouge particulière, comme s'il avait été enflammé {de Sedib. et caus. morb., epist. 19, § 7). Avenbrugger et Corvisart l'ont peut-être indiquée, dans la sixième observation, sous le titre de squirrhe du poumon. M. Racine désigne plus clairement l'indura-
tion chronique, et «ncore dans le seul cas dont il rapporte l'autopsie, l'induration paraissait tenir à une affection tuberculeuse du poumon ; le sujet de l'observation était un enfant chétif et scrofuleux [Recherches sur la pleurésie et la péripneumonie latentes chroniques , ^\%%tïi. 'm^M^.'; Paris, an XI).
M. Lebert s'est efforcé de prouver que plusieurs observations contenues dans V Histoire des phlegmasies chroniques de Broussais [du catarrhe et de la péripneumonie) sont des exemples de pneumonie chronique [Recherches pour servir à l'histoire de la pneumonie chronique, in Journ. des con^ naiss. médico-chirurg., t.vn, p. 183; mai 1840). Il nous serait facile de démontrer que les assertions de M. Lebert ne sont point fondées; ne pouvant entrer dans la discussion que soulèverait l'examen critique des faits rapportés par Broussais, nous renvoyons le lecteur au mémoire en question. «Si on lit les observations de Broussais, on verra , dit M. Raymond, que le vague qui règne dans leur rédaction et le peu de détails qui sont fournis tant par la description de l'anatomie pathologique que par l'énumération des symptômes, les rendent tout à fait incapables de servir à l'histoire de la pneumonie chronique [De la Pneumonie chronique simple^ thèse n'* 24, in-4«; Paris, 1842 ; — Chomel , art. Pneumonie du Dict. de méd., p. 222). Nous ne ferons que mentionner les thèses de MM. Letenneur [Sur la Pneumonie chronique; Paris, 1811), Ba- 7Àère (Bis sert, inaug. sur l'emploi du séton dans la pneumonie chronique; Paris, 1815) et Ghaix [De la Pneumonie chronique ; thèses de Paris , 1 8 1 9) ; elles renferment cependant quelques faits qui peuvent servir à l'histoire de la pneumonie chronique. .Bayle, dans son Traité sur la phthisie , en rapporte une observation incontestable (observation quarante-sixième).
Les travaux qui ont paru depuis la découverte de l'auscultation , et partant depuis l'époque où l'on a su mieux reconnaître la phthisie , la pleurésie et les affections phlegmasiques du poumon , sont les seuls qui contiennent les documents nécessaires pour écrire l'histoire de la pneumonie chronique. Pendant longtemps ils ont été peu nombreux.
Pinel et M. Bricheteau ont réservé dans leur article une place à la pneumonie lente (art. Pneumonie-, Dictionn. des sciences médicales; Paris, 1820), mais ils n'ont rien ajouté à ce que l'on savait avant eux. Laennec en donne une description fort incomplète dans sa deuxième édition du Traité de l'aus- 1 culiation (Paris, 1826). Cependant il a une idée I fort exacte de la maladie , et apprend au médecin à distinguer la lésion anatomique qui la constitue d'avec les tubercules. M. Andral croyait encore à l'ex-
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tréme rareté de la pneumonie chronique à l'époque où il publia la deuxième édition de sa Clinique (1831) ; depuis, il a rencontré des altérations pulmonaires qu'il n'hésite pas à rapporter à la phlegmasie chronique (Clinique médicale, t. iv, p. 223, 1 834 , et annot. au Traité de Laennec , 1. 1, p. 586). M. Ghomel en a présenté une excellente description dans le Dictionnaire de médecine (art. Pneumonie, t. XXV , p. 222 ; 1 842). Quant au mémoire de M. Lebert dont nous avons cité quelques passages, il ne peut servir en rien à élucider les points obscurs de l'histoire de la pneumonie chronique. La thèse de M. Raymond, qui résume très-bien l'état actuel de la science, renferme deux observations détaillées et propres à l'auteur ; il les a fait suivre de plusieurs autres qui lui ont été communiquées.
Pneumonie du nouveau-né. — Dugès est le premier auteur qui se soit occupé spécialement de la pneumonie des nouveau-nés , mais il n'a point séparé cette maladie de la pleurésie , et sa description laisse beaucoup à désirer. «Le poumon est compacte, solide , dur en tout ou en partie ;» voilà toute l'anatomie pathologique. 11 ue paraît pas avoir observé la pneumonie lobulaire (^Recherches sur les maladies les plus importantes et les moins connues des enfants nouveau-nés ^ thèse de Paris , n° 64: 1821 ).
Billard a suivi les errements de Dugès ; sa description de la pleuro' pneumonie est fort incomplète; cependant il a montré que la maladie est rarement primitive, souvent très-circonscrite (pneumonie lobulaire), et il a insisté sur le rôle que joue l'hypostase, la congestion mécanique, .sur le développement de l'inflammation pulmonaire [Traité des maladies des enfants nouveau-nés et à la mamelle; Paris, 1828; 2« édition, 1833).
, C'est à M. Valleix que l'on doit tout ce que nous savons sur la pneumonie des nouveau-nés. Ce médecin a montré toute la puissance de l'observation complète et rigoureuse en trouvant dans la réunion de quinze faits seulement les matériaux de la description détaillée qui a servi de base à notre article. Nous avons trop souvent cité le travail de M. Valleix pour en donner ici une analyse [Clinique des maladies des enfants nouveau-nés ; Paris, 1838).
M. Trousseau a donné, sous forme aphoristique , une excellente histoire de la pneumonie; malheureusement il n'a point suffisamment séparé les nouveau- , nés et les enfants à la mamelle des sujets plus âgés, , et il en résulte que le nosographe est fort embarrassé pour faire son choix, et pour distinguer ce qui appar- • lient à l'un ou à l'autre âge. Les praticiens liront : néanmoins avec intérêt et avec fruit le mémoire de ; M. Trousseau [De la Pneumonie chez les enfants, i ïn Journal de médecine , t. ii, p. 97; 1844). 1 M. Bouchut a décrit la pneumonie lobulaire des
enfants à la mamelle, et a reproduit, en grande partie, les idées de M. Trousseau [Manuel pratique des maladies des nouveau-nés et des enjants à la mamelle ; Paris, 1845).
Pneumonie des enfants. — Laennec a indiqué l'existence de la pneumonie lobulaire, mais c'est en 1823 que la pneumonie des enfants fut étudiée pour la première fois d'une manière spéciale par M. Léger. Ce médecin s'attacha surtout à mettre en évidence la forme latente que la maladie revêt si souvent, mais, cho^e remarquable, il indique à peine la pneumonie lobulaire, bien qu'il ait fait, dit-il, de nombreuses ouvertures, et qu'il ait observé uu grand nombre de pneumonies secondaires. «La splénisation ne se présente quelquefois que comme par noyaux séparés dans le tissu du poumon.» Telle est la seule mention qu'ait faite M. Léger d'une forme analoraique qui aurait dû servir de base à sa description [Essai sur la pneumonie des enfants, thèse de Paris, n° 46; 1823).
En 1824, M. Gruveilhier annonça que la pneumonie lobulaire est très-fréquente chez les enfants, «ce qui tient à l'indépendance plus grande où paraissent être les lobules à cet âge. Chaque lobule malade, ajoutait M. Cruveilhier, est converti en un lobule rouge et induré, et l'inflammation respecte parfaitement les limites du lobule. » La pneumonie lobulaire se montre fréquemment à la suite de la coqueluche, des fièvres éruptives; elle est impossible à reconnaître par l'auscultation et la percussion [Arch.gén.deméd., t. iv, p. 169-171; 1824).
Le mémoire de M. Burnel, qui parut en 1833, établitdéfinitivement l'histoire de la pneumonie lobulaire. L'auteur décrit la pneumonie mamelonnée et la pneumonie généralisée: il entre dans des détails anatomiques précis et étendus; il montre la connexion qui existe entre l'inflammation lobulaire du poumon et la bronchite, la rougeole, etc.; il note la rareté de la pleurésie comme complication ; il étudie avec soin les symptômes, le diagnostic, etc. [Mémoire sur la' pneumonie lobulaire, in Journal hebdomadaire, t. xil,p. 129 et 197; 1833).
De la Berge a présenté une histoire complète de la pneumonie lobulaire; tous les auteurs qui l'ont suivi ont largement puisé dans son travail, et n'y ont presque rien ajouté. La description anatomo-pathologique ne laisse rien à désirer; les symptômes rationnels et la marche de la maladie sont étudiés avec le plus grand soin, le diagnostic est posé sur ses véritables bases, et fait ressortir les différences qui séparent la pneumonie des enfants de celle des adultes. De Ja Berge établit que la pneumonie frappe surtout les enfants débiles, affaiblis, qu'elle est toujours secondaire, qu'elle reconnaît toujours pour cause une bronchite capillaire, et il cherche à expliquer la
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forme lobulaire par l'organisation du poumon , Télat de la circulation pulmonaire et certaines circonstances propres à l'enfant [Recherches sur la pneumonie lobulaire j in Journal hebdomadaire, t. ii, p. 414 ; t. m, p. 5, 41, 70; 1834).
M. Rufz a principalement étudié la pneumonie lobaive des enfants , et il a divisé ses malades en deux catégories, suivant qu'ils étaient âgés de plus ou de moins de six ans. Son travail, écrit surtout en vue de la symplomatologie, renferme des détails précis et fort utiles [Quelques recherches sur la pneumonie des enfants j in Journal des conn. méd.-chirurg., numéro de septembre, p. 101 ; 1835).
MM. Rilliet et Barlhez {Traité clinique et pratique des maladies des enfants , t. i, p. 60 ; Paris, 1843) ont donné une bonne description de la pneumonie des enfants; ils ont étudié séparément la forme lobaire et la forme lobulaire ; les premiers, ils ont montré que celte dernière se termine assez fréquemment par suppuration. Leur travail est fort complet et s'appuie sur un grand nombre d'observations; nous l'avons souvent consulté, ainsi qu'on a pu le voir par les nombreux emprunts que nous lui avons faits; nous en dirons autant de RI. Barrier [Traité pratique des maladies de l'enfance, t. i, p. 43; Paris, 1842).
Pneumonie des vieillards. — M. Cruveilhier est le premier qui ait appelé l'attention des observateurs sur la pneumonie des vieillards : il a montré qu'elle revêt presque constamment la forme adynamique; qu'elle est souvent complètement latente quant aux symptômes rationnels ; qu'elle se développe presque toujours sous l'influence du froid [Ànatomie pathologique du corps humain , liv. 29 , pi. v).
MM. Hourmann et Dechambre ont fait pour la pneumonie des vieillards ce que De la Berge avait fait pour la pneumonie des enfants; leur travail est une monographie complète qui n'a pas été dépassée. S'il est permis de ne pas rapporter la pneumonie planiforme 3iU siège extravésiculaire de l'inflammation, il faut accepter la description anatomique des auteurs, à laquelle on n'a rien ajouté ; les symptômes , la marche, les complications, sont étudiés avec tout le soin désirable ; MM. Hourmann et Dechambre signalent les différences qui, au point de vue de l'anatomie pathologique, des symptômes rationnels, des signes sléthoscopiques, de la marche, des complications, séparent la pneumonie des vieillards de celle des adultes, et ils cherchent la cause de ces dissemblances dans la modification que subit la texture du poumon, et dans les différentes conditions physiologiques et pathologiques propres aux vieillards [Recherches cliniques pour servir à l'histoire des maladies des vieillards, in Arch. gén. de méd., t. x , p. 269 ; 1830; l. xn,p. 27, 164).
M. Prus a particulièrement porté son attention sur les causes de la pneumonie des vieillards et sur les modifications imprimées aux symptômes, à la marche, à la terminaison delà maladie, par certaines complications et spécialement par la bronchite et l'emphysème pulmonaire. En ne craignant pas d'appliquer à la pneumonie des vieillards la méthode des saignées à hautes doses, M. Prus a rendu un service signalé à la thérapeutique : nous avons dit que l'on doit à ce médecin une diminution notable dans le chiffre de mortalité fourni par la Salpétrière et par Bicêtre.
Les recherches de M. Prus ont été exposées par luimême [Recherches sur les maladies de la vieillesse, in Mém. de l'Acad. de méd., t. viii, p. 13; 1840) et par plusieurs de ses élèves (Mascarel, Mémoire sur le traitement de la pneumonie des vieillards par les émissions sanguines et le tartre stibié à haute dose, in Gazette médicale, p. 625, 646; 1840 ; — Moutard-Martin , Delà Pneumonie des vieillards , étudiée principalement sous le rapport des différences qui existent entre elle et celle des adultes, in Revue médicale, p. 69, numéro de janvier 1 834 , et numéro de février, p. 184).
M. Prus a eu la bonté de rédiger pour nous une note fort étendue dont nous avons reproduit plusieurs passages.
Nous devons une mention à M. Beau, qui a étudié avec soin la marche de la maladie [Éludes cliniques sur les maladies des vieillards , in Journal de médecine, 1. 1, p. 336-353; 1843), et à M. Charlton, dont la thèse nous a été plusieurs fois utile [De la Pneumonie chez les vieillards, thèse de Paris , 1845, no 71).
PNEUMORRHAGIE. Voy. Poumon (Maladies du).
PNEUMOTHORAX, s. m., ou pneumatotlwrax, de TTVEUfxa^ air, et 6wpa^, poitrine; aéropleurie (Piorry).
Définition et division. — On donne , en pathologie, le nom de pneumothorax à tout épanchement de gaz dans la cavité pleurale, quelles que soient la cause de l'épanchement et la composition du gaz épanché. Dans la grande majorité des cas, les plèvres contiennent en même temps une quantité plus ou moins considérable de liquide, et quand ce liquide est très-abondant, la maladie prend le nom à'hydropneumothorax ou de pneumo-hydrothorax (hydro-aéroplcurie). « Toutefois, dit M. Ghomel, la dénomination de pneumothorax est souvent appliquée à l'un et à l'autre de ces phénomènes. »
Le pneumothorax est presque constamment, sinon toujours, un phénomène consécutif, la terminaison d'une maladie, et toutes les divisions qui ont été introduites dans son histoire correspondent aux diverses causes pathologiques qui peuvent lui donner naissance ; ce n'est par conséquent que dans le paragra-
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graphe consacré à l'éliologie que nous tiendrons compte des distinctions établies par les auteurs.
^nat07nie pathologique. — Nous ne nous occuperons ici que des altérations propres au pneumothorax considéré abstraction faite de sa cause; l'élude des lésions qui se rattachent à la maladie primitive trouvera bien mieux sa place ailleurs (voy. Causes).
Nous devons ajouter, dès à présent, que cette étude ne sera d'ailleurs qu'indiquée dans cet article, puisque nous n'entendons pas suivre l'exemple donné par quelques auteurs, et confondre Thistoiredes perforations de la plèvre avec celle du pneumothorax (voy. Plèvre (Perforation de la) t. vi, p. 629, et Poumon (Perforation du).
Le côté affecté de la poitrine présente une déformation plus ou moins marquée (voy. Symptômes)-, lorsque l'on y pratique une ponction, une ouverture étroite vers la partie supérieure, au niveau d'un point où la percussion fait entendre un son très-clair, on entend du gaz s'échapper en produisant un léger sifflement; en ouvrant la poitrine sous l'eau, on voit le gaz venir former des bulles plus ou moins nombreuses à la surface du liquide.
Ainsi que le fait remarquer M. Piorry {Traité de médecine pratique , t. m , p. 621 ; Paris , 1843) , il faut prendre garde de ne pas ponctionner le tube digestif refoulé dans le thorax , ce qui pourrait faire croire faussement à l'existence d'un épanchement d'air dans la plèvre , et il faut noter aussi Tétat de putréfaction du cadavre ; car bien que ce ne soit pas dans la poitrine que les gaz résultant de la décompo^ sition aient le plus de tendance à s'accumuler, des fluides élastiques peuvent néanmoins être dégagés dans la cavité pleurale , lorsque la putréfaction est très-avancée.
La quantité du gaz épanché varie entre des limites très-écartées l'une de l'autre et dépend de plusieurs circonstances; elle atteindra son maximum si une large perforation pulmonaire a lieu , s'il n'existe pas d'épanchement liquide , si rien ne s'oppose à la dilatation du thorax , si le poumon n'a rien perdu de son élasticité ; elle sera au contraire réduite à son minimum si la cavité pleurale est en grande partie remplie par un liquide; si des adhérences, des fausses membranes , des brides cellulo-fibreuses , s'opposent à la dilatation du thorax ; si le poumon est hépatisé , farci de tubercules, et par conséquent peu compressible.
Dans l'hydro-pneumothorax le volume du gaz est toujours en rapport inverse de celui du liquide (voy. Symptômes).
a La condition la plus favorable pour que le volume du fluide aériforme soit considérable , dit M. Saussier , c'est l'existence d'une perforation pulmonaire de 2 à 3 millimètres de largeur, re- YU.
couverte d'une couche pseudomembraneuse faisant les fonctions d'une valvule, de telle sorte que l'air venu des bronches pénètre facilement dans la cavité pleurale, mais qu'il ne puisse repasser de cette cavité dans les bronches » {Recherches sur le pneumO' thorax et les maladies qui le produisent. , les perforations pulmonaires en particulier. Thèse de Paris, 1841 ; n^ 193, p. 58).
Dans un cas qui présentait les conditions anatomiques ci-dessus indiquées, JohnDavy a recueilli 211 pouces cubes de gaz; 13 pouces environ s'étaient échappés; la cavité pleurale contenait par conséquent 224 pouces cubes de ^d>i{Observ. sur un cas de pneumothorax j etc., in Archii^es génér. de méd.j 1824; t. vi, p. 105); d'autres fois on ne trouve que quelques atomes de gaz contenus dans des bulles de liquide. Eulre ces deux points extrêmes il existe une foule d'intermédiaires. Fréquemment la poitrine renferme d'un demi-litre à un litre de gaz.
Les caractères physiques et chimiques du fluide aériforme ne sont pas toujours les mêmes. Tantôt le gaz est inodore , tantôt il est fétide , répand l'odeur de l'hydrogène sulfuré, de la gangrène, de la macération anatomique. Sur 147 cas de pneumothorax réunis par M. Saussier, le gaz a été inodore 1 28 fois, et fétide 19 fois; sur ces 19 cas, le pneumothorax a été produit 6 fois par la pleurésie, 5 fois par la phthisie pulmonaire , 5 fois par la gangrène pulmonaire , 2 fois par une plaie de poitrine, 1 fois par la rupture de vésicules pulmonaires emphysémateuses (thèse citée, p. 60).
L'analyse du gaz épanché a été faite dans 7 cas de pneumothorax dus à une perforation tuberculeuse du poumon.
1^*" cas. — Gaz inodore, non inflammable, éteignant une bougie; acide carbonique, 8 sur 100 ; azote, 92 (Davy, loc. cit., p. 107).
2« cas. — Hydro-pneumothorax. — Thoracentèse : gaz inodore, acide carbonique, 7; azote, 93. — Deuxième thoracentèse : acide carbonique, 7,5; oxygène, 2,5 ; azote, 86. Seconde analyse, cinq joursaprès : acide carbonique, 6; oxygène, 5,5 ; azote, 88,5. Troisième analyse, neuf jours après : acide carbonique, 8 ; oxygène, 4; azote, 88. Quatrième analyse, le lendemain , après la mort : acide carbonique, 1 6 ; oxygène, 1,5; azote, 82,5. «On ne peut supposer, dit Davy, que ces variations aient dépendu de ce qu'il entrait par l'ouverture extérieure des quantités variables d'air atmosphérique; la diposition oblique de l'ouverture et le soin que l'on prenait de la fermer chaque fois s'y opposaient. 11 faut admettre que le gaz accumulé dans la poitrine était de l'air atmosphérique plus ou moins modifié d'avance par l'acte de la respiration , et ensuite plus ou moins altéré peudanl sou séjour dans
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la cavité pectorale par les propriétés absorbantes de la plèvre. De cette façon on peut expliquer les différences dans la composition du gaz aux diverses fois qu'il a été recueilli. Quant à la quantité si considérable d'acide carbonique constatée après la mort, je dois dire que j'ai examiné plusieurs fois l'air contenu dans les poumons après la mort, et que j'ai constamment trouvé 8 à 12 % d'acide carbonique; tandis que pendant la vie une expiration forcée n'en contient que 9,5 % » (Davy, Note sur un cas de pneumothorax , in Jrch. gén. de méd., t. viu, p. 460, 461 ; 1825). Nous reviendrons sur ce sujet tout à l'heure.
3e cas. — Gaz inodore non inflammable , éteignant une bougie, rougissant la teinture de tournesol, précipitant l'eau de chaux en blanc : acide carbonique, plus de 16 sur 100 ; azote en petite quantité (?) (Martin-Solon, Examen du gaz contenu dans la cavité pleurale d'un sujet atteint de pneumo-Ii/drothorax , in ^rch. génér. de méd., t. IX, p. 468,469; 1835).
4*^ cas. — Acide carbonique pur (Brierre de Boismont, thèse de Paris, n^ 201; 1825).
5^ cas. — Air, 2/3 (?) ; acide carbonique, 1/3 ; un peu de matière animale (ibidem).
6^ cas. — Acide carbonique (Louis, Recherches sur la phthisie pulmonaire ; Paris, 1825).
7^ cas. — Air fétide contenant trois fois plus d'acide carbonique et une fois moins d'oxygène (Thomson, voy. Saussier, thèse citée, p. 61).
Dans la grande majorité des cas, c'est-à-dire dans tous ceux où le pneumothorax est dû à une perforation pulmonaire , c'est de l'air qui pénètre primitivement dans la plèvre, et cependant le guz que l'on recueille après la mort diffère totalement, par sa composition, de l'air atmosphérique. Davy a fait plusieurs expériences sur les animaux pour se rendre compte de ce phénomène et pour expliquer la disparition presque complète de Toxygène et la quantité si considérable de l'azote, et surtout de l'acide carbonique. Il résulterait des recherches du médecin anglais que l'acide carbonique et l'azote ne sont point exhalés par la plèvre, mais qu'ils se ti'ouvent en excès, parce que la séreuse absorbe l'oxygène plus rapidement et en plus grande proportion qu'elle n'absorbe k'S deux autres gaz [Ârch. gén. de méd.^ t. vi, p. 107-100; 1821). Celte CDuclusion aurait besoin d'être confirmée par des expériences plus nombreuses et plus probantes.
L'action du gaz épanché sur la plèvre peut être considérée comme à peu près nulle; lorsque la pleuré- .sie n'est point primitive <;1 la cause du pneumothorax, elle est produite , non par la pré.scnce du gaz, mais par celle des matières qui s'épanchent par suite de Ja perforation pulmonaire.
Sur 147 cas de pneumothorax , on n'a noté que 16 fois l'absence de tout liquide dans la plèvre; sur ces 16 cas, 7 appartenaient à la phthisie, 3 à la pleurésie , 3 à l'emphysème avec déchirure , 2 à une plaie du poumon ; le seizième a été considéré comme un pneumothorax essentiel ( Saussier, thèse citée , p. 63, 64).
Lorsqu'il existe une pleurésie primitive ou consécutive, avec ou sans épanchement, on rencontre les altérations qui caractérisent l'iuflammation delà plèvre; elles sont en rapport avec l'étendue, l'intensité, la durée de la phlegmasie, etc.
Le poumon est soumis à une compression dont l'énergie est en raison directe de la quantité du gaz épanché, et s'il n'est pas induré ou fixé par des fausses membranes , il subit un déplacement et une diminution de volume plus ou moins considérables.
Sur 75 cas où la position du poumon a été indiquée , celui-ci était refoulé contre la colonne et les gouttières vertébrales 54 fois, en haut 12 fois, en avant 4 fois ; il était flottant 5 fois (Saussier, p. 65).
Le poumon peut être réduit au volume de la main, du poing d'un enfant, d'un œuf de poule, etc. Sur les 147 cas réunis par M. Saussier, 17 fois le poumon n'avait plus que de très-petites dimensions; quelquefois, au contraire, il est à peine diminué. Le volume de l'organe dépend des conditions de structure dans lesquelles celui-ci est placé, et de la quantité du gaz épanché.
Lorsque l'épanchement d'air est volumineux, le cœur subit un déplacement plus ou moins considérable. Chez l'un des malades observés par Davy, cet organe était repoussé à droite et appuyé contre la colonne vertébrale; l'œsophage était également dévié du côté droit. Chez deux malades observés par M. Rayer, l'ectopie du cœur était fort remarquable; sur le premier, cet organe,entièrement déjeté à droite, avait sa pointe tournée à gauche et appuyée sur la partie moyenne du sternum, tandis que sa base soulevait la plèvre reposant sur le bord du poumon droit (Gaide, Obsen^. cliniques, etc., in Arch. gén, de médecine , t. xvu, p. 351 ; 1828).
Les viscères abdominaux sont quelquefois déplacés en raison du refoulement du diaphragme. Chez un malade affecté d'un pneumothorax droit, le diaphragme, au lieu d'être concave, était poussé en avant dans l'hypochondre droit , et formait une saillie convexe et presque conique; le lobe droit du foie était refoulé vers l'épigastre et appuyé sur une partie de l'estomac , du duodénum et du colon transverse; la région pylorique de l'estomac était éloignée de sa position naturelle et repoussée dans la région iliaque gauche; les intestins grêles étaient également refoulés en bas, et plus ou moins déplacés (Davy, loc. cit. , p. 1 04, 1 05).
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Dans l'hydro-pneumothorax, il faut tenir compte, pour rapprécialion de ces diverses altérations, de 1 action qu'a pu exercer le liquide épanché.
En général, et abstraction faite des causes traumatiques , le pneumothorax se montre plus fréquemment à gauche qu'à droite. Sur 70 cas réunis par M. Reynaud, il siégeait 41 fois à gauche, 27 fois à droite; 2 fois il était double (du Pneumothorax et de sa plus grande fréquence à gauche qu'à droite, in Journ. hebdomad., t. yii, p. 83; 1830).
Sur 115 cas dont nous avons fait le relevé la maladie occupait le côté gauche 60 fois, le côté droit 52 fois ; elle était double 3 fois.
La cause du pneumothorax paraît exercer une influence marquée sur le siège. Ainsi, tandis que sur 75 cas de pneumothorax produits par une perforation tuberculeuse , la maladie se trouve 50 fois à gauche et 25 fois à droite, sur 18 cas de pneumothorax liés à la pleurésie, le côté droit est affecté 17 fois et le côté gauche 1 fois seulement.
Or, comme la phthisie pulmonaire est dans une énorme proportion la cause la plus fréquente du pneumothorax, c'est à la plus grande fréquence des perforations tuberculeuses à gauche qu'à droite qu'il faut attribuer la prédominance du côté gauche comme siège du pneumothorax considéré en général.
Symptômes. — Début. — Lorsque le pneumothorax est produit par une perforation du poumon , il s'opère ordinairement brusquement,puisqu'une quantité considérable d'air pénètre tout à coup dans la cavité pleurale; lorsqu'au contraire il n'existe pas de perforation et que le gaz est sécrété dans la plèvre, le pneumothorax se manifeste lentement et graduellement. Les faits démontrent toutefois que cette règle comporte d'assez nombreuses exceptions. En effet, on a vu , d'une part, un volume énorme de gaz être produit en peu de temps dans la plèvre, el, d'autre part, la pénétration de l'air n'avoir lieu que peu à peu, la perforation pulmonaire étant très-étroite, correspondant à des rameaux bronchiques en partie oblitérés , etc.
Sur 96 cas suffisamment détaillés, le début a été brusque 68 fois, lent et graduel 28 fois (Saussier, p. 68). Ce dernier chiffre dépasse évidemment de beaucoup celui des pneumothorax sans perforation qui ont pu exister sur les 9G malades (voy. Causes).
Dans le pneumothorax par perforation , le début est quelquefois caractérisé par une douleur thoracique plus ou moins vive , par une sensation de rupture , de craquement subit, par une expectoration très-abondante de matières diverses; mais ces phénomènes se rattachent à la solution de continuité du poumon et non à la présence d'un fluide aériforme dans la cavité pleurale; ils n'existent point dans le pneumothorax sans perforation.
j Stockes el M. Louis ont vu deux fois l'introduction I de l'air dans la plèvre être annoncée par une sensation de courant d'air dans la poitrine, d'un vent circulant de bas en haut.
Lorsque le gaz s'épanche brusquement dans la poitrine, il survient toutà coup une dyspnée très-intense ; lorsqu'au^ contraire l'épanchement est graduel , la gêne de la respiration ne se manifeste souvent que lorsque le poumon est déjà soumis à une compression très-énergique. Toutefois, sur 81 casde pneumothorax, la douleur thoracique ou la dyspnée ne se sont montrées au début que 9 fois (Saussier, p. 168).
Dans quelques cas la dyspnée a été accompagnée d'une sensation de constriction , d'une anxiété plus ou moins vive.
Le décubitus a été noté 56 fois; il a eu lieu sur le côté affecté 28 fois, sur le côté opposé 9 fois; il a été variable 1 9 fois. Stockes cite un cas dans lequel le sujet ne pouvait se coucher sur le côté affecté. Quelques malades éprouvent une violente orthopnée, et sont obligés de rester assis sur leur séant.
Inspection ^ palpation et mensuration de la poitrine. — Lorsque l'épanchement aériforme est consid(5rable , que le gaz ne peut pas entrer et sortir librement par une perforation pulmonaire, que le poumon est comprimé et que rien ne s'oppose à la dilatation du thorax, on constate unehétéromorphie thoracique plus ou moins prononcée. Le côté affecté est élargi, bombé; les côtes sont plus écartées et redressées; les espaces intercostaux sont agrandis et effacés ou même saillants ; la mensuration , lorsque le pneumothorax est unilatéral, montre que le côté affecté présente des dimensions plus considérables que celles du côté sain.
Lorsque la dilatation est portée à un certain degré, le côlé malade devient complètement immobile pendant la respiration , et la main , appliquée sur lui , ne perçoit aucune vibration.
Percussion. — Dans tous les points de la cavité pleurale occupés par le gaz, la peicussion fait enieudre un son plus clair que celui de l'état normal , et les parois thoraciques présentent une plus grande élasticité. Les modifications du son dépendent du volume de l'épanchement; tantôt la sonorité n'est que peu augmentée , tantôt au contraire elle est tympanique.
M. Saussier a constaté par la percussion un phénomène particulier auquel il a donné le nom de claquement costo-hépatique , et qu'il a décrit de la manière suivante : « En percutant au niveau de la huitième côte, il se produisait à chaque coup un bruit entièrement semblable au claquement qu'où obtiendrait en frappant avec le doigt sur le couvercle d'une boîte à charnière, à parois solides, légèrement entr'ouverte, facile à fermer et à ouvrir. La cause
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de ce phénomèDe me parut devoir être attribuée à l'affaissement du poumon par suite de la présence de l'air dans la cavité pleurale, au vide que devait laisser entre le foie et les côtes le retrait de la languette du poumon qui se trouve ordinairement continue à ces organes, et au choc que la côte percutée produisait en rencontrant le foie. Je fis plus tard des expériences sur le cadavre , et je vis que je ne m'étais pas trompé» {C Expérience j numéro du 27 mai 1841).
Suivant M. Saussier,ce phénomène, lorsqu'il existe, indique d'une manière positive la présence de l'air dans la cavité pleurale droite en particulier ; il ne se rencontre que dans les épanchements de gaz peu abondants, lorsque le foie n'est pas refoulé; il peut se montrer à gauche si le foie est déjeté de ce côté (Saussier, thèse citée, p. 70, 71). Notons cependant que M. Saussier n'a constaté le claquement coslohépalique que dans le pneumothorax traumatique.
Dans rhydro-pneuuiothorax la percussion permet de déterminer avec exactitude les limites qui séparent l'épanchement liquide de l'épanchement gazeux. Dans quelques cas elle a montré que ces limites peuvent changer plusieurs fois dans un espace de temps assez court, le volume du gaz augmentant tandis que celui du liquide diminue, et réciproquement.
Auscultation. — Quelquefois il n'existe qu'une diminution ou une abolition du murmure respiratoire et du retentissement vocal , si ce n'est à la partie postérieure, vers la racine des poumons, où souvent l'on entend, au contraire , de la respiration bronchique; mais le plus ordinairement il se manifeste des bruits anormaux d'une très-grande importance pour le diagnostic.
uDans le pneumothorax sans perforation, dit M. Saussier [loc. cit. , p. 72) , si l'épanchement de gaz est très-peu considérable, la respiration vésiculaire sera légèrement modifiée par l'air, et on pourrait rappeler,dans ce cas, respiration vésiculo-ampliorique: si l'épanchement gazeux est considérable, s'il comprime le poumon , on entendra de la respiration ùronc/io-amp/iorique» (iouifle amphorique, bourdonnement amphorique).
Ces assertions de M. Saussier ne sont pas en rapport avec les idées généralement admises quant au mécanismede la respiration amphurique. En effet, tous lesauleurs admettent avecLaenoec(voy. le <7c?m^c/i(/. (te médecine, 1. 1, p. 472) que le caractère amphorique est nécessairement lié , chez les n)alades affectés d'un pneumothorax, à l'existence dune perforation, d'une fistule pleuro-pulmonaire (Barth et Roger, Traité pratique d'auscultation, p. 1 1 4 ; Paris, 1844. — Andry, Manuel pratique de percussion et d' auscultation , p. 207; Paris, 1844). M. Fournel dit que la respiration amphorique n'a [lieu que lorsque, dans un hydro-pneumothorax , une ouver-
ture fistuleuse assez considérable permet à une forte colonne d'air de venir, directement ou presque directement, se répandre dans la portion de la cavité pleurétique non occupée par le liquide de l'épanchement (/?ecAcrc^e* cliniques surVauscultation^tic.y t. I, p. 382; Paris, 1839).
M. Saussier répond que s'il existe une perforation, que si l'air passe dans la plèvre à chaque inspiration, on entend non la respiration amphorique dont nous venons de parler, mais un bruit particulier annonçant le passage de la colonne d'air à travers une ouverture plus ou moins étroite , et il donne à ce bruit le nom de respiration amphorique fstulaire.
La voix et la toux subissent , suivant M. Saussier, des modifications analogues à celles de la respiration. Dans le pneumothorax sans perforation , on entend une amphoropJwnie simple ; dans le pneumothorax avec fistule , une amphorophonie fstulaire (Saussier , thèse citée , p. 72 , 73).
On conçoit fort bien, a priori, ({u'en l'absence de toute communication actuelle , la présence d'un épanchement gazeux dans la plèvre puisse modifier les bruits respiratoires , le retentissement de la voix et de la toux ; mais la théorie ne suffit point, et l'observation ne nous a pas mis en demeure de nous prononcer.
L'auscultation révèle souvent un autre phénomène sur le mécanisme duquel les auteurs sont également en dissidence ; nous voulons parler du tintement métallique,
Laennec, Dance, M. Beau, assurent que le tintement métallique ne se produit que dans Thydropneumothorax avec perforation (voy. hCompend. de médecine, t. i, p. 475 et suiv.), et cette opinion est partagée par M. Fournet qui admet de plus, avec Dance et M. Beau, que la fistule doit être située audessous du niveau du liquide. «La condition anato-. mique de la production de ce signe, dit M. Fournet {foc. cit. , p. 382) , est une fistule pulmonaire trèspetite, ouverte au-dessous du niveau du liquide épanché , fistule disposée de telle sorte que l'air ne puisse s'en échapper que sous forme de bulles successives. »
L'anatomie pathologique est venue renverser celle théorie exclusive en montrant que le tintement métallique se produit souvent alors que la fistule pulmonaire est située au sommet du poumon , et par conséquent h'\^iiau'dessusd\x niveau du liquide épanché. Ce fait incontestable devait ramener les observateurs à la théorie de Laennec, qui rattachait le tintement métallique à la résonnance de l'air agité par la respiration à la surface du liquide épanché ; mais celle théorie soulève quelques objections que nous ne regardons point comme péremptoires, mais qui , néanmoins, ont une certaine valeur. «L'explication de
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Laennec , disent MM. Barth et Roger {loc. cit. , p. 228) , fait tout au plus comprendre la production du frémissement arg^enlin , mais elle ne peut rendre compte de la formation du véritable tintement métallique. D'ailleurs , que l'on vienne à souffler, à parler ou à tousser à travers le goulot d'une cruche aux trois quarts vide, la résonnance de l'air agité produit bien un souffle , une voix et une toux amphoriques artificiels , mais rien de pareil au tintement véritable. »
M. Raciborsky a modifié la théorie de Laennec en attribuant le phénomène non à Tébranlement de l'air , mais à la collision des mollécules du liquide épanché, agité par la respiration. Il en résulte, suivant M. Raciborsky , que, contrairement à l'opinion généralement admise, le tintement métallique peut exister dans l'hydro-pneumothorax sans perforation {Précis pratique et résonné de diagnostic, etc.; Paris, 1837).
Mais, a-t-on dit, si les mouvements de la respiration, de la voix, de la toux , étaient capables de produire des vibrations sonores dans le liquide épanché , ces vibrations devraient avoir Weu^ a fortiori, lorsque l'on pratique la succussion : or, il n'en est pas ainsi ; le tintement métallique devrailse montrer dans tous les cas d'hydro-pneumothorax , avec ou sans communication actuelle. Enfin, et celte objection est péremptoire, comment expliquer l'existence constatée du tintement métallique dans des cas de pneumothorax sans épanchement de liquide?
Le docteur Bigelow a émis une théorie mixte qui emprunte quelque chose à chacune des opinions que nous venons de rappeler.
«Pour que les bruits métalliques aient lieu, il faut une cavité dont les parois soient très-susceptibles de vibration. Celte condition se trouve remplie quand la plèvre est distendue pathologiquement, de manière à compenser et au delà l'influence émoussanle des organes mous contigus: le poumon, le diaphragme et les muscles iulercostaux. La cause immédiate ou déterminanle du tintement métallique est une agitation forte ou soudaine du liquide dans une cavité qui vibre comme celle dont nous venons de parler. L'explosion de bulles d'air à la surface du liquide semble être la cause la plus fréquente de cette agitation ; mais elle peut venir de ce que, dans l'acte de la toux, une partie du liquide est lancée en haut et retombe sur le reste du liquide. Les mêmes phénomènes se rencontrent dans la succussion de la poitrine.»
« Les vibrations qui produisent le tintement métallique .sont transmises du liquide aux parois solides, et de làdirectementà l'oreille, sans qu'il soit nécessaire qu'il y ait un écho , ou une reflexion des ondes sonores. Un tintement moindre ou sous-métallique, sans timbre musical , peut élre produit par de légères secousses
imprimées à l'air contenu dans la cavité , ainsi que le font les bulles muqueuses qui éclatent à l'orifice situé au-dessus du niveau du liquide. Une résonnance amphorique est produite par l'agitation de l'air dans une cavité vibrante, sans impulsion sonore du liquide, il en est de même pour les modifications métalliques de la voix et de la toux , quand il n'y a pas de tintement» (yVze American journal, numéro de novembre 1838; Archives générales de médecine, t. VII, p. 115-117; 1840).
Il est facile de voir que celte théorie soulève contre elle toutes les objections qui ont été adressées à Laennec, à Dance et à M. Raciborsky.
M. Casteinau a proposé une théorie entièrement nouvelle qui mérite un sérieux examen {Recherches sur la cause physique du tintement métallique ou râle amphorique, in Archives générales de médecine, t. xii, p. 228; 1841).
Après avoir critiqué les expériences inslituées sur le vivant ou sur le cadavre par Dance. MM. Fournet et Bigelow, M. Gaslelnau s'efforce de démontrer, en s'appuyantsur leslois de l'hydrostatique, quel'opinion généralement admise quant au mécanisme des bruits métalliques ne repose sur aucune base solide.
«Si la fistule, dit M. Gastelnau, siège au-dessous du niveau de l'épanchement , et quelle permette Ventrée et la sortie des fluides, voici ce qui arrive : tant que Pair contenu dans la plèvre n'est pas à un degré de tension suffisant pour faire équilibre à la pression atmosphérique , il entrera à travers le liquide des bulles de gaz jusqu'à ce que l'équilibre soit établi, mais il n'en sortira pas une. Lorsque l'équilibre est étabH, le liquide, de toute nécessité, esiau même niveau dans la plèvre et dans les bronches , et voici ce que peuvent produire les mouvements respiratoires : dans l'inspiration, la cavité pleurale sera augmentée, le gaz qu'elle contient sera raréfié, et par conséquent sa tension sera moindre ; alors la pression atmosphérique s'exercera sur la colonne bronchique, et le liquide montera dans la plèvre. L'expiration redonnera sa tension au gaz contenu dans la plèvre, et les conditions de pesanteur se rétabliront telles qu'elles étaient avant l'inspiration. Ces oscillations pourront se produire indéfiniment sans qu'aucune bulle de gaz entre dans la cavité de la plèvre ou en sorte.»
Il n'y a qu'une circonstance où cette entrée et cette sortie pourraient se faire alternativement , ce serait le cas où le volume du liquide placé au-dessus de l'orifice de communication n'aurait pas le même volume que l'air inspiré ; alors la raréfaction du gaz picurélique étant insuffisante pour effacer complètement la colonne bronchique, Tair arriverait sous la colonne pleurale, et en vertu de sa pesanteur spécifique, la traverserait; le contraire arriverait pendant
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rexpiralion. Dans ce cas ^ mais dans ce cas seulement,
on entendrait le tintement métallique d'une manière très- régulière à lajin de chaque mouvement inspiratoire. Et encore il faut supposer, pour que ces phénomènes se passent ainsi, que les parois de la cavité sont incapables de céder au poids de l'atmosphère, ce qu'il est bien difficile d'admettre {loc cit..^ p. 231-234).
Si la fistule, siég^eant au-dessous du niveau du liquide, jouait à la manière des valvules et s'opposait à la sortie de l'air, il est évident que celui-ci perdrait la faculté d'entrer aussitôt que la cavité aurait acquis son maximum de dilatation.
Dans le cas où il y a plusieurs communications entre la cavité et l'air extérieur, on a pensé que les ouvertures placées au-dessus du niveau du liquide donnaient lieu à de la respiration amphorique, et celles placées au-dessous au tintement métallique; mais il suffit d'une légère réflexion pour concevoir qu'il ne peut eu être ainsi. En effet, l'air a plusieurs voies pour entrer dans la cavité pleurale ; de ces voies les unes sont libres, les autres obstruées, et pour vaincre l'obstacle, l'air est obligé de soulever une colonne de liquide plus ou moins pesante. Or, que faudrait-il pour que cette colonne pût êfre soulevée? 11 faudrait une diminution de la tension du gaz intérieur, et cet(e diminution de tension est impossible, attendu que l'air peut entrer avec facilité par les orifices libres à mesure que la poitrine se dilate. Ainsi, dans le cas en question , les communications qui sont au-dessus du niveau du liquide peuvent seules donner passage au gaz {loc. cit., p. 236, 237).
Après avoir ainsi combattu les doctrines accréditées M. Gastelnau, à l'aide d'expériences , prouve que le tiuiement métallique n'est autre chose qu'un râle muqueux ou caverneux, retentissant dans une cavité spacieuse à la faveur d'une communication établie entre cette cavité et les bronches, qu'il existe ou qu'il n'exisie pas, d'ailleurs, un épanchement de liquide dans cette même cavité. Le tintement métallique est un râle amphorique (p. 240).
f Celte théorie, dit M. Gastelnau, se concilie avec tontes les particularités que l'on observe dans la manifestât ion du linlemenl métallique, car toutes ces particularités sont précisément celles qui se rencontrent dansles râles muqucux. Ainsi, le tinlementexistedans l'inspiration et l'expiration, ou seulement dans l'un de ces deux temps; il peut disparaître pendant plus ou moins longtemps pour reparaître ensuite; un effort d»; toux peut le piovoquer ou le faire cesser, etc.»
En résumé, les conditions physiques nécessaires à la production du tintement métallique sont : a l'existence d'une cavité assez spacieuse renfermant des gaz avec ou sans liquide; h la communication de l'air extérieur avec cette cavité; c des vibrations sonores
produites dans les canaux qui établissent cette communication (mém. cité, p. 244).
I II est impossible de ne pas attribuer une grande valeur aux critiques et aux recherches de M. Gastelnau; cependant MM. Barthet Roger {loc. cit., p. 234) leur ont opposé plusieurs objections sérieuses. «Gette théorie , ont-ils dit, est applicable aux faits où la fis- I tule pleurale s'ouvre au-dessus du niveau du liquide épanché , mais elle ne l'est plus à ceux où l'ouverture fistuleuse s'ouvre au-dessous. Les changements produits par l'absorption dans le volume du gaz et dans celui du liquide ne rompent-ils pas souvent l'équilibre établi entre la tension du gaz épanché et la pression atmosphérique? Gomment la voix, qui donne si rarement lieu à la formation de râles humides, produiraitelle si souvent un râle amphorique retentissant comme un écho à la suite de chaque syllabe? Si cette théorie rend aisément compte du tintement multiple, elle donne moins bien l'explication du tintement unique.
Selon le docteur Skoda, il suffirait pour la production du tintement métaUique d'une cavité remplie d'air, à parois susceptibles de réfléchir les sons; l'existence d'une perforation et d'un épanchement liquide ne serait point nécessaire. Si la voix vient à consonner dans une bronche qui n'est pas séparée de l'air contenu dans la plèvre par une lame épaisse de parenchyme pulmonaire, le son passe du tuyau bronchique dans l'air de la cavité pleurale avec une force encore suffisante pour y déterminer des vibrations consonnantes; il en est de même dans l'acte de la respiration. «Du reste, ajoute le docteur Skoda, le tintement métaUique est produit dans le pneumothorax moins souvent par la respiration et la voix, que par des râles retentissants dans la cavité morbide» {Abhandlung ûber Perkussion und Auscultation,'^. 132; Vienne, 1842. — Barth et Roger, loc. cit., p. 236).
Gette théorie se rapproche , comme on le voit , de celles de MM. Bigelow et Gastelnau.
Pour M. Guérard,le tintement métallique se produit à l'orifice même de la fistule. « Get orifice , ditil , étant momentanément obstrué par des lambeaux membraneux, débris de l'ulcération de la plèvre, ou bouché accidentellement par un liquide visqueux dont les bords de la perforation s'humectent à chaque mouvement d'élévation que le niveau de l'épanchement éprouve pendant le resserrement etl'ampliation de la poitrine, l'air épanché peut se raréfier derrière cette espèce de soupape ; l'air extérieur acquérant alors un excès d'élasticité, fait effort du côté de la plèvre, et rompt brusquement l'obstacle qui bouchait l'orifice fistulaire: de là leson sec, consistant ordinairement en un choc unique, qui se produit à la fia de l'inspiration. Le même phénomène peut se
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produire en sens inverse au moment où la poitrine se resserre, et donner lieu au même bruit dans l'expiration , et conséquemment dans les deux temps à la fois» {Dict. de médecine , t. xxv , p. 244).
Mais l'explication de M. Guérard n'est [>as applicable aux cas où la fistule est placée au-dessous du niveau du liquide , ni à ceux où il n'existe pas une communication actuelle.
M. Routier, après des expériences fort bien instituées, est arrivé aux résultats suivants : 1° le souffle amphorique et le tintement métallique ne peuvent être produits que par une fistule broncho-pleurale ; 2° ces bruits anormaux se montrent dans le pneumothorax simple avec perforation , et dans l'hydropneumothorax , lorsque la fistule s'ouvre au-dessus du niveau du liquide épanché; 3*' toutes les fois que dans rhydro-pneumothorax la fistule s'ouvre audessous du liquide, on peut entendre un gargouillement argentin , mais non le véritable tintement métallique ; 4'' le souffle amphorique est produit par la pénétration du gaz dans la cavité pleurale : il sera d'autant plus fort que la cavité sera plus grande , que le gaz pénétrera avec plus de force ; 5° le tintement métallique est produit par des bulles gazeuses ^enveloppées de mucus, formées dans les bronches et venant crever sur les bords de l'ouverture pleurale ou très-près d'elle ; le phénomène sera d'autant plus prononcé que le liquide sera plus visqueux [Recherches sur la cause du tintement métallique^ in Journal de médecine j, t. ii, p. 77-, 1844).
La théorie de M. Routier se rapproche de celles de MM. Gastelnau et Guérard.
Il est fort difficile , sinon impossible , de se prononcer entre tant d'opinions diverses et contradictoires, et il est probable, dailleurs, qu'aucune des théories que nous venons d'exposer ne doit être adoptée exclusivement.
En ne tenant compte que des faits , il semblerait que le tintement métallique se produit quelquefois dans des cas de pneumothorax ou d'hydro-pneumothorax sans communication actuelle entre la cavité pleurale et les bronches ; que plus fréquemment il a lieu dans rhydro-pneumothorax, la fistule s'ouvrent audessous du niveau du liquide épanché; enfin que, dans la grande majorité des cas, il se fait entendre dans le pneumothorax avec fistule pleuro-pulmonaire, et dans l'hydro-pneumothorax avec fistule l'ouvrant au-dessus du niveau du liquide épanché.
N'cst-il pas irrationnel, si le tintement métallique se montre dans des conditions anatomiques si différentes les unes des autres, de vouloir ramener â uo mécanisme unique la production de ce phénomène ? Ne faut-il pas reconnaître avec MM. Barth et Roger ( toc. cit. ^ p. 237 ) que chacune des opi-
135 — PJNE
nions si nombreuses et si différentes qui ont été émises est applicable à un certain nombre de faits, mais qu'aucune d'elles n'est applicable à tous ?
Dans l'hydro-pneumothorax avec ou sans communication actuelle, la succussion hippocratique fait quelquefois entendre le bruit de fluctuation thoracique j que l'on doit considérer comme un signe palhognomonique (voy. le Compendium de médecine, 1. 1, p. 465 ).
L'auscultation sert encore à constater le déplacement du cœur, lorsqu'il a lieu.
Marche j durée y terminaison. — Sur 84 malades affectés de pneumothorax,
3 ont vécu quelques jours , 38 moins de dix jours,
20 moins d'un mois , 19 un à cinq mois,
2 huit à onze mois, 1 dix-huit mois , 1 trois ans.
Si l'on tient compte de la cause de la maladie , on arrive aux résultats suivants :
Sur 51 cas de pneumothorax produits par la phthisie pulmonaire, la durée a été :
5 fois de quelques heures à un jour , 1 4 fois d'un à dix jours , 1 1 fois de dix jours à un mois ,
21 fois de plus d'un mois.
Sur 9 cas de pneumothorax produits parla pleurésie , la durée a été :
1 fois d'un jour ,
3 fois d'un à dix jours , 1 foi s d'un mois ,
4 fois de plus d'un mois.
La durée du pneumothorax par gangrène pulmonaire n'a jamais dépassé vingt jours ; tous les malades atteints d'emphysème ont succombé avec une très-grande rapidité , bien que la plèvre fût intacte , et qu'on ne pût admettre, pour expliquer cette termi oaison si prompte, que l'effet de la compression du poumon ( Saussier, thèse citée, p. 76-78).
Ces chiffres montrent que la marche et la durée du pneumothorax sont très- variables, et que la nature de la cause n'exerce pas toujours sur elles une influence marquée. Tout dépend de la rapidité avec laquelle s'opère l'épanchement gazeux-, du degré de compression que subit le poumon , de la quantité de l'épanchement liquide, enfin des altérations primitives et de l'état dans lequel se trouvait le sujet au moment de la perforation.
Sur 147 malades affectés de pneumothorax, 16 seulement ont guéri , et ils se répartissent de la
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manière suivante quant à la cause de l'épanchement gazeux :
Phthisie douteuse 1
Pleurésie 12
Plaie de poitrine 1
Rupture du poumon 1
Maladie non indiquée 1
Diagnostic. — Lorsque répanchement gazeux est considérable, que la poitrine est dilatée , que l'on entend distinctement la respiration amphnrique, le tintement métallique, le bruit de fluctuation thoracique, le diagnostic est très-facile, et nous avons suffisamment indiqué les signes sur lesquels il repose.
Dans tous les cas, le début brusque de la maladie, la douleur et la dyspnée qui se manifestent tout à coup , ne permettent guère de méconnaître le pneumothorax ; cependant on pourrait quelquefois le confondre avec un emphysème pulmonaire, si l'on ne se rappelait point que dans cette dernière affection les bruits respiratoires ne sont jamais complètement abolis; qu'ils ne revêtent jamais le caractère amphorique ; que le son n'est jamais aussi clair, aussi tympanique; que la dyspnée n'est point continue.
Le tintement métallique se produisant dans une vaste caverne pulmonaire pourrait faire croire à l'existence d'un pneumothorax; mais indépendamment des signes rationnels qui ne sont pas les mêmes (début brusque, douleur vive, dyspnée subite, etc.), la percussion ne permet pas de s'y tromper.
Pronostic. — Le pronostic est toujours grave ; il sera nécessairement funeste si le pneumothorax est du à une perforation tuberculeuse , quoique le docteur Hugues pense que dans plusieurs cas de phthisie très-avancée , l'épanchement gazeux ait plutôt prolongé qu'abrégé la vie des malades (London médical gazette, numéro de janvier 1 844 ; j^rch. génér. de méd. , t. vu , p. 220 ; 1 844).
La mort est également inévitable si le pneumothorax est dû à une gangrène étendue , à un emphysème pulmonaire ; le cas le plus favorable est celui où il est lié à la pleurésie.
Stockes pense que Ton peut concevoir quelque espoir quand l'accumulation de gaz se fait lentement, que par moment elle semble diminuer, et que la suffocation n'est point rapidement portée à un très- haut degré.
Causes.— Pneumothorax traumatique. — 'La déchirure du poumon par une côte fracturée, par une contusion de ce viscère, par une forte pression exercée sur le thorax, par une plaie pénétrante de poitrine, telles .sont les cau.ses traumatiques que l'on a vues produire le pneumothorax (voy. Saussier, thèse citée, p. 8-18). |
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Pneumothorax non traumatique. — 1*> Pneumothorax sans perforation pleurale. Laennec établit que des gaz peuvent se développer dans la plèvre: 1^ chez des malades atteints de pleurésie aiguë à une époque voisine de la formation de Tépanchement, et sans que le liquide épanché ait subi aucune altération chimique; 2'' dans des épanchcments séro-purulents ou sanguins, par suite de la décomposition du liquide épanché ; 3® enfin, ajoute Laennec, un fluide aériforme peut être exhalé dans la cavité de la plèvre, sans qu'il y ait ni solution de continuité, ni altération visible de cette membrane, ni aucun épanchement liquide dans la cavité (Traité de Vaascult. médiate , t. ii , p. 552-556; Paris, 1837). Ces propositions ne sont pas généralement adoptées. Le docteur Hughes [loc. cit.) n'admet point que des gaz puissent s'épancher dans la plèvre on l'absence d'une fistule pleuro-pulmonaire ; M. Andral semble partager cette opinion [Traité de Vauscultation de Laennec, note de la page 581 , t. n). M. Chomel n'admet , avec les pneumothorax par perforations , que ceux qui sont produits par la décomposition d'un liquide épanché [Dict. de méd., t. XXV, p. 236).
M. Saussier .assure qu'il n'est pas rare de voir une accumulation quelconque de liquide, et en particulier de pus, déterminer la formation de différents gaz; qu'il n'est même pas nécessaire que le liquide soit purulent, qu'il peut être constitué par une simple sérosité sanguinolente; enfin, que la plèvre enflammée est susceptible, à elle seule, d'exhaler des gaz (thèse citée, p. 28).
Nous ne prétendons pas nier d'une manière absolue la possibilité des exhalaisons gazeuses dans la plèvre, mais nous devons dire qu'elle n'est établie, pour nous, par aucun fait positif. Les observations de Laennec ne sont pas concluantes. M. Saussier (thèse, citée, p. 29-35) énumère huit faits de pneumothorax sans perforation , mais la plupart appartiennent à une époque où l'anatomie pathologique et le diagnostic de la maladie n'étaient point suffisamment connus , et les autres ne présentent point toutes les garanties désirables. Un seul de ces faits appartient à M. Saussier lui-même (p. 31), et certes il ne suffit point pour décider la question.
Le doute que nous émettons ne paraîtra pas extraordinaire si l'on se rappelle : 1 ** que l'exhalation gazeuse par la membrane enflammée ou par le liquide épanché, n'est positivement démontrée ni pour le péricarde ni pour le péritoine; 2° qu'il suffit d'une perforation extrêmement petite pour donner lieu à un pneumothorax; 3" que la perforation obstruée par des mucosités, par des fausses membranes, peut facilement se dérober aux investigations faites sur le cadavre , lesquelles , d'ailleurs , exigent un soin
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extrême-, 4** qu'une perforation très-petite peut être, au bout de quelque temps, complètement oblitérée par des adhérences, par une fausse membrane, de telle sorte qu'après avoir produit le pneumothorax, elle peut, après la mort, se dérober à l'examen le plus minutieux.
2** Pneumothorax par perforation pleurale. — Dans l'immense majorité des cas , le pneumothorax est produit par une perforation /^/ca/Y7-^M/m<?/ta/r<?; il en a été ainsi 131 fois sur 147 cas de pneumothorax réunis par M. Saussier. Nous étudierons dans un autre article les causes de ces perforations (voy. Pou- M0> (Perforation du), et nous n'avons pas à nous en occuper ici.
« Il semblerait, dit M. Saussier (p. 27), que la perforation du poumon étant établie, Tépanchement de gaz dût être au moins aussi fréquent dans la pleurésie que dans la phthisie; cependant, sur 21 perforations avecempyème simple, le pneumothorax n'a été indiqué que 13 fois; tandis que sur 76 perforations avec phthisie, le pneumothorax n'a manqué que 2 fois , et n'a été passé sous silence qu'une seule fois. A quoi tient cette différence? Peut-être au liquide qui, dans la pleurésie, traverse la fistule. Quoi qu'il en soit, il faut remarquer combien l'introduction de l'air dans la plèvre se fait plus facilement avec une perforation tuberculeuse qu'avec une perforation pleurétique. »
On connaît la fameuse observation de Boerhaave. qui prouve que le pneumothorax peut être produit par une communication établie entre l'œsophage et la cavité pleurale.
Pour montrer la fréquence relative des principales causes du pneumothorax, nous empruntons à M. Saussier le tableau suivant :
Pneumothorax avec phthisie pulmonaire.. . 81
— avec pleurésie 29
— avec gangrène pulmonaire. . 7
— avec emphysème pulmonaire. 5
— avec hydatides du poumon. . 1
— avec apoplexie pulmonaire. . 3
— avec cancer ulcéré du poumon. 1
— avec hémothorax , . . . 1
— avec abcès pneumonique 1
— avec fistule hépato-pneumo-
pleurale 2
Traitement. — Les émissions sanguines locales et générales, les narcotiques, la jusquiame, la belladone, les révulsifs appliqués sur la poitrine ou sur les extrémités inférieures, ont été employés pour combattre la douleur qui signale le début du pneumothorax par perforation, et pour diminuer la dyspnée; mais ces moyens n'ont que fort peu d'efficacité, puisqu'ils ne peuvent rien contre la perforation,
cause première et permanente de tous les accidents.
Les bons effets que l'on obtient de l'opium administré à hautes doses dans le traitement des perforations intestinales doivent engager les praticiens à expérimenter cette médication contre le pneumothorax.
Lorsque l'épanchement gazeux est très-abondant, la compression exercée sur le poumon très-énergique, la suffocation imminente, on doit tenter la thoracentèse qui peut soulager le malade, prolonger ses jours , et même , dans quelques cas, être suivie d'une guérison durable.
M. Saussier a réuni 17 observations de pneumothorax avec opération de l'empyème; 7 malades étaient atteints de phthisie et sont morts: 1 quatre heures après l'opération , 1 deux jours, 1 douze jours, 1 quinze jours, 1 vingt et un jours, 1 deux mois; pour le septième , le temps intermédiaire n'a pas étéindiqué. Le huitième mAhàe présumé phthisique a guéri. Les 9 autres sujets étaient affectés de pleurésie, et tous ont guéri, un seul excepté (Saussier, thèse citée, p. 81).
Historique et bibliographie. — Itard , qui a créé la dénomination de pneumothorax , est le premier qui ait étudié et décrit les collections gazeuses de la plèvre. Son travail renferme cinq observations de pneumothorax avec perforation tuberculeuse ou épanchement pleurétique. Pour lui, la cause déterminante de la maladie est o la fonte colliqualive du poumon, par suite d'une suppuration sourde et le repos prolongé du pus dans une cavité sans ouverture, d'où suit l'absorption de ce liquide stagnant et sa décomposition en fluide aériforme « {Dissertation sur le pneumothorax ou les congestions gazeuses qui se forment dans la poitrine , thèse de
Itard avait à peine entrevu les causes et les symptômes du pneumothorax ; Laennec, avec son admirable sagacité habituelle, fonda du premier coup l'histoire complète de la maladie; il en indiqua toutes les causes possibles , en étudia avec soin les symptômes, montra que la respiration, la voix, la toux, présentaient un caractère amphorique; il établit l'existence du tintement métallique et du bruit de fluctuation thoracique {Traité de l'auscultation médiate , t. ii).
On peut dire qu'à l'exception des différentes théories qui ont été imaginées pour expliquer la production du tintement métallique, les successeurs de Laennec n'ont rien ajouté à sa description.
De nombreuses observations de pneumothorax ont été publiées dans les divers recueils périodiques (voy. le mém. de M. Reynaud, in Journ. hchdom., t. vu , p. 8 1 ; 1 830) ; on en trouve plusieurs dans la Clinique médicale de M. Andral et dans les Recherches sur
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la phthisie de M. Louis ; M. Saussier a rassemblé tous les f.iits épars, et il a pu, ea les rapprochant les UQS des autres et de ses propres observations , écrire une excellente monographie que nous avons souvent citée dans notre article {^Recherches sur le pneumothorax , thèse de Par is , n*^ 1 9 3 , 1841).
Les docteurs Stockes {The Dublin journal , numéro de novembre 1839) et Hughes (Z<>/if/o/i med, gaz., numéro de janvier 1844) ont publié des mémoires que l'on consultera également avec fruit.
PODAGRE. Voy. Goutte.
POLLUTION. Voy. Spermatorrhée.
POLYDIPSIE. Voy. Soif.
POMPHOLIX. Voy. Pemphigus, t. vi , p. 341.
PORRIGO,s. m.
Les dermatologistes n'ont point tous donné la même signification pathologique au mot porrigo. Willan et Bateman ont décrit sous cette dénomination plusieurs affections très-différentes les unes des autres, et ils ont étabU les six espèces suivantes : 1** porrigo larvalis;!^ porrigo furfurans; S° porrigo lupinosa ; 4® porrigo scutulata ; 5° porrigo favosa ; Qi^ porrigo decalvans (Bateman, jébrcgé des maladies de la peau , trad. de Bertrand, p. 205 etsuiv.; Paris, 1820).
Or, si l'on étudie avec soin les caractères assignés par Willan à chacun de ces porrigo , l'on ne tarde pas à découvrir que le porrigo lan>alis n'est autre chose qu'un impétigo de la face, et le porrigo favosa^ un impétigo du cuir chevelu ou du tronc (voy. le Compendium, t. v, p. 154); que le porrigo furfurans est tantôt un eczéma chronique, tantôt un pityriasis du cuir chevelu (voy. le Compendium , 1. 1 , p. 1 59, et t. VI, p. 68 1 ) ; que le porrigo decahans est une alopécie, se montrant à la suite de plusieurs affections dont les caractères ne sont qu'indiqués d'une manière vague et incomplète par Willan, alopécie qui , suivant M. Gazenave [Dictionn. deméd.^ t. xxix, p. 342; 1844. — Annales des mal. delà peau, t. i, p. 37; 1844), doit être rapportée au \ iiiligo du cuir chevelu (voy. Vitiligo). Le porrigo lupinosa constitue seul un genre bien distinct, puisqu'il est caractérisé par At?, favi , c est-à-dire par des pustules qu'on ne rencontre dans aucune autre dermatose et qui ont une physionomie toute particulière (voy. \(i Compendium , t. m, p. 029. — Voy. aussi PusTLLE et Plstijli:ijses (Maladies). Quant au porrigo scutulata, nous nous occuperons de lui tout à l'heure.
Alibert a décrit, comme formant le premier genre de ses dermatoses teigneuses , le porrigo larvalis de Willan sous le nom à'achore ; le deuxième genre contient : 1" h porrigine furfuracée , qui correspond au porrigo furfurans de Willan; 2" la porrigine amianlacée, qui n'est autre chose qu'un ec-
zéma chronique du cuir chevelu ; 3<' la porrigine granulée, qui n'est qu'une forme particulière d'impétigo du cuir chevelu (voy. le Compendium , t. v, p. 155) , et enfin 4^ la porrigine tonsuranie, qui, suivant Alibert , correspond au porrigo decalvans de Willan.
Sous le nom àefaçus vulgaire et à^favus scutiforme, les porrigo lupinosa et scutulata de Willan constituent le troisième genre d'Alibert (Monographie des dermatoses, in-4^, p. 277 et suiv.; Paris , 1832).
Biett, voulant donner à la dénomination àe porrigo un sens pathologique bien déterminé, voulant lui faire représenter une individualité morbide bien distincte , l'appliqua exclusivement à une affection cutanée contagieuse, constituée par des favi, des pustules faiseuses (voy. Pustules) qui se développent le plus ordinairement sur le cuir chewelu, mais qui peuvent aussi se montrer sur différentes parties, ou même sur toute l'étendue du corps.
Après avoir ainsi établi l'existence du genre sur des caractères bien tranchés , constants , pathoguomoniques, Biett décrivit, comme deux variétés distinctes, le porrigo fai^osa (porrigo lupinosa de Willan) et le porrigo scutulata favus scutiformis d'Alibert ,fauus squarrosus, teigne, nummulaire, teigne annulaire de différents auteurs; ringworm des Anglais).
Tous les dermatologistes français adoptèrent la classification de Biett (Gazenave et Schedel, Abrégé pratique des maladies de la peau, p. 273; Paris, 1838 ) sauf quelques changements dans les dénominations : ainsi M. Rayer , substituant le mot de fauus à celui de porrigo , décrivit le porrigo favosa de Biett sous le nom ^tfavus disséminé, et le porrigo scutulata sous celui àefavus en groupes ( Traité théorique et pratique des maladies de la peau, t. i, p. 698; Paris , 1835) ; tandis que M. Gibert, considérant ces deux variétés de porrigo comme deux nuances déforme d'une même affection , les confondit dans sa description de la teigne ( Traité pratique des maladies spéciales de la peau, p. 235; Paris, 1839).
11 était donc généralement admis que les porrigo favosa et scutulata constituaient deux variétés de forme <i'une maladie essentiellement caractérisée par le développement ait favi, et ce n'est que depuis un an , environ , qu'il est résulté de recherches plus attentives que le porrigo scutulata doit être complètement séparé du porrigo favosa.
«Le porrigo scutulata, dit M. Gazenave (art. cité, p. 341 ), a été considéré, surtout en France, comme une variété du favus, de la teigne faveuse. C'était une erreur.»
POR — 139
II est à peu près démontré , aujourd'hui , que le porrigo scutulata de Willan et de Bielt n'est point constitué par des pustules faveuses, mais bien par des vésicules ; c'est un herpès que M. Cazenave appelle herpès tonsurant, et qui , suivant lui , correspond \ la teigne tondante qu'a décrite M. Mahon.
En résumé, l'on voit que diverses maladies ont îté réunies sous le nom de porrigo ; nous avons décrit la plupart d'entre elles (voy. Eczéma et Pityp.usis )onr le porrigo f urfurans de Willan , et le porrigo imiantacé d'Alibert. — Impétigo pour les porrigo arvalis et favosa de Willan et le porrigo granulé l'Alibert).
Nous appuyant sur les recherches de M. Cazenave,
lous décrirons le porrigo decalvans dans notre article
Atiligo , et nous renverrons l'étude du porrigo scu-
ulata à celle de rHERpÉs. Ici, il ne sera donc question
{ue an porrigo favosa (Biett) ou iupinosa (Willan).
Le mot de porrigo est au moins insignifiant,
inon vicieux. Les uns le fout dériver de porrum,
•oireau; les autres du verbe porrigo^ je m'étends,
1 3 rampe ; M. Gibert prétend que le mot porrigo a
; 1 même signification que celui de fur/ur, qu'il
'est que la traduction du mot grec -môup-.aatç et que,
ar conséquent, il est impropre à désigner une affec-
ion pustuleuse ( loc. cit., p. 238 ). Nous l'avons ce-
endant préféré à celui à^favus , qui ne désigne
u'une espèce particulière de pustule , et à celui de
ûgne dont on a tellement abusé qu'il doit être
: îjelé de la nomenclature avec celui de dartre.
Synonymie suivant les auteurs. — Tinea lupi-
osa , Guy de Chauliac; tinea favosa ^ Astruc;
mbies capiti s favosa , Ambroise Paré; scahies
\ ipitis ficosa, Plenck; porrigo iupinosa.^ Willan ,
»teman , Plumbe; favus vulgaris, kXxhtvi'., favus
isséminé j Rayer; teigne , favus urceolaris ,
hert; porrigo Javosa^Bieit, Cazenave et Sche-
! il ; teigne vraie , teigne jaune, teigne à rayon
\? miel, auteurs divers.
Définition. Le porrigo favosa, ou simplement le
•rrigo, puisque nous n'admettons aucune variété,
t une affection cutanée contagieuse , caractérisée
trie développement sur le cuir chevelu, et quel-
lefois sur d'autres parties du corps, de pustules
veuses, lesquelles se convertissent rapidement en
oùles jaunes, déprimées en godets, répandant
le odeur nauséabonde, urineuse, et tendante lais-
r après elles une alopécie permanente.
Altérations anatomiques. — Duncan attribuait
teigne faveuse à une altération des bulbes des che-
u\( Médical cases and observations, p. 159),
Sauvages en plaçait le siège dans les glandes sé-
cées {Nosologie méthodique, t. iir, p. 471).
jjrray partage à peu près cette dernière opinion,
ril s'exprime ainsi : « Potiorcm tamen sedem mali
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«in folliculis diclis pinguedinosis vel ipsotextu celoluloso quserendam arbitror. An et in tineosis muci «Malpighiani uberior proventus? lisdem enim locis, «quo bulbilli capillorum immutati fere omnino et il- «Isesi comparent, copia materije mucosse purulentae «circa hosce stagnât vel effunditur, quœ pro varia «natura et vario acrimoniae gradu vel cutem in caver^ «nulis depascitur, vel in squamas resolvit, vel exun- «dans in crustas siccas condensatur » ( de Medendi tineœ capitis ratione paralipomena, in Andreœ Murraf opuscula Gôttingue , t. ii, p. 237; 1786).
M. Mahon a adopté et développé les idées de Sauvages et de Murray. « C'est dans les follicules sébacés, dit-il, que nous plaçons l'origine et le siège principal de la teigne faveuse. » Voici la description anatomo-pathologique tracée par M. Mahon.
Par une cause quelconque les follicules sébacés s'enflamment, augmentent de volume, et apparaissent sur la surface tégumentaire sous forme de petits points rouges qui ne sont visibles qu'au microscope; bientôt la matière sébacée cesse d'être rejetée à l'extérieur, elle s'accumule dans le follicule, et celui-ci, en raison de la distension qu'il subit, acquiert un volume d'autant plus considérable que la sécrétion , loin de se ralentir, devient plus abondante. Vingtquatre heures après le début de la maladie, le follicule présente le volume d'un grain de millet, et son centre est occupé par un grain jaunâtre; déjà à cette époque les petites tumeurs présentent la disposition circulaire et la dépression centrale qui les caractérisent.
La matière sébacée continuant à être sécrétée, le follicule est de plus en plus distendu , et vers le cinquième ou le sixième jour il parvient à la grosseur d'une lentille; son centre présente alors une dépression centrale très-apparente, un godet, qui n'est autre chose que l'orifice du follicule élargie et ayant ses bords un peu relevés; cette ouverture laisse apercevoir la matière jaune qui remplit la cavité du fol^ licule. Au milieu de la tumeur on voit le cheveu ou les cheveux qui traversent le follicule.
Le follicule se distend principalement en largeur; il représente une demi-sphère dont l'aplatissement est au niveau de l'épiderme ; lorsqu'il est parvenu à un certain volume, il se rompt, et la matière qu'il renfermait s'échappe en poussière extrêmement ténue et en petits grains , qui peuvent en imposer pour une teigne granulée.
Le follicule distendu exerce nécessairement une pression plus ou moins considérable sur le corps réticulaire environnant; celui-ci, lorsque le lollicule a été enlevé, présente une petite concavité dénuée d'épiderme, rouge et enflammée. Cette petite dépiessioa lenticulaire est souvent revêtue d'une pellicule de couleur blanchâtre , d'une ténuité extrême , qui est
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promptement soulevée, puis rompue, par une humeur visqueuse et fétide qui s'épanche et laisse après elle une petite ulcération.
Lorsque les follicules sont volumineux et qu'on les enlève, on aperçoit au fond de la dépression lenticulaire dont il vient d'être question des petits points rougeâtres semblables aux grains de la %ue [tinea ficosa de Plenck) : ce sont évidemment les sommités des bourgeons sanguins mis à découvert à l'endroit le plus profond de renfoncement causé par les follicules distendus (Mahon, Recherches sur le siège et la nature des teignes, p. 2-17; Paris, 1829).
M. Biiudelocque a placé le siège exclusif de la teigne faveuse dans les follicules pilifères; « Cette opinion me paraît confirmée , dit-il , par la fréquence plus grande du favus dans les endroits où il y a plus de poils, par la non-existence de follicules sébacés dans le cuir chevelu; par la présence presque constante d'un ou plusieurs poils dans les croûtes favcuses; enfin par les conditions nécessaires pour que les croûtes acquièrent la forme constante qui les caractérise. »
M. Baude'ocque expose de la manière suivante le résultat de ses observations.
L'inflammation , qu'elle soit simple ou spécifique, s'empare d'un follicule; celui-ci sécrète alors une matière qu'on peut appeler/î^f^rw^e, laquelle se concrète, s'accumule dans le follicule et y forme une espèce de tubercule. Bientôt la cavité folliculaire est remplie, puis distendue. La matière faveuse cherchant à s'échapper pénètre dans le col du follicule, mais, arrêtée par l'épiderme , elle se dessèche et fait corps avec la pellicule inorganique. Le col du follicule se dilate à son tour, et son orifice s'agrandissant de plus en plus, finit parvenir se placer presque au niveau du fond du follicule , dont la cavité se trouve ainsi transformée en une excavation très-superficielle. Par suite de ces différentes modifications survenues dans la forme du follicule , on voit la matière faveuse .se présenter successivement sous la forme d'un corps conique d'abord , puis cylindrique, puis enfin d'un gâteau aplati, à surface légèrement convexe.
Cependant le col et l'orifice du follicule ne peuvent s'élargir en tous sens sans que la peau qui les entoure, refoulée de toutes parts sur elle-même, subisse une légère augmentation d'épaisseur, augmentation qui sera toujours proportionnée à l'évasement du follicule. C'est l'épaisseur du pourtour de l'orifice folliculeux qui produit la dépression centrale caractéristique.
Le liquide faveux , continuant ;\ s'accumuler dans la cavité folliculaire, tend, d'une part, à refouler la peau de la partie sous-jacentc, et, d'autre part, \ repousser la croûte placée au niveau de l'orifice; il
s'établit alors une lutte entre la résistance de la peau et celle de l'épiderme, et celui-ci finit nécessairement par se rompre.
Lorsque la rupture de l'épiderme est partielle , peu étendue , la croûte faveuse reste adhérente à la peau, et maintient le follicule dilaté. Le liquide que ce fol-, liculesécrète continuellement s'échappe au dehors, se' répand et se dessèche à la circonférence du tubercule,! dont il augmente le diamètre en recouvrant la peaUj saine. Cette concrétion au lieu de se faire sous l'épiderme se fait au-dessus. Lorsque la rupture a lieu dansi toute la circonférence du tubercule, celui-ci se sépare et tombe, à moins qu'il ne soit retenu par les cheveux;! la peau n'étant plus refoulée revient à sa place, le follicule reprend la forme normale, l'épiderme se renous velle , et la guérison peut devenir spontanée. Le plus souvent un nouveau favus se montre.
Dans aucun cas la peau n'est ulcérée; lorsque l'on trouve des excavations, celles-ci appartiennent à l'orifice du follicule (Baudelocque,/?€c//crcAc5 analomiques et médicales sur la teigne faiseuse, in Revue médicale, t. iv, p. 37-47; 1831).
M. Rayer a accepté la description de M. Baudelocque, et ne lui a fait subir qu'une modification peu importante relative à la disposition de l'épiderme.
M. Baudelocque a supposé, dans son explication, que l'épiderme se réfléchit sur le poil près de l'ouverture extérieure du follicule ; M. Rayer pense que l'épiderme s'enfonce dans l'intérieur du follicule, et jusqu'au bulbe du poil avant de se réfléchir sur celui-ci: il en résulte que, la sécrétion du liquide faveux se faisant toujours à la surface interne du follicule de plus en plus distendu, l'épiderme finit par se rompre, mais cette rupture a lieu non dans le point indiqué par M. Baudelocque , mais au-dessous de la partie où l'épiderme est intimement uni avec l'espèce de bouchon formé parla matière dufavus. Celle-ci s'épanche alors entre le derme et l'épiderme décollé, et elle forme\in( croûte circulaire proéminente à sa circonférence e déprimée à son centre (Rayer, loc. cit., p. 706 707).
Suivant des recherches faites par M. Letenneur l'altération faveuse n'aurait son siège ni dans lei follicules sébacés, comme le veut M. Mahon, ni dan; les follicules pileux, comme le veut M. Baudelocque
Sous l'influence d'une cause spéciale , dit M. Letenneur, l'inflammation s'empare des petits crypte que l'on trouve régulièrement disposés autour di goulot de chaque follicule pileux; le liquide sécrét par ces cryptes s'altère, et .se transforme en une sub stance nuisible, douée de propriétés couIagieuses,Ci un pus blanc j.umâtrc ne différant pas scnsiblemen du pus phlegmoncux. Ce pus s'accumule sous l'épi derme et forme une petite pustule exactement arron die, dépassant A peine le niveau de la peau, traversé
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)ar UD ou deux poils, et ayant son siège à Torifice du ^ joulot d'uD follicule pileux, orifice dans lequel elle ; ;st d'autant plus profondément enchâssée qu'elle est ')lus ancienne, et que le poil autour duquel elle " l'est formée a un volume et une dureté plus considé- [ -ables.
I II est rare que la pustule atteigne la face profonde ■lu derme; autour d'elle il existe un léger gonfle - ' nent et quelquefois un peu de rougeur dans les touches superficielles de la peau.
' La matière liquide épanchée dans l'intérieur du ;anal pilifère, près de son orifice extérieur, se con- Tète en partie autour du cheveu sur la face profoode lel'épiderme; la partie la plus fluide est absorbée, et 1 reste un petit noyau conique également adhérent lU cheveu et à l'épiderme qui sont les seuls moyens le fixité. Bientôt un liquide transparent et jaunâtre ranssude des parois de la dépression cutanée dans aquelle s'est formée le noyau central , se dessèche lulour de celui-ci et augmente son volume. L'épilerme soulevé se détache circulairement et forme un lisque dont la circonférence dépasse un peu celle de a croûte au centre de laquelle il adhère fortement.
Vers le deuxième ou le troisième jour qui suit son ipparition , la pustule , ayant acquis environ 2 milimètres de diamètre, diminue d'étendue, prend ine coloration plus foncée et s'affaisse. Ce changeuent est produit par la dessiccation du fluide qu'elle :ontenait et qui se transforme rapidement en une Toùte. La durée de la pustule varie depuis un jour usqu'à quatre : elle ne dépasse jamais ce dernier erme.
\ Lorsque la croûte faveuse est récemment formée , ;lle se montre sous l'aspect d'une petite cupule exacement arrondie , dont les bords sont légèrement élevés; sa surface extérieure, jaune et sèche, est ecouverte par l'épiderme pendant les premiers jours; ;a face profonde est constamment humide et donne laissance à un prolongement mameloné qui s'enfonce lans une petite cavité creusée dans l'épaisseur de la )eau. La croûte est donc composée de deux parties , et considérée dans son ensemble après qu'elle a été enevée avec précaution , elle ressemble à un entonnoir dont le sommet serait très-court et le pavillon Irèsévasé.
Dans le point de la peau correspondant au mamelon, on voit une petite cavité régulière, à bords taillés à pic, et dont le fond atteint à peine le milieu de l'épaisseur du derme ; elle est formée par la simple dilatation du canal pilifère.
La forme de la croûte disparaît peu à peu; son épaisseur n'augmente pas d'une manière sensible et son accroissement a lieu presque exclusivement vers la circonférence. L'orifice cutané s'élargit à mesure que la croûte qu'il contient acquiert un diamètre plus
considérable; il se transforme en une excavation superficielle, dont la surface est lisse, liumide et paraît recouverte d'une membrane extrêmement mince, à travers laquelle on aperçoit très-distinctement des ramifications vasculaires.
A partir de ce moment, l'accroissement de la croûte, et par conséquent la dilatation du canal pilifère, augmente rapidement, l'épiderme ne formant plus d'obstacle à l'issue du liquide. Plus l'excavation de la peau a d'étendue, plus la sécrétion dont elle est le siège est abondante; et comme le noyau central est maintenu constamment au même niveau par le cheveu sur lequel il est fixé , on comprend facilement pourquoi le liquide se porte toujours vers la circonférence de la croûte, dont l'épaisseur se trouve nécessairement plus grande dans ce point qu'au centre. Il est d'ailleurs une autre disposition qui pourrait bien n'être pas sans influence sur la forme de la croûte : c'est le léger gonflement de la peau sur les bords de l'excavation, gonflement causé soit par le refoulement des tissus, comme le pense M. Baudelocque, soit par une véritable hyperémie locale (Letenneur, Quelques recherches sur le favus , thèse de Paris, n° 196, p. 61, 65; 1839).
Willan, Bielt, MM. Rayer, Letenneur, Cazenave, assurent que le porrigo est primitivement caractérisé par une pustule fort petite, profondément enchâssée dans l'épiderme ; MM. Mahon , Baudelocque, rejettent au contraire l'existence d'une pustule. Entre ces deux opinions est venu se placer M. Gruby; pour ce médecin, la pustule n'est point un caractère important , tantôt elle existe, tantôt elle fait défaut. Dans tous les cas , elle n'est qu'une lésion secondaire produite par une altération consécutive du follicule sébacé ou du bulbe pileux , et elle ne saurait caractériser la maladie , celle-ci étant due au développement d'un cryptogame.
Si l'on prend une petite parcelle de croûte faveuse, dit M. Gruby, qu'on la délaye avec une goutte d'eau distillée , et qu'on l'examine au microscope avec un grossissement de 300, on y voit une quantité de corpuscules ronds ou oblongs dont le diamètre longitudinal est de Vaooà Vjqo ^^ millim., et le transversal de V300 à yiso*» ^6S corpuscules sont transparents , à bord net , à surface lisse , incolores ou légèrement jaunâtres, et composés d'une seule substance. On remarque en outre des petits filaments articulés d'un diamètre de Viooo ^ V2û0 ^^ millim., transparents et incolores, d'une forme cylindrique ou ramifiée, selon la partie de la croûte à laquelle ils appartiennent.
Les filaments cylindriques sont composés de corpuscules oblongs ou ronds qui ont souvent l'aspect d'un chapelet; les filaments ramifiés, au contraire, sont munis de distance en distance de cloisons végétales représentant des cellules oblongues dans les-
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quelles on trouve de petites molécules rondes et transparentes de Vtoooo ^ Viooo ^^ millimètre. Quelquefois on trouve, adhérentes aux filaments, des granules pareilles aux spores de la tortula ol'wacea; leur caractère végétal n'est pas douteux : elles appartiennent au groupe des mycodermes, suivant M. Brongniart.
Si l'on examine une croûte faveuse intacte et âgée seulement de quelques semaines, on voit qu'elle a la forme d'une capsule aplatie semblable à celle de la noix vomique, c'est-à-dire qu'elle représente un disque dont Tune des surfaces, légèrement concave, est aérienne, tandis que l'autre, convexe, est cutanée. Le bord , de forme circulaire , est partagé par un léger sillon en deux parties égales dont la supérieure est exposée à l'air, tandis que l'inférieur est dirigée vers le derme. La croûte tout entière est enveloppée par des cellules d'épiderme qui sont beaucoup plus nombreuses sur la surface concave que sur la surface convexe.
Au-dessous de l'enveloppe épidermique, entre elle et la végétation parasite elle-même, existe une seconde enveloppe composée de molécules de différentes grandeurs et constituant une substance amorphe qui reçoit les racines de la plante parasite, tandis que la ramification se dirige vers le centre de la croûte.
Si l'on divise une croûte en la coupant verticalement , on trouve un tissu central poreux , grisâtre , friable, composé des granules et des branches du mycoderme, et un tissu périphérique compacte formé par la substance amorphe et les racines de la plante.
Au commencement, le disque périphérique de la capsule n'est point perforé, mais bientôt il s'ouvre au centre par uu petit trou rond dont les bords sont soulevés par le développement continuel des mycodermes; le trou s'agrandit peu à peu, et l'on voit au milieu une excavation blanchâtre, tandis que les bords de la capsule sont colorés en jaune. En même temps que le trou s'agrandit, le mycoderme, qui est placé dans la capsule , sort et se développe comme un champignon jusqu'à ce que les bords disparaissent complètement; les tiges de la plante se prolongent, et les sporules poussent vigoureusement, surtout au centre.
De là résulte une forme qui est l'inverse de celle que l'on observait avant que la capsule fût ouverte; alors il y avait une dépression au centre; dans le dernier degré du développement, au contraire, le centre est plus proéminent que les bords {Mémoire sur une végétation qui constitue la vraie teigne ^ voy. Compte rendu hebdomadaire des séances de l'Académie des sciences, t. xrii , p. 72 et 309 ; 1841).
Knlre toutes ces descriptions, si différentes les unes des autres, nous ne banlançons point à adopter celle
de M. Lelenneur;run de nous en a trop souvent vérifié l'exactitude à l'hôpital Saint-Louis pour que le doute lui soit permis. M. Gazenave s'est également rangé à l'opinion que nous voulons faire prévaloir, et il s'est efforcé de démontrer l'impossibilité d'une lésion du bulbe pileux lui-même. « En effet, dit M. Gazenave , le cheveu n'est nullement (altéré dans sa partie interne qui va de l'extrémité du conduit pilifère jusqu'au bulbe. Si le bulbe lui-même était le siège de la maladie, il y aurait altération primitive du cheveu ; l'alopécie a lieu non par destruction complète et radicale du cheveu , mais par suite d'un travail de cicatrisation , d'oblitération qui s'oppose à sa sortie du conduit pilifère et apporte un obstacle mécanique à son développement extérieur. 11 est facile de voir, au travers des cicatrices, que le cheveu continue à être sécrété ; on le retrouve replié sur lui-même, et ce n'est que plus tard et par suite de l'inaction à laquelle il est condamné, que le bulbe finit par s'atrophier. L'épilalion est le meilleur moyen de faire disparaître le favus : or, si le bulbe était affecté , ce mode de traitement resterait sans effet; mais si, au contraire, le conduit pilifère est seul lésé, on s'explique facilement comment l'avulsion du cheveu devient une cause de guérison. «Quant à l'opinion qui place la maladie dans le follicule sébacé, ajoute M. Gazenave, il n'est pas besoin de la réfuter puisque l'on sait positivement que les lésions de cet organe sont caractérisées, comme dans l'acné, par des indurations superficielles qui ne se montrent jamais dans leporrigo» (Gazenave, Dictionnaire de médecine, art. Teigne, t. XXIX, p. 345, 346; Paris, 1844).
Quant aux cryptogames de M. Gruby, nous ne voulons pas nier leur existence, mais nous pensons qu'on ne saurait les considérer comme la cause prochaine delà maladie. M. Gazenave a répété les observations microscopiques de M. Gruby sans pouvojr arriver à des résultats positifs, et il a parfaitement démontré que si les mycodermes peuvent se déve-? lopper accidentellement sur des croûtes faveuses, ils ne peuvent rendre compte des lésions et des symptômes qui caractérisent le porrigo favosa.
Symptômes. — Nous avons montré dans le paragraphe précédent que les observateurs ne sont point d'accord sur les phénomènes symptomatiques que l'oa observe au début de la maladie; nous avons dit que nous pensions avec Willan , Biett, MM. Rayer, Gaze-' nave, etc., que l'élément primitif est une pustule, et nous avons reproduit l'excelleote description qu'a donnée M. Letenneur de la pustule faveuse, de sa marche, de ses transformations successives, de la naissance et de l'accroissement de la croûte, de sa disposition en godet, etc.
En raison de la petitesse des pustules et de leur durée si courte, il faut se livrer à un examen mi-
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nutieux et fréquent si l'on veut observer les premiers phénomènes qui caractérisent la maladie; le plus ordinairement celle-ci ne se révèle au médecin que par l'existence de croûtes, dont nous devons maintenant donner une description plus détaillée.
La croûte faveuse présente dès sa formation une dépression centrale parfaitement visible à la loupe et souvent à l'œil nu; cette dépression devient de plus en plus large et profonde à mesure que la croûte augmente de volume, et elle ne tarde pas à former un godet extrêmement marqué.
La croûte , fort petite d'abord et assez exactement circulaire , acquiert plus ou moins rapidement les dimensions d'une pièce de 25 ou de 50 centimes ; elle peut présenter jusqu'à 1 pouce de diamètre (Gazenave), et quelquefois alors sa forme devient irrégulière.
Les croûtes faveuses , lorsqu'elles ne sont pas trèsanciennes, sont molles, jaunâtres, semblables à du miel, surtout vers leur circonférence; en vieillissant, elles deviennent d'un jaune clair ou blanches, se sèchent, éclatent, se brisent , et se réduisent en une poussière qui ressemble à du soufre pulvérulent (Rayer, loc. cit., p. 699).
Les cheveux qui traversent la croûte sont fins , rugueux, desséchés , comme racornis; ils se laissent arracher très-facilement, et sont remplacés par des cheveux plus profondément altérés encore. Lorry a parfaitement décrit ce phénomène. «Veteres excu- «tiuntur pili, dit-il , qui succrescunt albidi aut sunt, «molles, vix aliquot capientes incrementum, aut lace nuginis in morem tenuissimi , rari, intricati , vix «calvitiem ipsam dissimulantes.» Le cheveu n'est d'ailleurs modifié que dans sa partie libre et dans celle qui est renfermée dans la croûte; depuis celleci jusqu'au fondjdu follicule, il conserve complètement son état normal (Lelenneur, th. citée).
Au début de la maladie, les croûtes faveuses sont isolées, de petites dimensions, et ne peuvent être aperçues que lorsqu'on écarte les cheveux. A mesure que la maladie fait des progrès, les cheveux tombent ou s'agglutinent ) les uns aux autres, les croûtes s'étendent et se transforment, soit par l'abondance de la sécrétion faveuse, soit par la réunion de plusieurs croûtes, en plaques plus ou moins larges, irrégulières, proéminentes, rugueuses, à la surface desquelles on n'aperçoit plus de dépressions, de godets ; mais si l'on enlève une certaine épaisseur de la matière concrète qui constitue ces plaques, on aperçoit au-dessous d'elle les dépressions centrales qui forment le caractère essentiel du favus, et alors la surface malade offre quebjue ressemblance avec le gâteau alvéolaire qui renferme le miel (teigne à rayons). [ Lorsque la maladie a été abandonnée à elle-même, qu'elle est très-ancietine, les plaques se réunissent
et se confondent à leur tour, et alors le cuircheveiU tout entier peut être recouvert par une espèce de calotte croùteuse, épaisse, inégale, ne donnant passage qu'à quelques cheveux grêles, rugueux, isolés ou agglutinés par mèches. Les malades répandent une odeur nauséabonde qu'on a comparée à celle de l'urine du chat, de la souris, etc.; ils éprouvent un prurit très-incommode souvent augmenté par des poux que l'on trouve en quantité innombrable sur les quelques cheveux qui se montrent encore, et dans les fissures que présente la calotte croùteuse. C'est ce degré le plus avancé du porrigo que Willan et Biett ont décrit, ou cru décrire, sous le nom de porrigo scululata.
Lorsque l'on détache une croûte de formation récente, la peau , mise à découvert, n'est point altérée, et n'offre qu'une dépression qui ne tarde pas à disparaître ; quelquefois elle est d'un rouge plus ou moins violacé, mais jamais elle n'est ulcérée (voy. Traité pratique des maladies des enfants, par M. Berton, art. Teigne, communiqué par M. Émery, p. 270 ; Paris, 1 842). Lorsque la croule est ancienne, souvent , au contraire , le cuir chevelu est saignant , rugueux , offre des saillies et des dépressions irrégulières, des ulcérations plus ou moins profondes. M. Baudelocque (hc. cit., p. 36) a vu la peau être amincie au point d'être réduite presque à rien; le tissu cellulaire sous-cutané était rouge, et présentait plusieurs petits vaisseaux remplis de sang.
Sur la surface dénudée se forment des pustules faveuses nouvelles auxquelles succèdent de nouvelles croûtes. «Cette circonstance, dit M. Cazenave, est importante à noter, puisqu'elle sépare complètement le favus de l'impétigo. Dans ce dernier, en effet, les croûtes se reforment par un suintement plus ou moins abondant, mais sans qu'il se développe de pustules ))(art. cité, p. 344).
Lorsque les croûtes faveuses ne sont pas confluentes, on voit souvent apparaître, dans les intervalles qui les séparent, des pustules plus ou moins nombreuses qu'il ne faut pas confondre avec les favi. En effet, elles sont plus volumineuses, plus superficielles que les pustules faveuses ; elles ne présentent point de dépression centrale; elles se transforment en croûtes entièrement semblables à celles de l'impétigo, et celles-ci tombent bientôt sans laisser d'autre trace qu'une légère rougeur qui ne tarde pas à disparaître. Ces pustules appartiennent à un véritable impétigo qu'on pourrait presque considérer comme une complication (Letenneur, thèse citée, p. 9, 1 0. — Émery, /i^c. cit., p. 723). M. Cazenave regarde cet impétigo comme une affection secondaire, et il pense que les parties impétigineuses succèdent aux croûtes faveuses, et ne se montrent que dans les points où les cheveux ont déjà été détruits (art. cité, p. 344),
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Celle opinion est trop absolue ; ainsi que M. Letenneur, que M. Émery, nous avons souvent vu des pustules impéligineuses se développer sur des parties encore saines du cuir chevelu; nous avons constaté seulement qu'elles sont placées enlre les cheveux avec la base desquels elles n'ont aucune connexion immédiate , tandis que les pustules faveuses se monlrent sur le point même occupé par les cheveux , et sont traversées par celui-ci.
Le cuir chevelu est le siège de prédilection du porrigo , et il est rare que la maladie se montre sur d'autres parties du corps ; cependant on rencontre dans les hôpitaux des malades amenés de la province, qui , après avoir abandonné la maladie à elle-même pendant plusieurs années, ou n'avoir reçu que des soins médicaux peu éclairés , portent des croûtes faveuses sur la face , le cou , la poitrine, les membres. Alibert, Bielt , M. Gazenave, ont observé des porrigo généraux, universels, et nous en avons nous-mêmes rencontré quelques exemples.
Lorsque la maladie est ancienne, très-intense, on rencontre quelquefois , surtout chez les enfants, des abcès sous-cutanés, des engorgements lymphatiques, Murray a décrit en ces termes une altération particulière des ongles : « Obvenit quoque mihi puella « insigni deformitate et decoloratione unguis digiti c( minimi manus sinistré correpta,quem,quumcultr« « corrigere aliquando tentarem, emiltere eumdem 0 glutinosum succum vidi, quemcaput stillabat,nec « liberata aegra hocce vitio , antequam ipsum caput « sanaretur » {loc. cit., p. 238). Alibert dit avoir fréquemment observé celte altération {loc. cit., p. 313). qui n'est mentionnée ni par M. Rayer ni par M. Gazenave.
La digestion, la respiration, la circulation, ne sont nullement troublées, même dans les cas les plus graves , et Murray a eu raison de dire : « Valde pro- « habile est, in lenea peculiare inquinamentum hu- «morum totius corporis, locum non habere, sed, «quidquid mali succi adest, conservari intra Ipsum «capitis corium » {loc. cit., p. 237).
M. Gazenave pense que le porrigo peut devenir la cause d'un arrêt bien marqué dans le développement général de l'individu. « Les personnes qui sont atteintes depuis leur première enfance d'un porrigo souvent héréditaire sont, au physique, grêles, chétives, souffreteuses ; au moral, leur intelligence est très-peu dévoloppée ; il semble que le favus entraîne dans ces cas une détérioration complète de l'économie, et constitue véritablement une maladie générale ))(art. cité, p. 345). Nous ne pouvons partager complètement cette manière de voir ; nous croyons pouvoir assurer que l'état général dont parle M. Gazenave est presque toujours primitif, et qu'au lieu de le considérer comme un effet du porrigo , il faut le
ranger parmi les causes prédisposantes de cette dernière affection (voy. Éiiologie).
La marche du porrigo est ordinairement lente; plusieurs mois, plusieurs années s'écoulent avant que le cuir chevelu soit envahi tout entier. La durée varie suivant le traitement employé et 'l'époque à laquelle il est appliqué, mais elle est toujours assez longue; alors même que la maladie est combattue dès son début par les moyens les plus efficaces, la guérison ne peut guère être obtenue avant plusieurs mois ; si la maladie est déjà ancienne , dix-huit mois deviennent nécessaires, et quelquefois plus. Lorsque le traitement n'est point convenablement dirigé, la durée est beaucoup plus longue encore. En général, on obtient assez rapidement la chute des croûtes et la guérison apparente ou réelle des points qu'elles occupaient, mais de nouvelles pustules ne tardent pas à reparaître sur ces mêmes points ou sur d'autres portions du cuir chevelu, et ce sont ces réapparitions successives qui prolongent l'existence de la maladie.
Le porrigo du cuir chevelu est beaucoup plus rebelle que celui du tronc ou des membres.
Terminaison. — Le porrigo n'est point par luimême une cause de mort; celle-ci est toujours produite par une maladie primitive ou par une complication.
La guérison peut être obtenue, le plus souvent, après un temps plus ou moins long, lorsqu'on a recours à un traitement convenablement dirigé. Quelquefois elle est spontanée ; les croûtes tombent d'elles-mêmes , ne se reproduisent point, et la maladie disparaît sans laisser aucune trace après elle. La thérapeutique peut arriver à un résultat non moins heureux quand elle intervient dès le début.
Dans la majorité des cas, la guérison n'est obtenue qu'au prix d'une alopécie définitive, et celle-ci doit même être considérée comme l'un des caractères essentiels du porrigo. Aucune autre maladie du cuir chevelu n'entraîne après elle la destruction des cheveux.
M. Letenneur a fort bien étudié ces deux modes de terminaison.
Lorsque l'orifice du canal pilifère n*a pas été dilaté outre mesure par le développement considérable de la croûte faveuse, ses parois peuvent se rapprocher, et la guérison a lieu sans cicatrice; mais si la croûte a plusieurs lignes ou même un pouce de diamètre, comme on le voit quelquefois, il s'opère une dissociation entre les éléments qui constituent les parois de la cavité cutanée au-dessous de cette croûte;' les tissus, énormément distendus, perdent leur élasticité; souvent au-dessous des croûtes il se forme une ulcération , et alors la guérison ne peut avoir lieu qu'au moyen d'une cicatrice. Gelle-ci est
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plaDe, luisante, superficielle, mais indélébile, semblable à celles qui succèdent aux vésicatoires qui ont clé entretenus pendant quelque temps; de telle sorte qu'il existe sur la tête des espaces tout à fait glabres à côté d'autres espaces où les cheveux se présentent en grand nombre et avec toutes leurs qualités normales.
Lorsque la cicatrice est récente, les bulbes des poils se retrouvent au-dessous , mais leur volume est amoindri. Cette atrophie a lieu suivant leur hauteur et leur épaisseur. A cette époque ils contiennent dans leur intérieur nn point noir allongé, formé parle cheveu dont l'issue au dehors ne peut avoir lieu à cause de l'oblitération du canal qui devrait lui livrer passage.
De cette disposition doit résulter un arrêt de sécrétion dans le follicule pileux, et par suite une atrophie complète de l'organe sécréteur. En effet, plusieurs mois après la cicatrisation, on trouve accolées à la face interne du derme et adhérentes à cette membrane, de petites granulations demi-transparentes qui semblent être les vestiges des follicules pileux ; lorsque les cicatrices existent depuis plusieurs années , ces granulations ont disparu , et la peau présente un amincissement considérable (Letenneur, thèse citée, p. 17, 18).
Les récidives sont fréquentes, même après le traitement le plus rationnel et la guérison la plus complète en apparence.
Diagnostic. — Le diagnostic du porrigo est toujours facile, et Ton ne conçoit pas, en vérité, que des hommes versés dans l'étude des affections cutanées aient pu méconnaître les caractères pathognoraoniques, si tranchés, qui séparent lefavus de toutes les autres dermatoses.
A l'état pustuleux, le porrigo ne pourrait être confondu qu'avec l'impétigo ; mais les pustules faveuses se développent à la racine des cheveux auxquels elles sont intimement adhérentes; elles sont traversées par un ou plusieurs cheveux ; elles sont trèspetites , enchâssées dans Tépiderme ; elles présentent une dépression centrale parfaitement visible à la loupe; enfin, elles se transforment bientôt encroûtes caractéristiques.
Lorsque les croûtes faveuses sont isolées et de petites dimensions, leur disposition en godet est tellement marquée qu'il est impossible de ne pas reconnaître la maladie.
Le diagnostic est moins facile lorsque la maladie est ancienne, que les croûtes sont épaisses, irréguiières , que les godets sont effacés; on peut alors confondre le porrigo avec l'impétigo, l'eczéma squameux. Mais si l'on enlève les couches croûteuses les plus superficielles , on trouve presque constamment au-dessous d'elles des godets parfaitement marqués ; VU.
souvent en dehors des larges surfaces croûteuses, ou voit une pustule ou une croûte isolée caractéristique ; les altérations que présentent les cheveux indiquent encore la véritable nature de la maladie, et Terreur n'est plus possible quand il existe en quelques points des cicatrices indélébiles.
Voici quels sont , suivant M. Gazenave , les caractères différentiels qui ne permettront point de confondre le porrigo avec X herpès tonsurani {porrigo scutulala de Willan etBielt, teigne tondante de M. Mahon, ringworm des Anglais) ;
L'herpès tonsurant débute par une éruption de vésicules j se développant sous la forme d'un petit cercle qui va en s'élargissant , de manière à envahir une portion quelquefois notable du cuir chevelu. Le caractère vésiculeux suffit pour établir le diagnostic, mais ce caractère est très-éphémère, car les vésicules se rompent presque immédiatement pour former des croûtes.
Dans l'herpès tonsurant il n'existe pas de véritables croûtes; ce sont des espèces de squames rugueuses, chagrinées, grises ou d'un blanc grisâtre, sans trace de godets.
Enfin les cheveux ne présentent point l'altération que l'on rencontre constamment dans le porrigo; ils ne sont point détruits , mais seulement brisés à 2 ou 3 millimètres de leur point de sortie, dans toute l'étendue de la plaque et de manière à figurer parfaitement une tonsure.
Le cheveux se brisent immédiatement après la rupture des vésicules et ce n'est que plus tard que se forment les squames.
Souvent la tonsure est unique, plus ou moins étendue, mais toujours assez régulièrement circulaire; dans quelques cas il y a plusieurs disques qui se développent isolément et qui finissent par se confondre en une large surface irrégulière; mais c'est le cas Je plus rare (Cazenave, Dict. de médecine, loc. cit,, p. 350; Ann, des mal. de la peau, loc. cit., p. 43).
Le pronostic est fâcheux en raison de la longue durée probable de la maladie , et de l'alopécie qui en est presque inévitablement la suite.
Étiologie. — Causes prédisposantes. — y^ge. Le porrigo est surtout fréquent chez les enfants; il se montre assez souvent chez l'adulte, mais ou ne le rencontre que très-rarement chez les vieillards. Suivant M. Rayer, le plus grand nombre des admissions faites au bureau central des hôpitaux correspond aux septième, huitième et neuvième années^ et surtout à la septième. Le sexe n'exerce aucune iufluence appréciable.
Contrairement à l'opinion émise par M. Gazenave , (art. cité, p. 344 ) , nous croyons que la constitution doit être prise en grande considération ; il est
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incontestable, pour nous, que le poirigo attaque de préférence les individus lymphatiques, scrofuleux, débilités par la misère, l'habitation dans un lieu insalubre, une alimentation insuffisante ou malsaine.
La malpropreté doit aussi être rangée parmi les causes prédisposantes du porrigo.
BI. Éinery a insisté avec raison sur l'influence exercée paries modificateurs hygiéniques {loc. cit.^ p. 725).
L'hérédité est admise par la plupart des auteurs.
Causes déterminantes. — Contagion. — Alibert assure (loc. cit., p. 318) que ses élèves ont souvent inoculé le produit de rincrustalion faveuse sous plusieurs formes, et en variant les procédés, et que jamais la maladie n'a été produite; M. Gruby a pratiqué 47 inoculations sur l'homme (5 fois), ou sur les animaux (24 vers à soie, 6 reptiles, 4 oiseaux, 8 mammifères), et n'a obtenu que des résultats négatifs (/oc. cit., p. 311);M.Émery a appliqué des croûtes faveuses sur des plaies récentes, sur des ulcérations cutanées, sans jamais avoir pu faire naître la teigne {loc. cit., p. 725) ; M. Gallot avait déjà fait des expériences semblables et égalementinfructueuses (lieclierches sur la teigne, in-8°, p. 64 et suiv.; Paris, 1805). Maigre ces faits qui semblent péremptoires^ nous sommes portés à admettre la transmission du porrigo par voie de contagion ; Willan , MM. Rayer (loc. cit., p. 708), Mahon {/oc. cit., p. 96 et suiv.), Cazenave, ont cité des faits qui ne permeilent guère le doute à cet égard, et nous en avons observé de semblables.
« Le porrigo est évidemment contagieux , dit M. Cazenave (art. cité, p. 348) ; on a nié cette cause essentielle de la maladie faveuse, mais il faut regarder cette négation comme la conséquence nécessaire de l'application du mot teigne à une foule d'affections qui ne le méritaient pas.»
M. Mahon assure (p. 96) que l'inoculation manque rarement son effet lorsqu'on la pratique avec la matière faveuse recueillie au moment de la rupture des Cloutes.
Le porrigo se transmet ordinairement par l'intermédiaire des objets qui recouvrent la tète (chapeau, calotte , mouchoirs, linges, etc.) , par celui de brosses ou de peignes ayant servi à des teigneux; les doigts peuvent aussi transporter le conlagium.
Biett, dans ses leçons, citait plusieurs faits de porrigo développés spontanément sous l'influence d'une grande commotion morale : nous avouons notre incrédulité à cet égard.
Traitement. — Trois indications se présentent dans le traitement du porrigo : 1" nettoyer la iéte cl I aire tomber les croate*; 2^ dégarnir Us surjaccs malades des chci^eux qui les rccomrent.
sans détruire les bulbes pileux; 3® modifier la vitalité des surfaces malades^ de manière à empêcher le développement de nouvelles pustules faveuses.
La première indication est facile à remplir à l'aide de cataplasmes , d'onctions avec un corps gras [axonge , cérat , etc.), d'ablutions avec de l'eau de savon; de l'usage modéré du peigne et de la brosse ; quelques jours suffisent ordinairement pour obtenir la chute de toutes les croûtes.
La seconde indication présente de grandes difficultés. 11 ne doit plus être question de la calotte, c'est-à-dire de l'avulsion brusque et en masse des cheveux au moyeu d'un emplâtre agglutinatif ; Samuel Plumbe a conseillé d'arracher. les cheveux un a un, à l'aide d'une petite pince, mais ce procédé est douloureux, fort long et impraticable dans les hôpitaux ; il faut donc avoir recours à une poudre épilatoire, mais malheureusement on n'en connaît point qui agisse convenablement, si ce n'est celle dont MM. Mahon ont gardé le secret.
L'épilation n'est point toujours indispensable; nous avons vu à l'hôpital Saint-Louis , dans le service de M. Émery, des porrigo guérir d'une manière définitive et assez rapidement chez des malades dont on s'était contenté de couper ou de raser les cheveux: à mesure qu'ils repoussaient ; mais ces heureux résultats ne sont obtenus que lorsque la maladie est récente et peu étendue ; il faut reconnaître , avec M. Cazenave (art. cité, p. 351), que dans tous les autres cas l-épilation constitue à peu près la seule méthode réellement efficace.
Un grand nombre de médicaments ont été mis en usage dans le but de modifier la vitalité des tissus et de prévenir la reproduction des pustules faveuses. On a eu recoursaux lotions d'eau acidulée avecdu vinaigre, de l'acide nitrique, de l'acide hydrochlorique; aux lotions avec une dissolution de sulfate de zinc ou de cuivre , de nitrate d'argent, de deutochlorure de mercure; à des pommades contenant du soufre sublimé, du calomel , de l'oxyde de manganèse, du poivre, de la suie ; Biett faisait usage d'une pommade composée de 1 à 2 grammes d'iodure de soufre pour 32 grammes d'axonge ou de cérat ; M. Émery a eu à se louer de la pommade suivante : ^ sous-carbonate de potasse du commerce, 4 grammes; chaux éteinte, 1 gramme ; fleur de soufre, 1 gramme; axonge, 40 grammes; et récemment il a obtenu plusieurs guérisons fort remarquables au moyen d'une pommade ainsi composée : ^ iodure de fer, 1 gram. ; iodure de potassium, 2 gram.; sous-carbonate de potasse j 8 gram.; axonge, 40 gram.
Ou a préconisé la cautérisation des surfaces malades, préalablement dénudées, avec le nitrate acide de mercure, l'acide nitrique, la teinture caustique d'iodc
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(Emery), l'acide acétique (Wigan, voy. Annales des mal. (le la peau^ 1844, 1. 1, p. 352).
Des succès incontestables ont été obtenus à l'aide de la plupart de ces médications , mais on est encore forcé de reconnaître que le traitement de MM. Mahon procure des guérisons plus nombreuses, plus rapides et surtout plus sûres.
«En résumé, dit avec une honorable franchise M.Gazenave, j'ai épuisé tout ce que la thérapeutique pouvait m'offrir de ressources ; j'ai tout employé : lotious, frictions, cautérisation ; j'ai obtenu de bons résultats, des guérisons même; mais toujours après un temps fort long et d'une manière moins constante que ceux que je vois obtenir tous les jours par MM. Mahon frères» (art. cité, p. 335).
11 est fâcheux que MM. Mahon aient cru pouvoir se dispenser de dévoiler le secret de leur méthode, et que le gouvernement n'ait point voulu l'acquérir à prix d'argent.
Disons toutefois que le chiffre des guérisons oblenues par MM. Mahon s'exphque, en partie, par les soins quotidiens et minutieux que reçoivent les malades et par la réunion, sous le nom de teigne, du porrigo, de Yimpetigo et de Yeczéma du cuir chevelu.
Les médicaments internes ne sont utiles, dans le traitement du porrigo, que pour modifier la constitution lorsque celle-ci est primitivement mauvaise ou qu'elle est altérée.
Classification dans les cadres nosologiques. — Willan a placé le porrigo dans l'ordre des pustules (ordre v), et Alibert l'a rangé dans le groupe des dermatoses teigneuses (groupe m); mais ces auteurs ayant réuni plusieurs affections différentes sous une même dénomination , cette classification dut être modifiée par Biett , qui conserva bien dans l'ordre des i pustules (ordre iv) le porrigo , mais qui ne donna ce nom qu'aux porrigo favosa ou lupinosa, et au porrigo scutulata.
Les recherches récentes de M. Gazenave doivent faire rejeter complètement la dénomination de porrigo scutulata qui n'a plus un sens pathologique bien déterminé, et l'on ne doit conserver dans l'ordre des pustules, sous le nom de porrigo, que le porrigo favosa de Biett, c'est-à-dire le porrigo lupinosa de Willan.
Historique et bibliographie. — Willan csl le premier qui ait séparé le porrigo, c'est-à-dire la maladie caractérisée par des pustules faveuses , des différentes affections du cuir chevelu, et sa descrip- - tioo a été reproduite par tous les dermalologistes français (voy. Peau (Mal. de la).
Le porrigo n'a été l'objet que d'un très-pelit nombre de travaux spéciaux parmi lesquels nous citerons eeui de Wurray {de Medcndi tineœ capitis ra-
tione paralipomena/mOpuscula, p. 123; Gôltingue,1786),deMM.Baudelocque(/?ecÀ.rtnrt/om/7MC5 et médicales sur la teigne faiseuse, in Rev. méd., t. IV, p. 27, 1831) et Lelenneur {Quelques recherches sur le favus , thèse de Paris, 1833, n" 196).
L'ouvrage de MM. Mahon {Recherches sur le siège et la nature des teignes; Paris, 1829) est fort peu scientifique, et ne saurait être d'aucune utilité, soit au nosographe, soit au praticien.
Nous devons une mention particulière à l'article inséré par M. Émery dans l'ouvrage de M. Beitoa (Traitai pratique des mal. des enfants, p. 720; Paris, 1842), et à celui qu'a pubhé M. Gazenave dans le Dictionnaire de médecine (article Teigne, t. XXIX, p. 338).
POULS (pathologie générale), s. m., dérivé de pulsare, frapper, d'où pulsus, pulsation.
Dénominations étrangères. — ■ Scpu-^ixoç , açu^iç, de <J?u^w, je frappe, :raX[xcç. Grec. — Fulsus. Latin. Polso. Ital. — Pulso. Espag. — Puise. Angl. — Puis. Ail.
On donne le nom de pouls au battement produit par la diastole artérielle ; on se sert quelquefois de ce mot pour désigner la pulsation qui se manifeste sur le trajet des veines (pouls veineux).
Divisions de l'article. — Dans cet article, uniquement consacré à l'étude séméiologique du pouls, nous réserverons : l^un premier chapitre à l'examen desdiverses conditions hygiéniques et individuelles qui peuvent imprimer quelques modifications au pouls; 2^ dans un second chapitre, nous décrirons les modifications qui tiennent aux maladies, et nous les considérerons comme autant de symptômes dont nous apprécierons, A. la valeur séméiologique, B. pronostique, G. thérapeutique. Nous terminerons par une énumération succincte de quelques formes de pouls qui sont loin d'être généralement admises. L'historique et la bibliographie renfermeront l'indication des travaux auxquels les véritables observateurs n'accordent qu'une importance très-secondaire. Avant d'entrer en matière , il est indispensable de dire quelques mots de la manière dont on explore le pouls.
Procédé opératoire pour l'exploration du pouls ou tact ion du pouls. — On peut explorer le pouls sur toutes les artères du corps placées assez superficiellement pour que le doigt puisse facilement les atteindre; mais on a pris l'habitude de faire cette exploration sui' l'artère radiale, parce que son volume n'est pas trop considérable, et parce qu'on peut aisément l'atteindre et la comprimer sans qu'elle fuie sous le doigt. Il ne faut pas oublier que l'artère radiale ne suit pas toujours sa direction normale par l'effet soit d'une disposition analomique congénitale, soit d'une blessure ou d'une maladie des tissus qui l'envirou-
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nent, etc. Le pouls doit être exploré successivement à différentes hauteurs, sur la dernière partie de l'artère radiale , et alternativement à droite et à gauche.
Le malade est assis ou couché, l'avant-bras à demi plié sur le bras , ou presque étendu et continuant la direction du bras. L'avant-bras est appuyé par sa face postérieure et un peu interne sur un plan résistant, et placé dans une situation intermédiaire entre la supination et la pronation.
Le médecin , après avoir pris une position commode, explore avec la main droite le pouls gauche, et avec la main gauche le pouls du côié droit. La situation que Ton donne aux doigts commande l'observation de ce précepte. En effet , les quatre derniers doigts doiveot se placer parallèlement les uns aux autres, de sorte que leurs extrémités soient à la même hauteur et appliquées par leur pulpe sur le trajet et l'artère. Les doigts doivent être rapprochés les uns des autres, mais sans effort. L'indicateur est toujours celui qui est situé le plus inférieuremeDt;il n'y a pas d'exception à celte règle. Le pouce delà main exploratrice prend son point d'appui sur la face postérieure de l'avant-bras du malade, et la main s'arrondit autour du bord radial, ou bien elle s'appuie sur la face postérieure de l'avant-bras par toute sa face palmaire. En suivant les règles que nous venons de tracer on est sûr de sentir les moindres changements qui surviennent dans le pouls. Lorjque la main est placée dans la position qui vient d'être indiquée , le médecin doit commencer par s'assurer du trajet que suit l'artère; une fois qu'il l'a trouvée , il applique la pulpe de ses doigts b"en parallèlement à l'artère et sur la partie saillante du vaisseau , afin de pouvoir le comprimer directement sur la face antérieure du radius, oblitérer le vaisseau et juger de l'énergie de sa diastole. Il livre ensuite l'artère à elle-même (Fouquet, Essai sur le y>0M/5, p. 5 ,in-l 2; Montpellier, 1767), et s'assure ainsi par une pression plus ou moins forte de la résistance qu'opposent les parois artérielles. Il est nécessaire enfin que l'exploration se fasse pendant un temps assez long pour que l'on puisse compter cinquante pulsations (Fouquet, loc. cit., p. 7).
11 est utile de tâter le pouls plusieurs fois dans la même visite, et surtout h la fin , pour que le malade puisse se remettre de l'impression morale que détermine ordinairement l'arrivée du médecin. On doit répéter cette exploration le matin et le soir, si l'on veut constater les changements qui surviennent dans la maladie à ces deux époques de la journée.
On a proposé d'explorer le pouls à l'aide d'un instrument quiî l'on appelle sphjfpnomêlrc ou pulsilo^c. On a cru trouver dans cet instrument un m(»yen de reconnallre avec p'us de précision qu'on ne peu! le faiie avec les doigts les modifications
que présente le pouls. Le sphygmomètre consiste en un tube de verre un peu élargi à sa partie inférieure, qui reçoit une certaine quantité de mercure , et est fermé par une peau de baudruche. Le tube est gradué et le 0 représente la force moyenne de la diastole radiale. On applique la peau de baudruche sur la peau , et avec un certain degré de pression , pour que le choc diastolique soit transmis au mercure; celui-ci s'élève dans le tube d'une certaine quantité, à chaque pulsation. Cet instrument est justement tombé dans l'oubli , parce qu'il est trop grossier et ne peut remplacer l'exploration à l'aide de la main.
Les observateurs qui veulent apporter quelque précision dans leurs recherches sur le pouls se servent d'une montre à secondes, avec laquelle ils calculent rigoureusement le nombre des pulsations qui ont lieu par minute. Malgré la critique injuste et peu éclairée que Double a faite de ce mode d'exploration {Séméiologie générale ^ t. ii , p. 142, in-8" ; Paris, 1817), il est généralement employé aujourd'hui. 11 faut reconnaître que la montre à secondes n'est utile que pour estimer le degré de fréquence du pouls ; sous ce rapport, ni l'habitude ni le tact le plus délicat ne peuvent remplacer cet instrument de précision.Sicertaines erreurs touchant le degré de fréquence du pouls aux différents âges ont régné si longtemps dans la science, c'est parce qu'on n'a point fait usage de la montre à secondes. Ajoutons toutefois que la plupart des médecins se contentent trop aisément de ce genre d'exploration , et qu'ils négligent les données fournies sur les autres modifications non moins importantes que l'état morbide détermine dans le pouls.
§ 1. Conditions individuelles et hygiéniques qui modifient le pouls. — ^ge. Il est de la plus haute importance de connaître le pouls aux différents âges , sans quoi l'on court risque de prendre pour morbides des modifications tout à fait physiologiques, et sur lesquelles de singulières erreurs ont été longtemps accréditées. On pourrait croire de prime abord que rien n'est si facile que de déterminer le nombre des pulsations du pouls aux différents âges; il n'en est pas ainsi, si l'on en juge par les contradictions nombreuses qui existent entre les résultats auxquels ont été conduits les observateurs.
Fœtus. — M. Jacquemier a compté avec soin sur 5 1 fœtus le nombre des battements , et il a trouvé en moyenne 1 33 pulsations par minute (minimum, 1 08 ; maximum , 1 00). On pense généralement qu'à mesure que le produit de la conception approche de sa maîurité complète le pouls se ralentit; M. Jacquemier est porté à croire, d'après cinq faits pris sur des femmes dans leur sixième mois de grossesse , que les pulsations restent dans les limites de 1 20 à 1 30 ; elles di-
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mÎDuent après la naissance. Qf. Jacquemier a trouvé pour moyenne 1 26 (minimum , 97 ; maximum ,156) chez des enfants âgés à'un ']oi\r eanrou (De T J uscultation appliquée au système vasculaire des femmes enceintes y etc.; dissert, inaug-., n** 446; Paris, 1837). M. Le Diberder a compté 72 à 94 pulsations dans la première minute de la vie chez 6 enfants , puis ce nombre s'est éîevé au chiffre de 140 à 208 dans la quatrième minute (M. Valleix , Clinique des maladies des enfants nouveau-nés , in-8®, p. 26 ; Paris, 1838).
Nouveau-nés et enfants jusqu'à l'âge de deux ans. — Dans les divers relevés que l'on doit aux observateurs qui ont étudié le pouls des enfants , on voit figurer parmi les minima et les maxima des chiffres si faibles et si élevés, qu'il est impossible d'accorder aux moyennes une grande valeur. Quoi qu il en soif, voici quelques-uns des résultats empruntés aux auteurs qui ont écrit sur cette matière. Billard , qui a indiqué, avec un soin extrême, les précautions à prendre pour apprécier convenablement l'état du pouls chez les enfants, a constaté, sur 40 enfants âgés d'un à dix jours, de 80 à 180 pulsations; un seul enfant lui a fourni ce dernier chiffre [Traité des maladies des enfants nouveau-nés, in-8°, p. 71; Paris, 1833) ; d'un à deux mois, Billard a compté de 80 à 1 50 pulsations; de deux à trois mois, de 70 à 1 00 : d'où l'auteur conclut que chez l'enfant naissant le pouls n'est guère plus fréquent que chez l'adulte, mais qu'il le devient davantage à mesure que le sujet avance en âge (p. 72).
Le docteur Gorham établit que de la naissance à la vingt-qualrième heure la moyenne du pouls est de 123 (16 observ. ); d'un jour à une semaine , moyenne: 128(42 observ.); d'une semaine à un mois (31 observ.), moyenne: 135, 45; d'un à cinq mois (1 5 observ.) , moyenne : 1 48 ; de cinq mois à deux ans (19 observ.), moyenne : 130. Le remarquable travail du médecin anglais prouve d'une manière très-décisive que le pouls s'accélère à partir de la première semaine jusqu'à l'âge de cinq mois {Medic. gaz. ofLondon, 25 novembre 1835 , extr. in Jrchiv. génér. de méd. , t. ii, p. 97; 1838). Le médecin anglais a fort bien observé que pendant le sommeil le pouls se ralentit notablement chez les nouveau-nés.
M. Valleix porte à 87 la moyenne des pulsations chez 13 enfants d'un à dix jours (maximum, 76; minimum, 104) [Clinique des maladies des enfants nouveau-nés , in-8", p. 18; Paris, 1838). M. Trousseau, qui a apporté un soin extrême à l'étude du pouls chez les enfants à la mamelle, a trouvé que le pouls qui, dans les derniers jours de la grossesse, bat 133 fois par minute, se ralentit au moment où le fœtus est expulsé hors de la matrice, et qu'il est à
83 en moyenne, puis à 160 quelques minutes plus tard; il redescend à 127 dans le cours de la première journée. Pendant les deux premières semaines de la vie, le pouls varie de 78 à J 50 ; dans la deuxième moitié du premier mois, de 129 à 104; d'un à deux mois, de 96 à 132; de deux à six mois, de 1 00 à 1 62 ; de six mois à un an , de 1 00 à 1 60 ; d'un an à vingt et un mois, de 96 à 140. M. Tiousseau a conclu que le pouls des enfants à la mamelle oscille entre 100 et 150, qu'il est à peu près deux fois plus fréquent que chez l'adulte; que chez les filles , après les deux premiers mois, il y a un peu plus de fréquence que chez les adultes: 10 ou 1 5 pulsations à peu près ; que chez les enfants éveillés le pouls a plus de fréquence que chez les enfants endormis: à peu près 20 pulsations de plus ( Sur le pouls des enjanis à la mamelle /\w Journ. des con. médico-c/nrurg.^ p. 23; juillet 1841). Les observations de M. Trousseau sont tout à fait confirmalives de celles du docteur Gorham.
Ce que l'on peut dire de plus précis au sujet du pouls des enfants à la mamelle, c'est qu'en général sa fréquence augmente à une époque très-rapprochée de la naissance, puis se ralentit jusqu'au milieu de la seconde année : à ce moment il est presque deux fois plus fréquent que chez l'adulte ; les maxima et les minima sont tellement écartés , qu'on ne peut accorder autant de confiance à l'exploration du pouls chez le nouveau-né que chez l'adulte. M. Trousseau a donc raison de dire que cette accélération à elle seule,à moins qu'elle ne soit excessive, n'a presque aucune valeur séméiologique, et qu'il faut tenir compte de la température de la peau.
De la Berge dit que le pouls , chez l'enfant de trois à huit ans, oscille entre 100 et 120 [Rech. sur la pneumonie lobulaire ; Journ. hehdom. , tu, p, 422, 1834.)
M. Gorham a trouvé pour moyenne de deux à quatre ans (14 observ.) 112 pulsations en moyenne; de quatre à dix ans (13 observ.) ,107 (même citation, p. 98). Chez l'enfant plus âgé , le pouls varie de 80 à 90. M. Lisle donne pour moyenne du pouls, chez les sujets de dix à vingt ans, 71 pour le malin , 73 pendant la journée, 79 le soir [Note sur la fréquence du pouls chez les enfants ; Gaz. médic, p. 689; 1837). Ce résultat ne diffère point de celui qui est généralement accepté, quoiqu'il ait élé obîenu à l'aide d'observations recueillies sur des idiots ou des imbéciles. MM. Leuret et Milivié portent à 65 le nombre de pulsations que l'on observe chez l'adulte à vingt et un ans [De la Fréquence du pouls chez les aliénés, in-8"; Paris, 1832); ils en ont compté 74 chez des sujets qui avaient atteint leur soixante et onzième année.
Ficillard^. — M. Gharllon aobservé, sur les vieil-
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lards en santé, des variations assez grandes, de 38 à 100 pulsations par minute; il résulte d'un relevé portant sur 200 observations que la moyenne des pulsations est pour ce médecin de 7 7, chiffre qui s'écarte peu de celui qui a été indiqué par MM. Leuret et Mitivié. Les diverses périodes de la vieillesse ont donné, de 50 à 60 ans en moyenne, 78 ^2 pulsations; de 60 à 70 ans, 78; de 70 à 80 ans, 75; de 80 à 90 ans, 75 V2 (Gharlton, De la Pneumonie des vieillards , dissertation inaug.; Paris, 1845, n" 71, p. 16). Nous pourrions encore citer d'autres relevés qui prouveraient que le pouls du vieillard est plus fréquent que celui de l'adulte ; ce qui renverse une opinion encore trop généralement accréditée, et qui ne doit plus avoir cours désormais dans la science, d'après laquelle le pouls se ralentirait dans la vieillesse. Aux deux extrêmes de la vie, il est plus accéléré que dans la période moyenne de l'existence. On a dit que le pouls des vieillards était vif, petit , dur et irrégulier.
Sexe. — Chez la femme, le pouls est plus vif, plus dur, plus petit et plus accéléré que chez l'homme ; il est sujet à subir des variations nombreuses sous le rapport de sa fréquence et de .<^a force, à cause de la mobilité nerveuse qui est un des principaux attributs de la constitution de la femme. D'après les expériences faites par le docteur Guy sur 100 hommes et 58 femmes, il conclut que le pouls de celle-ci dépasse le pouls de l'homme de 1 0 à 1 4 battements par minute. L'effet produit par le changement de posture sur la frcqucDce du pouls serait plus marqué chez l'homme qui; chez la femme {De l'Influence du changement de }>osition sur le pouls ^ in Guy' s Iwspitat report s, {)Ç.\fy\sxt 1838; extr. in Gaz.médic, p. 75; 1839.)
Tempérament. — Les hommes doués d'un tempérament sanguin ont le pouls plein, fort et dur; il est mou , dépressible , lent chez les lymphatiques; petit, dur et serré chez les sujets nerveux. Double dit que le pouls est plein , développé et fort dans les pays chauds ; il est petit et concentré dans les régions froides , lent et faible dans les climats humides, vile et serré dans les lieux secs (ouvr. cité, p. 145). Bluaienbach raconte que chez les Groenlandais le pouls ne bat que 30 ou 40 fois par minute. M. Double établit que le pouls est sensiblement plus fréquent chez les personnes d'une petite tailie que chez cellesqui sont d'une haute stature {toc. cit.^p. 145j. MM. Rameaux et Sarrus ont cherché dans une formule algébrique la preuve de celle opinion , qui pour eux est parfaitement vraie (liclai. entre la taille de l'homme et le nombre de ses pulsations ; Acad. des scienc, séance du 19 août 1839).
Influence de la position du corps. — Il y a longtemps que de Haen a constaté l'accf^kTation du
pouls chez les hommes assis sur un siège ou dans leur lit, par comparaison avec ceux qui sont couchés {Ratio medendij loc. cit.,^. 42); il a même porté à 'l'/^g^ le rapport de cette fréquence.
Ce sujet a aussi occupé beaucoup d'autres observateurs , entre autres Bryan-Robinson , qui écrivait en 1 732 (y^ treatise on the animal economy ; Dublin, 1732), le docteur Knox, à qui on doit un excellent travail sur l'histoire physiologique du pouls (1815), et enfin Thomson, Strond et Graves, de Dublin.
Le dernier de ces observateurs conclut que le pouls se ralentit de 6 à 15 pulsations, mais devient plus fort dans la situation horizontale comparativement à ce qui a lieu dans la station ; lorsque la tête est placée très-bas , le pouls ne se ralentit pas davantage, mais il acquiert plus de force et devient quelquefois irrégulier. Les différences entre le pouls examiné dans les situations horizontale et verticale sont d'autant plus marquées que le sujet est plus débile : cette différence peut être de 30, 40 et même 50 pulsations; elle décroît après le premier quart d'heure, mais reste encore très- notable; lorsque le malade reprend la position horizontale, le pouls revient très-promptement à son type normal (The Dublin ho s pi lai reports, et The Edinb. med. and surg. journal.,, janvier 1831). Le docteur Nick porte à six ou huit la diminution des pulsations chez l'homme couché comparé à l'homme assis : celui-ci eu offre hui t àdouze de moins que l'homme qui est debout ( Conditions qui font changer la fréquence du pouls dans l'état de santé ^ mém. imprimé en Allem. à Tubingen , 1826; extr. in Jrchiu. générales de médec, t. xxvi,p. il6; 1831). «Chez l'homme en santé et en état de repos, dit le docteur W. Guy, le nombre des pulsations est 79 si le sujet est debout , 70 s'il est assis , 67 s'il est couché. La différence entre la position verticale et assise est de 9 battements; entre la position assise et couchée, 3 battements ; entre la position debout et couchée, 12 batments » (mém. cité, p. 461).
La contraction musculaire employée soit à changer la posture du corps, soit à le maintenir dans sa position, accélère le pouls (Guy, loc. cit., p. 462) ; l'influence des changements de position sur le pouls est-donc, en dernière analyse, produite par la contraction musculaire. Le docteur Knox a parfaitement démontré que les effets de la position du corps sur l'augmentation ou la diminution de fréquence du pouls ne peuvent être attribués qu'à l'effort musculaire nécessaire pour maintenir le corps dans la position assise ou debout; ce fait est de la plus haute importance en pathologie: il explique pourquoi le pouls s'accélère si facilement et si vite chez les sujets affaiblis et les convalescents qui se tiennent debout.
Locomotion. — Les mouvements sont la cause
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la plus active et la plus certaine des variations du pouls. Le docteur Nick s'est assuré que cette influence n'est que passagère. La marche sur un plan horizontal, à raison de 60 à 70 pas par minute, augmente la rapidité du pouls de 6 à 8 pulsations ; si l'on double le pas , le pouls s'élève de 6 à 16, et même de 26 à 28 si la marche est continuée au delà d'une demi-heure. La marche à raison de six pas par minute , donne de 32 à 35 battements; l'action de gravir une colline (en faisant 230 pas en 2' 40") accélère le pouls de 40 pulsations. En parcourant le même espace en une minute et demie , le pouls s'élève à 80 ; si l'on court, le pouls est si accéléré qu'il devient incalculable. Quand on marche pendant une demi-heure ou une heure, le pouls présente, toutes les 10, 15, ou 20 minutes, une intermittence fort sensible. L'action de descendre accélère le pouls , mais beaucoup moins que l'action de monter (90 à 120) ; la danse, la valse et la natation produisent le même effet. Chez les personnes qui ont 75 pulsations et qui viennent de danser, le pouls s'élève à 1 24, 1 44, 1 48 ; chez ceux qui viennent de nager, à 1 20, 1 40. L'équitation au trot donne plus de fréquence au pouls ( 1 à 1 5 pulsations) ; cette allure conti nuée pendant un quart d'heure l'accélère encore (40 à 45). Le mouvement passif, comme celui que l'on prend dans une voiture , ne change pas le rhythme d'une manière sensible (mém. cité, loc. cit. p. 114). Quelques auteurs disent avoir remarqué un ralentissement notable de la circulation dans cette circonstance; d'autres ont fait la même observation sur les personnes soumises à un mouvement rotatoire et au roulis d'un navire fortement agité.
Le nombre des respirations influe-t-il sur le nombre des pulsations ? Le docteur Nick , au travail duquel on est forcé de faire de nombreux emprunts lorsqu'on s'occupe des variations physiologiques du pouls, dit que le nombre des inspirations influe peu sur le pouls, qui s'accélère de 2 à 4 pulsations et devient plus petit. En diminuant le nombre des inspirations, le ralentissement peut aller à 2 ou 3 pulsations. Une conversation peu animée n'émeut pas sensiblement la circulation qui s'accélère de 6 à 10 pulsations dans une discussion animée.
Les émotions morales, excitantes ou dépressives, donnent plus de fréquence au pouls; l'étude produit le même effet ainsi que le coït et les passions qui mettent fortement en jeu le système nerveux. Le pouls est fréquent, petit et faible chez les hommes qui se livrant assidûment aux travaux de cabinet.
Sommeil et veille. — Le docteur Nick s'est assuré que le pouls se ralentit pendant le sommeil, que c'est de minuit à deux heures que cet effet est le plus marqué, et qu'après cette dernière heure le pouls devient
plus fre'quent. Lorsqu'on commence à dormir, il n'y a pas de changement appréciable ; au moment du réveil il y a une ou deux pulsations de moins, et si le réveil se fait brusquement , 5 à 1 5 battements de plus ; le ralentissement durant le sommeil est d'autant iplus marqué qu'il y a plus d'aliments dans l'estomac. Bryan-Robinson, qui, dès l'année 1732, avait signalé presque toutes les variations que subit le pouls sous l'influence des diverses conditions physilogiques, reconnut qu'il existait une accélération notable pendant la veille, un ralentissement pendant le sommeil. Le docteur Knox a fait un certain nombre d'expériences qui l'ont conduit à admettre que le fait annoncé par Robinson est parfaitement exact, que le pouls offre l'accélération la plus marquée le matin, et un ralentissement le soir; que le sommeil n'agit sur les mouvements du cœur que par la cessation complète de tous les mouvements volontaires et par la position horizontale.
Le docteur Knox a aussi constaté ce double changement dans le pouls ; il attribue le ralentissement à la cessation des mouvements volontaires et à la position horizontale : ces deux causes diminuent l'action du cœur dont l'exercice musculaire peut être considéré comme le plus puissant stimulant (O^^crt'^^/ow* jfhfsiologiques sur les battements du cœur et sur sa révolution et son excitabilité diurnes, extrait des journ. anglais, Gazet. médic, p. 391 ; 1837). Le même auteur s'est assuré , par des expériences peu nombreuses il est vrai , mais faites avec soin , que le pouls est plus fréquent le matin et qu'il perd graduellement de sa fréquence pendant la journée. Ce même auteur dit que la diminution de fréquence est plus régulière et plus progressive le soir que le matin, et que l'effet de l'alimentation est plus prononcé et plus continu le matin que le soir: il croit également que dans les maladies le pouls est plus fréquent le matin que le soir {des Variations diurnes du pouls,, in Guy s hospital reports, avril 1839; extr. in Gazet. médic, p. 365 ; 1839).
Le docteur Nick a aussi constaté que le pouls a plus de fréquence le matin que pendant la journée , mais à lacondition que le corps est soustrait aux excitations extérieures. Le pouls n'éprouve, suivant lui, aucun changement vers le milieu du jour, il est seulement plus dur le matin que le soir (loc. cit., p. 1 1 2).
M. Double assure que le pouls se montre tranquille le matin , plus vite de midi à deux heures; puis sa force et sa vitesse diminuent jusqu'à huit heures, époque à laquelle il se relève encore jusqu'à l'heure du coucher. «Pendant le premier sommeil lo pouls se ralentit, mais bientôt il se développe de nouveau, et il prend un accroissement marqué aux approches du réveil : d'où l'on voit que la veille et le sommeil , la nuit et le jour, exercent une influence marquée
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sur l'état du pouls» (ouvr. cité, p. 1 46). On voit donc que ToQ est très-éloigné d'avoir des documeots bien certains sur les variations diurnes du pouls; ce qu'on peut dire de plus positif à cet égard, c'est que le fait du raleutissement du pouls pendant le sommeil et de son accélération pendant la veille est parfaitement établi. La contraction musculaire, l'activité cérébrale et la présence des agents de la stimulation convergente expliquent très-naturellement les différences dont nous venons de parler.
Circumfusa. — L'état barométrique de l'atmosphère et la succession des saisons n'apportent pas de modifications bien sensibles dans l'état du pouls. Le froid ralentit, la circulation, mais ses différents degrés ne produisent pas le même effet : un froid modéré ralentit le pouls -, plus intense, il l'accélère ; et s'il augmente encore , il le ralentit, et la mort survient. Ces effets sont dus en partie à la diminution de la contraction musculaire, qui cesse, comme on le sait, dans la mort par le froid. La sédation du système nerveux est la cause première de tous ces accidents. La chaleur fait battre le pouls avec plus de fréquence, mais moins de force que le froid.
Ingesta. — Sous l'influence d'un dîner ordinaire, le nombre des pulsations augmente de 12 pulsations. La température élevée des aliments est la première cause de l'accélération du pouls : celle-ci se maintient pendant les deux ou trois premières heures, puis diminue et cesse entièrement au bout de cinq heures (Nick, mém. cité, p. 112). La qualité et la quantité des aliments font varier le degré de fréquence du pouls, le potage l'accélère; lorsque le dîner est froid, les pulsations ne commencent à devenir fréquentes qu'au bout d'une demi-heure. Le vin , l'alcool, augmentent d'autant plus la fréquence du pouls qu'ils sont pris en plus grande quantité et que leurs qualités sont plus stimulantes. L'eau fraîche bue en petite quantité et à différentes reprises n'a pas d'action sen.sible sur le pouls; prise en grande quantité, elle le ralentit de 2 à 4 pulsations, et cet effet se prolonge pendant une demi -heure environ. La bière fraîche agit d'abord comme l'eau, mais le ralentissement dure moins longtemps (Nick, loc. cit., p. 1 11). Le thé ou toute autre infusion chaude élève le pouls de 6 à 12 pulsations.
On a aussi noté l'influence des bains, de la compression , des mt'dicamenis, sur le pouls; mais l'étude de ces influences ne doit pas trouver place
S- H. Du pouls dans les maladies. — On peut étudier les diverses variations du pouls dans l'état pathologique de deux manières différentes : l*' en examinant le pouls dans les principaux groupes de maladies; 2" en parlant des symptômes pour remonter jusqu'aux maladies : cette dcroierc marche est celle
qui est la plus généralement suivie; nous nous y conformerons dans cet article.
On doit rapporter à deux divisions principales les formes nombreuses et variées du pouls: l°les unes sont relatives à la force et à l'intensité des pulsations; 2° les autres au rhythme ou mode suivant lequel se succèdent les pulsations (Double , loc. cit., p. 149). On a beaucoup multiplié le nombre des espèces de pouls, et malgré l'immense talent de Bordeu , et les écrits de Fouquet, de Solano de Lucques, les médecins s'accordent à considérer les descriptions données par ces auteurs comme n'ayant aucune base cer^ taine. De Haen, qui a jugé ces écrits avec une haute impartialité, réduit les espèces de pouls à celles que l'on admet généralement aujourd'hui {Ratio medendi j loc. cit., p. 18).
Caractères tirés de la force du pouls. — Pour trouver les variations que le pouls présente dans sa force, il faut tenir compte des conditions physiologiques qui modifient celte force (aliments, boissons, taille , etc.), et presser assez fortement sur l'artère radiale pour sentir la poussée du sang et la diastole qui en est le résultat.
A. Pouls fort et faible : pulsus foriis et dcùilis. — On dit que le pouls est fort lorsque l'artère repousse avec force le doigt pendant la diastole; faible, lorsque celte pulsation est faible et n'offre aucune résistance. « Pulsus fortis est vis illa qua arteria in diastole digitum tangentis ferit medici.» 11 ne faut pas confondre le pouls fort avec le pouls grand et dur : ce sont trois qualités distinctes qui peuvent exister simultanément ou séparément.
Le pouls fort appartient aux individus qui jouissent d'une bonne santé et d'une certaine force. H n'est pas facile de dire en quoi consiste le pouls normal et type de celui qu'on doit rencontrer chez l'homme sain ; Bordeu a essayé d'en donner une idée : «il est égal, dit il, ses pulsations se ressemblent parfaitement ; elles sont à ses distances parfaitement égales ; il est mollet, souple, libre, point fréquent, point lent, vigo^ureux , sans paraître faire aucune sorte d'eïhrl {JRecherch. sur le pouls, p. 265).
Le pouls est fort dans les maladies inflammatoires, surtout dans celles qui atteignent les parenchymes riches en vaisseaux, comme ceux du poumon, du foie. L'état de plénitude dans lequel se trouve le système va^culaire au moment où uue phlegmasie se développe imprime au pouls le caractère de vigueur, d'énergie dont nous parlons. Aussi les sujets pléthoriques, les hommes d'une forte constitution, dont les systèmes musculaire et vasculaire sont prédominants, offrent-ils un pouls fort à l'occasion de la moindre phlegmasie, en un mot, chaquefois qu'une affection morbide est capable d'activer la circulation. Aussi faut-il se garder de prendre toujours le pouls
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vigoureux pour un signe de phlegiwasie. Il se montre d'ordinaire dans la période de début, d'accroissement et d'état des phlegmasies, dans les hémorrhagies actives, des parenchymes spécialement.
En général, le pouls fort est un bon signe, parce qu'il annonce que l'économie est en état de résister aux premiers effets du travail pathologique, et qu'il peut aider aux efforts de la nature et du médecin.
11 indique les émissions sanguines beaucoup plus sûrement que la fréquence du pouls, et l'on doit toujours se régler sur les premières indications thérapeutiques qu'il fournit pour savoir si l'on doit recourir, dans le traitement de la maladie, aux saignées, et dans quelle mesure on doit les employer. 11 convient de s'arrêter quand le pouls faiblit.
La faiblesse, du pouls se montre dans les affections dont la nature et le siège sont très-différents, souvent dans les maladies chroniques, dans les affections nerveuses et dans celles qui résultent de dégénérescences organiques. La faiblesse du pouls est le caractère essentiel de l'adynamie et même de l'ataxie, et des affections qui s'accompagnent de ces états. La crainte qui agite certains malades détermine la faiblesse du pouls. 11 est généralement plus fâcheux que les autres, parce qu'il indique une faiblesse générale produite soit par des maladies antécédentes, soit par des chagrins , des veilles , des excès vénériens; elle peut aussi provenir d'une disposition constitutionnelle : dans tous ces cas, la marche des maladies est moins réguHère, moins sûre, et le traitement olfre plus de difficulté. Chez les enfants, les vieillards et les femmes, les maladies s'accompagnent souvent de faiblesse du pouls. Les saignées sont contre-indiquées , cependant on ne doit pas les proscrire par cela seul que le pouls est petit. 11 arrive assez souvent que le pouls se développe et devient vigoureux après une ou deux saignées; dans ce cas, à la petitesse se joint la dureté dont nous parlerons plus loin. La petitesse du pouls doit faire songer aune médication tonique et excitante ; lorsque celle-ci a produit son effet et que le pouls a repris de la force , on peut quelquefois tirer du sang avec avantage. I B. Pouls grand, ample^ dét^eloppé ; pouls petit : I pulsus magnus et parvus. — Boerhaave donne , une juste idée des caractères du pouls grand lorsqu'il I dit que l'artère semble plus volumineuse , plus grosse ; le doigt sent que le calibre du vaisseau est augmenté. Le pouls est petit lorsque le diamètre du vaisseau est diminué.
Le pouls est grand chez les pléthoriques , les sujets maigres, d'une haute taille. On le constate dans toutes h's maladies que nous avons citées en parlant du pouls fort, dans les phlegmasies pareuchymateuses, dans celles du poumon , dans les hémonhagies, dans foutes les maladies avec fièvre, pourvu que celle-ci
se développe chez un individu sanguin et pléthorique; dans le coma et ses différents degrés, dans la congestion et l'hémorrhagie cérébrales, dans les maladies du cœur , dans l'hypertrophie , spécialement lorsque les valvules aortiques sont libres ou dilatées (insuffisance valvulaire). Pendant la période d'acuité des inflammations et des fièvres, le pouls est grand et fort; il se montre encore tel lorsqu'il survient quelque évacuation critique. Les indications pronostiques et thérapeutiques sont les mêmes que pour le pouls fort.
La petitesse du pouls tient souvent à une étroitesse morbide des orifices du cœur qui empêchent le sang de remplir le vaisseau artériel et de lui donner toute l'amplitude qu'il doit avoir. Il faut donc s'assurer toujours de l'état du cœur et de ses orifices quand on explore le pouls , afin de décider si les modifications que celui-ci présente ne tiennent pas à une maladie du centre circulatoire. Cette recherche est nécessaire toutes les fois que l'on lâte le pouls. En effet, si on lui trouve un caractère pathologique qui tient à une maladie ainsi localisée, on ne peut en tirer aucun signe diagnostique, pronostique ou thérapeutique pour une maladie qui serait située dans un autre viscère ou pour une maladie tout à fait générale. C'est pour n'avoir pas connu celte importante distinction que les auteurs d'ouvrages anciens consacrés à l'étude de la sphygmique , ou art de reconnaître les maladies par l'exploration du pouls, ont commis des erreurs si nombreuses. Comme ils n'étaient point initiés à l'auscultation, à la percussion, et partant aux connaissances que l'on pos.^ède aujourd'hui sur les maladies du cœur, ils assignaient souvent au pouls une valeur diagnostique qu'il ne pouvait avoir. Que dirait-on d'un praticien qui, après avoir trouvé un pouls petit et filiforme chez un sujet dont le cœur présente à son orifice aorlique un rétrécissement considérable , allait conclure que son malade est en proie à une affection débilitante très-grave et exposé à un danger imminent? La remarque que nous venons de faire s'applique à toutes les espèces de pouls dont nous allons faire la description.
La petitesse du pouls, lorsqu'elle ne se rattache pas à une maladie du cœur ou des vaisseaux, se rencontre dans les phlegmasies membraneuses, dans celles du péritoine, du péricarde, de l'estomac, de l'intestin et de la vessie, etc. On l'observe fréquemment dans les maladies nerveuses, dans l'hypochondrie, l'hystérie, dans les affections accompagnées de symptômes nerveux , telles que la chlorose , la gastralgie, ou de douleurs excessivement vives qui enchaînent le pouls. Dans ce cas, le volume de Tarière est si petit, qu'il semble que l'on presse sous les doigts un corps de la grosseur d'un fil : de là le nom de pouls filiforme, donné à celui qui offre ces carac-
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tères. La petitesse du pouls est le symptôme des maladies à formes adynamique et ataxique , de celles où il y a suppuration et résorption de matières purulentes ou putrides, etc. Dans les affections spasmodiques annoncées par des mouvements convulsifs et des contractures, le pouls est faible; dans les phlegmasies très-douloureuses , il offre encore ce caractère; c'est ce qui a lieu dans la péritonite simple ou puerpérale, dans la péricardite, etc. Il indique aussi la gangrène, le ramollissement sénile et la suppuration des viscères. Dans les syncopes, l'asphyxie, les hémorrhagies mortelles , le choléra , le pouls devient petit, filiforme, et enfin insensible.
La petitesse du pouls est en général un signe fâcheux. Elle est la source de quelques contre-indications importantes; quand on trouve une petitesse vraie du pouls, on doit songer à une médication tonique, ou du moins qui n'augmente pas la faiblesse. Il va sans dire qu'un pouls petit et dur n'est point un obstacle à la médication antiphlogistique. Du reste, il serait imprudent de tenir grand compte de la petitesse du pouls pour établir le traitement d'une maladie; ce caractère, comme presque tous les autres, n'a aucune valeur séméiologique bien déterminée. Les antispasmodiques , les narcotiques, ou quelques corroborants fixes, sont indiqués par la coexistence fréquente delà douleur avec le pouls petit.
G. Pouls dur ou mou. — Lorsque le pouls est dur, on sent sous le doigt les parois artérielles qui vibrent avec force, à la manière d'une corde d'instrument, ou bien encore il semble qu'une colonne mcrcurielle vient frapper contre la pulpe des doigts , tant le choc produit par la diastole est énergique. Le pouls est mou quand l'artère se laisse facilement affaisser sous la pression des doigts qui n'éprouvent plus la moindre résistance, et chassent facilement le liquide sanguin contenu dans le vaisseau ; quelquefois celte dépressibilité est si grande que le pouls s'efface comme sous Xeffort du moindre souffle (pouls subflaminahle). En raison de ses diverses qualités, le pouls dur a reçu encore le nom de pouls iendujvibrani, résistant ^ consistant; le pouls mou a été qualifié de dépressible , subflaminahle.
C'est encore à la duieté du pouls qu'il faut rapporter les expressions de pouls concentré, serré; il semble que les parois artérielles sont tellement contractées, qu'elles ne se laissent plus dilater pendant la diastole; on sent sous le doigt un cordon dur et résistant. Le pouls concentré, serré, est un pouls composé du pouls petit et dur.
Le pouls dur se remarque dans les phlegmasies membraneuses, dans les congestions sanguines, les hémorrhagies actives, les névroses, la colique saturnine, les fièvres bilieuses ; tant que le pouls conserve un caractère de dureté et de résistance, on doit craindre
que l'inflammation ne fasse de nouveaux progrès. Sous ce point de vue la dureté du pouls est un signe fâcheux; cependant, comme elle annonce que les forces du malade se soutiennent, on a lieu d'espérer que le traitement favorisera la résolution de la maladie. Dans le frisson des fièvres intermittentes et des phlegmasies commençantes, le pouls est dur, serré.
La dureté du pouls peut tenir à une hypertrophie de cœur simple ou compliquée d'une lésion valvulaire; dans ce dernier ca§ , il faut que l'orifice soit encore assez libre pour livrer aisément passage au sang. Le pouls présente un certain caractère de mollesse chez les sujets lymphatiques et ceux dont la constitution est affaiblie. Les maladies qui donnent au pouls ce caractère sont toutes celles où des hémorrhagies considérables surviennent; il se rencontre aussi chez les convalescents et les sujets qui ont été soumis à des saignées répétées ou à une abstinence longue et rigoureuse.
La mollesse est un des caractères que Bordeu attribue au pouls pectoral ou des excrétions critiques de la poitrine (ouvr. cité , p. 269); quelques auteurs ont embrassé son opinion et considèrent ce pouls comme l'annonce d'une crise prochaine : de nouvelles observations sont nécessaires pour décider ce point de séméiotique sur lequel il ne convient peut-être pas de se décider à la légère.
D. Pouls vite, véloce, rapide ; pouls lent. — Stahl, suivant en cela les errements des anciens, a admis l'existence de ce pouls, et de Haen lui-même, après avoir hésité pendant longtemps, a fini par partager l'opinion de Stahl {Ratio medendi, loc. cit., p. 18). Le pouls est réputé vite lorsque la diastole s'accomplit avec une très-grande rapidité , sans que l'intervalle qui la sépare des suivantes soit diminué ou augmenté; ce qui constituerait les pouls fréquent et rare, qui sont tout à fait distincts des pouls vif et lent. Si la diastole met pour s'accomplir un temps assez long, on dit que le pouls est lent; en un mot, suivant que la locomotion de l'artère est rapide ou lente, on a les pouls rapide et lent. C'est donc du mouvement accéléré de chaque diastole en particulier que dérivent la vitesse, la vélocité du pouls, de même que du ralentissement et de la prolongation de la diastole dérive la lenteur du pouls (Serrurier, art. Pouls, Dictionnaire des sciences médicales , p. 48). Landré-Beauvais, Double et les auteurs des traités de séméiologie décrivent le pouls dont nous venons de parler.
Le pouls voloce,dit M. Double, quoique très-distinct du pouls fréquent, a la même valeur séméiologique ; la rareté du pouls ne signifie guère que ce que signifie sa lenteur (ouvrage cité, p. 167). D'ailleurs , ils sont souvent réunis, et ce que nous allons dire des uns s'appliquera aux autres. ;
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La vitesse du pouls s'observe dans les irrita 'ions nflammatoires, dans les affections douloureuees , [ans les névroses. La lenteur du pouls est commune orsque le cerveau est comprimé par quelque épanhement sanguin ou séreux , et que les malades toment dans le coma ou l'assoupissement.
M. Double décrit un pouls dilaté cl concentré , î premier caractérisé par la plénitude des vaisseaux ui semble de niveau avec la peau ou même la dépas- 3r; le second est dit concentré, profond, serré, parce u'il faut aller chercher l'artère assez avant entre le idius et le cubitus (ouvr. cité, p. 1 63). Ces pouls ne 3US paraissent pas différer essentiellement de quellies autres espèces que nous avons déjà décrites; nsi, le pouls dilaté, développé, élevé, n'est autre lose que le pouls grand et fort ; le pouls concentré ;l le pouls petit, dur, serré.
On a encore admis un pouls plein, qui donne la ;nsation d'un vaisseau parcouru par une assez forte )lonne sanguine, et un pouls vide, qui semble ne )ntenir qu'une petite quantité de sang. Nous ne ivons pas décrite part, suivant en cela l'exemple li nous est donné par plus d'un auteur , parce que dée de plénitude et de vacuité se trouve parfaiteent comprise dans la description du pouls grand fort , de pouls grand et mou, ou de petit et mou. »us ferons remarquer qu'au milieu de toutes les sub- ' ités dont on a environné l'étude séméiologique du nls, il y a deux choses qui sont vraies et fondanlales dans la sphygmique: 1^ les modifications i portent 1° sur l'intensité, 2° sur le rhythme des ttemeuts du pouls. 2° Les modifications qui portent l'intensifédela pulsation sont appréciées par la sénilité tactile de l'observateur, qui, pour peu qu'il I h ibitude d'explorer le pouls, trouve aisément que ' modifications résultent ou du mode suivant lequel ! ffectue la locomotion des parois artérielles ou de la lonnesanguinequilesdislendet parcourt le vaisseau, < He ces deux conditions réunies, ce qui est le cas le 1 dinaire. Les pouls dur et véloce, par exemple, ; I apportent bien plus à la locomotion des parois ar- 1 ielles qui semblent se contracter très-vite et s'opj;er à ce que la diastole s'accomplisse librement ( uls dur) qu'à la colonne sanguine elle-même; il i esi de même de la lenteur du pouls. Au contraire , 1 pouls grand et fort tiennent plus particulièrement ; i colonne sanguine elle-même, qui ne trouvant I s les parois contractées comme lorsque le pouls est c -, les dilate et les agrandit facilement. En un mot , c qu'il faut rechercher dans l'exploration du pouls, €<l à constater l'état des parois et les variations de ((intités et d'impulsion que subit le sang dans son 1 isage à travers le vaisseau que le doigt explore. 2° Caractères tirés du rhjtlime du pouls. — I; battements de l'artère, comme ceux du cœur, se
succèdent avec une régularité parfaite, mais qui varie suivant certaines conditions physiologiques que nous avonsdéjà étudiées. Le nombredes pulsations n'est pas tellement fixe qu'il ne puisse varier de dix pulsations sans sortir de l'état physiologique. Quand les variations excèdent ce nombre, le rhythme du pouls est altéré , et il en résulte des troubles qui ont une grande valeur séméiologique. Lorsque les intervalles qui séparent chaque diastole artérielle restent égaux entre eux , mais seulement plus petits à cause de l'accroissement du nombre des battements, on dit que le pouls est fréquent^ rare dans le cas contraire, inégal si ces intervalles sont inégaux , intermittent si une ou deux pulsations manquent.
A. Pouls fréquent , accéléré ; pouls rare. — Le pouls fréquent est celui donc les pulsations excèdent le nombre qui doit existera l'état normal chez le maladeque l'on examine ; le pouls rare est celui qui, dans le même temps, donne un nombre de pulsations moindre que dans l'état naturel. On compte ordinairement le pouls pendant une minute, ou, quand on l'a àé]k exploré plusieurs fois , pendant un quart de minute. En faisant cette étude avec une montre à secondes, ainsi que nous l'avons recommandé , on est sur de suivre avec rigueur les variations qu'il éprouve durant le cours des maladies.
La fréquence du pouls est le signe du mouvement fébrile, lorsqu'on s'est assuré qu'elle ne tient pas à une ou plusieurs des causes physiologiques que nous avons déjà étudiées. Pour que la fréquence du pouls puisse être considérée comme un signe de la fièvre, il faut que les pulsations dépassent d'une quantité notable l'état normal; nous avons montré dans un autre endroit (art. Fièvre) que la fréquence du pouls est un caractère séméiolique souvent insuffisant , et qu'il faut surtout tenir compte de la température. L'accélération du pouls est le symptôme de toutes les phlegmasies , des fièvres , des hémorrhagies , et de toutes les affections qui s'accompagnent d'un mouvement fébrile ; cette accélération est un signe précieux pour le médecin , parce que toutes les fois qu'il la voit se manifester, il doit craindre le début d'une affection aiguë soit locale, soit générale ; mais il ne peut , à l'aide de ce seul signe , aller au delà. En effet, l'accélération du pouls est un symptôme qui figure dans les prodromes d'un si grand nombre de maladies, qu'il est impossible de préjuger la nature et encore moins le siège de l'affection. L'accroissement de la fréquence du pouls pendant le cours des maladies fournit des symptômes plus importants; ils annoncent presque toujours une intensité croissante de la maladie, le développement de quelque lésion intercurrente ou le type intermillent. Cette accélération marque le redoublement fébrile, et en est le principal signe ; elle est tantôt régulière,
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(anlôt irrégulière. C'est sur h considération de ce symplôme qu'est fondé l'établissement des fièvres rémittentes et pseudo-continues. On comprend dès lors de quelle importance il est pour le médecin d'observer avec la plus grande exactitude et à différentes heures du jour la fréquence du pouls, puisque celle-ci doit lui servira reconnaître si la fièvre est continue, rémittente, ou franchement intermittente.
11 n'y a qu'un petit nombre de signes pronostiques à tirer de la fréquence du pouls; toutefois, si dans le cours d'une affection en voie de guérison ou presque terminée on constate cette fréquence, on doit craindre une rechute ou le développement de quelque complication. L'accélération qui n'a lieu que le soir est, en général, d'un fâcheux présage: elle est le plus ordinairement liée à une lésion chronique ou à la dégénérescence des viscères. La fréquence extrême du pouls , telle que le nombre des pulsations excède 140 chez l'adulte, est le signe d'une terminaison funeste et souvent l'avant-coureur de la mort.
L'accélération régulière du pouls commande l'emploi des antipériodiques, du quinquina spécialement. £lle indique aussi au médecin de ne point s'arrêter dans la médication énergique qu'il emploie; dans certains cas, elle lui prescrit de changer de mode de traitement et de recourir aux antiphlogisliques.
La rareté du pouls s'observe quelquefois dans la période de résolution des maladies qui ont été accompagnées d'une forte fièvre, dans la convalescence, dans la dernière période de la paralysie des aliénés, dans quelques cas d'hémorrhagie cérébrale et de compression du cerveau par un épanchement, dans l'hydrocéphale congénitale, dans toutes les maladies dites soporeuses, enfin dans les maladies adynamiques : ces dernières donnent lieu bien plus rarement qu'on ne l'a dit au ralentissement du pouls.
B. Pouls égal et inégal. — Le pouls peut être inégal de plusieurs manières : 1*^ inégal parce que le temps qui sépare les diastoles n'est pas toujours le même, et ce qu'il doit être dans l'état normal; 2® inégal parce que les battements n'ont pas tous la même grandeur, la même force, la même vélocité, la même résistance. L'inégalité n'est donc pas une modification simple et unique du pouls, elle résulte d'un trouble survenu soit dans l'intensité, soit dans le rhythme des battements. En disant qu'un pouls est inégal, on n'indique qu'une manière d'être très-générale du pouls et il reste à dire en quoi il est inégal; c'est ce que les auteurs n'ont pas suffisamment remarqué.
Le pouls peut être inégal si on l'examine sur l'un et Taulre côté du corps; on trouve souvent une trèsgrande différence entre les battements de l'artère radiale droite et ceux de la radiale gauche. M. Casan rapporte l'observation d'une femme atleinle de pneumonie , et chez laquelle le pouls avait été toujours in-
termittent, irrégulier, faible, à peine sensible d côté droit, tandis qu'à gauche il élait régulier, foi et plein (Quelques faits rares d'anat. descrip. < pathol.j in Ârcliiç. génér. de méd.,i. xiii, p. Il 1827). Le docteur Albcrs de Bonn appelle poul différent (pulsus differens ) le pouls qui offre un intensité et une fréquence différentes des deux côté) 11 a trouvé quelquefois cinq ou six pulsations par mi nutede plus d'un côté que de l'autre, dans l'hystéri où les spasmes sont très-prononcés , dans les affectioi nerveuses et les paralysies suites d'apoplexie ( i^M/- < pouls différent j etc., in Pf^ochenschrifl fur di gesammte Heilkunde ; Gazet. médic. , p. 633 1839).
L'inégalité quant au rhythme est le caractère d pouls que les anciens ont désigné sous le nom d pouls redoublé j dicrote (de Sic et xpouw , je frappe] bis feriensj et quelquefois de pouls rebondissant de pouls critique de l'hémorrhagie (Bordeu et d'au très auteurs), de pouls double, un pouls qui dont deux pulsations très-rapprochées et se succédant av une telle rapidité que l'on perçoit à peine une séparati< entre elles : « in uua veluti pulsatione bis ferienten (de Haen, loc. cit., p. 67). Avicenne le désignait a^ beaucoup de justesse sous le nom de pouls marte (pulsus martelinus); en effet, le second baltemei ressemble au second coup d'un marteau qui vient ( rebondir sur l'enclume. Un autre mode d'inégall beaucoup plus rare est celui qu'on observe dans pouls mfure ou en queue de rat. Quand on tâte pouls, la première pulsation est assez forte et suiv de trois ou quatre autres qui vont en diminuant < force; puis une nouvelle série de pulsations pareill se présente une ou plusieurs fois. Sans prétend) que cette dégradation successive dans la force d pouls soit aussi régulière, on peut dire qu'elle exis dans un certain nombre de cas. ' 1
Solano de Lucques a décrit un pouls qui est l'o; posé du précédent; la force des battements va < augmentant depuis le premier jusqu'au quatrièm «In una duabus, tribus, quatuorve successivis pu «sationibus, tam altitudine quam vigore, supra ali odiastolis insurgentis (Jpud Niliell, noi^œ rarœqi obsert>ationes circa crisium prœdictionem i pulsu, p.5, in-8^; Venet. , 1778). Ge pouls a re» le nom ai", pouls incident (pulsus incidens) , pou critique de la sueur, pouls de l'organe cutané i de ta circonférence du corps (Fouquet, ouvr. cit \i.92).,pnlsus ondosusdes 3inc\ens^ pouls ascendn (Fleming, Dissert, sur les découvertes de France Solano; Londres, 1753, placé h la fin de VEss sur le pouls de Fouquet). Le pouls appelé caprizt owcaprisan offre des inégalitéssingulièresetdetoii espèce que Ton a comparées à cause de cela aux sai[ d'une chèvre ; c'est un pouls inégal et rien de pli
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Le pouls inégal est le signe ordinaire des maladies (lu cœur, des concrétioDS sanguines contenues dans ^5es cavités, et des lésions qui portent sur les orifices ^;t les valvules. On l'observe encore dans toutes les iffeclions où le système nerveux est profondément rouble , d'abord dans les névroses, l'hypochondrie it l'hystérie, dans les fièvres accompagnées d'aaxie, et dans presque toutes les maladies où une manière purulente ou septique a pénétré dans le sang, lans l'infection purulente des amputés, des femmes 3n couches, etc., dans la morve aiguë, et dans tous es grands typhus, dans la peste, la fièvre jaune, le îholéra-morbus; il se montre aussi dans la période ul- ■ ime des maladies graves et dans toutes les agonies. Le )Ouls inégal est d'un mauvais présage; cependant, îomme les névroses et les troubles de l'innervation en ;ont fréquemment la cause, il ne faudrait pas porter jn pronostic fâcheux si le pouls présentait seulement :es inégalités.
Le pouls dicrote a été considéré par Bordeu comme ndiquani l'embarras des organes situés au-dessus lu diaphragme; il précède l'excrétion critique de :es organes; «il est remarquable par une réduplicaion précipitée dans les pulsations des artères : cette ' éduplication qui le constitue essentiellement ne pa- *aît être que le fond d'une seule pulsation partagée m deux temps ou en deux pulsations» (ouvr. cité, :). 268). Bordeu, malgré son immense talent, n'a I )U faire accepter les subtiles distinctions qu'il voulait ntroduire dans l'étude du pouls. Le pouls dicrote ; l'est pas du tout le signe d'une hémorrhagie critique ')u d'autre nature: on Tobserve très-fréquemment lans la fièvre typhoïde où il n'y a aucune excréioa critique; les épistaxis, qui sont si souvent annoncées par le pouls redoublé, suivant Bordeu, se Manifestent de très-bonne heure dans la fièvre ty- )hoïde, avant que le pouls ait pris ce caractère, et lans qu'il y ait aucune excrétion critique ou non criique. 11 n'annonce pas davantage l'embarras de la circulation (Double); s'il en était ainsi, il serait beaucoup plus fréquent qu'il ne l'est dans la pneumonie 2t les affections du cœur et du poumon. Nous ne pouvons , dans l'état actuel de la science , assigner aucune valeur séméiologique, pronostique ou thérapeutique positive au pouls redoublé. Nous en dirons autant pour les pouls myure, ascendant et caprisant.
Pouls intermittent. — On dit que le pouls est intermittent lorsque après une ou deux pulsations il se fait un repos absolu, c'est-à-dire que la diastole n'a point lieu, qu'elle se suspend momentanément pour reprendre ensuite et s'arrêter encore de nouveau (ouvr. cité, p. 175); une ou deux pulsations peuvent ^manquera des intervalles réguliers ou irréguliers: de là une intermittence régulière ou irréguliêre. \\ est assez singulier de voir revenir ainsi, avec une
régularitéparfaite, ces intermittences dont la cause r(îsidele plus ordinairement dans une maladiedu cœur ou de ses enveloppes. Presque toujours, au bout d'un temps assez court, les intermittences régulières se changent en irrégulières. De Haen dit très-bien que ces intermittences sont le symptôme ordinaire des maladies du cœur(ouvr. cité,p.28); les recherches clini. ques plus récentes ont entièrement confirmé ?on opinion; une simple névrose du cœur produit le même effet. On trouve quelquefois cette intermittence d'un côté seulement , lorsqu'elle dépend d'une maladie du centre circulatoire. Nous devons dire avant d'aller plus loin CjUe cette intermitence peut dépendre d'un état congénital, de la vieillesse, ou de quelque ossification des orifices qui ne gênent pas sensiblement les fonctions du cœur.
Les auteurs disent avoir observé très-fréquemment l'intermittence dans les maladies de la plèvre , du médiastin , du poumon , du diaphragme, du foie , de la rate et des autres viscères contenus dans l'abdomen (de Haen, p. 28); celte assertion ne manque pas de vérité. La péricardite aiguë et chronique, les anciennes adhérences des deux feuillets du péricarde, déterminent le même effet. Dans les épanchements considérables de la plèvre, dans les suppurations viscérables, on observe l'intermittence du pouls. Elle existe aussi dans toutes les maladies qui peuvent gêner la circulation pulmonaire et cardiaque, dans l'asphyxie, les lipothymies, dans les accès de dyspnée très-forte, symptomatique de l'emphysème ou de toute autre cause.
L'intermittence liée à une maladie autre que celle du cœur est en général assez fâcheuse. Galien et presque tous les auteurs anciens déclarent qu'il y a danger de mort lorsque le pouls est intermittent, surtout lorsque les pulsations qui viennent ensuite sont très -faibles.
Fouis composés. — On donne ce nom aux pouls qui présentent un ou plusieurs des caractères que nous venons de décrire. Les pouls composés sont les plus communs de tous ; il est facile d'en prendre une idée , précise en combinant ensemble la description des pouls simples. Le pouls grand, fort et dur est le symptôme des phlegmasies, de la fièvre, de la pléthore. Le pouls petit, faible et mou annonce le collapsus des forces, la suppuration , le ramollissement des viscères , surtout quand il s'y joint des inégalités ou des intermittences. Dans la lipothymie et la syncope, le pouls a ce caractère. La grandeur, la force et la vitesse se trouvent souvent réunies, et constituent le symptôme des phlegmasies parenchymatcuses ; il est petit, faible et lent, dans tous les cas où les forces vitales sont déprimées et où il existe une prostration très-grande. Le pouls vite et petit. au point de àeymw insensible est le signe d'une mort prochaine ou
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de l'agonie commençante. Le pouls vite, petit , dur et serré est le pouls de l'irritation et des phlegmasies membraneuses, ht pouls ondulant est celui qui est constitué par des diastoles assez rapprochées. Le pouls large et mou donne souvent la sensation de l'ondulation, c'est ce qui nous a engagés en faire un pouls composé. Nous pourrions en dire autant de beaucoup d'autres dont nous parlerons succinctement en faisant l'historique.
Du pouls veineux. — Il arrive , dans des cas assez rares, que les petites veines , celles de la main par exemple, sont animées d'un mouvement pulsa- ^if qui est la continuation isochrone du pouls des artères radiale et cubitale , et mérite réellement le nom àt pouls veineux. M. Martin-Solon, qui l'a observé chez un sujet atteint de pleuro-pneumonie double, croit qu'il indique que le sang est devenu trop fluide {Pouls veineux observé aux veines dorsales de la main pendant le cours des maladies aiguës j, mém. lu à l'Académie de médecine, séance du S octobre 1 844; extr. in Journal de médecine, p. 350 ; 1844). Quelques auteurs assurent que le mouvement que l'on aperçoit dans la veine lui est communiqué par les artères subjacentes. Quant au phénomène connu sous le nom de pouls veineux, et qui se passe dans les grosses veines du cou, nous n'avons pas à nous en occuper ici.
Historique et bibliographie. — On a prétendu qu'Hippocrate ne connaissait pas l'exploration du pouls; Zanini , au contraire, le place parmi ceux qui ont cultivé avec le plus de succès l'art sphygmique. De Haen a prouvé , à l'aide d'un grand nombre de citations empruntées aux ouvrages d'Hippocrale, que le médecin grec savait observer le pouls et en tirer des signes diagnostiques et pronostiques très-importanls. On ne comprend même pas qu'on ait pu émettre une opinion contraire quand on lit les passages que de Haen a soigneusement transcrits {Hippocralis de pulsu notities et docLrina , in liat.medendi, t. \ii, p. l,in-12; Paris, 1778).
Aretée de Gappadoce a décrit, avec les plus grands détails, toutes les espèces de pouls que nous connaissons aujourd'hui (pouls rare, faible, petit, fréquent, turbulent, inégal, intermittent, etc.). Galien est un des auteurs qui ont le plus écrit sur la sphygmique, dont il a fait un art environné de beaucoup de subtilités et d'erreurs sur lesquelles ses successeurs ont encore renchéri ; voici la liste de ses principaux écrits sur le pouls : Galeni ad Anlonium philosophum dcpulsibus libcllus; de PuLsibus adj/roneslibclius, lib. IV ; de Pulsuum dijfcrenliis , lib. iv; de Pulsibus dignosccndis , lib. iv ; de Causis pulsuum j lib. i\;de Prœsagitioneex pulsibus (Opéra oninia, édit. de Charticr). On a raconté une foule de traits qui ont pour but de montrer jusqu'à quel
point Galien avait porté les prodiges de la sphyg mique; cependant, malgré le talent divinatoire qu'oi lui accordait, et le bruit vulgaire « qu'Apollon pro phétisait par sa bouche, » on ne trouve dans sej écrits qu'un très-petit nombre de documents marqués au coin de la vérité. Tel est aussi le jugement qu'en a porté de Haen : «Bona equidem , quis du- « bitat? in Galenicis reperiuntur; verum confusa « cum cseteris sic, totque speculationibus inani- « bus commixta ac fœdata , ut lucri vix multum inde « reportemus (de Haen, loc.cit.^^. 17).
Nous passons sous silence ce qui a été écrit sur la sphygmique par Aetius, Actuarius {Meihodus mcdendij lib. i, cap. 9), Petrus Salius [Hist. médic, p. 161,in-4°), Prosper Alpin (de Prœsagienda vila et morte, p. 241), Siruthius (Ars sphygmicàj etc., in-8°; Bâle, 1545 ) , Baillou (Oper. omn. epidem. ephemer., lib. n, t. i), Boerhaave (Institut, medic.practic, § 970 ), Fréd. Hoffmann (Z^/**f?;^ de pulsuum tkeoria et praxis, in-4®; Halle, 1702, et in Op. omn., t. vi , p. 237), non parce que leurs écrits ne renferment aucune donnée utile à la science, mais parce qu'ils ont peu ajouté à ce que les auteurs grecs avaient publié avant eux.
Don Solano de Lucques, médecin à Antequera, ville d'Espagne, naquit en 1685 , à Moniilla , près de Gordoue , et mourut en 1 738. On lui doit un livre qui renferme le résultat de ses recherches sur le pouls , et qui a pour titre : Lapis lydius ApoHinis (Madrid, 1731 , in-fol. ). Guttierez de los Bios, prêtre et. médecin à Cadix, en a donné un extrait dans son livre : Jdioma de la naturaleza , con cl qua se ensegna al medico , como a de curar los morbos agudos ( in-8°, Madrid , 1737). Solano considère le pouls dicrote comme le signe certain de rhémorrhagie nasale , l'intermittent comme le signe d'une diarrhée critique; la tension de l'artère unie à l'intermittence annonce à coup sur le vomissement et la diarrhée; la mollesse de l'artère et l'intermittence présagent une crise par l'urine et la diarrhée. Le pouls critique de la sueur ou pouls ascendant (inciduus pulsu s) est inégal et ses pulsations vont en augmentant de force ; si la mollesse se joint à ce caractère du pouls, on est sûr qu'il y aura une sueur critique. Nous n'avons pas besoin d'ajouter que les observations plus récentes n'ont pas confirmé l'exactitude des signes diagnostiques annoncés par Solano. 11 avoua lui-même, dans les dernières années de sa vie, que ces signes l'avaient bien souvent trompé ; et cet aveu plein de candeur que nous a fait connaître un de ses disciples les plus fervents ( Nihell ) nous commande l'indulgence à l'égard d'un homme qui a joui d'une réputation usurpée.
Nihell, l'admirateur et le disciple de Solano, a publié UQ livre où il reproduit la plupuit des as*
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sériions du médecin espagnol (AW and exlraordinarf obsen^ations concerning tlie prédiction of varions crises by the means ofthe puise y in-8*' ; Londres , 1 741, trad. en latin par Noortwick, Novœ rarœque obseruationes circa crisium prœdiclionem ex pulsu, in-8" ; Veneliis, 1778; accedit in hac editione Schclhameri disquisilio epistoUca de pidsu ). Ceux qui veulent connaître les opinions de Solano et de Nihell n'ont qu'à lire la traduction latine de Noortwick , ou mieux encore , la traduction française,de Lavirotte {Observations nouvelles et extraordinaires sur la prédiction des crises j in-12;Paris, 1748).
Bordeu , dans un travail devenu célèbre {Recherches sur le pouls , in-1 2 ; 1 754, in OEuvres complètes, t. I, p. 253, in- 8^; Paris, 1818), s'est attaché à montrer que le pouls présente des caractères particuliers suivant l'organe malade. U divise le pouls en pouls d'irritation et en pouls critique; le premier est le pouls contracté, concentré, dur et fréquent que l'on remarque au début des maladies ; le second est dilaté, développé , libre, mou. Il subdivise le pouls critique ti supérieur tM celui qui dénote les crises des maladies dont le siège est au-dessus du diaphragme, et en pouls inférieur pour les maladies affectant les organes placés au-dessous de ce muscle.
Le pouls supérieur est redoublé, dicrole; il se divise tu pectoral, guttural, nasal ou capital, suivant qu'il correspond à la maladie d'un des organes situés dans ces régions, ou plutôt indique les excrétions critiques qui doivent avoir lieu par ces points. Le pouls pectoral est mou , plein , dilaté ; ses pulsations sont égales , ondulées , la dilatation se fait en deux fois (ouvr. cité, p. 270). Le pouls guttural, ou des excrétions gutturales, outre son caractère redoublé qui lui est commun avec le pouls supérieur, est moins mou, moins plein que le pouls pectoral, et souvent plus fréquent que lui ; il est intermédiaire entre le pouls pectoral et nasal. Le pouls nasal est plus plein, plus dur, plus fort et plus rapide que le guttural.
Le pouls inférieur présente des inégalités sous le rapport de la force et du rhythme, quelquefois des intermittences, et surtout un sautillement qui sert à le faire reconnaître; il se divise en pouls stomachal[, intestinal, utérin, hépatique , hémorrhoidal , rénal et sudoral. Nous ne donnerons pas la description de chacun de ces pouls, l'observation ayant piouvé depuis longtemps qu'ils n'ont point la signification que Bordeu leur a attribuée (ouvr. cité, chap 9, p. 283).
Fouquet adopte la division de Bordeu {Essai sur le pouls , in-1 2; Montpellier, 17C7), et toutes les tiescriptions qu'il a données; les faits qu'il cite à l'appui .^onl peu propres à convaincre les esprits sévères. Les liailés de paliioiogie générale et de diagnoti-
tic ont restreint à un petit nombre d'espèces les différentes modifications que présente le pouls. Dé Haen a publié sur ce point de séméiologie un travail où brillent une grande érudition et un examen critique de tout ce qui a été publié avant lui sur le ^ow\% {Ratio medendi , t. vu, in-1 2; Paris , 1778). On trouve dans la Séméiologie générale de Double (t. II, p. 129, in-8 ; Paris, 1818) une exposition judicieuse des principaux signes tirés de l'état du pouls. L'article du Dictionnaire des sciences médicales renferme aussi quelques documents utiles (Pouls, par M. Serrurier, t. xuv; 1820).
POUMON (maladies du). Cet article sera divisé en deux sections, ainsi que nous avons l'habitude de le faire lorsque s'agit de décrire les maladies d'un organe : 1"* Dans une première section, nous étudierons les maladies du poumon sous un point de vue tout à fait général; 2" la seconde section renfermera la description des maladies qui n'ont point trouvé place ailleurs, et qui sont le résultat d'altérations anatomiques sur la nature desquelles on ne s'accorde pas encore. Voici rénumération de ces maladies : 1° abcès , 2^ acéphalocyste , 3° anémie, 4" atrophie, 5° apoplexie (voy. Hémorrhagie) , 6° cancer, T^ cirrhose, S^ concrétions , ^^ congestion (voy. Hypérémie), 10** emphysème , 11® engouement (voy. Hypéuémie), 12^ gangrène, 13" hémorrhagie, \i° hypérémie , \5^ hypertrophie , \(S° induration, M^ inflammation (voy. Pjneumoinie), 18°mdlanose , 19^ œdème, 20° perforation, 21" tuhercules, 22^ ulcérations, 23° maladies des vaisseaux du poumon,
§ I. Étude des maladies du poumon considérées en général.
Dans ce chapitre, uniquement consacré à la pathologie générale, doit figurer seulement un aperçu des principales maladies qui frappent le poumon; nous étudierons ensuite, suivant notre ordre accoutumé, les altérations cadavériques, les symptômes , les complications, le diagnostic, etc., en restant toujours placés à un point de vue général.
Anatomie pathologique. — Le poumon est, de tous les viscères, celui sur les lésions duquel l'étude anatomo-pathologique a répandu le plus de lumière; toutefois nous devons dire que sans les deux méthodes d'exploration dont Avenbrugger et Laennec ontdotéla science, celte élude serait restée entièrement stérile. Cette grande vérité, quelquefois méconnue par ceux qui cultivent exclusivement ou l'anatomie pathologique pure ou la médecine clinique , n'a pas besoin d'être étayée de preuves : elle est reconnue aujourd'hui par les meilleurs esprits. C'est donc dans celte double direction que duivcnl élre dirigées les rc-
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cherches médicales , si on veut qu'elles soient profitables à la science.
Malgré les investigations continuelles et souvent habiles dont l'anatomie pathologique du poumon a été l'objet, il faut se garder de croire que toutes les altérations soient parfaitement connues et décrites. Sans doute la description des changements de texture, de situation, de volume, etc. , laisse peu de chose à désirer , mais il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de déterminer leur véritable nature et leur siège anatomique. Que n'a-ton pas écrit sur la nature intime du tubercule pulmonaire (voy. Puthisie pulmonaire), de l'emphysème , de la mélanose , des concrétions , de l'atrophie, etc.! Cependant une grande incertitude règne encore sur plusieurs points de l'histoire de ces produits morbides. Connaissons-nous mieux certaines congestions sanguines du poumon, regardées par les uns comme inflammatoires (voy. Pneumonie), par les autres comme liées à une hypérémie passive? L'œdème pulmonaire est-il parfaitement défini? L'emphysème n'est-il pas pour celui-ci une simple dilatation de la vésicule aérienne, et pour celui-là toujours une rupture traumalique de cette même vésicule? Nous pourrions encore citer d'autres exemples qui prouveraient que Ton est loin d'en avoir fini avec l'anatomie pathologique. Toutes ces difficultés tiennent, en partie, à la structure compliquée du parenchyme pulmonaire, sur laquelle existent encore de nombreux dissentiments. On a lieu d'être surpris que les recherches auxquelles se livrent avec tant d'ardeur les micrographes n'aient pas fait mieux connaître la texture de plusieurs produits morbides. Parmi les affections pulmonaires, les unes ne laissent aucune trace de leur passage et sont purement dynamiques, les autres sont marquées par des lésions matérielles évidentes; nous les décrirons suivant leur ordre alphabétique.
Sfmptomatologie. — Symptômes locaux. Les meilleurs signes des maladies pulmonaires sont fournis par l'auscultation et la percussion, et il faut faire passer ces deux modes d'exploration avant tout autre, lorsqu'on est appelé à reconnaître une de ces affections. 11 serait ridicule aujourd'hui de chercher à étabUr la prééminence de l'un de ces procédés explorateurs sur l'autre ; l'auscultation est féconde en signes précieux, mais elle ne peut suppléer à la percussion dans un grand nombre de cas. Nous ne pouvons énumérer tous les symptômes que l'on constate à l'aide deces procédés opératoires , ce serait revenir sur des détails que nous avons déjà donnés dans d'autres articles (Auscultation , Percussion) ; disons seulement que les modifications qui portent sur l'intensité du bruit respiratoire ont moins de valeur que les bruits anormaux de la respiration , de la voix (souffle, bronchophonie, pectoriloquie), et que les rhonchus.
L'inspection de la poitrine est utile pour recon-
naître les maladies qui dépendent de la présence d'un liquide dans la cavité thoracique ou d'une altération qui a pour effet d'accroître le volume du poumon et de changer par suite la conformation du thorax. C'est ce qui a lieu dans la pneumonie , dans l'emphysème , dans quelques abcès. D'autres fois, ce sont des produits anormaux, avec ou sans analogue dans l'état sain, qui , implantés dans le poumon , viennent faire saillie à la surface de la plèvre après avoir refoulé le tissu du poumon. Le thorax présente une déformation qui devient alors un excellent signe de la maladie. A la simple inspection du thorax , on peut soupçonner l'existence d'un épanchement ou d'un emphysème. Elle nous apprend encore si les deux côtés de la poitrine se dilatent également, si les espaces intercostauxont leur étenduenormale, si la respiration est Costa, le diaphragmatique, abdominale, etc. De cette étude ressortent quelques données importantes pour la séméiologie.
La mensuration est encore un moyen plus sûr d'apprécier le changement de volume et la déformalion qui portent sur la cavité thoracique. Pour que ces déformations aient une grande valeur, il faut .s'assurer qu'elles dépendent d'une maladie de l'organe pulmonaire, et non des parties dures et molles qui le protègent. Si les hétéromorphies pathologiques du thorax datent d'une époque déjà reculée , elles résultent d'une affection chronique : ce sera un emphysème ou un épanchement ancien ; sont elles récentes , on doit penser à une maladie aiguë. Il est nécessaire aussi de rechercher si elles sont locales ou générales; dans le premier cas , on doit craindre le développement d'une masse cancéreuse oumélanique, d'un échinocoque ; dans le second cas , il n'y a guère qu'un liquide qui puisse produire un pareil effet ; cependant l'emphysème détermine souvent la déformation de tout un côté de la poitrine, et même des deux.
Dans l'état normal, lorsque le malade parle ou tousse , les parois thoraciques vibrent , et la main appliquée sur eux perçoit aisément les vibrations ; elles sont dans quelques maladies augmentées ou diminuées. Ces modifications , lorsqu'elles sont manifestes et indépendantes de l'état physiologique, fournissent quelques signes d'une grande valeur. La vibration est en général augmentée dans les affections qui donnent au parenchyme pulmonaire une plus grande densité et changent sa texture vésiculaire, telles que la pneumonie, les tubercules , la mélanose, le cancer; elle est au contraire diminuée et quelquefois nulle lorsqu'un liquide vient à s'épancher dans la cavité de la plèvre (pleurésie). L'étude de la vibration vocale offre des signes précieux pour le diagnostic. Le frémissement vibratoire est l'indice d'une caverne; à l'aide de la pression opérée dans les espaces intercostaux écartés, on sent quelquefois la
