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s'appliquent qu'à certaines variétés diarrhéiques , l'impossibilité d'en fonder une bonne sur la nature de la maladie , et doit faire préférer celles de Good (F® classe, maladies des fonctions digestives, l*^*" ordre, maladies du canal digestif) ou de Sauvages (9'' classe, fluxus, 2^ ordre, alvi fluxus).

Historique et bibliographie. — La diarrhée, se manifestant dans une multitude de maladies, ne pouvait échapper à l'observation d'aucun médecin, et on la trouve mentionnée, sinon suffisamment appréciée, dans les œuvres des pathologistes de toutes les époques, depuis Hippocrale. Mais, indiquée dans tous les traités généraux, dans les monographies sur les affections dont elle constitue un des symplômes, la diarrhée n'a été étudiée en elle-même que dans le xvn*^ siècle, et cette élude, ainsi qu'on pouvait le prévoir, n'a produit que quelques dissertations plus ou moins bien conçues, mais insuffisantes à embrasser dans son ensemble un phénomène qui appartient à l'histoire de presque toutes les individualités morbides. Nous nous contenterons donc d'indiquer, parmi les auteurs qui ont considéré la diarrhée d'une manière générale, Ravelly [Dissertation sur la nature des cours de ventre .^ et sur les remèdes qu'on peut j'' apporter; Paris, 1677, in-12j, Cockburn {Projluvia ventris or the nature and causes oj loosenesses plainlf discoucred, eï^.; Londres, 1701, in-8"), Hermann de Barenborg ( Biss. de diarrhœa ex principiis theoriœ incitalionis ; Erlang, 1802), et Colson (Essai sur la diarrhée ;?Ari$, 1808, in-4*'). Parmi ceux qui ont traité de l'une ou l'autre de ses variétés en particulier, Schneider {Biss. de Jluore alvi colliquativo\ Wittemberg, 1641, in-4°), Leichner [De diarrh. quadam epidemica ; Erfurt, 1 678, in-4°), Vesti (De diarrh. lochiis superi^eniente; Erfurt, 1713), Bergen (De diarrh. puerperamm, 1721), Schrader (Diss. de diarrh. hœmorrhoidibus fluentibus juncta; Leyde, 1 728), Goscawitz (Diss. de diarrh. biliosa; Halle, 1729, in-4"), Fr. Hoffmann (De choiera et diarrh. biliosa. Op. omn., Genève, 1748), Ludwig (Diss. de diarrh. in febribus acutis ; Leipzig , 1 754), Gamerarius (Diss. de diarrh. Pai-isiensi; Tubing, 1777), Europœus (Diss. de diarrh. militibus russicis familiari; lena, 1794), Werkhagen (Diss.de valore critico diarrh.; Halle, 1795, in-8o) , Glarks (Beobacht liber die Krankh. auf langen Reisen nach heissen Gegenden, etc.; Gopenhague et Leipzig, 1798), Dewar (Obs. on diarrh. and dysentery as those diseases appeared in the British army during the campain in Egrpt.; Londres, 1803, in-8°),Dalmas (Sur une espèce particulière de diarrhée; Paris, 1808, in-4"), Poitevin (Diss. sur la diarrh. muqueuse ;?airis, 1810, in-4°).

On pourra encore consulter avec avantage les ar-

ticles de MM. Dalmas (Dict. de méd., t. x), Roche (Dict.de méd. et de chir. prat.^i. vi), Copland (yi dict. of pract. med..^ part, n), Dreyssig (Hand- (voerterhuch der medic. Elinik., t. n).

DIATHÈSE, s. f., dérivé de ^iaTt6r,p.t, je dispose; (J'iaôsat;, disposition ; disposition particulière de l'organisme en vertu de laquelle certains individus contractent une espèce déterminée de maladie qui , malgré des différences apparentes de siège et de forme, procèdent d'une même cause, se reconnaissent à des caractères communs, et réclament souvent la même thérapeutique : exemple la diathèse cancéreuse, scrofuleuse, syphilitique, tuberculeuse, et d'autres prétendues diathèses qui constituent des affections à former spéciales. Voilà une première définition de la diathèse que nous sommes contraints de donner pour faire mieux comprendre les acceptions nombreuses d'un mot dont le sens est mal déterminé. Nous sommes également forcés de rappeler ici les discussions un peu scolastiques dont cette matière a fait le sujet à cause des significations variées que ce mot possède dans la langue médicale ; mais nous aurons soin de supprimer les détails inutiles, et de montrer l'histoire des diathèses sous un point de vue purement pratique.

La diathèse , telle que nous venons de la définir, est-elle distincte de h prédisposition? On appelle de ce dernier nom «une modification survenue dans l'organisme par l'action plus ou moins prolongée d'un certain nombre de causes que l'on appelle prédisposantes; moài^csilioa qui pri^cède et prépare le développement de la maladie.» Il faut, pour que celle-ci éclate, l'intervention d'une autre cause appelée occa' sionnelle. L'un de nous a montré, dans sa dissertation de concours , la part de cette prédisposition dans les maladies (Déterminer la paît des causes occasionnelles dans la production des maladies^ concours pour l'agrégation ; Monneret, juin 1838). Cette part,Gaubiusravaitnettement établie, lorsqu'il disait: «Prœdisponens dicitur conditio qusevis corpori inhse- «rens , qua illud aptum est, nata occasione , morbum « suscipere. » ( Jnstitutioncs pathologiœ medicinalis ; Leyde , 1 775, p. 1 9). Entre la cause occasionnelle et la prédisposition , la différence est tranchée; mais il ne nous semble pas qu'il en soit de même entre la diathèse et la prédisposition. On a dit: «La diathèse a un sens plus restreint que le mot disposition»; mais qui voudrait se décider d'après une nuance aussi délicate? On ajoute: «La prédisposition exige, pour manifester ses effets , un concours d'autres causes dites occasionnelles ( Nonat , Des diathèses, thèse de concours pour l'agrégation, p. 2, 1838). La diathèse, au contraire, et c'est un caractère qu'il est important de signaler, indépendamment de toute cause occasionnelle , développe ses effets à des

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époques différentes de la vie : une fois qiie la diathèse existe dans l'organisme , quelle qu'ait été son origine , qu'elle nous ail été transmise par la voie de l'hérédité, ou qu'elle ait été le résultat de causes variées, qui viennent agir sur nous et modifier notre organisme, qu'importe, elle est presque toujours suivie du développement des maladies qui leur corresdent. » Malgré les efforts qu'a faits M. Nonat pour arriver à une distinction véritable entre la diathèse et la prédisposition, il ne nous semble pas y être parvenu ; ce qui tient à la nature même des choses. D'abord on ne peut pas dire que la prédisposition ne donne lieu aux maladies que par l'intervention de la cause occasionnelle , à moins qu'on ne suppose l'existence de celle-ci , même lorsqu'elle nous échappe ; ce qui arrive très-souvent. Un homme contracte une pleurésie, une pneumonie , il n'est pas toujours possible de dire quelle en a été la cause déterminante; par contre, dans la diathèse , nous trouvons que la cause occasionnelle est souvent nécessaire pour que la maladie se déclare. Un homuie se blesse légèrement à la main, voilà une cause déterminante ; une hémorrhagie, dont on ne peut se rendre maître par aucun moyen chirurgical, survient, voilà l'effet de la diathèse hémorrhagique, qui ne se serait pas manifestée sans la cause déterminante. Un cancer qui paraît pour la première fois naît souvent à l'occasion d'une plaie, d'un coup, d'une irritation aiguë qui ne joue que le rôle de cause déterminante, et cependant il y a bien diathèse, puisque le mal guéri dans son premier siège pourra ensuite se reproduire, et alors, il est vrai, sans cause, dans un autre point de l'économie.

Les circonstances qui nous semblent plutôt se rattacher à la diathèse , et qui peuvent en révéler l'existence, sont, d'une part, l'altération générale qui paraît résider dans tout le solide et dans les liquides, et la tendance de cette modification , quelquefois primitivement locale, à se généraliser dans tous les tissus; et, d'une autre part, un ensemble de symptômes qui diffèrent suivant l'espèce de diathèse, mais qui offrent des caractères quelquefois assez tranchés pour que l'on puisse recounaître, même avant l'explosion de la maladie , que la nutrition est altérée , et que le sujet est sous le coup d'une diathèse. 11 est bien entendu que nous ne parlons ni des cachexies , ni d'affections déjà existantes dont le diagnostic peut être établi. Outre l'altération générale des fluides, qui est un des caractères les plus nets de la diathèse, et qui implique l'extension de la cause morbifique à tous les tissus, d'autres particularités traduisent encore au médecin observateur Texisteuce des diathèses; nous voulons parler de la nature des causes qui les font naître : elles sont ordinairement générales , empruntées à la matière de l'hygiène , et consliluées surtout par les circumfusa, les ingesta elles percepîa; elles agissent

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d'une manière plus lente et non moins sûre , de manière à entraîner dans tout l'organisme une modification profonde et latente. Les diathèses scrofuleuse, tuberculeuse , scorbutique , hémorrhagique , cancéreuse , offrent la plupart des conditions que nous venons de relater.

Nous devons déclarer, avant d'aller plus loin , que nous ne sommes pas entièrement satisfaits des différences que nous venons de tracer entre la diathèse et la prédisposition, surtout si l'on veut bien remarquer que l'une et l'autre prennent leur origine dans des causes à peu près semblables. En quoi la diathèse innée ou acquise se distingue- t-elle de la prédisposition innée ou acquise ? Ainsi, malgré tous nos efforts pour poser une limite précise entre ces deux états de l'économie , nous ne pouvons y parvenir , et nous sommes contraints de ne voir souvent dans la diathèse, qu'une prédisposition ayant acquis un trèshaut degré , une prédisposition qui semble porter sur tout l'organisme, avec un caractère évident de généralité , l'atteindre en quelque sorte pour un temps assez long, et tenir évidemment à la constitution (M. Ghomel, Path. génér.). «Mais , il faut le dire, entre la valeur de ces deux dénominations, il n'existe pas de différence bien tranchée; il n'y a guère que l'intervalle du plus au moins» (Delà Berge , Quelle est la part de la prédisposition dans la production des maladies? thhie de conc, 1835). Nous ne devons pas insister plus longtemps sur la prédisposition , dont l'étude appartient à la pathologie générale.

On a confondu quelquefois avec la diathèse des maladies bien caractérisées , dont l'essence est de s'étendre à l'économie tout entière : telles sont les diathèses scorbutique, syphilitique, inflammatoire , rhumatismale, arthritique. Dans ce cas, on a pris pour une diathèse la condition morbide où se trouve déjà tout le soHde vivant. Cette ahération peut être primitivement générale, comme dans le scorbut,le rhumatisme, la goutte , la diathèse hémorrhagique, scrofuleuse, ou ne se développer que consécutivement à une maladie d'abord locale : c'est ainsi que l'on voit naître la diathèse syphilitique , cancéreuse, purulente , après un chancre vénéiien , une tumeur du testicule , une phlébite traumatique ou de cause interne. Ces dernières diathèses ne sont que des cachexies avec lesquelles on les a confondues à tort. La cachexie est un état morbide de l'organisme qui succède à une maladie locale ou générale , déterminée ou non par la diathèse. 11 y a donc, entre la diathèse et laca^^hexie, toute la différence qui existe entre la cause et son effet.

Le coup d'oeil que nous allons jeter rapidement sur les opinions diverses que les auteurs se sont faites du mot diathèse achèvera de compléter ce que nous

avons à en dire. Nous décrirons ensuite chacun de ces étals qui nous paraîtront avoir quelque importance , et nous montrerons quelle idée il faut prendre de leur mode de production.

De tout temps les auteurs ont été frappés de cette disposition singulière de quelques sujets à contracter les mêmes maladies. Galieu et ses successeurs désignent sous le nom iliatiilus la condition de l'économie qui en favorise le développement. Suivant la prédominance du sang , de la bile , de la pituite, de la mélancolie ou atrabile, il survient des maladies particulières qu'ils rapportent à l'altération des fluides. Cette théorie Immorale des diathèses a longtemps régné sans partage dans la science ; on la voit se modifier ensuite dans la série des âges, suivant la théorie en vogue de chaque époque ; si l'explication diffère, le fait fondamental persiste ; quelquefois seulement il est défiguré au point d'être difficile à reconnaître.

Paracelse , ce contempteur des écrits de Galien et des autres médecins de l'antiquité, qui fait jouer un si grand rôle au sel, au soufre, au mercure et au tartre, les considère comme les causes de la goutte, de la gravelle. Van Helmont, dont les vues médicales sont souvent empreintes d'une grande profondeur, eut le mérite de séparer nettement les causes des maladies générales et locales : les premières sont dues à l'archée, qui envoie le principe acide ou ferment dans les parties les plus éloignées; les secondes, à une irritation locale.

Les solidistes s'emparèrent également des diathèses pour les adapter à leur doctrine. Le strictum et le laxum de Themison et des méthodistes embrassent deux grandes classes de maladies qui se développent sous l'influence de ces deux dispositions générales que Brown appelle diathèse slénique et asthénique. Elles impriment leur cachet à toutes les maladies qui sont comprises dans les deux divisions que nous venons d'indiquer.

J. Frank ne voit dans la diathèse que certaines conditions des maladies qui leur impriment une forme, une allure toute particulière, qui apparaissent à travers les variations déterminées par les symptômes et la nature propre à chaque maladie ; telles sont les diathèses inflammatoire, rhumatismale, arthritique, gastrique, atonique, scorbutique, typhoïde, périodique, spasmodique,scrofuleuse,carcinouiateuse, vénérienne. On conçoit sur-le-champ combien cette acception du mot diathèse est vicieuse. Sans doute les maladies, bien que différentes par leur siège et par leur nature, peuvent se manifester avec quelques symptômes prédominants que l'on rapportera, si l'on veut, à certains types appelés dialhèsc inflammatoire, gastrique, rhumatismale, scrofidcasc, etc. Mais n'est-ce pas faire reculer la science, et y introduire une confusion

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nuisible, que d'employer cette expression ? La diathèse ainsi envisagée ne représente plus rien à l'esprit. En effet, que de causes peuvent produire les formes affectées à ces diathèses : tantôt ce sont les constitutions médicales qui impriment un cachet particulier aux maladies (constitution gastrique, inflammatoire , bilieuse, muqueuse, etc.); tantôt c'est une prédisposition individuelle (constitution lymphatique , scrofuieuse) , ou bien une maladie concomitante (diathèse rhumatismale, vénérienne, cancéreuse), ou des complications qui se montrent plus fréquentes à certaines époques, et sous l'influence de constitution médicale, saisonnière, ou même stationnaire.

L'acception donnée par M. Darbefeuille au mot diathèse s'écarte de celle qu'on lui a accordée jusqu'à ce jour. 11 désigne ainsi tout état de l'organisme qui dispose le corps à contracter les maladies générales, et qui donne à ces maladies une essence propre. Outre les diathèses inflammatoire, bilieuse, muqueuse, séreuse, il admet la diathèse nerveuse, et celles qui sont dues à l'altération des solides ou des liquides par divers agents , tels que les miasmes et le virus; pour cet auteur, la variole est une diathèse. On voit qu'il est impossible de comprendre plus de choses différentes sous une dénomination commune: aussi , en agissant de cette manière , on est parvenu à faire perdre au mot diathèse toute valeur scientifique.

Tommasini se servait du mot diathèse dans un tout autre sens. Toute disposition qui produit la maladie , et qui l'entretient, lors même que la cause occasionnelle qui l'a provoquée n'existe plus, est une diathèse pour le médecin italien et les partisans du contrastimulisme.

La diathèse n'est, pour MM. Pariset et Villeneuve, qu'un état particulier en vertu duquel certaines maladies se déclarent de préférence à d'autres : elle est inflammatoire, bilieuse, pituiteuse, muqueuse, séreuse, ataxique, virulente, anévrysmale, cancéreuse, dartreuse, gangreneuse, goutteuse, laiteuse, nerveuse, scorbutique, scrofuleuse, syphilitique, varioleuse, vermineuse. Il ne manquait plus , pour compléter ce tableau des diathèses prises dans ce sens, que d'énumérer toutes les maladies du cadre nosographique pour leur donner à chacun une diathèse. On ne voit pas, en effet, pourquoi l'on n'admettrait pas des diathèses apoplectique, scarlatineuse, érysipélateuse, ophthalmique, leucorrhéique, et autres. C'est là précisément ce qu'ont fait quelques auteurs, qui ont appelé diathèse la disposition de tel ou tel or-gane, chez ■^el ou tel sujet, à contracter une maladie quelconque : on a ainsi des diathèses pulmonaire, cérébrale, gastrique, hépatique, utérine. Fiat lux.

Enfin, un auteur, qui a écrit récemment sur la diathèse purulente, désigne sous ce nom « une modifica-

tion de l'organisme caractérisée par la tendance A la production du pus dans les solides et dans les liquides coagulables de l'économie » (De la diatlièsc purulente^ par M. Tessier, in journ. l'Expérience, n° ÎS et suiv.)- Cette diathèse purulente comprend, suivant ce médecin, T' la fièvre purulente; 2'^ les phlegmasies purulentes; 3° Tétai purulent : celui-ci donne lieu à des suppurations apy reliques qui apparaissent en différentes parties du corps (p. 258, journ. cit., n** 59). 11 est facile de voir que cette diathèse purulente est une maladie très-tranchée, dont nous ne pouvons faire ici Thistoire, et dont il sera traité aux mots PuléliiTE et AltéuatiOi^i du sang.

Nous terminerons cet exposé des opinions diverses émises sur la diathèse, en rappelant que ce mot a quelquefois servi à désigner les constitutions ou tempéraments. En lisant la description des dialhèses inflammatoire, scrofuleuse, bilieuse, on est frappé de la ressemblance qu'elles ont avec le tempérament sanguin, lymphatique, bilieux. Est-il, en effet, toujours facile d'établir une séparation bien tranchée entre le tempérament et la diathèse prise dans le sens de prédisposition? Les tempéraments correspondent tous à la prédominance de certains grands systèmes, et préparent quelques affections plus spéciales (tempéraments nerveux, sanguin, lymphatique). Gomment n'en serait-il pas ainsi? Le jeu souvent répété d'un organe ne doit-il pas le prédisposer à la maladie, et s'il est vrai que, dans certaines conditions données, l'exercice d'un appareil lui procure plus de force, et lui permet de réagir avec succès contre les causes de destruction , dans la plupart des cas, cette heureuse modification n'arrive pas. Du reste , si l'on veut se convaincre de ce que nous avançons, on n'a qu'à lire les ouvrages d'hygiène où se trouve la description des tempéraments : on y verra que les causes sous l'influence desquelles ceux-ci se développent sont absolument les mêmes que pour les diathèses : il en est de même des symptômes. Qu'on veuille bien nous dire par quels traits l'on distinguera un enfant lymphatique élevé dans de mauvaises conditions hygiéniques, mais qui n'est pas encore malade, d'avec un autre sujet chez lequel s'est développée la diathèse scrofuleuse. En quoi l'homme pléthorique, sanguin, dont le système vasculaire est doué d'une grande activité, dont le sang est riche en fibrine et en matière colorante, diffère-t-il de l'homme chez qui la diathèse inflammatoire commence à se dessiner? Il nous reste maintenant à exposer eu peu de mots les différentes espèces de diathèses.

On les a distinguées en innées et en acquises. Les premières sont le résultat d'une modification organique apportée par le sujet au moment de sa naissance; les secondes se développent sous l'influence de tous les modificateurs qui agissent sur l'organisme.

Aussi faut-il chercher dans une étude approfondie dd la matière de l'hygiène les causes mêmes des diathèses acquises; cette élude est d'autant plus importante, qu'elle est féconde en applications de tout genre pour le médecin praticien. S'il a à redouter, chez un sujet actuellement soumis à son observation , le développement d'uue diathèse congénitale dont il soupçonne l'existence, qu'il place le sujet dans des conditions hygiéniques tout à fait opposées à celles qui passent pour favoriser la production de cette diathèse, et bientôt il la verra s'effacer ou diminuer singulièrement. Il en agira de même à l'égard d'une diathèse acquise : après avoir exploré avec soin toutes les circonstances au milieu desquelles elle a pris naissance, il les remplacera par des conditions tout opposées. Nous ne pouvons développer ce point, qui appartient à la pathologie générale et à l'histoire des prédispositions spécialement ; il promet à celui qui voudra s'en occuper des déductions pratiques d'une haute importance.

Voici la longue et fastidieuse liste des diathèses : scrofuleuse, cancéreuse, arthritique, rhumatismale, herpétique, scorbutique, syphilitique, vermineuse, tuberculeuse, gangreneuse, hydropique (Gullen), inflammatoire, gastrique, atonique, muqueuse, catarrhale, bilieuse, typhoïde, périodique, spasmodique, ataxique, virulente, varioleuse, anévrysmale, variqueuse, laiteuse, nerveuse, osseuse, rachitique, graveleuse, hémorrhagique, purulente, mélanique, ulcéreuse. On pense bien que nous n'avons pas songé à établir une classification des diathèses, qui est impossible en raison de la diversité des maladies réunies sous cette dénomination; encore moins décrironsnous toutes les diathèses. Les seules dont nous allons tracer rapidement le tableau sont les diathèses inflammatoire, hémorrhagique, purulente, gangreneuse, osseuse , rhumatismale , graveleuse. Nous en dirons quelques mots afin de montrer que l'histoire de ces états particuliers de l'organisme ne peut être séparée des maladies auxquelles elles appartiennent. Quant aux diathèses scrofuleuse, tuberculeuse, rachitique, herpétique, cancéreuse, vermineuse, nous nous garderons bien d'en dire un seul mot. Ce sont des maladies bien caractérisées, ou qui ne sont encore qu'à leur début (yo/ez Scrofules, Tubercules, Rachitisme, Herpès, Cancer, Entozoaire, etc.)

La diathèse inflammatoire a été considérée pendant longtemps comme caractérisée par l'abondance du sang, l'activité de l'hématose, la plasticité du sang dont la partie fibrineuse etcoagulable prédomine sur les autres éléments. Sous l'influence de cette disposition, les maladies prennent un caractère inflammatoire, et tendent à se reproduire en différents points de l'économie. L'état pléthorique est loin d'être la seule condition qui préside au développement de cette

diathèse. M. Andral ne l'a-t-il pas observé chez des sujets entièrement anémiques chez lesquels le peu de sang qui restait se dirigeait encore vers le point irrité. Si l'on persistait à voir la preuve de la diathèse inflammatoire dans une plasticité plus grande du sang , et dansTapparition de ces phlegmasies multiples, nous conseillerions de méditer les expériences faites par M. Magendie, desquelles il résulte, qu'en défibrinant le sang, ces phlegmasies n'en surgissent pas moins dans un grand nombre de parties du corps {vojez Sang (altérât, du).

La disposition hémorrhagique se reconnaît à ce que, sous l'influence d'une cause très-légère, comme une simple piqûre de sangsues ou une égratignure , il se déclare des hémorrhagies que l'on ne peut arrêter par aucuns moyensou qui se reproduisentà chaque instant. Quelquefois cette tendance aux hémorrhagies se manifeste sans aucune lésion traumatique. L'altération survenue dans la composition du sang paraît être la véritable cause de cette diathèse hémorrhagique. On peut, en effet, la provoquer artificiellement, soit en défibrinant le sang, soit en augmentant la proportion des sels ou du sérum : on voit alors le sang transsuder à la surface des membranes de rapports, ou dnns la profondeur même des tissus {voyez Hémorrhagie et Sang (alférat. du).

Par diathèse purulente, nous n'entendons pas cet état pathologique dans lequel des abcès multiples se forment dans un grand nombre d'organes, à la suite de plaies qui suppurent, de phlébite, de variole ou de simples résorptions purulentes, mais une disposition organique en vertu de laquelle le pus se rassemble en foyer à l'occasion de la cause la plus légère ou même sans cause. Les cas dans lesquels cette diathèse ne se rattache pas à une altération évidente des parois vasculaires ou des fluides en circulation, sont excessivement rares {voy. Phlébite , Sang ( altération du ).

M. Nonat rapporte dans sa thèse de concours , où nous avons puisé plus d'un renseignement utile, une observation de diathèse gangreneuse où cette disposition organique ne paraît, en effet , se lier ni à une phlegmasie des vaisseaux ni à une résorption purulente : le sang était séreux , décoloré , et les organes d'une extrême pâleur ( thèse citée, p. 37, 1838 ). L'altération de ce liquide , dans cette circonstance , n'ayant pas été constatée par l'analyse chimique, on ne peut déterminer au juste quel rôle elle a joué dans la production de la diathèse gangreneuse. Lorsqu'elle se développe en dehors de toute condition morbide appréciable , ce qui est rare , elle naît sous l'influence de ces causes hygiéniques qui débilitent profondément toute l'économie, et qui amènent des changements nuisibles dans la constitution du sang. L'introduction des miasmes délétères provenant de matières animales en putréfaction ou de i'eacombrement de

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malades dans les hôpitaux est encore une cause de diathèse gangreneuse. Elle produit des mortifications en un grand nombre de points de l'économie et à l'occasion des moindres causes. Son histoire est disséminée dans la description du typhus, de la peste, de la phlébite, des altérations du sang, etc., qui en sont les causes les plus ordinaires.

La diathèse que les auteurs ont appelée rhumatismale n'est autre chose que la prédisposition à contracter la maladie qui porte ce nom. L'on désigne aussi quelquefois par diathèse rhumatismale la cause inconnue qui fait que, successivement, ou d'une manière simultanée , les tissus musculaire , fibreux , séreux des articulations, du caeur, et même d'autres viscères, sont occupés par des douleurs vives, dont la mobilité est extrême; mais en prenant le mot diathèse dans ce sens , on le fait synonyme de cause prédisposante , ou bien on désigne la maladie lorsqu'elle est déjà caractérisée par tous ses symptômes. C'est là ce qui est arrivé aux auteurs qui ont décrit, sous le litre de diathèse rhumatismale ,mi. ensemble de symptômes encore légers , mais qui annoncent la présence de la cause inconnue que Ton a appelée principe rhumatismal. Ce que nous disons du rhumatisme s'applique à la diathèse goutteuse. Quant à la diathèse graveleuse, qui se manifeste par le dépôt d'éléments azotés en différentes parties du corps, dans le rein et le liquide urinaire ( gravelle, calculs d'acide urique), autour des articulations , etc. , nous en traiterons auï mots Grayelle, Rhumatisme, Urines.

DIPHTHÉRITE , s. f. , dérivé de <Jiç6epa, pelhcule pellis, exuvium^ coriacea vestis^ d'où ^itpôepoM, corio, obtego , inflammation pelliculaire , pseudomembraneuse. Cette dénomination, à laquelle M. Boisseau a adressé quelques critiques ( Journ. univ. des se. méd., cah. cxxvn, 1 826) , a été créée par M. Bretonneau pour désigner une maladie spéciale donnant lieu à l'exsudation d'une matière plastique , et pouvant se montrer sur les deux grandes surfaces de rapports , la peau et la muqueuse gastro-pulmonaire ; cependant .son siège le plus ordinaire est la muqueuse du pharynx , du larynx , de la bouche, où la diphthérite porte les noms $ angine couenneuse, de gangreneuse , de croupale. M. Bretonneau a distingué cette diphthérite de quelques autres inflammations pelliculaires , comme , par exemple , de celle qui est causée par le mercure, ou qui survient dans le cours de la scarlatine, et qui doit en différer par son mode d'invasion , sa durée , sa terminaison ; elle doit être aussi séparée de la phlegmasie buccale, qui s'accompagne d'une exsudation caséiforme {Des inflammations spéciales du tissu muqueux , et en particulier de la diphthérite ou inflammation pelliculaire .^ par P. Bretonneau , in-8'' ; Paris, 1 826 , p. 48 ).

Vifision. — Dans cet article, consacré à une

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description générale de la maladie , nous ne traiterons en aucune manière de l'angine gangreneuse pseudo membrane, maligne, ni du croup, bien que ces affections aient été comprises par M. Bretonneau sous le litre commun de diphthérite. Nous nous sommes conformés en cela à l'ordre généralement adopté dans tous les ouvrages de pathologie ; aussi doit-on s'attendre à ne trouver indiqués dans ce chapitre que les caractères communs à toutes les formes de la diphthérite. Gomme les symptômes de cette phlegmasie diffèrent suivant qu'elle affecte la peau ou la muqueuse, nous les décrirons séparément.

Diphthérite des membranes muqueuses. — La muqueuse présente d'abord une rougeur circonscrite et pointillée , disposée par taches irrégulières sans gonflement notable , recouverte bientôt d'un mucus presque transparent et coagulé. M. Bretonneau, qui a examiné au microscope les taches diphthéritiques , lésa trouvées pointillées de rouge et de blanc, et les croit dues à une injection vasculaire très-fine. Les points rouges sont , pour lui , autant de petites ecchymo?es, et les taches blanches les orifices proéminents des follicules muqueux : sur les taches se dépose un liquide muqueux. «Cette première couche mince , souple et poreuse , peut être encore soulevée par des portions de mucus non altéré, de manière à former des vésicules. Souvent , en peu d'heures , les taches rouges s'élendent sensiblement de proche en proche par continuité ou par contact , à la manière d'un liquide qui s'épanche sur une surface plane ou qui couie par stries dans un canal. A cette époque , elle se détache facilement , et n'adhère à la membrane muqueuse que par des prolongements très-déliés de matière concrète qui pénètrent dans les Follicules mucipares. La surface qu'elle recouvre est ordinairement d'une teinte légèrement rouge , pointillée de rouge plus foncé ; cette teinte est plus animée à la périphérie des taches. Si la fausse membrane, en se détachant, laisse à découvert la surface muqueuse ; la rougeur, qui semblait s'éteindre sous la concrétion , se ranime, les points d'un rouge plus foncé , laissent iranssuder du sang , l'enduit concret se renouvelle, et devient de plus en plus adhérent sur les points qui ont été les premiers envahis; il acquiert souvent une épaisseur de plusieurs lignes, et passe du blanc jaunâtre au fauve , au gris et au noir ; en même temps la transsudation du sang devient encore plus facile, et elle est la source de ces siilUcidia qui ont été si généralement notés par les auteurs. »

Les stries d'un rouge foncé qui s'étendent de haut en bas sur les muqueuses et qui propagent ladi-hthérite, se couvrentd'une matière concrète qui occupe le milieu de ces stries. On trouve à cette époque, dans la substance même de la concrétion, des pores arrondis ou des petites bulles amincies. Les bords de cette pseudo-

membi'ane naissante sont irrégulièrement crénelés * amincis, et se continuent , pour ainsi dire, avec le mucus visqueux et prêt à se coaguler qui les environne. Les bandelettes couenneuses , étroites d'abord, s'élargissent , se touchent bientôt , et forment une couche continue qui tapisse toute la'membrane muqueuse à laquelle elles adhèrent par de petites taches qui s'enfoncent dans l'orifice des follicules mucipares; en même temps la concrétion devient de jour en jour plus dense , et s'épaissit par l'addition de la matière couenneuse continuellement sécrétée [^ Bretonneau , ouvr. cité, p. 43 ).

La surface des membranes s'altère à une certaine époque de la maladie. On y observe tantôt une érosion superficielle ou des ecchymoses, et tantôt la matière coagulable s'épanche dans l'épaisseur même du tissu muqueux. Les concrétions , qui s'épaississent par la juxla-position des différentes couches de lymphes exhalées successivement , s'altèrent vers cette époque par leur contact avec les liquides muqueux ou sanguinolents qui les baignent et exhalent une odeur très-fétide et comme gangreneuse. A cette époque aussi , le gonflement œdémateux qui se manifeste dans le tissu cellulaire forme autour de la plaque pseudomembraneuse une saillie assez considérable pour faire croire qu'il existe une perte de substance, une véritable ulcération à fond grisâtre. La ressemblance paraît d'autant plus parfaite , que les concrétions , noircies par le sang et ramollies , se détachent par lambeaux et simulent le détritus de la gangrène : un examen plus attentif fait sur le cadavre prouve que ce n'est là qu'une simple illusion. On trouve souvent sur une portion assez circonscrite de la muqueuse tous les degrés de la diphthérite , depuis la simple rougeur jusqu'à la concrétion épaisse qui laisse à nu la membrane muqueuse ulcérée. Du reste, la gangrène peut succéder à l'inflammation diphlhéritique, mais dans des cas excessivement rares , suivant M. Bretonneau, puisqu'il ne l'a pas observée une seule fois sur plus de cinquante sujets dont il a ouvert les cadavres.

La tendance dangereuse que présente la diphthérite à se propager aux autres parties de la muqueuse cesse ordinairement quelques jours après son invasion. Aussi la gravité de ce mal diffère-t-elle suivant ses périodes. Au début , on doit toujours redouter de le voir s'étendre à une plus ou moins grande surface de la muqueuse ; une simple plaque lichénoïde développée sur l'amygdale ou la partie supérieure du pharynx doit inspirer les plus vives inquiétudes , parce que l'on doitcraindre que des concrétions pelliculaires ne surviennent dans le larynx. Si , au contraire , la maladie est arrivée à sa période stationnaire , elle peut occuper une grande surface, comme tout le pharynx et le voile du palais, sans qu'il en résulte de grands inconvénients. Du reste , la différence de la structure des

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membranes n'apporte aucun changement clans les caractères de la diphthérite; ils sont les mêmes, soit qu'elle occupe la cavité buccale , la surface de !a langue, ou les tuniques internes du pharynx et de l'œsophage. Cependant on a remarqué que cette phlegmasie spéciale avait plus de tendance à se propager des amygdales et du voile du palais au pharynx et au larynx, que de la bouche aux mêmes parties. Quelquefois elle reste plusieurs mois dans cette cavité sans envahir les autres points de la muqueuse. Il faut se rappeler qu'un des caractères de la diphthérite étant de se répéter simultanément ou successivement sur d'autres points, on ne doit pas rester dans une sécurité complète, par cela seul que les plaques couenneuses sont bien circonscrites et stationnaires ; elles peuvent se développer dans d'autres parties.

Diphthérite cutatiée. — Starr,àquiron doit une histoires! exacte de l'épidémie d'angine coyenneuse, qu'il observa dans le comté de Gôrnouailles {voyez Angine et Group (historique)^ avait aperçu des fausses membranes derrière les oreilles, sur les plaies des vésicatoires , et sur d'autres points de la peau privée de son épiderme.

M. Trousseau , à qui l'on doit d'utiles remarques sur la diphthérite cutanée ( Jrch. gén. de méd., t. xxi), ne l'a jamais vue se développer sur la peau sans que le derme n'eût été mis préalablement à nu , soit par une ulcération , soit par d'autres causes (piqûres de sangsues, coupures, herpès, vésicatoires , gerçures du sein , excoriations du scrotum , des oreilles , du cuir chevelu , du nez , de l'anus). Voici en quels termes l'auteur que nous venons de citer décrit la phlegmasie pelliculaire du tégument externe.

Si la peau est excoriée , elle laisse suinter une grande quantité d'un liquide séreux et fétide, et se recouvre ensuite d'une couenne grisâtre ; si c'est une plaie qui est le siège de cette exsudation , les bords se gonflent, et acquièrent une teinte livide. Le derme, quelquefois, se couvre sur-le-champ d'une couenne blanche, semblable à celle qui se développe sur des résicatoires ; autour survient une rougeur érysipélateuse. Dans les points occupés par l'érysipèîe , l'épiderme est soulevé en un grand nombre d'endroits par une sérosité lactescente ; il en résulte une foule de petites vésicules, qui restent discrètes, ou deviennent confluentes , et laissent échapper le liquide contenu à l'intérieur; le derme, excorié en ces points, est couvert d'une petite plaque couenneuse ; la même rougeur se développe , est bientôt suivie de mêmes vésicules , et c'est ainsi que, de proche en proche, le mal gagne quelquefois une étendue considérable de la peau. Or, M. Trousseau a vu la diphthérite descendre de la nuque jusqu'aux lombes (mém. cit., p. 541). Il a remarqué aussi que le mode d'envahissement de cette inflammation a cela de particulier, qu'il se fait ordi-

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nairement des parties les plus élevées aux parties déclives; elle se propage de la nuque au dos, du ventre aux lombes, et jamais elle ne marche dans un sens inverse , ce que l'auteur que nous citons attribue, avec M. Bretonneau (Addition supplémentaire au traité de la diphthérite, p. 76), à l'irritation provoquée par le contact prolongé de la sérosité qui s'écoule des vésicules , et qui est retenue quelquefois par les vêtements ou les pièces d'un appareil. Cette propriété de la saniediphthérique, d'enflammer les surfaces exposées à son contact, a été indiquée à toutes les époques. Arétée n'a-t-il pas dit : « Neque enim ulcéra quiescunt... c( verum si ab his sanies ad interiora distillet celeriter «partes, etiam si integrae erant, ulcerantur» (in Addii. supplein. de M. Bretonneau, loc. cit.).

Sous l'influence de la cause générale qui agit sur tout le solide vivant , la diphthérite peut se montrer sur la muqueuse du pharynx , du larynx , les amygdales, en même temps qu'elle occupe la peau. Dans ce cas, le développement simultané du même mal annonce une modification pathologique survenuedans les fluides.

Les concrétions pelliculaires de la peau sont assez épaisses , formées par une ou plusieurs couches sécrétées successivement par le derme enflammé : celles qui sont appliquées sur le tégument ont une certaine densité, tandis que les premières formées, c'est-à-dire les plus extérieures , sont ramollies par le liquide séreux qui s'écoule de la peau. Elles sont quelquefois grisâtres, ou noires, par la combinaison du sang fourni par les surfaces dénudées, et exhalent une odeur gangreneuse très-fétide. On a pu croire , dans ce cas , que la peau était réellement mortifiée. M. Bretonneau ne dit pas s'il a observé ce sphacèle , qui est très-rare. M. Trousseau l'a vu une seule fois; il occupait la- peau du bras.

SfTïiptomatologie. — La présence des fausses membranes constitue le symptôme pathognomonique de la diphthérite. Cette phlegmasie spéciale s'accompagne de bien d'autres accidents , mais qui ne peuvent être indiqués d'une manière générale, parce qu'ils varient suivant le siège même de l'affection. Occupe-t-elle le pharynx, les amygdales, ou le larynx , on voit paraître tous les symptômes de l'angine couenneuse , gangreneuse du croup, dont nous avons déjà tracé l'histoire. Nous ferons remarquer, toutefois, qu'un certain nombre de symptômes dépendent uniquement de la gêne apportée par les concrétions au libre accomplissement des fonctions , et de l'obstacle mécanique qu'elles opposent à l'entrée de l'air, ou des corps solides et liquides qui doivent parcourir le tube diges(»if. Le gonflement des parties environnantes et des glandes lymphatiques, la douleur, souvent peu marquée , le mouvement fébril , quelquefois nul , appartiennent encore à la symptomatologie générale de la diphthérite.

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En décrivant les altérations qui surviennent dans la muqueuse , et le mode de développement des pseudomembranes , nous avons indiqué la marche de la diphthérite; nous avons vu que son caractère essentiel est de tendre à se propager de haut en bas , soit sur la membrane muqueuse, soit sur le tégument externe , ou de se répéter simultanément, ou à de certains intervalles , sur les différents points de ces deux grandes surfaces de rapport. Nous rappellerons encore qu'au début de la maladie , une simple tache blanchâtre , lichenoide , de petite dimension , doit inspirer les plus graves inquiétudes , parce que l'essence de la maladie est de gagner de proche en proche la membrane muqueuse. Au bout de quelques jours, sa marche se ralentit , et alors le péril auquel le sujet était exposé se dissipe presque entièrement. «L'organisme,dit M. Bretonneau, semble acquérir, par accoutumance , la faculté de résister aux maladies , comme il acquiert la faculté de résister à l'action graduée des poisons et des venins» (ouvr. cit., p. 55). Le pronostic de la diphthérite est toujours grave, même lorsqu'on l'envisage sous le point de vue général. Il diffère, cependant, suivant le siège de la maladie, suivant qu'elle occupe le pharynx ou le larynx, etc. Diagnostic. — Pendant longtemps on a décrit la diphthérite pharyngienne et tonsillaire sous le nom d'angine maligne gangreneuse ; la distinction entre ces maladies n'a même été bien faite qu'à partir des travaux de Martin Ghisi , Home , Michaelis , Starr, etc. {voy. Angine et Group, historique). M. Bretonneau , qui a contribué plus que tout autre à mettre en lumière la véritable nature de ces diverses espèces d'affections , a prouvé que , dans la plupart des cas où l'on avait cru rencontrer des angines malignes gangreneuses, on avait eu affaire à des diphthérites épidémiques , dans lesquelles les fausses membranes, combinées avec le sang fourni par la muqueuse, se ramollissaient, se détachaient sous forme de lambeaux gang -éneux, et exhalaient une odeur fétide qui a pu en imposer à la plupart des observateurs qui ont écrit sur le croup. C'est là un immense service rendu à la science par M. Bretonneau, qui reconnaît que , dans quelques circonstances rares , une véritable gangrène peut compliquer la diphthérite (ouv. cit. , p. 52). On distingue difficilement cette gangrène, pendant la vie, parce que les lambeaux pseudo - membraneux , salis par le sang, en couvrent la surface; mais, après la mort, il est facile de constater la désorganisation de la muqueuse qui peut offrir différents degrés d'injection, de ramollissement, et qui est souvent détruite dans toute son épaisseur.

L'inflammation diphthéritique de la bouche (stomacace diphthéritique) se distingue de la véritable gangrène de la bouche, en ce que, malgré l'épaisseur IH.