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conjonctive boursouflée forme un chémosis plus ou moins considérable; la cornée s'amincit, s'ulcère ; l'iris s'enflamme, et la pupille contracte des adhérences: quelquefois elle s'oblitère; un écoulement abondant de mucus se fait par les narines , un ptyalisme continuel s'établit, la voix s'éteint complètement. La muqueuse digestive s'affecte alors à la longue, une diarrhée rebelle se manifeste , la fièvre hectique s'établit, la respiration s'embarrasse , et les malades succombent dans le marasme. D'autres fois on remarque , au contraire, une constipation opiniâtre: «^griprœ- «terea in hoc morbi statu obstruclionibus alvi valde «obnoxii sunt, atque purgantium medicaminum auxi- « Ho difficilime mo ventur » (Schilling, Ion. cit., p. 1 3).

Quatrième période. — Enfin la maladie peut encore acquérir un plus haut degré de gravité; l'altération s'étend aux parties sous-jacentes , et le corps tombe par parties.

«Cet état se prononce principalement aux mains, aux bras , aux jambes : alors la chair se consume , pour me servir de l'expression des auteurs anciens ; les fibres musculaires disparaissent plus ou moins complètement. L'appareil tégumentaire se racornit; on dirait qu'il a passé par les flammes et qu'il a subi uncommencement de combustion... Arrive un temps où le malade subit les plus horribles mutilations : les doigts et les orteils se recourbent ; les ongles deviennent rugueux; on en fait sortir du sang quand on les presse; parfois ils tombent; d'autres fois ils forment de grandes saillies au delà des extrémités.... Les parties encore animées par une étincelle de vie tombent en sphacèle , en sorte que les malades meurent pour ainsi dire en détail; leurs membres se détachent par lambeaux; une affreuse carie désunit les articulations, et provoque la chute des phalanges; les dents sont éliminées de leurs alvéoles; la fièvre dévorante , le dévoiement colliquatif , les flux sanguinolents , se déclarent ; le pouls s'affaisse de plus en plus, la respiration se ralentit, les malades arrivent au dernier degré du marasme, et meurent épuisés par les progrès de cetle épouvantable virulence» (Alibert, hc. cit., p. 515).

Marche. — ■ Durée. — Terminaison. — Tels sont les symptômes qui appartiennent à l'une des plus horribles maladies qui puissent affliger l'humanité. Pour la clarté de la description , nous les avons divisés en quatre périodes qui sont caractérisées par les états de macules, de tubercules, d'ulcération et de gangrène; mais nous devons ajouter que leur ordre de succession n'est pas toujours tel que nous venons de l'indiquer, et que leur marche n'est également point toujours la même. Gomme nous l'avons dit, l'éléphantiasis des Grecs se manifeste quelquefois sous une forme aiguë , et suit une marche rapide qui ne permet plus de distinguer ses deux premières pé-

riodes [éléphantiasis par fluxion de Th. Heberden) : «Il semblerait, dit M. Gazenave, que les tubercules ne dussent pas toujours nécessairement être précédés de ces macules de la peau : c'est au moins ce que l'on observe dans certains cas de développement étendu, spontané, d'un grand nombre de tubercules , à moins que dans ce cas la rapidité de la marche de la maladie n'ait empêché de séparer dans l'observation les deux états de taches et de tubercules» {loc. cit.., p. 253). Dans le plus grand nombre de cas , la marche de la lèpre tuberculeuse est lente, apyrétique, chronique, régulière, quoique des intervalles très- variables puissent séparer ses différentes périodes. La première de celles-ci surtout peut se prolonger pendant fort longtemps, les taches n'apparaissant qu'une à une ( éléphantiasis par congestion^ de Th. Heberden). «Le mal, pendant des mois entiers, pendant des années, peut être borné, comme nous l'avons vu, à une ou deux taches fauves, persistantes, indélébiles, à la partie interne et inférieure des jambes» (Gazenave , loc. cit.^ p, 252). Le développement des tubercules est également très-variable : tantôt ceux-ci se forment rapidement en grand nombre, et la maladie ne tarde pas à parvenir à un haut degré d'intensité; tantôt plusieurs années s'écoulent entre l'apparition des premières tumeurs et celle des suivantes, et la maladie reste bornée pendant fort longtemps à un petit nombre de tubercules répandus çà et là. La période d'inflammation et d'ulcération n'arrive ordinairement qu'après plusieurs années, et ici encore la marche de la maladie peut rester très-lente. Enfin la quatrième période manque trèssouvent complètement, et les malades succombent par suite des ulcérations qui se sont développées sur les membranes muqueuses , et spécialement sur celle de l'intestin.

La durée de l'éléphantiasis est presque toujours fort longue : «Elle peut être indéfinie tant que la maladie n'est encore qu'à l'état de taches, ou qu'elle n'est constituée que par des tubercules peu nombreux; même alors que la maladie a fait assez de progrès pour être une affection hideuse et repoussante , elle peut avoir une durée qui semble bien peu en rapport avec sa gravité» (Gazenave, loc. cit., p. 255 ). M. Rayer a remarqué que les sujets atteints avant l'âge de puberté meurent ordinairement avant vingt ou vingt-cinq ans, et que ceux qui ont contracté la maladie pendant l'âge adulte peuvent traîner longtemps une pénible existence. M. Biett a vu un malade atteint depuis vingt ans d'éléphantiasis, dont la santé générale était encore bonne.

L'éléphantiasis des Grecs peut se terminer par la guérison , soit que les macules disparaissent peu à peu, soit que les tubercules enflammés se résolvent, soit enfin que les ulcérations qui ont remplacé ceux-ci

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se citratrisent. Malheureusement cette issue favorable est fort rare ; et si la maladie disparaît quelquefois , surtout quand c'est la première fois qu'elle se manifeste , elle reparaît presque toujours au bout d'un certain temps avec plus de gravité qu'auparavant , et conduit le malade à une mort lente , mais certaine. «Enim vero interdum fit, ut ulcéra vel sponte, vel «applicatis levibus remediis, sanentur, sed brevi post «denuo erurapunt, atque latius serpunt , quinetiam in «aliis corporis partibus nova prodeunt» (Schilling, loc. cit., p. 13).

Diagnostic. — Le diagnostic de l'éléphantiasis des Grecs ne peut offrir de difficulté que dans la première période de la maladie: «Sane sicut facile est , «dit Schilling, hune morbum agnoscere, et ab aliis «distinguere, ubi jam pervenit ad altiorem gradum, «ita contra perdifficile est, ejus priacipium cognos- «cere, et prima puUulantis mali signa observaré o {loc. cit., p. 3). Trop souvent , en effet, des médecins inexpérimentés n'attachent que peu d'importance à la présence de quelques taches sur la peau , et méconnaissent ainsi une maladie qu'il est si important d'attaquer dès son apparition : «Il est d'autant plus facile de se méprendre sur le véritable caractère de ces taches , dit Alibert, que la plupart ressemblent à ces éphélides vulgaires qui accompagnent les engorgements des viscères abdominaux ; les médecins peu exercés s'y trompent assez ordinairement en les rappor- " tant à un vice dartreux ou scorbutique. » Gomme caractère distinctif , ce médecin signale la dépression centrale que nous avons indiquée d'après lui : « S'il est impossible d'annoncer de prime abord l'existence de la lèpre par l'apparition de certaines taches , en général , il n'en est pas ainsi de celles qui ont une dépression à leur centre, comme l'a très-bien remarqué le docteur Ghalupt, dans son voyage à la Désirade. En effet, lorsque ce caractère se rencontre, on peut prédire presque à coup sûr l'arrivée de la maladie à laquelle il appartient» (/oc. c/f.^p. 510). Sans contester la valeur de ce caractère , nous pensons que son existence est loin d'être constante, puisqu'elle a jusqu'à présent échappé à tous les observateurs , et nous attachons plus d'importance à l'insensibilité que Tun de nous a eu l'occasion de constater plusieurs fois, et que l'on peut regarder commme constante : «Ergo in primis, a dit Schilling, insensi- «bilitas partis affectae tanquam signum certius et «vere pathognomicon consideranda» {loc. cit., p. 7). M. Gazenave insiste également sur ce moyen de diagnostic : « Un des caractères les plus importants , ditil, c'est l'insensibihté des taches, insensibiHté qui existe dans le plus grand nombre des cas Au début, c'est un moyen de diagnostic précieux, à l'aide duquel j'ai vu trois ou quatre fois M. Biett reconnaître un éléphantiasis commençant , et maintenir,

malgré une opposition des plus vives , un jugement qui, quelques mois plus tard , était malheureusement confirmé» {loc. cit., p. 252). Schilling fait aussi observer avec raison qu'il importe de ne pas s'en laisser imposer par l'état stationnaire dans lequel les macules peuvent rester pendant plus ou moins longtemps : «Neque tamen etiamsi lente crescunt maculae, «aut prorsus insistunt, non esse lepram pronuntiet. «Namfieri interdum solet, ut integro anni curriculo «vixunam lineam augeantur, et tamem latitans mias- «ma incrementum quasi cum ipso corpore capiat, et « subito deinde erumpens solito celerius atque latius « serpat » (/oc. c/f.,p. 8).

L'absence de prurit, de desquamation, ne permettra pas de prendre ces macules pour des taches de pithyriasis versicolor; une confusion de nomenclature pourrait seule faire confondre l'éléphantiasis avec la maladie décrite sous le nom de lèpre vulgaire. «Les circonstances commémoratives , dit M. Gibert , aideront puissamment dans nos climats à établir le diagnostic, puisque jusqu'ici il est à peu près inouï que cette maladie n'ait pas une origine exotique » {loc. lie, p. 434). Nous examinerons bientôt jusqu'à quel point cette assertion est fondée.

Dans la seconde période il n'y a de méprise possible qu'avec le lupus , la syphilide tuberculeuse et le cancer cutané; mais la chute des poils, le volume, la couleur , la mollesse des tubercules , leur développement sur les muqueuses , la présence simultanée de macules, etc., ne permettraient pas de méconnaître longtemps les caractères qui donnent à l'éléphantiasis des Grecs une physionomie si tranchée. L'éléphantiasis des Arabes diffère tellement de la lèpre tuberculeuse , qu'il serait superflu de rappeler les considérations sur lesquelles repose ce diagnostic différentiel.

Dans la troisième période , il suffira de se rappeler, pour éviter toute erreur, que les ulcères de l'éléphantiasis sont unis, superficiels, irréguliers, placés au sommet de tumeurs molles , tandis que les ulcérations syphilitiques sont circulaires , grisâtres, excavées, à bords taillés à pic. Les symptômes commémoratifs et concomitants sont d'ailleurs ici très-significatifs.

Enfin , dans la quatrième période , lorsque celle-ci existe , il est impossible de méconnaître la maladie.

Pronostic. — «Le pronostic de la lèpre tuberculeuse est des plus fâcheux, dit M. Gibert...; l'art ne possède pas jusqu'ici d'exemple bien avéré de guérison» (/oc. cit., p. 434). M. Rayer pense également que, malgré les éloges donnés à certains médicaments , presque tous les cas bien observés tendent à démontrer l'incurabilité de cette affection {loc. cit., p. 63). M. Gazenave, se fondant sur quelques faits qu'il a observés dans le service de M. Biett , à l'hô-

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pital Saint-Louis, se croit, au contraire, autorisé à avancer qu on peut raisonnablement espérer d'arrêter la marche de l'éléphantiasis des Grecs, quand on peut le combattre tout à fait au début, ou même quand la maladie étant parvenue déjà à un état avancé, est restée limitée à une région plus ou moins circonscrite , au visage , par exemple (/oc. cit., p. 259). 11 n'est pas facile de comprendre ce qui a conduit PlencJi à formuler une opinion entièrement opposée : « Facilius sanatur lepra , dit-il , quae totiim «corpus, quara quae solam partem afficit» {loc. cit., p. 69).

Il faut avoir soin, avant de se prononcer sur l'issue de la maladie , de constater l'état des voies digestives, et l'on conçoit que lorsque celui-ci s'oppose à l'administration de certains remèdes internes, le jugement doit être beaucoup plus fâcheux.

En résumé, le pronostic de la lèpre tuberculeuse est toujours fort grave quant à la terminaison de la maladie; il est favorable quant à sa durée qui , comme nous l'avons dit , est ordinairement très-longue.

P^ariétés. — Quelques auteurs ont décrit, sous le nom de leuce, une affection qu'ils ont considérée comme la véritable lêpre des anciens , et à laquelle, par conséquent, ils ont assigné une place distincte dans le cadre des maladies cutanées ; d'autres , au contraire, Winterbottom, Robinson, Bateman (loc. c/f.^p, 366, 367) , n'ont vu dans le leuce qu'une variété de l'éléphantiasis des Grecs ; celle que Robinson a surtout décrite avec beaucoup de soin , celle qui a reçu le nom d'anaisthetos , et que caractérisent des taches entièrement dépourvues de sensibilité, et offrant cette coloration blanche, qu'Alibert et Schilling ont signalée comme se rencontrant quelquefois dans l'éléphantiasis vulgaire lui-même. Nous exposerons à l'article Lèpre les motifs qui nous ont engagés à adopter cette dernière manière de voir, que M. Gazenave nous a dit être également la sienne; et, ne devant être ici qu'historiens , nous emprunterons à Bateman la description suivante.

«Un mémoire bien fait, que m'a envoyé M. Robinson , praticien distingué de l'Inde , dit ce dermatologiste , m'a prouvé que le leuce ou baras , et l'éléphantiasis tuberculeux ou juzam , ne sont que deux degrés de la même affection morbide. Voici les caractères et la marche de la lèpre blanche : Une ou deux taches dont la couleur est moins prononcée que celle des parties ambiantes paraissent ordinairement sur la peau des pieds ou des mains ; quelquefois sur le tronc oa la face. La peau n'est ni soulevée ni déprimée, mais couverte de rides et de sillons profonds ; les points malades sont frappés d'une insensibilité si complète, que vous pouvez avec des fers brûlants pénétrer jusqu'aux muscles, sans que le malade éprouve la moindre douleur. Les taches s'é-

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tendent lentement jusqu'à ce que la peau des jambes et des bras, et par la suite celle de tout le corps, soit privée totalement du sentiment. Dans les parties où la peau est ainsi affectée, il n'existe ni transpiration, ni démangeaison, ni douleur : à peine un léger gonflement survient-il quelquefois. Au bout d'un espace de temps variable, le pouls devient très-lent , mou , sans être petit ; une constipation très-forte a lieu; les orteils et les doigts sont engourdis , roides, comme gelés, et ne peuvent presque pas exécuter de mouvement. La plante des pieds et la paume des mains sont couvertes de gerçures, sont dures et desséchées; une substance furfuracée se forme sous les ongles des orteils et des doigts, et les soulève jusqu'à ce qu'elle ait été absorbée , et qu'elle ait produit un état d'ulcération. Jusqu'à ce moment les douleurs sont nulles ou peu vives. Bientôt se forment des ulcères au-dessous des articulations des orteils avec les os du métatarse , et des doigts avec ceux du métacarpe , et sous le calcanéum et le cuboïde. Cet état n'est point précédé de douleur , du développement de quelque tumeur , de la formation de la suppuration , mais vraisemblablement d'une simple absorption qui a lieu par les téguments, dont les couches, d'un demi-pouce de diamètre, se détachent les unes après les autres. L'écoulement d'une matière sanieuse se manifeste; les muscles deviennent pâles, se ramollissent et sont presque désorganisés; les articulations deviennent de plus en plus malades, et les extrémités tombent à la fin. Les ulcères qui se sont manifestés guérissent alors : les autres articulations sont affectées les unes après les autres, et chaque année la maladie fait des progrès , et moissonne telle ou telle partie. Ainsi les membres sont privés peu à peu de toutes leurs extrémités, jusqu'au moment où ils ne sont d'aucune utilité au malade ; et cependant la mort ne vient point mettre un terme aux souffrances du malade qui meurt en quelque sorte par lambeaux , mais qui mange avec une espèce de voracité tous les aliments qu'il peut se procurer. Privé de ses membres, il parvient jusqu'à la vieillesse , jusqu'à ce qu'il succombe à la diarrhée ou à la dysenterie à laquelle il ne peut point résister à cause de l'affaiblissement de sa constitution. D'ailleurs la maladie reste bornée aux articulations et aux 08 des pieds et des mains» (Bateman, loc. cit.., p. 366 et 372).

Alibert, qui a décrit cette variété sous le nom de leuce^ et en a fait la lèpre des anciens , dit l'avoir observée plusieurs fois ; mais il paraît , autant qu'on en peut juger par sa description qui est assez vague, qu'il n'a vu la maladie qu'à sa première période : Il se manifeste, dit-il, des taches d'une couleur blanchâtre ou d'un gris cendré , parfois d'un blanc verdâtre nuancé de jaune , quelquefois irrégulières; elles sont ordinairement circulaires et bordées d'une aréole

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enflammée, rougeâtre , et gardent le niveau du tégument ; lorsqu'elles ont pris tout leur développement , on les voit brunir, noircir, se racornir et se déprimer. L'aréole se conserve encore , mais la partie malade est tout à fait dépourvue de sensibilité. Enfin les taches deviennent d'une consistance dure, coriace , écailleuse , et l'aréole s'efface ( loc. cit. , p. 485).

Une chose bien digne de remarque , c'est que l'on trouve dans la dissertation de Schilling, sur l'éléphantiasis des Grecs , une description exacte de la variété dont nous nous occupons, et tellement conforme à celle qu'en a donnée Robinson, qu'on serait presque tenté de croire qu'elle n'est pas restée étangère à celleci : «Imprimis digitos manuum hac lue affectes ssepe «vidimus, dit Schilling; nascuntur scilicet sub un- «guibus vesiculœ , apices digitorum crassescunt, et «sensum amittunt; serpit malum de prima in alteram «phalangem, nullumomninodolorem excitans; con- «duntur ahquando sub tumore progrediente digito- «rumapices, jamque ossicula sine dolore et levi opéra «eximi possunt, vel etiam sponte delabuntur. Obser- «vavi interdum in uno tantum digito hujusmodi cor- «ruptionem diu extitisse, antequam in ahum tran-

«sierit Qui vero in tantam desperationem non

«adiguntur , illis membra unum post allerum disso- «luta cadunt; et quamquam apertae a lapsis membris «plagsenonnunquam consolidanlur, tamen malum re-

ocfudescit brevi post aliis in locis Omnique sensu

c( carent , non tantum extus , sed inlus eliam adeo ut «ipsum periosteum, in quo secundum naturam exqui- «sitissimus sensus esse solet, ne minimam ejusno- «tamprsebeat))(/o6'. cit., p. 12).

On voit que, dans cette variété de l'éléphantiasis des Grecs , la période tuberculeuse n'existe pas ; les taches désorganisent profondément les téguments et les parties sous-jacen tes, affectent un siège spécial , et sont immédiatement suivies par des ulcérations qui donnent lieu à la gangrène et à la carie.

Alibert a constitué le quatrième genre de son sixième groupe {Dermatoses lépreuses) pour une affection à laquelle il a donné le nom de radesjge.^ et si Jos. Franck ne nous apprenait pas que l'éléphantiasis des Grecs a reçii| cette dénomination en Scandinavie {Prax., t. II , p. 317, in Encfclop. des se. méd.) , il suffirait de lire la description du dermatologiste français pour se convaincre que la radesyge n'est, en effet , qu'une seconde variété de la lèpre tuberculeuse. La description de^Hinfeld et de Hubner ne peut également que faire prévaloir cette opinion {Gaz. méd., 1837, t. v , p. 556).

Ici la maladie s'annonce ordinairement par des prodromes plus ou moins caractérisés. Les malades éprouvent une paresse invincible, de la dyspnée après le moindre exercice , des maux de tête : la face

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est tantôt d'une pâleur particulière , comme argentée, tantôt d'un rouge livide ; les narines sont obstruées de mucosités , la voix s'enroue , la luette se relâche ; des douleurs vagues se font sentir le long des membres; toutes les articulations sont rigides. Au bout d'un espace de temps qui varie de quelques mois à plusieurs années, des taches irrégulières, blanches ou jaunes apparaissent sur la poitrine , au cou , au front , sur la région abdominale : les unes ne dépassent pas le niveau des téguments , les autres sont relevées par leurs bords ; il en est surtout qui sont absolument dépourvues de sensibilité: d'abord isolées, éloignées les unes des autres , elles finissent par se réunir, et couvrent tout le corps. Plus tard se développent des tubercules qui sont eux-mêmes remplacés par des ulcérations , et alors l'affection ne diffère plus en rien de la lèpre tuberculeuse vulgaire. Quelquefois elle se complique de scorbut ou d'une éruption qui ressemble à la gale , et qui donne lieu à un prurit insupportable {radesyge scabieuse, Alibert, loc. cit., p. 542 etsuiv.).

Alibert a encore décrit, dans le deuxième genre de son sixième groupe, sous le nom de spiloplaxie, une affection qui , comme la radesyge , est évidemment aussi une variété de l'éléphantiasis des Grecs. Il établit trois espèces : la spiloplaxie vulgaire , la spiloplaxie scorbutique, et la spiloplaxie indienne. Il donne ce dernier nom «à la lèpre qui a été décrite par M. Robinson», et que nous avons confondue avec le leucc; les deux premières espèces ne sont également que des modifications des différents degrés, ou des complications de cette même variété de la lëpre tuberculeuse.

Complications. — Quoi qu'en ait dit M. Rayer, l'observation démontre que l'éléphantiasis des Grecs se complique fréquemment , surtout à ses dernières périodes d'affections gastro-intestinales , même lorsqu'il n'a pas été combattu par Yusage prolongé des purgatifs ou des préparations arsenicales : ce sont même elles qui , le plus ordinairement , jettent les malades dans le marasme , et les conduisent à la la mort; il n'est pas rare non plus de voir survenir des conjonctivites , des iritis. La phthisie pulmonaire signalée par quelques auteurs n'est pas considérée par M. Bielt comme étant essentiellement liée à l'éléphantiasis, et son existence n'est, en effet, pas assez constante pour que l'on puisse avoir une autre manière de voir. Pinel , se fondant sur les observations de Ruette, pense que «la lèpre des Grecs peut se compliquer avec l'éléphantiasis de Rhazes» (Nosog. philos., t. III, p. 398); mais Ruette a manifestement confondu les deux maladies dans ses descriptions assez obscures , et cette complication , si elle existe, doit être fort rare, car elle n'a été observée par aucun auteur. Le docteur Marchand , de Nantes,

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l'a cependant rencontrée une fois ( Gaz. méd., 1S37, t. V, p. 262).

Éiiologic. — Conlagion. — «Superfiluum videri «posset, dit Schilling, de contagio leprœ disputare,

« de quo nemo fere dubitat Stat igitur sententia

«contagiosum esse leprae virus, atque de parentibus «in liberos, de nutricibus in alumnos, de conjuge «in conjugem transire, quin etiara persuasum habeo «ex diuturno contubernio absque intima illa corporum «miscela per spiritum oris, ethircina ulcerum efflu- «via hanc luem cum aliis communicari. » La vé-. rite, qui paraissait si incontestable à Schilling, et qui avait e'galemeot été admise par Arétée, Gulîen, et d'autres auteurs anciens , a de nos jours rencontré beaucoup d'incrédules, et, à l'exception de Pinel, qui, sans appuyer son opinion sur aucun fait, a proclamé la contagion de la lèpre tuberculeuse {loc. cit., p. 400), de Plenck , qui a dit, en parlant d'elle : «Gontrahitur a parentibus, et per ubera, coitum, «habitum , et sudorem subjecti morbosi : etiam do- «micilia infecta aliis sunt contagiosa» {loc. cit.., p. 69 } , tous les auteurs modernes s'accordent à dire que cette affection ne se transmet point de l'homme malade à l'homme sain, Fernel {De morb. occult., lib. I, cap. xii), Forest (O/;^. chirurg.^ lib. IV. obs. vu), sans oser combattre une opinion généralement reçue, avaient déjà manifesté leur étonnement devoir les lépreux des lazarets avoir des rapports journaliers avec des individus bien portants, sans que la maladie se propageât des uns aux autres; et Vidal , ayant vu un lépreux cohabiter pendant plusieurs années avec sa femme, sans lui communiquer son mal, proclama hautement la non-contagion {Rech. et obs. sur la lèpre de Martigues, in Mém. de la Soc. roy. de méd., t. i , p. 1 69) : Heberden observa plusieurs exemples semblables à Madère , et déclara «qu'il n'avait jamais ouï dire que le contact d'un lépreux eût communiqué la maladie à un seul individu. » Adams fait remarquer qu'aucune des gardemalades du lazaret de Funchal n'a jamais été atteinte , et que des lépreux demeurent chez eux pendant des années entières sans communiquer leur maladie à leur famille (Oé^e/v. on themorbid. poisons, chap. xvni ). En France , Alibert , MM. Biett , Cazenave , Rayer, n'ont pu constater un seul exemple de contagion .• «Un de mes élèves, dit ce dernier, M. Raisin fils, plusieurs fois et pendant plusieurs jours , à diverses reprises , a porté les habits d'un éléphantique sans éprouver le plus léger dérangement dans sa santé. » En résumé , on ne saurait , ce nous semble, mieux présenter la question que ne l'a fait M. Gibert, en disant : «La chose paraît à peu près hors de doute pour nos climats ; tout au plus serait-il permis de s'abstenir encore aujourd'hui de prononcer en dernier ressort sur la question de la con-

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tagioii pour les climats des tropiques, pour les pays chauds, où l'cléphantiasis est endémique» (/oc. c/f.,

Hérédité. — Bien que MM. Biett, Cazenave, Rayer, aient vu plusieurs fois des femmes atteintes de l'éléphantiasis des Grecs donner le jour à des enfants qui n'en ont jamais été affectés, la transmission héréditaire de celte maladie ne paraît pas devoir être mise en doute; Alibert l'a constatée d'une manière positive. Adams et Th. Heberden pensent qu'elle peut même s'étendre à plusieurs générations ; et cette opinion a servi à expliquer l'existence de la lèpre tuberculeuse dans nos climats.

Le tempérament bilieux prédispose particulièrement, selon M. Gazenave, à l'éléphantiasis; M. Soarès de Meirelles assure qu'au Brésil , sur cent individus attaqués de cette maladie, quatre-vingt-dix sont d'un tempérament sanguin ou bilioso-sanguin [Diss. sur rhist. de l'éléphant. Paris, 1827).

Jge. — La lèpre tuberculeuse ne paraît pas avoir été observée pendant la première enfance (Billard , Traité des mal. des enfants, p. 168); mais des relevés nombreux démontrent qu'elle se développe cependant de préférence avant l'époque de la puberté.

Le sexe masculin est beaucoup plus fréquemment affecté que l'autre ; sur huit cent quatre-vingt-dixneuf malades reçus au lazaret de Funchal, il y avait, suivant Adams, cinq cent vingt-six hommes : la proportion pour ceux-ci a été des deux tiers dans les cas observés par MM. Biett et Gazenave.

Endémie. — L'éléphantiasis des Grecs paraît avoir eu l'Egypte pour berceau, et son apparition s'y perd dans la nuit des temps : «Lepram inter « Arabes et iïlgyptios familiarem olim fuisse, et hodie « adhuc esse, constat, dit Schilling. Inde paulatim ma- «navit ad vicinos populos; infecitque inprimis Abys- «siniam et ^Ethiopiam, in quibus regionibus cœli, «aeris et soli temperatura haud dissimilis est Ara- «biae; et hune cum mancipiis africanis in Americam

«pervenisse videtur Endemium Amerieae morbum

«fuisse non puto. Nam licet hodie ipsi Aborigines eo «passim laborent, sunt tamen intégrée gentes ab eo «prorsus immunes; atque in illis etiam tribubus, «quas jam attigit , eos tantum infectos esse depre- «hendimus, qui cum ^Ethiopibus corpora sua miscent, «aliarumve rerum commerciojunguntur» {loc. cit., p. 16). Enfermée durant des siècles dans ces pays, dans la Syrie, les Indes orientales, la lèpre tuberculeuse apparut pour la première fois en Europe dans le siècle qui précéda l'ère chrétienne, et envahit ritahe, au rapport de Pline, vers le temps de Pompée. Mais «cette maladie, transplantée sur une terre étrangère , n'y put prendre racine , et ne tarda pas à périr. Du temps de Gelse , qui suit d'assez près Asclépiade, à peine en trouvait-on de rares exemples»

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(Dezeimeris, Dkt. de méd., t. xi, p. 269). Vers 641 , elle se manifesta chez les Lombards; dans le viii^ siècle elle fit apparition en France, et quatre cents ans plus trad , elle envahit toute l'Europe avec une violence inouïe: «On peut se faire une idée, dit M. Dezeimeris (/r^c. c/f., p. 274), de l'effrayante multitude des lépreux au xiu^ siècle , par le nombre des léproseries. L'histoire de Mathieu Paris, sous l'an 1244, en compte dix-neuf mille dans toute la chrétienté. Il n'y a point erreur ou fausse interprétation dans ce nombre comme on l'a supposé , car en France seulement , un peu avant celte époque , on comptait deux mille léproseries , ainsi qu'il est prouvé par un article du testament de Louis Vliï. » Cependant, après avoir exercé des ravages affreux durant un grand nombre d'années, la lèpre finit par s'éteindre en Europe; et nous emprunterons encore à l'excellent article historique de M. Dezeimeris l'exposé des causes qui amenèrent son extinction : «Le goût des pèlerinages disparut avec la manie des croisades; les Juifs et les Maures d'Espagne, renvoyés dans le Levant ou sur les côtes de Barbarie , ne la répandirent plus dans le reste de l'Europe. Enfin , après que Vasco de Gama, doublant le cap de Bonne-Espérance, eut découvert un chemin pour faire, par l'Océan, le commerce des Indes-Orientales, l'Europe eut des relations moins directes avec le Levant, foyer de la maladie. Les marchands cessèrent de voyager en Egypte, en Syrie et jusque dans la Perse, d'où il leur arrivait si souvent de rapporter des marchandises précieuses et une maladie funeste» [loc. cit., p. 274). Depuis cette époque, l'éléphantiasis des Grecs ne s'est plus montré en Europe que fort rarement, et sur des individus qui, pour la plupart, y avaient apporté le germe de la maladie des pays équatoriaux. Il est douteux que ce soit réellement cette affection qui ait été observée par MM. Fodéré et Valentin à Vitrolles et aux Martigues , par Delpech dans le Roussillon , et là encore , d'ailleurs, on pourrait lui attribuer la même origine. Pour retrouver la lèpre tuberculeuse avec sa fréquence et soo intensité premières , il faut aller la rechercher dans l'Asie Mineure , en Egypte , en Abyssinie , à Madère , à Sumatra, à Geylàn , dans l'Inde, à Calcutta, à Cayenne, aux Antilles , à Saint-Domingue, à la Martinique, à la Nouvelle-Orléans, à Bourbon, à l'île de France, à Madagascar: c'est là qu'elle a été étudiée par Adams, par Heberden, par Robinson, par Ainsley. Si donc on considère que l'éléphantiasis des Grecs est endémique dans les contrées que nous venons de nommer , et que son existence en Europe doit être attribuée, soit à une transmission héréditaire, soit à des migrations, on sera tenté de conclure, avec M. Rayer, «qu'une température élevée, jointe à de l'humidité et à de fréquentes variations atmosphé-

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riques, sont des conditions nécessaires , ou au moiûs très-favorables à son développement» ; et l'on pourra encore placer ici , comme causes prédisposantes plus ou moins puissantes, l'habitation dans des lieux bas et humides, le voisinage de marais, d'eaux stagnantes et croupies, de certaines effluves , etc.

V alimentation exerce-t-elle une influence sur le développement de la lèpre tuberculeuse ? Les auteurs ont indiqué l'usage de viande salée, de porc, de poissons salés, et l'abus de boissons alcooliques : « In «Alexandria, ditGalien, quidem elephantis morbo «plurimi corripiuntur, propter victus modum et re- «gionis fervorem. At in Germania et Mysia rarissima «hœc affectio videtur, et apud Scythas lactis potato- «res nunquam fere apparuit. In Alexandria vero plu- «rimum generatur ex victus ratione. Gomedunt enim «farinam elixatam et lentem, et cochleas, et muUa «salsamenta, et nonnuUi ex ipsis carnes asininas, «et alia qusedam quae crassum et atrse bilis humorem « générant »(Z>ear?e curativaad Glauconem, lib. ii, cap. II).

Schilling attache moins d'importance à la nature même des aliments qu'à leur état de putridité , et

aux insectes qui s'y déposent : « Etenim cor-

«ruptis carnibus et semi-putridis piscibus copiose

«vescuntur Quse quidem non modo per se, cum

«putrida fere sint, nocent, sed magis eo, quoniam «qui vendunt bas carnes et pisces, ut minus fœtant, « libero aeri exponere soient. Ita fit , ut odor aliquan- «tam temperetur, sed patent insectis , quae incalida «ista regione incredibili numéro sunt, atque suis «ovis et excrementis illa conspurcant» {loc. cit. , p. 1 8). Les grandes fatigues , les affections morales vives, ont-elles plus d'importance? «Nequeomittenda «est Venus», dit encore Schilling.

Il est facile de voir que rien n'est moins établi que l'action de ces différentes causes, et qu'il est au-dessus de celles-ci un état général particulier, une prédisposition spéciale dont la nature nous échappe. Cette vérité, reconnue par M. Cazenave, n'avait, d'ailleurs, pas échappé à Schilling lui-même : «Quan- «tum ego, dit-il, in producenda lepra efficaciae tri- «buamaeri, cibo et potui e praecedente articulo intelli- «gilur. Neque tamem negaverim, peculiarem esse amateriam,et quasi virus quoddam, sine quo vera « lepra non producatur. Hoc autem virus , cujusuam «ingenii sit, acidum, an alcalicum, urinosum, an « muriaticum ? Num potius e <liversis acrimoniis mix- «tum? Definiri posse vix putem.»

Traitement. — Modificateurs hygiéniques. — «Primo igiiur medici cura sit, dit Schilling, ut ani- «mum ssgri praeparet ad satis longam patientiam, «instruatque praeceptis diaeteticis. Quo circa bonum «est, ut difficultatem curationis minime dissimulet, «et serio moueat de malis sequelis, quae errores io

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«diaeta commissos excipere soient, omnemque saua-

«tionis speni iaterdum auferunt Atque hanc

«sui officii partem, ut accuratius peragere possit , «necesse estdiligeuter inquirat in vitani ante actam et «regimen, cui seger adsuetus fuit. Victus autem race tio talis sit, ut œger par très conlinuos menses ab «omnibus carnium et piscium generibus abstineat, « et nihil praeter panem et olera atque ex bonis car- « nibus parata juscula , in cibum assumât. Butyrum , «caseus et lacticinia parce coucedenda, et a lacté «quidem in principio curse, quamdiu scilicet alvus «obstructa est, omnino abstinere praestat; postquam «vero ad naturalem modum rediit, concedi potest» (loc. cit., p. 37). Arétée n'avait pas accordé une moindre importance aux moyens diététiques et hygiéniques : il prescrivait une nourriture tonique et facilement digestive à la fois; les végétaux frais et antiscorbutiques, les fruits, les volailles; il voulait que les lépreux prissent des bains fréquents , entretinssent leurs vêtements dans une grande propreté , se livrassent à des exercices corporels. Quelques auteurs ont attribué une vertu pour ainsi dire spécifique au bouillon et à la chair de tortue, de vipère, de lézard ; mais rien n'autorise jusqu'à présent à leur accorder une action différente de celle de toutes les viandes blanches. Dans le cas où un enfant naît d'une mère affectée d'éléphantiasis , il faut le soustraire aux chances de la transmission héréditaire par l'allaitement d'une nourrice saine. L'émigration a été regardée comme un moyen puissant. «Beaucoup d'individus voient leur mal s'amender, dit M. Gibert, quand ils quittent les pays ou règne l'éléphantiasis, pour habiter des climats plus tempérés et plus sains» (loc. cit., p. 438). M. Cazenave pense qu'il faut avant tout se hâter de quitter le pays où l'on a contracté la maladie; cependant M. Rayer fait remarquer qu'un assez grand nombre d'individus atteints de l'éléphantiasis dans les régions équatoriales se sont rendus en France ou en Angleterre, sans y éprouver le plus léger soulagement. Enfin il faut agir sur le moral des malades , et , sans dissimuler la gravité de jeur affection , il faut soutenir leur courage, et les arracher au désespoir, qui ne s'empare que trop souvent de ces malheureux. «La plupart des affections lépreuses qui régnaient autrefois, dit Alibert, n'étaient produites que par l'ignorance des règles de l'hygiène , par la disette de linge , par le manque de bains, etc.» (loc. cit., p. 536). H ne faut pas perdre de vue ce qu'il y a de vrai dans cette assertion, et se rappeler que les influences hygiéniques sont de la plus haute importance dans le traitement de l'éléphantiasis des Grecs.

Modificateurs pharmaceutiques. — La nécessité de diriger contre la lèpre tuberculeuse une médication énergique , de modifier l'économie tout en-

tière , a été sentie par les premiers auteurs qui ont eu occasion d'observer cette maladie: «Morbis, quibus «dissolvantur , dit Arétée , majora esse remédia opus « est. Sed quœnam medela excogitari poterit , quae ele- «phantiasim, tam ingens malumexpugnare digna sit? « Neque enim in parte una, aut viscère uno inhserescit, « neque aut intus duntaxat labes occulitur, aut extra «prorumpit; sed et in penetralibus totum hominem « occupât , et externis totum amplectitur. » Mais l'obscurité qui environne encore la pathogénie de l'éléphantiasis n'a guère permis d'établir une thérapeutique rationnelle , et la plupart des médications que nous allons énumérer n'ont dû leur usage qu'à l'empirisme.

Attribuant la maladie à une altération du sang, Arétée, Galien, Aetius, conseillent de pratiquer d'abondantes saignées au début de la maladie, tandis que SchilHng n'a recours à la phlébotomie qu'après avoir soumis ses malades pendant trois mois à un traitement énergique , et seulement encore dans le but de s'assurer, par l'inspection du sang, si la guérison est opérée : « Remediis , quse hactenus exposui , per triv<mestre circiter spatium adhibilis, convenit venam «secari, et aliquid sanguinis pro ratione virium «educi, eo prsesertim consilio, ut de prsesenti humo- «rum conditione accuratius judicium fieri queat. Ob- « servavi autem ssepissime , sanguinem in hac période «missum post brevem statum contegi crusta viscida , «tenacem gelatinam reFerente, coloris viridis, simul- «que in insulam et cerum secedere , quod in princi- «pio curae non facit » ( loc. cit. , p. 44). J. Franck (loc. cit. , p. 332 ) conseille les applications de sangsues à l'anus, lorsque l'existence d'hémorrhoïdes semble en réclamer l'emploi , ou l'application de ventouses scarifiées sur la peau, lorsque la maladie commence. Aujourd'hui les émissions sanguines sont entièrement bannies du traitement de l'éléphantiasis, à moins qu'elles ne soient impérieusement indiquées par un état de pléthore ou par une complication phlegraasique.

Un grand nombre de plantes aromatiques , dépuratives, amères , sudorifiques , ont été préconisées : ainsi la douce-amère , le gaïac, le cochléaria, le daphné mezereum. Th. Heberden a vu la squine agir très-efficacement ; la salsepareille a surtout été vantée. Alibert rapporte plusieurs exemples de guérisons dues à l'emploi simultané d'une décoction debardane et de racine de patience, de vin de quinquina , de sirop de salsepareille , d'extrait de f umeterre ; à celui d'un sirop composé de sassafras , de gaïac, de salsepareille et de squine ( loc. cit. , p. 537 ). Le madar, déjà préconisé il y a fort longtemps sous le nom ^ asclepias gigantea (Transact. de la Soc. méd. de Calcutta , 1. 1, p. 77 ), a été plus nouvellement encore employé avec beaucoup de succès par MM. Ca-

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sanova (Essai sur le madar ; Calcutta, in-8°, 1 833, trad. (le Richy), Playfair, Robinson. Cette plante, qui jouit de propriétés éraétiqucs assez prononcées, devient, lorsqu'on l'associe à l'opium, un puissant sudorifique. M. Casanova en fait prendre à ses malades six grains par jour ; Robinson l'associe au calomel, et fait usage de la formule suivante : ^ protochlorure de mercure , 1 gr.; sous-hydrochlorate d'antimoine pulvérisé, 3 gr. ; écorce de racine de madar pulvérisé, 6 gr. , à prendre trois fois par jour.

Les purgatifs furent employés déjà par Arétée et Galiea , dans le traitement de la lèpre tuberculeuse , et, depuis, plusieurs auteurs y ont eu recours : «Ip- «sam curam , dit Schilling, semper a laxantibus in- «choavi» ( loc. cit., p. 38 ). Aujourd'hui leur usage est généralement abandonné, à moins d'indications spéciales, d'une constipation opiniâtre, par exemple. Pour retirer, d'ailleurs , quelques avantages de leur administration , il faudrait prolonger celle-ci pendant longtemps , ce à quoi s'oppose presque toujours l'état phlegmasique des premières voies. 11 en est de même pour la teinture de cautharides et les préparations arsenicales, desquelles MM. Biett , Gazenave et Gibert disent avoir retiré quelquefois de fort bons effets : « Plusieurs fois , dit ce dernier, on a vu l'usage interne des préparations arsenicales déterminer de la rougeur à la peau , exciter dans les tubercules et les nodosités des téguments une sorte de travail inflammatoire , 'par suite duquel les engorgements se terminaient par résolution» ( loc. cit.., p. 440 ). Mais M. Rayer rappelle qu'à la suite de ces tentatives , on a vu la fièvre s'allumer, et les malades dépérir et succomber : dans tous les cas , il ne faut pas dépasser certaines doses , dont on peut fixer le maximum , pour les vingt-quatre heures, à deux pilules asiatiques, à vingt gouttes pour la solution de Fowler , et à un demi-gros pour celle de Pearson.

L'iode a également été essayé ; mais les observations sont encore trop peu nombreuses pour qu'on puisse se prononcer sur l'efficacité de ce modificateur. Alibert rapporte ( loc. cit., p. 538) que le docteur Daynac guérit un éléphantique en lui faisant faire pendant vingt jours , sur la langue et les gencives , des frictions avec un douzième de grain d'hydrochlorate d'or.

Plusieurs médecins , dont quelques-uns avaient attribué à l'éléphantiasis des Grecs une nature syphilitique , ont eu recours aux préparations mercurielles , qui sont unanimement rejetées aujourd'hui : «Elles ont toujours été sans résultat heureux, dit M. Cazenave, et quelquefois même leur administration a eu quelque inconvénient», ce que Schilling avait déjà d'ailleurs observé : «Semper autem , dit-il , solicite a «mercurialibus abstinendum, quœ quippe in corpori- «bus leprosis nunquam non violentes motus, et mo-

« lestissimos spasmos , nec raro periculosam hyperca- «tharsin producunt» (loc. cit., p. 40).

Les moyens externes ne doivent pas être négligés dans le traitement de la lèpre tuberculeuse. La cautérisation, pratiquée dès le début sur les macules , soit avec le nitrate d'argent, soit avec le nitrate acide de mercure, la pommade ammoniacale de Gondret, soit enfin avec le fer rouge , comme l'a fait M. Larrey, a souvent rappelé la sensibilité et arrêté les progrès du mal. L'application successive de plusieurs vésicatoires a eu les mêmes avantages entre les mains de Robinson et de M. Biett. Lorsque la maladie est plus avancée, il faut s'efforcer d'amener la résolution des tubercules; les douches sulfureuses ou de vapeur, les bains alcalins, ferrugineux, de vapeur; les bains de mer, peuvent être utiles dans ce but; les pommades résolutives , celle avec l'hydriodate de potasse , par exemple ( ^ hydriodate de potasse, 3j à 3j ; axonge, 3J ), ont quelquefois de bons résultats. M. Gazenave recommande de malaxer les tubercules pendant l'action des douches ; enfin , dans la période ulcéreuse , Alibert conseille de panser les plaies avec la teinture de myrrhe ou d'aloès , avec une décoction de quinquina ou de ratanhia, ou bien avec l'onguent de goudron , dont il dit avoir eu à se louer.

Malgré les ressources thérapeutiques que nous venons d'indiquer, il faut reconnaître , avec M. Gibert, «qu'on ne possède encore que quelques données vagues et incertaines sur les médicaments qui ont été essayésdans le traitement delà lèpre tuberculeuse» (/oc. cit., p. 439), et que trop souvent, après avoir épuisé tous les moyens connus , on voit la maladie poursuivre sa marche , et faire incessamment des progrès que rien ne peut arrêter.

Nature et siège. — S'il n'est guère possible de ne voir, avec M. Rayer, dans l'éléphantiasis des Grecs, qu'une simple phlegmasie tuberculeuse de la peau , il ne l'est pas davantage de déterminer sa véritable nature ; et si la syraptomatologie nous porte à admettre , avec Pinel , une altération organique générale, l'anatomie pathologique ne nous a pas encore autorisé à prononcer en dernier ressort. Nos moyens d'analyse nous permettront-ils jamais d'apprécier à leur juste valeur les altérations du sang indiquées par Schilling et M. Biett? Parviendrons-nous à établir pour l'éléphantiasis des Grecs, comme alors pour le cancer, la phthisie pulmonaire , et tant d'autres affections importantes, une. pathogénie fondée sur des données positives ?

La peau et les membranes muqueuses aériennes et gastro-intestinales sont , comme on l'a vu , le siège principal de la maladie , bien que celle-ci puisse s'étendre jusqu'au système osseux. Mais quel est l'élément anatomique auquel il faille rapporter son développement primitif? Il nous semble probable que les

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follicules sébacés et mucipares forment le premier noyau des tubercules qui caractérisent l'éléphantiasis des Grecs.

Classification dans les cadres nosologiques. — Sauvages, ne tenant compte que des déformations que l'éléphantiasis des Grecs imprime au corps , et de la nature contagieuse qu'il lui attribuait, a placé cette maladie, avec la syphilis, le scorbut , la gale et la teigne , dans le cinquième ordre ( affections cutanées impctigincuses ) de sa sixième classe ( Maladies cachectiques^ ou difformités). Pinel , s'attachant davantage à la nature de l'affection , et en jugeant parles symptômes, a vu dans la lèpre tuberculeuse une affection organique générale ( classe v, ordre i ) , et Ta réunie à la syphilis , au scorbut , au cancer, à la phthisie tuberculeuse , à la scrofule, etc. M. Andral , dans son cours de pathologie interne , a placé l'éléphantiasis des Grecs parmi les maladies de la peau caractérisées par une lésion des sécrétions solides ('classe ii).

Les dermatoiogistes, qui tous ont fait entrer l'éléphantiasis des Grecs dans le cadre des affections cutanées , n'ont également pas adopté la même classification. Pleuck place la lèpre tuberculeuse dans la classe des papules ( classe v ). Alibert , la réunissant à l'éléphantiasis des Arabes , en fait le troisième genre de son sixième groupe ( dermatoses lépreuses ). Willan , MM. Biett et Rayer, la mettent au nombre des affections tuberculeuses ( ordre vu ).

Historique et bibliographie. — Ainsi que nous Tavons dit , c'est à Tarticle Lèpre que nous discuterons les opinions contradictoires qui ont été émises dans le but de déterminer l'application que faisaient de ce nom les anciens auteurs et ceux du moyen âge , et nous nous efforcerons de prouver alors que la dénomination de lèpre, ayant été donnée à une foule de maladies différentes, il est impossible de prouver qu'il faille l'appliquer plutôt à l'éléphantiasis des Grecs qu'au leuce ou à la lepra vulgaris de Willan. Nous ne rechercherons donc pas ici, en torturant le sens de quelques phrases, si, comme le veut Schilling ( loc. cit., p. 3), l'éléphantiasis des Grecs a déjà été décrit par Moyse ; nous ne nous demanderons pas si le mot A'éléphantiasis ne se trouvant pas dans Hippocrate, puisque de son temps les Grecs ne connaissaient pas encore l'éléphant ( Hensler, loc. cit. , p. 201 ) , on trouve du moins dans les œuvres du père de la médecine quelques passages qu'on puisse rapporter à cette maladie ; et après avoir nommé , pour mémoire , Celse etGalien, qui paraissent avoir observé la lèpre tuberculeuse que nous venons de décrire, nous nous arrêterons à Arétée , qui , le premier, en donna une description qu'ont répétée tous les auteurs , et qui, aujourd'hui même, n'a guère été surpassée. Après lui , Paul d'Égine {De re medica, t. iv, p. 500 ), Ar-

naud de Villeneuve {De signis leprosorum libellas, opp. in fol. Lugd. , 1509 ), J. de Vigo ( Pract. copias,, Lugd., 1529), Guy deChauliac ( t. vi, d. ii, cap. 2), Vésale {Defabr. corp. humani, lib. v, cap. 9 , p. 438 ), Valeriola [Enarrat med , lib. vin, p. 383 ), Salicet ( Chirurg. in Art. cliir. script. collect.; Venet. , 1546, lib. i, cap. 18), Fernel ( De abdit. rerum caus. , lib. ii, cap. 14, p. 229 ), Fabrice de Hilden (epist. xxiv, p. 973), donnèrent , dans leurs ouvrages , une place plus ou moins étendue à la description de l'éléphantiasis ; mais ce nom , ayant été remplacé indistinctement par celui de lèpre, ou appliqué , comme ce dernier, à des affections fort différentes , une grande confusion s'introduisit de nouveau dans le langage et dans les descriptions , et il faut arriver, pour ainsi dire, jusqu'à Schilling pour trouver un travail bien établi. Cet auteur, dans la remarquable dissertation ( Dissert, de lepra ; Leyde , 1764 ) que nous avons citée si souvent, et dans laquelle les dermatoiogistes modernes ont largement puisé , a traité son sujet d'une manière si complète, que l'on peut dire que les écrits publiés depuis lui n'ont été que des développements de ses propositions, et, mieux peut-être que dans toute autre circonstance, nous avons encore constaté ici l'importance des recherches historiques pour apprécier à leur juste valeur certains ouvrages contemporains. Néanmoins il faut citer avec éloge quelques auteurs qui ont été à même d'étudier l'éléphantiasis des Grecs dans les régions tropicales , où il est endémique , ou dans certaines localités où il s'est accidentellement montré , et nous placerons en première ligne Th. Heberden ( An account of the elephantiasis in the island of Madeira. In Med. irans. ; London , 1 768 , t. I , p. 23 ) , Hensler ( Von abendlàndischen Aussatze in Mittelalter, etc., Hambourg , 1 730), Robinson ( On the elephantiasis as it appeared in Hindostan. In Med. chir. trans.; Lond. , 1815, t. X, p. 31 ), Ainslie ( Obs. on the lepra Arabum or elephantiasis of the Greecks as it appeared in India. In Trans. of the royal asiatic Society, 1826 , 1. 1 ), Kinnis ( Obs. on elephantiasis as it appeared in the isle of France. In Edimb. med. and surg. journ., 1824, t. xxn, p. 286 ) , Heinecken ( Obs. of the leprosy ofthe Madeira. In Edimb. med. and surg. journal , 1826).

On trouve , enfin , un résumé plus ou moins complet , fondé sur ces différents travaux , dans les ouvrages des dermatoiogistes , tels que Plenck , Willan, Bateman, Alibert, MM. Gazenave et Schedel, Rayer, Gibert , et dans les articles de Dictionnaire que nous avons cités plusieurs fois.

EMBARRAS GASTRIQUE (yo/. Estomac , maladies de r ).

EMPHYSÈME PULMONAIRE. — Le mot emphy-

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sême^ dérivé de œucaw, œutjsw, j'enfle , a été consacré pour désigner l'infiltralion d'air dans le tissu cellulaire des organes , soit que le gaz y ait pris naissance, soit qu'il y ait pénétré par suite d'une communication médiate ou immédiate établie entre l'air atmosphérique et les parties qui en sont le siège. On s'est servi du mot emphysème pulmonaire pour exprimer une maladie spéciale du poumon , qui doit faire le sujet de cet article.

Dénominations françaises et étrangères. — nvêU[^.aTû)ai; , &[xcpuCTriy.a. Grec. — • ff^ind - dropsfemphysema. Angl. — ff^indige ff^assersucht ^ TJ^indgeschivulstj Luftgesohwidst. Allem. — Luftbjld. Dan. — Fàdersvulst. Polon. — Emfisema. Ital. — Emjisema. Espag.

Définition. — L'emphysème pulmonaire est caractérisé par la dilatation des vésicules pulmonaires ; mais cette lésion anatomique n'est pas la seule qui constitue la maladie : presque constamment on trouve des vésicules dilatées, et d'autres rompues, qui forment, en se réunissant , des cavités plus vastes , dues à la rupture des cloisons qui les séparaient ; souvent, enfin , l'air n'est plus renfermé dans les vésicules , mais infiltré dans le tissu cellulaire qui les environne. Ainsi donc , trois états pathologiques appartiennent à l'emphysème : 1 " la simple dilatation de la vésicule , ce qui est rare ; 2" la rupture et la réunion de plusieurs vésicules ; 3" la pénétration de l'air dans le "tissu cellulaire. Les deux premières lésions ont été désignées par Laennec, et sont connues depuis cet auteur, sous le nom è^ emphysème vésicidaire ou pulmonaire proprement dit; la dernière est V emphysème interlobulaire.

L'emphysème interlobulaire est , ainsi que l'a fait remarquer M. Andral, dont les paroles ont été souvent mal comprises par M. Mériadec Laennec {Jddition à l'ouvrage de Laennec)., le seul qui mériterait de retenir le nom ai! emphysème, si l'on veut s'en tenir à l'acception rigoureuse de ce mot, qui doit servir, en effet, à désigner l'infiltration ,répanchement d'air dans un lieu où ce fluide n'a pas ordinairement accès : or, dans l'emphysème vésiculaire, le fluide gazeux n'est pas sorti du lieu qu'il occupe physiologiquement , et dès lors il n'y a pas véritablement emphysème. M. Andral fait observer, avec raison, que cette discussion de mot n'a qu'une importance médiocre , et qu'il faut surtout distinguer les trois lésions que nous venons de signaler. 11 nous semble que c'est faute de s'être entendu sur ce point, que l'on a vu des auteurs, M. Piedagnel, entre autres, avancer que «l'emphysème n'est autre chose que l'air contenu dans le tissu cellulaire de cet organe, et non la dilatation des vésicules aériennes» {Recherches aaalomiqucs et physiologiques sur l'emphysème du poumon, in-8° de 66 pages, 10 févr. 1829,

Paris). Telle est, en effet, la maladie que l'on devrait désigner sous le nom à' emphysème, en réservant la dénomination plus juste et plus rigoureuse ^hypertrophie ou de dilatation à l'emphysème pulmonaire de Laennec. Nous insistons sur ce point, afin qu'il ne reste aucun doute dans l'esprit de nos lecteurs.

Divisions. — Laennec a décrit séparément l'emphysème vésiculaire et interlobulaire. Il a été imité par plus d'un auteur. M. Louis ne les a pas étudiés séparément , soit dans l'article du Dictionnaire de médecine (2^ édit., p. 337), soit dans le mémoire qu'il a inséré dans un autre recueil {Mémoires de la Société médicale d'observation, t. i, p. 160, in-8°; Paris, 1 836). Laennec est le seul qui ait donné une histoire séparée de l'emphysème interlobulaire. Nous n'avons pas cru devoir, dans cet article , isoler la description de ces diverses formes de la maladie, parce que nous les considérons comme n'étant, dans la plupart des cas, que des degrés différents d'une même affection. C'est sous ce point de vue que M. Andral a envisagé l'emphysème dans son cours de pathologie interne de la Faculté de Paris. Nous réunirons dans une même description : 1° la simple dilatation des vésicules ; 2° leur rupture ; 3" enfin l'infiltration de ce gaz dans le tissu cellulaire ambiant à travers les parois déchirées des vésicules. Prévenons que ces divisions ne sont pas purement théoriques , et qu'elles existent sur le cadavre.

L'emphysème pulmonaire peut être simple ou compliqué d'une lésion du parenchyme ; la pneumonie, la phthisie, les maladies du cœur l'accompagnent assez souvent. M. Piorry soutient que l'emphysème vésiculaire est rarement, ou jamais une maladie primitive, et qu'il dépend toujours de l'oblitération des vésicules bronchiques par le mucus ou un liquide spumeux {Traité de diagnostic et de séméiologicj, 1. 1, p. 474 et suiv.). Nous discuterons plus loin cette opinion ( voy. Causes ). Nous devons encore établir une autre distinction importante dans l'histoire de l'emphysème. Il peut ètve congénital ou sénile. Ou. voit , en effet, quelques sujets présenter de très-bonne heure une gêne de la respiration que la raréfaction du parenchyme pulmonaire peut seule expliquer. L'autre emphysème , que nous appellerons sénile , est celui qui survient par les progrès de l'âge , et qui résulte de l'amincissement des cloisons et de l'oblitération des vésicules : c'est , en quelque sorte , un état physiologique. Ces deux formes de la maladie s'annoncent par des symptômes semblables à ceux de l'emphysème accidentel , mais doivent en être distingués soigneusement sous le point de vue du mode de formation.

Altérations pathologiques. — L'emphysèmç peut occuper les deux poumons à la fois, un s^ul,

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ou une partie seulement de ses lobes ; quelquefois , enfin , deux ou trois vésicules seulement sont dilatées. Les relevés faits par M. Louis nous apprennent que sur quarante-deux sujets qui ont succombé à Temphysème , et dont il a fait l'autopsie , le mal avait son siège à gauche dans 23 cas; à droite , dans 20 cas; dans le lobe supérieur gauche , 9 fois ; dans le lobe supérieur droit, 12 fois; dans le lobe inférieur gauche, 15 fois ; dans le lobe inférieur droit , 2 fois : d'où il résulte que les deux poumons paraissent également disposés à l'emphysème pulmonaire {Recherches sur temp/ifséme pidm. ; in Mém. de la Société méd. d' observât. , p. 167).

Il suit encore des travaux du même auteur que, chez les sujets qui succombent dans un âge avancé, l'emphysème a une élendue plus grande , et tend à envahir les deux poumons : ainsi , sur dix neuf individus non cholériques, l'emphysème général des deux poumons fut observé 12 fois; tandis que, sur vingttrois individus cholériques , c'est-à-dire , sur des individus qui périssaient d'une maladie aiguë, et le plus souvent dans la force de l'âge, l'emphysème général des deux poumons ne fut noté que 6 fois.

C'est toujours sur le bord tranchant du poumon que la dilatation des vésicules est portée à son maximum , et que l'euiphysème a le plus de tendance à se produire ; c'est aussi vers ce point que se forment les appendices qui proviennent de la déchirure d'un grand nombre de vésicules , et dont nous donnerons plus loin la description.

Nous venons de voir que les deux poumons sont également disposés à l'emphysème ; il importait aussi de savoir si l'altération n'était pas plus marquée à gauche qu'à droite. M. Louis n'a trouvé, sous ce rapport, aucune différence bien sensible entre les deux poumons. Du reste, faisons remarquer qu'une statistique établie sur des relevés plus nombreux encore que ceux qui étaient à la disposition de M. Louis fournirait peut-être des résultats différents.

Lorsqu'on ouvre la poitrine d'un sujet affecté d'emphysème, le poumon dont les vésicules sont dilatées , trop volumineux pour la cavité qui le renferme, s'en échappe, et vient faire saillie à mesure que le scalpel divise les côles. Souvent les deux poumons se recouvrent par leurs bords libres , devenus plus épais qu'à l'ordinaire. Si l'un d'eux est seul affecté , il tend à envahir la cavité thoracique du côté opposé ; quelquefois il repousse fortement le cœur et le médiastin. Loin d'offrir cet affaissement que l'on constate sur les poumons sains, le tissu du viscère est plus ferme ; il résiste au doigt qui le touche, et cherche à l'affaisser ; il possède une certaine mollesse qui , suivant la comparaison de Laennec , donne la sensation que l'on éprouve lorsque l'on presse entre les doigts un oreiller de duvet. La crépitation ne pré-

sente plus cette sécheresse , cette résistance que l'on trouve dans l'état normal ; «elle se rapproche davantage du bruit que produit l'air qui s'échappe lentement d'un soufflet, et, en somme, le déplacement de l'air paraît se faire beaucoup plus difficilement que dans l'état naturel» (Laennec, art. Emphysème, Traité de Vauseidtation médiate) : cela est surtout trèsmarqué lorsqu'on détache le poumon. Laennec attribue ces phénomènes à ce que l'air contenu dans les vésicules ne peut en sortir que très-difficilement, à cause de l'obstruction des petites bronches (catarrhe sec) , et à cause de la flexibilité moindre et de l'hypertrophie des membranes qui constituent les parois des vésicules aériennes. M. Louis n'admet que cette dernière cause.

M. Piedagnel a émis sur la crépitation , considérée comme signe de l'emphysème, quelques idées qu'il importe de faire connaître. On s'accorde à regarder comme preuve de l'intégrité d'un poumon la crépitation , que l'on détermine en comprimant cet organe sous les doigts; or,suivant M. Piedagnel, cette crépitation ne se manifeste pas chez les animaux sains , et , quand elle existe, c'est que le poumon est devenu emphysémateux par suite de la rupture desramusculesou des vésicules bronchiques , et par la pénétration de l'air dans le tissu cellulaire du poumon. Une étude attentive des causes de la crépitation ne permet pas d'accepter cette manière devoir. Des liquides muqueux ou séreux, occupant les petites bronches , produisent le phénomène de la crépitation , sans qu'il y ait pour cela aucune infiltration d'air dans le parenchyme du poumon ; et, d'ailleurs , si la cause assignée par M. Piedagnel à la crépitation était bien réelle, il faudrait admettre quece sont précisément les poumons réputés les plus sains qui sont affectés d'emphysème. Ajoutons que la crépitation molle , et dont Laennec a si bien tracé les caractères, et qui appartient à l'emphysème, diffère de celle que l'on sent lorsque l'on comprime un poumon parfaitement sain.

La légèreté des poumons emphysémateux est extrême : ils s'enfoncent à peine dans l'eau, et quelquefois surnagent presque entièrement à la surface du liquide. Quand l'emphysème est peu marqué , il peut n'exister que quatre à cinq vésicules hypertrophiées de la grosseur d'un grain de millet ou de chènevis. La présence de ces vésicules échappe quelquefois à un observateur peu habitué à de semblables recherches. Il n'en est plus de même quand la maladie est portée à un haut degré :1a lésion est si caractérisée, qu'elle ne saurait passer inaperçue. Nous emprunterons à Laennec les détails dans lesquels nous allons entrer à ce sujet. La description qu'il a laissée doit être considérée encore aujourd'hui comme un chef-d'œuvre d'exactitude et de précision que l'on n'a pas dépassé.

Les vésicules dilatées acquièrent un volume plus

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considérable que dans l'état ordinaire. Elles varient pour la grandeur : les .unes ressemblent à un grain de millet ; d'autres à un grain de chènevis ou à un pois ; il en est qui égalent en volume un noyau de cerise ou une fève de haricot. Enfin, une autre circonstance qu'il importe de noter, c'est que les vésicules hypertrophiées peuvent ne faire aucune saillie à la surface du poumon , ou bien se dessiner en relief sous forme de petits globules comme pédicules. Quand ces vésicules saillantes se réunissent en grand nombre, et par groupes, il en résulte des appendices dont le volume est tantôt celui d'une noisette ou d'une noix, et tantôt celui d'un gros œuf de poule : le tissu pulmonaire ressemble alors d'une manière frappante au poumon vésiculeux des animaux de la famille des batraciens, ou à la vessie natatoire des poissons.

Pour étudier plus aisément la disposition des vésicules emphysémateuses, il faut insuffler le poumon, et le faire sécher ensuite. Lorsqu'il est sec , on le coupe par tranches à l'aide d'un rasoir bien affilé ( Laennec) : on reconnaît alors que , parmi les petites tumeurs aériennes développées dans le poumon , les unes sont constituées uniquement par la dilatation des vésicules , les autres par la réunion de plusieurs d'entre elles dont les cloisons ont été rompues ; d'autres , enfin, par l'extravasation de l'air dans le tissu cellulaire : celles-ci appartiennent à l'emphysème interlobulaire.

Il faut donc distinguer soigneusement, sous le point de vue anatomique, ces trois lésions différentes. Dans lapremière,rair n'est pas sorti de sa cavité normale; la vésicule n'est que dilatée ; sa cavité plus grande , prend le volume d'un pois , d'un grain de millet ou de haricot. Si elle fait saiUie, et qu'on l'incise, on trouve une espèce d'étranglement , et non un pédicule réel, au point où elle commence à s'élever audessus de la surface du poumon ; au-dessous existe une cavité où il est facile d'apercevoir les points qui font communiquer la vésicule avec celles qui l'environnent et avec les bronches. Ces vésicules , dilatées , se distinguent des petites tumeurs produites par l'extravasation de l'air sous la plèvre, en ce que ces dernières n'ont pas de cavité creusée dans le parenchyme pulmonaire , et en ce qu'elles cheminent sous la séreuse quand on cherche à les déplacer avec le doigt. Si la vésicule ne s'élève pas au-dessus de la surface du poumon , la disposition anatomique précédente reste la même, c'est-à-dire que l'on reconnaît aisément une cellule aérienne plus vaste que les autres. Il s'agirait de décider si les parois sont réellement épaissies dans cette forme d'emphysème qui nous occupe. Ce que l'on peut aisément démontrer, c'est l'agrandissement de la cavité aérienne etl'intégrité de ses parois; mais il n'en est plus de même de l'épaississement de ces dernières. Sans doute l'analogie nous conduit à

admetirc que tous les tissus de l'économie , s'épaississant quand ils sont distendus par une cause quelconque, comme cela arrive dans l'estomac, l'intestin, la vessie , à la suite des obstacles organiques ou d'autre nature qui s'opposent à la libre circulation des matières qui parcourent ces réservoirs , on peut admettre qu'il en est de même dans l'emphysème ; mais cette supposition ne repose sur aucune démonstration évidente. M. Andral, dans son Précis d'anatomie pathologique (t. ii, p. 524), a très-bien noté les principales lésions. Tantôt il lui a semblé qu'il y avait, en effet, hypertrophie et dilatation , et tantôt amincissement extrême des parois , dont quelques-unes paraissent perforées en un ou plusieurs points, et d'autres déchirées et réduites à des cloisons incomplètes. Nous verrons plus loin que M. Bourgery a trouvé, avec le microscope, ces lésions telles qu'elles sont décrites par M. Andral. M. Louis, dans le but d'éclairer ce point d'anatomie pathologique , conseille de pratiquer une section bien nette sur un poumon desséché et insufflé : peut-être , dit-il , verrait-on de cette manière si les parois des cellules dilatées sont plus épaisses que celles des cellules qui n'ont pas éprouvé cette altération. Cette expérience ne fournit pas un résultat aussi décisif que paraît l'espérer M. Louis. Malgré les recherches que l'on a faites , on n'est pas encore d'accord sur ce point. Dans les annotations à l'ouvrage de Laennec , M. Andral est porté à admettre qu'en même temps que les vésicules s'agrandissent, tantôt elles s'atrophient, tantôt s'hypertrophient et augmentent d'épaisseur, ou , enfin, conservent leur épaisseur normale ( notes et addit., p. J 03 et 104, in-S*^; Paris, 1836 ).

On pourrait établir une première forme de l'emphysème , qui consiste dans une lésion très-simple et en une simple dilatation avec ou sans épaississement supposé des parois de la vésicule ; mais il est rare que la maladie en reste à ce point , et qu'il n'y ait pas en même temps quelques déchirures dans les parois des cellules qui se réunissent entre elles. M. Lombard, et d'autres auteurs , prétendent que dans l'emphysème il y a toujours destruction des cloisons et réunion d'un certain nombre de vésicules dilacérées : elles constituent alors des cellules plus vastes , que l'on a considérées à tort comme n'étant que dilatées. M. Bourgery, dans leiv^ volume de %onAnatomie de l'homme ( p. 62 , pi. 6 , fig. 6 j , a figuré l'emphysème. On y voit représentées des chambres vagues, des espèces de cavernes de formes irrégulières, anfractueuses, de grandeur variable , à l'intérieur desquelles flottent de petits filaments semblables, pour la transparence et la finesse, à la pellicule d'oignon; ces filaments sont les débris des cloisons qui ont été rompues par la distension trop grande ou trop rapide des vésicules. C'est principalement dans cette forme de l'em-

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physème que l'on trouve des vésicules dont la grosseur peut égaler celle d'un pois ou d'une noisette. Lorsque la destruction est très-avancée, la masse d'un ou de plusieurs lobules ne présente plus à l'état sec qu'une sorte de duvet cotonneux , très-fin , remplissant les petits foyers : « Vu au microscope , ce duvet, formé par des débris de cloisons d'une rare ténuité , contient encore des fragments de canaux vaguement épars çà et là ; il est traversé par quelques rares vaisseaux , comme il s'en trouve dans les foyers purulents ( Bourgery, ouvr. cité , p. 62 .

Les appendices , dont nous avons parlé plus haut, sont constitués par une lésion de ce genre. Quand on examine leur structure intérieure , on y voit une cavité à parois inégales et comme réticulées , traversées par des filaments très-fins. S'il n'existe qu'une seule cavité, une simple ponction, à l'aide d'une aiguille , vide la tumeur de tout l'air qu'elle contient. 11 ne faut voir dans cet appendice qu'une vaste chambre aérienne résultant de la réunion d'un grand nombre de vésicules qui communiquent toutes entre elles.

M. Louis a signalé encore deux autres dispositions dans la structure de ces appendices. Les unes sont constituées de telle sorte, que l'air ne s'en échappe complètement qu'après plusieurs piqûres ; on trouve au pourtour des cavités placées au milieu d'elles , des vaisseaux vides , aplatis , d'un volume assez considérable pour être facilement aperçus. Dans les appendices qui affectent la seconde forme , une des extrémités est occupée par des vacuoles du volume environ d'une noisette , traversées par des filaments celluleux et des cellules séparées par des lames extrêmement minces , brillantes comme de la pelure d'oignon , de trois à quatre lignes de long sur presque autant de large ; à l'autre extrémité sont des vésicules plus petites que des grains de millet, mais de plus en plus larges à mesure qu'on les examine plus près de la périphérie ( art. Emphysème du Dictionnaire de médecine , 2^ édit. , p, 342 ). Il est difficile de ne pas voir dans ces deux lésions un mélange d'emphysème vésiculaire et interlobulaire, La présence des filaments de tissu cellulaire , des vaisseaux vides ,1a grandeur des excavations, prouvent que l'air a envahi, dans ces cas, le tissu interlobulaire , et que les vésicules ont été aussi détruites dans une grande étendue, les autres rompues et considérablement dilatées.

Les dernières formes d'emphysème que nous venons de décrire n'appartiennent pas à l'emphysème vésiculaire proprement dit, puisque l'air déjà n'est plus contenu dans ses vaisseaux propres , et qu'il a fait irruption dans le tissu ambiant : il est extravasé, suivant l'expression de Laennec; mais la simple dilatation de la vésicule est presque toujours suivie de la rupture des parois de celle-ci , et il est impossible de considérer autrement qu'en théorie ces deux lésions comme

distinctes. L'emphysème vésiculaire se trouve ains presque toujours joint à l'emphysème interlobulaire. Laennec lui-même, qui soutient, danscertains endroits de son ouvrage, que ce dernier n'est presque jamais un effet du premier, dit , au contraire, dans d'autres, qu'il en a vu des exemples, et nous verrons, en étudiant lasymptomatologie , qu'il n'existe aucune différence entre les symptômes des deux espèces d'emphysème.

Voici , du reste , comment se présente la lésion que Laennec appelle X emphysème interlobulaire^ quels que soientsa cause et son mode de production. La plus simple de ces altérations consiste en des vésicules de forme irrégulière, situées à la surface du poumon, et se déplaçant sous la pression du doigt; elles peuvent égaler en grosseur un pois, une noix, ou même un œuf ; comme les cellules aériennes dilatées , elles ne contiennent que de l'air. Quelquefois ce gaz , quoique situé sous la plèvre , ne peut plus glisser sous cette membrane, parce qu'il occupe l'angle de réunion des cloisons qui séparent un groupe de vésicules , et forment ces espèces de losanges que l'on aperçoit sur le poumon. II eu résulte alors une vésicule transparente, de forme triangulaire , qui ne fait pas de saillie notable à la surface du poumon.

Le siège le plus ordinaire de l'emphysème interlobulaire est le tissu cellulaire fin et serré qui constitue les intersections placées entre les lobules du poumon. Dans l'état naturel, les cloisons celluleuses dont il s'agit ont une épaisseur presque inappréciable; mais lorsqu'elles sont occupées par l'air, elles constituent sur le poumon , et surtout vers ses bords , des bandes transparentes , qui pénètrent plus ou moins avant dans la substance de l'organe, et dont l'épaisseur peut être d'une ligne à cinq ou six, ou aller à un pouce. Les bandes formées par l'extravasation de l'air dans les cloisons des lobules sont ordinairement plus larges vers le bord des poumons, et se dirigent, en s'amincissant, vers le centre de l'organe. Elles marchent quelquefois parallèlement entre elles , et sont coupées par d'autres cloisons transparents qui s'avancent dans une autre direction ; et il en résulte alors des lobules entièrement circonscrits par l'infiltration gazeuse. L'air s'introduit quelquefois sous la plèvre , de manière à former une poche énorme , comme dans le cas rapporté par M. Bouillaud (art. Emphysème du Dictionnaire de médecine et de chirurgie prati- ^Kc^); vers la base du poumon gauche existaitun kyste rempli d'un fluide gazeux et tellement volumineux , qu'au premier abord on l'aurait pris pour l'estomac : «ce n'était autre chose qu'une portion de la plèvre pulmonaire soulevée par une grande quantité d'air.»

Nous venons de décrire deux formes d'emphysème interlobulaire; dans l'une, l'air est épanché sous la séreuse ; dans l'autre, il occupe le tissu cellulaire interlo-

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bulaire. L'aspect dif féreut que présentent dans ces deux cas les tumeurs g-azeuses dépend de la différence de siége.Il est encore d'autresvariétés qu'il importe de connaître. L'air, en s'infiltrant dans le tissu aréolaire qui environne les vaisseaux du poumon ou les bronches, détermine quelques changements dans la forme des altérations. Si le tissu cellulaire des vaisseaux qui rampent à la surface des poumons est le siège de l'emphysème , on voit les bulles d'air figurer assez bien les grains d'un chapelet. L'air, une fois sorti de ses cavités naturelles, cause quelquefois de plus graves désordres : l'on a trouvé dans certains cas , à une profondeur variable, des cavités irrégulières, anfractueuses, faisant saillie à la surface du poumon lorsqu'elles en sont peu distantes. Ces excavations aériennes , provenant , d'une part , de la rupture et de la réunion d'un grand nombre de cellules vides et affaissées (Laennec), et, d'une autre part, de l'épanchement d'air dans le tissu ambiant, contient parfois un peu de sang, tantôt caillé, tantôt comme décomposé, mais toujours en petite proportion : cette hémorrhagie est due à la rupture des petits vaisseaux , et atteste une altération grave du parenchyme pulmonaire. Enfin, à un degré plus avancé de la maladie, l'air ne reste plus emprisonné dans le poumon; il gagne le médiastiu, le cou, et le tissu .intermusculaire et sous- cutané de toutes les parties du corps. Ce cas se présente surtout quand l'emphysème interîobulaire avoisine la racine du poumon, ou quand il est porté àundegréextrême. Les cas dans lesquels l'emphysème s'étend à tout le corps sont assez rares. Le docteur Jahn en a rapporté un exemple ; il l'attribue à une déchirure des poumons et de la plèvre costale {Extr. des joum. Allem.; in Arch. gén. de méd. , t. v, p. 105 ).

Les lobules circonscrits par l'emphysème des cloisons conservent souvent leur structure normale; les vésicules qui les composent ne sont point dilatées ; mais , dans d'autres cas, elles sont déchirées, ou bien elles éprouvent une hypertrophie manifeste. Laennec, qui considère l'emphysème vésiculaire et interîobulaire comme deux maladies presque indépendantes l'une de l'autre , est forcé de reconnaître que , dans les cas graves , on est conduit à penser que l'infiltration aérienne des cloisons peut envahir les lobules euxmêmes : «On voit, en effet, de semblables infiltrations qui ont deux ou trois doigts de largeur vers le bord du poumon , et il semble naturel de croire qu'une cloison ceiluleuse aussi mince ne puisse êtie distendue à ce point, et que des lobules pulmonaires existant entre des cloisons infiltrées ont disparu dans l'infiltration.» Malgré ces raisons, qui semblent assez péremptoires, Laennec refuse d'admettre la lésion des vésicules; cependant elle ne saurait être révoquée en doute dans le cas d'emphysème interîobulaire précédée de la dilatation et delà rupture d uu grand noin-

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bre de vésicules : ces cas se présentent assez fréquemment. On a dit que le tissu qui sépare les lobules du poumon est très-dense, et ne peut être infiltré d'air, même par une insufflation forcée , qu'avec beaucoup de peine ; mais cette opinion ne peut se soutenir devant l'étude anatomique de la lésion qui caractérise l'emphysème interîobulaire , ni en présence de l'examen attentif des causes qui amènent la maladie.

Nous venons de tracer l'histoire de la lésion anatomique qui caractérise les deux formes de l'emphysème pulmouaire. Il est encore d'autres altérations dont les diverses parties constituantes du poumon peuvent être le siège. Le parenchyme de cet organe est quelquefois atteint d'infiltrations sanguine ou séreuse survenues peu de temps avant la mort, ce qui est le cas le plusordinaire(Laennec). L'infiltrationsanguinetientà un simple engouement cadavérique ou à une pneumonie intercurrente : dans tous les cas , elle peut masquer la dilatation des vésicules. Lorsqu'on soupçonne cette complication, il suffit d'insuffler le poumon pour découvrir aussitôt l'hypertrophie des vésicules. II en est de même dans le cas où il existe un œdème du poumon. S'il y a emphysème interîobulaire , Laennec dit que l'épanchement sanguin reste borné aux lobules , et ne pénètre pas dans les cloisons infiltrées d'air. Nous ne pouvons rien dire à cet égard, parce que nous n'avons point porté notre investigation sur ce point; toutefois il semble difficile d'admettre que lé sang ou la sérosité n'aient pas accès dans le tissu cellulaire interîobulaire ou dans celui qui accompagne les vaisseaux et les bronches , par cela seul qu'il est infiltré d'air.

Lorsque l'emphysème est simple et dégagé de toute complication, le poumon est moins humide que dans l'état naturel; on n'y trouve aucune trace d'engorgement séreux ou sanguin. Si la dilatation gazeuse est fort étendue , la couleur du poumon est beaucoup plus claire.

M. Louis , et d'autres auteurs , ont constaté dans les poumons emphysémateux des tubercules et des granulations grises demi-transparentes; mais ce sont là des lésions tout à fait indépendantes de l'emphysème ( Recherches sur T emphy sème , p. 180 ).

On pourrait admettre, à priori^ que les petites bronches, dont les vésicules pulmonaires ne sont que la terminaison , devraient participer à la maladie de ces dernières. L'observation, cependant, démontre que les rameaux bronchiques d'un petit calibre sont rarement dilatés dans les parties du poumon où existe l'emphysème (Laennec). Dans treize cas, dans lesquels les bronches ont été examinés par M. Louis , quatre fois seulement il y avait dilatation : celle-ci était partielle dans le cas où l'emphysème était général; etcq n'était pas dans le point où l'emphysème était le plus] marqué que cette altération avait toujours lieu, d'ofi

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M. Louis couclutqii'elîe est indépendante de l'emphysème. Nous devons mettre au rang' des lésions Fréquentes des bronches leur inflammation aiguë ou chronique (catarrhe sec de Laennec), caractérisée, soit par le gonflement de la muqueuse, soit parla présence de liquides muqueux plus ou moins consistants. Nous verrons que Laennec a fait jouer, avec juste raison , un très-grand rôle à l'oblitération des bronches qui résulte de ces divers états pathologiques dans la production de l'emphysème.

M. Louis a rencontré chez un grand nombre de sujets (trente fois sur trente-six cas) atteints de la maladie des adhérences eutre la plèvre costale et le poumon. Celles-ci, étaient partielles lors même que l'emphysème était général: chez quinze sujets, elles étaient étendues à la totalité des poumons; chez les autres, à une portion limitée de leur surface , et, lorsqu'elles étaient partielles, elles occupaient la partie postérieure des poumons , c'est-à-dire le point opposée celui où l'emphysème est à son maximum ( mém. cité, p. 343), ce qui prouve que l'emphysème n'a pas plus d'influence sur le développement des adhérences pleurétiques que sur la dilatation des bronches.

Le cœur est souvent altéré chez les sujets emphysémateux. Il était très-important pour l'étiologie des affections du cœur, et de l'hypertrophie plus spécialement , de déterminer si le développement de cette dernière maladie est favorisé par l'emphysème. Gorvisart , Laennec , et presque tous les auteurs , ont admis l'influence de cette cause. M. Louis a trouvé, dans seize cas ( sur trente-six ), le cœur plus volumineux que d'ordinaire, ce qui le porte à penser que l'emphysème est pour quelque chose dans cette grande proportion de cas de dilatation du cœur.

Les parois thoraciques éprouvent , dans leur structure et dans leur forme, une altération très-marquée : nous la ferons connaître en décrivant les symptômes de la maladie.

Spnptomatologie. — La dilatation des vésicules pulmonaires est une maladie essentiellement chronique, qui s'annonce souvent dès ie jeune âge, ou à une époque plus avancée de la vie, par une dyspnée, plus ordinairement continue , s'exaspérant , à de certains intervalles, par des palpitations, par une conformation anormale du thorax , et par différents bruits anormaux que font percevoir l'auscultation et la percussion.

A. Configuration du thorax. — Laennec a, le premier, considéré la déformation de la poitrine comme un effet de l'emphysème; il a surtout parlé de l'élargissement des espaces intercostaux et de la forme globuleuse de la poitrine. MM. Louis et Woillez , dans ces derniers temps , ont étudié avec plus de détails la configuration de la poitrine. M. Louis Ta examinée sur quarante-cinq sujets atteints d'emphysème, et , |

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chez tous , elle était altérée. M. Woillez a fait la même recherche sur vingt-quatre autres sujets, et il est parvciiu au même résultat. Cette déformation estdonc un des symptômes les plus constants de la maladie, parvenue à un certain degré. Elle peut être générale ou partielle. L'hétéromorphie partielle du thorax est plus commune que celle qui est générale : aussi est-ce d'abord par la première que nous allons commencer, en prévenant, toutefois, que la poitrine peut offrir des hétéromorphies indépendantes de l'emphysème , et qu'il ne faut pas confondre avec celles produites par cette affection. La lecture de l'ouvrage de M. Woillez lèvera toute incertitude à cet égard [Recherches pratiques sur l'inspection et la mensuration de la poitrine ; 1 vol. in-S", p. 23 et suiv. , Paris , 1838). Il est utile de se familiariser avec l'étude de ces hétéromorphies physiologiques pour mieux apprécier la valeur diagnostique de celles qui sont réellement dues à la maladie. Du reste, les hétéromorphies de l'emphysème ont des caractères qui ne permettent pas de les confondre avec les autres : 1° la voussure est formée à la fois par la saillie des côtes et par celle des espaces intercostaux , qui sont moins prononcés, presque effacés, et même bombés au niveau de la saillie ; 2" la poitrine, en ce point, rend un son clair et tympanique ; 3° le bruit d'inspiration y est très-faible ou même nul , celui d'expiration , au contraire , plus intense et plus prolongé.

Les saillies du thorax sont beaucoup plus fréquentes en avant qu'en arrière , ce que l'on explique par le siège ordinaire de l'emphysème, qui occupe surtout le bord tranchant et les parties voisines du poumon. Il y a quatre variétés parmi les saillies antérieures que détermine l'emphysème : 1"^ la saillie générale d'un des côtés antérieurs de la poitrine ; 2° la saillie sternomamelonnaire ; 3° la saillie cléido-mamelonnaire ; 4° la saillie , ou plutôt l'effacement du creux sus-claviculaire. M. Voiliez , qui a établi ces quatre divisions, (ouvr. cité, p. 393), donne une description fort étendue de chacune de ces saillies.

Les saillies générales d'un des côtés antérieurs du thorax sont bien plus fréquentes à gauche qu'à droite. Elles sont formées à la fois par la saillie des côtes et des espaces intercostaux qui ne sont pas déprimés comme dans l'état naturel ; elles occupent toute la hauteur antérieure et latérale de la poitrine, à laquelle elles impriment une convexité plus grande. Ces saillies sont circonscrites en dedans par le sillon du sternum , s'élendent en haut jusqu'à la clavicule, qui paraît moins saillante; en dehors et en bas, elles n'ont pas de limites bien déterminées , et se confondent avec les parties latérales. L'anévrysme de l'aorte, l'hypertrophie du cœur, la péricardite , la pleurésie , déterminent de semblables voussures; mais, outre qu'elles sont circonscrites, elles offrent des caractères qui les

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distinguent de la saillie appartenant à l'emphysème. L'embonpoint empêche d'apercevoir la saillie formée par les espaces intercostaux : il faut être prévenu de celte circonstance , qui ajoute quelque difficulté au diagnostic.

La saillie sterno-mamelonnaire est bornée aux parties qui avoisinent le sternum et aux parties latérales qui correspondent aux cartilages des côtes et à leur extrémité antérieure : à gauche , la voussure qui en résulte s'étend à la région précordiale. Cette déformation se termine en dehors au niveau du mamelon, en haut, à un pouce environ de la clavicule; en dedans , la ligne médiane lui sert de limite. On peut évaluer approximativement à trois ou quatre lignes d'épaisseur la différence de relief du côté malade, comparé au côté sain.

La saillie cUido-mamelonnaire ou sous-claviculaire commence ordinairement sous l'une ou l'autre clavicule , se continue inférieurement jusque près de la mamelle, ou même un peu au delà, dans la largeur de trois à quatre pouces (M. Louis). Cette saillie occupe toute la largeur de la région costale située audessous de la clavicule ; elle a un relief qui diminue ordinairement à mesure qu'on approche du mamelon correspondant, et se perd en arrivant jusqu'à lui, ainsi que vers les parties latérales. Sur cent quatrevingt-dix-sept cas, M. Woillez dit n'avoir rencontré cette saillie que chez les emphysémateux ; elle constitue donc un des meilleurs caractères de la maladie.

Une autre saillie , que l'on peut appeler sus-daviculaire, parce qu'elle tend à effacer le creux naturel qui existe derrière la clavicule, s'est m.ontrée à M. Louis dans tous les cas où elle a été recherchée , à une exception près. Les observations de M. Andral confirment celles de M. Louis à cet égard {Not. et addit., p. 109). Elle existe presque constamment du même coté que celui où l'on constate la saillie cléidomamelonnaire. Elle est très-prononcée chez les sujets maigres , chez les vieillards ; et quand elle se joint à la précédente, elle suffit pour faire reconnaître l'emphysème. M. Woillez est même porté à en faire un signe pathognomonique de la maladie.

Il est encore quelques saillies pathologiques qui se rattachent à Pemphysème. Huit fois M. Louis a rencontré un excès de sonorité en arrière, soit à droite, soit à gauche, du côté où se trouvait une saillie antérieurement: «Peut-être, ajoule-t-il, en existait-il une en arrière, dans le point le plus sonore.» M. Woillez, qui a examiné vingt-quatre sujets sous ce point de vue, est conduit à admettre que l'emphysème produit rarement une saillie postérieure de la poitrine ; elle se montre dans les cas où la déformation du thorax est générale.

La dilatation générale de la poitrine est beaucoup plus rare que les dilatations partielles : on l'observe

lorsque l'emphysème est très-prononcé, très-étendu, et ancien , comme chez les vieillards. M. Louis l'a constatée , cependant , chez une femme de vingt-six ans. Dans ces cas, la poitrine prend une forme globuleuse, ainsi que l'avait très-bien vu Laennec: le sternum est de niveau avec les côtes, les espaces intercostaux sont effacés; en arrière, le dos est arrondi et saillant des deux côtés. Le son rendu par la poitrine que l'on percule est très-clair, tympanique, et, dans ces points, la respiration est faible ou presque nulle.

Les dilatations partielles sont bien plus communes que la dilatation générale. Les premières sont beaucoup plus fréquentes eu avant qu'en arrière , ce qui est en rapport avec la lésion pulmonaire qui occupe surtout le bord tranchant et les parties voisines du poumon, où les vésicules pulmonaires acquièrent leur maximum de dilatation. Une autre remarque, non moins importante , c'est que les saillies partielles sont bien plus fréquentes à gauche qu'à droite : d'après les faits recueillis par M. Louis et Jackson , cette fréquence serait : : 1 5 : 7, et : : 8 : 5 ; suivant M. Woillez, elle est : : 1 0 : 3 , c'est-à-dire, encore plus grande. Ce résultat est en opposition manifeste avec celui que donne l'ouverture des cadavres. En effet , la fréquence et le degré de l'emphysème sont à peu près les mêmes à droite et à gauche: d'où vient donc que ce dernier est plus souvent dilaté que l'autre? M. Louis se demande s'il cède plus facilement aux mêmes causes de dilatation que le côté droit , ou si cette différence n'est que temporaire, et ne s'efface pas à mesure que les sujets avancent en âge (art. Emphysème du Dict. de méd.j, 2^ édit., p. 350)? Il ne faut attacher qu'une importance très -secondaire à ces suppositions.

Pour constater les hétéromorphies survenues dans la poitrine , on doit explorer avec la plus grande attention les différentes parties du thorax : placer le sujet sur le dos et sur un plan bien égal , mettre les deux épaules sur le même niveau ; ces précautions sont nécessaires pour mieux apercevoir les saiUies antérieures. Quant à la saillie post-claviculaire, elle ne devient bien évidente que lorsqu'on fait asseoir le malade , ou lorsqu'il se tient debout , les bras pendants le long du corps , et sans que le thorax incline plus à droite qu'à gauche. 11 est nécessaire, enfin, de se servir d'un ruban sur lequel sont tracées les divisions du mètre, afin de connaître au juste le degré de dilatation du thorax. Prévenons, toutefois, que les différences sont quelquefois assez grandes. M. Woillez, en mesurantes deux côtés delà poitrine chez les sujets sains, a trouvé une différence moyenne de près d'un centimètre et demi à l'avantage du côté droit sur le gauche , tandis que , chez les sujets atteints d'emphysème, la différence moyenne n'est que de trois dixièmes de centimètre. 11 semble, dès lors, que si l'élendue du côté gauche ne diffère pas de celle du côté

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droit, ou lui devient supérieure, c'est à cause de la fréquence des sailles qui modifient l'étendue circulaire du côlé gauche. Si l'on voulait apprécier le degré de voussure des saillies partielles , on pourrait se servir de l'instrument fait en baleine que l'on emploie pour mesurer le degré de courbure de la région précordiale.

L'inspection des mouvements de la poitrine offre quelques particularités qui ne sont pas sans importance pour le diagnostic de l'emphysème. L'inspiration courte et brusque se fait eu quelque sorte par un mouvement convulsif pendant lequel le thorax s'élève comme en totalité; les parties inférieures opèrent seules la dilatation, la fossette sus-steruale et les régions sus-claviculaires se creusent plus ou moins fortement pendant l'inspiration, dont la durée moyenne a été évaluée par M. Fournet au nombre 3. L'expiration, au contraire , se fait par un mouvement lent et graduel d'affaissement du thorax , et peut être représenté, comparativement au précédent , par le nombre 9 (M. Fournet, Recherches cliniques sur l'auscultation des organes respiratoires, et sur la première période de la phthisie, t. i, p. 279, in-8^; Paris, 1839). H semble, enfin, que les différentes pièces du thorax ne peuvent plus se mouvoir séparément pour accomplir leurs fonctions; aussi en résulte-t-il un mouvement de totalité pendant l'inspiration et l'expiration.

Sonorité du thorax. — Dans presque tous les cas , à moins de complication de tubercules , à moins aussi que les parois thoraciques ne soient couvertes de muscles épais ou d'une grande quantité de graisse, la percussion détermine un son très-clair, et semblable à celui que Ton retrouve dans le pneumothorax. Cette sonorité augmentée n'est pas égale a droite et à gauche , ni dans tous les points d'un même côté : elle est à son maximum au niveau des saillies que nous avons décrites, soit en avant, soit en arrière, mais n'est point limitée à ces seules parties. Quand la poitrine est globuleuse , et qu'elle a subi cette altération générale si bien indiquée par Laennec, elle' résonne à peu près également dans tous les points, mais surtout en arrière. Du reste , il est rare que la percussion ne présente pas des différences marquées à droite ou à gauche, puisque, le plus ordinairement, l'emphysème est plus prononcé d'un côté que de l'autre.

Quand on percute, on sent avec le doigt qu'il existe une élasticité plus grande qui tient à la réaction des parois thoraciques. La main appliquée sur elles constate une diminution très-notable dans la vibration thoracique lorsqu'on fait parler le sujet : la raréfac tion du tissu explique cette modification anormale de la vibration.

Bruit respiratoire. — Quand on ausculte un malade atteint d'emphysème , on trouve une diminu-

tion manifeste du bruit respiratoire , elmême une absence complète de tout bruit dans certains points. Cet affaiblissement du murmure vésiculaire peut être général, ce qui est assez rare, et n'arrive guère que dans l'emphysème ancien et porté à un haut degré ; le plus ordinairement, il existe dans une partie circonscrite de la poitrine, soit en avant , soit en arrière, et précisément au niveau des saillies, là où les vésicules pulmonaires sont très-dilalées. La diminution de l'intensité du bruit respiratoire est, avec la sonorité et la saillie des parois thoraciques , le symptôme le plus précieux de l'emphysème. Laennec pense que ce phénomène tient à ce que les cellules aériennes les plus dilatées compriment celles qui les environnent , empêchent l'air d'y pénétrer et d'en sortir facilement, et doivent, par conséquent, rendre la respiration beaucoup plus imparfaite que dans le simple catarrhe sec.

Le bruit respiratoire est encore modifié d'une autre manière : au lieu du murmure doux et moelleux que l'on trouve dans l'état normal , on entend un bruit dur, sec et rude , comme produit par l'entrée de l'air dans un petit nombre de vésicules , mais qui se sont agrandies; il semble aussi que la dilatation ne s'y fait qu'incomplètement. Le bruit d'expiration, qui est à peine appréciable à l'état de santé , et toujours plus bref que le bruit d'inspiration , devient perceptible et assez rude. M. Fournet , dans l'ouvrage récent qu'il vient de publier , a fixé particulièrement son attention sur les modifications anormales que subissent l'inspiration et l'expiration dans les diverses maladies de poitrine, et a observé que, dans l'emphysème, le bruit d'inspiration diminue d'intensité et de durée, tandis qu'au contraire, l'intensité, et surtout la durée du bruit d'expiration , augmentent d'une manière très-notable [Recherches cliniques sur l'auscultation des organes respiratoires, t. i, p. 278, in-8*^). Il dit avoir constaté, avec une montre à secondes, dans l'emphysème pulmonaire à un haut degré, que la totalité des bruits et des mouvements respiratoires durant cinq ou six secondes, une seule était employée par le temps et le bruit de l'inspiration , et les quatre ou cinq autres par le mouvement et le bruit expiratoires(ouv. cit., 1. 1, p. 120). Il pense que , dans la plupart des cas où l'on admet que le bruit respiratoire n'est plus perçu, c'est qu'alors ce bruit ne s'entend plus avec ses caractères physiologiques , et que le bruit d'inspiration diparaît presque et est remplacé par celui d'expiration.La rudesse du bruit respiratoire , suivant M. Louis, tient probablement tout à la fois à la dilatation et à l'hypertrophie des cellules pulmonaires «qui , étant aussi moins nombreuses dans un point que dans le point correspondant du côté opposé , doivent y faire paraître la respiration plus rare» (mém. cit., p. 213).

Râles. — Ceux que l'on entend chez les sujets af-

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fectés d'emphysème sont les râles sibilant , crépitant humide, et crépitant sec. Ces différents râles, ainsi que la toux, sont liés à l'exislence du catarrhe, et n'offrent rien de spécial à lemphysème : ils s'entendent pendant l'inspiration et l'expiration, et augmentent quand le catarrhe chronique s'exaspère. Laenuec donne comme signe pathognomonique de l'emphysème porté à un certain degré le râle crépitant, sec à grosses bulles que l'on entend pendant l'inspiration ou la toux : il ne diffère, suivant lui, du râle crépitant ordinaire que parce que ses bulles sont plus grosses, inégales, donnent la sensation du sec, et produisent un bruit semblable à celui qui résulterait de l'insufflation de l'air dans un tissu cellulaire à demi desséché {voyez Tart. Auscultation du Conipendium, t. i, p. 481). M. Louis confond le râle crépitant sec à grosses bulles avec le râle sous-crépitant : celui-ci se fait entendre en arrière de la poitrine , inférieurement et des deux côtés. Ce dernier observateur ne l'a jamais constaté en avant , dans le point correspondant à la voussure. Laennec ne dit pas dans quelle partie il a entendu le râle crépitant à grosses bulles (râle sous-crépitant de M. Louis) ; il avance seulement qu'il n'apparaît que par intervalles dans des points peu étendus; que les malades ont quelquefois la sensation d'un craquement; et qu'on peut déterminer une crépitation évidente sur les sujets maigres en pressant du doigt la partie correspondante de la poitrine pendant que le malade inspire ou tousse.

M. Louis ne voit, avec juste raison, dans le râle sous-crépitant qui a lieu à la partie postérieure et inférieure de la poitrine des emphysémateux, que l'effet du catarrhe pulmonaire aigu.

Le râle sibilant peut exister sans le râle sous-crépitant, ou avec lui. 11 s'entend parfois dans toute la poitrine; dans quelques cas il est limité à la partie saillante. Cette dernière circonstance prouve-t-elle que le râle sibilant a quelque chose de spécial à l'emphysème, ainsi que le prétend M. Louis? Nous ne saurions souscrire à cette idée : la bronchite capillaire nous paraissant la cause de ces bruits anormaux , et souvent de l'emphysème , nous ne trouvons dans le râle sibilant et dans les autres râles que des symptômes ordinaires de la bronchite.

Le râle crépitant, et même d'autres râles, soit sees, soit humides (râles ronflants, muqueux), peuvent également accompagner l'emphysème , ce qui ne doit nullement surprendre, puisque le catarrhe pulmonaire coexiste très -souvent avec l'emphysème, et que les symptômes de l'une et l'autre maladie doivent être alors réunis.

Nous devons nous demander si, parmi les râles, il en est quelques-uns qui nous révèlent la pénétration de l'air dans le tissu iuterlobulaire (emph. inter-lob.). Laennec place le râle crépitant sec à grosses bulles

parmi les symptômes de l'emphysème vésiculaire; cependant il le regarde comme plus prononcé et plus constant, et comme pathognomonique dans l'emphy* sème inter-lobulaire. Le plus ordinairement le râle est accompagné d'un bruit qui paraît résulter du frottement du poumon contre les côtes, le diaphragme, le médiastin , ou entre les lobes pulmonaires euxmêmes. On a désigné ce phénomène sous le nom de frottement ascendant ti descendant (vof. Auscultation, Compendium^ t. i, p. 478). Les frottements ascendant et descendant peuvent exister séparément ou réunis : le frottement ascendant se fait pendant l'inspiration, et c'est alors aussi que l'on entend le râle crépitant sec à grosses bulles qui le masque quelquefois; le frottement descendant a lieu pendant l'expiration , ou immédiatement après. 11 se montre plus fréquemment, et se fait parfois en deux ou trois saccades successives. Une crépitation sensible à la main se manifeste parfois en même temps que le frottement ; on peut la produire en pressant les espaces intercostaux à l'aide des doigts.

On voit, d'après les paroles mêmes de Laennec, que le râle crépitant à grosse bulle, et le frottement ascendant et descendant, sont des signes d'emphysème vésiculaire et inleriobulaire tout à la fois : rien dans les symptômes ne peut donc servir de caractère différentiel à ces deux maladies , que nous avons considérées comme n'étant que des degrés différents de la même affection.

Les recherches faites par M. Reynaud sur les causes de ce bruit , et les observations nombreuses publiées depuis son travail , ne permettent plus de douter que des fausses membranes existaient dans la plèvre, dans la plupart des cas où ce frottement a été constaté. Cependant nous n'osons pas affirmer que les appendices formés par les vésicules dilatées , ou par l'infiltration d'air, ne soient pas capables de déterminer une crépitation sourde. Mériadec Laennec, dans les annotations à l'ouvrage de son parent , reconnaît que les pleurésies étaient sans doute la cause du phénomène dont il vient d'être fait mention.

«Quelques malades éprouvent la sensation d'un craquement dans le moment où le râle crépitant se fait entendre» (Laennec). Mériadec Laennec l'attribue à la rupture des vésicules aériennes et à l'extravasation de l'air dans le tissu qui les réunit. Cette cause assignée à la sensation du malade ne saurait être acceptée comme vraie.

Dyspnée. — La gêne de la respiration est un phénomène si constant dans l'emphysème, que cette maladie, avant Laennec, a été décrite et confondue avec une foule d'autres , sous la dénomination commune à' asthme. La dyspnée ne manque jamais dans cette maladie ; ses principaux caractères sont : l°de débuter à une époque variable de la vie , dès l'enfance, ou à

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un autre âge, mais rarement passé cinquante ans (M. Louis); 2° de ne faire que des progrès très-lents, ce qui permet souvent aux malades d'aUeiudre à un âge avancé; 3" d'offrir, par intervalles, dos cxacerbations ou accès qui n'ont rien de régulier pour le retour ni pour la durée. Toutes les causes qui influent sur la dyspnée augmentent celle-ci : telles sont les vicissitudes atmosphériques , la digestion, les exercices pénibles, les émotions morales, la contention d'esprit, etc. (Laennec).

Toutes les causes qui provoquent la bronchite, ou exaspèrent celle qui existe déjà, augmentent la durée des accès. Quelquefois les sujets restent dix à douze jours sans pouvoir se livrer au sommeil; assis dans leur lit, la tète inclinée en avant, iU ne parlent qu'avec peine; les moindres mouvements augmentent l'orthopuée. Souvent, lorsque les accès sont passés, il reste une oppression beaucoup plus grande que celle qui existait auparavant.

Il est rare que la respiration redevienne libre entre les accès d'asthmes. Souvent ce n'est qu'après plusieurs rhumes, et, par conséquent, après plusieurs accès, que la dyspnée se manifeste et persiste.

M. Jackson , à qui l'on doit d'importants travaux sur l'emphysème, a constaté que, sur cent vingt-huit sujets chez lesquels il recherchait l'état de la respiration depuis l'enfance , vingt-huit l'avaient plus ou moins courte depuis cette époque; excepté trois d'entre-euï,tous les autres étaient atteints d'emphysème; d'oîi il a conclu que «la dyspnée qui remonte à l'enfance, surtout quand elle est accompagnée d'accès, ^ est un symptôme presque pathognomonique de l'emphysème» (art. Emphysème, Dict. de méd.j 2® édit., p. 347).

On a expliqué différemment cette dyspnée. Laennec l'attribue à la difficulté qu'éprouve l'air à pénétrer jusque dans les vésicules à travers les bronches obstruées. i\L Louis la croit produite par l'épaississement des parois des vésicules , qui s'oppose à ce que le sang reçoive aussi immédiatement le contact de l'air. M. Andral croit qu'elle reconnaît pour cause la raréfaction du tissu pulmonaire, ce qui diminue l'étendue de la surface sur laquelle l'air et le sang se mettent en contact (notes etaddit.,p. t06).

La toux est un symptôme moins constant de la maladie que la dyspnée. Laennec dit, cependant, que tous les malades qu'il a observés étaient sujets à une toux habituelle , tantôt rare , peu forte et sèche , ou suivie seulement de l'expectoration d'un peu de mucus bronchique grisâtre, très-visqueux et transparent; tantôt plus forte , revenant par quintes, et amenaut des crachats muqueux. Les faits recueillis depuis Laennec n'ont pas tout à fait confirmé ces résultats. Parmi les malades , les uns commencent à tousser au moment où la dyspnée paraît pour la première fois ;

d'autres, cependant, en nombre à peu près égal, sont pris de toux bien avant ou après le début de la dyspnée. M. Louis n'a jamais vu la toux paraître en même temps que l'oppression, quand celle-ci remontait à la première enfance; d'où il conclut que la toux n'est pas tellement liée à la dyspnée , qu'elles ne puissent exister l'une sans l'autre. Nous souscrivons volontiers à cette proposition , mais nous en tirons d'autres conséquences que M. Louis : nous sommes disposés à admettre que , dans les cas où la gêne de la respiration se montre de très-bonne heure, et sans toux , il y a un simple emphysème, à la production duquel le catarrhe pulmonaire reste complètement étranger; et quand la toux et la dyspnée se succèdent à un petit intervalle, ou coexistent , nous y trouvons la preuve que le catarrhe n'est pas sans influeuce sur la production de l'emphysème.

Répétons-le donc , afin que le lecteur ne conserve aucun doute sur la nature et la cause des symptômes de la maladie : parmi ces symptômes , les uns sont ceux du catarrhe, qui peuvent manquer, ainsi que nous venons de le dire ; les autres appartiennent en propre à la dilatation de la vésicule aérienne , c'est-àdire à l'emphysème. 11 y a dans ce dernier cas deux maladies conjointes, la bronchite et l'emphysème. Laennec a soHdement établi cette vérité dans son immortel ouvrage, et tout ce que l'on a observé depuis n'a fait que confirmer l'opinion qu'il a soutenue. Du reste , la toux est ordinairement peu fréquente , si ce n'est au moment des accès d'asthme , durant lesquels elle acquiert une intensité très - grande , et devient presque continue. Elle peut être très-faible, se suspendre pendant longtemps , et s'aggraver après chaque bronchite.

Les crachats sont ceux que l'on observe dans les différentes formes du catarrhe, et offrent des aspects différents: les uns sont opaques et verdâtres, d'autres gris, visqueux, et transparents (crachats perlés) ; parfois ils sont constitués par un hquide abondant, écumeux , très-âcre , semblable à une solution de gomme arabique; quelquefois aussi ils présentent des stries noirâtres , ou sont teints du sang. Jamais il ne survient d'hémoptysie , à moins qu'il n'existe des tubercules pulmonaires: c'est là un fait d'autant plus digne de remarque , que les efforts considérables que fait le malade pour expectorer sembleraient devoir provoquer l'hémoptysie.

Les douleurs que ressentent les malades sont un symptôme assez fréquent de l'emphysème. Elles occupent ordinairement la partie antérieure du thorax et le côté où existe la dilatation; elles n'augmentent ni par la toux , ni pendant les efforts de respiration. Tout porte à croire, dit M. Louis, qu'elles dépendent de la dilatation des vésicules elles-mêmes , et non de la distension des parois thoraciques , puisqu'elles ne

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se montrent pas dans les cas d'épanchements simples, exempts d'inflammation. Celte opinion ne nous paraît pas probable. Dans toutes les maladies dont le parenchyme pulmonaire est le siège , la douleur ne se développe le plus souvent que quand les plèvres et les parties qui entrent dans la structure des parois ihoraciques participent à la maladie. Du reste , les adhérences pleurétiques que Ton trouve à la suite de l'emphysème ne sont point la cause des douleurs de poitrine, puisque c'est précisément en avant qu'elles se font sentir, et que dans ce point le poumon est exempt d'adhérence ( M. Louis , mém. cit.).

La moitié des emphysémateux se plaignent de palpitations : elles ne paraissent qu'à une époque fort avancée de la maladie. M. Louis estime que , chez les sujets qui ont succombé , et dont il a recueilli l'histoire, la dyspnée durait , terme moyen , depuis vingt années, et les palpitations depuis sept, à l'époque de la mort des sujets. Les palpitations sont intermittentes au début , et commencent rarement avant la dyspnée, puisque, sur cinquante-deux sujets observés par M. Louis , un seul était dans ce cas. Plus tard , les battements du cœur deviennent continus, et l'hypertrophie de l'organe complique alors la maladie du poumon. La percussion et l'auscultation doivent être pratiquées avec soin à toutes les périodes de l'emphysème , afin de constater l'état dans lequel se trouve le cœur. Nous devons prévenir le praticien qu'il rencontrera quelques difficultés dans cette exploration, à cause de l'augmentation de sonorité de la poitrine, et de la dilatation des vésicules pulmonaires qui s'avancent au-devant de la région précordiale et recouvrent le cœur.

L'œdème est un symptôme que l'on aurait tort d'attribuer à l'emphysème ; il dépend de la maladie du cœur : il est moins fréquent que les palpitations , puisqu'il ne s'est montré à M. Louis que dans la quatrième partie des cas.

Pour achever de tracer le tableau des symptômes de l'emphysème , ajoutons que les autres fonctions finissent par se troubler : la peau prend un aspect pâle et terreux ; elle se marbre de taches livides en raison de la gêne qu'éprouve la circulation capillaire et centrale. Le pouls, régulier et sans fréquence pendant le cours de la maladie, s'accélère; l'appétit diminue ou cesse entièrement ; les urines deviennent rares et déposent , surtout lorsqu'il existe une maladie du cœur ; le dévoiement survient.

Marche, durée et terminaison. — L'emphysème est une maladie essentiellement chronique , mais qui offre des vaiialions assez grandes dans sa marche. 11 est rare que les symptômes prennent tout à coup , et dès le principe , une grande intensité. Si l'emphy- ,'ème est dû à une dilatation pure et simple des vésicules , et qu'il n'y ait aucune maladie des bronches ,

les accidents se développent avec une extrême lenteur' Il en est de même lorsque le mal est l'effet d'un catarrhe chronique. Mais si, dans l'un et l'autre cas, il survient une bronchite aiguë, ou ce que Laennec appelait un catarrhe sec, les symptômes paraissent dans toute leur intensité :«Le catarrhe sec, dit Laennec, étant, de toutes les variétés des phlegmasies des bronches, celle qui est accompagnée d'une plus grande tuméfaction de leur membrane interne , on conçoit que l'augmentation de l'obstruction des petits rameaux bronchiques doit favoriser singulièrement la dilatation des cellules aériennes pour les raisons exposées ci-dessus. » Toutes les causes capables de produire la bronchite aiguë , ou de faire passer à l'état aigu un catarrhe pulmonaire chronique, amènent les accès d'asthme, et aggravent la position des malades. Cependant Laennec dit que, si la bronchite aiguë est accompagnée de fièvre, d'oppression, ou d'une expectoration pituiteuse ou muqueuse, l'accès d'asthme cesse promptement , et la respiration devient même quelquefois plus libre qu'avant le catarrhe : il semble, dit-il , que le mucus visqueux qui obstrue ordinairement les bronches, et qui constitue les crachats perlés devienne moins tenace , ou soit entraîné par la sécrétion plus liquide et moins adhérente aux bronches qu'occasionne l'affection catarrhale.

D'autres causes encore peuvent imprimer à l'emphysème une marche aiguë. M. Louis a rapporté l'observation d'une femme de trente-huit ans , qui succomba en vingt -huit jours sans avoir présenté auparavant les signes de l'emphysème ; les tubercules, la dilatation générale des bronches et des vésicules pulmonaires furent les altérations trouvées à l'autopsie, et dont il n'existait aucun signe vingt -huit jours avant la mort.

L'hypertrophie primitive ou consécutive à l'emphysème, et d'autres maladies du cœur, peuvent également abréger la durée de l'emphysème, en troublant la circulation centrale ou générale. Toutes les causes qui agiront sur cette circulation imprimeront à la maladie une marche aiguë.

L'accès d'asthme est caractérisé par une orthopnée extrême, durant laquelle les malades , placés dans une situation verticale, se livrent à de grands efforts pour respirer; toutes les puissances inspiratrices sont mises en jeu, le thorax se dilate avec force, les mouvements d'élévation des côtes ne sont pas pour cela plus étendus, ils reviennent à des intervalles plus rapprochés. Le pouls acquiert de la fréquence , le visage est pâle ou livide , et les muscles inspirateurs du nez et des lèvres se contractent avec force. Tous ces symptômes ont été décrits à l'article Asthme, dénomination vague dont on s'est servi pour désigner toutes les dyspnées considérables , quelle qu'en fût la cause ( Compendium, 1. 1 ). Les accès d'asthme peuvent durer plu-

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sieurs jours ou se prolong^er fort long-temps. Le malade ne revient alors que lentement à sa sauté première; souvent il conserve une oppression plus forte qu'avant l'attaque ; plus rarement son état s'améliore. Les accès sont de courte durée, et ne reparaissent qu'à de longs intervalles au début de l'emphysème ; ils se rapprochent ensuite, et deviennent plus graves quand le mal est ancien et les sujets avancés en âge; ce qui tient d'une part à la gêne croissante qu'éprouve la respiration par suite de l'état morbide du poumon , des bronches, et souvent du cœur, et, d'une autrepart, à cause de la réaction plus faible qu'oppose l'individu.

L'emphysème est une maladie fréquente, ainsi que l'a démontré Laennec ; elle le paraîtrait bien davantage encore si elle n'était pas à chaque instant méconnue par les médecins , qui la confondent avec une foule d'autres maladies. Elle n'est point grave lorsqu'elle est portée à un médiocre degré: «C'est sans contredit , de tous les asthmes , celui qui peut le plus permettre au malade l'espoir d'une longue vie» (Laennec). Mais si l'on songe qu'elle détermine souvent l'hypertrophie du cœur, qu'elle expose celui qui en est atteint à une foule de maladies intercurrentes , et que sa guérison radicale, soit par le bienfait de la nature , soit par les ressources de l'art , est une terminaison que l'on peut presque révoquer en doute , on la considérera du moins comme une maladie toujours excessivement pénible , et qui n'est point exempte de danger.

L'emphysème interlobulaire n'est jamais séparé de la dilatation ou de la rupture préalable des vésicules. Laennec le considère comme une maladie aiguë, provoquée par un effort violent : suivant lui , elle doit cesser promptement par la résorption de l'air épanché dans le tissu cellulaire ; jamais il n'a vu mourir personne de cette seule affection. Quelques faits assez récents portent cependant à croire qu'un emphysème interlobulaire considérable , survenu subitement, peut causer une mort assez prompte. M. Pillore rapporte dans sa thèse (janvier 1834 ) qu'un homme, âgé de soixante-neuf ans , expira dans l'espace de quelques minutes. On ne trouva qu'un emphysème sous-pleural de quatre pouces de long sur trois de large, à la partie postérieure inférieure du poumon gauche. Dans deux autres cas recueillis, l'un par M. Prus, l'autre par M. Piet , dans le service de M. Rochoux , l'emphysème sous-pleural parut l'unique cause de la mort. Faut-il attribuer à la déchirure , et au trouble fonctionnel qui en résulta tout à coup , les accidents que l'on observe : c'est ce qu'il n'est pas encore possible de décider.

Espèces et variétés. — Il importe de distinguer, dans la description de l'emphysème , celui qui est simple, dégagé de toute complication. On doit re-

garder comme simple l'emphysème dans lequel la dilatation des vésicules , leur rupture , ou l'épanchement d'air dans le tissu aréolaire , constituent toute la lésion. Un certain degré de catarrhe, et l'hypertrophie du cœur, étant liés d'une manière intime à cette affection, on pourrait , à la rigueur, ne pas y voir une complication ; cependant, comme ces deux maladies en sont parfois indépendantes , on doit les considérer comme des complications. L'emphysème le plus simple est celui qui survient dès le premier âge , et dont M. Lediberder a rapporté plusieurs exemples observés chez un certain nombre d'enfants naissants : la dilatation de la vésicule aérienne est alors la seule lésion. Chez certains adultes , elle se présente aussi dégagée de toute complication. Quelques vieillards sont atteints d'un emphysème parfaitement simple , amené par les progrès de l'âge. Dans ce cas les vésicules pulmonaires se rompent, se confondent entre elles; les vaisseaux qui se distribuent à leurs parois, et qui viennent y présenter le sang au contact de l'air, disparaissent après la rupture. L'espace occupé par l'air devient, il est vrai, plus vaste, mais le nombre des vaisseaux diminuant en proportion , il résulte de cette raréfaction du tissu pulmonaire un asthme qui se rattache à cet emphysème , que l'on peut appeler sénile.

Ainsi trois espèces particulières d'emphysème : 1° celui du jeune âge, qui est quelquefois congénital; 2° celui de l'adulte, qui est l'emphysème simple, presque inséparable d'un état morbide des bronches; 3® l'emphysème sénile ; une quatrième espèce est l'emphysème compliqué d'une maladie du parenchyme pulmonaire. On a dit que la dilatation des vésicules n'était point une maladie, mais le résultat d'une foule de lésions , et particulièrement de l'obstruction des bronches par des mucosités, par des liquides séreux, ou par le gonflement de la membrane qui tapisse les ramuscules aériens. Nous ne reviendrons pas sur cette opinion , qui est vraie dans quelques cas , mais qui ne saurait être acceptée quand on la présente d'une manière absolue. Les complications les plus fréquentes de l'emphysème sont : la pneumonie , la pleurésie avec ou sans épanehement , la dilatation des bronches , les maladies organiques du cœur ou les névroses de cet organe.

Les tubercules pulmonaires et l'emphysème se trou» vent assez souvent réunis chez le même sujet. M. Louis, qui a étudié avec soin cette complication, fait remarquer les différences essentielles qui en résultent dans la symptomalologie. En effet, il peut se faire , comme dans un cas cité par ce médecin , que l'on constate d'abord tous les signes de l'emphysème, et qu'au bout d'yn certain temps ils disparaissent: ce changement tient à l'éruption des tubercules dans les lieux occupés d'abord par les vésicules dilatées : la sonorité diminue

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pour faire place à lamatité; la diminution du bruit respiratoire est remplacée par le bruit d'expiration ou par une respiration plus sèche et dure. Il est bon d'être prévenu de cette cause d'erreur.

Le catarrhe et l'accroissement en volume du cœur sont des complications presque nécessaires de Femphysème : l'une est l'effet, l'autre , la cause de la maladie. L'œdème du tissu cellulaire , qu'il ne faut pas confondre avec l'épanchement de liquide séreux dans les petites bronches et dans les vésicules pulmonaires ( œdème du poumon , Laennec) est une complication que Ton rencontre quelquefois. Pour l'apercevoir sur les cadavres , il faut insuffler les poumons ; sans cette précaution la cavité occupée par l'air se remplit de liquide qui masque la présence du gaz. Une étude complète des divers changements que ces complications introduisent dans les symptômes et la marche de l'emphysème serait d'un grand intérêt pour la science; malheureusement on n'a pas encore envisagé l'histoire des maladies sous ce point de vue : tout est encore à faire ; car il ne suffit pas , ainsi que l'ont pensé quelques auteurs , de joindre la description de la maladie principale à celle de la maladie qui la complique , pour avoir un tableau fidèle des deux affections lorsqu'elles se sont combinées l'une à l'autre. Il nous serait impossible de combler cette lacune en ce qui concerne l'emphysème.

Diagnostic. — Ce n'est que depuis la découverte d£ Laennec, et depuis la publication de son ouvrage que le diagnostic de l'emphysème est devenu facile. M. Louis a contribué à en asseoir les bases d'une manière durable, et a consacré plusieurs pages à celte étude. Avant de rapprocher de cette maladie celle que l'on peut confondre avec elle , rappelons en quelques mots ses principaux symptômes : maladie chronique non fébrile, accompagnée, dès le début, d'une dyspnée habituelle qui s'exaspère par intervalle (asthme); en même temps toux , expectoration catarrhale, déformation marquée des parois thoraciques et des régions sus-claviculaires qui deviennent saillantes (côtes et espaces intercostaux) , et rendent un son très-clair quand on les percute. En ces points, diminution ou absence du bruit respiratoire ; dans les autres , surtout en arrière et à la base , râle sibilant sous-crépitant , sec ou humide ; plus tard , enfin , palpitation, œdème, amaigrissement.

Les maladies du cœur sont souvent prises pour l'emphysème , parce qu'elles produisent comme lui une dyspnée habituelle et d'autres symptômes qui sont communs aux deux maladies. Si la voussure sterno-mamelonnaire est due à une hypertrophie, celte région rend un son plus mat , l'impulsion est énergique , et des bruits anormaux, liés ou non à la lésion des valvules, se fout entendre en co point ; le bruit respiratoire n'est point altéré , à moins que le pou-

mon ne soit repoussé sur les côtés : mais alors la matité obtenue par la percussion suffit pour asseoir le diagnostic. Si l'hypertrophie du cœur coexiste avec l'emphysème, la sonorité est très-grande à la région précordiale , et le bruit respiratoire très-affaibli; mais les bruits anormaux du cœur, l'impulsion de cet organe , les troubles de la circulation artérielle, les symptômes généraux de cette affection, et ceux de l'emphysème , feront découvrir la complication. Il faut un peu d'habitude pour saisir les différents bruits qui se produisent dans le cœur, et qui sont masqués par les râles et par la lame du poumon emphysémateux qui recouvre le cœur.

L'anévrysme de l'aorte produit une saillie du sternum et des côtes droites ; en ces différents points on trouve de la matité , un bruit de râpe sec , éclatant, simple ou double, accompagné de sifflement, de frémissement vibratoire , de pulsation des carotides, de modification dans le timbre de la voix, etc. Rien de semblable dans l'emphysème. Un cas plus embarrassant est celui d'un anévrysme de la seconde ou de la troisième portion de l'aorte , qui , venant à comprimer un des tuyaux de la trachée-artère , fait disparaître le bruit respiratoire dans un des côtés de la poitrine ; mais cette abolition du murmure vésiculaire, jointe à la sonorité conservée de la poitrine, en imposerait difficilement, car on ne retrouverait plus la saillie thoracique, ni le son tympanique, ni les différents râles de l'emphysème, ni le bruit d'expiration ; du reste, l'auscultation ferait percevoir dans le dos , le long du rachis ou en avant sur le sternum, un bruit de râpe , et les autres symptômes que nous avons mentionnés au sujet de l'auévrysme de l'aorte les accidents généraux ne laisseraient, d'ailleurs, aucun doute sur le siège et la nature de la maladie.

La bronchite aiguë peut simuler par ses râles ceux qui appartiennent à l'emphysème; mais ce sont là les seuls points de contact : la bronchite chronique occasionne une dyspnée habituelle , et parfois des accès d'asthme, sous l'influence de causes qui ravivent la maladie, et une diminution dans l'intensité du bruit respiratoire. Cette modification du bruit respiratoire est variable à cause du déplacement des mucosités; en outre, la conformation du thorax reste naturelle, et la sonorité n'est point augmentée. Dans la dilatation des bronches, il y a respiration bronchique, bronchophonie , ce qui n'arrive pas dans l'emphysème.

Un autre cas peut encore se présenter : si la bronche principale d'un lobe ou d'une partie du poumon se rétrécit ou s'oblilère, on peut prendre cette maladie pour un emphysème. M. Andral a rapporté un exemple fort remarquable {Clinique médicale „ S^édit, t. m, p. 187) de cette lésion, qui simulait remphy^sème : la conformation du thorax et des espaces in-

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tercostaux , l'époque à laquelle a paru la dyspnée , mettraient sur la voie.

L'emphysème a été souvent pris pour une phthisie commençante. Cette erreur, commise par des hommes assez habiles, doit mettre d'autant plus le praticien en garde, que le pronostic est très-différent dans l'une et Tautre maladie. Les signes qui peuvent en imposer pour une phthisie sont: la dyspnée qui date souvent de très-loin, la toux continuelle, les douleurs de poitrine , les râles du catarrhe, le bruit d'expiration, les palpitations, l'amaigrissement. Dans l'emphysème la conformation du thorax se modifie; il devient saillant au niveau des côtes et des espaces intercostaux , le bruit respiiatoire diminue ; s'il y a un bruit d'expiration en un point, on le distingue de celui causé par les tubercules , en ce que la partie correspondante du thorax est très-sonore, ce qui n'a pas lieu dans la phthisie; enfin on ne trouvera, au lieu du souffle tubaire, de la bronchophonie , de la vibration du thorax, qu'une diminution notable du bruit respiratoire : point de retentissement de la voix ni de vibration des parois pectorales. Les signes de l'emphysème ne sont pas sans doute toujours aussi marqués que nous l'avons dit ; mais avant même qu'il existe de saillie et de sonorité exagérée, il y a dans les bruits de la respiration des changements qui n'appartiennent pas à la phthisie.

La douleur de poitrine, les frottements ascendant et descendant, la dyspnée, la faiblesse ou la disparition du murmure vésiculaire, se montrent dans la pleurésie et dans l'emphysème. Dans cette dernière affection , la sonorité des parois thoraciques, l'absence du souffle tubaire , de la bronchophonie et de la matité , établissent des différences trop tranchées pour qu'il soit nécessaire d'y insister plus longuement. Il n'y a qu'un cas où l'on pourrait un instant hésiter: après la résorption du liquide épanché dans la plèvre, le thorax, qui a été le siège de répanchement, revient sur lui-même et se rétrécit; l'autre reste plus saillant et plus sonore. On pourrait croire qu'il y a de ce côté emphysème; mais l'auscultation du côté sain fera découvrir une respiration exagérée, puérile ; et de l'autre, une respiration tubaire de la bronchophonie, et un ébranlement vibratoire de la paroi thoracique correspondant au poumon condensé.

Causes de l'emphysème. — Il règne, au sujet du catarrhe, considéré comme cause de l'emphysème, deux opinions très-tranchées ; les uns soutiennent, avec Laennec que cette maladie se développe toujours à la suite de la phlegmasie des bronches ; les autres , au contraire, ne voient entre celle-ci et la dilatation aucun rapport de cause à effet. Voici comment Laennec explique le mode de production de l'emphysème : Les rameaux de l'arbre aérien sont obstrués dans la bronchite par des crachats souvent visqueux et tenaces ;

la muqueuse est aussi très-souvent tuméfiée : on conçoit dès lors que, comme les muscles inspirateurs sont plus puissants et plus nombreux que les expirateurs, et que l'élasticité propre des parties qui concourent au phénomène de l'expiration , l'air pourra pénétrer dans les vésicules malgré la résistance que leur opposent la mucosité ou le gonflement de la membrane des bronches, et rester en partie emprisonné dans les vésicules. Chaque nouvelle inspiration agit pour produire l'emphysème dans les cellules aériennes auxquelles se rend la bronche oblitérée. Si cet état morbide des bronches dure longtemps, la dilatation persiste. Une autre cause qui concourt aussi à produire cette altération est la dilatation fort grande qu'éprouve l'air, qui, introduit froid dans les vésicules y acquiert une température de trente-six à trente-sept degrés centigrades. Du reste, Laennec ne se refuse point à d'admettre que , dans certains cas , la dilatation des cellules aéi iennes est primitive, et le catarrhe consécutif.

M. Louis repousse l'opinion de Laennec , et n'attribue pas l'emphysème au catarrhe pulmonaire. Il fait observer d'abord que cette dernière maladie est très-rare au début de l'emphysème , quand celui-ci remonte à la première jeunesse ou à l'enfance ; que le maximum de fréquence de la dilatation vésiculaire à la partie antérieure est le bord tranchant du poumon tandis que le siège ordinaire de la bronchite est en arrière et à la base du poumon ; que la pneumonie qui devrait favoriser le développement de l'emphysème, puisqu'elle s'accompagne de l'hypertrophie des vésicules, n'y contribue en aucune manière. Enfin, une dernière preuve fournie par l'anatomie pathologique est l'absence fréquente de mucosité et de fausses membranes dans les tuyaux bronchiques, voisins des vésicules dilatées.

L'opinion de Laennec nous semble encore la plus probable, malgré les objections qui lui ont été faites par M. Louis. Nous croyons avec ce médecin que l'emphysème qui débute dès le jeune âge n'est point précédé de catarrhe ; mais cette concession ne détruit en rien la théorie de l'obstruction pour l'emphysème de l'adulte et du vieillard. On ne trouve pas de mucosité, a-t-on dit, dans les points où existe l'hypertrophie des vésicules , non plus que les symptômes du catarrhe qui occupe ordinairement la base ; mais l'état morbide de la muqueuse peut avoir disparu dans quelques points, vers la partie antérieure du poumon, par exemple , là où la dilatation paraît se produire plus facilement que partout ailleurs ; ajoutons , en outre, que souvent l'on trouve la muqueuse épaissie en différents points.

M. Louis , sans proposer formellement une théorie pour remplacer celle de Laennec, qu'il trouve défectueuse, est porté à admettre, pour les vésicules puî».

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monaires et les bronches dilatées, «une cause de dilatation différente de celle qui détermine la dilatation de la plupart de nos organes dans l'état de maladie; une force analogue à celle qui préside au développement des organes creux, et en vertu de laquelle ils s'élargissent sans qu'aucun obstacle ou cause mécanique puisse eu rendre compte.)) Nous trouvons qu'il valait mieux ne pas proposer une explication que d'en donner une de ce genre. Parler de la force qui préside au développement des organes creux, c'est ne rien dire du tout, ou plutôt c'est constater un fait dont nous ne connaissons pas encore la raison physiologique.

Le catarrhe et la lésion qu'elle amène avec lui ne nous paraissent pas être les seules causes de l'emphysème. Cette maladie se montre quelquefois sur de très-jeunes sujets, qui apportent alors en naissant cette dilatation des cellules aériennes, ou tout au moins un certain degré de raréfaction du tissu pulmonaire. Ces sujets ont en quelque sorte un poumon d'adulte à l'âge où il doit conserver encore une certaine densité, et où les vésicules ne doivent pas avoir pris raccroissement qu'elles auront plus tard. Cette structure anormale s'accorde assez bien avec une certaine prédisposition à l'emphysème qu'apportent en naissant les sujets issus de parents qui étaient asthmatiques. On doit à MM. Louis et Jackson des relevés intéressants sur ce sujet : ils montrent que, sur vingt-huit sujets en proie à cette maladie , dix-huit avaient leur père ou leur mère atteints de la même affection , et que plusieurs y avaient succombé. Dans quelques cas, les sœurs et frères en ont été aussi affectés : sur cinquante sujets exempts d'emphysème , trois seulement avaient eu des parents asthmatiques. 11 paraît donc assez bien établi que l'emphysème est héréditaire.

A mesure que l'homme avance en âge, ses poumons, ainsi que ses autres organes, subissent des modifications de structure très-sensibles. Chez le vieillard , sans même qu'il existe de maladie appréciable dans le poumon , par le seul fait du jeu continuel de l'organe , un certain nombre de vésicules se dilatent et se rompent : celte altération se fait aux dépens des cloisons, qui se brisent ou s'amincissent, et des vaisseaux qui rampent dans leur épaisseur et s'oblitèrent. Les espaces occupés par l'air sont, à la vérité , plus grands , mais le nombre des vaisseaux qui mettent le sang en contact avec l'air diminue, et il en résulte une dyspnée qui est toujours croissante à mesure que la cause qui la provoque augmente. M. Magendie fait observer judicieusement que la raréfaction du tissu pulmonaire, qui déjà n'augmente la masse gazeuse qu'en diminuant les voies aériennes, a pour conséquence la destruction des vaisseaux sanguins fonctionnels , et rétrécit d'autant la surface respira-

toire {Blànoire sur la struclure du poumon ; in Journ. de phfsiolog,, t. i, 1825). L'emphysème sénile est une véritable usure naturelle du poumon. Du reste , on doit considérer l'état du poumon chez les vieillards comme une condition organique qui prédispose à l'emphysème.

Le plus ordinairement ces changements de structure sont occasionnés par l'effet des grands efforts respiratoires que nécessitent certains mouvements habituels aux artisans, et toutes les causes qui peuvent mettre obstacle à la libre sortie de l'air : de ce nombre sont les tumeurs situées sur le trajet des bronches, dans les raédiastins, les anévrysmes de l'aorte, les tubercules pulmonaires , la pneumonie , les épanchements pleurétiques, les dyspnées nerveuses produites par la contraction convuisive des bronches ou des muscles thoraciques [voyez Asthme, Compendiunij 1. 1 , p. 439), le croup, la coqueluche. Laennec considère ces dernières causes comme capables surtout de déterminer l'emphysème interlobulaire. Les autres causes sont les efforts auxquels se livrent ceux qui lèvent de pesants fardeaux, et les femmes qui accouchent, les cris que poussent les enfants et qui exigent des inspirations violentes, enfin le catarrhe suffocant aigu. Ce sont là sans doute des causes capables d'amener la rupture des vésicules et lépanchement de gaz dans le tissu cellulaire ; mais elles agissent à plus forte raison dans la production de l'emphysème vésiculaire. Laennec, qui ne veut pas que les causes de ce dernier soient les mêmes que celles de l'emphysème interlobulaire, dit «que cela tient sans doute à ce que l'emphysème pulmonaire étant une affection chronique , doit amener à la longue un peu d'épaississement par hypertrophie des parois des vésicules aériennes; et, d'un autre côté, comme l'a observé M. Reissessein , à ce que le tissu cellulaire qui sépare les lobules des poumons est trèsdense, et ne peut être infiltré par l'insufflation qu'avec beaucoup de peine. » Ces raisons ne nous semblent nullement décisives : si le tissu cellulaire s'infiltre d'air aussi difficilement que le dit Laennec, le gaz passera dans les vésicules , et on aura l'emphysème vésiculaire. On a cité des cas d'emphysème produits par une toux violente (emphys. spont. survenu à la suite d'une toux violente ; in Gaz. médic; 1 837, p. 553. — Chez un phthisique, mém. de M. Ménière, sur quelques cas rares d'emphys. dépend, de causes différentes; Jrch. gêné?: de méd., t. xix, ann. 1829 , p. 341). Dans les différentes observations que l'on possède d'emphysème survenu à la suite d'efforts violents , presque toujours l'air occupe , non-seulement le tissu interlobulaire, mais celui du médiastin et de tout le corps. C'est, comme on le voit , une lésion, pour ainsi dire, traumatique qui diffère de l'emphysème vésiculaire sous quelques rapports.

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Quand le parenchyme pulmonaire devient imperméable par suite de maladie , remphysèmc vient parfois compliquer la lésion- M. Bourgcry va trop loin quand il affirme que remphysème se mêle inévitablement à la pneumonie, à la phthisie , en un mot, à toutes les affections pulmonaires qni gênent ou annulent la respiration. Nous admettrons encore moins qu'il envahit toujours une étendue du poumon, proportionnée à celle qui est devenue imperméable à l'air. Ces assertions sont démenties trop souvent par les faits dont on est témoin tous les ']Our s (.'/nato mie de l'homme , t. iv , p. 63). Quand le poumon est altéré dans une de ses parties , ou dans sa totalité, les autres y suppléent par une sur-activité fonctionnelle très-grande ; la respiration devient puérile , c'est-à-dire, qu'elle s'exagère; mais il ne se forme pas d'emphysème vésiculaire. Ce serait, en effet, un bien mauvais moyen qu'emploierait la nature dans ce cas, puisque la dilatation et la rupture des vésicules diminueraient encore la surface respiratoire. Qu'il y ait, dans ce cas, un certain degré d'hypertrophie, de dilatation, c'est ce que nous somme prêts à admettre, mais à coup sur il n'y a pas destruction des cloisons.

On trouve quelquefois chez les sujets qui succombent à l'introduction de l'air dans les veines un emphysème pulmonaire. MM. Piedagnel et Leroy d'Étiolles , ont appelé l'attention des médecins sur cet accident. L'air atmosphérique , dit ce dernier , poussé par la contraction du ventricule, éprouve, par le changement de température, une dilatation subite , distend , rompt les capillaires du poumon ; l'organe devient emphysémateux , et la circulation s'arrête (Note sur les effets de l'introduction de l'air dans les veines, par M. Leroy d'ÉtioUes , Arch. gén. de méd., t. in , p. 410). M. Piedagnel pense aussi que l'injection accidentelle ou volontaire de l'air dans le système sanguin détermine la mort en produisant l'emphysème du poumon (mém. cit.). La discussion qui a eu lieu dernièrement à lAcadémie de médecine prouve que cette cause n'est pas celle qui produit le plus souvent la mort, et, d'ailleurs, dans un grand nombre de cas, il n'existe pas le moindre vestige de cet emphysème , comme on peut le voir dans l'observation de ce malade qui succomba tout à coup entre les mains de Dupuytren (mém. lu au nom de Dupuytren à l'Académie de médecine , par M. Sanson , intitulé : Sur deux cas de tumeurs fibreuses extirpées ; in Arch. gén. de mcd., t. Y,p. 430).

Laennec a trouvé les poumons volumineux chez des sujets asphyxiés par le gaz des fosses d'aisance; aussi hésite-t-il à placer parmi les causes de l'emphysème interlobulaire l'exhalation spontanée de gaz dans le tissu cellulaire qui constitue les cloisons. Souvent ce phénomène est un effet de la décomposition qu'a

éprouvée le cadavre, et il faut bien se garder de prendre pour un état morbide survenu pendant la vie une lésion l'ormée après la mort.

Nous venons de passer en revue les causes trèsnombreuses qui déterminent l'emphysème; nous les résumerons toutes en parlant de la nature de la maladie, afin qu'on puisse mieux saisir le mécanisme suivant lequel elle se développe.

Trailcmcjit. — Si l'on veut diriger avec quelque succès le traitement préservatif et curatif de l'emphysème, il faut se rappeler que , de toutes les complications , les plus fréquentes sont le catarrhe et l'hypertrophie du cœur. Toutes les causes qui agissent pour produire la première de ces maladies doivent surtout être éloignées avec le plus grand soin. Dans ce but, on recommandera aux malades d'éviter l'humidité de l'air, les vicissitudes atmosphériques, l'exposition à la poussière ou à des gaz irritants ; on lui prescrira rhabita,tion d'un lieu abrité des brouillards et des vents; il devra fuir l'exercice prolongé , les efforts musculaires , la lecture, les conversations trop longues, et tout ce qui peut accélérer la circulation et l'activité du poumon ; les émotions morales , les chagrins surtout , peuvent exercer une influence nuisible. Il importe de faire observer rigoureusement ce traitement préservatif aux sujets qui sont nés de parents asthmatiques, car nous avons vu que c'est là une fâcheuse prédisposition qui se montre fréquemment. Il est souvent utile de faire changer les malades de lieu; le séjour dans les grandes villes ramène quelquefois les accès, ou les rend plus intenses et d'une plus longue durée. On se trouve bien alors de faire voyager les malades , ou de les envoyer à la campagne. Quelques-uns ne sont entièrement déhvrés de leur oppression habituelle qu'en changeant de climat ou de lieu ; une température assez élevée et uniforme est, sans contredit, la modification atmosphérique qui contribue le plus à faire disparaître ou à diminuer la dyspnée et la toux ; elle empêche aussi, jusqu'à un certain point, la prédisposition à l'asthme d'éclater. On voit, du reste, que la prophylaxie de cette affection se confond presque entièrement avec celle du catarrhe et de l'asthme ; on la trouvera indiquée avec soin dans l'histoire de ces deux maladies, et spécialement de la dernière {voy. t. i, p. 447 ). Ce que nous disons du traitement de l'accès nous dispense de revenir sur ce point (t. i , p. 449).

Le traitement de l'emphysème dégagé de toute complication consiste : 1^' à désemplir le système vasculaire du poumon; 2^ à diminuer le besoin de respirer. On parvient à remplir la première indication en pratiquant une ou plusieurs saignées, dont l'effet est de diminuer la quantité du sang, qui est trop considérable pour la surface respiratoire. On peut arriver au même résultat en agissant sur le

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système nerveux encéphalo-rachidien , à l'aide des opiacés : de celte manière , on remédie pour un certain temps à la g^êne qu'éprouve le malade; mais le soulagement nest que momentané si la quanlité de sang en circulation est trop considérable. Le repos absolu, la dièle , la pureté de l'air, agissent dans le même sens que le traitement que nous venons d'indiquer.

11 est une autre espèce d'emphysèms qui ne peut être combattu de la même manière que le précédent; nous voulons pailer de l'emphysème sénile. Il faut dans ce cas prodiguer les toniques fixes, le quinquina, le sous-carbonate de fer, les infusions excitantes de sauge, de mélisse, de germandrée , les résines balsamiques (baume de Toiu, benjoin, térébenthine), le vin généreux, stimuler fortement la peau, et agir sur le tube digestif à l'aide de quelques purgatifs. La faiblesse des muscles de la poitrine , la gêne qu'éprouvent les circulations générale et locale, par suite des lésions dont les vaisseaux sont le siège , ne font qu'augmenter encore la dyspnée qui résulte de la raréfaction du tissu pulmonaire amenée par les progrès de l'âge.

De toutes les indications , celles qu'il est le plus utile de remplir dans le traitement de l'emphysème , c'est de combattre la complication , qui est souvent la cause de la maladie, et qui occasionne, dans tous les cas, des accidents que l'on peut faire disparaître, ou •dont on peut diminuer l'intensité eu dirigeant contre eux le traitement. Une de ces complications est la maladie des bronches , qui consiste , ainsi que nous l'avons déjà dit, en un gonflement de la muqueuse qui les tapisse, et dans la sécrétion de mucosités visqueuses, tenaces, spumeuses et abondantes; en d'autres termes , la principale indication pour guérir l'emphysème est d'attaquer la maladie par les remèdes que l'on a coutume de diriger contre le catarrhe. C'est là ce qui explique le succès que l'on obtient par le repos, la diète , les boissons émollientes et légèrement sudorifîques, le polygala, la scille, l'oxymel, les purgatifs. Nous avons vu, dans le service de M. Andral, plusieurs malades traités avec grand succès par un vomitif, aidé ensuite de quelques laxatifs. La saignée n'est utile que dans le cas où la pléthore est manifeste , où la bronchite aiguè est fort intense et générale; la présence des râles crépitants et sous-crépitants, dans une grande étendue de la poitrine, la fréquence de la toux, un sentiment de plénitude dans le thorax, nous paraissent réclamer l'emploi de la saignée. Elle est souvent nécessaire pour mettre un terme à des accès d'asthme qui menacent les sujets de suffocation , ou qui s'accompagnent d'une asphyxie imiiiinenle.

L'opium réussit Irès-bien à calmer la dyspnée et la toux; aussi l'emploi qu'on en fait est- il général.

On le donne en potions ou en pilules , à la dose de un à deux grains par jour ; presque tous les malades en éprouvent un soulagement très-notable : les accès s'éloignent ou deviennent légers; les bons effets de ce remède sont surtout très-marqués lorsqu'il existe des phénomènes nerveux. On peut prescrire le soir des sédatifs moins actifs que l'opium , mais qui agissent de la même manière : les sirops d'opium, de têtes de pavot , les pilules de cynoglosse, sont souvent employés dans ce but. Il ne faut pas craindre , chez quelques sujets , les vieillards , entre autres , de mettre en usage les excitants diffusibles et les révulsifs.

Le traitement ne diffère pas beaucoup de celui que nous venons de tracer lorsque l'emphysème est compliqué d'hypertrophie du cœur. Anciennement on appliquait souvent, en pareil cas, de larges vésicatoires sur la partie antérieure de la poitrine. Gettç pratique a été trop abandonnée ; elle nous semble utile lorsque les sujets atteints d'emphysème et de maladie du cœur sont débilités , en proie à un œdème des membres inférieurs, ou à la bouffissure du visage, lorsqu'il existe un catarrhe chronique accompagné d'une sécrétion mucoso-purulente abondante et de symptômes d'asphyxie. Ces cas ne sont pas rares , et se pré"?sentent fréquemment dans nos hôpitaux. On éprouve quelque embarras pour saisir, au milieu de toutes ces complications , l'indication principale. La révulsion avec le vésicaloire est d'un grand secours , à la condition d'être aidée de remèdes toniques et amers, et d'un bon régime. Qu'on ne craigne pas de donner des toniques, parce que le cœur est hypertrophié , ses orifices rétrécis ou dilatés : ils sont utiles, en ce cas, lorsque la constitution du sujet est profondément altérée.

Il est difficile de tracer les règles que doit suivre le praticien quand l'emphysème est compliqué de tu? hercules pulmonaires, de pneumonie, de pleurésie, etc. Il faut savoir saisir les indications qui se présentent, et qui varient dans chaque cas particulier. Nous dirons seulement que la dyspnée excessive qui résulte de la double maladie dont le poumon est le siège doit être combattue surtout par les narcotiques , à une époque avancée de la maladie, et, vers le début, par des émissions sanguines , dont il faut être avare ; car on se rappellera que le trouble de l'innervation pulmo^ naire entre quelquefois dans la production des symptômes , et de l'asthme spécialement , pour une plus grande part que la lésion organique qui est, cependant en définitive, la cause première de tous les accidents.

Nature. — Nous avons déjà implicitement agité la question de nature de l'emphysème en étudiant l'anatomie pathologique et les causes de la maladie : ceci n'est donc qu'un résumé de ce qui précède. L'emphysème consiste, non-seulement dans une simple hypertrophie avec dilatation d'un nombre plus ou moins considérable de vésicules pulmonaires, mais

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aussi dans une véritable lésion de structure , puisque les parois sont souvent déchirées, et les vaisseaux, qui rampaient dans les cloisons, effacés; l'air, enfin, peut avoir fait irruption dans le tissu interlobulaire; ici la lésion de structure est portée à un degré plus avancé. L'hypertrophie ne peut être prouvée que par l'inspection anatoraique, qui montrerait l'épaississement des vésicules et l'agrandissement de leur cavité. La première modification pathologique a été plutôt supposée qu'elle n'a été démontrée, et l'incertitude qui règne à cet égard est même telle , que plusieurs auteurs ont pu soutenir, sans crainte d'être démentis, que l'emphysème consistait toujours dans la rupture de? \ .^sicules.

Ce q.ii reste solidement établi, c'est qu'il existe dans l'emphysème plusieurs états pathologiques qu'il faut soigneusement distinguer. Il y a d'abord l'emphysème que l'on peut appeler congénital^ parce qu'il paraît résulter d'une disposition organique qui se développe de très-bonne heure. Cet emphysème des jeunes sujets est dû à la raréfaction du tissu pulmonaire. Il règne encore beaucoup d'incertitude sur la véritable nature de la lésion anatomique qui le constitue.

L'emphysème des vieillards est l'effet d'une de ces modificaiions que l'on retrouve dans d'autres organes : il tient à Tagrandissemeut graduel et à la rupture d'un certain nombre de vésicules. Chez l'adulte, la dilatation de ces cellules aériennes est rare, lorsqu'on la considère comme indépendante de toute autre lésion ; cependant elle peut se rencontrer, ainsi qu'on en a des preuves. Le plus ordinairement elle est consécutive à l'oblitération des bronches affectées de catarrhe : telle est l'opinion que Laennec a défendue avec tant de talent , et qui compte encore un grand nombre de partisans. Elle cesse d'être vraie lorsqu'on l'embrasse à l'exclusion de toute autre ; en effet , ou ne peut expliquer ainsi l'emphysème survenu chez des sujets très-jeunes, qui ne se sont livrés à aucun effort, et qui n'ont jamais eu de catarrhe pulmonaire long et intense (M. Andial, Notes et additions j, p. 103).

Nous devons enfin nous demander si l'emphysème ne peut pas être considéré comme une sorte de respiration supplémentaire , une hypertrophie des vésicules destinées à remplacer celles qui sont devenues impropres à la respiration. Rien ne démontre la vérité de cette assertion ingénieuse; sans doute on rencontre dans le poumon des sujets atteints de tubercules, de pneumonie, de pleurésie des portions emphysémateuses , mais cela est rare en comparaison de la fréquence de ces maladies. D'ailleurs , nous avons déjà fait remarquer qu'il est difficile de concevoir une respiration supplémentaire qui s'opérerait par le moyen de vésicules rompues et détruites.

Historique et bibliographie. — L'étude de cette

maladie est de date très-récente ; c'est à Laennec qu'appartient l'honneur d'en avoir tracé une description qui reste encore aujourd'hui comme un modèle d'exactitude et de précision. Bunet {Sepulchretum, 1. 1, p. 408) , Morgagni {De sedibus et caus., etc., epist. IV, § 24 ; epist. xviu, S l'î)? parlent de poumons légers et distendus par de l'air. Van-Swieten, dont la bonne et véritable érudition ne fait pas défaut en cette circonstance, rapporte le nom des auteurs qui ont observé l'épanchemeut d'air dans le tissu des poumons {Comment, in aphor. , t. m p. 126 , § 1220 ). Il a très-bien discuté la valeur des faits recueillis par Ruysch ; mais il incline à croire que l'air a son siège sous la tunique celluleuse du poumon. Il examine ensuite et partage l'opinion de Ruysch, qui considère cet emphysème comme une cause fréquente de l'asthme.

Barrère raconte avoir trouvé plusieurs fois à la face interne du poumon droit deux tumeurs formées par de l'air, et dont l'une pouvait égaler en grosseur le pouce, l'autre, un œuf de poule {Observât, anat., p. 109). Stork aurait observé l'emphysème général {Jnn. médic. prim. ^ p. 114). Laennec rapporte à Ruysch et à Valsalva la première indication précise de l'emphysème vésiculaire , les autres faits cités par les auteurs ayant trait , suivant lui , à l'infiltration d'air sous les plèvres et dans le tissu cellulaire interstitiel du poumon. L'observation de Valsalva est rapportée par Morgagni dans ses Lettres (epist. xxu, §13); elle donne une idée fort exacte des principales circonstances de la dilatation des vésicules. Ruysch en a aussi laissé une description qiii est fort précise,*' quoique succincte ; il s'est convaincu , par l'insufflation , que la communication des vésicules et des bronches était interrompue, et que, par une insufflation très-violente, plusieurs des vésicules dilatées se rompaient {Observât, anat., obs. xix). ^a

Floyer a publié sur l'emphysème pulmonaire, do^= il a fort bien signalé les principales lésions , des remarques importantes, et l'on s'étonne qu'elles n'aient pas fixé l'attention des médecins qui l'ont suivi, a La suspension de la respiration dans les accès hystériques , la violence de la toux dans de longs catarrhes, peut forcer les vésicules pulmonaires et leurs fibres musculaires , et causer par ce moyen la même rupture ou dilatation que celle qui arrive dans un cheval poussif. Il faut observer cela avec le secours du microscope, etc.» Il donne ensuite le moyen de reconnaître l'emphysème sur le poumon , et il le fait avec une sagacité qui prouve un esprit véritablement observateur ; il considère l'enflure de toute la substance du poumon et la compression continuelle de l'air et des vaisseaux sanguins conniie une cause, constante de l'asthme (Floyer, Traité de l'astlune, trad. franc; 1761,p. 280etsuiv.).

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■ M. Baillie , dans son Jnalomie pathologique (tradiiile par M. Guerbois), mentionne toutes les altérations caractéristiques de l'emphysème pnlmonaire ( édit. cit., p. 60 , 61 et 62 ). Les différents passages qui ont trait à cette lésion ayant été reproduits par Laennec, dans son Traité de r auscultât ion, nous nous croyons dispensés de les transcrire ici. Nous dirons seulement que le siège de prédilection des vésicules, leur forme, qui «les fait ressembler aux poumons des amphibiens», la présence des mucosités, et leur véritable mode de production de la lésion , tout a été indiqué par Baillie.

Laennec ne laisse échapper aucune des particularités les plus délicates de l'emphysème ; l'histoire qu'il en a laissée est encore la plus complète que nous possédions; elle lui appartient en entier, et renferme un tableau exact des symptômes de la maladie ; il a seulement exagéré l'importance de l'emphysème interlobulaire considéré comme lésion distincte (7>-a/^é de l'auscultât, art. Emphysème).

M. Louis, dans ses Recherches sur l'emphfsème des poumons [Mémoires de la Société médicale d'ohseri^ation, 1. 1, in-8°; Paris 1836 , et art. Emphysème du Bict. de méd., 2® édit, ann. 1835), a apporté une grande exactitude dans l'histoire de cette maladie; les symptômes , l'époque de leur apparition, leur durée, leur valear séméiologique , le diagnostic différentiel, sont tracés avec le plus grand soin. Les relevés statistiques dont cet auteur s'est servi pour son travail sont déduits de quatre-vingt-dix observations qui ont été laborieusement comparées entre elles, et envisagées sous toutes leurs faces. Ce mémoire est un complément nécessaire de l'ouvrage de Laennec , et l'on ne peut se dispenser de le consulter si l'on veut prendre des notions complètes sur cette maladie.

Avant le travail de M. Louis , avaient paru successivement un mémoire de M. Magendie , sur la structure du poumon [Journal de phjsiologie^i.i; 1 825), où se trouvent quelques vues ingénieuses sur la lésion anatoraiquede l'emphysème; VAnatomie pathologique de M. Andral (t. ii , p. 350); les Recherches anatomiques et physiologiques sur V emphysème du poumon de M. Piedagnel (10 févr. 1829, in-S'* de 66 p. ; Paris) , et les observations répandues çà et là dans les différentes revues médicales que nous avons citées dans le cours de ces articles.

Nous avons aussi puisé des documents précieux dans les Annotations à l' outrage de Laennec , par M. Andral (p. 99 et suiv.); dans les leçons qu'il a faites à la Faculté de médecine de Paris; dans l'article Emphysème que l'on doit à BL Bouillaud [Dict. de méd. et de chir. prat.); enfiu dans l'Anatomie de l'homme par M. Bourgery. Les Recherches pratiques de M. Woillez, sur l'inspection et la men-

suration de la poitrine, nous ont été utiles poilr l'étude des vices de conformation du thorax occasionnés par l'emphysème (un vol. in-8°; Paris, 1838). Nous citerons encore les thèses de MM. Himely [Sur l'emphysème pulmonaire (n° 50 ; févr. 1 834) , et Lambert [Considérations générales sur l'emphys. non traumatique j n" 106; avril 1834).

Nous ne terminerons pas sans dire que l'histoire de l'emphysème est loin d'être complète; on ne sait rien de précis sur la lésion élémentaire qui le constitue , et Ton restera longtemps encore dans le doute sur ce point, parce qu'il se rattache à la structure intime du poumon que nous ne connaissons pas entièrement [voy. , comme complément de l'histoire de l'emphysème, l'article Asthme , surtout pour l'historique'.

EMPOISONNEMENT, s. m. On donne le nom d'empoisonnement à l'état morbide qui résulte de Fintroduction dans l'économie, par une voie quelconque, d'un agent capable d'altérer la santé ou de produire la mort, sans agir mécaniquement.

Divisions. — Parmi les ouvrages qui traitent de l'empoisonnement , les uns sont consacrés exclusivement à la médecine légale, les autres envisagent en même temps ce sujet sous le rapport de la thérapeutique. Les premiers ne peuvent servir de guide au praticien, car l'empoisonnement n'y est considéré que sous le point de vue de la toxicologie; les autres, quoique plus utiles en apparence, ne répondent qu'imparfaitement à ses besoins. En effet, la thérapeutique n'occupe trop souvent dans ces traités qu'une place secondaire , et s'y montre environnée de détails propres à fatiguer l'attention du médecin, et à lui faire perdre de vue l'objet de ses recherches. C'est après avoir senti nous-mêmes ces inconvénients que nous avons entrepris d'écrire un article où l'empoisonnement sera étudié sous une autre face. Le Compendium de médecine pratique étant une encyclopédie où le médecin doit trouver toute les connaissances qui lui sont immédiatement nécessaires, nous ne pouvions y refuser une place à l'étude de l'empoisonnement considéré ainsi que nous venons de le dire. Du reste, nous n'ignorons pas les difficultés auxquelles nous expose cette manièie d'envisager le sujet, et nous devons les signaler tout d'abord.

L'histoire de l'empoisonnement se compose de connaissances empruntées à la chimie et à la thérapeutique. La première de ces sciences apprend l'art de reconnaître les poisons, et de leur opposer certains réactifs appelés contre-poisons. La seconde fournit aussi d'utiles documents , car l'étude de l'action physiologique et thérapeutique d'une substance est inséparable de celle de l'action toxique du même agent. 11 faudrait donc empiéter à chaque instant sur le domaine de chacune de ces sciences pour donner une

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description complète des empoisonnements; mais comme les limites de notre ouvrage ne nous permettent pas de réunir des éléments aussi nombreux, nous serons forcés de n'admettre que les détails qui ont un rapport intime avec notre sujet. En adoptant cet ordre, il restera sans doute quelques lacunes dans notre travail. Le médecin léguiste trouvera notre article incomplet, parce qu'il n'y verra agitée aucune de ces questions qui lui sont familières; le médecin qui y cherchera des notions de chimie ou de médecine légale sera également déçu dans son attente ; enfin, le thérapeutiste ne doit pas espérer y trouver un récit fidèle de toutes les expériences faites sur les animaux dans le but de découvrir, par l'action toxique, l'action thérapeutique de la substance expérimentée. Qu'on se rappelle donc que nous avons compris tous CCS embarras , et que si nous nous plaçons volontairement au point de vue que nous avons indiqué, c'est parce qu'il existe dans l'histoire pathologique et thérapeutique de l'empoisonnement des questions assez neuves et assez importantes pour mériter une place à part dans un ouvrage consacré à la pathologie interne.

Du reste, nous ne prétendons pas que le médecin doive ignorer les éléments de la médecine légale : ils lui sont utiles même lorsqu'il est appelé auprès d'un malade uniquement pour combattre les effets d'un poison; mais sa principale tâche, dans ce cas, est d'administrer les remèdes les mieux appropriés à la nature du mal, et une fois qu'il se sera acquitté de ce devoir, auquel il ne peut se soustraire, il peut alors réclamer l'aide d'un autre médecin plus habitué que lui aux analyses chimiques, lorsqu'il s'agit de décider quelque grave question de médecine légale ; disons même que celui qui se récuse en pareille circonstance, parce qu'il n'est pas assez versé dans l'étude de la toxicologie , se conduit avec plus de sagesse que s'il émettait une opinion hasardée , qui , plus tard, serait attaquée par les experts.

Cet article comprendra: 1° l'histoire générale des empoisonnements ; 2° l'histoire particulière des poisons.