EN G

En effet, si nous jetons les yeux sur les changements de couleur, de consistance, qui surviennent dans l'encéphale , nous voyons tout aussitôt que l'hypérémie pure et simple , l'apoplexie , l'hypérémie inflammatoire, le ramollissement sénile, ont des caractères anatomiques communs, quelquefois si rapprochés, qu'il est difficile de décider à quelle maladie ils appartiennent. Si la substance nerveuse se colore en rouge, et présente une grande quantité de points noirâtres, formés par du sang coagulé, faut-il dire, avec tel auteur, que c'est une apoplexie capillaire, ou, avec un autre , que c'est une encéphalite , ou , avec un troisième, que c'est une simple imbibition de la matière colorante du sang? Faut-il, avec l'un, considérer tous les ramollissements rouges comme étant de même nature {apoplexie capillaire)^ ou accepter tous les caractères à l'aide desquels l'autre assure pouvoir distinguer les ramollissements qui dépendent d'une phlegmasie {ramollissements inflammatoires), ceux qui tiennent aux progrès de l'âge, à l'ossification des artères {ramollissement sénile) , ceux qui appartiennent encore à l'état aigu, et ceux qui appartiennent déjà à l'état chronique , ceux qui sont survenus par l'effet de la décomposition cadavérique , etc.

Croit-on qu'il soit facile de prendre un parti, ici où se pressent tant de circonstances propres à induire en erreur, lorsque l'on réfléchit à l'embarras qu'on éprouve pour déterminer les causes et la nature des ramollissements de l'estomac, du foie, de la rate, du cœur? Est-il étonnant que l'on hésite à étabhr des distinctions tranchées entre les altérations développées dans la profondeur de l'encéphale, lorsqu'on voit qu'il est souvent impossible de séparer la phlegmasie de cet organe tout entier, de celles de ses enveloppes ?

L'inflammation, dans l'encéphale, est trop intimement liée à toutes les autres maladies dont cet organe peut être le siège pour qu'il soit possible d'établir une ligne de démarcation anatomique entre elle et ces affections; et si nous sommes loin de prétendre que l'encéphalite ne possède pas des caractères qui lui soient propres , si, dans tout le cours de cet article, nous nous efforçons, au contraire, de démontrer qu'il n'en est pas ainsi, nous pensons, toutefois, que ces caractères ne sauraient être toujours étabhs par l'inspection cadavérique, et que ce n'est que par une appréciation attentive de tous les phénomènes morbides que l'on peut espérer d'arriver à leur détermination. Nos lecteurs ne tarderont pas à s'apercevoir de quelle importance sont les quelques considérations dans lesquelles nous venons d'entrer, et nous espérons qu'ils approuveront la direction qu'elles ont imprimée à notre travail.

En terminant ces réflexions préliminaires , nous

ENG

devons encore répondre à un reproche qu'on ne manquera pas de nous adresser. Pour remplir le cadre adopté dans le Compcndium, nous dira-t-on , vous avez constitué de toutes pièces une description que l'observation est loin de justifier; vous avez admis à titre àt faits àti assertions qui ne reposent encore que sur des hypothèses ; vous vous êtes appuyés sur des inductions fort ingénieuses , sans doute , mais qui prouvent seulement que l'esprit de systématisation est habile à tirer parti des questions que l'état actuel de la science laisse encore obscures, à les faire servir d'appui à des théories qui ne reposent sur aucune base solide.

Les lecteurs du Compendium savent si nous sommes rigoureux dans le choix et l'appréciation de nos matériaux ; ils comprendront que ce n'est qu'après mûre réflexion que nous nous sommes décidés à traiter notre sujet comme nous l'avons fait.

Nous connaissons , on le pense bien , l'incertitude qui règne encore sur l'histoire de ï encéphalite ; nous savons combien il est difficile, soit par l'étude des symptômes , soit par celle de l'anatomie pathologique, de séparer cette phlegmasie de la congestion cérébrale , de l'apoplexie , du ramollissement non inflammatoire, de l'aliénation mentale, de Tépilepsie, des tubercules, du cancer du cerveau, etc.; nous savons combien est rare Tencéphalite aiguë idiopathique; nous savons que M. Rostan a pu douter, avec quelque raison, de l'existence de l'encéphalite chronique; nous nous sommes heurtés, dans notre pratique , aux écueils qui ont engagé deux hommes distingués , J. Copland et M. Calmeil , à décrire l'encéphalite d'une manière sur laquelle nous aurons occasion de nous expliquer.

Mais si , après avoir envisagé la question sur toutes ses faces , nous avons reconnu qu'il ne fallait pas espérer, dans l'état actuel de la science , pouvoir constituer une œuvre définitive, nous avons aussi pensé que, pour atteindre ce but dans l'avenir, il importait, avant tout , d'établir une description didactique complète avec les éléments fournis par ceux qui ont considéré l'encéphalite comme une individualité morbide Lien distincte ; nous avons cru devoir tracer le tableau de cette affection tel qu'il peut être fait aujourd'hui, en attendant, et même afin que des recherches ultérieures nous le montrent tel qu'il doit être.

C'est alors que nous nous sommes imposé la pénible tâche de rechercher un à un , au milieu de travaux oii se trouvent agglomérés les matériaux les plus hétérogènes , les éléments d'une description qui , nous pouvons le dire , n'existe pas encore : le plus souvent ici, nous ne sommes qu'historiens; nous prions le lecteur de s'en souvenir à chacune des pages qu'il va lire.

Définition. — Ainsi que l'indique son étymologie (ïv /.loyj.n, dans la tête), le mot encéphalite a

primitivement servi à désigner l'inflammation de toutes les parties renfermées dans la cavité crânienne, considérées dans leur ensemble. Plus tard , lorsque des recherches , qui laissent encore bien des points dans l'obscurité , eurent conduit les pathologistes à séparer l'histoire de l'inflammation des méninges, de celles de l'inflammation de la pulpe nerveuse encéphalique, la dénomination d'encéphalite ne fut plus appliquée qu'à cette dernière ; mais bientôt l'on comprit encore que l'encéphale, se composant du cerveau, du cervelet, de la protubérance cérébrale et de la moelle allongée, on ne pouvait réunir ces différents organes dans l'histoire d'une phlegmasie commune , et l'on s'efforça de décrire isolément l'inflammation de chacun d'eux. Toutefois , la science ne possédant pas des données suffisantes pour tracer les caractères de l'inflammation de la protubérance annulaire, et la myélite encéphalique ne pouvant être séparée de la myélite rachidienne , on ne comprend aujourd'hui , sous la dénomination à! encéphalite, que lacérébrite et la cérébellite. Quelques auteurs, à la vérité, se fondant sur l'impossibilité dans laquelle on se trouve quelquefois de déterminer le point de départ primitif de l'inflammation , lorsque celle-ci occupe à la fois la superficie du cerveau et les méninges, ont encore compris sous cette dénomination la méningo-céphalite (James Copland, A Dictionary of pract. med.^ part. I, p. 232); mais des motifs, que nous exposerons plus loin, nous ont engagés à renvoyer la description de cette double phlegmasie à l'histoire de la méningite {vofez Médingite).

k.Cérébrite. — La cérébrite est l'inflammation du cerveau , et , d'après cette définition , parfaitement explicite , il semblerait qu'il dût être facile de tracer l'histoire de cette phlegmasie. 11 n'en est rien néanmoins, et nous venons de montrer combien il est souvent difficile de séparer la cérébrite des autres affections de l'encéphale , non-seulement dans l'étude de la symptomatologie , mais encore dans celle de l'anatomie pathologique. Nous allons cependant essayer de reproduire les caractères qui lui appartiennent.

Division. — La cérébrite est aiguë ou chronique, et, dans chacune de ces deux formes, l'inflammation peut être générale ou diffuse , partielle ou circonscrite : ces dernières conditions de siège exercent une grande influence sur la manifestation des symptômes , et nous en tiendrons compte lorsque nous étudierons ceux-ci; mais elles ne changent rien à la nature des altérations anatomiques que détermine la maladie, et ne doivent, par conséquent, pas introduire de division dans leur description. Dans l'étude anatomo-pathologique, par laquelle nous allons commencer cet article, nous n'établirons de distinction qu'entre les états d'acuité et de chronicité de l'inflammation.

Altérations anatomiques. • — Pour étudier con-

ENG

veuablement l'anatomie pathologique de la cérébrite, il est nécessaire d'envisager la marche que suit l'inflammalioo, et de décrire isolément les différentes périodes que l'on y rencontre ; mais, outre que cellesci ont été diversement appréciées par les auteurs, on a singulièrement augmenté les difficultés de cette étude , 1'' en n'établissant pas de ligne de démarcation entre l'état aigu et l'état chronique de l'inflammation ; 2° en rattachant à la cérébrite une foule d'altérations qui ne lui appartiennent manifestement pas; 3" en accordant à certaines altérations une valeur et une importance qu'elles ne méritent point, et en se fondant , pour les apprécier, sur des caractères variables et insuffisants ; 4^ en oubliant, enfin, qu'une même lésion anatomique peut se présenter dans des affections très-différentes. Nous essayerons de nous mettre à l'abri de ces causes d'erreurs et de confusion, après avoir fait connaître la route qu'ont suivie jusqu'à présent les auteurs qui ont écrit sur la matière. M. Lallemand a successivement étudié, dans ses recherches anatomico-pathologiques sur l'encéphale , le ramollissement avec injiltration de sang ; le ramollissement avec injiltration de pus ; les abcès récents; les abcès enkystés; les indurations ou tumeurs rouges ; les indurations minces, irrégulières, et les cicatrices; les indurations fibreuses, Jibro-cartilagineuses , cartilagineuses ; l'ulcération ; les indurations osseuses. M. Bouillaud a établi , dans l'histoire anatomique de la cérébrite, les périodes suivantes : congestion., fluxion sanguine, sans lésion notable de la structure de la substance cérébrale ; Jriabilité , ramollissement, suppuration diffuse; abcès avec ou sans kj-stes ; cicatrisation ; formation de produits accidentels, de tumeurs de diverse nature. Le docteur Adair Crawford, dans l'Encyclopédie de médecine pratique ( The cfclopœdia of practical médecine, 1. 1, p. 304), a distingué la congestion, Vînflammation , le ramollissement, la suppuration, Yulcération et l'induration. Aucune de ces divisions ne nous paraît complètement satisfaisante: le ramollissement y est considéré comme constituant une période anatomique spéciale, tandis que, pour nous , il n'est évidemment qu'un épiphénomène lié , tantôt à l'un, tantôt à l'autre des degrés de l'inflammation , épiphénomène dont les caractères physiques varient à l'infini, sous l'influence de circonstances entièrement étrangères à la palhogénie, et subordonnées au siège de la maladie, à la marche de l'inflammation , à l'époque à laquelle elle est parvenue , etc. Ce n'est qu'en se plaçant à ce point de vue essentiellement pratique , justifié par l'observation attentive et la saine appréciation des faits, que l'on peut arriver à comprendre toutes les opinions contradictoires qui ont été émises sur le ramollissement, à reconuaî-

tre ce que chacune d'elles renferme de vrai et de faux, et à concilier des assertions qui, toutes, ont le défaut si commun d'être trop exclusives. L'inflammation de la pulpe cérébrale ne diffère point, par ses phénomènes généraux , de celle des organes parenchymateux , ni même de celle du tissu cellulaire. Il importe donc , avant tout , de séparer la forme aiguë de la forme chronique , bien qu'il faille reconnaître , avec M. Rostan (Cours de médecine clinique, tom. n, p. 277), que l'anatomie pathologique n'a point encore suffisamment éclairé l'histoire de celle-ci. La première nous offrira les quatre périodes anatomiques suivantes : Congestion sanguine ; infiltration sanguine ; suppuration ; gangrène. A la seconde se rattacheront, comme périodes anatomiques spéciales, l'induration, l'ulcération et la cicatrisation. Le ramollissement sera étudié avec celles de ces périodes qui peuvent lui donner lieu, chacune d'elles lui imprimant des caractères particuliers.

Cette division , différente de celles qui ont été suivies jusqu'à présent, nous permettra peut-être de donner une description plus complète de la maladie , et d'apporter une appréciation plus saine dans l'étude, encore si obscure, des altérations anatomiques de l'encéphalite.

a. État aigu. — 1^ Congestion sanguine. — Le premier degré de la cérébrite est caractérisé par une congestion sanguine , rendue surtout visible par l'état des ramifications vasculaires qui se rendent dans la pulpe cérébrale : On voit, dit M. Gendrin (Histoire anatomique des inflammations, t. ii, p. 11 4), qu'un beaucoup plus grand nombre de capillaires que dans l'état sain ont donné accès au sang rouge. Si l'on pratique une coupe dans le tissu cérébral , on voit apparaître à sa surface , surtout au niveau de la substance grise , une grande quantité de gouttelettes sanguines, très-petites , exactement arrondies : cette forme , qui leur est donnée par le calibre des capillaires, de la section desquels elles sont le résultat, est, comme nous le verrons, importante à noter : «Quand on coupe le cerveau par tranches, dit M. Lallemand ( Recherches anatomico-pathologiques sur l'encéphale., etc., t. I , p. 74 ), on voit suinter de sa surface une foule de gouttelettes dé sang, qui se reproduisent quand on les essuie , et donnent à la substance blanche une teinte rosée , comme si on avait étendu sur du papier blanc du sable rouge.» Howship avait déjà observé et décrit avec exactitude cette altération , tout en se méprenant sur sa nature et sur sa cause : «En examinant attentivement le cerveau, dit-il, on observait une disposition particulière , produite sans doute par un état morbide des extrémités des vaisseaux capillaires. On aurait dit qu'il y avait des pétéchies ou des morsures de puces ; cl; , d'après la correspondance apparente a\ec la situaliou conQue et la distri-

ENG

bution des vaisseaux , oa devait penser que ces taches provenaient d'une altération morbide dans la structure des capillaires;, au moyen de laquelle une portion de la partie colorante du sang, justement suffisante pour colorer la circonférence du vaisseau, s'était échappée sans produire d'autre extravasation » (Dezeimeris, Recherches pour servir à t histoire de la médecine moderne ^^p. 62).

La pulpe nerveuse n'a subi aucune altération , ou bien elle a augmenté de consistance , et offre alors un état que M. Bouillaud compare à la turgescence sanguine qui caractérise l'érection ( Traité clinique et physiologique de l'encéphalite, p. 229). Lorsqu'on l'examine au microscope , on voit , d'après M. Gluge, qu'il y a toujours formation nouvelle de vaisseaux capillaires, et que cette accumulation de vaisseaux change à un très-haut degré les tubes à renflement du cerveau , découverts par Ehrenberg. Elle les rétrécit, et les fait quelquefois disparaître tout à fait (^Recherches microscopiques sur les changements pathologiques qu'apportent dans la structure du cerveau , la congestion , V apoplexie et le ramollissement; in Compte rendu des séances de l'Académie des sciences, t. iv, n° 19, p. 703, 1837).

Lorsque l'inflammation est générale, cette altération l'est également , et l'on retrouve le piqueté rouge, \' aspect sablé ^ dans tous les points de la substance du cerveau; les sinus, les gros vaisseaux qui rampent à la surface de l'organe sont gorgés de sang ; les circonvolutions sont tuméfiées , plus larges qu'à l'état normal , et aplaties par suite de la compression que leur a fait subir leur augmentation de volume; toute la masse cérébrale est comme augmentée de volume, et d'une fermeté remarquable ( Forget , Recherches cliniques sur le degré de certitude du diagnostic dans lés maladies de l'appareil cérébro-spinal , in Gaz. médic, t. yi, n° 48 , p. 736 , 1838 ). Cet état anatomique se rapproche , comme on le voit , de celui qui caractérise la congestion cérébrale , et il devait en être ainsi , puisque , dans les deux cas, l'afflux du sang vers l'encéphale constitue encore la seule lésion : un examen attentif permet, peut-être cependant, de constater quelques légères différences anatomiques, liées à la nature de la cause qui détermine l'afflux du sang, et à la manière dont celui-ci s'opère. Ainsi , dans la cérébrite , le sang est attiré par une irritation graduelle, primitivement développée dans la pulpe cérébrale elle-même ; c'est surtout daDS les capillaires qui s'y distribuent, que le sang afflue ; dans la congestion cérébrale , ce liquide est projeté vers le cerveau, d'une manière brusque, instantanée, par une cause qui a son siège, non dans la pulpe nerveuse , mais dans le cœur, ou dans les gros vaisseaux du cou et de la tête. lien résulte que,

267 — ENG

dans le premier cas, \ aspect sablé est extrêmement caractérisé ; qu'il est presque toujours borné à une partie plus ou moins étendue de la pulpe nerveuse ; que les capillaires les plus déliés sont injectés , mais que les vaisseaux superficiels du cerveau ne sont que médiocrement distendus , ou ne s'éloignent même pas de leur état naturel ; que , dans le second Y aspect sablé est peu prononcé , tandis que les troncs vasculaires qui rampent à la surface du cerveau ont subi une distension telle, que les petites veines placées dans les sillons qui séparent les circonvolutions ont quelquefois le double, ou même le triple de leur volume ordinaire. Nous ajouterons toutefois , que les différences dont nous venons de parler ne sont pas toujours assez tranchées pour qu'il ne reste aucune incertitude dans l'esprit du pathologiste. Nous avons , du reste , insisté avec soin sur les particularités que présentent comparativement l'hypérémie de la substance blanche et grise, d'une part, et la congestion inflammatoire, de l'autre, dans notre article Apoplexie ( Compendium, t. i , p. 229 ).

Lorsque la cérébrite est partielle, il n'y a plus d'erreur possible , car alors les altérations ne dépassent pas les limites de la portion de cerveau enflammée , et, à l'exception du piqueté rouge et de la turgescence que présente celle-ci , on ne rencontre aucune apparence morbide dans l'encéphale. Nous verrons plus loin que la nature et la marche des symptômes qui caractérisent la congestion cérébrale et le début de la cérébrite ne permettent également pas , d'ordinaire, de confondre ces deux affections.

2*^ Infiltration sanguine. — Lorsque la congestion sanguine dépasse une certaine limite , il se rompt un nombre plus ou moins considérable de vaisseaux capillaires ; du sang s'épanche et s'infiltre dans la substance cérébrale , où il se présente sous la forme de petits points , ordinairement réunis par groupes. Dance a ainsi décrit cet état , qu'il n'a pas , du reste , considéré comme appartenant à l'encéphalite: «Tout le corps calleux était sablé de points rouges , de la grosseur d'une tête d'épingle ordinaire , répandus uniformément dans toute l'étendue et l'épaisseur de cette portion centrale du cerveau. L'aspect qui en résultait ressemblait assez bien à celui d'une surface blanche, qu'on aurait finement aspergée d'un coup de pinceau, chargé de matière colorante rouge. Examinée toutefois de près , on ne pouvait pas dire que ces points fussent constitués par du sang épanché , car il n'y avait point de caillots visibles à leur surface; ce n'était pas non plus du sang sortant immédiatement des vaisseaux , comme il arrive , lorsqu'il y a simple engorgement cérébral , car la pression exercée au voisinage n'y faisait point affluer du sang , et n'augmentait pas la largeur des taches : c'était un mélange intime du sang avec la substance cérébrale , sans

ENC

qu'on pût apercevoir de ramollissement ou de destruction dans cette substance , à cause de la petitesse des taches» (^Observations sur une forme particulière de l'apoplexie ; in Arch. génér. de méd.j t. xxviii, p. 334).

A la simple vue, on peut distinguer ces points de ceux que produit la congestion sanguine : «Dans l'infiltration , dit M. Gendrin , ce n'est point une gouttelette de sang, ou un point exactement arrondi, c'est une petite tache , ou une petite strie irrégulière et à bords frangés , d'une teinte plus foncée à son centre. Ces petits points et ces petites taches sont particulièrement groupés sur le trajet des artérioles qui traversent le tissu cérébral; ils sont quelquefois confluents au point de former sur la surface d'une coupe des marbrures dont la teinte varie depuis le rouge clair jusqu'au rouge foncé : ces marbrures sont quelquefois étendues, et formées de points et de stries si multipliés , qu'elles paraissent, au premier coup d'oeil, d'un rouge uniforme. On peut aisément, par la dissection, reconnaître, en grattant légèrement avec la pointe d'un scalpel, que ces stries s'étendent irrégulièrement en profondeur, tantôt en affaiblissant leur teinte, tantôt, au contraire, en devenant d'un rouge plus foncé , sans aucune régularité dans leur disposition» (lac. cil., p. 1 14 ). Quelquefois ces taches forment des ecchymoses , des espèces de foyers apoplectiques très-circonscrits. Abercrombie ( Recherches anatomiques et pratiques sur les maladies de l'encéphale et de la moelle épiniêre j traduction de Gendrin, p. 113) a trouvé dans la partie supérieure de l'hémisphère gauche une portion arrondie de substance cérébrale, parfaitement circonscrite, du volume d'une noix, et d'une couleur rouge-brun. Elle ne paraissait altérée ni dans sa structure ni dans sa consistance ^ et était entourée de substance cérébrale saine. Dans un autre cas , M. Gendrin a vu le tissu de la couche optique converti , presque en totalité, en un noyau de substance assez dense, d'un rouge vif, presque uniforme, au milieu duquel on voyait une pulpe molle, demi-liquide, d'un rouge lie de vin, qui se séparait rapidement de la substance rouge qui l'environnait {loc. cit., p.l 1 7).

Dans cette première période de l'infiltration sanguine, la substance du cerveau conserve sa consistance naturelle, ou subit une espèce de condensation, surtout dans les points où elle est altérée dans sa couleur : elle semble avoir subi une légère induration ; son tissu est moins visqueux , plus sec ; peut-être, dit M. Bouillaud, a-t-il déjà moins d'élasticité que dans son état normal, et commence-t-il à àeweair fragile^ si l'on peut ainsi dire ; mais ce caractère est alors si peu marqué , qu'il est fort difficile de prononcer à cet égard.

Le sang s'infillrant de proche en proche dan» la

268 — ËNG

substance cérébrale , celle-ci présente autour des taches un changement de coloration qui s'étend plus ou moins loin , et qui devient de plus en plus clair à mesure qu'on s'éloigne du centre de la tache : cette coloration morbide s'étend quelquefois jusqu'à un pouce de distance de celui-ci (Abercrombie, loc. cit., p. 1 11). La couleur n'est pas la même dans les deux substances, et nous verrons bientôt l'explication qu'on a donnée de ce fait : la substance grise est ordinairement d'une couleur rouge assez foncée , tandis que la blanche ne présente communément qu'une teinte rosée ; cependant l'une et l'autre peuvent être colorées en rouge brun : «L'endroit malade, dit M. Rostan (loc. cit., p. 273), est d'une couleur rosée ou rouge ; lorsqu'elle est lie de vin, il est évident , pour nous, que ce mélange de sang avec la pulpe cérébrale n'est pas le résultat de l'inflammation, mais bien l'effet d'une hémorrhagie avortée, ou d'une disposition scorbutique.» Des faits bien observés peuvent aujourd'hui être opposés à cette opinion, qui, sans parler de la disposition scorbutique, ne saurait être adoptée.

En effet, ce n'est point par la couleur du point altéré que l'on peut distinguer l'infiltration sanguine déterminée par l'inflammation de la pulpe cérébrale d'une hémorrhagie avortée , mais bien par la forme sous laquelle se présente l'épanchement ; il faut se rappeler, d'ailleurs, qu'entre l'infiltration sanguine et l'hémorrhagie cérébrale, il n'y a , en définitive , sous le point de vue anatomique , qu'une différence de forme , de degrés , et c'est là ce qui a conduit quelques auteurs à la description d'une apoplexie capillaire , dont nous aurons bientôt à nous occuper. L'infiltration sanguine étant le résultat de la rupture d'un certain nombre de vaisseaux capillaires, est donc en réalité une hémorrhagie, non avortée, mais moins considérable et moins circonscrite, de sa nature, que ne l'est celle qui constitue l'apoplexie proprement dite.

Faut-il conclure de ce que nous venons dédire que, «dans quelques cas, on ne peut prononcer s'il y a épanchement ou infiltration sanguine » (Gruveilhier, Bict. de méd. et de chir. pratiques , t. ni , p. 269) ? Nous ne le croyons pas , et nous pensons , au contraire, qu'indépendamment des signes fournis parla marche et la nature des symptômes observés pendant la vie , l'inspection anatomique permet presque toujours de se prononcer. Dans l'infiltration sanguine , ainsi que l'indique , d'ailleurs , cette dénomination elle-même , le sang n'est jamais réuni en foyer ; il est intimement mêlé à la substance cérébrale ; il l'imprègne, pour ainsi dire, et fait corps avec elle. Si celleci est ramollie , il est facile de distinguer le mélange d'avec du sang pur; d'ailleurs, le premier ne forme jamais de caillots. Cependant, dit encore M. Gruveilhier ( loc. cit. ) , on voit quelquefois , au milieu

ENC

d'iiu ramollissement rouge, des petits caillots de sang : cela est vrai , mais ces caillots sont extrêmement petits et multiples, ce qu'on n'observe pas dans l'apoplexie. L'état de la substance cérébrale environnante fournit aussi des signes différentiels assez tranchés , et le plus ordinairement on trouve dans des points plus ou moins rapprochés des altérations qui ne permettent pas de méconnaître l'inflammation de la pulpe nerveuse.

Les caractères anatomiques que nous indiquons ici ont été parfaitement décrits par Dance, et nous reproduisons la description qu'il en a donnée, bien qu'il l'ait appliquée , comme nous le verrons , à une /'orme particulière de l'apoplexie : «Le cerveau et la moelle épinière , dit-il , étant mis à découvert et examinés en place , nous avons noté les choses suivantes : léger aplatissement des circonvolutions cérébrales , aucune infiltration séreuse sous-arachnoïdienne , aucune trace de suppuration dans les méninges, tant de la base que de la convexité du cerveau; mais après que ces membranes eurent été enlevées , nous avons aperçu au tiers postérieur , et à un demipouce du bord interne de l'hémisphère gauche , une tache d'un rouge violet , exactement circonscrite, de la grandeur d'une pièce de dix sous , intéressant la substance cérébrale à deux ou trois lignes de profondeur , et paraissant constituée par une combinaison

intime du sang avec la matière cérébrale

A quelques lignes de là, existait une autre tache, visible également sans entamer le cerveau , se présentant sous la forme d'un point noir, du volume d'une grosse tête d'épingle : c'était un tout petit caillot de sang Un peu plus en avant, et toujours

sur la face supérieure du même hémisphère , autre altération comparable aux précédentes , et présentant comme elles les caractères mixtes de l'hémorrhagie et du ramollissement , c'est-à-dire , de tout petits caillots sanguins , comme infiltrés dans la substance cérébrale , laquelle avait perdu sa consistance en ce point. Enfin , tout le sommet de l'angle qui termine en arrière le même hémisphère , à l'endroit oti il repose sur la tente du cervelet, offrait une couleur rouge-violet , provenant d'une combinaison plus intime du sang avec la substance cérébrale f) [Archives générales de méd., t. xxvui, p. 328).

Ainsi les caractères anatomiques de l'infiltration sanguine sans ramollissement sont bien distincts de ceux de Thémorrhagie cérébrale. Nous examinerons bientôt s'il en est encore de même, lorsque la substance cérébrale a perdu sa consistance normale.

Nous avons vu que le premier effet de l'infiltration sanguine était d'augmenter la densité delà substance cérébrale, dans le point où elle avait lieu. M. Gruveilhier regarde cette induration rouge comme

caractérisant seule la première période de l'inflammation de la pulpe cérébrale , et comme étant immédiatement suivie , sans aucun état anatomique intermédiaire , de la formation du pus [Dict. de méd. et de chir. prat. , t. m, p. 209). La plupart des auteurs pensent , au contraire , que cet effet n'est que passager, et que la structure du cerveau s'opposant, au delà d'une certaine limite, à l'extension et à la continuation de l'infiltration , le sang infiltré, qui ne peut être ni repris par le système circulatoire , ni instantanément résorbé, détermine au bout de peu de temps, par sa présence , une diminution dans la consistance de la pulpe cérébrale. Cette diminution de consistance présente un premier degré dans lequel le tissu cérébral a notablement perdu de sa résistance, de sa force de cohésion : il se rompt , se déchire très-facilement ; mais , malgré cette fragilité ou cette friabilité , il paraît encore être plus consistant que dans l'état sain. Dans un second degré , la pulpe cérébrale tend à passer de l'état solide à l'état liquide , et présente alors nue consistance qui peut offrir tous les états intermédiaires entre une mollesse à peine appréciable, et une liquéfaction complète.

L'altération anatomique caractérisée par une diminution dans la consistance de la pulpe cérébrale , pouvant se rencontrer dans plusieurs circonstances très-différentes {voj. le Compendium , t. i,p. 238 et 261 ; t. n, p. 148 et 197, et l'article Hydrocéphale), et ayant reçu le nom générique de ramollissement cérébral, on a appelé, pour la distinguer, ramollissement infiammatoire la lésion que nous avons à décrire ici , et qui est déterminée par l'inflammation de la substance cérébrale. Si la plupart des auteurs ont admis la possibilité de son existence dans la cérébrite , nous verrons qu'un grand nombre d'opinions contradictoires ont été émises, relativement aux apparences avec lesquelles elle se présente ; apparences qu'on a voulu considérer comme propres à faire connaître la nature du ramollissement, et que nous allons décrire avec soin.

Lorsqu'on pratique une coupe dans la substance cérébrale , au niveau du point ramolli , on ne peut obtenir qu'une surface inégale, et des angles arrondis ; tandis que si l'on fait la même opération sur un endroit sain , les angles sont bien prononcés , et les surfaces lisses et polies ( Rostan , loc. cit. ^ p. 274). La consistance morbide de la pulpe nerveuse varie depuis un degré peu différent de la fermeté naturelle, jusqu'à celle d'une bouillie peu épaisse, ou de la crème : «La substance ramollie, dit M. Gendrin, est diffluente , et ne présente plus de trace d'organisation fibreuse : c'est un deliquium homogène, au milieu duquel on reconnaît souvent des vaisseaux très-engorgés. Ces vaisseaux s'enlèvent par une légère traction du milieu de la pulpe ; ils entraînent ordinaire-

ENC

ment de petits débris de substance cérébrale rouge et dense, qui leur sont adhérents. La pulpe ramollie ne se présente point isolée au milieu de la pulpe saine, comme cela se voit dans certains ramollissements par infiltration , non inflammatoires : on trouve toujours dans quelque partie du foyer , soit dans son milieu , soit, ce qui est le plus fréquent , à ses limites , une portion de pulpe présentant les caractères de l'inflammation aiguë, que l'on connaît déjà, ou ceux qui sont propres aux phlegmasies suppurées que nous ferons connaître bientôt. 11 y a une ligne de démarcation bien tranchée entre la pulpe indurée et rougie , et la pulpe ramollie, à leur point de contact. Le ramollissement commence subitement , et il est porté au plus haut degré , au contact du tissu rougi et induré ; il devient moindre en s'en éloignant, à moins que le foyer ramolli ne soit complètement entouré par le tissu enflammé et induré. Lorsque cela n'a pas lieu, on remarque que la pulpe rouge ramollie se confond peu à peu avec la pulpe saine, qui est, à ses limites, très-in- Jîltrée de sérosité , et d''une densité évidemment moindre que celle de l'état sain. La pulpe cérébrale , ramollie dans les inflammations aiguës , présente différentes modifications relatives au degré de la phlegmasie , et à la structure du tissu qu'elle affecte. Quand la congestion inflammatoire est très-forte, que la maladie a son siège dans une partie du cerveau très-vasculaire , comme , par exemple , dans le corps calleux , on voit des filets et de petits caillots sanguins arrêtés, et comme incorporés dans la pulpe rouge et ramollie» {loc. cit., p. 127). Nous avons voulu transcrire en entier ce passage, qui est, parmi tous les ouvrages qui ont été écrits sur la matière , un de ceux qui font le mieux connaître l'altération dont nous nous occupons.

Suivant M. Gluge , lorsqu'on examine au microscope la pulpe ramollie , on voit des débris des tubes à renflement qui, par l'effet de leur élasticité, forment des figures irrégulières. Dans la partie qui environne immédiatement le point ramolli, on trouve, en outre, un lacis de vaisseaux qui manque dans l'état normal. La partie ramollie contient toujours une des deux sécrétions suivantes: t° une matière amorphe exsudée; 2° des globules d'un cinquantième à un trentième de millimètre, de l'aspect d'une mûre, qui sont, à leur tour, composés de nombreux globules plus petits, d'un quatre centième à un cinq centième de millimètre. Ces globules appartiennent aux premiers degrés de l'inflammation {loc. cit.).

Le ramollissement a été observé dans tous les points du cerveau; cependant il se manifeste plus fréquemment dans certaines parties que dans d'autres : sous ce point de vue , M. Rostan indique en première ligne la substance corticale , puis les corps cannelés , les couches optiques, la substance blanche des lobes,

et enfin les parties centrales du cerveau {loc. cit. , p. 274). M. Lallemand pense que le ramollissement se forme d'autant plus facilement que la partie est plus vasculaire, et qu'on le rencontre, par conséquent, plus souvent dans la substance grise que dans la blanche. D'après les relevés faits par ce professeur, la première en aurait, en effet, été le siège trente-trois fois i sur quarante-six cas : pour former ce chiffre de trente- ' trois, on voit que le ramollissement occupait seize fois la surface des circonvolutions, treize fois les corps striés et les couches optiques, et quatre fois la protubérance annulaire. L'opinion de M. Lallemand, adoptée par M. Cruveilhier {Bict. de méd. et de chir. prat., t. ni, p. 266), a été attaquée par M. Andral, qui ne pense pas qu'elle soit suffisamment prouvée, et qui a cherché à la combattre à l'aide de relevés portant sur cent cinquante observations : « Dans les ramollissements qui occupent la masse nerveuse , située au-dessus des ventricules , dit cet excellent ob- J servateur, il y a certainement beaucoup plus de sub- Il stance blanche intéressée que de grise, et notre tableau nous montre que ces ramollissements sont très-fréquents. Dans les cas de ramollissements des corps striés, ce n'est point leur écorce grise extérieure qu'on trouve le plus souvent atteinte : loin de là , elle est le plus ordinairement intacte , et le ramollis* sèment existe dans son intérieur, et là on trouve également privées de consistance les substances grise et blanche ; les circonvolutions où existe beaucoup de substance grise sont loin d'être les parties qui se ramollissent le plus fréquemment. Dans bien des cas, le ramollissement commence immédiatement au-dessous d'elles , laissant ainsi intacte la substance grise, et s'attaquant exclusivement à la blanche » {Clinique médicale, t. v, p. 533). Après avoir rapporté ces paroles de M. Andral , nous devons faire remarquer que l'assertion de M. Lallemand ne s'applique qu'au ramollissement inflammatoire, et que l'auteur de la Clinique médicale a considéré l'altération d'une manière générale , et enregistré tous les cas de ramollissements qu'il a trouvés consignés dans la science , indépendamment des causes et de la nature de celui-ci. Ces arguments ne s'adressent donc qu'à ceux qui admettent que tout ramollissement est précédé d'une congestion inflammatoire. Ge que vous venons de dire, d'ailleurs, des recherches de M. Andral , fera comprendre pourquoi nous ne leur avons pas donné, dans cet article, l'importance que nous leur accorderions, si nous avions à tracer l'histoire générale du ramollissement cérébral ( vo/ez le Compendium, t. ii, p. 150).

La coloration que présente le ramollissement est le point sur lequel se sont engagées les principales controverses : «La pulpe ramollie, dit M. Gendrin, est d'une couleur qui varie depuis le rouge briquetéjus-

ENC

qu'au rouge lie de vin foncé» {loc. cit., 127). M. Lallcmand pense que le rose et le brun, ou même le noir {loc. cit., 1. 1, observ., n^^' 1, 13, 18, 19, 21), constituent les deux degrés extrêmes, et que les différentes nuances tiennent à la combinaison, en différentes proportions , du sang avec la substance cérébrale (loc. cit., t. i,p.79). 11 en résulte, dit-il, que la substance grise recevant un nombre beaucoup plus considéiable de vaisseaux que la blanche, et ayant, d'ailleurs , une couleur naturelle plus sombre , il en résulte que c'est dans la substance grise que l'on trouve les nuances les plus foncées, et que la coloration morbide sejproduit en premier lieu , de telle sorte qu'une même altération, occupant également les deux substances dans le même cerveau, la substance grise peut offrir une coloration morbide, tandis que la blanche a conservé sa couleur naturelle (loc. cit., 1. 1, observ., n°^ 6 et 12).

Mais tous les auteurs n'ont point admis que le ramollissement inflammatoire put présenter toutes les nuances de la couleur rouge. M. Récamier, et son opinion né doit plus être rappelée que pour mémoire, abandonnée qu'elle est aujourd'hui par tous les patholégistes , a rattaché la nuance lie de vin à la fièvre nerveuse ataxique , et a donné , dans ce cas, à l'altération, le nom de ramollissement ataxique, foyer ataxique. M. Rostan rapporte , comme nous l'avons vu, cette même nuance à une hémorrhagie avortée, ou à une disposition scorbutique, et prétend que le ramollissement inflammatoire, lorsque du pus ne s'est pas encore formé dans la substance cérébrale , offre toujours une couleur rose ou rouge {loc. cit., p. 279).Nousnous sommes déjà expliquéssur cette manière de voir, et nous répéterons seulement que des observations parfaitement établies sont venues |démontrerque le ramollissement lie de vin pouvait être le résultat de l'inflammation de la pulpe cérébrale.

Abstraction faite de la nuance , doit-on , avec la plupart des auteurs , considérer le ramollissement rouge comme une altération propre à l'inflammation de la substance cérébrale ? M. Gruveilhier est loin de le penser, et ne comprend pas pourquoi le ramollissement rouge répondrait à la première période de l'inflammation du cerveau, lorsque, dans les autres tissus, celle-ci est caractérisée par l'induration rouge: « Gomment se fait-il, dit ce professeur, qu'il y ait ramollissement dans un cas, induration dans un autre? M. Lallemand a prévu l'objection, et y a répondu avec sa sagacité accoutumée : « Plus le tissu cellulaire est abondant, a-t-il dit , plus l'infiltration du sang est facile, et l'infiltration amène l'induration: c'est ce qu'on voit dans les parois du foyer. Mais le cerveau contenant une très-petite quantité de tissu cellulaire, il n'y a pas augmentation de densité, faute d'un réseau qui emprisonne, pour ainsi dire, les liquides

271 — ENC

appelés par l'inflammation. » Je ne discuterai pas ici la question de savoir si la densité des tissus enflammés vient du sang épanché dans les cellules, ou bien d'une espèce de combinaison du sang avec les fibres des tissus ; mais je ne regarde pas du tout comme prouvée cette proposition que, dans le cerveau, le ramollissement remplace presque toujours l'induration rouge des autrestissus))(/oc. aï.,p.269).PourM.Gruveilhier,il n'y a d'autre différence entre l'apoplexie proprement dite et le ramollissement rouge , que celle-ci : dans la première, le sang est épanché et ramassé en foyer, dans la seconde, il est infiltré, et dans une sorte de combinaison avec la substance cérébrale ( loc. cit., p. 266) ; le ramollissement rouge et l'apoplexie reconnaissent les mêmes causes , attaquent de préférence les mêmes parties du cerveau, s'annoncent par des symptômes analogues, réclament le même traitement [loc. cit., p. 265); il n'y a pas entre eux la même différence qu'entre l'inflammation et l'hémorrhagie, mais la même différence qu'entre l'hémorrhagie forte et l'hémorrhagie faible , l'hémorrhagie des gros vaisseaux et l'hémorrhagie capillaire [loc. cit., p. 270). Le ramollissement rouge n'est donc qu'une nuance de l'apoplexie : on doit lui donner le nom à' apoplexie capillaire (M éd. prat. , 1821, cahier i ; Anatomie pathol. du corps humain, liv. m et y).

Ge n'est point le lieu de discuter une opinion qui se rattache plutôt à la pathogénie qu'à Fanatomie pathologique, puisque M. Gruveilhier n'a fait que substituer le nom d'apoplexie capillaire à celui de ramollissement rouge ou inflammatoire : il n'a rien ajouté, rien changé à la description anatomique que nous venons de tracer; il a seulement attribué à l'altération une cause , une nature différentes ; en un mot, il a décrit, sous le nom à^ apoplexie capillaire, une certaine période anatomique de l'encéphalite que caractérise une hémorrhagie capillaire. Nous nous bornerons donc à faire remarquer : 1° qu'on ne peut admettre que les causes, les symptômes et les indications thérapeutiques soient les mêmes dans le ramollissement rouge et dans l'apoplexie ; 2° que si le ramollissement rouge a de commun avec l'apoplexie l'épanchement du sang hors des vaisseaux qui le renferment, épanchement qui a lieu, comme le dit M. Gruveilhier, ici, hors des gros vaisseaux , là , hors des vaisseaux capillaires , « l'essence de la maladie ne consiste certainement pas dans la présence de ce sang épanché» (Andral, loc. cit., t. v, p. 329); 3° que l'observation démontre, d'une manière qui nous paraît incontestable , que , dans le cerveau , l'induration rouge est séparée de la suppuration par le ramollissement.

Depuis M. Gruveilhier, quelques pathologistes, voulant être moins exclusifs, ont cherché à établir qu'il existe une affection également distincte de l'encé-

ENC

phalite et de l'hémorrhag^ie ce'rébrale, à laquelle il faut doDuer le nom à^ apoplexie capillaire; que cette affection détermine un ramollissement rouge de la pulpe cérébrale, et que ce ramollissement peut être anatomiquement distingué de celui que produit l'inflammation de cette même pulpe. Suivant M. Fautonetti, lorsque, dans Tapoplexie capillaire, on examine au microscope la pulpe cérébrale affectée de ramollissement rouge , ou ne trouve aucune rupture vasculaire: d'où l'on peut déduire que le sang extravasé sort des vaisseaux par exosmose-, le ramollissement n'est pas ordinairement accompagné de phlogose. Cet état du cerveau dépend de l'action physique du fluide extravasé, qui macère, en quelque sorte, la pulpe cérébrale. Lorsque le ramollissement occupe une très-grande étendue, on peut dire d'avance qu'il n'est pas accompagné de rupture vasculaire, mais que les vaisseaux capillaires sont hypertrophiés. Enfin l'hypertrophie du cœur précède et accompagne l'apoplexie capillaire {Gazette méd. de Paris , t. vi, p. 105, n° 7, 1838). Nous ne pouvons qu'énoncer ces propositions, que n'établissent point suiiisamment les cinq observations apportées à leur appui par M. Fantonetti.

M. Diday, reconnaissant, d'une part, que le mot de ramollissement du cerveau a, dès son origine, servi de dénomination commune à plusieurs maladies fort distinctes; de l'autre que M. Cruveilhier, en assignant le premier une valeur scientifique au mot d'apoplexie capillaire , n'avait pas spécifié la nature précise des lésions, a cherché à remplir cette lacune. Le ramollissement rouge et l'hémorrhagie capillaire, dit-il, sont deux états bien distincts : dans le premier, on trouve une coloration en rose vif, uniforme^ accompagnée d'un ramollissement pulpeux ; dans le second , une rougeur ponctuée , plus foncée, et presque pas de ramollissement. « Nous ignorons, continue M. Diday, lequel de ces deux états a eu en vue M. Cruveilhier, dans son article Apoplexie du Dictionnaire en 15 volumes; peut-être a-t-il voulu les réunir tous les deux sous le même titre; mais comme, d'un côté, ces deux états anatomiques nous paraissent bien distincts , si , de l'autre , ainsi que nous espérons le prouver par la suite, les symptômes, la nature, la terminaison de la seconde de ces deux altérations , s'éloignent de la première autant qu'ils la rapprochent de l'apoplexie proprement dite , ou hémorrhagie cérébrale avec épanchement, il nous sera sans doute permis d'en faire une espèce à part , et de réserver pour elle seule le nom èi' hémorrhagie capillaire {Mémoire sur l'apoplexie;\n Gazette médicale de Paris, t. V, p. 242 ; 1837, n*^ 16).

M. Diday a justifié, par la description anatomique suivante, la nouvelle application qu'il a faite du nom ^apoplexie capillaire.

«La substance grise, soit des circonvolutions, soit des parties centrales, mais toujours la substance grise^ et elle seulement, est le siège d'une coloration rouge-noir, ponctuée , qui semble due à l'interposition, dans l'intervalle de ses molécules, d'une multitude de petites gouttelettes de sang noir et coagulé; mais les parties au milieu desquelles a lieu cette infiltration , partageant aussi , quoiqu'à un degré moindre, la couleur rouge par l'effet de l'imbibition consécutive, la substance cérébrale, vue dans son ensemble , offre dans les points affectés une ressemblance assez parfaite avec le fruit de la fraise parsemé de ses graines.

«Lorsque l'infiltration a lieu à la surface du cerveau, elle affecte également le sommet des circonvolutions et la profondeur des anfractuosités : elle se présente alors sous l'aspect de plaques plus ou moins larges, irrégulièrement arrondies , occupant ordinairement toute l'épaisseur de la substance grise. La circonférence de ces plaques offre toujours une infiltration moins serrée, et la couleur est aussi moins foncée dans le pourtour qu'au centre de cette surface ; il arrive même que la circonférence de la plaque infiltrée est le siège d'une rougeur qui diffère de celle qu'on observe dans l'hémorrhagie capillaire , en ce que sa coloration est d'un rouge vif, que cette teinte est uniforme, et quelle est accompagnée d'un ramollissement pulpeux. Cette altération, bien évidemment secondaire, permet de comparer ces deux états voisins comme type, l'un de l'apoplexie capillaire; l'autre, du ramollissement inflammatoire. « La substance blanche sous-jacente présente le plus souvent une couleur anormale d'un blanc bleuâtre ou d'un jaune-serin, unie à un léger degré de ramollissement : ces deux changements d'aspect sont d'autant plus marqués, que le sujet a plus longtemps survécu à l'invasion de la maladie. Enfin il n'est pas rare d'observer à la superficie de ces mêmes plaques une perte de substance , une véritable ulcération, d'où résulte un enfoncement, un défaut de niveau bien manifeste à la surface du cerveau. Les trois particularités que nous venons de mentionner ne sont pas sans importance : elles s'expliquent très-bien par un travail de résorption, dont leur réunion prouve, d'une manière évidente, la réalité. Le cercle d'une coloralion plus foncée, qui borde la surface où siège l'altération, indique une réaction inflammatoire destinée à procurer l'élimination du sang infiltré , suivant les mêmes lois qui président à l'expulsion de tout corps étranger déposé au milieu de tissus sains. La coloration de la substance blanche ambiante, coloration analogue à celle qu'on observe autour des foyers apoplectiques , montre assez que le travail réparateur de la nature est le même , dans les hémorrhagies avec épanchement et dans les hémorrhagies avec infiltra-

ENG

tion. Enfin, si l'on observe à la surface du cerveau de véritables ulcérations, c'est que dans ces points, précisément en contact immédiat avec le premier organe d'absorption , aussi bien que d'exhalation , se passe le travail le plus actif de résorption, dont l'effet est encore hâté par le contact de la sérosité sousarachnoïdienne, qui vient à chaque instant dissoudre et entraîner une nouvelle portion du caillot sanguin» [loc. cit., p. 243).

Pour prouver que , parmi les lésions désignées sous Je nom de ramollissement rouge, il existe deux états bien différents , l'un reconnaissant pour cause l'inflammation , l'autre étant le résultat d'une infiltration sanguine dans la pulpe cérébrale, par le fait d'une apoplexie capillaire , M. Diday fait encore valoir les considérations suivantes.

1° L'infiltration sanguine , ou hémorrhagie capillaire, lorsqu'elle occupe les parties centrales du cerveau , se rencontre dans les points où l'on observe le plus souvent les épanchements de sang , dont le siège de prédilection est , comme on le sait , dans le corps strié et la couche optique.

2° Souvent on trouve , en même temps que Tapoplexie capillaire , de véritables épanchements formés par un caillot sanguin noir et homogène. Une pareille coïncidence ne porte-t-elle pas à penser que la première de ces deux lésions u'est que le commencement de la seconde ? Cette circonstance a d'autant plus de valeur, qu'elle ne se présente jamais dans le cas de ramollissement rouge inflammatoire {loc. cit., p. 244).

En résumé , M. Diday pense que si la réunion de ces deux circonstances, infiltration sanguine et siège constant dans la substance grise , ne suffisait pas pour étabhr une différence tranchée entre la lésion que détermine l'apoplexie capillaire et celles qui résultent, soit d'une inflammation, soit d'une hémorrhagie avec épanchement , cette différence pourrait être ainsi formulée : Dans l'encéphalite, coloralion en rose vif , uniforme , accompagnée d'un ramollissement pulpeux ; dans l'apoplexie capillaire , rougeur plus foncée , ponctuée , et presque pas de ramollissement.

Si maintenant on apprécie à leur juste valeur les arguments anatomiques , à l'aide desquels M. Diday croit pouvoir établir l'existence d'une apoplexie capillaire , on est forcé de reconnaître qu'ils ne peuvent guère servir à la solution de la question : en effet , l'inflammation se développant d'autant plus facilement dans une partie , que celle-ci est plus vasculaire, la cérébrite , comme l'a fait remarquer M. Lallemand, doit se montrer de préférence dans la substance grise, dans les points où l'on observe le plus souvent les épanchements de sang , puisque la formation de ceux-ci est également favorisée par la présence d'un grand nombre de vaisseaux.

L'infiltration sanguine peut tout aussi bien se rattacher à un travail inflammatoire qu'à une apoplexie , même capillaire : elle n'est qu'un effet nécessaire de l'issue du sang hors de ses cavités naturelles, et c'est la cause de cette issue qu'il faut déterminer; et, à ce propos, nous ferons remarquer combien ont eu tort les auteurs qui ont employé indistinctement comme synonymes les dénominations à' hémorrhagie capillaire et à'apoplexie capillaire, puisque l'hémorrhagie capillaire est un fait anatomique commun au ramollissement rouge inflammatoire, et à l'apoplexie capillaire, l'existence de celle-ci étant admise.

On peut trouver dans le ramollissement inflammatoire de véritables épanchements formés par un caillot sanguin noir et homogène, car ce ramollissement peut déterminer la lésion d'un vaisseau d'une capacité plus grande que celle des derniers capillaires.

Le ramollissement inflammatoire n'offre point constamment une couleur uniforme d'un rose vif.

La couleur noire et ponctuée indiquée par M. Diday , les plaques observées par lui , ne diffèrent en rien des lésions que nous avons décrites comme appartenant à l'infiltration sanguine, déterminée par l'inflammation de la substance cérébrale.

Enfin l'étendue et le degré du ramollissement présentent dans l'encéphalite une foule de modifications, et ne peuvent fournir aucunes données sur lesquelles on puisse s'appuyer.

Dance , qui n'est point cité dans le mémoire de M. Diday, avait déjà, cinq ans auparavant, décrit des altérations à peu près semblables, et cherché à établir que l'apoplexie capillaire était caractérisée par des foyers sanguins multiples et disséminés sur plusieurs points de la périphérie du cerveau ( Observations sur une forme particulière de l'apoplexie ; in ^rch. gén. de méd. , t. xxvin , p. 325). M. Durand Fardel , qui , dans un mémoire inséré dans les Archives générales de médecine , a cru décrire une forme d'encéphalite encore peu connue , s'est efforcé également, à l'aide, d'ailleurs, des caractères anatomiques indiqués par M. Diday , d'établir l'existence d'une apoplexie capillaire; mais il n'a pas compris qu'il s'agissait surtout ici d'une question de pathogénie , et en cherchant à faire prévaloir l'opinion de M, Diday , il a fourni des arguments contre elle : «Quant aux rapports, dit-il, qui existent entre ces deux altérations (celle que détermine l'encéphalite et celle que produit l'apoplexie capillaire), ils sont tels que ceux que nous trouvons partout entre l'exhalation sanguine et la congestion, ou le premier degré de l'inflammation. Lorsqu'une congestion violente se fait vers la poitrine , du sang s'exhale souvent dans les bronches ; souvent même des noyaux d'apoplexie pulmonaire le montrent infiltré dans le tissu des pou-

ENC

mons. Que Ton examine un phlegmon avant que la suppuration s'y soil formée, et l'on trouvera, pour peu f[ue l'iiiHammalion ait eu d'intensité, du sang infiiiré dans le tissu cellulaire. Ainsi , dans deux de nos observations (d'encéphalite), on a trouvé des plaques d'apoplexie capillaire , que nous croyons résulter uniquement de l'effort: de la congestion , et cela d'autant plus que ce sont les deux cas où la maladie a marché avec le plus de violence.» On doit penser qu'après s'être exprimé ainsi , M. Durand va conclure que l'altération qu'on a décrite sous le nom A'apoplexie capillaire n'est qu'un phénomène anatomique particulier de l'encéphalite , dépendant AtY effort de la congestion. Loin de là , M. Durand termine ainsi : «Dans les autres observations, l'absence complète de plaques apoplectiques démontre avec évidence que ces deux altérations sont tout à fait distinctes Pune de l'autre» (Mém. sur une forme d'encéphalite encore peu connue. In Jrck. gén. de méd., 3*^ série, t. iv, p. 164).

D'après ce qu'on vient de lire , il est facile de voir que les caractères anatomiques de l'apoplexie capillaire sont bien loin d'être solidement établis ; qu'on a décrit sous ce nom des altérations déterminées, soit par une inflammation de la substance cérébrale , soit par une congestion cérébrale très-intense ; que la description donnée par M. Fantonetti est celle qui présente les caractères les plus tranchés , mais qu'elle a besoin d'être ratifiée par l'observation. Nous verrons plus loin si la symptomatologie démontre avec plus d'évidence l'existence de l'apoplexie capillaire. Revenons à l'encéphalite.

Le ramollissement inflammatoire peut-il offrir une coloration différente de la rouge ? « J'ai souvent trouvé, dit M. Bouillaud , la portion du cerveau ramollie de couleur d'un beau jaune-serin ; mais comme, dans ce cas , il existait en même temps une infiltration plus ou moins marquée, peut-être est-il rationnel de penser que la coloration jaune dépendait de la présence du sang, dont une partie avait déjà été résorbée. On sait, en effet, qu'à mesure que l'absorption s'empare du sang épanché dans une de nos parties, la couleur rouge ou noire passe peu à peu à une teinte jaune» {Traité de l'encéphalite , p. 234). Ce qu'on observe dans l'apoplexie autour des foyers hémorrhagiques vient à l'appui de l'assertion de M. Bouillaud, que justifie d' ailleurs l'observation.La coloration jauneserin s'observe tantôt dans le point ramolli lui-même , tantôt dans la substance cérébrale environnante. Dans le premier cas , elle est , comme le dit M. Bouillaud , le résultat de l'absorption de la partie colorante du sang épanché ; dans le second , elle est déterminée par l'infiltration, dans la substance cérébrale saine qui environne le ramollissement , de la portion séreuse de ce liquide.

Enfin la substance cérébrale peut-elle, dans cette pcriode de l'inflammation , perdre de sa consistance sans subir de modification dans sa coloration ; sans présenter d'injection ni de rougeur notables? peutelle surtout présenterune décoloration plus ou moins tranchée ? en un mot , existe-t-ilun ramollissement inflammatoire blanc P M. Rostan n'a pu admettre la possibilité de cet état, et a vivement combattu pour soute.Hir son opinion: Le ramollissement, dit-il, ne nous paraît pas être le résultat d'un travail inflammatoire, lorsque la couleur de la portion altérée est plus blanche que dans l'état naturel , et qu'on ne peut attribuer cette blancheur au mélange intime du pus avec la substance cérébrale {loc. cit.^ p. 279). Pour M. Rostan , le ramollissement blanc (sans mélange de pus) est, dans tous les cas, une affection bien distincte, entièrement étrangère à l'inflammation. Des faits assez nombreux semblent prouver aujourd'hui que cette manière de voir est trop exclusive. Suivant M. Cruveilhier , «quand la phlegmasie a duré quelque temps à un degré modéré , la pulpe ramollie est plus ou moins décolorée; elle est plus déliquescente , ou mêlée à de la sérosité incolore qui semble occuper des petites locules dans son épaisseur ; c'est le ramollissement par fluxion séreusen {loc. cit. , p. 128). M. Andral a signalé le même fait : «Au lieu d'être pénétrée d'une quantité surabondante de sang, dit-il, la partie ramollie peut être devenue le siège d'une sécrétion séreuse , et elle est alors comme imbibée d'une sérosité plus ou moins trouble , qui tient en suspension des flocons blanchâtres ou grisâtres , seuls fragments de la substance cérébrale qui aient encore conservé quelque consistance» {loc. cit., t^. 525). Abercrombie a cité plusieurs cas de ramollissements inflammatoires , dans lesquels la substance cérébrale avait conservé entièrement sa couleur blanche naturelle {loc. cit., p. 123). M. Saussier, plus récemment , a également voulu prouver Y identité du ramollissement rouge et du ramollissement blanc du. cerveau {jirch. gén. de méd..^ 3^ série, t. v, p. 308 , juillet 1839); mais il ne nous semble pas avoir atteint le but qu'il s'était proposé, en montrant que, de deux tubercules développés, l'un dans le cerveau, l'autre dans le cervelet , le premier était entouré d'un ramoUissement rouge , le second d'un ramollissement blanc grisâtre. : «Il ne me paraît pas plus difficile , dit M. Saussier , de concevoir comment l'inflammation enfante un ramollissement cérébral anémique complètement blanc , que de reconnaître du pus dans des ramollissements de couleur grise plus ou moins foncée , et il ne m'est nullement démontré que ce même produit existât au sein du ramollissement cérébelleux de notre observation» {loc. cit., p. 318). Nous pourrions concevoir, comme M. Saussier, que l'inflammation enfante des ramollissements blancs ,

ENC

auxquels toutefois nous ne donnerions pas le nom à'ancmiques ; mais nous aurions désiré apprendre de lui comment \\ s'était convaincu que le ramollissement cérébelleux (/e son observation ^^loàmi par la présence d'un tubercule, ne contenait pas de pus, carTabsence bien constatée de celui-ci peut seule donner quelque valeur à ses conclusions. Nous reviendrons bientôt sur ce sujet.

3° Suppuration. — L'inflammation de la pulpe cérébrale , comme celle du tissu cellulaire , peut se terminer par suppuration , et celle-ci succède presque toujours à l'infiltration sanguine : on conçoit, en effet, que , le sang une fois épanché hors des vaisseaux, la résolution ne soit plus possible , et que la résorption ne puisse être que rarement assez rapide et assez complète pour prévenir la formation du pus.

Le pus se présente sous deux aspects principaux : tantôt il est disséminé, infiltré dans la substance cérébrale {infiltration purulente)^ tantôt il est réuni en foyers plus ou moins considérables (abcès). Décrivons séparément ces deux états, avec les modifications que chacun d'eux peut présenter.

Infiltration purulente. — M. Lallemand a montré, par un rapprochement aussi exact qu'ingénieux , que dans [le cerveau \ infiltration purulente succède à ï infiltration sanguine, absolument comme dans le poumon Vhépatisation grise succède à Yhépatisation rouge. Le pus prend en quelque sorte la place du sang , s'infiltre comme lui dans la substance cérébrale ; mais, au lieu de la colorer en rouge , il affaiblit la teinte rosée qui lui est naturelle , et tandis qu'il altère à peine la coloration de la substance blanche , il change considérablement, au contraire, celle delà substance grise , au point qu'elle se confond entièrement avec la substance blanche. Au reste , suivant que le pus aura une teinte jaunâtre , blanchâtre ou verdâtre, il altérera diversement la coloration de la substance encéphalique (Bouillaud, loc. cit.,^. 234). La décoloration que subit la substance grise est quelquefois si complète , que M. Lallemand a vu cette substance, dans les circonvolutions et dans le corps strié, être aussi blanche que le centre ovale de Vieussens (loc. ait,, p. 121).

Les caractères de l'infiltration purulente varient encore suivant que la formation du pus est antérieure ou postérieure au ramollissement rouge. Dans le premier cas, le pus , après avoir pénétré la substance cérébrale de toutes parts, la dissout , se combine avec elle, et donne lieu à un ramollissement plus ou moins considérable dans un point quelconque de la partie enflammée ; ou bien il se réunit en foyers plus ou moins circonscrits ; quelquefois même il s'infiltre, et se réunit dans la pulpe saine voisine de ia pulpe enflammée; dans le second cas, c'est toujours dans la pulpe ramollie que vient se réunir le produit de la

suppuration (Gendrin, loc. cit., p. 137). Lorsqu'il n'existe pas encore de ramollissement, on reconnaît la présence du pus , bien que l'organisation du cerveau ne permette pas d'exprimer ce liquide , ainsi qu'on peut le faire dans le poumon (Lallemand, loc. cit., p. 211 ), à une foule de petits points jaunâtres qui sont mêlés aux petites taches qui constituent l'infiltration sanguine , ou qui ont complètement remplacé ces dernières; quelquefois on voit des gouttelettes de pus isolées, sur la nature desquelles on ne peut plus se méprendre. Lorsque la substance cérébrale a perdu de sa consistance , qu'elle est réduite en une bouillie qui , selon les expressions de M. Rochoux , semble formée par une trituration de la substance cérébrale avec du pus , il est plus difficile de constater la présence de celui-ci : «11 faut bien se garder, dit M. Galmeil {Dict. de méd., t. xi, p. 469), de confondre, comme cela est arrivé souvent , le pus du cerveau avec la pulpe nerveuse liquéfiée. Examinez comparativement, même à l'état de mélange, du pus et de la matière cérébrale diffluente , et rarement vous serez embarrassé pour distinguer ces deux produits de l'organisme. Le pus ne coule pas , comme la neurine liquide ; il ne se rassemble pas en gouttes , ne s'étend pas sous le doigt de la même manière : il offre des caractères à lui, qui constituent un produit à part, qui défendent de le confondre avec les autres matières animales. » On a conseillé de placer la matière ramollie sur une lame de verre, et de faire couler dessus un filet d'eau : la coloration du liquide en blanc dénoterait la présence du pus. M. Gluge assure que les globules de celui-ci peuvent toujours être distingués à l'aide du microscope ; mais il faut reconnaître, avec M. Lallemand , que souvent on ne peut annoncer la présence du pus qu'en se fondant sur l'analogie et sur les colorations morbides que présente la substance cérébrale. Nous avons vu, dit ce professeur que toutes les fois que la substance grise était ramollie , injectée, pénétrée de sang , elle avait une couleur plus foncée que dans l'état naurel. Nous en avons conclu que cette coloration particulière tenait à la présence du sang dans la substance grise, et cela avec d'autant plus de certitude, que nous n'avons jamais trouvé cette couleur brunâtre , violacée, etc., dans la substance blanche. Maintenant nous voyons que toutes les fois que nous avons trouvé dans la substance grise désorganisée , ou dans les environs , une suppuration bien évidente , cette même substance grise était décolorée, d'un blanc sale, jaunâtre , verdâtre ; d'où il semble naturel de conclure que , quand elle est ramollie , diffluente, pâle, blanchâtre, jaunâtre, etc., quoique nous n'y trouvions pas de véritable abcès , ce n'est pas moins à la présence du pus qu'il faut attribuer cette altéralion de sa couleur naturelle; seulement il n'est encore qu infiltré dans son tissu, il ne peut être reconnu que

ENG

par analogie , parce qu'il n'csl pas encore rcuni en masse assez considérable pour être appréciable au premier coup d'œil. Ainsi , de même que le sang injecté dans les vaisseaux de la substance grise , inJSltré ou combiné avec elle en différentes proportions, lui communique différentes nuances de couleur, depuis le rouge grisâtre jusqu'au violet noirâtre , de même , lorsque la suppuration commence à s'établir, le pus remplace le sang , et imprègne de sa couleur la substance grise , dans laquelle il s'infiltre , s'y combine , d'abord avant de se réunir sous forme d'abcès, et suivant son abondance et sa couleur propre , il lui communique différentes nuances, depuis le blanc sale jusqu'au vert (Lallemand, loc. cit.,T^. 205).

Mais cette dé :oloration , manifeste dans la substance grise, décoloration que, du reste, M. Andral ne considère point comme étant, dans tous les cas, le produit d'une infiltration de la substance cérébrale par une matière purulente (/oc. cit., p. 524), se retrouve-t-elle dans la substance blanche ? Celle-ci, par son mélange avec du pus, peut-elle devenir plus pâle qu'à l'état naturel? 11 ne paraît pas qu'il puisse en être ainsi , puisque le pus ne saurait être plus blanc que cette substance : mais ne peut-il pas l'être autant qu'elle, et, par conséquent, ne point altérer sa couleur? De même que l'injection sanguine, dit encore M. Lallemand, donne à la substance blanche une teinte rosée ou rouge plus ou moins foncée , de même le pus, lorsqu'il est coloré, lui communique son aspect jaunâtre, verdâtre, etc.; mais, comme il arrive quelquefois que le pus est d'un blanc plus ou moins mat, vous concevez qu'alors il ne peut pas changer la couleur de la substance blanche. Ce cas est fort obscur, peu susceptible d'une démonstration positive : il n'y a que l'analogie qui puisse entraîner la conviction. Quoi qu'il en soit, continue M. Lallemand, la couleur jaune, verte, etc., de la substance cérébrale ramollie, n'indique pas moins positivement la présence du pus, que la couleur rose, rouge, etc., n'indique celle du sang ; et l'infiltration du pus dans la substance cérébrale désorganisée ne caractérise pas moins exactement le commencement de la seconde période de l'inflammation du cerveau, que l'injection sanguine ne caractérise la première ( loc. cit., p. 207).

Si maintenant nous cherchons à résumer les considérations qui , dans la description que nous venons de tracer, se rattachent au ramollissement déterminé par l'inflammation de la substance cérébrale, nous voyons que le ramollissement rouge succède constamment à l'infiltration sanguine ; que le ramollissement crémeux n'est le plus ordinairement qu'un ramollissement rouge, dans lequel le pus a pris la place du sang; mais que cependant il peut succéder à l'infiltration purulente , et se former alors dans un point quelconque de la partie enflammée, ou même de la

pulpe nerveuse voisine ; que , dans aucun cas, la couleur, le siège , la consistance de la pulpe ramollie, ne suffisent pour faire juger de la nature inflammatoire du ramollissement , et que celle-ci ne peut être établie qu'en tenant compte des symptômes, de la J marche de la maladie , et des altérations que l'on % rencontre dans le cerveau , dans des points plus ou moins éloignés du ramollissement ; car, ainsi que l'a fait remarquer M. Gendrin , on trouve souvent réunies « toutes ies altérations inflammatoires de la pulpe, depuis la plus légère, dans laquelle le cerveau n'est que légèrement sablé , jusqu'à la plus intense, où il est uniformément rouge et endurci. » A côté d'uu ramollissement rouge et d'une infiltration sanguine, on trouve une infiltration de pus jaune-brunâtre, au milieu du tissu cérébral présentant les caractères de l'inflammation aiguë {loc. cit., p. 136); «Il ne nous semble même pas, dit M. Andral , que le fait de la présence d'une quantité insolite de sang, au milieu d'un tissu ramolli , soit une démonstration suffisante que la cause de son ramollissement est l'irritation : ne peut-il pas se faire que ce sang surabondant n'ait afflué dans les parties ramollies que d'une manière toute consécutive ?» ( loc. cit., p. 527 ). C'est pour avoir méconnu ces principes , pour n'avoir voulu prendre en considération qu'un seul des éléments sur lesquels doit reposer une saine appréciation, pour n'avoir considéré que la présence du sang , sans remonter aux causes de son effusion , que quelques auteurs ont jeté tant d'obscurité sur l'histoire du ramollissement cérébral , obscurité que n'ont point dissipée ceux qui, pour trancher la difficulté, ont attribué à tous les ramollissements rouges une cause identique, inflammation, ou apoplexie capillaire.

Quoi qu'il en soit, relativement au ramollissement blanc inflammatoire, nous pensons qu'il faut établir d'une manière générale : 1" que le ramollissement peut avoir lieu avant la formation du pus, et être le résultat, soit d'une infiltration séreuse, soit de l'absorption de toute la partie colorante du sang épanché; 2° que plus fréquemment, dans la substance grise, il est déterminé par le mélange du pus avec cette substance; 3° que dans tous les cas, la substance grise est plus ou moins décolorée, et qu'elle j peut même devenir complètement blanche; 4° que la I substance blanche, au contraire, ne peut tout au plus que conserver sa couleur naturelle , le ramollis- jj sèment ne devant plus être considéré comme inflammatoire , lorsqu'elle est plus pâle qu'à l'état normal (voj-. le Cumpendium, t. ii, p. 152).

Abcès. — «De même, dit M. Lallemand, que nous n'avons pu trouver de ligne de démarcation bien tranchée entre la simple injection vasculaire et l'épanchement apoplectique , de même nous arriverons , par des nuances insensibles, de la plus légère

ENC

coloration du cerveau par le pus jusqu'aux abcès proprement dits» {loc. cit., p. 103).

En effet , ce n'est que peu à peu que le pus se creuse une cavité circonscrite. Il commence par former des petites gouttelettes isolées , qui , en se réunissant, déterminent de très-petits foyers purulents, du volume d'uo pois, par exemple, lesquels, disséminés dans la substance cérébrale ramollie , forment à leur tour , par leur réunion , un foyer commun plus ou moins considérable : «Vers la partie moyenne de l'hémisphère droit, on rencontre un foyer contenant environ deux cuillerées de pus jaune verdàtre; la suppuration n'est pas contenue dans une cavité bien circonscrite; les parties voisines sont converties en une sorte de putrilage , de manière que le pus s'irradie comme dans des espèces de clapiers ; on voit flotter au milieu du liquide des espèces d'appendices de substance blanche , qui ne tiennent plus au reste de la masse que par un faible pédicule. Voilù le premier rudiment d'un abcès récemment formé , dont la cavité n'a pas eu le temps de se circonscrire exactement» (Lallemand, loc. cit., p. 356-358 ).

L'abcès une fois bien formé offre à considérer, comme toute collection purulente, le contenu et le contenant.

Le pus présente les caractères les plus variables. Sa quantité , très-peu considérable quelquefois , peut s'élever jusqu'à plusieurs onces (Lallemand, loc. cit., p. 412); sa consistance offre tous les degrés intermédiaires entre l'épaisseur de la crème et la fluidité de la sérosité (Lallemand, ibid., p. 408; et t. II, p. 59 ). M. Bouillaud a vu quelquefois le pus, à l'instar de celui des membranes séreuses, formé d'une partie liquide et d'une partie concrète, celle-ci nageant sous forme de flocons au milieu de la première ( loc. cit., p. 235 ). Sa couleur offre, pour ainsi dire, toutes les nuances du jaune, du gris, du vert, du blanc, et des combinaisons de ces différentes couleurs entre elles; son odeur est tantôt nulle, tantôt trèsfétide ; en un mot , on peut dire , avec J. Copland {ioc. cit., p. 21 1 ), que les caractères physiques du pus du cerveau ne diffèrent en rien de ceux que peut revêtir le pus du tissu cellulaire ; quelquefois du sang est mêlé en quantité plus ou moins considérable au liquide purulent.

La cavité de l'abcès n'offre pas moins de différences. Sa capacité a été comparée au volume d'un pois, d'une petite noix, d'un œuf de pigeon, de poule, d'oie ( Pinel, Nosograph. philos., t. ii , p. 465 ) ; quelquefois elle comprend tout un hémisphère. Ses parois sont très-importantes à étudier , puisque selon qu'elles sont revêtues ou non d'une fausse membrane, on a distingué les abcès en enkystés et en non enkystés ou récents ; et , bien que les premiers appartiennent plus spécialement à l'encéphalite chronique, nous

277 — EÎNC

les décrirons cependant ici , attendu qu'il est impossible de préciser rigoureusement l'époque à laquelle se forme la fausse membrane, et de saisir ses premiers rudiments.

Les parois du foyer purulent sont lisses et régulières, ou inégales, anfractueuses , présentant çà et là des espèces de clapiers; quelquefois elles sont comme filandreuses , et paraissent formées par du tissu cellulaire qui a résisté à la destruction (Lallemand , loc. cit.^T^. 408); leur consistance est tantôt diminuée, tantôt augmentée , d'autres fois , enfin , elle ne s'ébigne pas de l'état normal ; leur aspect varie : tantôt elles présentent un fond jaune parsemé de granulations purpurines, tantôt l'aspect sablé , tantôt une teinte rouge uniforme; tantôt, enfin, une couleur grise, brune ou noirâtre , qui se perd d'une manière insensible dans le tissu sain. Ces altérations de structure s'étendent plus ou moins loin dans l'épaisseur de la substance cérébrale. Celle-ci, aux environs de l'abcès, présente presque toujours les différentes lésions que nous avons décrites jusqu'à présent, et qui constituent les premières périodes anatomiques de l'inflammation de la pulpe nerveuse.

Mais des abcès de différente nature peuvent avoir leur siège dans l'encéphale. Existe-t-il dans les altérations anatomiques que nous venons de décrire quelques caractères qui appartiennent aux abcès déterminéspar l'encéphalite, et qui puissent faire reconnaître ceux-ci ? Nous ne le pensons pas ; et la fétidité qui peut être le résultat de la gangrène , et qui, suivant J. Copland, se manifeste principalement dans les abcès produits par les maladies de l'oreille interne ( loc. cit., p. 211 ), ne peut nullement conduire à cette détermination. Faut-il attacher plus d'importance à l'absence de toute altération dans la substance cérébrale qui avoisine le foyer? Quelquefois, dit M. Galmeil , à l'exception d'un léger ramollissement des parois du foyer, on ne trouve ni turgescence locale, ni ecchymose, ni congestion sanguine, ni coloration inflammatoire de la substance nerveuse; quelquefois même celle-ci est plutôt décolorée qu'hy pérémiée dansle voisinage d'un foyer rempli de pus. Faut-il conclure, avec cet auteur, « que la suppuration ne suppose pas constamment l'hypérémie» (i>/cî. de tnéd. , t. xi , p. 542 ); que, dans quelques cas, «le sang, après s'être accumulé dans les capillaires de la substance cérébrale , est converti en pus , et que ce pus , après s'être fait jour à travers les parois des petits vaisseaux, sans endommager profondément ni le tissu cellulaire, ni le tissu nerveux , est venu simplement se constituer en dépôt, en refoulant , pour se ménager un espace vide , les particules cérébrales qui subissent maintenant son contact? » (/oc. cit. , p. 550.) Nous ne saurions le croire. Et, sans entrer dans des considérations qui appartiennent à l'histoire de l'inflamma-

ENG

tion, ou à celle des abcès du cerveau considérés en général, sans parler des abcès métastatiques ni de la phlébite, sans rechercher si, dans les cas dont parle M. Galmeil, la matière contenue dans le foyer n'était pas de la matière tuberculeuse ramollie , ou du pus provenant d'un point plus ou moins éloigné ;, si c'était bien du ^informé dans le lieu même où il était constitué en dépôt , nous dirons qu'il nous semble impossible de ne pas admettre qu'un abcès peut se former, à la suite d'une encéphalite, sans que la substance cérébrale voisine présente aucune altération

Quand le pus s'est creusé des foyers, dit M. Gendrin ( loc. cit. , p. 1 38 ), si la pulpe reste enflammée autour d'eux, il se forme une pseudomembrane qui isole la partie ramollie et désorganisée , ainsi que le produit de la suppuration : cette pseudo-membrane constitue le kyste. Elle n'est point la même aux diverses époques de son développement. Son premier rudiment est constitué par une matière molle, floconneuse, assez épaisse et assez dense pour pouvoir être facilement distinguée , mais pas assez résistante pour qu'on puisse la séparer de la substance cérébrale avec laquelle elle est en contact. Aune époque plus avancée, la membrane, encore molle, est cependant déjà assez résistante pour pouvoir être disséquée dans une certaine étendue sans se rompre; elle est mince, d'un rouge grisâtre , douce , lisse au toucher ; mise dans l'eau, elle paraît comme villeuse et hérissée de filaments; plus tard, il est presque toujours facile de rompre le tissu cellulaire qui unit la membrane au tissu nerveux , et on extrait alors la poche intacte.

Plus le kyste est ancien, plus il est épais. D'abord , il est impossible d'y reconnaître plusieurs couches ; mais bientôt on sépare facilement deux ou trois membranes. L'interne est douce, veloutée, tomenteuse, présente à sa surface des villosités qui lui donnent de la ressemblance avec la surface villeuse des intestins ; rosée , rougeâtre, comme hypéréraiée , elle a souvent l'aspect d'une membrane muqueuse enflammée. En dehors de cette première lame, se trouve une membrane plus dense, plus résistante, d'apparence fibreuse. Enfin la face externe est constituée par une trame celluleuse, fine , comparable, jusqu'à un certain point, à une membrane séreuse. Le nombre des lames celluleuses qui forment celte membrane externe varie : il peut être de deux , de trois ou de quatre; d'où il résulte que l'épaisseur des kystes n'offre rien de constant. Souvent des vaisseaux sanguins très-reconnaissables se ramifient dans ces membranes (Galmeil, loc. cit., p. 545 ). Primitivement amorphe, dit M. Bouillaud , cette lymphe coagulable , comme on l'appelle, fécondée, pour ainsi dire, par les parties vivantes avec lesquelles elle est en contact , ne tarde pas à vivre elle-même et à s'organiser. Un ré-

seau vasculaire s'y forme de toutes pièces , et , par les anastomoses qui s'établissent entre lui et les capillaires de la substance cérébrale, le kyste contracte des adhérences et des communications intimes avec cette dernière ( /oc. cvY.^ p. 236 ).

M. Lallemand a cherché à déterminer la marche que suit le développement du kyste : voici ce qu'il a observé. Dans un cas , la mort étant survenue treize jours après l'apparition des premiers symptômes , les parois du foyer étaient déjà tapissées par une membrane molle et comme vasculaire. Au bout de trentesept jours , dans un autre cas , le kyste était blanc , assez facile à déchirer, et ressemblait à du pus concret. Au bout de cinquante ou cinquante-trois jours, la membrane était molle et vasculaire, plus distincte mais pas encore assez résistante pour pouvoir être enlevée et disséquée exactement. Un peu plus tard , la membrane, encore mince, était d'un rouge grisâtre, douce et lisse au toucher; mise dans l'eau, elle parut à sa surface interne comme villeuse, hérissée de filaments tomenteux. Au bout de deux mois , le kyste formait un corps lisse , parfaitement circonscrit , composé à l'extérieur de plusieurs couches de tissu cellulaire, semblables à autant de membranes minces , superposées; offrant à l'intérieur un aspect muqueux, semblable à celui des anciens abcès par congestion. Au bout de trois mois , le sac , plus vasculaire , avait une texture plus dense, une épaisseur plus considérable. Enfin, après plusieurs années, dit M. Lallemand , on l'a trouvé formé , à l'extérieur, de plusieurs feuillets celluleux; au centre, d'un tissu dense et serré, épais, ayant l'apparence des membranes fibreuses ; et à l'extérieur, d'une membrane qui offrait tous les caractères des membranes muqueuses enflammées ( loc. cit., t. n, p. 183 ). Il ne faut pas croire , toutefois, que l'organisation des kystes suive toujours la marche qui vient d'être indiquée. Laennec assure avoir vu du pus se former dans le cerveau en vingt-quatre heures , et Abercrombie a trouvé un kyste parfaitement organisé au bout du douzième jour.

La substance cérébrale qui avoisine les abcès enkystés se présente sous des aspects différents : dans un cas, celle qui était en contact avec le kyste offrait une couleur rouge foncée qui allait en diminuant d'intensité ; dans les parties moins uniformément colorées et d'une teinte moins foncée, on distinguait des points d'un rouge sombre très-rapprochés, qui donnaient aux tranches du cerveau l'aspect sablé de certains granits ou porphyres rouges ; plus loin, la pulpe était jaunâtre; enfin elle reprenait sa couleur naturelle (Lallemand, loc. cit., p. 11). Le plus ordinairement elle a une couleur jaune ou verdâtre; sa consistance est tantôt diminuée , tantôt augmentée : ainsi , on a vu la pulpe nerveuse ramollie, diffluente, ou bien,

ENG

au contraire, résistante, ferme, coriace, dure, comme squirrheuse (Lallemand, loc. cit., p. 32-72). «On n'a jusqu'à présent, dit le professeur de Montpellier, attaché presque aucune importance aux altérations qui accompagnent les abcès enkystés ; on a tout rapporté à ces derniers, parce qu'ils étaient très-apparents: il est certain, cependant, que la mort est fort rarement produite par l'abcès enkysté seul ; presque toujours il s'y joint une inflammation aiguë de la substance cérébrale environnante, ou quelque affection de l'arachnoïde , le plus souvent de nature chronique » (Lallemand, loc. cit., t. n, p. 185). Malgré ce qu'il y a de vrai dans cette assertion^, il faut reconnaître, avec M. Calmeil, qu'une augmentation ou une légère diminution de consistance , dans la substance nerveuse qui enveloppe le kyste, constitue souvent l'unique changement appréciable pour l'anatomiste; que quelquefois même la substance cérébrale paraît parfaitement saine , de telle sorte que lorsque le kyste a été extrait, l'on ne soupçonnerait jamais, à l'aspect des parties où il était contenu, qu'elles ont été en contact avec de semblables produits morbides. M. Lallemand a lui-même constaté cette absence de toute altération : Autour de la membrane du kyste, dit-il (loc. cit., p. 24), la substance cérébrale n'est ni injectée, ni plus molle , ni plus dure qu'à Tordinaire : dans chacun des ventricules latéraux , sérosité limpide et incolore en quantité médiocre; dans le reste de l'encéphale, aucune altération notable.

Quelques auteurs ont pris en grande considération l'état de la substance cérébrale, et se fondant, 1° sur ce que le plus ordinairement elle est ramollie autour du kyste ; 2° sur ce que celui-ci n'est que très-lâchement uni à la pulpe nerveuse environnante , ils ont conclu que les abcès enkystés du cerveau ne pouvaient être attribués à l'inflammation de cet organe lui-même, et qu'ils étaient produits par l'inflammation et la suppuration d'un produit accidentel développé dans la substance cérébrale ( J. Gopland , loc. cit., p. 2 11 ). Nous ne nous arrêterons pas à combattre cette opinion, qui ne peut résister à l'examen anatomique des faits.

4* Gangrène. — «Plusieurs médecins, dit M. Calmeil (loc. cit., p. 530), ont agité la question de savoir si l'inflammation du cerveau peut se terminer par la gangrène. Les caractères anatomiques de la gagrène sont, pour l'ordinaire, le changement de couleur du tissu mortifié, qui prend une teinte brune, verdâtre , qui est imprégné d'un liquide d'une fétidité insupportable, trouble, tirant sur le noir, comme si la putréfaction s'effectuait sur une partie exposée à la chaleur, à l'air, entièrement privée de vie.» La partie désorganisée, suivant Copland, est fétide et d'une couleur bruu-oraDge,ou gris noir. Dodœus, Forest.Bonet, ont vu une portion de substance cérébrale !

279 — ENC

noirâlreet paraissant *fA«f^/<?c; Baillie(r/-«/iêf/'rt/i. pa t . , sect.x v) dit avoir observé un exemple de gangrène du cerveau, et décrit ainsi l'altération : «La portion enflammée de la substance cérébrale était devenue d'une couleur brune noirâtie, et n'avait pas plus de consistance que la poire la plus pourrie. » «A l'exception des cas chirurgicaux, dit M. Lallemand, dans lesquels la substance cérébrale , sortie du crâne sous forme de f ongus, se sépare du reste , les observations de gangrène du cerveau sont très-rares, et sont peu concluantes» (loc cit. , t. i, p. 423). Comme il n'entre point dans notre sujet de décrire la gangrène qui résulte d'une contusion produite par une plaie de tête , nous nous bornerons ici à répéter ces paroles de M. Lallemand : «Je ne prétends pas que l'inflammation du cerveau ne soit susceptible de se terminer par gangrène qu'à l'aide du contact de l'air; je dis seulement que la couleur foncée, qui a fait croire à la gangrène, n'est pas une preuve suffisante de son existence, puisque cette couleur peut dépendre de l'infiltration sanguine de la substance grise. Il faut donc attendre sur ce point des observations recueillies avec plus de soin (loc. cit., 1. 1, p. 426).

B. État chronique. — Le ramollissement crémeux ou purulent, et les abcès enkystés, appartiennent fréquemment, comme on a déjà pu le voir, à l'encéphalite chronique; mais on ne saurait considérer ces altérations comme spéciales de cette forme de la maladie, puisqu'on les rencontre également dans l'état aigu. Il n'en est pas de même des lésions dont nous allons nous occuper.

1° Induration. — L'induration du cerveau, dit Copland (loc. cit.,^. 220), a été notée, parles auteurs les plus anciens, dans l'aliénation mentale; mais ce n'est que depuis les recherches de MM. Abercrombie, Lallemand, Bouillaud, Andral, qu'on a rattaché cette altération à rencéphahte chronique. L'induration, suivant Copland, présente trois degrés : dans le premier, la substance cérébrale a la consistance qu'elle prend lorsqu'on l'a laissée séjourner pendant quelque temps dans de l'acide nitrique étendu ; dans le se- . cond, elle a la densité du fromage ; dans le troisième, celle de la cire ou d'un fibro-cartilage : la première forme est le plus ordinairement générale, et se montre dans la substance grise des circonvolutions , qui est alors pâle , d'une extrême sécheresse, plus dure qu'à l'ordinaire et d'une élasticité remarquable ; les deux autres sont presque toujours partielles, et se rencontrent quelquefois dans les circonvolutions et surtout dans les parties centrales.

M. Lallemand a consacré plusieurs lettres à l'étude des indurations cérébrales qu'il divise en deux grandes classes. Dans la première, il place les indurations rouges; dans la seconde, les indurations fibreuses, (ibrocartilagineuses, cartilagineuses et osseufcs. Nous cou-

Ei\C — 280

serverons cette division : quant à la question de savoir s'il existe une induration non inflammatoire du cerveau, nous l'avons traitée ailleurs {vo/. le Compendium ^ t. ii , p. 180).

Les indurations rouges, suivant M. Lallemand, sont d'anciens ramollissements avec infiltration sanguine. Voici comment elles se forment :

Dans le principe, la substance cérébrale qui environne les plus petits globules de sang est ramollie , par conséquent enflammée : c'est exactement le même état que celui qu'on observe autour des foyers hémorrhagiques récents. Qu'arrive-t-ii à cette substance cérébrale ramollie , qui reçoit , qui sépare les petits globules ? Ce qui arrive à celle qui reçoit les gros caillots : elle prend de la consistance, elle emprisonne séparément chaque globule, s'identifie avec lui, et le tout forme une tumeur de figure , de couleur et d'as-" pect variables , suivant une foule de circonstances.

Si la maladie a son siège à la surface du cerveau , et s'étend peu en profondeur , l'induration sera membraniforme,lamineuse; si elle occupe les deux faces d'une portion saillante du cerveau, comme le bord supérieur, elle produira deux lames , qui , par leur réunion , produiront une espèce de gouttière.

Les globules de sang peuvent être assez gros {voyez, dans cet article. Infiltration sanguine) -çom- rester distincts dans certains points de la tumeur, et former de petits caillots séparés ; ils peuvent être assez rapprochés, assez intimement unis, pour paraître confondus , et donner à la tumeur, divisée par l'instrument tranchant , l'aspect d'une masse de sang coagulé. Si l'altération est plus ancienne , le tissu plus dense aura l'aspect d'une masse de chair, tout à fait semblable à un gésier d'oie : ce sera une tumeur ferme à l'intérieur, ressemblant au tissu du rein; s'il contient un peu moins de sang , on croira y voir des tumeurs charnues , ou seulement rougeâtres , de couleur de chair pâle.

Si le sang est encore en moindre quantité, en moleoulesplus ténues, s'il est plus intimement combiné avec la substance grise, l'induration sera brunâtre, ou d'un brun foncé. Enfin, si- les molécules sanguines sont encore plus disséminées , la tumeur sera rosée , aura l'aspect d'un stéatôme (Lallemand , loc. cit., t. n , p. 393-396).

Mais dans l'hémorrhagie cérébrale , de gros caillots finissent par disparaître complètement : pourquoi les petits globules qui entrent dans la composition des indurations rouges résistent-ils à l'absorption ?

«Un caillot, dit M. Lallemand, est un corps étranger trop volumineux pour pouvoir s'organiser et participer à la vie des tissus qui l'entourent: il est bientôt séquestré ; les vaisseaux absorbants agissent sur lui comme sur un corps tout à fait inerte. Il n'en est pas précisément de même des petits globules infiltrés

ENC

dans la substance cérébrale : leur ténuité fait qu'ils sont, pour ainsi dire, incorporés avec les tissus vivants, molécule à molécule; il semble qu'ils en font partie, qu'ils doivent participer à toutes leurs transformations. Tant que l'inflammation persiste à l'état aigu, elle tend plutôt à augmenter l'extravasation qu'à la faire disparaître ; quand elle se termine par induration , à mesure que la substance cérébrale prend plus de consistance autour des globules, ceux-ci se condensent ; plus la turgescence diminue , plus l'union augmente , plus la combinaison devient intime ; les globules participent à la vie des tissus auxquels ils sont identifiés : les vaisseaux qui s'y distribuent continuent à remplir leurs fonctions , y acquièrent même quelquefois un plus grand développement; les différents éléments du nouveau tissu jouissent du même degré d'activité vitale... Les indurations sont susceptibles d'éprouver de nouvelles inflammations , à la suite desquelles de nouveaux changements s'opèrent dans leur organisation. Ces nouveaux phénomènes supposent nécessairement l'existence de la vie dans les tissus qui les éprouvent. En résumé, si un caillot volumineux finit par être absorbé , c'est qu'il reste au milieu des parties vivantes comme un corps étranger. Si , au bout d'un temps beaucoup plus long , de petits globules de sang conservent tous leurs caractères , c'est qu'ils participent bientôt à la vie des tissus avec lesquels ils se trouvent, pour ainsi dire, combinés, et subissent l'influence de tous les changements qu'ils éprouvent» (/oc. cit., p. 400).

Suivant M. Lallemand, l'état des parties qui avoisinent les indurations rouges suffirait pour démontrer que celles-ci se développent ainsi qu'il vient d'être dit. On trouve presque constamment des traces plus ou moins évidentes des altérations que nous avons décrites en parlant du ramollissement; toutefois il ne faut pas les confondre avec les lésions que détermine l'inflammation consécutive, que fait naître quelquefois la présence des indurations au milieu du tissu cérébral , ou une rechute.

Les parties indurées présentent le plus ordinairement les différentes nuances de la couleur rouge , depuis le rose jusqu'au violet; mais elles sont aussi quelquefois jaunes ou d'un blanc sale. La coloration yarie suivant le siège de l'induration : lorsque celle-ci occupe la substance grise , elle est rouge ; lorsqu'elle est placée dans la substance blanche, elle est jaunâtre, verdâtre, blanchâtre; lorsque enfinlesdeux substances sont affectées en même temps , on trouve ces différentes couleurs mélangées, l'induration est bicolore; ainsi bariolée de rouge et de jaune, de rouge-brun sur un fond jaunâtre, de rouge et de blanc entremêlés, de gris et de violet.

La densité et la coloration diminuent, en général, à mesure qu'on s'éloigne du centre de l'induration ,

ENG

et celle-ci est quelquefois disposée par couches concentriques très-distinctes.

Les indurations rouges ont presque toujours leur siège dans des organes composés , en totalité ou en partie, de substance grise. Sur dix-huit observations dans lesquelles le siège est suffisamment indiqué, une seule fois l'altération occupait la substance blanche (Lallemand, loc. cit., t. n, p. 359) ; sur vingtcinq tumeurs , quinze avaient leur siège à la surface du cerveau {IbiiL, p. 363).

La ressemblance remarquable, dit M. Lallemand, de toutes ces nuances du siège et de la coloration des indurations, avec celles que présente sous le même rapport le ramollissement, suffirait presque seule pour prouver que les deux altérations sont dues à la même cause.

La présence des indurations rouges , surtout lorsqu'elles ont leur siège sur la surface du cerveau , ou près des ventricules, détermine fréquemment une inflammation aiguë ou chronique , partielle ou générale des' méninges. Lorsque l'induration est superficielle, elle contracte des adhérences telles avec les méninges , que la tumeur, la pie - mère , l'arachnoïde et la dure-mère, semblent être unies sans intermédiaire. L'adhérence constante et intime , dit M. Lallemand , de toutes ces tumeurs aux méninges , avec lesquelles elles sont en contact, est encore une preuve à ajouter à tant d'autres , pour démontrer que ces tumeurs sont le produit d'une inflammation. Gelle-ci s'est terminée, d'une part, par l'induration, et de l'autre , par adhérence , c'est-à-dire , dans l'un et l'autre cas , par l'épaississement et l'organisation des matériaux infiltrés ou épanchés (Joe. cit. , p. 365),

L'influence du voisinage des tumeurs sur l'arachnoïde , et principalement sur celle qui tapisse les ventricules , est encore plus fâcheuse , en donnant lieu à des épanchements considérables auxquels est due souvent la mort du malade. Quelquefois l'inflammation est portée aupoint de se terminer par suppuration.

Voici , relativement aux altérations dont il est question , le résumé présenté par M. Lallemand : «Dans les neuf cas où l'induration occupait la surface du cerveau, nous l'avons trouvée intimement unie aux méninges. Dans huit , la pie-mère et les deux surfaces de l'arachnoïde étaient même tellement confondues avec la tumeur, que cette dernière semblait adhérer immédiatement à la dure-mère. Dans deux , il existait une méningite chronique de la surface des deux hémisphères : dans un , elle paraissait bornée à un seul côté ; dans un autre , elle a passé à l'état aigu ; dans trois, elle s'est étendue aux ventricules. Dans neuf cas où l'altération avait son siège au voisinage des ventricules , il existait des traces non équivoques d'inflammation aiguë ou chronique de l'arachnoïde qui les tapisse, ordinairement plus prononcées du côté

de la tumeur ; on a trouvé des épanchements plus ou moins considérables » (/oc. cit., p. 367).

Lorsque le pus est réuni en masse pendant quelque temps, il ne tarde pas à s'envelopper d'un kyste ; si l'absorption s'opère avec assez de rapidité pour que les parois du foyer soient encore molles et enflammées au moment où les surfaces peuvent se trouver en contact, elles se réunissent; la cavité du kyste disparaît. Mais si l'inflammation a complétetement cessé dans les parois du kyste, au moment où l'absorption du pus est complète , les surfaces ne peu- • vent plus se réunir ; la cavité doit désormais persister.

Tant que les changements survenus dans les produits dç l'inflammation ne les ont pas rendus méconnaissables, l'altération ne change pas de nom, c'est toujours un abcès enkysté. Mais si une grande quantité d'eau est absorbée , la matière prend plus de consistance, et change d'aspect: on ne s'occupe plus alors de son origine , mais des objets auxquels on peut la comparer, et l'altération prend différents noms, suivant l'aspect ou la nature des matériaux contenus dans îe kyste : c'est tantôt un méliceris , un kyste stéatomateux , atéromateux, tantôt une tumeur albumineuse ; d'autres fois la matière est comparée à de l'empois; elle peut aussi acquérir une grande consistance par la disparition d'une plus grande quantité d'eau. Après l'absorption complète du sang , on trouve les kystes apoplectiques remplis de sérosité limpide : quelque chose d'analogue se passe dans les kystes qui enveloppent les foyers purulents anciens ; la membrane veloutée , tomenteuse, qui les tapisse, sécrète une matière filante , visqueuse , comparable au mucus des fosses nasales.

Indépendamment des changements qui s'opèrent dans les matériaux contenus dans la cavité du kyste, les parois de celui-ci peuvent aussi subir différentes transformations, et passer à l'état fibreux, cartilagineux , et même osseux (Lallemand, loc. cit., p. 131, 134).

Voilà l'origine des indurations fibreuses , fibro-cartilagjneuses , cartilagineuses , que l'on rencontre dans l'encéphale. Sous quelle forme se présentent -elles? Tantôt ce sont des petites granulations brillantes , demi-transparentes, isolées ou réunies, adhérentes les unes aux autres par des portions rougeâtres, dans lesquelles se ramifient des vaisseaux injectés, ou par une substance de nature albumineuse; quelquefois les granulations se réunissent intimement, et forment des lobes dont la réunion donne lieu à des tumeurs irrégulières , inégales à l'extérieur, présentant à l'intérieur une matière blanche , homogène , semblable à l'albumine de l'œuf coagulée parle feu. La consistance de ces tumeurs varie suivant l'époque de leur développement : au début, on trouve de petites collections de matière albumineuse, filante,

ENC

glaireuse, semblables à du blanc d'œuf privé de sa transparence; au bout de quelque temps, ces collections sont devenues des petites tumeurs gommeuses , qui bientôt passent elles-mêmes à l'état fibreux, fibrocartilagineux ou cartilagineux. Cette transformation s'opère d'abord sur des petites parties séparées de la tumeur, et finit par devenir générale.

Gomme les tissus normaux , desquels elles se rapprochent , les indurations fibreuses , fibro-cartilagineuses et cartilagineuses contiennent une grande quantité d'albumine , et probablement de la gélatine : elles sont dues au développement de la première de ces substances ; elles ne diffèrent , pour ainsi dire , que par leur forme , des cicatrices que nous allons bientôt étudier ( Lallemand , loc. cit. , p. 1 5 1 ).

Cependant , dit M. Lallemand , comment supposer que l'inflammation puisse produire , au milieu d'un organe parenchymateux , tel que le cerveau , des collections àt matière «/^^itm/ncMieP L'albumine existe ordinairement en abondance dans les produits inflammatoires de toutes les membranes séreuses : pourquoi l'inflammation des organes parenchymateux ce pourrait-elle pas , dans quelques cas , amener des résultats analogues ? Le pus , l'albumine , la gélatine , le mucus , sont formés des mêmes éléments , et diffèrent même très-peu dans la proportion de ceux-ci. Or, on conçoit que cette proportion peut facilement être modifiée par les divers changements que l'inflammation apporte dans la vitalité des tissus , surtout quand on se rappelle qu'il suffit d'une certaine augmentation de température , ou de la soustraction d'une petite quantité d'eau , pour changer la sérosité la plus limpide en concrétion albumineuse. Le tissu de cicatrice contient beaucoup d'albumine et de gélatine ; il démontre , par conséquent , qu'il s'opère , sur la fin de l'inflammation , un changement dans ses produits.

M. Bouillaud est arrivé aux mêmes conclusions , mais d'une manière différente : suivant cet auteur , il faut rapporter les masses albumineuses aux productions tuberculeuses , ces dernières étant ellesmêmes un produit de l'inflammation : « Le tubercule, dit M. Bouillaud , n'est , pour ainsi dire , que de la matière de la suppuration , sous une forme solide , et l'abcès estcette même matière à l'état liquide n {Traité de Vencéph., p. 241 ). On sait que cette manière de voir n'est pas la nôtre ; et si l'albumine devait , en effet , être rapportée à la tuberculisation , nous ne décririons pas ici les transformations qu'elle subit pour donner lieu aux indurations que nous venons d'indiquer.

Les tumeurs fibreuses , fibro-cartilagineuses , cartilagineuses enkystées ou non enkystées , sont donc ducs à l'induration , à l'organisation de matériaux qui sout d'abord à l'état liquide et à l'état mou. Gomment peut s'opérer cette transformation? Nous avons vu que

rabsorption jouait le principal rôle dans celte métamorphose, mais elle n'est pas, suivant M. Lallemand, la seule puissance qui contribue à ce travail d'organisation, et l'on doit penser que le fluide nerveux exerce sur les liquides animalisés qui se trouvent infiltrés ou épanchés dans les tissus enflammés la même influence que le courant galvanique sur l'eau chargée d'albumine.

«Je n'ai jamais vu de véritables ossifications de la substance cérébrale elle-même , comme quelques auteurs prétendent en avoir observé » , dit M. Bouillaud ( loc. cit. ^ p. 242 ) : M. Lallemand explique et combat de la manière suivante le doute qu'ont témoigné, à cet égard , la plupart des pathologistes.

«La substance cérébrale est si molle, si délicate, qu'on a toujours eu la plus grande répugnance à admettre la possibilité de sa transformation en os. On suppose ordinairement que les faits ont été mal observés , que l'ossification devait avoir son siège dans quelque repli caché de la pie-mère , au fond de quelque circonvolution ; ou bien encore , on admet qu'un vaisseau malade a dû servir de base à ces concrétions osseuses. Il serait ridicule de discuter sérieusement de pareils subterfuges ; mais ils montrent la répugnance des pathologistes à croire la pulpe nerveuse susceptible de s'incruster de sels calcaires , l'impossibilité où ils sont d'expliquer autrement la formation d'un os , au milieu de la substance cérébrale. Cependant il est facile de se convaincre que ce n'est pas , en effet, la substance cérébrale qui reçoit les sels calcaires , mais un tissu nouveau semblable à celui qui sert de moule aux os ordinaires. La chose est évidente au commencement de la transformation , car alors le noyau osseux ne forme qu'un point au milieu du tissu cartilagineux ; mais ce point s'étend ensuite, ou bien d'autres se montrent dans le voisinage , et , plus tard , tout se trouvant envahi , le tissu cartilagineux est difficile à reconnaître» ( loc. cit. , p. 457).

Ce sont donc les indurations cartilagineuses , les cicatrices, qui donnent lieu aux indurations osseuses, et cela, parce que «l'ossification est le seul mode d'induration dont soit susceptible le tissu cartilagineux enflammé.»

Les indurations osseuses se présentent sous différentes formes. Quand les sels calcaires se déposent dans une induration diffuse très-étendue, on trouve des granulations osseuses, irrégulièrement disséminées, très-rapprochées dans les portions les plus dures, et rares vers les limites de l'altération , absolument comme dans les cas d'ossification commençante du périoste , à la suite d'une fracture. Ges granulations varient par leur nombre et leur volume; on en a trouvé une trentaine dans les corps striés; les plus gros avaient le volume d'un pois, Jes plus pelits celui d'un grain de millet (Lallemand, loc. cit. , p. 389).

ENC

Si la tumeur cartilagineuse est arrondie, l'ossificatiou se développe au cenlre par un noyau graveleux qui s'étend peu à peu vers la circonférence, et finit par former un os plus ou moins considérable. On a trouvé au-dessus du ventricule antérieur droit une concrétion osseuse qui avait un pouce de long sur neuf lignes d'épaisseur, et trois lignes de largeur; elle était très-anguleuse et hérissée de fortes pointes {Ibid., p. 395).

Enfin une inflammation peut se développer autour d'un groupe de ces petits os, et se terminer par l'organisation d'une membrane accidentelle : on trouve alors un kyste rempli de concrétions pierreuses qui ressemblent quelquefois à de petites esquilles d'un os fracturé [Ibid.^ p. 392). Dans ce cas, ce ne sont donc pas des tumeurs cartilagineuses qui s'ossifient dans une poche qui les séparait du reste du cerveau , c'est une poche qui s'organise autour de concrétions osseuses par suite de l'inflammation que détermine la présence de celles-ci.

U ne, faut pas confondre les indurations osseuses que nous venons de décrire avec les concrétions irrégulières, crétacées, friables, sans trace d'organisation, qu'on rencontre quelquefois à la suite d'affections tuberculeuses, et qui ne sont que « des dépôts informes de sels calcaires qui n'ont pu être absorbés avec les matériaux auxquels ils étaient associés » ( Ibid. , p. 446 ). La composition chimique des indurations osseuses est tout à fait semblable à celle des os ordinaires.

2° Ulcération. — «L'ulcération des diverses surfaces de l'encéphale , dit M. Lallemand, est une altération extrêmement rare , et par cela même peu étudiée et mal connue. » Abercrombie avoue ne l'avoir observée qu'une seule fois ( loc. cit. , p. 1 70 ). Les auteurs ne se sont , pas même accordés sur les caractères de cette altération : les uns ont pensé qu elle appartenait spécialement à l'arachnoïde et à la pie-mère (^The cyclopœdia of practic. med. , t. i , p. 302); les autres l'ont confondue avec le ramollissement. Le docteur Graigie définit l'ulcération du cerveau une destruction d'une portion de la substance cérébrale , se présentant sous la forme d'une surface déprimée, irrégulière, recouverte d'une exsudation sanguine ou albumineuse, et cette définition , dit Copland, me paraît assez précise pour servir à distinguer l'ulcération du cerveau du ramollissement et des altérations de structure qui accompagnent les hémorrhagies , les abcès, etc. (Dict. of pract. med.., part, i ,

Bonnet, Lieutaud , Morgagni , StoU , ont rapporté quelques observations qu'on a considérées comme des exemples d'ulcération du cerveau , mais qui sont trop incomplètes pour qu'on puisse en tenir compte. Le docteur Scoutetten a décrit avec soin ( Mém, sur

quelques cas rares d'anatomic pathologique du cerveau; in Arch. gén. de méd. , i^^ sect. , t. vu, p. 31) des altérations qui lui avaient semblé avoir tous les caractères des ulcères, et qui cependant, pour le docteur Sims, ne sont que des ramollissements inflammatoires en voie de guérison [Mémoire sur la guérison du ramollissement du cerveau ; in Gazette méd., t. VI, n° 30, p. 466). Depuis lui, M. Lallemand en a fait le .sujet de sa huitième lettre, et nous lui emprunterons encore la plus grande partie de notre description.

Pour bien apprécier, dit ce professeur, les change- ments qui accompagnent et suivent la destruction de la substance cérébrale, il est indispensable d'examiner séparément ce qui s'est passé , 1° dans les tissus désorganisés, 2° à la surface des parties conservées, 3" dans l'épaisseur des parties voisines.

Dans l'état le plus récent, on voit des portions plus ou moins considérables du cerveau séparées des parties voisines; des débris, irrégulièrement dispersés, de la substance cérébrale érodée et ramollie, couvrent la surface inégale des excavations ; ou bien l'altération consiste en un magma rouge, formé de substance cérébrale et de sang , broyés ensemble , au milieu duquel nagent des débris de la même substance, moins altérée que le reste.

Un peu plus tard , on trouve à la place du cerveau détruit , un liquide noirâtre , dans lequel nagent des grumeaux d'une matière jaunâtre offrant la consistance de l'adipocire.

Au début , les portions de substance cérébrale, détachées des parties vivantes en fragments plus ou moins volumineux, conservent encore tous les caractères qui distinguent le tissu du cerveau à l'état sain ; plus tard , ces débris dispersés , isolés , perdent leurs éléments les plus solubles^ se transforment en flocons adipocireux , tandis que les parties les plus ténues , comme broyées avec le sang et le pus, sont plus rapidement observées , et bientôt remplacées par une sérosité roussâtre ou jaunâtre, un liquide ichoreux, une eau blanchâtre, enfin une sérosité tout à fait limpide. Mais ce liquide est lui-même absorbé peu à peu, et finit par disparaître complètement.

Pendant que ces phénomènes se succèdent dans la substance cérébrale désorganisée , d'autres changements importants s'opèrent à la surface de la perte de substance, et dans l'épaisseur des parties voisines. Dans le principe , la ligne de démarcation est peu tranchée entre ce qui doit être absorbé et ce qui peut continuer à vivre. Les parois de l'excavation sont rouges, injectées, ramollies, irrégulières, tapissées de • débris de substance cérébrale ; plus tard la cavité se vide, les parois sont enduites d'une couche de matière coagulée , d'une substance pulpeuse grise, d'une matière pultacée jaunâtre, semblable à du pus épaissi, à

ENG — 284

de la cire brute; plus tard , la portion de cerveau déprimée est tapissée par une espèce de toile vasculocellulaire , par une trame celluleuse humectée de sérosité , et paraissant avoir été privée , par une absorption lente , de la substance cérébrale déposée autrefois dans son tissu. Quelques ulcérations sont tapissées par une membrane épaisse , dure et fortement organisée, d'une consistance comme cornée, enfin par une espèce de cartilage incrusté de concrétions osseuses. Ces fausses membranes , qui tapissent les ulcérations, doivent être assimilées aux cicatrices, qui succèdent à des pertes de substance.

Mais les parties désorganisées et la surface de la perte de substance ne subissent pas seules des changements , il s'en opère aussi de remarquables dans l'épaisseur des parties voisines. Dans le principe, la substance cérébrale, voisine de celle qui se détruit, est, dans une étendue plus ou moins considérable , injectée, ramollie, infiltrée de sang, de pus, etc. Plus tard, elle présente au contraire une induration accompagnée de divers changements de coloration ; Billard a noté , comme la plus fréquente, une coloration ardoisée qui a son siège dans la substance corticale , et qui est tantôt uniforme et générale, tantôt partielle: dans ce dernier cas , on peut la trouver également autour d'un foyer récent ou ancien d'inflammation , dans le voisinage d'un ramollissement, non loin d'une cicatrice, etc. [Considérations sur quelques altérations de couleur de la substance corticale du cerveau; in Arch. gcnér. de méd., î''*' série, t. ix, p. 494). Quelquefois les indurations ont une teinte jaune , qu'on ne peut attribuer qu'à la présence du pus.

On conçoit qu'il n'existe aucun rapport nécessaire entre l'étendue de la perte de substance et celle de l'induration. Lorsque l'inflammation a occupé une certaine étendue , et qu'une petite portion seulement de la substance cérébrale a été désorganisée , la destruction est peu considérable, et l'induration fort étendue; si, au contraire, l'inflammation désorganise tout ce qu'elle a frappé , l'absorption , enlevant complètement tout ce qui est affecté, peut ne laisser aucune induration. Les traces d'une légère perte de substance peuvent même s'effacer avec le temps, au point de ne plus se manifester que par la diminution de volume de certaines parties du cerveau.

En résumé, les ulcérations, les excavations, et toutes les destructions possibles de substance cérébrale, ne diffèrent des altérations anciennes dont nous nous sommes occupés jusqu'à présent, que par une absorption plus complète du tissu désorganisé, et des fluides dont il était pénétré ( Lallemand , loc. cit., p. 340- 355).

Les ulcérations varient dans leur étendue en surface et en épaisseur. Le docteur Scoutetten a vu, à la partie

inférieure du lobe droit du cerveau un ulcère qui avait treize lignes de longueur et sept lignes de largeur; ses bords étaient inégaux et dentelés ; la surface, sans aucune trace de suppuration, était comme desséchée. La partie supérieure de l'hémisphère droit a présenté une ulcération de deux pouces et demi de long, d'un pouce et demi de large, et de près d'un pouce de profondeur. Dans un autre cas, M. Dalmas a vu l'ulcération n'avoir qu'une ligne et demie environ de profondeur, et s'étendre sur une surface égale à une pièce de cinq francs.

3° Cicatrisation. — « Les mêmes causes, dit M. Lallemand , produisent des effets semblables dans tous les organes , avec quelques modifications qui dépendent de leur texture , de leur forme , et même de leurs fonctions. » Le travail de la cicatrisation s'opère dans la peau , le tissu cellulaire , les muscles , les nerfs: pourquoi n'aurait-il pas lieu dans le cerveau? Si , en se fondant sur l'analogie , on est conduit, en effet , avec M. Lallemand , à admettre que les altérations déterminées dans l'encéphale par l'inflammation peuvent se terminer par cicatrisation , l'observation n'a pas encore complètement décidé cette question. Étudions-la avec le soin qu'elle mérite.

Le ramollissement peut-il se cicatriser? «La plupart des auteurs qui ont écrit sur la pathologie du cerveau , dit le docteur Sims ( loc. cit. , p. 465 ) , ne parlent pas de la curabilité du ramollissement; quelques-uns en nient la po.ssibilité , tandis que d'autres ont cité quelques cas favorables à l'opinion contraire.»

Le docteur Garswell , bien qu'il n'ait pas vu un seul cas de cicatrisation complète du cerveau à la suite du ramollissement, indique cependant, comme le premier degré de ce travail , la formation d'une excavation remplie d'une matière fluide , laiteuse , grisâtre , rougeâtre ou jaunâtre , avec un peu de tissu cellulaire lâche , lequel se transforme peu à peu en une membrane séreuse qui tapisse l'excavation.

Le docteur Sims , dans le mémoire que nous avons cité , rapporte neuf observations qu'il considère comme devant établir la curabilité du ramollissement par cicatrisation , et il décrit ainsi les caractères de celle-ci.

«Les modifications anatomiques que nous regardons , dit-il , comme le retour de la substance grise ramollie vers un état normal sont : l'absorption d'une ou de plusieurs couches de cette substance , l'adhérence de la pie-mère , des cavités dans la substance grise des corps striés , ou des autres parties centrales avec atrophie. Les circonvolutions atrophiées et les petites cavités offrent une couleur d'un rouge foncé. Les effets de la guérison du ramollissement de la substance blanche sont de nombreuses ouvertures comme taillées à pic, ou très-hsses, contenant un fluide limpide ou un dépôt rougeâtre , dont quelques-

ENC — 285 —

unes sont tapissées par une membrane fine, tandis que d'autres sont criblées de petites ouvertures. Ces cavités sont de forme et de volume très-variés , depuis la grosseur d'un pois jusqu'à celle d'une fève ; l'état poreux qui fait ressembler les tissus à du fromage ou à du pain frais ; l'induration de la substance blanche , surtout autour des cavités » ( loc. cit. , p. 469 \

M. Dechambre s'est également occupé de cette question , et après avoir rappelé que MM. Lallemand, Bouillaud et Gruveilhier avaient appuyé de quelques faits l'opinion de la curabilité, il a cherché à l'établir dans un travail fondé sur un assez grand nombre d'observations ( Mémoire sur la curabilité du ramollissement cérébral ; in Gazette médicale , t. vi , n" 20 , p. 305 , 1 838 ).

Suivant M. Dechambre , la cicatrisation du ramollissement s'opère de la manière suivante.

«Il se forme une induration d'un blanc de nuance variable , quelquefois éclatant , d'autres fois grisâtre, constitué par des faisceaux inégaux de fibre cérébrale, qui, entrelacés de mille manières, interceptent des vacuoles de forme et de grandeur très-diverses. Cet entrelacement n'est peut-être toutefois qu'apparent , car il est impossible de suivre un de ces faisceaux d'une limite à l'autre de l'induration , et la simple criblure d'une portion de substance médullaire, qui résulterait de sa destruction et de sa disparition en une foule de points très-rapprochés , pourrait donner à,ce qui en resterait toutes les apparences de la disposition entrelacée. Quoi qu'il en soit , les lacunes dont l'induration est creusée, et qui donnent à sa coupe une surface irrégulière , tantôt sont vides et sèches , et tantôt contiennent un liquide blanc de chaux. Il est très-probable que les lacunes résultent de liquéfactions , puis d'absorptions partielles opérées au sein même du ramollissement, avant que les points qui ne sont pas encore parvenus à une diffluence bien prononcée se resserrent et s'endurcissent , et que , suivant que l'endurcissement a donné ou non à la pulpe liquéfiée le temps de se résorber complètement, -ces lacunes se trouvent vides , ou en contiennent encore une plus ou moins grande quantité » {loc. cit.j, p. 315).

Tout en reconnaissant la valeur qu'il faut accorder au travail de M. Dechambre , nous sommes forcés de faire remarquer qu'il ne peut résoudre complètement la question qui nous occupe : en effet , de quelle nature étaient les ramollissements observés par M. Dechambre ?

«Toutes ces cicatrices paraissaient se râ^^T^orter à des ramollissements blancs (non inflammatoires); seulement la couleur grisâtre de celle rencontrée chez l'une des malades , bien que le travail de réparation fût achevé , autorise à penser que le ramollissement

ENC

avait offert piimilivcuicnt une injection sanguine peu intense. »

Ici encore les documents n'ont de valeur que pour l'histoire générale du ramollissement cérébral.

Les abcès peuvent-ils se terminer par cicatrisation ? Le pus peut-il être complètement résorbé?

« Il serait bien important , dit M. Bouillaud , de savoir si le liquide contenu dans les abcès enkystés du cerveau peut être complètement résorbé , et si les parois opposées du kyste , après s'être rapprochées jusqu'au contact , finissent par s'agglutiner ensemble , comme cela arrive dans plusieurs cas d'épanchements pleurétiques. L'analogie nous porte à croire que cette heureuse terminaison n'est pas au-dessus des ressources de la nature ; pour moi , je suis tenté de croire que plusieurs cicatrices , prises jusqu'ici pour des suites d'épanchements apoplectiques , doivent réellement être considérées comme la terminaison de phlegmasies cérébrales. J'ajouterai que , dans le cas où il a existé primitivement un foyer apoplectique , les cicatrices , parfaites ou imparfaites , sont des preuves certaines que la partie où elles se rencontrent a été le siège d'un travail inflammatoire ; car l'idée de cicatrice est inséparable de celle d'inflammation : la première suppose nécessairement la seconde» (Traité de l'cncéph. ^ p. 237 ).

Broussais a vu un abcès enkysté dont les parois étaient plutôt affaissées que distendues, comme si le pus en eût été en partie résorbé ( Hist. des phlegm. chron. , t. n, p. 411 ). Dans un autre cas, le kyste était cylindrique, mollet, comme serait à peu près une vessie imparfaitement pleine ; cependant la pression n'en faisait rien sortir : le pus contenu dans ce kyste était épais. «Ces circonstances anatomiques , dit M. Lallemand , semblent annoncer un commencement d'absorption.»

M. Dechambre ne paraît pas mettre en doute la possibilité de cette absorption: «Si le ramollissement, dit-il , a été porté au point de se fondre en une cavité, cette cavité , si elle n'est pas très-large , peut encore se vider, se rétrécir par une sorte de plissement de ses parois , s'oblitérer enfin , et donner lieu à une cicatrice blanche, étoilée.» Si l'abcès est plus considérable , sa cicatrisation donne lieu «à une cavité béante, à parois jaunes, sans toile celluleuse, mais à la surface de laquelle la substance cérébrale se condense de manière à lui donner l'aspect membraniforme » (loc. cit., p. 313 ).

M. Lallemand a considéré la question d'une manière beaucoup plus large. Se fondant sur une analogie de structure, il a regardé comme des cicatrices de la substance cérébrale toutes les indurations fibreuses, fibro-cartilagineuses ou cartilagineuses, qui sont minces., aplaties., radiées., allongées , irrégulières. Cette manière de voir, en faveur de laquelle ,

ENG

il faut l'avouer, militent bien des arguments , nous dispense de reproduire la description que M. Lallcmand a donnée de la cicatrication dans l'encéphale , car nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit à propos de l'induration ; nous nous contenterons de résumer les raisons qu'il apporte à l'appui de son opinion.

Les tumeurs fibreuses , fibro-cartilagineuses , cartilagineuses , et les indurations minces , aplaties, radiées, allongées, irrégulières, dit M. Lallemand, se développent dans les mêmes circonstances , s'accompagnent des mêmes symptômes, offrent la même composition, donnent lieu aux mêmes complications; en quoi donc les tumeurs diffèrent-elles des cicatrices P Leur forme présente seule quelque différence , encore , dans plusieurs cas , serait-il difficile d'établir entre elles une distinction importante. A quels caractères pourra-t-on distinguer les cicatrices des autres indurations ? «J'avoue que je n'en connais pas , et qu'il me serait impossible d'établir entre elles aucune distinction fondée sur des considérations importantes et invariables. »

Ge rapprochement ne peut paraître singulier qu'à cause des idées qu'on s'est habitué à rattacher au mot cicatrice. En général , il fait naître la pensée d'un moyen de réunion , de réparation, de guérison ; on y rattache toujours quelque utilité. Mais , outre qu'il est des cicatrices fort nuisibles , il est indispensable , pour ne pas s'égarer dans l'étude des altérations , d'abandonner toute idée de cause finale. Ce n'est plus le temps de prêter des intentions à la prévoyante nature, il faut aujourd'hui constater les lois suivant lesquelles les phénomènes se produisent, s'enchaînent, se succèdent , les rapprocher d'après leur cause et le mécanisme de leur production, les éclairer les uns par les autres , en faisant abstraction du but qu'on leur suppose, de leurs effets bons ou mauvais.

La seule circonstance commune à toute cicatrisation est la transformation de la partie enflammée et des produits de l'inflammation en un nouveau tissu /?/«* dur que celui qui existait auparavant, abstraction faite de toute considération d'utilité, de couleur, de densité , de forme , et même d'éléments de composition.

Dans certains cas plus fréquents et mieux étudiés que les autres , on est convenu d'appeler cicatrice ce tissu nouveau quand il présentait certains caractères ; mais , faute d'y avoir suffisamment réfléchi , on a donné des noms différents à des produits tout à fait analogues; on s'est fait une tout autre idée de la cause et du mécanisme de leur formation , parce qu'on a attaché plus d'importance à l'aspect des altérations qu'à la cause première de leur production et à la nature du travail qui préside à leur organisation.

Quand une portion du crâne a été détruite par suite d'une fracture grave , on trouve quelquefois sous

la pellicule extérieure qu'on appelle cicatrice la dure-mère épaissie , ossifiée ; le feuillet cérébral de 1 arachnoïde opaque, endurci, intimement uni à celui qui tapisse la dure-mère ; enfin la surface du cerveau comme cartilagineuse , également adhérente à la pie-mère. Dans les cas de cette nature, il est évident que toutes ces altérations ont été produites par la même cause , se sont opérées de la même manière ; si leur aspect est un peu différent, cela tient uniquement à l'organisation primitive de chaque tissu ; il est impossible de n'envisager comme cicatrice que la pellicule mince qui est en contact avec l'air. Personne n'imaginera que la dure-mère confondue avec cette pellicule puisse en être séparée ; mais si la dure-mère fait partie de la cicatrice , pourquoi les autres tissus sous-jacents, qui ont subi des modifications analogues, en seraient-ils distingués ? Évidemment la couche cartilagineuse du cerveau doit en faire partie , comme la portion endurcie de l'arachnoïde , comme la portion ossifiée de la dure-mère , et les tissus fibreux ou celluleux qui unissent toutes les parties , car tous ces tissus ont passé par l'état mou pour arriver à une grande consistance ; toutes ces altérations doivent donc être regardées comme une cicatrice ( Lallemand , ouvr. cité , t. m, p. 151 ; t. n, p. 560, 567,557,560, 550).

Mais si l'on continue d'attacher l'idée de \s, guérison au mot cicatrice, quelles sont les indurations qui mériteront ce nom? Celles dans lesquelles il s'opère un changement moléculaire , qui tend à l'absorption des matériaux combinés avec le parenchyme de l'organe. Cette absorption se ralentit à mesure que l'excitation diminue dans le tissu nouveau ; mais il paraît que , dans certains cas, surtout chez les enfants, elle continue jusqu'à ce qu'il ne reste plus qu'une espèce de tissu cellulaire , qui , semblable à la trame de tous nos organes , paraît constituer le réseau vivant dans lequel sont déposés les matériaux qui servent à l'organisation des cicatrices (Lallemand, ouvr. cité, t. n, p. 570).

A l'appui de cette dernière assertion, M. Lallemand a rapporté les descriptions anatomiques suivantes, fournies par l'inspection cadavérique d'individusmorts, longtemps après avoir présenté des symptômes de ramollissement , d'une affection étrangère àl'encéphale.

1*^ La substance grise des circonvolutions correspondantes au ventricule latéral gauche est réduite à une lame très-dure , presque cartilagineuse et décolorée; la substance blanche sous-jacente est transformée en une espèce de tissu cellulaire à mailles distendues par une sérosité limpide; sur les parois de ces cellules, qui donnent à la substance médullaire l'aspect de lames apphquées les unes contre les autres, on voit une foule de petits trous capillaires.

2" En enlevant l'arachnoïde au niveau de la partie

ENG

postérieure de la face supérieure de l'hémisphère gauche , ou voit la substance du cerveau convertie en une sorte de tissu cellulaire infiltré de sérosité. Ce mode d'altération s'étend jusqu'au ventricule , dont la paroi supérieure a, dans cet endroit, trois lignes environ.

Telle est la doctrine de M. Lallemand sur la cicatrisation du cerveau. Elle est présentée avec un talent trop remarquable pour que nous n'ayions pas cru devoir la faire connaître avec quelques détails : nous laissons à d'autres le soin de !a juger.

Ici se termine notre tâche analomique ; car, ainsi que nous l'avons dit en commençant, nous ne plaçons point parmi les altérations appartenant à l'encéphalite chronique les productions tuberculeuses , cancéreuses j squirrheuses , encéphaloides j mélaniques, et érectiles, et toutes les productions accidentelles que l'on peut rencontrer dans l'encéphale.

Faut-il , avec M. Lallemand , résumer tous les faits d'anatomie pathologique dont nous venons de tracer le tableau par l'énoncé d'une loi générale , en vertu de laquelle toute altération produite par Vinflammation commencerait par le ramollissement, et finirait par l'induration, ou en d'autres termes, s'opérerait sous l'injluence de deux causes principales : la congestion et l'absorption P

H.CérébelUte. — «Les caractères anatomiques de la cérébellite , soit aiguë , soit chronique , étant absolument les mêmes que ceux de la cérébrite, je ferai grâce de leur description au lecteur, a dit M. Bouilh\id» [Dict. de méd . et de cliir. prat., t. vu, p. 277). Nous ne pouvons qu'imiter ce professeur; toutes les altérations que nous venons de décrire ont été rencontrées dans le cervelet, et n'y ont présenté aucune modification qu'on puisse rapporter à leur siège.

Dans un cas, la totalité du cervelet était teinte en rose, sans qu'il ait été possible de reconnaître en aucun point les couleurs blanche et grise primitives de cet organe. Cet état était-il le résultat d'une maladie, se demande M. Lallemand; il n'est pas facile de répondre à cette question (ouvr. cit., t. n, p. .322).

Nous citerons encore comme un fait curieux celui dans lequel on trouva, dans le lobe gauche du cervelet, un tumeur d'un pouce de long sur dix lignes de large, composée d'environ neuf couches alternatives de matière calcaire, d'albumine fluide, et de matière très-ferme , offrant sous le scalpel les propriétés de l'albumine. Elle était renfermée dans une cavité, qui contenait aussi une matière gélatineuse coriace : la substance environnante était comme du lard rance (Lallemand, loc. cit., t. ai, p. 381).

Sjrmptomatologie. — A. Cérébrite aiguë générale ou diffuse. — La plupart des auteurs déclarent que, lorsque l'encéphalite est générale , on observe les mêmes symptômes , la même marche , et les mêmes périodes que dans la méningite; et on peut se convain-

cre , en effet, par la lecture des faits nombreux rapportés dans les ouvrages de MM. Parcnt-Duchatelet , Martinet , Lallemand , Rostan , Bouillaud , Andral , et des auteurs qui ont écrit sur la méningo-céphalite ou hydrocéphale aiguë des enfants , qu'il est difficile, pour ne pas dire impossible, d'établir une ligne de démarcation entre les symptômes de la cérébrite diffuse et de la méningite. Aussi s'accorde- t-on à placer dans l'histoire de la méningite cette affection complexe, qui tient également à la cérébrite , et que l'on a appelée méningo-céphalite, à cause de cette solidarité morbide. Peut-être a-t-on trop négligé de rechercher les différences, quelque faibles qu'elles soient, qui existent entre elles; peut-être aussi les auteurs, trop préoccupés, les uns de la lésion des méninges , les autres du désordre qu'ils trouvaient dans la pulpe cérébrale, ont-ils contribué à rendre impossible toute séparation entre les deux maladies. Nous suivrons l'ordre adopté dans la plupart des ouvrages, en renvoyant au mot Méningite la description des symptômes et des altérations qui appartiennent aussi à la méningo-céphalite; mais nous devons chercher s'il n'existe pas dans la forme , l'intensité , l'époque de l'apparition des symptômes, quelques particularités propres à faire soupçonner que la substance du cerveau est plus particulièrement le siège de la phlegmasie , et que cette dernière est générale ou diffuse- Dans l'encéphalite diffuse les symptômes occupent les deux côtés du corps, et toutes les fonctions dévolues au cerveau sont à la fois plus ou moins troublées ; le délire , qui se montre sous toutes les formes, est général , les convulsions cloniques et toniques également réparties dans les membres supérieurs et inférieurs.

Suivant M. Rostan , quand la masse encéphalique est enflammée , les signes du coma et la paralysie se montrent beaucoup plus tôt, la maladie paraît se développer avec une plus grande rapidité, les signes de sur-excitation se montrent à peine, et quelquefois pas du tout. Cette différence s'explique très-bien , en ce que, dans la méningite, le cerveau n'étant que secondairement et légèrement affecté, il peut encore exercer ses fonctions , bien que d'une manière anormale; tandis que, dans l'encéphalite générale, l'altération organique étant très -profonde , doit nécessairement suspendre les mouvements fonctionnels de ce viscère [Cours de médecine clinique, t. ii, p. 267; 1830). Il faut savoir gré à M. Rostan des efforts qu'il a faits pour indiquer quelques symptômes propres à l'encéphalite ;cependant'ces différences symptomatologiques n'existent point dans un grand nombre de cas.

M. Lallemand pense que dans la méningite, comme dans l'encéphalite , on observe des mouvements con-

ENC

vulsifs ; mais comme le tissu du cerveau est intact , ces symptômes spasmodiques ne sont ni accompag-nés ni suivis de paralysie (Ouyr. cité , t. i , p. 251). Ce caractère différentiel nous semble important. II en est un autre qui acquiert aussi une assez grande valeur; nous voulons parler de ce singulier mélange de paralysie et de phénomènes spasmodiques qui existent souvent dès le début (Lallemand, ouvr. cit., p. 252).

M. Forget , qui a cherché avec ardeur, dans son mémoire , à aplanir les difficultés du diagnostic des maladies cérébrales, croit qu il existe des différences dans l'appareil symptomatique , selon que l'irritation affecte la superficie, la substance grise, les paities centrales, ou la substance blanche du cerveau [RechercJies cliniques sur le degré de certitude du diagnostic dans les maladies de l'appareil cérébrospinal; in Gazette médicale, n° 48, p. 756, 1838). 11 range parmi les phénomènes d'expression de la méningite, le délire, l'agitation, les convulsions, et, parmi les symptômes de l'encéphalite , la contracture des membres , le spasme tétanique , l'insensibilité générale , les urines involontaires ; et , parmi les signes communs aux deux affections , le changement des pupilles, la chaleur de la peau , l'injection de la face, l'état fébrile , etc. 11 nous est impossible de souscrire à une telle opinion , démentie par le plus grand nombre des faits que rapportent les auteurs, et qui est loin, d'ailleurs, d'être confirmée parles observations rapportées par M. Forget lui-même.

. On ne trouve , dans les ouvrages les plus récents, aucune donnée qui nous permette d'établir la description de l'encéphalite diffuse. Les auteurs , vaincus sans doute par les difficultés du sujet, semblent, au contraire, avoir pris à tâche de réunir plus intimement la phlegmasie simultanée du cerveau et de son enveloppe. M. Bouillaud, qui a consacré à l'encéphalite diffuse un chapitre spécial dans son ouvrage , et l'article Encéphalite du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, n'a fait que reproduire succinctement les symptômes de la méningite , sans chercher quels peuvent être ceux qui appartiennent plus particulièrement à la cérébrite générale.

Broussais lui-même, ce hardi localisateur, n'assigne à l'encéphalite diffuse que des symptômes communs à la méningite ( Histoire des phlegmasies, t. n, passim, et Cours de pathologie généraient, iv, p. 17 et suiv-). M. Calmeil, sous le nom à' encéphalite diffuse, a décrit la méningo-céphalite [Dict. de méd.j, art. Ekcéphale).

Tout ce qu'il est possible d'établir, et plutôt à titre de simple présomption que de certitude diagnostique, c'est que, si l'inflammation du cerveau prédomine, les symptômes de celle-ci se montreront d'une manière plus prompte et plus durable que ceux de la méningite. Le délire s'accompagne de convulsions j

violentes et tétaniques, de contracture interrompue seulement par des mouvements convulsifs ; ce délire est aussi moins aigu , persiste un temps moins long que dans la méningite : bientôt il fait place à une sorte d'hébétude , de torpeur, qui annonce plutôt l'anéantissement que l'excitation des facultés cérébrales; la sensibilité, qui semble plus exaltée dans la méningite, s'éteint plus rapidement dans l'encéphahte. Enfin, comme le fait observer M. Rostan , les symptômes de collapsus surviennent assez promptement: on observe alors, à cette époque de la maladie, un assoupissement plus ou moins profond succédant au délire , la paralysie du sentiment et du mouvement, qui remplace l'exaltation de ces mêmes facultés , la dilatation des pupilles, la lenteur du pouls, d'abord fréquent et accéléré , la respiration stertoreuse, la paralysie de la vessie et du sphincter de l'anus , l'anéantissement de toutes les facultés, et la mort.

B. Cérébrite chronique diffuse. — Ces symptômes peuvent servir à caractériser la seconde période de la maladie. La première est très-courte, et se reconnaît à la sur-excitation des fonctions cérébrales , des appareils du sentiment et du mouvement. Outre ces deux périodes, l'une de congestion et d'irritation, dont les symptômes se confondent presque entièrement avec ceux de la méningite, l'autre de collapsus, à'épancheme/it et de suppuration , les auteurs en ont décrit une troisième, dite période de désorganisation. Les lésions et les symptômes de cette époque de la maladie appartiennent à l'histoire de l'aliénation mentale et de la cérébrite générale chronique. M. Parchappe, dans ces derniers temps, a'décrit avec le plus grand soin toutes les formes de ramollissement qui peuvent affecter les trois couches dont se compose la substance grise périphérique du cerveau (^Recherches sur l'encéphale, 2® mém. in-S**; Paris, 1838) ; mais l'étude de ces lésions, propres à l'encéphalite générale chronique, ne peut être séparée de la description de la folie {voy. ce mot).

Une forme assez rare de la cérébrite générale chronique est celle qui a été signalée par M. Dechambre, et dont nous avons tracé les caractères dans notre article ramollissement du cerveau (t. ii, p. 153). Nous avons dit que la masse encéphalique est généralement ramollie, surtout dans les parties blanches centrales. Les symptômes que M. Dechambre lui attribue, et que nous avons rapportés avec détail {loc. cit., p. 157), sont, l'affaibhssement successif de l'intelligence, une espèce d'idiotisme, l'affaiblissement graduel de la motilité des membres inférieurs , se terminant quelquefois par une véritable paralysie générale, l'intégrité de la sensibilité. La paralysie générale, si bien décrite par M. Calmeil, est aussi un symptôme fréquent de la cérébrite chronique générale affectant les parties centrales.

ENG

Faisons remarquer que le ramollisseoient des parties centrales du cerveau qui accompagne l'hydrocéphale aiguë et chronique s'annonce par des symptômes propres à la phlegmasie de cette membrane. Quant aux ramollissements de tout l'encéphale , nous avons dit qu'ils n'étaient souvent qu'un effet cadavérique. Dans les circonstances rares où ils semblent produits avant la mort, les symptômes sont trop obscurs pour que l'on puisse en former un tableau ; ou bien alors ils se confondent avec la symptomatologie de quelques-unes de ces affections appelées ataxiques par les anciens.

G. Cérébrite partielle j, aiguë. — Période de congestion, d'irritation. — La cérébrite partielle donne lieu, dès le début, à la céphalalgie, à des vertiges, à des ébiouissements , des tintements d'oreilles, à un fourmillement incommode dans les membres, quelquefois à une sensibilité exagérée, ce qui est assez rare, si ce n'est dans les cas où la méningite complique la maladie principale. Le sommeil est agité , continuellement interrompu , ou bien il existe un peu de somnolence. Le système musculaire est le siège de symptômes variables en intensité, mais assez constants dans leur forme. Ce sont d'abord des crampes , quelques soubresauts des tendons , puis la contracture , ou la roideur musculaire, qui en est un peu différente ; les convulsions ou spasmes clouiques, et une difficulté très-grande , ou même une impossibilité absolue de mouvoir les membres , qu'il ne faut pas confondre avec la paralysie , dont elle diffère essentiellement. L'intelligence reste le plus ordinairement intacte, suivant les uns ; elle est troublée , suivant d'autres. 11 est rare que cette fonction ne soit pas altérée à un certain degré. Il n'existe pas toujours, il est vrai , du délire , mais on observe dans les réponses du malade une certaine brusquerie, une insouciance, ou une exaltation, qui prouvent que l'intellect n'est plus dans son état normal.

Presque toutes les fonctions participent aux désordres dont le système nerveux et locomoteur sont le siège : la face est rouge, colorée, les yeux brillants, la soif vive , les selles rares. Il survient au début des nausées, des vomissements : le pouls est fort, accéléré, les artères battent avec force , les urines sont rares , fortement colorées, denses, et laissent déposer des sédiments, la peau est chaude, couverte de sueur.

Cérébrite partielle. Période de ramollissement^ suppuration. — Les symptômes que nous venons de mentionner très-succinctement appartiennent à cette période de la cérébrite caractérisée anatomiquement par l'hypérémie inflammatoire et la combinaison du sang avec le parenchyme cérébral (infiltration sanguine). Les symptômes ne sont plus les mêmes quand la substance nerveuse enflammée sécrète du pus ou se ramollit. L'anéantissement plus ou moins complet de m.

la pulpe cérébrale entraîne alors une suspension plus ou moins complète des fonctions dévolues au système nerveux. Mais, de même que l'altération marche graduellement, et que la texture du cerveau ne se détruit pas en un instant, de même aussi les symptômes procèdent avec une certaine lenteur, et l'on peut obseï ver une gradation sensible entre les phénomènes du début qui annoncent une exaltation de fonction, et ceux de la fin qui traduisent la désorganisation dont le cerveau est frappé.

Au bout d'un temps variable, et que nous chercherons plus loin à déterminer, la sensibilité, qui est plus rarement affectée que la motilité, diminue ou s'éteint, une insensibilité générale ou partielle succède à l'augmentation de la sensibilité : le malade tombe dans le coma , les convulsions toniques et cloniques sont remplacées par l'immobilité des membres et par leur paralysie ; la commissure des lèvres, les paupières et les différentes parties du visage, éprouvent des changements sur lesquels nous reviendrons dans un instant ; le délire , l'incohérence des paroles, cessent entièrement , et il n'est plus possible d'obtenir du malade une seule réponse ; lors même que les organes des sens restent intacts, le cerveau perd la faculté de percevoir les impressions qui lui arrivent , l'intelligence s'engourdit et semble s'oblitérer.

En même temps les symptômes généraux ne sont plus ce qu'ils étaient dans la première période : la soif est nulle , la déglutition difficile ou bruyante , le ventre météorisé, les selles et les urines rendues involontairement, la peau froide, couverte de sueur, le pouls ralenti , irrégulier, quelquefois fréquent, intermittent , la respiration gênée, stertoreuse, râlante, les traits du visage profondément altérés.

Nous venons de présenter un simple aperçu des principaux symptômes de la cérébrite aiguë partielle; nous allons maintenant les reprendre chacun en particulier, afin de discuter leur valeur seméiologique, leur mode de succession , et de trouver le rapport qui existe entre eux et le siège de la lésion.

Étude des symptômes de la cérébrite aiguë partielle.

a. Prodromes. — Avant de pénétrer dans l'analyse des symptômes de l'encéphalite partielle, cherchons s'il n'existe pas des phénomènes précurseurs, et s'ils diffèrent en quelques points de ceux qui précèdent l'apoplexie, le simple coup de sang, et le ramollissement sénile. «Les symptômes précurseurs du ramollissement du cerveau , dit M. Lallemand , seraient d'autant plus importants à connaître, que la maladie , arrivée à vin certain degré, est presque toujours mortelle. Mais ils sont fort obscurs , comme tous les prodromes de maladie» [Recherches , etc., t. i, p. 238). Nous allons les énumérer d'après M. Lallemand, en faisant remar-

ENG

qucr toutefois que, comme ce médecin a réuui (Jaiis Fon ouvrage des maladies qui ne sont pas, pour tous les auteurs, des phlegmasies du cerveau, loilcs que le ramoUissemeut séuile, la cougestion céiébrale, on ne peut les considérer tous comme étant les symptômes précurseurs de l'encéphalite. Ctille réflexion critique s'adresse à tous les auteurs qui ont rassemblé une foule d'affections très-différentes sous le titre commun de ramollissement. Nous avons fortement insisté ( voyez Jnatomie athol. ) sur les difficultés presque insurmontables que celte manière de voir a introduites dans l'étude de la phlegmasie cérébrale , et l'on ne saurait trop blâmer ^les auteurs qui continueraient à marcher àm% cette voie, Aussi essayerons-nous , pour notre ]Urt, de distinguer toutes ces altérations sous le point t^e vue de la séméiologie, comme nous l'avons déjà l'uit sous le point de vue de l'anatomie pathologique. L'invasion de la cérébrite locale n'est parfois préjcédée d'aucuns symptômes avant-coureurs; ceux que ]'!)n observe le plus ordinairemeut annoncent une fluxion plus active du sang vers le cerveau. Tantôt les milades éprouvent une céphalalgie vague, ou fixe, g'avative, ou accompagnée de vertiges; elle précède dt-' peu de jours l'invasion de la maladie , et doit être distinguée de celle qui est chronique , et qui se rattache à une phlegmasie également chronique des méninges, à la présence d'un produit accidentel siégeant dans le cerveau , ou enfin à la cérébrite déjà caractérisée par d'autres symptômes. Tantôt on constate les symptômes de l'hypérémie cérébrale , comme l'étourdissement , l'obscurcissement de la vue , la faiblesse , l'engourdissement d'un côté du corps , les tintements d'oreilles , la pesanteur de tête, les fourmillements des membres, des illusions d'optique, avec coloration des objets en rouge ( Lallemand , p. 239 ). Chez quelquesuns, le moral est troublé; l'impatience, l'inquiétude la tristesse , la mélancolie , des hallucinations étranges la terreur, se montrent sans que l'on ait encore observé les symptômes de l'encéphalite. D'autres, enfin présentent quelques phénomènes épileptiques , des mouvements convulsifs , de l'embarras dans la parole l'affaiblissement de la vue , des crampes, des douleurs vives dans les membres, etc. ; mais ces symptômes ainsi que le fait remarquer M. Lallemand , doivent être rapprochés de ceux qui caractérisent la maladie. Si maintenant nous cherchons, dans ces phénomènes précurseurs , ceux qui appartiennent en propre à l'encéphalite , nous éprouvons un grand embarras : ce sont les mêmes que ceux du ramollissement cérébral des vieillards ( vof, 1. 1, p. 154 et 1 55 ) et de la congestion encéphalique. Cependant on peut dire, avec quelques restrictions , que le ramollissement cérébral sénile est accompagné plus rarement de fluxion san- (]uine vers le cerveau , et que les syniptômes de col-

lapsus sont presque les premiers qui se manifestent. Dans l'hypérémie et l'apoplexie cérébrale, les phénomènes de la congestion précèdent de peu de temps l'apparition des symptômes de la maladie; dans l'encéphalite, ils se prolongent un peu plus , et semblent moins continus que dans les deux autres. Ajoutons que le début de la méningite ressemble entièrement à celui de la cérébrite , quant aux symptômes précurseurs.

Les symptômes d'inflammation du cerveau peuvent être rapportés à deux grandes classes : dans la première, sont compris les symptômes fournis par les fonctions locomotrices, les fonctions sensitives et les fonctions intellectuelles et morales; dans la seconde, viennent se ranger les symptômes sympathiques ou de réaction qui se manifestent dans les autres appareils. Nous suivrons cet ordre, qui nous permettra d'étudier dans tous leurs détails les principaux symptômes. Ceux-ci peuvent être encore rapportés à deux états opposés : celui de spasme et d'irritation , et celui de paralysie ou d'affaissement. Il est un troisième état , dont nous parlerons en traitant de la cérébrite partielle chronique: il comprend la période de développement des diverses productions accidentelles, b. Lésions de la motilité. — rLes fonctions du système musculaire sont augmentées ou diminuées , suivant que le mal est à son début, ou dans sa seconde période. On observe aussi des variations extrêmes dans l'intensité des symptômes , depuis les soubresauts des tendons jusqu'aux convulsions épileptiformes ou tétaniques ; depuis le simple engourdissement jusqu'à la résolution complète des membres.

Dans la période d'irritation, la motilité est notablement augmentée , et l'on peut presque poser en loi que , dans les encéphalites ordinaires, exemptes de complications , « les symptômes d'irritation précèdent ceux de paralysie , parce que le tissu du cerveau n'est point encore altéré : ils se confondent lorsque celte altération commence; et lorsque l'if ritation est passée à la désoiganisation achevée , il ne reste que la paralysie avec résolution, flaccidité, comme dans l'apoplexie. Vous voyez, ajoute M. Lallemand, dans ce passage remarquable que nous ne saurions nous empêcher de transcrire , que la succession de ces deux ordres de symptômes nous permet non-seulement de distinguer les encéphalites des hémorrhagies cérébrales, mais encore de reconnaître quand Tinflammation succède à l'épanchement. ».

La lésion des fonctions locomotrices se traduit tantôt par de simples soubresauts des tendons , ou de légers mouvements convulsifs, que remplace d'ordinaire la contraction permanente des muscles; tantôt par cette même contraction continue des muscles, qui, en raison de la prédominance des fléchisseurs sur les extenseurs , produit une flexion plus ou moins grande

ENG

de toutes les jointures : on voit alors, dans quelques cas , le talon fortement appliqué sur la fesse , ou la main sur l'épaule. Chez quelques sujets, il n'existe qu'une simple rigidité ou roideur musculaire. Si l'on cherche à étendre le membre ainsi roidi , on détermine parfois une douleur assez vive, et lorsqu'on a surmonté la résistance opposée par les muscles , il semble que l'on fait mouvoir une porte sur des charnières rouillées et peu mobiles. La roideur commence toujours, suivant M. Lallemand, par le bras, et à moins qu'elle ne soit portée au dernier degré , elle y est toujours plus marquée que dans les jambes ; quelquefois elle reste bornée au bras (lettr. n, n" 8, § lu, et n*^ 13), ou elle ne s'étend à la jambe que fort longtemps après (lettr. f, n" 10).

Les convulsions cloniques et toniques ne sont que des degrés différents du même trouble fonctionnel; aussi les voit-on souvent se transformer les unes dans les autres ou se succéder. C'est ainsi qu'au lieu de cette contraction permanente des muscles , dont la roideur n'est qu'un degré, on observe quelquefois une véritable contraction tétanique dans les muscles des membres , du tronc et de la face , ou dans quelques-unes de ces parties seulement. Enfin la contraction permanente des muscles peut être interrompue momentanément par des secousses convulsives et épileptiformes, pour faire place à la paralysie des membres. Quelquefois aussi la contraction persiste, interrompue seulement de temps à autre par des mouvements alternatifs d'extension et de flexion. Cet état intermédiaire entre la convulsion et la paralysie annonce le passage de la maladie de la période d'irritation à celle de désorganisation.

L'intensité de la convulsion tonique ou clonique doit-elle faire penser que l'irritation de la pulpe cérébrale est très- grande? C'est ce qu'il est permis de supposer avec plus d'un auteur. Quant aux attaques épileptiformes , elles appartiennent plutôt à l'inflammation de l'arachnoïde qu'à l'encéphalite; elles peuvent aussi se montrer lorsque ces deux maladies sévissent en même temps. Insistons , enfin^ sur cette remarque faite par M. Lallemand , savoir que les symptômes d'irritation diminuent par intervalles avant que la désorganisation soit définitivement établie, et qu'il en résulte alors quelque relâche dans les symptômes , et particulièrement dans les convulsions des muscles, qui cessent, pour reparaître ensuite, une ou plusieurs fois , avant que la paralysie s'empare définitivement du membre.

Tous les muscles du corps peuvent être le siège des diverses convulsions dont nous venons de parler. Les muscles du visage et du tronc peuvent en être également affectés. Si tout un côté de la face est occupé par la convulsion clonique , il en résulte des grimaces bizarres et des mouvements rapides dans les joues et la commissure des lèvres. S'il existe une contraction

permanente d'un seul côté , la commissure des lèvres est fortement tirée par les muscles convulsés, du côté opposé au siège même de la cérébrite , ce qui est l'inverse de ce qui a lieu dans la paralysie qui succède à l'hémorrhagie cérébrale, ou qui arrive dans la seconde période de l'encéphalite. La convulsion des muscles orbiculaires des paupières entraîne l'occlusion plus ou moins complète de l'œil ; celle du slerno-cleïdomastoïdien dirige la tête du côté opposé au muscle qui agit , et par conséquent du même côté que celui où siège l'encéphalite. Le strabisme est ua symptôme plus rare que les autres convulsions; néanmoins, M. Lallemand l'a constaté dans quelques cas.

La perversion delà motilité,qui consiste dans une exagération de cette fonction, peut faire défaut dans quelques cas , ainsi que M. Andral en a rapporté plusieurs exemples dans sa Clinique médicale ( t. y, p. 550 ; 1 834 ) ; il dit même que la contracture manque peut-être aussi souvent qu'elle existe : cette opinion serait dépourvue d'exactitude si on voulait l'appliquer à l'encéphalite; elle peut être, au contraire, fondée, si on ne veut parler que du ramollissement en général, ainsi que l'a fait M. Andral dans ses relevés. Aussi, ne peut-on utiliser ses recherches pour l'histoire de l'encéphalite, qui n'est qu'une des causes nombreuse, du ramollissement. Nous maintiendrons donc , avec M. Lallemand, que la contracture et les autres varié tés de ce symptôme, se manifestant dès le début de la maladie, sont un symptôme précieux , mais non pathognomonique de la phlegmasie du cerveau. Sa valeur est bien plus grande lorsqu'il n'occupe qu'un seul côté du corps. Quant à la contracture, qui est générale, on doit songer alors à une méningite , ou à une cérébrite diffuse occupant la substance grise ; ce n'est que dans des cas rares, que l'inflammation d'une portion du cerveau détermine une tuméfaction assez grande dans un hémisphère , pour que l'autre soit comprimé et irrité consécutivement.

La paralysie est ordinairement graduelle , limitée à un côté du corps, et succède à la contraction permanente ou à la convulsion des muscles : elle annonce la suppuration et la désorganisation de la substance cérébrale , et caractérise la seconde période de la cérébrite aiguë. Quelquefois la paralysie n'est point précédée ni accompagnée de symptômes spasmodiques ; mais alors samarche est lente et progressive, ce qui la distingue delà paralysie dépendante d'une hémorrhagie cérébrale. D'autres fois, le début de la paralysie est rapide; mais les phénomènes convulsifs ont alors été très-marqués.

Les mêmes parties que nous avons vues frappées de contracture sont également le siège de la paralysie: les membres supérieurs sont plus souvent affectés, «t à un degré plus marqué, que les inférieurs , comme pour les convulsions, soit toniques, soit cloniques.

ENC

ENG

C'est à tort que MM. Bay!e et Gayol ont avancé le contraire (art. Cancer du Dictionnaire des sciences médicales^ p. 648). La paralysie commence quelquefois par la langue, par les lèvres, dont les commissures sont déviées , puis elle s'étend aux membres supérieurs et inférieurs , et aux deux côtés du corps à la fois, quand la cérébrite occupe les deux hémisphères ou la protubérance cérébrale. L'histoire complète que nous avons déjà donnée desparalysiesgénérale8etpartielles(art. Apop., t. i,p. 248) nous dispense de revenir sur ce sujet ; nous ajouterons seulement que les muscles convulsés tout à l'heure tombentdans un relâchement complet-, les membres roides, qui ne pouvaient exécuter naguère aucun mouvement, à cause de la contracture dont ils étaient atteints , et en raison du trouble survenu dans la motilité , sontpris alors d'une paralysie qu'on peut appeler légitime ; les traits du visage , qui étaient tirés du côté opposé à la cérébrite, se relâchent, et sont entraînés du même côté par les muscles restés sains; la bouche est déviée du côté correspondant à l'hémisphère malade, etc. {voy. t. i, p. 248 ).

La paralysie ne persiste pa§ sans interruption jusqu'à la fin de la maladie : il y a parfois des alternatives d'excitation et de collapsus , de mouvements convulsifset de paralysie avec flaccidité des membres. Gela peut tenir à une méningite qui complique la cérébrite, ou à ce que le tissu enflammé n'est pas encore désorganisé entièrement, et qu'il s'y faitun afflux passager de sang : a. Les inflammations marchent rarement d'une manière égale et continue ; les malades éprouvent alternativement des moments de relâche et d'exacerbation. 11 n'y a donc rien dans ces symptômes et dans leur succession qui ne soit conforme à ce qu'on observe dans les autres inflammations» ( Lallemand, ouvr. cit. , 1. 1 , p. 263 ).

Déterminer le siège de la lésion par le siège de la contracture et de la paralysie. — Quels sont les signes qui peuvent faire reconnaître que l'inflammation occupe telle ou telle portion de l'encéphale ? On trouvera dans notre article Apoplexie (t. i,p. 251) une exposition détaillée des opinions émises par les auteurs sur la localisation des fonctions du cerveau. Ou admet généralement que la contracture et la paralysie se manifestent dans le côté du corps opposé à la lésion , bien qu'il y ait quelques exemples avérés du contraire , ce qui ne peut s'expliquer que par le non-entrecroisement des faisceaux antérieurs de la moelle allongée. On peui regarder comme plus contestables les propositions suivantes : la substance grise est plus spécialement affectée aux fonctions de l'intelligence et à la sensibilité ; la partie blanche, à la motilité; les couches optiques, aux mouvements des membres supérieurs; les corps striés, aux membres inférieurs ; le voisinage des tubercules quadrijumeaui,

aux mouvements des muscles de l'œil et des paU" pières; le lobule antérieur des hémisphères, à l'articulation des sons (substance blanche ) , et à la mémoire des mots ( substance grise ) (M. Bouillaud ) ; d'autres attribuent ces dernières fonctions au centre ovale de Vieussens ( M. Récamier) , ou aux cornes d'Ammon et au lobule temporal ( M. Foville ) , etc. Nous avons cité les relevés curieux faits par M. Andral, qui démontrent que dans l'étal actuel de la science il serait téméraire d'avancer que les mouvements des membres sont subordonnés à telle ou telle partie du cerveau ( voy. art. Apoplexie, t. i , p. 252 ).

c. Lésions de la sensibilité. — Elles sont beaucoup moins fréquentes que celles du mouvement , et présentent , du reste, les deux caractères opposés que nous avons vu paraître dans les troubles de la motilité, savoir, ceux d'irritation et de collapsus : «De là , d'une part , l'exaltation des facultés intellectuelles , la céphalalgie , la sensibilité de la rétine, la contraction de la pupille, les douleurs des membres, la contraction continue ou intermittente des muscles ; de l'autre, la diminution de l'intelligence, la stupeur, la somnolence, la dureté de l'ouïe , la perte de la vue , de la parole, la paralysie des muscles, l'insensibilité delà peau» ( Lallemand, Recherches anatomico-pathologiquesj 1. 1, p. 277 ).

La céphalalgie est un des phénomènes les plus constants de la cérébrite. Nous avons parlé de celle qui figure parmi les symptômes précurseurs , et qui accompagne les signes de congestion ou de méningite. Celle dont nous nous occupons ici se montre en même temps que les troubles des facultés intellectuelles et du mouvement. La céphalalgie peut siéger sur tous les points de la tête, se circonscrire en un côté et quelquefois sur le lieu même qui correspond à l'encéphalite; le plus ordinairement elle est vague , limitée à la région frontale, ou s'irradiant à d'autres parties du crâne , et jusqu'à la nuque et dans les membres thoraciques (Andral , Clinique médicale , t. Y, p. 573 ). Son intensité est très -variable : obtuse ou gravative dans quelques cas, elle est lancinante et très-douloureuse dans d'autres ; parfois elle arrache des cris au malade.

La céphalalgie persiste pendant la première période de l'eacéphalite , puis elle diminue, et même disparaît entièrement quand la désorganisation du cerveau s'effectue , parce que cet organe perd la faculté de percevoir les sensations , ou parce que le malade ne peut plus les manifester au dehors ; aussi , lorsqu'il sort de son assoupissement et recouvre sa connaissance, il accuse de nouveau la céphalalgie, que l'on croyait entièrement dissipée , et cherche à porter la main vers la tête. Ces retours de la sensibilité , ou du moins de sa manifestation, annoncent que l'irritation cérébrale n'est point encore éteinte , que la

ENC

pulpe nerveuse n'est pas non plus entièrement détruite, ou qu'elle s'irrite de nouveau.

La sensibilité de l'œil est quelquefois exaltée ; la lumière est insupportable aux malades , ils voient des bluettes ou des corps voltiger dans l'air : ces symptômes appartiennent plus spécialement aux prodromes de la maladie : «Les pupilles, au dire de M. Lallemand, sont contractées au début , puis , à mesure que la paralysie survient , elles se dilatent ; de même que les malades ne peuvent se servir de leurs membres quoique l'action des muscles soit très-augmentée, de même ils perdent la faculté de distinguer les corps extérieurs , quoique le resserrement de la pupille au début annonce une augmentation de la sensibilité de la rétine» (ouvr. cit., t. i,p. 272).

La peau est rarement le siège d'une augmentation de sensibilité. La perte du sentiment est plus commune , bien qu'elle soit aussi beaucoup moins fréquente que la paralysie du mouvement; il semble que la sensibilité soit moins facile à éteindre que la motilité : aussi la paralysie du sentiment ne survient-elle que tard et lorsque les membres ont déjà perdu la faculté de se mouvoir. Chez quelques sujets , elle existe dans le bras lorsque la jambe conserve encore toute sa sensibilité. M. Lallemand pense que le degré de sensibilité dont jouissent les membres est un excellent indicateur du degré d'intensité de la paralysie, et, par conséquent, de l'état plus ou moins avancé de la lésion; aussi ce signe doit-il avoir une grande influence sur le pronostic. Quelques auteurs, pour expliquer le défaut de rapport entre la paralysie du sentiment et du mouvement , supposent que les nerfs de la peau ne sont pas les mêmes que ceux qui se rendent aux muscles. M. Lallemand en donne une explication fort ingénieuse. Il pense que . dans ces cas , la partie du cerveau malade est assez altérée pour ne plus avoir une influence active sur les nerfs qui en dépendent , et pas assez pour qu'elle ne puisse plus recevoir l'impression qui lui est communiquée par ces mêmes nerfs , et que précisément, dans les cas dont nous parlons, l'altération est peu considérable, puisque la paralysie est incomplète. Le mouvement volontaire d'un membre est le produit d'un acte spontané du cerveau ; au contraire, la perception de l'impression produite à l'extrémité d'un nerf est un acte indépendant de la volonté , et qui exige un très-faible effort des fonctions cérébrales (ouvr. cité , 1. 1, p. 274).

Plusieurs malades accusent des crampes ou desfourmillements^u début, et, plus tard , dans les membres paralysés, des douleurs aiguës, vives , lancinantes , qui se développent ou augmentent quand on touche les membres ou qu'on les étend.

L'insensibilité générale , l'assoupissement, le coma, et toutes les variétés de ce symptôme que nous avons décrit ailleurs ( voy. Coma , t. i ) , depuis le simple

assoupissement jusqu'au carus le plus profond, se manifestent dans les derniers temps de la maladie. La paralysie quelquefois générale, le collapsus, et la suspension complète de toutes les fonctions, sont les symptômes que l'on observe chez les sujets qui ont résisté assez longtemps pour que le travail de désorganisation se soit entièrement effectué. Il nous est impossible d'indiquer les rapports qui existent entre le siège des lésions de la sensibilité et celui de l'altération cérébrale. Malgré les tentatives faites à ce sujet par les physiologistes les plus habiles , on n'est encore arrivé à aucun résultat.

d. Lésions de l'intelligence. — Nous avons dit qu'au début de l'encéphalite on observait parmi les symptômes précurseurs de l'exaltation, de l'irascibi- Uté. On a considéré pendantlongtemps le délire comme un symptôme presque constant dans la maladie. Des faits nombreux ont conduit M. Lallemand à dire « qu'on n'observe jamais le délire dans les inflammations du cerveau exemptes de complication , et que ce symptôme appartient spécialement aux inflammations de l'arachnoïde , ce qui ne veut pas dire que cette membrane soit pour cela le siège du délire» (ouvr. cit., t. I, p. 246). Cette opinion est, sans aucun doute, trop absolue. M. Andral rapporte, dans sa Clinique j des faits en opposition manifeste avec elle ; il pense même « que l'existence ou l'absence des désordres intellectuels, dans les cas de ramollissement cérébral, dépendent beaucoup moins de la nature des altérations découvertes après la mort que du mode spécial pour chaque sujet , suivant lequel l'irritation s'étend et se propage des points ramollis au reste de l'encéphale» ( ouvr. cit. , t. V, p. 544 ).

On s'accorde cependant, d'une manière générale, à regarder l'exaltation des facultés cérébrales comme se montrant assez ordinairement au début de la maladie. Mais, bientôt dans la seconde période , lorsque les membres sont paralysés , les fonctions intellectuelles s'engourdissent aussi , et il faut que le malade fasse un certain effort ou soit fortement excité par les questions du médecin, pour sortir de l'état de torpeur où il est plongé; encore sa mémoire est-elle chancelante ou entièrement abolie, ses réponses difficiles , tardives, embarrassées, en opposition les unes avec autres. On voit donc que les facultés intellectuelles suivent , dans leur perturbation, la même marche que la motilité ; elles sont anéanties quand la paralysie devient complète. S'il survient plus tard du délire et une certaine exaltation, c'est que la pulpe cérébrale s'irrite de nouveau, et que la méninge s'enflamme à son tour.

Une fois l'intelligence altérée à ce point que le cerveau n'a plus conscience des sensations qui lui arrivent , les malades sont plongés dans une espèce de stupidité qui donne aux traits du visage quelque chose de caractéristique.

ENG

Les physiologistes ont cherché à localiser l'iolelligencc, ainsi que les audes fondions dévoh'.es au cerveau ; mais ces tentatives ont été jusqu'ici infructueuses; et si Ton doit applaudir aux efforts que l'on a faits pour arriver à quelque donnée précise, il faut aussi déclarer que , sous le point de vue de la médecine d'application , ces recherches ont été tout à fait stériles. Quel praticien osera placer le siège de la cérébrile dans la substance grise ou blanche , ou dans les lobules antérieurs du cerveau , parce qu'il aura observé la perte de l'intelligence , ou la paralysie du mouvement , ou la perte de la parole et de la mémoire des mots , etc. ? Faisons seulement remarquer que , dans plusieurs cas où M. Lallemand n'a constaté aucun trouble dans l'intelligence , quoique les membres fussent paralysés , l'altération avait son siège hors des hémisphères du cerveau ( Protubérance cérébrale , voûte à trois piliers , cuisses et corps de la moelle allongée).

e. Symptômes sympathiques de la cérébrite aiguë , partielle. — Avant d'examiner les symptômes réactionnels qui surgissent dans les viscères influencés par la phlegmasie de l'encéphale , il faut se rappeler que, lès fonctions de ces organes étant diminuées ou abolies, en un mot, troublées d'une manière quelconque, les douleurs et les autres modifications pathologiques de la sensibilité souvent ne seront pas perçues, ou tout au moins accusées par le malade. M. Lallemand a produit cette grande yérité dans tout son jour , et en avertissant le praticien de se tenir sur ses gardes , il a rendu un véritable service , et contribué à aplanir les difficultés du diagnostic.

La digestion n'est point troublée , la langue est Naturelle, ou légèrement saburrale , la soif médiocre ou nulle ; les vomissements , si fréquents dans la méningite, manquent le plus ordinairement, et il est difficile de les provoquer , même en administrant d'assez fortes doses d'émétique ,■ parce que les sensations ne sont plus perçues : c'est dans la seconde période de la cérébrite que l'on observe ce Symptôme. Ajoutons que, chez certains sujets, la cérébrite excite sympâthiquement des nausées , des vomissements opiniâtres, qui feraient croire à une phlegmasie de l'estomac si l'absence de fièvre et l'état naturel de la langue n'attestaient le contraire. Nous rappellerons sèuletnent pouf mémoire l'opinion presque abandonnée aujourd'hui de M. Broussaisqui pense que «l'irritation cérébrale ne saurait durer longtemps ou s'élever à un certain degré, sans produire l'irritation gastrique , ce qui est rendu sensible par la promptitude avec laquelle les affections traumatiques de l'encéphale provoquent le vomissement » {Histoire des phlegmasies chroniques, t. n, p. 395, 1826).

La déglutition est quelquefois gênée ou impossible ; les boissons traversent le pharynx et l'œsophage

comme un tube inerte, dans les cas où la paralysie a frappé ce conduit membraneux. Les selles, naturelles au début , deviennent rai es vers la fin , ou tout à fait involontaires , à cause de la paralysie du sphincter de l'anus. Le ventre se météorise, et n'est douloureux que dans les cas où une gastro-entérite complique la maladie principale.

Les urines coulent facilement, et n'offrent rien à noter dans les premiers jours de la cérébrite ; mais lorsque la période de collapsus est survenue , le réservoir destiné à contenir l'urine se paralyse; le malade, n'ayant plus aucune perception , n'éprouve plus l'envie d'uriner; le liquide s'accumule de plus en plus dans la vessie , et bientôt s'en écoule au dehors par regorgement et goutte à goutte. Le malade exhale alors une odeur urineuse ou de souris, qui tient parfois à la résorption de l'urine exhalée ensuite avec la sueur , et plus souvent à la décomposition de ce liquide , qui baigne les draps et le lit. Il importe de surveiller les malades atteints d'encéphalite , afin de prévenir de bonne heure , par le cathétérisme , les accidents fâcheux qui résultent du séjour prolongé de l'urine dans la vessie.

La circulation n'a point paru à M. Lallemand notablement influencée par l'inflammation du cerveau, lia conclu, des observations qu'il a citées et analysées avec soin , que la fièvre , quand elle existait , était indépendante de l'affection cérébrale , et qu'elle tenait évidemment à l'inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac , de l'intestin et de la vessie. M. Bouillaud croit pouvoir établir que , dans l'inflammation aiguë, le mouvement fébrile est plus ou moins marqué; nul ou presque nul dans les cas où la phlegmasie est peu intense ; que le pouls se ralentit lorsque les symptômes de collapsus se manifestent , qu'il s'accélère , et que le visage s'injecte et s'anime dans le moment des convulsions. Les relevés faits par M. Andral prouvent que les variations dans la force et dans le rhythme du pouls sont extrêmes : on l'a trouvé tantôt parfaitement normal sous les rapports de la force et du rhythme , tantôt plein , développé , régulier au début, faible, dépressible, irrégulier vers la fin. M. Andral ne partage pas l'opinion de M. Lallemand, quant à l'influence de l'encéphalite sur le pouls : il ne croit pas qu'elle soit aussi nulle que le déclare ce médecin ( ouvr. cité , p. 578). Les intermittences sont rares , et dépendent le plus souvent d'une affection coexistante du cœur , à moins qu'on ne les observe tout à fait A'ers la fin de la maladie , quand toutes les fonctions sont troublées.

La respiration ne serait pas non plus sensiblement altérée dans l'encéphalite , au dire de M. Lallemand : elle reste calme , souvent lente, et toujours régulière ; c'est seulement la veille ou le jour de la mort qu'elle s'embarrasse, et devient pénible , précipitée, enfin,

ENG

stertoreuse, ce qui annonce une mort prochaine. On ne peut disconvenir qu'il en soit ainsi dans les cas où la phlegmasie est assez circonscrite; mais quand elle est très-aiguë , et qu'une paralysie générale s'empare des membres, la respiration s'affaiblit, se ralentit, parce que les muscles de la poitrine , bien qu'ils ne reçoivent pas tous leurs nerfs de la moelle épiuière, finissent par participer à la paralysie des membres : de là une respiration stertoreuse, et la mort , qui survient chez quelques sujets par la cessation des fonctions respiratoires.

Les alternatives de rougeur et de décoloration du visage , Fapparition d'une sueur froide , soit partielle, soit générale , les variations de température de la peau , qui est tantôt froide et tantôt chaude , constituent des phénomènes morbides à la discussion desquels il serait inutile de consacrer un chapitre à part.

Maintenant que nous avons étudié dans tous leurs détails les symptômes qui caractérisent la période d'irritation et celle de désorganisation , nous devons nous demander s'il est possible de soupçonner la nature de l'altération par les symptômes. Peut-on , par exemple , établir qu'il existe une infiltration de sang, une suppuration ou un ramollissement du cerveau par la seule observation des symptômes? Discutons ce point difficile , qui est de la plus haute importance dans l'histoire de la cérébrite.

L'apoplexie capillaire, dont nous avons indiqué avec quelque soin les caractères anatomo-pathologiques , se distingue-t-elle de l'infiltration sanguine et de la congestion propre à la première période de la cérébrite ? Nous allons voir qu'elle n'en diffère pas , et que , malgré les efforts que l'on a faits dans le but de lui créer une symptomatologie distincte , on n'y est point encore parvenu. Dance , qui a décrit l'altération rattachée aujourd'hui à V apoplexie capillaire j, a noté dans les symptômes une progression croissante vers une terminaison fatale. Dans sa première observation , il vit se manifester une sensibilité très-vive dans les membres, et bientôt il survint une paralysie complète , du délire et de l'assoupissement ; jusque-là, les fonctions intellectuelles étaient restées intactes : o Les phénomènes de coUapsus et d'excitation marchèrent ensemble; il n'y eut point de coup apoplectique proprement dit , indice de l'hémorrhagie , comme il n'y eut point de rigidité et de mouvements convulsifs , indice ordinaire du ramollissement : c'est donc là , ajoute Dance , une apoplexie sanguine d'un genre particulier , par les symptômes remarquables dont elle s'accompagne ; envahissant à la fois les deux côtés du cerveau , elle fait peser en même temps son influence sur les deux côtés du corps ; consistant primitivement en de très-petits cpanchemenls sanguins , elle n'éteint pas d'un premier jet le mouvement et la sensibilité de tout un côté du corps , comme on le

remarque dans l'apoplexie ordinaire ; elle irrite plutôt qu'elle ne comprime la substance cérébrale : de là cet état fébrile, cette exaltation remarquable de la sensibilité des membres, ce subdelirium dont l'assoupissement et le coma sont le dernier terme ; de là cette marche croissante de symptômes qui ne sont pas portés tout à coup au plus haut degré , comme cela ari'ivd dans l'apoplexie ordinaire» ( Observations sur une forme particulière de V apoplexie , etc. ; Arch. générales de médecine, t. xxvin, p. 332 , i832). Nous considérons le cas rapporté par Dance comme une des encéphalites dans.lesquelles l'infiltration sanguine se fait graduellement , et sans déterminer d'abord une irritation bien vive : aussi les symptômes convulsifs sont-ils peu prononcés , et reparaissent-ils lorsque la paralysie s'est déjà manifestée , ce qui tient à la destruction lente et longtemps incomplète de la substance cérébrale enflammée. Reconnaissons toutefois que , par les symptômes, comme par les lésions anatomiques , ces cas participent à la fois , et de la congestion cérébrale , et de la cérébrite.

« Sous le rapport des symptômes , dit M. Gruveilhier, il n'y a d'autre différence entre l'apoplexie ordinaire et l'apoplexie capillaire, qu'en ce que, dans la première, la lésion étant subite, immédiate, l'invasion est subite , instantanée , tandis que , dans l'apoplexie capillaire , la lésion s'opérant graduellement , les symptômes surviennent graduellement aussi. » M. Cruveilhier pense qu'envisagée sous le rapport des symptômes , l'apoplexie capillaire mériterait le nom A' apoplexie graduelle ou progressive. Il existe des prodromes dans cette maladie. Les symptômes n'observent pas de marche constante , mais se développent avec une certaine irrégularité ,ce quia fait ranj^er cette affection, par plus d'un auteur, dans la classe des fièvres ataxiques. Enfin M. Gruveilhier ne croit pas que la rigidité, la rétraction des membres paralysés, soient des symptômes importants , ainsi que M. Lallemand l'a prétendu (art. Apoplexie du Dictionnaire de méd. et de chirurg. prat. , p. 270 et 275 ). Il est facile d'apercevoir que la confusion introduite dans la symptomatologie tient à ce que souvent l'on a voulu distinguer de l'apoplexie une lésion qui lui appartenait évidemment. Nous allons revenir sur ce sujet.

Veut-on une dernière preuve de l'embarras où tombent les auteurs qui ont décrit comme une affection distincte l'apoplexie capillaire; écoutons, lorsqu'il s'agit d'indiquer les symptômes , ce que dit à ce propos M. Diday, un de ceux qui ont le plus insisté sur cette maladie spéciale : «Le diagnostic symptomatologique du ramollissement et de l'apoplexie est encore trèsincertain. Dans les cas que j'ai recueillis , l'invasion a été subite, et les sym.ptômes ont de suite atteint leur maximum d'intensité , ce qui établit une certaine

ENC

différence entre ces cas et ceux dans lesquels les phénomènes, se succédant d'une manière graduelle, dénotent par leur marche progressive une inflammation qui parcourt lentement ses périodes , et que l'on a le temps d'étudier et de reconnaître avant qu'elle soit arrivée peu à peu au point de simuler une apoplexie; il n'y a jamais eu non plus ni strabisme, ni convulsions , ni délire , indices ordinaires des affections de nature inflammatoire (mém. cit. , p. 245 ).

Ge qu'il est permis de saisir de plus positif au milieu de ces contradictions nombreuses , c'est qu'il existe une forme particulière decérébrite dont les caractères inflammatoires sont peu tranchés. L'infiltration sanguine qui survient graduellement dans la pulpe cérébrale détermine, dans ses fonctions, des troubles d'abord peu tranchés, mais cependant progressifs, et qui marchent, ainsi que l'avait très-bien remarqué Dance, vers uDe terminaison fatale. La désorganisation se fait lentement : aussi l'intelligence reste - 1 - elle longtemps intacte? l'irritation est si faible, que les phénomènes spasmodiques manquent, ou du moins sont peu marqués , et que l'altération de la substance nerveuse donne lieu à la paralysie sans avoir presque déterminé de convulsions et de contractures. Cependant M. Fantonetti , qui a publié dans ces derniers temps un travail sur l'apoplexie capillaire , a observé, sur les cinq malades dont il a recueilli l'histoire , des symptômes choréiques fort intenses ( mém. cit.).

La seconde période de la cérébrite est caractérisée anatomiquement par le ramollissement et la suppuration de la substance cérébrale. La symptomatologie que nous avons tracée s'applique également à ces lésions ; cependant nous devons rechercher, parmi ces symptômes, s'il n'en est pas quelques-uns plus particuliers à la suppuration aiguë du cerveau. La céphalalgie est un phénomène assez constant; on a aussi remarqué peu ou point d'exaltation dans les facultés intellectuelles, qui sont, au contraire, engourdies; la pensée est difficile, le visage hébété, stupide ,les sens cmoussés ; il y a tendance prononcée au sommeil , assoupissement , perte de connaissance ( Lallemand, 1. 1 , p. 452 et suiv. ). Les convulsions et la paralysie sont les phénomènes pathologiques les plus con- .^tants, comme , du reste , dans le ramollissement célébrai. La paralysie se développe, en général, assez lentement; elle est précédée d'engourdissement et de symptômes spasmodiques légers, quand l'irritation est elle-même peu intense.

« On croit généralement que le moment où la suppuration s'établit est celui de la plus grande intensité des symptômes, et l'on attribue la paralysie, le coma , etc. , à la compression produite par le pus épanché» (Lallemand). Quelquefois, au contraire , il survient une détente , le malade reprend plus ou moins l'usage de ses sens et de sa raison , il sort de

l'état comateux où il était tombé. Cela tient , ainsi que l'a montré M. Lallemand , à ce qu'à mesure que la suppuration s'opère , la fluxion inflammatoire diminue, et , avec elle , la tuméfaction de la partie enflammée, en sorte que les portions saines de l'hémisphère, moins comprimées, recouvrent le libre exercice de leurs fonctions. 11 faut être averti de cet enchaînement de symptômes, afin que l'on ne soit pas tenté de croire à une guérison que fait espérer cette amélioration survenue tout à coup. Bientôt le pus se rassemble en foyers, ou reste disséminé dans la pulpe cérébrale, et une nouvelle irritation se développe autour de ce corps étranger; quelquefois,cependant , le pus s'environne d'un kyste , et sa présence est compatible , jusqu'à un certain point, avec l'exercice et les fonctions cérébrales.

On peut encore soupçonner une suppuration du cerveau quand la paralysie persiste après le retour des facultés intellectuelles. S'il apparaît quelques symptômes spasmodiques, la paralysie revient , et ces alternatives annoncent le retour de l'irritation cérébrale, et sont d'un funeste présage.

Les symptômes des abcès récents de la cérébrile aiguë ne diffèrent pas de ceux qui appartiennent aux ramollissements inflammatoires, ainsi que nous venons de le voir; aussi les avons-nous confondus, dans notre symptomatologie, de la cérébrite partielle, nous réservant d'en dire quelques mots, ainsi que nous venons de le faire.

On lit avec étonnement , dans l'ouvrage d'Abercromhïe (loc. cit., p. 162), «que le ramollissement cérébral n'est caractérisé par aucun symptôme uniforme , et qu'on ne trouve en particulier aucun motif fondé d'admettre les caractères assignés par les médecins français à cette altération cérébrale : mêmes variations dans les symptômes de la suppuration.» Qu'on soutienne que le diagnostic différentiel du ramollissement aigu et des abcès aigus n'est pas possible, cela est vrai ; mais personne , à coup sûr , ne partagera l'opinion d'Abercrombie touchant le vague des symptômes de la cérébrite.

Les cas de gangrène bien constatés du cerveau sont , comme nous l'avons dit, fort rares. Les symptômes de cette maladie ne diffèrent pas de ceux de l'inflammation aiguë du cerveau; peut-être les signes de coUapsus s'établissent-ils plus rapidement. On a dit aussi que l'intelligence n'était point altérée ; mais il faut attendre de nouvelles recherches avant de hasarder une description des symptômes dans une affection si peu connue.

D. Cérébellite aiguë. — L'histoire des maladies du cervelet est encore trop peu avancée pour que nous essayions de donner une description séparée de la cérébellite aiguë , diffuse et partielle ; c'est à peine si nous pouvons tracer la symptomatologie de cette der-