EN G

nière. Nous avons déjà discuté les divers symptômes attribués par les auteurs à l'héniorrhagie du cervelet ( t. I , art. Apoplexie , p. 254 ) ; nous nous bornerons donc à résumer ici ceux qui ont plus particulièrement trait à la cérébellite , et qui ont été notés par les auteurs.

Les symptômes locaux sont assez rares, et consistent parfois en une céphalalgie bornée à l'occiput ou en un sentiment de chaleur, de gêne, de pesanteur dans cette région. La contracture et la paralysie qui lui succède occupent, comme dans lacérébrite ,1e côté du corps opposé à la lésion ; cependant c'est plus particulièrement lorsque le cervelet est le siège de la lésion que l'on a rencontré quelques exceptions à cette grande loi, généralement admise comme vraie dans la majorité des cas. La contracture , les convulsions des muscles , leur paralysie , sont rarement limitées à un des côtés du corps ( Lallemand, t. i, p. 137 ) , parce qu'il est rare que la cérébellite, comme l'hémorrhagie, ne s'étende pas au delà d'un seul côté de l'organe ; telle est aussi l'opinion de M. Andral à ce sujet ( Clin. méd. , t. Y, p. 679 ).

Quelques auteurs ont noté la rétraction de la têle en arrière. MM. Bouillaud , Magendie , Rolando, Flourens , pensent que le cervelet préside aux actes de la station , de la'progression et de l'équilibration. Us ont produit des mouvements désordonnés , une sorte de délire des muscles destinés à accomplir la station et la progression, en détruisant sur les animaux une portion plus ou moins considérale du cervelet. Us ont cité à l'appui de cette théoiie des faits curieux en assez grand nombre, mais qui sont plus que balancés par d'autres faits plus nombreux encore , où des phénomènes tout à fait différents et opposés à ceux que l'on aurait dû obtenir ont été cependant observés. Bellingeri, ayant admis que les mouvements d'adduction et de flexion étaient sous l'influence du cerveau, et ceux d'extension sous l'influence du cervelet ( Ragionamenti sperienze ed ossercazioni pathologiche comprovanti l'antagonismo neri'oso ; Torino, 1833), on a trouvé sur-le-champ un certain nombre de faits qui sont venus se courber sous cette théorie. Lallemand cite un cas où des phénomènes tout à fait contraires ont été notés ( t. m , p. 426 ).

D'autres, se fondant sur cette idée , mise en avant par M3L Foville , Pinel-Grandchamp , Saucerotte , savoir, que le cervelet est en rapport intime avec la sensibilité , pensent que cette fonction est plus ou moins altérée dans la cérébellite. Des faits nombreux, cités par M. Lallemand, détruisent de fond en comble cette doctrine. M. Bouillaud assure même n'avoir jamais observé cette paralysie du sentiment général et de la sensibilité sur les animaux soumis à ses expériences, et sur lesquels il avait détruit entièrement le cervelet.

Gall et M. Serres (Journ. expérim. de physiol., t. ni) soutiennent que l'érection et l'éjaculation sont des symptômes presque pathognomoniques des maladies du cervelet. Trop de faits bien constatés démentent cette manière de voir, pour qu'elle soit acceptée sans réserve. Dans tous les cas d'hémorrhagie du cervelet que M. Andral a analysés , et durant le cours desquels les phénomènes d'irritation se sont sans doute manifestés autour du caillot, jamais il n'a été question de phénomènes du côté des voies génitales (ouvr.cit., p. 680). M. Lallemand rapporte une observation qui a été recueillie avec les plus grands détails (t. i, p. 1 34), et à aucune époque il n'y eut de priapisme : en raison même de la simplicité de la lésion , ce fait a ime très-grande valeur. Il y en a, d'ailleurs, beaucoup d'autres dans les annales de l'art. Du reste , les expériences récentes faites par M. Orfila prouvent que l'érection et la congestion du pénis peuvent être produites par des causes variées, et par le simple effet de la pesanteur à laquelle obéissent les liquides du corps [Compte rendu de l'académie de médccmc^ juillet 1839).

L'intelligence est restée parfaitement intacte dans un grand nombre de cas , ce qui est important à noter, puisque les troubles des facultés intellectuelles se montrent presque conslamment dans la cérébrite.

Les phlegmasies du cervelet auraient, suivant quelques auteurs, une très-grande influence sur les fonctions de la vie de nutrition. Parmi les perturbations qui en résultent , on a noté des nausées, des vomissements , l'irrégularité extrême de la respiration et de la circulation. M. Andral déclare que les fonctions de la vie de nutrition ne lui ont offert aucune modification qui fût différente de celle qu'elles présentent chez les individus qui ont eu une hémorrhagie du cerveau (p. 680). Bien qu'il ne s'agisse ici que de l'apoplexie cérébelleuse , ces paroles peuvent aussi s'appliquer à la période de collapsus de la cérébellite. Malgré l'incertitude dans laquelle doit tomber le praticien en présence de tant d'opinions contradictoires, il lui sera possible de soupçonner cette phlegmasie quand il verra se manifester, chez un sujet, des contractures ou des convulsions dans tous les membres , la progression et la station devenir difficiles, la sensibilité et l'intelligence rester intactes : il faut être prévenu, toutefois , que ces lésions se retrouvent aussi dans la myélite.

E. Cérébrite chronique partielle. — Le ramollissement, la suppuration, l'induration, sont des altérations pathologiques qui résultent de l'inflammation chronique. Les deux premières se montrent également dans la cérébrite aiguë , mais avec d'autres caractères anatomiques que nous avons indiqués. Le ramollissement chronique se développe fréquemment autour des produits accidentels, comme le tubercule, le can-

ENG

cer, les entozoaires : nous en avons parlé en un autre

lieu (t. I, Maladies du cerveau). Nous traiterons seulement ici de la suppuration et du ramollissement; leurs symptômes étant à peu près les mêmes , ce que nous dirons de Tun s'appliquera exactement à l'autre. Le pus qui se rassemble en foyer dans l'encéphalite chronique s'environne le plus ordinairement d'une membrane ou kyste; cependant il n'est pas toujours facile de déterminer si l'altération appartient à l'inflammation aiguë ou à l'inflammation chronique. M. Lallemand dit avoir rencontré des cas qui conduisaient de l'un à l'autre d'une manière presque insensible.

Les symptômes observés dans l'inflammation chronique ( suppuration ou ramollissement ) ressemblent entièrement à ceux de la cérébrite aiguë ; la seule différence consiste dans la plus longue durée des symptômes. Du reste , bien qu'ils se développent très-lentement , ils se succèdent dans le même ordre : ainsi , au début , et pendant un temps variable , on observe la céphalalgie , la contracture, les convulsions spasraodiques ; plus tard , de l'engourdissement, une sensation de froid dans les membres, et enfin la paralysie. Gomme dans la cérébrite aiguë, les symptômes de l'inflammation diminuent à mesure que le pus se rassemble en foyer , ou que la désorganisation de la pulpe nerveuse s'accomplit. Ainsi , pour avoir un tableau exact des symptômes de la cérébrite chronique , il suffit de se reporter à ceux de l'inflammation aiguë; seulement, au lieu de durer douze à quinze jours, ils persistent pendant sept à huit mois. La forme essentiellement chronique se présente rarement dans les cas de ramollissement et de suppuration , parce que les malades succombent assez promptement , soit à cause de l'inflammation consécutive qui survient dans la substance cérébrale voisine de la lésion , soit à cause des méningites ou des apoplexies intercurrentes : aussi faut-il avoir soin, dans l'étude des symptômes de la cérébrite chronique , de faire la part de l'altération pathologique , et des maladies consécutives qu'elle provoque, et que nous venons d'indiquer. A la première doivent être rapportés les symptômes graduels d'excitation et de coilapsus que nous avons signalés ; aux dernières appartiennent les phénomèneTs variables qjue l'on observe (apoplexie, méningite). Aussi le praticien qui assistera à toutes les phases d'une cérébrite caractérisée par la formation d'un abcès ou d'une autre production accidentelle verra-t-il se dérouler devant lui le tableau, assez changeant, qui résulte du mélange des symptômes d'irritation et de désorganisation. Qu'il se rappelle que toutes les nuances de l'inflammation peuvent se manifester dans le cours de cette maladie , bien qu'elle soit chronique , et il comprendra facilement qu'il n'a point sous les yeux «une seule et môme maladie homogène , conti-

nue depuis le début jusqu'à la mort , mais une série de maladies distinctes , offrant des caractères variés , non-seulement chez des individus différents, mais encore chez le même malade , à des époques différentes» (Lallemand, ouvr. cit., p. 383).

Le passage suivant que nous transcrivons en en^ tier donne une idée fort exacte des deux ordres de symptômes propres à la cérébrite aiguë et à la cérébrite chronique : « Une altération locale qui produit des phénomènes bornés au côté du corps opposé à l'hémisphère malade ; une fluxion que produit unfe turgescence plus ou moins considérable , et par suite une compression des parties non enflammées et des symptômes généraux tels que la somnolence, le coma, la perte de connaissance, etc.; et comme toutes les inflammations du cerveau ne sont pas également aiguës, et, par conséquent, accompagnées d'une fluxion également énergique, il doit en résulter quelques différences dans le rapport de ces deux ordres de symptômes. Si , par exemple , l'inflammation marche d'une manière très-lente, il pourra se faire que le malade, quoique hémiplégique, conserve son intelligence pendant le cours de la maladie» (Lallemand, t. n, pag. 437). On trouve dans ces remarques judicieuses la clef d'une foule de difficultés qui s'offrent à chaque pas dans le diagnostic de l'encéphalite.

Ce que nous venons de dire des abcès et des ramol- ':. lissements chroniques s'applique exactement aux in- , durations rouges , fibreuses , fibro - cartilagineuses , ] osseuses , et aux cicatrices dont M. Lallemand a tracé i une histoire si complète. Quels que soient les caractères anatomiques de toutes ces altérations , elles s'accompagnent des symptômes que nous venons d'étudier : ils varient comme eux par leur intensité et la rapi- | dite de leur marche , en raison des causes qui , sans changer de nature, sont susceptibles de différents ', degrés d'activité (voy. Recherches anat. - pathol. | sur l'encéphale, lettr. v, p. 369 , lettr. vi, p. 512 , lettr. vu, p. 109, lett. ix , p. 437). La paralysie chronique, la perte plus ou moins complète de l'intelligence , la démence , sont des symptômes qui se manifestent dans le cours de ces altérations : celles-ci peuvent aussi exister sans donner lieu aux moindres accidents; la mort seule révèle la maladie.

F. Cérébellite chronique. — Les développements dans lesquels nous sommes entrés au sujet de la cérébrite chronique nous dispensent de chercher quels sont les symptômes probables de la cérébellite chronique, dont l'histoire n'a encoie été faite dans aucun ouvrage.

Marche de l'encéphalite. — L'encéphalite diffuse

a une marche ordinairement très-aiguë, mais la période

1 d'excitation est très-longue; M. Galmeil la fait durer

jusqu'au onzième ou dis-huitième jour , époque à

EINC — 299 —

laquelle commencent les accidents comateux, l'assoupissement, etc. (art. Encéphale , Infllam, diffus, de 1'; Diction, de médecine, 2*^ édit., p. 499); mais cette estimation, juste pour la méuingo-céphalite, ne s'applique pas à l'encéphalite simple, dont il n'est pas possible, du reste , de calculer la durée , puisqu'elle n'existe presque jamais sans complication d'arachnitis.

L'inflammation aiguë du cerveau peut, comme celle de tous les organes , marcher avec plus ou moins de rapidité , suivant le tempérament, Tàge , les dispositions particulières du sujet, les causes qui ont produit la maladie, et surtout suivant les complications qui l'accompagnent. On pourrait, sous le rapport de la marche, établir trois formes d'encéphalite : suraiguë, aiguë, sub-aiguë ; d'autant mieux que les altérations pathologiques sont assez ordinairement en rapport avec l'intensité des symptômes : ainsi, chez les sujets forts et pléthoriques, l'injection et l'infiltration sanguine sont très-prononcées et fort étendues, et les symptômes spasmodiques violents. Aux deux époques extrêmes de la vie , l'enfance et la vieillesse , le cerveau paraît peu susceptible de devenir le siège d'une inflammation franchement aiguë et se terminant par suppuration (Lallemaad, ouvr. cit., p. 445); aussi trouve-t-on assez rarement chez les vieillards des abcès dans la substance cérébrale.

Le caractère essentiel de la cérébrite est de présenter une irrégularité extrême dans ses symptômes et dans sa marche : c'est là ce qui a fait dire à M. Récamier que l'ataxie est un des principaux caractères de cette affection. Le plus souvent , en effet, les malades éprouvent des alternatives d'exacerbation et de rémission ; tantôt ils sont assoupis ou en proie à une agitation considérable , tantôt dans le coma, et tantôt dans le délire le plus violent ; les membres sont paralysés, et quelques jours après ils sont le siège de contracture ou de convulsions ; quelquefois même l'amélioration est telle, qu'un médecin peu instruit croirait le malade hors de danger. Cette irrégularité singulière des symptômes, qui a fait longtemps ranger l'encéphalite dans les fièvres ataxiques pernicieuses, se comprend très-bien , lorsqu'on réfléchit aux altérations morbides dont la pulpe cérébrale est le siège aux environs de la cérébrite. Dans certains cas, en effet, la congés ion sanguine est faible, dans d'autres, trèsviolente, et l'irritation cérébrale est en rapport exact avec ces modifications ; d'autres fois ce sont les méninges qui se prennent, ou la pulpe environnante qui est frappée d'hémorrhagie : dans tous ces cas, la physionomie de la maladie change encore.

On voit chez quelques malades une rémission marquée de presque tous les symptômes durer quelque temps , puis être remplacée par des accidents spasmodiques très-intenies. II est rare que l'on observe

EINC

des rémissions bien complètes dans la première période de la maladie; mais quand le pus s'est formé et réuni en abcès circonscrits, quand la substance cérébrale, altérée par le travail inflammatoire, est désorganisée , réduite en bouillie , il survient parfois une amélioration très - marquée , et même une guérison apparente; puis tout à coup une inflammation aiguë se développe autour de l'altération , et les malades meurent en peu de temps. Les symptômes de cette encéphalite consécutive sont semblables à ceux de l'encéphalite primitive. On voit donc que quand la période d'irritation de la cérébrite est passée , et que le pus se réunit en foyer, il agit à la manière d'un corps étranger. La suppuration se forme depuis la fin du premier septénaire jusqu'à la fin du second; à partir du trentième jour, on commence à apercevoir à la surface du foyer les premiers rudiments d'un kyste ; cependant cela varie, comme nous l'avons dit.

La marche de la cérébrite chronique est soumise à des variations tout aussi grandes que la cérébrite aiguë. La lésion anatomique consiste en un abcès enkysté ou en une induration rouge , fibreuse , cartilagineuse , osseuse , etc. ; la marche des symptômes change peu. C'est surtout dans ces cas que l'on trouve cette irrégularité dans la marche et dans les symptômes que nous avons déjà notée : ceux-ci se rattachent à une succession non interrompue et variable de méningite et d'encéphalite aiguës ou chroniques ; à des congestions plus ou moins intenses , qui se répètent à des époques plus ou moins éloignées, et sont séparées par des améliorations si prononcées qu'on les prend souvent pour de véritables guérisons ( Lallemand , t. m, p. 107).

Durée. — Elle ne peut être fixée d'une manière précise , parce qu'il est difficile de se procurer des renseignements sur l'invasion des premiers symptômes. Sur quarante-un malades dont M. Lallemand a fait le relevé , vingt-deux sont morts dans le premier septénaire , douze dans le second , sept dans le troisième (ouvr. cité , p. 207 ). On trouve, dans le Traité de l'encéphalite de M. Bouillaud , que sur quarantecinq malades atteints de cérébrite aiguë ou chronique, dont il a rapporté l'histoire , la mort est survenue chez neuf dans le premier septénaire , chez six pendant le second , chez six encore pendant le troisième, chez deux pendant le quatrième , chez trois pendant le cinquième , chez dix-huit après deux ou plusieurs mois , et même après une ou plusieurs années. Les complications intercurrentes viennent souvent abréger la durée de la maladie. Quant à la cérébrite chronique , il est encore plus difficile d'en déterminer la durée avec quelque exactitude; les malades ne consultent souvent le médecin que très-tard, et celui-ci est rarement témoin de toutes les phases de l'affection.

Terminaison. — L'encéphalite aiguë 8e termine

ENC

assez rarement par résolution; cependant quelques observations, rapportées dans les plus grands détails par M- Lallemand , permettent de supposer que telle est l'issue de certaines encéphalites. Mais il faut prendre garde de s'en laisser imposer par d'autres maladies ; l'apoplexie et la congestion cérébrale forte simulent quelquefois la cérébrile au point qu'il est difficile de poser le diagnostic d'une manière certaine; c'est ce qui a fait admettre à plusieurs médecins que la phlegraasie du cerveau ne se terminait jamais par résolution. Cette opinion est certainement trop absolue , et quoique les exemples d'une semblable issue soient excessivement rares , il en existe cependant dans les annales de la science.

Lorsque le pus s'est rassemblé en foyer, peut-il être repris par l'absorption ? Les faits manquent pour résoudre cette question. Broussais rapporte un cas de céphalite dite chronique ^ avec hémiplégie, apoplexie finale et collection purulente {loc. cit., t. u, p. 400, 1826); le malade, après être entré en convalescence, succomba à une rechute accompagnée de symptômes qui s'étaient déjà montrés dans le cours de la maladie ; les parois d'un kyste purulent étaient vides et affaissées : mais rien ne prouve qu'il fût pour cela en voie de guérison.

Dans ces derniers temps, M. Dechambre a cité quelques faits qui tendraient à faire croire que le ramollissement cérébral est curable, et qu'il peut se cicatriser (Mém. sur la curabil., déjà cité; Gazette médicale., n° 20, 1838).

Complications. — Elles peuvent avoir leur siège dans le cerveau et ses enveloppes, ou dans les viscères des cavités splanchniques. On doit placer au nombre des premières la méningite, la congestion et l'hémorrhagie cérébrales , l'épancUement séreux dans la grande cavité cérébrale, ou dans les ventricules. En décrivant la marche de l'encéphalite , nous avons déjà fait connaître toutes les différences que ces compHcations introduisent dans les symptômes et dans la marche de la maladie. Les symptômes dus à la méningite et à la congestion sanguine qui se fait autour de la portion enflammée de substance nerveuse , sont tellement unis à ceux de la cérébrite ellemême que l'on ne peut guère les en séparer dans la description. Nous avons déjà insisté sur ce point, aussi nous bornerons-nous à rappeler que le délire aigu, violent , qui se montre chez un sujet déjà paralysé et dans le coma , annonce une irritation survenue dans la méninge environnante ; que la contraction , les convulsions et les phénomènes spasmodiques qui s'emparent des membres paralysés, doiventfaire soupçonner une encéphalite sur-aiguë consécutive , développée autour du foyer purulent ou de la portion ramollie de substance cérébrale ; enfin, qu'un mélange de paralysie, de contraction , de délire, peut se rat-

tacher aux trois altérations dont nous venons de parler.

Dans beaucoup de cas , la cérébrite amène la phlegmasie de Tarachnoïdc , de la convexité ou des ventricules , qui est bientôt suivie d'épanchements séreux ou séro-purulents. Cette complication n'est point rare, et donne lieu aux symptômes réunis de l'encéphalite et de la méningite ; la marche de la maladie est alors plus rapide, et le pronostic plus grave. Une faut pas croire, cependant, avec quelques auteurs, que l'inflammation du cerveau détermine toujours une méningite; les faits démentiraient cette assertion. U est des cas où il est impossible de décider quelle est celle des deux phlegmasies qui a eu l'initiative. Il en est d'autres , au contraire , où la phlegmasie des méninges s'annonce par des symptômes qui précèdent de longtemps ceux de l'encéphalite consécutive.

L'ossification des artères cérébrales est aussi une complication qui n'est pas sans influence sur la maladie: nous l'avons décrite ailleurs (Cerveau, ramollissement du, t. u, p. 159).

Diverses affections de ventre et de poitrine peuvent se développer dans le cours de l'encéphalite; les inflammations de l'estomac, de l'intestin, du poumon , de la plèvre , de la vessie , ont surtout été notées par les auteurs. Il est utile d'être prévenu de cette circonstance, afin d'interroger soigneusement tous les viscères ; souvent cette investigation est d'autant plus importante que la perte de la sensibilité et de l'intelligence empêchent les sujets de ressentir la douleur, et de l'accuser au médecin. M. Lallemand a fortement insisté sur ce point, et a donné le sage conseil de ne pas s'en tenir aux phénomènes de la sensibilité , qui reste souvent muette, et d'explorer les autres symptômes , tels que la fièvre , la chaleur du ventre , la sécheresse de la peau , la rougeur de la langue, le météorisme du ventre, le dévoiement, etc., si c'est une gastro-entérite. M. Andral a souvent rencontré celte dernière affection; il dit que les sujets qu'il a observés tombaient rapidement dans une prostration profonde, qui les entraînait prématurément au tombeau {Clin, méd.j t. y, p. 577).

On s'était beaucoup exagéré, dans ces derniers temps, la fréquence de la gastrite et de la gastro-entérite. A en croire Broussais , une irritation cérébrale ne saurait durer longtemps sans produire l'irritation gastrique [Histoire des phlegmasies , t. n,p. 294, 1 826 ). Une observation plus attentive a prouvé que cette opinion n'avait aucun fondement , du moins dans la majorité des cas.

Une autre inflammation intercurrente à laquelle il faut porter une grande attention est la cystite : elle résulte du séjour prolongé d'une grande quantité d'urine dans la vessie. Quant aux pleurésies et aux pneumonies intercurrentes, elles seront recoa'

ENG

ËNC

Diies à l'aide des moyens ordinaires d'exploration.

Diagnostic- — Nous avons déjà accordé le plus grand développement au diagnostic des affections cérébrales, soit dans notre article Apoplexie (t. i , p. 263 ) , soit au mot Ramollissemeist cÉuÉiîr.AL( t. ii, p. 159). Dans le premier, nous avons mis en parallèle l'apoplexie , d'une part ; et , de l'autre , le ramollissement cérébral primitif (encéphalite), les épanchements sanguins et séreux , la rupture et l'inflammation des sinus, l'apoplexie nerveuse, le coup de sang, la méningite, et toutes les lésions chroniques de l'encéphale, qui peuvent simuler l'apoplexie. Nous sommes encore revenus sur ce sujet en faisant l'histoire du ramollissement sénile : aussi croyonsnous devoir ne traiter ici que du diagnostic de la cérébrite, de la méningite, de l'apoplexie, renvoyant, pour de plus longs détails aux articles indiqués plus haut.

La maladie qui ressemble le plus à la cérébrite est le ramollissement des vieillards. Malgré les efforts tentés par les auteurs pour arriver à une distinction , malgré l'étude minutieuse et comparée de toutes les circonstances des deux maladies, on peut s'assurer, par la lecture des caractères différentiels que nous avons longuement énumérés, combien il est difficile d'arriver à un diagnostic certain. Quelques auteurs, désespérant d'y parvenir, ont prétendu que ces deux maladies étaient entièrement identiques , et qu'elles devaient être considérées toutes deux comme le résultat de la phlegmasie cérébrale (voy. Ramol-

USSEMEiNT DU CERVEAU, t. II , p. 160 ).

M. Lallemand a résumé d'une manière aphoristique , mais complète , les caractères distinctifs des symptômes des maladies du cerveau et de ses membranes ; tout ce que l'on peut ajouter de plus n'en est que le commentaire : «Dans l'inflammation des méninges , symptômes spasmodiques généraux, sans paralysie ; dans l'hémorrhagie cérébrale , paralysie subite sans symptômes spasmodiques ; dans l'inflammation de la substance cérébrale (abstraction faite du corps calleux , du septum , et de la voûte à trois piliers ), paralysie précédée ou accompagnée de symtômes spasmodiques ; ou bien affaiblissement partiel , lent et progressif; marche souvent irrégulière , intermittente. »

Les symptômes spasmodiques produits par l'inflammation de l'arachnoïde occupent les deux côtés du corps «peut-être quatre-vingt-dix-neuf fois sur cent»; ils s'accompagnent ordinairement d'un délire aigu et d'une excitation très-grande des organes destinés à la sensibilité et au sentiment; désordres qui appartiennent à la première période , ou d'irritation. Suivant M. Lallemand, il n'y a jamais paralysie; mais cette assertion est démentie par un assez grand nombre de faits, et, pour n'en citer qu'un seul, nous rappellerons que, dans un cas observé par M. Forget,

la nicningite simula l'apoplexie, au point qu'on se méprit sur la nature du mal; il existait une plaque circonscrite qui comprimait un des hémisphères ( mém. cit., obs. v ).

Pour asseoir le diagnostic des affections cérébrales avec quelque précision , il faut absolument assister à leur début, et en suivre toutes les phases : cela est surtout indispensable pour distinguer l'apoplexie de la cérébrite. Dans l'apoplexie , la destruction de la pulpe nerveuse étant presque subite , la paralysie du sentiment , du mouvement et de l'intelligence , surviennent à la fois , et dans ce cas il n'y a point d'incertitude. Mais si l'on est appelé quand déjà la substance s'irrite autour du foyer hémorrhagique , quand déjà elle se ramollit, on observe alors tous les symptômes de la cérébrite, et on serait tenté de croire que l'on assiste au début d'une encéphalite, quand au contraire on est à la fin d'une hémorrhagie. Mais si , dans les apoplexies fortes , la perte simultanée des mouvements, de l'intelligence , et du sentiment, fait reconnaître la nature du mal; le diagnostic devient plus difficile dans l'apoplexie faible , parce que le sentiment et l'intelligence sont conservés , et qu'il survient parfois de bonne heure des mouvements convulsifs dans les membres paralysés.

Les difficultés redoublent encore quand il s'agit de poser une ligne de démarcation entre l'apoplexie lente et graduelle et l'encéphalite. Nous avons suffisamment discuté ce point en faisant l'histoire des symptômes de l'infiltration sanguine, et en traçant les caractères anatomiques de cette lésion.

Pendant longtemps l'encéphalite a été prise pour une fièvre ataxique et putride. Aujourd'hui une semblable erreur ne pourrait être commise : il n'y a qu'un seul cas où l'on pourrait conserver légitimement quelque incertitude , c'est lorsque , au début d'une fièvre typhoïde , et avant que les symptômes de celle-ci ne se soient dessinés , on voit paraître la perte de l'intelligence , l'exaltation du sentiment et du mouvement , des contractions, des convulsions cloniques; les circonstances commémoratrices , l'arrivée récente du sujet dans une grande ville , l'épistaxis , fourniraient quelques lumières , et tendraient à faire admettre l'existence d'une fièvre typhoïde ; mais souvent il faut attendre un ou deux jours avant de se prononcer.

Pronostic. — L'encéphalite est une des maladies les plus funestes qui puissent sévir sur l'homme ; constamment elle met ses jours en péril, et, lors même qu'il échappe aux premiers accidents qu'elle détermine , il en résulte toujours quelques désordres dans les fonctions; la paralysie , l'hémiplégie , l'imbécillité, l'abolition d'un ou de plusieurs sens, etc., sont des suites fréquentes de l'encéphalite. Cette maladie expose donc les sujets à un péril imminent ; lors même qu'elle gué-

ENG

rit entièrement et sans laisser aucune suite fâcheuse, elle prédispose le sujet à contracter de nouveau quelque affection cérébrale.

Le pronostic est plus grave chez les vieillards , parce que , à cette époque de la vie , le travail de réparation et de résorption est moins actif. On doit encore concevoir de grandes craintes sur l'issue de la maladie, quand la paralysie s'étend aux membres supérieurs et inférieurs, quand la respiration devient difficile et stertoreuse, quand les sphincters sont frappés de paralysie. La fièvre est un symptôme qui est considéré par les auteurs comme étant d'un fâcheux augure ; elle annonce en effet presque toujours une complication, soit du côté des viscères du bas-ventre , soit du côté de la poitrine : le coma , le carus , l'assoupissement, l'insensibilité générale, précèdent de peu de temps la mort.

Le pronostic est moins fâcheux quand la maladie suit une marche régulière , quand, après les phénomènes spasmodiques et la paralysie , les sujets recouvrent leur connaissance , que des fourmillements et un peu de sensibihté reparaissent dans le membre paralysé, que l'intelligence reste intacte , ou revient à son état normal ; enfin , quand les symptômes généraux s'améliorent , en même temps que les accidents locaux disparaissent. Au contraire , la mort est presque certaine, si le mal affecte une marche désordonnée , si les contractions et les mouvements convulsifs reparaissent à chaque instant, ce qui annonce une irritation assez grande et presque continue de la pulpe cérébrale aux environs du ramollissement. Le danger est imminent chez les sujets qui offrent des désordres graves et les symptômes de cet état morbide désigné pendant longtemps par le nom de fièvre ataxique : dans ces cas , en effet , les troubles survenus dans l'appareil digestif constituent une complication grave et qui laisse peu d'espoir.

Étiologie. — Dans la grande majorité des cas , l'encéphalite est déterminée par des violences extérieures exercées sur le crâne ; et si , dans les relevés étiologiques , l'on n'enregistrait que les observations où la nature inflammatoire de l'affection a été bien manifeste , on arriverait probablement à un chiffre proportionnel très-élevé. Quoi qu'il en soit , étudions les causes assignées par les auteurs à l'encéphalite idiopathique.

A. Causes prédisposantes. — l*^ Hérédité. — « Les questions sur l'hérédité , dit M. Galmeil {loc. cit., p. 494), que l'on néglige presque toujours dans les interrogations que l'on adresse au malade ou aux personnes qui l'accompagnent, sont ici de quelque importance, beaucoup de sujets ayant eu des parents affectés de maladies cérébrales , beaucoup de sujets frappés d'encéphalite étant destinés à payer par la suite à la folie la dette contractée par

l'hérédité. Curieuse filière que parcourent , plus qu'on ne l'imagine, les affections nerveuses» {loc, cit., p. 494). Nous ignorons les faits sur lesquels se fonde M. Galmeil pour émettre une opinion que nous ne pouvons juger, les auteurs ne nous fournissant aucunes données à cet égard : mais M. Galmeil n'cSirait-il pas appliqué à l'encéphalite ce qui n'appartient qu'à la folie? La transmission.manifestement héréditaire de celle-ci n'est-elle pas un des meilleurs arguments que l'on puisse opposer à ceux qui lui attribuent une nature inflammatoire ?

2° Tempérament. — Constitution. — Gomme pour la plupart des phlegmasies , le tempérament sanguin , simple ou composé , paraît être une cause prédisposante assez puissante : le tempérament nerveux a également été indiqué comme tel par M. Galmeil. Plusieurs des malades observés par M. Lallemand avaient une constitution apoplectique bien caractérisée ; chez ceux qui étaient d'une constitution molle et lymphatique , l'inflammation du cerveau avait été précédée d'inflammation chronique de l'arachnoïde.

3'^ Jge. — L'encéphalite a été observée à toutes les époques de la vie : M. Galmeil pense qu'elle est surtout fréquente chez les enfants qui n'ont pas atteint leur septième année, et ensuite depuis quinze jusqu'à vingt-cinq ans. Sur quarante-trois malades observés par M. Lallemand, trente-et-un avaient pJus de cinquante ans , et les autres étaient âgés de dix à quarante ans; mais, chose remarquable, chez tous les premiers, la maladie s'était déclarée spontanément, tandis que chez la totalité des seconds, elle n'était que consécutive , et avait été déterminée par des violences extérieures , une iuflammation de l'arachnoïde, du plexus brachial, etc. L'âge paraît apporter quelques modifications dans la marche et la forme de l'affection. «Il paraît qu'aux deux époques extrêmes de la vie, ditM. Lallemand , le cerveau est peu susceptible , je ne dirai pas de s'enflammer , mais de devenir le siège d'une inflammation franchement aiguë, qui se termine promptement par une suppuration de bonne nature.

4° Sexe. — L'encéphalite serait, d'après M. Galmeil, une fois au moins plus fréquente sur l'homme que sur la femme. M. Lallemand a trouvé la proportion beaucoup plus élevée , et s'est efforcé de trouver la cause de cette différence :« Je vous ai fait remarquer, dit-il , à l'occasion de toutes les altérations de l'encéphale , que le nombre des hommes était deux ou trois fois plus considérable que celui des femmes : j'ai pensé qu'une disproportion si considérable, et si constamment produite , ne pouvait être due au hasard , et j'ai cru devoir l'attribuer au surcroît d'activité cérébrale que notre état social exigeait de la part de l'homme. Cette opinion est confirmée de la manière

EING

ENG

la plus remarquable par le relevé que je viens de faire des cas où la maladie s'était développée pendant la vie in tra- utérine, ou très-peu de temps après la naissance. En effet, sur vingt-sept individus, treize (étaient du sexe masculin , et quatorze du sexe fémiuin : ici l'éducation et les fonctions sociales n'ont pu exercer aucune influence sur le cerveau ))(ouvr. cit., t. m, p. 298).

5" Etat moral. — Les affections morales tristes ont, suivant M. Lallemand, une grande influence sur le développement de l'encéphalite. Les trois jeunes filles qui font le sujet des observations n°' xx, x et xvii de sa deuxième lettre avaient éprouvé les anxiétés dune grossesse illicite. Les émotions vives , tous les agents qui causent de profonds ébranlements de la sensibilité, ont une action analogue. «Je suis convaincu , dit le professeur de Montpellier, que les affections morales sont , bjen plus souvent qu'on ne pense, la cause des maladies cérébrales ; mais une foule de circonstances s'opposent à ce que nous connaissions toute la vérité. »

6° Agents hygiéniques — Les travaux intellectuels longtemps prolongés , immodérés , les veilles , les excès vénériens, l'usage des liqueurs fermentées , semblent prédisposer à l'encéphalits : une température très -basse, ou au contraire très-élevée, favorise également son développement. «La funeste influence du calorique, dit M. Galmeil, se fait sentir jusque sur les professions sédentaires ; et les individus qui passent leur vie en présence de fourneaux ou de feux ardents sont très-exposés aux inflammations du cerveau. »

7" État de santé, — Toutes les affections cérébrales , l'érysipèle de la tête , les exanthèmes , la variole, favorisent le développement de l'encéphalite; mais le plus ordinairement elles agissent comme causes immédiates : l'hypertrophie du cœur, et spécialement du ventricule gauche , est dans le même cas.

B. Causes déterminantes. -— L'action directe d'agents extérieurs sur le crâne déterminerait l'encéphalite dans le quart des cas , suivant M. Galmeil ; mais , comme nous l'avons dit, des relevés mieux faits conduiraient probablement à une proportion différente : sur vingt-trois malades observés par M. Lallemand , quatorze fois la maladie était due à une cause traumatique.

Après l'action de cet ordre de causes , il n'y en a peut-être pas de plus manifeste, dit M. Lallemand, que la congestion cérébrale produite par les efforts du vomissement.

On lit dans Broussais {Histoire des phlegmasies chroniques ,i. n , p. 394 ) : «Le plus ordinairement, et hors les cas traumatiques, l'irritation est communiquée au cerveau par la muqueuse de l'appareil digestif. » Sans contester qu'une phlegmasie intestinale puisse

déterminer celle du cerveau , il ne faut pas oublier cependant que souvent , dans ces cas, les troubles fonctionnels de l'encéphale ne sont que sympathiques, et qu'à l'ouverture des cadavres on ne trouve aucune altération auatomique à laquelle on puisse les rapporter : cette question , d'ailleurs , sera traitée avec plus de détails à propos de la fièvre typhoïde.

La rougeole, la scarlatine, l'érysipèle, surtout celui de la tête , sont quelquefois des causes déterminantes d'encéphalite ; on a encore indiqué la suppression d'une hémorrhagie habituelle , des règles, la rétrocession d'une maladie cutanée, la cicatrisation brusque d'un vésicatoire , d'un cautère , d'un ulcère , etc. M. Lallemand a vu l'inflammation et la suppuration de la partie postérieure de l'hémisphère gauche être déterminées par l'inflammation d'une partie du plexus brachial droit.

Dans onze cas, l'affection cérébrale a paru à M. Lallemand devoir incontestablement être attribuée au virus vénérien. Mais celui-ci a-t-il agi directement sur le cerveau, ou l'encéphalite a-t-elle été provoquée par la carie des os du crâne ? Chez plusieurs malades , dit ce professeur, les symptômes d'affection cérébrale ont évidemment précédé tous les autres ; chez presque tous , ils se sont amendés d'une manière notable toutes les fois qu'un traitement antivénérien a été administré , ils ont même disparu complètement ; enfin deux fois l'altération avait son siège dans l'épaisseur du cerveau , et il n'est question dans ces deux cas d'aucune altération du crâne ou de la dure-mère ( loc. cit., t. m , p. 98).

Ces faits paraissent suffisants à M. Lallemand pour prouver que la substance cérébrale est susceptible d'être influencée primitif^ ement et directement par le virus vénérien , au point d'éproui^er une véritable inflamm,ation , et même une inflammation aiguë. Nous ne saurions partager cette manière de voir, et admettre une conclusion que ue justifie encore aucun fait bien établi.

Les maladies de l'oreille sont des causes fréquentes d'encéphalite , et M. Lallemand a consacré plusieurs pages fort remarquables à leur étude. Nous croyons devoir renvoyer les considérations qui se rattachent à cette question à l'histoire de l'otite , à laquelle elles appartiennent beaucoup plus qu'à celle de l'encéphalite; et nous nous bornerons à indiquer ici : i^ que l'otite aiguë , sans avoir produit la carie du rocher, ni la destruction de la dure-mère , par le seul voisinage de la cavité du crâne, peut déterminer une encéphalite aiguë , générale ou partielle , caractérisée par une infiltration sanguine ou purulente , un ramollissement rouge ou crémeux; 2® que l'otite chronique , accompagnée de la carie du rocher, détermine ordinairement une encéphalite chronique, caractérisée par des abcès enkystés.

ÈNC

IJne température très-élevée , l'insolation , toutes les causes excitantes, peuvent déterminer le développement d'une encéphalite : « Parfois, dit M. Calnieil , la maladie débute à la suite d'une orgie, d'une partie de chasse, d'une marche forcée, d'un travail rude exécuté en plein soleil; aussi n'est-ce pas rare de rencontrer chez les gens de la campagne des encéphalites compliquées d'érisypèle de la face; la figure , stimulée avec la même violence que le cerveau par les rayons solaires , devient aussitôt , ainsi que la substance nerveuse , un centre de fluxion , et c'est à tort que, dans les cas de ce genre, l'on considère toujours l'encéphalite comme consécutive» (loc. cit., p. 495).

Enfin l'administration de quelques médicaments , de la noix vomique , de l'opium , suivant M. Giacomini, qui considère cette substance comme un Ajpcrsthénisant céphalujue , peut encore donner lieu à l'inflammation du cerveau : l'émétique agirait fréquemment de la même manière , mais indirectement, et seulement en provoquant de violents efforts de vomissements.

En terminant l'étude des causes de l'encéphalite, répétons encore que cette affection est très-rarement idiopathique , que presque toujours elle est déterminée par une cause traumatique ou par une affection de l'oreille , et que tout ce qu'on vient de lire s'applique moins à elle qu'à la méningo-céphalite. M. Rostan pense que l'encéphalite idiopathique n'est point susceptible de passer à l'état chronique ; que celui-ci n'est d'autre • part jamais primitif, et qu'il accompagne une hémorrhagie cérébrale qui , n'étant pas parfaitement résolue, détermine une inflammation consécutive dans les parois du foyer, ou bien qu'il se montre à la suite d'un tubercule , d'un cancer, ou de toute autre production accidentelle {Méd. clin. , t. n , 276). 11 est facile de distinguer , dans ce que nous venons de dire , ce qui s'applique à l'encéphalite aiguë ou chronique, générale ou partielle.

L'étiologie de la cérébellite est celle que nous Tenons d'établir. Les excès vénériens ont-ils ici une action plus spéciale et plus énergique?

Traitement. — La cérébrite et la cérébellite doivent encore être réunies dans une même élude thérapeutique; mais il importe de distinguer l'état aigu de l'état chronique , et de séparer les différentes périodes anatomiques de la maladie , les indications variant avec chacune d'elles. Toutefois, comme le traitement de l'encéphalite ne diffère que fort peu de celui de la méningite, et que la fréquence de cette dernière affection nous obligera à entrer dans de longs développements , lorsqu'il s'agira d'elle, nous prévenons le lecteur qu'il ne trouvera ici qu'une espèce de sommaire , et nous le renvoyons , pour de plus amples détails, à l'histoire de l'inflammation mé- i ningée. i

1° Encéphalite aiguë. — Période d'excitation. — Congestion et infiltration sanguines. — Gomme dans toute phlegmasie, la première indication, au début de l'encéphalite , est de favoriser la résolution du sang qui distend les capillaires, et de ralentir l'afflux de ce liquide vers l'organe affecté. Pour atteindre ce but , différents moyens doivent être employés simultanément.

Les émissions sanguines occupent le premier rang. A moins que le malade ne soit fort débile, ou d'un âge fort peu avancé, les saignées générales doivent être pratiquées avec hardiesse : «L'on renouvelle la saignée, qui doit s'élever jusqu'à quinze ou seize onces , dit M. Calraeil , deux fois, trois fois, et jusqu'à cinq fois, dans l'espace de quelques jours, si la force du pouls le comporte, et si l'inflammation résiste aux premiers efforts de la médecine.» M. Bouillaud insiste également sur ce point important , et fait remarquer qu'une émission sanguine trop peu abondante ne fait souvent qu'augmenter le mal, tandis que, plus copieuse , elle opère une diminution soudaine des symptômes. 11 arrive souvent aussi , ajoute ce professeur, qu'après une première évacuation sanguine , la maladie ne présente aucune amélioration sensible , tandis qu'une seconde , une troisième , ou même une quatrième saignée , est suivie d'un soulagement considérable.

On a successivement conseillé de pratiquer la saignée du bras, des deux bras à la fois, du pied, de la jugulaire : cette dernière a paru fort avantageuse à quelques auteurs, et à Copland, en particulier; d'autres ont proposé la section de l'artère temporale; mais il est rare d'obtenir une quantité suffisante de sang par l'artériotomie , que rejettent Copland et Hildenbran.

Les saignées locales peuvent être combinées avec les émissions sanguines générales, ou employées seules, lorsque l'état des malades conlre-indique la phlébotomie: des sangsues au nombre de trente, quarante ou soixante, sont appliquées aux tempes , à la base des apophyses mastoïdes , au cou , sur la nuque , ou même sur le cuir chevelu, préalablement rasé : dans ce dernier cas , on favorise ordinairement l'écoulement du sang en recouvrant les piqûres avec des ventouses.Quelques médecins préfèrent un écoulement de sang peu abondant, mais longtemps continué, à une soustraction abondante, mais unique , et n'appliquent que trois ou quatre sangsues à la fois , qu'ils remplacent aussitôt qu'elles sont tombées, de manière à laisser couler le sang pendant quarante-huit heures, ou même davantage. Nous avons vu retirer de bons effets de celte méthode. A défaut de sangsues, on peut avoir recours aux ventouses scarifiées , déjà employées contre h phrenésie par Gelse , Cœl. Aurelianus, Arétée, etc. Lœfler propose de pratiquer des incisions sur

ENC

le crâne [Hufeland' s journal, vol. m, p. 694). Il est inutile d'ajouter que , lorsque l'encéphalite peut être attribuée à la suppression d'une hémorrhagie habituelle, il faut appliquer des sangsues sur le lieu où celle-ci avait lieu, afin de la rappeler si faire se peut. La compression des artères carotides proposée par le docteur Blaud, de Beaucaire(i5//^/foi/i. médicale, vol. LXii), paraît avoir réussi à plusieurs praticiens. Elle doit être pratiquée pendant assez longtemps, mais d'une manière interrompue , en laissant quelques minutes d'intervalle entre chaque tentative.

Les sédatifs aident énergiquemeut à l'action des émissions sanguines, et, parmi eux, le froid occupe une place importante dans le traitement de l'encéphalite. L'application de ce puissant agent se fait de plusieurs manières : le plus ordinairement , on couvre la tête du malade de compresses trempées dans de l'eau glacée , ou , ce qui vaut mieux , de vessies remplies de glace concassée ; il faut avoir grand soin de renouveler ces applications aussitôt qu elles commencent à s'échauffer. Quelques médecins préfèrent les aff usions froides , et nous verrons , à propos de la méningite , combien M. Foville accorde de puissance à ce moyen. M. Galmeil n'ose pas ea conseiller l'usage après les résultats terribles qu'il a dû lui attribuer; cependant notre pratique et celle de beaucoup de médecins étrangers (J. Copland, loc. cit., p. 236; the Cyclop. of pract. med., t. i, p. 310) sont loin de justifier les craintes de M. Calmeil. Toutefois nous pensons , avec ce médecin , qu'il ne faut point inonder d'eau froide tout le corps du malade , mais lui administrer seulement une espèce de douche locale. A cet effet, on lui noue autour du cou un vaste manteau de toile cirée, qu'on relève en gouttière, afin de favoriser l'écoulement du liquide , et on lui verse de l'eau glacée sur la tête, pendant trois quarts d'heure ou une heure sans interruption. Pendant cette opération, le malade est simplement assis sur son séant , dans son lit , ou bien , ce que nous préférons, placé dans un bain tiède. Copland veut que, pendant la douche, on plonge les pieds dans de l'eau aiguisée avec de la moutarde ou de l'acide hydrochlorique, ou qu'on applique des sinapismes sur les mollets et les cuisses. Nous n'avons pas besoin de rappeler que l'application du froid doit être faite d'une manière continue, et qu'avant de la cesser,il fautélever peuàpeula température des applicata ; l'oubli de ces précautions conduirait à un résultat entièrement opposé à celui qu'on se propose , puisque un froid de courte durée , brusquement supprimé , est toujours suivi d'une énergique réaction , qui fait affluer avec force le sang vers la partie. Nous ne doutons pas qu'il faille expliquer de cette manière les résultats fâcheux attribués aux affusions froides , dacs le traitement de l'encéphalite.

Copland conseille d'administrer , dans la première période de l'encéphalite , le colchique ou la digitale , qu'on associe au calomel ; Brera recommande la formule suivante : R. pulv. fol. digit., gr. xvj ; hydrarg. sub mur., gr. x; pulv. rad. glycyrrh., liy, olei junip. , q. s. m. fiant pilulse viij. Capiat binas tertiis vel quartis horis. M. Galmeil pense qu'on n'emploie point assez souvent les bains tièdes à 28 ou 30 degrés : «Presque toujours, dit-il, après le premier ou le second bain , surtout si , pendant tout le temps qu'ils ont duré , la tête a été soigneusement entourée de glace, il survient une rémission très-marquée, et les jours suivants , en prolongeant la durée du bain, la convalescence se déclare d'une manière franche» {loc. cit., p. 519). Sans nier l'heureux effet des bains tièdes , nous ferons remarquer, cependant , qu'il faut peut-être accorder à la glace qui entoure soigneusement la tête du malade une large part dans la guérison.

Les dérivatifs sont quelquefois utiles , et peuvent être dirigés sur différents appareils : non-seulement il faut avoir grand soin d'entretenir la liberté du ventre au moyen de lavements émollients ou purgatifs , maison pourra même , lorsque l'état des voies digestives ne le contre-indique point, administrer de légers purgatifs salins ou oléagineux. Les auteurs anglais vantent beaucoup le calomel donné à doses élevées et répétées (J. Copland, loc. cit., p. 237). En France , depuis les succès obtenus par Desault, on prescrit généralement l'émétique en lavage {un grain d'émétique par pinte de tisane) , et cette médication n'a point sur la muqueuse gastro-intestinale l'influence fâcheuse que lui ont attribuée quelques médecins; seulement il faut éviter avec soin que l'émétique ne provoque des vomissements , ceux-ci ne pouvant , ainsi que l'ont souvent observé MM. Lallemand et Ducrot, qu'augmenter l'inflammation.

Les diurétiques sont préconisés par Copland ; Marcus veut qu'on administre le nitre à hautes doses ; Hedgewisch a recours aux préparations mercurielles portées jusqu'à salivation.

Dans quelques cas, il est utile, même dès le début, de provoquer une inflammation cutanée énergique : à cet effet on prescrit non-seulement des pédiluves chauds aiguisés et des sinapismes , mais encore de larges vésicatoires appliqués aux jambes , aux cuisses , à la nuque. M. Rostan a sauvé une femme atteinte d'une encéphalite à peu près désespérée, en déterminant la vésication de la face: il est vrai qu'il se présentait dans ce cas une indication spéciale, la malade ayant eu autrefois une dartre rongeante sur la figure. Quelques auteurs ont même proposé de recouvrir tout le crâne d'un large vésicatoire.

Brera, Tommasiui, ont proposé d'appliquer à l'encéphalite la méthode du contro-stimulisme , et d'ad-

ENC

ministrer l'émétiqiie à doses élevées et fréquemment répétées. Nous ne connaissons pas de faits qui puissent autoriser à porter uq jugement sur cette médication , qui , d'ailleurs, ne peut être mise en usage que lorsque la tolérance s'établit dès la première dose d'émétique. ,

On comprend que, quelle que soit la médication à laquelle on ait recours, il faut que le malade soit soumis à une diète sévère , placé dans un appartement aéré , modérément chaud , la tête étant placée dans une position élevée, sur un coussin de crin qu'on peut faire recouvrir de maroquin.

Période de collapsus, de coma. — RamolUssement rouge. — Suppuration diffuse. — Ramollissement crémeux. — Ici les émissions sanguines, les applications réfrigérantes , n'ont pour ainsi dire plus de but, et la prostration dans laquelle sont plongés les malades s'oppose d'ailleurs généralement à de nouvelles saignées. La principale indication est de favoriser la résorption des liquides épanchés dans la substance cérébrale : à cet effet , il faut exciter les sécrétions , et insister, par conséquent , sur l'emploi des purgatifs , des diurétiques ; il faut appliquer et entretenir de larges vésicatoires. L'on a retiré de forts bons effets d'un séton pratiqué à la nuque.

Avons-nous besoin de montrer combien est irrationnelle la pratique des médecins qui , dans cette période de l'encéphalite , s'imaginent réveiller la sensibilité dans les parties qui l'ont perdue , en irritant celles-ci par des frictions ammoniacales, des sinapismes,etc. On comprend que ces moyens locaux ne peuvent faire disparaître une lésion dont la cause est ailleurs, et qu'ils ne sont bons, tout au plus, que dans les paralysies partielles , qui quelquefois persistent longtemps après que tous les symptômes de l'inflammation encéphalique ont disparu.

Lorsque les malades sont dans un état très-grave de prostration , faut-il recourir aux stimulants , aux toniques? Cette question a soulevé de vives discussions, surtout de la part des médecins de l'école physiologique, et il nous semble qu elle n'a point été examinée sous son véritable point de vue. Personne sans doute ne prétendra qu'il faille administrer des toniques pendant la période de congestion de l'encéphalite; mais lorsque le malade, épuisé par les émissions sanguines ou par la maladie , succombe pour ainsi dire à la faiblesse , lorsqu'il ne peut résister au travail de résorption , duquel dépend sa guérison , lorsqu'il ne peut suffir à l'excitation sécrétoire qui doit favoriser et activer ce travail, ne sera-t-il pas indiqué de soutenir l'économie , de la maintenir dans de certaines limites de force , par une alimentation nutritive ? Le fer , le quinquina, administrés avec précaution , auraient-ils les effets incendiaires qu'on leur a attribués ? Nous ne pouvons le penser.

Sans revenir sur les rapports qui existent entre les manifestations symptomatologiques et le siège de la maladie , nous devons dire , avec M. Galmeil , que , dans tous les cas, « aussitôt que l'on pourra soupçonner, par l'engourdissement d'une moitié du corps, par la contracture d'un membre, la prédominance et la continuité des accidents spasmodiques , que le siège de l'encéphalite qui réside dans le lobe cérébral opposé est à droite ou à gauche , il convient de diriger une médication très-active de ce côté du crâne. » Il faudra donc insister particulièrement sur les moyens locaux que nous avons indiqués.

Période de paralysie. — Abcès. — 'Lorsqu'il y a lieu de croire qu'une collection purulente circonscrite s'est formée dans la substance cérébrale, se présente-til une indication spéciale? faut-il donner issue au pus au moyen de l'opération du trépan ? Nous ne pouvons traiter cette importante question, qui rentre dans le domaine de la chirurgie , et dans laquelle il faut successivement examiner: 1° le degré de certitude que peut présenter la détermination de l'existence de l'abcès , et celle surtout du siège précis que celui-ci occupe; 2° les chances de la résorption spontanée du pus ; 3° les chances de l'opération considérée en elle-même. Nous nous contenterons d'énoncer ici les principes qui doivent diriger le praticien, et qui nous semblent également justifiés par la théorie et par l'expérience ; et nous dirons : l'opération du trépan doit être pratiquée lorsque , la localisation de l'abcès étant probable , la maladie ayant déjà une certaine durée , et tous les moyens capables de favoriser l'absorption étant épuisés , les symptômes, au lieu de diminuer, ou même de rester stationnaires , deviennent de plus en plus graves, et de nature à faire craindre une terminaison rapidement funeste.

2° Encéphalite chronique. — «Lorsqu'on a lieu de soupçonner, dit M. Lallemand, qu'il est resté dans le cerveau une altération grave, il faut se hâter d'établir dans le voisinage un ou plusieurs foyers d'inflammation permanente , afin de prévenir des recrudescences , toujours imminentes en pareil cas , et de favoriser autant que possible l'absorption. Il importe de se rappeler constamment que le retour complet des fonctions n'est pas toujours une preuve incontestable de l'intégrité du cerveau , et qu'il vaut mieux, en pareil cas, multiplier inutilement les précautions, que de laisser le malade exposé aux funestes conséquences qu'entraîneraient inévitablement des rechutes : il faut aussi, pour les mêmes motifs, que l'action de ces dérivatifs soit prolongée pendant un temps fort long» {loc. cit., t. ni, p. 466).

Le séton à la nuque est le meilleur moyen auquel on puisse avoir recours : à défaut de lui , il faut appliquer des cautères ou des moxas le long du cou , à partir des apophyses mastoïdes. Les purgatifs répétés

ENG

sont des adjuvants puissants, lorsque leur administralion n'est point contre-indiquée par un état phlegmasique des premières voies.

La convalescence exige des soins assidus, qui doivent même être prolongés pendant longtemps : si le sujet est pléthorique, il faut combattre, par des émissions sanguines immédiates, tout symptôme de congestion vers la tête, prescrire un régime léger, végétal ; recommander de coucher la têle élevée , et de ne jamais la couvrir beaucoup; éloigner toute cause d'émotion violente : «Quiconque a éprouvé une affection cérébrale un peu grave, dit M. Lallemand, doit s'interdire scrupuleusement à l'avenir toute contention d'esprit , et se faire une loi d'exercer ses muscles en laissant reposer son cerveau : c'est à cette condition seulement qu'on peut espérer de prévenir des rechutes toujours imminentes. Le praticien doit s'efforcer de faire prévaloir auprès du malade, et de ceux qui l'entourent , cette indication fondamentale sur toute considération d'intérêt ou d'amour-propre. »

Le traitement prophylactique de l'encéphalite, lorsqu'il se manifeste quelques symptômes que l'on puisse considérer comme des prodromes de cette phlegmasie, est entièrement conforme au traitement consécutif que nous venons d'indiquer.

Nature et siège. — On comprend qu'il ne saurait y avoir de discussion sur la nature inflammatoire de l'encéphalite , mais on a vu combien les auteurs ont différé d'opinion sur celle de certaines altérations anatomiques attribuées par quelques-uns à la phlegmasie de la substance cérébrale. Nous avons montré commentla question nous paraissait pouvoir être posée aujourd'hui, en discutant les différentes opinions qui ont été émises à propos de l'apoplexie capillaire et du ramollissement blanc; en écartant des altérations propres à l'encéphalite les tubercules , le cancer, les produits accidentels. Nous serons encore obligés de revenir sur ces considérations en traitant de la folie; car alors la question se représentera bien plus importante encore: là nous nous efforcerons d'apprécier à leur juste valeur ces diagnostics portés post mortem, et de rétablir quelques principes qui ne peuvent être compris que lorsque le temps , après avoir calmé l'efferyescence que font naître l'établissement et la chute des systèmes nouveaux , a rendu les esprits à un sage éclectisme. Ici nous ne pouvons développer une question qui n'embrasse rien moins que toute la doctrine pathogénique et anatomo-pathologique de l'école dite physiologique.

Il ne peut être intéressant d'étudier le siège de l'encéphalite que pour les cas où la maladie est idiopathique, puisque lehasardseul préside à la direction des agents traumatiques capable j de produire l'inflam» mation de la substance cérébrj e , cl q.;o l'encéphalite consécutive, déterminée par une alléralica quelcon-

que du cerveau, se développe dans le point qu'occupe celle-ci. Voici les résultats fournis par quarante-six observations de ramollissements rouge et purulent réunies par M. Lallemand :

côté droit.

côté gauc.

Des

Jeux côtés

en môme

temps.

iSur la ligne médiane.

Totaux.

Dans la substance grise de là surface du

cerveau., )

Dans le corps strié et la couche des nerfs

optiques.

Dans la protubérance cérébrale.

Dans la substance blanche.

Dans les substances blanche et grise à peu près également.

Quatorze cas ^induration rouge donnent le tableau suivant :

côté droit.

côté gauche.

Des

deux côtés

en même

temps.

Totaux.

Dans la substance grise de."; circonvolu-

tions.

Dans la face inférieure des hémis-

phères.

Dans la couche des nerfs optiques.

Dans le corps strié.

On voit que , relativement au siège de l'encéphahte, on ne peut, en définitive, formuler d'autre loi générale que celle qui établit que la substance grise est atteinte plusfréquemment que la substance blanche.

Classification dans les cadres nosologiques. — Gullen a placé l'encéphalite dans le 2*^ ordre ( inflammations) de sa 1'^ classe ( maladies fébriles ) ; Good dans le 2*^ ordre {inflammations ) de sa 3^ classe {^maladies des fonctions de circulation); Pinel, dans le 4^ ordre [phlegmasies du tissu cellulaire et des organes parenchymateux) de sa deuxième classe (phlegmasies); M. Andral l'a rangée parmi les lésions de circulation des centres nerveux.

Historique et bibliographie. — Les anciens auteurs ont manifestement confondu, sous le nom de phrénésie, l'encéphalite et la méningite. L'on ne sau.

ENC

rait trouver dans leurs ouvragées une distinction entre ces deux phlegmasies; et comme, d'ailleurs, la seconde est beaucoup plus fréquente que la première , il en résulte que la plupart des documents qu'ils fournissent appartiennent à l'histoire de l'inflammation méningée. Ainsi Gelse s'efforce de séparer l'encéphalite des autres maladies apyrexiques et accompag-nées de délire; Alexandre de Tralles cherche également à distinguer le délire dépendant de l'inflammation du cerveau d'avec les autres délires sympathiques ; mais le cerveau n'est point séparé de ses enveloppes, dans ces tentatives de diagnostic différentiel.

Toutefois il faut bien remarquer que, si les anciens n'ont point distingué, dans leur classification, la méningite de la céphalite, ils n'en ont pas moins observé et décrit quelques-unes des altérations qui appartiennent à cette dernière, et qu'on trouve indiquées lorsqu'on les recherche , non-seulement sous les titres A' encéphalite, à' apoplexie, de phrénésie, mais encore dans l'histoire des différents symptômes qui , à cette époque, étaient considérés comme des individualités morbides.

Au commencement du siècle précédent, Bartholin [Hist. anat. méd., cent, ii, hist. 34; et cent, vi, hist. 1 3), Camerarius (Z>c vomica cerebri/ï\xh.,\ 711), Lieutaud {Ânat. méd., liv. ni, obs. 1131), enregistrèrent plusieurs exemples de suppuration développée dans le cerveau , et à cette époque la science renfermait déjà plusieurs des éléments qui composent l'article qu'on vient de lire ; il ne fallait que les réunir, et cependant personne ne sut accomplir cette tâche.

«Il ne faut point s'attendre , dit M. Dezeimeris ( Recherches pour servir à l'hist. de la méd. moderne; Paris, 1830, p. 50), à voir établies d'une manière précise , dans les ouvrages antérieurs à notre siècle , des distinctions parfaitement tranchées entre les inflammations des méninges et celles du cerveau, entre celles de chacune des parties de ce viscère, entre les maladies primitives ou essentielles , et les affections secondaires ou consécutives. Il existait dès lors , dans les archives de la science, des matériaux suffisants pour s'élever sur quelques points à une classification de cette espèce, mais peu d'écrivains osèrent la tenter. »

Cependant, en 1781, Borsieri, après avoir décrit avec exactitude un ramollissement cérébral de couleur plombée, un abcès enkysté du cerveau, chercha déjà à séparer la méningite, ou phrénésie, de l'encéphalite , qu'il appela sphacelismus cerebri, et on remarque les passages suivants dans le parallèle qu'il établit :

«Non levé discrimen est inter utriusque pheno- «mena. Phrenitisenim delirium acutum et assiduum «est, contra sphacelismus repentinus et acutuscapi- «lis dolor est cum stupore, et quadam sensibilitalis

«diminutione , brevi in anœsthesiam desinenle. Fcr- « tasse loci etiam affecti ratio differentiam facit. In « phrenitide magis exteriora, in sphacelismo interiora «cerebri et cerebelli occupari probabile esinÇInstit. med. pract., t. m, p. 151).

Eu 1789,Bang (Selecta diarii nosocomii regii Fridericiani Hafniensis; Copenh., 1789) indiqua presque toutes les périodes anatomiques de l'encéphalite aiguë, et nous ne pouvons nous empêcher de transcrire les lignes dans lesquelles il décrivit la congestion sanguine et le ramollissement.

« Aperto cranio vasa cerebri sanguine turgida inve- «niebantur... sub dissectione substantiae medullaris, « tam cerebri quam cerebelli , puncta rubra , quorum «in statu naturali pauca adesse soient, numerosissima «apparebant sub levi pressione substantiaî corticalis «verum sanguinem guttatim effundentia.

«Hœmispherum dextrum , excepta tertia parte an- «tica, in massam moilem adeo fluidam dissolutum «erat , ut sub declivi capitis situ una cum sero in ven- « triculo contento efflueret ; posterior pars thalamo- «rum opticorum aeque erat mollis et fluida. »

Bang rapporte aussi plusieurs exemples d'abcès développés dans le cerveau.

En 1792 Pierre Frank [De curand. hominum morbis epitome; Manheim, 1 792) traita encore, sous le nom à^ encéphalite , de l'inflammation de toutes les parties contenues dans le crâne, et si, dans sa description , il établit deux formes de la maladie, qui correspondent évidemment, d'une part, à la phlegmasie des méninges et de la surface du cerveau , de l'autre, à l'inflammation profonde de cet organe , on ne peut cependant y trouver une distinction bien dessinée.

Nous arrivons à Pinel , et l'on croira difficilement que ce célèbre nosographe ait à peine , dans les premières éditions de son ouvrage , indiqué les inflammations cérébrales : dans la sixième, l'encéphalite est encore réunie de la phrénésie , car Pinel pense, avec Gullen , qu'il faut réunir l'inflammation des méninges et celle du cerveau , et que c'est à peine s'il est permis de supposer «que la substance même du cerveau est susceptible de passer successivement à l'état d'inflammation et de suppuration. » Après avoir rapporté quelques observations fort incomplètes, Pinel termine ainsi son article Céphalite :

« Je me borne à rapporter des faits propres à établir que la substance pulpeuse du cerveau , et indépendamment même des lésions des méninges , a pu éprouver des phlegmasies, soit aiguës, soit chroniques , qui ont dégénéré en abcès ; mais l'histoire des symptômes ou lésions de l'entendement qui correspondent à ces dérangements physiques n'est point encore assez complète pour pouvoir s'élever à une description générale de l'encéphalite «(iVo^ogra/jA/e

ENG

philosophiquej, 6^ édit., t. ii, p. 465, Paris, 1818).

Cependant, à l'époque déjà de la deuxième édition de la Nosographie philosophique , M. Récamier s'occupait, avec un soin tout particulier, de l'étude de Tencéphalile , et le résultat de ses recherches fut exposé par un de ses élèves, M. Dan de la Vauterie, en 1807 [Dissert, sur l'apoplexie, considérée spécialement comme l'cfjct d'une phlcgmasie de la subst. cérébr.; Paris, 1807). Si l'on ne peutadopter aujourd'hui les idées pathoTcniques émises dans ce travail, si l'ou ne peut admettre qu'une apoplexie forte, ou faible, soit toujours nécessairement associée à l'eucéphalite, que celle-ci soit fréquemment la cause des fièvres ataxiques,il faut reconnaître du moins que c'est à M. Dan de la Vauterie que l'on doit les premiers renseignements précis sur les symptômes et les alléiations déterminés par l'inflammation de la substance cérébrale. En 1 812, un autre élève de M. Récamier, M. Ducrot, publia plusieurs faits bien observés d'encéphalite [Essai sur la céphalile ou injlainmation du. cerveau, thèse de Paris, 1812) et s'efforça , lui, de distinguer cette maladie de celles avec lesquelles on l'avait confondue jusqu'alors. Voici les différences symptomatologiques sur lesquelles il a fondé son diagnostic. Injlammalion du cerveau. Manifestation lente et successive d'accidents hémiplégiques, avec contraction plus ou moins douloureuse des muscles paralysés, altération idiotique de quelques-unes des facultés intellectuelles et sensoriales , sorte d'aspect stupide du visage. Apoplexie sanguine. Accidents hémiplégiques , lésions des facultés intellectuelles et sensoriales, mais invasion brusque et non successive. Jrachniiis. Céphalalgie , délire violent, spasmes, tremblements, fièvre plus ou moins violente , injection du visage et des yeux.

«Cependant, dit M. Dezeimeris (/oc. cit., p. 66), personne n'avait encore embrassé le sujet dans toute son étendue , n'avait envisagé la maladie dans toutes ses formes ; à peine , en réunissant tous les travaux connus , eùt-on pu trouver des matériaux suffisants pour en faire une histoire à peu près complète. Ce que n'avaient pas fait tant de recherches successives, deux jeunes médecins l'entreprirent à la fois, et tous deux remplirent avec honneur, mais chacun à sa manière, la tâche qu'ils s'étaient imposée.»

Nous ne parlerons pas ici des recherches sur le ramollissement cérébral, de M. Rostan : elles ne peuvent être rattachées à l'histoire de l'inflammation du cerveau , et nous les avons déjà appréciées dans un autre article de cet ouvrage ( voy. Compendium, t. II, p. 148). Arrêtons-nous à l'ouvrage de M. Lallemand, dont la publication a commencé en 1820 {^Recherches anatomico-pathologiques sur l'encéphale et ses dépendances; Paris, 1820-1834).

«Les recherches du professeur de Montpellier, dit

M. Bouillaud, ont réellement changé la face de la pathologie cérébrale; elles ne seraient pas désavouées par le célèbre et judicieux auteur du traité De sedibus et causis nwrborum.» Oa. a pu se convaincre, à chaque page de notre article , combien cet éloge était mérité ; nous avons montré plus d'une fois ce qu'il y a de travail , d'admirable sagacité , dans les lettres de 31. Lallemaud , qu'on n'a point assez méditées: nous avons montré quelles renfermaient la plus grande partie des éléments qui doivent composer aujourd'hui l'histoire de l'encéphalite ; cependant il est nécessaire de s'entendre sur la manière dont elles doivent être considérées.

«On peut reprocher à M. Lallemand, dit M. Bouillaud dans la préface de son Traité de l'encéphalite, d'avoir pris l'anatomie pathologique pour le fondement de la classification et de la nomenclature de son ouvrage , et d'avoir adopté la forme épistolaire , qui éloigne trop les unes des autres les diverses parties d'un même sujet , défaut grave dans une monographie. »A ces reproches, formulés par M. Bouillaud, on pourrait en ajouter d'autres encore, qui attaqueraient également et le fond et la forme de l'ouvrage de M. Lallemand ; mais il faut bien remarquer que ces reproches ne seraient justes que si M. Lallemand eût intitulé son livre Traité de l'encéphalite , et non Recherches anatomico - pathologiques sur l'encéphale et ses dépendances. Assurément l'ouvrage de M. Lallemand « ne saurait être regardé comme le dépôt de toutes les connaissances actuelles sur la matière dont il traite, et il n'est pas exempt de quelques défauts» (Bouillaud, loc. cil.); il n'est pas, surtout, une monographie présentant l'histoire didactique complète de l'inflammation de la substance cérébrale; mais il est une mine féconde , où ceux qui auraient voulu tracer cette monographie auraient trouvé , dans des observations intéressantes, dans des aperçus ingénieux et profonds, dans des descriptions anatomiques exactes, la plupart des matériaux nécessaires à leur œuvre.

En 1825 parut le Traité clinique et physiologique de l'encéphalite, c'est-à-dire, le premier ouvrage consacré à {'histoire générale de la maladie, et nous ne pouvons nous empêcher de transcrire un passage qui , après quinze années , présente encore tout l'intérêt de l'actualité : «On répète aujourd'hui de toutes parts, dit M. Bouillaud, et comme par écho, que les faits seuls constituent la science : cette assertion banale exige cependant quelques explications. Suffit-il, en effet , d'avoir entassé des masses de faits pour avoir composé une science ? Non , sans doute : de même que l'on n'a pas construit un édifice pour avoir rassemblé les matériaux qui doivent servir à sa construction. Les faits particuliers sont les matériaux qui doivent composer l'édifice de la médecine ; mais ce

ENG

EAC

sont des éléments épars, bruts, si Ton peut ainsi dire, qui doivent être réunis et rassemblés suivant cert^iines lois. L'art de rénnir méthodiquement les faits est bien autrement difficile que l'art de les recueillir: celui-ci est l'ouvrage des sens; celuilà est l'ouvrage de l'esprit, du jugement, du génie ! »

Si Ton peut regretter que M. Bouillaud, adoptant franchement l'opinion de Broussais, qui regarde l'inflammation comme cause première de toutes les productions accidentelles , se soit appliqué à prouver que les tubercules , les productions stéatomateuses , squirrheuses, peuvent, ainsi que le pus, être rapportés, en première origine, à l'inflammation; si les observations ultérieures n'ont point justifié la localisation de l'inflammation dans les diverses régions du cerveau d'après les symptômes ; si enfin, depuis quinze années, un grand nombre de monographies ont éclairé , développé , ou fait naître un grand nombre de questions relatives à l'encéphalite,- il faut reconnaître du moins qu'à l'époque de sa publication, l'ouvrage de M. Bouillaud représenta convenablement , et beaucoup mieux qu'on ne l'avait fait jusqu'alors , l'état de la science, quant à l'inflammation de la substance cérébrale.

En 1828 parut l'ouvrage d'Abercrombie (P«fAological and practical researches on diseases of ihe brain; Edinb., 1828), auquel on accorda, en France , probablement sans l'avoir lu, une valeur qn'on ne saurait lui concéder. Gomme œuvre didactique , le livre d'Abercrombie n'est qu'une agglomération sans méthode, sans lien, sans ordre-, sans appréciation, de faits nombreux et souvent intéressants, mais étrangers les uns aux autres, et que le hasard semble seul avoir rapprochés ; comme recueil d'observations, il n'offre presque toujours que des descriptions incomplètes.

Il n'entre pas dans notre but d'énumérer les monographies partielles, les articles de journaux qui ont été publiés dans ces dernières années, et que nous avons indiqués avec soin dans notre description; examinons seulement si , dans les publications qui , p;ir leur forme , se rapprochent de la nôtre , on trouve une histoire générale de l'encéphalite convenablement présentée.

Nous ne parlerons pas de Joseph Frank. L'on est étonné de ne trouver dans son ouvrage ( Praxeos medicœ prœcepta universa) qu'un chaos, au milieu duquel il est impossible de reconnaître une opinion arrêtée , une description qui puisse donner au lecteur une idée du sujet auquel elle se rattache. Que si notre jugement paraissait téméraire, nous prierions de considérer que Frank appelle encéphalite « l'inflammation du cerveau, du cervelet, de la moelle allongée et Ati méninges y) ^ et que s'il sait, à lu vérité , qu elle

a été divisée a en inflammation des méninges et du cervcaun^ il n'en demeure pas moins convaincu «qu'on ne peut assigner que des signes purement hypothétiques, pour déterminer le siège et le degré de l'encéphalite, et qu'il vaut mieux baser la division sur sa nature»; que conformément à cette opinion il établit des encéphalites traumatique, inflammatoire, rhumatismale et catarrhale, arthritique, périodique, maligne, secondaire, accessoire, sans compter les encéphalites céphalalgique, frénétique, léthargique, convulsive, tremblante; que pour toute étude anatomique, il se contente d'énumérer une foule d'altérations oii se trouvent compris les polfpes, les tumeurs squirrheuses, différentes excroissances, les hjdaiides, etc. Avons-nous besoin de poursuivre cet examen ?

En 1831 , parut l'article Encéphalite dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques : il n'est qu'un extrait du Traité physiologique de l'encéphalite , et ici , nous sommes forcés de le dire, M. Bouillaud n'a point montré l'ardeur qu'on lui connaît ; il n'a point pris la peine de mettre son travail au niveau de la science.

En 1835 fut publié l'article Encéphalite du Z?iciionnaire de médecine en 25 volumes. Nous allons faire connaître rapidement l'esprit qui a présidé à sa rédaction. Après avoir, dans un premier article intitulé De l'anatomie pathologique de l'encéphale et de ses dépejidances , décrit séparément , indépendamment de toute pathogénie , de toute symptomalologie, les changements de couleur et de consistance, les épanchements séreux et les fausses membranes , les épanchements sanguins, la formation dans l'encéphale , ou à sa surface , de pus , d'albumine , l'encéphaloïde , etc., M. Calmeil aborde l'histoire de l'encéphalite , qu'il divise en encéphalite diffuse et en encéphalite locale ; mais la première n'est , pour M. Galmeil, que la méningocéphalite , et puisque nous devons décrire séparément cette double phlegmasie , nous n'avons pas à nous en occuper ici- Reste donc, pour l'histoire de Tencéphalite proprement dite , l'article intitulé Encéphalite locale , lequel comprend dix-huit pages , et dans lequel M. Galmeil se contente , à plusieurs reprises , de renvoyer à sa description de l'encéphalite diffuse. L'anatomie pathologique y est à peine indiquée. En reconnaisant, avec M. Galmeil, que l'on peut émettre des doutes sur la nature constamment inflammatoire de beaucoup de ramollissements du cerveau, de la plupart de ses tumeurs^ de ses produits accidentels , que depuis plusieurs années on a fait une trop large part à l'induction ; en ne nous dissimulant aucune des difficultés du sujet, et en ne séparant ipoint T autorité des faits de celle duraisonnemenl, nous pensons toutefois que

END

la matière exigeait un autre développement et une appréciation consciencieuse des travaux, que M. Galmeil n'a point même indiqués comme se rattachant à l'objet de son travail.

L'article Encéphale du Dictionnaire de Copland , publié également en 1 835 , offre la même disposition générale que celui de M. Calmeil. L'anatomie pathologique du cerveau y est étudiée isolément : dans un chapitre intitulé Iiiflammation du cerceau on trouve deux pages consacrées à la méningite, huit pages et demie accordées à la méningo-céphalite , et enfin une page et demie à l'encéphalite proprement dite. Ici l'anatomie pathologique estentièrementomise.

ENGÉPHALOIDE , voy. Cancer.

ENDÉMIE , s. f. ; ENDÉMIQUES (maladies), dérivé de ev, dans, ^r,u.o;, peuple, maladie prenant naissance dans le peuple.

Définition. — Van-Swieten , dans son judicieux commentaire sur le mot iÇ/iflfém/e;, uous paraît en avoir saisi le véritable sens : «Hippocrate, dit-il , a donné le nom' de maladies endémiques à celles qui ont leur cause d'existence dans le peuple , et de maladies épidémiques à celles qui leur sont étrangères , et qui se montrent à des époques peu régulières. L'endémie, ajoute-t-il, peut exister en dehors de toute influence nuisible de l'atmosphère , l'épidémie ne le peut point : «Ev(5'/ip.o; enim voco; potest esse, etiam citera aeris vitium , z-niS-n^iot. non potest. Si ergo ex loci «natura et situ morbi oriantur, illorum causa pe- «rennis manet, semperque adsunt et dicuntur enudemii; si autem quodam lempore tantum regionem «pervadant, vocaotur epidemicin [Comment, in aphor.,$i,4i0, p. 170, t. y; Paris, 1773). Nous verrons plus loin qu'il est souvent impossible de séparer aussi nettement que le fait Van-Swieten l'endémie de l'épidémie; mais ses paroles n'en sont pas moins un trait de lumière bien capable de nous éclairer dans l'élude si ardue des maladies endémiques. Elles nous apprennent que les causes de l'endémie , c'est-àdire d'une maladie régnant sur une portion plus ou moins nombreuse d'habitants, sont, en général, locales et indépendantes des conditions de l'atmosphère : elles paraissent plutôt tenir à la nature du terrain , à la qualité des eaux , à l'exposition du sol.

Galien définit à peu près dans les mêmes termes l'endémie, et ne fait, d'ailleurs, qu'adopter le sens qu'Hippocrate accordait à ce mot. Suivant Galien , le médecin grec, dans son livre De aère, locis et aijuis, traite des maladies endémiques «qui ne sont connues que des habitants de certaines localités.» Dans son livre Des épidémies, il s'occupe spécialement des maladies qui n'ont pas une durée constante , comme les endémies , mais qui sévissent par intervalle , çà et là, et s'étendent à louleuae vaste cité ou à toute une population.

La définition donnée par M. Ferrus résume assez bien les principaux traits de l'endémie , tels qu'Hippocrate , Galien, Van-Swieten , les ont exprimés : «On comprend sous cette dénomination, dit-il, les maladies qui , produites par des causes locales , sont particulières à certains climats, à certaines contrées, et y régnent constamment ou à des époques fixes , différant des maladies épidémiques en ce que celles-ci exercent momentanément leurs ; avages , et sont dues à des causes générales dont l'action sur les populations est passagère» (art. Endémie, Dict. de méd., 2® édit., pag. 15).

Nous désignons par maladies endémiques celles qui sont propres à certains pays , dépendent de causes souvent inconnues, mais ordinairement locales j permanentes, plus actives à certaines époques qu'à d'autres. Parmi ces causes , nous devons citer la nature et l'exposition des terrains, les eaux, les aliments, les boissons, les coutumes et mœurs, et les conditions atmosphériques, en un mot, toute la matière de l'hygiène. La réunion de ces divers modificateurs constitue le climat. Les influences complexes qui eu résultent , circonscrites dans une étroite localité, ou communes à toute une contrée, déterminent des maladies particulières à chaque peuple et à chaque pays ; et de même que l'on peut diviser un climat en climat secondaire , de même aussi, outre les influences pathogéniques qui agissent sur toute une contrée , doit-on en reconnaître d'autres qui exercent une action plus circonscrite : ce sont précisément ces dernières qui ont le plus de part à la production des maladies endémiques , et rendent incertaines , dans plus d'un cas , les différences que l'on a cherchées à établir entre l'épidémie, l'endémie, et l'infection.

Distinction entre l'épidémie et l'endémie. — Celle-ci se distingue de l'épidémie en ce qu'elle est locale , permanente , due à l'influence plus ou moins prolongée des modificateurs, variable en intensité et en durée, suivant les saisons ; en ce que sa cause réside plus spécialement dans des influences météorologiques et cosmiques , que l'on peut apprécier jusqu'à un certain point (humidité, chaleur , nonrenouvellement de l'air). L'épidémie , au contraire , est causée par des modifications inconnues de l'air , ne règne que passagèrement , s'étend à une grande partie de la population , et se généralise davantage que l'endémie. Elle n'a pas besoin d'une certaine prédisposition pour se développer ; au contraire, l'endémie ne frappe pas indifféremment tous les sujets soumis à son influence; elle semble choisir ses victimes. Ce caractère appartient également à l'épidémie dans plus d'une circonstance. Enfin , on a dit que les maladies endémiques étaient ordinairement chroniques , plus lentes à se développer , et moins

ElND

meurtrières que les maladies épidémiques. Mais il nous suffira, pour montrer combiea ces différences sont faibles, de rappeler que la fièvre jaune, le typhus , les fièvres intermittentes pernicieuses , sont des maladies endémiques ; or , personne n'ignore qu'elles ont une marche très-aiguè et une terminaison souvent funeste. L'épidémie s'étend au loin, et dans ses émigrations meurtrières elle ne suit aucune direction constante ; l'endémie est plus circonscrite, paraît agir à des distances moins considérables. Si l'on compare, sous ce point de vue, l'action restreinte des miasmes producteurs de la fièvre intermittente, du scorbut, du typhus , avec la propagation rapide de ces épidémies, qui ne passent pas pour être contagieuses, mais pour être épidémiques, comme le choléra, la grippe, la suette miliaire,on sera frappé des différences qui existent entre elles. Suivant Ozanam , les fièvres intermittentes semblent préserver les lieux où elles régnent habituellement des épidémies éventuelles (ouvr. cit., 1. 1, p. 37). Le docteur James Sims prétend queles habitants des localités où régnent des maladies endémiques sont exempts d'affections graves ( Endémie diseuses ; the Cfclopœdia of practic. med. , t. ii , p. 48) ; mais cette assertion , qui peut être soutenue en ce qui touche certaines localités , manque d'exactitude dans la majorité des cas. Les pays ravagés par les fièvres d'accès ne sont, d'ailleurs, peut-être exempts des autres maladies qu'à cause de la grande mortalité qui y règne. Or, la statistique nous apprend que , en effet, dans ce cas, les autres maladies sont moins meurtrières.

On voit donc qu'il est difficile d'établir des distinctions bien tranchées entre l'endémie et l'épidémie, du moins dans tous les cas ; que si cette séparation est possible pour quelques endémies bien circonscriles , et dont les influences sont lentes à se faire sentir, comme dans la production du goitre, il n'en est plus de même pour ces affections qui ont toutes les allures des maladies épidémiques.

L'endémie n'est autre chose qu'une épidémie locale et permanente, qui revêt souvent tous les caractères de celle-ci. En effet, lorsque, après avoir pris naissance dans un foyer d'infection , la peste , la fièvre jaune , le typhus , qui ne sont d'abord que de véritables maladies endémiques , viennent à se propager par voie de contagion , est-il possible alors de ne pas reconnaître que l'endémie a changé de caractère, et qu'il est venu s'y ajouter un nouvel élément pa- Ihogénique? On peut quelquefois découvrir au début le foyer circonscrit d'où le mal s'échappe ensuite pour se répandre sous forme d'épidémie contagieuse; mais si le foyer d'infection jouit d'une grande activité, si les règles de l'hygiène sont méconnues, le mal revêt très-rapidement la forme d'épidémie contagieuse au plus haut degré. C'est là ce qui rend si

12 — END

souvent difficile la détermination de la nature de ces maladies, que les uns considèrent comme purement infectieuses, les autres comme épidémiques et contagieuses. Répétons ici ce que nous avons déjà dit à l'article Contagion : le contage est un élément accidentel qui peut se développer dans une maladie endémique et sporadique , et lui donner alors une gravité très-grande , mais qui peut aussi faire défaut lorsque , par une heureuse direction imprimée à l'hygiène , on parvient de bonne heure à diminuer l'intensité de l'élaboration morbide, dont le contage n'est souvent qu'un produit; il n'est point nécessairement lié à la nature même de la maladie.

Causes de l'endémie et des maladies endémiques. — Les auteurs qui ont écrit le plus récemment sur les endémies ne disent pas de quelle manière elles peuvent se développer. Cependant, sous le point de vue de l'étiologie , il est impossible de ne pas établir quelque distinction à ce sujet. Comment, par exemple, placer la plique polonaise, le scorbut, le goître, qui naissent sous l'influence de causes hygiéniques locales, à côté de la fièvre jaune et de la peste, qui dépendent de l'action d'agents délétères accidentellement développés. Reconnaissons donc à l'endémie deux ordres distincts de causes : 1^ les modificateurs hygiéniques, dont le mode d'action , bien qu'il nous échappe , ne peut être révoqué en doute, puisqu'il donne lieu à des maladies d'un caractère spécial ; 2" des influences accidentelles qui reviennent à de certaines époques. Commençons par celles-ci.

Les matières végétales et animales, réunies en foyer et soumises à un certain degré de chaleur et d'humidité, ne tardent pas à subir une fermentation putride de laquelle se dégagent des émanations morbifères susceptibles d'attaquer un nombre plus ou moins grand d'individus soumis à leur influence : les fièvres intermittentes, et, suivant quelques auteurs, k fièvre jaune, la peste , sont dans ce cas. On donne le nom à' infectieuses aux maladies qui ont cette origine , et le nom A' infection au mode suivant lequel le principe morbifère ou l'infectieux se transmet jusqu'à l'homme. Un cimetière , le détritus des matières animales , la malpropreté, le dégagement de gaz hydrogène sulfuré qui s'exhale en certains pays non marécageux, comme dans la campagne des environs de Rome (Ozanam, t. i, p. 30), sont des causes de maladies endémiques ou infectieuses.

Les matières végétales et animales putréfiées ne sont pas les seules causes d'infection. Le corps de l'homme sain ou malade dégage aussi des émanations délétères qui produisent des maladies infectieuses; le typhus, la pcurrituie d'hôpital , la dysenterie, se trouvent dans cette catégorie. Mais ce ne sont pas là des maladies endémiques proprement dites, puisqu'elles ne surviennent que très-passagèrement ,

END

et par l'effet de causes qui ne sont pas inhérentes à la localité.

Aiusi donc tout foyer d'émanations insalubres (matières animales ou végétales en putréfaction) doit être considéré comme un premier ordre de causes de maladies que l'on pourrait nommer endémiques par infection. Ces causes n'ont pas toujours le même degré d'activité à toutes les époques de l'année; mais elles n'en sont pas moins toujours présentes et prêtes à reparaître lorsque les conditions hygiéniques qui leur ont donné naissance se reproduiront. C'est ainsi que les effluves des marais ne donnent lieu aux fièvres intermittentes que dans certaines saisons, quand la température , l'humidité de l'atmosphère , la diminution des quantités d'eau, sont favorables au dégagement des effluves marécageux. C'est encore ainsi que la fièvre jaune ne se développe , suivant quelques auteurs, qu'après que les eaux des grandes rivières, sur les bords desquelles sont construites les villes où ce mal sévit chaque année, ont laissé exposées à l'ardeur des rayons solaires les matières végétales et animales que ces cours d'eau entraînent sans cesse vers leur embouchure ( Mississipi , Orénoque , Amazone).

Les maladies épidémiques ne tiennent pas toujours à des émanations provenant de matières végétales ou animales en putréfaction. Il est un second ordre de causes qui donnent lieu à un grand nombre de maladies endémiques : tels sont les divers modificateurs compris sous la dénomination bizarre de matière de l'hygiène. La constitution atmosphérique habituellement dominante dans certaines contrées , l'humidité, la chaleur, les aliments, les boissons, la nature et l'exposition du sol, la végétation , les mœurs et coutumes, sont les influences permanentes qui déterminent la production des maladies endémiques. II n'est pas facile de dire quelles sont, parmi ces influences complexes qui agissent sur l'homme , celles qui provoquent le développement de ces maladies; et si on ne peut le faire pour celles qui se montrent accidentellement, et auxquelles les pathologisles donnent le nom de causes occasionnelles ou excitantes, que serait-ce donc s'il fallait indiquer quelle est celle des causes prédisposantes qui a amené plus particulièrement l'affection endémique.

Nous avons appelé les maladies produites par le premier ordre de causes maladies endémiques par infection; on pourrait appeler celles qui proviennent du second ordre de causes maladies endémiques par influences hygiétiiques. Ajoutons qu'il en est un certain nombre dont la cause nous est entièrement inconnue. Pouvons -nous dire, par exemple, pourquoi le goître , le crétinisme , la scrofule , sévissent dans quelques contrées où aucune des influences atmosphériques observées n'explique celte funeste prédisposition?

\ — END

Nous n'avons pas à nous occuper ici du mode suivant lequel se propagent les maladies infectieuses; nous devons en parler dans un autre lieu ( voy. Infection). Quant aux maladies endémiques par effluves marécageux (fièvre intermittente, fièvre jaune, peste), il y a identité complète entre elles et les maladies infectieuses qui ont cet origine : l'on ne saurait établir aucune différence entre elles. Mais il n'en est plus ainsi des affections qui , comme le typhus , la pourriture d'hôpital, la dysenterie, tiennent à un foyer de corruption constitué par des corps sains ou malades. Dans ce dernier cas, k cause est accidentelle non endémique , c'est-à-dire non inhérente à la localité ; elle peut être détruite par la main de l'homme. La cause de l'épidémie ne peut être éloignée de la. même manière : les lieux les plus salubres et où l'on prend toutes les précautions pour mettre les habitants à l'abri des affections épidémiques n'en sont pas moins ravagés par ces maladies.

Cependant, ici encore il est difficile de formuler une distinction absolue : n'a-t-on pas vu, par le séjour prolongé des hommes dans des prisons , dans des pontons , dans des villes malsaines et mal aérées, ou dans des habitations trop étroites pour le nombre des habitants , produire des maladies endémiques : le scorbut, les dysenteries, le typhus, n'ont souvent pas d'autre origine. Uinjeclieux qui se produit sans cesse devient alors une cause permanente de maladie; la contagion et l'épidémie viennent ensuite s'y ajouter.

Il faudrait presque passer en revue toute la matière de l'hygiène, si l'on voulait énumérer les causes qui peuvent donner naissance aux maladies endémiques : en effet, tous les modificateurs qui ont été rangés dans les six classes de l'hygiène {circumfusa , applicata , ingesta , excréta , percepta, gesta ) peuvent les produire , soit par les modifications profondes qu'ils apportent dans la constitution des habitants , soit par une action plus rapidement suivie d'un effet morbide (fièvr. intermitt. ). Le plus souvent leur influence ne se fait pas sentir immédiatement : elle est lente à se manifester, mais n'en est pas moins sûre ; souvent elle se grave en caractères ineffaçables dans toute la constitution, et alors leurs ravages sont quelquefois portés si loin, qu'il n'est plus possible d'y remédier.

On a souvent placé dans la catégorie des maladies endémiques qui naissent sous l'influence de ces causes pétéchiales la fièvre , la miliaire , les hydropisies, la suette , la scrofule ; mais quoique ces maladies aient été considérées comme telles par un grand nombre de médecins, comme d'autres causes agissent simultanément sur les sujets, et comme on ne peut décider quelle est celle qui a le plus de part à la production de la maladie , nous ne croyons pas que l'on puisse dii'c,quauîà présent, quelles sont les

END

maladies endémiques et celles qui sont réellement e'pidémiques.

Il serait sans doute à désirer que l'on piît rapporter à chaque modificateur les maladies endémiques qu'il détermine ; mais ce travail est impossible dans l'état actuel de la science. Malgré les incessanles recherches des savants qui se sont consacrés à l'étude de la pathogénie , et qui ont appliqué à cette branche importante de la médecine les moyens d'investigation et les découvertes qui leur étaient fournis par les sciences naturelles , ils n'ont pu réussir jusqu'à présent à mettre l'effet en regard de la cause , la maladie en présence de sa cause pathogénique. Les affections endémiques, qui , par leur simplicité , sembleraient devoir se prêter le mieux à cette recherche , ne fournissent cependant aucune lumière : le crétinismeetle goitre , par exemple , confinés tous les deux dans certaines parties de l'Europe , de l'Asie et de l'Amérique, etc. , sont-ils dus aux eaux séléniteuses, froides , à l'humidité de l'air, à son non-renouvellement , à l'alimentation misérable des habitants , ou aux excès de liqueur, etc., etc.? La réponse à une semblable question ne saurait être donnée avec quelque certitude. Or, si l'on rencontre des difficultés si grandes pour arriver jusqu'à la cause d'une maladie qui n'est ni épidémique, ni infectieuse, ni contagieuse, en un mot , qui est dégagée de toutes ces influences complexes dont il est quelquefois impossible de débrouiller le chaos , que sera-ce lorsqu'il faudra déterminer la cause du scorbut , de la dysenterie , de la fégarite , des affections vermineuses, ou de la peste et de la fièvre jaune? On ne sera donc point surpris de voir figurer au nombre des maladies endémiques presque toutes les maladies du cadre nosologique , parce que chaque auteur s'est cru en droit de rapporter à une influence hygiénique locale la maladie dont il a fait la description ; d'une autre part, aussi, il n'est pas une seule affection que le médecin puisse déclarer endémique, si l'on exige de lui qu'il indique à quel modificateur est due la maladie. Du reste , la solution de ce problème, qui seule pourrait éclairer l'histoire des endémies , n'est pas absolument indispensable à l'établissement des maladies qui offrent ce caractère.

Nous avons peu de chose à dire des influences atmosphériques , parce que nous serons forcés d'y revenir avec quelques détails quand nous traiterons dos épidémies, au développement desquelles elles ont plus de part. L'air humide qui baigne sans cesse une grande partie de l'Europe , et particulièrement les contrées qu'arrosent un grand nombre de fleuves , comme la Hollande , l'Allemagne , détermine dans la constitution des habitants une prédisposition marquée à toutes les affections catarrhales. Les catarrhes de la muqueuse bronchique , des fosses nasales , de la vessie, les flux de rinteslia et des parties génitales ,

ont été considérés par beaucoup d'auteur» comme endémiques dans la Lorraine, la Belgique, la Hollande , dans toutes les vallées profondes formées par de hautes montagnes , ou dans les plaines inondées ou couvertes de vastes marais ; les bords de la mer , baignés sans cesse par les brouillards , se trouvent dans les mêmes conditions atmosphériques. Par opposition , les endroits secs et élevés, les crêtes ou le flanc des montagnes, sont habités par des hommes dont les maladies sont entièrement différentes quand l'air y circule librement, et quand les rayons solaires y font sentir leur salutaire influence.

Les concrétions calcaires qui se forment dans les voies urinaires seraient, dit-on, favorisées dans leur production par l'humidité; maiscette cause est encore trop incertaine pour figurer au rang des causes endémiques.

Ce serait encore l'humidité de l'atmosphère qui rendrait , dit-on , l'affection scrofuleuse endémique dans les villes étroites, mal aérées, de la Champagne, du département de la Somme , dans les filatures et les habitations basses , humides et mal éclairées des tisserands.

Le scorbut est endémique sur toutes les côtes de la mer Baltique , dans la Suède , le Groenland , et à bord des navires , d'où il a cependant presque entièrement disparu , grâce aux sages mesures hygiéniques adoptées par les marins. Le scorbut était endémique à Paris sous Louis Xi Y , et il faisait encore de grands ravages , vers la fin du dernier siècle , à l'hôpital de la Salpêtrière. Est-ce bien à l'humidité de l'air qu'il faut l'attribuer ? C'est là une opinion qui n'est point encore mise hors de doute (vof. Scorbut).

L'affection scrofuleuse, les tubercules pulmonaires, sont aussi considérés comme endémiques à Paris , en Hollande, en Angleterre, dans le Valais: on les retrouve encore dans les pays chauds , sous la ligne équatoriale , partout où l'humidité règne; en Egypte, au Caire , sur les bords du Nil , où des familles malheureuses n'ont pour toute nourriture que quelques roseaux qu'elles font cuire sous la cendre , pour toute habitation que les cimetières et les rues de la ville. Ces maladies se montrent au Mexique, dans les gorges des Gordilières, dans la Tartarie chinoise, dans toute la régence d'Alger, et dans l'intérieur de l'Afrique, au delà du grand Atlas. On voit donc que la température élevée de l'atmosphère, loin d'empêcher la vapeur d'eau d'agir d'une manière funeste sur la constitution , ajoute peut-être encore à ses effets , et que ceux-ci peuvent se produire dans des conditions hygiéniques en apparence très-différentes.

L'air peut déterminer des endémies par sa température. L'air sec et chaud produit rarement de ces maladies : c'est quand il s'imprègne de vapeurs d'eau, tout en conservant sa température élevée , qu'il occa-

END

sionne ces maladies. Les affections du foie sont endémiques dans l'Inde et dans les îles qui avoisinent ce continent, en raison de ces conditions atmosphériques.

Les vicissitudes de l'air, si fréquentes dans certains climats , sont la cause de quelques endémies remarquables. La colique végétale , qui est, pour plusieurs auteurs recommandables, une colique nerveuse, et les dysenteries , sont communes dans presque toutes les contrées où la température froide du soir et de la nuit remplace la chaleur étouffante du jour. Les coliques connues sous le nom de barbiers sévissent sur lu côte du Malabar , à l'époque de l'année où le vent froid s'y fait sentir. Ce serait aussi au froid qu'il faudrait attribuer , au dire de quelques auteurs , le tétanos-des enfants, observé fréquemment à Gayenne. Suivant Hamilton, le béribéri, qui est confiné dans l'île de Geylan , sur la côte du Malabar , et dans cette étendue de pays qui est comprise entre Madras et Granjam, règne surtout quand les vents moussons cessent de souffler , quand l'air est humide , froid et chargé de vapeurs, et quand les changements de température sont très-prononcés {voy. 1. 1, p. 536, art. Béribéri du Compendium ).

Le vent qui traverse tout le désert de Sahara, et qui arrive en Espagne et en Italie après avoir quitté les plages africaines , détermine dans le premier de ces pays, où il est connu sous le nom de solanOj l'hypochondrie et une excitation nerveuse qui tiennent à la sécheresse extrême de ce vent. Il produit les mêmes effets en Italie et à Rome, où il est désigné sous le nom de sirocco. Les suicides, l'hypochondrie, les convulsions, et autres perturbations du système nerveux, deviennent communs à l'époque de l'année où il souffle. On pense que ce vent vient de l'intérieur de l'Afrique , qu'il traverse la Méditerranée, et s'imprègne ainsi d'une certaine quantité de vapeurs d'eau , ce qui lui enlève une partie de sa sécheresse , et le rend moins redoutable qu'il ne l'est en Afrique.

La composition géologique des terrains, leur exposition , la quantité d'eau qui les arrose , la nature des végétaux qui s'y implantent, ont une grande part dans le développement des maladies endémiques. Les terrains argileux ou formés par les alluvions, à l'embouchure ou sur le bord des grands cours d'eau , sont les foyers incessants des maladies infectieuses : tel est , par exemple , le sol sur lequel est construite la Nouvelle-Orléans, située sur les bords du Mississipi, où la fièvrejaune et les fièvres intermittentes sont endémiques ; telle est encore la Basse-Egypte , formée par les dépôts successifs du Nil , où la peste semble prendre son germe; telle est, enfin, l'île de Walcheren si malheureusement célèbre par les fièvres intermittentes qui ont donné la mort à tant de Français. Celte île est constituée , suivant le docteur Blaue , par l'ac-

cumulation de tous les détritus qu'entraînent avec eux le Rhin et l'Escaut. Les bords de la Vistule, de l'Oder, de l'Elbe , près de Wittemberg , une grande partie de la Sologne , et des pays arrosés par la Loire et l'Escaut , et bien d'autres lieux que nous pourrions encore citer, sont ravagés continuellement par des fièvres intermittentes endémiques. A peine si, dans quelquesunes de ces contrées , il est un seul habitant qui n'en ait ressenti la fâcheuse influence. Qui ne connaît la redoutable malaria qui ravage la campagne de Rome ; cette fièvre endémique qui sévit au milieu des marais Pontins et sur toute la partie maritime et occidentale de l'Italie, depuis Piombino j usqu'à Naples, ou celle dont Fodéré a donné une description dans .son Mémoire de médecine pratique sur le climat et les maladies du Mantouan (in-8°; Paris, 1 800)? Nous pourrions encore citer un grand nombre de pays où les maladies sont endémiques en raison d'une insalubrité toute locale , et dont il n'est pas facile de bien déterminer l'origine.

Nous venons de parcourir un certain nombre de causes qui paraissent consister dans la nature, la forme des terrains, leur degré d'humidité. 11 en est d'autres que l'on peut aussi considérer comme la source de maladies endémiques ; nous voulons parler de l'alimentation et des boissons. Les anciens avaient compris mieux que les modernes que le régime alimentaire a une grande influence sur la santé des peuples et sur la nature de leurs maladies. Celles qui paraissent tenir à cette cause sont particulièrement les maladies de la peau qui sévissent fréquemment sur les peuples ichthyophages , dans les pays les plus froids comme dans les contrées les plus chaudes. On rencontre sur toutes les côtes de la Norvège , de l'Islande, de l'Ecosse, de la Bretagne, aux Antilles, à Bahama, à Mindanao, et dans l'Archipel indien , des peuples qui vivent en grande partie du produit de leur pêche , et chez lesquels les affections cutanées sont très-communes (gale , lichen , psoriasis , lèpre, etc.). Horrebow attribue à la nourriture de saumon la lèpre dite pitaelska de l'île Féroë et de quelques contrées de l'Islande. On a aussi attribué au régime féculent (polenta , macaroni , bouillie de millet, châtaigne) les engorgements glandulaires du ventre (carreau) que l'on observe chez les peuples qui en font un fréquent usage. Le lait et les préparations dans lesquelles il entre seraient, suivant quelques auteurs , une cause de l'affection scrof uleuse , du rachitisme et des maladies du système lymphatique , si communes chez les peuples pasteurs qui habitent les montagnes. M. Virey dit que les ulcères phagédéniques que présentent habituellement les habitants des mers du Sud sont dus aux boissons qu'ils préparent.

Les habitudes politiques et religieuses de toute nation ou d'une petite partie d'habitants soumis à certaines

E?sD — 316

coutiiraes, se livrant à la pratique de certains devoirs, les révolutions politiques et tous les changements qu'elles entraînent, deviennent l'origine d'affections endémiques. S'il faut en croire les auteurs, les maladies du cœur, l'aliénation meutale, les névroses, deviennent plus fréquentes chaque jour : la mélancolie, le suicide, peuvent aussi devenir endémiques dans certaines localités; il en est de même de l'épilepsie. Il nous semble que ce serait étendre la signification du mot endémie d'une manière peu convenable , que de lui rapporter ces maladies épidémiques par imitation dont nous avons parlé dans un autre endroit {vof. Contagion, t. u).

Les modificateurs dont l'homme est entouré , et dont l'influence est nécessaire à l'entretien de la vie, dépassent souvent dans leur action les limites de l'état physiologique, mais c'est d'une manière si lente et si graduelle , que pendant de longues années leur action reste inaperçue ; cependant, au bout d'un temps variable, les effets deviennent assez prononcés pour que l'on ne puisse révoquer en doute l'existence d'une cause pathogénique. Il faudrait passer en revue toute l'hygiène, analyser une à une les influences dont se compose la matière de cette science , pour arriver, non pas à un résultat précis et définitif, ce qui est impossible dans l'état actuel de la science, mais du moins pour mieux déterminer la nature et le genre des modificateurs qui agissent surtout dans la production des maladies endémiques. Cette étude n'a point été faite. Gonduira-t-elle à quelques documents nouveaux ? C'est ce qu'il est permis d'espérer, si des médecins également versés dans l'étude de l'hygiène et de la pathologie générale veulent ne point séparer ces deux branches de la même science, qui s'éclairent mutuellement, et qui ne peuvent exister l'une sans l'autre. L'un de nous s'est efforcé de montrer, dans un travail qui doit paraître prochainement, de quelle manière on peut donner à l'hygiène un intérêt et un degré de certitude qui lui ont manqué jusqu'ici (M. Blonneret, Mémoire pour seri-'ir à l'étude de l'iifgiène et à l'élaMissemcnt d'une classification de celte science). L'histoire des maladies endémiques et épidémiques gagnerait beaucoup à être envisagée de cette manière , et l'on verrait cesser la confusion qui règne au sujet de ces affections, qu'il est presque impossible de séparer les unes des autres.

On a voulu diviser toutes les maladies endémiques en deux classes. La première serait formée de celles que l'on rencontre dans tous les climats , et sous toutes les températures, comme les fièvres intermittentes, les phlegmasies viscérales ; la seconde se composerait des maladies qui semblent inhérentes à telle ou telle localité. On a cité, pour exemple de cette seconde classe, la plique , en Pologne, le goitre, dans les vallcc? subalpines. Mais cette division n'est pas à l'abri

EiND

de tout reproche : eu effet , un grand nombre des maladies que l'on croyait confinées exclusivement dans certaines régions se retrouvent également dans d'autres , et presque toutes celles que l'on considérait comme propres à telle ou telle localité sont dans ce cas. C'est ainsi que le goître et le crétinisme ont été observés par M. de Humboldt dans quelques points du Mexique; l'affection scrofuleuse, dans les pays les plus chauds comme dans les contrées les plus froides.

A mesure que les voyages de circumnavigation ordonnés par les gouvernements se multiplient, à mesure que les relations commerciales de peuple à peuple s'étendent, la pathologie des divers climats est mieux connue , et les différences que l'on supposait devoir exister entre les maladies de telle ou telle nation s'effacent.

On sait que le crétinisme n'est pas seulement confiné dans le Valais et les lieux circonvoisins, mais qu'il existe également dans la Carinthie , la Tartarie chinoise, à Staunton, dans les parties montueuses de la Chine , etc. ; que le goître , bien que fréquent dans les vallées subalpines, se montre aussi en Angleterre, dans le Derbyshire, à Java , à Sumatra, à Bambera, sur les rives du Niger, à Mexico [Copland dictionn.^ art. Ende.vhc dis., part, m, p. 761); que la plique dite polonaise s'observe également en Suisse , dans la Prusse, la Tartarie, la Russie , la Hongrie, la Transylvanie , et en Belgique ( Copland , art. cit.). Ainsi donc , sans vouloir soutenir qu'il n'y a point de maladies endémiques proprement dites, nous devons, cependant, faire remarquer que le nombre en est fort restreint, et il est facile d'en comprendre sur-lechamp la raison : les influences hygiéniques locales , quoique variables suivant les climats et les différentes contrées, se reproduisent souvent presque exactement les mêmes dans des pays fort éloignés les uns des autres ; aussi ne doit-on pas être surpris de rencontrer, sous des lititudes très-différentes, des maladies semblables, modifiées seulement dans quelques-unes de leurs parties par la constitution différente des races.

Si l'étiologie était plus avancée, si l'on pouvait établir quelque distinction entre les causes qui produisent les maladies , on formerait alors un certain nombre de classes dans lesquelles on rangerait les maladies à la suite des modificateurs qui en sont l'origine, et l'on aurait ainsi une classification d'autant plus utile, que la prophylactique pourrait être fondée sur elle; malheureusement il n'en est point ainsi : c'est à peine si nous connaissons quelques causes déterminantes ou occasionnelles des maladies sporadiques. Combien ne s'est-il pas élevé de discussions lorsqu'il s'est agi de décider quelle est la cause des maladies les plus fréquentes et les mieux caractérisées, comme la pneumonie, le rhumatisme ? S'il y a doute pour des maladies de ce genre, que sera-ce pour les endémiques, à la pro-

END

duclîon desquelles la prédisposition et des influences complexes prennent tant de part? Reconnaissons donc qu'il est impossible de présenter un tableau des endémies avec l'indication de leurs causes; ce travail ne pourrait être fait même pour les affections sporadiques. La plupart des auteurs qui se sont occupés de ce sujet, comme Finke , Schnurrer et Virey, se sont contentés d'énumérer les maladies qui sévissent dans chaque climat , dans chaque contrée ; nous suivrons également cet ordre géographique, en nous efforçant, autant que possible, de ne citer que les maladies véritablement endémiques : c'est ainsi que les a considérées M. Virey, dans l'article intéressant qu'il a publié sur ce sujet (Endémie, Dict. des se. médic.j p. 183).

Tableau des maladies endémiques. — Dans les contrées les plus froides , habituellement couvertes d'une humidité très-grande, et baignées, dans une partie de leur étendue, par des lacs et la mer, comme dans la Norvège , la Suède , la Finlande , le Danemark , la Poméranie , la Courlande , on observe trèsfréquemment le scorbut, la pneumonie, le rhumatisme , les phlegmasies catarrhales. On a encore cité les hydropisies , la goutte , les paralysies , les fièvres intermittentes; mais quelle valeur peut avoir l'énumération de maladies qui sévissent également dans d'autres climats, et qui tiennent aux constitutionsmédicales épidémiques et saisonnières bien plus qu'à l'endémie. Les Lapons sont sujets à l'ophthalmie et à la gangrène des membres : la première est due à l'impression nuisible que les neiges exercent sur l'organe de la vision; la seconde, à l'abaissement excessif de la température. Les viandes salées et fumées, le poisson, le lait, dont se nourrissent ces peuples , les disposent , dit-on , au pyrosis et au ptyalisme. Le nome de Suède , espèce d'ulcère ou plutôt de gangrène scorbutique , est occasionné parles aliments dont nous parlons, et par l'atmosphère corrompue dans laquelle vivent les pauvres. Le nord de l'Europe se fait remarquer par un grand nombre de maladies endémiques : c'est ainsi que l'on trouve en Islande le ginklose ( tétanos des nouveaunés), en Suède et en Norvège, le raddesyge (espèce de syphilis), en Irlande, le cheilocace ou labri-sulcium (chancre de la bouche), et le pemphigus gangreneux; en Ecosse, le sibbens ou siwens, appelé ^aws par les Écossais (Ozanam , Histoire médicale des maladies épidémiques j t. iv, p. 259, in-8*'; Paris, 1835). Gmelin, dans son voyage en Sibérie, observa une maladie qui règne endémiquement dans la ville de Tara, et sur les bords du fleuve Irtisch.

La Russie du nord présente à étudier les mêmes affections que celles indiquées plus haut : les angines inflammatoires, les rhumatismes, les affections pulmonaires, scrof uleuses , scorbutiques, y sont trèsfréquentes. En Hongrie , les fièvres pernicieuses avec pourpre et éruption miliaire, et une angine appelée

strint, se montrent assez souvent. La plique polonaise [trichonia) règne dans la Pologne, la Lithuanie, la Transylvanie , la Hongrie ; les maladies pédieulaires, et diverses affections de la peau, entretenues par la malpropreté excessive, se perpétuent dans ces contrées, surtout parmi les juifs. Le waren de Westphalie est héréditaire dans plusieurs familles , et s'annonce par des douleurs vagues et souvent très-vives dans tout le corps , et particulièrement au dos et aux lombes.

En Hollande, on rencontre, en dehors des maladies épidémiques communes à tous les pays froids et humides , des phlegmasies catarrhales , la leucorrhée, les aphthes, les dysenteries et les diarrhées, les tubercules pulmonaires, les engorgements du ventre, le scorbut, la scrofule, le rachitisme, la suette miliaire. La Hollande , qui se rapproche tant de l'Angleterre sous le rapport de son climat, nous offre les mêmes maladies. Le spleen, sorte de monomanie, est plus commun en Angleterre que dans les autres pays; la fièvre intermittente, le diabète, la dysenterie, y sont endémiques.

On doit citer, parmi les maladies endémiques qui sévissent en France, la suette (département de Seineet-Oise, de l'Oise, la Picardie) ; le goitre (Lorraine, l'Allier); les maladies de la peau, comme l'ichthyose, la gale, les dartres (côtes de la Bretagne , la Champagne) ; la nyctalopie (Lorraine) ; la gangrène sèche avec nécrose (Orléanais , Sologne , Romorantin) ; la pustule maligne (Bourgogne) ; les convulsions du pays d'Auge en Normandie ( Ozanam , ouvr. cité , t. iv, p. 29); le pian de Nérac, espèce de lèpre semblable à celle des nègres du golfe du Mexique ; le malvat de Languedoc, éruption carbonculeuse qui n'est point rare dans cette contrée, et surtout dans les environs de Castres ; la diphthérite , si fréquente dans toute la Touraine. Outre les maladies que nous venons de passer en revue, et qui méritent seules , à proprement parler, la dénomination à'endémiques^ il en est d'autres qui sont communes à plusieurs localités : telles sont, par exemple, les fièvres intermittentes endémiques, à La Rochelle, et près des marais salants de l'Aunis, dans le département de la Moselle, de la Somme, dans la basse Bresse, la Sologne, à Aigues- Mortes , etc. Telles sont encore les affections vermineuses, la dysenterie, les rhumatismes, les pneumonies, etc.

La Suisse , le Valais, la haute et la basse Maurienne , sont malheureusement célèbres par deux affections endémiques que l'on observe, du reste, dans d'autres contrées : ce sont le crétinisme, le goitre ; l'affection scrofuleuse, le rachitisme, les engorgements abdominaux, que l'on y retrouve à chaque pas, tiennent aux influences atmosphériques , et à la nourriture insuffisante ou insalubre dont vivent les pauvres.

END

Dans le Piémont , les rizières et les lieux inonde's sont une cause incessante de fièvres intermittentes, et d'éruptions miliaires ou pétéchiales.

Le scherlievo ou fiume est une maladie qui règne dans un village appelé Scherlievo, situé à trois milles des côtes de l'Adriatique (Ozanam, ouvr. cit., p. 282). La pellagre ne s'observe guère dans le bas Milanais, le Pavesan, le Lodesan, et le Navarrois; elle sévit plus particulièrement dans la haute Lombardie, à Somma, à Gallarate, à Varèse, et sur le mont de Brianza. C'est une sorte d'érysipèle ou plutôt d'érythème qui survient sur les parties exposées à l'ardeur du soleil : on suppose qu'il existe encore une autre cause de nature endémique. Nous avons déjà parlé des fièvres intermittentes de la campagne de Rome; l'hypochondrie et les névroses ne sont point rares dans cette ville, à certaines époques de l'année. Le tarentulisme , soit qu'on l'attribue, avec quelques auteurs, à la piqûre d'un insecte , soit qu'on admette, avec Gornelio , Gerao , Cyrillo , médecins de Naples , que c'est un état particulier du système nerveux, se montre d'une manière endémique dans la Pouille, la Galabre et l'Abruze.

M. Virey rapporte, d'après les voyageurs , que les habitants de l'île Mycone deviennent chauves à l'âge de vingt ans; qu'à Délos, l'œdème et l'albinie sont communs : tout le monde sait que la lèpre des Grecs est endémique dans ce pays.

L'Espagne et le Portugal présentent pour principales maladies \difegra ou fegarite^ qui consiste en ulcères malins ayant leur siège dans la bouche : elle est particulière à l'Espagne; la rosa des Asturies, qui se montre souvent dans les gorges humides et malsaines des montagnes des Asturies , dans la province d'Oviedo , où le ciel est toujours nébuleux , et le terrain peu fertile. La colique règne d'une manière endémique à Madrid, fhypochondrie et le suicide, dans l'Andalousie, lorsque souffle le solano ;les ophthalmies, dans plusieurs parties de cette contrée.

Les voyageurs parlent d'une maladie fort singulière , endémique dans la Sibérie asiatique. Elle consiste en un relâchement des paupières supérieures , qui occasionne une cécité temporaire chez les enfants qui naissent dans cette contrée. Pallas dit que les peuples qui habitent les régions les plus septentrionales de l'Asie sont exposés à l'hystérie , à la folie, à l'hypochondrie , et à des affections spasmodiques ; ce qui prouverait que les névroses ne sont pas toujours le résultat d'une civilisation avancée , et des vicissitudes qu'elle entraîne avec elle. La partie boréale et le plateau élevé de laTartarie fournissent peu d'affections endémiques (M. Virey, art. cit.). Dans l'Asie australe, les maladies du foie et du système nerveux (convulsions, tétanos), les dysenteries aiguës et chroniques , le choléra , les ophthalmies, sont endémiques. Le vo-

missement bilieux règne presque continuellement à Goa; la dysenterie et les diarrhées, sur la côte du Malabar et de Goromandel ; le flux hépatique sanguinolent, à Java ; la calenture, sous la zone torride ; la colique nerveuse ( senki ) et la lèpre, au Japon et à la Chine ; l'éléphantiasis, chez les Chingulais.

L'Afrique est une contrée oti les maladies endémiques s'observent fréquemment ; l'Egypte en offre un giand nombre de cette nature : la peste , la lèpre , l'ophthalmie, les dartres, le scorbut, la scrofule, le tétanos , sont les maladies que l'on y trouve le plus souvent. La rougeole et la petite-vérole se seraient , dit-on , développées par endémie dans l'Abyssinie et l'Ethiopie (Ozanam); la fîlaire se montre endémique à Médine; le dragonneau, dans les îles du golfe Persique ( Kœmpfer) , sur les bords de la mer Rouge , et chez les peuples qui vivent sur un sol argileux et imprégné d'eau de mer ( Chisholm, Smyttam, Anderson , M. Copland , art. cit. ). Ce vers se rencontre aussi en Guinée , chez les nègres de l'Afrique transportés dans d'autres pays , à Bombay et dans les Indes occidentales. On signale encore comme endémiques le tétanos et les névroses à Maroc, en Guinée et dans le Sennaar ; une espèce de tarentulisme , la jaunisse, et les cachexies bilieuses, à Loango et à Benguela. L'intérieur de l'Afrique, et la plus grande partie des contrées soumises actuellement à la domination française , fournissent un grand nombre de maladies de la peau. L'éléphantiasis est endémique à l'île Bourbon ; l'hématurie , à l'île de France (M. Rayer, Mém. sur l'hématurie endémique; Paris, 1838).

Dans le nord de l'Amérique septentrionale , on retrouve la plupart des affections endémiques du nord de l'Europe, le scorbut, le rhumatisme, les gangrènes, les affections cutanées, etc. Aux États-Unis, les fièvres intermittentes, la dysenterie, et d'autres affections , régnent endémiquement. Le Mexique est le berceau de la fièvre jaune. On observe fréquemment les fièvres intermittentes dans ce dernier pays; au Pérou, la syphilis et les maladies de la peau; aux Antilles, les fièvres jaunes, les dysenteries; à Cayenne, les fièvres intermittentes, le pian et le ring-worm , le tétanos; à Surinam, des coliques qui ont la plus grande analogie , si même elles ne sont pas indentiques , avec celles de Madrid et des côtes du Malabar. Les Brésiliens sont exposés à une maladie produite par un insecte qui pénètre dans la chair (pulex penetrans\ que l'on nomme les chiques.

Nous venons d'énumérer les principales affections endémiques, et l'on a pu s'apercevoir que, malgré le soin que nous avons mis à n'indiquer que celles qui semblent tenir réellement à des influences locales , il en est plusieurs qui pourraient être placées au nombre des maladies épidémiques. Nous avons montré com-

END

bien sont faibles et souvent inappréciables les différences qui existent entre ces deux ordres de maladies.

Il nous serait impossible de tracer une histoire générale des symptômes et de la marche de ces maladies : en effet , si nous cherchons dans les causes ou dans les symptômes quelque circonstance qui leur soit commune , nous trouvons qu'il n'en est ainsi que pour un très-petit nombre. En général, les causes sont plus fixes, moins sujettes à changer, parce qu'elles dépendent assez ordinairement de la nature , du sol , de son exposition , des quantités d'eau qui imprègne l'atmosphère , de la privation des rayons solaires , de la nourriture, des boissons, des habitudes politiques et religieuses , en un mot, des influences qui ne peuvent se modifier que lentement, à mesure que la civilisation et les changements variés qu'elle entraîne avec elle s'établissent dans un pays. La marche des affections endémiques est peut-être plus souvent chronique qu'aiguë : mais ce serait à tort que Ton regarderait la chronicité comme caractère de l'endémie ; trop d'exemples fournissent la preuve du contraire. Nous avons déjà indiqué les différences qui existent entre les maladies épidémiques et endémiques: nous avons vu qu'elles sont très-faibles ; ajoutons que les symptômes et le traitement sont semblables dans les maladies endémiques et sporadiques.

Le traitement préservatif de l'endémie réside tout entier dans une connaissance rigoureuse des règles de l'hygiène ; il faudrait passer en revue toute cette science pour établir les règles générales de da prophylactique de l'endémie. Il faut , avant toute chose , que le médecin connaisse parfaitement la topographie de la contrée où il pratique ; il serait à désirer que les médecins de chaque département se réunissent pour faire ce travail : ils rendraient les plus grands services à ceux qui viennent exercer la médecine dans le pays , et qui sont contraints de recommencer les observations que leurs prédécesseurs ont déjà faites. Il existe , pour plusieurs contrées de la France, des topographies tracées avec le plus grand soin ; mais elles sont encore en trop peiit nombre pour que l'on puisse former des cartes sur lesquelles on indiquerait les locahtés et les limites dans lesquelles se circonscrivent les maladies qui les ravagent.

C'est à l'hygiène publique qu'il appartient de faire connaître les causes d'insalubrité qui entretiennent les maladies dans certains pays; c'est aux autorités à prescrire les mesures qui doivent assurer l'exécution des ordonnances que le médecin a provoquées; enfin, c'est aux habitants des villes et des campagnes à se rappeler que de l'observation plus ou moins rigoureuse des règles de l'hygiène dépendent leur santé , leur vie , et les intérêts de leur fortune, si souvent compromis par les maladies. A mesure que

la civilisation répand ses bienfaits sur les populations, les maladies endémiques deviennent plus rares ou moins meurtrières. Nous savons bien que des hommes recommandables par leurs talents , et par l'étude approfondie qu'ils ont faite de l'hygiène publique et de l'économie politique , soutiennent que si la civilisation fait disparaître certaines maladies , elle donne naissance à d'autres , et qu'il faut toujours que , par une fatale nécessité , la mort retrouve son compte de victimes ; sans vouloir trancher cette question , sur laquelle nous devons revenir dans un autre endroit ( vof. Épidémie ) , il nous semble que le médecin ne doit pas se laisser décourager par cette sigulière démonstration, et qu'il doit chercher à éteindre les foyers de la maladie partout où il les rencontre. L'impitoyable niveau que la mort promène sur les populations ne doit pas l'arrêter au milieu des généreux efforts qu'il tente pour lui ravir ses victimes. 11 faut reconnaître, d'ailleurs , que l'influence de la civilisation sur les améliorations progressives de la santé publique est une de ces questions qu'un esprit habile peut résoudre dans des sens très-différents, parce que les preuves se présentent en foule à celui qui veut se porter défenseur de la civilisation ou de l'état de nature. Cette question rappelle celle qui fut proposée par l'Académie de Dijon , et dont l'illustre Jean- Jacques offrit une solution trop souvent entachée de parodoxe.

Bibliographie, voy. Épidémie et Épidémiques (maladies).

ENDOCARDITE, s. f. Dérivé de sv, dans, xap^r/i, cœur , inflammation de la membrane interne du cœur.

L'inflammation de la membrane qui tapisse les cavités intérieures du cœur et l'orifice des gros vaisseaux qui en partent est une maladie caractérisée par des altérations anatomiques , et par des symptômes dont la réalité ne saurait être aujourd'hui mise en doute. Elle doit donc figurer dorénavant dans les traités de pathologie interne; cependant son histoire n'est pas encore assez complète pour qu'il ne reste pas quelques lacunes à combler ; nous aurons soin de les signaler à mesure que nous avancerons dans l'étude de cette maladie.

Divisions. — Comme toutes les phlegmasies des membranes , celle de la séreuse du cœur peut exister à l'état aigu et à l'état chronique. Nous pourrions suivre cette division dans notre article; mais nous avons préféré réunir ensemble les altérations pathologiques et les symptômes, 1** parce qu'un grand nombre de médecins conservent des doutes sur la nature des lésions qu'il faut rapporter à l'un et à l'autre état; 2^ parce que certaines lésions ne sont pas toutes l'effet d'une phlegmasie ; S** parce qu'enfin, pour nous livrer à une appréciation impartiale des

END

faits allég-iiés de part et d'autre, nous ne devons pas préjuger la nature des altérations. Du reste , nous aurons soin de décrire les lésions et les phénomènes morbides qu'elles déteraiinent, suivant leur mode de développement et suivant l'âge de la maladie. Nous avons déjà étudié avec les plus grands détails dans notre ouvrage toutes les lésions dont l'endocarde est le siège ; au mot Artères (maladies des — , 1. 1, p. 203 et suiv.), nous avons décrit les colorations et les différents produits que l'on a cru devoir rapporter à l'inflammation; nous avons signalé ensuite les expériences nombreuses que l'on a faites pour arriver à ce résultat; enfin nous avons énuméré les opinions contradictoires qui ont surgi à ce propos; nous ne pouvons rentrer dans l'exposé général de ces altérations, qui sont communes à la phlegmasie des artères et à celle du cœur. Cet article sera donc consacré spécialement à l'analyse et à la critique des faits que nous avons rapportés en traitant des maladies des artères {voy. aussi ARTÉRiTE)et des valvules (Coeur, maladiesdu — ,t. ii). Nous avons donné, danscedernier article, une description complète des maladies des valvules , de leurs symptômes , des rétrécissements et des insuffisances valvulaires , soit des oreillettes , soit des ventricules.

Altérations pathologiques. — M. Bouillaud, dont nous aurons souvent occasion de citer les travaux, parce qu'il a tracé le premier une histoire complète de l'endocardite, assigne à cette maladie trois périodes caractérisées par des lésions distinctes {Traité clinique tla maladies du cœur, t. u, in-8" ; Paris, 1835). Il range dans la première la congestion sanguine, le ramollissement , l'ulcération et la suppuration ; dans la seconde , les produits organisés , comme les concrétions fibrineuses; dans la troisième, les indurations cartilagineuse, osseuse, calcaire, de l'endocarde et des valvules , avec ou sans rétrécissement des orifices. Cette division ne peut être acceptée que par ceux qui considèrent ces altérations comme le résultat plus ou moins éloigné de la même cause, l'inflammation. Bien que nous ne partagions pas en tout pointcelte opinion que nous avons combattue ailleurs (AîiTÈREs, maladies des), nous suivrons l'ordre adopté par BI. BouiJlaud , parce qu'il est réellement celui que l'on aperçoit dans l'évolution des produits morbides de nature évidemment inflammatoire.

Les caractères anatomiques les moins douteux de l'endocardite sont, le gonflement, l'cpaississement de la membrane interne, l'exsudation d'une matière conci'escible, la suppuration, quelquefois le ramollissement et Tulcération. La rougeur est aussi une lésion que l'on devrait considérer comme un vestige non douteux de l'inflammation , si l'on pouvait la distinguer de celle qui est produite par d'autres causes; mais les recherches faites dans le dernier siècle et

dans celui-ci, par Haller, Sasse, Hogdson, Hunter, MM. Trousseau, Rigot, Andral, Gendrin, Delpech, Dubreuil , Victor François , Bouillaud , etc. (Artères , p. 203), laissent encore la question indécise. M. Bouillaud , malgré les expériences les plus variées et les plus nombreuses entreprises sur cesujet, «ne croit pas possible de décider à la simple inspection, ni par le lavage et la macération elle-même, si une rougeur donnée de la membrane interne du cœur est l'effet d'une inflammation ou d'une imbibition cadavérique. 11 faut donc chercher ailleurs les moyens de résoudre la grave question que nous examinons. » Nous pensons, avec M. Victor François, que l'on peut se prononcer si à la coloration rouge viennent se joindre la fragilité, l'épaissisement, la flétrissure et la perte de poli de la membrane ; le peu de résistance v^u'elle oppose lorsqu'on cherche à la détacher, enfin la présence de caillots plus ou moins adhérents. M. Bouillaud pense aussi que l'on est en droit d'admettre la nature inflammatoire de cette coloration , si l'on trouve réunis le gonflement , l'épaississement , le boursouflement des parties qu'occupe la rougeur, la présence d'une certaine quantité de pus, de matière pseudo-membraneuse, ou de caillots adhérents, décolorés, enfin la coïncidence d'une semblable rougeur dans les vaisseaux dont l'inflammation était évidente avant la mort des malades. Il est impossible de méconnaître à ces traits l'existence d'une endocardite. Nous ajouterons que l'injection vasculaire des membranes subjacentes aux parties colorées est un moyen excellent de distinguer les deux espèces de coloration ; Hodgson , le premier, a insisté sur ce caractère , qu'il faut toujours chercher toutes les fois que l'on conserve quelques doutes. L'injection des vasa vasorum forme un pointillé uniforme ou des arborisations évidentes; elle se forme plus difficilement dans l'endocardite que dans l'artérite , et existe plus marquée au niveau des valvules.

M. Pigeaux , dans son Traité pratique des maladies du cœf<r ( in-8"; Paris , 1839), décrit une rougeur violacée de nature inflammatoire, qui donne aux cavités un aspect marbré tout spécial. A mesure que la sécrétion pseudomembraneuse s'établit, la coloration, de brune qu'elle était, passe à une teinte jaunâtre, vineuse, en suivant la dégradation , comme dans la résorption des ecchymoses.

Le siège et l'intensité de ces colorations sont variables : tantôt elles occupent toute la séreuse qui tapisse le cœur, et tantôt restent limitées aux valvules où elles sont plus prononcées; tantôt cette rougeur est foncée , brunâtre ; tantôt rosée , écarlate ou d'une belle couleur ponceau : elle est plus foncée dans les cavités droites que dans les gauches. Quelques pathologistes ont regardé la couleur rouge partielle comme le vestige d'un travail phlegmasique, se

END

fonJant sur ce que le sang ne pouvait être la cause (le l'imbibilioa cadavérique, puisqu'il n'en existait pas dans les cavités du cœur. M. Pigeaux fait justement remarquer que le sang , chez les sujets qui offrent ces colorations, est ordinairement altéré, décomposé, et que, pendaatla vie, la diminution de la résistance du tissu peut faciliter la pénétration du sang , et, par suite , une coloration que l'on n'est pas en droit de rapporter à une phlegmasie. M. Pigeaux pense que la rougeur inflammatoire de la membrane interne du cœur n'est jamais aussi intense que la teinture par imbibilion (ouvr. cit., p. 332).

Nous ajouterons , pour terminer ce qui concerne ces colorations , qu'il faut , pour qu'elles aient quelque valeur, que le sang ne soit pas fluide ni très-abondant , qu'il n'existe pas de signe de décomposition cadavérique , enfin , que les membranes présentent , dans leur consistance, leur épaisseur, dans l'état de leur surface, des chaDgements pathologiques qui aident alors à découvrir la véritable cause des colorations. ,

L'épaississemeut de la membrane interne est trèsdifficile à constater, et n'est bien manifeste que sur les valvules. Quelquefois cet épaississement tient au dépôt d'uue matière albumineuse sécrétée à la surface. 11 ne faut pas confondre ensemble ces deux états pathologiques. Dans quelques cas , l'épaississement de l'endocarde est on ne peut plus marqué. L'un de nous a eu occasion d'observer, dans le service de M. Andral , un sujet qui mourut avec uue hypertrophie énorme de tout le cœur ; cet organe , dépouillé des caillots et du sang qu'il contenait, pesait 925 grammes, un peu moins de 30 onces; sou volume était égala 905 centimètres cubes, et sa pesanteur spécifique de 1,022; une concrétion constituée par un tissu osseux semblable à celui des côtes soulevait la membrane interne dans le point où elle se replie pour former la base de la valvule mitrale. La lésion sur laquelle nous devons surtout appeler l'attention du lecteur était celle qui avait son siège dans le ventricule gauche; l'endocarde, qui tapisse cette cavité, avait la couleur, la consistance , l'épaisseur, l'aspect , en un mot, de la tunique moyenne d'une grosse artère, de l'aorte par exemple. 11 était formé par une membrane jaunâtre, épaisse d'une ligne environ, pouvant s'enlever par larges lambeaux ; sa face interne conservait le poli qui appartient à l'endocarde, si ce n'est dans le point où existait l'ossification. Une dissection attentive de cette membrane nous a conduits à penser qu'une inflammation chronique avait déterminé l'exsudation d'une lymphe plastique , qui s'était concrétée en couches égaies et unil'ormes entre le tissu musculaire et l'endocarde. Celait là, eu quelque sorte, la matrice où des indurations cartilagineuses et osseuses auraient peut-être pris naissance plus tard.

3LM — EJND

L'ossification située dans la valvule mitrale s'était évidemment formée de cette manière. On peut , cependant, se demander si la lymphe plastique ne s'est pas condensée en fausses membranes sur la séreuse , et si la membrane lisse que l'on apercevait sur elle n'était pas une séreuse de nouvelle formation. D'après cette supposition , les fausses membranes seraient extérieures à la vraie séreuse. Sans prétendre qu'il ne puisse en être ainsi dans plus d'un cas , nous ne pensons pas que tel était le siège de l'altération que nous avons observée : l'endocarde avait partout la même épaisseur, la même densité , la même coloration; aucune inégalité n'existait à sa surface, ce qui n'aurait pas eu lieu si de fausses membranes s'étaient déposées sur son tissu.

Cette altération nous paraît être le produit d'une inflammation chronique de l'endocarde. Elle peut aussi résulter de l'inflammation aiguë. Dans tous les cas, on peut considérer la lésion de sécrétion, de quelque manière qu'elle se produise , comme un des phénomènes pathologiques le plus constants de l'cadocardile. Mais il est raie que l'on puisse constater l'existence de celte matière concrescible , parce qu'elle est incessamment entraînée par la colonne sanguine. Gepcudanton doit supposer qu'elle se forme dans le cœur comme dans les artères enflammées, où elle a été retrouvée par Hodgson, Gruveilhier, Delpech et Dubreuil , qui la regardent comme un des produits les plus ordinaires de l'inflammation. C'est sans doute à l'aide de cette lymphe plastique que s'effectuent les adhérences, assez rares du reste, des valvules aux oreillette sou aux ventricules. Abercrombie a rencontré une adhérence des deux parois opposées du ventricule droit près des valvules tricuspides [Transact. ofthe med. and chirurg. Societ. oj Edinb.^ n** i; 1824).

La lymphe plastique adhère quelquefois aux valvules , s'étale en fausses membranes, ou se concrète en petites masses, que Laennec a décrites sous le nom de végétations globuleuses et verruqiieuses (voy. Fégétalions des valvules^ in Compendium, t. ii, p. 391). Laennec ne trouvait pas, entre la phlegmasie de l'endocarde et le développement de ces concrétions, un rapport bien manifeste ; il croyait que les troubles de la circulation en étaient plutôt la véritable cause. M. Bouillaud soutient une opinion tout à fait opposée, et met sous l'influence de l'endocardite, non-seulement les concrétions blanches , décolorées , élastiques, adhérentes aux parois du cœur, ou entortillées autour des tendons valvulaires et des colonnes charnues, mais encore les concrétions de formes variées dont les valvules sont souvent le siège , et que Laennec croyait constituées par la fibrine du sang. 11 nous semble impossible de ne pas admettre , avec M. Bouillaud , que l'inflammation est la cause de ces concré-

END

tîons minces, aplaties, qui adhèrent fortement aux valvules. Haller, Hogdson , M. Léveillé, citent des faits qui prouvent que l'exsudation d'une lymphe se concrétant par couches peut avoir lieu dans Tinflammation des artères {Compendium, t. i, p. 308). Pourquoi n'en serait-il pas de même dansl'endocardite? 11 n'est pas aussi facile de se décider au sujet des végétations globuleuseset verruqueuses , et des concrétions polypiformes. Nous avons présenté un à un les divers arguments allégués par les partisans de la nature inflammatoire de ces produits, et par leurs adversaires ; nous ne pouvons pas reprendre de nouveau, cette discussion (voy. le Comp.^ Artères (malad. des) p. 203; et passim^ t. i, Coeur (concrétions du), Valvules (malad. des), t. ii). Nous ajouterons seulement qu'on doit admettre l'existence de l'endocardite quand il s'établit des adhérences intimes entre la concrétion et la membrane séreuse. Burns a vu deux fois des polypes très-durs, formés de couches concentriques, et renfermés dans une enveloppe membraneuse, s'insérer sur les parois musculaires du cœur, dont l'endocarde paraissait détruit en ces points (Nauman, Handbuch der medicinischen Klinik, t. ii, p. 127, in- 8°, Berlin, 1830).

M. Thurnam , dans ses Recherches sur les effets de l'endocardite, et spécialement sur l'épaississement scutiforme des valvules aortiques, ne regarde comme caractère anatomique de l'endocardite que la présence d'une couche de lymphe plastique demi -transparente, plus ou moins étendue, d'une couleur plus ou moins foncée , granuleuse , adhérente à l'endocarde , mais pouvant en être séparée. Il décrit sous le nom Repais sis sèment scutiforme l'altération que subit la lymphe plastique concrétée sur le bord des valvules sygmoïdes. En effet, cette lymphe, enlevée sur les bords qui se mettent en contact pendant la diastole du ventricule, reste, au contraire, en couche épaisse sur les limites inférieures de ces segments, et donne lieu à une sorte d'épaississement circonscrit , que le docteur Watson a désigné sous le nom At festonnement du bord libre des valvules. M. Thurnam n'a jamais rencontré ces fausses membranes que sur la face ventriculaire des valvules , et jamais à leur face artérielle ou aortique (London médical gazette; 1838).

Les taches blanches laiteoses situées sur l'endocarde, et qui ressemblent entièrement à celles que l'on observe sur la membrane externe du cœur , sont formées par le dépôt d'une couche mince de lymphe: elles donnent une teinte laiteuse à la membrane sur laquelle elles sont appliquées ; M. Bouillaud les a comparées à certaines taies de la cornée. Quelquefois cette coloration est due à riufiltralion de la matière plastique dans le tissu sous-.«éreus , et dans ce cas, elle ne disparaît point lorsqu'on racle la séreuse. Elle peut

aussi dépendre de l'hypertrophie de la tunique fibreuse.

La sécrétion d'une matière purulente est très-difficile à constater parce que le liquide se mêle au sang. M. Bouillaud dit cependant que , dans quelques cas , une quantité médiocre de véritable pus se rencontre à la suite de l'endocardite aiguë , et qu'il peut être caché au centre d'un caillot, ou retenu dans les mailles quiformeatles colonnes charnues (ouvr. cit., p. 175). M. Bouillaud ne fait pas connaître les autres altérations qui accompagnent cette sécrétion. Du reste , on conçoit avec quelle réserve il faut admettre les faits de ce genre. Pour qu'ils aient quelque valeur, on recherchera d'abord s'il n'existe pas de résorption purulente, et quelque foyer de suppuration dans les viscères ; il faut , en outre , que la séreuse du cœur présente quelque lésion dans sa couleur, dans sa consistance, etc.

Dans l'inflammation aiguë de l'endocarde , on trouve, quoique rarement, de véritables abcès sous la membrane. L'un de nous a observé , dans le service de M. Andral , un cas de ce genre. A la base de la valvule mitrale , qui était profondément altérée , et remplacée en grande partie par des concrétions cartilagineuses et osseuses, on trouva une petite cavité de la grosseur d'une noisette , creusée dans l'épaisseur du tissu musculaire: cette cavité renfermait un véritable pus. On doit se demander si cette lésion était bien l'effet d'une endocardite ou d'une cardite déterminée par la présence de concrétions osseuses, ou l'effet des deux maladies. Le tissu musculaire était de bonne consistance dans tous les points , si ce n'est autour du foyer purulent. Nous sommes portés à croire que, dans le cas que nous venons de citer, la substance charnue du cœur s'était enflammée partiellement et consécutivement par l'extension de la phlegmasie de l'endocarde. Nous avons déjà dit, dans un autre endroit, qu'il est parfois difficile d'établir une séparation bien nette entre la phlegmasie de la séreuse qui tapisse le cœur, et celle qui attaque la substance charnue (voy. le Comp. , Coeur (inflammation du), t. n, p. 335). Il faut donc attendre de nouveaux faits avant de se prononcer sur l'origine de ces abcès. Nauman a trouvé, dans un cas où il y avait phlegmasie des deux séreuses qui tapissent le cœur et de la substance charnue de celui-ci, une coloration rouge et une exsudation plastique en différents points de l'endocarde : la substance musculaire était infiltrée, vers la pointe du ventricule gauche, d'un liquide purulent; l'endocarde était rouge et ramolli en plusieurs points {Handbuch^ etc., p. 121).

Le ramollissement de la séreuse est quelquefois très-prononcé dès le début ; sa surface perd de son poli; elle devient comme ridée, et s'enlève assez facilement quand on exerce sur elle des tractions avec une pince. Il est difficile d'en enlever des lambeaux

ËND

END

étendus , si ce n'est lorsque le tissu cellulaire sousjacent participe à la lésion, et est lui-même ramolli.

Les ulcérations peuvent se montrer dans le cœur comme dans les artères, soit primitivement, soit à la suite d'altérations diverses, qui, développées dans l'endocarde, déterminent une phlegmasie chronique. Elles sont assez rares dans le cœur; cependant M. Bouillaud en a observé quelques exemples.

M. Bouillaud ne se prononce pas sur la question de savoir si l'endocardite suraiguë peut se terminer par gangrène. Il a recueilli quatre ou cinq faits qui tendent à faire croire qu'une inflammation du cœur, fort analogue à certaines phlegmasies gangreneuses, peut amener une terminaison rapidement funeste chez certains sujets qui présentent les symptômes d'une endocardite. Ce sujet réclame de nouvelles recherches , et commande le doute.

D'autres altérations, beaucoup plus nombreuses que celles que nous venons de passer en revue, sont considérées par M. Bouillaud, et par ceux qui ont embrassé ^es opinions, comme des produits de l'endocardite arrivée à sa seconde période. Parmi ces altérations, on doit citer: t° toutes les concrétions formées par une lymphe coagulable qui se dépose en différents points de l'endocarde , et particulièrement sur les valvules , telles que les végétations globuleuses et verruqueuses ; 2" les concrétions polypiformes du cœur ; 3° les adhérences des valvules ; 4° l'épaississement hypertrophique de la membrane interne produite ou non par l'organisation de fausses membranes.

Dans la troisième période de la phlegmasie , c'est-àdire lorsqu'elle est entièrement passée à l'état chronique , des productions nouvelles se forment sur la membrane enflammée : ce sont des dépôts de matières cartilagineuse , osseuse ou calcaire , ou des mélanges, en diverses proportions, de matière calcaire, de pus, de sang coagulé, qui s'infiltrent sous la membrane.

Nous avons décrit chacune de ces altérations en plusieurs parties de notre ouvrage ; nous ne pouvons donc revenir sur ce sujet, non plus que sur les discussions nombreuses qui se sont élevées touchant la nature de ces produits morbides (Maladies du coeuh en général^ t. u, p. 301; Fabules altérations, p. 406; Concrétions polypiformes, p. 327). Recherchons seulement quelle est l'influence de Tendocardite sur leur production , et s'il est permis de conclure que celle-ci a existé lorsqu'on trouve de telles altérations sur le cadavre.

M. Bouillaud , qui a étayé sa doctrine sur des arguments assez nombreux empruntés à l'observation clinic[ue , n'hésite pas à regarder comme des effets plus ou moins immédiats de l'endocardite toutes les altérations que nous venons d'indiquer. Dans un mémoire récent sur les concrétions , il place en tête des

causes qui en favorisent la production , l'inflammation de la membrane interne du cœur et des vaisseaux; mais il range aussi parmi elles l'introduction de diverses substances étrangères dans le torrent circulatoire, le pus, par exemple (Bouillaud, Nouvelles recherches cliniques sur les concrétions sanguines formées pendant la vie, dans le cœur et dans les gros vaisseaux', in l'Expérience, Journal de méd. et de chir., n° 96, mai 1839, p. 278). Sans prétendre en aucune façon que la phlegmasie de l'endocarde n'ait une certaine influence sur la coagulation du sang et sur le dépôt de fibrine, ce que Laennec n'a point nié , il faut reconnaître , avec ce dernier observateur, qu'on ne sait pas encore quelles sont celles qui se rattachent à un état inflammatoire, quelles sont les concrétions qui lui sont étrangères. M. Bouillaud lui même semble se ranger à cette opinion lorsqu'il dit : «On sait que certains acides injectés dans le système vasculaire des animaux coagulent le sang qu'il contient. 11 est dans le sang des éléments (albumine particulièrement) dont on déterminé la coagulation par la chaleur ou l'électricité. Quel rapport peut exister entre cette coagulation artificielle et celle qui s'opère sous l'influence de certains états pathologiques ? Cette question réclame de nouvelles recherches» (mém. cit., p. 278). Cette conclusion fort sage nous engage à ne voir dans la présence des caillots polypiformes du cœur qu'un des effets possibles de l'endocardite, et non une preuve certaine que cette phlegmasie a existé. Les altérations du sang, son degré de plasticité, la disposition plus ou moins grande de ses éléments à se dissocier dans certaines maladies, et d'autres états morbides qui nous sont encore inconnus, le mode de contraction du cœur, telles sont les causes qui concourent très-probablement à la formation des caillots, indépendamment de toute endocardite.

A quels caractères anatomiques peut-on reconnaître l'endocardite chronique? Faut-il lui rapporter toutes lés lésions que l'on rencontre dans l'endocarde et dans les valvules, depuis la simple couche de lymphe plastique et l'induration, jusqu'à l'ossification la plus complète des tissus? Êvidemmeut une telle manière de voir ne peut être admise: elle soumet àl'empire d'une seule loi pathogénique toujours la même des faits d'un ordre différent. M. Bouillaud, qui a défendu avec talent cette doctrine, en a élargi les bases , en disant que les produits morbides ne sont que les provenances de l'inflammation , que des germes qui , par leurs évolutions successives , revêtent des formes pathologiques diversifiées à l'infini. L'inflammation et l'hypérémie irritative sont sans doute pour beaucoup dans les désordres que présentent les valvules et les différentes parties de l'endocarde; mais elles n'en sont pas la cause exclusive. Quand la matière cartilagineuse , os-

END

seuse, des sels de chaux, sont sécrétés par !a séreuse du cœur , on peut en conclure qu'il y a vice dans la nutrition et la sécrétion des parties, mais voilà tout. On ne peut démontrer qu'il a existé une inflammation, à moins que l'on ne décide que ce mot doit servir à désigner tout changement survenu dans la texture et dans les fonctions d'un organe; ce qui lui donnerait une extension vraiment fâcheuse , et lui ferait perdre toute précision. Que l'on admette un instant qu'il existe une cause semblable à celle qui fait sécréter le suc osseux autour d'une fracture ou dans les cartilages du larynx , des côtes , ou dans quelques tissus fibreux, qui oserait dire que l'inflamniation est la cause de l'ossification ?

Nous croyons que l'endocardite chronique peut donner heu à toutes les altérations que M. Bouillaud lui attribue, mais qu'elles ne sont pas toujours un effet nécessaire de cette phlegmasie; elles peuvent dépendre d'une autre cause. C'est pour expliquer le mode de formation des indurations osseuses, cartilagineuses, que l'on est souvent contraint d'admettre «que le travail de nutrition de plusieurs tissus fibreux et cartilagineux peut être modifié de telle manière que, sans augmentation de congestion sanguine, ces tissus s'endurcissent et s'ossifient; et de même que par suite des seuls progrès de l'âge les cartilages des côtes et du larynx passent à l'état osseux, de même, et sans existence d'aucun travail d'irritation , des dépôts de phosphate calcaire peuvent avoir lieu dans l'intérieur du cœur et des artères» (Andral, Clinique médicale, 3* édit. , t. m, p. 58). Les Allemands ont cherché à établir un rapport intime entre Tossificatioa des valvules, la goutte et la gravelle; ils ont pensé que l'incrustation des valvules était supplémentaire dans ces cas. Mais il ne faut voir dans cette hypothèse que le besoin d'expliquer les concrétions solides que l'on trouve souvent dans le cœur , autrement que par l'inflammation des valvules. Cette opinion tombe devant la belle loi de coïncidence de l'endocardite et du rhumatisme établie par M. Bouillaud. Du reste, si l'on peut conserver quelques doutes sur la nature des indurations osseuses et cartilagineuses que présentent les vieillards, il n'en est plus de même chez ceux qui sont dans la force de Tâge , et qui présentent eu même temps d'autres lésions dans l'endocarde, ou ces déformations valvulaires, qui ne peuvent tenir qu'à un état morbide, surtout lorsque la forme, le siège et Ja nature des altérations tendent à faire croire qu'il n'y a pas eu simple déviation de la nutrition , mais perturbation complète causée par une phlegmasie chronique. Les symptômes observés pendant la vie des sujets achèveront enfin d'éclairer sur la véritable origine des désordres que l'on rencontre sur le cadavre. Quant aux altérations propres à l'endocardite ai-

guë, elles sont plus caractéristiques: elles consistent, ainsi que nous l'avons dit : 1 ° en une coloration particulière de la séreuse; 2° en une injection des capillaires, appréciable surtout dans les valvules; 3° en un épaississement avec ou sans ramollissement de la membrane séreuse et des tissus qui la doublent; 4'' en fausses membranes plus ou moins épaisses , développées dans le tissu cellulaire sous-séreux ou à sa surface ; 5° en petits foyers purulents sous-séreux, ce qui est rare. Les ulcérations primitives sont-elles l'effet de la phlegmasie aiguë? Ce point d'anatomie pathologique n'est point encore assez bien exploré pour que l'on ne doive pas se tenir sur la réserve. Le dépôt de la fibrine du sang, sous forme de concrétions minces et adhérentes aux feuillets séreux , nous paraît aussi dépendre de l'inflammation de l'endocarde. Ici comme dans la phlébite , la fibrine est séparée du sang, mais toutes les concrétions ne se forment pas de cette manière.

Sfmptômes de l'endocardite. — Cette phlegmasie est très-rarement simple , primitive et indépendante de toute autre affection. M. Bouillaud a cité cependant trois cas d'endocardite simple dans sa Clinique médicale (t. ii, p. 360, in-8°; Paris 1 837) ; mais il déclare que presque constamment elle complique le rhumatisme articulaire aigu , la péricardite, la pleuro-pneumonie et la pleurésie. En parlant de ces complications, nous dirons quel est le rapport de fréquence de ces maladies avecl'endorcardileet les modifications qu'elles apportent dans les symptômes de la maladie. Nous allons d'abord la faire connaître dégagée de toute complication, afin que l'on en saisisse plus facilement les caractères. Le lecteur ne doit pas s'attendre à trouver ici la description de l'endocardite chronique ; nous l'avons déjà faite quand nous avons étudié les altérations des valvules. Il ne s'agira, dans ce chapitre, que de l'inflammation aiguë de l'endocarde, caractérisée anatomiquement par la rougeur , legoafleuîent, la sécheresse , le ramollissement, l'exsudation purulente et albumioeuse, et la gangrène delà membrane interne. Les végétations, les excroissances de diverse nature , les indurations cartilagineuses et osseuses ont été examinées ailleurs (yoy. Valvules, maladies des, t. ii). Quelques auteurs regardent comme incertains tous les symptômes de l'endocardite; d'autres, au contraire, accordent une valeur exagér(^e à des signes qui n'ont quelque signification que lorsqu'ils sont réunis à d'autres. Nous avons fait nousmêmes un assez grand nombre d'observations sur cette maladie pour pouvoir discuter convenablement les diverses assertions émises par les auteurs.

11 est impossible d'admettre que la simple turgescence inflammatoire et les battements passagers que provoque l'endocardite puissent produire la voussure delà région précordiale, à moins qu'il n'existe en

END — 3

même temps une péricardite à laquelle il faut alors rapporter la saillie du thorax. Quelquefois les battements du cœur, plus forls , sont visibles et appréciables à la main; ils sont aussi superficiels , ce qu'il importe de noter pour le diagnostic.Dans quelques cas, la main appliquée sur la région précordiale perçoit un frémissement vibratoire; les battements sont parfois irréguliers, inégaux, intermittents, sans qu'il y ait encore d'obstacle aux orifices. Le malade a souvent la conscience de ces palpitations; il éprouve une sensation pénible et ingrate vers le sternum; parfois il existe en ce point une véritable douleur, une certaine gêne qui empêche le thorax de se dilater convenablement, et peut aller jusqu'à causer la syncope. Quelques malades sont en proie à la tristesse; ils se réveillent plusieurs fois pendant la nuit.

M. Bouillaud dit que «la région du cœur donne un son mat dans uue surface de quatre , neuf et même seize pouces carrés, sans qu'il existe aucune phlegmasie du péricarde.» Dans l'observation première de sa Clinique médicale (p. 361 et suiv.), la matité avait dans le sens vertical trois pouces trois lignes , transversalement trois pouces; dans la seconde, l'étendue de la matité, en hauteur, était de trois pouces cinq lignes , et de trois pouces huit lignes en largeur ; dans la troisième, trois pouces et demi verticalement, trois pouces et demi transversalement. La matité avait diminué d'un pouce à un pouce et demi à la sortie de ces malades, affectés tous les trois d'endocardite simple. On doit croire qu'il n'existait chez eux aucune complication qui pouvait produire cet accroissement dans la matité. L'habitude qu'a M. Bouillaud d'observer des maladies de ce genre garantit l'exactitude des faits qu'il rapporte.

L'auscultation pratiquée dès le début ne fait souvent entendre qu'un tintement métallique qui accompagne le premier bruit. Dans deux cas d'endocardite rhumatismale que nous avons maintenant sous les yeux, le premier bruit offre beaucoup d'éclat; le second est très-sourd et bref. Les bruits normaux sont quelquefois remplacés par des bruits de souffle si légers , qu'il faut une grande habitude et beaucoup d'attention pour ne pas les méconnaître. Dans d'autres cas, il existe des bruits de lime, de scie, de râpe, ce qui peut dépendre, suivant M. Bouillaud, du gonflement des valvules ou de la formation de fausses membranes ou de concrétions sur ces replis : ils remplacent le premier ou le second bruit, ou tous les deux en même temps. Si les valvules ne sont pas le siège de la lésion , il n'y a pas de bruit anormal ; seulement le bruit des battements est plus éclatant et plus fort. Les bruits de souffle sont favorisés par la contraction énergique des cavités du cœur ; on a même prétendu que, dans certains cas, ils en étaient la seule cause. Nous verrons plus loin , en parlant

5 — END

du diagnostic, que l'on peut aisément distinguer le bruit de souffle de l'endocardite, d'avec celui qui se manifeste chez les chlorotiques ou les sujets que l'on a soumis à de nombreuses émissions sanguines.

Les battements du cœur peuvent être plus sourds que dans l'état ordinaire : c'est ce qui a lieu dans le cas où il se forme des concrétions polypeuses ou une congestion sanguine. Nous avons dit que, dans ces cas, la maliiéde la région précordiale augmentait, et les battements du cœur devenaient plus sourds, plus obscurs et tumultueux (voy. le 6'om/7.,GoEUR (concrétions du) t. n,p. 320). M. Pigeaux, qui a donné une histoire fort exacte , et même plus détaillée qu'on ne l'avait fait jusqu'à lui, de l'endocardite, dit que du troisième au cinquième jour, c'est-à-dire à l'époque où l'exsudation membraneuse commence à se faire, oa perçoit un léger bruit de frottement à chaque contraction du cœur, et .si les valvules participent à la lésion , on entend un bruit rude et sourd , semblable à celui d'une voiture roulant dans le lointain sur un sol retentissant: ce bruit est simple ou double, et presque continu ( Traité pratique des maladies du, cœur, p. 340). Les bruits anormaux sont plus marqués pendant l'accès fébrile du soir, lorsque les autres phénomènes prennent plus d'intensité.

Les battements du cœur sont , en général , accélérés ; ils s'élèvent quelquefois à 1 20 , 1 40 et 1 70 ; ils présentent quelquefois, dès le début, de l'irrégularité , des inégalités et de l'intermittence. Quand ces signes persistent, ainsi que les bruits anormaux , on doit craindre la formation de quelque lésion valvulaire. Il ne faut pas croire toutefois que l'on doive toujours attribuer à uue telle cause les symptômes dont nous parlons : dar.s des cas, qui ne sont même pas très-rares, les inégalités et les intermittences apparaissent dès le début à une époque où il n'existe encore qu'un siaiple gonflement inflammatoire , et même un simple trouble fonctionnel indépendant de tout obstacle mécanique.

Le pouls s'accélère, et peut aller de 120 à 1 70 ; il est dur, développé et vibrant. La fréquence du pouls est un symptôme si constant de cette maladie , que certains auteurs ont prétendu que les fièvres inflammatoires pue l'on ne peut localiser dans aucun organe dépendaient d'uneendocardite ou d'une angio-cardile. Toutes les fois , en effet, que l'on ne peut expliquer le mouvement fébrile , il faut diriger son attention vers le cœur : l'on trouve alors , dans des cas qui ne sont pas toutefois aussi fréquents qu'on l'a pensé, une phlegmasie commençante de la tunique interne du cœur. Il ne faut pas regarder l'accélération du pouls comme une preuve certaine de la fièvre ; elle peut être indépendante de cet état morbide, ainsi que l'a fait remarquer M. Bouillaud.

Les battements du pouls, sous le rapport du

END

rhythme, et de la force ne sont pas toujours semblables à ceux du cœur. Ceux-ci sont parfois violents et développés, tandis que le pouls est faible, petit et misérable, ce que M. Bouillaud attribue «à la présence d'une masse considérable de concrétions fibrineuses dans le cœur, à l'engorg^ement des valvules, ou à l'embarras des orifices , toutes circonstances qui , malgré la violence des battements du cœur, s'opposent à ce qu'une large colonne sanguine soit projetée dans le système artériel» {Traité clinique des maladies du cœuvj t. II, p. 2 07). C'est en pareil cas que l'on observe aussi des intermittences qui existent dans le pouls , et nullement dans les battements du cœur. Ces intermittences, fausses par rapport au cœur, sont produites par la difficulté qu'éprouve le sang à franchir les orifices du cœur : aussi ne peut-il ébranler la colonne sanguine qui circule dans les extrémités. Les intermittences du pouls coexistent souvent avec celles du cœur. M. Pigeaux attribue une grande valeur à ce double symptôme, et le regarde comme un indice presque certain d'une endocardite.

Tant que la séreuse du cœur n'est pas le siège de concrétions albumineuses , et que les orifices sont libres , la circulation veineuse n'est point gênée ; mais quand l'exsudation plastique vient à se faire, et que des caillots se déposent sur les valvules , des congestions veineuses se forment en différents points , le visage et les mains prennent une coloration violacée, livide; ils s'infiltrent de sérosité ; en même temps , par suite de la gêne qu'éprouve la circulation cardiaque, la respiration s'embarrasse , et une dyspnée , revenant parfois par accès semblables à ceux de l'asthme , se manifeste. M. Bouillaud a observé, chez quelques malades atteints d'endocardite simple , les symptômes que nous venons d'indiquer. La perte de connaissance, les convulsions , l'écume à la bouche , la respiration stertoreuse, se sont montrées à lui dans des cas oti l'on avait lieu de croire que des concrétions fibrineuses s'étaient formées dans le cœur , et produisaient une congestion encéphalique en mettant obstacle à la circulation veineuse.

Dans les cas les plus ordinaires , la respiration est un peu gênée et accélérée par la douleur ou la constriction pénible que certains malades rapportent à la ri'gion précordiale ou au sternum ; parfois , elle reste entièrement libre pendant tout le cours de la maladie. L'un de nous a eu occasion de constater plusieurs fois chez les nombreux rhumatisants qui sont entrés depuis deux ans dans le service de M. Andral , un râle sous-crépitant à la base d'un ou des deux poumons. L'engorgement de cet organe , qui coïncidait avec tous les signes de l'endocardite (bruit de souffle, intermittence , inégalité des battements), nous a paru dépendre de la gêne apportée à la circulation cardiopulmonaire.

La cause de cette gêne n'est pas toujours un obstacle mécanique tel que celui qui résulte de l'épaississement des valvules ou de la présence de concrétions : ce n'est souvent , surtout au début , qu'une perturbation fonctionnelle purement nerveuse. En général , on peut dire que l'endocardite simple ne provoque que de faibles sympathies dans les viscères; le système nerveux, le tube digestif, sont rarement troublés dans leurs fonctions. Il en est tout autrement quand des obstacles au cours du sang se forment dans le cœur.

L'endocardite affecte plus souvent les cavités gauches que les droites. Telle est du moins l'opinion de la plupart des auteurs ; elle s'étend aussi aux deux cavités. M. Pigeaux pense que , dans ce cas , elle tient à une disposition générale de l'organisme ou à une altération du sang ( ouvr. cit., p. 333 ) : cette dernière cause nous a paru , en effet , exister dans plus d'un cas. L'endocardite est plus fréquente sur les valvules que sur les autres points de la séreuse. On ne peut encore décider si les oreillettes en sont plus souvent atteintes que les ventricules et les valvules sygmoides. Quelquefois il n'existe que des taches rouges circonscrites , qui ont fait admettre des endocardites partielles ; mais cette opinion ne doit être acceptée qu'avec une très-grande réserve.

Existe-t-il des symptômes propres à faire reconnaître le siège de l'endocardite? La solution de cette question importante pour le diagnostic, mais sans intérêt pour le traitement, est impossible dans un grand nombre de cas ; toutefois , on pourra se régler sur les observations suivantes : si les cavités gauches sont seules malades, on entend les bruits anormaux au-dessous , en dehors du mamelon, et sur les côtés du thorax ; lorsqu'ils remplacent le premier bruit , on a lieu de croire que les vahules sygmoides de l'aorte sont plus particulièrement affectées ; un bruit anormal au second temps doit faire admettre une endocardite de la valvule mitrale.

Quand la maladie affecte les cavités droites , les bruits anormaux ont leur maximum d'intensité derrière le sternum , vers la partie inférieure de cet os : ils s'entendent au premier ou au second temps , suivant que les valvules sygmoides ou tricuspides sont plus spécialement affectées. Nous avons insisté longuement sur le diagnostic de ces altérations en traitant des maladies des valvules ( t. II, p. 293 et suiv. ). Lorsque l'endocardite siège dans les cavités droites , la circulation veineuse est notablement gênée, et l'on observe , outre les symptômes que nous avons indiqués plus haut , le gonflement des veines jugulaires. Chez quelques sujets, le reflux du sang dans ces vaisseaux, connu sous le nom de pouls veineux ^ se manifeste, et coïncide avec le pouls artériel , c'est-à-dire avec la contraction des ventricules. Il peut coïncider avec l'un et l'autre mouvement du cœur, suivant le

END

siège et la nature de la lésion des valvules ; mais c'est le plus ordinairement dans les cas d'endocardite chronique, lorsque les valvules sont insuffisantes ou rétrécies. Nous nous sommes expliqués sur ce sujet (t. II, p. 398 et passim). Disons, pour terminer ce qui est relatif au diagnostic local de l'endocardite aiguë à sa première période , que, pour l'établir convenablement , il faut que les battements du cœur ne soient pas trop précipités , ou bien alors il est difficile de décider à quel temps correspond le bruit anormal : il en existe quelquefois deux, et le petit silence n'étant pas toujours appréciable , la difficulté devient plus grande encore. M. Pigeaux fait remarquer que «si une partie limitée d'une des parois du cœur est enflammée , les symptômes généraux existent évidemment , mais l'auscultation devient insuffisante pour indiquer le genre de l'affection. 11 n'y a pas , le plus souvent , de bruit anormal; mais la gêne toute spéciale de la circulation, et l'état fébrile, suffisent pour appeler l'attention de l'observateur du côté du cœur» (ouvr. cit., p. 343 ).

La marche et la durée de l'endocardite aiguë ne peuvent être déterminées avec quelque exactitude, parce qu'elle est rarement simple, régulière, et dégagée de complication pendant tout son cours. Suivant M. Pigeaux, les prodromes de cette maladie sont: l'anxiété, la constriction précordiale, les syncopes, le réveil et surtout le cauchemar, les palpitations, les soubresauts de la pointe du cœur, et les idées tristes qui se manifestent chez plusieurs malades. L'auscultation fait découvrir à cette époque quelques intermittences, sans qu'il existe encore de bruit anormal ; seulement l'intensité des bruits normaux est accrue. L'examen du pouls , au dire de M. Pigeaux , révèle aussi des intermittences: dès le début, il n'y a qu'une simple irrégularité , une espèce de tremblement de l'artère substitué à une pulsation : les rémittences franches ne viennent qu'après (ouvr. cité, p. 340). Nous avons constaté dans plusieurs endocardites commençantes, l'intermittence des pulsations artérielles ; elles ne sont pas d'abord continues, mais elles le deviennent à mesure que la maladie fait des progrès : les bruits anormaux sont aussi plus manifestes. Les symptômes du prodrome se rattachent à la congestion sanguine qui se fait vers le cœur. M. Pigeaux peuse que la période d'hypérémie ne dure qu'un septénaire, et rarement plus de douze jours : «Si la maladie , dit-il, tend à se résoudre , les symptômes de réaction générale s'alternent, la résorption se fait progressivement, les bruits normaux reprennent leur intensité, et le malade entre en convalescence dans le courant du troisième septénaire ou au commencement du quatrième, si les prodromes ont été assez marqués pour faire {dacer l'invasion de l'affection quelques jours plus tôt içju'elle n'aurait dû l'être. »

L'endocardite peut se terminer par résolution complète; dans ce cas, la fièvre, les in terrai ttences des battements , les bruits anormaux , la matité , diminuent graduellement , et finissent par disparaître. On a admis que les fausses membranes et les concrétions un peu minces pouvaient être résorbées; il est difficile de fournir la démonstration complète de ce fait. L'endocardite peut aussi se terminer en un petit nombre de jours par la mort. M. Bouillaud attribue cette issue funeste à la formation rapide des concrétions sanguines. On ne sait pas encore dans quels cas la mort peut survenir de cette manière ; on ne connaît pas assez bien les caractères qui séparent les concrétions formées avant la mort d'avec celles qui se sont développées pendant la vie.

L'endocardite ne suit pas toujours une marche régulière ; souvent il survient des rémissions bientôt suivies d'un redoublement de tous les symptômes. Nous n'avons pas observé ces accès semblables à ceux d'une fièvre intermittente dont parle M. Pigeaux , ni cette forme ataxique ou typhoïde qui conduit rapidement les malades au tombeau.

Une des terminaisons les plus ordinaires de l'endocardite est , suivant les auteurs , le passage de la phlegmasie de l'état aigu à l'état chronique. Lorsqu'elle n'a pas été combattue par un traitement énergique , ou lorsque la même cause continue à agir sur des sujets qui ont été déjà atteints , la résolution ne se fait pas d'une manière complète , et il se développe alors ces concrétions , ces indurations cartilagineuses et osseuses, et tous les produits que l'on a considérés comme des reliquats de l'inflammation aiguë. D'autres soutiennent que cette dernière, en se reproduisant un certain nombre de fois , en agissant sur des sujets prédisposés , modifie la nutrition normale qui dévie alors de son type primitif. La membrane, dans ce cas , ressemble en quelque sorte à un nouvel organe qui donne naissance à de nouveaux produits. Le travail sourd et lent qui en résulte amène les lésions que l'on a rapportées à l'endocardite chronique (voy. le Cotnp.^ Maladies des valvules, t. ii).

Complication. — L'endocardite complique trèssouvent la péricardite et le rhumatisme articulaire. La moitié des péricardites et un quart des endocardites se rencontrent chez des individus rhumatisants; tel est du moins le résultat auquel a été conduit M. Bouillaud dans les ouvrages qu'il a publiés successivement sur cette matière (TrazZé clinique, etc. ; Recherches cliniques sur le rhutnatisme,T^. 10; Clinique médicale^, t. ii, p. 388 et suiv.). Grâce aux travaux de ce médecin , on peut admettre comme une loi solidement établie la coïncidence du rhumatisme articulaire aigu généralisé , avec l'endocardite et la péricardite. Qu'importent les discussions que Ton a «levées sur les rapports numériques qui doivent re-

END

EJND

présenter la fréquence de ces deux affections, si leur coexistence constatée dans un grand nombre de cas est un fait généralement accepté par tous les bons observateurs. Du reste, nous reviendrons sur celle question en traitant de la péricardite. La coïncidence de la phlegmasiedu péricarde et de celle de l'endocarde s'explique par la solidarité de structure et de fondions. On la reconnaîtra lorsqu'aux signes déjà donnés de l'endocardite viendront se joindre la maillé fortement accrue de la région précordiale , la voussure de cette partie du thorax , des battements du cœur peu sensibles au toucher et obscures, des bruits lointains, le frollement péricardique, la douleur, l'anxiété, les palpitations , les inégalités et les intermittences du pouls portées à un haut degré.

La phlegmasie s'étend quelquefois à l'aorte et à l'origine des vaisseaux qui en naissent : dans ce cas les battements de l'artère deviennent plus forts et se font sentir plus impétueux que dans l'étal normal , lorsque Ton plonge le doigt au bas du cou, derrière le sternum ; en même temps aussi le bruit de souffle se prolonge dans le vaisseau et s'entend le long de la colonne vertébrale ; le mouvement fébrile est aussi très-intense. Le diagnostic de cette phlegmasie est fort incertain.

Une autre complication fréquente de l'endocardite est l'inflammation de la substance charnue du cœur. Jusque dans ces derniers temps, les auteurs les ont confondues ensemble, et, sous le nom de canUies, ils décrivent souvent de véritables endocardites. Quand c'etle complication s'ajoute à la phlegmasie de la séreuse, une douleur vive ctpoiguanle se manifeste, dil-on, à la région précordiale; on observe en outre des syncopes, la vitesse el le désordre extrême des battements, le refroidissement des extrémités, le bruit sourd des contractions du cœur , etc. (Simonnet). Ces signes ne suffisent pas pour caractériser la maladie, et il reste toujours une grande incertitude touchant le diagnostic de cette complication (voy. le Comp. , Coeur (inflammation du) , t. ii,p. 337).

L'endocardite peut atteindre un cœur déjà hypertrophié ; les symptômes de cette dernière affection prennent alors un accroissement notable, et augmentent aussi l'intensité de ceux propres à la phlegmasie membraneuse. La phlébite est une autre complication assez grave.

Des maladies tout à fait étrangères au cœur peuvent coexister avec l'endocardite; elles en sont quelquefois la cause. La pleurésie et la pleuro-pneumonie, principalement celle du côté gauche, s'accompagnent fréquemment d'endocardite. M. Bouillaud est celui qui a signalé le premier cette nouvelle coïncidence [Traité clinique des maladies du cœur, et Clinique médicale^ t. ii, p. 137). 11 pense que quand rcndocardite complique la pleuro-pueumonie gauche

elle résulte de l'extension de l'inflammation aux parties voisines.

Parmi les complications qui peuvent accompagner l'endocardite , nous signalerons la pléthore générale que certains auteurs ont considérée comme une cause de la maladie , les exanthèmes tels que la rougeole , la scarlatine et l'éruption pustuleuse de la variole. On sait encore peu de chose sur les symptômes et la marche de l'endocardite qui se montre dans le cours de ces maladies. On a souvent regardé comme les preuves anatomiques de l'inflammation de la séreuse les colorations rouges que l'on rencontre sur le cadavre des sujets qui succombent à la rougeole, à la scarlatine ou à la variole. Nous avons dit que ce ne sont pas là des caractères suffisants pour que l'on puisse se prononcer {voy. Artères, rougeur des ^ t. i). La fluidité du sang , la décomposition cadavérique, eu sont souvent les causes. Nous avons cependant constaté chez trois varioleux, dont nous avons recueilli les observations, des signes non douteux d'endocardite. Celle-ci se manifesta à l'époque où des symptômes d'infection générale se développèrent; les cadavres examinés avec soin nous ont offert une coloration livide de l'endocarde des deux ventricules ; nous avons aussi constaté, soit un ramollissement et un état réticulé de la séreuse , soit un gonflement notable et des concrétions fibrineuses fort adhérentes aux valvules. Daus un cas d'angine maligne observée chez un jeune sujet, dont tout l'organisme était profondément altéré, et qui présenta vers les derniers temps de sa vie un état typhoïde sans aucune lésion intestinale, nous avons trouvé l'endocarde rouge, ramolli , gonflé en quelques points ; mais nous conservons quelques doutes sur la véritable nature de cette lésion, parce qu'il existait des signes de putréfaction commençante. Du reste , l'histoire de l'endocardite , considérée comme complication des maladies autres que la pleuro-pneumonie , la pleurésie et le rhumatisme , est encore à faire : c'est là un sujet bien digne de fixer l'attention des observateurs.

Diagnostic. — La maladie que l'on peut le plus facilement confondre avec l'endocardite est la péricardite, quand elle existe sans épanchement et seulement avec production de fausses membranes. Dans ce cas les battements du cœur sont sensibles au toucher, et perceptibles à la vue ; comme dans l'endocardite , la matité, le bruit de soufflet, de lime, de scie, le frémissement vibratoire, les irrégularités, les intermittences des battements du cœur et du pouls, la douleur, peuvent se présenter dans les deux maladies. Le frottement péricardique , quoi qu'on en ait dit , ressemble peu , ainsi que nous nous en sommes assurés plusieurs fois , au bruit de frottement de l'endocardite valvulaire ; il est plus superficiel, et s'entend plus près de l'oreille quand il dépend de la

END

péricardite. M. Bouillaud a vu dans trois cas le bruit de soufflet ou de râpe disparaître quand ou faisait changer les malades de position , et revenir quand on les replaçait dans le décubitus horizontal; il pense avec raison que celte particularité indique un frottement péricardique, et non un frottement valvulaire {Traité clinique , etc. , p. 21 1). On pourrait se servir de ce moyen dans les cas où le diagnostic offriraitquelque difficulté. Les bruits anormaux sontaussi plus fréquents , plus éclatants , plus intenses et plus netten^ent perçus dans la première que dans la seconde. Les symptômes généraux fournissent aussi quelques lumières; la douleur précordiale , l'anxiété, la dyspnée, la congestion veineuse des jugulaires, de la face et des extrémités , les colorations livides qui en dépendent, ne sont pas aussi marquées dans l'endocardite que dans la péricardite. Ajoutons enfin qu'il est quelquefois des degrés légers dans lesquels le diagnostic est presque impossible ( M. Bouiilaud, ouvr. cité).

Il n'en est plus de même dans la péricardite avec épanchement; la matité est fort étendue, les battements du cœur sont obscurs, sourds, souvent à peine sensibles à la vue et au toucher , ce qui est le contraire dans l'endocardite commençante. Les bruits anormaux sont presque entièrement masqués par la couche du liquide , si ce n'est à l'époque où la résorption s'effectue.

La cardite est une maladie dont les symptômes sont très-obscurs; nous avons déjà fait remarquer qu'en général, soit qu'elle existe par elle-même, indépendamment de la phlegmasie de la séreuse externe ou interne du cœur , soit qu'elle complique cette dernière phlegmasie, elle donne lieu à des battements du cœur plus sourds , plus voilés , moins forts que dans l'endocardite; la faiblesse du pouls, les syncopes fréquentes et prolongées, l'absence de bruits anormaux , la douleur et le sentiment d'une fin prochaine, sont les signes qui se montrent dans la cardite et dans les diverses formes de ramollissement du cœur ( voy. GoKDR, maladies du, inflammation du coelr et ramollissement, t. u du Compend. ).

L'état fébrile, caractérisé par l'accélération et la force des battements du cœur et des artères , par l'élévation de la température du corps , par une certaine gêne à la région précordiale , accompagné, en outre , de symptômes que l'on a rapportés à une inflammation du système vasculaire (angéio-cardite), cet état fébrile, disons-nous, simule assez bien l'endocardite commençante. Lorsque l'intermittence des battements, et les bruits anormaux se manifestent, le diagnostic est encore plus difficile.

La chlorose et l'anémie doivent être distinguées avec d'autant plus de soin de l'endocardite, que l'on a prétendu, dtns ces derniers temps, que souvent

les bruits anormaux du cœur devaient être attribués à l'une ou à l'autre de ces deux affections, et non à l'endocardite. On a dit que plusieurs rhumatisants que l'on avait soumis à de larges et nombreuses déplétions sanguines, et que l'on croyait atteints d'endocardite, étaient seulement anémiques. Ge serait à la perte de sang qu'il faudrait alors rapporter les bruits de soufflet et de râpe que l'on entend à la région précordiale. Ceux qui ont avancé cette opinion n'ont pas suffisamment réfléchi aux différences importantes qui existent entre les bruits anormaux . de la chlorose, de l'anémie, et ceux de l'endocardite, ou même de la péricardite. Dans la première affection, les bruits anormaux s'entendent dans les carotides ou dans quelques autres artères. Quand ils existent à la région précordiale, ils y sont plus légers, occupent su! tout la base , et, dans tous les cas , .se montrent en même temps, et avec une intensité beaucoup plus grande dans les carotides. C'est là un caractère différentiel, qui est pour nous d'une haute importance. Nous l'avons constaté chez un grand nombre de sujets couchés dans les salles de M. Andral. Nous avons entendu plusieurs fois ce médecin déclarer qu'il attache une grande valeur à ce signe. Dans l'anémie, le bruit de soufflet se déclare après l'emploi des émissions sanguines, et cela seul suffit pour le distinguer de celui qui appartient à l'endocardite.

L'hypertrophie du cœur, l'angine de poitrine, les palpitations nerveuses, donnent lieu à quelques symptômes que l'on pourrait prendre pour ceux d'une endocardite; cependant la moindre attention fera aisément reconnaître celte dernière, dont la marche est aiguë , et qui est tout à fait différente de l'hypertrophie et de l'angine, qui ont, au contraire , une durée fort longue. Les symptômes de la névralgie du cœur sont rémittents, et s'exaspèrent sous l'empire de toutes les causes qui impressionnent le système nerveux.

Pronostic. — L'endocardite , soit simple , soit compliquée, est une affection grave, parce qu'elle laisse chez les sujets qui «n ont été une fois atteints une fâcheuse prédisposition à la contracter de nouveau ; on a d'ailleurs à craindre les altérations consécutives des valvules. Le pronostic est plus fâcheux quand les bruits anormaux sont durables, forts et aigus, que quand ils sont rémittents, et consistent en un léger souffle. On doit, en effet, supposer, dans le premier cas , que les orifices sont obstrués par des productions anormales dont la résolution est toujours fort difficile. L'endocardite aiguë, générale, développée chez un sujet robuste, a ordinairement une issue heureuse quand elle est attaquée dès le début par des moyens convenables. Elle est moins grave lorsqu'elle est simple que lorsqu'elle complique le rhumaiisrriC cl les affeclions q'.:e ncus avons citées.

END

Il faut, dans l'établissement du pronostic, considérer surtout la nature et le siège des complications. Celles qui affectent le poumon et le cœur , comme la pleuropneumonie, la péricardite, la cardite, l'hypertrophie, la phlébite, etc. , apportent une grande gêne aux fonctions d'hématose et rendent le pronostic très-grave. Les sujets affaiblis par des lésions chroniques du poumon ou des intestins guérissent moins facilement que d'autres : la marche de la maladie est alors fort irrégulière, la terminaison longue, difficile, et souvent empêchée par des accidents de diverses espèces.

Étiologie. — L'endocardite peut être déterminée par des causes directes, comme des coups portés sur le sternum, ou une chute. Suivant M. Bouillaud, la membrane interne du cœur se prend en même temps que celle des articulations sous l'influence des variations atmosphériques; le passage du chaud au froid sec ou humide , lorsque le corps est en sueur et a €té fortement échauffé , est une cause d'endocardite tout aussi bien que de rhumatisme ou de pneumonie ( Trait, clin.^ p. 230).

Ordinairement l'endocardite succède à une phlegmasie de quelques viscères ou à des altérations du fluide en circulation. C'est ainsi que l'on peut expliquer la formation de ces endocardites que l'on rencontre chez les sujets qui succombent à la suite de résorptions purulentes , de phlébite simple, de métropéritonite. Peut-être aussi est-ce la même cause qui rougit la tunique interne du cœur et des vaisseaux ,chez les malades atteints du typhus et de la peste. Du reste , s'il est permis de soutenir que l'endocardite ne tient pas à l'altération du sang dans les cas que nous venons de citer, le doute ne nous semble plus possible quand on trouve les signes et les altérations propres à cette maladie chez des animaux qui ont été surmenés, dans les veines desquels on a injecté des matières putrides, ou enfin chez ceux qui périssent du charbon. Certains empoisonnements, comme par l'acide arsénieux, le sublimé corrosif, le mercure métallique, donnent lieu à des rougeurs que l'on a considérées comme des vestiges de la phlegmasie ; mais ce fait a besoin d'être soumis à de nouvelles observations {voy. Empoisonnements , t. III, p. 230 , et Maladies des artères^ 1. 1). 11 en est de même de la variole, envisagée comme cause de l'endocardite. Nous avons déjà dit qu'il fallait se tenir en garde contre les rougeurs que l'on rencontre sur le cadavrre des varioleux; cependant il faut reconnaître que les résorptions purulentes qui surviennent en pareil cas doivent les favoriser. Un sang trop riche et trop abondant , comme celui qui amène la pléthore, peut-il irriter la membrane du cœur et l'enflammer ? Bien que la théorie et quelques faits semblent fournir quelque appui à cette opinion , elle ne peut être admise comme vraie qu'après de nouvelles recherches. Quand la pathologie humorale

sera mieux connue , elle jettera sans doute quelque lumière sur l'étiologie de cette affection; ce que l'on peut seulement établir aujourd'hui , c'est que les altérations du sang produites par la pénétration de molécules étrangères dans le torrent circulatoire constituent une cause directe d'endocardite.

Un grand nombre d'exanthèmes , la rougeole et la scarlatine spécialement , sont la cause de l'endocardite. Tiendrait -elle à l'intensité du mouvement fébrile ou à la qualité du sang? C'est encore là un point de pathogénie environné d'obscurité : mêmes doutes sur le mode de production de l'endocardite qui est occasionnée par le rhumatisme. M. Bouillaud n'hésite pas à regarder cette inflammation comme produite, tantôt par l'action directe des mêmes causes qui ont déterminé le rhumatisme (froid, vicissitude atmosphérique ) , et tantôt par la métastase , ou , pour mieux dire , par l'extension de la phlegmasie articulaire à cette autre séreuse entièrement semblable à elle-même. Cette manière de voir est appuyée sur des faits assez nombreux.

D'autres auteurs sont disposés à admettre que la vive excitation de tout le système vasculaire dans cette maladie , peut-être aussi les qualités plus stimulantes du sang, ont une grande part dans la production de l'endocardite , qui tiendrait , comme on le voit, à l'altération du liquide en circulation, ou à l'excitation fonctionnelle du cœur. A-t-on pris , dans ce cas, l'effet pour la cause? C'est ce qui nous paraît probable. D'ailleurs, il faut bien se garder de considérer les symptômes d'irritation et d'excitation sympathiques du centre circulatoire'pour les signes d'une endocardite : c'est ce qui a lieu dans quelques cas , et particulièrement dans le rhumatisme.

La pleuro-pneumonie , la pleurésie, la phlébite, l'aortite , et toutes les causes générales des phlegmasies sont l'origine de beaucoup d'endocardites. L'infection vénérienne, que les anciens faisaient si souvent intervenir dans la production des maladies , a été regardée par quelques auteurs modernes comme une cause d'endocardite. On sait que Corvisart rapportait au virus syphilitique quelques végétations du cœur ; mais cette opinion n'a pas été confirmée par les recherches ultérieures , ce qui , du reste , n'exclut pas l'intervention de cette cause dans la formation de l'endocardite.

Traitement. — Dans l'endocardite aiguë, franche, primitive ou consécutive à une autre maladie, on doit recourir, dès le début, à des émissions sanguines générales, pourvu, toutefois, que le sujet soit assez robuste. M. Bouillaud considère cette indication thérapeutique comme devant être remplie dans le plus court délai. On pratiquera donc une ou plusieurs saignées le premier jour et le jour suivant , en ayant soin de proportionner la perte de sang à l'âge et à la

END — 331

force des sujets. Ceux qui sont pléthoriques , et qui vivent d'une manière trop recherchée , ou qui se livrent à des excès de table et de boissons , doivent être soumis à des saignées assez répétées. Elles sont aussi très-utiles chez les sujets qui offrent une disposition aux congestions du poumon et des autres viscères.

En même temps que l'on combat l'endocardite par des émissions sanguines générales , on applique des sangsues en grand nombre , ou des ventouses scarifiées sur la région précordiale. Ge moyen , qui peut suffire lorsque l'endocardite est très-légère, aide beaucoup à la résolution de la maladie. Si elle se prolonge, ou si les forces du sujet ne permettent pas les déplétions sanguines locales , on révulse fortement , à l'aide d'un sinapisme ou d'un vésicatoire assez large, placé sur la région précordiale. On peut appliquer à sa surface , de huit à seize grains de poudre de digitale.

Il ne faut pas croire que ces règles de traitement puissent convenir dans tous les cas. Si l'endocardite compUque le rhumatisme, la péricardite, la pleuropneumonie , si le mouvement fébrile est intense , il ne faut pas être avare du sang des malades. Le meilleur moyen d'empêcher la formation des lésions valvulaires, et de prévenir le retour de la maladie chez les sujets prédisposés , c'est de diminuer les quantités du liquide en circulation , et les qualités stimulantes qu'il possède dans certaines maladies ; de cette manière aussi , l'on modère la trop grande excitation fonctionnelle de l'organe. On a fait quelquefois abus du traitement antiphlogistique ; les sujets chez lesquels l'endocardite survient après qu'ils ont été largement saignés pour une autre affection, supportent mal de nouvelles pertes de sang : les révulsifs sont alors indiqués ; ils doivent aussi être seuls mis en usage quand on a perdu l'espoir d'obtenir la résolution des fausses membranes, ou quand les bruits anormaux sont prononcés et se rattachent à une lésion valvulaire déjà très-avancée. Dans ces diverses circonstances, on aidera l'action des révulsifs cutanés par des purgatifs et des diurétiques, surtout quand aux accidents locaux se joignent l'infiltration des membres inférieurs et du visage, et la gêne de la circulation générale et cardio -pulmonaire. Quelquefois ces sujets , profondément anémiés par des émissions sanguines poussées à l'excès, ont besoin d'être tonifiés par une alimentation de bonne nature, par des tisanes amères et l'emploi du quinquina, et des ferrugineux, dont les médecins anglais font souvent usage avec succès en pareil cas. On conçoit qu'il est nécessaire de surveiller ce traitement, et de le suspendre quand la fièvre se rallume , ou quand les symptômes locaux de l'endocardite reparaissent ou s'exaspèrent.

— EIND

On doit insister , pendant la période d'acuité de la maladie, sur une diète sévère et sur l'emploi des boissons acidulés , gommeuses , diurétiques et laxatives. Dans l'état chronique, les remèdes qui ont le plus d'efficacité sont ceux empruntés à l'hygiène: une bonne ahmentation , un exercice modéré , l'excitation de la peau à l'aide de quelques bains sulfureux, l'application de la flanelle , voilà les moyens auxquels le médecin doit recourir. 11 surveillera avec la plus grande attention tous les viscères pendant la durée de l'endocardite, et il combattra les compHcations intercurrentes à mesure qu'elles se présenteront , en ayant soin de faire subir au traitement les modifications exigées par la nature des complications.

Historique et bibliographie. — Les altérations anatomiques qui appartiennent à la phlegmasie de la tunique interne du cœurétaient connues dès les temps anciens ; les recherches de Morgagni , de Haller , de Hunter, de Sasse, d'Hodgson,et des auteurs dont nous avons analysé les travaux en parlant des maladies des artères (t i, p. 330), ont surtout préparé les découvertes qui ont eu lieu dans ces derniers temps. Mais c'est à M. Bouillaud que l'on doit attribuer l'honneur d'avoir fait connaître le premier les caractères anatomiques, les causes et les symptômes de cette affection nouvelle , et d'avoir appelé l'attention des médecins sur sa coïncidence avec d'autres maladies , avec le rhumatisme particulièrement. Quant aux altérations pathologiques , elles avaient été presque toutes décrites à une époque déjà fort reculée. Arétée parle de la coloration rouge des parois artérielles, qu'il dit avoir rencontrée dans certaines fièvres, dans l'inflammation de l'aorte et dans les veines; il en indique d'une manière assez exacte les symptômes généraux [De causis et sign. août, morb., lib. ii, cap. vu, p. 201 , édit. de Haller), mais il ne dit rien de la membrane interne du cœur.

Galien avait aperçu la couleur rouge des vaisseaux et l'avait suivie jusque sur les valvules du cœur; il la croyait produite par le passage du sang veineux dans les artères, qui , d'après ses idées, sont vides de sang. Plus tard, elle fut retrouvée par Guy de Ghauliac , par Boerhaave, Lancisi et Morgagni , et considérée par eux comme un phénomène lié à l'agonie. Senac lui assigna une toute autre origine, et pensa qu'elle s'effectuait pendant la vie. Hunter, dans ses recherches sur le sang , parle de la coloration rouge des vaisseaux , mais ne dit rien de celle de l'endocarde. Hodgson a eu le mérite de distinguer la rougeur par imbibition de celle par inflammation : il a mis ainsi sur la voie des découvertes ultérieures. Frank, Sasse, Pinel , et tous les auteurs dont nous avons rapporté les travaux (t. i, p. 203 et suiv.), n'ont pas été sans exercer une grande influence sur les esprits. Mais il restait encore à étendre toutes ces recherches

ENO — 33

à l'histoire des maladies de l'endocarde : tel fut le but que M. Boiiillaud se proposa d'atteindre , et auquel il est heureusement parvenu. En 1824 et en 1826 , il fit connaître quelques-unes de ses idées, qui ne furent pas acceptées sans une vive opposition. Il leur donna par la suite un plus grand développement , soif dans le Traité clinique des maladies du cœur (1835), soit dans ses noui^elles recherches sur le rhumatisme articulaire aiffu(i836), et dans s'A Clinique médicale ( t. u, 1837 ). La coïncidence du rhumatisme avec la phlegmasie de l'endocarde fut mieux établie par RI. Bouillaud que par ses prédécesseurs; cependant, ce serait se montrer injuste à leur égard que de les accuser d'avoir méconnu la fréquence des affections du cœur dans le cours du rhumatisme articulaire. Kreysig, Michaelis, Dundas, en ont parlé; seulement, comme à cette époque on ne distinguait pas l'endocardite de la cardite , ils n'ont mentionné que cette dernière On trouve indiquée dans plusieurs ouvrages allemands la coïncidence de ces maladies avec le rhumatisme (Glarus, Jnnal., bd. xix,p. 105; Kriegelslein , Hufcland Juurn. , bd. xix,heft. 4, p. 119; Schenck, même recueil , bd. xxvu, heft. i, p. 68 ; Nauman , ouvr. cit. , p. 78).

Vainement on chercherait dans les dictionnaires de médecine publiés en France, et dans les traités les plus récents, une description didactiquede la phlegmasie de l'endocarde , on ne la trouverait nulle part. Elle a été donnée , il est vrai , par M. Bouillaud , mais en réunissant sous le nom à' endocardite toutes les maladies des valvules et les lésions que l'on n'est pas encore fondé à considérer comme le résultat de l'inflammation , il a nui singulièrement à la clarté de ces descriptions : comment traiter dans uu même chapitre toutes les altérations dont la cause, la marche et le traitement ne peuvent être les mêmes? Nous avons nous-mêmes éprouvé plus d'une difficulté pour ■ coordonner les matériaux épars , et pour en former une histoire générale de la maladie.

Kreysig a donné quelques descriptions qui s'appliquent assez bien à l'endocardite ( Ueher die Krankheiten der Herzens^ bd. th. ,p. 25. Berlin, 1814- 1817 ). Gorvisart a consacré un chapitre spécial à la cardite , qu'il regarde comme une phlegmasie intéressant à la fois le tissu musculaire du cœur et la séreuse qui revêt ses deux faces ( Essai sur les maladies organiques du cœur, 1 806) : «Les membranes séreuses, dit-il, sont, en général, si intimement unies aux organes qu'elles recouvrent , que leurs affections intéressent presque toujours le tissu de ces organes eux-mêmes, et réciproquement.» Laennec n'a pas distingué non plus l'endocardite de la cardite.

Dans le vaste Traité de pathologie publié en ce mcncntpar M. Nuuman, on trouve réunies , sous le

l — ENG

nom de carditis, l'inflammation de la membrane interne du cœur et celle de la substance charnue (ffandbuch der medicinischen Klinik, t. u , p. 72 ; Berlin, 1830). Sous le nom bizarre de plilogochroma corû?/.yji parle , mais superficiellement, de la coloration rouge de l'endocarde ; l'injection des petits vaisseaux lui paraît être un des meilleurs caractères de la phlegmasie de cette séreuse (ouvr. cit., p. 112). Malgré les indications bibliographiques et les citations nombreuses répandues dans l'article de M. Nauman , il serait difficile de trouver même les matériaux nécessaires pour la description de cette maladie. Copland l'a étudiée incomplètement, et n'a pas su mettre à profit, non plus que le médecin allemand, les travaux qui ont été publiés en France (Heart's in- Jlammation on the endocardium; Dicl.ofpract. med., part, iv , p. 180). Il admet dans cette maladie trois périodes qui sont tout à fait semblables à celles adoptées par M. Bouillaud.

Nous devons enfin citer avec éloge le Traité pratique des maladies du cœur de M. Pigeaux, parce que l'histoire de l'endocardite aiguë y est présentée d'une manière fort complète , et que l'auteur , dont nous sommes loin, du reste, de partager toutes les idées , décrit avec soin , et mieux qu'on ne l'a fait jusqu'à lui, les symptômes, la marche et le traitement de cette affection (p. 324 et suiv.,in-8<>; Paris, 1839).

ENDURCISSEMENT du tissu cellulaire (vojez

SCLÉRÉME.

ÉNÉORÈME, s. m., de avaîpsw, j'élève, je suspends. On donne ce nom à la matière trouble et nuageuse qui flotte au milieu des urines , et qui se trouve placée au-dessus du sédiment et au-dessous du nuage supérieur. On l'a appelée quelquefois, en raison de celte dernière circonstance , nuage inférieur ( VOJ-. Up.ine ).

ENGOURDISSEMENT, s. m. , torpor. On donne, enséméiologie, le nom d'engourdissement à la diminution de la sensibilité qui affecte une partie ou la totalité du corps, et s'accompagne d'une sensation obtuse de pesanteur et d'affaiblissement de la contraclilité musculaire. Ge symptôme doit être rangé parmi les troubles de l'innervation que l'on désigne sous le nom générique A'anesthésie. Les organes de la sensibilité et du mouvement en sont seuls le siège.

L'engourdissement s'accompagne ordinairement d'autres phénomènes. Outre l'inaptitude de la partie affectée à recevoir les impressions comme dans l'état normal, les malades ressentent encore, tantôt un fourmillement , une sensation , qui leur fait croire qu'un mouvement moléculaire dont ils ont conscience se passe dans leurs organes, tantôt une douleur assez vive, mais passagère, comme après les accès de névralgie, ou la compression subite du nerf cubital. La sensation de fourmillement n'est pas un phénomène qui existe

ENG

toujours avec rongourdissement, ainsi que l'ont écrit quelques auteurs: ce qui caractérise lesyniptôine que nous étudions , c'est une modification pathologique de Tinnervation, à laquelle d'autres phénomènes peuvent s'ajouter. En quoi consiste cette modification? Y a-t-il augmentation , diminution , ou simple perversion de la sensibilité ? C'est ce que les auteurs n'ont pas examiné. On va voir que cette question n'est point inutile, ni aussi aisée à résoudre qu'on pourrait le croire. Ceux qui ont écrit sur la pathologie générale gardent un silence presque absolu, qui reud notre tâche plus difficile ; nous allons chercher à y suppléer.

L'engourdissement se produit d'une manière trèsfacile à constater sous l'influence d'une cause trauniatique. Lorsqu'un homme se frappe le coude contre un corps résistant , le nerf cubital, fortement compriuié , devient aussitôt le siège d'une sensation douloureuse très-vive, qui se transmet à toutl'avantbras, suit particulièrement le trajet du nerf, et s'accompagne de fourmillement et d'un engourdissement très-prononcé; la contractilité musculaire est également affaiblie. Le symptôme se produit en d'autres parties du corps lorsqu'on comprime les nerfs qui vont s'y distribuer, soit à leur sortie des os , soit sur d'autres points de leur trajet : l'effet qui se produit dans de telles circonstances ressemble à celui que l'on détermine en pinçant ou en irritant un nerf mis à nu , et tout porte à croire qu'il y a perversion ou excitation de la sensibilité, plutôt que diminution ou abolition de cette fonction.

L'engourdissement est un symptôme que l'on retrouve dans une foule d'affections nerveuses. La névralgie débute quelquefois par ce phénomène ; mais le plus ordinairement c'est après les accès névralgiques que la partie où la douleur a été violente devient le siège d'un engourdissement considérable. Les névralgies frontale, sus-orbitaire , maxillaire, faciale, la sciatique, la fémoro-poplilée, les migraines ; donnent lieu à ce symptôme. Les affections organiques des nerfs , le névrôme, la compression exercée sur ces cordons, à leur sortie des os ou sur leur trajet , par des tumeurs de diverse nature , par des altérations des os , des caries, des nécroses , déterminent de« engourdissements limités aux organes auxquels se distrrbuent les nerfs. Ce symptôme se montre chez un grand nombre de femmes grosses , surtout vers les derniers temps de la grossesse , lorsque la compression exercée par le fœtus sur les nerfs de la cuisse et de la jambe est devenue assez considérable.

La plupart des névroses s'accompagnent d'engourdissement , soit au début des accès , soit à la fin , ce quiest beaucoup plus fréquent. L'épileptique accuse des engourdissements dans tous les membres , et même dans tout le corps, après les paroxysmes; il les sent par-

fois avant l'accès, dansunpointlimité du corps d'où fart l'aura. C'est ordinairement après les accès que l'hystérique les éprouve : ils se montrent dans les muscles qui sont aussi affectés de crampes. La rage, le tétanos, les convulsions Ioniques provoquées par un agent spécifique, comme le plomb , le mercure, la strychnine, laissent après eux de l'engourdissement dans les membres convulsés. En général , ce symptôme n'est que passager, et ne doit inspirer aucune inquiétude, non plus que dans les névroses et les névralgies que nous avons passées en revue ; cependant nous devons faire remarquer que l'engourdissement qui survient après les convulsions saturnines, quelquefois avant leur début, n'est souvent que l'avant-coureur et le premier degré de la paralysie du mouvement ou du sentiment : en même temps que les malades ressentent un engourdissement dans le membre , la contractilité est affaiblie et éteinte ; quelquefois cependant , ainsi que l'a observé M. Tanquerel-Desplanches , la sensibilité est altérée , le membre engourdi , sans que les mouvements soient altérés ( Des maladies produites par te plomb , t. II , in-8" ; Paris , 1839 }.

Considéré d'une manière générale, et comme signe des névralgies et des névroses , l'engourdissement n'a qu'une faible valeur séméiologique et pronostique. S'il est continu, et porté à un haut degré , on doit craindre une lésion organique ; intermittent , passager, accompagné de douleurs vives , il annonce ordinairement une perturbation nerveuse , et , par conséquent , il n'est pas d'un fâcheux augure.

L'hypérémie, l'hémorrhagie, les ramollissements encéphahques,la méningite tuberculeuse, l'hydrocéphale chronique, toutes les altérations organiques qui peuvent affecter le cerveau et ses enveloppes , la myélite aiguë et chronique, l'hématorachis , donnent lieu à des engourdissements partiels ou généraux, avec fourmillement , avec ou sans douleurs. Il importe de les étudier sous le point de vue du diagnostic et du pronostic. Dans la congestion du cerveau simple, ou précurseur de l'apoplexie, les malades accusent très-souvent des engourdissements, soit dans les membres, soit dans quelques parties de la face ; il y a aussi sensation incommode de fourmillement. Il faut porter I une grande attention à ce signe qui acquiert de la j valeur lorsque les autres phénomènes présentés par j le sujet fout craindre une hémorrhagie cérébrale. C'est ordinairement du côté opposé, dans le cas d'hémorrhagie,et des deux côtés dans les coups de sang, que se manifeste l'engourdissement ; il existe parfois longtemps à l'avance , et on peut prévenir l'attaque apoplectique en pratiquant une large saignée.

L'encéphalite légitime, plus souvent que le ramollissement sénile, et surtout que l'hémorrhagie, s'annonce par de l'engourdissement ; c'est même avec la céphalalgie et quelques autres signes, un symptôme

ENG

précurseur qui peut servir à asseoir le diagnostic différentiel de l'apoplexie et de l'encéphalite, puisqu'il se montre à l'avance dans celle-ci, tandis qu'il est plus rare dans l'autre. Le ramollissement du cerveau occasionne aussi des fourmillements et de la torpeur dans les membres qui, quelques jours plus tard, seront frappés de paralysie. Dans les maladies où la lésion siège dans les deux hémisphères, comme dans quelques cas d'apoplexie , dans les épanehements séreux , ventriculaires , symptomatiques d'une phlegmasie de l'arachnoïde , l'engourdissement paraît avec les autres symptômes. Quand des fausses membranes se forment à la surface de l'arachnoïde , l'engourdissement paraît suivre la contracture, et appartenir à la période de coUapsus et de paralysie. En est-il de même dans la méningite tuberculeuse des enfants ? C'est ce qu'il est permis de supposer, sans en ayoir de preuve, parce que les malades ne peuvent rendre compte des symptômes qu'ils éprouvent.

Les lésions chroniques, telles que les tubercules, les cancers, les acéphalocystes , les tumeurs développées aux dépens de la dure-mère et de l'enveloppe osseuse , sont , de toutes les maladies, celles qui donnent le plus souvent lieu à l'engourdissement des membres. Quand ce phénomène reste limité à un côté du corps ou à un membre, quand il est continu, ou qu'il se reproduit avec une certaine fréquence dans les mêmes parties et avec les mêmes symptômes , il est probable qu'une affection chronique occupe l'organe central de l'innervation, ou qu'elle a son siège à l'origine des nerfs.

Dans les maladies de la moelle , l'engourdissement apparaît encore comme un symptôme fréquent. On l'a observé dans l'hémorrhagie de la moelle , mais plus souvent encore dans le ramollissement de ce cordon nerveux. Il est borné aux membres inférieurs, quelquefois au bras ou à la jambe d'un côté. Quand ce symptôme est ainsi limite, on est sans doute fondé à admettre que le faisceau médullaire postérieur gauche ou droit est plus spécialement malade ; mais hâtonsnous d'ajouter que bien que la sensibilité paraisse plus particulièrement affectée au cordon postérieur, et que les nerfs procèdent du cordon situé du côté où siège l'engourdissement, cependant la lésion peut occuper toute la moelle, et donner lieu à ce symptôme. Le fourmillement , la torpeur que les malades éprouvent, n'en restent pas moins un signe précieux de la myélite et du ramollissement de la moelle. Il existe souvent plusieurs mois avant que la paralysie frappe les membres. Dans quelques cas , une hypéresthésie très -marquée précède l'engourdissement, la contracture et la paralysie. Nous avons vu , chez une femme atteinte de myélite, une névralgie thoraco-brachiale du côté droit survenir avant la contracture et la paralysie. M. Ollivier, d'Angers, parle, dans

son Traité de la moelle^ de symptômes névralgiques qui étaient dus à une inflammation de la moelle.

Le canal osseux qui renferme la moelle peut être altéré de diverses manières : tantôt par une carie [mal vertébral Aq Pott), tantôt par une luxation complète ou incomplète des vertèbres , par des tumeurs développées aux dépens de la dure-mère, par une affection scrof uleuse des os , etc. Dans tous ces cas , l'engourdissement est chronique , partiel , ou occupe les membres inférieurs.

Viennent maintenant toutes les affections locales des viscères, qui peuvent'aussi donner lieu à l'engourdissement. Les unes occupent les organes circulatoires , les autres le parenchyme pulmonaire, l'intestin, etc. Les maladies du cœur, en changeant le mode de distribution du sang , en gênant son cours , sont une cause fréquente de l'engourdissement : tantôt c'est une ossification des artères d'un membre , l'oblitération partielle de sa cavité par adhérence ou par dépôt de substance calcaire , qui détermine ce symptôme ; tantôt c'est un rétrécissement considérable des orifices aortiques ; ici c'est une phlébite , là une dilatation variqueuse, etc. Dans tous les lieux où le liquide en circulation a de la peine à parvenir , l'engourdissement peut se manifester comme signe de la maladie : un membre, un seul doigt, les extrémités inférieures , ou toutes les parties du corps , peuvent , dans ce cas , en être le siège ; il arrive alors quelque chose de semblable à ce que nous avons indiqué pour les affections nerveuses : ici c'est le fluide nerreux , dont le cours semble ralenti , ou la quantité insuffisante pour stimuler les organes ; là c'est le sang qui ne vient plus les vivifier. L'engourdissement se montre donc dans toutes les maladies où les deux grands appareils de l'innervation et de la circulation sont affectés , soit primitivement , soit sympathiquement. On l'observe aussi dans les fièvres , dans le typhus, la peste, soit au moment de l'invasion, soit à une autre époque de la maladie. Dans la fièvre typhoïde, il accompagne la courbature et les autres phénomènes précurseurs. Dans la peste et dans les grandes épidémies , il annonce souvent l'invasion du mal , et atteste l'atteinte profonde que reçoit le système nerveux dès le début de l'affection.

L'engourdissement succède assez souvent à la douleur : il semble qu'alors l'exaltation toute particulière de la sensibilité s'épuise , et qu'elle est remplacée par un état contraire. Nous avons vu la névralgie et la névrose s'accompagner de ce symptôme ; les douleurs rhumatismales articulaires, ou celles qui se montrent dans une partie exposée au contact d'un air froid , sont souvent précédées ou suivies d'engourdissement.

Nous avons énuméré les maladies principales dont l'engourdissement est le symptôme; on voit qu'il peut

ENT

— 3âÔ —

ENT

dépendre d'une lésion matérielle ou d'un simple trouble fonctionnel du système nerveux et de ses dépendances. Lorsqu'il n'existe qu'une lésion de fonctions , le phénomène peut tenir à une névrose d'un des points de l'appareil sensitif , ou même de l'axe cérébro-spinal; il peut aussi être provoqué par une influence nerveuse sympathiquement exercée par quelque tissu ou quelques viscères actuellement malades. Ce symptôme appelle l'attention du praticien sur le système nerveux et ses annexes : cependant il doit être prérenu que les maladies de l'appareil circulatoire y donnent également lieu.

En quoi consiste cette perturbation de la sensibilité? Est -elle augmentée, diminuée ou pervertie? L'énumération de maladies qui s'accompagnent de l'engourdissement, soit partiel , soit général, est faite pour nous jeter dans l'embarras. En effet, les unes sont des maladies qui donnent lieu, tantôt à la diminution , tantôt à une augmentation de la sensibilité ; d'autres semblent amener une perversion de cette faculté platôt qu'un changement d'une autre nature. Les unes ont leur siège dans le système nerveux , les autres dans le sang ou dans les parenchymes ; il en est de locales, d'autres générales. Nous inclinons à penser que l'engourdissement doit être rapporté à la diminution de la sensibilité , en reconnaissant, toutefois, que la douleur, le fourmillement incommode qui se manifeste en même temps que lui , ne peuvent être attribués que difficilement à l'anesthésie seule. ENROUEMENT, voy. Yoii (Altérations de U), ENTÉRALGIE, voy. Gastralgie.

ENTÉRITE, t^o/. Ihtestin (Maladies de 1'). ENTÉRO-GOLITE, yoj. Intestw.

ENTÉRO-MÉSENTÉRIQUE, adj. MM. Petit et Serres ont désigné, sous le nom de fièvre entéro-mésentérique, la fièvre typhoïde {voy. ce mot).

ENTÉRO-MÉSENTÉRITE, s. f. Inflammation simultanée de l'intestin et du mésentère , ou du moins de ses ganglions. On a voulu désigner par cette dénomination , vicieuse à tous égards , la fièvre typhoïde ; mais l'expression précédente (F. entéro-mésentérique) est préférable , parce qu'elle ne fait pas préjuger U nature de la maladie, qui est encore inconnue.

ENTÉRORRHÉE , s. f. , de Evrepov, intestin , et de pEiv, couler, flux de l'intestin i^voy. Intestin (Maladies de 1').

ENTOZ CAIRE , s. m., dérivé de evtoç, dedans, intus, ^wov, animal; animal développé au sein de l'organisme , et jouissant d'une vie propre.

Dénominations françaises et étrangères. — Ev7op.a, insecte; e).p.iv;, verS; g/cua-/;?, vermiS; ffy.to}.Yix.'.ov, vermisseau ; a^wXr,x(D(jtî, maladie qui engendre les vers. Gr. — Verrais; insectum des Latins. — Vermi, Ital. — Gusanos, Esp. — Worms, ini>er-

mination. Angl. — ff^ûrmerj, fF'urmsucht. Alî.-^-* TVormen. Holl.

Synonymie suivant les auteurs. — Verminatio^ Pline ; helminthia^ Good ; parasitismus intestinalis, Young; helminthiasis^ Swediaur.

Définition. — La dénomination d'entozoaire , prise dans son acception la plus large et telle que nous l'emploierons dans cet article , sert à désigner tous les animaux qui se développent et vivent dans le corps de l'homme, soit qu'ils occupent la cavité des intestins ou la continuité des viscères et la profondeur des organes. Zeder a réservé le nom de splanchnelminthes aux vers de l'intestin ( airXa-^x''^'^» ^^trailles, et sàjaivc , lombric , ver) ( Anleitung zur Naturgeschichte der Eingeweiden , p. 3 ). Le mot entérozoaire ( EVTspov, intestin, ^wov, animal) exprime exactement la même idée. « Les produits organisés et vivants , dit M. Gruveilhier , ne prennent le nom à'entozoaires que lorsqu'ils sont libres, dans une cavité naturelle ou accidentelle, qu'ils soient pourvus ou non d'organes de nutrition, d'une bouche et de suçoirs ; les autres produits accidentels vivant d'une vie propre , indépendante , mais adhérents , soit par un des points de leur surface , soit par toute leur surface, ont reçu différents noms (kystes, polypes, tumeurs fibreuses), (art. Entozoaiees, Dict. de méd. et chir. prat.,i. vi, p. 321). Les caractères assignés aux entozoaires par le médecin que nous venons de citer sont suffisants pour que l'on ne puisse pas confondre les entozoaires avec d'autres altérations.

Divisions. — Nous n'avons pas l'intention de donner, dans cet article, une histoire zoologique et physiologique de tous les êtres vivants qui habitent le corps de l'homme ; nous voulons , au contraire , ne choisir dans leur histoire que ce qui a un rapport immédiat avec la pathologie. Laissant donc de côté tout ce qui est du ressort de la zoologie, nous parlerons des objets suivants qui ont trait à l'entozoologie pratique: 1° Siège des entozoaires. 2° Classification et description succincte des genres. 3° Des pseudo-helminthes. 4" De la reproduction. 5" Symptômes provoqués par les entozoaires (A. des viscères; B. de l'intestin ; G. diagnostic différentiel). 6" Origine des entozoaires, et discussion sur les principales hypothèses émises à ce sujet. 7*'Étiologie( A. causes individuelles (dialhèse); B. hygiéniques). 8° Des maladies vermineuses (épidémiques et endémiques). 9" Traitement.

Siège des entozoaires. — Il n'est aucune partie du corps , si l'on en excepte les os , les cartilages , les ligaments, les tendons, et toutes les humeurs qui sont rapidement excrétées , qui ne puisse être habitée par ces animaux. La rate , suivant Rudolphi , est le seul organe où l'on n'en ait pas encore rencontré ; cependant, comme les acéphalocystes n'y sont pas rares, ainsi que nous l'avons démontré en un autre endroit