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qu'avec certaines précautions ; mais il n'en est plus de même des épistaxis symptomatiques : on doit s'opposer, par tous les moyens possibles, à l'écoulement sanguin , surtout quand il est considérable ou qu'il se reproduit à des intervalles rapprochés. Le médecin s'appliquera donc à découvrir d'abord la maladie qui détermine l'hémorrhagie, et c'est contre elle qu'il dirigera le traitement. Quand elle est modérée , il est inutile de la combattre , et d'ailleurs on n'y parviendrait pas , puisqu'elle est un phénomène presque nécessaire de la maladie. L'épistaxis de la fièvre typhoïde , de la rougeole n'exige pas de traitement spécial; on peut en dire autant de celle qui apparaît dans le cours d'autres affections ; quelquefois cependant on est contraint d'employer un traitement local, comme dans les hémorrhagies des scorbutiques, des fièvres graves, de la chlorose, etc. Il faut joindre alors au traitement général de l'affection l'usage des topiques locaux ou des remèdes qui agissent pour arrêter l'hémorrhagie. Les moyens dont nous allons parler s'appliquent aussi à l'épistaxis idiopathique lorsqu'elle est considérable.

On placera d'abord le sujet dans une situation telle que la tête soit fortement relevée et renversée en arrière, et on lui recommandera de ne pas porter ses doigts dans le nez , de n'y exercer aucune friction , d'éviter l'éternument. On l'environnera d'un air frais , et en même temps on appliquera extérieurement des linges trempés dans de l'eau très-froide ; on lui fera inspirer de l'eau également très-froide , simple ou mêlée à des acides végétaux ou minéraux. La solution de sulfate de zinc , de sels de fer, d'alun; la décoction astringente de ratanhia, de tormentille, de noix de galle, d'écorce de chêne , de quinquina, à laquelle on ajoute quelques gouttes d'acide nitrique et hydrochlorique , suffisent le plus ordinairement pour arrêter l'épistaxis. On peut aussi recourir à des aspersions subites d'eau froide sur le visage , sur le dos, ou à l'immersion de la tête dans ce liquide (Kerr, The cydop., art. cit. ). En même temps que l'on agit sur le siège même de l'hémorrhagie , on révulse sur les extrémités inférieures à l'aide de pédiluves irritants , de topiques chauds, de sinapismes. Stoll a conseillé les vomitifs qui agissent sans doute par révulsioji ; mais ce remède doit être proscrit.

Si tous les moyens indiqués échouent , il faut recourir au tamponnement. On peut essayer d'abord de comprimer directement avec le doigt, ainsi que le fit avec succès Valsalva chez un homme qui était pris d'épistaxis chaque fois qu'il contractait la narine {De sedibiis , cpist. xiv , § 24). Mais il ne faut pas croire qu'il soit toujours possible de découvrir le siège de l'hémorrhagie , et d'y porter une compression directe. Valsalva avait remarqué dans ses dissections que les vaisseaux qui fournissent le sang sont assez

rapprochés de l'ouverture antérieure des fosses nasales- Mais il n'en est pas ainsi dans le plus grand nombre des cas, et la preuve en est fournie par la nécessité où l'on est souvent de tamponner l'orifice postérieur et antérieur en même temps. Quoi qu'il en soit, on portera dans les cavités nasales d'un ou des deux côtés des bourdonnets de charpie trempée dans les solutions astringentes et stiptiques dont nous avons parlé, dans l'extrait de Saturne, ou recouverte d'une poudre astringente de sangdragon, de sous-carbonate de fer, de quinquina, de cachou, de ratanhia. La compression et l'action chimique de ces substances concourent à arrêter l'hémorrhagie.

Le tamponnement antérieur suffit pour produire cet effet lorsque le sang vient de l'orifice antérieur; mais souvent il continue à couler par l'ouverture postérieure, et tombe dans la gorge. Il faut que le praticien soit averti de cette circonstance , car on a vu de jeunes sujets tomber dans l'anémie, et périr même d'hémorrhagie , parce que la quantité de sang avalé par ces malades avait été considérable. Dans les cas où l'on est contraint de pratiquer le tamponnement de l'ouverture postérieure , on se sert de la sonde de Belloc , ou d'une sonde de gomme élastique munie de son mandrin, ou d'une baleine flexible, en se conformant aux règles indiquées dans tous les ouvrages de médecine opératoire.

On a au.ssi conseillé d'introduire dans les narines un morceau d'intestin de porc, préparé en forme de doigt de gant, et de le porter jusque dans l'arrièrebouche. On injecte ensuite de l'eau très-froide que l'on retient avec une ligature apposée à l'extrémité qui déborde le nez.

Le tamponnement des fosses nisales est suivi souvent de gêne, de pesanteur, et même de douleur assez vive, qui ont leur siège dans les cavités olfactives , le front , et les sinus maxillaires. 11 faut maintenir cette compression pendant deux à trois jours, et, après ce temps , débarrasser les fosses nasales du sang qui les obstrue, par quelques injections d'eau fioide, en ayant soin toutefois de ne pas déplacer les caillots qui s'opposent à l'hémorrhagie. On recommandera aussi aux malades de ne pas se moucher avec force, de faire quelques lotions sur le nez, qui est souvent le siège d'une chaleur incommode. Quelquefois l'on ne parvient à faire endurer le tamponnement aux malades qu'en appliquant des compresses d'eau froide sur le nez : ce moyen a réussi à l'un de nous dans deux cas où une épistaxis symptomatique d'une cachexie cancéreuse menaçait les jours des malades, et avait résisté à tous les autres moyens curatifs.

ÉPIZOAIRE , s. m., de stti , sur, et de îlw&v , animal. On donne ce nom à divers animaux parasites qui vivent à la surface du corps de l'homme , ou qui se frayent un chemin sous l'épiderme; le pediculus, le

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pulex penetrans , Tacarus de la gale, sont des animaux de ce genre (voy. Peau ( maladies de la ) , G UE , et Pédiculaires (maladies).

ËPULIS ou ÉPULIE, s. f . , de stvi, sur, et de ouXov, gencives; tumeur charnue développée sur les gencives.

ERGOTISME ou ERGOT , s. m. , maladie produite par l'usage du seigle ergoté , employé comme substance alimentaire.

Dénominations françaises et étrangères. — Ergotisme convulsif et gangreneux , gangrène sèche des extrémités , feu sacré ., feu Saint- Antoine , mal des ardents , feu Saint-Marcel, gangrène sèche des Solognots , mal de la Sologne , convulsion céréale.^ raphanie. Fr. — Ignis plaga, ignis sacer, ustilago, raphania. Lat.

Définition. — On donne le nom d'ergotisme à une maladie produite par l'ingestion du seigU; ergoté, c'est-à-dire de farine de seigle contenant une quantité plus ou moins considérable d'ergot et employée à titre de substance alimentaire. Cette maladie est caractérisée soit par des convulsions toniques des membres et d'autres accidents nerveux [ergotisme compulsif), soit par la gangrène sèche ou humide des membres (ergotisme gangreneux ^ ou gangrène des Solognots).

Diiisions. — Les auteurs qui ont écrit sur cette affreuse maladie, ayant observé dans quelques cas des spasmes, des convulsions, des phénomènes cérébraux, et dans d'autres la gangrène d'un ou de plusieurs membres, ont décrit séparément un ergotisme coni'ulsif et un autre qu'ils ont appelé gangreneux ; nous les considérerons avec la plupart des auteurs comme deux affections très-différentes.

Anatomie pathologique. — Schneider a observé que le sang sortait par la bouche et par les narines après la mort, et qu'il était très-fluide [Miscell. Lipsiœ etc., t. v, p. 133). Le cœur était souvent d'une flaccidité remarquable, les ventricules et Taorte vides de sang; les vaisseaux sanguins, chez quelques sujets, ne paraissaient charrier que de la bile, c'està-dire, un sang altéré et fortement décomposé (Mul- 1er, De morbo epidemico-spasmodico-convulsivo contagii experte, in-4°; Francf., 1 742 ; et in Disputationes ad morbor. de Haller). Les viscères offraient des lésions non moins remarquables : on a noté des inflammations et divers engorgements pulmonaires, des phlegmasies érysipélateuses des viscères, du foie, de la rate, de l'estomac, des intestins (Muller). Scheber dit que les muscles et les viscères étaient flasques et émaciés , l'estomac racorni , contenant peu de sérosité, les intestins distendus par des gaz, Tépiploon et le foie putréfiés. Quelques auteurs prétendent que ce dernier organe, ainsi que les voies biliaires éta ent gorgés de bile.

Les mêmes lésions ont été retrouvées chez les animaux sur lesquels Read a fait des expériences, et qui ont présenté «les viscères du bas-ventre gonflés, distendus, et une tache gangreneuse au foie, d'un pouce de diamètre» (7'/«/<d du seigle ergoté, p. 50, in-1 2 ; 1774, 2*^ édit.; Metz). Saler ne et Tessier, qui se sont livrés à des expériences de ce génie, parlent surtout de l'inflammation et de la gangrène des viscères (Salerne^Mémoire sur les maladies que cause le seigle ergoté; in Mém. de l'Âcad. rof. des se, t. ii, p. 155; 1755, in-4°). Tessier pense que si les auteurs qui ont écrit sur cette affection n'ont pas tous parlé des lésions viscérales, c'est parce qu'ils n'ont pas ouvert les cadavres [Mém. sur les effets du seigle ergoté; in Mém. de l'Acad. roy. de méd., p. 614, ann. 1777-1778).

Les désordres dont nous venons de parler se montrent chez les sujets qui succombent à l'ergotisme convulsif et gangreneux. Les différences que l'on a voulu établir entre ces deux maladies peuvent être fondées jusqu'à un certain point sous le rapport de la symptomatologie ; mais il n'en est plus de même sous le point de vue des altérations pathologiques : elles sont les mêmes dans l'un et l'autre cas. Malgré le grand nombre de travaux publiés sur ce sujet, malgré les expérimentations auxquelles Read , Tessier, Salerne, et d'autres, se .sont livrés, on ne peut encore donner aujourd'hui aucune description satisfaisante des altérations propres à l'ergotisme. Nous n'avons trouvé dans les écrits qui sont sous nos yeux, et qui sont cependant en grand nombre , que des descriptions incomplètes, et d'après lesquelles il serait impossible de dire quelle est la nature et le véritable siège de la maladie. L'état des vaisseaux , leur perméabilité ou leur oblitération , leur phlegmasie, qu'il eût été si important de constater, ainsi que les désordres que peuvent offrir la muqueufe gastro-intestinale, le poumon, et surtout le système nerveux, etc., ont été passés sous silence , ou n'ont été l'objet que d'une étude très-superficielle. Quant aux lésions dont les membres gangrenés étaient le siège , elles sont un peu mieux connues ; nous les signalerons en parlant des symptômes.

A. Ergotisme coi^^yvisw. — Maladie convulsive épidémique des Allemands et des Suédois; 7«/?^««/«, Linné; conculsio cerealis ; eonvulsio ab ustilagine, Wepfer; morbus convulsivus suevicus. Sauvages.

La maladie commence par quelques accidents généraux, tels que, brisement des membres, courbature, rêves effrayants qui réveillent le malade en sursaut , agitation continuelle. Bientôt il se manifeste une sensation incommode, des fourmillements, des crampes dans les extrémités inférieures, et quelques symptômes cérébraux, comme une céphalalgie gra-

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vatîve, la mélancolie. Cette période de la maladie dure de un à trois septénaires.

Dans la seconde période , les douleurs des extrémités augmentent , et se propagent dans tout le corps ; les patients ressentent dans les pieds une chaleur ardente qui leur fait jeter des cris de désespoir. Les membres supérieurs et inférieurs ne tardent pas à être pris de convulsions. Les doigts de la main et des pieds se fléchissent avec une telle force, que Ton a peine à les étendre, et que les articulations paraissent luxées (Serine). La jambe se fléchit sur la cuisse, celle-ci sur le bassin , en sorte que le talon vient s'appuyer fortement sur les fesses; les poignets, l'avant-bras et le bras se fléchissant de la même manière, les mains touchent les épaules. Daas le début , des secousses convulsives horribles agitent tous les membres; dans l'intervalle , ceux-ci restent fortement contractés. Le mal s'accompagne aussi de convulsions dans les muscles du tronc; le corps se recourbe fortement en arrière (opisthotonos); les mâchoires se serrent l'une contre l'autre (trismus); une écume sanguinolente sort par la bouche ; les musclés du visage sont agités de convulsions , et les yeux, de strabisme. Serine a vu souvent la langue déchirée par la violence des convulsions et des symptômes tout à fait épileptiformes. Les convulsions cloniques paraissaient au début de l'affeclion, et bientôt après elles étaient remplacées par les convulsions toniques ; cependant il n'y eut pas toujours cette régularité dans la succession des phénomènes convulsifs.

' Les troubles que Fou observa du côté des organes des sens ne furent pas moindres : douleur de tête , céphalalgie, vertiges, délire furieux avec cris, vociférations, plaintes et hurlements, perte de la mémoire et de l'intelligence, manie, mélancolie profonde, état de stupeur ou de coma, vue troublée ou abolie ; la face est horriblement convulsée. Le pouls, disent la plupart des auteurs , est naturel ; souvent les malades continuent à manger avec le même appétit, digèrent parfaitement bien ; mais chez d'autres on observe une cardialgie violente, des nausées, des vomissements de matières bilieuses, des coliques, des diarrhées avec évacuation de selles liquides, jaunâtres , d'une odeur très-fétide ; quelquefois émission involontaire des urines et des selles ; froid glacial à l'extérieur, tandis que le patient accuse la sensation d'un feu qui le dévore à Tintérieur ; sueurs froides. Dans la troisième période , lorsque la maladie se termine par la guérison, les convulsions cessent; mais il reste souvent un tremblement des mains, de l'affaiblissement dans la vue , des phénomènes épileptiformes qui reparaissent par intervalle ; la roideur musculaire, et une sorte d'impuissance dans les mouvements des membres, sont quelquefois la suite de cette maladie.

La marche de l'ergot spasmodique ressemble à celle des névroses ; la convulsion , la douleur des extrémités et les autres phénomènes nerveux affectent une forme paroxystique, du moins, au début ; on a vu chez plusieurs malades les convulsions reparaître périodiquement toutes les années. Au moment des paroxysmes, les membres se contractent avec une grande énergie, sont agités ensuite de mouvements brusques, qui s'accompagnent de douleurs violentes; ils cessent bientôt pour se montrer avec plus de force et plus de fréquence si le mal va en empirant, et sont enfin remplacés par les convulsions toniques ; de telle sorte que, si , dans le principe, l'ergotisme donne lieii à des symptômes épileptiformes , plus tard ou voit paraître les convulsions toniques ou générales du tétanos. La période de collapsus, caractérisée par la paralysie , la perte ou la diminution des facultés seusoriales et intellectuelles , et l'affaiblissement ou l'anéantissement des puissances musculaires, mettent fin à cette triste iliade de maux , comme le dit Serine (Satir. medic. siles.^ spec.ui). La première période peut durer de sept à vingt-un jours; la maladie, considérée dans son ensemble, persiste quatre, huit, et même douze semaines. Les symptômes caractéristiques de l'ergotisme convulsif sont le spasme, soit clonique , soit tonique des memr bres,et les désordres des fonctions sensoriales et intellectuelles; aussi les auteurs ont -ils séparé soigneusement cette espèce d'avec celle où la gangrène sèche et humide se montre comme le symptôme le plus constant. Passons maintenant à l'étude de cette forme d'ergotisme; nous chercherons ensuite à établir les différences qui existent entre elle et la précédente.

B. EaGOTiSME GANGRENEUX. — Gangrène (Us Solognots. — Les auteurs ont divisé les symptômes de la maladie en quatre périodes que nous allons indiquer en prévenant toutefois le lecteur qu'elles sont assez variables. Le mal commence par un sentiment de malaise, de brisement dans les membres, par un accablement général, un sommeil agité , interrompu par des rêves effrayants, et une anxiété continuelle. Bientôt le malade éprouve des douleurs vagues dans le dos et les jambes, des mouvements involontaires et des contractions spasmodiques dans ces parties, quelquefois des douleurs vives, des crampes, ou une chaleur cuisante, mais qui n'est que momentanée. Le pouls reste quelquefois tout à fait naturel, ou s'accélère un peu; l'appétit persiste ; le ventre est tendu, douloureux parfois, mais il est libre; les urines sont abondantes, jaunes et limpides : telle est la première période de la maladie.

Dans la seconde , les symptômes que nous venons de décrire s'aggravent ; les membres sur lesquels on observe des convulsions s'engourdissent; ceux qui sont menacés de gangrène deviennent le siège de

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douleurs violentes qui arrachent des cris aux malades: dans ce cas, le pouls s'accélère, et des sueurs se montrent au visage, à la tête et à Tépigaslre. Chez quelques sujets, les pieds et les mains sont le siège d'une sensation de froid si vif, que la chaleur d'un fou ardent ne peut la modérer. Dans quelques cas, il survient une rougeur érysipélateuse sur les membres. Le pouls se concentre, s'affaiblit, et devient misérable ; l'appétit se soutient; cependant le ventre est gonflé et les aliments mal digérés. Le sang obtenu par la saignée est coueuneux et d'une épaisseur extrême. On ne peut assigner avec quelque exactitude la durée de cette période.

La troisième s'annonce par la cessation subite delà douleur des pieds et des mains, où les patients ressentent alors un froid glacial , et où le sentiment et le mouvement ne tardent pas à s'éteindre. La douleur se communique de proche en proche , de la main à l'avant-bras , de l'avant-bras au bras ; elle suit la même marche dans les membres inférieurs , lorsqu'ils sont attaqués. Le membre affecté prend une teinte livide , la peau se ride, et semble avoir été trempée dans une eau à la glace; son volume diminue, il se dessèche et se flétrit de plus en plus. La peau se décolore , jaunit, ainsi que le blanc des yeux ; la température s'abaisse , le pouls est faible et à peine perceptible. Lorsque la partie malade doit reprendre la vie, les sujets y ressentent un fourmillement incommode; la chaleur renaît, le pouls se ranime, et le visage reprend sa couleur naturelle.

On observe , dans la quatrième période , tous les signes d'une gangrène confirmée; les membres qui en sont affectés deviennent noirs et secs comme une viande boucanée; ils sont comme durcis, et desséchés au feu, privés de toute vie. Cette gangrène est précédée ou non de la coloration érysipélateuse et livide dont nous avons parlé. Chez quelques malades , il survient des phlyclènes remplies d'une sérosité jaunâtre ou sanguinolente. Le pouls continue à être imperceptible, et la faiblesse extrême. Souvent la nature venant en aide aux malades, on voit les parties mortes se séparer des vivantes : il s'établit alors une bande plus ou moins large en forme de cordon rouge , et enflammé qui circonscrit le membre , et indique le lieu où doit s'opérer la séparation de l'eschare. La gangrène ne dépasse pas quelquefois le genou, et reste bornée aux pieds et aux mains, mais dans bien des épidémies d'ergotisme , on la vit comprendre tout un membre. Salerne rapporte plusieurs exemples de ce genre. On vit, dit-il , un enfant de dix ans à qui les deux cuisses se détachèrent de l'articulation sans aucune hémorrhagie ; son frère, âgé de quatorze ans , perdit la jambe et la cuisse d'un côté; de l'autre , la jambe seulement.

«Cette gangrène, dit Salerne, attaque plus com-

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munément les extrémités inférieures que les supe"rieures; mais quoique les mains paraissent saines, les malades ne laissent pas d'y sentir de l'engourdissement. Il se trouve actuellement à l'Hôtel-Dieu d'Orléans, ajoute ce médecin, vingt-quatre malades affectés de gangrène (3Jém. sur les maladies que cause le seigle ergoté; in Mémoire de VAcad. des sciences , t. n, p. 158 et suiv. ). Lorsque la séparation des eschares doit s'effectuer , on y observe la ligne rouge dont nous avons parlé , et la suppuration ne tarde pas à s'établir dans ces points. Les phalanges se détachent au niveau des articulations ou dans leur continuité ; il en est de même des autres parties du membre. Dans le dernier cas, la séparation a lieu toujours obliquement ou en talus; quelquefois le membre reste attaché par quelques tendons plus difficiles à rompre que les autres parties (Salerne, p. 1 59). La séparation se fait toujours sans hémorrhagie, et celle-ci n'est même pas à craindre dans les cas d'amputation, ce qu'on atti ibue , soit à la coagulation du sang , soit à l'état gangreneux des vaisseaux sanguins» (/fecAerches sur le feu Saint- Antoine, par Jussieu, Paulet, Saillant et Tessier ; in Mém. de l'Jcad. roy. des sciences , p. 298 , ann. 1776),

La gangrène que l'on observe chez les malades n'est pas toujours sèche ; quelquefois la partie gangrenée se gonfle, se couvre de phlyclènes qui laissent écouler une sérosité roussâtre ; les chairs se ramollissent dans toute l'épaisseur du membre jusqu'à l'os; elles exhalent une odeur fétide et de pourriture. «Les jambes étaient tellement sphacélées et disséquées par la pourriture , dit un médecin d'Orléans , qu'il s'en exhalait une odeur fétide qui pensa nous suffoquer. Je puis vous assurer qu'il n'est point de spectacle plus affreux ; et il me semble que laisser périr un malheureux sans secours, c'est renouveler en quelque façon le supplice que faisait souffrir Mezance, dont parle Virgile : Jungere mortua vivis corpora. Quelques jours auparavant, on avait coupé une jambe qui fourmillait de vers» (Read, Traité du seigle ergoté , p. 72).

L'ergotisme gangreneux n'a point de cours réglé , et parcourt ses périodes avec plus ou moins de promptitude, suivant qu'il se termine par la mort ou par la guérison. Dans le premier cas , la gangrène s'étend de proche en proche jusqu'au tronc , et la mort est inévitable. On voit alors le pouls faiblir de plus en plus , les yeux s'excaver ; le visage et le nez deviennent livides, et d'un froid glacial ; la prostration fait des progrès chaque jour, et le malade s'éteint dans un état de subdelirium ou de coma précédé de quelques défaillances, signes avant-coureurs de la mort. Quelques malades, après avoir éprouvé tous les symptômes de la troisième période , et spécialement le froid et l'engourdissement des extrémités, se

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rétablissent sans que la gangrène se manifeste. Le pouls alors se ranime ; le fourmillement que les malades ressentent est d'un bon augure, puisqu'il annonce le retour de la vie ; la chaleur revient , et le sujet est rendu à la santé sans autres accidents. Si la séparation des parties mortes s'effectue , et que l'économie soit assez forte pour résister à l'abondance de la suppuration , la terminaison de la maladie est heureuse ; mais si les malades sont exténués par la souffrance , et si la suppuration est trop considérable , ils sont pris de tous les symptômes de la fièvre hectique ou des accidents de la résorption , et la mort ne tarde pas à arriver. Lors même que les sujets affectés de cette cruelle maladie échappaient à toutes les graves altérations que nous venons de signaler , ils traînaient ensuite une pénible existence : les uns avaient les membres atrophiés et déformés par d'horribles cicatrices, lorsqu'ils parvenaient à résister à ces grandes mutilations, ce qui était rare; les autres restaient avec des paralysies, ou tombaient dans le marasme.

L'ergotisme est une des affections les plus meurtrières qui puissent sévir sur l'homme. Glockensgisser rapporte que dans l'épidémie qui ravagea les environs de Berlin en 1723, sur cent cinquante personnes attaquées de cette maladie , il en mourut quarantehuit ( Actes de médecine de Berlin).

Espèces et variétés. — Pour donner une idée complète de la maladie, qui offre d'assez grandes différences symptomatologiques,nousallonsreproduireicirhistoire de quelques épidémies d'ergotisme. Langius , qui a observé cette maladie gangreneuse à Lucerne et aux environs, en 1709 et 1716 , rapporte que le mal n'était précédé ni de fièvre ni de chaleur, mais seulement de lassitude ; les membres, saisis de froid , devenaient pâles et ridés , comme s'ils avaient été macérés dans l'eau chaude; bientôt paralysie du sentiment et diminution du mouvement, douleur extrême, augmentant par la chaleur du lit ou de l'atmosphère. Elle commençait par les extrémités , et gagnait , en montant, tout le membre jusqu'à la chute de l'eschare, qui avait lieu sans douleur, et presque à l'insu du malade. 11 n'y avait d'ailleurs, pendant le cours de la maladie , aucune lésion dans les fonctions des auires organes du corps; à peine un léger mouvement fébrile dans le redoublement des douleurs , sueurs à la tête et à la poitrine, sommeil laborieux , insomnie , agitation. La durée de cette maladie, qui était l'ergotisme gangreneux, fut de deux mois et demi (an. 1709) ( Garol. Nie. Langii Philos, et méd. , Acad. Leop. Garol. societ. reg. Prus. Lucernensis, etc., Descriptio morburiun ex usu clavorum secalinorum Campaniœ ; Luccrn., in-8", 1717 ).

Noël, chirurgien de l'Hôtel Dieu d'Orléans, dit que la gangrène qui attaqua plus de cinquante personnes commençait toujours par les orteils , se con-

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tinuait plus ou moins , et gagnait le haut de la cuisse ; il ne vit qu'un seul malade qui fut attaqué à la main. La gangrène se séparait naturellement, et sans qu'on fit rien ; elle se terminait chez les autres par le secours des scarifications et des topiques. «Ce qu'il y a de plus étonnant , dit-il , c'est que cette maladie n'attaque point les femmes , tout au plus quelques petites filles» ( Histoire de V Académie des sciences j année 1710).

L'an 1716 à 1717, on vit paraître une épidémie fort meurtrière d'ergot, qui ravagea la Lusace, la Saxe , la Suède , et tout le pays de Fribourg (1 702). Elle fut décrite avec beaucoup de talent par Schmieder. Il s'agit ici de l'ergotisme convulsif. Les malades éprouvaient d'abord un froid comparable à celui que produirait de l'eau froide jetée sur le corps ; bientôt succédaient à cette sensation une chaleur acre, des malaises , des palpitations , une sorte d'ivresse chez quelques sujets, un déhre frénétique, de l'insomnie ou un état comateux ; on observait aussi , pesanteur de tête , air d'hébétude , mouvement de la langue difficile, engourdissement des mains et des pieds, enflure générale , douleurs atroces , spasmes et convulsions qui faisaient ressembler les malades à des épileptiques. Le seul symptôme qui pouvait faire distinguer ces deux maladies était l'intégrité de l'intelligence. Les douleurs que les patients ressentaient dans les membres ressemblaient à celles que produiraient des efforts violents que l'on ferait pour déplacer les membres de leurs articulations ; elles n'étaient point continuelles, mais intermittentes; il y avait parfois des intervalles de deux ou trois jours pendant lesquels les malades pouvaient reprendre leurs travaux; la bouche et les lèvres éprouvaient aussi quelques mouvements convulsifs ; on observa sur plusieurs malades des phlyctènes remplies de sérosité acre, et des éruptions de diverses espèces ; quelques-uns d'entre eux sentaient sous la peau et dans les muscles Un mouvement d'ondulation.

L'affection se montrait sous forme de paroxysme. Une fois l'accès fini , plusieurs malades mangeaient avec un appétit dévorant; d'autres tombaient dans la léthargie , d'où ils sortaient languissants, stupides et comme ivres ; quelques - uns conservaient encore quelque temps des vertiges , des tintouins , des éblouissemenls , une roideur dans les membres et une faiblesse extrême; Les saignées étaient nuisibles; les toniques , les antispasmodiques furent utiles. Les cadavres présentèrent les lésions dont nous avons parlé en traçant l'histoire de l'anatomie pathologique.

L'ergotisme que nous venons de décrire offre des différences trop essentielles et trop nombreuses pour que l'on ne doive pas y voir une affection bien différente de l'ergotisme gangreneux.

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Muloaille , à qui on doit une description dcl'erg^otisuie qui ravagea la Sologne en 1 747, raconte que le mal s'annonçait par des lassitudes dans les extrémités inférieures, bientôt suivies de lividité : il périt plus de soixante personnes. Les environs d'Orléans en furent infestés, et, sur cent vingt malades, il n'en échappa que quatre à cinq. Gomme cette maladie n'offrit aucun symptôme que nous n'ayons déjà signalé, nous nous bornons à cette indication ( Mémoires de l académie des sciences , année 1748 ).

Bouchet, de Lille, a laissé une histoire fort détaillée de Tépidémie d'ergot qui se montra dans les environs de Lille et dans l'Artois en 1 749. On y trouve que le mal donnait lieu d'abord à des contractions spasmodiquesdes bras et des jambes, à de vives douleurs dans les mains et dans les pieds , sans que la peau présentât le moindre changement de couleur. La convulsion et la douleur paraissaient sous forme de paroxysmes, avec des rémissions plus ou moins longues, et caraclerisaient la première période du mal , qui durait douze à vingt-un jours. Les fonctions digestives étaient intactes. On ne tardait pas à voir survenir un fourmillement incommode , un engourdissement dans les membres affectés , avec sentiment d'un froid glacial. Dès lors le sentiment et le mouvement des membres diminuaient, ou étaient entièrement abolis ; la peau était pâle, froide, ridée , le membre atrophié. Celte seconde période durait dix jours environ, et souvent n'était pas précédée de la première. La troisième était caractérisée par la lividité ou la coloration rouge foncé du membre, à laquelle succédaient une teinte noirâtre de la peau , ou des phlyctènes remplies de sérosité , laissant voir la gangrène subjacente. Le pouls, à cette époque de la maladie, était imperceptible et les yeux ternes, enfoncés, le visage ridé à tel point , que des sujets très-jeunes ressemblaient à des vieillards ; la prostration était extrême ; des syncopes, la gangrène limitée ou envahissante des extrémités inférieures, étaient les derniers symptômes que Ton observait.

Couvet, médecin de Béthune, a donné une relation de cette épidémie , qui ne s'écarte en aucune manière de celle que nous venons d'emprunter à Bouchet [Observations de médecine de M. Raulin,p. 320). Nous avons déjà mentionné les descriptions que l'on doit à Salerne , Réad, de Jussieu , Paulin , Saillant et Tessier; elles nous ont servi pour composer le tableau de cette redoutable affection.

Ergotisme convulsif. — Diagnostic. — On a pu voir, par l'exposé des phénomènes morbides qui .se sont manifestés dans les diverses épidémies , qu'il existe des différences essentielles entre l'ergotisme convulsif et l'ergotisme gangreneux. Dans la première affection, point de gangrène, mais convulsions violentes, douleurs intolérables, sensation d'un feu

dévorant ou d'un froid très-vif : ces symptômes se montrent par accès, et s'accompagnent d'anorexie , de nausées, de vomissement, de contracture excessive dans les membres, que Ton a peine à étendre. La maladie, après plusieurs accès, se termine par des sueurs , par la diarrhée; il reste encore pendant plusieurs semaines des vertiges, des tintements d'oreilles, la surdité, l'obscurcissement de la vue , des accidents épileptiformes , des paralysies , des mouvements ou des contractures, l'idiotie ou la démence. Ces symptômes révèlent une névrose générale , et sont tout à fait différents de ceux de l'ergotisme gangreneux.

Ergotisme gangreneux. — Absence complète ou faible intensité des phénomènes convulsifs, gangrène des extrémités, précédée ou non de rougeur Hvide de la peau, de phlyctènes , accompagnée de froid ou de chaleur, et de douleurs insupportables; oblitération des vaisseaux ; pouls à peu près naturel , faiblissant à proportion du mal ; digestions presque normales , diarrhée seulement aux approches de la mort; absence des symptômes cérébraux que nous avons notés dans l'ergotisme convulsif. Les savants auteurs du mémoire sur le feu Saint-Antoine (/î/é/n. de l'Jcad. roj. rfe mérfec.j déj. cit. ) admettent deux variétés d'ergotisme gangreneux ; dans l'un , on observe de l'enflure aux extrémités , surtout.aux inférieures, avec rougeur à la peau et phlyctènes , dissolution putride et entière des parties, dont la chute est accompagnée d'hémorrhagie ; l'autre commence également par un état douloureux, par la lividité de la peau et des parties affectées, qui se vident , se dessèchent , se racornissent, diminuent de volume, noircissent, et finissent enfin par se détacher entièrement du corps, dans les jointures ou ailleurs, sans dissolution fétide ou putride des parties, et presque toujours sans hémorrhagie (mém. cit., p. 294).

Quand on parcourt avec attention le tableau des symptômes et des accidents variés qui se manifestent dans les deux espèces d'ergotisme, on ne peut admettre , avec M. Roche , que ce ne sont que deux degrés de la même maladie: l'une aiguë, l'autre chronique (ergot gangreneux) (art. Ergotisme an Diction, de méd. et de chir. prat.j p. 467 ). Nous discuterons celte opinion au chapitre de la nature et du siège de la maladie.

Raphanie. — Linné attribua la maladie convulsive ( ergot, convulsif ) qui ravagea l'Ostrogothie , le Smaland, et le Blekingen (Suède), en 1746 et 1747, à l'action toxique du raifort sauvage ( raphanus raphanistrum)., dont les semences s'étaient mêlées à l'orge qui servait d'aliment à la plupart des personnes qui en furent atteintes. Linné, pour montrer la vérité de son assertion, fit plusieurs expériences : il nourrit avec le raphanistrum une poule d'Inde et un paon, qui moururent dans les convulsions

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(Jinœnitafes Jcadem., t. vi,p. 430). Boeck se rangea à celte opinion (Jet. Jcadem.Suec. ,ainA 77 i). Elle fut combatlue par plusieurs médecins suédois ; par Mag. Anders Wahlin, qui démontra que le raifort sauvage ne nuit pas plus aux hommes qu'aux animaux. 11 pense que les insectes qui accompagnent le miellat out bien pu contribuer à la développer ( Selienheiten, elc, c'est-à-dire,ii«rf /e de lanature cl de r économie rurale^ in-8", Leipz., 1753, t. i ,p. 290 in Sprengel , Hist. de la mcdec, t. v , p. 560 ). La plupart des auteurs qui écrivirent vers cette époque s'accordèrent à dire que les blés étaient altérés par la rouille , et que la maladie s'observait plus souvent dans les contrées hautes et stériles que dans les plaines. Jean Taube {Die Geschichte^ etc. Histoire de la convulsion céréale, in-S", Goetting. , 1782; in Sprengel, loc. cit.), décrivit la convulsion céréale comme distincte de l'ergotisme gangreneux, la regarda comme produite par le miellat et les insectes, et remarqua que la gangrène ne survenait que lorsque l'affection était portée à son comble. D'autres médecins, comme Zimmermann ( Traité de l'expérience^ t. iv, p. 413), etTissol (OEuvres complètes , t. VI , p. 171), réunirent ensemble la convulsion céréale et l'ergotisme comme produits par la même cause. Dans les expériences qui ont été faites par Tessier et par Read sur l'action de l'ergot, on ne voit figurer parmi les symptômes qui survinrent chez les animaux que ceux qui appartiennent à la gangrène et non à l'ergotisme convulsif. 11 faut donc en conclure que ces deux maladies ont une cause différente. Mais faut-il attribuer la maladie convulsive au raphanus , ainsi que le voulaient Linné et d'autres auteurs? Non, car il a été reconnu que cette plante ne peut déterminer de tels effets ; mais on ne peut encore dire s'il faut les rapporter à la carie, à la rouille, au charbon, qui constituent des altérations fréquentes des blés.

Gangrène symptomatique. — Nous ne croyons pas qu'il soit possible de confondre la gangrène qui survient dans cette maladie avec celle causée par les progrès de l'âge ( gangrène sénile) et par l'artérite: la recherche de la cause qui l'a produite , et la différence des symptômes, rendent impossible toute erreur à cet égard, il en est de même du charbon et des gangrènes partielles symptomaliques de la peste et des fièvres graves pestilentielles.

Mal des ardents, et feu Saint- Antoine. — On éprouve plus de difficultés à distinguer l'ergotisme de la maladie qui a été appelée par les anciens auteurs mal des ardents, feu Saint- Antoine. Les lecherches auxquelles se sont livrés MM. Tessier, de Jussieu, Saillant, et Paulet (mém. cit.), et qui sont un monument remarquable d'érudition , ne laissent aucun doute à cet égard. Ils ont démontré que le feu

Saint-Antoine était une maladie chronique qui finissait par gangrener et sécher les membres qu'elle attaquait; qu'elle différait essentiellement du mal des ardents, maladie extrêmement aiguë, dont la terminaison ne présentait jamais ce phénomène ; que le feu Saint- Antoine n'est autre chose que l'ergotisme gangreneux, qu'il doit être attribué au seigle ergoté ; que le mal des ardents qui coirespond à la maladie appelée parles auteurs du xiv^ siècle pestis inguînaria , inguinalis , peste qui prenait en l'aine, et dont les symptômes principaux étaient le charbon, les exanthèmes, les taches pétéchiales, et les bubons , se dislingue facilement de l'ergotisme {Mém. de la Société rojale de médecine, p. 270 etsuiv. ).

Acrodfiiie. — Nous avons montré avec les plus grands détails , dans notre article Acbodyinie ( Compendium, p. 32, 33 et 34), les rapports qui existent entre celte maladie et l'ergotisme ; ils ont été signalés par MM. Dezeimeris , Defermon, François, Chardon, Dance et M. Genest, dont nous avons analysé les travaux. Nous ne reviendrons pas sur cette question; nous rappellerons seulement que l'ergotisme convulsif, le seul qui offre le plus d'analogie avec cette affection ( fourmillement , engourdissement des pieds et des mains, allant jusqu'à la paralysie, crampes avec contractures, phlyctène), s'en distingue sous plus d'un rapport. Dans l'ergotisme , les convulsions sont fortes , finissent par amener la flexion du membre; les douleurs, vives, reviennent par accès, ainsi que les convulsions ; la durée du mal est longue, et les symptômes cérébraux de la nature la plus grave. Ces derniers ne se présentaient que très-rarement dans l'acrodynie, dont les phénomènes d'ailleurs n'approchaient pas de ceux de l'ergotisme pour l'intensité. La recherche de la cause qui les produit ne suffirait pas toujours pour séparer ces deux maladies , puisque certains auteurs ne sont pas éloignés de croire que l'acrodynie pourrait bien avoir été produite par une altération particulière du blé ( Martin de Moussy , Essai historique sur les céréales, p. 53 , brocha in-8°; Paris, 1839). Mais rien ne vient à l'appui de cette opinion , aucune analyse des farines n'a été faite ; on a remarqué seulement que cette année-là le m pain fut cher, et la récolte des années précédentes " incomplète. Nous avons parlé, dans notre article AcRODYNiE , des différences qui la séparent de la pédionalgie; nous ajouterons que, dans cette dernière, il y a des douleurs vives à la plante du pied ; mais on ne remarque point ces convulsions et ces symptômes nerveux graves et généraux que nous avons notés dans l'ergotisme ( Santo Nicoletti : in Mémoire sur les fccres épidémiques du Maniouan ; et Ozanam , Traité des malad. épidémiques, t. iv, p. 242, 2'' édit.).

Les convulsions déterminées par l'intoxication

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saturnine , par les alcaloïdes végétaux, la strychnine et labrucine spécialement, ou par l'alcool, diffèrent trop par la forme, la durée, et s'accompagnent de tant d'autres signes , qu'il nous semble oiseux d'insister sur les symptômes différentiels.

Étiologie. — Pour étudier avec plus de succès la cause de l'ergotisme, il nous paraît indispensable de signaler en quelques mots les diverses altérations des céréales. Les unes consistent dans le mélange de graines appartenant à des plantes nuisibles, qui croissent avec les blés et sont récoltés avec eux : telles sont l'ivraie enivrante ( lolium tenmlenlum ) , la raphanelle (raphanus raphanistrum , Crucif. ) , le mélampyre { melampyrum arfense. Lin.), les nigelles, les coquelicots, les pieds d'alouette, les chardons , etc. L'ivraie seule peut causer quelques symptômes cérébraux ( vertiges, céphalalgie, tintements d'oreilles, ivresse) , les autres altèrent les qualités du pain , mais n'exercent guère d'action vénéneuse.

Les autres altérations consistent en des maladies qui détruisent le périsperme des céréales, et quelquefois même le détruisent en entier. Elles sont causées , suivant M. DeGandolle, dont beaucoup de naturalistes ont adopté l'opinion , par des champignons parasites qui naissent sur le grain. 1° L'ergot ( sclerotium clavus D. G.) est un champignon qui s'attache au seigle, étouffe le grain, et se développe à sa place. Martinfield prétend, avec d'autres auteurs , que c'est une maladie déterminée par la piqûre d'une mouche qui dépose dans le grain encore jeune une liqueur irritante qui donne naissance à cette sorte de production analogue à la noix de galle du chêne. 2° La carie ( uredo caries D. G. ) est une autre espèce de champignon qui n'attaque que le froment, et change le périsperme en une poussière noire et fétide : il est bien moins vénéneux que l'ergot ; les blés du Midi et les barbus en sont rarement affectés. 3° Le charbon (carbo uredo D. G.), ou nielle, se montre dans toutes les céréales ; il est sous forme de poussière noire, attaque les grains, et même la tige des céréales. 4** La rouille (rubigo) est une maladie des feuilles et des tiges des céréales , dans laquelle M. De GandoUe admet trois espèces : 1° la vraie rouille (rubigo vera) attaque surtout l'orge et le froment ; 2° \ uredo linéaire (uredo linearis), sous forme de lignes longitudinales , sur les tiges et les graines des gros blés ; 3° la puccinie des graminées (puccinia graminum). Ces maladies des céréales altèrent singulièrement les qualités des farines, et concourent à produire des maladies. Les expériences de Tessier, de Salerne , de Read, démontrent l'action toxique des blés cariés et charbonneux ; cependant ils sont loin de produire les effets de l'ergot de seigle. En troisième lieu , les blés peuvent s'altérer par m.

l'humidité , la fermentation , être dévorés par des insectes (alucite, fausse teigne, charançons). Ces derniers dévorent toute la fécule , et les farines deviennent impropres à l'alimentation, ou constituent tout au moins une nourriture insuffisante.

Théodore-Auguste Schleger chercha à prouver, par des expériences sur les animaux , que le seigle ergoté n'est pas aussi nuisible qu'on l'a avancé ( Fersuche, etc.j c'est-à-dire , Essai sur le seigle ergoté^ in-4 ; Gassel , 1 770 , et Journ. encyclop. , p. 208 , juin 1771). Read a montré qu'elles sont peu convaincantes (T-rfl/^é du seigle ergoté, p. 8 et suiv.). Rod.- Aug. Vogel apporta aussi des arguments contre les effets délétères de l'ergot ( Schutzschrift , etc. , c'est-à-dire, Jpologie du seigle ergoté, in-8, Gœttingue, 1771). Eschenbach, Jean-Gottl. Leindensrost, soutinrent la même doctrine (Sprengel, ouv. cit.). Model et Parmentier, en France, avancèrent que l'ergot n'avait pu causer les épidémies gangreneuses qu'on lui attribuait , et qui ont régné dans le Bloisois , la Sologne, le Dauphiné , l'Artois, le Limousin et l'Auvergne (Model, Récréations chimiques, t. ii, p. 38 et suiv. ; Parmentier, Addit. aux Récréât, chim. de Model). Cependant les expériences décisives faites par Salerne , par Read , par Tessier, ne peuvent laisser aucun doute sur l'action toxique du seigle ergoté , et doivent faire admettre que l'ergotisme gangreneux en est l'effet ordinaire. Voici à quelle conséquence fut conduit Tessier par ses expériences sur les animaux [Mém. sur les effets du seigle ergoté ; m Mém. de l'Acad. roy. de méd., ann. 1 777 et 1 778, p. 587).

Les animaux témoignent un tel dégoût pour l'ergot , que souvent ils préfèrent mourir de faim plutôt que d'en manger ; la répugnance est moins forte quand on le mêle à d'autres farines. Les phénomènes observés sur les animaux sont identiques avec ceux que présentent les hommes atteints d'ergotisme. La queue, les oreilles et les pieds des quadrupèdes , et le bec des oiseaux, ne tardent pas à devenir froids et à se gangrener : une oreille tomba chez un cochon qui avait mangé une grande quantité d'ergot ; on observa seulement des taches livides sur celles de deux autres. La gangrène était bornée par une ligne rouge chez quelques animaux ; l'un d'eux perdit successivement l'extrémité de sa queue et un de ses pieds; la carie s'étendait jusqu'aux os. Le bec, chez les oiseaux, était plus particulièrement affecté de gangrène. Quelques animaux devinrent stupides , eurent des vertiges : le dévoiement ne se manifestait que vers la fin. A cette époque , la maigreur était extrême et allait toujours croissant ; on ne s'aperçut pas que le ventre fût plus gros qu'à l'ordinaire.

Les expériences que nous venons de rapporter s'accordent entièrement avec celles de Salerne (mém. cit. ;

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in Mém. de VJmfl. des se, t. ti , p. 156), de Read (ouvr. cité, chap. ii, p. 46). Toutes les précautions furent prises pour les rendre exactes et concluantes. Elles nous parais.'^ent décisives, et prouvent tout à la fois l'action toxique de l'ergot, l'identité des symptômes qui se maaiFesteut chez les animaux avec ceux que l'on observe chez l'homme. Si les autres expérimealateurs, comme Schleger, Model, Parmentier, n'ont pas été conduits aux mêmes résultats, c'est parce qu'ils ne donnaient que des quantités trop minimes d'ergot de seigle. On peut objecter, il est vrai , que jamais des quantités aussi grandes d'ergot ne se trouvent mêlées à la farine dont l'homme fait sa nourriture; mais celte différence ne peut influer que sur l'intensité et la rapidité avec laquelle se développent les symptômes, et non sur leur nature. On a prétendu que le charbon , la rouille et les altérations produites par les parasites que nous avons indiqués déterminent aussi Tergotisme. Ozanam dit que les expériences semblent confirmer celte opinion (ouvr. cité, p. 233); mais c'est là un point d'étiologie encore douteux et qui exige de nouvelles recherches.

Il n'est pas aussi facile de remonter à la cause de l'ergotisme convulsif, que les Allemands regardent comme une affection tout à fait différente de l'ergotisme gangreneux. Dans les expériences faites par les auteurs précédents , on ne voit paraître aucun des symptômes de la maladie convulsive, ce qui tend à faire croire que l'ergot n'est point la cause de k maladie. Nous avons dit que Linné l'altribuait au raphanus raphanistrum ; mais cette opinion est fortement ébranlée par les observations ultérieures. Ozanam pense que l'affection spasmodique tient à l'action de cette plante, que l'ivraie n'occasionne que des engourdissements , des vertiges, et de l'ivresse; que l'ergot provoque la gangrène, et que le mélange de ces substances a pu produire les épidémie? où l'on a observé un mélange de symptômes propres à ces diverses affections.

L'ergotisme paraît être une maladie purement endémique , dont le développement est favorisé par l'humidité , et par toutes les causes qui tendent à altérer la qualité des grains. On la voit sévir dans les pays marécageux , lorsque la saison a été humide et malsaine, dans les temps de gueire , de disette, où la nécessité contraint les malheureux à se nourrir de farine de mauvaise qualité. Tessier, dans ses savantes recherches sur Y evQ0l(3Iéin. de l'Jcad. roy. de méd.^ ann. 17 76, p. 4 26), croit que, sans que l'on puisse rien affirmer de positif sur la véritable cause de l'ergot, sur sa cause immédiate , on peut présumer que celles qui en favorisent le développement sont, la maigreur et l'humidité du sol, et l'état où est la terre que l'on déiriche. La Sologne est un des pays de France où j'crgot se montre le plus fréquemment : on doit citer

surtout Salbris, Selle-Saint-Denis, Nançay, Teille , Souesme, Marsilly, Tremblevif, villages situés au centre de la Sologne. Cependant il n'est presque pas de contrée de France où on ne l'ait observé; la Touraine, l'Angoumois, l'Aunis, la Picardie, en ont été ravagées ; l'ergotisme s'est manifesté sous forme épidémique en Suisse, en Allemagne, en Suède, etc. Les hommes affaiblis par la misère , ou par un séjour prolongé dans des lieux humides constamment inondés , y sont plus exposés que d'autres. Ce mal ne se communique pas par contagion; Salerne rapporte seulement qu'un chirurgien qui pansait beaucoup de malades gagna des boutons aux mains.

Traiiemcnt. — La première précaution à prendre dans la curation de l'ergotisme, c'est de donner aux malades un pain de bonne qualité, qui ne renferme pas d'ergot : c'est par l'usage longtemps continué de celte substance que les accidents de l'ergotisme se développent, et deviennent si graves. Le traitement doit varier dans l'ergot convulsif et gangreneux.

Dans la première affection, les auteurs recommandent les vomitifs et les purgatifs à haute dose. Read conseille, dans ce cas, l'ipécacuanha en infusion, à la dose d'un gros , additionné d'un grain ou deux de tartre stibié. Le lendemain du vomitif, on purge. On donne ensuite les antispasmodiques à haute dose , comme ï'assa fœtida , le camphre , le castoréum , l'éther, le sous-carbonate d'ammoniaque, l'oxyde de zinc, la liqueur anodine d'Hoffmann. Ces substances ont été suivies de succès dans un grand nombre de cas; on les remplaçait par les diaphorétiques lorsque les membres étaient pris d'engourdissement, et quand il y avait des signes de gangrène. La poudre de Dower, les potions canij^hrées, opiacées, le vinaigre camphré, étaient souvent prescrits.

L'opium nous semble un remède qqi , habilement manié et donné à haute dose, pourrait réussir. On s'est aussi efforcé de combattre la convulsion et la rétraction des membres par des applications de vésicatoires sur les parties , par des frictions aromatiques avec les essences de térébenthine camphrée et opiacée. « On n'omettra pas, dit Ozanam , les frictions et les huiles aromatiques et volatiles, et la flanelle, et les bains tièdes, et mieux encore, les bains sulfureux ou ceux de vapeur, que l'on peut donner en plaçant le malade sur un fauteuil bien enveloppé de couvertures. » C'est dans la troisième période de la maladie que l'on a conseillé les sudorifiques, la pondre tempérante de Stahl , l'antimoine diaphorétique et la thériaque.

Valdschmidt, un des premiers, employa la saignée. Réad dit que l'état du pouls doit seul décider l'opportunité de ce moyen, dont il faut user (rès-sobrement, comme on la vu dans les différentes épidémies. M. Roche n'hésite pas à placer la saignée en tête des moyens propres à combattre l'ergotisme , et il se fonde

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sur ses effets salufaires dans l'arlérite, qui, dans l'opinion de cet auteur, est la vérilable cause de la maladie; mais comme cette opinion est loin d'être prouvée par les faits, et que c'est une simple hypothèse, la saig'uée ne paraîtra à beaucoup de médecins qu'un moyen sur l'emploi duquel il faut être trèsréservé.

Le traitement de l'ergot spasmodique ne repose, comme on peut le voir, sur aucune indication précise : il est tout empirique, el doit consister surtout dans l'administration de l'opium , de la thériaque unie aux antispasmodiques, et des sudorifiques , et quelquefois des révulsifs.

Les agents thérapeutiques doivent être différents lorsqu'il s'agit de combattre l'ergot gangreneux. Le traiiement iuterne, disent les membres de l'Académie de médecine, consiste à entretenir la vie surtout aux extrémités, à préserver des atteintes du mal celles qui sont intactes, et à donner au sang la ténuité, la fluidité et la liberté nécessaires. On remplit cette indication avec le^ antispasmodiques, les légers cordiaux, combinés avec les diaphorétiquesetles sels apéritifs. «Ainsi, après avoir débarras.sé les premières voies par un léger émctique , tel que l'ipécacuanha, ou par un purgatif, on donne dans les premiers temps, pour boisson aux malades, une légère infusion de fleurs de camomille et de sureau, et quelquefois un peu de vin blanc; dans le second et le troisième temps , lorsque le pouls est concentré, on emploie les sudorifiques les plus actifs, tels que l'eau de luce, les sels d'ammoniaque ; on purge avec le séné et le cristal minéral; quelques auteurs conseillent d'appliquer des vésicatoires sur la partie malade. Après les purgatifs , on lâche de produire la diaphorèse avec les remèdes précédents , ou combinés avec la poudre tempérante de Stahl, l'antimoine diaphorétique ou la thériaque ; enfin on attaque cette maladie comme une peste dont le virus serait coagulant et gangreneux. » Il y a sans doute dans cette polypharmacie quelque chose qui répugne à nos habitudes actuelles de traitement ; toutefois on doit reconnaître que cette thérapeutique est parfaitement adaptée à la nature des symptômes de la maladie, et nous ne saurions trop la recommander à l'attention des médecins qui seront à même de l'expérimenter.

Les mêmes auteurs disent que l'on peut retirer quelques avantages de la saignée dans le premier et le second temps ; elle fait disparaître les douleurs , mais en même temps qu'ils prescrivent ce moyen, ils proposent l'administration du quinquina, et s'étonnent qu'il n'ait point réussi entre les mains de ceux qui y ont eu recours. Les acides minéraux conviennent également dans cette maladie.

Un traitement externe doit être dirigé contre la gangrène. On fomente les parties avec l'eau-de-vie camphrée, du vin aromatique, la décoction aqueuse

ou le vin de quinquina, pour ranimer les membres engourdis et privés de sentiment. On cherche ensuite à faciliter la séparation des eschares lorsqu'il a été impossible d'arrêter la mortification. 11 est inutile d'iodiquer les préparations vantées par Salerne et par d'autres : il vaut mieux exciter les parties avec Ifi décoction de quinquina, recourir aux chlorures de soude, aux préparations camphrées, aux onguents digestifs, etc.

On doit attendre la séparation spontanée des eschares , en facihter la chute , mais ne pas recourir à l'amputation que la plupart des auteurs regardent comme dangereuse, parce qu'ils ont vu la gangrène se reproduire dans le moignon. Cependant, quand la nature a mai que elle-même cette séparation entre le vif et le mort, quand une suppuration excessive épuise les malades , quand, enfin , la plaie qui doit résulter de la chute des eschares doit être trop difforme, il faut pratiquer l'amputation ; mais on s'assurera d'abord , ainsi que le conseille M. Roche , que la circulation n'est pas interceptée dans la pripcipale artère du membre au-dessus des parties mortes : si les battements ne se font pas sentir, l'opération n'a aucune chance de succès , et ne peut que hâter la mort des malades ; dans le cas contraire , on portera l'instrument à peu de distance du point où la circulation est tout à fait libre.

Nature et classification dans les cadres nosologiques. — Beaucoup d'auteurs ont imité Sauvages et séparé les deux espèces d'ergotisme ; ce nosographe a rangé l'ergot gangreneux dans l'ordre nécrosis, et l'autre espèce dans l'ordre confulsio [Nosolog. mcihodique, voy. t. i, p. 623, et t. u, p. 554). On ne trouve dans les divers ouvrages aucune discussion approfondie sur la nature de l'ergotisme : les symptômes, la marche, la gravité de cette affection, lorsqu'elle était accompagnée de gangrène, portent à admettre qu'une altération générale et primitive du sang, produite par l'introduction de l'ergot , en était la véritable cause. En effet, combien de circonstances militent en faveur de cette opinion. Sur les cadavres, ce sont des taches gangreneuses, la fluidité du sang et des altérations dans les qualités physiques de ce liquide, et surtout l'absence de toute lésion bornée à un seul viscère; sur le vivant ce sont les symptômes d'une véritable intoxication gangrène des extrémités , se développant en même temps sur plusieurs points, et à marche envahissante la perte de la vie , révélée par tous les symptômes qui accompagnent la mort des tissus ; en un mot , tout prouve que le sang, profondément altéré par le principe vénéneux qui circule avec lui, ne porte plus dans les capillaires et dans les tissus cette stimulation sans laquelle les mouvements moléculaires cessent , et la vie s'éteint. L'anatomie pa-

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Ihologfîqiie , traité d'une manière fort incomplète dans les relations des diverses épidémies, ne fournit que peu de documents , mais en ne tenant compte que de la symptomatologie , de la marche et de la gravité des accidents, ne doit-on pas encore reconnaître qu'une affection qui fut souvent aussi meurtrière qu'une peste devait avoir sa source dans quelque cause qui agissait à la fois sur toute l'économie.

M. Roche n'hésile pas à établir une identité complète entre la gangrène sénile et l'ergotisme ; et comme la première est souvent produite par l'arlérite, ainsi que Dupuytren , Delpech , Victor François, et d'autres, l'ont démontré ( î;oj. l'art. Artérite du Comp. ) , il en conclut que l'argotisme est l'effet d'une artérite par empoisonnement du sang {Nouveaux éléin. de pathol. méd.-chir.^ t. i, p. 217 et suiv., et l'art. Artérite du Diclionnaire de médecine et chir. prat., p. 474). Plusieurs points de contact existent, en effet, entre ces deux maladies : dans l'une et dans l'autre , sentiment de froid, de fourmillement , douleurs vives dans les extrémités , rougeur, lividité, phlyctènes de la peau , ou coloration noire et momification des parties; gangrène limitée d'abord, et s'étendant ensuite de proche en poche; même marche, même durée, même gravité des accidents : ne sont-ce pas là de fortes raisons pour croire que l'une et l'autre maladie est produite par une artérite? La seule différence qui existerait entre elle consisterait dans la cause : la gangrène sénile aurait son point de départ dans la lésion chronique des capillaires , qui s'ossifient (Dubrueil et Delpech, Mém. des hôp. du Midi; voy. Artérite) , tandis que la cause première de l'artérite de l'ergotisme résiderait dans l'altération primitive du sang : ce serait, dans ce dernier cas, une artérite de cause spécifique. Ces traits de ressemblance entre les deux maladies que nous devions faire ressortir suffisent-ils pour faire accepter l'opinion ingénieuse de M. Roche ? Nous ne le croyons pas ; il faut attendre que l'analomie patl.ologique ait prouvé que dans les vaisseaux, soit capillaires, soit d'un plus gros calibre, il existe des lésions que l'on est en droit de rapporter à une phlegmasie , ou les diverses dégénérescences dont leurs parois sont susceptibles , et que l'on a rapportées à l'artérite chronique.

L'ergotisme convulsif dépend-il également d'une inflammation artérielle? M. Roche répond par l'affirmative à cette question : «Je pourrais dire, ajoutet-il, que l'ergot, se composant de deux parties, savoir l'ergot proprement dit, ou l'ovaire du grain de seigle avorté , et le champignon que M. Léveillé neveu nomme sphacclia segetum, il se peut que l'une des deux substances agisse plus spécialement sur le cerveau, et l'autre sur les artères. Je pourrais dire encore que le seigle ergoié a peut-être une double

action , l'une sur les centres nerveux , l'autre .sur lès tuniques artérielles : ce ne serait pas le seul poison qui fût dans ce cas ; mais je pense que la principale action de l'ergot s'exerce directement sur le sang.» L'opinion de M. Roche nous paraît inadmissible en ce qui touche l'ergot convulsif. En effet , la plupart des malades n'offrirent à aucune époque de l'affection les gangrènes des membres et les symptômes de mortification dont nous avons parlé. On observa des convulsions horribles, épilepti formes, puis tétaniques, des douleurs violentes des membres, des paralysies du sentiment et du mouvement , le délire, et, dans le dernier temps de la maladie, le coma , la démence, etc., etc. Comment, dès lors, faire résider dans une artérite la cause de semblables accidents qui se montraient d'abord sous forme de paroxysme, et causaient la mort des malades d'une toute autre manière que l'ergotisme gangreneux? 11 n'y a donc aucune similitude à établir entre ces deux maladies sous le rapport des symptômes , de la marche et de la terminaison ; et il est impossible de croire que l'artérite fût l'origine commune des deux espèces d'ergolisme.

L'usage du seigle ergoté fut-il aussi la cause de l'ergotisme convulsif? Nous avons dit que l'on avait accusé les graines du raphanus raphanistrum de produire la maladie ; mais cette opinion est plus que contestable. D'une autre part , il est difficile d'admettre que l'ergot produise dans un cas l'ergotisme gangreneux , et dans l'autre , l'ergotisme convulsif. On est habitué à voir une cause spécifique être toujours suivie des mêmes effets ; cependant on peut comprendre, jusqu'à un certain point, que des différences dans la quantité et dans l'intensité d'action d'une substance vénéneuse, telle que l'ergot, puisse amener aussi des symptômes différents. Du reste, quellequesoit l'interprétation que l'on donne aux faits observés, on doit reconnaître dans l'intoxication par l'ergot deux ordres particuliers de symptômes : les uns , ayant leur siège dans le système vasculaire , semblent attester que l'agent toxique porte plus spécialement son action sur cet appareil; les autres, ayant leur siège dans le système nerveux encéphalo-rachidien, décèlent une profonde modification de l'innervation. Le sang est, dans les deux cas , le point de départ de l'intoxication. L'ergot convulsif a tous les caractères d'une névrose.

Historique et bibliographie. — Dans les diverses relations que nous ont laissées les auteurs, l'ergotisme est souvent confondu avec d'autres maladies, et particulièrement avec le mal des ardents. La fête rubigalia aurait été , dit-on , instituée par Numa Pompilius pour préserver les blés de la rouille. On a aussi parlé de maladies épidémiques causées par les grains altérés , parmi les troupes de César. Mais il faut arriver jusqu'au x^ siècle pour voir quelques affections

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analogues à l'ergotisme. La Chronique de Frodoard (945) parle d'un mal appelé \t feu sacré ou les ardents, qui sévit avec violence à Paris, sous Hugues le Grand. Ce mal, qui diffère, comme nous l'avons établi ailleurs, du feu Saint-Antoine (ergotisme), fut appelé ignis plaga, ignis sacer i^Féiibien).

En 994, une maladie pestilentielle, que l'on appela mal des ardents, feu sacré, ravagea l'Aquitaine, le Périgord, l'Angoumois et le Limousin (Adémar, Chron., ann. 994 ). Pendant le xi® et le xu® siècle , on vit le mal des ardents reparaître à plusieurs reprises, et tous les chroniqueurs en parlent, sinon en termes clairs, du moins avec effroi. On peut lire le récit de ces divers passages dans le mémoire que nous avons si souvent cité de Jussieu, Paulet, Saillant et Tessier. Il résulte de leurs recherches, que, dès le milieu du x*^ siècle , le feu sacré ou mal des ardents se déclara en France , à plusieurs reprises (994 , 996, 1130, 1140, 1234, 1373), que c'était une peste fpestis inguinaria), dont la marche était rapide , qui fit périr un nombre considérable d'habitants , et dont les principaux symptômes étaient le charbon, des bubons aux aines, des exanthèmes, et des taches pétéchiales.

11 résulte encore des mêmes récits , que, dès le milieu du X® siècle , et dans les siècles suivants , 945 , 1039, 1041, 1089, 1095, 1099, 1109, il survint une maladie à laquelle on donna le nom de mal sacré, et plus généralement celui de feu Saint- Jntoine. Elle différait de la précédente par sa marche lente et chronique ; elle permettait aux malades de se transporter dans les églises, de se tenir sur les chemins , ou dans les lieux où ils pouvaient trouver des secours divins ou humains. Le nombre le plus considérable de ces sortes de malades ne dépassa pas six cents, et, quoique le mal fût très-douloureux et très-redoutable, la mortalité ne fut pas très-grande. Les auteurs du mémoire que nous avons indiqué se croient en droit de conclure que le feu Saint-Antoine est une maladie chronique qui finit par gangrener et sécher les membres, et qu'elle diffère du mal des ardents. «Enl 373, on bâtit, à Paris, le PetitSaint-Antoinc, une descommanderies ou hôpitaux des Antonins, dans la vue d'y secourir des malades attaqués d'affections semblables ; mais il y a apparence que le feu Saint- Antoine ayant été confondu avec le mal des ardents , cet établissement fut destiné à recevoir des malades de l'un et l'autre genre, surtout des pestiférés.»

On trouve un grand nombre d'observations de gangrène épidémique dans les auteurs des xiv*' , xv^ et xYi® siècles : Guy de Ghauliac, Ambroise Paré, Jean De Vigo, Dodonseus, Smelms {Miscel/an. med., ann, 1567), Tulpius {Obs. méd.) ,]ei Éphémérides d'Allemagne , en rapportent des exemples remarquables. Nous signalerons seulement les princi-

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pales épidémies , et les ouvrages qui en ont traité.

L'ergot régna d'une manière épidémique dans le Vogtkind en 1648, en France et en Angleterre, en 1674 et 1675. Villis en donne une description {De morb. convuls. , c. vui), ainsi que Jean-Conrad Brunner [Ephcni. natur. curios.,àec. lu, ann. 2 , p. 224), qui l'attribua au seigle ergoté. Charles- Nicolas Langs en publia une histoire fort détaillée , à laquelle nous avons fait plus d'un emprunt ( Descriplio morborum ex usu clavorum secaiinorum campaniœ , in-S°, Lucer., 1717 ).

En 1699, la maladie convulsive devint épidémique dans la Saxe, la Haule-Lusace, l'Alsace, le Holstein. Waldschmidt la fit provenir de l'humidité de la saison et des brouillards, qui furent alors très-fréquents (Waldschmidt et C.-St. Scheffel, De morbo epideniico convulsii'O per Holsaliam,grassanté ^ oppida raro , Kin. , 1717; Haller, Disscrl.pract., y. vu).

En 1722, la convulsion céréale se montra à Stettein et dans la marche de Brandebourg. 3Iuller la décrivit, et prétend qu'elle affecta surtout les pécheurs , les bateliers et les paysans ( De morbo epidemico spasmodico con^'ulsit^o contagii experte , in-4*' ; Franck et M. Haller, Disput. ad morbos, t. vu, in-4''; Lausan., 1757). Frédéric Hoffmann, qui l'observa également, ne parle en aucune manière de la gangrène.

Jean-Antoine Serine, médecin de Wurtemberg, et Burghart, ont laissé une relation de l'épidémie qui régna de nouveau en Silésie en 1736 : ils l'attribuèrent au seigle ergoté ; elle affecta la forme convulsive [Salir, mcdic. Siles., spec. ni, p. 35 et 57).

En 1741 et 1742, la convulsion céréale régna dans le Brandebourg et le Holstein. Elle continua ses ravages dans celte dernière province pendant deux années , quoiqu'on eut défendu l'usage de la farine nouvelle. Kannengiessen en plaça la cause dans l'atmosphère (Jet. natur. curies., vol. vu). Rosen deRoicnstein l'attribua à l'ergot (Dissert, de morbo spasmodico conuulsii'O epidemico , in-4°; Goth, 1742). Linné, qui publia une relation de l'épidémie qui ravagea l'Ostrogoihie, le Blekingen et le Smaland, soutint qu'elle était produite par le raifort sauvage {Amœnitat. Acad., t. vi).

Mulcaille a fourni une des meilleures descriptions que l'on puisse donner de l'ergortisme gangreneux : il l'observa dans le Gatinais, et en accusa le seigle ergoté empoisonné parle miellat, et moulu pendant qu'il était humide ( Mém. de UJcad. des sciences , ann. 1748).

Salerne s'attacha à démontrer que l'ergot est la cause de la gangrène ; les expériences et les faits qui lui furent communiqués le conduisirent à ce résultat. La peinture animée qu'il fait des habitants de la

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Sologne prouve combien est grande TinRuence des lieux bas et marécageux de cette contrée ( Mém. de l\4ca(l. roy. des sciences , t. ii, p. 155 ).

La description de Mulcailie, bien faite pour montrer les différences très-nombreuses qui existent entre Ferg-ot gangreneux et la convulsion des Allemands, n'empêcha pas Zimmerman et Tissot de réunir ces deux maladies (Zimmerman , Traité de l'expérience ^ t. IV , et Tissot , OEufres complètes t. VI ). Saillant, au contraire , s'attacha à faire ressortir ces différences; son mémoire nous a été d'un grand secours Çin Recherches sur la maladie confulsiue j etc. in Mém. de l'Jcad. rof.de médec. , p. 303,in-4o, 177C).

Le traité de Read [Du seigle ergoté , T édit. , in- 12; Metz, 1774), de Vetillart {Mémoire sur une espèce de poison connu sous le nom d'ergot^ etc.j in- 4°; Paris, 1770), le Mémoire de Tessier, sur les effets du seigle ergoté,\ïiMéj7i.de l'Jcad. roy. de méf/ec, in-4'*, p. 587, 1780), celui de Paulet, Saillant , de Jussieu, de Tabbé Tessier [Mém. de l'Jcad. roy. de médec, prem. vol. 1 780), ont contribué à fixer définitivement l'étiologie de cette affection. Nous terminerons par l'exposé des dernières épidémies dont Sprengel fait mention dans son Histoire de la médecine.

La dernière épidémie de raphanie qui régna en 1770 et 1771 dans toute la Basse-Saxe, et même en Suède et en Danemark, donna lieu à de nouvelles recherches sur les qualités délétères du seigle ergoté. Iffag.-Anders Wahlin , médecin suédois, ne pense pas que le raifort sauvage nuise plus aux hommes qu'aux animaux. Dans le Holstein et le Danemark , les médecins s'accordèrent à dire que le blé était altéré par la rouille. Les symptômes principaux de la maladie étaient le fourmillement , les douleurs des membres , des convulsions affreuses , une faim insatiable [Jnfsaetze , etc.. Rapports et réflexions sur la convulsion céréale , in-8 ; Copenhague, 1772). Jean Taube, qui a publié en allemand une Histoire de la convulsion céréale (in-8 , Gœttingue, 1782), avance que le seigle ergoté n'est pas nuisible par lui-même, mais seulement parce que le miellat s'y ajoute. Sur cinq cents personnes que ce médecin soigna, quatre-vingt-dix-sept perdirent la vie. La gangrène fut très-rare.

Theod.-Aug. Schléger soutient que le seigle ergoté est innocent ( Fersuche, e/r'.j c'est -à-dire, Essai sur le seigle ergoté^ in-4 ; Cassel, 1771); Rod.-Aug. Vogel se rangea à cette opinion [Schutzschrift , c'est-à-dire, Jpolog. du seigl. erg., in-8 ; Gœtt. , 1771), ainsi que Model et Parmentier en France.

Jean - Grn. Wichman montra les analogies qui existent entre la convulsion céréale et la danse de SmuI-Gu)' [IVachrich! , etc., Description de la con-

vulsion céréale qui a ravagé le duché de ffunehourg ea 1770 et 1771). Benj. Lentin la compare à la colique des peintres. M. Roche l'a rapprochée de la gangrène sénile (,/o«rn. hebdomadaire, jwa 1830; et Ergotisme , Diclionn. de médec. et de chir. pratiq.).

ÉRYSIPÉLE,s. m. Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'étymologie de ce mot : les uns le font dériver de èpuo), j'attire ou j'entraîne, et de tte"/.*;, auprès, parce que, disent-ils, la maladie.s'étend de proche en proche, comme si quelque chose l'attirait; les autres le font venir de èpuSpo; , rouge, et de wsXoç , peau.

Dénominations françaises et étrangères. — Feu sacré , feu Saint-Antoine , mal des ardents, la rose, érysipèle. Fr. — EpuanrsXaç, ÈTvtcpXo-^tiïjj.a. Gr. — Ignis sacer , erythema , ignis sancti Antonii. Lat. — Risipola , fuoco di S. Antonio. Ital. — Erisipela, rosa. Espagn. — Erysipelas., the rose j S. Anthony' s fire. Angl. — Rose , Rothlauf.AW. — Roos ^ S. Anthoni's vuur Holl. — Rosen. Dan. — Rosen , helig eld , gamia. Suéd.

Synonymie suivant les auteurs, — EpucmEXa; , Hippocrate, Galien. — E-mcpXo-j'i<Tp,a , Hippocrate. — Ignis sacer , Celse. — Febris erysipelacea, Hoffmann , Vogel. — ■ Febris erysipelatosa , Sydenham. — Rosa, Seanert.—Erysipelas, Sauvages, Linné, Cullen , Sagar , Young , Swediaur. — Emphlysis erysipelas , Good. — Érysipèle , Pinel , Andral , Alibert , Cazenave et Schedel.

Définition. — L'érysipèle est une inflammation exanthémateuse , extensive , non contagieuse de la peau, et souvent du tissu cellulaire sous-cutané , cacactérisée à son début par la rougeur, l'aspect luisant, la tuméfaction, la chaleur et la douleur de la partie qui en est le siège.

Division. — De nombreuses divisions ont été apportées dans l'étude de l'érysipèle; mais la plupart, comme pour un grand nombre d'affections , ne reposent que sur des circonstances qui se rattachent au degré , aux causes , à la marche , aux complications de la maladie. Sauvages ( Nosol. méthod., t. i, p. 173) a confondu sous une même dénomination l'érysipèle , l'érythème , la brûlure , Tintertrigo. Pinel adopta la division suivante : A. Érysipèle simple et fixe; B. Érysipèle vésiculeux, pustuleux ou zona, a. périodique, b. erratique, G. Érysipèle compliqué, a. de fièvre primitive, 1° gastrique ou bilieux, 2° inflammatoire ou phlegmoneux , 3° adynamique ou gangreneux , 4° ataxique ou malin ; b. de constitution dépravée, 1*^ œdémateux des nouveau-nés (iVo^ogr. philos., t. II, p. 83), Jos. Frank a décrit des érysipèles, local, rhumatismal, inflammatoire, gastrique, nerveux, arthritique, symptomatique de la fièvre intermittente , scorbutique , carcinomafeux et lépreux , et a considéré l'œdème, la suppuration , rSl-

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céfafion et la gançrène comme des termiaaisons de la maladie {Prax., t. ii, p. 79 , édit. de VEncydop. des se. méil.^. Quelques auteurs ont divisé l'érysipèle en idtopathique , symplomalique, traumalique et sympathique. «Les variétés de Térysipèle, dit Baleman, peuvent être rangées sous quatre chefs ; 1° l'érysipèle phlegmoneux , 2*^ œdémateux, 3" gangreneux, 4" erratique ( Abrégé yrat. des mal. de la peau , trad. de Bertrand, p. 168). Aliberl a distingué l'érysipèle en , t° simple , 2^* phlegmoneux, 3° œdémateux {Monogr. des dermatoses, in-4 , p 32), et M. Rayer a adopté cette division (Traité théor. et prat. des mal. de la peau , t. i, p. 110). MM. Gazenave et Schedel ont établi trois formes : l'' l'érysipèle vrai , 2^^ l'érysipèle phlegmoneux , 3° l'érysipèle gangreneux [Abrégé prat. des mal. de la peau, 3*^ édit., p. 15). MM. Chomel et Blache ont établi les formes suivantes, à raison, a. des phénomènes généraux qui accompagnent l'érysipèle, /!'. de quelques phénomènes locaux qui ne lui sont pas essentiels , c. de son siège , d. de sa réapparition : érysipcle, 1° apyrétique, 2° bilieux, 3° inflammatoire, 4*^ adynamique, 5° ataxique , 6*^ phlycténoïde , 7° miliaire, 8^ œdémateux, 9° gangreneux, 10° ulcéreux, 11" fixe, 12° vague, 13° ambulant, 14" périodique. Enfin, outre toutes les variétés que nous venons d'énumérer, quelques auteurs ont encore décrit comme telles des érysipèles épidémique, interne, externe, accidentel, typhoïde, intermittent, foudroyant (erysipelas siderans)., métastatique , critique, etc.

Par opposition à l'érysipèle appelé vrai, quelques auteurs ont établi un érysipèle/àf^a;^ et Ghelius n'admet même que ces deux espèces dans sa division de l'érysipèle : il emploie indifféremment le nom di'érfsipèle /aux et à'érjthéme ; celui-ci est idiopathique {érf thème proprement dit) ou symplomatique ; mais il est évident , par la description même de Ghelius , que , sous le nom A'érj-sipêle faux sjmptomatique, ce chirurgien n'a décrit que l'érysipèle phlegmoneux ou compliqué ( Traité de chirurgie , trad. de Pigné , t. i , p. 32 ). Le docteur Bonorden a assigné comme caractère spécial à l'érysipèle faux, l'inflammation des fascia ; mais ici encore il nous sera facile de démontrer que cette espèce ne diffère en rien de l'érysipèle phlegmoneux ( Medicinische Zeitung von Preussen, mai 1834).

La division adoptée par Naumann est encore beaucoup plus compliquée que toutes celles que nous venons de reproduire, et nous allons la transcrire pour montrer qu'il n'est, pour ainsi dire, point de limites au nombre d'e?pèces que l'on peut établir dans la description d'une maladie. Ge médecin distingue :

A. Un érysipèle simple [crys. verum, Icgilimum ^ exanihematicum) , subdivisé en ; 1" eiys.

fébrile ; 2" erys. apyreticum ; 3^ erys. glabrum , hevigatum; 4° erys. phlyctjenosum [mdiare , vesicnlare , bullosum , pemphigodes , pustulosum ) ; 5" erys. œdématosum primarium; 6" erys. œdematosum secundarium; 7° erys. scirrhodes (/«rf/xraf/o erysipelatosa) ; 8° erys. habituale ( chronicuin, periodicum) , etc. , etc.

B. Érysipèle compliqué, subdivisé en : 1° erys. phlegmonosum ; 2° erys. gastricum; 3° erys. typhosum (nervosum); 4° erys. gangrœnosum [septicum, malignum j sp/iacelosum); 5° erys. cachecticum.

Naumann décrit ensuite , en les rattachant à l'érysipèle : 1° l'ictère des nouveau-nés; 2" l'érythème; 3° l'endurcissement du tissu cellulaire (sclérême)', 4" le herpès zoster (zona, erys. zoster). (Nandbucli der medicinischen KUnik , t. m , 2® partie , p. 196).

M. Sanson , dans ses leçons cliniques à l'Hôtel- Dieu, a divisé l'érysipèle, d'après son siège anatomique, en : l" érys. proprement dit; 2° érys. lymphatique ; 3° érys. veineux ( Boinet, Des constitutions érysipélateuses qui régnent habituellement à i Hôtel-Dieu de Paris, etc., in Journ. des connaissances medico-chirurg. , t. vi , p. 1 3.) Gette division serait assurément la meilleure si son exactitude était démontrée pour tous les observateurs , et si elle pouvait être établie à toutes les périodes de la maladie. Nous étudierons avec soin les idées sur lesquelles elle repose, en nous occupant des symptômes, de la nature et du siège de l'érysipèle. Enfin, on a établi trois formés différentes, selon l'âge des malades, et Ton a décrit : 1° un érysipèle des nouveau-nés ; 2" un érys. des adultes; 3" un érys. des vieillards. La première n'offre peut-être de particulier que son siège; la dernière a des caractères qui sont communs à toutes les phlegmasies qui se manifestent dans la vieillesse, cependant nous maintiendrons ces deux formes.

En présence de cette diversité d'opinions relativement aux formes sous lesquelles peut se présenter l'érysipèle, nous avons du rechercher s'il n'était pas possible d'établir une division à la fois plus simple, plus pratique , et plus rationnelle que celles qui ont été proposées jusqu'ici; renvoyant à l'histoire de là marche de la maladie la description des variétés connues sous les noms d'érysipèles , ^^rce , vague, ambulant j, erratique , intermittent ., périodique ; il nous a femblé que l'état phlycténoïde , l'œdème , la suppuration, la gangrène dans certains cas, ne devaient être considérés que comme des degrés , et non comme des formes de la maladie ; et , d'après ces considérations , nous avons adopté la division suivante, qui nous semble fondée sur une saine appréciation des phénomènes morbides :

A. Érj sipèlc simple : a, Érysipèle buriié à la

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peau {cutite dermite), 1^'' degré, répondant à l'érysipèle exanthématique de Rust, superficiel àe James , légitime de Naumann , vrai de MM. Gazenave et Schedel; 2^ degré, comprenant les érysipèles miliaire , vésiculeux ou eczémateux , et phlfcténoïde ou bulleux des auteurs ; 3^ degré , caractérisé par la formation d'abcès circonscrits dans l'épaisseur du derme; 4* degré, caractérisé par la gangrène de la peau, par suite de la violence de r inflammation : b. Erysipèle étendu à la peau et au tissu cellulaire sous - cutané ^ 1^'" degré, répondant à l'érysipèle œdémateux des auteurs; 2® degré , ou érysipèle phlegmoneux des auteurs; 3* degré, ou érysipèle gangreneux par violence de l'inflammation, d'une étranglement, ou de la structure anatomique de la partie affectée.

B. Erysipèle compliqué : l*' d'embarras gastrique (érys. bilieux) ; 2° d'une fièvre grave , d'une affection générale [érys. adjnamique, ataxique, malin, ulcéreux , gangreneux en raison de la nature et non de l' intensité de l' infiammalion) ; 3" d'une solution de continuité {érys. traumatique).

Après avoir étudié ces formes principales de la maladie , nous indiquerons les considérations particulières qui se présentent suivant que l'inflammation occupe telle ou telle partie du corps, et nous aurons alors à mentionner : 1° l'érysipèle du cuir chevelu ; 2" de la face ; 3° des mamelles ; 4° du tronc ; 5" des organes génilaux; 6° des membres; 7" l'érysipèle général; 8° enfin, l'érysipèle interne. Comme variétés, nous décrirons l'érysipèle des nouveau-nés et celui des vieillards.

Altérations anatoiniques. — Érj-sipéle simple borné à la peau. — Une grande obscurité environne encore l'étude anatomo-pathologique de l'érysipèle. Les altérations varient, comme on le conçoit, dans les différents degrés de la maladie , et c'est dans le premier, où elles seraient surtout importantes à déterminer, qu'elles sont le plus difficiles à constater : il en est résulté que chaque auteur a pu décrire des lésions en rapport avec ses idées sur le siège et la nature de l'érysipèle.

La peau , selon M. Louis , est dure , épaisse, et friable (Lancette française, t. vu, p. 215, 1833). Elle est légèrement tuméfiée , ainsi qu'on peut le reconnaître par le toucher, aux limites des plaques enflammées (Gendrin, Hist. anat. des infiam. , 1. 1, p. 41 6). Suivant M. Sanson , l'élevure varie de hauteur et de consislance dans les différentes régions du corps : elle est peu sensible lorsque la peau est molle , fine et mobile ; elle est des plus marquées , et acquiert une dureté remarquable dans les parties où la peau est dure , épaisse , fixée aux parties profondes par un tissu cellulaire peu extensible: au front, au nez, on rencontre ces caractères ; à la cuisse , la surface est

généralement rude, âpre au toucher, râpeuse, et comme desséchée : examinée à la loupe, elle est parsemée d'un grand nombre de petites phlyctènes ( Boinet , mém. cit.). Après la mort et le refroidissement du corps, les régions qui étaient le siège du mal présentent, au dire de MM. Ghomel et Blache [Dict. de méd., t. xu , p. 235 ) une teinte blanchâtre qui remplace la rougeur; l'épiderme se décolle avec facilité, et la pression du doigt sur la peau détermine un enfoncement plus ou moins considérable. M. Gendrin a également noté ce fait : Lorsque l'inflammation de la peau a été peu prononcée, dit ce médecin, on n'en retrouve aucune trace quelques heures après que le malade a cessé de vivre; à peine y a-t-il parfois quelques capillaires injectés à la surface de la peau; mais, si l'on examine le cadavre trente ou quarante heures après la mort, on voit que toute la surface qui a été enflammée, et sur laquelle on n'avait reconnu aucune altération , devient violâtre, est dans cet état d'infiltration sanguine que l'on remarque sur les parties déclives des cadavres. Cette altération n'est pas constante, et ne se remarque pas à la même époque dans tous les cas : si un temps plus long encore s'est écoulé depuis la mort, l'épiderme se décolle sur la partie qui a été plilogosée, quelque légèrement qu'elle l'ait été, assez longiemps avant de se détacher sur les autres parties, et surtout avant que la putréfaction soit encoie bien évidente {loc. cit., p. 419).

Pour la plupart des auteurs, ces altérations caractérisent le premier degré de l'érysipèle ; pour M. Sanson, elles appartiennent exclusivement à la forme qu'il a appelée érysipèle proprement dit ou cutite; pour M. Blaudin , les choses ne se passent pas ainsi, et l'inflammation de la peau est, dans tous les cas d'érysipèle, postérieure à celle des vaisseaux lymphatiques capillaires qui se distribuent à la partie malade (Nouvelle doctrine sur l'érysipèle ; in Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. v, p. 8). Lalymphile capillaire, et même l'inflammation des gros troncs lymphatiques des membres à également été admise par M. Sanson , mais comme n'appartenant qu'à la forme qu'il a appelée érysipèle lymphatique. M. Ribes a considéré l'érysipèle comme une phlébite capillaire: «Les petites veines des téguments, dit-il, sont visiblement et principalement affectées; la rougeur inflammatoire est surtout remarquable sur la tunique interne des veinules, dont la cavité est remplie par du pus; les ramuscules artériels et les vaisseaux lymphatiques sont eux-mêmes lésés, mais à un degré moindre que les veinules» (Mém. de la Soc. médic. d'émulation, t. vni, p. 022 ). Copland dit avoir aussi observé l'inflammation des veines , mais seulement lorsque la maladie s'était étendue au tissu cellulaire sous-cutané (A diclionary ofpract. med., part, ui, p, 824).

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M. Rayer a combattu cette opinion : chez plusieurs sujets qui avaient succombé à un érysipèle , il n'a pu constater la plus légère trace d'inflammation des artérioles et des veinules cutanées. Faut-il dire, avec M. Sanson , que cette inflammation ne se rencontre que dans une seule forme de l'érysipèle ( érysipèle veineux ) ? La question ue nous paraît pas pouvoir être résolue dans l'état actuel de la science, et c'est plutôt par la symplomatologie que par l'anatomie pathologique que M. Sanson lui-même a établi les caractères différentiels de ses trois formes érysipélateuses.

Lorsque la mort arrive après que l'inflammation a atteint son second degré, on voit l'épiderme soulevé, tantôt sur des points très-circonscrits et très-nombreux ( érésypéle niiliaire, vcsiculenx, eczémateux^^ tantôt sur une ou quelques surfaces seulement, plus ou moins larges, irrégulières ou arrondies {éiy. sipèle phlfclénoile^ bidleux). Si l'épiderme ne s'est point rompu , on trouve au-dessous de lui une sérosité jaunâtre, un peu visqueuse, inodore, acre, et de saveur salée; quelquefois elle est séro-purulente ou '^\xv\^ovme, [érysipèle pustuleux); enfin elle peut être noirâtre et très-fétide [érysipèle gangreneux). Si l'épiderme s'est rompu pendant la vie , la surface dénudée du derme est recouverte par une croûte jaunâtre plus ou moins épaisse, semblable à celle que l'on trouve sur les parties qui sont le siège d'un eczéma impétiginode , ou même d'un impétigo ( érysipelas scaùrwn, crustosum); d'autrefois il se forme, après la rupture de l'épiderme , une couche pseudomembraneuse amorphe , semblable à celle que l'on rencontre sur les surfaces dénudées par un vésicatoire. Suivant que l'inflammation a été plus ou moins violente , on trouve une faible injection vasculaire dans les aréoles du derme, une injection très-évidente du tissu réliculaire accompagnée d'un épaississement de la partie de la peau externe au chorion, des vaisseaux injectés sur le derme;lorsque l'inflammation a été excessive, on ne peut distinguer les vaisseaux injectés ; ils ne sont visibles qu'autour du foyer de la phlegmasie, sur ses limites; au centre, le tissu dermoide est uniformément rouge , et comme combiné avec le sang infiltré; des lavages répétés ne changent rien à cet état: il dure jusqu'à la putréfaction de la peau, qui résout celte membrane en une bouillie rouge grisâtre , difflueute. Lorsque l'inflammation affecte toute l'épaisseur de la peau , celle-ci est comme carnifiée , d'une structure en apparence homogène, rouge, spongieuse, facile à déchirer dans tous les sens ; le derme est très-peu tuméfié, et l'on n'y reconnaît plus de structure aréolaire , ui de tissu adipeux (Gendrin, loc. cit., p. 420-422).

Dans d'autres cas , plus rares , sans que l'érysipèle devienne phlegmoneux, l'inflammation bornant ses

progrès au tissu feutré du derme , y détermine de petits abcès régulièrement circonscrits , jamais disposés en nappes, comme dans le cas d'invasion du tissu cellulaire lamelleux. On les rencontre surtout dans les érysipèles des pieds et des mains (Lepelletier, de la Sarthe, Des différentes espèces d'érysipèles, et de leur traitement ,Ûik,iÇi de concours,! 836,

Enfin , lorsque l'inflammation a été assez violente pour déterminer la gangrène , on trouve tantôt des phlyctènes remplies d'une sérosité noirâtre , tantôt, lorsque l'épiderme s'est rompu , une surface dénudée, d'un aspect livide, piquetée de taches noires ; quelquefois les phlyctènes surmontent des petites ulcérations irrégulières ; lorsque les eschares sont déjà formées, elles sont ordinairement molles, très-pénétrées de pus et de sérosité ; les parois des vaisseaux dermoïdes sont noires , et se déchirent avec la plus grande facilité.

Lorsqu'un érysipèle superficiel persiste pendant quelque temps , ou , ce qui est plus fréquejit , se reproduit souvent sur la même partie ( érys. intermittent , périodique ) , le derme acquiert une certaine dureté ets'infiltredans toute son épaisseur, il perd une grande partie de sa ténacité, et, bien que l'inflammation n'en occupe pas toute l'épaisseur, et que la disposition aérolaire soit encore très-évidente en lui , il se dépouille de la graisse de ses aréoles ( Gendrin , loc. cit. , p. 423 475 ).

Erysipèle simple étendu à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané. — Lorsque l'inflammation érysipélateuse occupe la peau et le tissu cellulaire sous- cutané, il se forme, suivant le degré de la phlegmasie et la disposition des parties , soit un épanchement de sérosité , soit du pus ; souvent la gangrène envahit des surfaces plus ou moins étendues ; le plus ordinairement ces trois états se succèdent avec plus ou moins de rapidité. En étudiant ici les caractères anatomiques de la superficie à la profondeur des tissus, en passant par tous les dégrés de l'altération et des désordres qu'elle entraîne, on trouve la peau tendue, luisante, ou flétrie ; amincie, décollée, dans une étendue plus ou moins considérable , gangrenée en plusieurs points, roulée sur elle-même en dedans, aux bords des ouvertures effectuées par la nature ou par l'art. Le décollement peut s'étendre à tout un membre ; M. Lepelletier l'a vu quelquefois embrasser le bassin , la cuisse , la jambe et le pied ; quelques points d'adhérence existaient seulement au niveau des articulations [loc. cit.., p. 150). «Au-dessous delà peau décollée s'aperçoivent çà et là de petites languettes, seuls moyens d'union qui existent encore entre le derme et les parties sous-jacentes : ces languettes sont formées par quelques vaisseaux, par quelques nerfs que la destruction a épargnés , et qu'il

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faut bien se garder de détruire» (Dupuytren, Leçons orales, t. ii,p. 312). Une incision profonde faite aux téguments montre le tissu cellulaire sous-cutané gorgé d'un liquide séreux , séro-sanguinolent , lactescent (e>/5. œdémateux); d'autres fois l'incision n'amène que peu ou point de sérosité : il s'écoule une matière blanche comme du lait , consistante presque comme du lard ( Dupuytren , loc. cit. ); enfin , du pus est infiltré dans le tissu cellulaire, qui , en quelques points ^ est baigné par un liquide sanguinolent, ou bien il est réuni en un ou plusieurs foyers [érysipèle phlegmoneux , phlegmon diffus , phlegmon érysipélateux); souvent il détruit le tissu cellulaire iuter-musculaire; les muscles sont, pour ainsi dire, disséqués, et des traînées purulentes pénèlrenljusqu'aux parties les plus profondes , en suivant des directions diverses en rapport avec la disposition des aponévroses qui existent dans la partie malade. Le tissu cellulaire ne tarde pas à se mortifier ; il se délache par lambeaux: ceux-ci, saisis avec des pinces , résistent d'abord; si , quand on est parvenu à les extraire, on les plonge dans l'eau, le pus s'en sépare : si, après celte séparation , on les retient dans l'eau , on les voit recouverts d'une matière tomenteuse, semblable à celle qui revêt les enveloppes d'un fœtus d'un à trois mois ; plus longtemps macérés , ils n'offrent plus qu'une trame celluleuse couverte de fausses membranes , et enfin la trame cellulaires reste seule (Dupuytren, loc. cit.). Lorsque la gangrène est plus avancée , le tissu cellulaire, de couleur grisâtre ou noirâtre, s'enlève par vastes lambeaux isolés ou presque sans adhérence , qui nagent au milieu d'un pus liquide et mal élaboré. Enfin, la gangrène a souvent envahi, nonseulement la peau et le tissu cellulaire sous-cutané ou inter-musculaire , mais encore les aponévroses, le périoste et les os eux-mêmes. Dans ces cas graves, les cadavres offrent souvent des altérations propres aux inflammations pulmonaires, cérébrales, gastro-intestinales, qui peuvent compliquer l'érysipèle; d'autres fois ou trouve de petites collections purulentes dans le foie ou les poumons (Lepelletier, /o(?. cit., p. 148). Nous ne devons pas décrire toutes les altérations qui se rencontrent ainsi dans Xéiysipêle compliqué : elles n'offrent rien de particulier à la maladie primitive, et varient avec la nature des complications. Jos. Frank signale une couleur rose particulière qui existerait sur la surface externe des viscères, surtout de l'encéphale et des poumons : cette couleur rose ou celle d'écarlâte se retrouverait aussi quelquefois sur les méninges , la plèvre et le péritoine ; des épanchements séreux ou puri formes existent alors dans les cavités voisines : «A peine, dit en terminant Jos. Frank, nous est- il arrivé une fois de faire l'autopsie d'un malade mort d'érysipèle sans trouver quelque lésion antérieure, telle qu'un abcès des oreilles , une carie des

cellules mastoïdiennes, de l'os maxillaire, du frontal, un engorgement ou un squirrhe du foie, ou quelque lésion de la vésicule biliaire» (/oc- cit., p. 74). Cette assertion est évidemment beaucoup trop généralisée; l'érysipèle n'est point aussi fréquemment symptômatique, et les lésions dont parle Jos. Frank sont certainement aussi souvent postérieures qu'antérieures; que de fois, d'ailleurs, ne sont- elles pas indépendantes de l'exanthème.

Sjmptomatologie. — Quelq.ues auteurs ont pensé que, dans l'érysipèle le plus superficiel, le plus bénin suivant leur expression, le tissu cellulaire sous-dermoïde participait toujours plus ou moins à l'inflammation de la peau ; il est impossible d'admettre qu'il en soit constamment ainsi ; on a vu, comme nous le dirons bientôt, des cas oti l'inflammation érysipélateuse avait été assez violente pour produire des abcès dans V épaisseur du derme, et o\x le tissu cellulaire sous-cutané était resté entièiemeni étranger à la phlegmasie. Nous décrirons, par conséquent, les symptômes de l'érysipèle d'après la division que nous avons adoptée plus haut.

A. Érysipèle simple borné à la peau. — Prodromes. — La plupart des auteurs pensent que l'érysipèle est ordinairement annoncé par des prodromes, et J. Goplanà croit qu'il en est toujours ainsi (loc. cit.,^. 818); M. Rayer professe une opinion entièrement opposée, et n'admet l'existence de prodrolnes que dans l'érysipèle compliqué d'embarras gastrique: «Les phénomènes morbides , dit-il , indiqués par les auteurs comme signes précurseurs de l'érysipèle , ne sont autre chose que les symptômes de l'irritation gastro-intestinale» (loc. cit.,^. 109), L'observation commande de se placer entre ces deux assertions qui sont, l'une et l'autre, beaucoup trop exclusives.

Les prodromes sont généraux et locaux : parmi les premiers la fièvre est un des plus constants ; cependant elle peut se manifester en même temps que l'érysipèle, ou même suivre le développement de celui-ci. Sur vingt cas observés par P. Frank, elle fut primitive douze fois, simultanée six fois, et consécutive deux fois ; quelquefois , mais très-rârenient elle manque entièrement (erj-s. apjreticum). La fièvre primitive diminue ordinairement lorsque la tuméfaction cutanée se manifeste ; mais elle peut présenter des exacerbations jusqu'à ce que l'érysipèle ait atteint son plus haut degré; dans quelques cas, en rapport avec l'intensité ou le siège de la maladie , elle persiste ou augmente même jusqu'à la fin ; il en est ainsi dans l'érysipèle de Liface, selon Naumann(/oc. cic, p. 199). €e médecin a également observé que le début de la fièvre qui précède , accompagne ou suit l'érysipèle [febris erysipelatosa de Sydenham ,yèbris erfsipeiacea de F. Hoffmann, /f/i' m' erfxipelatodesàe quelques autcLirs). est presque cOnstam-

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ment annoncé par un frisson plus ou moins intense, plus ou moins prolongé, et par une céphalalgie qui est en rapport direct avec celui là ; le mouvement de réaction se manifeste bientôt ( 12 à 30 heures), la chaleur animale s'élève , le pouls s'accélère , le malade éprouve une lassitude générale , des douleurs de reins; il a des nausées, des vomituritions: ces symptômes diminuent lorsqu'il survient une abondante sueur. En général , les symptômes précurseurs généraux sont d'autant phis marqués que l'érysipèle sera plus grave, soit à raison de son élendue, soit à raison de son siège (Ghomel et Blache, art. cité); ils peuvent manquer entièrement, mais cela est extrêmement rare : M. Sanson n'a constaté leur absence (qu'âne seu\e?o\s (Des constit ut iotisérj'sipélateuses qui régnent habituellement à l'Hôtel-Dieu de Paris j in Journ. des conn. méd.-chir., t. vi, p. 13). Les phénomènes qui se manifestent dans la partie qui va être le siège de l'érysipèle ne sont pas moins marqués ; avant aucune apparition appréciable par les sens , le malade y éprouve de la sécheresse , du prurit, de la chaleur, un sentiment de tension, de pesanteur. M. Ghomel ( art. cité ) signale comme un des symptômes précurseurs locaux les plus remarquables de l'érysipèle le gonflement douloureux des ganglions lymphatiques voisins de la région où l'éruption aura lieu ; de ceux du cou, par exemple, si l'érysipèle doit se manifester à la tête ; de ceux des aines ou de Taisselle , si les membres doivent en être le siège : Borsieri avait déjà appelé l'attention sur ce fait ; «lllud etiam probe memoria tenendum « est , dit-il, qiiod crebris observationibus constltit , si «erysipelas artubus inferioribus incubiiurum sit, in- «guinis et femoris glandulas conglobatas, vasis cru- «ralibus adsitas , antequara se exserat, leviter dolere «atque intumescere consuevisse; axillares vero ac «cervicales si brachiis aut superioribus locis immi- «neat. » Suivant M. Ghomel, ce prodrome serait presque constant dans l'érysipèle primitif, tandis qu'il n'existerait pas dans les érysipèles consécutifs , qui quelquefois surviennent verslafin des fièvres graves, des rhumatismes , etc. ( Pidoux , Bei'ue de la clinique de M. Chomel ; in Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. m, p. 27). M. Blandin a dû, comme on le pense , s'emparer de ces paroles pour justifier son opinion : «Ainsi , dit-il, la lymphite ne prédomine pas seulement ; elle préexiste» ( Noufclle doctrine de M. Blandin sur l'érysipèle, m Journal des connaissances médico-chirurgicales, t. V, p. 8). Nous reviendrons sur cette assertion.

Au bout de vingt-quatre heures , quelquefois le deuxième, le troisième, ou même le cinquième jour seulement, apparaissent les symptômes locaux caractéristiques de rérysipè'e. Nous allons les étudier

isolément dans les différents degrés que ilous avons établis.

F"" Degré. ( Erysipèle exanthématique , érythémateux, vrai , légitime^ henin.) — Une rougeur variant du rose clair au violet, quelquefois jaunâtre, d'une teinte d'autant plus foncée que la maladie est plus rapprochée de son summum d'intensité, se manifeste : disposée d'abord par stries, par lignes diversement anastomosées entre elles, par plaques , elle finit par se répandre uniformément sur une surface plus ou moins étendue , et toujours irrégulière. Gette rougeur, comme dans tous les exanthèmes , dispai ait sous la pression du doigt , pour se reproduire aussitôt que la pression a cessé. Ce caractère , regardé par les auteurs comme constant , n'existe cependant point toujours : «Nous l'avons vu manquer, dit M. Lepelletier, lorsque l'engorgement vasculaire était porté très-loin avec stase sanguine, ce qu'indique ordinairement une coloration tirant sur le violet foncé» ( thèse citée, p. 50 ). En même temps que la peau se colore , sa température augmente ; une chaleur sèche ^ acre, mordicante, continue, ou, revenant par espèces de crises, se fait sentir; quelquefois il se manifeste, seulement par intervalles, le sentiment instantané que ferait éprouver un cautère objectif en passant à quelque dislance de la partie. Si l'on s'en rapportait aux sensations du malade , on penserait que l'élévation de la température dans la partie affectée est fort considérable ; les expériences thermométriques montrent , au contraire , qu'elle n'est jamais que de trois ou quatre degrés ( Lepelletier, thèse citée , p. 51 ). Une douleur plus ou moins vive accompagne presque constamment l'érysipèle ; elle est brûlante , tensive ou prurigineuse ; quelquefois les malades la comparent à la sensation que ferait éprouver un grand nombre de coups d'épingles; d'autres fois ils ne sentent qu'un léger engourdissement: la douleur est égale sur tous les points de la surface malade ; elle est continue, ou se reproduit par intervalles; le plus léger contact l'exaspère. Dans quelques cas rares, cette douleur ne se fait sentir que vers la fin de l'érysipèle, alors que commence la desquamation : la partie malade présente un gonflement qm n'est point toujours très-appréciable à l'œil , mais que le toucher fait facilement reconnaître; il varie, d'ailleurs , suivant le siège de l'inflammation ; la tuméfaction est graduelle, ne présente pas de point acuminé, comme le furoncle, ni même de relief arrondi, comme le phlegmon ; elle se perd insensiblement à mesure qu'on se rapproche des parties saines environnantes; cependant celles-ci sont souvent séparées de la surface érysipélateuse par une espèce de bourrelet. La consistance des parties malades est augmentée: tantôt elle est élastique, rénifente, tantôt elle présente un léger empâtement œdémateux. L'aspect de la

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peau varie : tantôt le tégument est lisse , tendu , luisant ; tantôt rugueux, inégal et comme chagriné. Les/onctions de la partie malade sont plus ou moins altérées; la transpiration cutanée ne s'exécute plus; les mouvements sont gênés, difficiles , douloureux , souvent impossibles; les troubles fonctionnels varient, d'ailleurs , suivant le siège de l'érysipèle : ainsi , lorsque celui-ci occupe les lèvres , le malade ne peut articuler aucun son ; lorsqu'il occupe les paupières ou l'oreille , il y a cécité ou surdité momentanée, etc.

Lorsque l'inflammation ne dépasse point certaines limites d'intensité , et que la marche est régulière , les symptômes locaux que nous venons d'énumérer vont en augmentant pendant deux ou trois jours; vers le quatrième ou le cinquième, la rougeur pâlit, prend une teinte jaunâtre ou brune; le gonflement diminue; la peau se ride , et le sixième ou le septième jour l'épiderme commence à s'exfolier , tantôt sous forme d'une poussière blanchâtre très-fine, tantôt sous celle de petites squames plus ou moins considérables. Le plus ordinairement, la desquamation est bornée à la surface malade ; dans quelques cas , cependant , elle s'étend au delà, etMarcusa vu tout l'épiderme du corps s'exfolier à la suite d'un érysipèle du pied (Naumann, loc. cit., p. 304 ); elle est accompagnée quelquefois d'un prurit très-vif. Quelle que soit l'époque à laquelle elle se manifeste , elle indique d'une manière certaine la terminaison de la maladie ; elle n'existe pas toutefois lorsque celle-ci disparaît par délitescence ou métastase. La desquamation se prolonge ordinairement trois à cinq jours ; mais ce n'est qu'au bout d'un ou même de plusieurs septénaires que la peau reprend sou aspect naturel , et que toute trace de l'érysipèle a disparu ; souvent même , lorsque la maladie se reproduit plusieurs fois sur la même partie, celle-ci reste constamment violacée , empâtée , légèrement œdématiée.

Les symptômes généraux qui accompagnent et suivent le développement de l'érysipèle varient ; quelquefois ils manquent entièrement, et le pouls ne présente même aucune accélération ( éiys. ap) rétique); d'autres fois sa fréquence modérée ( 70 à 80 pulsations par minute), et l'élévation de la chaleur générale, s'observent seuls {fièvre érysipélateuse de quelques auteurs ) ; enfin il n'est pas rare de voir un appareil fébrile intense, un pouls développé, dur et fréquent ( 80 à 120 pulsations par minute ) , une chaleur et une rougeur générales des téguments , de la céphalalgie : les symptômes locaux ont alors également leur summun d'intensité, et le plus ordinairement la maladie passe aux degrés suivants, ou s'étend au tissu cellulaire sous- cutané (ér/s. inflammatoire ).

W Degré. (Érfsipéle phlycténoïde.) — Lorsque l'inflammation érysipélateuse a une plus grande in-

tensité que celle à laquelle se rattachent les symptômes que nous venons de décrire, il se fait au-dessous de l'épiderme une exhalation morbide qui détermine le soulèvement de cette première couche cutanée, et il se forme des phlyctènes analogues à celles que produit la vésication ou l'ustion du second degré. Les phlyctènes apparaissent quelquefois dès le début de l'inflammation. Naumann les a vues se former avant même que la peau fût manifestement rouge ( loc. cit., p. 201); mais le plus ordinairement elles ne se développent que le deuxième ou le troisième jour : tantôt elles sont très-nombreuses , séparées les unes des autres , très-petites , semblables aux vésicules de l'eczéma , remplies d'une sérosité limpide ( éry s. miliaire , vésiculaire , eczémateux ), ou d'un fluide lactescent puriforme ( érys. pustuleux ) ; tantôt elles sont en petit nombre, plus larges, d'un diamètre variable depuis deux ou trois lignes jusqu'à un pouce ou deux , irrégulières ou hémisphériques , remplies d'une sérosité citrine; souvent elles se réunissent entre elles, et ne forment plus qu'une large bulle (erj'sipelas buUosum, pemphigodes ). Lorsque les phlyctènes sont formées , on voit , dans quelques cas très-rares, au bout de deux ou trois jours, le fluide qu'elles contiennent être résorbé, et l'épiderme rester intact (Naumann, loc. cit., p. 201 ) ; mais presque constamment celui-ci se rompt ; dès le premier ou le second jour, le liquide est épanché , et laisse voir le derme mis à nu, à la surface duquel continue à se faire une sécrétion, tantôt séreuse , tantôt purulente. Dans le premier cas, la sérosité ne tarde pas à se concréter et à former de petites squames, minces, blanchâtres, se détachant facilement ; dans le second, on voit des croûtes jaunâtres , brunes ou noirâtres, semblables à celles que l'on rencontre dans l'impétigo, très-adhérentes, au-dessous desquelles s'attache quelquefois une nouvelle quantité de pus, dont la présence entretient l'état inflammatoire de la partie malade [ery si pelas scabrum, crustosum). Ces croûtes ne tombent souvent qu'au bout de plusieurs jours ; elles sont bientôt remplacées par des croûtes plus minces , et ce n'est que graduellement que la sécrétion morbide cesse, et que la peau reprend enfin ses caractères normaux.

Dans le second degré de l'érysipèle, les symptômes locaux et généraux sont plus prononcés que dans le premier: le liquide qui s'écoule des phlyctènes irrite les parties environnantes avec lesquelles il est en contact , et les excorie ; ce n'est guère que vers la fin du second septénaire que la cicatrisation est complète ; la fièvre persiste quelquefois , même après que la desquamation est achevée , et ne cesse que vers le seizième ou le vingtième jour ( Naumann).

Le degré d'inflammation nécessaire pour produire le soulèvement de l'épiderme ne se manifeste pas

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ég^alenicnt, quel que soit le sie'ge de Térysipèlc; la structure des parties paraît ici exercer une grande influence, et, comme nous le dirons bientôt, l'érysipèle phlycténode s'observe surtout à la face.

IIF Degré. — Dans quelques cas , d'ailleurs trèsrares , l'inflammation acquiert une intensité plus grande encore , sans toutefois s'étendre au tissu cellulaire sous-cutané, et donne lieu à de nouveaux symptômes , en rapport avec la structure serrée de la peau , qui s'oppose à un épanchement de sérosité dans les mailles du tissu cellulaire cutané , et à la formation diffuse du pus. Que. l'épiderme ait été soulevé ou non, on voit, du troisième au sixième jour, la tumeur érysipélateuse pâlir et s'affaisser, tous les symptômes locaux diminuer, et cependant la desquamation ne s'opère point : le malade a des frissons, quelquefois des nausées , une petite fièvre continue ou avec exacerbation vers le soir; bientôt la partie affectée offre une dépression centrale assez marquée, autour de laquelle le derme est empâté , comme légèrement œdématié. Au bout de deux ou trois jours , la fluctuation est manifeste; un foyer purulent, circonscrit, peu étendu , s'est formé dans l'épaisseur du derme lui-même : s'il est placé dans le tiers externe de la peau , il tend à s'ouvrir à l'extérieur, et alors, si on l'abandonne aux ressources de la nature, on voit la peau s'amincir, prendre une teinte blafarde , et enfin se rompre ; en un mot , on observe les phénomènes propres au développement et à la marche des abcès superficiels ; si le foyer est placé dans le tiers interne du derme , il tend vers les parties profondes , et alors la surface extérieure du tégument reprend presque son état naturel , tandis que le pus désorganise les tissus placés au-dessous de lui , et donne lieu à une collection qui , lorsque le chirurgien ne prévient point les accidents par une incision , peut devenir assez abondante, et s'accompagner de tous les caractères locaux de l'érysipèle phlegmoneux circonscrit, caractères sur lesquels nous ne devons pas insister ici.

On comprend que , dans ce troisième degré de l'érysipèle simple de la peau , les prodromes , les symptômes locaux et généraux , soient ordinairement plus caractérisés que dans les deux formes précédentes ; mais il faut savoir aussi que chez certains sujets , en vertu d'une prédisposition inconnue que quelques auteurs ne manqueraient pas d'appeler une diathèse purulente, le pus se forme, bien que l'érysipèle ait été apyrétique , et que les phénomènes locaux n'aient point présenté une intensité plus considérable que dans les cas où la maladie se termine par résolution.

IV® Degré. — Enfin on a vu la gangrène survenir par le fait seul de l'intensité de Tinflammation , et il est important de distinguer ces cas , du reste exceptionnels, de ceux dans lesquels la gangrène se lie à

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un état général que nous indiquerons en traitant de l'érysipèle compliqué. Ici la tumeur érysipélateuse présente dès le début une couleur rouge-foncé, violacée, brunâtre, qui ne disparaît point sous la pression du doigt; elle devient mollasse, se couvre de phlyctènes remplies d'un liquide livide, brun, fétide. Lorsque l'épiderme se rompt, on voit sur la surface dénudée des petites taches blanches, grises ou noires, qui ne tardent pas à se réunir pour former une véritable eschare : celle-ci, plus ou moins épaisse, n'intéressant quelquefois que les couches les plus superficielles du derme, ne s'étendant jamais au-dessous des plus profondes , se détache au bout de quelques jours, et laisse à sa place un ulcère qui , dans l'érysipèle simple , ne tarde pas à sécréter un pus de bonne nature et à se cicatriser.

L'érysipèle gangreneux simple ne présente donc de particulier que la mortification d'une portion plus ou moins étendue de peau , mortification annoncée et déterminée pai' une inflammation locale très-intense , qu'accompagnent des symptômes de réaction générale ordinairement très-prononcés {crys. inflammatoire)^ mais qui cependant ne sont pas toujours enrapportavec les symptômes inflammatoires locaux. B. Erysipèlc de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané. — Avant d'aborder la description des symptômes de cette seconde forme de l'érysipèle, nous devons énoncer une opinion sur laquelle nous reviendrons plus loin (voy. Diagnostic)., et prévenir le lecteur que , pour nous , les symptômes locaux de tout érysipèle commencent par la peau ; cette condition nous a paru indispensable à établir, pour faire cesser la confusion qui règne dans presque tous les ouvrages modernes, où l'on emploie indifféremment, et comme synonymes, les dénominations à'érfsipèle œdémateux et à! œdème érysipélateux , à^érysipèle phlegmoneux , et de phlegmon érysipélateux ou de phlegmon diffus.

Nous ne dirons donc pas, avec Boyer, «Dans V érysipèle œdémateux, l'œdème ou l'infiltration séreuse est la maladie primitive principale» {Traité des mu' lad. chirurg., t. ii, p. 8), ni, avec MM. Ghomel et Blache, «L'érysipèle œdémateux est celui qui se manifeste sur une partie affectée d'œdème» {Bict. de méd., t. xn, p. 226), car il est évident qu'il s'agit alors, non d'un érysipèle œdémateux, mais d'un œdème ou d'une anasarque compliquée d'érysipèle , œdème ou anasarque qui, d'ailleurs, sont eux-mêmes presque constamment symptomatiques. Boyer avait, du reste, senti lui-même que les choses devaient être envisagées de cette manière; car, après la phrase que nous avons rapportée, il ajoute : «L'inflammation érysipélateuse qui vient se joindre à cette maladie (l'œdème) ne doit être regardée que comme une complication.»

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Nous ne dirons pas davantag-e, avec M. Lepellelier : «Dans le développement complet de l'érysipèle phlegmoneux, la peau et le tissu cellulaire se trouvent envahis ; mais la marche progressive de l'inflammation n'est pas toujours exactement la même : elle peut s'effectuer de la peau vers le lissu cellulaire lamelleux, ou du tissu lamelleux vers la peau » (thèse citée, p. 1 52), car ici encore on confond l'érysipèle phlegmoneux avec le phlegmon compliqué d'érysipèle. «L'érysipèle , a dit avec raison M. Richerand , diffère essentiellement du phlegmon par son siège , qui est primitivement dans le lissu de la peau, quoiqu'il puisse s'étendre au lissu cellulaire sous-jacent» {Nosogr. chirurg., t. i , p. 149). Nous adoptons entièrement celte distinction , et le développement primitif de l'inflammation sur la peau est pour nous . nous le répétons , le caractère essentiel de tout érysipèle. Ceci admis , lorsque l'inflammation érysipélateuse s'étend de la peau au tissu cellulaire sous-cutané, on voit se manifester des symptômes qui varient suivant le siège qu'occupe la maladie, la constitution des malades, leur état de sauté antérieur, et surtout suivant le degré de l'inflammation , lequel , ainsi que Ta fort bien remarqué Bateman , exerce ici l'influence la plus manifeste. Nous rapporterons donc ces symptômes à deux degrés différents de la phlegmasie.

\^^\}tg\é. {Erysipèle œdémateux.) — «Une tumeur érysipélateuse s'élève et s'étend d'une manière progressive ; sa rougeur, moins prononcée, se transforme en une couleur d'un jaune brun, la chaleur qui l'accompagne et les symptômes locaux sont moins intenses, la surface cutanée est unie et brillante, et si on la comprime fortement avec le doigt, un léger enfoncement se fait remarquer pendant un court intervalle de temps. Les phlyctènes, lorsqu'elles se développent, ce qui est rare, sont plus petites, moins élevées et plus nombreuses ; elles ont lieu le troisième ou le quatrième jour. Elles sont remplacées, deux ou trois jours après , par des croûtes minces, d'une couleur foncée , des bords desquelles s'écoule une matière lymphatique claire» (Bateman , ^/;/e^^ prat. des malad. de la peau, trad. de Berlrand, p. 170). L'infiltration est plus ou moins considérable , suivant les parties malades, mais dans les membres , elle n'est jamais très-abondante : elle succède toujours à l'inflammation cutanée. En général , les symptômes locaux et généraux sont peu développés , et la maladie se termine le plus ordinairement par résolution ; les prodromes ne présentent rien de particulier.

Les auteurs ont rapporté à cette forme de l'érysipèle un cortège de symptômes souvent alarmants et fort graves: diarrhée, anorexie, épuisement, gangrène , adyuamie , épanchèrent très-abondant de sérosité; mais il est facile de se convaincre que les observations qui ont servi à établir cette descrip-

tion appartiennent à l'histoire de l'œdème compliqué d'érysipèle ( voyez, dans le Compendium, le mot OEdéme). Ajoutons que l'érysipèle œdémateux n'est souvent qu'une inflammation cutanée survenant chez un sujet affaibli par quelque affection chronique, ou dont la constitution est mauvaise , et chez lequel les phlegmasies ne marchent pas avec ce cortège de symptômes aigus qui se montrent dans les cas de diathèse inflammatoire : la forme qu'il revêt dépend presque toujours des conditions dans le. quelles se trouvent, soit la partie enflammée, soit la constitution du sujet. Le tissu cellulaire sous-cutané est-il fin, abondant, disposé à s'infiltrer, comme cela se voit au visage , aux paupières , l'érysipèle tendra à devenir œdémateux. Il présentera également ce caractère s'il se manifeste chez un sujet lymphatique ou débilité par une maladie qui a altéré la nutrition générale : aussi est-ce surtout dans les cas de complication que cet érysipèle survient.

Il" Degré. [Érysipèle phlegmoneux.) — Lorsque l'inflammation envahit le tissu cellulaire plus profondément et avec une intensité plus grande, chez un sujet disposé aux réactions iuflammato res vives, il se manifeste des symptômes qu'on peut diviser en cinq périodes, que nous allons successivement décrire.

jre Période. — Prodromes. — Quand l'érysipèle doit produire la suppuration du tissu cellulaire, les phénomènes précurseurs, déjà, ont un caractère qui permet presque de prévoir la marche ultérieure de la maladie. Un ou deux jours avant l'apparition des symptômes essentiels, le malade est triste , abattu , anxieux ; il a des lassitudes spontanées , des pesanteurs de tête, de l'anorexie, de l'insomnie, une fièvre ordinairement assez intense, des frissons irréguliers; dans le point qui va devenir le siège de la phlegmasie érysipélateuse , il éprouve un sentiment de pesanteur, de contusion profonde , un prurit trèsvif; quelquefois une sueur visqueuse locale , couvre celte partie.

2^ Période. — Bientôt se manifeste une rougeur répandue par stries sur une surface plus ou moins considérable : ces stries se réunissent pour former une plaque au centre de laquelle la couleur est plus foncée, et ne disparaît pas sous la pression du doigt ; des cordons rouges, tendus, durs, douloureux, suivent le trajet des vaisseaux lymphatiques et se rendent aux ganglions voisins de la partie malade, lesquels sont durs , engorgés , douloureux à la pression; la tumeur que détermine le gonflement des tissus est plus circonscrite , plus apparente et plus dure ; la chaleur est acre, mordante, brûlante; la douleur est pongitive, et se fait surtout sentir dans un point déterminé. Les symptômes généraux vont en croissant ; le malade a des rêvasseries , un délire fugace ; le pouls est fré-

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qiient ( 1 00 à 1 30 pulsations par minute ) , dur, déprimé, irrégulier ; la langue rouge , sèche; il y a des nausées , des vomissements, de la constipation ; les urines sont rouges et briquetoes.

3® Période. — Des phlyclèues se forment, laissent écouler une sérosité trouble , et montrent à nu le derme , sur lequel on aperçoit des taches violettes ; la tumeur devient pâteuse, et conserve Timpression du doigt; une petite quantité de sérosité s'épanche dans le tissu cellulaire , mais bientôt elle est résorbée, et la tumeur est alors plus rénitente qu'elle ne l'était au début, le gonflement plus considérable; la douleur est lancinante, pulsative,s'accompagtie d'un sentiment de tension, d'étranglement ; l'inflammation s'étend; le malade est dans une agitation continuelle; souvent à cette époque surviennent des complications phlegmasiques vers les organes encéphaliques, pectoraux ou abdominaux.

4® Période. — Au bout de trois , quatre ou cinq jours, les accidents semblent se calmer. La tumeur s'affaisse de nouveau , pâlit , devient presque indolente; la fièvre diminue ou cesse même tout à fait, le malade accuse une grande amélioration dans son état, et le médecin lui-même pourrait s'en laisser imposer par cette rémission, ou plutôt par cette modification des symptômes , s'il ne tenait compte de l'altération des traits , de la prostration dans laquelle; tombe le malade , des frissons irréguliers qu'il éprouve fréquemment. L'inspection locale attentive montre également qu'il ne s'opère point dans les parties enflammées une résolution franche ; la tumeur est pâteuse , conserve l'impression du doigt ;répiderme se soulève ou tombe , mais non par une desquamation régulière ; enfin la fluctuation devient appréciable ,etdes doigts exercés laconstatent alors que le pus estencore presque à l'état d'infiltration dans les aréoles du tissu cellulaire, ou qu'une couche épaisse de parties molles recouvre le foyer où il commence à se réunir.

5^ Période. — Le pus est formé : il détruit le tissu cellulaire sous-cutané et profond ; suivant la direction des aponévroses, des gaines , il s'étend au loin, dissèque les muscles, décolle la peau de tout un membre, et remonte quelquefois jusqu'au tronc: «On sent alors sous la peau, dit M. Lepellelier, des flots de matière liquide , au milieu desquels on distingue des espèces de nodosités résistantes , qui ne sont autre chose que des flocons de tissu cellulaire déjà frappés de mortification. Si des ouvertures sont pratiquées , soit par lanature, soit par l'art, on voit s'écouler immédiatement d'énormes quantités d'un pus liquide , grisâtre , sanieux , fétide, sortant par jets, interrompus d'intervalle en intervalle par des lambeaux de tissu cellulaire, dont l'expulsion permet un nouvel écoulement. On rencontre de ces lambeaux de six à huit pouces de longueur, et des abcès de cette nature ont rendu

jusqu'à trois et quatre livres de pus dans la première évacuation : la partie perd alors beaucoup de son volume ; nous avons vu des membres se réduire au tiers de celui qu'ils offraient avant l'écoulement du pus. La peau , trop large pour couvrir ces parties ainsi réduites, paraît alors affaissée, ridée, et ne tarde pas à se mortifier dans une étendue plus considérable; des clapiers et des fistules s'établissent de tous côtés , la suppuration est intarissable ; on a vu des malades en fournir jusqu'à deux livres par jour; la mortification peut même envahir profondément les tissus. Les symptômes généraux, améhorés en apparence lors de la cessation du grand travail pyogénique, reparaissent avec d'autres caractères : sueurs, surtout pendant la nuit, fièvre hectique, dévoiement colliqualif, décomposition des traits, épuisement du sujet, mort dans le dernier degré d'heclisie. Chez quelques sujets, il survient des accidents de résorption purulente, quelquefois des dépôts métastatiques dans la rate, le foie, les poumons , ou des phlegmasies symptomatiques vers les plèvres, le péritoine, etc.» ( thèse citée, p. 155 ).

Cette description, parfaitement exacte pour la grande majorité des cas , doit être modifiée pour ceux où des aponévroses, en s'opposant, dès le début, au gonflement , produisent des étranglements : alors , avant que le pus soit encore formé en abondance, le malade a une fièvre intense, du délire, des vomissements; il se forme sur la partie érysipélateuse des taches violettes , la peau perd sa sensibilité ; des phlyclèues s'élèvent, crèvent presque aussitôt, et sont remplacées par des eschares plus ou moins étendues; la gangrène envahit la peau , le tissu cellulaire , et quelquefois même les muscles et les aponévroses : on observe bientôt tous les symptômes de l'érysipèle compliquée que nous allons tout à l'heure décrire.

G. Èijsipèle compliqué. — 1" D'embarras gastrique (^Eresy pelas gastricum, hiliosum,).i(.Vérysipèle vrai est toujours bilieux», a dit M. Richerand {Nosogr. chirurg., t. i , p. 149). Cette proposition , beaucoup trop générale , ne doit tout au plus s'appliquer qu'à l'érysipèle spontané , de cause interne ; et encore ici pourrait-on lui opposer de nombreuses exceptions. L'érysipèle bilieux est presque toujours annoncé par des prodromes qui , tantôt diminuent ou disparaissent alors que l'inflammation cutanée s'est manifestée ; tantôt accompagnent celle-ci , ou lui survivent même. Trois ou quatre jours avant aucune manifestation appréciable sur la peau , le malade a de l'anorexie , des éructations , des nausées, des vomissements glaireux ou bilieux , de l'amertume de la bouche, des frissons, un malaise général, des lassitudes spontanées, une céphalalgie sus-orbitaire intense; il éprouve une soif très-vive, une douleur épigaslriqueplus ou moins forte ; le pouls est

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lourd et peu accéléré, la chaleur générale augmente, la langue est couverte d'un enduit jaunâtre plus ou moins épais ; quelquefois tout le tégument externe présente une légère teinte ictérique qui se retrouve sur la conjonctive : tantôt il y a une constipation opiniâtre, tantôt une diarrhée bilieuse accompagnée de coliques. L'urine est rare , jaune , safranée.

Les symptômes caractéristiques ne tardent pas à se manifester; larougeurest plus claire, et circonscrite par un cercle jaunâtre ; la douleur moins vive, moins profonde. L'erysipèle bilieux dépasse rarement les degrés érythémateux ou phlycténode , et il se termine presque constamment par résolution , à moins qu'il ne se soit développé sur la face.

2° Èrysipèle compliqué d'une affection générale grave (érys. adynainique^ ataxique, astliéiiique^ malin, gangreneux^ ifphoïde). Nous n'avons pas à décrire ici tous les symptômes qui appartiennent à l'état typhoïde, adynamique, qui peut compliquer l'erysipèle , ou plutôt dont celui-ci n'est souvent qu'un des symptômes; nous ne devons mentionner que les particularités qui se rattachent à l'exanthème considéré en lui-même. « L'erysipèle gangreneux est rarement primitif», a dit M. Broussais : en effet, ce n'est ordinairement que plusieurs jours après l'iuvasion de la maladie principale, que Ja phlegmasie cutanée se manifeste : la rougeur est foncée, violette, noirâtre, ne disparaît point sous la pression du doigt; la chaleur est peu augmentée; la douleur est presque nulle, et la peau est, au contraire, souvent entièrement privée de sensibilité ; la tumeur est molle , pâteuse , non circonscrite. Quelquefois, dès le second, ou même le premier jour, l'épiderme se soulève sans former de véritables phlyctènes , se rompt , laisse écouler une sérosité noirâtre et fétide; des eschares se forment rapidement; la gangrène envahit la peau dans une étendue considérable , et même les tissus profonds ; des ulcères livides sont le résultat de la chute des parties mortifiées ; la nature de l'inflammation produit la gangrène, et s'oppose à la formation d'une suppuration franche ; le pouls est misérable , lent ; le malade ne tarde pas à succomber sous la double influence de la maladie primitive et de la résorption gangreneuse. L'erysipèle gangreneux peut se manifester primitivement chez des vieillards , des individus épuisés par les excès, les maladies antérieures; il attaque aussi les enfants nouveau-nés. Nous reviendrons sur ce sujet.

3° Erysipèle compliqué d'une sol uiion de continuité {èrysipèle traumalique). — L'erysipèle est une complication fréquente des plaies, et comme, dans ces cas, il est toujours consécutif, comme les considérations particulières qu'il offre à étudier se rattachent presque toutes â son éliologie et à son traitement , ce n'est que pour nous conformer à l'usage suivi par

tous les auteurs quenous plaçons l'erysipèle Irauraatique parmi les formes que peut revêtir la maladie. Il est presque toujours phlegmoneux ; il s'accompagne souvent de phlébite , de résorption purulente ; la gangrène se manifeste fréquemment. L'erysipèle traumatique commence toujours au niveau de la plaie: il est annoncé par le boursouflement des bords de celle-ci, qui prennent eu même temps une teinte violacée ; la suppuration devient séreuse , diminue, se supprime complètement; enfin les symptômes propres à l'erysipèle se manifestent ; la douleur est très-vive , le gonflement considérable ; et pour peu que la structure de la partie enflammée favorise l'étranglement , celui-ci survient. La nature de la plaie influe nécessairement sur la maladie , qui sera d'autant plus grave, que la solution de continuité sera étendue , profonde , irrégulière, envenimée, etc.

Après avoir indiqué les caractères de l'erysipèle considéré dans ses principales formes , étudions ceux qui se rattachent spécialement au siège qu'occupe l'inflammation.

a. Erysipèle du cuir chevelu. — L'erysipèle peut présenter , lorsqu'il a son siège sur le cuir chevelu, les différents phénomènes que nous venons d'étudier ; cependant , dans la très-grande majorité des cas, il est traumatique et phlegmoneux ; la violence de l'inflammation que détermine la plaie de la tête , la disposition anatomique des parties molles qui recouvrent le crâne , rendent raison de la fréquence avec laquelle se forme le pus. L'inflammation peut aussi avoir eu son siège primitif sur la face , et s'être étendue plus tard au cuir chevelu ; la progression inverse s'observe aussi fréquemment , et l'on peut dire, qu'en général, l'erysipèle reste rarement borné au cuir chevelu : «L'un de nous, néanmoins, disent MM. Ghomel et Blache, a eu quelques occasions de voir cette phlegmasie commencer et finir sur cette région, sans s'étendre à aucun point de la face.» La maladie débute ordinairement à la manière des affections graves : le malade est agité , il ne peut dormir, il a un délire léger passager , ou même permanent; les téguments du crâne sont œdémateux , offrent une rénitence molle et pâteuse ; la rougeur est presque nulle ; bientôt la tension devient considérable, s'étend jusqu'à l'occiput , et rend le décubitus sur le dos impossible ; la douleur , très- vive , est exaspérée par le plus léger contact ; du pus se forme rapidement , mais comme il se développe, ainsi que l'a constaté Dupuytren , entre l'aponévrose occipito-frontale et le péricrâne , sa présence ne donne lieu qu'à peu de symptômes superficiels, cutanés , tandis qu'elle détermine des accidents profonds que viennent augmenter les étranglements, qui surviennent presque constamment dans l'erysipèle phlegmoneux du cuir chevelu. Le pus fuse de tous côtés , produit des décollements

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étendus ; le péricrâne s'enflamme , les os sont dénudés , sont frappés de carie ou de nécrose. Malgré la gravité de ces accidents, la gangrène de la peau ne s'observe que rarement, et Dupuytreu a expliqué ce fait par la disposition des artères de la tête : « Situées entre la peau et l'aponévrose occipito-frontale , dit-il, les artères temporales , frontales , occipitales , tiennent tellement à la peau que, dans les dissections, il est fort difficile de les détacher ; il en résulte que la peau échappe à la destruction , parce que les artères continuent à lui apporter une nourriture suffisante , lors même que la totalité du tissu cellulaire crânien est détruite, sa chute ne faisant pas cesser les communications artérielles avec la peau» (/oc. cit., p. 295 et 509 ).

Un caractère fort important de l'érysipèle du cuir chevelu , c'est de s'accompagner fréquemment d'accidents cérébraux , que détermine une inflammation des méninges ou de l'encéphale. Il est difficile de comprendre comment Ghrestien a pu dire: «Pendant le cours d'une pratique de cinquante ans, je n'ai eu à soigner qu'un seul cas de délire violent, accompagnant les érysipèles à la face et sur le cuir chevelu» ( Gaz. médic, 1833 , t. i, p. 454). Souvent, dès le second jour du développement de l'érysipèle , quelquefois cependant plus tard , le malade est pris d'un délire plus ou moins violent , de convulsions , tombe dans un état comateux, présente , en un mot, tous les symptômes de la méningite. Nous reviendrons plus loin sur cette grave complication.

B. Éijsipèle de la face. — Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que l'érysipèle de la face est le plus fréquent de tous. Il commence par les oreilles, les joues, le nez, les paupières ou les lèvres; il est annoncé quelquefois deux ou trois jours à l'avance, par du prurit ou une légère douleur : au début la rougeur, toujours très- vive, n'a pas une grande étendue , mais elle s'étend rapidement , et il est rare que la maladie reste bornée à l'une des moitiés de la face; le plus ordinairement elle occupe la figure tout entière , et souvent même elle s'étend au cuir chevelu ou au cou. Aux joues , la laxité du tissu cellulaire sous-cutané, permet au gonflement de devenir trèsconsidérable ; le nez est effacé, quoique lui-même soit très-enflé la face acquiert un volume énorme, les traits deviennent méconnaissables. L'érysipèle buccal ne dépasse presque jamais les deux premiers degrés de l'inflammation [éiys. érythémateux, érys. plilycténode); cependant, dans quelques cas, il donne lieu à la formation de petits abcès sous-cutanés: dans la grande majorité des cas, il est compliqué d'embarras gastrique {érjs. bilieux). Lorsque l'érysipèle occupe les paupières, celles-ci se gonflent énormément, et deviennent presque toujours œdémateuses , s'ouvrent à peine , ou couvrent complètement l'œil , qui

devient larmoyant , et participe plus ou moins à l'inflammalion ; des abcès se forment fréquemment dans l'épaisseur des paupières , que la gangrène envahit souvent aussi. Dans quelques cas l'inflammation se propage au tissu cellulaire de l'orbite, et y détermine des collections purulentes : des accidents cérébraux graves annoncent et accompagnent cette marche de la maladie, sur laquelle nous reviendrons à propos des complications et du traitement. L'érysipèle des oreilles , par suite de la structure anatomique de ces parties, se termine fréquemment par gangrène : l'inflammation envahit le conduit auditif externe, et se propage jusqu'au tympan; alors l'ouïe est dure; quelquefois le malade perçoit un bruit semblable au bourdonnement des abeilles, au son des cloches (Renauldin, Dict. des scienc. méd., art. Érysipéle). Dans l'érysipèle des lèvres, la bouche s'ouvre avec peine , laisse écouler une salive visqueuse , la parole est embarrassée ; la phlegmasie peut s'étendre jusqu'au pharynx.

G. Erfsipèle des mamelles.— Chez les nouvelles accouchées , on observe assez fréquemment des érysipèles des seins , accompagnés d'une vive rougeur, de douleurs violentes , et de troubles dans la sécrétion du lait : ils déterminent de petits abcès circonscrits, des ganglionites axillaires, quelquefois une gangrène plus ou moins étendue : ainsi que le font remarquer MM. Ghomel et Blache , il ne faut pas les confondre avec le phlegmon des seins.

D. Erfsipèle du tronc. — Plusieurs auteurs ont décrit le zona sous le nom A' érysipéle du tronc ou à' érj'sipêle pustuleux (M. Marjolin); mais nous ne pensons pas devoir adopter cette manière de voir: «Le zona, disent MM. Gazenave et Schedel, a été regardé comme une espèce d'érysipèle; mais cette erreur est tellement peu fondée , qu'il suffit presque de la signaler. » Bateman a montré que le zona présentait tous les signes caractéristiques de l'herpès. Sous le nom d'érysipèle du tronc, il ne faut donc entendre que l'érysipèle qui se développe quelquefois sur les parois thoraciques , sur la paroi abdominale antérieure, au pli de l'aine, qui d'ailleurs ne s'accompagne d'aucuns phénomènes particuliers, et présente les caractèi es que nous avons décrits plus haut. «L'érysipèle qui occupe le cuir chevelu, dit Jos. Frank, s'étend parfois jusqu'à la nuque. Lorsqu'il en est ainsi , il arrive, en général , qu'à la faveur d'une nouvelle attaque de fièvre, l'érysipèle gagne le dos, les lombes , et même jusqu'à l'os sacrum. D'autres fois l'érysipèle de la face, descendant du menton , s'étend à la surface de la poitrine» {loc. cit., p. 72). Le même auteur a vu un érysipéle qui enveloppait le tronc en entier. Fr. Hoffmann parle d'un érysipéle qui, dans les fièvres malignes ou pestilentielles, apparaît sous le mamelon ou vers la région du cœur.

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E. Éry&ipèle (hs organes génitaux sipèle des organes génitaux s'accompagne loujours d'un œdème considérable: chez l'homme, le scrotum, k prépuce, prennent un développement énorme ; parfois il survient un phymosis : chez la femme, ce sont les grandes lèvres, et surtout les petites, qui se tuméfient. L'érysipèle des organes génitaux se termine fréquemment par gangrène.

F. Èrysipèle des membres. — ■ Après l'érysipèle de la face , celui des membres , mais seulement celui des membres inférieurs, est le plus fréquent. «L'érysipèle de la tête , dit Jos. Frank , s'étend assez souvent jusqu'au bras, mais il dépasse rarement l'endroit où s'insère le muscle biceps ))(/oc. cit., p. 74). Cependant la maladie peut se manifester primitivement, soit à l'avant-bras , soit au bras ; elle peut occuper le membre tout entier. Le gonflement est toujours trèsconsidérable ; on a vu le bras acquérir les dimensions de la cuisse ( Rayer, /oc. cit., p. 155). L'érysipèle des membres est souvent phlegmoneux, et, selon Dupuylreu , il aurait constamment ce caractère aux membres inférieurs ( lac. cit., p. 295 ). Cette assertion est beaucoup trop absolue , et la suppuration nous paraît être plus fréquente au bras qu'à la jambe, où l'on observe certainement plus fréquemment l'œdème que la suppuration. La gangrène n'est pas rare; elle ne se manifeste quelquefois que sur des espaces circonscrits de peu d'étendue , et y produit des eschares dont la chute est suivie d'ulcères plus OLi moins rebelles [érjs. ulcéreux). Lorsque l'infiammation s'est développée dans le voisinage d'une articulation , elle s'étend quelquefois jusqu'à la membrane synoviale de celle-ci ; lorsqu'elle occupe le bras ou la cuisse, elle produit presque toujours une tuméfaction douloureuse des glandes de l'aisselle ou de l'aine. L'érysipèle des membres , à l'exception de celui des jambes , est traumatique dans la grande majorité des cas; nous avons vu qu'il était souvent lié, au début de l'éléphanliasis des Arabes (vof. ce mot dans le Compendium).

G. Érf sipèle général ou unii^ersel. — On trouve dans les auteurs un assez grand nombre d'exemples d'érysipèles qui auraient occupé toute la surface du corps , à l'exception de la paume des mains et de la plante des pieds , qui , au dire de Fodéré ( Leçons^ etc. , t. lu, p. 349), en seraient toujours exemptes. Zacutus Lusitanus ( Praxis med. adm. ^ lib. ni, obs. 9) , Salmulh(OZ'^er(^., cent. i,obs. 32), Cherlis [Rari ossenaz. di med, e di cliir. ; Venise, 1725 ,oss. 92), De la Motte ( Traité complet de chirurgie , t. i, obs. 92 ), Bromfield {Med. communications, vol. a, p. 22), W\chdi&\\&{ Loder's Journ. fur die Chir. , t. n, p. 668), Wittmann ( Uafeland's Journ., avril 1811 , p. 21), P. Frank, Baihlke ( Rusts Mag. , bd. xxviu, hefu 1 ) , ont

rapporté d€s observations pour établir l'existêHce cle l'érysipèle universel. M. Renauldin a cité un cas sur lequel se sont appuyés la plupart des pathologistes français, bien que, comme le remarque avec raison M. Vidal de Çtdt%%h {Traité de pathologie externe, t. I, p. 147), il soit très-incomplet et loin d'être COQcluant. Nous pensons, avec Jos. Frank, Naumann , et quelques autres pathologistes, que la scien<:e ne possède pas encore d'exemple d'érysipèle universetproprement dit, c'est-à-dire, «d'érysipèle recouvrant dans un seul et même instant toute la peau» (Jos. Frank, loc. cit., p. 7 1 ). On a signalé comme tels tantôt des scarlatines ou des urticaires, tantôt, et plus souvent encore, des érysipèles ambulants ou erratiques, qui avaient, en effet, occupé toutes les parties du corps , mais successivement, et non point simultanément.

H. Érj-sipèle interne. — Enfin quelques auteurs ont cherché à établir que l'érysipèle pouvait occuper les membranes muqueuses et séreuses ; J. Frank a été jusqu'à dire qu'il pouvait se développer dans le poumon. Cet érysipèle , appelé interne par les auteurs, serait quelquefois primitif, mais le plus ordinairement il devrait être attribué à l'extension d'un érysipèle externe. Reil ( Ueber die Erkenntnis und Cur der Fieber, t. ii , p. 334 ) a vu l'érysipèle du pavillon de l'oreille se propager dans le conduit auditif externe, et jusque dans l'oreille interne ; Jos. Frank , celui des paupières envahir la conjonctive palpébrale {loc. cit., p. 73 ); Selle a décrit l'érysipèle de la langue {Pfrétologie ^ p. 1 74 ) ; J. Copland dit avoir vu l'érysipèle des lèvres s'étendre au pharynx, et même au larynx {loc. cit. , p. 819). Oa a dit que l'érysipèledes parties génitales de la femme envahissait quelquefois tout le vagin. Culleu dit avoir vu toute la muqueuse du canal digestif , depuis la bouche jusqu'à l'anus , être le siège d'une rougeur érysipclateuse ; enfin Fodéré ( loc. cit. , t. lu, p. 352 ) a retrouvé celle-ci jusque sur les membranes séreuses. Ici encore nous ne pouvons adopter l'opinion des auteurs que nous venons de citer. Sans doute , lorsqu'un sujet est atteint d'un érysipèle , les membranes muqueuses ou séreuses peuvent se prendre, mais elles sont alors envahies par l'inflammation qui leur est propre , et non par l'inflammation érysipélateuse, qu'il faut regarder comme spéciale à l'enveloppe tégumentaire externe : Naumann ( loc. cit. , p. 251 ) s'est rangé à la manière de voir que nous énonçons; ce n'est qu'ainsi , dit-il , qu'on peut accepter cette phrase de P. Frank : «Nullum ergo de interni erysipelatis frequentia du- « bium superesse potest. »

Marche de l' érf sipèle. — La marche de l'érysipèle n'est point constamment la même, bien qu'elle soit constamment aiguë. Tantôt la maladie se termine dans le point où elle s'est àé\eïoçfée{érf sipèle Jixe), et parcourt régulièrement une ou plusieurs des pé-

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rîodes que nous avons indiquées; (anlôt elle s'étend par degrés aux parties voisines, et alors elle peut envahir successivement la plus grande partie du corps {érfsipéle vague ^ ambulant , serpigineux , fugace) : «Par sa nature, dit M. Lepellelier (loc. cit., p. 59), Férysipèle est essentiellement progressif.» M. Blandin pense que c'est principalement l'érysipèle de cause externe qui s'étend ainsi aux parties environnantes : «Les érysipèles de cause interne , dit ce chirurgien, épuisent la cause morbide et sont rarement ambulants; ceux de cause externe, au contraire, envahissent l'organisme au lieu de le quitter," et presque toujours ils s'étendent conceutriquement vers le tronc. »

La marche de la maladie est encore régulière en ce sens que, dépassant rarement,' dans ce cas, le degré érythéraateux ou phlyclénode, l'érysipèle offre, dans chacun de ses sièges successifs, tous les phénomènes qui appartiennent au degré qu'il y a atteint. D'autres fois l'érysipèle disparaît brusquement, pour se porter tout d'un coup dans un point éloigné de celui qu'il occupait (crj*. erratique jinétastatique): de la face, par exemple, il va aux organes génitaux; de l'oreille, aux membres; de ceux-ci, aux paupières. «Il change de siège, disent MiVI. Ghomel et Blache, avant d'avoir parcouru toutes ses périodes; ordinairement il ne laisse aucune trace de son existence, et sa marche, souvent insidieuse, vient à l'appui de l'opinion , que réry.«ipèle ne serait que le symptôme d'une autre affection» [Dict. deméd., t. xn, p. 232). L'érysipèle compliqué de fièvre typhoïde est celui qui offre plus particulièrement cette mobilité. Ici encore l'inflammation ne dépasse presque jamais le degré érylhémateux; elle semble, pour ainsi dire, effleurer les surfaces; lorsqu'elle est devenue phlegmoneuse , elle n'est plus susceptible de se déplacer.

La marche de Térysipèle est habituellement continue. Peut-elle être intermittente P «Si l'on entend, comme cela doit être, dit M. Lepellelier, par intermittence , la marche d'une maladie qui suspend en quelque sorte son expression symptomatique pendant un ou plusieurs jours , pour la reprendre ensuite sans aucune cause appréciable , nous ne connaissons pas de fait qui le prouve d'une manière incontestable» (^loc. cit.j p. 55). Il est facile de voir, en eifet, qu'on a cité comme des érysipèles intermittents une succession de maladies appartenant à la même espèce , mais bien distinctes les unes des autres, chacune d'elles étant provoquée par une cause nouvelle. Si , dans ces cas , l'érysipèle se reproduit sur la même partie, c'est que la même cause locale se reproduit également , ou bien , la cause étant générale , c'est que la partie qui a été une fois le siège de la maladie conserve une prédisposition à la contracter de nouveau.

Les observations rapportées par M. V'ioyyy (Lancette, t. Yi , p. 257 , 1832) , par M. Rayer (Dict. de méd. et de cliir. prat., t. vu , p. 489). ne montrent que des récidives d'érysipèles amenées par une carie dentaire ou par des accès névralgiques ; et des récidives de ce genre ont été rattachées par plusieurs auteurs à la goutte , au rhumatisme , aux hémorrhoïdes , à l'épilepsie, à la migraine.

Quelquefois l'éry^iipèle se reproduit d'une manière plus ou moins régulière , à des intervalles plus ou moins éloignés , sous l'influence de causes appréciables, ou sans qu'il soit possible d'expliquer son retour: de nombreux exemples établissent l'existence de cet éTys\^h\e périodique [érysipele chronique dcNauman). Lorry a vu la maladie apparaître au commencement de chaque printemps , vers l'un et l'autce équinoxe {De morb. cutan.,Tp. 195); Frank l'a vue se reproduire exactement tous les mois. L'inflammation occupe toujours la même partie, et principalement les jambes ; elle dépasse rarement le premier degré [érfsipèle érfthémnteux)\ quelquefois, cependant, lorsque de nombreux retours ont eu lieu , la gangrène se manifeste. Après plusieurs invasions successives , la peau est souvent dans un état permanent d'hypérémie , le tissu cellulaire reste plus ou moins œdématié (œdema posthumum de Nauman)^ et c'est alors , surtout , que les tissus , frappés par une nouvelle inflammation , se mortifient facilement.

Durée. — Terminaison. — Lorsque l'érysipèle se termine par résolution , celle-ci peut être complète dès le troisième ou le quatrième jour ; l'épiderme ne se détache même pas , ou tombe sous forme d'une poussière blanchâtre, et la maladie ne laisse aucune trace après elle. Si la vésication a eu lieu , la durée e?t ordinairement de sept à dix jours , et même de quinze, à la face. L'épiderme se délache sous forme d'écaillés, de couleur, d'épaisseur variables, suivant le degré de la vésication , les caractères de la sérosité qui remplissait les phlyctènes : la peau reste alors rouge , sensible , gonflée pendant quelque temps , et si des récidives ont lieu avant qu'elle n'ait repris son état normal , elle peut acquérir et conserver un épaississement notable. «On voit des sujets, dit M. Lepelletier , dont les traits ont été déformés sous cette influence. » Lorsque la maladie, bien que peu intense, est ambulante , erratique , elle peut se prolonger, suivant l'étendue des parties qu'elle envahit, pendant un et même plusieurs mois ; la durée n'est pas moindre lorsque l'inflammation se termine par suppuration ou gangrène.

La résolution , qui est la terminaison la plus favorable , est quelquefois annoncée par des épistaxis ou d'autres hémorrhagies ; par le rétablissement de celles dont la suppression a causé la maladie , par une sueur

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abondante, un flux considérable d'urine, par des évacuations alvines; mais le plus ordinairement il n'existe aucune crise appréciable.

L'érysipèle peut-il se terminer par métastase , par rétrocession , par répercussion P Nous ne pensons pas qu'il soit possible de l'affirmer , bien que Hufeland ait fait ieV érjsipèle répercuté une forme particulière de la maladie [Enchiridion medicum; trad. de Jourdan , p. 171 ), et sans entrer dans des détails qui ont leur place ailleurs {voy\ Peau (maladies de la), nous nous contenterons de faire remarquer que l'on a presque toujours rattaché à une métastase des phénomènes qui n'appartenaient qu'à une complication.

Convalescence. — Récidii^^es. — La convalescence est nulle , pour ainsi dire , lorsque l'érysipèle a été simple, et qu'il n'a point dépassé les premiers degrés ; lorsqu'il a été phlegmoueux, elle est, au contraire, longue, et exige les plus grandes précautions. Nous ne pouvons mieux faire que de transcrire le passage suivant de Dupuytren (loc. cit.jTp. 327) : «Lors même que la cicatrice estcompl tement fermée, les mouvements doivent encore être fort modérés ; les cicatrices, larges et étendues, sont sujettes à se déchirer, et se déchirent d'une manière assez singulière : une petite phlyctène remplie de pus s'ouvre sur un point , perce , et laisse sous elle une ulcération à fond grisâtre, et ressemblant, pour la couleur, à une ulpération syphilitique. Cette ulcération s'étend rapidement, fait des progrès tels, qu'en vingt- quatre heures, plus ou moins, toute la cicatrice est détruite. Il est vrai qu'elle se renouvelle avec bien moins de difficulté, et que cet accident n'est pas toujours audésavantage des malades , car la cicatrice priuiitive est ordinairement très-faible, et facile à se déchirer : mais cette faiblesse et cette facilité diminuent chaque fois qu'elle se reproduit, et on Ta vue ne prendre une solidité suffisante qu'après s'être ainsi déchirée et reproduite trois ou quatre fois. » Lorsque la maladie a été compliquée , la convalescence dépend de la nature et de la gravité de la complication.

Les récidives sont fréquentes dans l'érysipèle érythémateux simple, et elles ont lieu d'autant plus facilement que la maladie s'est déjà reproduite un plus grand nombre de fois. Les causes les plus légères les provoquent ; c'est à elles qu'il faut rapporter la plupart des érysipèles qui ont été regardés comme intermittents ou périodiques.

Diagnostic. — Le diagnostic différentiel de l'érysipèle doit être établi pour les diverses formes de la maladie.

L'érysipèle érythémateux simple ne saurait être confondu avec l'urticaire , la rougeole , ni la scarlatine; il est plus difficile de le distinguer de l'érythème

simple, et quelques auteurs ont même pensé que cette distinction ne devait pas être faite : «Nous regardons l'érythème , dit M. Rostan , comme l'érysipèle de l'espèce la plus simple et la plus légère.» MM. Roche et Sanson ont émis la même opinion : «Toute inflammation aiguë, mais légère , superficielle et passagère de la peau, disent-ils, a reçu le nom à^éry thème; plus intense , plus vive et plus durable, on la nomme éry si pèle; l'érythème, Térysipèle simple et l'érythème phlegmoneux, ne sont à proprement parler que trois degrés différents de la même phlegmasie. » Nous ne pouvons adopter cette manière de voir. L'érythème ne revêt jamais les caractères que nous avons assignés à l'érysipèle ; il n'est jamais accompagné d'un gonflement aussi considérable ; il n'est presque jamais unique, et l'on trouve des plaques érythémateuses sur différentes parties du corps , et principalement sur le tronc.

L'érysipèle vésiculeux diffère de l'eczéma en ce qu'il est précédé par une tuméfaction que l'on ne rencontre pas dans celui-ci; l'érysipèle huileux se dislingue par le même caractère de l'herpès, du pemphigus, du second degré de la brûlure. Lorsque des croûtes plus ou moins épaisses ont succédé à la rupture des phlyctènes, les commémoratifs peuvent seuls, quelquefois, faire distinguer la maladie de l'impétigo ou de l'eczéma impétiginodes : c'est à la face surtout que l'erreur est facile.

« On a voulu faire de l'érythème noueux un érysipèle phlegmoneux ; l'examen de la tumeur, la facilité avec laquelle on la circonscrit, sa terminaison constante par résolution , sa marche , la bénignité des symptômes généraux , établissent entre ces deux affections la ligne de démarcation la plus tranchée (Gazenave et Schedel , Abrégé pratique des maladies de la peau ^ p. 9 ). Plusieurs auteurs , comme nous l'avons dit, ont confondu l'érysipèle phlegmoneux et le phlegmon diffus ou phlegmon érysipélateux ; ici encore la distinction nous paraît importante , et d'ailleurs facile à établir. Dans l'érysipèle phlegmoneux , l'inflammation commence toujours par la peau , et ce n'est qu'aprèsy avoir parcouru ses différentes périodes qu'elle s'étend au tissu cellulaire , de telle sorte que, lorsque l'infiltration purulente commence à se manifester, la rougeur et le gonflement cutané ont déjà disparu. Les phénomènes morbides ont une succession inverse dans le phlegmon diffus ; ce n'est que lorsque le tissu cellulaire sous-cutané est déjà infiltré d'une grande quantité de pus, que la peau a subi une distension considérable , que l'érysipèle se développe. Les mêmes considérations serviront à distinguer l'érysipèle œdémateux de l'œdème compliqué d'érysipèle consécutif.

L'érysipèle phlegmoneux ne saurait être confondu

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avec le phlegmon circonscrit. Est-il aussi facile de le distinguer de l'angioleucite et de la phlébite? «Dans Térysipèle phlegmoneux, dit M. Velpeau ( /l/emo/re^ surles maladies clic système lymphatique ^ p. 28), rinflamination ne laisse point, comme l'angioleucite, des régions saines entre son point de départ et celui qu'elle envahit ; elle ne se montre, ni sous forme de plaques disséminées , ni sous l'aspect de noyaux indurés, ni avec les apparences de rubans rosés ou livides ; les ganglions ne sont point engorgés , et ce n'est pas plus sur le trajet des principaux troncs lymphatiques qu'ailleurs, qu'elle se développe; la suppuration est prompte , fluide , grise , large , accompagnée de mortification du tissu cellulaire, d'une sorte de dissection des lames ou des faisceaux voisins , et souvent suivie d'un amincissement rapide, d'une véritable destruction des téguments.» La disposition rubanée de la rougeur, qui suit la direction des veines , la gravité des symptômes généraux si peu en rapport avec celle des accidents locaux, caractérisent d'un autre côté suffisamment la phlébite. Les différences que nous venons d'indiquer perdent , pour ainsi dire , toute valeur diagnostique si l'on admet les variétés érysipélateuses établies par 31M.Blandin et Sanson , mais nous verrons qu'il ne peut pas encore en être ainsi. Les symptômes qui se montrent au début de l'érysipèle gangreneux, les circonstances qui président à la mortification des tissus , rendent ici le diagnostic facile.

Est-il possible de diagnostiquer un érysipèle avant l'apparition de ses symptômes locaux caractéristiques ? «Le gonflement des ganglions qui sont dans le département de la portion de peau qui va devenir le siège de l'exanthème, dit M. Pidoux (mém. cité), a souvent permis à M. Ghomel de prédire l'invasion très-prochaine d'un érysipèle.» Dans les érysipèles consécutifs survenus à la suite d'autres affections , ce signe précurseur n'existerait pas.

Pronostic. — Le pronostic de l'érysipèle simple , fixe, érythémateux ou phlycténode , est toujours favorable. Dans tous les cas observés par M. Louis , lorsqu'au moment de l'invasion de l'exanthème les sujets étaient bien portants , la terminaison a été heureuse {Lancette, 1833 , t. vu, p. 215). Les premiers érysipèles sont , suivant M. Ghomel , les plus longs et les plus graves, cependant lorsque l'érysipèle laisse après lui un œdème permanent et qu'il se reproduit souvent sur la même partie , le nombre des chances favorables diminue; il est encore moins considérable quand l'inflammation recouvre de larges surfaces , qu*elle est ambulante ou erratique. Le pronostic est grave dans l'érysipèle phlegmoneux, lorsque la violence de la phlegmasie ou la structure anatomique des parties détermine la gangrène ; il est fâcheux , lorsque l'érysipèle se compli-

que d'accidents cérébraux ; quand il se manifeste dans le cours d'une pleurésie, d'une pneumonie, d'une fièvre typhoïde; quand il est lié au début de l'éléphantiasis des Arabes; quand il se termine par gangrène sous l'influence d'un état adynamique, d'une altération générale; quand il disparaît brusquement par délitescence. Toutes choses étant égales d'ailleurs , l'érysipèle de la tête , et surtout celui du cuir chevelu , entraîne un pronostic plus grave. L'érysipèle qui survient chez un vieillard est toujours dangereux.

Dans quelques cas le développement d'un érysipèle a paru être une circonstance heureuse; on a dit qu'il pouvait être une crise salutaire dans le rhumatisme, la goutte, etc. «Novi alios morbos, prseserlim asthma «convulsivum , ab erysipelate superveniente fuisse «fîliciter sublatum» ( Schrœder, Diss. de febribus ei'fsipelatosis; Gott., 1771, p. 308). «C'est surtout dans les maladies chroniques de la peau, disent MM. Cazenave et Schedel {loc. cit., p. 27), que le développement naturel ou provoqué d'un érysipèle peut devenir utile: il modifie alors avec un avantage extraordinaire certaines inflammations chroniques rebelles , et surtout quelques affections squameuses anciennes , le lupus , etc.» Cette proposition nous paraît beaucoup trop générale , bien qu'elle soit encore appuyée de l'autorité de M. Rayer ( Bict. de méd. et de chir. prat.j, t. vu , p. 490) ; l'un de nous, pendant son internat à l'hôpital Saint-Louis , a vu un grand nombre d'érysipèles survenir chez des sujets atteints d'affections cutanées , et sur les parties qui étaient le siège de ces affections, sans jamais pouvoir constater ces avantages extraordinaires ; le plus souvent, au contraire, l'érysipèle est une complication fâcheuse par elle-même , et parce qu'elle oblige à renoncer au traitement local que réclame la maladie primitive de la peau : ce n'est que dans un très-petit nombre de cas qu'on peut , avec M. Sabatier ( Propositions sur l'érysipèle considéré principalement comme moyen curatif dans les affections cutanées chroniques ; Paris, 1831), considérer l'érysipèle comme un moyen thérapeutique utile.

Complications. — L'érysipèle complique plus souvent une autre maladie qu'il n'en est compliqué : nous avons vu qu'il se manifestait fréquemment à la suite des lésions traumatiques , dans le cours d'une fièvre grave ; il survient souvent aussi chez les sujets affectés de maladies cutanées, et principalement d'eczéma , de porrigo , de lupus ; on l'observe dans certaines pneumonies et pleurésies, dans l'ergotisme {voy. ce mot dans le Compendium ). Nous avons indiqué les formes qu'il revêt, suivant la nature de la maladie primitive ; nous ne devons nous occuper ici que des phénomènes de complication consécutifs au développement de l'exanthème.

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L'inflanmiation des méninges ou du cerveau est, sans aucun doute, la complicjtion la plus grave de l'érysipèle; et si elle peut survenir, quel que soit le siège de l'exanthème , elle se lie principalement à l'érysipèle de la têle , et surtout à l'érysipèle traumatique du cuir chevelu. Tous les auteurs s'accordent à reconnaîlre sa fréquence.

Lesauleurs ont diversement expliqué le développement des accidents cérébraux; la plupart des anciens l'attribuaient à une métastase, mais Gullen déjà s'éleva contre cette opinion. « II est évident, dit M. Piorry [Mémoire sur les accidents cérébraux qui surviennent dans l'érysipèle de la face et du cuir chevelu ; in Gaz. méd., t. i, p. 281 , 1833), que le plus souvent il ne s'ag'it pas, dans ces cas, d'une métastase , car c'est au moment où l'érysipèle est au plus haut degré de violence , et lorsqu'il persiste encore, que l'on voit fréquemment survenir les accidents cérébraux les plus graves. Contre un cas où l'inflammation externe disparaît , on en a dix où elle continue, et même augmente. » Darwin pense que la sympathie qui unit le cuir chevelu aux méninges est la source des phénomènes cérébraux qui se déclarent ; cette explication n'explique rien. « On ne peut guère admettre, dit encore M. Piorry, que la douleur de ■l'érysipèle irritant le cerveau, celui-ci donne Heu aux symptômes , car les érysipèles les moins douloureux donnent quelquefois lieu à ces accidents ; penser que l'inflammation érysipélateuse influence le tube digestif qui , à son tour, modifie l'encéphale , n'est pas 'une explication en rapport avec une multitude de faits dans lesquels l'estomac et les intestins ne paraissent pas être gravement affectés. »

Il y a lieu de croire que les accidents cérébraux sont le résultat de la propagation de l'inflammation de l'extérieur à l'intérieur; mais comment s'opère cette propagation? On a pensé qu'elle avait lieu par l'intermédiaire des petits vaisseaux qui, au niveau des sutures, des trous pariétaux et mastoïdiens, font communiquer les appareils circulatoires extra et intracrânien; les recherches anatomiques de M. Ribes viennent à l'appui de cette opinion. Mais les accidents •cérébraux surviennent aussi bien dans l'érysipèle de la face que dans celui du cuir chevelu , et Dupuytren a constaté que les capillaires de la peau du crâne sont indépendants de ceux du tissu cellulaire .sous-épicrânien. Bosquillon a signalé les communications existant entre les artères carotides externe et interne. «11 semble, en effet, dit M. Piorry, que la carotide interne, lorsque la congestion des téguments du crâne est forte, doive aussi recevoir plus de sang que d'ordinaire , et tout porte à penser qu'il y a beaucoup de vrai dans l'explication de Bosquillon; mais, d'une part, beaucoup d'érysipèles dans lesquels le cuir chevelu n'est pas très-enflammé sont accompa-

gnés d'accidents, et l'on ne voit pas que les saignées calment ceux-ci , comme cela devrait avoir lieu si la congestion seule les produisait. »

M. Piorry ( Mém. cit. ) pense que l'extension de la maladie au cerveau a lieu par les parties molles de l'orbite; cette croyance, dit ce médecin, est appuyée sur de nombreuses considérations anatomiques, physiologiques et pathologiques; il rappelle la disposition de la boîte osseuse qui sépare le cerveau et ses membranes de la peau qui recouvre le crâne; la petite dimension des ouvertures de communication entre les parties; le nombre considérable de vaisseaux veineux et artériels , de rameaux nerveux qui établissent une relation intime entre les organes orbitaires et crâniens; la tuméfaction considérable qui accompagne l'inflammation des parties molles de l'orbite et l'obstacle qu'opposent à cette tuméfaction les parois inextensibles de la cavité orbitaire; enfin M. Piorry, se fondant sur des observations cliniques, assure, d'une part, que les accidents cérébraux ne surviennent ordinairement dans les érysipèles de la tête, que lorsque l'inflammation développée primitivement, soit sur le cuir chevelu, soit sur la face, a envahi les paupières ou les parties molles de l'orbite; d'autre part, que l'on parvient souvent à faire cesser ces mêmes accidents en combattant l'inflammation oculaire.

M. Malle , dans un mémoire publié également dans h Gazette médicale (t. x^ç. 346, 1833), â rapporté des observations dont trois confirmeraient complètement les idées de M. Piorry, tandis que les autres leur seraient opposées : elles montrent un malade succombant à des accidents cérébraux , bien que les paupières ne fussent que modérément tuméfiées , et un autre n'éprouvant que de la pesanteur de tète, de la céphalalgie et de l'insomnie , bien que la tuméfaction des paupières fût très -remarquable. « Tous ces faits , a répondu M. Piorry, viennent à l'appui de mon opinion ; car, de ce que, dans un cas, la maladie a été mortelle , bien que la lésion des paupières fût modérée, et de ce que, dans un autre, il n'y a pas eu d'accidents funestes, quoique les paupières fussent très-tuméfiées , il n'en est pas moins vrai que, chez tous les malades , il y a eu des symptômes cérébraux graves. De plus, j'ai dit positivement que d'autres causes, agissant par d'autres relations anatomiques, pourraient , dans les cas d'érysipèle, occasionner le délire , etc. » Nous devons ajouter que si Torbile peut, comme le veut M. Piorry, transmettre l'inflammation cutanée aux organes intra-crânicns , il n'en est pas moins vrai , et nous l'avons observé bien des fois , que des accidents cérébraux se manifestent souvent pendant des érysipèles du cuir chevelu , les parties molles de l'orbite n'étant le siège d'aucune inflammation, tandis qu'ils ne surviennent point dans certains érysipèles de la face, les pau-

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pières étant le sîége d'une tuméfaction considérable.

Nous ne ferons qu'indiquer que la pneumonie , la pleurésie, l'entérite, la plupart des phleg;nasies aiguës, peuvent venir compliquer l'érysipèle, surtout celui que les auteurs ont appelé injlammatoirc

J^ariétés. — Avant de présenter au lecteur les quelques considérations particulières que présente l'érysipèle des nouveau-nés, et celui qui se développe chez les vieillards, nous devons discuter l'existence des variétés érysipélateuses établies par quelques auteurs.

Le docteur Bonorden a établi un érysipèle faux , qu'il s'est appliqué à distinguer de l'érysipèle exantliématique et du traumatique, et qu'il a proposé d'appeler sj-ndesmiiis de Rast. Cet érysipèle, dit le médecin allemand, ne s'observe jamais à Tavantbras ni au tronc , mais seulement au bras , à la cuisse et à la jambe : il s'accompagne de suppuration ; le pus n'envahit pas seulement le tissu cellulaire souscutané, mais il pénètre entre les muscles, et les dénude en suivant les feuillets aponévrotiques. 11 ne se réunît pas en un seul foyer. Il se forme eutre le chorion et l'aponévrose des espèces de cordes noueuses qui présentent çà et là des saillies arrondies et fluctuantes , et qui contiennent un pus de mauvaise couleur , mêlé à des lambeaux de tissu cellulaire gangrené; toutefois l'aponévrose elle-même n'est pas en suppuration. Chez les individus faibles et cachectiques, il se fait des infiltrations purulentes dans les interstices musculaires : le pus est alors noirâtre , couleur de chocolat ; la peau est décollée dans une plus ou moins grande étendue {Medizinische Zeilung von Preussen j mai 1834 ;. Est-il possible de voir dans cette description, d'ailleurs fort incomplète, autre chose qu'un érysipèle phlegmoneux? (^uels sont les caractères d'après lesquels on soit autorisé à établir une variété distincte de la maladie ?

Plusieurs autres médecins allemands, parmi lesquels il faut citer Ludwig, Heim, Theurer, Leube , Heyfelder, Rôsch, Schmezter, Bosch, Schallenmuller, Sicherer, ont établi deux formes d'érysipèle faux : ils ont d.'p^ûé.Yxxne, pseudo-erysipelas suhcuianeum , ïdutre pseudo-erysipelas subtendinosum coUi :\d, première n'est évidemment que l'érysipèle phlegmoneux; indiquons les caractères qu'ils ont assignés à la seconde.

Le pseudo-érysipèle sous-aponévrolique du cou ne s'observe pas exclusivement dans cette partie du corps; il se développe plus J'réquemment encore dans les extrémités, mais c'est au cou qu'il se présente avec les caractères les plus tranchés. Une violente inflammation se manifeste dans le tissu cellulaire placé au-dessous du muscle trapèze ; bientôt il se forme Tine tumeur circonscrite, dure, ne conservant pas l'impression du doigt ; la suppuration ne se fait

pas attendre longtemps , et s'accompagne delà mortification d'une grande quantité de tissu cellulaire; la peau , d'ahord entièrement étrangère à la maladie j, ne participe qu'alors à l'inflammation, et la collection purulente suit, dès ce moment, la marche ordinaire des abcès. La maladie s'observe plus souvent du côté droit : la carie dentaire est la cause qui la produit le plus fréquemment ( Medicinisches Corrcspondeniz , Blatt , t. ix, p. 267; août 1839, no 39 ). N'est-il pas évident que ce prétendu pseudoérysipèle n'est qu'un phlegmon circonscrit profond?

M. Sanson , comme nous l'avons dit , a établi trois variétés érysipélateuses. Voici les caractères différentiels qu'il leur a assignés. L'érysipèle simple, cutané, proprement dit, est caractérisé par des taches d'une couleur rouge, plus ou moins foncée, assez semblables à celles de lie de vin, irrégulièrement circonscrites, disparaissant un instant à la pression, et donnant au doigt qu'on promène dessus la sensation d'une élevure qui varie suivant les régions ou la texture de la peau qu'elle occupe ( voy. symplomatologie ); examinée à la loupe, la surface malade est parsemée d'un grand nombre de petites phlyctènes qui , après s'être rompues, laissent écouler sur la plaie le hquide qui les remplissait, et se dessèchent pour former des squames d'un jaune citrin et demi-transparentes.

Dans l'érysipèle lymphatique, on voit au côté interne des membres, sur le trajet des vaisseaux lymphatiques, apparaître de petites stries d'une belle couleur rose vif, ondulées, parallèles entre elles , douloureuses à la piession, et situées dans l'épaisseur de la peau ; elles augmentent bientôt de volume , acquièrent une demi-ligne de diamètre , se multiplient, s'anastomosent , et forment ainsi un réseau à larges mailles, qui, peu à peu , deviennent plus nombreuses, plus rétrécies, et finissent enfin par se toucher, se confondre, et constituer enfin une plaque rouge qui diffère de celle de l'érysipèle proprement dit parla vivacité de la couleur; plus tard, la pcoudevient lisse et tendue, le memhre augmente de volume d'une manière considérable , la douleur est pongitive et pulsative , les ganglions voisins s'engorgent, et deviennent douloureux à la moindre pression , au plus petit mouvement; la chaleur générale s'élève et devient mordicante ; le pouls est vif , fréquent , serré , tendu; la tête se prend, et le délire sur^ient, délire caractérisé par une agitation violente, et quelquefois par des transports furieux. Dans la grande majorité des cas , la maladie se termine par la suppuration , et même par la destruction complète du tissu cellulaire souscutané.

L'érysipèle veineux se montre avec des caractères

diamétralement opposés à ceux du précédent. Les

t tries par lesquelles il débute jenl violettes et siaueu-

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ses, non parallèles, anastomosées entre elles à la manière des feuilles des dicotylédons , forment une coloration d'un rouge terne, ardoisé, semblable à celle de l'érysipèle simple , mais avec cette différence, qu'elle ne présente pas l'élevure que nous avons signalée tout à l'heure. Sur cette coloration générale apparaissent , peu de temps après , des plaques irrégulières, brunâtres et violettes, semblables aux ecchymoses produites par une contusion, et ne disparaissant nullement à la pression du doigt. Le tissu cellulaire sous-jacent est fortement congestionné ; la peau tuméfiée se ride, et prend un aspect luisant et resplendissant; les ganglions ne s'engorgent point; rarement la gangrène commence par le tissu cellulaire sous-cutané , mais bien par la peau , et débute constamment par des plaques. Quand elle ne se développe pas, on observe des phlyctènes plus ou moins nombreuses , disséminées sur toute la surface occupée par l'érysipèle. A ces symptômes locaux s'en joignent de généraux : la peau du reste du corps prend une teinte livide et terreuse, le pouls est mou, petit, dépressible ; la langue, sèche , râpeuse , se couvre de f uliginosités ; le malade est pris d'une faiblesse musculaire extraordinaire, et les moindres mouvements lui deviennent une fatigue ; peu à peu la prostration se prononce de plus en plus , les facultés s'obscurcissent, et bientôt le malade tombe dans un assoupissement profond : c'est alors que le délire survient, bien différent de celui qu'on observedansTérysipèle lymphatique. Le déhre, dans ce cas, est vague, inquiet, sans agitation, loquace, accompagné de rêvasseries, interrompu par des retours soudains à la connaissance et à la raison.

Si la maladie n'est point arrêtée , si les symptômes s'aggravent, on voit alors les rameaux veineux s'enflammer, cette inflammation gagner les gros troncs, et une phlébite des plus manifestes se déclarer, et hâter une terminaison funeste. «Que si , maintenant, à ces signes, dit M. Boinet (Mém. cité mJourn. des conn. méd-chir., t. vi, p. 18), on ajoute les frissons vagues , erratiques , qui précèdent ou accompagnent l'érysipèle dont nous nous occupons, l'état diffluent du sang des saignées générales, les abcès métastatiques qui se forment à la surface du corps et dans les organes intérieurs, enfin, l'inflammation évidente de la membrane interne des veines qu'on rencontre à l'ouverture des corps, on n'hésitera g were à placer le point de départ de cet ér/sipèle dans le système veineux, et à lui trouver, sous beaucoup de rapports , de la ressemblance avec la résoi-ption purulente. »

«Maintenant, dit pour se résumer M. Boinet, si nous mettons en regard les symptômes de ces trois espèces d'érysipèles pour mieux faire ressortir les différences qui les distinguent , nous voyons que la

première (ér/s. cutané) peut se rencontrer à tous les âges, chez tous les individus , de quelque tempérament qu'ils soient ; la seconde {érfs. Ijmphatique) s'observe plus particulièrement chez les enfants, chez les adultes, dont la peau est fine, blanche, facile à injecter; la troisième (dr/^. veineux)^ plus commune chez les vieillards , et chez ceux dont la peau est épaisse , peu colorée , et dont les veines sont prononcées , ne se rencontre pas chez les enfants.

«Dans les trois espèces , la coloration de l'érysipèle est d'un rouge plus ou moins prononcé ; mais elle est foncée dans l'érysipèle simple ; rose vif dans l'érysipèle lymphatique ; couleur lie de vin , ardoisée, dans l'érysipèle veineux ; uniforme , disparaissant un instant à la pression dans les deux premiers ; parsemée de plaques violettes , brunâtres et même noirâtres , que la pression ne fait point disparaître , dans l'érysipèle veineux; accompagnée , dans ce dernier, d'une élevure donnant au doigt la sensation d'une râpe que l'on ne rencontre pas dans les deux autres.

«Dans l'érysipèle simple, la peau est tendue, rugueuse ; le malade éprouve de la démangeaison , du prurit, de la chaleur; dans l'érysipèle lymphatique, elle est lisse et injectée; dans l'érysipèle veineux, elle est couverte de petites rides, et néanmoins l'épiderme qui la recouvre est resplendissant. Dans les deux derniers, le malade éprouve des douleurs pongitives et pulsatives.»

Les ganglions lymphatiques s'engorgent presque toujours dans l'érysipèle lymphatique; très-rarement dans les deux autres.

Le pouls est accéléré dans l'érysipèle cutané ; vif, fréquent, serré, tendu, dans l'érysipèle lymphatique; mou , dépressible , dans l'érysipèle veineux.

Les symptômes gastriques qui accompagnent l'érysipèle appartiennent à l'embarras gastrique dans la première espèce ; à la gastrite aiguë , dans la seconde ; à l'entérite folliculeuse , dans la troisième.

L'opinion que nous venons de reproduire avec détails appartient à un observateur habile, et appelle sans doute de nouvelles recherches; cependant il est facile de voir qu'elle s'appuie, d'une part, sur des circonstances différentielles , auxquelles on ne peut réellement accorder aucune valeur, et de l'autre , sur des propositions qui suffiraient pour la détruire. Ainsi les différences que présentent la teinte de la coloration morbide , l'état du pouls , les symptômes généraux, ne se retrouvent-elles pas dans la description que nous avons tracée, et ne dépendent-elles pas du degré de la maladie, de ses complications, de l'état antérieur du sujet chez lequel elle se manifeste? Peut -on appeler ér/sipéle l'inflammation qui a son point de départ dans le système veineux; celle des gros troncs lymphatiques ? N'est-ce pas confondre des maladies essentiellement distinctes , qui

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d'ailleurs ont leur place dans les cadres nosologiqiies ? Quant à nous , qui avons considéré le derme comme le siège anatomique spécial de l'érysipèle, nous ne pouvons accorder ce nom à des affections que rapprochent quelques symptômes , mais que séparent des dissemblances qui , pour nous , sont capitales.

Érysipèle des nouveau-nés. — « De toutes les phlegmasies cutanées, dit Billard (Tra/fé des maladies des enfants, p. 121 ), l'érysipèle est une de celles qui les affectent le plus souvent, parce que sans doute , chez l'enfant qui vient de naître , la congestion sanguine des téguments est une cause prédisposante de cette inflammation, et qu'enfin l'irritabilité de la peau récemment privée de son épiderme, et exposée au contact des excrétions ahines, la rend plus susceptible.» La maladie s'accompagne chez eux de quelques phénomènes particuliers qui ont conduit presque tous les auteurs à décrire séparément l'érysipèle des nouveau-nés.

La maladie se montre depuis la naissance jusqu'à la sixième semaine , mais surtout entre le troisième et le dixième jour, selon Naumann ( loc. cit., p. 231); dans les premiers mois de la naissance, selon MM. Ghomel et Blache; depuis un jour jusqu'à un an, selon Billard ; sur trente enfants observés par ce dernier médecin , il y en avait dix-huit au-dessous de six mois, quatre entre six el huit mois, deux de huit mois à un an. Suivant quelques auteurs, après l'âge de trois mois, l'érysipèle des enfants ne diffère plus de celui des adultes ( Magazin der auslaendischen Lilteratur der gesammfen Heilkunde von Gerson und Jidius, 1823, mai et juin, p. 345).

L'érysipèle est souvent annoncé par de l'agitation, de l'insomnie , des gémissements , des vomissements de lait non coagulé ; quelquefois il est précédé de la rougeole, d'ictère, de convulsions générales, d'aphthes. Les parois abdominales , et principalement la région ombilicale , sont le siège, le plus fréquent de la maladie : «umbiHcam regionem, dit Fr. Hoffmann, in «infantibus frequentius infestât ac indeper abdomen «spargitur cum gravibus pathematibus , funesto ut «plurimum eventu» {^Opera omnia , t. ii, p. 59 ) ; cependant elle peut aussi apparaître sur d'autres points. La vaccination la fait naître sur les bras; elle se montre aussi sur la face. Sur les trente érysipèles observés par Billard , seize occupaient le tronc, douze les membres , et deux seulement la face. La maladie peut revêtir l'une ou l'autre des formes que nous avons indiquées ; et en interrogeant encore sous ce point de Mie les trente cas de Billard , on voit qu'elle a été seize fois simple (érythémaleuse) , une fois miliaire, six fois huileuse , trois fois œdémateuse, quatre fois phlcgmoneuse. Billard n'indique pas la fréquence de la forme gangreneuse, qu'il a cependant

observée , et qui est extrêmement commune , à tel point qu'Underwood {On ilie diseases ofchildren^ trad. de Eusèbe de Salle , p. 347 ) l'a confondue avec la gangrène des nouveau-nés, «qui survient, non par un excès d'inflammation , mais par suite d'un grand trouble dans la circulation capillaire , et du séjour d'un sang peu riche en oxygène dans les mailles du derme et du tissu cellulaire sous-cutané» (Billard, loe. cit.,^. 173).

Lorsque l'érysipèle ne dépasse point le degré érythémateux , ce qui n'a lieu , selon Naumann , que lorsque les enfants sont d'ailleurs très-bien portants, la rougeur est peu intense , mais non circonscrite ; l'inflammation a une grande tendance à se propager aux parties environnantes ( érysipèle ambulant) .^ et envahit presque toujours successivement la plus grande partie du corps, surtout les membres inférieurs et les organes génitaux. Jôrg (Handlmch der Kinderkrankheiten , § 468) l'a vue apparaître aux lombes, couvrir tout le tronc, le cou, la face, et s'arrêter aux tempes, se propager, d'un autre côté, des épaules aux bras jusqu'aux mains, et enfin descendre vers le bassin et envahir les membres inférieurs. Dewees Ta vue, dans l'espace de vingt- quatre heures, occuper une jambe , une cuisse , un bras , la face , et le tronc {À Ireatise ofthe ph/s. and med. ireatm.. ofchildren, p. 376). Sa terminaison est souvent fatale , non en raison de l'intensité de l'inflammation, mais par suite de son étendue. Sur les seize cas d'érysipèle simple observés par Billard , six ont été mortels.

La forme phlycténode est assez rare : Billard l'a rencontrée sept fois. Sur six érysipèles huileux, quatre occupaient l'abdomen , les deux autres la partie supérieure des cuisses ; l'érysipèle miliaire était étendu sur presque toutes les parties du corps : cinq de ces cas ont été mortels.

La forme œdémateuse est également peu fréquente ; selon Hemmer, elle se termine quelquefois par l'endurcissement du tissu cellulaire ( Die Rose der Neugeborenen ohne und mit ihrer Folgekrankheit, in Rheinische Jalirbùcherfur Med. und Cliir., bd. vu, st. m, p. 55 ).

La forme phlcgmoneuse est très-commune. La maladie occupe alors le plus ordinairement la région ombilicale ou les parties génitales ; cependant Naumann l'a vue se développer au cou, à la nuque, à la poitrine, aux extrémités , aux doigts , au niveau des articulations {loc. cit. , p. 232 ); Berends, à la face et sur le cuir chevelu. Des quatre érysipèles phlegmoneux observés par Billard , un avait son siège autour de l'ombilic , un autre, à la partie latérale gauche de la poitrine, le troisième, à la hanche et à la partie supérieure de la cuisse droite, le quatrième, à la jambe droite. Naumann a vu l'érysipèle phlegmoneux être

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ambulant, ou se développer simultanément sur plusieurs points ( loc. cit. , p. 232 ). Cette circonstance est fort remarquable et pourrait être regardée comme propre à Térysipèle des nouveau-nés.

La suppuration se forme rapidement, et détruit le tissu cellulaire sous-cutané dans une étendue souvent considérable; le pus est ordinairement peu lié, de mauvaise nature. Des symptômes généraux graves se manifestant , les enfants poussent des cris continuels, le pouls est petit , déprimé , fréquent , la respiration anxieuse; la peau prend une teinte ictérique générale , se couvre de pétéchies ; des aphthes se forment dans la bouche ; il survient des vomissements, des évacuations alvines fétides ; l'urine est foncée, verdâtre, quelquefois même noirâtre, et colore fortement les langes; la face est profondément altérée, les yeux sont déviés par du strabisme; des convulsions générales se manifestent , et sont suivies d'un état comateux plus ou moins profond. La terminaison est presque toujours funeste : sur les quatre cas observés par Billard , trois ont été mortels : la mort arrive ordinaiment avant le septième jour. Oesterlein a vu une fois l'endurcissement du tissu cellulaire succéder à la maladie ; dans deux autres cas , tout le tissu cellulaire sous-cutané avait disparu , de telle sorte que la peau adhérait immédiatement aux muscles, qui étaient réunis et confondus entre eux ( Naumann , loc. cit., p. 233).

Enfin la gangrène , comme nous l'avons dit , s'observe fréquemment , surtout chez les enfants faibles, débiles , nés de parents malsains , atteints d'une affection vénérienoe ; elle succède avec une extrême promptitude à l'érysipèle phlegmoneux , et se manifeste souvent avant même que le pus soit formé ; quelquefois même elle succède au degré érythémateux dès le troisième ou le quatrième jour de l'invasion de la maladie : ou voit alors apparaître des pTilyctènes pleines d'une sérosité liquide, des taches noirâtres qui s'étendent plus ou moins rapidement; les parties génitales en sont le siège le plus ordinaire. Billard a vu un érysipèle de la face être suivi d'uae gangrène de la bouche. La terminaison est presque toujours fatale; la mort peut avoir lieu dès le troisième ou le quatrième jour.

Le diagiiostic de l'érysipèle des nouveau-nés n'offre rien de spécial lorsque la gangrène se développe dès le début, et qu'elle marche rapidement; il est quelquefois difficile de la distinguer de celle qui se rattache à une autre altération , et que Billard a décrite séparément.

Le pronostic est , en général , fort grave ; sur quarante-cinq cas observés par Billard , Bang et OEsterleben , trente-un se sont terminés par la mort. Selon Billard, lorsque la maladie disparaît brusquement , on n'observe point chez les enfants les symp-

tômes fâcheux de métastase qui se rencontrent fréquemment chez les adultes.

La maladie est presque toujours compliquée «Dans presque tous les cas, suivant M. Baron, l'érysipèle des nouveau-nés, lorsqu'il est mortel , est accompagné de péritonite» (Chomel etBlache, art. cité). «Sur les cadavres des seize enfants morts , dit Billard, j'ai trouvé deux fois une gastro-entérite, dix fois une entérite , trois foisune pneumonie compliquée d'une entérite et d'une congestion cérébrale, et une fois une pleuro-pneumonio» {loc cit., p. 122 ), M. Rayer a vu une Fois la veine ombilicale enflammée , et Meckel avait déjà constaté deux fois cette altération. Osiander a trouvé l'artère ombilicale pleine de pus ( Denkwûrdigkeilen , bd. ii , p. 370 ); Underwood a vu deux fois un ramollissement considérable de la muqueuse gastrique.

Érysipèle des vieillards. — ■ L'érysipèle se manifeste assez fréquemment chez les vieillards épuisés par l'âge, par des infirmités, par d'anciennes maladies ; il se développe surtout aux membres inférieurs, ou aux parties génitales, lorsque les sujets sont affectés d'une incontinence d'urine; dans le plus grand nombre des cas , il est symptomalique d'une autre affection : «Aux jambes , dit M. Lepelletier, c'est presque toujours par la distension à laquelle se trouve soumise la peau chez les vieillards dont ces parties sont ordinairement gonflées, œdémateuses, principalement vers le soir, que se trouve produite la fluxion érysipélateuse» (thèse citée, p. 260 ). La marche de la maladie est ordinairement lente, chronique; le repos de la nuit , la position horizontale, font disparaître en partie la rougeur et la tuméfaction, qui se reproduisent dans la journée; c'est ici surtout que l'exanthème réapparaît à des intervalles plus ou moins longs , plus ou moins réguliers , sous l'influence des causes les plus légères. La suppuration est rare , tandis que l'œdème , et surtout la gangrène , s'observent souvent. Lorsque la maladie est étendue , il survient des complications vers les organes digestifs ou respiratoires , et souvent un état typhoïde qui fa'it rapidement succomber les malades.

Étiologie. — A. Causes prédisposantes. — i^ Hérédité. — Quelques auteurs ont pensé qu'une prédisposition , inconnue dans sa nature , à contracter l'érysipèle, pouvait être transmise héréditairement; on a cité plusieurs exemples de familles dans lesquelles toutes les femmes, vers et après l'âge critique, devenaient sujettes à des erysipèles intermittents ou périodiques ( Naumann, loc. cit.^ p. 257). Nous avons nous-mêmes observé plusieurs faits de ce genre.

2^ Age. — L'érysipèle , comme nous l'avons vu , peut se manifester depuis les premiers jours de la vie extra-utérine jusqu'à l'âge le plus avancé j Nau-

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mann pense cependant qu'il s'observe plus fréquemment sur les sujets âgés de vingt à quarau(e-cinq ans. Nous pensons aussi, avec Jos. Frank, que Térysipèle de la face est plus commun chez les adultes , celui des extrémités inférieures chez les vieillards.

3° Sexe. — Les femmes sont plus souventaffectées que les hommes , ce qui , chez elles , comme chez les enfants, doit être attribué à la finesse, à la susceptibilité plus grande de la peau : sur vingt malades couchés à la clinique pour un érysidèle, dit J, Frank, on ne remarquait pas moins de seize femmes : sur vingt malades traités par M. Chomel , il y avait treize femmes. Sur quarante-trois cas d'érysipèle de la 'face observés par BI. Louis, vingt-cinq apparlenaient à des femmes ; cependant celles-ci n'étaient qu'au nombre de trois cent vingt-six sur les six cent trentetrois malades atteints d'érysipèle qui ont été envoyés dans les hôpitaux de Paris par le bureau central pendant les années 1 830 et 1 83 1 ( Chomel et Blache, art. cité); proportion bien différente de celle que fournissent les cas observés par Frank. Les femmes, en raison de leurs évacuations menstruelles, offrent plus souvent que les hommes des érysipèles périodiques.

4° Constiiui'ion. — Tempérament. — Toutes les constitutions , tous les tempéraments sont indistinctement exposés à l'érysipèle , mais ils exercent une influence remarquable sur la forme de la maladie. Chez les sujets d'une constitution robuste, d'un tempérament sanguin , on observera surtout les formes inflammatoire, phlegmoneuse ; chez les individus faibles, lymphatiques, ce sera la forme œdémateuse; chez les sujets d'un tempérament bilieux, ce sera la forme bilieuse ; enfin la forme gangreneuse se montrera de préférence chez les sujets dont la constitution a été affaiblie, détériorée.

5^ État de santé. — Certains états physiologiques , l'époque menstruelle , la grossesse , au dire de Naumann , prédisposeraient à l'érysipèle; l'influence des maladies des organes digestifs , du foie, celle de la goutte , du rhumatisme est mieux établie : quelques affections cutanées , l'eczéma , le porrigo , le lupus favorisent manifestement le développement de l'érysipèle, et souvent alors, on voit celui-ci être produit par une piqûre de sangsue , par l'application non-seulement d'un rubéfiant, mais même par celle d'un cataplasme; en un mot, par les causes externes, les plus légères. Dans Tœdème, le phlegmon circonscrit, profond ou diffus , quelques maladies, telles que l'éléphantiasis des Arabes , l'ergotisme , dans certaines affections générales, dans l'état typhoïde , l'érysipèle peut être considéré comme un symptôme.

6° Alimentation. — Quelques auteurs ont cru trouver dans l'alimentation des causes prédisposant éner-

giquement àîérysipèle.Onadit que les aliments irritants , l'ail , les ognons, les épiées, certains poissons, l'abus des boissons alcooliques, favoiisaient le développement de la maladie : «Quelques-uns même, disent MM. Chomel et Blache , ont avancé que cette affection était plus fréquente dans les pays où ce genre d'aliments et de boissons est plus en usage ; mais ces assertions ne sont démontrées , ni même appuyées sur un certain nombre de faits. » Il serait même facile de démontrer rigoureusement le contraire: en Russie, où, pendant une partie de l'année, le peuple se nourrit presque exclusivement de champignons qui ont mariné dans de la mauvaise huile de lin , de poissons séchés , s'enivre avec une détestable eau-de-vie de grains , les érysipèles ne sont nullement plus fréquents qu'en France, quoiqu'en dise Tode (Med. chirurg. Bibl, bd. i , st. 3, p. 16i).

7° Climats. — Saisons. — Jusqu'à présent on ne possède aucuns relevés statistiques qui permettent d'avancer que l'érysipèle est plus fréquent sous certaines latitudes que sous d'autres; cependant on doit croire qu'il se montre plus souvent dans les contrées tropicales, là où certaines maladies cutanées, l'éléphantiasis des Arabes, certaines fièvres pestilentielles, régnent, pour ainsi dire, endémiquement. L'érysipèle se montre dans toutes les saisons ; toutefois Joseph Frank pense que l'hiver favorise principalement son développement , surtout lorsque l'atmosphère est chargée d'électricité : suivant MM. Chomel et Blache, il serait plus fréquent dans le printemps, et surtout dans l'automne, après un été chaud et sec.

8° Constitutions médicales. — Il est hors de doute que certaines conditions de l'atmosphère favorisent puissamment le développement de l'érysipèle; mais, comme nous le dirons plus loin , elles sont presque constamment bornées à une localité plus ou moins restreinte, le plus ordinairement à un hôpital, à une des salles de celui-ci, où l'érysipèle devient alors, pour ainsi dire, endémique; elles n'ont pas assez de puissance pour produire par elles-mêmes la maladie : celle-ci ne se développe que rarement spontanément par cause interne, mais ordinairement sous l'influence de causes externes, qui dans un autre moii.ent ne la détermineraient point, et spécialement sous l'influence de causes traumatiques : alors on ne peut pratiquer une opération chirurgicale, ouvrir un abcès, mettre un séton, saigner, appliquer une sangsue sans voir un érysipèle se manifester autour de la solution de continuité, et s'étendre plus ou moins loin sur les parties environnantes: l'application d'un moxa, d'un vésicatoire, d'un simple cataplasme , a quelquefois le même résultat, Dans ces circonstances , l'érysipèle a une grande tendance à devenir phlegmoneux, gangreneux, à se compliquer de pourriture d'hôpital , de fièvre typhoïde , de ré-

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sorption purulente , etc. L'Hôtel-Dieu de Paris , l'hôpital Saint- Georges de Londres ( On the nature and treatment oferysipelas ; in The medico-chir. Review., 1828, n^'xviii, p. 368), présentent fréquemment la constitution médicale dont nous parlons , et semblent même en avoir, dans ces deux capitales, le privilège exclusif.

Peut-on se rendre compte des conditions atmosphériques locales qui ont une action si puissante sur le développement de Térysipèle , si funeste sur la vie des malades? M. Boinet a tenté de le faire pour l'Hôtel-Dieu de Paris : il place en première ligne la situation de l'hôpital, qui le rend malsain et humide. « Situé sur les deux rives de la Seine, dont le cours est ralenti et le fond rendu vaseux par tous les égoùts situés audessus, il est exposé à l'influence de l'humidité et des gaz septiques. » Toutes les fois que la Seine s'accroît, dit M. Boinet, elle se répand dans les caves de l'Hôtel- Dieu, et l'eau y séjourne pendant six semaines , deux mois; aussi a-t-il remarqué une certaine coïncidence entre les grandes crues de la Seine et l'apparition des érysipèles. M. Boinet assure, d'un autre côté, que celle-ci s'observe surtout pendant les mois de mars , avril, septembre, octobre, août et novembre, ou lorsque les salles sont encombrées de malades. En résumé, M. Boinet pense qu'il faut attribuer pour causes aux endémies érysipélateuses del'Hôtel-Dieu de Paris, l°la position topographique de l'hôpital; 2" la constitution régnante de l'atmosphère {froid humide); 3° l'encombrement des salles {Des constitutions éry- ■ sipélateuses qui régnent habituellement à V Hôtel- Dieu de Paris; in Journ. des conn. medicochir. , t, V. p. 13 ).

Sans contester que les circonstances indiquées par M. Boinet puissent, en effet, avoir une grande influence , nous devons dire cependant qu'elles ne suffisent pas pour expliquer une constitution érysipélateuse que nous avons vue régner à l'hôpital Saint- Louis, sous des conditions entièrement opposées à celles qui sont signalées par lui. Cette objection n'a d'ailleurs pas échappé à M. Boinet, qui a pu lui-même se convaincre de la vérité de notre assertion.

B. Causes déterminantes. — «Selon nous, disent MM. Ghomel et Blache, Xérysipèle n'est jamais le résultat d'une cause externe^ ou du moins, si quelquefois une cause externe concourt à sa production , elle n'a qu'une part secondaire à son développement; elle suppose le concours d'une disposition particulière que nous ne connaissons pas.... Cependant un certain nombre de médecins ont été conduits à attribuer exclusivement aux causes occasionnelles la production de Térysipèle , et à rejeter l'influence de cette prédisposition inexplicable que nous plaçons en première ligne. Nous avons par conséquent besoin de discuter cette opinion, » Les méde-

cins que nous venons de citer établissent alors, 1° que hors des influences épidémiques, comme dans le cours des épidémies, on voit un nombre considé- : rable de sujets chez lesquels le développement de l'érysipèle a lieu, sans le secours d'aucune cause occasionnelle appréciable ; 2*^ que , parmi ceux chez lesquels une cause occasionnelle a précédé la maladie , d'une part , cette cause est loin d'être la même , et, d'autre part, que cette même cause a existé un grand nombre de fois chez eux , sans produire l'érysipèle ; 3° que dansle même temps, l'érysipèle se montre sans le concours d'aucune cause externe chez un grand nombre d'individus; 4° que, lorsque l'érysipèle cesse de se montrer spontanément, les mêmes causes occasionnelles qui semblaient le produire n'ont plus cet effet. 11 faut en conclure «que l'érysipèle épidémique, comme celui qui est sporadique , est principalement dû à une disposition interne, et que Ie5 causes occasionnelles n'ont d'autres effets que d'en hâter l'apparition , et quelquefois d'en déterminer le siège primitif (art. cité , Dictionn, de médec.j t. xu, p. 218, 219).

D'autres considérations encore pourraient être invoquées à l'appui de l'opinion de MM. Ghomel et Blache ; cependant il est fort difficile de se prononcer dans cette question , qui se présente sous des faces très-diverses. En se contentant d'énoncer, sans chercher à les exphquer, les faits qui s'offrent tous les jours à notre observation , on doit admettre, l*' que l'érysipèle se manifeste quelquefois spontanément , sans qu'il soit possible de le rattacher, soit à une prédisposition , soit à une cause déterminante interne ; 2° que, sous l'influence de certaines constitutions médicales, régnant dans des localités plus ou moins étendues , l'économie contracte une prédisposition en vertu de laquelle des érysipèles nombreux se manifestent, soit par causes internes {embarras gastrique , Jiévres de maui>ais caractère, etc.), soit par causes externes, et qu'alors tout devient, pour ainsi dire, une cause déterminante de la maladie; 3° que dans d'autres cas, certains modificateurs dont l'action est d'ailleurs connue paraissent être des causes déterminantes d'érysipèle, indépendammentde toute prédisposition. Ainsi les opérations que l'on pratique sur la face , la rhinoplastie , déterminent souvent des érysipèles , quelles que soient les conditions individuelles et extérieures danslesquelles soient placés les sujets que Ton opère; 4° enfin, que, dans des circonstances plus rares, certaines causes internes ou externes déterminent le développement d'un érysipèle, sans qu'il soit possible de se rendre compte de leur mode d'action , ni de supposer l'existence de la prédisposition. Raimann a connu une femme dont chaque accouchement avait été annoncé par un érysipèle du bras : celui-ci fit défaut une fois, çt la

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malade succomba, peu de temps après la délivrance, à une apoplexie [Medicus. Gcschichte der periodischen Krankh., t. i , p. 189). 11 ne faut pas que le lecteur perde ces propositions de vue, dans l'étude des causes déterminantes de l'érysipèle.

1° Contagion. — La propagation contagieuse de l'érysipèle a été vivement soutenue, particulièrement en Angleterre. Willan raconte qu'un enfant atteint d'érysipèle le communiqua à sa mère, qui lui donnait le sein; le docteur Wells a rapporté plusieurs exemples d'érysipèles de la face, développés, selon lui, par contagion ( Transact. of a Society for ihe improcement of'nicd. and c/iir. knowledge^ t. ii, p. 2 1 3) ; le docteur Dickson a vu deux érysipèles de la face être communiqués par les malades aux personnes qui leur donnaient des soins {The medico chirurgical Journal, avril 1819, p. 615); le docteur Blacketta vu un malade communiquer l'érysipèle de la face , dont il était atteint, à toute sa famille ( The médical and phfsical Journal j avril 1826 ); Gibson assure avoir observé en 1822, à Montrose, des érysipèles graves , qui se transmettaient évidemment par contagion (Gerson und Julius , Blagasin , 1830, cah. 1); Bittcair, Baillie, Parr, Dickson, Wright (77ie american journal ofthe médical sciences , mai 1829, p. 23 ); Lawrence , Arnott ( The medico -chirurg. retview, octobre 1828, n° xvm, p. 361), ont également cité des faits à Tappui de cette opinion , qui n'est point adoptée par la majorité des auteurs : «Parmi les milliers d'exemples d'érysipèles que j'ai vus, dit Jos. Frank , pas un seul n'arguait en faveur d'une cause contagieuse.» Alibert, MM. Ghomel, Biett, Cazenave, Rayer, n'ont pas été plus heureux que Jos. Frank. En réservant, comme on doit le faire, le mot contagion à la faculté qu'a une maladie de se transmettre d'un sujet à un autre par le contact immédiat, et surtout par l'inoculation , il faut dire, avec M. Lepelletier : «L'érysipèle, sans complication d'une autre maladie , n'est pas contagieux ; l'érysipèle par cause externe, et purement local, nest ni contagieux ni infectieux ; enfin , l'érysipèle épidémique paraît être infectieux» (thèse citée, p. 49).

2" Épidémie. — De nombreuses observations démontrent que l'érysipèle peut se développer spontanément sur un grand nombre d'individus sains ou malades , indépendamment de toute cause externe , sous la seule influence d'une certaine constitution atmosphérique, laquelle agit comme cause déterminante. Hippocrate déjà avait observé des épidémies érysipélateuses ( Epidem. , lib. m ) ; Tulpius , Bartholin, en décrivent également; Tozzi ( Comment. in Hipp. Âph.^ lib. vu, §20 ) en observa une à Naplesenl700;Richter, à Turin, en 1720-21; Daulne, en 1 750 ; Ferro, à Vienne, en 1 780 ; Raggi à Pavie en 1783; Copland, à Londres, en 1814, 1824 , 1825

{loc. cit. , p. 826 )'; On en a vu à Paris , en 1818 , 1828, 1835. L'érysipèle des nouveau-nés règne le plus ordinairement épidémiquement ( Dugès , Rech. sur les maladies des enfants nouveau-nés ).

Ces épidémies , comme l'avait déjà remarqué Sydenhara, paraissent se montrer principalement en automne et au printemps : elles se lient , selon Copland , à la viciation de Tair par des miasmes putrides, des effluves, des émanations répandues par un nombre considérable de malades entassés dans un espace trop étroit; souvent il est impossible de soupçonner leur origine. Dans ces circonstances, la maladie acquiert une gravité particulière ; elle revêt les formes gangreneuse, adynamique; elle s'accompagne de complications plus ou moins fâcheuses. L'érysipèle bilieux serait j^ouvent épidémique.

3" alimentation. — On a avancé que l'ingestion dans l'estomac de poisson gâté , de moules non lavées, de fromages passés, de lard rance, de harengs, pouvait déterminer l'érysipèle. On lit dans les ^/^Aémérides des curieux delà nature (dec. ii,obs. 52): « Toutes les fois qu'Hahnemann se nourrissait de chair d'oie , il était pris d'un érysipèle ulcéreux à la face.» Des aliments contraires à l'idiosyncrasie particulière, dit Jos. Frank, ont le même effet, par exemple, le foie de chien de mer, de brochet. Brambilla a vu de nombreux érysipèles se développer sur des soldats qui, pressés par la soif, avaient bu de l'eau putréfiée d'un marais. L'influence des causes de ce genre est fort obscure , et semble devoir exiger, dans tous les cas, l'existence de la prédisposition.

^° Modificateurs pathologiques. — Un grand nombre de maladies ont été considérées comme pouvant déterminer l'érysipèle : une trop grande extension de la peau par un œdème , un phlegmon , des varices (Jos. Frank , loc. cit., p. 75 ) , une tumeur, quelques affections cutanées , peuvent, en effet, le produire par elles-mêmes ; mais lorsque l'érysipèle se montre dans le cours d'une gastrite, d'un embarras gastrique, d'une entérite, d'une maladie du foie, d'une fièvre grave, comme cela est fréquent dans les régions tropicales (Hasper, Krankheiten der Tropenlander, part, n, p. 303), de l'éléphantiasis des Arabes, lorsqu'il se montre après une suppression du flux menstruel, d'une hémorrhagie habituelle, il ne doit plus guère être considéré que comme un symptôme et un effet, non de la maladie primitive , mais de la cause qui a produit cette maladie. Van der Bosch a vu fréquemment des érysipèles accompagner Xsl fièvre vermineuse ( Hist. conslit. épidem. vermin. , p. 179; voy. le Compendium, art. Eîntozoaires).

5° Impressions morales. — La colère, la frayeur, toutes les impressionsmorales vives, pourraient produire un érysipèle. Fallope rapporte l'histoire d'une femme qui était prise d'un érysipèle du nez toutes

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les fois qu'elle se mettait en colère ( Oper. omnia, t. II , p. 1 00 ). Jos. Frank a vu un enfant qui , ayant été épouvanté d'une rixe survenue entre ses parents, fut pris à l'instant même de fièvre, et le lendemain d'un érysipèle de la face. «De plus, dit-il , quelquefois j'ai observé l'érysipèle chez les enfants nouveau-nés dont la mère avait été effrayée pendant le temps de la grossesse. En général , je n'ai nulle part vu autant d'érysipèles se développer à la suite des émotions, que dans la Lilhuanie» {loc. cit., p. 76). Schrœder loc. cit., S 8 ) a rapporté plusieurs exemples pour démontrer l'influence des causes morales: ici il faut admettre, dans tous les cas, la préexistence d'une disposition spéciale.

6° Impressions atmosphériques. — Le froid humide , les brouillards de la mer (Pallas, Neue Beitrœge, bd. iv, p. 156), Pinsolation ( Pelargus, Med. Jahrgânge , jahrg. iv , p. 185), mais surtout les brusques changements de température , le passage subit du chaud au froid , produisent des érysipèles. «J'ai souvent vu à Wilna, dit Lorry {^loc. cit., p, 365), des hommes qui , échauffés par des liqueurs fermenlées , et s'endormant sur les places publiques au milieu de l'hiver, étaient pris d'un fort érysipèle de la face. » L'érysipèle des seins , chez les femmes en couches, celui des nouveau-nés, ne reconnaissent quelquefois pas une autre cause.

7° Modificateurs irritants, directs et locaux. — Qu'elles s'exercent indépendamment, ou à la faveur jd'une prédisposition iudividuelle inconnue, ou d'une prédisposition liée à un état pathologique {embarras gastrique, maladies cutanées ), à une constitution médicale [érysipèle épidémique ou endémique ^.^ les causes locales externes sont, sans contredit, celles qui, dans une très-forte proportion, provoquent le plus souvent le développement de l'érysipèle. Ici il faut énuiuérer les frictions faites sur la peau avec une main rude (Jos. Frank, loc. cit.j p. 75), la liqueur spécifique répandue sur elle par certains animalcules , et surtout par quelques insectes ( Réaumur, Mémoires pour servir à l'histoire des insecteSj t. m, p. 226; Neues Magas.Jiir die Liebhabcr der Entomologie, bd. i, p. 44-50), l'application de sucs corrosifs de végétaux [Rust's Magas. , bd. xvu, hef t. m, p. 498 j, peut-être leurs exhalaisons ; celle de pommades, d'onguents rances, acres, irritants: «J'ai vu, dit Jos. Frank, à l'hospice de Pavie, un érysipèle de la face, par suite d'oxyde rouge de mercure que l'on avait employé pour tuer les poux sur la têle. Mon pèie a vu l'érysipèle de la face à la suite d'une teigne combattue au moyen de l'arsenic» {loc. cit., p. 75), l'application de sinapismes, de vésicatoires, du feu, des caustiques, de tous les irritants. «J'ai vu, dit encore Jos. Frank , un érysipèle aux aines et à l'abdomen, par suite d'un caustique placé sur des bu-

bons ; un érysipèle de la face produit par du vinaigre radical , mis sans précaution sur les tempes et les narines, à cause d'une lipothymie. » La piqûre de certains insecles ( Jomto. Jsis, 1818, p. 1567; Froriep's Notizen, bd. xxvin, p. 160; Rust's Magas., bd. xvu, heft. i), de sangsues de mauvaise nature ( Vogel , Prœlectiones de cognosc. et curandis corporis humani affectibus, p. 195), et celle même de sangsues de bonne qualité , sous l'empire de constitulions médicales érysipélateuses; la compression des téguments. «J'ai vu plus d'une fois l'érysipèle des pieds résultant de chaussures trop étroites , ainsi que l'érysipèle de la face , produit par les masques mis sur la figure pendant le temps du carnaval » (Jos. Frank, loe. cit., p. 75); l'un de nous vient d'observer un érysipèle du pied produit par un sabot trop étroit ; 1 inoculation de la sérosité de quelques phlyclènes ( Willan , On cutaneous diseases, p. 514), du virus vaccin: cette dernière opération amena un érysipèle des membres supérieurs et des parois du thorax, sur huit des trente enfants observés par Billard {loc. cit.,^. 121); la ligature du cordon ombilical. Enfin , et surtout pendant les constitutions érysipélateuses , les brûlures , ks contusions , les fractures, les luxations, les opérations chirurgicales, les incisions, la phlébotomie (BrambilJa, Chirurg. Jbhandlung von d. phlegmone^f. 22), les piqûres anatomiq^ues. Les causes traumatiques ont surtout une influence bien marquée lorsqu'elles s'exercent sur le cuir chevelu ou la face.

Traitement. — Un grand nombre de médications différentes ont été proposées pour combattre l'érysipèle. Pour les énuuiéier avec ordre , il est bon de les rapporter à des méthodes thérapeutiques générales; et nous adopterons à cet égard la division de M. Lepelletier, qui les comprend toutes, nous réservant de discuter à la fin de ce chapitre la valeur relative de ces méthodes, leur application, et d'exposer les considérations sur lesquelles doit être fondé le traitement rationnel de la maladie, considérations qui se rattachent aux causes, au siège, à la nature de celle-ci.

M. Lepelletier (Thèse cit e, p. 65) a rapporté tous les moyens thérapeutiques qui ont été dirigés contre l'érysipèle à dix méthodes, qui sont les suivantes : 1" expectante; 2*^ antiphlogistique; 3° répercussive ou réfrigérante; 4" dérivative; 5° ectrolique;6'' évacuante et perturbatrice ; 7° mercurielle; 8" tonique; 9^* compressive; 10" divisante. Étudionsles successivement.

1° Méthode expectante. — Elle consiste à placer la partie malade dans une situation convenable, à prescrire le repos général, la diète, les boissons émoUientes, les fomentations de même nature, à entretenir la liberté du ventre par des lavemeûts. Le

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malade doit êlre place dans une chambre aérée , bien éclairée , d'une température égale et douce.

2° 3Iéthode anliphlogisiiquc. — Les saignées générales ont été considérées par beaucoup d'auteurs comme la base du traitement de tout érysipèle : « Ubi «primum accedo, dit Sydenham, satis largam san- «guinis quantitatem e brachio extrahi prœcipio. » Astruc répétait la phlébotomie cinq ou six fois pendant les premiers jours ( Tractalus de tiimoribus^, lib, u, cap. i\ Lawrence ( Observations on ihe nature and trcatm. oferys.; m 3Iedico-cliir. Transactions, vol. xiv), M. Bouiilaiid, la considèrent comme le moyen le plus efficace qu'on puisse opposer à l'érysipèle, quelle que soit sa forme; Naumann (loc. cit. , p. 3 1 ô) prétend qu'il faut y avoir recours, même chez les vieillards, lorsque l'exanthème s'accompagne de symptômes adynamiques. L'ouverture de la saphène a été préférée pour l'érysipèle de la face. U serait fort dangereux de généraliser l'emploi de la saignée. Boyer (/oc. c/f., p. 17), MM. Chomel et Blache ont justement averti les praticiens de n'user qu'avec une extrême réserve d'un moyen qui , tantôt ne fait que pâlir l'exanthème, sans en abréger la durée , et tantôt produit des accidents très-fâcheux. M. Bally pense que les saignées, dans l'érysipèle de la face, contre lequel elles ont été spécialement recommandées, sont propres à aggrai-'er les symptômes , à faciliter l'invasion du délire^ à lui donner de l'intensité, et à prolonger la maladie. « Cette opinion, dit M. Banquier, est bien justifiée par ce que nous avons observé à la Pitié et à Cochin ; car, de tous les malades que nous avons vus atteints d'érysipèles, les seuls qui aient couru des dangers sont ceux chez lesquels la méthode antiphlogistique a été employée )>(^n«M«/rc médico-chirurg., 1827, p. 279 ). Nos observations confirment complètement cette assertion. M. Andral a signalé la facilité avec laquelle se manifestent des accidents nerveux chez les individus qui ont été débilités par de nombreuses évacuations sanguines (^Précis d'anat. patliol., t. i, p. 15). L'usage de la saignée n'est indiquée que dans un très-petit nombre de cas.

Les saignées locales n'ont pas été moins préconisées. Lawrence , M. Lisfranc , assurent avoir obtenu des effets merveilleux d'applications réitérées de sangsues. Celles-ci peuvent être faites, ainsi que l'établit avec raison M. Lepelleiier, tantôt comme moyen déplétif , sur la peau saine , à une distance plus ou moins considérable de la partie enflammée , tantôt comme moyen déplétif encore , mais sur le siège même de l'exanthème , tantôt , enfin , comme moyen dérivatif dans le heu oii se faisait une hémorrhagie habituelle, dont la suppression aurait déterminé l'érysipèle. Sous le premier point de vue, les sangsues ont tous les inconvénients que nous avons reprochés aux

saignées générales ; sous le second, on a dit que, loîa d'améliorer l'état du malade , elles rendaient l'érysipèle plus grave , et lui faisaient prendre le caractère phlegmoneux , à quoi M. Lisfranc a répondu : « Cela peut être vrai lorsqu'on applique les sangsues en petite quantité; car alors, ainsi qu'on l'a expérimenté dans une foule d'occasions, elles agissent d'une manière rubéfiante et non antiphlogistique; mais il n'en est pas de même si on les applique en grand nombre, trente, quarante , cinquante et plus, suivant l'intensité de la phlegmasie » ( ^4nnnaire médico-chirurgical, 1826, p. 363); SOUS le troisième, l'utihté des applications de sangsues est admise par tous les praticiens. U ne faut pas oublier que, lorsque les malades sont sous l'influence d'une prédisposition, d'une constitution médicale érysipélateuse , chaque piqûre de sangsue devient souvent le point de départ d'un nouvel érysipèle.

Stoll,dans l'érysipèle de la tête , pratiquait des scarifications sur la nuque; Freind ( Historia medicinœ , p. 29), Hutchinson [ Medico- chirurg. Transact., t. iv , 1814) ont proposé de scarifier la partie même affectée par l'érysipèle. Jos. Frank condamne ce moyen , qu'il a vu produire la gangrène.

M. Lassis ( Gaz. méd., 1832, t. m, p. 752), Dobson , Bright, pratiquent sur la surface érysipélateuse des piqûres légères : le premier en fait de quinze à vingt sur une surface de moyenne étendue , ceux-ci en font plusieurs centaines, et même plusieurs milliers : on répète cette opération deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures , et: l'on favorise l'écoulement du sang avec une éponge imbibée d'eau tiède. Babington préfère des petites incisions , très-rapprochées les unes des autres, faites avec la pointe d'une lancette.

Les topiques émollients humides , les cataplasmes de farine de lin, les fomentations d'eau de guimauve ou de sureau, ont été fréquemment employés ; ils ont l'inconvénient de provoquer la formation de vésicules , et de favoriser le décollement de l'épiderme. «Les farines sèches de seigle, de froment, dont on propose de saupoudrer la surface enflammée , forment des croûtes sous lesquelles se fait souvent une exhalation purulente, et sont plus nuisibles qu'utiles» (Chomel et Blache). U faut néanmoins reconnaître que dans les érysipèles de la face on peut quelquefois retirer des avantages de lotions tièdes avec une infusion de fleurs de mauve, de raélilot, une décoction de têtes de pavots.

MM. Martin Solon et Barthez ont vanté l'axonge employé comme topique, et lui ont attribué plusieurs guén&om (Lancette française, 1831, t. v, p. 217; Recueil de médecine et de c/iir. milit., 1834, t. XXXVI, p. 264). L'observation n'a pas encore prononcé sur la valeur de ce médicament.

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Les bains tièdes généraux , d'eau pure , d'eau de son , sont utiles dans les érysipèles fort étendus ou ambulants ; l'un de nous en a plusieurs fois retiré de forts bons effets dans ces circonstances; M. Renauldia les a employés avec grand succès dans le traitement du malade dont il a publié l'observation , sous le nom A'érysipèle générai. M. Ghoniel les recommande particulièrement dans les érysipèles « qui se montrent avec les symptômes généraux de la fièvre ataxique. »

On prescrit généralement des boissons chaudes, raucilagineuses, ou légèrement acidulées.

3*^ Méthode réfrigérante. — Plusieurs médecins ont proposé de traiter l'érysipèle par des fomentations froides ; Reuss , dans celui de la face , recouvre la figure de compresses trempées dans de l'eau froide [Die Gesichtrose und deren Behandlung mit kaltem ff^asser; \nHufel.Journ.., mai 1824, p. 71); M. Gouzée a fait usage d'un mélange composé d'une partie d'esprit de froment à IS**, et de huit parties d'eau ( Arch. génér. de méd., 1833 , 2^ série, t. i, p. 493 ) ; Wilkinson préfère la formule suivante : ^ammoniacumcarbonicumdepuratum,plumbiacetic.

âh , 4 gram. (5J); Aq. rosar 256 gram. (§. viij) (Horn's Arch.^ 1823, heft. 5) ; d'autres font usage du sous-acétate de plomb liquide étendu d'eau. Nous avons vu BI. Jobert employer avec avantage , à l'hôpital Saint-Louis , l'alcool camphré étendu d'eau.

M. Gama , et après lui , M. Malgaigne , ont fait usage du camphre , de la manière suivante ; « Si la partie est plane et horizontale, on peut étendre le camphre sur la peau même , sinon on le place entre deux linges mouillés ou à la surface d'un cataplasme qui le retiennent au lieu où il doit agir. 11 faut le mouiller, eten même temps les compresses dont on le couvre , afin que l'évaporation ait toujours un aliment. Quand la chaleur locale est très-élevée, en deux heures les compresses les mieux imbibées d'eau sont parfaitement sèches. Il faut les entretenir humides, sans quoi le camphre n'aurait plus d'action ; car il n'agit , comme les huiles volatiles , que par l'évaporation et le froid qu'il procure.» M. Malgaigne , après avoir rapporté quelques observations recueillies au Val-de-Gràce , ajoute : «J'ai employé nombre de'fois le camphre ; il n'en est jamais résulté aucun accident , et toujours la guérison a été rapide» {Gaz. méd., 1832, t. ni, p. 382).

La méthode réfrigérante, à laquelle nous reconnaissons une action très-énergique, ne serait pas sans dangers si on l'appliquait à tous les érysipèles , et nous pensons, avec Jos. Frank ( loc. cit., p. 83 ), qu'il faut borner son emploi aux érysipèles de causes locales. M. Malgaigne est probablement aussi de cet avis , car nous voyons que chez un jeune soldat atteint d'uQ érysipèle spontané de la face, et soumis au

traitement par le camphre , ce chirurgien crut devoir pratiquer en même temps une saignée de douze onces, et appliquer douze sangsues au cou, «n'étant pas sans inquiétude sur la métastase de l'érysipèle.» Toutefois, nous ne prétendons pas décider ici une question qui , appuyée de la pratique des médecins anglais , mérite un sérieux examen. Nous la traiterons avec plus de détails en nous occupant des exanthèmes ( vof. ce mot ) , considérés en général.

4*^ Méthode dériuatice. — «Elle consiste essentiellement, dit M. Lepelletier, à déplacer l'inflammation d'un point oîi ses progrès peuvent devenir trèsdangereux pour l'établir sur un autre où son développement n'offre plus la même gravité. Ce changement du siège de l'inflammation peut exister, tantôt à divers points de l'enveloppe dermoïde plus ou moins éloignés , tantôt aux éléments superficiels de la peau mis en opposition avec les éléments profonds , et surtout le tissu cellulaire sous-cutané. Dans le premier cas , l'on se propose de changer complètement le lieu de la surface inflammatoire ; dans le second, de conserver la phlegmasie dans son lieu, mais de la rendre plus superficielle et plus étroitement circonscrite. Nous trouvons un exemple de la première dérivation dans la rubéfaction des pieds , sous l'influence d'un sinapisme pour contrebalancer les progrès d'un érysipèle de la face; de la seconde, dans l'application d'un vésicatoire sur le centre d'un érysipèle phlegmoneux , pour en arrêter les envahissements en largeur et en profondeur. Tous les éléments thérapeutiques de cette méthode sont des excitants plus ou moins actifs , et dans lesquels nous devons reconnaître , pour bien en comprendre les applications , trois effets essentiellement, distincts : 1° le rappel à son siège primitif d'une fluxion érysipélateuse détournée vers des organes importants; 2° le transport de cette phlegmasie d'un point dans un autre; 3° enfin , la concentration des phénomènes inflammatoires au sein même des parties phlogosées» (thèse citée, p. 95 ).

Il est important de ne point perdre de vue les distinctions que M. Lepelletier a fort bien établies dans le passage que nous venons de lui emprunter. Nous y reviendrons lorsque nous nous occuperons du traitement des différentes formes érysipélateuses en particulier ; ici, nous nous bornerons à énumérer les principaux agents thérapeutiques auxquels on a eu recours , en indiquant la manière dont chaque auteur les a employés.

Le Uniment de Kentisch (mélange d'onguent basilicum et d'huile essentielle de térébenthine ) a été vanté par le docteur Gh. Meigs (American med. and surg. Juurn., juillet 1828) , qui assure en avoir obtenu les plus grands succès , après l'avoir employé

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indistinctement contre toutes les variétés de la maladie. Il reHOuvelait fréquemment les applications de ce médicament, jusqu'à ce que la marche progressive de la maladie fut arrêtée.

Kous ne possédons pas de documents suffisants pour nous prononcer sur la valeur de cet agent thérapeutique.

Le cautère actuel , signalé par Pelletan comme un puissant révulsif contre férysipèle, a été employé plusieurs fois dans ces dernières années, et priucipalenient par M. Larrey, qui assure en avoir obtenu de grands avantages, et avou' souvent arrêté aiusi la marche de la maladie ( Clinique chirurg. , t. i , p. 64-67. — Clinique des hôpit. et de la ville , t. i, p. 2 ; t. n , p. 242. — Arch.génér. , P sér. , t. XYi], p. MQ). L'instrument doit être appliqué par une surface étroite sur un grand nombre de points de la partie envahie, ou par une surface assez large au centre de cette partie ; dans l'érysipèle traumatique , il faut cautériser les points les plus rapprochés de la plaie. «Cette appUcation , dit M. Larrey, qui ne cause point, ou presque point, de douleur, est immédiatement suivie : 1" d'une effluve gaziforme, d'une odeur animale, rendue visible par une légère fumée qui l'enveloppe; 2° de la disparition delà chaleur et de la douleur tensive que le malade éprouvait dans toute la partie enflammée ; 3° la rougeur et le gonflement se dissipent également; 4° les cautérisations ne sont point suivies de suppuration. Elles ne sont pas susceptibles de produire la gangrène, comme les rubéfiants; les parties brûlées du cutis tombent par petites écailles charbonneuses , et ne laissent point de cicatrices sensibles ; 5*' le flux purulent de la plaie , dont la suppression avait précédé l'érysipèle, se rétabUt presque aussitôt; 6** enfin, les forces de l'individu renaissent en même temps , et les fonctions affaiblies des viscères, surtout celles de l'estomac , se raniment, et concourent ainsi à l'entière résolution de la maladie exanthématique.» Gomme nous l'avons dit, nous apprécierons plus tard, en établissant le traitement rationnel de l'érysipèle , ce moyen thérapeutique que nous ne faisons qu'indiquer ici avec tous ceux qui ont été proposés par les auteurs, et qui, pas plus qu'un autre , ne peut être érigé en méthode générale.

Le moxa , différents caustiques, ont été préférés , par quelques praticiens, au fer incandescent : nous pensons qu'il vaut mieux avoir recours à celui-ci , lorsqu'on se décide à employer cette médication.

Des sinapismes peuvent être apphqués avec avantage sur un point plus ou moins éloigné du siège de l'exanthème , mais leur emploi n'est pas toujours sans inconvénients : tantôt il détermine une réaction générale , un éréthisme fâcheux ; tantôt il provoque Uû nouvel érysipèle ; quelquefois il doûiie lieu au

développement du pus ou de la gangrène. On a proposé de placer le sinapisme sur la partie malade ellemême , ou à ses Umites ; mais nous pensons que celte méthode ne doit s'appliquer qu'à quelques cas exceptionnels , que nous déterminerons plus loin.

«L'emploi du vésicatoire dans le traitement de l'érysipèle , dit M. Rousseau ( Bccûed de médec. et de cliir. militaires, t. xii , p. 305), n'est point une méthode nouvelle ; cette pratique remonte vers la fin du xvu® siècle , et peut-être au delà : on a heu de présumer que ce sont les Italiens qui , les premiers , ont eu l'idée d'appliquer des vésicatoires sur le lieu même qui est le siège de l'érysipèle.... «En France aussi , l'usage du vésicatoire , dans le traitement de l'érysipèle , a été depuis longtemps conseillé. Du temps de Thévenin, on employait le vésicatoire; mais l'application n'en était faite que loin de la partie malade. Petit , de Lyon , au contraire , l'apphquait sur l'érysipèle lui-même. »

Quoi qu'il en soit , c'est Dupuytren qui , dans ces derniers temps , ramena l'attention des praticiens sur cette médication tombée dans l'oubli , et ce n'est que depuis lui qu'elle est devenue l'objet de recherches précises.

Les auteurs varient d'opinion relativement aux indications qui doivent engager à employer le vésicatoire, et à la manière dont son application doit être faite : les uns le placent au voisinage de la partie affectée ; les autres , Alibert , Delpech , etc. , sur cette partie elle-même ; Lawrence, moitié sur la peau saine , moitié sur la peau malade (Clinique des hôpit. et de la ville , t. I , p. 4 ). Suivant M. Conté , il ne doit rester appliqué que pendant une heure ou deux seulement, suivant la sensibihté de la peau : «On le réapplique , dit ce médecin, autant de fois que l'éruption paraît se renouveler; mais si le vésicatoire est laissé plus de deux heures , il ne fait qu'accroître la maladie au lieu de l'arrêter.» Dupuytren dit que les vésicatoires volants sont quelquefois insuffisants, et qu'il faut alors établir une suppuration permanente {Leçons orales, t. u, p. 485).

Plusieurs médecins ont voulu généraliser l'emploi du vésicatoire. «De tous les moyens employés jusqu'ici contre l'érysipèle , dit M. Conté , le plus efficace est le vésicatoire ; il arrête constamment la marche de la maladie.» Herréra (Journ. complet, x, p. i 48) pense qu'il convient surtout dans les cas où la mailadie survient chez des individus d'un tempérament lymphatique , chez lesquels il y a surabondance de sucs, lorsque l'érysipèle marche lentement, et ne s'accompagne pas d'une éruption vésiculeuse. Dupuytren en faisait surtout usage dans l'érysipèle phlegmoneux. MM. Cazenave et Schedel s'expriment ainsi : «Les vésicatoires ne doivent être employés que pour fixer l'érysipèle ambukat , ou bien pour

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rappeler sur la partie primitivement affectée cet exanthème, quand il a disparu subitement, et que celle disparition coïncide avec des accidents plus ou moins gi'aves» ( loc. cit. , p. 29).

Le docteur Green dit avoir, dans plusieurs cas d'érysipèle , obtenu de fort bons résultats d'une forte révul. sion, déterminée sur toute la surface du corps par des fumigations sulfureuses.

5° Méthode ectrolique. — John Higginbottora , se proposant de faire avorter l'érysipèle dans son développement, tenta, à cet effet, de cautériser toute la surface exanlhématique avec du nitrate d'argent , et vit celte cautérisation arrêter immédiatement la marche et les progrès de linflammation : ce moyen lui réussit dans plusieurs cas d'érysipèle , soit traumatique, soit de cause interne (Journ. des progrès, t. VI, p. 266, 1827). Quelques médecins ont depuis expérimenté cette méthode , el M. Tanchou s'exprime ainsi : «J'ai l'habitude de me .^ervir du nitrate d'argent dans toutes les inflammations de la peau , quels que soient leur cause et leur degré, avec le plus grand succès, et notamment dans l'érysipèle. Je crayonne, ou mieux je badigeonne, toute la surface enflammée avec un lingot, ou une dissolution de nitrate d'argent ; ordinairement, avant même que cette opération soit terminée , l'inflammation tombe sur les premiers points qui ont été touchés : toute la surface enflammée pâlit, tous les phénomènes phlegmatiques disparaissent; il ne reste plus qu'une aréole rosée qui entoure la -croûte noirâtre occasionnée parla cautérisation. Bientôt celle-ci tombe, l'autre se dissipe au bout de quelques jours, et le malade se trouve guéri, alors que, si l'on eût combattu la maladie par les moyens ordinaires, elle eût à peine parcouru sa première période» [Lancette franc. , 1831, t. v, p. 120). Malgré ces assertions , de nouveaux faits sont nécessaires pour établir la valeur d'une méthode dont les dangers sont encore plus à craindre que l'inefficacité.

D'autres médecins ont restreint l'emploi de la cautérisation aux cas où l'érysipèle est ambulant; nous nous expliquerons plus tard sur cette nouvelle manière d'employer le nitrate d'argent.

6° Méthode évacuante. — L'émétique , particulièrement recommandé par Stoll dans le traitement de Térysipèle , a été expérimenté par un grand nombre de médecins, qui n'ont pas apprécié de la même manière la valeur de ce médicament. M. Chrestien (Gazette inéd. , 1833 , t. i, p. 554) l'a appliqué à tous les cas d'érysipèle qui se sont offerts à lui , et a toujours eu à se louer de ses effets. M. Rayer l'a vu réussir, soit que les malades rendissent ou non une quantité plus ou moins considérable de bile ; mais il pense toutefois que la saignée est généralement plus salutaire , et applicable à un bien plus grand nombre de cas que le tartre stibié ( loc. cit. , p. 1 60).

On a déjà vu que nous ne partageons pas cette opinion. BIM. Ghomel et Bîarhe pensent qu'il ne faut pas toujours recourir aux vomitifs, même lorsque l'érysipèle est accompagné de symptômes bilieux : « Souvent, disent-ils, nous avons observé qu'une diète sévère et des boissons délayantes acidulés étaient alors plus utiles» ( /oc. c/f.^p. 239). Quelques médecins anglais , Graves , Lawrence , ont admiuistré le calomel à l'intérieur ; mais les purgatifs seuls ne peuvent constituer une méthode générale de traitement.

7° Méthode mercurielle. — L'application d'onguent mercuriel sur la surface érysipélateuse , fort anciennement mise en usage aux Étals-Unis, a été expérimentée en France par un jissez grand nombre de médecins. M. Velpeau n'a pas retiré de grands avantages à& frictions pratiquées matin et soir, sur la surface érysipélateuse, ou à sa base, avec huit grammes ( 5ij ) d'onguent mercuriel double ; M. Gueroult {Bull, de thérap..^ t. vu, p. 277) a guéri plusieurs érysipèles, en les recouvrant d'onguent mercuriel double , étendu sur des Feuilles de papier brouillard , et en renouvelant celles-ci , de trois en trois heures, de manière à employer soixante-quatre grammes d'onguent ( 3ij) en quarante-huit heures. MM. Ghomel et Blacbe pensent que la plupart des guérisons attribuées à l'action de l'onguent mercuriel sont dues à la marche naturelle de la maladie ; dans tous les essais qu'ils ont tentés, ce remède leur a paru tout à fait impuissant à arrêter les progrès de l'érysipèle {loc. cit.., p. 237); M. Rayer {loc. cit.., p. 161) a émis une opinion semblable.

M. Ricord a employé l'onguent mercuriel un grand nombre de fois, et le regarde comme l'un des remèdes les plus efficaces qu'on puisse opposer à l'érysipèle, quelles que soient la nature, les causes, les complications de la maladie, quelle que soit l'époque à laquel'e on l'observe ; en un mot , il ne lui a point encore trouvé de contre indication { Lancette franc.., t. v, p. 109, 1831). Ge médecin recouvre, de prime abord, toute la surface érysipélateuse d'une couche d'onguent mercuriel double, étalée par une simple onction., et suffisante pour recouvrir toute la surface malade , pour la déborder et pour masquer sa couleur : il est rare que plus de six onctions soient nécessaires; deux ou trois suffisent ordinairement. On est averti que la maladie s'amende par les rides qui se forment sur l'épiderme. MM. Ricord, Cas. Brous- ScXis (Lancette franc.., t. v, p. 273), Marloy (Lanc. franc., t. vu, p. 27), Vernois ( Lancette franc.., t. vu, p. 193), ont rapporté des observations à l'appui de l'efficacité de cette méthode : sur cent-seize cas d'érysipèles, ditle premier, je n'ai perdu que deux malades; et cependant tous les chirurgiens n'ont pas eu les mêmes résultats. Gelte différence ne peut s'expliquer qu'en supposant :

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1° Qu'on a fait quelquefois des frictions au lieu d'onctions;

2" Que l'on a employé de l'onguent rauce, qui a pu réussir quelquefois , mais qui , en général, iirile la peau, et produit lui-même un érysipèle eczémateux;

3" Qu'on a abandonné trop tôt le traitement; 4" Que , mal dirigé, il a déterminé la salivation , avant d'avoir vaincu Térysipèle;

5*' Qu'on a pu regarder l'érysipèle ambulant, erratique comme un cas d'insuccès , et qu'on n'a pas poursuivi la maladie sur les nouveaux points qu'elle pouvait affecter ;

6^ Que les complications n'ont pas été convenablement combattues.

Bien que notre observation personnelle ne soit point favorable à la méthode des onctions mercurielles, nous ne nous prononcerons pas sur sa valeur; il faut attendre que de nouvelles expériences aient été faites , d'après les préceptes établis par M. Ricord. Disons toutefois que nous avons vu des praticiens, remplis de confiance dans l'emploi de ce remède, négliger les autres indications qui se rattachaient à la maladie, et perdre ainsi un temps précieux ; les insuccès nombreux dont nous avons été témoin se sont montrés surtout dans les érysipèles compliqués d'état typhoïde et bilieux , ou lorsque l'érysipèle avait une certaine tendance à devenir phlegmoneux. Nous devons encore prévenir le lecteur contre le danger d'une salivation qui a été fréquemment observée par Reed, Dowel, et la plupart des médecins qui ont employé l'onguent mercuriel.

Le docteur Schott (J. Copland, loc. cit., p. 835) se loue de lotions faites sur la surface érysipélateuse avec une solution de deutochlorure de mercure, dans la proportion de cinq centigrammes (gr. j) par trente-deux grammes d'eau (| j).

8° Méikode tonique. — Selle, qui regardait l'érysipèle comme une espèce de fièvre putride, associait , pour la combattre , le quinquina , le vin , les toniques, aux évacuants. Cullen, StoU , Travers, ont retiré de bons effets de ce traitement, que Lawrence proscrit beaucoup trop exclusivement , en déclarant qu'il ne peut convenir dans aucun cas. S'il est incontestable que la médication tonique ne peut être opposée d'une manière générale à l'érysipèle , il faut reconnaître qu'elle est fort utile , dans certaines circonstances que nous déterminerons bientôt.

9° Méthode compressii'e. — La compression, qui est « un moyen de modérer l'afflux du sang vers une partie» (Dict. de mat. méd. et de tnér., t. ii, p. 376), peut être considérée comme un véritable antiphlogistique ; elle docteur Meigs, s' appuyant sur ce que les vaisseaux sanguins d'une partie qui est le siège d'une inflammation sont privés de leur con-

traclilité ordinaire , pense que le meilleur moyen de guérir les inflammations consisterait à exercer une compression plus ou moins énergique sur les vaisseaux [Ann. méd. chirurg., 1828, p. 291). Ces idées furent appliquées par plusieurs médecins au traitement de l'érysipèle; nous avons vu M. Jobert de Lamballe, à l'hôpital Saint-Louis, faire avorter des érysipèles fort étendus des membres, en entourant ceux-ci de bandes de toile préalablement trempées dans de l'albumine , laquelle, en se desséchant, formait une espèce d'appareil inamovible ; une compression égale et modérée était ainsi exercée sur toute la surface enflammée : au bout de quelques jours, le bandage était enlevé, et la résolution était souvent complète. La compression ne convient toutefois que dans certains cas particuliers, à propos desquels nous mentionnerons les expériences nombreuses auxquelles ce mode de traitement a donné lieu.

10" Méthode dicisante. — Copland (foc. cit., p. 830), Hufchison, Lawrence, ont pratiqué sur la surface enflammée, dès le début de l'érysipèle.^ des incisions plus ou moins nombreuses et profondes, dans le but de prévenir la suppuration , et assurent avoir souvent obtenu des succès par ce moyen. Le dernier rapporte plusieurs exemples dans lesquels une incision passant par le centre de la partie érysipélateuse, et occupant toute sa longueur, aurait eu les plus heureux résultats. S. Cooper, M. Velpeau [Journ. hehdom..^ 1834, t. ui, p. 91), ont, au contraire, trouvé de graves inconvénients à cette méthode, qui , selon eux , favorise souvent , au lieu de s'y opposer, le développement du pus ou de la gangrène. Nous pensons avec ces praticiens que les incisions ne sont indiquées que dans l'érysipèle phlegmoneux , à propos duquel nous en parlerons avec plus de détails.

Nous venons d'énumérer les différentes médications qui, tour à tour, ont été préconisées comme méthode générale de traitement contre l'érysipèle. Il est facile d'entrevoir qu'aucune d'elles ne mérite ce titre ; il est facile de comprendre qu'une maladie , qui se présente avec des caractères et à des degrés si variés, ne peut, dans tous les cas, être combattue avec avantage par le même moyen : cherchons donc à déterminer maintenant l'influence qu'exercent , sur la thérapeutique, les différentes circonstances que nous avons indiquées , en traçant le tableau symptomatologique de la maladie.

Une première considération se présente relative à la marche de l'érysipèle: lorsque celui-ci n'est point fixe il importe beaucoup de s'opposer à son extension ou à son transport, quels que soient d'ailleurs les causes, la nature, le degré, les complications, de l'inflammation. Lorsque l'érysipèle est cnalique, qu'il se manifeste successivement .sur plusieurs parties du c«r..s, plus ou moins éloignées les uues des autres.

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jâns parcourir, dans aucune d'elles, ses périodes naturelles, il faut maintenir l'exanthème dans la dernière surface envahie par lui. A cet effet, on a conseillé d'appliquer au centre dé celle-ci un sinapisme , un vésicatoire, un moxa ou même le cautère actuel; bien que ces moyens ne réussissent pas constamment , il n'est point permis de négliger leur application , et c'est ici que le fer incandescent nous paraît indiqué. Lorsque l'érysipèle disparaît brusquement, sans se montrer sur un aulre point, et qu'il se manifeste des symptômes graves vers un organe intérieur, il faut, dans tous les cas, que la disparition de Texanthème soit le résultat d'une métastase ou d'une complication, rappeler l'inflammation sur le lieu qu'elle occupait: ici les sinapismes, les frictions rubéfiantes, excitantes, méritent la préférence.

Lorsque l'érysipèle est ambulant, qu'il s'étend de proche en proche , on doit s'efforcer de s'opposer à sa progression et de le circonscrire. A cet effet, quelques auteurs ont proposé les moyens que nous venons d'indiquer tout à l'heure ; nous ne pensons pas qu'il faille y recourir dans cette circonstance: une cautérisation profonde , faite avec un crayon de nitrate d'argent sur les limites de l'exanthème , moitié sur la peau saine , moitié sur la surface enflammée, et tout autour de celle ci, nous paraît être le remède le plus sûrement efficace, et le plus exempt d'inconvénients. M. Velpeau a souvent eu à s'en louer. Dans un cas grave, M. Bielt a remplacé avec succès le "nitrate d'argent par le nitrate acide de mercure. Quelques médecins ont préféré à la cautérisation des bandelettes de vésicatoire , de quatorze à vingt-sept millimètres de largeur, appliquées sur les limites de l'érysipèle; mais souvent, comme l'a remarqué avec Ymo\\W.Yo\x(\\x\Qx{ Lancette franc., t. ni, p. 376), au lieu de circonscrire par là l'exanthème , on ne fait que provoquer son extension ou le développement d'une nouvelle inflammation ; ce fâcheux résultat s'observe surtout lorsque la maladie s'est montrée sous l'influence d'une constitution érysipélateuse.

Lorsqu'un érysipèle se manifeste , faut-il le combattre dès le début , et chercher à obtenir sa résolution? «Lorsqu'il est simple, peu étendu, ne donnant lieu qu'à une réaction modérée, dit le docteur Sabatier, il convient d''en abandonner le traitement à la nature : dans ce cas la meilleure médecine est l'expectation » ( Bull, de thcrap., t. iv , p. 3G6 ). Mais presque tous les érysi pèles débutent de la même manière; ce n'est qu'au bout de quelques jours que l'on peut prévoir la marche que suivra la maladie, le caractère qu'elle revêtira, les symptômes, les complications dont elle s'accompagnera: souvent alors il est trop tard pour prévenir les accidents. N'esl-il point préférable par conséquent d'arrêter, si faire se peut, la maladie à soaorigtue? A quel Iraitemeut

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aura-t-on recours pour atteindre ce but? «Dans l'espace de trois ans, dit M. Bassereau [Journ. hebdom.j t. ni , p. 92 ) , nous avons observé quatre-vingt-neuf cas d'érysipèle simple. M. Velpeau en a traité neuf par l'onguent mèrcuriel, cinq par la graisse pure, douze par les vomitifs et les purgatifs , dix-huit par les vésicatoires, quatorze par les émissions sanguines, sept par la cautérisation, deux par les incisions, vingt-deux par les émollients seuls , sans qu'aucune de ces médications réussît, je ne dirai pas à arrêter complètement la marche de cette maladie, mais même à l'entraver d'une manière appréciable.» Ce résultat négatif n'a rien de surprenant , si ces différentes médications ont été expérimentées pour elles - mêmes , comme méthodes générales de traitement, indépendamment des indications qui réclamaient telle ou telle d'entre elles; une thérapeutique basée sur ces indications , que nous allons maintenant établir avec soin, peut faire espérer des effets plus marqués et plus favorables.

Lorsqu'un érysipèle se développe sous l'influence d'une cause externe bien appréciable, il est clair qu'il faut avant toutes choses éloigner cette cause, et s'opposer à sa reproduction : c'est ainsi que si l'exanthème est déterminé par un vésicatoire, par un séton, par l'application d'un topique irritant, par la présence d'un corps étranger, on arrête souvent son développement en cessant d'irriter la surface dénudée, en retirant la mèche du séton , en remplaçant le topique irritant par des applications émollientes , en pratiquant l'extraction du corps étranger.

Doit-on , comme le pensent plusieurs auteurs, et en particulier Lawrence , se fonder sur la nature généralement regardée comme inflammatoire de l'érysipèle , pour combattre cette maladie , dès son début , et dans la presque totalité des cas , par des émissions sanguines générales ou locales? Nous ne le pensons pas: la saignée générale ne convient, au début de la maladie , que lorsque celle-ci apparaît avec des symptômes d'une réaction générale extrêmement vive; dans tous les autres cas , elle nous a toujours paru plus nuisible qu'utile , et nous n'oublierous jamais que, sur un nombre fort considérable de malades atteints d'érysipèle de la face, observés par l'un de nous, dans le service de M. Émery, à l'hôpital Saint-Louis , un seul a succombé, le seul qui ait été soumis à des évacuations sanguines. Les saignées locales, qu'elles soient pratiquées sur la surface enflammée elle-même , aux environs de cette surface , ou, comme le veut M. Blandin, entre elle et les ganglions lymphatiques voisins (/oMm. desconn.méd.dur., t. y, p." 10), ne sont pas plus favorables, et ne conviennent que dans certains érysipèles traumatiques , ou lorsque la maladie est provoquée par une cause externe irritante.

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Les fomentations émoUientes, les bains lièdes, sont les seuls moyens qui peuvent être empruntés avec avantage à la médication antiphlogistique, et sont préférables aux frictions mercurielles, à la cautérisation , aux fomentations alcooliques , aux lotions stibiées (Garon du Villards, Bull, de thérap., t. xv, p. 361), aux applications froides, dont quelques faits établissent bien l'efficacité dans certains cas, mais qu'ils ne peuvent faire considérer comme constituant une méthode générale de traitement.

Les vomitifs et les purgatifs ont une valeur qu'établissent les observations de Stoll, de Desault, et de plusieurs médecins contemporains ; ils réussissent non-seulement lorsque l'érysipèle apparaît accompagné des symptômes de l'embarras gastrique {Erys. bilieux), lorsqu'il se développe sous l'influence d'une constitution épidémique (Boiuet, mémoire cité), mais encore dans les circonstances où aucune indication spéciale n'autorise leur emploi : dans l'érysipèle de la face, de cause interne surtout, ils nous paraissent être le moyen le plus sur défaire avorter la maladie, ou du moins d'abréger notablement sa durée , de la retenir dans les limites de ses deux premiers degrés, et de prévenir toute complication. M. Émery attaque par l'ipécacuanha tous les érysipèles de la face sans exception , et cette méthode a été, entre ses mains, suivie d'un succès constant. Différents modes d'administration ont été proposés. Les uns prescrivent l'émétique à dose vomitive (5 cenligr. à 1 décigr.); Desault, M. Gaillard (Lanc. française, t.v, p. 278), le donnent en lavage; M. Émery prescrit l'ipécacuanha à la dose de 12 décigr. (gr. xxiv), et renouvelle l'administration de ce médicament jusqu'à ce que la marche de la maladie soit arrêtée; il est rare que plus de trois prises soient nécessaires : les nombreux faits dont l'un de nous a été témoin nous font accorder, sans hésiter, la préférence à cette dernière méthode. Les purgatifs agissent, en général, moins bien que les vomitifs; cependant on peut, lorsque la maladie persiste après l'usage des éméliques , prescrire quelques minoratifs pour entretenir la liberté du ventre, l'eau de Sedhtz, lecalomel, que conseille J. Copland.

Tels sont les moyens par lesquels on peut tenter de faire avorter un érysipèle, ou du moins de le maintenir dans ses deux premiers degrés ( degrés érythcmateux et pJdycténoïde); lorsqu'ils n'ont point réussi, il ne reste plus qu'à laisser la maladie suivre sa marche , à observer les formes qu'elle revêt, les complications dont elle s'accompagne : dès lors le traitement varie avec les symptômes nouveaux qui se manifestent, et n'est plus en rapport avec la pathogénie présumée de l'affection.

Lorsque l'érysipèle reste borné à la peau , les accidents qu'il détermine sont, en général, comme nous l'avons dit, peu graves, et ne réclaoïeat que

peu de soins; s'il se forme des phl^'ctèncs, il faut les ouvrir pour donner issue à la sérosité , et prévenir l'enlèvement de l'épiderme; si de petits abcès se forment dans l'épaisseur du derme , on peut , soit abandonner leur ouverture à la nature, soit donner issue au pus avec l'instrument tranchant; la cicatrisation ne se fait pas longtemps attendre. Si, parle fait de la violence de l'inflammation, de la structure anatomique de la partie affectée, une portion plus ou moins considérable de peau a été frappée de gangrène, il faut attendre la chute des eschares, la provoquer si elle ne s'opère pas assez rapidement; les ulcères qui lui succèdent ne réclament qu'un pansement simple.

Lorsque l'inflammation se propage au tissu cellulaire sous-cutané, les accidents sont plus graves , et doivent être combattus par une thérapeutique plus active. Un œdème plus ou moins considérable annonce souvent cette extension de l'exanthème. Si l'inBltration séreuse doit être attribuée à la disposition anatomique des parties malades , et qu'elle ne .soit pas liée à un état général , on emploiera, pour la combattre, les topiques réfrigérants, toniques, astringents; on activera la sécrétion urinaire,on provoquera des évacuations alvines. Sices moyens restent insuffisants, et que la suppuration ou , ce qui est plus fréquent , !a gangrène soit imminente, il ne faut point balancer à pratiquer des mouchetures, des scarifications assez nombreuses et assez profondes pour donner issue au liquide épanché : bien que ce moyen semble lui-même quelquefois hâter la mortification , il ne doit pas être rejeté, et nous paraît de beaucoup préférable au vésicatoire conseillé par quelques médecins. Les moyens que nous venons d'indiquer trouvent une application fréquente dans l'érysipèle des paupières, des oreilles , du scrotum, du prépuce, des parties sexuelles de la. femme. Lorsque l'œdème se rattache à un état général, s'il survient chez un sujet âgé, d'une constitution mauvaise ou débilitée, s'il se manifeste sous l'influence d'une complication, les remèdes locaux deviennent insuffisants, quelquefois nuisibles, et doivent, le plus ordinairement, être complètement rejetés; tout au plus devra-t-on exercer une légère compression sur la partie œdématiée : ici, il faut recourir à une médication interne , prescrire les toniques , les excitants ; ce n'est qu'associés à ceux-ci qu'on peut employer les diurétiques et les purgatifs.

Nous voici arrivé à l'érysipèle phlegmoneux, dont le traitement doit être exposé avec de plus longs développements, car il varie dans les différentes périodes de la maladie.

Lorsque les symptômes locaux et généraux dont s'accompagne la maladie sont de nature à faire craindre la formation ultérieure du pus {voy. p. 462- 463, Érysip. phlegmoneux j f*^, 2*^ et 3*^ périodes), tous les efforts du médecin doivent tendre à prévenir

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celle fâcheuse lerminaison : les répercussifs , les onctions uiercurielles, couseillés à cei effet, n'ont qu'une efficacité douteuse ; les émissions sanguines ne doivent être employées qu'avec les plus grands ménagements , car, ainsi que le dit avec raison M. Lepelletier ( thèse citée , p. 160 ) , elles sont bien rarement susceptibles de faire avorter complètement l'érysipèle phlegmoneux , et elles en augmentent notablement la gravité, dans les périodes ultérieures, par l'affaiblissement général qu'elles déterminent ; les saignées locales sont , d'ailleurs , les seules auxquelles il soit permis de recouiir dans quelques cas exceptionnels.

L'application d'un vésicatoire a»i centre de la partie enflammée fut fréquemment mise en usage par Petit , de Lyon , et recommandée par plusieurs médecins : «On place, dit M. Pâtissier {Essai sur l'érysipèle phlegmoneux j p. 21 ) , au centre de l'inflammation , un large vésicatoire camphré , que l'on n'enlève qu'au bout de vingt-quatre heures -, on détache la vésicule , et on sollicite la suppuration jusqu'à ce que la partie soit complètement dégorgée. Nous avons vu traiter plus de quarante érysipèles phlegmoneux par les vésicatoires , avec un succès complet. » Delpech, considérant que le centre du mal n'était nulle part, ou, pour mieux dire, qu'il était partout, couvrait toute la surface malade d'un immense vésicatoire : «Un membre tout entier, dit M. Rigaud ( Bull, de thérap.j t. m , p. 268 ) , est couvert , s'il le faut , de compresses enduites de cérat , saupoudrées de cantharides pulvéri.sées , auxquelles on mè!e du camphre en poudre : les résultais les plus heureux couronnent celte pratique.» Dupuylren a fait un fréquent usage de celle méthode de traitement; mais il ne semble pas en avoir relire les avantages que lui ont attribués quelques-uns de ses élèves, car ou lit, dans l'ouvrage que nous avons déjà cité : « Si les symptômes persistent et s'accroissent, nous n'oserions pas conseiller les vésicatoires ; nous en avons obtenu des effets si différents, que nous craindrions de les

appUquer Nous sommes bien aise d'insister sur ce

point , car on a beaucoup exagéré , dans des thèses et des ouvrages , les succès que nous en avons obtenus» {Leçons orales , p. 321 ). Pour noire part, nous ne conseillerons pas un traitement que nous n'avons jamais vu empêcher la suppuration ; cependant, lorsque l'érysipèle s'accompagne de douleurs extrêmement vives, les vésicatoires réussissent souvent à calmer celles-ci, ou même à les faire complètement cesser; dans ce but , ils peuvent être utilement employés. L'érysipèle de la région parotidienne présente fréquemment celte indication.

La compression a été regardée, par un grand nombre de médecins , comme le meilleur moyen que l'on puisse opposer à l'érysipèle phlegmoneux : d'abord mise en usage par MM. Brelonneau et Velpeau ,

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elle a été expérimentée depuis par la plupart des chirurgiens , et très- vantée par quelques-uns d'entre eux (Le Guen Kerneisou , Journ. des conn. médico-chirurg. , t. ni , p. 1 1 ; Guérin , Jrch. gén. de méd. , 1""" pér. , t. XV , p. 27 ). « Ce moyen , dit M. Velpeau, est un des plus efficaces que l'on puisse tenter contre les inflammations aiguës des membres, en général ; il est applicable à tous les cas sans distinction, lorsque la phlegmasie est bornée à la couche sous-cutanée et aux téguments, et que celle phlegmasie est répandue en nappe, et non rassemblée en masse pour former des noyaux phlegmoneux : les érysipèles simples ou gangreneux seront arrêtés par son emploi» ( Mcm. sur l'emploi du bandage comprcssif dans le traitement de l'érysipèle phlegmoneux ^ in Arch. gén. de méd. , t. xi, P'® série , p. 192 ). Sans nier que la compression , exercée dès le début de la maladie, ne puisse, dans quelques cas, avoir de bous résultats , et prévenir la formation du pus, nous dirons que son application exige la plus grande prudence : si elle est inégalement exercée , si elle est trop forte , si elle est faite sur un sujet débilité , d'une mauvaise constitution, sur des parties molles, peu épaisses, placées au-dessus de surfaces osseuses, elle produit souvent des accidents fâcheux , une gangrène plus ou moins étendue ; enfin , il est certains points du corps sur lesquels la compression ne saurait être appliquée, et ce n'est guère qu'aux membres qu'elle peut être mise en usage. M. Velpeau , sous le patronage duquel on a voulu placer cette méthode , a parfaitement senti les inconvénients qu'elle peut présenter :«La compression , dit-il , offre aussi son mauvais côté. On aurait tort de croire que nous en voulons faire un remède universel et propre à remplacer tous les autres ; nous pensons, au contraire, qu'elle serait très-nuisible dans une foule de cas qu'il est aisé de deviner » [Annuaire médico-chir. , 1827, p. 360).

Pour appliquer la compression, on recouvre d'abord la partie malade de compresses trempées dans de l'eau-de-vie camphrée, de l'eau blanche, de l'eau de guimauve ou de sureau, et on l'entoure ensuite avec des tours de bande modérément et surtout également serrés ; le bandage doit commencer au-dessus de l'érysipèle, et ne cesser qu'à plusieurs miUimètres ( 54 à 81 ; 3 à 4 pouces ) au-dessous de lui ; aux membres, il est même préférable de la continuer jusqu'à leurs extrémités.

Enfin, dans certains cas, et principalement dans les érysipèles traumatiques, lorsque le gonflement est très-considérable, que les tissus sont gorgés d'une grande quantité de liquides , qu'il existe un étranglement, il peut être utile de pratiquer des débridements, des incisions profondes, avant que le pus ne soit encore formé ; ou évite ainsi les décollements , les fusées purulentes, et tous les autres graives accidents qui

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peuvent accompaguer l'érysipèle phlegmoiieux : nous avons vu M. Jobert de Lamballe appliquer avec succès cette méthode aux érysipèles du cuir chevelu.

A une époque plus avancée de la maladie ( 4® et 5® périodes, voy. p. 463), lorsque le pus commence à se développer, les moyens que nous venons d'indiquer ne peuvent plus être mis en u.'^age ; d'autres indications se présent eut. Ici encore cependant la compression a été proposée : « Si l'on soupçonne l'existence de la suppuration en quelques points, dit M. Le Guen Kerneison (Joe. cit.^. 1 5 ), si même on en a la certitude, mais que le pus ue soit pas encore réuni en collection , on doit employer la compression , comme si la suppuration n'avait pas lieu. » Nous ue saurions partager cette manière de voir, et nous pensons avec Boyer (loc. cit. , p. 21 ) qu'il faut dans tous les cas, «aussitôt qu'on sent de la fluctuation , ou mêiue seu lement un empâtement purulent», pratiquer des incisions nombreuses, étendues et profondes; c'est en donnant, dès le début, une issue facile au pus qu'on évite ces suppurations abondantes , ces clapiers , ces décollements, qui entraînent les désordres locaux et généraux , qui trop souvent font périr les malades dans l'épuisement et le marasme. Nous ne pouvons pas entrer ici dans tous les détails d'un traitement qui appartient à l'histoire de la chirurgie; nous énoncerons seulement qu'il faut : 1° éviter par des incisions, la ponction, des pansements méthodiques , des contre -ouvertures , la stagnation du pus, et sa réunion en clapiers, sa marche vers les articulations, ou des organes importants; 2° inciser largement les aponévroses qui produisent des étranglements ou s'opposent au libre cours du pus; 3" soutenir les forces du malade , épuisées par les longues suppurations que produit Térysipèie phlegmoneux , par un traitement interne tonique ; 4'' favoriser la réunion des parties par le pansement, la compression, des injections toniques , la cautérisation.

L'érysipèle compliqué d'embarras gastrique {é/ysipèle bilieux) ne réclame aucun traitement local, à moins qu'il ne devienne œdémateux, phlegmoneux ou gangreneux : les vomitifs el les purgatifs sont ici les seuls moyens auxquels il faille avoir recours.

L'érysipèle compliqué d'un état général grave ( érysipèie asthenique ^ adynnmique , ataxique ^ malin., gangreneux , voy. p. 464) présente des indications qui se rattachent , et à l'affection principale, et à l'exanthème : nous n'avons à nous occuper que de ces dernières. La gangrène est ici une terminaison presque constante. Lorsqu'elle n'intéresse que le derme , qu'elle n'est point accompagnée de la suppuration du tissu cellulaire, il faut hâter la chute des eschares, exciser les lambeaux de peau morlifîée, panser les plaies consécutives dont il est souvent fort difficile d'obtenir la cicatrisation ( érysipcle ulcé-

reux ) avec la décoction aromatique , la poudre de quinquina, l'eau chlorurée ; il faut, â l'aide de toniques , soutenir l'économie , prévenir ou arrêter les phénomènes de résorption gangreneuse. Lorsque la gangrène se manifeste dans uu érysipèle phlegmoneux, qu'elle envahit le tissu cellulaire, ces indications générales restent les mêmes; mais c'est ici surtout qu'il est important de donner une libre issue au pus , d'éviter sa stagnation, d'exciser les tissus mortifiés, de combattre les accidents que déterminent une longue suppuration. Lorsque la gangrène envahit les parties profondes, qu'elle fait d'incessants progrès, on tentera de l'arrêter au moyen d'injections toniques ( Morand, Des injections toniques comme moyen d'arrêter la gangrène qui succède à l'érysipèle phlegmoneux ; in Journ. des conn. medico-cliir. , t. ui, p. 497 ). Nous ne pouvons nous arrêter à formuler toutes les indications qui résultent des différentes affections qui compliquent souvent cette forme grave de l'érysipèle.

L'érysipèle compliqué d'une solution de continuité (^érysipèle traumatique) présente des indications thérapeutiques différentes, suivant les circonstances dans lesquelles il se manifeste. Lorsqu'il est déterminé par la nature de la plaie ( plaie irrégulière , confuse ^ présence d'un corps étranger , étranglement ) , le traitement doit être presque exclusivement local : des applications de sangsues, des topiques émoUients, des incisions, des débridemeuts convenablement pratiqués , arrêtent souvent la marche de la maladie. Lorsque l'érysipèle se montre sous une influence épidémique, à l'occasion de la plaie la plus simple, la plus n'gulière, le traitement local devient insuffisant, inutile, souvent nuisible; chaque piqûre de sangsues, un cataplasme, devient une nouvelle cause d'inflammation érysipélateuse : des fomentations émoUientes ou réfrigérantes pourront seules être mises en usage dans quelques cas. Ici les soins hygiéniques occupent la première place. Il faut que les malades soient placés dans un lieu bien aéré, sec, d'une température égale et modérée; qu'ils suivent un régime doux ; que leurs draps, leurs rhemises, les linges qui servent à leurs pansements, soient de la plus exacte propreté. C'est iri que les laxatifs agissent avec le plus d'efficacité; tous les chirurgiens ont constaté les bons effets que Ton obtient de l'administration du tartre stibié en lavage. L'érysipèle intermittent, périodique, lorsque l'appréciation de ses symptômes, de ses causes, des phénomènes qui ont précédé son apparition n'engage pas le médecin à respecter la maladie , doit être combattu parles baius lièdes, par les purgatifs doux , le régime ; il va sans dire qu'on s'efforcera surtout de soustraire le sujet aux influences qu'on supposerait favoriser ou déterminer le retour de l'exanthème.

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Indiquons rapidement les quelques considérations spéciales qui se rattachent au siège occupé par Texanthème.

L'érysipèle de la tête , lorsqu'il est de cause interne, peut être traité avec avantage, comme nous l'avons dit, par les vomitifs; il dépasse rarement les deux premiers degrés. Lorsqu'il est traumatique, l'inflammation se propage, au contraire, presque toujours au tissu cellulaire, quel que soit le traitement employé au début. Dans tous ces cas, lorsqu'un oedème considérable se manifeste, il ne faut point balancer à donner, par des scarifications, issue à la sérosité infiltrée , pour éviter la gangrène qui frappe souvent très-rapidement les paupières et les oreilles. Lorsque la suppuration n'a pas été prévenue, il faut pratiquer de bonne heure des incisions suffisamment étendues, pour donner au pus un libre cours. Quand un érysipèle de la face, ou du cuir chevelu, dit M. Piorry, ne s'étend pas vers l'orbite et les paupières , quand il est modéré et qu'il n'y a pas de complications , il est permis de faire de l'expectation. Quand l'érysipèle, bien que peu grave, commence aux environs des voies lacrymales, il faut le combattre avec énergie. Quand les paupières sont très-tuméfiées, menacent de suppurer, il est bon de pratiquer des scarifications parallèles à leurs plis, pour prévenir les collectionspurulentes. Quand l'œil feraune saillie , quelque légère qu'elle soit , il faut , si l'état des forces le permet, avoir recours aux saignées générales abondantes, aux applications de sangsues , aux dérivatifs énergiques. Quand l'œil sera très-saillant, et qu'on pourra raisonnablement supposer que derrière lui du pus est infiltré, une section profonde dans les parties molles qui recouvrent le plancher de l'orbite est indiquée; un stylet mousse peut être ensuite conduit à la recherche du foyer ( mém. cité). Ces conseils, appuyés de plusieurs faits intéressants, ne doivent pas être négligés ; cependant nous devons dire que les saignées n'ont pas l'efficacité que paraît leur attribuer M. Piorry. Il faut aussi , pour se décider à inciser profondément les parties molles de l'orbite , que la présence du pus y soit manifestement indiquée; une simple présomption n'autorise point une opération dont les suites peuvent être très-fâcheuses.

Les collections purulentes qui succèdent souvent à l'érysipèle des seins doivent être ouvertes de bonne heure.

L'érysipèle du tronc est rarement phlegmoneux , mais trèi-souvent ambulant ou erratique. Lorsqu'il n'a pu être fixé, on retirera de bons effets des bains lièdcs prolongés, des laxatifs, et des fomentations émollientes ; lorsqu'il n'est , comme cela a lieu fréquemment, qu'une complication, un épiphénomène d'une maladie antérieure à son développement , c'est surtout celle ci qu'il faut combattre. Dans l'érysipèle

des organes génitaux , comme dans celui des paupières , il faut chercher à éviter, par des scarifications, la gangrène, que produit souvent une accumulation considérable de sérosité épanchée dans le tissu cellulaire.

C'est à l'érysipèle des membres que s'applique surtout ce que nous avons établi , d'une manière générale , pour les formes phlegmoneuse et traumatique de la maladie, que l'on rencontre le plus ordinairement ici.

Billard conseille de combattre l'érysipèle des nouveau-nés par l'application des émollients , l'administration des boissons muciiagineuses et peu nutritives , par de légères scarifications; «il faut aussi, dit-il, éloigner les causes extérieures capables de causer ou d'entretenir l'irritation de la peau, telles que le contact des matières alvines, les langes trop chauds ou trop durs , l'application de vêtements trop étroits ou trop serrés.» Dewees conseille les vésicatoires; Physick, les onctions mercurielles ; Schott, les lotions avec une solution de sublimé corrosif (^ deuto-chlorure de mercure, centigr. 5; eau dist.^ gram. 32); Meigs, le Uniment de Kentish : malheureusement aucun de ces différents moyens n'a encore une efficacité suffisamment établie. «Les observations de M. Baron, disent MM. Ghomel et Blache (art. cit.), l'ont conduit à conslater l'impuissance des remèdes dans cette terrible affection ; si dans quelques cas la terminaison a été heureuse, notre honorable confrère a cru devoir l'attribuer à la bénignité inaccoutumée du mal plutôt qu'au traitement mis en usage. »

L'érysipèle des vieillards doit appeler l'attention sur la faiblesse générale et locale dont il est ordinairement accompagné. «Un régime substantiel , toutes les conditions hygiéniques favorables à l'entretien des forces, le quinquina, les ferrugineux, le camphre, le vin généreux , forment les éléments principaux de la thérapeutique générale ; les réfrigérants alcooliques, les astringents, les toniques, et surtout la compression bien dirigée, remplissent les indications essentielles du traitement local» (Lepelletier, th. cit., p. 261).

La prophylactique de l'érysipèle est fort simple ; elle consisie à mettre les sujets à l'abri de toute cause d'irritation cutanée ; nous avons dit combien il était important d'obéir à cette indication, pendant les constitutions érysipélateuses , chez les blessés, les malades atteints d'affections de la peau, les nouveaunés. Est-il des érysipèles qu'il faille respecter? Nous répondrons par l'affirmative, bien que l'existence des érysipèles critiques, des métastases érysipélateuses soit loin de nous être démontrée. Il serait au moins imprudent , ce nous semble , de tenter de faire avorter par les répercussifs , les réfrigérants, ou d'autrçs moyens, les érysipèles qui se manifestent

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dans le cours de certaines fièvres , ceux qui aFfcctent une marche intermittente ou périodique. Lorry parle de deux hommes d'une santé faible, et sujets à contracter toute espèce de maladies, qui, ayant été atteints d'un érysipèle périodique , jouirent ensuite d'une santé parfaite, malgré les progrès de Tàge. «L'érysipèle, disent MM. Ghoniel et Blache, est alors une maladie salutaire, et, malgré les inconvénients attachés à sa reproduction plus ou moins fréquente, le médecin doit bien se garder de chercher à la prévenir. » Doit-on , dans quelques cas , provoquer le développement d'un érysipèle? Nous avons dit qu'il était quelquefois utile de rappeler, dans le lieu qu'il occupait, un érysipèle brusquement disparu; si, un érysipèle périodique ne se. manifestant pas à son époque habituelle, il survenait des accidents plus ou moins graves, il serait également indiqué de provoquer l'apparition de l'exanthème dans le lieu ordinairement atteint. Enfin , quelques maladies chroniques de la peau peuvent être avantageusement modifiées par le développement provoqué d'un érysipèle; mais les accidents imprévus que celui-ci peut déterminer, et l'incertitude du succès , doivent rendre le médecin fort circonspect (l'o;-. p. 469 ).

Nature et siège. — Des opinions, bien différentes entre elles , ont été émises sur la nature de l'érysipèle. Sans parler de Galien , qui l'attribuait à une Jluxion de bile jaune cchaiiffce (pEu^aroç x^-'^^w<^<^^^ xp5<.TT.cavTo;. De tumorib. prœter nat., cap. 9); de Van-Helmont, qui y voyait un apostème de feu a a milieu duquel brûle un esprit vital irrité; de Burserius, qui appelle la cause prochaine de la maladie: «ffumor ienuisj calidus, acer, inlus utcunque genitus, et primum nert-osum genus, deinde cor arteriasque repente percellens y) [Inst., lib. ii, §.24), nous voyons Stiebel attribuer l'érysipèle à une congestion nerveuse ( Kleine Beitràge zur Heilwiss. Francf., 1823); Wedekind , à la présence dans l'estomac d'une matière grasse corrompue, séparée du sang par la respiration , et avalée ensuite avec la salive (Naumann, loc. cit.j^^. 271 ). Henke [Handbuch der Ki?iderlcrankh.,hà. i, § 206), Hemmer [Neues Jarhrb. der deutschcn Med. und Chir., bd. vn,§ 3), prétendent que, chez les nouveaunés, l'érysipèle , l'ictère et l'endurcissement du tissu cellulaire doivent être considérés comme des affections de même nature, bien plus, comme des degrés différents d'une même maladie. Weatheread regarde l'érysipèle comme un exanthème contagieux , une maladie sui generis, essentiellement différente de l'érythème et du phlegmon diffus, reconnaissant pour cause une disposition particulière (Journ. cornpléni. du dict. des se. med., t. xiv, p. 171 ); Macfarlane ne saurait voir une maladie inflammatoire dans l'érysipèle {Journ, des conn. méd. chir.),

que Lawrence (loc. cit.) et Arnott (London mcd. dur. rcc/fft'j juillet 1834) assimilent, au contraire, au phlegmon. L'immense majorité des auteurs considèrent l'érysipèle comme une inJIammatio}ij,et.cellQ opinion est certes bien justifiée lorsque l'on tient compte des principaux symptômes de cette maladie (douleur, rougeur, chaleur, gonflement), des causes qui la déterminent fréquemment ( agents irritants directs), de sa marche rapide, de ses terminaisons (résolution, suppuration, gangrène). Mais cette inflammation est-elle simple, n'offre- 1- elle rien de spécial, de particulier? On est forcé de l'admettre, quand on voit l'érysipèle résister presque toujours au traitement antiphlogistique , ou même s'aggraver sous son influence; quand on le voit se développer si souvent par l'action d'une cause interne inappréciable , compliquer une maladie générale dont il n'est, pour ainsi dire, alors qu'un symptôme. M. Lepelletier (thèse citée, p. 31), et son opinion est celle de la plupart des dermatologistes , s'exprime ainsi : «La nature de l'érysipèle, envisagée d'une manière générale, nous semble participer de celle à^V inflammation et de Y exanthème. » Sans nier que quelques considérations peuvent en effet engager à rapprocher l'érysipèle des exanthèmes, il faut reconnaître que des différences essentielles l'en séparent: les exanthèmes (rougeole, scarlatine) ne se développent jamais sous l'influence d'une cause locale externe; ils se manifestent sur toute la surface du corps, et ne sont jamais bornés à un point circonscrit; leurs terminaisons sont entièrement différentes: ils n'affectent ordinairement le même sujet qu'une fois dans la vie , etc. En résumé, il faut dire, avec MM. Ghomel et Blache que , dans l'état actuel de la science, il est impossible de déterminer si l'érysipèle est une inflammation, et si, dans l'affirmative, celle-ci est simple ou spécifique. L'observation des faits ne conduit -elle pas toutefois à admettre qu'elle peut, suivant les circonstances, offrir l'un ou l'autre de ces caractères ?

En admettant la nature inflammatoire de l'érysipèle , est-il possible de déterminer le siège primitif de cette phlegmasie, l'élément anatomique dans lequel elle se développe? Sans parler de ceux qui placent ce siège dans le système veineux ou lymphatique ; de ceux qui pensent que l'érysipèle peut se rencontrer sur les muqueuses, les séreuses, et même dans les viscères , opinion sur laquelle nous nous sommes déjà expliqués, on voit que les uns assignent pour siège exclusif à cette maladie le derme , tandis que les autres le placent, tantôt dans cette enveloppe tégumentaire , tantôt dans le tissu cellulaire , tantôt dans ces deux parties simultanément. Nous avons dit que, pour nous , le derme était le siège primitif exclusif de l'érysipèle , et que ce n'était jamais que con-

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sécutivement que l'inflammation se propageait aux tissus souS'jacents.

«Peut-être, dit M. Lepelletier ( lac. cit. ^ p. 34 ) , n'a-t-on point encore assez nettement précisé les éléments de l'enveloppe dernioïde, pour lesquels cette inflammation semble offrir une prédilection particulière. «Dans l'érysipèle, au degré le plus superficiel, cette phlegmasie nous semble affecter cette couche vasculaire, superficielle et sous-épidermoïde , considérée par les uns comme un lacis de vaisseaux lymphatiques, par les autres, de vaisseaux capillaires, par d'autres enfin, de canaux sudorifères, exhalants, etc.; dans les degrés plus avancés , l'inflammation s'étend à la couche profonde du même réseau, au chorion ; enfin, au tissu cellulaire sous-cutané, lorsqu'elle prend le caractère de l'érysipèle phlegmoneux. Le corps muqueux de Malpighi n'est pas aussi spécialement affecté : ce pigmentum n'éprouve point d'altération comme dans le vaccin, la variole, etc.; les paquets celluleux et vasculaires qui traversent les aréoles du derme ne sont pas non plus compromis, comme dans le furoncle et Tanthrax ; enfin, le pannicule adipeux de la peau ne paraît jamais être le premier point d'élection de l'inflammation érysipélateuse , comme cela s'observe dans le phlegmon souscutané. »

Classification dans les cadres nosologiques. Depuis Sauvages, qui plaçait l'érysipèle au nombre des vices ( classe 1 , ordre m , Tumeurs ) , tous les DDSographes ont considéré celte affection comme une phlegmasie de la peau : ainsi Piuel l'a rangée dans le premier ordre [Phlegmasies cutanées) de sa deuxième classe ( Phlegmasies); M. Andral ( Cours de pathologie interne ) , dans le premier genre {Phlegmasies exanlhématcuses) du deuxième ordre ( Phlegmasies ) de la première classe {Maladies de la peau caractérisées par une lésion de circulation) de la deuxième partie ( 7ffa/«<//e* des organes des sens ) de son cinquième livre [Maladies des organes de la vie de relation ).

Les dermatologistes , à l'exception toutefois de M. Gibert , qui ne place point l'érysipèle parmi les exanthèmes , ont dû couiprendre cette affection dans leurs cadres. Alibert l'a rangée dans son premier groupe {Dermatoses eczémateuses ).i classification vicieuse , puisque l'on ne saurait placer l'érysipèle parmi les maladies cutanées qui ne sont que utrès-peu liées avec la disposition morbide des instruments intérieurs de la vie»; Willan, dans son quatrième ordre {Bulles), classification qui ne peut s'appliquer qu'à une seule forme de la maladie {érj sipèle phlycicnoïde) ; enfin , l'érysipèle a été placé au nombre des exanthèmes par MM. Gazenave et Schedel ( ordre 1 ) et M. Rayer (sect. 1, Mal. de la peau-, chap. \, InJIamm.

exanthémateuses ), et bien que, comme nous l'avons dit , plusieurs différences essentielles séparent l'érysipèle des exanthèmes proprement dits, cette classification est encore la meilleure que l'on puisse adopter dans l'état actuel de la science.

Historique et bibliographie. — Hippocrate distingue avec soin l'érysipèle de l'érylhème {Prœnot., cap. 23 , n*' 9) ; il admet des érysipèles internes et

viscéraux ( Epuai-rrsXac ev rci TrXsûp.ovi) ; il décrit avCC

détails plusieurs épidémies érysipélateuses ( Épidem.^ lib. m, .sect. m, n°^ 14-50; lib. vi, sect. viu, n*'* 67-69). Galieu {Meth. med. , lib. xiv , cap. 1) enseigne que l'érysipèle se développe dans la peau, le phlegmon dans les tissus sous-jacents (év tû ci'epp-otTt {jLÔtXXov vi £v Tw paôet ). Actius indique les indurations qui succèdent quelquefois à l'érysipèle ( tetrab, iv , serm. n , cap. 59 ).

Sydenhara ( Opéra, universa , cap. vi, p. 279 ), Fr. Hoffmann ( Opéra. , t. ii, sect. v ), et les nosologisles qui les ont suivis , ont donné de l'érysipèle des descriptions que l'on retrouve dans tous les traités généraux , sans qu'on puisse y constater les progrès successifs de la science ; il faut arriver à notre époque pour trouver des notions exactes , qui toutefois laissent encore beaucoup à désirer.

On chercherait vainement dans les archives de la science, même aujourd'hui , une description complète de l'érysipèle : les ouvrages consacrés à la pathologie interne { Pinel , Nosol. philosoph. , Roslan , Médecine clinique , Jos. Frank , Praxeos med. ) n'eu traitent que très-superficiellement; les articles des dictionnaires ( Renauldin, Dict. des sciences méd. , Chomel et Blache, Dict. de médecine; Rayer, Dict. de méd. et de cA/r. yp/-a//^M<?,y), de l'Encyclopédie anglaise {The cyclopedia of pract. med.), de James Copland {Â diclionary of pract. med.)., sont plus complets , mais offrent encore un grand nombre de desiderata ; celui de ^AwmAnn {H andbuch der medic. Klinik) manque d'ordre , de méthode, d'une appréciation éclairée : beaucoup de recherches récentes n'y sont point mentionnées'; l'érysipèle des nouveau-nés y est confondu avec la sclérème. La thèse de M. Lepelletier ( Des dijférentes espèces d'érj sipèle ., et de leur traitement ; Paris, 1836 ) est une laborieuse investigation bibliographique; elle épargne ou facilite bien des recherches , mais elle ne peut être d'aucune utilité au praticien.

Le médecin qui veut se constituer une description complète de l'érysipèle est obligé d'en recueillir çà et là les éléments ; il est obligé d'étudier l'érysipèle vrai dans les ouvrages de dermatologie (Alibert, Monographie des dermatoses , Gazenave et Schedel , J/trégé pratique des maladies de la peau , Rayer, Traité théorique et pratique des maladies de la peau ) , l'érysipèle phlegmoneux . dans les traités de

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chirurgie ( Boyer, Traité des maladies chirurgicales ; Chélius , Traité de chirurgie trad. de Pigoé), l'érysipèle des enfants, dans les ouvrages consacrés aux maladies du premier âge (Billard, Traité des maladies des enjanis , etc.^ Underwood, On diseases of childrcii; Jôrg, Handhuch dcr Kinderkrankh; Heyfelder, Beobachtungen tiber die Krankh. der Neugeborenen). Ce ti'avail morcelé ne sera pas même suffisant; pour se mettre au niveau de la science il devra encore consulter un grand nombre de dissertations, de mémoires, ayant pour objet un point circonscrit de l'histoire de l'érysipèle. Nous indiquerons , en les réunissant par ordre de matière , les auteurs suivants : Thierens ( Diss. de erysipelate , Leyde, 1790), Gergens ( Diss. de erjsip. febrisqiie erjsipelat. causa malériali ; Mayeuce , 1792), Winkel (Jphorismi de cognoscendo et curando erysipelate ; Erlangen , 1794), Ferne (Diss. de diversa erysipelatis na<M7<2; Francfort, 1795), Closier {Diss. sur l'érjsip. , ses variétés ^ son traitement; Paris, 1809), Kistenmacher (Diss. de erjsipelate ;Rà\\e , 1827), Sourisseau (Diss. sur la nature et le traitement de l'érys. bilieux ; Paris, 1813), Terrion (Essai sur Vérjs. dans les fièvres adynamiques ; Paris, 1807), Pourcher ( Diss. sur iérys. de la face et du cuir chevelu ; Paris, 1827), Pâtissier ( ^^iat sur l'érys. phlegmoneux , Paris , 1815), Reddelin ( IJeber die Rose der neugeborenen Kinder; Lubeck, 1 802), Schmidt (Dis quisilio de erys. neonatorum ejusdemque a nonnulis similibus morbis differentia ; Leipzig, 1821 ). Nous ne reviendrons pas sur l'indication des différents mémoires que nous avons cités dans le cours de cet article , et que l'on trouve dans les publications périodiques françaises et étrangères.

ÉRYTHÈME, s. m., de eouôpo;, rouge.

Dénominations françaises et étrangères. — Feu volage , efjlorescence , erythèmc. Fr. — Epu6r,[Aa. Gr. — Rubor, injlammatio. Lat. — Riscaldamenlo, rubore^ erilema. Ital. — Fuego. Esp.

— Rash, blush , the rose. Angl. — Hitzc, Flugfcuer, Rolhlaufgeschivulst.kW. — Roodvonk. Holl.

— Rôdskalla. Suéd.

Synonymie suivant les auteurs. — Eouôrijxa, Hippocrate ; erysipe'as , Celse , Galien ; erysipelas idiopathicum j Sauvages ; phlogosis erylliema, Cullen ; infiammalio erythema , cauma erythematicumj Young; darlre erythémoïde ., Alibert ; ery thème ^ Gazenave et Schedel , Rayer; interlrigo, maculœ volaticœ , divers auteurs.

Définition. — Le mot crythéme a été employé pendant longtemps pour désigner toute rougeur de la peau , et quelques auteurs lui donnent encore aujourd'hui cette acception. «L'érythème, dit M. Rayer, est le premier degré d'une foule de phleguiasies des

téguments» ( Traité théoriq. et prat. des mal. de la peau, 1. 1, p. 95). Si l'on acceptait cette définition , il est évident que le mot érythême , ne représentant qu'un degré d'inflammation cutanée, qu'un symptôme commun à plusieurs affections de la peau , appartiendrait à la séméiologie , et ne devrait plus trouver place dans les cadres nosologiques , comme représentant une individualité morbide ; nous l'y maintiendrons, au contraire, à ce titre , mais nous n'accorderons le nom à'érythême qu'à un exanthème non contagieux , se développant presque toujours sous l'influence d'une cause interne inappréciable , caractérisée par la présence , sur une ou plusieurs parties du corps , d'un nombre plus ou moins considérable de taches rouges , d'une étendue variable , superficielles ou accompagnées de la tuméfaction du tissu cellulaire .sous-cutané , donnant rarement lieu à des symptômes généraux , et suivant ordinairement une marche aiguë. Cette définition, quelque insuffisante qu'elle soit à donner une idée de la maladie dont nous nous occupons , introduira , comme on va le voir, des modifications importantes dans la division suivie par les auteurs dans l'étude de l'érythème.

Division. — Les dermatologistes, qui ont pris le mot érythême ÔlAwà son acception la plus large, ont dû établir un grand nombre d'espèces érythémateuses. Alibert admet des erythema : intertrigo , produit par le frottement de deux surfaces l'une contre l'autre ( au-dessous des mamelles , aux aisselles , aux aines , à la partie supérieure des cuisses) , par le contact d'une matière acre (flueurs blanches, flux gonorrhéique ou dysentérique , urine, matières fécales, mucus nasal); paratrima , déterminé par une compression longtemps exercée sur les mêmes parties ( équitation, décubitus ); pernio , produit par une soustraction du calorique; per adustionem, par une augmentation de calorique ( Monographie des dermatoses , in-4^, p. 9 ). M. Rayer, d'après Sauvages , a ajouté à ces espèces un erythema a punctura, produit par la piqûre d'une aiguille ou d'un insecte {loc. cit. ^p. 95). Nous ne pouvons adopter une semblable division. Quelle analogie existe-t-il entre la rougeur, Tinflammation superficielle, locale, la dermite , qui se manifeste sous l'influence d'une cause irritante externe , et ces taches qui se développent sur la plus grande partie du corps, sans qu'il soit le plus ordinaiieuient possible de reconnaître la cause qui les a produites? 11 faudrait donc appeler érythême la rougeur produite par l'application d'un sinapisme, d'un rubéfiant quelconque ? Autant vaudrait appeler pemphigiis la bulle déterminée par un vésicatoire. Mais, dira-t-on , vous n'avez point séparé l'érysipèle de cause externe ,traumalique , de l'érysipèle de cause ialeiuc; nous ne l'avons pas fait

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parce que là l'affection pre'senle, dans les deux cas, les mêmes caractères, les mêmes symptômes, la même marche ; la cause seule varie. Ici tout est différent : causes, symptômes, marche, terminaisons, nature, traitement. Pour nous, l'érythème sera donc

Alibert a encore établi des érythèmes épidémique et endémique : le premier, également décrit par MM. Gazenave et Schedel , constitue l'affection que nous avons étudiée sous le nom à'acrodpiie ; le second est la pellagre de Lorabardie , maladie dont les caractères sont encore mal déterminés, et qui d'ailleurs ne peut, à aucun titre, être rapprochée de l'érythème. toujours de cause interne, ou du moins nous n'accorderons ce nom qu'à Taffeclion caractérisée par la présence d'un nombre plus ou moins considérable de taches rouges séparées pas intervalles de peau saine.

M. Rayer et plusieurs autres auteurs ont distingué un érythème idiopathique et un érythème sfmptomatique. Cette distinction ne nous paraît pas plus fondée que les précédentes : tantôt, en effet, les taches érythémateuses se manifestent spontanément, et constituent à elles seules toute la maladie; tantôt elles précèdent , accompagnent ou suivent une affection des voies digestives, une fièvre intermittente'', etc. ; mais, dans ce cas, la relation de cause à effet ne saurait être rigoureusement déterminée.

Les considérations que nous venons d'exposer nous conduisent à n'admettre qu'une seule espèce d'érythème , dans laquelle nous distinguerons deux variétés, qui offrent des différences assez notables pour être décrites séparément : l'une est Xerythema simplex , l'autre Yerythema nodosum.

Altérations anatomiques. — Nous n'avons que peu de choses à dire sur les altérations toutes locales qui caractérisent l'érythème : une injection plus ou moins considérable des capillaires qui se distribuent dans le corps muqueux, quelquefois une légère infiltration de sang dans le tissu du derme , ou même dans les aréoles du tissu cellulaire sous - cutané {cryth. nodosum); la tuméfaction de ce tissu , sa distension par une petite quantité de sérosité, sont les seules lésions qu'il soit permis de constater.

Symptômes. — A. Erythème simple. — Quelquefois sur toute la surface du corps, ordinairement sur une ou plusieurs de ses parties seulement , et surtout à la face , au cou , à la poitrine ou aux membres , se montrent spontanément , sans être précédées d'aucuns symptômes généraux ou locaux , des tachés rouges , disparaissant sous la pression du doigt pour reparaître aussitôt que celle-ci cesse. Leur apparition est subite, ou lente et graduée ; leur nombre diffère suivant l'étendue des surfaces envahies, mais il est rare d'en observer moins de dix ou vingt. Leurs formes et leurs dimensions varient : quelquefois elles

sont circulaires et grandes comme une pièce de dix ou de vingt sols ; d'autres fois elles sont irrégulières et beaucoup plus considérables. Leur couleur varie depuis le rose jusqu'au rouge vif, ou même au violet; tantôt la température de la peau n'est pas augmentée, tantôt il se manifeste une chaleur assez forte, accompagnée d'une légère douleur, d'une démangeaison plus ou moins vive , quelquefois fort incommode. Dans les intervalles qui séparent les taches, la peau reste complètement saine. M. Rayer ( loc. cit.^ p. 98) a décrit un érythème général : Dans cette variété, dit-il, la rougeur est superficielle, inégalement répartie sur les diverses régions du corps, différant peu quelquefois de leur teinte naturelle ; la peau est sèche , et sa chaleur plus ou moins élevée.

La surface érythémateuse peut offrir des aspects différents ; le plus souvent elle est lisse , unie, ne proémine pas au-dessus du niveau de la peau (erythema sim.plex). Elle est luisante lorsque la maladie se manifeste surdes parties infiltrées [eryth. lœi'e\ et alors les taches deviennent souvent confluentes ; quelquefois, et principalement sur les bras, le cou et la poitrine , elle est rude, imparfaitement papuleuse ( eryth. papulatum) pendant les deux ou trois premiers jours : ici les taches sont irrégulières, très-rouges d'abord , puis livides, surtout au centre ( Bateman , Abrégé prat. des mal. de la peau ^ iTii. de Bertrand, p. 163 ). Les papules peuvent ne se montrer qu'à la circonférence des taches dont le centre est alors lisse, tandis que les bords sont rudes, proéminents et plus rouges ( eryth. marginatum) ; lorsque les papules sont très-saillantes , elles sont quelquefois accompagnées- d'une tuméfaction qui persiste pendant plusieurs jours [eryth. tuberculatum ). M'. Biett a décrit sous le nom A'crytliême centrifuge une autre forme papuleuse : «Cet érythème, disent MM. Cazenave et Schedel [Abrégé prat. des mal. de la peau, S'' édit. , p. 1 4) , est assez rare ; il paraît avoir pour siège spécial le visage : il commence par un point papuleux qui prend un accroissement excentrique , quelquefois assez considérable pour envahir une grande partie de la fac€. Le plus ordinairement il se manifeste sous la forme de plaques bien arrondies , de la largeur d'une pièce de trente sous , rouges , légèrement élevées ; les bords sont très-saillants , et le centre est sain et déprimé.»

B. Érythème noueux. — Ici la maladie est presque toujours annoncée, trois, quatre, ou même huit jours à l'avance, par des phénomènes précurseurs plus ou moins graves : les malades ont de la fièvre, du malaise , de la céphalalgie ; nous en avons vu qui présentaient tous les symptômes qui caractérisent l'invasion d'une fièvre typhoïde (prostration, altération des traits, sécheresse et couleur noire de la langue, constipation, etc.). Au bout de quelques jours?

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tous ces prodromes disparaissent brusquement, et l'on voit alors se former, principalement sur la partie antérieure des jambes, des tumeurs arrondies ou ovales , du volume d'une noisette à celui d'une noix, ayant leur grand diamètre parallèle au tibia , rouges, très-douloureuses à la pression, formant de véritables nodosités, et semblant tendre vers une suppuration, qui cependant n'a jamais lieu. La tuméfaction augmente pendant les premiers jours, puis diminue progressivemeul ; les nodosités se ramollissent, prennent une teinte bleuâtre, violacée, et finissent enfin par disparaître complètement. La partie qui en était le siège présente toutefois, pendant quelque temps, une couleur noirâtre, qui lui donne l'aspect d'une ecchymose. Cette disposition consécutive est fort remarquable , et donne quelquefois lieu, lorsque l'on ne s'informe point des circonstances commémoratives, à des erreursde diagnostic, heureusement plus fâcheuses pour le médecin que pour le malade. Nous avons vu souvent des praticiens, peu habitués à voir des maladies de peau, prendre ces taches, qui succèdent aux tumeurs de l'érythème noueux, pour des ecchymoses produites par des contusions , ou pour des taches de pourpre hémorrhagique.

Marche. — Durée. — Terminaison. — La marche de l'Orythème est régulière ; cet exanthème se montre souvent plusieurs fois sur le même individu. On l'a vu se manifester d'une manière intermittente, ou même périodique ; il en est naturellement ainsi lorsqu'il coïncide avec une fièvre d'accès. La durée de l'affection varie suivant la forme qu'elle revêt, et la cause qui l'a produite. Lorsque l'érythème coïncide avec une affection aiguë, une fièvre intermittente, il est ordinairement simple , et disparaît brusquement [erylhema Jugax) lors delà cessation des paroxysmes , sans desquamation consécutive ; d'autres fois sa durée est de sept à huit jours, et l'épiderme s'exfolie : les choses se passent ordinairement de cette manière dans les différentes formes de l'érythème papuleux. La marche de l'érythème noueux est assez insidieuse au début; la durée de la maladie est de douze à quinze jours : la résolution est sa terminaison constante. Les auteurs n'ont point rapporté d'exemples de métastase érythémateuse.

L'érythème suit donc , dans toutes ses formes , une marche aiguë; cependant, M. Rayer, d'après Jos. Frank, a décrit, sous le nom A^éry thème chronique, «la rougeur qui coïncide quelquefois avec l'inflammation pustuleuse du visage, connue sous le nom de

couperose , ti lui succède plus souvent encore ,

et ces rougeurs persistantes des fesses des nouveaunés, produites et entretenues par le contact habituel de l'urine ou des matières fécales , et par la malpropreté des langes» ( loc. cit. , p. 99 ). 11 ne nous semble pas qu'on puisse appeler érylhèrae la rongeur qui

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accompagne la couperose , et qui résulte d'une dilata" (ion variqueuse des vaisseaux capillaires du derme ; et , d'un autre côté , quand bien même on donnerait ce nom à la rubéfaction produite chez les enfants par le contact de l'urine et des matières fécales , on ne pourrait encore y voir qu'un érythème aigu sans cesse reproduit, entretenu, par le retour continuel de la même cause déterminante.

Diagnostic. — Pronostic. — Le diagnostic de l'érythème ne peut, dans aucun cas , offiir de difficultés. L'érythème simple se dislingue de la roséole^ parce que les taches de celle-ci ont une couleur rosefoncé très - caractéristique et une dimension plus considérable; de la rougeole et de la scarlatine , parce que ces deux exanthèmes s'accompagnent de symptômes généraux particuliers ; que , dans le premier, les taches sont plus petites, irrégulièrement semi-lunaires ; que, dans le second, ce sont de larges surfaces qui présentent une couleur rouge-framboisé; de la syphilide exanthémaiique , par la couleur cuivrée que présentent les taches de cette affection, qui, d'ailleurs, est toujours précédéeet accompagnée de symptômes vénériens primitifs, h'éléphanîiasis des Grecs commence souvent par des macules {voy. le Compendium)., que quelques médecins inexpérimentés ont prises pour des taches érythémateuses : «Dernièrement , disent MM. Cazenave et Schedel , une personne atteinte de cette affreuse maladie a été présentée à M. Biett , comme ayant un érythème. » La couleur fauve des macules de l'éléphantiasis, leur persistance, et surtout la perte ou la diminution de la sensibilité que présente la peau à leur niveau, sont des signes plus que suffisants pour rendre toute erreur impossible.

L'éi ythème papuleux ne peut être confondu avec \q lichen uriicatus , car ici les papules sont moins larges , plus arrondies , plus dures , moins rouges , accompagnées d'un prurit très-vif ; on en trouve d'ailleurs toujours d'isolées.

L'érythème noueux se distingue de Xurticaire par sa persistance, le volume, la tuméfaction plus considérable de ses nodosités, l'absence de démangeaison.

Le pronostic de l'érythème est toujours favorable : il est difficile de comprendre ce que Willan et Bateman {loc. cit.., p, 164) veulent faire entendre, lorsqu'ils disent que Veryihéma tuberculatum est accompagné de fièvre hectique.

Complications. — L'érythème n'est jamais compliqué, mais il complique quelquefois une phlegmasie des premières voies, une fièvre intermittente ( érythème symptomaiique)., l'anasarque (erjf/i. lœç'e); son développement, dans ces circonstances, n'est point un signe duquel on puisse tirer quelques inductions, etBateman a beaucoup exagéré son importance.

Causes. — L'érythème n'est point contagieux;

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nous ne le regardons point comme épide'mique : les auteurs qui l'ont considcic comme tel ont confondu avec lui une affection qui en diffère sous plusieurs points importauts (vof.le Compcnd.j Acv<.oi)\mE). La constitution exerce sur le développement de cet exanthème une influence assez marquée. L'érythème simple s'observe surtout chez les individus forts , pléthoriques, sanguins ;rérythème noueux se rencontre plutôt chez des sujets scrofuleux, lymphatiques. Les enfants et les femmes sont plus fréquemment atteints que les hommes adultes ; le travail de la dentition , l'époque menstruelle , l'âge critique , s'ils ne sont jamais des causes déterminantes d'érythème , sont au moins des causes prédisposantes auxquelles il faut ajouter l'influence de la température plus ou moins élevée qui se fait sentir pendant le printemps et l'été. L'ingestion de substances irritantes , de baume de copahu, peut donner lieu au développement d'un érythème.

Traitement. — Le traitement de l'érythème est très- simple : des bains tièdes , des boissons rafraîchissantes, le repos au lit, quelques légers minoratifs pour entretenir la liberté du ventre , sont ordinairement les seuls moyens auxquels il faille avoir recours. Si la chaleur et la rougeur étaient très-vives , s'il y avait de la fièvre, des symptômes de réaction générale, on retirera de grands avantages d'une saignée, ou d'une application de sangsues à l'anus. L'érythème noueux réclame souvent une évacuation sanguine; cependant, disent MM. Gazenave et Schedel, comme ifse présente ordinairement chez des sujets lymphatiques , il peut être utile d'avoir recours , après sa disparition , à un traitement tonique.

Nature et siège, — Classification dans les cadres nosologiques. — Tous les auteurs s'accordent à considérer l'érythème comme une phlegmasie de la peau. Il est difficile , en effet, de ne pas attribuer celte nature à une maladie caractérisée par une fluxion, ou même une congestion sanguine; mais il l'est également beaucoup de comprendre pourquoi cette fluxion reste limitée à certains points très-circonscrils de la peau , bien que la cause qui la détermine soit générale, puisque les taches érythéma^ teuses recouvrent toujours une grande partie , sinon la totalité du corps. Ces considérations , que nous ne faisons qu'indiquer ici , seront plus développées lorsque nous traiterons des exanthèmes en général. Le corps muqueux peut être regardé comme le siège anatomique de l'érythème; dans la forme noueuse, le tissu cellulaire sous-cutané participe à l'inflauimatiou.

Sauvages , réunissant l'érythème à l'érysipèle , l'a placé parmi les vices ( classe F*', ordre IIF, Tumeurs) ; depuis, tous les nosograplies l'ont mis au nombre des phlegmasies cutanées. Plemk range l'érythème parmi les macules ( classe F®, maculte rubrce) ; Ali-

bert , décrivant surtout l'érythème de cause externe , l'a compris dans ses dermatoses eczémateuses (groupe P'\ genre F''), maladies «très-peu liées avec la disposition morbide des instruments intérieurs de la vie , dont le développement peut être comparé aux effets produits par l'action altérante du feu.» Willan (ordre IIF), MM. Gazenave et Schedel ( ordre F'' ) ont décrit l'érythème avec les exanthèmes.

Historique et bibliographie. — On ne saurait trouver dans les auteurs anciens une description satisfaisante de l'érythème , considéré comme exanthème : les uns le confondent avec l'érysipèle, les autres ne le mentionnent même point ; la forme noueuse n'est indiquée nulle part. Sauvages, comme nous l'avons dit , ne décrit que l'érythème de cause externe , et après l'avoir d'abordré uni à l'érysipèle (Nosol. mélh.j in-S'*, t. i, p. 173) il dit, dans un autre endroit (t. ni , /Vocabulaire de la nosologie^ p. 43 ) : «L'érythème est accompagné dessymptômes de l'érysipèle, excepté la fièvre; c'est elle qui fait la différence de ces deux maladies : ainsi l'érythème est rangé dans la classe des vices de la peau, et l'érysipèle dans celle des inflammations. »

Pinel ne fait pas mention de l'érythème dans sa Nosographie philosophique. C'est dans les ouvrages les plus modernes , et seulement encore dans ceux qui sont consacrés aux affections cutanées , que l'on peut étudier avec fruit l'histoire, du reste peu importante, de cette maladie. Nous citerons , en faisant encore nos réserves quant à la manière d'envisager les causes de l'érythème : Alibert {Monographie des dermatoses^ in-4°; Paris, 1732), Bateman {Abrégé pratique des maladies de la peau , trad. de Bertrand ; Paiis , 1 820), MM. Gazenave et Schedel ( Abrégé pratique des maladies de la peau; Paris, 1838, 3*^ édit. ); Gibert ( Traité pratique des maladies spéciales de la peau ; Paris , 1839, 2*= édit. ).

ESGHARE, ESGHARRE ou ESGARRE, s. f. de Ewapoc, croûte.

On appelle eschare la croûte ordinairement noire ou brunâtre, formée par la mortification d'une portion plus ou moins considérable de parties molles.

Des escharcs peuvent se former spontanément , soit primitivement, soit consécutivement à une autre affection.

Des eschures peuvent être produites accidentellement, par le contact du feu ou d'un caustique : c'est à la chirurgie qu'il appartient de s'en occuper.

Des eschares peuvent être le résultat d'un empoisonnement; nous avons indiqué (l'oj". Empoisomnement) ce que, dans ce cas, leur siège, leur couleur, offrent de particulier et de caractéristique.

Enfin les eschares peuvent être produites artifi-

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ciellemeiit , par l'application thérapeutique du cautère actuel, d'un moxa,d\m acide minéral , d'un escharolique quelconque.

Toutes les considérations qui pourraient trouver place ici appartiennent à l'histoire de la gangrène : nous les y renvoyons, pour éviter des répétitions inutiles (l'Of. GAJiGRÈJJE).

ESTOMAC, s. m. (généralités sur les maladies de 1').

Si Ton pouvait rattacher les diverses altérations pathologiques de l'estomac à un petit nombre de types bien déterminés , ainsi que l'ont fait quelques médecins, ceux, par exemple , qui les croient toutes produites par l'inflammation , soit aiguë, soit chronique, on ferait disparaître des traités de pathologie les articles oîi ces lésions sont étudiées d'après leur nature anutomique; si un tel ordre était possible, dans l'état actuel de la science , il faudrait certainement l'accepter; mais comme ceux qui l'ont suivi se sont laissés guider par une doctrine exclusive, plutôt que par l'obseï vation rigoureuse de la nature, la plupart des auteurs ont refusé d'y souscrire ,' et ont préféré prendre Tanatomie pathologique pour base de leurs descriptions. C'est précisément sur elle que nous fonderons les principales divisions de notre article. Nous étudierons successivement, et par ordre alphabétique, ainsi que nous l'avons fait dans d'autres parties de notre ouvrage ( f^oies biliaires , cerfeau^ maladies du), les altérations qui ont leur siège dans l'estomac, à l'exception de celles qui sont connues et décrites séparément par tous les médecins, sous certaine» dénominations, qu'il serait tout au moins inutile de changer (gastrite, gastralgie, gastrorrhée j gastrorrliagie , voy. ces mots). Mais par cela même que c'est l'anatomie pathologique qui va nous servir de base dans l'étude des affections gastriques, il importe de bien connaître l'anatomie normale de l'estomac, puisque ce n'est qu'en la prenant pour point de départ et de comparaison que l'on peut arriver à la détermination de l'état morbide. Nous croyons donc devoir commencer notre article par quelques considérations, qui, bien qu'appartenant plus spécialement à l'anatomie générale, nous paraissent nécessaires à la parfaite intelligence du sujet que nous devons traiter ; nous les ferons suivre de quelques généralités sur les affections de l'estomac envisagées dans leur ensemble, et nous arriverons ensuite à la description particulière de chacune d'elles. Notre travail présentera ainsi trois sections disposées de la manière suivante :

Divisions générales de l'article. A. Conditions anatomiques de l'estomac dans l'état sain. — B. Sfmptomatologie ; éliologie ; traitement ; nature et classification des affections gastriques considérées en général. — G. Description particulière de chacune de ces affections :Abcès.^ amincis-

sement., cancer, cicatrices, concrétions, dilata' lion, eniozoaires, gangrené, hjpérémie {voy. Gastrite) j JirpcrtropJiie des (uniques et des follicules {étal mamelonné), mélano se , perforation , pseudo-membranes , ramollissement ^ rétrécissement, tubercules, ulcérations.

A. Conditions anatomiques de l'estomac dans l'état sain.

Glisson , Bichat , Béclard , Meckel , et la plupart des anatomistes , nient l'existence de l'épiderme dans l'estomac et l'intestin. Glisson croit qu'il est remplacé par le mucus qui lubrifie la membrane interne. Liebeikuhn soutient qu'une membrane semblable à l'épiihélium, et se continuant avec celui de la bouche et de l'œsophage , recouvre l'estomac ( De fabricâ et actione vdlorum intestinorum tenuium). Ruysch [Thésaurus, n° 40, vu), Haller (Elem. physiolog., t. vu, p. 22), Doellinger [De vasis sanguiniferis quœ villis intestinorum tenuium hominis brutorumque insunt), regardent comme hors de doute l'existence de l'épithélium sur la face interne de l'estomac. On doit à M. Flourens une démonstration plus récente de ce fait important d'acatomie. Il a cherché à prouver que l'épiderme ne cesse pas à l'orifice cardiaque , mais qu'il se montre dans tout l'estomac, sous forme d'une membrane continue, fine, transparente, dont la face interne est toute hérissée de petites saillies, tandis que l'externe offre une foule de petits enfoncements qui répondent aux papilles du derme; mais entre celui-ci et l'épiderme est interposé un véritable corps muqueux , de telle sorte que le derme de la membrane muqueuse est protégé contre le contact des corps irritants par le corps muqueux et l'épiderme. Ces deux parties servent d'enveloppe et de gaîne aux villosités ou papilles de la tunique interne {Recherches anatomiques sur la structure des membranes muqueuses , gastrique et intestinale ; Mém, lu à l'Acad. des scienc. , in Gazette médic, n° 26, juin 1339); voy. aussi le remarquable travail de Henle ( Recherches anaiomico- pathologique s sur l'épithélium , in Arch, génér. de méd. , t. ni , 3^ série 1 838 , p. 90 ).

t'' La tunique muqueuse présenle à considérer des Z?//^ nombreux , irrégulièrement disposés, quelquefois assez saillants, et formant des espèces d'alvéoles. Ils occupent le plus ordinairement la grande courbure et le grand cul-de-sac ; « quelquefois, dit Billard, on en rencontre peu ou pas du tout, sans que d'ailleurs l'organe ait éprouvé une distension forcée. Rien n'est plus variable que la présence ou l'absence de ces plis ; il est impossible d'en déduire aucune conséquence physiologique. Cependant, il est à noter qu'ils sont plus grands et plus nombreux dans l'état

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inflammatoire que dans l'état sain » ( De la membrane muqueuse gastro -intestinale dans l'état sain et dans l'état inflammatoire^ p. 66 ,in-8, Paris, 1825). Cette opinion ne doit être acceptée qu'avec réserve. D'autres saillies sont formées , non plus par le plissement de la muqueuse , mais par de véritables organes , que l'on nomme les villosités et les cr/ptes mu queux,

2" Les cryptes muqueux ou Jollicules mucipares. — Thomas Willis, qui a le mérite d'avoir le premier distingué la tunique interne des autres, aperçut sa structure glanduleuse {Biblioth. anai.^ part, i. De infimo ventre^ p. 107); mais c'est véritablement Peyer qui en a donné la meilleure description ( Dissert, de glandulis inlestinorum^ 1681). Brunner les a étudiées aussi , mais longtemps après {De glandulis duodeni., 1713). Les follicules mucipares se présentent dans l'estomac sous forme de petites saillies isolées, de la grosseur d'un grain de millet, molles, s'écrasant facilement, et offrant un petit orifice excréteur presque imperceptible. Ils occupent surtout la région pylorique , le cardia et les courbures de l'estomac ; ils sont en petit nombre dans son grand cul-de-sac, et peuvent être altérés de plusieurs manières (voy. Hyi'ertrophie). Billard dit que ces glandes sont plus petites chez les enfants, plus développées chez l'adulte, et moins saillantes chez le vieillard (ouvr. cit., p.ll7); les follicules del'intestin sont au contraire plus volumineux chez les premiers (Andral, Anat. pathoL, t^ir, p. 54).

3" Les villosités. — Elles consistent en une multitude de petites saillies , que l'on aperçoit très- bien au microscope, ou en plongeant l'estomac sous l'eau j elles imitent un gazon abondant et touffu, et donneut à la membrane interne un aspect floconneux. Quand on promène le doigt à sa surface , on éprouve la même impression que si Ton touchait une étoffe veloutée. Ces villosités sont abondantes dans l'estomac et au pylore surtout , où elles sont groupées , légèremeat aplaties, et séparées par des lignes trèsfines, à peu près semblables à celles que l'on remarque sur la peau des mains ( Billard, ouvr. cit., p. 68 , et Béclard, Anat. génér.). Les villosités doivent être considérées comme des faisceaux de capillaires trèsdéliés, enveloppés d'une pulpe homogène excessivement poreuse et perméable à tous les liquides qui sont en contact avec elle , et qui y pénètrent rapidement par imbibilion, ou plutôt par endosmose. U est donc inutile de supposer, avec certains anatomistes, qu'il existe à leur extrémité un orifice, une bouche absorbante, puisque la structure érectile et poreuse de ces villosités rend inutile une semblable disposition. La maladie les altère , et en diminue le nombre.

4" Papilles nerveuses. — Malpighi, le premier qui les ait observées, les coosidère comme les extré-

mités épanouies des nerfs qui traversent le corps muqueux ; Portai , Boyer, Chaussier , M. Adelon , en admettent l'existence. M. René Prus a développé les raisons qui le portent à se ranger de l'avis des auteurs précédents {Recherches nouvelles sur la nature et le traitement du cancer de l'estomac , ^p. 37, in-8; Paris, 1828). Toutefois nous pensons, avec plusieurs anatomistes, que les prétendues papilles nerveuses ne sont que des cryptes mucipares dont l'orifice n'est point visible, et qui, par la nature même de leur organisation , sont érectiles et prennent quelquefois le volume d'un pois, sous l'influence d'une cause morbifique.

5° Des aréoles. — Dans ces derniers temps , M. Natalis Guillot a signalé l'existence des aréoles dans l'intestin et dans l'estomac, où elles se montrent d'une manière tranchée , ainsi que dans les points où les villosités sont plus rares. Elles constituent , suivant lui, une multitude de petits godets séparés par des cloisons : ce sont des reliefs membraneux, qui sont parcourus par d'innombrables vaisseaux émanés de la couche celluleuse, et rendus visibles par l'injection. Ce médecin nie l'existeace des glandes mucipares ou de Brunner, et croit qu'elles sont formées par l'épaississement de la couche aréolaire , ou par une maladie qui donne à la muqueuse cet aspect glandulaire [Eecherches sur la structure de la membrane muqueuse du canal digestif, in journal l' Expérience., n°ll décembre 1837). Ces nouvelles idées sur la structure de l'intestin ne nous paraissent pas suffisantes pour renverser les opinions généralement accréditées sur ce sujet; cependant elles méritent toute l'attention des anatomistes, et doivent provoquer de nouvelles recherches sur ce point.

Coloration de la membrane muqueuse. — Cette membrane n'est jamais marbrée ni parsemée de taches noirâtres dans l'état sain. Les taches jaunes, sous forme de plaques plus ou moins étendues, paraissent être le résultat d'un phénomène cadavérique difficile à expliquer (Billard , ouvr. cité, p. 121). Les auteurs ne sont pas d'accord sur la coloration physiologique de la tunique interne de l'estomac : Sabalier la croit d'un rouge pourpre; Buisson lui attribue une coloration rouge, sans préciser sa nuance (Anatomie descriptive de Bichat) ; Gavard dit qu'elle est d'un gris tirant sur le rouge [Splanchnologie, p. 359); M. Marjolin dit qu'elle est d'un blanc rougeâlre , ce qui n'est pas exact. Nous pourrionsainsi rapporter toutes les opi. nions émises sur la couleur de la membrane muqueuse, et montrer qu'elles ne s'accordent pas. Cependant, on conçoit combien il importe d'être fixé sur la véritable coloration de la paroi interne de l'estomac, puisque, sans cette connaissance , on court le ris^e de prendre pour l'état morbide ce qui appartient à l'état sain. Les erreurs que l'oa ^ commises à cet égard sont

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nombreuses, et ont été fort préjudiciables à l'avancement de la science.

Billard, qui a fait de consciencieuses recherches sur ce sujet, a établi que « la tunique muqueuse, considérée chez l'adulte, est ordinairement blanchâtre à l'estomac, d'un blanc cendré dans le duodénum et le jéjunum. » Chez l'embryon , cette couleur est d'un beau rose , et produite par l'engorgement des vaisseaux ; elle diminue après la naissance , mais reste encore assez prononcée dans le premier âge; des mucosités abondantes couvrent la face interne de cette membrane. Chez le vieillard , la couleur blanc-cendré devient plus prononcée et plus générale. M. Nalalis Guillot a trouvé chez quelques vieillards, dont les digestions étaient troublées, un effacement trèsnotable des aréoles et des villosités (mém. cité).

La digestion détermine un afflux de sang , et, lorsqu'on ouvre l'estomac d'individus morts pendant cet acte , on trouve la membrane interne légèrement colorée en rose. Dans l'état déjeune, elle est d'un blanc laiteux ,. ainsi que nous l'avons dit. Quelques auteurs soutiennent que si l'abstinence a été prolongée , les villosités et les cryptes deviennent plus saillants, et se présentent dans une espèce d'érection. Billard ne se prononce pas sur cette assertion , qui réclame de nouvelles observations ; cependant , M. Gendrin rapporte un certain nombre d'expériences , qui semblent prouver que la membrane villeuse s'injecte par suite d'une abstinence trop prolongée , et qu'elle revient à son état naturel quand on nourrit l'animal {Histoire anatomique des inflammations , t. i , p. 495). Les glandes mucipares peuvent être apparentes, sans que l'on doive admettre qu'il existe une altération de l'estomac.

Diverses causes tendent à modifier la coloration physiologique de l'estomac. Nous ne ferons que les signaler en peu de mots , parce que leur étude doit trouver place ailleurs (voj-ez Intestins, maladies des). Les pertes considérables de sang pâlissent la membrane villeuse ; elle se colore , au contraire , en rouge plus ou moins foncé , lorsque l'asphyxie , la gêne de la respiration , un obstacle quelconque à la libre circulation du sang (tumeurs , obstruction , oblitération , maladie du cœur, etc.), amènent la stase de ce fluide dans les vaisseaux de l'estomac. On doit encore ranger au nombre des causes qui produisent la rougeur de ce viscère, la situation déclive des cadavres , la température , la putréfaction commençante , la transsudation d'un liquide renfermé dans une cavité voisine de l'estomac , le développement des gaz, le raclage. Les colorations qui surviennent par suite de l'action de ces causes ont été signalées par MM. Trousseau , Bigot et Andral [Anatomie pathologique^ t. u , p. 5 et suiv.). Epaisseur et consistance de la membrane interne. — Pour avoir une idée précise de ces diverses

conditions, il faut les comparer dans les différents points du tube digestif. Billard a trouvé que le maximum d'épaisseur de la tunique muqueuse est dans le duodénum, le minimum, dans le colon. Dans la portion pylorique de l'estomac , son épaisseur est aussi grande que dans le duodénum ; viennent ensuite la portion splénique, le rectum, le jéjunum, l'iléum. Plusieurs auteurs affirment qu'il n'y a pas de différence sensible entre la tunique de l'estomac et celle du duodénum et du cœcum. Cette épaisseur doit varier suivant les individus, tout aussi bien que l'épaisseur de l'enveloppe cutanée ; l'afflux du sang dans les vaisseaux capillaires l'augmente, le marasme la diminue. L'amincissement qui en résulte est surtout remarquable dans l'estomac, dont la membrane muqueuse , vers le grand cul-de-sac en particulier , ne représente plus alors qu'une toile excessivement fine (Andral , Ânat. pathoL). M. Gendrin prétend que l'épaisseur de la membrane villeuse n'est qu'apparente et ne lui appartient pas en réalité, et qu'elle lui est donnée par les follicules et les villosités (ouvr. cité, 1. 1, p. 500). Cette assertion est dénuée de fondement ; et, d'ailleurs , est-ce que les villosités et les cryptes ne font point partie intégrante de cette membrane?

M. Louis, qui a cherché à déterminer l'épaisseur et la fermeté de la tunique muqueuse , pense qu'elles croissent et décroissent suivant des lois à peu près fixes , et que , quand elles s'éloignent beaucoup de leur état naturel , on peut affirmer qu'il y a lésion dans les points où la différence existe. Le meilleur procédé pour avoir quelques notions précises sur ce point est de soulever, à l'aide d'une pince , des lambeaux de la membrane , que l'on a d'abord incisée avec le scalpel. On obtient ainsi des fragments d'un à deux pouces de longueur sur la petite courbure , d'un demi-pouce à deux tiers de pouce ou un pouce sur la grande courbure , et d'une à trois ou quatre lignes environ, dan& le grand cul-de-sac. La fermeté de cette tunique diminue donc de la petite à la grande courbure et au grand cul-de-sac de l'estomac {Du ramollissement avec amincissement , et de la destruction de la membrane muqueuse de Vestomac, in Mém. et recher. anat.-pathol. , p. 50, in-S"; Paris, 1826). «Dans l'estomac, dit M. Andral, on peut admettre que la membrane muqueuse a son épaisseur naturelle, lorsque , après l'avoir incisée, sans que les tissus subjacents, et en particulier la membrane lumineuse, aient été lésés par l'incision , on peut facilement en détacher, avec une pince , des lambeaux assez considérables ; il faut qu'on puisse les enlever plus grands dans la portion pylorique que dans la splénique.»

M. Louis a mesuré également l'épaisseur relative des diverses portions de la membrane muqueuse gastrique , et il a trouvé qu'elle est de trois quarts de

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millimètres à un millimètre le long^ de la grande courbure ; d'un tiers à trois quarts de milliuièlres , le long de la pclile; d'un quart à trois cinquièmes seulement dans le grand cul-de-sac (ouvr. cité, p. 51). Ces notions sont d'une grande importance pour l'étude des ramollissements.

Au-dessous de la tunique muqueuse se trouve une couche de tissu cellulaire, que les anciens avaient nommée membrane nerveuse , à àvAx&% ^ fibreuse. Ce n'est autre chose qu'un tissu cellulaire abondant mais serré , une sorte de matrice où se ramifient des vaisseaux innombrables, et d'où partent ceux qui se rendent dans la membrane villeuse : ceux-ci sont trèsnombreux, tandis que les ramifications vasculaires qui se distribuent à la tunique musculeuse sont rares. On ne sait pas précisément quelle est la proportion respective des artères et des veines. M. Natalis Guillot pense que , depuis les lèvres jusqu'à l'estomac , les artères l'emportent sur les veines; c'est le contraire dans le reste de l'intestin : ce qui s'expliquerait assez naturellement par les fonctions dévolues à ce dernier organe, chargé surtout de l'absorption. Le tissu cellulaire pénètre entre les divers faisceaux musculaires , et se continue avec le tissu cellulaire sous-séreux.

La membrane musculeuse de l'estomac se compose, suivant les recherches les plus récentes , d'une couche superficielle et d'une couche profonde. M. Bourgery, qui a donné une description fort complète de cette tunique, distingue: 1" des fibres superficielles œsophagiennes; 2° des faisceaux de liaison isolés; et, pour la couche musculaire profonde: 1° un anneau musculaire œsophagien ; 2° une bande elliptique de l'extrémité pylorique ; 3" une bande elliptique de la grosse tubérosité ; 4" des fibres annulaires de la grosse tubérosiié; 5*^ des fibres annulaires du corps de l'estomac sur la petite courbure; 6° des fibres annulaires de la petite tubérosité ; 7° l'anneau musculaire du pylore {Traite complet de i aiialomie de C homme, 49*^ livraison, t. v, planche 19). Nous verrons, en traitant du cancer de l'estomac, que la tunique musculeuse peut s'hypertrophier ou s'atrophier d'une manière considérable.

Les artères fournies à l'estomac sont la coronaire stomachique, la pylorique de l'artère hépatique, les gastro-épiploiques droite et gauche, les vaisseaux courts. Tous ces vaisseaux , après avoir rampé sous la séreuse, arrivent dans la membrane, et le tissu cellulaire sous-muqueux d'où ils s'épanouissent à différentes hauteurs dans le derme muqueux , puis dans les villosités et les cryptes. Les veines se rendent toutes dans la veine porte ; elles ont un volume considérable , même dans le tissu sous-muqueux , où il est facile de les apercevoir à travers la tunique interne, lorsqu'elles sont gorgées de sang. Les lymphatiques Se jettent , les uns, dans les bouches d'origine du ca-

nal thoracique; les autres, dans les lymphatiques de la rate; les autres enfin , près du pancréas, dans les ganglions qui entourent le troue cœliaque et l'artère mésentérique supérieure. Aucun vaisseau chyhfère ne naît de la face interne de l'estomac (H. Gloquet). Les nerfs viennent du plexus cœliaque et des pneumogastriques.

B. Considérations générales sur les maladies de l'estomac.

Symptômes. — Dans un article consacré à la pathologie générale d'un viscère , nous ne pensons pas que l'on doive étudier chaque symptôme en particulier, indiquer, par exemple , les différentes formes de la dyspepsie, les modifications que subissent la faim, la soif, la sensibilité gastrique, etc., parce que, si l'on apprécie chaque symptôme, on fait alors de la séméiologie générale, dont la place naturelleest marquée dans les chapitres où l'on traite des symptômes en particulier ( langue , soif, faim, etc.) ; ou bien si l'on se contente d'une énumération pure et simple, on fait un travail sans utihté . Ceux qui ne sont pas convaincus desdéfauts de ces deux méthodes n'ont qu'à lire les articles où le sujet a été envisagé ainsi que nous venons de le dire. Il nous .semble préférable de tracer les règles qui doivent guider le praticien dans l'exploration des symptômes, s'il veut arriver au diagnostic précis des maladies de l'estomac ; nous pourrons ainsi jeter quelque intérêt , sur la symptomatologie générale de ces affections. aj

Les maladies de l'estomac, quelle que soit leur nature , s'annoncent de bonne heure par des troubles locaux , et ce n'est qu'à une époque assez avancée que les autres viscères manifestent leur souffrance. Lorsqu'on songe combien sont nombreux les actes qui concourent à l'accomplissement de la digestion , et combien cette fonction est nécessaire à la vie, il semble naturel d'admettre que les moindres affections de l'estomac doivent toujours s'accompagner de symptômes facilement appréciables. Cependant on trouve dans les annales de la science des faits nombreux qui prouvent que des lésions graves (cancer, ulcérations , ramollissement) ont pu exister sans donner lieu à des symptômes bien tranchés, ou du moins que ceux-ci n'ont été en rapport ni par leur intensité , ni par leur durée , avec l'altération que l'on constate sur le cadavre. Les faita de ce genre ne sont pas très-rares, bien qu'ils deviennent de jour en jour moins nombreux, à mesure que l'art du diagnostic fait des progrès.

Pour bien comprendre li nature et le mode de production des symptômes qu'occasionnent les maladies de l'estomac , il faut se rappeler les principaux actes de la digestion. Une sensation particuUère que l'on appelle Vàjaim, la sécrétion d'un liquide jouissant de propriétés physiques et chimiques particulières (suc gastri"

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que), les mouvements oscillatoires imprimés à Torgane par des muscles dont l'énergie est appropriée à la fouction, l'influx nerveux, enfin l'intégrité des fonctions dévolues aux organes qui font subir aux substances alimentaires une élaboration préparatoire ( oscillation, insalivation buccale, déglutition pharyngienne, œsophagienne) , telles sont les conditions nombreuses qui concourent au travail complexe delà digestion. Que l'un des organes nécessaires à l'accomplissement de cet acte vienne à être lésé, ou sa fonctiou troublée , sans qu'il soit encore possible de découvrir des changements appréciables dans sa structure , tout aussitôt l'on verra surgir des phénomènes morbides dont la nature, l'intensité , le siège, sont en rapport avec la cause même qui les produit. De là , un certain nombre de symptômes que nous allons énumérer rapidement , sans chercher à apprécier leur valeur séméiologique , cette analyse devant être faite à propos de chaque maladie de l'estomac.

La portion sus-diaphragmatique du tube digestif doit être explorée avec soin , car elle fournit quelques symptômes précieux dans les maladies de l'estomac. La membrane muqueuse, qui revêt la langue et toute la cavité buccale, offre dans sa coloration des modifications qui doivent être notées. Tantôt ce sont des colorations rouges déterminées par Tinjection des vaisseaux, comme dans l'aphthe érythémateux , qui se rattache souvent à une maladie de l'estomac; tantôt une éruption de vésicules (aphthevésiculeux), des plaques pseudo-membraneuses (muguet ), ou des ulcérations: ces diverses maladies locales sont parfois le résultat d'une phlegmasie aiguë ou chronique, d'un ramollissement de l'estomac, d'une entérite (Billard). Souvent l'apparition de plaques de muguet dans l'intérieur de la bouche des nouveau-nés coïncide avec des symptômes gastriques bien évidents, et peut conduire le médecin à admettre le développement simultané de ces plaques sur la membrane interne de l'estomac. Ajoutons toutefois que toutes les lésions qui siègent sur la muqueuse buccale et pharyngienne constituent souvent des maladies indépendantes des affections gastriques. Les auteurs qui ont écrit sous l'influence de la doctrine physiologique ont prétendu les rattacher toutes à la gastrite et à la gastro-entérite, dont elles n'étaient pour eux que le symptôme ou des effets plus ou moins immédiats ; mais cette assertion , démentie par un grand nombre de faits , ne saurait être admise aujourd'hui.

La langue peut être modifiée dans sa couleur, dans sa forme, sous l'influence des maladies de l'estomac. Tantôt la membrane qui la revêt est uniformément rouge, lisse et luisante; tantôt c'est seulement à la pointe, sur son extrémité antérieure, ou dans son pourtour, que l'on observe une rougeur pointillée produite

parle développement des papilles, ouparTinjectiondes vaisseaux. La rougeur de la langue , qui était pour les médecins de l'école physiologique un indice certain de la phlegmasie de l'estomac, ou des autres portions du tube digestif , n'est pour d'autres qu'un phénomène lié à des conditions pathologiques trèsdiverses, tantôt à l'abstinence des boissons ou des substances alimentaires , tantôt au mouvement fébrile , à l'hypérémie générale , à la rapidité de l'évaporation, etc. ( Piorry) (vof. Langle, séméiologie). Quoiqu'il en soit de ces deux opinions , qui ne représentent, ni l'une ni l'autre, la vérité, il n'en faut pas moins admettre que l'examen de la langue doit être fait avec le plus grand soin dans le cours des maladies de l'estomac. Le degré de sécheresse ou d'humidité, la couleur, l'épaisseur des enduits qui se forment sur la langue ou qui se déposent autour des dents, l'examen physique et chimique de la salive , l'odeur qu'exhale la bouche ( odeur gastrique de certains auteurs) , les sensations gustatives accusées par le malade (bouche amère, acide, pâteuse), doivent être recherchés par le médecin ; car, lors même que cette exploration ne lui fournit aucun symptôme direct , elle est encore une source de lumière pour le diagnostic , puisqu'elle conduit à exclure un certain nombre de maladies qui s'annoncent par les symptômes mêmes qui font défaut.

Quand le médecin aura exploré la cavité buccale sous tous les points de vue que nous venons de signaler, il examinera de la même manière le pharynx et l'œsophage. 11 observera d'abord la couleur des parties accessibles à ses sens : les enduits , les fausses membranes, les ulcérations, les plaques gangreneuses; il s'assurera par la palpation immédiate , ou par le cathétérisme , que le conduit œsophagien est libre. Pour ne citer comme preuve de l'utilité de cette exploration qu'un seul exemple, supposons qu'on soit dans le doute sur le siège d'une lésion organique qui simule les symptômes d'un cancer de l'œsophage : l'introduction d'une sonde permettra de découvrir le véritable siège de la maladie. 11 faut encore observer le mode suivant lequel s'effectue la déglutition pharyngée et œsophagienne ; le cancer, du cardia , peut donner lieu au vomissement œsophagien ( rumination ) , à un gargouillement particulier, etc. ; le malade éprouve aussi diverses sensations dont le praticien doit lui demander compte pour asseoir son diagnostic. Il se gardera de confondre une sensation de nature purement nerveuse, comme celle de la boule hystérique , avec un obstacle formé par une dégénérescence organique , etc.

La soif et la faim , ces deux sensations qui se lient d'une manière si intime aux fonctions de 1 estomac , sont presque toujours modifiées dans les maladies de ce viscère: elles sont augmentées, diminuées, abolies,

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ou perverties. Tantôt la soif est vive , incessante , et ne peut être satisfaite ( gastrite sur-aiguë ) ; tantôt elle reste normale, ou s'écarte faiblement de ce qu'elle est chez les sujets bien portants. L'appétit est augmenté dans quelques cas d'irritation gastrique, de gastralgie, et même de lésion organique; plus souvent diminué et entièrement aboli , au point que le malade ne peut introduire la moindre parcelle de substance alimentaire pendant plusieurs mois. La perversiou de l'appétit donne lieu aux symptômes connus sous le nom de boulimie , de cjnorexie , de pica , de malacia.

L'inspection directe de la région épigaslrique révèle quelquefois un gonflement notable de cette partie; des tumeurs volumineuses formées auxdépens des parois de l'estomac peuvent faire saillie dans le creux de l'épigastre ou versl'hypochondre droit.

«La palpation, dit M. Piorry, peut apprendre : 1° à juger du degré de sensibilité de cet organe, soit dans sa partie antérieure, si on explore à la superficie, soit dans sa région postérieure, si l'examen se fait profondément ; 2" à apprécier le degré de chaleur des téguments qui recouvrent l'estomac ; 3° à reconnaître les tumeurs variées qui peuvent s'y être développées ; 4** à soupçonner le volume de l'estomac lorsqu'il est très-plein d'aliments ou de liquides» ( Traité de diagnostic et de séméiologie , t. ui , p. 80,10-8°; Paris, 1837). C'est par la palpationque l'on détermine dans l'estomac , dilaté par suite de la dégénérescence squirrheuse de ses parois, ce gargouillement, ce glou-glou, que l'on entend à distance, et qui résulte de la collision des molécules de liquide contenu dans sa cavité , et mêlé à des gaz.

La percussion doit être aussi employée dans tous les cas ; elle nous apprend si la distension de l'estomac est due à des liquides ou à des gaz , et jusqu'où s'étend la dilatation de ce viscère. Pour avoir une idée précise du lieu qu'occupe l'estomac qui peuts'être déplacé, on percutera d'abord la poitrine, le cœur, la rate, le foie et les intestins ; la délimitation du siège exact qu'occupe l'estomac n'est point indifférente pour le diagnostic. C'est encore à l'aide de la percussion que l'on reconnaît l'étendue et le siège des tumeurs de l'estomac : ce mode d'exploration jette surtout beaucoup de lumière sur le diagnostic différentiel des maladies du ventricule , qui peuvent être confondues avec celles des organes circonvoisins, et c'est avec juste raison que M. Piorry en recommande l'emploi (ouvr. cité, p. 84 etsuiv. ).

Les troubles fonctionnelsetles signes qu'ils fournissent sont très-variés , et d'une haute importance pour la séméiologie. La nausée, le vomissement , l'examen des matières vomies , la régurgitation , les sensations anormales que l'on désigne sous le nom de dyspepsie, do gaslraU'ie, de douleur, sont des signes de ma-

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ladie de l'estomac. Le praticien doit analyser avec le plus grand soin chacun de ces symptômes , car c'est par leur étude qu'il remonte jusqu'à la lésion , et par conséquent jusqu'au véritable siège de la maladie ; quelquefois même ils suffisent pour lui révéler la nature de la lésion. Toutefois nous ajouterons que ces signes, même ceux qui passent pour être pathognomoniques, n'ont quelque valeur que quand ils se trouvent réunis à d'autres : ainsi le vomissement de matière noire n'est pas toujours un signe d'affection cancéreuse , le vomissemeat lui-même n'est pas un signe de maladie de l'estomac ; il en est de même de la sensibilité épigastrique, de la gastralgie , de l'anorexie, de la rougeur de la langue , et de chacun des symptômes que nous avons signalés. Us peuvent dépendre de maladies tout à fait étrangères à l'estomac ; mais, s'ils se trouvent réunis en certain nombre, ils acquièrent beaucoup de valeur.

Les affections gastriques ne peuvent exister sans que bientôt il ne se manifeste des (roubles dans l'intestin et les autres viscères. C'est à Broussais que l'on est redevable de l'analyse, aussi exacte que philosophique , des symptômes produits par les maladies de l'estomac, et, en particulier, de ces phénomènes sympathiques, qui procèdent des viscères {Histoire des phlegmasies chroniques).

Les symptômes généraux sont quelquefois plus prononcés que les symptômes locaux ; mais ce serait tomber dans une exagération évidente que de vouloir soutenir, avec Broussais, que les maladies de l'estomac sont capables de produire toutes les affections des autres viscères : l'apoplexie , l'encéphalite , la manie , l'hypertrophie du cœui-, etc. L'estomac est le roi des viscères , a-t-on dit. Gela est vrai jusqu'à un certain point; mais, à coup sûr, son empire ne va pas jusqu'à tyranniser toute l'économie , et l'ingénieuse allégorie des membres et de l'estomac , parfaitement fondée même lorsqu'elle est prise au point de vue de la réalité , doit recevoir une interprétation autre que celle qu'on a voulu lui donner. Du reste , on comprend qu'il est impossible de tracer d'une manière générale les influences sympathiques que l'estomac malade envoie aux autres viscères; ces influences doivent varier autant que la nature même, l'intensité , la marche des maladies , autant que les conditions individuelles au milieu desquelles elles prennent naissance. Peut-on , par exemple , comparer sous ce rapport, une gastrite sur-aiguë par intoxication, à une perforation de l'estomac, qui enchaîne la respiration, jette le patient dans le déhre et dans une anxiété inexprimable , à un ramollissement chronique, ou à une dégénérescence squirrheuse limitée des parois de l'estomac ?

La constipation est plus fréquente que la diarrhée, à moins que l'intestin ne soit lui-même affecté. L'ab-

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stinence plus ou moins absolue, et, par suite, l'activité moindre de la chymilîcation et des sécrétions, les obstacles de nature organique , sont des causes qui amènent la constipation. La diarrhée cependant n'est point rare , surtout lorsque les malades continuent à manger : les substances alimentaires , n'étant plus élaborées, parcourent l'intestin, et l'irritent à la manière des corps étrangers. La sécrétion de gaz , les borborygmes, les coliques, se rattachent encore aux maladies de l'estomac.

La respiration n'est gênée ou accélérée que dans les Ccfs rares où une phlegmasie intense a frappé l'estomac : une névrose gastrique peut amener aussi le même résultat ; la toux à\te gastrique, le hoquet, se montrent quelquefois dans les mêmes circonstances. La circulation ne s'émeut pas au même degré dans toutes les affections gastriques : celles qui marchent d'une manière aiguë , les phlegmasies , par exemple, donnent lieu à une fièvre continue ; le pouls est vibrant, quelquefois concentré, lorsqu'il existe de la douleur .ou une grande exaltation de la sensibilité générale. Dans le cours des lésions chroniques , la fièvre, quoique fréquente, peut manquer entièrement, surtout chez les sujets lymphatiques considérablement affaiblis, et qui opposent peu de réaction. «Toutes les phlegmasies des membranes muqueuses, ditBroussais , peuvent être très-fébriles , surtout dans le tissu du poumon , quoique la douleur y soit rarement vive et aiguë. Dans les organes digestifs, elle a quelquefois un caractère de fi?:ité et de profondeur qui lui est particulier, et par lequel les forces sont enchaînées (Histoire des phleg. ^ t. i , p. 59, 1826). Souvent le mouvement fébrile présente une exacerbation chaque soir , et si le médecin visite le malade à d'autres heures de la journée, il le trouve sans fièvre. Vers les derniers temps de la maladie , la fièvre reste continue , avec ou sans paroxysmes.

Refuser aux affections de l'estomac une grande influence sur les fonctions cérébrales et d'innervation, ce serait méconnaître les grandes vérités proclamées par Broussais , et les utiles travaux que son école a produits; mais c'est peut-être aller au delà du vrai que de dire: «Toutes les fois que l'inflammation existe dans la partie supérieure ou moyenne de l'intestin , soyez sûr qu'il se manifestera des désordres dans les fonctions de l'innervation ( Broussais , Cours de pathologie générale^ et ses autres ouvrages ) ; mais il n'en est pas moins vrai que la céphalalgie , la somnolence , le délire aigu , les manies , tous les symptômes de ces états morbides complexes que l'on nomme ataxie , hypochondrie , etc. , peuvent se développer sous l'influence d'une maladie aiguë ou chronique de l'estomac» {voy. Gastrite, pour plus de développement ).

Les sécrétions et la nutrition générale n'éprouvent

pas une modification moindre que les autres viscères, dès les premiers temps de la maladie. Lorsque l'estomac est altéré d'une manière quelconque, il est rare que le foie ne participe pas à la lésion: tantôt sa sécrétion devient plus active, tantôt elle se ralentit. L'ictère est un phénomène qui n'est point rare dans les affections de l'estomac : le vomissement de matières bilieuses ou de bile pure, les selles bilieuses, ou la décoloration des selles, par suite de la rétention ou de la non-sécrétion du fluide biliaire, sont des symptômes qui attestent le trouble sympathique qu'éprouve le foie. La peau est le plus ordinairement sèche , râpeuse , quelquefois couverte d'une sueur froide et visqueuse ; il s'y développe des éruptions de natures diverses, les excrétions deviennent fétides tous les symptômes de la fièvre hectique sans résorption surviennent. Quand il existe un cancer de l'estomac , la résorption des matières provenant de la fon(e du cancer donne lieu à d'autres symptômes , parmi lesquels la teinte jaune-paille de la peau , la diarrhée coUiquative tiennent le premier rang. Le marasme , qui est porté dans les affections chroniques de l'estomac à un degré peut-être plus extrême quedaus la phthisie pulmonaire, vient du défaut de nutrition plutôt que d'une décomposition accélérée ( Broussais , Histoire des phleg., t, i , p. 60, 1 826 ). L'analyse que nous venons de présenter conduit à admettre trois principaux groupes de symptômes : 1" les premiers sont locaux, et consistent dans les troubles de l'appareil digestif lui-même ; 2° les seconds résultent de l'influence sympathique exercée par l'estomac malade sur les autres viscères ; 3° les troisièmes comprennent tous les troubles de la nutrition générale, qui sont l'effet inévitable de la suspension des fonctions de l'estomac.

Nous ne dirons rien de la marche, de la durée , du pronostic, parce qu'il est impossible de rien établir de général à ce sujet. Quant aux complications, celles qui paraissent être les plus fréquentes sont les maladies de la portion du tube digestif qui fait suite à l'estomac : celles du foie , du pancréas et du péritoine (hydropisie) ; celles du cerveau , du poumon et du cœur sont plus rarement qu'on ne l'a dit sous la dépendance des maladies de l'estomac.

Si nous jetons les yeux sur les travaux entrepris , depuis le commencement de ce siècle , au sujet des affections de l'estomac , nous voyons d'abord les influences sympathiques de l'estomac, dans l'état sain et dans l'état morbide, méconnues par la plupart des pathologistes, ou du moins réduites à très-peu de chose. On s'était surtout fort peu préoccupé de la phlegmasie et des autres lésions de la membrane muqueuse gastrique. La plupart des auteurs qui écrivirent vers la fin du dernier siècle, et dans les premières années du xix', soit sous rinfluence du célèbre auteur de la Noso^

graphie philosophique , soit sous l'empire des ancienoes doctrines, continuaient à regarder toutes les affections de l'estomac comme saburrales, ou comme asthéniques. Ce fut donc un service immense rendu à la médecine que la publication de \ Histoire des phlcgmasies chroniques (1808), où toutes les nuances delà gastrite chronique, et les nombreuses corrélations qui unissent l'estomac aux autres viscères, étaient étudiées avec le plus grand soin, et établies sur l'observation consciencieuse de la nature. Broussais, dans les ouvrages qui ont suivi la publication de son Traité des phlegmasies , est revenu , avec toute la conviction d'un fondateur de doctrine, sur les idées premières qu'il avait émises, et a fini par exagérer l'importance de la phlegmasie gastro-intestinale , au point d'y rattacher toutes les fièvres. Nous ne devons point exposer ici les immenses services rendus à la médecine par l'établissement de la doctrine physiologique, ni rappeler les discussions, si vives et si fructueuses, qui s'élevèrent à son sujet. Tous nos contemporains ont assisté ou pris part à ces illustres débats. Cependant, les propositions exagérées, mises en avant et considérées par Broussais comme les bases indestructibles d'une doctrine nouvelle , furent réduites à leur juste valeur, et, dès lors, il Fut permis de donner entrée dans la science à un certain nombre de vérités aujourd'hui généralement admises. Tdais voici que, par un de ces revirements qui ne sont pas plus rares dans l'histoire scientifique des peuples que dans leur histoire politique, on en est venu jusqu'à contester l'exactitude des faits sur lesquels Broussais a étayé sa doctrine ; et l'on trouve des médecins qui assurent trèspositivement qu'ils n'ont plus occasion d'observer, dans leur nombreuse pratique, la phlegmasie aiguë de l'estomac et de la muqueuse gastro- intestinale. Sachons nous mettre à l'abri de pareils écarts , et plaignons sincèrement les hommes qui sont assez partisans des paradoxes pour croire se faire un nom en soutenant le contraire de ce qui était généralement considéré comme vrai il y a quelques années.

Ètiologie. — Les causes qui produisent les affections gastriques procèdent de deux sources très-différentes : 1 " les unes agissent directement sur la membrane muqueuse, ce sont les ingesta ; 2° les autres, qui, en définitive, viennent retentir sur l'estomac, font ressentir leur action première sur d'autres oi-ganes : telles sont les circumfusa^ les émotions morales , etc. Ces deux ordres de causes agissent de deux manières différentes : comme prédisposantes , ou comme occasionnelles.

Les ingesta irritants , les poisons corrosifs , les purgatifs, les vomitifs, un coup, une chute, les substances dites stomachiques, peuvent amener une maladie de l'estomac. Les aliments agissent de plusieurs manières : comme les substances précédentes,

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ils irritent la membrane interne ( viandes noires , épices, condiments de diverses espèces); 2° d'autres substances alimentaires produisent le même effet en forçant l'estomac à un travail d'élaboration si énergique que, trop souvent répété , il finit par amener la maladie ; les substances qui ne contiennent que peu de particules nutritives , les champignons, le pain, dans lequel entre une grande quantité de son , de sarrasin ou d'ergot de seigle , doivent être rangés dans cette classe ; les pommes de terre , les haricots, et les légumes sont encore dans ce cas, lorsqu'ils servent exclusivement à l'alimentation. Cependa'nt on ne peut pas croire que ces substances produisent toujours des maladies de l'estomac par irritation : au lieu de les ranger parmi les stimulants , on doit aussi les placer parmi les corps qui font baisser l'irritabilité. On ne peut pas soutenir davantage que les maladies de l'estomac, chez des sujets pauvres, qui ont longtemps souffert de la faim et qui n'ont mangé que de mauvais aliments, dépendent de l'irritation de l'estomac ; il y a d'autres effets produits que nous étudierons ])lus loin. Les boissons alcooliques , vineuses , ont pour effet d'exaspérer la sensibilité de l'estomac. «L'action longtemps continuée de tous ces excitants, dit Broussais, augmente insensiblement la susceptibilité de la membrane interne des voies gastriques, et surtout de l'estomac, y rend la circulation capillaire plus active, l'appel des fluides plus aisé, et la dispose enfin à l'inflammation» [Hist. des phleg., t. ni, p. 17, 1826). Faisons remarquer que la manière d'agir de toutes ces causes n'est pas la même, et ne peut pas se résumer en l'irritation, ainsi que le prétend l'illustre auteur de \ Histoire des phlegmasies. On peut soutenir qu'elles modifient la nutrition de l'estomac, et amènent des changements de structure dans les tuniques , mais voilà tout. Un travail autre que l'inflammation ne peut-il pas produire les mêmes effets? La plupart des médecins pensent que le cancer, différent pour eux de la gastrite, est le résultat d'un travail morbide tout spécial. Les modificateurs atmosphériques peuvent - ils avoir quelque part dans le développement des maladies de l'estomac ? Broussais croit que la chaleur et l'électricité, en stimulant d'une manière énergique les capillaires sanguins, en aiguisant la susceptibilité des papilles nerveuses , en précipitant trop la chimie vivante, rendent la surface interne des voies alimentaires très-susceptible d'être phlogosée à l'occasion du stimulus des irritants topiques. » Ces paroles ne peuvent s'appliquer qu'à la gastrite. Cependant on doit croire que la chaleur, l'humidité, le froid, ne sont pas sans influence sur le développement des affections de l'estomac. L'embarras gastrique , l'état bilieux, l'anorexie, les dérangements de l'estomac qui surviennent dans certaines saisons , le prouvent de

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la manière la plus évidente. Est-ce en agissant sur le système nerveux encéphalo-rachidien et ses dépendances, ou en affaiblissant la constitution, ou au moins en diminuant l'excitabilité de la membrane muqueuse, que l'air chaud et humide provoque des troubles dans les fonctions digestives ? Il est permis de le croire quand on voit ces maladies disparaître par un traitement tout à fait opposé à celui des phlegraasies.

Au nombre des causes qui consistent dans l'influence exercée par les viscères sur l'estomac , nous plaçons en première ligne l'innervation cérébrale. Les émotions morales tristes, le chagrin, la crainte, l'amour, la jalousie, l'en vie, ne tardent pas à altérer les fonctions de l'estomac. Qui ne sait qutlle parties affections morales prennent dans «la production de la gastralgie, du cancer, et de tous les troubles -nerveux qui ont leur siège dans l'estomac , et leur véritable point de départ dans le cerveau ? Broussais a cru que ces causes agissaient en stimulant l'estomac, en y faisant affluer plus de sang (Cours fie pathologie et de thérapeuliqne générales, t. i, p. 452 ). Il est vrai qu'il a adapté cette explication à la gastrite seulement , mais c'est à coup sûr une erreur. Les passions débilitantes , loin d'accroître l'irritabilité de l'estomac, la diminuent à un haut degré: or, il faut une certaine dose de stimulus pour que les actes qui concourent à la chymification s'exécutent. De l'asthénie de l'estomac résultent des modifications essentielles dans les sécrétions du suc gastrique, dans la contractilité des tuniques musculeuses , dans la distribution des quantités de sang nécessaire aux sécrétions, etc.; l'anorexie, la dyspepsie, les vomissements, la soif, ne reconnaissent pas souvent d'autres causes , et après la répétition plus ou moins grande de ces troubles , d'abord purement nerveux , il survient lentement des dégénérescences organiques ou des lésions moins graves. C'est encore en modifiant , soit l'innervation de l'estomac, soit l'innervation générale, que les excès vénériens , la masturbation , les travaux de l'esprit , l'exercice musculaire prolongé et porté à l'extrême , amènent des maladies de l'estomac.

On voit donc que toutes les causes n'agissent pas en stimulant l'estomac, ainsi que l'ont prétendu Broussais et ceux qui font dépendre les affections gastriques de la phlegmasie aiguë et chronique de ce viscère. Il en est qui diminuent l'irritabilité de l'estomac, bien que certains organes soient surexcités, le cerveau, le système musculaire, par exemple. Sans doute, dans un grand nombre de cas, l'irritation incessante cpie les ingesta et les substances de nature diverse déterminent sur la membrane muqueuse est le véritable point de départ de beaucoup d'altérations; mais que ce soit constamment de cette manière qu'ils agissent, ainsi que les modiScateuis fonctionnels que

nous avons signalés , c'est ce que nous ne saurions admettre , et, nous ne craignons pas de le dire, celui qui s'en tiendrait à cette idée purement systématique serait incapable de diriger convenablement la thérapeutique des maladies de l'estomac , il s'exposerait même à faire beaucoup de mal.

Traitement. — Qnelle que soit la nature de l'affection gastrique , il est un certain nombre de règles qui doi\;ent guider le médecin dans sa médication. Il doit surtout porter toute son attention sur le régime alimentaire, qui ne saurait être le même dans tous .les cas. Lorsqu'il existe une lésion matérielle des tuniques de l'estomac, on est contraint ordinairement de diminuer la quantité des ingesta , de soumettre les malades à une diète plus ou moins rigoureuse, ou de prescrire certaines substances qui sont facilement digérées. Une longue expérience, ou plutôt des essais répétés et variés de mille manières, peuvent seuls apprendre au médecin quels sont les aliments qui conviennent à l'estomac des malades. On a beaucoup usé, et surtout abusé de la diète comme moyen curatif des maladies de l'estomac , et sans qu'on puisse établir aucune règle à cet égard , on peut cependant affirmer qu'une diète absolue et trop sévère est plus souvent nuisible qu'utile, et que l'on peut donner sans inconvénient quelques substances alimentaires toutes les fois que l'estomac s'en accommode. La diète est surtout pernicieuse dans les maladies purement nerveuses de l'estomac , et si l'on voit si souvent s'aggraver, se prolonger pendant des années entières, ou devenir incurables, un grand nombre de maladies gastriques , c'est parce que le médecin , méconnaissant la nature de la maladie, et croyant combattre une iésion organique , tandis qu'il n'existe qu'une névrose, soumet les malades à un régime diététique contraire. Les succès des charlatans et des homœopathes n'est fondé que sur des erreurs de ce genre.

Nature et classification des maladies de l'estomac.— Si nous voulions rappeler toutes les classifications dans lesquelles se trouvent comprises les diverses affections de l'estomac, nous nous verrions contraints d'exposer l'histoire des doctrines médicales qui ont régné aux différentes époques. Les unes étant fondées sur la seule considération des symptômes , les maladies de l'estomac y sont étudiées implicitement à propos de chaque symptôme; le vomissement , la dyspepsie, la gastralgie, l'hématémèse, la tympanite, forment autant de chapitres distincts, où s'entassent confusément des descriptions dénuées de toute rigueur, et incapables de servir au diagnostic et à la thérapeutique. Ou peut déclarer, sans crainte d'être démenti, qu'une classification des maladies de l'estomac, fondée uniquement sur les manifestations morbides , est la pire de toutes ; aussi nous ne nous y arrêterons pas un seul instant.

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L'anatomie pathologique a fait bonne justice de toutes ces classifications : c'est à partir de l'établissement de cette science que la lumière éclaira la pathologie, et, en particulier, celle de l'estomac. L'histoire des symptômes ne fut plus séparée de l'histoire des lésions qui les déterminent: on put rattacher à des altérations connues le vomissement , la dyspepsie , l'hématémèse , etc. Dès lors , non-seulement le diagnostic , mais aussi la thérapeutique des maladies de l'estomac furent fondés. Cependant il est aisé de voir que la classification de ces maladies ne saurait reposer sur cette unique base. L'anatomie pathologique, en effet , ne peut nous révéler tous les désordres qui surviennent pendant la vie dans ce viscère ; s'il en est un grand nombre qui laissent à leur suite des lésions matérielles , il en est d'autres qui paraissent dépendre d'un simple trouble fonctionnel. Aussi est-ce sur cette double considération qu'il convient de faire reposer l'étude des affections gastriques.

M. Andral , dans son Anatomie pathologique^ les étudie successivement sous les chefs qui suivent: 1° lésion de circulation ; 2" de nutrition ; 3^ de sécrétion; 4° entozoaires; 5° simples troubles fonctionnels.

1° Lésion de circulation. — A. Hypérémie du tube digestif. B. Anémie.

2^ Lésion de nutrition. — A. Hypertrophie du tube digestif ( de la membrane muqueuse , et des tissus subjacents). — B. Atrophie du tube digestif. — G. Ramollissement du tube digestif (de la membrane muqueuse , de toutes les tuniques des parois gastrointestinales ) D. Ulcération du tube digestif. —

E. Perforation du tube digestif. — F. Changements de capacité consécutifs à diverses lésions de nutrition.— G. Lésions congénitales de nutrition (vice de configuration , de dimension, de situation, occlusion des ouvertures naturelles, et communication contre nature des intestins ).

3*^ Lésion de sécrétion. — A. Produits de sécrétion morbide sus-muqueuse ( mucus , vapeur perspiratoire et gaz). — B. Produits nouveaux ( sang , mélanose, matière tuberculeuse, pseudo membrane, concrétions cal culeuses). — C. Sécrétions morbides sous-muqueuses (sang, sérum, graisse, gaz, pus, mélanose, tubercule ).

4° Entozoaires.

5° Troubles fonctionnels. — A. Modifications de la faim et de la soif; — B. des phénomènes de la chymification (dyspepsie ) ; — C. des phénomènes de sécrétion et d'excrétion ; — D. de la sensibilité; — E. état du tube digestif dans les fièvres, et à la suite des maladies d'autres organes.

Les divisions établies par M. Andral comprennent exactement toutes les maladies de l'estomac et de l'intestin , et peuvent servir à leur étude. Quel que soit

l'ordre que l'on adopte , il faut reconnaître plusieurs grandes classes d'altérations : les phlegmasies aiguës et chroniques , les hémorrhagies , la sécrétion de produits nouveaux ou le développement de tissus nouveaux (cancer, encéphaloïde), ou d'êtres organisés; la dégénérescence des tissus normaux , qui rentre le plus ordinairement dans une ou plusieurs des altérations précédentes, les névroses, enfin, constituent l'ensemble des maladies qui peuvent frapper l'estomac.

Billard, dans ses Becherches d'anatomie pathologique sur la membrane muqueuse gastro-intestinale, en a étudié les altérations sous les deux rapports suivants : i^ yé Itération de couleur. — A. Coloration rouge ; — B. brune et violacée ; — C. ardoisée ; — D. noire ou mélanique. — 2° Altération de tissu. — A. Altération de tissu sans perte de substance (infiltration de sérosité, de gaz, hypertrophie, amincissement, ramollissement, hypertrophie des follicules mucipares). — B. Altération de tissu avec perte de substance (ulcération). Ces divisions, suivies par Billard , sont bonnes , mais ne conviennent que pour l'étude des lésions de la membrane muqueuse (ouvr. cit.).

M. Cruveilhier, sans adopter un ordre précis pour la description des maladies de l'estomac , les examine cependant de la manière suivante: l** Lésions dans la contiguïté de l'estomac (déplacements, hernies); — 2° Lésions dans la continuité (blessures, plaies, perforation); — 3° Corps étrangers; — 4° Lésions dans la circulation des matières alimentaires contenues dans l'estomac ( rétention des matières, dilatation, rétrécissement); — 5° Pneumatose; — 6® Fluxion nutritive de l'estomac ( hypertrophie).— A. Fluxion secrétaire (embarras gastrique, saburre); — B. Fluxion hémorrhagique (gastrorrhagie ) ; — G. Fluxion inflammatoire ( gastrite aiguë et chronique , ulcéreuse) ; — D. Ulcère simple chronique de l'estomac (ramollissement); — E. Bégénération cancéreuse; — F. Tubercules cancéreux et autres de l'estomac ; — G. Perforations spontanées de l'estomac; — H. Plaques gangreneuses;— L Névrose de l'estomac ; — J. Vom,issements; — K. Gastralgie; — L. Névrose helmintiforme. Sous^e dernier nom, M. Cruveilhier désigne cette perversion singulière de l'innervation qui fait croire au malade qu'il est atteint de vers ; il est facile de voir que cet ordre est peu méthodique , et ne saurait être adopté.

Dans la doctrine de l'école physiologique la classification des affections gastriques avait été bien simplifiée : en effet , la simple injection de la tunique muqueuse^ l'ulcération , ou la dégénérescence cancéreuse des parois de l'estomac n'étaient pour Broussais que des effets de la gastrite aiguë ou chronique,

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et il importait peu de s'astreindre à un ordre précis pour les étudier, pourvu qu'on les fît rentrer dans l'histoire de celte phlegmasie.

Les citations que nous venons de faire suffisent pour donner une idée complète du nombre et des principales formes des altérations gastriques. Nous allons les passer en revue suivant l'ordre alphabétique, qui en vaut bien un autre, du moins dans l'état actuel de la science.

Abcès de l'estomac. — L'inflammation phlegraoneuse est assez rare dans l'estomac, ainsi que dans les autres viscères membraneux. Cependant on a vu dans quelques gastrites sur-aiguës causées par des poisons corrosifs , des collections purulentes se former dans l'épaisseur des membranes; ces cas sont , du reste, fort rares. On trouve quelquefois de petits abcès au milieu des membranes de l'estomac atteint de dégénérescences squirrheuses et encéphaloïdes. Ils peuvent aussi dépendre de la fonte des tubercules développés sous le péritoine ou de péritonite partielle. Les follicules mucipares peuvent-ils, par suite d'un travail phlegmasique , s'oblitérer, suppurer, et former des sortes de kystes qui renfermeraient une matière purulente, comme on le voit chez le cheval ? Cette lésion n'a pas encore été constatée d'une manière évidente dans l'estomac de l'homme.

Les auteurs rapportent un certain nombre de cas d'abcès du ventricule. On trouve , dans la collection de Lieutaud , des observations empruntées à différents auteurs , où il est fait mention d'abcès de l'estomac. Il existait presque toujours d'autres désordres, tantôt des indurations cancéreuses , tantôt des gangrènes, des ulcérations [Historia anatomico-medica, 1. 1 , p. 24; 1 767, in-4°). Sous le titre de ventriculus pustidosus , les anciens ont décrit des altérations variées : quelques-unes sont des abcès sous-muqueux , d'autres des ulcérations ( vof. Lieutaud, ouvr. cit., p. 13).

Amd'cisskment , ANÉMIE , ATROPHIE des membranes gastriques. — Nous réunissons ensemble ces trois altérations de l'estomac , parce qu'elles se montrent à peu près dans les mêmes circonstances. L'amincissement peut porter sur une seule membraue , ou sur toute la paroi de l'estomac.

La tunique muqueuse, amincie dans toute son étendue , se présente sous la forme d'une pellicule blanchâtre, privée de vaisseaux, et tellement mince et adhérente aux tissus subjacents , qu'il est difficile de l'en détacher, et que l'on pourrait croire qu'elle n'existe pas^ Sa surface est plus sèche que d'habitude, et les glandes mucipares sont à peine visibles ; elle est lisse , blanchâtre , et a perdu son aspect naturel. Quand l'amincissement est partiel , il siège ordinairement vers le grand cul-de-sac, qui est aussi le point où l'on rencontre souvent le ramollissement; toute-

fois, il peut exister ailleurs, vers le pylore, par exemple, où M. Àndral dit avoir vu la membrane muqueuse tellement mince, qu'elle ne représentait plus qu'une sorte de toile transparente, d'une si grande mollesse, qu'elle se transformait en une pulpe d'un blanc rougeâtre , comme cela arrive dans certains ramollissements (C/m/^. méd.^ t. II, p. 61).

Cet amincissement de la tunique interne est parfois la seule lésion qui existe, et alors on peut se demander si elle dépend d'une phlegmasie chronique, ou d'un travail de résorption morbide indépendant de toute phlegmasie , et analogue à celui qui détermine l'amincissement des parois du crâne chez certains sujets. On ne peut douter que cette atrophie ne soit le résultat de la gastrite dans quelques cas; mais on l'a observée aussi chez des sujets morts dans le marasme, ou atteints de méningite simple ou tuberculeuse ( hydrocéphale aiguë et chronique ) , ou de fièvre grave; on est porté à croire que l'atrophie reconnaît alors pour cause un travail morbide étranger à l'inflammation.

La membrane muqueuse présente quelquefois, outre l'amincissement dont il vient d'être question, diverses espèces d'altérations : tantôt des injections et des traces évidentes de phlogoses, des ulcérations, des ramoHissements partiels; tantôt il existe une dilatation marquée de tout l'estomac; quelquefois la pâleur et la décoloration des parois (anémie) accompagnent l'atrophie: c'est même le cas le plus ordinaire. Quand la membrane interne n'offre pas d'autre désordre que l'amincissement et l'atrophie, il faut ne se prononcer qu'avec une réserve extrême sur l'existence d'une inflammation gastrique.

Toutes les tuniques de l'estomac peuvent être simultanément amincies; la membrane rausculeuse et le tissu cellulaire sous-muqueux s'atrophient parfois au point qu'il est impossible de reconnaître la structure normale de l'organe : ses parois amincies ressemblent à une toile celluleuse recouverte par le péritoine. L'atrophie , compliquée ou non de ramollissement , est l'effet de plusieurs maladies chroniques, soit de l'estomac , soit des autres viscères. L'amincissement partiel des tuniques est une suite assez fréquente de la gastrite chronique ( voj. Gastrite); quelquefois, cependant, il constitue toute la maladie. Le traitement que l'on doit diriger contre lui n'est pas davantage celui de la gastrite. Les toniques , les aliments réparateurs et de bonne qualité, contiennent chez les sujets dont la constitution est profondément débilitée.

Cancer de l'estomac. — Dénominations françaises et étrangères. — Cancer de l'estomac , squirrhe de l'estomac. Fr, — MaXaiva, çy.ippo;. Gr. ■ — Gasterosclesia , gasterosclcroma ^ scleriasis ventriculi, collus ventriculi , gastritis. Lat. •—

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Cancer of the stomach , squirrhus of the stomach.Aug]. — Magenkrcbs ^ Magenverhârtung. AH.

Définition. — Nous avons signalé , dans notre article Cancer en général (t. ii), toutes lesdifficullés que l'on éprouve lorsqu'il s'agit de définir le cancer; il ne suffit plus, en effet, pour caractériser cette maladie, de dire qu'elle consiste dans le développement ^des tissus squirrheux et encéphaloïde , car des recherches récentes prouvent que souvent des dégénérations réputées cancéreuses sont d'une toute autre nature. Ces difficultés se reproduisent plus nombreuses et plus grandes, au sujet de la définition du cancer de l'estomac. On a confondu sous cette dénomination, non-seulement des lésions de nature véritablement cancéreuse , mais des maladies d'une autre espèce , des gastrites chroniques , par exemple : aussi chaque auteur a-t-il présenté une définition différente de la maladie. Les uns, avec Bayleet Laennec, considèrent la présence de la matière squirrheuse on encéphaloïde comme nécessaire pour caractériser le cancer de l'estomac; pour d'autres, il suffit de quelqu'une des lésions produites par la phlegmasie chronique de l'estomac. En présence de ces opinions contradictoires, il nous semble préférable de définir la maladie par les lésions et les symptômes. Nous désignons , sous le titre de cancer de l'estomac , tontes les altérations organiques connues généralement sous le nom de tissu squirrheux et encéphaloïde^ donnant lieu à la plupart des symptômes de la gastrite chronique ^ et marchant d'ordinaire, après un temps plus ou moins long , vers une terminaison funeste. Ajoutons, toutefois, qu'un grand nombre de lésions dites cancéreuses sont loin d'avoir ce', caractère ; que plusieurs d'entre elles sont constituées par le développement de tissus normaux , ou par le dépôt de matières sécrétées au sein de l'organisme.

^natomie pathologique. — Nous allons décrire isolément les altérations que les auteurs désignent sous le nom de cancer; une fois que nous les aurons poursuivies dans chacun des tissus qui composent les parois de l'estomac , nous étudierons les changements d'aspect et de structure qu'elles présentent aux diverses périodes de leur développement, ainsi que les changements de situation , de forme et de rapport de l'estomac avec les organes voisins. C'est à peine s'il nous sera possible de dessiner les mille formes sous lesquelles s'offre le cancer de l'estomac.

Altérations de la muqueuse. — Cette membrane, souvent altérée dans le cancer, est loin de l'être aussi constamment que l'ont pensé quelques auteurs. Cependant il ne faudrait pas toujours conclure que la membrane interne n'a point participé à la maladie à une certaine époque de son développement, parce qu'on ue la trouve point actuellement altérée. M. An-

dral établit que , dans un certain nombre de gastrites chroniques , l'affection commence par la membrane muqueuse , bien qu'il n'existe plus de lésion que dans les tissus placés au-dessous d'elle ( Cliri. méd., t. n, p. 35; 1834). 11 en est de même dans quelques cas de cancer de lestomac, mais jamais lorsqu'il s'est développé de la matière squirrheuse et encéphaloïde, ces tissus morbides ne peuvent disparaître si ce n'est par ramollissement. La résolution est un mode de terminaison qui a été mis en doute par la plupart des auteurs.

Sous le rappoi t de la couleur, on trouve la membrane interne , tantôt d'un blanc mat laiteux et brillant, tantôt colorée en rouge-brun, seulement dans les points oii existe le cancer , ou dans d'autres parties de l'estomac. Quelquefois la face interne offre une couleur ardoise, comme dans les gastrites chroniques , ou une teinte noire qui résulte de la combinaison intime de la matière colorante du sang avec le tissu même de la membrane , ou avec les villosités , ou de la sécrétion d'une matière colorante noire. Elle est parfois l'effet d'une simple imbibilion du sang contenu dans l'estomac.

Les glandes mucipares s'hypertrophient parfois , et paraissent alors plus nombreuses et plus saillantes : tantôt on aperçoit une coloration noire a leur sommet, ou un cercle rouge à leur base, qui est tuméfiée, tandis que leur orifice, marqué d'un point grisâtre, est déprimé, ce qui donne à la petite tumeur une forme ombiliquée ( René Prus , Recherches noui^elles sur la nature et le traitement du cancer de l'estomac, p. 66 , in-8°; Paris, 1 828). Dans d'autres cas, le sommet et la base des follicules mucipares sont ardoisés ou noirâtres. On a encore considéré comme appartenant au cancer ces excroissances diverses formées aux dépens de la membrane muqueuse, que l'on a désignées sous les noms de végétations , de polfpes , defongus. M. Andral les décrit comme des hypertrophies circonscrites de la muqueuse : «On la voit, dit-il, offrir toutes les nuances possibles de coloration , ne recevoir que peu de sang , ou être parcourue par de nombreux vaisseaux , ou par des veines qui s'engorgent, se dilatent, ressemblent parfois à des varices , ou qui , par leur entrelacement et la facilité avec laquelle le sang s'échappe de leur intérieur, représentent une sorte de tissu érectile» {Anatom. pathoL, t. n, p. 49). Ces altérations n'appartiennent pas spécialement aux cancers ; on les retrouve dan» d'autres circonstances pathologiques.

La consistance de la muqueuse est souvent altérée , tantôt indurée et notablement épaissie, tantôt convertie en une toile mince, unie et blanchâtre, vestige d'une ulcération qui a détruit la membrane muqueuse (voj-. Ulcérations). Les villosités sont quelquefois détruites dans uïie étendue plus ou moins considérable.

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Souvent la membrane interne est le siège de diverses espèces de ramollissements ; elle est alors molle , diffluente, et s'enlève avec la plus grande facilité par le raclage ; elle est parfois détruite dans une étendue assez grande» par une ulcération très-petite, qui semble avoir son point de départ dans l'orifice d'un ou de plusieurs follicules muqueux; dans certains cas, l'ulcération est vaste, ses bords sont plats, taillés à pic, et comme par un emporte-pièce: dans d'autres cas , ils sont fongueux , et constituent la surface de ces champignons dont le tissu squirrheux ou encéphaloide est ramolli. L'ulcération est quelquefois primitive; d'autres fois c'est à la suite du ramollissement de la tumeur cancéreuse que la membrane interne s'est ramollie , ulcérée. Ces ulcères peuvent devenir gangreneux ( vof. Ulcéràtioivs ). On a encore noté l'infiltration de la tunique muqueuse, soit par la sérosité, ou par une matière transparente colloïde, soit par une matière gélatiniforme , qui donne à cette tunique une consistance lardacée (squirrhe). Quand ces infiltrations ont lieu, l'épaisseur de la membrane augmente et peut aller d'une à trois lignes.

On a refusé à la membrane muqueuse la faculté d'être affectée isolément de la dégénérescence cancéreuse : cetie opinion semble contredite par l'analogie , qui montre les membranes muqueuses des lèvres , de l'œil, des fosses nasales, affectées de cancer. M. Prus , qui croit à cette funeste propriété de la tunique interne , rapporte , à l'appui de sa manière de voir, un cas emprunté à la Clinique de M. Andral : chez un sujet qui présenta les symptômes d'une dégénérescence de l'estomac , on ne trouva qu'une hypertrophie générale de la membrane muqueuse, avec coloration brune de son tissu , et un développement très-prononcé des follicules (Prus , ouvr. cit., p. 75}. N'était-ce pas plutôt une gastrite chronique ? Faut-il rattacher à l'histoire du cancer ou de l'inflammation de la membrane interne de l'estomac ces états morbides, que Billard a étudiés sous le litre d'aspect fongueux de la membrane muqueuse P Nous pensons, avec cet auteur, qu'il ne convient pas de les attribuer à l'état inflammatoire. La membrane ainsi altéréeoffre des bosselures irrégulières , fort rapprochées , molles au toucher, saignantes et épaissies ( De la membrane muqueuse, eic.^ p, 380). Une rougeur diffuse plus ou moins étendue occupe en même temps cette membrane.

altérations du tissu cellulaire. — Une des lésions les plus fréquentes auxquelles donne lieu le cancer, est l'hypertrophie du tissu cellulaire sousmuqueux : cette membrane, qui, dans l'état naturel, forme une toile excessivement mince , peut acquérir une épaisseur d'un pouce, et plus.

L'hypertrophie peut être circonscrite, ou étendue à une portion assez grande de l'organe. Dans le pre-

mier cas, le tissu cellulaire, plus abondant, plus dense et plus blanc, forme une tumeur qui siège ordinairement sur l'extrémité pylorique, ou seulement sur l'anneau qui porte ce nom. Lorsque l'hypertrophie est ainsi limitée, le tissu cellulaire qui avoisine la lésion reprend sa texture et son épaisseur normale. L'orifice peut conserver son diamètre naturel, être rétréci ou dilaté. Cette hypertrophie peut affecter aussi le cardi*, l'une des faces, ou presque toute l'étendue de l'estomac. Ses parois alors ne s'affaissent pas, et, quand on les incise, elles crient sous le scalpel; la cavité de l'estomac est ordinairement rétrécie. M. Andral, qui a étudié avec un soin extrême cette hypertrophie, a prouvé qu'elle constitue un très-grand nombre de prétendus squirrhes de l'estomac : «Que l'on donne, si l'on veut, ce nom à une semblable lésion, dit cet auteur, pourvu que Ton s'entende sur la valeur de ce mot, pourvu que l'on reconnaisse que le squirrhe n'est point, en pareil cas, un tissu nouveau, sans analogue dans l'état sain , formé de toutes pièces , comme un entozoaire , au milieu des parois de l'estomac ou des intestins, mais que ce squirrhe es,t tout simplement le résultat d'une hypertrophie du tissu cellulaire sousmuqueux , hypertrophie qui peut rester la seule lésion, ou se compliquer plus tard d'autres altérations de nutrition ou de sécrétion. Souvent, en effet, dans le tissu cellulaire hypertrophié , une nouvelle structure se développe , de nombreux vaisseaux se dessinent : il se divise en lobes, ou se couvre de loges ou d'aréoles; enfin , diverses sécrétions morbides s'y opèrent» {Jnat.path., p. 59). Aces remarques, qui jettent tant de lumière sur l'étiologie du cancer, ajoutons que cette hypertrophie , bien que tout à fait différente du squirrhe, quant à son mode de production et à sa nature , s'en rapproche sous le point de vue des légions secondaires qui s'y forment , et de la gravité des symptômes auxquels elle donne lieu.

Avant que cette altération survienne dans le tissu sous-muqueux , la membrane interne est presque toujours ramoUie , indurée, ou couverte de végétations. Quelquefois cependant elle est intacte , soit que la lésion qui y existait ait entièrement disparu , soit que l'hypertrophie ait débuté primitivement dans le tissu sous-muqueux , sans irritation préalable de la membrane interne.

L'hypertrophie ne reste pas toujours limitée au tissu cellulaire sous-muqueux ; elle s'étend à celui qui sépare les fibrilles musculaires de la seconde tunique. On voit alors se dessiner des cloisons blanchâtres , fibreuses , brillantes , qui donnent un aspect lobule à la membrane charnue , et se continuent avec la couche celluleuse interposée entre la membrane musculaire et le péritoine. Lorsque cette hypertrophie est considérable, on trouve au miheu de la tunique musculaire des masses blanchâtres , qui ne sont en-

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core que ce même tissu cellulaire hypertrophié. «Ces masses, dit M. Andral , augmentent à leur tour, et finissent par occuper plus de place que la tunique charnue , qui devient de moins en moins évidente ; il arrive un moment où tout au plus si, au milieu des masses énormes de tissu cellulaire induré , on aperçoit de loin en loin quelques fibres musculaires ëparses, et qui sont en quelque sorte cernées de tous côtés par ce tissu cellulaire ; enfin , toute *ipparence de muscle disparaît , et entre le péritoine et la muqueuse on ne découvre plus autre chose qu'un amas de tissu cellulaire , soit simplement hypertrophié et induré, soit devenu consécutivement le siège d'altérations variées» [Jlnatomie pathologique ^ p. 60). ^

En même temps que cette hypertrophie existe , la muqueuse est altérée de plusieurs manières : tantôt elle est elle-même hypertrophiée, indurée, ulcérée , ramollie , tantôt entièrement détruite ; quelquefois elle jouit de toute son intégrité. Les diverses lésions que nous venons de décrire ont été confondues pendant longtemps avec le squirrhe de l'estomac. M. Andral, le premier, indiqua leur véritable nature, et ses recherches sur ce point d'anatomie pathologique n'ont pas peu contribué à rendre plus nettes et plus précises les idées que l'on doit se former du cancer. Ghardel avait entrevu le véritable siège de ces désordres lorsqu'il dit : « Les parois de l'estomac offraientles altérations suivantes dans plusieurs squirrhes, qui , du pylore , allaient, en diminuant , vers le côté opposé : on isola d'abord les trois tuniques du ventricule, en commençant la dissection par la portion saine; la membrane muqueuse s'épaississait, et ne tardait pas à contracter des adhérences avec la musculaire; le tissu cellulaire qui la sépare de celle-ci devenait le siège de la dégénération, et écartait en s'engorgeant les fibres de la tunique musculaire, qui, néanmoins, restaient longtemps visibles; la tunique séreuse s'unissait ensuite intimement au tissu cellulaire malade, tout en conservant à l'extérieur le poli et le brillant qui la distinguent. A mesure que la dissection s'approchait du pylore, l'estomac prenait plus d'épaisseur, ce qui provenait surtout de l'engorgement du tissu cellulaire. Il résulterait de ces remarques que le mal se propage de la tunique muqueuse au tissu cellulaire voisin, qui devient le principal siège de la dégénération, et que les tuniques musculaires et séreuses ne s'affectent que très-secondairement» (3Ionogr.,etc.,^. 11). Si nous décrivons ici ces altérations, ce n'est point parce qu'elles méritent de conserver le nom de cancer, mais parce qu'elles donnent lieu pendant la vie à tous les symptômes du cancer, et que les auteurs qui ont écrit sur cette maladie les y rattachent.

Le tissu cellulaire sous-péritonéal est plus rarement

affecté que le tissu sous-muqueux ; il paraît prendre peu de part aux maladies des membranes musculaire et muqueuse , et même à celles de la couche cellulaire sous-muqueuse.

altérations de la couche musculeuse. — 11 est démontré aujourd'hui , grâce aux travaux de MM. Andral et Louis , qu'une des lésions qui se présentent le plus fréquemment dans le cancer de l'estomac est l'hypertrophie de la tunique musculaire dans sa totalité ou dans une de ses parties. Bartholin , Morgagni, parlent de cet accroissement de volume et de densité de la membrane charnue ( De sedib. et caus. , epist. XXXIV, p. 244). Bayle et Cayol disent que la dégénérescence porte ordinairement sur la musculaire lorsqu'une de ces tuniques est altérée, et qu'il est rare que le cancer soit borné à la membrane muqueuse (article Gancer du/? «cL des se. méd., t. ui,p.624). Pinel rapporte un cas d'hypertrophie de cette tunique , qui offrait près de quatre lignes d'épaisseur dans la région pylorique ( Nosographie philosop. ; cancer de l'estomac ). M. René Prus a observé un cas dans lequel cette épaisseur était portée jusqu'à un pouce [Recherches nouvelles, etc., p. 60 ) : le pylore était converti en une masse squirrheuse , offrait un volume au moins égal à celui d'un œuf de poule; une section verticale pratiquée dans cette tumeur y montrait la tunique interne amincie , et la musculaire constituant la totalité de la lésion. Nous empruntons à M. Louis , qui a étudié dans les plus grands détails l'hypertrophie de la tunique interne , les remarques qui suivent.

Les parois de l'estomac, dans les points affectés, prennent une épaisseur variable ; elles ont une consistance assez grande pour former une sorte de cylindre solide quand la lésion occupe le pylore : si l'on incise les parois altérées, on leur trouve successivement une couleur blanc -grisâtre, puis d'un blanc laiteux , puis bleuâtre , avec un reflet brillant et demitransparent, et enfin un aspect blanc laiteux. Ces différences dans la couleur correspondent à autant de tissus: 1 "à la membrane muqueuse; 2'^au tissu cellulaire sous-muqueux; 3° à la tunique musculaire; 4° enfin à la tunique cellulaire sous-péritonéale. En procédant à la dissection des tissus , il est souvent possible de séparer les diverses membranes jusqu'aux limites du cancer ; au delà , leur union est intime. On voit alors la muqueuse indurée, ramollie , ulcérée, et couverte de bourgeons cancéreux ; au-dessous , le tissu cellulaire consistant , difficile à séparer des autres tissus , et ayant une épaisseur souvent fort grande. La tunique musculaire offre un aspect bleuâtre et demi-transparent , une épaisseur qui peut varier d'une ligne à un pouce; elle est traversée par des cloisons celluleuses , qui se continuent avec le tissu sous-muqueux péritonéal. C'est à la section de ces cloisons qu'il faut attri-

buer, suivant M. Louis , l'espèce de cri que détermine le scalpel promené sur elles : il n'a pas lieu quand on promène Finstruraent parallèlement à la direction de ces fibres indurées. La consistance de la tunique musculaire est quelquefois augmentée ; la couche de tissu cellulaire qui fait adhérer la tunique musculaire au péritoine participe souvent à l'hypertrophie du tissu sous-muqueux , et M. Louis croit avoir remarqué , dans un cas, que le péritoine était plus cassant que de coutume , bien que son épaisseur n'eût pas augmenté ( De l'hypertrophie de la membrane musculaire de l'estomac^ p. 121 , in Collect. de mém. , in-S"; Paris, 1826).

La lésion que nous venons d'indiquer est du nombre de celles qui ont été longtemps décrites , et qui le sont encore sous le nom desquirrhe de l'estomac. Elle n'est autre chose qu'une simple hypertrophie de la musculeiise, qui coïncide avec l'épaississement des couches celluleuses qui entrent dans la composition des parois de l'estomac. Elle peut se montrer seule, et le plus souvent alors elle a son siège dans la portion pylorique de l'estomac : «C'est là un des points, dit M. Andral , où , dans l'état normal , la tunique charnue du tube digestif a le plus d'épaisseur, et où son action est la plus remarquable » {Jnat. pathol. , p. 71). Le mouvement oscillatoire qu'il est chargé d'imprimer à la matière alimentaire y contribue pour une grande part.

La tunique musculaire peut offrir unépaississement partiel, sans que les tuniques muqueuse, cellulaire et séreuse participent à l'altération ; mais ces cas sont plus rares que ceux que nous venons de signaler. Il en est d'autres dans lesquelles la membrane musculaire , loin d'être apparente , s'atrophie , étouffée en quelque sorte par l'hypertrophie du tissu cellulaire.

La tunique séreuse n'est jamais atteinte primitivement de désorganisation cancéreuse ; cependant elle peut être détruite par des tumeurs cancéreuses , ayant leur siège dans organes voisins : ce cas est rare.

Altérations des autres parties constituantes de l'estomac. — Les vaisseaux sanguins , et surtout les veines , se dessinent sous la muqueuse, et présentent , tantôt une simple dilatation , un état variqueux prononcé , tantôt un notable épaississement dans leurs parois. M. Andral a vu cette dernière altération sur deux veines gorgées de sang, qui rampaient au-dessous de la muqueuse. En poursuivant la dissection d'une de ces veines très-près d'une ulcération cancéreuse, il s'aperçut que les veines qui .se réunissaient pour la constituer étaient dures comme elle, et obstruées par une matière solide et semblables à de petites nodosités ( Anatomie pathologique , t. ii , p. 72, ti Clinique médicale , t. ii, p. 107; 1836). Les tuniques des vaisseaux peuvent participer au ra-

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mollissementetau travail de désorganisation des parlies environnantes: il en résulte alors des ulcérations et des hémorrhagies qui peuvent entraîner la mort des sujets ( voy. Perforât, et ulcérations ). M. Dalmas a trouvé un estomac dans lequel l'orifice d'un vaisseau était béant: aucune hématémèse n'avait eu lieu durant la vie du sujet ; il n'y avait pas non plus de sang épanché.

Les ganglions lymphatiques qui sont situés le long de la grande et de la petite courbure de l'estomac, ou près du pylore, s'hyperlrophient, mais plus rarement que ceux du mésentère : ceux-ci deviennent trèsvolumineux , et passent par la période de crudité et de ramollissement, comme le cancer lui-même. Les glandes lymphatiques de l'épiploon gastro-hépatique et du grand épiploon participent également à la dégénérescence (Ghardel, p. 106). Quelquefois les glandes situées en ces différents points sont hypérémiées, et plus grosses que dans l'état normal ; d'autres fois elles sont plus pâles , plus petites et plus décolorées ; le pylore se trouve souvent entouré , comprimé par des ganglions transformés en tumeurs volumineuses.

Chardel est disposé à admettre que le système lymphatique participe à la maladie (ouvr. cité., p. 102) ; mais il indique, en faveut de son opinion, des preuves analogiques plutôt que des faits directs. M. Andral a vu une fois un vaisseau lymphatique partant d'une ulcération de l'estomac contenir une matière blanchâtre (^Clinique médicale ^ loc. cit., p. 110). Nous verrons plus loin que la pénétration de la matière cancéreuse peut s'effectuer par la destruction des parois de quelques veines. M. Andral a trouvé souvent des vaisseaux lymphatiques partant d'une ulcération, remplis de pus, ou d'une matière plus consistante que le pus ordinaire , friable , comme tuberculeuse : «Ainsi distendus, et semblables à des cordons noueux , ces vaisseaux lymphatiques se rendaient au mésentère , tantôt y disparaissaient insensiblement, tantôt pouvaient être suivis jusqu'à un ganglion [Clinique médicale , loc. cit., p. 110). Dans un cas de cancer du pylore , rapporté par la Gazette des hôpitaux (n° 20 , t. ii, p. 77; février 1840), on trouva une altération semblable : des masses cancéreuses irréguhères et à différents degrés de tranformation , entouraient la colonne vertébrale , l'aorte, les gros vaisseaux , les reins et les vaisseaux de cet organe. On voyait dans l'épaisseur du mésentère un grand nombre de vaisseaux commençant à l'intestin, et se continuant vers les glandes mésentériques hypertrophiées et vers la base du mésentère : ces lymphatiques étaient noueux, et avaient l'aspect d'un vaisseau moniUforme ; ils étaient blanchâtres, et tellement dilatés en quelques points, qu'ils avaient le volume d'une leulille. On pouvait apercevoir à la

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face interne de l'intestin, dans l'épaisseur de ses parois et dans les espaces où manquent les valvules conniventes, des lignes blanchâlres qui étaient assurément les lymphatiques abdominaux mieux injectés qu'on n'aurait pu le faire par Fart.

Les nerfs sont rarement affectés dans le cancer. M. Andral n'a jamais pu y découvrir aucune lésion ; cependant Bichat en a vu un exemple. M. Prus a observé un cas dans lequel un des cordons du pneumogastrique était malade : «En suivant avec attention le cordon œsophagien droit, on reconnaît, dit M. Prus, que son volume ordinaire, depuis le cardia jusqu'à la partie supérieure de la tumeur, double tout à coup , ce qui est très-sensible dans l'espace d'un pouce environ. Ce cordon nerveux, qui, en augmentant de volume, n'a pas changé de couleur ni de consistance, pénètre ensuite la tumeur, et il devient impossible de le distinguer des membranes et couches cellulaires malades» (ouvr, cité, p. 92 ). M. Prus fait remarquer à ce sujet que les nerfs ont probablement une part active dans la formation des masses cancéreuses , mais que celles-ci peuvent cependant se développer dans des organes où n'existent pas des branches du système cérébro-spinal, comme dans les reins, dans la rate. M. Dupuis a trouvé dans la rate d'un cheval des rameaux nerveux appartenant évidemment aux pneumo-gastriques ( ouvr. cité de M. Prus, p. 99 ).

Siège el aspects divers de la dégénérescence cancéreuse. — Maintenant que nous avons étudié chacune des lésions qui peuvent frapper les tissus qui composent les parois de l'estomac , il convient de reconstituer les tumeurs cancéreuses, et d'iadiquer sous quelles formes elles se présentent à l'observateur avant qu'il ait pénétré, à l'aide de la dissection, la structure iatime du tissu morbide. Le siège du cancer est, par ordre de fréquence , le pylore , et l'extrémité pylorique de l'estomac, le cardia, la petite courbure, la face postérieure, antérieure, et le grand cul-desac ; plus rarement, la totalité du viscère est affectée de la maladie , si ce n'est daus le cancer aréolaire (Gruveilhier).

Le cancer du pylore peut être limité à la valvule de ce nom, qui présenle un auneau fibreux dont le diamètre est tantôt normal , tantôt rétréci, quelquefois dilaté. L'agrandissement peut tenir au ramollissement et à la destruction du fongus cancéreux, qui y a son siège, et qui en rétrécit l'ouverture pendant quelque temps , ou bien il est constitué par la dilatation simple de toutes les tuniques hypertrophiées. Le rétrécissement du pylore est porté quelquefois à tel point, qu'il n'admet qu'un tuyau de plume à écrire, comme dans le cas cité par M. Gruveilhier ( Anal, yaihol. du corps humain ^ liv. x, p. 8 ).

11 résulte de ces variations , dans la grandeur de l'orifice pylorique,des changements dans le volume de

Testomac. Quand il existe un rétrécissement, les matières liquides et solides avalées chaque jour séjournent dans l'estomac , ses parois se distendent en conservant leur épaisseur accoutumée , ou en s' amincissant d'une manière notable. L'estomac présente quelquefois une dilatation extraordinaire. M. Andral en a cité plusieurs exemples remarquables. Dans un cas, ce viscère descendait verticalement de l'épigastre jusque près de la fosse iliaque gauche, se dirigeait obliquement de gauche à droite et de haut en bas vers la fosse iliaque droite; la grande courbure était cachée par le pubis , et reposait sur l'utérus. Dans un autre cas , il occupait à peu près tout le ventre, et son bord colique n'était séparé du pubis que par un espace de deux pouces. Sur un troisième malade, l'estomac couvrait la plus grande partie des viscères abdominaux ; son bord colique touchait le pubis : la dilatation s'était faite surtout aux dépens du grand cul-de-sac, les parois étaient minces et friables, la couche musculaire remarquable par sa grande ténuité {Clin, méd., observ. v, vi , vu). Dans un cas rapporté par M. Bouillaud (JoMr«. Iiebd.; déc. 1833), l'estomac remplissait l'hypochondre et le côté gauche de la cavité abdominale, jusque vers la fosse ihaque; le diamètre longitudinal de ce viscère avait au moins un pied, et dans la grosse tubérosité, le diamètre transversal égalait presque le vertical. Nous pourrions multiplier les citations empruntées aux auteurs qui rapportent des exemples analogues. Celles que nous venons de fournir suffisent pour montrer les principales lésions qui accompagnent le rétrécissement cancéreux du pylore. Ajoutons que, dans ces cas, survient quelquefois un amincissement , une atrophie tels, de toutes les parois de l'estomac , qu'elles ne représentent plus , en quelque sorte , qu'une toile mince, constituée par le péritoine seul ( voy. Dilatation).

Plus d'une fois ou a vu l'ampliation de l'estomac coïncider avec une dilatation semblable de l'ouverture pylorique affectée de cancer. 11 semble , dans ce cas , qu'en même temps que l'hypertrophie frappe le pylore, tout l'estomac participe à cette altération. Quand le cancer occupe le cardia et l'extrémité inférieure de l'œsophage, une dilatation semblable se forme au-dessus de la lésion; des changements remarquables surviennent dans l'ampleur de ce conduit membraneux , ainsi que des symptômes en rapport avec cette lésion (vo/ez OEsophage, maladies de l').

Le cancer de l'estomac se présente sous des aspects différents, qui dépendent: 1° de la composition anatomique du cancer (squirrhe, encéphaloïde), 2" des changements morbides survenus dans les tissus normaux altérés , 3° de la présence des produits nouveaux sécrétés au milieu d'eux. Aussi ne doit-on pas être étonné de voir les auteurs différer d'opinion sur la structure et le mode de production du cancer de l'estomac. Nous

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devons donc nous attacher à faire connaître, sinon toutes ses formes , du moins celles qui se présentent le plus ordinairement. On peut partager toutes les altérations dites cancéreuses de Testomac en deux grandes classes : celles dans lesquelles on retrouve encore les tissus gastiiques , mais plus ou moins profondément modifiés; celles qui ne présentent plus qu'un tissu complexe , où il est difficile de reconnaître les éléments constitutifs des parois de l'estomac. Il convient de rappeler au lecteur que, dans le cancer de l'estomac, il doit distinguer une période de crudité et une de ramollissement. Le cancer, quelle que soit l'idée que l'on s'en forme, est un tissu pathologique, dans lequel s'effectue une nutrition anormale, et où se passent les mouvements d'une chimie moléculaire très-aclive : le travail de végétation, de ramollissement, de suppuration , d'ulcération, apporte dans sa forme et sa texture des modifications nombreuses; enfin , l'addition de nouveaux produits sécrétés (mélanose, tubercule, matière colloïde, sang), l'adhérence du tissu cancéreux aux organes environnants, changent encore de mille manières la physionomie de ces dégénérescences.

Quelquefois le cancer ne consiste que dans celle hypertrophie simple du tissu sous-muqueux ou musculaire que nous avons décrite. Il peut occuper tout l'estomac, ce qui est rare, ou une portion circonscrite, l'anneau pylorique, la petite courbure ou l'orifice cardiaque. On le voit auesi affecter les parois du ventricule, qui s'indurent, se rapprochent, se contractent, et éprouvent cette dégénération cancéreuse que l'on a appelée atrophique [cancer atrophique). Dans les points indurés, la membiane muqueuse se condense, se plisse, et présente des sillons plus ou moins profonds , bornés par des bandes en relief, dures et d'un aspect brillant {cancer napiJorme)\ ou bien les tissus indurés ne présentent , quand on vient à y pratiquer une section , qu'une surface d'un blanc mat uniforme {cancer solanoïde). Ce squirrhe se ramollit rarement: il semble constitué par le dépôt de lamelles cartilagineuses, qui ne sont autres que le tissu cellulaire hypertrophié. Suivant quelques auteurs , c'est une matière nouvelle sécrétée au sein des tuniques de l'estomac. L'étendue de la portion altérée varie depuis la largeur de l'ongle jusqu'à la totalité des parois de l'estomac. On trouve plusieurs exemples de cette altération générale dans les ouvrages {Lof lie Lond. med. Journ'., t. IX ; 1790). L'estomac de Napoléon, suivant quelques auteurs , était cancéreux daus toutes ses parties, si ce n'est aux environs du cardia {Froriep'' s Notizen, bd. i,S47).

Lorsque le cancer est formé par l'hypertrophie d'un ou de tous les éléments constitutifs des parois gastriques, il peut n'exister aucune tumeur, surtout orsque le tissu ne s'est pas ramolli. Quelquefois, ce-

pendant", il constitue des tumeurs volumineuses. Les variétés de cancer que nous avons décrites , avec M. Récamier, sous le nom de cancer solanoïde, napiforme [voyez t. n du Compendium) ^sont des hypertrophies du tissu cellulaire et musculaire ; quelquefois aussi il y a dépôt de la matière concrète, blanchâtre, qui appartient au squirrhe. La surface interne de l'estomac , lors même qu'elle est intacte, offre dans les points où elle est atteinte de squirrhe des inégalités ou des dépressions, que BayleetM. Gayol comparent à celle que produit un coup de marteau sur une masse de plomb .{Dictionn. des scicnc. méd,, art. Cancer, p. 624).

Une autre forme de cancer gastrique , que Laennec appelle cancer encéphaloïde ou cérébriforme , est constitué par des tumeurs fongueuses, plus ou moins saillantes. Lorsqu'on les incise , on découvre au milieu une trame celluleuse , un grand nombre de vaisseaux , du sang extravasé , et une matière transparente , rosée, plus ou moins comparable à la substance grise du cerveau. Si ce tissu pathologique devient le siège d'un ramollissement , du sang s'y épanche , y constitue des espèces de foyers; d'autres fois c'est du véritable pus qui s'y dépose. On voit aussi des végétations, des fongus pédicules comme des champignons, ou à large base, se développer sur la membrane muqueuse, altérée, se ramollir, s'ulcérer, fournir des hémorrhagies fréquentes , et même être frappées de gangrène. Il y a dans le cancer cérébriforme, modification évidente de la texture de la membrane muqueuse et des autres tuniques de l'estomac; mais c'est aussi dans des cas semblables qu'il est impossible d'admettre qu'il n'existe qu'une simple altération des tissus normaux. Nous sommes portés à croire , avec beaucoup d'auteurs, qu'il y a sécrétion de nouveaux produits, qui se combinent avec la trame organique plus ou moins altérée.

Dans d'autres variétés de cancer, la tumeur est constituée par une substance comme gélatineuse, renfermée dans des petites cellules (matière colloïde). On a considéré cette altération comme une des formes de ramollissement du squirrhe. M. Andral est porté à n'y voir qu'un dépôt d'une simple sérosité, semblable à une gelée bien prise, tendant, en quelque sorte, à se solidifier [Anat. pathoL, loc. cit., p. 1 73). Dans un cas de cancer siégeant à la portion pylorique de l'estomac, et présentant au plus haut degré la variété gélatiniforme, le tissu était converti en une espèce d'épongé dont les vacuoles renfermaient une matière analogue à de la colle de poisson à peine figée. Cette observation a été rapportée par M. Vernois {BuH. de la Soc. anat., p. 503; 1835^ voy. mêm. rec. , p. 234; 1836).

M. Cruveilhier a décrit sous le nom de cancer aréolaire gélalinifornie une des espèces les plus curieuses de cette maladie. 11 est constitué , comme

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son nom l'indique , par la transformation du tissu affecté en une trame aréolaire fibreuse que remplit une sorte de gelée transparente [Anat. pathol. du corps humain.^ Wy. j. , maladies de l'estomac). 11 se présente sous deux formes bien distinctes: 1° sous celle de tubercules disséminés, dont le volume varie depuis celui d'un grain de mil jusqu'à celui d'un œuf de dinde et même davantage ; 2*^ sous celle de transformation des organes eux-mêmes en une masse aréolaire et gélaiiniforme : dans ce dernier cas l'organe conserve ses formes, mais beaucoup plus développées. La forme ulcéreuse , si fréquente dans les autres espèces de cancer, ne se remarque pas ici ; il se fait seulement une destruction successive et couche par couche , sans aucun travail qui annonce la vitalité. Son siège de prédilection est le pylore ; il commence par l'anneau pylorique , et s'étend ensuite le long des parois et des bords de l'estomac , dont il envahit le tiers, la moitié, les deux tiers. Après le pylore, la petite courbure est celle qui est le plus fréquemment attaquée ; de là il s'irradie dans le petit épiploon , et le long des parois antérieures et postérieures : on voit même l'estomac envahi par lui. Le développement des parois est fort considérable , et se fait en grande partie aux dépens de la cavité du viscère qui se rétrécit , et peut avoir à peine la capacité d'un intestin grêle; à la surface externe de l'estomac on observe des aspérités ou bosselures transparentes, inégales , soulevant la séreuse; quelquefois ces granulations affectent une disposition rameuse et comme les grains d'un chapelet. M. Gruveilhier leur assigne pour siège les vaisseaux lymphatiques.

Le viscère dégénéré présente à sa face interne des végétations molles , fongueuses , de grosseur variable , demi-transparentes , formées par des aréoles infiltrées de matière gélatiniforme. Ges végétations ne sont , pour M. Gruveilhier, que les papilles muqueuses prodigieusement développées. Elles se détruisent successivement de dedans en dehors , ainsi que la couche elle-même qui leur sert de support , sans qu'il y ait de travail morbide bien tranché et comme par l'effet d'une simple usure. Les membranes muqueuse et musculeuse sont le siège primitif de la lésion : on voit à son pourtour la tunique musculeuse hypertrophiée , divisée en faisceaux , formant de^ bosselures qui constituent le fond de la tumeur, et se dessinent sous la membrane séreuse. Plus tard cette même membrane s'atrophie , et alors les parois de l'estomac sont converties en un tissu aréolaire dans lequel il serait très-difficile de retrouver les parties constituantes du viscère. La dégénérescence aréolaire et gélatiniforme ne se propage point toujours des tuniques internes à la musculeuse ; on la voit paraître aussi au sein de la membrane musculeuse,

en sorte qu'il y a dans l'estomac comme deux matrices pour la production anormale.

Quelques tumeurs, que l'on a réunies à tort aux affections cancéreuses, ne paraissent être que des expansions, des végétations morbides de la muqueuse. 11 est facile de les distinguer des tumeurs d'une autre nature , en ce qu'on n'y retrouve pas le tissu squirrheux encéphaloide , mais de simples altérations des tuniques de l'estomac ; il est d'autres espèces de végétations, véritablement cancéreuses, qui s'élèvent de la surface des ulcérations , qui ont ce caractère. On a aussi décrit , mais à tort , sous le nom de cancer^ des tumeurs situées entre les membranes de l'estomac , et contenant des cheveux, des dents, de la matière mélicérique, etc.

L'estomac subit fréquemment cette altération , que les auteurs désignent sous lenom à' ulcère cancéreux. Celui-ci peut se développer de deux manières très-différentes : ou bien débuter primitivement par la membrane muqueuse , ou succéder au travail de désorganisation des engorgements squirrheux et encéphaloide. On l'appelle , dans le premier cas , ulcère cancéreux primitif ., et consécutif ààns le second; cette distinction est difficile à établir dans nombre de cas.

L'ulcère cancéreux présente à sa surface des chairs fongueuses, blanches, grisâtres, noirâtres; des excroissances souvent volumineuses , et capables d'oblitérer les orifices de l'estomac ; elles sont constituées par un tissu dur, plus souvent mollasse, cérébriforme , et facile à réduire en une pulpe sanieuse ou sanglante. Ges ulcères hideux , qui rappellent ceux du cancer des mamelles, offrent parfois une surface assez unie , ou du moins rendue faiblement inégale par des indurations partielles du tissu cellulaire sousmuqueux, la membrane interne étant entièrement détruite. Lorsqu'on promène le doigt à leur surface , ou lorsqu'on parvient à enlever, par des lavages répétés, le sang qui l'imprègne , on y découvre l'induration et l'hypertrophie du tissu cellulaire , ou un dépôt de matière cartilagineuse , quelquefois des ossifications. Les bords de l'ulcère sont ordinairement durs, renversés, fongueux. Il est rare que la dégénérescence cancéreuse reste limitée à son siège primitif: on voit alors , lorsque le sujet ne succombe qu'à une époque a,vancée du mal, s'établir, entre l'estomac et les organes circonvoisins, une union plus ou moins intime, ou une perforation, si des adhérences ne se sont pas formées.

La rapidité avec laquelle le ramollissement s'effectue aune grande influence sur la marche du mal. Lorsqu'il se fait progressivement , ce qui est le cas le plus ordinaire, des adhérences se développent entre deux feuillets du péritoine , et unissent l'estomac à quelque viscère plus ou moins éloigné , qui finit par pa,rticiper

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à la dégénérescence cancéreuse. On voit ainsi le foie, par son lobe moyen , ou son lobe gauche , se confondre , soit avec la portion pylorique , soit avec toute autre partie de Testomac , et constituer une masse considérable , qu'il est difficile de disséquer, et dans laquelle on ne retrouve qu'à grand'peine les tissus normaux des deux organes. D'autres viscères, placés dans le voisinage de l'estomac , contractent de semblables adhérences : tels sont le pancréas, les poumons, la rate , le colon , le diaphragme. Un des effets les plus salutaires de ces adhérences est de prévenir la perforation et l'épanchement des matières dans la ca- \ké péritonéale ; mais il faut reconnaître aussi que ces efforts conservateurs de la nature n'empêchent pas le mal de s'étendre , de proche en proche , aux organes environnants , et c'est là , pour le dire en passant , une preuve à ajouter à tant d'autres, que le cancer n'est pas une lésion purement locale, et encore moins une simple phlegmasie chronique de l'estomac.

En vertu du travail morbide dont nous venons de parler, on voit tantôt un des lobes du foie transformé en une cavité plus ou moins anfractueuse, communiquant librement avec l'estomac ; tantôt c'est le poumon qui constitue le fond de l'ulcère situé au pylore ou à la face postérieure de l'estomac. Dans certains cas , c'est la rate , profondément excavée, qui adhère au grand cul-de-sac du ventricule ulcéré ; dans d'autres, les vertèbres sont détruites par les ravages progressifs du cancer. On trouve enfin, dans les annales de la science, un grand nombre de faits qui mon,trent, soit le poumon communiquant avec l'estomac, et son parenchyme converti en une vaste poche où sont contenues des matières alimentaires (voj: une observation curieuse de ce genre dans la Clinique médicale de M. Andral , loc. cit. , p. 64 ); soit une perforation du colon transverse , dans lequel viennent se rendre de l'estomac les matières non digérées: quelquefois les fèces passent dans l'estomac, et sont rejetées par le vomissement (Houghton, in ihe Cyclopedia of practic, medic.;organic diseasesofthe stomach, t. IV suppl. ); soit enfin une destruction de la paroi abdominale elle-même {f^of. au mot Perforation un cas remarquable de ce mode de communication). Les exemples que nous venons de rapporter prouvent combien sont variés les désordres consécutifs à la désorganisation cancéreuse.

On a vu parfois le cancer s'étendre jusqu'aux gros vaisseaux , et ceux-ci participer à la maladie. Louis De la Berge fut témoin d'un fait semblable lorsqu'il était interne à Saint-Louis : une tumeur encéphaloïde, qui environnait la veine cave, avait fait irruption dans ce vaisseau , taadis que l'artère aorte , qui en était aussi enveloppée , avait échappé à la désorganisation (voy. Considérations sur le cancer de l'es-

tomac , p. 27; dissert. inaug. , par M. Suaire, n° 316; Paris, 1836). M. Reynaud a observé un cas dans lequel la branche droite de la veine porte et la partie inférieure de la veine cave avaient subi l'altération cancéreuse, et recevaient la matière encéphaloïde dans leur cavité ( Journ. hebdom.^ octobre 1829 ). M. Pressât cite une observation de cancer de l'estomac, avec perforation du péritoine, dans laquelle la veine porte, très-dilatée , contenait dans son intérieur une masse blanchâtre, violacée en quelques points , granuleuse , gélaliniforme , de nature encé- . phaloïde , colloïde , semblable à celle renfermée dans l'estomac (Bullet. de la sociélé anat. , p. 64, ann. 1836). La pénétration de la matière cancéreuse dans les grosses veines peut avoir lieu : 1" par destruction des parois situées dans le voisinage de la dégénération ; le produit morbide passe alors directement dans l'intérieur des vaisseaux ; 2° par absorption pure et simple des parties liquides de la matière cérébriforme ; 3" par altération de la matière fibrineuse qui s'est déposée dans une veine enflammée par son contact avec le tissu cancéreux.

La dégénérescence squirrheuse de l'estomac peut dépendre de l'extension d'un cancer situé dans les organes voisins; quelquefois ce sont des tumeurs squirrheuses qui se développent dans le tissu cellulaire des environs du pancréas, ou dans le foie, ou dans les replis du mésentère , et qui unissent l'estomac aux viscères environnants (^masses cancéreuses rétro-' péritonéales de Lobstein).

Nous ne rappellerons pas toutes les altérations qui existent dans presquetous les tissus , quand la cachexie cancéreuse a exercé ses longs ravages sur l'économie, non plus que les complications diverses telles que l'hépatite, la péritonite sur-aiguë produite par une perforation , ou rinflaramation chronique du péritoine , etc. Nous signalerons , en terminant, la présence des liquides de nature variée contenus dans l'estomac, et qui sont constitués , tantôt par les boissons ingérées pendant la vie , tantôt par un liquide muqueux coloré en noir, ou mêlé à une certaine quantité de sang.

Sfmptômes du cancer de l'estomac. — Ghardel divise les dégénérations squirrheuses en trois périodes : 1° dégénération commençante; 2° dégénération squirrheuse confirmée; 3" dégénération squirrheuse ulcérée (p. 137). Beaucoup d'auteurs ont adopté ces divisions ; nous verrons qu'elles sont purement spéculatives, et que, s'il est possible de les établir d'après l'inspection des altérations trouvées sur le cadavre, il n'en est plus de même sur le vivant, et lorsqu'on n'a pour se diriger que l'observation des symptômes. Nous conformant à notre ordre accoutumé , nous tracerons d'abord la symptomatologie d'une manière générale ; nous étudierons ensuite les diffé-

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rences qu'elle peut présenter, suivant la rapidité plus ou moins grande de la mal.idie, suivant son siège et suivant la fonue delà lésion.

L'inspecliou directe de la régiou épigastrique ne fournit ordinairement aucun signe; cependant, à une époque avancée de la maladie , lorsqu'une tumeur cancéreuse occupe le pylore ou les parois de l'estomac, 00 la voit soulever la paroi abdominale, amincie par suite de l'amaigrissement qu'ont subi les muscles du ventre; il en est de même lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec la paroi abdominale ( art. Canceb du Dicl. des sciences médicales^ p. 620). M. Louis a signalé une autre modification dans la forme du ventre; il a eu occasion de la constater sur un sujet qui succomba avec une hypertrophie trèsmarquée de la tunique musculaire , et du tissu cellulaire sous-muqueux. « A droite , et au niveau de l'ombilic, tumeur du volume du poing, facile à sentir, indolente , à moins d une pression un peu forte ; ventre plus gros et plus tendu à gauche qu'à droite , offrant, dans le premier sens, une saillie légère qui avait exactemcnL la forme d'un estomac distendu , dont la petite courbure finissait à un pouce et demi au-dessus et à droite de l'ombilic , tandis que la grande passait quatre pouces à gauche et un peu audessous du même point »(mém. cité, p. 122). Le ventre présente quelquelois des bosselures qui se dissipent et se repioduiseut fréquemment; elles tiennent aux déplacements des gaz contenus dans l'intestin. Quand l'estomac est distendu par les aliments, et dilaté à un certain degré , il se dessine sous les parois abdominales ; dans ce cas, dit Chardel , il devient d'un grand \olume , et peut offrir une sorte de fluctuation. L'exploration à l'aide de la main fait découvrir, dans la région épigastrique , une tumeur dure , d'un volume variable , inégale ou unie , mobile ou adhérente aux parties voisines, indolente ou un peu sensible à la pression ( Bayle et M. Cayol ). Les tumeurs de nature gazeuse que nous avons signalées plus haut peuvent en imposer pour un squirrhe. On ne peut pas , à l'aide du palper, seul reconnaître, du moins positivement , le véritable siège de la dégénérescence ; sans doute on est conduit à supposer qu'elle occupe le pylore ou la grande courbure , lorsqu'elle correspond à un des points de l'abdomen situés vis-à vis de cette région , mais combien de causes peuvent changer ces rapports, et faire mentir le diagnostic! Lorsqu'une tumeur véritablement squirrheuse existe , elle peut changer de place, s'enfoncer dans le ventre, se cacher dans les hypochondres, suivant l'organe avec lequel elle a contracté des adhérences.

La percussion est un autre mode d'investigation, qu'il convient d'employer, soit pour découvrir le siège des indurations squirrheuses , soit pour reconnaîlre la naturedestumeurssiégeantdans les organes voisins, et

qui pourraient être confondups avec elles. On produit aussi par la palpation,ou plulôt par la percussion de la région épi{]as[riquc, une sorte de glouglou, un gargouillement ou dcplacemeiit des boissons et des gaz conicnus dans l'estomac , dilaté comme une vaste poche , par suite de l'oblitération incomplète de l'orifice pylorique. Le malade lui-même peut déterminer ce gargouilleaient, en contractant les parois abdominales, et en imprimant à son corps un mouvement d'oscillation un peu rapide.

Les troubles foncliouuels de l'estomac sont les premiers synipiôuK s qui se manifeslent , ceux qui s'offrent le plus constamment, et qui, par (^la même , méritent de fixer l'attention du médecin. Il est des cas où ils manquent entièrement jusqu'à la fin de la maladie, comme il y en a des preuves authentiques fournies par des observateurs dignes de foi. M. Andral a vu des individus qui n'ont eu d'autres signes d'affection de l'estomac, que de l'anorexie, et tout au plus un peu de gêne, un peu d'embarras à l'épigastre après avoir mangé, et cependant on trouvait chez eux de vastes ulcérations cancéreuses [Clinique médicale , loc.cii., p. 158). Dans les premiers temps de la malailie , les sujets ne ressentent qu'un faible malaise, un peu de gêne, une douleur sourde dans la région épigastrique après le repas ; quelquefois elle persiste ou se manifeste tout le temps de la digestion. Elle est fixe, permanente, bornée au creux de l'estomac, ou se propage^ntversl'hypochondreet le dos, comme uneceinture de douleur (Ghardel), remontant le long de l'œsophage comme une raie de feu ; tantôt elle existe vers l'appendice xiphoïde, tantôt vers la dernière pièce du sternum ; chez quelques malades , elle est située entre les deux épaules, et peut faire croire à une affection commençanle de poitrine. Bayle et M. Cayol parlent de douleur delà colonne vertébrale siégeant au niveau de la dernière vertèbre dorsale, ou dans toute la région lombaire. Ces symptômes , comme tous ceux qui procèdent du système nerveux , varient dans leur intensité et dans leur durée : ils disparaissent quelquefois à de certains intervalles, et deviennent enfin habituels et plus distincts, surtout après, le travail de la digestion. On a parlé des douleurs lancinantes comme d'un signe caractéristique du cancer de l'estomac; mais les auteurs qui les considèrent comme telles les ont admises plutôt par analogieavec ce que l'on observe dans les cancers extérieurs , qu'en se fondant sur l'observation. Le toucher provoque souvent de la douleur dans la région épigastrique , et même dans d'autres points de l'abdomen. Beaucoup de malades, dont la sensibilité est obtuse , assurent n'avoir jamais rien ressenti à l'épigastre; chez d'autres, il se montre par intervalle , et souvent à une époque très-éloignée du début de la maladie, de ces douleurs vives

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accompagnées d'un sentiment de constriction , auquel on donne le nom de crampes ^ et que l'on est trop souvent tenté de rapporter à la {gastralgie. Ordinairement, la douleur, le malaise, s'accroissent pendant la digestion; quelques malades ne l'éprouvent que longtemps après. C'est aussi pendant le travail de la digestion que surviennent les aigreurs , les flatuosités, l'anxiété épigastrique , les nausées, bientôt suivies de vomiturition et de vomissements. Ces derniers symptômes n'ont d'abord lieu qu'après le repas, lorsque le ventricule cherche à se débarrasser des aliments qui le fatiguent; plus tard ils surviennent, lorsque l'estomac est à jeun ; la digestion uue fois terminée, tous les symptômes disparaissent. Quelques malades ont recours à des alcools pour activer la digestion , ou bien ils provoquent le vomissement qui les soulage : l'éructation , les renvois nidoreux , la régurgitation des boissons , le hocquet , les cohques , la sécrétion d'une grande quantité de gaz dans toute la longueur de l'intestin , le déplacement bruyant de ces flatuosités ( borborygmes ) , sont autant de symptômes du cancer de l'estomac.

Le vomissement et la nature des matières vomies fournissent des signes , sinon aussi caractéristiques qu'on l'a prétendu , du moins des symptômes d'une certaine valeur : «Les malades vomissent, dans le début , une matière incolore , aqueuse ou filante, aigre ou insipide ; c'est surtout le matin à jeun que ces vomissements ont lieu» (art. Cancer, Dici. des se. mèd.). Les aliments sont ensuite rejetés , mais en petite quantité à la fois, et à des époques assez éloignées. Les vomissements deviennent enfin habituels , et acquièrent chaque jour plus d'intensité; vers la fin , toutes les substances alimentaires, et les bpissons ellesmêmes sont rejetées. U y a cependant , sous ce rapport, des différences assez grandes : tantôt le' vomissement a lieu peu d'instants après la déglutition œsophagienne. Quelques auteurs pensent que c'est dans le cas de cancer de l'orifice cardiaque ; tantôt il ne survient que beaucoup plus tard, quatre ou cinq heures après le repas. On a considéré ce vomissement tardif comme un signe d'affection cancéreuse du pylore; enfin , par suite de la modification singuHère qu'éprouve la .'sensibilité de l'estomac, on voit ce viscère choisir en quelque sorte les aliments qu'il doit rejeter au dehors, et conserver les" autres, malgré l'élai de mélange où ils se trouvent. Quelques malades vomissent ainsi , après plusieurs repas successifs , des substances qui ont séjourné un et même plusieurs jours dans le ventricule : certains aliments, qui avaient été toujours facilement digérés, ne peuvent plus l'être; d'autres , au contraire , trè.s-indigestes ne produisent aucun accident. Quelquefois , l'c-tomac , énormément dilaté, retient comme une cavité inerte les substances ingérées, et ce n'est que quand la distension

a été portée à l'extrême que cette poche se débarrasse, par le vomissement, des matières que l'on croyait digérées , et qui sont rendues en quantité considérable.

Les matières vomies, d'abord purement muqueuses, acides, ou constituées quelquefois par un liquide semblable à l'albumine de l'œuf, d'autres fois par des matières bilieuses, ce qui est rare, plus souvent par les substances alimentaires et les boissons, prennent une coloration dont la nuance peut varier. Les matières noires , analysées' par M. Lassaigne , lui ont paru composées d'eau , d'albumine, d'un acide libre, et d'une matière colorante, qui se comporte avec les réactifs comme la partie colorante du sang, avec laquelle elle a la plus grande analogie. On est assez disposé à admettre aujourd'hui cette opinion, d'après les recherches de MM. Breschet et Andral. Ce dernier auteur rapproche cette matière des vomissements de la matière des mélanoses [Clin, méd., loc. cit., p. 82). On a comparé le liquide vomi par les sujets atteints de cancer ou des autres lésions que nous avons indiquées, tantôt à du chocolat dissous dans l'eau , à du marc de café , tantôt à de la suie délayée dans une humeur visqueuse; quelquefois la matière colorante noire ne forme que des stries peu nombreuses au miUeu du liquide vomi. Pendant longtemps on a considéré comme un signe diagnostique précieux du cancer le vomissement noir. M. Andral a montré, par plusieurs observations, qu'il survient quelquefois, dans d'autres maladies , dans de simples gastrites chroniques sans ulcérations, dans quelques cas de péritonite ; Ghardel rapporte aussi plusieurs faits de ce genre (p. 181). Il peut tenir à une simple exhalation de la membrane muqueuse restée parf litement saine.

L'hématémèse et le vomissement d'un liquide plus ou moins sanglant sont encore des symptômes qui dépendent souvent d^une dégénérescence cancéreuse des parois de l'estomac : en effet , lorsque le ramoUissement , l'ulcération , une perforation, surviennent dans une masse cancéreuse , les vaisseaux , plus ou moins considérables, compris dans l'altération des tissus , fournissent une certaine quantité de sang, et même donnent lieu parfois à une hémorrhagie mortelle [vojr. Estomac , perforation de 1').

Les symptômes que nous allons passer maintenant en revue sont excessivement variables. La langue conserve sa couleur naturelle ; elle est rarement rouge à sa pointe; ses papilles sont quelquefois plus développées. Les auteurs parlent de l'hypertrophie des papilles qui sont à sa base; elle est parfois couverte d'enduits. L'appétit est nul, conservé, ou plus vif que d'ordinaire; cependant il est, en général, diminué ou presque aboli; la .soif est nulle, quelquefois trèsintense. L'état de la langue varie; lorsque l'estomac a été irrité par un traitement excitant, par des bois-

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sons stimulantes, ou par d'autres causes, la langue rougit, la soif devient plus intense. La constipation est un symptôme assez constant dans cette maladie; le malade éprouve souvent des coliques , soit au moment où les gaz se déplacent, soit à d'autres époques. La sécrétion des gaz , les borborygmes , causent presque toujours un malaise assez grand, de l'agitation et de l'insomnie , surtout vers les derniers temps de l'affection • le plus léger repas , les boissons , augmentent les douleurs et les autres symplômes. Une diarrhée colliquative remplace souvent la constipation.

La circulation est peu influencée par la lésion de l'estomac, et si le pouls s'accélère , si la chaleur de la peau s'accroît , ce n'est guère qu'au moment du travail de la digestion , vers le soir, ou peu de temps avant la mort. Il n'y a presque jamais de fièvre hectique bien caractérisée, lorsque la maladie marche sans complication, ce qui est bien digne de remarque. Quelques sujets accusent des palpitations, et en même temps des bouffées de chaleur qui leur montent au visage. L'anxiété épigastrique cause une certaine gêne de la respiration; quelques auteurs admettent, dans cette maladie , l'existence d'une toux gastrique revenant par quintes, sèche ou accompagnée d'une expectoration pituitaire abondante, et provoquant le vomissement. Dans quelques cas où cette toux gastrique se manifeste, on ne trouve cependant aucun tubercule pulmonaire.

' Dès le début , le visage exprime la souffrance ; les zygomatiques et les autres muscles se dessinent sous la peau : les pommettes deviennent saillantes, une maigreur fort prononcée se montre à la face , et lui donne une expression qui caractérise assez bien l'affection cancéreuse. « A mesure que le marasme fait des progrès, disent MM. Bayle et Gayol, la face prend ce caractère particulier qu'on exprime par le nom de face grippée, et l'on remarque au-dessous des pommettes un enfoncement digital qui paraît, en général, être eu rapport avec la disposition au vomissement» (art. cit., p. 620). Nous avons eu occasion de remarquer, chez les cancéreux , des congestions partielles qui donnent à l'extrémité du nez , aux pommettes , parfois aux paupières ou aux oreilles , une coloration rouge très-manifeste; cette observation a été faite par d'autres auteurs. On a aussi noté, dans quelques cas, un peu de bouffissure du visage; ce symptôme, qui se montre assez ordinairement vers la fin de la maladie, nous paraît se rattacher, comme les congestions sanguines, à un trouble de la circulation. La maigreur de tout le corps est souvent extrême ; parfois elle est remplacée par un léger anasarque , ou bien la bouffissure occupe seulement le visage et les extrémités inférieures. Ces symptômes sont indépendants de toute It^sion du foie ou des gros vaisseaux de l'abdo-

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men ; cependant ils s'y rattachent dans plusieurs caâ. 0n trouve alors chez les sujets qui succombent dans cet état des tumeurs cancéreuses qui compriment les grosses veines du ventre , et pénètrent quelquefois dans leur cavité en détruisant leurs parois; ils y déterminent aussi parfois une phlébite. La peau prend une teinte terreuse, terne, ou jaune-paille, que l'on a considérée comme un signe des affections cancéreuses , mais qui ne mérite pas la confiance qu'on lui a accordée. Enfin le malade arrive à un degré exti»ême de marasme ; ses forces s'affaiblissent chaque jour, et il succombe presque sans agonie, conservant toute son intelligence; ou bien, si le râle, le délire, et quelques convulsions se manifestent, ils sont ordinairement de courte durée.

Sfmptârnes indiquant le siège du cancer. — Lorsque la lésion occupe le pylore, on sent une tumeur vers l'hypochondre droit, au côté droit de l'épigastre, entre les fausses côtes et l'ombilic. S'il y a rétrécissement de l'orifice , les vomissements n'ont lieu que quelque temps après le repas; l'estomac se dilate, et c'est alors que l'on voit survenir le vomissement des substances ingérées depuis plusieurs jours , et rendues souvent en grande quantité. On peut établir qu'en général le vomissement est d'autant plus constant que l'obstruction du pylore est plus marquée ; beaucoup d'exceptions doivent être cependant apportées à cette règle. On a constaté l'existence de vomissements opiniâtres dans des cas où le pylore n'était que faiblement rétréci, ou même lorsqu'il était exempt d'altération; enfin on a trouvé des oblitérations presque complètes de cette ouverture sans que les vomissements aient été plus fréquents que dans d'autres cas. Quelques particularités anatomiques expliquent , jusqu'à un certain point, ces variations dans les symptômes. Si l'ulcération , le ramollissement , détruisent les masses squirrheuses qui s'opposent au passage des substances alimentaires , on conçoit que le vomissement puisse cesser; il en sera de même si des tumeurs squirrheuses font l'office de soupape et bouchent le pylore ( vof. la thèse de M. Gh. Denonvilliers : proposit. et observât., in-4"'; Paris, 1837 ; vof. aussi Dilatation de l'estomac).

Le cancer du cardia détermine 1° une douleur qui occupe la partie supérieure de l'épigastre, le sternum, les épaules, ou les dernières vertèbres dorsales; 2 la régurgitation des aliments , avant qu'ils aient pu pénétrer dans l'estomac , ou des vomissements qui suivent immédiatement le repas. On ne sent aucune tumeur vers l'orifice pylorique ; les malades rendent de temps à autre des gorgées de mucosités filantes, semblables à de la salive , quelquefois blanchâtres. Quand , enfin , le cancer du cardia est assez volumineux pour mettre obstacle à l'entrée des aliments , la faim , la soif, se font sentir avec beaucoup d'in-

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tensité, et les malades succombent bientôt d'inanition (Ghardel,ouvr. cit., p. 153).

Dans les cas où le cancer a son siège sur le corps de l'estomac, les vomissements sont beaucoup plus rares, manquent ou ne s'observent que dans les premiers temps de la maladie. Les symptômes ont moins d'intensité que dans le cancer du pylore et du cardia. On a dit qu^ l'amaigrissement est beaucoup plus rapide, quand c'est le corps même de l'estomac qui est lésé, parce que la chymification s'accomplissant surtout dans le grand cul-de-sac, et à la face inférieure du ventricule, la nutrition doit beaucoup souffrir (vo/. Abercrombie, Diseuses of the stomach and intestinal canal , p. 61). On a dit encore que, dans les dégénérescences de la totalité de l'estomac, la douleur épigastrique est presque continuelle , s'irradie dans tout l'abdomen ; le malade est tourmenté de borborygmes et de flatuosités; les vomissements sont faciles, les matières vomies sortent comme par regorgement , et sont mêlées à des liquides mousseux, blanchâtres. Répétons en terminant, avec MM. Bayle et Gayol, «que tous ces signes sont incertains, et qu'il est souvent impossible de distinguer avant la mort quelle est la portion de Testomac qui se trouve spécialement affectée de cancer. Disons plus, il n'est pas toujours possible de reconnaître un squirrhe de l'estomac avant l'ouverture du corps... Nous avons vu des squirrhes de l'estomac très-volumineux, et même des cancers ulcérés, sur des individus qui étaient morts dans le marasme, sans avoir jamais eu ni vomissements , ni douleurs épigastriques , ni même de dyspepsie; et nous ne doutons pas que la même remarque n'ait été faite par tous les médecins qui ont ouvert un certain nombre de cadavres dans les hôpitaux... A combien de méprises ne serait pas exposé le médecin qui ne reconnaîtrait le cancer de l'estomac que là où il verrait réunis tous les symptômes que nous avons indiqués!» Ajoutons à ces sages remarques que beaucoup d'affections simulent, à s'y méprendre , le cancer de l'eslomac ; dès lors on comprendra toutes les difficultés que l'on rencontre lorsqu'il s'agit d'asseoir le diagnostic de cette maladie.

Blarche. — Durée. — Terminaison. — On ne . sauraitassigner de durée précise au cancer del'estomac. Bien que , dans des cas qui ne sont point rares, il entraîne la mort du sujet en un temps assez court, à la manière des maladies aiguës , il offre ordinairement une marche chronique , et s'accompagne de tous les signes de l'amaigrissement et de la cachexie cancéreuse. Une fois que les premiers symptômes de la maladie se sont déclarés , ils vont en s'aggravant chaque jour. Cependant on voit des malades avoir quelques intervalles de repos, pendant lesquels les vomissements s'arrêtent , les digestions sont plus faciles , les douleurs se dissipent, et tout fait croh-e à

un rétablissement prochain ; mais bientôt cette amélioration momentanée cesse , le mal fait de nouveaux progrès, et marche avec plus de rapidité qu'auparavant. Exposons maintenant, en quelques mots, l'ordre suivant lequel se développent le plus ordinairement les symptômes.

Dans la première période, aigreurs , flatuosités , dyspepsie, anxiété épigastrique et sensations diverses en ce point, soit après , soit hors le temps des repas ; symptômes nerveux simulant à s'y méprendre une simple gastralgie, vomissements de matières alimentaires, rares d'abord, puis plus fréquents ; conservation ou rejet des aliments; soif médiocre ou nulle; langue naturelle; constipation.

Dans la deuxième période , accroissement de tous les symptômes de dyspepsie, vomissements , anorexie, douleurs épigastriques , tumeurs dans celte région , constipation , marasme, etc.

Dans la troisième, douleurs épigastriques vives, tumeur plus prononcée , vomissements noirs, haleine fétide, coliques, borborygmes, constipation alternant avec la diarrhée, ou remplacée par cette dernière, teinte jaune, marasme , et tous les signes de la cachexie cancéreuse.

Le cancer de l'estomac altère la constitution des sujets d'une manière sourde, et sans réagir beaucoup sur les autres appareils ; aussi les symptômes généraux, si ce n'est dans la période extrême du mal, ne se mettent-ils que fort peu eu évidence. Broussais a fortement insisté sur les influences sympathiques que les affections de l'estomac, et du pylore spécialement , exercent sur le cerveau ; il a rangé cette maladie parmi les causes les plus fréquentes de l'hypochondrie. Bayle et Gayol disent cependant que les sujets affectés de cancer ne leur ont pas semblé plus enclins à la tristesse que les phthisiques , lorsqu'ils n'éprouvaient pas de vives souffrances ou une très-forte dyspepsie. «Ils ont vu plusieurs malades qui formaient encore, la veille de leur mort , des projets dont l'accomplissement aurait exigé plusieurs années. »

S'il ne survient aucune complication, le malade se consume lentement dans le marasme , avec tous les signes de la cachexie cancéreuse, parmi lesquels figure la teinte jaune de la peau dont nous avons parlé. Les uns l'attribuent à l'extension du cancer de l'estomac aufoie ; d'autres à la compression exercée par la tumeur sur les conduits de la bile. Il y a, en effet, des cas où telle paraît être l'origine de la teinte jaunâtre; mais elle dépend plus souvent de la cachexie même , c'està dire de la résorption des parties les plus fluides du cancer, quelquefois de sa pénétration dans les vaisseaux dont on trouve les parois détruites , ainsi que nous l'avons établi au chapitre des Altérations ( vof. aussi Cancer en général , t. u, p. 58 à 62 ). Quand il n'y a point ramollissement du cancer, force

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est bien alors d'expliquer cette teinte jaune de la peau par l'alfération générale que subissent la nutrition et tous les tissus de l'économie.

Le cancer de l'e.stouiac a une fâcheuse tendance à se ramollir, à s'ulcérer : de là les perforations qui peu^ent mettre fin assez rapidement à l'existence des sujets. Toutefois, ces cas sont rares; plus rares qu'on ne serait porté à le croire , parce que les organes voisins , agglutinés par des adhérences préalables à l'estomac cancéreux, forment un obstacle qui s'oppose à Tépanchement des matières alimentaires et des boissons. Outre le ramoUissemeat et l'ulcération des cancers , les autres modes de terminaison de la maladie sont l'hémorrhagie, par un vaisseau compris dans la dégénérescence cancéreuse, la péritonite sur-aiguë, la fièvre hectique, et tous les accidents de la cachexie cancéreuse. L'hémorrhagie ne se fait pas toujours par les vaisseaux de l'estomac; M. Cas. Broussais cite un cas dans lequel , à la suite d'adhércÈces établies entre le foie et l'estomac , une hémorrhagie avait eu lieu par la veine porte {Annal, de la médec. phjsiol., août 1823). Workman a rapporté un cas semblable ( Lond. med. reposit.,

t. XIX ).

Complications. — Il nous suffit de signaler les maladies du foie, de la rate, des gros vaisseaux; l'oblitération de ceux-ci amenant l'œdème des membres inférieurs, l'ascite , la péritonite aiguë ou chronique , les tubercules pulmonaires, souvent le cancer d'un autre organe, de l'œsophage, du rectum , de l'intestin et du foie.

Diagnostic. — Gastrite. — La gastrite chronique simule le cancer de l'estomac à un point tel, qu'il n'est pas toujours possible de les distinguer l'un de l'autre, surtout lorsque le cancer commence à se développer. Comment, en effet,établir que les symptômes de dyspepsie qui se montrent alors appartiennent à une gastrite chronique plutôt qu'à un cancer de l'estomac? Et d'ailleurs, comment asseoir le diagnostic à l'aide des symptômes, puisque, même après la mort des sujets , il reste encore des doutes dans l'esprit du médecin, en présence des lésions cadavériques , les uns considérant comme cancéreuses des lésions que d'autres attribuent à la gastrite? Voici comment M. Andral s'exprime à ce sujet : «Les lésions-infiniment variées de l'estomac chroniquement enflammé sont-elles chacune annoncées par des symptômes spéciaux? Nous ne craignons pas de répondre négativement.» L'auteur que nous venons de citer examine alors chaque symptôme, soit local, soit général du cancer, la douleur lancinante, la nature des matières vomies, etc., et n'en trouve pas un seul qui puisse servir à caractériser le mal. Aussi conclue-t-il, «que, hors le cas où une tumeur se fait sentir à travers les parois abdominales, il n'existe aucun signe certain four distinguer ce qu'on appelle,

dans le langage médical ordinaire , un cancer de l'estomac , de ce qu'on appelle une gastrite chronicpie» (Clin. méd.};M. Bouillaud croit cependant que l'on peut établir le diagnostic d'une manière assez précise, dans un grand nombre de cas (art. Cancer du Dict. de méd. et chirurg. prat., p. 466).

La gastrite sévit à tous les âges ; le cancer est trèsrare chez les jeunes sujets. Dans la première , les vomissements ont lieu à des époques variables, avant ou après les repas; ils sont plus fréquents et plus rapprochés que dans le cancer. L'anorexie, la rougeur, la soif, sont aussi plus prononcées, et on n'observe pas de tumeur dans le ventre , lors même que les vomissements existent depuis longtemps. Les phénomènes nerveux, lesflatuosités, le vomissement noir, la teinte jaune, sont plus fréquents dans le cancer. Lorsqu'enfia tous les signes que nous venons d'énumérer existent pendant un certain temps , sans qu'il se montre de tumeur dans l'épigastre ou dans les hypochondres ; lorsque les signes de la cachexie cancéreuse ne se manifestent pas, on peut supposer qu'il n'y a qu'une simple phlegmasie chronique de la membrane interne de l'estomac; mais il faut avouer que tous ces signes sont peu certains, et que , à l'exception de la tumeur et du vomissement noir, il n'y en a pas un seul capable de servir de moyen diagnostique. On a dit que le traitement du cancer et de la gastrite étant le même, l'erreur ne saurait être préjudiciable au malade ; mais il n'est pas indifférent pour le pronostic que le médecin connaisse la nature de la maladie : or, il ne peut espérer d'y parvenir qu'en se livrant à une étude attentive des symptômes pris dans leur ensemble , par une observation continuelle de la marche de la maladie , de l'action des remèdes , etc. L'ulcère simple et la perforation de l'estomac avec adhérence aux parties voisines sont des maladies qui s'accompagnent de symptômes inflammatoires au début, et plus tard de tous les signes du cancer, la tumeur exceptée. Dans ce cas, comme dans la gastrite chronique, à laquelle on a rattaché ces lésions, le diagnostic différentiel est presque impossible.

La gastralgie est une des affections qui simulent le mieux le cancer de l'estomac : celui-ci, en effet, s'accompagne souvent, dès le début , de phénomènes dyspeptiques tout à fait semblables à ceux de la gastralgie ; ce sont des douleurs gastriques se calmant par l'ingestion des aliments, la diminution, la perversion de l'appétit, la difficulté des digestions , les vomissements, la tympanite, des symptômes d'hypochondrie, des accidents nerveux généraux; ajoutons que le traitement de la gastralgie peut réussir au début d'un certain nombre de cancers de l'estomac, lorsqu'il n'existe encore que des troubles fonctionnels portant principalement sur l'innervation. L'utilité des narcotiques, l'usage de certains alîuiènts, que les sujets di-

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gèrent assez bien , enfin la marche irrégulière des premiers symptômes, concourent à rendre le diagnostic sinon impossible, du moins très-difficile; cependant les bons effets des médicaments toniques et excitants, dans la gastralgie, serviront à l'asseoir- L'on se réglera aussi sur la conservation des forces et de l'emboupoint chez les sujets gastralgiques. Il est rare que famaigrissement ne fasse p;!S des progrès très-sensibles chez les sujets cancéreux.

Vomissements nerveux. — «Aucune affection ne simule aussi complètement les dégénérations squirrheuses de Testomac que les vomissements spasmodiques»^Chardei, p. 159). Les ouvrages renferment un grand nombre dexempies de ces vomissements , qui sont souvent dus à des causes morales; Ghardel en a réuni plusieurs (p. 159 et suiv.). Ces vomissements persistent quelquefois pendant plusieurs années, et expulsent des matières noiiàtres ou grisâtres. Pour ne pas les confondre alors avec ceux du cancer, il faut remonter aux causes qui les ont provoqués, chercher s'il existe une tumeur, observer les effets des remèdes antispasmodiques ou d'une autre espèce; ordinairement la maigreur est moindre, et n'arrive pas aussi promptemenl que dans le cancer; quelquefois les malades se rétablissent. L'estomac n'offre aucune lésion de nature cancéreuse.

Cancer de l'œsophage. — La gêne de la déglutition œsophagienne (?'oj. Dysphagie oesophagienne, t. H du Compeniliuni), la régurgitation presque immédiate des aliments, le siège delà douleur, l'absence de tous les signes du cancer du cardia et de l'estomac, enfin l'introduction d'une sonde œsophagienne, permettent d'arriver assez exactement au diagnostic du cancer de l'œsophage.

On a vu la hernie de l'estomac saisie entre les faisceaux des muscles droits donner lieu à des vomissements ; le toucher et la réduction de la tumeur lèveraient tous les doutes (voy. Mém. de iJcadém. roy. de chirurgie, t. i, p. 702).

Un corps étranger introduit dans l'estomac peut simuler le cancer, soit en irritant l'organe, soit en apportant un obstacle mécanique au cours des matières ; on observe alors, penJant un temps souvent assez long, des nausée.s, du hoquet, des vomissements, et les autres symptômes du cancer. M. Andral rapporte le fait curieux d'une femme qui offrait tous les signes de cette affection , dont elle fut débarrassée lorsqu'elle eut vomi un calcul de cholestérine du volume dune noix [Anat. pathol., loc. cit., p. 169). Le siège de ces concrétions n'est pas toujours l'estomac ; quelquefois on les trouve dans le gros intestin. Des noyaux de fruits ou d'autres corps peuvent amener ces accidents. La recherche de la cause suffit d'ordinaire pour asseoir le diagnostic. Les concrétions qui s'engagent dans les voies biliaires s'accompagnent ,

il est vrai , de plusieurs des phénomènes morbides communs au cancer ; mais l'acuité des douleurs , sous forme de colique, leur siège, la décoloration des matières fécales, le vomissement bilieux, l'ictère , la cessation rapide des accès , leur intermittence , etc., établissent des différences trop grandes pour que l'on puisse tomber dans l'erreur. 11 en est de même de toutes les maladies aiguës qui occasionnent des vomissements , comme la hernie étranglée, la péritonite, l'iléus, etc.

On observe quelquefois dans l'abdomen , aux environs du pylore, du foie , du pancréas , sur la partie antérieure du rachis des tumeurs squirrheuses (masses rélro-péritonéales de Lobstein, voy. Cakceu en génér., t. u), ou de nature fibreuse, cartilagineuse, osseuse, etc. Si des symptômes de maladies de l'estomac surviennent en même temps, il est difficile de reconnaître le véritable siège de l'affection. Cepeudant, quand on a assisté au développement de ces tumeurs, on s'aperçoit qu'elles troublent les fonctions de l'estomac, beaucoup plus tard que les tumeurs cancéreuses qui ont pris naissance dans les parois de cet organe.

Pronostic. — Le cancer de l'estomac, comme celui de bien d'autres viscères, est réputé incurable. Pour que cette proposition soit juste, on ne doit parler que des productions squirrheuse ou encéphaloïde; il est impossible, en effet, d'espérer guérir un malade qui est affecté de cette espèce de dégénérescence. Le pronostic sera moins grave , quand il s'agira de l'hypertrophie partielle, sans autre lésion d'une ou de plusieurs des membranes de l'estomac. On s'attachera donc, pour asseoir le pronostic d'une manière aussi solide que le permettent les difficultés inhérentes au diagnostic , à reconnaître : 1° le siège de la maladie; 2" son degré; 3° la rapidité et la ualure des symptômes. Sous le premier point de vue on trouve par exemple que le cancer du cardia est plus grave que celui du pylore , que la maladie de ce dernier l'est plus que la dégénérescence des parois. Si l'on suppose, d'après l'étude des symptômes , qu'il existe un ulcère carcinomateux , c'est une preuve que la maladie est déjà avancée. Enfin, si les vomissements .sont fréquents , pénibles , si les liquides vomis sont formés par une matière sanguinolente, à plus forte raison s'il survient plusieurs hématémè^es abondantes , ou bien si les moindres quantités d'ahments et de boissons sont rejetées , l'époque de la terminaison fatale ne saurait être éloignée , et la mort est prochaine.

Répétons que le pronostic du cancer est trèsgrave ; que c'est une affection presque nécessairement mortelle; que les cas dans lesquels on a vu la guérison survenir sont peu nombreux, et qu'il n'est point démontré que l'estomac était réellement cancéreux dans les ol'tcrvai.ions citées par plus d'un auteur.

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Étiologie. — Le cancer de l'estomac affecte plus fre'quemment l'homme que la femme. Il est rare avant l'âge de la puberté, et après soixante-dix ans. M. Houghton a tort de dire qu'il n'y a pas d'observation authentique de cancer de l'estomac avant la puberté (art. cit. de XEncyclop. angl., p. 646); seulement le nombre en est très-limité. Il se présente assez souvent chez les vieillards.

Chardel considère le tempérament lymphatique comme une condition favorable au développement du cancer (ouvr. cit., p. 102 ). Il faut y ajouter cette sur-excitation nerveuse que l'on voit paraître de bonne heure chez un certain nombre de sujets , et qui leur est souvent transmise par voie d'hérédité. La diathèse cancéreuse , c'est-à-dire cette prédisposition funeste en vertu de laquelle la maladie affecte de préférence quelques individus, est encore une cause que l'on ne saurait mettre en doute; mais cette diathèse est-elle héréditaire , transmise par voie de génération? c'est là un point d'étiologie sur lequel il règne beaucoup d'incertitude, ainsi que nous l'avons démontré ailleurs (vo/. l'art. Cancer en génér.,t. ii).

Parmi les causes qui agissent comme irritant sur la membrane muqueuse, et qui passent pour avoir une certaine part dans la production du cancer, on doit citer l'abus des boissons vineuses et alcooliques, l'usage devin blanc ou d'eau-de-vie pris à jeun, lorsque l'estomac n'a pas encore reçu d'aiiments; l'action irritante de certains médicaments purgatifs , drastiques , des njercuriaux , des substances vénéneuses avalées dans le but de se détruire. Chardel s'élève contre l'opinion de ceux qui accordent aux liqueurs alcooliques une grande influence dans le développement du cancer, et il se fonde sur cette remarque , juste jusqu'à un certain point , savoir que les tissus s'habituent aux stimulants dont ils reçoivent plus souvent l'action (ouvr. cit., p. 87). Depuis Clfiirdel on a soutenu une doctrine non moins exclusive , mais qui est moins rapprochée de la vérité. Broussais et son école ont rangé parmi les causes du cancer de l'estomac toutes celles de la gastrite, c'est-à-dire tous les corps capables d'exercer une irritation si faible qu'elle fût, et même les toniques et d'autres agents , dont les propriétés sont loin d'être regardées comme excitantes par tout le monde. Quand on parcourt les annales de la science , on ne tarde pas à reconnaître que beaucoup de cancers se manifestent en dehors de toute irritation. Ce qui en a imposé quelquefois aux médecins, c'est qu'ils ont vu paraître les premiers symptômes du cancer gastrique chez des sujets qui avaient fait usage de boissons* excitantes, de toniques, de purgatifs, de vins du Midi, etc.; mais, avec plus d'attention, on se .serait convaincu que plusieurs malades n'en agissent ainsi que parce que déjà leurs digestions sont troublées, et qu'ils cherchent à les rendre

plus faciles ou à rappeler l'appétit à l'aide de boissons excitantes. Ils viennent alors consulter le médecin, parce que tous les symptômes se sont aggravés , et que le mal qui était resté latent a pris une marche plus rapide.

On a accordé une part trop grande aux stimulants dans la production du cancer de l'estomac ; on a trop réduit le nombre des cas dans lesquels le mal est provoqué par des causes tout à fait opposées, comme par la misère , qui force un grand nombre de malheureux à ne vivre que d'aliments insuffisants et de mauvaise qualité ; souvent même la faim se fait sentir, et elle devient d'autant plus cruelle, que certains individus prennent encore toutes sortes de précautions pour dissimuler à tous les yeux leur souffrance. Pour notre part , nous avons pu observer un certain nombre de cancers développés chez des hommes qui vivaient de privations de toutes espèces , et dont la position infortunée était entièrement inconnue de ceux qui les approchaient.

On a dit que certaines professions, dont l'exercice exige une pression plus ou moins soutenue contre la région épigastrique, pouvaient occasionner le cancer. Les cordonniers , les tailleurs , les corroyeurs , les armuriers, etc., en seraient plus souvent affectés que d'autres ; mais cette opinion est loin d'être fondée.

Les causes qui amènent le plus fréquemment le cancer sont, les chagrins prolongés, les passions tristes, l'abus des plaisirs vénériens, le célibat (art. cit. de Bayle). On trouve beaucoup de cancéreux dans les classes riches et pauvres de la société. A ces deux extrêmes de l'échelle sociale se montrent plusieurs causes qui, bien que différentes, n'en agissent pas moins de la même manière, c'est-à-dire, en perturbant le système nerveux. Dans la classe indigente, ce sont les privations de toute espèce , la faim , la misère , la débauche ; dans la classe plus élevée , ce sont des passions, des chagrins non moins vifs, quoique l'objet en soit changé. Comme preuve à l'appui de cette influence exercée par les passions de l'âme, on a cité le grand nombre de cancers de l'estomac qui survinrent pendant la révolution française (vo/. l'ouvrage de Chardel), et le trop célèbre exemple de Napoléon, qui mourut d'une affection cancéreuse de l'estomac contractée dans l'île Sainte-Hélène, sous l'influence des chagrins sans nombre et des dégoûts que lui firent endurer les geôliers anglais préposés à sa garde. Nous pourrions ajouter à celui-là d'autres exemples moins illustres, qui prouveraient combien est grande l'influence des chagrins, de la frayeur, de la jalousie, de l'ambition, sur la production du cancer. Broussais établit que l'estomac , par sa portion pylorique surtout, exerce dans l'ordre physiologique, comme dans l'ordre pathologique, une sympathie très-grande sur le cerveau. Tous les désordres intellectuels désignés

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sous le nom collectif à'h/pochondrie ont souvent leur cause dans un cancer du pylore. Le cerveau , à son tour, influencé par toutes les causes qui agissent sans cesse au sein de nos cités, devient le siège de ces perturbations que l'on nomme émotions morales^ et l'estomac ne tarde pas à élre troublé dans sa fonction et dans sa texture. L'innervation semble se ralentir et être insuffisante pour opérer d'une manière convenable la chymification des aliments : de là ces symptômes de dyspepsie qui annoncent un simple trouble fonctionnel. Bientôt la répétition de la même cause, ou l'action incessante de causes agissant dans le même sens, finissent par altérer la nutrition des tissus, et par amener leur dégénérescence ou un travail morbide d'une autre nature [Cours de pathologie générale^ 1. 1 et ii, passim, et Phlegmasies chroniques^ t. m, causes de la gastrite}.

M. René Prus a consacré de longs développements pour démontrer que le cancer «est une altération de nutrition , et quelquefois de sécrétion d'une ou de plusieurs • membranes et couches cellulaires de ce tissu , altération nécessairement liée à une modification du système nerveux, qu'on pourrait appeler irritation cancéreuse, et qui se rapproche de la lésion qui produit la névrose : la seule différence paraît consister en ce que l'irritation cancéreuse tend à produire des altérations de nutrition et de sécrétion , tandis que la névrose peut exister pendant très-longtemps sans déterminer aucun résultat analogue » (ouvr. cit., p. 204).

Nous ne citerons que pour mémoire ces causes sans cesse reproduites par les auteurs, et qui devraient être entièrement rayées des nosographies , telles que la rétrocession de la goutte , des dartres , la suppression d'une hémorrhagie habituelle , des règles , etc. Balling prétend que le cancer est endémique dans une vallée qui avoisine la forêt Noire (Nauman, Handbuch dermediciJi.kUnischen, t. iv, l'^^part., p. 536); celte assertion n'a pas besoin d'être relevée tant elle est dénuée de fondement.

Suivant plusieurs médecins, les phlegmaâes aiguës et chroniques de l'estomac sont la cause unique des cancers. Nous nous occuperons plus loin de cette question qui a trait à la nature de la maladie. M. René Prus a cherché à établir que des accidents d'abord purement nerveux , comme le vomissement , sont une cause locale de cette forme de cancer, qui consiste en une hypertrophie de la membrane musculaire. Il serait produit , suivant cet auteur, par les contractions plus ou moins continues, et plus ou moins répétées de cette tunique (ouvr. cit., p. 105 et suiv.}. Cette opinion , qui peut être soutenue par des arguments empruntés à la physiologie et à la pathologie, est fondée dans un certain nombre de cas.

Traitement. — Trois indications principales doi-

vent être remplies dans le traitement du cancer: 1° éloigner les causes qui ont favorisé son développement; 2° agir contre le cancer lui- même; 3° contre les symptômes dont il s'accompagne, ce qui constitue le traitement palliatif, le seul possible dans la plupart des cas.

Quelles que soient les idées que l'on se. forme du cancer, il n'en faut pas moins éloigner toutes les causes capables d'irriter l'estomac ; défendre au sujet l'usage des vins et des liqueurs alcooliques, et de toutes ces substances que le charlatanisme lui offre sous le titre mensonger de stomachiques; le soustraire aux émotions morales qui ont parfois présidé au développement de la maladie; il faut, enfin, apporter la plus grande attention à ce que les substances alimentaires soient d'une digestion facile , prises en petite quantité à la fois, et à des heures réglées. Si l'on peut dire, d'une manière générale, que le lait, les fécules , les fruits mucilagineux et sucrés, la chair de poulet, de poissons, et des viandes plus gélatineuses que fibrineuses, doivent former en grande partie la nourriture des malades , cette règle souffre cependant de nombreuses exceptions. On voit des sujets ne digérer qu'avec peine les aliments que nous venons d'indiquer, tandis que des boissons un peu excitantes et légèrement amères, comme la bière , le houblon, des viandes riches en osmazôme et en fibrine, etc., réussissent parfaitement bien. Chez quelques malades la digestion ne s'opère facilement que lorsqu'ils boivent à leur repas de l'eau de Vichy, de Seltz , ou une eau ferrugineuse. Le médecin doit donc essayer plusieurs espèces de régime, afin de découvrir celui dont s'accommodera le mieux l'estomac du malade. Les boissons vineuses, alcooliques, doivent être proscrites. Le le lait est l'aliment par excellence , celui qui convient au plus grand nombre d'individus, et qui peut, pendant longtemps, soutenir l'existence, lors même que la lésion organique est déjà très-avancée. Si le lait aigrit sur l'estomac , on conseille de le couper avec l'eau de gomme et avec l'eau de chaux ( une à deux cuillerées dans chaque tasse). Quelquefois on est contraint de renoncer tout à fait à cet aliment, qui excite des vomissements et de la diarrhée.

M. Prus a résumé de la manière suivante les principales indications thérapeutiques que l'on doit remplir dans le traitement du cancer : 1" combattre la congestion sanguine qui a pu commencer, qui peut entretenir ou aggraver le désordre ; 2° modérer ou prévenir la trop grande activité des follicules muclpares, dont une sécrétion excessive augmente le volume, et produit par suite l'épaississement de la membrane muqueuse; 3° modifier le système nerveux affecté primitivement ou secondairement; 4" éviter les contractions fréquentes des fibres musculaires de l'estomac, puisque l'exercice est la cause la plus puis-

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santé de l'hypertrophie des muscles ; S*» éviter ou faire cesser rengorg^ement du tissu cellulaire sous - muqueux et sous-péritonéal et celui des vaisseaux lymphatiques; 6° prévenir ou combattre les complications qui peuvent venir, soit d'une affection syphilitique, dartreuse, goutteuse, rhumatismale, psorique, soit de la suppression d'un ulcère ou d'un exutoire. » Parmi les indications thérapeutiques posées par M. Prus, il en est plusieurs qui nous paraissent audessus des ressources de Tart. Celles que le praticien doit surtout s'attacher à remplir sont fournies par l'étude des symptômes. Nous allons d'abord nous occuper des indications qui découlent de celte source, avant de parler des agents thérapeutiques que l'on a dirigés contre l'affection cancéreuse considérée en elle-même.

L'estomac est un organe chargé de plusieurs fonctions importantes qui concourent à la chymification. Il faut, pour que celle-ci s'exécute régulièrement, 1° que les tuniques des ventricules se contractent suivant une certaine direction, avec une certaine force; 2° que la sécrétion des liquides soit normale ; 3" que l'innervation gastrique ne soit pas augmentée, diminuée ou pervertie , comme on le voit dans les affections dyspeptiques; il faut, en un mot, que tous les mouvements organiques, que toutes les fonctions partielles de chaque tissu , convergent vers un même but : or, une lésion organique aussi grave que l'est un cancer de l'estomac introduit bientôt des perturbations plus eu moins profondes dans une ou dans toutes ces fonctions. Mais rien n'est si variable que la forme et ia nature de cette perturbation : chez tel malade, c'est le vomissement opiniâtre, incessant, qui se produit; chez tel autre , c'est la sécrétion d'une grande quantité de liquide gastrique; tantôt ce sont des phénomènes de dyspepsies , des douleurs vives , que l'on est appelé à calmer; tantôt, les symptômes d'une irritation gastrique, qui est souvent secondaire et parfois cause du cancer.

Les émissions sanguines ont été considérées par beaucoup de médecins appartenant à l'école physiologique comme le remède curatif du cancer de l'estomac. On s'accorde aujourd'hui à n'employer ce traitement qu'au début de l'affection, lorsqu'elle s'accompagne de tous les signes d'une irritation gastrique, ou à une époque plus avancée de la maladie, quand le ramollissement , l'ulcération , surviennent dans le tissu cancéreux, et que des inflammations partielles se déclarent au pourtour. Une ou plusieurs applications de sangsues, des fomentations émollientes, une diète sévère , des boissons gommeuses, ou légèrement acidulés, font quelquefois ces-er les douleurs, l'anxiété épigastrique, les vo!i!isscments,etc.

M. Prus a cherché à établir que le vomissement, regardé généralement comme un symptôme, comme

un effet du cancer de l'estomac , est , au contraire, la cause locale de l'hypertrophie de la membrane musculaire. Il suppose que cette altération survient chez les individus qui vomissent souvent des matières muqueuses.Sans discuter ici cette opinion dont nous devons parler plus loin (voy. Nature) , on doit reconnaître que l'hypertrophie, et, par conséquent, la sur-activité de ia contraction musculaire, et de l'innervation qui y préside, doivent avoir une grande part dans la production des vomisseinents opiniâtres qui fatiguent un grand nombre de sujets, et reviennent très-fréquemment. On prescrit alors avec succès l'opium, l'extrait de jusquiame, la ciguë, la belladone, la morelle , les boissons légèrement antispasmodiques, telles , que l'eau de tilleul , de feuilles et de fleurs d'oranger, I de laurier-cerise , de laitue , les boissons froides , gla- ! cées, ou rendues gazeuses à l'aide de l'acide carboui- I que (eau de Seltz, potion anti-émétique de Rivière), 1 les applications narcotiques ou froides sur le creux 1 de l'estomac. Chez quelques malades , le vomissement j paraît lié à la trop grande sécrétion des fluides gas- ! triques ; on parvient parfois à la modérer à l'aide de i l'opium et des substances indiquées plus haut. On I donne aussi , dans de telles circonstances , la magnéi sie en potion , ou l'eau chargée de cet alcali. Quelques ! malades , fatigués par les nausées et les vomissements î qu'ils éprouvent, s'imaginent que les vomitifs leur j seront utiles; il faut résister aux désirs des malades, qui donnent à leurs sensations une interprétation qu'elles ne sauraient avoir pour le véritable médecin. Les troubles du système nerveux de l'estomac occupent une grande place dans la symplomatologie du cancer : une partie de la thérapeutique doit aussi être fondée sur eux. Les accidents gastralgiques causés par la maladie de l'estomac doivent être combattus par des médications assez variées. Tantôt' on administre le sous-nitrate de bismuth à la dose d'un ou deux grammes chaque jour, de petites quantités d'opium, quelques antispasmodiques, coma)e le musc, l'asa fœtida , l'extrait de jusquiame; tantôt les teintures de castoreum, de valériane, le camphre, l'eau de menthe , l'éther suif urique. Ce n'est qu'avec réserve qu'il faut employer ces dernières préparations, et lorsqu'on est bien sur que les premières doses ont apporté du soulagement. Les narcotiques administrés eu lavement réussissent quelquefois mieux que donnés en potion ou en pilules. Lorsque les malades se plaignent de douleurs vives et de pesanteur dans la région épigastrique, les eaux aromatiques, l'eau de Seltz , peuvent être de quelque utilité.

M. Prus a beaucoup insisté sur les avantages que procurent les narcotiques. Le cancer est, dans son opinion, une maladie où le système nerveux est primitivement et principalement modifié; aussi est-ce sur lui que doit surtout porter la médication. Afin

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de remplir cette vue , il propose l'emploi des préparations narcotiques, du musc , de l'asa fœlida, du safran, de l'éther sulfurique, de l'extrait de ciguë, et des pilules de Méglin (ouvr. cit. , p. 158\

On combat la sécrétion gazeuse qui s'effectue dans l'estomac elles intestins, à l'aide des narcotiques, et surtout en diminuant la quantité de nourriture, et en la rendant plus légère. Chez les sujets amaigris, ou d'une susceptibilité nerveuse extrême, on voit les vomissements , le hoquet, les crampes , le bâillement, céder à l'usage de la valériane , de l'éther, du castoréum. La constipation ne doit pas être traitée par les purgatifs, qui ne manqueraient pas d'exaspérer les autres symptômes du cancer; les lavements, quelques tisanes simplement laxatives, suffisent le plus ordinairement. Si la tympauiie est liée à la constipation, il est utile de chercher à vaincre celle-ci. Le dévoiement est une complication ou le dernier effet de la maladie; les narcotiques , la thériaque , le diascordium sont alors indiqués.

Au nonlbre des médications que l'on a dirigées contre le cancer lui-même, nous devons mentionner : 1° Le traitement antiphlogistique , qui ne convient que dans les cas où se montrent des signes évidents d'irritation gastrique. 2" L'emploi de l'extraitde ciguë, de jusquiame,dont plusieurs auteursontreliré de bons effets. MM. Bayle et Cayol conseillent l'usage d'uoe tisane faite avec quinze grammes de salsepareille et de squine bouillies dans une suffisante quantité deau, pour obtenir un demi-litre de tisane , après cinq ou six heures d'ébuUilion. 3° Les pilules de J\Iég!in (extrait dejusquiame, racine de valériane sauvage, oxyde de zinc subUmé, 5 centigr. pour une pilule). 4° L'extrait de ciguë, l'opium, l'aconit, la belladone, la jusquiame. 5° Le caloraélas. 6° Les préparations réputées fondantes et désobstruantes , comme le savon médicinal, l'extrait de saponaire , de chicorée, la scille, quelques résineux , souvent des substances toniques,comme les extraits de quinquina, la rhubarbe. Chardel et plusieurs médecins conseillent les toniques, qui sont, au contraire, fortement repoussés par d'autres. Nous croyons qu'il y a quelque avantage à donner des toniques, comme le quinquina, le vin étendu de beaucoup d'eau , les eaux ferrugineuses , les amers, chez les malades lymphatiques dont les tissus paraissent doués de peu d'énergie. U est .sur qu'on ne guérit pas le cancer par ces moyens, mais on aide à la résolution des engorgements blancs qui s'effectuent dans les tuniques de l'estomac. 7" Des révulsifs placés sur le creux de l'estomac, ou le long des dernières fausses côtes l'vésicatoire volant ou à demeure, moxas). On cite des cas où de petits moxas placés sur i'épigastre , d'après la méthode de M. Larrey, ont amené une amélioration notable {Journal de médecine, t. xxn) ; le plus ordinairement elle n'est que momen-

tanée. Les moindres révulsifs occasionnent quelquefois des douleurs très-vives, qui forcent de renoncer à leur emploi ; quelques sujets apathiques et sans réaction s'en trouventbien. Ces remèdes peuvent arrêter les progrès du mal lorsqu'il n'est pas encore très-avancé et encore peut-on se demander si les cas dans lesquels les suppurations produites par les cautères et les moxas souvent renouvelés ont été utiles étaient bien des cas de cancer, avec production de matière squirrheuse ou encéphaloKde, ou de simples indurations avec hypertrophie des parois de l'estomac? Les frictions avec la pommade d'Autenrieth, avec l'huile de croton tiglium , avec l'ammoniaque liquide , unie ou non à l'huile d'amande douce, l'application du marteau de M. Mayor , agissent eu produisant une forte dérivation sur l'estomac, et peuvent être utiles; mais on doit leur préférer les longues suppurations que l'on obtient avec deux ou trois cautères placés sur le creux épigastrique, et au niveau des rebords costaux, du côté droit ou gauche, suivant le siège présumé de l'affection. S'' Les frictions irritantes et toutes les stimulations de la peau déterminées , soit à l'aide des bains d'eau simple, soit des bains de mer ou d'eaux minérales sulfureuses, favorisent les bons effets du traitement pharmaceutique , et souvent même concourent plus que lui à améliorer la position des sujets. Les voyages, l'habitation des pays dans lesquels l'excitation intestinale est à son minimum , l'exercice musculaire, la distraction , indispensable surtout chez les hypochondriaques , l'usage d'aliments de facile digestion, de boissons aqueuses , aérées, acidulés, de solution gommeuse , etc., forment la base du traitement.

Nature et classification. — Nous avons exposé, dans notre article général sur le cancer, les opinions diverses qui ont été émiseâ sur le siège anatomique de la lésion (t. ii, p. 48), nous n'y reviendrons pas; seulement nous rappellerons que M. Gruveilhier pense que le siège primitif du cancer de l'estomac est la membrane fibreuse intermédiaire à la membrane muqueuse et à la musculaire , et que ce n'est que consécutivement que sont envahies les autres membranes. 11 soutient cependant que, dans un certain nombre d'affections cancéreuses, la membrane interne est primitivement affectée. «Les membranes muqueuses, dit M. Gruveilhier, me paraissent être essentiellement constituées par une trame vasculaire veineuse, aréolaire, en un mot par une couche mince de tissu érectile; les follicules ne sont qu'un élément sur-ajouté. C'est dans cette trame vasculaire toute veineuse que se développe le phénomène de l'inflammation; c'est là que se développe le cancer ulcéreux et encéphaloïde. » U a retrouvé la matière encéphaloïde dans les nombreuses aréoles veineuses qui constituent la muqueuse vaginale ( Jnat. palhol.

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du corps humairij liv. iv, p. 3 ). Il suit des recherches auxquelles il s'est livré , « que le suc cancéreux observé dans les veines adhère toujours aux parois des vaisseaux , tantôt par un seul point lorsqu'il constitue une tumeur pédiculée , tantôt par toute sa surface; dans la plupart des cas que j'ai observés, ajoute cet anatomo-pathologiste, des vaisseaux de nouvelle formation parcouraient en tous sens l'épaisseur de cette matière cancéreuse , en sorte qu'on ne pouvait se refuser à admettre que le suc cancéreux contenu dans les veines avait été produit dans le lieu même ( art. Phlébite , Dict. de méd. et de chir. prat., p. 679 ). Il suppose que le produit cancéreux est sécrété par les capillaires veineux dans les mailles du tissu cellulaire , soit par exhalation , soit par déchirure. Cette manière d'envisager la génération du cancer dans un point ou dans les autres organes de l'économie ne fait que reculer la difficulté ; car il faut toujours que l'on sache par quelle altération organique ou autre le tissu morbide prend naissance, pourquoi le cancer diffère du tubercule, d'une induration simple, etc. La cause qui produit le cancer de l'estomac est la même que celle des autres affections cancéreuses : elle consiste, ainsi que nous l'avons dit (Yoy. Cancer en général, t. ii), en une disposition intérieure dont la nature nous est inconnue. Mais éclate-t-elle lorsqu'une phlegmasie vient à frapper les membranes- de l'estomac? En d'autres termes , le cancer est-il l'effet d'une gastrite ,ciironique, une des formes pathologiques que peut revêtir cette phlegmasie? C'est ce que nous allons d'abord examiner.

L'étude récente des altérations pathologiques montre qu'il en est plusieurs qui sont communes au cancer et à la gastrite : de ce nombre sont l'hypertrophie , soit isolée , soit réunie , des trois tuniques de l'estomac. 11 est difficile de ne pas reconnaître qu'un des effets de l'inflammation estd'indurer et d'hypertrophier les tissus ; mais est-ce à dire pour cela qu'elle en soit l'unique cause ? Et de même que l'on prétend que l'hypertrophie du cœur n'est pas toujours le résultat d'une phlegmasie de la substance charnue ou de ses membranes d'enveloppe, de même on peut soutenir qu'un travail morbide appelle dans la tunique de l'estomac une quantité plus grande de fluides, et concourt à les altérer. Ainsi donc , lors même que l'on n'entend parler que de cette forme du cancer de l'estomac où il n'y a pas de produits nouveaux sécrétés, mais un simple travail morbide établi dans les tissus normaux, il n'en faut pas conclure que le cancer et la gastrite sont identiques. Nous venons de montrer que des lésions semblables peuvent être produites par des causes différentes; nous ajouterons que si l'on admet que les ulcérations, les ramollissements des organes , sont tantôt de nature inflamma-

toire, tantôt étrangers à ce phénomène, on ne voit pas pourquoi il n'en serait pas de même des différentes espèces d'hypertrophies des tuniques de l'estomac. Les ganglions lymphatiques développés sous l'influence d'une phlegmasie franche ou du virus syphilitique, présentent les mêmes caractères anatomiques ; cependant qui voudrait soutenir que l'on a affaire à une adénite simple dans les deux cas? L'atrophie d'un muscle , amenée par le travail de résorption que détermine un anévrysme , est identique, sous le rapport de la lésion matérielle, avec celle qui survient par l'inaction prolongée d'un membre ; ici encore la cause est bien différente. M. Prus , qui a accordé de grands développements à cette question , n'hésite pas à dire que l'hypertrophie des tissus de l'estomac n'est pas toujours la suite de l'inflammation.

On est conduit à soutenir plus fortement encore cette opinion, quand il s'agit de ces formes de cancers dans lesquelles il y a une matière blanche, concrète et transparente, sécrétée (squirrhe ), ou de la matière encéphaloïde, qui finissent par subir différents degrés deramolHssement. Ces énormes végétations, ces ulcères fongueux , saignants au moindre attouchement , convertis en masse encéphaloïde , sont-ils donc de simples effets de la gastrite? Tout à l'heure on invoquait la similitude des lésions de la gastrite chronique et du cancer pour prétendre qu'une seule et même cause d'inflammation leur avait donné naissance; plus tard , on soutient que les différences anatomiques , observées dans les cas de cancer et dans la gastrite, pe doivent pas empêcher de les rapporter encore à l'inflammation. C'est abuser d'une manière étrange du raisonnement que de faire servir tour à tour des faits opposés à la démonstration de la même doctrine.

On ajoute que les causes du cancer sont celles de la gastrite chronique. Il faut reconnaître qu'elles ne diffèrent pas beaucoup entre elles , quoique l'on ait dit que les premières agissent plus spécialement sur le système nerveux, et les secondes pour déterminer une congestion sanguine vers l'estomac. Les causes qui portent sur le ventricule sont les mêmes ; la seule différence qui les sépare nettement , c'est l'existence de cette prédisposition toute spéciale, en vertu de laquelle le cancer se développe , non- seulement dans l'estomac , mais aussi dans le foie , dans les glandes mésentériques ; quelquefois enfin, le cancer a attaqué d'abord un organe situé extérieurement, la mamelle, le testicule, par exemple, ou bien l'utérus ; mais bientôt guéri dans ces points , on le voit se développer dans l'estomac. Singulière gastrite que celle qui a ainsi le funeste privilège de faire dégénérer le foie, le pancréas , la rate , et de se développer elle-même à la suite d'un cancer situé dans un autre tissu ! D'ailleurs, puisque l'on est forcé d'admettre que certaines pro-

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ductions cancéreuses de la mamelle , du foie ,du poumon, du cerveau, sont étrangères à l'inflammation , pourquoi, lorsqu'on rencontre de semblables désordres dans l'estomac , voudrait-on les subordonner à une pblegmasie ?

Quand on compare les symptômes de la gastrite chronique à ceux du cancer, on est frappé des rapports nombreux que ces deux affections présentent. Nous avons vu, en effet, que des signes regardés pendant longtemps comme caractéristiques, tels que le vomissement noir ou de sang, les douleurs lancinantes, la teinte jaune de la peau, etc., ne pouvaient conserver la valeur qu'on leur avait assignée , et qu'ils se rencontraient dans les cas de simple gastrite; il en est de même de tous les autres troubles fonctionnels des organes de la digestion. On a dit, il est vrai , que les douleurs épigastriques vives , les vomissements , les éructations , la rougeur et la sécheresse de la langue, la soif vive, la fièvre lente, sont des signes de gastrite plutôt que de cancer ( M. Bouillaud , Journal complémentaire du Dict. des se. média. , août 1827 ); mais la plupart de ces symptômes se rencontrent dans le cancer gastrique. Cette analogie des symptômes, et même leur complète identité, ne prouvent pas l'identité de nature des deux affections, car, tous les jours , on voit des altérations de nature trèsdifférentes causer les mêmes accidents ; le cancer, le tubercule , et d'autres productions morbides développées lentement dans la substance cérébrale , se manifestent par des phénomènes morbides presque identiques : il' en est de même des différentes tumeurs du foie, etc.

On a enfin invoqué les effets des agents thérapeutiques dans les deux maladies pour démontrer leur identité ; cependant les preuves nous paraissent peu convaincantes Si , en effet , on a guéri des affections organiques de l'estomac , on peut soutenir que ce n'étaient que des gastrites ; si le mal est rebelle à tous les traitements, et que les remèdes administrés à titre de palliatifs aient eu quelque effet , il est probable que ce sont les troubles fonctionnels seuls qui ont été heureusement modifiés par la médication,

M. Audral, dans la première édition de sa Clinique médicale (1827) , avança que le squirrhe ne consistait que dans une simple hypertrophie du tissu cellulaire. Il étudia avec soin les diverses conditions morbides dans lesquelles se trouvent les membranes de l'estomac; plus tard , il reconnut que dans le cancer il y a autre chose que cette hypertrophie , et qu'il se dépose dans le tissu altéré des produits nouveaux de sécrétion morbide ( Anatomie pathologique, t. ii , p. 59 ).

Bayle , Laennec , M. Gayol , dans les travaux dont nous avons eu occasion de parler, ainsi que la plupart des médecins attachés à leur doctrine, rangent le

cancer parmi les tissus de nouvelle formation , sans analogue dans l'état sain.

Broussais considère le cancer comme étant formé par le dépôt d'une matière concrète dans les mailles du tissu cellulaire , par suite de l'affection des tissus composant l'organe , et particulièrement de la pblegmasie de la membrane muqueuse. M. Bouillaud s'est rangé à son opinion (JoKrn. complém. déjà cité; et dans l'article Cancer du Dictionn. de méd. et chir. prat., p. 463 ).

Ghardel trouve une grande analogie entre le squirrhe de l'estomac , qu'il sépare du cancer {jnat. encéphaloïde)^ti la dégénération tuberculeuse des autres viscères abdominaux. «Les douleurs atroces qui accompagnent le cancer ne se retrouvent pas dans la plupart des squirrhes de l'estomac; ils supportent même, jusqu'au dernier moment, une pression assez forte , sans que le malade témoigne une extrême sensibilité. Mais quand le mal affecte principalement la membrane muqueuse, plus d'action se développe, plus de douleurs sont excitées ; il imite davantage la marche du cancer» (ouvr. cit., p. 107). Cette comparaison entre le squirrhe et les tubercules et les différences qui séparent la première altération du cancer ne sont pas très-heureuses.

M. René Prus ne croit pas que le cancer de l'estomac soit une gastrite. Selon lui , le système nerveux est affecté le premier, ou du moins plus essentiellement que les systèmes sanguin, lymphatique et cellulaire; bientôt survient une altération dénutrition, et quelquefois de sécrétion , d'une ou de plusieurs membranes et couches cellulaires de l'estomac, altération liée à une modification du système nerveux , qu'il appelle irritation cancéreuse. Celle-ci diffère essentiellement de l'irritation inflammatoire et de l'irritation névralgique; mais elle se rapproche de la lésion qui produit la névrose. «La seule différence paraît consister en ce que l'irritation cancéreuse tend à produire les altérations de nutrition et de sécrétion, tandis que la névrose peut exister pendant très-longtemps, sans déterminer aucun résultat analogue» (ouvr. cit., p. 205). On doit reconnaître que , dans un grand nombre de cas, les troubles du système nerveux prédominent , et apparaissent de très-bonne heure.

Ainsi donc , en résumé , le cancer de l'estomac est , pour les uns, un tissu accidentel sans analogue dans l'état sain; pour d'autres, une forme de gastrite chronique ; pour d'autres, enfin , une espèce d'irritation nerveuse , portant sur les fonctions de nutrition et de sécrétion.

Historique et bibliographie. — La maladie qu'Hippocrate désigne sous le nom de [^-sXatva offre plusieurs des symptômes du squirrhe de l'estomac ( De morbis, lib. u, sect. y ). Il dit que les malades sont pâles , exténués , leurs forces considérablement

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affaiblies; ils vomissent fre'quemment une matière claire, ou des substances alimentaires, de la bile et de la pituite. Peut-être G,iiien a-t-il voulu parler du cancer de l'estomac, quand il rapporte qu'il naît quelquefois dans ce viscère une végétation ou une tumeur charnue , qui gêne ou intercepte entièrement le passage des substances alimentaires ( Meiliod. medend.j lib. ui). Antonio Benivieni est , suivant Lobstein, le premier qui ait fourni le plus de détails sur le cancer (De abditis nonnullis ac mirandis rnorborumet sanationum caiisis ^ 1 507). On trouve éparses dans les ouvrages de Fabrice de Hilden , de Rivière , de Stork , de Lieutaud , dé Haller, des observations très-précises, soit de dégénérescences squirrheuses, soit d'ulcères et de végétations de même nature. Le précieux recueil de Morgagni renferme une foule de faits curieux , où les principales altérations du cancer et tous ses symptômes sont bien indiqués (voy. epist. XXIX, § 6; epist. xxx , De vomitu , § 4, 14, e^ pas.sim; epist. xxxv, § 15; ejnst. lv, S 3;e/>/*f. LVi,S6).

L'école anatomique, fondée sous les auspices de Bichat , de Gorvisart et de Laennec , ne pouvait manquer de répandre la plus vive lumière sur les altérations et les symptômes du cancer; cependant il avait paru avant elle plusieurs dissertations sur ce sujet ; Leve- ViQgÇDe pfloro carcinomatoso, 1 777). — Bleuland, (De difficili aut impedito alimentorum è ventriculo in duodénum progressu ; Leyde, 1 787, in-4°). -Aussaut, dans sa thèse sur les squirrhes de l'estomac (Paris, an ix), publia quelques remarques importantes sur les lésions et sur les symptômes. La Monographie des dégénérations squirrheuses de Cestomac, que fit paraître Ghardel en 1808 (Paris , in-8*'), est un traité complet, oîi sont consignées des observations nombreuses de squirrhes à différents degrés; Ghardel reconnut un des premiers que l'induration et l'hypertrophie de la tunique celluleuse constituent souvent toute la dégénération squirrheuse; son ouvrage peut être considéré , encore aujourd'hui, comme une des meilleures monographies publiées sur ce sujet.

Gependant les travaux de Bayle et de Laennec sur le cancer produisirent une véritable révolution dans l'étude de cette maladie. Bayle développa ses idées dans un mémoire intitulé : Remarques sur la structure des parois de l'estomac affeclé de squirrhe simple on ulcéré (Journ. de méd. chirnrg., etc., par Gorvisart, etc., t. y, p. 72); il les reproduisit dans l'article Gancer du Dictionnaire des sciences médicales , qu'il rédigea avec M. Gayol (1812). Cet article ne donnerait aujourd'hui qu'une idée fort incomplète des lésions cadavériques propres au cancer et de l'état actuel de la science.

Broussais , dans plusieurs passages de ses Phleg-

m.asies chroniques , avait rattaché à la gastrite plusieurs des symptômes du cancer de l'estomac; il se prononça plus tard sur cette question, et regarda le cancer comme identique à la gastrite (Propositions de l'examen des doctrines). Ses élèves soutiorent la même doctrine.

M. Louis , de son côté , présenta sous un nouveau point de vue quelques-unes des altérations de l'estomac, considérées jusqu'alors comme étant de nature cancéreuse : il montra que, dans plusieurs squirrhes , les tuniques musculaire et celluleuse sont hypertrophiées , et qu'il n'existe pas de produits de nouvelle formation (Mémoire sur l'hypertrophie de la mem^ brane musculeuse de l^ estomac, in Archiv. gcnér. de médec, t. iv, p. 536; 1824; et in Collect. de mémoires). M. Andral est un de ceux qui ont le plu.s avancé l'histoire du cancer , dans les mémoires et les ouvrages qu'il a publiés ; les emprunts nombreux que nous avons été forcés de leur faire nousdispensent de les analyser longuement; nous rappellerons seulement que, dans ses Recherches sur l'anatomie pathologique du canal digestifs ttc, (Nouv. journ. de médec, t. xv, p. 193), il indiqua quelquesunes des opinions qu'il a développées plus tard dans sa Clinique médicale (Maladies de l'estomac) et dans son Anatomie pathologique (t.u). Il s'efforça de montrer que le tissu cancéreux n'est pas un produit morbide nouveau, mais l'altération des tissus normaux qui s'hypertrophient, s'indurent, et subissent divers changements pathologiques ; plus tard, il modifia un peu son opinion , et fit remarquer, qu'indépendamment de l'altération des tissus normaux , il existe quelquefois des produits déposés dans leurs interstices.

Dans iQ?. Recherches nouvelles sur la nature et le traitement du cancer de {'estomac (in-8°; Paris, 1828), M. René Prus a surtout discuté les opinions des auteurs , et montré les différences qui séparent les lésions, les symptômes et les causes du cancer, des mêmes circonstances étudiées dans la gastrite chronique. Il a peu ajouté à ce que l'on savait déjà. Nous ne ferons que mentionner l'article Organic diseases ofthe stomach , de l'encyclopédie de médecine pratique anglaise ( The c/clopedia of practic. médecin., t. iv, p. 646, Supplem. ), dans lequel on ne retrouve aucun de ces détails qui ont une place obligée dans tous l«s écrits publiés sur le cancer; il en est de même de la partie de l'ouvrage de Nauman, où il est question du cancer (Handbuch der Medicinischen klinik.., t. iv, l'^*' part., p. 515).

Cicatrice ; vof. Ulcérations.

Concrétions. — Il n'entre pas dans l'esprit de notre livre de rapporter avec détails les nombreux exemples de concrétions cités dans les ouvrages des auteurs anciens , et dans les collections de journaux. Ces faits

sont plus curieux qu'utiles , et n'ont pas un rapport assez intime avec la thérapeutique, pour que nous y insistions longtemps. Lm plupart des concrétions trouvées dans rcslomac provicuueut des voies biliaires, d'où elles ont été conduites, par le mouvement anlipéristallique, jusque dans l'estomac, ou de l'intestin, où elles se sont formées, et d'où elles remontent jusque dans le ventricule, qui les expulse alors par le vomissement. D'autres corps, quise j-encontreot également dans l'estomac, viennent du^ehors: ce sont, tantôt des substances alimentaires qui ont résisté à la digestion stomacale, tantôt des corps non alimentaires introduits involontairement ou à dessein, comme ou le voit chez Ifes jongleurs qui avalent toutes sortes de substances. Nous ne parlerons ici que des concrétions stomacales formées au sein de l'organisme ; les autres sont de véritables corps étrangers (corpora extranea in ventriculo).

Le plus ordinairement les concrétions stomacales ont pour base des calculs biliaires , développés dans la vésicule ou dans le foie. Les ouvrages renferment un grand nombre d'observations dans lesquelles les auteurs rapportent avoir trouvé une foule de petites pierres qu'ils croient formées par de la bile; il en est d'autres au sujet desquelles ils ne donnent que des indications fort incomplètes. Lieutaud cite l'histoire d'un homme de cinquante ans , tourmenté par la cardialgie, des vomissements opiniâtres et des accès de colique néphrétique, dans l'estomac duquel on trouva un nombre considérable de petites pierres blanches, parmi lesquelles il y en avait une qui pesait soixaale-dix-neuf grammes environ (deux onces et demie). Ce fait est accompagné d'autres non moins remarquables , empruntés par Lieutaud à différents ouvrages. On trouva , chez un homme qui avait été longtemps tourmenté par de cruelles douleurs d'estomac, une pierre très- dure, inégale, non arrondie, obovale, d'un gris cendré, pesant quatre onces environ (Garner). Sur un vieillard âgé de quatre-vingtdix ans, on rencontra une concrétion de la grosseur d'une petite noix, qui occupait le fond du ventricule. Dans un cas cité par Bilger, l'estomac contenait plus de trente concrétions de différente grosseur, et qui adhéraient intimement au fond de f organe : le foie était plein d'hydatides. Sur une femme qui avait accusé des douleurs vives de l'estomac, on trouva neuf pierres plongées dans un mucus épais {cmssissimœ pituitœ iminersosj; leur poids était de quatre onces; la plus volumineuse était de forme triangulaire, les autres, arrondies ou ovales {E miscetlaneis curiosis). Bonet parle d'une femme dans l'estomac de laquelle était une pierre presque égale à un œuf de poule ( Sepulchrelum anatomicum ). Borelli rapporte le cas intéressant d'un sujet qui fut exposé à des douleurs violentes de l'estomac : ce viscère contenait une

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pierre de la grosseur d'un œuf. La description exacte de ces concrétions, et surtout l'analyse chimique, pourraient seules jeter quelque lumière sur leur nature et sur leur oiigine. Des faits plus récents prouvent qu'ils sont constitués par les calculs biliaires seuls , ou formant le noyau d'une concrétion qui parl:icipe , et de la nature des calculs de la bile (cholestérine', et des calculs intestinaux (phosphate de chaux , de magnésie , ammoniaco-magnésien ) ; si la concrétion vient de l'intestin, elle est composée entièrement par les derniers sels, auxquels un corps étranger sert ou non de partie centrale.

Les symptômes dont les auteurs font le plus souvent mention sont les douleurs extrêmement vives de l'estomac, la cardialgie, les vomissements, et les autres troubles de la digestion ( nausées , anorexie, dyspepsie , etc.). La douleur intense, et souvent intolérable ressentie à l'estomac et qui persiste jusqu'à la mort, est le symptôme constant noté par tous les observateurs.

Nous devons rapprocher de ces concrétions celles qui paraissent formées par des substances d'une nature différente, mais encore inconnue. L'un de nous a eu occasion d'observer, dans le service de M. Andral, à l'hôpital de la Charité, une jeune fille de vingt-cinq ans, qui, après avoir offert des symptômes de fièvre typhoïde (affaiblissement, céphalalgie, vertiges, épistaxis, diarrhée), fut rapidement guérie après avoir expulsé , par le vomissement provoqué à l'aide de l'émétique, une matière blanchâtre, cylindroïde, de la grosseur du doigt et semblable à un morceau de pâte, rappelant, par son odeur et son aspect, le caséum ranci : la malade disait n'avoir pas mangé de lait depuis longtemps. Nous avons été témoins d'un autre fait du même genre: les symptômes observés furent différents, et consistaient surtout en troubles de la digestion (nausées, vomissements, soif vive). L'analyse chimique de la substance vomie n'a été faite dans aucun de ces cas, de sorte qu'il est difficile de savoir au juste quelle était la nature de ces concrétions. 11 faut, d'ailleurs, n'accepter qu'avec la plus grande circonspection les faits extraordinaires rapportés par les auteurs, qui peuvent être trompés par les malades. Sans parler des fœtus, des grenouilles, des crapauds, des serpents, rejetés par le vomissement, combien de prétendues concrétions qui ont été façonnées ailleurs que dans l'estomac ! Les faits que nous avons cités plus haut ne méritent peut-être pas plus de crédit que les autres, parce que les malades ont bien pu nous tromper.

Dilatation de l'estomac. — Causes. — Cette lésion peut exister avec ou sans maladie des parois de l'estomac. Le cas le plus ordinaire est celui dans lequel le pylore et les membranes qui l'avoisinent sont le siège d'une induration squirrheuse. Lés observa-

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tlons de ce genre rapportées par les auteurs sont en grand nombre. La cause de cette dilatation est tout à fait mécanique ; elle met obstacle au passage des substances alimentaires et des boissons, qui s'accumulent dans la cavité du viscère, et le distendent jusqu'à ce qu'il se vide par le vomissement, ou en forçant les matières à franchir le pylore. Chaque jour la même cause ramène les mêmes effets, et bientôt l'ampliation augmente encore par l'effet de la diminution graduelle de la contractilité de l'estomac. Il survient alors une distension mécanique tout à fait semblable à celle que l'on observe dans la vessie, dans la vésicule biliaire et dans tous les réservoirs, lorsqu'un rétrécissement , quelle qu'en soit la cause, existe sur le trajet des canaux que doivent 'parcourir les substances contenues dans leur cavité. La dégénérescence squirrheuse détermine-t-elle l'ampliation de l'estomac seulement par l'obstacle mécanique qu'elle' oppose au passage des substances alimentaires ? Beaucoup d'auteurs l'ont pensé ; mais telle n'est pas l'opinion de M. Mérat : il croit que l'ampliation de l'estomac tient à ce que l'ouverture pylorique a perdu son action , et non parce qu'elle se trouve rétrécie. Il s'appuie sur un certain nombre de faits qui montrent l'orifice malade plutôt dilaté que rétréci. Il faut convenir que , dans ces cas , l'amphation gastrique n'est pas amenée par le mécanisme que nous avons indiqué plus haut. M. Mérat compare le pylore à l'œsophage et au cœcum, qui conduisent, par une contraction active, les substances qui leur sont confiées , jusque dans la cavité qui les suit: «On sait, dit-il que les liquides peuvent remonter contre leur propre poids par l'action des parties , comme lorsqu'on boit de bas eu haut, comme le prouve encore le passage des matières stercorales dans quelques régions des intestins , du cœcum , par exemple , dans le colon transverse : la même action est nécessaire pour le passage des

liquides et des solides de haut en bas Le pylore

est dans le même cas : son action est indispensable pour l'entrée des matières alimentaires de l'estomac dans le duodénum , et lorsqu'elle n'a plus lieu , elles s'accumulent dans le premier viscère , d'où elles sont rejetées par le vomissement » ( Journ. génér. de inéd., chir. et pliarm., t. lxvui, p. 35).

M. Duplay, qui a publié, sur l'amphation morbide de l'estomac, un excellent travail que nous mettrons souveot à contribution , pense que l'on ne peut comparer le pylore, qui n'est qu'un simple anneau musculaire , une sorte de sphincter, à l'œsophage et au cœcum : «L'action du pylore et ses contractions, ditil avec juste raison , bien loin de précipiter le passage des aliments dans le duodénum , le retardent , au contraire, afin que les aliments puissent séjourner dans l'estomac pendant le temps nécessaire à la chymificatioQ complète {Arch. gén. deméd., t. m, p. 173,

1833). Il place la cause de l'ampliation de l'estomac , dont l'orifice pylorique est squirrheux et souvent non rétréci, dans l'altération simultanée des parois gastriques qui avoisinent'le cancer :«Gn voit, en effet, que la dégénérescence n'est pas toujours limitée à l'anneau pylorique, et qu'elle se continue dans les membranes de manière à occuper, tantôt un tiers , tantôt la moitié de l'organe. La contraction musculaire, dans ces cas, doit être singulièrement gênée par l'altération des membranes ; celle-ci consiste quelquefois en un ramollissement ou une destruction complète de la tunique muqueuse , comme dans un cas rapporté par M. Andral ; les fibres musculaires étaient détruites dans une étendue de 'quatre travers de doigt, et le tissu cellulaire cinq ou six fois plus épais que dans l'état normal. » Ge désordre avait frappé M. Andral , qui attribue au défaut de la contraction musculaire l'accumulation des aliments dans la cavité de l'estomac ( Clinique médicale ^ t. ii , p. 117). Dans un autre cas, également rapporté par M. Andral, ce n'est plus cette lésion qui semble avoir mis obstacle à la contraction de l'estomac, mais bien un amincissement considérable de la tunique musculaire (ouvr. cité, p. 122). Ainsi, quelle que soit la lésion qui frappe l'estomac ( adhérence morbide gênant la contraction musculaire , destruction ou atrophie de la tunique musculeuse ) , dès l'instant qu'elle empêche la couche contractile de pousser à travers le pylore les substances contenues dans sa cavité, celles-ci s'accumulent et amènent l'ampliation de l'estomac : «Voilà sans doute, dit M. Duplay, la cause qui, dans le cas où le pylore, quoique squirrheux, conserve ses dimensions, ou bien en acquiert de plus considérables, détermine l'accumulation des aliments dans le viscère» ( Duplay, mém. cit. , p. 175 ).

La cause *de la dilatation de l'estomac peut consister en un ramollissement, en un amincissement des tuniques , comme dans le fait raconté par Mauchart. Les parois étaient si minces, qu'elles n'avaient que l'épaisseur d'une feuille de papier ; l'estomac, énormément dilaté pouvait contenir douze livres de liquide [Miscellanca^Acad.natur. curios.jiec. metiY,p. 142; 1696). Dans le cas observé par M. Duplay, à l'hôpital Gochin, ce viscère, distendu outre mesure , s'était perforé.

Il peut arriver aussi que l'estomac s'agrandisse par suite d'une véritable hypertrophie portant sur l'une ou sur les trois membranes à la fois. M. Reynaud cite un cas où cette hypertrophie avait frappé surtout la couche'musculaire. L'estomac avait vingt sept pouces dans le sens de sa grande courbure, du cardia au pylore, six pouces, et sept, du cardia à la grande courbure, dans le sens vertical [Journ. hebd., juin 1830).

Il existe un certain nombre de cas de dilatation

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dans lesquels on ue trouve aucune lésion des membranes qui puisse l'expliquer ; quelquefois elle est l'effet d'une adhérence établie entre la face externe de l'estomac et les parties voisines , comme le foie, la paroi abdominale , le diaphragme. On conçoit combien ces adhérences , qui maintiennent le ventricule dans un état permanent de dilatation , doivent gêner la contraction musculaire , et empêcher l'organe d'expulser les matières contenues dans sa cavité; ce qui finit par amener à la longue la dilatation. Le rétrécissement d'une partie ou d'une grande étendue de l'intestin peut-il agir ;\ la manière d'une induration squirrheuse du pylore ? Il peut en être ainsi , mais dius des cas excessivement rares. Est-ce à une cause de ce genre qu'il faut attribuer la dilatation de l'estomac que Lieutaud trouva sur le cadavre d'un sujet âgé de soixante-cinq ans , dont le canal intestinal était rétréci à un très-haut degré? Le pylore et les parois de l'estomac ne présentaient rien d'anormal ( Relation d'une maladie rare de l'estomac, etc., par Lieutaud, in Mém. de l'Jcad. des se. , p. 223, an. 1752). Ordinairement la dilatation s'effectue dans le réservoir situé immédiatement au-dessus de l'obstacle. Des tumeurs du foie , de l'épiploon , du mésentère , des masses cancéreuses situées dans ces organes, produisent les mêmes effets , et agissent d'une manière mécanique.

L'ampliation de l'estomac peut tenir à l'habitude 011 sont quelques sujets de surcharger leur ventricule d'une énorme quantité d'aliments. Un grand nombre de polyphages présentent cette disposition. Elle existait chez ce forçat de Brest , dont l'estomac renfermait toutes sortes de corps étrangers. MM. Percy et Laurent rapportent beaucoup d'observations semblables. Tarare , célèbre par sa voracité , avait un estomac qui remplissait presque tout l'abdomen. Un hussard hongrois, qui pouvait boire dans une heure jusqu'à soixante litres de vin , offrait un estomac d'une ampleur excessive. «L'ingurgitation habituelle d'une grande quantité de boissons ou d'aliments tend à distendre l'estomac , et à lui donner jusqu'à dix fois plus d'ampleur. MM. Percy et Laurent disent avoir conservé un de ces organes dilatés , qui pouvait contenir jusqu'à dix-huit pots de liquide : «L'individu auquel il appartenait était un dragon, grand mangeur, qu'on avait passé par les armes pour cause de désertion. Avant d'aller à la mort, il lui avait été fourni de quoi manger et boire jusqu'à satiété; et à l'ouverture de son corps, encore chaud, nous trouvâmes que son immense gaster avait, pour ainsi dire , envahi tout l'abdomen» [Journ. complém. des se. médic. , 1. 1; voy. aussi Portai, Anat. viéd. , et une Observation d'ampliaiion morbide de l'estomac , par Pezerat de GharoUes, in Journ. complém. des se. méd. , t. XXXV, p. 162).

lU.

L'inflammation chronique de l'estomac a été con* sidérée par plus d'un auteur comme une cause de dilatation ; mais il est difficile d'admettre cette opinion, excepté lorsqu'il existe des lésions que l'on est en droit d'attribuer à une phlegmasie, et qui ont été annoncées pendant la vie par les signes ordinaires de la gastrite. Billard dit que l'on ne peut regarder rigoureusement la distension des intestins comme un signe d'inflammation ( ouvr. cité, p. 340 ).

La sécrétion habituelle de gaz dans l'estomac des sujets nerveux , ou atteints de gastralgie ou de névroses intestinales, est encore une cause de dilatation, de tfmpaniie stomacale. Ordinairement la distension déterminée par une cause de ce genre n'est pas considérable, et cesse avec la maladie nerveuse, dont elle n'est que le symptôme.

Sous le nom à'hj-drops veniricuJi , ^hydropisie de r estomac, à'hydrogastrie, les anciens auteurs désignent la dilatation considérable de l'estomac, dont la cavitérenferme une grande quantité de liquide. M. Duplay, qui a rapporté lesfaitsles plus curieux consignés dans les ouvrages, cite l'observation de Jodon , reproduite par Rivière [Oper. unii^. me<'/.),par Blancard (Oper. med. theor.pract. etchir., chap. vu, p.l 38), Bonet {Sepulehreium; hydrops ventriculi), Lieutaud (ffist. anat. morb., t. i, obs. xx, p. 8). Elle est surtout remarquable en ce que la dilatation dépendait de la présence de kystes qui s'étaient développés à la faceinternedu ventricule, et rompus dans sa cavité; l'un d'eux oblitérait le pylore , et avait pu concourir à l'ampliation du viscère. Lieutaud , sont le titre de ventriculus ingens , a mentionné le cas d'hydropisie, dont il a donné la relation dans les Mémoires de l'Académie des sciences ; les autres, sous de simples dilatations {Hist. anat., loc. cit., p. 9). M. Andral dit avoir eu occasion d'observer un cas d'hydropisie de l'estomac. Cet organe touchait par sa grande courbure le pubis ; ses parois très-minces laissaient voir à travers leur tissu transparent le liquide qui en remplissait l'énorme cavité. Le nom à'hjdropisie donné à cette altération est impropre sous tous les rapports , et doit être effacé des ouvrages de pathologie. La distension de la vessie par l'urine, de la vésicule du fiel par la bile , n'est pas plus une hydropisie, que l'accumulation des boissons et des aliments mêlés aux liquides sécrétés dans l'estomac n'estune hydropisie. Sans doute la membrane muqueuse peut fournir une grande quantité de liquide, dont la présence concourt à la dilatation de l'estomac, mais ce n'est pas là certainement la principale cause de la dilatation ; et en supposant même que ce fût la seule, le nom Aliydropisie ne lui conviendrait pas , puisque l'on se sert généralement de cette dénomination pour désigner l'épanchement et l'accumulation d'un liquide sécrété dans le lieu même où on le rencontre : or, les sub-

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stances contenues dans Testomac viennent en grande partie du dehors.

On voit que les causes qui amènent Tampliation de Festomac sont très-différentes. Les unes consistent dans des lésions organiques ( induration , cancer ) ; d'autres, dans un obstacle purement mécanique (tumeurs); quelques-unes, dans une lésion des membranes, qui ne remplissent qu'imparfaitement leur fonction (atrophie, ramollissement, induration adhérences, des membranes ); il est enfin une dilatatiou dont la cause échappe au scalpel de l'anatomiste, et dont nous avons parié en dernier lieu : elle ressemble tout à fait à la paralysie qui frappe certains viscères, la vessie , les sphincters, par exemple. Lieulaud dit , en parlant du cas d'hydropisie de l'estomac que nous avons rapporté plus haut , «que la perte du mouvement , et peut-être même la sensation de l'estomac, maladie très- semblable à celle qui arrive quelquefois à la vessie dans un âge avancé , semble être la source de ce désordre. » Chaussier compare cette ampliation du ventricule au relâchement du scrotum chez certains sujets. Tout porte à croire que la paralysie de l'estomac, tout à fait analogue à celle qui frappe la vessie des vieillards, est la véritable cause de ces dilatations dans lesquelles on ne peut trouver aucune lésion , soit des tuniques , soit des viscères circonvoisins.

L'estomac dilaté par une des causes précédentes se montre sous la forme d'une espèce de poche, souvent énorme , recouvrant tous les intestins , dont elle ne laisse apercevoir que quelques circonvolutions, et descendant quelquefois jusque derrière le pubis , et même dans le petit bassin. Dans certains cas , la dilatation porte sur le grand cul-de-sac de l'estomac; dans d'autres, également dans toutes ses parties, de sorte que sa configuration générale n'en est pas changée; toutefois, les grande et petite courbures deviennent plus prononcées. La description que donne M. Duplay d'une dilatation stomacale qu'il eut occasion d'observer offre, en résumé, les principales altérations que l'on rencontre dans les cas de ce genre. La grande courbure, mesurée d'un orifice à l'autre, présentait une courbure de trente pouces; la petite en avait cinq : elle était très-prononcée , et les deux orifices, très-rapprochés l'un de l'autre , étaient placés au même niveau. De la partie moyenne de la petite courbure à la partie moyenne de la grande, la face antérieure, mesurée verticalement, offrait sept pouces de hauteur. M. Duplay signale, dans sa curieuse observation, la disposition de l'estomac, dont le fond était fortement tiré en bas, ce qui devait favoriser continuellement l'accumulation des substances ingérées.

L'estomac descend ainsi peu à peu dans l'abdomen, qu'il fiûit par envahir, en refoulant les intestins au-devant desquels il se place; le colon transverse guit le bord inférieur de l'estomac et vient occuper

comme lui le petit bassin, le colon ascendant, l'S iliaque sont cachés par l'eslomac, derrière lequel on n'aperçoit que quelques circonvolutions intestinales.

L'eslomac peut avoir cinq ou six fois son volume ordinaire (Lieutaud, ouvr. cit., obs. xxi) : on l'a vu contenir quatre-vingt-dix livres de hquide (obs. cit. de Jodon); il change aussi de rapports, refoule le diaphragme (Lieutaud , obs. xxm) et les viscères circonvoisins.

Sjinptomatologie. — Les symptômes de la maladie qui nous occupe appartiennent ou à la lésion même qui détermine la dilatation , ou à cette dernière. Au nombre des symptômes de la première espèce il faut placer tous les signes du cancer du pylore ou des parois de l'estomac, de la gastrite chronique, des tumeurs développées dans les environs de l'organe. On ne doit jamais négUger la recherche de ces symptômes , la dilatation n'étant d'ordinaire qu'un effet des autres maladies de l'estomac ; il faut s'attacher ensuite à retrouver les signes propres à l'ampliation du viscère.

En imprimant à l'abdomen du malade un mouvement brusque de ballottement , on excite un gargouillement, un glouglou semblable à celui qui se produit dans une bouteille remplie d'air et de hquide. En appliquant l'oreille sur la région épigastrique , en même. temps 'qu'on ballotterait le malade, on pourrait sans doute enteudre plus distinctement encore le gargouillement ; M. Duplay conseille, avec juste raison , ce mode d'exploration. Quelquefois le sujet lui-même, en contractant les muscles du ventre , détermine ce bruit anormal dont il a conscience. Prévenons tou^çfois le lecteur que ces signes sont loin d'être fidèle? , puisqu'on les rencontre chez des personnes en bonne santé, qui viennent d'ingérer dans leur estomac des substances alimentaires et des boissons. Ils sont plus marqués, ainsi que les autres symptômes dont il nous reste à parler, quand le malade a bu une grande quantité d'eau et avant qu'il ait vomi. L'exploration de l'abdomen doit être faite dans ces deux circonstances, car les symptômes peuvent manquer entièrement, ou être très-prononcés, suivant les cas.

Par la percussion , on trouve dans la partie la plus élevée de l'estomac, vers l'épigastre, un son clair, et, à mesure que l'on descend , le son devient plus mat, parce que les liquides occupent la partie la plus déclive , et les gaz la partie supérieure. «La position du malade influe beaucoup sur ce signe ; car cette matité, vers la partie inférieure de l'abdomen, augmente par la position verticale, devient plus étendue et semble remonter à l'épigastre à mesure que le naalade se couche horizontalement» (M. Duplay, ouvr. cit.). On trouve par la palpaiion une tumeur qu'il est assez difficile de circonscrire , et qui se déplace quand le sujet change de situation.

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Le vomissement , qui peut tenir à la dilatation du pylore ou des membranes gastriques , peut également dépendre de Tampliatiou morbide de l'estomac. Fréquent au début , il devient plus rare et plus difficile à mesure que le ventricule s'agrandit , et que sa contractilité s'affaiblit. Ch«z quelques sujets, le vomissement est facile, et a lieu par régurgitation; la sensation de poids qu'ils ressentent , et dont ils cherchent à se délivrer en provoquant le vomissement, cesse en effet après cet acte. Quant à la nature des matières vomies , rien de si variable; tantôt elles sont constituées par les aliments et les boissons avalées; tantôt par les matières noires du cancer, etc. Lorsqu'elles sont très-abondantes , et qu'elles dépassent les quantités de liquide qu'un estomac ordinaire peut contenir, on est fondé à croire qu'il y a ampliation morbide des viscères. Le vomissement n'est pas un phénomène constant. Rien d'aussi variable que l'état de la langue. Les évacuations, après avoir été rares pendant un certain temps, deviennent tout à coup très-copieuses, lorsque les matières contenues dans l'estomac sont parvenues à franchir l'orifice pylorique. Ces débâcles, ainsi qu'on les a appelées récemment , constituent un phénomène comparable aux vomissements énormes que l'on voit paraître quelquefois. La circulation et la respiration s'embarrassent , lorsque les mouvements du diaphragme et du thorax sont gênés par les mouvements qu'exerce sur eux l'estomac distendu.

Ce qu'il importe de rechercher dans l'étude des symptômes, c'est la cause de la dilatation ; car , s'il est possible de soulager, sinon de guérir, on ne peut le faire qu'en attaquant la cause même de l'affection. On s'efforcera donc de reconnaître si elle résulte d'un cancer, d'une gastrite clironique, d'une tumeur située dans l'abdomen , d'un étal d'atonie des membranes, de l'ingurgitation immodérée des substances alimentaires et des boissons, de la sécrétion continuelle des gaz, etc.

Marche. — Durée. — L'ampliation de l'estomac se fait dans un temps qui varie suivant les causes mêmes qui la déterminent. Un obstacle considérable au pylore la produira plus rapidement qu'une simple paralysie de la tunique musculaire, ou l'habitude d'introduire dans l'estomac une grande quantité de boissons et d'aliments. M. Duplay nous semble avoir très-bien compris le mode suivant lequel survient la dilatation. Dans le principe l'accumulation des substances est incomplète , parce qu'elles sont rejetées encore assez facilement par le vomissement , ou passent à travers le pylore ; elles séjournent ensuite dans la partie la plus déclive, qui finit bientôt par céder. Le bord colique s'étend alors et s'abaisse continueilement ; l'obliquité de l'estomac disparaît ; ses deux orifices se rapprochent, se mettent sur le même niveau , taudis

que le fond s'abaisse de plus en plus ; le vomissement devient plus rare , parce que les membranes se relâchent, et que le besoin de vomir se fait moins souvent sentir. A mesure que l'ampliation augmente, les liquides s'accumulent de plus en plus vers le bas-fond, le dilatent , et y séjournent un temps plus long, parce que, la paroi contractile ayant perdu, principalement dans ce point, la faculté d'expulser les aliments et la boisson , une partie de ces matières échappe au vomissement.

Diagnostic. — Des erreurs graves de diagnostic .peuvent être commises dans des cas de dilatation de l'estomac. Chaussier rapporte que chez un malade chez lequel existait cette dilatation liée à un squirrhe du pylore , on crut reconnaître une hydropisie, et un homme étranger à la médecine pratiqua une ponction avec un trois-quarts: il sortit par la canule des gaz et quelques livres d'un liquide muqueux, de couleur noirâtre; le malade, d'abord soulagé, mourut dans le courant de la unit, et on trouva sur le cadavre un épanchement de sérosité dans le basventre. L'estomac avait été percé par {'instrument; son volume était considérable, et descendait jusque dans le bassin (Extrait du mém. de M. Duplay. — Chaussier, Mém. ou Essai sur les fondions du grand épiploon in Blém. de Vuécadém. de Dijon., 1784). Morgagni signale cette cause d'erreur, et cherche à mettre le praticien en garde contre elle (e^ist. xxxix). Valsalva reconnut pendant la vie d'ua sujet une dilatation de l'estomac qui simulait l'ascite. Pour peu qu'on ait assisté au développement de la maladie, on ne saurait commettre une méprise de ce genre : en effet, dans l'ascite, le liquide occupe d'abord les parties les plus déclives, et ne gagne que longtemps après la région épigastrique; la tuméfaction, dans le cas de dilatation de l'estomac , procède au contraire de haut en bas. Lors même que l'on n'a pas observé le malade dès le début, d'autres signes font reconnaître la dilatation : c'est ainsi que la tumeur du ventre diminue ou disparaît entièrement après les vomissements ou d'abondantes évacuations alvines, et s'accroît à la suite de l'ingestion des boissons ou des aliments. En donnant au sujet des positions diverses, on reconnaîtra par la percussion si le liquide est renfermé dans l'estomac , ou épanché dans la cavité du péritoine ; d'ailleurs l'existence d'une des affections qui produisent lampliation de l'estomac, ainsi que les commémoralifs , mettraient encore sur la voie du diagnostic.

L'hydropisie enkystée de l'ovaire se développe dans un point différent de celui qu'occupe l'estomac dilaté : la percussion est un moyen diagnostique qui lève tous les doutes sur le siège et la nature de l'affection. 11 serait plus difficile de distinguer de cette ampliation un kyste volumineux situé dans l'épiploon

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ou le mésentère, et' faisant saillie vers l'épigastre ; mais ce seul fait que la tumeur ne diminue pas après le vomissement , et l'absence des autres signes de la maladie , suffisent pour asseoir le diagnostic. On a pris quelquefois l'ampliation gastrique pour une grosses.'ic ; trop de signes différentiels séparent ces deux affections, pour que nous croyions devoir nous arrêter sur ce point de diagnostic.

Traitement. — Le traitement doit être celui de la lésion quia déterminé l'ampliation gastrique. Nous ne devons parler ici que du traitement de la dilatation sans maladie appréciable des tuniques de l'estomac. Quand on a lieu de croire qu'elle dépend de la faiblesse de l'appareil locomoteur, on prescrit des toniques , tels que le quinquina, les ferrugineux , les boissons vineuses et les purgatifs, qui jouissent, entre autres propriétés, du pouvoir d'exciter la contraction des membranes musculaires. M. Duplay croit que l'on pourrait employer, dans des cas de ce genre , la strychnine, soit à l'intérieur, soit par la méthode endermique. Jusqu'à quel point, dit-il, une compression méthodique de rabdomen, qui soutiendrait tous les viscères, qui s'opposerait par conséquent à l'extension de l'estomac , ne présenterait-elle pas quelque avantage? Chez les polyphages, chez les grands mangeurs, une diète modérée et longtemps continuée pourrait seule empêcher la dilatation. Les révulsifs énergiques placés sur l'épigastre, les cautères, les moxas vantés par quelques auteurs, n'ont eu des succès que parce qu'ils ont agi sur la lésion principale.

Entozoaires. — Les seuls vers intestinaux que l'ou rencontre dans l'estomac sont l'ascaride lombricoïde et les deux tsenia {voy. ces mots).

Gaingrène , voy. Gastrite.

Hypérémie de l'estomac , voy. Gastrite.

Hypertrophie de l'estomac. — Elle peut porter sur toulej les tuniques ou sur chacune d'elles séparément.

L'hypertrophie de la membrane muqueuse gastrique est partielle ou générale. M. Louis a décrit sous le nom ^'état mamelonné de la membrane muqueuse un épaississement de cette tunique , qu'il considère comme le résultat de l'inflammation. L'estomac atteint de cette lésion présente une foule de saiUies variables par la forme et l'étendue , mais ordinairement arrondies, de deux à trois lignes de diamètre, semblables aux bourgeons charnus qui végètent à la surface des plaies. Les saiUies sont séparées par des sillons superficiels et étroits, où la membrane interne est sensiblement amincie; ces enfoncements sinueux peuvent ne pas exister, et alors l'hypertrophie est égale dans une certaine étendue de l'estomac. En même temps que la membrane interne est ainsi altérée , on trouve fréquemment , dans un ou plusieurs points, à côté de l'état mamelonné, tantôt des portions dcmembrane restées parfaitementsaines, tantôt

des ulcérations arrondies ou allonge'es d'une à plusieurs lignes de diamètre, et diverses colorations morbides rouges, rosées, ou grisâtres. La consistance de la tunique interne est diminuée dans quelques cas; son épaisseur très-grande.

Les régions qui sont le plus .souvent affectées sont la grande courbure, la face antérieure et postérieure, les plus rapprochées de celle-ci , l'extrémité pylorique, la petite courbure , et le grand cul-de-sac qui , suivant M. Louis, n'est presque jamais mamelonné dans toute son étendue (Gollect. de mém. ; Du ramollissement avec amincissement, et de la destruction de la membrane muqueuse de V estomac, p. 112, 1824). Le médecin que nous venons de citer n'a rencontré l'aspect bourgeonné «que comme complication, chez des sujets qui avaient succombé à des maladies étrangères à celles de l'estomac. » La marche de cette lésion a paru latente dans la très-grande majorité des cas.

Les seuls symptômes que l'on ait aperçus étaient l'anorexie, les nausées, le vomissement, la douleur épigasirique. M. Louis est porté à admettre que cette lésion de la tunique interne est l'effet de l'inflammation : «altération de couleur, épais.sissement, ulcères plus ou moins superficiels, tout indique, dit-il, que la membrane muqueuse de l'estomac qui offre l'aspect mamelonné a subi l'inflammation , et que cet état ne saurait avoir d'autre cause» (mém. cit., p. 113).

Quand la membrane muqueuse est hypertrophiée d'une manière générale, elle prend une épaisseur quatre ou cinq fois plus grande que celle qu'elle a dans l'état normal, et surpasse celle des autres tuniques réunies : sa consistance est parfois augmentée, de sorte que l'on peut en détacher des lambeaux longs de un à deux pouces ; au-dessous d'elle le tissu cellulaire est parfaitement sain. Dans certain cas Je ramollissement accompagne l'hypertrophie , et la membrane muqueuse s'enlève facilement par le raclage. 11 peut exister aussi divers degrés de rougeur, une teinte ardoisée ou brunâtre. Ces lésions doivent-elles être attribuées à l'inflammation ? Une grande incertitude règne encore sur ce point difficile de pathologie ; cependant on doit reconnaître , avec plusieurs auteurs, que la gastrite aiguë a souvent pour effet de produire l'hypertrophie , avec ramollissement et coloration rougeâtre de la membrane muqueuse ; l'augmentation d'épaisseur, avec induration et coloration grisâtre et ardoisée, est une lésion très-commune à la suite de la gastrite chronique. Il faut donc distinguer deux sortes d'hypertrophies: l'une, que l'on peut nommer, avec Billard, hypertrophie par cause inflammatoire {De la memb. muq., etc., p. 396) ; l'autre est une hypertrophie qui consiste non plus comme lapremière dans une tuméfaction avec hypérémie sanguine , mais en un véritable

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accroissement de la nutrition de la membrane , dont la texture s'altère et s'écarte de celle qu'elle possède dans l'état normal. C'est au sujet de celte dernière qu'il y a doute, les uns voulant la rapporter comme la première à l'inflammation, les autres refusant d'admettre que la nutrition morbide, dont la membrane est le siège, eu soit le résultat.

Les hypertrophies partielles offrent des différences nombreuses de structure et d'aspect. Les unes sont constituées par de simples plaques, arrondies, ovalaires ou allongées, diversement colorées, faisant un léger relief au-dessus de la membrane environnante (M. Andral, Anat. pathoL, p. 48). Il ne faut pas confondre avec ces hypertrophies partielles l'aspect fongueux inflammatoire : la muqueuse, ainsi altérée , présente des bosselures irrégulières fort rapprochées, molles, saignantes, et épaissies (Billard, ouvr. cit., p. 380 ). Billard rapporte aussi à l'aspect fongueux le développement d'un nombre considérable de granulations arrondies, mollasses, friables, et laissant écouler des gouttelettes de sang., qu'il rencontra sur un sujet dont l'estomac enflammé était tapissé par une fausse membrane. Dans ce cas la lésion, de nature évidemment inflammatoire , mérite d'être distinguée de l'hypertrophie que nous décrivons.

Dans d'autres cas d'hypertrophie partielle , la membrane muqueuse est le siège d'excroissances comme charnues , de végétations qui ont été souvent prises pour des cancers, dont elles diffèrent essentiellement , puisqu'elles sont constituées par la tunique interne , et qu'une dissection attentive ne peut y faire découvrir ni le tissu squirrheux , ni le tissu encéphaloïde. Les dénominations de polypes , de fongus , de squirrhe , sont donc faites pour donner une idée fausse des hypertrophies dont nous parlons. Parmi ces excroissances de la membrane muqueuse , il en est d'aplaties, d'autres globulaires, ou supportées par un étroit pédicule. M. Andral dit avoir vu un estomac dont toute la face interne était couverte de nombreuses lames placées de champ , coupées perpendiculairement par l'axe longitudinal de l'estomac, et formées par un développement insolite de la membrane muqueuse : «elles pouvaient être assez exactement comparées aux lames qui, chez les ruminants, caractérisent celui de leur estomac qui a reçu le nom an feuillet» (ouvr. cit., p. 50 ). Quelques-unes de ces végétations sont rétrécies à leur base, renflées à leur sommet, et semblables à un champignon (végét. fongiformes). Elles occupent différents sièges dans l'estomac : tantôt l'une ou l'autre de ses faces , et tantôt les orifices pylorique ou cardiaque; elles sont quelquefois isolées , et dans d'autres cas multiples. RuUier a observé, à la face interne de l'estomac, quatre-vingt s petites tumeurs arrondies , du volume d'une noisette , et formées par la membrane muqueuse.

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La disposition des vaisseaux de l'estomac explique, suivant M. Natalis Guiilot , la fréquence des végétations de toutes espèces que l'on rencontre dans ce viscère : il pense que le nombre des artères gastrique l'emporte sur celui des veines, tout ayant été disposé dans l'estomac pour la sécrétion et non pour l'absorption. Gn concevrait alors pourquoi, dans la tumeur cancéreuse , les tissus morbides ont nue tendance singulière à végéter et à pousser ces excroissances souvent énormes que présentent certaines dégénérescences de l'estomac. On a prétendu quelinflammalionestlacause des diverses hypertrophies dont nous venons de traiter ; M. Andral inchne vers cette opinion ( Clin. mécL, t. H, p. 60).

L'hypertrophie des autres parties constituantes de la membrane muqueuse , telles que les villosités , les cryptes niuqueux,est assez rare. «On a vu quelquefois, dit M. Andral, plusieurs de ces villosités beaucoup plus volumineuses faire au-dessus de la muqueuse une saillie notable; elles différaient de cette membrane par leur couleur d'un blanc plus mat , et constituaient de petites tumeurs, dont un examen attentif découvrait facilement l'origine. Il est possible que plus d'une végétation de la membrane muqueuse gastro-intestinale soit due à une hypertrophie de quelques villosités [yinat. pathoL, p. 53).

Les follicules , en se développant, forment de petites tumeurs molles et comme fongueuses , dans lesquelles on retrouve difficilement l'aspect et la structure des glandes mucipares. Le développement anormal des follicules est beaucoup plus rare dans l'estomac que dans les autres parties de l'intestin; il peut dépendre de l'inflammation ou être tout à fait étranger à ce phénomène. Billard a observé, chez un enfant de dix mois, la membrane muqueuse gastrique couverte de granulations blanches , de la grosseur d'un grain de millet ; il n'y avait pas de traces d'inflammation concomitante {De la memb. muq., etc., p. 424). En même temps que cette lésion existe , les follicules des autres parties de l'intestin sont malades et hypertrophiés. Rœderer et Wœgler ont rencontré cet état du tube digestif chez les sujets morts de la fièvre muqueuse. On a fait jouer un grand rôle à l'hypertrophie et à la sur-activité fonctionnelle des cryptes muqueux dans la production de la fièvre muqueuse et de l'embarras gastrique. Morgagni parle d'un cas dans lequel l'altération des foUicules mucipares fut produite, du moins à ce qu'il suppose, par le mercure. L'hypertrophie des follicules est assez fréquente chez le cheval, le chien, le mouton , le porc. On voit, dans l'estomac du cheval, ces glandes se remplir de matières liquides de consistance variée , constituer de véritables kystes qui prennent parfois un volume considérable.

La membrane musculeuse et le tissu cellulaire

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interposé enire elle et la muqueuse , ou situé sous la tunique séreuse, peuvent s'hypertrophier. Nous avons décrit avec soin l'hypertrophie isolée ou simultanée des parties constituantes de l'estomac ( voy. Jnat. pathoL du cancer) ; nous ne reviendrons pas sur ce sujet. Il convient cependant de rappeler que l'hypertrophie des membranes, soit musculeuse, soit du tissu cellulaire, forme un certain nombre d'états pathologiques que l'on a désignés, jusque dans ces derniers temps, sous le titre de squhrhe de l'estomac. L'hypertrophie peut être générale ou partielle : la première est rare; elle est plus fréquente dans la portion pylorique, rare dans le grand cul-de-sac. Les faisceaux charnus, en se développant, forment parfois des reliefs , comme dans le cas cité par Fed. Otto, qui rencontra sur une femme dont il raconte l'histoire la membrane musculeuse de l'estomac hypertrophiée, de telle sorte que ses faisceaux charnus avaient la grosseur d'une plume, soulevaient la tunique interne , et s'étendaient du grand cul-de-sac au pylore. Il résultait de cette disposition que la surface de l'estomac offrait l'aspect des cavités du cœur; la tunique musculaire formait au-dessous une couche d'un demi-pouce d'épaisseur ( Extr. de Hufeland''s journ., février 1833; Archw. génér. de méd., t. IV, p. 674, 1834).

L'hypertrophie est assez fréquente à la suite des gastrites chroniques; cependant on peut se demander si l'inflammation de la membrane muqueuse est la seulecause de l'hypertrophie du tissu musculaire. Getle opinion peut être maintenue quand il est question du tissu cellulaire ; mais elle est plus difficile à soutenir quand il s'agit de démontrer que le tissu musculeux s'hypertrophie sous l'influence de l'inflammation transmise par la membrane qui le recouvre. Nous savons très-bien que cette théorie a été proposée et admise par quelques auteurs, pour expliquer l'hypertrophie des parois du cœur, de la vessie , etc. Elle nous paraît fondée quand on ne trouve dans l'estomac aucune autre lésion qu'elle. Il n'en est plus de même s'il existe quelque obstacle au passage des aliments et des boissons, comme cela a lieu dans le cancer du pylore et de l'extrémité pylorique de l'estomac. Le mode de développement de cette hypertrophie est facile à concevoir. En effet , l'estomac est obligé de se contracter avec plue d'énergie que dans l'état normal, pour conduire jusque dans le duodénum, à travers l'anrteau pylorique cancéreux , les matières alimentaires déposées dans sa cavité. Le rétrécissement souvent considérable qui résulte de la dégénérescence cancéreuse devient alors la cause de l'hypertrophie de la tunique charnue. Elle se produit par un mécanisme tout à fait semblable. à celui par lequel se développe l'hypertrophie du cœur consécutive aux rétrécissements et aux insuffisances valvulaires , et

l'hypertrophie vésicale chez les sujets atteints de rétrécissement de l'urèthre ou de maladies de la prostate. Il suffit qu'un obstacle permanent, de quelque nature qu'il soit, existe à la sortie d'uû réservoir, pour qu'il survienne une hypertrophie dans la tunique contractile chargée d'expul.'^er les matières contenues dans sa cavité. L'hypertrophie affecte plus spécialement, ou du moins à un degré plus marqué , la portion pylorique, parce que la couche musculeuse jouit d'une sur -activité fonctionnelle plus grande en ce point. B'I. Louis est peu disposé à admettre cette catise delà lésion qui nous occupe: «S'il était prouvé, dit-il, que l'hypertrophie n'a jamais lieu que dans le cas de cancer avec rétrécissement du pylore, on serait en droit de la rapportera un obstacle; mais, à raison de la fréquence de cette maladie, et de la rareté de l'hypertrophie dont il s'agit , la chose doit paraître tout au moins douteuse ( Mcm. sur l'hf périr, de la memhr. muscul.j, p. 1 30).

11 existe un certain nombre défaits d'hypertrOphie musculaire de l'estomac sans autre lésion. Les sujets sur les cadavres desquels on a constaté cette altération ont présenté durant leur vie des vomissements répétés. On s'est demandé , à ce sujet, si l'action incessante de l'agent contractile de l'estomac ne pouvait déterminer à la longue l'accroissement du tissu musculaire. M. René Prus répond par l'affirmative , et pense , contrairement à l'opinion émise par M. Magendie , que les muscles de l'estomac ont une trèsgrande part dans la production des vomissements, et que la contraction du diaphragme et des muscles abdominaux n'ont qu'une action secondaire synergique : aussi conclue-t-il que «puisque le vomissement et une chymification laborieuse exigent, de la part de la fibre musculaire de l'estomac , des contractions plus ou moins violentes , plus ou moins continues , c'est là une cause locale du cancer de l'estomac, qu'on observe souvent soUs forme d'hypertrophie de la tunique musculaire de cetorgane {Recherches nouvelles sur la nature et le traitement du cancer de V estomac,, p. 112,in-8^, Paris, 1828). Chardel est à peu près du même sentiment, lorsqu'il se demande si «les vomissements spasmodiques ne finissent pas souvent par produire à l'estomac des squirrhes qu'on eût prévenus eu attaquant convenablement la maladie encore dans sa première ^éY\oàt)^{ Monographie f/ey dégénéresc. squirrh., p. 198, in-8"; Paris, 1808 ). Répétons, en terminant, que les indurations et les hypertrophies de la tunique musculaire et du tissu cellulaire dépendent souvent de l'inflammation chronique de la membrane muqueuse. Cette origine peut être mise en doute , lorsqu'il n'existe plus de trace de la phlegmasie ; quelques^auteiirs , cependant, soutiennent qu'elle peut avoir entièrement disparu. En même temps que les membranes s'hypertro-

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phieut , le viscère se rétrécit , et sa contraction peut être portée au point que sa capacité soit ég-ale à celle du gros intestin; mais, le plus ordinairemeut Testomac se dilate ou conserve sa capacité natui'clle. ûuelqiiefois la dilatation est portée à un degré extrême , ainsi que nous l'avons fait remarquer. Ou voit donc que l'ampliation de l'e-stomac rentre dans les lois ordinaires des altérations de ce genre: en effet , on trouve , dans les cas du cancer du pylore, comme dans les réirécissemerts valvulaires du cœur, les fibres charnues, tantôt hypertrophiées, et les parois ayant acquis plus d'épaisseur, d'autres fois celles-ci sont amincies.

Le tissu cellulaire hypertrophié et induré subit quelquefois la transformation cartilagineuse : cette altération est plus rare dans le tissu sous-muqueux que dans le tissu placé sous la membrane séreuse.

Dans un cas fort intéressant, cité par M. Webster, un corps cartilagineux du volume d'un bouchon de bouteille, et contenant dans sa substance un grand nombre de pointes osseuses, adhérait fortement par Tune de ses extrémités aux tuniques de l'estomac près du pylore, tandis que par l'autre il faisait saillie dans cette ouverture qu'il oblitérait, empêchant ainsi le passage du chyme dans le duodénum [Jrch. gén. de méd., t. xvui, p. 95, 1828 ). Cette tumeur était tout à fait indépendante des tuniques. Celles-ci font parfois un assez grand relief pour simuler des tumeurs.

MélaîV'ose de l'estomac. — La matière noire à laquelle on donne le nom de mélanose , peut se présenter de trois manières différentes dans l'estomac : ou bien elle est exhalée à la surface de la membrane muqueuse , ou bien elle se dépose dans le tissu cellulaire sous-muqueux ou sous-péritonéal; parfois enfin , elle se combine avec le tissu même de la membrane interne. M. Aûdral a rapporté un cas de mélanose des plus intéressants; aucun symptôme gastrique ne se manifesta, si ce n'est une anorexie complète. On trouva dans le ventricule un liquide noir comme de l'encre , dont la quantité fut évaluée à trois verres ordinaires. La membrane interne était parsemée de taches d'un noir foncé , toutes exactement circulaires ou ovalaires, les unes , de la largeur d'une pièce de deux francs, les autres, au nombre de huit à dix, grandes comme des pièces d'un franc; il y en avait quelques-unes de plus petites encore , et dans plusieurs puints, la matière noire était disposée sous forme de points très-petits. La membrane interne , qui avait conservé sa consistance et son épaisseur nalurelles, était le siège exclusif de la mélanose ; mais celle-ci occupait également ses deux faces. M. Andral ne vit, dans cette altération, qu'une sécrétion de matière colorante «qui , d'une part, avait été déposée dans le litsu même de la membrane mu-

queuse , d'où coloration noire accidentelle de cette membrane, semblable à celle qui existe naturellement chez les animaux dans certaines portions de leurs membranes muqueuses , et qui, d'autre part, avait été exhalée à la surface libre de la membrane muqueuse , d'où présence d'un liquide noir dans l'intérieur de l'estomac ( Clin. méd. , p. 86 , t. u , et I Jrch gén. de méd. , t. x , p. 388, 1826 ). j La matière mélanique , dans le cas précédent , ! était déposée sur les deux faces de la membrane in- ' terne et sécrété en même temps ; il en est d'autres où elle est située sur la face libre de cette membrane , sous forme de petites taches brunâtres, de stries, ou de petits points noirs qui semblent avoir leur siège dans le follicule muqueux. Lorsque la mélanose est formée dans l'épaisseur de la tunique muqueuse , on ne peut l'enlever qu'en faisant éprouver à la tunique une certaine perte de substance , comme dans un cas rapporté par M. Cruveilhier ( Consid. sur la mélanose, par M. Breschet , Joum. de physiol. expérim. , t. I , p. 354 ); d'autres fois , la mélanose occupe le tissu cellulaire sous-muqueux, et alors elle devient plus apparente quand on a détaché la membrane qui la voilait en quelque sorte : tel est le cas rapporté par Billard ( De la memhr. muq. gaslroinlest.^f. 331 , in-8° ; Paris , 1825). Elle peut aussi s'infiltrer dans le tissu cellulaire sous-séreux, comme chez le forgeron dont par le Morgagui (Z>e sediljus, etc. epist. XXX, § 16). La tunique interne était colorée par la matière noire contenue dans l'estomac. On trouve dans Morgagni (même lettre, S ^'î)^ dans Bonet , Lieutaud ( Hisl. anat. médic. , f. 1 4 , t. i ), des observations dans lesquelles la matière noire se montre épanchée à l'intérieur de l'estomac.

11 faut distinguer , parmi ces faits de mélanose : 1 ''ceux qui ne présentent pas d'autres altérations que la mélanose ; 2^ ceux dans lesquels la membrane interne de l'estomac est en même temps amincie, ramollie, ou colorée en rouge par des injections qui attestent la présence d'une phlegmasie. Les symptômes qui annoncent celte altération ne sont pas distincts de ceux qui appartiennent aux autres affections de l'estomac, et principalement au cancer et à la gastrite chronique. Dans les deux cas rapportés par Morgagni , le vomissement noir se montra, ainsi que dans beaucoup d'autres observations citées par les auteurs : aussi avons nous dit , en traitant du cancer de l'estomac , qu'il ne fallait pas considérer comme le signe caractéristique de cette dernière affection le vomissement noir, puisqu'une sécrétion anormale de la membrane muqueuse peut lui donner naissance. L'altération du sang qui séjourne dans l'estomac produit le même effet (voy. Ramollissement de l' estomac).

Quaud la matière noire est déposée à la surface de la muqueuse , on peut se demander, avec M. Andral

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«si ce n'est pas alors un produit sécrété de formation nouvelle , de même que les nombreuses matières colorantes bleues , vertes , etc. , qui teignent si richement les tissus cutanés muqiieux , pileux , etc. , de beaucoup d'animaux. Quelques données physiologiques , ajoulet-il , me porteraient à penser que la matière colorante noire des poumons, si abondante chez les vieillards, est surtout formée par du carbone. » On expliquerait difficilement , par un travail inflammatoire , la sécrétion de la membrane dans ces cas : elle provient probablement de la sécrétion viciée de l'appareil folliculaire ; les liquides sont alors rejetés par le vomissement, mais teignent la face interne de l'estomac. La mélanose infiltrée paraît être le résultat de l'altération du sang , qui s'est combiné avec les tissus , et a subi cette singulière modification qui change son aspect. Lorsqu'elle est formée de la sorte , elle dépend, soit d'une simple congestion passive , soit d'une congestion active liée à l'inflammation. Dans la gastrite chronique , on rencontre quelquefois de ces taches noires , qui sont les vestiges de la maladie à laquelle a succombé le sujet. Billard a vu des stries noires bordant des sillons enfoncés produits par une perte de substance de la membrane muqueuse de l'estomac chez un jeune homme qui était mort plusieurs jours après un empoisonnement par l'acide sulfurique. Comme la mort n'avait pas eu lieu immédiatement, on peut croire que l'inflammation avait déterminé cette sécrétion noire ( ouvr. cité, p. 337 ). Il faut prendre garde de confondre avec les taches noirâtres produites par l'acide sulfurique les plaques de mélanose : une erreur semblable pourrait avoir les plus terribles conséquences en médecine légale.

Perforation de l'estomac. — Le nom At perforation de l'eslomac doit, suivant nous, être donné à toute solution decontinuité des parois gastriques ayant déterminé une communication anormale^ soit entre ce viscère et la cavité du péritoine^ soit entre lui et les organes circonçoisins, à la suite d'adhérences préalables. La perforation résulte d'un travail morbide dont la nature et les causes sont très-variées: elle n'est, dans la majorité des cas, que le dernier terme et la complication de toutes les maladies qui peuvent altérer la structure de l'organe. Il est donc impossible de décrire la perforation comme une maladie à part : aussi les auteurs qui on suivi cette marche sont-ils tombés dans de graves erreurs. Desgranges voyait dans les perforations de l'estomac le résultat accidentel d'un squirrhe violent; Chaussier, l'effet d'une irritation spéciale des tuniques ; Gérard , d'une inflammation chronique; Hcnke, d'un ramollissement, etc. La perforation est la suite de toutes ces altérations et non pas d'une seule, qui aurait en quelque sorte le privilège de la produire.

Les perforations gastriques sont déterminées ,

1° par des causes qui agissent mécaniquement; 2° par des agents chimiques et toxiques ; 3° par des causes internes.

1° Causes mécaniques. — Une violence extérieure qui porte son action sur les parois abdominales peut causer la rupture et la perforation des membranes de l'estomac. Une blessure est aussi une cause de perforation , dont les effets sont étudiés dans tous les ouvrages de chirurgie. Un corps étranger, comme une portion d'os , peut perforer l'estomac. Un effort musculaire violent, la contraction énergique et brusque des parois abdominales ou de l'estomac , ont été considérés comme des causes de perforation; mais les cas dans lesquels cet accident a lieu , les tuniques étant parfaitement saines , sont très-rares. On a vu l'estomac se déchirer, dans des efforts de défécation (M. Bouillaud, Arch. génér. de méd., t. i, p. 534). Lieutaud rapporte , d'après Vincker, qu'un homme , en proie depuis longtemps à une maladie de l'estomac, fut saisi d'une douleur violente dans l'hypochondre. Pour s'en délivrer, il prit un vomitif, et mourut pendant l'action de ce remède : il y avait une perforation {Hist. anat. , t. i, p. 37). Il n'est pas prouvé que la perforation n'existait pas avant l'administration de l'émétique. Presque toujours il existe une altération plus ou moins profonde des membranes de l'estomac. On trouve dans les ouvrages un grand nombre d'exemples de perforations survenues à la suite d'un effort assez faible, qui n'agit alors que comme cause occasionnelle. Geoffroy parle d'un cas dans lequel l'estomac offrait vers le pylore une dégénérescence squirrheuse qui s'était ramollie; une pellicule mince existait en cet endroit, et le faible effort que la malade avait fait pour monter un escalier au moment où l'estomac était distendu par des aliments, avait suffi pour la rompre ( 7f/c/?io/rcjr de la Société royale de médecine, ann. 1780 et 1781, p. 162). Les gaz , en se dégageant dans la cavité du tube digestif, peuvent-ils amener une distension extrême capable de rompre l'estomac ? Nous ne connaissons pas de faits qui prouvent clairement l'action de cette cause. M. Maisonneuve rapporte, dans une thèse inaugurale,qu'un étudiant, en proie à une constipation opiniâtre , ayant succombé avec une tympanite énorme qui nécessita la ponction des intestins, on trouva une eschare gangreneuse dans le cœcum. Rien de semblable n'a été vu dans l'estomac.

11 survient quelquefois chez les animaux herbivores qui ont mangé des plantes fraîches , mouillées par la rosée , un dégagement subit de gaz qui peut amener la rupture de l'estomac. M. Laisné, à qui nous empruntons ce fait, se demande s'il ne serait pas possible que la perforation se produisît chez l'homme de la même manière que chez les animaux herbivores.

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Cette question lui est suggérée par deux cas rapportés l'un, dans lesÉphémérides des curieux de la nature, ( t. m , obs. 83, p. 1 62) , l'autre par Rhodius (cent. 2, obs. 53, p. 94). Il s'agit de deux enfants qui furent pris d'accidents graves après avoir mangé des fruits avec excès, et chez lesquels on trouva une perforation (Laisné, Considérations- médico-légales sur les érosions et perforations spontanées de V estomac, diss. inaug., n'^ 104, 25 mai 1819). Ces deux observations ne prouvent absolument rien, et d'ailleurs, en supposant même qu'une cause de ce genre pût déterminer la perforation , il faudrait encore admettre que Testomac était malade auparavant.

On a prétendu que les ascarides lombricoïdes pouvaient perforer les membranes de l'estomac [voy. Ascaride , t. i). M. de Blainville a démontré que l'extrémité céphalique de ces animaux n'était pas organisée de manière à pouvoir causer la perforation des membranes gastriques lorsque celles-ci sont saines. Ce qui a conduit quelques auteurs à soutenir cette opinion , c'est parce qu'ils ont trouvé parfois, sur les cadavres, des lombrics dont le corps était engagé dans des ulcérations ou des perforations. Au lieu de conclure que les vers avaient pu s'introduire après la mort dans les perforations, ils ont pensé que c'étaient eux qui les avaient produites. Gérard, dans son important mémoire sur les Perjorations spontanées de l'estomac , pense que ces prétendues perforations parles vers ne doivent pas leur être rapportées (Pcr/. sponi. de l'est. , p. 7, in-8; Paris, 1803 ). Cette question du reste est aujourd'hui résolue dans ce sens par tous les pathologistes.

2° Causes toxiques. — Les perforations produites par les substances corrosives , telles que les acides minéraux , et particulièrement par l'acide sulfurique et nitrique , sont fréquentes. Les poisons perforent l'estomac de deux manières : 1° par corrosion, en réduisant les tuniques en une eschare d'étendue variable , en une espèce de bouillie noire ou grisâtre. Si la dose de poison a été considérable, il pénètre dans la cavité péritonéale , et attaque les autres viscères ; la mort arrive alors très-promptement. Les substances vénéneuses qui causent des; perforations par corrosion, sont, l'acide nitrique, sulfurique, oxalique, les alcalis (M. Orfila ) , le deuto-chlorure de mercure , le nitrate d'argent, le sulfate de cuivre.

2°Lasecondemanière d'agir de quelques poisons est toute différente: «Us déterminent une inflammation avec toutes ses conséquences; mais ils ne détruisent pas , ne corrodent pas chimiquement, les parties sur lesquelles ils se trouvent appliqués» (extr. du Guy' s hospital reports ,m-8° ; \a jomn. l'Expérience , n° 140, p. 147, 1840 ). 11 se développe seulement une inflammation très-vive, et, par suite, une ou plusieurs ulcérulions qui se terminent par perforation.

L'arsenic et l'hydrochlorate de baryte agiraient de la sorte , suivant quelques auteurs.

Cette action, différente des poisons corrosifs et irritants, n'est pas toujours aussi tranchée que le suppose le médecin anglais à qui nous avons emprunté cette division. Un poison très-corrosif, par exemple, mais administré à petites doses, peut n'agir que comme irritant ; la perforation alors n'arrive qu'après le travail phlegmasique.

3° ^altérations des membranes de V estomac ., considérées comme cause de perforations . — Il est .rare qu'elles s'effectuent sous l'influence d'une gastrite aiguë; mais on voit l'ulcération et le ramollissement produits par la gastrite chronique, causer assez souvent des perforations. Dans ces cas une cause purement accidentelle et légère, comme la réplétion de l'estomac par les aliments, la contraction musculaire des parois abdominales , amènent la rupture des membranes ramollies. L'ulcère simple chronique, qui, suivant M. Cruveilhier, diffère de la gastrite chronique par ses caractères anatomiques, tend à la perforation, et produit parfois ce funeste résultat (mémoire sur l'ulcère simple chronique de l'estomac ; in Revue méd.^ févr. et mars 1838 ;yoj. aussi Ulcérations de l'estomac). Un grand nombre de perforations est dû à l'ulcération , ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture des observations rapportées dans les divers recueils {voy. Gérard , mém. cité , 1 0®, 1 2^ , 1 4^ observ. , etpassim). Les bords de la perforation, dans ce cas, sont plus ou moins altérés, tantôt amincis, noirâtres, tantôt ramollis et comme diffluents.

M. Laisné divise les perforations en celles qui sont produites par une action morbide d'érosion chronique , et en celles qui sont causées par l'ulcération chronique (thèse citée, p. 1 2). Sans parler de ce qu'il y a do'bscur dans cet énoncé, nous dirons que ce ne sont pas là les seules causes de perforation.

L'ulcère perforant a quelquefois pour siège les membranes de l'estomac , devenues dures et squirrheuses. A une certaine époque de la dégénérescence squirrheuse ou encéphaloïde , une inflammation s'empare du tissu pathologique , qui se ramollit , et les membranes se déchirent en ce point, ou au pourtour du tissu cancéreux. Gérard cite avec détail un fait de ce genre (p. 51 ).

Viennent ensuite les cas les plus fréquents de tous , dans lesquels la perforation dépend uniquement des progrès du cancer. On peut lire dans Lieutaud beaucoup d'observations analogues ( Hist. anatom. med. ^ p. 35 , passim ). C'est surtout lorsqu'il survient un ramollissement cancéreux et une perforation consécutive à cette altération que Ton voit des vaisseaux d'un certain calibre compris dans la dégénérescence donner lieu à l'hématémèse , au mélœua , à des épauchements de sang , dans la ca-

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vite du péritoine ( voy. S/mptômes ). On peut se demander si h rupture des membranes de l'estomac ne peut pas dépendre , dans quelques cas , de la coarctation souvent très-grande de l'anneau pylorique devenu cancéreux? M. Schutzenberger considère le rétrécissement des gros intestins comme une cause de perforation intestinale, parce que les matières arrivées à l'obstacle, ne pouvant plus traverser l'intestin rétréci , font effort contre l'obstacle ou sont expulsées par un mouvement antipéristaltique à l'aide du vomissement ( .^/'c/j. meûf. de Strasbourg , n°17, juin. 1836, 2® année). On conçoit que la perforation de l'estomac pourrait se développer delà même manière àla suite de vomissements, ainsi qu'on en a eu plusieurs exemples : la lésion occuperait surtout les points où les membranes sont dilatées, amincies, ramollies , etc. , quelquefois des parties restées saines. C'est à l'observation qu'il faut demander la confirmation de ces aperçus théoriques en ce qui concerne les perforations de l'estomac.

La perforation se manifeste encore dans les cas de ramollissement gélatiniforme ( voy RamolUssement de l'estomac) de l'estomac, chez des sujets qui ne présentent pas d'autres maladies, ou chez des individus affectés de méningite simple ou tulercuîeuse (voy. Jrchii>es générales de médecine, t. VI, p. 398, 834 ; et un choix d'observations publiées par la Société médico chirurgicale d'Edimbourg).

L'inflammation de l'estomac, quelque violente qu'on la suppose , détermine rarement la perforalion gastrique, parce que le travail inflammatoire qui frappe ce viscère comme les organes membraneux a peu de tendance à revêtir la forme et la m Jrche des inflammations phlegmoneuses. Les poisons peuvent donner lieu à des eschares dont la chule est suivie de perforation; mais, dans ce cas, la cause agit d'une manière différente. La formation deschares gangreneuses, hmitées à la membrane interne, ou s'étendant aux autres tuniques , et débutant d'emblée , est une cause peu commune de perforation, si ce n'est dans le cas d'empoisonnement, de violence extérieure, d'étranglement herniaire. On a rangé au nombre des causes de la perforation le développement de petits abcès .sous-muqueux. Ils agissent à la fois .sur les membranes muqueuse , niusculeuse et séreuse, et ai'ènent ainsi l'ulcération des tissus par une action morbide qu'ils exercent tout à la fois de dedans en dehors , et de dehors en dedans : aussi M. Forget appelle-t-il ces perforations mixtes ( BTém. sur les perforations intestinales ; in Gazette médicale, n° 15, avril 1837). Ces abcès sont produits par le ramollissement de tubercules placés sous le péritoine , cl raremcul par une inflammation franche.

La gangrène doit être rangée au nombre des

causes des perforations. Il semble que telle fut l'origine de cette lésion dans un cas rapporté par M. Morin (Considérations générales sur l'érosion^ thèse, Paris, 1806). L'affection gangreneuse avait commencé par la face interne de l'estomac, et avait détruit jusqu'à la membrane péritonéale. Ce médecin l'attribue à l'érosion, qu'il regarde «comme une action morbide très-complexe, qui est essentiellement le produit de l'action des solides.» Les perforations gangreneuses sont dues, suivant MM. Percy et Laurent à la gastrite. Ils disent qu'elles n'arriveraient pas si souvent, si on n'exaspérait pas à chaque instant cette phlegmasie (art. Perforation, Dict. des scienc. méd., p. 320 ). Nous croyons , malgré l'autorité de ces auteurs, que les gastrites aiguës se terminent rarement par gangrène et par perforation.

Dans toutes les circonstances pathologiques variées que nous venons de passer en revue , le travail morbide qui cause la perforation s'est effectué en commençant par la membrane muqueuse. Il est d'autres cas où le travail de destruction procède de dehors en dedans : tantôt c'est une collection purulente qui se forme dans le foie , dans les masses squirrheuses ramollies des épiploons , et qui se fait jour dans l'estomac; tantôt c'est une péritonite partielle, une adhérence qui s'établit entre l'intestin grêle ou le gros intestin, d'une part, et l'estomac, de l'autre: le pus qui reste circonscrit entre ces adhérences peut amener des perforations.

Les cas dans lesquels l'i nflammation du péritoine peut donner lieu à laperforation ne sont pas communs. Dans un cas de péritonite chronique, rapporté par M. Gendrin, des foyers purulents circonscrits s'étaient ouverts dans la vessie et dans l'S du colon [Hist. anat. des injlam., t. i, p. 254). Broussais a observé un seul cas de péritonite avec perforation ( Hist. des pldegm. chron.,t. ni, p. 382, 1826). Les intestins étaient sphacélés dans toute leur épaisseur et pei forés en un grand nombre de points, de manière à paraître criblés. Dans ces rares exemples de péritonite avec peforation, l'estomac ne fut jamais le siège de la ié.'ion. On peut cependant admettre qu'elle pourrait s'y produire de la même manière.

On a désigné sous le nom de perforations spontanées les perforations qui surviennent sans cause extérieure appréciable , pour les distinguer des perforations par cause traumatique et par intoxication ; on lésa aussi nommées perforations de cause interne, ce qui exprime beaucoup mieux leur origine que le mot de spontanées, dont on s'est longtemps servi. Les perforations spontanées sont produites par des affections diverses des parois de l'estomac, qui se révèlent, plus ou moins longtemps avant la mort des sujets, par les symptômes propres à ces maladies. Cependant il existe un certain nombre de perforations dont la

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cause est loià d'être encore parfaitement connue, et qui surviennent chez des individus bien portants , que l'on voit succomber en peu d'heures, sans que l'on puisse découvrir sur leur cadavre d'autre lésion, dans la membrane gastrique, que la solution de continuité. Les uns, avec Hunier et d'autres auteurs, l'attribuent à l'action corrosive du suc gastrique qui dissout les parois de l'estomac {f\y. Ramollissement) ; les autres y voient le résultat presque instantané d'un travail phlegmasique qui a frappé ut. des points de l'estomac. Disons, toutefois, que les cas de perforations dans lesquelles la perle de subslance constitue toute la maladie , et ne se rattache à aucune autre affection appréciable, deviennent chaquejour plus rares, à mesure que les ouvertures cadavériques sont pratiquées avec plus de soin.

On a vu de ces perforations survenir pendant le cours des affections cérébrales, de la fièvre puerpérale, à la suite de grandes opérations. Ou lit, dans un travail réceut de M. "Voillemier sur la fièvre puerpérale, que la perforation spontanée de l'estomac a été observée par Ghaussier et par MM. Tonuelé et Paul Dubois, chez des femmes atteintes de cette maladie. M. Voillemier lui-même en rapporte un exemple : l'ouverture qui existait dans le grand cul-de-sac de l'estomac avait la grandeur d'une pièce de cinq francs; ses bords étaient inégaux, à bords frangés et amincis, la muqueuse grise, blafarde, et ramollie dans l'espace de quatre lignes environ au pourtour {Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidémiquement à V hôpital de la Clinique; in Journal des connaissances méd.-cJiir., p. 5 , janvier 1840).

M. Laisné rapporte cinq cjs de perforations observées par Ghaussier sur des femmes récemment accouchées (thèse cit.). Ghaussier remarque que ces cas arrivent surtout après un loug^ travail, et qu'il est presque toujours annoncé par des plaques rouges, développées sur les bras. 11 incline à croire que le travail de l'accouchement et l'action du diaphragme ne sont pas étrangers à ce phénomène pathologique. Leur siège le plus ordinaire est la portion de ce viscère qui correspond à la rate et au diaphrag-me [Bulletin des scienc. méd. du départ, de l'Eure , n°o3, p. 7).

On voit , par ce qui précède, que les causes de la perforation agissent d'une manière différente. l°Les unes sont traumaiiques et mécaniques ; elles portent leur action sur les parois de l'estomac (corps étrangers, distension extrême des parois de l'estomac par des aliments, des boissons) . 2° Un second ordre de causes est constitué par des agents toxiques qui exercent une action délétère et directe sur l'estomac. 3" Le troisième ordre se compose de causes internes : celles-ci consistent en des maladies variées de la membrane

muqueuse; dans ce cas, le travail morbide gagne de proche en proche , jusqu'au feuillet séreux. Quelquefois le siège primitif de la maladie qui amène la perforation est le tissu cellulaire situé entre les membranes et le péritoine enflammé (tubercule sous-séreux, abcès sous-muqueux) : c'est la perforation mixie de M. Forget.

Siège des perjorations. — Les perforations de l'estomac sont plus fréquentes que celles des autres parties de l'intestin; elles sont plus communes dans la portion splénique. Tous les auteurs n'admettent pas .l'opinion précédente, qui est celle de M. Andral, sur la fréquence relative du siège des perforations {Ânat.pathoL, t. u , p. 1 11 ). 11 en est qui la croient plus commune dans l'intestin grêle que dans l'eStomac ; et dans ce dernier organe , elle occupe même la portion pylorique plus souvent que la splénique. Gette dernière opinion est celle d'Eberraayer. Dans un mémoire d'Abercrombie , où sont relatées sept observations de perforation gastrique, trois fois l'ulcère occupait la petite courbure et la partie postérieure de l'estomac : l'oblitération de l'ouverture avait lieu par l'intermédiaire du foie et du diaphragme; quatre furent suivies d'épanchement; deux existaient à la face antérieure; un , à la face postérieure ou au cardia [Mém. sur l'infiamm. et l'ulcérât, de l'estomac; in Journ. deméd. et chir. d'Edinib., 1824). Il faudrait faire un relevé pour que cette question fût mise hors de doute. Ceux qui ont eu occasion d'observer des perforations cancéreuses ont dû croire que c'était vers le pylore qu'elles siégeaient le plus ordinairement, puisque le cancer affecte plus souvent celte partie que toute autre. Au contraire, les perforations par ulcération, par ramollissement, sont situées vers le grand cul-de-sac, la grande courbure, et la face antérieure de l'estomac. Les environs du cardia et la petite courbure sont plus rarement affectés de perforation.

Description anatomique delà perforation. — Nous avons dit que la destruction partielle qui constitue la perforation était l'effet de maladies nombreuses : on doit donc s'attendre à trouver dans l'étude anatomique de cette lésion des différences très-grandes. Quelquefois l'ouverture est tellement petite , qu'elle forme un véritable pertuis qui peut échapper au médecin s'il n'insuffle pas le tube digestif par l'œsophage ; dans d'autres cas , la perte de substance est d'une ligne à deux pouces; elle peut avoir la grandeur d'une pièce de trente sous, d'un florin, etc. Chez d'autres sujets , on rencontre une ouverture environnée de plusieurs autres, oubien les membranes sont percées en une seule place d'une foule de petits trous. Parfoisoncousiate la préseuce d'une perforation allongée, tout à fait semblable à une déchirure, pouvant avoir une longueur assez considérable. Elle avait trois

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pouces dans un cas rapporté par Ebermayer (Jrch. gén. de méd., t. xvm, p. 427, 1828). Les unes sont arrondies, et taillées à pic comme si elles avaient été faites par un emporte-pièce; d'autres, ovalaires, irrégulières , ou sans forme , à bords déchirés , inégaux. Rien n'est si variable que l'état des membranes autour de la perforation. Lorsqu'elle a été produite par une ulcération inflammatoire, les bords en sont souvent rouges, tuméfiés, ramollis ou ulcérés. Dans d'autres cas, la muqueuse qui forme les environs de l'ulcère est elle-même détruite, et les autres membranes, grisâtres, ramollies, percées de trous; on voit aussi les bords de l'ouverture unis, arrondis, rougeâtres, avec leur consistance normale. Dans quelques cas de rupture spontanée, il n'existe aucune espèce d'altération appréciable. Lorsque c'est un ramollissement qui a provoqué la rupture des membranes, on en retrouve souvent des vestiges dans d'autres points. Il en est de même dans les cas de perfoiatious cancéreuses : les bords de l'ulcère sont altérés, et présentent, soit le tissu squirrheux, soit le tissu encéphaloide, à différents degrés de ramollissement ; la perte de substance se cache souvent , dans ce cas , au milieu de végétations cancéreuses qui font saillie dans la cavité du ventricule. On trouve aussi des perforations entourées de tissu cartilagineux et osseux.

Lésions consécutives à la perforation. — L'estomac, par sa situation, a des rapports de contiguïté avec le foie (lobe moyen et gauche), la rate, le gros intestin, le diaphragme, la paroi abdominale; mais il est libre et flottant dans la partie supérieure de l'abdomen , de sorte que les perforations qui s'effectuent de dedans en dehors amènent presque toujours l'épanchement des matières qu'il renferme dans la cavité du péritoine. Ce mode de communication est le plus commun de tous, et il est bientôt suivi d'une phlegmasie violente du péritoine. M. Andral rapporte un cas dans lequel une péritonite chronique survint chez un phthisique, qui vécut trois semaines, bien que la cavité du ventre livrât passage , pendant tout ce temps , à des lombrics et à des matières fécales qui sortaient par une fistule ombilicale {Anat. pathoL, t. H, p. 1 1 3). Ordinairement la perforation donne lieu à une péritonite promptement mortelle : on trouve épanchées dans le ventre les substances alimentaires et les boissons avalées par le malade , ainsi que les traces d'une inflammation récente du péritoine.

Quand la lésion qui doit causer la perforation excite un certain degré de phlegmasie dans le péritoine, comme on le voit souvent dans les cas de cancer du pylore ou des autres parties de l'estomac , des adhérences s'établissent entre ce viscère et les organes voisins, et le parenchyme de ceux-ci faisant, en quelque sorte, l'office d'un bouchon, les matières ue

peuvent s'épancher au dehors. L'oblitération de l'ouverture se fait par le moyen du foie , du diaphragme, de la rate, du pancréas et du colon. Le siège de la perforation décide presque de l'épanchement. Dans une observation publiée par Rullier, deux ouvertures existaient, l'une sur la face postérieure de l'estomac, qui adhérait au pancréas; l'autre sur la face antérieure : l'épanchement s'était effectué par cette dernière {Arch. gén. de méd.^ t. ii). On a cité dans le Journ. des connaiss. médico-chirurgicales (t. ii , p. 362)un cas rare de double perforation intéressant successivement l'estomac et la paroi abdominale: une ulcération spontanée s'était d'abord formée à la face antérieure de l'estomac; une adhérence salutaire s'était établie entre la paroi de l'abdomen et le lieu où existait la perforation ; plus tard le travail morbide s'étant ranimé, les muscles du ventre s'étaient ramollis et détruits dans le point de l'adhérence , et une fistule livrait passage aux substances contenues dans l'estomac. C'est à la suite d'un travail de cette espèce que l'on voit l'estomac cancéreux, ou perforé par un ramollissement, une ulcération chronique, communiquer avec le colon, l'intestin grêle, le foie, le poumon.

Spnptômes des perforations. — 11 faut distinguer dans les symptômes des perforations gastriques ceux qui appartiennent aux affections qui déterminent la perforation, et les symptômes de cette dernière. Si nous voulions énumérer les signes de toutes les affections qui se terminent par la perforation, il nous faudrait reproduire la symptomatologie du cancer, de la gastrite , du ramollissement , etc. Nous dirons seulement que le diagnostic delà perforation acquiert une plus grande certitude lorsque l'on connaît les symptômes qui ont existé antérieurement, et qui sont provoqués par l'affection gastrique : aussi le praticien ne doit-il jamais négliger de s'enquérir de l'état du malade avant le développement des symptômes aigus pour lesquels il est appelé. 11 faut se garder de mettre au nombre des symptômes de la perforation ceux de la maladie principale : c'est , cependant, ce qui a été fait par plus d'un auteur, et ce qui explique les différences que présente la symptomatologie tracée par chacun d'eux. 11 est à peine nécessaire de faire remarquer que les symptômes de la perforation n'existent pas s'il s'établit une adhérence à l'aide de laquelle l'estomac s'unit aux organes voisins.

Ebermayer prétend , d'après un relevé de neuf observations, que la marche de la maladie est latente et chronique , et que l'état des malades n'offre rieu d'alarmant jusqu'à la fin (Rust's Magazin, t. xxvi, 1^'' cah. p .43). Cette assertion est exacte lorsqu'on n'entend parler que de certaines affections qui causent la destruction des membranes; mais elle manquerait d'exactitude si on retendait à toutes les perfora-

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lions. Celles-ci débutent après avoir été précédées, pendant un temps variable , de phénomènes précurseurs, qui ne sont autres que ceux de la maladie du ventricule; il n'y a, au contraire , aucune espèce de signes antécédents lorsque la perforation existe seule, sans maladie des parois de l'estomac : ou voit alors les accidents que nous allons décrire débuter instantanément au milieu de la santé la plus florissante.

Le malade est pris tout à coup , au milieu de ses travaux, à jeun, ou après le repas, d'une douleur violente, atroce, qui fait jeter des cris et arrache des plaintes aux hommes les plus courageux. Celte douleur se fait parfois sentir dans la région épigastrique , où le malade en place le siège , et d'où elle va , en s'irradiant, vers les autres points de l'abdomen. Elle force le patient à fléchir fortement le ventre, à se courber ; quelquefois , au moment même où elle se manifeste, la peau devient froide, le pouls imperceptible, le malade perd connaissance, et on a beaucoup de peine à le faire revenir à lui (Geoffroy, Mém. de la Sociét. roy. de méd., ann. 1780-81, p. 162). Quelques malades éprouvent un froid assez vif ou une douleur déchirante dans tout le ventre. En même temps il survient des nausées , des vomissements de boissons , d'aliments , ou de matières sanglantes. La moindre pression exaspère la douleur du ventre , et la rend insupportable , au point de provoquer des syncopes ; le poids des couvertures , et des topiques émollients, ne peut être enduré par les sujets. Tantôt ils restent immobiles, et le corps fléchi , tantôt ils ne peuvent garder un instant la même position , et se roulent dans leur lit en appelant la mort de tous leurs vœux. Les garde-robes et les urines sont supprimées; l'intelligence reste intacte; un funeste pressentiment s'empare des malades. Gérard parle d'un sujet qui , au moment où la rupture eut lieu , s'écria : «Je suis mort» (mém. cit., f'' observ. ). La plupart comprennent tout le danger de leur position , et le disent à ceux qui les entourent. Le ventre se gonfle assez rapidement; parfois même il acquiert un énorme volume par les gaz qui le distendent , et qui passent de l'intestin dans la cavité du péritoine. La face se grippe et s'altère profondément, le pouls faiblit et devient intermittent, irrégulier, la peau froide; quelques convulsions se montrent chez certains sujets: les uns succombent après avoir offert une Irès-courle agonie; les autres , au milieu des souffrances les plus atroces. La maladie présente quelquefois des rémissions assez notables, sans que pour cela la gravité du mal soit diminuée. Les sujets s'éteignent alors sans douleur, mais ces cas sont les plus rares; tous les signes de la péritonite sur-aiguë persistent jusqu'à la mort.

Les symptômes que nous venons d'indiquer sont ceux qui se présentent le plus ordinairement. Mais il en

est d'autres non moins redoutables, auxquels la perforation peut donner lieu : telle est l'hémorrhagie. Dans un cas intéressant, rapporté par M. Monestier, la mort fut produite par une hémorrhagie qui s'était effectuée dans l'estomac et les intestins. «A la surface interne du premier organe, vers la partie moyenne de la paroi antérieure , à deux pouces à droite et en avant de l'oriflce cardiaque , la membrane muqueuse était détruite, et on voyait les fibres musculaires à nu; dans le fond de l'ulcère était l'orifice béant d'un vaisseau qui pouvait admettre un stylet. 11 n'y avait pas moins de huit livres de sang épanché; cependant il n'y eut pas d'hématémèse; un peu de sang fut rejeté par les selles et par régurgitation ( Archiv. gén. de méd., t. iv , p. 83,1 834 ). Dans les cas où une artère est comprise dans la perforation , l'hématémèse se montre comme un symptôme assez ordinaire de la maladie ; mais on ne devrait pas en conclure , par cela même qu'elle se manifeste, que les parois gastriques sont perforées , puisqu'on la voit paraître également dans le cas d'une simple ulcération qui s'est étendue à une ou plusieurs membranes, et jusqu'aux parois des vaisseaux {voy. un exemple semblable, Archiv. gén., t. xxvi, p. 414 , 1831 ). On trouve, dans la thèse de M. Gaillard ( Propos, de méd., n° 307; Paris, 1833), une observation de perforation spontanée de l'estomac avec destruction de l'artère splénique ; à deux pouces du pylore, sur la face postérieure, et vers la petite courbure de l'estomac, il existait une perforation de la grandeur d'une pièce de dix sous, à bords unis, arrondis, rougeâtres, comprenant toutes les tuniques. L'hématémèse peut donc se montrer comme le symptôme de la perforation , mais elle appartient aussi à des lésious toutes différentes. Les déjections alvines sanglantes ( méisena ) se manifestent dans les mêmes cas; mais elles ne constituent pas non plus un signe d'une grande valeur, parce qu'elles peuvent exister dans une foule d'altérations de l'estomac et de l'intestin, autres que les affections cancéreuses.

Marche, durée, terminaison. — Tous les faits rapportés avec quelques détails par les auteurs prouvent que la perforation de l'estomac , quelle qu'en soit la cause, détermine la mort, ou subitement, ou en très-peu d'heures , lorsqu'il n'y a pas d'adhérences établies entre les organes voisins et le ventricule. Morgagni rapporte que, dans un cas cité par Baron , la mort eut lieu seulement le huitième jour après l'accident {De sedih., etc., epist. xxix, S l^)- ^^^^ d'autres cas, relatés dans la vingt-neuvième lettre de Morgagni et dans le Sepnlchretum deBonnet(liv. m, sect. 21) , on voit que la raoït survint ordinairement à des époques beaucoup plus rapprochées du moment même où eut lieu la perforation. Morgagni, dans les remarques qui accompagnent le fait cité par Baron ,

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ne croit pas non plus que la terminaison funeste puisse se faire attendre longtemps. «Cum effusione, «vero, morlemaut cilissimam conjunctam video, aut «cerle post perpaucos dies non raro subsequenleni , «a morbi gravioris facti die , perforationis dies nu- «meremus...» (epist. xxix,§ 15 ). Gérard émet une opinion exagérée lorsqu'il dit : « Je crois qu'il est suffisamment prouvé que , dans toutes les observations qui existent, ou, pour parler plus exactement, dans toutes celles dont j'ai eu connaissance , les malades n'ont jamais survécu plus de vingt - quatre heures à la perforation du ventricule, et que s'il existe quelques faits qui semblent faire croire le contraire, ce sont des faits mal observés , tronqués , et, par là même , insignifiants » {Des perforations sponi. ^

Ébermayer, se fondant sur les observations qu il a recueillies de perforations intestinales , soutient que la marche de la maladie est latente et chronique {RiisC s magasin, t. xxvi). Nous avons dit que, pour les perforations de l'estomac , comme , du reste, pour celles de l'intestin, on ne pouvait rien établir de général à cet égard , et qu'il fallait considérer cet accident comme le résultat de maladies très-diverses. Dès lors on ne peut parler que de la perforation en elle-même : or, il est impossible de ne pas admettre que , dès l'instant où il y a communication entre le péritoine et l'estomac , les matières contenues dans ce viscère , et qui y affluent sans cesse , ne déterminant pas à l'instant même une péritonite si promptement mortelle, qu'au bout de quatre ou cinq heures le malade a cessé de vivre. Quand on parle de symptômes latents et chroniques, de douleurs .sourdes, de dérangements des fonctions digestives , de vomissements , etc., qui se sont manifestés pendant plusieurs jours chez quelques sujets, il s'agit évidemment des symptômes d'une affection gastrique, et non de ceux de la perfoiatiou qui n'existait pas à cette époque. 11 suffit de jeter les yeux sur des observations prises au hasard , pour se convaincre que tous les symptômes de la perforation ne sont autres que ceux de la péritonite générale, à moins que des adhérences ne se soient formées antérieurement entre l'estomac et les viscères environnants. Dès lors , ou conçoit qu'il peut y avoir quelques variations, bien quelles soient minimes, dans la rapidité et dans l'intensité avec laquelle se développent les symptômes. Si la perforation est trèsétroite , linéaire, semblable à une fissure, elle ne laissera passer qu'une très-faible quantité des liquides de l'estomac , et la péritonite ne se développera que dans les points où l'épanchement a lieu. La mort , au contraire, fi-appera le sujet en quelques heures, si la perforation est large , et laisse épancher toutes les matières contenues dans l'estomac. On a retrouvé dans la cavité abdominale de plusieurs sujets qui

avaient succombé avec cette rapidité , une grande quantité de boissons et d'aliments qui avaient fait irruption à travers les parois gastriques. M. Louis a vu un malade survivre sept jours à une perforation de l'intestin grêle (iH/é/no/re sur la perforation de l'intestin grêle, juin 1823; in Collection de mémoires). M. Forget parle d'un malade qui vécut pendant treize jours (mém. cit., iv*' obs.). La vie peut-elle se soutenir aussi longtemps après la perforation de l'estomac ? 11 est permis d'en douter.

La guérison d'une perforation n'est possible que par le moyen d'une adhérence entre l'estomac et les viscères voisins; mais il faudrait que les accidents immédiats ne fussent pas mortels , et que l'adhérence s'établît assez promptement pour qu'aucune nouvelle quantité de liquide ne put s'écouler hors de l'estomac. Mais les parois de ce viscère sont détruites dans une certaine étendue; il faut absolument, dit Gérard, que le malade meure ; et sa mort est d'autant plus prompte , que l'air et les gaz qui se dégagent sans cesse constituent une cause incessante d'irritation. On a vu se manifester des douleurs assez vives à la région épigastrique , des vomissements, et plusieurs autres symptômes de perforation , chez des sujets sur le cadavre desquels on a rencontré des adhérences établies entre l'estomac et les organes voisins. Mais on n'est pas fondé à dire que , dans ce cas, il existait une perforation qui a guéri. Souvent une péritonite pariielle , qui sert de moyen de réparation , et qui survient eu même temps qu'une ulcération ou toute autre lésion des parois gastriques, détermine les symptômes que nous venons d'indiquer.

Diagnostic. — La perforation peut être faite sur le cadavre par l'anatomiste qui blesse les parois de l'estomac avec sou scalpel , ou qui exerce sur elle des tractions suffisantes pour les déchirer en quelques points lorsque les membranes sont friables et ramollies : il est facile de se mettre à l'abri d'une .semblable cause d'erreur. Du reste, l'intégrité des membranes au pourtour de la perforation accidentelle , et dans les autres parties de l'estomac , la forme et l'état des tissus près de l'ouverture, Tabseuce de toute péritonile et d'épanchement de matières dans le ventre, serviront à lever l'incertitude qui pourrait régner à cet égard. On a dit que certaines perforations pouvaient se former après la mort par l'action dissolvante des liquides renfermés dans l'estomac ; nous étudierons plus loin le ramollissement qui donne lieu aux perforations de cette espèce (voy. Bamollissement de l'estomac).

Les perforations spontanées , ou plutôt de cause interne ont été coufoudues sur le cadavre avec la perforation par empoisonnement. La mort rapide à laquelle succombent les sujets, les symptômes qu'ils offrent pendant leur vie, font croire parfois à un em-

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poisonoeraent. Ordinairement les acides minéraux, tels que les acides sulfuiique, nitrique, hydrochlorique, dôiruiseut la memlr^ne par corrosiou quand ils sont donnés à haute dose. La mort est plus lente et ne simule pas la perforation de cause interne quand la substance vénéneuse agit comme un irritant. Lorsqu'il y a eu intoxication, la bouche, le pharynx, l'œsophage, offrent des altérations semblables à celles qui existent dans l'estomac : ces parties sont colorées en jaune par Tacide nitrique, ou noircies par l'acide sulfurique. Dans l'estomac, on trouve plusieurs perforations, et la membrane muqueuse altérée dans une étendue variable. S'il n'existait qu'une seule perforation, cas dans lequel le diagnostic serait alors très-difflcile, ou trouverait encore des traces du passage de l'acide sur les portions sus-diaphragmaliques de l'intestin. Ajoutons d'ailleurs que le poison , en traversant les membranes, va quelquefois porter .son action jusque sur les circonvolutions du tube digestif, et que l'analyse chimique des liquides contenus dans l'estomac , les intestins ou la cavité du péritoine fournissent toutes les lumières indispensables pour éclairer cette question de toxicologie. Quant aux altérations locales de la perforation , elles seraient insuffisantes pour en faire reconnaître la cause, la forme de l'ouverture, le ramollissement, la coloration, les inégalités des bords, étant à peu près semblables dans les deux cas; cependant s'il y a, en plusieurs points, de nombreuses eschares, on doit soupçonner fortement un empoisonnement, parce qu'il est rare de les rencontrer dans d'autres circonstances {Anat. pathoL, t. ii, p. 111), Dans tous les cas , il faut apporter une très-g-rande réserve lorsqu'il s'agit lie se prononcer sur la cause et la nature des perforations gastriques , surtout quand on n'a sous les yeux que l'estomac, et qu'on ne sait rien de l'état de l'œsophage et des intestins , non plus que des circonstances qui ont précédé ou accompagné le crime supposé (mém. cit., in journal l'Expérience, n^ 140, p. 148, mars 1840).

On peut prendre pour une perforation une hernie étranglée; mais le siège de la douleur, la présence d'une tumeur vers une ouverture normale ou accidentelle, la cause qui a amené les désordres, tout fait reconnaître la hernie. L'iléus, la métrite, la péritonite partielle, extrêmement rares quand ils sont piimilifs, ne peuvent être confondus avec la perforation gastrique. Il suffit de s'enquérir des accidents de la maladie pour asseoir le diagnostic : il existe toujours les symptômes d'une affection gastrique, si ce n'est dans les cas rares où la perforation est spontanée et sans altération préalable des tuniques. Quelquefois , au milieu des efforts du vomissement , ou pendant des contractions musculaires énergiques, le diaphragme se rompt, et l'estomac, ainsi qu'une portion des intestins , passe dans la cavité

pectorale, et cause rapidement l'asphyxie ; mais, dans ce cas, la mort arrive bien plus rapidement que lorsqu'il y a perforation , et les symptômes ne sont plus les mêmes. Nous ne pensons pas non plus que l'on puisse confondre avec cette maladie la rupture spontanée du cœur, et les affections cérébrales et des gros vaisseaux rapidement suivies de mort.

Traitement. — L'indication à remplir est d'empêcher l'épanchement des matières contenues dans l'estomac , ou du moins de le prévenir. Pour atteindre ce but, oncherche à anéantir en quelque sorte la contractilité de l'estomac, etàmettrecetorganedanslereposleplus complet. Le malade doit observer une diète absolue de boissons et d'aliments ; on lui permettra seulement de tenir dans sa bouche quelques fragments de glace ou des tranches d'un fruit acide, quelques gorgées d'eau froide qu'il se gardera bien d'avaler. On lui donnera plusieurs fois par jour des lavements tièdes , afin de suppléer à l'abstinence des boissons. Le malade sera couché dans une situation telle, que les muscles de l'abdomen seront relâchés ; il est presque impossible de lui faire conserver cette position, à cause de la violence des douleurs qu'il ressent dans l'abdomen. On place sur l'épigastre des compresses trempées dans l'eau froide , ou une vessie renfermant de la glace. En même teqps on administre l'opium à haute dose , en dissolution dans quelques cuillerées d'çau pure ou de tilleul. Les médecins anglais qui en ont fait le plus souvent usage dans les perforations intestinales sont : MIVI. Graves , Stokes, de Dublin (voyez Gazette médicale, n° 1 1, 1835 ; et les n°® des 1 3 février, 1 4 mai , 5 septembre 1 835). 11 a été employé en France par MM. Forget (mém. cit.)et Pétrequin {De l'emploi de l'opium à haute dose dans la perforation de l'appendice iléo-cœcal; in Gaz. médic, n° 28, 1832 ), mais dans les cas de perforations de l'intestin. Une analogie rigoureuse nous conduit à conseiller le même remède contre celle de l'estomac. Il faut élever rapidement les doses d'opium : on prescrira deux, trois, quatre décigrammes en vingt-quatre heures , en fractionnant les doses et en les rapprochant suivant les effets observés. Stokes et Graves l'ont administrée à doses fort considérables (dix décigrammes à un gramme).

On doit s'abstenir de tout remède actif, et surtout des vomitifs, que les malades réclament quelquefois pour mettre un terme aux nausées continuelles qui les tourmentent. On a vu la mort survenir, ou tous les accidents s'aggraver à la suite de l'emploi de l'émétique.

Nous croyons qu'il serait peu conforme aux véritables progrès de la médecine de discuter les opinions diverses qui ont été présentées tour à tour au sujet des perforations gastriques. Doit-on , pur exemple, consacrer quelques pages à rechercher si

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elles dépendent de l'ialïammation chronique , de la gangrène d'un ulcère, d'un abcès de l'estomac, ou bien si elles ne résultent pas d'un spasme , d'un squirrhe, d'un ramollissement , ou enfin de telle autre maladie que l'on voudra? Évidemment une c'Lude dirigée dansée sens serait non-seulement sans aucune espèce d'utilité, mais elle jetterait une confusion déplorable sur l'histoire des perforations. Ghaussier les attribue à une irritation primitive et spéciale des tuniques de l'estomac , laquelle détermine la sécrétion d'une liqueur acre et corrosive , qui tourne son activité contre le tissu même d'où elle s'écoule , et contre celui sur lequel elle se répand ( Ballet, de la Société de la Faculté de méd. ; Paris, 1810 ). Mais cette opinion , pas plus que toute autre, ne peut être soutenue quand il s'agit d'une lésion comme la perforation , qui est le résultat de vingt causes diverses.

Historique et bibliographie, — Nous avons cité, dans cet article, un grand nombre de faits particuliers , disséminés dans les recueils , et avec lesquels on serait fort embarrassé d'établir une histoire complète de la maladie. Bonnet a rapporté des observations assez nombreuses de perforations gastriques dans son Sepulchretum ( lib. m, sect. 21). Morgagni en cite quelques - unes empruntées aux auteurs qui l'ont précédé et à ses contemporains ( De sedib. et causis, epist. xxix , passim). Lieutaud , sous le titre de Ventriculus disruptus et perforatus , a mentionné des faits intéressants [Historia anatomo-medic ., 1. 1, p. 35). Gérard, dans son mémoire {Des perforations spontanées de l'estomac^ in-8°; Paris , 1 803), n'a fait que reproduire plusieurs observations déjà publiées dans d'autres recueils ; cependant il en a ajouté quelques-unes qui lui sont propres. On trouve encore des documents précieux dans les ouvrages qui suivent : Van-Swieten [Comment, in aphor.^ t. ni , p. 951 ); Morin (Considérations génér. sur T érosion , thèse , 1806) ; Chaussier [Bull, de la Soc. de la Faculté de méd., 1810 ) ; Laisné [Considérations médico-légales sur les érosions et les perforations spontanées de l'estomac , n*^ 104. Paris , 1819 ) ; Percy et Laurent ( art. Perforation Am Dictionn. des se. méd., 1820); Roux ( Quelques considérations sur les perforations spont. de l'eslom. ; Paris, 1 823); Pichot [Perforât, spont. de Vestom. — Bullet. de la Soc. médic. d'émulation); (jàWhvà [Proposit. de méd. et de dur., n*^ 307, 1823). Cette dissertation renferme trois cas intéressants de perforation, avec rupture des vaisseaux ( voy. Bibliographie de ramollissement).

Pneuhatose gastrique. Fof. Tympanite.

PSEUDOMEMBRANE. Fof. ApiITHES, t. i; GasTRITE et

Ulcération de l'estomac.

Ramollissement de l'estomac. — Ceux qui sont con-

traints comme nous, par la nature de leur ouvragé, d'embrasser tous les faits dont se compose une science, ne font pas seulement une œuvre de compilation , ainsi que se Pimaginent les hommes qui n'ont jamais eu à leur disposition qu'un lambeau de science, et qui s'étonnent fort que l'on rapproche à grand'peine des opinions contradictoires dont ils ne soupçonnent ni l'existence , ni le mérite ; ils sont contraints, disons-nous, de posséder les éléments nombreux qui servent à l'instruction de tous , et surtout de ceux qui , sans citer un seul nom d'auteur, établissent dans leurs écrits des descriptions où règne une unité parfaite, dont on leur rapporte tout l'honneur, parce que l'on ignore les sources où ils ont su largement puiser. Ces remarques nous sont suggérées par les difficultés sans nombre que l'on rencontre lorsqu'il s'agit d'exposer méthodiquement l'histoire de certaines maladies, telles que le ramollissement de l'estomac. Lorsque nous avons décrit le ramollissement cérébral, nous avons dit que rien n'était plus embarrassant que de séparer des lésions ayant pour caractère commun un simple changement de consistance [vof. art. Cerveau ( maladies du ), t. n et m). La même difficulté se présente lorsqu'il s'agit d'étudier d'une manière générale le ramollissement gastrique. Quelques-uns de ceux qui se sont occupés de ce sujet ont accompli assez facilement leur tâche , parce qu'ils n'ont envisagé qu'une des faces de la question : les uns se sont attachés plus spécialement au ramollissement gélatiniforme , d'autres à l'inflammatoire. Il en est peu qui aient étudié toutes les formes de ramollissement, et qui les aient rapporté à des causes bien déterminées. Les ramolHssements pultacés, le ramollissement gélatiniforme, celui qui a été décrit par M. Garswel, sont-ils identiques? quelle est leur nature? quelles sont leurs causes, leurs symptômes ? Telles sont les questions délicates , et même insolubles , que soulève l'histoire du ramollissement? Divisions. — Au milieu des idées contradictoires qui régnent au sujet des ramollissements de l'estomac, la seule marche à suivre doit consister à retracer les opinions diverses émises par chaque auteur. Tandis que M. Carswel regarde comme identiques et le ramollissement gélatiniforme de M. Cruveilhier, et le ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de i estomac, étudié par M. Louis [Becherches sur la dissolution des parois deV estomac; in Journal hebdomadaire, t. iir,p. 332), M. Cruveilhier, au contraire , déclare «que le ramollissement décrit par M. Carswel ne lui paraît pas être le ramollissement gélatiniforme , mais bien le ramollissement pultacé , et cette distinction , ajoute-til , est d'une haute importance» [Jnatomie pathologique du corps humain, t. x , p. 4 ). Il soutient que le ramollissement signalé par M. Louis , et qu'il

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appelle pultacé, n'est pas le même que le ramollissement gélatiniforrae , et il va jusqu'à croire que la plupart des auteurs cités n'ont pas observé cette dernière forme (pag. cit.). Nous croyons donc, en raison de ces dissentiments manifestés par les auteurs , devoir décrire successivement : 1 ° le ramollissement gélaliniforme ; 2" le ramollissement pultacé de la membrane muqueuse ; 3° le ramollissement rouge par inflammation {voy. Gvstrite); /;«r gangrène , etc.; 4° le ramollissement par putréfaction cadat'-érique.

La diminution ou la perle de consistance d'une ou de plusieurs membranes de l'estomac, tel est le caractère anatomique du ramollissement. On conçoit combien une altération de ce genre, même lorsqu'elle est accompagnée de certaines modifications dans la couleur des parties, doit offrir de difficultés au médecin qui cherche à en déterminer la cause et la nature. Ce qui augmente encore les difficultés, c'est que aies maladies impriment à nos organes des altérations tout à fait identiques à celles que certains agents physiques et chimiques peuvent déterminer. 11 n'est donc pas étonnant, ajoute M. G. Gruveilhier, qu'il existe des altérations organiques entièrement semblables à celle que produit sur nos tissus l'action d'un acide , et peut-être même un commencement d'altération cadavérique» [Jnatomie pathologique, t. X , p. 8 ). Pour reconnaître la cause du ramollissement cadavérique, et le distinguer de celui développé pendant la vie , il faut bien connaître les conditions physiologiques qu'offrent les membranes de l'estomac à l'état sain. Nous les avons indiquées avec quelque soin en commençant cet article. Nous avons dit quelle consistance, quelle épaisseur doivent avoir les membranes dans certaines régions de l'estomac , et comment on peut reconnaître les changements morbides survenus dans la structure de ce viscère ( voy. Conditions anatomiques de l'estomac dans l'état sain ).

Ramollissement gélatiniforme de l'estomac.

Dénominations françaises et étrangères. — Gastromalacia (de -^asTYip, estomac, et de [jLaXaÇiç, de ly-aXa—ù), emollio , d'où u.7.Xa>coi;, jnou , ramollissement de l'estomac ); gastrobrosis (de êptoff^iw , edo., voro), digestionde l'estomac par lui-même ; gastrobrosis spontanea , gaslromalasia infantum ; diabrosis venlriculi ; degeneratio ventriculi pulposa , seu gelatinosa ; deliquium ventriculi paralfticum ; resolutio ventriculi autopeptica ; gastropathia pseudo-phlogosis ventriculi, coUiquativa; erosio ventriculi. Lat. — Ramollissement des enfants ; ammollamento di stomaco. Ital. Altérations anatomiques du ramollissement gélatiniforme.— M. Gruveilhier décrit, sous le nom de

ramollissement gélatiniforme, \xw& maladie de l'es-> tomac qui frappe les enfants , et qui est caractérisée par une lésion et par des symptômes tout à fait spéciaux. On le rencontre dans tous les points du ventricule, mais plus souvent à l'extrémité splénique :«Ge ramollissement, dit M. Gruveilhier, procède toujours de l'intérieur vers l'extérieur. Il y a d'abord simple écartemeut des fibres que sépare un mucus gélatineux, et , par conséquent , les parois de l'organe sont épaissies et demi- transparentes; bientôt les fibres elles-mêmes sont envahies, disparaissent enfin, de telle sorte que l'estomac ou l'intestin ramollis ressemblent à de la gélatine transparente, arrondie en tube ou en portion de tube. Si la transformation est complète , les parties désorganisées sont entraînées couche par couche , et ce qui reste paraît aminci ; lé péritoine seul résiste quelque temps, mais enfin, envahi lui-même, il s'use , se déchire, et la perforation a lieu. Les parties ainsi transformées sont décolorées, transparentes, d'apparence inorganique, complètement dépourvues de vaisseaux, exhalant une odeur aigrelette semblable à celle du lait caillé, sans odeur ni de putréfaction ni de gangrène. Un fait digne d'intérêt, c'est que les parties ramollies se décomposent beaucoup moins promptement que les parties non altérées dans leur organisation. L'ébullition, qui convertit en gélatine l'estomac et les intestins, donne une idée parfaite de ce genre d'altération. Je dois noter ici un phénomène bien remarquable : c'est la coloration noire des vaisseaux qui avoisinent l'altération, couleur que je n'ai jamais rencontrée, ni dans les parties désorganisées , ni dans les liquides contenus. Je regarde l'épanchement des matières dam l'abdomen , que l'on rencontre quelquefois sur le cadavre, comme un phénomène cadavérique; car il n'existait, dans aucun des cas que j'ai observés, aucune trace de péritonite , et je ne sache pas que cette inflammation ait été notée par d'autres observateurs» (Jnatomie pathologique du corps humain, liv. x, pag. 3).

L'altération dont parle M. Gruveilhier, et qui consiste en une coloration noire ou brunâtre des vaisseaux sanguins, qui se distribuent aux parties ramollies, et même aux organes voisins , partout où l'imbibition s'est faite, a été attribuée par ce médecin à la matière colorante du sang. IJI. Garswell en trouve la cause dans l'action exercée par le suc gastrique sur le sang dans tous les cas où le contact de ces deux fluides peut avoir lieu : « Les vomissements noirs qui accompagnent souvent le cancer, qui se voient toujours dans l'hématémèse, et qui constituent un symptôme caractéristique de la fièvre jaune , ne reconnaissent pas d'autre cause que l'acidité du suc gastrique. Peu importe la nature des lésions qui donnent lieu à l'épan-

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chement sanguin daos ces maladies , la présence du suc g-astrique et le séjour du sang déterminent la coloration des malières vomies» ( Garswell , Recherches sur la dissolution chimique ou digestion des parois de restoinac après la mort, etc.; in Journ.hebdom.,i. vu, p. 520, u*' 9, 1830).

M. Gruveilhier regarde comme entièrement distincte du ramollissement gélatiniforme celui désigné par M. Louis sous le nom de ramollissement avec amincissement et destruction de la muqueuse gastrique. Il croit que l'altéralion décrite par M. Garswell est aussi très-différente , et il l'appelle ramollissement pultacé. Voici quelles sont, suivant M. Gruveilhier, les différences qui séparent ces deux espèces de ramollissement. Le ramollissement pultacé est une altération cadavérique qui a son siège dans le grand cul-de-sac, s'étend rarement vers le pylore, ou s'y propage le long des bords libres des plis que forme la muqueuse; l'altération est souvent bornée de la manière la plus nette par un plan perpendiculaire à l'axe de l'estomac qui passerait par l'orifice œsophagien. La tunique interne est convertie en une pulpe diversement colorée, suivant la couleur des liquides contenus dans l'estomac. A un degré plus avancé il n'y a pas seulement ramollissement , mais destruction complète de la membrane muqueuse; la celluleuse est mise à nu , et présente une couleur d'un blanc bleuâtre qui contraste avec celle de la membrane muqueuse. Quelquefois les saillies formées par les plis de cette tunique sont seuls ramollies: de là ces bandes longues et étroites, ces plaques d'un blanc poli ou d'un blanc bleuâtre, que M. Louis a signalées dans son histoire du ramollissement avec amincissement et destruction de la muqueuse gastrique {Reclierch. anat. pathoL; 1824).

Dans le ramollissement gélatiniforme , la lésion se forme pendant la vie , occupe souvent la paroi antérieure, toute l'étendue de l'estomac, pénètre dans toutes ses tuniques , existe lors même qu'il n'y a pas de liquide qui ait pu agir chimiquement ; le travail de la digestion , et tout ce qui tend à congestionner l'estomac , favorise le ramollissement pulpeux , et ne suffit pas pour produire le ramollissement gélatiniforme ; enfin, celui-ci ades symptômes qni l'annoncent pendant la vie, tandis que le ramollissement pultacé ne donne lieu à aucun* symptôme particulier, et on le rencontre dans les circonstances les plus opposées ( Gruveilhier, Anatomie pathologique , loc. cit. , p. 5 , 6 et 7 ). Nous verrons plus loin que ces différences ne sont pas aussi tranchées que le pense M. Gruveilhier. Nous ne pouvons laisser passer sans critique l'assertion qu'il émet, savoir, que le ramolhssement pulpeux ne détermine pas de symptômes particuliers; ceux qui ont été notés par M. Louis sont

assez tranchés pour qu'il n'y ait aucun doute à cet égard.

Les auteurs qui , dans leur description , se préoccupent exclusivement de la perte de consistance de l'estomac , sans chercher à remonter à ses causes , comprennent dans l'élude des altérations cadavériques des désordres qui n'appartiennent pas à la maladie : ainsi Naumann, dans son article, qui brille, du reste , par une immense érudition , parle du ramollissement simultané de tous les viscères; il dit aussi que Ghaussier a vu des ramollissements partiels chez la femme en couche ; M. Louis, chez des phthisiques ; M. Andral, chez des malades atteints de fièvre typhoïde ( Handbuch der Medicinischen Klinik , vol. IV, part, f^ p. 582 ). On voit que l'auteur allemand rapproche à tort tous ces ramollissements de celui que l'on appelle gélatiniforme.

Le docteur IsUin , de Mulheim , dans un mémoire sur le ramollissement de l'estomac , dit que la cavité abdominale est souvent distendue par des gaz , et le tissu cellulaire emphysémateux. Deux fois il a vu l'estomac perforé en trois endroits; il a aussi noté la décoloration , la transparence presque complète de la membrane interne, au-dessous de laquelle on apercevait la tunique musculaire, qui se liquéfiait , pour ainsi dire , dès qu'on la prenait entre les doigts (trad. des Annales médicales de Heidelberg, t. v, cah. m, 1839). JohnGairdneravu,surunenfantdeonze mois, les parois gastriques colorées en bleu , et constituées uniquement par la séreuse; les deux autres tuniques, réduites en une bouillie noirâtre, étaient facilement entraînées par un courant d'eau ( Edinù., Journ. of medic. se, oct. 1826). Blasius a observé un cas dans lequel l'estomac ne tenait plus à l'œsophage que par quelques liens membraneux.

Sjmp tomes du ramollissement gélatiniforme. — Le mal débute ordinairement par le trouble des fonctions gastriques, et, suivant Billard, par les symptômes de la gastrite , tels que tension et douleur à l'épigastre , vomissements, etc. ( Traité des maladies des enfonts , p. 349 , 1833). Il n'est pas démontré que ces signes , non plus que ceux dont nous allons parler, soient dus à la gastrite. Quoi qu'il en soit, les enfants commencent à vomir le lait; en même temps il survient de la diarrhée, de l'agitation, du gonflement au ventre , et bientôt un état général de prostration et de faiblesse.

Les vomisfcements manquent rarement , et persistent pendant toute la durée de la maladie ( Nauuian, Handbuch, etc., p. 572 ). Les matières vomies sont grisâtres, floconneuses, constituées par les boissons ou le lait , quelquefois bilieuses , expulsées avec force ; il existe aussi des nausées , des rapports, de l'inappétence , de la diarrhée ; les selles sont con-

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stituéespar uq liquide de nature variable, tantôt bilieux , verdàtre , taulôt, muqueus, floconneux-, les matières sont parfois grisâtres , muqueuses, et teintes eu rouge ( Nœgel), ou semblables à la lie de vin, ou séreuses. La diarrhée n'est pas constante, suivant Billard (ouvr. cite , p. 350 ) ; elle manque, au contraire, rarement, suivant Nauman etlsllin,qui la décrivent, l'un et l'autre, à peu près dans les mêmes termes ^mém. cit.). M. Cruveilhier dit que la diarrhée verte, très-fréquente, semblable à de l'herbe hachée , existe quand la maladie est intestinale; les vomissements muqueux ou bilieux, une soif insatiable, annoncent le ramollissement gastrique ( A iiaLoinie pathologique, ioc. cit., p. 2 ).

D'assez grandes différences se montrent dans les descriptions de chaque auteur, ainsi que l'on peut s'en convaincre par la lecture des écrits publiés sur ce sujet : cela tient à ce que l'on n'a pas suffisamment caractérisé la nature et le siège des altérations, et que souvent tel médecin donne pour un ramollissement gélatiniforme ce qu'un autre considère comme une gastrite : poursuivons cependant l'élude de la symplomatologie.

Douleurs nulles , ou à peine marquées ; parfois sensibilité de l'hypochondre gauche ( Naumao ) ; gonflement de la région épigastrique ; pouls variable (^ Nauman , Billard , etc.) , fréquent , irrégulier, s'accélérant le soir, parfois ralenti et irréguher ; frissons, dyspnée avec ou sans toux , cri pénible , respiration saccadée , amaigrissement très-rapide , surtout de la face (^ Giuveilhier, Nauman , Billard ). Le nez s'effile, les paupières , les pieds , s'œJématient ; les muscles se ramollissent. Romberg regarde comme un signe caractéristique de la maladie l'espèce d'affaissement, de flaccidité de la paroi abdominale.

A une époque plus avancée de la maladie , on observe les symptômes suivants : agitation extrême, portée au point de faire croire à une affection cérébrale ; jactitation ; expression d'une profonde souffrance , insomnie, parfois strabisme, grincements de dents, convulsions.

rarièlés et espèces de ramollissement gélatiniforme. — En raison, sans doute, des variations assez grandes trouvées par les observateurs dans les symptômes et dans la marche de la maladie, on a fondé un certain nombre d'espèces de ramollissement. M. Cruveilhier le divise en deux périodes ( Médecine pratique éclairée par l'analomie pathologique , in-8; Paris, 1821). Ramisch, Winter, et la plupart des médecins , distinguent un ramollissement aigu et un chronique. Islhn admet un ramollissement idiopalhique et un ramollissement symptomatique.

Le ramollissement idiopalhique aigu donne

lieu à une grande chaleur, à des vomissements , à de la diarrhée , et à une altération rapide des traits du visage : la mort peut arriver en vingt-quatre heures. Dans la forme sub-aiguë , les phénomènes morbides sont les mêmes , mais le mal peut durer plusieurs semaines.

Le ramollissement symptomatique complique, soit l'hydrocéphale, un exanthème, soit une maladie des voies respiratoires. Dans la forme aiguë de cette affection, et lorsqu'elle est à son premier degré , on observe les symptômes suivants : fièvre , soif ardente , peau chaude , vomissements fréquents opiuiâtres , diarrhée, insomnie, agitation, pâleur et coloration alternatives du visage, convulsions, gonflement et chaleur du ventre , refroidissement des extrémités , sueurs locales , chaleur forte de la tête. Dans le second degré , faiblesse subite et tendance aux syncopes, pouls inégal et fréquent, respiration gênée, gémissements sourds, pâleur du visage, yeux excavés , chaleur du ventre et refroidissement des extrémités , strabisme , convulsions légères, aphthes dans la bouche , vomissements, diarrhée, teinte bleuâtre du pourtour de la bouche et des yeux , prostration très-grande , lipothymies et faiblesse extrême du pouls , précédant la mort , qui survient sans effort.

Nous ne ferons pas longuement la critique des divisions émises par le docteur Isllin ; nous venons de les analyser avec détail , afin que le lecteur puisse en sentir lui-même les inconvénients. Nous ferons remarquer que l'auteur allemand a décrit , sous le nom de ramollissement de l'estomac, des ramollissements de nature diverse. Quoique , dans tout le cours de son mémoire, il paraisse avoir spécialement pour but d'étudier le ramollissement gélatiniforme, il se rapproche â chaque instant des ramollissements produits par des inflammations aiguës et chroniques très-manifestes.

Ce que l'on peut établir de plus net au milieu de ces variations extrêmes , c'est que le ramollissement gélatiniforme offre de» symptômes d'abord aigus, et plus tard chroniques, ceux-ci étant accompagnés de faiblesse générale ou de convulsions; que les symptômes les plus constants sont, le vomissement, la diarrhée , la soif , le gonflement du ventre et de la région épigastrique , l'altération profonde des traits du visage , l'amaigrissement , les convulsions , et le collapsus en dernier lieu.

Diagnosiic. — i\L Cruveilhier pense que, d'après les symptômes et la marche de la maladie , on peut facilement établir et le siège et la nature de la lésion ( Ioc. cit. , p. 3 ). Le diagnostic ne nous semble pas aussi facile qu'à ce médecin , et l'on nous fera aisément cette concession, si l'on veut bien se rappeler ce

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que nous avons dit plus haut, que l'on trouve à chaque instant coufondus dans les ouvrages les divers ramollissements que l'on rapporte à tort au ramollissement gélatiniforme. Si l'inspection cadavérique n'a pas suffi pour fixer tous les doutes, à plus forte raison doit-on éprouver quelque peine lorsqu'il s'agit dé reconnaître le mal durant la vie des sujets. Ce qui nous semble devoir attirer avant tout l'attention du médecin dans une semblable recherche, c'est l'étal des autres viscères. 11 faut qu'il sache d'abord s'il n'exisle pas quelque lésion qui accompagne le ramollissement, comme la phthisie et les autres complications trouvées par M. Louis ( mém. cit. , p. 53 ). Une fois qu'il s'est convaincu que le mal est indépendant de toute autre affection , il faut qu'il détermine s'il a af i'aire à un ramollis.<ement gélatiniforme ou d'une autre nature. Nous avons dit que cette distinction était impossible , qu'elle est encore la source de débats qui ne sont pas terminés. En troisième lieu , le médecin devra distinguer le ramollissement de quelques affections autres que celles de ^estomac, et qui donnent cependant lieu à des symptômes qui pourraient l'induire en erreur. Les maladies cérébrales, et spécialement la méningite aiguë, simple ou tuberculeuse , et l'hydrocéphale chronique, simulent parfois la gastro-malacie. Dans l'hydrocéphale aiguë , il y a de même assoupissement et cris; mais l'assoupissement est continuel, et s'accroît sans cesse; la sensibilité est diminuée , le malade fait entendre un cri rauque et sauvage , les pupilles sont immobiles, dilatées ou resserrées ; il y a des convulsions fortes , de la constipation, etc. ; enfin, la prédominance des symptômes cérébraux sur les phénomènes sympathiques qui émanent de l'estomac, conduit à un diagnostic fort précis.

Complications. — Winter et beaucoup d'autres regardent le ramollissement comme une maladie de l'organisme entier. Ce qui semble militer en faveur de cette doctrine, c'est la fréquence des altérations très-diverses qui compliquent la maladie. Celles que l'on rencontre le plus ordinairement sont, l'hydrocéphale, la "phthisie pulmonaire, l'entérile, le muguet, l'ictère, les exanthèmes, l'induration du tissu cellulaire , un état de faiblesse qui préexiste à la maladie, etc. Le ramollissement et la perforation que l'on trouve dans le reste de l'intestin et dans l'œsophage, sont des complications si fréquentes, que l'on a pensé qu'une cause commune agissait pour les produire , et consistait dans une inflammation graduelle de toutes ces parties : c'est là une pure hypothèse.

Pronostic. — Le ramollissement gélatiniforme est généralement considéré comme presque toujours mortel, surtout lorsqu'il n'est pas traité dès sa première apparition. Jaeger avoue qu'il a toujours échoué.

quelle que fut la thérapeutique qu'il ait mise en usage. M. Cruveilhier admet qu'il est souvent possible de l'arrêter dans sa marche désorganisatrice (/oc. cit., p. 2).

Ëtiologie. — Les causes inhérentesau sujet et qui prédisposent à la maladie sont, la faiblesse native de l'organisation, une disposition cachectique provenant de la mauvaise constitution de la mère. D'après Vogel , les enfants nés de mère blonde, lymphatique, ceux qui ont la peau blanche et molle , la partie postérieure de la tête bombée , peu de cheveux , les yeux bleus ou gris , la muqueuse de la bouche et du nez pâle, la température du corps basse, les sujets qui boivent beaucoup, et aiment les boissons chaudes, sont plus portés que d'autres à contracter le ramollissement gastrique. On a dit que la dentition le fa^ vorisait, en appelant le sang vers la membrane muqueuse de l'estomac. On a encore placé au nombre des causes laconstriction trop forte ducordon (Nœgel), le rhumatisme, les exanthèmes, la coqueluche , etc. ; mais n'est-il question que du ramollissement gélatiniforme dans tous ces cas? c'est ce qui est douteux.

D'autres causes paraissent exercer une influence moins contestable; ce sont : 1° l'allaitement artificiel. Naumann dit que le rapport des enfants nourris par ce moyen est , à ceux qui sont allaités par une nourrice, comme 4 : 1 [Handbuch der med. , etc., p. 586); ce résultat est extrêmement curieux. Le mal commence ordinairement, chez les premiers, vers la huitième semaine. 2^ L'action nuisible exercée parle lait d'une nourrice en proie à la misère, à des chagrins, à la colère , ou à d'autres passions. Jager dit qu'il a vu une mère d'un caractère violent, et qui allaitait souvent ses enfants lorsqu'elle était très-irritée, en perdre trois successivement de la même maladie; cette observation est loin de prouver ce que le médecin avance; car beaucoup d'autres causes peuvent avoir agi simultanément. 3" Les écarts de régime, le changement de nourriture, le sevrage prématuré, les aliments insuffisants ou d'une digestion difficile. 4° Ramisch a trouvé le ramollissement plus souvent chez les enfants-trouvés que chez les autres ( 9/49). 5" L'influence des saisons : on a dit qu'il se montrait plus souvent en été et en automne qu'en hiver. 6° M. Cruveilhier l'a vu sévir, d'une manière épidémique, à Limoges, sur déjeunes enfants, au mois d'août et de septembre. La plupart des observateurs , dit le docteur Isllin , s'accordent à dire qu'il est plus fréquent aux époques où régnent des gastrites bilieuses, des dysenteries, des fièvres intermittentes (mém. cité); mais, dans ce cas encore, l'auteur parle de ramollissements qui diffèrent de celui que nous éludions.

Le ramollissement attaque plus fréquemment les garçons que les filles, et se montre sur de très-jeu-

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nés sujets : le maximum de fréquence est du quatrième au dix-huitième mois. Sur cinquante cas rapportés par Romberg, 6 enfants avaient de un à trois mois; 17, de quatre à six mois; 7, de sept à onze mois; 14, de un à deux ans; 6 de deux à cinq ans (dans Nauman , ouvr. cité , p. 586). Il ne faut accepter qu'avec une grande réserve ces relevés, parce qu'ils portent peut-être sur des cas de ramollissement autre que le ramoUis.vement gélatiniforme. Ce qui est incontestable, c'est qu'il constitue une maladie de la première enfance ; quoiqu'il se montre à toutes les périodes de la vie ( Anàrû, ^nat. pathoL^t, ii, p. 84), soit chez l'adulte, soit chez le vieillard. Il a été observé sur ces derniers par M. Gazeaux {Essai sur le ramollissement de la membrane muqueuse de l'estomac, n^ 130, ann. 1829).

Traitement. — Le traitement préservatif, tracé avec soin par M. Gruveilhier, consiste : «1° à être très-difficile sur le choix d'une nourrice; 2^ à ne pas sevrer l'enfant trop tôt ; 3" à s'abstenir de médicaments irritants; 4° si un enfant qu'on vient de sevrer est pris de dévoiement, de soif ardente , s'il maigrit, si sa petite figure se décompose à vue d'œil , si l'appétit diminue, se dirige spécialement vers les fruits et les aliments aqueux, hâtez-vous, la nature vous avertit que son organisation n'est pas assez forte pour supporter une nourriture solide; redonnez-lui le mamelon...» C'est, en effet, dans l'étude attentive des causes hygiéniques qu'il faut chercher les bases d'un traitement rationnel , le seul efficace contre cette maladie. Quant aux agents thérapeutiques dont les bons effets sont reconnus, le nombre en est bien restreint. Les applications de sangsues, de vésicatoires, de sinapismes , les frictions irritantes volatiles et spiritueuses , employées par Jager et d'autres , ne réussissent pas; et si quelques médecins en ont retiré quelques effets salutaires, c'est parce qu'ils ont agi sur la maladie principale , dont le ramoUissement n'était que la complication.

On met d'abord le malade à la diète, ou on lui donne quelques verres de lait pour toute nourriture , et des boissons mucilagineuses ou féculentes; on prescrit les bains simples, qui impriment une excitation salutaire à la peau, et une dérivation. M. Gruveilhier, ainsi que d'autres médecins, conseillent l'opium gommeux, à dose infiniment petite, en potion ou en lavement: il a pour effet, suivant lui, d'assoupir la sensibilité des nerfs intestinaux , de calmer l'irritation existante, et d'en prévenir toute nouvelle. Jager dit avoir employé avec succès l'opium et le musc. IsUin recommande l'usage des amers , des astringents , et des substances oléagineuses. Les eaux distillées de tilleul, de feuilles d'oranger, ne peuvent pas nuire aux malades. Les alcalis sont indiqués par la théorie, si l'on ad-

met, avec plusieurs médecins, que le ramollissement de l'estomac tient à l'action dissolvante des sucs gastriques ; l'opium agirait aussi en modifiant l'innervation de l'eslomac, qui est souvent altérée, et qui , suivant quelques auteurs , est la cause du vice de la sécrétion.

Nature et cause du ramollissement. — Jean Hunter est le premier qui attribua le ramollissement et la perforation de l'estomac à l'action immédiate exercée par le suc gastrique après la mort. Dans un mémoire lu à la Société royale de Londres , en 1 772, il dit que la dissolution des membranes , qui en est le résultat, ressemble beaucoup à celle que subissent des parties charnues à moitié digérées dans un estomac vivant, ou lorsqu'elles sont dissoutes par un alcali caustique. 11 crut d'abord que le ramollissement se faisait pendant la vie, et était cause de la mort; mais ayant observé qu'il se rencontre le plus fréquemment chez les sujets robustes, et chez ceux qui périssent de mort violente, chez divers animaux que l'on fait mourir, il fut porté à admettre que les parties àmoiiié dissoutes de l'estomac sont semblables à celles des substances alimentaires à moitié digérées, et que cet état tient à ce que la digestion, se faisant après la mort, l'estomac, privé de la faculté de réagir, ne peut plus résister à l'action du fluide dissolvant, que lui-même a engendré pour la chymification. Il regarde la perforation comme ayant lieu toujours après la mort , et comme l'effet de l'action directe du suc gastrique sur les parois de l'estomac.

Spallanzani, dans ses expériences sur la digestion, vérifia l'exactitude des faits avancés par Hunter. Adams pense «que pour que la digestion de l'estomac se fasse après la mort, il faut, non-seulement que la mort de l'animal soit subite , mais aussi réelle, c'està-dire, qu'elle ait lieu à la fois dans toutes les parties constituantes de l'animal. On reconnaît cet état de mort à la fluidité du sang et à l'absence de roideur cadavérique ( Garswell , Recherches sur la dissolution des parois de l'estomac ; in Journal hebdomadaire j t. vu, p. 328).

Allan Burns,dans son Mémoire sur la digestion de l'estomac après la mort, adopte l'opinion de Hunter, et regarde le suc gastrique comme capable d'opérer la perforation et le ramollissement de l'estomac après la mort.

Jager soutint d'abord les idées de Hunter ; mais il reconnut bientôt que la dissolution de l'estomac n'est point un effet purement chimique produit après la mort, mais dépendant de ciiconstances qui ont lieu pendant la vie, et qui favorisent la dissolution des membranes , ce qui ne pourrait avoir lieu si l'estomac était sain. Dans un second mémoire , il établit que l'intestin contient de l'acide acétique libre; que

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celui-ci est formé, et exerce une certaine action sous l'influence de l'innervation; que si cette fonction se modifie par quelque cause pathologique , la sécrétion est elle-mêuie vicioe, une plus grande quantité d'acide acétique est alors produite, et il en résulte la dissolution gélatiniforme des parois (Jager, Ueber die Ërweichung des magengrundes ; in Hufeland's Journal, 181 l , St. v ;— 1 81 3 , st. i , St. xv).

Chaussier attribue la perforation et le ramollissement gastrique à une irritation primitive et spéciale des tuniques de l'estomac, laquelle détermine la sécrétion d'une liqueur acre etcorrosive, qui tourne son activité contre le tissu même d'où elle s'écoule, et contre celui sur lequel elle se répand. Chaussier dit que le siège le plus ordinaire des ulcérations et des perforations est la partie du viscère qui correspond à la rate et au diaphragme ( Bulletin des sciences médicales du département de l'Eure ^ n° 53, p. 7 ). MM. Laisné et Morin, dans leurs thèses inaugurales, parlent des causes diverses qui peuvent occasionner la perforation. M. Laisné refuse de croire à la dissolution et à la perforation de l'estomac par le suc gastrique : il attribue celte lésion au développement d'une action morbide d'érosion , d'ulcération qui , tout à coup , éclate dans un des points de l'estomac (Laisné, Considér. médico-légales sur les érosions et les perforations spontanées de l'estomac, p. 1 3, thèse n° 104, 25 mai 1819), M. Morin regarde la perforation gastrique comme due à une altération de nutrition (^Considérations générales sur l'érosion, thèse, 1806).

Gamerer institua un grand nombre d'expériences pour prouver que le suc gastrique a la propriété de dissoudre les membranes de l'estomac. 11 vit qu'en ouvrant des lapins, les uns tués, les autres morts naturellement, ou de maladies , les sucs étaient acides chez les premiers , alcalins chez les autres; l'estomac était ramolli dans le premier cas, intact dans le second. Le ramollissement n'existe que dans le cas où l'animal est bien portant, et le travail de la chymification commencé. Gamerer prouva encore , à l'aide d'expériences, que les sucs gastriques recueillis sur les enfants atteints de ramollissement jouissent de facultés dissolvantes très-fortes. Introduits dans l'estomac d'un homme mort , ils opèrent la dissolution des parois gastriques ; il en est de même lorsqu'on les dépose dans l'estomac d'un lapin; au contraire, si l'animal est vivant , le liquide ne peut attaquer l'estomac. L'acide acétique renfermé dans un estomac , que l'on expose à une température de 25° centigr. , le ramollit et le perfore ; l'acide hydrochlorique le durcit. Le ramollissement marche plus vite si l'on pratique la ligature des nerfs piieumo-gastrique et sympathique , d'où Gamerer conclut que cette altéraion dépend tout à !a fois de la modification du sys-

tème nerveux et de l'acidité des sucs gastriques (Gamerer, Dissertât, inaug.; Stuftgard, 1818).

Wilson Philip, ayant fait sacrifier des lapins après les avoir gorgés d'aliraenls, trouva leur estomac ramolli et perforé. John Gairdner, qui a étudié , avec un esprit dégagé de toute prévention , l'histoire des ramollissements , pense que les érosions et les perforations sont produites par l'action des fluides contenus dans le canal alimentaire après la mort, sans qu'il y ait maladie préalable des parties ainsi érodées ; mais il soutient aussi que , dans d'autres cas , il existe pendant la vie une affection préalable de l'estomac, qui a pour effet d'altérer les tissus , de telle sorte qu'ils sont plus solubles dans les fluides gastriques ( John Gairdner, Transact. of tlie medico-chir. Socict. of Edinh. ^ t. i ).

M. Garswell, dans deux mémoires très-détaillés sur la dissolution des parois de l'estomac, où il a consigné le résultat de ses expériences, est parvenu aux conclusions suivantes , que nous rapportons en entier.

« 1° Le ramollissement, l'amincissement, l'érosion, la perforation de l'estomac, chez l'homme, attribués, par le plus grand nombre des pathologistes, à des conditions morbides de cet organe , peuvent être produits , quels qu'en soit la forme , le degré , l'étendue, ouïe lieu qu'ils occupent, par le suc gastrique. 2^ Aucune condition pathologique de l'estomac ou d'un autre organe ne paraît nécessaire au développement de ces lésions. 3° On les trouve toutes chez les hommes qui meurent subitement en pleine santé, et chez ceux qui succombent à la suite de maladies diverses. 4" On les trouve dans des estomacs sains et malades qui contiennent des sucs gastriques acides. 5° On les produit à volonté en introduisant de ce même fluide dans des estomacs sains et morts. 6° La forme , le degré , l'étendue et le siège de ces lésions , ne sont que des modifications de la dissolution chimique des parois de l'estomac que produit le suc gastrique , dont l'action chimique est subordonnée à un certain nombre de conditions mécaniques et physiques , dans lesquelles peut se trouver cet organe après la mort. 7° Le ramollissement, l'érosion , et la perforation par le suc gastrique , s'observent dans d'autres organes que l'estomac , comme dans l'œsophage et les intestins, à cause de la communication directe qui existe eutre eux et l'organe digestif, comme dans le péritoine , le foie , la rate , le diaphragme, les plèvres et le poumon, à la suite delà perforation de l'estomac et de l'œsophage. 8*^ La couleur brune et noire du sang, qu'il soit contenu dans les vaisseaux, ou qu'il soit épanché dans la cavité de l'estomac, dépend de l'action chimique du suc gastrique. 9" Tous ces changements, soit des parois de l'estomac , soit d'autres organes , soit du sang , sont

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produits après la mort» ( Mém. cit., Journ. hebd. , t. vil, p. 342).

Les recherches de M. Garswellont rendu un grand service en apprenant au médecin qu'il ne doit passe Kàter de dire qu'un ramollissement , une perforation de l'estomac, rencontrés sur le cadavre, se sont furmés pendant la vie ; il a même déterminé mieux qu'on ne l'avait fait avant lui les conditions diverses qui favorisent la dissolution chimique des membranes; mais il va trop loin lorsqu'il prétend «qu'une condition pathologique quelconque des parois de l'estomac ne saurait être considérée que comme une circonstance purement accidentelle, et nullement nécessaire à l'explication des effets du suc gastrique, et qu'elle pourrait tout au plus rendre ces effets plus prompts et peut-être plus marqués» (p. 537 ). il nous semble que la proposition de M. Garswell , présentée d'une manière aussi absolue, est insoutenable. Il faudrait donc ranger dans le ramollissement par le suc gastrique tous les ramollissements avec injection rouge de la tunique interne, qui s'annoncent par des symptômes d'irritation des voies intestinales. Pourquoi le ramollissement gélatiniforme, s'il est dû à des acides de l'estomac, n'est-il pas plus fréquent, sinon constant, sur les cadavres? Pourquoi existe-t-il dans des cas où il n'y a aucun liquide ? dans les parties antérieure et supérieure de l'estomac ? dans ce viscère seulement, l'intestinjouissant de toute son intégrité ? Faut-il uier l'influence des sucs de l'estomac sur la production du ramollissement gélatiniforme ? en aucune manière ; mais il faut admettre qu'il existe une autre cause bien autrement puissante qui s'est développée pendant la vie, qui a agi sur l'innervation gastrique de manière à modifier la sécrétion , et préparé ainsi ou rendu plus facile l'altération des membranes par les sucs de l'estomac.

Ou s'est beaucoup occupé de la composition chim.iquedes liquides contenus dans l'estomac. Les uns ont admis que l'acide gastrique est un acide sui generis ; les autres ont pensé que c'est l'acide acétique , le lactique, le phosphorique, etc. Spallanzani, et d'autres physiologistes, se sont assuré que les substances renfermées dans l'estomac sont généralement acides. Proust a observé qu'il y a dans ce viscère, chez le cheval , le veau , le chien , le lièvre, de l'acide hydrochlorique libre et non saturé [De la nature des substances acides et salifiables qui résident ordinairement dans l'estomac des animaux , trad. de l'anglais ; in Archives générales de médecine , t. VII, p. 294, 1825). Suivant M. Donné , les différences que les physiologistes ont trouvées dans la composition du suc gastrique , et surtout dans son degré d'acidité , dépendent de son mélange avec une plus ou moins grande quantité de salive , qui sert à neutraliser l'excès d'acide du suc gastrique (Histoire

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physiologique et pathologique de la salive , p. 119 , in-8*'; Paris , 1836 ). Cet usage de la salive est loin d'être admise par les pathologistes. Quelle que soit l'opinion que l'on se forme de la composition du suc gastrique , on est forcé de reconnaître aujourd'hui qu'il est acide. Dès lors , si cette acidité se prononce fortement, ou si les quantités de liquide deviennent plus grandes , des altérations notables peuvent se prononcer dans la muqueuse de l'estomac. Le vice de la sécrétion , et , par conséquent , l'altération du fluide sécrété, peuvent être antérieurs à un ramollissement, et le provoquer, ou procéder de la même source que lui , d'une altération de nutrition , par exemple , et survenir alors en même temps que lui. On expliquerait ainsi pourquoi l'on trouve, pendant la vie, les symptômes d'une affection bien caractérisée, et, après la mort, l'altération des membranes et l'acidité des liquides de l'estomac. Faisons remarquer que cette acidité , qui est normale , est peut-être plus marquée que dans les autres maladies ; mais, en supposant que cette altération fût prouvée, il faudrait encore démontrer que cette acidité plus grande est cause et non pas effet.

La doctrine qui prédomine en Allemagne et en Angleterre est celle de Hunter. Il attribue à l'action chimique des sucs de l'estomac le ramollissement et la perforation. Nous avons vu Allan Burns, Gamerer, et Garswell , développer et soutenir les principales idées émises par ce médecin. Trois autres théories moins chimiques que celles-là se sont partagé les divers auteurs : 1° une irritation, soit aiguë, soit chronique, est considérée comme cause du ramollissement ; 2*^ pour d'autres , il résulte d'une perversion de l'influx nerveux départi à l'estomac; 3° d'autres, enfin, le regardent comme dépendant d'une altération générale.

Ghaussier et MM. Morin et Laisné , dans les mémoires dont nous avons parlé, placent les perforations sous l'influence d'une irritation primitive et spéciale des tuniques qui sécrètent une liqueur corrosive, dont l'action s'exerce alors sur ces dernières (Bulletin de la Société de la Faculté de médecine, Paris, 1810). MM. Laisné et Morin, dans leurs dissertations inaugurales (1819 et 1 806 ) ( voy. Perforations ) les font dépendre d'un travail morbide d'érosion et d'ulcérations. Broussais ne voit dans cette maladie qu'un effet de l'inflammation. Billard conclut des faits qu'il a observés que le ramollissement gélatiniforme « consiste dans une désorganisation de la membrane muqueuse de cet organe , causée par une vive phlegmasie aiguë ou chronique» ; que cette désorganisation a pour caractères l'accumulation de sérosité dans les parois de l'organe, le boursoufflement et la consistance gélatineuse de la membrane muqueuse dans un point assez ordinairement cir-

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conscrit, situé à la graude courbure de l'organe, et autour duquel la membrane offre des traces plus ou moins évidentes d'une phlegmasie aiguë ou chronique» ( Traité des maladies des enfants, p, 348, 1833). M. Cruveilhier dit qu'on ne peut méconnaître dans cette lésion une irritation vive, d'où résulte un afflux répété de liquides blancs qui disfendent, désorganisent, et pénètrent les tissus comme un corps inerte.

M. Andral pense qu'elle se lie souvent à un travail d'irritation , « mais que Texistence de ce travail ne suffit pas pour le produiie, et qu'ainsi il n'en est ni la cause unique ni nécessaire » ( Anat. paihoL, p. 90). Il la rattache aussi à une altération générale de la nutrition , et lui compare , avec juste raison , le ramollissement de la cornée chez les animaux auxquels ou ne donne que des aliments non suffisamment réparateurs. Ce rapprochement semble d'autant plus naturel, que beaucoup d'enfants atteints de cette maladie ont été mal nourris , sevrés trop tard , allaités avec un biberon, ont souvent sucé le lait altéré ou insuffisant d'une mère malade, ou dont la constitution était délabrée par la misère : « Ne croyez donc pas en avoir fini pour toujours avec cette question, dit M. Andral, lorsque vous dites que le sevrage prématuré , par exemple , ne ramollit l'estomac que parce qu'il irrite. Cette irritation, essayerait-on de la démontrer par l'anatomie pathologique? Mais quelle partie semble moins irritée que certains estomacs dont les parois, complètement décolorées, ne présentent d'autre altération qu'une diminution de consistance.» Ni les symptômes iii le traitement ne légitiment l'opinion de ceux qui , à l'exemple de Billard , de Broussais et de son école, ne veulent voir dans le ramollissement que le résultat de la gastrite.

Les auteurs qui ont fait jouer à la perversion de l'influence nerveuse le principal rôle dans la production de la maladie ont proposé des théories différentes. Jager croit que , par suite d'une modification pathologique du système nerveux , le suc gastrique sécrété devient beaucoup plus acide. Teuffel suppose un état de maladie du nerf vague et du plexus cœliaque {Bad., Annal., bd. m, hft. i). Sundelin admet qu'il existe un changement dans l'influence biochimique du nerfvague(^f>niV^rcA/t'.J 830,cah. iv). Ce qui semble encore prêter quelque appui aux opinions précédentes , c'est la fréquence du ramollissement de l'estomac chez les enfants atteints de maladies du cerveau et d'accidents nerveux. Camerer fait dépendre le mal , et de l'acidité des sucs gastriques , et de la mudification du système nerveux. L'actiou si puissante de ce système, dont l'intégrité est nécessaire à l'accomplissement des fonctions de l'estomac, est prouvée par les vivisections pratiquées sur les animaux. On voit, après la section des pneumo-

gastriques, l'estomac se ramollir, s'amincir, et il finit enfin par se perforer. Le trouble fonctionnel dont l'estomac est le siège peut dépendre de ces causes générales qui portent sur tout l'organisme , et dont nous avons parlé plus haut.

Romberg et Klaatsch établissent un certain rapprochement entre le ramollissement de l'utérus désigné sous le nom de putrescence ( putresceniia uteri) et le ramollissement gastrique. Puchlty voit une sorte de gangrène qui ne diffère de celle que l'on rencontre dans les autres viscères que par l'absence d'odeur, et par l'aspect; il la croit produite, tantôt par l'inflammation , tantôt par une perversion du système nerveux ou par une affection locale {^System, der medic, bd. ii, th. n, p. 625). Suivant Nauman , le sang perd de ses qualités nutritives et de sa vitalité, et il s'appuie sur ce fait, que , vers la fin de la maladie, il y a épuisemement presque complet de l'influx nerveux {Handbuch, etc., p. 598). Winter en place la cause dans une lésion du système veineux capillaire. Rudolphi croit que l'estomac des petits enFants,sansmême qu'il soient malades, est sujet à se putréfier, et que le ramollissement est précédé d'une fermentation acide.

Du ramollissement de la membrane muqueuse . — A. Ramollissement avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac (M. Louis). — Ramollissement pultacé(W.Çiïu\t\\\i\Qr). — La membrane muqueuse seule peut être altérée dans sa consistance , et offrir en même temps des colorations diverses. Pour reconnaître les altérations de consistance, il faut avoir présentes à l'esprit la structure de cette tunique et les différences qu'elle offre suivant les parties où on l'examine : nous avons fait connaître ces particularités en parlant de l'anatomie de l'estomac.

M. Louis a donné une histoire fort complète d'une espèce particulière de ramollissement limité à la membrane muqueuse, se manifestant dans le cours des affections chroniques , et surtout de la phthisie pulmonaire, et s'annonçant par des symptômes tranchés [Du ramollissement avec amincissement, et de la destruction de la membrane muqueuse de l'estomac; i82i; collect. de mém.^ in- 8°, Paris, 1826).

La membrane, qui est le siège de cette lésion, offre, dans une étendue variable, une coloration d'un blanc pâle, avec teinte bleuâtre, disposée par plaques rapprochées , ou par bandes étroites et sinueuses ; dans cespoints, la membrane offre une dépression sensible. Là aussi la tunique est pâle, amincie, et réduite en bouillie, ou en une sorte de mucus glaireux demitransparent. Si on n'y prend garde , on peut croire que la tunique interne n'existe pas; cette destruction est réelle en quelques points. La nuance de la coloration est variable: tantôt d'un blanc bleuâtre , ainsi

que nous l'avons dit, tantôt d'un blanc pâle, opaque, rose , grise ; parfois mêlée à des taches rougeâtres ou noirâtres. Le siège du ramollissement par plaques est le grand cul-de-sac de l'estomac , quelquefois le pylore et le cardia. L'amincissement de la membrane est portée à des degrés variables, non-seulement chez les différents sujets, mais aussi chez le même individu; de sorte que l'on voit souvent réunies dans un même estomac les altérations les plus diverses de consistance : en un point , la membrane est encore assez résistante; plus loin ce n'est plus qu'une bouillie molle , formée par la membrane interne et par les autres tuniques, la péri tonéale exceptée. Ajoutons encore que la coloration n'est pas moins variable : ici elle est pâle, blanchâtre, décolorée; là, d'un rouge vif ou brun grisâtre, mamelonnée, comme fongueuse en quelques parties , ulcérée dans d'autres. Le tissu cellulaire sous-muqueux et la tunique musculaire participent plus rarement à la désorganisation. L'estomac, dont là tunique est ainsi altérée , n'a plus ordinairement ses dimensions habituelles: il est rétréci ou dilaté. Avant de rechercher quelle est la nature de ce ramollissement, étudions les phénomènes morbides auxquels il donne lieu.

Tous les malades sur les cadavres desquels M. Louis a rencontré le ramollissement avaient offert des troubles marqués dans leur digestion , à une époque déjà assez éloignée : dyspepsie, diminution de l'appétit, aigreurs, douleurs épigastriques, tels étaient les symptômes qui avaient existé avant le début de la maladie actuelle. Celle-ci s'annonçait par la diminution ou la perte complète de l'appétit, douleurs épigastriques, soif, nausées , vomissements, fièvre. Leur intensité différait suivant les cas : le vomissement , par exemple , était opiniâtre lorsque le mal était parvenu à une certaine période; les boissons les plus douces , rejetées ; les douleurs épigastriques presque constantes, obtuses , profondes ou vives, accompagnées de sensation de brûlure , et regardées par les malades.comme le symptôme le plus pénible de leur maladie ; langue variable, intelligence nette. «Le désordre de la fonction , le lieu de la douleur, indiquent au premier abord l'organe lésé; aucun viscère n'exprime mieux ni plus vivement ses souffrances. Les symptômes d'une pneumonie ne décèlent pas d'une manière plus évidente et plus sûre l'inflammation des poumons , que les phénomènes indiqués ne montrent, dans la plupart des cas, une affection grave de l'estomac» (mém. cit., p. 60).

La maladie parcourt ses périodes en un temps variable; quelquefois très-aiguë, elle peut entraîner la mort du sujet en vingt jours , ainsi que M. Louis en rapporte un exemple. Le plus ordinairement elle est chronique, et peut être enrayée pour quelque temps par les bienfaits de la nature ou les secours de l'art.

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Dans tous les cas où M. Louis a constaté le ramollissement, il existait des complications, des maladies chroniques, comme la phthisie pulmonaire, ce qui lui a fait dire que toutes les fois que l'on rencontre chez des personnes atteintes d'affections chroniques, et ayant eu , pendant longtemps des digestions difficiles, avec diminution de l'appétit, les symptômes indiqués, on doit, quand ils ont existé pendant quelque temps, vingtjours, unmois, six semaines, par exemple, soupçonner l'existence du ramollissement avec amincissement "de la membrane muqueuse de l'estomac. Dans le cas où ces symptômes viendraient â se déclarer sans altération préalable des fonctions digestives, sans diminution de plus ou moins longue durée, de l'appétit, et chez des sujets exempts de maladies chroniques , les soupçons seraient sans doute moins fondés. Nous pensons, que si les symptômes indiqués avaient persisté six semaines ou deux mois, on devrait être à peu près certain de l'existence de la maladie (mém. cit., p. 63). La maladie est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes ( M. Louis ).

Nous venons de tracer l'histoire du ramollissement avec amincissement, tel que l'a exposée M. Louis. Conslitue-t-il le caractère anatomique d'une maladie distincte de la gastrite et du ramollissement gélatiniforme ? M. Louis considère le ramollissement qu'il a étudié, comme un état pathologique nouveau, et qui n'avait pas été décrit avant lui (p. 1 ). Plusieurs auteurs, Rœderer et Wagler, au rapport de Billard, ont connu le ramollissement avec amincissement, et le signalent en ces termes: «La tunique veloutée de l'estomac était enflammée vers la petite courbure et le cul-de-sac; vers la grande courbure, on la voyait insensiblement plus bleuâtre, avec des taches blanches qui paraissaient en dessous. Les mêmes membranes, dans les endroits indiqués, étaient minces {De la muqueuse j etc., p. 412).

Si nous examinons successivement les lésions, les principaux symptômes de la maladie , et les circonstances dans lesquelles elle se manifeste , nous serons tout d'abord portés à admettre qu'elle n'est autre chose qu'une des formes de la gastrite chronique. En effet, la douleur épigastrique , les nausées , le vomissement , la soif , l'anorexie , la dif ficuUé des digestions , ne se retrouvent-ils pas dans la gastrite chronique? Le ramollissement, l'état pullacé de la membrane muqueuse , l'ulcération , les diverses nuances de coloration rouge, ne sont- ils pas les lésions que présentent également les sujets qui succombent à la gastrite chronique ? Quelles sont donc les différences qui doivent séparer le ramollissement décrit par M. Louis , de la même altération occasionnée par l'inflammation de la membrane? Pour notre part, nous n'en apercevons pas d'autre que celle apportée par

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les complications fréquentes qui se montrent dans les cas de ramollissement (phthisie, hydrocéphale, entérite, etc.), et l'état de la constitution qui a été profondément affaiblie par la souffrance à laquelle l'organisme est en proie. On objectera sans doute que le ramollissement que l'on observe dans les différents organes, à la suite des maladies chroniques, ne sont pas l'effet de l'inflammalion, et que celui de l'estomac n'en est pas différent. M. Louis , dans son relevé sur les phthisiques qu'il a observés, rapporte que la membrane muqueuse de l'estomac n'était dans un état d'intégrité à peu près parfaite que dix-neuf fois sur quatre-vingt-seize sujets dont l'estomac a été examiné avec soin, c'est-à-dire, chez la cinquième partie des malades (Becherc/ies sur la phthisie, p. 73,in-8°; Paris, 1825). Il faut reconnaître encore que cette lésion est quelquefois latente; mais cela n'a lieu que dans le plus petit nombre des cas. Des symptômes fort tranchés annoncent l'existence du mal pendant la vie et permettent de le diagnostiquer assez sûrement. Ainsi donc, l'identité des symptômes et des lésions de la gastrite et du ramollissement nous portent à croire qu'il constituent une seule et même affection.

Voici maintenant un auteur ( M. Carswell) qui ne voit dans le ramollissement étudié par M. Louis qu'une altération produite par les sucs contenus dans l'estomac, et qui ne diffère pas des ramollissements gélatiniformes décrits par M. Gruveilhier sous ce dernier nom. «Ces deux pathologistes , dit M. Carswell, ont cru dépeindre, sous les titres que nous venons d'énoncer, des états pathologiques nouveaux qui n'avaient point été décrits; mais un coup d'oeil rapide sur les travaux que nous avons cités, et surtout sur ceux de M. Jœger, où il a donné un nombre considérable d'exemples de ramollissements et de perforations de l'estomac , même des intestins , fera voir qu'on les avait déjà même bien décrites, et que plusieurs auteurs avaient su en tirer des conséquences plus légitimes» ( Carswell , mém. cit. , p. 32 ).

M. Cruveilhier ne pense pas que la dissolution des parois de l'estomac de M. Carswell suit le ramollissement gélaliniforme dont il a tracé l'histoire. Il cousidère le ramollissement , afec amincissement et. destruction d(( la muqueuse gastrique (M. Louis ), et celui étudié par M. Carswell , comme survenu après la mort. Voici les différences qui séparent du ramollissement gélatiniforme, la seconde espèce de ramollissement que M. Cruveilhier appelle ra/no///,y*emc/// paliacé: celui-ci, essentiellement cadavérique ou chimique , occupe la grosse extrémité de l'estomac , et la partie saillante ou plis de la membrane interne. Il peut être pruduil à \olotitc ; i! sufiit pour cela de laisser S(>journer dans l'estomac, pendant un temps suffisant, les liquides qu'il contient. Il ne s'annonce

par aucun symptôme particulier ; on le rencontre dans les circonstances les plus opposées ( Anat. pathoL, 10^ liv. ,p. 5, 6, 7 ).

L'opinion de ]\I. Cruveilhier sur la nature du ramollissement pultacé ne saurait être admise. Qu'il Y ait des altérations de consistance formées après la mort et par l'action des liquides contenus dans l'estomac , cela n'est pas douteux ; mais que le ramollissement pultacé soit une lésion de ce genre , c'est ce que l'on n'est pas en droit d'établir quand on voit ce ramollissement s'annoncer pendant la vie par des troubles extrêmement prononcés des fonctions de l'estomac. Nous ne savons donc comment expliquer la contradiction qui existe entre les auteurs que nous venons de citer ; mais il nous semble impossible de ne pas reconnaître dans le ramollissement pultacé une altération distincte du ramollissement gélatiniforme, par ses lésions et par ses symptômes ; il nous paraît plus naturel , au contraire , de rapprocher le ramollissement gélatiniforme de celui que M. Carswel a désigné sous le nom de dissolution chimique des parois de l'estomac après la mort.

B. Ramollissement rouge. — Le ramollissement de la tunique interne peut être accompagné d'une coloration rouge plus ou moins foncée, sans que l'on puisse fonder sur cette coloration les caractères anatomiques propres à certaines maladies de l'estomac. La membrane muqueuse peut être uniformément rouge dans une grande partie de son étendue , n'offrir cette coloration que par places. La couleur peut être rosée , brune ou noiiâtre; dans d'autres cas, la membrane interne conserve sa consistance naturelle , mais elle présente les colorations rouges dont nous venons de parler. D'autres fois la membrane ramollie est plus pâle que dans l'état normal , ou d'un blanc mat, comme laiteux; son épaisseur peut aussi être augmentée.

Le ramollissement partiel avec coloration rouge se montre dans une foule d'affections différentes : les unes inflammatoires, comme la gastrite; les autres d'une nature plus douteuse : tels .sont les ramollissements rouges, que l'on rencontre chez les sujets atteints de muguet. Rien de si variable que l'intensité et la forme de la coloration rouge. Voici ce que M. Valleix a trouvé sur vingt-deux sujets atteints de muguet : l'' Il y eut ramollissement, épaississement, rougeur, ou quelque autre altération de couleur , trois fois dans toute la membrane interne , deux fois dans une de ses parties , une fois avec coloration brune, et ramollissement des deux autres tuniques ; 2^ le ramollissement rouge , sans épaississement , fut général trois fois , limité trois fois; 3° le ramollissement sans rougeur fut général dcuK fois, pai'liel une fois; 4" la couleur seule fut altérée, sans ramollissement ni épaississement, dans sept cas ; la couleur rosée futgé-

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nérale cinq fois , la couleur brune une fois , la couleur poi ai illée rouge foncée, uue fois (Clinique des maladies des enfants , p. 267, in-8 ; Paris, 1838). Nous avons cilé ces relevés , faits avec une grande exactitude , pour prouver que le raniollis^ement et les colorations anormales peuvent s'ajouter l'un à l'autre, disparaître, sans que l'on puisse se servir de ces caractères anatomiques pour établir la nature de la maladie. On s'accorde rependant à considérer comme plus fréquents, à la suite d'inflammation aiguë que de tout autre travail morbide , les ramollissements avec coloration rouge , soit que ceile-ci consiste en un pointillé ■ très-fin ayant son siège dans les capillaires les plus ténus ^injection capilliforme), soit qu'elle dépende de l'injection des rameaux plus volumineux (injection ram\^ova\e,voy. Gastrite). Il ne faut pas confondre ces ramollissements rouges avec ceux qui se formentaprès la mort: nous les étudierons plus loin.

Le ramollissement gangreneux comprenant la seule membrane interne est très-rare, surtout comme effet de la gastrite. On pourrait prendre pour une gangrène la mortification d'une ou des trois membranes de l'estomac sur lequel un poison caustique a été appliqué. M. Gruveilhierdit« avoir eu occasion de voir, dans deux cas de pustule maligne , l'estomac parsemé de plaques gangreneuses parfaitement circonscrites. Les parois œdémateuses de ce viscère avaient acquis une grande épaisseur. On eut dit des pustules malignes de l'estomac , et l'œdème qui les accompagne (art. Estomac, Dict. de méd. et de cliir. prat., p. 509).

La gastrite chronique laisse parfois après elle des ramollissements rouges ; mais plus souvent aussi la membrane interne est pâle, décolorée : on voit même de la matière noire se déposer dans son épaisseur , et c'est là un caractère anatomique qui ne manque pas d'une certaine valeur, surtout lorsque la membrane est en même temps ramollie et hypertrophiée (vojez Gastrite).

M. Andral a rencontré le ramollissement de la membrane interne, avec ou sans injection de son tissu, chez des vieillards dont les digestions s'altéraient tout à coup, et qui succombaient après avoir offert les symptômes suivants : anorexie, pesanteur, gêne au creux de l'estomac, sécheresse de la langue, accélération du pouls, amaigrissement : les autres ne présentaient aucune altération.

Un ramollissement dont il nous reste à dire quelques mots est celui qui se développe sur les indurations squirrheuses ou la matière encéphaloïde qui ont leur siège dans les membranes gastriques. Le ramollissement dont il s'agit se développe conséculiveuicnl au tissu squii-rheux , et se reconnaît par les altérations concomitantes que l'on rencontre dans son voisinage.

La coloration rouge peut être causée par une con-

gestion purement passive , comme on le voit chez des sujets qui succombent à des maladies du cœur, des gros vaisseaux ou du poumon , lorsque ces dernières affections apportent une certaine gêne à la circulation pulmonaire. Le ramollissement lui - même ne paraît tenir, dans plus d'une circonstance, qu'à la grande quantité de liquide dont la membrane est gorgée : celle condition accélère singulièrement la destruction des tissus.

Ramollissement par putréfaction. — Billard a porté son investigation sur les altérations de tissus qui surviennent dans le tube digestif après la mort. Il résulte de ses observations que, le troisième jour, la membrane muqueuse rougit ; le quatrième , la rougeur est plus prononcée; le cinquième jour, le sommet des valvules est brunâtre, le tissu muqueux se détache facilement, mais n'est pas sensiblement ramolli, et conserve sa texture ; le sixième , ramollissement et couleur verte générale ; septième , même état ; huitième jour, membrane interne molle , mais pouvant être encore enlevée par lambeaux. On peut conclure de l'expérience précéden te que le ramollissement n'a pas lieudèsles premiers instants de la mort, et que d'autres signes de désorganisation se manifestent avant qu'il soittrès-prononcé {De la memb. muq. ^etc, p. 4 1 4).

Ce que nous avons dit en parlant du ramollissement gélatiniforme nous dispense de revenir sur les ramollissements dans lesquels la membrane muqueuse , loin d'êti e rougie, est, au contraire , pâle , décolorée. Nous ajouterons seulement que le ramollissement blanc de la membrane interne sans hypertrophie de son tissu , sans induration de la tunique celluleuse , ne nous semble pas suffisant pour caractériser anatomiquement l'inflammation, pas plus que toute autre maladie de l'estomac , surtout quand il y a dans ce viscère une grande quantité de liquide, quand le ramolHssement est limité à une portion déclive, ou qu'il existe des signes de putréfaction. On objectera, sans doute, et avec quelque raison , qu'une membrane qui a été le siège d'une lésion pendant la vie doit être plus disposée que toute autre au ramollissement : dans ce cas, dira-ton, la perte de cohésion de la membrane a bien eu lieu après la mort, mais c'est parce qu'elle avait été prépaiée par les changements morbides qui s'étaient effectués en elle pendant la vie des sujets.

Conclusions. — Nous venons de terminer l'étude des ramollissements. Faut -il maintenant décrire leurs symptômes, leur marche, leur traitement d'une manière générale, et comme s'ils constituaient la lésion anatomique d'une maladie bien déterminée? Une telle marche serait en opposiiion manifeste avec les principes l'igoiireux d'une bonne syntlièse. En effet, ou ne peut réuuir dans une description commune , et rallier à un même chef, que des choses, sinon entièrement i'Jenliques, du moins si rapprochées par les liens

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d'une affinité réciproque , que les distances qui les séparentsoient à peine sensibles. Or qu'y a-t-ilde plus différent, sous tous les rapports, que les ramollissements que nous venons d'étudier : causes, nature, lésions pathologiques , symptômes, terminaison , tout est dissemblable. Tantôt, c'est une inflammation bien évidente qui a provoqué le ramollissement; tantôt, l'action d'un liquide, sorte de dissolvant chimique contenu dans l'estomac; ici, les symptômes sont bien tranchés ; Ih , ils sont tout à fait latents , etc. Le siège , la forme du ramollissement n'éprouvent pas moins de variations. Nous croyons donc devoir nous en tenir à la description de chaque espèce de ramollissement gastrique que nous avons présentée : de plus amples détails sur un pareil sujet pourraient prêter à l'erreur ; ils sont, d'ailleurs , impossibles, aujourd'hui que les pathologistes ne s'entendent pas encore entièrement sur la nature , et même ne sont pas d'accord sur l'existence de certains ramollissements {vo/. Gastrite).

Historique et bibliographie du ramollissement gélatiniforme. — On trouve, dans la collection de Morgagni, sous le titre de Ventriculus gangrœnâ affeclus [De sed. et caus. morb.j episl. xxv, S 18 , epist. xxix,§20,epist. XXX, § 16,epist.xLui, S 22), des observations qui ont plus d'un trait de ressemblance avec le ramollissement gélatiniforme. Lieutaud a rapporté plusieurs exemples de cette dernière maladie, sans la distinguer, toutefois, autrement que par le mot de ventriculus putris et gangrœnosus[Histor. anal.med., 1. 1, p. 39). Richery est, suivant Nauman, le premier qui en ait donné une description exacte(1 747). Jean Hunter en étudia les causes avec une admirable sagacité. Jœger fit paraître, en 1811 , deux mémoires où le ramollissement et les perforations furent d'îcrits d'une manière très-complète : l'auteur soutint que la perforation, résultant de l'action du suc gastrique , dépend d'une modification du système nerveux , qui a pour effet spécial l'augmentation de l'acidité noi-male de ce fluide ( Ueber die Erweichung der Magengrundes ; in Hafeland' s journ. , 1811, st. V; 1813, st. xv). Il parut successivement divers travaux qui ont surtout pour objet les perforations : nous les avons déjà mentionnés (voy. perforations); ce sont ceux de MM. Morin , Laisné , Ghaussier, Percy, et Laurent {Dict. des se. méd., art. Perfor., 1820).

La dissertation de Gamerer, que nous n'avons pas pu nous procurer, rendit une grande vogue aux idées déjà émises par Hunter (Stuttgard , 1818). Goedecke publia aussi une dissertation sur ce sujet [De dissolutione ventriculi, sive de digestiune quam dicunt ventriculi post moriem, Berlin, 1822). M. Gruveilhier envisagea cette maladie sous le point de vue clinique et anatomique, dans un travail présenté à l'Académie des sciences , en 1 82 1 (Médecine éclairée par l'analomie pathologique, in-S"*, Paris, 1 821 ).

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La description fidèle qu'il en a donnée a été reproduite par presque tous les auteurs qui l'ont suivie [Voyez aussi ^natomie pathologique du corps humain, liv. x, in-folio, 1830).

Parmi les ouvrages qui ont traité plus spécialement des ramollissements gélatiniformes, nous mentionnerons surtout les suivants, dont nous avons déjà présenté d'assez longues analyses dans le cours de cet article : Ramisch(Z?c gastro-malacia et gastropathia infantum, Prague, 1824); John Gairdner [Transact. oftlie medico-chir. Societ. of Edinb., t. I ) ; Billard ( Traité des maladies des enfants, p. 340 , 1833); Garswell, [Recherches sur la dissolution chimique, ou digestion des parois de V estomac après la mort, suivies de réflexions sur le ramollissement, l'érosion, la perforation de cet organe chez r homme et chez les amimaux; in Journal hebdomadaire, n*'* 87 et 91 , t. vn, 1830); William Proust (Z?e /« nature des substances acides et salifiables qui résident ordinairement dans l'estomac des animaux, in Arch. gén. de méd., t. vui, p. 294 , 1825); IsUin [Mém. sur le ramolliss. de l'estom., traduit par l'un de nous, et Extrait des Annales médicales de Heidelberg, t. v, cah. nr, 1839). Nous citerons encore, au nombre des livres que l'on doit consulter, ÏAnatomie pathologique de M. Andral {i. 11, p. 83), le Manuel de médecine clinique de Nauman [Handbuch der medinischen Klinik, vol. iv , part. Y^ p. 5 1 5), où brille une érudition digne de tout éloge. 11 est d'autres ouvrages qui ont été publiés sur les ramollissements gastriques de natures diverses : nous avons indiqué les ouvrages où ils sont déposés.

Ramollissement inflammmatoire , ou d'autre nature: voyez la bibliographie de l'article Gastrite, et les ouvrages suivants , M. Louis [Du ramollissement ai>ec amincissement, et de la destruction de la membrane muqueuse de l'estomac, mai 1824, in Collect. deniém., in-80, Paris, 1826), M. Andral Anat. pathoL, t. 11, p. 76); voyez aussi l'article Perforation.

Rétrécissement de l'estomac. — Parmi les causes capables d'amener le rétrécissement , il en est quelques-unes qui agissent suivant des lois presque physiologiques : tel sont les cas de rétrécissement survenu chez des sujets qui ont été longtemps soumis à une diète sévère ou aune abstinence prolongée. Chez d'autres les causesde cette maladie sont des inflammations chroniques de l'estomac et le cancer de cet organe. M. Gruveilhier dit que dans le cancer aréolaire gélatiniforme l'estomac se rétrécit par suite de la dégénérescence qui envahit surtout sa face interne : sa forme générale est conservée , mais le rétrécissement est souvent porté au point que l'estomac n'a plus, quelquefois, que la grandeur d'un intestin grêle

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(^Anat. palhoL, liv. 1 0, p. 2). On a trouvé, chez plusieurs sujets affectés de gastralgie, Testomac fortement revenu sur lui-même, et ayant les dimensions du gros intestin ; les douleurs habituelles et l'excès de sensibilité qui constituent un des caractères de la névrose de l'estomac , expliquent assez bien la contraction de ses tuniques.

Une autre cause dont le siège n'est plus dans l'estomac , est la compression qu'exercent sur lui l'épanchement séreux dans la cavité du péritoine, l'engorgement et l'hypertrophie de viscères voisins, et, au dire des auteurs , les constrictions exercées par un corset , la pression continuelle que supporte la région épjgastrique chez ceux qui écrivent beaucoup; enfin. Portai affirme avoir vu plusieurs personnes dont l'estomac et les intestins s'étaient rétrécis après des excès de magnétisme [Anatomie médicale, t. v, p. 1 79) : nous mentionnons, seulement pour mémoire, ces causes , assignées par quelques médecins au rétrécissement. Nous pourrions construire de toutes pièces l'histoire de cette lésion , en nous fondant sur la donnée fournie par l'étude de la dilatation gastrique; mais il faut attendre que des faits assez nombreux existent dans la science , pour en établir la description.

tJLcÉRATiojis DE l'estomac. — Lcs ulcérations de l'estomac diffèrent beaucoup entre elles par leur siège, leur forme , leur cause, leur symptôme , et ne peuvent être réunies dans une commune description. Nous étudierons donc séparément les ulcères, suivant la nature des causes qui les ont provoquées ; et, nous fondant sur cette considération, nous trouvons : l '^ les ulcères inflammatoires aigus ou chroniques ; 2° les ulcères gangreneux; 3" les ulcères cancéreux; 4*^ les ulcères tuberculeux. Nous terminerons par l'étude des cicatrices et des autres moyens de réparation que la nature met en usage pour parer aux accidents qui suivent les pertes de substances effectuées au sein des tissus.

A. Ulcère inflammatoire aigu. — Ces ulcères sont l'effet d'une phlegmasie aiguë , et ont pour siège la membrane muqueuse de l'estomac ou ses cryptes. L'inflammation ulcérative aiguë résulte d'un travail morbide inconnu dans son essence , mais qui a pour effet d'amener la destruction des tissus. On aperçoit dans le lieu où elle se développe de petites taches rouges , et une injection capillaire assez vive. Quelquefois, au lieu de taches rouges isolées , M. Andral a rencontré une rougeur diffuse, au milieu de laquelle naissent, çà et là , des ulcérations plus ou moins nombreuses. Dans un troisième cas, il n'y a plus d'injection par tache ou diffuse , mais simple ramollissement : les ulcérations qui se forment ainsi ne paraissent pas avoir pour siège l'appareil crypteux; ilenest d'autres qui s'étabhssent au sein d'un crypte enflammé et ramolli.

Quand l'ulcère prend naissance sur une portion de

la membrane muqueuse enflammée, celle-ci se ramollit d'abord, ses villositès disparaissentcomme si on les avait raclées avec un scalpel. Bientôt une ou plusieurs érosions, qui s'étendent plutôt en largeur qu'en profondeur, comprennent toute la tunique, et se dessinent alors sous forme d'ulcères à bords rouges, infiltrés de sang ou d'un gris rosé, rugueux , irréguliers, coupés à pic ou en talus.

On n'a pas encore donné de description satisfaisante de l'ulcère développé dans le crypte de la membrane interne de l'estomac; on sait seulement que l'ulcère peut se former dans la membrane atteinte de la lésion, que M. Louis nomme état mamelonné de l'estomac. Dans l'intestin , les follicules qui doivent être envahis par l'ulcère commencent d'abord par s' hypertrophier , et forment des plaques saillantes des espèces de pustules qui suppurent : on ne retrouve ritn de semblable dans l'estomac.

Les ulcérations qui proviennent d'un travail inflammatoire aigu se reconnaissent à la rougeur des tissus altérés , à l'injection des capillaires environnants , à l'hypertrophie des membranes , qui sont elles-mêmes injectées, participent plus ou moins à la désorganisation , mais ne présentent jamais d'induration. Tantôt le fond de l'ulcère est inégal, constitué par la tunique celluleuse, tuméfiée, rouge; et tantôt la tunique celluleuse, elle-même, atteinte par l'ulcération , est détruite , et les fibres musculaires mises à nu : on ne peut mieux comparer cette altération qu'à celle que l'on rencontre dans le gros jiUestin affecté de dysenterie aiguë.

L'étendue de ces altérations est très variable; quelquefois elles ne consistent qu'en de très-petites érosions , que l'on ne peut apercevoir qu'en plaçant l'estomac sous l'eau, ou avec le microscope. On voit alors par ce procédé, que, dans certaines places , les villositès sont détruites, et que, dans d'autres, la face interne de la muqueuse est devenue inégale et rugueuse. Leur étendue est parfois assez considérable ; leur forme est , en géuèral, ovalaire, allongée, irrégulière ; elles n'ont pas , comme les ulcérations des follicules de Brunner, une forme exactement arrondie ; leur siège habituel est la grande courbure et le grand cul-de-sac de l'estomac. On a pensé que les glandes de Brunner, situées en plus grand nombre dans l'extrémité pylorique, étaient quelquefois le siège primitif des petites ulcérations que l'on rencontre vers le pylore. On a admis une inflammation directe et l'obstruction de ces glandes, mais sans pouvoir les démontrer.

Les ulcérations inflammatoires sont un des meilleurs caractères anatomiques de la gastrite aiguë; cependant on trouve plus fréquemment, à la suite de cette phlegmasie, d'autres altérations, telles que l'injection , le ramollissement.

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B. Ulcère inflammatoire chronique. — La membrane muqueuse de l'estomac, enflammée chroniquement, offre souvenldes ulcères. M. Cruveilhier a décrit , sous le nom ^ulcère simple chronique de l'eslomac , cette altération; nous empruntons à son Anatomie pathologique les détails dans lesquels nous allons entrer.

L'ulcère consiste dans une perte de substance, circulaire , à bords taillés à pic , à fond grisâtre et dense , et de dimensions variables. Presque toujours unique, il occupe ordinairement la petite courbure et la paroi postérieure de l'estomac, quelquefois le pylore. 11 survient d'abord , au début, une simple érosion de la membrane interne; celle-ci s'étend en surface, et surtout en profondeur, envahissant les tuniques gastriques , détruisant les vaisseaux capillaires, et même ceux d'un assez gros volume , qui rampent entre les membranes de l'estomac: «L'ulcère simple, dit M. Cruveilhier, ne présente qu'une similitude grossière avec l'ulcère cancéreux, avec lequel il a presque toujours été confondu. La base qui le supporte n'offre aucun des attributs, ni du cancer dur, ni du cancer mou ; on n'y trouve même pas cette hypertrophie circonscrite qui accompagne toujours le cancer , et que l'on a prise si souvent pour la dégénération cancéreuse elle-même» ( x® hv. , Maladies de l'estomac , p. 1 ; voy . aussi Mém. sur l'ulcère simple chronique de l'estomac, in Revue médicale, fév. et mars 1 838).

En lisant la description fournie par M. Cruveilhier, on acquiert la certitude que l'ulcère simple chronique, qu'il croit différent de la gastrite et du cancer, n'est point une maladie spéciale , mais une simple lésion déterminée par la gastrite chronique. L'anatomie pathologique donne un appui solide à cette manière de voir , qui est aussi confirmée par l'étude des symptômes , qui ne diffèrent pas de ceux de la gastrite. En effet, quels sont les signes qui , suivant M. Cruveilhier, décèlent l'existence de cette maladie : anorexie , appétit bizarre , digestions laborieuses , malaise, douleur sourde ou très-vive à i'épigastre , derrière l'appendice xyphoide, nausées, vomissements fréquents , hémathémèse, constipation , tristesse insurmontable, amaigrissement, ne sont-ce pas là, nous le demandons, tous les symptômes de la gastrite? Ajoutons, pour démontier l'identité des deux maladies, que «l'ulcère simple reconnaît toutes les causes de la gastrite» (M. Cruveilhier), et que le traitement n'en diffère non plus sous aucun rapport.

L'ulcère simple chronique a une funeste tendance à détruire toutes les membraues de l'estomac et à les perforer. M. Gruveilluer rapporte le cas fort intéressant d'un sujet qui succomba rapidement à une perforation déterminée par un ulcère chronique qui occupait, en forme de zone, toute la circonférence de i 'orifice pylorique. Le fond de l'ulcération était

formé par les fibres musculaires , et la perforation occupait l'un des points de cette zone. Le même auteur cite plusieurs faits donnés par les auteurs comme des ulcères cancéreux de l'estomac, et qui n'étaient, selon lui , que des ulcères simples.

L'hémorrhagie est encore une suite fréquente de l'ulcère de l'estomac. Des artères, d'un volume quelquefois assez considérable , sont comprises dans la perte de substance. M. Cruveilhier dit qu'il n'est aucun point du cercle artériel de l'estomac qui ne puisse devenir la source d'une hémorrhagie plus ou moins grave , et que, parmi les faits qu'il a recueillis , il n'a vu que l'artère coronaire stomachique et l'artère splénique qui aient donné lieu à une hémorrhagie mortelle. « Les connexions de l'artère splénique avec la paroi postérieure de l'estomac, la fréquence des ulcères dans cette région, expliquent comment celte dernière artère peut être envahie par l'ulcération, bien qu'elle ne fasse pas partie du cercle artériel gastrique; et tel est le calibre de cette artère, que sa lésion ne peut pas ne pas être suivie d'une hémorrhagie extrêmement grave, peut-être même toujours mortelle » ( Anat. pathoL, 10^ livraison). Nous avons cité des exemples de ce genre , en parlant du cancer et des perforations de l'estomac. L'anatomie pathologique de M. Cruveilhier, la thèse de M. Caillard , les Archives générales de médecine, les Bulletins de la Société anatomique, contiennent des |fails curieux d'ulcération des artères gastriques. Le vomissement noir, l'hématémèse, le melsena , la péritonite par épanchement , sont les accidents qu'entraîne l'ulcération de l'estomac, suivant l'étendue de li désorganisation qu'elle détermine. Quelquefois l'ulcère , quoique superficiel, et ne comprenant que la membrane muqueuse, provoque l'hématémèse, comme dans le cas cité dans \e?, Archives générales de médecine., t. xxvi, p. 414, 1831): une des branches de l'artère coronaire avait été atteinte par l'érosion.

Les ulcérations de l'estomac peuvent guérir par un travail de cicatrisation analogue à celui des autres tissus : nous verrons plus loin quelle est la disposition qu'affectent, dans ce cas, les membranes de l'estomac et les organes adjacents.

D'autres espèces d'ulcérations constituent le caractèie anatomique de l'inflammation chronique de l'estomac ; elles se présenteiit sous l'aspect d'ulcères quelquefois assez étendus, de la largeur d'une pièce de cinq francs , par exemple , comprenant toute la membrane interne. Leur fond est constitué par la tunique celluleuse, épaissie, indurée et rougeâtre; quelquefois ce tissu est blanchâtre, ainsi que les bords de l'ulcère, qui sont déprimés, lisses, et tendent manifestement à la guérison. D'autres ulcères présentent, dans leur fond ou sur leurs bords, une coloration gris ardoise ou brunâtre, qui révèle l'existence d'une

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inHammatioû chronique. Cette teinte mélanique estelle due à la transsuJation de la matière colorante du sang' à travers les parois vasculuires (M. Atidral, Clin. méd.j t. II, p. 48), ou bien est-elle le résultat de la sécrétion d'une matière colorante noire ? On l'avait attribuée anciennement à la putréfaction ou au gaz hydrogène sulfuré que renferme l'estomac ; mais cette opinion n'a plus cours aujourd'hui dans la science.

On trouve aussi dans l'intérieur de l'estomac des ulcères , qui tiennent à ce que la membrane interne ramollie s'est détachée en quelques points. Au pourtour de ces ulcères, on voit encore la tunique interne ramollie , séparée en partie du tissu cellulaire , et flottant dans les liquides que renferme l'estomac.

L'ulcère gastrique est très-rarement l'effet d'une inflammation aiguë; on ne le rencontre, le plus ordinairement, que chez les sujets' qui succombent après avoir présenté , pendant ieur vie, tous les symptômes de la gastrite chronique ou du cancer.

2° Ulcères gangreneux. — Ils peuvent résulter de la mortification partielle de la membrane interne, ou de toute la paroi gastrique. Cette dernière s'observe dans les cas d,; violence extérieure, d'étranglement interne , de plaie , d'empoisonnement par les acides , les caustiques , etc., très-rarement dans les cas de gastrite. L'ulcère gangreneux de la membrane interne , quoique rare , si ce n'est dans les cas d'intoxication par les poisons corrosifs , l'est beaucoup moins que la mortification complète des trois membranes. On lit dans l'ouvrage de Billard (De la membrane muqueuse gastro-intestinale, etc., p. 51 7 j une observation de gastrite violente qui se termina par la mort ; deux eschares , d'une forme allongée , arrondie , existaient à la partie antérieure et inférieure de l'estomac. Le tissu qui les constituait ne s'élevait pas au-dessus de la membrane muqueuse ; sa couleur était grisâtre , nuancée d'une belle marbrure jaune. Les fibres musculaires étaient encore intactes au-dessous de l'eschare ; l'estomac exhalait uneodeurde gangrène très -prononcée, et qui pouvait servir à faire reconnaître cette espèce d'ulcération. Si l'eschare résulte d'une inflammation manifeste de la tunique muqueuse, les bords de l'ulcère sont, au dire de Billard, tuméfiés et rouges, tandis qu'ils sont grisâtres, sans gonflement et coupés nettement s'ils résultent d'un ramollissement partiel du tissu muqueux. Il n'est pas toujours facile de reconnaître la véritable nature des ulcérations gangreneuses que l'on rencontre dans l'estomac. On peut confondre avec elles les ulcérations qui suivent la chute des eschares que produisent les poisons corrosifs : nous avons dit comment on pouvait les distinguer ( voyez Perforations ). Il faut aussi prendre garde de considérer comme des eschares les ramollissements noirs

que l'on trouve sur les cadavres, et qui se sont formés après la mort. Les ulcérations gangreneuses produites par l'inflammation sont tiès-rares: M. Andral dit n'en avoir vu qu'un très-petit nombre d'exemples. Dans deux cas où cette lésion existait, la membrane muqueuse, noirâtre, et exhalant une fétidité extrême, ne tenait plus que par une sorte d'étroit pédicule au reste de la muqueuse, et au-dessous de ce fragment se trouvait l'ulcération.

3° Ulcères cancéreux. — Nous les avons décrits avec détail en traitant du cancer. Nous rappellerons seulement qu'ils se forment de deux manières différentes : 1 ° par suite du ramollissement de la matière squirrheuse ou encéphaloïde arrivée à la deuxième période; 2° par suite de la phlegmasie, ou plutôt d'un travail éliminatoire qui s'établit au pourtour du produit morbide. L'ulcère comprend la membrane muqueuse seulement ou les trois tuniques; et, dans ce dernier cas, il peut survenir une perforation si des adhérences n'unissent pas l'estomac aux viscères contigus. L'ulcération de la tunique interne est parfois consécutive au ramollissement du tissu squirrheux ou encéphaloïde, qui s'est développée sous elle (cancer ulcéré); dans d'autres cas, le ramollissement commence par la tunique interne. On trouve , à la suite du travail pathologique dont l'estomac est le siège, de vastes ulcères , faisant saillie dans l'intérieur du viscèie, et constitués par les tissus fongueux du cancer; la surface de cet ulcère proéminent est molle, saignante, et présente à nu la matière squirrheuse et encéphaloïde , à différents degrés de ramollissement ; quelquefois ce sont des indurations partielles, des tissus fibreux , et même des productions cartilagineuses et osseuses, qui forment, à la surface ou dans le fond de l'ulcère, des inégalités sur lesquelles on constate l'existence d'un sang noirâtre combiné avec les tissus, ou simplement épanché à leur surface.

Les ulcères qui présentent du tissu fibreux , cartilagineux, quelquefois des points osseux, nous paraissent différer des ulcères cancéreux proprement dits. Le travail pathologique qui survient dans ces cas, estil consécutif au développement des indurations, et à ces hypertrophies partielles, dont nous avons dit que le tissu cellulaire était le siège dans ces affections que l'on a considérées, pendant longtemps, comme étant de nature cancéreuse ? Il peut en être ainsi dans un grand nombre de cas ; mais il faut aussi admettre que l'inflammation chronique, qui détermine l'ulcération, peut produire en même temps l'induration fibreuse et cartilagineuse du tissu cellulaire sous-muqueux.

4** Ulcères tuberculeux. — La membrane muqueuse de l'estomac est fréquemment altérée chez les phthi.4ques. Diverses colorations morbides , l'état mamelonné, le ramollissement, l'ulcération , se montrent principalement dans cette affection. Lorsque

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l'ulcère tient à la présence de la matière tuberculeuse sécrétée dans le tissu cellulaire sous-muqueux , voici comment il se développe : la membrane interne , irritée parle tubercule qui se ramollit et suppure , se congestionne, et il survient cette inflammation que Hunter appelle ulcérative. Ce n'est pas ainsi que se forment le plus ordinairement les ulcérations chez les phthisiques , et on ne peut guère admettre qu'il en soit ainsi que dans les cas où l'on retrouve encore des traces de matière tuberculeuse, ou quand la membrane interne conserve, autour de l'ulcération, sa consistance et sa couleur naturelles : les bords de l'ulcère sont si nets , qu'on le dirait produit comme par un emporte-pièce. M. Louis, qui a porté son attention sur les ulcérations de la membrane muqueuse de l'estomac, les a observées sur la douzième partie des sujets. Il dit qu'elles sont ordinairement petites , peu nombreuses, et souvent compliquées avec quelque autre disposition morbide de la membrane muqueuse {Recherches sur la phthisie, p. 70, in-8*', 1825).

Les ulcères de l'estomac dépendent , ainsi que le lecteur a pu s'en convaincre , de maladies très-différentes par leur nature et par leur siège : les unes sont le résultat de la phlegmasie aiguë ou chronique; d'autres , de la dégénérescence cancéreuse, de la fonte des tubercules, ou de la mortification des tissus. Dans toutes ces circonstances pathologiques si diverses, le travail morbide, qui donne lieu à la destruction des membranes, a son origine dans la muqueuse ou dans le tissu subjacent;dans ce dernier cas , l'ulcération de la membrane interne n'est que consécutive au travail morbide, qui procède de dehors en dedans. 11 est une dernière cause de l'ulcération des parois gastriques que nous devons signaler. La péritonite chronique détermine, comme on le sait, des adhérences intimes entre les diverses portions du tube digestif; du pus s'épanche dans les petites cavités partielles qui résultent des adhérences péritonéales. On a vu , dans des cas, rares à la vérité , l'inflammation ulcérative s'emparer d'une portion de l'intestin, et en détruire successivement les membranes en un point ,. et les matières purulentes se frayer un chemin jusque dans la cavité du tube digestif. Broussais, dans son Histoire de la péritonite , cite un seul cas d'ulcération survenue de celte manière , et dit n'en avoir jamais rencontré d'autres {Phleginas. chron.j t. n, obs. Lv). On voit à la suite de ces ulcérations , qui procèdent alors de la tunique séreuse vers la membrane interne, l'intestin communiquer avec d'autres parties de l'intestin, ou avec l'extérieur. Ce mode d'ulcération, qui peut être admis pour l'estomac, n'a guère été observé que dans l'intestin {vo/. Perforation).

Une des terminaisons les plus ordinaires , et en même temps les plus Funestes de l'ulcère, est la perforation. La marche insidieuse et quelquefois presque

latente de l'ulcère chronique de l'estomac a pu en imposer à quelques observateurs qui , voyant tout d'un coup la perforation survenir, et entraîner la mort des sujets, en ont conclu qu'elle pouvait être spontanée , et se produire en quelques instants ; nous avons montré que cette opinion n'est nullement fondée dans la majorité des cas (voy. Perforation).

Cicatrice de l'estomac. — Lorsqu'un travail de réparation survient sur la membrane muqueuse ulcérée , peut-il se former une cicatrice semblable à celle que l'on aperçoit dans les autres tissus ? L'estomac de Béclard offrit une cicatrice qui s'était formée ainsi : il avait été atteint d'une gastrite chronique qui finit par céder à un traitement sévère et longtemps prolongé. On trouva dans son estomac un ulcère cicatrisé, situé sur la petite courbure, à quatre lignes environ du cardia. 11 avait la largeur d'une pièce de vingt sous ; sa surface était déprimée; son milieu, traversé par une bride celluleuse assez solide, des deux côtés de laquelle se voyaient deux lacunes dont le fond était formé par la tunique péritonéale : les bords n'étaient ni rouges ni tuméfiés , le reste de l'estomac était sain. Billard, à qui nous empruntons cette description (De la membr. muq.j etc., p. 538), croit que l'on a pris souvent , pour des cicatrices de l'intestin, certaines altérations des plaques de Peyer. Pour l'estomac , cette confusion ne saurait exister (voj-. Ulcération et Ramollissement). Dans un cas rapporté par M. Andral, il existait un froncement de toutes les tuniques; les faisceaux de la membrane musculaire aboutissaient, comme autant de rayons, à un point blanc et épais au-dessus duquel la membrane muqueuse était comme froncée ( Clin, méd.j t. u , p. 119). Dans un autre cas rapporté par M. Gruveilhier, la cicatrice était formée par un tissu fibreux, saillant, et des fibres rayonnes partaient de l'ulcération comme d'un centre. Ordinairement, quand un ulcère marche vers la cicatrisation , sa surface devient plus égale et plus lisse ; il se forme un tissu fibreux blanchâtre, qui en constitue le fond de l'ulcère; les bords s'affaissent, se mettent de niveau avec les parties environnantes, quand la perte de substance n'a pas été considérable, autrement ils sont denses, résistants, et forment un bourrelet circulaire. Le pourtour de l'ulcère se fronce, et les parties saines concourent à rétrécir l'ouverture en se rapprochant de l'ulcère ; quelquefois, c'est un viscère voisin qui fait tous les frais de la réparation. Dans un cas où l'estomac avait été complètement détruit dans sa paroi postérieure, le pancréas remplissait la perte de substance , et servait de support à une cicatrice qui consistait en une lame fibreuse extrêmement mince. On voyait la disposition granuleuse de la glande à travers le tissu mince de la cicatrice (M. Gruveilhier, ^nat. patlwlog., 10® livr., pi. Yi, fig. 4).

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il faut distinguer dans les cicatrices celles qui s'effectuent dans les ulcères limités à la membrane interne de l'estomac, et celles qui sont destinées à obturer une ulcération complète. Dans la prennère, on voit les tissus normaux et le cellulaire devenir plus résistants. M. Cruveilhier dit que les cicatrices ne lui ont jamais offert les caractères du tissu muqueux, mais ceux d'un tissu fibreux très-dense. Dans la seconde espèce de cicatrisation , c'est-à-dire après perforation complète, un organe eavironnant se substitue en quelque sorte à la membrane qui manque, et contribue par son propre tissu à rétablir la continuité des parois gastriques. Dans le cas cité plus haut , c'était le pancréas qui tamponnait l'estomac. Dans d'autres, c'est le foie, dont la membrane fibreuse est épaisse et comme lardacée ( Ballet, de la Sociét. anatom.^ m Archiv. génér. de médec, p. 504, 1835). On a vu aussi les parois abdominales, le gros intestin former bouchon et obturer ainsi des perforations survenues à la suite d'ulcères. Dans tous ces cas il faut admettre qu'en même temps que le travail morbide exerce ses ravages à l'intérieur, il développe sur le péritoine correspondant une irritation assez grande pour amener des adhérences partielles.

La cicatrisation d'un ulcère ne met pas les malades à l'abri de tout danger. On a cité un cas dans lequel une hémorrhagie de l'artère splénique enleva un malade chez lequel l'estomac était obturé par le pancréas. Dans un autre cas d'hémorrhagie également mortelle, le foie constituait la cicatrice {Ballet, de la Sociét. anat.). Un autre danger, qui peut encore tenir à la cicatrisation , résulte des rétrécissements qu'elles occasionnent dans l'extrémité pylorique de l'estomac. Il peut survenir une rupture dans ce viscère quand il vient à se dilater pendant l'accomplissement de ses fonctions.

Voyez pour la Bibliographie : Perforation , Ramollissement.

ÉTEMUMENT , s. m., sternutatio.

L'éternument est une forte et violente expiration , produite par une contraction convulsive des muscles de la poitrine , et principalement du diaphragme , contraction déterminée sympathiquement par une irritation de la membrane pituitaire. Dans cette expiration, l'air, sortant avec rapidité ,ya heurter les parois anfractueuses des fosses nasales , et occasionne un bruit particulier (Richerand et Bérard, Nouveaux éléments de physiologie, t. ii, p. 47).

«Une suite d'incommodités qui résultent de l'intensité et de la fréquence des éternuments , dit Sauvages [Nosologie méthodique j, t. ii, p. 51 ), constitue une maladie désignée sous le nom de sternutation.ï)

Suivant son habitude , Sauvages se met alors en devoir d'établir des divisions , et il admet : lU

1" Une slernnlaiion catarrhale, ou celle qui vient de la suppression interne de la perspiration des narines , comme par le froid.

2'^ Une sternutation rougéoleuse, produite par les pustules et les petits boulons de la rougeole qui croissent dans les narines.

3*^ Une slenuitalion des errliins violents , «comme le suc de concombre, que les paysans prennent quelquefois, sans succèa, pour se guérir de la jaunisse , après quoi on les a vus éternuer jusqu'à la mort, et périr par une hémorrhagie des narines.»

4° Une sternutation provenant des vers qui s'engendrent dans les sinus frontaux.

5" Une sternutation spontanée.

6° Une sternutation critique.

7^ Une sternutation périodique.

8° Une sternutation épidémique. «Elle était si violente, qu'elle faisait souvent mourir ; d'où est venue la coutume de saluer ceux qui éternuent. »

11 serait ridicule de prétendre aujourd'hui que l'éternument puisse jamais constituer par lui-même une maladie : considéré comme symptôme , il n'offre même qu'une très-légère importance : envisageons-le toutefois à ce titre.

Des éternuments isolés , séparés par des intervalles plus ou moins longs , accompagnés seulement d'un léger prurit de la membrane pituitaire, se font quelquefois entendre, dans l'état de santé, sans qu'il soit possible de constater ou même de supposer la cause qui les détermine ; dans d'autres cas , ils sont provoqués par l'impression du froid , d'une vive lumière , d'une odeur forte, d'un gaz irritant , par l'introduction dans les narines d'un corps étranger, d'une poudre irritante, de tabac, de poussière, de poivre, etc. Dans ces circonstances, l'éternument n'a aucune valeur diagnostique ni pronostique , il est pour ainsi dire un acte physiologique : toutefois , lorsqu'il se produit de cette manière vers la fin d'une maladie grave, alors que le malade a été plongé dans une prostration, un coma, une insensibiUté, plus ou moins complets, il est ordinairement de bon augure: «Il annonce, dit M. Raige-Delorme (Dict. deméd.^que la pituitaire a recouvré la sensibihté qui lui est naturelle , et qu'elle avait perdue par suite de l'influence de la maladie sur tous les tissus organiques en général , ou sur le cerveau en particulier, aboutissant des impressions sensitives. » Ce sont ces éternuments que Sauvages appelle sternutation critique, et qui, selon lui , «promettent la santé, même dans des cas désespérés. »

Des éternuments fréquents , accompagnés d'une démangeaison très-vive de la membrane pituitaire, de larmoiement, de douleur dans le nez et aux yeux, de gêne dans la respiration nasale, signalent presque toujours le début du coryza, et s'observent dans le

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cours de cette affection, et de celles par conséquent qui sont compliquées de l'inflammation de la muqueuse nasale ( rougeole , scarlatine, etc.). La présence de vers dans le rectum, aux environs de l'anus, est quelquefois la cause d'éleruuments plus ou moins répétés , accompagnés d'une démangeaison vive des ailes du nez. Les diverses affections des sinus frontaux, des fosses nasales, le tamponnement de celles-ci, les congestions sanguines de la tète , peuvent aussi provoquer cette bruyante expiration.

L'éternument, considéré en lui-même ou relativement aux phénomènes auxquels il se rattache immédiatement, n'offre donc, comme on le voit , que fort peu d'intérêt ; il en acquiert davantage, pour le praticien, lorsque l'on tient compte des circonstances dans lesquelles il se manifeste, et, sous ce point de vue, on peut établir qu'il est favorable ou fâcheux.

L'éternument peut être favorable en déterminant une épistaxis salutaire , l'ouverture et l'évacuation d'un abcès des sinus frontaux , de l'oreille moyenne , du sinus maxillaire , des tonsilles; en amenant l'expulsion d'un corps étranger engagé dans les fosses nasales, l'œsophage ou la trachée; il est utile dans l'asphyxie , pour réveiller la contractilité des muscles qui concourent à l'accomplissement de la respiration. «C'est un bien au jugement d'Hippocrate , dit Sauvages , que la sternutation se fasse chez les femmes hystériques , et chez celles qui n'enfantent que difficilement ; cependant , une sternutation importune chasse le foetus prématurément , et occasionne une hémorrhagie» (/oc. cit., p. 51).

L'éternument est fâcheux dans les maladies inflammatoires de la têle , de la poitrine , du ventre; dans la migraine , dans toutes les affections accompagnées d'une douleur vive , qu'exaspèrent les secousses brù.^ques: il peut amener la reproduction d'une épistaxis nuisible et de toute hémorrhagie ; la rupture d'un anévrysme interne, d'un abcès, d'un sachydatifère; la chute d'une ligature; la déchirure d'une suture, d'une cicatrice non encore consolidée: ce résultat est surtout à craindre après la staphyloraphie , la rhinoplastie , les différentes restaurations de la face.

D'après ces considérations , on voit que le médecin doit se proposer, tantôt de provoquer l'éternument, tantôt de le prévenir. 11 remplira la première indication, en titillant la membrane pituitaire, en insufflant dans les narines , ou en y faisant introduire , par le malade lui-même, un sternutatoiie plus ou moins énergique; il remplira la seconde , en plaçant le sujet dans un lieu médiocrement éclairé, dans une température douce, égale, à l'abri de toute variation brusque; en évitant que la membrane pituitaire soit impressionnée par un agent irritant. Sauvages recommande encore, dans ce but, l'inspiration de vapeur

d'eau tiède , de lait un peu chaud , d'une décoction émolliente, des liniments faits avec du beurre, l'introductioii daiïs les narines de plomb brûlé , de teinture d'opium.

ÉTOURDISSEMENT , s. m. Voyez Vertige.

ÉVANOUISSEMENT , s. m. Voyez Syncope.

EXAGERBATION, s. f. Voyez Paroxysme.

EXANTHÈMES, s. m., de s?av6ea), effloresco , erumpo, je fais irruption.

Dénominations Jrançaises et étrangères. — Eruptions , fièvres exantliématiqùes , efflorescences, exanthèmes. Fr. — E^av6-/)p,a, £^av6-/iaiç. Gr. — Eruptiones. Lat. — Esaniemi. Kal. — Escupidurasj exahthemas. Esp. — Eruptions, eriiptive diseuses, rds/i. Angl. — ydusschlag. Ail.— Uitslag. Holl. — Udslag, udslœt. Dàn. — Ustlûg. Sued.

Synonymie suivant les auteuts. — E^av6-fl[iâ, E^âvôfiffiç, Hippocrate; Pklegmasiœ exantliemaliccè , Sauvages ; Exanthemata, Sagar, Gullen, Swediaùr, Frank; Exantliemalica, Good-yMorbi exanthema. tici, Linné; Febres exatitheniaticœ, Vogel, Ludwig; Epiphymata, Young; Dermatoses exanthémaleuses, Alibert; Exanthèmes , Willàn , Gazenâve et Schedel.

Définition. — Les Grecs , dit Celse , désignaient sous le nom générique à^ exanthèmes, toute espèce d'éruption faisant à la peau quelque saillie , qu'elle changeât ou non la coijleur des téguments; Lorry pense que ce terme comprenait toutes les éruptions pustuleuses versant lin liquide ou se convertissant en croûtes. Il serait difficile de justifier l'une où l'aùtï-e de ces asseï tioiis , et il nous paraît impossible de déterminer le sens précis que donnaient les anciens à une dénomination qu'ils appliquaient à presque toutes les maladies de la pea;u. Nous allons Voir, d'ailleurs, que les nosographes modernes eux-mêmes ont diversement défini et appliqué le mot exanthènie.

Les exanthèmes, dit Sauvages (Nosologie méthodique, in-8°, t. m, p. 528-530), sont des maladies dans lesquelles la nature , en suscitant la fièvre, tâche de pousser à la peau une matière morbifique , une espèce de virus, qui, par ses molécules très-ténues, acres et caustiques, irrite, enflamme, fonge, ulcère et corrompt les parties. Alibeft à voulu conserver cette définition, en rapport d'ailleurs avec l'étymolôgie du mot: pour lui les exanthèmes sont «des maladies à stades bien marquées, qui semblent provenir d'un levain morbide , d'une sorte de fermentation interne qui a pour but ultérieur la santé de l'homme» (Monographie des dermatoses, iu-4° , p. 28-149).

Rejetant une définition fondée sur des doctrines humorales fort peu démontrées, et sur l'existence à\>.m force médicatrice de la nature , plus hypothétique encore , Pinel ne vit dans les exanthèmes que de simples phlegmasies cutanées ( Nosographie

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philosophique , t. ii , p. 2 1 ) , et son opinion a été adoptée par MM. Rayer, Cazenave, Schedel, et la plupart des auteurs contemporains : «Les exanthèmes, dit le premier ( Traité théorique et pratique des maladies de la peau ^ t. i, p. 3), sont des iiiflammations de la peau, caractérisées par une teinte rouge générale de la peau , bu par des taches distinctes, rouges ou rougeâtres, disséminées à sa surface , et qui se terminent par résolution , délitescence ou desquamation.»

«Les exanthèmes, disent les seconds, sont des phlegmasies de la peau, caractérisées par une rougeur plus ou moins vive , disparaissant momentanément sous la pression du doigt , et accompagnées le plus ordiriairement de symptômes généraux {Abrégé pratique des maladies de là peau, 3® édition , p. 2).

Sans contester que les affections, rangées par les auteurs que nous venons de nommer, dans la classe dès exanthèmes , ne présentent plusieurs des caractères de l'inflaramalion , nous ne pensons pas toutefois qu'on puisse considérer la rougeole, la scarlatine, comme de simples phlegmasies cutanées; la pathogéniè de ces maladies offre encore trop d'obscurité pour qu'il soit permis de se prononcer d'une manière aussi absolue que l'exige une définition. Nous préférons donc dire : l'exanthème est une maladie caractérisée par des taches rouges , superficielles , de formes différentes, répandues irrégulièrement sur le corps, disparaissant momentanément sous la pression du doigt, ordinairement accompagnées de symptômes généraux, laissant entre elles des intervalles de peau saine, et se terminant par résolution , délitescence, ou desquamation.

Division. — La manière différente dont lés nosographes ont envisagé et défini l'exanthème a nécessairement donné lieu à des applications diverses de ce mot : «Les maladies, dit Gullen ( Éléments de médecine pratique , édit. de De Lens; Paris, 1819, t. II , p. i ) , que les nosologistes ont mises au rang des exanthèmes sont certainement de trois genres différents. La petite vérole , la petite vérole volante, la rougeole, \d^ fièvre scarlatine, et la peste, sont dii premier genre ; ï érfsipèle^^YÛièivÇi du second ; je pense que la miliaire et les pétéchies sont du troisième. Mais comme je ne suis pas suffisamment assuré des faits qui peuvent appuyer ces distinctions, ou nous mettre à même d'en faire l'application dans tous les cas, je vais traiter, dans ce livre, de presque tous les exanthèmes dont les nosologistes qui m'ont précédé ont fait Ténumération. » Gullen décrit alors, après les affections désignées plus haut, la fièvre ortiée , li fièvre vésiculaire , et les aphthes ( loc. cit. j p. 85 ).

Sauvages (/oc. cit., p. 531) énumère comme

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maladies exanthématiques régulières la petite vé' rôle discrète , la petite vérole confiuente , lepcmphigus major, la rougeole ordinaire^ la rougeole varioleuse , \di fièvre rouge , la scârlaline ortiée^ la miliaire bénigne , la miliaire lactée , le pourpre bénin , Yérfsipèle rose , Vessera vulgaire.

Pinel {loc. cit. ,i.\\, p. 21-203) a décrit sous le nom de phlegmasies cutanées toutes les maladies de la peau , qui sont ainsi confondues dans une même classe.

Naumann {Handbuch der medic. Klinick, bd. m, th. II , p. 353 ) distingue J des exanthèmes fébriles, a contagieux; b non contagieux , B des exanthèmes chroniques , a contagieux , b non contagieux , et dans ces quatre ordres se trouvent compris la scarlatine et le porrigo , l'érysipèle et la gale , la rougeole et les aphthes.

Il faut arriver aux dermatologistes de notre époque pour trouver une définition plus précise , et , par conséquent , une application plus restreinte du mot exanthème.

Alibert ( loc. cit. , p. 149 ) s'en tenant, comme nous lavons vu , à Tétymologie de la dénomination , et adoptant en partie la définition de Gullen et de Sauvages , réunit dans son groupe des dermatoses exanthémateuses, là variole , la vaccine , la clavelee , la varicelle , le nirle , la roséole , la rougeole , la scarlatine et la miliaire. Willan et Bateman , ne voyant dans l'exanthème qu'une phlegmasie de la peau , ne donnèrent , au contraire , ce nom qu'aux six affections suivantes : rougeole, scarlatine, urticaire, roséole , purpura , érrihème { Bateman , Abrégé pratique des maladies de la peau, trad. de Bertrand; Paris, 182Ô , p. 24). MM. Biett, Cazenave, Schedel et Rayer ont adopté cette classification , en substituant toutefois Yérfsipèle au purpura.

Entre les diverses opinions que nous venons d'énumérer, il est assez difficile dé prendre un parti. De nombreuses et importantes côûsidérations doivent engager le nosographe à réunir la variole à la rougeole et à la scarlatine , et à séparer celles-ci de l'érysipèle et de l'urticaire. Le praticien ne saurait être satisfait d'une classification qui , ne prenant pour base qu'un symptôme , pour ainsi dire le plus insignifiant de tous , groupe , dans un même ordre , des affections qui n'ont que lui de commun, et séparent celles que rapprochent de grandes analogies pathogéuiques. Nous traiterons ces questions avec le soin quelles méritent, lorsque nous nous occuperons des affections cutanées considérées en général (i^oj. Peau, maladies de la ). Forcés ici d'accepter l'une ou l'autre des divisions établies par les auteurs, nous choisirons celle qui est la plus généralement adoptée , et nous comprendrons, sous le nom d'exanthèmes, 1'^-

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tjthèine , Yéijsipèlc , la roséole, h rougeole j la scarlaline , etY urticaire.

Indiquons maintenant d'une manière générale les points de contact et les dissemblances que l'on découvre , en comparant les unes aux autres les six affections que nous venons de nommer.

altérations pathologiques. — Une injection du réseau capillaire de la peau est un caractère anatomique commun à tous les exanthèmes^ leur début ; toutefois, elle varie beaucoup dans Tétendue des surfaces qu'elle occupe , et dans son intensité : ainsi elle est faible et générale dans une forme de l'érythème; elle ne s'observe que sur des points très-circonscrits, mais nombreux , dans l'érythème simple , la roséole , la rougeole ; elle est plus forte et plus étendue dans la scarlatine ; elle occupe de plus larges surfaces encore dans Térysipèle. Dans les quatre derniers exanthèmes , en observant l'ordre suivant lequel nous les avons énumérés, le sang distend les vaisseaux , mais ne s'échappe point de leur cavité ; dans l'érythème noueux et l'érysipèle , ce liquide s'épanche quelquefois dans le tissu de la peau.

Dans l'érythème simple , l'érysipèle vrai , la roséole , la rougeole et la scarlatine , on n'observe pas les altérations de l'inflammation proprement dite ; il n'y a jamais que fluxion sanguine, qu'injection des capillaires; dans Téry thème noueux , dans Térysipèle Oedémateux, il y a congestion sanguine ; enfin, dans certaines formes de l'érysipèle ( vof. p. 456), et dans cet exanthème seulement , ou peut observer une véritable inflammation terminée par suppuration ou gangrène.

Dans l'érythème noueux, le tissu cellulaire souscutané participe à l'altération : il est le siège d'une légère infiltration; dans l'érysipèle œdémateux, et surtout dans l'érysipèle phlegmoneux (voj-. p. 457), il est envahi par une inflammation plus ou moins vive; dans tous les autres exanthèmes , il reste toujours complètement étranger à la maladie.

Dans la rougeole et la scarlatine , quelquefois dans l'érysipèle , la muqueuse des voies digestives et respiratoires offre des traces plus ou moins manifestes d'une phleg'masie , que quelques auteurs ont considérée comme un exanthème interne : nous discuterons plus loin cette opinion. Dans les affections que nous venons d'indiquer, on trouve aussi parfois des inflammations séreuses ou viscérales. Ces altérations ne s'observent jamais dans les autres exanthèmes , ou, si elles se renconlrent, elles ne peuvent être regardées que comme des complications indépendantes de la maladie cutanée.

La scarlatine, et surtout la rougeole, sont liées d'une manière fort remarquable avec le développement de tubercules pulmonaires ; nous reviendrons sur

ce fait lorsqu'il s'agira des terminaisons et des complications des exanthèmes.

Il arrive souvent que des altérations que nous venons d'énumérer, on ne rencontre que l'injection des capillaires cutanés , et que la mort reste inexpliquée pour l'anatomie pathologique : «L'examen cadavérique des individus qui ont succombé dans le début ou pendant le cours d'un exanthème , disent MM. Cazenave et Schedel, ne donne le plus souvent que des résultats insignifiants» (/oc. cit., p. 3).

Spnptômes — L'érythème simple et l'urticaire se manifestent presque toujours brusquement , sans avoir été précédés par aucuns prodromes ; l'érythème noueux , la roséole , l'érysipèle , et surfout la rougeole et la scarlaline, sont, au contraire, annoncés plusieurs jours à l'avance par des frissons irréguliers, des lassitudes spontanées, de la soif, de l'anorexie, de la céphalalgie, une fièvre plus ou moins intense, du prurit. L'angine pharyngienne, le coryza, la bronchite, sont des avant-coureurs fréquents des deux derniers exanthèmes que nous venons de nommer.

Bientôt apparaît le symptôme qui , par les auteurs dont nous avons adopté la classification, a été envisagé comme le signe caractéristique commun à tous les exanthèmes , et , pour ainsi dire , pathognomonique de ces affections; la peau présente une teinte rouge, disparaissant à la pression , et se rétablissant prompiement.

Le caractère sur lequel est fondée la définition de l'exanthème présente de nombreuses variétés : la rougeur est peu intense dans l'érythème et l'urticaire, plus foncée dans l'érysipèle , d'un rose caractéristique dans la roséole, framboisée dans la scarlatine; elle occupe des points très-petits, irrégulièrement semilunaires dans la rougeole; des surfaces assez régulièrement arrondies , de la dimension d'une pièce de dix à vingt sous , dans l'érythème et l'urticaire ; des surfaces larges et irrégulières dans l'érysipèle et la scarlatine ; dans quelques cas rares , elle recouvre toute la surface cutanée ( érythème général de M. Rayer ) ; elle est passagère dans une certaine forme de l'érythème ( er/thema fugax ) et dans l'urticaire ; persistante dans les autres exanthèmes; enfin, dans l'érythème noueux et l'érysipèle, elle peut ne pas disparaître à la pression, en raison de l'épanchement d'une petite quantité de sang hors des capillaires.

La surface malade est lisse , unie , non proéminente , dans l'érythème simple , la roséole , la rougeole et la scarlatine ; elle est rude , plus ou moins élevée au-dessus du niveau de la peau dans une forme de l'érythème; elle présente desélevures, des nodosilés circonscrites dans l'urticaire et l'érythème noueux ; elle se montre sous l'aspect d'une fumeur

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irrégulière , pâteuse , dans l'érysipèle ; elle peut être recouverte de papules, dans l'érythèrae : l'érysipèle est le seul exanthème dans lequeH'épiderme est quelquefois soulevé par de la sérosité.

L'urticaire est accompagnée d'une démangeaison très-vive , qui ne se manifeste dans aucun autre exanthème.

Le tissu cellulaire sous-cutané présente une légère infiltration circonscriiedars l'érythème noueux; dans l'érysipèle , il devient quelquefois le siège d'altérations qui donnent lieu à des symptômes locaux appartenant exclusivement à cet exanthème : tels sont l'œdème , la suppuration et la gangrène.

L'érythème simple et l'urticaire sont les exanthèmes qui peuvent quelquefois, dans certaines de leurs formes , n'être accompagnés d'aucuns symptômes généraux; tous les autres exanthèmes, et même ceux que nous venons de nommer, lorsqu'ils ont un certain degré d'intensité, donnent lieu à de la fièvre, à un malaise général, à de la céphalalgie , etc. ; l'érysipèle , et surtout la rougeole et la scarlatine, sont presque toujours escortés de phénomènes généraux intenses, et souvent fort graves. Quelques auteurs ont considéré ces symptômes généraux comme constituant la maladie , et n'ont vu dans les symptômes cutanés qu'un épiphénomèae, dont l'existence n'est point constante. Ils ont été conduits • ainsi à établir des maladies exanthématiques sans exanthème. Nous ne partageons point cette manière de voir, que nous examinerons avec soin lorsque nous nous occuperons de la scarlatine , à laquelle elle s'applique particulièrement.

Marche. — Durée. — Tous les exanthèmes ont une marche aiguë, régulière, et ne sont point susceptibles de passer à l'état chronique. Nous regardons ce caractère comme l'un des plus importants que l'on puisse assigner à ce groupe nosographique ; il le sépare distinctement de presque toutes les autres maladies cutanées, qui ont, au contraire, une grande tendance à revêtir la forme chronique, et nous le lui attribuons d'une manière absolue, bien que tous les auteurs aient décrit des éry thèmes, des érysi pèles et des urticaires chroniques. Il est facile , en effet , de se convaincre ( voy. éry si pèle , érythème , urticaire) qu'on a confondu la chronicité et les récidives. Un érysipèle se manifeste sur un membre œdématié , présente ses caractères habituels d'acuité , suit sa marche ordinaire, disparaît au bout de quelques jours , et se reproduit bientôt , en offrant la même série de phénomènes ; des récidives., plus ou moins nombreuses, ont ainsi lieu à des intervalles plus ou moins longs. Ce n'est pas jà un érysipèle chronique , et l'on ne saurait davantage donner ce nom aux lésions {indurations , etc. ) permanentes qui peuvent en résulter. Une urticaire se reproduit deux ou trois

fois par jour sur le même individu, pendant plusieurs mois , ou même plusieurs années ; mais comme elle disparaît chaque fois complètement avant de se reproduire , on doit encore reconnaître dans ce cas, non une urticaire chronique , mais une série d'urticaires aiguës , éphémères , une succession de récidives, presque toujours dues à la persistance de la cause première qui a déterminé l'exanthème , ou à sa reproduction intermittente.

Le caractère que nous venons d'assigner à la marche des exanthèmes est d'autant plus important , qu'il est le seul qui ait une application générale. Rien n'est plus variable , en effet , que Tordre dans lequel se succèdent les phénomènes qui constituent chacune de ces affections. Dans la rougeole et la scarlatine , les symptômes ont une marche régulière , de laquelle ils ne s'écartent jamais sans danger pour le malade : ils peuvent être partagés en stades, en périodes bien tranchées. Dans l'érysipèle vrai, dans l'érythème noueux , cet ordre se fait encore remarquer, mais à un degré bien moindre ; dans l'érythème simple , l'urticaire , il n'existe plus.

La durée des exanthèmes varie depuis quelques heures ( érythème, urticaire ) jusqu'à deux septénaires, mais elle ne dépasse jamais ce dernier terme : il est bien entendu que nous ne comprenons pas dans cette durée le temps pendant lequel s'observent les phénomènes morbides qui sont dus à des complications , ou qui résultent de l'extension de l'inflammation cutanée au tissu cellulaire (érysipèle phlegmoneux)., aux membranes muqueuses (rougeole^ scarlatine)^ etc. Terminaisons. — Tous les exanthèmes peuvent se terminer par délitescence; mais c'est dans l'érysipèle, et surtout dans la rougeole et la scarlatine, que cette terminaison est plus fréquente, et plus importante à considérer. Les auteurs les plus anciens parlent des métastases exanlhématiques, et, de nos jours encore, des opinions bien différentes ont été émises à ce sujet. Sans entrer ici dans tous les détails que comporte une question d'un si haut intérêt pratique, sur laquelle nous aurons occasion de nous expliquer plus tard, nous rappellerons seulement les deux ordres de faits sur lesquels repose la discussion. Un sujet est atteint d'une rougeole qui , pendant plusieurs jours, suit sa marche habituelle ; tout à coup l'exanthème disparaît brusquement, et le malade ne tarde pas à succomber. A l'autopsie , on trouve un épanchement dans les méninges, dans la plèvre, etc.; la matière morbifique a été transportée, disent les uns, de la peau sur la membrane séreuse : c'est une métastase; il est survenu une complication, disent les autres, une inflammation séreuse, laquelle a fait disparaître l'inflammation cutanée. Il est souvent difficile de se décider , avec connaissance de cause, pour l'une ou l'autre de ces assertions; et, bien que nous

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pensions que, dans la majorité des cas, c'est à la secomie qu'il faut donner la préférence, nous devons dire que souvent l'on trouvé un épanchement dans une cavité séreuse, sans pouvoir constater la plus légère tra'^e d'inflammation sur la membrane qui la tapisse.

I^'embarras peut être plus grand encore. L'exanthème disparaît tout à coup; le malade succombe, et l'examen cadavérique ne révèle aucune altération : la mort reste inexplicable pour l'anatomie pathologique. Quelle est la cause , quel est le mécanisme , quel est l'effet de cette métastase , de cette répercussion {vof. Métastase , Peau [maladies de la)?

La résolution est la terminaison habituelle de tous les exanthèmes ; elle s'opère plus ou moins rapidement, suivant la maladie. C'est dans l'érythème noueux, l'érysipèle, la rougeole et la scarlatine, qu'elle s'opère le plus lentement : elle n'a lieu que du quatrième au douzième ou quinzième jour.

La résolution est quelquefois accompagnée d'une légère desquamation; cependant celle-ci ne s'observe jamais dans l'urticaire.

Seul de tous les exanthèmes, l'érysipèle peut se terminer par suppuration et gangrène ; mais ici même ces phénomènes ne se rencontrent guère que lorsque l'iniSammation se propage au tissu cellulaire.

L'érythème , la roséole et l'urticaire ne se terminent jamais par la mort; l'érysipèle, la rougeole et la scarlatine ont, au contraire, quelquefois cette issue funeste, soit en raison de leur brusque disparition , soit par suite des complications immédiates ou des affections consécutives qu'elles entraînent. Indiquons, à ce propos, l'influence remarquable que la rougeole exerce sur le développement de la phthisie pulmonaire, et, sans rechercher ici si les tubercules préexistent à l'affection cutanée (vo/. Rougeole), disons que cette influence ne se retrouve pas dans les autres exanthèmes.

Convalescence. — L'érythème , l'érysipèle vrai, la roséole, l'urticaire, qui, presque constamment , ne donnent lieu qu'à des phénomènes locaux, disparaissent sans laisser après eux aucun trouble dans l'économie ; la santé se rétablit complètement presque aussitôt que les taches cutanées se sont effacées : l'érysipèle phlegmoneux, gangreneux, conipliqué; 1» rougeole, la scarlatine, laissent toujours après eux des désordres plus ou moins graves, et souvent ce n'est qu'après une longue et périlleuse. convalescence que les fonctions reviennent à leur état normal.

Rechutes. — Il est fort remarquable que l'on n'observe jamais de véritables rechutes dans les maladies exanthématiques. Lorsque de nouveaux accidents surviennent pendant la convalescence, i|s se rattachent constamment à des complications, à des affections internes ; mais on ne voit, dans aucun cas ,

les symptômes cutanés reparaître : il semble que l'effort qui a déterminé leur apparition primitive ne puis.se plus se reproduire.

Récidives. — L'érythème, l'érysipèle, la roséole, l'urticaire, se manifestent souvent plusieurs fois sur le même individu , et il semble même que les malades qui ont été une première fois atteints de ces affections conservent une grande prédisposition à les contracter demuveaiU{exanthémes intermittents des auteurs): chez eux, les récidives deviennent de plus en plus fréquentes, à mesure que leur nombre augmente; elles présentent quelquefois une certaine périodicité. La rougeole et la scarlatine sont placées dans des conditions entièrement opposées, et, pendant longtemps, on a pensé qu'elles ne récidivaient jamais. Cullen dit positivement (loc. cit., p. 29) que la rougeole «n'affecte la même personne qu'une seule fois pendant la vie.» C'est en partie sur ce caractère qu'Alibert a basé son groupe des dermatoses exanthémateuses : «Il semble, dit-il {loc. cit., p. 150), que lorsque la peau a été une fois imprégnée de ce levain mystérieux, propre à certains exanthèmes, et en a complètement développé les résultats, qu'elle n'est plus apte à les reproduire; c'est une sorte de redevance à laquelle la vie humaine n'est soumise qu'une fois. «Aujourd'hui, des observations assez nombreuses prouvent que ces deux maladies peuvent récidiver , mais il n'en demeure pas inoins vrai que, sous ce point de vue , elles diffèrent manifestement de celles auxquelles on les a réunies.

Diagnostic. — Lç diagnostic des exanthèmes , considérés en général , repose essentiellement sur l'existence de taches rouges, disparaissant sous la pression : ce signe , le seul qui soit commun à toutes les affections comprises dans ce groupe , n'existe pas dans le pourpre et les ecchymoses, où du sang épanché hors de ses vaisseaux ne peut y être refoulé. La présence presque constante de symptômes généraux plus ou moins intenses est encore importante à noter. N'ayant pas à établir ici le diagnostic différentiel des exanthèmes, nous devons nous bornera l'indication de ces deux caractères.

Pronostic. — Le pronostic varie : toujours favorable dans l'érythème , la roséole et l'urticaire , il est souvent fort grave dans l'érysipèle, la rougeole et la scarlatine : si l'on ne considère que la durée de la maladie , l'urticaire , en raison de ses récidives fréquentes, est l'exanthème dont le pronostic est le plu§ fâcheux.

Complications. — Les exanthèmes compliquent quelquefois les phlegmasies gastro-intestinales : cependant cette coïncidence n'est pas aussi fréquente qu'on le pense généralement , et, comme nous le dirons bientôt, on ne doit la rattacher, dans la plupart des cas , qu'à une circonstance fortuite , et non à un

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rapport de cause à effet. Les phlegmasies de la muqueuse et des organes respiratoires s'observent plus souvent, et méritent une attention toute particulière: l'angine accompagne presque constamment la scarlatine; le coryza , la bronchite , la pneumonie , sont des complications presque nécessaires de la rougeole. Nous ne ferons que mentionner la relation qui semble exister entre cette dernière affection et la phthisie pulmonaire.

«Diverses éruptions papuleuses, vésiculeuses ou bulleuses, disent MM. Gazenave et Schedel {loc. cit.^ p. 4), peuvent compliquer les exanthèmes, et c'est la fréquence d'une de ces complications dans l'éiysipèle qui avait engagé Willan à classer cette maladie parmi les bulles. «Ces complications sont assez rares, et nous n'avons pas besoin de faire remarquer que , dans l'érysipèle phlycténoïde, les vésicules ou les .bulles sont un symptôme de l'exanthème, et non une complication.

Deux exanthèmes peuvent-ils exister simultanément sur le même individu? Le docteur Behm, de Stettin, assure avoir observé deux enfants qui étaient atteints en même temps de rougeole et de scarlatine ( Caspers fj^ochenschrift fur die gesammte Heilkunde, 1834 , n" xlvu). MM. Gazenave et Sçhedel ont vu souvent l'urticaire exister chez le même individu avec la roséole, quelquefois avec l'érythème.

ÉtioJogie. — Contagion. — Malgré l'opinion assez généralement répandue en Angleterre , la propagation contagieuse ne saurait être admise plutôt pour l'érysipèle que pour Térythème , la roséole et l'urticaire: on s'accorde à reconnaître son existence pour la rougeole et la scarlatine. Nous nous expliquerons sur ce point en faisant l'histoire particulière de chacune 4e ces deux affections.

Épidémie. — L'érysipèle, la rougeole et la scarlatine se développent fréquemment sous une influence épidémique dont la nature nous échappe , mais qui n'en est pas moins manifeste. Biett a observé plusieurs épidémies de roséole : on a décrit un érythème épidémique; mais nous avons dit que nous le considérions comme une maladie particulière : l'urticaire n'a jamais paru se développer sous l'empire d'une constitution médicale.

y4ge, sexe. — L'érythèpae , la roséole et l'urticaire se montrent principalement chez les femmes , et sont peut-être aussi fréquents chez les adultes que chez les enfants : la rougeole , la scarlatine et l'érysipèle attaquent indifféremment les deux sexes; mais les deux premières maladies s'observent surtout pendant la seconde enfance , tandis que la dernière est plus fréquente chez les adultes.

Etat de santé. — La dentition , la menstruation , des ghlpgmasies gastro-intestinales ont été regardées

comme des causes directes de plusieurs exanthèmes {érythème, érysipèle, urticaire) : nous ne pouvons leur reconnaître ce caractère; les maladies cutanées prédisposent manifestement à l'érysipèle.

Etat moral. — Les affections morales vives exercent une action bien évidente sur le développement de l'urticaire : Fallope a vu une femme qui était prise d'un érysipèle toutes les fois qu'elle se mettait en colère; Jos. Frank a vu la frayeur produire le même effet : les autres exanthèmes paraissent être entièrement à l'abri de cet ordre de causes.

Climat, saisons, impressions atmosphériques.— Les exanthèmes s'observent également dans tous les climats; cependant l'érythème, l'urticaire et peut-être l'érysipèle (voyez p. 475) sont plus fréquents dans les pays chauds. On peut dire , en général , que les exanthèmes se montrent surtout au printemps et en automne ; c'est au moins presque toujours pendant l'une ou l'autre de ces saisons qu'ils régnent épidémiquement: cependant quelques auteurs assurent que l'érysipèle (Jos. Frank) et la rougeole (Biett"! s'observent plus fréquemment en hiver. L'urticaire se manifeste surtout pendant les grandes chaleurs de l'été , et l'élévation de la température paraît exercer une influence puissante sur son développement; Jos. Frank l'a vue néanmoins quelquefois se développer sous l'influence du froid , et disparaître .sous celle de la chaleur.

Alimentation , modificateurs pharmaceutiques.— Gertaines substances alimentaires (viande gâtée , poisson , moules ) , quelques médicaments ( copahu , etc.) , déterminent quelquefois l'apparition de l'érythème , de l'érysipèle , de l'urticaire ; et , bien que l'influence de ces agents ne puisse être parfaitement appréciée , elle ne saurait être mise en doute.

Causes externes. — Tous les agents irritants qui exercent une action immédiate sur la peau, les causes traumatiques, la piqûre de certains insectes, peuvent amener le développement d'un érysipèle, quelquefois d'une urticaire, et peut-être d'un érysipèle. Gette influence ne s'exerce jamais , et ne peut mênie être supposée, dans la production de la roséole, de la rougeole et de la scarlatine. On comprend l'importance pathologique de cette différence d'action, et l'on conçoit qu'elle ait pu engager plusieurs auteurs à séparer ces trois dernières affections des trois premières , et à rejeter celles-ci de l'ordre des exanthèmes. En appliquant à l'érythème et à l'urticaire ce que MM. Ghomel et Blache ont dit de l'érysipèle -.nCette maladie n est jamais le résultat d'une cause externe, ou du moins , si quelquefois une cause externe concourt à sa production , elle n'a qu'une part secondaire à son développement ; elle suppose le concours d'une cause inconnue , d'une disposition particulière que nous ne connaissons pas))^ on diminue la valeur de

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l'objection sans la détruire. Nous reviendrons, dans un autre article , sur ces considérations intéressantes (vojez Pead (maladies de la).

Traitement. — Le traitement varie trop , dans les différents exanthèmes , pour qu'il soit permis de formuler ici des généralités : nous nous bornerons à dire que les exanthèmes , considérés en eux-mêmes , n'exigent presque toujours que des soins hygiéniques bien entendus , et que c'est pour combattre les complications qu'il faut réserver l'emploi d'une médication plus ou moins énergique.

Dans le cas où il existerait une prophylactique efficace , devrait-on y avoir recours pour prévenir le développement des exanthèmes ? « C'est une sorte de redevance à laquelle la vie humaine est soumise , dit Alibert ( loc. cit. , p. 150 ) ; si quelque obstacle l'empêche de s'effectuer chez certains individus, ils achètent souvent ce retard funeste aux dépens de leurs jours : de là vient qu'on regarde généralement comme inexcusable la négligence que beaucoup de personnes apportent à prévenir ce maljuneste par le secours d'une inoculation salutaire. » En admettant même que ces paroles ne s'appliquent qu'à la rougeole et à la scarlatine , nous ne pensons pas qu'il faille jamais inoculer ces maladies, ou du moins essayer de provoquer leur développement; nous pensons même que lorsqu'il y a lieu de craindre l'apparition d'un exanthème chez un individu actuellement bien portant, en doit s'efforcer de le prévenir; nous dirons seulement que, lorsqu'une affection de ce genre se manifeste spontanément pendant le cours d'une maladie interne, que son apparition peut être considérée comme un phénomène critique , comme une dérivation salutaire , il faut se garder de contrarier son évolution.

Nature et siège. — Nous reconnaissons volontiers , avec Alibert , qu'il ne- faut point étendre la signification du mot exanthème «jusqu'aux maladies qui dépendent d'un état purement inflammatoire de la peau» , car il nous semble impossible, en effet , de ne voir, dans les affections que nous avons rangées sous ce nom , qu'une phlegmasie locale; une cause interne générale, préside certainement à leur développement , et leur imprime un caractère pathogénique tout particulier. Quelle est sa nature? Elle nous échappe entièrement : dire, avec l'école humorale et Alibert, que c'est «un germe, un levain mystérieux que l'homme apporte en naissant», c'est exprimer une hypothèse qui n'explique rien. Pourquoi cette cause interne agit-elle souvent comme cause déterminante, d'autres fois comme cause prédisposante ? Pourquoi les causes externes ont-elles ici une influence qui leur est refusée là ? Comment interpréter les cas dans lesquels, au dire de plusieurs -dulems {iohn, f'^ersuchejhr die practische ffciUunde -, Eisenach , 1835. —

Behr, Exanthem nach dem Tode , in Casper's

JVochenschrift .^ 1837, n° xuv), un exanthème s'est manifesté après la mort? Ces questions sont malheureusement insolubles dans l'état actuel de la science.

Relativement à la peau , le siège anatomique primitif des exanthèmes est le réseau vasculaire sous-épidermoïde ; l'altération locale paraît ne jamais dépasser ces limites dans la variole , la rougeole et la scarlatine; elle envahit souvent, au contraire, les couches plus profondes du derme , et même le tissu cellulaire sous-cutané, dans l'urticaire, l'érythème [éryth. nodosum) , et l'érysipèle.

Mais la peau est- elle le siège exclusif des exanthèmes? Cette question , qui n'est même point posée par les auteurs français, a été, en Allemagne , l'objet de recherches assez nombreuses. •

En 1 832, l'auteur d'un travail inséré dans le Magasin de Rust (bd. xxxvu , heft. 3, p. 452-564) établit les propositions suivantes :

1° Il existe des exanthèmes internes , mais ils ne se développent que sur certaines parties.

2" Les exanthèmes internes sont nioins caractérisés ( Unvolkommener) que les externes.

3° 11 ne faut point confondre avec les exanthèmes internes certaines altérations qui présentent la même apparence.

4° L'intestin , les membranes séreuses et les viscères ne sont jamais affectés d'exanthème.

Ces propositions, déjà restrictives, car nous avons vu ( voy. Érysipèle ) que plusieurs auteurs anciens avaient admis des érysipèles du poumon et de la plèvre, furent reprises et développées par Jahn. Cet auteur [Naturgeschichte der inneren Exanthème. In Versuche fur die pract. Heilk. ;Eisenach, 1 835, p. 169), après avoir traité la question a.vec beaucoup de détails, arriva aux conclusions suivantes :

1° L'existence des exanthèmes internes ne peut être mise en doute.

2° Les exanthèmes internes se lient surtout à ceux des exanthèmes externes qui sont les plus susceptibles de se terminer par métastase.

3° Il est certaines maladies qui donnent le plus ordinairement lieu à des exanthèmes internes, d'autres à des exanthèmes externes : dans la première catégorie se placent le choléra , le typhus, etc.; dans la seconde , la rougeole, la scarlatine , la variole, etc.

4° Il est des affections qui ne produisent constamment que des exanthèmes internes : les aphthes.

5° De même que dans les maladies exanthématiques la peau peut être affectée sans offrir d'exanthème ( scarlatine sans exanthème ) , de même les muqueuses peuvent être atteintes sans présenter cette altération.

6° Les exanthèmes internes sont plus éphémères

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que les externes : de là vient que, dans les nécropsies, l'altération ne peut souvent plus être constatée sur les parties internes , tandis qu'elle est encore très-apparente sur la peau.

7° Au moment de la mort, et après elle, les exanthèmes internes et externes disparaissent en partie. Le collapsus qui précède la mort n'explique point ce fait , car on voit quelquefois apparaître des exanthèmes après que la vie a cessé.

8° Les métastases exanthématiques sont le résultat du développement d'un exanthème interne , ou de . Texlension d'un exanthème externe aux membranes internes.

Eisenmann alla encore plus loin: il distingua des exanthèmes et des énanthèines. Sous le premier nom il comprit les affections que nous avons énumérées, et qui, se manifestant surtout sur la peau, peuvent se propager jusqu'aux membranes muqueuses ; sous le second , il réunit deux familles morbides ( pjra et typhus ) , dont le caractère serait de déterminer certaines altérations des muqueuses ( Ueber die vegetatifen Krankheiten),

Une première objection se présente lorsque l'on cherche à apprécier les travaux que nous venons de citer : la plupart des faits et des assertions que l'on y rencontre se rattachent à des affections auxquelles nous n'accordons pas le nom d'exanthème ( variole^ aphthes ), ou à des altérations anatomiques de la muqueuse intestinale , également étrangères à cet ordre de maladies {fièvre typhoïde, etc. ). Le professeur Albers, de Bonn, a parfaitement compris qu'il était impossible d'arriver à une solution satisfaisante en envisageant la question de cette manière , et il l'a traitée du point de vue où nous nous sommes placés , dans un fort bon mémoire ( Ueber Exanthème und ihnen dhnliche Bildungen auf inneren Hàuten. In Rast's Magasin, 1 836; bd. xlvi, heft. 3, s. 403), dont nous citerons les conclusions suivantes, qui nous paraissent devoir être adoptées.

1° L'observation ne permet pas encore d'admettre l'existence d'énanthèmes proprement dits; l'on ne peut donner ce nom aux altérations qui caractérisent les aphthes , la fièvre typhoïde , etc.

2° Certains exanthèmes , toutefois ( rougeole , scarlatine), se propagent dans quelques cas aux muqueuses buccale, pharyngienne , laryngée , et génitale: il ne faut pas confondre ces phénomènes consécutifs avec les inflammations (^coryza, bronchite, angine) qui précèdent souvent les exanthèmes.

Z^ Les métastases exanthématiques ne sauraient être rapportées au développement d'un énanthème.

4° L'existence des maladies exanthématiques sans exanthème n'est rien moins que démontrée.

Classification dans les cadres nosologiques. ^—Historique et bibliographie. — Gullen a placé les

exanthèmes parmi les pyrexies ; ils ont été rangés

au nombre des inflammations par Sauvages (classe m, Maladies infiammatoires, ordre i. Mal. inflam. exanthématiques ) et Pinel ( classe u , Phlegmasies, ordre i , Phlegmasies cutanées ) . U faut se rappeler que ces nosographes n'ont pas fait du mot exanthème la même application que nous. Les exanthèmes forment le deuxième groupe d'Alibert, le troisième ordre de Willan , le premier ordre de MM. Cazenave et Schedel.

Les auteurs les plus anciens ont décrit les exanthèmes en particulier, mais aucun d'eux n'a présenté les considérations générales qui s'appliquent au groupe morbide dans lequel on les a réunis. CuUen , Sauvages , Pinel , ne leur ont consacré que quelques mots. Les dermatologistes modernes ne sont guère plus explicites ( Alibert, Monographie des dermatoses ; Cazenave et Shedel , Abrégé pratique des maladies de la peau); une ou deux pages à peine sont accordées à ce sujet dans les différents dictionnaires ( Dictionnaire de médecine. — J. Copland , A dictionary ofpract. med. — The cyclopœdia of pract. med.). Nous avons cru devoir entrer dans les détails que l'on vient de lire , pour mettre le lecteur à même de juger avec connaissance de cause les motifs qui peuvent engager les nosographes à séparer ou à réunir des affections importantes, dont la pathogénie présente encore tant de points obscurs.

EXPECTORATION ET MATIÈRES EXPECTORÉES (expuition , crachement , crachats). (^Pathologie générale.)

L'expectoration est l'acte par lequel les matières contenues dans les voies respiratoires situées au-dessous de la glotte sont expulsées hors des cavités qui les renferment. V expuition (expuitio) est un second acte qui fait suite au précédent et qui consiste dans l'expulsion des matières parvenues à l'isthme du gosier et dans l'arrière-bouche : ces matières, ainsi parvenues jusque dans la cavité buccale , en sont rejetées par un dernier acte auquel on donne le nom de sputation ou de crachement. Cette distinction , qui peut paraître inutile au premier abord , n'est pas sans quelque importance sous le point de vue du diagnostic. Ainsi le sang craché par un malade peut provenir de la poitrine : dans ce cas , il est rendu par expectoration ; ou tenir à une hémorrhagie nasale , ou des tonsilles, il est alors rejeté par expuition; s'il vient seulement des gencives ou de la bouche , il est chassé au dehors par sputation ou crachement.

Les crachats sont des matières solides ou liquides ^ qui se sont formées , ou qui sont parvenues dans l'intérieur des cavités aériennes .^ le pharynx, l'arrière-bouche ou la bouche, d'oie elles sont expulsées par les actes successifs ou séparés.^ que nous avons désignés plus haut , cl

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dont nous indiquerons le mécanisme. Quelques auteurs appellent crachats «des matières qui proviennent des bronches, de la trachée, dci laryux, du pharynx, de l'isthme du gosier, de la partie la plus profonde des fosses nasales ou de la bouche» (art. Crachats du Dict. de méd. , 2^ édit., p. 259). Malg^ré cette énuméralion des lieux divers où les crachats se forment, la définition précédente n'ep reste pas moins inconaplète et vicieuse, car elle ne s'applique pas à toutes les matières rejetées par un ou plusieurs des actes dont nous avons parlé. Ainsi le liquide d'up épanchenient qui a fait irruption dans les bronches, à travers une perforation du parenchyme pulmonaire, constitue ia matière des crachats chez plusieurs phthisiques, et cependant il ne provient ni des bronches, ni de la trachée, ni du larynx, ni d'aucun des points indiqués plus haut, mais bien de la plèvre. D'autres fois l'origine de crachats doit être cherchée, soit dans un abcès de la glande hépatique , soit dans un anévrysme de l'aorte ; les abcès du poi|mon , les excavations tuberculeuses , les acéphalocystes, fournissent la. matière des crachats, et cependant, si l'on s'en tient rigoureusement à la définition précédente, ils ne peuvent prendre ce nom, puisqu'ils ne proviennent pas des réservoirs qui figurent dans la définition. Si l'on n'a voulu parler que de l'origine plus ou moins médiate, on a eu tort, car, ce qu'il importe au séméiologiste de connaître , c'est l'origine et l'organe qui fournissent la matière des crachats: il sait toujours qu'ils viennent des voies respiratoires, des parties sus-glottiques, du pharynx, etc. ; mais il veut en découvrir le siège anatomique et la nature de la lésion qui leur donne naissance.

Dii^isions. — Dans cet article , consacré à l'examen d'une des questions les plus importantes de séméjologie, nous nous proposons de rechercher quels sont: 1° les signes diagnostiques, pronostiques, et les indications thérapeutiques que peut offrir au praticien l'étude de l'expectoration ; 2° quelles sont les données cliniques qu'il trouvera dans l'exploration des matières expectorées ou des crachats. Nous verrons jusqu'à quel point il est possible de déterminer le siège, la nature, l'étendue d'une maladie des organes respiratoires, en se foudant sur cette unique considératiop.

De l'expectoration. — L'expectoration est un acte destiné à débarrasser les voies respiratoires des matières qui y existent accidentellement, soit qu'elles y aient pénétré en venant du dehors, soit qu'elles aient pris naissance dans les organes intérieurs. Il faut distinguer l'expectoration de la toux : celle-ci n'est autre chose qu'une expiration brusque et saccadée que délcrrainc la contractioa rapide des muscles thoraciques sous l'inlluenpe de l'inueryation. Cette expiration est souvent provoquée par une maladie des

voies respiratoires , ou par la présence de matières liquides ou solides, de gaz irritant, qui y ont pénétré ou pris naissance; mais elle peut dépendre aussi d'une simple perturbation de l'innervation , comme cela arrive dans les toux nerveuses, dans la toux gastrique, etc. Le plus ordinairement, l'expectoration est précédée de toux, mais il y a souvent toux sans expectoration. Il faut se rappeler que les crachats rendus sans toux viennent de la gorge ou de la bouche, par expuition et par sputation, plus rarement de la poitrine, à moins qu'il ne s'épapche une gpande quantité de liquide dans sa cavité (sang , pus).

Il règne, sur le mécanisme de l'expectoration, des dissidences assez nombreuses parmi les auteurs. Sans entrer ici dans l'étude de l'expiration à l'état physiologique, nous rappellerons cependant que plusieurs médecins soutiennent que l'expiration n'est point passive, ni déterminée par la seule force élastique des cavités respiratoires que l'air a distendues pendant l'inspiration. Ils admettent une contraction réelle des fibres musculaires qui entrent dans la structure des bronches. Haller croit que, dans l'expiration active, les côtes, par un mouvement inverse de celui qui a lieu pendant l'inspiration, sont successivement abaissées vers la côte dernière, celle-ci étant fixée par les muscles abdominaux et le carré des bronches, et servant de point fixe aux muscles expirateurs. M. Voiliez désigne, sous le nom àç, force pulmonaire conceutrique , l'élasticité propre du poumon , en vertu de laquelle cet organe revient sur lui-même pour combler le vide qui tend à se faire entre la paroi thoracique, qui reste inextensible, ou, du moins, se prèle peu à la contraction , et son propre parenchyme, qui ?e développe et se prête à ce naouvement d'attraction (^Recherches pratiques sur L'inspection et la mensuration de la poitrine , in-8°, p. 2; Paris, 1838). M. Voiliez ne fait , du reste , qu'exprimer d'une autre manière ce que les physiologistes avaient déjà établi, à savoir, la rétraction , le retour des voies rçspjratrices dilatrices.

Ces discussiops ne peuvent plus exister lorsqu'il s'agit de l'expectoration. L'expiration, dans ce cas, e§t ipanifestement active. Il survient d'abord dans % bronches une sensation particulière qui provoque la toux ; la glotte se resserre un peu , les muscles expirateurs se contractent, et la colonne d'air, légèrement empêchée dans sop passage par le Rétrécissement de l'orifice glottique, s'échappe avec upe certaine force expansive, entraînant avec elle les matières qui se trouvent sur le trajet qu'elle parcourt ; l'air est en quelque sorte un gaz comprimé , qui acquiert une certaine force impulsive, et devient propre à déplacer les corps qu'il rencpnire sur sop ps^ssage.

Quand les crachats se foraient dans les petites bronches et dans des lieux tellement rétrécis, que l'air

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ne peut passer derrière eux pour ensuite les entraîner au dehors , il faut admettre nécessairement la contraction active des petites bronches, qui déplacent la matière des crachats par une sorte de mouvement antipéristaltique , jusqu'à ce qu'elle ait gagné un point plus large des bronches. L'air alors est expulsé, comme nous l'avons dit plus haut, mais il faut souvent un grand nombre de secousses de toux , et, par conséquent , d'expiration , avant que les crachats arrivent jusque dans les grosses bronches. Si l'expectoration est si difficile, et occasionne si souvent la dyspnée dans les bronchites capillaires , c'est précisément parce que les liquides sécrétés sont contenus dans les ramuscules les plus déliés , et qu'ils font l'ofSce de bouchons , jusqu'à ce que les bronches , en se contractant, les aient fait changer de place.

Quelquefois les liquides , comme le sang dans l'hémoptysie, ou la sérosité dans les cas de pneumo-hydro-thorax, remplissent en très-peu de temps les voies aériennes. Ici les muscles expirateurs se contractent tout à coup d'une "manière convulsive , et pressent le poumon en quelque sorîe comme une éponge; ils en expriment le sang avec forcent dès lors ce liquide s'échappant avec rapidité par la bouche et les fosses nasales , les sujets disent l'avoir vomi. L'erreur dans laquelle ils tombent sur ce point est d'autant plus facile à expliquer, que l'afflux du sang dans l'arrière-gorge et la titillation qui en résulte provoquent le vomissement, et les matières contenues dan^ l'estomac viennent se mêler au sang. Laennec, toutefois, pense qu'il y a souvent une véritable hématémèsedans ces cas , et qu'en même temps que le liquide sanguin est sécrété dans le poumon , une sécrétion semblable se fait dans l'estomac.

Si les crachats , ou les liquides qui les constituent , sont en petite quantité , on a dit qu'ils remontaient peu à peu dans le larynx , et même dans le pharynx, sans exciter de toux , et qu'ils étaient ensuite rejetés par expuition. M. Chomel et Reynaud , qui mentionnent cette opinion , disent que le mécanisme d'une semblable expectoration e,st difficile à concevoir, surtout dans la position verticale. Ils l'expliquent : 1° par la forme des conduits aériens , qui , de très-étioits qu'ils sont à leur origine , deviennent successivement plus larges jusqu'à leur réunion dans la trachée; 2° par la compression à laquelle ils sont soumis pendant l'expiration ; 3^ par la légèreté spécifique que prend le sang mêlé à beaucoup d'air ; 4" enfin, par la durée différente de l'expiration et de l'inspiration : la première étant pli}s vaste , le* volume d'air est mù avec plus de rapidité dans ce moment, et alors les liquides doivent tendre às'élevçr (voj. art. Hémoptysie djj D-icf. de méd. , 2® édjt. , p. 129 ). Nous pensons que , dans les cas où les crachats sont peu abondants , c'est par le mécanisme que nous avons indiqué en

premier lieu que l'expectoratioo se fa.it , et que la contraction des muscles expirateurs , accompagnée ou non de toux, ressentie ou non par le sujet , est nécessaire pour l'expulsion des crachats.

L'expectoration est un acte qui exige , pour s'effectuer, le concours d'un grand nombre d'organes : il faut que les puissances musculaires chargées de la locomotion du thorax soient assez énergiques pour amener l'expulsion des matières qui s'amassent dans les voies respiratoires. La sensation instinctive qui détermine la toiix est iaidée par la volonté, qui régularise en quelque " sorte la fonction temporaire dont l'appareil respiratoire est le siège. On doit donc étudier l'expectoration comme toute autre fonction , et chercher çomnient elle s'exécute dans le cours des maladies.

L'expectoration peut être comparée au vomissement: dans les deux cas , il y a des produits morbides rejetés au dehors. Tantôt l'expectoration est facile, tantôt difficile, et accompagnée d'efforts répétés , ou quintes de toux. La difficulté de l'expectoration lient à plusieurs causes qu'il importe au praticien de connaître : tantôt c'est parce que le liquide renfermé dans les bronches est en petite quantité, et échappe en quelque sorte à l'action expulsive de l'air expiré. On observe cettg expectoration difficile dans les bronchites commençantes, dans la phthisie au premier degré, dans la coqueluche , l'asthme nerveux ou symptomaiique d'une maladie des bronches, daqs la grippée, ep un mpt, dans tous les cas où la membrane niuqueuse des voies respiratoires est le siège d'une inflammation qui n'est pas encore parvenue au second degré, c'est-à-(|ire, à la période d'irritation sécrétoire. La cpnvi}lsipn des conduits bronchiques , plus forte à cette époque de la maladie, est une cause qui s'ajoute à la première pojur rendre l'expectoration difficile.

Tantôt cette excrétion s'effectue avec peine, parce qu'il existe un état morbide opposé à celui que nous venons de décrire. En effet , lorsqu'une trop grande quantité de mucus est sécrétée à la fois sur la jnembrane interne, ou y arrive tout à coup en trop graji4e abondance , soit de la cavité de la plèvre , soit de l'intérieur d une vomique , lorsqu'enfin le sang s'écoule par des vaisseaux rompus , et pénètre dans l'arbre aérien ( hémoptysie), l'expulsion de ces liquides devient difficile , surtout chez les vieillards et les sujets affaiblis par de longues maladies. L'expectoratiou est chaque jour plus incomplète , et les crachats, rejetés seulementen partie, finissent par encombrer lesfcfonches ; la mort survient alors par une sorte d'asphyxie à laquelle M. Piorry a donné le nom à'ar^licmatosie par écume bronchique, et dont il a signalé les causes dans un mémoire particulier ( Traité des altérations du sang , in-8°; Paris, 1840 ). Si les puissances expulsives n'étaient pas affaiblies, la présence du liquide ne déterminerait pas à coup sûr des accidents aussi

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graves ; il faut donc , dans ce cas , considérer l'expectoration difficile comme un effet de la maladie principale, ou tout au moins de l'affaiblissement du sujet. Les affections dans lesquelles l'expectoration offre ce caractère sont , les maladies du cœur, et principalement le rétrécissement des orifices , souvent accompagné de bronchites chroniques, ou plutôt de congestions passives des membranes , avec supersécrétion d'un liquide séreux (œdème pulmonaire), les catarrhes chroniques , l'asthme des vieillards , etc.

Les crachats ne sont expulsés avec peine , dans certaines maladies , que parce qu'ils sont excessivement visqueux , tenaces et adhérents aux parois des conduits aériens. Ils offrent cette viscosité dans les premiers jours de la bronchite aiguë générale , dans la bronchite capillaire , et lorsque cette phlegmasie se complique de pneumonie, comme on a eu occasion de l'observer pendant le cours des grippes qui ont sévi dans ces dernières années, dans la pneumonie au premier et au second degré , dans les bronchites qui se développent pendant le cours de la phthisie pulmonaire , dans l'asthme essentiel. On a vu des sujets atteints de cette maladie ne rendre qu'après de violents efforts de toux des matières molles , à demi solides , et comme passées à travers une étroite filière ( voj. trois observât, de cette espèce , citées à l'art. Asthme, p. 433, 1. 1 ). Dans d'autres cas, les crachats transparents , albumineux , et filants comme un mucilage -épais, ne sont rendus qu'avec grande difficulté : c'est ce qu'on voit dans l'emphysème pulmonaire compliqué de bronchite.

Une troisième cause , qui nous paraît capable de déterminer à elle seule la difficulté de l'expectoration, est la contraction spasmodique des ramuscules bronchiques. On a nié la contractililé des bronches , et l'on a refusé d'y admettre l'existence de fibres musculaires ou d'un tissu fibreux capable de se contracter. Cependant il est impossible de ne pas se ranger à l'opinion de Reisseissen , Laennec, de MM. Cruveilhier, Varnier, Brachet, etc., qui soutiennent l'existence des fibres musculaires, quand on a observé ces accès violents d'asthme à la fin desquels l'expectoration , devenue tout à coup facile , donne issue à uue quantité souvent énorme de crachats. Ces faits cliniques , dont chacun a été témoin , prouvent l'action expulsive des bronches, et ne sont pas sans importance pour la thérapeutique.

On voit , d'après ce qui précède , que les causes de l'expectoration difficile sont : 1° la quantité trop petite ou trop grande des crachats; 2° la viscosité extrême du liquide ; 3° la contractilité excessive des conduits bronchiques ; 4" l'affaiblissement des puissances musculaires qui font mouvoir le thorax ; 5^ une cinquième cause , qui n'a pas été suffisamment signalée par les auteurs , consiste dans l'irrégularité , l'ataxie des mou-

vements du thorax : telle nous paraît être la cause de la gène extrême qui survient dans l'expectoration à la fin d'un grand nombre de maladies de poitrine , de la phthisie , du catarrhe , de la pneumonie , lorsque les sujets sont agonisants, et que la volonté ne peut plus diriger les agents chargés de l'expectoration. Une autre cause , qui concourt à produire ce phénomène, est la diminution ou la suspension de l'innervation , d'où résulte alors une contraction moins énergique et moins régulière dans tous les muscles , et spécialement dans ceux de la poitrine. Il en est ainsi dans les maladies du cerveau , de poitrine, dans un' grand nombre de fièvres , vers la terminaison desquelles la respiration s'embarrasse ; le râle des agonisants n'est autre chose qu'un effet de l'accumulation de crachats dans le haut de l'arbre aérien , et spécialement du larynx et de la trachée-artère.

Les anciens avaient pensé que la gêne et l'anxiété qui se manifestent chez les malades en proie à une toux plus ou moins opiniâtre, accompagnée d'expectoration difficile, tenaient à ce que les crachats n'étaient rendus qu'après beaucoup d'efforts; ils avaient aussi observé que la dytpnée et les autres symptômes des affections catarrhales perdaient de leur intensité à mesure que l'expecloration devenait plus aisée , et que les crachats étaient rejetés en plus grande abondance. Ils en avaient conclu, qu'en donnant certaines substances, dont ils avaient noté les bons effets dans des cas semblables, ils guérissaient en facilitant l'expectoration. Aujourd'hui que l'on connaît mieux la natuie des affections catarrhales, les lois qui président aux sécrétions morbides, on se rend très-bien compte de la suspension, de la difficulté et du retour de l'expectoration : on l'explique par l'intensité, et par la dui ée plus ou moins grande de la phlegmasie, par les conditions individuelles où se trouvent placés les sujets. Les expectorants dont se servaient les anciens étaient des substances dont la composition chimique et la manière d'agir étaient très-variables, et souvent opposées : tantôt ces agents pharmaceutiques étaient des émollients, des narcotiques; tantôt, des toniques fixes ou diffusibles, des aromatiques; les préparations antimoniales , l'émétique, le quinquina, le polygala, la résine, jouissaient, suivant eux, de la propriété de rendre facile l'expectoration. Les succès qu'ils obtinrent à l'aide de ces préparations variées étaient dus à la multiplicité même des causes que nous avons signalées, et qui produisent la difficulté de l'expectoration. En effet, il est évident que si l'on a affaire à une bronchite aiguë générale, ou des petites bronches, les meilleurs expectorants, dans ce cas, seront des boissons émollientes; que si l'on a affaire à un catarrhe ancien , les tisanes émollientes n'exerceront aucune action salutaire, tandis que les infusions de polygala, de serpentaire , d'hysope, etc.,

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seront de véritables expectorants; chez im vieillard affaibli et tourmenté par un catarrhe ancien , les toniques, le quinquina, l'eau vineuse, agissent d'une manière favorable ; tantôt un narcotique , et tantôt réther,ou les eaux fortement chargées d'huile essentielle , mettront fin à un accès d'asthme, en rendant plus facile l'expectoration. Qui ne voit que, dans toutes ces circonstances pathologiques diverses, les médicaments ne sont expectorants que parce qu'ils s'attaquent à la cause même de la maladie, dont la nature et le siège sont très-vari.ibles, qui réside, tantôt dans le cœur, tantôt dans le poumon , souvent dans la bouche , et quelquefois dans le système nerveux luimême. Il n'y a donc pas , à dire vrai , de remèdes expectorants , mais il y a des substances qui sont utiles dans les cas où l'on a intérêt à faciliter la sécrétion des bronches ou à donner à l'appareil respiratoire les forces qui lui sont nécessaires, afin que la fonction anormalement et momentanément établie, que l'on appelle \ expectoration, puisse s'effectuer. C'est en ce sens que l'expectoratioa peut être considérée comme une source d'indications thérapeuliques; et encore devons-nous ajouter qu'elle ne peut être utilement consultée par le praticien que s'il remonte du phénomène à sa cause , et s'il a établi d'une manière complète le diagnostic de la maladie. Nous ne croyons pas que l'on puisse tracer de règle générale de thérapeutique uniquement d'après le mode suivant lequel l'expectoration a lieu. Nous craindrions d'introduire une confusion nuisible dans potre article, en indiquant les remèdes ou les procédés opératoires que l'on a proposés. M. Piorry croit «qu'il est certaines circonstances qui peuvent donner lieu à la gêne de l'expectoration et à l'anhématosie par l'écume bronchique , et qui réclament une médication spéciale «(Tf/é/re. sur l'anhématosie par écume bronchique, p. 46). Il nous semble préférable de recourir, dans ces cas , au traitement de l'affection principale qui est la cause incessante du symptôme , et qu'il importe , avant tout , de faire cesser".

Nous avons dit que les crachats venaient de trois points différents : 1° des voies respiratoires sous-glottiques, 2° de l'arri ère-gorge , S*' de la cavité buccale. L'expectoration, l'expuilion, la sputation ou le crachement, constituent les trois actes par lesquels les matières sont expulsées de ces différentes parties, avant d'être rejetées au dehors. Nous avons étudié lexpectoralion en elle-même, et l'on a pu voir qu'il n'est pas sans utilité de savoir quelles sont les causes qui peuvent modifier ce phénomène morbide. Il faut étudier de la même manière l'expuition , le crachement.

Les malades ne peuvent pas toujours indiquer le véritable point de départ des crachats qu'ils ont rendus. On est fondé à croire qu'ils viennent par expui-

tion, c'est-à-dire, de l'arrière- gorge , lorsque leur expulsion n'a pas été précédée de toux et d'expectoration , mais d'un simple chatouillement à la gorge, ou de cette forme particulière d'inspiration que l'on nomme reniflement , à l'aide duquel les matières contenues dans les fosses nasales sont ramenées jusque dans r arrière-gorge; quelquefois aussi le liquide, en tombant sur la luette , provoque des nausées, etc. Les crachats rejetés par expuition peuvent être muqueux , sanglants , purulents. Ils sont muqueux, visqueux et filants, au début et dans le cours de la pharyngite, de l'angine tonsillaire; ils peuvent tenir à la chule du mucus nasal dans le cas de coryza aigu. L'expuition peut provoquer l'expulsion de crachats sanglants dans l'épistaxis idiopathique ou symptomaiique de la fièvre typhoïde, du scorbut, etc. : le sang vient alors des fosses nasales , et il y a une grande différence sous le rapport séméiologique entre ces crachats sanglants et ceux qui se forment dans l'arrière-gorge, comme on le voit dans l'angine véritablement gangreneuse si bien décrite par Folhergill, Huxham, et les épidémiographes du dernier siècle, dans la diphlhérite avec stillicidia sanguinis {voy. Angine, 1. 1). Le sang rendu par expuition , pendant l'hémorrhagie nasale, est rose, rutilant, et ressemble à celui de l'hémoptysie; mais il est ordinairement moins rose , non précédé de toux et d'expectoration , et il ne s'écoule dans l'arrière-gorge que quand les sujets affaiblis sont couchés sur le dos, incapables de rendre compte de leur état , comme les enfants ou les individus plongés dans un état comateux. Les crachats purulents rendus par expuition appartiennent à l'amygdalite aiguë suppurée ; l'odeur qu'ils exhalent est, dans ce cas, d'une fétidité repoussante. Dans l'ozène, et le coryza chronique, les malades rejettent également par expuition des crachats purulents ou puriformes ; quelquefois ce sont des grumeaux semblables à des grains de riz , ou à du caséum, qui se mêlent aux crachats (amygdalite), ou des fausses membranes (angine diphthéritique).

Crachement, sputation (sputatio). — Il est toujours aisé de découvrir si les crachats sont fournis par la muqueuse buccale. Ils sont muqueux, transparents et sécrétés en grande quantité dans les aphthes érythémateux , vésiculeux et ulcéreux , dans l'inflammatian des gencives , et des autres parties de la bouche , toutes les fois que l'afflux de la salive a lieu sous l'influence d'uuephlegmasie de la membrane muqueuse buccale. Les crachats sont encore muqueux et abondants, mais exhalent une odeur très-fétide, dans la salivation mercurielle, la carie dentaire, les perforations syphilitiques de la voûte palatine. Us contiennent du sang lorsqu'il y a ramollissement scorbutique des gencives , aphthes ulcéreux avec hémorrhagie , gangrène de la bouche , fièvre typhoïde accompagnée

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d'exhalation sanglante sur la muqueuse buccale. On retrouve aussi, dans les crachats rejetés parsputation, de petites concrétions pseudo-membraneuses(iiiug-uet, aphlhe pseudo-membraneux de Billard), des fragments noirâtres formés par le sulfure de plomb qui entoure les dents chez les cérnsiers. Qiièlquefois les malades sont contraints de rendre à chaque instant les crachats qui affluent en abondance dans la bouche, ou bien ils se livrent à cet acte sans nécessité, et comme par un mouvement automatique. Le crachement est un symptôme fréquent de rage ; On l'a observé aussi chez les aliénés , et dans le déUre symptoihàtîque de divers états pathologiques.

Crachats. — On peut, dans l'histoire séméiologique des crachats , comnae dans l'étude de tous les phénomènes morbides , décrire séparément le symptôme, et le convertir en signe; indiquer, par exemple, si l'on parie des crachats, leurs qualités physiques et chimiques (quantité, couleur, consistance, température , volùine , forme , etc. , séreux , muqueux , sanglants, etc. ) ; faire connaître leur valeur diagnostique et pronostique. Lorsqu'on s'astreint à cet ordre, on traite d'abord du symptôme en lui-même, on l'étudié comme phénomène séparé de sa cause , et ce n'est qiiè plus tard qu'on lui rend sa signification. Cette méthode a semblé vicieuse à quelques auteurs , qui réunissent dans une même description le symptôme et le signe. Il n'y a aucUn inconvénient à en agir iiinsi quand les symptômes sont assez simples |)0ur fie pas exiger des détails longs et minutieux; rriàts il est préférable de suivre un autre ordre quand les phéoomènes sont complexes , et doivent être étudiés dans leur forme , leurs variétés , leur siège, leur mécanisme , etc.: tels sont, par exemple , les bruits anormaux de cœur, les râles, et les autres symptômes que l'auscultation nous fait percevoir. Nous n'avons pas cru de^o\t séparer le symptôme du signe dans l'étude des matières expectorées.

Nous examinerons successivement : l*' leur quantité ; 2° leur forme ; 3° leur consistance ; 4° leur ddeiir; 5"^ leur température; 6° /cur saveur; 7° hur composition chimique , A. muqueux , B. sàiiguiholents , G. purifoahes , D. tuberculeux , E. sanglants , F. purulents , G. crachât^ contenant des produits morbides très-divers j oa des corps étrangers { mélanoseSj concrétions hjdatides). Quant à la couleur des crachats, côihme elle leur est donnée par les matières dont elles sont formées ou combinées avec elles , il nous a semblé inutile d'en faire un chapitre à part ; 8° l'examen microscopique ne doit pas être négligé non plus : il sert à mieux déterminer la nature et la composition des crachats.

1" Quantité. — Les crachats expectorés sont parfois en petite quantité : c'est qui arrive au début

des phlegmasies des bronches et du parenchyme pulmonaire ; ils peuvent manquer entièrement dans des affections où il est ordinaire de les trouver. Dans la phthisie , l'expectoration est quelquefois nulle. Arétée à signalé cette forme de la maladie , et M. Andràl eh a cité plusieurs exemples dans sa thèse ( Recherchés sur l'expectoratioii dans lés difjérenies maladies de poitrine , p. 77, h" S9, 14 juin 1821; Paris , in-4" ). L'expectoration peut être nulle dans la pneumonie, ce qui lient à ce que la sécrétion de la matière des crachats n'a pas lieu , ou bien à là faiblesse du malade qui ne peut les rendre. On a observé cette absence d'expectoration dans quelques cas de pneumonies primitives , mais plus fréquemment dans celles qui accompagnent la fièvre typhoïde , ou d'autres maladies. On a regardé ce signe comme d'Un fâcheux augure. C'est ce qui a fait dire à Culleri que la pneumonie avec toux sèche était grave. Sans prétendre que cette opinion soit fausse , nous devon.s dire que l'un de nous a observé récemment trois cas de pneumonie sans expectoratiofi , qui se sont terminés heureusement.

Dans d'autres cas , le malade expièctore dès quantités considérables de matières. Il faut alors , pour arriver au diagnostic , apprécier la nature des crachats. Les crachats niuqueux abondants se montrent dans la seconde période de là bronchite aiguë , dans le catarrhe chronique, dans la bronchoirhée , et à la fin des accès d'asthme ; nous avohs cité des cas d'asthme, dont les paroxysmes étaient terminés, sinon jugés, par l'expectoration d'une quantité vraiment énorme de crachats muqueux , transparents , filants comme du blanc d'œuf. Les crachats abondants et séreux ont été observés dans les maladies du cœur, compliquées de bronchite générale , et daûs l'affection qUé l'on nomme œdème pulmonaire; celui-ci n'est souvent qu'un flux séro-muqueux , aboùdant, étabh dans les bronches, et provoqué^ par la gêne de la circulation pulmonaire, qui se lié ellemême à un rétrécissement des orifices du cœur.

La quantité de sang rendue par expectoration est considérable dans l'hémoptysie , dont elle constitue un des principaux caractères ; ce symptôme peut également être dû à la rupture d'un vaisseau qui traverse uû'e caverne , ce qui est très-rare , où à la rupture d'un anévrysme de l'aorte qui communique avec les bronches, ou la trachée-artêré. Dàris ces cas, la ûiort arrive rapidement par asphyxié. La quantité des crachats sanglants expectorés ne peut servir à asseoir le diagnostic des maladies, pas plus que leur pronostic; cependant si le crachement de sang est considérable , souvent répété , il constitue un accident qui ajoute à la gravité du mal , surtout quand il arrive chez un sujet déjà affaibli par dés hémoplysies antécédentes.

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Une grande quantité de pus expectoré tout à coup ou à plusieurs reprises est uti signe qui annonce la présence d'une caverne qui s'est vidée tout à coup , ou la perforation du parenchyme pulmonaire, et le passage d'un liquide purulent épanché dans la plèvre, et qui s'est fait jour par une fistule pleuro-bronchique. Quelques phlhisiques rendent, en très-grande quantité à la fois , un liquide purulent , qui semble sortir dune caver.ne lorsqu'ils se couchent sur le côté opposé à celui qu'elle occupe. M. Andral rapporte qu'un malade assurait qu'il sentait véritablement son poumon se vider, lorsque , après être resté quelque temps couché sur le côie droit , il se plaçait sur le côté gauche. On trouva dans le poumon droit une vaste caverne à moitié pleine de liquide, qui formait la matière des crachats, et communiquait avec un trèslarge lUyau bronchique, lequel versait le liquide presque direcicment dans la trachée ( thè^e citée , p. 71). Dans la- dilatation des bronches , on observe quelquefois une expectoration très-abondante d'un liquide purulent; le malade en rend dans la journée plusieurs crachoirs ; il peut en être ainsi dans les bronchites chroniques chez les vieillards. Pour tarir les sources de l'expectoration copieuse qui se rattache à l'existence du catarrhe ou de la bronchorrhée , on a proposé l'emploi de diverses substances , telles que les astringents , les toniques , ou même les narcotiques. Il faut reconnaître, qu'en effet, la déperdition des liquides par la surface respiratoire peut , dans quelques cas , contribuera produire le marasme; mais ce n'est qu'en s'attaquant à la maladie, et non à un de ses effets , que l'on peut espérer guérir le malade.

2° Forme. — La forme que prennent les crachats dans le vase qui les reçoit n'est pas sans quelque importance pour le médecin. La consistance et la composition chimique ont une grande influence sur la configuration, des crachats. Quand ils sont très-visquetix , ils adhèrent en partie à la bouche des malades , et forment des filaments que l'on aperçoit au pourtour des crachats; quelquefois ils sont en étoile. On les observe sous cette forme dans la bronchite capillaire , dans la pneumonie , dans le cours des affections typhoïdes, ce qui peut tenir, dans le dernier cas , soit à une pneumonie intercurrente , soit à la sécheresse extrême de la membrane muqueuse de la bouche. Souvent , dans le cours de la pneumonie , les crachats adhèrent entre eux , et forment une masse visqueuse , transparente , semblable à du blanc d'œuf non cuit. Vers la fin de la pneumonie , ils conservent souvent une viscosité très-grande , et ne forment qu'une masse qui coule tout d'une pièce , de telle sorte que , quand on incline le crachoir , ses parois restent parfaitement nettes. S'ils sont aérés et spumeux, ils forment une mousse légère nageant au-dessus d'un liquide visqueux ; on retrouve cette

forme de crachats dans les maladies où les secousses répétées de la toux déterminent le mélange du mucus et de l'air, comme dans les bronchites générales, dans l'emphysème , dans l'œdème du poumon ; ils sont arrondis , à bords nets , et séparés les uns des autres dans la phthisie parvenue à la période de ramollissement ; ceux qui présentent cette forme sont appelés crachats numniulaires. On les a regardés pendant longtemps , comme propres à la phthisie , et comme étant d'un fâcheux augure; mais on les rencontre aussi dans la bronchite chronique , dans la rougeole, et dans des cas où il n'existe point de tubercules pulmonaires.

Ditns la phthisie, on voit nager, au milieu d'Une mucosité trouble, de petits grumeaux blanchâtres ou jaunâtres, que Bayle a comparés fort exactement à dès grains de riz , et HippOcrate à des grains de grêle. Tous les auteurs , et Baglivi surtout , ont parlé de cette forme de crachats , qui doivent faire craindre l'existence de la phthisie. Us sont dus à l'expectoration de la matière tuberculeuse , qui s'est frayé Un passage jusque dans la cavité des bronches , d'où elle est rejetée en même temps que le mucus. On est fondé à admettre que les tubercules sont déjà en fonte lorsqu'on les observe chez des sujets que l'on soupçonne atteints de phthisie. Il ne faut pas les confondre avec de petits grumeaux blanchâtres presque semblables , qui exhalent une odeur très-fétide quand on les écrase sous le doigt ; ceux-ci dépendent de la sécrétion morbide qui s'est établie dans les cryptes muqueux des amygdales, ou dans le pharynx enflammé.

De petites stries fines et allongées , semblables à des brins de fil blanc , suspendues dans un liquide transparent, incolore et muqueux, se montrent quelquefois dans la phthisie pulmonaire. Les grumeaux, ou les stries dont nous parlons, sont déposés parfois dans un liquide muqueux blanchâtre, assez épais, Où l'on peut encore les découvrir à cause de leur cOuleur blanche plus prononcée : les phthisiques présentent cette forme de crachats.

La matière expectorée prend aussi la forme de granulations arrondies, transparentes, d'un gris perlé dans les inflammations du larynx. Les crachats perlés ont été aussi aperçus dans le cours de la bronchite. Ils sont très-épais, contournés sur eux-mêmes dans quelques cas rares d'asthme; séreux, liquides, très diffluents, semblables à de l'eau dans l'hépatisalion grise, dans la gangrène du poumon.

La forme des crachats ne fournit que des données fort imparfaites pour le diagnostic des maladies de poitrine, et il serait téméraire de prononcer d'après les renseignements que l'on aurait puisés à cette seule source.

3*^ Consistance. — Les crachats formés par la sérosité sont les moins consistants de tous ; on les

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observe dans la bronchite commençante, dans la pleulésie, l'emphysème pulmonaire, l'engouement des bronches symplomatiques d'une maladie du cœur, dans la pneumonie au troisième degré , dans la gangrène du poumon. Ils sont visqueux ou consistants dans la bronchite capillaire , dans le second degré de la pneumonie. Quand on voit la viscosité des crachats paraître dans la bronchite générale, on peut craindre une pneumonie des lobules; et si cette augmentation de consistance succède à un état purement muqueux des crachats dans le cours d'une pneumonie , elle annonce la recrudescence de cette phlegmasie, ou tout au moins son extension à des lobes qui n'étaient pas encore envahis. Les crachats les moins consistants sont les crachats séreux et sanglants ; viennent ensuite les muqueux et les purulents. Ces derniers ressemblent à une purée épaisse, qui adhère intimement au vase dans la période de ramollissement des tubercules.

On peut dire qu'en général la consistance dépend: 1° de l'intensité de l'inflammation des bronches qui sécrètent peu lorsqu'elles sont violemmentirritées; 2"de la composition chimique des crachats; 3'^ cette consistance varie , à chaque instant , dans le cours de la phthisie.

4^ Odeur. — L'odeur des crachats rejetés par les sujets atteints de bronchite aiguë , d'emphysème et de phthisie commençante, est fade, douceâtre; nulle dans la plupart des cas; spermaiique dans les bronchites et dans la pneumonie en voie de résolution; fétide dans les vieux catarrhes, la dilatation des bronches , la phthisie pulmonaire, dans les ulcères du larynx ou de l'arrière-gorge, dans l'amygdalite chronique accompagné de l'hypertrophie des lacunes ou de la formation d'un abcès qui s'ouvre tout à coup, dans la stomatite mercurielle, dans la carie dentaire, dans l'ozène vénérien. On a dit que les crachats des phthisiques ont une odeur de marécage. Souvent les malades ont conscience de l'odeur fétide qu'ils exhalent , comme certains phthisiques et quelques sujets atteints de catarrhe , etc. Les crachats ont une odeur d'ail très -prononcée dans le cas de fistule pleurobronchiqtifr, donnant passage aux liquides épanchés dans la plèvre. L'odeur gangreneuse des matières expectorées est un des meilleurs signes de la mortification du parenchyme pulmonaire. Cependant , il ne faudrait pas croire , avec quelques auteurs, qu'elle est un signe constant et pathognomonique de la maladie. M. Fournet a cité une observation de gangrène du poumon , sans odeur des crachats ni de l'haleine ; il y avait cependant fistule pleuro-bronchique (journal l'Expérience, n° 2l). Suivant M. Chomel, «la fétidité urineuse des crachats pourrait faire soupçonner une lésion du rein analogue à celle qu'a décrite De Haen (abcès rénal ouvert dans les bronches au travers