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du diaphragme , de la plèvre , et du poumon ulcéré (art. Crachats, Dictionnaire de médecine, 2^ édit., p. 269).

5" La température des crachats n'offre rien de particulier. Leur saveur est parfois salée chez les phthisiques; amère, sucrée, douceâtre; rien n'est si variable que les sensations que fait éprouver au malade la matière qu'il expectore. Le plus ordinairement la saveur est due aux enduits qui couvrent la langue, ou aux tisanes et aux médicaments que l'on fait prendre aux malades.

Etude physique, chimique et m,icroscopique des matières expectorées : signes que l'on peut en déduire pour la connaissance des maladies. — Les anciens n'avaient pas entièrement négligé cette élude; mais privés, en grande partie, des moyens d'analyse que la chimie et les autres sciences ont créées ou perfectionnées dans ces derniers temps , ils n'ont pu faire de grandes découvertes ni arriver à des résultats bien concluants. Nous ne voulons pas dire que toutes les questions de pathologie humorale sont résolues aujourd'hui ; loin de là, on ne doit considérer les recherches qui ont été faites jusqu'ici que comme des essais dont il serait dangereux de tirer des conclusions prématurées ; mais c'est là, du moins, une voie toute nouvelle ouverte aux investigations des pathologistes, et il serait téméraire de déclarer qu'elles seront sans profit pour la science ; personne n'est en droit de poser ainsi des Hmites à ses progrès.

Caractères diagnostiques du pus et du mucus. — Les médecins ont cherché de tout temps à distinguer les crachats muqueux des crachats purulents de la phthisie. On sait aujourd'hui que les membranes muqueuses peuvent sécréter un véritable pus; aussi ces recherches ont-elles perdu une partie de leur importance , du moins sous le point de vue du diagnostic : personne n'ignore que la membrape sécrète successivement , dans un temps assez court , du pus et du mucus. Voici , en abrégé , le résultat des nombreuses expériences faites par différents médecins ou chimistes; nous les empruntons à un article curieux du docteur Gueterbock , dont M. Dezeimeris a donné une traduction dans son journal , où brille toujours une érudition que l'on ne saurait trop louer [l'Expérience, no 25, 5 mars 1838).

Une expérience déjà ancienne, et qui n'est pas à dédaigner, consiste à mêler les crachats avec de l'eau pure ; le mucus surnage , le pus gagne le fond. Hippocrate connaissait ce moyen diagnostique , car il ordonne au malade de cracher dans l'eau de la mer pour faire reconnaître le pus ; or, on sait aujourd'hui que la solution d'un sel facilite la précipitation des globules. Darwin pense: \° que l'acide sulfurique dissout le pus et le mucus; celui-ci est condensé en flocons qui nagent dans la solution; l'autre se préci-

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pite sous forme de sédiment; 2^* l'acide nitrique dissout le pus et le mucus ; mais l'eau précipite la première dissolution et ne fait que troubler la seconde. Les résultats obtenus par Darwin diffèrent beaucoup de ceux auxquels ont été conduits d'autres observateurs. M. Andral , par exemple , rapporte «qu'ayant mis les divers liquides énuniérés en contact avec de l'acide nitrique du commerce, il les a vus, loin de se dissoudre , acquérir constamment une consistance plus grande , et rester suspendus , sous forme de grumeaux jaunes, au milieu du liquide qui conservait sa transparence. Baumes a obtenu des résultats semblables» (thèse citée, p. 61). Suivant Darwin, le pus et le mucus se dissolvent dans la solution de potasse caustique , mais le premier seul est précipité. Les expériences de Gueterbock ne confirment nullement cette assertion.

Brugmann souscrit aux idées de Darwin ; il ajoute que le pus, avant d'entrer en putréfaction, se montre acide , ce qui n'a pas lieu pour le mucus. Ce signe est insuffisant.

Hunter découvrit que le pus se coagule par l'addition d'une solution concentrée d'hydrochlorate d'ammoniaque. Gueterbock a répété cette expérience, et a observé que le pus prenait un aspect gélatineux. Pearson , qui a aussi aperçu cette action , fait remarquer que ce n'est pas là une coagulation réelle , mais un simple épaisissement déterminé par les solutions salines qui absorbent l'eau du pus. L'hydrochlorate d'ammoniaque est sans action sur le pus filtré et sur ses globules.

Thompson regarde l'ammoniaque comme un des réactifs les plus propres à caractériser le pus. Quand on verse cet alcali sur la matière purulente des cavernes , il la dissout rapidement , et le liquide prend l'aspect et la consistance d'une gelée transparente , incolore , d'une grande ténacité. Le mucus se dissout également dans l'ammoniaque; mais il ne prend pas l'aspect gélatiniforme du pus. Les expériences tentées avec ce réactif par les médecins ont offert des variations assez grandes, qui dépendent peut-être des proportions diverses de mucus et de pus qui constituaient les crachats.

Grasemeyer a proposé de mêler une partie des crachats suspects avec douze parties d'eau , et de les triturer avec une solution concentrée de potasse. Le pus se prend en une masse gélatineuse , transparente et visqueuse , et d'autant plus vite , que le pus est de meilleure nature. Gueterbock a obtenu les mêmes résultats en se servant de mucus pur sécrété par la gorge, en sorte que ce caractère lui paraît insuffisant.

Gruithuisen a trouvé un moyen qui suffirait , suivant lui , pour distinguer le pus du mucus. Si l'on verse ces deux liquides dans de l'eau distillée , et qu'après avoir séparé les deux liqueurs et les avoir

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placés dans des vases clos avec un léger tissu de soie, on les expose à la lumière et à une température de 36** ou à 41° centigrades, on y voit naître des infusoires tout à fait différents. Ceux du mucus , cent fois plus gros que ceux du pus , nagent très rapidement ; au contraire , ceux du pus sont de forme lenticulaire, et se meuvent avec lenteur : on n'observe aucun infusoire dans le pus muqueux ni dans le mucus puriforme. Ehrenberg , après des recherches nouvelles , entreprises sur ce sujet, a démenti complètement les assertions de Gruithuisen.

Preuss conseille de brûler la matière expectorée , d'en traiter les cendres par l'acide hydrochlorique étendu d'eau , et d'y chercher le fer avec une solution d'hydrocyanate ferrure de potasse ; sa présence prouve qu'il y a du pus ou de la matière tuberculeuse, sinon , c'est du mucus pur. Le moyen serait assez précieux si la quantité de fer que le pus contient était assez considérable pour être sensible.

M. Donné a vu , dans ses nombreuses expériences, que le sang pur est rendu transparent par l'additioa de l'ammoniaque caustique , qui dissout les globules ; il se change en une masse filante s'il contient la plus petite quantité de pus , et devient même gélatiniforme si la quantité de pus est plus considérable [l'Institut, n°157). S'étant aperçu plus tard que le sang lui-même se prend en gelée, il proposa un autre moyen de découvrir le pus dans le sang. Lorsqu'il est pur, on n'y aperçoit avec le microscope que les globules qui lui appartiennent; s'il en existe d'autres , on y ajoute de l'ammoniaque liquide caustique , qui ne dissout pas les globules de pus (r Institut, n" 1 72). Gueterbock dit avoir aussi noté que les globules de sang sont solubles;mais ilcroitplus facile et plus simple la distinction de deux fluides par le moyen de l'eau qui dissout les enveloppes des globules du sang , et ne produit pas la même action sur le pus.

M. Donné a prétendu que , par l'addition de l'ammoniaque caustique, le mucus devient plus visqueux, tandis que le pus se change en une gelée consistante (^archives générales de médecine , août 1836). Ces résultats n'ont pas encore obtenus la sanction de tous les observateurs.

Gueterbock est un de ceux qui ont étudié avec le plus grand soin les caractères différentiels du pus et du mucus ; cependant, il ne faut pas considérer les opinions qu'il a émises à ce sujet comme étant à l'abri de toute critique. Voici , du reste , ce qu'il a observé : l'' le mucus pur sécrété par les fosses nasales, le larynx, les bronches et le rectum, ne lui a jamais présenté d'albumine , excepté dans un seul cas , où la matière du coryza, durant l'épidémie de gfippe, se troubla par la chaleur; 2° le mucus contient de la pfine ; 3° ne renferme aucune trace d'osmazôme ni de matière grasse. Le pus , au contraire , contient

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beaucoup de graisse , brùIe avec une flamme éclatante, semblable à celle des corps résineux. Le mucus, quand il brûle , ne dégage que quelques gaz qui s'enflamment. Celte propriété du pus de brûler avec flammes, avait déjà été signalée par Michael [Muller's Jrch., 1836, p. 89 ). Pour faire Texpéiience, il suffît de prendre un fil métallique defeï" ou de platine, et, après l'avoir enduit de la matière du crachat suspect, de l'exposer à la flamme d'une bougie ou d'une lampe. Les crachats des phthisiques brûlent comme le pus à l'état de pureté , ce qui n'a pas lieu pour le mucus catarrhal. Si le pus est mêlé à une trop grande quantité de mucus , la flamme est moins sensible ; il suffit alors , pour éviter l'erreur, d'agiter la substance à étudier avec de l'élher, ou de la faire bouillir dans l'alcool , pour voir si elle contient ou non de la graisse. Nous avons vu répéter plusieurs fois ces expériences, et elles ne nous ont pas paru concluantes. On en comprend facilement la raison quand on se rappelle que le pus est chez le même phlhisique, et à des intervalles assez rapprochés, tantôt rendu pur, et tantôt inondé d'une grande quantité de mucus ou de liquide séreux.

La différence chimique est plus difficile à établir entre le pus et la matière tuberculeuse. Gueterbock a pris pour sujet de ses recherches les tubercules des glandes du cou, des bronches, du poumon , et débarrassés de toute matière étrangère; il y a trouvé : t" de l'albumine en petite proportion. Preuss dit, au contraire, qu'ils n'en contiennent pas {^Analyse chimique des tubercules crus du poumon-^ dissertation inaugurale ; Berlin , 1 835 ). 2° Gueterbock a vu qu'en filtrant le tubercule mêlé à l'eau, l'acide acétique et la solution d'alun troublent la liqueur, et il se forme ensuite un dépôt insoluble dans ces réactifs en excès : il considère cetie substance comme identique à la matière du pus, qu'il a nommée pfine. 3° 11 n'y a point d'osmazôme , mais une substance désignée par Preuss sous le nom de phf mâtine , qui est soluble dans l'eau et dans l'alcool , ne précipite point par la décoction de noix de galle , n'est point troublée par le sulfate de cuivre, et précipite par l'acétale de plomb comme l'osmazôme. 4° On parvient enfin à extraire, par l'alcool -, une matière grasse dont une très-faible proportion se convertit en savon par la potasse , ce qui a fait croire au médecin allemand que la cholesterine était mélangée avec un peu de graisse saponifiable. Ainsi donc, les tubercules crus diffèrent du pus , 1° par la proportion d'albumine; 2° par la phyraatine, qui remplace l'osmazôme du pus ; 3° par la cholestérine, qui ne se trouve pas dans ce dernier (raém.cil.,in Journal l'Expérience, p. 396). On croit peut-être qu'après des détails aussi minutieux on possède enfin les caractères différentiels du pus et du tubercule; cependant, il n'en est pas ainsi. M. Gueter-

bock ajoute : «J'ai cependant observé dans les crachats des phthisiques tous les principes du pus , l'osmazôme même , et une forte proportion d'albumine , point de cholestérine , et je suis convaincu , d'après des analyses répétées , que ces mêmes substances sont dans le pus des scrofules. »

L'étude microscopique des crachats peut-elle servir au diagnostic ? On distingue très-bien les globules du pus d'avec ceux du sang. Les globules du pus sont arrondis, mais irréguliers, inégaux, crénelés et comme déchiquetés sur leurs bords. La plupart d'entre eux sont rugueux, chagrinés à leur surface, et ils imitent assez bien le fruit du mûrier , ou de petits grains qui seraient superposés sur d'autres plus volumineux ; les globules du sang sont aussi plus transparents , plus pâles , et , suivant Gueterbock , deux fois plus gros que ceux du pus. Outre cette différence de volume , il en existe une autre , constituée par les propriétés chimiques des deux espèces de corpuscules. L'eau et l'acide acétique dissolvent l'enveloppe des globules de sang ; l'acide acétique seul dissout celle des globules de pus. On trouve aisément, avec le microscope, les globules de sang dans les crachats faiblement rouilles des sujets affectés de pneumonie , ou chez les hémoptoïques.

Si la distinction entre les globules du sang et du pus est , en général , assez facile , il n'en est plus de même des caractères différentiels du pus et du mucus. Les globules du mucus sont irréguliers, inégaux, comme ceux du pus ; mais ils sont moins nombreux, et sous forme de plaques plus larges, suivant quelques auteurs : c'est du moins sous cet aspect qu'ils se sont présentés à un grand nombre d'observateurs qui les ont étudiés sous ce rapport. Gueterbock soutient cette opinion , et prétend que les plaques des globules de mucus sont gros, plusieurs même plus volumineux que les globules du pus : Weber prétend qu'ils .sont moitié plus petits. Gomme les globules du pus , ils renferment un noyau constitué par des granules; mêlés à l'eau , ils se gouflent et se décomposent; les globules du mucus sont plus gros que ceux du pus.

On peut conclure , d'après ce qui précède , que s'il est possible , dans la plupart des cas , de distinguer avec le microscope les globules du sang de ceux du pus , jl n'est plus permis d'établir une distinction aussi tranchée entre les corpuscules du pus et ceux du mucus. Nous avons assisté à un grand nombre d'expériences faites avec le microscope construit par M. Georges , dans lequel est disposé un appareil d'éclairage d'une grande perfection, et nous nous sommes convaincus par nous-mêmes, un grand nombre de fois, que les plaques de mucus peuvent être prises pour des globules de pus, et réciproquement. Nous avons aussi vérifié plusieurs fois une remarque qui nous a

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été faite par M. Andral, c'est que tous les mucus ne contieaueut pas de globules, de sorte quil y a à établir entre eux cette distinction, savoir que les uns présentent des globules , et les autres n'en offrent pas; le pus, au contraire, en renferme constamment. On ne sait pas quelles sont les causes qui agissent sur la composition des mucus au point d'en faire disparaître les globules; on ne sait pas non plus pourquoi, dans les mucus, il y en a des quantités très-variables : c'est là un sujet de recherches qui présente quelque intérêt et qui conduirait peut-être à des résultats importants, si l'observateur ne séparait pas de Texamea microscopique des liquides l'étude clinique des autres phénomènes que présentent les malades soumis à son investigation.

On peut croire que l'étude chimique et microscopique des crachats rendra à la séméiologie les mêmes services que l'étude des urines.

Cependant, sans rejeter en aucune manière les expériences faites dans le but d'arriver par ce mode d'exploration à établir les différences entre le pus et le mucus, tout en applaudissant aux travaux entrepris par des auteurs recommandables , nous sommes forcés de prévenir le lecteur qu'il règne encore trog d'incertitude sur les caractères diagnostiques et pronostiques que l'on peut en tirer, et trop de contradictions entre des hommes habitués à ces travaux, pour poser quelques conclusions générales. Du reste, nous ne partageons pas l'opinion de ceux qui prétendent que , lors même que l'analyse chimique et l'examen microscopique auraient prononcé, ces deux moyens d'exploration ne seraient que d'un faible secours , parce qu'ils exigent trop d'habitude et de délicatesse pour devenir jamais pratiques et à la portée de tout le monde. Celle objection ne peut être faite que par ceux qui pensent que l'art du diagnostic ne doit s'appuyer que sur l'application de méthodes faciles. En est-il une seule qui n'exige pas une certaine habitude de la part de celui qui veut l'employer avec quelque succès.

Les crachats expectorés peuvent être constitués : 1° par du mucus; 2° par du pus; 3" par du sang; 4° par un hquide qui s'écarte jusqu'à un certain point du mucus , et que l'on nomme sérosité ; 5° par des produits de nature variable , concrétion, mélanose; 6*^ par le mélange en différente proposition : ^. du mucus et du pus ; B. du mucus et du sang (crachat sanguinolent); C. par du pus et du sang, etc. Nous allons examiner successivement chacune de ces espèces de crachats, et leur valeur séméiologique.

Crachats muqueux. — Lorsqu'ils sont purs et exempts de tout mélange, ils ressemblent tantôt à un liquide transparent , visqueux , filants comme une solution de gomme , plus ou moins aérés , roulant facilement dans le vase, et se détachant en une nappe

continue qu'il est difficile de séparer; c'est ce que l'on observe dans la bronchite générale dans sa première et dans sa seconde période, dans l'emphysème pulmonaire, dans la phlhisie commençante, dans toutes les affections , en un mot , où la muqueuse des voies respiratoires est irritée d'une manière aiguë, ou bien le siège d'une sécrétion exagérée, comme dans la bronchorrhée. Tantôt les crachats muqueux ont une viscosité extrême, filent comme du verre fondu, ou prennent l'aspect d'une masse gélatineuse, comme on le voit dans toutes les maladies précédentes et dans la pneumonie aiguë, dans les quintes de toux de ces mêmes catarrhes. La viscosité extrême des crachats se montre dans les inflammations du parenchyme pulmonaire , mais aussi dans de simples maladies des bronches , dans la recrudescence d'un catarrhe , etc.

Les crachats muqueux , qui ont été longtemps battus avec l'air pendant les efforts de la toux, sont spumeux ; une mousse abondante recouvre la surface de la matière expectorée ; les maladies dans lesquelles on les observe , sont la bronchite des petites bronches, ou le catarrhe chronique de l'emphysème, l'aslhme, quelquefois la phthisie à son début, lorsqu'elle s'accompagne de tous les signes de la bronchite aiguë. Les crachats muqueux et spumeux appartiennent aussi à l'engouement des bronches que l'ou rencontre dans le cours des maladies du cœur.

Les crachats muqueux perdent de leur transparence , deviennent plus épais , opaques , verdâtres , jaunes ou d'un blanc jaunâtre, à mesure que l'inflammation fait des progrès et marche vers la période appelée par les àncxQWî, période de ccction.Les crachats indiquent assez bien l'âge de la maladie. On a remarqué de tout temps que la résolution des phlegmasies bronchiales ne s'effectuait que quand les crachats avaient acquis un certain degré d'opacité et d'épaississement; ils se montrent aussi avec ces mêmes caractères dans les bronchites aiguës , qui se terminent par le passage à l'état chronique, dans l'emphysème pulmonaire, qui est accompagné fréquemment et même constamment, pour quelques auteurs, d'un catarrhe chronique. La phthisie pulmonaii e fournit également les crachats du catarrhe chronique qui la complique si souvent; mais alors la matière muqueuse est mêlée, en Gertaiae proportion, au tubercule ramolli.

Les crachats jaunâtres, analogues à ceux de la dernière période de la bronchite, ont été observés dans la rougeole, et simulent quelquefois le liquide expectoré par la phthisique.

Le liquide jaunâtre , ou d'un blanc opaque , qui constitue les crachats expectorés dans les inflammations aiguës et chroniques des bronches , a été souvent pris pour du pus. Nous avons rapporté tous les travaux entrepris pour établir la différence entre le

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niucus et le pus. Nous ajouterons que l'étude des crachats est tout à fait insuffisante pour asseoir le diagnostic; nous croyons donc inutile de rappeler le nom des maladies des bronches dans lesquelles la membrane muqueuse sécrète un liquide puriforme.

Crachats formés par le mucus et le sang , mêlés en diverses proportions (^crachats sanguinolents). ■ — Le mélange du mucus et du sang, sécrétés par la membrane muqueuse ou par le parenchyme pulmonaire, donne lieu à des colorations trèsdiverses. Tantôt le sang est déposé par filets, par stries , comme on le voit dans la bronchite très-aiguë, accompagnée d'une toux pénible et opiniâtre , dans laphlegmasie aiguë du larynx, dans les ulcérations de cet organe (phthisie laryngée), ou de la trachée: dans ce cas, le sang est rose, encore liquide, et déposé seulement sur la mucosité; il est noirâtre, sous forme de petits caillots, à la fin des hémoplysies, dans l'épistaxis.

La couleur des crachats sanguinolents, dans la pneumonie, résulte de la combinaison du sang en diverses proportions avec le mucus des bronches ; celles-ci sécrètent en même temps , sous l'influence de l'inflammation pulmonaire , ces deux liquides qui s'unissent l'un à l'autre. On peut imiter, en quelque sorte, la nature, et obtenir toutes les colorations que présentent les crachats des sujets atteints de pneumonie, en mêlant à un liquide un peu visqueux des quantités plus ou moins considérables de sang. Les crachats sont jaunes , couleur de rouille , jus de pruneaux, ou d'un rouge prononcé , suivant la quantité de sang qu'on a mélangé. On avait attribué la couleur que prennent les crachats de la pneumonie à la présence de la bile ; quelquefois , en effet , l'intensité de la couleur rouge est si faible , qu'ils sont comme safranés : ce n'est que dans des cas très-rares que telle est l'origine de cette coloration. Quoiqu'il en soit, des crachats transparents, rouilles et si visqueux qu'ils ne peuvent se séparer des parois du vase quand on renverse celui-ci , tels sont les signes d'une pneumonie aiguë; leur apparition n'apas.lieu le plus ordinairement avant le deuxième ou le troisième jour, à partir du début, ni avant que les râles existent. Quand les crachats conservent ce caractère, on peut supposer qu'il y a simple engouement pulmonaire ; l'augmentation de viscosité prouve que la pneumonie fait des progrès ; la diminution de la viscosité et de la coloration est d'un heureux augure et annonce que le mal est en voie de guérison. Quelquefois, cependant, les crachats , constitués par une liquide rougeâtre , tiennent au passage de la pneumonie à l'état d'hépatisation.

Les crachats colorés en jaune safran, en jaune vert, ou en vert, appartiennent aussi à la pneumonie. La valeur séméioSogique des crachats sanguinolents

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est très-grande, et peut être considérée comme pathdgnomonique de la pneumonie. L'ictère pourrait donner lieu, il est vrai, à des crachats safranés; le sang des gencives , d'une épistaxis , ou d'une hémoptysie , d'une affection scorbutique, peut aussi colorer les crachats, mais alors il n'est pas combiné intimement avec le mucus , comme dans les crachats de la pneumonie.

Crachais formés par le mucus et la matière tuberculeuse unis en diverses proportions. — Chez quelques tuberculeux, les crachats constitués par du mucus contiennent de petits filaments que l'on a comparés à des fils de toile d'araignée. M. Kuhn pense qu'avant même que les premiers signes de la phthisie n'éclatent , on peut retrouver dans les crachats de petits filaments qui proviennent des tubercules. Pour comprendre cette assertion , il faut savoir que M. Kuhn considère le tubercule naissant comme formé par une agglomération de petits corpuscules qui nagent dans un mucus clair, et dont la réunion a lieu par l'intermédiaire de petits filaments hyalins. Le tubercule naissant étant à l'état liquide pour ce médecin , comme pour Dalmazzone et M. Rochoux, on expliquerait ainsi la présence de ce tubercule rudimentaire dans les crachats ; mais cette opinion ne saurait être admise. Nous avons vu à l'aide du microscope , dans certains mucus, comme celui du nez, de la bouche , exempt de toute altération, de petits filets. Peutêtre la matière dont M. Kuhn a signalé la présence dans les crachats des phthisiques , n'est - elle autre chose que ces filaments que l'on retrouve dans différents mucus.

Les crachats qui se montrent fréquemment dans la phthisie , et annoncent le ramollissement de la matière tuberculeuse , présentent différents aspects: tantôt , sur une quantité variable de crachats clairs et transparents, nagent des stries blanchâtres, opaques , disposées parallèlement ou en zigzag. Ces filaments ont été vus chez des sujets qui n'étaient nullement phthisiques ; dans ces cas , ils se forment dans les ramifications bronchiques où la sécrétion s'est altérée ; ces stries sillonnent quelquefois un mucus plus opaque, blanchâtre, sur lesquels ils tranchent par leur couleur d'un blanc plus mat ou légèrement jaunâtre. Tantôt ces crachats se composent de deux parties distinctes ; l'une est formée par une mucosité trouble , de quantité variable , dans laquelle nagent de petits grumeaux blanchâtres que l'on a comparés à du grain de riz ou de grêle ; ceux-ci gagnent souvent le fond du vase : on les considère généralement comme des granulations tuberculeuses ramollies. D'autres crachats de phthisiques sont formés par une matière muqueuse qui surnage , une matière blanchâtre ou jaunâtre qui se dépose au fond du crachoir , oii elle prend l'asrcct d'une sorte de purée. Il

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résulte des expériences tentées sur les crachats de celte espèce par M. Andral , « que si l'on mêle à l'eau les crachats constitués par un mélange de mucus et de matière fournie par des tubercules ramollis ou par des cavernes , ils se comportent différemment , suivant la proportion et le mélange plus ou moins intime de ces deux éléments;» que la formation subite d'un précipité blanc , avec trouble de la transparance de l'eau , peut indiquer, en général , la présence d'une quantité plus ou moins grande de matière tuberculeuse dans les crachats» {Clinique médicale , t. iv, p. It7, 1834).

Les craoJiats constitués uniquement par un liquide purulent , blanchâtre , à bords arrondis ( crachats nummulaires ) , ou formant une large plaque , appartiennent à la phthisie, sont dus à la fonte des tubercules, et annoncent l'existence d'une ou plusieurs cavernes.

Il est impossible , par la seule inspection des crachats , d'acquérir quelque certitude sur l'état des poumons , et de diagnostiquer ainsi l'affection tuberculeuse ; l'analyse chimique ne peut pas servir davantage à lever tous les doutes. Ges difficultés tiennent à ce que les matières expectorées par les phthisiques ont deux sources très-différentes et qui varient à chaque instant : 1" la muqueuse des bronches sur laquelle se développe l'inflammation aiguë et chronique pendant le cours de la maladie ; 2° les changements morbides dont le tissu pathologique et le poumon sont le siège. Suivant que les crachats sont observés au début de la phthisie , au moment où la bronchite aiguë se déclare , lorsqu'elle passe à l'état chronique, lorsque le tubercule se ramollit, et qu'il se forme à sa place une cavité infructueuse qui se vide , sécrète et suppure , les crachats se montreront sous des aspects très-différents; tantôt purement muqueux, tantôt purulents ou entièrement constitués par du pus, on les verra varier, non-seulement aux différentes périodes de la maladie, mais encore d'un jour à l'autre , comme toutes les sécrétions morbides : c'est là ce qui explique les contradictions nombreuses que l'on remarque dans les résultats obtenus par les médecins qui ont soumis les crachats à l'action de divers réactifs, afin de découvrir les caractères différentiels qui séparent le mucus du pus.

Crachats formés par le pus et le mucus. — Les crachats puriformes dans lesquels la mucosité est trèsabondante, se séparent souvent en deux parties, l'une qui gagne le fond du vase, et qui est formée plus particulièrement par la matière tuberculeuse ramollie , ou par du pus provenant d'une autre source ; l'autre partie surnage, et se compose de mucus plus ou moins aéré , retenant une certaine quantité de pus. Ges caractères , assez tranchés en apparence , ont été donnés par les auteurs comme un moyen de recon-

naître le pus du mucus ; mais des expériences nombreuses et l'observation des malades , prouvent qu'ils sont insuffisants. Ce n'est donc qu'avec beaucoup de réserve que l'on doit admettre cette proposition établie par les auteurs, savoir : que la formation subite d'un précipité blanc , avec trouble de la transparence de l'eau, indique assez bien la présence d'une quantité plus ou moins grande de matière tuberculeuse. On rencontre les crachais purulents dans la phlegmasie chronique du poumon (abcès), dans celle des bronches et du larynx.

Crachats formés par du pus ( crachats purulents). — Nous avons déjà signalé les principales formes de crachats purulents ; nous avons dit que le simple produit de la sécrétion de la membrane muqueuse imite tout à fait le pus fourni par l'ulcération du parenchyme pulmonaire ou par un abcès; ajoutons que l'analyse chimique et l'examen microscopique ne peuvent pas toujours lever tous les doutes, ainsi que nous l'avons démontré ; on est donc encore aujourd'hui forcé de conclure , avec M. Andral , qu'il n'est pas possible de reconnaître positivement la phthisie pulmonaire par l'examen des crachats , et que si l'on peut s'en servir avec succès pour diagnostiquer l'affection tuberculeuse , ce n'est que lorsque leur forme , leur couleur, leur odeur, leur consistance , leur composition , en un mot , l'ensemble de leurs caractères physique et chimique se trouvent réunis; ils acquièrent alors une grande valeur séméiologique.

Le pus peut être mêlé au mucus , à un liquide séreux : nous avons déjà parlé des crachats qui sont ainsi composés. lien est d'autres, entièrement purulents , formés par des masses épaisses , à bords arrondis, circulaires, d'un diamètre à peu près égal, et nageant à la surface d'un liquide filant, ce sont les crachats nummulaires. Quand on les examine attentivement, ou avec un verre grossissant, on y découvre une foule de petits points , qui ne sont autre chose que la matière tuberculeuse plus ou moins ramollie. Le liquide qui réunit toutes ces molécules est , tantôt un mucus transparent , grisâtre, tantôt jaune ou verdàtre; il en résulte alors des nuances variées, qui ont fait donner à ces crachats de la phthisie le nom ie crachats composés (h&cmm\tY.iVariegatum des auteurs). Les crachats cendrés et d'un gris sale appartiennent à la phthisie ; il en est de même d'une autre espèce assez caractéristique constituée par un mélange intime de pus et de sang; ces crachats , couleur d'œillet, offrent des stries rougeâtres sur un fond blanchâtre : ils se montrent vers la fin de la phthisie , et présagent souvent une fin prochaine. La matière expectorée , mêlée à du sang en faible proportion, se montre encore dans cette maladie , sous l'aspect d'une purée homogène, grisâtre ou rouge.

Quand le pus seul entre dans la composition des

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crachais des phthisiques, ils forment au fond du vase des musses jjlfKjuées d'un gris sale, qui se sèchent assez promptement. Les crachats purulents rendus en certaine quantité à la fois peuvent provenir, 1° d'une caverne qui se vide en une ou plusieurs fois; 2" d'un abcès du poumon ; 3° de la plèvre, à travers une fistule pleuro-bronchique: dans ce cas, le pus est séreux, moins épais, et ne présente pas non plus la matière grumeleuse des tubercules; quelquefois on y retrouve le débris de fausses membranes pleurétiques; 4° les crachats purulents peuvent être sécrétés par les bronches dilatées en quelques points; 5" enfin , ils peuvent dépendre de la rupture d'un abcès formé dans l'amygdale.

Crachats formés par du sang pur (crachats sanglants). — Les matières expectorées, dans la composition desquelles entre le sang pur, se présentent : l°dans le cas de simple exhalation sanglante de la membrane muqueuse des bronches, après la suppression d'une autre hémorrhagie (menstrues, épistaxis, hématémè^e, etc.), ce qui est rare; elles ont le même aspect et les mêmes caractères que dans la phthisie; 2^ dès le début , et dans le cours de cette dernière maladie, avant qu'il y ait ulcération et destruction des tissus, ou bien lorsque ce travail morbide est effectué; 3° dans l'apoplexie pulmonaire; 4" dans l'hémorrhagie du larynx; 5" dans les affections du -cœur, consistant en des rétrécissements des orifices, • principalement de l'ouverture aortique , avec ou sans hypertrophie de la substance charnue; 6° dans les ruptures anévrysmales de l'aorte et des vaisseaux qui en partent: les quantités de sang rendu sont alors fort considérables, mais il est moins aéré que dans l'hémophtysie , et sort à flot et comme par l'effet du vomissement. 7" Chez quelques sujets, les crachats sanglants tiennent à une exhalation de sang qui s'effectue dans Tarrière-bouche; ils sont rejetés par expuilion. 8° Il en est de même dans le cas d'épistaxis ; le .sang est noirâlre, et il survient des nausées et même des vomissements provoqués par la titillation que détermine le sang à son passage sur al luette. 9** Les gencives enflamméesou ramollies par le scorbut fournissent aussi du sang : «les crachats ressemblent alors à une solution d'eau de gomme dans laquelle on aurait agité et dis.sous une légère quantité de sang. Quelquefois les gencives sont boursoufflées; d'autres fois, c'est par la succion , et même par des piqûres que les malades sollicitent l'issue de ce sang afin de tromper le médecin : il faut être très-attentif pour ne pas tomber dans le piège» (M. Rostan, Cours de médecine clinique, p. 386 , 1. 1 , 1 830).

Crachats formés par le mélange du sang et d'une autre matière ( crachats sanguinolents ). — Nous avons parlé de ceux qui dépendent de la combinaison du saug avec le mucus , avec la matière tu-

berculeuse, le pus et la salive, dans la pneumonie , la bronchite, la phthisie , les affections du cœur, le scorbut. Les crachats sanguinolents se montrent encore dans le cours de toutes les maladies que nous venons d'énumérer, dont elle constituent un des symptômes : quelquefois le sang est mêlé à un liquide semblable à la sérosité. Ces crachats , spumeux et sanguinolents, ont été vus dans la pneumonie au, troisième degré , dans la phthisie accompagnée d'une t'oux opiniâtre.

Crachats formés par un liquide moins consistant que le mucus (crachats séreux ). — Le liquide des matières expectorées consiste parfois en une sorte de sérosité qui diffère du mucus par une viscosité moindre et presque nulle, mais dans certains cas seulement: s'ils sont mêlés à de l'air, ils forment, dans le vase qui les reçoit , une mousse légère. Les crachats séreux et spumeux sont les signes de la bronchite commençante, d'une exhalation bronchiale que l'on observe chez les vieillards en proie à une affection organique du cœur ; on les retrouve encore au début de la phthisie pulmonaire , dans la pleurésie aiguë ou chronique, et alors ils sont en petite quantité; dans l'œdème pulmonaire, dans l'asphyxie, dans les maladies de la gorge et de la bouche. Il faut toujours , pour asseoir le diagnostic , chercher si les crachats sont rendus par l'un ou par l'autre des actes que nous avons décrits ( expectoration , expuition , sputation ).

Crachats contenant des produits morbides développés dans le poumon ou dans les autres parties que parcourent les matières expectorées, — Tantôt ce sont de fausses membranes qui dépendent d'un croup bronchique, ce qui est rare, d'un croup laryngien, ou d'une diphtérite pharyngée, tonsillairCj buccale etc. L'expectoration d'une semblable matière constitue le caractère pathognomonique de la maladie , mais n'en indique pas le siège; il faut s'aider d'autres signes : la présence de ces fausses membranes est quelquefois d'un bon augure. Tantôt la matière expectorée renferme de petites concrétions de volume variable, les unes molles , tophacées, friables, ressemblant à du plâtre , les autres dures comme du caillou, ovalaires, cylindriques, hérissées d'aspérités à leur surface, offrant des embranchements, etc. {vof. Calculs pulmonaires , p. 20 ). On ne peut asseoir ni le pronostic ni le diagnostic de la maladie d'après ce seul document, car les concrétions peuvent s'être formées dans les petites ramifications bronchiques, ou au sein du parenchyme pulmonaire. Trop souvent, il faut l'avouer, cette expulsion est le symptôme d'une phthisie parfois tuberculeuse : elle semble attester une transformation de la matière tuberculeuse en une substance culcaire. Laguérison de la phthisie se produit de la sorte chez plusieurs phthisiques ; mais le nombre de ces cas heureux a été exagéré dans ces derniers temps. Baylc regardait l'expectoration des cal-

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culs comme le caractère essentiel de la phthisie calculeuse, qui n'est point une espèce que l'on doive décrire comme distincte de la tuberculeuse. « Le pronostic que portera le médecin , dit M. Andral , devra nécessairement varier selon les circonstances antécédentes, la constitution du sujet , et la nature des accidents qui se déclarent pendant et après l'expulsion des calculs ( thèse cit. , p. 92 ). Au lieu de concrétions calcaires , on trouve quelquefois dans les crachats des fragments de l'os hyoïde , ou des cartilages du larynx , qui ont été frappés de carie ou de nécrose. L'examen attentif de ces corps empêchera qu'on ne les confonde avec les calculs ; la phthisie laryngée symptomalique de la syphilis, des tubercules, etc., donne lieu à cette expectoration. Les calculs salivaires seront facilement distingués des concrétions du poumon.

L'expectoration d'acéphalocyste constitue le signe pathognomooique de la maladie ( nous avons parlé de ces cas dans notre article Acéphalocyste , t. i, p. 1 4 ); elles peuvent provenir du foie, où elles se développent fréquemment , et d'où elles sortent pour arriver jusque dans le poumon.

Les matières expectorées contiennent parfois de la matière noire, qui peut provenir de sources trèsdifférentes : 1° des lampes et de la combustion du charbon de terre, dont les vapeurs se mêlent à l'atmosphère que l'on respire ; 2° à une sécrétion bronchique analogue à celle que l'on a trouvée quelquefois dans festomac d'individus qui succombèrent , après avoir offert pendant leur vie des vomissements noirs et quelques symptômes d'un cancer de Testomac. M. Andral rappelle, dans sa thèse, une observation curieuse emprunt ée à Portai, qui, en disséquant le cadavre d'une femme sexagénaire, vit la surface interne des bronches et de la trachée-artère enduite d'une liqueur noire semblable à celle dont la choroïde est imprégnée (th. cit., p. 86). Les cas dans lesquels les crachats noirs ont cette origine dosent être excessivement rares. M. Ghomel dit n'avoir jamais rencontré dans les crachats des fragments de tissus mélanosés (art. cit., p. 268). La production de cette coloration peut s'effectuer d'une autre manière que par le ramollissement des tissus pathologiques , comme dans le cas que nous avons cité. Beaucoup de personnes , dont la santé est parfaite, expectorent tous les malins des mucosités , mêlées de stries ou de petites masses noirâtres. Quelques auteurs en ont placé le siège dans les ganglions bronchiques , mais on ne conçoit pas comment s'effectuerait le passage de cette matière dans les crachats.

L'expectoration laiteuse est , suivant Bayle , un signe de phthisie cancéreuse ; mais cette assertion est loin d'être prouvée. Dans un cas de cancer du poumon, rapporté par M. Andral , l'expectoration fut nulle et insignifiante pendant toute la durée de la maladie