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Obs. 77 i (a). — «Cultro anatomico subjectum ca- «daver cujuedam phrenilici exhibebat diaphragma «gravi inflammalione correptum»; similiter ajji'cicbafur hepaiis pars injeri()r[^\ài\v&).

Aussi Portai est-il bientôt obligé de modifier son opinion, et d'ajouter :

« L'inflammation du diaphragme est rarement simple, étant presque toujours compliquée de celle des viscères qui sont placés au-dessus dans la poitrine, au-dessous dans le bas-ventre. On pourrait même dire qu'il est rare que cela ne soit pas ainsi.» Depuis l'auteur de ÏÂnalomie médicale, les pathologistes ont été conduits à douter de plus en plus de Fexislence de la phrénite. M. Boisseau reconnaît que la diaphragmile est rare « si on entend par là l'inflammation de ce muscle iui-mêénen; MM. J, Cloquet et Bérard [Dicl. de méd.., t. x, p. 260) pensent « que c'est une maladie qui n'a peut-être lieu que par faction immédiate de quelques agents physiques, et dont on a, par analogie, supposé l'existence, plutôt qu'on ne l'a reconnue par l'observation et l'anatomie pathologique ; » et, enfin, M. Bouillaud [Dtcl. de méd. et de chir. prat..^ t. vi, p. 286) déclare qu'il n'a trouvé dans les annales de la science «aucun fait avéré d'inflammation primitive et simple, générale ou partielle , du tissu propre ou musculaire du diaphragme.»

Dans cet état de choses, nous pourrions nous dispenser de tracer Ihistoii'e d'une affection dont il n'existe aucun exemple avéré dans la science; cependant, J. Copland, M. Boisseau, Hecker {Lexic. med. theoret. pract.^ p. 809) et Dreyssig [Handw. der medic. /clinik., p. 441), en ayant donné une description, nous la reproduirons ici en avertissant, tou^ lefois,que nous n'en garantissons nullement l'exactitude que nous n'avons pu vérifier, et en faisant d'ailleurs reaiarquer que ces auteurs ont encore évidemment réuni à la diaphragmile, la pleurésie , la péritonite diaphragmatique, et l'inflammation du tissu cellulaire environnant.

Définition. — La diaphragmile, selon Copland, est une maladie caractéiisée par une douleur aiguë avec sentiment de constriction, s'étendantde la partie inférieure du thorax jusqu'au dos et aux lombes; augmentée par les efforts inspiratoires , et l'érection du corps, accompagnée de hoquet, de mouvements convulsifs des extrémités de la bouche , et de fièvre inflammatoire aiguë; mais il est plus simple et plus exact de dire, en se fondant sur la nature de la maladie, que la diaphragmile est l'inflammation du tissu musculaire du diaphragme.

ydltéralions pathologiques. — II est facile de voir que c'est par analogie que l'on a établi les lésions anatomiques que laisserait après elle la diaphragmile, «A l'ouverture des cadavres, dit M. Boisseau {loc. cit.,

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p. 620), on trouve le diaphragme d'un rouge foncé, très-injecté de sang, et ses vaisseaux ordinairement dilatés. » Sur ses surfaces on trouve un épanchement de lymphe coagulable , de liquide albumineux , du pus (Copland), des couches membraniformes, des taches noirâtres , des ulcérations plus ou moins profondes qui peuvent désorganiser, dans une étendue plus ou moins considérable, le muscle dans toute son épaisseur, et déterminer ainsi une perforation. Plus rarement , dit Copland, on trouve dans l'épaisseur du tissu musculaire une infiltration purulente, ou même des petits abcès circonscrits.

Certes, si ces dernières lésions avaient été observées, ne fût-ce qu'une seule fois, il n'y aurait plus de doute sur l'existence de la diaphragmite; mais aucun fait ne démoutre qu'il en ait été ainsi ; et toutes les fois que du pus se trouvait dans le diaphragme, il y avait en même temps soit une inflammation de la plèvre ou du péritoine qui le revêtent , soit une collection purulente dans le tissu cellulaire environnant, un abcès par congestion , soit un abcès dans un des organes voisins, et alors , le plus ordinairement , perforation. C'est ainsi que l'inflammation du foie, de la rate, du pancréas, du poumon, le cancer de l'estomac, peuvent donner lieu à ces altérations, ainsi que nous le dirons en traitant de ces maladies.

11 faut observer, d'ailleurs, que, quand bien même l'inflammation aurait son siège primitif dans la portion musculaire du diaphragme, et y serait d'abord circonscrite, elle ne pourrait manquer de se propager aux parties environnantes , de telle sorte qu'à l'autopsie, la plèvre, le péritoine, le tissu cellulaire voisin, en offriraient toujours des trace8,et de là naît la grande difficulté , nous dirions presque l'impossibilité, d'établir une délimitation exacte entre les affections auxquelles se rattachent ces différentes altéralions.

Symplomatologie. — Les symptômes qui apparaissent dans la diaphragmite sont , toujours d'après Copland et M. Boisseau, une douleur inflammatoire, aiguë, intolérable, brûlante, qui ceint avec violence k base de la poitrine, et se fait surtout sentir derrière le sternum et dans les hypochondres; elle augmente et descend pendant l'inspiration , diminue et remonte pendant l'expiration , s'accroît par la toux , l'éternument, la plénitude de l'estomac, le hoquet, les nausées , le vomissement , la pression exercée sur l'abdomen , l'expulsion des matières fécales et de l'urine, les mouvements du corps. La respiration est brève, précipitée, ne se fait plus que par l'élévation des côtes , le ventre restant immobile ; les hypochondres sont rétractés en dedans et en haut ; la déglutition est difficile, douloureuse, quelquefois bruyante à l'orifice de l'estomac ; on a encore noté la contraction i&% angles de la bouche , la faiblesse des mus-

cles de l'abdomen et des membres, les convulsions, le besoin de soupirer ; les malades ne peuvent garder le décubitus dorsal , et sont tourmentés par des congestions vers la tête, un sentiment de chaleur à la région précordiale , des palpitations de cœur (Eberhard, Conspect. medic. theoret., part, n, p. 298); le pouls dur, fort et fréquent au début, devient vers la fin petit et serré ; enfin , les anciens ajoutaient à ces symptômes trois phénomènes qu'ils regardaient pour ainsi dire comme constants et pathognomoniques : le hoquet , un rire involontaire, convulsif, appelé sardonique, et un délire plus ou moins intense , quelquefois furieux.

Aujourd'hui, des observations plus précises ont beaucoup enlevé à l'importance de ces symptômes ; il est devenu certain que le hoquet n'avait pas toujours lieu ( Boisseau, loc. cit.^ p. 620), et que d'ailleurs, comme nous le verrons , on ne sait pas encore si ce mouvement convulsif, qui a été observé dans presque toutes les maladies , dépend du pharynx , de l'œsophage , de l'estomac , des organes respiratoires , des centres nerveux , ou, enfin, du diaphragme; de telle sorte qu'il ne peut en réalité servir en rien au diagnostic.

Quant au rire sardonique, dit M. Boisseau {toc. cit.^ p. 619), c'est uniquement sur la parole des Grecs et de de Haen qu'on persiste à le donner comme signe de lésion du diaphragme.

Enfin , le délire ne se manifeste , ainsi que l'a dit Sauvages, que lorsque le cerveau est affecté, et il n'est pas plus fréquent, d'après M. Boisseau, dans l'inflammation du diaphragme que dans la pleurésie ou la gastrite qu'on a souvent confondues avec celle-là. Toutefois , J. Copland ( loc cit., p. 5 1 9 ) et P. Frank (De cur. m.orb., t. ii, p. 193) ont émis une opinion opposée.

Marche, durée, terminaison. — La marche de la diaphragmite, toujours rapide et réguHèrement progressive , est d'ailleurs soumise, ainsi que la durée de la maladie , au mode de terminaison; ainsi , lorsque celle-ci a heu par suppuration ou par gangrène , quelques jours suffisent pour amener la mort. Lorsque la maladie, disent Copland et M. Boisseau, se termine par adhérence aux parties voisines , la durée est plus considérable , et le malade peut guérir ; mais ces adhérences ne se forment qu'autant que l'inflammation a envahi les feuillets séreux ; et dès lors , comme nous l'avons dit , la diaphragmite devient problématique. Elle l'est bien davantage encore l'orsque l'inflammation se termine par résolution. Enfin , des perforations peuvent avoir lieu comme nous le verrons tout à l'heure.

Complications. — La pleurésie , la péritonite , l'inflammation du foie , de l'estomac , sont les affections qui ont été signalées comme les complications

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les plus fréquentes , sinon même nécessaires , de la diaphragmite ; mais ici encore se reproduit la difficulté de décider si ces affections ne constituent point, au contraire , dans tous ces cas , la lésion primitive , et nous avons vu que la question a toujours paru devoir être résolue dans ce sens. Le rhumatisme aigu, dit Copland, détermine ou complique souvent la diaphragmite ; mais , dans ce cas , ceile-ci , qu'elle soit primitive ou consécutive, ayant été considérée comme un rhumatisme du diaphragme , nous en parlerons à l'article Ruumàtisme.

Diagnostic- — On comprend d'après la symptomatologie combien le diagnostic de la diaphragmite est vague et difficile à établir. Le hoquet et le ddire n'existent pas, ou n'ont aucune valeur diagnostique; le rire sardonique ne s'observe jamais. Le besoin de soupirer est rarement exprimé par les malades (Boisseau) ; l'abaissement et l'élévation de la douleur pendant les deux temps de la respiration auraient une signification importante s'ils étaient distinctement sentis par les malades , ce qui malheureusement ne paraît pas être; il en résulte que, dans l'état actuel de la science , si l'on rencontrait une diaphragmite proprement dite , il serait fort difficile de la différencier d'une péritonite ou d'une pleurésie diaphragmatiques , suivant que tels ou tels symptômes prédomineraient , et P. Frank (Epit. de cur. homïn. morb., liv. n, g 210, p. 181), Bang, Gleghorn, avouent avoir souvent pris Tune de ces affections pour l'autre. En résumé, il est impossible de dire quelque chose de précis sur un diagnostic qui est encore à faire, puisqu'aucune observation bien établie n'est encore venue lui fournir des matériaux.

Pronostic. — A moins que la résolution ne s'opère au bout de peu de temps, le pronostic est toujours très-fàcheux , ce que les fonctions du diaphragme, son action sur les organes de la respiration et de la digestion , et enfin son siège, expliquent suffisamment.

Étiologie. — On a supposé que toutes les causes qui peuvent donner lieu à la pleurésie , à la pneumonie , à l'hépatite , à la péritonite , peuvent également déterminer la diaphragmite (Copland). Ainsi l'impression d'un air froid , l'ingestion de boissons froides , le corps étant en sueur , les violences extérieures , les fractures de côtes ; Paterson {Mém. de la Soc. méd. de Lond.. vol. v, n" 32), Aaskow (Jet. reg. Soc. med. Hafn., t. ii, p. 444), ont rattaché des affections, qu'ils ont considérées comme des diaphragmites plus ou moins compliquées , à la disparition d'un rhumatisme , de la goutte , d'éruptions cutanées, d'ulcères. Hildenbrandt , Wendt, Selle, ont indiqué comme causes spéciales de diaphragmite les commotions imprimées au tronc par une chute sur les fesses , la descente trop rapide d'un escalier , des

rires immodérés, des sanglots prolongés, l'abus des corsets.

Traitement. — Comme dans toute inflammation, le traitement de la diaphragmite devrait être essentiellement antiphlogistique , et il faudrait recourir, dès le début , à d'énergiques saignées locales et générales : des sangsues , des ventouses scarifiées, seraient appliquées aux hypochondres, au dos, des deux côtés de l'épine dorsale , au niveau de l'insertion inférieure du diaphragme. Copland veut qu'on pratique une saignée du bras , le malade étant à demi couché, et qu'on laisse couler le sang jusqu'à syncope. En même temps on ferait usage de fomentations , de cataplasmes émoUients , de bains tièdes ; un silence et un repos complets seraient expressément recommandés ; les purgatifs , les diaphorétiques sont d'utiles adjuvants. A une époque plus avancée de la maladie, Copland (/oc cit., p. 520), pour prévenir les adhérences et l'exhalation de lymphe plastique, conseille d'administrer de fortes doses de calomel et d'opium : ainsi de 10 à 20 grains de calomel , de 1 à 3 grains d'opium avec ou sans adjonction de la même dose de camphre , le tout répété à 6 ou 7 heures d'intervalle.

Lorsque tous les symptômes inflammatoires ont disparu, on voit quelquefois persister des symptômes qui paraissent être de nature spasmodique , et que l'on combat avec avantage par l'infusion de columbo, de valériane, l'opium, le sous-carbonate de soude, le camphre , l'oxyde de zinc , le sous-nitrate de bismuth, le musc.

B. Perforation du diaphragme. — On conçoit que le diaphragme pourrait être perforé par suite de l'inflammation de son tissu , celle-ci ayant donné lieu, soit à une gangrène plus ou moins étendue , soit à une collection purulente dont l'ouverture entraînerait la solution de continuité du muscle. Mais l'observation n'a pas encore fait constater ce mode de perforation , et jusqu'à présent , les communications entre les cavités abdominale et thoracique n'ont été vues qu'à la suite d'abcès de la portion supérieure du foie , de la rate , du pancréas , de dégénérescences ou d'ulcères de l'estomac (Lieutaud, loc. cit., p. 97), de collections purulentes qui du poumon s'étaient épanchées , à travers le diaphragme , dans l'abdomen (Portai, Jnat. méd., p. 444), d'un anévrysme de l'aorte (Copland, loc. cit., p. 521), et c'est à ces différentes maladies que nous renvoyons l'histoire de ces perforations , qui n'en sont qu'un symptôme , et qui, par leur nature et les épanchements auxquels elles donnent lieu, restent au-dessus des ressources de l'art , et amènent toujours plus ou moins rapidement la mort du malade. Ici, nous devons nous borner à rappeler, en les considérant d'une manière générale , que leur diagnostic est d'autant plus obs-

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cur, qu'elles ne sont jamais assez étendues pour donner lieu aux accidents que détermine la rupture du muscle, et qu'on peut tout au plus suppoï^er leur existence, lorsque, dans le courant d'une affection de la poitrine , par exemple , il survient tout à coup une violente péritonite , ou lorsqu'une pleurésie intense ou un épanchement thoradque se montrent brusquement pendant une des maladies des organes abdominaux que nous avons indiquées.

C. Spasmes du diaphragme. — Nous ne mentionnons les spasmes du diaphragme que parce que quelques auteurs les ont indiqués , bien que, d'ailleurs, ils n'aient rien avancé de précis; el Copland n'a fait que copier M. Boisseau , qui , après avoir rappelé que le diaphragme se contracte ou se relâche dans plusieurs actes physiologiques ou pathologiques , tels que le soupir, le bâillement, l'accouchement , l'éternument, la défécation, la toux, le vomissement, étabUt : 1° que «ses mouvements deviennent plus fréquents , irréguliers , inégaux , dans les maladies que caractérisent des convulsions ; 2° lorsqu'une irritation nerveuse s'étend jusque sur ce muscle , ainsi qu'on l'observe chez les épileptiques et les hystériques ; 3" que le diaphragme participe à la contraction permanente des autres muscles, dans le tétanos, et fait ainsi , par son immobilité , périr le malade. »

M. Boisseau traite ensuite du hoquet , /^«rce qu'il s'effectue par une convulsion du diaphragme ; mais comme le mécanisme de ce phénomène est complexe et encore mal déterminé, et que les causes qui peuvent lui donner lieu sont aussi différentes que nombreuses , nous en traiterons spécialement , nous réservant d'examiner alors s'il peut constituer une affection idiopathique qu'on doive rapporter au diaphragme.

D. Paralysie du diaphragme. — La paralysie du diaphragme est incompatible avec la vie, dit Copland, et toujours symptomatique -, elle n'a lieu que dans l'asphyxie, les lésions de la moelle allongée, et enfin l'agonie , quelle que soit l'affection à laquelle celle-ci soit due.

Nous avons vu, en parlant de \ asphyxie., les moyens à l'aide desquels on peut réveiller la contractilité d'un muscle dont les mouvements sont nécessaires à l'entretien de la vie, et dans les articles Agonie et Myélite se placent tout naturellement les considérations qui se rattachent encore à la paralysie du diaphragme.

Hisloriipxe et bibliographie. — Les auteurs anciens ne fournissent aucuns documents sur les maladies du diaphragme; les quelques faits isolés, mal observés, peu nombreux, d'ailleurs, qu'ils ont donnés î^ous le nom de paraphrénésie, se trouvent réunis àà\i.iX Histoire anatomico -médicale de Lieutaud Paris, 17C7, et dans YAnalomic médicale de Por-