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abcès du volume d'une noisette , rempli d'un pus blanc, homogène, bien lié, dans l'épaisseur des cordons antérieurs de la moelle, qui n'offrait pas d'ailleurs la moindre trace de phlegmasie dans ses cordons postérieurs (Ollivier, ouvr. cité, 1. 1, p. 330 ; — Em. Constantin, De la Myélite; thèse de Paris, 1 836 ; — Golliny, Quelques observât, de malad. de la moelle épin. et de ses membr. ; Arch. génér., p. 195, t. x). Deux causes nous paraissent expliquer le peu de fréquence des abcès de la moelle , la première est la structure délicate du réseau vasculaire, et la petite quantité de tissu cellulaire contenu dans la substance de la moelle ; la seconde doit être cherchée dans le peu de consistance du tissu nerveux, qui se brise aisément quand une matière liquide vient à en écarter les éléments.
D. Hypertrophie. — L'augmentation du volume de la moelle au début de la myélite est un fait anatomique qu'il est plus facile d'admettre théoriquement que de démontrer. Toutefois , on a vu chez quelques sujets l'hypertrophie accompagner l'hypérémie et l'injection rouge du tissu nerveux : c'est alors que la substance de la moelle acquiert tout à la fois un volume et une consistance plus grande qui ont fait comparer cet état, par M. Bouillaud, à la tension et à la résistance du tissu cellulaire dans le premier degré du phlegmon aigu. Il faut se bien garder de prendre cet accroissement de consistance pour l'induration, qui n'appartient qu'à la myélite chronique.
Symptômes. — 11 faut distinguer parmi les symptômes : 1° ceux qui paraissent au début, 2° ceux qui annoncent la myélite confirmée ; 3° ceux qui se rattachent plus spécialement à la phlegmasie de chacune des régions de la moelle.
Les premiers symptômes qui se montrent dès le début sont légers, et le malade n'y fait souvent aucune attention. Il éprouve du malaise, une sensation de froid , des engourdissements , des fourmillements passagers et des crampes dans un ou plusieurs membres. La force musculaire est diminuée : quelques malades sont pris de vomissements. Ces symptômes se dissipent quelquefois pendant plusieurs jours, reparaissent avec une nouvelle intensité , et s'accompagnent bientôt de tous les signes de la maladie-, quelquefois ils commencent par une jambe, s'étendent aux deux, et gagnent ensuite les membres supérieurs sans qu'il y ait encore de paralysie proprement dite du sentiment et du mouvement. C'est aussi au début que la myélite s'annonce par des symptômes dont le siège est variable, et qui donnent souvent le change sur la véritable nature du mal que Ton a à traiter; tantôt on observe de la dyspnée et des douleurs thoraciques qui peuvent faire croire à une affection de poitrine commençante, comme dans un cas recueilli par l'un de nous , tantôt des symptômes ataxiques que
rien ne peut expliquer, tantôt des symptômes d'angine gutturale , des battements de cœur, des étouffements, etc.
Paralysies. — Les symptômes les plus importants de la myélite aiguë doivent être cherchés dans les troubles de la sensibilité et de la locomotilité. La paralysie du mouvement peut exister seule ou en même temps que la paralysie du sentiment. Nous verrons dans un instant à quelle cause tient cette différence. Les premières parties du corps privées de mouvement sont d'ordinaire la main ou le pied d'un seul côté : le malade y éprouve d'abord des fourmillements et de la faiblesse ; bientôt il ne peut plus s'en servir. La paralysie , d'incomplète qu'elle était, devient complète; elle gagne ensuite de proche en proche tout le membre ; une fois qu'elle y est établie , le membre du côté opposé se prend , à son tour, en sorte qu'au lieu de produire des hémiplégies comme les affections cérébrales , la myélite détermine surtout une paraplégie ou la paralysie des membres supérieurs. 11 est bon d'être prévenu que la paralysie peut se développer simultanément et au même degré dans les deux , et même les quatre membres ; dans quelques cas, elle suit une marche ascendante, c'est-à-dire qu'après avoir affecté les extrémités inférieures , elle envahit les membres supérieurs et suspeud les fonctions respiratoires; dans d'autres cas, elle suit une marche tout opposée.
La paralysie du sentiment est remplacée, dans des cas très-rares, par l'exaltation de la sensibilité. Un malade observé par M. Ollivier ne pouvait souffrir le contact du drap : il n'existait cependant aucune méningite spinale. On sait que cette phlegmasie provoque presque toujours une hyperesthésie partielle ou générale.
Dans la myélite , on observe , mais plus rarement que dans l'encéphalite, la contracture et les convulsions des muscles. On ne comprend pas comment l'irritation phlegmasique de la pulpe nerveuse ne fait pas entrer les muscles en convulsions. Est-ce à cause de la rapidité avec laquelle la substance nerveuse est détruite ? Peut-être que si l'on apportait une plus grande attention à observer les symptômes du début, on constaterait plus fréquemment la contracture. Dans un cas rapporté par M. Prus, elle s'est montrée peu de temps avant la mort -, dans les extrémités inférieures (mém. cité, p. 390).
La sensibilité est rarement abolie seule; nous dirons plus loin que la paralysie du sentiment est l'effet de la lésion des faisceaux postérieurs. La perte du sentiment accompagne d'ordinaire la paralysie du mouvement; les malades éprouvent des fourmillements incommodes , du froid ou une sorte de construction dans les orteils ou les doigts de la main : un seul d'entre eux est quelquefois le siège de cette sen-
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sation. Quelques sujets ne sentent plus les objets que touchent leur main ou leur pied qu'à travers une sorte de toile ou d'étamine ; leur sensation est trèséuioussée. La paralysie du sentiment s'étend , comme celle du mouvement, de proche en proche à tout le membre, puis à celui du côté opposé. M. Ollivier explique l'apparition première des troubles de la sensibilité dans les mains et dans les pieds, en disant que ces organes, doués d'une sensibilité tactile pins grande que les autres parties du corps , doivent accuser avant elles les altérations de la moelle (ouvr. cit., p. 418).
Une question importante qui doit nous arrêter, est celle de savoir si le mouvement et le sentiment peuvent persister dans les parties auxquelles vont se distribuer les nerfs émanés d'une portion de la moelle qui n'est plus en communication avec les portions plus élevées , parce qu'un ramollissement inflammatoire a entièrement détruit le tissu nerveux en un point de son étendue. Nous avons indiqué précédemment les ouvrages où sont mentionnés ces faits , qui tendraient à prouver que la section totale de la moelle observée par Desault , ou , ce qui revient au même, sa destruction partielle et complète par toute autre cause , n'empêchent pas les parties situées au-dessous de sentir et de se mouvoir comme si la moelle était intacte. M. Calmeil réfute cette opinion par des arguments sérieux , et qui ne laissent rien à désirer (mémoire cité, p. 177). M. Longet a examiné de nouveau les faits que l'on apporte en faveur de cette opinion , et après en avoir fait une juste critique, il conclut «que la transmission du principe du mouvement et de la sensibilité ne peut s'effectuer qu'à l'aide des faisceaux blancs antérieurs et postérieurs de la moelle» {Anat. et phjs. du système nerveux, etc., 1. i , p. 324 ).
Douleur spinale. — Klohss , MM. Calmeil , Ollivier, et tous les auteurs qui ont écrit sur la myélite , signalent comme un de ses meilleurs symptômes la douleur que les malades ressentent dans un point du rachis qui correspondrait assez bien au lieu enflammé. Cette douleur n'est souvent accusée par les malades que lorsqu'on presse avec deux doigts sur les apophyses épineuses , et que l'on est arrivé à la hauteur du lieu enflammé. M. Ollivier dit que cette exploration lui a été très-utile dans des cas où le diagnostic était encore incertain (ouvr. cit., p. 417). Copeland conseille de promener une éponge imbibée d'eau chaude sur toute la longueur du rachis; dès qu'elle se trouve vis-à-vis le point enflammé , aussitôt le malade éprouve un sentiment de chaleur brûlante. {Observ. on the sjmpt. and treat. ofthe diseas. spin.3 etc.; London, 1825). Ce mode d'investigation est loin d'être aussi fidèle que le pensent quelques auteurs; l'un de nous l'a employé sans succès dans
deux cas où la myélite fut constatée à l'autopsie. On a dit que la douleur dorsale s'exaspérait par les mouvements du tronc, et que les malades cherchaient à garder la plus grande immobilité possible dans leur lit. J. Frank n'a pas observé qu'il en fût ainsi le plus ordinairement, ou bien alors il existait un rhumatisme musculaire [De la Rachialgite , in Praxeos med., etc., trad. franc., t. m, p. 258 , in-8°; Paris, 1838 ). Nous ajouterons que la méningite spinale est la cause la plus ordinaire de ces douleurs , et que la convulsion des muscles du rachis les accompagne fréquemment. Il ne faut donc pas attacher à la douleur spinale une importance exagérée : 1° parce qu'elle manque dans un grand nombre de cas; 2° parce que, quand elle existe, elle peut tenir à une phlegmasie des méninges.
L'intégrité des facultés intellectuelles se remarque dans la plupart des cas de myélite simple, à moins que le bulbe céphalique de la moelle ne soit lui-même affecté. Quelquefois, vers les derniers temps de l'existence, on observe de l'agitation et du délire.
On remarque , chez les malades dont la moelle est affectée dans ses portions supérieures , des troubles de la circulation et de la respiration; tantôt les mouvements respiratoires sont fréquents et irréguliers , tantôt pénibles , accompagnés d'une dyspnée telle que les sujets succombent dans un véritable état d'asphyxie. Hâtons-nous de dire que , le plus ordinairement, la respiration reste tout à fait normale. La circulation est troublée dans les mêmes circonstances pathologiques que celles indiquées pour la respiration; le pouls est alors dur, fréquent, irrégulier; mais , dans la plupart des cas , il ne s'écarte en aucune manière de l'état normal : souvent il est ralenti ( Calmeil, art. cité du Dict. de médecine, p. 115).
Dans la myélite aiguë , l'appétit est aboli, quelquefois conservé , la langue naturelle , la soif nulle ; chez quelques sujets la déglutition est difficile, les aliments ingérés dans l'estomac pèsent, et sont parfois rejetés par le vomissement. La constipation est un phénomène assez constant , et qui se montre dès le début ; elle est remplacée vers la fin par les évacuations alvines involontaires que détermine la paralysie du sphincter anal.
La paralysie frappe fréquemment les muscles de la vessie; on voit alors de bonne heure se manifester une rétention d'urine : il faut surveiller attentivement les malades afin de prévenir la trop grande accumulation de l'urine dans son réservoir, en introduisant une sonde et en répétant cette opération plusieurs fois par jour. Quelques malades ne réclament les soins de la médecine qu'à cause de cette rétention d'urine qui s'est déclarée en même temps qu'ils ont commencé à ressentir de l'engourdissement et une grande faiblesse dans les membres inférieurs. Suivant
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M". Ollivier, les fonctions de la vessie sont plus habituellement lésées chez les sujets dont l'affection de la moelle succède à des douleurs rhumatismales (ouvr. cité, p. 420). 11 arrive souvent que le sphincter du col de la vessie est paralysé : l'urine alors s'écoule involontairement et sans cesse. Celte incontinence d'urine est, comme les selles involontaires, un symptôme qui se montre plus particulièrement à la fin de la maladie.
Brodie affirme avoir constaté un grand nombre de fois l'alcalinité de l'urine dans les lésions traumatiques ou autres de la colonne vertébrale [Lecture on the diseases ofurinary organs, p. 160 ; London, 1832). Hunkela vu l'urine devenir ammoniacale à la suite d'une commotion de la moelle, et redevenir acide à mesure que la guérison avait lieu {Journ. des conn. méd.-chir., p. 376; 1834). Bellinghieri a remarqué que l'urine se troublait chez le mouton dont la moelle était enflammée. Le docteur Stanley a fortement insisté sur l'influence morbide qu'exercent les altérations de la moelle sur la sécrétion urinaire (^//c//. gén. de méd., t. v, p. 95, 2esér.; mai 1 834). Dupuytren faisait remarquer, dans ses leçons, que la paralysie est de toutes les maladies celle dans laquelle les sondes se recouvrent le plus souvent et le plus promptement d'incrustations salines. Si l'on veut bien se rappeler que l'urine est retenue longtemps dans la vessie par suite de la paralysie complète ou incomplète de ce réservoir, qu'elle s'y altère par son séjour et son mélange avec le mucus que sécrètent les parois vésicales plus ou moins enflammées , on comprendra sur-lechamp pourquoi l'urine exhale une forte odeur d'ammoniaque , et pourquoi elle ne tarde pas à laisser déposer dans les vases qui la contiennent la phosphate de chaux, le phosphate ammoniaco-magnésien, ou l'urate d'ammoniaque. On voit ces sels s'incruster autour des sondes. Toutefois, loin de nous la pensée de soutenir que la sécrétion urinaire ne ressente pas, comme tant d'autres viscères, l'influence du travail morbide dont la moelle est le siège; mais en quoi consiste cette influence? c'est ce que nous ignorons. M. Smith pense que l'urine est sécrétée alcaline, et les expériences qu'il a faites à ce sujet sont en faveur de son opinion. M. Curling soutient, au contraire, que cette alcalinité est due primitivement à une sécrétion morbide de la vessie, et secondairement à une altération de la sécrétion urinaire. M. Rayer, sans se prononcer positivement , est porté à croire «que dans les maladies de la moelle épinière , lorsque l'urine contenue dans la vessie est alcaline, elle l'est non par l'effet d'une décomposition difficile à expliquer sous le contact de l'air et dans un court laps de temps, mais bien par un vice de sécrétion des reins qui doit être attribué, dans la plupart dès cas , à une irritation inflammatoire de ces organes» (Traité des ma-
ladies des reins, t. i, p. 530, in-8°; Paris, 1839).
Le ramollissement inflammatoire de la moelle détermine souvent l'érection du pénis : on sait que les anciens avaient placé le principe des fonctions génératrices dans la moelle épinière, et qu'un auteur moderne a voulu prouver que les portions cervicale et lombaire agissaient surtout sur l'appareil excréteur du sperme ( Ségalas , Lettre sur quelques points de physiologie ; Arch. gén. de méd., t. vi, p. 296, ann. 1824). Eu dehors de ces données fournies par la physiologie , on sait que rien n'est si commun , dans les lésions traumatiques de la moelle, et de sa portion cervicale surtout , que d'observer l'érection du pénis; elle estaussi un excellent signe de la myélite. M. Calmeil ne croit pas qu'il appartienne plus particulièrement aux lésions de la moelle cervicale qu'à la myclite des autres parties;' il pense, avec juste raison, que, pour que ce phénomène ait lieu, il ne faut pas que la substance nerveuse soit réduite en bouillie et désorganisée ; mais qu'elle conserve sa continuité, et que le travail inflammatoire n'ait pas encore détruit sa texture , et par conséquent aboli ses fonctions (mém. cit., p. 168). C'est donc ordinairement dans les premiers jours de la myélite que l'érection de la verge doit se montrer.
La température de la peau est quelquefois modifiée; cette enveloppe est plus fraîche, couverte d'une sueur visqueuse et froide, ou au contraire sèche, aride , brûlante.
Telle est la description générale des symptômes de la myélite ; il faut maintenant pénétrer dans l'étude des inflammations qui peuvent affecter chaque partie de la moelle; commençons d'abord par établir que si le diagnostic de la myélite offre dans quelques cas de grandes difficultés, il en est, à plus forte raison , ainsi quand on veut indiquer le siège précis de l'inflammation. Nous allons cependant énumérer les symptômes à l'aide desquels on peut en soupçonner le siège, en prévenant que, au lit du malade, les symptômes ne se dessinent pas d'une manière aussi tranchée que dans nos descriptions.
Myélite des faisceaux antérieurs ou moteurs. — Il existe un assez grand nombre de faits qui démontrent que le ramollissement des faisceaux antérieurs peut n'eutraîner que la paralysie du mouvement des deux côtés du corps auxquels se distribuent les nerfs qui partent de ces faisceaux. Les plus décisifs d'entre tous ces faits sont rapportés par MM. Serres (Journ. de physiol. cxpér., t. v, p. 252; 1825), Royer- Collard ( Journ. de physiol. expér.„ t. m, p. 157 , 1823), Em. Constantin (observ. déjà citée, recueillie dans le service de M. Velpeau; De la Myélite, th., p. 24, in-4°; Paris, 1830 ), Abercrombie (observ. déjà citée); nous les avons déjà fait connaître presque tous en traitant des maladies de la moelle.
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Nous passons sous silence ceux dans lesquels une altération d'une toute autre nature que le travail phleginasique ayant porté exclusivement sur les cordons antérieurs, la paralysie n'a affecté que le mouvement (voyez par exemple l'observation du garde municipal Lafonlaine; Longet, ouvrage cité, p. 331).
Les mouvements convulsifs, la contracture, le trisinus, l'opisthotonos,ontété vus dans des cas assez rares, et nous pensons quen général ils appartiennent à quelque phlegmasie de la méninge spinale ; cependant les auteurs parlent de phénomènes convulsifs , de contracture des membres observés par eux, sans qu'il y ait eu méningite. On conçoit que le travail d'irritation qui s'établit dans la substance nerveuse peut produire de leis symptômes jusqu'à ce qu'elle soit entièrement ramollie et devenue par conséquent incapable d'aucune fonction.
Myélite des faisceaux postérieurs ou sehsitifs. — Les engourdissements, les fourmillements, et enfin la perte absolue de la sensibilité , se rattachent plus spécialement à la méningite des faisceaux postérieurs et au ramollissement de l'origine des racines postérieures des nerfs spinaux. Pour ne rien exagérer, nous dirons, avec M. Galmeil, «qu'il s'en faut de beaucoup qu'il existe toujours une semblable corrélation entre le siège des lésions spinales et l'expression des phénomènes morbides. 11 n'est pas rare de voir le ramollissement de la seule partie centrale de la moelle produire des lésions de la sensibilité et un commencement de paralysie , de voir l'engourdissement , l'affaiblissement des membres , succéder à un ramollissement des cordons postérieurs de l'organe» (art. cit., p. 115).
Myélite de la portion cervicale. — La phlegmasie de cette partie de la moelle est assez difficile à reconnaître , parce que ses symptômes ressemblent à ceux du ramollissement cérébral (Galmeil , mém, cit., p. 165). Cependant, comme il n'y a pas de délire, comme les facultés intellectuelles restent tout à fait intactes , et que, malgré l'absence des symptômes cérébraux, on voit les quatre membres se paralyser, on peut encore diagnostiquer assez bien une myélite de la région cervicale. La douleur spinale est limitée à la nuque. M. Ollivier dit que les muscles de cette région offrent une rigidité prononcée (ouvr. cit., p. 424). Ce symptôme ne tiendrait-il pas plutôt à une méningite spinale concomitante ? La paralysie peut commencer par des engourdissements, n'occuper qu'un seul côté du corps (hémiplégie), ou frapper les quatre membres presque en même temps , ce qui est plus commun. La contracture, la perte delà sensibilité, s'observent aussi dans les mêmes parties. Parmi les symptômes qui annoncent la méningite cervicale , on doit encore noter l'irrégularité de la respiration , la
dyspnée extrême, la suffocation et des symptômes d'angine.
Dans les cas de ramollissement des parties supérieures de la moelle, l'asphyxie survient à cause de la paralysie des nerfs dorsaux et diaphragmatiques. Le nerf spinal , qui reçoit des filets de la moelle audessus du trou occipital et se distribue au sternomastoïdieo et au trapèze, peut encore permettre quelques efforts respiratoires. Si le ramollissement occupe la partie inférieure du cou, la respiration n'est point suspendue, puisque le diaphragme et les muscles thoraciques qui reçoivent leurs nerfs du plexus brachial continuent à concourir puissamment à cet acte; cependant la respiration finit par être considérablement gênée à cause de la paralysie des muscles intercostaux.
On observe chez quelques malades une grande irrégularité du pouls; les battements du cœur sont violents et tumultueux , la déglutition gênée , parfois il y a des vomissements. Nous avons dit que l'érection du pénis avait été placée parmi les signes de la myélite cervicale ; mais on a prétendu qu'elle n'appartenait pas plus à cette phlegmasie partielle qu'à celles des autres régions. On dit avoir observé aussi l'éjaculation du liquide spermatique.
Myélite de la portion dorsale. — Quand la moelle est enflammée dans sa région dorsale, on remarque la paralysie des membres supérieurs et inférieurs, avec ou sans paralysie de la sensibilité, soit dans le tronc , soit dans les membres , le serrement convuîsif du thorax et des parois abdominales, la gêne de la respiration qui s'effectue principalement à l'aide des muscles respirateurs externes, les palpitations, portées au point de faire croire à l'existence d'une affection cardiaque, le mouvement fébrile et la paralysie de la vessie et du rectum.
Myélite de la portion lombaire. — Elle commence ordinairement parla paralysie d'un membre, puis s'étend à l'autre. On observe aussi une douleur obtuse dans la région lombaire , la rétention ou l'écoulement involontaire de l'urine et des matières fécales. La peau des membres inférieurs est privée de toute sensibilité juqu'à la hauteur du bassin. Quelquefois l'anesthésie s'arrête à la base de la poitrine ou vers les seins, lorsque la phlegmasie occupe la région dorso-lombaire : nous avons vu cette anesthésie chez une jeune fille qui offrait en même temps la paralysie du mouvement et les autres signes de la myélite. Les malades ressentent un serrement pénible à l'épigastre ou dans toutes les parois abdominales. Les règles continuent à couler régulièrement malgré la paralysie. La myélite, localisée dans le renflement crural , ne provoque pendant longtemps que des accidents purement locaux, et il n'est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels toutes les
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fonctions s'accomplissent très-bien, seulement les membres inférieurs sont privés de mouvement et de sensibilité.
Les divisions que nous venons de tracer se présentent souvent dans la nature ; mais souvent aussi la myélite empiète sur la région voisine, et l'on trouve alors réunis les symptômes de deux phlegmasies partielles ; c'est ainsi que dans les inflammations qui frappent le renflement cervical et les parties supérieures de la moelle dorsale , on observe tout à la fois et les symptômes de la myélite cervicale et ceux de la myélite dorsale. Enfin le cordon médullaire est quelquefois ramolli dans toute sa longueur; et alors les accidents graves que nous avons décrits , en parlant des symptômes, d'une manière générale, se trouvent réunis chez le même sujet.
Marche, terminaison , durée. — La myélite aiguè' affecte deux marches très-différentes, et qu'il importe de bien distinguer : la maladie se termine en un ou deux septénaires, ou elle se prolonge pendant un temps indéterminé, et passe à l'état chronique. Quand elle parcourt ses périodes avec une grande promptitude , il peut se faire que la mort arrive avant la fin du premier septénaire. M. Ollivier dit que la mort survient le plus souvent du troisième au quatrième jour (loc. cit., p. 431); mais dans d'autres cas elle n'a lieu que vers le vingtième ou le trentième jour. Une autre forme de myélite, signalée par les auteurs, est tellement rapide que la mort arrive en trois ou quatre jours chez l'homme , et chez le cheval, en quatorze, trente ou quarante-huit heures, comme dans les cas observés par M. Boulet, et dont nous avons parlé avec détail dans un autre article (Moelle (ramollissement de la). 11 est loin d'être démontré que le ramollissement que l'on trouve en pareil cas , et qui ressemble en tous points au ramollissement cérébral sénile , soit de nature inflammatoire; pour notre part , nous sommes peu disposés à le faire rentrer dans l'histoire de la myélite.
La phlegmasie peut rester limitée dans un point plus ou moins circonscrit de la moelle, ou s'étendre ultérieurement à d'autres parties. Elle peut se propager de haut en bas ou suivre une marche inverse. On voit fréquemment les symptômes qui annoncent la myélite de la région lombaire s'accompagner bientôt de la paralysie du sentiment et du mouvement des parois abdominale et thoracique, de dyspnée, et des autres signes de la myélite dorsale. 11 est vrai que souvent les symptômes ne s'étendent ainsi, en prenant plus de gravité, que parce que la désorganisation de la moelle est devenue complète , et que les troubles croissants de l'innervation en ont amené d'autres dans la plupart des fonctions de l'économie.
La myélite de la portion cervicale marche ordinairement avec une grande rapidité vers une terminai-
son funeste. Celle qui a son siège dans le renflement crural ou dans la dernière partie de la région dorsale peut durer plus longtemps. Cependant la mort peut être aussi très-prompte lorsque la myélite occupe la région dorsale. M. Ollivier cite des faits qui prouvent la rapidité de cette marche. Le docteur Earl l'attribue à la congestion active et à l'augmentation de volume dont les membranes et la moelle sont le siège, et à l'étroitesse plus grande du canal osseux, d'où résulte une compression fâcheuse sur la substance nerveuse (Ollivier, loc. cit., p. 431). M. Calmeil rapporte un fait qui tend à prouver que le ramollissement aigu de la moelle dans sa portion lombaire , peut aussi causer promptement la mort.
La terminaison fatale a lieu : 1° par suite de l'extension de la phlegmasie à une portion de la moelle restée saine jusque-là; 2° par une complication, comme une phlegmasie des membranes, ou une affection du cerveau; 3° par une maladie étrangère au système nerveux.
La complication la plus importante à signaler est la phlegmasie de la pie-mère et du feuillet séreux qui couvre la moelle. La violence de la douleur spinale , son extension dans la longueur du rachis, l'immobilité du cou ou des autres portions de la colonne vertébrale, la roideur des muscles qui la font mouvoir, et surtout les convulsions toniques ou cloniques des muscles , sont des symptômes bien capables de faire reconnaître l'existence d'une méningite concomitante (voy. Méningite rachidienne).
Diagnostic. — Après la méningite rachidienne dont nous venons d'esquisser quelques-uns des principaux traits, les affections de la moelle qui pourraient être confondues avec la myélite sont la congestion sanguine rachidienne et l'hémato-myélie ; les autres maladies , telles que l'irritation spinale et les exostoses syphilitiques des vertèbres , ne pourraient être prises que pour une myélite chronique.
Dans les congestions rachidiennes il n'y a pas de douleur spinale, ni de paralysie bien tranchée du mouvement et du sentiment, point de paralysie de la vessie ou du rectum ; on trouve quelquefois de la contracture; ces symptômes sont donc bien différents de ceux qui caractérisent la myélite , et d'ailleurs la rapidité avec laquelle ces congestions débutent , vont et viennent , peut très-bien servir à les faire reconnaître. S'il y a un commencement de méningite spinale , la contracture des muscles , la douleur, etc. , mettent sur la voie du diagnostic.
L'hémorrhagie de la moelle débute avec une rapidité que l'on n'observe pas dans les cas les plus ordinaires de myélite ; cependant on pourrait être embarrassé par les ramollissements qui tuent les sujets en un ou deux jours; il est rare que, dans ces cas, les malades n'aient pas ressenti des fourmillements, des
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crampes, de la faiblesse dans les extrémités et une paralysie croissante, tandis que dans l'hémato-myélie tous ces symptômes précurseurs manquent, et laparalysiesemonlretoutàcoup(voy. Apoplexie, 1. 1, p. 25 7). Dans des cas assez nombreux , les choses se passent en effet ainsi , et alors le diagnostic différentiel est moins difficile; mais nous ajouterons que , dans d'autres, les symptômes de paralysie ne se manifestent pas avec une instantanéité pareille. On observe de la contracture ou quelques phénomènes convulsifs et la paralysie s'établit avec quelque lenteur. 11 faut alors tenir compte de l'âge du sujet, de sa disposition aux hémorrhagies ou à la pléthore , des ^hémorrhagies auxquelles il était précédemment disposé , etc. La myélite commençante est souvent prise pour un rhumatisme de la région dorsale ou dorso-lombaire ; les malades se présentent au médecin pour se faire traiter d'un lombago dont ils ne soupçounent pas toute la gravité. La douleur spinale appartient, il est vrai, aux deux affections, mais dans la myélite elle ne tarde pas à être suivie de fourmillements ou de sensations singulières bornées d'abord à la peau des mains et des pieds ; la paralysie musculaire, la perte du sentiment , et les autres signes de phlegmasie de la moelle, ne tarderaient pas, d'ailleurs, à se manifester et à révéler la vraie nature des accidents éprouvés par le malade. Le fait d'une attaque antérieure de rhumatisme, soit articulaire, soit musculaire, ne pourrait suffire pour asseoir le diagnostic, car souvent la myélite paraît se produire sous l'influence d'une cause rhumatismale.
Le pronostic est toujours grave ; lors même que la mort n'a pas lieu dans un espace de temps fort court , le malade court toujours de grands dangers ; il conserve pour le reste de son existence des paralysies et les infirmités qu'elles traînent avec elles.
Causes. — Les causes des maladies du cerveau sont déjà bien obscures; celles des maladies de la moelle le sont bien plus encore. Les causes qui paraissent exercer quelque influence , ou du moins qui sont indiquées dans un grand nombre d'observations , sont , en première ligne , i'exposition du corps au froid. On a vu un bain froid, pris lorsque le corps était en sueur, déterminer chez un malade le développement d'une myélite (Lacombe, De la Myélite, thèse inaug.,n° 11, p. 26,in-4°; Paris, 1844). D'autres fois les sujets contraint de coucher sur un sol humide , de recevoir la pluie, ou de passer subitement du chaud au froid, accusent d'abord des douleurs vagues et comme rhumatismales en un point du dos; et après un temps plus ou moins long, les symptômes de la myélite se dessinent nettement. Dans d'autres cas , on a vu les malades n'être affectés qu'après avoir ressenti une ou plusieurs attaques de rhumatisme. M. Ribes , i. Frank , Àbercrombie , Ollivier,
rapportent un assez grand nombre de faits de myélite à la production de laquelle le rhumatisme n'a pas été étranger. On conçoit d'ailleurs , d'après la belle loi de coïncidence posée par M. Bouillaud, que la membrane séreuse qui couvre la moelle peut se prendre tout aussi bien que la membrane interne du cœur et les autres tuniques séreuses. Dans ce cas , la phlegmasie se transmettrait de la membrane à la pulpe nerveuse elle-même, C'est un point d'étiologie qui appelle l'attention des pathologistes.
Au nombre des causes de cette phlegmasie figurent, tout au moins à titre de causes prédisposantes , la masturbation , les excès vénériens, le coït exercé dans la position verticale , la contraction musculaire immodérée. Nous avons déjà dit que les chevaux de trait, qui sont contraints de se livrer à des efforts considérables , sont plus exposés que d'autres à être affectés de ramollissement de la moelle.
Toutes les causes que nous venons d'énumérer agissent dans la production de la myélite primitive simple ; il en est d'autres qui portent leur action sur les tissus qui entourent la moelle. Celle-ci, dans ce cas, n'est affectée que consécutivement : c'est ainsi qu'on voit la myélite succéder à une carie, à une exostose syphilitique, à une fracture ou à toute autre lésion des vertèbres , à une méningite de la dure-mère; d'autres fois c'est par continuité de tissu que la maladie des organes ambiants détermine l'inflammation de la moelle , comme on le voit dans le cas d'encéphalite ou de méningite. Des maladies de viscères plus éloignés peuvent, diton, produire la myélite; de ce nombre seraient la pneumonie (P. Frank), les affections du cœur(Burrows) , des reins. Le docteur Stanley, qui a cherché à établir un rapport entre l'inflammation de ces organes et les désordres fonctionnels de la moelle et de ses nerfs , est porté à penser que l'irritation peut se transmettre par les nerfs sensitifs jusqu'à la moelle épimère(Jrck. gén. de méd., t. v, p. 103, 2e série). On a vu, dans quelques cas rares , la myélite se développer chez des convalescents de fièvre typhoïde, et surtout à la suite de coups portés sur le rachis, de chutes , d'efforts pour soulever un fardeau (J. Frank , loc. cit., p. 260). Nous mentionnerons , enfin , pour mémoire, parmi les causes de la myélite, l'épilepsie , l'éclampsie, le tétanos, la suppression d'une héraorrhagie habituelle, d'une maladie de peau, etc. On observe la phlegmasie de la moelle à tous les âges , peut-être cependant plus fréquemment de vingt-cinq à trente. Elle se montre aussi dans le jeune âge, chez les nouveau-nés et chez les vieillards : le ramollissement que l'on rencontre chez celui-ci est-il toujours inflammatoire?
Traitement. — Il ne faut pas hésiter, quand on est sur du diagnostic , à prescrire une saignée gé-
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nérale, qui doit être répétée une deuxième et même une troisième fois , surtout quand on observe chez le malade des signes de pléthore, de la fièvre, des douleurs spinales , de la contracture et des douleurs dans les membres. En même temps, on applique des sangsues, ou mieux encore des ventouses scarifiées, sur la région douloureuse ou sur la région dorsale et lombaire , quand on ne peut découvrir le siège de la lésion. On insiste, pendant plusieurs jours, sur les émissions sanguines , et on les répète si le sujet est trop faible pour supporter les saignées générales. On a conseillé les applications émollientes sur les piqûres de sangsues; mais il est très-difficile de maintenir des topiques sur la colonne vertébrale, et la situation que l'on est obligé de faire prendre au malade le fatigue beaucoup. 11 est préférable , dans les premiers temps, de maintenir le tronc dans une immobilité parfaite, surtout lorsqu'on craint que la méninge spinale ne soit aussi affectée.
On a recommandé les affusions d'eau froide , de glace, sur le rachis; mais, outre les difficultés que présente l'emploi de pareils moyens dans la période aiguë, ils nous paraissent contre-indiqués tant à cause de l'action nuisible qu'ils pourraient exercer sur les organes respiratoire et circulatoire , que de la réaction également dangereuse qui en résulterait. Nous bornons à ce que nous venons de dire le traitement de la myélite aiguë , les autres agents thérapeutiques indiqués par les auteurs ne conviennent que dans l'inflammation chronique, et pour combattre certains accidents qui sont plus communs dans cette dernière maladie.
Myéliic chronique; anatomic pathologique.
— On est loin de désigner une maladie bien déterminée quand on prononce le nom de myélite chronique. Les uns y rattachent tous les ramollissements, les autres les indurations, l'hypertrophie, et d'autres altérations encore. En tête de celles qui appartiennent incontestablement à la phlegmasie chronique, se présente le ramollissement. Nous n'avons trouvé indiqués dans aucun livre les caractères de ce ramollissement; ce que l'on peut dire de plus précis à cet égard, c'est qu'en général la pulpe ramollie est rarement colorée en rouge par l'injection sanguine, et qu'elle offre une teinte plus pâle, souvent grise ou jaunâtre.
Faut-il rapporter au ramollissement inflammatoire chronique le ramollissement gélatiniforme trouvé par M. Prus sur un sujet mort avec tous les signes d'une myélite? La moelle, à partir de la deuxième vertèbre dorsale jusqu'à 30 millimèlres de sa terminaison , était altérée de la manière suivante : «Dans la partie la plus élevée de ce ramollissement, on apercevait encore les faisceaux blancs de la moelle, qui venaient se réunir à la portion saine sous la forme
d'un coin long dont la base était en bas; mais 50 millimètres au-dessous du sommet de ce cône, on ne pouvait plus découvrir de substance blanche. La substance grise , que supérieurement on trouvait placée entre les faisceaux blancs, paraissait constituer seule le reste du cordon rachidien ; elle était homogène , d'un gris cendré, et comme infiltrée de gélatine; sa consistance allait en diminuant à mesure qu'on descendait plus bas, à tel point que, dans le tiers inférieur, on ne rencontrait plus qu'un pus liquide, mais toujours comme infiltré de gélatine; 50 millimètres avant la terminaison de la moelle, les faisceaux blancs redevenaient évidents , ils formaient , comme supérieurement, un coin, mais placé en sens inverse de celui que nous avons décrit; ici le sommet était en bas et la base en haut » (mém. cit., p. 380). Nous avons décrit ailleurs ( Moelle , cancer gélatiniforme de la) une altération analogue constatée par M. Hutin; il nous semble, d'après la description fournie par ce dernier auteur, que c'était bien , comme il le dit lui-même, une dégénérescence semblable à celle que l'on désigne sous le nom de cancer gélatiniforme (Recherch. etobserv. pour servir à l'histoire anal., phys. et pathol. de la moelle épinièrej mNouv. bibliolh. méd., obs. 8; Paris, 1828). La maladie marcha , du reste , à la manière d'une myélite chronique, et comme les faisceaux postérieurs étaient seuls affectés , il y eut une paralysie complète de la sensibilité tactile générale. Ce fait confirme l'opinion de ceux qui veulent que les cordons postérieurs soient affectés à la sensibilité.
L'observation qui est due à M. Prus , et quelques autres encore, prouvent que la phlegmasie chronique peut amener dans le tissu nerveux une suppuration diffuse. Nous pensons aussi que les cas de pus réuni en foyer, dont nous avons rapporté quelques exemples (Myélite aiguë, anatomie pathol.) , appartiennent surtout à l'histoire de la myélite chronique.
La phlegmasie chronique détermine à la longue, et lorsque le malade résiste aux premiers accidents , une hypertrophie qui porte sur les deux substances , ou sur l'une d'elles isolément. Dans la première forme, les substances sont injectées, et tantôt elles sont ramollies et tantôt indurées. Lorsqu'il y a hypertrophie de la substance grise seulement, il est assez ordinaire de voir la substance blanche qui la recouvre s'amincir et se séparer quelquefois au point de laisser paraître la matière grise qui forme alors une partie de la face postérieure de la moelle. Cette altération existait dans un cas remarquable rapporté par M. Ollivier. La substance grise était non-seulement hypertrophiée, mais encore ramollie, injectée et colorée en rose; et, dans un point de la moelle, vis-à-vis de la douzième vertèbre dorsale, on ne
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trouvait plus, en arrière au milieu de sa largeur, qu'une pellicule de substance blanche (ouvrage cité , t. h, p. 453). On voit donc qu'en résumé l'hypertrophie des deux substances ou de l'une d'elles, avec ou sans ramollissement, ou avec induration, peut être le résultat d'une phlegmasie chronique de la moelle ; mais nous avons dit également dans un autre article que telle n'était pas toujours l'origine de ces altérations (Moelle, atrophie, hypertrophie , induration).
On a trouvé quelquefois, à la suite d'un travail phlegmasique de longue durée, le tissu de la moelle plus ferme et plus résistant que de coutume. L'induration est, dans quelques cas, la seule altération qu'on y rencontre , comme chez le malade qui fait le sujet.de l'observation 10 de M. Hutin (mém. cité, p. 48). Elle est d'autant plus curieuse, qu'il y avait, dans deux autres points , des altérations que l'on est fondé à rapporter , dans ce cas du moins , à une myélite chronique. «La moelle de l'épine, depuis le milieu de la région dorsale jusqu'à son extrémité inférieure, avait acquis une densité très-grande sans avoir éprouvé le moindre changement dans son volume, tandis qu'elle était renflée d'une manière extraordinaire jusqu'au trou occipital; dans toute la région cervicale , son tissu était très-évidemment injecté et ramolli; en cet endroit, la pie-mère et la membrane propre étaient épaissies, opaques, grisâtres» (p. 49). L'induration marche souvent avec l'hypertrophie ou avec l'atrophie. Dans ces cas, la substance nerveuse devient solide, résistante, offre parfois un aspect fibreux prononcé et une coupe lisse et blanchâtre. Souvent aussi la tunique vasculo-séreuse qui entoure la moelle participe à l'inflammation chronique; elle est dure, et le scalpel a quelque peine à la diviser (voy. Moelle, atrophie de la). Dans un cas d'atrophie très-marquée de la moelle cité par M. Cruveilhier (Jnat. pathol., îiv. 32, p. 19), les cordons médians postérieurs étaient transformés en une bande grise jaunâtre et indurée qui occupait toute la longueur de la moelle; l'altération ne s'arrêtait qu'au milieu du cervelet. Nous avons quelque peine à voir là un exemple de myélite chronique. La dégénérescence cellulo-séreuse, dont M. Hutin a fourni un exemple, nous paraît étrangère à la phlegmasie chronique de la moelle (mém. cit., obs. 13).
Symptômes. — Ils ne diffèrent pas sensiblement, quant à leur siège et à leur nature, de ceux qui caractérisent la myélite aiguë, mais leur marche n'est pas la même. Pendant longtemps, c'est-à-dire peudant plusieurs mois, et même une ou deux années, le malade ressent des fourmillements, des engourdissements, dans un pied ou dans les mains; il ' ne sent plus aussi bien les objets qu'il touche ou le sol sur lequel il marche : une douleur se manifeste
sur un des points du rachis , et des élancements douloureux se font sentir dans les membres, soit spontanément, soit sous l'influence de la pression seulement. Ces phénomènes se dissipent et reparaissent encore plusieurs fois, avec la même intensité ou vont en augmentant. Chez un assez grand nombre de malades, les membres inférieurs s'affaiblissent dès le principe ; mais cette paralysie , encore légère et incomplète , semble perdre de sou intensité quand le malade se lève et à mesure que la marche se prolonge. Nous avons été à même de remarquer l'exactitude de cette observation, faite par M. Ollivier. Il attribue les variations que la paralysie présente dans son intensité à l'état de congestion du système vasculaire de la moelle et de ses enveloppes , que favorisent le repos et le coucher, ei que l'action musculaire dissipe en activant la circulation veineuse rachidienne (p. 427). Il y aurait beaucoup à dire sur cette explication, qui est, en définitive, peu importante.
La paralysie affecte les extrémités , les pieds d'abord , et il semble que , pendant un certain temps, elle ne frappe que certains muscles des pieds et de la jambe. Il en résulte des phénomènes assez bizarres : quelquefois le pied traîne , et sa pointe venant à frapper contre le sol, le malade tombe et attribue sa chute à des accidents de terrain, et la faiblesse de ses jambes à la contusion qui l'a suivie. Il faut se défier du récit des malades, et souvent, par une interrogation attentive , on découvre qu'à cette époque la myélite commençait déjà. M. Ollivier a fort bien décrit toutes les formes de cette paralysie, et nous lui emprunterons ce qui va suivre. Pendant les efforts que fait le malade pour soulever le pied et le porter en avant , le tronc se redresse et se renverse en arrière , comme pour contre-balancer le poids du membre inférieur, qu'un tremblement involontaire agite. « J'ai vu, dit M. Ollivier, quelques malades qui ne pouvaient marcher un peu , quoique appuyés sur une canne , qu'en renversant le tronc et la tête en arrière, de telle sorte que leur allure avait quelque analogie avec celle que détermine le tétanos. 11 est plus rare de voir alors le tronc courbé en avant.
« Il est une autre particularité bien remarquable et qu'on observe quelquefois , c'est que, chez certains malades, la paralysie du mouvement semble bornée à une partie des membres inférieurs. Ainsi ces malades sont dans l'impossibilité de marcher, de porter un pied devant l'autre , souvent même de rester debout; tandis que, s'ils se mettent à genoux, ils peuvent alors marcher, comme on dit, à quatre pieds, et quelquefois avec une grande vitesse » (t. n , p. 428).
A une époque assez indéterminée , les membres paralysés deviennent le siège de contracture. Dans la méningite rachidienne, la contracture et les convul»
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sions cloniques précèdent la paralysie, tandis que dans la myélite chronique elles ne se développent qu'après la paralysie. Les membres sont parfois agités de mouvements convulsifs passagers et rapides, qui se produisent spontanément, ou seulement quand on presse le membre, surtout sur le trajet des principaux nerfs. Le tronc est aussi le siège de ces contractions toniques passagères. Les auteurs rapportent des observations d'opisthotonos et d'emprosthotonos causés parla myélite chronique; plus ordinairement, ces symptômes tiennent à la méningite concomitante.
Les convulsions cloniques ne sont que passagères; mais il n'en est pas de même de la contracture, les membres paralysés se rétractent et prennent souvent des positions bizarres; les membres inférieurs se replient fortement sous le bassin, ou se fléchissent et demeurent fixés dans cette situation. On ne peut plus les étendre, même en déployant une grande force, et d'ailleurs toute tentative de ce genre cause de vives douleurs. On voit ainsi de malheureux malades rester plusieurs années dans la même position ; pendant ce temps, les membres s'amaigrissent à un point souvent extrême; la peau est sèche , insensible , couverte de lambeaux d'épiderme qui s'exfolie sans cesse; plus rarement les membres s'œdématient. Leur température s'abaisse, dit-on, et la circulation y est plus faible. Les membres inférieurs sont plus souvent affectés que les membres supérieurs , ou le sont à un plus haut degré.
La paralysie du sentiment est très-commune, quoique cependant elle le soit moins que la paralysie du mouvement. Elle occupe les mêmes parties que cette dernière; mais on la voit aussi s'étendre là où elle n'est pas, former autour du tronc des zones souvent fort irrégulières , ou circonscrire des parties au delà et en deçà desquelles la peau jouit de toute sa sensibilité. Nous avons été témoins d'un fait semblable.
Les facultés de l'intelligence restent ordinairement intactes jusqu'à la fin de la maladie. On a aussi noté l'insomnie dans quelques cas. La respiration est gênée, et parfois la mort arrive par une asphyxie lente, lorsque le siège de la lésion se trouve dans les points que nous avons signalés précédemment (voy. Myélite cervicale et dorsale). Quelques malades accusent des palpitations. Nous ne pensons pas que l'asthme essentiel des auteurs et l'angine de poitrine puissent être rattachés à l'existence d'une myélite chronique, ainsi que le veut M. Ollivier (pag. 429). D'autres malades éprouvent un sentiment de forte constriction , ou des spasmes à la région épigastrique , un resserrement circulaire autour des hanches et du ventre, des ondulations convulsives et douloureuses dans les parois abdominales; enfin, des crampes d'estomac, des tiraillements douloureux dans le bas-
ventre, des coliques qui sont sympathiques, comme le fait remarquer M. Ollivier (p. 430).
La vessie et le rectum ne sont pas toujours frappés de paralysie. On voit des malades dont les membres inférieurs sont privés de sentiment et de mouvement, aller librement à la selle et rendre facilement, leurs urines. Quand la paralysie s'étend plus haut, et que le siège de la lésion est dans la portion dorsale et cervicale surtout, ces réservoirs sont presque toujours paralysés. On n'observe d'abord qu'une constipation opiniâtre; ce n'est que plus tard que les selles sont rendues involontairement. Pendant longtemps aussi l'urine ne peut être expulsée au dehors, et l'on est contraint de sonder les malades; ou bien ils urinent par regorgement , et , vers la fin , l'incontinence d'urine est complète. On a dit que l'urine était alcaline; nous avons discuté ce point dans un autre endroit (Moelle (maladies de la) et Myélite aiguë).
Marche ; durée; terminaison. — On ne peut pas assigner de durée précise à la myélite chronique; si l'on appelle de ce nom les indurations, les atrophies , les hypertrophies , les dégénérescences de diverse nature que nous avons décrites, il est évident que sa durée peut varier entre trois mois et quinze ans. Mais il est probable que dans le cas où le ramollissement est l'effet de la phlegmasie chronique, il ne se passe pas un temps aussi long entre le début du travail phlegmasique et la désorganisation de la moelle. Telle est l'opinion de M. Galmeil, lorsqu'il dit : «Je neveux pas nier la possibilité des notœomyélites chroniques ; plusieurs exemples , consignés*dans l'ouvrage de M. Ollivier, infirmeraient mon opinion ; mais parce que le travail inflammatoire a duré quatre ans, six ans, est-ce à dire que la moelle a été pendant tout ce temps convertie en bouillie» (mém. cit. , Journ. des progr., p. 182). 11 est probable qu'un travail morbide, dont nous ne connaissons pas la nature, une hypérémie par exemple , ou une altération lente dans la nutrition , prépare de longue main le ramollissement , qui , lui , met beaucoup moins de temps à s'effectuer. Il n'est permis de faire sur ce sujet que des suppositions, tant il est environné de ténèbres.
La mort est occasionnée par le ramollissement qui se produit avec rapidité , ou par une affection du cerveau, par une maladie viscérale intercurrente du poumon ou de la plèvre par exemple. Une cause qui peut mettre fin aux jours du malade est la gêne croissante de la respiration , et par suite , l'asphyxie toute mécanique qui en résulte. Dans d'autres cas , la vessie irritée par les sondes s'enflamme, et une fièvre symptomatique enlève le malade ; ou bien les parties déclives , sur lesquelles le corps est supporté, se gangrènent , et le sujet succombe à des eschares considérables du sacrum. Redisons encore que la cause la plus ordinaire du dénouement fatal est la désorgaui-
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salion complète delà moelle. Laguérison de la myélite est-elle possible? Elle est excessivement rare-, il faut, pour qu'elle ait lieu , que la phlegmasie n'ait pas été jusqu'à opérer le ramollissement de la substance nerveuse. D'ailleurs , le diagnostic de la myélite offrant souvent de grandes difficultés, on doit toujours conserver quelques doutes sur la nature d'une affection qui, après avoir offert tous les symptômes de la myélite, s'est terminée par la guérison (voy. Latour, Mém. sur la paralysie des extrémités iiifér. qu'on suppose dépendre de la courbure de l'épine ; Mém. de la Société médicale d'émuh, t. vi , p. 62, et Ollivier, obs. 1 1 S).
Traitement. — Lorsqu'on a combattu par la médication antiphlogistique les accidents aigus de la myélite, on a recours aux révulsifs placés dans le voisinage du lieu enflammé. Ceux qui jouissent d'une réputation méritée , et qui sont d'un usage on peut dire général , sont les cautères et les moxas ; on les applique le long des apophyses épineuses, dans les gouttières vertébrales, sur les points douloureux. M. Gerdy a obtenu de bons effets de l'emploi du moxa dans le traitement de la myélite chronique. Pour que ces révulsifs produisent de bons effets, il faut en placer au moins un de chaque côté du rachis , et il est même préférable d'en mettre quatre. On active la suppuration lorsqu'elle se ralentit , et l'on doit ouvrir de nouveaux fonticules quand les anciens viennent à se tarir. On emploie le séton surtout dans les cas de myélite de la région cervicale. Les vésicatoires volants , promenés sur toute la longueur du rachis, sont utiles principalement lorsque la myélite reconnaît pour cause une affection rhumatismale ; ils doivent être proscrits tant que la congestion sanguine de la moelle ou de ses membranes n'est pas entièrement dissipée. Nous ne sommes pas convaincus de l'efficacité de ce moyen dans tous les cas où l'on dit l'avoir vu réussir, et le praticien ne doit pas oublier qu'il exaspère parfois les douleurs spinales, et fait naître quelques contractures et des douleurs dans les membres. La suppuration plus profonde et plus continue du moxa, du cautère et du séton, est bien préférable.
On peut administrer des douches d'eau chaude à 34° -f- cent, et fortement salée , sur toute la longueur du rachis. Les douches d'eau sulfureuse peuvent remplacer avantageusement celles d'eau simple ou salée. Dans les cas où l'on soupçonne l'intervention d'une cause rhumatismale, il ne faut pas hésitera faire prendre des bains de vapeur, en observant toutefois leurs effets avec beaucoup d'attention ; ils semblent quelquefois déterminer de la congestiou dans les membranes spinales.
11 est utile de prescrire des purgatifs qui remplissent la double indication d'exercer une action révulsive salutaire , et de dissiper la constipation qui est
si fréquente dans les premiers temps de la myélite. Tels sont les agents thérapeutiques qui peuvent être de quelque utilité pour combattre le travail phlegmasique local. C'est dans leur emploi que consiste , à bien dire , tout le traitement de la myélite ; toutefois , il existe un certain nombre d'indications particulières à remplir, qu'il importe de ne pas négliger. On remédie à la constipation par les purgatifs ; on sonde le malade s'il y a rétention d'urine; on a conseillé, dans le cas d'incontinence, de placer une sonde à demeure dans la vessie. C'est en pareil cas qu'il faut redoubler de soins auprès du malade, le tenir avec une propreté extrême, afin de prévenir le développement des eschares au sacrum, qui dépendent, il est vrai, bien plus de la paralysie croissante et de l'affaiblissement de la nutrition que des causes extérieures. Les malades que l'on peut lever et faire mettre dans un fauteuil roulant, exposer à l'air et au soleil, sont moins sujets à la gangrène des parties sur lesquelles appuie le corps. Les élancements douloureux des membres peuvent être apaisés à l'aide d'application d'un sel de morphine, par la méthode endermique. M. Ollivier veut qu'on place les vésicatoires ammoniacaux sur le rachis, au niveau des deux dernières côtes.
Tous les auteurs qui ont exposé le traitement de la myélite y ont compris les médications destinées à combattre les paralysies qui en proviennent. Ils ont conseillé l'électro-puncture , et surtout la noix vomique et son alcaloïde, la strichnine, les frictions irritantes, les vésicatoires, et tous les agents de stimulation portés sur les membres paralysés. Avant d'employer de pareils médicaments, il faut être bien sûr qu'il n'existe plus d'hypérémie active dans le tissu de la moelle et de ses membranes, sans quoi l'on réveillerait l'irritation d'une manière bien funeste pour le malade; d'une autre part aussi, lorsque le ramollissement est consommé, ou tout au moins lorsque l'arrangement moléculaire normal de la pulpe nerveuse est déjà très-altéré , comment espérer rendre la sensibilité et le mouvement à des parties qui reçoivent leurs nerfs d'un organe devenu incapable de remplir ses fondions. C'est en vain que l'on excite la contraction musculaire, on ne peut reconstituer la substance nerveuse de la moelle comme elle l'était avant le travail phlegmasique. Cependant nous de vons dire qu'il est permis à un médecin prudent de tenter quelque chose pour guérir les paralysies symptomatiques d'une affection de la moelle. Dans le cas d'incontinence d'urine , on se trouve bien de prescrire la teinture de cantharides , à l'intérieur, en potion : on commence par six à huit gouttes; l'on peut aller jusqu'à trente gouttes , mais graduellement , comme nous l'avons fait dans plusieurs cas où nous avons tenté l'emploi de ce moyen, du reste, sans aucun résultat avantageux. On a aussi préconise
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dans ces derniers temps la poudre d'ergot de seigle. Historique et bibliographie. — On a voulu faire remonter jusqu'à Hippocrate la première indication de myélite; il l'aurait désignée sous le nom de pleuritidis dorsalis (de Morbis , lib. n et in). On trouve dans les recueils d'anatomie pathologiques de Morgagni, de Bonet, de Lieutaud, des observations de ramollissement de la moelle ; mais les premières relations exactes où la phlegmasie se trouve nettement signalée étudiée comme maladie à part sont les suivantes : Haefner, de Medullœ spinal is inflammatione , dissert. ; Marbourg, 1 799 ; — Brera , Délia Rachialgite, liv. x, iu-4°; 1810; — Heer, de Inflammatione meduUtes pinalis , in-8°; Erlang, 1 8 1 4 ; — Harless, Dissert, inaug. medic. de myelitide; Erlang, 1814, in-8°. L'histoire de la myélite
se confond à chaque instant, dans les écrits même les plus modernes avec celle de plusieurs autres altérations de la moelle; en sorte qu'il faut chercher dans les observations particulières les faits qui appartiennent réellement à la myélite , et ceux qui y sout étrangers : c'est là ce que nous nous sommes efforcés de faire avec les mémoires particuliers dont nous avons extrait une foule de documents précieux ; nous devons seulement mentionner d'une manière toute spéciale le mémoire de M. Galmeil (Anat. phys. et pathol. de la moelle épin.; Journal des progrès, t. xn, p. 133, in-8°; Paris, 1828) et tout le chapitre consacré par M. Ollivier à l'histoire de la myélite (Traité des maladies de la moelle épin., t. il, p. 302, in-8°; Paris, 1837).
MY0DYN1E , voy. Névralgie et Rhumatisme.
NÉPHRITE , s. f., dérivé de vstppoç, rein , avec la terminaison ile, destinée à désigner l'inflammation.
Dénominations françaises et. étrangères. — Inflammation des reins , néphritis , fièvre néphrétique , néphralgie , ncphritie , colique rénale , colique néphrétique. Fr. — Renum inflammalio, renum morbus. Lat. — Renella , nefritico , inflammazione di reni , mal dirent, nejralgia. Ital. — Ncfritis , nefralgia , dolor de rinones. Espag. — Pain in the kidneys, inflammation on the kidneys. Angl. — Nierenentzûndung , Nierenschmertz , Endzundung der Nieren, Schmerzen in den Nieren, Nierenweh. Allem. — Ny rêvée , Nyresmerte. Dan. — Njurvdrk. Suédois.
Synonymie suivant les auteurs. — Nsœprnç , Hippocrate , Galien ; renum dolor, exulceratio , Celse ; nephralgia , Sauvages , Sagar, Swediaur ; néphritis, Linné, Gullen , Vogel ; pldegmone renum, Prosper Alpin; renum inflammatio , Sennert; cauma néphritis, Young; empresma néphritis , Good ; néphrite simple , Rayer.
Définition. — On doit désigner sous le nom de néphrite simple toute inflammation partielle ou générale de la substance du rein , qu'elle qu'en soit la cause. Cette définition n'aurait aucun sens rigoureux si nous ne cherchions pas à établir plus loin les caractères anatomiques à l'aide desquels on peut distiguer celte phlegmasie des affections qui ont quelque rapport avec elle. Nous avons dit qu'il ne fallait pas s'arrêter à la cause qui la produit. En effet, que ce soit un gravier, un calcul , un entozoaire ou une inflammation du bassinet et des calices qui la déterminent, l'inflammation n'en reste pas moins avec ses caractères anatomiques et ses symptômes con-
stants, et il nous semble peu convenable de faire intervenir dans la définition de pareilles considérations qui ne changent rien à la nature de la maladie.
M. Rayer «comprend sous le nom de néphrite simple toutes les inflammations des substances corticale et tubuleuse des reins produites par une cause mécanique ou accidentelle, et qui sont indépendantes d'une disposition constitutionnelle, d'une diathèse ou de l'action d'un poison morbide» ( Traité des maladies des reins, p. 295 , t. i, in -8°; Paris, 1839). Nous ne pouvons accepter une pareille définition pour les motifs que nous avons indiqués précédemment.
Divisions. — Jusque dans ces derniers temps on confondait sous la dénomination de néphrite la phlegmasie de la substance rénale, du calice, des bassinets et de son enveloppe extérieure. M. Rayer a introduit dans la science des distinctions qui nous paraissent devoir être maintenues, du moins en partie; il décrit à part : 1° une néphrite, ou inflammation des substances corticale ou tubuleuse des reins; 2° une py élite , ou inflammation des calices et du bassinet; 3° une périnéphrite , ou inflammation des membranes celluleuse et fibreuse extérieures des reins ou du tissu cellulaire graisseux qui les enveloppe. Ces divisions sont fondées sur le siège anatomique de la lésion , et souvent en rapport avec les symptômes observés.
Beaucoup d'auteurs étudient à part une néphrite idiopathique , essentielle ou spontanée , et une autre qu'ils appellent consécutive , et qui peut dépendre de la présence d'un calcul ou d'un entozoaire dans les voies de l'urine. M. Ghomel admet une néphrite essentielle et une néphrite calculeuse ( Rccher-
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ches sur la néphrite ; Arch. gêner, de méd.3 p. 1 , 2e série ; 1 S37 ). M. Dalmas décrit une néphrite simple aiguë ou chronique, une néphrite caîculeuse et une néphrite goutteuse ( art. Reins ( pathologie des ) , Dictionnaire de médecine, 2e édit. , p. 337).
Nous ne saurions trop nous élever contre l'abus ■ étrange que l'on a fait, dans ces derniers temps, du mot néphrite ; on s'en est servi pour désigner presque toutes les affections des reins. M. Rayer a admis une néphrite par poisons morbides, une néphrite goutteuse et rhumatismale, une néphrite albumineuse. Ce n'est pas ici le lieu de critiquer ces dénominations appliquées à des maladies dont la nature inflammatoire est plus que douteuse pour les meilleurs esprits; mais nous devons montrer sous quel point de vue il convient d'envisager les néphrites caîculeuse et goutteuse. La dernière n'est pas pour nous une néphrite; si cette phlegmasie existe réellement dans quelques cas , les altérations anatomiques sont les mêmes que dans la néphrite ordinaire; seulement il y a quelques graviers dans les calices, ou de petits grains d'acide urique disséminés dans la substance rénale. Quant à la néphrite caîculeuse , c'est une maladie qui n'est point identique à elle-même dans tous les cas : tantôt c'est unepyélite, ou inflammation du bassinet et des calices, et tantôt une néphrite qui ne diffère de la néphrite simple que par la cause qui l'a provoquée. Nous nous occuperons de la néphrite albumineuse dans un autre lieu (voy. Reins (pathologie des); disons seulement qu'elle n'est pas pour nous une inflammation.
Mettant donc de côté toutes les distinctions que nous venons de critiquer; nous ne parlerons dans cet article que de la néphrite , 1° aiguë , 2° chronique; aux mots espèces et, variétés, nous indiquerons les diverses espèces admises par les auteurs. Nous y traiterons aussi de la périnéphrite, qui ne nous a point paru mériter un article séparé.
Néphrite aiguë.
Anatomie pathologique. — A. Hypérémie rénale. — Dans le premier degré de l'inflammation, l'hypérémie de la substance rénale est la seule lésion que l'on constate. Les reins augmentent de volume , et présentent extérieurement une coloration d'un rouge vif , quelquefois d'un brun foncé; trèssouvent on distingue à l'œil nu les petits vaisseaux qui forment les polygones, et constituent de petites stries radiées très-appréciables ; dans d'autres cas , un pointillé d'un rouge vif se dessine à la surface extérieure de la substance corticale; quelquefois, enfin , ce sont des plaques rouges qui tranchent sur les parties environnantes, dont la couleur est normale , ou plus pâle que dans i'état naturel. M. Rayer signale une autre forme d'injection que l'on retrouve aussi dans le premier degré de la néphrite albumi-
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neuse; on distingue, même à l'œil nu, à la surface extérieure du rein , une foule de petits points d'un rouge vif qui ne font aucune saillie, et sont quelquefois entre-mélés de points noirs et de petites vésicules (ouvr. cit., p. 314, 1. 1). Dansée premier degré de la phlegmasie, la capsule fibreuse contracte souvent des adhérences avec le tissu propre de l'organe, et quand on vient à la détacher elle entraîne une certaine quantité de substance corticale qui lui adhère ; ses vaisseaux propres sont aussi plus injectés.
Si l'on vient à diviser le rein en deux parties égales , et suivant son grand axe, on constate encore mieux les diverses altérations dont nous venons de parler. Le tissu cortical est rouge, et présente le pointillé rouge que l'on aperçoit à l'extérieur ; ces points sont disposés en séries parallèles à la direction des cônes, et se dirigent de dehors en dedans ; nous les avons souvent retrouvés chez des sujets qui avaient succombé à des maladies très-diverses, ce qui ne nous permet pas de les considérer comme des preuves irrécusables d'un travail phlegmasique commençant. Ces lignes ponctuées sont les glandules de Malpighi injectées et saillantes. La rougeur est ordinairement moins foncée dans la substance corticale que dans la mamelonnée. Nous avons eu occasion de voir récemmentsurun malade qui nous avait offert tous les signes d'une néphrite confirmée, une hypérémie qui comprenait toute la substance corticale du rein; celle-ci était d'un rouge vermeille, uniforme; le tissu de l'organe plus mou et plus faible qu'il ne l'est naturellement; outre la coloration rouge égale partout, on voyait se dessiner à la surface extérieure de l'organe une foule de stries étoilées produite par l'injection des vaisseaux volumineux. Quand on a divisé un rein enflammé , il s'en écoule une quantité considérable de sang noir; cependant elle est moindre que dans les hypérémies passives. Le sang étant plus intimement combiné avec le tissu que dans ces dernières , il est plus difficile de décolorer le rein. Parfois le sang est infiltré dans le tissu cellulaire qui relie les divers éléments du poumon; il en résulte alors des ecchymoses.
Un autre effet de l'hypérémie phlegmasique est l'augmentation de la consistance propre du tissu du rein. Celui-ci est plus ferme, plus cassant, et ne s'affaisse pas quand on l'a détaché du lieu qu'il occupe. Cependant celte induration légère est souvent remplacée par une consistance moindre du tissu rénal ; nous en avons un exemple sous les yeux , en ce moment.
On éprouve une grande difficulté à distinguer l'hypérémie phlegmasique des congestions purement cadavériques/ ou étrangères à l'inflammation, comme celles que l'on rencontre dans la fièvre typhoïde, la variole, et les maladies du cœur. Nous avons cher-
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ché maintes fois à établir cette distinction sans pouvoir y réussir. L'augmentation de volume et de densité, la turgescence sanguine, l'écoulement facile du liquide sanguin par la surface du rein divisé, ne peuvent servir à faire reconnaître la vraie nature de l'hypérémie. Dans le rein, comme du reste dans beaucoup de parenchymes , la congestion appartient à des états pathologiques si opposés, qu'elle suffit très-rarement pour caractériser la nature du mal, en dehors de toute autre lésion.
M. Rayer a observé un mélange d'induration rouge et de plaques anémiques également fermes et dures; les portions indurées et rouges font ordinairement un relief très-sensible à la surface du rein (ouvr. cit., p. 315).
B. Le ramollissement inflammatoire du rein est encore peu connu. M. Rayer n'en parle pas lorsqu'il traite de la néphrite simple , et M. Cruveilhier rapporte un cas de ramollissement que M. Chomel considère comme tenant le milieu entre la congestion inflammatoire et la suppuration. Le rein était décoloré , la substance corticale diffluente et presque convertie en une sorte de bouillie ; on trouva du pus dans les bassinets et l'uretère (Chomel, art. cité, p. 489 ; et Gruveilhier , Anat. pathol., lre livraison). Il nous est difficile de trouver là un exemple bien démontré de ramollissement inflammatoire. Nous avons observé assez de cas de néphrite pour pouvoir affirmer que le ramollissement est un effet très-ordinaire de l'inflammation rénale , mais il est rarement porté à ce point.
G. Suppuration. — Les auteurs qui ont fait l'histoire de la néphrite ont réuni dans leurs descriptions, et les désordres qui tiennent à cette phlegmasie, et ceux qui dépendent de la pyélite. Us parlent de la destruction du rein , converti en une poche multiloculaire remplie de pus et d'abcès nombreux, de changement dans le volume et la forme du rein , etc. ; l'étude de ces collections purulentes , formées dans les bassinets et les calices, sera faite ailleurs (voyez Pyélite). Nous ne parlerons ici que de la suppuration du tissu rénal même, et spécialement de celle provoquée par une phlegmasie aiguë.
Le siège le plus ordinaire dn pus est la substance corticale ; toutefois on peut en trouver aussi dans les mamelons. M. Rayer a fait représenter un cas dans lequel ces derniers étaient gorgés de pus , tandis qu'il n'en existait que très-peu dans la substance corticale. Le pus se présente sous deux formes trèsdistinctes -. ou bien il est réuni en foyer, ou bien il est infiltré dans le tissu de l'organe.
Lorsqu'il forme des collections distinctes , celles-ci ont des dimensions variables; on aperçoit, disséminées dans la substance corticale , une foule de petites grains de la gnsseur d'une tête d'épingle, entourés
d'une auréole brunâtre constituée par le tissu injecté; quelquefois on trouve ces petits abcès au milieu d'une large plaque de tissu rouge et ramolli. MM. Rayer et Vigla ont rapporté des cas de ce genre ( Rayer, ouvrage cité, p. 316 ; Vigla , Bulletin de la Société anatomique, p. 233 , 1 5e année ). On a souvent décrit, comme provenant d'une néphrite, des collections purulentes également entourées d'un cercle rouge livide , mais qui étaient dues à une résorption purulente. Les symptômes locaux et généraux de cette maladie, et la connaissance exacte des causes qui l'ont engendrée , serviront mieux à faire reconnaître la nature de ces abcès que leur forme et leur volume. Le développement des abcès est parfois précédé de l'apparition de points rouges au centre desquels le pus vient ensuite se déposer. Les petites saillies blanchâtres dont nous avons parlé pourraient être prises pour des granulations de Bright; mais leur situation est plus superficielle, leur volume plus grand, et leur forme plus régulière que dans la néphrite albumineuse.
Dans d'autres cas , le pus occupe le centre d'un polygone dessiné par les vaisseaux de Verheyen , et le tissu rénal , dans ce point , est friable , rouge et enflammé. Le pus , en se réunissant en quantité plus grande, forme tantôt de petites collections que M. Rayer compare aux pustules de l'impétigo , et qui sont en petit nombre ou réunies par groupe, tantôt des abcès qui peuvent acquérir le volume d'une noisette ou d'un œuf. M. Rayer, dont nous ne pouvons manquer d'invoquer souvent l'autorité en pareille matière, dit que «ces foyers sont une terminaison rare de l'inflammation , et que la plupart des cas qu'on a décrits comme des abcès des reins n'étaient réellement que des collections purulentes du bassinet ou des calices» (ouvr. cité, t. i, p. 316). L'un de nous vient de voir sur un malade qui a succombé, dans son service , outre une pyélite qui avait été le point de départ de tous les accidents , toutes les lésions anatomiques qui dépendent d'une phlegmasie des reins ; plusieurs petits abcès étaient situés sous l'enveloppe fibreuse; aucun d'eux dans la substance même du rein. 11 y avait eu périnéphrite.
Le pus peut encore se réunir en nappe sous la capsule rénale ; M. Gruveilhier en rapporte un exemple {Anat. path., l'e liv.). On l'a vu se creuser des anfractuosités dans le tissu propre du rein ; mais nous venons de voir, d'après le témoignage de M. Rayer, que ce cas est rare. Nous avons parcouru un grand nombre d'observations , et nous avons pu nous convaincre que la destruction du rein et l'établissement d'une communication entre cet organe et les viscères, ou les cavités plus ou moins contiguës, sont très-rares dans la néphrite simple , si ce n'est lorsque les calices et les bassinets sont enflammés, dilatés et suppurent.
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On ne saurait trop insister sur ce point de l'histoire de la néphrite , car si Ton en exclut de pareilles altérations pour les rapporter à leur véritable siège, ainsi que l'a fait M. Rayer, on ne peut plus en offrir la description quand on parle de la phlegmasie simple du tissu rénal. Nous passons donc sous silence l'étude des perforations et des fistules rénales qui succèdent à des abcès, dont nous traiterons dans un autre lieu ( voy. Pyélite , voy. aussi Gravelle , où cette description a été donnée avec les plus grands détails ).
L'infiltration du pus dans les substances du rein donne lieu à une coloration jaune qui s'accompagne de ramollissement. On peut , dans certains cas , exprimer par la pression la matière purulente contenue dans les aréoles du tissu. Quelquefois aussi le ramollissement et la coloration jaune tiennent à la même cause, sans que Ton puisse découvrir la nature purulente par la pression ou à l'œil nu. L'un de nous a vu, dans un rein qui appartenait à un sujet mort d'hépatite chronique , une infiltration purulente qui se montrait sous forme de traînées purulentes, disposées, par stries longitudinales, le long des granules de Malpighi.
D. Ramollissement gangreneux. — Cette altération est extrêmement rare : «on la reconnaît à la teinte brunâtre des fibres , à leur disposition en filaments , à leur aspect tomeoteux quand on les plonge dans l'eau , et quelquefois à l'odeur spécifique de la gangrène qui s'en exhale» (Rayer, 1. 1, p. 317). Les lignes que nous venons de transcrire sont en opposition avec ce qu'ont écrit les anciens auteurs , qui parlent assez souvent de gangrène du rein (Eustachi, Fabrice de Hilden , Lieutaud , etc. ) ; mais souvent ils ont appelé ainsi des ramollissements morbides ou cadavériques : cependant M. Pigné a vu des points gangrenés dans un rein qui contenait du pus et des calculs (Bulletin de la Société anatomique, in-8°; août 1838 ). M. Letenneur a trouvé dans un rein du pus et des points noirs et comme gangreneux (même recueil , p. 100; 1838). M. Lenepveu, qui a pris pour sujet de thèse l'étude des fistules réno-pulmonaires, en a rapporté plusieurs exemples. L'ulcération peut aussi détruire les mamelons ramollis , comme dans un cas cité par M. Rayer (ouvr. cité, pi. m, fig.2).
S/mptomatologie. — Les auteurs s'accordent à dire que la maladie commence par un frisson plus ou moins intense , bientôt suivi de chaleur et de sécheresse à la peau , de soif , en un mot d'un appareil fébrile très-prononcé. Galien signale la nausée comme un symptôme fréquent de la néphrite commençante. M. Rayer ne Fa observée que dans les cas où l'inflammation rénale était produite par l'ingestion de substances acres et vénéneuses ( ouvr. cité , 1. 1 , p. 300).
Le symptôme qui se manifeste ensuite, et sert à caractériser la maladie , est la douleur rénale.
Douleur rénale. — Siège. — Elle peut occuper l'un ou l'autre rein, ou ces deux organes à la fois; les anciens la croyaient plus fréquente à gauche qu'à droite, parce qu'ils supposaient que le rein gauche était plus souvent affecté que le droit; des recherches ultérieures n'ont pas confirmé cette opinion. «La douleur rénale, dit Rivière, s'irradie vers les parties voisines, principalement vers les fausses côtes, la région dorsale et la vessie {Praxeos, liv. xrv, cap. 5 ). Verhagen en a donné une idée fort exacte. «Cette douleur, dit-il, ne se fait pas sentir seulement dans la région rénale, mais encore dans toutes les parties qui ont des connexions avec le rein , comme l'estomac, l'intestin , la région vaginale et la vessie; mais quand elle redouble , elle se fixe surtout dans les reins» ( Dissert, de nephrilide, p. 2). Elle s'irradie également dans l'un ou l'autre testicule, et chez la femme dans les fosses iliaques et les ligaments ronds. Naumaon dit qu'elle se fait aussi sentir dans l'omoplate et dans la vessie , surtout lorsqu'il existe de la gravelle ( Handbuch der medicinischen, klinik, t. vin, p. 4).
Dans la néphrite droite , la douleur se propage, dîton , vers le foie, et quand l'inflammation occupe le rein gauche elle tend à descendre (Naumann, ouvr. cit. , p. 5). On a encore dit que dans la phlegmasie du rein gauche la douleur s'étendait de la onzième côte jusqu'à l'os des iles, et que pour le rein droit, elle partait de la douzième pour aller sur la crête iliaque; de semblables délimitations n'ont rien d'exact. Si l'on a assigné à la douleur des sièges aussi variables et des irradiations sympathiques si nombreuses, c'est parce que l'on n'a pas su toujours distinguer la néphrite simple d'avec celle qui est compliquée de gravelle , de pyélite , de calculs vésicaux et d'autres altérations de la prostate de la vessie et de l'urèthre. La pénétration des graviers et des calculs dans les calices, dans l'uretère, dans la vessie, explique les variations extrêmes que l'on observe dans les symptômes bien mieux que l'inflammation du rein. Cependant M. Rayer soutient aussi que la douleur est rarement circonscrite et très-sujette à s'irradier (ouvr. cit., p. 301). Dans les quelques cas de néphrite parfaitement simple que nous avons observés, la douleur était assez obtuse , profonde et limitée à la région dorso-lombaire , aux flancs ou aux hypochondres; et nous sommes confirmés dans cette opinion , par les faits que cite M. Rayer lui-même; car nous y voyons que toutes les fois que la douleur s'est irradiée au loin , il existait quelques complications dans l'appareil urinaire ou les parties environnantes. Du reste , nous appelons l'attention des observateurs sur ce point qui nécessite de nouvelles recherches.
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Le caractère de la douleur rénale est très-variable ; elle a rarement une grande acuité, n'est point continue , et offre des moments d'intermission complète ou tout au moins des rémissions. La sensation de pulsation ressentie par quelques malades ne l'est que dans les cas de périnéphrites (Rayer, p.. 301). Nous avons sous les yeux plusieurs observations de maladies assez différentes des reins , parmi lesquelles sont plusieurs néphrites, et nous n'avons pas trouvé une seule fois que la douleur augmentât par la pression exercée sur la région rénale. M. Rayer attache une certaine importance à ce genre d'exploration pour découvrir le rein affecté. Chez quelques malades , la douleur s'accroît par cette pression faite simultanément sur les parties antérieures et postérieures des lombes, ou bien lorsqu'ils s'asseyent, se tiennent debout, se livrent à quelques mouvements et se couchent sur le dos , ou sur le côté affecté.
Naumann dit que la température de !a région rénale est accrue; cette assertion a besoin de preuves. L'augmentûion du volume des reins dans la néphrite aiguë est rarement portée au point de déterminer une saillie appréciable à la main : M. Rayer a vu cependant un cas de ce genre (ouvr. cit. , p. 302). M. Piorry est parvenu , à l'aide de la percussion , à constater, dans un grand nombre de cas , une augmentation trèsmarquée dans le volume des reins. On ne doit pas négliger cette exploration qui est environnée, toutefois, de grandes difficultés.
La sécrétion de l'urine est toujours diminuée et souvent entièrement supprimée, lors même qu'il n'y a qu'uu seul rein enflammé; la suppression urinaireest plus commune dans le cas de néphrite double. Le signe que fournit ce trouble fonctionnel est d'une grande valeur ; dans d'autres cas , la miction de l'urine se fait à des intervalles rapprochés, mais le malade ne rend que quelques gouttes d'urine.
L'urine, dans les cas de néphrite simple, est peu foncée en couleur, à moics qu'elle ne contienne du sang; elle est peu acide, neutre ou alcaline , et renferme souvent une certaine quantité de sang ; dans ce cas, elle offre une couleur rouge, quelquefois brunâtre , ou une teinte d'un rouge sale qui la fait reconnaître aisément quand on a eu occasion de la voir une fois ainsi altérée. Il se forme à la partie inférieure du vase un dépôt rougeâtre, lorsque la quantité de sang mêlé à l'urine est en proportion considérable. L'un de nous observe en ce moment dans son service d'hôpital un jeune enfant atteint de néphrite aiguë, et chez lequel le sang reparaît de temps à autre mêlé à l'urine.
Dans la période la plus aiguë de l'inflammation, l'urine est transparente et claire : «Si summa inflam- «matio haecvascula occupât, ita saepe stringantur ut «nihil reddatur lotii , aliquando ut valde parum , pel- «lucidum , tenue, aquosum quod pessimum» (aphor.
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La présence de l'albumine dans l'urine est encore un symptôme important de la néphrite simple; mais ce principe ne s'y montre qu'accidentellement et pour un temps assez court, tandis que dans la maladie de Bright , il ne disparaît à aucune époque.
Un autre caractère de l'urine est de contenir moins d'acide jurique et moins d'urates que dans l'état normal. Ce liquide offre assez souvent des dépôts formés par le mucus et le pus que fournit la membrane muqueuse du calice, de la vessie et de l'urèthre, dont la phlegmasie coïncide souvent avec la néphrite. Ces dépôts , comme l'a fort bien établi M. Rayer, ne sont donc que des effets provoqués par les complications de la néphrite.
«En résumé, dit M. Rayer, de tous les caractères que présente l'urine dans la néphrite simple aiguë , il n'en est aucun qui , considéré isolément et en luimême , puisse faire reconnaître cette maladie. La diminution ou la suspension de la sécrétion urinaire , la présence du sang, de l'albumine, l'état neutre ou alcalin de l'urine , les dépôts muqueux purulents se montrent dans bien d'autres affections que la néphrite; mais si à ces phénomènes viennent s'ajouter la douleur lombaire , le frisson, l'état fébrile, le doute n'est plus permis , et il est toujours possible de reconnaître la maladie. »
Pour donner une idée plus complète de îa néphrite , M. Rayer groupe sous les quatre chefs suivants les symptômes qu'elle peut offrir : 1° Dans la néphrite aiguë bénigne, la douleur rénale est légère, la sécrétion de l'urine à peine diminuée, la fièvre peu marquée. 2° Dans la néphrite simple inflammatoire, les mêmes symptômes existent; seulement ils ont plus d'intensité. 3° Dans la néphrite avec, ischurie et symptômes cérébraux, on observe la diminution ou la suppression de l'urine, des douleurs rénales obscures, des vomissements opiniâtres, quelques mouvements convulsifs, du coma et de l'agitation. 4° Dans la néphrite maligne, ou avec symptômes typhoïdes , les malades éprouvent tous les accidents de la néphrite simple, et, de plus , on remarque chez eux de la stupeur, des enduits noirâtres sur la langue et les dents , de la sécheresse de là langue et des redoublements de fièvre précédés de frissons, et pouvant simuler, quoique imparfaitement, des accès de fièvre pernicieuse (Rayer, ouvr. cité, p. 306 ). Ces formes nous paraissent mériter toute l'attention des médecins , qui pourraient s'en laisser imposer par ces accidents, dont le véritable point de départ n'est pas toujours facile à saisir. Nous pensons que , dans le cas où l'on a observé ces symptômes typhoïdes, il existait quelques points en suppuration dans la substance rénale ou dans les calices et
