NÉVRALGIES CONSIDÉRÉES EN GÉNÉRAL

A. Névralgies de la vie de relation.

Altérations anatcmiques. — On a rattaché à la névralgie des altérations très-diverses. Gotugno a décrit une infiltration séreuse, un œdème du névrilème; Siebold a trouvé le nerf atrophie' et rougcàtre; Cirillo l'a vu épaissi et durci; Bichat (loc. cit., p. 177) et Chaussier ont observé la dilatation variqueuse des vaisseaux qui se distribuent au nerf; M. Martinet {loc. cit..) a décrit toutes les altérations qui caractérisent la névrite; M. Van de Keeze (/Vf. cit.) a noté des lésions très-diverses ; Chaussier ('tableau synoptique de la névralgie) a tracé, à propos de la névralgie, une bonne description analomique du névrôme.

Nous n'avons qu'une chose à dire à l'égard de ces diverses lésions. Toutes les fois que l'on rencontre une altération quelconque du névrilème ou du tissu nerveux, il ne s'agit plus d'une névralgie; l'existence de celle-ci ne doit être admise que lorsque l'examen anatomique ne fournit que des résultats complètement négatifs; tout au plus est-on en droit de considérer l'atrophie du nerf sans altération de

structure comme l'effet d'une lésion fonctionnelle de longue durée.

« Quoique la névralgie, dit M. Olliyier [Dlct. de médecine, t. xxi, p. 17), ne résulte souvent que d'une irritation qui ne laisse pas de trace appréciable dans le nerf qui a été le siège du mal , l'observation conduit à conclure qu'il y a un assez grand nombre de névralgies qui peuvent être rapportées à un état inflammatoire du nerf. »

Nous avouons ne pas comprendre cette proposition. Si l'irritation ne laisse pas de trace appréciable, qu'est-ce qui démontre l'existence de cette irritation ? Est-il permis aujourd'hui de suivre encore les errements de la doctrine physiologique, au point d'attribuer à une irritation supposée des lésions fonctionnelles qui ne laissent après elles aucune espèce de lésion analomique? D'autre part, faut-il, parce que l'inflammation d'un nerf est accompagnée de douleurs intermittentes, métamorphoser celte névrite en une névralgie? N'observe-t-on pas des douleurs intermittentes dans la plupart des phlegmasies?

Encore une fois, l'absence de toute altération anatomique du nerf affecté est le caractère essentiel de la névralgie, et ce caractère négatif a été constaté par Desault, Cooper, MM. Rousset, Andral , Piorry, Dubois (d'Amiens) , et beaucoup d'autres observateurs.

« Il faut mettre au nombre des théories qui n'ont point l'observation pour base , a dit avec raison M. Valleix (loc. cit., p. 688), toutes celles qui rangent les névralgies parmi les inflammations, les irritations , l'hypertrophie , l'atrophie de l'organe. Tout se réunit pour démontrer que cette maladie si douloureuse consiste dans une altération des fonctions dont la cause organique nous échappe complètement. »

Symptômes. — Prodromes. Quelquefois l'invasion de la névralgie se fait par degrés , et la douleur est précédée de sensations de diverse nature : le malade n'éprouve d'abord, dans le point qui va être affecté , qu'un prurit incommode , une sensation de frémissement, de picotement, de formication, de tension, de chaleur; ou, au contraire, de froid , de torpeur, de cuisson , analogue à celle qui accompagne l'érysipèle ou la brûlure au premier degré. Dans quelques cas plus rares encore, les prodromes sont constitués par des troubles généraux, de la fièvre, des frissons suivis de chaleur et de sueur, des nausées, des vomissements , du malaise général, de l'anxiété à l'épigastre, de la diarrhée (Jacob, Dissertation sur la névralgie considérée en général et dans ses différentes espèces ; thèse de Paris, 1 829 , n° 190 , p. 1 0. — Coussays , De la Névralgie considérée en général; thèse de Paris, 1812,

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n° 160). Dans le plus grand nombre des cas, le phénomène qui constitue le principal caractère de la névralgie, c'est à-dire la douleur, se montre brusquement , avec toute son intensité.

La douleur doit être étudiée avec soin dans chacune de ses particularités , et nous allons décrire celles-ci isolément.

Caractères et formes de la douleur. — La douleur névralgique est une douleur continue avec exacerbation ; elle est spontanée ou provoquée.

1° Douleur spontanée continue. — Elle est plus incommode, plus pénible que violente; dans quelques cas , elle est si légère qu'elle n'est accusée par les malades que lorsque l'on dirige avec insistance l'interrogation sur ce sujet, : elle a été comparée à la sensation causée par une tension considérable, par une forte pression, par une contusion. La douleur continue peut-elle faire défaut? La névralgie est-elle quelquefois complètement intermittenie? M. Valleix n'a jamais constaté l'absence complète de la douleur dans l'intervalle des accès , et il pense que les auteurs ne fournissent pas de détails suffisants pour qu'on puisse se former une opinion arrêtée à cet égard. De nouvelles recherches sout en effet nécessaires , mais nous devons dire qu'en compulsant les nombreuses observations de névralgie trifaciale que possède la la science, nous avons vu indiquer une intermittence complète dans presque tous les cas où les accès étaient peu violents et séparés par un espace de temps un peu considérable (voy. le Compendium , t. m, p. 601).

Douleurs spontanées intermittentes. — Elancements , accès. Les élancements sont des douleurs lancinantes, très-vives, passagères, fulgura doloris , analogues aux élancements produits par l'électro-puncture (Jobert , Etudes sur le système nerveux, t. u, p. 646; Paris, 1838), se renouvelant à des intervalles variables , pendant un temps plus ou moins long, de manière à constituer des accès (voy. Marche).

Tantôt un seul élancement se fait sentir, et il ne se reproduit qu'au bout de plusieurs minutes, d'un quart d'heure ; tantôt les élancements se succèdent avec une rapidité extrême , quelques secondes à peine les séparent les uns des autres. La nature des accès varie suivant les circonstances.

La violence des élancements est très-variable; elle augmente ou diminue avec l'âge de la maladie, suivant que celle-ci tend à s'aggraver ou à guérir; elle est plus forte dans certaines névralgies que dans d'autres , et sous ce rapport , il faut placer en première ligne la névralgie trifaciale, en seconde la névralgie sciatique. La douleur lancinante peut acquérir une intensité extrême ; souvent elle arrache des cri? aux malades, les jet le dans le désespoir, produit

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des convulsions; à la longue elle peut déterminer par sa répétition cet ensemble de troubles généraux très-graves auquel Broussais a appliqué le nom de fièvre hectique de douleur (voy. Marche). Les élancements se montrent de préférence pendant le jour dans la névralgie trifaciale, peut-être parce qu'ils sont provoqués par les mouvements opérés pour la mastication, ou dans d'autres circonstances; ils sont plus fréquents pendant la nuit dans la névralgie fémoro-poplilée; souveut la douleur est exaspéréejpar la chaleur du lit. Il résulte d'un tableau dressé par M. Valleix, avec 347 observations de température prises dans le cours de névralgies trifaciale, dorsointercostale et fémoro-poplitée, que la vivacité de la douleur est en général en rapport direct avec l'abaissement de la température; il semble aussi en être de même pour les temps humides et neigeux (Valleix, ouv. cité, p. 682).

Douleur provoquée par la pression. — On admet généralement que la douleur névralgique est augmentée par une pression faible, tandis qu'elle est, au contraire , diminuée ou abolie par une pression énergique. Quelques auteurs prétendent que la pression exercée sur le nerf sciatique accroît presque constamment la douleur, tandis qu'elle soulage dans la névralgie trifaciale (James, Rech. théor. etprat. sur les névralgies et leur traitement , in Gaz. méd., 1840, p. 710). M. Valleix s'élève contre ces assertions ; il pense que dans toutes les névralgies la douleur est constamment augmentée par la pression, quelle que soit la manière dont celle-ci soit exercée (ouvr. cité, p. 667). «Après les paroxysmes si violents de la névralgie trifaciale, dit M. Valleix, le calme est beaucoup plus profond, et la douleur occasionnée par la pression est souvent plus légère : c'est de là , sans doute , que vient l'erreur » (ouvr. cité, p. 671). Il serait important d'établir définitivement ce point; malheureusement les faits précis, positifs, manquent. Pour notre compte, nous nous rappelons fort bien avoir vu des malades qui pendant les accès comprimaient avec force le nerf sciatique ou le trifacial, et se procuraient ainsi quelque soulagement. Mais, M. Valleix demande des observations écrites, publiées, et il a raison : la science ne doit admettre que des documents de cette espèce , et il est d'autant plus nécessaire , ici , de ne se prononcer que sur preuves péremptoires, que M. Valleix, ayant analysé 134 observations de névralgies trifaciales ( 39 ) et scialiques (97), a trouvé 39 fois l'indication d'une douleur augmentée par la pression , et 95 fois un silence complet sur les effets de la pression ( ouvr. cité , p. 667).

Tantôt la pression ne fait qu'augmenter plus ou moins la douleur continue, tantôt elle détermine des élancements semblables à ceux qui se montrent

spontanément. Quelquefois une pression légère fait naître les paroxysmes les plus violents; d'autres fois , une pression très-énergique ne donne lieu qu'à une douleur peu intense. La douleur produite par la pression est en rapport direct avec l'intensité de la maladie; elle augmente pendant les accès , et diminue pendant les intervalles qui séparent ceux-ci.

La pression ne provoque point la douleur dans tous les points de l'étendue du nerf, mais seulement quelquefois dans des parties très-circonscrites ; il faut donc avoir recours à une exploration très-minutieuse , et parcourir le trajet entier du nerf et ses ramifications , en exerçant la pression avec l'extrémité des doigts appliqués perpendiculairement (Valleix , ouvr. cité).

Il arrive quelquefois qu'après avoir produit , par la pression, une douleur très-vive dans un point limité , la pression exercée de nouveau peu de temps après, sur le même point , n'a plus le même résultat ; mais il suffit alors de recommencer l'expérience au bout de quelques instants pour que la douleur se montre avec la même intensité que la première fois. Dans quelques cas, on provoque une douleur plus vive en pinçant la peau , en la soulevant sous forme de pli, qu'en exerçant une pression , même très -énergique (Bassereau , Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux, etc. ; thèse de Paris , 1 840 , p. 43 ).

Douleur provoquée par les mouvements du malade. — Les mouvements exaspèrent ordinairement la douleur et provoquent des accès. Cet effet est produit , dans la névalgie trifaciale , par l'action de mâcher , d'avaler , de se moucher ; dans la névralgie intercostale , par la toux , le rire , les mouvements de flexion et d'extension du tronc; dans la névralgie sciatique , par la marche , etc. ; quelquefois cependant on a vu les mouvements violents de la partie affectée produire un certain soulagement.

2° Siège et direction de la douleur. — M. Bassereau a montré que dans la névralgie intercostale la douleur occupe principalement certains points circonscrits. Depuis, M. Valleix a fait de cette circonstance le caractère essentiel de la douleur névralgique.

«Lorsqu'on demande à un malade affecté de névralgie quels sont les points envahis par la douleur, tantôt il désigne tout le trajet d'un nerf, comme on le voit fréquemment dans la sciatique, tantôt, et l'on en a de nombreux exemples dans la névralgie intercostale , il indique plusieurs points distincts dans l'étendue de ce nerf. Mais , même dans le premier cas, si l'on pousse plus loin l'interrogatoire, on s'assure que le malade n'a voulu parler que de la douleur lancinante et intermittente; car si dans les intervalles des élancements on lui demande quel est le siège de la douleur , il répond alors en désignant des

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points limités. Ainsi, dans la névralgie trifaciale, il indique le sourcil , le haut du nez , la tempe , etc. ; dans la névralgie sciatique , la hanche , le genou , le pied , etc. ; dans la névralgie brachiale, l'épaule, le coude , les doigts , etc. » (Valleix , ouvr. cité, p. 654).

Suivant M. Valleix, la douleur continue spontanée n'occupe que des points circonscrits de 1 à 2 centimètres de diamètre, et souvent elle cesse si brusquement à 5 ou 6 millimètres d'intervalle, que l'on constate ici une douleur des plus vives, et là une absence complète de toute douleur. La pression permet de reconnaître et de limiter exactement ces points douloureux , car ce n'est qu'à leur niveau qu'elle produit de la douleur.

Les points occupés parla douleur continue peuvent d'ailleurs être déterminés à l'avance : ils sont placés l°au point d'émergence du tronc nerveux; 2° dans les points où un filet nerveux traverse les muscles pour se rapprocher de la peau dans laquelle il vient se jeter; 3° dans les points où les rameaux terminaux du nerf viennent s'épuiser dans les téguments; 4° dans les points où le tronc nerveux, par suite du trajet qu'il parcourt, devient très-superficiel.

On a décrit un grand nombre de névralgies bornées à une seule branche nerveuse, à une division secondaire d'un nerf principal ; mais M. Valleix pense que les cas de ce genre sont rares : « Lorsqu'on pousse l'examen aussi loin que possible, dit-il, on parvient presque toujours à retrouver la douleur dans le tronc nerveux lui-même, ou dans le plexus qui produit les branches atteintes... Presque toujours la névralgie occupe un plus ou moins grand nombre de divisions superficielles du nerf. Lors donc qu'un auteur désigne la maladie par le nom d'une des divisions secondaires, il faut entendre que cette branche est principalement , mais non exclusivement affectée. »

Les élancements spontanés ou provoqués ont toujours leur point de départ dans un ou plusieurs des points douloureux dont nous venons de parler : tantôt ils se manifestent en même temps dans plusieurs de ces centres, de ces foyers, et respectent les intervalles ; tantôt la douleur, partie de l'un de ces foyers, va retentir dans un autre, les points intermédiaires ne paraissant pas être affectés; tantôt enfin , partie d'un foyer, la douleur se propage en suivant le trajet du nerf et de ses branches.

Lorsque les élancements suivent cette dernière voie, ils se propagent ordinairement du centre vers la circonférence, du tronc vers les branches; quelquefois ils suivent une direction opposée, et l'on dit alors que la névralgie est ascendante. M. Bailly a rapporté un exemple de névralgie fémoro-poplitée de ce genre , et M. Piorry a réuni plusieurs exemples de névralgies ascendantes (Mémoire sur la nature et le traitement de plusieurs névroses et sur

l'analogie qui existe entre elles et les névralgies) ; enfin, la pression produit quelquefois une double irradiation en sens contraire (Bassereau , thèse citée , p. 45). Souvent les malades indiquent la direction , le trajet des élancements avec une précision telle, que l'on suit rigoureusement sous leur doigt la distribution anatomique des branches nerveuses affectées.

M. Valleix a présenté , relativement à ces différentes circonstances , les deux tableaux suivants :

Sur 59 cas de névralgie trifaciale, dorso-intercostale et fémoro-poplitée ,

9 fois les élancements ont retenti d'un point dans un autre , sans se faire sentir dans le trajet du nerf;

39 fois ils se sont fait sentir dans le trajet du nerf;

16 fois ils ont été fixes et disséminés;

Sur 109 cas de névralgies de toute espèce,

62 fois les élancements ont suivi la direction du nerf.

1 6 fois ils ont été fixes et disséminés.

6 fois ils ont suivi un trajet opposé à la direction du nerf (névralgie ascendante) ;

1 1 fois ils se sont fait sentir tantôt dans un point, tantôt dans un autre ;

5 fois ilsontsuivi une double direction en senscontraire;

6 fois ils n'ont pas été déterminés; 3 fois il n'y a pas eu d'élancements.

Nous venons d'exposer avec détails les idées émises par M. Valleix (ouv. cité , p. 651-673), et nous reconnaissons qu'elles doivent être prises en sérieuse considération , puisqu'elles reposent sur des données cliniques; mais nous pensons que cette opinion est trop généralisée, au moins dans l'état actuel de la science. Les points circonscrits , les foyers douloureux, sont très-manifestes dans la névralgie intercostale : mais, là même, ils ne sont pas considérés de la même manière par tous les auteurs ; de plus , et ceci est fort important, il est un grand nombre de névralgies dans lesquelles ces foyers n'ont pas été constatés. En outre, M. Valleix reconnaît lui-même que la névralgie affecte quelquefois certaines branches nerveuses isolées , et spécialement les nerfs maxillaire inférieur, cubital et iléo-scrotal.

De nouvelles recherches sont nécessaires pour établir positivement les caractères et le siège de la douleur névralgique; il faut que des observations nombreuses soient recueillies dans cette direction : nous les attendons pour nous prononcer.

Troubles fonctionnels de la partie affectée. — La peau est quelquefois chaude, rouge, tuméfiée; il existe une fièvre locale ,febris topica , ainsi que l'appelle Van Swieten ; les vaisseaux veineux sont gonflés , saillants; les artères battent avec force (Jos.

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Frank, Bellingeri). Mais, ainsi que nous l'avons dit, il n'est guère possible de concevoir une fièvre locale placée en dehors de l'influence des contractions du cœur (Compendium , t. m, p. 529); ordinairement la peau ne présente aucune modification. Thouret, Baiîly, assurent que la température est quelquefois abaissée ; cette assertion a besoin d'être vérifiée. Dans la névralgie trifaciale, on voit quelquefois le qôlé affecté de la face présenter une hypertrophie fort remarquable ; mais ordinairement, lorsque la maladie a duré pendant quelque temps, et que les douleurs sont fort intenses, la partie malade maigrit, s'atrophie: cette disposition est fréquente dans la névralgie scialique.

La motilité est souvent pervertie dans la névralgie trifaciale; plus rarement dans les autres névralgies, les muscles de la partie affectée sont agités par des mouvements involontaires, des spasmes, des convulsions; quelquefois, lorsque la névralgie occupe un membre , celui-ci est contracté , et présente une rigidité comme tétanique; dans d'autres cas, il est, au contraire, dans un état de demi-paralysie.

Les fonctions sont fréquemment abolies ou perverties : dans la névralgie sciatique , la marche peut devenir impossible; la douleur qui occupe les parois thoraciques, dans la névralgie intercostale, rend la respiration courte, laborieuse, pénible, douloureuse; dans la névralgie de la face , on observe quelquefois une augmentation de sécrétion des larmes , de la salive, du flux nasal.

Troubles fonctionnels généraux. — Dans quelques cas , on a observé des convulsions générales (Goussays, loc. cit.} p. 1 5) , des accès hy s téri formes, épilepti formes (Jobert, loc. cit., p. 653); ces troubles de la locomotion peuvent souvent être attribués à la violence de la douleur.

La circulation reste à l'état normal ; quelquefois cependant, lorsque la douleur est très-vive, le pouls est fréquent, irrégulier, et l'on peut observer, pendant la durée de l'accès 3 un véritable accès de fièvre , caractérisé par des frissons et de la sueur (Rennes, Arch. génér. de méd., 2e série, t. xi, p. 156).

Sous l'influence de la douleur, la respiration peut être lente ou accélérée ; il peut survenir des vomissements, de la diarrhée , ou , au contraire , de la constipation ; l'urine est épaisse et peu abondante dans l'intervalle des accès , pâle et aqueuse pendant l'attaque ; chez les femmes, la menstruation est fréquemment troublée.

On observe souvent des troubles nerveux plus ou moins graves : lorsque la maladie a duré longtemps , que les accès sont fréquents et violents, les malades éprouvent parfois une sensation de froid aux pieds et aux mains ; iis ressentent des douleurs sympathiques

et comme rhumatismales dans les masses musculaires; ils deviennent inquiets, moroses, irascibles; ils tombent dans l'hypochondrie, dans la monomanie suicide ; plusieurs attentent à leurs jours ; ils sont tourmentés par une insomnie cruelle; la mémoire, le jugement s'affaiblissent, la nutrition s'altère, et l'on observe enfin tous les phénomènes du marasme et de la fièvre hectique.

Marche , durée , terminaison des névralgies. — II faut étudier isolément les accès, les attaques, et enfin la maladie considérée dans son ensemble.

Accès. — Les accès peuvent être considérés comme le caractère essentiel des névralgies.

Sur 2 1 0 observations analysées par M. Valleix (Joe. cit., p. 673),

1 54 fois les paroxysmes ont existé ; 1 fois ils ont fait défaut; 55 fois les renseignements ont manqué.

Les accès varient singulièrement dans leurs caractères: ordinairement ils se manifestent brusquement avec toute leur intensité; quelquefois, cependant, celle-ci n'atteint son maximum que graduellement ; tantôt ils cessent tout à coup, tantôt ils décroissent par degrés ; mais la période de déclin marche toujours plus rapidement que celle d'augœent. La durée est très-variable : très-courte dans les premiers temps de la maladie (5 à 10 minutes), elle augmentée mesure que celle-ci se prolonge, et elle peutfinir par atteindre une demi-heure , une heure, ou même un temps plus long encore.

Le nombre des accès varie non-seulement dans les différentes névralgies et chez les différents malades atteints de la même névralgie, mais encore chez le même sujet, d'une attaque à l'autre; en général, il est d'autant plus considérable que la maladie est plus ancienne; le maximum paraît appartenir à la névralgie trifaciale : tantôt on n'observe que 3, 4 ou 6 accès dans les vingt-quatre heures; tantôt on eu compte 15, 20, 30 et jusqu'à 100, dans le même espace de temps. Les auteurs rapportent plusieurs observations dans lesquelles on voit que 25 , 30 accès, d'une demi-heure de durée chacun , ont eu lieu dans un jour.

Attaques. — Les attaques névralgiques sont constituées par un nombre plus ou moius considérable à'âccês ; leur durée varie par conséquent suivant ce nombre : elles peuvent se prolonger pendant vingtquatre heures ou même plusieurs jours; elles se terminent brusquement par un dernier accès. Dans quelques cas rares, la terminaison s'opère sous l'influence d'un phénomène critique : une excrétion abondante de larmes, de sueur, d'urine, de salive, des vomissements , une diarrhée abondante, l'apparition des règles , etc.

Taudis que, pendant les intervalles qui séparent

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les accès, les malades ressentent ordinairement une douleur continue plus ou moins vive, tous les phénomènes morbides cessent complètement peu de temps après la dernière attaque. Cependant , lorsque l'affection est intense et déjà ancienne, les malades éprouvent des troubles continus qui, toutefois, sont constitués moins par des symptômes névralgiques proprement dits que par des lésions fonctionnelles médiates.

Le mode de reproduction des attaques est fort important à étudier, puisque , dans certains cas , il fournit à la thérapeutique une indication précieuse.

Souvent les attaques se montrent sous l'influence de causes occasionnelles externes (voy. Étiologie), et alors leur reproduction peut être, pour ainsi dire, déterminée ou évitée à la volonté du médecin ou du malade; mais ordinairement elles se reproduisent spontanément en l'absence de toute cause appréciable, et alors se montrent à des intervalles irréguliers, tantôt courts, tantôt longs {névralgies atypiques), ou bien, au contraire, à des intervalles parfaitement réguliers (névralgies périodiques).

Sur 199 cas de névralgies de toutes les espèces, on a compté 20 fois une périodicité bien réelle , bien tranchée , constituée par des attaques revenant tous les jours à la même heure avec la même intensité , durant à peu près le même espace de temps , et se dissipant complètement chaque fois (Valleix, loc. cit., p. 679).

On a vu quelquefois des névralgies périodiques succéder à des fièvres intermittentes dont elles conservaient le type. M. Mazade a cité des cas de névralgies sus-orbitaires et sciatiques tierces (Revue médicale } 1841 , p. 215).

Le retour périodique des attaques a surtout lieu dans la névralgie trifaciale (voy. le Compendium , t. m, p. 601-602, 607) ; il a été observé 10 fois sur 42 cas de cette affection, et 9 fois seulement sur 157 cas de névralgies des autres espèces (Valleix, ouv. cité , p. 686 ). Nous ne nous étendrons par conséquent pas ici sur les considérations qui se rattachent à ce point important (voy. Face (Névralgie de la), t. m, p. 601-608).

Maladie. — Les névralgies se montrent rarement d'emblée avec toute leur intensité : sur 71 cas où le début a été précisé , celui-ci s'est montré 9 fois brusque ; 24 fois graduel, mais rapide; 38 fois graduel et lent. «Ainsi, dit M. Valleix, dans les six septièmes des cas , la névralgie se développe graduellement , mais d'une manière plus ou moins rapide» (loc. cit., p. 681). Ge n'est pas seulement, ajoute cet auteur, dans l'intensité graduellement croissante des symptômes qu'on trouve la preuve que le début n'est point ordinairement brusque; on s'en assure encore en recherchant l'ordre dans lequel les divers points dou-

loureux sont envahis. Ils ne sont point en effet occupés tous à la fois, et, dans la majorité des cas, la douleur s'étend peu à peu, en les attaquant de proche en proche.

La marche et la durée ne présentent rien de fixe : tantôt la maladie résiste à tous les traitements, dure plusieurs années , se prolonge autant que la vie des malades, et suit une marche assez régulièrement progressive, occupant toujours le même siège; tantôt elle disparaît spontanément au bout de quelques jours ; ici , elle se montre à des intervalles réguliers; là, elle n'apparaît qu'à des intervalles irréguliers, tantôt très-courts, tantôt très-longs. On peut établir, cependant, qu'en général la durée est beaucoup plus courte lorsque la névralgie est périodique , en raison des ressources que fournit alors la thérapeutique.

Les migrations , les déplacements que l'on observe souvent dans les névralgies, constituent un point important dans l'élude de la marche de ces affections (névralgies anormales). MM. Bennes (loc. cit., p. 338) et Forstmann ont vu une névralgie faciale alterner avec une sciatique; on a observé une névralgie qui passait d'une joue à l'autre ( Pujol , Essai sur la maladie de la face ; Paris, 1787, p. 79), une névralgie plantaire qui alternait avec une névralgie sous-orbitaire (Ghaussier), une névralgie faciale alternant avec une gastralgie (Grisolle; voy. Valleix , loc. cit., p. 703). M. Féron a vu un malade chez lequel la maladie se présentait tour à tour sous la forme d'une névralgie cubitale , d'une hystéralgie, d'une gastralgie, d'une entéralgie et d'une cardialgie [Observation d'une névralgie anormale, in Journal complémentaire des sciences médicales , t. vi, p. 274). L'un de nous a rapporté l'observation d'une jeune femme chez laquelle se montraient alternativement une névralgie sciatique, une gastralgie, une névralgie cardiaque, une névralgie trifaciale ; la maladie ne disparaissait définitivement qu'après avoir occupé successivement cinq ou six sièges différents (L. Fleury, loc. cit., obs. 2).

«Les névralgies ne se terminent point par la mort,» dit M. Valleix (loc. cit., p. 683). Cette proposition est trop absolue : on a vu des névralgies faciale, sciatique, crurale (Jobert, loc. cit.), donner lieu à des lésions fonctionnelles, à des troubles de la nutrition tellement graves, à des douleurs tellement violentes et prolongées, que les malades ont fini par succomber dans l'émaciation , le marasme , la fièvre hectique, la fièvre lente nerveuse, etc. Huxham, Bellingeri, ontvu une névralgie sous-orbitaire causer la mort au bout de vingt ans ; on a vu, dans des névralgies faciales, des douleurs atroces, provoquées par le plus léger mouvement des mâchoires, rendre impossibles la préhension , la mastication des alimeDts , et même l'écartement des mâchoires nécessaire pour

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permettre l'introduction des liquides : les malades succombèrent par suite de l'abstinence imposée par ces circonstances (voy. le Compendium , t. m, p. 602 ).

Souvent les névralgies se prolongent autant que la vie des malades, et résistent à tous les traitements.

Sur 182 cas de névralgies de toutes espèces, 139 fois la guérison a eu lieu ( 69 hommes et 70 femmes) ; 20 fois un soulagement marqué a été obtenu ( 1 1 hommes et 9 femmes); 23 fois la maladie a persisté ( 1 7 hommes et 6 femmes).

M. Valleix a recherché si l'âge , le sexe , la violence de la maladie, son ancienneté, ont exercé une influence appréciable sur la guérison, et il est arrivé aux résultats suivants :

Les sujets guéris étaient âgés de dix à soixantequinze ans, c'est-à-dire, en moyenne, de trente-neuf ans;

Les sujets soulagés étaient âgés de trente à soixanteonze ans; moyenne, quarante-sept ans;

Les sujets non guéris étaient âgés de vingt-cinq à soixante-dix ans; moyenne, 47 ys.

La difficulté de la guérison est donc en raison directe du nombre des années.

La guérison et le soulagement ont été obtenus chez les deux sexes dans des proportions à peu près égales; mais sur 23 sujets non guéris , nous avons vu qu'il y avait 1 7 hommes et 6 femmes seulement.

Quant à la violence de la maladie, sur 137 guérisons, 68 fois les douleurs étaient très-violentes, 42 fois vives, 27 fois légères.

Sur 22 sujets soulagés, 9 fois les douleurs étaient très-violentes, Il fois vives, 2 fois légères.

Sur 22 sujets non soulagés, 7 fois les douleurs étaient très-violentes, 13 fois vives, 2 fois légères.

Quant à l'ancienneté de la maladie, sur 1 02 sujets guéris, elle était 42 fois de 3 jours à 1 mois, 42 fois de 1 mois à 6, 10 fois de 6 mois à 1 an , 8 fois de plus de 1 an.

Sur 12 sujets soulagés, elle était 6 fois de 3 jours à 1 mois, 3 fois de 1 mois à 6 , 1 fois de 6 mois à 1 an , 2 fois de plus de 1 an.

Sur 15 sujets non soulagés , elle était 4 fois de 3 jours à 1 mois, 7 fois de 1 mois à 6, 4 fois de plus de 1 an (Valleix, loc. cit., p. 683-687).

Ainsi donc, eu général, la guérison est d'autant plus probable que la maladie est moins intense et plus récente. Après un an de durée, les guérisons sont rares, mais elles ne sont pas impossibles, car on a guéri des névralgies vieilles de 1 0 , 1 2 , 1 5 et même 20 ans.

La guérison est souvent due à la thérapeutique; mais souvent aussi elle a lieu spontanément, soit avant tout traitement , soit après que la maladie a ré-

sisté pendant un temps fort long aux médications les plus énergiques et les plus rationnelles.

Tantôt la guérison spontanée s'opère sans qu'il soit possible de la rattacher à une cause appréciable ; tantôt elle paraît êlre produite par l'apparition d'un phénomène critique (sueur, hémorrhagie, flux d'urine, de larmes, diarrhée), par le développement d'une autre affection (rhumatisme, goutte, éruption cutanée vésiculeuse ou pustuleuse , etc.).

Convalescence j récidives. — La convalescence est presque toujours nulle dans les névralgies; les malades recouvrent toute l'intégrité de leur santé aussitôt que la dernière attaque est passée. Les récidives sont plus fréquentes que dans toute autre affection; mais il ne faut pas confondre les récidives avec le retour des attaques : «cette distinction , avons-nous dit à propos de la névralgie faciale, n'est pas toujours facile dans la forme atypique, lorsque les attaques sont séparées par de longs intervalles, et lorsque la maladie reparait dans le lieu qu'elle occupait» (Compendium , t. ni, p. 603).

Complications. — Deux névralgies peuvent exister simultanément sur le même individu : André, Fouquet, ont observé deux névralgies faciales; Bichat, deux sciatiques;Gotugno, une névralgie fémoro-poplitée , et une névralgie cubito-digitale.

Une névralgie peut exister avec différentes affections: le rhumatisme, la goutte, le cancer de la matrice , etc. ; ces affections ne sont que des coïncidences lorsqu'elles ne sont pas des causes (voy. Étiologie).

Diagnostic. — Le siège , la direction , la distribution anatomique des douleurs , leur forme paroxystique; l'absence de fièvre, de symptômes inflammatoires locaux; la présence des points, des foyers douloureux que nous avons décrits ; les circonstances qui provoquent le retour des attaques, sont autant de signes qui ne permettent guère de méconnaître les névralgies : en ne considérant que leur diagnostic général et sans nous occuper du diagnostic différentiel spécial de chacune des névralgies, nous devons cependant entrer dans quelques détails.

Affection cérébrale.— M. Martinet (Rev. méd., t. i, p. 86; 1824) a rapporté deux observations de névralgies successives d'un côté du corps simulant une maladie du cerveau ; mais , dans des cas de ce genre, il suffirait d'une légère attention pour éviter l'erreur.

Névrite. — C'est l'affection qu'il est le plus facile de confondre avec la névralgie : mais la douleur est plus fixe, ne présente point d'exacerbations , d'accès aussi tranchés; la pression l'exaspère davantage; la partie malade est rouge, tendue; il y a de la fièvre et de la tendance à la paralysie du membre malade ; l'affection suit une marche régulièrement progressive; elle n'est jamais intermittente et encoie moins

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périodique. Ce n'est donc que l'accès névralgique que l'on pourrait confondre avec la névrite, et comme l'accès n'est jamais d'une longue durée , l'erreur ne peut pas se prolonger (Jos. Frank, édition del'isVicjrclopédie médicale 3 t. m , p. 282). 11 faut cependant reconnaître, avec M. Valleix, que les symptômes sont à peu près les mêmes dans les deux affections, que les différences ne sont constituées que par des degrés, et que de nouvelles observations sont nécessaires pour élucider ce point (voy. Martinet, Mém. sur l'inflammation des nerf s j in Revue médicale , n° de juin 1824 ; Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe , t. i, p. 460). L'ensemble des symptômes, dit M. Piorry, ne distingue pas la névralgie de la névrite; seulement l'une ne dure pas, et l'autre persiste.

JSévrome. — Tant que le névrome ne donne point lieu à une tumeur appréciable , le diagnostic différentiel est presque impossible (Vidal, de Cassis, loc. cit., p. 493) ; mais la dégénérescence du nerf ne tarde pas à se présenter sous forme de petites tumeurs isolées ou en chapelets (Andral, Anatomie pathologique,, t. n, p. 888), dont le volume varie depuis celui d'un grain de millet jusqu'à celui d'une orange ou même d'un petit melon (Descot, Dissertation sur les affections locales des nerfs, thèse de Paris, 1825).

Rhumatisme musculaire. — La douleur occupe toujours une surface plus étendue ; elle n'est point disséminée par points isolés ; elle est provoquée par les mouvements, et surtout par ceux qui exigent une forte contraction des muscles affectés : cette douleur provoquée est incomparablement plus violente que la douleur spontanée; enfin, elle est vague et ne suit point le trajet des branches nerveuses (Valleix, loc. cil. 3 p. 701).

Lorsqu'on a reconnu que les nerfs de la partie affectée ne sont le siège d'aucune altération , et que , par conséquent, on a affaire à une névralgie, il faut rechercher si cette névralgie est idiopathique , symptomatique d'une altération générale (syphilis), ou sympathique d'une lésion ayant son siège dans un organe plus ou moins éloigné. On comprend combien cette étude est importante pour le traitement (voyez art. Névrose).

Le pronostic des névralgies n'est grave , en général , que quant à la durée de la maladie; et il l'est d'autant moins que l'individu est plus jeune, la maladie moins violente, plus récente et plus régulière. Il est facile de saisir toutes les considérations qui se rattachent au pronostic en jetant les yeux sur ce que nous avons dit touchant la marche , la durée et la terminaison des névralgies.

Etiologie. — A. Causes prédisposantes. \°Age. — On a prétendu que les névralgies se montraient

1 8 1 - NÉV

principalement dans l'âge adulte et la vieillesse. Pujol assurait que les enfants étaient exempts de cette affection; cependant Gunther a observé une névralgie faciale chez un enfant de neuf ans; Coussays a vu des névralgies fémoro-poplitées chez des enfants de huit et de sept ans , et une névralgie lombaire chez un enfant de cinq ans {loc. cit., p. 160); 296 faits réunis par M. Valleix (ouvr. cit., p. 689) ont donné les chiffres suivants :

2 malades étaient âgés de

1 à 10' ans.

11 résulte de ce tableau que l'influence de l'âge ne varie pas de vingt à cinquante ans , et qu'elle est plus marquée dans cette période de la vie que dans toute autre.

En étudiant l'influence de l'âge dans chacun des sexes, on arrive à ce résultat, que, jusqu'à l'âge, de trente ans, les femmes sont plus fréquemment atteintes que les hommes, et que, passé cet âge, le nombre des hommes affectés est supérieur ou au moins égal à celui des femmes; quelques auteurs avaient cependant prétendu que les névralgies attaquaient les femmes, surtout après l'âge critique. M. Verteuil pense que les névralgies externes sont plus fréquentes chez les hommes, et les névralgies internes plus communes chez les femmes.

2° Sexe. — Sur 469 cas de névralgies de toutes espèces, on a compté 218 hommes et 251 femmes; mais le rapport varie suivant le siège de la maladie : la proportion , pour le sexe masculin , est d'un peu plus des trois septièmes dans la névralgie trifaciale, de un demi dans les névralgies cervico-occipitale et brachiale, d'un peu moins de un cinquième dans les névralgies intercostale et lombo- abdominale , d'un peu plus des six dixièmes dans les névralgies sciatique et crurale (Valleix).

3° Constitution. — ■ 67 observations ont seules fourni des renseignements suffisants : 48 fois la constitution était robuste, 15 fois médiocre, 4 fois mauvaise (Valleix).

4° Tempérament. — 49 observations ont fourni à M. Valleix les chiffres suivants : 29 fois tempérament nerveux , 1 1 fois bilieux ou bilioso-sanguin , 5 fois lymphatique, 4 fois sanguin.

5° Habitation. — Sur 60 faits, l'habitation a été notée 35 fois sèche, chaude et bien éclairée; 25 fois humide, mal aérée et mal éclairée.

6° Alimentation. — Sur 44 faits, la nourriture

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était 33 fois régulière, substantielle et abondante; 10 fois irrégulière et souvent insuffisante; 1 fois mauvaise.

L'étude des professions, des maladies antérieures , et des autres conditions individuelles, n'a fourni que des résultats sans importance; les auteurs rangent, cependant, parmi les causes des névralgies, l'oisiveté, le manque d'exercice, les professions de marin , de pêcheur, de cocher, etc.

7° Saisons et climat. — 125 observations montrent que plus des deux tiers des névralgies se montrent pendant les six mois les plus froids de l'année. «Cette classe de maladie, dit M. Boudin (Géographie médicale ), semble appartenir à toutes les longitudes, comme à toutes les latitudes géographiques, depuis l'équateur jusqu'aux contrées les plus septentrionales du globe; elle préseule celte particularité remarquable que les névralgies ganglionnaires appartiennent plus spécialement aux régions tropicales, celles du système cérébro-spinal aux régions polaires , tandis que les régions tempérées du globe présentent, à peu près dans la même proportion, les deux espèces de névralgies.»

B. Causes déterminantes. — Nous adopterons dans ce paragraphe la division que nous avons suivie dans l'étude étiologique des névroses (voy. ce mot).

1° Névralgies idiopathiques. - — Le plus ordinairement, la cause occasionnelle des névralgies de celte espèce reste complètement inappréciable : dans les autres cas, la maladie paraît se développer sous l'influence d'un refroidissement subit, de l'exposition à l'humidité, à un courant d'air ; d'une alimentation insuffisante, trop exclusivement végétale, ou, au contraire , trop excitante; d'une émotion morale vive. Sur 67 faits réunis par M. Valleix, 63 fois la névralgie a été idiopathique, et sur ce dernier nombre, 46 fois la cause est restée inconnue, et 17 fois elle a consisté en un refroidissement plus ou moins prolongé.

2° Névralgie symptomatique. — On a raugé dans cette classe des névralgies survenues après une contusion (Lisfranc, Archiv génér. de méd., t. x, p. 317; 1826), une plaie, un mouvement brusque delà partie malade, l'introduction d'un corps étranger ( Jeffreys, Archiv. génér. de méd., t. h, p. 293, l re série). Féron(/oc. cit., p. 274) rapporte qu'une névralgie cubitale fut produite par une morsure faite par un enfant, au niveau de la deuxième phalange du petit doigt gauche. 11 ne faut accepter les faits de ce genre qu'avec une grande réserve : le plus ordinairement il ne s'agit pas d'une névralgie , mais d'une altération déterminée, qui est une inflammation , une contusion , une distension du nerf, ele.

Ainsi que nous l'avons fait pour les névroses (voy. ce mot) , nous ne considérons comme des névralgies

syraptomatiques que celles qui se rattachent à une lésion générale, à une altération du sang. C'est ainsi que l'on observe quelquefois des douleurs névralgiques dans la chlorose , la cachexie saturnine, mercurielle, cancéreuse , scorbutique (Coussays, thèse citée) (voy. Névrose).

La syphilis constitutionnelle a été indiquée comme une cause de névralgie: un fait qui semble être concluant a été rapporté il y a peu de temps (Gazette des hôpitaux, n° du 7 septembre 1844); cependant il faut prendre garde de rapporter à une névralgie des douleurs produites par une périostite, une exostose, etc.

3° Névralgies sympathiques. — On a singulièrement multiplié les névralgies de cette espèce : les auteurs rapportent de nombreux exemples de névralgies déterminées par la grossesse, par la suppression d'une hémorrhagie , d'un flux habituel , d'un exutoire, d'un ulcère , de la sueur des pieds , des lochies , des flueurs blanches , d'une blennorrhagie ; par la disparition d'une éruption cutanée, d'un rhumatisme, de la goutte; par l'existence d'un embarras gastrique (Sandras, Hamel), de vers intestinaux (Sauvages); par une affection viscérale quelconque. Ici encore il faut apporter une grande sévérité dans l'examen des faits. Les douleurs produites par une compression exercée sur un nerf par l'utérus développé , par une tumeur, ne constituent point une névralgie; d'autre part, il peut n'exister qu'une simple coïncidence là où l'on prétend découvrir une relation de cause à effet.

Traitement. — Nous ne présenterons dans ce paragraphe que quelques considérations très-abrégées, puisque le traitement de chaque espèce de névralgie doit être établi , avec détails, à propos de l'histoire de chacune d'elles, et que la thérapeutique générale sera exposée dans l'article consacré aux névroses (voy. ce mot).

Le premier soin du médecin doit être de rechercher si la névralgie est idiopathique, symptomatique ou sympathique. Il est évident que si la maladie appartient à l'une de ces deux dernières classes, c'est la cause pathologique qu'il faut combattre. C'est en modifiant la composition du sang ( chlorose, scorbut, etc.), en expulsant les enlozoaires, en rappelant la sueur des pieds, le rhumatisme, la goutte, l'hémorrhagie , l'écoulement, l'éruption supprimés, en ayan<t recours à un traitement antivénérien ( Réveillé-Parise, Bull, de thérap., t. xiu, p. 112, etc.), que l'on parvient à faire cesser les douleurs névralgiques. M. Sandras, qui considère l'embarras gastrique comme une cause fréquente de névralgie , a rapporté un assez grand nombre de faits dans lesquels on voit tous les symptômes disparaître après l'administration d'un émélique ( Bulletin de thérapeutique, t. vin ,

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p. 65 ). Une névralgie sous-orbitaire se montre après la disparition d'un impétigo de la face : l'éruption est rappelée au moyen de frictions avec la pommade sti— biée , et la névralgie disparaît (Falret, Journal complém. des se. méd., t. x , p. 282 ). «On est quelquefois étonné, a dit Halliday à propos de la prosopalgie , de voir la maladie disparaître en même temps qu'une légère inflammation chronique de quelque viscère, qui avait paru mériter à peine qu'on s'en occupât >\Halliday , Considérations pratiques sur les névralgies de la face, p. 1 54 ; Paris, 1 8 32). Cette proposition peut être appliquée à toutes les névralgies. 11 faut , dans tous les cas , tenir grand compte de l'état général du sujet, et des conditions dans lesquelles il est placé. «Si la maladie, dit M. Martinet, paraît devoir être attribuée à la profession qu'exerce le malade, aux localités dans lesquelles il réside , à certaines habitudes qui lui sont ordinaires, à son genre de vie , aux influences atmosphériques auxquelles il est exposé, il faut placer le sujet dans des conditions opposées, et même, si la névralgie est très-douloureuse, opiniâtre, et tend à envahir plusieurs nerfs , l'engager à changer de climat , à vivre sous un ciel plus favorable» ( du Traitement des névralgies, in Revue mèd., t. u , p. 53 , 1834).

Si la maladie se montre chez un sujet fort , pléthorique , si elle est accompagnée de fièvre , on retirera de bons effets des saignées générales ou locales , de la diète , du régime lacté ou végétal ; si elle atteint un individu faible, cachectique, on prescrira une alimentation fortifiante , les toniques , les ferrugineux.

Le traitement hygiénique a une grande importance dans le traitement des névralgies , et on ne saurait y apporter trop de soins (voy. Névrose).

La marche de la maladie est importante à noter : si les accès névralgiques se montrent périodiquement, il faut immédiatement administrer le sulfate de quinine. Gillespie (Jrch. gén. de méd., t. vi, p. 113, 1 834 ) , M. Mazade ( loc. cit.) , et un grand nombre d'observateurs, ont rapporté des exemples de guérison obtenue par cette médication. Cependant, sur 1 8 cas ayant paru nécessiter l'emploi du sulfate de quinine, la guérison a eu lieu 6 fois seulement , et 2 fois il y a eu un soulagement marqué. 11 a été impossible de découvrir quelques différences notables , quant aux caractères de la maladie , entre les cas de guérison et ceux où le médicament a échoué ( Valleix , ouvr. cité, p. 680,705).

On recommande de donner d'emblée le sulfate de quinine à très-hautes doses, comme s'il s'agissait d'une fièvre pernicieuse (Piorry, Mémoire sur les névralgies; Réveillé- Parise, Bull, de ikérapeut., t. mu, p. 101 ).

Dans des cas où le sulfate de quinine avait échoué , la guérison a été obtenue à l'aide des préparations

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arsenicales (Selle, Nesse, Hill, Lalaurie, Journal complém. des se. méd., t. xn, p. 327), du souscarbonate de fer (voy. le Compend., t. m, p. 608 ; Duparcque , in Nouvelle biblioth. médicale, t. ni , p. 16,1 826) , de la salicine ( Seure , Journal des connais s. médico-chirug., t. n , p. 41 ).

Lorsque la névralgie est reconnue pour idiopathique, ou qu'il devient nécessaire de la combattre, abstraction faite de sa cause , on peut recourir à un grand nombre de moyens que nous indiquerons , suivant qu'ils sont administrés à l'intérieur ou appliqués à l'extérieur.

1° Traitement interne. — Dans toutes les névralgies, mais spécialement, néanmoins, dans celles qui affectent le type intermittent et dans la prosopalgie , M. Boudin assure avoir obtenu souvent les résultats les plus prompts par l'administration des arsenicaux ( Pr. acide arsénieux , 1 décigramme ; eau distillée, 1 kilogramme; par prises de 100 grammes, répétées de deux à cinq et même dix fois).

Les narcotiques ont presque tous été opposés aux névralgies ; cependant , M. Valleix n'a pu constater un seul cas bien évident de guérison obtenue par cette médication. V opium est peu employé; il a semblé quelquefois aggraver la maladie. L'acétate de morphine (6 à 12 milligrammes par prise, trois fois par jour ) a cependant paru réussir dans quelques cas, et Levret dit avoir administré avec avantage l'opium à hautes doses, et jusqu'à narcotisme (Académie de méd., séauce du 1er juin 1841 ). La belladone, la jusquiatne, le datura stramonium, que Wendestadt (Bull, de thérap., t. xu , p. 239) considère comme le remède spécifique des névralgies ( extrait de semences de stramoine 25 milligrammes dans sirop de guimauve; deux heures avant l'accès: Vaidy, Journ. complém. des se. méd., t. vin, p. 181; Beglie, Nouvelle biblioth. méd., t. m, p. 271), l'extrait de narcisse (Pourché, Éphémérides de Montpellier, n° d'octobre 1 826 ) , {'extrait d'aconit (Tuallier, Revue médicale, n° de janvier 1834), la ciguë, ont été administrés avec des résultats variables. On prescrit ces différentes substances à la dose de 6 ou de 12 milligrammes par prise, plusieurs fois par jour jusqu'à ce que la douleur cesse.

Les antispasmodiques ont également été préconisés : la valériane, Véther, le musc, le castoréum, le zinc, Yassafœtida, le sous-nitrate de bismuth, sont ceux que Ton emploie le plus ordinairement. M. Grimaud a publié plusieurs cas de guérisons obtenues avec des pilules composées de camphre, dejusquiame noire et de gaïac ( Nouveau journ. de méd., t. III, p. 320; 1818).

La térébenthine a été fortement préconisée par M. Martinet ( Mémoire sur l'emploi de l'huile de térébenthine dans la sciatique et quelques autres

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névralgies des membres ; Paris, 1823); M. Rayer l'a prescrite avec avantage (voy. le Compendium, t. m, p. 61 1 , et ScuTiQiiE (Névralgie).

Le kermès minéral, le tartre stibié, Yipécacuanha, Yaloës, la rhubarbe, l'huile de croton iiglium (Lherminier, Newbigging, Arch. gén. de méd., t. x, p. 350 ), ont trouvé des partisans.

Le docteur Odier, de Genève, fait couvrir le corps entier de flanelle , place le malade entre deux couvertures, et l'y laisse pendant trois jours en lui prescrivant des diaphoniques énergiques.

Nous ne pousserons pas plus loin cette énuméralion , dans laquelle nous pourrions faire entrer la matière médicale presque tout entière. De tous les efforts tentés par les praticiens , on ne peut tirer que deux conclusions : c'est que la névralgie est une affection très-réfractaire à la thérapeutique, et que l'on ne connaît pas, jusqu'à présent, de médication dont l'efficacité soit réelle et bien constatée.

2° Traitement externe. — Les moyens extérieurs ont une action beaucoup plus certaine et plus puissante que la médication interne.

Topiques. — On a conseillé d'appliquer sur la partie malade des cataplasmes de belladone, de datura stramonium, de la glace , ou , au contraire, un morceau de taffetas ciré recouvert de laine chaude ; de pratiquer sur le trajet du nerf affecté des lotions avec une solution aqueuse de belladone (Todd , Arch. gén. de méd., t. vin , p. 272 , 1825; Henry, Lond. med. journal, n° de juin 1827; Leclercq , Arch. gén. de méd., t. xvn, p. 602 , 1828 ), avec la teinture de datura stramonium ( Kirckhoff, Arch. gén. de méd., t. xiv , p. 370, 1827 ; Jobert, loc. cit.), avec le cyanure de potassium (5 à 25 centigrammes pour 30 grammes d'eau : Lombard, Arch. gén. deméd., t. xxvi, p. 425, 1831 ; Blouquier, Bull, de ihérap., t. vi, p. 283), avec Veau cohobée de laurier-cerise ( Bloglia , Arch. gén. de méd., t. m, p. 414, 1833 : eau cohobée, 12 grammes; eau de citron, 90 grammes: une lotion toutes les deux heures ); quelques auteurs préfèrent des frictions avec une brosse ou un morceau de flanelle, avec Y huile de croton iiglium (Joret , Considérations thérapeutiques sur l'huile de croton iiglium, thèse de Paris , n° 1 77 , p. 17, 1833), avec Y extrait de belladone (Audibert, Arch. gén. de méd., t. xvn , p. 602 , 1828 ), avec Y huile essentielle de térébenthine (Rayer, Gazette des hôpitaux, n° du 23 février 1830), avec le cyanure de potasse (10 à 20 centigrammes pour 30 grammes d'axonge : Lombard, loc. cit. ), avec les pommades de tartre stibié, de vératrine (axonge, 30 grammes; vératrine, 5 décigrammes : Florent Gunier, Bull, de thérap., t. xiv, p. 8; t. xv, p. 329) , avec le baume de Fiovarenli, avec

une pommade d'oxyde blanc de plomb (cérat, 30 grammes ; oxyde de plomb , q. s. pour saturer le cérat : Ouvrard , Bull, de ihérap., t. vu , p. 37 , 277 ; Millet, ibid., p. 164; Gaussade, même recueil, t. xii, p. 93).

La médication endermique est certainement le moyen le plus sûrement efficace auquel on puisse avoir recours. Après avoir dénudé une petite portion de derme au moyen d'un vésicatoire, de la pommade de Gondret, etc., on applique de Yhydrochloraie de morphine (12 à 25 milligrammes), de la poudre (5 à 15 centigrammes), ou de la teinture ( 5 à 10 gouttes) de datura stramonium, ou de belladone ( Trousseau , Bull, de thérap., t. i , p. 88 ). Tous les praticiens ont constaté les bons effets de cette médication; mais il faut avoir soin , ainsi que le recommande M. Jobert (loc. cit., p. 657, 659), de poursuivre la douleur dans les différents sièges qu'elle occupe successivement ( voy. le Compend. t. ni , p. 610 ).

Quelques faits récents tendent à prouver que l'inoculation sous-épidermique, pratiquée au moyen d'une petite opération semblable à celle de la vaccination , a plus d'efficacité que la méthode endermique. Le docteur Lafargue a obtenu plusieurs guérisons en inoculant de cette façon, soit du sulfate de morphine (Bull, de thérap., t. xu, p. 1 30 ), soit de la vératrine (Acad. de méd., séance du 11 octobre 1843 ). Le docteur Jacques a guéri, par l'inoculation de sulfate de morphine , une névralgie qui , pendant longtemps, avait résisté à toutes les médications, et notamment à la méthode endermique (Journal de médecine, 1. 1, p. 86 ).

Des vésicatoires volants appliqués sur les principaux points douloureux ont souvent réussi. La forme du vésicatoire , dit M. Piorry ( Mémoire sur les névralgies et leur traitement) , n'est pas indifférente: en général , il est bon que l'emplâtre épispastique soit étroit, très-long, et dirigé suivant le trajet du nerf. Sur 52 cas dans lesquels ils ont fait la base du traitement, la guérison a eu lieu 39 fois , 7 fois il y a eu un soulagement marqué, et 6 fois seulement l'effet a été nul. M. Valleix a toujours obtenu , par ce moyen, soit une guérison prompte et radicale, soit un soulagement marqué (Valleix, ouvr. cité , p. 705, 706 ). Richerand a calmé une névralgie plantaire par la rubéfaction des parties douloureuses déterminée par leur approche d'un brasier ardent. Nous avons souvent fait cesser les douleurs par l'application d'un sinapisme sur la partie malade.

La cautérisation transcurrente, pratiquée avec des succès remarquables par M. Jobert (loc. cit., p. 636 ) , est un moyen puissant , souvent héroïque , que nous avons vu réussir dans des cas très-graves pour lesquels la thérapeutique avait été épuisée eu

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vain (voy. le Compend.j t. m, p. 010); nous le préférons au nioxa employé déjà par les Arabes, et de dos jours par Bourdier, Larrey , etc.

L'électricité; qui avait réussi entre les mains de Reil , de Wildberg, de Haigton, de Bailly {Archives gén. de méd., t. ix , p. 70 , 1825 ) , et de plusieurs autres praticiens (même recueil, 2e série, t. vi), avait échoué depuis entre les mains de beaucoup de médecins ( voy. le Compend.j t. in, p. 61 1 ) ; mais des observations récentes ne permettent plus de mettre en doute l'efficacité de cette médication. M. Magendie a souvent eu recours au galvanisme avec un plein succès, et nous avons vu des guérisons remarquables obtenues par ce moyen dans le service de M. Andral (James, mém. cité; voy. le Compendium, art. Sciatique (Névralgie).

L'application sur la partie malade d'une plaque d'acier aimantée a réussi entre les mains de Thouret; mais l'observation n'a point multiplié les succès de ce genre. Le docteur Bruck {Gaz. méd., 1835, p. 826 ) assure cependant avoir guéri une névralgie du plexus solaire , en faisant appliquer sur la région épigastrique un morceau de fer aimanté de la force de trois livres.

V acupuncture a été préconisée par MM. Poullain {Nouvelle bibl. méd., t. n, p. 324 ) et J. Cloquet : elle est généralement abandonnée aujourd'hui.

Enfin , l'incision et l'excision du nerf malade sont des moyens extrêmes qui ont été appliqués à des névralgies trifaciale (voy. le Compend.j t. m, p. 611,613), cubito-digitale (Scarpa), sciatique ( Malagodi , Arch. génér. de méd., t. vi, p. 114^ 1834), crurale; mais souvent les douleurs se sont reproduites au bout de quelque temps, ou même presque immédiatement après l'opération , et avant que la réunion du nerf incisé ait pu s'opérer (Scarpa , Arch. génér. de méd., t. iv, p. 1 36 ; 1 834).

Nature et classification dans les cadres nosologiques. — Les névralgies sont des névroses du sentiment soit de la vie de relation ( névralgies cérébro-spinales), soit de la vie de nutrition (viscéralgies et névralgies du système nerveux d'association); elles ne constituent par conséquent que l'un des genres de la classe des névroses, et nous discuterons, lorsque nous nous occuperons de celles-ci , toutes les questions qui se rattachent à la nature des névralgies (voy. Névrose).

Historique et bibliographe. — Si quelques névralgies (faciale, sciatique ) ont été connues et décrites par les anciens, l'histoire générale désaffections de cette espèce ne remonte pas au delà de Chaussier {Tableau synoptique des névralgies), et depuis lui jusqu'à M. Valleix elle n'a pas été l'objet d'une étude complète. En 1812, M. Coussays a

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fait paraître un travail {De la Névralgie considérée en général, thèse de Paris, 1812, n» 160) quia souvent été copié. En 1 81 8 parut la thèse de M. Martinet {Essai sur les névralgies , thèse de Paris, 1818, n° 70 ), qui est fort au-dessous de la réputation qu'on lui a faite, en raison de la confusion pathogénique que nous avons reprochée à cet auteur. La thèse de M. Descot {Disc, sur les affections locales des nerfs, thèse de Paris, 1825) n'apporta que peu de matériaux à l'histoire des névralgies, et on peut en dire autant de la thèse de M. Jacob (Diss. sur la névralgie considérée en général , thèse de Paris, 1829 , n° 190), qui fut copiée en 1831 par M. Chastanier {Diss. sur la névralgie considérée en général, thèse de Paris, 1831 , n° 162).

En 1833, M. Piorry a publié un mémoire qui renferme des observations et des considérations importantes {Mém. sur les névralgies et leur traitement, in Clinique médicale de la Pitié; Paris, 1833): nous en rapprocherons le mémoire récent de M. James {Rech. théor. et prat. sur les névralgies, in Gaz. méd., 1840, p. 170).

M. Jobert ( Études sur le système nerveux ; Paris, 1838) a fourni à l'étude symptomatique et thérapeutique des névralgies des matériaux qui doivent être consultés.

M. Valleix ( Traité des névralgies; Paris, 1841 ) a produit le premier une histoire complète, et aussi satisfaisante que possible, des névralgies considérées en général. C'est en analysant la plupart des observations de névralgies que possède la science, c'est-àdire en se livrant à un travail très-pénible, que M. Valleix est parvenu à tracer une description dont on a pu juger la valeur par les nombreux emprunts que nous lui avons faits. Nous reprocherons cependant à l'auteur d'avoir accordé trop peu de développement à l'exposition du traitement des névralgies considérées en général, et d'avoir distrait de son cadre les viscéralgies.

B. Névralgies de la vie de nutrition ; névralgies viscérales ; viscéralgies.

L'histoire générale des viscéralgies est à faire, et les éléments n'en existent pas jusqu'à présent dans la science; on le comprendra aisément, si l'on songe que, en 1834, M. Jolly était encore obligé d'établir l'existence de ces affections.

«On se demande, disait l'auteur que nous venons de nommer, s'il existe des névralgies du système ganglionnaire, c'est-à-dire des actes morbides consistant dans l'exagération de la sensibilité de l'appareil nerveux ganglionnaire : or, l'observation anatomique , l'expérience physiologique , et les faits pathologiques les mieux constatés, se réunissent pour prouver de la manière la plus positive que le trisplanchnique se partage avec les nerfs cérébro-spinaux

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l'influence nécessaire à l'accomplissement des phénomènes de la vie ; que l'un et l'autre , quoique distincts dans leurs fonctions, ont toutefois entre eux une analogie remarquable de structure ou de propriétés anatomiques, et une corrélation évidente de phénomènes physiologiques et pathologiques... Les nerfs de la vie organique ont leur manière de sentir et de souffrir, et bien que les douleurs que l'on éprouve dans les organes où se distribuent les nerfs aient un caractère particulier, bien que certaines douleurs cardiaques, pulmonaires, utérines, intestinales, hépatiques, etc., ne ressemblent en rien aux douleurs des parties externes , elles n'en sont pas moins de véritables névralgies qui se manifestent sous l'influence des mêmes causes , affectent la même marche, cèdent aux mêmes moyens thérapeutiques» (Die t.. de méd. et de chir. pratiques , t. Kir, p. 4 1-43). M. Jolly aurait dû ajouter : et qui sont caractérisées par la même absence de toute altération appréciable du tissu nerveux.

Symptômes. — «La douleur, dit M. Jolly, n'est pas aussi franche, aussi déchirante que dans les névralgies de la vie de relation : elle est plus obscure; elle a plus souvent lieu le matin, et semble d'ailleurs exiger pour son développement des conditions pathologiques particulières » (Sur les névralgies du système nerveux ganglionnaire, in Nouvelle bibliothèque médicale, t. h , p. 310 ; 1828).

Ces propositions sont beaucoup trop générales. Dans certaines viscéralgies, les douleurs sont atroces ; Schmidtmann dit que la douleur de la gastralgie peut cire assez violente pour provoquer le délire et les convulsions ( Summa observationum medicarum ex praxi clinica triginta annorum depromptarum, t. m, ch. 9, p. 30; Berlin, 1 819-1830). L'un de nous a rapporté l'observation d'un malade atteint d'une gastro-entéralgie, chez lequel les douleurs étaient atroces, intolérables, et déterminaient des convulsions générales. «Le malade, homme d'une grande énergie morale, d'un courage éprouvé, poussait des cris horribles, se roulait par terre, déchirait ses draps avec les mains ou avec les dents; plusieurs fois l'excès de ses souffrances fit naître en lui des idées de suicide. » Dans un autre cas , chez une jeune femme, une névralgie du cœur fut accompagnée d'une douleur plus violente que celle de la péricardite la plus aiguë (L. Fleury, Réflexions et observations pour servir au diagnostic des névralgies viscérales , in Journ. de méd., numéro d'avril 1843).

La douleur se reproduit par accès : ceux-ci se montrent tantôt en l'absence de toute cause déterminante appréciable, tantôt ils sont provoqués par une émotion morale vive, par un modificateur hygiénique (alimentation dans la gastralgie) ou physiologique (coït dans l'hystéralgie).

Ce n'est que rarement, lorsque la maladie est intense et qu'elle a eu une longue durée, que les sujets éprouvent une douleur continue, ou plutôt une exaltation permanente de la sensibilité (gastralgie, hysléralgie). Presque constamment, l'intermittence des douleurs est complète, et la physiologie rend parfaitement compte de cette circonstance , puisque l'on sait que, en dehors de l'état pathologique, le système nerveux ganglionnaire ne participe que peu aux phénomènes de la sensibilité.

Jusqu'à présent on n'a point constaté de points douloureux circonscrits dans les viscéralgies : la douleur se fait sentir dans tout l'organe, et y est uniformément répandue.

Souvent, pendant les accès, la pression exaspère la douleur, mais souvent aussi elle la diminue incontestablement. Jamais la pression ne provoque les accès.

L'accomplissement de certaines fonctions provoque ou exaspère souvent les douleurs: ainsi le travail de la digestion dans la gastralgie, la respiration dans la névralgie cardiaque, etc.

Troubles fonctionnels de la partie affectée. — Les phénomènes pathologiques de cet ordre sont toujours graves, et occupent une place importante dans l'étude des viscéralgies. Les fonctions de l'organe affecté sont constamment perverties ; mais à cet égard il est impossible d'établir une description générale , car les troubles fonctionnels varient avec le siège de la névralgie: ainsi, dans la gastralgie , les digestions sont laborieuses , douloureuses , il y a des vomissements ; dans la cardialgie , les battements du cœur sont tumultueux, irréguliers, violents; dansl'entéralgie , on observe de la diarrhée , ou bien , au contraire , de la constipation; dans l'hystéralgie, les règles sont irrégulières, diminuées, abolies; dans la névralgie du larynx, on observe diverses altérations de la voix, etc. Tantôt les troubles fonctionnels sont légers , tantôt ils acquièrent une intensité extrême.

Troubles fonctionnels généraux. — « C'est surtout dans les névralgies ganglionnaires, dit M. Jolly, que des phénomènes de réaction se manifestent et donnent lieu à l'appareil fébrile, qui constitue les fièvres intermittentes en général, et l'on en conçoit facilement la raison , quand on se rappelle que le système circulatoire est presque exclusivement sous la dépendance de l'appareil nerveux ganglionnaire.» Cette proposition n'est point complètement exacte: souvent les viscéralgies ne donnent lieu à aucun trouble général. Les malades, après plusieurs années , sont sans fièvre et ne présentent pointd'amaigrissemenl ; la gastralgie elle-même ne fait point toujours exception à cette règle. Dans quelques cas, cependant, lorsque les douleurs sont très-vives (hystéralgie) , lorsque les troubles intermittents de la digestion sont intenses

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et se renouvellent fréquemment (gastralgie, hcpat algie) ,$n observe une petite fièvre continue avec exacerbalion le soir, une fièvre lente nerveuse, qui plonge quelquefois les sujets dans un marasme trèsprofond (voy. le Compcndium , t. Ht . p. 267).

La souffrance du système nerveux ganglionnaire réagit toujours plus ou moins sur le système nerveux cérébro-spinal ; les malades deviennent irascibles, inquiets , hypochondriaques. Tout ce que nous avons dit à propos de la gastralgie peut être appliqué à toutes les viscéralgies (voy. t. m , p. 263).

Marche , durée , terminaison. — . Les viscéralgies ont, en général, une marche irrégulière; après avoir acquis une très-grande violence , elles disparaissent quelquefois brusquement, pour reparaître ensuite à un degré variable ; il est très-rare que les accès se reproduisent périodiquement : tantôt ils ne sont séparés les uns des autres que par des intervalles trèscourts , tantôt , au contrai re , ils ne se montrent qu'une, deux ou trois fois par an (L. Fleury , mena, cité, obs.l). La durée est très-variable, mais en général elle est longue. Souvent la maladie se déplace et occupe successivement différents organes (estomac, cœur, foie, utérus j etc.) ; plus rarement elle alterne avec des névralgies de la vie de relation (L. Fleury, loc. cit., obs. 2).

Les viscéralgies ne deviennent jamais par elles-mêmes une cause de mort; mais ne peuvent-elles pas , lorsqu'elles se sont prolongées pendant longtemps, produire le développement d'une altération organique dans le viscère affecté? Il est difficile de répondre à cette question d'une manière positive, et lorsqu'une affection organique succède à des troubles fonctionnels purement nerveux , ceux-ci sont-ils la cause de celle-là , ou ne sont-ils que les premiers symptômes d'une lésion de structure encore inappréciable? (Voy. Gastralgie , t. m, p. 267.)

Diagnostic , pronostic. — Différentes circonstances rendent, en général, le diagnostic des viscéralgies très-difficile. «En raison de la manière dont les nerfs se distribuent aux organes, la douleur est vague, diffuse ; son siège ne peut être déterminé avec précision ; elle ne présente pas une direction fixe; ses caractères ne sont pas tranchés.»

«D'un autre côté, la souffrance des nerfs étant plus ou moins partagée par l'organe tout entier, et les nerfs exerçant une influence directe sur les fonctions de celui-ci , il se manifeste des symptômes graves , des troubles fonctionnels qui peuvent faire croire à des altérations organiques qui n'existent pas.»

«C'est surtout lorsqu'on est obligé de se prononcer à un premier examen , dans une consultation , par exemple, que l'erreur est facile. Il faut, dans ce cas, entrer dans les plus petits détails, tenir compte de ceux qui sont les moins importants en apparence, sou-

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I mettre le malade à un long et minutieux interrogatoire; quelquefois alors le diagnostic ressort du rapprochement de circonstances et de faits qui paraissaient d'abord fort étrangers à la maladie, et sans connexion aucune entre eux. »

«Sans doute, en observant la marche de la maladie, on finit ordinairement par découvrir quelques caractères qui, propres à toutes les névralgies, indiquent la nature de l'affection : l'intermittence des douleurs et des troubles fonctionnels, les circonstances qui amènent la disparition et le retour des symptômes, l'influence de certains agents hygiéniques, des affections morales , les essais thérapeutiques que l'on est obligé de faire, conduisent, au bout d'un temps plus ou moins long, au véritable diagnostic ; mais , jusque-là , que de souffrances pour le malade, que d'hésitations pour le praticien! » ( L. Fleury, mém. cité.)

Dans certains cas, il est impossible de reconnaître, de prime abord, si l'on a affaire à une viscéralgie ou à une affection organique , et en général , on se décide plus volontiers en faveur de celle-ci qu'en faveur de la névralgie. Les praticiens inexpérimentés , peu instruits, commettent souvent des erreurs de ce genre, y persistent, portent un pronostic funeste, se renferment dans une thérapeutique inefficace ou nulle : la névralgie se prolonge, les malades s'impatientent, s'adressent à des charlatans , et ceux-ci obtiennent quelquefois , à l'aide d'un traitement empirique et aveugle, une guérison proclamée impossible. C'est à des succès de ce genre que l'homœopathie, le magnétisme, la médecine Leroy , le système Benech, et tant d'autres monstruosités médicales, sont redevables de la confiance insensée que leur accordent quelques personnes.

En général , c'est par voie d'exclusion que l'on arrive à reconnaître l'existence des viscéralgies: lorsqu'on a constaté l'absence de symptômes généraux , lorsque , après avoir eu recours à tous les moyens connus d'exploration (palpation et percussion pour la gastralgie et t 'hé pal algie ; percussion et auscultation pour la cardialgie ; palpation , percussion, toucher , application de spéculum pour V hystéralgie , etc.), on n'est arrivé qu'à des résultats négatifs , on peut se prononcer, avec une certitude presque complète, pour l'existence d'une viscéralgie.

Toutefois, il ne faut pas oublier que des altérations organiques sont quelquefois précédées, pendant un temps plus ou moins long, par des troubles fonctionnel.1 qu'on ne peut rapporter à aucune lésion appréciable (voy. Terminaison) : c'est ainsi que des phénomènes gastralgiques ou hystéralgiques précèdent le cancer de l'estomac ou de l'utérus; que des palpitations nerveuses précèdent l'hypertrophie du

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cœur, etc. Le praticien doit donc examiner fréquemment son malade, afin de modifier son diagnostic, à mesure que des phénomènes nouveaux apparaissent.

En résumé, le médecin est exposé à prendre une viscéralgie pour une affection organique et à commettre Terreur opposée : pour se guider entre ces deux écueils également dangereux , il faut qu'il ait recours à un examen attentif, suivi, et à tous les précieux moyens d'exploration que nous a fournis la science moderne.

Le pronostic des viscéralgies n'est grave que relativement à la longue durée probable de l'affection.

Causes. — Les viscéralgies se montrent de préférence chez les femmes, les enfants, les sujets nerveux , faibles , épuisés par des travaux excessifs, des excès de tout genre, par une alimentation insuffisante; chez les convalescents, surtout à la suite des fièvres graves. Elles sont idiopathiques , symptomatiques ou sympathiques.

1° Viscéralgies idiopathiques. — Souventelles se manifestent en l'absence de toute cause connue ; mais le plus ordinairement elles sont produites par des modifications appréciables, dont la nature varie avec l'organe affecté. Ainsi, l'abus de la diète , du régime lacté, végétal, une alimentation irrégulière, certaines conditions atmosphériques, déterminent la gastralgie (voy. t. m , p. 271); les émotions morales vives , l'abus du thé, du café, les excès vénériens, sont des causes de névralgie cardiaque; l'abus du coït, de la masturbation, amène souvent l'hystéralgie , etc.

2° Viscéralgies s y Diplomatiques. — Les vomissements nerveux, opiniâtres, que l'on observe si souvent chez les sujets convalescents d'une fièvre typhoïde, offrent un exemple remarquable des viscéralgies de cette espèce ; il faut énumérer encore les vomissements nerveux symptomatiques des altérations générales spécifiques qui constituent l'intoxication saturnine , la rougeole, la variole, la morve, la fièvre intermittente , etc. ; les palpitations nerveuses que l'on observe dans la chlorose, etc.

3° Viscéralgies sympathiques. — La gastralgie accompagne fréquemment les affections de l'utérus ; l'hépatalgie est souvent produite par les maladies de l'estomac ou de l'intestin , etc.

Traitement. — 11 repose sur la même base que le traitement des névralgies de la vie de relation; on a recours, dans les deux espèces de névralgies, aux mêmes moyens: nous ne pourrions donc que répéter ici ce que nous avons écrit plus haut (voy. Névralgies de la vie de relation).

Nature , classification. — Les viscéralgies sont des névroses du sentiment de la vie de nutrition : leur nature sera établie ailleurs (voy. Névrose).

Nous avons voulu exposer, dans ce chapitre , les

quelques caractères différentiels qui séparent les viscéralgies des névralgies de la vie de relation , et les considérations spéciales qui se rattachent au diagnostic des premières; considérations qui ont une grande importance pour le praticien , et qui , cependant, n'ont été consignées nulle part. 11 ne nous reste plus qu'à appeler l'attention des observateurs sur des affections qui présentent un grand intérêt , et qui , jusqu'à présent, ont à peine été indiquées dans les ouvrages de pathologie, et n'ont été l'objet d'aucun travail de quelque valeur.