NÉVRALGIES CONSIDÉRÉES EN PARTICULIER

A. Névralgies de la vie de relation.

1° Névralgie trifaciale. — Voy. Face (Névralgie de la), t. m, p. 597.

2° Névralgie faciale. — La névralgie de la face , avons-nous dit ailleurs (Compendium, t. m , p. 597), peut-elle exister dans le nerf facial?» Nous avons alors exposé avec détails les opinions et les faits contradictoires qui ont été émis relativement à cette question , et nous avons montré que MM. Ch. Bell , Shaw, Magendie, Mayo, Chaussier, Hildenbrandt, Bérard, nient positivement l'existence des névralgies faciales; tandis que MM. Weisse, Waton , Hartman , Halliday, Ghaponnière , Jobert , etc. , se prononcent formellement dans le sens contraire. «Quel parti prendre , avons-nous alors ajouté, entre des doctrines diamétralementopposées et soutenues, cependant, par des auteurs recommandables? On ne saurait, ce nous semble, dans l'état actuel de la science, se décider avec une entière connaissance de cause. Pour ne point tracer un tableau dont la vérité nous serait contestée par le plus grand nombre des médecins, et pour lequel nous ne trouverions d'ailleurs que des éléments insuffisants , nous n'admettrons que l'existence de la névralgie trifaciale» (lbid.,^. 597, 616).

Depuis la publication de notre article, des faits nouveaux ont été produits , et aujourd'hui , grâce à un travail de M. le docteur François, nous pouvons décrire la névralgie faciale. Cependant quelques explications préliminaires sont indispensables.

Les auteurs qui, jusqu'à M. François, s'étaient occupés de l'existence de la névralgie faciale n'avaient eu en vue que la névrose douloureuse de la face; et suivant que les uns admettaient la distinction de nerfs du sentiment et de nerfs du mouvement , et que les autres la repoussaient, ceux-là prétendaient que la névralgie de la face , c'est-à-dire la névrose du sentiment, ne pouvait occuper que la cinquième paire, tandis que ceux-ci prétendaient qu'elle pouvait également avoir son siège dans la septième paire. La question ainsi posée reste encore

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tout entière; mais deux ou trois faits sont venus montrer qu'une névrose du mouvement peut se montrer à la face , en l'absence de toute altération de la sensibilité , et que cette névrose appartient manifestement à la septième paire. C'est à cette névrose du mouvement qu'on a donné le nom de névralgie faciale : c'est elle que nous décrirons ici sous cette dénomination, qui est d'ailleurs vicieuse, puisqu'elle s'applique à une affection qui n'est accompagnée d'aucune douleur; «mais, dit M. François, la névrose du mouvement est au nerf facial ce qu'est la névrose du sentiment au nerf trifacial; dans les deux cas il y a exagération de la fonction, et si l'expression symptomatique n'est pas la même , c'est parce que les fonctions des deux nerfs diffèrent elles-mêmes. Ainsi le nerf facial , qui est moteur, exprime sa souffrance par des contractions musculaires, tandis que le trijumeau, qui est sensitif, manifeste la sienne par la douleur. » On voit que la découverte d'une névrose du mouvement ayant son siège dans le nerf facial, et ne donnant lieu à aucune douleur, a été considérée comme une nouvelle preuve en faveur des doctrines de Gh. Bell. Nous ne voulons pas embrasser ce côté physiologique de la question , et nous n'envisagerons que sous le rapport de la pathologie les faits sur lesquels sera basée notre description, et que nous empruntons à l'opuscule de M. François [Essai sur les convulsions idiopalhiques de la face; Bruxelles, 1843).

Symptômes. — La maladie survient brusquement ; dans quelques cas elle a été précédée de paralysie faciale (Marshall-Hall, Romberg). Quelquesuns, ou la totalité des muscles de la face auxquels se distribue le nerf facial , après sa sortie du trou stylomastoïdien, sont agités de contractions légères qui, au bout de quelque temps , deviennent de véritables convulsions.

Les convulsions sont ordinairement cloniques, intermittentes, plus ou moins violentes, rapides et passagères ou continues pendant dix ou douze secondes ; elles se reproduisent à des intervalles variables, qui tantôt sont de 10 à 15 minutes (François), ou même davantage, et qui, dans d'autres cas, ne dépassent pas quelques secondes. Ces convulsions peuvent avoir lieu pendant la Duit et le sommeil comme pendant le jour, ou bien , au contraire, être suspendues pendant la nuit (Hairion). Elles sont quelquefois manifestement plus prononcées sous l'influence des vicissitudes atmosphériques et pendant les saisons humides (Hairion). On les a vuesse calmer sous l'influence du vent du sud (Dieffenbach). On les a vues devenir moins énergiques lorsque les malades ouvraient ou fermaient la bouche avec un certain degré de force; mais ordinairement elles deviennent plus apparentes et plus énergiques lorsque les sujets

ferment les yeux brusquement et avec force, lorsqu'ils éternuent, rient, mâchent, etc. (Marshall- Hall). Dieffenbach parle d'un malade chez iequel les convulsions survenaient de suite lorsque le sujet voulait fermer l'œil.

Les convulsions se font sentir presque toujours simultanément dans les muscles superficiels de la face, de sorte qu'on voit et qu'on sent très-bien, par l'application de la main , se convulser le haut du front, le sourcil , l'orbiculaire des paupières , la partie moyenne de la joue, la racine et l'aile du nez, la commissure des lèvres , la houppe du menton , le muscle peaucier , etc. (François, loc. cit., p. 6). Dans le fait observé par M. François , les muscles stylo-hyoïdien, digastrique, occipital, auriculaire, le voile du palais, qu'animent des rameaux du nerf facial, étaient exempts de convulsions, mais la raison de cette circonstance se trouve dans la disposition anatomique des parties: «Les rameaux qui se distribuent aux muscles stylo- hyoïdien et digastrique, au voile du palais et à la langue, s'enfoncent profondément sous la mâchoire cour arriver à leur destination respective , et cette direction les soustrait probablement à l'action des causes qui produisent la maladie; quant à l'absence de convulsions dans les muscles occipital et auriculaires , il faut se rappeler que ces muscles sont si peu prononcés chez l'homme , que leurs mouvements sont difficiles à constater , et que même ils sont rendus impossibles chez la plupart des femmes par l'habitude qu'elles ont de comprimer la tête pour fixer leur coiffure » ( François , loc. cit., p. 1 1 ).

Cependant Romberg a vu un cas dans lequel les mouvements convulsifs occupaient les muscles auriculaires, et M. François rapporte qu'un malade éprouva un accès terminal pendant lequel les convulsions devinrent tout à coup si violentes et si continues que le sujet pensa que ses lèvres allaient se déchirer; il ressentit en même temps de fortes secousses dans la bouche, et dans la gorge une constriction extraordinaire , une sorte d'étranglement , qui lui firent grand' peur. «Il y a lieu de soupçonner, dit M. François, que dans ce paroxysme les muscles du voile du palais , le stylo-hyoïdien et le ventre postérieur du digastrique , en un mot tous les muscles mus par le nerf facial, participèrent un moment aux contractions spasmodiques de ceux du même côté de la face» {loc. cit., p. 79 ).

Suivant Romberg , le spasme convulsif général est susceptible de se décomposer et de n'atteindre que les parties soumises à l'action d'une seule branche nerveuse, comme dans les cas de névralgie trifaciale.

Pendant les convulsions, la face subit une déformation remarquable : le côté malade attire vers lui le côté sain; le menton , la bouche et le nez sont déviés

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du côté affecté ; le sourcil malade est plus élevé que le sain.

Dans deux cas observés par Marshall-Hall , les convulsions étaient toniques, pennanenles; mais il survenait çà et là des mouvements convulsifs rapides.

Chez le malade observé par M. François , la sensibilité était parfaitement intacte , et il n'existait aucune douleur dans aucun point de la face. Chez l'un des trois malades dont l'histoire est rapportée par Marshall-Hall , le côté malade était un peu engourdi au toucher, et moins chaud que le côté sain ; chez un autre, le côté malade était gonflé, extrêmement douloureux ; la sensibilité de la peau était notablement diminuée. M. François conclut de l'existence de ces phénomènes, que le trifacial était affecté en même temps que la septième paire. Nous ne reviendrons pas sur les considérations qui se rattachent à ce point (voy. le Compend., t. m, p. 614, 616).

La préhension des aliments, la mastication, la parole , sont plus ou moins gênés pendant les accès convulsifs; mais pendant les intervalles qui séparent ceux-ci , toutes ces fonctions s'accomplissent parfaitement.

Marche, durée, terminaison. — La marche est ordinairement régulière; cependant, chez un malade observé par M. Hairion , les convulsions disparurent pendant un mois sans cause appareute, et se reproduisirent de même. La durée est variable; mais, en général, longue , comme dans toutes les névroses. Sur 4 cas , elle a été de 20 ans , de 5 ans , de 4 ans et de 1 mois; sur ces même 4 cas, on n'a observé que une fois la guérison : elle a eu lieu spontanément.

Diagnostic, pronostic. — On pourrait confondre la maladie avec un tic , c'est-à-dire avec l'une de ces habitudes vicieuses que l'on observe quelquefois chez les enfants et même chez les adultes ; mais cellesci disparaissent ou se suspendent par l'exercice, la distraction, les émotions morales vives; elles peuvent être contenues par une forte volouté et une attention soutenue ; elles vont et viennent , augmentent , diminuent ou se suspendent sans raison apparente; les mouvements spasmodiques sont partiels, irréguliers, fugaces; ils n'ont ni le développement rapide, ni l'uniformité , ni l'étendue, ni la persistance , ni l'intensité des contractions musculaires de la névralgie faciale. M. François, pour s'assurer si l'état delà malade qui se présentait à lui n'était l'effet ni de l'habitude, ni de l'imagination, d'un mauvais vouloir ou d'une feinte , approcha brusquement de sa figure un poinçon de fer rougi à blanc : la frayeur de la malade fut extrême, mais les contractions n'en furent ni accrues ni diminuées ( loc. cit., p. 24 ).

Dans la méningite simple, mais surtout dans la méningite tuberculeuse, dans quelques cas d'encéphalite partielle, on observe parfois des convulsions

bornées à la face ; mais celles-ci perdent bientôt ce caractère , et d'ailleurs la maladie est accompagnée d'autres symptômes qui rendent l'erreur impossible.

La névralgie trifaciale est quelquefois accompagnée de mouvements convulsifs de la face ( Cornpendium, t. in , p. 598 ); mais la présence , le caractère, la violence, la direciion des douleurs, indiquent la nature et le siège de l'affection.

Le pronostic est grave quant à la durée de la maladie.

Causes. — Sur 6 cas de névralgie faciale, on compte 4 femmes et 2 hommes; trois fois l'âge a été noté : il était de cinquante, de quarante et de dixsept ans. Une fois l'affection s'est montrée en l'absence de toute cause appréciable ; d'autres fois elle s'est développée à la suite ou pendant le cours d'un rhumatisme musculaire; l'impression du froid a été deux fois la cause déterminante manifeste de la maladie. «Nous sommes donc conduit d'après cela, dit M. François , à reconnaître que cette cause , l'impression du froid , est susceptible de donner naissance à toute la série des maladies auxquelles sont soumis les nerfs de la cinquième et de la septième paire, c'est-àdire : 1° à l'anesthésie et à l'hypéresthésie pour le nerf trijumeau, qui est sensitif ; 2° à la paralysie et à la convulsion , soit clonique , soit tonique , pour le nerf facial , qui est moteur, ou à la suspension et à l'exagération de la fonction des deux espèces de nerfs. Même cause , mêmes effets, eu égard à la destination respective de ces nerfs ( loc. cit., p. 38 ).

Traitement. — Romberg recommande la solution de borax et la compression continue au moyen d'une pelote convenablement appliquée. La maladie, chez la femme observée par M. François , a résisté à toutes les médications. «Ni les modificateurs les plus puissants du système nerveux , la morphine , la vératrine, la strychnine, les extraits de tabac, de stramonium, de belladone , administrés immédiatement par la méthode endermique , en onctions, en frictions, en fomentations ; ni les toniques, les amers, les martiaux, les purgatifs, les antispasmodiques donnés à l'intérieure sous toutes les formes ; ni l'application du froid et des vésicatoires sur la joue ; ni la galvano-puncture, ne parvinrent à modérer les contractions musculaires» (François, loc. cit., p. 25 , 26).

Dieffeubach a pratiqué la section sous-cutanée de tous les muscles de la face , et les convulsions ont été remplacées par un frémissement musculaire assez peu gênant ( Ueber die Durchschneidung der Sehnen und Bïuskeln; Berlin , 1841 ).

Nature, classification, historique et bibliographie. — L'affection que nous venons de décrire est une névrose, et elle constitue manifestement une névrose du mouvement de la vie de relation ( voyez Névrose).

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Suivant M. François, on trouve dans Aretée ( de % Causis et naturel morborum diuturn., lib. i , cap. 7 ) , dans Cœlius Aurelianus ( de Morb. chron., lib. h, cap. 2), dans Paul d'Égine, Aetius, dans Avicenne et Rhazès , quelques passages qui s'appliquent aux convulsions idiopathiques de la face.

Forest (Opéra omnia, Francfort, 1619; de Morb. cerebr., lib. x, obs. 124 et 125) et Mercuriali ( Medic. pralic, Lugdun, 1623; deJffect. capit., cap. 21 , p. 116) auraient tracé de la maladie un tableau plus complet que celui que l'on trouve dans les Arabes.

Un passage de de Haen (Ratio medendi, pars iv, c. S) est regardé comme très-explicite par M. François. Nous ne pensons pas qu'il soit possible de se prononcer sur le véritable sens de ces différents passages ; on ne savait pas assez distinguer les unes des autres les affections de la cinquième, de la septième paire, et même les maladies du cerveau et de ses membranes.

Marshall-Hall ( On the diseases and dérangements on the nervous System.; Londres, 1841 ) a rapporté trois observations de convulsions idiopathiques de la face ; mais il les a rattachées à l'histoire de la paralysie faciale, en se fondant sur sa doctrine bien connue , qui consiste à considérer le spasme comme un effet secondaire de la cause qui produit, comme effet primitif, la paralysie (ouvr. cité, p. 282, 283).

Romberg a consacré, en 1843, un chapitre aux convulsions de la face (Lehrbuch der Nervenkrankheiten des Menschen, Berlin, 1843, Bd i, Abth. n); mais c'est à M. François qu'appartient l'honneur d'avoir attiré l'attention des observateurs sur cette curieuse affection , et d'en avoir établi la véritable nature. C'est dans le mémoire de M. François (Essai sur les convulsions idiopathiques de la face ; Bruxelles , 1 S43 ) que nous avons puisé les éléments de notre travail.

3° Névralgie cervico-occipitale. — Les branches postérieures des quatre premières paires cervicales se portent vers la peau, envoient des rameaux nombreux fréquemment anastomosés les uns avec les autres, et forment le plexus cervical postérieur. La branche postérieure de la deuxième paire cervicale fournit un rameau plus considérable que les autres , lequel , vers la partie supérieure du cou , traverse le grand complexus, devient sous-cutané, s'accole à l'artère occipitale (grand nerf occipital), se dirige de bas en haut , et s'épanouit en un grand nombre de branches divergentes qui couvrent la région occipitale, et s'étendent jusqu'à la région pariétale.

Les branches antérieures des mêmes paires cervicales forment le plexus cervical superficiel; celuici fournit les branches principales suivantes.

1° Branche cervicale superficielle se dégageant à la partie moyenne du cou , sous le bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien , et se distribuant à la partie antérieure et supérieure du cou, et à la partie inférieure de la joue.

2° Branche auriculaire, contournant le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien , et fournissant des filets à la face, à la glande parotide, et à la partie postérieure de l'oreille.

3° Branche mastoïdienne, ou petit nerf occipital, se dirigeant, parallèlement au grand nerf occipital, sur les régions occipitale et pariétale.

4° Branches sus-claviculaires , se distribuant dans le triangle sus-claviculaire.

Ges différents rameaux nerveux présentent, en résumé , six points principaux. Deux points d'émergence : l'un au-dessous de l'occiput, un peu eD dehors des premières vertèbres cervicales , et appartenant au plexus cervical postérieur (point occipital) ; l'autre un peu au-dessous de la partie moyenne du cou, entre le bord antérieur du muscle trapèze et le bord postérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien; il appartient au plexus cervical antérieur (point cervical superficiel). Quatre points d'arrivée et de distribution : le premier, dans la peau qui recouvre les parties voisines des trois premières vertèbres cervicales, et appartenant au plexus cervical postérieur; le second, à la partie supérieure et antérieure du cou , appartenant au plexus cervical antérieur; le troisième, sur l'apophyse mastoïde ( point mastoïdien) et sur la conque de l'oreille (point auriculaire), appartenant au plexus cervical antérieur; le quatrième, enfin , vers la bosse pariétale : il est commun aux deux plexus ( point pariétal ).

Ges détails anatomiques, indiqués avec soin par M. Yaîleix (Traité des névralgies, p. 228 , 231 ; Paris, 1841), doivent être présents à l'esprit du médecin qui observe une névralgie cervico-occipitale.

Symptômes. — Les malades éprouvent des douleurs qu'il faut distinguer en continues et en lancinantes.

La douleur continue est sourde , gravative , contusive , exaspérée par la pression; elle se fait sentir avec une intensité variable dans un ou plusieurs des points que nous avons énumérés , mais principalement dans les points occipital et mastoïdien : c'est là qu'elle est le plus constante et le plus étendue. Quelquefois les points douloureux sont très-petits, et la pulpe du doigt suffit pour les couvrir en totalité; d'autres fois ils sont assez étendus.

En général, cette douleur est peu intense, les malades ne l'accusent que lorsqu'on dirige leur attention sur ce sujet; il faut exercer une pression énergique et apporter une graude précision dans l'examen pour la découvrir. Souvent les points dou-

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Ioureus ne peuvent pas être circonscrits avec exactitude et semblent faire défaut.

L'un de nous ( L. Fleury ) vient d'observer une malade chez laquelle la douleur continue , occupant une assez grande étendue de la région occipitale, était sensiblement diminuée par la pression ou par des frictions ; chez cette même malade , le lobule de l'oreille était souvent envahi par une douleur extrêmement vive , qu'on ne faisait cesser qu'en comprimant fortement ce lobule entre les doigts.

Les douleurs lancinantes ou élancements , rerevenant par accès plus ou moins fréquents, irréguliers ou périodiques ( Leydig , voy. Halliday , Considérations pratiques sur les névralgies delà face , p. 55 ; Paris, 1832), partent ordinairement du point occipital, quelquefois des points mastoïdien ou pariétal , pour aller retentir dans les moitiés correspondantes du crâne et du cou , dans le pavillon de l'oreille, et quelquefois dans l'épaule du même côté. Les douleurs occupant le pavillon de l'oreille ont été extrêmement vives chez quelques malades, et se sont fait sentir jusque dans la profondeur de l'organe.

Assez fréquemment les malades éprouvent, en même temps , des élancements dans la moitié de la face (front, sourcil, joue, etc.), ou dans le bras correspondant au côté affecté; mais les douleurs de ce genre n'appartiennent pas à la névralgie cervicooccipitale : elles résultent de l'envahissement par la maladie de quelques branches du trifacial ou du plexus brachial (voy. Complications).

On a vu les élancements être provoqués par la mastication, la déglutition, les mouvements de la tête, du cou, par l'action de se moucher, d'éternuer, etc.

Le pouls est toujours normal , et les douleurs constituent ordinairement toute la maladie; cependant, dans quelques cas , les muscles envahis sont agités par des mouvements convulsifs ; on a observé aussi du larmoiement, et un flux nasal ou salivaire plus ou moins abondant.

La névralgie , s'il est permis de conclure du petit nombre de faits que possède la science , n'occupe le plus ordinairement qu'un seul côté , et de préférence le côté gauche. Sur 7 observations que nous avons analysées , nous avons trouvé que 3 fois la maladie siégeait à gauche , et 1 fois à droite ; 2 fois elle avait envahi les deux côtés , et 1 fois elle passait alternativement d'un côté à l'autre.

La marche, la durée, la terminaison , de la névralgie cervico-occipitale, sont celles du tic douloureux, et d'ailleurs de toutes les névralgies.

Complications. — La névralgie cervico-occipitale est souvent accompagnée de névralgie trifaciale, et celle-ci est primitive ou consécutive : dans ce dernier cas, elle résulte de l'extension de la maladie aux

branches de la cinquième paire, et elle constitue une véritable complication; dans le second cas, c'est au contraire la névralgie cervico-occipitale qui résulte de l'extension de la névralgie de la cinquième paire aux branches cervicales, et alors le tic douloureux doit être considéré comme la cause de la névralgie cervico-occipitale.

La maladie s'étend quelquefois jusqu'aux nerfs intercostaux et au plexus brachial : on observe alors simultanément des névralgies intercostale et brachiale qui sont de véritables complications.

Diagnostic. — 11 est impossible de confondre la névralgie occipito-cervicale isolée avec la névralgie trifaciale : le trajet des douleurs, les sièges spéciaux occupés par les points douloureux , ne permettent pas l'erreur. Lorsque la névralgie cervico-occipitale s'étend à quelques rameaux de la cinquième paire, une plus grande attention est nécessaire; mais on arrive encore facilement au diagnostic en tenant compte du point de départ des douleurs, et de leur plus grande intensité dans les points indiqués plus haut.

Ceux qui admettent l'existence d'une névralgie faciale, c'est-à-dire d'une névrose du sentiment, d'une névrose douloureuse de la septième paire, reconnaîtront l'existence de la névralgie cervico-occipitale aux caractères propres à cette affection , et à l'absence de douleurs dans la tempe, et dans les parties où se distribuent les principaux rameaux du nerf facial.

Le rhumatisme du cou (torticolis) pourrait être plus facilement confondu avec la névralgie cervicooccipitale : mais on n'observe pas d'élancements revenant par accès ; la douleur est continue , vague , uniformément répandue dans les muscles du cou; elle cesse presque complètement lorsque le malade est immobile ; elle est provoquée par les mouvements du cou; la pression détermine une douleur moins vive, mais plus étendue , et montre qu'il n'existe pas de points douloureux circonscrits ; enfin la maladie se dissipe spontanément au bout de quelques jours, ou cède à une application de sangsues.

Dans le rhumatisme épicrânien , la douleur, la marche , le traitement , présentent les mêmes caractères différentiels; de plus on observe quelquefois de la fièvre, des exacerbations vers le soir, accompagnées d'un léger délire, de vomissements; le cuir chevelu est rouge , chaud et tendu.

Étiologie. — L'action du froid, de l'humidité, est la seule cause à laquelle , jusqu'à présent , on ait pu attribuer le développement de la névralgie cervico-occipitale.

Traitement. — Les pilules de Méglin , les frictions mercurielles, comptent chacune un succès; chez le malade observé par Leydig , les accès revenaient périodiquement, et la guérison fut obtenue à l'aide

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du sulfate de quinine. M. Valleix a guéri deux malades par l'application de deux vésicatoires volants sur la nuque. L'un de nous (L. Fleury) vient d'obtenir la guérison d'une névralgie cervico-occipitale fort ancienne au moyen de la méthode endermique (vésicatoire sur la nuque, saupoudré de 3 centigrammes d'hydrochlorate de morphine).

Historique et bibliographie. — On trouve dans André ( Obs. prat. sur les maladies de l'urèthre, et sur plusieurs faits convulsifs, obs. 5 ; Paris , 1 756 ), dans Méglin (Rech. et obs. sur la névralgie faciale, obs. 10; Strasbourg, 1816), dans Halliday (loc. cit., p. 55), des exemples évidents de névralgie cervico-occipitale; mais ils avaient été enregistrés sous le nom de névralgie trifaciale , ou faciale, et c'est M. P. Bérard qui , le premier, en 1 S35 ( Dict. de méd., t. xu , p. 564 ) , introduisit la névralgie cervico-occipitale dans le cadre nosologique, en se contentant toutefois de la mentionner. Depuis lui , M. Valleix ( Traité des névralgies, p. 226 , 275 ) est le seul auteur qui se soit occupé de cette affection , et qui en ait donné une description aussi complète que permet de le faire le petit nombre de faits recueillis.

4° Névralgie cervico-brachiale. — Les branches postérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale, après avoir traversé les muscles, donnent des filets nombreux à la peau de la partie postérieure et inférieure du cou (point cervical inférieur).

Les cinq paires que nous venons de nommer concourent , par leurs branches antérieures , à la formation du plexus brachial ; celui-ci , situé d'abord profondément , devient plus superficiel et accessible au toucher dans le creux axillaire , au niveau de l'articulation scapulo-humérale (point axillaire).

Avant de donner naissance aux branches qui le terminent, le plexus brachial fournit : 1° le nerf sus-scapulaire, qui est superficiel au moment où il passe sur le bord concave de l'épine de l'omoplate (point post-claviculaire) ; 2° le nerf axillaire ou circonflexe, qui contourne le col chirurgical de l'humérus, et envoie un rameau cutané, lequel, après avoir traversé le deltoïde , s'épanouit dans la peau qui recouvre la partie supérieure de ce muscle (point deltoïdien ).

Parmi les branches terminales du plexus brachial, et les rameaux fournis par elles , il faut remarquer :

1° Le nerf médian, qui offre à considérer le point où il traverse le rond pronateur, celui où il fournit la branche palmaire cutanée, et enfin les rameaux collatéraux des doigts.

2° Le nerf cubital, qui est superficiel lorsqu'il contourne l'épitrochlée (point épitrochléen), et lorsque, au-devant de l'extrémité inférieure du cubi-

tus , il passe entre l'os pisiforme et l'os crochu , pour se rendre à la main (point cubito-carpicn).

3° Le nerf radial, qui est accessible à la pression dans le point où il s'engage dans la gouttière huméraie (point humerai), et un peu au-dessus de l'apophyse styloïde , lorsqu'il se divise pour fournir des rameaux collatéraux aux deux premiers doigts (point styloïdien).

4° Enfin le nerf musculo- cutané, qui est superficiel dans la totalité de son trajet.

Symptômes. — La douleur, soit continue , soit lancinante, qui accompagne la névralgie cervicobrachiale, ne présente rien de particulier dans ses caractères, et nous ne pourrions que répéter ce que nous avons dit à propos des névralgies considérées en général ; son siège et son trajet doivent seuls être décrits ici , et pour les étudier d'une manière convenable, il faut envisager la maladie suivant qu'elle occupe tout l'appareil nerveux cervico-brachial , ou seulement une de ses parties. M. Valleix assure que tous les nerfs qui émanent du plexus brachial sont unis entre eux par des liens tellement intimes que la névralgie ne peut rester limitée à un seul d'entre eux ; mais nous trouverons , dans les observations rapportées par M. Valleix lui-même , et dans des faits appartenant à d'autres auteurs , la preuve que celte assertion n'est pas exacte, ou du moins beaucoup trop absolue.

Névralgie générale. — Les douleurs se font sentir dans la partie inférieure et postérieure du cou, dans l'épaule et dans tout le membre supérieur, jusqu'à l'extrémité des doigts. Par la pression ou le contact , on exaspère la douleur continue dans tous les points que nous avons indiqués plus haut : ainsi, dans un cas rapporté par M. Valleix ( Traité des névralgies, obs. 221, p. 285), la pression déterminait une vive douleur dans les points cervical, post-claviculaire, deltoïdien, axillaire, épitrochléen , styloïdien et humerai. Chez un autre malade , on constatait des points douloureux : 1° en dehors des apophyses épineuses des dernières vertèbres cervicales jusqu'à la première dorsale; 2° au-dessous de la partie externe de la clavicule , au devant de la seconde courbure de cet os ; 3° à la partie moyenne et supérieure du deltoïde; 4° au-dessus de l'attache inférieure de ce muscle ; 5° au milieu de la fosse sous-épineuse; 6° au sommet du creux axillaire , près de la tête de l'humérus ; 7° vers le tiers inférieur et externe du bras; 8° au devant de l'épitrochlée ; 9° au devant de l'apophyse styloïde du cubitus ; 1 0° au devant de la partie inférieure du radius (Valleix, ouvr. cité, obs. 22, p. 288).

Les points douloureux sont ordinairement trèscirconscrits , et n'ont pas plus de 2 ou 3 centimètres de diamètre ; le point axillaire est souvent plus douloureux que les autres.

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Les élancements se portent ordinairement de la partie supérieure du membre vers l'inférieure, en suivant le trajet des nerfs ( névrose descendant ); mais quelquefois ils partent du creux de l'aisselle, et se dirigent vers le cou (névralgie ascendante); dans d'autres cas, enfin , il existe un double courant divergent, dont le centre est dans le creux axillaire (Valleix , ouvr. cité , obs. 22 , p. 288 ).

Le membre est le siège d'un engourdissement général très-incommode, d'une sensation de froid trèsvive; les mouvements sont fort douloureux, quelquefois impossibles , et les malades se figurent avoir le bras paralysé ; d'autres fois il existe des mouvements involontaires, des convulsions. Lorsque la névralgie est fort intense, on observe assez ordinairement de la céphalalgie , et une légère fréquence du pouls pendant les accès.

Dans quelques cas , la névralgie se propage aux nerfs intercostaux, et l'on observe alors, du côté du cœur et des poumons, les troubles fonctionnels qui accompagnent la névralgie intercostale. M. Piorry a rapporté un exemple de ce genre fort remarquable ( Mémoire sur (es névralgies et sur leur traitement,ohi. G, in Gazelle médic, p. 69-93, 1833).

Névralgie circonflexe. — ■ M. Valiek a rapporfé l'observation d'un malade chez lequel la douleur partait de l'aisselle gauche , et allait s'irradier dans le moignon de l'épaule et dans la partie latérale et inférieure correspondante du cou, ne se faisant sentir dans aucun autre point du membre. Les élancements étaient produits par les mouvements de la tête à droite ; si la tête était tournée à gauche , pareil effet n'avait point lieu.

Névralgie sus-scapulaire et mus ado -cutanée externe. — M. Martinet a observé un malade chez lequel la douleur partait de l'angle inférieur de l'omoplate, s'étendait le long de la face postérieure de cet os , en remontant vers la crête sus-épineuse , contournait le côté externe du bras, se répandait sur sa face antérieure, traversait le milieu de l'articulation du coude, et descendait le long du bord radial , à deux travers de doigts au-dessus de la tubérosité inférieure du radius; parvenue dans cet endroit , elle se contournait de nouveau sur la face dorsale du poignet pour aller se terminer au pouce et à l'index. Au moindre contact de l'angle inférieur de l'omoplate, la douleur se propageait à l'instant jusqu'à la saignée, en suivant le trajet indiqué. Le même phénomène avait lieu lorsqu'on louchait légèrement le nerf musculo-cutané externe au pli du bras , ou dans les autres points de son étendue ( Martinet, Essai sur les névralgies considérées en général, th. de Paris, obs. 7, p. 28, n"70, 1818).

Névralgie médiane. — Le docteur Jeffreys a rapporté un exemple de névralgie médiane ascen-

dante. La douleur avait son point de départ à l'extrémité du pouce, et remontait le long de l'éminence de ce doigt et du bord interne du radius jusqu'au pli du coude, en suivant le trajet des branches du nerf médian ( The London médical and physical journal, t. xlix, p. 372 , 1823).

Névralgie cubitale. — La névralgie cubitale est la plus fréquente de toutes. M. Valleix en a rapporté deux exemples remarquables (ouvr. cité, obs. 24, 25). Les douleurs, dans un cas, partaient de la partie interne du pli du coude, s'étendaient le long de l'avant-bras en suivant exactement le trajet du nerf cubital, et se perdaient dans la main; dans un autre cas, les douleurs partaient du creux de l'aisselle, suivaient exactement, au bras et à l'avantbras, le trajet du nerf cubital, s'arrêtant tantôt au niveau du poignet , et tantôt s'é tendant au petit doigt et à l'annulaire. La pression faisait reconnaître trois points douloureux très-ci rconscrits : le premier , dans le creux axillaire, vers l'extrémité supérieure de l'humérus; le second, à Tépitrochlée ; le troisième, près de l'apophyse styloï de du cubitus. A. Scarpaavu un malade chez lequel la douleur commençait par une aura de l'avant-bras dans la direction du cubitus, et se faisait sentir au niveau de l'os pisiforme, dans la paume de la main , et dans les deux derniers doigts [Revue médicale , t. u, p. 276, 183).

Névralgie radiale. — Le docteur Dupac ( Gaz. méd.,\>. 153, 1 838) a rapporté un exemple de névralgie radiale. La douleur partait de l'épaule, suivait le i rajet du nerf radial , et se perdait dans les trois derniers doigts ; quelquefois elle suivait une direction inverse, partant des trois derniers doigts, montant avec la rapidité de l'éclair le long de la face dorsale de la main, du côté externe de l'avant-bras, et se rendant à l'épaule après avoir contourné l'humérus en arrière (névralgie ascendante). Le membre était agité par des contractions involontaires , et au bout de deux mois et demi il présenta une émaciation notable.

Marche. — La névralgie cervico-brachiale s'est montrée plusieurs fois sous la forme périodique. M. Piorry (obs. citée ) l'a observée sous cette forme, et l'observation de M. Dupac est fort remarquable sous ce rapport. La névralgie radiale , d'abord descendante puis ascendante, présenta au début une marche irrégulière; elle devint rémittente, puis rémittente double- tierce, et enfin tierce. Les paroxysmes se montraient sous forme d'accès , commençant par un frisson de courte durée , suivi d'une chaleur assez forte, de céphalalgie, d'injection de la face et de dureté du pouls.

La durée et la terminaison, le diagnostic et le pronostic, n'offrent rien de particulier. Nous ne reviendrons pas sur les signes à l'aide desquels on

parvient à distinguer la névralgie de la névrite , du rhumatisme musculaire , etc.

Causes. — Les causes de la névralgie cervicobrachiale sont le plus ordinairement inappréciables; le froid , l'humidité paraissent exercer l'influence que nous leur avons déjà assignée. On a cité plusieurs exemples de névralgie cervico-brachiale développée à la suite d'une violence extérieure, d'un coup , d'une chute, d'une brûlure, d'une contusion, d'une plaie , d'une compression , etc. ; mais les auteurs ont souvent confondu des affections différentes, et il faut dire avec M. Valleix (/oc. cit., p. 324), que les causes externes produisent tantôt une névralgie , tantôt une névrite, et tantôt une autre affectiou simulant une névralgie.

Taitement. — La térébenthine (Martinet), les pilules de Méglin, les préparations martiales , ont été employées avec succès dans le traitement de la névralgie cervico-brachiale ; les vésicatoires volants simples (Valleix, toc. cit., p. 331 ), ou saupoudrés d'un sel de morphine, constituent certainement la médication le plus sûrement efficace; la cautématranscurrente (Jobert) ne doit pas être négligée lorsque les autres moyens ont échoué.

Le sulfate de quinine (Piorry , Dupac), les arsenicaux (Boudin), constituent un remède héroïque lorsque la maladie est périodique.

Le docteur Gayroli a pratiqué l'excision du nerf cubital; mais la douleur se reproduisit au bout de quinze heures.

5° Névralgie dorso-intercostale.

Dénominations suivant les auteurs. — -Névralgie thoracique, Nicod ; névralgie brachio-thoracique, thoraco-brachiale , Piorry ; irritation spinale, Isaac Parrish , Griffin ; congestion sanguine de la moelle, Ollivier ; névralgie intercostale, épigastrique, lombaire, de quelques auteurs.

La description des symptômes de la névralgie dorsointercostale exige la connaissance préalable de certaines particularités anatomiques que nous rappellerons sommairement. Les nerfs spinaux naissent de la moelle par deux racines : l'une antérieure, procédant du faisceau antérieur ou moteur de la moelle ; l'autre postérieure , provenant du faisceau postérieur ou sensible de la moelle. Ces deux faisceaux convergent l'un vers l'autre, se dirigent vers le trou de conjugaison, et se confondent en un ganglion formé surtout aux dépens du faisceau postérieur. Le cordon cylindrique qui en résulte fournit trois ordres de branches de nerfs : 1° les branches spinales postérieures ; 2° les branches spinales antérieures : 3° les branches spinales ganglionnaires. La branche spinale postérieure donne une branche externe ou musculaire qui se distribue aux muscles des gouttières vertébrales , et une branche interne ou musculo-cutanée qui traverse le

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muscle grand dorsal et le trapèze , pour se distribuer à la peau du bord interne de l'omoplate.

Les branches antérieures des nerfs spinaux sont la continuation du tronc principal , et se dirigent dans la partie moyenne de l'espace intercostal ; à une distance égale du sternum et du rachis, elles se divisent en une branche intercostale et une branche perjorante ou cutanée. La branche intercostale continue son trajet jusqu'à l'extrémité antérieure de la côte , où elle fournit le rameau perforant antérieur dont les deux filets se distribuent au muscle grand pectoral et à la peau. Le rameau perforant cutané donne deux ordres de filets nerveux aux téguments des parties antérieures et latérales de la poitrine et de l'épigastre.

M. Bassereau, à la thèse duquel nous emprunterons les principales parties de notre description de la névralgie intercostale , fait remarquer que le premier nerf intercostal est lié au plexus brachial par la première paire dorsale , que le rameau perforant cutané se rend à la peau de la partie postérieure du bras , que la mamelle et les téguments du thorax sont abondamment pourvus de filets nerveux des intercostaux , qu'enfin le rameau intercostal , à partir du huitième espace, se termine dans la paroi du ventre , et le rameau perforant cutané des sixième et septième nerfs intercostaux à la région épigastrique (Bassereau, Essai sur la névralgie des nerfs intercostaux considérée comme symptomatique de quelque affection viscérale, th. in -4° ; Paris , 1 840 ).

Sjmptomaiologic. — La douleur affectant une ou plusieurs branches des nerfs spinaux constitue le caractère essentiel et pathognomonique de la névralgie dorso-intercostale ; c'est donc par l'étude de ce symptôme qu'il convient d'en commencer l'histoire.

Douleur névralgique provoquée. — La palpation est la meilleure manière de découvrir le siège exact de la douleur, et de fixer le diagnostic de la maladie ; sans cette exploration on risquerait de confondre cette douleur avec d'autres maladies. Les points qu'affecte plus particulièrement la douleur névralgique sont au nombre de trois : 1° le point vertébral ou postérieur ; 2° le point antérieur sternal ou épigastrique; 3° le point latéral. Pour bien déterminer les points douloureux , on promène deux doigts en pressant plus ou moins fortement sur la gouttière vertébrale , vis-à-vis des trous de conjugaison. Lorsqu'on est parvenu sur le point d'où émerge le nerf affecté , le sujet accuse une vive douleur, et fait un mouvement brusque pour y échapper; on dirige ensuite le doigt sur les parties environnantes pour circonscrire exactement l'étendue de la douleur, et on compte les espaces intercostaux ; on fait la même exploration souvent , et l'on suit en pressant un ou plusieurs espaces intercostaux. On ne

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négligera pas non plus de presser sur la région épigastrique, l'appendice xyphoide, la glande mammaire , et d'explorer le côté opposé. On peut encore rechercher les points douloureux en promenant sur les régions que nous avons indiquées une éponge imbibée d'eau chaude : les effets que l'on obtient sont plus variables. Ce mode d'investigation est inférieur à la palpation.

M. Valleix , à qui on doit une relation fort remarquable de la névralgie dont nous nous occupons , a établi, par des relevés statistiques, que le point vertébral existe plus souvent que le point sternal (25 : 1 9), et celui-ci plus souvent que le latéral (19 : 17) (Traité des névralgies,^. 357, in-8°; Paris, 1841).

La douleur vertébrale ou postérieure a son siège sur les côtés des apophyses épineuses, dans le voisinage du trou de conjugaison ; on la détermine en appuyant fortement sur les apophyses épineuses ou dans la gouttière vertébrale. Le point douloureux est très-limité, et peut avoir, suivant M. Valleix, 3 centimètres en moyenne (p. 357 ). Rien n'est si variable que l'étendue de cette douleur , ainsi que nous l'apprend M. Bassereau, qui Fa vue occuper un espace compris entre la deuxième apophyse épineuse, d'une part, et la septième ou huitième de l'autre. Il; est rare que la sensibilité morbide ne dépasse pas la ligne médiane dans une étendue de 2 ou 3 pouces en dehors de l'épine, et jusqu'au bord interne de l'omoplate ( th. citée , p. 42 et 43 ) ; elle a son siège dans les branches spinales postérieures à leur sortie par les trous de conjugaison. Les parties dans lesquelles se manifeste cette sensibilité anormale sont la peau et les parties profondes.

La douleur s lernale ou antérieure est excitée par la palpation, ou est spontanée comme les autres; elle siège dans l'espace compris entre le bord du sternum et le point d'union des côtes avec leur cartilage. La douleur causée par la pression sur l'appendice xyphoide et sur la région épigastrique doit être rapportée à la douleur sternale ou antérieure. Le rameau perforant antérieur est celui qui est plus spécialement affecté dans cette forme de la douleur.

La douleur intercostale ou le point latéral se manifeste surtout dans un ou plusieurs espaces intercostaux , dans une étendue déterminée par une ligne verticale qui, partant du creux de l'aisselle, vient tomber sur l'épine iliaque. Ce point est circonscrit comme le point postérieur, suivant M. Valleix, c'est-àdire qu'il occupe un intervalle de 2 à 6 centimètres d'étendue (ouvr. cité , p. 258).

On voit , d'après les faits relatés par M. Bassereau , qu'on ne peut rien établir de fixe sur les points douloureux , et que vouloir faire de la précision et donner des mesures exactes et mathématiques lorsqu'il s'agit d'un phénomène aussi variable que l'est la mo-

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dificationde la sensibilité, c'est vouloir en imposer par une précision qui n'existe pas. « Chez quelques malades , dit M. Bassereau , une pression modérée exercée sur l'espace intercostal , dans l'intervalle des cartilages sterno-costaux , suffisait pour provoquer une douleur qui , parcourant tout l'espace, allait retentir jusque dans le dos. Dans quelques cas , il y avait retentissement de la douleur dans le dos, sans la sensation de l'irradiation dans l'espace. L'irradiation douloureuse se produit parfois sous l'aisselle ou sous l'omoplate sans parvenir jusqu'au dos. Lorsqu'on comprimait la partie moyenne de l'espace intercostal, l'irradiation se manifestait le plus souvent du point pressé vers la région dorsale; mais, dans quelques cas , il se manifestait à chaque pression une double irradiation en sens contraire : l'une se dirigeant vers le dos-, l'autre du même point vers la partie antérieure du sternum ou de l'épigastre» (th. citée, p. 45).

Disons donc, pour ne point nous perdre dans des détails inutiles et nullement justifiés par l'observation , que rien n'est si variable que l'étendue de la douleur nerveuse ; qu'on doit sans doute reconnaître l'existence de trois points principaux où siège exclusivement ou simultanément la douleur, qui est vertébrale, intercostale ou sternale , et que chacune d'elles paraît avoir plus spécialement son siège : la première, dans les branches spinales postérieures; la seconde, dans la branche intercostale et son rameau perforant antérieur ; la troisième, dans le nerf perforant cutané ; mais, suivant que la douleur prédomine en un point et s'affaiblit dans un ou plusieurs autres, le siège et l'intensité de la douleur offrent des variations qu'il suffit de signaler.

La névralgie peut affecter simultanément les deux côtés. M. Bassereau l'a vue affecter 12 fois le côté gauche, 6 fois le droit, 1 9 fois les deux côtés. Le côté gauche est plus souvent affecté que le droit. M. Nicod a trouvé que la différence entre les deux côtés est de 15 à 1 (Observât, de névralgies , in Nouv. iourn. de méd. chir. et de pharm., p. 247 , in-8°; 1818). M. Valleix a vu, sur 25 cas qu'il a recueillis, la névralgie affecter le côté gauche 1 7 fois, le droit 7, les deux côtés 1. M. Bassereau établit que les douleurs se font sentir dans cinq ou six espaces intercostaux , et principalement dans les quatrième, cinquième et sixième. M. Nicod dit que le siège de la douleur est presque toujours fixé vers l'union des septième, huitième et neuvième côtes, avec leurs cartilages (mémoire cité, p. 247). Le tableau présenté par M. Valleix montre que la névralgie a une prédilection marquée pour les cinquième , sixième , septième , huitième et neuvième espaces intercostaux.

Le nombre des espaces intercostaux dans lesquels on constate la douleur varie de 1 à 8 (Valleix , p. 353).

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M. Valleix a publié l'observation intéressante d'une névralgie qui n'occupait que le premier espace intercostal (p. 358).

Nature et intensité de la douleur. — La douleur peut être provoquée par la pression, spontanée, ou déterminée par les inspirations , la toux et même le mouvement des membres supérieurs et du tronc : le plus ordinairement la pression la propage dans toute l'étendue du nerf intercostal et dans ses branches, où le malade ne la percevait pas avant que Ton employât ce mode d'exploration ; si l'on presse sur l'espace sternocostal , on développe parfois la douleur dorsale ; les douleurs antérieures et postérieures se manifestent aussi chez beaucoup de sujets quand on vient à presser sur l'espace intercostal. Le point douloureux latéral siège dans le rameau perforant ou autour du nerf intercostal.

La douleur spontanée se traduit, pour le malade, de deux façons différentes : elle est contusive ou lancinante ; la première est plus fréquente que la seconde. La douleur contusive se montre dans les mêmes points que ceux où la douleur est provoquée ; les malades y ressentent une gène pénible, une douleur sourde, interrompue de temps à autre par des élancements.

Les douleurs lancinantes spontanées sont loin d'être constantes, et l'on aurait iort d'en faire le caractère . essentiel delà maladie, puisqu'elles n'ont existé, dans les cas rapportés par M. Valleix, que 15 fois sur 23 (pag. 361) : Six malades n'en éprouvèrent aucune espèce; elles partent tantôt du point dorsal, tantôt de la partie antérieure. Les élancements parcourent, dans quelques cas , les différents trajets que nous avons indiqués, et d'autres fois restent circonscrits à un ou deux points.

Les douleurs continuelle ou lancinantes sont souvent provoquées par les inspirations ou par la toux. Celle-ci cause des douleurs bien plus fréquemment dans le point dorsal que dans la région latérale, où les mouvements des membres supérieurs et du tronc exaspèrent aussi les douleurs ou les déterminent pour la première fois.

Hj-péreslhésie cutanée. — Dans le plus haut degré de la névralgie , les douleurs se développent dans les ramifications que la branche intercostale antérieure envoie à la peau ; dans ce cas , lorsqu'on touche ou qu'on soulève légèrement la peau, on excite une vive douleur. M. Bassereau parle de cas où la sensibilité anormale était partielle , limitée par exemple aux points dans lesquels se distribuent les nerfs perforant moyens et perforant antérieurs. 11 a été témoin d'autres cas dans lesquels toute la peau du thorax, à l'exception d'un point circonscrit entre l'angle de l'omoplate et le bord antérieur du grand dorsal, était sensible; la peau qui couvre le sternum était aussi très-sensible. Lorsque la névralgie est lé-

gère, la sensibilité des téguments n'est pas augmentée , et la douleur, assez vague et circonscrite en un point des nerfs, ne s'irradie pas aussi loin que dans les autres cas.

Le siège de certaines douleurs indique assez exactement les branches nerveuses qui sont plus spécialement affectées. La névralgie des trois premiers nerfs intercostaux provoque des douleurs superficielles à la face interne des bras, à l'épaule, et même de l'engourdissement dans tous les membres supérieurs. La névralgie du rameau perforant cutané du troisième et du deuxième espace intercostal s'accompagne parfois du douleurs à la face interne du bras (Bassereau, thèse citée, p. 48). La sensibilité peut être accrue dans les membres supérieurs en même temps que dans les parois thoraciqucs; on peut alors se demander si elles ne dépendent pas de l'extension de la névralgie au plexus brachial et à ses divisions : M. Bassereau penche vers cette opinion.

On se rappellera encore que l'épigastre devient très-douloureux quand la névralgie affecte des nerfs situés dans les sixième, septième espaces intercostaux et suivants. La glande mammaire est le siège de douleurs quand les nerfs sur lesquels elle repose sont affectés de névralgie.

Nicod a remarqué que la névralgie thoracique est le plus souvent compliquée de névralgie épigastrique ou intestinale, ou des dépendances de l'utérus (mém. cité, p. 248). M. Valleix, qui a fait un relevé des douleurs névralgiques qui accompagnent celle du thorax, arrive à démontrer que sur 29 cas la tête a été affectée 9 fois , les membres inférieurs 6 fois , les supérieurs 6 fois , les lombes et l'hypogastre 8 fois (ouvr. cité, p. 377).

Troubles des autres fonctions. — La respiralion est habituellement gênée; et quand les élancements se fout sentir, il y a parfois menace de suffocation. Les malades préfèrent le décubitus sur le côté affecté. La moitié des sujets affectés de névralgie thoracique éprouvent des palpitations plusieurs fois par jour, pendant quinze à vingt minutes. Les sujets chez lesquels on observe ce symptôme sont chlorotiques ; quelques-uns cependant sont âgés et exempts de l'altération du sang qui constitue la chlorose. Suivant M. Valleix , le pouls varie entre 60 et 76 pulsations ; et lorsqu'on trouve de la fièvre , on est en droit de conclure qu'il y a quelque autre maladie. M. Bassereau déclare aussi que jamais une fièvre continue n'a accompagné l'affection des nerfs intercostaux. Du reste, nous avons établi dans notre article Néviulgie que les douleurs les plus violentes ne sont pas capables d'émouvoir la circulation. Quand on jhserve de la fièvre, il faut la rapporter aux maladies viscérales, dont la névralgie intercostale est, comme nous l'avons dit, un phénomène sympathique fréquent.

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Les fonctions digestives n'éprouvent aucun dérangement, à moins que les douleurs névralgiques ne soient déjà très-anciennes. Les troubles de la menstruation sont très-fréquents : nous en parlerons en traitant des causes de la maladie avec lesquelles ils ont des relations intimes.

Marche , durée , terminaison. — Cette névralgie ne débute pas à la manière des autres névralgies, c'est-à-dire brusquement et avec une grande inlensité. Elle commence par des douleurs légères affectant plusieurs espaces intercostaux, puis elle acquiert graduellement toute son intensité. 11 est rare que l'on observe une marche régulièrement croissante et uniforme dans cette névralgie , qui se fait au contraire remarquer par une très-grande irrégularité ; on remarque des alternatives très-marquées d'augmentation et de diminution dans les douleurs; elles s'expliquent dans un grand nombre de cas, dit M. Valleix, par les variations de température. Le temps de neige et les froids tendent à exaspérer la douleur ( ouvr. cité, p. 388). Dans d'autres cas ce sont les fatigues corporelles, un bain chaud, une promenade prolongée ( Bassereau, ouvr. cité , p. 52 ). La maladie se termine d'ordinaire graduellement; les douleurs vont s'apaisant peu à peu jusqu'à ce qu'elles cessent tout à fait,

La névralgie affecte très-rarement le type intermittent; il y a seulement des exacerbations irrégulières qui ne sont annoncées ni par des frissons, ni par des sueurs; l'accroissement seul de la douleur marque le paroxysme. M. Bassereau parle de quelques exacerbations qui revenaient à des intervalles plus ou moins réguliers, avec un véritable accès fébrile parcourant ses stades successifs. Les douleurs ne prennent que très-rarement une plus grande violence pendant la nuit.

La durée de la névralgie n'a rien de constant; on l'a vue ne subsister que pendant plusieurs jours, mais dans les cas les plus ordinaires, le mal se prolonge pendant plusieurs mois, et , chez quelques malades, pendant trois à quatre années.

La névralgie intercostale est très-sujette à reparaître chez les individus qui en ont été déjà affectés: elle se montre ainsi une à trois fois dans une année, et persiste chez quelques sujets avec uue opiniâtreté très-grande; cependant on ne la voit jamais se terminer par la mort, et quand elle peut être combattue de bonne heure et méthodiquement, il est rare qu'elle ne cède pas après un temps variable.

Diagnostic. — On peut confondre la névralgie intercostale avec les affections de la poitrine, de la moelle et de ses enveloppes. Il faut d'abord se rappeler que la névralgie est une affection douloureuse toute locale et apyrétique, qui ne peut être prise pour une maladie aiguë de la plèvre ou du poumon; d'ailleurs les signes fournis par l'auscultation et la percussion

auraient bientôt dissipé tous les doutes. Il en est de même des affections du cœur et de ses enveloppes.

La pieurodynie qui est occasionnée par un rhumatisme des parois thoraciques se distingue aisément de la névralgie intercostale en ce que , dans le premier, la douleur est plus étendue , ne suit aucun irajet distinct, et augmente rarement par la pression.

Le rhumatisme peut affecter les muscles trapèze et rhomboïde : la douleur, dans ce cas , a son siège dans un plus grand nombre de points, et aux attaches de ces muscles sur les apophyses épineuses et l'os occipital. D'ailleurs, les moindres mouvements qui se passent dans ces muscles déterminent des douleurs vives, ce qui n'a pas lieu dans la névralgie dorso-intercostale. Du reste, la marche aiguë et rapide des douleurs névralgiques servirait à distinguer facilement l'une de l'autre ces deux maladies.

Dans l'angine de poitrine , la douleur occupe le sternum et la région précordiale principalement, d'où elle s'irradie le long du bras gauche jusqu'au coude ou même à l'extrémité du petit doigt (voy. Angine de poitrine , t. i du Compend.). Il est presque inutile de faire remarquer que les signes de l'angine sont trop différents de ceux qui appartiennent à la névralgie pour qu'on puisse les confondre. Du reste, comme les cas d'angine ne sont le plus ordinairement que des exemples de maladies du cœur, il faut ausculter cet organe avec soin pour arriver à un diagnostic précis.

Dans les affections de la moelle et de ses membranes, il y a des modifications anormales de la sensibilité et de la inutilité qui ne permettent pas de commettre d'erreur de diagnostic. La paralysie des membres pelviens, du rectum et de la vessie suffit pour asseoir le diagnostic différentiel.

Quant aux douleurs névralgiques qui se manifestent dans l'épigastre et le haut de l'abdomen, elles se font aisément reconnaître en ce qu'elles n'affectent que la peau , et sont évidemment la suite des irradiations nerveuses intercostales.

Étiologie. — La proportion des hommes et des femmes attaqués de cette maladie est établie de la manière suivante dans le tableau formé par M. Bassereau : femmes, 31 ; hommes, 6; total, 37. Sur 25 malades dont M. Valleix a recueilli l'observation , 20 étaient des femmes et 5 des hommes (ouvrage cité , p. 393). Les 37 malades observés par M. Bassereau étaient répartis dans l'ordre suivant quant à l'âge :

De 17 à 20 ans 10 de 20 à 30 17 de 30 à 40 7 de 50 à 60 3

La constitution ne joue qu'un faible rôle dans les productions de la maladie'; cependant il est plus ordinaire de la voir sévir sur les personnes faibles et