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p. 682; 1843), Robert Lee (Iiesearches on the palhology and trcatment of somc of the most important diseuses of ivomen; Lond., 1833), ont rapporté des exemples de cette terminaison.

Dans plusieurs cas, le pus a passé au-dessous du ligament de Poupart, et s'est fait jour dans un point de la partie supérieure de la cuisse (Erdmann , Hnfeland's Journal, 1831, cah. 12. — Richler, Chirurgische Bibliothek , t. xi, p. 336. ■ — Fahrenhorst, Rust's Magasin, t. xx, cah. 3. — Robert Lee, ouvr. cité, p. 26).

Utérus. — Le pus peut pénétrer dans la cavité utérine , et s'écouler ensuite par l'orifice du museau de tanche et le vagin. La pénétration du pus dans la matrice s'opère soit par l'intermédiaire de la trompe de Fallope (Ghambon de Montaux , Mém. de l'Acad. des sciences, 1700, obs. 5. — Ghéreau, Mém. pour servir à l'étude des maladies des ovaires, 1er mém. , p. 1 65 ; Paris , 1 844), soit à travers la paroi de la matrice, réunie par des adhérences à celle de la poche ovarique et perforée par un travail d'ulcération (Biblioth. du médecin praticien, 1. 1, p. 655 ; 1 843. — Boivin et Dugès , Traité pratique des mal. de l'utérus et de ses annexes, t. h, p. 5 76; Paris, 1833).

Vagin. — Le pus , au moyen d'adhérences préalables, peut pénétrer directement dans le vagin par une perforation faisant communiquer ce conduit avec la poche purulente de l'ovaire. Dance, MM. Husson , Gruveilhier, Martin-Solon (Dict. de méd. et de chir. prat., t. xu,p. 416), Lœvenhardt (loc. cit.) , ont rapporté des faits de ce genre.

Intestin. — «La plus commune de toutes les terminaisons, disent Boivin etDugès (loc. cit., p. 572), c'est l'adhésion de l'ovaire avec le rectum et l'ouverture du foyer dans cet intestin , qui transmet le pus au dehors.» Plusieurs observations attestent, en effet , la fréquence de cette terminaison (Boivin et Dugès,ouvr.cité,t. i,p. 103, et t. n,p. 572, 578. — Nauche, Maladies de l'utérus, p. 270, et Traité des maladies propres aux femmes, p. 373. — Montault, Journal hebdomadaire, 1834, vie année, t. v, p. 41 6 et suiv. — Ghéreau , mém. cité, p. 1 62).

Dans un cas rapporté par William Gook, l'abcès de l'ovaire s'était ouvert dans l'intestin au niveau de la valvule iléo-cœcale (London médical gazet, t. xxv, p. 625). M. Ghéreau a rapporté un fait entièrement semblable (mém. cité, p. 169).

Vessie. — M. Andraî a vu un abcès de l'ovaire s'ouvrir dans la vessie (Précis d'anatomie pathologique, t. i , p. 704 ; Paris, 1 829). Boivin et Dugès rapportent une observation d'abcès de l'ovaire ouvert dans la vessie et dans l'utérus (ouvr. cité, p. 580).

Lorsque le pus est versé à l'extérieur par l'une ou l'autre des voies que nous venons d'indiquer, la gué-

rison à lieu le plus ordinairement. L'issue par l'intestin est la plus favorable.

Diagnostic , pronostic. — Nous avons dit qu'il est impossible de reconnaître l'existence d'un abcès ovarique de petite dimension; lorsque la collection purulente forme une tumeur appréciable, le siège précis de celle-ci est très-difficile à déterminer, et à ce propos nous devons donner un avertissement au lecteur. La plupart des malades chez lesquelles du pus a été versé à l'extérieur par l'une des voies cidessus énumérées ont guéri; l'autopsie n'est point venue démontrer que la collection purulente occupait l'ovaire, et il est à supposer que plusieurs des observations rapportées par les auteurs se rapportent à des abcès de la fosse iliaque , des ligaments larges , du tissu cellulaire du petit bassin , etc.

Lorsque la collection purulente est volumineuse , qu'elle s'est formée lentement , il est impossible de la distinguer du kyste fibro-séreux de l'ovaire.

Le pronostic est toujours grave.

Causes. — L'ovarite aiguë est la cause la plus ordinaire des abcès ovariques. «Cependant, dit M. Andraî (loc. cit., p. 704), la suppuration des ovaires ne coïncide pas constamment avec un état d'hypérémie très-prononcé; loin de là, il est des cas où ce n'est que sourdement, sans tuméfaction appréciable de l'ovaire, et quelquefois même sans véritable douleur, que l'ovaire se transforme, peu à peu, en une poche pleine de pus.» En effet, la présence de pus dans l'ovaire n'entraîne pas nécessairement celle d'une inflammation du tissu de l'ovaire. «Il arrive souvent, dit M. Ghéreau (loc. cit., p. 158), que des kystes hydropiques des ovaires deviennent le siège de phénomènes inflammatoires dans leur tunique interne, et ont ainsi modifié le fluide qu'ils sécrètent, de telle manière que ce dernier offre tous les caractères du pus; dans ces sortes de cas ce n'est pas le tissu propre des ovaires qui s'enflamme, mais bien simplement la membrane interne du kyste.

Traitement. — Lorsque la suppuration n'a pu être prévenue parle traitement antiphlogistique, on est obligé , dans la plupart des cas, d'attendre que le pus se fraye de lui-même une voie vers l'extérieur. Gependant, lorsqu'une tumeur fluctuante se montre, soit sur un point de la paroi abdominale ou de Ja cuisse , soit dans le vagin ou le rectum , on peut l'ouvrir avec l'instrument tranchant. Celte opération a été couronnée de succès entre les mains de Lœvenhardt, pour une tumeur de la paroi abdominale (loc. cit.); de Burdach , pour une tumeur du vagin (Naumanu flandbuch der mcdicinis'chcn Klinik , t. vin, p. 396). Churchill pense qu'il faut ouvrir l'abcès toutes les fois qu'il est accessible, et que les meilleurs points, pour son ouverture, sont les parois abdominales, puis le vagin. M. Lisfranc pense que, lorsque

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ia fluctuation se fait sentir d'une manière bien distincte à travers l'épaisseur de la parois abdominale, il faut ouvrir l'abcès de bonne heure, mais que l'ouverture par le vagin exige plus de réserve. Dans ce dernier cas, l'usage du bistouri est très-dangereux et expose à blesser un organe important ; comme d'ailleurs le diagnostic est toujours difficile , il faut recourir, d'abord, au trocart explorateur; si on donne issue à de la matière purulente, il faut achever l'opération avec le trocart à hydrocèle (Lisfranc , loc. cit., p. 688).

Atrophie. — Chez l'enfant qui vient de naître, les ovaires sont proportionnellement plus volumineux que chez la femme : ils pèsent depuis 40 centigrammes jusqu'à 1 gramme et plus. Chez la femme adulte, les ovaires ont le volume d'un petit œuf de pigeon ou plutôt d'une grosse fève de marais; ils pèsent 6 grammes suivant de Graaf, 6 à 8 grammes suivant Murât, 8 grammes suivant Burdach. M. Chéreau (loc. cit., p. 9) a pesé, après les avoir débarrassés conjpîétement des ligaments larges et de leurs racines vasculaires. vingt-deux ovaires qui avaient appartenu à des femmes de vingt à trente-cinq ans; cinq d'entre eux pesaient 5 grammes 60 centigrammes; six autres donnèrent 6 grammes et quelquescentigram. ; les sept derniers pesaient 8 grammes.

Après l'âge critique, les ovaires s'affaissent et pèsent en général 1 gramme et quelques centigrammes.

L'atrophie de l'ovaire peut succéder à l'ovarite aiguë ou chronique, à la suppuration de l'organe; elle peut être produite par une affection de l'utérus, par une compression exercée par une tumeur de l'abdomen.

L'organe peut disparaître presque complètement, et à sa place on ne trouve plus qu'une petite masse cellulo-fibreuse, qui se confond avec le tissu des ligaments larges (Andral, loc. cit., p.. 705).

11 est impossible de reconnaître d'une manière positive, pendant la vie, l'atrophie des ovaires; on pourrait tout au plus supposer l'existence de cette altération, si, chez une femme adulte et stérile, on voyait la menstruation diminuer beaucoup ou disparaître, les désirs et les jouissances de l'amour s'éteindre , les seins se flétrir.

Cancer. — On trouve dans les anciens auteurs des observations qui portent le nom de cancer de l'ovaire, mais qui appartiennent manifestement à des altérations différentes, à des kystes fibreux, fibrocartilagineux, stéatomateux. Le cancer de l'ovaire est très-rare, et le squirrlie principalement. Burns n'a pas rencontré un seul cas de squirrhe ovarique. M. Lisfranc n'a vu que 8 cas de cancer ovarique (loc. rit., p. 714). M. Cruveilhier déclare que le cancer de l'ovaire, beaueoup moins fréquent que celui de l'ulé-

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rus avec lequel il coïncide rarement, s'est pi ésenlé le plus souvent à son observation sous la forme encéphaloide (Diction, de méd. et de chir. prat., t. u, p. 414 ). Du reste, l'histoire de cette affection n'est faite nulle part; les articles des dictionnaires la mentionnent à peine, et les nosographes la passent complètement sous silence. Nous avons puisé les éléments de la courte description qu'on va lire dans les quelques observations isolées que l'on rencontre dans les recueils périodiques. L'ouvrage de Naumann nous a été utile , ainsi que celui de M. Lisfranc.

altérations anatomiques. — Squirrhe. — Hidley dit avoir vu un ovaire squirrheux du poids de 37 livres (Haller, Elément a physiol., t. vu, p. 1 1 0) ; Hofer a décrit une altération qui semble être de nature squirrheuse : l'ovaire droit avait 13 pouces de diamètre horizontal, il avait poussé le foie en haut , les intestins à gauche et en arrière , et il pesait 8 livres; la tumeur était entourée, à sa surface externe, par un réseau de vaisseaux sanguins assez développés; elle était inégale, bosselée, formée par la réunion de plusieurs tumeurs dont le volume variait entre celui d'un pois et celui d'un œuf de poule ; ces tumeurs étaient dures, opposaient une très-grande résistance au scalpel; quelques-unes renfermaient des espèces de concrétions calcaires; d'autres étaient ramollies à leur centre et contenaient une certaine quantité d'un liquide verdâtre et fétide ( fVurtemberg.medic. Correspondenzblatt, n° 34; 1832). M. Lisfranc a vu un ovaire carcinomateux et squirrheux qui pesait 60 livres. 11 est très-rare que la tumeur s'ulcère (Copland , A dictionary of practical medicine, t. n, p. 929 ).

Encéplialoïde. — La tumeur présente ordinairement un volume très-considérable. Schneider a trouvé l'ovaire gauche transformé en une masse irrégulière, bosselée , parcourue par un grand nombre de vaisseaux sanguins, formée par une substance ressemblant à la pulpe cérébrale et pesant 18 livres ( Naumann, loc. cit. , p. 427); Tan den Bosch a vu une dégénérescence de l'ovaire constituée par la réunion de plusieurs tumeurs encéphaloïdes; la masse entière pesait 102 liv. (Journal der auslândischen Medic. und Chirurg. Litleratur. , t. n, p. 18!);Wallner (Hecher sliticrarische Annal en , cah. 10 , 1827), Eckstrôm (Handbuch der Klinik , t. vu, p. 501 ), ont décrit des tumeurs encéphaloïdes de l'ovaire qui remplissaient le petit bassin et presque toute la cavité abdominale.

On a trouvé les tissus squirrheux et encéphaloïde réunis dans une même tumeur de l'ovaire (Lisfranc); quelquefois même on rencontre, réunis ensemble , du squirrhe, de l'encéphaloïde, du tissu fibreux, des plaques fibro-cartilagineuses, des masses stéatomateuses (Meckel,Andral,Velpeau); Maingoult a décrit une tu-

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meurde l'ovaire qui pesait 75 livres; la couche externe était formée par de la substance encéphaloïde, mais dans les parties centrales il existait des masses stéatomateuses, tuberculeuses, fibreuses et sarcomateuses (Bulletin des sciences médicales, t. xix, p. 394) ; dans le cas observé par Schneider (loc. c/'f.), le tissu encéphaloïde renfermait des masses stéatomateuses et des kystes hydatiques ; Marshall-Paul a vu un hyste pileux être eutouré par une masse encéphaloïde énorme, dans laquelle étaient confondus les deux ovaires (North american med. and phjs. journ., 1828, n° de janvier ).

Tissu érectile. — Les auteurs anglais ont décrit, comme on le sait , le tissu érectile comme une forme de la dégénérescence cancéreuse : l'ovaire forme alors une tumeur plus ou moins considérable dont la texture rappelle l'aspect que présente la rate chez les scorbutiques (Wardrop); dans un cas, une tumeur semblable , du volume d'un œuf de poule, présentait une déchirure par laquelle 3 pintes de sang noir s'étaient épanchées dans la cavité abdominale ( Nouvelle bibl. méd., 1826, n° de juillet ). Romberg a rapporté une observation analogue; l'ovaire droit, formant une tumeur du volume d'une noix, s'était déchiré , et 60 grammes de sang s'étaient épanchés dans le petit bassin; la veine spermatique iulerne correspondante avait le volume du petit doigt ( Caspers fVochenschrift , n° 7, p. 137; 1833).

L'utérus, la vessie, le rectum, peuvent participer à la dégénérescence cancéreuse , qui tantôt commence dans l'un de ces organes, et se propage à l'ovaire et qui tantôt débute, au contraire, par celuici, et s'étend ensuite aux orgaues du bassin. Le cancer de l'ovaire est presque toujours accompagné de celui de la trompe (Lisfranc).

On a vu l'ovaire dégénéré contracter des adhérences avec la paroi abdominale, la perforer et venir faire saillie à l'extérieur ( Naumann , loc. cit. , p. 430). Nous n'avons trouvé qu'un seul cas de cancer occupant les deux ovaires ( Marshall-Paul, loc. cit. ) , et nous n'avons point constaté de différence entre les deux côtés.

Symptômes. — Des dérangements de la menstruation sont les seuls symptômes que l'on observe au début delà maladie, et tant que la tumeur n'a pas acquis un volume considérable. Les règles deviennent irrégulières ; tantôt elles sont de moins en moins abondantes, et ne paraissent qu'à des intervalles éloignés ; tautôt, au contraire, les époques se rapprochent et donnent lieu à des hémorrhagies quelquefois très-inquiétantes; lorsque la dégénérescence est très-avancée , les règles se suppriment ordinairement, et l'on observe une leucorrhée utérine copieuse et très-fétide. Quelquefois il survient des accès hystériformes (Naumann, loc. cit., p. 421 ).

Quand la dégénérescence a pris du développement, on sent, dans la région correspondant à l'ovaire malade, une tumeur plus ou moins considérable, dure, inégale, bosselée, sans fluctuation , donnant à la percussion un son très-mat, assez mobile et se prolongeant clans le petit bassi î ; lorsque la tumeur a pris un très-grand volume, elle peut occuper une grande partie du ventre.

La compression exercée par la tumeur sur les vaisseaux du ventre et sur les nerfs de la cuisse correspondante, donne quelquefois lieu au développement de l'ascite et à des sensations de fourmillemeut, d'engourdissement dans le membre inférieur. 11 est rare que des douleurs se fassent sentir dans l'ovaire malade lui-même. Le cancer eucéphaloïde est cependant assez fréquemment le siège de douleurs lancinantes vives, s'étendant à la matrice, à la vulve, aux lombes, à la poitrine, et quelquefois jusqu'à la tête (Lisfranc, loc. cit., p. 716).

La présence de la tumeur gêne quelquefois notablement le cours des matières stercora'es et l'émission de l'urine.

Marche , durée, terminaison. — La marche est ordinairement très-lente, et la durée par conséquent, très-longue dans le squirrhe; l'encéphaloïde peut, au contraire, se développer assez rapidement et conduire les malades à la mort en quelques mois.

La mort est la terminaison constante du cancer de l'ovaire; les digestions s'altèrent; les malades maigrissent, tombent dans le marasme, la fièvre hectique, et succombent avec tous les caractères de la cachexie cancéreuse. Le plus ordinairement , cependant, la terminaison funeste est due au développement primitif du cancer dans l'utérus , le rectum , la vessie, etc.

Diagnostic. — Il est presque impossible, ainsi que le disentavec raison Naumann et M. Lisfranc de distinguer le cancer de l'ovaire des kystes de différente nature que l'on rencontre dans cet organe : la matité trèsgrande du son, la surface inégale et bosselée, la dureté de la tumeur, sont des signes qui sont loin d'avoir une valeur positive. La présence de douleurs lancinantes, l'existence d'un cancer de la matrice , du rectum ou de la vessie , ajoutent quelques probabilités au diagnostic.

Lorsque le cancer de l'ovaire coïncide avec la grossesse, il ne peut guère être reconnu qu'après l'accouchement ; quand il est accompagné d'une ascite, il n'est ordinairement reconnu qu'après la mort.

Le pronostic est constamment funeste.

Nous ne savons rien sur les causes du cancer de l'ovaire , à l'exception des cas dans lesquels il résulte de l'extension d'un cancer primitivement développé dans l'un des organes du bassin.

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L'extirpation de la tumeur est le seul traitement que l'on puisse opposer avec quelques chances de succès au cancer de l'ovaire ( voy. Hydropisie enkystée ).

Hydropisie enkystée.

Synonymie. — Hydrops ovarium, hy drops saccalus ovarii , hydroarion> Ploucquet ; sarcoma cysticum, Burns; encysted tumour of the ovarium, angl. ; Tf^assersucht des Eierstocks, allem.

Altérations anatomiques. — Nous verrons combien il serait important de bien connaître les altérations qui constituent l'origine de la maladie décrite sous le nom d'hydropisie enkystée de l'ovaire (voyez Nature et Siège) , malheureusement cette étude est fort peu avancée et n'a pas attiré l'attention des auteurs. M. Gazeaux (des Kystes de l'ovaire, thèse d'agrégation; p. 61; Paris, 1844) l'a placée avec raison en tête du chapitre qu'il a consacré à l'anatomie pathologique des kystes ovariques séro-fibreux, et nous suivrons son exemple.

L'hydropisie enkystée de l'ovaire , à son origine, est constituée par l'existence d'un ou de plusieurs kystes d'une très-petite dimension , dont le siège est à la surface ou à l'intérieur de l'ovaire ; ces kystes rudimentaires doivent donc être distingués en extraovariques et intra-ovariques.

Kystes rudimentaires extra-ovariques . — Ils ont été indiqués par M. Velpeau en 1825, qui les a vus représentés par des poches séreuses, du volume d'un pois, d'une aveline, d'un grain de raisin, d'une petite noix, remplies d'un liquide séreux, citrin, sessiles ou adhérentes à la surface externe de l'ovaire par un pédicule eu général très-grêle (Gazeaux , loc. c*ï.,p. 61, 62).

Bright a confirmé la description tracée par M. Velpeau ; la paroi externe du kyste présente tous les caractères du péritoine; le pédicule peut avoir jusqu'à 1 pouce et demi de longueur ; le kyste atteint quelquefois le volume d'une orange (Bright, Guy' s hospital reports, n° d'avril 1835).

«Delpech, dit M. Cazeaux {loc. cit., p. 62 ), me paraît aussi avoir rencontré des tumeurs appartenant à la variété dont il s'agit. Il leur donne le nom de kystes séro-muqueux et les compare à ceux que l'on rencontre si souvent aux paupières. Celui dont il parle avait le volume d'une orange. 11 était formé, dit-il, non par la dilatation de l'une des vésicules de l'ovaire, mais par un kyste qui pouvait, par un facile arrachement , être isolé de l'ovaire et de toutes les parties environnantes. 11 est bon de noter que des tumeurs semblables ont été vues dans l'épaisseur du ligament large, et qu'on en a trouvé aussi qui adhéraient à la trompe.»

Kystes rudimentaires intra-ovariques. — Suivant M. Négrier et la plupart des auteurs contem-

porains, ces kystes résultent d'un développement morbide des vésicules de Graaf. Ils sont composés de trois enveloppes , en y comprenant la membrane de la loge qui les contient ; ils sont fermes , solides , d'un blanc qui rappelle celui delà sclérotique; leur accroissement se fait lentement. Tant qu'ils n'ont pas atteint le volume d'une noix leurs parois semblent s'épaissir en raison directe du développement de la vésicule; mais lorsque la tumeur est parvenue au volume d'un petit œuf , elle épanouit le parenchyme de l'ovaire qui ne peut plus alors opposer de résistance à la dilatation progressive, et les parois s'amincissent (Négrier, Recherches anatomiques sur les ovaires, p. 85).

On a opposé à la théorie qui consiste à envisager les kystes intra-ovariques comme formés par des vésicules graafiennes dilatées , l'objection suivante. Si cette supposition est admissible pour les kystes uniloculaires, a-t-on dit, elle ne l'est plus pour les kystes multiloculaires , dans lesquels le nombre des poches surpasse de beaucoup celui des vésicules que renferme un ovaire sain.

«Grâce aux travaux des physiologistes modernes, a répondu M. Cazeaux (loc. cit. p. 65), cette objection tombe, car on sait qu'indépendamment des vésicules visibles dans l'ovaire à un moment donné, il en est une foule d'autres qui sont encore très-petites et perdues dans l'intérieur même de l'organe. Chacune d'elles doit, peu à peu, se développer et arriver, pour ainsi dire, à maturité à chaque époque menstruelle. 11 est dès lors facile de comprendre que la même cause qui produit le développement excessif et morbide dune de ces vésicules, peut tout aussi bien devenir pour toutes les autres une cause d'excitation qui hâte leur croissance , et les rende propres à participer à l'affection qui parfois n'atteint que l'une d'elles.»

Lorsque les kystes fibro-séreux de l'ovaire sont arrivés à un certain degré de développement , il n'est en général plus possible de reconnaître leur point de départ : ils se présentent alors sous la forme d'une tumeur qui occupe la place de l'ovaire, et dans laquelle il faut étudier séparément le contenant et le contenu, c'est-à-dire le kyste et la matière qu'il renferme.

a. Tumeur — 1° Forme. La forme du kyste varie beaucoup; lorsque la poche est uniloculaire et volumineuse , elle est assez souvent ovoïde , et a sa petite extrémité dirigée vers le bassin , tandis que la grosse occupe la cavité abdominale. Dans les cas où la poche est mulliloculaire , elle est ordinairement irrégulière, et présente des sillons profonds qui la divisent en plusieurs tumeurs distinctes. Quelquefois on trouve deux, trois ou quatre tumeurs séparées qui ne sont réunies entre elles que par des espèces de pédicules. 31. Andral a vu une tumeur double dont une

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partie occupait la place de l'ovaire droit, tandis que l'autre, réunie à la première par un pédoncule long et étroit, était placée dans l'hypochondre gauche. Murray a décrit une tumeur semblable dont un des lobes plongeait profondément dans le petit bassin , tandis que l'autre flottait dans la cavité du ventre (Edinburg/i médical and surgical journal , numéro d'avril 1828).

Lorsque le kyste ne dépasse poiut le volume d'une orange, il est souvent assez régulièrement sphérique.

2° Volume et poids. — Le volume varie suivant l'âge de la maladie et des circonstances qui échappent entièrement à notre investigation. On a observé toutes les dimensions intermédiaires à celles d'une noix et d'une tête d'adulte, ou même d'un corps plus considérable encore ; ainsi les kystes ovariques ont été comparés , quant au volume, à un œuf de poule,, à une orange , au poing , à une tête de foetus, etc. Dans quelques cas la tumeur remplit presque toute la capacité abdominale.

Le poids est en raison directe du volume. On a vu des tumenrs peser, avec le liquide contenu , depuis 3 à 4 livres jusqu'à 70,80, 100, 120 et même 130 livres. Le kyste vide peut peser depuis quelques onces jusqu'à 9 livres ( Adelmann , Siebold's journal, t. iv, cah. 1).

3° Situation et rapports. — Tant que le kyste est peu volumineux, il occupe la place de l'ovaire; mais lorsqu'il est parvenu au volume d'une orange, son poids l'entraîne quelquefois vers les parties les plus déclives, et il tombe dans l'excavation pelvienne. On a vu des kystes rester emprisonnés jusqu'à la fin dans cette excavation, refouler, comprimer les organes qui y sont contenus, et y acquérir des dimensions très-considérables. Le plus ordinairement le kyste remonte dans l'abdomen , et s'y développe en refoulant les organes ; il s'étend quelquefois jusqu'au foie, à la rate; il repousse le diaphragme. Dans un cas rapporté par P. Frank (Epitome de curandis hominum morbis, lib. iv, part. 1 , p. 3i3), l'ovaire gauche avait acquis un volume si énorme qu'il avait perforé le diaphragme, rempli le médiastin , et contracté des adhérences avec la plèvre et le poumon.

La tumeur est tantôt libre , flottante , mobile ; tantôt elle est, au contraire, Gxée par des adhérences nombreuses et intimes qui l'unissent aux organes voisins, et spécialement à l'utérus, à la vessie, au rectum, au foie , ou même, comme on l'a vu , aux organes de la cavité thoracique. Dans quelques cas , le poids du kyste fait subir un allongement aux fausses membranes d'adhérence , et la tumeur est unie aux organes voisins par des espèces de pédoncules.

b. Kyste. — 1° Parois. La paroi du kyste est

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constituée par une membrane d'une épaisseur plus ou moins considérable, laquelle varie entre 1 ou plusieurs millimètres jusqu'à 2 ou 3 centimètres. M. Hirtz pense que l'épaisseur est en raison directe du volume de la tumeur; mais les faits sont en contradiction avec cette opinion : on a vu des kystes d'une dimension énorme présenter une paroi extrêmement mince et semi-transparente (Martineau, Philosophical transactions, t. lxxiv).

La structure des parois du kyste doit nécessairement varier suivant le point dans lequel celui-ci s'est développé. Les kystes exlra-ovariques , ceux qui naissent sur la surface externe de l'ovaire, au-dessous du péritoine, ont une paroi externe qui n'est formée que par une membrane séreuse plus ou moins épaissie et altérée.

M. Dubreuil a décrit avec beaucoup de soins la structure qu'affectent les parois des kystes intraovariques ; elles sont formées par la superposition de plusieurs tuniques , c'est-à-dire de dehors en dedans : 1° une tunique séreuse; 2° une tunique fibreuse; 3° une tunique musculeuse; 4° une tunique interne, adventive , et de nature particulière.

La séreuse revêt le kyste dans la plus grande partie de son étendue; elle a perdu sa couleur blanche , son aspect lisse et luisant ; elle est épaisse , brunâtre. On l'isole très-facilement du tissu cellulaire sousjacent, qui est lâche et infiltré. La tunique fibreuse est épaisse et de couleur ardoisée. La tunique musculeuse est surtout apparente dans les parties antérieure et inférieure de la tumeur ; elle constitue une sorte de peaucier, un panicule charnu d'une certaine densité , et à direction perpendiculaire : les fibres semblent naître de la partie la plus élevée de la tumeur, et les faisceaux charnus sont isolés par un tissu cellulaire dont la blancheur contraste avec leur couleur rouge. Cette couche, très-apparente, est constituée par l'hypertrophie d'une enveloppe charnue peu prononcée dans l'état normal. La tunique interne est une espèce de pseudomembrane dont l'aspect varie (Dubreuil, Considérations anatomico- pathologiques sur l'hydropisie de Vovaire, in Journal hebdomadaire, t. u, p. 261 ; 1835).

Sans révoquer en doute l'exactitude de la description tracée par M. Dubreuil , nous devons dire que les auteurs n'indiquent , comme constituant les parois des kystes ovariques, qu'une seule membrane de nature fibreuse , ne différant point par sa structure de la tunique fibreuse qui enveloppe l'ovaire dans l'état sain, plus épaisse seulement, et ressemblant à la dure-mère. Sur plusieurs kystes intra-ovariques que nous avons étudiés, il nous a élé impossible de distinguer les différentes tuniques décrites par M. Dubreuil.

Surface externe du kyste. — La surface externe du kyste est tantôt lisse , unie, luisante, tantôt ru-

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gueuse , terne ; elle présente quelquefois un nombre plus ou moins considérable de plaques calcaires , de points d'ossification.

La surface externe de la poche est souvent parcourue par un très-grand nombre de vaisseaux sanguins, qui pénètrent quelquefois jusque dans l'épaisseur des parois, et spécialement dans la tunique charnue : M. Dubreuil les a décrits avec des détails minutieux. Les artères sont disposées sans symétrie , et l'on ne saurait rien établir de précis relativement aux régions de l'ovaire où l'on doit les rencontrer. Les veines ont surtout un volume considérable ; placées à la superficie du kyste, elles sont plutôt aplaties que cylindriques , et rappellent par leur organisation celle des sinus de la dure-mère; elles sont dépourvues de valvule , et forment deux plans : l'un superficiel , l'autre profond; celles de ce dernier accompagnent les artères. Le nombre des vaisseaux est, en général, en raison directe de l'épaisseur des parois du kyste (Dubreuil , loc. cit., p. 283 , 264 ).

M. Cruveilhier a vérifié les assertions de Dubreuil ; Delpech pensait, au contraire, que les vaisseaux les plus volumineux sont formés par des artères (Gazeaux , loc. cit., p. 80 ).

Surface interne du kyste. — Dans quelques cas, lorsque le liquide contenu est citrin , limpide , séreux , elle est lisse , polie , luisante , comme si elle était tapissée par une membrane séreuse , et ressemble à la surface interne du péricarde (Tavignot, De l'Hydropisie enkystée de l'ovaire, etc., in l'Expérience, p. 54, n° du 24 juillet 1840); d'autres fois, lorsque le liquide contenu est puriforme, elle est tomenteuse et revêtue par des fausses membranes plus ou moins récentes, plus ou moins épaisses.

2° Cavité du kyste. — Ici se présentent des dispositions très-différentes qui ont servi de base à une division anatomique des kystes de l'ovaire, et qui ont une grande importance pour la thérapeutique. Les kystes sont uniloculaires, multiloculaires ou aréolaires.

Kystes uniloculaires. — «L'ovaire, dit M. Cruveilhier ( Anatomie pathol. du corps humain, liv. v , p. 1 , texte de la pi. 3 ) , est converti en une poche unique qui peut acquérir un volume tel qu'elle remplisse la presque totalité de l'abdomen, à la manière d'une ascite. Il est probable que, dans ce cas, une seule vésicule aura , par son développement , effacé le reste de l'organe , que l'on rencontre quelquefois atrophié sur l'un des points de la circonférence de la poche , et que l'on confond souvent avec des épaississements cartilagineux et osseux.» Meckel, P. Frank ( loc. cit., p. 31 1 ) ont observé des kystes uniloculaires; cependaut, cette disposition est assez rare, et ne s'est présentée qu'un petit nombre de fois aux auteurs contemporains.

Kystes multi/oculaires. — Le kyste est divisé par des cloisons plus ou moins complètes , en un nombre variable et quelquefois prodigieux de compartiments ou loges, subdivisés encore par des cloisons incomplètes, ou brides secondaires; des parois des cellules naissent des filaments blancs et rameux. Les loges communiquent toutes entre elles par des ouvertures circulaires , petites , faites comme par un emporte-pièce ( Cruveilhier, loc. cit., p. 2, 3).

La disposition décrite ci-dessus est la plus fréquente,* et M. Joberl pense qu'elle existe dans la presque totalité des cas de kystes multiloculaires; cependant, on trouve dans les auteurs un assez grand nombre d'observations qui démontrent que les différentes loges d'un kyste multiloculaire peuvent être parfaitement séparées, et n'avoir entre elles aucune espèce de communication. Si l'examen des cloisons ne suffisait pas pour mettre ce fait hors de doute , on pourrait invoquer les caractères si différents que présente souvent la matière contenue dans des cellules voisines les unes des autres. Des faits péremptoires , sous ce rapport, ont été cités par Howitz {Acta nova Societatis Hafniensis , t. m , 1829 ) , Berger ( Disseriatio qua graviditas apparens ex tumore ovarii dextri enormi orta per très annos cum dimidio durans, tandemque in ascitem ierminata exponitur ; Wittemburg, 1 722 ) , Lemaire [Revue médicale, n° de février 1 835 ) , Pommier ( Bulletin de la Société anatomique, 1 5e année, p. 1 85), etc.

Kystes aréolaires. — Les kystes de ce genre ont été décrits par M. Cruveillier. Le kyste est divisé en un nombre très-considérable de petites cellules qui représentent assez bien la disposition d'une ruche à miel; la plupart sont complètement isolées les unes des autres ; quelques-unes communiquent entre elles par des ouvertures très-petites ; les cloisons de séparation sont toujours composées de deux lamelles fibreuses, très-résistantes, demi-transparentes, ici très-ténues, là très-épaisses. Les cellules les plus considérables présentent souvent des valvules, tantôt parallèles, tantôt perpendiculaires à leurs parois; quelquefois on trouve deux valvules entièrement semblables aux valvules veineuses.

M. Cruveilhier a encore observé une autre forme de kystes aréolaires. Ici , de la face interne de la poche naissaient des végétations sphéroïdales plus ou moins considérables , d'un volume variant entre celui d'une aveline et celui d'une grosse pomme de reinette, à structure aréolaire ; dans une partie de leur étendue, les parois du kyste présentaient ellesmêmes , dans leur épaisseur, une sorte de gâteau aréolaire réprésentant assez bien la forme et l'aspect du placenta (ouvr. cit., liv. xxv, texte de la pi. l).

Ces deux espèces de kystes aréolaires , ne nous paraissent pas devoir être réunies ainsi que l'a fait

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M. Cruveilhier ; lu première espèce nous semble n'être. qu'un kyste niultiloculaire à loges très -petites; la seconde n'appartient plus à l'hydropisie enkystée de l'ovaire, mais bien au tissu érectile de cet organe M. Cruveilhier se range d'ailleurs lui-même à cette opinion en disant : «L'analogie de ces (issus avec les tissus dits caverneux ou érediles est évidente; la seule différence consiste dans le défaut de communication des cellules entre elles dans le kyste, tandis que leur communication est libre dans les tissus caverneux. Au reste, sous le rapport de la communication des cellules , les kystes aréolaires de l'ovaire présentent un grand nombre de variétés... Si l'on considère que les hydalides placentaires sont évidemment formés aux dépens des vaisseaux, on sera fondé à considérer sinon comme établie, au moins comme ne sortant pas des bornes d'une induction légitime, l'idée que les kystes aréolaires de l'ovaire ont leur siège dans le réseau érectile veineux de cet organe. »

Nous différons d'opinion avec M. Cruveilhier sur ce point, que pour nous ces paroles ne sont applicables qu'à la deuxième forme des kystes, appelées par lui aréolaires, et nous pensons que M. Cazeaux (loc. cit., p. 74) a eu grand tort de rattacher les kystes aréolaires de cette deuxième forme à l'hydropisie enkystée de l'ovaire.

G. Matière contenue dans le kyste. — Dans les kystes uniloculaires et dans les kystes multiloculaires à loges communiquant touies entre elles , on trouve souvent un liquide clair, fluide, citrin , analogue à celui de l'ascite symptomatique d'une maladie du foie ou de la veine porte; d'autres fois, surtout lorsque la maladie est ancienne, que plusieurs ponctions ont été pratiquées, le liquide est louche, trouble, noirâtre, puriforme; quelquefois il ressemble à une décoction de café, à du chocolat. Dans les circonstances anatomiques que nous venons d'indiquer, la quantité de ce liquide varie entre des limites trèséloignées , mais elle est souvent très-considérable; on a trouvé 70 (P. Frank, loc. cit. — Douglas, Philosophical transactions ,■ t. v, p. 290), 112 l^Sanson), 120 et jusqu'à 216 livres de sérosité (Martineau , loc. cit.). Dans un kyste à deux loges de l'ovaire droit, Adelmann a trouvé 214 livres d'un liquide brunâtre (Siebold's Journal, t. iv, cah. 1).

Le liquide de l'hydropisie enkystée de l'ovaire a été analysé par plusieurs observateurs, qui sont arrivés aux résultats suivants : sur 930 grammes de liquides, on a trouvé 465 gramm. d'albumine, 25 grammes de matière animale, 40 centigrammes de phosphate alcalin et des traces de phosphate de chaux et de fer (Zeiiung fur Geburtsheilkunde , t. iv,

Bright a constaté les caractères suivants : liquide alcalin; pesanteur spécifique 1018,2.

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