de carbonate de soude avec traces de sulfate

(Gazeaux , loc. cit., p. 67).

M. Julia-Fontenelle [Analyse de quelques substances contenues dans les ovaires , in Arch.gén. de méd.,t. iv, p. 257; 1824) a retiré d'un kyste ovarique une liqueur bourbeuse de la couleur du café moulu, qui verdissaitle sirop de violettes ; l'ayant exposée au calorique, il se forma un coagulum très-abondant; la liqueur devint claire et sans action sur le sirop de violettes; évaporée jusqu'à légère consistance sirupeuse, elle se prit, par le refroidissement, en une gelée transparente et tremblante insoluble dans l'alcool et l'éther, très-peu soluble dans l'eau froide, et soluble , en toutes proportions , dans l'eau bouillante. En résumé, 8 litres 25 centilitres de la liqueur café moulu étaient composés de :

97 grammes d'albumine, 33,8 de gélatine eu gelée, 3,5 de phosphate de soude , 1,9 d'hydrochlorate de soude.

Dans les kystes multiloculaires à cloisons presque complètes, on rencontre ordinairement une substance filante , albumineuse , tremblottante comme de la gelée, ne s'écoulant que très-difficilement, et analogue à une forte solution de gomme arabique.

Enfin , dans les kystes multiloculaires à cloisons complètes, à loges sans aucune communication les unes avec les autres , on rencontre souvent un grand nombre de substances différentes. Telle loge renferme un liquide très-fluide, clair, citrin ; telle autre, un liquide sanguinolent, purulent ou albumineux ; ici, on voit une substance graisseuse, athéromateuse; là, une substance calcaire analogue à du plâtre; on a rencontré des substances ressemblant à du jaune d'oeuf, à du fromage pourri , à du miel. Dubreuil a vu une substance fongueuse, grisâtre, mamelunoée et d'apparence inorganique;, une autre fois, avec Dugès, il a vu l'une des loges du kyste, remplie par une substance épaisse, celluleuse, offrant une belle coloration argentine comme celle qui distingue certains mollusques. Sur le même sujet, l'intérieur des autres loges était marqué par une teinte mélanique. Très-fréquemment, on a trouvé des hydatides dans une ou plusieurs des loges du kyste. Dans quelques cas, il existait un kyste pileux.

Quelquefois on rencontre dans un même kyste la plupart des substances que nous venons d'énumérer. Saltzmann a décrit en ces termes un kyste de l'ovaire

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gauche :«Sub inguine sinistro conspiciebatur insi- «gnis tuaior , quem suae alebant venœ, circumjacen- «tibus partibus membranis annexus, qui vinculis «suis liberatus eximebatur pendeus6 V2libras civiles. «Erat autem tuinor iste congeries plurimoruin abs- «cessuum cysticorum , quos commuais involvebat «membrana; horum alii majores eraut , minores «alii; siDguli qui aperiebantur, peculiarem conti- «nebant materiam gelatinae similem ; maximus in «duorum pugnorum magnitudinem excreverat, quem «materia mucosa albumen ovi referente, impletum « videbamus ; alius magnitudine ovum excedens mel- «leain continebat materiam, alius albam; glaucam «alius, alius subfuscam; paucis, quot aperiebantur «abscessus tôt diversa fere conspiciebantur con- « tenta, et subinde novus abscessus novam promebat « materiam. Gonsiderata hac mole etiam in alia inquire- «balur : infinité eranthinc inde hydatidesvarise mag- «nitudinis, alise enim adnucem juglandem niagnitu- «dine accedebant, alise minores inveniebantur» (Diss. qua abscessum internum insignis magnitudinis cum hydrope in muliere nuper observatum cxibet; Strasbourg, 1671). On retrouve dans cette description, tracée il y a bientôt deux siècles, tous les caractères assignés par les auteurs modernes au kystes de l'ovaire. Dans un autre cas , les différentes loges d'un kyste multiloculaire renfermaient: 1° un liquide transparent et visqueux; 2° un liquide transparentetalbumineux; 3° un liquide albumineux trouble, couleur de chocolat; 4° un liquide visqueux pâteux, brun; 5° un liquide gluant, savonneux; 6° de la graisse d'un jaune' sale; 7° de la graisse jaune foncé; 8° une masse stéatomateuse jaune; 9° du tissu squirrheux jaune , parsemé de granulations cartilagineuses ; 1 0° des masses cartilagineuses libres; 1 l°des masses cartilagineuses adhérentes {Froriep's Notizen, n°747, 1832).

Lésions des ovaires. — Souvent, comme nous l'avons dit , on ne trouve plus aucune trace de l'ovaire dont le kyste a pris la place (kyste intra-ovarique); d'autres fois l'ovaire est accolé à un point des' parois du kyste ( kyste extra-ovarique ) ; mais il est atrophié , induré , et souvent il échappe aux investigations de l'obs<:rvateur, ou bien il est pris pour une plaque cartilagineuse ou osseuse (Cruveilhier). Dans d'autres cas, plus rares, le kyste n'est développé que dans une portion plus ou moins considérable de l'ovaire, et l'organe, dans son autre portion , est affecté de dégénérescence cancéreuse, stéatomateuse, etc.

Lorsque l'hydropisie enkystée n'est point double, l'ovaire du côté opposé présente souvent une altération dont la nature varie. On a vu une hydropisie enkystée du coté droit, et un kyste pileux dans l'ovaire gauche; plusieurs fois on a vu l'hydropisie

d'un côté, et de l'autre un cancer ( Hufeland's Journal, t. xv , ■ cah. 2 ) , un kyste pileux , stéatomateux , etc. Sur 1 8 cas réunis par M. Bluff ( de V Hydropisie de l'ovaire, in l'Expérience, n° 25 , p. 361 , février 1 838 ) , 7 fois l'ovaire du côté opposé à l'hydropisie était parfaitement sain , et 1 1 fois il présentait des altérations de diverse nature.

Siège de la maladie. — L'hydropisie enkystée peut être double: Sennert (Oper. omn., lib. m, part, vi , sect. 2, cap, 3 ), Gleghorn , Murray (Edinb. med. and surg journal , n° d'avril 1828),0siander (Neue Denkwilrdigkeiten , t. n, p. 186, 1 799) , Mayer ( Graef's und PValther s journal, t. is, cah. 4), ont rapporté des faits de ce genre; mais dans la grande majorité des cas la maladie n'occupe qu'un seul côté, et ici les auteurs émettent des opinions contradictoires. Meckel ( Anat. path., t. n, p. 272), Naumann {loc. cit., p. 4li), Chélius, Boyer, assurent qu'on observe plus fréquemment l'hydropisie enkystée à gauche qu'à droite, tandis que d'autres auteurs prétendent que c'est le contraire. La statistique vient à l'appui de cette dernière assertion.

Sur 30 cas d'hydropisie enkystée réunis par M. Tavignot( Bulletin de la Société anat., 15e année, p. 186, 187 ), la maladie siégeait 17 fois à droite . et 1 3 fois à gauche. Sur 59 cas collectés par M. Bluff (loc. cit. ) , 31 fois la maladie occupait le côté droit, 23 fois le côté gauche, et 5 fois elle était double.

Lorsque la tumeur ovarique est très-considérable elle exerce sur les organes du bassin, de la cavité abdominale , et quelquefois même de la cavité thoracique, une compression qui a pour effet de modifier la situation , les rapports , la forme de ces organes. Ainsi Y utérus est quelquefois déprimé au point qu'il existe un prolapsus complet , et que l'organe , chassé à l'extérieur, est pendant entre les cuisses (Naumann); d'autres fois il est dévié; le col est attiré vers l'ovaire malade, le fond correspond au côté opposé , et la matrice prend une position horizontale. Parfois la matrice est attirée dans la cavité abdominale; elle abandonne celle du bassin , et le col devient inaccessible au doigt par le toucher vaginal ou rectal (P. Frank, loc. cit., p. 313). Burns prétend que cette ascension de l'utérus n'a lieu que lorsque l'hydropisie enkystée est double. C'est dans la situation et le volume de la tumeur ovarique qu'il faut chercher la cause de ces différentes positions de la matrice. « Si la tumeur de l'ovaire pénètre en arrière de l'utérus, dit M. Dugast (dissert, inaugurale, n° 1 78, p. 22 ; Paris , 1 839 ) , à mesure qu'elle se développe elle refoule l'utérus en avant et en haut, l'élève au-dessus du pubis , change sa direction , et peut même l'atrophier par une pression continue.» On prévoit qu'un tel déplacement ne peut s'effectuer

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sans déterminer rallongement du vagin , et modifier sa forme et sa direction. Dans un cas de ce genre observé par Dugès , la compression exercée par la tumeur fut telle , que des adhérences se formèrent et que le vagin resta oblitéré. La tumeur est-elle, au contraire, placée en avant, il est facile de prévoir quels en seront les résultats ; la pression s'exercet-elle sur le fond de l'utérus, le prolapsus de cet organe en est la conséquence. Tous ces phénomènes deviendront plus tranchés si la tumeur vient à adhérer aux organes pelviens , parce qu'elle ne pourra s'élever dans l'abdomen sans chercher à les entraîner avec elle ; tandis que s'il n'y a pas d'adhérences elle abandonnera facilement l'excavation pelvienne.

La vessie est fréquemment déplacée, comprimée. Les intestins sont refoulés du côté opposé au kyste ovarique et vers la colonne vertébrale; ils présentent souvent des dilatations et des rétrécissements alternatifs. L'estomac, ie foie, le diaphragme, sont refoulés; enfin, la tumeur peut être assez volumineuse pour comprimer le poumon et déplacer le cœur.

Des adhérences plus ou moins nombreuses , plus ou moins résistantes, unissent souvent la tumeur aux organes environnants , et ces organes entre eux.

Il est encore des altérations terminales que nous indiquerons plus loin (voy. Terminaison).

Symptômes. — Presque tous les phénomènes morbides qui accompagnent l'hydropisie enkystée de l'ovaire peuvent être rapportés à un effet mécanique , c'est-à-dire à la compression exercée , par le kyste ovarique, sur les organes environnants; les symptômes sont sous la dépendance de la-tumeur, et varient suivant son volume et sa situation : c'est donc relativement à cette tumeur qu'il faut les étudier, et nous les diviserons en trois périodes correspondant à trois degrés de développement du kyste. Nous avons adopté une division semblable dans la description des symptômes de l'hydrothorax : or, l'analogie est complète.

1° Tumeur d'un petit volume. — Au début, il est impossible de reconnaître l'existence de la tumeur; elle se dérobe à tous nos moyens d'exploration : une douleur sourde, gravative, mais légère, une,sensation de pesanteur, de gêne dans la région de l'ovaire, et quelquefois certains troubles de la menstruation , sont les seuls symptômes éprouvés par les malades. Assez souvent, suivant les auteurs, les règles deviennent irrégulières; elles apparaissent à des intervalles de plus en plus éteignes, sont de moins en moins abondantes , et se suppriment enfin complètement. Nous pensons , avec M. Hervez de Ghégoin , et d'après nos propres observations , que les désordres de la menstruation que nous venons de décrire n'appartiennent qu'aux dernières périodes de l'hydropisie enkystée de l'ovaire : dans le commence-

ment de la maladie, on observe, au contraire, suivant nous , une augmentation dans la quantité de l'écoulement menstruel et un rapprochement dans les époques ; il survient des métrorrhagies fréquentes, abondantes, rebelles, qui constituent un signe important. Souvent les malades ont plusieurs fausses couches consécutives (voy. Diagnostic). La menstruation peut toutefois n'éprouver aucune modification, et on l'a vue rester normale pendant presque toute la durée de la maladie. 11 en est de même à l'égard de la gestation.

Vers la fin de cette première période , la tumeur ovarique, qui a pris un certain volume , commence à devenir appréciable : on sent, par la palpation, dans l'une des régions latérales et inférieures de l'abdomen , une tumeur circonscrite , arrondie , élastique, ordinairement indolente, ne donnant pas la sensation de la fluctuation. Cette tumeur est extrêmement mobile, et, après l'avoir sentie un jour par le palper abdominal, on peut ne plus la retrouver le lendemain. Dans ces circonstances , le toucher rectal est fort utile; il permet quelquefois de reconnaître une tumeur de petite dimension placée sur les parties latérales de la matrice.

Quelques auteurs assurent que les malades éprouvent parfois, dans cette première période, des élancements dans le sein correspondant au côté malade, ou même dans les deux seins. Haase prétend que les mamelles se gonflent et sécrètent un liquide lactiforme (Chronische Krankheiten, t. m, p. 50 1). Carus assure, au contraire, que les mamelles s'affaissent et se flétrissent [Gynœkologie , § 545).

2° Tumeur d'un volume moyen. — Lorsque la tumeur a pris un développement assez considérable, elle forme une saillie appréciable dans la cavité abdominale, à moins qu'elle ne reste plongée dans l'excavation pelvienne, ainsi que l'ont observé quelques auteurs. Dans ce dernier cas , ce n'est que par le toucher rectal et vaginal que l'on peut la reconnaître.

Dans l'abdomen, la tumeur se montre d'abord dans la région iliaque, à l'angle de réunion de la branche horizontale du pubis et de la crête de l'os des iles, audessus du ligament de Poupart (Naumann). Sou volume varie entre celui d'une noix et celui du poing; pour bien la sentir par la palpation, il faut que la malade soit couchée sur le dos et fortement cambrée en arrière (Naumann). La tumeur est ordinairement arrondie, lisse et mobile; à la percussion , elle rend un son mat; en la circonscrivant forfement avec les doigts , on sent qu'elle se prolonge vers le bassin et qu'elle n'est pas adhérente à la fosse iliaque ; lorsque la malade se couche du côté opposé, la tumeur se déplace et cause dans le nouveau point qu'elle vient occuper une sensation de gêne, de pesanteur , et une douleur obtuse.

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Cette tumeur modifie la forme du ventre ; une intumescence plus ou moins considérable, circonscrite, irrégulière ou circulaire, se montre du côté malade; la percussion y rend un son mat , tandis que, de l'autre côté, où se trouvent les intestins refoulés, on obtient le son intestinal. En appliquant l'oreille sur l'abdomen, on entend quelquefois un bruit de soufflet intermittent, analogue au bruit placentaire. M. Bouillaud pense qu'il faut l'attribuer à la pression exercée sur les artères, et à la gêne qu'en éprouve la circulation.

Lorsque la tumeur a contracté des adhérences avec les organes voisins , elle cesse d'être mobile et devient souvent irrégulière, bosselée.

Quelquefois la palpation fait reconnaître deux ou trois tumeurs qui paraissent être complètement indépendantes les unes des autres, et appartenir à des organes différents, tandis qu'elles ne sont eu réalité que des lobes d'un même kyste ovarique (kyste multiple) (voy. Altérât, anatum.).

Lorsque les deux ovaires sont malades et présentent soit la même altération, soit des altérations différentes, on sent distinctement les deux tumeurs tant que celles-ci ne sont pas devenues très-volumineuses; mais dans le cas contraire, les deux tumeurs se réunissent et semblent n'en former qu'une seule.

La fluctuation est souvent très-difficile à apprécier; elle est d'ailleurs très-obscure ou presque nulle lorsque la tumeur contient un liquide albumineux, ou quelques-unes des matières que nous avons décrites. Souvent ce n'est qu'au moyen du toucher vaginal ou rectal que la fluctuation peut être constatée.

Les différents signes que nous venons d'indiquer, et tous les symptômes, varient d'ailleurs suivant la situation de la tumeur. Si celle-ci envahit principalement l'excavation pelvienne, la palpation et la percussion de l'abdomen ne fournissent que des signes presque négatifs; c'est alors uniquement par le toucher rectal et vaginal que l'on peut reconnaître la présence, le volume, la forme , la mobilité et le degré de fluctuation de la tumeur. Tans ce cas, le col utérin est abaissé ; quelquefois il y a prolapsus complet, la compression exercée sur la vessie donne lieu à de la dysurie , à de la strangurie , ou même à une rétention d'urine complète; il y a de la constipation, et quelquefois des tumeurs hémorrhoïdales se développent.

Lorsque la tumeur se dirige vers la cavité abdominale, le toucher rectal ne donne aucun résultat; le col utérin conserve sa situation habituelle, ou bien il est plus élevé , et quelquefois même inaccessible au doigt. On n'observe ni constipation , ni hémorrhoïdes, ni dérangement dans l'excrétion de l'urine; mais la compression exercée sur l'estomac provoque parfois des nausées, des vomissements. Ici , c'est en

palpant , en percutant l'abdomen que l'on parvient au diagnostic.

Dans cette seconde période, on n'observe ordinairement plus de métrorrhagie; les règles sont normales ou bien irrégulières, moins abondantes ; quelquefois elles se suppriment.

Des observations nombreuses prouvent que, pendant toute la durée de cette seconde période , les fonctions utérines peuvent n'être modifiées en rien, non-seulement quant à la menstruation , mais encore quant à la gestation. Morgagni, Naumann, André, Lizars , ont vu l'écoulement menstruel conserver ses caractères habituels jusque vers la fin de la maladie. Morgagni, P. Frank, Douglas, ont vu des femmes, qui portaient des kystes ovariques déjà considérables, devenir enceintes une ou plusieurs fois, et accoucher sans aucun accident. Gardien [Traité complet d'accouchements , etc., 3e édition, t. i, p. 458; Paris, 1824) rapporte, d'après Gardanne, qu'une femme affectée dhydropisie de l'ovaire est devenue mère cinq fois pendant la durée de sa maladie. On a cilé des exemples analogues beaucoup plus extraordinaires encore, puisque les deux ovaires étaient le siège de la même altération ou de lésions différentes (P. Frank, loc.cit., p. 364).

En résumé , toutes les fonctions s'accomplissent ordinairement bien pendant cette seconde période ; les malades n'éprouvent qu'une sensation de gêne, de pesanteur dans le ventre; il est fort rare que la tumeur soit le siège de quelques douleurs lancinantes irrégulières. Assez fréquemment, le membre pelvien est engourdi, douloureux; les mouvements sont pénibles, difficiles; quelquefois il est le siège d'un œdème intermittent plus ou moins considérable : mais ces symptômes locaux n'exercent aucune influence sur la santé générale.

Naumann {l&c. cit., p. 409) assure cependant que le système nerveux est assez souvent affecté , et que les malades ont des spasmes de l'œsophage, de» attaques hystériformes; qu'elles deviennent irritables, mélancoliques.

3° Tumeur d'un volume considérable. — Une tumeur manifeste, irrégulière, souvent bosselée, remplit la cavité abdominale, refoule et comprime tous les organes. On a vu une femme, dit Boyer, dont le ventre avait 4 pieds du creux de l'estomac au nombril, et 2 pieds du nombril au pubis; et une autre dont le ventre était si élevé qu'il avait 6 pieds 7 pouces de circonférence, et 3 pieds 4 pouces de l'appendice du sternum au pubis [Traité, des mal. clùrurg., t. vin, p. 440).

La forme du ventre est globuleuse ; elle n'est pas modifiée par le décubitus horizontal ou latéral.

Il est rare que la fumeur puisse être déplacée; «son immobilité, dit M. Cazeaux (loc. cit. , p. 99),

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ne tient pas seulement à ses dimensions excessives, mais aussi aux adhérences assez nombreuses et assez intimes que, dans ce cas, elle a presque toujours contractées avec les parois antérieures et les viscères de l'abdomen. »

Tantôt la fluctuation est manifeste , facile à constater ; tantôt elle est fort obscure; quelquefois la tumeur est dure comme une pierre (Naumann).

Les malades éprouvent des troubles fonctionnels plus ou moins graves qu'il faut rapporter, comme nous l'avons dit, à la compression exercée par la tumeur sur les organes ; ils ont des congestions vers la tète, des étourdissements des palpitations, de la dyspnée (Naumann, Douglas); la gêne apportée par la tumeur dans la circulation donne quelquefois aux parois du vagin la coloration lie de vin qui a été indiquée comme un signe de grossesse (Moreau) ; souvent les fonctions digestives s'altèrent; il survient des vomissements, de la diarrhée, un amaigrissement qui contraste d'une manière singulière avec le volume énorme du ventre.

Dans cette dernière période l'écoulement menstruel est presque toujours supprimé, et la conception n'a plus lieu.

Marche et durée. — La marche de l'hydropisie enkystée de l'ovaire est régulièrement progressive mais elle est toujours lente; la durée la plus courte que nous ayions vue indiquée par les auteurs a été de trois ans et demi (Berger, loc. cit.); ordinairement elle est de huit, dix ans (Pauli, Siebold's journal, t. xvi, p. 615), quinze ans, ou même plus longue. Martineau {loc. cit.) rapporte l'observation d'une femme chez laquelle la maladie a eu une durée de vingt-six ans. «Dans quelques cas, dit Gardien, le kyste se distend d'une manière si lente, qu'il s'écoule douze et quinze ans, et quelquefois davantage^ avant que la tumeur ait acquis un grand développement... 11 n'est pas rare, lorsque la tumeur est parvenue à occuper toute la capacité de l'abdomen, qu'elle reste stationnaire. M. Sabatiera connu plusieurs femmes, dont il a fait l'ouverture dans un âge avancé, qui ont porté de ces tumeurs qui s'étaient ainsi bornées, pendant plus de quarante-cinq et cinquante ans, sans que leur santé ait paru en avoir éprouvé de troubles notables» (Gardien, loc. cit.,, p. 458-460); Boyer reproduit cette assertion (loc cit., p. 442).

Il résulterait de la comparaison d'un grand nombre de faits réunis par MM. Tavignotet Cazeaux, que la marche et la durée de la maladie varient aux différentes époques de la vie: dans l'âge adulte et l'adolescence , de vingt à trente ans, la maladie revêt une marche plus aiguë; tandis que dans l'âge mùr, de quarante à cinquante ans et au delà , elle suit une marche chronique (Gazeaux, loc. cit., p. 105).

Terminaisons. — Malgré que'ques faits cités par

les auteurs , nous doutons que l'hydropisie enkystée de l'ovaire puisse disparaître spontanément à la suite de sueurs copieuses, d'évacuationsalvines séreuses, etc. Boyer (loc. cit. , p. 444) parle d'une malade qui fut prise tout à coup du besoin fréquent d'uriner, et qui, ayant rendu pendant plus de huit jours une trèsgrande quantité d'urine , se trouva guérie au bout de ce temps; M. Gazeaux (loc. cit., p. 119) dit que c'est le plus ordinairement par les urines et par les selles que la malade est débarrassée du liquide renfermé dans le kyste ovarien. Mais quels sont les faits concluants qui établissent l'existence de cette heureuse terminaison? Dans les quelques observations citées, le diagnostic a-t-il été parfaitement établi? N'avait-on pas affaire à une ascite? Nous avouons que , s'il nous fallait admettre des guérisons de ce genre , nous préférerions les attribuer à l'ouverture du kyste ovarique dans l'intestin ou la vessie, plutôt que de les rapporter à un phénomène d'absorption.

On a vu des malades vomir des matières semblables à celles que l'on avait retirées par ponction du kyste ovarique, et MM. J. Cloquet, Ribes, etc., pensent que ces vomissements peuvent être le résultat d'une métastase! Ici nous ne craignons pas de nous prononcer, et quoique M. Emery ait communiqué à l'Académie de médecine un fait de ce genre , dans lequel l'autopsie permit de constater qiùï n'existait aucune communication entre le kyste et le tube digestif, nous dirons que ce n'est qu'à une communication semblable que l'on peut rattacher les vomissements. Dans le cas rapporté par M. Emery, ou bien la communication a échappé aux investigations, ou bien, nous préférerions encore cette hypothèse à celle de la métastase : il s'est fait dans l'intérieur de l'estomac une sécrétion analogue à celle qui avait eu lieu dans le kyste.

L'hydropisie enkystée de l'ovaire peut affecter différentes terminaisons que nous allons étudier.

1° Rupture du kyste. — Le kyste se rompt, se déchire, soit par l'effet de la distension excessive de ses parois, soit à la suite d'une violence extérieure; la matière qu'il renferme s'épanche dans la cavité abdominale, etdélerminele développement d'une péritonite promptement mortelle. Cette terminaison est assez rare; cependant elle a été observée deux fois par M. Tavignot (loc. cit., pag. 53) et par Dance (Archiv. générales de médec, t. xxiv, p. 214), M. Négrier, etc. «La malade affectée depuis un temps plus ou moins considérable d'une tumeur enkystée de l'ovaire, qui habituellement n'apportait que des troubles très-légers dans les ponctions, est prise tout à coup d'une vive douleur dans le côté correspondant de l'abdomen, avec une sensation toute spéciale que le plus souvent elle ne peut pas rendre; dès lors survient le formid.ibie appareil de symptômes de périu>