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nite sur-aiguë qui emporte les malades dans les vingtquatre heures» (Tavignot).

Une observation très-curieuse sous le rapport du diagnostic a été citée par M. Vidal [Traité de pathologie externe, t. iv, p. 580). Une femme de soixante et douze ans, affectée d'une hernie ombilicale irréductible, fut prise tout à coup de douleurs excessives dans le ventre et de vomissements. 11 y avait de la constipation, le ventre était ballonné, la face grippée, le pouls petit, fréquent et serré. Bien que la tumeur herniaire fût molle et nullement douloureuse, plusieurs des consultants crurent à un étranglement, et proposèrent le débridement : il fut repoussé ; la femme succomba le lendemain, et à l'autopsie on trouva une péritonite aiguë générale, résultant de la rupture d'un kyste ovarique.

M. Bluff a rapporté deux faits qui tendraient à établir qu'un kyste ovarique s'élant vidé dans la cavité abdominale, le liquide peut être résorbé , et la guérison avoir lieu (mém. cit., obs. 1) ; bien plus! le même kyste pourrait se vider et se remplir plusieurs fois de suite (obs. 33) ! Gomment M. Cazeaux (/oc. cit., p. 114) a-t-il pu accepter une pareille interprétation que rien ne justifie? Tout porte à croire qu'il ne s'est agi que d'un épanchement ascitique pris pour une hydropisie enkystée de l'ovaire, ou survenu pendant la durée de celle-ci. M. Bluff ne place-t-il pas parmi ses observations d'hydropisie enkystée de l'ovaire un fait d'ascite produit par un squirrhe de l'ovaire droit (mém. cit., obs. 23)! .

2° Établissement d'une communication entre le kyste et un organe de l'abdomen. — Des adhérences s'établissent entre le kyste et l'un des organes creux de l'abdomen ; une ulcération se développe dans les points en contact, et amène par ses progrès une communication entre les parties; le liquide contenu dans le kyste s'épanche dans l'organe perforé, il est rejeté à l'extérieur, et quelquefois la guérison a lieu. Dans la majorité des cas , la communication s'établit avec une des portions du colon (Bright, Tavignot, etc.) ; dans un cas, la tumeur semble avoir communiqué une première fois avec Y iléon, et une seconde fois avec Y 'estomac (OUenroth); plusieurs fois la communication s'est établie avec le vagin (Monro, Naumann); enfin elle peut avoir lieu avec h vessie.

3° Développement d'une péritonite aiguë. — Lorsque la tumeur est très-volumineuse, elle détermine quelquefois, par sa seule présence, une inflammation aiguë et générale du péritoine; cette terminaison, toujours mortelle, est néanmoins assez rare.

4° Mort par suite de simples troubles fonctionnels. — La compression exercée par la tumeur sur les intestins et l'estomac, les adhérences qui s'établissent entre les différents organes abdominaux, amènent des troubles profonds dans la digestion et

la nutrition. Les malades sont pris de diarrhée, de vomissements, ils maigrissent, et finissent par succomber dans le marasme et la fièvre hectique. Cette terminaison est de toutes la plus fréquente.

Complications. — Ascite. L'ascite est la plus commune des complications : elle est produite soit par une inflammation subaiguë du péritoine, déterminée elle-même par la présence de la tumeur, soit par la compression exercée par celle-ci sur les vaisseaux veineux du ventre. L'ascite donne une intensité plus grande à tous les troubles fonctionnels dus à la compression exercée par le kyste ovarique , et elle ajoute à toutes les difficultés du diagnostic.

Grossesse. — La grossesse doit être considérée comme une véritable complication , car si quelquefois elle suit son cours avec régularité et se termine par un accouchement heureux , il n'en est pas toujours ainsi.

Lorsque la tumeur ovarique est considérable , elle gêne le développement de l'utérus et provoque assez souvent des douleurs prématurées et un avortement; d'un autre côté , l'utérus , en se développant , peut exercer sur le kyste une compression assez énergique pour en déterminer l'inflammation violente.

Lorsque le kyste ovarique plonge dans la cavité pelvienne, il peut devenir, au moment de l'accouchement , la cause de grandes difficultés et d'accidents graves; souvent il rend l'accouchement spontané impossible (Gazeaux, loc. cit., p. 1 05).

Comme l'ascite, la grossesse rend le diagnostic beaucoup plus difficile.

V ovaire du côté opposé, l'hydropisie étant simple, est souvent altéré; il peut être squirrheux, contenir un kyste stéatomaleux , fibreux, etc. L'ovaire qui est le siège de l'hydropisie enkystée peut luimême présenter ces différentes lésions dans une portion de son étendue (voy. Altérât, anatom.).

La trompe du coté malade est quelquefois altérée; on l'a vue adhérer au kyste ovarique, et même être distendue par une quantité plus ou moins considérable de liquide.

Diagnostic. — Tant que le kyste ovarique n'a pas atteint un certain volume, qu'il n'excède pas 1 pouce à 1 pouce et demi dans son diamètre (Piorry, Traité de diagnostic , t. n , p. 569), il ne produit aucun trouble dans les fonctions et ne révèle son existence par aucun signe. La palpalion de l'abdomen, le toucher par le vagin et par le rectum, la percussion, sont également inaptes à le faire reconnaître; le diagnostic est impossible, et la maladie n'est constatée qu'après la mort.

Quelquefois on sent par le toucher, dans la profondeur du grand et même du petit bassin , des petites tumeurs arrondies, inégales, fuyantes sous le doigt; mais il faut se garder de conclure à une affection de

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l'ovaire , car ces tumeurs sont fréquemment dues à des fèces contenues dans l'S iliaque ou le cœcum (Piorry,/oc. eit.j p. 566).

Lorsque la tumeur est devenue appréciable, le diagnostic est complexe. M. Cazeaux (Joe. cit., p. 119) l'a parfaitement établi , et nous adopterons la division proposée par ce médecin , en y introduisant cependant quelques modifications dont on n'a pas tenu compte jusqu'à présent, et qui cependant nous paraissent indispensables. « Le diagnostic de l'hydropisie enkystée de l'ovaire, dit M. Cazeaux , comprend : 1° la distinction de toutes les tumeurs abdominales qui peuvent être confondues avec le kyste ovarique; 2° la distinction des différentes espèces de kystes ovariques; 3° la distinction des complications.»

Diagnostic des tumeurs abdominales. — Pour étudier convenablement cette importante partie du diagnostic , nous pensons qu'il est nécessaire de tenir compte du volume de la tumeur , et nous allons reproduire les distinctions que nous avons introduites dans l'histoire des symptômes. On verra combien elles apportent de clarté et d'ordre dans l'établissement du diagnostic.

a. Tumeur d'un petit volume. — Lorsque, par la percussion ou plutôt par la palpation vaginale et hypogastrique , on est parvenu à constater la présence d'une petite tumeur dans le bassin , il faut rechercher si celle-ci appartient à l'ovaire ou à la matrice. Cette distinction n'est pas toujours facile et ne peut guère reposer que sur des probabilités. Voici les caractères différentiels qui ont été indiqués par M. Piorry {loc. cit., p. 567). On sent quelquefois que la tumeur est séparable de la matrice; les mouvements que l'on imprime à l'utérus par le vagin ne sont pas communiqués à la tumeur palpée dans le bassin; il y a souvent une grande mobilité de la tumeur ovarique qui lui permet de glisser facilement dans l'abdomen. Il est impossible de distinguer la tumeur d'une tumeur de la trompe.

b. Tumeur d'un volume moyen. — Ici une nouvelle distinction est nécessaire, car le diagnostif différentiel varie complètement suivant que la tumeur est fluctuante ou qu'elle ne l'est pas.

1° Tumeur non fluctuante. — Squirrhe de l'ovaire, kyste siéatomateux , fibreux , pileux , etc. — Le diagnostic différentiel est impossible : une ponction exploratrice peut seule , quelquefois , mettre en lumière la nature de la maladie; encore faut-il que l'instrument ne pénètre pas dans une loge d'un kyste multiloculaire contenant l'une ou l'autre des matières solides que nous avons indiquées.

Polype, corps fibreux de la matrice. — La tumeur se montre , dès le début , sur la ligne médiane ; elle est unie, ovoïde ; elle transmet les mouvements imprimés à l'utérus par le vagin.

Grossesse. — La situation de la matrice sur la ligne médiane , la forme de la tumeur qu'elle constitue , les signes fournis par l'inspection et le toucher du col utérin, par l'inspection de la vulve, du ma melon , sont complètement insuffisants pour établir le diagnostic , qui ne peut être posé avec certitude que vers le quatrième , le cinquième , ou même le sixième mois , en supposant que le fœtus soit vivant. «Heureusement, dit M. Cazeaux {loc. cit., p. 130) , qu'ici la difficulté , et même souvent l'impossibilité d'un diagnostic exact n'a aucune conséquence fâcheuse ; attendre , en effet, est , dans les deux cas, la seule chose à faire. »

Les mouvements actifs du fœtus établissent l'existence de la grossesse ; mais souvent les femmes, et quelquefois même le médecin, se trompent sur la réalité de ces mouvements. MM. Rayer {loc. cit.) et Bluff {loc. cit., obs. 1 ) ont rapporté que des femmes affectées d'hydropisie enkystée de l'ovaire assuraient sentir parfaitement les mouvements d'un enfant qui n'existait pas.

Les mouvements passifs ou communiqués ( ballottement) ne sont pas toujours très-distincts.

Le souffle placentaire n'a aucune valeur, car M. Bouillaud a montré qu'un bruit analogue se fait souvent entendre dans le cas où il n'existe qu'une tumeur plus ou moins considérable de l'un des ovaires ( voy . Symptômes ).

Le signe fourni par les doubles battements du cœur du fœtus est le seul qui établisse d'une manière positive l'existence de la grossesse ; mais on sait qu'il n'est guère perceptible qu'après le sixième mois.

Il faut donc dire , avec Gardien : « Le temps seul peut dissiper les doutes,» et l'on ne saurait trop recommander aux praticiens d'attendre avec patience que le temps leur permette de se prononcer. Des méprises funestes ont été commises. « 11 ne faut pas , dit M. Tavignot (mém. cité, p. 51 ), tenir compte des dénégations des malades sur l'impossibilité de leur grossesse pour se hâter d'agir ; l'affection n'étant pas de nature à exiger de prompts secours , il vaut mieux temporiser. J'ai été témoin d'une erreur dont les conséquences ont été terribles. Une jeune fille vint consulter un praticien de province pour une tumeur qui , disait-elle , s'était développée en peu de temps dans un des côtés de son abdomen, mais qui, à cette époque, dépassait la ligne médiane. Cette demoiselle nia formellement jusqu'à la possibilité d'une grossesse, et induisit ainsi en erreur le praticien , qui , pensant avoir affaire à une hydropisie enkystée , se hâta de pratiquer une ponction. 11 survint un avortement d'un fœtus de huit mois , et , trois jours après, la mort de la malade.»

Lorsque le fœtus est mort, les antécédents, l'état du col, le ballottement , viendront en aide au diagnos-

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tic. Quelquefois même, dit M. Cazeaux (loc. cit., p. 132), on pourra sentir les inégalités offertes par les saillies qui appartiennent au corps du fœtus.

Grossesse extra-utérine. — Si le fœtus parvient jusque vers le sixième mois de son développement, le bruit des battements du cœur assurera le diagnostic; mais avant cette époque , ou si le fœlus est mort , le diagnostic ne saurait être certain. «Les antécédents auront quelque importance , surtout si le fœtus a vécu assez longtemps pour que ses mouvements aient été nettement perçus : l'état stationnaire de la tumeur, sa dureté , les inégalités qu'on peut quelquefois distinguer à travers l'épaisseur de ses parois, sont aulant de documents qu'il ne faut pas négliger» (Gazeaux , loc. cit., p. 132-133).

Lorsqu'il y a coexistence d'une grossesse et d'une hydropisie enkystée de l'ovaire, on sent quelquefois deux tumeurs distinctes dans l'une desquelles on constate les signes de la grossesse (mouvements, battements du cœur); mais, le plus souvent, l'affection ovarique n'est reconnue qu'après l'accouchement.

Cancer de iinlcsiin. — Il existe ordinairement des douleurs lancinantes, de la constipation; on observe tous les symptômes du rétrécissement intestinal : mais ces signes sont loin d'être suffisants , et le diagnostic est toujours très-difficile.

Tumeur du mésentère. — Gardien rapporte que l'erreur a souvent été commise , et nous ne connaissons pas de signes propres à assurer le diagnostic.

2° Tumeur fluctuante. — Hydropisie ulérine. ■ — La tumeur occupe, dès le début, la ligne médiane; elle s'élève directement vers l'ombilic; elle est ovoïde ; la fluctuation se fait sentir plus distinctement du côté du vagin; les règles sont toujours supprimées.

Distension de la vessie. — La situation et la forme de la tumeur, la rapidité de son développement, la rétention ou l'écoulement goutte à goutte de l'urine, suffisent pour mettre le praticien à l'abri d'une erreur que, dans le doute, l'introduction d'une sonde suffit pour dissiper.

Hydropisie enkystée des parois abdominales.

— Des collections séreuses se développent quelquefois entre les diverses couches de la paroi abdominale, ou entre celle-ci et le péritoine. M. Récamier conseille de faire déprimer, avec le bord cubital des deux mains , la ligne médiane du ventre , et de chercher à sentir la fluctuation d'un côté à l'autre de l'abdomen. Cette fluctuation ne pourra être perçue qu'autant que le liquide ne sera pas situé dans l'épaisseur des parois abdominales.

c. Tumeur considérable. — 1° Non fluctuante.

— Si l'on n'a pas des renseignements très-précis sur le point primitivement occupé par la tumeur, sur la direction qu'elle a suivie dans son développement,

s'il n'est pas possible de la circonscrire et de reconnaître qu'elle a son point d'origine dans la région de l'ovaire , le diagnostic est impossible. Dans les circonstances opposées, on restera en doute sur la nature de la tumeur qu'on aura reconnue comme appartenant à l'ovaire.

2° Tumeur fluctuante. — Ascite. — Dans l'ascite , le liquide se déplace et se porte vers les parties les plus déclives; le ventre proémine lorsque la malade est debout; lorsqu'elle est couchée sur le dos , le ventre s'affaisse sur la partie antérieure, et proémine des deux côtés. Dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire, le liquide ne change pas de place, et le ventre ne change pas de forme, quelle que soit la position que l'on fasse prendre à la malade.

Dans l'ascile, les intestins viennent flotter audessus du liquide, en raison de leur pesauteur spécifique moins considérable, et se déplacent dans les différentes positions que l'on donne à la malade. La percussion fournit un son tympanique dans la région épigastiique lorsque la malade est debout; dans la région ombilicale (Frank), lorsqu'elle est couchée sur le dos, etc. Dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire , les intestins sont refoulés en arrière et sur les côtés , et ils occupent toujours les mêmes points ( Rostan , Mémoire sur un moyen de distinguer l'hydropisie enkystée de l'ovaire, in Nouveau journal de médecine, t. m , p. 21 5 ; 1 81 8 ). Ainsi, lorsque la malade est couchée sur le côté droit , par exeuijile, on trouve, dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire , une sonorité et une élasticité très-marquées dans le flanc et la fosse iliaque du côté droit, tandis que , dans l'ascite , on trouve dans ces mêmes points une matité complète (Piorry , loc. cit., p. 604 ).

Cependant, ce caractère différentiel peut faire défaut : 1° lorsque les intestins ne sont pas distendus par des gaz et qu'ils plongent profondément dans le liquide; 2° lorsque la collection de liquide est trèsconsidérable, parce qu'alors le mésentère est trop court pour permettre aux viscères de parvenir jusqu'au coutactdes parois; 3° lorsque, par exception, des anses intestinales se sont interposées entre la paroi abdominale et la tumeur de l'ovaire (Piorry , loc. cit., p. 608 et suiv.).

Le son est plus mat dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire que dans l'ascite, et cette différence est assez sensible pour permettre, dans les cas de complications, de reconnaître ce qui appartient à l'une ou à l'autre de ces deux affections (Piorry).

La fluctuation de l'hydropisie enkystée de l'ovaire n'est jamais aussi tranchée que celle de l'ascite (Cruvcilhier).

Dans l'ascite, le col utérin n'est jamais déplacé.

Enfin dans l'ascite, la santé générale est gravement compromise, toutes les fonctions sont plus ou

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moins troublées, les extrémités inférieures sont souvent œdématiées ; enfin, on trouve la cause de l'ascite dans une altération des urines, du foie, etc. Le contraire a lieu dans l'hydropisic enkystée. «Quand la sanlé générale d'une feinme affectée depuis longtemps d'hydropisie abdominale se conserve d'ailleurs trèsbonne , il s'agit presque toujours d'une hydropisie de l'ovaire» (Velpeau).

Tumeurs fluctuantes du foie , de la rate, des reins. — De Haen rapporte qu'un kyste du foie a été pris pour une hydropisie enkystée de l'ovaire; AI. Tavignot (loc. cit., p. 51) a vu un kyste delà rate donner lieu à une erreur semblable, qui a encore été commise pour un kyste acéphalocyste du rein (Ripault) et pour un cancer encéphaloïde du même organe (Gazeaux, loc. cit., p. 126). Dans les cas de ce genre, le diagnostic est toujours trèsdifficile, sinon impossible. 11 repose sur l'appréciation des commémoratifs , des symptômes concomitants , etc.

Diagnostic des diverses variétés du kyste. — Le kyste uniloculaire est uni, lisse; il se développe plus rapidement, acquiert un volume plus considéb!e; la fluctuation y est plus tranchée. On observe les caractères opposés dans le kyste multiloculaire qui est bosselé , inégal et qui s'accroît lentement; la fluctuation est obscure ou presque nulle; elle existe dans un point et fait défaut dans un autre; lorsque le kyste mulliioculaire renferme dans ses loges des substances différentes, on trouve dans les divers points de la tumeur, des degrés de matité , de dureté, etc., en rapport avec la nature de la substance au niveau de laquelle on percute (Piorry, loc. cit., p. 571).

M. Cruveilhier n'a pas trouvé de différence dans la fluctuation fournie par les kystes séreux et par les kystes gélatineux (Anat. pathologique , liv. v, texte de la pi. 3, p. 4) ; la présence d'hydatides est ordinairement annoncée par un bruit particulier (voy. le Compendium, t. iv, p. 109-112).

Diagnostic des complications. — Nous avons dit que l'ovaire, qui est le siège de l'hydropisie enkystée, peut également être celui d'une dégénérescence cancéreuse; cette dernière n'est ordinairement reconnue que lorsque le kyste a été vidé par une ponction.

Nous avons indiqué les signes qui peuvent faire reconnaître la coexistence d'une ascite ou d'une grossesse.

II peut être très-important, pour le traitement, de rechercher si la tumeur est libre ou adhérente; mais malheureusement il n'est pas facile d'arriver à cet égard à un résultat certain. «La mobilité de la tumeur, dit M. Gazeaux {loc. cit., p. 1 36), n'existe que dans le cas où celle-ci est peu considérable; et qu'il y ait ou non des adhérences elle sera à peu près nulle,

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lorsque la maladie sera assez avancée pour nécessiter une opération. »

M. Bright indique comme un signe d'adhéreuce un bruit de craquement particulier, un bruit de cuir neuf, obtenu par la palpation (Medico-chirurg. transactions, t. îx); mais MM. Beatty ( Dublin Journal , t. vi) et Gorrigan (Arch.génér. dcmêd. 2e série, t. xu, p. 226) pensent que la seule condition nécessaire pour là production de ce bruit est le dépôt d'une couche de lymphe, modérément épaisse et consistante, à la surface du péritoine (voy. le Compend., t. iv, p. 110, 1 1 1).

«Avouons donc, dit M. Gazeaux, que dans l'état actuel de la science, les signes nous manquent, dans la plupart des cas, pour établir, avec la précision nécessaire à la détermination d'une opération grave , 1° la dégénération cancéreuse d'une portion des parois de la tumeur ou des organes voisins ; 2° l'isolement de la tumeur et ses adhérences avec les parties voisines.»

Le pronostic est toujours grave , et il l'est surtout lorsque la tumeur est considérable , multiloculaire et adhérente.

Causes prédisposantes. — Age. Boivin et Dugès {loc. cit., p. 527, 528) avaient prétendu que l'hydropisie enkysté de l'ovaire n'affectait que les femmes nubiles ; cette assertion n'est pas exacte : on a rencontré cette altération , d'une part, chez des femmes d'un âge très-avancé, et d'autre part, chez des enfants : la maladie peut même être congénitale. Cependant, il est rare que l'hydropisie se développe avant l'époque de la puberté, et c'est principalement entre trente et cinquante ans qu'elle se montre. — État civil. Sprengel affirme que la maladie est plus fréquente chez les religieuses et les célibataires , mais les faits sont en contradiction avec cette assertion : sur 21 cas d'hydropisie enkystée de l'ovaire, on a compté quatre filles et dix-sept femmes mariées.

11 résulte de ce qui précède, que le travail physiologique qui s'accomplit pendant les époques cataméniales et pendant la grossesse semble prédisposer l'ovaire à devenir le siège d'une hydropisie enkystée.

Causes déterminantes. — - On a cité les violences extérieures, les coups, les chutes sur l'hypogastre ou le périnée ; la constriction exercée par des vêtements trop étroits, par les corsets; les accouchements laborieux, l'application du forceps; le refroidissement pendant les règles , et toutes les causes qui peuvent amener la suppression du flux menstruel; l'abstinence du coït chez les femmes qui le désirent ardemment; toutes les causes qui produisent l'irritation des organes génitaux.

Celte énuméralion repose sur quelques faits qu'on a interprétés con formément à l'adage : Posl hoc cigo

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propler hoc ,-mais quand on se livre à une appréciation quelque peu sévère, on ne tarde pas à se convaincre que les causes déterminantes de l'hydropisie enkystée de l'ovaire se dérobent complètement à notre investigation.

Traitement. — Le traitement de l'hydropisie enkystée de l'ovaire est en grande partie chirurgical; et, pour ne pas entrer dans le domaine de la pathologie externe , nous nous bornerons à de simples indications.

Traitement interne. — On a dirigé contre l'hydropisie enkystée de l'ovaire la plupart des substances dont se compose l'arsenal thérapeutique , et Bluff (loc. cit., p. 364 , 365) a réuni plusieurs observations dans lesquelles la guérison aurait été obtenue au moyen des diurétiques , des purgatifs , des vomitifs , du quinquina , des préparations martiales , des frictions mercurielles ou iodurées , des bains chauds , des sangsues, etc. Nous avouons n'accorder aucune confiance à la prétendue efficacité de ces divers moyens ; nous n'avons pas trouvé de faits qui fussent assez positifs pour devoir faire admettre la probabilité d'une guérison que, par une légitime induction d'analogie , on doit considérer comme ne pouvant pas être obtenue par aucune médication interne.

Le traitement chirurgical est le seul duquel on puisse attendre quelque succès : il est palliatif ou curatif.

Le traitement palliatif 'se réduit à la paracenthêse ou ponction, que l'on pratique dans le but d'évacuer le liquide contenu dans le kyste, et de faire cesser les accidents produits par la compression exercée par la tumeur sur les organes environnants.

La ponction ne doit être pratiquée que lorsque le kyste est uniloculaire , ou au moins que les loges dont il est formé communiquent toutes entre elles; que la fluctuation est très-prononcée et autorise à penser que le kyste renferme une substance fluide qui s'écoulera facilement par la canuleMu trois-quarts ; que la quantité de liquide est très-considérable , et produit par sa présence des accidents graves, la suffocation, etc.

11 ne faut pas oublier qu'une ponction en nécessitera plusieurs autres , et que la rapidité avec laquelle se reproduit le liquide est en raison directe du nombre des ponctions pratiquées. Pagenstecher a retiré d'un kyste ovarique 1 1 32 livres de sérosité par 35 ponctions (Siebold' s journal, t. vu , cah. 1); Portai parle d'une malade chez laquelle on était obligé de faire la ponction tous les vingt jours: on retirait chaque fois 25 à 28 pintes de liquide ; Hunter a pratiqué 80 ponctions eu vingt-six ans : il retira , dans cet espace de temps, 6,631 pintes de liquide (495 en un an ; 95 en sept semaines) ; la ponction , dans d'autres cas, a dû être pratiquée 90 fois (Lafligc), 150

fois (Latham) , 200 fois (Michon) ; enfin une femme subit 675 ponctions dans l'espace de treize ans; on retirait chaque fois 15 à 20 pintes d'eau; en sorte que de toutes ces opérations , en prenant pour terme moyen 15 pintes par ponction, il en résulte une masse totale de 10,275 pintes de liquide ( Boyer , loc. cit., p. 447, 448). Il faut avoir soin, avant de pratiquer la ponction abdominale, de rechercher par la percussion si une anse intestinale ne s'est pas glissée entre la paroi abdominale et le kyste (Piorry).

Il arrive quelquefois que l'instrument pique l'un des vaisseaux sanguins qui rampent si souvent en grand nombre sur la surface externe du kyste (Delpech); d'autres fois , la pénétration du trois-quarts rencontre un obstacle dans la présence d'une plaque cartilagineuse ou osseuse. Il faut être prévenu de la possibilité de ces accidents.

Les kystes considérables adhèrent presque toujours à la paroi abdominale; cependant cette adhérence peut ne pas exister, et dans ce cas, lorsqu'on a retiré la canule , du liquide peut s'épancher dans la cavité abdominale. Pour prévenir cet accident, M. Jobert veut qu'on laisse , dans tous les cas , la canule eu place pendant une heure ou deux ; sa présence, pendant cet espace de temps , suffit pour déterminer des adhérences lorsque celles-ci n'existent pas avant l'opération.

La ponction est ordinairement une opération qui , par elle-même, ne donne lieu à aucun accident; cependant elle peut déterminer une péritonite , l'inflammation des parois du kyste ou un phlegmon des parois abdominales. Le traitement de ces accidents consécutifs ne présente rien de particulier.

Traitement curatif. — «La paracentèse , dit Boyer (loc. cit., p. 448) , a été quelquefois suivie de guérison , mais ce cas est extrêmement rare. » Cet auteur cite un cas dans lequel une hydropisie de l'ovaire qui durait depuis onze ans disparut , pour ne pas se reproduire , après une simple ponction. Il existe dans la science deux ou trois autres faits de ce genre (voyez Gazeaux, loc. cit., p. 157-164).

Inflammation adhésive provoquée du kyste. — On a proposé, pour amener l'oblitération du kyste, de pratiquer une ponction, d'évacuer le liquide, et de pratiquer ensuite , par la canule , une insufflation d'air (Samel , Hufeland's journal , n° d'octobre 1830), une injection de vin chaud, d'une solution de nitrate d'argent, de teinture de cantharides, d'une faible solution de potasse caustique , d'eau alcoolisée (Jobert); d'introduire des mèches, des bourdon nets (Houston, Philosoph. transact., t. xxxui, p. 5).

M. Jobert a obtenu plusieurs fois l'oblitération de kystes hydatiques du foie au moyen de ponctions successives, après chacune desquelles la canule du troisquarts est maintenue en place pendant vingt-quatre

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heures (voyez le Compendium, t. iv, p. 113). Peutêtre ce procédé pourrait-il aussi, dans quelques cas, produire l'inflammation des parois du kyste ovarique, et l'oblitération de celui-ci.

Le docteur Bernard a passé , avec succès , un selon dans la tumeur {Froriep's Notizen; 1830, n° 578).

Ledran a proposé de pratiquer dans le kyste une incision assez large pour donner, d'abord, une issue facile au liquide et pour permettre, ensuite, à l'air, à l'aide d'une ouverture demeurée fistuleuse ou d'une canule laissée à demeure (Portai , Cours d'anatomie, t. v, p. 554), de s'introduire dans le kyste, d'en enflammer les parois , et d'en amener l'oblitération.

On comprend combien il est nécessaire, ici, que des adhérences intimes mettent obstacle à toute communication avec la cavité de l'abdomen ; il faut donc le produire artificiellement soit par les procédés de MM. Bégin et Récamier (voyez le Compendium, t. iv, p. 112 ,.113) , soit par celui de M. Trousseau (voyez Gazeaux, thèse citée, p. 167).

On a peusé qu'il serait préférable de choisir, pour appliquer cette méthode, le point le plus déclive de la tumeur , et l'on a pratiqué la ponction par le vagin (voyez Tavignot, loc. cit., p. 57 et suiv. — Récamier. Revue médicale , n° de janvier 1839. — Arnott , London médical gazette , n° de mai 1 839 , et Arch. génèr. de médecine , t. v, p. 487; 1839.

— Schwabe, Hufel and' s journal, 1841 , n° 12, et Schmidt's Jahrbûcher , t. xxxvm, p. 65 ; 1S43.

— Ogden , London médical gazette , t. xxvi, p. 348 , et Schmidt's Jahrbûcher, ibid., p. 66. — Gazeaux, thèse citée , p. 1 75 et suiv.).

«Cette opération, dit M. Gazeaux {loc' cit., p. 181), compte des succès et des revers : sur 1 2 cas que j'ai pu recueillir, il faut en retrancher 3 dont les détails nous sont inconnus. Sur les 9 autres , nous comptons , sauf renseignements ultérieurs, 1 récidive (Nonat), 3 morts (Vermandois , Récamier, Michon),et 5 guérisons complètes (Naumann, Ogden, Schwabe, Arnott , Stoltz) , auxquelles il faut pourtant ajouter un sixième cas de A. Dubois , cité par Delpech. A tout prendre , c'est donc une opération à conserver pour le cas où la vie de la malade semble compromise par le volume de la tumeur, mais à laquelle on ne doit penser qu'avec la plus grande réserve, lorsque la tumeur est peu volumineuse et constitue seulement pour la malade une cause de gêne et d'incommodités. »

Extirpation. — On a proposé, disait Boyer {loc. c/f.,p. 450), d'extirper l'ovaire avec le kyste hydropique; mais la moindre réflexion suffit pour montrer les dangers et Y impossibilité de cette opération, qui n'a pas été pratiquée , et qui ne le sera vraisembablement jamais.»

L'illustre chirurgien s'est trompé dans ses prévi-

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sions ; non-seulement l'extirpation de l'ovaire a été pratiquée un assez grand nombre de fois en Angleterre et en Amérique , mais encore elle compte des succès, qui, s'ils ne sont pas assez nombreux et assez bien établis pour qu'on puisse adopter définitivement cette opération, sont du moins assez 'importants pour mériter de fixer l'attention des chirurgiens (voyez Tavignot , loc. cit., p. 15 et suiv. — Malgaigne, De l'Ovariotomie, in Journal de chirurgie, n°demai 1844. — Chéreau, Quelques notes relatives à l'excision des tumeurs ovariques , in Journ. des conn.médico-chirurg.,n° de juin 1844. — Gazeaux, loc. cit., p. 192).

11 faut reconnaître, néanmoins, qu'indépendamment des dangers liés à l'opération elle-même , une objection capitale est tirée de l'impossibilité dans laquelle se trouve si souvent le chirurgien de déterminer, avec certitude, si la tumeur appartient à l'ovaire, et si elle n'a pas contracté des adhérences qui opposeront un obstacle invincible à son extraction. Quatorze fois sur cinquante-huit cet obstacle s'est présenté et n'a pas permis de terminer l'opération (Cazeau,/oc. cit., p. 196)! Ajoutez à ce chiffre si considérable les cas dans lesquels l'ouverture du ventre a montré que la tumeur n'appartenait pas à l'ovaire, ou même qu'il n'existait aucune tumeur dans l'abdomen (Dolhhoff, Sur la ponction et l'extirpation d'ovaires tuméfiés , in Rust's Magasin , t. li , cahier 7, 1838; et l'Expérience, n° du 20 mai 1838).

«Rappelons-nous que si l'on veut tenter la cure radicale de l'hydropisie enkystée de l'ovaire, la science possède plusieurs moyens bien moins dangereux que l'extirpation , tels que la ponction vaginale avec introduction d'une canule laissée pendant quelques jours à demeure dans le kyste; l'incision pratiquée d'après la méthode de M. Bégin; et nous arrivons, pour ainsi dire forcément , à cette conclusion que l'extirpation est une opération que l'on ne saurait rejeter d'une manière absolue , mais à laquelle on ne devra recourir que dans des cas excessivement rares , et dans des conditions exceptionnelles que l'on ne peut prévoir à l'avance. » Nous adoptons complètement cette conclusion de M. Gazeaux.

Nature et siège. — Il est très-difficile de préciser et même de comprendre la formation des kystes extra-ovariques ; comment admettre qu'une péritonite partielle puisse être exactement limitée aux dimensions du kyste? qu'elle ne produise pas constamment des adhérences , des déplacements organiques ? M. Velpeau se demande si ces kystes ne seraient pas des vésicules séminales égarées dans le ventre et ayant entraîné le péritoine en s'éloignant du lieu de leur origine. De Frémery pensait que les kystes extraovariques, beaucoup plus fréquents, selon lui, que les

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kystes intra-ovariques , sont constitues par un sac membraneux formé par la dilatation des ligaments larges. Suivant cet auteur, tout kyste ovarique qui a acquis un volume assez considérable pour que la fluctuation devienne sensible, appartient au ligament large; xlans l'hydropisie ovarique proprement dite, il ne peut jamais s'amasser assez de liquide pour que la fluctuation puisse se faire sentir.

Gardien se range volontiers à cette théorie : « La cause de cette hydropisie, dit-il, se trouverait alors dans la structure des ligaments larges qui sont formés par une duplicature du péritoine : la théorie de la formation serait absolument analogue à celle de l'ascite. L'inflammation des ligaments larges , celle de l'ovaire, qui donne presque toujours lieu à celle de son enveloppe externe, fournie par ces ligaments, est la cause occasionnelle la plus ordinaire de cette collection séreuse. On peut également ranger parmi les causes propres à produire cette maladie toutes celles qui peuvent occasionner la dégénération et la tuméfaction de l'ovaire» (loc. cit. , p. 455).

L'origine des kystes intra-ovariques n'est pas mieux établie. Gardien (loc. a7.,p. 452) pense que «la poche membraneuse qui, en se développant accidentellement, forme le kyste des hydropisies enkystées, n'est, dans l'origine, qu'une ou plusieurs cellules du tissu muqueux (cellulaire) répandu dans l'organe qui en est le siège, dans lesquelles le liquide s'accumule, parce qu'une cause a dérangé les lois d'après lesquelles l'exhalation et l'absorption s'y font habituellement. » Boivin et Dugès se demandent si les kystes sont de nouvelle formation et se créent, pour ainsi dire, de toutes pièces dans l'ovaire, ou s'ils ne sont constitués que par un développement morbide d'une ou plusieurs vésicules de Graaf. La première théorie est celle qu'ils considèrent comme la plus probable ( loc. cit. , p. 526 ), mais c'est la seconde que les recherches modernes ont fait prévaloir : elle est généralement adoptée aujourd'hui.

Historique et bibliographie. — Les anciens ont confondu l'hydropisie enkystée de l'ovaire avec l'ascite et avec diverses tumeurs abdominales ; cependant Morgagni ( de Sedibus et causis morborum , epist. xlvii) et de Haen (Ralio medendi) en ont indiqué les symptômes avec une exactitude qui n'aguère élé surpassée. C'est à l'école anatomo-pathologique que l'on doit les recherches qui ont éclairé l'histoire des kystes ovariques; mais ces recherches ont été consignées dans des observations particulières dont nous ne ferons pas ici l'énuméralion, non plus que celle des mémoires qui n'ont eu pour objet qu'un point restreint de l'étude de l'hydropisie enkystée de l'ovaire : nous avons indiqué suffisamment, dans notre article les sources auxquelles nous avons puisé.

Les articles consacrés à l'hydropisie enkystée de

l'ovaire par Boyer (Traité, des maladies chirurg. , t. vin, p. 437), Gardien ( Traité complet d'accouchements, t. i, p. 450), Boivin et Dugès ( Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes, p. 519), méritent encore d'être consultés. Le mémoire de M. Bluff (De i Hydropisie de l'ovaire d'après les observations modernes , in l'Expérience n°du 25 février 1 838) fournit de nombreuses indications bibliographiques, mais des faits non comparables y sont réunis sans discernement. Nous citerons d'une manière toute particulière le travail de M. Tavignot (De ï Hydropisie enkystée de l'ovaire, etc., in l'Expérience, n° du 24 juillet 1840), l'ouvrage de M. Lisfranc (Clinique chir. de la Pitié, t. m, p. 691 ; Paris, 1843), et surtout la thèse de M. Gazeaux ( des Kystes de l'ovaire, thèse d'agrégation; Paris, 1844).

Inflammation. — Voy. Ovarite.

Kystes divers. — On a rencontré un assez grand nombre de fois dans les ovaires des kystes contenant une matière grasse, semblable à du suif, des poils, des dents, des ongles, des morceaux de peau, des os. L'histoire de ces kystes est exclusivement anatomo-pathologique, et appartient d'ailleurs à l'obstétrique et à la chirurgie.

Les kystes de cette nature n'ont ordinairement qu'un petit volume; dans ce cas ils ne sont reconnus qu'après la mort, ou, si pendant la vie ils deviennent appréciables, ils ne peuvent être distingués du cancer de l'ovaire ou de l'hydropisie enkystée commençante; lorsqu'ils ont acquis des dimensions considérables, ils ne donnent lieu à des troubles fonctionnels qu'en raison de la compression qu'ils exercent sur les organes, et il est encore impossible de les distinguer des kystes séro-fibreux. Ce n'est que dans des cas exceptionnels où le kyste renfermait des os volumineux qu'il a été possible de sentir ceux-ci au moyen de la palpation , et de soupçonner la nature de la maladie.

«Je n'ai trouvé dans les auteurs, dit M. Cazeaux (loc. cit., p. 51 ), aucune observation où le diagnostic de ces kystes ait été établi d'une manière positive. Quand, par suite d'une hypersécrétion des parois du kyste, celui-ci a acquis un très-grand volume, les symptômes sont semblables à ceux auxquels donne lieu le kyste hydrôpique, et l'ouverture spontanée ou artificielle peut faire seule cesser l'incertitude.»

Des hydalides ont été fréquemment trouvées dans les ovaires : ordinairement elles sont en petit nombre et n'occupent qu'une ou plusieurs loges d'un kyste multiloculaire ; quelquefois cependant elles sont renfermées dans une poche unique. L'histoire symptomalique et thérapeutique des kystes hydatifères de l'ovaire se confond complètement avec celle des kyste

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séro-fibreux. Pendantla vie, la présence des acéphalocistes ne peut être reconnue que lorsque la palpation de l'abdomen produit le frémissement particulier décrit par MM. Piorry et Tarral ( voy. le Compendium , t. iv, p. 110-112).

On rencontre dans les ovaires des corps fibreux d'un volume très-variable; M. Cruveilhier en a vu un qui pesait 46 livres. Pendant la vie, il est impossible de distinguer cette altération des kystes sérofibreux non fluctuants, ou des corps fibreux de l'utérus.

«II y a une telle analogie, dit M. Gruveilhier, entre les corps fibreux de l'utérus et ceux de l'ovaire, qu'il est impossible de déterminer a priori le véritable siège de la tumeur, et que même, avec les pièces anatomiques sous les yeux, on éprouve quelque difculté à cette détermination» (Dict. de méd, et de chir. prat., t. xn , p. 4 1 3, 4 1 4 ).

Des concrétions calcaires peuvent être contenues dans les ovaires. Lorsqu'elles sont petites, elles ne sont reconnues qu'après la mort; lorsque, au contraire, elles sont volumineuses, et Saviard dit avoir trouvé dans un ovaire une masse ressemblant à du plâtre qui pesait 6 livres, elles donnent lieu à une tumeur ovarique, dont on peut constater la présence et le siège, mais dont il est impossible de reconnaître la nature.

Les ovaires peuvent présenter des plaques fibrocartdagineuses , cartilagineuses , osseuses; ils peuvent être complètement transformés en l'un ou l'autre de ces tissus. «En général, dit M. Velpeau [Dict. de méd., t. xxu, p. 598), les points d'ossification ou les dépôts cartilagineux sont peu volumineux et ont pour siège la membrane propre ou souspéritonéale de l'ovaire; ceux-là sont les plus rares; au contraire, on trouve assez fréquemment des masses assez considérables offrant ces transformations; mais alors elles ont pour siège des kystes fibreux, stéatomateux, des masses squirrheuses.»

Ces productions morbides ne sont jamais constatées que par l'autopsie.

Mélanose. — «Souvent, dit M. Andral ( Précis d'anatomie pathol. , t. i, p. 470 ), en un ou plusieurs points d'un ovaire, on trouve une ou plusieurs petites cavités que remplit un peu de sang épanché ; ce sang est liquide, tantôt rouge, tantôt d'un brun plus ou moins foncé. Les parois de ces cavités sont tapissées par une couche noirâtre, qui n'est évidemment que du sang coagulé, qui a pris une teinte plus foncée par le seul fait de sa coagulation. »

«Mais dans d'autres ovaires, le sang qui remplit ces mêmes cavités a perdu sa liquidité , il est entièrement coagulé ; dans plusieurs cas, il n'est formé que d'un petit morceau de fibrine blauchâtre; on dirait d'abord que la matière colorante a été résorbée, mais

on la retrouve déposée sur les parois de la cavité sous forme d'une couche pulpeuse, rouge , brune ou noire. D'autres fois, cette espèce de départ des éléments du sang ne semble plus avoir lieu ; toute la cavité est occupée par un caillot noirâtre. Ailleurs , ce caillot prend une consistance de plus en plus grande , et peu à peu il se transforme en une concrétion noire et très-dure. Il arrive une époque où le sang devient tellement dissemblable à lui-même , qu'on peut se demander si le nouvel aspect qu'il présente n'est pas le résultat d'une véritable création de nouveaux matériaux qui n'existaient pas dans le sang au moment où il est sorti de ses vaisseaux. Quoi qu'il en soit , de l'une de ces modifications résulte bien évidemment ici une production noire, plus ou moins dure, tout à fait semblable à celles qui, dans les autres organes , constituent la mélanose.»

D'après la théorie généralement adoptée aujourd'hui , la description tracée par M. Andral ne s'applique qu'à la fausse mélanose (voy. le Compendium, art. Mélanose).

Tubercules. — Sur 350 cadavres d'individus tuberculeux , M. Louis a trouvé , chez un vingtième , des tubercules dans les ovaires ; M. Lombard n'en a trouvé que deux fois sur 1 00 cadavres d'adultes , et il n'en existait pas sur 100 cadavres d'enfants; Boivin et Dugès , MM. Tonnelle ( Journal hebdomadaire, t. v, p. 149 ; 1829 ), Dugast (thèse citée, p. 13), en ont également rencontré.

OVARITE , s. f.

Synonymie. — Ovarilis, oaritis, oophoritis. — Inflammation of the ovarium. Angl. — Eierstocksentzûndung t Eutzùndung des Eierstock's.

au.

Division. — M. Ghéreau ( Mémoires pour servir à l'étude des maladies des ovaires. Premier Mémoire, p. 122; Paris, 1844) a divisé l'ovarite en essentielle ou idiopathique , puerpérale et symptomatique. Cette distinction ne doit s'appliquer qu'à l'étiologie de l'inflammation de l'ovaire, et nous ne diviserons celle-ci qu'en aiguë et chronique.

OVARITE AIGUË.

Allérations anatomiques. — Congestion inflammatoire. L'ovaire est à peine augmenté de volume , surtout en longueur ( Boivin et Dugès , Traité pratique des mal. de l'utérus et de ses annexes, p. 567; Paris, 1833); il est rénitent, élastique; on sent, lorsqu'on le comprime entre les doigts, une crépitation fine; sa surface est lisse, unie, luisante; son tissu est un peu ramolli, il est rouge , injecté , parcouru par un grand nombre de vaisseaux capillaires distendus par du sang; la rougeur est quelquefois générale; d'autres fois elle occupe surtout les parois des petites loges où sont con-

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ternis les ovules, qui paraissent comme entourés d'une sorte d'auréole rouge ou brune (Andral , Précis d'anat. pathol., t. h, p. 703). Les vésicules sont plus grosses qu'à l'état normal. A un degré plus élevé de congestion , l'ovaire augmente beaucoup de volume; ses dimensions deviennent deux, trois ou quatre fois plus considérables ; il existe une tumeur qui peut égaler ou surpasser un œuf de poule; elle est arrondie ou ovale , aplatie ; le tissu de l'ovaire est mou, friable, infiltré d'une sérosité jaunâtre; quelquefois il présente, dans différents points, des petits épanchements de sang. La friabilité peut être portée très-loin ; le tissu de l'ovaire est alors d'un rouge foncé uniforme , semblable au tissu de la rate ; 1 s'écrase pour ainsi dire sous le doigt ( ramollissement rouge).

Suppuration. — Lorsque l'inflammation a donné lieu à la suppuration , le pus peut se présenter sous deux formes différentes : il est collecté ou diffus.

Dans le premier cas on trouve dans l'organe une, deux ou plusieurs collections purulentes dont le volume varie (voy. Ovaires ( Abcès des); dans le second cas , le pus est disséminé dans le tissu de l'ovaire , qui se présente sous la forme d'une pulpe grisâtre, sanieuse, presque diffluente (ramollissement gris); dans un cas rapporté par M. Gruveilhier, une traction très-légère a suffi pour lacérer la coque ordinairement si résistante de l'ovaire, et celui-ci, plongé dans l'eau , a présenté l'aspect de pinceaux vasculaires, au milieu desquels se voyaient quelques ovules (Anat. pathol., liv. xm, texte des pi. 1, 2, 3, p. 5). Quelquefois, disent Boivin et Dugès, il s'opère une dissolution d'une partie de la surface ou de la totalité de l'ovaire, dont les débris, entraînés par le pus , se mêlent à l'épanchement péritonéâl.

Les ovaires enflammés contractent souvent des adhérences avec les organes voisins ( trompes , utérus , vessie, rectum, etc.); on observe fréquemment des plaques pseudomembraneuses sur leur tunique péritonéale.

Nous ne rattacherons pas à l'ovarite le pus que l'on rencontre souvent dans les veines ovariques (voy. Utérus (Phlébite de 1'), non plus que les altérations de la matrice , du péritoine , qui accompagnent presque constamment l'inflammation de l'ovaire (voy. Complications et Causes).

Sur 40 cas d'ovarite bien confirmée , réunis par M. Ghéreau (loc. cit., p. 155), la maladie occupait les deux ovaires 4 fois , le droit 1 1 fois , et le gauche 25 fois. Cette prédilection pour l'ovaire gauche doit être attribuée , suivant M. Tanchou , à la proximité du rectum, et à l'action mécanique exercée sur l'ovaire par les matières accumulées dans l'intestin.

Symptômes. — Les symptômes de l'ovarite aiguë sont obscurs, mal connus, et ont été décrits très-dif-

féremment par les auteurs. Nous ne rapporterons pas le tableau tracé par Glarus (Annalen des Min. Instit. in Leipzig ,1812, t. i, part, h, p. 194-203), qui prétend que les malades rient, poussent des cris, chantent, récitent des vers, etc., et nous nous contenterons d'indiquer les quelques symptômes qui ont été recueillis par des observateurs plus sévères.

Une douleur pongitive , lancinante , se fait sentir dans l'a région de l'ovaire ; elle s'étend à la région lombaire, à l'anus , au périnée, aux cuisses; elle est augmentée par une pression profonde exercée sur l'hypogastre; quelquefois elle est gravative et ne se fait sentir que dans le bassin. Suivant Glarus , la douleur est ordinairement si légère que les malades la ressentent à peine ; mais si on presse avec la paume de la main sur la région hypogastrique , on détermine des mouvements convulsifs dans les muscles de la face et dans ceux des membres inférieurs. Suivant M. Leroy d'Etiolles (Sur les signes de l'inflammation aiguë des trompes utérines et des ovaires, in Recueil de lettres et mémoires ; Paris, 1844, p. 268), la douleur est atroce , beaucoup plus vive que dans la péritonite , et cependant la sensibilité à la pression est beaucoup moindre ; par fois elle est presque nulle. «En outre , ajoute cet auteur, cette douleur augmente par accès , elle est tensive et expulsive à la fois, elle se rapproche des douleurs de l'enfantement. »

Chez les malades observés par M. Leroy d'Etiolles , il survint , dès le second ou le troisième jour, une tympanite énorme, semblable à celle qui accompagne les étranglements internes; elle s'étendit rapidement à l'épigastre, et le souleva au point de le mettre en saillie sur le sternum et les fausses côtes.

Les parties génitales externes et le vagin sont chauds ; le col utérin est quelquefois douloureux à la pression.

Les urines sont rares, rouges , très-chargées d'acide urique.

Il existe une constipation opiniâtre que M. Leroy considère comme l'un des symptômes les plus importants , car, selon lui , il suffit de combattre cette constipation pour faire disparaître , comme par enchantement, les douleurs et l'ensemble des autres accidents (loc. cit., p. 267). Naumann a observé des vomissements (Handbuch dermedicinischen Klinik , t. x, p. 390).

Glarus assure que les membres inférieurs sont souvent agités par des convulsions , et que les malades leur impriment, alternativement et avec force , des mouvements de flexion et d'extension.

La température de la peau n'est pas élevée ; quelquefois même elle est plus basse que dans l'état normal (Glarus). Le pouls est variable : chez la même malade, il est tantôt fort développé , tantôt petit et faible.

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«Le pouls, dit M. Leroy d'Étiolles , n'est pas celui de Ja péritonite; il n'est pas, comme dans les autres phlegmasiessous-diaphragmatiques, serré, fréquent; il conserve, au contraire, une certaine largeur, et sa fréquence n'est pas en rapport avec l'acuité apparente des autres symptômes.»

Dans trois cas d'ovarite aiguë observés par M. Ghéreau (loc. cit., p. 1S2), il y avait céphalalgie, injection de la face , bouffissure des joues, chaleur à la peau, qui était cependant moite; langue pâteuse, amertume de la bouche, anxiété générale; le pouls était fort, développera respiration accélérée.

Glarus, et avec lui plusieurs auteurs, prétendent que les facultés intellectuelles sont troublées d'une manière fort remarquable dans l'ovarite aiguë : les malades seraient en proie à une espèce de délire erotique, et présenteraient les symptômes qui caractérisent la nymphomanie.

Lorsque la maladie doit se terminer par la mort , les malades tombent dans un état soporeux;les douleurs disparaissent même à la pression , le pouls devient faible et intermittent ; une sérosité rougeâtre s'écoule par le vagin , et la mort arrive au moment où l'on s'y attend le moins (Osiander, TJber die EnUvickelungskrankheiten in den Blùthenjahren des weiblichen Geschlechts, p. 1 29).

Dans quelques cas , suivant Schônlein ( Klinische Forlesungcn , t. i, p. 461), l'appareil fébrile est fort intense, et des métrorrhagies abondantes ont lieu à des intervalles rapprochés ( Oophoritis hœmorrhagicà).

Marche, durée, terminaison. — L'ovarite aiguë peut se terminer par résolution : les symptômes, après avoir suivi une marche assez régulièrement ascendante, deviennent stationnaires, puis commencent à décroître; les douleurs s'apaisent, les troubles généraux se calment ; les règles ou les lochies supprimées reparaissent, et, du huitième au onzième jour (Lisfranc), tout rentre dans l'ordre (Journal hebdomad., t. i, p. 417; 1834. — The Dublin journal, p. 8 , obs. vu, a0 de septembre ; 1843).

Lorsque l'inflammation s'est terminée par suppuration , la mort a constamment lieu quand le pus est à l'état d'infiltration (ramollissement gris). Quand, au contraire, il est collecté, il se fait quelquefois jour dans l'intestin , dans la vessie , à travers la paroi abdominale, etc. (voy. Ovaires (Abcès des); et alors les malades peuvent guérir au bout d'un temps plus ou moins long (2 à 4 septénaires). «La terminaison par suppuration peut survenir vers la fin du second septénaire; elle s'annonce par des frissons et par des bouffées de chaleur qui alternent; le pouls devient souple, les douleurs sont pulsatives; tantôt les accidents généraux baissent, d'autres fois ils augmentent (Lisfranc, Clinique chir. de la Pitié,

t. m, p. 681 ; Paris, 1843). Du reste , comme le dit Churchill, ce n'est le plus ordinairement que par le toucher que l'on peut reconnaître la formation d'un abcès de l'ovaire.

Le ramollissement, la désorganisation de l'ovaire, sont toujours suivis de mort.

Les malades succombent quelquefois dans un état typhoïde; mais, le plus ordinairement, la mort est due à une complication primitive ou consécutive (péritonite, métrite , phlébite utérine, etc. ).

Enfin l'ovarite aiguë peut se terminer par le passage à l'état chronique.

Complications. — L'ovarite simple est extrême ment rare; dans la presque totalité des cas, l'inflammation de l'ovaire est compliquée par celle de la matrice, des trompes, du péritoine; quelquefois l'ovarite aiguë vient s'enter sur une affection ancienne de l'ovaire. M. Leroy d'Étiolles a rapporté un exemple de ce genre.

• Diagnostic. — Tant que l'ovarite ne se traduit que par ses symptômes rationnels, il est impossible de reconnaître son existence avec certitude , et surtout de la distinguer de l'inflammation de la trompe, des ligaments de l'utérus, et du tissu cellulaire voisin de l'ovaire (Lisfranc, loc. cit.,y. 677-684). Ge n'est que lorsque l'ovaire tuméfié forme une tumeur appréciable que le diagnostic devient possible ; et même , dans ce cas , il est encore entouré de grandes difficultés.

En palpant et en percutant profondément les côtés de la région hypogastrique, on parvient quelquefois à sentir la tumeur ovarique ; mais c'est par le toucher vaginal, et surtout parle toucher rectal , que l'on obtient les données les plus précises et les plus certaines.

Lorsque la tumeur n'est point enfoncée dans le bassin, et qu'elle est assez considérable pour être sentie au moyen de la palpation abdominale , elle se présente sous la forme d'un corps plus ou moins considérable, tantôt presque immobile, tantôt, au contraire , pouvant se mouvoir dans tous les sens , mais surtout dans le sens bilatéral. «L'on peut saisir jusqu'à un certain point cette tumeur entre les doigts; on la déplace, et parfois même elle suit les mouvements imprimés au tronc de manière à se rapprocher de la ligne médiane lorsqu'on fait tourner la malade sur le côté opposé à la phlegmasie ; en la comprimant, on parvient aussi à l'enfoncer davantage dans l'excavation pelvienne» (Ghéreau, loc. cit.,\>. 175). II importe d'observer dans cet examen toutes les précautions qui doivent environner l'exploration de l'abdomen ( voy. Palpation ).

Lorsque la tumeur est peu considérable et qu'elle occupe le bassin , il est impossible de la découvrir par la palpation abdominale; le toucher vaginal ne

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fournit que rarement des résultats positifs, parce que le doigt ne peut atteindre que la face postérieure de l'utérus; c'est au toucher rectal qu'il faut principalement avoir recours, et Lœvenhardt a raison de le proclamer le seul procédé d'investigation capable d'assurer le diagnostic.

Ainsi que pour le cancer de l'ovaire (voy. Ovaires (Mal. des), il faut prendre garde de ne point s'en laisser imposer par des fèces accumulées dans le cœcum , dans l'S iliaque ou dans le rectum ( Piorry , Lisfranc , loc. cit., p. 685 ).

On ne confondra pas la tumeur ovarique avec une tumeur phlegmoneuse de la fosse iliaque : celle-ci n'est point mobile; elle est moins circonscrite; elle est moins profonde et plus externe ; elle est accompagnée de douleurs qui se font sentir dans le membre inférieur correspondant, que les malades tiennent presque constamment fléchi sur le bassin.

A l'aide des signes que nous venons d'indiquer , on peut établir le diagnostic de l'ovarite aiguë simple j quoique cependant il ne soit pas aussi facile que le disent Frank et Schonlein de la distinguer de la métrite; mais, dans les cas compliqués, et ce sont les plus fréquents, les phénomènes morbides appartenant à la métrite , à la péritonite , masquent complètement ceux qui se rattachent à l'ovarite, et celle-ci n'est ordinairement constatée qu'à l'autopsie (Boivin et Dugès, loc. cit., p. 567 ).

Le pronostic n'est ordinairement pas grave lorsque l'ovarite est simple ; lorsqu'elle est compliquée c'est de la maladie concomitante que dépend, en grande partie , le pronostic.

Causes. — «A peine, disaient Boivin et Dugès (loc. cit., p. 566), pourrait-on citer un exemple bien avéré d'inflammation aiguë de l'ovaire hors l'état de grossesse ou de couches. » Cette assertion nous paraît encore exacte, et elle est reproduite par M. Lisfranc ( loc. cit., p. 678). 11 est impossible d'accepter sans réserves toutes les observations lovante dans lesquelles l'autopsie n'est point venue justifier le diagnostic.

C'est en tenant compte de ces cas douteux d'ovarite, que l'on a énuméré, comme causes de cette phlegmasie, les lectures, les conversations voluptueuses, les chagrins d'amour, les désirs vénériens non satisfaits (religieuses, veuves, etc.), l'abstinence chez des femmes accoutumées à se livrer fréquemment au coït , la masturbation , le coït pendant ou immédiatement après l'écoulement menstruel, l'usage d'emménagogues énergiques, les violences exercées sur l'hypogastre, les métastases rhumatismales, goutteuses, etc. (Copland, A dictionary of pracl. med.,t. h, p. 926, 927).

On a rattaché (Ghéreau , loc. cit., p. 123-125) à une inflammation, ou tout au moins à une irritation,

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de l'ovaire la menstruation difficile, douloureuse; mais il est difficile de concevoir une inflammation qui cède à l'emploi des excitants, des emménagogues, des préparations martiales , etc.

L'inflammation du vagin peut se propager à la matrice et aux ovaires (Ricord; Vidal (de Cassis), Traité de pathologie externe , t. v, p. 792; Paris, 1841).

M. Leroy d'Etiolles [loc. cit,) a vu l'ovarite se développer à la suite d'injections émollientes pratiquées dans l'utérus.

L'accouchement, naturel ou provoqué, est la cause la plus fréquente , nous allions dire unique , de l'ovarite aiguë. C'est dans les épidémies as fièvre puerpérale que l'on observe surtout cette phlegmasie , qu'accompagnent alors la métrite , la phlébite utérine, la métro-péritonite.

Sur 686 cas de métro-péritonite observés par Boivin et Dugès (loc. cit., p. 567), l'inflammation de l'ovaire a été notée 37 fois. Sur 56 femmes ayant succombé à la fièvre puerpérale , Robert Lee a toujours trouvé les ovaires gonflés , rouges et ramollis; sur 45 autres cadavres il a constaté l'ovarite 32 fois. Dans 222 cas de fièvre puerpérale observés par M. Tonnelle , l'ovarite a existé 58 fois à un degré très-marqué. Tous les auteurs qui se sont occupés de la fièvre puerpérale ont signalé la fréquence de l'ovarite.

Traitement. — -Le traitement de l'ovarite aiguë est essentiellement antiphlogistique ; les saignées générales et locales (sangsues sur la région hj-pogastrique , sur la région iliaque , à la partie interne et supérieure des cuisses , aux grandes lèvres) doivent être mises en usage dès le début, et renouvelées jusqu'à ce que l'on obtienne une rémission marquée dans les symptômes. Les fomentations émollientes, les cataplasmes laudanisés appliqués sur l'hypogastre, les boissons acidulées, les révulsifs cutanés, les bains tièdes prolongés, ne doivent pas être négligés. M. Velpeau se loue des grands vésicatoires , auxquels il a recours après les émissions sanguines.

M. Leroy d'Etiolles insiste d'une manière toute spéciale sur l'emploi des purgatifs ; on prescrira des purgatifs doux, de l'eau de Sedlitz, de l'huile de ricin; le calomel a été préféré par ses adhérents ordinaires.

C'est surtout lorsque l'ovarite est compliquée de métrite ou de métro-péritonite que les antiphlogistiques doivent être employés avec énergie.

M. Lisfranc (loc. cit., p. 687) recommande avec insistance l'usage de l'onguent mercuriel double, suivant la formule de M. Serres (d'Uzès).

Lorsque la suppuration n'a pu être empêchée, il faut recourir aux moyens que nous avons indiqués ailleurs (voy. Ovaires (Abcès des).

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ÔYAMTE CHRONIQUE.

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J Itérations anatomiques. — L'augmentation du volume de l'ovaire, la plus grande densité de son tissu , sont les seules altérations que l'on puisse rapporter à l'ovarite chronique; il n'est rien moins que certain que le cancer, que les tumeurs fibreuses , que les différents kystes de l'ovaire , soient le résultat de l'inflammation chronique de cet organe.

L'ovaire enflammé ne présente quelquefois qu'une très-légère augmentation de volume; d'autres fois il forme une tumeur dure, inégale, bosselée, ayant les dimensions d'une noix , d'un œuf. Dans les cas où cette dernière dimension est dépassée , il existe presque toujours soit un cancer, soit un kyste.

Symptômes. — M. Lisfranc est le seul auteur qui ait donné quelques développements à l'étude symptomatologique de l'ovarile subaiguë; nous lui emprunterons une description qui laisse, d'ailleurs, encore beaucoup à désirer.

« Lorsque l'ovarite aiguë passe à l'état chronique, les symptômes diminuent beaucoup d'intensité; il en est même qui disparaissent; les envies de vomir, les vomissements cesseut, le pouls redevient ordinairement normal, souvent il n'y a pas de fièvre, ou bien elle n'existe que le soir, et quelquefois elle ne se montre que de temps en temps; comme dans la métrite subaiguë, la douleur offre beaucoup de variétés sous le rapport de son existence, de son absence , de son retour, des causes qui la produisent ou qui l'exaspèrent. »

Au début de l'ovarite chronique, que celle-ci ait succède à la phlegmasie aiguë ou qu'elle se soit développée d'emblée, «la santé générale se soutient quelquefois parfaitement ; la menstruation est régulière ; point de leucorrhée ; d'autres fois les flueurs blanches, d'ailleurs peu abondantes, coulent comme à l'ordinaire ; mais une douleur légère , sourde, profonde , tantôt rémittente, tantôt intermittente, dont les périodes irrégulières peuvent être très-éloignées les unes des autres, se fait éprouver dans le bassin , d'un côté seulement et quelquefois à droite et à gauche, soit en même temps, soit alternativement; l'exercice un peu prolongé l'augmente ou la fait renaître ordinairement.»

«On pratique le toucher par le rectum , par le vagin ; on applique le spéculum , on trouve les organes sains ; on a recours à la palpation hypogastrique , aucune tumeur n'est sentie ni dans la cavité pelvienne, ni dans les fosses iliaques; il est quelques cas dans lesquels la pression qu'on exerce n'accroît pas la douleur ; beaucoup de médecins pensent alors que tous les organes sont à l'état normal ; qu'il s'agit d'un rhumatisme ou bien d'une névrose; quelques moyens sont mis en usage , ils échouent, la maladie

fait des progrès, et, au bout d'un temps plus ou moins long , elle acquiert un développement assez considérable dont la femme s'aperçoit la première.»

Lorsque la maladie a duré longtemps, que l'ovaire a pris un grand développement, il survient des anomalies menstruelles , des suppressions de règles, des pertes utérines plus ou moins abondantes , et de la leucorrhée; l'utérus présente une hypertrophie légère sans induration , comme dans tous les cas où un centre de fluxion siège près de cet organe.

Au bout de quelque temps, la constitution s'altère; on observe l'amaigrissement, la flaccidité des tissus, la pâleur, la teinte jaune de la peau, des troubles des fonctions digestives, etc. (Lisfranc, loc. cit., p. 679-683).

Marche, durée, terminaisons. — L'ovarite chronique se termine soit par résolution, soit par induration; quelquefois une phlegmasie aiguë vient s'enter sur l'état chronique, et l'on observe alors tous les symptômes et toutes les terminaisons de l'ovarite aiguë (Boivin et Dugès, loc, cit.,ç. 570. — Leroy d'Etiolles, loc. cit.).

M. Lisfranc considère le cancer et l'hydropisie enkystée comme des terminaisons de l'ovarite chronique : aucune preuve ne peut être fournie à l'appui de celte opinion.

Le diagnostic de l'ovarite chronique repose sur les mêmes bases que celui de l'ovarite aiguë; la moindre intensité des symptômes généraux et de la douleur constitue seule une différence.

Le pronostic n'est point grave; nous ne connaissons pas une seule observation de mort produite par une ovarite chronique simple.

Le traitement est celui de l'ovarite aiguë ; néanmoins, il faut user plus modérément des émissions sanguines, et insister davantage sur les révulsifs cutanés (vésicatoires), sur les purgatifs, les frictions mercurielles, etc.

Historique et bibliographie. — « La première tentative qui ait été faite , dit M. Ghéreau, pour séparer l'inflammation des ovaires de toute phlegmasie circonvoisine, pour en faire une affection distincte date de l'année 1 782 : elle est due à L. Kruger» (Dissert, inaug. medica sistens pathologiam ovariorum; Gottingue, 1782).

En 1812, Glarus (Annalen des Klinischen Instituas in Leipzig, L i, p. 144) a donné de l'ovarite une description qui ne repose point sur des faits démontrés par l'anatomie pathologique, et dans laquelle il trace un tableau symptomalique que l'observation ultérieure n'a point justifié.

Il faut arriver jusqu'à 1830 pour trouver l'existence de l'ovarite établie sur une base solide (Seymour, Illustrât, ofsome ofthe principal diseases ofthe ovaria , etc. ; Londres, 1830 ); mais depuis

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cette époque , les recherches se sont multipliées , et nous citerons spécialement cellesde M. Montault ( Quelques considér. sur l'ovarite puerpér., in Journ. hebdomad., t. i, p. 413; 1834), de Lôwenhardt (Diagnostich practische Abhandlungen ; Breslau, 1835), de Sobernheim (Diagn. pract. der innern Krankheiten, etc.; Berlin, 1837), de Churchill {The Dublin journal , n° de septembre 1843), et de M. Leroy d'Étiolles (Sur les signes de l'inflammation aiguë des trompes utérines et des ovaires , in Recueil de lettres et de mémoires, p. 266; Paris, 1844).

Le chapitre consacré à l'oophorite par Boivin et Dugès ( Traité pratique des malad. de l'utérus et de ses annexes, p. 564) est fort bien fait et sera lu avec fruit ; nous lui avons fait de nombreux emprunts , ainsi qu'à l'ouvrage de M. Lisfranc (Clinique chirurgicale de la Pitié, t. m, p. 677 ; Paris, 1843).

On trouve des renseignements précieux sur l'analomie pathologique de l'ovarite aiguë dans les travaux qui ont été publiés dans ces dernières années sur la fièvre puerpérale : nous citerons d'une manière toute particulière Dance (De la Phlébite utérine, etc., in Arch.génér. de méd., t. xyiii, p. 485; 1829), MM. Tonnelle (des Fièvres puerpérales observées à la Maternité, etc.; Paris, 1830), Robert Lee (Researches on the pathology and treatment of the diseases of women; Londres, 1833), Gollins (Pract. treatise of midvvifery; Londres, 1835), Voillemier (Histoire de la fièvre puerpérale, etc. , in Journ. des connaiss. méd.-chir. , t. vu; 1840), Helm (Traité sur les maladies puerpérales; Paris, 1840), et Tardieu ( Obs. et rech. critiques sur les différentes formes des affections puerpérales, in Journ. des connais s. -méd. chir. , n° de décembre 1841).

M. Ghéreau vient de présenter récemment, dans une excellente monographie, une histoire aussi complète que possible de l'ovarite (Mémoires pour servir à l'étude des maladies des ovaires , 1er mémoire , p. 1 1 8 ; Paris ,1844).

OXYURE VERM1GULAIRE.

Dénominations françaises et étrangères. — Ascaride vermiculaire, oxyure. Fr. — Ascaride vermicolare. Ital. — Rots. Angl. — Der Kinderwurm, Mastdarmwurm, die Ascaride, die Arschmade , Darmschale. Allem. — Aarsmade. Holl. — Smaa spolorme , boerneorm. Danois.

Synonymie suivant les auteurs. — Ascaride vermiculaire, Blooch, Goese, Werner, Gmelin, Joerdens; fusaria vermicularis , Heider; oxyure vermiculaire , Lamarck.

Description. — Le mâle est long de 1 ligne à

1 ligne et demie ; le corps mince , très-blauc ; la partie antérieure, obtuse, est entourée d'une membrane à travers laquelle on distingue une espèce de vessie, un lube droit ou œsophage, qui est renflé à l'endroit où il se rend dans un estomac globuleux. Le canal intestinal occupe toute la longueur 'du corps, qui devient plus gros et se contourne en spirale vers la queue. La femelle est plus grande que le mâle ; sa longueur est de 4 à 5 lignes. La partie antérieure est tout à fait semblable à celle du mâle; mais à l'endroit où cesse l'estomac, le canal alimentaire est entouré par les oviductes. Le ver grossit depuis la tête jusque vers le premier tiers de sa longueur, puis devient plus mince, et la queue se termine en forme de poinçon, et est tellement amincie en ce point, qu'il faut se servir du microscope pour bien l'apercevoir (Bremser, Traité zoologique et physiologique sur les vers intestinaux de l'homme, p. 150, in-8°; Paris, 1824).

Ges verr habitent dans les gros intestins, et spécialement dans les plis de l'extrémité inférieure du rectum. On les trouve par milliers, surtout dans l'enfance et aussi chez les vieillards. Suivant Brera, ils peuvent se rencontrer dans l'œsophage; mais cet auteur ôte tout crédit à son opinion, lorsqu'il ajoute en avoir vu dans le ventricule du cerveau (ap. Bremser, p. 151). Ils ne causent souvent aucune espèce d'accidents , et ce n'est que par hasard , lorsqu'on vient à examiner la matière des évacuations alvines, que l'on aperçoit une foule de petits filaments blanchâtres, semblables à des brins de fils , qui ne sont autre chose que les oxyures. Il faut toujours faire cette recherche chaque fois que l'on veut être sûr que les accidents observés sont produits par ces entozoaires ; il n'y a pas d'autres signes certains de leur présence dans la partie inférieure du rectum. On doit aussi explorer avec soin le pourtour de l'anus; souvent on découvre , logés dans les plis de la muqueuse , les oxyures vermiculaires. S'ils sont situés à une plus grande hauteur dans l'intestin , ils ne donnent lieu à aucun symptôme appréciable; les démangeaisons très-vives et insupportables qu'ils déterminent chez la plupart des sujets sont un signe bien capable de les faire reconnaître. M. Gruveilhier dit avoir donné des soins à un jeune enfant de neuf à dix ans , qui était pris toutes les nuits de douleurs intolérables ; elles tenaient à la présence d'oxyuresdaas le rectum ; depuis, il a eu occasion de répéter plusieurs fois la même observation (art. Entozoaires , Dict. de méd. et chir. prat., p. 337).

Les auteurs rapportent des exemples de convulsions et d'accidents cérébraux qui n'avaient pas d'autre cause. Quelquefois, dit-on , les oxyures passent de l'anus dans le vagin, et par le chatouillement continuel qu'ils excitent dans ce conduit , ils peuvent oc-

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