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brane qui tapisse l'antre d'Hygmore. «Elle se manifeste ordinairement , dit M. Lagneau , par une tumeur d'abord indolente, puis de plus en plus sensible de la partie de la joue, qui répond au-dessous de l'os de la pommette où la peau conserve sa couleur naturelle. La douleur s'accroit bientôt et devient très-vive, jusqu'à ce qu'une suppuration fétide s'échappe par la bouche , à travers une perforation spontanée de la paroi osseuse, vis-à-vis la fosse canine, ou par l'alvéole d'une dent molaire, correspondant au point le plus déclive du sinus.

2° Ozène symptomatique d'une lésion des os qui concourent à former les Josses nasales. — Les coups , les chutes , les blessures par arme à feu , les mutilations ordonnées comme supplice dans certains pays, l'avulsion d'une dent, peuvent déterminer l' ozène ; dans ce cas , la maladie de l'os se transmet consécutivement jusqu'à la membrane de Schneider, des ulcérations s'établissent, à travers lesquelles sortent des portions d'os cariés. «Un capitaine d'un des régiments étrangers au service de France, fut pris par des brigands à Itri , dans le royaume de Naples, fusillé et laissé pour mort.» Un ozène d'une fétidité extrême fut le résultat de l'ulcération et de la carie des os qu'on ne put empêcher (art. Ozèke, Dict. des se. mèd., p. 72). D'autres fois , les ulcérations sont le résultat de la carie vénérienne et scrofuleuse des os du nez : il nous suffit de signaler cet ordre de causes.

3° Ozène symptomatique des vices de conformation des fosses nasales. — On a remarqué que l'ozène est fréquent chez les personnes dont le nez est écrasé. Ge vice de conformation est héréditaire dans quelques familles. On a attribué la mauvaise odeur au séjour du produit de sécrétion dans les fosses nasales , où elles prennent une fétidité extrême.

Traitement. — Dans les cas où l'on s'est assuré que le coryza chronique est la seule cause de l'ozène, il faut chercher à modifier la structure et les fonctions de la membrane pituitaire à l'aide d'un traitement approprié. On a dirigé contre cette maladie un très- grand nombre d'agents thérapeutiques, et le plus ordinairement ils échouent lorsqu'elle est déjà trèsancienne. On a conseillé les injections et les fumigations avec des liquides chargés de principes excitants, ou avec des poudres, également astringentes ou excitantes , dans la composition desquels entrent le camphre, le benjoin, le quinquina, le tannin ou les végétaux riches en ce principe, l'eau vinaigrée, ou acidulée avec l'acide hydrochlorique, l'eau chlorurée, aluminée, l'eau de chaux , ou le calomélas. Cette dernière substance jouit d'une assez grande efficacité, lors même qu'il n'existe aucune ulcération, soit simple, soit syphilitique.

Dans ces derniers temps, M. Gazenave a préconisé la cautérisation des fosses nasales avec le nitrate d'argent; il rapporte un grand nombre de guérisons obtenues à l'aide de ce moyen , chez des malades qui avaient été inutilement traités par toutes sortes de médications. Ayant examiné avec beaucoup d'attention les malades atteints d'ozènes déterminés par des coryza chronique ,« il s'aperçut qu'ils rapportaient toute leur- gêne, tout leur sentiment de pesanteur et leur enchifiènement habituel à la racine du nez , à la criblure ethmoïdale , et à une portion du reste de la paroi supérieure des fosses nasales. En dilatant les narines, et en les exposant à une vive lumière, il nota aussi un épaississement très-remarquable de la membrane pituitaire et la presque obturation des narines chez quelques-uns » (mêm. cit.). 11 importe de savoir que c'est dans les points indiqués que réside ordinairement la cause de l'ozène. Le nitrate d'argent doit être porté d'abord sur ces endroits, qui sont le siège le plus ordinaire de la maladie. Si la cautérisation n'enlève pas entièrement l'odeur, on portera alors le caustique dans toutes les directions. On se sert pour cette opération d'un porte-caustique dont M. Gazenave adonné la description, et qui se trouve reproduite dans un mémoire de M. Trousseau sur le même objet {De la Punaisie ou ozène puant , p. 139, in Journ. des connais, méd.-chirurg., 3e ann.; 1835). Il est nécessaire de diriger dans les fosses nasales , de la vapeur d'eau, ou d'injecter de l'eau tiède, afin de détremper les croûtes, d'entraîner les mucosités et de permettre au caustique d'agir plus énergiquementsur la membrane muqueuse. Quelquefois la cautérisation est inefficace , il faut alors se servir d'une solution concentrée de nitrate d'argent, soit en la portant sur les parties avec un pinceau de charpie, soit en l'injectant avec une seringue dont le long siphon recourbé est percé en arrosoir; la dose est de 2 décig. à 2 gram. par 30 grain, d'eau distillée. Il vaut mieux employer une solution concentrée, parce qu'elle agit plus énergiquement , et l'on n'est pas contraint de revenir aussi souvent aux cautérisations. La cautérisation avec le fer rouge a été recommandée par Hippocrate et Gelse. Spigel et Scultet l'employèrent dans le traitement des ulcères vénériens qui produisent l'ozèue. On a généralement blâmé l'usage du fer rouge, à cause des accidents graves qu'il peut provoquer. Cependant, dans des cas où l'ozène résisterait aux cautérisations avec le nitrate d'argent, et où l'ulcère serait situé à une petite distance de l'ouverture antérieure des fosses nasales , on pourrait , en désespoir de cause , tenter l'emploi de ce moyen.

M. Trousseau a employé avec succès, dans un grand nombre de cas, la poudre suivante: if protochlorure de mercure , 1 ,02 ; oxide rouge de mercure, 0,06; sucre candi en poudre, 1C gramm. «Le malade

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inspire fortement, par chaque narine , une prise de la poudre et répète cette opération six à huit, fois par jour, après avoir débarrassé le nez du mucus qui l'obstrue. Je conseille aussi l'usage d'une solution de deutochlorure de mercure, que l'on prépare en faisant dissoudre 8 gramm. de ce sel dans l'alcool rectifié, auquel on ajoute 372 gramm. d'eau distillée. On en met une ou deux cuillerées à café dans un verre d'eau chaude et l'on se sert de cette eau , soit pour les injections, soit pour les inspirations «(Trousseau, Nouv. traitent, de la punaisie et du coryza chronique ; Journal des cours médico-chirurg., p. 293, t. h, 1834).

Dans l'ozène produit par l'ulcération simple de la membrane interne, et lié à une phlegmasie chronique, le traitement est tout à fait le même. Il n'en est plus ainsi lorsque l'ulcère est syphilitique , le traitement local serait insuffisant, et il faut, avant tout, instituer une médication antisyphilitique appropriée. Celle qui jouit d'une efficacité non douteuse, consiste dans l'emploi de l'iodure de potassium à l'intérieur : on l'administre à la dose de 2 , 4, 6 et 8 grammes par jour. Quelques médecins lui préfèrent le deutoiodure de mercure, ou le deuto-chlorure , auxquels ils associent les tisanes sudorifiques, les bains alcalins, les bains de vapeur, l'application d'un séton à la nuque ou d'un vésicatoire au bras.

Le traitement local de l'ozène vénérien ne doit être mis en usage qu'après la médication générale. Dupuytren conseille l'emploi d'une poudre formée avec 0,15 de calomélas mêlé à une égale quantité de poudre de réglisse ou d'amidon ; d'autres recommandent les fumigations avec le cinnabre, l'injection dans

les narines de la liqueur de Van Swieten ou d'un liquide contenant en solution l'iodure de mercure , ou toute autre préparation anti -syphilitique. On peut encore faire pénétrer dans les narines de la pommade mercurielle ; mais ce moyen est infidèle, l'action du corps gras ne s'étend pas aussi sûrement aux parties affectées. La cautérisation avec le nitrate d'argent est le moyen qui réussit le mieux lorsque la cicatrisation de l'ulcère vénérien n'a pas cédé au traitement interne, il a d'ailleurs l'avantage d'en accélérer la guérison.

Les ozènes scrofuleux et cancéreux doivent être combattus par le traitement général propre à ces affections. Quant aux ozènes scorbutiques et dartreux dont l'existence peut être mise en doute , ils ne doivent pas être traités autrement que l'affection à laquelle ils sont liés.

Dans l'ozène du sinus maxillaire on fera usage d'injections émollientes que l'on fait pénétrer par l'ouverture naturelle du sinus (Jourdain), ou par la perforation du sinus, soit dans une alvéole dentaire, soit dans la fosse canine. Ce traitement est tout chirurgical , et nous devons nous borner à l'indiquer.

L'ozène par étroitesse congénitale, de l'ouverture antérieure du nez, ou par toute autre déformation également congénitale, est au-dessus des ressources de l'art; il faut recommander aux personnes qui en sont malheureusement atteintes de faire plusieurs fois par jour de fortes inspirations d'eau tiède ou froide, suivant les saisons, ou mieux encore , des injections avec ce liquide ou avec une eau chargée de chlorure de soude qui a la précieuse propriété de détruire complètement la mauvaise odeur.

PALATITE, s. f., dérivé de palatum, palais: inflammation de la membrane qui tapisse le palais. On ne devrait désigner sous ce nom que la phlegmasie circonscrite dans le point que nous venons d'indiquer ; cependant les auteurs ont souvent appliqué à tort cette dénomination à la phlegmasie des piliers et du voile du palais; nous avons traité de cette maladie dans notre article Angwe. Nous ajouteions seulement que la palatile peut constituer toute la maladie , comme dans quelques cas rares où une cause directe a porté son action sur le palais (liquide bouillant, substances caustiques ou acres, etc.); 2° qu'elle est le plus ordinairement liée à la phlegmasie du voile du palais, des amygdales et du pharynx , et aux maladies générales qui la produisent ( scarlatine, diphthérite). Elle peut être érythéma-

teuse, ulcéreuse, gangreneuse, syphilitique. La gangrène de la voûte palatine se montre dans les mêmes circonstances que l'angine gangreneuse (voy. ce mot, 1. 1, p. 1 34), ou la gangrène de la bouche (même vol., p. 626).

PALPATION, s. f. (séméiologie). La palpation est un mode d'exploration qui consiste dans une pression méthodique , plus ou moins forte et continue , opérée média tement ou immédiatement sur un organe avec les deux mains ou l'une d'elles , et destinée à jaire reconnaître la situalion , le volume , la texture , les mouvements de l'organe et les divers produits qui y sont développés. Légitimons chacune des parties de cette définition que les auteurs n'ont pas pris la peine de formuler.

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La palpation est un véritable procédé opératoire dont la main est le seul instrument; tantôt on emploie une seule main , comme dans les cas où Ton palpe le foie, le cœur, la rate et la plupart des autres organes; tantôt un seul doigt, comme lorsqu'on touche le vagin, le rectum, etc.; quelquefois enfin on applique les deux mains sur la région ou le viscère que l'on explore. La pression doit être faite méthodiquement , suivant certaines règles qui varient selon les parties qu'on explore; elle doit être plus ou moins continue. La main peut toucher immédiatement le tissu malade , comme dans le cas de maladies de l'utérus, du rectum, des amygdales; d'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, elle ne peut, s'appliquer que médiatement et par l'intermédiaire d'un ou de plusieurs tissus sur l'organe dont on cherche à constater les lésions , comme dans la palpation du foie, de l'estomac des reins, et de tous les viscères contenus dans les cavités splanchniques. C'est à l'aide de la palpation qu'on reconnaît si le volume , la situation ou la texture d'un viscère ont changé par l'effet de la maladie ; dans certains cas la palpation sert à faire apprécier les mouvements normaux ou insolites survenus dans certaines régions ; c'est ainsi qu'elle nous révèle la force des battements du cœur, l'impulsion des artères, le choc du corps du fœtus contre les parois de l'utérus, les convulsions cloniques des muscles. C'est enfin par son secours que nous constatons la présence d'un corps étranger, d'un liquide ou de tout autre produit, développé au sein de l'organisme ou venu du dehors. La palpation peut être pratiquée d'une manière directe ; dans ce cas elle prend le nom de toucher, qui n'est qu'une espèce de palper, et rien de plus. On a donné un nom fparticulier à ce mode de palpation , mais ce serait méconnaître la ressemblance parfaite qui rapproche ces deux moyens d'investigation , que d'en faire deux procédés opératoires distincts. Toutefois, pour ne pas trop nous éloigner du langage généralement adopté , nous décrirons le toucher dans un article spécial (voy. ce mot).

Le ballottement n'est pas , comme le croit M. Fournet, un moyen d'investigation {du Ballottement considéré comme moyen de diagnostic des tumeurs abdominales, in Rev. méd., p. 327, juin 1840); c'est une sensation particulière produite par la palpation, et déterminée par. le'choc d'un corps plus ou moins mobile nageant au milieu d'un liquide que le doigt explorateur déplace avant d'arriver jusqu'à ce corps. Le ballottement que produit le fœtus renfermé dans la cavité utérine peut être offert comme un exemple de ce genre de sensation. Le ballottement diffère du toucher, comme l'a très-bien dit M. Fournet, en ce que dans celui-ci l'impression est immédiate , continue, sans choc , et, nous ajouterons , une simple affaire de sensalion ; tandis que dans le ballottement la

partie du sens du toucher, appelée par les naturalistes sens de musculation, est surtout mise enjeu: c'est le contraire dans le toucher proprement dit (Fournet, mém. cit., in Revue médicale , p. 327, juin 1840) A l'époque où parut le mémoire de M. Fournet , nous n'avions pas réservé d'article spécial pour le ballottement , et ce médecin crut que nous avions commis involontairement cette omission , avec beaucoup d'auteurs de séméiologie et de pathologie générale (mém. cit., p. 345); cependant il n'en était rien, nous ne pouvions séparer de l'article Palpation le ballottement, qui n'en est qu'un mode particulier , et qui , nous le répétons encore, n'est pas un moyen d'investigation , mais bien une sensation obtenue à l'aide de la palpation.

Là fluctuation n'est pas non plus un mode d'exploration, elle consiste dans une sensation de flot déterminé par un liquide épanché dans une cavité naturelle ou accidentelle, et auquel une des deux mains a imprimé à ce liquide des ondulations appréciables. Pour la produire, les deux mains sont placées sur la région que l'on explore, et tandis que l'une presse d'une manière continue et avec une certaine force la paroi de la cavité , l'autre imprime une impulsion brusque, rapide, instantanée, et il en résulte une série d'ondulations que la main perçoit. 11 y a une autre manière de déterminer la fluctuation : les deux mains sont placées sur les parois de la cavité qui renferme le liquide ; l'une y reste appliquée et l'autre percute le point opposé ; on sent alors le flot du liquide (fluctus, d'où le nom de fluctuation , c'est-àdire production d'un flot ). Dans ce cas la fluctuation est le résultat de deux modes d'exploration tout à fait différents, l'un est la palpation exercée avec une main , l'autre la percussion immédiate opérée parla seconde main. Lorsque la fluctuation est obtenue à l'aide des deux mains, qui pressent, sans les abandonner, les parois contenant le liquide ,| le procédé opératoire appartient exclusivement à la palpation.

La succussion est la production d'un bruit particulier obtenu à l'aide d'une secousse rapide imprimée à une cavité renfermant un liquide dont les molécules, mises tout à coup en mouvement, s'enlre-choquent les unes contre les autres.

En général, pour pratiquer la palpation , la main peut être placée de plusieurs manières : tantôt on l'applique à plat et en totalité sur la région que l'on explore, afin de découvrir les changements pathologiques survenus dans les organes qui correspondent à cette région ; tantôt on place les doigts de la main ou seulement la pulpe d'un ou de plusieurs d'entre eux, sur le point que l'on explore ; on presse avec un seul doigt ou avec toute la main ; dans quelques cas enfin on déprime les parois des tissus ou les organes eux-mêmes avec le bord radial eu cubital de la

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niain. Il faut souvent employer successivement ces divers modes d'exploration avant d'arriver à constater les symptômes que l'on cherche. Pour pratiquer la palpalion avec quelque succès, il faut être ambidextre, afin de modeler, pour ainsi dire, les diverses parties de la main d'une manière plus exacte et plus sûre sur les parties que l'on examine. A l'aide de la palpalion , on apprécie la température du corps (voy. Froid), les différents degrés de sensibilité de la peau ou des organes subjacents. La douleur, ce symptôme si fréquent dans les maladies, n'est développée que par la palpation , dont la pression n'est qu'un degré. On voit sur-le-champ par ces citations de quelle importance est en séméiologie le procédé opératoire dont nous parlons. Maintenant, nous allons indiquer les symptômes et les signes que fournit la palpation appliquée à l'étude séméiologique des diverses maladies.

A. Maladies des voies respiratoires. — On pratique la palpation des fosses nasales en introduisant le doigt dans l'ouverture antérieure des fosses nasales; il est plus difficile de faire cette exploration par l'ouverture postérieure. On peut se servir, dit M. Piorry, pour explorer les fosses nasales, d'un stylet, d'une sonde dégomme élastique, ou d'un crochet mousse; nous croyons que ce serait étendre beaucoup trop le sens du mot que de l'appliquer à l'exploration qui ne peut se faire qu'à l'aide d'instruments.

La palpation des fosses nasales fait reconnaître la présence de corps étrangers, des polypes, des végétations , et le gonflement de la membrane pituitaire.

La palpation peut être exercée sur l'isthme du gosier, sur les amygdales, le pharynx et l'ouverture supérieure du larynx ; ou bien à l'extérieur, sur les régions qui correspondent à ces mêmes parties. La palpation externe fait reconnaître dans les régions sous-maxillaires la tuméfaction des glandes cervicales qui accompagnent souvent les phlegmasies , les ulcérations ou les abcès situés dans les amygdales ou à l'isthme du gosier. Le larynx et la trachée sont sensibles , quelquefois tuméfiés , dans la phlegmasie de leur membrane interne. La main appliquée sur cette portion du conduit de l'air, éprouve, dans quelques cas, une vibration produite par les râles qui s'y forment (ronchus laryngiens) ou par le frôlement de quelques fausses membranes croupales. La main, qui presse sur le larynx, y détermine de la douleur dans la laryngite, y perçoit une crépitation , lorsqu'il existe des caries et des nécroses du cartilage thyroïde ou de ses articulations avec le cartilage cricoïde. On l'a également rencontrée dans la laryngite simple ; il faut d'ailleurs se souvenir que dans l'état sain , KM. Belloc et Trousseau ont produit cette crépitation, et qu'elle manque dans des cas où la maladie est

bien caractérisée (voy. Laryngite chronique ,Compend., t. y, p. 526).

«Pour pratiquer la palpation de l'ouverture laryngienne, dit M. Piorry, à l'ouvrage duquel nous ferons des emprunts fréquents , la tête du malade sera fortement abaissée pour rapprocher le larynx , la bouebe largement ouverte; on écartera les mâchoires avec un bouebon. Le doigt abaissera fortement la langue , évitera la luette , et pénétrera jusqu'à la base de la langue , et on se servira du doigt pour explorer l'état de l'ouverture pharyngienne des voies de l'air ; cet examen , surtout chez ceux dont la respiration est laborieuse, doit être fait avec rapidité» [Traité du diagnostic , t. i, p. 411 , in-8°; Paris, 1837). La palpation interne révèle à l'observateur la présence d'abcès rétropharyngiens , le gonflement simple des amygdales , lorsqu'on ne peut parvenir à l'apercevoir. Dans l'œdème de la glotte, MM. Thuillier, Lisfranc, Legroux et Bricheteau , ont senti avec le doigt le bourrelet formé par le gonflement œdémateux des ligaments arythéno-épiglottiques ; on possède alors un signe pathognomonique de l'œdème de la glotte (voy. Larynx, p. 539, t. v). Dans la phlegmasie de l'épiglotte, on sent quelquefois la tuméfaction de la membrane qui couvre les cartilages.

La main appliquée sur la paroi thoracique perçoit une vibration rude dans le cas où des râles ronflants existent dans la portion de l'arbre aérien, qui correspond à la paroi thoracique que la main explore; souvent c'est dans une étendue considérable que cette vibration a lieu. On observe ce symptôme dans la trachéite, dans la bronchite simple, et dans celle qui complique la fièvre typhoïde et d'autres maladies.

Lapalpation des parois thoraciques nous fournit des signes précieux dans les affections du poumon et de la plèvre. En plaçant la main, à plat, sur la paroi pectorale , on sent la vibration vocale avec une intensité insolite dans les points où existent une pneumonie, ou une induration pulmonaire, plus ou moins étendue, produite par les tubercules ou d'autres lésions. Dans ces maladies, la densité du parenchyme pulmonaire augmente, et l'on comprend que l'onde sonore doit arriver plus facilement et avec plus de force par le tube solide que formele poumon. Nous avons senti sur plusieurs sujets le frottement produit par les fausses membranes pleurales; il imitait la vibration causée par les râles bronchiques. Dans l'épanchement, au contraire , la vibration vocale est très-affaiblie, et quand on met comparativement les deux mains sur les deux côtés de la poitrine, on découvre une diminution très-marquée de la vibration naturelle dans le lieu de l'épanchement. Ce moyen de diagnostic différentiel est précieux, et ne doit jamais être négligé; il fait deviner, à l'avance et avant toute" exploration

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ultérieure, la nature de la maladie et le côté qu'occupe l'épanchement. Il ne faut pas oublier, toutefois, que chez quelques hommes, à voix grave et sonore, les parois pectorales vibrent avec force , sans qu'il y ait aucune maladie du poumon.

Lorsque des masses tuberculeuses sont agglomérées en grand nombre au sommet d'un poumon , les doigts placés dans les creux sous et sus-claviculaires perçoivent la vibration vocale dont nous avons parlé, et si les tubercules sont entièrement ramollis, il y a un gargouillement que la palpation fait encore parfois découvrir. Dans l'agonie, la main sent dans toute l'étendue de la poitrine des râles humides à grosses bulles. C'est encore à l'aide des mains, qui secouent fortement la poitrine, que l'on détermine ce bruit de flot dont nous avons parlé, et qui est un signe d'épanchement pleural déjà signalé par Hippocrate (suocussion hippocratique). On peut encore, dans quelques cas d'épanchement considérable, sentir une fluctuation évidente dans les espaces intercostaux écartés.

B. Maladies de l'appareil circulatoire. — Trèsanciennement employée dans l'élude des maladies du cœur, la palpation a été appliquée avec plus de soin encore de nos jours, au diagnostic des maladies du cœur; elle fournit également des signes précieux pour le diagnostic des affections du système vasculaire. Pour exercer convenablement la palpation, il faut que la main puisse être placée à nu sur la poitrine ou séparée seulement par un vêtement léger : on doit employer tantôt la main entière, tantôt un ou plusieurs doigts que l'on fait pénétrer dans les espaces intercostaux, et que l'on modèle , en quelque sorte, sur les différents points de la surface thoracique. La pression doit être assez forte, chez certains sujets, pour déprimer les espaces intercostaux, le creux épigastrique, les régions sus et sous-claviculaire, etc. La position du malade ne saurait être non plus la même dans tous les cas-, souvent il est nécessaire de palper le malade lorsqu'il est couché en supination ; d'autres fois on le place debout, ou dans le décubitus latéral, ou bien on fait incliner fortement le tronc en avant.

La palpation sert à explorer : A. le cœur, B. l'aorte et les aulres artères, G. les veines.

A. Palpation du cœur. — On se propose surtout de reconnaître : 1° la situation exacte du cœur; 2° la force et le rhyihme de ses battements; 3° certaines vibrations anormales (frémissement cataire).

La palpation est un moyen précieux de découvrir l'exacte situation du cœur. Dans l'état normal, il occupe la région précordiale, la partie gauche du sternum; sa pointe bat dans le cinquième espace intercostal, en dt hors et au-dessous du mamelon gauche. Il importe beaucoup , dans l'élude des maladies pul-

monaires et abdominales , de s'assurer que le cœur est bien dans une position normale. Il peutoccuper la partie droite de la poitrine, dans les ectopies congénitales, ou dans les cas où un épanchement pleural gauche a refoulé le cœur dans la cavité thoracique droite. Les tumeurs et les épanchements de l'abdomen font souvent remonter l'organe à une très-grande hauteur.

La main est soulevée avec force dans les palpitations nerveuses du cœur et dans l'hypertrophie simple ou compliquée de maladies valvulaires; l'espace dans lequel la main perçoit les battements est variable; il comprend le sternum, l'épigastre, les parties antérieure et latérale gauche de la poitrine; enfin quelquefois la main les sent dans la partie antérieure droite et les parties postérieures; tout le thorax peut être ébranlé par les battements du cœur, dans certaines hypertrophies considérables. La force d'impulsion du cœur fait supposer une augmentation de volume, ou le simple trouble dynamique de la locomotion cardiaque. Si les battements sont faibles, il y a lieu de croire que le cœur est éloigné de la paroi thoracique par un liquide, atrophié ou affaibli par un état général , par une chloro-anémie, par les approches de la mort, etc. L'hypertrophie considérable du cœur peut produire un affaiblissement marqué de l'impulsion cardiaque, comme nous l'avons constaté dans plusieurs cas, et surtout chez trois sujets dont le cœur avait de grandes dimensions. Dans la dilatation du cœur avec amincissement, les battements sont faibles, et le doigt ne sent aucune résistance, lorsqu'il presse la pointe du cœur ; ils sont nuls dans la syncope et la lipothymie.

Il est aussi facile de compter les pulsations du cœur que celles du pouls, et cette exploration est nécessaire toutes les fois qu'il existe, en quelque point du système artériel ou à l'embouchure du cœur, un obstacle assez considérable pour empêcher l'ondée sanguine d'arriver jusqu'aux membres. Dans ï intermittence vraie, la pulsation manque au cœur aussi bien que dans l'artère radiale; dans Y intermittence fausse , elle fait seulement défaut dans l'artère. A l'aide de la palpation , on constate encore les irrégularités des battements cardiaques qui tiennent à des lésions valvulaires, à la formation du caillot dans le cœur, à des adhérences récentes ou anciennes, produites par la péricardite aiguë ou chronique, à la névrose du cœur, à la chloro-anémie.

Quelquefois la main perçoit des vibrations anormales dans les points où elle ne constate qu'un choc léger, accompagné de glissement, dans l'état naturel. Le frémissement cataire est une sensation de vibration , de frottement rude, que Ton a comparée à la fensation que l'on éprouve lorsque la main ca-

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resse le dos d'un chat qui témoigue son contentement par un murmure, une sorte de râle connu de tout le monde. Le frémissement cataire est le plus souvent lié à un rétrécissement des orifices gauches du cœur, quelquefois à une péricardile avec exsudation pseudomembnneuse. L'un de nous l'a observé récemment dans son service d'hôpital , sur deux malades atteints depéricardite aiguë: au momentoùl'oreille perçut le frottement péricarditique, nous avons constaté avec la mainunfrémissement rude etsourd, un frottement manifeste, déterminé par des fausses membranes nouvellement formées. Ce signe ne parut que pendant vingt-quatre heures chez un malade; le second l'offrit pendant deux jours. Il faut prendre garde de confondre avec ce frémissement celui causé par les râles bronchiques, ou par les fausses membranes des plèvres.

B. Palpation de l'aorte. — Cette exploration doit se faire sur le trajet de l'aorte pectorale, des carotides , des artères de la face , sur l'aorte ventrale, et sur les membres supérieurs et inférieurs ; M. Piorry a tracé avee soiu les règles qui doivent guider le médecin dans cette exploration diagnostique ( Traité du diagnostic, t. i, p. 205). La palpation du sternum permet de constater la force et l'étendue des battements de l'aorte pectorale dilatée; quand la tumeur est en rapport avec le sternum , l'impulsion est trèsforte, et un coup sec est frappé à chaque diastole artérielle ; souvent le même effet est produit par l'insuffisance des valvules aortiques, accompagnée de dilatation de la portion ascendante de la crosse de l'aorte , et enfin par le cœur fortement hypertrophié. Le frémissement cataire est perçu également dans ces diverses conditions pathologiques, quand l'aorte ou l'orifice cardiaque présentent des incrustations calcaires, cartilagineuses, osseuses, ou des dépôts fibrineux. On peut aisément confondre avec le frémissement cataire une simple vibration énergique communiquée au sternum par l'aorte ou le cœur fortement hypertrophiés. Par la palpation du sternum on constate l'amincissement ou l'usure complète de cet os et des côtes, l'écartement des cartilages, déterminés par les tumeurs anévrysmales de l'aorte pectorale; quelquefois on sent sous la peau amincie qni couvre le sternum une saillie considérable qui donne le frémissement cataire.

On peut palper médiatement la crosse de l'aorte et le tronc brachio-céphalique, en pénétrant avec le doigt derrière le sternum par le creux profond qui se trouve entre les deux attaches du sterno-mastoïdien ; pour cela il faut faire incliner fortement la tête du malade sur la poitrine et la soutenir dans cette position. M. Piorry, qui a indiqué ce mode d'exploration , a montré tout le parti que l'on pouvait en tirer dans l'étude des maladies de l'aorte ,

et de sa portion recourbée plus particulièrement.

La palpation des carotides révèle une impulsion beaucoup plus intense qu'à l'état normal chez les chlorotiques, les anémiques et les sujets atteints d'insuffisance des valvules aortiques, ou d'hypertrophie ducœur avec intégrité de l'orifice artérielle ; les artères temporales , labiales, sont aussi animées d'un mouvement anormal dans ces mêmes maladies. Chez les chlorotiques , la vibration des carotides est souvent très-forte; nous avons l'habitude de les explorer avec soin chez toutes nos malades, et nous avons remarqué que souvent l'intensité de cette vibration était en rapport avec l'intensité des bruits de souffle. Quelquefois cette vibration est portée au point d'imiter le frémissement cataire.

L'application de la main fournit des données précieuses dans l'exploration de l'aorte abdominale. Pour qu'elle soit faite avec quelque précision , il faut que le sujet soit à jeun, couché en supination, la tête fléchie sur la poitrine , les cuisses sur l'abdomen et écartées l'une de l'autre, de manière à mettre les muscles abdominaux dans le plus grand relâchement possible. Il faut aussi s'assurer qu'il n'existe aucune tumeur interposée entre les parois du ventre et l'aorte, et que la courbure de la colonne vertébrale n'est ni exagérée ni anormale, parce qu'alors les battements paraîtraient augmentés sans l'être réellement. 11 est difficile de reconnaître les dilatations et les autres lésions de l'aorte ventrale; chez les sujets amaigris et doués d'une sensibilité exquise ou morbide, chez les hypochondriaques, les hystériques, les chloroliques, etc., le tronc cœliaque et l'aorte battent avec force , transmettent à la main une vive impulsion sans que les vaisseaux soient malades. On ne doit donc attacher qu'une valeur médiocre aux signes fournis par la palpation de l'aorte. Cependant , lorsqu'il existe un frémissement cataire ou un frottement manifeste, on est porté à croire que des ossifications ou des rétrécissements se sont développés sur quelque point ou bien une dilatation anévrysmale. Le frottement du sang est encore perçu dans quelques cas de dégénérescence cartilagineuse ou crétacée de la tunique moyenne de l'artère. Chez un malade qui succomba dans le service de l'un de nous, ce frémissement s'était produit d'une manière si manifeste, que l'altération crétacée fut diagnostiquée pendant la vie et retrouvée après la mort. Cette lésion était très-ancienne et commune à toutes les grosses artères. Si la circulation était affaiblie ou nulle dansla région lombaire, on pourrait en conclure l'oblitération de l'aorte.

On peut encore exercer la palpation sur l'aorte dans le lieu où elle se bifurque, sur les artères iliaques primitives, et sur les fémorales. On retrouve les signes que nous avons indiqués précédemment, et de plus

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un frémissement vibratoire , marqué dans l'anévrysme des artères , et la communication anormale d'une artère et d'une veine. L'un de nous a observé, il y a quelques mois , sur un malade couché dans une de ses salles, un frémissement cataire des plus intenses, au niveau d'un anévrysme variqueux situé dans le pli du coude. C'est à l'aide de la palpation que l'on constate la douleur, la tuméfaction , les ossifications des parois artérielles dans l'artérite, et, par conséquent, la cause de certaines gangrènes séniles (voy. Artérite).

Palpation des veines. — Dans l'état normal, dit M. Piorry, à peine les veines résistent-elles aux doigts qui les pressent. On éprouve en les palpant , non pas un bruissement spécial, comme on l'a dit, mais un défaut de résistance (lorsque le sang a , du côté du cœur, un écoulement facile), qui est en rapport avec le déplacement que le fluide éprouve dans le vaisseau (ouvr. cit., t. i, p. 290). Dans l'état normal, la palpation ne fait sentir aucun mouvement appréciable sur le trajet des veines. Souvent les mouvements que l'on sent dans les veines leur sont communiqués par les artères voisines; il est très- facile alors de commettre une erreur, et une attention soutenue n'en met pas toujours à l'abri , lors même que Ton est prévenu. Il faut chercher si la pulsation veineuse est isochrone au battement de l'artère; et ce caractère ne suffit pas encore, car le pouls veineux peut être isochrone. En arrêtant la circulation artérielle par une compression qui n'est possible que dans les membres, on pourra s'éclairer sur la véritable nature des battements de la veine. Pour montrer combien il est difficile de se former une conviction sur ce point, dans quelques cas, nous rappellerons que, dans une discussion académique qui a eu lieu récemment (Acad. de méd., séance du 1 5 octobre 1 844) au sujet d'une communication faite par M. Martin Solon,on a prétendu que le pouls, observé deux fois par ce médecin, dans les veines superficielles de la main, était produit par le mouvement des artères ; d'autres personnes ont soutenu que la pulsation de ces derniers vaisseaux y était étrangère. Quand la respiration est gênée par quelque lésion du parenchyme pulmonaire, les veines jugulaires externe et interne se gonflent pendant l'expiration et s'affaissent pendant l'inspiration. On désigne sous le nom de pouls veineux cette distension de la jugulaire qui peut aussi se montrer dans quelques autres veines devenues variqueuses. Pour rendre plus évident le pouls veineux , on fait tourner la tête du malade du côté opposé à celui que l'on explore, et on vide le vaisseau en pressant de haut en bas; presque aussitôt on voit le sangle remplir en refluant de bas en haut, dans un sens opposé à la circulation ordinaire Le pouls veineux n'est pas une pulsation semblable à celle que l'on observe dans les artères,

c'est plutôt une ondulation que le doigt peut aisément sentir.

Le pouls veineux s'observe dans les maladies des cavités gauches du cœur, dans les rétrécissements des orifices oriculo-ventriculaires et artériels des cavités droites, dans les péricardites aiguës etchroniques avec ou sans adhérences des tuniques séreuses; dans l'hydro-péricarde , la cyanose congénitale ou symptomatique dès affections cardiaques, enfin dans les dyspnées symptomatiques d'une affection du poumon, dans la pneumonie double ou de tout un lobe , dans la bronchite, l'emphysème, dans les épanchements considérables d'une ou des deux plèvres,et après des pertes très-grandes de sang, soit accidentelles, soit provoquées par l'art. On pourrait encore sentir par le palper, le pouls veineux observé par M. Martin Solon dans les veines superficielles de la main chez deux malades qui avaient été très-af faibli s, l'un par une fièvre typhoïde, l'autre par des saignées {Compte rendu des séances de ï Acad. de méd. , séance du 8 octobre 1844). Les veines donnent un battement isochrone aux pulsations artérielles, lorsqu'elles reçoivent le sang d'une artère qui est en communication avec elles (anévrysme variqueux).

A l'aide de la palpation, on développe dans les veines enflammées une douleur qui n'est pas toujours accusée spontanément par le malade : la palpation est alors un moyen précieux de découvrir la phlébite, surtout dans les veines du tronc ou dans celles que recouvrent les muscles et une grande quantité des parties molles. On sent, en outre , un cordon tendu et très-distinct, qui sert, avec la douleur, à faire reconnaître la nature et le siège du mal. C'est encore par la palpation que Ton constate la coagulation spontanée du sang dans les veines. L'un de nous possède un assez grand nombre d'exemples de cette coagulation dans les veines des membres inférieurs chez des malades qui avaient succombé dans le dernier degré de la phthisie pulmonaire et dont les membres inférieurs s'étaient œdématiés. La présence du coagulum dans les veines crurales est le meilleur signe de cette singulière coagulation , à la production de laquelle la phlegmasie des parois veineuses semble étrangère, du moins dans la plupart des cas. La pénétration du pus en nature dans le sang peut aussi produire cette coagulation que le palper fait encore diagnostiquer. L'état variqueux d'une ou de plusieurs veines et la circulation supplémentaire peuvent être reconnus par le palper.

La rapidité avec laquelle le sang revient dans une veine d'où on l'a expulsé par la pression, peut faire juger de l'abondance du sang contenu dans les vaisseaux et de la rapidité de son cours. M. Piorry a conseillé ce mode d'investigation dans le but de s'assurer que les sujets peuvent être soumis sans incon-

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véoients à de nouvelles émissions sanguines. Chez les chloro -anémiques , les veines vidées par la pression ne se remplissent qu'avec lenteur et très-incomplétemeut.

On peut juger d'après les détails dans lesquels nous venons d'entrer, que les données fournies par l'exploration du système vasculaire sont aussi nombreuses qu'importantes pour le diagnostic et la thérapeutique. Celles que nous allons exposer maintenant ne le cèdent en rien aux précédentes.

appareil digestif. — Nous indiquerons aussi dans ce chapitre les symptômes fournis par la palpation des organes qui ont des relations fonctionnelles plus ou moins étroites avec le tube digestif, tels que le foie , la rate et l'enveloppe péritonéale.

La palpation doit être faite avec soin sur le trajet de l'œsophage dans les maladies de ce canal membraneux; lorsqu'il est enflammé,^ la pression détermine de la douleur dans les points qui sont le siège de la phlegmasie ; le cancer produit une tumeur qui est souvent appréciable à l'extérieur, ainsi qu'une dilatation située au-dessus et dans laquelle s'accumulent les aliments (voy. Oesophage (Maladies de 1').

Palpation abdominale. — Procédé opératoire. Pour que la palpation puisse fournir des signes diagnostiques importants, il faut donner au malade une position favorable à l'exploration. On le fait coucher sur le dos , la tête relevée et fléchie sur la poitrine , le thorax sur l'abdomen, les jambes pliées sur les cuisses , celles-ci sur le bassin , afin de relâcher les muscles abdominaux , et les deux droits surtout, qui par leurs tensions et les intersections aponévrotiques qui les parcourent , empêchent l'exploration, ou font commettre des erreurs. Cette situation une fois donnée au malade, on lui recommande d'ouvrir largement la bouche et on lui fait faire de fréquentes et courtes inspirations. La main qui exerce le palper est alors placée sur la paroi abdominale, qu'elle déprime graduellement et également sur toute sa surface, jusqu'à ce qu'elle soit arrivée sur les organes. On peut exercer la palpation avec une seule main ou avec les deux à la fois.

Un autre mode de palper abdominal consiste à pétrir doucement avec une ou deux mains les parois du ventre jusqu'à ce qu'on rencontre l'organe que l'on cherche. On peut encore placer la main à plat, et tandis que le bord radial reste appliqué sur le ventre, la main tourne sur ce bord comme sur un axe, et le bord cubital s'enfonce dans la cavité abdominale , la refoule en haut , sur les côtés, ou en bas, suivant la situation du bord radial de la main. Quand il s'agit d'explorer le foie , par exemple , c'est le bord cubital qui plonge et la main cherche à s'appliquer sur la face plane ou inférieure du foie , tandis que le bord radial reste appuyé sur le bord costal; pour palper la

rate, on se servira de la main gauche, à laquelle on donnera la même situation qu'à la main droite explorant le foie. On comprend que la position qu'il faut lui donner doit être différente lorsqu'il s'agit de palper d'autres viseères.

Chez un grand nombre de malades chatouilleux , ou dont les parois musculaires sont épaisses , développées; chez ceux qui sont en proie au délire, la palpation est souvent rendue impossible par fa contraction de toute la paroi abdominale. Il peut alors arriver qu'on prenne des portions du muscle droit, limitées par les intersections aponévroliqu'es,pour une tumeur; la contraction des autres muscles de l'abdomen peut donner lieu à des méprises semblables; quelquefois toute la paroi ventrale est tellement contractée qu'elle ressemble à une planche derrière laquelle il n'est plus possible de distinguer un seul organe. On peut alors suivre le procédé opératoire qu'a indiqué M. Piorry , et qui lui a réussi une fois. «On plaça les mains de deux aides sous le bassin , on rapprocha celui-ci du thorax , de telle sorte que la crête de l'os devint très- voisine du rebord costal; alors les muscles droits se relâchèrent assez pour être dépressibles , et d'ailleurs, les mains passées au-dessous d'eux , en pressant sur les muscles latéraux de l'abdomen , permirent de palper profondément la région où l'estomac avait son siège» (ouvr. cit., t. n, p. 78). Par contre , il est d'autres malades dont les parois abdominales, relâchées et amincies , se prêtent facilement à la palpation; on trouve ces conditions réunies chez un grand nombre de femmes qui ont eu plusieurs enfants, ou chez des malades émaciés par des maladies chroniques.

Quelquefois il est nécessaire, pour exercer la palpation avec succès, de placer le malade à quatre pattes , le corps appuyé sur les deux coudes et les deux genoux. Galien avait déjà recommandé ce mode d'exploration, qui est utile lorsque l'on veut faire descendre un organe suspendu à la paroi postérieure, ou au diaphragme, ou une tumeur développée dans une de ces parties (Ballottement). Lorsque la cavité abdominale renferme un liquide, et Qu'un viscère hypertrophié et jouissant d'une certaine mobilité peutvenir frapper la main à travers ce liquide, on peut déterminer la sensation connue des accoucheurs sous le nom de ballottement. Voici, d'après M. Fournet, les conditions qui doivent exister pour qu'il puisse se produire (mém. cité, p. 328). Les parois de la cavité abdominale doivent être assez souples pour que l'on puisse les déprimer aisément ; le liquide ne doit pas être en quantité trop considérable, sans quoi l'on ne pourrait le refouler suffisamment; un autre obstacle est l'endolorissement des parois du ventre , ou le contact trop immédiat de l'organe ou de la tumeur sur les parois. Deux autres conditions indispensa-

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blés à sa production sont lu présence d'un liquide et une certaine mobilité du viscère ou de la tumeur, pour qu'ils puissent venir frapper les doigts , une fois que le liquide a été écarté. On ne peut produire le ballottement qu'à travers la paroi abdominale antérieure, parce qu'elleseuleestassez mobileelsouple pour qu'on puisse faire cet examen. Les viscères qui peuvent ballotter sont le foie, la rate , augmentés de volume ou renfermant des tumeurs, les reins, l'utérus, les ovaires et la vessie, les tumeurs de nouvelle formation dont les épiploons, le mésentère, le foie, l'estomac peuvent être ie siège , par conséquent les masses cancéreuses rétro-péritonéales , le cancer gastrique, et des autres portions de l'intestin.

Lorsque ces conditions se trouvent réunies (1° corps capable de se déplacer; 2° liquide épanché dans le péritoine) , on place le malade dans la supination , quelquefois debout ou dans la position à quatre pattes ; puis une main , ou trois ou quatre doigts réunis dépriment brusquement les parois du ventre et le liquide épanché : la tumeur ou l'organe, un instant repoussé par cette pression, retombe sur la main, qui perçoit alors un choc manifeste. 11 y a donc deux sensations très-distinctes dans le ballottement. D'abord la main déplace une couche de liquide, qui fuit devant elle en produisant une sensation particulière, puis vient un choc qui n'est autre chose que le contact de l'organe senti immédiatement par la main. Dans le ballottement produit avec deux mains, les choses se passent différemment : le ballottement fœtal est l'exemple le plus tranché que l'on puisse en offrir. Les deux mains, placées aux deux points opposés de la cavité qui renferme le liquide, se renvoient alternativement le corps solide qui y nage-, il y a deux chocs produits et perçus par les deux mains. Dans quelques tumeurs cancéreuses de l'épiploon et de l'estomac, nous avons senti ce double ballottement en mettant nos deux mains sur les deux côtés de l'abdomen , et en repoussant alternativement la nouvelle production pathologique. En agitant l'estomac avec une ou deux mains, on entend quelquefois un glouglou qui résulte de la collision réciproque du liquide et des gaz renfermés dans l'estomac. Quelquefois, enfin, à l'aide de la palpation , on produit une fluctuation perceptible à la main.

Symptômes et signes fournis par la palpation de l'abdomen dans les maladies de l'appareil digestif. — La palpation de la région épigastrique peut apprendre : 1° à juger du degré de sensibilité de l'estomac; 2° à apprécier le degré de chaleur des téguments qui le recouvrent; 3° à reconnaître les tumeurs variées qui s'y développent; 4° à soupçonner le volume de l'estomac , lorsqu'il est plein d'aliments ou de liquides (Piorry, ouvr. cit., t. ii, p. 80)„

La palpation donne lieu à des douleurs vives et à un sentiment d'oppression chez certains sujets très-irritables, chez les femmes particulièrement. Il faut se garder de rattacher ces phénomènes à une maladie de l'estomac. Nous avons signalé la douleur gastrique dans la gastrite aiguë et chronique, dans la gastrite toxique, dans la gastralgie, dans le cancer de l'estomac.

Les tumeurs cancéreuses formées dans la paroi antérieure de l'estomac, à son extrémité pylorique, ou sur sa grande courbure , sont très-souvent reconnues par la main lorsqu'elles ont déjà acquis quelque volume. Une certaine rénitence est souvent le seul signe du cancer gastrique. On juge assez bien du siège de l'altération par les points qu'occupe la tumeur dans la région épigaslrique ou l'hypochondre. La position superficielle de ces tumeurs les fait distinguer des tumeurs cancéreuses rétro-péritonéales, qui ont leur siège dans les glandes mésentériques autour du pancréas.

La palpation produit un bruit de flot lorsqu'il y a des liquides et des gaz dans l'estomac, comme on le voit dans les maladies cancéreuses du pylore, dans les névroses gastriques et intestinales, et quand il existe un obstacle à la libre circulation des gaz et des liquides dans le conduit digestif. Quelquefois, par la palpation, on détermine un gargouillement trèsmanifeste dans les liquides que contient l'estomac ; les dilatations de ce viscère donnent lieu à ce symptôme (voy. Estomac (Dilatation de 1').

On reconnaît à la main , chez quelques sujets , des contractions cloniques et douloureuses des muscles de l'intestin qui se forment et disparaissent avec une grande rapidité. Par le palper on constate dans les diverses portions du gros intestin la présence de matières fécales, de concrétions stercorales plus ou moins anciennes, qu'il ne faut pas confondre avec les tumeurs cancéreuses de l'intestin. Le déplacement, l'insensibité de ces tumeurs , et leur prompte disparition sous l'influence des purgatifs, en indiquent la vraie nature.

La pancréatite s'annonce souvent par une douleur sourde qui augmente par la palpation et devient alors parfois très- vive. Le cancer, les concrétions et les diverses dégénérescences de cet organe s'accompagnent de tumeur et d'une sensibilité anormale que fait sentir la palpation.

C'est surtout dans le diagnostic des affections du foie que le palper acquiert une grande importance. L'exploration du foie se fait suivant les règles que nous avons tracées précédemment; il faut surtout éviter la contraction des parois abdominales qui pourrait exposer à de fâcheuses méprises , et porter la main droite profondément dans l'hypochondre. On fait placer le malade tantôt sur le côté droit, tantôt sur

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le gauche, ou daus la position à quatre pattes; ou lui recommande d'inspirer pour abaisser cet organe vers l'abdomen (Piorry). Ou ne doit pas oublier de palper dans l'hypochondre droit, dans le creux épigastrique et eu arrière, dans le flanc; enfin, il faut comparer la sensation que l'on obtient à celle que détermine la palpation dans l'autre hypochondre. Une simple différence de souplesse, dit M. Andral, est souvent le seul indice de la tuméfaction de l'organe. Le palper occasionne de la douleur dans l'hépatite et quelquefois dans le cancer, les acépholocystes et les autres productions morbides du foie.

L'accroissement de volume de la glande hépatique, quelle qu'en soit la cause, peut être reconnu par la palpation; dans ce cas la main sent au-dessous une tumeur allongée formée par le bord tranchant du foie, qui s'avance tantôt jusqu'au niveau de l'ombilic ou jusque dans la fosse iliaque , ainsi que nous l'avons vu plusieurs fois. La tumeur que forme le foie est inégale , bosselée, quelquefois molle en certains points, dans le cancer encephaloïde ; d'autres fois trèsdure, sensible ou insensible à la pression. Dans les acéphalocystes, la palpation produit tantôt une simple fluctuation , tantôt un frémissement que l'on nomme hydatique,ou bien enfin un frottement produit par des fausses membranes. Nous ne pouvons revenir, avec plus de détails, sur ces différents signes que nous avons minutieusement étudiés ailleurs (voyez Foie (Acéphalocystes du). Les abcès du foie donnent lieu à une fluctuation en général très-obscure, ou à un empâtement dans lequel la main ne fait apercevoir aucune fluctuation et qui résulte des adhérences établies entre la tumeur abcédée et les parois du ventre.

La cholécystite et les calculs qui empêchent la sortie de la bile par le conduit qu'elle doit traverser, amènent la distension de la vésicule et, par suite, la formation d'une tumeur dont la main constate facilement l'existence, dans quelques cas, mais dont elle ne peut déterminer ni la nature ni même le siège précis, car elle peut être confondue avec un abcès du foie, un kyste hydatique (voy. Biliaire (Maladies de l'appareil). 11 faut chercher dans d'autres symptômes les moyens de diagnostic.

En résumé , il faut conclure avec M. Andral {Clin. médic.j t. ii, p. 278), et M. Piorry (ouvr. cit., p. 204), à qui nous empruntons ces paroles : «que le plus souvent les maladies de la glande biliaire, celles même qui consistent seulement dans des variations de volume, ne peuvent être reconnues par la palpation.» il. Andral a cité des exemples des erreurs nombreuses auxquelles exposerait ce mode d'exploration si on l'employait seul : joint à la percussion surtout il peut rendre de grands services.

La palpation de la rate se pratique à peu près

de la même mauière que celle du foie. «Lorsque les mains sont parvenues à ce point des parois où il n'y a plus que des parties molles, on exécute une pression plus ou moins forte; on cherche à apprécier l'élasticité ou la résistance des parties sous-jacentes , et on prend tout le soin possible pour ne pas confondre les fibres des muscles abdominaux contractés avec le rebord splénique. On exerce alors des mouvements d'allée et de venue comme on l'avait fait pour la palpation du foie, on presse davantage pour palper plus profondément l'abdomen; on cherche à remonter sous le rebord splénique, et s'il arrive qu'on rencontre la rate sur quelques-uns de ces points, on en suit l'étendue et la surface jusqu'à son rebord , soit en avant, soit en bas, soit en arrière, lorsque la chose est possible. Arrivé au point où la rate cesse de correspondre , on cherche de nouveau à apprécier le degré d'élasticité ou de résistance des parois abdominales, et cela pour s'assurer encore davantage du lieu où la rate cesse de leur correspondre» (ouvr. cit., p. 2 6 1 ) . Pour pratiquer la pal pation, on place le malade dans la supi nation ou en le faisant reposer sur les coudes et les genoux. 11 est bon d'être prévenu que la portion de l'organe qui dépasse les côtes peut être considérable sans que pour cela l'hypertrophie soit portée au même degré dans l'autre partie. Le palper, de beaucoup inférieur à la percussion, lorsqu'il s'agit d'explorer la rate , fournit cependant quelques données importantes. On reconnaît ainsi les divers degrés de sensibilité de la rate et surtout les changements morbides qui surviennent dans son volume et sa forme. Elle est simplement hypertrophiée dans la fièvre intermittente; lorsqu'elle offre des bosselures et des inégalités, on doit craindre une dégénérescence ou le développement de quelques nouveaux produits qui résistent au sulfate de quinine et souvent aux autres médications.

La palpation est un moyen précieux , quoique souvent insuffisant , pour découvrir le siège , et surtout la nature des tumeurs qui se forment si fréquemment dans les différents viscères qui concourent à la digestion. Nous avons déjà signalé les symptômes que ce mode d'exploration fournit dans les cas où le foie, la rate, l'intestin, sont altérés; il nous reste à parler des maladies du péritoine et de ses annexes.

La pression la plus légère provoque des douleurs très-vives et des cris, chez les malades atteints de péritonite ; aussi ne faut-il faire cet examen qu'avec beaucoup de ménagements, et le suspendre dès qu'on s'est assuré de l'existence de la péritonite et qu'on en a reconnu le siège. On sent aussi les muscles durs et contractés dans le lieu enflammé ; mais ce signe n'a pas l'importance du premier, parce que beaucoup de sujets ont le ventre tendu et résis-

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tant , quoiqu'ils ne soient affectés d'aucune maladie. Dans la péritonite chronique, la douleur est plus obscure et doit être recherchée dans les différents points de l'abdomen. Lorsque des adhérences déjà anciennes unissent entre eux les viscères et la paroi abdominale , la main perçoit une sorte d'empâtement, une mollesse qui a sa valeur comme signe d'une péritonite ; d'autres fois on sent des bosselures constituées parles circonvolutions intestinales, ou des indurations produites par le foie, la rate, l'estomac, etc., qui sont agglutinés avec le feuillet pariétal du péritoine. Nous devons encore signaler le frottement rude que les fausses membranes déterminentlorsqu'on palpe le ventre (frottement péritonéal. — Després , dissert, inaug., avril; Paris, 1840). Un gargouillement à bulles fines et superficielles, qui dépend du passage des liquides et des gaz dans certaines portions de l'intestin s'est présenté plusieurs fois à notre observation dans les péritonites chroniques.

Fluctuation. — Procédé opératoire. La présence d'un liquide épanché dans la cavité du péritoine se reconnaît à l'aide du palper. Pour produire la fluctuation , c'est-à-dire la sensation d'un flot qui vientfrapperlamain,ilfautplacer celle-ci, aplat, sur la partie latérale et inférieure de l'abdomen quand il y a peu de liquide: la main doit déprimer modérément la paroi abdominale , tandis que l'autre , placée sur le point opposé, frappe un coup sec et rapide avec les quatre derniers doigts réunis , ou avec un seul ; tantôt enfin , on donne une ou plusieurs chiquenaudes sur le même point. Dans tous ces cas , l'ondulation que détermine ce choc se transmet jusqu'à la main située sur le côté opposé.

Fluctuation périphérique. — Un autre procédé à l'aide duquel on obtient la fluctuation , lorsqu'elle ne peut être produite par le moyen précédemment indiqué, a été conseillé par M. Tarral. «Appliquez , dit-il , les deux mains sur l'abdomen en ne les séparant l'une de l'autre que de 2 ou 3 pouces d'intervalle , de telle sorte que les indicateurs, parallèlement placés, se regardent par leurs bords externes ; donnez alors de légères secousses aux parois abdominales avec l'indicateur de la main droite, et vous déterminerez dans le fluide épanché un mouvement ondulatoire que percevra promptement l'indicateur de la main gauche. » On nomme ce mouvement fluctuation périphérique (Journ. hebdom. de mèd., n° 82, avril 1831). D'autres modifient le procédé de la manière suivante : la main gauche est appliquée sur la région que l'on explore , on frappe alors l'abdomen avec l'indicateur de la main droite , obliquement et comme en rasant la surface; l'indicateur gauche reçoit la sensation presque sur-le-champ.

La fluctuation est le signe pathognomonique d'un épanchement de liquide soit dans la cavité du péri-

toine, soit dans un kyste volumineux qui remplit l'abdomen. Souvent les parois du ventre, fortement œdématiées, présentent une telle flaccidité que la palpation peut faire croire à une ascite qui n'existe pas. Quelquefois le liquide est peu abondant , il faut pour le trouver palper le ventre vers les parties les plus déclives, dans l'une ou l'autre fosse iliaque, par exemple; ou bien faire incliner le malade sur l'un ou l'autre côté et rechercher la fluctuation périphérique. La position que l'on fait prendre le plus ordinairement au malade est la supination ; les muscles de l'abdomen doivent être mis dans le relâchement le plus complet. Pour peu que l'hydropéritonie soit un peu considérable, la fluctuation est manifeste; mais il n'en est pas ainsi dans tous les cas. M. Piorry, qui a relevé 1 7 observations d'épanchement abdominal , consignées dans la Clinique médicale de M. Andral , a trouvé que 6 fois le flot était évident ; 6 fois obscur, et 5 fois on ne put l'apprécier {Traité de diagnostic, t. n, p. 598). Lapalpation indique un épanchement, mais nullement sa nature, son siège, ni les causes/mi l'ont amenée; tout au plus peut-elle faire reconnaître que la quantité du liquide a augmenté ou diminué.

Les abcès phlegmoneux de la fosse iliaque , les tumeurs formées dans les glandes mésentériques, dans l'épiploon, sur le trajet des artères, dans les parois abdominales , sont facilement reconnus par la palpalion. Il est souvent difficile d'en bien préciser le siège; cependant, en donnant au malade les diverses situations que nous avons indiquées, en pénétrant avec la main autour de la tumeur, eu s'assurant de la position naturelle de chaque viscère, on arrive assez bien à circonscrire les tumeurs du ventre.

Quand un liquide est épanché dans la cavité abdominale et quand il existe en même temps une tumeur plus ou moins mobile , on peut déterminer le ballottement. Quelquefois le cancer gastrique , des masses de même nature développées dans le mésentère ou l'épiploon , donnent lieu au ballottement. La rate et le foie fortement hypertrophiés, indurés, et descendant au-dessous de leurs limites naturelles, le produisent quelquefois. Nous l'avons retrouvé, d'une manière très-manifeste , chez deux sujets dont le foie cancéreux s'avançait jusque dans le flanc droit.

Maladies de l'appareil génito-urinaire chez l'homme et chez la femme. — Reins. La situation que doit prendre le malade est celle que nous avons déjà décrite en parlant de la palpation de l'abdomen. 11 est assez difficile, dans l'état normal, de sentir les reins; une des mains doit pénétrer dans le flanc, au-dessous des hypochondres , tandis que l'autre est placée en arrière dans la région lombaire . On presse toutes les parties qui sonteomprises entre les deux mains, et l'on juge

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approximativement du volume de la glande rénale; on sent aussi les produits nouveaux et les tumeurs qui se sont développés dans son tissu. Par la pression on détermine de la douleur dans la néphrite simple, et rarement dans la néphrite albumineuse; elle se montre aussi dans les calculs des reins, du calice et du bassinet, dans les abcès rénaux, et surtout dans la périnéphrite (voy. Néphrite). Si un calcul est engagé dans l'uretère, la douleur se manifeste quand on exerce une pression un peu forte sur le trajet de ces conduits.

La saillie que fait la vessie distendue par l'urine est facilement reconnue par la main que l'on applique dans la région hypogastrique au-dessus du pubis. On y sent une tumeur arrondie , tendue et résistante. Lapalpation du périnée et du canal de l'urèthre permet de constater la phlegmasie simple ou spécifique de ce canal , la présence de calculs ou de corps étrangers dans son intérieur , la tuméfaction et la sensibilité extra-normale de la prostate, enfin la nature des diverses maladies du testicule, de l'épididyme, du cordon, de la tunique vaginale. La palpation , dans ce cas , est plutôt du domaine de la chirurgie que de la médecine.

L'exploration de l'utérus par l'intermédiaire des parois abdominales, la seule dont nous devions nous occuper ici (voy. Toucher ), ne peut être faite, avec avantage, que dans le cas où l'utérus et ses annexes font saillie au-dessus du pubis ou dans l'hypogastre. Nous ne ferons que rappeler les signes précieux que tire l'accoucheur du volume de l'utérus , de la hauteur à laquelle il s'élève, des mouvements du fœtus, etc. Dans les maladies de l'utérus, la palpation indique seulement que cet organe est douloureux ou hypertrophié. La sensibilité exagérée qu'il présente quand il est atteint de phlegmasie est un symptôme fréquent de ces maladies. Le palper révèle aussi l'augmentation de volume de l'utérus dans le cas où du sang, ou tout autre liquide, s'est épanché dans son intérieur ; le développement de gaz donne lieu au même symptôme (tympanite utérine) ; c'est encore par le palper que l'on découvre de bonne heure la métrite, la métro-péritonite simple et puerpérale, ainsi que toutes les maladies de l'ovaire.

«Dans l'état normal, les ovaires et leurs annexes ne sont pas assez volumineux pour être distingués par la palpation (Piorry, ouvr. cité, t. n, p. 566). Dans le premier temps des tumeurs de l'ovaire , la palpation ne donne aucun signe appréciable ; plus tard on sent une, ou plusieurs tumeurs bosselées, ou bien un kyste unique qui part d'une fosse iliaque et s'avance dans des régions plus élevées du ventre ; en même temps leur paroi est repoussée , et la tumeur peut être circonscrite dans tous les sens par la palpation. La rénitence des tumeurs de l'ovaire est variable : tantôt elles sont dures, comme charnues, très-pesantes ,

et quand on les fait ballotter au milieu du liquide contenu dans le ventre, on perçoit tantôt un choc sec, qui donne lieu de penser que la tumeur est trèsdure, tantôt une mollesse et une fluctuation obscure due à la présence d'un liquide analogue à celui que l'on trouve dans l'ascite. La fluctuation est souvent observée dans les kystes ovariques , surtout lorsque les liquides qu'ils renferment sont très-séreux. M. Rostan a donné depuis longtemps le conseil de rechercher la fluctuation, non pas d'un côté à l'autre de l'abdomen, mais dans le sens de l'un des diamètres de la tumeur; et, par exemple , dans celui qui s'étendrait de l'hypogastre au flanc du côté malade» (Piorry, p. 569 ). Si le fluide contenu est très-visqueux, la fluctuation est obscure ou nulle; la même chose a lieu si les parois du kyste sont très-épaisses. D'autres fois les kystes étant multiloculaires , et les liquides contenus de densités diverses , on perçoit la fluctuation en un point, tandis qu'elle manque en d'autres : la fluctuation périphérique doit être recherchée en pareil cas (voy., pour plus de détails, Ovaire ( Maladies de 1' ) et Ovarite ).

En résumé, les symptômes fournis par la palpation dans la maladie de l'utérus et de ses annexes sont importants , mais ne peuvent servir à un diagnostic précis et certain , qu'autant qu'on s'aide de la percussion et de l'auscultation. Le palper nous révèle la présence d'une tumeur, quelquefois son siège, mais presque jamais sa nature (voy. Toucher dans le diagnostic des maladies du vagin et de l'utérus).

Maladies des appareils de sensibilité et de locomotion. — La palpation de la peau fait reconnaître : 1° sa température; 2° son degré d'humidité; 3° les divers états pathologiques que présente sa surface; 4° les troubles survenus dans sa sensibilité.

A l'aide de la main , on constate assez bien la température réelle de la peau; cependant il vaut mieux se servir d'un thermomètre (voy. Fièvre et Froid). La main fait aussi apprécier la sécheresse et l'humidité des téguments dans les pyrexies continues, intermittentes, et dans d'autres maladies.

La pression des doigts sur la peau donne lieu à quelques signes importants dans les maladies exanthématiques. On sait que la peau est tendue, et forme un bourrelet saillant sur la limite de l'érysipèle; que la pression du doigt y détermine de la douleur et efface, pour quelques instants, la rougeur qui le caractérise ; ce symptôme est commun à la rougeole, la scarlatine, l'érythème et l'urticaire; un simple empâtement, une fluctuation manifeste ou obscure s'observent dans l'érysipèle phlegmoneux ; dans l'érysipèle lympathique, on sent quelques indurations superficielles; dans l'érythème noueux, une mollesse qui peut en imposer pour une fluctuation véritable. C'est encore par le palper qu'on peut constater, sans

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la voir , et en promenant seulement la pulpe des doigts sur la surface de la peau , l'éruption des vésicules miliaires, des sudamina, et des phlyctènes de zona; les papules de la fièvre typhoïde sout quelquefois Irès-saillantes, ainsi que celles de la rougeole (rougeole boutonneuse).

La pression des doigts sur la peau donne lieu à une dépressiou sensible dans l'anasarque ou l'œdème des membres inférieurs ; elle révèle encore le développement d'abcès sous-cutanés ou situés plus profondément.

De tous les signes fournis par la palpation, les plus précieux, sans contredit, sont ceux qui dépendent de l'accroissement ou de la diminution de la sensibilité cutanée. Le moindre contact suffit pour produire une vive douleur dan» un membre , chez quelques sujets atteints de myélite, d'encéphalite, ou dans le cerveau desquels se développent quelques produits nouveaux; on a vu encore cette hyperesihésie partielle ou générale dans l'hystérie, quelques affections saturnines , dans le rhumatisme de la peau. La sensibilité est, plus ordinairement , diminuée ou abolie dans les maladies du cerveau et de la moelle.

La pression opérée dans différentes régions du corps occasionne des douleurs qui deviennent autant de signes de maladies. L'oeil est souvent sensible au toucher, dans la migraine , au moment de l'accès ; la pression opérée sur les nerfs sus et sous-orbitaire fait découvrir le véritable siège de certaines douleurs névralgiques. C'est à l'aide de la palpation seulement que l'on parvient à dire quels sont les nerfs ou les branches nerveuses qui sont affectés de névralgie. Dans la dorso-intercostale, cette pression doit être faite dans certains points que nous avons indiqués (voy. Névralgie dorso-iniercoslale) . La douleur provoquée par la pression est le signe pathognomonique de la névralgie et doit être recherchée, dans tous les cas , sur les diverses branches de nerfs que l'on suppose affectées.

On constate par la palpation du crâne l'écartement des sutures dans l'hydrocéphale chronique , quelquefois la fluctuation du liquide contenu dans les ventricules dont les parois sont amincies, les différentes tumeurs du cerveau et de la dure-mère, leurs battements, etc. On reconnaît aussi parle palper que la tumeur appartient au péricrâne, aux os, ou aux parties que renferme la boîte crânienne. La température de la peau , dans ces différents points , est indiquée par ce mode d'exploration.

La palpation appliquée au diagnostic des maladies de la moelle et de ses enveloppes n'a pas toute l'importance qu'on lui a accordée. Le malade étant assis ou debout, on promène les deux doigts de la main sur le rachis pour en reconnaître la conformation : c'est ainsi que l'on constate la saillie des apo-

physes épineuses, les déviations latérales , causées par la carie des vertèbres ou par toute autre maladie. Une douleur se manifeste quand on vient à presser sur la portion de l'épine qui correspond à la moelle ou à son enveloppe enflammée; ce symptôme fait bien souvent défaut et n'a qu'une médiocre importance. La pression du rachis est suivie de douleurs , dont l'intensité et Ja direction offrent des variétés assez grandes , dans l'irritation spinale. Les muscles sont aussi le siège de douleurs dans le rhumatisme. Pour s'assurer exactement du siège des douleurs cutanées, on soulève le tégument , et la douleur n'en persiste pas moins dans la portion de peau comprise entre les doigts ; il n'en serait pas de même dans le rhumatisme musculaire. Des tumeurs existent parfois sur le trajet du rachis, comme dans le spina bifida et les abcès par congestion.

La pression faite sur les nerfs est féconde en données utiles au diagnostic. Pour palper convenablement un nerf, il faut d'abord en connaître la distribution anatomique , et le loucher à son point d'émergence d'une cavité ou d'un os, ou quand il est devenu superficiel. On cherche le nerf avec un ou deux doigts et on le fait rouler sous la pulpe en le comprimant avec plus ou moins de force, suivant qu'il est plongé dans des parties molles ou accolé à des os. En se livrant à celte exploration, on trouve que la. sensibilité des nerfs est exaltée dans la névrite, aussi bien que dans la névralgie , quoiqu'on ait prétendu le contraire (voy. Névrite). On rencontre aussi dans certains cas de petites tumeurs développées dans le névrilème et appelées névrômes , ou d'autres produits qui compriment et gênent les fonctions du cordon nerveux.

La palpation doit être toujours faite avec soin dans les maladies du système nerveux encéphalo-rachidien. 11 faut se livrer à cette exploration sur les muscles immobiles et relâchés, ou sur les muscles contractés, puis palper doucement les différentes couches musculaires ou chaque muscle séparément.

Les muscles sont douloureux à la pression chez quelques rhumatisants , ou après la rupture de quelques-unes de leurs fibres; on les sent se contracter avec une rapidité convulsive dans le symptôme connu sous le nom de soubresauts des tendons. Les muscles se contractent parfois sous l'influence d'une palpation un peu vive ou d'une pression brusque , comme dans la contraction fibrillaire que l'on produit chez les sujets atteints de fièvre typhoïde, ou chez des hommes exempts de toute maladie.

La convulsion tonique et permanente d'un muscle donne lieu à certains phénomènes que le palper fait constater. Le torticolis dû à la convulsion du sternocléido-mastoïdien est facilement rapporté à sa véritable cause, lorsqu'on s'est assuré qu'un de ces

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muscles est dur et contracté. Le traitement de la maladie découle également de cette donnée séméiologique.

Dans le trismus des mâchoires, dans le tétanos et la contracture permanente d'un membre, le toucher fait découvrir la cause de l'immobilité où se trouvent les parties affectées. Dans un cas où il existait un raccourcissement notable du membre abdominal, et où l'on pouvait croire à une maladie de l'os de la hanche, la contraction de tous les muscles élévateurs du bassin, constatée par le toucher, fit reconnaître une convulsion spasmodique pure et simple qui céda en effet au bout de quelques jours (Piorry, ouvr. cit., t. m, p. 550).

Dans les convulsions cloniques, la main qui saisit les muscles perçoit une série de contractions et de relâchements. Dans la paralysie, surtout lorsqu'elle date de quelque temps, les muscles sont flasques, et diminués de volume.

Nous avons consacré quelque développement à l'étude de la palpation, parce qu'elle offre des symptômes et des signes importants au médecin, et parce qu'elle n'a été l'objet d'aucun article particulier dans les traités de pathologie générale, à l'exception cependant du Traité de diagnostic de M. Piorry, où cet auteur en a présenté une description complète et qui nous a été d'un grand secours dans la rédaction de notre article. On s'étonnera d'apprendre que dans les livres consacrés à l'étude de la percussion, le procédé opératoire dont nous parlons est passé entièrement sous silence, ou qu'on y consacre à peine quelques lignes.

PALPITATION, s. f.

La palpitation doit être définie avec Laennec un battement du cœur sensible et incommode pour le malade, plus fréquent que dans l'état naturel, et quelquefois inégal sous le rapport de fréquence et de développement (Traité de l'auscultation médiate,y. 76, in-8°; Paris, 1831).

Les palpitations doivent être considérées comme un trouble fonctionnel du cœur qui peut 1° constituer toute la maladie sans qu'il soit possible de découvrir dans le cœur ou dans les autres organes la moindre lésion matérielle; 2° dans les cas les plus ordinaires les palpitations sont le symptôme de ces lésions. Nous décrirons successivement : 1° les palpitations idiopathiques , 2° les palpitations symptomaiiques , 3° sympathiques. Traçons d'abord les caractères communs à toutes les palpitations , quelle qu'en soit la cause.

Caractères des palpitations. — Les mouvements tumultueux du cœur s'accompagnent souvent d'une impulsion si vive à la région précordiale, à l'épigastre et au côté gauche de la poitrine, que toutes ces parties en sont ébranlées et que l'on distingue à la vue les

secousses que le cœur leur imprime. La palpation fait aussi éprouver à la main placée sur la région du cœur un choc plus ou moins violent. Chez d'autres malades, l'inspection et la palpation ne décèlent aucun symptôme appréciable , quoique le malade assure très-positivement qu'il sent des palpitations ; dans ce cas, la force des battements du cœur n'est pas augmentée (Laennec, p. 77).

L'accroissement de la contraction du cœur est le premier caractère des palpitations; un second, non moins important, consiste dans l'augmentation de la fréquence des battements du cœur. La main appliquée sur la région précordiale perçoit des contractions souvent très-rapprochées les unes des autres.

Les irrégularités des battements du cœur accompagnent fréquemment les palpitations ; elles consistent le plus souvent dans les variations que subit la fréquence des battements. «Tantôt, dit Laennec, cette fréquence varie à chaque instant, tantôt on observe seulement , de temps à autre , quelques contractions plus lentes ou plus courtes que les autres ; quelquefois au milieu d'une série de pulsations trèségales entre elles, il en survient une seule plus courte de moitié que les autres dans ses deux temps. Ce phénomène produit sur le pouls quelque chose d'analogue à l'intermittence, et il détermine complètement cette sensation, pour peu que la pulsation plus courte soit en même temps plus faible que les autres. Les variations de fréquence portent le plus souvent , comme dans ce cas , sur des pulsations complètes du cœur. Cependant , il arrive quelquefois qu'elles dépendent seulement de l'augmentation ou de la diminution de durée de la contraction des ventricules» (Laennec, p. 79).

Les irrégularités de la contraction cardiaque qui constituent un des meilleurs caractères de la palpitation tiennent au désordre qui s'introduit dans la contraction des ventricules. Il arrive, par exemple, que ceux-ci se contractent incomplètement et trois ou quatre fois de suite avant de se dilater pour recevoir le sang qui leur vient des oreillettes. La systole cardiaque donne lieu , en pareil cas , à une série de battements incomplets et tumultueux à une sorte de tremblement convulsif de l'organe. 11 est facile d'imaginer les irrégularités extrêmes que l'on observe dans les contractions cardiaques; elles peuvent être comparées aux soubresauts des tendons, et à ces convulsions cloniques si variées et si bizarres que l'on constate souvent dans les muscles de la vie de relation. L'expression de chorée du cœur donne une idée assez exacte de l'ataxie qui caractérise un grand nombre de palpitations du cœur : il est impossible alors de compter ses battements.

La convulsion du cœur détermine souvent des intermittences complètes ; mais il est aussi des cas dans

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lesquels le pouls ainsi que les battements du cœur conservent la plus parfaite régularité (Bouillaud, article Palpitation. Dict. de méd. et de chir. prat., p. 436).

Lorsqu'on ausculte le cœur pendant les palpitations, on entend parfois un bruit clair connu sous le nom de tintement métallique , et qui a été attribué, surtout dans ce cas , au choc énergique de la pointe du cœur contre le thorax. «Les palpitations sont quelquefois accompagnées d'un léger bruit de souffle qui disparaît aussitôt que le cœur est revenu à son état de calme» (Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, t. n, p. 484, in-8°; 1835). Chez quelques malades on entend les battements du cœur, l'oreille étant placée à quelque distance de la poitrine.

Nous avons fait entrer dans notre définition un caractère qui nous paraît essentiel pour distinguer la palpitation du simple battement de cœur. Gelui-ci n'est point perçu par le malade, tandis que dans la palpitation il a conscience des battements , lors même qu'ils sont peu sensibles à la main, et que leur force n'est pas augmentée. La sensation de battement que perçoit le malade est très-incommode pour lui , accompagnée d'étouffement , de malaise ; il sent tantôt une série de battements rapides, précipités, qui soulèvent avec force sa poitrine, tantôt un froissement, un trémoussement pénible, qui finit par une syncope , un accès d'étouffement ou par des pleurs; ces symptômes déterminent chez le malade de la tristesse , et lui font croire qu'il est en proie à une grave affection du cœur. L'émotion morale ne fait alors qu'augmenter les palpitations et en rapprocher les accès. Les bruits anormaux et les autres symptômes que l'on découvre à l'auscultation appartiennent aux maladies du cœur dont les palpitations sont le résultat ; nous ne devons pas nous en occuper ici.

Aux symptômes fournis par l'exploration du cœur, s'en joignent d'autres qui ne manquent pas d'importance. Le pouls présente les mêmes troubles que la circulation centrale; «à des pulsations très-serrées , ténues et sans force , succèdent des pulsations lentes, tendues et vibrantes, sans que l'on puisse établir la moindre relation entre la différence du rhythme qu'elles affectent et la perturbation des mouvements du cœur» (Pigeaux, Traité pratique des maladies du cœur, t. 1, p. 715, in-8°; Paris, 1839). L'irrégularité, l'intermittence, s'observent dans le pouls radial comme au cœur ; toutefois , il est assez fréquent de trouver au pouls des intermittences qui n'existent pas au cœur (intermittences fausses) ; dans ce cas , la contraction du cœur a été momentanément trop faible pour faire arriver le sang jusque dans l'artère. Le pouls est fréquent, irrégulier, mais pourtant il n'y a pas de fièvre; sou-

vent la respiration est accompagnée d'un sentiment de malaise et d'anxiété , de dyspnée extrême et d'une tendance marquée aux défaillances et à la syncope (Bouillaud, Traité clin., p. 484). L'expression du visage reste souvent* naturelle, ou bien la face pâlit, les extrémités se refroidissent, le corps se couvre d'une sueur froide et visqueuse ; parfois des bouffées de chaleur montent vers l'extrémité céphalique , et le visage se colore fortement. Des envies de vomir, des déjections alvines et l'émission d'une urine pâle et abondante ont été observées chez un grand nombre de malades ; la syncope, la chloro-anémie, expliquent ces accidents , qui sont tout à fait étrangers aux palpitations , ainsi qu'un grand nombre d'autres phénomènes qui sont trop variables pour que nous les placions dans notre description.

Les palpitations se montrent en général sous forme de paroxysme , à des intervalles plus ou moins réguliers ; d'autres fois elles sont continues ; il est impossible de tracer avec quelque vérité la marche qu'affectent les palpitations ; trop de différences les séparent suivant qu'elles sont idiopathiques , symptomatiques ou sympathiques.

1° Palpitations idiopathiques simples , nerveuses ; névrose du cœur ; maladie du cœur des étudiants ; dyscardionervie , Piorry.

Les palpitations nerveuses ou idiopathiques constituent le symptôme essentiel et caractéristique de la névrose du cœur. Dans cette maladie, la contraction tumultueuse et irrégulière de l'organe existe seule, isolée de toute lésion matérielle appréciable de son tissu et de ses enveloppes ; le trouble fonctionnel de l'organe est toute la maladie.

Gomme toutes les névroses, celle du cœur se traduit par des désordres de la contraction musculaire, elle peut être augmentée et irrégulière , comme on le voit surtout dans les palpitations , qui font Je sujet de cet article. On pourrait , dit M. Bouillaud , donner le nom d'hyperdynamie à l'augmentation des mouvements du cœur, celui d'adynamie à la diminution de ces mouvements, et enfin celui d'ataxo-adynamie à l'irrégularité de ces mêmes mouvements ( ouvr. cit., p. 483). Dans la palpitation , ce qui domine est l'hyperdynamie et l'ataxie; dans la défaillance, la lipothymie et la syncope, qui ne sont que trois degrés de la névrose du cœur, c'est l'adynamie, portée momentanément jusqu'à la paralysie. Il y a enfin une quatrième modalité de la névrose qui se traduit par des palpitations et par une-douleur qui en est le caractère essentiel , c'est la névralgie du cœur. Nous avons décrit cette dernière dans un autre endroit (voy. Névralgie); il ne nous reste plus qu'à faire l'histoire de la palpitation nerveuse , ou névrose du cœur ; quant au spasme de cet organe , mentionné par Laennec,on peut conserver des doutes sur son exi-

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stence , qui est repoussée par M. Bouillaud (ouvr. cit., p. 493).

Les palpitations par simple trouble dynamique donnent lieu à tous les symptômes que nous avons indiqués: force, fréquence, irrégularité, intermittence des battements, sensation pénible éprouvée par le malade. Ces palpitations commencent ordinairement sans signes précurseurs et au milieu de la santé , sous l'influeuce soit d'une émotion morale , soit de toute autre cause capable de troubler la circulation ou la respiration; quelquefois le malade sent quelques bouffées de chaleur ou une anxiété précordiale toute particulière (Pigeaux, loc.cit.,^. 713); puis surviennent les symptômes de l'accès : s'il est faible , il n'y a qu'une agitation , un trémoussement rapide du cœur, qui dure à peine une minute, et alors les battements reprennent leur rhythme et leur force accoutumés. Quelquefois une seule contraction énergique , douloureuse , se fait sentir , et force le malade à s'arrêter ou à suspendre les occupations auxquelles il se livrait dans le moment; bientôt tout rentre dans l'état naturel. Les palpitations se montrent chez quelques sujets pendant plusieurs minutes , mais non avec la même intensité : le tumulte du cœur est d'abord extrême : la force , la fréquence , l'irrégularité des battements sont très-prononcées ; puis les contractions s'affaiblissent, et il y a un repos de quelques minutes après lequel elles recommencent de nouveau. Cette série de palpitations constitue un accès ou paroxysme qui dure depuis deux minutes jusqu'à un quart d'heure. De semblables accès peuvent se montrer plusieurs fois dans la même journée , reproduits qu'ils sont par les mêmes causes, ou par la gêne que les premiers accès ont amenée dans la circulation centrale. Lorsqu'il n'existe pas d'autre affection que la névrose cardiaque , les malades sont rendus à la santé une fois que l'accès est passé , seulement ils conservent un sentiment de gêne dans la région précordiale , un peu de dyspnée, et une sensibilité exagérée qui les porte à l'impatience et à la tristesse.

Le diagnostic des palpitations nerveuses est rendu aujourd'hui plus facile par les données précises que fournissent au médecin instruit la percussion et l'auscultation du cœur. Cependant, lorsque «les palpitations nerveuses se répètent ou se prolongent, lorsqu'elles ont une grande intensité, le diagnostic devient parfois difficile» ( art. Palpitations , Dict. de médec). On se rappellera que les maladies du cœur , les hypertrophies simples ou compliquées , par exemple, déterminent des palpitations longtemps avaDt qu'il y ait une lésion matérielle appréciable. «Il ne faut pas d'ailleurs perdre de vue que, par cela seul que l'action du cœur est accrue , sa nutrition tend à se modifier, d'où il suit que les palpitations

qui existent d'abord sans lésion organique , peuvent être le point de départ de celle-ci» (Dict. de méd., loc.cit.). Le diagnostic, comme le fait remarquer M. Piorry, est fondé sur l'absence des signes de percussion propres à faire reconnaître l'augmentation de volume du cœur, et aussi sur l'absence des signes fonctionnels des maladies du cœur ( Traité du diagnostic , t. i,p. 198, in-8°; Paris, 1837). Nous ajouterons que les bruits anormaux du cœur, les congestions sanguines du poumon , l'injection des capillaires , les suff usions séreuses , et les signes propres aux affections cardiaques, ne laisseront pas longtemps le diagnostic douteux, si ce n'est tout à fait au début de la maladie organique. D'ailleurs on pourra s'aider, avec avantage, de tous les symptômes qui appartiennent à la chloro-anémie et aux autres conditions pathologiques que nous ferons connaître plus loin , et auxquelles se rattachent si fréquemment les palpitations nerveuses. Sous ce point de vue, l'existence d'un souffle chloro-anémique au cœur , et surtout dans les carotides , est d'un grand secours pour le médecin. Il arrive encore trop souvent que quelques-uns d'entre eux commettent des erreurs de diagnostic, et prennent pour une affection du cœur des palpitations chlorotiques, et réciproquement.

Les affections organiques du cœur ne sont pas les seules que l'on puisse confondre avec la névrose cardiaque; le développement de tubercules dans le poumon s'accompagne souvent , de très-bonne heure , et avant la manifestation de tout autre signe , de palpitations de cœur. Nous avons vu plusieurs fois commettre cette méprise qui est grave , tant sous le rapport du pronostic que sous celui du traitement. Toutes les palpitations symptomatiques , dont nous parlerons plus loin, peuvent être confondues avec une simple névrose du cœur.

Éliologie. — Au nombre des causes qui produisent des palpitations idiopathiques du cœur, on doit placer toutes les affections de l'âme, la joie, la colère, l'amour, et les passions dites dépressives, comme la frayeur, la tristesse, la crainte d'être affecté d'une maladie du cœur. Les étudiants en médecine sont sujets à ressentir des palpitations qui n'ont pas d'autre origine. Les excès vénériens, la masturbation, les travaux d'esprit assidus et prolongés pendant la nuit, suffisent très-souvent pour donner naissance aux mouvements tumultueux du cœur. Il faut encore rapporter aux troubles du système nerveux les palpitations produites par l'abus des boissons spiritueuses , du café , et d'un régime excitant. La sensibilité se montre souvent très-développée chez les sujets en proie aux palpitations; elle en est la seule cause appréciable , chez les femmes douées d'une mobilité nerveuse excessive; plus souvent encore elle est liée à un état chlore-anémique qui explique tout na-

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turellement la production des troubles nerveux du cœur.

2° Palpitations symptomatiques d'une altération du sang. — A. Accroissement des globules. On a supposé qu'elles tenaient à une stimulation trop active, que le sang exerce sur le cœur, soit par sa surabondance, soit par des qualités inhérentes à sa viscosité, à sa trop grande fluidité (Mérat, art. Palpitations, Diction, des scienc. médic., p. 145). Aujourd'hui on ne peut plus soutenir que dans la pléthore il y a surabondance du liquide sanguin ; mais des travaux plus récents ont appris que l'augmentation des globules qui fait la pléthore, pouvait très-bien être considérée comme une cause de palpitation. Les globules étant les agents de stimulation, on comprend que le système vasculaire et le cœur spécialement soient plus vivement impressionnés par le sang ainsi altéré.

B. Diminution des globules. — Une autre altération du sang qui doit être regardée comme ia cause la plus fréquente des palpitations nerveuses, est la diminution de la quantité des globules qui fait l'état morbide connu sous le nom de chloro >- anémie ; elle eu est une cause si commune qu'il faut toujours la chercher toutes les fois qu'on ne trouve pas de lésion bien déterminée au cœur. La diminution des propriétés physiologiques et stimulantes du sang explique les troubles dynamiques qui caractérisent les palpitations de la chlorose et de l'anémie. Les anciens avaient remarqué que l'appauvrissement du sang est une cause fréquente des palpitations , et ils avaient parfaitement saisi les diverses conditions pathologiques au milieu desquelles on les voit paraître, sans pouvoir comprendre toutefois leur mode de production. Us avaient observé ces palpitations chez les individus qui avaient perdu une grande quantité de sang, qui étaient atteints d'une maladie organique de l'estomac ou de l'utérus, capable d'altérer profondément la nutrition générale , chez les sujets qui avaient été longtemps en proie à des fièvres intermittentes, ou soumis à des émanations saturnines, qui étaient étiolés par un séjour contiuuel dans des lieux bas et humides, qui étaient affaiblis par des privations de toute espèce, par la faim, la misère , chez les convalescents , chez les femmes épuisées par une leucorrhée abondante, par un allaitement trop prolongé ou au-dessus de leurs forces, chez des hommes qui avaient des pertes séminales, des pollutions nocturnes, ou une salivation mercurielle abondante; telle est, eu effet, la source commune des palpitations dites nerveuses. Une altération du sang, consécutive ou non à des maladies viscérales, peut seule les expliquer.

Les signes qui annoncent les palpitations produites par la chloro- anémie sont les bruits soufflants, simple et à double couraat, le ronflement,

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et les bruits musicaux que M. Bouillaud a si bien fait connaître. Nous avons trouvé mainte fois le bruit du souffle à la base du cœur se prolongeant aussi dans l'aorte.

G. Diminution de la fibrine. — Nous mettons encore au rang des palpitations symptomatiques d'une altération du sang, celles que l'on observe, dit-on, chez les scorbutiques; elles sont portées quelquefois jusqu'à la syncope. Faut-il encore rapporter à cette espèce de palpitation celles, que présentent les malades affectés de purpura, et celles que M. Mérat dit avoir observées dans l'incubation des fièvres éruptives , de la variole , de la rougeole et de la scarlatine (art. cit., p. 147)? Ges palpitations tiennentelles à la diminution de la fibrine que l'on a constatée dans ces maladies, ou au trouble du système nerveux? G'est ce qu'on ne saurait dire.

On voit les palpitations paraître après l'ingestion de certaines substances , telles que l'alcool , le café , le thé , etc. M. Piorry pense«que ce n'est pas là une influence directe de ces substances sur les filets nerveux cardiaques ; il y a sans doute ici altération primitive du sang, addition de principes nouveaux à ses éléments normaux , et par suite , un état particulier du système nerveux général qui influe sur les contractions du cœur» {Traité de médecine pratique , 1. 1 , p. 242, in-8°; Paris, 1842).

Les palpitations symptomatiques se montrent dans un grand nombre de maladies aiguës et surtout chroniques du poumon, qui , en gênant l'hématose, apportent aussi une gêne momentanée et intermittente dans la circulation centrale. Les affections du cœur agissent d'une manière plus immédiate et plus certaine encore; aussi les palpitations constituentelles un symptôme très-ordinaire de ces affections. Celles qui déterminent le plus constamment les palpitations sont l'hypertrophie du cœur avec lésion organique des orifices, l'endocardite, les concrétions dites polypes du cœur, les anévrysmes de l'aorte, la phlegmasie aiguë du péricarde. Les adhérences des deux feuillets de la tunique séreuse, en gênant les contractions du cœur, causent aussi de fréquentes palpitations. La rupture, le ramollissement du cœur, l'hydropéricarde , et presque toutes les affections cardiaques, s'accompagnent de battements irréguliers , tumultueux ; cependant , il arrive souvent que des lésions considérables et déjà anciennes existent sans que le malade ait jamais ressenti la moindre palpitation; c'est ce que l'on observe chez les vieillards.

D'autres maladies, en gênant l'hématose ou la circulation centrale ou périphérique , quelquefois en produisant ces deux effels à la fois, occasionnent des palpitations : telles sont l'hypertrophe du foie et de la rate, les tumeurs de l'ovaire, la grossesse, l'épanchement ascitique, le cancer gaslrique, et

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toutes les affections abdominales qui agissent médiatement sur les appareils circulatoire ou respiratoire. Nous ue pourrions rien dire de plus sur les palpitations symptomatiques,sansnousexposer àémeltre de vagues généralités. Nous rappellerons seulement, en terminant, que le diagnostic de la vraie nature des palpitations ne peut reposer, avec quelque certitude , que sur la recherche approfondie des symptômes propres à l'affection du cœur dont on suppose l'existence , et que par elle-même la palpitation n'a qu'une importance médiocre. Le pronostic que l'on peut en tirer n'a pas une valeur beaucoup plus grande; du reste, il suffit d'avoir présentes à l'esprit les divisions de notre article pour comprendre qu'il doit varier suivant que la palpitation est idiopathique ; symptomatique , ou sympathique.

Palpitations sympathiques. — Pour qu'une palpitation puisse être considérée comme sympathique , il faut que le cœur ne présente aucune altération appréciable, et que la maladie de l'organe primitivement affecté n'exerce qu'une influence sympathique par l'intermédiaire du système nerveux. La présence des palpitationsest très-fréquente dans les maladies des différents appareils ; on les observe dans l'hystérie non compliquée de chlorose , dans l'hypochondrie, la mélancolie , la nostalgie, dans le cours des névralgies des nerfs, de la vie de relation , dans les névralgies faciale, intercostale, sciatique, dans la gastro-entéralgie ; on comprend que dans toutes ces névralgies le trouble nerveux qui constitue la maladie peut se transmettre jusqu'au cœur et y exciter momentanément un trouble sympathique. L'utérus et ses annexes envoient de fréquentes irradiations nerveuses jusqu'au cœur , lorsqu'ils sont le siège de quelques maladies. La myélite provoque quelquefois des palpitations , quand la phlegmasie affecte la portion cervicale du cordon médullaire.

M. Bouillaud a vu des palpitations que l'on pourrait appeler rhumatismales se manifester sous l'influence de douleurs vagues et ambulantes que Ton appelle rhumatismales. Elles causent des inquiétudes très-grandes aux sujets qui en sont affectés, quoique leur santé soit excellente sous les autres rapports. M. Bouillaud ne sait pas trop à quelle cause les rapporter; il est porté à croire que, dans quelques cas, elles consistent en lésions inilatives mais mobiles des nerfs du cœur {Trait, clin., loc. cit., p. 487). Les goutteux sont sujets à éprouver des palpitations dont il est difficile de déterminer la nature. On voit la présence de vers intestinaux , du tœnia spécialement, provoquer de fréquentes palpitations; nous les avons observées chez deux malades atteints de l'affection vermineuse. Dans le cancer de l'estomac , de l'utérus , dans la péritonite, dans l'inflammation aigue des reins, les palpitions sont l'effet de l'action sym-

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pathique et réciproque des différentes parties du système ganglionaire.

Les palpitations excitées par les maladies dont nous venons de parler se produisent à des intervalles irréguliers, et à l'occasion de quelque trouble nerveux , ou d'une gêne survenue dans l'hématose et la circulation centrale. La cause qui les détermine étant constante, les palpitations reviennent plus fréquemment et avec une intensité variable, suivant les phases de la maladie et les complications intercurrentes.

Traitement. — Il est entièrement fondé sur la connaissance exacte de la cause et de la nature intime des palpitations. En se rappelant les divisions que nous avons établies , il est très-facile de formuler les principales indications thérapeutiques et les règles que l'on doit suivre pour les remplir.

1° «Dans les palpitations entretenues par une vive affection de l'âme, il faut imiter, quand on le peut, la conduite des Erasistrate, des Boerhaave et des Bouvart. C'est surtout par les remèdes moraux qu'il faut combattre ces palpitations morales elles-mêmes» (Bouillaud, Traité cliniq., t. i, p. 491). Ces sages préceptes pourront être souvent appliqués par le médecin. 11 faut, dans d'autres cas, qu'il dissipe les craintes chimériques dont le malade est saisi, qu'il parvienne à le convaincre que ses palpitations ne sont pas l'indice d'une affection du cœur. Si les palpitations tiennent à une susceptible nerveuse trèsgrande, à des travaux intellectuels prolongés, à des excès vénériens, etc. etc., il suffit de connaître la cause pour guérir le mal , pourvu que le malade suive .rigoureusement les prescriptions qui lui sont faites. L'exercice musculaire, les distractions, les bains tièdes, quelques antispasmodiques, sont les principaux agents de la médication , qui doit être toute morale et toute hygiénique.

2° Dans les palpitations symptomatiques d'une altération du sang , négligez les palpitations pour vous occuper de l'état général ; combattez la chloro-anémie par un traitement approprié à cette affection; la pléthore par une ou plusieurs saignées et un traitement hygiénique convenable; si la fibrine est diminuée, que des hémorrhagies se produisent en plusieurs points, prodiguez les toniques, quelques excitants, changez surtout les mauvaises conditions hygiéniques au milieu desquelles l'affection s'est développée.

Le traitement des palpitations symptomatiques d'une affection du cœur, des poumons , ou de tout autre organe , se confond dans celui de la maladie principale. Cependant il est quelquefois nécessaire de désemplir le système vasculaire qui est trop plein ; c'est ainsi que l'on fait cesser les palpitations de l'hypertrophie , de la grossesse ou del'ascite, et qu'on rend la circulation plus facile. La teinture de digitale

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agit favorablement dans certains cas; les préparations opiacées sont utiles , lors même qu'il existe une lésion organique déjà avancée , et que les troubles nerveux sont considérables ; elles diminuent la susceptibilité extrême du sujet , ou l'irritabilité locale qui est exagérée. Il faudrait bien se garder d'ôtcr du sang aux malades affaiblis , ce serait rapprocher les accès de palpitation. On ne peut établir aucune règle générale de traitement, qui doit être uniquement fondé sur le diagnostic exact de la maladie.

3° Nous n'avons rien à dire sur le traitement des palpitations sympathiques. L'hystérie, l'hypochondrie , le cancer, en un mot , toutes les affections qui réagissent sur le cœur, ont leur traitement qui doit être aussi celui de la névrose.

Nous nous sommes attachés , dans le cours de cet article, à présenter une histoire générale des palpitations, et surtout à faire cesser la confusion qui règne encore dansun grand nombre d'ouvrages. Nousavons dû surtout écarter de notre description ces vaines généralités qui, sous les apparences d'une synthèse philosophique, ne font que rapprocher des choses tout à fait hétérogènes et donner une fausse idée de la maladie. On voit figurer à côté les unes des autres les palpitations des hystériques, des femmes atteintes de leucorrhée , de chlorose , et des malades en proie à la nostalgie, à l'hypochondrie ou à des craintes chimériques. Nous avons fait tous nos efforts pour ne pas tomber dans de pareilles erreurs, et pour rattacher les palpitations à des divisions pratiques. Nous avons puisé les matériaux de notre article dans les remarquables écrits de MM. Bouillaud et Piorry, qui nous ont souvent servi de guide.

PANCRÉAS (maladies du).

L'histoire des maladies du pancréas est trop obscure pour que nous puissions consacrer quelque développement à la pathologie générale de cet organe. C'est à peine si nous pourrons donner des détails suffisants sur les affections particulières du pancréas. Plusieurs auteurs ont présenté quelques considérations générales; elles exposent à des redites continuelles et n'ont aucune utilité pratique. Nous suivrons pour les étudier notre ordre habituel , et nous décrirons successivement : 1° les abcès, 2° Y atrophie, 3° le cancer, 4° les concrétions, 5° les dégénérescences graisseuses ou autres , 6° la gangrène, 7° l'hypertrophie, 8° l' induration f 9° X inflammation, 10° la mélanose , 11° le ramollissement, 12° le tubercule.

1° Abcès. — La présence du pus dans le tissu du pancréas peut dépendre de plusieurs causes très-différentes, et nous ne saurions partager l'opinion de M. Bécourt, qui déclare que l'inflammation, reconnue ou non durant la vie , a certainement existé quand

on rencontre du pus dans le pancréas (Recherches sur le pancréas , ses fonctions et ses altérations organiques, dissert, inaug., p. 42, in-4°; Strasb., 1830). Nous plaçons en tête des maladies qui produisent les abcès du pancréas l'inflammation aiguë de ce viscère. On trouve quelques observations d'abcès qui tiennent évidemment à une pareille cause (Gautier, Dissert, de irritabilitatis nolione natura et morbis , § 13; Halle, 1793. — Baillie,^/itftomie palhol., p. 217. — Percival , in dissert, de M. Bécourt, p. 43. — Haygarth, Transact. méd., vol. ii; 1818). Il est rare que la suppuration détruise l'organe en entier {Mélanges des cur. de la nature, an. 7), ou qu'il s'infiltre dans tout son tissu : ordinairement le pus se réunit en foyer et celui-ci contracte des adhérences avec le foie, l'estomac, le colon.

Dans d'autres cas le pus a été déposé dans le pancréas par suite d'un travail morbide étranger à l'inflammation locale. M. Tonnelle a vu des abcès chez des sujets qui avaient succombé à la fièvre puerpérale (Arch. génér. de méd., avril 1830); Portai les attribuait à la métastase (Jnat. méd., t. v, p. 352). La pyohémie était probablement la cause de la suppuration chez un sujet qui succomba à une hernie étranglée (Schmackpfefer, Observ. de quibusdam pancreatis morbis, dissert., p. 17; Halle, 1817); et chez un autre, dont parle Tulpius, il y avait en même temps des abcès dans le foie (Observ. med., liv. îv, cap. 32). Vogel a observé des abcès semblables chez des goutteux (cit. par Naumann, Handbuch der medicinischen Klinik , tome vu, p. 594).

On voit , d'après les exemples que nous avons cités, qu'avant d'admettre que le pus tient à la phlegmasie, il faut trouver quelque autre trace du travail inflammatoire dans l'organe; nous dirons plus loin en quoi elle consiste. Quant aux symptômes locaux qui révèlent la présence du pus, ils sont nuls, à moins qu'ils ne se rattachent à une pancréatite. Portai dit que les abcès de cette glande ne se traduisent par aucun signe.

2° Atrophie. — La lésion de nutrition qui détermine l'atrophie du pancréas peut dépendre des progrès de l'âge. Siebold , Lobstein , parlent de cette atrophie sénile (Lobstein, Traité d'anat. patholog., 1. 1, p. 72; 1829). La diminution de volume accompagne surtout les autres altérations du pancréas qui est le plus souvent induré, comprimé par un kyste, détruit par une dégénérescence cancérense stéatomateuse ou par un abcès. La seule atrophie qui dépende d'un trouble de la nutrition , sans autre maladie , est celle qui laisse à l'organe son aspect et sa texture ordinaire; il est seulement plus petit et flétri.

3° Cancer. — On a confondu, sous le titre de can-

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cer du pancréas, des altérations différentes et qui doivent en être soigneusement distinguées, comme les dégénérescences graisseuses, les tubercules , l'hypertrophie simple. Nous réservons celte dénomination pour les deux produits sans analog-ue que l'on désigne par les noms de squirrhe et de matière encéphaloïde; ils sont quelquefois confondus dans une commune altération de l'organe.

Le squirrhe est une des maladies les plus fréquentes du pancréas. 11 est souvent partiel , borué à la tète , à la queue ou à la partie moyenne de la glande; d'autres fois étendu à tout l'organe. 11 est très-rare que les organes voisins , l'estomac , le pylore , le foie et la rate , ne participent pas à la maladie du pancréas.

Bayle et Gayol ont écrit que les vrais squirrhes du pancréas sont peu volumineux (Dict. des sciences médicales , t. m, p. 642), mais cette assertion est inexacte : rien n'est si commua que de trouver la glande tuméfiée. Dans l'état naturel, sa longueur est de 216 mill. ou 8 pouces, et son poids moyen de 93 à 124 grammes (3 à 4 onces). Chez un malade observé par M. Bécourt, le pancréas pesait 232 grammes ^7 onces et demie) (thèse citée, p. 61). L'altération cancéreuse porte souvent sur la tète du pancréas (ohs. cit. de M. Bécourt, th. , p. 61 . Vidal , Journal de cliniq., t. i, p. 234, 1829), sur la partie moyenne (Bécourt, loc. cit., p. 60), ou la partie gauche (Dahl, Gazelle de Salzbourg ; 1 822).

Les portions de glande ou la glande entière frappées de dégénérescence squirrheuse, sont presque toujours déformées, et contractent des adhérences avec les organes voisins. Le plus ordinairement l'estomac et le duodénum forment avec le pancréas une tumeur volumineuse qui est intimement unie à la colonne vertébrale, et s'avance dans l'épigastre. L'extrémité de l'estomac peut être comprimée et rétrécie à un tel point que les aliments ont de la peine à franchir le pylore : de là, certaines dilatations de l'estomac observées chez plusieurs malades. Le même effet est encore produit par la constriction qu'exerce sur le duodénum la tumeur squirrheuse du pancréas.

Quelquefois le pancréas forme au pylore et au duodénum un conduit solide qui ne gêne en rien le passage des aliments , comme nous l'avons vu chez un sujet. Dans des cas plus rares, la compression exercée par la masse squirrheuse porte sur l'extrémité du conduit cholédoque qui se dilate et ne peut plus laisser couler la bile ; il avait acquis un diamètre de 2 pouces dans un cas cité par les journaux anglais ( The lancet3 avril 1827. Mondière, Recherch. pour servir à l hisl. pathologique du pancréas, in Arch. gén. de médecine, t. xu, p. 142; 1836). M. Brierre de Boismont rapporte l'observation d'une malade chez laquelle il suppose qu'existait cette oblitération des

canaux biliaires. D'autres fois, c'est lecana! pancréatique lui-même qui est comprimé à son orifice duodénal, et qui se dilate comme dans le cas intéressant rapporté par M. Gruveilhier (citât, faite par M. Mondière, p. 145). Un effet assez fréquent de la constriction produite par le pancréas est la gêne de la circulation de la veine porte et de ses branches qui amène l'ascile. Cette constriction s'opère aussi parfois sur la veine cave, et produit l'œdème des membres inférieurs. On dit même que la tumeur squirrheuse peut rétrécir l'aorte (Rahn , Scirrhorum pancrealis diagnosis observationibus anatomico-pathologicis illustrala ; Gœtting, 1796). Chez une femme de cinquante-quatre ans , observée dans le service de M. Andral , le pancréas seul était cancéreux , et comprimait l'aorte abdominale et les plexus nerveux qui accompagnent ce vaisseau ( Lancette française, n°18, t. v, m Arch. gén. de méd., t. xxvu, p. 1 17 • 1831. Portai, Anat. médic, t. v, p. 356). Portai et Salmade attribuent à cette cause la production de quelques anévrysmes. La glande indurée adhère souvent à la capsule surrénale et à l'un ou l'autre rein. Dans un cas fort intéressant, l'extrémité droite du pancréas était saine; la partie gauche, grisâtre, dure et résistante, comprimait l'uretère gauche; lebassinet du rein , de ce côté , était très-dilaté [Joum. compl. des scienc. médic, t. xxxvn , p. 427; 1830).

Les glandes du mésentère sont comprises, chez quelques sujets, dans une masse commune avec le pancréas. M. Bécourt croit qu'on doit distinguer du cancer pancréatique les tumeurs placées sur la colonne vertébrale, et auxquelles Lobstein a donné le nom de masses réîro-péritonéales ; souvent, en effet, le pancréas est sain et ne participe pas à cette altération, ainsi que nous nous en sommes convaincus encore tout récemment sur deux malades qui succombèrent dans le service médical que l'un de nous dirigeait; nous ne croyons pas cependant qu'il en soit toujours ainsi.

Le tissu du pancréas devenu squirrheux est tantôt hypertrophié , tantôt atrophié , ou conserve son volume normal; il est converti en une matière très-dense, résistante, d'un blanc bleuâtre, ayant l'aspect de la couenne de lard ,, ou une apparence nacrée ; on y remarque des brides fibreuses , blanchâtres; dans quelques cas il perd entièrement sa texture granulée et représente le tissu d'une mamelle squirrheuse (Gruveilhier, Anatomie pathologique, liv. xv, observ. 6). Le pancréas squirrheux constitue aussi, dans d'autres cas, «une masse jaune , semblable à un pis de vache bouilli, presque cartilagineuse » (Bright , Recherches sur les maladies du pancréas et du duodénum ; Lond. med.-chir. transact., t. xvm, part. 1, extrait dans les Archives génér. de méd., t. iv, p. 486; 1834).

Dans le cancer encéphaloïde du pancréas, qui est

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beaucoup plus rare que le squirrhe, et dont Abercrombie, Mériadec-Laennec et Duponchel rapportent des observations ( Mériadec-Laennec, Revue médic, t. m , 1824. Duponchel, Bullet. de la Société médic. d'émulation, p. 1 74 , ann. 1824), le tissu de la glande est transformé partiellement ou en totalité en une matière encéphaloïde à l'état de crudité ou de ramollissement.

On trouve souvent réunies dans la glande plusieurs espèces d'altérations , par exemple le squirrhe et la matière colloïde {Bullet. de la Société anaiom. de Paris , 15e ann., p. 166, in-8°; Paris, 1840). ou le squirrhe et la matière encéphaloïde : d'autres fois des kystes, des tubercules, du tissu cartilagineux.

Lorsqu'on examine les vaisseaux on y constate des altérations qu'il importe de noter. Nous avons parlé de la compression et de l'oblitération incomplète de l'aorte, de la veine cave, de la veine porte; nous ajouterons que la dissection des veines a révélé des altérations curieuses, qui tiennent plutôt à la dégénérescence cancéreuse qu'à la compression. Dans un cas de cancer squirrheux et colloïde du pancréas dont nous avons déjà parlé , les veines porte, spléniques et mésentériques contenaient des caillots sanguins assez bien organisés, et leurs parois étaient épaissies et semblables à des artères ( Bullet. de la Société anat., loc. cit., p. 167).

Dans la période de ramollissement du squirrhe et du cancer encéphaloïde, le tissu pathologique devient le siège d'un travail ulcératif qui entraîne des désordres dans les organes voisins. Avant que le ramollissement s'établisse, le pancréas a déjà contracté des adhérences avec les viscères adjacents; il arrive, dans un assez grand nombre de cas , que des perforations établissent une communication entre le pancréas ramolli et l'estomac. M. Mondière cile, dans son intéressant mémoire , plusieurs cas d'hémorrhagies gastriques qui avaient été provoquées par l'ulcération des vaisseaux de l'estomac, ou de l'artère splénique (mém. cité, Arch. gén. de méd., t. xu , p. 141 ; 1836. Bécourt, loc. cit., p. 61). Ordinairement le cancer ramolli concourt à former une partie de la paroi de l'estomac, du duodénum ou du gros intestin. L'un de nous a eu plusieurs fois occasion d'étudier les adhérences qui unissent le pancréas cancéreux avec différents viscères creux qui l'entourent, et il s'est convaincu que le cancer avait commencé par l'organe, et ne s'était étendu que conséculi veulent aux autres tissus.

Symptômes. — Nous emprunterons à Rahn, à Hoh!e-Fieund,à Naumann, les pi incipaux détails dans le- quels nous allons entrer. Le pancréas cancéreux n'est pas toujours tuméfié ; il peut être induré, cartilagineux et ne faire aucune saillie appréciable dans la région é;igistrique. Rahn conseille avec juslc rai-

son d'examiner le malade quand il est à jeun , et de le faire placer dans une position horizontale, le corps appuyé sur les mains et les pieds. Quand il existe une tumeur, on est encore embarrassé pour savoir à quel organe elle appartient. La percussion peut éclairer sur la nature et le siège de la tumeur; si l'on perçoit un son mat dans la région épigastrique , et si l'on acquiert la certitude que ce n'est ni au foie, ni à d'autres tumeurs qu'elle est due, on peut admettre que le pancréas est hypertrophié. Un autre signe précieux , mais qui prête également à l'erreur, est la pulsation forte transmise à la tumeur par l'aorte. Lorsque le sujet est amaigri, les parois gastriques flasques et placées dans le relâchement, la main découvre facilement le pancréas induré et volumineux. Schmalz l'a trouvé pesant 2 livres et demie (Hufeland'sjourn., t. v, p. 513). Dans le cas où il prend un tel volume, le diagnostic n'est pas toujours plus facile, parce qu'on peut confondre avec là tumeur du pancréas le foie hypertrophié, ou les lésions organiques de l'estomac.

La douleur est un signe important du cancer pancréatique. Elle est ordinairement gravative, se fait sentir dans le dos et les lombes , augmente après le repas tl les vomissements); et lorsque le malade est debout, la pesanteur augmente (Rahn, dissertation citée, p. 20 ). Chez un malade observé par Rahn, la douleur était plus vive quand l'estomac était vide. Holde-Freund parle d'une femme qui éprouvait une distension considérable à l'épigâstre et la sensation d'un corps dur et volumineux qui s'étendait dans l'un et l'autre hypochondre ( de Morbis pancreatis , dissert., p. 1 3 ; Halle, 1713). Naumann dit que la douleur est gravative , et que plusieurs sujets sentent comme un poids qui tiraille l'épigâstre en avant ainsi que les hypochondres ( ouvr. cité, t. vi, p. 597). Quelques malades éprouvent de l'engourdissement dans les cuisses. Les auteurs ne parlent pas de douleurs lancinantes dans le cas de cancer; vers la fin de la maladie elles prennent cependant ce caractère lorsque les sujets font mouvoir leur corps (Naumann , p. 596).

Au début , les vomissements sont d'abord éloignés , puis ils deviennent plus fréquents et presque continuels; ils n'ont lieu dans le principe que trois à quatre heures après le repas. Le vomissement est un symptôme qui est loin d'être constant; on l'a surtout observé lorsque le pancréas squirrheux contracte des adhérences avec le duodénum (Holde-Freund, loc. cit., p, 17), ou lorsque cet intestin est comprimé par la tumeur, comme dans le cas cité par de Haen [Ratio medendi, t vr) ; le duodénum avait cessé d'être perméable. Le vomissement tient-il à la lésion du pancréas, ou à l'extension de la maladie à l'estomac, au duodénum , ou enfin à des complicaiions qui sont

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si communes dans les affections pancréatiques, c'est ce qu'il serait difficile de décider d'après les documents que nous avons sous les yeux. Nous sommes toutefois portés à croire que la compression exercée par la tumeur sur l'estomac et le duodénum, ou la dégénérescence cancéreuse de ces organes ou des glandes mésentériques, en sont les causes les plus fréquentes. On sait que dans les affections cancéreuses de l'estomac, le vomissement est opiniâtre et continuel, ou très-rare, suivant la situation du cancer, son étendue, et la sensibilité individuelle ; il en est de même dans le cancer du pancréas. Àbercrombie a vu le vomissement revenir, avec une fréquence extrême, dans un cas de cancer sans augmentation de volume.

Les matières vomies sont des aliments, des liquides salivaires , de la bile ou du sang. Isenflamm a vu chez un malade le vomissement bilieux se reproduire tous les matins. Trumpy parle d'un cas dans lequel le liquide était tellement acide qu'il oxydait les métaux (Naumann , loc. cit., p. 602). Si du sang est mêlé aux matières vomies, elles sont noirâtres, de couleur chocolat, et l'on doit supposer qu'il s'est établi quelque ramollissement des parois gastriques atteintes par le cancer du pancréas. Paldamus parle d'un malade qui fut pris d'un vomissement de sang déterminé par cette cause; Raha en vit un succomber à une pareille gastrorrhargie (loc. cit., p. 40). Ghez un homme qui offrit des héuiatémèses répétées, on trouva le pancréas communiquant avec le duodénum par une ouverture de 2 lignes de largeur.

• On ohserve des crachotements continuels et abondants, des rapports acides, la rumination et la faim canine, la régurgitation d'un liquide aqueux, insipide , venant en abondance à la bouche. Rahn a vu un sujet qui rendait 5 kilogr. de salive (loc. cit., p. 30. Voy. aussi Tanquerel des Planches, Recherches cliniq. sur la sialorrhée, ïuJourn. de méd., juin et juillet 1844). Harless pense que le liquide rejeté n'est pas fourni par les glandes salivaires, mais par l'œsophage et le pharynx (Ueber die Krankheiten des Pancréas , p. 54; Nuremberg, 1812). Dans d'autres cas, au contraire, la sécrétion est tarie et les sujets se plaignent d'une grande sécheresse dans la bouche. Harless suppose alors que tout le pancréas est dégénéré (loc. cit., p. 3l).

Il faut attacher quelque importance aux signes fournis par les évacuations alvines. Suivant Bright, lorsque la portion du pancréas qui avoisine le duodénum est cancéreuse, et que ce dernier organe ulcéré participe à la désorganisation , les selles présentent une altération particulière. On y découvre une substance huileuse ou graisseuse; «tantôt celte matière sort isolément des intestins, tantôt elle sort en même temps que les fèces et s'en sépare promplement. Elle surnage et forme à la surface une

croûte épaisse , surtout vers les bords du vase , si les fèces sont demi-liquides ; ou bien elle flotte en simulant des globules de suif qui auraient été fondus et qui se seraient figés : quelquefois enfin, elle figure une mince pellicule graisseuse qui enveloppe toute la masse ou qui est disposée sur le liquide dans lequel les fèces solides et moulées sont contenues.» Le docteur Bostock, qui a analysé cette matière graisseuse, la croit formée d'adipocyre (Recherches sur les malad. du pancréas et du duodénum ; London med.-chir. trans., t. xviu, part. lre, et Archives génér. de méd., t. iv, p. 483; 1834). 11 y a lieu de douter de la valeur du signe indiqué par le docteur Bright. Naumann parle de l'expulsion de matières dures et de paquets de glaire. Ce signe n'est pas plus certain que celui donné par Bright. Quelquefois il y a des alternatives de constipation et de diarrhée; vers la fin de la maladie , la diarrhée devient colliquative.

Les autres symptômes sont très-variables. On a noté ie froid des extrémités , la sécheresse de la peau, l'éruption de quelques papules, la conservation de l'appétit, l'absence de fièvre , souvent jusqu'à la fin, la dyspnée, l'état normal de l'urine, i'émaciation, la diminution des forces. Abercrombie a vu l'embonpoint conservé. On observe aussi de l'œdème aux extrémités , rarement l'ascite. Toutefois , si la veine cave et la veine porte sont oblitérées, ces deux symptômes peuvent se manifester. Harless a signalé le développement de la mélancolie, qui est parfois portée jusqu'à la lypémanie.

Le cancer pancréatique est une maladie qui dure ordinairement un très-grand nombre d'années , qui se complique presque toujours d'affections cancéreuses de l'estomac ou de quelque autre viscère. Il doit être combattu par les agents thérapeutiques que l'on a préconisés dans le traitement du cancer gastrique et de la pancréatite.

4" Concrétions. — Des concrétions peuvent se rencontrer dans le parenchyme pancréatique ou dans son conduit. De Graaf a trouvé dans ce dernier huit petits calculs de la grosseur d'un pois; Portai en a rencontré douze parmi lesquels quelques-uns avaient le volume d'une noisette. On les a vus entourés d'une espèce de membrane. Dans d'autres cas , il se forme un kyste qui atrophie la substance glandulaire , et à l'intérieur de ce sac sont renfermées les concrétions ; plus rarement elles se développent dans le tissu propre de la glande. Bdilly en a vu de blanchâtres qui se dissolvaient rapidement et avec effervescence, quand on y versait de l'acide hydrochlorique (carbonate de chaux). Wollaston ayant analysé celles qui étaient contenues dans le pancréas d'un bœuf, les a trouvées formées de phosphate de chaux.

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Le conduit de Wirsung se dilate lorsqu'il renferme de pareilles concrétions. On y a vu pénétrer un lombric. Quelques kystes du pancréas ne sont autre chose que des portions dilatées de ce canal.

5° Dégénérescences. — Dégénérescence cartilagineuse. Le tissu pancréatique peut être transformé en cartilage. Dans quelques cas, cette altération est commune au pancréas , au pylore et au duodénum, et même aux vertèbres, comme dans le cas de Sébire (Mondière, Arch.gènér. , t. xi, p. 286; 1836), ou bien la glande seule est le siège de ces dégénérescences. M. Mondière , a cherché à résumer les symptômes de cette altération : envies fréquentes de vomir, nausées suivies de vomissement, excrétion abondante d'une salive blanchâtre , constipation , douleur rongeante. 11 ne faut pas confondre la dégénérescence cartilagineuse avec le squirrhe ; il n'est pas rare de renconlrer ces deux altérations réunies; peut-être aussi certaines dégénérescences cartilagineuses ne sont-elles que la transformation ultime du squirrhe cru.

Dégénérescence graisseuse. — La véritable transformation du tissu glandulaire en graisse est très-rare ; les altérations considérées comme telles par les auteurs ne sont que des stéatômes ou un amas de graisse dans le tissu cellulaire qui unit les lobes et lobules du pancréas. M. Bécourt dit n'avoir trouvé aucun exemple de transformation du pancréas en graisse. Les deux exemples cités par Lobstein , auxquels l'auteur que nous avons nommé en a ajouté deux autres recueillis par lui-même , ne sont pas autre chose ( thèse citée, p. 70).

Dégénération hysteu.se. — On trouve dans le pancréas une poche de dimension variable , dont les parois sont fibreuses, résistantes, et qui contiennent du sang ou d'autres liquides. Dans le cas cité par Storck, le pancréas était tellement volumineux et pesant qu'il dépassait le poids de 13 livres (Bécourt, th. cit., p. 57).

6° Gangrène. — Portai raconte avec quelques détails l'observation d'un marchand chez lequel on trouva le pancréas, d'un rouge violet, ramolli, laissant suinter de toute sa surface une humeur noirâtre, fétide. On a confondu souvent avec la gangrène le ramollissement ou la suppuration du pancréas.

7° Hypertrophie. — L'accroissement de volume de la glande sans induration ni dégénérescence est extrêmement rare. On a pris pour l'hypertrophie du pancréas une altération complexe constituée parle développement des glandes mésentériques qui se confondent avec les organes adjacents.

8° Induration. — Elle peut être simple et constituer toute l'altération, ou se compliquer d'hypertrophie, de squirrhe, de ramollissement ou des autres dégénérescences que nous avons étudiées. Les ouvrages

contiennent un assez grand nombre d'exemples d'induration; mais les détails manquent. Nous avons rencontré plusieurs fois, et tout récemment encore, sur un malade qui succomba à un squirrhe de l'estomac, le tissu du pancréas , sec , induré , et un peu hypertrophié. 11 nous serait difficile de dire la cause de cette altération.

9°/ Inflammation. — Pancrèatite, pancreatitis. La pancrèatite doit être étudiée séparément dans sa forme aiguë et dans sa forme chronique.

Pancrèatite aiguë. — Dans le petit nombre de cas où l'on a eu occasion de pratiquer des ouvertures cadavériques, on a trouvé le pancréas rouge , tuméfié , plus consistant que dans l'état naturel, laissant écouler des gouttelettes de sang quand on le divisait (Schmackpfeffer, Obs. de quibusdam pancreatis morbis). Morgagni parle de la coloration rouge du pancréas (de Sedib. et caus. morbor., epist. 26 , § 21 , 31 ; epist. 45 , § 23). M. Bécourt a fait représenter à la fin de sa thèse un pancréas coloré en un rouge intense; celte pièce pathologique appartient au musée delà Faculté de Strasbourg (thèse citée , p. 38).

La suppuration diffuse, les collections purulentes, le ramollissement et l'hypertrophie, accompagnés d'injection et de coloration rouge du tissu propre de l'organe , nous paraissent caractériser la phlegmasie aiguë. Nous avons indiqué les caractères à l'aide desquels on pourra reconnaître la vraie nature de ces lésions.

Symptômes. — La pancrèatite est rarement primitive; on la voit succéder plus particulièrement à l'inflammation de l'estomac et du péritoine (Naumann, loc. cit., p. 589), au cancer gastrique, à l'inflammation du duodénum, du foie; ou bien elle est le résultat sympathique de l'inflammation des glandes salivaires. On l'a encore observée chez des sujets atteints de fièvre typhoïde, de fièvre jaune , de la rage (Mondière, mém. cité ; Arch. génèr. de mèd., t. xi,

Le mal débute ordinairement par une douleur sourde siégeant à l'épigastre, se propageant au dos, accompagnée de chaleur et n'augmentant pas par la pression. Les mouvements, la flexion du tronc, le décubitus dorsal, redoublent la douleur. Les malades préfèrent se coucher sur le côté droit. En même temps on observe la diminution de l'appétit ou une anorexie complète, des nausées, des vomissements rares, un sentiment de chaleur et de sécheresse dans la bouche et dans le pharynx. Il y a aussi régurgitation d'un liquide plus ou moins transparent, d'apparence salivaire. Harless a vu deux malades dont l'un vomissait; l'autre n'éprouva jamais ce symptôme (ouvr. cit., p. 10). De Haen dit que le vomissement a manqué dans un cas (Ratio medendi, part, vi, ch. 7, § 4). Un des sujets observés par ce médecin

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avait l'ëpigaslre tendu et une sensation de chaleur incommode dans cette partie. Sprengel parle de douleurs violentes à l'épigastre et au dos, de vomissements bilieux (Handbuch der Pathologie , t. u, § 701). Harless assure que l'on ne sent ni chaleur, ni tumeur, ni induration , mais que les malades ont la sensation d'un corps qui comprime l'estomac; cette sensation est plus vive quand ils portent le corps en avant {loc cit. , p. 51). Les battements de l'aorte sont transmis à la paroi abdominale et à la main qui explore , chez les sujets amaigris : la langue est naturelle. On a noté la constipation au début, et plus tard de la diarrhée qui amène l'évacuation d'un liquide semblable à de la salive {diarrhœa salwalis). Wedeking dit que le flux cœliaque dépend uniquement d'un léger degré d'inflammation du pancréas qui sécrète une plus grande quantité de fluide et établit une véritable salivation abdominale (in ouvr. cit. de M. Bécourt, p. 33). La fièvre est modérée. Les fortes inspirations augmentent parfois la douleur. M. Mondière pense que l'apparition d'un ictère annonce que le pancréas enflammé comprime les conduits biliaires et met obstacle au cours de la bile (observation de Percival, citée dans le mémoire de M.Monàme,\>. 27 \;Jrch.gén. de méd., t.xi;1836). La coloration jaune de la peau dépendait, dans le cas cité, d'une hypertrophie très-notable du foie. La gastro-duodénite et l'hépatite produisent ce symptôme. La pancréatite peut durer plusieurs semaines et plusieurs mois.

Nous avons emprunté la plus grande partie de notre description au savant travail de Naumann {loc. cit., p. 589). Toutefois nous y avons ajouté plusieurs faits que nous avons puisés dans d'autres écrits.

Diagnostic. — Les symptômes de la pancréatite sont sans doute très-obscurs; cependant ce serait exagérer les difficultés du diagnostic des maladies du pancréas que de dire avec Pemberton : «Je ne connais pas un seul symptôme qui permette de reconnaître une de ces maladies , soit lorsqu'elle débute , soit lorsqu'elle est déjà confirmée» {A practical treatise on various diseases of the abdominal viscéral, p. 63; London, 1807).

Les maladies avec lesquelles il est facile de confondre la pancréatite sont les maladies de l'estomac, du foie et des voies biliaires et de l'intestin grêle. C'est par voie d'élimination qu'on peut parvenir à un diagnostic probable. Pemberton dit que , lorsque l'affection pancréatique a déterminé l'émacialion, le ventre tout entier est déprimé et semble collé à la colonne vertébrale; dans les maladies du foie il y a, au contraire, une tuméfaction considérable. Ce caractère nous paraît insuffisant. Nous répéterons aussi que ce n'est qu'après s'être assuré bien positivement que

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les viscères contenus dans la cavité abdominale sont exempts de toute altération, que l'on peut soupçonner la pancréatite ou toute autre maladie de la glande.

Pancréatite chronique. — Rarement primitive, elle succède ordinairement à la phlegmasie aiguë ou aux autres affections que nous avons indiquées. Il est difficile de tracer les caractères anatomiques de la pancréatite chronique; nous ne pensons pas que l'on puisse considérer la plupart des altérations organiques du pancréas comme le résultat d'une inflammation chronique : l'induration, le ramollissement, l'hypertrophie, sont les seules lésions que l'on soit en droit de rapporter à une telle origine, et encore faut-il qu'elles présentent les caractères que nous avons tracés.

Les symptômes qui ont été observés par Heinecken et Schmackpfeffer sont les suivants : vomissement chaque matin d'un liquide analogue à la salive et mêlé de mucosités , évacuation d'une liqueur limpide, chaude, quelquefois acide, et qui ne s'arrête que quaûd le malade a bu quelques gorgées de boissons : la diarrhée et la constipation ont été notées (Bécourt, p. 39).

Causes. — L'étiologie des affections du pancréas est fort obscur ; le lecteur pourra en juger par l'énumération que nous allons en faire. On a dit que l'époque de la dentition prédisposait à la pancréatite, ainsi que la compression de l'abdomen par les corsets, la masturbation, les affections morales tristes, l'ingestion de substances crues et de digestion difficile (Naumann, p. 619). L'usage de la pipe, l'habitude de chiquer , l'abus des astringents ( Holdefreund, loc. cit., p. 23) ont été considérés comme autant de causes de maladies du pancréas. On voit encore ces affections se développer fréquemment sous l'influence des maladies chroniques, de l'abdomen, du cancer, de l'estomac, de la gastrite chronique, et surtout des maladies, du foie, du duodénum, du péritoine, et des organes respiratoires. 11 est rare de rencontrer les maladies du pancréas, et la pancréatite surtout, comme affection primitive : presque toujours il existe quelque complication: les altérations organiques de l'estomac et du foie finissent par envahir celte glande. Dans quelques cas, les phlegmasies delà parotide et des glandes maxillaires et la salivation provoquée par le mercure, déterminent la pancréatite. Vogel dit qu'on trouve assez souvent des abcès dans le pancréas à la suite déjà castration. 11 est probable qu'en pareil cas il existait quelque phlébite ou quelque infection purulente. Holde-Freund croit que l'hypochondrie et l'hystérie ne sont pas sans influence sur la production des maladies pancréatiques. Heister a vu le pancréas induré chez deux mélancoliques, et Grediug, onze lois la même altération chez des fous ( apud Naumann, loc. cit.).

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En supposant que la pancréatitc ait été reconnue pendant la vie, une autre difficulté se présente : il s'agit de la combattre à l'aide d'un traitement approprié. C'est plutôt en se fondant sur des données rationnelles et théoriques que sur la clinique, que l'on a été conduit à conseiller les applications répétées de sangsues à l'épigastre, à l'ombilic, à l'anus, les boissons Jaxatives et éuiollientes dans la pancréatite aiguë. Dans la chronique, les révulsifs énergiques, les cautères, les inoxas et le séton semblent bien indiqués. Kopp attribue de bons effets au chlore.

On a vanté les mercuriaux et le calomélas qui exerce , dit-on , une action spécifique salutaire sur le pancréas comme sur les autres glandes (Harless, Schmackpfeffer). Nous ne ferons qu'indiquer les extraits des plautes amères, les savons médicinaux, le tartre stibié, le fiel de bœuf, Tassa fœtida. Les applications externes consistent en emplâtres fondants , en frictions avec les teinture; alcooliques stimulantes, ou avec des pommades résolutives, telles que l'onguent mercuriel , et l'iodure iodurée de potassium. 10° Mélanose. — Elle est très-rare dans le pancréas, et quelques exemples cités par Henri, Gohier et Mackenzie, ne permettent pas d'en donner une description même succincte.

1 1° Ramollissement. — Le pancréas a été trouvé ramolli par Portai chez deux enfants morts de rougeole, et sur un autre sujet qui avait succombé à une variole confluente. Ces ramollissements n'étaient-ils pas cadavériques?

12° Tubercule (phthisie pancréatique , Harless). — Cet auteur cite deux exemples de cette altération; dans l'une de ces observations on voit que le pancréas était ramolli, et l'on trouvait des tubercules d'une dureté presque cartilagineuse. Une telle description n'est pas faite pour inspirer une grande confiance ; d'autres observations publiées par les auteurs sont plus précises (voy. Bécourt, thèse citée, p. 65; Mondière, loc. cit., t. xu, p. 145; 1836).

Historique et bibliographie. — On trouve, dit Naumann , dans quelques endroits des écrits hippocratiques, des passages qui semblent témoigner de la connaissance des maladies du pancréas aEpidem. lib. vi, ,§ 4 , nos 7 et 16). Galien indique la présence du suc pancréatique dans les intestins. Heurnius et Tulpius ont cité, les premiers, quelques exemples d'altérations pancréatiques (Heurnius, de Morbis mesenterii et pancreatis ,-Leyd., 1599. Tulpius, Obs.mediein.jlïb. iv,cap. 33). Les premiers écrits importants publiés sur cette matière sont dus à Holde - Freund (Diss. de pancreatis morbis ; Halle, 1 7 1 3), à Paldan\m(Diss. de damnis ex maie affccto pancreate in sanilatcm redundanlibus ; Halle, 1559), â Rud. Rahn (Scirrhorum pancreatis , diagnosis observationibus anatomico- pathologicis illustrata ;

Gœtting, 1796 (dissert.). L'écrit de Pemberton est tout à fait insignifiant (A practical treatise on varions diseases of the abdominal viscéral; Lond., 1S07). Les principaux documents qui doivent servir à l'histoire des maladies du pancréas sont renfermés dans les écrits suivants : Harless , Ueber die Krankheiten des Pancréas ; Nuremb., 1812; — Schmackpfeffer, Observationes de quibusdam pancreatis morbis; Halle, 1817. Nous avons fait de continuels emprunts à la dissertation de M. Bécourt (Recherches sur le pancréas , ses fonctions et ses altérations organiques , dissert, inaug.; Strasb., 1830) sur laquelle les articles de dictionnaires ont été entièrement calqués; au travail de M. Mondière (Recherches pour servir à l'histoire pathologique du pancréas, lel mém., in archives générales de médec, t. xi, p. 36; 1836; 2e mém., même journ., t. xi,p. 265; 3e mém., Archiv. génér. de médec, t. xu; 1836). L'auteur a ajouté quelques recherches à celles contenues dans la thèse de M. Bécourt. Nous devons accorder une mention toute spéciale à la description donnée par Naumann ; son livre contient une histoire complète des principales lésions du pancréas et les études bibliographiques y sont faites avec le plus grand soin (Handbuch der medicinischen KUnik , chapitre 33; pancreatopathia, t. vu ; Berlin, 1835). Nous signalerons enfin les observations cliniques publiées par Bright ( extr. in Archives générales de médec, 2e série, t. iv, p. 482; 1834) et par le docteur Bigsby (Sj-mptomatologie des maladies du pancréas, in Edinb. medic, and surg. journ. , juillet 1835 ; extr. in Archiv. génér. de médec, 2e série, t. ix, p. 358; 1835).

PAPULES et Maladies papuleuses.

Définition. — Les dermatologistes appellent papule , de papula , bourgeon , une petite élevure saillante, dure, solide, résistante, présentant quelquefois une légère teinte rouge, presque toujours accompagnée d'un prurit plus ou moins vif, et se terminant par résolution ou par une desquamation furfuracée, lorsqu'elle n'a pas été déchirée par les ongles du malade.

Division. — Willan et Bateman ( Abrégé prat. des mal. de la peau, trad. de Bertrand, p. 25; Paris, 1820) admettent trois genres dans l'ordre des maladies papuleuses : 1° le strophulus , 2° le lichen, 3° le prurigo; les dermatologues français n'ont vu dans le strophulus qu'une variété de lichen propre à l'enfance, et ils ont 'réduit les affections papuleuses à deux : 1° le lichen, 2° le prurigo (Gazenave et Schedel, Abrégé prat. des mal. de la peau, \>. 296 ; Paris, 1838. Rayer, Traité théor. et prat. des mal. de la peau , t. n , p. 46 ; Paris , 1 835). En ne considérant que la papule en elle-même et en faisant abstraction de toutes les autres circonstances, il faudrai t

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ajouter à ces deux affections l'éruption papuleuse typhoïde qui se présente avec les caractères du lichen et se termine par résolution , et les papules qui se montrent sous l'influence de l'infection vénérienne (lichen syphilitique).

Altérations anatomiiju.es. — Willan , Bateman, S. Plumbe, pensent que les papules sont constituées tantôt, par des papilles ayant acquis un développement morbide, tautôt par un très -léger épanchement de lymphe qui est ensuite résorbé sans rupture de l'épiderme. «La première opinion paraît d'autant moins fondée, dit M. Rayer (loc. cit., p. 47), que les papules se développent très-rarement sur les points de la peau où les papilles sont les plus distinctes : à la paume de la main et à la pulpe des doigts. Quant à la seconde opinion , il est vrai qu'en piquant profondément avec une aiguille les grosses papules de strophulus, et en les comprimant fortement entre les doigts, on en exprime quelquefois une très-petite goutleletted'une humeur transparente; mais en pratiquant une ou plusieurs piqûres aux papules du lichen et du prurigo, et en les soumettant à une semblable pression , je n'ai jamais obtenu qu'une gouttelette de sang.»

D'un autre côté , M. Gazenave s'exprime ainsi dans un travail récent : «S'il y a une forme des maladies delà peau dans laquelle les conditions de siège soient en harmonie avec l'observation pathologique, dans laquelle on se rende un compte exact des phénomènes observés par la composition anatomique du tissu malade, c'est sans contredit la forme papuleuse... L'élévation saillante qui constitue cette forme, n'est autre chose que le développement anormal de la papille elle-même; développement que l'on peut apprécier facilement depuis la chair de poule jusqu'aux larges papules du prurigo» [Quelques considérations sur le siège anatomique des maladies de la peau ; in Annales des mal. de la peau , p. 35 , 36, n° de septembre 1843).

Symptômes. — L'éruption des maladies papuleuses peut être générale, ou bornée à une portion circonscrite du corps ; quelquefois elle occupe plusieurs surfaces plus ou moins éloignées le3 unes des autres; les papules sont isolées ou groupées; au tronc, elles se montrent de préférence sur les parties postérieures; aux membres, sur les faces externes et dans le sens de l'extension. Leur apparition est quelquefois précédée d'une légère démaDgeaison ; elles se développent lentement, et lorsqu'elles ont acquis tout leur volume, elles se présentent sous la forme de petits points durs, proéminents, donnant sous le doigt une sensation analogue à celle que fait éprouver une lime ou une râpe. Les papules conservent la couleur naturelle de la peau ou offrent une coloration rouge plus ou moins foncée; elles sont accompagnées d'un

prurit qui est quelquefois fort intense ( prurigo ).

Jamais les affections papuleuses ne sont accompagnées de symptômes généraux ; chez les très-jeunes enfants, cependant, le strophulus donne quelquefois lieu à de l'agitation, de l'insomnie et de la fièvre.

Marche, durée, terminaison. — Les maladies papuleuses sont ordinairement chroniques , et se prolongent pendant plusieurs mois ou même pendant un grand nombre d'années (prurigo); cependant le lichen affecte souvent la marche aiguë (lichen agrius) , surtout dans celle de ses variétés que l'on rencontre spécialement chez les enfants (strophulus) et qui présente aussi , quelquefois, des intermittences et des exacerbations remarquables.

La résolution est assez rare; ordinairement l'éruption se termine par une desquamation furfuracée, qui laisse après elle une coloration fauve,jaunâtre, qu'on voit persister, dans certains cas, pendant plusieurs années.

Le diagnostic des affections papuleuses est facile: en examinant avec soin les petites élevures, et en les piquant avec une épingle , on les distingue toujours des petites vésicules discrètes de la gale, ou de celles de certains eczéma.

Le pronostic n'est fâcheux que pour le prurigo, en raison de la longue durée probable de la maladie.

Causes. — Le lichen strophulus attaque spécialement les enfants nouveau-nés ou à la mamelle; le lichen simplex ou agrius se montre pendant la jeunesse ou l'âge adulte; le prurigo appartient presque exclusivement à la vieillesse.

L'insolation, l'usage de la flanelle, les frictions sèches, le contact de substances pulvérulentes et irritantes, paraissent pouvoir donner lieu au développement des différentes variétés du lichen; la misère etla malpropreté sont descauses manifestes de prurigo. Quelques observateurs avaient pensé qu'il fallait attribuer cette dernière maladie à la présence d'un insecte de la famille des acarus, mais l'observation n'a point justifié cette opinion.

Certaines papules se développent sous l'influence d'une altération générale : telles sont celles qui appartiennent à la fièvre typhoïde et à la syphilis constitutionnelle (syphilide papuleuse).

Le traitement des affections papuleuses est ordinairement fort simple : il consiste en bains ordinaires, et surtout en bains alcalins ; le prurigo invétéré réclame, toutefois, une médication plus énergique. L'éruption de la fièvre typhoïde ne réclame par elle même aucun traitement; le lichen syphilitique doit être combattu par une médication spécifique.

Classification. — Les maladies papuleuses constituent le premier ordre de Willan et Bateman, et le cinquième ordre de Biett et de MM. Cazenave etSche-

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