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Classification proposée par les auteurs de ce livre. — 11 est impossible, dans l'état actuel de la science , d'instituer une classification définitive poulies maladies de la peau; nous croyons cependant, malgré les objections que nous avons opposées, nousmême, au travail de M. Cazenave, qu'il est utile de mettre à profit les données nouvelles fournies par l'anatomie, en ayant soin de retrancher du cadre dermatologique des maladies qui , évidemment ou trèsprobablement, n'ont pas leur siège dans la peau. C'est à titre de tentamen que nous proposons la classification suivante, en nous appuyant , en partie, sur les idées qu'a émises M. Cazenave dans le mémoire que nous avons cité.
A. Maladies ayant leur siège dans le réseau vasculaire de la peau , et constituées par une inflammation ou par une congestion (exanthèmes).
1* Éry thème,
2° Roséole,
3° Urticaire,
4° Érysipèle cutané et veineux. (?)
B. Maladies ayant leur siège dans l'appareil sudoripare, et probablement constituées par une inflammation (vésicules et bulles).
1° Eczéma, 2° Herpès, 3° Pemphygus, 4° Rupia.
C. Maladies ayant leur siège dans les follicules sébacés et pileux, et. constituées par une inflammation (pustules).
1° Ecthyma, 2° Impétigo, 3° Acné, 4° Mentagre.
D. Maladies ayant leur siège dans le réseau
lymphatique. (?)
1° Érysipèle lymphatique. (? Sanson.) 2° Impétigo. (? Cazenave.)
E. Maladies ayant leur siège dans l'appareil
papillaire (papules).
1° Lichen, 2° Prurigo.
F. Maladies ayant leur siège dans l'appareil blennogène (squames).
1° Psoriasis (nous réunissons au psoriasis la
lèpre vulgaire. Yoy. Psoriasis) , 2° Pytiriasis, 3° Ichthyose.
G. Maladies ayant leur siège dans l'appareil chromatogène (macules).
1" Teinle bronzée,
2° Éphclides,
3° Nœvi,
4° Albinisme,
5° Vitiligo.
Historique et bibliographie. — On s'est livré à de longues et fastidieuses discussions pour déterminer le sens précis des passages qui , dans les anciens auteurs, se rapportent aux maladies de la peau (voyez Gale, Psoriasis, etc.), mais les efforts des commentateurs sont restés stériles, et il ne pouvait en être autrement. «Débrouiller en entier la synonymie des anciens est une entreprise impossible ,» dit avec raison M. Martins (des Principes de la méthode naturelle appliqués à la classification des maladies de la peau ; thèse de Paris, n° 216, p. 29; 1834). En effet, les mêmes dénominations ont été manifestement appliquées à des maladies différentes , et les descriptions sont tellement obscures , vagues , insuffisantes qu'on ne pourrait dire si elles ont trait à telle altération plutôt qu'à telle autre.
Hippocrate emploie les expressions de Xs7rpa, de de îf77ïi;, de i^wpa, de àei^ve?, de s^avÔYi^ara (Lib. de ajfect. , sect. m ; Epidem. , lib. m ; Prœdict. , lib.tii; Aphor., sect. m, vi), mais il n'étudie que les éruptions qui se manifestent dans le cours de certaines maladies internes, des fièvres graves; et prétendre , avec les uns, que les mots fo-rrpa et (j^wpa désignentles affections papuleuses et squameuses(lichen, prurigo, psoriasis, pytiriasis, ichthyose) ; avec les autres, que le mot t}/wpa se rapporte à la gale ; avec ceuxci, que la dénomination de ij'wpa ou de <];«pa sXjcw^yi; s'applique à l'eczéma et à l'impétigo ; avec ceux-là que l'impétigo est appelé Xeixweç : cest avancer des hypothèses que rien ne justifie.
Selon MM. Cazenave et Schedel, Hippocrate ne connaissait que trois classes d'affections cutanées qu'il désignait par les mots de Awpai , de XsTrpat et de Xstx,Y]veç, et qu'il considérait comme des degrés différents d'une seule et même maladie dont le Xeixyiveç aurait formé la variété la plus légère , et le xm^a. la variété la plus grave. Le mot E^avôv^a aurait été un terme générique servant à désigner toute espèce de maladie éruptive; quant au terme de sp^vi;, il est difficile d'indiquer d'une manière précise à quelle affection il appartient (ouvr. cité, p. 19).
«Quoi qu'il en soit, dirons-nous avec M. Gibert (loc. cit., p. 5), Hippocrate a mentionné dans divers points de ses ouvrages plusieurs maladies cutanées , mais il les a trop succinctement décrites pour qu'on puisse sûrement appliquer les noms qu'il emploie à telle ou telle forme, retracée, sous des titres analo-
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gués ou différents, par les auteurs qui l'ont jsuivi.»
Gelse étudie les maladies de la peau à titre d'individualités morbides, et il décrit, avec assez d'exactitude , le lichen simplex et agrius (de Re medica , lib. v,cap. 28, de Papulis); sous le nom d'impétigo il parle, suivant les uns, du psoriasis; suivant les autres, de l'eczéma. 11 n'est pas certain que la description du scabies soit celle de la gale; sous les noms de favi, de achores, de porrigo, Celse (lib. vi ) indique les différentes maladies du cuir chevelu , mais il est impossible de reconnaître ce qui appartient au pityriasis, à l'eczéma, à l'impétigo, au porrigo ; sous le nom de sycosis il décrit une affection qui a son siège sur le menton ou sur le cuir chevelu; Willan a pensé que cette description s'applique à la maladie à laquelle il a conservé le nom de sycosis (mentagre); mais d'autres auteurs le nient, puisque, selon eux, la mentagre n'a été connue à Rome que vers l'an 37 de l'ère chrétienne, c'est-à-dire au moins soixante-et-dix ans après Gelse (Dauvergne, Histoire de V inflammation darireuse , suivie de l'historique des dartres ; th. de Paris, n° 324, p. 55; 1S33).
Galien admet trois espèces d'herpès qu'il suppose prendre leur origine dans la bile jaune; l'herpès esthiomenos qui paraît être le lupus; l'herpès miliaris, dans lequel on a voulu voir l'impétigo (Dauvergne, loc. cit., p. 56); quant à la troisième espèce, elle paraît comprendre plusieurs affections différentes. Sous le nom de a^wp et de xyipt^y, Galien, suivant M. Rayer, a décrit l'eczéma et l'impétigo du cuir chevelu.
Aetius a copié Galien (telrab. iv , serm. n, cap. 4), cependant il a mentionné les maladies de peau survenant chez les enfants à la mamelle.
Arétée a donné , le premier, une bonne description de l'éléphantiasis des Grecs ( de Cousis et signis diut. morb., in-fol.,p. 67; 1735).
Alexandre de Tralles n'entre dans quelques détails que relativement aux maladies du cuir chevelu, qu'il étudie dans ses chapitres de Porrigine, de Achore 3 de Favo (lib. I , cap. 4,8,9).
Paul d'Egine, dans un premier chapitre intitulé de Lepra et scabie (cap. 2), indique de la manière suivante les différences qui séparent les affections ainsi dénommées : « Verum lepra pcr profun- «ditatem corporum culem depascitur orbiculatione «modo, una cum hoc quod squamas piscium squamis «similes dimiltit. Scabies autem magis in superficie «haeret et varie figurata est, et furfuracea corpus- «cula remitlit. «Dans le chapitre 4 il décrit le prurigo des vieillards; les chapitres 8, 9 et 10 (de Pustulis; de Pustulis noeturnis; de Papulis sive de bullis) n'offrent que des descriptions fort obscures.
Les Arabes n'ont rien ajouté à l'histoire des maladies de la peau; ils l'ont même embrouillée en changeant le sens des dénominations employées par les Grecs et les Latins, et en accordant un immense développement à une pharmacopée empirique et inutile. L'on doit cependant aux Arabes la description de la rougeole , de la variole et du mal des Barbades ( éléphantiasis des Arabes). On a voulu trouver dans Avenzoar l'indication de l'acarus scabiei. (voy. le Compend. t. v, p. 260 ).
Pendant le moyen âge, une déplorable confusion s'introduisit dans l'étude des maladies de la peau: le mot lèpre devint un terme générique qui fut appliqué à toutes les affections cutanées graves, quelles qu'en fussent la forme et la nature. Les descriptions tracées par les Grecs et par les Latins furent complètement perdues de vue.
L'époque de la renaissance exerça une heureuse influence sur la dermatologie; Leonicenus ( de Epidemia quam llali morbum gallicum vocant, 1 497) s'efforça d'assigner des caractères distincts aux affections vénériennes, à l'éléphantiasis des Grecs, à l'éléphantiasis des Arabes; de préciser la signification des dénominations de lèpre, de lichen, d'impétigo , de papule.
En 1585, Mercurialis (de Morbis cutaneis ; Venet., 1585) publia un traité dans lequel on trouve quelques descriptions assez exactes ; celle du favus laisse peu de chose à désirer.
Hafenreffer (Hav^ox.E-.ov aioXo£epi/.ov in quo cutis ajfcctus omnes tradunlur; Tubing. , 1 630 ) a senti le besoin de constituer une synonymie des maladies de la peau , et s'il n'a pas toujours été heureux dans ses rapprochements, il faut cependant lui savoir gré de ses efforts. C'est à lui qu'appartient la description de l'insecte de la gale ( voy. le Compend., t. v , p. 260).
C'est aux auteurs modernes que l'on doit, en réalité , l'élude méthodique des affections de la peau , et si Turner commence la série des dermatologues (A treatise of diseases incident to the skin; London, 1714); si, le premier, il a décrit les diverses espèces d'herpès, c'est néanmoins notre Lorry et Pie nck que l'on doit considérer comme les fondateurs de la dermatologie. «Lorry, dit avec raison M. Rayer, est évidemment supérieur à tous ceux qui l'ont précédé , et à la plupart des auteurs qui l'ont suivi.»
Lorry ( Tractatus de morbis cutaneis ; Paris, 1777) a bien décrit le lichen , l'impétigo, Je psoriasis, la mentagre; il fournit des renseignements précieux sur l'étiologie et la thérapeutique de plusieurs affections de la peau.
A Plenck [Doctrina de morbis cutaneis ; Vienne, 1776) appartient la gloire d'avoir créé une classification qui a servi de modèle à Willan.
Willaa {Description and treatment of cutaneous diseases, in-4°; London, 1798) n'a guère été dépassé, et il a servi de guide à la plupart des auteurs qui, depuis lui, se sont occupés des maladies de la peau. Nous avons fait connaître sa classification; ses descriptions et sa thérapeutique ont été reproduites par tous les dermatologues contemporains. L'ouvrage de Willan est encore aujourd'hui l'un des plus utiles que l'on puisse consulter. Bateman (Apractical synopsis of cutaneous diseases ; London , 1813) n'a presque rien changé et fort peu ajouté à l'œuvre de son maître , Willan.
Les services rendus par Alibert à la dermatologie ont été singulièrement exagérés par les élèves de ce médecin. La classification soi-disant naturelle ne mérite pas même le nom de classification, et M. Blartins a porté un jugement qui n'est pas sévère, en disant : «Au lieu d'imiter le langage précis des naturalistes, Alibert a employé un style plein d'images et de comparaisons, brillant et métaphorique, il est vrai, mais qui permet difficilement de saisir la pensée de l'auteur au milieu des ornements dont elle est surchargée. »
Alibert (Précis théorique et pratique sur les maladies de la peau ; Paris , 1810, in-8 ; — Monographie des dermatoses , io-4°; Paris, 1832) a écrit un roman plutôt qu'un ouvrage scientifique; l'oeuvre ne survivra guère à l'auteur, et l'arbre des dermatoses est bien près de succomber sous le poids de ses branches prématurément mortes.
Samuel Plumbe (A practical treatise on diseases ofthe sfa'n ; London , 1824) a vivement attaqué la classification de Willan ; celle qu'il a proposée présente quelques aperçus ingénieux et vrais; du reste , il n'a rien ajouté à ce qu'on avait écrit avant lui.
En 1 826, M. Rayer a publié l'ouvrage le plus complet que l'on possède sur les maladies de la peau ( Traité théorique et pratique des maladies de la peau, 2 vol. in-8°; Paris, 1826); il lui a donné une plus vaste étendue encore dans une édition subséquente (Paris , 1 835 ; 3 vol. in-8°), et il l'a placé au premier rang parmi les traités de dermatologie.
Bielt a rendu de grands services à l'étude des affections cutanées ; il l'a popularisée en France. On lui doit quelques bons articles insérés dans le Dictionnaire de médecine. L'ensemble de ses travaux a été exposé et enrichi par ses élèves, MM. Gazenave et Schedel (Abrégé pratique des maladies de la peau ; Paris , 1828) et M. Gibert (Traité pratique des maladies spéciales de la peau ; Paris, 1 837).
Nous ne nous sommes attachés, dans cette rapide esquisse, qu'aux principaux points de l'histoire des dermatoses : on trouvera des détails beaucoup plus complets dans l'ouvrage de M. Rayer et dans la thèse de M. Dauvergue.
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PEGT0RIL0QU1E. — Voyez Auscultation , t. i ,
PELLAGRE , s. f.
Dénominations françaises et étrangères. — Pellagre. Fr. — Pellagra. Angl., allem., esp. — Pellagra , pelagra , pelarella , mal di miseria, malattia délia mi séria , mal del sole, mal rosso. Ital.
Synonymie suivant les auteurs. — Dermatagria, érysipèle nerveux périodique , Titius; mal di miseria , Vaccari ; paralysie scorbutique , Adalli; insolation du printemps, Albera; ichthyosis pellagra, Alibert; scorbutus alpinus, Odoardi, Frank; elephantiasis ilalica , Good; tuber pellagra , Parrish ; lepra lombardica , pcllarsis , Swediaur.
Définition. — La pellagre est une maladie complexe, caractérisée par trois ordres de phénomènes morbides: 1° une inflammation spéciale des voies digestives, étendue depuis la bouche jusqu'au gros intestin; 2° un érythème, accompagné de desquamation et de fissures, qui occupe les parties du corps exposées à la lumière; 3° une lésion grave du système nerveux qui se traduit par des vertiges , des tremblements, une marche vacillante, une sensation pénible le long du rachis, et un trouble très-notable des facultés intellectuelles. Cette définition , formulée par M. Gintrac ( Gazette médicale , p. 726 ; 1 836 ), est la plus exacte et la plus complète qui ait été donnée.
Altérations anatomiques. — Jos. Frank rapporte l'observation d'une jeune fille chez laquelle on ne trouva aucune espèce d'altération ; tous les organes furent examinés avec soin , et l'on constata qu'ils ne s'éloignaient en rien de l'état normal. «Le cadavre offrait cet état pour ainsi dire négatif que présente aux yeux des anatomistes le corps des individus qui succombent à une affection nerveuse» (Pathologie médicale, éd. de VEncyclop. des se. méd.; Paris, t. il, p. 339, 340; 1837). Ce cas peut être considéré comme exceptionnel; toujours on rencontre des lésions en rapport avec les trois ordres de symptômes que nous avons indiqués dans notre définition.
A. Foies digestives. — Les altérations des voies digestives sont les plus constantes: l'estomac et les intestins soni souvent distendus par des gaz ou par une matière jaune, verdâtre et huileuse; quelquefois ils sont réunis aux organes voisins, au foie, à la rate par des adhérences plus ou moins intimes (Strambio, Natura, sede ,e cogioni délia pellagra , etc.; Milan, 1820); la muqueuse gastrique est rouge, parcourue par des vaisseaux bleuâtres ou brunâtres, molle, friable et s'enlevant facilement par lambeaux. La rougeur peut être bornée au grand cul-de-sac ou plus marquée dans cette région ; elle est tantôt d'une
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couleur rouge uniforme , tantôt d'un rouge brun tirant sur le gris (Brierre de Boismont, De la Pellagre et de la folie pcllagreusc , in Journ. complémentaire , t. xLin, p. 58); dans un cas observé par M. Gibert , la muqueuse gastrique présentait une couleur gris-verdàtre, entremêlée d'arborisations et d'un pointillé rouge-brun ( Boussel, Histoire d'un cas de pellagre, in Revue médicale, n° de juillet 1842, p. 10); Strambio a vu un nombre assez considérable de plaques ecchymotiques ; et Jos. Frank rapporte qu'on a trouvé des taches gangreneuses entre les portions intestinales enflammées. Tantôt la muqueuse est altérée en divers points ou même dans la presque totalité de sa surface (Strambio), tantôt elle n'offre pas de traces d'ulcération (.Roussel). Les ulcérations, irrégulières ou arrondies, sont environnées d'un tissu enflammé ou tout à fait blanc. Les parois de l'estomac sont ordinairement amincies et ramollies; mais elles peuvent être, au contraire, épaissies, indurées, et présenter une hypertropie qui porte spécialement sur le tissu cellulaire et la tunique musculeuse (Brierre ). Garswell a rencontré deux fois une large perforation provenant du ramollissement gélatiniforme des parois gastriques ; Strambio a vu l'orifice pylorique rétréci par une dégénérescence comme squirrheuse de ses parois.
Les intestins grêles présentent souvent plusieurs coarctations ; on dirait qu'ils ont été serrés par un fil , et c'est à peine si , dans ces points , on peut faire pénétrer un stylet ; dans un cas rapporté par Strambio, l'iléum était le siège de sept rétrécissements de ce genre. Les gros intestins sont ordinairement distendus par des gaz ou par des matières fécales liquides.
La muqueuse intestinale présente des lésions analogues à celles delà muqueuse gastrique, mais elles sont, en général, moins prononcées ; on trouve des points rouges qui semblent correspondre aux villosités ( Roussel ); les valvules sont souvent colorées en rouge-brun à leur sommet.
Dans cinq nécropsies pratiquées par M. Brierre de Boismont les intestins contenaient des lombris.
Le foie, la rate peuvent être hypertrophiés, ramollis, indurés, etc., mais ces altérations ne présentent rieu de spécial ni de constant.
B. Lésions cutanées. — La rougeur observée pendant la vie ne se retrouve quelquefois plus; d'autres fois elle est remplacée par une teinte brune, entremêlée de taches plus foncées, semblablables à celles que Ton rencontre chez certains scorbutiques ; la peau, au niveau des points malades (voy. Symptômes) est dure; l'épiderme forme une couche trèsfriable et comme cornée, entrecoupée par des fissures plus ou moins profondes ; dans le cas observé par
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M. Gibert (Roussel, loc. cit., p. 10), les éléments de la peau, au-dessous de l'épiderme, paraissaient confondus et condensés en une couche rougeâtre.
G. Système ^nerveux. — Les altérations du système nerveux n'existent que lorsque la maladie a duré longtemps , qu'elle est parvenue à un haut degré d'intensité, et que les malades ont présenté des troubles de la motilité, de la sensibilité et de l'intelligence.
Les membranes du cerveau, c'est-à-dire l'arachnoïde et la pie-mère , sont injectées , infiltrées , épaissies, adhérentes, opalines; les méninges rachidienues sont rouges et parcourues par des vaisseaux gorgés de sang.
Ordinairement on ne rencontre pas d'épanchement séreux (Brierre); cependant J. Frank et Mandruzzato (Osservazioni anatomico - patologiche raccolte negli anni 1 8 1 5-1 8 1 6, i n Nuovi comment, di med. et chirurg., 1er semestre ; Padoue, 1829) rapportent qu'on a trouvé des épanchements considérables dans les ventricules cérébraux, à la base du crâne et dans le canal vertébral. M. Gibert a constaté, dans les ventricules latéraux, la présence d'une petite quantité de sérosité rougeâtre.
Les altérations du système nerveux ont surtout été décrites par M. Brierre de Boismont : «La consistance du cerveau, dit ce médecin (loc. cit., p. 58) est quelquefois augmentée. La substance grise est plus colorée, plus pleine de sang. La substance blanche est sablée , pointillée; on retrouve des lésions analogues dans la moelle : la substance grise est presque toujours dure au toucher; la blanche, au contraire, est molle, réduite, dans une étendue plus ou moins considérable, en une bouillie jaunâtre , d'un gris sale, infiltrée de pus. » Chez le malade de M. Gibert , la masse encéphalique était sensiblement ramollie et la diminution de consistance portait principalement sur la substance grise (Roussel, loc. cit., p. 11). Dans un cas rapporté par J. Frank (loc. cit., p. 339), «il existait une augmentation de consistance dans cette portion de la substance médullaire qui donne naissance à la moelle allongée : les corps olivaires, les pyramides, la moelle allongée, et la moelle épinière elle-même, avaient acquis une telle fermeté qu'ils avaient une structure presque tendineuse.»
Suivant M. Brierre de Boismont, il n'est pas rare de rencontrer les os crâniens épaissis, et une assez grande quantité de sang à la base du crâne.
Le cœur est mou , flasque ; les poumons sont infiltrés de sérosité ou très-gorgés de sang , mais ces altérations sont très-variables.
Symptômes. — La pellagre se montre ordinairement brusquement, sans avoir été précédée d'aucun symptôme précurseur. Quelquefois, cependant, les malades éprouvent, pendant quelques jours, des lassi-
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fudes spontanées, du malaise, de l'inappétence; ils ont des nausées, des vomissements, des douleurs de tète, des vertiges, etc.
La multiplicité et la diversité des phénomènes morbides qui caractérisent la pellagre, l'irrégularité de leur marche, rendent une description méthodique assez difficile. Envisageant les symptômes dans leur ensemble, Frapolli a distingué trois périodes, qu'il désigne sous les noms de commençante, de confirmée, et de désespérée; cet ordre a été accepté par la plupart des auteurs. Strambio a également établi trois degrés, mais il les a fondés sur les caractères des lésions cutanées et sur la marche des accidents. Dans le premier degré , la maladie est intermittente, la peau est le siège d'une rougeur érythémateuseou érysipélateuse ; dans le deuxième, la maladie est rémittente, et la peau est couverte d'un nombre plus ou moins considérable de vésicules; dans le troisième, la maladie est continue, l'épiderme se dessèche et tombe, sans que l'on observe ni tuméfaction ni rougeur.
Les symptômes de la pellagre varient dans leur développement , leur association , leur intensité , leur marche; ils ne constituent pas trois périodes distinctes et constantes, mais ils se présentent néanmoins avec une physionomie qui doit faire adopter l'ordre établi par les auteurs.
Premier degré. — Le plus ordinairement, suivant quelques observateurs (Brierre , Ghiappa) , ce sont les troubles digestifs qui se montrent les premiers; suivant d'autres , la maladie débute par les lésions cutanées. (Calderini, Extrait d'un rapport furies pcllagreux des deux sexes admis A l'hôpital de Milan pendant l'été de 1843, in Annales des mal. de la peau, p. 340, n° de juin 1844. — Marchand, Mêm. sur la pellagre, in Gaz. deshôp., n° du 27 juillet 1843). Dans le fait rapporté par M. Gintrac(/oc. cit.), les troubles digestifs ne se montrèrent qu'assez tard; d'un autre côté, Calderini a vu un malade qui n'eut ni l'érythème ni la desquamation caractéristiques, bien qu'il présentât tous les autres symptômes de la pellagre. Nous commencerons par la description des symptômes cutanés, sans rattacher d'ailleurs aucune opinion pathogénique à notre détermination (voy. Nature).
Dans le mois d'avril, vers la fin de mars ou même dans le mois de février , une tension assez forte , ac» compagnée de rougeur, de démangeaison et de chaleur, se fait sentir sur la face dorsale des mains , sur les bras, aux aisselles, sur le cou , les joues, le front, les oreilles; sur les pieds et les jambes, lorsque ces parties sont exposées à l'air; sur la région dorsale, chez les paysans italiens qui portent un vêtement ouvert dans le dos (Frank , loc. cit., p. 336 ). Strambio a vu, plusieurs fois, tout un côté du corps être envahi , l'autre demeurant parfaitement intact. M. Marchand
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a vu la rougeur occuper le scrotum et la partie antérieure de la poitrine ; M. Brierre l'a observée souvent sur la peau qui recouvre les seins et le sternum. La sensation de chaleur est quelquefois extrêmement vive; les malades sont privés de sommeil, il leur semble que les parties affectées sont en contact avec un fer incandescent (Strambio). Le toucher augmente notablement le prurit , la chaleur et la douleur (Calderini).
La rougeur avec ou sans gonflement , analogue à celle de la scarlatine ou de l'érysipèle (érythème solaire") varie du rouge vif au rose; aux doigts elle est plus prononcée et lire quelquefois sur le brun ; bientôt la peau se couvre de très-petites papules ou de vésicules qui laissent suinter une sérosité inodore ou fétide (Marchand, loc. cit.). Dans d'autres cas, plus rares, il se développe des bulles larges , irrégulières, contenant une sérosité rougeâtre, laquelle en se desséchant produit des croûtes.
Vers la fin de mai ou le commencement de juin, les papules ou les croûtes tombent en écailles de toutes dimensions et laissent souvent après elles des fissures , des crevasses plus ou moins douloureuses, que l'on observe principalement dans les intervalles des doigts et des orteils, où elles suivent les plis de la peau.
Tantôt l'éruption recouvre de larges surfaces irrégulières; tantôt elle se montre sous la forme de taches rondes ou même d'un pointillé.
Quelquefois on n'observe pas de desquamation notable; d'autres fois une exfoliation épidermique plus ou moins abondante précède le développement de l'érythème (Calderini).
Du côté des voies digestives , ou observe des phénomènes très- variables : la langue est rouge , sèche , fendillée; les gencives sont rouges, molles; les digestions sont pénibles, laborieuses; il y a de la constipation, ou, ce qui est plus fréquent, de la diarrhée , des vomissements.
Souvent il n'existe aucun trouble nerveux; d'autres fois les malades éprouvent des douleurs lancinantes dans la tête , des élancements , comme électriques, qui se font sentir dans les yeux, les fosses nasales, les oreilles ( Strambio); ils ont des vertiges, des tintements d'oreille; iis sont tristes, moroses, fatigués par le plus léger travail.
Quelle que soit la variété de forme que présente là maladie, tous les symptômes diminuent graduellement aux approches de l'automne , la desquamation cesse, la peau devient luisante , souple , elle se recouvre d'un nouvel épiderme; tout rentre enfin dans l'ordre, et vers le mois d'octobre la guérison est complète et semble devoir être durable. Mais au printemps suivant les accidents se reproduisent (pellagre intermittente) , et au bout de plusieurs
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réapparitions semblables ils acquièrent un degré plus élevé d'intensité : la maladie passe au second degré.
Deuxième degré. — Les symptômes cutanés sont intenses, plus leaaces; la desquamation se montre sur de larges surfaces ; la peau des mains et des pieds, surtout chez les hommes, devient rugueuse, noire, résistante, parcheminée, insensible, dégénérée en grosses squames. Chez les femmes et les enfants, les fissures, les crevasses sont fréquentes, rebelles; les ongles sont rugueux , déformés , fendus , souvent de larges surfaces sont envahies par une rougeur érysipélateuse ; l'épiderme se soulève, et le derme dénudé secrète une sérosité purulente très-fétide (Calderini ; loc. cit., p. 341).
Une jeune femme , observée par Calderini, présentait, au-dessous et autour du nez et au menton, des végétations cornées, constituées par de petits corps isolés, semblables à de petits cônes tronqués , accolés les uns aux autres et que Ton ne pouvait détacher sans douleur.
Les altérations des voies digestives sont très-marquées; la muqueuse buccale est rouge , couverte d'aphthes, la langue est fendillée, les gencives sont comme scorbutiques; des gerçures sanguinolentes occupent les commissures des lèvres; il existe un ptyalisme abondant; la déglutition est gênée, les malades éprouvent une sensation de strangulation ; une chaleur fort incommode occupe toute l'étendue de l'œsophage; des douleurs plus ou moins vives, augmentées par la pression , se font sentir au niveau du creux épigaslrique, et surtout dans la région ombilicale; la soif est vive; ordinairement il existe une diarrhée séreuse, abondante ( Marchand , loc. cit., p. 351).
Les troubles nerveux sont très-prononcés; la moelle épinière est douloureuse dans son trajet ; le malade éprouve une sensation de tiraillements qui le force à se renverser en arrière, et qui peut être assez violente pour le faire tomber (Brierre).
Les membres inférieurs deviennent faibles , vacillants; la marche est mal assurée, quelquefois la station devient impossible , l'action musculaire est diminuée ou pervertie ; les maius n'ont plus la force de serrer les objets qu'on leur présente; la langue et la mâchoire inférieure sont quelquefois agitées d'un léger tremblement.
Les sens s'émoussent, s'altèrent; l'ouïe est dure , la vue faible : quelques malades sont pris d'ambliopie , de diplopie , d'héméralopie.
La sensibilité générale est diminuée.
Les facultés intellectuelles présentent des désordres graves: la mémoire se perd, les malades tombent dans un état de torpeur dont il est difficile de les tirer, dans une tristesse profonde, dans une véri-
table hypochondrie; quelquefois il se manifeste un délire aigu.
Le pouls est petit, faible, fréquent; la fièvre présente desexacerbalions irrégulières ; chez les femmes, la menstruation est souvent troublée ou supprimée.
A ce degré, les symptômes diminuent encore vers l'automne pour reprendre une nouvelle intensité au printemps, mais les troubles digestifs et nerveux ne disparaissent jamais complètement (pellagre remitlente).
Troisième degré. — L'épiderme prend une teinte rouge, jaunâtre, brunâtre; il devient sec , âpre, rugueux, sillonné; il se forme des squames épaisses, adhérentes, imbriquées, au-dessous desquelles le derme est rouge et comme saignant. Au premier aspect on pourrait croire à l'existence d'une ichlhyose.
Entre les squames , la peau présente quelquefois des ecchymoses , dont la couleur varie du rose au noirâtre et qui ressemblent à celles qui accompagnent le scorbut ou qui résultent d'une contusion (Sirambio). Beaucoup de malades ont des sueurs abondantes et d'une odeur fétide qui se rapproche de celle du pain moisi (Jansen, de Pellagra ; Leyde, 1788. — Strambio, Calderini ).
Les gencives sont tuméfiées, fongueuses et quelquefois saignantes; la langue est profondément fendillée; les aphthes se transforment en ulcérations profondes, de mauvaise nature; le ptyalisme est abondant, continuel, et le liquide qui s'écoule répand une odeur fétide; les selles sont quelquefois involontaires et sanglantes.
Le troisième degré de la pellagre est principalement caractérisé par le trouble des facultés intellectuelles qui a reçu le nom de folie pelldgreuse. Les malades sont en effet frappés d'aliénation mentale ; ils tombent presque constamment dans la lypémanie, dans la monomanie religieuse et suicide; quelquesuns cependant deviennent maniaques. Quelle que soit la forme primitive de la folie, celle-ci finit par aboutir à la démence.
A ce degré, la maladie ne s'arrête plus et fait de rapides et incessants progrès (pellagre continue).
Marche, durée. — Nous avons déjà dit que les symptômes de la pellagre offrent de nombreuses variétés dans leurs modes d'association, de succession ; quelquefois la maladie se présente, pendant toute une saison, avec un cachet spécial qui n'est plus le même pendant la saison suivante. «Dans certaines années, dit M. Rayer , le ptyalisme est très-commun, tandis qu'on ne l'observe pas dans d'autres.» On peut en dire autant pour chacun des trois ordres de symptômes que nous avons étudiés.
La première période de la maladie , alors que la marche est franchement intermittente, peut se prolonger pendant plusieurs années ; quelquefois même
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la pellagre parvenue au second degré reste stationnais, et M. Brierre de Boismont a vu des malades qui étaient ainsi dans le même état depuis dix, quinze, dix-huit et même auarante-cinq ans. Calderini assure que la gravité des symptômes n'est nullement en raison directe de la durée de la maladie. 352 sujets ont fourni à ce médecin , quant à la durée , les chiffres suivants :
1 1 4 fois la pellagre durait depuis 3 ans. 138 — — 3 à 12
Terminaison. — La pellagre est curable pendant la première période, et quelquefois même au début de la deuxième ; mais il faut prendre garde de considérer comme une guérison durable l'intermittence qui caractérise alors la maladie; à un degré plus avancé la mort est inévitable.
En envisageant l'aliénation mentale comme une terminaison de la pellagre , il est intéressant de rechercher la fréquence de cette terminaison; mais à cet égard les auteurs ne sont point d'accord: Strambio prétend que la folie pellagreuse est assez rare; Gerri (Memoria sulla pellagra /m Annali d'Omodei, n° de juillet 1817) assure que sur cent pellagreux un seul malade à peine devient fou , et que sur cent délirants tout au plus un ou deux cherchent à se détruire; Franceschini déclare, au contraire, que la folie atteint le tiers des pellagreux, et que chez tous les délirants il finit par se manifester un penchant au suicide; d'autres portent le nombre des aliénés à la moitié ou même aux deux tiers. La proportion serait plus faible pour les femmes que pour les hommes (Brierre de Boismont, mëm. cit.).
Un assez grand nombre de malades mettent fin à leurs souffrances par le suicide, et la plupart cherchent à se noyer ( hydromanie de Strambio ) ; Plantanida a cependant constaté que les pellagreux sont souvent poursuivis par l'envie de se pendre , de se stranguler, de se précipiter par une croisée ou du haut d'un édifice; le même médecin assure que la plupart des pellagreux aliénés ont l'idée d'étrangler ou de noyer leurs enfants (Brierre , mena. cit. ).
Lorsque la mort est arrivée par les progrès de la maladie, elle est le résultat de phénomènes complexes. Les digestions s'altèrent profondément, rien ne peut arrêter la diarrhée ; les malades tombent dans une émaciation extrême, dans le marasme; ils sont minés par une fièvre continue qui a tous les caractères de la fièvre hectique. « L'émaciation, dit M. Jourdan , arrive à un degré dont on n'a d'exemple dans aucune autre maladie : le malade maigrit, en effet, de manière à paraître comme brûlé et semblable à une véritable momie : il meurt alors dans l'état de la plus horrible consomption. Quelquefois cependant
l'obésité et la corpulence persévèrent jusqu'à la mort; le pellagreux a la peau faiblement ridée et conserve une apparence de santé. »
Souvent des épanchements séreux se forment soit dans le tissu cellulaire des membres inférieurs, soit dans les plèvres ou le péritoine; on observe assez fréquemment des bronchites chroniques ou même des tubercules pulmonaires; quelquefois la mort est précédée -de convulsions ou de contractures (Strambio).
Diagnostic. — Pronostic. — La pellagre ne pourrait être confondue qu'avec l'une des dermatoses squameuses (ichthyose, psoriasis), maisles troubles des fonctions digestives et du système nerveux , les circonstances étiologiques suffisent pour rendre l'erreur impossible. Ainsi que le dit avec raison M. Cazenave [Annales des maladies de la peau, p. 30 , n° d'août 1843), la coïncidence d'un éry thème des mains, d'une ichthyose avec des accidents cérébraux et gastriques, pourrait en imposer pour une pellagre, mais la marche de la maladie ne tarderait pas à dissiper le doute- Si le diagnostic est facile lorsque la maladie a revêtu ses caractèies les plus tranchés, il n'en est pas de même au début, et pendant la première période. Il est facile de se méprendre , dit M. Marchand, sur la véritable nature de phénomènes entre lesquels on n'aperçoit tout d'abord aucun rapport sensible, dont la succession peut être intervertie, et qui ne se manifestent qu'à de longs intervalles. Ge n'est que par une observation attentive et suivie que l'on arrive à une juste appréciation.
Le pronostic est toujours grave ; il l'est surtout lorsque la maladie est héréditaire, et qu'elle est parvenue au troisième degré.
Causes. — Endémie. — La pellagre s'est montrée primitivement dans le Milanais , puis elle s'est étendue progressivement dans la haute Italie, et a envahi le royaume Lombardo-Vénitien. Elle sévit surtout, aujourd'hui, parmi les collines de la Brianza dans les provinces de Corne et de Bergame. Pendant longtemps on a cru que cette maladie était spéciale au climat de l'Italie; mais des faits récemment observés ont montré que la pellagre est également endémique dans le midi de la France, dans le département des Landes , dans celui de la Gironde, et principalement dans le littoral du bassin d'Arcachon , dansl'arrondissement de Bazas, à Captieux surtout, dans les communes de l'arrondissement de Mont-de-Marsan qui sont situées sur le bord de la mer.
La pellagre est inconnue dans les villes el sur les hautes montagnes ; les moyennes hauteurs, les collines , les vallées, sont les lieux qu'elle affectionne particulièrement; cependant elle se rencontre dans des localités que séparent de notables différences topographiques : dans le Piémont et leFrioul, àPa-
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doue , à Parme, à Plaisance, à Florence. ^Slrambio a montré que la pellagre règne aussi bien dans le pays secs et montagneux que dans les contrées basses et humides.
On a cherché naturellement dans les différentes circonstances locales les causes de l'endémie pellagreuse, mais on n'est pas arriv é à des résultats plus certains que pour le crétinisme el le goitre. La constitution géologique du sol, la composition de l'air ^Thouvenel) , la qualité des eaux, l'alimentation Kpain de blé de maïs) (Marzari) , — pain non fermenté (Zanetti) , — aliments non salés (Odoardi) — abus du sel marin (Guerreschi), ne peuvent être considérées, isolément, comme des causes de pellagre, car la maladie règne dans certaines localités où l'eau est excellente ; il existe en Italie des congrégations religieuses qui font un grand usage de sel, et qui ne renferment pas un seul pellagreux (Marzari) ;ia pellagre est inconnue dans certaines contrées où le peuple ne vit guère que de maïs (Holland, Bellotti, etc.).
Chiappa (Gazette médic, p. 340; 1833), Calderini (Annales des maladies de la peau , loc. cit.), M. Marchand (Gazette des hôpitaux, loc. cit.), se sont efforcés d'établir que la misère est la principale ou même la seule cause de la pellagre dans certaines localités, où cette misère est pour ainsi dire inévitable puisqu'elle dépend de la stérilité du sol , du degré peu avancé de civilisation des habitants, etc.
«La pellagre , dit M. Marchand , est une dégradation acquise; c'est un abâtardissement physiologique déterminé par le concours fatal de causes locales dépressives; c'est un appauvrissement de l'organisation sollicité par un milieu où tout languit, les hommes, les animaux, les végétaux; c'est réellement un mal de misère. »
Voici comment M. Marchand explique l'existence endémique de la pellagre parmi les habitants des Landes.
«Le soldes Landes où l'on observe l'éry thème endémique est en général sablonneux et stérile; les végétaux y croissent à peine, même avec l'aide de l'homme, et les animaux domestiques restent secs et maigres: sur des étendues de sable aussi énormes il ne se trouve que très-rarement des sources d'eau vive qui soit un peu potable; l'eau qui est d'un usage journalier est lourde, s de, mauvaise, bourbeuse, salée, d'une odeur terreuse ; les Landais la prennent dans des puits qui n'ont, tout au plus , que 3 mètres de profondeur; ces citernes sans ciment sont alimentées par la fiitration des eaux pluviales, filtration rapide et momentanée, comme la pluie qui vient de tomber; c'est au fond de ces réservoirs que l'eau croupit et se charge de principes délétères. L'air des Landes est sec et vif; il exerce une action desséchante augmentée par Faction du soleil et la proximité de la mer; c'est à cet état
physique défait- qu'il fautattribuer, en grande partie, la maigreur des hommes et des animaux, et la sécheresse que l'on observe à la peau, où toute fonction semble anéantie; enfin , les Landais sont non-seulement pauvres , mais encore avares, et ils s'imposent les plus dures privations pour amasser quelque argent.
«Le synonyme d'avare est le mot ladre ; on pourrait ajouter à celte synonymie celui de pellagreux, dit M. Marchand. Serait-il vrai, d'après cela, que la pellagre et l'avarice fussent dans une véritable corrélation , et comme dans la dépendance d'un effet à sa cause? Ainsi, sur cette terre des Landes qui n'engendre que des existences sans sève, l'homme, avare comme elle, et aussi chétif que les plantes qui doivent le nourrir, l'homme renchérit encore sur cet appauvrissement de la force organique; il se refusela vie. Il faut bien alors qu'il dépérisse, qu'il ait la destinée de l'arbre dont l'écorce s'altère et tombe, faute de trouver les conditions normales de son existence. »
M. Marchand a développé avec beaucoup de talent son opinion sur les cames de la pellagre , et son travail doit être pris en grande considération. L'ensemble des modificateurs hygiéniques dont il a tracé le tableau doit sans doute exercer une fâcheuse influence sur l'homme, et il est probable qu'il n'est pas étranger à la présence endémique de la pellagre dans les Landes ; mais il n'existe pas , du moins à un pareil degré, dans beaucoup de localités où l'on retrouve cependant cette affection.
A la question de l'endémie se rattache celle de l'extension de la pellagre et, sur ce second point encore, les assertions émises par les auteurs sont contradictoires; les uns affirment que la maladie diminue de fréquence tous les ans (Garraro); les autres pensent qu'elle est stationnaire (Slrambio, Marchand); les troisièmes proclament qu'elle augmente dans une progression effrayante (Zecchinelli,Brierre de Boismont). En 1820, Chiappa donnait l'assurance au gouvernement autrichien que , en raison de l'abondance des céréales et du bas prix du pain el du vin amené par les récoltes des années 1817, 1818, 1819,1e nombre des pellagreuxavait diminué, relativement aux années précédentes, dans la proportion de 40 , 50 , et même 60 pour 100 (Gazette méd., loc. cit.), et en 1843, M. Calderini, se fondant sur des relevés statistiques de onze années, assure que la pellagre est en cours d'accroissement, et qu'elle se répand de plus en plus dans les campagnes de la Lombardie.
Examinons maintenant, en peu de mots, les différentes causes prédisposantes et déterminantes dont on a cru constater l'influence.
A. Causes prédisposantes. — ^4ge. Odoardi , Soler, prétendent que la pellagre ne se montre jamais avan l'âge de six, huit ou même de quatorze
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ans , ni après celui de soixante ans ; mais Bellotli , Ghirlanda, Sacco, assurent qu'elle n'épargne aucun âge ; ils Font observée, avec tous ses caractères habituels, sur des enfants à la mamelle aussi bien que sur desoctogénaires. Les 352 malades de Calderini étaient ainsi partagés quant à Yàge:
83 avaient moins de 3 ans.
— de 3 à 12
— de 12 à 20
— de 20 à 35
— de 35 à 45
— de 45 à 60
En général , les femmes sont atteintes dans un âge moins avancé que les hommes.
Sexe. — Suivant Concini, qui a étudié la pellagre dans la principauté de Trente, les femmes sont moins sujettes à celte maladie que les hommes ; mais tous les autres auteurs établissent la proportion contraire, et Albera assure que, sur 100 pellagreux, on ne compte tout au plus que 12 hommes contre 88 femmes. Cette proportion est évidemment exagérée. Calderini a compté 162 hommes et 190 femmes. Les nourrices et les femmes en couches sont surtout exposées à la maladie (Chiappa).
Profession. — La pellagre n'atteint que les habitants des campagnes, les paysans, et, parmi ceux-ci, elle attaque presque exclusivement les laboureurs et les bergers.
Hérédité. — Presque tous les auteurs assurent que la pellagre se transmet par voie d'hérédité, et l'on a cité des exemples de transmission, à tous les membres d'une même famille, pendant Irois et quatre générations ; Zecchinelli estime que les deux tiers des malades appartiennent à des familles pellagreuses. Calderini dit avoir compté 184 familles affectées de pellagre héréditaire de telle sorte que, sur 1319 membres, 684 étaient malades ; ce médecin a vu des familles entières pellagreuses, depuis l'aïeul jusqu'aux derniers petits-enfants. Suivant Calderini, l'hérédité est presque Tunique voie de propagation de la pellagre, et elle ne consiste pas dans la transmission d'une simple prédisposition (toc. cit., p. 341, 342). D'un autre côté, Cerri déclare que, quoiqu'il ait remarqué qu'un enfant né de parents pellagreux a plus de disposition que tout autre à contracter la maladie , ce n'est pas une raison pour admettre qu'il en doive nécessairement être atteint ; M. Jourdan (Dict. des sciences médicales, t. xl, p. 97) pense que, si la maladie se déclare de fort bonne heure chez les enfants des pellagreux, c'est parce qu'ils sont disposés d'une manière spéciale à la maladie par la faiblesse même de leur constitution, et parce qu'ils éprouvent l'influence du genre de vie et de travail qui l'a fait naître chez leurs parents. Nous nous rangeons volon-
tiers à cette dernière manière de comprendre l'influence de l'hérédité.
B. Causes déterminantes. — Contagion. — Strambio, Zecchinelli, Gomolli, Bellotti pensent que la pellagre est contagieuse; mais celte croyance, encore répandue parmi le peuple , est abandonnée aujourd'hui par la presque totalité des observateurs. Buniva a tenté sur lui-même de nombreuses expériences d'inoculation qui sont tout es restées sans résultats.— Insolation. — L'action des rayons solaires exerce une influence incontestable sur le développement de l'érythème pellagreux, mais on ne saurait lui attribuer la maladie tout enlière.Strambio dit avec sa justesse d'espri t habi tuelle : « Si quis pellagrœ morbo laborans a sole «omnimodo abstinet, desquamationem quidem évitât, « non morbi progressum ; ergo insolatio non est causa «morbi.» — Le même auteur a montré que les récidives ou les recrudescences qui se montrent au printemps ne peuvent pas être attribuées à l'insolation , puisqu'elles ont lieuchezdes malades qui, placés dans un hôpital , sont entièrement soustraits à l'action du soleil. — alimentation. — Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit plus haut : rien ne démontre que telle ou telle substance puisse produire le développement de la pellagre.
Traitement. — «Les médecins, dans le traitement de la pellagre, dit Jos. Frank, ont proposé successivement, suivant les hypothèses qu'ils ont adoptées sur la cause prochaine de cette maladie, les antiscorbutiques, les résolutifs, les dépuratifs, les antispasmodiques, les toniques spécifiques. Nous ne doutons même pas que nous ne soyons à la veille de voir conseiller l'application, sur l'abdomen, de sangsues en grand nombre. Quoi qu'il en soit, l'expérience nous apprend que jusqu'ici les bains tièdes peuvent être considérés comme le moyen qui a apporté le plus grand soulagement aux malades. 11 faut y joindre un régime nourrissant »(/oc. cit., p. 349, 350).
Les bains doivent en effet constituer la base du traitement ; les diaphorétiques conseillés par Frapolli, les amers prescrits par Gherardini , les topiques émollients préconisés par Albera , les purgatifs que vantent Videmar et Strambio, n'ont qu'une action fort douteuse; tandis que l'efficacité des bains a été constatée un grand nombre de fois; non pas que l'on obtienne toujours par ce moyen une guérison complète, celle-ci est impossible dès que ,la maladie est parvenue à un certain degré (voy. Terminaison); mais dans tous les cas les bains procurent au moins un soulagement plus ou moins marqué. Les bains , à la température de + 27 à -+- 28° Réaumur , doivent être donnés le matin; lorsque les malades en sortent, il faut veiller avec soin à ce qu'ils soient bien essuyés.
Sur 352 malades traités parles bains , 160 sorti-
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rent guéris en apparence ; 1 1S avec une amélioration très-notable; 51 n'éprouvèrent que peu de changement dans leur état ; chez 25 la maladie ne fut en rien modifiée , soit en raison de sa gravité, soit en raison des complications (Calderini, loc. cit., p. 343).
Soler considérait le lait comme le remède par excellence de la pellagre, et M. Marchand préconise également celte substance, dont l'efficacité avait éternise en doute. «Le véritable traitement delà pellagre, dit M. Marchand (loc. cit., p. 351), c'est la diète lactée, ou l'équivalent, avec toute la propreté qu'il est possible d'obtenir de gens qui n'en comprennent pas le prix. Tous les malades qui ont été soumis à celte méthode de traitement ont vu leur état s'améliorer, ont vu disparaître jusqu'aux symptômes les plus invétérés, les plus graves, les plus compromettants dans le pronostic. L'année suivante la pellagre ne récidivait point, ou reparaissait avec les caractères les plus bénins. Le maintien du régime durant quelques années assurait une guérisonsur laquelle il n'aurait pas été permis décompter avec les moyens thérapeutiques consignés dans les traités sur la matière. » Ces paroles doivent certainement engager les praticiens qui sont à même d'observer la pellagre à expérimenter la diète lactée méthodiquement et sur une large éehelle.
Nature et siège. — Classification. — 11 est impossible d'établir avec quelque certitude la pathogénie de la pellagre ; nous sommes portés à croire qu'il s'agit ici d'une altération générale; mais de quelle nature est cette altération ?
Les uns n'ont voulu voir dans la pellagre qu'une affection locale de la peau , un èrythème solaire ; nous n'avons pas besoin de combattre cette assertion et démontrer que la pellagre doit être effacée du cadre des affections cutanées , dans lequel l'ont placée les dermatologistes modernes. D'autres ont fait de la pellagre unevariété de Téléphantiasis des Grecs, du psoriasis , de la fièvre miliaire (Àllioni); une forme de scorbut, d'hypochondrie. Nous ne reproduirons pas lesdifférentsargumentsquiontétémis en avant pour ou contre ces opinions pathogéniques; ce serait abuser delà patience du lecteur. On les trouve d'ailleurs longuement exposés dans l'article Pellagre du Dictionnaire des sciences médicales.
La plupart des médecins italiens considèrent la pellagre comme une gastro-entérite chronique donnant lieu , consécutivement , à une inflammation de même nature du système nerveux et à une inflammation sympathique de la peau ; MM. Jourdan , Brierre de Boismont, Marchand, etc., se rangent à cette opinion , qui n'est pas , en effet , dépourvue de toute probabilité. Mais souvent les lésions cutanées se montrent les premières , avant tout symptôme d'irritation gastro - intestinale. Si la gastro-entérite constitue
toute k maladie, comment expliquer l'intermittence franche que celle-ci présente souvent pendant plusieurs années ? Dans tous les cas, la gastro-entérite pellagreuse serait une affection spéciale à certaines localités, et alors la solution n'est qu'apparente , car il faut encore déterminer l'élément morbide qui impose ce caractère spécial à l'inflammation des premières voies.
Strambio , Bellotti , ont admis l'existence d'un virus pellagreux, mais cette hypothèse est toute gratuite; Calderini croit que la pellagre est de nature syphilitique, et il s'appuie sur les considérations suivantes :
«La syphilis, contre laquelle on ne connaissait pas originairement de méthode de traitement rationnel, s'est propagée aux générations successives en les souillant, et des villes, où elle prit naissance, elle se répandit dans les campagnes. Mais là on lui opposa bientôt des soins particuliers, tandis qu'ici on lui laissa exercer ses ravages , se présenter sous toutes ses formes, altérer toutes les constitutions... Jl se pourrait donc que la pellagre, dans les premières années de son apparition en Lombardie, c'est-à-dire seulement un demi-siècle après l'apparition de la syphilis en Europe, se fût offerte avec des symptômes beaucoup plus ressemblants avec ceux de cette maladie, symptômes qui se sont altérés peu à peu depuis... Quelques auteurs indiquent dans leurs descriptions de la pellagre des symptômes qui ont une ressemblance exacte avec ceux de la syphilis, et ils conseillent l'emploi des antisypbilitiques... Chez un grand nombre de pellagreux on observe tous les symptômes de la syphilis, des rhagades, des ulcérations, des écoulements, des douleurs, des caries, des pustules tuberculeuses, des éruptions cuivreuses, des végétations, etc.. C'est au printemps que la syphilis, comme la pellagre, se propage le plus aisément et offre des exacerbations notables; l'une et l'autre maladie peut rester latente pendant des années et ne surgir que sous l'influence de causes morbides occasionnelles et excitantes; la desquamation de la peau qui a lieu chez les pellagreux a été observée bien des fois chez les syphiliques ; la mélancolie est commune à l'une et l'autre espèce de malades» (Calderini loc. cit., p. 342,343). Nous ne pensons pas que l'on puisse accorder une grande valeur aux arguments avancés par M. Calderini, mais c'est à l'observation à prononcer.
Historique et bibliographie. — Frapolli , Délia Bona, Videmar, soutiennent que la pellagre a régné de tout temps en Italie, et qu elle est aussi ancienne que le soleil qui la produit; Odoardi, Strambio et la plupart des auteurs italiens prétendent , au contraire, que la pellagre s'est montrée pour la première fois vers le commencement du xvme siècle; de lon~
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gués discussions n'ont jeté aucune lumière sur l'origine de la pellagre, et ce qu'il y a de certain c'est que la maladie n'a commencé à fixer l'attention des médecins milanais que vers l'année 1740, et qu'elle n'a été décrite, avec quelque soin, qu'en 1771 par Frapolli ( Animadversiones in morbum vulgo pellagram , in-8°; Milan]. A partir de cette époque la pellagre devint l'objet d'un grand nombre de travaux, parmi lesquels il faut citer ceux d'Odoardi (D'una spezie particolare di scorbuto, in Nuova raccolta d'op. scient., in-4°; Venise, 1776), de Zanetti [de Morbo vulgo pellagra dissertatio , in Nova acta nat. curios. , t. vi; 1778), de Gherardini (Délia pellagra descrizione , in-8°; Milan , 1 780) et d'Albera (Trattato délie malattie deWinsolalo di primavera , etc., in-4° ; Varese, 1781).
Strambio, le père, ayant été placé à la tête d'un hôpital exclusivement consacré aux pellagreux, eut occasion d'observer un grand nombre de malades, et en 1 785 il donna de la maladie une description plus complète qu'on ne l'avait fait jusqu'alors ( de Pellagra, observationes in nosocomio pellagrosorumjactœ „ in-4°; Milan, 1785). Après lui, Jansen [de Pellagra morbo in Mediolanensi ductu endemico; Leyde, 1788), Tanzago ( Mem. sopra la pellagra; Padoue, 1789 ) et Soler ( Osservazioni med. prat. che formano la storia esatta di pellagra, in- 8°; Venise, 1791) résumèrent les connaissances acquises.
En 1 794, Strambio publia un nouveau travail sur la pellagre (Dissertazioni sulla pellagra, in-8°; Milan.)
Au commencement de ce siècle, la pellagre fut décrite avec beaucoup de soin , et en faisant abstraction des hypothèses émises sur les causes, la nature , le traitement de la maladie , on trouve des documents précieux dans les travaux de Facheris ( Mem. sulla pellagra ; Bergame , 1804), de Cerri (Trattato délia pellagra, in-8"; Milan, 1807), de Marzari ( Saggio medico-politico sulla pellagra ; Venise, 1810. — Letterc al Dr. Thiene sulla pellagra ; Trévise, 1812. — Délia pellagra e délia maniera d'estirparla in Italia ; Venise, 1815), de Holland (On the pellagra of ' Lombard j, iu Med.chir. transact., t. vin, p. 317, 1817) , et de Zecchinelli (Alcune refies sionisullo stalo délia pellagra ; Padoue , 1818).
En 1819, M. Jourdan a publié dans le Dictionnaire des sciences médicales (t. xl , p. 81) un excellent article qui résumait parfaitement les écrits des principaux auteurs italiens.
En 1 820, Strambio, le fils , a donné de la pellagre une description à laquelle on n'a guère ajouté, et qu'il faut consulter sans cesse, si l'on veut avoir une
idée exacte delà maladie (Natura, sede, e cagioni délia pellagra ; Milan , in-8°).
Jos. Frank a décrit la pellagre avec beaucoup de soin , et il fait connaître les opinions des principaux, médecins italiens (Pathologie médicale, éd. de YEncyclop. des sciences méd., t. n , p. 332).
Eu 1834, M. Brierre de Boismont, ayant étudié la pellagre en Italie et ayant été en rapport avec un grand nombre de médecins de ce pays , publia sur la pellagre un mémoire qui a été reproduit dans presque tous les dictionnaires, traités de dermatologie, etc. ( De la Pellagre et de la Jolie pellagreuse , in Journ. complém. des se. méd. , t. xu, p. 366; t. xlii , p. 355 ; t . XLiu , p. 52 ).
Le mémoire de Calderini, qui repose sur 352 observations de pellagre , est important à consulter : nous lui avons fait de nombreux emprunts (voyez un extrait de ce travail inséré dans les Annales des mal. de la peau , n° de juin 1 844 , p. 340).
Le mémoire de M. Marchand mérite une mention toute spéciale ; on y trouve un bon résumé des symptômes de la pellagre, et une appréciation remarquable des causes qui semblent donner naissance à la maladie dans les Landes ( Gazette des hôpitaux , n° du 27 juillet 1843 , p. 350).
Deux cas de pellagre ont été observés à Paris dans le courant des années 1842 et 1843 : l'un appartient à M. Devergie ( Gazette des hôpitaux, n° du 29 juillet 1 843 , p. 355 ) , l'autre à M. Gibert. Le dernier s'est terminé par la mort , et présente un tableau complet de la maladie (Roussel, Histoire d'un cas de pellagre observé à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Gibert , in Bévue médicale, n° de juillet 1842).
PEMPH1GUS , s. f., de «s^, bulla, bulle.
Dénominations françaises et étrangères. — Fièvre vésiculaire , huileuse; maladie vésiculaire , fièvre pemphigode, pemphigoïde , phlycténoïde.Fr. — E^oi^tv^,^iùS-i)<; 7cupEToç .Gr. — Pemphix,pemphinx, pemphicus , febris pemphi godes seu pemphingodes ; febris vesicularis , bullosa , ampullosa, vesicatoria; synochus vesicularis, febris synocha cumvesicu/is. Lat. — P enfigo ,febbre fliitenoide. Ital. — Burbuja. Esp. — Febre com borbulnas. Port. — Vesicular fever , bladder-fever } vesicular éruption. Angl. — Blase nkrankheit , Blaseiifriesel, Blasenfieber. Ail. — Bleinreitslag. Holl. — Blanefeber. Dan. — Bladderpest. — Suéd.
Synonymie suivant les auteurs. — Hsa<pi£, irupeTcç tte(/.<pi-y<û(îe?, Hippocrate,Galien; mort a, Linné; morbus bullosus , ampullaceus , phlyetenoïdes, Burstr'm^a/fectioscorbutico-pustulosa, F. Hoffmann; febris bullosa , Vogel; hidroa, Piso; bullosa febris, Morton; emphlysis j?emphigus, jGood; ty-
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phus vesicuîaris , Young; pemphigus , Sauvages, Sagar, Gullen , Willan , Rayer , Gazenave et Schedel; pemphix. Alibert.
Définition et division. — Le pemphigus est une affection caractérisée par l'éruption , simultanée ou successive, sur une ou plusieurs parties du corps, de bulles d'un volume variable, se développant sur des plaques érythémateuses, remplies d'un liquide jaunâtre ou sanguinolent, se terminant quelquefois par la résorption de ce liquide , ordinairement par son effusion; la formation de croûtes plus ou moins épaisses ou d'excoriatious superficielles, et la présence consécutive de taches brunes caractéristiques.
En tenant compte de certaines circonstances , trop peu importantes pour servir de base à des divisions, on a admis des pemphigus solitaire, confluent , simultané } successif, nocturne, py rétique, apyrétique, etc. Nous ne diviserons le pemphigus qu'en aiguet chronique, et nous décrirons, à titre d'espèce particulière , dans l'histoire de la première forme, le pemphigus infantilis.
A. Pemphigus aigu. — Altérations anatomiques. Le pemphigus aigu, simple, ne se termine jamais par la mort ; on a eu occasion d'ouvrir des malades ayant succombé , pendant le cours de cette affection , à une complication primitive ou consécutive; mais c'est dans le paragraphe consacré au pemphigus chronique que nous nous occuperons des altérations qui ont été constatées dans les cas de ce genre.
Symptômes. — Prodromes. — Alibert enseigne que le pemphix aigu s'annonce ordinairement par des lassitudes, un malaise général, des douleurs vagues dans tous les membres; il survient des frissons ou un appareil fébrile très-prononcé ; le visage s'anime et se colore; la langue se couvre d'un enduit blanchâtre; il' y a de la soif et de l'insomnie; le malade éprouve un sentiment de cuisson dévorante dans tout le corps ; il est en proie à des accès de chaleur , à des anxiétés, à des agitations et à d'autres symptômes qui ont tous les caractères d'une inflammation violente. Ces phénomènes précurseurs ont une durée qui varie entre vingt-quatre et soixante et douze heures [Monographie des dermatoses , in-4°, p. 48; Paris, 1832).
La description d' Alibert s'applique à cette forme de pemphigus à laquelle les auteurs ont donné le nom de pemphigus pyrétique , de fièvre vésiculaire , huileuse , pemphigoïde , de fièvre synoque avec vésicules, etc., et les symptômes généraux peuvent présenter une intensité plus grande encore: il peut survenir du délire , des vomissements. Selou Sachse, la fièvre, continue, rémittente ou même intermittente, peut durer quatre , sept, et même quinze jours ( Sachse, Mém. sur le pemphygus, in Jotirn, complém. , t. xxm, p. 2 30) ; mais cette forme est très-
rare, et presque toujours l'éruption n'est précédée que d'un léger malaise et d'une démangeaison plus ou moins vive, avec chaleur sur les points où doivent se développer les bulles.
Le début de la maladie est caractérisé par l'apparition de taches circulaires ou a^alaires, d'abord trèspetites, mais atteignant rapidement une étendue qui peut égaler celle d'une pièce de deux francs, de cinq francs, ou même de la paume de la main. Ces taches , d'un rouge clair , lorsqu'elles se montrent, présentent bientôt une couleur plus foncée, et deviennent pourpres ou même brunâtres; elles sont dures, rénitentes et légèrement proéminenles.
Il peut n'exister qu'une seule tache, mais cette forme, à laquelle Willan a donné le nom de pompholix solitarius, est très-rare : au bout d'un ou deux jours , une autre tache apparaît , et celle-ci est quelquefois suivie de deux ou trois autres , qui se montrent ainsi successivement ( Bateman, Abrégé prat. des mal. de la peau , trad. de Bertrand, p. 187;
Presque constamment, les taches érythémateuses sont multiples , et leur nombre est d'autant plus considérable que la maladie occupe une plus grande étendue du tégument externe. Cependant on a vu un petit nombre de bulles disséminées sur toute la surface du corps , tandis que dans d'autres circonstances elles étaient, pour ainsi dire, agglomérées sur un seul point (Rayer, Traité théorique et prat. des mal. de la peau, t. i, p. 267 ; Paris, 1835 ). Tantôt les taches apparaissent toutes d'emblée, tantôt on observe des éruptions successives ( voy. Marche ).
Les taches se montrent de préférence sur les membres supérieurs et inférieurs, sur la poitrine et sur l'abdomen , mais elles peuvent aussi occuper la face et le cuir chevelu : ordinairement elles n'envahissent que l'une ou l'autre de ces parties; mais dans d'autres cas, l'éruption est générale. Ordinairement les taches sont séparées les unes des autres par des intervalles assez considérables, mais quelquefois plusieurs taches sont réunies sur une petite surface [pemphigus confluent).
Au bout d'un temps variable, l'épiderme se soulève au niveau des taches érythémateuses, et forme des vésicules ou des bulles dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf. Assez souvent les bulles, d'un volume considérable, sont environnées de plusieurs bulles plus petites qui l'entourent comme des satellites, dit J. Frank.
Ordinairement un intervalle de plusieurs heures sépare l'apparition des taches érythémateuses et le développement des bulles ; mais d'autres fois ces deux phénomènes sont pour ainsi dire simultanés, et il est très-difficile de constater la succession des symptômes. « Cette rapidité de l'éruption , è\i M. Gaze-
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nave [Die t. de méd., t. xxiii, p. 395), fait comprendre pourquoi tant d'auteurs ont révoqué en doute la rougeur, et pourquoi tant d'autres n'en ont pas fait mention. »
Le soulèvement épidermique s'effectue du centre à la circonférence de la plaque; dans quelques cas , la bulle recouvre toute la surface enflammée , et une auréole rouge, de quelques lignes seulement de largeur, entoure la collection séreuse. Dans d'autres cas, l'épiderme n'est soulevé que dans une partie de la tache , de telle sorte , par exemple , que sur une tache dont l'étendue égale celle d'une pièce de trente sous, on n'observe qu'une bulle centrale du volume d'un pois (Cazenave et Schedel , Paris , 1838; Abrégé prat.desmal.de la peau , p. 155).
Quelquefois on aperçoit, çà et là, des taches érythémateuses sur lesquelles il ne s'est point développé de bulles; mais alors, en passant le doigt sur ces surfaces, on sent une légère tuméfaction , l'épiderme s'enlève avec facilité, et au-dessous de lui , existe un léger épanchement de sérosité ( Cazenave et Schedel , (oc. cit.).
Les bulles ressemblent parfaitement à des ampoules produites par un vésicatoirc , et cette forme est importante à noter. « La vésication , dit Gilibert, a un caractère invariable, c'est de se manifester toujours sous forme d'ampoules , même dès le premier instant de son développement : je veux dire que, bien différente de quelques autres éruptions analogues, elle ne commence jamais sous la forme de boutons ou de petites pustules. Observée au premier instant de sa naissance, elle constitue déjà sur chaque érythème une cloche ou ampoule, étendue et convexe comme une hydatide , ou un verre de montre qu'on aurait appliqué sur la peau. » Quelquefois plusieurs bulles se réunissent et forment alors des 8 de chiffre, ou des espèces de guirlandes (Gaide, Obs. sur le pemphigus , in Arch. gènèr. de méd., t. xvm, p. 254; 1818).
Les bulles renferment ordinairement une sérosité citrine, jaunâtre, semblable à celle des vésicatoires ou à de l'urine un peu foncée (Meroglio) ; quelquefois, cependant, elle est incolore et aussi parfaitement blanche et claire que de l'eau. (Sachse, mém. cité). Dans quelques cas cette sérosité est visqueuse comme de l'albumine ou du blanc d'oeuf (Brugmann, Sachse, Alibert, etc.). Au bout de quelques jours, ou dès le début lorsque l'inflammation a été trèsviolente, la sérosité se trouble et présente un aspect lactescent , séro-purulent. Gilibert assure, cependant, que la sérosité ne devient jamais purulente dans le pemphigus simple; dans certains pemphigus compliqués, la sérosité est sanguinolente, d'un bleu rougeâtre ou noirâtre. Dans un cas de pemphygus simple, observé par Vallot, la sérosité répandait une
odeur fétiiie, insupportable, et ce caractère est fréquent dans certains pemphigus compliqués (Gilibert, Dict. des se. méd.. Lxl, p. 117). Gilibert pense que l'humeur des bulles du pemphigus est de nature albumineuse; Braune l'a analysée et a trouvé, sur 100 parties de sérosité, 93,013 d'eau, 5,417 d'albumine, et 1,070 d'hydrochlorate de soude ( Ueber die Erkenntniss und Behandlung des Pemphigus, p. 5 ; Fribourg, 1824).
Dans un cas rapporté par M. Gaide (mém. cité, p. 259 ) , on trouvait dans les bulles les plus récentes une sérosité peu transparente et une fausse membrane, d'un blanc terne, infiltrée quelquefois d'une petite quaulité de sang, et adhérente au derme dénudé formant la base de la bulle.
Lorsqu'elles apparaissent , et pendant leur période d'accroissement qui dure deux ou trois jours et quelquefois beaucoup moins, les bulles sont pleines, tendues, semi-sphéroïdales; au bout de ce temps elles commencent à s'affaisser et présentent un aplatissement qui est toujours proportionnel à leur durée. La surface de la bulle se ride , l'aplatissement s'opère inégalement, et il se forme, vers la partie la plus déclive, une espèce de poche où s'accumule le fluide contenu. A ce moment la bulle se rompt, et le liquide s'écoule. Suivant Alibert [loc. cit., p. 49), la rupture spontanée des bulles a lieu du cinquième au sixième jour , mais il est certain qu'elle s'effectue dans les premières quarante -huit heures ou même dès le premier jour.
«Après que les vésicules se sont vidées, leurs bases dénudées exhalent encore pendant quelque temps une certaine quantité de sérosité; dans quelques cas elles finissent par se couvrir de gouttelettes de pus; enfin, au bout d'un ou deux jours, quelquefois au bout de quelques heures , elles se dessèchent ; les débris épidermoïques qui les recouvrent tombent en écailles ; ou bien l'humeur exhalée s'arrête sur les excoriations et autour des débris des vésicules , se coagule, se dessèche, et forme des croûtes ordinairement squameuses, quelquefois rugueuses, qui brunissent à mesure qu'elles vieillissent. Lorsque les vésicules sont petites, elles ne se rompent pas toujours; mais sans répandre le fluide qu'elles contiennent, elles se dessèchent et se convertissent en croûtes rugueuses» (Gilibert , loc. cit., p. 118).
Lorsque les croûtes sont formées, elles se détachent plus ou moins rapidement sous forme de petites lamelles blanches ou brunâtres; un nouvel épiderme se forme assez rapidement, et bientôt on ne voit plus, sur le point qu'occupait la bulle, qu'une tache couleur lie de vin, qui persiste quelquefois pendant longtemps.
Gilibert , qui a donné du pemphigus la description la plus complète et la plus exacte que l'on puisse
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consulter encore aujourd'hui , a recherché les rapports qui existent entre le développement des plaques érythéuiateuses et celui des bulles , et il les a établis de la manière suivante :
C'est toujours lorsque la tuméfaction et la rubéfaction sont dans toute leur intensité que les vésicules commencent à s'étendre ; mais alors la vésication seule continue à faire des progrès; on ne voit pas la tuméfaction ni la rubéfaction prendre plus d'intensité, ni s'étendre en proportion de l'agrandissement des ampoules ; elles restent au même point où elles étaient au moment du soulèvement de l'épidémie; il y a même une chose fort digne de remarque dans la marche respective de ces symptômes élémentaires, c'est qu'à mesure que la vésication parvient à son plus grand accroissement, la tuméfaction commence à diminuer. Quant à la chaleur et à la douleur , elles ne suivent aucune loi fixe dans leur accroissement : tantôt elles augmentent avec la tuméfaction , tantôt avec la vésication ; quelquefois elles ne se font point sentir avant la rupture des phlyctènes. Pendant l'affaissement des vésicules, leur rupture et l'effusion de leur fluide , la tuméfaction continue à diminuer, la rubéfaction devient moins vive et plus obscure : mais c'est alors que la douleur se fait sentir avec violence; l'époque de la dénudation du derme, qui sert de base aux vésicules, est presque toujours celle où les cuissons et les lancées sont le plus douloureuses. A mesure que la dessiccation s'établit , la tuméfaction se résout, la chaleur s'éteint ou n'existe déjà plus, et la douleur s'apaise, ou du moins se change en prurit : alors il ne reste de tous les symptômes cutanés que la rubéfaction , qui est toujours la dernière à se dissiper entièrement. Développée une des premières , cette lésion se manifeste en plaques rouges- avant les vésicules, en aréoles pendant leur durée, en excoriations très-vives et trèsrouges après leur rupture, et en taches d'une couleur obscure après la chute des croûtes.
Gilibert, Alibert, et plusieurs autres écrivains, ont accordé une grande importance aux phénomènes morbides qui , suivant eux , se montrent du côté des membranes muqueuses. Gilibert dit que la lésion des membranes muqueuses peut se présenter sous trois formes différentes: 1° sous forme d'engorgement, avec irritation, mais sans inflammation décidée; 2° sous forme de phlegmasie catarrhale; 3° sous forme d'inflammation vésiculaire semblable à celle que présente l'organe cutané. Toutes les muqueuses peuvent être affectées : la conjonctive, la muqueuse olfactive, pulmonaire, urétrale, gastro-intestinale. Rarement la lésion envahit toute l'étendue du système muqueux ; lorsque cela arrive, les diverses régions ne sont prises que successivement; le plus souvent , il n'y a qu'une ou deux des parties désignées
qui sont envahies : dans le plus grand nombre des cas l'altération occupe la muqueuse buccale et intes^ tinale. Il ne faut pas confondre la phlegmasie muqueuse élémentaire du pemphigus simple avec celle qui constitue une complication.
L'inflammation muqueuse vésiculaire est caractérisée par des bulles séreuses de diverses grandeurs, reposant sur une base rouge, tuméfiée, chaude et douloureuse, se rompant au bout de deux ou trois jours, répandant la sérosité qu'elles contiennent et laissant des excoriations très-vives.
L'affection muqueuse se développe en même temps que l'affection cutanée et se termine presque toujours avec elle. Quelquefois celle-ci est très-peu considérable, tandis que l'affection muqueuse s'élève jusqu'au degré de la phlogose vésiculaire (Gilibert, loc. cit., p. 121-122).
Jos. Frank assure qu'on observe quelquefois des bulles sur les paupières, la conjonctive oculaire, la face interne des joues et des lèvres , le palais, les parois du vagin {loc. cit., p. 272 ); Naumann (Handbuch der medicinischen Klinik , Berlin , t. m, pag. 48; 1832) insiste beaucoup sur la phlegmasie vésiculaire des muqueuses ; il rapporte que Dickson et Ferris ont vu des bulles se développer sur la langue, dans la bouche, dans le pharynx, plusieurs jours avant l'apparition des bulles cutanées; Sachse {loc. cit., p. 342,343) âécrilun pemphigus interne pouvant occuper la bouche, la gorge, la poitrine, le bas-ventre, l'urèthre; Wolf raconte qu'il a vu un pemphigus ne se montrer sur la peau qu'après avoir occupé la bouche pendantonze semaines (Hufeland's journal, t. xii, p. 581 ; 816); Braun dit avoir vu un pemphigus qui se développait alternativement sur la peau et sur la muqueuse gastro-intestinale (Naumann, loc. cit., p. 49).
Nous n'osons pas, en présence d'autorités aussi nombreuses -et aussi respectables, nier formellement l'existence du pemphigus interne, et les recherches récentes qui ont été faites sur les exanthèmes (voy. le Compendium, t. m, p. 568, et Journal de méd., n° de novembre 1843, 1. 1, p. 346) doivent d'ailleurs nous rendre circonspects ; mais nous pouvons dire que Biett , que M. Gazenave, que M. Gibert, n'ont jamais rencontré une seule bulle développée sur la membrane muqueuse gastro-intestinale ; deux ou trois fois seulement ils en ont vu se former sur les paupières, sur la langue ou daus la bouche. L'un de nous n'a pas été plus heureux , bien qu'il ait eu occasion d'observer plusieurs malades affectés de pemphigus. En lisant avec attention les faits rapportés par les auteurs , en recherchant comment se sont produites leurs assertions , nous sommes conduits à penser que l'existence du pemphigus interne a été admise plutôt par induction , par hypothèse , que par l'observation :
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les malades atteints de pemphigus ont été pris de bronchite , de vomissements, de diarrhée, etc. , etc. (voy. Complications), on en a conclu que des bulles s'étaient développées sur les muqueuses bronchique, gastrique, intestinale; mais nous avons vainement cherché une observation qui vînt démontrer la réalité de cette supposition.
Marche , durée , terminaison. — Le pemphigus aigu suit ordinairement une marche assez régulière que l'on peut, avec Gilibert, diviser en plusieurs périodes: 1° période d'invasion , caractérisée par le développement successif et plus ou moins rapide des plaques erythémateuses et des bulles, et ayant une durée moyenne de six à douze heures; 2° période d'accroissement, caractérisée par les progrès de la vésication , et ayant une durée de deux à trois jours; 3° période de décrois sèment, caractérisée par l'affaissement des bulles , leur rupture , l'effusion de leur fluide , la dénudation de leur base , et ayant une durée de vingt-quatre à trente-six heures; 4° période de dessiccation et de desquamation, caractérisée par la formation des croûtes , leur chute , et ayant une durée de deux à trois jours.
La durée totale de la maladie, d'après ce que nous venons de dire , varierait entre cinq et huit jours, et les choses se passent en effet ainsi lorsque l'éruption s'opère en une seule fois ( pemphigus simultané; pompholix benignus àeWûhn), mais les cas de ce genre sont les plus rares ; presque toujours plusieurs éruptions ont lieu à des intervalles plus ou moins éloignés (pemphigus successif) • la durée qui vient d'être fixée n'est alors applicable qu'à chaque bulle, ou du moins à chaque éruption considérée isolément , et la durée de la maladie est alors de deux , trois ou quatre septénaires.
«L'éruption, dit Jos. Frank (loc. cit.,]). 272), se renouvelle à des intervalles tout à fait variés ; tantôt presque tous les jours, tantôt tous les huit jours, d'autres fois tous les mois , d'autres fois tous les deux ans. Nous en avons observé quatre-vingt-sept sur le même individu , dans l'espace de dix mois. » 11 est évident que Frank confond ici les éruptions successives du pemphigus aigu , les récidives et le pemphigus chronique.
Quelques auteurs ont admis un pemphigus nocturnus ( epinyetis , perinyetis , pustula nocturna) , sur l'existence duquel il est impossible de se prononcer. Les anciens (Hippocrate, Prœdict.j lib. h, cap. 18,.noî 6 et 7; — de Aère, aq. et loc, cap. 4, n° 7. — Paul d'Egine, lib. iv, cap. 9. — Celse, lib. v, cap. 28.— Sauvages, Nosol. méthod., t. n,p. 20, etc.) ont manifestement décrit des affections très-diverses qui sont complètement étrangères au pemphigus; Feuchimeyer (//«- Je1 and' s journal, \.\, p. 97 ; t. xi, p. 1 39), Alibert,
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ont rapporté des faits qui sont incomplets et fort douteux, quant au diagnostic. « On cite l'histoire, dit Alibert (loc. cit., p. 49), d'une femme atteinte d'un pemphix nocturne- Cette affection débutait par une violente céphalalgie , par des douleurs à la région épigastrique, un état de constriction à la gorge et des serrements de poitrine, comme dans les paroxysmes de l'hystérie; à minuit , il s'élevait, sur toute la périphérie de la peau , des bulles sans limbe rouge dans leur pourtour ; leur apparition était précédée par une vive démangeaison et par une sensation brûlante; ces bulles, pour ainsi dire improvisées, se dissipaient vers le matin aussi vite que des bulles de savon; la sérosité rentrait dans le système absorbant: on ne voyait plus à leur place que des taches rougeâtres qui, à leur tour, finissaient aussi par s'évanouir. » Que conclure d'une histoire aussi peu scientifique? Les observateurs auxquels on doit les meilleures recherches sur la matière n'ont jamais observé le pemphigus nocturne.
Nous ne connaissons pas un seul exemple de mort produite par un pemphigus aigu simple.
Gilibert prétend qu'on aperçoit toujours une corrélation manifeste entre l'état pathologique de la peau et les organes séerétoires : «A l'époque de la dessiccation générale du pemphigus aigu , simultané ou successif, dit-il ( loc. cit., p. 122) , et aux diverses époques où cette dessiccation tend à s'établir dans le pemphigus chronique , une altération des sécrétions se montre constamment comme servant de crise et de moyen de solution : il s'opère une double sécrétion critique qui commence parles reins et se continue dans les intestins ; les urines, qui étaient restées limpides, rouges et plus ou moins rares, deviennent abondantes et sédimenteuses ; les déjections alvines deviennent considérables, diarrhéiques et semblables à de la purée.» Les observateurs contemporains ( Biett, Gazenave, Rayer, Gibert) ne font aucune mention de ces phénomènes.
Complications. — La céphalalgie violente, le délire que l'on observe quelquefois au début de certains pemphigus, sont des phénomènes sympathiques qui ne tardent pas à disparaître, et qui ne méritent pas le nom de complications. MM. Gazenave et Schedel (ouv. cité, p. 156) ont observé un malade chez lequel le pemphigus était accompagné non-seulement d'une irritation gastro-intestinale, mais encore d'un catarrhe pulmonaire, d'une ophthalmie et d'une urétrite fort aiguës; la langue était très-tuméfiée , et des croûtes noirâtres recouvraient les lèvres; tous ces symptômes, ainsi que l'éruption, disparurent entièrement dans l'espace d'un mois. Le fait est exposé d'une manière trop incomplète pour que Ton puisse se prononcer sur sa valeur. M. Gaide (mcm. cité, p. 355) a observé un malade chez lequel le pem-
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phigus était accompagné de symptômes d'entérite et de cystite ; des observations analogues et aussi peu concluantes ont encore été rapportées par les auteurs, et nous avons vu que l'on s'est appuyé sur elles pour admettre l'existence du pemphigus interne.
On a cité des exemples de pemphigus compliqué de gastrite, de pneumonie , de fièvre bilieuse, d'hystérie, et Gilibert pense que, dans les cas de ce genre, l'éruption est souvent un phénomène critique ( loc. cit., p. 147).
Les recherches anatomo-palhologiques et l'observation sévère tendent éprouver que les phlegmasies, muqueuses ou viscérales, ne sont quedes complications accidentelles ou tout au plus des effets d'une cause commune, d!une espèce de diathèse inflammatoire.
Le pemphigus peut être accompagné de la plupart des affections cutanées; l'herpès, l'eczéma et le prurigo sont les plus communes, mais ces complications n'offrent rien de spécial.
Assez souvent on a vu le pemphigus se développer aux approches ou pendant le temps de la dessiccation de la vaccine (voy. Gilibert, loc. cit., p. 145- 146).
On a cité d'assez nombreux exemples de pemphigus compliqué de fièvre adynamique, ataxique, maligne, intermittente , et l'on a établi trois espèces de rapports entre les deux affections : tantôt l'éruption .et la pyrexie se développent à peu près en même temps; tantôt l'éruption se montre la première, et la pyrexie ne survient que quelque temps après (le sixième, le huitième , le onzième jour); tantôt enfin la fièvre est la maladie primitive, et le pemphigus se développe soit à une époque variable de sa durée, soit vers la terminaison. «Dans ce dernier mode de combinaison , dit Gilibert , la maladie secondaire peut jouer deux rôles différents : celui d'éruption symptomatique et celui d'éruption critique» {loc. cit., p. 1 48- 150). Nous reviendrons sur ces dernières complications lorsque nous nous occuperons de la nature du pemphigus.
Diagnostic. — Les bulles du rupia sont moins nombreuses , plus petites , plus aplaties ; elles contiennent un liquide sanieux, sont suivies de véritables ulcérations qui sont bientôt couvertes de croûtes épaisses , proéminentes , plus adhérentes.
Les phlyctènes de ïérysipèle sont suffisamment caractérisées par les phénomènes qui appartiennent à la phlegmasie exanlhématique.
M. Gaide (mém. cité, p. 362) a cité l'exemple d'une femme qui , dans l'intention de prolonger son séjour à l'hôpital, appliquait de la poudre de cantharides sur ses membres supérieurs, et déterminait ainsi une éruption bulleuse qui fut prise pour un pemphigus, jusqu'à ce que l'on eut découvert la supercherie.
Les vésicules de \ herpès sont beaucoup plus pe-
tites, plus nombreuses, plus agglomérées que les bulles du pemphigus.
Pendant la période de desquamation, les croûtes du pemphigus pourraient êlre rapportées à un im~ petigo; mais dans celte dernière affection les croûtes sont épaisses , jaunâtres , chagrinées, rugueuses.
« Les taches que laisse le pemphigus , disent 1VÏM. Cazenave et Schcdel {toc. cit., p. 163), offrent quelque chose de caractéristique pour ceux qui ont une grande habitude des maladies de la peau, mais qu'il serait difficile de décrire. Plusieurs fois, sur leur simple inspection, nous avons vu Biett diagnostiquer la préexistence d'une éruption bulleuse qui avait déjà disparu depuis un certain temps. Elles sont d'un rouge sombre , séparées les unes des autres , d'une forme irrégulière, d'une étendue relativement très- variable , et il s'y forme, de temps en temps, une légère exfoliation épidermique.»
Le pronostic du pemphigus aigu simple est toujours favorable ; lorsqu'il existe des complications , il est subordonné à la nature des affections concomitantes.
Causes. — Le pemphigus aigu se montre dans tous les climats , dans toutes les saisons ; il attaque de préférence les hommes adultes; il paraît être déterminé, dans certains cas, par l'insolation, les écarts de régime, les irritants cutanés, la malpropreté, les émotions morales vives. On a placé parmi les causes de cette affection la suppression de l'écoulement menstruel, des lochies, du flux hémorrhoïdal, d'une diarrhée habituelle, etc. Rien ne démontre l'influence de ces agents pathologiques.
Cullen, Vogel , Macbride, prétendent que le pemphigus est contagieux ; M. Salabert {Journ. de méd., t. lxxxii, p. 72; 1 790) a cité des faits à l'appui de cette opinion , que des expériences décisives ne permettent plus d'adopter. Hall, M. Husson (Rech. historiques et médicales sur la vaccine, 3e édit., p. 144), M. Martin {Journ. de méd., t. n, p. 225), ont inoculé plusieurs fois le liquide des bulles .sans aucun résultat; MM. Rayer et Gaide ont répété cette expérience sans plus de succès (Gaide , mém. cité , p. 264).
Traitement. — Le pemphigus aigu ne réclame pour ainsi dire aucun traitement : les boissons acidulés, délayantes, les bains tièdes, le repos, sont les seuls moyens auxquels il soit nécessaire de recourir. Cependant, si l'éruption est abondante, si l'érythème est très-inteûse, s'il exisledes phénomènes de réaction vive ou des complications phlegmasiques, il est utile de pratiquer une saignée du bras, ou d'appliquer des sangsues à l'anus.
M. Rayer conseille, avec raison, de donner de bonne heure issue à la sérosité, en pratiquant à l'épidémie soulevé une ou plusieurs petites ouvertures ; de veiller
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à ce que l'épidémie reste appliqué sur ies surfaces dénudées, et, à cet à effet , de préserver de tout frottement les bulles dont le liquide a été évacué {loc. cit., p. 276).
Les légères excoriations qui succèdent quelquefois à la rupture des bulles doivent être pansées avec un linge fenêtre enduit de cérat.
B. Pemphigus infantilis. — 11 existe dans la science un grand nombre d'exemples de pemphigus , soit congénital (pemphigus neonatorum ; pemphigus des nouveau-nés ; pemphigus congénial), soit développé quelques jours après la naissance, pendant les premiers mois delà vie, ou enfin à l'époque de la première dentition (pemphigus infantilis ) (Wicbmann, Beitrag zur Kenntnis des Pemphigus ; Erfurt , 1791. — Béer, Hufeland's journal, n° d'avril 1825.— Hinze, /£/</.., n° d'avril 1826.— Jorg , Handbuch der Kinderkrankheiien, §477, 480. — Meissner, Die Kinderkrankheiien, th. 1, abth. 3; Leipzig, 1828. — Osiander, Denkwûrdigkeilen fur die Heilkunde und Geburlshûlfe , t. i , p. 383. — Stockes, On the eruptive diseases ofchildren, in Med. and phj s. journal,, t. xix. — Lobstein, Histoire d'un pemphigus congénital , in Journ. complém., t. vi, p. 3 ; — Sachse, mém. cité, in même recueil, t. xxiv, p. 47. — Billard , Traité des mal. des enfants, p. 1 34 ; Paris, 1 833. — Krauss, Dissertaiio de pemphigo neonatorum; Bonn., 1 S34. — Gaide, mém. cité, p. 350. — Trousseau in Traité de MM. Gazenave et Schedel, p. 157. — P. Dubois, Dict. de méd., t. xxm, p. 397. — Krauss, Obs. de pemphigus du nouveau- né , in Gazette médicale, p. 264 ; 1 838, — Gazeaux , Ni vet, Depaul , Bull, de la Soc. anatomique , p. 1 0 \ et 325, 12e année, etc.).
Le pemphigus , chez les enfants, est quelquefois tout à fait semblable à celui des adultes , mais dans d'autres cas il présente des caractères particuliers importants, qui doivent faire accorder une description spéciale au pemphigus infantilis.
Symptômes. — Les bulles se développent brusquement , sans avoir été précédées de taches érythémateuses très-distinctes ; elles ne sont pas entourées d'une auréole rouge, elles présentent, au contraire, un cercle violacé ; elles atteignentrapidement leur maximum d'étendue; elles occupent de préférence les membres et surtout la plante des pieds et la paume des mains ; on en voit aussi, cependant, sur le cou, la poitrine; elles peuvent être très-nombreuses et couvrir la plus grande partie du corps : on en a compté plus de cent sur le même enfant (Naumann, loc. cit., p. 54).
Le liquide renfermé dans les bulles est souvent opalin, trouble, rougeâtre, puriforme, fétide ; il présente surtout ces caractères dans le pemphigus congé-
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nifal et dans celui des nouveau-nés; Carus et Ring ont même vu les bulles ne contenir qu'une certaine quantité de sang fluide et noirâtre (Naumann, loc. cit., p. 53).
Dans un cas de pemphigus développé chez un enfant de sept mois , la base des bulles était recouverte par une fausse membrane au-dessous de laquelle la surface papillaire présentait, à son centre, une petite tache blanchâtre; à une époque plus avancée du développement des bulles , cette tache se transformait en une ulcération grisâtre, beaucoup plus petite que l'excoriation elle-même. Cette petite ulcération centrale , qu'on aurait pu couvrir avec la tête d'un épingle , correspondait à un point de la peau ramolli et imprégné d une gouttelette de pus. Les excoriations consécutives aux bulles dépouillées de leur épiderme offraient presque toutes, dans leur centre, une ulcération arrondie qui n'était autre chose que celle qu'on observait dans les bulles intactes , mais qui, ici, avait ordinairement acquis plus de largeur et de profondeur, car ces ulcérations avaient des dimensions qui variaient entre celles d'une très-grosse tête d'épingle et celles d'une lentille; quelquefois même, lorsque les excoriations étaient confluentes ou assez rapprochées, elles se réunissaient pour former de petites bandes ulcéreuses, irrégulières, allongées, serpigineuses, analogues à celles qu'on rencontre dans quelques syphilides. Ces ulcérations n'étaient pas toutes également profondes ; les unes n'intéressaient qu'une partie de l'épaisseur du derme, tandis que d'autres comprenaient toute l'épaisseur de la peau (Gaide , mém. cité, p. 350, 351).
Marche, durée , terminaison. — La marche de la maladie est rapide ; il est rare que plusieurs éruptions successives aient lieu.
Les enfants atteintsde pemphigus congénital viennent presque tous au monde dans un état fort grave d'apoplexie ou d'asphyxie, et] ne tardent pas à succomber (Osiander); lorsque la maladie ne se développe que quelque temps après la naissance , les enfants qui en sont atteints sont presque constamment chétifs, d'une mauvaise constitution , et succombent souvent après avoir présenté des vomissements, une diarrhée colliquative, des convulsions , du hoquet, etc.
Diagnostic. — Les auteurs sont très-divisés sur les caractères à l'aide desquels on peut reconnaître le pemphigus congénital ou des nouveau-nés.
MM. Cazenave et Schedel pensent qu'on a trèssouvent décrit sous le nom de pemphigus le rupia escarroiica , et d'un autre côté MM. Paul Dubois , Cruveilhier, etc. , assurent que l'affection qui a été appelée pemphigus neonatorum n'est ordinairement qu'une affection syphilitique congénitale.
M. P. Dubois , qui a observé un grand nombre d'exemples de cette maladie, a pu constater dans tous
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les cas, unseul excepté, par l'état actuel au par des renseignements, h possibilité d'une infection syphilitique (Gazenave, art. cité du Dict. deméd.,^.597); cependant, ajoute M. Gazenave, on n'a jamais observé avec les bulles du pemphigus aucune des lésions syphilitiques communes chez les nouveau-nés infectés, et aucun d'eux n'a présenté cet état général si remarquable, cette peau flétrie, cet aspect d'un petit vieillard, que l'on sait appartenir fréquemment à l'enfant atteint, en naissant, de syphilis constitutionnelle.
De nouvelles recherches sont nécessaires pour établir le diagnostic du pemphigus infaniilis ; cependant nous avons indiqué les différences qui séparent le pemphigus du rupia , et nous croyons qu'en tenant compte de l'état actuel des parents, de l'absence ou de la présence de symptômes vénériens concomitants chez l'enfant , on peut se prononcer avec une certitude presque complète quant à la nature syphilitique ou non de la maladie. Lorsque la rupture des bulles est suivie d'ulcérations semblables à celles observées par M. Gaide, il devient fort probable, par ce seul fait , que l'éruption est de nature vénérienne; mais rien , au contraire , n'autorise à lui attribuer cette origine lorsque , comme dans les cas cités par Krauss (thèse et mém. cités) , Billard {loc. cit.), etc., elle ne présente que les caractères qui appartiennent au pemphigus aigu simple des adultes.
La description que donne Gorrigan ( The cyclopœdia of pract. med., art. Pemphigus, t. m, p. 270 ; Londres, 1834) du pemphigus gangrenons or infantile paraît embrasser des faits de différente nature : elle semble devoir être appliquée tantôt au rupia escharrotica, tantôt aune affection syphilitique.
Le pronostic est d'autant plus grave que l'enfant est plus jeune, que l'éruption est plus abondante, plus étendue; il faut tenir grand compte des complications et de l'état général du petit malade. Le pemphigus congénital est presque constamment mortel: les enfants succombent ordinairement quelques heures après leur naissance; d'autres fois la mort n'a lieu que le troisième ou le quatrième jour.
On ne sait rien sur Xètiologie du pemphigus infantilis, si ce n'est qu'il se développe presque toujours avant la cinquième année, et qu'il attaque de préférence les enfants élevés dans la misère et la malpropreté.
G. Pemphigus chronique (pompholix diutinus de Willan). — Le pemphigus chronique se développe d'emblée; il ne succède pas au pemphigus aigu , et il est beaucoup plus fréquent que ce dernier.
Altérations anatomiques. — Les modifications subies par la structure de la peau sont inconnues.
Ainsi que nous l'avons déjà dit , les observateurs
contemporains n'ont jamais rencontré de bulles sur les muqueuses, celles de la bouche et de la langue exceptées, mais ces membranes sont souvent épaissies, hypertrophiées; dans un cas observé par l'un de nous, la muqueuse de l'estomac et de la vessie avait le double de son épaisseur normale et était comme raccornie (L Fleury, Bull, de la Société anatomique, p. 40, 13e année). Dans d'autres cas , on a trouvé la muqueuse gastro-intestinale enflammée, rouge, ramollie, ulcérée; fréquemment on a observé l'état gras ou la cirrhose de foie. M. Gazenave (Obs. de pemphigus chronique général, in Ann. dès mal. de la peau, p. 209, 210, n° de février 1844 ) considère cette altération comme constante, et lui fait jouer un rôle important dans le développement de l'affection cutanée (voy. Nature).
Très-fréquemment on rencontre des épanchements dans une des cavités séreuses ou dans la plupart d'entre elles; M. Cazenave (ibid.) a trouvé sur le même malade de la sérosité épanchée dans les plèvres, le péricarde et la cavité péritonéale; l'un de nous a rencontré des épanchements dans ces mêmes cavités et dans celle de l'arachnoïde. Tantôt ces épanchements sont le résultat d'une inflammation séreuse qui doit être considérée comme une complication (L. Fleury, loc. cit.\tt ils présentent tous les caractères des épanchements inflammatoires (liquide séro -purulent, flocons, fausses membranes, etc.); tantôt ils n'existe aucune lésion de la membrane , et le liquide est limpide, séreux, comme dans l'ascite par obstacle à la circulation du système de la veine porte (voy. Peau (Maladies de la).
Symptômes. — Les prodromes manquent complètement ou sont très-légers ; le malade a de l'inappétence, un malaise général , des nausées, des lassitudes ; il est très-rare que le pouls s'accélère, et jamais la fièvre n'est violente.
Une démangeaison , une sensation de fourmillement se fait sentir sur les points qu'occupera l'éruption ; les plaques érythémateuses paraissent et sont suivies de la formation des bulles, qui s'accroissent rapidement et atteignent souvent le volume d'un œuf de poule. Quelquefois les plaques érythémateuses ne sont visibles que lors du développement des premières bulles, ou bien seulement lors des dernières éruptions; certaines bulles sont entourées d'une auréole rouge, d'autres eu sont dépourvues. A mesure que le nombre des éruptions successives augmente, que celles-ci se rapprochent, les bulles se forment d'une manière moins nette, moins régulière; elles constituent des soulèvements mous , inégaux, formant une saillie presque insensible; le liquide s'écoule avec peine et se dessèche sur place (Gazenave, journ. cité, p, 269).
Ordinairement les bulles sont isolées, mais elles
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peuvent être disposées en groupes irréguliers , de manière à former des espèces d'anneaux ou de guirlandes (Gaide, mém. cité , p. 275).
Plus fréquemment que dans la forme aiguë, le liquide est trouble, louche, opalin, séro-purulent.
Quelquefois la rupture des bulles est suivie, comme dans la forme aiguë , de la formation de croûtes minces, aplaties, jaunâtres ou brunâtres; mais ordinairement l'épiderme déchiré se roule sur lui-même et laisse à nu une excoriation douloureuse qui sécrète, pendant quelque temps, un liquide analogue à celui que renfermait la bulle ; la croûte ne se forme que plus tard ; elle est épaisse , adhérente , foliacée, bombée , et lorsqu'on la soulève , on trouve au-dessous d'elle le derme dénudé et une petite quantité de matière purulente fétide.
Le pemphigus chronique est toujours successif (voy. Marche).
L'éruption est partielle ou générale. Dans le premier cas, elle siège de préférence aux membres inférieurs ou à l'un d'eux.
Le pemphigus chronique général est la forme la plus grave de la maladie qui nous occupe; elle doit fixer particulièrement l'attention des pathologistes.
Lorsque la maladie dure depuis plusieurs années , lorsque de nombreuses éruptions successives ont eu lieu, la maladie peut envahir toute la surface du tégument externe ; des bulles nouvelles ne se forment alors qu'à de longs intervalles ; le corps est emprisonné dans une espèce de teste générale, d'enveloppe croûteuse, formée par des squames imbriquées les unes dans les autres, relevées à leurs bords, adhérentes au centre, laissant entre elles des fissures à travers lesquelles suinte une matière épaisse, purulente, fétide ; au-dessous des croûtes,le derme dénudé présente l'aspect qui caractérise certains ulcères atoniques.
La face et le cuir chevelu ne sont pas respectés ; les paupières sont envahies , et après plusieurs éruptions, elles se gonflent, se renversent, s'éraillentet ne peuvent plus recouvrir le globe oculaire ; de leurs commissures s'échappe une humeur ichoreuse qui se condense en croûtes épaisses. La conjonctive oculaire s'enflamme, l'œil devient d'une sensibilité extrême ; il y a photophobie et épiphora. L'orifice externe des fosses nasales est obstrué par des croûtes; les lèvres sont flasques, pendantes, gonflées, renversées; les gencives deviennent molles, fongueuses, saignantes; des bulles se forment sur la muqueuse buccale , sur la langue, elles sont volumineuses, contiennent un liquide sanguinolent, se rompent au bout de très-peu de temps, et donnent lieu à des excoriations qui sont le siège d'une exsudation sanguine abondante (Cazenave, Dict. de mêd., (oc. cit., p. 339).
Marche, durée, terminaison. — Les éruptions successives n'ontlieu, d'abord, qu'à des intervalles as- i
sez longs, mais elles se rapprochent à mesure que leur nombre augmente, et lorsque la maladie a envahi la plus grande partie ou la totalité du tégument externe, elles cessent d'être très-appréciables ; la maladie est alors continue.
Le pemphigus chronique dure rarement moins de quelques mois; il peut se prolonger pendant plusieurs années : M. Gazenave a vu une femme qui était atteinte de cette affection depuis dix-sept ans, et nous avons sous les yeux un malade qui porte un pemphigus général depuis onze ans.
Lorsque la maladie est partielle, elle guérit constamment au bout d'un temps plus ou moins long, mais le pemphigus chronique général se termine, au contraire,presque toujourspar la mort. Celle-ci peut être due à des troubles de la digestion et de la nutrition : les malades succombent alors dans le marasme, épuisés qu'ils sont par une diarrhée colliquative ; quelquefois la terminaison funeste est amenée par des épanchements qui s'opèrent dans les différentes cavités séreuses en l'absence de toutes traces d'inflammation de la membrane qui tapisse ces cavités ; il semble que l'épanchement soit alors produit par l'obstacle que l'éruption oppose à l'accomplissement des fonctions perspiraloiresde la peau; mais dans les cas de ce genre , il faut rechercher avec soin si l'hydropisie n'est point liée à une affection du foie ou des reins (voy. Peau (Mal. de la). Souvent la mort est le résultat d'une ou de plusieurs complications.
Complications. — Des phlegmasies chroniques pulmonaires, gastro-intestinales, génito-urinaires , compliquent fréquemment le pemphigus chronique général ; nous rangeons aussi parmi les complications les affections hépatiques signalées par M. Cazenave. Le prurigo, l'eczéma, la gale, peuvent accompagner l'affection huileuse.
Diagnostic. — Le diagnostic ne peut présenter quelques difficultés que dans la période de dessiccation. Lorsque le pemphigus est partiel , il est quelquefois assez difficile de le distinguer d'un eczéma chronique ou d'un impétigo; la forme bombée , foliacée des croûtes ne fournit pas toujours un signe caractéristique, et pour se prononcer, il faut tenir compte des commémoratifs ou attendre une nouvelle éruption de bulles. Lorsque la maladie est générale, il est souvent difficile de la distinguer d'un eczéma chronique général : cependant, dans cette dernière affection les croûtes sont plus minces, plus blanches, plus petites , moins adhérentes, les surfaces dénudées sécrètent un liquide séreux dont la quantité est quelquefois très-considérable.
Le pronostic n'est grave que lorsque l'éruption est générale ou qu'elle occupe une très-grande étendue ; il l'est d'autant plus que la maladie est plus an* cienne, le sujet plus âgé , etc*
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Causes. — Le pemphigus chrouique su montre de préférence chez les sujets d'un âge avancé et affaiblis par la misère ou par des maladies. Une mauvaise nourriture, des privations, des travaux prolongés, des veilles , l'habitation de lieux bas et humides, sont les causes prédisposantes les plus communes (Gazenave, article cité, p. 402).
Traitement. — Au début, on peut appliquer au pemphigus chronique la médication que nous avons indiquée à propos de la forme aiguë ; mais si l'éruption persiste, il faut abandonner les émollients et les antiphlogistiques, et avoir recours aux topiques capables de modifier la vitalité de la peau malade , ainsi qu'à un traitement général approprié à l'état général du sujet.
Les bains alcalins , les lotions de même nature , la pommade de goudron (Emery, if axonge 30 gram., goudron 1 gram.), les compresses imbibées d'eau-devie camphrée (Gilibert), les cataplasmes saupoudrés de quinquina ou de charbon (Bielt), remplissent la première indication.
Lorsque les voies digestives sont dans un état parfait d'intégrité, les purgatifs produisent souvent une dérivation utile; les préparations arsenicales et cantharidées doivent être administrées avec une extrême prudence : avant de les prescrire , il faut s'assurer avec soin qu'il n'existe aucune contre-indication du côté des voies digestives etgénito-urinaires.
Lorsque la maladie se montre chez un sujet affaibli, d'une constitution détériorée, et que l'état des voies digestives n'oppose point un obstacle absolu , il faut avoir recours aux toniques : une bonne alimentation, du vin généreux, les préparations de quinquina, les martiaux (Asdrubali, Archiv. gêner, de méd., t. xvii, p. 601 ; 1828), amènent quelquefois la guérison de pemphigus anciens, étendus, et ayant résisté à toutes les autres médications.
Nous n'avons pas besoin de dire qu'il faut toujours surveiller attentivement le malade pour combattre, par un traitement opportun et approprié , les différentes complications qui accompagnent si souvent le pemphigus chronique.
M. Rayer dit qu'il faut quelquefois respecter le pemphigus chronique; dans le cas, par exemple, où l'affection cutanée a remplacé une maladie plus grave (goutte , asthme, etc.), et dans celui où l'éruption étant très- étendue et très-ancienne, sa suppression pourrait être suivie d'accidents fâcheux. Nous nous sommes expliqués ailleurs avec détails sur la valeur de ces propositions (voyez Peau (Mal. delà).
\ature et siège du pemphigus. — 11 n'est pas nécessaire de réfuter les opinions de Braun, qui pense que le pemphigus est le résultat d'un spasme, par suite duquel quelques principes de l'urine sont rete-
nus dans l'économie, et se portent ensuite vers la peau pour y donner naissance aux bulles; celles de Wichmann, qui attribue la maladie à la présence d'un insecte; celles d'Asdrubali, de Sachse, qui ne voient dans les bulles qu'un effet des efforts dépurateurs de la nature, qui cherche à se débarrasser d'un principe acre.
La nature phlegmasique du pemphigus nous paraît être incontestable, et le siège de la phlegmasie est sans doute le réseau vasculaire et l'appareil sudoripare de la peau ( voy. Peau (Mal. de la). Telle était déjà l'opiuion de G libert : «Le siège principal de cette affection, dit-il, est dans le système capillaire cutané, et consécutivement dans les vaisseaux exhalants qui s'ouvrent à la surface externe du corps réticulaire. »
Il est plus difficile de déterminer la nature de cette phlegmasie cutanée : le pemphigus aigu n'est manifestement, dans la presque totalité des cas, qu'une inflammation simple produite par l'action d'une cause irritante externe; mais dans certains cas compliqués, mais dans le pemphigus chronique , il faut admettre l'adjonction d un autre élément morbifique dont la nature nous échappe : sous ce rapport il existe, ce nous semble , entre le pemphigus et l'érysipèie des analogies qu'il serait intéressant d'étudier.
Classification dans les cadres nosologiques. — Le pemphigus a été placé dans l'ordre des bulles par Plenck (classe îv) , par Willan (ordre iv) et par Biett (ordre m) ; sous le nom pemphix il constitue, dans la classification d'Alibert, le troisième genre du groupe des dermatoses eczémateuses (groupe 1er).
Historique et bibliographie. — MM. Savary (Rech. historiques sur le pemphigus, in Bibliolh. méd., t. xLi, p. 1 68) et Bidault de Varennes (Rech. et obs. sur le pemphigus, son histoire et sa synonymie, in Journal génér. de méd. , t. uv , p. 3) ont parfaitement établi qu'il est impossible de déterminer si, sous les noms de TTEp/p^o^ Tnipexot, de cpXux-aivtih? , Hippocrate a décrit le pemphigus; il nous semble démontré, quant à nous, que ces expressions s'appliquent non-seulement à toutes les affections vésiculeuses proprement dites , mais encore aux différentes éruptions qui se montrent dans certaines fièvres graves , et même à des maladies pustuleuses. Galien , Aetius, parlent d'ampoules semblables à celles que produit l'application du feu ou de l'eau bouillante, mais ils se contentent de les indiquer. Si Wilson est trop absolu en disant que ni les Grecs, ni les Arabes, ni les Romains n'ont connu le pemphigus, il faut convenir, du moins, qu'il est impossible de retrouver dans les anciens une description qui s'applique exactement à celte maladie.
Gh. Lepois, suivant M. Rayer, est le premier écrivain qui ait clairement indiqué le pemphigus; ce-
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