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pendant Lepois et après lui Sennert et Plater n'ont guère fait que copier Aetius.

On lit dans Forestus une observation qu'on peut considérer, à bon droit, comme un exemple de pemphigus développé sur la face d'un enfant (Obs. chirurg., lib. n, cap. 8, de Phlyctœnis in Jacie infantis cujusdam apparentibus).

On a voulu trouver des exemples de pemphigus dans des observations rapportées par Spindler (Obs. méd., Francfort, in-4°, obs. 92; 1691 ), par de La Motte (Traité complet de chirurgie , obs. 107; Paris, 1722); mais ces observations ont manifestement trait soit à des éruptions vésiculeuses , soit à des érysipèles bulleux.

Sauvages (Nosol. méthod., 1. 1, p. 430; Amsterdam, 1768) a établi cinq espèces de pemphigus, mais ses descriptions ne s'appliquent nullement à l'affection que nous avons décrite.

Willan a décrit sous le nom de pompholix le pemphigus chronique (pompholix diulinus), et une variété du pemphigus aigu (pompholix solitarius).

La monographie de Gilibert (Monographie du pemphigus ; Paris, 1813), reproduite eu partie dans le Dictionnaire des sciences médicales , est encore aujourd'hui le meilleur travail que l'on possède sur le pemphigus; mais cet auteur, lui-même, a confondu sous le même nom plusieurs affections différentes, et il faut en dire autant de ses prédécesseurs et de ses successeurs les plus rapprochés , parmi lesquels nous citerons cependant Wichman (Beitrag zur Kenntniss des Pemphigus; Erfurt, 1791), Brann (Versuch ûber den Pemphigus, Leipzig,! 795) et Sachse (Mém. sur le pemphigus, in Journ. complém. des sciences médicales , t. xxm, p. 228-326; t. xxiv, p. 44).

Dans les traités récents de dermatologie le pemphigus a été bien défini , exactement limité , et l'on a cessé de réunir sous ce nom plusieurs maladies ; mais les descriptions sont incomplètes.

Pour composer notre article, nous avons été obligés de choisir, dans les auteurs que nous avons cités plus haut, les passages qui s'appliquent réellement au pemphigus, et de compulser soit des observations particulières, soit des mémoires ou des monographies. Nous mentionnerons comme nous ayant été particulièrement utiles les travaux de MM. Braun ( Ueber die Erkenntniss undBehandlung des Pemphigus ; Fribourg, 1 824),Gaide (Obs. sur le pemphigus, in Arch. gén. de méd.,i. xviu; 1828), Lobstein (Hist. d'un pemphigus , in Journ. complém., t. vr, p. 3) ; Krauss (Dissert, de pcmphigo neonatorum, Bonn, 1834 ; — Obs. de pemphigus du nouveau-né , in Gaz. médicale, p. 264; 1838) et Gazenave (Obs. de pemphigus chronique général, in Annales des maladies de la peau, n° de février 1844).

PERCUSSION, s. f. dérivé de percutere, percuter frapper (séméiologie).

Définition. — La percussion est un procédé opératoire, un mode d'exploration dans lequel la main, en frappant avec méthode, médiatemenl ou immédiatement , et suivant certaines règles , sur une partie quelconque du corps, y produit un son qui indique à l'oreille exercée du médecin les changements survenus dans la situation , la forme, le volume et la texture des organes. Celte définition, si différente de toutes celles que renferment les livres , nous paraît propre à donner une idée exacte de la méthode particulière d'exploration qui fait le sujet de cet article.

Division. — Nous commencerons d'abord par des généralités sur la percussion ; nous l'étudierons ensuite dans les différentes régions du corps auxquelles on l'applique. Notre description comprendra toujours, 1° les règles que l'on doit suivre dans la percussion de chaque région ; 2° les phénomènes normaux et morbides qu'elle fournit ; 3° les signes diagnostiques et pronostiques qui en résultent pour la séméiologie.

1° Généralités sur la percussion.

Inventée par Avenbrugger, employée avec le plus grand succès parCorvisart, la percussion n'a reçu tout son développement et toute sa perfection qu'entre les mains de M. Piorry, dont le nom sera souvent cité dans le cours de cet article. Ce serait perdre un temps précieux que de chercher à repousser les reproches dont la percussion a été l'objet, ou à établir un parallèle entre la percussion et l'auscultation, afin de montrer la prééminence de l'une de ces méthodes sur l'autre. Il y a longtemps que les médecins instruits ne s'occupent plus de pareilles discussions, et de bien d'autres encore que nous demanderons au lecteur la permission de ne faire que signaler lorsque l'occasion s'en présentera.

La percussion et l'auscultation sont deux méthodes qui se prêtent un mutuel appui , qui doivent marcher simultanément dans la plupart des cas, et ont chacune des applications particulières auxquelles l'autre ne pourrait suppléer; ce sont en un mot deux admirables instruments qui , remis aux mains du médecin , doivent être tour à tour ou simultanément employés par lui à la découverte du siège et de la nature des maladies.

Le procédé opératoire que l'on suit pour faire rendre un son à l'organe que l'on explore n'est pas toujours le même ; on peut frapper sur la partie affectée avec la main ou les doigts réunis, immédiatement et sans qu'aucun corps soit interposé entre la main et les organes; on appelle percussion immédiate on directe celle qui a lieu de cette manière ; et pev-

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cussioji médiate , celle qui consiste à placer un corps, dont la composition peut varier, entre le doigt qui percute et l'organe qui doit rendre le son.

Percussion immédiate. — Avenbrugger, Corvisart, Laennec , ne connaissaient pas d'autre mode de percussion, et Ton comprend que Laennec ait déclaré « qu'elle ne donnait par elle - même que des résultats bornés et souvent douteux » (Jusc. méd., 1. 1, p. 34). Elle est entièrement abandonnée aujourd'hui,et l'on ne s'en sert plus que lorsqu'on veutpercuter rapidement le thorax , surtout à sa partie postérieure, pour s'assurer qu'il n'existe aucun liquide épanché. On percute alors avec les quatre derniers doigts réunis, serrés les uns contre les autres, et légèrement fléchis sur le métacarpe.

La percussion immédiate est encore employée pour constater la présence de gaz dans l'intestin et la malité considérable de quelques épanchements ascitiques.

Percussion médiate. — Ce nouveau mode de percussion est le seul usité aujourd'hui. Le corps que l'on interpose entre la main qui frappe et lapartie percutée peut être le doigt ou d'autres corps dont nous indiquerons la forme et la composition.

La percussion médiate digitale offre les avantages suivants : le doigt a une forme et une structure anatomique qui en font un excellent plessimètre ; il s'adapte parfaitement à toutes les anfractuosités de la surface du corps , surtout quand on est ambidextre; transmet très-bien le son de l'organe percuté ; n'inspire aucune répugnance au malade;permet d'ajouter la sensation obtenue par le palper aux perceptions de l'ouïe, et diminue le nombre des instruments nécessaires au médecin. Ce mode de percussion, plus commode et plus rapide que la percussion plessimétrique, est aussi plus généralement répandu. La préférence accordée par un grand nombre de médecins à la percussion digitale tient uniquement à ce qu'ils soutiennent avec juste raison que l'application directe et immédiate de nos sens fournit des données plus nombreuses et plus précises que les meilleurs instruments destinés à les remplacer. 11 faut aussi reconnaître qu'en s'habituant exclusivement à ce procédé opératoire, on peut y acquérir une très-grande habileté. Cependant, les partisans exclusifs de la percussion digitale sont obligés d'avouer qu'elle ne peut remplacer la percussion plessimétrique toutes les fois qu'il s'agit d'explorer les organes contenus dans l'abdomen et de constater l'existence des maladies dont ceux-ci sont affectés, la présence de tumeurs ou de liquides épanchés, etc. Quoi qu'il en soit, voici les règles qu'il convient de suivre pour pratiquer avec succès la percussion digitale.

La main gauche doit être posée à plat sur la région que Ton examine; c'est sur la face dorsale de l'indicateur et plus rarement du doigt médius que

) l'on percute ; l'index est séparé des autres doigts de la main, et on l'applique par une pression plus ou moins forte sur les organes; le degré de pression varie suivant que l'on veut pénétrer dans les creux offerts par la région que l'on explore , déprimer les tissus chargés de graisse , ou diverses saillies qu'ils présentent; dans tous les cas il ne faut laisser aucun vide sous le doigt qui sert de conducteur au son obtenu et est destiné en quelque sorte à faire partie de l'organe percuté. Le doigt médius peut remplacer l'index; dans tous les cas, il importe de tenir le doigt percuté entièrement isolé de tous les autres, ce que ne font pas toujours les médecins qui, peu habitués à la percussion , frappent sur plusieurs doigts de la main.

Les doigts qui percutent sont l'indicateur et le médius de la main droite serrés et réunis l'un contre l'autre, et formant avec la face dorsale de la main ou plutôt le métacarpe une ligne courbe, une sorte de demi-cercle, et non pas un angle droit comme on le dit. Quelquefois on forme le marteau avec l'indicateur, le médius et l'annulaire , quand on a besoin d'une grande force, ce qui nous a paru nuire toujours à la netteté du son obtenu. D'autres fois on se sert de l'index ou du médius seul si la percussion doit être légère et superficielle. Nous dirons plus loin de quelle manière il faut percuter pour obtenir les sons divers que peut rendre un organe.

Percussion médiate plessimétrique. — On désigne ainsi la percussion médiate qui s'effectue par l'intermédiaire d'un corps quelconque autre que le doigt. M. Piorry donne le nom de plessimètre à l'instrument qui reçoit le choc de la main (ce mot irrégulièrement composé est dérivé de ni-natia, je frappe et de p.erpov mesure, c'est-à-dire instrument donnant la mesure du son obtenu par la percussion). La percussion est dite plessimétrique lorsqu'on emploie l'instrument de ce nom.

Des différents plessimètres. — On a construit les plessimètres avec un grand nombre de substances. On a imaginé d'abord une petite palette de sapin supportée par une tige recourbée (Piorry), une boîte creuse (Laennec); et plus tard des plaques plessimétriques en bois, en ébène, en liège, en corne, et surtout en ivoire; on a doublé ces différentes substances d'une peau de baudruche , d'une lame mince de liège, de caoutchouc, pour empêcher la résonnance que produit le choc du doigt contre le plessimètre. On a varié la forme de l'instrument ; on l'a fait circulaire, carré, ovalaire ; celui que M. Piorry a employé, jusque dans ces derniers temps, avec le plus de succès, et qui est aussi le plus usité parmi les médecins , consiste dans une plaque d'ivoire circulaire de 2 millimètres d'épaisseur sur une largeur de 50 millimètres. Cette plaque n'a point de rebord et présente

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aux deux extrémités de l'un de ses diamètres deux auriculcs ou petites saillies, longues de 3 ceutimètres, hautes de 12 millimètres; excavées eu dehors pour s'accommoder à la convexilé des doigts et rendues rugueuses. On grave sur la surface qui regarde les auricules une échelle graduée eu centimètres et en millimètres, qui est destinée à mesurer la dimension des organes ou des régions que l'on explore {De la Percussion médiate, p. 17, in-8° ; Paris, 1828). On trouve adapté à la plupart des stéthoscopes un plessimètre constitué par une plaque d'ivoire circulaire, qui se visse sur l'opercule du stéthoscope ; telle est la forme que M. Piorry donne aujourd'hui à son plessimètre; elle permet de réunir deux instruments dont le médecin fait un continuel usage. Le seul inconvénient que présente la plaque est d'offrir des rebords qui gênent un peu la percussion; ils n'existent pas dans les plessimètres séparés du stéthoscope-, du reste, pour peu que l'on ait quelque habitude , il est facile d'éviter les bords lorsqu'on percute.

Quelques médecins s'étant aperçus que la forme elles dimensions trop grandes du plessimètre d'ivoire l'empêchaient souvent de l'appliquer avec exactitude dans les espaces intercostaux , et sous les clavicules, chez les sujets amaigris, en ont modifié la disposition. M. Mailliot a fait exécuter un plessimètre ovale en ivoire, qui ne présente que 3 centimètres de largeur, sur 5 de longueur ; il en a fait construire d'autres en cuivre, en argent et en maillechort. Les auricules à charnières , qui peuvent se relever ou s'abaisser, à volonté, sur une des faces de l'instrument, le rendent encore plus portatif et plus commode (Mailliot, Traité pratique de la percussion, p. 21, in-12; Paris, 1843). Le plessimètre en ivoire, à auricule, pouvant s'adapter au stéthoscope, et recouvert, sur la face supérieure, d'une lame de caoutchouc ou d'une peau de baudruche, constitue le meilleur instrument dont on puisse faire usage. Le plessimètre métallique est placé par M. Piorry presque sur la même ligne (du Procédé opératoire à suivre dans l'exploration des organes par la percussion médiate , p. 22 , iu-8°; Paris, 1831).

On a aussi proposé de percuter sur le plessimètre , non plus avec le doigt, mais avec un autre instrument; dans ce cas , la percussion est doublement médiate. M. Barry se sert d'une tige d'ébène, munie d'une olive doublée de cuir ou de baudruche ; ce petit marteau frappe sur le plessimètre ( Piorry , De la Percuss. mcd., p. 17.) Nous ne ferons que mentionner le marteau du docteur Bigelow (États-Unis), et du docteur Wiulerich, de Wurzburg, l'opercule du sthéthoscope que M. Gorrigan emploie en guise de marteau ( voy. l'ouvr. de M. Mailliot, p. 18 ), et le nouvel instrument de percussion inventé par le docteur

Aldis, et qu'il appelle échomètre; il se compose d'un plessimètre sur lequel est fixé un ressort recourbé qui est muni, à son extrémité, d'une espèce de marteau nommé percusseur {Lond. medic. gazet.; mai). «Ces inventions ne nous paraissent pas constituer des perfectionnements, et peu de médecins, dit M. Mailliot, voudront se priver <Jn bénéfice de la sensation tactile, sensation tellement précieuse, que Corvisart, et tous ceux qui l'ont suivi, s'accordent à lui reconnaître une grande importance» (ouvr. cit., p. 19). La dernière modification proposée consiste à réunir sur le même instrument le stéthoscope qui conduit à l'oreille les sons que l'on détermine , en frapppant sur le plessimètre auquel le tube est adapté. On ausculte ainsi en même temps que l'on percute. M. Piorry a fait connaître plusieurs instruments avec lesquels on peut exercer en même temps ces deux modes d'exploration {du Procédé opératoire, etc., p. 26 et suiv., in-8; Paris, 1831); voyez aussi sur le même sujet le travail ingénieux de MM. Gamman et A. Glark {The New- York Journ. ofmedec. and surgery , juil. 1840, et Jrchiv. génér. de méd., t. x, 3esér. ; 1841).

Règles générales de percussion médiate. — La situation que l'on fait prendre au malade doit varier suivant les organes que l'on explore; en général, il faut changer plusieurs fois l'attitude du sujet , pour découvrir la présence des liquides , des gaz , des tumeurs, des organes eux-mêmes. Le plus ordinairement, la percussion est pratiquée sur le malade placé dans son lit et couché dans la supination. La partie percutée doit être tantôt appuyée contre le lit, ou tout autre corps résistant, et tantôt isolée, afin qu'on puisse lui faire rendre des sons plus distincts. On peut laisser appliqués sur la peau la chemise ou le vêtement de flanelle qui la couvre, tant pour ne pas alarmer la pudeur des malades que pour ne pas les exposer au froid; tout autre vêtement empêcherait l'exploration, surtout lorsque les sons morbides que l'on se propose d'obtenir sont assez faibles pour exiger une percussion superficielle. Il y a enfin des cas où le plessimètre (et par ce mot nous désignerons toujours le doigt et l'instrument) doit être nécessairement appliqué sur la peau. Le bruit d'une chaîne, d'une médaille, le frottement de la soie, d'un corset ou d'un vêtement trop serré , nuisent aux résultats fournis par la percussion soit médiate soit immédiate.

Le médecin se met à Ja droite ou à la gauche du malade, s'il est couché : en face , s'il est assis; quel que soit le côté près duquel il se place , il peut toujours percuter de la main droite s'il a quelque habitude; cependant il vaut mieux qu'il soit ambidextre, et que les deux mains puissent servir alternativement de plessimètre et de marteau. On peut encore se placer successivement à droite et à gauche du malade , ainsi que le conseille M. Piorry. On doit faire ob-

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server un sileoce absolu pour mieux saisir les sods. Le plessimètre, dont la température doit être égale à celle du corps , « sera posé sur la région que Ton étudie, et y sera légèrement appuyé et mainteuu, de telle sorte qu'il fera, pour ainsi dire, corps avec elle » (Piorry, ouvr. cit. p. 1 9 ). On saisit le plessimètre.avec le pouce et l'indicateur de la main gauche qui appuient sur l'opercule, la face creuse dirigée en dehors , la face plane en contact avec la peau. La main presse sur l'instrument et déprime ainsi les parties molles et placées dans le relâchement le plus complet, ou bien elle le soutient avec légèreté et parallèlement à la surface que l'on explore , suivant qu'on veut exercer une percussion superficielle ou profonde. Il ne doit y avoir aucun vide au-dessous du plessimètre. L'instrument doit être posé , en général , parallèlement au bord supérieur de l'organe qu'on examine, et successivement ainsi jusqu'à sa limite inférieure; ou bien on le promène çà et là sur divers points de la même région , et sur le côté opposé pour juger comparativement des sons obtenus; d'autres fois eufin il est maintenu invariablement sur un seul point, lorsqu'on veut apprécier le son d'un seul viscère.

Les doigts, réunis en guise de marteau , sont disposés de plusieurs manières : tantôt ils forment par leur rapprochement une sorte de cône (Avenbrugger et Gorvisart), qui n'est guère employé que dans la percussion immédiate; tantôt les doigts index, médius et annulaire, serrés l'un contre l'autre et courbés légèrement, frappent avec la pulpe , d'aplomb et perpendiculairement, sur le plessimètre ou la face dorsale du doigt. On emploie le plus ordinairement l'index et le médius, rarement un seul de ces doigts ; dans ce cas , celui que l'on doit préférer est le médius, qui constitue un marteau plus solideet plus résistant. Les ongles étant coupés un peu courts, on frappe avec la pulpe des doigts; voici comment la percussion sera pratiquée : le mouvement ne doit pas se passer dans l'avant-bras , encore moins dans le bras, mais exclusivement dans le poignet. Lorsque la percussion doit être modérée ou légère, nous conseillons à ceux qui s'exercent à la percussion de mettre en pratique la règle que nous venons de tracer, et de maintenir l'avant-bras immobile, tandis que leur poignet seul fera l'office de marteau. La percussion faite ainsi est plus élégante , moins douloureuse , et permet d'obtenir un son plus net et plus distinct; elle donne aussi à la main une légèreté plus grande, et celle-ci s'enlève plus aisément et plus rapidement après la percussion ; ce qui est un avantage très-grand, car il n'est pas aussi aisé qu'on pourrait le croire de produire beaucoup de son; une main habile et déjà faite à ce genre d'exploration peut seule arriver à un pareil résultat. Nous insistons forte-

ment sur ce point, parce qu'il n'est pas développé dans les ouvrages consacrés à la percussion , et qu'il nous paraît cependant d'une importance extrême. Quand on pratique la percussion profonde, afin de faire paraître le son d'un viscère caché derrière plusieurs tissus, le mouvement qui se passe alors dans l'avant-bras vient s'ajouter à celui du poignet, et augmente singulièrement la force des doigts percuteurs.

Il ne faut pas mettre une grande force pour percuter. « Le choc doit être sec, et pour cela il faut retirer le doigt aussitôt que l'impulsion est donnée; il faut qu'il soit rapide pour que les vibrations aient lieu. La force que Ton emploie varie en raison du volume du son qu'on veut produire , du degré de sensibilité des parties et de la largeur de l'instrument qui sert de plessimètre » (Piorry, De la Perc, p. 2 1 ). On commence par percuter lentement et doucement, comme le recommande Avenbrugger {Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de celte cavité, traduit par Corvisart, observ. n , pag. 18, in-8°; Paris, 1808); la percussion est dite superficielle ou profonde, quand les corps sont frappés doucement ou fortement. La première a moins de valeur pareequ'il s'y joint des sons provenant des tissus voisins; elle est aussi plus douloureuse. Que la percussion soit superficielle ou profonde, il est rare qu'un seul choc soit suffisant; dans ce cas, une fois que le son est rendu, on réitère la percussion avec rapidité, de manière à obtenir une série de sons que l'on puisse comparer les uns aux autres; en percutant fort et faiblement , tour à tour on obtient des sons qui ont une valeur séméiologique souvent très-grande.

La percussion donne deux sensations distinctes, une qui est recueillie par l'oreille et une autre par le doigt qui percute ; la première s'adresse à Fouie , la seconde au toucher. Cette dernière est fournie par une sorte de toucher rapide qui fait apprécier les différents degrés de résistance et de densité des tissus. Elle n'exige d'autre soin, dit M. Andry, que de prolonger quelque peu l'application du doigt qui percute. On arrive d'ailleurs par l'habitude à pratiquer ce toucher accessoire sans préjudice notable de la vitesse ( Andry , Manuel pratique de percussion et d'auscultation , p. 22 , in-12; Paris, 1844 ).

Le doigt qui frappe, dit avec juste raison M. Piorry, est un juge non moins exact que l'oreille qui écoute (du Proc. opér., p. 33). G'est là ce qui explique pourquoi le médecin dislingue qui percute dans le son des nuances que les personnes qui l'entourent ne trouvent pas aussi évidentes que lui.

Disons avec M. Piorry qu'il est nécessaire de s'exercer à la percussion sur les cadavres, de limiter les organes à l'extérieur, et de s'assurer ensuite que l'on

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a bien déterminé les véritables limites de cbaque viscère {du Procédé opér. , p. 42). Cette étude nous paraît aussi indispensable que celle des procédés opératoires usités en chirurgie; elle doit être faite par chaque médecin avant qu'il l'applique à l'homme vivant, soit dans l'état de santé, soit dans l'état de maladie.

Lorsque la perscussion a permis de circonscrire le viscère affecté, il faut indiquer extérieurement ses limites; on peut, se servir d'encre , mais elle a l'inconvénient de s'effacer promptement. Le nitrate d'argent peut lui être substitué avec avantage , mais il laisse une trace qui persiste pendant longtemps, et ne peut être employé pour cette raison sur les gens du monde et les femmes particulièrement. M. Piorry a adopté, dans ces derniers temps, des crayons dcrmographiqu.es dont un jeune médecin lui a indiqué la composition ( axonge , 1 ; térébenthine de Venise, 2 ; cire, 3; noir de fumée, q. suf. Donnez à la masse la forme de crayons ) {Leçons cliniques sur la plessimétrie , in Gazette des hôpitaux, n° 56, p. 221; 1844). Quelques raies faites au nitrate d'argent sont encore la meilleure manière de conserver la limite des organes que l'on a intérêt à circonscrire.

Des sons divers produits par la percussion médiate pies simé trique. — Lorsqu'on percute une région du corps, il faut connaître le son qu'elle rend habituellement dans l'état physiologique; il y a pour les sons obtenus, comme pour les autres propriétés physiques, des différences individuelles qu'il faut s'apprendre à ne pas confondre avec l'état pathologique. 11 est nécessaire enfin de se rappeler que le plessimètre rend par lui-même un son mat et sec lorsqu'il est appliqué sur des organes dépourvus de son.

Il est difficile de représenter par des mots connus les différentes sensations qu'apportent à l'oreille les vibrations sonores déterminées par la percussion médiate. 11 ne suffit pas de dire qu'un son est clair , mat ou mixte ; il y adans les sons tant d'intermédiaires, tant de nuances qu'une oreille exercée perçoit aisément, qu'on a dû s'efforcer de les rendre par des dénominations particulières. M. Piorry est parvenu, après de consciencieuses recherches, à former le tableau suivant, dans lequel tous les sons principaux ont reçu un nom tiré de l'organe qui rend normalement ce son lorsqu'il est percuté.

de la cuisse.

' du foie.

du cœur.

I des poumons.»

I des intestins grêles.

de l'estomac, jdes os.

I d'un organe rempli d'air et d'eau.

d'une tumeur hy»

da tique.

Son F...

son fémoral,

jécoral ,

cardial,

pulmonal ,

intestinal ,

stomacal ,

osiéal ,

humorique,

Hy

hydatique ,

donné par la percussion

La percussion du plessimètre fixé sur le coronal fournit le son ostéal, qui est le plus mat que l'on obtienne, et produit le plus haut degré de résistance que l'on puisse éprouver au doigt; après ce son viendrait le son jécoral ou hépatique, qui donne lieu à plus de malité et de dureté que n'en offre la cuisse percutée ( Piorry , Proc. opér., p. 35 ). D'autres mettent la matilé de la cuisse avant celle du foie et du cœur: il y a sur ce point des variations qui prouvent que les nuances intermédiaires entre ces diverses matités sont difficiles à saisir. M. Piorry place avant le son jécoral le son rendu par une tumeur squirrheuse ou encéphaloïde , qui est le plus mat de tous. Les sons intestinal, stomacal, sont suffisamment caractérisés par les noms tiré des organes qui les produisent et ne peuvent d'ailleurs se prêter à une description particulière; nous dirons seulement qu'on peut s'en former une idée très-exacte en frappant sur le plessimètre que l'on entoure de l'indicateur et du pouce et que l'on applique sur l'ouverture d'un verre vide. Le son obtenu et l'élasticité que sent le doigt sont tout à fait comparables aux résultats fournis par la percussion de l'estomac ou du cœcum.

Les sons humorique et hydatique, auxquels il faut ajouter celui de pot fêlé , exigent une description particulière. Le bruit humorique est encore connu sous les noms de bruits hydro-aérique , hydropneumatique ( Piorry ). Il se produit lorsque, dans une cavité fermée ou non , sont épanchés un liquide et un gaz. Voici, suivant M. Piorry, les circonstances pathologiques qui lui donnent lieu : 1° lorsqu'un organe creux est à moitié rempli de gaz et de liquide, comme l'estomac; 2° lorsqu'un organe à parois minces nage au milieu d'un liquide,comme l'intestin dans l'ascite; 3° lorsque deux organes creux sont en contact immédiat et contiennent l'un des gaz , l'autre un liquide (la vessie et l'intestin par exemple); 4° quand l'air sort avec peine par une ouverture étroite d'une cavité plus large (excavation tuberculeuse) {De la Perc, p. 31). Depuis l'époque où M. Piorry a écrit ces lignes, il a reconnu que « ce n'est pas toujours l'eau en contact avec un gaz qui produit le murmure humorique, mais que l'air sortant d'une cavité spacieuse , en passant par une ouverture étroite, peut le produire» {Proc. opér., p. 36). Aussi considère-t-il la dénomination de bruit humorique comme très-défectueuse, puisqu'elle tend à faire croire que la présence d'un liquide est indispensable pour qu'il puisse prendre naissance, ce qui n'est pas exact. Les mots bruits humorique et hydro-aérique sont impropres; aussi M. Piorry propose-t-ilde les changer contre l'expression de tintement métallique , lorsqu'il s'agit de la résonnance spéciale que donne la poitrine des phthisiques {Proc. op., p. 37). Il résulte de tout ce qui précède que,, d'après les propres expressions de

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M. Piorry, le tintement métallique et le bruit humorique sont un seul et même bruit. « Le bruit des cavernes diffère-t-il de la résonnance? Je n'ai pas trouvé jusqu'à présent qu'il en fût ainsi » (ib. pag. cit.). D'une autre part, plusieurs auteurs le distinguent formellement : « Le son humorique confondu avec le tintement métallique, ou tintement de pot fêlé, en est pourtant bien distinct, dit M. Andry. Dans le son métallique, en effet, la présence d'un liquide est nonseulement inutile, mais parfois nuisible au phénomène» (Man. prat. de percuss., p. 17). Les élèves de M. Piorry admettent aussi cette distinction (Mailliot, ouvr. cit., p. 46. — Delaigue, des Jpplicat. de la percuss. au diagn. des mal. de l'abdom.; th. de la Fac. de Paris, n° 206, p. 8).

Pour notre part , nous distinguerons un son tout spécial ou hydro pneumatique produit par le contact plus ou moins intime, et le choc réciproque d'un gaz et d'un liquide , dont la percussion de l'estomac à moitié plein de liquide et de gaz nous offre un exemple tranché.

On a encore une idée fort exacte de ce bruit en percutant la partie inférieure de la joue, après avoir ouvert la bouche et laissé la salive s'accumuler, en petite quantité, vers les parties déclives. Il en résulte un clapotement, un véritable son hydro-pneumatique.

Le son métallique , appelé encore bruit métallique, bruit de pot fêlé, est fidèlement reproduit quand on frappe sur un genou brusquement et à petits coups, les mains croisées l'une sur l'autre , et contenant de l'air qu'elles laissent échapper. 11 en résulte un bruit semblable à celui que produirait le choc de petites pièces de monnaie que les mains rapprochées feraient sonner. Le tintement métallique imite tout à fait le son artificiel dont nous venons de; parler. M. Piorry dit avec raison qu'on peut le produire en percutant au-dessus de l'orifice d'un vase recouvert du plessimètre tenu avec l'indicateur et le pouce ; l'intensité et le timbre des sons varient suivant qu'on augmente ou qu'on diminue les quantités d'air et d'eau , et la capacité du vase , etc. ( Proc. opèr., p. 35). Quand le tintement métallique imite le son que rend, sous le choc du doigt, un vase fêlé, on lui donne le nom de bruit de pot fêlé, qui n'est qu'une modification du tintement , un bruit moins clair et moins net que ce dernier. La condition de sa production est que l'air s'échappe, par une ouverture étroite, d'une excavation plus ample. Cette condition existe lors même qu'il y a un liquide épanché ; aussi conçoit-on qu'il puisse se produire dans les mêmes cas que le bruit hydropneumatique. On n'a pas assez distingué, dans la production de ce bruit , deux conditions morbides très-différentes qui peuvent exister séparément. 11 peut se faire que, dans une cavité con-

tenant un liquide et des gaz , il n'y ait que tintement métallique; dans ce cas c'est l'air seulement qui s'échappe, par une ouverture étroite, au moment où l'on percute ; s'il y a collision des gaz et des liquides; on a alors un son hydropneumatique; les deux sons différents (son métallique et hydro-aérique) peuvent donc exister séparément, dans des circonstances où des liquides et des gaz sont contenus dans une cavité ; pourquoi le tintement se produit-il dans un cas, et le son hydroaérique dans l'autre? c'est ce qu'il n'est pas toujours possible de déterminer.

Le son hydatique se montre exclusivement lorsqu'on percute un kyste renfermant une ou plusieurs acéphalocystes. On obtient alors une vibration tout à fait semblable à celle que l'on perçoit lorsqu'on frappe sur une montre à répétition que l'on tient dans la paume delà main. Deux phénomènes différents, et que l'on a confondus à tort sous le nom de son hydatique, se produisent dans ce cas. L'un est un bruit qui ne diffère , en aucune manière , de celui qu'on obtient parla percussion d'une cavité pleine de liquide: c'est un son mat et rien de plus ; l'autre est une sensation tactile , un frémissement qu'on a nommé hydatique, et qui n'a rien à faire avec le son mat que l'on obtient. Nous ne comprenons pas les motifs qui ont fait mettre ce phénomène complexe au nombre des bruits dont on doit s'occuper dans l'histoire de la percussion. Nous avons déjà insisté sur ce point dans un autre article (Foie (Maladies du), t. iv, p. 111).

M. Andry a rangé d'une manière assez méthodique les principaux sons produits dans les trois classes suivantes : 1° soins clairs : son pulmonal , stomacal , intestinal. 2° Sons mats : son fémoral, jécoral, cardial, ostéal. 3° Sons mixtes ou complexes , dont les trois types sont le bruit métallique ou de pôt fêlé , le son humorique et le son hydatique (ouv. cit., p. 15 ). Ge dernier nous semble devoir être retranché du nombre des bruits obtenus par la percussion. On pourrait distinguer les sons, suivant qu'ils ont leur analogue dans l'état sain, ou qu'ils sont sans analogues. Les premiers sont les bruits que nous avons indiqués et qui proviennent de la percussion des organes à l'état sain : les seconds sont au nombre de deux, le métallique et l' humorique.

§ ii. Percussion de la poitrine.

1° État physiologique. — La poitrine doit être divisée par le séméiologiste , en un certain nombre de régions sur lesquelles la percussion donne des sons différents dans l'état physiologique et pathologique ; voici les régions qu'il importe de distinguer : en avant se trouvent les régions sternale , sus-claviculaire, claviculaire , sous-claviculaire, et mammaire ; en arrière, les régions vertébrale.

PER

sus-épineuse, sous-épineuse, dorsale inférieure, et scapulo-rachidienne ; sur les côtés , les régions axillaires. Larégion sternale correspond au sternum et s'étend jusqu'à la jonction de l'os avec les cartilages. La sus-claviculaire est circonscrite par la clavicule, les muscles steruo-cléido-mastoïdien et le trapèze ; la région claviculaireestrepi ésentée par la clavicule même. La sous-claviculaire commence à la clavicule et finit à la quatrième côte exclusivement ; la mammaire de la quatrième à la huitième inclusivement. La vertébrale comprend les douze vertèbres dorsales; la susépineuse toute la partie du thorax située au-dessus de l'épine de l'omoplate; la sous-épineuse part de l'épine de l'omoplate et va jusqu'à son angle inférieur ; la dorsale inférieure est comprise entre le rachis, le bord postérieur de la région latérale du thorax et les trois dernières côtes. La scapulo-rachidienne s'étend du bord interne de l'omoplate au rachis; l'axillaire depuis le fond de l'aisselle jusqu'à la neuvième côte.

Position du malade. — Il peut être percuté lorsqu'il est debout ou couché; on doit préférer cette dernière situation pour explorer les parties antérieures ; les bras sont abaissés le long du corps , et les muscles pectoraux placés dans le relâchement ; la tête repose sur un oreiller. Pour examiner les parties postérieures on fait asseoir le malade ; on lui fait croiser les bras , arrondir le dos et baisser fortement la tête. Les régions thoraciques postérieures présentent alors une surface bombée , favorable à la percussion. D'autres fois on fait coucher le malade sur l'un ou l'autre côté , ou mettre à quatre pattes. Il doit être dépouillé de tous ses vêtements , ou ne conserver qu'un vêtement de flanelle ou de toile, respirer librement ou faire quelques inspirations profondes quand on le lui commande.

Le médecin se place à la droite du malade , et peut ainsi percuter des deux côtés. M. Piorry donne le conseil de se mettre alternativement de l'un et de l'autre côté, ou d'occuper la droite quand on examine le côté gauche et réciproquement (Procéd. opér,, p. 50; — Leç.clin., in Gazette des hôpit., p. 221; 1844). Il ne doit pas omettre de percuter exactement les mêmes parties à droite et à gauche, le malade étant dans la même situation ; la percussion doit être faite avec la même force , et pour éviter certaines positions fatigantes, le médecin peut se placer alternativement à droite et à gauche. L'observation de ce précepte est souvent utile pour éviter des erreurs de diagnostic.

Avant d'indiquer les sons normaux fournis par la percussion du thorax , il est bon d'être prévenu que leur intensité et leur timbre varient suivant quelques conditions individuelles, et surtout suivant l'âge; dans l'enfance, la sonorité est plus grande que