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chez l'adulte ; il en est de même chez les vieillards, dont le tissu pulmonaire est raréfié ; chez eux aussi la résonnance claviculaire est diminuée, ainsi que la sternale, d'une part, à cause des indurations noires et grises qui occupent le sommet du poumon, et d'une autre part, du retrait de cet organe qui ne s'avance plus jusqu'au sternum ( Hourmann et Dechambre , Bêcher, cliniq. pour servir à l'histoire des maladies des vieillards ; Arch. gêner, de méd., 2e sér., t. ix). La présence des glandes mammaires chez la femme obscurcit le son ; le développement considérable des muscles pectoraux produit le même effet. Quelquefois, en percutant avec une certaine force la région sous-claviculaire, chez des sujets très-maigres , et pendant l'expiration , on obtient un bruit de pot fêlé qui n'a rien d'anormal. La poitrine, chez les hommes dont les tissus sont œdématiés ou chargés de graisse , ne donne qu'un son obscur (Piorry, Procéd. opérât., p. 57).

Région sternale. — Le plessimètre est placé sur la partie moyenne de la première pièce du sternum, et on percute légèrement d'abord , et plus fort ensuite; le son est très-clair et presque tympanique, dans une étendue de 3 , 4 ou 5 centimètres. A mesure qu'on fait descendre l'instrument , et toujours sur la ligne médiane , la sonorité s'affaiblit au niveau de la quatrième côte , pour s'obscurcir immédiatement après, jusqu'à la base de l'appendice xiphoïde. « C'est à peu près à 3 pouces au-dessus de l'appendice xiphoïde que cette légère matité se rencontre; elle ne se reconnaît qu'avec de l'habitude, ne s'obtient qu'à l'aide d'une percussion énergique, et est due à la présence des cavités droites du cœur » ( Procéd. opér., p. 5 1). Avenbrugger dit formellement que tout le sternum résonne aussi clairement que les côtés du thorax , excepté l'extrémité inférieure , derrière laquelle une partie du cœur est située ; on perçoit là, en effet, un son un peu plus obscur (ouvr. cit., obs. 1 , p. 1 4). Corvisart assure, à tort, que cette matité manque chez un très-grand nombre de sujets (Comm. sur Avenbrugger, loc. cit.) Les règles que l'on doit suivre pour la percussion de cette partie du sternum ont été minutieusement indiquées par M. Piorry (Procéd. opér., p. 116 et suiv.). Outre la matité qui appartient au cœur, on trouve dans le même point celle fournie par le foie.

La région sus-claviculaire correspond , dans sa partie profonde, au sommet du poumon, qui dépasse la clavicule de 25 à 30 millimètres, suivant M. Mailliot. Pour y pratiquer la percussion, on abaisse fortement le bras du malade , on lui fait tourner la tête du côté que l'on explore , et on introduit dans le creux sus-claviculaire un plessimètre de petite dimension, ou mieux encore le doigt; on frappe légèrement avec un ou deux doigts et l'on obtient un son clair (Piorry, p. 5 1 ).

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Région claviculaire. — On percute immédiate- t ment sur l'os , ou sur le doigt médius de la main gauche, solidement appuyé sur l'os ; le son est obscur vers l'humérus (Laennec), assez clair sur les autres parties. Cette exploration offre en général peu d'intérêt.

Région sous-claviculaire. — On applique le plessimèlre successivement de la ligne médiane vers la partie latérale, en exerçant une pression médiocre pour déprimer les tissus , surtout aux environs de la glande mammaire. Lorsque les sujets sont amaigris, la percussion digitale doit être préférée, parce qu'elle donne des résultats plus précis ; si la glande mammaire est volumineuse et sensible, on la fait porter en dehors par la main d'un aide ; ces précautions une fois prises , on frappe lente et leniter, lentement et doucement, comme l'a très-bien dit Avenbrugger. On fait rendre alors à la poitrine un son normal comparé par cet auteur à celui que rendrait un tambour couvert d'un drap , ou d'un autre tissu fait de laine grossière (ouvr. cité, obs. 1 , p. 4). On a désigné sous le nom de son pulmonal le son que rend le thorax dans cette région. 11 est égal à droite et à gauche, et offre presque le même timbre que le son sternal. Dans son tiers supérieur, il est un peu affaibli dès la naissance de la mamelle. Outre le son pulmonal , le doigt perçoit une élasticité qu'il importe de reconnaître; l'exploration doit être faite comparativement à droite et à gauche, à l'aide d'une percussion légère ou forte, afin de constater l'état des couches superficielles et profondes.

Région mammaire. — Les parties droiteet gauche ne rendent pas le même son , à cause des organes différents qui leur correspondent. A droite , le son pulmonal existe jusqu'à la cinquième ou sixième côte, ou 6 à 7 centimètres au-dessous du mamelon droit ; la glande hépatique s'élève jusqu'à cette hauteur; mais comme elle est recouverte, en avant, par le bord mince du lobe inférieur du poumon, on trouve au devant d'elle , par une percussion légère , le son pulmonal.

A gauche , les rapports du cœur avec la région mammaire sont de la plus grande importance; nous les indiquerons sommairement , parce que nous y reviendrons en parlant de la percussion du cœur. Il s'étend de l'articulation chondro-sternale de la troisième côte, où se trouve sa base, jusqu'au cinquième espace intercostal, dans lequel vient battre sa pointe un peu en dedans et au-dessous du mamelon gauche. La matité qui correspond au cœur doit être évaluée à 4 ou 5 cent, carrés ; mais comme une lamelle du poumon gauche s'avance souvent dans la région précordiaîe, et couvre plus ou moins le cœur, il est difficile de mesurer exactement l'étendue réelle de la matité cardiaque, d'autant plus qu'une autre cause d'erreur vient s'ajoutera la première. L'estomac, plusou moins

dilaté, occupe la partie inférieure de la région mammaire et donne un son excessivement clair (son stomacal) ; s'il est plein d'aliments et de liquides, un son mat remplace le son clair et peut faire tomber daus l'erreur. Sur les confins des parties antérieure et postérieure, une matité peu étendue indique la présence de la rate.

Délimitation plessimétrique du cœur et des gros vaisseaux. — M. Piorry a tracé les règles que l'on doit suivre rigoureusement lorsqu'on veut tracer, avec quelque précision, les limites du cœur et des gros vaisseaux. 11 faut d'abord se rappeler que la situation du cœur n'est pas invariable, que sa poinle ne, bat pas toujours dansle point indiqué, et qu'il est tantôt placé plus haut paHe refoulement du diaphragme, déjeté à droite ou à gauche par des affections de la plèvre. Ordinairement l'oreillette droite déborde de quelques centimètres le bord droit du sternum; l'oreillette gauche est en rapport avec le rachis , sa base est couronnée par les artères aorte et pulmon aire, son bord gauche reçu dans une rainure que lui forme le poumon correspondant; son bord droit repose sur le diaphragme; sabase, oblique de haut en bas et de gauche à droite, est séparée des vertèbres par l'aorte et l'œsophage; sa face antérieure répond à la paroi thoracique ou au poumon qui la recouvre.

Pour découvrir les limites du cœur, on doit commencer d'abord par poser celles du bord supérieur du foie et de la rate. On conduit le plessimètre de droite à gauche en suivant le bord supérieur du foie; on percute avec énergie , parce qu'une partie du cœur est couverte, en ce point, par une lame du poumon; à mesure que l'on se rapproche de l'extrémité sternale, le son devient obscur et mat. Pour trouver l'oreillette droite, on percute avec force sur le bord droit du sternum, et l'on obtient alors un son moins clair qui indique le commencement des cavités droites. Quand on a bien saisi ce son mat , on porte l'instrument encore plus en dedans , et on perçoit bientôt, et dans le plus grand nombre des cas, une résistance marquée au doigt qui percute et plus de matité à l'oreille : c'est le ventricule gauche qui donne ces sensations ; elles sont d'autant plus évidentes que le cœur gauche est plus épais , que son tissu est plus solide et qu'il est plus rapproché des parois costales. Plus loin, et un pouce ou deux vers la partie gauche, on sent un peu d'élasticité au doigt et un défaut de résistance. Ces phénomènes paraissent lorsqu'on percute très- légèrement , tandis qu'eu employant un peu plus de force, on trouve encore et la matité et la résistance du cœur ; c'est qu'ici commence une lame mince du poumon gauche. On note ce point avec le nitrate d'argent; à mesure qu'on porte le plessimètre plus à gauche, le son mat et la résistance diminuent et sont remplacés par la sonorité et l'élasticité pulmonaires. II

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y a un point où la percussion superficielle et profonde fait rendre un son pulmonal franc et profond, et où l'élasticité est tout à fait naturelle ; là se trouve le poumon seul et finit le cœur. Une nouvelle raie faite avec le nitrate d'argent indiquera cette limite importante.

Les parties supérieures droite et gauche du cœur sont ainsi déterminées : la mesure des parties inférieures offre encore des difficultés, parce que le poumon et le foie, placés sur l'estomac et le tube intestinal, donnent au son mat quelques-uns des caractères de la résonnance pulmonale et tympanique qui leur appartiennent. M. Piorry s'est assuré que l'on peut limiter ces différentes parties et que le son cardial est distinct du son jécoral (Proc. opér.t p. 1 1 7 et suiv.).

Faisons remarquer, avec la plupart des auteurs qui se sont occupés de la percussion , qu'il est souveut difficile de trouver exactement les limites réelles du cœur , et plus encore d'apprécier la position respective de ses divers orifices. Cependant nous devons dire que , en suivant les règles qui ont été si bien tracées par M. Piorry pour la percussion du cœur, on arrive sinon à des résultats aussi positifs que ceux qu'il obtient et auxquels une grande habileté peut seule conduire, du moins à trouver les limites réelles de l'organe.

Pour déterminer la situation des gros vaisseaux, on cherche d'abord la base du cœur, et on percute ensuite suivant certaines lignes que M. Piorry a indiquées. Voici comment s'exprime à ce sujet M. Mailliot, un de ses élèves : «On fera parcourir au plessimètre la direction de trois lignes horizontales et distantes l'une de l'autre de 20 à 25 millimètres. La première de ces lignes effleurera le bord supérieur du cœur et donnera la mesure de l'artère pulmonaire et de l'aorte réunies ; la deuxième , un peu plus rapprochée de la partie supérieure du sternum, donnera les dimensions de ces mêmes vaisseaux au moment où l'artère pulmonaire va se diviser; la troisième indiquera le diamètre de l'aorte isolée ; une quatrième et dernière ligne, oblique par rapport aux précédentes et continuant la direction du muscle sterno-cléido-mastoïdien du côté droit, depuis la clavicule jusqu'au cœur, donnera les dimensions de l'artère aorte à sa courbure» (ouvr. cité, p. 193; — Piorry, Leçons cliniques, in Gazei. des hôp.} p. 295; 1844). 11 faut successivement frapper avec force et légèreté sur les mêmes points. «Quand on arrive aux points où l'on reconnaît les bords de l'aorte, on passe et repasse un grand nombre de fois en percutant toujours, et avec des degrés de force variés, sur les limites que l'on croit avoir distinguées, et ce n'est que lorsqu'on est bien assuré de ne pas s'être trompé qu'on trace une ligne noire sur le point où la mesure a été prise. » Ge qu'il y a de plus difficile à obtenir, ce sont des diffé-

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rences assez appréciables entre les sons , pour que l'on puisse assurer qu'à chaque point où existe un organe différent correspond un changement de son. Tel est précisément l'obstacle qui arrête le médecin ; et s'il peut quelquefois parvenir à le surmonter, à l'aide d'une longue et patiente expérimentation , plus ordinairement il échoue. Disons d'ailleurs avec M. Andry que l'auscultation, avec beaucoup moins de temps et de peines , en dira bien plus alors que la plessimétrie (loc. cit., p. 35).

Dans la région sus-épineuse on trouve peu de résonnance à cause des muscles épais qui remplissent la fosse de ce nom. Cependant on y constate facilement, avec un peu d'habitude, une élasticité et une matité physiologiques qui diminuent et s'allèrent dans certaines conditions morbides.

La région sous-épineuse donne plus de son, surtout à mesure que l'on approche de l'angle inférieur de l'omoplate et de son bord interne; dans ce point le son pulmonal reparaît. Tel est aussi le timbre du son dans le haut de la région dorsale inférieure: il s'obscurcit insensiblement à droite, où le foie donne une matité bien tranchée. Une percussion superficielle fait entendre un son clair souvent à 4 ou 5 pouces au-dessous de la limite supérieure du foie ; ce qui tient à une lamelle du poumon interposée entre la face convexe du diaphragme et la paroi osseuse. A gauche, le son clair est remplacé par le son mat de la rate ; celui-ci commence plus bas que la matité hépatique.

La région scapulo-rachidienne résonne assez fortement quand on fait porter les bras en avant , arrondir les épaules et écarter ainsi du rachis le bord interne de l'omoplate en tendant les muscles rhomboïde et trapèze.

Le son est clair, pulmonal dans la région axillaire; à droite il n'est bien marqué que jusqu'au niveau de la troisième, quatrième ou cinquième côte; la matité et la diminution de la résistance digitale tiennent au foie. A gauche paraît, vers la neuvième côte, la matité splénique. Pour pratiquer convenablement la percussion, le sujet est placé sur le côté opposé à celui que l'on examine , le bras porte sur la tête ; la glande mammaire est ramenée en avant par la main d'un aide.

2° État pathologique. — Divisions. Les phénomènes fournis par la percussion du thorax étant une fois connus , il nous sera plus facile d'indiquer rapidement les modifications que subissent les sons normaux lorsqu'il existe des lésions dans les organes que renferme le thorax. L'étude de ces modifications peut être faite de deux manières différentes: l°en prenant les maladies dont le poumon, le cœur et les gros vaisseaux peuvent être affectés , et notant les altérations de son auxquelles elles donnent lieu ;

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2° ou bien en partant de l'altération du son, c'està-dire du symptôme pour arriver à la maladie ; nous suivrons cette dernière marche parce qu'elle est plus pratique , et nous permettra de faire une exposition plus claire et plus rapide des phénomènes. Voici dans quel ordre nous traiterons des modifications du son : 1° le son peut être altéré en plus, augmenté, exagéré; 2° il peut être altéré en moins , affaibli ou presque éteint ; 3° le son n'est altéré ni eu plus ni en moins, mais il est remplacé par un son qui n'a pas d'analogue dans l'état sain, c'est en quelque sorte un bruit morbide nouveau ( tintement , bruit humorique). M. Andry a proposé ces divisions et distingué un bruit sus-normal, un sous-normal , un bruit remplacé) (ouv. cit., p. 40).

1° Altération du son en plus (bruit thoracique sus-normal ). — Le son peut être exagéré pour la région dans laquelle on l'observe et rester cependant pulmonal : il y a alors altération relative du son ; 2° ou bien la résonnance est telle que le son devient stomacal ou tympanique ; 3° l'excès de son est partiel ou général.

A. Sonorité partielle. — Le génie observateur d'Avenbrugger lui avait révélé une des vérités fondamentales de la percussion qu'il exprime en ces termes : « Si dans quelque partie sonore du thorax , frappée avec une égale force, il en résulte un son plus clair qu'à l'état normal , il indique qu'il y a maladie dans le point où l'on a obtenu ce son » (ouv. cit., p. 37). La sonorité partielle se montre lorsqu'il y a des hétéromorphies congénitales du thorax; une voussure de la région sous-claviculaire et plus ordinairement des régions mammaires droite ou gauche, donne lieu à un excès de son qui tient à la conformation même de la cage thoracique ( voy. Voiliez , Bêcher, pratiq. sur l'inspect.et la mensur. de la poitr.; Paris, 1838). Le son devient aussi plus clair dans les régions sous-épineuse et scapulo-dôrsale , sans être toutefois stomacal , chez les sujets atteints d'emphysème pulmonaire.

La sonorité sus- normale générale se montre chez les sujets dont la poitrine est amaigrie et les espaces intercostaux creux , chez les vieillards et les enfants , ainsi que nous l'avons déjà dit.

L'excès de son est encore partiel, 1° dans la hernie du poumon; 2° dans celle du diaphragme, qui laisse passer l'estomac ou tout le paquet intestinal; dans l'emphysème commençant des parois thoraciques causé par une blessure du poumon ; 3° dans la tympanite gastro-intestinale, lorsque l'estomac remonte dans la région mammaire gauche , couvre le péricarde, et avance derrière le sternum et même dans la région axillaire gauche : c'est ce qui a lieu dans certaines gastralgies hystériques , hypochondriaques, dans les tympanites provoquées par les

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fièvres typhoïdes , dans la péritonite et par d'autres causes encore. Le son stomacal peut être obtenu jusqu'à la limite des régions mammaires, et simuler un pneumothorax.

La sonorité anormale partielle a encore été notée dans la dilatation des bronches ; elle occupe alors la région sous-claviculaire droite ou gauche; le plus ordinairement cet excès de son n'existe pas , à cause des indurations pulmonaires qui accompagnent la dilatation.

Dans l'emphysème pulmonaire, la sonorité morbide affecte certains sièges de prédilection : les régions sous claviculaire , sterno-mammaire, mammaire, sus-claviculaire , scapulo-rachidienne, sousépineuse; les deux premières sont plus souvent affectées que les autres, et ce sont elles qui donnent un son clair, comparé à celui que rendraient un tambour ou l'estomac, s'ils étaient percutés. Du reste, il y a de nombreuses nuances dans les sons qui vont, en se dégradant, suivant le degré de la maladie; il est très-rare que la percussion de la poitrine donne un son qui puisse se comparer à celui du tambour (sou tympanique). C'est ordinairement un son clair et limité qui indique le siège , l'étendue et le degré de la lésion; il constitue le signe pathognomonique de l'emphysème pulmonaire partiel. Quel que forte que soit la résonnance de la poitrine, il est rare qu'elle soit aussi grande que dans le pneumothorax; la poitrine, dans cette maladie, résonne comme un tambour.

Lorsque, par suite d'abcès ou de ramollissements tuberculeux formés au sein du poumon , celui-ci est creusé par des excavations pleines d'air et assez vastes, le son devient stomacal, et alors c'est sous la clavicule presque exclusivement que se manifeste le son anormal. Nous avons eu plusieurs fois occasion de constater ce symptôme chez des phthisiques. Il indique la dernière période de la maladie , et exige , pour se produire, que le poumon ne soit pas induré au pourtour de la cavité, ou que du moins ses parois adhérentes ou non à la plèvre thoracique soient minces. Une pneumonie ou une apoplexie pulmonaire qui se seraient terminées par abcès ou par ramollissement donneraient lieu au même symptôme ; le siège du son anormal est alors variable ; rarement il est placé au sommet du poumon.

La région précordiale , dont la matité nous est connue , peut rendre un son clair anormal et tympanique , lorsque le poumon emphysémateux couvre le cœur en entier : une percussion forte et profonde pourrait seule mettre à l'abri de l'erreur en faisant reconnaître le cœur caché par les vésicules pulmonaires dilatées. Un épanchement d'air dans le péricarde produirait un son clair qui a été constaté par plusieurs observateurs ; la communication du poumon avec le péricarde est rare (pneumo et hydro-pneumo-péri-

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carde). Nous devons enfin signaler comme dernière cause d'une sonorité anormale à la région mammaire et sternale, l'atrophie du cœur elle déplacement de cet organe qui peut avoir abandonné tout à fait sa place accoutumée. La percussion alors fournit les documents séméiologiques les plus précis.

B. Vexcès de son général peut n'exister que d'un seul côté du thorax , ou s'étendre aux deux en même temps; ce dernier cas est rare et n'a guère lieu que dans l'emphysème des parois, ou dans l'emphysème pulmonaire général , et encore ie son est-il toujours plus clair d'un côté et dans certaines régions. La sonorité anormale de tout un côté de la poitrine se manifeste dans le pneumothorax; toutefois, les adhérences qui unissent souvent le poumon à la plèvre chez les phthisiques, empêchent l'air de s'épancher dans tout le sac pleural. Le plus ordinairement, c'est en arrière , vers la partie moyenne, que l'on constate la résonnance morbide, à cause de l'union intime qui existe entre le sommet des poumons tuberculeux et les points correspondants du thorax. Le son que rend la poitrine est très-clair , tout à fait semblable au bruit du tambour ou de l'estomac percuté (Piorry). 11 ne peut donc être confondu avec la sonorité de l'emphysème , quelle que soit l'intensité de celui-ci; il se distingue aussi du son pulmonal. M. Piorry fait remarquer qu'on pourrait confondre le bruit tympanique du pneumothorax avec celui de l'estomac distendu par le gaz et remontant assez haut. «Dans ce cas encore, dit-il, les régions pulmonaires antérieure, latérale et postérieure fourniraient supérieurement un son pulmonal, tandis que, dans le pneumothorax , un son plus tympanique se ferait partout observer» [De la Percuss., p. 89). Celte assertion n'est pas entièrement exacte: il peut se faire que l'épanchement d'air soit aussi étendu, mais souvent aussi il est circonscrit par des adhérences. Ajoutons que l'auscultation seule peut faire cesser les difficultés du diagnostic en pareilles circonstances. Dans l'hydro-pneumothorax , qui succède si fréquemment et si vite au pneumothorax, la sonorité exagérée surmonte la matité et se déplace comme elle ; aussi est-il nécessaire de mettre le malade tantôt en supination , et tantôt sur le côté ou dans la position à quatre pattes.

2° altération du son en moins ; matité ; bruit thoracique sous-normal ( Andry). Le son peut être entièrement mat, comme lorsqu'on percute la cuisse ou le foie. La diminution du son indique, à coup sûr, une maladie des organes thoraciques, et Avenbrugger a posé les véritables bases de la percussion, lorsqu'il a écrit les lignes que nous citerons plus loin , et dont toutes les découvertes subséquentes n'ont été, en grande partie, que le commentaire et le développement. Nous ne pouvons nous dispenser de rendre

hommage au génie d'Avenbrugger , en transcrivant ses propositions, qui sont devenues les lois de la percussion. « Si , dans quelque partie sonore du thorax frappée avec la même force , le son est plus obscur , il y a maladie dans l'endroit rendant un son plus obscur. Si le thorax, frappé dans un endroit ordinairement sonore, est tout à fait privé du son qui lui est naturel, c'est-à-dire s'il rend le son d'une chair frappée, une maladie est cachée dans l'étendue qui résonne ainsi. Celui qui percutera avec sa main sa poitrine, et ensuite sa cuisse, aura, par la différence de ces sons, une juste idée pour l'intelligence de la prédiction dont il vient d'être question. Si le thorax percuté dans un lieu ordinairement sonore rend le son d'une chair frappée, croyez que la maladie comprend toute l'étendue du lieu qui aura rendu un tel son. Si la poitrine frappée dans un endroit ordinairement sonore rend le son d'une chair frappée, ordonnez de faire une grande inspiration et de la retenir. Si, l'air inspiré étant retenu, le lieu percuté conserve le son d'une chair frappée, jugez que la maladie s'étend profondément dans la cavité de la poitrine »(ouvr. cit. § xm-xvi). Les meilleurs signes des maladies de poitrine découlent de ces propositions qui peuvent être élevées au rang d'axiome.

La diminution du son est partielle ou générale, et implique, comme l'a fort bien établi Avenbrugger, l'existence d'une maladie de poitrine. Nous suivrons pour cette étude le même ordre que pour la sonorité anormale.

A. Diminution partielle du son. — L'œdème des parois thoraciques, l'infiltration sanguine, peuventaffaiblir le son. La présence de quelques organes dont les rapports naturels sont changés, comme le foie et la rate hypertrophiés, produit le même effet. Enfin, il peut arriver que des tumeurs formées aux dépens des paroisthoraciques déterminent une matité qui jette ie praticien dans des erreurs quelquefois difficiles à éviter. L'un de nous a vu, dans l'hôpital, un sujet chez lequel un cancer des parois thoraciques donna une matité qui fit croire au médecin chargé du service qu'il existait un vaste épanchement; la thoracentèse fut même pratiquée sans aucun résultat, comme il est facile de le supposer ; on ne découvrit la véritable cause de l'erreur de diagnostic qu'après la mort.

Le son normal est diminué dans la pleurésie accompagnée de production pseudo-membraneuse plus ou moins épaisse ; et quelquefois ce symptôme est observé peu de temps après le début de la phlegmasie. Corvisart dit qu'on a trouvé l'altération du son au quatrième jour, ce qu'il attribue à l'épaississement dé la plèvre. Sans contester qu'une telle cause puisse produire l'affaiblissement du son, nous pensons qu'il est difficile d'affirmer qu'en pareille circonstance il n'y a pas un peu de sérosité épanchée; le changement 4c

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situation ne suffît pas pour dissiper tous les doutes à cet égard ; d'ailleurs la date précise du début d'une pleurésie n'est pas toujours facile à déterminer.

L'obscurité du son est le signe le plus ordinaire et le plus constant des épanchenients de la plèvre. Le lieu où il se manifeste d'abord sont les parties les plus inférieures du thorax, c'est-à-dire en arrière et en bas de la poitrine, au-dessous et en-dedans de l'angle inférieur de l'omoplate. Suivant M. Damoiseau, le lieu le plus déclive n'est pas celui que nous venons d'indiquer ; il se trouve, à égale distance du rachis et du sternum, sur les côtés du thorax. Quand le liquide augmente, c'est en ce point que la matité est le plus étendue; la ligne qui limite l'hydrothorax est courbe, à convexité supérieure, s'avance vers l'aisselle, et s'abaisse en arrière vers l'angle de l'omoplate , en avant vers le sternum; ce n'est donc pas une ligne horizontale qui indique les limites de l'épanchement, comme on l'avait cru jusqu'à ce jour (Recherches cliniques sur plusieurs points du diagnostic des épanchenients pleurétiques , in Arch. gén. de méd.; octobre 1843). Voici les caractères de la matité qui se rattache à un épanchement pleural : la matité est peu marquée s'il est peu considérable, et dans le cas contraire tout à fait comparable à la matité de la cuisse ou du foie; la résistance au doigt est aussi trèsgrande et ajoute à la valeur du premier signe diagnostique. On trouve la matité et la résistance au doigt dans les parties déclives du thorax, en arrière, sur les côtés et en avant ; à moins qu'il n'y ait des adhérences anciennes établies entre le feuillet viscéral et pariétal de la plèvre. De là , le liquide et la matité, qui attestent sa présence, gagnent les parties supérieures de la poitrine. Un autre caractère non moins essentiel de la matité est de changer de place comme le liquide lui-même, si ce n'est dans le cas où des adhérences l'emprisonnent; ou trouve alors en un point le son pulmonal, et audessous, à l'entour et parfois même au-dessus, la matité fémorale.

La percussion donne un son pulmonal vers les parties supérieures, dans la région sous-claviculaire et le long du sternum et du rachis en arrière, parce que le poumon refoulé par l'épanchement se retire vers ces parties, à moins d'adhérences. Dans l'hydrothorax du côté gauche, lorsqu'il est considérable, la matité peut s'étendre derrière le sternum et jusqu'au bord droit de cet os ; le cœur est repoussé à droite et souvent dans la région mammaire du même côté , la rate déborde les côtes , abaissée qu'elle est par le diaphragme.A droite, le foie est refoulé dans l'abdomen, et la matité occupe des régions correspondantes à celles que nous avons indiquées pour l'hydrothorax gauche. Dans l'hydro-pneumothorax , le liquide se place toujours dans les parties déclives et le gaz au-dessus; I

quelle que soit la position que l'on donne au malade, une ligue de démarcation très-tranchée existe entre le son mat et le son tympanique.

L'épanchement sanguin de la pleurésie hémorrhagique détermine les mêmes signes que la pleurésie simple; toutefois, chez une malade que l'un de nous a eue quelque temps dans ses salles, le changement de position ne déplaçait pas la matité, qui était fort étendue , répartie également sur les deux faces du poumon et causée par une couche épaisse de sang coagulé et retenu par des fausses membranes. Celles-ci persistent un temps assez long après la résolution d'anciennes pleurésies ; on observe alors une matité qui ne diminue que lentement.

La matité se manifeste toutes les fois que la densité du parenchyme pulmonaire augmente par une cause quelconque; elle est partielle et a un siège variable dans la pneumonie à ses trois degrés; répandue çà et là dans la pneumonie et dans l'apoplexie lobulaires, occupant surtout la région sous-claviculaireet sus-claviculaire dans les tubercules : les parties déclives dans l'œdème et dans la pneumonie des fièvres; dans ces dernières affections, la diminution du son est située des deux côtés du thorax. La matité que l'on obtient est assez ordinairement en rapport avec la densité du poumon et l'étendue de la lésion. Si elle est considérable et si la maladie pénètre en profondeur, comme le dit Avenbrugger, le son est fémoral ou jécoral, et la résistance au doigt extrême. On peut imaginer un grand nombre de degrés intermédiaires dans la diminution du son et la résistance au doigt. La matité dont nous parlons a encore pour caractère de ne point se déplacer par le changement de position; déplus longs détails nous exposeraient à des redites (voy. Pneumonie, Pleurésie , Hydrothorax , Phthisie).

La diminution partielle du son est très-marquée dans l'anévrysme de l'aorte , et lors même que la dilatation de ce vaisseau n'est pas assez considérable pour produire une forte impulsion, lorsque le frémissement cataire et les autres symptômes de la maladie font défaut, la matité que l'on obtient, en frappant ie sternum, et quelquefois la région sterno-mammaire, en est un excellent signe. Dans les déplacements du cœur causés par une ascite ou une tympanite intestinale , la matité qui correspond à l'organe eu fait découvrir le siège. Dans l'hydropéricarde , cette matité siège à la région sterno-mammaire gauche et la partie moyenne du sternum, quelquefois même s'étend à la région sterno-mammaire droite, suivant une ligne qui va d'un sein à l'autre. Elle se déplace avec le liquide et a pour caractère d'augmenter chaque jour, ce qui n'arrive pas dans l'hypertrophie du cœur. Toutes les augmentations de volume du cœur déterminent un agrandissement correspondant de la matité précordiale; c'est à l'aide de ce signe précieux

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que l'on diagnostique l'hypertrophie, la congestion phlegmasique du cœur (endocardite) la présence de concrétions. «Le signe pathognomonique de celte maladie (hypertrophie) , dit Avenbrugger, est que la régiou du cœur, frappée dans une grande circonférence, rend un son exactement semblable à celui d'un morceau de chair frappé »(ouv. cit., obs. xiv, p. 424). Gorvisart dit qu'il est possible de distinguer, par la percussion, les cavités du cœur qui sont le siège de l'hypertrophie (Comment,, p. 425). M. Piorry affirme que ce diagnostic est facile (Proc.opèr., p. 121). L'étendue de la malité , son siège dans les points qui correspondent plus spécialement à certaines cavités, le degré de résistance au doigt, peuvent, sans doute , mettre sur la voie du diagnostic ; mais on doit dire que, dans la majorité des cas , une délimitation aussi rigoureuse est impossible. 11 y a plus, l'absence de la matité est souvent observée chez des malades dont le cœur est fortement hypertrophié; la situation du poumon, l'emphysème de cet organe, la présence du foie souvent hypertrophié, sont autant de causes qui empêchent la matité cardiale de paraître (voy. Coeur (hypertrophie du).

B. Bruits sans analogue (bruits de remplacement).— Ils sont au nombre de deux: le bruit de pot fêlé et le bruit humorique ou hydro-pneumatique; nous avons exposé les motifs pour lesquels nous retranchons le bruit hydatique du nombre des bruits (voyez Foie (hydalides du) où ce symptôme a été longuement étudié ). Les bruits de pot fêlé et métallique s'entendent chez quelques sujets à poitrine maigre, lorsqu'on leur fait ouvrir largement la bouche et qu'on percute sous les clavicules avec une certaine force; il n'existe cependant chez eux aucune lésion pulmonaire (Laennec, Traité de l'auscult., t. i, p. 126). On dit que le même phénomène se produit chez les enfants à la mamelle , surtout pendant qu'ils crient, sans qu'il y ait chez eux aucune maladie. Le bruit de pot fêlé ou tintement métallique, qu'il faut distinguer du bruit analogue que donne l'auscultation de la poitrine (voy. Auscultation, t. i, p. 476), se montre dans les cas où existe une excavation pulmonaire presque toujours tuberculeuse, d'une certaine étendue, à parois minces , située superficiellement. C'est ordinairement sous la clavicule qu'il se manifeste, maison peut l'entendre aussi dans d'autres points de la cavité pectorale. Une condition nécessaire à sa production est qu'il se soit formé une libre communication entre la caverne et les bronches voisines. Ce bruit est souvent peu durable; nous l'avons vu cesser chez plusieurs sujets à mesure que nous percutions la poitrine. M. Saussier a décrit un claquement qu'il appelle costo-hépatique , et qu'il croit déterminé par le bruit de la côte frappant sur le foie; il a observé ce phénomène dans un cas d'hy-

drothorax. Son explication nous paraît une pure hypothèse (in journal l'Expérience, n° 204, 27 mai 1841).

Le bruit hydro-pneumatique se montre dans l'hydrothorax ou l'hydropéricardc , lorsque l'estomac ou l'intestin , pleins de gaz, entourent le liquide épanché, et plus constamment dans les cavernes pulmonaires, dans l'hydro - pneumothorax et l'hydropneumopéricarde.

§ui. Percussion de l'abdomen.

La percussion plessimétrîque de l'abdomen est devenue entre les mains de M. Piorry une source féconde et toute nouvelle de signes précieux pour le diagnostic si obscur des maladies de l'abdomen. Il est impossible de ne pas reconnaître les services signalés que cet habile médecin a rendus à la science, en agrandissant ainsi le domaine de la séméiologie. La percussion de l'abdomen est environnée de bien plus de difficultés que celle de la poitrine. La présence de matières liquides , solides et gazeuses, qui changent de place, s'accumulent en certains points ou disparaissent entièrement, la disposition anatomique et les mouvements du tube digestif, expliquent ces difficultés.

Divisions. — Nous pourrions, à l'exemple des anatomistes, diviser l'abdomen en régions plus ou moins multipliées, ou adopter les divisions généralement admises par les médecins ( épigaslre et hypochondres , ombilic et flancs , hypogastre et régions iliaques ) ; nous préférons étudier séparément la percussion de chaque viscère (estomac, intestin grêle, gros intestin, appareil biliaire , reins , vessie, utérus et ses annexes, péritoine); nous suivrons le même ordre que pour la percussion du thorax.

Règles générales. — La situation horizontale est nécessaire pour l'exploration des parties antérieures ; le malade est placé dans le décubitus dorsal, les bras étendus le long du corps, les cuisses relevées, fléchies, de manière à obtenir le relâchement des parois du ventre. Si ce sont les parties postérieures que l'on se propose de percuter, le malade sera couché sur le ventre, celui-ci étant appuyé sur un plan horizontal; il pourra aussi se tenir sur son séant. L'exploration des parties latérales exige le décubitus latéral; il faut éviter que le flanc se creuse trop, parce que l'espaceà explorer diminuerait, ou qu'il se bombe , parce que la tension des muscles nuirait à la clarté du son : le médecin se place à droite et peut examiner les deux côtés avec la même main. 11 faut toujours pratiquer alternativement la percussion superficielle et profonde. Dans la première, le plessimètre appliqué légèrement, par toute sa surface , sur la paroi abdominale , doit être frappé également; on ne fait rendre alors de son qu'aux parties immédiatement subjacentes aux