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parois de l'abdomen ; on déprime ensuite celles-ci avec plus de force, et on percute profondément; de cette manière, les sons fournis par les organes profonds se dégagent des autres sons. La percussion plessiraétrique est préférable à la percussion digitale.

A. Percussion de /' estomac. — État physiologique. Dans l'état de vacuité, l'estomac rend le son le plus clair que l'on puisse produire en percutant les organes ; il est presque impossible de le distinguer du son clair de l'intestin qui se trouve immédiatement au-dessous. M. Piorry assure qu'en faisant boire au malade deux ou trois gorgées de tisane, l'intestin conserve le son qui lui est propre, et les parties les plus déclives de l'estomac fournissent un son mat d'autant plus marqué que la quantité de liquide est plus grande et le tronc du malade plus relevé; au-dessus du son mat, on retrouve le son clair de la portion supérieure de l'estomac qui est vide. A droite, ce viscère est limité par la matité du foie-, à gauche, il se prolonge dansl'hypochondre et souvent couvre la matité de la rate ; il remonte aussi à des hauteurs variables, suivant les phases de la digestion et la quantité de gaz qu'il contient, son état de vacuité et de plénitude, et il n'est pas possible de fixer les limites précises de ce viscère. Outre le son stomacal, il rend le son hydro-aérique et quelquefois même un bruit de gargouillement.

B. État pathologique. — L'excès de son qui se traduit à la percussion par une sonorité tympanique se manifeste après les mauvaises digestions , quelle qu'en soit la cause, après l'usage d'aliments féculents et sucrés , et dans les névroses gastriques, idiopathiques, sympathiques ou symptomatiques (gastralgie , hypochondrie , chlorose, gastrite, et surtout cancer de l'estomac). Dans tous ces cas, le son stomacal s'entend dans les régions où il doit exister normalement , et de plus derrière le sternum et la région mammaire gauche, quelquefois jusqu'à la quatrième côte; il peut alors simuler un pneumothorax. Ce signe, qui caractérise la tympanite stomacale, met sur la voie d'une indication thérapeutique souvent pressante; elle consiste à prescrire des substances absorbantes alcalines, si l'on suppose que le gaz exhalé est de l'acide carbonique; quelquefois l'emploi de la pompe gastrique est nécessaire.

Le son stomacal s'entend dans un petit espace lorsque le volume de l'estomac est diminué par une phlegmasie chronique, par un cancer. Si cette lésion occupe le pylore ou la portion droite de ce viscère , c'est en ce dernier point que le son clair est remplacé par un son obscur ou mat. M. Piorry fait remarquer avec juste raison que si la paroi antérieure de l'estomac est le siège du cancer, la percussion super- 6cieile donne un son mat, la percussion profonde

l un son beaucoup plus clair. Le son humorique se rattache à la présence du sang ou des autres liquides que renferme l'estomac. Les tumeurs que forme cet organe en faisant hernie par la ligne blanche ou même par l'anneau inguinal, se reconnaissent à l'aide de la percussion. On appelle cette sonorité anormale résonnance par déplacement.

Percussion de l'intestin grêle et du colon. — A. Étal physiologique. La percussion intestinale donne un son clair, qui l'est moins cependant que celui que rend la région iliaque droite, où le son est plus clair encore : ce qui tient à ce que le cœcum contient plus de gaz que l'intestin grêle. Le son du cœcum est lui-même moins clair, moins tympanique que celui de l'estomac , mais il l'est plus que le son de l'S iliaque, et même des colons ascendant et transverse. On a conseillé d'injecter par le rectum une grande quantité de liquide, afin de pouvoir distinguer la sonorité de l'intestin grêle d'avec celle du colon descendant. D'après les expériences de M. Piorry, la matité qui en résulte ne dépasse pas le colon iliaque. Le doigt qui percute les diverses portions de l'intestin éprouve une sensation d'élasticité assez distincte de celle produite par les liquides ou des matières solides. Disons qu'il est impossible , le plus ordinairement , d'établir par la percussion des limites distinctes entre les diverses portions de l'intestin ; le travail de la digestion , la quantité des liquides et des gaz sécrétés par l'intestin , modifient, à chaque instant, les sons normaux que donne la percussion.

B. État pathologique. — Le son peut être altéré en plus, en moins , ou déplacé. «Une sonorité anormale dans l'intestin grêle, tandis que les gros intestins donnent lieu à de la matité , indique que des gaz distendent les premiers de ces viscères, et souvent que d;s matières stercorales existent dans les seconds et gênent la sortie de ces gaz» (Piorry). L'excès de son se montre comme le signe pathognomonique de la pneumatose intestinale; il est alors très -étendu, et tout le ventre résonne à la manière d'un tambour, principalement sur le trajet du gros intestin. Dans l'épanchement de gaz , au sein de la cavité péritoncale (pneumatose péritonéalc) , le son est encore plus clair et la sonorité égale partout; le foie et les intestins sont refoulés en arrière , et la sonorité s'étend même à la région hépatique.

La sonorité exagérée peut être partielle , limitée surtout au gros intestin; on retrouve alors un excès de son dans tout le trajet qu'il parcourt , et au milieu la diminution de son fourni par l'intestin grêle. La sonorité peut être déplacée , c'est-à-dire que l'on constate, en certains points, une sonorité anormale produite par l'intestin déplacé. M. Piorry, qui a étudié ce point de pathologie externe avec le même soin et le même succès que ceux qui ont liait à la pathologie

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interne, a publié des remarques importantes, que nous indiquerons rapidement. Si la tumeur ne renferme que l'intestin, le son est clair partout ; il est combiné avec la matité quand une portion d'épiploon est comprise dans la tumeur, ou quand des liquides sont épanchés dans le sac ou contenus dans l'intestin. Il .sera facile, à l'aide de la percussion , de distinguer la tumeur intestinale d'un abcès , d'une hydrocèle , d'un anévrysme, etc., et de toutes les tumeurs formées par les testicules devenus le siège de diverses altérations (?iorry, Gazette médicale, 20 févr. 1829; — Du diagnostic des hernies par la percussion; leç. cliniq., in Gazette des hôpit., n° 127,oct. 1844.)

D. Matité. — L'obscurcissement du son intestinal se manifeste au niveau du cœcum et de l'S dans la constipation; «si la matité est accompagnée de résistance au doigt, les matières sont dures...» Si un rétrécissement dans les gros intestins est situé assez haut pour ne pouvoir être exploré avec le doigt ou le cathéter, il est possible, à l'aide d'injections abondantes dans le rectum, et qui s'élèvent jusqu'au rétrécissement, sans pouvoir le dépasser, de déterminer la hauteur de la lésion , car au-dessous se trouvera la matité des liquides , et au-dessus la sonorité des intestins remplis de gaz» (Piorry).

A l'aide de la matité partielle, on peut soupçonner l'existence d'un cancer de l'intestin , d'une invagination , d'une obstruction par des concrétions, des matières siercorales ou des résidus alimentaires ; elle est aussi le signe d'une hémorrhagie intestinale. Le changement de place, ou la disparition complète de la tumeur et de la matité correspondante sous l'influence des lavements ou des évacuations alvines, éloignent l'idée d'une maladie des parois de l'intestin. C'est par des circonstances étrangères à la matité plutôt que par les qualités particulières de celle-ci qu'on établira le diagnostic.

D. Le bruit hydraérique se manifeste dans toutes les maladies où des gaz se trouvent mêlés à des liquides, dans les diarrhées, la dysenterie, l'hémorrhagie du colon , le choléra, la fièvre typhoïde.

E. Percussion du foie. — Etat physiologique. Il est nécessaire de se rappeler que , d'après M. Piorry, la hauteur moyenne du foie est, à gauche de l'appendice xiphoïde, 2 centim. ]/2; à droite, 7 centim. ; au niveau du mamelon, 8 centim. ; au niveau de l'aisselle , 1 1 centim. Le point qu'occupe le bord supérieur du foie, par rapport au mamelon droit, est assez variable, puisque M. Piorry l'a trouvé tantôt de niveau avec le mamelon , tantôt de 26 millirn. au-dessus ou de 2(> millirn. au-dessous. A gauche, il dépasse à peine l'appendice xiphoïde, ou vient toucher la rate. La colonne vertébrale et le rein , en arrière , se trouvent encore en rapport avec le foie. On doit le mesurer sur trois points différents s 1° au niveau du bord

inférieur de l'aisselle, le malade étant couché sur le côté gauche ; 2° au niveau du mamelon ; 3° de la ligne médiane. On percute d'abord à partir du mamelon , et l'on obtient un son pulmonal, à mesure qu'on dépasse le niveau de la cinquième ou sixième côte : la percussion doit être profonde pour trouver le son jécoral à travers la lame du poumon qui s'avance audevant de l.a glande. Sur le bord costal , elle sera superficielle, autrement on obtiendrait le son de l'estomac et des intestins : une fois la limite inférieure de l'organe déterminée, on percutera sur le sternum et l'épigastre pour avoir la matité du cœur et du foie ; on prolongera cette opération dans le côte gauche pour arrêter les rapports du foie et de la rate. On cherchera de nouveau par la percussion la limite supérieure de la glande en suivant une ligne horizontale, tirée à peu près au niveau de l'extrémité inférieure du sternum; la dernière, qui doit servir de limite inférieure, s'étend du sternum vers" les cartilages costaux, en suivant le bord du foie.

La percussion doit être pratiquée à la partie postérieure et a!ors le malade est placé sur le ventre. M. Piorry veut que l'on percute sur les six lignes suivantes : la première passant par les apophyses transverses jusqu'au sacrum : la seconde partant du bord postérieur de l'aisselle jusqu'au bassin ; la troisième parallèle aux deux autres, à égale distance de l'une et de l'autre ; la quatrième, perpendiculaire aux autres, passe par le bord supérieur du foie; la cinquième par le bord inférieur. En haut , le son est clair à cause du poumon; plus bas, la percussion doit être superficielle , puis profonde, afin qu'on puisse remarquer le bord supérieur du foie. La difficulté la plus grande que l'on éprouve consiste à distinguer le rein de la glande biliaire ; une nuance de son , qui exige une grande habitude, est le seul moyen de diagnostic. On trouve aussi vers ce point le son clair du colon ascendant. La saillie de la vésicule au niveau du bord costal se reconnaît à la matité qui tranche avec le son stomacal ou intestinal.

B. État pathologique. — L'augmentation ou la diminution en hauteur de l'organe sécréteur de la bile fournissent des signes importants pour le diagnostic de ces maladies. L'accroissement de la matité peut ne faire que se déplacer; dépasser, par exemple, la ligne qui lui sert supérieurement de limite, parce que l'organe est refoulé par un épanchement de liquide ou de gaz dans le péritoine , ou par uue tympanite gastro-intestinale. Il peut, au contraire , être repoussé dans le ventre par des lésions semblables , qui ont leur siège dans la plèvre droite. Dans tous ces cas, la matité s'accroît dans certains sens, sans que la glande augmente de volume.

L'étendue anormale de la matité , quand celle-ci a été constatée rigoureusement, mesure très4>ien

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l'augmentation de volume du foie; elle e>t donc le symptôme esseuliel de l'hypérémie phlegmasipare, ou des congestions passives liées à une maladie du cœur , qui porte obstacle à la circulation des capillaires et de ceux du foie spécialement (cirrhose des maladies du cœur ), de l'hépatite, de cette singulière altération qu'on a désignée sous le nom de foie gras, du cancer eucéphaloïde, du squirrhe hépatique et des acéphalocystes.

La diminution de la matité normale est le signe caractéristique de l'atrophie et de cette forme de cirrhose que Ton observe chez les ivrognes et dans d'autres conditions pathologiques (Piorry, De la Percuss., p. 200 et suiv. )

La distension de la vésiculaire biliaire, quelle qu'en soit la cause , est annoncée « par une matité , avec peu de résistance au doigt , dépassant le rebord du foie, dans un espace de forme circulaire, variant d'un à plusieurs pouces de diamètre, et se montrant sur un point correspondant à celui où se trouve la vésicule, et ordinairement en rapport avec la présence de ce réservoir «(Piorry, Trait, du diag., t. u,

Percussion de la rate. — Etat physiologique. La rate est profondément située dans l'hypochondre gauche , au-dessous du diaphragme ; sa face externe correspond aux neuvième , dixième et onzième cotes, dans la moitié postérieure de la région sous-axillaire gauche. Ses dimensions sont assez variables; elles ont, d'après les recherches de M. Piorry, 11 centimètres de hauteur ( 4 pouces), 8 centimètres de large ( 3 pouces ), et un peu moins en épaisseur.

La percussion plessimétrique nous paraît préférable à la percussion digitale lorsqu'il s'agit d'explorer la rate. Le malade étant couché sur le côté droit, le bras gauche relevé sur la tête, le médecin percute d'abord, suivant une ligne verticale, tirée du milieu de l'aisselle, et se prolongeant jusqu'au bassin ; la percussion doit être forte , pour que l'on puisse retrouver la rate derrière une lame épaisse du poumon; une matité éloignée et une certaine résistance au doigt annoncent sa présence. On renouvelle plusieurs fois et alternativement celte percussion , sur les points où le son est mat et sur ceux où il est clair ; quand on a saisi une différence de son très-rnarquée , on continue à percuter sur la même ligne, « d'abord , superficiellement et légèrement, pour reconnaître les parties du poumon, situées en dehors de l'organe splénique, et qui s'amincissent à mesure que l'on se rapproche du rebord costal , puis avec force pour s'assurer de la profondeur à laquelle la matité de la rate se retrouve «(Piorry, Traité de médec. prat. , p. 25 ). 11 arrive un moment où, soit au-dessus , soit au-dessous du rebord costal , la percussion la plus superficielle et la plus

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1 gère possible fait trouver la sonorité et l'élasticité gastro-entériques. On percute ensuite suivant une ligne qui vient se rencontrer perpendiculairement avec la première au centre de la matité splénique. On trouve , en parlant de la ligne médiane, souvent la matité hépatique fournie par le lobe gauche, du foie, et même par le cœur, lorsque ce dernier organe est hypertrophié ou descend plus bas; tout à fait à gauche et même en arrière , la percussion fait reconnaître le point où, d'une part, l'organe splénique cesse de correspondre, et de l'autre celui où une lame épaisse de poumon ou le tube digestif et le rein se trouvent placés. M. Piorry veut encore que l'on percute suivant la direction de deux lignes, qui se croisent au point de jonction des deux précédentes, et qui se prolongent bien au delà les limites de l'organe splénique. Pour juger approximativement de l'épaisseur de la rate, on percute sur toute son élendue, avec un certain degré de force, et Ton constate, par une percussion forte et profonde, une sonorité et une élasticité éloignées, en rapport avec la présence de l'intestin , supposé plein de gaz et vide d'aliments ou de fèces (ouvrage cité , p. 28 ; voy. aussi De la Percussion médiate, etc., p. 2 1 7 ; Leçon clin., in Gazette des hôpit., p. 282, 1845). Pour mesurer exactement le volume de la rate , il faut absolument indiquer, avec des lignes noires, les points où l'on a constaté des altérations de son en plus ou en moins.

B. État pathologique. — Il résulte des travaux de M. Piorry, que dans la splénite la matité est augmentée, et que la rate peut acquérir 12 à 19 centim. de hauteur. C'est surtout dans les hypertrophies de cet organe que la mensuration plessimétrique donne des résultats séméiologiques d'une grande importance. L'étendue de la matité et le degré de résistance qu'éprouve le doigt sont en rapport avec l'accroissement de volume de l'organe. Ses dimensions dans la fièvre intermittente peuvent être portées, tant en hauteur qu'en largeur, à 22 à 33 centim. et même plus. La rate peut remonter jusqu'à 8 cent, du sommet de l'aisselle, en refoulant le diaphragme, ou descendre dans !e ventre jusqu'à l'épine iliaque , dans la fosse iliaque et même dans l'hypogastre. C'est ordinairement après lès accès répétés de fièvre intermittente que l'on observe de pareilles hypertrophies. Nous ne pouvons reproduire ici les longs développements que nous avons accordés à l'étude des dimensions de la rate lorsqu'il a été queslion de la fièvre intermittente (voy. Intermittentes (Fièvres), t. v, p. 278). Nous recommandons seulement aux praticiens qui exercent leur art dans les contrées où les maladies périodiques sont fréquenles, de ne jamais négliger l'examen plessimétrique de la rate; c'est seulement ainsi qu'ils pourront découvrir

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la part qu'ont les maladies de cet organe dans la production de la fièvre rémittente liée à des lésions viscérales ou à d'autres affections pyrétiques continues. Dans toutes les maladies fébriles ou névralgiques, l'exploration de la rate est indispensable, puisque des symptômes fournis par elle découle l'indication thérapeutique si précise et souvent si urgente, d'administrer le sulfate de quinine. C'est encore par la percussion que l'on s'assure qu'une fièvre intermittente est bien guérie; tant que la rate reste hypertrophiée , on doit craindre le retour de la fièvre. Il en est de même dans les cas où la percussion fait reconnaître une matité extrême, causée par la présence de produits nouveaux développés au sein de l'organe. On doit croire que l'organe est altéré dans sa texture, et non pas seulement hypertrophié, quand son volume reste le même, malgré l'emploi méthodique du sulfate de quinine.

Percussion des reins et de la vessie. — A. Reins. — État physiologique. 11 suffit, pour montrer combien sont grandes les difficultés que présente la percussion des reins , de rappeler que ces organes sont situés profondément, et entourés du foie, de la rate , et des intestins. Ces viscères rendent des sons qui empêchent ceux qui sont déterminés par la percussion des reins d'arriver jusqu'à l'oreille de l'observateur. Du reste , la percussion est un mode d'investigation qui, appliquée à l'élude des maladies des reins, n'a plus aujourd'hui qu'une importance médiocre ; l'examen de l'urine jette sur leur diagnostic une lumière que fournirait difficilement tout autre procédé d'exploration; quoi qu'il en soit, voici, en quelques mots, les règles à suivre dans la percussion des reins. On indique par un trait les apophyses épineuses des trois ou quatre dernières vertèbres dorsales et lombaires; on cherche le bord inférieur de la dernière côte , et le rebord iliaque de chaque côté du rachis. « Dans l'état normal , la région lombaire donne, de chaque côté de l'épine dorsale, un son mat dans un espace dont l'étendue transversale varie en raison des dimensions naturelles du rein et de l'épaisseur de la colonne vertébrale ; en général , la dimension de cet espace est de 6 à 7 cent. (2 pouces à 2 pouces |/2) de chaque côté, et c'est à une distance égale de la saillie longitudinale formée par la rangée des épines vertébrales que les sons tympaniques propres aux intestins remplis de gaz sont obtenus; on les rencontre à peu de distance audessous des côtes asternales et au-dessus de la crête de l'os des îles » ( Traité du diagnostic , t. n, p. 337).

B. Etat pathologique. — On peut reconnaître , à l'aide de la percussion , l'hypertrophie du rein. « C'est, en tenant compte de l'envahissement du flanc et de la région abdominale antérieure par la matité,

que l'on apprend le degré auquel l'hypertrophie rénale est portée. » Un son très-clair dans la région ordinairement occupée par le rein indique l'atrophie ou le déplacement de cet organe. Dans la néphrite provoquée par l'accumulation de graviers dans les calices et le bassinet , la matité peut être augmentée; il faut pour cela que les reins soient dilatés par les calculs volumineux qu'ils renferment. Le cancer rénal, le développement de tumeurs, la présence d'acéphalocystes , donnent lieu à une matité dont l'étendue est souvent considérable. Les bruits hydropneumatique et hydalique pourront exister en pareil cas.

B. Vessie. — Etat physiologique. La percussion de la vessie a une assez grande importance pour le médecin, aussi doit-il s'exercera reconnaître, par ce moyen, quelques états pathologiques que nous indiquerons plus loin. Les muscles abdominaux étant placés dans le relâchement, on percute , en différents points, l'hypogastre en remontant vers l'ombilic , et vers l'une et l'autre fosse iliaque. On frappe d'abord légèrement , puis plus fortement , après avoir déprimé les parois du ventre. Si la vessie contient une quantité notable d'urine , on produit alors un son mat bien localisé , sans résistance tactile; souvent un son tympanique, dû aux intestins, se fait entendre quand on percute légèrement, et un autre plus mat lorsque la percussion est plus forte. Il faut avoir soin de faire incliner le malade sur l'un et l'autre côté , afin de se convaincre que la matité tient à la présence d'un liquide emprisonné dans un réservoir.

C. État pathologique. — La percussion de la vessie fournit, tous les jours, des documents utiles, soit pour le diagnostic , soit pour le traitement ; comme dans le cas où un malade n'ayant pas uriné depuis longtemps, il importe de savoir si sa vessie contient de l'urine. Lorsque le réservoir urinaire est distendu par une quantité notable d'urine, et monte au-dessus du pubis , on trouve un son dont la matité approche de celle du foie ; la hauteur à laquelle s'élève l'espace où l'on entend la matité indique assez bien la dimension de la vessie.

La matité est augmentée dans un grand nombre de maladies de la vessie qui causent la rétention d'urine; nous n'avons pas à nous occuper ici de celles qui sont du domaine de la chirurgie. Toutes les fois que des maladies internes sont capables de paralyser la vessie , on rencontre le son mat dans la région hypogastrique , comme dans les fièvres typhoïdes , les maladies du cerveau et de la moelle.

Dans la rétention d'urine, la matité occupe presque Je même siège que dans le cas d'hydropisie enkystée de l'ovaire, ou de développement anormal de l'utérus : l'évacuation spontanée ou artificielle de l'urine ferait cesser Pincertilude, puisque la matité causée par les

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maladies en question ne disparaîtrait pas après la miction urinaire. Dans l'ascite commençante, le liquide épanché s'amasse dans les parties déclives et simule grossièrement la rétention d'urine'; le changement de position déplace la matité, ce qui n'a pas lieu dans le cas où la diminution de son dépend de la vessie. L'accumulation de gaz dans quelques portions d'intestin , et la tympanite utérine, ne pourraient être confondues avec la tumeur formée par la vessie puisqu'il y aurait excès de son dans le premier cas, matité dans le second. L'hydrométrie et la grossesse commençante donnent toutes les deux une matité que la percussion ne pourrait faire rapporter à sa véritable origine ; il faut chercher ailleurs les signes diagnostiques. On reconnaît facilement, à l'aide de la percussion, si la vessie est comprise dans une tumeur herniaire. Le son hydroaérique peut se produire, suivant M. Piorry, lorsque les intestins se trouvent au conctact de la vessie.

Percussion de l'utérus et de ses annexes. — État normal. Elle se pratique de la même manière que pour la vessie; on donne au malade la même situation que pour l'examen de cet organe, seulement on a soin de vider ce réservoir ainsi que le rectum. Dans l'état de vacuité la matrice échappe à l'exploration , et se perd derrière le son tympanique des intestins.

B. État pathologique. — La matrice développée par une cause quelconque occasionne une matité qui se rapproche du son jécoral. «L'espace où la matrice distendue fait entendre un son mat est limité par une circonférence arrondie qui correspond à celle de l'utérus dilaté; des anses d'intestin occupent les régions latérales de la tumeur ; sur les côtés de celleci, et inférieurementpar rapport à elle, on entend un bruit tympanique résultant de la présence du tube digestif, et surtout des gros intestins. L'estomac et les intestins se trouvent ordinairement placés entre l'utérus et les parois abdominales; une légère application du plessimètre fait reconnaître les viscères creux superficiellement placés ; une application plus forte fait obtenir le son utérin , et fait juger de la distance qui sépare le fond de l'organe des parois du ventre; sur le point où la matrice cesse de corespondre , on trouve , à quelque profondeur que l'organe soit porté , un son manifestement tympanique» {De la Percussion mèd., p. 256 ). M: Piorry affirme qu'à partir de la fin du deuxième mois on peut constater par la percussion l'existence de la grossesse; qu'aux époques suivantes la matité se dessine de mieux en mieux ; que lors même que ce viscère s'élève jusqu'au niveau du foie et de la rate , on peut encore le limiter très-facilement; enfin que, dans certains cas , il est possible de découvrir la position du fœtus au sein de l'utérus. «Que de fois n'est-il pas arrivé à la Clinique, dit M. Piorry , que des femmes assuraient

n'être pas enceintes, et que la percussion de l'hypogastre conduisait à découvrir le mensonge! Combien d'autres pensaient-elles être arrivées à une époque avancée de la grossesse , tandis que la plessimétrie. en trouvant profondément, de l'élasticité et de la sonorité dans le bassin , détruisait leurs espérances ou leurs craintes » ( Traité du diag.} t. n , p. 489 ). On a prétendu , contradictoirement à l'opinion que nous venons d'énoncer, que la plessimétrie ne pouvait être d'un grand secours dans le diagnostic de la grossesse ; sans aucun doute il existe de meilleurs signes fournis par l'auscultation et le toucher, mais ce n'est pas une raison pour renoncer à l'emploi de la percussion, qui peut, lorsqu'elle est pratiquée par une main exercée , rendre aussi de grands services.

Elle est utile dans le diagnostic de plusieurs maladies de l'utérus qui ont pour effet d'augmenter le volume de cet organe ; c'est ainsi que , dans les hémorrhagies internes, dans les cas de rétention du placenta ou de caillots volumineux , le son est mat dans une étendue qui varie suivant le volume de l'organe; la matité est uniforme et égale dans tous les points, ainsi que la résistance digitale; il n'en est plus de même lorsqu'un corps fibreux est développé dans le corps de l'utérus. On a cité des cas où la percussion a fait découvrir une hémorrhagie utérine qui ne s'annonçait par aucun autre symptôme que par l'augmentation du volume de la matrice. Dans la tympanite utérine, la tumeur rendrait un son clair qui ne changerait pas de situation et ne disparaîtrait pas comme dans la tympanite intestinale.

Lorsque les tumeurs développées dans l'ovaire n'excèdent pas le volume d'un pouce à un pouce et demi , la percussion ne fournit aucun symptôme ; si la tumeur est plus considérable, c'est latéralement, ou plutôt vers l'une ou l'autre fosse iliaque que se manifeste la matité, tandis que, dans les maladies de la vessie et de l'utérus, elle occupe la partie moyenne; dans les affections du rein ou de la rate , le siège de la matité est situé beaucoup plus haut. La matité ovarique commence très-bas, et vers le flanc, pour s'étendre vers la partie moyenne du ventre ; dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire, la .matité occupe le point saillant de l'abdomen, et les intestins ainsi que le son clair qui leur correspond se retrouvent snr les parties latérales de la tumeur. « Lorsque les masses ovariques sont formées par des tissus de diverse nature (kyste, squiirhe, matière encéphaloïdecrue ou ramollie, productions cartilagineuses ou ossiformes), comme cela a lieu si fréquemment, on trouve que la tumeur offre, sur des points divers, des degrés de matité , de dureté, en rapport avec l'existence de ces productions anormales » ( Traité du diag., t. n, p. 57 1 ). Une des données séméiologiques les plus importantes fournies par la percussion se tire de la situation respective de

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la matité et du son clair, surtout lorsqu'il s'agit de pratiquer quelque opération sur la tumeur ovarique; il importe alors de savoir en quel lieu sont les anses de l'intestin. Le bruit hydatique appartient aux acéphalocystes de l'ovaire. Une portion d'intestin peut se glisser entre l'utérus et les parois du ventre ; on conçoit , dès lors, de quelle importance il est de percuter avant de pratiquer l'opération césarienne.

Percussion dans les maladies du péritoine. — Des liquides ou des gaz peuvent être épanchés dans le sac péritonéal. Le dernier fluide est très-rarement exhalé par la membrane séreuse ; le son très-clair que l'on trouve alors dans tous les points du ventre, même dans la région hépatique, parce que le foie est refoulé en arrière, suffit pour caractériser le siège et la nature de la maladie (voy. Péritonite).

La matité est le signe le plus ordinaire et le plus constant de l'épanchement péritonéal : «matité à la partie déclive ; sonorité et élasticité au-dessus ; ligne de niveau sur le point de transition du son clair au son mat; quelquefois bruit humorique sur cette ligne; augmentation de la matité à mesure que Ton explore plus inférieurement le lieu occupé par le liquide; déplacement de celui-ci , et par conséquent de la matité qu'il cause en raison des changements de position du sujet; ce liquide tombe toujours alors sur les parties du ventre les plus inférieurement placées : » tels sont les termes dans lesquelles M. Piorry résume, avec netteté , les principaux caractères de la matité que déterminent les épanchements ascitiques (Traité du diagnostic, t. n, p. 607 ). Dans les collections séreuses considérables, il existe une sonorité très-grande derrière le sternum; cet excès de son tient au refoulement de l'estomac et des intestins qui s'engagent quelquefois très-loin dans la poitrine jusqu'à la quatrième côte (voy. Ascite , t. 1). Nous rappellerons ici que dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire la matité ne se déplace pas et ne se rencontre pas dans les mêmes points que la matité ascitique. La recherche de l'exacte situation des intestins, à l'aide de la percussion, est indispensable dans l'ascite quand on se propose de pratiquer la paracentèse; en prenant cette précaution, il est impossible de léser les anses intestinales.

La matité est encore très-marquée, mais doit être cherchée par une percussion superficielle, dans la péritonite terminée par l'adhérence de tout le paquet inteslinalau feuillet pariétal du péritoine. Souvent une petite quantité de liquide est épanchée entre les anses intestinales, qui, adhérentes de toutes parts, forment des loges anfractueuses; la matité est plus prononcée dans ces derniers points, moindre sur les parties saillantes de l'intestin. Nous avons eu plusieurs occasions de constater ces différences dans la péritonite chronique, soit simple, soit tuberculeuse. Souvent

c'est du pus, ou tout au moins une sérosité purulente, qui constitue ces épanchements partiels répandus dans tout l'abdomen.

Les diverses tumeurs solides dont l'épiploon et le mésentère sont le siège donnent lieu à une matité fémorale ou hépatique, quand on a soin de dégager le son qui leur appartient du son intestinal. Cette matité ne se déplace pas , ou du moins ne vient pas occuper les pirties déclives, quand on fait changer au malade de situation. Le bruit hydropneumatique répandu sur un grand nombre de points de l'abdomen est, suivant M. Piorry, un symptôme d'hydro-péritonie commençante (Traité du diag., t. n, p. 608). Les perforations intestinales donnent lieu à l'épanchement de matières qui pourraient être reconnues par la percussion.

Différentes affections des parois du ventre peuvent déterminer une matité anormale ; on l'observe lorsque les parois sont infiltrées de sérosité ou d'une grande quantité de graisse; dans ce cas , si l'on veut obtenir le son des organes subjacenls , il faut déprimer fortement les parois, à l'aide du plessimètre. La chirurgie peut tirer un grand parti de l'examen plessimétrique des tumeurs purulentes, cancéreuses ou d'autre nature qui se forment dans les diverses régions de l'abdomen.

Nous terminerons ce qui a trait à la percussion de l'abdomen , en répétant qu'elle est féconde en données précises et d'une grande valeur pour le diagnostic, et partant, pour la thérapeutique des maladies des viscères contenus dans le ventre. On sait de quelle obscurité était environné le diagnostic des tumeurs, des épanchements gazeux et liquides avant l'application de la percussion à leur étude ; et sans exagérer les services qu'elle a rendus, on peut dire que, par son secours , un médecin reconnaît facilement un grand nombre d'affections dont le diagnostic exigeait une perspicacité peu commune. M. Piorry a l'honneur d'avoir ouvert, par ses infatigables recherches, cette voie toute nouvelle, dans laquelle tous les médecins éclairés se sont engagés sur ses pas.

Percussion de quelques autres organes. — On a proposé de percuter le crâne, les sinus frontaux, la colonne vertébrale, les membres et leurs jointures, le larynx; nous attendrons, pour parler des résultats fournis par cette percussion, qu'ils soient plus nombreux, plus certains, et surtout qu'ils ajoutent aux documents que l'on peut obtenir par d'autres modes d'exploration.

Nous avons eu soin , dans cet article , de ne parler que de la percussion et de ne faire intervenir ni la palpation ni l'inspection, que l'on voit cependant mentionnées à chaque instant dans les pages que les auteurs consacrent à l'histoire de la percussion (voy. Palpation et Mensuration).

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Historique et bibliographie. — On peut faire re-. monter l'emploi de la percussion aux premiers temps de la médecine; mais nous avons à peine besoin de dire que ces essais informes de percussion ne ressemblent, en aucune manière, au procédé opératoire qui mérite réellement ce nom. Nous ne ferons qu'indiquer rapidement les différents passages dans lesquels les auteurs en parlent comme d'un moyen propre à faire reconnaître certaines maladies du ventre.

Les annales de la médecine grecque sont presque entièrement muettes sur ce point. Hippocrate se servait probablement de la percussion pour distinguer la tympanite intestinale des autres gonflements du ventre. Aretée est tout à fait explicite sur ce point : « Nam, si «prœinflatione, cum verberantur, tympanum quodam modo référant, TUfXTraviaç nominantur » (deSignis et caus. morb., lib. u, cap. 2, de Hydrope). Galien emploie la percussion, comme tous ses prédécesseurs, pour reconnaître la tympanite (de Dignoscendis pulsibus, lib. iv, cap. 3, t. vm , édit. de Kuhn), Les auteurs qui ont parlé de la résonnaoce tympanique sont Actuarius (de Melhodo medendi , lib. m, cap. 21 ) ; Paul d'Egine, qui connaissait de plus la sonorité anormale causée par les tympanites péritonéale et utérine (de Re medica , lib. m, cap. 48 et 70); J. Tagault (Ckirurg. de J. Tagault, trad. du latin, p. 1 34 ; Lyon, 1 580 ; cité par M. Pigné dans sa notice bibliographique : De la Percussion employée par les anciens comme moyen de diagnostic dans les maladies de l'abdomen, in Bull, de la Soc. anal. </e/>an'*Jxvean.,p.l01,in-8°; 1840). J. Tagault indique le son clair de la tympanite et le son mat de l'ascite (loc. cit. , p. 135-143). Fabrice d'Aquapendeute et Daniel Sennert ne parlent que de la première maladie (Fabr. d'Aquap., traduit par Ravaud, t. i, p. 124;Lyon,1643. — Daniel Sennert, Opcr., \>.565, chap. 4 ; Lugd. , 1 658). Conrad dit positivement que, dans l'hydropisie utérine , la tumeur formée par l'utf'rus ne peut être confondue avec la tumeur gazeuse, parce que celle-ci rend un son clair (de Hydrope utcri,§3; Regg., 1 701 ).Hinhoff sait reconnaître l'hydropisie par les mêmes signes (Dissert, de ovario hydropico, § 25 ; Bol., 1718). Sehlencker déclare que la tumeur squirrheuse de l'ovaire ne donne pas de son clair (de Singulari ovarii morbo,S 15; Leyd., 1 722) ; Conn (§18; Halse, 1 727), Willis (Stupendus tumor, § 9 ; Bàle, 1731) parlent de ce signe. Lazare Rivière est plus explicite que les autres ; non-seulement il connaît les signes de l'épanchement d'air, mais il sait que dans l'hydropisie enkystée de l'ovaire il y a une matité semblable à celle de l'eau ; que dans la tympanite utérine c'est le bas-ventre qui, percuté, rend un son très-clair, enfin que dans l'hypertrophie de la rate on ne trouve pas le défaut de résistance digitale et la réioonance que donne la tumeur gazeuse

(K\ver.,Oper. omn., p. 327 et 391, cap. 12;Genèv., 1 737). Combalusier ne fit que reproduire ce que l'on avait déjà dit sur le diagnostic des épanchements d'air (Pneumo-pathologia ; Paris, 1 747).

Nous arrivons à une époque qui marque, d'une manière brillante, dans l'histoire de la percussion et de la médecine. Un médecin de Vienne,aussi renommé par sa modestie que par un rare talent d'observation, Avenbrugger, étudie pendant sept années la percussion au lit du malade , et ce n'est qu'après cette longue épreuve clinique qu'il se décide à faire «onnaître une méthode qui rencontra une vive opposition de la part de quelques médecins. « J'ai écrit , dit-il , ce que j'ai mille fois expérimenté au milieu des peines et des dégoûts par le témoignage fidèle de mes sens; et dans ces observations, j'ai toujours interdit tout accès à l'amour-propre. » Devinant par avance les services que devait rendre un jour la percussion, il écrit avec cette conviction que donne le talent : « J'affirme, d'après ma propre expérience, que le signe dont il s'agit est du plus grand intérêt non-seulement pour connaître, mais encore pour guérir ces maladies (les affections de poitrine), et qu'il mérite par conséquent la première place après l'exploration du pouls et de la respiration. » Les recherches ultérieures dont la percussion a été l'objet n'ont fait que confirmer de plus en plus la vérité des paroles d'Avenbrugger. Il est fort inutile de chercher aujourd'hui à signaler les services qu'a rendus l'ouvrage de cet illustre écrivain; disons seulement qu'il a fait connaître, d'un seul coup, le principaux signes des affections thoraciques, en tant qu'ils sont fournis par la percussion médiate de la poitrine. On est surpris desgraudes découvertes séméiologiques auxquelles il a été conduit par cette percussion imparfaite, et de beaucoup inférieure à celle que l'on pratique avec le doigt ou le plessimètre ; on peut assurer qu'une partie du diagnostic des affections du cœur, des plèvres et des poumons est trèsexplicitement exposée dans l'admirable ouvrage d'Avenbrugger; la plus grande partie des données fournies par cette exploration est devenue , en quelque sorte, une monnaie courante que personne ne peut plus s'approprier et qui appartient au médecin de Vienne (Inventum novum ex percussione thoracis humani, aut signoabstrusvs interni pectoris morbos detegcndi, in-8°; Vienne,! 761, et non pas 1763 comme l'écrivent plusieurs bibliographes; la préface porte la date du 31 décembre 1760).

Deux hommes faits pour comprendre la découverte d'Avenbrugger, Van Swieten et Stoll, ne lui ont cependant accordé qu'une faible attention. Stoll en parle dans son livre intitulé Ratio medendi et dans ses aphorismes : il dit que, dans la pneumonie vraie, le côté qui correspond au poumon enflammé donne moins de son que l'autre. Une première traduction de !'/««

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ïcntum novum fut publiée par Rozière de la Chassagne, à la suite de son Manuel des pulmoniques (in-12 ; Paris, 1 770) , mais elle ne contribua en aucune manière à répandre l'usage de la percussion en France : le traducteur avoue n'avoir jamais employé cette méthode d'investigation.

11 était réservé à Gorvisart de mettre en honneur la percussion ; pour arriver à ce but, il publia une nouvelle traduction du livre d'Avenbrugger , et l'enrichit d'un commentaire et d'un grand nombre d'observations importantes faites sur la percussion immédiate, qu'il avait pratiquée pendant vingt années {Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité, in- 8°; Paris, 1808). Gorvisart fit plus encore, il ne cessa, pendant le cours de son enseignement clinique, d'exercer à la percussion de nombreux élèves qui allèrent la répandre dans toutes les parties de l'Europe. Quoique l'on puisse s'étonner, à juste titre, qu'il n'ait rien ajouté d'important aux recherches d'Avenbrugger, et que ses commentaires renferment quelques erreurs , on ne peut s'empêcher de reconnaître les services qu'il a rendus. Quelques détracteurs, en s'élevant contre la percussion (Loeuillart d'Avrigny , De la Percuss. dans les mal. de poitr., in Journ. génér. de médec, p. 56, t. 67) ne firent qu'exciter le zèle des médecins capables d'apprécier l'importance de cette découverte ( Mérat , Remarques sur l'écrit précédent , même journal, p. 252; et art. Percussion, Diction, des scienc. médic. , 1819). Laennec, préoccupé surtout des beaux résultats que lui fournissait l'auscultation, n'a point accordé à la découverte d'Avenbrugger toute l'importance qu'elle méritait. Disons même que tous les médecins, fortement émus par la publication de l'ouvrage de Laennec , s'occupèrent exclusivement, et au détriment de la percussion, de rechercher les signes diagnostiques révélés par l'auscultation.

La percussion, un instant négligée,fut reprise avec une nouvelle ardeur par M. Piorry.En 1826 et 1827, il commença une série d'expériences cadavériques et d'observations cliniques qui servirent de base à la percussion plessimétrique, et en 1828 il publia son Traité de la percussion médiate , dans lequel il confirma, par des faits nombreux, les résultats auxquels avaient été conduits Avenbrugger et Gorvisart. Dans ce livre se trouvent exposées les règles qui doivent guider le médecin dans la percussion des organes que renferme le ventre ; le foie , la rate , les intestins, les viscères , situés plus profondément, furent limitésavec soin, et devinrent, en quelque sorte,accessibles à nos sens, soit dans l'état de santé, soit dans l'état de maladie. M. Piorry s'attacha, en outre, à faire connaître les procédés opératoires au moyen desquels on peut déterminer la position exacte et mesurer les

dimensions du cœur et des gros vaisseaux. Une assez vive opposition s'est manifestée d'abord contre certaines propositions avancées par lui. Pour avoir une idée de l'ardeur infatigable qu'il a toujours mise à les soutenir, il faut lire les nombreux ouvrages où il a exposé les recherches qu'il a été obligé de faire tant pour répondre aux attaques dont ses travaux ont été l'objet que pour étendre chaque jour davantage le domaine de la percussion (voy. du Procédé opératoire à suivre dans l'exploration des organes par la percussion médiate, in-8°; Paris, 1831 ; Traité du diag., 3 vol. passim; — Médecine iatriquc;—Lcç.clin.}'m Gaz.deshôp., 1845). Du reste, c'est un devoir de proclamer que M. Piorry n'a jamais voulu faire triompher ses opinions qu'en les livrant à l'appréciation des hommes qui cherchent la vérité et qu'en les soumettant au contrôle de la clinique. Il a, le premier, appliqué la percussion à la recherche du siège et de la nature des maladies qui peuvent frapper les différents viscères de l'abdomen. II y aurait peu de justice à ne pas dire qu'il a rendu d'incontestables services ; et quoique nous n'ayons pas accepté toutes les propositions qu'il a émises , noire impartialité nous commande la déclaration que nous venons de faire.

Nous avons préféré puiser nos documents, pour la composition de cet article, dans les ouvrages de M. Piorry, plutôt que dans les thèses inaugurales, les traités et les manuels pratiques. Nous devons toutefois accorder une mention toute spéciale au Traité pratique de percussion de M. Mailliot (in-12; Paris, 1843), au Manuel pratique de percussion et d'auscultation de M. Andry (in-12; Paris, 1844), au Traité pratique d'auscultation de MM. Barth et Roger (in-12, Paris; 1844) et à l'important travail de M. Skoda (Abhandlung ûber Percussion and Auscultation ; Vien., in- 8° ; 2e édit., 1842).

PÉRICARDITE, s. f., dérivé de TVcoucap^ovj, enveloppe du cœur , et la terminaison consacrée pour désigner l'inflammation.

Carditis, inflammatio cordis. Lat. — Pericardite, inflammazion del pericardio. liai. — Inflamacion del corazon. Esp. — P ericarditi s , inflammation on theheart. Angl. — Hertzbeutel entzùndung , Herlzcntzundung. Ail.

Divisions. — On donne le nom de pericardite à l'inflammation de la membrane séreuse qui revêt la face externe du cœur et l'intérieur du sac fibreux qui constitue le péricarde. Nous décrirons séparément : 1° la pericardite aiguë ; 2° la pericardite chronique.

PERICARDITE AIGUË.

Altérations analomiqucs. — Il faut étudier suc-

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cessiveoient les altérations qui portent sur la membrane séreuse et les produits morbides qui sont le résultat de l'inflammation ; au nombre des premières se trouvent les colorations rouges , l'épaississeinent et l'injection de la séreuse; les produits morbides dus à la phlegmasie et épanchés dans le sac péricardique sont la sérosité , les fausses membranes , le pus et le sang-.

A. Lésions portant sur la structure de la tunique séreuse. — Cette tunique est ordinairement saine; parfois cependant elle perd sa transparence, s'épaissit et prend une teinte légèrement opaline (Louis, De la Péricardite, )&nv. 1824 , collect. de mém., pag. 296). 11 faut se garder de prendre pour le péricarde épaissi les fausses membranes qui lui sont intimement unies , et finissent par former une enveloppe de 4 à 6 millimètres d'épaisseur à sa membrane interne. On y découvre souvent une injection capillaire très-prononcée qui a son siège dans le tissu cellulaire sous-séreux bien plus que dans cette dernière membrane. Dans d'autres cas , la rougeur est disposée par plaques écarlates , arborescentes ou non; ces dernières peuvent tenir à une hémorrhagie, comme dans certaines formes de péricardite ( péric. bémorrhagique ) , ou à une simple imbibition cadavérique étrangère à l'inflammation. C'est dans la période d'hypérémie phlegmasipare que s'effectuent ces injections et ces colorations sanguines qui peuvent être partielles ou générales , et qui sont plus évidentes à la racine des gros vaisseaux, où la tunique se réfléchit et où le tissu cellulaire subjacent est plus abondant. D'autres changements surviennent plus tard dans la tunique interne , mais leur histoire appartient plus particulièrement à la péricardite chronique. Le tissu cellulaire sous -séreux devient plus friable; il est facile alors de détacher la membrane interne du tissu propre du cœur.

B. Produits morbides exhalés , coagulai/les et non coagulables. — Les produits que sécrète la membrane enflammée sont assez différents; on peut cependant les rapporter à deux variétés principales : tantôt le liquide épanché diffère peu de la sérosité normale , tantôt, et c'est le cas le plus ordinaire, sa composition est essentiellement différente; exami-» nons successivement chacune de ces modifications pathologiques.

Une première modification consiste dans la suspension momentanée des fonctions inhalantes de la séreuse; le péricarde est alors tout à fait sec, poisseux et moins doux au toucher; sa surface moins luisante (Bouillaud , Traité clinique des maladies du cœur A- i,p. 442, in-8°; Paris, 1835). Cette sécheresse, qui marque le début de la péricardite, est une lésion beaucoup plus rare que l'épanchement de sérosité. Elle peut exister à toutes les époques de cer-

taines péiicaidilcs qui ressemblent aux pleurésies, aux méningites et aux péritonites que l'on a appelées sèches en raison de l'absence de tout liquide épanché.

Dans des cas assez rares , la quantité de sérosité est peu considérable; sur trente-six observations empruntées à différents auteurs et relevées par M. Louis, trois fois seulement l'épanchement était minime; dans tous les autres, il a varié depuis 1000 grammes jusqu'à 2 kilogrammes (mém. cit., pag. 294).

Les qualités du liquide épanché méritent surtout de fixer l'attention du pathologisle : tantôt il ne diffère pas, du moins par ses propriétés physiques, de la sérosité normale, et reste jaunâtre , transparent, ou contient à peine quelques flocons blanchâtres. Nous avons dit , en parlant du liquide des hydropisies (voy. ce mot, t. iv, p. 622) , que le travail phlegmasique augmentait peut-être la proportion de l'albumine de la sérosité; il faudrait donc soumettre à l'analyse chimique le liquide épanché dans le péricarde pour savoir jusqu'à quel point la phlegmasie accroît les proportions d'albumine; cette recherche aurait un grand intérêt. Nous avons établi , d'après une note communiquée par MM. Andral et Gavarret , que le principal effet du travail phlegmasiqne était de jeter dans la sérosité trois principes nouveaux , de la fibrine, des globules de pus, ou la matière colorante du sang (art. cit. , pag. 622 ). Tels sont précisément les trois produits que nous allons retrouver dans le péricarde.

1° Sérosité Jîbrineuse et fausses membranes. — Dans un certain nombre de cas , la sérosité ne renferme que de petits flocons formés par la fibrine , et qui troublent à peine la transparence du liquide ; on trouve en même temps sur le cœur quelques fausses membranes molles et transparentes qui sont plutôt déposées qu'adhérentes à la surface du péricarde. Le plus ordinairement , lorsque la mort ne survient pas trop promptement , la fibrine, en suspension dans le sérum, se sépare de celui-ci, s'organise, et donne lieu à des pseudo-membranes, qui affectent des formes variées et souvent bizarres. La partie liquide est résorbée, ou bien il en reste encore une certaine quantité dans laquelle on voit nager des caillots fibrineux. « Les rapports proportionnels de la partie liquide et de la partie concrète de l'épanchement péricardique sont assez variables. «Quelquefois, dit M. Bouilland , l'épanchement est presque uniquement composé de masses pseudo-membraneuses, imbibées de liquide séreux ou séro-sanguinolent ; mais dans le plus grand nombre de cas , ces masses pseudo-membraneuses baignent au milieu d'une quantité assez considérable du liquide dont il s'agit» (ouvr. cit., pag. 443 ). On a cité des observations dans lesquelles le liquide était fort abondant et la partie concrète et fibrineuse en assez grande proportion pour consti-

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tuer des fausses membranes épaisses déposées autour du cœur et sur le feuillet pariétal de la séreuse. M. Gosselin a parlé d'un cas dans lequel le péricarde , énormément distendu , avait 10 pouces de haut sur 8 */2 de large; un liquide citrin et transparent remplissait la cavité péricardique ; sa quantité était de 2 litres; une fausse membrane épaisse couvrait presque toute la séreuse (Bullet. de la Socict. anal., pag. 175, 13e année; 1 838). M. Louis a trouvé, dans quelques observations de péricardile, que la quantité du liquide épanché s'était élevée à 4 livres (loc. cit., pag. 294 ). Dans d'autres cas, la fibrine se sépare du sérum sous forme de masses amorphes, et le liquide est alors caillebotté ( Bouillaud, loc. cit. , pag. 443 ).

La fibrine, en s'organisant , donne lieu à des pseudomembranes dont le siège, la forme et la disposition sont extrêmement variables. On ne saurait dire si le feuillet viscéral est plus souvent revêtu des concrétions fibrineuses que le feuillet pariétal (Louh, p. 295 ); cependant il semble que celui-ci en est plus souvent exempt que le premier; quelquefois les fausses membranes sont déposées sur les oreillettes et la portion du péricarde qui se réfléchit autour des gros vaisseaux; ou bien sur le cœur, à l'exclusion du péricarde; souvent enfin sur toute l'étendue de la membrane séreuse.

Les pseudo- membranes qui enveloppent le cœur donnent à cet organe des formes assez singulières: tantôt la concrétion est amorphe, ayant l'apparence de mamelons irréguliers, de couches plus ou moins épaisses, non continues ou constituant une sorte de coque à tout le viscère ; tantôt la surface du cœur présente une foule d'alvéoles imitant assez bien le bonnet ou second estomac des ruminants (Corvisart); d'autres fois l'aspect du cœur rappelle assez bien la configuration d'un ananas, d'une pomme de pin ou d'un gâteau de miel; M. Hope l'a comparée à la forme que prend le beurre mou, lorsque, pressé entre deux assiettes, on vient à les séparer l'une de l'autre; la coloration jaunâtre du coagulum ajoute parfois à la ressemblance. On voit aussi la fausse membrane s'étendre à la surface du cœur en une couche blanchâtre uniforme, semblable à la graisse figée du bouillon. La concrétion fibrineuse peut affecter des dispositions plus singulières encore : dès la plus haute antiquité on a parlé de cœur velu (cor hirsutum, villosum, pilosum); Senac rapporte, pour les réfuter, les singulières histoires qu'ont publiées les anciens sur ce sujet ( Traité de la structure du cœur , de son action et de ses maladies , t. il, p. 387 , in-4°; Paris, 1 783 ). « 11 n'existe peut-être pas de musée d'anatomie pathologique, dit J. Frank, qui ne possèdedes exemples de cœur velu; j'en ai donné plusieurs au cabinet de Vilna (Praxeos, trad. franc., Encyclop. nièd., L. îv, p. 414). Il est fâcheux que cet auteur

soit disposé à croire que de véritables poils peuvent pousser sur le cœur. On ignore la cause de ces différentes formes qu'affecte la sérosité fibrineuse en se coagulant, et que l'on ne retrouve pas au même degré dans les autres membranes séreuses. «11 faut, je crois, dit M. Bouillaud , faire intervenir la condition des mouvements continuels dont le cœur est agité, ce qui doit amener des froncements, des dépressions dans la pseudo-membrane qui l'enveloppe. Ne trouvet-on pas ici une sorte de répétition sans cesse renouvelée de l'expérience indiquée par M. Hope, savoir, la séparation brusque de deux surfaces enduites d'une matière molle ou de consistance de beurre mou ( loc. cit., y. 445)?

Les caillots fibrineux sont quelquefois très-minces, et il faut une certaine attention pour retrouver sur le cœur , vers sa base , quelques lamelles transparentes et blanchâtres ; nous avons observé récemment, sur deux malades qui avaient succombé pendant le cours d'une péricardite récente , des couches fibrineuses très-minces qui altéraient à peine le poli de la surface du cœur , et que nous avons découvertes en grattant légèrement avec l'ongle ou le scalpel. La pseudo-membrane, dans certains cas, est tout à fait semblable à une gelée transparente, dans le premier degré de l'organisation de la fibrine.

La couleur des concrétions est jaunâtre ou verdâtre , quand la sérosité est transparente ou à peu près; elle est blanchâtre , verte ou rougeâtre , ainsi que nous le venons plus loin , si du pus ou du sang est épanché dans le péricarde.

Le feuillet pariétal se couvre aussi de fausses membranes qui affectent des dispositions tout à fait semblables à celles que nous venons de décrire; il s'établit entre les deux feuillets du péricarde plusieurs modes d'adhérences. Quelquefois la fibrine s'allonge en filaments , qui continuent les fausses membranes appliquées sur le cœur et la paroi externe du sac péricardique; ces filaments traversent le liquide épanchée ; ils sont remplacés souvent par des liens fibrineux plus larges et plus serrés, qui rapprochent les deux feuillets du péricarde. Enfin, dans d'autres cas, l'union qui existe entre les fausses membranes se fait par l'intermédiaire d'une membrane molle et qui permet encore de séparer le cœur de son enveloppe pseudo-fibrineuse. Les changements qui surviennent plus tard dans la consistance et l'organisation intime de ces adhérences appartiennent à l'histoire de la péricardite chronique , et nous ne devons pas nous en occuper ici.

Nous ne pouvons , sans entrer dans l'histoire générale de l'inflammation des séreuses, indiquer le mécanisme à l'aide duquel se forment les pseudo-membranes; cependant nous devons dire que la séparalion de la fibrine d'avec la sérosité qui la contient

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s'effectue à peu près comme dans un vase où l'on a reçu le sang d'une saignée ; cette fibrine organisable, en contact avec une membrane également douée de vie, devient à son tour un nouvel organisme capable d'accomplir un grand nombre de phénomènes vitaux. M. Bouillaud à fort bien saisi le mode suivant lequel a lieu la formation des fausses membranes : «Nous sommes convaincus, dit-il, par d'innombrables expériences que la couenne vraiment inflammatoire du sang (celle que l'on observe, par exemple, dans un violent rhumatisme articulaire aigu) offre, sous divers rapports , la plus grande ressemblance avec la matière glutineuse ou concrète d'un épanchement produit par l'inflammation des membranes séreuses. «Les analyses du sang démontrent l'identité complète qui existe entre la couenne inflammatoire et les pseudomembranes produites par la phlegmasie des membranes séreuses.

B. Pus ; sérosité purulente. — On rencontre fréquemment dans le péricarde un liquide blanchâtre ou d un jaune foncé , constitué par de la sérosité dans laquelle nagent des globules de pus. On trouve de nombreux exemples de ces péricardites purulentes dans les ouvrages (Gorvisart, Essai sur les maladies du cœur, obser. 2, 3; Àndral , Clinique médicale, t. m, obser. 5). Sur 37 cas dans lesquels la nature apparente du liquide a été suffisamment indiquée, M. Louis a trouvé qu'il était séro-sanguinolent, 5 fois; tout à fait séreux, 9 fois; séro-purulent, 15 fois, et constitué par un véritable pus, 7 fois ( mém. cit., p. 294). ïl est assez rare que l'épanchement soit exclusivement formé par un liquide homogène, bien lié, inodore, crémeux, d'un hlanc grisâtre ou verdâtre, par un véritable pus, en un mot; presque toujours une sérosité, dont la proportion varie , tient en suspension non-seulement les globules purulents, mais encore des caillots fibrineux, qui se réunissent en fausses membranes autour du cœur. On conçoit qu'il est impossible d'établir une ligne de démarcation entre ces diverses altérations ; elles se confondent à chaque instant. La présence d'un liquide séropurulent ou de pus dans le péricarde peut dépendre d'une infection purulente.

G. Sang. — « Quelquefois la péricardite, comme la pleurésie, dit Laennec, est hémorrhagique, et alors la sérosité est sanguinolente , et la surface des fausses membranes teinte d'un rouge plus ou moins vif » (Traité de l'auscultation, t. m, p. 367, in-8°; Paris, 1 837). Dans un cas rapporté par M. Andral, le péricarde était distendu par près d'un litre d'un liquide rougebrunâtre, semblable à du sang qui se serait échappé d'une veine; la surface interne de la tunique séreuse était couverte de concrétions membraniformes colorées en rouge (Cliniq. méd., toc. cit., obs. 3). Les proportions de la sérosité et de la matière colorante sont ;

variables; il s'y ajoute aussi des fausses membranes, mais en petite quantité, parce que les conditions morbides qui paraissent présider à ces péricardites hémorrhagiques tendent à diminuer les quantités de fibrine. Quelquefois l'exhalation sanglante a lieu sous les fausses membranes à demi organisées , et sous la tunique séreuse où l'on observe des ecchymoses et des pétéchies ; quelquefois le tissu propre du cœur en est tout parsemé.

Les fausses membranes qui couvrent le cœur dans certains cas peuvent-elles avoir été formées par la coagulation pure et simple de la fibrine qui se séparerait du sang exhalé, comme cela a lieu dans un vase où l'on a recueilli le sang d'une saignée ? Ge mode de production de certaines pseudo-membranes peut être observé chez quelques malades, mais il doit être rare, et d'ailleurs on retrouverait dans la texture du coagulum fibrineux, dans son mode d'adhérence, dans sa coloration, des caractères qui n'appartiennent pas aux fausses membranes beaucoup plus anciennes.

La substance charnue dn cœur, et le feuillet séreux qui tapisse sa cavité , participent souvent à la phlogose du péricarde ; nous avons décrit ailleurs la cardite et l'endocardite (v. Coeur (Inflammation du) t. ii, p. 335, et Endocardite , t. m , p. 319); nous y reviendrons en parlant de l'étiologie de la péricardite.

Symptômes. — Nous ne décrirons dans ce chapitre que les symptômes qui annoncent la phlegmasie aiguë caractérisée par la formation de fausses membranes, l'exhalation de sérosité , de pus ou de sang ; les signes des adhérences du cœur et des autres produits accidentels seront étudiés quand nous traiterons de la phlegmasie chronique.

L'invasion de la péricardite n'est peut-être pas aussi rapide qu'on l'a cru à une époque où elle était peu connue, et où l'on ne possédait pas, comme aujourd'hui, les moyens de la reconnaître. Très-rarement des frissons en marquent le début ; les premiers symptômes sont une douleur à la région précordiale, l'anxiété, l'oppression, la fièvre , bientôt suivies de symptômes que nous allons exposer, en commençant par ceux que nous fournissent l'inspection , la palpation , la percussion et l'auscultation , et en terminant par l'étude des troubles fonctionnels du cœur et des autres organes.

Voussure. — L'inspection de la région précordiale y fait découvrir une voussure signalée par Corvisart et M. Louis, et retrouvée souvent depuis par M. Bouillaud et d'autres observateurs. Chez le malade dont M. Louis a donné l'histoire , la saillie s'étendait de la deuxième ou troisième côte, jusqu'au rebord costal (mém. cit. , p. 255). Nous avons peine à comprendre qu'une péricardite arrivée au septième jour puisse déterminer une semblable voussure; elle

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était probablement congénitale, ou bien la phlegmasie existait depuis plus longtemps. Si l'épanchement est considérable, rapide, ou s'il est formé depuis un temps assez long, la région sterno-mammaire peut se déformer et faire une saillie notable; mais ce symptôme appartient surtout à la péricardite chronique et à l'hydropéricarde qui en est la suite (voy. Hydropéricarde, où la forme de la voussure a été décrite avec les plus grands détails, Compendium , t. iv, p. 586).

Matité. — La percussion a été employée avec succès par Gorvisart dans le diagnostic de la péricardite ; il a trouvé un son mat, à la région précordiale, chez plusieurs sujets. Laennec ne négligeait pas non plus ce moyen d'investigation qui a été surtout bien étudié par M. Louis (mémoire cité). La percussion de la région précordiale , dit M. Bouillaud, rend un son mat dans une étendue qui est en raison composée de la quantité de l'épanchement auquel la péricardite a pu donner lieu , et de la tuméfaction fluxionnaire du cœur lui-même {loc. cit., p. 455). La cause principale de la matité est évidemment la quantité du liquide épanché ; ce signe peut donc manquer entièrement si la péricardite est sèche , ou suivie d'un épanchement séreux ou purulent très-peu abondant, ou bien encore au début de la phlegmasie. « La percussion ne fournit réellement une donnée importante que lorsqu'il existe un épanchement assez abondant» (Bouillaud, loc. cit., p. 456). Nous avons montré ailleurs que dans ce dernier cas c'est à la base du cœur, et plus tard, dans un espace triangulaire dont le commet correspond à la partie supérieure du sternum , que se manifeste d'abord la matité; elle a aussi pour propriété de ne se déplacer que très-peu quand on change la situation du sujet (voy. Htdropéricarde, t. iv , p. 586). Le docteur Heyfelder dit que la matité n'est pas un signe aussi constant qu'on l'a prétendu (Heidelberg klin. Ann., t. x, §. iv, p. 224). Ge que nous venous de dire sur les causes de la matité explique très-bien les différences d'opinion qui existent sur ce point.

La main, placée sur la région du cœur,y perçoit des battements plus forts et plus énergiques , qui sont rarement visibles à l'œil nu, à moins qu'il n'existe une hypertrophie; plus tard, ils sont irréguliers , tumultueux, inégaux, intermittents, il survient des palpitations plus ou moins violentes , ou une espèce de trémoussement qui remplace le choc régulier du cœur contre la paroi thoracique. A mesure que l'épanchement augmente , les battements cardiaques cessent d'être sentis par la main , ou du moins leur force et leur étendue diminuent. Dans quelques cas , la douleur fixée dans la région précordiale augmente par la pression ( Maisonneuve, Observât, de péricardite, Arch. génér. de méd., p. 61 1 , t. iv; 1834).

Frottement péricardique. — = Le docteur Siokes a signalé le premier un frémissement vibratoire que la main perçoit à la région précordiale, et qui est déterminé par le frottement réciproque des fausses membranes qui couvrent les deux feuillets du péricarde ( Dublin journal of médical and chemical science , 1833. — Recherches sur le diagnostic de la péricardite , in Archiv. génér. de mèdcc. , pag. 1 10 -, t. iv; 1834). Ce frémissement, tout à îfait semblable au frottement pleural , a reçu les noms de frottement , de frôlement péricardique. M. Bouillaud le considère comme une nouvelle espèce de frémissement cataire. Le frottement péricardique accompagne les deux bruits du cœur dans presque tous les cas ; il est plus fort, ordinairement, pendant la systole que pendant la diastole, et n'est perceptible qu'à la région précordiale ( Stokes , Bouillaud, loc. cit.). Il ne faut pas confondre le frottement péricardique perçu par la main avec le bruit que cause ce frottement et que l'auscultation seule fait entendre ; sans doute, le bruit est la conséquence du frottement, mais souvent ce dernier n'est pas assez intense pour qu'on le sente à l'aide de'palpation, tandis que l'oreille perçoit facilement le bruit qu'il détermine. « Sur treize faits où le bruit de frottement fut entendu , le frémissement vibratoire n'a été observé que deux fois ou dans la sixième partie des cas «(Hache, Mémoire sur la péricardite, in Arch. génér. de méd., t. ix , pag. 186; 1835). Pour que ce symptôme puisse se produire , il faut que la péricardite soit sèche , et les fausses membranes plus ou moins adhérentes et bien organisées ; quand il s'épanche une trop grande quantité de sérosité, le frottement disparaît. Aussi son existence est-elle souvent éphémère ; elle se révèle dans les premiers jours delà phlegmasie; nous l'avons constaté pendant vingt-quatre heures chez un malade, et pendant deux jours chez un autre , également soumis à notre exploration ; il peut reparaître quand le liquide commence à se résorber, et quand l'enveloppe séreuse a contracté des adhérences avec le cœur. Si le frottement péricardique est bien marqué, il constitue un signe aussi positif de péricardite que le frottement pleural est un signe certain de pleurésie.

Auscultation. — L'illustre inventeur de l'auscultation , qui avait tiré de sa découverte un si beau parti pour le diagnostic des maladies du poumon et du cœur, avoue que «l'auscultation médiate ne donne pas de signes beaucoup plus sûrs de la péricardite que l'étude des symptômes généraux et locaux» (ouvr. cit., pag. 376 ). Depuis l'époque où Laennec a écrit ces paroles , l'auscultation a révélé des signes diagnostiques précieux; ils sont différents, suivant que des fausses membranes ou une grande quantité de liquide se sont formées dans l'intérieur du péricarde. Dans le premier cas , on a tous les symptômes de