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l'hydropéricarde que nous ue ferons que rappeler, parce qu'ils ont fait le sujet d'un article spécial (voy. ce met); dans le second, il se manifeste des symptômes importants, au nombre desquels figurent les altérations des bruits du cœur.

altération du timbre des bruits du cœur. — On trouve par l'auscultation que les bruits du cœur, d'abord plus forts et plus éclatants , s'obscurcissent trèsvite. M. Bouillaud a constaté sur plusieurs malades un tintement métallique très-prononcé, qui annonce une contraction plus énergique du cœur. La présence d'un liquide dans le péricarde empêcherait la production de ce bruit. M. Hache l'a entendu chez un malade, à une époque où le liquide de l'épanchemeut était presque entièrement résorbé (mém. cit. ,pag. 186). Sans que le timbre des bruits cardiaques soitaussi clair que dans le tintement métallique, il peut éprouver des modifications notables; tantôt c'est le premier bruit qui devient plus clair, tantôt le second; ou bien ils présentent tous deux un certain caractère de rudesse. Peut-être existait-il, dans les cas où l'on a observé ces modifications dans le timbre des bruits , une endocardite coïncidente dont l'effet ordinaire est d'altérer ces bruits ? L'épanchemeut de la sérosité , du pus, ou du sang , la formation des fausses membranes , sont autant de causes qui peuvent assourdir les battements avant de leur faire subir d'autre modification. Une observation importante a été faite par M. Hache sur le lieu où l'on entend les bruits du cœur avec leur maximum d'intensité; il a trouvé qu'il existait vers les parties supérieures, au niveau de la troisième côte ou un peu au-dessous, par conséquent au-dessus de la région précordiale; à mesure que la résorption du liquide qui détermine ce déplacement du cœur s'effectue, les bruits reviennent occuper leur siège habituel (mém. cit. , pag. 183).

A l'aide de l'auscultation, on saisit facilement les moindres altérations du rhythme des battements du cœur. Leur irrégularité n'est pas un symptôme fréquent de péricardite, puisque M. Hache, relevant les observations de MM. Louis, Bouillaud et les siennes, ne l'a trouvé que dans une cinquième partie des cas; il se montre, d'une manière passagère, au début et pendant la période de résolution de la péricardite, ou dans les cas graves accompagnés de complication et qui se terminent par la mort.

Bruits anormaux ; bruit de frottement péricardique. — M. Gollin est, quoi qu'en ait dit Mériadec-Laennec (Laennec, Traité de Vauscult., t. m, pag. 376, 4e dit.; 1837), le premier qui ait parlé du bruit de frottement. Il l'a appelé bruit de cuir neuf, parce qu'il imitait, dans les cas où il l'a observé, l'espèce de cri que font entendre certaines tiges de botte ; il le croyait produit par l'état de sécheresse du feuillet séreux du péricarde , à l'époque où la phleg-

masie n'a pas encore provoqué de sécrétion bien manifeste (Collin, des Diverses méthodes d'exploration de la poitrine, thèse de la Faculté de Paris, n° 1 75 , an. 1823). Bertin a signalé ce bruitauormal, mais sans y attacher la moindre importance {Traité des maladies du cœur et des gros vaisseaux ; Paris,1 824) ; Broussais a insisté avec soin surce bruit qu'il appelle bruit de parchemin ( Comment, des proposit. de pathologie , t. i, pag. 398, in-8°; 1829); Stokes et M. Bouillaud en ont fait une élude toute spéciale. Le docteur Rob. Mayne , qui a publié un intéressant travail sur la péricardite, accorde la plus grande valeur à ce signe [Mémoire sur la péricardite, extr. du Dublin joum., in Arch. génér. de méd., t. x , p. 66 ; 1 836).

Si le bruit de cuir neuf n'a pas été constaté plus souvent par les premiers observateurs, c'est qu'ils ont voulu lui retrouver le timbre indiqué par M. Gollin. On sait aujourd'hui qne ce timbre est variable, et que le bruit de frottement péricardique ressemble tantôt au froissement du taffetas, du papier de banque ou du parchemin (Bouillaud), et tantôt à un bruit de grattement , de raclement ou de simple râpement (Bouillaud , loc. cit. , pag. 457). Quelquefois il est très-superficiel et se passe très-près de l'oreille; d'autres fois lointain : ce qui le fait souvent ressembler au bruit qui est produit par une maladie avancée des valvules du cœur (Stokes, loc. cit., pag. 123). Il s'entend dans la région précordiale seulement, est isochrone aux battements du cœur , souvent plus distinct pendant la systole; il est produit, comme le frottement pleural avec lequel il a tant de ressemblance, par le frottement réciproque des deux feuillets du péricarde devenus plus secs ou recouverts de fausses membranes ; cette dernière cause est la plus fréquente de toutes. On l'a encore attribué à des adhérences établies entre deux parties de la séreuse par le moyen de fausses membranes allongées , sèches et rugueuses. La présence d'un liquide dans la cavité du péricarde ne fait pas disparaître ce bruit; il a pour caractère de se montrer surtout au début et vers la fin de la péricardite, lorsque la sérosité commence à s'épancher ou à se résorber. Il ne se manifeste que dans la moitié des cas environ ; ce qui n'empêche pas qu'il constitue un signe pathognomonique de la péricardite, surtout quand on perçoit , en même temps, à la main, le frottement péricardique. Il faut se garder de prendre pour un bruit de frottement un bruit râpeux ou de souffle qui se passerait dans l'endocarde, aux orifices des valvules cardiaques, ou bien un bruit dont le siège serait hors du péricarde; un frottement pleural , ou un râle bronchique sec et lointain , qui peuvent très-bien simuler le bruit de frottement péricardique.

Le bruit de souffle a été d'abord indiqué par La-

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tham comme un signe de la péricardite rhumatismale (London médical gazette , t. m). Hope dit Tavoir retrouvé dans toutes les espèces de péricardite, et vu coïncider avec le premier ou le second temps; il l'attribue uniquement à la plus grande vélocité du saDg qui est projeté avec force par le cœur irrité (Traité des maladies du cœur et des gros vaisseaux ; Lond. , 1832. Voyez aussi l'art. Pericarditis, The cyclopœdia of practical medicine , t. m; 1834). M. Bouillaud , à qui l'on doit de nombreuses recherches sur ce sujet, est le premier qui ait découvert la véritable cause de ce bruit. « Les faits et les expériences que nous avons rapportés , dit cet observateur distingué', ne permettent guère de douter que le bruit de soufflet qui accompague souvent la péricardite ne reconnaisse pour cause une endocardite , soit primitive , soit consécutive à la péricardite , complication dont nous avons démontré la fréquence.» 11 croit aussi que la présence de caillots dans le cœur , qui est, du reste, un accident ordinaire de l'endocardite, peut produire le bruit de souffle (loc. cit., pag. 459 ). C'est donc, en définitive, à une complication de la péricardite, et non à celle-ci , qu'il faut rapporter ce bruit, et nous n'en aurions pas parlé si Hope n'avait appuyé de l'autorité de son nom l'opinion qui a été émise plus haut.

Troubles fonctionnels. — Les palpitations ont été observées dans un petit nombre de cas ; peut-être est-ce en raison du peu d'importance qu'y attachent les malades (Louis, mém. cit., pag. 286)? L'analyse des observations de MM. Louis, Bouillaud et Hache a conduit ce dernier médecin à dire que les palpitations sont beaucoup plus fréquentes qu'on ne le croit généralement , et qu'elles constituent un signe précieux de péricardite. Le docteur Rob. Mayne, dont le mémoire intéressant est fondé sur onze observations, assure que les palpitations ont peu de valeur comme signe de la péricardite (mém. cité, p. 82). Elles ne sont pas continues et viennent par accès plus ou moins prolongés; elles sont quelquefois douloureuses, accompagnées parfois de sensations singulières; quelques malades disent qu'ils sentent leur cœur noyé dans l'eau, ou soumis à une forte construction. Sur vingt cas de phlegmasie du péricarde relevés par M. Hache, les palpitations ont existé quatorze fois.

La douleur de Li région précordiale est loin d'être constante , et existe à peu près dans la moitié des cas. M. Bouillaud a trouvé de grandes variations dans ce symptôme; il a vu que, dans la péricardite la plus simple, la douleur manque souvent; que dans la péricardite rhumatismale , non compliquée de pleurésie, il en est de même, et que ce n'est que dans le casoù celte dernière phlegmasie occupe la côté gauche qu'elle se manifeste le plus souvent (ouvr. cit., p. 453), Cor visart accordait à ce symptôme une très-grande

valeur. Senac a aussi parlé de la douleur du sternum (loc. cit. , pag. 339 ).

Le siège de cette douleur est la région précordiale , mais tantôt c'est vers l'extrémité inférieure du sternum ou les parties situées au-dessous du mamelon qu'elle se fait surtout sentir; tantôt, au contraire, au-dessus et eu dedans du mamelon. Il est rare qu'elle ne s'irradie pas soit vers l'épigastre et les hypocondres , soit vers l'aisselle et le bras gauche. Dans quelques cas , elle a une grande intensité et ne reparaît que par accès, simulant ainsi l'angine de poitrine ( voy. ce mot , 1. 1 ). Dans l'observation troisième, rapportée par M. Andral ( Cliniq. méd., t. m, pag. 15), la douleur affectait cette forme; elle était intermittente, et quand arrivait le moment de l'accès , elle se répandait du cœur vers tout le côté gauche , à la manière d'une raie de feu ■ tout le bras du même côté devenait le siège d'un engourdissement qui faisait place à une douleur parcourant surtout la face antérieure du bras et de l'avant-bras. On ne pouvait expliquer le trajet de cette singulière douleur par aucune lésion organique appréciable. M. Bouillaud a également observé les variations de siège dont nous venons de parler. Les pleurésies et les affections du poumon et de quelques autres viscères sont probablement les causes les plus fréquentes de cette douleur.

«Elle est, en général, peu vive, quelquefois si sourde et si légère que les malades n'en parlent pas ; dans d'autrescas, elle est pongitive, lancinante, déchirante, atroce, et, comme la douleur pleurétique, elle augmente par la percussion , par les mouvements respiratoires , la toux ; elle empêche les malades de redresser le côté gauche , et de se coucher sur ce même côté ; quelques-uns portent la main sur la région douloureuse pendant les inspirations et les petites secousses de la toux qui existe dans certains cas «(Bouillaud , loc. cit., pag. 453). Quand la péricardite est compliquée de pleurésie, la douleur de cette dernière phlegmasie absorbe l'autre, en quelque sorte, et le malade ne sent que la douleur pleurale.

En résumé, la douleur précordiale, quoique pouvant manquer dans un grand nombre de cas , est un signe assez précieux de péricardite pour que l'on doive le rechercher, avec soin , dès le début de la maladie.

Syncope, défaillance.— Senac rapporte une observation due à Fabrice de Hilden et qui donna lieu , entre autres symptômes, à des défaillances; il pense aussi «que les lypothymies , les palpitations du cœur ou les tremblements, la soif, le siège de la douleur, la toux sèche , indiquent plutôt l'inflammation du péricarde» (Senac, ouvr. cit. , pag. 339). Aujourd'hui que l'on sait mieux reconnaître les complications., on s'est assuré que les lipothymies ne sont pas un signe de péricardite; il ne s'est montré que deux fois dans trente-six cas relevés par M. Louis (mer», cit., pag,

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285 ). Ceux qui sont rapportés par M. Bouillaud n'étaient pas simples. On est donc fondé à croire que le symptôme en question dépend des complications. Telle est aussi ropiuioa de J. Frank (loc. cit., pag. 413), et de M. Louis (loc. cit., pag. 285 ).

Pouls. — L'état du pouls a été observé avec soin par Corvisart, qui l'a trouvé inégal, irrégulier, intermittent, et presque insensible dans les derniers temps, aux approches de la mort; tout à fait au début, il est fréquent et dur; au troisième jour, il devient petit, dur, serré, concentré et souvent irrégulier. Laennec a retrouvé ces signes dans la péricardite (ouvr. cit., pag. 374).

Les auteurs qui ont écrit sur la péricardite avant et après les deux médecins dont nous venons de citer les noms n'attachent pas la même valeur à ce symptôme et le considèrent comme très-variable. L'illustre Lower, qui s'était déjà occupé de l'exploration du pouls dans la péricardite , dit qu'il est plutôt faible que fort ( Jraciatus de corde , ch. 2, pag. 97); Kreysig l'a trouvé plus dur que dans d'autres maladies. Pour M. Louis, l'irrégularité du pouls constitue un des symptômes les plus ordinaires de la péricardite (mém. cit., pag. 285); d'autres observateurs disent avoir trouvé plus souvent le pouls régulier que son rhythme altéré. M. Bouillaud a observé tantôt la plénitude, la force, la régularité du pouls, et tantôt l'inégalité , la faiblesse des pulsations artérielles (pag. 460). Ces variations tiennent sans doute aux complications qui accompagnent si souvent la péricardite et particulièrement à l'endocardite, à la pleurésie et à la pneumonie. Quand cette irrégularité du pouls existe, elle dure peu de temps , à moins qu'une lésion valvulaire, suite de l'endocardite , ne se soit développée. Quant à la fréquence du pouls, elle est constante.

La coloration rouge de la pommette gauche a été notée par un grand nombre d'auteurs ; ce phénomène n'a aucune importance et mérite à peine d'être mentionné.

Le sang tiré de la veine offre, comme le caillot de la pleurésie, une couenne jaunâtre, épaisse, souvent à bords retroussés ; l'accroissement de la quantité de fibrine est très-notable. En un mot, le sang offre le caractère fondamental qu'on lui trouve dans les phlegmasies les plus intenses (voy. Bouillaud, loc. c/^pag. 462).

Œdème. — L'infiltration séreuse des membres inférieurs s'est présentée trois fois sur huit cas à M. Louis, et trois fois sur quatorze à M. Bouillaud. M. Hache , résumant les observations faites par les auteurs que nous venons de nommer et par lui-même, a trouvé que cet œdème avait existé six fois sur trente et un ou dans un cinquième des cas {loc. cit.^. 1 76). Nous avons lu, avec attention, plusieurs faits cités par

différents auteurs, et nous avons trouvé que tantôt il y avait une complication , telle qu'une endocardite ou une hypertrophie, pour expliquer la production de l'hydropisie , tantôt des adhérences plus ou moins complètes qui devaient gêner singulièrement les mouvements du cœur. Nous sommes portés à croire que les fausses membranes et les troubles fonctionnels du cœur provoqués par l'inflammation de la membrane séreuse entravent la circulation et favorisent ainsi le développement des hydropisies; mais c'est surtout dans les péricardites chroniques que ces troubles arrivent et que les épanchements séreux s'effectuent.

La respiration est souvent fréquente, accélérée, se répétant de 24 à 60 fois par minute. M. Le docteur Kob. Mayne a constaté cette dyspnée dix fois sur onze sujets (mém. cit., p. 82). Elle paraît dépendre le plus ordinairement de la quantité du liquide épanché, ou d'une complication pulmonaire. Cette dyspnée est fort intense, revient, par accès, huit à dix fois par jour, et le plus souvent est occasionnée par quelque cause indépendante de la maladie, telle qu'une émotion morale, le mouvement, le sommeil, etc. Elle oblige le malade à prendre la position assise, et à chercher l'air froid qui semble manquer à ses poumons ; ses narines se dilatent avec force, ses yeux hagards, saillants et injectés expriment la plus vive anxiété , «et la face prend tous les traits de celle qui a été si bien dépeinte par Hippocrate» (Corvisart, pag. iO). Quelquefois elle exprime une teneur indéfinissable, s'accompagne d'un besoin continuel et impérieux de changer déplace (jaclitation ); le malade, conservant toute son intelligence au milieu de cetie asphyxie terrible, désire la mort. Mirabeau priait Cabanis, son médecin, de mettre un terme à son horrible supplice en le faisant mourir ou en lui donnant de fortes doses d'opium. D'autres fois l'anxiété à laquelle le malade est en proie détermine un rire sardonique , des mouvements convulsifs dans le visage ou les membres, un délire léger qui cesse bientôt ou persiste jusqu'à la mort (voy. Corvisart, pag. 10; Bouillaud, pag. 461 ). Il ne faut pas croire que ces accidents se produisent chez tous les malades; plusieurs d'entre eux accusent à peine de la dyspnée; celle-ci ne revient que pendant la nuit, précédée ou non de palpitations. Nous répéterons, au sujet de l'orthopnée et de la jactitation, ce que nous avons dit de la fréquence de la respiration ; elles sont plutôt le résultat de la pleurésie diaphragmatique ou thoracique et de la pneumonie , que l'effet de la péricardite, à moins que l'épanchement ne soit considérable.

M. Hache accorde une grande importance à l'auscultation des bruits respiratoires. Il a trouvé dans les huit cas observés par lui une absence complète de ces bruits à la région précordiale ou un affaiblissement

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plus ou moins marqué de ce bruit dans le rcsle de l'espace occupé par le péricarde 'distendu {loc. cit., p. 183). Ce signe a, en effet, une certaine valeur, mais seulement lorsque la péricardite a déjà donné lieu à un épanchement, et lorsqu'une pleurésie ou des adhérences pleurales anciennes n'ont pas changé les rapports normaux du poumon avec le sac fîbro-séreux. Du reste, en pareil cas, la percussion faite avec soin et dans les lieux que nous avons indiqués , fournirait des signes diagnostiques d'une plus grande importance: signes qui seraient alors confirmés par l'auscultation.

La toux est notée par tous les auteurs qui ont écrit sur la péricardite; ils ont souvent rapporté à cette dernière un symptôme dont la pleurésie ou la pneumonie étaient la véritable cause. On a prétendu qu'elle appartient réellement à la péricardite. M. Pigeaux dit qu'elle procède de l'irritation synergique ou sympathique du nerf pneumogastrique (ouvr. cit., p. 165).

Symptômes fournis par les autres organes. — La phlegmasie du péricarde trouble à peine les autres fonctions de l'économie ; le frisson marque le début de la maladie chez quelques sujets , et reparaît, plusieurs fois, d'une manière irrégulière. Les extrémités se refroidissent après les accès de dyspnée que nous avons décrits; ce phénomène ne se montre ordinairement que vers les derniers temps de l'existence. Le sommeil est agité, souvent interrompu par des rêves pénibles ou des réveils en sursaut , que quelques auteurs considèrent comme un signe important de la maladie. Les forces sont brisées dès le début; et si on les voit se maintenir pendant longtemps chez quelques sujets, c'est qu'ils sont atteints de péricardite chronique. On a encore 'parlé de vertiges, de bourdonnements d'oreille, de céphalalgie; ce dernier symptôme est fréquent au début. La langue et les fonctions digestives offrent peu detroubles à noter; la soif, l'anorexie, existent comme dans toutes les affections aiguës. M.Rob Mayne parle d'un symptôme qu'il regarde comme caractéristique et que ne mentionnent même pas les autres auteurs ; il a trouvé, dix fois sur onze, une sensibilité assez vive occupant la moitié gauche de l'épigastre (mém. cit., p. 81).

Symptômes variables et accidentels. — De ce nombre sont l'épistaxis, la diarrhée, le vomissement, notés par Darwin , Bank, Davis, Frank , les douleurs lombaires, utérines et vésicales (Kreysig), le tétanos et les convulsions, le trismus, la chorée, le délire, que l'on a considérés comme liés à la péricardite; nous en dirons quelques mots en parlant des complications.

Marche , durée et terminaison. — La marche de la péricardite aiguë est différente, suivant qu'elle

est simple ou compliquée; il ne s'agit en ce moment que de la première. Gorvisart a dépeint avec des couleurs très-sombres les différentes phases de la péricardite aiguë. Cependant il avait très-bien observé qu'elle n'était pas toujours marquée par des symptômes violents et rapidement mortels. Il appelle péricardite subaiguë celle qui débute souvent d'une manière latente, marche avec lenteur et n'est mortelle que dans le plus petit nombre de cas ( loc. cit., p. 9 ). lia décrit une autre forme plus aiguë, qui se montre, en effet, chez beaucoup de sujets, et qui amène rapidement la mort. Le nombre de ces cas est cependant moindre que ne l'avait supposé Corvisart, ou, du moins, leur gravité extrême tient à des complications que l'on ne savait pas reconnaître aussi bien qu'aujourd'hui.

Quelques cas de péricardite ont une marche si rapide que la mort survient en quelques heures. Le sujet de l'observation rapportée par M. Andral mourut vingt-neuf heures après l'invasion de la douleur précordiale {loc. cit., p. 7) ; il n'existait aucune complication. Dans les cas les plus fréquents, les symptômes perdent de leur intensité , comme l'a fort bien remarqué M. Louis. D'ailleurs on conçoit combien doit être variable la marche de la péricardite , quand on se rappelle que tantôt quelques fausses membranes couvrent le péricarde, ou qu'un peu de sérosité s'y épanche , et que tantôt une grande quantité de ce liquide ou du pus remplissent rapidement toute sa cavité. Cependant, en général, il y a une période de début marquée par des symptômes évidents, tels que le frisson , le malaise, la fièvre, les palpitations et la gêne à respirer. La douleur précordiale, la violence des palpitations , de la dyspnée, de la fièvre, la force, la dureté et la fréquence du pouls , caractérisent le commencement de la seconde période, que l'on pourrait appeler période de sécrétion , la première étant celle de congestion. La période de sécrétion est très-courte, car un des premiers effets de la phlegmasie est de jeter à la surface de la séreuse ou dans le péricarde de la sérosité fibrineuse , du pus ou du sang.

Dans la seconde période, les symptômes sont assez différents, suivant que le produit sécrété est abondant ou presque nul. Dans le premier cas on constate tous les signes que nous avons décrits dans notre article Hydropéricarde (voy. ce mot), à savoir, la voussure, l'impulsion faible ou nulle du cœur, l'éloignement de ses battements, une matité souvent fort étendue et ne se déplaçant pas par le changement de situation du malade, une résistance plus grande au doigt, l'absence du bruit respiratoire par suite de l'écartement du lobe pulmonaire qui ne peut plus couvrir le péricarde, l'irrégularité, la faiblesse et l'intermittence des battements du cœur, et du pouls spécialement, et

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la dyspnée. La troisième période est marquée , lorsqu'il y a hydropéricarde, par la disparition du liquide ou par la persistance même de l'épanchement. La résolution de celui ci , quand il est peu considérable, peut se faire en quinze ou vingt jours; les symptômes que nous venons d'indiquer se dissipent alors graduellement.L'étendue de lamalitéetles points où elle se retrouve quand on fait varier la position du sujet , la diminution de la voussure et l'auscultation permettent de suivre rigoureusement les progrès de la résolution (voy. Hydropkricarde).

Dans la seconde période de la péricardite sèche, les symptômes sont différents; la voussure est nulle, la matité peu augmentée , la main perçoit le frottement péricardique , et l'oreille un bruit de cuir neuf, de frôlement, quelquefois un bruit de souffle dû à l'endocardite coïncidente. Dans la troisième période de la péricardite avec production pseudomembraneuse, les symptômes sont les mêmes; celle période a une durée variable et se confond avec la péricardite chronique.

Lorsque la résolution a mis heureusement fin à la maladie , la terminaison s'effectue du neuvième au dix-neuvième jour, et la guérison est complète du quinzième au vingt-deuxième jour. MM. Hache et Pigeaux placent aussi la durée moyenne de l'affection entre quinze et dix-sept jours. «Une péricardite de moyenne intensité , dit M. Bouillaud, traitée par notre méthode, se termine, en général , d'une manière heureuse , du septième au quatorzième jour; il y a quelques exceptions à cette règle» (loc. cit., p. 478). On comprend en effet qu'une péricardite reconnue dès le principe par un médecin versé dans le diagnostic, et combattue, avec énergie, suivant les règles qui ont été si nettement formulées par M. Bouillaud , doit céder plus promptement qu'une péricardite longtemps méconnue et mal traitée.

La péricardite se termine , 1° par la résolution; 2° par la mort; 3° par le passage à l'état chronique. Nous avons indiqué les signes des deux premières terminaisons; quand la phlegmasie passe à l'état chronique, l'épanchement persiste pendant un temps que nous avons cherché à déterminer (voyez Htdropéricarde, t. îv, p. 587); nous ferons plus loin l'histoire des adhérences et des autres produits morbides qui sont l'effet d'un travail phlegmasique chronique.

La péricardite peut récidiver comme les maladies qui la produisent si souvent, le rhumatisme et la pleurésie, par exemple. Hope a remarqué que, si le rhumatisme a provoqué une première fois la péricardite, celle-ci est sujette à se reproduire, à la première attaque de rhumatisme.

Espèces et variétés. — Péricardite hémorrha-

gique [tnorbus cardiacus des anciens ; pericardilis exsudatoria sanguinolenla). — La forme hémorrhagique de la péricardite est signalée par tous les auteurs qui ont décrit l'inflammation simple, et ils s'accordent à dire qu'elle est fort grave. Dans ces derniers temps, le docteur Seidlilz, qui a eu occasion d'en observer quinze cas terminés par la mort, a publié une description fort complète dont nous reproduirons les principaux détails.

Le péricarde renferme deux à six litres d'un liquide rouge foncé, sanguinolent et dépourvu de caillots; on trouve une couche albumino-fibrineuse, réticu- Iaire et épaisse de quelques lignes autour du cœur et à la surface interne du péricarde; le cœur est comprimé, fort petit , et sa substance d'une couleur foncée; un peu de sang est épanché dans les plèvres. Chez quelques sujets qui présentèrent une teinte jaune-brunàtre de la peau , le foie était volumineux , le système veineux gorgé de sang ; dans un cas , du sang avait transsudé dans les intestins.

La péricardite observée par le docteur Seidlitz sévit presque exclusivement sur des matelots , depuis février jusqu'en septembre, à une époque de l'année où la constitution scorbutique est régnante à Saint- Pétersbourg; plusieurs sujets étaient scorbutiques, et il se manifestait chez eux une tendance particulière à des épanchements séreux, non-seulement dans le péricarde, mais aussi dans la plèvre. Des fatigues extrêmes et une prédisposition scorbutique épi— démique ou individuelle en favorisèrent le développement. Nous passons sous silence les symptômes généraux qui sont indiqués fort vaguement; toutefois nous noterons les taches scorbutiques des extrémités inférieures; voici les symptômes locaux : respiration accélérée, haletante, douleur ou sensation tic poids derrière le sternum , son mat à la région du cœur , battements de cet organe forts et énergiques , pouls vide, petit, fuyant, irrégulier et très-fréquent, jactitalion , refroidissement de la peau et de la langue aussi prononcé que dans le choléra-morbus, face grippée , sueurs froides, et mort dans une paisible agonie {Heckcr's neue Wissenschaflliche Annaleri der Heilkunde , vol. h, liv. u; 1835).

Il manque, sans doute, à la description du docteur Seidlitz quelques détails précis sur les symptômes locaux: cependant il est impossible de ne pas reconnaître dans la maladie qu'il a eu occasion d'observer une péricardite souvent compliquée de pleurésie, et toutes deux hémorrhagiques par l'effet d'une altération générale du sang à laquelle étaient en proie les sujets qui eu furent affectés.

La péricardite est rare chez les enfants âgés de moins de six ans. Le rhumatisme en est la cause la plus ordinaire. Ses symptômes sont presque semblables à ceux que l'on observe chez l'adulte ( voussure,

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matité, éloiguement des battements de cœur, bruit de frottement, etc.) (voyez Rilliet et Barthez, Traité clinique et pratique des maladies des enfants , t. m , p. 200 , iu-8° ; Paris, 1 843). Ils donnent une analyse détaillée du mémoire important de Puchelt sur la péricardile des enfants.

Complication. — Les observateurs les plus anciens avaient remarqué, presque tous, que la pericardite est très-rarement exempte de complications. «J'ai rarement trouvé, dit Guarinon, des malades dont le poumon se soit durci et enflammé sans que le péricarde ne fût rempli d'une humeur viciée; on la voit surtout, ajoute-t-il, dans ceux qui meurent de pleurésie et de péripneumonie» (Senac, /oc. cit., p. 337). «Cette observation de Guarinon est très-juste , dit Senac ; car, après des pleurésies, j'ai vu souvent que le péricarde était épaissi et rempli d'une matière qui paraissait être purulente» (Senac, ouvr. cit., p. 337). Gorvisartdit« qu'il n'a point d'observations propres d'une pericardite aiguë sans complication.»

Après la pleurésie et la pneumouie, la plus fréquente de toutes les complications est le rhumatisme, dont M. Bouillaud a si bien tracé l'histoire dans ces derniers temps. Ce médecin, à qui on doit tant de persévérantes études sur la coïncidence de la pericardite avec les autres maladies , établit que , sur 46 cas de pericardite, il n'en a trouvé que 5 qui puissent être rangés dans la catégorie de celles qui sont simples ou exemptes de complications [Clinique médicale de l'hôpital de la Chanté, t. m, p. 162, in-8°; Paris, 1837). Ainsi donc, la fréquence de la péricardile est indiquée par sa coïncidence avec le rhumatisme, la pleurésie, le pneumonie et l'endocardite. Suivant M. Bouillaud, la moitié des rhumatisants offre une pericardite , et un quart une endocardite {Recherches cliniques sur le rhumatisme , p. 10). Cette loi de coïncidence est la même pour les enfants. MM. Rilliet et Barthez ont observé quatre fois la pericardite sur onze cas de rhumatisme articulaire aigu (ouvr. cit., p. 211).

L'cndo-péricardile est très-difficile à diagnostiquer; cependant , lorsqu'on trouve, outre les signes de la péricardile, les bruits du cœur sourds, étouffés, devenant ensuite aphones , plus tard un bruit rude, râpeux , ou soufflant, on peut être certain qu'il existe une double phlegmasie.

La pleurésie, la pneumonie, le rhumatisme, sont des maladies qui doivent être considérées bien plutôt comme les causes de la pericardite que comme ses complications, puisqu'elles précèdent toujours cette dernière phlegmasie; et quoiqu'on soit -dans l'habitude de les ranger au nombre des complications, nous en parlerons plus loin {voy. Et iologie). La cardite est une complication qui est rare. 11 n'en est pas de même ^e l'hypertrophie et des autres altérations valvulaires.

Parmi les complications de la pericardite on doit ranger le délire, que Testa regarde, à tort, comme un symptôme essentiel de la maladie , la chorée , le trismus et des accidents nerveux hystériques,observés par Bright sur plusieurs sujets. Il les attribue à l'irritation dont le nerf phrénique était le siège et qui s'était propagée jusqu'à la moelle épinière {Pericardite compliquée de maladies convulsives, in Medicochirurgical transactions , t. iv; Lond., 1839, et Archiv. génér. de méd., t. vu, p. 239 ; 1 840). Nous avons vu qu'une affection scorbutique peut aussi compliquer la phlegmasie du péricarde et lui imprimer une marche et une physionomie toute particulière. Ou peut encore citer parmi les complications les tubercules et l'emphysème pulmonaires , la bronchite , les maladies du foie.

Diagnostic. — Pour établir, d'une manière sûre, le diagnostic de la pericardite, il faut se rappeler que les symptômes en sont différents: 1° dans la première période ou de congestion ; 2° dans la seconde période ou d'irritation secrétoire. Dans la première, les symptômes consistent en des troubles fonctionnels, tels que des palpitations , de la douleur, de la fréquence dans les battements du cœur et du pouls; il est alors difficile de se prononcer'; sur l'existence de la pericardite , et il importe cependant de le faire si l'on veut combattre, à temps,celte phlegmasie. Si elle n'était précédée ou accompagnée d'aucune autre maladie, on pourrait en poser le diagnostic dès le début , mais nous avons dit qu'elle était presque toujours compliquée : c'est surtout par voie d'élimination , c'est-àdire en excluant successivement les diverses affections qui s'en rapprochent, qu'on parvient à constater son développement.

Lorsque la pericardite est arrivée à la période de sécrétion , il peut se présenter deux cas : 1° une sérosité, plus ou moins chargée de fibrine , de pus ou de sang, s'épanche dans le péricarde ; 2° la fibrine s'organise en fausse membrane (pericardite avec épanchement). Dans le premier cas, on doit retrouver tous les signes de l'hydropéricarde. Nous avons essayé de remplir une lacune laissée dans les traités spéciaux en établissant le diagnostic différentiel de l'hydropéricarde (voy. ce mot, p. 589); nous avons dit à l'aide de quels signes on peut la distinguer de la pleurésie gauche simple ou enkystée , de l'hypertrophie et de la dilatation du cœur avec amincissement, du ramollissement et de la rupture decet organe {loc. cit., p. 590); nous n'y reviendrons pas.

11 nous reste à signaler les signes diagnostiques de la pericardite donnaut lieu à des productions pseudomembraneuses ou à une quantité très-minime de sérosité (pericardite sèche ou avec fausse-membrane).

Une pleurésie marquée par une douleur dans la région sterno-mammaire , par de la matité , un bruit de

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frottement, uiiediininuliouilu bruit rospir.i(i>ire dans la même région, jetterait le praticien dans l'incertitude; dans la péricardite avec pseudo-membrane, le bruit de frottement est isochrone aux battements du cœur et non aux mouvements de la respiration ; d'ailleurs la matilé est située surtout derrière le sternum ; et les palpitations, l'éloignement des bruits du cœur, l'irrégularité , 1'intermitîeuce du pouls, n'existent pas dans la pleurésie. S'il n'y avait pas de liquide épanché dans le péricarde et quels bruit de frottement fît défaut , on entendrait les battements du cœur avec leur intensité et leur timbre naturels. Dans la pleurésie, la matité se déplace et occupe les parties déclives, tandis que dans la péricardite, lorsqu'on fait changer au malade de situation , le liquide reste toujours dans la région précordiale ou se loge derrrière le sternum.

L'endocardite se manifeste fréquemment dans les mêmes conditions morbides que la péricardite (rhumatisme , pleurésie, pneumonie), et il importe de savoir la distinguer de cette dernière phlegmasie. Dans l'endocardite , la matité n'est pas sensiblement augmentée, les bruits du cœur s'assourdissent, puis ils s'enrouent: leur timbre perd de sa clarté normale; bientôt ils s'accompagnent d'un bruit de souffle , de râpe, qui n'appartient pas à la péricardite simple.

Il nous semble presque impossible de distinguer la cardite d'avec la péricardite ; la douleur , la force des battements, suivie bientôt de l'affaiblissement des contractions cardiaques, la syncope, la fréquence, la petitesse , la dureté du pouls , existent dans les deux maladies (voy. Goeur ( Maladies du ), t. u, pag. 337). On a dit que dans la cardite le pouls avait une (elle vitesse qu'on réussissait difficilement à le compter {Réflexions sur le diagnostic de la cardite et. de la péricardite, in Arch. gén. de méd., t. v, p. 282 ; 1824).

On possède aujourd'hui des moyens de diagnostic trop précis pour que nous indiquions les signes différentiels de la pneumonie , de la bronchite, de l'emphysème, des tubercules pulmonaires, de la pleurodynie. Chez quelques femmes hystériques , chlorotiques , et même chez d'autres sujets , des douleurs très-vives se manifestent à lu région précordiale et s'accompagnent d'anxiété, de lipothymies, de dyspnée, d'oppression et d'accidents nerveux qui sont faits pour alarmer; quelquefois ils tiennent à une maladie commençante ou déjà confirmée du cœur, qui produit alors des symptômes que le stéthoscope et la percussion font reconnaître, ou bien à une simple névrose cardiaque qui est sous l'influence de l'altération du sang dans la chlorose , l'hystérie et dans certaines névrosthénies. Les bruits de souffle artériel et l'absence des signes de péricardite permettront toujours d'asseoir le diagnostic, en pareil cas. L'angine de poitrine , la névralgie intercostale, et chez les jeunes sujets l'asthme thymi-

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que , pourraient simuler grossièrement la péricardite

(voy. Ai\CL\Ë DE POITRINE, NÉVRALGIE, ASTUME et La-

rynx (Spasme du).

Pronostic. — Déclarée pendant longtemps presque nécessairement, mortelle, et reconnaissable seulement sur le cadavre , la péricardite est devenue , gràee aux admirables découvertes de Laennec et d'Avenbrugger, une maladie que l'on peut attaquer de bonne heure par un traitement approprié et dont on parvient à triompher dans un grand nombre de cas. Il faut d'abord établir, sous le point de vue du pronostic, une grande différence entre la péricardite simple et celle qui est compliquée. Les péricardites les plus rebelles sont celles qui sont accompagnées d'endocardite, de pleurésie ou de pleuro-pneumonie (Bouillaud , loc.cit. , pag. 476). «Les succès vraiment extraordinaires , dit M. Bouillaud, que j'obtiens chaque jour des émissions sanguines pratiquées à plus haute dose qu'on ne le fait vulgairement dans les phlegmasies aiguës en général , me donne l'espérance très-fondée que la plupart des péricardites auxquelles cette méthode sera bien appliquée ne lui résisteront pas. » Le pronostic, en effet, doit être bien différent, suivant que l'on a diagnostiqué et traité dès le début , avec une grande énergie, l'inflammation du péricarde, ou que l'on s'est placé dans des conditions toutes opposées : une preuve que la péricardite est bien loin d'être toujours mortelle , c'est qu'on trouve souvent des adhérences du péricarde au cœur. Sur cent six observations relevées par M. Louis, soixante et dix sont des exemples d'adhérence du péricarde au cœur, c'est-à -dire des cas dans lesquels la maladie s'est terminée par le retour à la santé (mém. cit., pag. 291).

MM. Rilliet et Barthez pensent que la péricardite n'a pas un grand degré de gravité dans l'enfance , surtout lorsqu'elle est liée à une affection rhumatismale ; cependant ils n'émettent cette opinion que sous forme de doute (loc. cit., pag. 210). La péricardite hémorrhagique est très-grave en raison de l'altération qu'a subie le sang des sujets qui en sont affectés et des autres hémorrhagies qui l'accompagnent souvent.

Ëtiologie. Sexe. — Le relevé des observations recueillies par MM. Louis ( 107 cas, 27 femmes) Bizot (83 cadavres, 7 adhérences du cœur, 6 hommes), Bouillaud (36 cas, 7 femmes) a montré que les trois quarts ou les quatre cinquièmes des sujets atteints de péricardite étaient des hommes.

Age. — «Sur 55 faits tirés des ouvrages de MM. Louis, Andral et Bouillaud, on ne trouve que six cas relatifs à des individus qui avaient dépassé quarante ans, et le plus grand nombre étaient audessous de trente» (Hache, mém. cit., pag. 328). 11 est donc bien démontré que c'est surtout dans la jeunesse que se manifeste la péricardite: ce qui s'ac-

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corde parfaitement avec la plus grande fréquence du rhumatisme à celte époque de la vie. Le très-jeune âge n'en est pas affranchi; on cite des exemples d'enfants âgés de deux , trois et quatre ans, qui ont été affectés de cette maladie (Puchelt, Schmidel, Lowis); la plupart ont dépassé six ans (Rilliet et Barthez , loc. cil., pag. 211 ); elle est aussi plus fréquente chez les garçons que chez les filles.

La constitution des sujets n'offre rien à noter ; elle est en général plutôt forte que faible. L'hérédité dont parle J. Frank n'exerce aucune influence marquée. Il résulterait d'un relevé de 38 observations fait par M. Hache que le maximum de fréquence serait à la fin de l'automne et au commencement de l'hiver {loc. cit., pag. 329); cette influence des saisons est bonne à noter. Le froid et les vicissitudes atmosphériques agissent sur la séreuse du péricarde comme sur les autres, mais à un moindre degré que sur la plèvre et la séreuse des jointures. « Parmi les causes déterminantes, dit M. Bouillaud , la plus puissante, la plus fréquente , et partant celle qu'il importe le plus de bien connaître, c'est inconteslablcment un refroidissement brusque et subit , succédant à une forte chaleur du corps et à des exercices plus ou moins violents» (ouvr. cit., pag. 469). Les faits nombreux et soigneusement recueillis par l'observateur que nous venons de citer ne laissent aucun doute sur les effets désastreux du froid. Corvisart connaissait aussi cette cause de péricardite.

Trécour et Huber ont parlé d'une cardite épidémique dont la description est très-vague. Cependant on peut concevoir que, sous certaines conditions atmosphériques, la péricardite règne avec une grande fréquence, et en même temps que des pleurésies et des pneumonies ; c'est ce qui est arrivé dans la péricardite sanglante qu'a décrite le docteur Seidlitz: depuis le mois de janvier jusqu'en juin , les affections de poitrine furent tellement fréquentes , qu'il se trouvait à l'hôpital de la marine de Saint-Pétersbourg jusqu'à 70 malades atteints de cette affection , tandis que l'année précédente il n'y en avait que 10 ou 15. Des sujets entachés de vice scorbutique furent pris de péricardite , et alors celle-ci revêtit la forme hémorrhagique.

Nous devons encore mentionner , mais à simple litre de renseignements, les causes suivantes : les contusions , les chutes , les coups portés sur le thorax , les efforts violents , les travaux pénibles et les exercices qui nécessitent des contractions musculaires énergiques ou longtemps soutenues, la pénétration de corps étrangers dans le cœur et le péricarde, les émotions morales, l'abus des liqueurs fortes. J. Frank, qui cite ces causes et bien d'autres encore , place les émotions morales et le froid en lêle, et rapporte des faits qui militent en faveur de sou opinion

(ouvr. cit.. Encyclopéd. des scienc. méd., p. 421). La plupart des péricardites que j'ai pu observer, ditil , devaient leur origine au refroidissement, le corps étant échauffé.»

Nous devons insister avec plus de soin sur un autre ordre de causes ; nous voulons parler de certaines maladies sous l'influence desquelles la péricardite se produit de la manière la plus évidente. Pendant longtemps les auteurs ont parlé de métastases rhumatismales et goutteuses se portant sur le cœur et son enveloppe, parce qu'ils avaient vu un certain nombre de malades atteints de ces affections offrir tous les symptômes de la péricardite. «Je suis tenté, dit Corvisart , de regarder comme cause fréquente des adhérences du cœur, les affections rhumatismales et goutteuses. » A M. Bouillaud revient l'honneur incontestable d'avoir établi , par des faits cliniques dont l'observation ne laisse rien à désirer, que la péricardite se développe le plus ordinairement sous l'empire du froid extérieur et des vicissitudes atmosphériques qui provoquent la pleurésie et la pneumonie, dont elle est alors contemporaine et qu'elle complique plutôt qu'elle n'en est l'effet. Dans d'autres cas plus rares, elle est le résultat de l'extension de la pleurésie au feuillet séreux du péricarde ; c'est même ce qui arrive le plus ordinairement dans le rhumatisme; la similitude d'organisation et de fonction qui existe entre la membrane séreuse articulaire et celle du péricarde explique facilement la tendance qu'a cette dernière à se prendre comme toutes les autres.

Traitement. — M. Bouillaud a rendu un service éminent à la science en formulant les règles qui doivent guider le praticien dans l'emploi de la saignée, le plus fidèle de tous les agents thérapeutiques lorsqu'il s'agit de combattre la péricardite aiguë. «Chez un sujet dans la force de l'âge , trois ou quatre saignées du bras , de trois à quatre palettes, dans les trois ou quatre premiers jours, secondées par l'application de vingt-cinq à trente sangsues ou de ventouses scarifiées, réitérées deux ou trois fois, suffiront à la guérison de la maladie. Nous laissons à la sagacité des médecins instruits le soin de déterminer les cas dans lesquels on doit rester en deçà , ou bien aller au delà de la mesure et , pour ainsi dire , de la dose que nous venons de fixer» {loc. cit. , pag. 480). Quand la force du sujet le permet , on doit faire deux saignées générales de trois palettes , le premier et le second jour, et chaque jour aussi une application de ventouses scarifiées sur la région du cœur; on peut , à l'aide de ce moyen, mesurer exactement la quantité de sang que l'on se propose de tirer et qui ne doit pas être moindre de trois palettes le premier et le second jour; d'autres saignées peuvent être encore pratiquées le troisième ou le quatrième jour si l'aîné-

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lioration tarde à se faire et si le sujet supporte facilement les premières pertes de sang. On ne doit pas accorder une préférence exclusive aux émissions sanguines locales, elles doivent marcher parallèlement avec les saignées générales; celles-ci constituent le moyen héroïque, et les premières ne peuvent qu'aider leur action. Du reste , elles réussissent très-bien pour enlever la douleur, diminuer l'oppression et l'anxiété. Les sangsues ne peuvent les remplacer dans aucun cas.

Chez les jeunes sujets on emploie les ventouses ou les sangsues, et lorsqu'ils sont plus âgés on retire du sang par la veine. Henke conseille d'administrer en même temps une potion dans laquelle entrent : nitrate dépotasse, 50 cent. ; eau de fleurs de sureau, 60 gram.; sirop de framboises, 15 gram.; pour un enfant de deux à cinq ans.

Lorsque la médication antiphlogistique , dirigée comme nous venons de le dire, n'a pas réussi , il est à croire que l'on n'obtiendra pas des effets plus heureux à l'aide d'autres médicaments; nous ne parlons que de la péricardite aiguë et non de son passage à l'état chronique dont nous nous occuperons plus loin. La digitale peut rendre quelques services en plaçant le cœur dans un état de repos relatif, et en diminuant le nombre de ses battements. Hope l'associe à la jusquiame dans la formule suivante: ^teinture de jusquianie et de digitale, âa 15 à 20 gout.j; infusion de tilleul édulcorée , 30 gram. Cette potion doit être administrée à des adultes en quatre fois dans les vingl-quatre heures. L'opium est un agent thérapeutique précieux pour faire cesser les accidents spasmodiques qui accompagnent la péricardite, ou pour diminuer l'anxiété et le délire nerveux; on le donne à la dose de 2 à 15 centigr. Prévenons toutefois le praticien que la gêne de la circulation cardiaque et pulmonaire augmente souvent sous l'influence de ce médicament, et qu'alors , loin de soulager , il redouble l'oppression et la dyspnée.

Lenitre , le calomélas , le tartre slibié, ont été conseillés par plus d'un auteur; nous n'avons trouvé aucun fait probant parmi les cas de guérison rapportés dans les ouvrages. M. Gendrin dit avoir employé le nitrate de potasse avec succès dans la péricardite rhumatismale ; l'un de nous a expérimenté avec assez de soin ce médicament pour s'être fait une opinion qui n'est point favorable à une pareille médication.

Quand il y a prostration extrême , on donne des excitants diffusibles; J. Frank recommande le musc et la préparation suivante : ?f camphre raffiné , 0,5 ; nitre, 1 gram. ; mucilage de gomme arabique, sirop de guimauve, ââ 60 gr.; versez dessus 300 gr. d'eau (lot: cit., pag. 428); à prendre par cuillerées toutes les heures. Qu'on imagine ce que peut faire une pa-

reille potion et bien d'autres médicaments doués de propriétés aussi incontestables.

Le traitement de l'hydropéiïcarde est tout à fait différent de celui que nous venons d'exposer ; il a été décrit ailleurs avec les plus grands détails (voy. Hydropéricarde). Le traitement de la péricardite chronique formera le complément de ce que nous venons de dire sur la phlegmasie aiguë.

PÉRICARDITE CHRONIQUE.

Cette maladie a été étudiée sous les noms ^hydropéricarde j à' adhérences ; de taches laiteuses du cœur, de symphyse cardiaque (J. Frank).

Altérations pathologiques. — Les lésions qui paraissent appartenir, d'une manière plus spéciale, à la péricardite chronique sont : les épanchements séreux ou purulents, certains états fongueux et granuleux des fausses membranes, les adhérences partielles ou générales du cœur au feuillet pariétal du péricarde , les taches laiteuses et les productions cartilagineuses et osseuses. Nous décrirons ensuite les altérations qui s'étendent consécutivement au tissu propre du cœur.

Quelques modifications pathologiques portent sur le péricarde qui s'hypertrophie et s'épaissit ; le plus ordinairement c'est dans le tissu cellulaire sous-jacent à la séreuse et dans la membrane fibreuse que l'épaississement a son siège (Bouillaud). II peut aussi dépendre de la présence d'une fausse membrane qui a contracté des adhérences intimes avec le feuillet séreux. Les vaisseaux capillaires et même les branches plus volumineuses qui les fournissent, et rampent dans le voisinage du sac péricardique, sont injectés et plus développés que dans l'état normal. Laennec dit que la péricardite chronique est toujours générale ; que la séreuse est ordinairement plus rouge que dans la phlegmasie aiguë, et que ces rougeurs sont déposées sous forme de taches et comme avec un pinceau ; enfin , qu'il existe presque toujours un liquide plus ou moins trouble et lactescent (/oc. cit., pag. 370).

L'épanchement de sérosité et de pus mélangés en proportion variable est la plus fréquente de toutes les lésions qu'entraîne la phlegmasie chronique. Nous en avons parlé ailleurs ( voy. Hydropéricarde ).

La fibrine est organisée en fausses membranes déjà anciennes, qui sont fortement adhérentes au tissu séreux , et lorsqu'on parvient à les en détacher , on trouve que celui-ci a perdu son poli. Quelquefois les pseudo-membranes forment des loges tapissées de pus ou de fibrine plus molle et plus récente; ou bien elles constituent une sorte de toile réticuiaire ou couverte de mamelons , d'espèces de stalactites dures et semblables à du blanc d'œuf durci. D'autres fois on trouve développées sur le péricarde des granulations ou des végétations rougeâlres plus ou moins allongées,

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Un des résultats les plus ordinaires du dépôt de lymphe plastique au sein du péricarde, est la formation de brides fibrineuses, en nombre variable, et unissant le feuillet pariétal avec le feuillet viscéral. Ces liens fibrineux reposent sur les fausses membranes et traversent la cavité du péricarde vide ou pleine de matière épanchée. Ces tractus fibrineux s'allongent, s'amincissent, et à une époque variable cessent enfin d'exister. Quelquefois les brides fibrineuses sont courtes, larges et serrées, persistantes et constituent une autre altération dans laquelle l'adhérence du cœur au péricarde est complète et générale ; on voit aussi de ces brides courtes, serrées, quelquefois fibreuses, cornées ou osseuses, unir le cœur près de sa base ou en d'autres points , au sac séreux qui l'environne.

On doit considérer comme des fausses membranes partielles les taches blanches ou laiteuses du cœur. On les retrouve aussi sur l'origine des gros vaisseaux. Gorvisart, qui avait fort bien saisi leur mode de développement, dit qu'elles sont produites par une couche de lymphe plastique , appliquée à la face interne du feuillet du péricarde qui adhère au cœur. «En raclant cette couche pseudo- membraneuse, on voit que la membrane sur laquelle elle est appliquée n'a rien perdu de sa transparence et qu'elle n'est pas elle-même sensiblement altérée» (loc. cit., p. 35 ). Les plaques blanches sont ordinairement cellulo-fibreuses ou fibreuses , et deviennent souvent un lieu de dépôt pour la matière cartilagineuse et osseuse. Corvisart hésita à les considérer comme un produit de l'inflammation; aujourd'hui on s'accorde à en rattacher quelques-unes à cette cause.

M. Bizot distingue deux espèces de taches laiteuses : les unes qui dépendent des fausses membranes développées sur la séreuse et qu'on peut enlever ; les secondes de I'épaississement de la séreuse ellemême : celles-ci sont épaisses au milieu, minces sur leur bords; et il est impossible de les détacher de la tunique séreuse; les premières seules dépendraient, suivant cet auteur, de la phlegmasie du péricarde (Mémoires de la Société médicale d'observation, 1. 1). M. Paget, qui a publié un travail important sur ce point, a rencontré 40 fois ces taches blanches, et sur ce nombre il y avait 35 fois des adhérences, tantôt entre l'aorte et les gros vaisseaux (23 fois), tantôt entre un gros vaisseau et la surface opposée du péricarde (19 fois); elles lui ont paru provenir de la péricardite chez un tiers des sujets (Medic.-chirurg. trans. of London, t. xxm , p. 29 , et Archiv. gén. de médec, t. x, p. 347; 1841 )..

Le cœur est adhérent, tantôt par la pointe et tantôt par l'une ou l'autre de ses faces dans une étendue d'un travers de doigt ou plus. L'adhérence est complète ; dans un nombre assez considérable de cas

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elle se fait au moyen de fausses membraues plus ou moins denses et épaisses, et plus souvent encore à l'aide d'un tissu cellulaire fin et facile à détruire ; quelquefois cependant ces liens sont fermes, résistants et rapprochés les uns des autres (Louis, mém. cité, p. 297 ). Gorvisart décrit trois espèces d'adhérences : la première a lieu par l'intermédiaire d'une substance albumineuse demi-concrète; la seconde est intime, et il semble qu'aucun moyen d'union n'est interposé ; dans la troisième, que nous avons déjà indiquée, les filaments celluleux sont très-multipliés et ont une longueur variable, quelquefois 7 ou 8 lignes (ouvr. cité, p. 25). Gorvisart regarde ces adhérences comme un effet ordinaire des affections rhumatismales et goutteuses.

Toutes les altérations que nous venons de décrire, et particulièrement les adhérences et les taches laiteuses , ont été mises au nombre des désordres qui attestent l'existence d'une phlegmasie chronique; celte opinion ne saurait être acceptée sans réserve, car on peut soutenir, avec non moins déraison, que la fibrine sécrétée par la membrane séreuse prend, une fois qu'elle est abandonnée à elle-même, ces différents degrés d'organisation qui lui donnent tantôt la forme d'une membrane dense et épaisse ou d'une plaque blanche, tantôt y développent des produits nouveaux, tels que des cartilages et de la substance osseuse. De pareilles altérations n'appartiennent plus, à bien dire, ni à la forme aiguë, ni à la forme chronique de la péricardite.

Les plaques cartilagineuses et osseuses qui se développent dans le péricarde affectent des formes assez variables: chez quelques sujets elles sont disposées sous forme de plaques à bords irrégulièrement arrondis, triangulaires, en général minces et se continuant avec le tissu fibreux ou les fausses membranes épaisses qui couvrent le cœur; chez d'autres, l'ossification entoure la base du cœur, revêt ses deux faces, et lui forme une coque presque complète. Les ouvrages contiennent un grand nombre d'observations de ce genre; M. Louis a vu autour de la base du cœur un cercle osseux qui rappelait la configuration du cartilage cricoïde (mém. cité, p. 298); dans le cas fort curieux rapporté par Laennec, la boîte osseuse qui environnait le cœur n'était pas complète ; il y avait, autour de la base des ventricules, une bande en partie osseuse et en partie cartilagineuse (loc. cit., p. 402).

Le tissu, au dépens duquel a pris naissance le produit osseux ou cartilagineux , n'est pas le même dans tous les cas ; on retrouve pour ces nouvelles formations les variations de siège que nous avons déjà signalées pour le tissu artériel (voy. Artères, ossification, État cartilagineux, 1. 1); tantôt c'est entre le feuillet séreux et le feuillet fibreux que se déve-

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loppe l'ossification , comme chez le malade dont Laennec nous a laissé l'observation ( loc. cit. ) ; dans ce cas la production morbide est située en dehors du sac séreux et dans le tissu cellulaire qui l'unit aux parties environnantes. M. Le Bidois rapporte aussi un exemple intéressant de dégénérescence fibreuse du péricarde; elle avait plusieurs lignes d'épaisseur et son siège entre les membranes séreuse et fibreuse {Archives gcnér. demédec, t. m, p. 511; 1823). Tantôt, et c'est probablement le cas le plus ordinaire, le nouveau tissu naît au milieu des fausses membranes plus ou moins épaisses qui couvrent le cœur; souvent cet organe est intimement adhérent par tousses points au feuillet pariétal de la séreuse, et la cavité péricardique est oblitérée ; mais quelquefois aussi les adhérences sont partielles ou n'existent pas. On voit les ossifications s'enfoncer dans la substance du cœur lorsqu'elles se sont formées sous le feuillet viscéral ; l'un de nous a ouvert le cadavre d'un sujet qui avait succombé dans son service avec tous les symptômes d'une affection chronique du cœur; des plaques laiteuses et des pseudo-membranes environnaient la base où existait une ossification qui pénétrait, à la manière d'un clou, dans la substance charnue hypertrophiée.

Le tissu musculaire subit, par suite du travail phlegmasique chronique, diverses altérations; comprimé par un épanchement, le cœur est quelquefois pâle, ramolli, atrophié (voy.CoEUR (Ramollissementdu)t. u); souvent il est hypertrophié sans qu'il y ait d'autre lésion; dans ce cas on est fondé à croire, avec beaucoup d'auteurs, que la péricardite est la cause de l'excès de nutrition delasubstance musculaire; nousavons observé un cas de ce genre; le cœur avait contracté des adhérences complètes avec le péricarde ; il n'y avait pas la moindre trace d'endocardite ; les valvules étaient saines. M. Bouillaud a trouvé aussi de semblables lésions à la suite de la péricardite chronique; il a rencontré en outre le tissu charnu, ramolli, friable, tantôt rouge-brun , tantôt jaunâtre , pâle, décoloré ou même blanchâtre. Le plus ordinairement cette décoloration est toute superficielle, limitée au feuillet séreux et au tissu cellulaire sous-jacent (Bouillaud, loc. cit., p. 450).

Symptômes. — Tous les auteurs, à peu d'exception près , décrivent d'une manière générale et en même temps les symptômes de la péricardite aiguë et chronique. Cette marche, peu faite pour jeter quelque lumière sur la symplomatologie de la péricardite, n'a été sans doute si généralement suivie, qu'à cause de l'obscurité qui couvre encore l'histoire de cet te phlegmasie ; nous essayerons cependant de décrire à part ses symptômes et de les mettre en rapport avec les lésions.

Laennec dit avoir trouvé les symptômes locaux et généraux de la maladie tout à fait semblables à ceux

de la péricardite aiguë, à un peu moins de violence près (loc. cit. , p. 384). Lorsque le liquide séro-fibrineux ou purulent, épanché par l'effet de l'inflammaiion aiguë, n'a pas été repris par l'absorption , ou qu'il augmente, on observe alors tous les signes de l'hydropéricarde dont nous avons fourni ailleurs la description (voy. Hydropéricarde, t. iv).La voussure, l'absence de battements de cœur, constatée par la palpation, l'éloignement ou la disparition des bruits et surtout les signes fournis par la percussion suivant le lieu où on la pratique et suivant la situation du sujet, servent à caractériser la forme chronique de l'hydropéricarde.

Si des fausses membranes s'étaient organisées et si leur surface était rugueuse, inégale, il n'y aurait aucun signe d'hydropéricarde , et l'on retrouverait les palpitations, le frottement péricardique; le bruit serait voisin de l'oreille. Le bruit de frottement est sec râpeux, et imite tputà fait le bruit de cuir neuf, ou de ràcîement. Lorsque les fausses - membranes sont épaisses, inégales, raboteuses, le bruit de cuir neuf indique, suivant M. Bouillaud , la présence de membranes élastiques et résistantes. Dans le cas où elles sont cartilagineuses ou osseuses , le bruit est râpeux. Quelques observations récentes font croire à M. Bouillaud que des plaques pseudo-membraneuses peuvent donner lieu à un bruit de lime ou de râpe (ouvr. cit., p. 467). Dans un cas où le cœur adhérait, dans presque toute son étendue et par l'intermédiaire des fausses membranes, au péricarde, le deuxième bruit était accompagné de piaulement {Bull, de la Soc. anal ., xvi, an. 1841). Ce bruit se passait probablement dans l'endocarde. Les troubles de la circulation et de la respiration , tels que la dyspnée , continue ou revenant par attaques, l'irrégularité , la petitesse et l'intermittence du pouls ont une grande valeur, à la coudition toutefois que l'on s'est assuré que ces symptômes ne sont l'effet d'aucune maladie du poumon , de la subs tance charnue ou des valvules du cœur. La tuméfaction de la face, sa coloration livide, les lipothymies, les accès de suffocation , l'œdème des membres , le découragement, l'hypochondrie et même la monomanie suicide, indiqués par Frank {loc. cit. , p. 430) , comme signes de péricardite chronique , caractérisée par les adhérences, nous paraissent appartenir souvent à des complications dont le cœur ou les poumons sont le siège.

On s'est beaucoup occupé de rechercher les signes à l'aide desquels on peut reconnaître la péricardil chronique avec adhérence. Lower, Vieussens , Lancisi attribuent à cette lésion la difficulté de respirer, les oppressions, les défaillances, les syncopes, les palpitations , la petitesse et l'irrégularité du pouls, le refroidissement des extrémités. Lancisi est l'auteur qui a le mieux indiqué tous ces symptômes ; il rap-

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porte une observation suivie d'autopsie et dans laquelle tous les phénomènes dont nous venons de parler furent notés par lui. Senac s'appuie sur le témoignage de cet auteur , et sur ses propres observations pour attribuera la même cause les symptômes qui se sont offerts à lui (ouvr. cit. , p. 334 etsuiv.), mais il est facile de voir, par la lecture des faits rapportés dans son ouvrage , que des pleurésies , des lésions pulmonaires et d'autres encore compliquaient la péricardite chronique, terminée par adhérence. Corvisart dit qu'elle met quelques sujets dans un état de gêne supportable et détermine , dans d'autres cas , des accidents graves (loc. cit., p. 25). Lacnnec est loin de partager cette dernière opinion ; il est porté à croire , d'après un grand nombre de cas qu'il a observés, que l'adhérence du cœur au péricarde ne trouble souvent en rien l'exercice de ses fonctions (loc. cit., p. 381). Burns place au nombre^des symptômes de l'adhérence les battements du côté gauche de la poitrine et de l'épigastre : Kreysig, les battements énergiques du cœur et de l'aorte.

Heim, de Berlin, a parlé d'un symptôme sur lequel on a insisté depuis , comme ayant une grande valeur diagnostique; il a vu l'hypochondre gauche se déprimer pendant le mouvement d'ascension du diaphragme. Le docteur Sander a étudié de nouveau et avec plus de soin ce signe ; il dit qu'on aperçoit «un mouvement perpétuel d'une très-forte ondulation qui se montre plus bas que celle que l'on sent naturellement dans la région du cœur ; » il croit « que pendant la contraction simultanée des ventricules , la pointe du cœur s'élève en avant et doit entraîner en haut la partie inférieure du péricarde avec le diaphragme et tout ce qui lui est adhérent; en même temps se dessine un enfoncement sous les côtes gauches de la région supérieure du ventre ;» dans la diastole, les ventricules se dilatent, la pointe du cœur se meut en bas, et entraînant avec elle le diaphragme, et le péricarde produit une saillie légère là où il avait formé d'abord un creux {Archives générales de médecine, t. i, pag. 158). Avant de rechercher si l'explication donnée par ledocteur Sander est exacte et conforme à la physiologie, il s'agit de savoir si d'autres observateurs ont retrouvé le symptôme en question. Laennec l'a cherché inutilement pendant deux années et sur des malades chez lesquels le cœur était adhérent {loc. cit., p. 483). M.Bouillaud n'a pas été plus heureux(ouv. cit. p. 468). Nous pourrions encore ciler bien d'autres observateurs, de telle sorte que, sans nier l'existence de l'ondulation épigastrique, nous dirons qu'elle ne peut être considérée comme un symptôme de péricardite. «Il faut se garder de confondre avec elle une dépression qu'on observe quelquefois vers la région précordiale, pendant l'inspiration, chez les individus dont la plèvre pulmonaire adhère au péricarde et à la

plèvre pariétale voisine (Bouillaud, loc. cit., p. 468).

Marche, durée, terminaison. — On observe des variations assez grandes dans la marche de la maladie; si elle a donné lieu à une hydropéricarde , celle-ci peut rester stationnaire pendant plusieurs mois, ou augmenter en un petit nombre de jours, au point de faire succomber rapidement le sujet; le travail d'irritation , en ce cas , repasse à l'état aigu. C'est aussi ce qu'on observe dans certaines péricardites pseudo-membraneuses ; la fausse membrane nouvellement organisée secrète du pus, du sang ou même de la fibrine, et le malade périt avec tous les signes d'une péricardite aiguë entée sur une péricardite chronique. L'apparition d'un mouvement fébrile intense, d'une dyspnée plus forte, d'une douleur précordiale, la matité ou l'étendue plus grande de celle-ci lorsqu'elle existe déjà, annoncent la recrudescence du travail phlegmasique. Le plus ordinairement cette cause ou le développement d'une complication mettent fin aux jours du malade.

Dans les cas de péricardite simple , rapportés par Corvisart, Bertin et M. Louis, le mal, après avoir débuté avec violence, perdit de son intensité , passa à l'état chronique et la mort n'arriva que du vingtquatrième au quatre-vingtième jour à compter du début (Louis, mém. cit., p. 289). Laennec, qui a eu occasion d'observer plusieurs cas de péricardite chronique, les a vus se terminer presque ;tous par la guérison. Celle-ci s'est fait attendre chez plusieurs malades un an , dix-huit mois et même deux ans. «Les progrès ont été presque insensibles, et du moment où elle a été parfaite, les mouvements du cœur et les battements du pouls sont redevenus naturels et réguliers» {loc. cit., p. 384).

Le pronostic de la péricardite est toujours grave, cependant nous voyons que Laennec a rencontré un assez grand nombre d'exemples de guérison ; les taches blanches et laiteuses du cœur sont peut-être plus souvent l'effet de la péricardite aiguë que de la péricardite chronique : on ne peut donc dire que celle-ci se termine fréquemment par le retour à la santé , par cela seul que l'on trouve souvent des taches blanches sur le cadavre des sujets morts d'autres maladies. Les adhérences sont un autre mode de la terminaison de la péricardite chronique ; comme elles ne sont pas très-rares, c'est une raison de croire que la phlegmasie chronique peut très-bien guérir.

Les complications sont les mêmes que dans la péricardite aiguë; les plus fréquentes sont l'hydrothorax et surtout les affections consécutives de la substance charnue du cœur et de sa membrane interne. Aux troubles fonctionnels de cet. organe ne tardent pas à succéder l'hypertrophie et les altérations valvulaires qui dépendent de l'extension de la phlegmasie à l'endocarde , ou de son développement sympathique sur

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un membre qui a la même texture et, les mêmes fonctions que le péricarde. M. Bouillaud a solidement établi , par des observations nombreuses et recueillies avecles plus grands détails,que la péricardite s'associe presque constamment à des lésions valvulaires (ouvr. cit., p. 437etsuiv.). Telle est la source de la plupart des symptômes morbides qui se mêlent à ceux de la péricardite et que l'on aurait tort de supposer uniquement dus à cette dernière maladie. Nous pensons, avec M. Bouillaud, que les troubles de la circulation et de la respiration ue sont jamais aussi prononcés dans la péricardite que dans les maladies valvulaires ; c'est à celles-ci qu'il faut rapporter les bruits anormaux du coeur, le reflux des jugulaires, les altérations que présente le pouls dans sa force et dans sa fréquence, les congestions capillaires de la face, l'œdème, l'ascite, le gonflement de l'hypochondre droit et tant d'autres phénomènes morbides que l'on voit encore figurer dans des ouvrages assez récents , au nombre des symptômes de la péricardite. On fera aussi la part des symptômes propres à l'hypertrophie du cœur et aux maladies de l'aorte qui dépendent souvent de la phlegmasie du péricarde et de l'endocarde.

Étiologie. — La péricardite chronique succède à l'aiguë, et alors les produits morbides sécrétés par la membrane séreuse restent un temps variable à s'organiser, à se transformer, ou bien persistent sans aucune modification; d'autres fois la péricardite s'établit sourdement. Les causes de cette dernière sont fort obscures; les moins contestables sont les maladies du cœur que nous avons énumérées précédemment d'après M. Bouillaud; l'hypertrophie , avec ou sans dilatation, l'état osseux ou cartilagineux des orifices, et les rétrécissements valvulaires qui en dépendent sont l'origine d'un grand nombre de péricardites primitivement chroniques. On a vu cette phlegmasie résulter du développement de tubercules dans le tissu sous-séreux; on sait que telle est aussi l'origine de certaines pleurésies et péritonite appelées tuberculeuses. Laennec a vu deux exemples de péricardites dans lesquelles l'éruption tuberculeuse s'était faite dans les fausses membranes elles-mêmes, et avait fait passer la péricardite de l'état aigu à l'état chronique (loc. cit.). Le cancer, des kystes simples ou hydatifères peuvent donner lieu à la péricardite chronique.

Traitement. — La médication antiphlogistique ne convient que dans le cas où la phlegmasie repasse à l'état aigu, et encore doit-elle être modifiée suivant l'intensité des symptômes et la force du sujet. On peut se trouver dans la nécessité de pratiquer une ou plusieurs saignées pour mettre fin à la dyspnée, aux palpitations et à la plénitude du système vasculaire ; hors ces indications spéciales , il faut recourir à un autre traitement. Nous avons dit qu'un des effets les plus ordinaires de la péricardite aiguë passée à l'état

chronique ou primitivement chronique était l'épanchement de sérosité ou de pus dans le péricarde; la maladie, ainsi constituée, sera combattue par le traitement dont nous avons posé les bases dans un autre article. On s'attachera 1° à faire disparaître la cause du mal ; 2° à provoquer la résorption du liquide épanché ; à évacuer le liquide à l'extérieur lorsque l'absorption ne pourra être obtenue (voy. Hydropéricarde, t. îv, p. 593).

Quelle que soit la lésion provoquée par la phlegmasie chronique du péricarde, il est indiqué de la traiter par les révulsifs cutanés les plus énergiques et par les moyens énoncés dans le traitement de l'hydrothorax et des hydropisies en général. Des vésicatoires volants et d'une étendue considérable doivent être placés sur la région précordiale , le sternum , l'épigastre et les parties latérales gauches du thorax; une fois que l'on a obtenu tout ce qu'il était permis d'attendre de l'emploi de ces moyens, on applique sur la région précordiale un séton ou quatre cautères en croix. Les moxas peuvent aussi rendre les plus grands services. 11 faut, en un mot, établir une suppuration abondante, profonde et durable près du lieu où siège l'inflammation. Les irritants moins énergiques ont, en général, peu d'effet ; toutefois, on a vanté les frictions avec la pommade stibiée , l'huile de croton téglion , etc.

On peut favoriser l'action résolutive et la résorption en prescrivant des drastiques énergiques et à doses rapprochées ( aloès , gomme gutte , coloquinte , scammonée), les diurétiques, le nitrate de potasse spécialement, auquel on accorde des propriétés contrestimulantes que nous croyons plus que douteuses. Hope emploie fréquemment le calomel uni à l'opium (calomel , 75 à 120 centig. ; opium, 9 à 1 5 centig. ; en six pilules , à prendre par deux , trois fois dans les 24 heures), ou bien les pilules bleues auxquelles on associe l'opium. En même temps, le malade fait matin et soir des frictions dans l'aisselle et le pli de l'aine avec 10 ou 30 gram. d'onguent napolitain. Si la salivation s'établit, surtout dans les deux premiers jours, l'amélioration se manifeste, et il faut entretenir cette salivation.

Lorsqu'on observe des troubles fréquents et pénibles pour le malade dans les fonctions du cœur, des palpitations , des douleurs cardiaques, de la dyspnée, on peut administrer avec succès la teinture de digitale ou d'autres préparations dont fait partie cette plante, et l'associer à l'opium. Ce dernier médicament est surtout indiqué quand il existe des accidents spasmodiques et nerveux; on donne alors en même temps le camphre, l'éther, la teinture de castoreum, le musc et les autres antispasmodiques. Il faut, dans les symptômes que l'on observe, savoir faire la part de ceux qui appartiennent à la lésion organique et de

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ceux qui dépendent du système nerveux et consistent dans des troubles dynamiques; il est du devoir d'un praticien habile de combattre ces derniers, quoiqu'il sache très-bien qu'il ne fait que soulager le malade sans attaquer la cause première de son affection, qui est souvent au-dessus des ressources de l'art.

Nous aurions tracé d'une manière fort imparfaite les règles à suivre dans le traitement de la péricardite, si nous n'ajoutions pas qu'il doit être presque toujours dominé par celui qui convient à l'affection primitive dont la phlegmasie n'est qu'un effet ou du moins la complication. C'est ainsi que l'on doit combattre la péricardile rhumatismale et celle qui est liée à une affection de cœur. Le praticien, une fois prévenu, saura modifier le traitement de la maladie et lui associer les agents thérapeutiques appropriés à la nature et au siège de la complication.

Nature et classification. — L'histoire de la péricardite se trouve disséminée, sous des titres très-différents, dans les ouvrages anciens; l'hydropéricarde, les adhérences , les taches laiteuses , les ossifications sont décrites à part. De nos jours , la péricardite a pris rang dans toutes les nosographies modernes à côté des phlegmasies membraneuses, de celles delà plèvre , du péritoine , des méninges cérébrales , rachidiennes et d'autres encore. On s'accorde aussi à mettre parmi les lésions qu'entraîne la péricardite chronique l'hydropéricarde dont nous avons tracé les caractères et les adhérences ; quant aux taches laiteuses et aux ossifications, elles ne sont pas considérées par tous les auteurs comme des productions de nature phlegmasique.

Historique et bibliographie. — Galien a parlé avec détail d'un grand nombre d'affections du cœur, et entre autres d'une maladie qu'il appelle l'érysipèle du cœur , et qui détermine les symptômes des contusions de cet organe chez les gladiateurs ; il désigne très-bien l'hydropéricarde, et l'on ne peut hésiter à reconnaître une indication très-précise des principales altérations propres à la péricardite dans le chapitre ue (de Locis ajfectis, pag. 303, édit. deKuhn; Leips. , 1 824). 11 dit avoir trouvé sur un singe et sur un coq des altérations fort remarquables du péricarde ; chez ce dernier animal , le cœur était entouré de fausses membranes qui se recouvraient mutuellement (loc. cit., pag. 304). Le docteur Seidlitz , dans un mémoire intéressant que nous avons cité , s'est efforcé de prouver que la maladie décrite par les anciens sous le nom de morbus cardiacus n'est autre chose que la péricardite. 11 faut, eu effet, reconnaître que, dans la description delà maladie cardiaque que nous a laissée Cœlius Aurelianus, il y a un grand nombre desymptômes qui.peuvenl être facilement rapportés à la péricardite (Acutor. et chronic. mcrbor., cap. 31 à 35, t. h, pag, 166 à 178,

édit. de HalIer,in-8° ; Lausane, 1774); mais il faut dire aussi qu'ils peuvent appartenir à des affections du poumon ou de la plèvre. Les anciens auteurs ne sont pas non plus d'accord sur le siège et la nature de cette maladie , puisque Cœlius Aurelianus nous apprend qu' E rasistraie et Asclépiade en plaçaient le siège dans ie cœur , d'autres dans le péricarde ou dans le diaphragme, quelques-uns dans le poumon ou dans le foie (loc cit., pag. 175, cap. 34). Nous ne pouvons pas exposer ici les raisons qui militent en faveur de l'opinion qui tend à voir une péricardite dans le morbus cardiacus; ce point d'histoire nous entraînerait dans de trop longs détails.

La maladie dout parle Celse appartient à l'estomac (de Medicina , lib. 3, p. 156, édit. de Henri Etienne; Rotterd. , 1750). Suivant quelques auteurs, Avenzoar aurait très-bien connu la péricardite, dont il aurait été lui-même atteint. Avicenne parle d'une maladie dans laquelle l'inflammation s'était propagée des parties voisines jusqu'au cœur et au péricarde (Canon,\\\. m, § 1 1, trait. 2). Cependant les Arabes n'ont jeté aucune lumière sur les affections du péricarde déjà signalées par Galien.

Les recherches de Vesale, de Colombo et des anatomisles du seizième siècle devaient bientôt contribuer aux progrès de la pathologie du cœur. En effet, quelques observations importantes furent publiées dans le siècle suivant par Fernel , qui fit connaître un cas d'ulcération du cœur (Pathol., lib. v, cap. 12), par Saxonia (Prœlect. pracl., part, n, cap. 1), par Salius Diversus qui trouva une matière épaisse sur le péricarde (de Curât, pract. morbor. , cap. 6; 1564), par Cardan (Lésion du péricarde; Commentai in Hipp.} aphor. 6, 19, p. 471; Lugd., 1663), par J. Riolan (hypertrophie du cœur adhérent aux côtes par le péricarde devenu cartilagineux, chez la reine Marie de Médicis, in Enchirid. anat., liv. v, cap. 46; citation empruntée à J. Frank, Médec. prat., trad. franc, de l 'Encyclopédie^, iv, p. 391), par Zacutus Lusitanus (couleur brunâtre et granulation miliaire dans le péricarde , de Praxis medic. admir., lib. i , observ. 1 38), par Fabrice de Hilden (Observ. cliirurg., ant. 1, p. 43) , par Marchettis (ulcérations du péricarde et du cœur, et adhérence lit: cet organe avecle diaphragme, in Observ. med. chu:, n° 47, 48 ; édit. Pat., 1 664). J. Frank cite encordes auteurs suivants : Bonel (Sepulch. anat., lib. 2, sect. viii, obs. 2 ; sect. îx, observ. 17 ; sect. x, observ. i3);h\enU\xà (ffistoria anatomico-medica, t. n, sect. in, de Pericardiô-, p. 51, iu-4°; Paris, 1767, édit. de Portai). Ce dernier recueil renferme les observations contenues dans la plupart des ouvrages que nous avons indiqués plus haut. La lettre xxiv de Morgagni est pleine de détails importants sur les altérations pathologiques dont le péricarde enflammé

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peut devenir le siège : fausses membranes , adhérences, hydropéricarde, tout y est décrit avec un soin extrême (t. in, p. 254 , édit. de Chaussier et Adelon , in-8°; Paris, 1S21). Ou trouve encore des exemples de complication de péricardite avec la pleurésie ou la pneumonie dans les lettres suivantes : Lett. 16, § 38; lett. 20, g 20, 35, 36, 51,53; lett. 22, S 2, 9, 30; lett. 24 , § 2; lett. 38, §6. — Nous sommes loin d'avoir épuisé la liste des ouvrages où se trouvent des documents utiles pour l'histoire de la péricardite ; mais nous avons hâte d'arriver à Senac.

L'illustre auteur du Traité de la structure du cœur distingue formellement la péricardite des autres maladies. Le péricarde peut s'enflammer comme d'autres parties, et il ajoute que cette inflammation n'a été observée que par un petit nombre de médecins; qu'elle est peut-être plus fréquente et leur a échappé (t. u, p. 337, in-4 ; Paris, 1783). On avait décrit avant lui, sous la dénomination de cardite, la phlegmasie du péricarde et du cœur, parce que l'on supposait que ces deux phlegmasies ne pouvaient être séparées ; Senac ne partage pas cette opinion, et établit que l'inflammation peut être bornée au péricarde seulement; il signale même les symptômes à l'aide desquels il croit pouvoir diagnostiquer ces deux états pathologiques (loc. cit., p. 340). 11 décrit les principales altérations de la péricardite, tant d'après ses propres observations que d'après celles qui ont été faites par Galien, Rondelet, Zaculus Lusitanus, Lancisi, Albertini , Sylvius de Lebôe, etc. Les principaux symptômes de la péricardite sont fort bien indiquées par lui : la douleur vers le sternum, l'oppression, la difficulté de respirer, les palpitations et les tremblements du cœur, les défaillances, la dureté et la fréquence du pouls, la jactitaiion, la soif vive sont les symptômes qu'il rattache spécialement à la phlegmasie du péricarde, et si les efforts qu'il a tentés pour la distinguer, avec les auteurs anciens, delà pleurésie et de la pneumonie ne sont pas toujours couronnés de succès , cependant on doit avouer que Senac connaissait tous les signes que nous possédons aujourd'hui, moins ceux qui sont fournis par la percussion et l'auscultation. Les causes les plus ordinaires de la péricardite ne lui ont pas échappé davantage ; il sait très-bien que la pleurésie et la pneumonie se transmettent facilement jusqu'à la séreuse d'enveloppe du cœur {loc. cit.,y. 337, 339 et passim). On n'aurait qu'une idée fort imparfaite des connaissances approfondies de Senac sur la péricardite , si l'on ne lisait pas le chapitre troisième, consacré àl'hydropisïe du péricarde; là se trouve le complément nécessaire de tout ce qu'il a écrit sur les causes, Jes signes el le traitement de la péricardite (loc. cit., p. 347); nous pouvons promettre à celui qui lira les passages que nous venons de signaler une ample récolle de

faits précieux, et il restera convaincu que Senac, pour un homme qui ne pratiquait ni l'auscultation ni la percussion, avait un diagnostic qui ferait encore honneur à un médecin de notre époque.

De Senac à Gorvisart la transition est toute naturelle; digne continuateur des savantes investigations de Senac, Corvisart, éclaire par des observations bien choisies, l'histoire de la péricardite, s'applique à la reconnaître à l'aide de la percussion et des autres signes indiqués par ses prédécesseurs; il la trouve presque constamment accompagnée de complications dangereuses ; il décrit assez bien les formes aiguë et chronique de cette maladie , et découvre, mais d'une manière vague, il est vrai, le rapport de causalité qui existe entre elle et les affections goutteuses et rhumatismales ( Essai sur les maladies organiques du cœur, chap. 1, in-8°; Paris, 1806).

Laennec trace, avec cette netteté d'esprit qui brille dans ses ouvrages, une description analomique fort exacte de la péricardite ; il parle de quelques signes importants, fournis par l'auscultation et la percussion soit dans la péricardite sèche soit dans l'hydropéricarde; mais il n'ajoute pas de nouvelles connaissances à celles que l'on possédait avant lui (Traité de l'auscultation , t. m, chap. 21-25 , in- 8°; Paris, 1837).

M. Louis publia , au mois de janvier 1824 , un mémoire sur la péricardite ( Mon. ou recherc. anatom.-pathol., p. 253, in-8° ; Paris, 1826) dans lequel, après avoir analysé un grand nombre d'observations recueillies par les meilleurs auteurs, il examine la valeur de chaque signe, et insiste particulièrement sur l'importance diagnostique de la voussure et de la matité précordiale obtenue par la percussion du thorax. Le travail de M. Louis est plein de documents précieux pour celui qui veut écrire l'histoire delà péricardite, et nous l'avons souvent mis à contribution, ainsi qu'un mémoire de M. Hache, qui, conçu dans le même esprit et sur le même plan , contient, en outre, huit observations propres à l'auteur (Hache , Mém. sur la péricardite , in Archiv. gén. de méd., t. îx , p. 172, 310, in-8°; 1835).

Le troisième volume de la Clinique médicale ce M. Andral renferme dix observations détaillées de péricardite aiguë et chronique ; on y voit très-bien indiqué (lre édit., 1826) le rapport qui existe entre le développement de la phlegmasie de la membrane interne du cœur appelée cardite et le rhumatisme articulaire aigu.

M. Bouillaud, après avoir donné d'abord quelques précieuses indications sur la maladie qui nous occupe dans le Traité des maladies du cœur, publié conjointement avec Berlin (2 vol. in-8°; Paris, 1824), a recueilli un nombre considérable de fails à l'aide desquels il a pu présenter une des plus remarquables

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descriptions que l'on possède aujourd'hui. On trouve les éléments de celte description dans les travaux nombreux que son zèle infatigable n'a cessé de produire, afin d'appuyer, par de,uou veaux faits, les vérités qu'il a introduites définitivement dans la science. Le rapport de la péricardite avec le rhumatisme et l'endocardite d'une part, avec la pleurésie et la pneumonie de l'autre, l'étude minutieuse des signes fournis par l'exploration sthéloscopique du cœur , et surtout les règles thérapeutiques si nettement formulées par lui , tels sont les documents que M. Bouillaud a rassemblés avec une ardeur digue de tout éloge ; on les trouvera dans les ouvrages suivants : Truite clinique des maladies du cœur {t. i, in-8°; Paris, 1835); — Péricardite , Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1834); — Nouvelles recherches sur le rhumatisme articulaire aigu en général (io-8°; Paris, 1836); — Clinique médicale de l'hôpital de la Charité (t. n, page 108, in-8°; Paris, 1837); (voyez aussi le Journal hebdomadaire passim et la thèse de M. Desclaux , Essai sur la péricardite aiguë, Paris , 1835). Nous ne ferons que rappeler en terminant les mémoires que nous avons souvent cités dans cet article , et où se trouvent renfermés des travaux précieux sur les signes diagnostiques de la péricardite, ceux de Sander, Stokes, Rob-Mayne, et le chapitre plein d'érudition que l'on doit à Jos. Frank [Praxeos, trad. franc, de X Encyclopédie , t. iv, ch. vu, pag. 410).

PÉR1PNEUM0NIE.— Voy. Pneumonie.

PÉRITOINE (maladies du). — Le péritoine offre un certain nombre d'altérations qui peuvent affecter son tissu propre ou l'élément cellulaire qui le double et le fait adhérer aux organes environnants ; celles qui méritent une description à part sont : 1° les abcès, 2° le cancer, 3° les dégénérescences cartilagineuses et osseuses, 4° l'hydropisic enkystée , 5° les tubercules , qui déterminent une péritonite toute spéciale dont nous indiquerons les symptômes.

A. Abcès. — Nous montrerons plus loin que , dans des cas assez rares, la phlegmasie peut se propager du feuillet séreux au tissu subjacent et une collection purulente se former entre le péritoine et les muscles. Dans un cas rapporté par le docteur Néret , de Nancy, toute l'étendue de la paroi antérieure du péritoine était séparée de la face postérieure des muscles et des aponévroses par une couche purulente plus ou moins épaisse ; la surface externe de cette membrane était grisâtre , épaisse , granulée et couverte de pus concret sous les fausses côtes. Dans la profondeur du bassin , il y avait des adhérences établies entre le péritoine et les parties environnantes, eten dehors de la tunique séreuse , des poches pleines les unes de pus, les autres de sérosité; un de ces

kystes était situé derrière la vessie, mais ce réservoir était intact [Archives gêner, de mcdcc, t. xu , p. 501 ; 1841). L'auteur croit que ces lésions étaient le résultat de la péritonite externe et interne. La présence de trois petits tubercules placés près du coecum jette quelque doute sur la nature phlegmasique de ces abcès sous-périLonéaux. On sait que le ramollissement des tubercules qui ont leur siège en dehors du péritoine est une cause fréquente de pareilles collections.

M. Bricheteau cite également l'observation détaillée d'un vaste abcès de l'abdomen qui s'était développé dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois abdominales. La malade qui en fait le sujet était âgée de dix-sept ans, scrofuleuse et née d'une mère rachitique(a'e* Abcès dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, in Archives générales de médecine, p. 435, t. vi ; 1839). Elle guérit fort heureusement par la sortie de la matière purulente, à travers l'anneau ombilical , et tout fait croire que cet abcès avait une origine scrofuleuse et s'était peutêtre développé aux dépens de la matière tuherculeuse déposée dans le tissu sous-péritonéal. On voit que les abcès qui se forment dans ce lieu sont dus tantôt à un véritable phlegmon, tantôt à la fonte de tubercules et à toutes les causes connues des collections purulentes.

Les douleurs dont le ventre est le siège augmentent par la pression et surtout lorsque les malades font des mouvements qui les obligent à contracter les muscles des parois abdominales; elles sont d'ailleurs limitées à un point de cette région , s'accompagnent de tuméfaction et d'une matité également partielle, d'une fluctuation souvent très-manifeste , de nausées , de vomissements, de météorisme, de fièvre et de symptômes locaux et généraux qui simulent tout à fait la péritonite aiguë. Nous avons indiqué ailleurs les signes différentiels de ces deux maladies ( voy. Diagnostic de la péritonite).

La matière purulente peut s'ouvrir un passage, au dehors, à travers les parois du ventre, par l'ombilic, comme dans le cas relaté par M. Bricheteau , ou bien par la cavité de l'intestin, celui-ci ayant contracté des adhérences salutaires avec le feuillet pariétal du péritoine enflammé, ou enfin s'épancher dans la cavité séreuse; dans ce cas, une péritonite rapidement mortelle en serait le résultat.

B. Cancer. — Le cancer peut affecter dans le péritoine les diverses formes qu'on lui retrouve dans les autres viscères; il se présente tantôt avec les caractères du tissu squirrheux induré ou ramolli, tantôt du cancer encéphaloïde , et quelquefois enfin il revêt une forme que M. Cruveilhier a soigneusement décrite, et qu'il appelle forme tuberculeuse du cancer du péritoine. Souvent ces produits morbides se trouvent

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unis , en différentes proportions , dans le péritoine du même individu.

Les portions du péritoine le plus fréquemment affectées de cancer sont le grand, le petit épiploon, et le mésentère. Le plus ordinairement ce n'est pas le péritoine même qui est altéré, mais le tissu cellulaire qui le double , celui qui constitue les quatre feuillets du grand épiploon , et les glandes lymphatiques répandues, en si grand nombre, dans le mésentère et dans d'autres points. Ainsi donc, le péritoine n'est pas aussi souvent lésé qu'on pourrait le croire, si l'on s'en tenait à un examen rapide et superficiel des masses cancéreuses. Ajoutons que le cancer du péritoine se développe de deux manières très-différentes et qu'il importe de ne pas confondre : 1° il est primitif, et alors tous les autres viscères sont parfaitement sains ; 2° il est consécutif au cancer de l'estomac, du foie ou de l'intestin ; ce dernier cas est le plus commun de tous ; les ouvrages sont pleins d'observations de cancers qui de l'estomac ont gagné l'épiploon gastro-hépatique ou le grand épiploon.

Le squirrhe cru n'est pas une altération fréquente dans le péritoine; quelquefois on trouve dans le tissu du mésentère une matière blanche, suifeuse , consistante, comme dans le cas cité par Broussais (Ifist. des phlegm. chron. , t. m , p. 414, in-8"; 1826). Cette matière nous paraît être tuberculeuse; il en était probablement de même chez le sujet de l'observation 57: « les glandes mésentéiiques étaient développées, d'apparence squirrheuse et comme composée de grains tuberculeux» (loe. af.,p. 424). On éprouve le plus grand embarras pour distinguer la matière squirrheuse ramollie du tubercule arrivé à ce même état, surtout quand les ganglions mésentériques sont le siège principal de l'altération.

Le cancer encéphaloïde de l'épiploon ou du mésentère constitue parfois une énorme tumeur d'un blanc rosé , indurée dans quelques points, ramollie dans d'autres et donnant lieu à des ulcères dont les bords contractent des adhérences avec les parties voisines. M. Gruveilhier rapporte l'observation intéressante d'une femme chez laquelle une tumeur encéphaloïde considérable s'était développée entre la face postérieure de l'utérus et du rachis; il y avait à la surface du péritoine des plaques constituées par une matière cireuse : «les unes, dit M. Cruveilhier, avaient le caractère évidemment cancéreux ; les autres ne pouvaient être considérées comme telles que par analogie (Anatomie pathologique , livrais. 37, t. ii,in-fol.).

Le caractère du cancer tuberculeux du péritoine est d'offrir une trame fibreuse, dont les cloisons ou les lames blanchâtres ne sont souvent visibles qu'à la loupe , et une matière molle , gélatineuse , qui en remplit les mailles et ne peut être exprimée par Vf.

la pression. Les petites masses qui forment ce tissu ressemblent à des granulations ou à des tubercules; autour d'elles se dessine un réseau de petits vaisseaux veineux , superficiels : on n'en distingue pas un seul au centre (Cruveilhier, loc. cit. ).

Les tubercules cancéreux qui ont la structure que nous venons d'indiquer appartiennent au cancer que M. Cruveilhier désigne sous le nom de cancer aréolaire et gélaliniforme. L'épiploon, le mésentère en sont souvent couverts; quelquefois ils constituent de petites grappes qui naissent de la face libre du péritoine, s'enlèvent aisément avec cette membrane; ou bien la matière colloïde qui entre dans leur composition s'épanche sous le péritoine. M. Cruveilhier l'a vue, dans un cas, produire de véritables collections analogues à de petits abcès qui laissaient échapper la matière cancéreuse lorsqu'on incisait le péritoine. Les parties sur lesquelles M. Cruveilhier a le plus souvent observé le cancer tuberculeux sont l'épiploon et le mésentère ; quelquefois cependant on en trouve aussi sur les intestins et les parois abdominales.

Le cancer primitif du péritoine ne s'annonce que par une hydropisie ascite que rien ne peut expliquer si ce n'est une lésion du péritoine. II est facile alors de méconnaître entièrement la maladie que l'ouverture cadavérique peut seule révéler. Le diagnostic n'est pas aussi difficile quand le cancer du péritoine est consécutif ; les signes du cancer viscéral peuvent faire soupçonner la véritable cause des douleurs du ventre et de l'hydropisie ascite, et encore est-il impossible de rien affirmer à ce sujet.

C. Dégénérescences. — Presque tous les produits nouveaux, tels que la matière cartilagineuse et osseuse que l'on trouve disséminée , par plaques, à la surface du péritoine, ont leur siège ou dans les fausses membranes développées sur la face interne de la tunique séreuse , ou dans le tissu cellulaire extra-péritonéal ; nous montrerons que, dans les péritonites chroniques, ce sont les fausses membranes qui subissent ces transformations cartilagineuses et osseuses.

D. Hydropisies enkystées. — On a désigné sous ce nom des maladies assez différentes par leur siège; tantôt les collections de liquide qui se forment entre le péritoine et les muscles abdominaux, et tantôt l'épanchement d'un liquide entre les feuillets du mésentère ou de l'épiploon. «On a vu, dit M. Scoutetten, les lames de ce dernier suffisamment écartées pour contenir plus d'un litre de liquide; il est plus rare d'en rencontrer entre les feuillets du mésentère. Les appendices épiploïques dispersés sur le gros intestin présentent fréquemment une sorte d'infiltration qui leur donne un aspect gélatiniforme trèr-singulier; si l'on y fait une, légère incision, le

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fluide en sort avec facilité : c'est dans les affections chroniques de l'abdomen que l'on rencontre cette particularité » (Mém. sur l'anat. pathol. du péritoine ; Arch'w. génér. demédec, t. v, p. 537; 1S24).

PÉRITOINE (Tubercules du). — Nous avons décrit Jans un autre article (Carreau, t. i), la luberculisation des glandes de l'abdomen et l'ensemble des symptômes auxquels elle donne lieu ; il ne sera question, dans ce chapitre, que des tubercules développés dans le péritoine.

Anatomie pathologique. — Avant de décrire le produit nouveau que l'on est convenu d'appeler tubercule du péritoine, nous avons besoin de rappeler que les différences anatomo-palhologiques qui le distinguent des granulations pseudomembraneuses sont souvent si faibles qu'il est difficile de se prononcer : dans le péritoine , comme du reste dans la plèvre, la fibrine sécrétée par la sreuse se concrète, parfois, sous formé de grains isolés, et de plaques qui imitent entièrement la granulation tuberculeuse; toutefois, nous allons chercher à décrire les granulations qui méritent plus particulièrement ce dernier nom , tout en déclarant que de nouvelles recherches sont encore nécessaires pour fixer définitivement ce point d'anatomie pathologique.

Le tubercule du péritoine revêt plusieurs formes, et affecte plusieurs sièges différents. Il se montre, comme dans le poumon, sous forme tantôt de granulations grises, tantôt de granulations jaunes et de tubercule miliaire. La grauulation grise est un petit corpuscule demi-transparent, gélatiniforme, arrondi, faisant corps avec la membrane séreuse, paraissant développé sur sa face extérieure dans quelques cas , sur sa face interne dans d'autres. Quelquefois le grain qui la constitue est beaucoup plus large, aplati, lenticulaire, de 1 à 2 millimètres de diamètre et conservant tous les autres caractères de la granulation plus petite. M. Genclrin considère les granulations miliaires, arrondies, cristallines, blanchâtres, du volume d'une tête d'épingle, comme étant l'effet de la phlegmasie chronique de la membrane séreuse et nullement Je laluberculisation {Histoire anatomique des inflammations, 1. 1, p. 281). Les granulations blanchâtres larges, aplaties et déprimées lui semblent être aussi étrangères à ce travail pathologique. Klles existaient chez le sujet de l'observation quarante- neuvième, empruntée à Ghambon et citée par M. Gendrin, comme un exemple de péritonite chronique; mais les glandes bronchiques étaient dégénérées en une matière caséeuse , ce qui porte à croire que l'altération était d'origine tuberculeuse; il faut d'ailleurs, pour décider une pareille question, des faits détaillés et recueillis depuis que l'attention des médecins est éveillée par les recherches de ce genre.

Les granulations jaunes et les tubercules miliaires

constituent un état plus avancé du tubercule ou tout au moins une manière d'être différente. Suivant MM. Rilliet et Barlhez la granulation jaune siège presque exclusivement à la face in terne de la séreuse et s'entoure bientôt d'une fausse membrane qui établit des adhérences entre la (unique séreuse et lesorganesenvironnants. Le tubercule miliaire se montre sous l'apparence d'une petite masse arrondie, homogène, tantôt consistante, et tantôt molle; comme les autres tubercules, il détermine autour de lui une exsudation de lymphe plastique qui forme des fausses membranes souvent étendues et très-épaisses {Traité clinique et pratique des maladies des enfants, t. in, p. 378, in-S°; Paris, 1843). Les auteurs que nous venons de citer admettent que le tubercule préexiste aux fausses membranes et que la granulation grise est soulevée par ces membranes qui la séparent ainsi du péritoine (voy. Tubercule de la plèvre, loc. cit., p. 322). Celte opinion est inadmissible et démentie par une observation attentive: comment concevoir qu'une fois que la matière tuberculeuse est déposée sur la face libre du péritoine ou de tout autre tissu, elle sera plus tard soulevée et entourée de fausses membranes ? il est impossible qu'elle puisse être ainsi détachée de son premier siège, si ce n'est par un travail d'élimination.

Nous devons, sans nous préoccuper de ces doctrines qui touchent, au mode de développement des tubercules et ne peuvent trouver place ici (voy. Tubercule), indiquer les formes principales des tubercules. Nous venous de faire connaître la granulation grise, la granulation jaune et le tubercule miliaire ; il en est une autre forme que l'on désigne sous le nom de plaques tuberculeuses. Celles-ci résultent de l'agglomération des tubercules miliaires qui se touchent, et souvent des fausses membranes dans lesquelles ils sont sécrétés.

Sur 86 cas de luberculisation péritonéale, MM. Rilliet et Barlhez ont trouvé que les granulations jaunes étaient de toutes les altérations les plus fréquentes (4 3); viennent ensuite les tubercules miliaires réunis ou non en plaques tuberculeuses (37) , les granulations grises (24). Les tubercules sont plus souvent développés en dedans qu'en dehors du péritoine (40 : 22) ; très-rarement ramollis ; limités au foie, à la rate, à l'épiploon, aux feuillets pariétal et viscéral exclusivement, ou répandus partout.

Les tubercules miliaires ou en plaques déterminent souvent l'exsudation d'une lymphe plastique qui les entoure et constitue des fausses membranes à l'aide desquelles s'établissent des adhérences entre les diverses portions du péritoine. C'est à la phlegmasie produite par cette cause qu'on a donné le nom de péritonite tuberculeuse.

Les tubercules ont lin siège anatomique as.cez dif-

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férent: tantôt il sont situés à la face libre du péritoine, et c'est le cas le plus ordinaire, tantôt dans les (issus sous-séreux ou dans ce tissu lui-même; quelquefois enfin il sont déposés isolément ou sous forme d'infiltrations dans les pseudomembranes du péritoine. Cellesci sont le plus ordinairement l'effet du travail pathologique que le tubercule provoque autour de lui. Dans quelques cas assez rares la granulation tuberculeuse est la seule altération appréciable. MM. Rilliel et Barthez ont vu, chez de jeunes sujets, le grand épi— ploon couvert de tubercules et rien de plus (ouvr. cit., p. 378).

Le tubercule miliaire, une fois sécrété à la surface du péritoine, ne tarde pas à devenir le siège d'un travail pathologique ; il en résulte alors, chez quelques sujets,un épanchemeut de sérosité produit par laphleginasie subaigue du péritoine; et plus souvent encore celle-ci amène une sécrétion dont le produit se concrète en agglutinaut les circonvolutions intestinales entre elles, ou quelques autres portions de membrane séreuse. Ou a cru remarquer de grandes différences entre les effets produits par les tubercules du péritoine, suivant qu'ils occupent la face interne ou la face externe de la tunique séreuse: dans le premier cas, ils ont moins de tendance à perforer la membrane, tandis qu'ils finissent par amener une communication anormale entre l'intestin et la cavité du péritoine, lorsqu'ils sont situés sur sa face externe. MM. Rilliet et Barthez ont très-bien indiqué le mode suivant lequel a lieu cette communication chez les jeunes sujets ; il est le même chez l'adulte (Joe. cit., y. 380). Le tubercule se ramollit, et l'ulcération qui en résulte s'éteud de proche en proche, perçant d'abord la tunique musculeuse , et plus tard la muqueuse de l'intestin ; telle est l'origine d'un certain nombre d'ulcérations du tube digestif. Ce travail ne peut avoir lieu sans déterminer une péritonite partielle et l'adhérence des deux parties de la séreuse par l'intermédiaire de fausses membranes; puis le ramollissement tuberculeux et l'ulcération consécutive qui en est la suite venant à s'effectuer, on trouve une petite cavité formée par la tunique musculeuse des deux anses intestinales adhérentes. Dans un degré plus avancé du travail ulcéreux, la tunique musculeuse est détruite des deux côtés; dans un troisième degré l'ulcération a percé de part en part les trois tuniques de l'une et l'autre portion d'intestin qui communiquent alors entre elles. C'est ainsi que le colon laisse passer dans l'intestin grêle des matières fécales ou reçoit de celui-ci les parties nutritives qui le traversent, et que des communications insolites s'établissent entre diverses portions de l'intestin.

L'ulcération de la membrane muqueuse, par un tubercule sous-péritonéal , se présente sous la forme d'une ouverture arrondie , à bords taillés à pic, comme

faits avec un emporte-pièce, sans traces d'inflammation, et décollés à leur pourtour. On oberve au fond la tunique musculeuse à nu, et quelquefois des détritus jaunâtres de matière tuberculeuse ramollie.

Si les adhérences qui réunissent les deux circonvolutions intestinales entres lesquelles se trouve le tubercule sont faibles ou trop récentes, et si la perforation a lieu suivant le mécanisme que nous venons d'indiquer, les matières contenues dans l'intestin passeut dans la cavité du péritoine et provoquent une phlegmasie violente et rapidement mortelle. Le plus ordinairement tout le paquet intestinal est réuni, en une seule masse, aux parois du ventre, dont il est impossible de le détacher. Dans quelques cas les anses intestinales restent parfaitement libres, et l'on voit sur leur surface une foule de petites tumeurs arrondies, jaunâtres, lenticulaires, formées par la matière tuberculeuse et considérées par quelques auteurs comme une éruption de pustules varioleuses, avec lesquelles elles ont une ressemblance grossière. Quand on n'aperçoit autour de ces tubercules aucune fausse membrane aucune injection, il est impossible de les confondre avec de petites concrétions fibrineuses qui peuvent affecter quelquefois cette configuration. Enfin il est des cas dans lesquels toute la surface du péritoine, restée libre, est recouverte d'une fausse membrane épaisse, blanche ou parsemée de larges plaques de mélanose infiltrée dans la pseudomembrane : celle-ci renferme des myriades de tubercules jaunâtres.

Symptômes. — La douleur et la tuméfaction du ventre sont les deux premiers signes qui apparaissent : ordinairement générale , lors même que la tuberculisation est partielle, la douleur n'offre pas une intensité comparable à celle qui caractérise la péritonite; elle est vague, non continue, revenant par intervalles, surtout après les repas. Le sujet ressent alors des coliques sourdes ou même des tranchées assez vives qui tiennent peut-être aux ulcérations intestinales. Les douleurs augmentent par la pression; nous avons dernièrement constaté ce symptôme chez deux sujets. La douleur peut devenir très-forte s'il s'établit une péritonite suraiguë ou une perforation intestinale.

Le ventre augmente de volume; il a quelquefois une mollesse telle que la palpation y fait découvrir une fausse fluctuation qui tient uniquement à ce que les mouvements transmis à la masse intestinale par une main sont facilement perçus par l'autre. La percussion faite légèrement donne un son mat en quelques points ; au-dessous se retrouve le son tympanique de l'intestin. Les adhérences de celui-ci avec la paroi abdominale déterminent chez quelques Mijets des saillies et des enfoncements, ou tout au moins des inégalités à la surface du ventre; ce signe manque souvent et son existence a même été mise ea doute (voy. Péritonite). Dans des cas assez rares le

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toucher fait reconnaître des tumeurs indurées et aplaties qui dépendent de la présence des tubercules, des fausses membranes qui les entourent et des adhérences partielles qui se sont formées.

Au lieu de la flaccidité des parois du ventre dont nous avons parlé, on trouve quelquefois l'abdomen trèsdur, tendu, rénitent partout, et en même temps Irèsdéveloppé. On obtient par la percussion un son tympanique qui atteste la présence d'une grande quantité de gaz dans les intestins. La forme de l'abdomen est importante à noter ; il est ovalaire ou uniformément arrondi, et sa partie supérieure moins tuméfiée que les parties déclives vers lesquelles se porte le paquet, intestinal. La langue est naturelle dans le principe , mais vers le milieu de la maladie elle se sèche et rougit; l'appétit est presque toujours conservé, la soif plus souvent augmentée que naturelle; les vomissements sont assez fréquents pour constituer un symptôme d'une certaine valeur; des alternatives de diarrhée et de constipation se manifestent aussi. « La peau de l'abdomen reste chaude, sèche et semble s'amincir; dans les cas prolongés, de grosses veines bleues sillonnent la surface du ventre» (Rech. sur la périt, scrof. , par le docteur Churchill , extr. in Gazette mèdic, p. 449, ann. 1843). On observe presque toujours la diarrhée chez les jeunes sujets atteints de tuberculisation du péritoine ( Rilliet et Barthez, ouvr. cit., p. 389).

La peau est sèche, rugueuse, la face grippée, amaigrie, offrant une teinte terreuse et rappelant la physionomie des sujets atteints d'affection chronique de l'estomac; les forces sont diminuées; la fièvre, à peine marquée dans le jour, augmente le soir, et alors la peau devient brûlante , le sommeil agité , et le matin une sueur petite ou abondante couvre la peau. Malgré la conservation de l'appétit et les quantités assez grandes d'aliments dont use le malade, l'amaigrissement fait chaque jour des progrès.

Marche } durée , terminaison. — La marche des tubercules du péritoine est insidieuse et chronique. Pendant longtemps des coliques sourdes , le gonflement du ventre sont les seuls symptômes que l'on observe; puis , après avoir cessé, ils reparaissent jusqu'à la fin de la maladie; le malade digère mal; le ventre se gonfle après chaque repas et lemétéorisme devient considérable; puis la diarrhée, la fièvre hectique se manifestent : l'amaigrissement se prononce de pius en plus, la figure s'altère; on a, en un mot, presque tous les signes d'une péritonite chronique, dont les tubercules sont une cause fréquente.

La durée de la maladie est , en général , assez longue; elle dure de deux à six mois, un an; on a vu des enfants emportés en un mois de temps. Les ulcérations intestinales hâtent souvent la terminaison fatale ; quelquefois c'est une péritonite aiguë , suite

d'une perforation et de Pépanchemenl des matières intestinales, qui enlève le malade en quelques heures. Quelques-uns ne meurent qu'après avoir parcouru toutes les phases du marasme le plus effrayant.

Diagnostic. — La maladie avec laquelle on peut confondre le plus aisément les tubercules du péritoine, chez les jeunes sujets, est la tuberculisation des glandes mésentériques, ou carreau. Nous avons établi, avec soin, les caractères de cette dernière affection (voy. Carreau, t. i, p. 89); nous rappellerons seulement que l'inégalité et la forme des tumeurs maronées que l'on sent dans l'abdomen, le siège de la tumeur qui occupe les environs de l'ombilic, suffisent pour faire reconnaître le carreau.

Une péritonite chronique avec adhérence ou épanchement ne pourrait être distinguée de la péritonite tuberculeuse, si ce n'est par la recherche de la cause qui la détermine et par sa marche moins chronique que celle de la maladie que nous étudions. 11 faudrait surtout retrouver les signes de l'affection scrofuleuse et des tubercules du poumon ou de quelques autres viscères qui se montrent chez les sujets atteints de tubercule du péritoine. La tympanite intestinale et les tumeurs formées par le foie et par la rate hypertrophiée pourraient en imposer à un observateur peu attentif. L'un de nous a vu un jeune enfant de six années dont le ventre était énorme et qui était traité depuis deux ans pour le carreau; une exploration rapide du ventre nous fit reconnaître une hypertrophie considérable de la rate et une ascite commençante ; cet enfant, qui avait habité pendant six ans une contrée marécageuse , avait eu souvent des fièvres d'accès, et il offrait encore une teinte terreuse et un amaigrissement très-marqués. L'administration du sulfate de quinine mit fin , en peu de jours , à un état fort grave en apparence, et la santé du jeune malade n'a jamais été troublée depuis.

On a signalé comme pouvant donner lieu à une erreur de diagnostic le développement anormal du ventre , chez les jeunes enfants rachitiques dont le bassin rétréci fait proéminer fortement l'abdomen. Dans ce cas la tumeur que forme le ventre est insensible , et. on n'y perçoit ni la rénitence , ni la dureté que nous avons indiquées en parlant des tubercules du péritoine.

Étiologie. — Les tubercules du péritoine sont plus fréquents pendant l'enfance qu'aux autres époques de la vie. MM. Rilliet et Rarthez pensent qu'ils sont très-rares avant quatre ans; que c'est surtout de huit à dix ans qu'ils se développent ; qu'ils sont plus communs chez les garçons que chez les filles. Chez l'adulte, les affections scrofuleuses prédisposent à la maladie.

Traitement. — Un grand nombre de sujets atteints de tubercule du péritoine étant scrofuleux, ra-

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chitiques, il importe de les soumettre à un traitement hygiénique recommandé pour combattre ces maladies. 11 faut aussi modifier la constitution à l'aide des médicaments auxquels on'a attribué des propriétés toniques, corroborantes et antiscrofuleuses.

Le régime alimentaire doit être attentivement surveillé par le médecin; si les digestions sont bonnes et la diarrhée nulle, on permettra une alimentation tonique, des viandes rôties, des" légumes frais, herbacés surtout, et du vin trempé. L'exercice modéré, les frictions et îe massage seront très-utiles.

On applique quelques sangsues sur le ventre, dans le cas où les douleurs sont assez vives pour déterminer de la fièvre , de la soif, et où éclatent quelques signes de péritonite consécutive. On couvre le ventre de cataplasmes émollients, de fomentations huileuses, ou préparées avec des plantes narcotiques telles que la belladone, la jusquiame, la ciguë. On prescrit tous les deux jours un bain gélatineux , amidonné, sulfureux ou alcalin. Nous avons eu plusieurs fois recours à ce dernier bain, qui soulageait quelques malades. Le remède qui a été le plus souvent employé est l'onguent napolitain. On frictionne, deux outroisfois parjour, toute l'étendue de l'abdomenavec deux à trois grammes de cet onguent; quelques médecins ajoutent, à l'emploi extérieur du mercure, le calomélas qui n'est pas sans inconvénient : il augmente les coliques et peut favoriser le travail de ramollissement ou d'ulcération auquel la muqueuse est si disposée; toutefois en l'associant à l'opium il est mieux supporté.

Quand la diarrhée se manifeste, que les douleurs et la tuméfaction du ventre augmentent, on doit donnerropiumà doses rapprochées-, les lavements rendus narcotiques à l'aide de ce médicament calment la diarrhée. On peut aussi faire usage de lavements féculents et de quelques préparations empiriques telles que le diascordium , la thériaque. 11 faut reconnaître que la plupart de ces remèdes échouent et qu'ils peuvent à peine réussir à calmer les accidents douloureux de celle affection , qui est toujours au-dessus des ressources de l'art.

PÉRITONITE, s. f.; inflammation du péritoine.

Dénominations françaises et étrangères. — Inflammation du mésentère , épiploïte, mésentente, inflammation du bas-ventre. Fr. — Phlegmone mesenterii , febris mesenlerica. Latin. — Inflammation on the peritoneum. Ang. — Darmj client zundung , Bauclijellenizundung. Ail.

Divisions. — La phlegmasie du péritoine se présente à l'observateur avec des symptômes trop variés et dans des conditions pathologiques trop différentes pour que l'on puisse en offrir une description générale: il faut donc établir un certain nombre de divisions, sans toutefois les multiplier aulanl que

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l'ont fait quelques auteurs. Nous décrirons : 1 ° une péritonite aiguë; 2° une péritonite chronique ; 3° une péritonite puerpérale,, qui diffère des deux précédentes, tant par la prédisposition toute spéciale où sont les nouvelles accouchées , que par les causes qui favorisent ou déterminent le développement de la maladie. Dans la péritonite aiguë et dans le chapitre consacré à l'étude des espèces et des variétés se trouveront décrites, A. la péritonite partielle; B. par perforation, par étranglement , etc.; G. kémorrhagique;!). du fœtus et de l'enfant. La péritonite latente n'est autre chose qu'une péritonite aiguë ou chronique à symptômes obscurs et dont la marche est excessivement insidieuse. On a beaucoup écrit sur la péritonite, et cependant il n'existe nulle part une histoire complète et méthodique de la péritonite non puerpérale; Broussais est encore celui qui en a fourni la meilleure description nosographique. D'autres auteurs ont également publié d'importants matériaux ; justice leur sera rendue dans le cours de cet article.