I. PÉRITONITE AIGUË, SIMPLE , PRIMITIVE OU CONSÉCUTIVE

altérations analomiqués. Rougeur. — Dans la nuance la plus légère, on remarque sur le péritoine de petites taches rouges, d'abord très-fines, distantes ies unes des autres, formées par un pointillé rapproché et occupant un point limité ou toute l'étendue de la membrane séreuse; celle-ci, en apparence sèche et luisante, est couverte d'un enduit onctueux et visqueux (Scoutetten, Mém. sur l'anatom. patholog. du péritoine ; drehiv. génér. de mëdec, t. m, p. 500 ; 1 823). Souvent, au lieu de ces taches, on aperçoit des vais;eaux sanguins, produisant des stries rouges plus ou moins nombreuses; les stries ou les taches ponctuée se réunissent bientôt pour donner naissance à des plaques rouges de dimensions variables, quelquefois à des bandes qui correspondent au point de contact des circonvolutions intestinales. Lorsque l'inflammation est plus aiguë , la séreuse présente une coloration rouge uniforme; quelquefois celte rougeur est très-peu foncée et ne peut être mieux comparée qu'à la couleur rosée de l'hortensia. L'un de nous a eu occasion d'ouvrir dernièrement une femme qui avait succombé dans uue de ses salles, avec tous les signes d'une péritonite aiguë; la membrane séreuse offrait, dans toute son étendue, la teinte hortensia dont nous venons déparier. M. Scoutetten dit que dans la tache rouge du premier degré les vaisseaux sanguins son t encore reconnaissables , mais que plus tard il y a une exsudation sanguine ;'i la surface du péritoine qui est comme velouté, sec et luisant, ou déjà humecté par un liquide blanchâtre (mém. cit., p. 504 ). M. Gendrin s'est assuré, par une dissection attentive, que les stries rouges cl les plaques qu'elles

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produisent ont, au début, leur siège dans le tissu cellulaire sous péritonéal, et qu'au bout de vingt-quatre heures la couleur ronge striée et ponctuée pénèlre dans toute l'épaisseur de la tunique séreuse [Histoire anatomique des inflammations ,1. i,p. 131, in- 8°; Paris, 1826). M. Andral a trouvé, dans un cas où la mort était survenue du cinquième au sixième jour, une vive injection du péritoine qui paraissait surtout résider dans le tissu cellulaire situé au-dessous de lui [Clinique médicale, t. n,p. 603, in-8°; Paris, 1834). Ainsi, en résumé, l'hypérémie inflammatoire, qui marque le premier degré ou la période congestionnelle du travail phlegmasique, consiste dans une injection des vaisseaux sous-séreux , et plus lard de toute la membrane séreuse elle-même. Cette injection se fait par points, par lignes ponctuées, par siries, par plaques ou par bandelettes.

Produits de sécrétion. — En même temps que ces diverses colorations ont lieu, la tunique séreuse perd son poli, devient sèche ou poisseuse, sécrète un liquide onctueux, perd sa transparence et se brise aisément quand on cherche à la détacher des tuniques subjacentes. L'effet le plus constant et le plus rapide de la phlegmasie est de modifier la sécrétion séreuse ; dans les péritonites suraiguës et récentes, il ne s'épanche qu'une quantité très-minime de sérosité fibrineuse; mais le plus ordinairement il y a sécrétion d'un liquide qui varie dans sa composition chimique et dans ses quantités.

On voit déposée sur le feuillet viscéral qui couvre les circonvolutions intestinales une matière blauchâlic ou d'un blanc jaunâtre, molle, s'enlevant facilement avec le doigt; elle forme les premiers rudiments des fausses membranes plus épaisses, que nous ferons connaître plus loin. En même temps que cette matière s'épanche et se solidifie sur les parties saillantes ou dans les anfractuosités des circonvolutions de l'intestin, une autre partie du liquide sécrété conserve sa fluidité et se répand, vers les points les plus déclives, au fond des anfractuosités, où on le trouve en plus grande abondance. Il tient en suspension la matière demi-molle, qui n'est autre chose que de là fibrine imprégnée de sérosité ou de pus, en différentes proportions; la partie liquide renferme aussi ces trois éléments. Lorsque la phlegmasie est récente et ne date que de trois à cinq jours, ou bien encore lorsqu'elle a une grande intensité, le liquide exhalé est peu abondant, et il est rare qu'il s'amasse, en quantité considérable, dans le petit bassin où il faut toujours le chercher quand on veut s'assurer de son existence.

Dans un assez grand nombre de cas le liquide ressemble à du petit lait non clarifié, dans lequel nagent des lamelles ou des flocons de fibrine molle et non encore organisée ; d'autres fois le liquide est blanc,

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épais, onctueux et tout à fait semblable à du lait ou

même à du pus de phlegmon , ou bien à de la crème ; dans ce cas la sérosité est fortement chargée de matière purulente. Faisons remarquer que, dans la phlegmasie du péricarde ou de la plèvre , on ne trouve pas aussi communément que dans la péritonite un liquide purulent épanché. Ordinairement, lorsque cette phlegmasie est très-intense, la matière épanchée est peu abondante" et offre les qualités que nous venons de signaler. Dans une nuance plus légère le liquide est jaunâtre, un peu trouble, et tient en suspension des fausses membranes peu épaisses ; le produit de la. sécrétion morbide rappelle alors les qualités que possède la sérosité normale , et nous verrons que , dans certaines ascites évidemment liées à une phlegmasie chronique , légère et presque latente, le liquide épanché ressemble à de la sérosité.

Dans la péritonite aiguë, dit avec raison M. Gendrin, la sérosité épanchée n'est jamais eu quantité suffisante pour distendre l'abdomen (loc. cit. 3 p. 133).

Jusqu'ici nous avons vu l'épanchement formé par de la sérosité plus ou moins chargée de fibrine ou de pus; elle peut aussi contenir du sang, car les phlegmasies les plus violentes paraissent être celles qui donnent lieu à un épanchement de cette nature. Broussais rapporte l'observation d'un malade qui offrit tous les signes d'une péritonite; on trouva à l'autopsie des caillots étendus en nappe sur tous les viscères , surtout aux environs de la rate , qui était très-Jijpertrophiée ; le péritoine était un peu épaissi , et lorsqu'on le pressait entre les doigts on en faisait suinter une rosée sanguinolente très-fine (Histoire des phlegmasies chroniques , t. in , p. 309 , 4e édit. , in- 8°; Paris, 1826). Cette observation laisse quelques doutes sur la vraie cause de l'hémorrhagie. Dans un autre cas recueilli par Corvisart et cité par Broussais (même ouvrage, p. 311), le péritoine était rempli de sang et tous les viscères tapissés par une couche de cruor. M. Andral a donné, avec les plus grands détails, l'observation d'un sujet qui était affecté de rhumatisme articulaire, et chez lequel la disparition des douleurs coïncida avec le développement d'une péritonite. Le liquide qui remplissait le péritoine ressemblait entièrement au sang qu'on vient de tirer d'une veine; il n'y avait aucun caillot : l'épanchement était constitué par une sérosité chargée de globules sanguins, et dans laquelle se trouvaient, en outre, des flocons et des fausses membranes qui attestaient que cette hémorrhagie était liée à une inflammation du péritoine (Clinique médicale , t. h, p. 605, obs. v; 1834). Nous avons eu occasion d'observer une péritonite hémorrhagique, et nous avons constaté, sur presque toute l'étendue du feuillet viscéral de la tunique séreuse une injec-

tion striée, d'un rouge très- vif , et constituée par l'hypérémie des vaisseaux sous-séreux el de ceux qui se distribuent à la membrane interne.

Fausses- membranes. — La phlegmasie du péritoine, comme celle des autres séreuses, jette dans la sérosité qui s'épanche une grande quantité de fibrine et de matière purulente. La première preud mille formes diverses : tantôt c'est une matière amorphe, molle et comme gélatineuse, ainsi que MM. Rilliet et Barthez l'ont observé chez de jeunes sujets [Traité clin, et prat. des mal ad. des en/. , 1. 1, p. 358); tantôt une fausse membrane semblable à de la fibrine de nouvelle formation, verdâtre ou jaunâtre, pénétrée de sérosité ou de pus. On a presque toujours occasion de trouver des fausses membranes molles; rarement elles offrent des traces d'une organisation avancée, si ce n'est dans la péritonite chronique. Les fausses membranes sont rarement continues: elles sont déposées çà et là sur les parties saillantes des circonvolutions qu'elles agglutinent entre elles : on parvient aisément à les séparer, et l'on voit alors que ce sont de fausses membranes blanches, jaunâtres, plus rarement verdàtres, qui servent de moyen d'adhérence entre les diverses portions de l'intestin; on retrouve cette même matière sur les parties non agglutinées et surtout dans le fond des circonvolutions ou dans le petit bassin.

Lorsqu'on enlève les fausses membranes, on constate sur la tunique séreuse des altérations qu'il importe de noter : les divers degrés d'injection dont nous avons parlé sont remplacés par une coloration rose, rouge ou brunâtre uniforme; la surface qui est en contact avec la matière coagulable a perdu sou poli ; elle est veloutée, rugueuse, imprégnée de sang; «le tissu cellulaire adjacent est aussi très-rouge, infiltré de sérosité sanguinolente et même de sang réuni , par endroits, en gouttelettes» (Gendrin, loc. cit., p. 134). Les taches rouges et brunâtres ont été prises, à tort, par quelques observateurs, pour des plaques gangreneuses. Dans les péritonites hémorrhagiques et même dans celles qui , sans avoir ce caractère, sont très-violentes, du saDg s'infiltre ou se réunit, en petits foyers , sous la tunique séreuse.

On a encore observé dans la membrane séreuse et les tissus environnants d'autres altérations; quelquefois il se forme de petits abcès sous-séreux causés par l'extension de la phlegmasie au tissu cellulaire ; quand ils ont leur siège sous le feuillet qui couvre l'intestin, ils peuvent perforer ses tuniques et se vider dans sa cavité ; cet accident a lieu quand il s'est fait une péritonite partielle, et qu'un foyer purulent est limité par les parois de l'abdomen ou par l'intestin. La propagation du travail phlegmasique au tissu cellulaire est assez rare. Dans un cas rapporté par M. le docteur Neret, l'inflammation du péritoine

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avait détermine , dans le tissu cellulaire qui l'unit aux muscles des parois abdominales, une infiltration purulente et séreuse qui simulait une hydropisie ascite {Archiv. génér. de méd. , p. 501 , xu, 1841). La péritonite est tout à la fois externe et interne ; en pareil cas , elle a reçu , de quelques auteurs, le nom de péritonite phlegmoneuse. M. Gendrin signale encore comme une suite de la péritonite aiguë, 1 ° l'épaississement de la séreuse qui est striée de blanc , ou semée de plaques arrondies blanches et se dessinant sur le fond rouge de la membrane; 2° l'emphysème du tissu cellulaire sous-séreux : cette altération , qui est très-rare et n'a guère lieu que dans le cas de perforations intestinales, a surtout son siège sur l'intestin ; il a été signalé par M. Scoutetten , qui l'a rencontré dans deux cas (mém. cit , p. 508): 3° l'exhalation de gaz dans la cavité même du péritoine {loc. cit., p. 135- 137). On en trouve également une grande quantité épanchée à l'intérieur de l'intestin : telle est la cause qui détermine le plus ordinairement le météorisme du ventre.

Dans les péritonites partielles , les lésions sont absolument les mêmes que celles qui viennent d'être décrites , seulement elles sont plus circonscrites. Elles peuvent siéger dans un point quelconque de la vaste étendue du péritoine; dans l'épiploon, sur les viscères tels que le foie , l'estomac, la rate , l'utérus, etc. Cette variation singulière de siège des lésions s'explique par les causes mêmes des péritonites locales, qui sont elles-mêmes circonscrites et dépendent le plus ordinairement de la maladie des organes contenus dans l'abdomen. M. Scoutetten a rencontré cette phlegmasie sur le mésorectum , le mésocolon et quelques portions du mésentère; il lui a paru que ces deux dernières parties étaient plus rarement affectées que le grand épiploon , et celui-ci plus rarement que le feuillet qui couvre l'intestin (mémoire cité, p. 506). Nous pensons qu'il est difficile d'établir quelque chose- de précis à ce sujet , ou bien il faudrait relever un nombre considérable de faits. La séreuse enflammée partiellement l'est souvent avec une violence extrême, à cause de la perforation ou de la rupture, etc., qui ont déterminé la phlegmasie; sur les points où elle existe , on constate une rougeur uniforme très -marquée ou par plaques , des infiltrations de sang dans la tunique celluleuse, des adhérences établies à l'aide de fausses membranes molles, verdàtres ou jaunâtres , faciles à séparer par la moindre traction, souvent imprégnées de sang et de pus, étalés sur les surfaces atteintes de phlegmasie. Si le sujet n'a pas succombé aux accidents de la péritonite aiguë , on trouve des adhérences celluleuses solides dont l'élude appartient à l'histoire de la phlegmasie chronique. Quaut aux liquides épanchés, leur nature est variable suivant les causes qui ont provo-