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que la péritonite : tantôt c'est du sang , de la bile, du pus, de l'urine, tantôt des matières fécales, alimentaires ou autres contenues dans l'intestin ou bien la sérosité, qui ont pénétré dans la cavité du péritoine d'une acéphalocyste , l'eau de l'amnios, etc.

Symptomatologie. — La péritonite spontanée, c'est-à-dire celle qui nail sans qu'aucune lésion viscérale l'ait précédée ou produite , est assez rare; cependant on a publié un trop grand nombre d'observations authentiques de cette forme de la phlegmasie pour que l'on puisse en mettre en doute l'existence.Nous allons décrire les symptômes qui appartiennent à cette péritonite simple , spontanée , appelée encore primitive ou essentielle et à la péritonite secondaire ou consécutive ; aux mots Espèces et variétés , nous tracerons les caractères séméiologiques à l'aide desquels on peut reconnaître les autres formes de péritonite : cet ordre nous permettra une exposition claire et rapide, et nous fera éviter l'étrange confusion que l'on trouve dans la plupart des ouvrages.

L'invasion de la péritonite aiguë est marquée, comme celle de toutes les phlegmasies, par du frisson, du malaise, un mouvement fébrile : la douleur, les nausées, les vomissements, la constipation, la conformation du ventre, les bruits fournis par l'auscultation, la situation du sujet , sont les meilleurs signes de la péritonite; nous allons les étudier suivant notre ordre accoutumé.

Dès le début , lorsque la sensibilité du ventre est exaltée , ce qui est le cas le plus ordinaire, les parois abdominales sont contractées et plutôt excavées que bombées , en raison de la constriclion énergique des muscles. Après un temps qui peut varier entre un et deux jours , parfois dès l'invasion du mal , le ventre est tuméfié, uniformément développé dans toutes ses parties ; il acquiert des dimensions considérables chez les sujets dont les parois du ventre sont flasques et les muscles peu contractiles ; on observe surtout cette tuméfaction considérable chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants ou qui viennent d'accoucher; au contraire, les muscles se laissent difficilement distendre chez les hommes robustes et maigres. Quand on exerce la palpation sur ces derniers malades, on sent que les parois déjà roides et contractées se durcissent encore , et il n'est plus possible de reconnaître les organes subjacents. L'examen de la conformation du ventre est d'un grand secours pour le diagnostic de la péritonite, mais la palpation et la percussion y ajoutent une grande valeur. L'augmentation de volume du ventre est tellement sensible chez les jeunes sujets qu'elle frappe les parents et les malades euxmêmes, qui en signalent l'existence au médecin (Rilliet elBarthez, loc. cit., p. 560). La palpation accroît singulièrement la douleur-, exercée sur différentes régions du ventre, elle révèle le siège principal de la

phlegmasie et les causes organiques qui l'ont déterminée. Elle doit être faite avec beaucoup de ménagement, car elle excite de telles douleurs que le malade repousse vivement la main qui explore ou refuse de se laisser toucher. C'est encore à l'aide d'une palpalion un peu forte et pratiquée successivement dans plusieurs points , que l'on arrive à provoquer une douleur qui était restée latente jusque-là (péritonite latente), et à juger du degré de tension et de résistence du ventre. On peut aussi y découvrir, avec la main, une chaleur insolite qui manque cependant plus souvent que les autres symptômes (Broussais , ouvr. cit., p. 394).

La percussion fournit peu de signes diagnostiques; dans les premiers jours , on obtient un son clair, qui est remplacé par un son mat lorsque l'épanchement commence à se faire ; on doit surtout le chercher vers les parties les plus déclives, dans le petit bassin et vers les fosses iliaques. Le son tympanique, produit par le météorisme qui accompagne si fréquemment la phlegmasie du péritoine , devient plus marqué encore , et arrive à son maximum de clarté dans les cas rares où des gaz sont exhalés dans la cavité même du péritoine. Les viscères, et en particulier le foieetle diaphragme, sont refoulés en haut, et la sonorité tympanique remplace les sons normaux que l'on doit trouver dans ces différentes régions : nous verrous que ce symptôme appartient surtout aux péritonites par perforation (voy. Espèces et variétés), A mesure que le volume du ventre s'accroît, la percussion fait reconnaître la présence des liquides épanchés.

La fluctuation est en général très-obscure dans la péritonite aiguë commençante ou conflrmée; ce n'est que lorsque celle-ci passe à l'état chronique qu'elle devient manifeste. On peut cependant la sentir dans les régions où existe un son mat.

Le docteur Bright a signalé un symptôme de péritonite qui est d'une grande valeur ; il a remarqué que, dans les cas où il s'est formé des adhérences entre le feuillet pariétal du péritoine et celui qui couvre les viscères , on sent à la main , lorsqu'on appuie sur l'abdomen, une sensation toute particulière qui varie entre la crépitation produite par l'emphysème et la sensation que produit le cuir neuf lorsqu'on veut le plier dans la main (Transact. médic.-chirurg. de Lond., t. xix. — Voy. aussi Gazet. médic.,^, 497 ; 1838).

L'auscultation révèle, dans les cas où l'on obtient , par la palpation, une sensation de frottement , un bruit correspondant qui a été indiqué d'abord par Laennec et mieux étudié par M. le docteur Desprès. Suivant MM. Barth et Roger, il annonça, dans une communication faite à la Société anatomique, que dans la première période de la péritonite , et avant qu'il y ait un épanchement liquide,on entend un bruit

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de cuir neuf ou de frottement analogue à celui qui a été indiqué comme appartenant à la péricardite (Barth et Roger, Traité pratique d'auscultation, p. 514, in-12; Paris, 1844). Les docteurs Beatty, de Dublin (Archives générales de médecine, t. vi, p. 431 ; 1834), Corrigan et Bright ont depuis recherché les conditions pathologiques qui peuvent donner naissance à ce bruit. Toutes les fois que des fausses membranes un peu épaisses, rugueuses, inégales, peuvent frotter, avec une certaine force, l'une contre l'autre, le bruit de frottement péritonéal peut se produire. Ge cas se présente assez rarement dans la péritonite aiguë, plus fréquemment dans l'état chronique, parce qu'alors les parois de l'intestin ou des autres viscères sont doublées de membranes coriaces, sèches et épaisses ; il est bien entendu que, quand des adhérences se sont faites, ce qui est du reste le cas le plus commun , la crépitation du péritoine et le bruit de frottement ne peuvent se produire. Aussi Bright dit-il « qu'ils ont été observés spécialement , mais non exclusivement, pendant la première période de la formation des adhérences , probablement avant que les nouvelles fibres eussent acquis un certain degré de développement » (mém. cit., p. 499). On doit chercher ce signe dans les premiers temps de la maladie et tous les jours, car il est fugace et disparaît rapidement comme les conditions anatomiques qui lui donnent naissance.

La douleur est le meilleur et le plus constant de tous les signes de la péritonite; elle se montre dès le début et acquiert sur-le-champ une grande intensité. Les malades se tiennnent couchés sur le dos, les cuisses fléchies sur le ventre ; toute autre position leur est pénible et augmente leur souffrance; la moindre pression , le poids des couvertures ou d'un topique émollient ne sauraient être endurés par le malade. La douleur devient plus forte et lui arrache des cris lorsqu'il tousse , éternueou change de situation; le déplacement des gaz dans l'intestin , les nausées, les vomituritions, les vomissements surtout produisent le même effet. Naumann dit que la douleur est quelquefois paroxystique {Handbuch der Medicinischen hlinik, art. Periton^eitis , t. vi, p. 269). Elle arrache des cris aux malades les plus courageux ; quelques-uns ne font entendre que des gémissements, des soupirs; d'autres se plaignent d'une chaleur dévorante dans le ventre , quelques-uns y accusent une sensation de froid (Naumann, loc. cit.). La douleur est toujours générale dans la péritonite que nous décrivons ; seulement elle est quelquefois plus vive en certains points , à l'ombilic ou à l'hypogastre par exemple, ce qui nous paraît tenir à ce que ces parties sont les plus dépressibles de l'abdomen et les plus capables de recevoir le poids et le mouvement des viscères abdominaux.

Les vomissements sont , avec la douleur, un des meilleurs signes de la maladie ; ils se manifestent de bonne heure, précédés ou non par des nausées et des vomituritions ; les matières vomies sont d'abord des aliments, des tisanes, et plus tard de la mucosité et de la bile. Quelques sujets sont fatigués par des nausées continuelles ou des vomissements qui leur font demander au médecin quelques substances vomitives. Le vomissement est un symptôme assez rare de la péritonite chez l'enfant (Rilliet et Barthez , p. 561). On observe encore l'anorexie, une soif vive, incessante. «La douleur, dit Broussais, arrête les excrétions alvines. On conçoit qu'elles sont impossibles lorsqu'on remarque que tous les efforts pour aller à la selle ou pour uriner, ainsi que les secousses de la toux et de l'éternuement , sont insupportables» (loc. cit., p. 396). Chez les jeunes enfants observés par MM. Rilliet et Barlhez,le dévoiement aété plus commun que la constipation (loc. cit., p. 561); la constipation existait dans les deux cas dont parle Billard (Traité des maladies des enfants nouveau-nés, p. 461, 2e édit.; Paris, 1833).

Le pouls est ordinairement dur, petit et concentré, presque toujours fréquent. « Sur la fin, quand le mal est violent, le pouls devient si serré et si précipité qu'on peut à peine en compter les pulsations» (Gasc, art. Péritonite, Dictionn. des scienc. méd. , p. 503; 1819); on l'observe quelquefois très-rare, dit Broussais; il ne s'accélère qu'aux approches delà mort. La peau est nécessairement froide, il y a une espèce de frisson perpétuel (loc. cit., p. 397). La respiration est difficile , pénible , anxieuse , à cause de la douleur péritonéale qui enchaîne les mouvements du diaphragme et de la poitrine ; elle est toutefois souvent accélérée. Les syncopes, le refroidissement des extrémités, la teinte livide du visage, dans les derniers temps de la vie, attestent la gêne extrême de la circulation et de la respiration.

Les appareils nerveux et locomoteurs présentent des troubles profonds ; la tête est douloureuse et chaude dès le début , la face profondément altérée, grippée, tantôt pâle, décolorée et couverte de sueurs, tantôt livide et décomposée. Broussais a décrit de la manière suivante les symptômes nerveux : «Anxiété, découragement , tiraillement des traits. Lorsque la douleur est extrême, le délire le plus bruyant, l'insomnie et une agitation extrême ; alors le malade oublie la douleur fondamentale. L'aberration du jugement peut n'être que passagère et périodique; dans ce cas elle correspond au redoublement du soir. Elle peulêtre calme et sérieuse, au lieu d'être bruyante : toutes ces nuances dépendent du tempérameut, du degré de force et de la nature de la douleur» (loc. cit., p. 396). Les troubles de l'intelligence ne sont pas aussi fréquents que le fait paraître le passage de

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Broussais : on peut dire que, dans les cas les plus ordinaires , à part l'anxiété , l'insomnie, les facultés intellectuelles se conservent intactes ou s'affaiblissent, et le malade s'éteint dans un calme parfait ou dans la somnolence et le coma. On observe quelquefois des convul^ons, du tremblement, une douleur lombaire ( Naunnnn , p. 279 ); mais ce sont là des phénomènes insolites.

L'urine coule en petite quantité; elle est même souvent supprimée, rouge, trouble, épaisse, et laisse déposer des sédiments, ce qui tient à la diminution de la quantité normale de l'eau contenue dans l'urine, et par conséquent à la précipitation plus facile et plus rapide des sels en solution.

Marche, durée, terminaison. — Il n'est pas possible de distinguer plusieurs phases dans l'évolution de la péritonite aiguë ; seulement on peut dire que, au point de vue des altérations anatomiques, il y a une première phase marquée par l'hypérémie inflammatoire et la sécrétion de produits morbides organisâmes, pendant laquelle on observe tous les signes locaux et généraux que nous venons de décrire, et une seconde phase dans laquelle l'organisation des fausses membranes et l'épanchemeut d'un liquide marquent le passage à l'état chronique; dans ce cas les symptômes de l'état aigu se dissipent ou du moins perdent une grande partie de leur intensité ; nous nous en occuperons lorsqu'il s'agira de la péritonite chronique.

«Je n'ai jamais vu, dit Broussais, de péritonite très-douloureuse et très-fébrile se prolonger au delà du terme moyen des inflammations aiguës des vaisseaux capillaires sanguins, dix à vingt jours. J'ai remarqué que lorsque la maladie ne cédait pas dans cet espace de temps au traitement approprié, elle se terminait toujours par une mort prompte. Je n'ai point vu cette phlegmasie passer d'un état violent au calme et à l'indolence, après avoir parcouru toutes les gradations de l'état aigu, comme cela s'observe souvent dans les phlegmasies de la poitrine et dans les phlogoses muqueuses de l'abdomen. Des péritonites que j'ai rencontrées dans l'état chronique, les unes n'avaient été douloureuses et fébriles que pendant trois jours au plus ; les autres, et c'est la majorité , avaient débuté d'une manière insensible» (loc. cit. , p. 398 ). Ce remarquable tableau , tracé par Broussais, rend avec une grande vérité la marche ordinaire de la péritonite aiguë, générale, spontanée ou consécutive. Dans des cas plus rares elle devient mortelle en un, deux ou trois jours, mais alors elle est due à quelque épanchement déterminé par une perforation.

Elle peut se terminer 1° par résolution; 2° par la mort; 3" par l'élat chronique.

La terminaison heureuse de la péritonite générale est assez rare; lorsqu'elle s'effectue on voit la dou-

1 leur, le météorisme , les vomissements, la fièvre, etc., diminuer d'abord et cesser ensuite dans un espace de temps qui varie entre cinq et quinze jours. La résolution parfaite, c'est-à-dire la disparition de toute lésion locale, est peu commune; il reste des adhérences partielles qui déterminent des accidents fort pénibles pour quelques malades , des douleurs de ventre lorsqu'ils marchent ou sont portés par une voiture mal suspendue , et soumis à quelques secousses imprévues. Souvent ces adhérences sont l'effet de péritonites partielles qui guérissent bien plus facilement que les péritonites générales avec lesquelles on les a confondues pendant la vie.

Dans des cas très-rares, le pus formé dans le tissu cellulaire sous-séreux ou enveloppé, de toutes parts, par les adhérences qui se sont établies entre les deux feuillets de la séreuse, se fait jour dans l'intestin ou par les parois abdominales ; cette terminaison heureuse appartient surtout à la péritonite partielle et à la péritonite phlegmoneuse ; quelquefois l'inflammation se localise dans le tissu cellulaire sous-séreux et donne naissance à un abcès qui s'ouvre au dehors; telle est l'origine de certains abcès de la fosse iliaque.

La terminaison fatale peut avoir lieu, ainsi que nons l'avons établi précédemment avec Broussais, par la seule violence de la douleur et les désordres sympathiques graves dont les fonctions de respiration , de circulation et d'innervation sont le siège. Dans ce cas tous les symptômes s'aggravent; la face s'altère profondément; le pouls s'accélère et devient petit, insensible; les vomissements de bile ont lieu par régurgitation , et les matières rejetées s'échappent sans efforts et couvrent le lit du malade ; souvent les symptômes locaux ne sont plus accusés par le patient ; le ventre est indolent, mou et flasque ou fortement météorisé, les extrémités froides, baignées d'une sueur visqueuse, glaciale; la vie ne tarde pas à s'éteindre dans le coma, ou un état tranquille de subdelirium.

La gangrène a été considérée comme une des terminaisons de la péritonite; nous n'avons trouvé aucune observation qui ait pu nous convaincre de la réalité de cette terminaison; de ce que le péritoine es-t noirâtre, livide , friable en quelques points , de ce que le liquide épanché exhale une odeur fétide, il faut se garder de conciuie, avec quelques auteurs, qu'il y a gangrène; elle existe, à coup sûr, dans un certain nombre de cas de péritonite par perforation ou par ramollissement, mais dans la péritonite spontanée et primitive, elle n'a peut-être jamais été observée; cependant nous ne voulons pas en rejeter absolument l'existence. Quant à la terminaison de la péritonite par épanchement séreux ou purulent (ascite symptomatique) , elle rentre plus particulièrement dans l'histoire de la péritonite chronique.

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Elle est suivie quelquefois d'adhérences entre la paroi abdominale et l'intestin, et de la perforation de ces deux pai ties, comme dans un cas d'abcès fécal guéri , dont le docteur Burns a cité l'observaiion (Gazette médicale; p. 364; 1834). Un des effets les plus importants à connaître de la péritonite est l'oblitération de l'orifice frangé des trompes utérines ou de Fallope. M. Mercier a développé de nouveau, dans un mémoire, une opinion qui appartient à Walter et qui consiste à attribuer la stérilité, chez un certain nombre de femmes à la phlegmasie adhésive de la portion du péritoine qui entoure l'orifice frangé (Waller, de Morbis pcritonœi et apoplexia , p. 9- 1 2 ; Berl., 1 783 ; — Aug. Mercier, De la Péritonite considérée comme cause de la stérilité chez les femmes , in Gazette médicale, p. 577, an. 1838). Du reste, cette cause de stérilité a été ensuite étudiée par plusieurs auteurs.

Pendant la vie intra-utérine, la péritonite dont nous donnons plus loin la description pourrait produire, suivant le docteur James Y. Simpson, certaines formes de hernies congénitales de l'ombilic, du diaphragme et de l'aine; il rattache à la même cause l'origine première de quelques vices de conformation des viscères de l'abdomen et du bassin , et quelque smonstruosités (Edinb. med. and surg.journ. ; juil. 1 839 ; — Pathologie intra-utérine; de la péritonite chez le fœtus, considérée comme cause de hernie et de vices de conformation ; in Archiv. génér. de méd., t. vi, 3e ser., p. 34; 1839).

Espèces et variétés. — 1° Péritonite partielle. 11 en est fait à peine mention dans les ouvrages qui traitent de la péritonite; on doit à M. Andral des observations précieuses sur ce sujet : celles qu'il a publiées ont surtout trait à la forme chronique de cette phlegmasie {Clin, méd., p. 693). Quand elle est aiguë, elle donne lieu à une douleur circonscrite très-vive, augmentant par la pression et accompagnée, dit-on, d'une contraction partielle de la paroi abdominale qui correspond au siège même de la phlegmasie; dans le même point on découvre, par le toucher, une tumeur plus ou moins saillante, une sorte d'empâtement ou une rénilence très-marquée; la percussion, qui doit être faite sur le plessimètre et avec toutes les précautions que nous avons recommandées (voy. Percussion de l'abdomen) , fournit un son mat; quelquefois une fluctuation partielle, obscure et profonde, révèle l'existence d'un liquide épanché et circonscrit par des adhérences. Les signes les plus importants sent la douleur et la tuméfaction partielles ; on peut quelquefois diagnostiquer assez bien le siège de la phlegmasie par la tuméfaction, la rénitence et la déformation que la paroi du ventre présente en certains points. On doit aussi rechercher le frottement péritonéal à l'aide de la palpatiou et