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de l'auscultation; dans le cas où il existe, il constitue un signe pathognomonique de la maladie. Il faut surtout, pour asseoir le diagnostic de ces péritonites partielles, tenir grand compte du trouble fonctionnel que détermine la phlegmasie du péritoine dans chaque viscère auquel cette membrane enflammée sert d'enveloppe; si , par exemple, on voit paraître une douleur vive dans l'hypocondre droit, un ictère, des vomissements bilieux, et si Ton est bien certain qu'il n'existe pas d'affection du foie ou d'un autre organe, on doit songer à une péritonite sus-hépatique. Elle est, ainsi que presque toutes les péritonites partielles, consécutive à une maladie viscérale; aussi doit-on rechercher la nature de l'altération dont le foie , la vésicule biliaire, le diaphragme sont le siège. Dans un cas rapporté par M. Andral, la péritonite sus -hépatique était aiguë et parfaitement simple (ouvr. cit., p. 71 1) ; entre le foie et le diaphragme étaient interposés des rudiments de pseudomembranes, molles, blanchâtres, inorganiques et évidemment de formation récente.

Dans une autre observation relatée par M. Andral, il se développa une épiploïte aiguë qui fut annoncée par une douleur vive dans toute la paroi antérieure de l'abdomen ; elle augmenta par la pression, s'accompagna d'une contraction énergique des musclesabdominaux, de vomissements, et le sujetsuccomba très-rapidement; l'épiploon était rouge, tuméfié, plein d'un liquide séro-sanguinolent , et les autres portions du péritoine parfaitement saines (ouvr. cit., obs. 28, p. 696).

L'inflammation du feuillet qui passe autour de la rate détermine des douleurs que l'on éprouve quelque embarras à rapporter à leur véritable cause. Le diagnostic des péritonites partielles de l'ovaire et de l'utérus est très-difficile, parce qu'on est presque toujours porté à prendre pour une maladie de ces organes la phlegmasie circonscrite du feuillet séreux qui les environne.

La plupart des péritonites partielles sont liées à des lésions le plus ordinairement chroniques ; elles affectent aussi cette marche, se développent sourdement, excepté dans les cas de perforation, d'étranglement et de lésions chroniques dont nous parlerons plus loin. (voy. Péritonite chronique pour les symptômes de chaque péritonite et particulier). Disons seulement que la péritonite partielle se produit de deux manières : 1° spontanément et sans cause appréciable, ce qui est le cas le plus rare, et alors la phlegmasie peut se transmettre jusqu'à l'organe subjacent: 2° elle succède à la lésion aiguë d'un viscère, et tend à se généraliser; quand elle reste circonscrite, elle est alors moins grave que la péritonite générale.

2° Péritonite par perforation. — Elle se montre

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ordinairement chez des sujets affectés de maladies aiguës ou chroniques des viscères contenus dans le entre. Nous ne pouvons énumérer ici que les causes principales qui peuvent déterminer la perforation du" péritoine l'ulcération spontanée des follicules de Poyer, *t le ramollissement cancéreux ou autre de l'intestin (voyez Intestin (Perforation de 1') et de l'estomac en sont les causes les plus ordinaires. Toutes les fois qu'un organe, par suite d'une altération aiguë ou chronique de son tissu, vient à verser dans la cavité du péritoine un produit morbide ou celui qu'il secrète normalement, il en résulte une phlegmasie très-rapidement mortelle ; c'est ainsi que se terminent quelquefois le cancer encéphaloïde , les tumeurs hydatiques, les abcès du foie, les ruptures spontanées de la rate, les abcès des reins compliqués de gravelle (voy. Néphrite). Tantôt ce sont des canaux ou des réservoirs naturels qui se rompent, comme le canal hépatique (Archiv. génér. de méd., t. xx, p. 108 ; 1829), la vésicule biliaire (Scouletten, 3e mémoire; Archives générales de médecine, t. v, p. 546; 1824), un anévrysme de l'aorte ou de l'iliaque primitive (Andral, Cliniq. médic., lac. cit., p. 630); tantôt un kyste de l'ovaire (Thibaut , Périt, mort, suc.céd. à la rupture d'un kyste enflammé de l'ovaire, Bullet. de la Société anat., 17e ann.; 1843), un abcès lombaire (Archiv. génér. de méd., t. iv, p. 97 ; Paris, 1839). L'eau de l'amnios, la sérosité d'une acéphalocyste , d'un kyste de l'ovaire , le sang, peuvent faire irruption dans le péritoine, et il en résulte des phlegmasies plus ou moins violentes , suivant les qualités du liquide épanché ; le sang est celui qui paraît irriter le moins la tunique séreuse; au contraire, le liquide contenu dans une acéphalocyste cause une phlegmasie suraiguë rapidement mortelle ; il en est de même de l'urine, de la bile, des matières fécales , etc. Stokes a rangé parmi les espèces de péritonites qu'il appelle par perforation de la membrane séreuse , celles qui proviennent de la rupture de la vessie . d'abcès ,. d'opération pratiquée sur le péritoine (paracentèse) et de la perforation du tube digestif (art. Peritonitis , the Cyclopasdia oj practical medijcine , t. m, p. 308).

Deux ordres de symptômes doivent être soigneusement distingués; les uns dépendent de l'inflammation du péritoine : ce sont les seuls dont nous ayons à nous occuper; les autres procèdent de la lésion de l'organe, qui est le siège de la maladie; ils sont aussi variables que les fonctions mêmes de chaque organe lésé.

La péritonite par perforation n'est point précédée de frisson, de malaise, de nausées et de vomissements; elle débute, tout d'un coup, par une douleur violente, dont le siège est variable puisqu'il est en rapport avec l'organe au sein duquel s'est effectuée la perforation :

cette douleur, qui augmente et devient intolérable par la pression, s'accompagne d'une prompte décomposition des traits du visage, de nausées et de vomissements; elle a aussi pour caractère principal de s'étendre très-vite à tout le reste de l'abdomen ( M. Louis, Mém. sur la perforation de l'intestin grêle, p. 168, in Collect. de mém.).

On doit encore ranger au nombre des signes les plus importants de la péritonite par perforation, les envies fréquentes d'uriner et la suppression de la sécrétion urinaire , le gonflement et la douleur hypogastriques. Dans un cas rapporté par M. Forget, où le ténesme vésical et la suppression urinaire furent observés , le péritoine qui tapisse la vessie était trèsenflammé (Gazette médicale , avril 1837). M. Cazeneuve, qui cite plusieurs faits semblables, croit que les deux symptômes indiqués sont propres à faire reconnaître la péritonite par perforation intestinale, et dépendent de la douleur vive de l'abdomen, desadhérences et du flux intestinal qu'il a toujours observés (Note sur quelques symptômes de la péritonite produite par la perforation intestinale ; Gaz. méd., p. 1, et p. 813, 1838, et Gaz. méd., n° 52, 1837). M. Judas a également signalé les mêmes symptômes (Noie sur le diagnostic delà péritonite produite par la perforation de l'ileum , Gazette méd., p. 720; 1838). Les troubles que subissent la miction et la sécrétion urinaire s'expliquent par l'intensité des douleurs, l'irritation sympathique, et dans quelques cas par la phlegmasie qui a fixé son siège dans le petit bassin ou sur la vessie même. La constipation est un symptôme que l'on retrouve aussi dans la péritonite que nous éludions.

Le malade, lors même que la douleur diminue ou cesse, conserve une altération profonde du visage ; il reste immobile dans son lit, tantôt couché sur son dos, tantôt sur le côté, les cuisses fléchies sur le ventre ; quelquefois il s'agite et ne peut garder la même position. Un frisson presque continuel parcourt tout son corps ; il ne peut se réchauffer; son pouls est trèspetit et fréquent , les vomissements continuels. Suivant que la perforation livre passage à des liquides ou à des gaz, les symptômes Ioc.uix sont différents; dans le premier cas, le volume du ventre augmente , et l'on constate , par une percussion modérée , la présence des liquides vers les parties déclives; si le péritoine est distendu par des gaz, le ventre se tuméfie très-rapidement, et cette tuméfaction est égale partout et donne à la percussion un son lympanique très-prononcé. S'il y a un mélange de liquides et de gaz, ce qui arrive assez souvent, les deux ordres de signes que nous venons d'indiquer se trouvent réunis.

La marche des accidents diffère suivant que l'ou- , verlure faite au péritoine est étroite et la quantité de

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matières versées peu considérabIe,ou que des conditions morbides contraires existent. C'est ainsi que la perforation de l'appendice vermiforme ne détermine que des symptômes d'une faible intensité. Ils sont mortels en deux ou trois jours , lorsque les matières passent librement et en grande quantité dans le péritoine. La nature de ces matières a aussi une grande influence sur la marcbe de la maladie ; l'épanchement de bile, d'urine, de matières fécales est suivi rapidement de la mort. Elle est annoncée par la lividité extrême du visage qui est glacial et couvert d'une sueur visqueuse, par le ref roidissementdes extrémités, par la fréquence extrême du pouls devenu insensible. Enfin , dans quelques cas moins malheureux , des adhérences salutaires s'établissent autour de la perforation , empêchent les matières de s'épancher ou forment une sorte de canal qui les conduit au dehors par la paroi abdominale ou par l'intestin. On voit aussi, mais plus rarement, une péritonite chronique succéder aux accidents aigus.

Dans la péritonite par étranglement , la phlegmasie est très-circonscrite d'abord et la douleur limitée en un point qui correspond à l'organe étranglé ; l'empâtement , la rénitence, la matité ou la diminution du son, le bruit de craquement sont des signes locaux précieux, et qui sont presque toujours précédés de nausées , de vomissements et de constipation. Indiquer les vomissements de matières stercorales serait attribuer à tort à la péritonite des accidents qui sont l'effet delà coarctation intestinale.

A côté des péritonites par perforation et par étranglement se place la péritonite par rupture et la péritonite traumatique ; celle-ci, au début, est souvent partielle et limitée. Nous ne devons pas nous en occuper dans un ouvrage exclusivement consacré à la pathologie interne.

3 Péritonite liémorrhagique. — Broussais lui assigne pour caractères des douleurs plus atroces et en conséquence une agitation plus vive, des intervalles de relâche avec des signes de pertes de sang internes (petitesse du pouls, froid des extrémités, pâleur, décomposition précoce de la physionomie) (loc. cit., p. 397J. Ces symptômes ont une certaine importance, mais ne suffisent pas pour faire diagnostiquer la nature du liquide épanché. Celte péritonite est fort rare et se montre, comme les phlegmasies hémorrhagiques des autres membranes séreuses, dans des conditions de l'économie qui favorisent la production des hémorrhagies(voy. ce mot).

4° Péritonite du fœtus. — D'après les recherches du docteur James Simpson , qui a publié un remarquable mémoire sur la péritonite du foetus , celleci serait une cause fréquente de mort ; elle peut être aiguë ou chronique ; nous ne nous occuperons que de la première. Les lésions anatomiques que l'on rencon-

tre sont à peu de chose près les mêmes que chez l'adulte : lymphe coagulable en flocons, en lambeaux membraneux; adhérences molles et pulpeuses, faciles à déchirer, entre les deux feuillets séreux; quelquefois matière purulente mêlée à de fausses membranes fibrineuses. Dans un assez grand nombre de cas, la péritonite se lie à quelques maladies viscérales (congestion, déchirure du foie, hépatite, hypertrophie de la rate, épanchements hémorrhagiques en plusieurs points). La phlegmasie est presque constamment générale.

Les symptômes qui peuvent être rattachés à la péritonite fœtale sont très-incertains; le plus ordinairement la santé de la mère est parfaite jusqu'à la fin, ou bien elle cesse de sentir remuer un mois avant l'accouchement, d'autres fois quinze jours; quelques-unes, au contraire, s'aperçoivent de mouvements inusités du fœtus, puis ceux-ci cessent tout à coup et définitivement. Cette série de phénomènes est commune à presque toutes les maladies du fœtus. Quand il naît vivant et qu'il est affecté de péritonite contractée dans le sein de la mère, l'abdomen est tuméfié, tendu, douloureux à la pression. On a aussi noté chez quelques-uns la fluctuation abdominale, l'œdème général ou limité aux membres inférieurs , l'ictère ; ce dernier symptôme se rattachait à une maladie du foie. En un mot, il est presque impossible de soupçonner l'existence d'une péritonite soit pendant la vie fœtale, soit peu de temps après la naissance ; l'autopsie seule la fait reconnaître.

Le docteur Simpson croit qu'elle peut affecter une marche aiguë comme chez l'adulte; dans ce cas elle tue rapidement le fœtus, dont l'expulsion peut se faire attendre plusieurs jours ; quelques-uns viennent au monde encore vivants, et meurent quatre ou cinq heures, un jour ou deux après leur naissance; peut-être même quelques-uns guérissent-ils. Le médecin anglais n'a pas vu la maladie débuter avant le quatrième mois de la vie intra-utérine, et ordinairement c'est plus tard, au septième ou au neuvième mois, que le mal se déclare.

Les causes les plus évidentes sont, du côté de la mère, les fatigues, le froid, les violences extérieures , la syphilis principalement; et du côté du fœtus, les maladies des viscères abdominaux, la distension de la vessie, sa rupture et l'épanchement d'urine dans la cavité péritonale. Le travail du docteur Simpson est établi sur vingt-quatre observations de péritonite [Notices of cases of peritonitis in the fœtus in utero , in Edinburg. med. and surg. journ., p. 390- 41 6 ; oct. 1 838 ; — voy. Compte rendu, in Archw. génér. de méd., t. m, p. 444; 1838. — Journ. l'Expérience , t. m, p. 413).

5° Péritonite des nouveau-nés. — Dugès , à qui l'on .doit une description fort complète de cette

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forme de péritonite, dit qu'elle est annoncée le plus ordinairement par une constipation opiniâtre ,par la tuméfaction, la tension et la sensibilité du ventre, qui augmente par la pression et fait jeter des cris au malade, par la chaleur et la sécheresse de la peau, du ventre spécialement, par la fièvre et la somnolence, le refus de prendre le sein; au bout de quelques jours on observe des plaintes plus fréquentes, des éructations, des vomissements ; vers la fin, diarrhée, ictère, amaigrissement marqué, surtout dans les membres inférieurs; urine rare, langue rouge , couverte de muguet; le pouls d'abord dur est faible vers les derniers jours. Quelquefois la péritonite se termine par résolution, et alors tous les symptômes s'apaisent : mais plus souvent les vomissements bilieux et la tuméfaction du ventre augmentent, la face s'altère, la diarrhée est plus intense , et l'enfant s'éteint dans l'agitation ou la stupeur. Les altérations analomiques sont les mêmes que chez l'adulte; la cicatrice ombilicale est souvent enflammée [art. Péritonite, Diclionn. de méd. et de chirurg. prat., p. 587 ).

6° La péritonite de l'enfant ne diffère pas sensiblement de celle de l'adulte ; elle est plus souvent secondaire que primitive et spontanée. Les symptômes sont tout à fait semblables à ceux que nous avons déjà indiqués. M. Duparcque, qui a étudié la péritonite aiguë, essentielle chez les jeunes filles, dit seulement que dans quelques cas il se manifeste des troubles nerveux généraux sympathiques qui peuvent masquer les signes locaux. Romberg, qui a décrit, avec soin, la péritonite des enfants, note comme symptômes principaux la douleur circonscrite, la constipation , les vomissements, l'état du faciès, l'immobilité du sujet, la vive coloration de ses joues. La méningite est la complication la plus fréquente de la maladie [Casper's ff^ochenschrijte, nos 17 et 18 , 1833).

La péritonite latente ne peut être considérée comme une espèce à part; elle est d'ailleurs assez rare dans la phlegmasie aiguë du péritoine et appartient plutôt à la forme chronique ; cependant lorsqu'elle existe on peut en soupçonner le développement; on explore attentivement tout le ventre, on exerce une pression assez forte sur ses différents points afin de découvrir la douleur qui en constitue le meilleur signe; il est rare qu'il n'y ait pas de nausées et de vomissements. Quoi qu'il en soit, on ne tarde pus à voir le ventre augmenter de volume, et le météorisme, la constipation , l'altération des traits du visage, et le mouvement fébrile achèvent de compléter le diagnostic. C'est, ordinairement, chez des sujets d'une sensibilité obtuse ou amaigris par quelque affection chronique du ventre et de la poitrine, que la péritonite s'annonce par des symptômes obscurs; il est cependant presque toujours possible de

les constater et de les rapportera leur véritable, origine. Broussais dit que dans la péritonite non douloureuse la fièvre manque ordinairement et que le météorisme subit, avec suppression des selles, constitue le principal signe. Il conseille aussi d'exercer sur le ventre une pression latérale qui, suivaut lui, est plus douloureuse que la perpendiculaire (/oc. cit. p. 397).'

Complications. — La péritonite spontanée et simple , sans être aussi rare qu'on Ta dit à une certaine époque, est plus ordinairement compliquée. Nous pourrions mettre au rang des complications toutes les maladies des organes contenus dans le ventre, lorsque celles-ci donnent lieu à la péritonite, mais cette manière d'envisager les complications nous paraît manquer d'exactitude. Les perforations intestinales , la rupture d'un anévrysme , d'un abcès, de la vésicule biliaire , sont des causes et non des complications de la péritonite; celles qui nous paraissent réellement mériter ce nom sont peu nombreuses. Dans quelques cas assez rares, la péritonite complique le rhumatisme ou plutôt coïncide avec la phleg masie articulaire, comme dans l'observation remarquable publiée par M. Andral (Cliniq. méd. ,obs. Ve, loc. cit.) M. Gasc en a rapporté une plus intéressante encore, dans laquelle la membrane séreuse des trois cavités fut simultanément affectée (art. Péritonite , Dictionn. des sciences médic. , p. 519). La piemère, l'arachnoïde, le péricarde , la plèvre et le péritoine offraient les altérations propres aux phlegmasies suraiguës. Chambon a cité aussi un exemple curieux de phlegmasie chronique simultanée de la séreuse des trois cavités (Gendrin, Hisl. anat. des inflammat. , t. î, pag. 281 , observ. 49). M. Scoutetten dit que la coïncidence entre la péritonite et la phlegmasie des autres séreuses est assez rare , du moins à l'état aigu ; il n'eu est plus de même de la phlegmasie chronique (3e mém., p. 555, Jrch. gén. de méd., t. v ; 1824).

Broussais croît que la complication la plus commun e de la péritonite est la pleurésie (loc. cit.,, p. 403), elle a été observée par MM. Rilliet et Barthez à la suite de la scarlatine (loc. cit.,, p. 567). Broussais a même noté la coïncidence de la péritonite avec l'irritation de la séreuse du cœur; elle est annoncée par une douleur à la région précordiale , de l'agitation , de l'anxiété , de la faiblesse, de la tendance aux lipothymies, par la petitesse et l'irrégularité du pouls. Cette coïncidence n'a été que très-rarement observée par M. Bouillaud, qui a cependant porté son attention sur ce sujet. On peut encore regarder comme des complications la dysenterie, 1 ..at bilieux, la métrite, l'entérite simple et l'inflammation de la vessie.

Broussais attribue à une complication cérébrale les injections , les épanchements rougeâtres ou troubles

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qu'il dit avoir rencontrés dans le cerveau et ses membranes

On a vu la péritonite se compliquer d'une congestion un peu forte du foie, ou d une hépatite aiguë; dans ce cas, la douleur se manifeste d'abord dans l'hypochondre droit , devient bientôt très-vive et se généralise dans tout le ventre; en même temps la malité hépatique s'entend dans une plus grande étendue qu'à l'état normal, et l'ictère, ainsi que les|autres signes des maladies du foie, ne tardent pas à paraître.

On pourrait croire que la phlegmasie du péritoine doit se transmettre aisément jusqu'à la membrane muqueuse. Cependant M. Scoutetlen assure que cette complication est rare et que l'inflammation du péritoine n'exerce aucune influence sympathique marquée sur les autres organes de l'économie, et que les lésions que l'on rencontre sont des coïncidences indépendantes de tout effet sympathique (mém. cité, p. 558). Cette question aurait besoin d'être étudiée de nouveau.

Diagnostic. — - La péritonite est surtout caractérisée par la douleur et la tuméfaction de l'abdomen avec matité ou son tympanique , suivant les cas et l'époque de la maladie , quelquefois par un bruit de craquement perceptible à la main et à l'oreille , des vomissements, la constipation, le ténesme vésical, la suppression de l'urine, un mouvement fébrile intense et l'altération de la face. 11 existe plusieurs maladies qui , en raison de leurs symptômes, peuvent être facilement confondues avec la péritonite.

Presque toutes les affections des viscères contenus dans l'abdomen, lorsqu'elles ont quelque intensité, s'annoncent par une douleur vive qui s'irradie dans tout ic ventre; ainsi une hépatite aiguë , une gastrite toxique, une cystite, une métrite , une dysenterie peuvent simuler un instant la péritonite , mais , en pareil cas , les troubles fonctionnels, qui sont différents suivant chaque organe , auraient bientôt fait cesser l'incertitude. Il faut d'ailleurs remonter toujours à la cause de la péritonite ; nous avons dit qu'elle était rarement spontanée, primitive; on ne doit pas oublier de faire intervenir cette considération chaque fois qu'il s'agit d'asseoir le diagnostic de la maladie.

Les vomissements , la douleur violente de l'abdomen, la rétraction très-forte de ses parois, la constipation , l'altération des traits du visage se manifestent, dans la colique hépatique; mais il n'y a point de fièvre; la pression opérée sur l'abdomen n'y détermine pas de doulei.r; souvent on observe de l'ictère et les malader àt éprouvé déjà , à plusieurs reprises, des attaques. pareilles qui viennent et disparaissent avec une r.pidité que l'on ne retrouve pas dans la péritonite sp mtanée. Dans celle qui est causée

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par une perforation intestinale, les accidents peuvent être aussi très-aigus et presque instantanés, mais l'apparition des symptômes propres à la maladie dont la perforation est l'effet ou la complication conduit au diagnostic. Dans la colique néphrétique, l'examen de l'urine ferait reconnaître la présence de graviers, de cristaux d'acide urique, quelquefois du sang, etc.; la douleur y est aussi plus circonscrite et affecte un autre siège que dans la péritonite.

La métrite aiguë est une des affections qui en imposent le plus souvent pour une péritonite ; elle se montre à peu près dans les mêmes conditions que cette dernière maladie, occasionne des douleurs dans tout le ventre , des vomissements , de la constipation , souvent la rétention d'urine, la fièvre, une anxiété générale et la décomposition des traits : ce n'est que par une étude attentive des causes et des symptômes que l'on peut arriver au diagnostic, qui est souvent fort embarrassant. Dans la métrite , la douleur débute ordinairement dans l'hypogastre , où elle reste toujours plus marquée; on y sent une tumeur qui donne également lieu à de la matité hypogastrique; le toucher surtout éclaire sur le véritable siège de la maladie, qui est d'ailleurs occasionnée, le plus ordinairement, par une suppression ou quelque dérangement des menstrues, par un avortement, ou bien se rattache à l'état puerpéral.

Dans la cystite, la suppression de l'urine, l'altération des qualités de ce liquide et surtout la connaissance des causes qui produisent cette phlegmasie , suffiraient pour faire asseoir aisément le diagnostic. Nons n'avons qu'à signaler l'erreur à laquelle pourraient donner lieu une dysenterie très-douloureuse, une entérite simple , un abcès de la fosse iliaque. Dans ce dernier cas, le siège bien circonscrit de la douleur et de la tumeur, la durée assez longue du mal , la faible réaction fébrile , l'absence de vomissements et la connaissance des causes fourniraient une base solide au diagnostic.

Le rhumatisme des parois abdominales peut faire croire à une péritonite; le ventre est sensible à la moindre pression , et la douleur s'exaspère surtout lorsque le malade est obligé de contracter les muscles des parois abdominales. Dans le rhumatisme qui affecte ces parties, la douleur est superficielle, persiste un temps assez long, a été souvent précédée de rhumatisme articulaire ou musculaire, et ne s'accompagne ni de fièvre, ni de vomissements, ni d'altération des traits du visage (art. Péritonite, par M. Chomel , Dictionn. de mcd.} 2e édit., p. 576, et Leçons sur le rhumatisme et la goutte , p. 67 ). La percussion superficielle et profonde donnerait un son normal dans le cas où le rhumatisme durerait longtemps et ferait croire à une péritonite; d'ailleurs l'absence de tension, de gonflement, de méteorisme et

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d'épanchement ascitique, militerait en faveur d'un rhumatisme.

M. Genest, qui s'est efforcé d'établir, dans un mémoire, le diagnostic différentiel de ces deux maladies, n'a pas été heureux dans le choix des observations qu'il donne comme des exemples de rhumatisme: l'observation 5e est un cas de névralgie dorso-intercostale très-évident , ou un exemple de ces accidents nerveux fort vagues que les médecins anglais et allemands décrivent sous le nom d'irritation spinale ( Recherches sur quelques cas de rhumatisme des parois abdominales qui peuvent, être confondus avec la péritonite générale , Gazette médicale, nos 107 , 1 10 et 1 12 , p. 772; 1832); dans l'observation 6e, ce sont des douleurs vives de l'abdomen qui succèdent à une éruption cutanée, et on ne conçoit pas les motifs qui ont engagé l'auteur à parler de ce fait et même de plusieurs autres semblables : «Chez six malades atteints de rhumatisme des parois abdominales, ditM. Genest, j'ai déterminé, par la pression sur les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, des douleurs à l'épigastre et à l'abdomen >: [loc. cit., pag. 760). Il est facile de voir que ce médecin est tombé dans des erreurs de diagnostic qu'il voulait faire éviter aux autres. Le docteur Montault a montré qu'une névralgie rhumatismale des muscles de la paroi abdominale antérieure peut simuler une péritonite (in Journ. l'Expérience, t. i, p. 222; 1837-38).

Il n'est pas de médecin qui n'ait eu occasion d'observer, chez les femmes nerveuses, à l'époque des règles, et lorsque celles-ci coulent avec difficulté ou peu abondamment, des douleurs très-vives, qui partent de l'hypogastre , occupent plus tard tout le ventre et occasionnent des nausées et des vomissements ; la pression duventre est douloureuse, la figure tirée, les selles et les urines rares. Nous avons rencontré un assez grand nombre de cas semblables dans les services d'hôpitaux qui ont été confiés à l'un de nous, et les difficultés du diagnostic nous ont quelquefois tenus en suspens ; toutefois , le pouls est naturel , peu fréquent, la température de la peau normale, eteomme ces accidents se dissipent à l'apparition des règles, on ne doit pas songer à une péritonite. Souvent les femmes qui présentent ces symptômes sont chloretiques, mal réglées; d'autres ont éprouvé des avortements dont la véritable cause n'est pas toujours avouée au médecin. Ces symptômes dépendent aussi d'une métrite aiguë ou chronique.

Un abcès formé dans le tissu cellulaire sous-périlonéal des parois du ventre peut simuler une péritonite aiguë. M. Bricheteau en a rapporté un exemple remarquable ; tous les symptômes les plus caractéristiques de la péritonite existaient. La percussion fit soupçonner un épanchement et l'en perçut manifes-

tement un flot de liquide. II était produit par une grande quantité de pus phlegmoneux rassemblé dans le tissu cellulaire qui unit le péritoine aux parois abdominales (Bricheleau, Des abcès dans le tissu cellulaire sous-péritonéal , Archives générales de mèdec, t. vi, p. 435, 3e sér. ; 1839). La maladie que Ton a désignée sous le nom à'hydropisie enkystée du péritoine, et qui n'est autre chose que la formation d'une tumeur remplie de liquide entre la face externe du péritoine et les muscles de l'abdomen, donne lieu aux principaux symptômes de la péritonite; cependant la longue durée de la maladie et l'absence de toutes les causes qui produisent la phlegmasie de la séreuse suffisent pour conduire au diagnostic comme dans le cas précédeot. L'abcès de la fosse iliaque a aussi une marche et une durée plus longue que la péritonite aiguë.

Le choléra-morbus sporadique pourrait être pris pour une péritonite; il en est de même de la méningite soit simple, soit tuberculeuse, ou de quelques lésions chroniques du cerveau, à cause des vomissements que ces maladies provoquent, mais il nous semble qu'il suffit de signaler ces cas pour que le praticien évite facilement des erreurs de diagnostic.

Pronostic. — 11 est entièrement subordonné à la cause de la maladie; si elle est consécutive à une perforation intestinale, à la rupture de quelques tumeurs accidentelles ou d'organes servant de réservoir aux liquides naturels, la mort est presque certaine. Le pronostic est aussi très-fâcheux dans la péritonite par étranglement interne. La péritonite spontanée est moins grave que les espèces précédentes, et la péritonite partielle moins dangereuse que l'inflammation générale. La péritonite hémorrhagique est toujours mortelle.

Êtiologie. — Nous avons dit que la péritonite se manifestait à tous les âges, et même chez le fœtus lorsqu'il est encore renfermé dans le sein de sa mère. On pense qu'elle est plus commune chez l'adulte et chez la femme. Les causes ont été parfaitement indiquées par Broussais, qui les a rangées dans l'ordre suivant: 1° influences extérieures qui tendent le plus évidemment à irriter la surface péritonéale; 2° irritations mécaniques ou chimiques dontla source est dans l'individu; 3° mouvements organiques dépendant du trouble des fonctions, dont la cause est plus ou moins apercevable.

1" Les causes les plus évidentes sont les percussions et les chutes sur les parois du ventre , comme dans les cas cités par MM. Broussais et Andral {Phi. chr., p. 368. — Clin, mèd., p. 602) ; le frottement brusque ou continuel d'un orps dur sur l'abdomen, les commotions générales, les boissons glacées, l'exposition à l'humidité, le decibitus, à plat ventre, sur la terre humide. Le froid extérieur a été consi-

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dérécomme pouvant porter son influence sur le péritoine au même titre que sur d'autres séreuses. On doit encore mettre dans celte classe de causes toutes les opérations chirurgicales que l'on pratique sur le péritoine , dans les cas de hernie , d'abcès hépatique , de paracentèse , de taille hypogastrique , d'opération césarienne, elc.

2° Dans la seconde catégorie de causes viennent se placer toutes les maladies des viscères contenus dans le ventre et qui peuvent agir comme irritants sur la membrane séreuse. Quelquefois le travail phlegmasique aigu ou chronique dont les organes sont le siège se transmet jusqu'à la membrane péri tonéale qui leur sert d'enveloppe; c'est ainsi qu'une métrite , une hépatite, une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire du bassin , se compliquent de péritonite. Le ramollissement et la perforation d'un organe, lors même que celui-ci ne verse aucun liquide dans le péritoine, y amènent presque toujours une phlegmasie aiguë, à plus forte raison s'il s'épanche un de ces liquides qui sont renfermés dans les réservoirs naturels (sang, urine, bile, matière stercorale, alimentaire) ou dans quelque cavité accidentelle l'abcès, anévrysmes, kyste de l'ovaire, acéphalocyste, etc.).

3° Broussais a mis dans le troisième ordre de causes le froid atmosphérique et les autres causes de réfrigération dont nous avons parlé plus haut, parce qu'il suppose que la sécrétion de la membrane exaltée et altérée se convertit en une véritable phlogose (loc. cit., p. 390). La manière d'agir du froid, en pareille circonstance , est sujette à discussion, et la théorie proposée par Broussais n'est pas à l'abri de toute objection. Le fait n'en est pas moins réel : on voit un certain nombre de malades pris de tous les symptômes d'une péritonite après avoir été soumis à une brusque réfrigération. Le docteur Heyfelder, à qui l'on doit quelques données importantes sur la péritonite des enfants, dit que sa cause la plus fréquente est le refroidissement (Studien im Gebiete der Heilwissensc!iaft,Bà. 2, § 190).Dugès partage cette opinion. Parmi les affections internes qui parassent avoir une influence évidente sur la péritonite , figurent le rhumatisme articulaire aigu (Clin, méd., par M. Andral, obs. 5, p. 608) , la scarlatine, les tubercules pulmonaires sans qu'il en existe dans le péritoine (Rilliet et Barthez , ouvr. cit. , p. 567), la pleurésie, les affections du cœur, les fièvres intermittentes avec hypertrophie considérable de la rate.

Traitement. — Péritonite simple. Broussais a bien exposé les principales indications curatives, qui se réduisent 1° à empêcher toute irritation immédiate; 2° à diminuer l'irritation dans le lieu souffrant ; 3° à établir dans l'appareil circulatoire et répartiteur des fluides, une juste mesure d'action, et à la maintenir un temps suffisant pour permettre la

guérison. Nous suivrons, à peu de chose près, cet ordre en y apportant toutefois quelques modifications. Depuis Broussais on n'a rien écrit qui ait fait oublier la judicieuse thérapeutique dont il a si nettement tracé les règles.

On empêchera toute irritation immédiate en mettant le malade au repos le plus absolu, en l'entourant d'une température douce et égale, en le soumettant à une diète absolue, et en lui faisant boire des tisanes gommeuses, sucrées ou acidulées ; le silence le plus complet, la tranquillité de l'esprit, sout encore des conditions favorables à la guérison.

Pour remplir la seconde condition, on agit sur le système circulatoire et sur l'appareil nerveux. On se propose d'atteindre le premier but à l'aide des saignées générales et locales. La saignée du bras doit être pratiquée chez la plupart des malades, à moins que l'état de faiblesse où ils sont naturellement ou dans laquelle les a jetés quelque maladie viscérale ne contre-indique formellement l'emploi de ce moyen. On commence par une saignée de quatre palettes, et l'on revient à l'emploi de ce moyen le second et même le troisième jour, si le sujet est jeune et d'une forte constitution. Les auteurs s'accordent à dire que la péritonite est, de toutes les phegmasies membraneuses, celle qui estcombattuelemoinsavantageusementparlasaignée générale ; on ne la renouvellera donc qu'avec une grande circonspection, et l'on insistera, dans tous les cas , et de préférence , sur les saignées locales. II faut couvrir tout le ventre de sangsues et en faire couler abondamment les piqûres; une application de trente à quarante sangsues sera faite d'abord, et l'on en mettra un nombre égal le second jour, quelquefois à la fin du premier, s'il n'y a eu aucun soulagement. Le praticien ne doit pas oublier que les déplétions sanguines locales constituent la partie essentielle du traitement, et que s'il veut empêcher la marche ultérieure de la maladie, il faut qu'il l'attaque vivement, et les deux premiers jours, par la saignée générale et locale. Il y a deux manières principales de placer les sangsues : en une fois ou deux dans la journée, ou par groupes successifs de huit à dix, afin d'entretenir un écoulement sanguin continuel qui agît par déplélion et par révulsion. Nous accordons la préférence , avec la plupart des auteurs , au premier mode , qui est d'ailleurs le seul convenable le premier jour, où il est nécessaire d'enlever à la fois beaucoup de sang.

Les sangsues sont généralement préférées aux ventouses scarifiées; cependant celles-ci ont l'avantage de fournir une quantité déterminée et comparable de sang; elles ne sont pas plus douloureuses que les sangsues lorsqu'on les applique avec habileté et avec un scarificateur, comme on le fait dans les hôpitaux de Paris où elles doivent être prescrites de préférence aux sangsues. 11 ne faut pas hésitera revenir

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sur les déplétions sanguines locales tant qu'il reste encore de "la douleur à la pression, du météorisme et des vomissements; on doit craindre, en pareil cas, que la phlegmasie ne soit pas encore entièrement éteinte.

On couvre, en même temps, le ventre de lopiques émollients, de cataplasmes de farine de graine de lin, ou de morceaux de laine imbibée de décoctions de guimauve , de graines de lin et de têtes de pavots, si le ventre est trop douloureux pour supporter le poids des cataplasmes émollients; oji arrose ces topiques d'huile d'amandes douces et de laudanum. Broussais conseille , si la chaleur atmosphérique est grande et la peau très-brûlante, d'user de fomentations froides faites avec l'oxycrat, la limonade lion sucrée , l'eau pure ( îoc. cil. } p. 430). L'application du froid n'est pas sans danger ; on s'accorde généralement à prescrire des lopiques dont la température est à peu près celle du corps du malade.

Les demi-bains et les bains tièdes longtemps prolongés sont utiles pour diminuer la chaleur générale et surtout pour combattre la phlegmasie du péritoine; mais il est impossible, pendant les premiers jours, de déplacer le malade sans lui faire éprouver de grandes douleurs dans le ventre; il vaut donc mieux ne recourir aux bains que plus tard et lorsque le sujet peut y rester sans souffrir.

Il est utile, quand la douleur est vive, le sujet nerveux , irritable , et les vomissements continuels, d'administrer par cuillerées une potion faite avec des eaux distillées et légèrement antispasmodiques dans lesquelles on ajoute : opium 4 à 5 centigr., ou sirop diacode , 30 à 40 gram. L'usage des narcotiques ne convient pas dans les premiers jours de la péritonite; il faut attendre que la réaction fébrile ait diminué.

Les vomitifs doivent être entièrement bannis du traitement de la péritonite simple; il faudrait que l'état bilieux constituât une indication bien évidente et prît une part incontestable dans la production de la maladie pour qu'on enfreignît la défense que nous venons de faire. 11 est d'un praticien sage de n'administrer aucun purgatif violent, et de tenir seulement le ventre libre à l'aide de lavements émollients ou de boissons rendues laxatives par l'addition de manne en larme (40 à 50 gram.), de crème de tartre soluble (1 2 à 16 gram.), de sulfate de soude ou de magnésie (15 à 20 gram.). Ces substances déterminent chez plusieurs malades des borborygmes accompagnés de coliqne : aussi est- il préférable de commencer par de simples tisanes laxatives, comme le petitlait, l'orge miellée, l'eau de tamarin ou de pruneaux , et de ne recourir aux laxatifs et aux purgatifs salins que dans les «as où la constipation se prolonge

depuis plusieurs jours. Le colomélas, employé daus le traitement de la péritonite aiguë, agirait, suivant les uns, comme purgatif, suivant les autres, comme altérant et conlro-stimulant; nous nous en occuperons plus particulièrement dans l'étude de la péritonite chronique et puerpérale.

Broussais veut qu'on travaille à la guérison en sollicitant les différents appareils capillaires à agir assez pour que celui du péritoine ne devienne pas le rendez-vous principal des fluides ; dans ce but il conseille de stimuler la peau avec des bains, des frictions, quelques boissons sudorifiques, des diurétiques et des purgatifs ( loc. cit., p. 433 et suiv. ). Broussais a reconnu plus tard que ces moyens avaient peu d'action sur la péritonite ( voy. les notes de la trois, édit.; 1826).

Le Traitement des diverses espèces de périto ■ nite que nous avons décrites rentre , en grande partie, dans celui qui vient d'être exposé. La péritonite par perforation est combattue par les saignées locales et par l'opium à haute dose (voy. Intestin (Perforation de 1'). Le traitement de la péritonite causée par une hernie, un volvulus, un étranglement interne, est entièrement subordonné à celui de ces dernières affections. La péritonite partielle doit être surtout attaquée par des applications répétées de sangsues sur le point du ventre qui correspond à h. phlegmasie ; il faut instituer cette médication de trèsbonne heure et la faire énergiquement , afin que la péritonite ne devienne pas générale.

M. Dugès conseille, dans la péritonite du nouveauné , un léger laxatif composé d'huile d'amandes douces , d'eau de fleurs d'oranger, de sirop de fleurs de pêcher, des lavements laxatifs, des fomentations ou des cataplasmes émollients, un bain tiède et l'application d'une ou deux sangsues sur l'abdomen quand l'état inflammatoire est mieux dessiné (art. Péritonite, Dict. deméd. et de chir., p. 591 ).

Le docteur Romberg veut que l'on traite la péritonite des enfants comme celle de l'adulte, par la saignée, les sangsues , les applications de flanelle trempées dans une infusion de camomille, et, à une époque plus avancée , le calomélas à doses fractionnées et des frictions avec l'onguent napolitain. Le docteur Heyfelder prescrit aussi le même traitemeni, et c'est celui que tous les praticiens s'accordent aujourd'hui à mettre en usage quand la péritonite est bien caractérisée.