H. PÉRITONITE CHRONIQUE

Définition. — Nous désignerons sous le nom de péritonite chronique la phlegmasie du péritoine qui est caractérisée, peudant la vie , par des symptômes modérés, une fièvre lente, avec exacerbation et amaigrissement, et après la mort, par l'épancheaient

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d'un liquide de nature variable, et surtout par la production défausses membranes et d'adhérences établies entre les diverses portions de la membrane séreuse. Que cette phlegmasie soit primitive ou consécutive à la forme aiguë , elle dure plus de quarante jours et souvent plusieurs mois et même plusieurs années avant de parvenir à son dernier terme.

Altérations anatomiques. — Broussais , et MM. Scoutetten, Gendrin, sont les auteurs qui ont donné la meilleure description anatomo-pathologique que l'on possède aujourd'hui. Elle a été presque entièrement négligée dans la plupart des ouvrages récents. Pour offrir au lecteur une histoire complète et méthodique des nombreux désordres que cause la phlegmasie chronique du péritoine , nous les étudierons dans l'ordre suivant : 1° disposition générale des altérations; 2° lésions portant sur la membrane séreuse et sur les tissus subjacents; 3° description des fausses membranes, de leurs formes diverses et des adhérences; 4° du liquide épanché dans la cavité abdominale.

1° Disposition générale des altérations. — Lorsque le travail d'irritation chronique existe depuis quelque temps , les produits liquides exhalés par la membrane séreuse se coagulent à sa surface et constituent des fausses membranes, qui, d'abord molles et fibrineuses, acquièrent une densité plus grande, s'organisent et vivent à la manière des autres tissus, s'enflamment , exalent à leur tour de la lymphe coagulable, du pus, du sang, de la matière noire, s'ulcèrent et se gangrènent, etc. En même temps que se développe et s'organise la fibrine, il se forme des épanchements de sérosité purulente , sanguinolente, qui tiennent séparés l'un de l'autre les feuillets viscéral et pariétal du péritoine. Dans ce cas, les différents viscères de l'abdomen restent libres et isolés, ou bien s'il y a des adhérences elles sont partielles-, mais souvent aussi tout le paquet intestinal est soudé, en quelque sorte , et le feuillet pariétal étant lui-même intimement uni par des liens serrés aux viscères abdominaux , il en résulte une sorte de masse informe dont il est difficile de reconnaître et d'étudier la structure. Les replis du péritoine , l'épiploon et le mésentère surtout subissent les altérations les plus singulières de forme et de texture ; les intestins et les autres organes eux-mêmes participent , à divers degrés , aux altérations de texture dont la membrane séreuse est le siège. On voit que les désordres les plus variés peuvent être l'effet de la péritonite chronique, dans ses diverses nuances, et qu'en définitive, ils consistent dans l'altération de texture de la séreuse, et la sécrétion d'un liquide ou (Tune matière solide qui envahissent sa surface et sa cavité. Nous allons étudier avec détail ces altéralions anatomiques.

2° Altérations portant sur le péritoine et les tissus subjacents. A. Colorations rouges et noi" res. — On remarque assez fréquemment à la surface du péritoine enflammé chroniquement des colorations i ougeâtres dont l'intensité varie; quelquefois elles ont une teinte claire et sont étendues , par larges plaques en plusieurs endroits , ou disposées seulement par taches ou par stries. Elles tiennent à l'infiltration du sang dans l'épaisseur même de la membrane séreuse ou de son tissu cellulaire, parfois aussi à l'hypérémie et au développement des capillaires sanguins. Lorsque l'on constate une coloration rouge très-prononcée sur le péritoine, on doit croire qu'un travail de phlegmasie aiguë est venu s'enter sur l'iuflammation chronique; la décoloration ou la teinte brunâtre de la séreuse et le développement d'une matière mélanique dans son tissu, plus souvent encore dans les pseudomembranes qui le recouvrent, caractérisent surtout les phlegmasies anciennes du péritoine, Cependant M. Gendrin prétend qu'il est rare que celte membrane soit tout à fait exempte de rougeur (ouvr. cit., p. 272) ; Broussais l'a rencontrée dans plusieurs cas. On trouve aussi des colorations brunâtres dues à l'infiltration d'un sang noir dans la membrane séreuse ou son tissu cellulaire. Quelquefois ce sont de véritables ecchymoses formées par l'infiltration du sang dans l'épaisseur du péritoine enflammé (Scoutetten, lot: cit., p. 391 ).

M. Scoutetten a vu assez souvent le péritoine parsemé de petites taches grisâtres ou noirâtres, répandues plus particulièrement sur le mésentère et le grand épiploon ; elles sont plus ou moins nombreuses ; dans quelques cas il n'y en à qu'une ou deux , dans d'autres, toute la membrane en est couverte; elles ont une ligne à un pouce de largeur. On peut s'assurer, en détachant le péritoine ainsi coloré , que son épaisseur n'est point augmentée et que la coloration ne s'arrête pas toujours à la superficie. C'est surtout dans une faible nuance de la péritonite chronique primitive, que M. Scoutetten a observé cette remarquable coloration (Anatomie pathologique du péritoine , in Archiv. génér. de méd., 2e art., t. iv, p. 398; 1824). Elle nous paraît tenir au dépôt d'une matière colorante noire; nous verrons que le siège le plus ordinaire de cette mélanose est dans les fausses membranes qui doublent le péritoine. 11 est souvent coloré en noir ou en violet , par places, ou dans presque toute son étendue; on a pris quelquefois cette coloration morbide pour une gangrène : cependant la distinction en est facile à établir. La teinte grise ardoisée et noirâtre du péritoine, soit partielle , soit générale , est un des meilleurs caractères anatomiques de la phlegmasie chronique. Dans une autre forme de phlegmasie légère on ne découvre

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sur la séreuse aucune concrétion fibrineuse , seulement le péritoine est épaissi, rougeâtre, et Ton y aperçoit une foule de petits vaisseaux sanguins.

L'épaississement du péritoine , suite très-commune de l'inflammation chronique, peut tenir à la présence de fausses membranes , et c'est le cas le plus ordinaire, ou à 1 hypertrophie de la tuoique séreuse. M. Gendrin , qui a étudié avec le plus grand soin les causes de l'épaississement dont nous parlons, a démontré qu'il peut dépendre du péritoine lui-même; il s'est convaincu, par plusieurs dissections, que l'épaississement résulte, en partie, de ce que le tissu cellulaire subjacent s'hyperlrophie, s'indure, devient inséparable de la séreuse elle- même, et en partie de ce que cette dernière augmente aussi d'épaisseur (ouvr. cit., p. 277 ). Broussais a également constaté cet accroissement d'épaisseur dans plusieurs de ses observations (ouvr. cit., obs. 45 et 52).

L'induration et l'hypertrophie dont le tissu cellulaire sous-séreux est le siège ne tardent pas à envahir les autres parties de cet élément commun à tous les viscères. On retrouve les lames blanchâtres et indurées de ce tissu dans l'intestin , entre les diverses tuniques qui- le constituent ; cette altération est surtout très-marquée dans les replis du péritoine, riches en tissu cellulaire, par exemple dans le mésentère, le grand épiploon, autour du foie, de la rate, de l'estomac , dans l'épiploon gastro-hépatique. Dans toutes ces parties , le tissu cellulaire , devenu blanchâtre , fibreux, résistant, dur, quelquefois criant sous le scalpel comme la matière squirrheuse avec laquelle on l'a parfois confondu à tort, forme des tumeurs dont le développement peut être rattaché à un travail d'irritation. L'induration du tissu cellulaire des divers replis du péritoine entraîne des déplacements singuliers; le paquet intestinal, dans quelques cas, est ramené graduellement sur le rachis et remonte vers le diaphragme comme nous l'avons vu dans un cas où l'épanchement de liquide était nul et ne pouvait être accusé d'avoir comprimé et refoulé les viscères ; telle est cependant la cause la plus commune de ce déplacement. Les ganglions lymphatiques du mésentère participent souvent à l'induration du tissu cellulaire. Dans d autres cas, le tissu des différentes portions du péritoine , l'épiploon et le mésentère spécialement , s'infiltrent de sérosité. Nous avons vu dans une péritonite chronique un œdème si considérable de l'épiploon , qu'il nous avait fait croire à une tumeur squirrheuse développée dans ce repli ou dans le mésentère. Nous avons rencontré chez un autre malade un œdème de tout le tissu cellulaire qui double les feuillets viscéral et pariétal; il pénétrait au loin , dans les tuniques de l'intestin et dans le tissu cellulaire situé autour du foie et des reins. Presque toujours le péritoine est alors épaissi, blanchâtre et

comme lavé. Enfin une dernière altération est l'induration, blanche ou grise, quelquefois la suppuration des ganglions lymphatiques (Gendrin, loc. cit.,, p. 279); il faut distinguer cette altération du ramollissement tuberculeux. M. Ménière s'est assuré, plusieurs fois, que, dans le cas où les viscères ont été soumis à une longue compression , les intestins sont retractés et moins longs , et leur diamètre est moindre ; celte altération est semblable à celle que subissent le cœur et le poumon , lorsqu'ils ont été emprisonnés par défausses membranes ou comprimés par un liquide.

Colorations blanches laiteuses. — Nous en parlons en cet endroit parce que les plaques blanches et mates auxquelles sont dues ces colorations dépendent de l'épaississement du tissu péritonéal qui devient comme fibreux. Elles sont l'effet d'une phlcgmasie très-ancienne et légère , et ne peuvent être mieux comparées qu'à ces plaques blanches laiteuses que l'on retrouve dans le péricarde. Une autre cause de ces colorations est le développement de fausses membranes minces qui finissent par faire corps avec le péritoine; il est facile alors de s'assurer que celui-ci a plus d'épaisseur et de consistance dans les points que couvrent ces pseudomembranes. Les granulations aplaties, les fausses membranes, sont la cause ordinaire des colorations morbides du péritoine; nous les étudierons plus loin.

L'ulcération primitive du péritoine est une altération excessivement rare dans la phlegmasie chronique, la péritonite tuberculeuse étant exceptée. «Des foyers purulents circonscrits dans le péritoine peuvent perforer les parties voisines et s'ouvrir une issue soit dans le tube intestinal , soit dans la vessie , ou même à l'extérieur , au travers des parois abdominales» ( Gendrin , ouvr. cit. , pag. 254). L'ulcération s'effectue dans ce cas comme dans [les autres tissus de l'économie. C'est par suite d'un travail semblable que les ulcérations de l'intestin et de quelques autres viscères finissent par amener la perforation du péritoine; quant aux ulcérations primitivement formées à la surface libre de la séreuse , nous n'en avons trouvé aucun exemple évident dans les ouvrages ; l'observation 41e, citée par Broussais, est un cas d'ulcération consécutive (ouvr. cit. , pag. 358 ). M. Scoutetten qui admet l'existence des ulcères qu'il appelle primitifs, en rapporte quelques exemples empruntés à Portai et à Bonnet (loc. cit., p. 392) , mais ils ne peuvent être considérés comme des ulcérations péritonéales simples. Des fausses membranes sont frappées de gangrène et l'ulcération en est la suite , mais ces cas sont bien rares.

Gangrène. — Suivant M. Gendrin , « lorsque l'inflammation aiguë est entée sur la phlegmasie chronique , elle détermine assez promplement la gangrène,