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qui se reconnaît à la couleur grise noirâtre de la membrane séreuse , qui est devenue très-friable, et se trouve même réduite en putrilage» (ouvr. cit., pag. 270 ). Broussais cite une observation où la gangrène ainsi produite fut promptement suivie d'une perforation (ouvr. cit. , pag. 382 , observ. 55e). Des ecchymoses sous-péritonéales fort étendues , des colorations mélaniques dont la séreuse ou les fausses membranes ramollies peuvent devenir le siège, simulent la gangrène; lorsque cette dernière altération existe , les parties noires exhalent une odeur fétide , se laissent aisément déchirer ou tombent en bouillie; le liquide contenu dans le ventre en contient une certaine quantité; souvent aussi il y a des gaz et des matières slercorales épanchés en même temps.

Le péritoine, dans quelques formes très-légères de phlegmasie, ne présente presque aucune altération; on a trouvé sa surface sèche, enduite d'un liquide visqueux , et, dans quelques cas , plus blanche , luisante et comme nacrée. Gette lésion, si peu éloignée de l'état physiologique, a été surtout observée dans les ascites que l'on a rapportées à une subinflammation de la séreuse en l'absence de toute autre lésion appréciable.

3° Description des fausses membranes et des adhérences . — Nous avons vu qu'un des effets les plus constants de la péritonite aiguë, à moins qu'elle ne soit très -légère, est de provoquer la sécrétion d'une sérosité plus ou moins chargée de fibrine , dite lymphe plastique , qui fait adhérer ensemble les diverses parties de l'intestin et les autres viscères , et dérange ainsi tous les rapports et la configuration des organes contenus dans la cavité abdominale ; nous nous occuperons plus loin de ces changements; étudions d'abord les différentes formes qu'affectent les pseudomembranes. Suivant M. Gendrin, lorsque la péritonite est primitivement chronique et persiste sans exacerbation aiguë, il n'existe pas de fausse membrane: on trouve seulement une matière blanche pulpeuse , friable , en partie dissoute dans la sérosité, ou tapissant, par place ou dans presque toute son étendue , la membrane séreuse ( Gendrin , ouvr. cit. , p. 257). Nous ne savons pas quels sont les degrés d'irritation inflammatoire chronique nécessaires pour donner lieu, dans le péritoine, comme du reste dans les autres membranes séreuses , à la sécrétion d'une sérosité chargée de fibrine, et parlant à la production de la pseudomembrane; mais nous ne pouvons admettre avec M. Gendrin que dans la péritonite primitivement chronique et sans exacerbation , il ne se forme pas de fausses membranes.

Les concrétions membraniformes qui couvrent le péritoine peuvent être partielles ou générales, laisser libres les deux surfaces du péritoine sur lesquelles elles se développent ou faire adhérer entre eux les dif féren ts

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feuillets et les replis de la séreuse. 11 en résultedans ce mode de connexion des organes des changements si variés que nous ne pouvons indiquer que les principaux.

On a vu tout le péritoine recouvert d'une fausse membrane ; Bright a donné une excellente description de cet état pathologique {Recherches sur le diagnostic des adhérences péritonéales et sur quelques-unes de leurs altérations secondaires , in Gazet. méd., loc. cit., p. 499). La fausse membrane, polie à sa face libre, d'une épaisseur variable, pouvant être détachée facilement du péritoine qu'elle rend plus opaque, occasionne parfois une sorte de contraction de la tunique séreuse dans les points où elle soutient les viscères. Le calibre des intestins est diminué ainsi que leur longueur; l'épiploon, revenu sur lui-même et comme ratatiné, n'est plus qu'une bande étroite disposée le long de la courbure de l'estomac et du colon ; le mésentère lui-même se raccourcit et accole les intestins le long du rachis. Le docteur Bright a rencontré plusieurs cas analogues, il en a observé un, entre autres, qui fit croire à une hydropisie enkystée : ce qu'il avait pris pour un kyste était le péritoine recouvert d'une membrane si épaisse, qu'elle offrait sur plusieurs points l'aspect et la consistance du cartilage et n'avait pas moins d'un sixième ou d'un huitième de pouce d'épaisseur.

Les fausses membranes ne sont, comme nous l'avons dit ailleurs, que la fibrine destinée à subir différents degrés d'organisation. Baillie connaissait trèsbien les propriétés de cettelymphe coagulable lorsqu'il disait que son changement en une membrane s'opérait promptement et qu'elle était destinée à établir les adhérences (Anatomie pathologique, trad. par Guerbois, p. 105, in-8°). Le degré d'organisation des fausses membranes varie suivant l'ancienneté de la maladie, elles ont quelquefois une épaisseur et une dimension considérables ; une des formes les plus curieuses du coagulum fibrineux est l'état granulé du péritoine.

Les granulations du péritoine sont entièrement distinctes des tubercules. Bayle les a considérées avec juste raison comme «une transformation de la matière, exsudée par la séreuse enflam mée qui, de l'état liquide, a passé à l'état organisé.» Broussais a fait la même remarque: le tissu est semé, dit-il, de petits dépôts de matière pultacée, blanche, ditetuberculeuse (ouvr. cit., p, 408). Scoutetten a parfaitement étudié ces concrétions fibrineuses (mém.cit., p. 389). M. Gendrin en décrit deux formes distinctes : les unes larges, plates, déprimées, ayant une ressemblance grossière avec les pustules de la variole; les autres plus arrondies, plus petites, ayant le volume d'une tête d'épingle, cristallines etblanchâtres (ouvr. cit., p. 28). Il croit les premières formées par de l'albumine , les

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secondes par de la fibrine ; elles ne sont l'une et l'autre que de la fibrine. Que celle-ci soit déposée sous forme de plaques larges ou pustuleuses , ou de granulations fines, elle n'en doit pas moins être considérée comme une seule et même altération. Il n'est pas facile de dire au premier abord quel est son siège au atomique. Scoutetten a trouvé que ces granulations adhéraient tellement à la tunique séreuse qu'on ne pouvait les enlever qu'en déchirant celle-ci ; il s'est assuré en outre qu'elles font corps avec la séreuse dont la trame se continue au milieu de rélevure.

Les granulations les plus grosses ont le volume d'un pois, d'une lentille, et sont souvent plus petites ; elles sont d'un blanc jaunâtre, constituées par une matière pulpeuse, rosée sur les bords, blanche au centre. Les granulations miliaires , beaucoup plus petites que les précédentes, sont blanches, transparentes, recouvertes par une pellicule diaphane très-mince, et rappellent parfaitement bien l'aspect d'un petit caillot fibrineux de nouvelle formation. Sous chaque élevure, il y a une petite tache rouge produite par de petits vaisseaux; M. Scouielten a vu, entre les tubercules plus gros, les intervalles membraneux devenir d'un rouge obscur, puis bleuâtres et même tout à fait noirs; «ce qui contraste singulièrement avec l'aspect blanc des boutons ; aussi le péritoine a-t-il , au premier coup d'œil , quelque ressemblance avec certaines pierres granitiques. Quelquefois les boutons tuberculeux, ajoute M. Scoutetten, restent très-petits, très-durs, prennent un aspect blanchâtre et luisant ; les intervalles péritonéaux deviennent eux-mêmes fort durs, très-blancs et fort luisants, ce qui donne au périritoine une apparence nacrée fort singulière» (mém. cit., p. 389).

11 est souvent très-difficile de dire si les fausses membranes arrondies que nous venons de signaler sont ou non des tubercules ; nous avons eu occasion d'ouvrir quatre cadavres appartenant à des sujets qui avaient succombé à des péritonites chroniques, dont la lésion principale était constituée par ces singuliers dépôts de fibrine tout à fait semblable à la matière tuberculeuse. M. Gendrin dit qu'on n'y rencontre pas de kyste , ni de ramollissement central (p. 286), et que d'ailleurs ils sont susceptibles dese résoudre; mais ces caractères différentiels sont tout à fait insuffisants, et si l'on trouve des tubercules dans d'autres organes, on éprouvera le plus grand embarras. Il nous semble préférable de tenir compte des remarques suivantes. Les caillots évidemment fibrineux ont une texture identique, une forme irrégulière, et des dimensions variables; quand ils sont récemment sécrétés, il n'y aucune trace d'organisation en eux ; mais plus tard ils en ont une très-prononcée. On n'y rencontre pas la matière ramollie, jaunâtre, grumeleuse,

homogène , quelquefois sèche et crétacée du tubercule ; le caillot fibrineux est ordinairement déposé sur la face libre et exhalante de la membrane séreuse; le tubercule, dans le tissu sous-séreux.

Une des formes les plus curieuses des fausses membraneset qu'il nous a été donné d'observer deux fois est X état granulé deces fausses membranes.On rencontre des sujets dont le péritoine est recouvert en totalité ou en partie de. lames fibrineuses épaisses de 3 à 4 millimèires et quelquefois plus ; dans ces concrétions sont disséminés, quelquefois assez régulièrement, des granulations qui tranchent, par leur couleur blanche ou jaunâtre, avec la fausse membrane dont elles occupent l'épaisseur. Quelquefois tout le feuillet pariétal est couvert de cette pseudomembrane. Dans ce cas encore, il est parfois difficile de dire si l'on a affaire à des tubercules ou à une de ces dispositions singulières qu'affecte la fibrine en se coagulant. On sait que les pseudomembranes sécrètent de la matière tuberculeuse; il ne faut donc se prononcer qu'après avoir examiné avec beaucoup d'attention.

Les fausses membranes exhalent parfois du sang lorsque la péritonite repasse à l'état aigu ; on voit alors la pseudomembrane rougeâlre, imprégnée de sang, quelquefois ramollie ou soulevée par une ecchymose. Bright a trouvé sur un sujet des caillots sanguins maintenus contre le feuillet pariétal du péritoine par une fausse membrane gélatineuse (Joe. cit., p. 500). Ces lésions dépendent d'un travail phlegmasique aigu qui est venu s'ajouter à la phlegmasie chronique.

D'autres fois c'est du pus ou de la matière tuberculeuse et mélanique eu même temps qui s'infiltre dans les fausses membranes, ou bien celles-ci se gangrènent ainsi que la tunique séreuse.

Dans la péritonite chronique , il est rare que la couleur des concrétions membrani formes ne subisse pas des altérations , elles reçoivent une certaine quantité de matière colorante noire que Bright compare , avec juste raison, à celle qui se dépose dans le tissu des poumons et à la surface interne des intestins affectés d'inflammation chronique; cette coloration en noir ou en gris des fausses membranes est produite, suivant quelques auteurs, par l'extravasation du sang, et suivant d'autres, par la combinaison d'une matière colorante particulière avec le tissu accidentel (voyez Melanose). Quelquefois elle est si abondante quelle forme des plaques entièrement noires; mais plus ordinairement elle ne constitue que des taches irrégulières, striées, inégalement répandues, offrant la couleur de la suie ou une teinte un peu plus claire.

Adhérences. — Les cadavres présentent fréquemment des brides cellulaires courtes et serrées ou allongées qui unissent plusieurs organes. Pour peu que

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le foie, la raie , l'estomac , aient été longtemps malades . il s'établit des adhérences entre les diverses portions du péritoine qui les enveloppe. Elles ont lieu au moyen de brides cellulaires, de cloisons dont il serait difficile d'indiquer la forme et la disposition d'une manière générale. On constate dans ces fausses membranes accidentelles différents degrés d'organisation : tantôt molles, blanchâtres, faciles à déchirer, elles sont évidemment de formation récente, et tantôt ressemblent au tissu cellulaire le mieux constitué; dans ce cas les adhérences sont étroites , les organes se louchent . et pour les séparer il faut employer le scalpel et faire une dissection minutieuse.

Les adhérences partielles interceptent quelquefois des espaces pleins de sérosité ou de matière purulente. Souvent on croit avoir ouvert une hydatide ou un kyste , et ce n'est autre chose qu'une cavité limitée par des adhérences et dans laquelle a été retenue la sérosité sécrétée par les parties enflammées. On a vu le grand épiploon contracter des adhérences par ses bords et simuler une ascile dont l'autopsie a seule pu révéler le siège. Dans le petit bassin il s'établit facilement des adhérences partielles entre les intestins d'une part, la vessie et l'utérus de l'autre : de là ces foyers purulents, ces clapiers où s'amassent de la sérosité, du pus, du sang, ou de la matière tuberculeuse, etc. Chez la plupart des sujets les rapports naturels qui existent entre les organes sont conservés ou à peu près ; le foie, par exemple, adhère au diaphragme, l'estomac à la paroi épigastrique , la rate est fixée dans le fond de l'hypochondre, l'utérus au bas-fond de la vessie; chez d'autres au contraire les connexions naturelles sont changées; le colon transverse entraînant avec lui le grand épiploon,, quelquefois l'estomac vient s'unir intimement à la vessie ou à l'utérus et ses annexes , ou bien le foie et tout le paquet intestinal sont refoulés sur la colonne vertébrale et le diaphragme auxquels ils adhèrent en formant une tumeur. Quelquefois les circonvolutions intestinales seules sont soudées ensemble, en un grand nombre de points, par un tissu cellulaire serré : ou bieu des brides irès-làches et en petit nombre vont les attacher aux parois de l'abdomen.

Nous avons ouvert un cadavre dont les intestins et les organes abdominaux étaient unis par une matière fibrineuse noirâtre; il semblait qu'on avait fait couler dans le ventre une matière grasse et noire qui, en se figeant, avait comblé tous les intervalles qui séparaient les viscères. Quelquefois c'est le grand épiploon qui, considérablement épaissi par des fausses membranes rougeâtres , ou injecté et ramolli ( épiploïte), contracte des adhérences avec les circonvolutions intestinales et ne fait plus avec elles qu'une masse solide , indurée et souvent noirâtre.

Enfin, l'adhérence complète et intime des deux feuillets du péritoine efface sa cavité et donne lieu à une déformation singulière du ventre ; lorsqu'on veut pénétrer dans sa cavité en divisant sa paroi intérieure, il est impossible d'y réussir à moins de couper toutes les circonvolutions intestinales et les autres viscères : il en résulte alors une foule d'ouvertures par lesquelles s'échappent les matières fécales ; si l'on veut pousser la dissection plus loin, on ne parvient qu'avec peine à séparer grossièrement quelques parties, ou bien on déchire les membranes intestinales; et l'on trouve cà et là des cloaques infects, formés par des amas de pus et de matières fécales provenant des organes rompus, ou entre lesquels se sont établies des communications anormales avant la mort. Tel est le dernier terme des adhérences dans la péritonite chronique.

4° Des liquides épanchés dans la cavité du péritoine. — Broussais dit avoir trouvé tous les désordres de l'état aigu, sans en excepter les caillots rouges et les épanchements sanguins abondants, etc. On rencontrera aussi la sérosité chargée de flocons albumineux, de pus ou de globules sanguins dont il a été question dans la péritonite aiguë. Quand la phlegmasie est peu intense et primitivement chronique, la sérosité est transparente, jaunâtre, un peu floconneuse et en même temps assez abondante ; on a alors une ascile symptomatique. A un degré plus élevé, la sérosité est trouble, chargée de fibrine qui se sépare sous forme de fausses membranes; souvent aussi elle contient un pus jaunâtre, épais : c'est ce qui arrive quand une péritonite aiguë vient à se développer pendant le cours de la phlegmasie chronique.

Le liquide épanché est quelquefois assez abondant; puis il est résorbé, au bout d'un temps variable, sous l'influence d'une exacerbation passagère de la phlegsie. C'est encore à ce travail qu'il faut attribuer quelquefois l'hémorrhagie qui s'effectue dans la cavilé du péritoine. Les fausses membranes pourraient ellesmêmes fournir ce sang, suivant le docteur Bright {loc. cit., p. 500, obs. 5). M. Scoutetten, qui a été témoin de faits semblables , attribue l'épanchement de sang à la rupture de quelques petits vaisseaux compris dans les érosions superficielles du péritoine (deuxième mémoire, loc. eit.} p. 391).

Le liquide épanché est quelquefois noirâtre ou formé par une boue grisâtre dans les cas de perforation ou de ramollissements gangreneux du péritoine. On trouve encore dans ce liquide , de la bile, du sang, de l'urine, des matières fécales, lorsque des perforations ont livré passage à ces matières. Quelques autres substances peuvent encore s'y trouve mêlées. Bright dit y avoir constaté la présence d'une grande quantité de cholestérine (loc. cit., p. 501). M. Mois-