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seuel a recueilli des crislaux incolores de phosphate ammoniaco- magnésien à la surface du péritoine [Gazette médicale, p. 521 ; 1838 ); mais dans ces deux cas il n'y avait pas de phlegmasie chronique de celle membrane. Quelquefois des gaz sont sécrétés par le péritoine enflammé, et il en résulte, pendant la vie, une distension considérable du ventre.

Symptômes. — Ils sont assez différents, selon que la péritonite est aiguë dès le principe ou primitivement chronique. Dans le premier cas, on observe d'abord tous les symptômes que nous avons décrits, et ceux dont il nous reste à parler se manifestent plus tard. La péritonite chronique donne lieu assez ordinairement à une douleur si obscure et si faible , que le malade ne peut se souvenir de l'époque où a commencé son mal. «Des péritonites que j'ai rencontrées dans l'état chronique , dit Broussais , les unes n'avaient été douloureuses et fébriles que pendant trois jours au plus; les autres, et c'est la majorité, avaient débulé d'une manière insensible : à peine les malades avaient-ils senti quelques douleurs passagères, quelquefois même ambulantes, à l'époque la plus probable du commencement (loc.cit., p. 398). Dans la plupart des observations de péritonites primitivement chroniques, rapportées par M. Andral, l'abdomen fut presque toujours indolent ( Clinique médic, pag. 674 ). Cette douleur cependant existe dans un grand nombre de cas, et marque le début de la péritonite; d'abord vague et ressentie seulement lorsque le malade élernue, tousse, fait un faux pas ou monte à cheval ( Broussais , pag. 399 ) , elle augmente, d'une manière sensible, lorsqu'on presse sur les différentes régions du ventre, ou bien ne paraît qu'au moment où l'on fait cette exploration. Quelques sujets sentent une sorte de gêne , d'empâtement qui rendent douloureux les contractions des muscles du ventre et les mouvements qu'ils impriment à cette partie du corps. Il est rare , lorsqu'on peut suivre une péritonite chronique pendant toute sa durée, qu'on n'observe pas des douleurs vives au moment des exacerbations du travail phlegmasique ; nous avons vu qu'il est fort commun de trouver dans le péritoine des lésions qui se rattachent évidemment à une phlegmasie aiguë entée sur l'état chronique.

La forme de l'abdomen est altérée de très-bonne heure; il est tuméfié, rénitent, surtout le soir et lorsque le sujet s'est fatigué. Les vêtements exercent une constrielion qui est annoncée bien plus par cette tuméfaction que par l'augmentation de la sensibilité. Si du liquide est déjà épanché dans le ventre , on sent une mollesse et une flaccidité anormale ; quand on percute dans les parties déclives, on y constate une matité dont l'étendue est en rapport avec la quantité de liquide épanché ; la fluctuation y devient plus

manifeste de jour en jour , et l'on voit alors se former une ascite symptomatique de l'affection du péritoine (voy. Ascite). Il faut apporter beaucoup de soin dans la percussion et la palpation pour découvrir la faible quantité de liquide qui s'épanche d'abord ; c'est vers les fosses iliaques et dans le bassin qu'il faut chercher la fluctuation et la matité. La percussion révèle aussi une sonorité exagérée qui est due à la disteusion.de l'intestin par des gaz, et, dans des cas rares, à l'épanchemenl de ces gaz dans la cavité du péritoine. Le météorisme est souvent considérable après les repas et délermine un sentiment de tension fort pénible pour les malades, quelquefois des douleurs vives, lorsque les gaz se déplacent ; dans la cavité digestive on trouve aussi par la percussion un mélange de matité et de sonorité anormales occasionné par les épanchements partiels de liquide et par l'agglutination des organes et la présence des gaz.

Quand des adhérences se sont établies entre les deux feuillets du péritoiue, on voit se manifester quelques symptômes qui auraient une valeur séméiologique plus grande s'ils étaient plus fréquents. Chez quelques sujets dont les intestins sont soudés aux parois abdominales, celles-ci présentent à leur surface des bosselures qui correspondent aux circonvolutions intestinales ; il faut apporter une grande altention pour constater ce symptôme qui se montre du reste assez rarement; pour notre part, nous l'avons rencontré dans deux cas de péritonite ancienne avec adhérence complète de tout le tube digestif; la distension gazeuse de l'intestin rendait le symptôme plus évident. Une percussion légère et superficielle donne quelquefois un son mat causé par des adhérences ou Pépanchemeut d'un liquide intercepté entre les fausses membranes ; par une percussion plus profonde , l'on retrouve sur-le-champ la sonorité intestinale.

La palpation fait découvrir dans le ventre une masse inégale , dure , comme bosselée ( Andral , Clin, mèdic, p. 662, obs. 18e); c'est aussi en pareil cas que l'on constate ce signe dont le docteur Bright a fait uns étude spéciale; « il ressort de ses observations que quand il existe des adhérences entre le feuillet pariétal du péritoine et celui qui recouvre les viscères, on éprouve , au toucher et en appuyant sur l'abdomen , une sensation tout à fait particulière qui varie entre la crépitation produite par l'emphysème et la sensation que produit le cuir neuf lorsqu'on veut le plier dans la main. »

Il assure que ce signe n'a pas manqué , chaque fois qu'il a trouvé des adhérences à l'autopsie (mémoire cité, in Gazette mèdic, p. 497). L'auscultation est d'un précieux secours pour découvrir le bruit de frottement péritonéal dont nous avons parlé en traitant de la péritonite aiguë; il appartient

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plus spécialement à la forme chronique , ainsi que le frottement péritouéal perçu par la main. Le symptôme qui nous paraît avoir le plus de valeur et indiquer le mieux les adhérences est la douleur que le malade ressent lorsqu'il se tient debout et que les ntestins tombent par leur poids sur la partie inférieure du ventre ; cette douleur empêche aussi certains sujets de se redresser, de marcher librement , de digérer, etc.: tous ces troubles cessent quand ils se couchent sur le dos ou prennent la position assise.

Souvent l'appétit est conservé et les malades continuent à manger à une époque où la péritonite est déjà très-marquée-, quelques-uns réclament des aliments jusqu'à l'instant de leur mort, et parfois même leur appétit est vorace , ainsi que l'un de nous l'a constaté chez deux malades qui succombèrent avec des adhérences complètes des deux feuillets du péritoine. A une certaine époque il survient des nausées et des vomissements, des coliques assez vives, surtout après le repas, de la constipation vers la fin de la maladie, une diarrhée continue, abondante, alternant ou non avec la constipation. Broussais a parlé du sentiment d'une boule qui tournoie dans le ventre et tend à se porter vers la gorge; il rattache ce symptôme à l'agglutination de tout le paquet intestinal; mais il n'a aucune signification de ce genre.

La langue reste naturelle, humide; quelquefois elle est blanchâtre, chargée d'enduits, et plus tard sèche, noire, fendillée; la soif, qui était naturelle, augmente aussi vers le même temps. M. Toulmouche a vu la langue rouge, piquetée, lisse et plus ou moins sèche une fois sur douze cas ( De la Péritonite chronique et des causes de la difficulté de son diagnostic , in Gazette médicale, premier mémoire , p. 546 ; 1842). La diarrhée accompagne souvent la rougeur de la langue.

Le pouls conserve pendant longtemps son rhythme normal. Dans la dernière période , la fièvre s'allume, le pouls s'accélère le soir, puis reste fréquent tout le jour, mais présente une exacerbation très-prononcée le soir. C'est alors que l'on voit se dessiner tous les symptômes de la fièvre hectique : paroxysme le soir; chaleur et sécheresse extrême de la peau qui est terreuse , grisâtre ; émacialion rapide et portée jusqu'au marasme le plus marqué; la face se grippe, les traits du visage se concentrent sur la ligne médiane. M. Toulmouche a vu souvent les malades tristes et assiégés de pressentiments sinistres ( mém. cité, p. 546); Broussais parle aussi de ce symptôme.

On observe chez plusieurs d'entre eux l'œdème des parois abdominales et des extrémités inférieures, la dilatation des veines qui rampent sous la peau du ventre; ces phénomènes dépendent d'un obstacle à la circulation causée par des tumeurs, plus rarement par les adhérences du péritoine.

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La marche et la durée de la péritonite chronique présentent des variations considérables causées surtout par les maladies viscérales qui en sont si souvent les complications. Ou peut, en général, établir trois périodes dans la péritonite chronique qui succède à l'aiguë : une première qui correspond à la phlegmasie aiguë, et une seconde ou période de chronicité, pendant laquelle on observe la sensibilité obscure du ventre, la matité, le météorisme, la conservation de l'appétit, la constipation, des troubles encore légers des fonctions digestives , une fièvre médiocre. La troisième période est marquée par la fièvre hectique, le marasme, la diarrhée colliquative, et souvent par des accidentsqui dépendent de diverses complications.

Si la péritonite suit lentement sa marche, le malade, après avoir offert les symptômes précédemment exposés, s'éteint dans une agonie lente qui dure plusieurs jours. La peau se refroidit et se couvre d'une sueur glaciale, la voix est affaiblie et à peine perceptible, le pouls insensible; les nausées, les hoquets, se montrent pour la première fois ou prennent plus d'intensité; les vomissements de matière bilieuse sont continuels ; l'estomac ne peut plus garder de boissons ; le ventre se météorise , et la matière des selles involontaires inonde le lit du malade.

Telles ne sont pas toujours la marche et la terminaison de la péritonite chronique ; parfois un travail phlegmasique aigu se développe tout à coup dans le péritoine; du pus ou du sang est sécrété par les fausses membranes, ou bien celles-ci se gangrènent, et des perforations livrent passage à différents liquides contenus dans les réservoirs que des adhérences unissaient trop faiblement aux intestins ; c'est ainsi que du pus limité par de fausses membranes finit par se faire jour dans l'intestin , ou que des abcès stercoraux s'ouvrent au dehors , que la vessie communique avec le rectum, la vésicule biliaire avec le colon transverse.

Souvent ce sont des complications qui enlèvent le malade, telles qu'une éruption de tubercule qui se fait dans le péritoine , un épanchement dans la poitrine, une pneumonie, une entérite ou des ulcérations dans le gros intestin.

Péritonites chroniques partielles. — Les symptômes partiels de chacune d'elles varient suivant l'organe que recouvre le feuillet du péritoine enflammé. Vépiploïte [omentite des auteurs) est une phegmasie qui n'est pas aussi rare que les autres péritonites partielles, sans doute, en raison de la grande quantité de tissu cellulaire et de vaisseaux qui constituent cette membrane et des rapports morbides qui l'unissent aux affections de l'estomac et du foie. La tuméfaction et la sensibilité du ventre dans sa partie antérieure, surtout vers l'ombilic , sont les

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deux signes qui se manifestent dès le début. La tumeur que forme l'épiploon est souvent assez considérable pour simuler une maladie organique des parois de l'estomac. M. Andral a rapporté plusieurs cas d'épiploïles dans lesquelles le palper pouvait faire croire que l'estomac formait tumeur dans toute l'étendue de son corps, dans sa portion pylorique ou son grand cul-de-sac ( loc. cit., p. 699). La méprise est d'autant plus facile que les nausées , les vomissements et la fièvre hectique sont des symptômes communs à ces deux maladies. La percussion pourrait servir à asseoir le diagnostic, s'il y avait du liquide épanché dans le péritoine; ce n'est que vers la fin des affections cancéreuses de l'estomac ou lorsque les vaisseaux sont comprimés que l'ascite et l'œdème se manifestent, tandis que la phlegmasie du péritoine donne lieu, de bonne heure, à lépanchement séreux. Le siège des douleurs qui s'étendent ordinairement à tout le ventre et augmentent par la marche et le mouvement, la fièvre hectique et une matité non limitée à la région épigaslrique sont les symptômes qui doivent faire penser à une épiploïte; il est rare d'ailleurs que les troubles des fonctions digestives soient aussi prononcées dans cette dernière affection que dans le cancer gastrique ; disons cependant que le diagnostic est toujours excessivement obscur.

La phlegmasie de la séreuse qui se développe dans l'hypochoudre droit se traduit par des symptômes qui sont commandés, en quelque sorte, par les fonctions du foie; ordinairement il existe une douleur plus ou moins marquée dans le côté droit, de l'ictère, et de la gêne pendant les fortes inspirations. A l'autopsie on trouve des adhérences ou des fausses membranes entre le diaphragme et le péritoine sus-hépatique; quelquefois c'est la séreuse de la face concave qui adhère à l'estomac, au colon ou à l'intestin grêle. Les causes les plus ordinaires de cette péritonite partielle sont les maladies aiguës et chroniques du foie.

Quelques malades ressentent, pendant longtemps, des douleurs dans l'hypochondre gauche, et lorsqu'ils succombent à une autre maladie, on rencontre des brides cellulaires, solides et anciennement constituées, souvent des adhérences intimes et complètes entre la face extérieure de la rate et les parties environnantes. Ce serait par voie d'exclusion, c'est-àdire en établissant par la percussion et les autres symptômes que la rate n'est pas hypertrophiée ou altérée d'une autre façon , qu'on pourrait arriver peut-être à soupçonner la péritonite périsplénique.

La péritonite partielle de l'excavation du bassin est plus fréquente chez la femme que chez l'homme, et tient souvent à ce que le travail phlegmasique, causé par l'état puerpéral, ne s'est pas complètement dissipé; quelquefois elle simule une névralgie utérine et donne lieu à des douleurs qui ont leur siège derrière le pu-

bis, s'irradient dans le ventre, les reins et le col de l'utérus (Andral, loc. cit., p. 723). La péritonite rénale serait annoncée, suivant quelques auteurs, par des douleurs vives et de la difficulté à uriner ; de même que la péritonite gastrique, par des vomissements. L'irritation sympathique suffit le plus ordinairement pour expliquer ces phénomènes (voy., pour la péritonite rénale, notre description de la périnéphrite). La péritonite de la trompe donnerait lieu à la stérilité, suivant Walter (voy. Péritonite aiguë).

Complications. — La péritonite chronique simple est encore beaucoup plus rare que l'aiguë ; presque toujours elle complique les maladies chroniques du foie, de l'estomac, du rein et surtout de l'utérus ; de même que nous voyons tous les jours des adhérences pleurales ou des pleurésies chroniques se développer autour des poumons frappés de phlegmasie, autour des tubercules pulmonaires, etc., de même la péritonite chronique se lie fréquemment au cancer de l'estomac, du foie, de l'utérus, à la formation de tubercules et à un grand nombre d'autres lésions viscérales. Ces complications sont même si communes qu'on doit songer à elles lorsqu'on est parvenu à diagnostiquer la péritonite chronique. D'autres fois elle se complique de tubercules développés dans le tissu du poumon.

Pronostic. — Broussais se demande si la péritonite chronique est curable, et ne trouve ni dans ses propres observations , ni dans celles des autres , des éléments capables de lui servir à résoudre cette question; depuis la publication de son Histoire des pldegmasies, on s'en est peu occupé. Il y a des épanchements ascitiques que l'on suppose produits par la péritonite chronique , et qui disparaissent assez heureusement; avaient -ils réellement leur source dans un travail phegmasique ? Il est permis de le penser. Chez quelques sujets qui ont succombé à différentes maladies on trouve des adhérences partielles , des plaques blanches laiteuses et des hypertrophies du péritoine. Parmi ces altérations il en est qui sont l'effet d'une phlegmasie aiguë heureusement terminée; le plus petit nombre se lie à une phlegmasie chronique; quant aux adhérences générales, elles sont incompatibles avec une longue existence; elles déterminent, dans les fonctions digestives et même dans les autres viscères, des troubles qui ne tardent pas à amener une terminaison funeste.

Les causes de la péritonite chronique ne diffèrent pas de celles que nous avons déjà indiquées; les plus fréquentes sont les maladies viscérales que nous venons de voir figurer au nombre des complications.

Traitement. — Le traitement de l'état aigu est applicable lorsque les douleurs sont vives et que la phlegmasie repasse à l'état aigu. Il arrive un moment où les applications émollientes et narcotiques