III. Péritonite puerpérale ou des femmes en couches

Définition. — Nous nous proposons de décrire , dans ce chapitre, la phlegmasie du péritoine qui survient chez la femme en couches ; nous ne dirons pas un seul mot de cette maladie complexe, à déterminations morbides si variées et quelquefois nulles, que l'on appelle fièvre puerpérale. Nous voulons seulement décrire la forme particulière de péritonite que l'on observe chez la femme qui se trouve placée dans les nouvelles conditions physiologiques auxquelles on a donné le nom frétai puerpéral.

Altérations anatomiques. — Le péritoine est souvent, au début, très-vivement injecté, coloré en rose dans presque toute son étendue, et surtout sur les intestins; cette coloration tient à une injection fine , arborescente; quelquefois on remarque sur la séreuse des stries , des taches comme faites avec un pinceau , ou des ecchymoses. Nous avons vu toutes ces altérations de couleur dans la péritonite simple. M. Voillemier s'est assuré que la coloration rouge disparaissait quand on séparait la membrane séreuse du tissu cellulaire adjacent; que le péritoine conservait sa consistance et sa couleur naturelle ; mais lorsque la phlegmasie avait duré quelque temps, il était pâle, légèrement opaque et imbibé de liquides (ffist. de lafiévr. puerpér. qui a régné épidém. à l'hôpit. des Cliniq.pend. l'ann. 1835, in Journ. des conn. méd.-chir., p. 5; janv. 1 840). Le docteur Helm note également l'injection fine et comme faite à l'aide d'un pinceau, qu'il a retrouvée sur le péritoine et particulièrement sur les feuillets qui couvrent l'utérus, les ovaires , les trompes et les circonvolutions intestinales qui plongent dans le bassin (Th. Helm, Traité sur les maladies puerpérales, p. 76, in-8°; Paris, 1840). Nous avons parcouru un grand nombre d'observations, afin de déterminer si la phlegmasie a plus spécialement son siège sur le péritoine de l'utérus et de ses annexes, et nous n'avons pas trouvé qu'il en fût ainsi. Cette

remarque se trouve déjà consignée dans la thèse de M. Gasc {Dissert, sur la fièvre puerpérale, p. 277 ; in-8°; Paris, 1802). Gooch reproduit, dans sa relation de plusieurs épidémies de fièvre puerpérale, les détails que nous avons donnés en parlant de la péritonite simple , il dit formellement que le péritoine est rouge en différents endroits (Gooch, An account qf some ofthe most important diseases peculiar to women , p. 40, in-8°; Lond., 1831). Dans des épidémies de péritonite puerpérale dont parlent Denman et Gordon , l'inflammation du péritoine se traduisait par les caractères anatomiques que nous avons déjà indiqués ( Périt, aig.; anatom. pathol.); seulement il est permis d'établir que les altérations sont plus prononcées dans le péritoine du petit bassin et les annexes de l'utérus (ligaments larges, trompes, ovaires). Rougeur du péritoine par injection de ses capillaires, après les vingtquatre ou trente-six premières heures, ou bien pâleur, décoloration , aspect brunâtre et comme marbré après plusieurs jours de travail phlegmasique, quelquefois pointillé rougeâtre sur les intestins grêles : telles sont les principales altérations qui ont leur siège dans la tunique séreuse, et qui ont été aperçus par tous les bons observateurs. Quelquefois du pus s'infiltre dans le tissu cellulaire sous-péritonéal du petit bassin de l'utérus et même dans celui du grand bassin ; on sait qu'à cette cause tient la fréquence des abcès de la j fosse iliaque , à la suite des couches. M. Gasc croit que la formation d'un liquide purulent dans le tissu cellulaire a lieu quand la péritonite passe à l'état chronique ( dissert, cit., p. 277). Dans les cas où les observateurs ont trouvé du pus infiltré dans le tissu sous-péritonéal , ou déposé sous forme de petits abcès, le travail pyogénique avait changé de siège et se rattachait à l'existence d'une phlébite , d'une lymphangite ou d'une métrite (voy. sur ce point le mém. déjà cité de M. Voillemier, p. 4, et surtout celui de M. Tonnelle : des Fiêvr. puerpér. obs. à la Mat. de Paris pend, l'ann. 1829; in Archives génér. de méd., t. xxu, p. 353; 1830).

Fausses membranes; adhérences; liquides \> épanchées. — Le péritoine, au bout de vingt-quatre heures, quelquefois plus, se couvre en différents points, et spécialement dans les deux bassins, de fausses membranes disposées sous la forme de flocons d'un volume variable et nageant dans un liquide séreux , jaunâtre ou trouble et semblable à du petit-lait ; le plus ordinairement ces fausses membranes sont constituées par une concrétion jaunâtre, molle, facile à séparer des intestins, à la surface desquels on la trouve appliquée. Tantôt elle est déjà solidement organisée, verdâtre , et moulée sur les circonvolutions de l'intestin qu'elle fait adhérer entre elles; dans ce cas, la matière coagulable, qui

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n'est autre chose que de la fibrine , affecte la forme d'une sorte de prisme dont une des faces touche la paroi de l'abdomen et les deux autres réunissent les deux anses continués de l'intestin. La concrétion fibrineuse est tantôt étalée en membrane mince et tellement transparente , qu'on a quelque peine à l'apercevoir, ou en une couche jaunâtre ou verdâtre, infiltrée de pus ; tantôt elle est organisée sous forme de membrane épaisse, solide et adhérente; une autre portion de la fibrine nage dans la sérosité, semblable à des caillots de caséum ou à des flocons. Quelquefois le péritoine est recouvert d'une couche de pus homogène bien lié, épaisse de plusieurs lignes (Baudelocque, Traité de la péritonite puerpérale, p. 1 26 ; in-S°; Paris, 1830).

Peu d'heures après que la sérosité fibrineuse a été sécrétée par le péritoine , il s'y développe une organisation plus ou moins avancée, et des adhérences s'établissent entre les diverses portions du péritoine : on retrouve alors toutes les altérations qui attestent le passage de l'état aigu à l'état chronique (voy. Périt, chronique ). Quelques femmes , après avoir échappé aux accidents de la péritonite aiguë, finissent quelquefois par guérir et présentent alors ces tumeurs i du ventre que nous avons décrites et qui sont constii tuées par l'adhérence intime des différentes portions du tube digestif (Gendriû, ///.?£. anat. des inflamm., |t.i, p. 258).

Les points dans lesquels on constate le plus souvent les adhérences provenant d'anciennes péritoi nites guéries sont les ligaments larges , l'ovaire et I la trompe utérine ; il en résulte des changements dans la situation naturelle de ces parties qui sont adhérentes à la fosse iliaque , au cœcum, ou maink tenues dans le petit bassin , contre le rectum , la si vessie, tiraillée par des liens insolites quilesunis- | sent au grand épiploon ou au mésentère. Walther a ! cherché à expliquer la stérilité de quelques femmes par les péritonites qui obturent l'extrémité de la i trompe de Fallope et les rendent dès lors incapables j de recevoir l'ovule ; il attribue même à cette cause la stérilité des filles publiques (de Morbis perito- I nœi ci apoplexia, p. 9 )/

Le liquide épanché est rarement clair ; presque tou- ■ jours il est trouble , opalin, floconneux; quelquefois i jaunâtre et comme coloré par de la gomme gulte. Cette I dernière coloration tient à la présence du pus mêlé là la sérosité. On sait à quelles doctrines erronées, à I quelles explications hypothétiques les médecins ont I été conduits par l'examen superficiel du liquide épan- ! ché dans l'abdomen. En voyant la sérosité floconneuse du péritoine, ils ont cru y trouver un liquide presl que analogue au lait : de là l'idée d'une métastase Laiteuse , d'une fièvre de lait qui leur parurent jouer Ile principal rôle dans la production de la fièvre puer-

pérale. Les analyses chimiques récentes ont prouvé que ce liquide n'est autre chose que de la sérosité plus ou moins chargée de fibrine, de matière purulente, d'albumine, quelquefois de sang, et que les fausses membranes ne sont que les parties coagulées et organisées de la fibrine qui , d'abord fluide , a été séparée avec le sérum que fournit le péritoine enflammé.

La matière de l'épanchement renferme parfois une substance grisâtre, boueuse, semblable à de la purée délayée dans l'eau (Baudelocque, ouvr. cit., p. 264). Le docteur Bourdon a vu , dans quelques cas, un épanchement fétide, noirâtre , lorsque la séreuse communiquait avec l'extérieur par l'utérus ou le vagin perforés [Notice sur la fièvre puerpérale et sur ses différentes formes , in Revue médicale, an 1841 , p. 359). 11 est très-rare de rencontrer un épanchement sanguin dans le péritoine.

En résumé , les altérations cadavériques que l'on constate chez les femmes en couches atteintes de péritonite sont tout à fait semblables à celles qui caractérisent la péritonite simple, soit primitive, soit consécutive. Il est impossible de saisir la moindre différence entre elles dans les descriptions que nous ont laissées les auteurs. La seule que nous puissions signaler est la suppuration diffuse ou localisée du tissu cellulaire qui double le péritoine de l'utérus, des ligaments larges, du petit et grand bassins, etc. (voyez Tonnelle, mém. cité, p. 353), mais nous avons déjà dit que cette lésion tenait non pas à la péritonite, mais à d'autres causes que nous étudierons en parlant de la fièvre puerpérale.

Il est rare que , dans la péritonite puerpérale , il n'y ait pas un grand nombre de lésions concomitantes ; qu'il nous suffise de rappeler celles que présentent le tissu de la matrice , les vaisseaux lymphatiques , les veines surtout ; nous n'avons pas à nous en occuper ici, car elles dépendent, comme la péritonite elle-même, dans un grand nombre de cas, d'une cause plus générale (voy. Puerpérale (Fièvre). Nous devons dire cependant que la péritonite isolée, indépendante de toute autre altération, a été constatée par tous les auteurs qui ont écrit sur les maladies des femmes en couches. C'est même la fréquence de cette phlegmasie, qui a engagé MM. Gasc, Gardien [Traité compl. d' accouchem. , etc., t. ni, p. 367, in-8°; Paris, 1824), Baudelocque, et d'autres, à soutenir que la fièvre puerpérale n'est autre chose que la péritonite des femmes en couches. Si nous consultons quelquesuns des relevés qui ont été faits sur ce point, nous trouvons que la péritonite est loin d'exister toujours, qu'elle est très -rare dans certaines épidémies de fièvre puerpérale, et que, dans d'autres qui sévissent dans le même lieu ou ailleurs , elle se montre plus commune. On ne peut rien établir de constant au su-

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jet de la fréquence de la péritonite relativement aux autres altérations.

Symptômes. — Les malades présentent des symptômes très- variés: les uns dépendent de la fièvre puerpérale, et de ces altérations dont le siège ei la nature sont si différents et que nous avons indiquées plus haut ; les autres appartiennent à la péritonite seule : ce sont les seuls qui doivent nous occuper ici; pour en donner une description nette et précise, on rencontre plus d'une difficulté.

Le mal se déclare quelques heures après l'accouchement, ou du deuxième au cinquième jour. M.Baudelocque ne veut pas, avec juste raison, qu'on appelle péritonite puerpérale celle qui survient après la cessation naturelle de l'écoulement lochial et lorsque l'utérus, ses annexes et le ventre sont revenus à leur élat naturel, c'est-à-dire trente à quarante jours après l'accouchement (ouvrage cité, p. 135). La péritonite débute par un frisson léger ou violent qui se reproduit plusieurs fois , suivi bientôt de chaleur, de malaise, de céphalalgie, de soif, d'une fièvre intense, et surtout de douleurs dans le ventre. Celles-ci ont leur siège tantôt à l'épigaslre , à l'ombilic, dans la région hypogaslrique , et tantôt dans l'hypochondre , les lombes ou dans tout le ventre, lorsque la phlegmasie devient générale. La plus légère pression, le moindre mouvement, augmentent cette douleur qui est aiguë, déchirante, arrache des cris à la malade lorsqu'on touche le ventre ou quand des vomissements se manifestent. Les malades gardent la situation horizontale, restent couchées sur le dos , les cuisses fléchies sur le bassin , ne pouvant souffrir le poids des couvertures ou des topiques émollients ; elles disent ressentir une chaleur intérieure. En même temps on observe le gonflement et le météorisme du ventre, qui se développe d'autant plus facilement, que les muscles abdominaux ont été naguère distendus par le produit de la conception. Le gonflement est souvent partiel , limité aux fosses iliaques ou au bas-ventre jusqu'à l'ombilic (Baudelocque, ouvr. cit., p. 136); cette dernière partie est le siège le plus ordinaire de la douleur et du gonflement. Robert Lee prétend que la douleur commence surtout par la région utérine où se manifeste une douleur soudaine ou seulement un accroissement graduel de la sensibilité qui existe après l'accouchement ( Researches on ihe palhology and treatment qf some the most important diseases of women, p. 22; Lond. , 1833). Le docteur Semenlini considère la douleur située derrière le pubis ou sur les trochanters comme un signe pathognomonique de la péritonite puerpérale {Journal des connaissances médico - chirurg., tome yi j page 169; 1839). La percussion pratiquée avec ménagement fait reconnaîlre la présence «le gaz

dans l'intestin ; ce n'est qu'au bout de quelques jours que la matité annonce l'accumulation d'une certaine quantité de liquide vers les parties les plus déclives; dans la plupart des cas cette quantité est trop minime pour pouvoir être appréciée par ce moyen , et la sonorité extrême ou tympanique que l'on perçoit atteste surtout qu'il se fait une abondante et rapide exhalation de gaz dans l'intestin.

La respiration est enchaînée par les douleurs qui se renouvellent ou deviennent plus vives pendant les mouvements du diaphragme ; aussi est - elle courte, gênée, costale (Gardien, loc. cit., p. 375. — Gasc etMurat,art. Puebpérale (Péritonite), Dict. des sciences médicales, t. xlvi). Le gonflement gazeux du ventre, qui est souvent considérable, est une cause non moins active de dyspnée, de malaise et d'anxiété.

La langue d'abord humide, nette ou couverte d'un enduit blanchâtre peu épais, ne tarde pas à se sécher, à rougir sur les bords ; elle est aussi plus petite, rétractée, lancéolée, quand le malade la tire hors de la bouche ; les enduits et le degré de sécheresse de la langue sont assez variables. La soif est vive, incessante ; chez quelques sujets, elle est presque nulle, ou bien ils refusent de la satislaire,parceque les boissons déterminent des nausées et des vomissements. Ceux-ci sont assez fréquents , opiniâtres, se montrent dès le début de l'affection, et constituent un de ses symptômes les plus ordinaires ; aussi doit-on craindre le développement d'une péritonite, lorsqu'on les voit paraître chez une femme nouvellement accouchée; chez quelques-unes, il n'y a que des nausées ou desvomituritions; d'autres ont des hoquets. Il existe tantôt de la constipation, tantôt de la diarrhée. La matière des selles est jaunâtre , bilieuse , et souvent séreuse , grisâtre, noire , sanguinolente, toujours fétide.

Le pouls est petit, serré, concentré (pouls abdominal); si petit, si fréquent, aux approches de la terminaison fatale , qu'on peut à peine le compter. 11 dépasse toujours 1 10 et monte souvent jusqu'à 130. La peau est sèche, brûlante; vers la fin elle se couvre d'une sueur visqueuse, abondante, froide. Les urines n'offrent rien de particulier ; elles ont les caractères de l'urine fébrile ; sonlsédimenteuses et souvent rendues avec douleur. La sécrétion du lait se tarit, di minue considérablement ou ne peut s'établir ; les mamelles s'affaissent et se flétrissent; les lochies deviennent moins abondantes, séreuses, fétides, noirâtres ou se suppriment entièrement. On a cru pendant longtemps que cette suppression était la cause des accidents que l'on observe, tandis qu'elle n'est que l'effet des lésions viscérales ou de la fièvre puerpérale.

La face présente, dès le début, une altération particulière, qui a été notée par tous les auteurs: le visage est pâle, abailu, grippé, respirant la consternation et le désespoir ('Gardien, ouvr. cit., p. 375). Les

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traits se contractent et expriment une vive souffrance, quand les douleurs péritonéales augmentent soit spontanément, soit par l'effet des causes qui les exaspèrent et dont nous avons parlé. Aux approches de la morl , les extrémités se refroidissent et se couvrent d'une sueur froide et abondante qui inonde aussi le visage ; l'oeil chassieux et larmoyant devient terne ; l'agitation est extrême : les malades repoussent les cou. ertures,et changent de place en faisant entendre des soupirs ou des cris. Quelques nouvelles accouchées sont prises d'un délire tranquille au milieu duquel elles succombent. On observe rarement une grande agitation, un délire violent, ou des convulsions.

Marche, durée, terminaison. — La péritonite se termine du cinquième au quinzième jour parla mort, le passage à l'état chronique, ou par la guérison. Quand elle dépasse le vingtième jour, on voit paraître les symptômes de l'état chronique ; la douleur du ventre disparaît presque entièrement ou ne se manifeste que lorsqu'on appuie sur les parois abdominales ou au moment de la marche et des secousses un peu vives auxquelles le corps peut être exposé ; chez d'autres malades la douleur est fixe ou intermittente, et dans ce dernier cas, la malade se croit entièrement guérie. Le ventre reste tuméfié : les digestions sont pénibles, les aliments mal digérés; il y a des alternatives de constipation et de diarrhée, du météorisme , et par intervalle des vomissements qui finissent par se répéter ; l'amaigrissement fait alors de rapides progrès , et la fièvre hectique s'allume pour continuer jusqu'à la morl. Nous avons exposé , avec trop de détails, les symptômes de la péritonite chronique simple, pour que nous ayons à y revenir; nous dirons seulement que cette péritonite chronique peut durer six mois et plus, qu'une hydropisie ascile ou une adhérence de tout le paquet intestinal, formant tumeur, sont les lésion qui entraînent, le plus ordinairement, la mort des sujets.

La résolution s'annonce par la diminution rapide des symptômes delà péritonite; la douleur s'apaise ou se localise en un point, d'où elle disparaît ensuite; le météorisme , les vomissements cessent ; l'expression du visage devient naturelle; les seins se gonflent et le lait s'écoule au dehors ; les lochies reparaissent ; la chaleur et l'aridité de la peau sont remplacées par la moiteur et une douce température : c'est alors aussi que se montrent certaines éruptions desudamina ou de millet, que l'on a considérées, à tort, comme critiques; la fréquence du pouls diminue, et les fonctions digestives reviennent à leur état naturel. On a beaucoup parlé des phénomènes critiques qui peuvent amener cette heureuseterminaison;les sueurs, les évacuations alviues de couleur jaunâtre et bilieuse, les sédiments de l'urine ont paru servir de moyens de résolution à quelques auteurs. « Les malades qui ont

échappé à la péritonite, dit M. Baudelocque, conservent ordinairement des douleurs passagères dans l'abdomen , tantôt vagues, tantôt limitées à un seul point. » Ces douleurs se font sentir à l'occasion de certains mouvements et ont été attribuées aux adhérences du péritoine (ouvr. cit., p. 146).

On a admis une terminaison par suppuration qui comprend les cas dans lesquels l'épanchement purulent, souvent limité par des adhérences établies entre les intestins et la paroi abdominale, se fait jour tantôt à l'épigaslre, à l'ombilic, ou bien encore dans la cavité diipéritoineets'échappeparlacanuled'untrois-quarts. Enfin une des terminaisons heureuses est celle où le pus sort par une perforation qui s'est faite soit dans le rectum, le colon ascendant ou toute auire partie du tube digestif, soit dans la vessie ou le vagin. Les abcès qui se forment dans la fosse iliaque sont une sorte de terminaison de la phlegmasie du péritoine qui s'est communiquée au tissu cellulaire et a déterminé la production d'un phlegmon.

Complications. — La péritonite puerpérale n'est pour beaucoup de médecins qu'une péritonite secondaire, c'est-à-dire causée par la fièvre puerpéraleou par une lésion distincte et locale, la phlébite , par exemple. Quoi qu'il en soit de cette opinion qui doit être discutée ailleurs (Puerpérale (Fièvre), nous répéterons ce que nous avons dit en parlant des désordres cadavériques : la péritonite puerpérale s'accompagne fréquemment d'autres lésions, et dépend, comme celles-ci, d'une cause plus générale qui peut être placée dans les altérations du sang. Aussi ne croyonsnous pas qu'on doive donner, avec M. Baudelocque, le nom de complications à la métrite, à la putrescence de l'utérus, à l'épanchement de pus dans les articulations, à la suppuration des symphyses, à la phlébite, à la lymphangite, etc. (ouvr. cit., p. 161 et suiv.); ce sont là des altérations complexes, des déterminations morbides à siège multiple qui ne peuvent être considérées comme se compliquant Tune l'autre, mais comme formant le cortège de l'affection qu'on appelle fièvre puerpérale. Les seules maladies qui mériteraient le nom de complications seraient la pharyngite, la laryngite, le croup, l'entérite que M. Baudelocque dit avoir eu occasion d'observer.

Diagnostic. — On peut confondre aisément avec la péritonite puerpérale toutes les maladies que l'on a réunies sous le titre de fièvre puerpérale. Comment établir qu'il y a péritonite lorsque , chez une femme nouvellement accouchée, on voit surgir, en même temps que les symptômes que nous venons de décrire, ces accidents généraux si graves, inflammatoires, typhoïdes, nerveux, ataxo-adynamiques , qui annoncent une pyohémie primitive ou consécutive? Il est souvent difficile, disons même impossible, de déclarer qu'il n'existe qu'une péritonite ou du moins que celle-

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ci prédomine sur toule autre altération. Ou sera porté à émettre cette opinion lorsque les symptômes abdominaux ou , pour être plus exact, les signes locaux de péritonite l'emporteront sur les symptômes généraux ou d'empoisonnement; et encore, dans ce cas, il n'est point permis d'affirmer qu'on ne trouvera aucune de ces altérations dont le petit bassin est le siège ou le point de départ.

Une métrite est difficile à distinguer d'avec la péritonite; elle se reconnaît surtout par le siège plus circonscrit de la douleur et de la matité qui occupent l'hypogastre exclusivement , par la tuméfaction du corps utérin que forme une tumeur saillante dans cette région. Lorsqu'on presse sur les autres points du ventre, on ne détermine pas de douleur, comme dans la péritonite ; on n'observe pas non plus le météorisme considérable, les vomissements, l'altération profonde des traits du visage, l'expression de découragement, la petitesse et la roideur du pouls qui appartiennent à la péritonite. L'exploration de l'utérus par le toucher fournirait des documents précieux. Dans l'ovarite, facile aussi à confondre avec la phlegmasie du péritoine, la douleur affecte surtout un des côtés du bas-ventre et une des fosses iliaques; on y sent une tumeur assez isolée ou bien un empâtement qui reste limité à cette région. Les symptômes abdominaux sont encore plus circonscrits que dans la métrite; l'appareil fébrile est modéré, le météorisme et le vomissement nuls. Nous ne ferons que signaler comme pouvant être aisément distinguées de la péritonite , la cystite, la néphrite, l'hépatite, la gastrite , l'entérite. Ce que nous avons dit sur chacune de ces maladies, en parlant de la péritonite simple , nous dispense d'y revenir. Les abcès phlegmoneux de la fosse iliaque n'ont pas une marche aussi aiguë que la péritonite; le siège de la douleur, delà matité et de la tumeur suffit d'ailleurs pour asseoir le diagnostic.

Pronostic. — Nous devons, au sujet du pronostic, répéter ce que nous avons déjà eu occasion de dire : la péritonite puerpérale est rarement simple, primitive et indépendante de toute autre lésion ; si elle est réduite à cet état de simplicité, elle peut guérir, et il ne manque pas d'observations qui attestent la possibilité d'une terminaison heureuse , ou du moins le passage de la maladie à l'état chronique; mais il n'en est plus de même quand la péritonite est une des dépendances de la fièvre puerpérale, elle est alors d'une gravité extrême , comme l'est, du reste, cette dernière affection dont il n'est pas permis de la séparer, sous ce point de vue.

Eliologie. — Elle sera étudiée quand nous décrirons la fièvre puerpérale. Les auteurs qui ont écrit sur la péritonite puerpérale et qui la regardent comme la cause de la fièvre de ce nom , ont confondu dans

une description commune les médications que l'on a conseillées pour combattre cette fièvre et celles qui conviennent spécialement à la péritonite. C'est uniquement de ces dernières que nous devons nous occuper, les autres seront examinées dans un autre article. Nous ne ferons d'ailleurs que rappeler succinctement les agents thérapeutiques dont nous avons déjà parlé.

Traitement. — 11 ne faut pas oublier que dans le traitement de la péritonite puerpérale, on doit modifier la thérapeutique ordinairement suivie dans la péritonite simple et faire entrer, en ligne de compte, les conditions physiologiques nouvelles où se trouve placée la femme récemment accouchée. 11 ne faut pas oublier non plus que le sang, dans les deux derniers mois de la grossesse, se modifie, et que d'après les recherches de MM. Andral et Gavarret, la fibrine s'élève au-dessus de sa moyenne physiologique; en sorte que l'organisme se trouve disposé, par cela même, aux inflammations. En prenant en considération la secousse profonde que reçoit l'économie entière et la faiblesse qui succède souvent au travail de la parturition, on est tenté de renoncer à l'usage des émissions sanguines à hautes doses ; mais d'une autre part aussi l'état du sang commande les déplélions sanguines. Dans cette alternative il est parfois difficile de se décider ; cependant la plus grande partie des médecins s'est déclarée en faveur des émissions sanguines locales. On commence souvent par ouvrir la veine , mais on ne revient que rarement à une seconde saignée; on doit d'ailleurs employer simultanément les applications répétées de sangsues ou de ventouses sur le ventre, à l'hypogastre et vers les fosses iliaques particulièrement. MM. Gasc et Mural conseillent aussi de les appliquer à la vulve ou à l'anus dans le but de rappeler les lochies. On aide l'effet des émissions sanguines locales par les divers topiques, les bains et les autres remèdes que nous avons indiqués avec détails [Traitent, de lapériton. aiguë ). M.Baudelocque préfère la saignée générale aux sangsues (ouvr. cité, p. 332). Cependant on s'accorde à reconnaître la plus grande efficacité des saignées locales; qu'on veuille bien se rappeler que nous ne parlons que de la péritonite et non de la fièvre puerpérale.

MM. Gasc et Murât disent que la succion des mamelles, l'application de ventouses ou de sinapismes sur ces organes, doivent être considérées comme des moyens recommandables. L'un d'eux, M. Murât, s'en est servi plusieurs fois avec succès. On cherche à remplir ici une double indication : 1° à déterminer la sécrétion laiteuse; 2° à opérer une salutaire diversion (art. cité). Plusieurs médecins recommandent de faire têter les enfants et disent s'être très-bien trouvés d'avoir employé cette espèce de révulsion toute naturelle.

Les vésicatoires et la réfrigération opérée, à l'aide de compresses trempées daos l'eau froide ou de la glace, n'ont pas obtenu l'assentiment des médecins; le premier moyen, surtout, doit être formellement rejeté tant que la péritonite est aiguë , et le second ne doit être essayé qu'avec une extrême prudence. M. Baudelocque a raison de dire qu'on l'a bien rarement employé (ouvr. cit., p. 392). Gardien repousse aussi les topiques froids proposés par Hufeland, Van Swielen et Sarcone (ouvr. cit., p. 393).

Nous ne pensons pas que l'on puisse retirer de grands avantages de l'emploi de l'ipécacuanha , devenu si célèbre à cause des succès obtenus par Doulcet. Sans chercher à montrer ici que ce médecin prescrivait indistinctement ce vomitif à une foule de malades qui n'avaient pas encore, et n'auraient peut-être pas eu, la fièvre puerpérale, nous dirons seulement que les émétiques nous paraissent contre-indiqués dans la péritonite puerpérale , à cause des secousses dangereuses que produisent les vomissements. 11 faut en restreindre l'usage aux cas où des signes non douteux d'embarras gastrique et d'état bilieux des premières voies annoncent une complication dont il est utile de se débarrasser.

Les purgatifs légers , salins, ne conviennent que quand la constipation existe depuis plusieurs jours; qu'on se rappelle, d'ailleurs, que la diarrhée est toujours sur le point de paraître et que l'on ne doit pas ajouter à la faiblesse des malades en provoquant des évacuations alvines.

Les préparations mercurielles ont été préconisées par un grand nombre d'auteurs. Ghaussier, Laennec, Lherminier faisaient frotter le ventre avec la pommade mercurielle. Vandenzande en a fait la base de sa thérapeutique des nouvelles accouchées. M. Velpeau, à qui on doit un mémoire important sur ce sujet, prescrit de frictionner le ventre avec 8, à 1 2 gram. d'onguent napolitain toutes les deux heures, et donne aux mêmes distances 1 décigr. de calomélas; lorsque la salivation paraît, il suspend le traitement; il s'en est si bien trouvé , que sur dix-neuf malades, ainsi traitées, quatorze furent rendus à la santé (De l'emploi du mercure dans le traitement de la péritonite, in Archiv. génér. de médecine , t. xix, p. 535; 1829). Le docteur Tonnelle, qui a aussi employé l'onguent napolitain en frictions à la dose de 60 à 90 grammes par jour, a obtenu des résultats variables (mémoire cité, Archiv. génér., t. xxm, p. 42 ; 1830). Le docteur Gooch donne seulement à l'intérieur 1 décig. de calomélas, toutes les heures jusqu'à salivation ; il l'unit à l'opium et à l'ipécacuanha (ouvr. cit., p. 102). On a encore prescrit l'onguent mercuriel en pilules afin d'amener la salivation que l'on a considérée comme salutaire. Sans partager la confiance de quelques médecins qui

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croient à l'efficacité des préparations mercurielles, nous pensons encore qu'elles constituent une ressource précieuse pour combattre la péritonite.

Nous ne ferons que mentionner les sudorifiques, les antiseptiques et les toniques tels que le camphre, le quinquina, le sous-carbonate de potasse , qui ont été prescrits surtout en vue de combattre la fièvre puerpérale. L'opium est utile pour calmer la douleur, 'a diarrhée et le météorisme ; on l'administre, en potion ou en lavement, à la dose de 6 à 1 0 centigr. par jour, suivant les effets que l'on obtient. Burns en fait l'éloge (Traité des accouchements ^trad. franc., cdit. de Y Encyclopédie des scienc. médic.,^. 379, in-8° ; Paris).

Le docteur Brenan est, suivant M. Baudelocque (ouvrage cité, p. 399) , un des premiers qui aient eu recours à l'essence de térébenthine ; il la donne, à l'intérieur, à la dose d'une à deux cuillerées dans de l'eau chaude et sucrée , et l'applique aussi en fomentation. Le docteur Kinnein , médecin écossais , l'administre à la dose de 4 à 8 gram., dans une émujsion ; cette dose doit être prise en une fois et renouvelée trois fois par jour ; il se loue de ce médicament, qui est très-usité en Angleterre. Gooch l'a aussi employé plusieurs fois, mais il a peu de confiance dans ses effets (ouv. cit., p. 102). On peut consulter, sur ce sujet, le travail de M. Fernandès , qui a réuni avec soin les divers documents publiés sur l'emploi de ce médicament (De la Périton. puerp., et en particulier de son traitement par l'essence de térébenthine, thèse, in-4°; Paris, 1830).

(Voyez, pour le traitement de la péritonite puerpérale chronique , celui de la péritonite chronique simple.)

Nature. — La péritonite puerpérale est une phlegmasie qui est rangée aujourd'hui par tous les auteurs au nombre des phlegmasies membraneuses ; cependant il ne faut pas oublier qu'elle est dominée par cette condition toute spéciale de l'économie que l'on nomme l'état puerpéral. Bichat, Pinel,dans sa seconde édition, M. Gasc, et d'autres encore l'ont rangée parmi les inflammations des membranes séreuses. Un grand nombre de médecins l'ont réunie à d'autres affections morbides sous la dénomination de maladies puerpérales, voulant ainsi faire entendre que la péritonite, la phlébite, la métrite , etc. etc., étaient évidemment subordonnées à une cause morbifique plus générale ; cette manière devoir nous paraît laplt» exacte et la seule acceptable. Nous sommes peu disposés à trouver une phlegmasie ordinaire dans cet épanchement subit de matière purulente qui se fait souvent, en quelques heures, dans le péritoine et simultanément dans le tissu cellulaire et dans la matrice; cette phlegmasie si rapidement pyogénique est sous la dépendance d'une cause encore peu connue, et que nous rechercherons dans notre article Puerpérale (Fièvre).

PÉR

Historique et bibliographie. — Nous nous proposons, dans ce chapitre , de signaler surtout les travaux faits par les médecins qui, considérant la fièvre puerpérale comme une péritonite, ont étudié, d'une manière plus spéciale, cette dernière affection. Suivant Mercier de Rochefort, Chomel serait peut-être le premier qui aurait indiqué l'inflammation du péritoine. Suivant M. A.-J. Sédillot [Recherches hisl. sur la fièv. puerpér. , p. 39 , thèse n" 7 1 ; Paris , 181 7), G. Hunter avança le premier que l'inflammation du péritoine est la cause de la fièvre puerpérale. Johnston etWalthersont les deux écrivains qui ontété le plus explicites, et qui ont fait connaître les principales circonstances de la maladie (Johnston, de Febre puerpcrali dissert. ; Edinib. , 1779. — J. Goliieb- Walther, de Morbis peritonœi et apoplexia; Berl., 1 783).

Gruikshank a très-bien indiqué la péritonite des femmes en couches. « Les effets qui ont lieu dans l'abdomen sont propres, dit le médecin écossais, à Y inflammation du péritoine , et ils auraient également lieu chez l'homme dont les mamelles n'opèrent aucune filtration ; le fluide épanché , qui est comme du petit lait, est le résultat d'une augmentation de quantité dans l'humeur que les surfaces laissent échappejr, et la matière puriforme et caillée est la lymphe coagulable qu'on trouve constamment sur les surfaces enflammées »( Gruikshank , Anatomie des vaiss. absorb., trad. de Petit-Radel , p. 239, in-8°; Paris, 1787). Il est impossible de désigner plus nettement la nature de la maladie et du liquide épanché. Pourquoi les médecins qui ont écrit après lui ont-ils tant disserté sur le lait épanché dans le ventre, et sur les fausses hypothèses qui se rattachaient à cette fausse croyance ?

Nous avons vuqueBichat avait fort bien décrit la péritonite simple; nous ajouterons qu'il a cherché à établir que les épanchements du péritoine chez les femmes en couches dépendent de la phlegmasie de la membrane séreuse.

Le docteur Gasc, dans une dissertation inaugurale, qui fait époque dans l'historique de la maladie que nous étudions , développa la théorie de l'inflammation du péritoine à la suite des couches, et en fit le synonyme de fièvre puerpérale. C'est sous les yeux deBichat qu'il selivraà ses recherches sur celte phlegmasie {Dissert, sur la maladie des femmes à la suite des couches , connue sous le nom de fièvre puerpérale ; Paris, 1802. — Voy. aussi fart. Puerpérale (Maladie), par MM. Murât et Gasc, in Dlct. des sciences méd.). Pinel plaça d'abord la fièvre puerpérale dans ses phlegmasies et la désigna sous le nom d'entérite aiguë (Nosog. philos., lre édit.); plus tard il modifia sa manière de voir d'après les travaux de M. Gasc, et considéra la fièvre puerpérale comme

une péritonite. Broussais a embrassé dès le principe, et soutenu depuis cette même doctrine (Histoire des phleg. chron., t. m). Laennec, ayant recueilli plusieurs observations de péritonite sur des sujets des deux sexes, en a conclu que la fièvre puerpérale était une inflammation du péritoine (Journ. de méd. de Corvisart , Boyer, Leroux, t. iv et v\

La description donnée par Gardien renferme des documents précis sur la péritonite puerpérale, qu'il regarde comme la cause de la fièvre du même nom, et «qui ne diffère, suivant lui, des autres péritonites que par la circonstance des couches » ( Traité des accouchem. , tom. m, p. 349, 3e édit. , in-8°; Paris, 1824). Ce n'est pas ici le lieu de prouver que celte manière d'envisager la fièvre puerpérale est trop exclusive, et qu'elle ne compte plus aujourd'hui de partisan (voy. Puerpérale (Fièvre). M. Baudelocque est un des auteurs récents qui ont soutenu, avec le plus de talent, cette doctrine; il s'est attaché à présenter la fièvre des nouvelles accouchées comme une péritonite, et dès lors nous avons dû consulter son travail pour en saisir les caractères spéciaux ; nous avons montré que cette péritonite ne différait pas , quant aux lésions et aux symptômes , de la péritonite simple (Baudelocque , Traité de la péritonite puerpérale, in-8" ; Paris, 1830).

Nous ne pouvons passer sous silence les remarquables mémoires de Lance et de Tonnelle ( 1 829 et 1830) sur la phlébite utérine, parce qu'ils ont jeté une vive lumière sur l'histoire même de la péritonite, et appris aux médecins que plusieurs des désordres attribués à cette dernière phlegmasie sont l'effet d'autres altérations, de la phlébite et de la résorption purulente en particulier. On conçoit sur-le-champ l'influence qu'ont dû avoir de pareilles découvertes sur l'étude de la péritonite. Nous ne voyons plus, à partir de cette époque, la phlegmasie du péritoine figurer comme la seule cause de la fièvre puerpérale. Seulement elle est étudiée par ks auteurs comme prenant une certaine part à la production des accidents de cette fièvre ; parmi ceux qui l'ont ainsi étudiée, nous citerons Montault (Observations et recherches sur la péritonite , la métrite et la phlébite utérine puerpérales , in Journal complém. des sciences médic. , t. xl, in-8°; Paris, 1831 ) , Burns ( Traité des accouchements , traduct. franc, de Y Encyclopédie médic, ch. xvi, p. 375), Robert Lee, qui ne consacre que quatre pages à sa description (Besearches on the pathology and treatment of some the most important diseases ofwùmen,ip. 20; Lond. ,1833), Théod. Helm (Traité sur les malad. puerpér. ,\>. 75, in-8°; Paris, 1840) etGooch (An account of some of the most important diseases peculiar to (vomcn ; Lond., 1831 );■ presque tous les auteurs qui ont publié des travaux sur

PES

la fièvre puerpérale ont parlé incidemment de la péritonite puerpérale.

PERNICIEUSE (Fièvre). Voy. Intermittente (Fièvre), t. v, p. 325.

PESTE, s. f.

Peste , fièvre pestilentielle , pestilence. Fr. — Aoiac;, X&iu.m<SV]ç TTupsTo;. Gr. — Pestis, pésiilehua, lues j morbus contagiosus. Lat. — Peste, pestilenza. Ital. — Peste, plaga, peslilencia. Esp. — Pest, pestilence, plague. Angl. — Pest. , Pesifieber, Pestilenz. Ail. — Plaag, pest, pestkoorts. Holl. — Pest, pestilents. Dan. et suéd. — Powictrze. Pol.

Synonymie suivant les auteurs. — Àoiaoç, Hippocrate , Galien ; pestilentia , Celse , Pline ; pestis, Sydenham, Sauvages, Linné, Juncker, Cullen;/*?bris pestilentialis , Hoffmann , Vogel ; typhus pestis, Young ; anthracia pestis, Good; exanthema pestis, Parrish ; loimopyra, Swediaur; fièvre adéno-nerveuse, typhus d'Orient, typhus d'Afrique, aut. div.

Si l'on réunissait tous les livres qui ont été écrits sur la peste, on formerait une bibliothèque considérable ; mais ceux qui auraient eu le courage, ou qui, comme nous, auraient été dans l'obligation de la parcourir, n'auraient pas tardé à se convaincre que cet amas de volumes ne fournit qu'un bien petit nombre de documents, véritablement scientifiques, à l'histoire de la maladie qui doit faire le sujet de cet article. Des relations, plutôt littéraires que médicales, d'épidémies de peste ; des dissertations sans fin et sans résultat sur la contagion, sur les moyens préservatifs; des énumérations fastidieuses de recettes irrationnelles ou ridicules ; voilà ce que l'on rencontre dans la presque totalité des ouvrages qui ont été publiés sur la peste. Le lecteur ne sera donc pas étonné , si , dans ce travail , il ne voit apparaître que quelques auteurs choisis parmi les modernes ou les contemporains. Nous n'entrerons pas , d'un autre côté , dans tous les détails qui se rattachent à la contagion et aux quarantaines ; ces questions, sans doute, ont une grande importance et sont à l'ordre du jour, mais elles appartiennent à l'hygiène publique plutôt qu'à la médecine. C'est spécialement, exclusivement au point de vue de la médecine pratique que nous voulons envisager l'élude de la peste.

Définition. — «Est autem pestis, dit Diemer- «broeck [Tractatus de peste, in-4°, p. 2; Amster- «dam, 1665), morbus communissimus , peraculissi- « mus , perniciosissimus et maxime contagiosus , ex «maligno et occulto spirilibus calorique nativo tota «substantia infestissimo inquinamento ortus, a quo «omnium viscerum, et imprimiscordis,functiones lae- «duntur.»

Suivant Assalini (Observ. sur la maladie appelée peste, etc. , p. 1 ; Paris, 1801 (an IX), la peste est «une maladie qui attaque plusieurs individus en même temps, et dont les principaux symptômes sont la fièvre , des bubons , des gangrènes partielles ou charbons, la perte des forces, le mal de tète, le délire, ce qui le plus souvent emporte le malade le troisième ou le cinquième jour. »

Savaresi (Mém. et opuscules physiques et médicaux sur l'Egypte, p. 132; Paris, 1802) définit la peste : «Un typhus très- grave, extrêmement contagieux, accompagné toujours de l'éruption de bubons et de charbons , souvent encore de celle de pétéchies, de miliaires et de taches pourprées ou livides, et ayant ordinairement une fin funeste.»

Pour Fodéré {Dict. des sciences médicales, t. xli, p. 74; Paris, 1820), la peste est «une maladie éminemment contagieuse qui a toujours sa première origine dans le Levant , qui produit des bubons , des charbons, des pétéchies et autres exanthèmes ; le plus souvent accompagnée d'une fièvre très-aiguë, promptement mortelle, s'étendant avec une grande rapidité, et, dans sa période de force, faisant périr ordinairement les deux tiers des malades.»

Voici la définition , un peu longue , formulée par M. Clôt ( De la Peste observée en Egypte , etc. , p. 6; Paris, 1840) : «La peste est une maladie épidémique dont la cause, comme celle de toutes les épidémies, échappe à tout moyen d'investigation. Elle a pour caractère spécial d'offrir des bubons, des charbons et des pétéchies ; elle a une marche aiguë qui présente plus ou moins de gravité, suivant les périodes de la constitution épidémique. Agissant quelquefois avec une énergie incroyable sur les fonctions de l'innervation, les solides et les fluides, elle y détermine des lésions profondes qu'aucune intervention thérapeutique n'est capable d'arrêter. Mais le plus souvent ces divers symptômes se développent avec moins d'intensité et ont une terminaison favorable, soit par les seuls efforts de la nature, soit à l'aide d'une médecine symptomatique rationnelle. Enfin cette maladie , endémique dans tout l'Orient , ne se répand jamais ni par contagion ni par infection : elle se développe uniquement jous l'influence des causes qui l'ont produite, et quand disparaissent celles-ci, la peste disparaît et cesse avec elles. »

On voit se produire dans ces différentes définitions les opinions contradictoires qui partagent les médecins sur la question de la contagionabilité. Nous examinerons plus loin si, et dans quel sens, il est permis de se prononcer aujourd'hui, mais nous désirons que le lecteur soit juge, et nous ne voulons pas lui imposer une définition qu'il ne ratifierait peut-être pas. Nous définirons la peste :

Une maladie générale fébrile, une pyrexie

PËS

PES

endémique, êpidémique, contagieuse suivant les uns , non-contagieuse suivant les autres, produite par un empoisonnement miasmatique, rapidement mortelle lorsqu'elle revêt son degré le plus élevé d'intensité, et principalement caractérisée, par des bubons, des hémorrhagies externes ou interstitielles (pétéchies, taches pourprées) , des gangrènes partielles (charbons ; taches, pustules charbonneuses) et des troubles nerveux trèsgraves.

Altérations anatomiques. — Nous étudierons les différents appareils , en indiquant les lésions qui sont spéciales à chacun d'eux, et nous nous occuperons ensuite des gangrènes que certains auteurs disent avoir rencontrées dans presque tous les points de l'économie, et dont l'existence demande à être discutée.

1° Aspect du cadavre — «Les cadavres des pestiférés, dit M. Glot {loc. cit., p. 82), ne présentent point cet aspect hideux que les peintres et les poètes ont tracé avec toute l'horreur que leur inspirait leur imagination, et d'après des descriptions faites par des médecins qui n'avaient point vu la maladie ou qui en avaient exagéré le tableau.»

La rigidité cadavérique ne présente rien de particulier ni en plus ni en moins ; cependant elle a été notée comme très-prononcée par Rigaud , dans l'épidémie d'Alexandrie, en 1835, tandis que Pugnet assure que les cadavres sont d'une mollesse et d'une flaccidité remarquables; la putréfaction n'est pas plus prompte suivant M. Glot : l'assertion contraire est émise par Pugnet et plusieurs autres auteurs. L'embonpoint est ordinairement conservé , à moins que la maladie n'ait duré longtemps et n'ait été accompagnée de diarrhée. Les traits ne sont point grippés ; la face n'est point profondément altérée, comme dans le choléra , par exemple.

Outre les pétéchies , les ecchymoses survenues pendant la vie, on observe souvent de larges ecchymoses cadavériques sur les parties les plus déclives , sur les régions postérieures ; les malades qui ont succombé promptement présentent quelquefois une couleur violacée de la face et du cou, qui leur donne l'aspect des individus morts par apoplexie ou par asphyxie (Gloi). «Quand les malades sont morts rapidement et privés de soins, dit Rigaud, on observe à la tête , au cou , aux membres thoraciques , à la poitrine, à la région épigaslrique, une coloration bleue, violette, noirâtre, irrégulièrement disséminée par plaques larges. On dirait, comme l'a parfaitement observé Broussais sur les cadavres des cholériques, qu'ils ont été frottés avec des mûres. »

2° Appareil respiratoire. — Les plèvres présentent rarement des traces manifestes d'inflammation (Glot). Rigaud dit cependant qu'il les a toujours trouvées d'un rouge très- vif. On a rencontré plusieurs

fois des épanchements séreux ou séro-sanguinolents dans leur cavité {Traité de la peste, etc.,parChicoyneau, Soullier, Bertrand, etc., p. 402 ; Paris, 1744. — Aubert, De la Peste ou typhus d'Orient, p. 139 ; Paris,! 840. — Rigaud, voy. ouvr. cité de Clôt, p. 93). Dans quelques cas, des adhérences, plus ou moins intimes, plus ou moins anciennes, unissent les poumons à la plèvre pariétale.

L'aspect extérieur des poumons est ordinairement rosé ; d'autres fois il est pâle, jaunâtre ou marbré en bleu. En arrière, les organes ont toujours une couleur violette foncée (Rigaud) qu'il faut attribuer à l'hypostase, et dans ces points la pression fait écouler une mucosité spumeuse, sanguinolente. «La muqueuse bronchique, dit M. Glot {loc cit., p. 86) a paru sensiblement enflammée chez des individus qui, pendant la vie , n'avaient présenté aucun symptôme catarrhal.» M. Glot s'est-il assuré que , dans les cas de ce genre , la rougeur n'était point cadavérique ?

3° Appareil circulatoire. — MM. Glot et Aubert ont fréquemment rencontré des épanchements séreux ou séro-sanguinolents dans le péricarde. Rigaud assure qu'il y a toujours trouvé une demi-livre, une livre et plus de sérosité.

Le cœur, distendu par une grande quantité de sang noir, fluide ou en caillots , présente toujours un volume considérable, et a des dimensions qui dépassent d'un tiers , de la moitié et quelquefois du double (Soullier, ouvr. cité, p. 261), du triple (Duvigneau), les dimensions normales. Cette altération , notée presque constamment par les médecins qui nous ont transmis la description de la peste de Marseille de 1 720 , a été retrouvée par tous les observateurs contemporains (Pugnet, Clôt, Rigaud, Aubert, Duvigneau, etc.). L'augmentation de volume du cœur tient à la distension de ses cavités par une grande quantité de sang , et surtout à la dilatation des cavités droites qui contiennent beaucoup de sang noir, caillebotté, dans lequel nagent des caillots jaunâtres ou rouges. Les cavités gauches sont presque vides. Dans un cas la distension du ventricule droit avait produit la rupture de cette cavité, et un épanchement considérable dans le péricarde {Traité de la peste, p. 201).

Le tissu du cœur n'est ordinairement altéré ni dans sa couleur, ni dans sa consistance (Soullier, loc. cit.) ; quelquefois, cependant , il est pâle, ramolli, comme macéré, et se laisse facilement déchirer avec les doigts (Larrey, Mém. de chir. militaire, t. i, p. 326. — Pugnet).

Congestion veineuse. — Le système veineux présente constamment un état de congestion fort remarquable; les veines les plus déliées acquièrent un volume considérable, et se dessinent nettement sur les membranes et dans les tissus ; partout on rencontre un lacis veineux très-développé. «Tous les vaisseaux du