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Empoisonnement mercuriel. — Le mercure ( hydrargyrum, vif argent ) , découvert depuis l'antiquité la plus reculée, et, pendant plusieurs siècles véritable point de mire des alchimistes , qui , le considérant comme du vif argent, tentèrent, par des efforts inouïs et des recherches sans nombre, d'en opérer la transmutation, le mercure est un métal liquide, très- brillant , d'un blanc tirant un peu sur le bleu , insipide , inodore, et d'une pesanteur spécifique de 1 3,568 ; il entre en ébullition à 350 degrés, et, soumis à un froid de 39 à 40 degrés centigrades, il se solidifie en formant des cristaux octoédriques : à cet état , il est légèrement malléable , s'aplatit sous le marteau , et , mis en contact avec la peau , il y produit une sensation semblable à celle d'un corps brûlant; la portion cutanée ainsi touchée blanchit, et, au bout de quelque temps, on la trouve congelée. Le mercure se rencontre dans la nature , à l'état natif, combiné avec le soufre, uni à l'argent, ou sous la forme de chlorure. De ces combinaisons, la plus commune est le sulfure, suivant M. Thénard.

La chimie a obtenu un grand nombre de composés mercuriaux, dont les plus importants sont les suivants, que nous ne ferons qu'énumérer, savoir : un proto et un deutoxyde, un proto et un deutosulfure, un protochlorure (calomélas) et un deutochlorure {sublimé corrosif), un proto et un deulo-iodure , un iodohydrargyrate de potassium, un cyanure, des sulfates , des nitrates , des acétates, etc. La plupart de ces composés appartiennent à la matière médicale, et lorsqu'on les emploie avec prudence, ils exercent souvent une action thérapeutique bienfaisante ; quelquefois , en revanche , pris en trop grande quantité, ils déterminent des accidents très-graves.

Les effets toxiques de tous les composés mercuriaux sont à peu près les mêmes ; ils ne diffèrent les uns des autres que par le plus ou le moins , et comme ceux du deutochlorure sont les plus violents et les plus caractérisés ce sont eux que nous prendrons pour type dans notre description.

Lésions de tissus produites par le sublimé corrosif. — Lorsque les viscères abdominaux ont été mis à découvert, on trouve l'estomac contracté et enfoncé sous les côtes; sa surface extérieure, d'une teinte généralement violette, présente, sur différents points de son étendue , des taches d'un rouge brunâtre, qui sont surtout en plus grand nombre le long de ses deux courbures : il existe de nombreuses ecchymoses vers l'insertion des deux épiploons , et une faible injection des intestins. A l'intérieur du tube digestif, on retrouve toutes les lésions que produisent les poisons irritants : ainsi, la bouche, l'œsophage, l'estomac et l'intestin présentent les traces d'une violente inflammation. «Tantôt , dit M. Orfila, la membrane muqueuse seule offre , dons toute son étendue,

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une couleur rouge de feu; tantôt cette couleur est d'un rouge-cerise ou d'un rouge noir ; alors il n'est pas rare de voir les tuniques rausculeuse et séreuse participer à celte inflammation , et Ton découvre une quantité plus ou moins considérable de taches noires, semblables à des eschares, ou des zones longitudinales d'un rouge foncé , qui dépendent de l'extravasation du sang noir entre les tuniques ou dans le chorion de la membrane muqueuse. Quelquefois on trouve de petits ulcères près du pylore; mais le plus souvent l'inflammation se borne à l'arrière-bouche, à l'estomac et au gros intestin , phénomène qui paraît tenir à ce que le poison a été plus longtemps en contact avec ces parties qu'avec les autres » ( Orfila , Traité des poisons,, t. i, p. 46 , 3e édit., 1836 ). En effet , la luette et les piliers du voile du palais présentent une tuméfaction remarquable , et qu'accompague toujours une teinte violacée très-prononcée; l'épiglotte est injectée, l'œsophage souvent profondément altéré , surtout lorsque des portions de sublimé solide y ont séjourné pendant un certain espace de temps. Quelquefois les tissus sur lesquels le poison a été appliqué sont d'une couleur grise blanchâtre , «caractère qu'aucune autre substance vénéneuse ne nous semble offrir, dit M. Orfila , et qui est évidemment le résultat de la décomposition du poison par la matière animale, et de sa transformation eu protochlorure de mercure. Cette altération est d'autant plus marquée que la quantité de sublimé corrosif qui reste dans le canal digestif, après la mort de l'individu , est plus grande »( Orfila , /oc. cit., p. 248 ).

Les cartilages du larynx, toute la cavité de la trachée-artère , et même jusqu'aux plus petites ramifications des bronches , peuvent présenter de l'injection et de la rougeur.

La membrane interne du cœur, plus ou moins enflammée, est d'un rouge plus ou moins foncé, quelquefois noirâtre; elle peut être le siège de scarifications , d'ulcérations : ce caractère est particulier à l'empoisonnement par la substance qui nous occupe , ainsi qu'à celui par l'acide arsénieux. Enfin, dans quelques cas , le cerveau a été trouvé gorgé de sang.

Giacomini, et les médecins partisans du controstimulisme , soutiennent, contrairement à l'opinion générale , que les lésions cadavériques n'offrent rien d'inflammatoire; cependant Giacomini ne peut s'empêcher de reconnaître que l'on trouve , dans l'estomac et l'intestin , des points injectés, rouges, livides, ramollis. Le même auteur pense aussi que les altérations cadavériques peuvent se produire après la mort ( Traité philos, et expér'un. de matière médicale et de thérapeutique 3 p. 427 , in-8°, trad. franc. ; Paris, 1839).

Mode d'action du deulochlorure de mercure. — Le sublimé corrosif est un des poisons les plus ir-

ritants du règne minéral; il résulte des expériences rapportées par M. Orfila : 1° qu'introduit dans l'économie par les veines, l'estomac, le tissu cellulaire ou les absorbants cutanés, il détermine la mort en trèspeu de temps; 2° qu'il agit avec beaucoup moins d'énergie lorsqu'on le met en contact avec le tissu cellulaire du dos, que quand on en saupoudre celui du cou ou de la région interne de la cuisse ; 3° que , lorsqu'il est appliqué à l'extérieur, il est absorbé , tramporté dans le torrent de la circulation , et porte son action sur le cœur et le canal digestif; 4° qu'il a une action analogue lorsqu'il est introduit dans l'estomac; mais que , dans ce dernier cas , la mort paraît résulter de l'inflammation qui survient dans les tissus avec lesquels il est en contact , et de la lésion sympathique du cerveau et du système nerveux; 5° qu'il paraît agir spécialement sur les poumons lorsqu'il est injecté dans les veines ( Orfila , loc. cit., p. 287 ).

Sans adopter en aucune manière la doctrine du conlro-stimulisme, nous ne pouvons nous empêcher défaire remarquer que tous les effets toxiques produits par le sublimé ne peuvent s'expliquer par la phlegmasie gastro-intestinale, ou l'influence de celle-ci sur le système nerveux; il n'est pas douteux, pour nous, que les mercuriaux ne sont ni des hyposthénisanls ni des hypersthénisants , mais qu'ils exercent une action spécifique et altérante dont il nous est impossible d'indiquer la nature intime ; nous devons aussi déclarer que les effets dynamiques qui suivent la pénétration du poison dans le torrent circulatoire ne peuvent tenir à la seule phlegmasie gastro=intestinale.

Symptômes de l empoisonnement par le sublimé corrosif. — La première sensation qu'éprouve l'iudividu qui vient d'avaler une certaine dose de deutochlorure de mercure est une saveur acre, styptique, métallique, assez semblable, quoiqu'à un plus haut degré, à celle de l'encre. Peu d'instants après, il se manifeste un sentiment de resserrement à la gorge, dont la chaleur s'élève et devient brûlante ; puis survient vers la bouche , le pharynx , l'estomac et l'intestin , une douleur légère d'abord , mais qui , s'exaspérant avec une effrayante rapidité, devient bientôt déchirante, atroce, tellement insupportable, que quelques malades se roulent avec désespoir sur le sol, en suppliant qu'on mette fin à leur existence. Les lèvres sont sèches, gercées, de couleur naturelle ou blanchâtres , et quelquefois livides ; la face est rouge, violette, tuméfiée, ou pâle, décolorée, et exprimant l'anxiété; les yeux sont élincelanls, ou ternes et abattus, entourés d'une aréole bleuâtre, empreints d'une expression de souffrance, et annonçant l'horreur d'une position où ta mort paraît imminente; quelquefois ils jouissent d'une certaine mobilité; les pupilles sont resserrées, et les con-

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jonctives légèrement injectées. Des nausées violentes précèdent presque toujours des vomissements fréquents, et surtout très-fatigants qui, d'abord uniquement constitués par des matières de nature bilieuse, finissent, la plupart du temps, par devenir sanguinolents : dans le plus grand nombre des cas, ils sont accompagnés de déjections alvines plus ou moins abondantes, plus ou moins fétides, de couleur variable, et souvent mêlées de sang. L'épigastre et l'abdomen sont très-douloureux à la plus légère pression , souples ou tendus et ballonnés. Enfin des rapports dont l'odeur est désagréable, un hoquet continuel ou rémittent, une soif intolérable et de la difficulté dans la déglutition, terminent le cortège des symptômes qui ont leur siège dans le tube digestif.

La respiration est gênée , la suffocation menaçante; le pouls petit, serré, très-fréquent, régulier, ou, au contraire, inégal, intermittent; la peau est chaude et sèche, ou inondée d'une sueur froide; il y a diminution ou cessation complète dans l'excrétion de l'urine, qui est quelquefois rouge. Les organes de la locomotion participent eux-mêmes à tous ces troubles; le malade peut être d'une faiblesse extrême ou tourmenté par des crampes horribles, des convulsions générales ou partielles non discontinues, ou alternant avec des lipothymies. Au milieu de tous ces désordres, les facultés intellectuelles conservent souvent toute leur intégrité, les réponses sont seulement tardives et pénibles; mais quelquefois aussi du délire, une jactitation continuelle, une insensibilité générale, sont les précurseurs de la mort.

Tel est l'ensemble des accidents que produit le sublimé corrosif introduit dans l'économie en trop grande quantité , soit par la bouche , soit par l'intestin, soit même par l'absorption cutanée; nous ne nous étendrons pas davantage sur ce tableau , qui se rapproche beaucoup de celui qui accompagne différents empoisonnements, et dans lequel on ne rencontre aucun symptôme pathognomonique.

Traitement de l'empoisonnement parle sublimé corrosif. — Un grand nombre de substances ont été proposées comme antidotes du sublimé : les unes, tout à fait impuissantes, sont tombées dans l'oubli; les autres, formant par la décomposition de ce sel des corps également délétères, ont été, avec juste raison, rejetées. 11 n'en est que trois qui jouissent d'une action réelle , et qui par conséquent méritent de fixer noire attention : ce sont le blanc d'œuf le jaune d'œuf et le gluten. Cependant , avant de nous occuper de ces dernières , nous pensons qu'il ne sera pas inutile, comme renseignement, de dire quelques mots des autres. Navier ( Contre- poisons de l 'arsenic , du sublimé corrosif, etc., t. i, p. 188, 1777) regarde comme contre-poisons du mercure les alcalis salins et terreux , les sulfures de potasse et de

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chaux , les teintures martiales, alcalines, et les eaux de Spa. Marcelin Duval {Dissertation sur la toxicologie ; Paris, 1806, p. 38) attribue au sucre la même propriété. Chausarel ( Observations sur diverses substances vénéneuses, p. 47; Bordeaux, 1807 ) la donne à l'infusion du quinquina calisaya , et M. Bertrand ( Journal gêner, de mèd., décembre 1813) rapporte plusieurs guérisons obtenues, chez des animaux, par une forte décoction de charbon de bois. Enfin on a préconisé aussi le bouillon et le mercure métallique; mais les expériences faites pour constater les assertions des auteurs que nous venons de citer ont toutes été négatives, et il est aujourd'hui hors de doute qu'aucune des substances énumérées ci-dessus ne peut être regardée comme un contrepoison du sublimé.

De l'eau albumineuse. — L'eau albumineuse , préparée avec le blanc d'œuf (Orfila) ou avec le jaune (Devergie), est le meilleur antidote du deutochlorure de mercure : elle le décompose , en effet , avec une extrême facilité, et le précipité qui résulte de cette décomposition, étant peu soluble, est par conséquent très-peu nuisible. 11 faut seulement éviter de donner un trop grand excès d'albumine , pour ne pas dissoudre ce précipité à mesure qu'il se forme, car, ainsi dissous, il devient vénéneux lui-même.

Du gluten. — M. Taddei (Recherches chimiques et médicales sur un nouvel antidote contre le sublimé corrosif ; Paris, 1822) a proposé de remplacer l'albumine par le gluten, dont on fait une pâte liquide en triturant dans un mortier cinq ou six parties de gluten frais avec dix parties de dissolution de savon de potasse (savon noir), et à défaut de celui-ci , de savon ordinaire. Cette pâte ayant été séchée à la chaleur de l'étuve , lorsqu'on veut s'en servir, on la jette dans une tasse contenant de l'eau à la température ordinaire, on la remue avec une cuiller, et on admiuistre cette dissolution. Voici sur quels motifs M. Taddei établit la supériorité du gluten sur l'albumine : 1° 11 en faut beaucoup moins pour décomposer la même quantité de sublimé corrosif, et celui-ci se dissout beaucoup plus promptementque dans l'albumine. 2° Agissant physiquement et chimiquement sur le deutoxyde, le sous-sulfate et le sous-nitrate de mercure, produits insolubles, il enveloppe ces poisons, se combine avec eux, et les dénature beaucoup plus facilement que ne le fait l'albumine, quine peut exercer sur eux qu'une faible action. 3° La plus petite quantité de dissolution de sublimé est précipitée en flocons par Pémulsion glutineuse , tandis qu'avec l'albumine, on n'obtient qu'un liquide laiteux qui ne précipite qu'au bout de quelques heures, et même alors l'albumine retient une partie du précipité en dissolution.

Quelque justes que puissent être les raisons allé-

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guées par M. Taddei , pour prouver la supériorité du gluten sur l'albumine, nous pensons, avec M. Orfila, que cette dernière lui sera souvent préférée, parce qu'elle est à la portée de tout le monde, et que son emploi, facile, est suivi de succès toutes les fois qu'on l'administre à temps. Giacomini soutient que l'albumine et le gluten n'empêchent nullement l'action toxique du sublimé, et que «c'est une véritable dérision d'insister sur l'emploi de ces contre-poisons» (ouvr. cit., p. 428 ). Malgré cette assertion, on continuera encore à les prescrire dans les empoisonnements par ce sel mercuriel. Le médecin italien préconise l'emploi de l'alcool, qui agit en combattant l'action hyposthénisante du poison. Les expériences et les observations cliniques peu concluantes, ou même entièrement erronées , sur lesquelles repose l'opinion de Giacomini, n'ont pas trouvé grand crédit, jusqu'à ce jour, parmi les médecins fiançais.

Marche que le médecin doit suivre dans l'empoisonnement par le sublimé corrosif. — «Dès les premières apparences des symptômes qui le caractérisent , on fera prendre au malade quelques verres d'albumine délayée dans l'eau ou d'émulsion glutineuse; à défaut de ces substances, on donnera de la décoction de graine de lin , de racine de guimauve, de feuilles de mauve, de l'eau de riz, de l'eau sucrée, des bouillons gélatineux, et même de l'eau commune à la température de 25 à 30° : par ce moyen , l'action du sublimé se trouvera affaiblie, et l'estomac rempli de liquide. La plénitude de ce viscère déterminera le vomissement , et par conséquent l'expulsion d'une certaine quantité de poison. On continuera à faire boire abondamment tant que le vomissement aura lieu, et jusqu'à ce que les accidents soient considérablement diminués; si l'individu ne peut pas vomir, on aura recours à la pompe stomacale» (Orfila, loc. cit., p. 325). Le même auteur pense que, dans l'empoisonnement dont nous nous occupons, les boissons abondantes, albumineuses et mucilagineuses , doivent être préférées aux divers émétiques, pour provoquer ou favoriser le vomissement, parce qu'elles ont l'avantage : 1° d'être administrées avec promptitude; 2° d'expulser le poison en le décomposant; 3° de modifier l'irritation qu'il aurait déjà produite. Il recommande surtout de ne pas oublier que leur efficacité dépend principalement de leur quantité, et qu'il faut les administrer lors même que le malade ne se sent nullement envie de boire {loc. cit., p. 327 et 328). 11 pense, en outre , que les huiles et les substances grasses doivent être abandonnées , parce que , en général , elles ne jouissent d'aucune utilité, et peuvent s'opposer à l'action des véritables dissolvants (loc. cit., p. 329). Lorsqu'il survient une phlegmasie de l'un des viscères abdominaux ou du péritoine, ce qui se voit

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encore assez fréquemment, il faut avoir recours aux émissions sanguines: si l'inflammation n'est que peu grave, les saignées locales seront suffisantes; mais si elle présente quelque intensité, et que le sujet soit fort et vigoureux , il faut s'empresser d'ouvrir la veine une ou plusieurs fois même, tant pour calmer les symptômes actuels que pour éviter qu'il ne s'en manifeste de plus violents. On administrera des lavements émollients et narcotiques; on fera des fomentations émollientes sur toute l'étendue de l'abdomen; on fera prendre des bains de siège, et même des bains entiers tièdes, en ayant soin de maintenir la température de l'eau à peu près au même degré. Le malade observera, en outre, une diète absolue, et boira des tisanes adoucissantes. Pendant la convalescence, on le nourrira d'aliments amylacés et adoucissants, tels que le lait, les crèmes de riz , de gruau , d'avoine, d'orge, la fécule de pommes de terre, les gelées, des panades légères, et les bouillons préparés avec les viandes de jeunes animaux.

Bibliographie. — A l'exception des auteurs qui ont écrit sur la médecine légale , peu de médecins ont traité d'une manière complète des effets toxiques du mercure. Barbé ( Thèse sur l'empoisonnement par le sublimé corrosif; Paris, 1820), Achard-Lavort ( Considérations médicales sur le sublimé corrosif '; thèse, 1802; Paris), n'ont rien dit, à ce sujet, de bien remarquable; et Marchand ( Thèse sur quelques effets morbides du mercure dans son administration contre la, syphilis; Paris, 1814) le passe complètement sous silence. Du reste, les auteurs que l'on pourra encore consulter sont les suivants : Navier (Contre-poisons de l'arsenic , du sublimé corrosif , du vert-degris , etc.; Paris, 1778), Bertrand (Expériences sur l'emploi du charbon de bois dans l'empoisonnement par le muriate sur-oxygéné de mercure et l'oxyde arsénieux , in Journ. général de méd., t. xlviii, p. 374 ), Taddei ( Recherches chimiques et médicales sur un nouvel antidote contre le sublimé corrosif ; Paris, 1822), Chantourelle (Expériences sur l'action du deuto-hydrochlorate de mercure, in Journ. général de méd., t. lxxxi, p. 309), Prudhon (du Sublimé corrosif considéré comme agent chimique , toxicologique et thérapeutique, thèse; Paris, 1824), Manuel ( De T Empoisonnement par le deutochlorure de mercure , thèse; Paris, 1830), Ollivier (Mémoire sur l'empoisonnement par le cyanure de mercure, in Journ. de chim. méd., juin 1825; et Arch. gén. de méd., t. îv , p. 79), Orfila (De V Empoisonnement par les préparations mercuriclles, considéré sous un point de vue nouveau, in Jrch. gén. de méd., 1 830 , t. xxm , p. 5 ; et Traité de méd. lég., 3e édit., 1836, t. m), et enfin tous

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les traités de médecine légale. Consultez aussi, pour connaître les opinions des médecins contro-slimulistes, l'ouvrage de Giacomini [Traité philos, et expérim. de matière médicale et de thérapeutique, trad. en français par MM. Rognetta et Mojon ; mEncyclop. des sciences médic, p. 422. Ord. m, llyposihénisanls Ijmphatico-glandulaires.

Tremblement mercuriel. — Définition. — On appelle tremblement mercuriel une maladie convulsive, chronique , caractérisée par une agitation particulière et comme choréique, causée par le mercure, cl connue plus généralement, à Paris, sous le nom de tremblement des doreurs (Mérat , Dict. des se. méd. , t. lv , p. 521 ). Cette maladie est la forme chronique de l'empoisonnement mercuriel.

Symptômes. — Dans quelques cas , cette affection se déclare d'une manière brusque et subite; mais, le plus ordinairement cependant , son invasion n'a lieu que par degrés et de la manière suivante : le malade a les bras moins surs; ils vacillent, puis ils frémissent, enfin ils tremblent. Ce tremblement augmente lorsque les individus qui en sont atteints continuent à se livrer à leurs travaux; il peut, dans ce cas, devenir général , convulsif, et rendre impossibles la locomotion , la mastication, le travail des mains, en un mot toute action musculaire. Plus tard viennent se joindre, à ces symptômes, la perte de connaissance momentanée, l'insomnie, le délire, etc.

Parfois animé , le visage présente le plus ordinairement une teinte bise assez prononcée qui se montre également sur tout le corps, dont l'embonpoint ne diminue que quand la maladie existe déjà depuis longtemps. La peau est, en général , un peu sèche et chaude; les voies respiratoires et l'abdomen sont dans leur état normal ; les selles sont naturelles, et les urines rendues comme en pleine santé ; quelquefois, cependant, le malade est tourmenté par un développement de gaz qui s'échappent par la bouche ou par l'anus. L'appétit, ordinairement bon, se perd complètement quand le tremblement acquiert une grande intensité : dans ce cas , la langue est blanche, pâteuse; mais aucun mauvais goût ne se manifeste dans la bouche. Le pouls est, en général , fort, lent, rare, et quelquefois profond.

«Le symptôme le plus remarquable, dit M. Mérat ( loc. cit., p. 522 ): celui qui constitue, pour ainsi dire, toute la maladie, est le tremblement qui participe de l'état convulsif. Les contractions musculaires qui le constituent se font avec une promptitude étonnante, mais non en un seul temps: ainsi, un malade qui en est atteint, et qui voudrait plier le bras, ne pourra y parvenir d'une seule fois; il y aura deux ou trois petites saccades rapides qui entraveront la flexion du membre , et donneront lieu au tremblement. Les ouvriers chez qui ce symptôme est très -développé ne

peuvent porter aucun liquide à leur bouche sans renverser le vase qui le contient , ni même d'aliments solides, à cause delà difficulté de les diriger juste. La plupart se frappent et se meurtrissent le visage en voulant y porter leurs mains ou manger ; de sorte que , s'ils sont seuls , ils sont obligés de prendre les aliments avec la bouche, à la manière des quadrupèdes. Ordinairement on les fait manger comme des enfants, parce que les bras sont les parties affectées les premières de tremblement , et celles dont la guérison ne s'effectue qu'en dernier lieu.»

M. Burdin a vu un malade chez lequel le tremblement avait acquis une intensité plus grande encore. Ce malheureux ne pouvait rien toucher sans être exposé à le casser ; ses jambes se contractaient d'une manière tellement désordonnée que, lorsqu'il descendait un escalier, il était quelquefois obligé de sauter deux ou trois marches : pour éviter tout danger, il avait pris l'habitude de les descendre à reculons sur ses mains. 11 buvait dans un plat, afin de porter plus aisément la boisson à sa bouche, et pour éviter que le verre ne se brisât entre ses dents par la contraction convulsive des mâchoires (Dict. des sciences méd., t. Liv, p. 277).

Lorsque la maladie a duré longtemps, qu'un grand nombre d'attaques ont eu lieu, que les malades sont restés exposés aux émanations mercurielles , d'autres symptômes graves viennent se joindre au tremblement; un des plus fréquents est l'asthme. Tous les auteurs parlent des accès de dyspnée, de suffocation qui viennent tourmenter les malades ; souvent on observe des paralysies plus ou moins étendues , plus ou moins complètes : Forestus en rapporte plusieurs exemples. Presque tous les pathologistes qui ont observé le tremblement mercuriel signalent encore les vertiges comme un symptôme très-fréquent.

Les sens peuvent s'émousser ou même se perdre complètement. Fernel a vu un malade devenir sourd et presque muet après un grand nombre d'attaques de tremblement mercuriel ; l'intelligence s'affaiblit, se perd , les malades tombent dans un état d'idiotisme dont rien ne peut les tirer.

Enfin , souvent au tremblement viennent se joindre tous les symptômes de la salivation mercurielle ( voy. Ptyalisme ).

Marche, durée, terminaison. — La marche de cette maladie est fort simple; elle est toujours semblable à elle-même. Quant à la durée , elle est toujours fort longue; plusieurs mois ne suffisent pas, souvent , pour la guérir, et, chez certains individus , il en reste toujours quelques traces. Elle est sujette à des récidives d'autant plus faciles que les premières attaques ont été plus nombreuses et plus longues , et souvent alors les malades conservent un tremblement plus ou moins violent, qui résiste à toutes les res-

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sources de l'art. Peu de sujets périssent, et lorsque la mort a lieu, c'est presque toujours par suite de la faiblesse du malade, de ses imprudences , ou de quelque maladie chronique que le tremblement est venu compliquer; cependant M. Burdin a vu plusieurs malades, qui avaient continué leurs travaux malgré des attaques nombreuses de tremblement, périr de consomption ou par une hémorrhagie cérébrale. Quelquefois enfin la maladie guérit spontanément, et seulement par la cessation des travaux habituels; mais ceite heureuse terminaison se fait longtemps attendre.

Diagnostic, pronostic. — Le tremblement niercuriel ne pourrait être confondu qu'avec la danse de Saint-Guy : mais il eu diffère : 1° par la manière dont les membres sont agités; 2° en ce que, dans le premier, les malades tremblent beaucoup moins quand ils ont les membres appuyés, ce qui n'a pas lieu dans la danse de Saint-Guy ; 3° dans cette dernière , les jambes semblent trembler davantage que les bras , tandisque le contraire s'observe chez les individus qui travaillent au mercure. Dans quelques cas de tremblement général très-violent, convulsif, le diagnostic peut cependant offrir quelques difficultés à un premier examen ; mais il devient toujours facile d'éviter l'erreur en tenant compte des circonstances étiologiques, du début et de la marche de la maladie, des symptômes concomitants , etc. Le pronostic n'est grave que lorsque la maladie est ancienne , très-intense , que des récidives nombreuses ont eu lieu , et que les sujets continuent à exercer leur profession.

Complications. — La seule complication qui ait été observée est la colique de plomb , chez les ouvriers qui travaillaient en même temps sur cette dernière substance.

Étiologie. — Tous ceux qui manient le mercure d'une manière quelconque, et ceux, surtout, qui vivent continuellement dans une atmosphère chargée de ses vapeurs, lorsqu'il a été divisé par le feu , sont exposés à contracter le tremblement : aussi l'observet-on spécialement chez les doreurs sur métaux, les argenteurs, les miroitiers, les constructeurs de baromètres, les chapeliers, les ouvriers employés au sécrétage des poils , les metteurs en œuvres , et même les chimistes ; on l'a également observé chez les individus auxquels on administre le mercure en frictions à doses trop fortes, ou chez les infirmiers qui pratiquent des frictions mercurielles sans préserver suffisamment leurs mains. Avant l'emploi des moyens prophylactiques dont nous parlerons plus loin, il régnait une mortalité effrayante parmi les ouvriers employés à Tétamage dans la manufacture de glaces de Paris. Les ouvriers qui exploitent les mines de mercure, surtout de celui qui est vierge, sont très-exposés au tremblement : au rapport de Fallope, ils ne peuvent pas travailler pendant plus de trois ans ; Ettmuller assure I

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que souvent ils sont atteints de tremblement au bout de quatre mois. Dans les mines de mercure de Fréjus , aucun mineur ne peut , dit-on , travailler plus de six heures ( Pâtissier, Traité des maladies des artisans ; Paris, 1822 , p. 18 , 19 ).

La malpropreté semble favoriser le développement du tremblement mercuriel, car on a constaté que les esclaves, qui sont toujours renfermés dans les mines, et ne se lavent jamais, en sont plus souvent atteints que les autres ouvriers. On a également remarqué qu'à Paris , il est plus fréquent en hiver qu'en été , ce qu'il faut attribuer à ce que dans la saison froide , les ateliers étant fermés , les ouvriers sont plus en contact avec les vapeurs mercurielles que daus la saison où la chaleur permet de tout ouvrir et d'établir des courants d'air ; d'un autre côté , le froid et l'humidité ne sont pas sans influence sur la production de cette maladie chez les individus qui y sont prédisposés, ainsi que les émotions morales vives; enfin, il faut aussi donner à Tidiosyncrasie la part qui lui appartient, car il y a des gens qui exercent pendant toute leur vie l'une des professions que nous venons d'énumérer, sans jamais en être incommodés, tandis que d'autres en éprouvent les effets délétères au bout de quelques mois seulement.

Traitement. — Les sudorifiques , les toniques , les antispasmodiques et les purgatifs , forment la base du traitement du tremblement mercuriel. On donnera pour tisane une décoction de salsepareille , de gaïac ou de sassafras , à la dose de 30 grammes par litre d'eau , et cette boisson sera continuée pendant toute la durée du traitement; on prescrira des potions antispasmodiques dans lesquelles on fera entrer le laudanum , la liqueur d'Hoffmann ou l'éther ; on pourra encore avoir recours au musc, au castoréum, à la valériane, etc. Lorsqu'il y a diminution de l'appétit et embarras des premières voies , il est utile d'administrer de légers laxatifs , dont on cesse l'usage aussitôt que les fonctions digestives ont repris leur cours; les bains chauds seront également employés avec avantage. Trois observations rapportées par Sigaud-Lafond (Sigaud-Lafond, De l'Électricité médicale, p. 218 ) tendent à prouver que l'électricité pourrait , dans quelques cas , être employée avec avantage.

Le malade doit, avant tout , suspendre complètement son travail, prendre de l'exercice au grand air, à la campagne, s'il le peut , et éviter de porter les vêtements qui lui servaient pendant ses travaux.

Sa nourriture sera proportionnée à son appétit, et composée d'aliments sains; il pourra faire un usage modéré du vin, qui, suivant la remarque de quelques médecins , diminue momentanément Je tremblement. Par ce traitement , bien simple et bien facile à suivre, la santé revient peu à peu sans

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crise remarquable, et peut se consolider d'une manière définitive , si le malade est assez prudent pour ne pas reprendre trop promptement ses travaux.

Prophylactique. — Sans nous étendre longuement sur des détails qui appartiennent à l'hygiène publique, nous devons indiquer les différents moyens propres à prévenir le développement ou les récidives du tremblement mercuriel.

« Les anciens, dit M. Pâtissier (ouvr. cité , p. 4 ) , ont conseillé l'usage de tissus secs ou humides fixés au devant de la face , des masques en verre , etc. ; mais l'insuffisance et l'incommodité de ces moyens les ont fait promptement abandonner.»

Les modernes ont proposé, jusqu'à ces derniers temps, des mesures qui n'offrent pas moins d'inconvénients.

Macquant voulait que les ouvriers tinssent constamment la bouche fermée , et que des petites éponges imbibées d'une liqueur aromatique fussent placées dans leurs narines.

M. Brizé-Fradin ( annales des arts et manufactures , t. iv, p. 203 ) a fait construire un appareil particulier qu'il appelle tube d'aspiration. M. Gosse ( Bibliothèque universelle, t. iv, p. 59) veut que l'on couvre la plus grande partie de la face avec une éponge imbibée d'une liqueur convenable et fixée avec des rubans.

Fourcroy, le premier, a tracé les véritables préceptes qui doivent servir de base à la prophylactique ; il recommande : 1 ° de choisir un atelier- vaste , élevé , percé de deux ou de plusieurs fenêtres ; 2° de n'y rester que pendant le travail; 3° de faire construire vis à-vis la porte ou la fenêtre une forge dont le tuyau tire avec énergie ; 4° de détourner le visage en travaillant.

Dans ces derniers temps M. d'Arcet, comprenant que la prophylactique réside principalement dans les conditions de ventilation et de tirage des fourneaux, a rendu un véritable service à l'humanité en imaginant des fourneaux dits d'appel, au moyen desquels on établit un courant d'air qui pousse avec force dans la cheminée , et par conséquent à l'extérieur, toutes les vapeurs mercurielles qui se dégagent {Mémoire sur l'art de dorer le bronze; Paris, 1818, in-8°).

M. Pâtissier veut , avec raison , que l'on prescrive aux ouvriers : 1° de prendre des bains fréquents; 2° de se laver avec soin la bouche , la figure et les mains en quittant l'atelier; 3° de ne jamais prendre leurs repas dans le lieu où ils travaillent; 4° de s'accoutumer à travailler avec des gants de vessie ou de taffetas ciré ; 5° de changer d'habits en entrant da^s l'atelier ; de serrer le vêtement habituel dans un endroit dans lequel ne parviennent point les vapeurs mercurielles , et d'endosser un sarrau de toile serré

autour des poignets, et fixé autour du corps au moyen d'une ceinture.

Bibliographie. — Il n'existe que fort peu de documents sur le tremblement mercuriel. M. Mérat, le premier, en a donné une description convenable [Mémoire sur le tremblement auquel sont sujettes les personnes qui emploient le mercure; Paris, 1804) dans un travail que plus tard il reproduisit en partie dans le Dictionnaire des sciences médicales (art. Tremblement mercuriel, t. lv , p- 521 ); M. Burdin a tracé une bonne description du tremblement des miroitiers (Dict. des se. méd., art. Tain, t. liv, p. 271 ) ; M. Colson a rapporté plusieurs observations de tremblement survenu à la suite de l'administration de la liqueur de Van Swieten et des frictions avec l'onguent napolitain (Essai sur le tremblement observé à la suite du traitement mercuriel, in Arch. gén. de méd., 1827, t. xv, p. 338 ) ; enfin, on pourra encore consulter la thèse de M. Martin de Guérard (Sur le tremblement produit chez les doreurs sur métaux par l'effet des vapeurs mercurielles ; Paris, 1818) et l'ouvrage de M. Pâtissier (Traité des maladies des artisans , Paris, 1822).

MÉSENTÉR1TE , s. f. En latin mesenteritis, de [y.ei£VTepov, mésentère; inflammation du mésentère. On a donné ce nom tantôt au carreau ( voy. ce mot) , tantôt à une péritonite affectant spécialement cette portion du péritoine que l'on appelle le mésentère (voy. Péritonite).

MÉTASTAT1QUES (abcès) , voyez Pyohémie.

MÉTÉORISME , s. m., dérivé de p=teû>Poç? élevé, terme de séméiologie employé pour désigner la distension du ventre occasionnée par la présence de gaz dans la cavité gastro-intestinale. Les causes du météorisme sont nombreuses , et ne pourront être étudiées que lorsqu'il sera question de la sécrétion gazeuse d'une manière générale. Nous renvoyons donc au mot pneumatose tout ce qui a trait à la pneumatose gastro-intestinale.

MÉTRlTE,s. f. , dejAïiTpa, matrice, inflammation de la matrice.

Dénominations françaises et étrangères. — Inflammation de la matrice, mélrite. Fr. — Uteri inflammatio. Lat. — Inflammation o/'the womb. Angl. — Entzùndung der Gebàrmutter, Gebdrmutlerentzûndung. AU. — Ontseeking in de baarmoeder, lyfmoederontseeking. Holl.

Synonymie suivant les auteurs. — Inflammatio uteri, Sennert; inflammatio uterina , Hoffmann ; hysteritis , Vogel , Cullen , Darwin , Swediaur; metritis, Sauvages, Sagar; cauma hysteritis, Young; empresma hysteritis , Good.

Division. — Suivant sa marche plus ou moins rapide , la violence plus ou moins considérable des

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phénomènes qui la caractérisent, la métrite a été divisée en aiguë et en chronique ; suivant son siège , son étendue, en métrite générale et partielle (métrite du corps de l'utérus, métrite du col utérin, etc.); suivant les circonstances qui président à son développement, en métrite idiapathique , traumatique et puerpérale (métrite typhohémique , Piorry); suivant ses caractères anatomiques, en métrite simple, phlébo-métrile , angio-lympho-mèlrite et métrO'péritonite.

Toutes ces distinctions n'ont pas une égale valeur. Sous le nom de métrite du col, on décrit en général les ulcérations du museau de tanche; mais comme ces ulcérations ne sont pas toutes identiques, qu'elles ne sont pas toutes le résultat d'une inflammation franche, et qu'il importe beaucoup de les distinguer les unes des autres , nous leur consacrerons un article spécial , dans lequel rentrera la description des ulcérations inflammatoires simples du col utérin (voy. Utérus ( maladies de 1').

Nous ne ferons que mentionner, à titre de complications, la phlébite et la lymphangite utérine qui accompagnent souvent l'inflammation du tissu de la matrice, parce que ces affections se montrent fréquemment isolées, en l'absence de toute métrite proprement dite , de toute inflammation du tissu propre de la matrice, et qu'elles doivent, par conséquent, être décrites séparément ( voy. Utérus (mal. de 1' ). La métro-péritonite sera également étudiée dans le paragraphe consacré aux complications.

La métrite traumatique appartient à la chirurgie. La métrite puerpérale sera décrite à titre de variété , parce qu'elle se présente avec une physionomie spéciale que l'on retrouve dans ses causes, dans sa marche, dans ses terminaisons , etc.

II est facile de voir maintenant quelle sera la division de notre travail.

MÉTRITE AIGUË.

Altérations anatomiques. — La métrite spontanée est rare. «Dans l'état de vacuité, dit avec raison Dugès, la matrice est peu disposée aux phlegmasies, et ce n'est pas aux plus actives, aux plus aiguës, mais plutôt aux affections chroniques et aux dégénérescences » {Dictionnaire de méd. et de chir. prat., art. Métrite, t. xi, p. 490). La description anatomo-pathologique que nous allons tracer appartient presque exclusivement à la métrite traumatique ou puerpérale ; mais comme , en définitive , on y trouve les caractères de l'inflammation aiguë du tissu utérin, nous devons la placer ici, après avoir prévenu le lecteur.

Le volume de l'organe est ordinairement augmenté; la matrice est une, deux ou trois fois plus volumineuse que dans son état normal de vacuité.

Le tissu utérin est rouge , tantôt dense et d'une

consistance comme lardacée, tantôt, et plus fréquemment , d'un rouge noirâtre , gorgé de sang et ramolli. Le ramollissement, général ou partiel , présente différents degrés; il peut être porté à l'extrême : le tissu de la matrice est alors transformé en une espèce de bouillie qui conserve encore la forme propre à l'organe , mais qui s'écrase sous la plus légère pression du doigt ( Robert Lee, Rescarches on thc pathology and treatment of some of the most important diseases of(vomen;Lonàon, 1833, p. 42.

Du pus peut se présenter sous plusieurs aspects ( metritis phlegmonosa , purulenta ; suppuratio uteri, metrohelcosis) ; tantôt il est à l'état d'infiltration, et l'on ne reconnaît sa présence que lorsqu'on presse fortement le tissu entre les doigts : le pus sort alors en gouttelettes plus ou moins nombreuses , ou donne lieu à un suintement grisâtre peu abondant; tantôt le pus est visible entre les fibres musculaires de la matrice qui sont pâles , séparées et comme disséquées ; elles semblent avoir subi une sorte de macération. Le pus s'écoule librement dès que l'on pratique une coupe dans l'organe enflammé, et occupe, dit M. Lisfranc, plus d'espace que le tissu de l'utérus lui-même ( Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié ; Paris , 1 842 , t. h , p. 61 5 ).

D'autres fois le pus est réuni en foyers, et l'on observe un ou plusieurs abcès développés dans l'épaisseur des parois utérines; le plus ordinairement ces collections purulentes sont disséminées dans l'organe, dont tout le tissu présente des altérations plus ou moins graves ; mais quelquefois elles sont séparées les unes des autres par un tissu parfaitement sain , et sont évidemment le résultat de phlegmons isolés. G'estàM. Lisfranc (/oc. c/f.,p. 6 15) que nous empruntons cette dernière assertion , et nous pensons qu'il ne faut l'admettre qu'avec une certaine réserve. Souvent on a pris pour des abcès des parois utérines des collections purulentes contenues dansles veines ou dans les vaisseaux lymphatiques de l'utérus, et sans prétendre que la suppuration de la matrice soit aussi rare que le prétend Wenzel ( Ueher die Krankheiien des Utérus , p. 52), nous croyons qu'une méprise semblable a souvent été commise.

Le volume des abcès utérins varie d'ordinaire entre celui d'un pois et celui d'une noisette ou d'une petite noix ; rarement il dépasse cette dernière dimension. Cependant , M. Lisfranc a vu deux abcès qui avaient le volume de la moitié du poing (lot: cit., p. 614). Le nombre des collections purulentes est, en général, en raison inverse du volume.

Dans quelques cas , en l'absence de toute trace de phlegmasie péritonéale, le pus est réuni entre la surface de l'utérus et le péritoine qui le recouvre. Le feuillet séreux est décollé dans une étendue plus ou

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moins considérable, et le pus réuni en nappe audessous de lui.

Le tissu utérin peut être gangrené; tantôt il n'existe que des eschares plus ou moins étendues, mais parfaitement limitées; tantôt la matrice presque tout entière est envahie par la mortification; le tissu utérin est mou, friable, verdâtre, et répand l'odeur caractéristique de la gangrène.

Les lésions que nous venons d'énumérer peuvent être exactement limitées à la matrice. Robert Lee (ouvr. cit. ) a rapporté plusieurs exemples fort remarquables à l'appui de cette assertion; mais souvent l'inflammation se propage aux annexes de l'utérus (ovaires, trompes, ligaments ronds), et spécialement aux ligaments larges, dans lesquels on retrouve alors toutes les altérations que présente le tissu utérin.

Les lésions qui caractérisent la métrite aiguë ne sont pas toujours aussi prononcées; quelquefois l'inflammation ne produit qu'une légère tuméfaction de l'organe, lequel présente, en outre, un ramollissement peu considérable (métrite sub-aiguë ).

L'inflammation du tissu propre de la matrice est souvent accompagnée d'autres lésions qui seront décrites plus loin (voy. Complications).

Spnptomatologie. — La métrite est quelquefois annoncée par des prodromes; les malades ont des frissons, de la céphalalgie, de la fièvre, des nausées, des défaillances; elles sont agitées, anxieuses. Suivant Naumann ( Handbuch der medicinischen Klinik, t. x , p. 6), elles éprouvent, pendant le frisson, une sensation fort désagréable de froid au niveau de l'hypogastre, et elles ressentent, vers l'utérus, une espèce de fourmillement qui ne serait pas toujours dépourvu de volupté. Bientôt l'affection revêt une forme plus caractérisée , et alors apparaissent des symptômes que nous allons étudier dans l'ordre que nous suivons habituellement.

Douleur. — Un sentiment de chaleur plus ou moins vive se fait sentir dans le petit bassin ; bientôt après apparaît une douleur sourde d'abord , plutôt gênante et agaçante que pénible; mais qui , s'aggravant avec rapidité , ne tarde pas à devenir assez intense pour fatiguer considérablement les malades. Développée vers la partie moyenne de l'excavation pelvienne, derrière les pubis, elle va gagner ensuite les aines et la région lombaire, s'irradie jusqu'au périnée , à la vulve , à la région antérieure des cuisses , et, dans quelques cas même, envahit les membres pelviens dans toule leur étendue. Quelquefois rémittente, mais le plus souvent continue, elle peut être assez violente pour arracher aux malades des plaintes continuelles; elle s'exaspère sous l'influence des plus légers mouvements, et la distension des parois abdominales , lesquelles ne sont pas non plus exemptes de ses atteintes, augmente son acuité : de là le décubitus

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dorsal qu'on observe chez tous les individus atteints de l'affection qui nous occupe , et cette flexion instinctive des cuisses à l'aide de laquelle tous les muscles voisins de l'organe enflammé se trouvent dans le relâchement. A cette douleur se joint un sentiment de pesanteur vers le milieu du pelvis, la région postérieure des pubis , et la partie inférieure du sacrum.

Quelquefois la douleur reste limitée dans une petite étendue, dans un point de l'organe ; d'autres fois elle s'étend à tout l'abdomen ; mais , dans ce cas , comme dans celui où elle est excessivement vive, il existe presque toujours une péritonite. Souvent les douleurs reviennent par accès , à des intervalles plus ou moins rapprochés et presque réguliers; elles provoquent des efforts d'expulsion , et sont entièrement semblables aux douleurs de l'enfantement ; elles sont ramenées ou exaspérées par les longues inspirations , par la toux, par les efforts destinés à l'expulsion de l'urine ou des matières fécales.

Les malades ressentent dans les seins des douleurs sympathiques, sur la fréquence desquelles les auteurs ne sont point d'accord : les uns prétendent qu'elles sont très-rares; MM. Gapuron ( Traité des maladies des femmes en couches, p. 131 ), Nauche (Maladies propres aux femmes, t. i , p. 316; Paris , 1829), Lisfranc (loc. cit., p. 612), assurent les avoir observées très-souvent; mais surtout, à la vérité, dans la métrite puerpérale. Raimann (Handbuch der spec. Pathologie und Thérapie, t. i, p. 433) prétend qu'elles existent presque dans tous les cas.

Exploration abdominale. — Ordinairement il faut , pour exaspérer la douleur, exercer une pression profonde et assez forte sur la région hypogastrique , d'autres fois le plus léger contact arrache des cris aux malades. Cette sensibilité , tantôt égale dans toule l'étendue du ventre, est quelquefois plus manifeste, soit vers la partie inférieure ou moyenne , soit vers l'une ou l'autre des régions latérales. Ici, encore, c'est ordinairement dans la coexistence d'une péritonite qu'il faut chercher la cause de cette extrême sensibilité. Suivant Behrends et Reinhard , la douleur indique, lorsqu'elle se fait vivement sentir au niveau des orifices inguinaux , que l'inflammation a envahi les ligaments ronds.

Les parois abdominales sont chaudes ; lorsqu'elles ne sont pas trop distendues par un météorisme considérable, produit ordinairement lui-même par une pé ritonite, et qu'on est parvenu à les déprimer, on rencontre, au niveau du détroit supérieur, un corps arrondi, ou plutôt pyriforme, d'un volume plus ou moins considérable, et sur lequel on ne peut appuyer les doigts sans produire une angoisse assez vive.

Lorsque la tumeur anormale , formée par la ma trice enflammée, est sur tout appréciable par la palpa-

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on de l'abdomen , on peut eu conclure que la phlegmasie occupe le fond de l'organe.

Suivant. Behrends, lorsque le volume de l'organe est très- augmenté, la main, appliquée sur l'abdomen, perçoit des pulsations énergiques qu'il faut rattacher à la gêne qu'apporte la tumeur dans la circulation aortique (Naumann , loc. cit., p. 9).

Exploration vaginale et rectale. — En introduisant le doigt dans le vagin , on trouve la température de ce canal plus élevée que dans l'étal normal; quelquefois la sensibilité est également exaltée. Le col de la matrice est chaud , gonflé , mou ou dur, trèssensible; examiné au spéculum , il présente une couleur rouge plus ou moins foncée; la membrane muqueuse qui le revêt est tendue, lisse, facile à déchirer; l'orifice est dur, contracté, ou bien, au contraire, mou , entr'ouvert. Ces différents symptômes sont surtout très-prononcés lorsque l'inflammation occupe le col utérin , ou tout au moins la partie la plus rapprochée de celui-ci ; dans la circonstance opposée , l'exploration vaginale peut, au contraire, ne fournir qu'un résultat complètement négatif.

Lorsque le toucher vaginal est très-douloureux , il faut renoncer à l'emploi du spéculum ; l'introduction àe cet instrument, dit M. Lisfrauc, pourrait beaucoup aggraver la phlegmasie, et lui faire gagner le péritoine.

Il est utile de porter le doigt profondément jusque dans les culs-de-sac antérieur et postérieur du vagin, de le promener sur tous les points accessibles du corps de l'utérus , pour apprécier le volume et la sensibilité de l'organe.

L'utérus est souvent dévié , surtout lorsque la tuméfaction est plus considérable d'un côté que de l'autre; le corps de l'organe est alors porté du côté de la tumeur et le col du côté opposé ; dans les cas de ce genre , la pression exercée par le corps utérin produit , dans le membre correspondant à la déviation , un engourdissement très-gênant, ou même des douleurs vives qui occupent quelquefois la cuisse, la jambe, et se font surtout sentir dans l'aine. Quelquefois la pression est assez forte pour gêner la circulation et pour produire un œdème du membre.

Le loucher rectal fournit des indications utiles sur le volume , la sensibilité, la situation de l'utérus et sur l'état des ligaments larges.

Fonctions utérines. — Lorsque l'époque menstruelle survient, la matrice étant déjà enflammée, l'écoulement sanguin n'a ordinairement pas lieu, et il est remplacé par un écoulement roussâtre et sanieux; l'issue intermittente de ce liquide est précédée souvent par des douleurs lancinantes qui se font sentir dans l'hypogaslre et la région sacrée. Lorsque la matrice s'enflamme pendant le cours des règles, cellesci se suppriment ordinairement. Enfin, quand la mé-

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trite se développe dans l'intervalle des règles , on observe quelquefois l'écoulement d'un liquide séro-sanguin dont la sécrétion s'opère dans la cavité de l'utérus et quelquefois dans le vagin. Disons, en passant , que lorsque l'utérus s'enflamme à une époque quelconque de la gestation, l'avortement a immédiatement lieu, toutes les fois que la phlegmasie acquiert un certain degré d'intensité.

Circulation. — Lorsque l'inflammation est légère, ou qu'elle n'occupe qu'une partie de l'organe, la fièvre est ordinairement peu intense ou même nulle; dans les circonstances opposées, le pouls est dur, plein , fréquent , et peut battre jusqu'à 1 00 ou 120 fois à la minute; lorsque, dans le cours d'une métrite, le pouls devient petit, faible , concentré, intermittent, il faut étudier avec soin si celte modification est produite par la marche progressive de la métrite ou par l'invasion d'une péritonite.

Digestion. ■ — La langue est souvent naturelle, quelquefois elle est rouge , sèche ou noirâtre ; la soif est vive. Behrends, Naumann, indiquent le vomissement comme un symptôme presque constant de la métrite; sans vouloir nier qu'il n'ait fréquemment lieu, nous pensons que ces auteurs n'ont pas assez lenu compte de l'influence qu'exerce, à cet égard, la péritonite, qui complique si souvent l'inflammation delà matrice. Souvent les malades ont des nausées, des vomituritions; quelquefois il existe de la constipation, plus ordinairement delà diarrhée : dans d'autres cas, les malades sont tourmentés par un besoin presque continuel d'aller à la garde-robe, mais leurs efforts sont stériles et accompagnés d'un ténesme aussi violent que celui de la dysenterie.

Sécrétion urinairc. — On observe tantôt une incontinence, tantôt une rétention plus ou moins complète de l'urine : celle ci s'écoule avec difficulté, avec douleur; claire et limpide d'abord , elle devient bientôt rare, épaisse, rouge, et se charge, suivant Nauche, d'acides acéteux, rosacique et purpurique (loc. cit., p. 318); son émission est souvent accompagnée d'un ténesme vésical très-douloureux ; mais il faut se demander, avec M. Lisfranc , si les spasmes de la vessie et du rectum appartiennent essentiellement à la phlegmasie de l'utérus , ou s'ils ne sont pas toujours liés à une inflammation de la portion du péritoine qui revêt ces deux organes.

Fondions d'innervation. — Le système nerveux n'est quelquefois nullement troublé; dans d'autres cas, au contraire, on observe des phénomènes plus ou moins graves. Les malades se plaignent d'une violente céphalalgie; cephalœa ad oculorum basin et occiput extensa, dit P. Frank; elles ont des étourdissements, des défaillances, des tintements d'oreille , de la photophobie; la peau est pâle et froide. On voit des femmes qui tombent dans le désespoir, se désolent,

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pleurent et redoutent une mort prochaine (Naumann, loc. cit., p. 12); d'autres e'prouvent des fourmillements dans les membres, des douleurs dans les phalanges des doigts (Moschion) ; elles ont des soubresauts dans les tendons ou même des attaques hystériformes (Boivin et Dugès, Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes , t. n, pag. 155; Paris, 1833); enfin il n1est pas rare de voir survenir soit un délire agité loquace , soit un état comateux dont rien ne peut tirer les malades.

Marche, durée. — La marche de la métrite simple est celle de toute inflammation franche; elle est continue et régulièrement progressive; dans quelques cas , on observe de légers redoublements vers le soir. La durée varie suivant l'intensité de la phlegmasie, la gravité des complications , les circonstances dans lesquelles s'est développée la maladie, la terminaison vers laquelle elle tend, etc. «L'inflammation parenchymateuse de l'utérus, dit M. Lisfranc (loc. cit., p. 612), peut produire la mort en quarante-huit ou soixante-douze heures, au bout de quinze jours ou d'un mois, et même plus tard; quand elle doit être funeste , l'événement arrive ordinairement dans le cours du premier septénaire. »

Terminaisons. — La métrite aiguë peut se terminer par résolution , suppuration , gangrène, ou par le passage à l'état chronique : nous allons passer en revue les signes qui annoncent chacune de ces terminaisons.

Résolution. — Lorsque la maladie doit se terminer par résolution , celle-ci arrive le plus ordinairement vers la fin du premier ou du deuxième septénaire, et s'annonce parla diminution graduelle de tous les symptômes , ainsi que par le rétablissement progressif de toutes les fonctions. La douleur et la sensibilité abdominale et vaginale s'affaiblissent, le ventre se ramollit s'il était tendu; les membres s'allongent; le tronc se redresse; une légère transpiration survient; le pouls se relève, s'il était faible; devient souple, s'il était dur; la respiration s'exécute plus librement; la langue devient rose, si elle était pâle; humide, si elle était sèche; se nettoyé, si elle était chargée d'un enduit fuligineux. Les règles , les selles, les urines, reprennent peu à peu leur cours et leur aspect normal; enfin, la matrice reprend insensiblement son volume ordinaire, et tout rentre dans l'ordre.

Suppuration. — En général , cette terminaison est à craindre toutes les fois que la métrite se prolonge au delà de quatorze à quinze jours; mais aussi elle peut ne survenir qu'au bout de vingt ou vingtcinq jours et même davantage. «Lorsque la métrite doit se terminer par suppuration, dit Murât (Dict. des sciences médic, t. xxxiu, p. 277), il se manifeste des symptômes assez analogues à ceux qui ont lieu dans toutes les inflammations intérieures qui ten-

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dent à la suppuration : ainsi les accidents inflammatoires qui ont été portés au plus haut degré d'intensité restent encore, pendant quelque temps, dans cet état; la douleur persévère, quoique le pouls se ramollisse un peu , et que les déjections cherchent à se rétablir : la tension de l'hypogastre n'est pas aussi remarquable; mais le ventre reste toujours ballonné et comme empâté: une sorte d'inquiétude au physique comme au moral tourmente les malades; elles éprouvent une chaleur, une pesanteur permanentes, et des élancements dans la région pelvienne; ces élancements sont d'autant plus vifs que les parois du lieu où s'accumule le pus sont plus tiraillées; les yeux sont abattus, la tète lourde, embarrassée; il se manifeste des frissons irréguliers qui se répètent plus particulièrement à la chute du jour ; des sueurs qui ne soulagent pas ont lieu pendant la nuit.» Suivant Fr. Hoffmann, des douleurs se manifestent dans les seins et ausinciput: «In abscessibus uteri mammae plerumque simul sunt «affecta? sinciputque extraordinarie dolet.»

Le pus se rassemble en foyers plus ou moins étendus autour desquels la douleur se circonscrit , ce qui permet, dans quelques cas, de déterminer le point où est situé l'abcès. «Le foyer, dit Murât, n'occupe ordinairement qu'une seule des régions de la matrice ou l'une de ses dépendances. Une douleur fixe, répondant au pubis, à la vessie, et qui est augmentée par l'émission des urines , indiquera que l'abcès se trouve à la partie antérieure de l'utérus; la douleur répondra au rectum, et s'accroîtra lorsque la femme se livrera aux efforts nécessaires pour évacuer les matières fécales , si le foyer est situé à la partie postérieure de l'utérus; une douleur pongitive entre le pubis et l'ombilic fera pressentir que le foyer occupe le fond de l'organe. » Les signes indiqués par Murât n'ont pas la valeur que leur assigne cet auteur, et il ne faut pas croire qu'il soit toujours facile, ou même possible, non-seulement de déterminer le point qu'occupe l'abcès, mais même de reconnaître l'existence de celui-ci. Tout au plus peuton dire avec Van Swicten : « Si dolor circa uterum «maneat perlinax,absque signis pessimis, suppuratio «uteri exspectanda est.»

Quelques faits semblent justifier cette proposition de Cœlius Aurelianus : « Vomica ad malricem per mu- «h'ebre veretrum excluditur; » et prouver qu'un abcès utérin peut s'ouvrir dans la cavité de l'organe, le pus être évacué à l'extérieur, et la guérison avoir lieu. D'autres observations, rapportées par Whiting (Froriep's IVotizen , t. xxv, p. 32), par Naumann (Von den Krankheiten des Menschen, 1. 1, p. 401 ; Berlin, 1836), montrent que le pus s'épanche quelquefois dans la cavité abdominale, et amène une péritonite promptement mortelle.

Dans d'autres cas , le pus peut, selon quelques au-

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teurs, se frayer une route insolite à l'aide d'adhérences, etse faire jour dans la vessie, dansle rectum, à travers les parois abdomiuales, etc. Benevoli considère comme une terminaison de ce genre un abcès ouvert dans la région iliaque droite, seize mois après une métrite puerpérale; Smellie, un abcès ouvert au niveau du nombril ; Mauriceau, un énorme dépôt qui occupait les deux fesses; La Motte, un abcès de l'aine gauche; enfin, Fr. Hoffmann va jusqu'à dire que du pus, formé dans les parois de la matrice, peut être évacué par les reins ou le poumon. Il ne faut accepter les faits de ce genre qu'avec une extrême réserve. «La densité du tissu de la matrice, dit avec raison M. Lisfranc, n'y permet pas l'accumulation d'une grande quantité de matière purulente, et l'anatomie pathologique a démontré que, dans les cas dont il s'agit, le pus est sécrété dans Tune des fosses iliaques internes, ou dans d'autres points du tissu cellulaire du bassin» (ouvr. cité, p. 613). Quelquefois le pus évacué par le rectum provient d'un abcès de l'un des ligaments larges. Il existe cependant dans la science quelques faits authentiques et bien observés qui démontrent la possibilité de cette terminaison ; M. Tonnelle a vu deux abcès de l'utérus s'ouvrir l'un dansle rectum, l'autre dans la cavité du péritoine.

On peut établir comme une règle générale qui ne souffre que peu d'exceptions , que lorsque la métrite parvient à la période de suppuration la mort arrive bientôt , et avant que le pus ait eu le temps de se frayer une route détournée.

Gangrène. — La gangrène est rarement due à la seule intensité de l'inflammation; elle ne survient, d'ordinaire , que chez les femmes affaiblies par des maladies antérieures, que dans certaines circonstances d'entassement, d'épidémie (métrite puerpérale), qu'à la suite de violences exercées sur l'utérus (accouchement laborieux , manœuvres, application du forceps, etc.). Cette terminaison , dit Murât (/oc. cit., p. 279), peut dépendre: 1° d'un excès d'inflammation; 2° d'un grand état de faiblesse, déterminé quelquefois par une complication adynamique ou ataxique. Aussi, continue cet auteur, voit-on la gangrène de la matrice se manifester parfois chez des femmes qui ont à peine éprouvé de la chaleur et de la fièvre, et qui n'ont ressenti que peu ou point de douleurs dans la région hypogastrique.

La gangrène peut survenir du troisième au douzième jour de l'invasion de la maladie; cette terminaison, qui d'ailleurs n'est pas fréquente, s'annonce par la disparition subite des symptômes inflammatoires; par l'insensibilité complète de la matrice; par l'affaissement du ventre, la petitesse et la concentration du pouls; par des frissons et des sueurs froides qui inondent le corps; par la pâleur du visage, le pincement des ailes du nez, la langueur des yeux;

par des défaillances, des hoquets , des vomissements, un froid glacial des extrémités; et enfin par l'odeur caractéristique de la gangrène que répandent les matières noirâtres qui s'écoulent par le vagin. Suivant Behrends, l'urine jusque-là trouble, sédimenteuse, rouge , devient claire, aqueuse , et présente une teinte verdâtre particulière. Les malades succombent dans un état comateux viugt-quatre ou trente-six heures après le développement de la gangrène.

Horn a montré que la gangrène de la matrice peut exister sans donner lieu à aucun symptôme capable de la faire reconnaître pendant la vie (Horn's Archiv., cah. iv, 1834).

Swett assure que la guérison est encore possible après la mortification et l'expulsion d'une portion considérable de la matrice (American journal of med. sciences, numéro d'août 1835).

Passage à l'état chronique. — Lorsque, après le quatrième ou le cinquième septénaire, disent les autenrs, les symptômes n'ont fait que diminuer de violence, et qu'ils n'ont pas entièrement disparu, il est à craindre que la maladie ne passe à l'état chronique. Cette terminaison constitue alors une forme nouvelle de la métrite. Nous reviendrons bientôt sur ce poinl.

La mort peut être le résultat de la réaction produite parla maladie sur le système nerveux, et on ne saurait, dans les cas de ce genre, en trouver la raison dans les lésions que fait découvrir l'autopsie. «Uteri inflammatio, dit Van Swieten, gravior sœpe « omnes foncliones eneephali adeo turbat et opprimit , «ut mors sequatur, antequam varii inflammationis «exitus locum habere possint» (Van Swieten, Comment., t. iv, § 1329).

Convalescence , rechutes , récidives. — La convalescence de la métrite aiguë suit une marche excessivement simple, et elle est même, en général, de fort courte durée : lorsque ses symptômes se sont complètement amendés, et que les fonctions de l'utérus se sont rétablies , il est rare de voir survenir des rechutes, à moins que les convalescentes ne commettent quelque imprudence sous le rapport du régime alimentaire ou des autres soins hygiéniques ; quant aux récidives, elles seront d'autant plus à craindre que, par suite de la violence et du nombie des inflammations précédentes, ou de l'abus habituel des plaisirs vénériens, de l'existence d'une affection chronique de la matrice, cet organe jouira d'une excitabilité plus grande ou d'une vie plus active.

Diagnostic. — Le diagnostic de la métrite aiguë , toujours facile pour un observateur éclairé, exige cependant un examen très-attentif de la malade. De prime abord, en effet, les douleurs qui dénotent cette affection pourraient être confondues avec celles qui accompagnent la menstruation difficile, les différents déplacements de l'utérus lorsqu'ils survien-

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nent d'une manière brusque et inattendue, le travail de l'accouchement dans les grossesses peu avancées; mais à l'aide des caractères suivants on évitera toute méprise à celle égard :

1° Menstruation difficile. — Ici, l'époque à laquelle les douleurs se manifestent est une première circonstance qui dénote leur véritable nature ; en second lieu , elles sont plus sourdes que dans la métrite aiguë, plus semblables à de véritables coliques; elles ne sont jamais , à proprement parler , accompagnées de fièvre; ne réagissent, en général, que sur le système nerveux , et cela seulement chez les femmes très-irritables ; les organes de la locomotion conservent presque toute l'intégrité de leurs mouvements; la région hypogastrique et toutes les parties de l'organe accessibles au doigt sont fort peu sensibles à la pression; enfin , la plupart du temps , quand l'écoulement sanguin prend son cours, tout rentre peu à peu dans l'état normal.

2° Déplacement de l'utérus. — Dans ce second cas , si les circonstances qui ont précédé l'apparition des douleurs ne suffisent pas pour fixer le diagnostic, le toucher vaginal enlèvera toute espèce de doute. Dans la métrite, en effet, les rapports de l'utérus avec les organes qui l'avoisinent ne sont que peu changés, et ce changement n'a lieu que lorsque l'inflammation est intense , partielle, et qu'elle a existé pendant quelque temps. Dans la rétroversion, le fond, ayant basculé en arrière, se trouve posé sur la concavité du sacrum et le col sur les pubis; dans l'antéversion , le fond s'étant abaissé vers la partie inférieure de ces os, le col se trouve porté vers l'angle sacro-vertébral , ce qui , dans le premier cas , permet de parcourir toute la région antérieure de la matrice, et toute sa région postérieure dans le second : dans l'abaissement et le prolapsus , le col se rencontre vers la partie inférieure du sacrum, vers l'entrée du vagin , et quelquefois même entre les lèvres de la vulve, ce qui n'a pas lieu dans la métrite : dans tous ces déplacements, enfin , lutérus ne présente pas ordinairement plus de sensibilité que dans l'état normal , et aussitôt que la réduction a été opérée, toutes les douleurs qui les accompagnaient cessent comme par enchantement.

3° Avorteraient. — Les douleurs qui signalent l'avorlement ont un cachet tellement particulier qu'on ne saurait les confondre avec celles de la métrite. Franchement intermittentes d'abord, elles sont séparées par des intervalles plus ou moins longs pendant lesquels la malade jouit d'un calme parfait; commençant vers la partie moyenne de l'hypogastre ou du détroit supérieur , elles se dirigent vers le sacrum pour aller ensuite mourir sur le fondement : ou encore, naissant vers la région lombaire , elles viennent se terminer dans l'hypogastre. Lorsque le fond

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de l'organe dépasse le détroit supérieur, au moment de la douleur on sent qu'il se durcit; le col est fort peu sensible à la pression , quoique sa température soit plus élevée que dans l'état normal; il est légèrement entrouvert, et présente plus de dureté au moment des douleurs que dans leurs intervalles. 11 n'y a que peu ou point de fièvre. Le doute ne pourrait d'ailleurs être que de courte durée , car bientôt l'avortement donne lieu à des phénomènes qui ne permettent plus de croire à l'existence d'une métrite.

Pour terminer ce qui a rapport au diagnostic de la métrite aiguë, nous ne devons pas omettre de dire que la cystite, la péritonite et l'hystérie, ont quelquefois été confondues avec l'inflammation aiguë de l'utérus ; mais , s'il est vrai que ces affections ont quelques caractères communs, elles en ont aussi de tellement distincts et particuliers à chacune d'elles, qu'une semblable erreur ne pourra jamais être commise pour peu qu'on veuille se donner la peine d'examiner attentivement la malade.

Pronostic. — «Si l'inflammation aiguë de la matrice, dit M. Lisfranc, se développe dans une petite étendue hors du temps de la grossesse et de l'accouchement, la femme ne périt pas ordinairement, et quelques semaines suffisent pour son rétablissement» (loc. cit., y. 613).

Le pronostic varie, toutefois, selon un grand nombre de circonstances : l'âge , l'état antérieur, le degré et l'étendue de l'inflammation, les causes qui l'ont produite, la marche des symptômes , l'état de simplicité ou de complication de la maladie.

Le pronostic est grave lorsque la métrite survient pendant la grossesse, lorsqu'elle est compliquée de péritonite. «Si l'urine coule facilement, et que le ventre soit ouvert , dit Murât , la terminaison sera heureuse; mais la maladie est décidément mortelle lorsque des sueurs froides l'accompagnent, que le pouls est serré, petit , intermittent , et qu'il y a résolution des forces, s

Complications. — La péritonite est la complication la plus fréquente de la phlegmasie utérine; elle peut survenir soit dès le début de la maladie, soit quelques jours après l'invasion ; elle peut être partielle, bornée à la portion du péritoine qui revêt la matrice , ou générale ; elle n'est pas en rapport avec l'inteûsité de la métrite, car on la voit survenir alors que l'inflammation utérine est légère, et manquer alors que celle-ci est fort intense ; elle accompagne surtout la métrite de cause externe. Dans la métropéritonite, on observe la réunion des symptômes qui appartiennent à chacune des deux phlegmasies , mais les phénomènes de l'inflammation péritonéale prédominent et masquent quelquefois ceux de la métrite; le ventre est météorisé, extrêmement sensible, te pouls petit, serré, intermittent, la face profonde-

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ment altérée, la peau froide; les vomissements sont opiniâtres. La marche de la maladie est rapide, la terminaison presque toujours funeste (voy. le Compendium, art. Péritonite).

Phlébite utérine. — L'inflammation des veines utérines est une complication qui appartient presque exclusivement à la métrite puerpérale ; cependant elle accompagne quelquefois la métrite idiopathique, et nous la mentionnons ici pour cette raison. La phlébite est plus ou moins étendue; lorsqu'on incise la matrice, les parois de cet organe présentent un nombre plus ou moins considérable de trous ronds , de différents calibres, remplis d'un pus qui suinte à la section et qu'on exprime comme à travers une éponge ; en introduisant une sonde cannelée dans ces ouvertures, et en dirigeant le scalpel sur cette sonde, on divise les veines utérines, et, en suivant leur trajet, on les trouve remplies par du pus à une hauteur plus ou moins grande. Tantôt les veines sont oblitérées par des caillots, la phlébite estadhésive, circonscrite, et le pus est emprisonné dans une certaine étendue du vaisseau malade (Dance, De la Phlébite utérine, etc., in Archiv. génér. de méd., t. xvm , p. 485 ; 1 829) ; tantôt, au contraire, la veine n'est pas oblitérée, le pus est libre et pénètre dans le torrent circulatoire : on observe alors tous les phénomènes qui caractérisent l'infection purulente (Louis, Observation de métrite sub-aiguë avec inflammation des veines utérines , m Archiv. génér. de méd., t. x, p. 337 ; ï826. — Dance, loc. cit. , p. 50t. — Tonnelle, des Fièvres puerpérales observées à la Maternité, etc., p. 30; Paris, 1830). Nous devons nous borner ici à ces indications, la phlébite utérine devant être étudiée ailleurs (voy. le Compend., Utérus (mal. del'). La phlébo-métrite est presque constamment mortelle.

Différentes phlegmasies peuvent venir se surajouter à la métrite ; on a cité comme les complications les plus fréquentes, la pleurésie, la pneumonie ( Haase , Neue Zeitschrift fur Geburtskunde , 1. 1 , p. 447), la méningite, l'érysipèle ( Heusinger, Schmidt's Jahrbûcher, 1. 1 , p. 77). Ces affections viennent, comme on le pense bien, augmenter la gravité du pronostic; mais elles n'offrent d'ailleurs rien de spécial.

Formes et variétés. — Les auteurs ont décrit plusieurs espèces de métrite partielle dont nous allons indiquer, en quelques mots, les caractères symptomatiques, bien que ces divisions soient plutôt fondées sur une spéculation de l'esprit que sur l'observation. Il est bien rare que l'inflammation soit exactement limitée à une portion de l'organe, et plus rarement encore il est possible au médecin de reconnaître cette disposition pendant la vie.

Métrite postérieure ou du fond de l'utérus. — On l'observe surtout pendant la grossesse ou après

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l'accouchement ; la partie enflammée fouie uue tumeur arrondie , dure, douloureuse , qui s'élève plus ou moins haut daus l'abdomen , et qu'il est très- facile de reconnaître par la palpation. La douleur se fait sentir principalement vers la région ombilicale; anxiété, dyspnée , vomissement : la phlegmasie envahit souvent le péritoine.

Métrite antérieure. — La douleur, la tension, se font sentir derrière le pubis; la vessie participe toujours plus ou moins à la maladie; l'urine est rare, rouge, épaisse, son émission est douloureuse, difficile , ou même complètement suspendue.

Métrite inférieure. — La douleur se fait sentir au périnée, dans les cuisses, aux aines; les malades éprouvent une sensation douloureuse dans le rectum, il leur semble que cet intestin est distendu par des matières fécales; elles ont une constipation opiniâtre qui, quelquefois cependant, alterne avec la diarrhée. Le toucher rectal vient , ici, en aide au diagnostic.

Métrite latérale. — La phlegmasie se propage souvent aux ligaments larges et aux annexes de l'utérus. La maladie peut être prise , au début , pour une néphrite ; la douleur se fait sentir dans la région inguinale (Behrends), au niveau de ses orifices ( Au tenrieth, Reinhard) , dans la cuisse, le genou, et quelquefois dans tout le membre pelvien correspondant, qui devient souvent le siège d'un œdème plus ou moins considérable. La matrice est déviée du côté de la partie enflammée ( Vogel , P. Frank ).

Métrite du col. — On l'observe souvent après l'accouchement. Le vagin est chaud , sec , douloureux même à l'introduction du doigt; une douleur vive se fait sentir dans le fond du vagin , et le toucher l'exaspère singulièrement : écoulement muqueux , sanguinolent ousanguin , tuméfaction et quelquefois déchirure du museau de tanche ; col utérin rarement mou, presque toujours dur ; orifice dilaté au début , fermé quand la maladie a fait d'assez grands progrès ; fièvre nulle ou peu intense (Lisfranc, loc. cit., p. 6t0)4 Suivant Churchill, le doigt n'atteint qu'avec peine le col utérin , qui s'éloigne de l'orifice du vagin.

Métrite membraneuse, catarrhale. — L'inflammation peut n'occuper que la membrane muqueuse qui revêt la cavité utérine; les malades n'éprouvent pas une douleur proprement dite, mais un sentiment de chaleur dans le petit bassin : ventre souple , indolent; pas de fièvre ; écoulement muqueux , sanguinolent ; le spéculum montre que l'exsudation a lieu dans la cavité utérine , puisqu'on la voit franchir l'orifice légèrement entr'ouvert.

Métrite puerpérale. — Altérations anatomiques. — L'utérus est plus ou moins revenu sur luimême et présente quelquefois une couleur rouge brune , à travers la membrane péritonéale qui la recouvre.

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L'inflammation peut être bornée à la muqueuse utérine ( métro - phlegmhymenitis puerperalis ) : celle-ci est recouverte d'une exsudation plastique , de plusieurs lignes d'épaisseur, grisâtre, difficile à détacher, s'étendant sur toute la surface interne de l'organe ou sur quelques points seulement ; le plus souvent elle se fixe vers le col. Dans d'autres cas, la muqueuse utérine, réduite elle-même en une bouillie d'un aspect sale, est recouverte d'une exsudation noirâtre, gélatineuse, liquéfiée, exhalant une odeur infecte, gangreneuse (Helm , Traité sur les maladies puerpèrales, etc., p. 59; Paris, 1840).

Ces altérations paraissent toutefois ne pas être toujours le résultat de l'inflammation ; pour qu'on puisse leur assigner avec certitude cette origine, il faut qu'elles soient accompagnées de la production d'un pus demi-concret , disséminé sous la forme de petites masses, de petites granulations grisâtres, apposées les unes contre les autres, et offrant l'aspect du muguet, ou bien formant une couche uniforme, épaisse , jaunâtre , continue (Tonnelle, des Fièvres puerpérales observées à la Maternité pendant l'année 1829, -p. 8; Paris, 1830).

La surface extérieure de l'utérus offre quelquefois des petites bosselures inégales , formées par des soulèvements du péritoine et par l'accumulation d'un liquide séro-purulent, ou même de véritable pus. 11 peut arriver que ces vésicules se rompent et que la surface de l'organe se présente en partie dépouillée de son enveloppe extérieure, comme la peau de son épiderme à la suite de l'application d'un vésicatoire (Tonnelle, loc. cit., p. 9).

Le tissu propre de la matrice présente les différentes altérations que nous avons décrites; le plus souvent le pus est à Tétat d'infiltration. Ici, encore il faut prendre garde de rapporter à l'inflammation des lésions qui lui sont étrangères ; on trouve souvent, chez les femmes qui succombent à la suite de l'accouchement , le tissu utérin ramolli, noirâtre (putrescence de la matrice), en l'absence de toute métrite proprement dite (voy. Putride (infection) et Puerpérale (fièvre).

Les altérations peuvent être limitées au tissu propre de l'utérus; mais les cas de ce genre sont fort rares; <lans l'immense majorité des cas , la métrite puerpérale est accompagnée de phlébite, de lymphangite utérines , de péritonite , de l'inflammation des annexes de l'utérus; tantôt il n'existe qu'une seule de ces complications, tantôt on en rencontre deux ou trois; enfin , il n'est pas rare de les trouver toutes réunies sur le même sujet.

L'inflammation des veines ne dépasse pas ordinairement les limites de l'organe, mais elle peut aussi s'étendre aux veines ovariques , hypogastrique , etc.; elle peut être générale ou partielle; Dance l'a con-

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statée souvent vers l'insertion du placenta; M. Tonnelle l'a rencontrée plus fréquemment sur les parties latérales de l'utérus ; vers la base des ligaments larges ; elle peut être circonscrite, adhésive ou suppurative , sans adhérence ; elle se présente, enfin, avec tous les caractères anatomiques qui appartiennent à l'inflammation du système veineux (voy. Phlébite et Utérus (maladies de 1').

L'inflammation des lymphatiques se présente , en général , avec une fréquence à peu près égale à celle de la phlébite (Tonnelle, ouvr. cit., p. 11); mais, plus que celle-ci , elle se montre sous l'influence de circonstances qu'il n'a pas encore été possible de déterminer avec précision. « Pourquoi, a dit récemment l'un de nous, la présence du pus dans les lymphatiques de l'utérus est-elle manifestement soumise à desconditions d'épidémie, de localité? Pourquoi, dans telle épidémie de fièvre puerpérale, trouve-t-on presque toujours du pus dans les lymphatiques , dans telle autre, presque jamais? Pourquoi, pendant la même épidémie , M. Dubois ne rencontre-l-il presque jamais de pus à l'hôpital des Cliniques , tandis que M. Moreau en rencontre presque constamment à la Maternité ? Voilà autant de questions que l'on ne peut résoudre» (L. Fleury, Essai sur l'infection purulente, p. 1 31 ; Paris, 1844).

La présence de pus dans les lymphatiques de l'utérus ne suffit point pour établir l'existence d'une lymphangite, puisque ce pus peut avoir été introduit dans les vaisseaux par absorption ; il faut encore que les parois de ceux-ci présentent les altérations qui caractérisent leur inflammation (voy. Lymphangite et Utérus ( mal de 1'); voyez aussi Tonnelle , ouvr. cit., et Duplay, De la Suppuration des vaisseaux lymphatiques de l'utérus à la suite de l'accouchement , in Arch. génér. de méd., 1835, t. vu,

Le péritoine est presque toujours enflammé, et l'on constate toutes les lésions d'une péritonite soit partielle , soit générale.

Très-fréquemment on trouve des traces manifestes d'inflammation, et même de pus, dans les ovaires , les ligaments larges , et toutes les annexes de la matrice.

La gangrène a souvent été constatée; elle est étendue à tout l'organe, ou se présente soais forme d'eschares circonscrites ; quelquefois on rencontre des eschares pareilles dans le vagin , sur la vulve, le périnée.

Nous ne parlerons pas des autres lésions, nombreuses et variées, que l'on peut rencontrer {collections purulentes dans les articulations, dans les cavités séreuses, abcès dits métastatiques,etc), parce qu'elles n'appartiennent pas à la métrite puerpérale, mais aux complications qui accompagnent

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presque toujours cette affection [phlébite, infection purulente, infection putride, etc.).

Symptômes , marche, durée, terminaison. — Il est impossible de tracer ud tableau général de la mélrite puerpérale considérée en elle-même, parce que , comme nous l'avons dit , il est extrêmement rare que l'inflammation de la matrice reste isolée; c'est une affection multiple que l'on rencontre dans presque tous les cas; et pour apporter quelque vérité dans sa description, il faut nécessairement séparer les uns des autres les différents états pathologiques qui résultent des différentes combinaisons qu'affectent , dans leur association , les maladies que nous avons énumérées. Nous nous efforcerons d'établir cette distinction ; mais pour accomplir la tâche que nous nous imposons, nous rencontrerons des difficultés presque continuelles, et souven t insurmontables, que nous devons faire connaître au lecteur.

Les auteurs contemporains les plus recommandables confondent , encore , sous le nom de fièvre puerpérale des maladies très-différentes les unes des autres , qui n'ont de commun que leur développement successif à l'accouchement. M. Helm (ouvr. cité, p. 9) a justifié , il y a déjà plusieurs années, cette proposition , dont l'un de nous vient de démontrer la justesse dans un travail récent (L. Fleury, ouvr. cité, p. 177-189); voyez aussi le Compend., art. Puerpérale (fièvre). Or, la métrite puerpérale, se trouve comprise dans la description de la fièvre puerpérale ; mais les phénomènes qui appartiennent à l'inflammation de la matrice ne sont point séparés de ceux qui sont étrangers à cette inflammation. Nous serons forcés par conséquent d'en opérer le triage, et d'aller les chercher au miileu d'un amalgame qui ne peut être que fort hétérogène, puisqu'il s'applique , non comme on semble le croire , à une individualité morbide appelée fièvre puerpérale, mais à des maladies puerpérales confondues à tort sous une même dénomination. Nous allons être obligés de faire un travail analogue à celui auquel nous avons dû nous livrer pour composernotre article Encéphalite, et la plupart des considérations préliminaires que nous avons placées en tête de celuici pourraient retrouver place ici.

1° Métrite puerpérale simple. — D'après les observations de métrite puerpérale simple que l'on trouve dans les annales de la science, on peut établir que la maladie se présente avec une physionomie qui ne diffère point essentiellement de celle de l'inflammation spontanée de la matrice ; cependant, les phénomènes qui la caractérisent varient suivant le degré de l'inflammation, et une nouvelle distinction doit encore être établie à cet égard.

A. Métrite puerpérale simple sur-aiguë. — La phlegmasie débute ordinairement brusquement, peu l VI,

de temps ou presque immédiatement après l'accouchement; dans la majorité des cas, suivant Burns {Traité des accouchements, édit. de Y Encyclopédie des sciences méd., p. 370), elle se montre dans les neuf jours qui suivent la parturition.

Frisson. — Un frisson violent ouvre en général la scène; il se montre subitement, ou après avoir été précédé de malaise, de céphalalgie, de courbature ; tantôt le matin ou dans la journée, tantôt, et plus fréquemment vers le soir et dans la nuit, on voit les malades se réveiller en sursaut et être effrayées en se trouvant saisies d'un tremblement général. La sensation de froid est intense, résiste à tous les moyens employés pour la combattre , et se prolonge depuis un quart d'heure jusqu'à une heure, ou même une heure et demie. Le frisson est ordinairement général , mais il peut être partiel , et alors il se fait sentir le long de la colonne vertébrale ou dans les membres inférieurs. Le frisson partiel est moins intense et moins continu que le frisson général (Voillemier, Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidémiq. à l'hôpital des Cliniques en 1838, p. 14; Paris, 1840).

Il ne faut pas confondre le frisson initial de la métrite puerpérale avec les frissons irréguliers , intermittents, passagers, qui se mauifestent souvent, chez les femmes en couches, après plusieurs jours de maladie : ces derniers n'appartiennent pas à la métrite , mais presque toujours à une infection purulente ou putride, ou à toute autre complication; il faut savoir aussi qu'un frisson initial très-violent peut se manifester chez une femme nouvellement accouchée , et celle-ci succomber après avoir présenté tel ou tel ensemble de symptômes , sans qu'à l'autopsie on rencontre la moindre trace de phlegmasie dans l'utérus.

Douleur. — Ordinairement pendant la période de réaction qui succède au frisson , assez souvent en même temps que lui , quelquefois plusieurs heures avant ou après lui, une douleur vive se fait sentir dans la région hypogastrique , dans la région lombaire, dans les deux aines, ou bien, ce qui est plus fréquent, dans l'une d'elles (Voillemier). Cette douleur augmente graduellement d'intensité et dure sans intermission , quoiqu'elle soit sujette à s'exaspérer de temps en temps, comme les douleurs de l'enfantement : ces exaspérations paraissent provenir des contractions et du spasme des fibres enflammées. La région utérine est très-douloureuse à la pression , et elle est un peu tuméfiée; il y a d'ailleurs peu de gonflement générai du ventre et peu de tension ; les parois abdominales sont plutôt affaissées, et l'on peut sentir distinctement à travers elles l'utérus plus dur et plus volumineux que de coutume. La malade peut supporter la pression sur toutes Jes parties du

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venlre, pourvu qu'elle soit faite de manière à ne point intéresser la matrice (Burns, ouvr. cit., p. 371).

Les douleurs sont surtout violentes lorsqu'elles se manifestent à une époque très-rapprochée de l'accouchement, alors que les coliques utérines n'ont pas encore cessé : «11 est difficile, dit M. Voillemier, de se figurer les souffrances atroces que cause alors chaque nouvelle contraction de l'utérus.

« Parvenues à leur plus grand degré d'intensité, les douleurs s'amendent assez vite, en deux ou trois jours, deviennent obtuses , profondes, et cessent complètement un temps plus ou moins long avant la mort; quelquefois même quarante-huit heures après le début des premiers accidents, elles disparaissent presque complètement. 11 faut bien se garder de tirer, dans tous les cas , un pronostic favorable de leur diminution ou même de leur cessation complète; car, si c'est un symptôme favorable dans les premiers jours de la maladie, et alors que l'état général devient meilleur en même temps , il ne faut pas oublier qu'il coïncide bien souvent avec l'apparition du météorisme et un commencement de suppuration» (Voillemier, loc. cit., p. 10).

Lochies. — Pendant longtemps les auteurs ont prétendu que le flux lochial se supprimait aussitôt que la métrite puerpérale se développait , et quelques pathologistes ont même considéré cette suppression comme la cause de l'inflammation utérine.

«L'écoulement rouge des lochies se supprime de bonne heure, dit Burns ; s'il se renouvelle, il est purulent.» Cette proposition esl beaucoup trop absolue.

Quelquefois le flux lochial ne subit aucune modification ; souvent il diminue un peu de quantité ; dans quelques cas rares il devient plus abondant ; ordinairement il se supprime pendant le frisson, et tantôt cette suppression persiste, tantôt elle cesse d'ellemême, soit pendant la période de réaction, soit au bout de quelques heures ou de quelques jours. «Il n'y a rien de fixe dans le retour des lochies , dit M. Voillemier (loc. cit., p. 18), et leur réapparition paraît n'exercer aucune influence sur la marche de la maladie. »

Sécrétion laiteuse. — 11 en est pour la sécrétion laiteuse comme pour le flux lochial ; sa suppression n'est point aussi constante qu'on l'a dit, et l'on observe les différentes modifications que nous avons énumérées à propos des lochies.

Circulation , digestion , innervation. — Le pouls est fréquent, assez développé; ce n'est que vers la période de suppuration qu'il devient petit, faible, intermittent; les vomissements sont rares ; le plus ordinairement il y a constipation. Une céphalalgie frontale intense succède presque immédiatement au frisson; mais elle cède assez facilement à l'emploi des émissions sanguines et des purgatifs (Voillemier). J

Vers la fin de la maladie , il se manifeste quelquefois un léger trouble de l'intelligence. La face est pâle, altérée pendant le frisson , mais la réaction ramène promptement la physionomie.

L'inflammation, très-intense dès son début, marche rapidement vers la suppuration, et les malades succombent en quelques jours.

B. Métrite puerpérale simple sub-aiguë. — La maladie se développe à une époque assez éloignée de l'accouchement, au bout de quinze ou vingt jours quelquefois (Louis, Obs.de métrite sub-aiguë , etc., in Arch'w. génér. demédec, t. x, p. 33, 1826). Le début est moins brusque, moins violent; le frisson est peu intense ou manque complètement; la douleur est légère, sourde, intermittente, limitée à la légion pubienne; quelquefois elle ne se fait sentir que lorsque la malade exécute un mouvement ou lorsqu'on exerce une pression assez forte ; le ventre est souple , indolent, on ne sent aucune tumeur à travers ses parois.

Les lochies et la sécrétion laiteuse ne subissent qu'une légère diminution; le pouls, d'abord trèsfréquent, tombe, au bout d'un jour ou deux, à 90 ou 80 pulsations; il y a quelquefois un peu de dévoiement; pas de céphalalgie, pas d'altération de la face (Burns, loc. cit., p. 370-371).

La maladie cède facilement à un traitement approprié , le pouls devient plus lent , la douleur disparaît complètement, et tout rentre dans l'ordre au bout de dix ou quinze jours.

2° Métro-péritonite puerpérale. ■ — La phlegmasie débute par la matrice et s'étend rapidement à une portion ou à la totalité du péritoine. Le début est celui de la métrite sur-aiguë. Lorsque l'inflammation séreuse est bornée aux feuillets péritonéaux du petit bassin , il est assez difficile de la reconnaître; la douleur est plus vive, les vomissements plus fréquents et plus constants , le pouls petit , serré ; mais ces signes peuvent manquer, et ne sont d'ailleurs point palhognomoniques. La marche rapide de la maladie, la prostration dans laquelle tombe bientôt la malade, n'ont aussi qu'une valeur diagnostique douteuse : ordinairement ce n'est qu'à l'autopsie que l'on reconnaît si la phlegmasie est bornée à l'utérus, ou si elle occupe en même temps cet orgaue et les portions péritonéales voisines.

Lorsque la péritonite est générale , les symptômes de l'inflammation séreuse dominent complètement ceux de la phlegmasie utérine , et sans la circonstance de l'accouchement, celle-ci ne serait pas reconnue. Nous ne tracerons pas ici un tableau qui a sa place ailleurs (voy. Péritonite); nous rappellerons seulement que la maladie est principalement caractérisée par une douleur abdominale générale et excessive, par un météorisme énorme, par des vomissements

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opiniâtres, parla petitesse, la concentration du pouls, l'altération de la face, etc. Les malades succombent ordinairement en quelques jours, et quelquefois même en quelques heures.

3° Phlébo-métrite puerpérale. — La maladie est d'abord une métrite sur-aiguë ou sub-aiguë, et. se présente avec tous les caractères symptomatiques que nous avons indiqués plus haut; au bout de quelques jours , il survient tout à coup un violent frisson qui se reproduit plusieurs fois à des intervalles irréguliers. «Ces frissons, dit avec raison M. Helm , établissent le diagnostic ; ils ne démontrent point le commencement de la suppuration dans les veines : elle peut exister sans eux , elle peut même avoir existé sans causer de fièvre; mais ils annoncent l'introduction du pus dans la masse du sang» (Helm, loc. cit., p. 135, 140).

On observe alors tous les symptômes de l'infection purulente ( voy. Pyohémie ), et celle-ci devient toute la maladie.

Quand la phlébite utérine est circonscrite, et que le pus n'est pas introduit dans le torrent circulatoire, la maladie présente ordinairement la physionomie de la métrite grave, et ce n'est qu'à l'autopsie que l'on reconnaît avec certitude l'existence de la phlébite ( voy. Utérus ( malad. de L' ).

Tout ce que nous venons de dire de la ph!ébo-métrite s'applique à Yangio-lympho-métrite puerpérale.

4° Métrite puerpérale typhoïde. — Métropéritonite typhoïde ( Dugès ). — Fièvre puerpérale putride, maligne. — Voici les caractères assignés par Dugès à cette forme , admise par quelques auteurs.

«Frisson très-intense et très-prolongé, délire sourd , mais constant, et paraissant de bonne heure; céphalalgie aiguë, somnolence, petitesse, dureté, concentration du pouls ; chaleur acre et sécheresse de la peau, taches phlogosées aux doigts , aux poignets , aux genoux, etc.; soif extrême , vomissement, diarrhée, dyspnée, prostration des forces, soubresauts des tendons, face pâle ou à peine colorée , traits grippés ; plus tard , face terreuse, traits décomposés, évacuations involontaires d'urine et de matières fécales, sueurs froides, fuliginosités à la bouche, dyspnée considérable , enfin agonie prolongée avec état soporeux. Tantôt cette forme est peu rapide dans sa marche, tantôt elle constitue une maladie foudroyante qui tue dès la première douleur, dans le frisson d'invasion, par exemple» (Dugès, art. Métrite, in Dictionnaire de méd. et de chir. prat., t. xi, p. 495, 496).

Le tableau tracé par Leake se rapproche de celui que nous venons d'emprunter à Dugès. «Le ventre, dit Leake, se gonfle et se tuméfie rapidement, la

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pbysionomicdes malades se décompose, la langue se sèche, les mains sont tremblantes, les lèvres livides, les narines ouvertes; les joues offrent souvent une couleur rouge foncée. Les malades tombent dans la prostration, le pouls devient excessivement rapide, et finit par une sorte de fluctuation irémulenie.»

En analysant avec sévérité les faits cités comme des exemples de métrite puerpérale typhoïde, on ne tarde pas à se convaincre que cette dénomination a été employée comme synonyme de celle de fièvre puerpérale, et qu'elle a servi , comme cette dernière, à désigner des états pathologiques différents, et spécialement l'infection purulente, et surtout l'infection putride.

Diagnostic, pronostic. — Hors les temps d'épidémie, le diagnostic des différentes formes de la métrite puerpérale ne diffère point de celui des formes de la métrite spontanée; il repose sur les mêmes bases , et la circonstance de l'accouchement ne fait que rendre plus probable l'existence d'une phlegmasie utérine. Le pronostic est , en général , plus grave : le travail qui vient de s'accomplir favorise le développement de l'inflammation , et imprime à celle-ci une intensité plus grande, une marche plus rapide, une plus grande tendance vers la suppuration.

Pendant les époques d'épidémie , il en est tout autrement : «Alors, dit M. Voillemier (loc. cit., p. 19), s'il est quelquefois permis de diagnostiquer certainement ou une péritonite à cause d'un épanchement constaté dans la cavité du péritoine, ou des abcès dans l'épaisseur des muscles des membres, jamais il n'est possible de savoir si l'on rencontrera du pus dans les veines , dans les lymphatiques , dans le tissu cellulaire ou dans l'épaisseur de i'utérus. On peut tout au plus avoir quelques présomptions, en se fondant sur les autopsies précédentes , pour prévoir les lésions qui se présenteront, à cause de l'espèce d'uniformilé qu'affectent dans leur développement tout entier les maladies épidémiques. »

Cette proposition est parfaitement exacte dans l'état actuel de la science. En temps d'épidémie, les femmes en couches succombent à une affection générale , à la fièvre puerpérale, qui , d'après les recherches contemporaines , ne serait qu'une infection putride à laquelle se surajouterait tantôt l'une, tantôt l'autre des formes de métrile puerpérale que nous avons indiquées ; mais la maladie générale domine le tableau , et , comme le reconnaît M. Voillemier, on a trop négligé, jusqu'à présent, l'étude des symptômes de l'état pathologique complexe que présentent les malades, pour pouvoir faire la part de l'intoxication putride, et celle de la lésion locale qui l'accompagne. A cet égard, nous ne pouvons que former des vœux pour que des observa! ions ultérieures viennent enfin apporter la lumière dans l'his-

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toire si importante el encore si obscure de h fièvre puerpérale.

Il est un état spécial à la parturition, et pour ainsi dire physiologique, qui en impose quelquefois au praticien ; nous voulons parler de h fièvre de lait. : «La sécrétion laiteuse, dit M. Voillemier (loc. cit., p. 19), doit toujours être surveillée avec le plus grand soin , car souvent c'est à l'époque de son développement qu'apparaissent les premiers symptômes de la maladie. Dans quelques cas où, quarante- huit heures environ après l'accouchement, une femme présente de la céphalalgie, de légers frissons, un mouvement fébrile assez intense, en même temps qu'un peu de douleur dans la région hypogastriqne , il est impossible de dire si l'on aura affaire à la fièvre de lait ou à la fièvre puerpérale. Et, en effet, il arrive souvent que les seins se gonflent sans qu'il se présente d'autres accidents; mais quelquefois, au milieu de ces premiers symptômes , survient un frisson violent , et bientôt la fièvre puerpérale n'est plus douteuse; on dirait qu'il y a pendant quelques instants lutte entre la maladie et le phénomène physiologique de la sécrétion laiteuse.»

Causes de la métrite. — Causes prédisposantes. — La métrite est rare avant l'époque de la puberté ; elle est peu commune durant la grossesse , suivant M. Lisfranc, mais Dugès pense que cette proposition , répétée par la plupart des auteurs , n'est point exacte. M. Lisfranc a observé fréquemment la métrite pendant les deux premières années qui suivent la cessation des règles : «L'utérus, dit ce chirurgien, est alors plus sanguin qu'à toute autre époque de la vie; il est encore le siège d'une fluxion dont la nature ne lui permet plus de se débarrasser facilement en faisant couler le sang à l'extérieur : voilà certes une cause puissante d'irritation» ( loc. cit., p. 609).

La constitution épidémique qui produit l'affection générale appelée fièvre puerpérale favorise manifestement le développement de la métrite puerpérale , soit que celle-ci se déclare spontanément après l'accouchement le plus heureux , en l'absence de toute cause déterminante appréciable , soit qu'elle se rattache à un modificateur connu. Ainsi, les accouchements laborieux , ceux qui nécessitent la version , l'application du forceps, la délivrance artificielle, etc., sont beaucoup plus fréquemment suivis de métrite pendant la constitution épidémique. On pourrait se demander, à cet égard, s'if n'existe pas une métrite épidémique, de même qu'on observe une méningite épidémique. Cette question sera traitée dans un autre article de cet ouvrage ( voy. Puerpérale ( fièvre).

Les maladies antécédentes de l'utérus, l'alimentation insuffisante ou de mauvaise nature , les privations imposées par la misère pendant l'état de grossesse,

sont autant de causes prédisposantes dont on ne peut contester l'influence. Contrairement à ce que l'on pourrait croire a priori, et à ce que plusieurs auteurs ont écrit, M. Voillemier (loc. cil., p. 6, 7) n'a jamais vu la maladie se montrer, même en temps d'épidémie, chez les femmes qui , pendant leur grossesse , avaient abusé des liqueurs spiritueuses.

Causes déterminantes. — Pendant l'état de vacuité, la métrite peut être le résultat d'un coup sur la région hypogastrique, d'une chute violente sur le ventre, les reins ou les fesses; d'une plaie, d'une contusion de l'utérus; de la présence d'un pessaire, d'un corps étranger ; de l'action accidentelle ou thérapeutique du froid (intus et extra), de l'emploi des astringents pendant l'écoulement menstruel ; de l'usage des emménagogues violents; de l'abus du coït , surtout le pénis étant trop long ou la matrice abaissée; de l'abus de la masturbation, ou bien, au contraire, suivant Murât, de l'abstinence des plaisirs de l'amour chez une femme douée d'un tempérament éminemment erotique ; de la présence d'une tumeur fibreuse , d'un polype de l'utérus.

Pendant l'état de grossesse, une autre cause, malheureusement trop fréquente dans les grandes villes, vient exercer une influence funeste : il s'agit de manœuvres coupables et imprudentes, ayant pour but de provoquer l'avorlement.

La métrite puerpérale se développe souvent sous l'influence de causes spéciales : la violence du travail , les obstacles opposés à l'accouchement par une résistance trop grande du périnée , une mauvaise conformation du bassin , une tumeur développée dans l'excavation, etc. ; l'administration intempestive ou imprudente du seigle ergoté, l'introduction de la main, la version du foetus, l'application du forceps, l'impression du froid, une émotion morale vive immédiatement après l'accouchement.

Traitement. — Émissions sanguines. — Tous les auteurs anciens, et parmi les modernes Mauriceau, Dionis, Senac, etc., préconisent les émissions sanguines daus le traitement de la métrite aiguë. Des observations mieux faites ont démontré, dans ces derniers temps, qu'il ne faut user de ce moyen qu'avec une extrême réserve. Dans la métrite spontanée, développée en dehors de toute influence épidémique , les émissions sanguines sont en général utiles, et doivent être employées avec énergie (trois ou quatre saignées dans les vingt-quatre heures); mais pendant les épidémies de fièvre puerpérale, alors même que la métrite semble revêtir la forme la plus franchement inflammatoire, il ne faut tirer que fort peu de sang , sous peine de voir les malades tomber immédiatement dans l'adynamie et dans un état typhoïde fort grave. «Même quand la maladie se présentait avec une forme phlegmasiquc des plus évidentes, dit

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M- Voillemier , à propos de l'épidémie qu'il a décrite , M. le professeur Dubois ne recourait à la saignée qu'avec la plus grande défiance ; et quelquefois encore, après une saignée de deux ou trois palettes, on voyait bientôt la scène changer, une faiblesse extrême succéder à l'exaltation des forces; le pouls, auparavant dur et développé , devenir onduleux et dépressible ; et, enfin, se manifestait tout un cortège d'accidents typhoïdes que rien ne pouvait faire présumer. Que serait-il donc arrivé dans ces cas , si , au lieu d'agir avec cette prudence, on eût porté la saignée jusqu'à la syncope , comme le voulait Gooch , ou bien à la dose de 24 onces dès le début de la maladie, ainsi que le faisaient Armstrong et Hey » (Voillemier, loc. cil., p. 21). Nous le répétons, parce qu'on ne saurait trop insister sur cette recommandation , dans la métrite puerpérale il ne faut recourir aux émissions sanguines que lorsque la maladie a une forme inflammatoire bien tranchée; après une saignée peu copieuse , il faut étudier avec le plus grand soin l'état du pouls et des forces de la malade ; si celui-là reste développé ou se relève encore, si celles-ci se maintiennent , on peut tirer une nouvelle quantité de sang; dans les circonstances opposées, il faut, au contraire, abandonner immédiatement les émissions sanguines.

II faut prendre garde , d'un autre côté , de ne pas s'en laisser imposer par des apparences trompeuses; au début de la métrite, l'état inflammatoire est quelquefois masqué par une dépression des forces qu'il est facile de prendre pour de la faiblesse et de la prostration-, la face est pâle, le pouls petit, la chaleur médiocre , et ce n'est qu'après une saignée que la réaction survient. « Dans les cas de ce genre , dit M. Tonnelle (loc. cit., p. 79), l'exploration du cœur et des poumons fournit des signes précieux; si les contractions sont tumultueuses, le bruit sourd, l'impulsion forte, si le murmure respiratoire est faible et comme étouffé sans aucune autre modification, il faut avoir recours à une saignée explorative, et, suivant l'effet qui en résulte, suivant l'état du sang tiré de la veine, abandonner ce moyen ou l'employer de nouveau. »

Dans tout état de choses , les émissions sanguines ne doivent être employées que dans les premiers jours ou même dans les premières heures de la maladie. Passé la première période, lorsque l'inflammation tend vers la suppuration, les émissions sanguines n'ont plus d'autre effet que de favoriser l'état typhoïde et l'infection , soit purulente, soit putride. Il est cependant un cas, suivant M. Tonnelle, où l'on doit encore tirer du sang, même dans la seconde période de la maladie. «Lorsqu'à la suppuration survit une vive réaction générale, que le pouls est dur, fréquent , la face rouge , la chaleur élevée , l'raii animé ,

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on doit craindre l'apparition de quelque phlegmasie secondaire (pleurésie, pneumonie), et alors la saignée est encore le moyen le plus propre à en prévenir le développement.»

Les auteur? ne sont pas d'accord sur le mode suivant lequel il est préférable de tirer du sang : les uns ont recours aux émissions sanguines locales (sangsues ou ventouses scarifiées), les autres à l'ouverture de la veine.

Suivant M. Tonnelle , l'effet de ces deux modes d'évacuations sanguines n'est pas le même. Les saignées générales produisent ordinairement un amendement rapide dans les accidents inflammatoires généraux, mais elles n'agissent pas sensiblement sur la phlegmasie locale, et elles ont une action débilitante trèsrapide. Les saignées locales ont une influence constante et très-marquée sur lesdouleurs, tandis que leurseffets généraux ne sont que secondaires et éloignés-, elles sont supportées facilement même par les femmes les plus faibles, et elles conviennent surtout dans la courte période de phlogose qui précède ordinairement le développement des accidents typhoïdes. En résumé, il faut, suivant les circonstances, employer isolément l'un ou l'autre de ces deux modes d'évacuation sanguine, ou bien recourir à tous deux (Tonnelle, loc. cit. , p. 78-83).

A l'exception des cas où le péritoine est enflammé , M. Lisfranc rejette complètement les émissions sanguines locales, 1° parce que la saignée générale est préférable quand il s'agit des organes parenchymateux ; 2° parce que posées , même en grand nombre , autour du bassin , les sangsues y occasionnent des congestions de sang à cause de l'habitude qu'a contractée ce liquide de se porter vers ce point. «J'ai fait un irès-grand nombre d'expériences comparatives sur ce point thérapeutique litigieux, dit M. Lisfranc, et j'ai montré qu'une éminenie supériorité appartient à laphlébotomie» [loc. cit., p. 618).

Mercurialis, Hoffmann, Porta, préfèrent la saignée du pied à celle du bras, mais ils ne trouvent point d'imitateurs de nos jours. On peut dire avec Murât que la saignée de pied ne semble devoir obtenir ia préférence que lorsque la métrite dépend de la suppression des menstrues.

Émollients. — Les bains tièdes , entiers, longtemps prolongés, plusieurs fois réitérés dans les vingtquatre heures; les embrocations, les fomentations, les cataplasmes légers, les demi- lavements d'eau liède, les injections émollientes, sont des adjuvants ordinairement employés; leur efficacité est peu grande, sinon douteuse, et leur administration n'est pas toujours exempte d'inconvénients. Souvent les malades ne peuvent pas supporter le poids des cataplasmes, les secousses inévitables que nécessite le bain, etc. Les injections sont très-utiles dans la métrite

puerpérale lorsque les lochies ont une odeur fétide, mais il faut avoir soin de porter l'injection jusque dans l'utérus, et de se servir d'un liquide qui, sans cire trop chaud , le soit assez pour ne pas déterminer le frisson (Voillemier). Les bains de siège, employés par quelques médecins, sont repoussés avec raison par M. Lisfranc.

Vomitifs. — Les vomitifs ont été employés dans le traitement de la fièvre puerpérale ; mais celle-ci n'étant souvent qu'une métrite , nous devons nous occuper ici de cette médication , après avoir prévenu encore une fois le lecteur que les éléments sur lesquels nous nous appuyons ne sont point tous comparables.

Willis, White, Antoine Petit, administraient l'ipécacuanha aux femmes atteintes de fièvre puerpérale, mais ce fut Doucel qui , en 1 782 , systématisa l'emploi de ce médicament.

Expérimenté alors par un grand nombre de médecins, soit en France, soit à l'étranger, l'ipécacuanha eut des effets très- variables. Réussissant dans telle épidémie, échouant dans telle autre; utile pendant un certain temps, inefficace ou nuisible pendant un autre , dans le cours de la même épidémie, il ne tarda pas à être presque complètement abandonné, si ce n'est par Osiander, Hufeland, M. Récamier, qui continuèrent à le prescrire.

En 1828 et 1829, Desormeaux eut recours à l'ipécacuanha dans trois épidémies de fièvre puerpérale: une fois le médicament échoua ; deux fois il exerça manifestement une heureuse influence en déterminant des vomissements, des selles et des sueurs; jamais il ne produisit une augmentation dans les douleurs ni dans les autres accidents (Tonnelle , loc. cit., y. 104-122).

On peut conclure de ce que nous venons d'exposer , que l'ipécacuanha est un médicament infidèle , qui ne réussit que dans quelques circonstances particulières qu'il est impossible de déterminer et de connaître à l'avance.

Purgatifs. — «Tous les remèdes purgatifs sont pernicieux à la femme qui a une inflammation de matrice», dit Mauriceau; cette proposition est trop générale. La métrite spontanée ou puerpérale est souvent accompagnée d'une constipation opiniâtre que l'on doit combattre par des purgatifs légers, et spécialement par l'huile de ricin.

Narcotiques. — Les narcotiques sont employés pour combattre la diarrhée (lavements avec 8,10 ou 12 gouttes de laudanum; décoction blanche de Sydenham , additionnée de 3 à 6 gouttes de laudanum par 32 grammes) , les vomissements ( emplâtre de thériaque arrosé de quelques gouttes de teinture thébaïque et placé sur l'épigatre ; friction avec 1 gram. d'extrait de belladone ; application , par la méthode

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endermique, de 25 milligrammes d'hydrochlorate de morphine), et pour calmer les douleurs utérines (cataplasmes arrosés de 30 à 80 gouttes de laudanum appliqués sur l'hypogastre; 5 à 15 centigram. d'extrait gommeux d'opium à l'intérieur ).

Lorsque la métrite est franchement inflammatoire, et qu'elle débute avec une forme très-aiguë , l'opium administré à hautes doses (un quart de lavement avec 60 à 80 gouttes de laudanum; 25 milligramm. d'extrait gommeux d'opiumtoutes les heures), et jusqu'à production de narcotisme, constitue une médication puissante , que l'un de nous a vue plusieurs fois arrêter le développement de la phlegmasie. Nous pensons qu'il serait utile d'expérimenter cette médication aborlive qui a été employée avec succès par Churchill ( Traitement de la métrite puerpérale par l'opium à hautes doses, in Arch. génér. de méd., 1833, t. vu, p. 395).

Mercuriaux. — Le calomel ( 4 à 6 décigrammes dans les vingt-quatre heures , jusqu'à salivation ) et l'onguent mercuriel ( frictions sur les cuisses , l'abdomen et les bras avec 32 à 64 grammes ) ont été fortement préconisés. Vanden-Zande, M. Velpeau, veulent qu'on ait recours aux préparations mercurielles dès le début de la maladie ; M. P. Dubois et la plupart des médecins ne les prescrivent , au contraire, qu'après les émissions sanguines , vers la deuxième période, lorsque apparaissent les signes de la suppuration, et surtout de l'infection purulente.

L'efficacité des mercuriaux est fort contestée, et on peut lui appliquer ce que nous avons dit de l'ipécacuanha. Ce serait tomber dans une grande exagération que de dire avec M. Lisfranc : «L'onguent mercuriel employé selon la formule de M. Serres (d'Uzès) constitue un moyen héroïque, lorsqu'il s'agit de la métrite ou de la métro-péritonite , hors du temps de l'accouchement comme après la parlurition» (Lisfranc, loc. cit., p. 627).

M. Tonnelle s'est efforcé d'apprécier l'efficacité de quelques-uns des moyens que nous venons d'indiquer , et il a cru pouvoir formuler la proposition suivante (loc. cit., p. 136) :

En juillet et en novembre , la fièvre puerpérale cède plus particulièrement aux émissions sanguines ; en août , aux mercuriaux; en septembre et octobre, aux vomitifs.

Nous n'avons pas besoin de dire qu'il est impossible d'accepter cette proposition.

Nous terminerons ce paragraphe par les paroles suivantes de M. Lisfranc, qu'il importe de ne pas oublier :

«La malade doit être couchée presque horizontalement sur un li( composé d'une paillasse et d'un matelas de crin; elle doit être peu couverte; le bassin doit être un peu plus élevé que le tronc. »

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Nous ajouterons, d'après ce que nous avons observé dans la pratique de M. Moreau , que lorsqu'il s'agit d'une métrite puerpérale , la malade doit toujours avoir un lit et du linge propres, que l'air doit être fréquemment renouvelé, et que la diète ne doit être ni trop austère , ni trop prolongée.

MÉTRITE CHRONIQUE.

« Si l'hypertrophie, dit M. Dugès {loc. cit., p. 500) , était réellement une affection distincte de l'induration de l'utérus, il serait fort difficile de l'en distinguer autrement que par le peu de sensibilité de l'organe; mais si l'on excepte les cas d'élongation de la matrice en prolapsus, ou du museau de tanche seulement , d'accroissement dû à la grossesse , vraie ou fausse, au polype, etc., l'hypertrophie n'est pour nous qu'un résultat de phlegmasie chronique ordinairement générale , et ne doit pas en être distinguée. »

Murât {loc. cit., p. 288-294) décrit sous le nom de métrite chronique l'hypertrophie de la matrice, et ne prend même pas la peine de nous apprendre s'il établit, ou non, une distinction entre ces deux états pathologiques.

Naumann tombe dans la même faute : il décrit comme métrite chronique l'augmentation de volume de l'utérus produite par la congestion [loc. cit., p. 29"), et il rattache le rhumatisme de la matrice à l'inflammation utérine chronique.

M. Lisfranc assigne à la métrite chronique tous les symptômes de l'hypertrophie de la matrice {loc. cit., p. 627-635), et reproduit sa description un peu plus loin en la rattachant à ^hypertrophie simple de l'utérus (p. 639-644); mais il ne motive nulle part cette répétition.

Nous ne décrirons pas la métrite chronique par la même raison que Ton ne décrit point l'hypertrophie du cœur sous le nom de cardite chronique. La métrite chronique , si elle existe dans la signification rigoureuse de cette dénomination, n'est qu'une des causes de l'hypertrophie de la matrice, qui est déterminée, d'ailleurs, bien plus fréquemment par la congestion sanguine que par l'inflammation (voy. Utérus (maladie de 1'). Cette considération ne serait pas suffisante pour nous autoriser à passer sous silence la métrite chronique, si celle-ci avait des caractères anatomiques ou symptomatiques qui lui fussent propres, mais nous avons vainement cherché à établir, sous ce rapport, son individualité. Pour nous, l'existence de la métrite chronique est encore douteuse, et des analogies physiologiques que nous exposerons ailleurs (voy. Utércs (maladie de 1') nous portent à croire que l'hypei trophie de la matrice n'est le plus ordinairement, sinon constamment, comme l'hypertrophie du cœur, que l'effet de la congestion sanguine.

Historique et bibliographie. — On trouve dacs Hippocrate ( de Morb. mulier. ) plusieurs passages qui se rapportent manifestement à la métrite Galien ( De fin. medic. ), Aretée {de Causis et sign. acutor., lib. n), ont indiqué assez exactement les principaux symptômes de cette affection. Schenkius , Rivière, Morgagni, ont cité quelques faits; mais il faut reconnaître que l'étude sérieuse de la métrite ne remonte guère au delà de nos contemporains, et Gardien disait encore, avec raison :«11 est difficile de tracer une histoire exacte de la métrite, c'est-à-dire de l'inflammation bornée au tissu propre de l'utérus. Les auteurs n'ayant étudié que depuis peu de temps les affections des différents tissus en particulier, on n'a pas encore un nombre suffisant d'observations précises et bien détaillées pour tracer sévèrement les caractères de la phlegmasie du tissu charnu de la matrice. »

Depuis Gardien , les observations se sont multipliées ; mais nous avons montré que toute obscurité n'est point dissipée , surtout quant à la métrite puerpérale.

L'article de Murât ( Dict. des se. méd., t. xxxiii , p. 269), les ouvrages de Boivin et Dugès {Traité pratique des maladies de l'utérus ; Paris, 1 833 ), de Naumann {Handbuch der medicinischen Klinik, t. x , p. 5 ) , de M. Lisfranc ( Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié, t. n; Paris , 1842 ), présentent les meilleures descriptions que l'on puisse rencontrer de la métrite simple. Quant à la métrite puerpérale , on n'en trouve qu'une histoire incomplète dans les traités d'accouchements , et il faut rechercher dans les relations de fièvre puerpérale ce qui appartient à l'inflammation de l'utérus. Les écrits que l'on pourra consulter avec le plus de fruit sont ceux de MM. Tonnelle ( des Fièvres puerpérales observées à la Maternité pendant l'année 1829; Paris, 1830 ), Robert Lee {Researches on thepathology and treatment of some ofthe most important diseases of vvomen ; London, 1833), Voillemier {Histoire de la fièvre puerpérale qui a régné épidémiquement à l'hôpital des Cliniques pendant l'année 1838, in Journal des connaissances médico-chirurg., 1840, t. vu), et Helin {Traité sur les maladies puerpérales; Paris, 1 840).

MÉTRODYNIE, voy. Névralgie.

MÉTRORRHAGIEouMÉNORRHAGIE, s. f.

Dénominations françaises et étrangères. — Perte de sang des femmes, perte rouge, règles immodérées, flux immodéré des règles, hémorrhagie utérine, métrorrhagie, ménorrhagie, hystérorrhagie, hémométrorrhagie, hèmométrorrhée. Fr.~- — Ka.Tap//ivta ivAetova , posç spu6f oç. Gr. — Menstrua immodica. Lat. — Perdila di sangue. Ital. — Perdida de sangre. Esp. — Flooding, utérine

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hemorrhage. Angl. — Blutgang, Mutterblut- ♦ Jluss, Mutterblutsturtz, Gebdrmutterblutfluss. AH. — Blœdgang. Holl. — Det rôde. Dan. — Blodgàng. Suéd.

Synonymie suivant les auteurs. — Pooç epo6poç, pooç toXXoç, Hippocrate; ai^oppoia, Dioscoride; menorrhagia, Sauvages, Linné, Vogel, Gullen , Swediaur; hœmorrhagia uterina, Juucker ; hœmorrhagia uteri, Hoffmann ; metrorrhagia, Sagar, Plouquet , Frank ; paramenia superflua, Good ; fluor uterini sanguinis, Boerhaave ; sanguinis stillicidium ab utero , Ballonius ; kysterorrhagia sanguinea , Swediaur ; stillicidium uteri, menses stillanles, menorrhagia stillatilia, auteurs divers.

Définition et division. — La métrorrhagie est l'hémorrhagie de l'utérus; on doit par conséquent donner ce nom à tout écoulement de sang hors des vaisseaux utérins qui excède les bornes de la menstruation, ou qui a lieu hors le temps destiné à cette fonction ( Desormeaux et P. Dubois , article Métrorrhagie , Dict. de méd., t. xix, p. 631 ). On a donné le nom de ménorrhagie aux règles immodérées, et celui de métrorrhagie à l'écoulement sanguin qui a lieu hors du temps des règles , mais nous ne tiendrons pas compte de cette distinction de nomenclature, généralement abandonnée d'ailleurs, et nous appliquerons le nom de métrorrhagie à toutes les hémorrhagies utérines.

Les hémorrhagies de l'utérus ont été divisées, d'abord, suivant qu'elles se manifestent : 1° pendant l'état de vacuité; 2° pendant l'état de grossesse; 3° pendant ou immédiatement après l'accouchement. On a distingué ensuite des métrorrhagies spontanées et des métrorrhagies traumatiques, des métrorrhagies actives et des métrorrhagies passives.

Les métrorrhagies iraumatiques forment une classe très-légitime; mais leur étude appartient à la chirurgie, et nous ne devons pas nous en occuper ici.

Exception faite pour quelques causes spéciales, telles que l'insertion vicieuse du placenta , la noncontraction de la matrice après l'accouchement , etc., les métrorrhagies qui surviennent pendant la gestation ou la parturition ne diffèrent point de celles qui se manifestent dans l'état de vacuité; cependant, comme ces hémorrhagies sont entièrement du domaine de l'obstétrique , nous ne les comprendrons pas dans notre description , et il ne s'agira , dans cet article , que de la métrorrhagie survenant dans l'état de vacuité.

Enfin , quant à la division de la métrorrhagie en active et en passive, nos lecteurs connaissent les motifs qui ne nous permettent pas de l'adopter (voyez le Compendium , art. Hémorrhagie ) , car la doctrine que nous avons développée, en parlant des

hémorrhagies en général , peut être rigoureusement appliquée à l'hémorrhagie que nous allons étudier.

On a encore distingué des métrorrhagies constitutionnelles (idiopathiques, essentielles, spontanées), succédanées (supplémentaires , déviées) , symptomatiques (funestes, pernicieuses) , sympathiques , critiques (salutaires),' spasmodiques (nerveuses), intermittentes épidémiques , etc. (Sisay, Essai sur l'hémorrhagie utérine; thèse de Paris, 1 837, n° 1 26) ; nous nous sommes expliqués ailleurs sur ces distinctions, qui ont été appliquées à toutes les hémorrhagies, et nous avons eu, déjà plusieurs fois, l'occasion de montrer l'immense importance pratique qui se rattache à la division que nous avons introduite, les premiers, dans l'histoire des hémorrhagies; ici surtout on pourra se convaincre que cette division est la condition sine qua non d'une thérapeutique rationnelle et efficace , d'une étude raisonnée de la métrorrhagie.

Altérations anatomiques. — La pâleur, la décoloration , la mollesse du tissu propre de l'utérus; la présence de caillots plus ou moins volumineux , plus ou moins anciens , d'une espèce de fausse membrane recouvrant une partie ou la totalité de la face interne de l'organe (Lisfranc), sont les seules altérations qui appartiennent à la métrorrhagie elle-même; toutes les autres lésions que peut présenter la matrice se rattachent, non à l'écoulement sanguin, mais aux différentes causes pathologiques qui peuvent donner lieu à cet écoulement.

Symptômes. — Tous les auteurs , même ceux des ouvrages les plus récents, se contentent de présenter une description générale qui tantôt ne s'applique qu'à une seule des différentes espèces de la métrorrhagie, et qui , d'autres fois, n'est qu'une réunion hétérogène de phénomènes contradictoires incapable de donner une idée précise et juste de la maladie.

«Les prodromes des métro -hémorrhagies , dit M. Gendrin , consistent en une douleur gravative aux lombes et à l'hypogastre , à laquelle se joignent ordinairement un état de malaise général , de la céphalalgie, des bouffées de chaleur générale et comme fébrile, de l'agitation... Ces symptômes précurseurs diminuent rarement d'intensité par l'invasion décidée de l'hémorrhagie utérine; ils persistent ordinairement pendant les deux ou trois premiers jours de sa durée sans se modifier, ou au moins sans perdre beaucoup de leur intensité : aussi constituent-ils les principaux symptômes communs à toutes les métrO'hémorrhagies » ( Gendrin , Traité philosophique de médecine pratique, t. il, p. 89, 90; Paris, 1839).

En vérité, s'il s'agissait d'un autre que M. Gendrin , on serait autorisé à penser que le médecin qui a écrit céfc lignes n'a observé qu'un seul cas de métrorrhagie! Est-ce faire de la médecine philosophi-

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que et pratique que d'attribuer à toutes les métrorrhagies des phénomènes qui n'appartiennent qu'à la métrorrhagie par pléthore ? Chez les femmes qui ont des métrorrhagies par suite d'un cancer ulcéré de la matrice, M. Gendrin a-t-il vu uue douleur gravative, de la céphalalgie, des bouffées de chaleur générale et comme fébrile?

Faut-il dire, comme on l'a fait dans des ouvrages récents : «L'écoulement sanguin qui caractérise la ménorrhagie s'établit peu à peu , ou bien tout à coup ; il a lieu sans interruption, ou bien il se suspend , et se renouvelle à de courts intervalles ; des caillots sont expulsés avec ou sans douleur utérine ; le pouls est tantôt large, dur, développé, tantôt petit, serré, etc.» (Grisolle, Traité élémentaire et pratique de pathologie interne ; Paris, 1844, t. i, p. 624. — Lisfranc , Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Pitié,, t. h, p. 425)?

N'est-il pas évident qu'on ne peut donner une bonne description de la méirorrhagie qu'en tenant compte de la nature de l'écoulement sanguin? et n'estil pas étonnant que M. Grisolle, après avoir annoncé qu'il venait combler une lacune de la science, et produire, enfin, un résumé fidèle des principaux travaux de médecine pratique publiés jusqu'à ce jour, n'estil pas étonnant que M. Grisolle en soit resté à la division des hémorrhagies en actives et en passives , et qu'il ait encore cru devoir tracer un tableau général, en se contentant d'indiquer que les symptômes diffèrent beaucoup suivant l'organe par où l'écoulement sanguin a lieu , et suivant que cet écoulement est plus ou moins considérable (Grisolle, loc. cit., p. 584-586)?

Nous nous conformerons ici à la division que nous avons suivie dans les articles que nous avons déjà consacrés à différentes hémorrhagies.

Métrorrhagie par augmentation des globules du sang (métrorrhagie active, sthénique, pléthorique, etc.). — L'hémorrhagie est annoncée, pendant un temps plus ou moins loDg, par tous les symptômes qui caractérisent la pléthore, et ces symptômes prennent une grande intensité dans les derniers jours qui précèdent l'écoulement sanguin. Les malades ont de la céphalalgie , des bouffées de chaleur, des vertiges , des tintements d'oreille; la face est colorée, rouge; le pouls dur, développé; ies mamelles sont tuméfiées, tendues ; une sensation de pesanteur, de chaleur , de tension, se manifeste dans l'hypogastre et dans les hypochondres; des douleurs plus ou moins vives se font sentir dans les aines ; les organes génitaux sont le siège d'une ardeur , d'un prurit plus ou moins intenses. Si l'on pratique le toucher vaginal, on trouve l'utérus volumineux, rénitent.

L'hémorrhagie a presque constamment lieu au moment de l'époque menstruelle : tantôt le sang

coule, tout d'abord, en grande abondance, et l'hémorrhagie se présente d'emblée ; tantôt les règles se montrent avec leurs caractères accoutumés, et ce n'est que le lendemain ouïe surlendemain que l'écoulement morbide apparaît.

Souvent il se forme dans le vagin des caillots volumineux qui font cesser pour quelque temps l'écoulement sanguin; on croit celui-ci définitivement arrêté; mais la malade se lève , fait un mouvement, les caillots s'échappent à l'extérieur, et l'hémorrhagie reparaît. Quelquefois les caillots se forment dans la cavité utérine elle-même, et ils provoquent par leur présence des douleurs expuîsives , semblables à celles de l'accouchement, et pouvant devenir très-vives. Ordinairement après l'expulsion de ces caillots l'hémorrhagie se montre avec une nouvelle violence.

La métrorrhagie pléthorique est presque toujours constituée, non par la durée de l'écoulement menstruel, mais par son abondance : les malades perdent une grande quantité de sang pendant quelques jours (4 à 10 jours), puis l'écoulement diminue peu à peu, et tout rentre enfin dans l'ordre.

Lorsque la métrorrhagie a lieu et se reproduit pendant l'époque menstruelle, elle est nécessairement intermittente, périodique; mais dans quelques cas rares, que l'on observe surtout dans l'âge critique, l'écoulement sanguin se montre périodiquement , à des intervalles plus ou moins éloignés, et indépendamment des époques des règles (voy. le Compendium, art. Hémorrhagie , t. iv , p. 472 ).

Métrorrhagie par diminution de la fibrine du sang (métrorrhagie passive, aslhénique , atonique, chronique, etc.). — L'hémorrhagie n'est annoncée par aucun prodrome; quelques moments avant son apparition, les malades éprouvent des horripilalious, un refroidissement des membres, un resserrement à la surface du corps.

L'écoulement sanguin est peu abondant , mais il se prolonge pendant longtemps , et se reproduit à la moindre occasion ; les récidives sont très-fréquentes; le sang est pâle , fluide , il ne se forme pas de caillots, et par conséquent il n'existe pas de douleurs expuîsives ; le pouis est petit , faible, irrégulier ; la face est pâle.

Les métrorrhagies passives se rencontrent presque toujours aux époques menstruelles , mais elles se reproduisent souvent pendant les intervalles qui séparent celles-ci; quelquefois l'écoulement sanguin est pour ainsi direpermanent.

Lorsque des hémorrhagies successives, nombreuses, ont lieu , des symptômes généraux graves se manifestent : les malades ont des maux d'estomac, des digestions difficiles ; elles maigrissent, l'appétit se perd, des douleurs violentes se font sentir à l'occiput; dans les inîervalles qui séparent les hémorrhagies il existe

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un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant; on observe de la langueur, de la faiblesse, de la pâleur ; les yeux présentent une sorte d'aréole brune , noire, livide; les pieds s'œdématient, surtout vers la fin de la journée; les malades tombent dans la mélancolie, l'hystérie; enfin des épanchements séreux se forment parfois dans la poitrine ou dans l'abdomen (Lisfranc, loc. cit., p. 429). La plupart des symptômes précédents, et d'autres encore que nous aurions pu ajouter, appartiennent à l'anémie ou à la chloro-anémie que les hémorrhagies ne tardent pas à provoquer. Les auteurs qui ont écrit le plus récemment sur la métrorrhagie n'ont pas su rapporter ces symptômes à leur véritable cause, et on les voit prendre pour les dernières phases de la métrorrhagie des accidents qui tiennent à une autre maladie, c'est-àdire à l'anémie commençante ou déjà confirmée.

Les métrorrhagies constitutionnelles sont assez rares : dans l'hémorrhaphylie , les écoulements sanguins ont ordinairement lieu par d'autres surfaces ; cependant , M. Gendrin dit avoir observé des métrorrhagies héréditaires , indépendantes de toute condition physiologique appréciable. « Il n'est pas très-rare, dit ce médecin , que l'hémorrhagie menstruelle, tant pour sa manifestation normale que pour ses dérangements aux différentes époques de la vie , se comporte de la même manière chez toutes les femmes qui proviennent d'une origine commune; or, cette conformité de toutes les circonstances de la menstruation , chez toutes les femmes d'une même famille, est surtout tranchée pour l'aptitude à la conversion des hémorrhagies cataméniales en de véritables pertes de sang pathologiques. L'influence de la prédisposition héréditaire aux hémorrhagies utérines se montre même chez les filles impubères; nous connaissons une famille dans laquelle toutes les filles ont été atteintes, dans trois générations , d'hémorrhagies utérines revenant irrégulièrement dès l'âge de six à neuf ans» (Gendrin , loc. cit., p. 1 1 3 ).

11 ne faut pas oublier que les métrorrhagies passives sont tantôt primitives , tantôt consécutives , et que ces dernières peuvent succéder à toutes les autres espèces de métrorrhagie ; souvent , lorsqu'une hémorrhagie utérine par pléthore a été très-abondan(e ou qu'elle s'est renouvelée un grand nombre de fois , elle est suivie d'un écoulement passif. Nous reproduis sons cette dernière assertion , parce qu'elle est tracée par tous les auteurs , mais nous devons ajouter que nous ne l'acceptons pas complètement. Nos lecteurs savent que nous ne pensons pas que l'anémie seule, c'est-à-dire la diminution des globules du sang, puisse produire des hémorrhagies; et nous pensons que dans les faits mal établis de métrorrhagie anémique rapportés par les auteurs , il existait une altération locale qui n'a pas été constatée. On sait d'ailleurs que

l'anémie est une cause de congestion viscérale; pourquoi la métrorrhagie soi-disant anémique ne seraitelle pas, dès lors, une métrorrhagie par congestion utérine?Nous faisons cette réserve une fois pour toutes,et nous prions le lecteur de se la rappeler dans différents passages de ce travail. Remarquons, d'ailleurs, que notre objection ne change rien aux symptômes et au traitement de la métrorrhagie dite anémique, puisque la diminution des globules du sang étant la cause de la congestion utérine hémorrhagipare , c'est l'altération du sang qu'il faut , en définitive, combattre.

Métrorrhagies par altération du solide modifiant la texture ou la circulation de l'organe. — Nous verrons que les métrorrhagies de ce genre sont fort nombreuses, et peut-être les plus communes; elles sont plus ou moins abondantes, plus ou moins fréquentes , suivant la nature de la cause qui les produit ( voy. Éliologie); elles sont plus fréquentes chez les femmes qui ont cessé d'être réglées , ou chez lesquelles l'état morbide primitif a déterminé la suppression plus ou moins complète des règles ; quand elles existent pendant la durée de la menstruation , elles accompagnent rarement l'écoulement catameV nial, et se reproduisent à des époques irrégulières. Souvent le museau de tanche est le siège de l'altération qui produit l'écoulement sanguin , et celui-ci , dans ce cas , n'a pas sa source dans la cavité utérine ; il s'opère à la surface du museau de tanche , et le sang est de suite versé dans le vagin. Nous avons vu souvent des métrorrhagies de ce genre chez des femmes affectées d'ulcérations fongueuses , de mauvaise nature , cancéreuses , qui n'occupaient qu'une certaine étendue du col utérin , et nous ne saurions comprendre comment M. Gendrin a pu écrire la proposition suivante : «Nous n'avons pas encore vu de cas , hors de l'état de grossesse , dans lequel le sang tirât sa source de la surface du museau de tanche» (loc. cit., p. 121 ).

Lorsque la lésion du solide amène l'écoulement sanguin avant d'avoir produit des altérations générales graves, la métrorrhagie ne présente que les symptômes locaux qui la caractérisent; dans le cas contraire, ou lorsque l'hémorrhagie s'est renouvelée un grand nombre de fois , elle est accompagnée des phénomènes qui appartiennent à la cachexie dans laquelle est plongée la malade, ou de ceux qui sont liés à toutes les hémorrhagies passives. Nous ne devons pas nous occuper ici des symptômes qui sont produits par la maladie primitive (voy. Diagnostic) , car la méitrorrhagie n'est elle-même , le plus ordinairement , qu'un symptôme, et son étude, comme celle d'ailleurs de toutes les hémorrhagies . appartient presque tout entière à la séméiologie.

Métrorrhagies par simple lésion dynamique. — Les hémorrhagies utérines placées dans cet ordre

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sont presque toujours accompagnées soit des phénomènes que nous avons assignés aux hémorrhagies dites actives, soit de ceux qui appartiennent aux hémorrhagies dites passives ; caria lésion dynamique ne produit l'écoulement sanguin, dans la grande majorité des cas, qu'autant que son action est favorisée par un état général primitif, par l'une des altérations du sang que nous avons indiquées. 11 est j. fort rare qu'une lésion dynamique provoque une hémorrhagïe lorsqu'il n'existe qu'une lésion locale de l'utérus; quelquefois, cependant, lorsque son action s'exerce pendant l'écoulement menstruel , elle peut augmenter l'abondance de celui-ci au point de le transformer en un écoulement pathologique; mais, dans ce cas, l'issue d'une grande quantité de sang est le seul symptôme de la métrorrhagie.

Marche, durée, terminaison. — 11 est impossible d'établir quelques généralités à cet égard; tout dépend de la nature de l'hémorrhagie.

La métrorrhagie par pléthore peut ne se produire qu'une seule fois et ne plus reparaître ensuite ; elle peut se renouveler périodiquement , soit qu'elle accompagne, ainsi que cela est le plus fréquent, l'écoulement menstruel , soit qu'elle ait lieu après la cessation de celui-ci ; il en est de même de toutes les métrorrhagies dites constitutionnelles et par lésion dynamique. Il n'existe pas dans la science un seul exemple de mort produite par une hémorrhagie de cette nature : lorsque l'écoulement de sang est extrêmement abondant , la syncope vient ordinairement l'arrêter ; le plus ordinairement l'hémorrhagie cesse spontanément lorsque, pour ainsi dire , l'économie s'est débarrassée de la quantité morbide des globules sanguins.

Les métrorrhagies dites passives, et Ton sait ce que nous entendons par cette dénomination que nous n'employons que pour abréger, ont ordinairement une marche irrégulière et une durée fort longue , parce que l'altération du sang à laquelle elles sont liées ne peut finir que par l'effet d'un traitement tonique et reconstituant toujours assez long. Qu'elles soient primitives ou consécutives, ces hémorrhagies sont ordinairement peu abondantes, et c'est par leurs fréquentes récidives qu'elles donnent lieu aux graves symptômes que nous avons indiqués; la terminaison esl souvent funeste , mais elie est due ordinairement, non à l'hémorrhagie elle-même, mais à des complications antécédentes ou ultérieures. Dans quelques cas cependant la perte du sang peut être assez considérable, vu le grand nombre des récidives, pour amener la mort.

Les hémorrhagies par lésion des solides sont entièrement subordonnées à l'altération primitive; ce n'est guère que lorsque l'écoulement sanguin est produit par une lésion cancéreuse grave de la matrice

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qu'il peut être assez abondant pour déterminer, par lui-même, une terminaison funeste.

Quelles que soient les circonstances qui président au développement de la métrorrhagie, celle-ci n'est jamais très-abondante pendant plus d'un jour ou deux, et elle cesse ordinairement au bout de quatre à cinq jours.

La métrorrhagie ne cesse presque jamais brusquement; on observe des inlermissions de plus en plus longues et de plus en plus complètes , et quelquefois la diminution graduelle de l'écoulement est subitement interrompue par des recrudescences, pendant lesquelles la perte du sang se montre avec toute l'intensité du début.

En général , la durée est en raison inverse de l'abondance de l'hémorrhagie ; elle varie entre quelques heures et six ou huit jours; dans quelques cas, cependant, un écoulementsangiîinpeuabondantpeut se prolonger sans interruption pendant plusieurs semaines. Une exception doit aussi être faite à cette règle en faveur de la métrorrhagie des filles impubères, qui est toujours abondante, et qui cependant dure rarement plusdedeuxoutroisjours(Gendrin,/oc. cit., p. 100).

Considérée dans l'ensemble de ses récidives , la métrorrhagie peut durer plusieurs années, surtout lorsqu'elle coïncide avec l'écoulement menstruel ; elle présente souvent cette longue durée chez les femmes qui ont eu des avortements réitérés.

En général, les métrorrhagies deviennent de moins en moins abondantes , et de plus en plus éloignées, à mesure que la malade avance en âge; mais la disposition aux récidives est d'autant plus prononcée que le nombre des hémorrhagies est plus considérable.

La durée de l'hémorrhagie peut être singulièrement augmentée par certaines imprudences commises par les malades; la station debout, la marche, les mouvements violents, les efforts musculaires, le coït, toutes les causes excitantes, entretiennent souvent des métrorrhagies qui ne tarderaient pas à s'arrêter dans les circonstances opposées.

Souvent on voit des métrorrhagies cesser spontanément à l'âge critique, après avoir persisté pendant plusieurs années et résisté à tous les traitements.

Les métrorrhagies périodiques ou intermittentes des auteurs appartiennent, presque toutes, aux règles immodérées, ou du moins aux métrorrhagies par pléthore (voy. le Compendium, art. Hémorrhagie). Mais il est cependant, dans la science, quelques faits dans lesquels on n'a pas constaté la cause de la périodicité de l'écoulement sanguin. Picqué a vu une métrorrhagie intermittente quoditienne qui survenait régulièrement chaque jour à six heures du matin (Journ. de méd., t. xmi); M. Arloing a observé une métrorrhagie intermittente tierce. Les faits de ce genre sont toutefois fort rares et mal observés; ils appartiennent, nous n'en douions pas , à des cas de fièvre intermittente.

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Diagnostic. — Le diagnostic de la métrorrhagie est complexe; nous allons l'établir avec soin.

Reconnaître la métrorrhagie alors que le sang ne coule pas à l'extérieur. — Le docteur Heming a divisé la métrorrhagie en externe, intra-utérine, et intra-vaginale, et il dit avoir observé plusieurs cas de métrorrhagie dans lesquels il ne s'écoulait pas de sang à l'extérieur , ce liquide s'accumulant dans la cavité de l'utérus distendu progressivement , ou dans celle du vagin ( Journ. complément, des se. méd., t. xli, p. 327). Les métrorrhagies internes sont rares , si ce n'est pendant la grossesse , dans le cours du travail, ou après l'accouchement; mais il arrive souvent, quelle que soit la nature de l'hémorrhagie, que lorsqu'on a pratiqué le tamponnement le sang continue à couler et finisse par distendre énormément les organes internes; il est alors important de reconnaître cette circonstance.

Tantôt le sang ne séjourne pas dans la matrice , qui est à peine distendue; il s'accumule dans le vagin , et y forme un caillot qui peut présenter le volume de la tête d'un enfant. La palpation de l'abdomen ne fournit aucun signe , la malade n'éprouve pas de douleurs utérines ; la pâleur du visage , le froid des extrémités , la syncope qui survient presque constamment , la sensation d'un liquide chaud qui s'écoule , sont les seuls signes rationnels qui puissent faire soupçonner l'existence de la perte de sang. Tous les doutes sont bientôt levés si l'on introduit la main dans le vagin ( Heming , loc. cit. ).

Lorsque le sang s'accumule dans l'utérus , la malade éprouve des douleurs utérines plus ou moins vives, une sensation de tension, de plénitude dans l'abdomen ; la syncope ne tarde pas à survenir ; la palpation fait reconnaître une tumeur dont le volume est en rapport avec le degré de distension qu'à subie la matrice.

Le praticien doit toujours être en garde contre les métrorrhagies internes , car elles peuvent amener une perte considérable de sang sans qu'aucun signe extérieur ne vienne la révéler.

Madame Boivin a rapporté, sous le nom fthémorrhagie utérine interne (latente , occulte, cachée) , des cas dans lesquels le sang des règles a été retenu dans l'utérus ou dans le vagin, par suite d'une oblitération, permanente ou temporaire , des parties génitales {Mémoires sur les Iiémorrhagies internes de l 'utérus, etc. ; Paris, 1 8 1 9) ; les faits de ce genre sont très-nombreux , mais on ne saurait donner le nom d'hémorrhagie à des amas de sang versé par un organe sain, et retenu par un obstacle mécanique dans ce même organe ou dans un organe voisin (vagin). (voy. Utérus (mal de 1').

Reconnaître si le sang qui s'écoule à l'extérieur provient de l'utérus. — Rien de plus facile que de reconnaître si le sang vient du vagin ou de

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l'urèthre ; il suffit d'écarter les lèvres , de laver les parties, et de constater le point dans lequel le sang reparaît. 11 est plus difficile de s'assurer si le sang a été fourni par le vagin ou par l'utérus; mais les hémorrhagies vaginales sont presque exclusivement traumatiques, et d'ailleurs, en introduisant le spéculum et en nettoyant les parties au moyen d'une injection , on voit si l'hémorrhagie s'opère dans le vagin , à la surface du museau de tanche ou dans la cavité utériue.

Reconnaître si l'écoulement sanguin est physiologique ou pathologique. — 1° Écoulement menstruel. — Les hémorrhagies utérines sont fort rares avant l'époque de la puberté ; mais comme celleci varie d'individu à individu dans des limites d'âge assez étendues , il ne faut pas conclure , de ce qu'une métrorrhagie se montre chez une enfant encore trèsjeune , que ce phénomène est complètement étranger à la menstruation ; le retour périodique des écoulements sanguins viendrait , dans la grande majorité des cas, prouver le contraire. Ge n'est donc que quand la métrorrhagie apparaît dans un âge trèstendre, avant huit ou dix ans par exemple, qu'on peut se prononcer avec certitude.

Lorsque l'hémorrhagie se montre vers un âge qui se rapproche de celui de la puberté, il faut tenir compte de l'absence ou de la présence des autres signes qui caractérisent la puberté ; mais , ainsi que le dit avec raison M.Gendrin, comme ces signes sont souvent incertains, et comme l'apparition des règles est pour un assez grand nombre de sujets le premier phénomène de la révolution pubère, il en résulte que ce n'est que sur l'abondance de l'écoulement sanguin, ou sur la présence d'une cause évidente d'hémorrhagie utérine , que l'on peut fonder le diagnostic : des récidives survenant à des intervalles irréguliers ne seraient d'aucune valeur à cet égard , puisqu'il arrive rarement que la périodicité des écoulements menstruels s'établisse d'emblée.

Il faut appliquer aux femmes qui approchent de l'âge critique ce que nous venons de dire à propos des jeunes filles; l'écoulement sanguin ne peut être considéré, avec certitude, comme pathologique que s'il survient longtemps après la cessation complète et confirmée des règles , s'il est très-abondant, ou s'il se montre sous l'influence d'une cause manifeste d'hémorrhagie utérine.

On sait que les règles peuvent se rétablir, en l'absence de tout état morbide, chez les femmes qui sont nourrices ; il ne faut donc considérer, chez celles-ci , un écoulement sanguin comme pathologique, que s'il est beaucoup plus abondant et beaucoup plus persistant que ne l'étaient les règles, ou bien accompagné d'autres symptômes morbides. «Presque toujours, 1 lorsque l'hémorrhagie est pathologique, il survient,

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dès le début , une diminution considérable dans la quantité du lait, et la conversion de ce produit de sécrétion en un liquide séreux qui exerce souvent, comme le colostrum , une action purgative sur le nourrisson» (Gendrin,/oc. cit., p. 94).

«Les métrorrhagies, dit M. Gendrin, qui commencent et se reproduisent aux époques menstruelles , et qui se prolongent pendant un temps qui excède la durée ordinaire des règles, ou seulement qui ont, pendant un temps égal à la durée habituelle du flux menstruel chez le sujet, une abondance insolite, doivent à ces circonstances le caractère de maladie qui les dislingue de l'hémorrhagie cataméniale» (loc. cit., p. 1 22 ). Cette proposition nous semble être parfaitement juste, et devoir être acceptée : sans doute la durée et l'abondance des règles varient singulièrement suivant les sujets ; sans doute il importe de constater s'il existe ou non une cause pathologique à laquelle on puisse rattacher l'écoulement sanguin ; sans doute il faut examiner s'il existe des dérangements dans les fondions; mais il n'en résulte pas «qu'il ne faille guère prendre en considération la quantité du sang rendu» (Lisfranc, loc. cit., p. 426), surtout si l'on a soiu de ne pas envisager cette quantité d'une manière absolue, mais comparativement à celle du sang ordinairement évacué par le sujet dans les écoulements mensiruels antérieurs. Une hémorrhagie cataméniale devient une hémorrhagie pathologique, une métrorrhagie, par le seul fait de sa trop grande abondance ou de sa trop longue durée : il ne faut pas perdre de vue cette proposition , que nous avons inscrite dans notre définition.

«Dans l'écoulement physiologique des règles , ont dit quelques auteurs , le sang est à peine coagulable , et ne forme jamais de caillots ; le contraire a lieu dans l'écoulement pathologique , ou du moins dans la métrorrhagie active. » Ce caractère différentiel a quelque valeur, en effet ; mais il ne faut pas lui accorder une trop grande importance : nous avons vu souvent des écoulements parfaitement physiologiques donner lieu à la formation de caillots , et des métrorrhagies dites aiguës, actives, ne fournir qu'un sang parfaitement liquide.

Des douleurs utérines assez vives peuvent accompagner un écoulement abondant , mais physiologique, aussi bien qu'un écoulement pathologique.

Dans l'écoulement pathologique, a-t-ondit, la muqueuse vaginale, les petites et les grandes lèvres, sont plus injectées , plus tuméfiées , plus chaudes au toucher; l'utérus a un volume plus considérable; le museau de tanche est le siège d'une tuméfaction, d'une injection vasculaire plus prononcées. Ces signes sont incertains, et ne viennent que rarement en aide au diagnostic.

En résumé , à moins d'uae cause pathologique évi-

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dente , il n'existe pas de signe positif, absolu , indiquant si un écoulement sanguin qui s'est manifesté à une époque menstruelle est physiologique ou pathologique; il faut apprécier comparativement l'abondance et la durée de cet écoulement, et le considérer comme morbide toutes les fois qu'on observe ou qu'on a lieu de craindre le développement des troubles que font naître toutes les pertes de sang trop considérables.

Ainsi que l'établissent avec raison Desormeaux et M. P. Dubois, trois formes peuvent se présenter : ou bien le sang vient à chaque époque menstruelle en plus grande quantité que de coutume; ou bien, la quantité de sang restant la même dans un temps donné , l'écoulement se prolonge pendant un plus grand nombre de jours ; ou bien , enfin , les époques menstruelles se rapprochent; ces différents modes peuvent aussi se combiner entre eux. Il faut pour asseoir le diagnostic tenir compte de toutes ces circonstances.

2" Lochies. — Si l'écoulement sanguin a lieu avant le développement de la fièvre de lait, il faudra , pour juger sa nature, s'appuyer sur des considérations analogues à celles que nous venons d'exposer ; si, au contraire, il se manifeste après la fièvre de lait, il est certainement pathologique , car aussitôt que la sécrétion mammaire est établie, l'écoulement lochial n'est plus constitué par du sang, mais par un liquide séreux , roussâtre , fétide.

3° Avorteraient. — Le doute n'est possible que lorsque l'avortement a lieu à une époque encore rapprochée de la conception.

La suppression antérieure des règles , l'existence des phénomènes symptomatiques qui accompagnent ordinairement le commencement de la grossesse; l'existence , pendant l'hémorrhagie , de douleurs utérines intermittentes, expulsives, etc., sont autant de signes qui autorisent à croire qu'il s'agit d'un avortement, et non d'une simple métrorrhagie.

Mais il arrive souvent, dans les cas d'avortement provoqué , que la malade dérobe à la connaissance du médecin toutes les circonstances que nous venons d'indiquer : alors, si la grossesse est trop peu avancée pour que l'exploration de la matrice permette de constater la véritable nature des accidents , si le toucher ne montre pas suffisamment qu'il s'opère un travail physiologique d'expulsion , il est impossible d'arriver à un diagnostic certain ; le praticien reste dans le doute jusqu'à la fin s'il n'examine pas avec soin les caillots expulsés, et s'il n'y rencontre pas l'œuf ou quelques-unes de ses parties.

Les cas de ce genre sont très- délicats, et nous avons vu les hommes les plus habiles être fort embarrassés; la difficulté est d'autant plus grande, d'ailleurs, qu'elle est complexe; il ne suffit pas, en

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effet , de reconnaître si la matrice est dans l'état de vacuité ou si elle renferme un corps étranger, il faut encore déterminer la nature du corps étranger que peut renfermer l'utérus. L'expulsion spontanée d'un corps fibreux, d'un polype, etc., donne souvent lieu à des phénomènes entièrement semblables à ceux qui accompagnent l'avortement.

En général , il faut, dans des circonstances semblables , se conduire comme s'il s'agissait d'une métrorrhagie simple, lorsque l'exploration de l'utérus ne fournit aucune espèce de renseignement ; mais , dans le cas contraire , ou si l'hémorrhagie résiste à tous les moyens employés , il ne faut pas balancer à dilater artificiellement le col de l'utérus, et à pénétrer dans cet organe pour en explorer avec soin la cavité. Beaucoup de femmes périssent, il faut le dire, parce que beaucoup de médecins ignorent des préceptes que l'on rejette mal à propos du domaine de la pathologie interne, sous le prétexte qu'ils appartiennent exclusivement à la chirurgie ou à l'obstétrique.

L'extraction du corps étranger occupant la matrice est souvent le seul moyen de faire cesser l'hémorrhagie produite par sa présence ; ii est donc fort important d'arriver, à cet égard, à un diagnostic positif.

Méconnaître la cause de l'hémorrhagie pathologique. — « Les hémorrhagies utérines , dit M. Geudrin, qui surviennent avant la puberté, dans les intervalles des époques menstruelles, après l'accouchement depuis la révolution laiteuse jusqu'au moment où se rétablissent normalement les menstrues dans les cas les plus ordinaires; celles qui ont lieu après l'âge critique confirmé, constituent toutes des maladies.» En effet , lorsqu'une hémorrhagie utérine se manifeste dans l'une ou l'autre de ces conditions , le praticien est autorisé à la considérer comme pathologique , mais celte détermination ne saurait lui suffire, et ce qu'il importe surtout pour le traitement, c'est de reconnaître la cause de l'écoulement morbide. Or, il faut répéter avec M. Lisfranc, que la métrorrhagie est beaucoup moins souvent essentielle qu'on ne le pense généralement, et cette assertion devient surtout vraie lorsque l'on tient compte des recherches de MM. Andral et Gavarret sur la composition du sangdans la pléthore, les fièvres graves , le scorbut, etc.

Les causes pathologiques qui peuvent donner lieu à une hémorrhagie utérine sont très-nombreuses (voy. Étiologie) , et ce serait entrer dans l'histoire de ces différentes altérations que d'établir, quant à elles, le diagnostic de la métrorrhagie. Nous ne devons formuler ici que des règles générales , et cellesci peuvent être réduites à trois.

Songer à un avortement lorsque la métrorrhagie survient brusquement, chez une femme jeune et jusque-là bien portante.

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Interroger avec soin l'état général de la malade, et rechercher si l'hémorrhagie n'est pas liée à la pléthore , à une affection du cœur, du poumon , du foie, de l'ovaire.

Constater l'état de l'utérus au moyen du toucher et du spéculum. «Touchez dans tous les cas, je ne saurais trop le répéter, dit M. Lisfranc (/oc. cit., p. 431 ); n'imitez pas les médecins, nombreux encore, qui traitent des malades pendant six mois, un an et même plus longtemps, sans même songer à ce moyen puissant d'exploration. » M. Lisfranc a raison, et nous avons déjà insisté sur cette recommandation. Ce n'est qu'en explorant l'utérus que l'on peut reconnaître si l'hémorrhagie est produite par des ulcérations du col , par un cancer ulcéré , par un engorgement , une inflammation sub-aiguë de la matrice , par un avortement, par la présence d'un caillot, d'un corps fibreux, d'un polype, d'un kyste hydatifère , etc. En un mot , sans l'inspection directe de l'organe , quatre-vingt-dix fois sur cent au moins, la véritable cause de la métrorrhagie reste ignorée du médecin.

Pronostic. — Le pronostic est entièrement subordonné à la cause qui produit l'écoulement sanguin, et il est fort difficile de rien établir de général à cet égard ; on peut dire , cependant, que le pronostic est d'autant plus grave que la malade est plus faible et plus âgée , et que l'hémorrhagie s'est reproduite un plus grand nombre de fois.

La métrorrhagie des filles impubères est rarement fâcheuse; elle se termine ordinairement lorsque les règles sont devenues régulières.

Quelques auteurs pensent que la métrorrhagie occasionnée par un corps fibreux développé dans l'épaisseur de la matrice cesse souvent spontanément après l'âge critique : M. Lisfranc prétend le contraire.

Une métrorrhagie peu abondante qui se renouvelle souvent et à de courts intervalles doit inspirer plus de crainte qu'un écoulement sanguin abondant , mais accidentel.

Une métrorrhagie qui a récidivé un grand nombre de fois produit souvent la stérilité ou prédispose à l'avortement.

Enfin , la métrorrhagie peut quelquefois être considérée comme un phénomène favorable lorsqu'elle survient accidentellement ou à une époque menstruelle chez une femme affectée de pléthore, d'une inflammation aiguë ; lorsqu'elle se présente avec ies caractères d'une hémorrhagie critique, supplémentaire, etc.

Étiologie. — A. Causes prédisposantes. — 1° Age. — La métrorrhagie est très-rare avant l'âge de la puberté ; cependant de La Motte dit avoir observé une métrorrhagie par pléthore chez une enfant de sept ans ( Traité complet des accouchements, t. h ,

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p. 1 358 ; Paris , 1 765 ) , et M. Gendrin a vu des métrorrhagies constitutionnelles chez des petites filles de six à huit ans. Assez fréquente pendant l'établissement de la menstruation , la métrorrhagie l'est davantage pendant l'âge nubile, et plus encore vers et après l'âge critique ; de telle sorte que l'ou pourrait établir que la prédisposition à la métrorrhagie s'accroît à mesure que l'individu avance dans la vie.

2° Tempérament. — Les femmes d'un tempérament sanguin, ayant habituellement des règles très-abondantes , sont prédisposées aux métrorrhagies actives; les femmes nerveuses, lymphatiques, sont souvent affectées d'écoulements chroniques , passifs , surtout vers l'âge critique.

3° Causes hygiéniques. — a. Circumfusa. — «Il n'est aucune cause hygiénique, dit M. Gendrin (loc. cit., p. 1 1 4 ), qui exerce plus d'influence pour disposer aux métrorrhagies que la chaleur atmosphérique. Les femmes sont plus abondamment réglées dans les pays chauds que dans les pays froids , et pendant l'été que pendant l'hiver ; la migration des femmes des pays froids dans les contrées où la température est très- élevée augmente l'abondance des règles, et prédispose aux métro - hémorrhagies. » L'habitation sur des lieux très-élevés favorise les hémorrhagies utérines. Saueerotte raconte qu'il en a observé un grand nombre chez les femmes qui habitent les sommets des Vosges , et qu'il les a fait cesser en transportant ces femmes dans les vallées (Saueerotte, Mélanges de chirurgie, p. 25). — b. Applicata. L'usage de corsets, de vêtements trop serrés, les pressions mécaniques exercées sur l'abdomen, favorisent la métrorrhagie. Suivant l'observation de M. Gendrin, la pression exercée tous les jours sur le ventre par les paniers connus sous le nom Sédentaires, et sur lesquels les marchandes ambulantes colportent leurs marchandises, rend ces femmes très - sujettes aux hémorrhagies utérines (loc. cit., p. 115). — c. Ingesta. Une alimentation trop substantielle prédispose aux métrorrhagies par pléthore; une alimentation insuffisante ou malsaine favorise, au contraire , les écoulements , par diminution de la fibrine du sang. L'abus des liqueurs spiritueuses, du café , l'usage habituel ou immodéré des aphrodisiaques, des emménagogues , des purgatifs acres, favorisent les métrorrhagies , en déterminant l'irritation , la congestion de l'utérus. — d. Jeta. L'excès d'exercice, la station verticale longtemps prolongée, les marches forcées , la course, la danse, l'équitation , le séjour dans une voiture mal suspendue , les excès d'onanisme ou de coït, etc., agissent de la même manière que les modificateurs que nous venons d'énumérer. — e. Percepta. Les passions vives, les affections tristes, les excitations morales des organes géfliiaux { pensées , lectures , conversations

erotiques), déterminent sur la circulation, de la part du système nerveux , une réaction qui prédispose aux hémorrhagies utérines.

Causes physiologiques. — Ici se placent les grossesses trop fréquentes et surtout trop rapprochées; cette circonstance constitue l'une des plus communes et des plus puissantes causes prédisposantes de la métrorrhagie.

Causes pathologiques. — La présence d'un pes~ saire, les applications renouvelées de sangsues sur le col utérin, les injections chaudes, excitantes, irritantes; la cautérisation du museau de tanche, les bains de siège chauds, les topiques irritants, appliqués sur les extrémités inférieures ; les avortements répétés, les irritations gastro-intestinales chroniques, la présence de vers intestinaux ; la pléthore , les fièvres graves, le scorbut, les maladies du cœur, le sevrage , le défaut d'allaitement après les couches, ont été indiqués par les auteurs. 11 nous resterait enfin à mentionner la plupart des maladies de l'utérus ; mais comme celles-ci agissent beaucoup plus fréquemment en qualité de causes déterminantes , nous ne les énumérerons que lorsque nous nous occuperons de ces dernières.

B. Causes déterminantes. — 1° Causes hygiéniques. — Tous les modificateurs hygiéniques que nous avons énumérés à titre de causes prédisposantes peuvent déterminer directement la métrorrhagie , et il est impossible d'établir une limite rigoureuse entre les deux ordres de causes. Le plus ordinairement, l'action qui produit l'écoulement sanguin est complexe et varie suivant les circonstances. Ainsi, l'ingestion d'un emménagogue violent détermine une métrorrhagie chez une femme prédisposée à cette hémor* rhasion par un état pléthorique , et , d'autre part , la pléthore détermine une métrorrhagie chez une femme prédisposée par une congestion de l'utérus due à l'usage habituel des emménagogues. 11 ne faut jamais perdre de vue , dans la recherche des causes d'une métrorrhagie , que les rôles sont souvent intervertis et combinés de mille façons.

Nous ne ferons que rappeler ou que mentionner l'influence d'une température trop élevée, l'ingestion d'une substance irritante , les exercices violents , les chants, les cris, l'éternument, les efforts musculaires, la colère, la frayeur, une joie très-vive, une chute sur les pieds , sur les genoux , sur les fesses , etc. Les excès de coït provoquent souvent la métrorrhagie, ainsi que l'a démontré Parent-Duchatelet, et cela surtout lorsqu'ils ont lieu pendant l'époque menstruelle, la grossesse, ou dans un temps trop rapproché de l'accouchement.

Les modificateurs hygiéniques ne produisent guère la métrorrhagie que chez des sujets déjà prédisposés par un état de pléthore, par une affection de Tu1 crus

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ou chez des femmes chez' lesquelles un écoulement sanguin physiologique s'opère actuellement par l'utérus (règles, lochies).

2° Causes pathologiques. — Les hémorrhagies utérines sont souvent dues à une sub-inflammatiou de l'utérus consécutive à un accouchement ou à un avortement, produite et entretenue par des imprudences commises par la malade (yoy. Traitement) ; l'hypertrophie de l'utérus, les polypes, les tumeurs fibreuses, les kystes hydaliques de cet organe ; les ulcérations de différente nature qui occupent le museau de tanche sont des causes dont l'influence est énergique et fort commune; le cancer de la matrice, parvenu à la période d'ulcération , est une des causes les plus fréquentes et les plus graves de la métrorrhagie. Il est une cause de métrorrhagie que les auteurs mentionnent à peine , mais sur laquelle nous avons entendu M. Hervez de Chégoin insister d'une manière toute particulière ; nous voulons parler des différentes tumeurs de l'ovaire qui produisent des hémorrhagies utérines par la gêne qu'elles apportent dans la circulation de la matrice. M. Hervez de Ghégoin a vu de nombreux faits de ce genre. Les maladies du foie, de la rate, et plus rarement les affections du poumon , du cœur, de l'estomac , des intestins, la présence de vers intestinaux, l'usage des préparations mercurielles , sont encore des causes déterminantes de métrorrhagie.

Traitement. — 11 est encore des médecins qui pensent que toute métrorrhagie exige une saignée du bras, la diète, etc. Nous n'avons plus besoin de rappeler que la thérapeutique ne peut être efficace qu'autant qu'elle est appropriée à la cause de l'écoulement sanguin , et nous allons revenir ici sur les divisions que nous avons établies au commencement de cet article.

Existe-t-il des métrorrhagies qu'il faille respecter? — On a cité des exemples de pneumonie, de fièvre typhoïde , etc. , jugées par une métrorrhagie (métrorrhagie critique); mais en général c'est à l'écoulement menstruel que l'on a donné ce nom. Quoi qu'il en soit, si, pendant le cours d'une phlegmasie quelconque, il survenait une hémorrhagie utérine; si celle-ci ne dépassait, ni dans son abondance, ni dans. sa durée, certaines limites; si la malade éprouvait en même temps quelque soulagement, il ne faudrait pas arrêter brusquement l'écoulement sanguin. 11 en serait de même si l'hémorrhagie utérine remplaçait un écoulement sanguin habituel supprimé , si elle se manifestait chez une femme affectée de pléthore.

Lorsque la métrorrhagie est liée à une altération de l'un des viscères du ventre ou de la poitrine, il faut quelquefois la respecter, sous peine d'imprimer une marche très-rapide à la complication. «Une dame, dit M. Lisfranc, portait des tubercules dans

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les poumons; elle était aussi affectée d'une métrorrhagie ordinairement continue, légère, et quelquefois abondante ; lorsque le sang cessait de couler , la maladie du poumon s'aggravait ; si , au contraire , la perte sanguine se développait, si la quantité augmentait, la marche des phénomènes morbides thoraciques s'arrêtait. Je conseillai de respecter la métrorrhagie tant qu'elle ne deviendrait pas trop forte , et qu'elle ne menacerait pas la vie de la malade. Quand l'exsudation sanguine fournie par la matrice devenait inquiétante , je cherchais à l'amoindrir ; mais quelquefois je dépassais le but : la perte cessait, et l'on voyait immédiatement alors la phthisie pulmonaire s'aggraver ; je me hâtais d'administrer les médicaments capables de reproduire la métrorrhagie, j'y parvenais, et sur-le-champ , pour ainsi dire , l'état morbide de la poitrine s'amendait. La malade partit pour la campagne, et je recommandai de suivre les errements qui m'avaientguidé. Madame A... étaitbeaucoup mieux ; elle désirait ardemment être soustraite à sa perte rouge qui l'incommodait par sa malpropreté ; on eut la faiblesse de céder à ses instances , et l'on parvint malheureusement à dissiper la métrorrhagie. Quinze jours s'étaient à peine écoulés , lorsqu'une congestion sanguine se montra sur le poumon gauche; une subite inflammation s'empara des tubercules qui y siégeaient : je tentai vainement de rappeler la métrorrhagie , et deux mois après la malade avait cessé de vivre» (Lisfranc, loc. cit., p. 439 ). Le fait que nous venons de rappeler n'est pas concluant, et pourrait recevoir une interprétation différente de celle que lui a donnée M. Lisfranc, mais néanmoins il doit être pris en considération.

M. Buet a insisté , dans un travail spécial, sur les précautions dont il faut entourer le traitement de la métrorrhagie. «Si la métrorrhagie, survenant tout à coup , est abondante, opiniâtre , et existe depuis longtemps, dit ce médecin, il faut, après l'avoir arrêtée, pratiquer pendant quelque temps des saignées générales assez rapprochées les unes des autres , si l'on ne veut pas voir survenir une ou plusieurs inflammations viscérales plus ou moins graves. Lorsque l'hémorrhagie est peu abondante, presque continue, il faut toujours combattre, non l'écoulement sanguin , mais la cause de celui-ci ; car la suppression de la métrorrhagie pourrait avoir pour résultat les désordres les plus graves de l'utérus ou de ses dépendances. Ces préceptes sont fondés sur plusieurs faits tirés de la pratique de M. Lisfranc (Buet, Considérations pratiques sur les précautions à prendre dans le traitement de l'hémorrhagie utérine, etc., in Journ. complém. des se. méd., t. xxxix, p. 275- 289).

Traitement de la métrorrhagie suivant la

cause. — Nous ne devons pas établir ici avec détails les moyens thérapeutiques qu'il faut diriger contre chacune des nombreuses causes pathologiques qui peuvent produire la métrorrhagïe , et nous nous bornerons à quelques généralités.

La métrorrhagie produite par la pléthore sera combattue par les saignées générales, la diète, les boissons aqueuses. En général , il est préférable de pratiquer des saignées peu abondantes, mais fréquemment renouvelées; il faut tirer du sang quelques jours avant l'époque présumée des règles.

Dans la métrorrhagie passive, par défaut de contractilité de l'utérus, il faut prescrire un régime fortifiant, les viandes rôties, le vin généreux, un exercice modéré , les préparations martiales , les amers , le ratanhia , le quinquina , l'écorce de chêne, les eaux de Spa , de Forges, de Bussang. Ces médicaments , ainsi que le dit avec raison M. Gendrin ( loc. cit. j p. 142), ont une grande efficacité qu'il faut attribuer moins à leurs propriétés astringentes qu'à leur action tonique. Souvent on a vu les préparations martiales faire cesser des métrorrhagies qui avaient résisté à tous les traitements (De la Métrorrhagie passive chez les jeunes filles, et de son traitement, in Bull, génér. de thérapeutique , t. xxi, p. 150).

Le tannin , à la dose de 2 grains toutes les deux heures, a été employé avec un succès presque constant par le docteur Porta (Arch. gén. de méd., t. XIV, p. 427; 1827).

La cannelle, préconisée par Van Swieten, Plenck, Reil , Schmidtmann, a été employée avec grand succès par M. Gendrin à la dose de 4 à 8 grammes de poudre d'écorce de cannelle par jour, eu trois ou quatre prises.

La Sabine a été administrée par Wedekind (Hufeland' s journal, t. x , p. 36 ; 1800 ), Sauter, Gunther (Hufeland' 's journal, n° de septembre 1826), à la dose de 7 décigrammes à 1 gramme dans les vingt-quatre heures. M. Lisfranc pense avec raison que ce médicament expose à une phlegmasie de l'utérus, et qu'il doit être réservé pour les cas où tous les autres moyens ont échoué (loc. cit., p. 463).

Les bains froids, et surtout les bains de rivière, sont fortement préconisés par MM. Récamier et Gendrin. «Il faut , dit ce dernier, graduer l'activité de ce moyen de manière à proportionner son effet immédiat à la facilité avec laquelle les malades réparent le calorique qu'elles perdent par l'action de l'eau froide ; l'on arrive à ce résultat en graduant convenablement la durée de l'application du topique réfrigérant, sa température et la rapidité de son action. Pour la durée , elle varie depuis celle d'une simple affusion rapide d'eau froide sur tout le corps , jusqu'à celle de l'immersion dans l'eau froide pendant

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un temps qui peut durer de quelques minutes jusqu'à une demi-heure et même plus. La température de l'eau peut être abaissée au-dessous de celle des bains domestiques ordinaires jusqu'à 1° ou 2° au-dessus de zéro; quant à la rapidité de la soustraction du calorique , elle est plus grande si l'on plonge la malade dans une eau courante... En général, il faut que la réaction commence presque immédiatement après la soustraction du calorique , qu'elle s'opère progressivement, et qu'elle soit assez prononcée pour élever légèrement le pouls et pour produire une sorte de fièvre de deux à trois heures au plus de durée» (Gendrin, loc. cit., p. 143).

Lorsque la métrorrhagie est déterminée par une altération de l'utérus, c'est contre celle-ci qu'il faut diriger le traitement; ce n'est qu'en modifiant les surfaces ujcérées, qu'en pratiquant l'ablation du polype utérin, etc., que l'on parvient à arrêter l'écoulement sanguin et à prévenir son retour.

Lorsque l'écoulement sanguin est le résultat d'une pléthore locale, d'une hypérémie de la matrice, les saignées générales constituent encore le moyen le plus efficace auquel on puisse avoir recours (Lisfranc) ; ce n'est que lorsque la faiblesse des malades s'oppose à leur emploi qu'il faut leur préférer les émissions sanguines locales faites par des sangsues appliquées sur l'hypogastre , aux aines, aux lombes, au périnée. Les révulsifs sont alors très-utiles; on applique des sinapismes, des vésicatoires volants , des ventouses sèches sur le dos, entre les deux épaules, sur les membres supérieurs. M. Gendrin (loc. cit., p. 137) fait appliquer deux ventouses sèches pendant vingt minutes toutes les heures, en descendant sur les parties antérieures du corps et des membres supérieurs , au-dessous de chaque clavicule, sur chaque bras, en dehors ou au-dessous des mamelles et sur les hypochondres. L'un de nous a plusieurs fois retiré de grands avantages de l'application des ventouses de M. Junod sur les membres supérieurs. La position horizontale , le bassin étant élevé , le repos absolu de l'organe, sont indispensables , et suffisent souvent pour faire cesser des hémorrhagies rebelles à tous les autres moyens. Les applications froides sur le ventre, les lavements froids, les injections froides, sont fort utiles. Lorsque la congestion utérine est liée à une affection de l'un des viscères de l'abdomen, c'est celle-ci surtout qu'il faut s'attacher à combattre.

L'embarras gastrique a été indiqué comme une cause de métrorrhagie, et l'on a conseillé, dans les cas de ce genre, l'emploi des vomitifs, bien que ceux-ci puissent augmenter l'écoulement sanguin par les secousses qu'ils impriment à tous les viscères abdominaux. Nous pensons, avec P. Frank, qu'il e;l fort douteux que l'embarras gastrique puisse produire une métrorrhagie , et que l'emploi des vomitifs

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