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tousse pas. Elle est plus fréquente le matin que dans la journée , et peu marquée la nuit. M. Fournet est Fauteur qui en a donné la meilleure description. 11 a trèsbien remarqué, et, pour notre part, nous avons eu occasion de répéter un grand nombre de fois cette observation, que les malades toussent pendant la nuit, à de rares intervalles, et sans que leur .sommeil en soit interrompu. Elle se reproduit facilement, à propos de la plus petite excilation nerveuse, augmente un peu avec les progrès du mal , finit par perdre son caractère de toux nerveuse et par être remplacée par la toux de la bronchite. «Elle est sans expectoration, ne paraît se manifester que lorsque des tubercules existent déjà , et semble , par la nature de ses caractères , se rapporter à une sorte d'excitation nerveuse subie par les poumons à la suite de l'infiltration tuberculeuse dont ils sont le siège bien plus qu'être le résultat des conditions dans lesquelles se trouve la muqueuse bronchique» (loc. cit., p. 549 ).
La toux de la bronchite et la toux que nous appellerons toux irritatiie produite par les tubercules pour la distinguer de la première , sont les deux espèces les plus fréquentes et les plus curieuses de la phthisie commençante. Le médecin praticien doit attacher la plus grande importance aux symptômes fournis par la toux ; il ne doit jamais la regarder comme un phénomène insignifiant lorsqu'elle se montre sous l'influence des causes les plus légères, et lorsqu'elle reparaît, avec une nouvelle intensité, pendant les froids de l'hiver ou la chaleur de l'été; elle doit le mettre en garde contre une phthisie imminente; tous les jours on rencontre, dans la société, de jeunes femmes qui gardent depuis longtemps un rhume auquel on donne le nom de rhume négligé, et qui est le premier indice de la phthisie pulmonaire. Les exemples de ce mode d'invasion de la maladie sont innombrables, et cependant tous les jours les médecins, prévenus du danger que courent les sujets, traitent avec une indifférence et une légèreté coupables ces prétendus rhumes , qui doivent plus tard entraîner la mort.
3° Dans d'autres cas , la toux est le phénomène prédominant qui se montre le premier, et persiste jusqu'à la fin : c'est ce qui a lieu dans les phthisies à marche rapide, dites phthisies aiguës.
4° Beaucoup de malades ne toussent pas dans la période que nous étudions; cependant, si on les observe avec soin , on voit que la plupart de ceux qui affirment ne pas tousser ont de temps en temps, la nuit particulièrement, une ou deux secousses de toux.
E. Expectoration. — La toux est ordinairement sèche à son origine; dans quelques cas plus rares, elle s'accompagne tout aussitôt d'une expectoration muqueuse abondante. Après un temps qui est très-
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variable, la toux est suivie de l'expectoration d'un liquide mousseux, transparent, semblable à de la salive battue (Louis, p. 186); les crachats ainsi constitués sont quelquefois tachés de stries de sang ou de petits points arrondis, aplatis ou allongés, blancs ou jaunâtres, qui tiennent à la présence d'une matière sécrétée par les amygdales ou quelques follicules des bronches , et qni peuvent aussi dépendre du ramollissement des tubercules; nous n'avons pas à nous en occuper ici. Les crachats sont souvent opaques , puri formes , et offrent tous les caractères qu'ils ont dans la bronchite aiguë et chronique qui existe en pareil cas; ils ne peuveut servir à faire reconnaître la phthisie. On a fait beaucoup de recherches pour trouver dans les crachats des signes de la tuberculisation pulmonaire à ïon début. M. Kuhn a écrit «qu'à l'époque où les crachats ne sont point encore purulents et où, par la simple inspection à l'œil nu , on ne saurait distinguer les crachats de la bronchite , le microscope y fait découvrir le même tissu tuberculeux qui fait la base du tubercule.» Mais cette assertion erronée tombe devant les connaissances plus approfondies que l'on possède actuellement. Un observateur, qui s'est occupé nouvellement de l'examen microscopique des crachats, dit qu'ils n'offrent aucun caractère particulier (Lebert, mém. cit., prop. 21). Concluons donc en disant que la matière de l'expectoration ne diffère pas de celle qui appartient à la bronchite, et qu'elle ne peut servir, en aucun cas, au diagnostic de la première période de la phthisie.
F. Hémoptysie. — L'hémoptysie constitue un des meilleurs signes de la maladie ; il est d'autant plus précieux qu'il se montre à une époqueoù la santé est encore florissante, et où rien ne fait craindre le développement de la phthisie. Voici les particularités que présente l'hémoptysie causée par les tubercules : la quantité de sang rendue est tantôt de une à quatre cuillerées à café, et tantôt de plusieurs litres. Sur 57 malades qui avaient, expectoré du sang , M. Louis en a trouvé 25 dont l'hémoptysie avait donné lieu à l'évacuation de 100 grammes et plus d'un sang liquide et spumeux. Le crachement sanguin ne s'accompagne d'abord d'aucun phénomène morbide, et la santé n'est pas autrement troublée; au bout de plusieurs semaines, quelquefois de plusieurs années, il se fait une nouvelle hémoptysie, puis une troisième, une quatrième, et la santé se rétablit encore; bientôt les sujets commencent à tousser, perdent leur force et leur embonpoint; ils s'enrhument aisément; leur respiration est courte, gênée, et tous les signes physiques de la phthisie se prononcent chaque jour davantage. Quelques-uns, moins heureux que les premiers, offrent tous ces symptômes après une première attaque d'hémoptysie; au contraire, il en est d'autres
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qui , après avoir craché du sang dans leur jeunesse, arrivent jusqu'à l'âge de quarante ou soixante ans sans aucune maladie grave ; mais à cette époque se déclarent les symptômes d'une phthisie qui les emporte.
Laennec considère l'hémoptysie comme un signe inquiétant, mais toujours douteux (p. 227). Ce signe, mieux étudié, a acquis aujourd'hui une grande valeur parmi les médecins. «L'observation, dit M. Andral, a depuis longtemps démontré la liaison très-fréquente de l'hémoptysie à l'existence actuelle ou future des tubercules pulmonaires» (Clin. méd., p. 153). M. Louis pense également qu'une hémoptysie un peu forte indique d'une manière infiniment probable, quelle que soit l'époque de son apparition , la présence de quelques tubercules dans les poumons. «Je ne dis pas d'une manière certaine, ajoute-t-il , plusieurs faits bien constatés paraissent faire une heureuse exception à cette règle» (loc. cit., p. 199).
G. Troubles fonctionnels des organes respiratoires. — A Dyspnée. — Elle est d'abord peu considérable , et les malades n'y font aucune attention ; une émotion morale, un exercice fatigant, la font paraître chez quelques sujets une première fois et la reproduisent aisément. Quelquefois ce n'est qu'après le repos , ou après avoir parlé longtemps , et à haute voix , qu'ils ressentent un peu d'essoufflement. En général, elle est peu considérable dans la première période de la phthisie, si ce n'est lorsqu'elle marche à la manière des maladies aiguës. M. Fournet a trouvé dans ce cas un caractère particulier à la dyspnée ; elle lui a paru participer tout à la fois de la dyspnée physique et nerveuse; elle n'est qu'un mode d'asphyxie qui tient à l'infiltration rapide des tubercules et à l'oblitération des voies respiratoires. Les malades disent qu'ils ressentent un étouffement et une compression pénibles dans toute la région thoracique antérieure; la voix est brève et rapide, les narines dilatées, le visage exprime l'anxiété et la souffrance Quelquefois cet état s'accompagne d'un délire qui précède la mort de quelques heures ou de plusieurs jours; «le patient se lève de son lit, parcourt la salle avec une expression toute particulière d'égarement, et prononce quelques mots mal articulés et sans suite. Ce délire , dit encore M. Fournet, est une sorte d'exaltation subite et violente de toutes les facultés qui tiennent à l'innervation, mais sans direction spéciale imprimée à cet élan subit et désordonné» (p. 642 ).
Douleurs thoraciques. — Les sensations pénibles accusées par les malades sont tantôt vagues, mobiles et variables dans leur intensité et leur siège, tantôt fixes et bien déterminées. Ces dernières dépendent de pleurésies partielles, et sont ordinaire-
ment situées vers les parties supérieures de la poitrine, dans les points où la percussion et l'auscultation font reconnaître les signes des tubercules au premier degré. Mlles sont souvent précédées d'autres douleurs beaucoup plus vagues et moins durables, qui se font sentir enlre les deux épaules, et simulent des douleurs rhumatismales dont les malades disent être affectés. Souvent ces douleurs changent de place et viennent se fixer dans le côté du thorax qui correspond aux tubercules, ou bien sur les parties antérieures , et principalement sur le sternum. Quelques malades assurent qu'ils éprouvent une douleur plus vive dans un côté du thorax que dans l'autre, au moment où le médecin pratique la percussion , et souvent leur sensation se rapporte exactement au véritable siège de la lésion.
D'autres sensations morbides peuvent encore prendre naissance dans la première période de la phthisie. On trouve des malades qui savent analyser assez bien leurs sensations pour déclarer que leur respiration est moins complète, moins facile d'un côté que de l'autre ; l'auscultation confirme l'exactitude de la sensation du malade. On comprend qu'elle ne peut fournir qu'un symptôme de peu de valeur. Plusieurs malades parlent de picotements passagers ou d'une sécheresse extrême dans le larynx; ce picotement accompagne souvent une petite toux laryngienne, suivie ou non d'expectoration. Nous ne ferons que mentionner le décubitus, qui est très-variable dans la première période de la phthisie. Plusieurs sujets se couchent de préférence sur le côté malade , ce qui rend la respiration supplémentaire de l'autre poumon plus facile.
Symptômes fournis par l'examen des autres appareils. — Ils ont peu d'importance dans la première période de la phthisie, et ne doivent être placés que bien loin derrière ceux fournis par l'appareil respiratoire.
appareil circulatoire. — On entend parfois sous les clavicules les deux bruits du cœur avec une grande intensité; si le sommet du poumon droit est envahi par des tubercules, le retentissement du bruit y est beaucoup plus prononcé. On conçoit que ce signe n'a qu'une faible valeur lorsqu'on réfléchit aux causes nombreuses qui donnent lieu, soit dans l'état physiologique , soit dans les maladies , à la propagation des bruits du cœur loin de la région précordiale. Les palpitations ne sont pas rares au début de la phthisie ; nous avons observé un assez grand nombre de malades chez lesquels la dyspnée s'accompagnait de palpitations très-pénibles, et revenant sous l'influence des causes qui troublaient momentanément la respiration et la circulation.
Les tubercules naissants ne donnent pas lieu à de la fièvre; cependant, pour peu qu'ils soient en assez
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grand nombre, celle-ci ne tarde pas à s'allumer. M. Louis a trouvé, d'après ses relevés, que la fièvre avait débuté avec les premiers symptômes de la phthisie, et les avait accompagnés dans tout leur cours chez un peu plus de la cinquième partie des sujets ( 2 1 sur 95), et que dans dix-neuf autres cas, la fièvre avait commencé dans la première moitié de l'affection , à une époque plus ou moins rapprochée du début; dans les trois cinquièmes des cas, elle avait marqué la seconde période (loc. cit., p. 212). On voit que la fièvre est loin d'être un phénomène commun dans la première période; elle manque rarement dans la phthisie dont la inarche est aiguë. Lorsque la fièvre s'établit, elle est précédée d'un frisson léger et erratique , suivi d'une chaleur générale et de sécheresse à la peau; d'abord irréguliers et assez distants les uns des autres , ces paroxysmes fébriles se régularisent et viennent surtout le soir, après le repas, plus rarement le malin. M. Fournet dit que chez un grand nombre de sujets observés par lui l'accès fébrile', qui avait lieu le matin pendant la première partie de la période de crudité , se rapprochait de la fin de la journée à mesure que la maladie faisait des progrès. C'est alors que paraissent les troubles de la digestion que nous allons étudier.
Digestion. — Dans les cas où la fièvre se manifeste, la soif devient plus vive; autrement elle reste naturelle. Les malades accusent assez fréquemment un sentiment de poids vers l'estomac ; leurs digestions sont difficiles , se prolongent et s'accompagnent de chaleur au visage et à la paume des mains où quelques malades ressentent une sécheresse extrême et fort incommode ; quelquefois le commencement de leur digestion est marqué par un frisson léger; ils éprouvent alors le besoin de se rapprocher du feu ; ils sont fatigués, brisés, et le malaise qui résulte du travail de la digestion trouble leur sommeil et n'est pas toujours dissipé le lendemain matin. Cependant l'appétit est assez ordinairement conservé , quelquefois même augmenté. On observe aussi des phénomènes dyspeptiques , tels que des tiraillements douloureux qui forcent les sujets à manger plus souvent, et la production de gaz dans l'estomac et l'intestin. Les troubles de la digestion sont surtout prononcés chez ceux que tourmente une loux sèche, fatigante et quinteuse; c'est elle qui souvent détermine des vomissements de maiière alimentaire. Souvent il se manifeste des coliques passagères et sourdes pendant le travail digeslif , puis on remarque des alternatives de constipation et de diarrhée. Dans la huitième partie des cas observés par M. Louis, la diarrhée avait débuté avec la phthisie et persisté jusqu'à la mort pendant cinq à douze mois (loc. cit., p. 265); la cause de ce symptôme , quand il accompagne la première période , ne doit pas être cherchée dans les ulcérations tubercu-
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leuses ou inflammatoires comme dans la seconde période ; la sécrétion de la membrane muqueuse est seule altérée.
Innervation. — Les forces sont d'abord conservées , mais insensiblement elles diminuent, et le travail de corps et d'esprit est suivi de fatigue et de malaise ; la santé, jusque-là robuste, devient plus délicate, et le malade s'étonne de ne plus pouvoir vaquer avec la même. énergie à ses occupations habituelles; quelquefois il est averti que sa santé est dérangée parce qu'il ne peut plus se livrer comme auparavant à des excès de tout genre. Malgré le salutaire avertissement qui lui est donné par la nature, il ne s'arrête qu'après l'apparition de symptômes graves. D'autres sujets, moins insouciants ou doués d'une intelligence plus éclairée, s'aperçoivent de très-bonne heure du changement survenu dans leur santé; s'ils parviennent d'abord à prendre le change sur la cause de ce changement, ils finissent bientôt par s'alarmer, et, loin d'avoir cette confiance si remarquable dans l'avenir que témoignent les phthisiques parvenus à leur dernier terme, ils s'inquiètent de l'état de leur poitrine et commencent à s'environner de soins minutieux pour guérir leurs rhumes, ou pour en prévenir le retour. Au bout d'un certain temps ils reprennent leur tranquillité première.
Nous devons encore noter parmi les signes de la phthisie commençante certains changements qui surviennent dans l'habitude extérieure : le visage prend une teinte pâle avec laquelle contrastent souvent la coloration rouge et plaquée des pommettes et une faible injection des capillaires sanguins de ces mêmes parties sous l'influence d'une émotion morale, de la digestion ou d'un paroxysme, fébrile. On observe les mêmes phénomènes chez les sujets lymphatiques dont la peau est blanche. L'expression faciale a quelque chose de particulier qui a été fort bien rendu par M. Fournet : «Ce n'est pas, dit-il, une expression de douleur, c'est une sorte de reflet du sentiment instinctif de la détérioration de notre être. 11 y a dans ce faciès pàIe,^comme souffreteux, à traits affaissés, à regards languissants, à mouvements lents et timides , à réflexion inquiète , quelque chose de particulier qui fait sur l'esprit de l'observateur une impression pénible qu'il rapporte comme instinctivement à la cause organique qui le détermine et qui, à cette période de la maladie où les signes physiques ne sont pas toujours très-nombreux et très-tranchés, concourt quelquefois autant que les signes physiques à former la conviction du médecin qui a l'habitude de ce genre de malades» (loc. cit., p. 685).
L'amaigrissement est un signe précieux de la première période de la phthisie. En même temps que les forces décroissent l'embonpoint diminue : il est souvent bien conservé au visage lorsque la maigreur est
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déjà très-marquée sur la poitrine, particulièrement
chez les femmes. On voit alors les clavicules, les côtes et les apophyses de l'omoplate faire saillie. 11 est facile aussi de constater les progrès de l'amaigrissement sur les parties abondamment fournies de muscles et de tissu adipeux , sur les fesses et les masses charnues des cuisses et des jambes. Les tissus perdent de leur fermeté physiologique, toute la constitution s'étiole , languit , et le dépérissement ne larde pas à devenir général. On doit redouter la phthisie pulmonaire lorsqu'on observe ces symptômes chez un sujet.
La sécrétion urinaire n'offre aucun caractère particulier, excepté lorsque la fièvre existe; elle est alors plus foncée et moins aqueuse que dans l'état normal. Les sueurs sont rares dans la période que nous étudions; lorsquelles se montrent, elles sont surtout limitées au visage , à la partie antérieure de la poitrine; elles ont lieu la nuit, sont précédées de frissons erratiques ou d'une chaleur acre et mordicante sur tout le corps ou dans les mains.
On a dit que les fonctions génératrices étaient ordinairement surexcitées chez les phthisiques ; il serait nécessaire de vérifier cette assertion qui a été trop légèrement acceptée. M. Louis déclare qu'il n'a point observé cette exaltation des fonctions génitales. La maladie ne paraît pas mettre obstacle à la conception, mais elle nuit à coup sûr à la nutrition du fœtus; et si Ton voit des femmes atteintes de tubercules crus ne ressentir aucun symptôme fâcheux pendant le cours de leur grossesse et mettre au monde des enfants bien constitués, il en est un bien plus grand nombre chez lesquelles des avortements répétés ne paraissent pas tenir à d'autres causes qu'à la tuberculisation commençante. Il est nécessaire que le praticien soit averti de cette circonstance pour pouvoir donner des avis salutaires aux femmes qui se trouvent dans cette position. La menstruation est troublée de très-bonne heure chez un grand nombre de femmes ; les règles viennent à des époques irrégulières, ou bien la quantité de sang perdu diminue chaque jour. Nous ne faisons que mentionner les signes fournis par la forme des ongles, la couleur de la peau, des cheveux, l'état des dents, etc. ; ce sujet sera traité avec détail à l'article Ëtiologie.
Les symptômes que nous avons passés en revue sont fournis par l'étude attentive de tous les appareils dont les troubles constituent les signes locaux et généraux de la phthisie. Les signes locaux méritent d'occuper la première place à cause de leur extrême importance, les autres ne viennent que bien après les premiers; toutefois, nous devons dire que pour asseoir le diagnostic de la première période de la phthisie, ce qui n'est pas toujours facile, il faut consulter l'ensemble des symptômes plutôt que de s'en
tenir à un seul, quelque grande que soit sa valeur diagnostique.
11 est une autre catégorie de symptômes que M. Fournet désigne assez heureusement sous le nom de signes du passé, parce qu'ils résultent d'une foule de circonstances antérieures dont le médecin doit tirer parti pour asseoir son diagnostic. L'hérédité, les maladies antérieures, l'influence nuisible de certains agents de l'hygiène, sont une source qui peut fournir des données importantes en séméio- Iogie-, nous les indiquerons en parlant du diagnostic.
Symptômes de la seconde période ou signes du ramollissement des tubercules. — Cette période comprend tout le temps que les tubercules mettent à se ramollir, et celui pendant lequel la matière ramollie est expulsée au dehors. 11 n'y a pas de limites bien tranchées entre cette période et la suivante.
La déformation du thorax est plus prononcée; c'est alors que l'on observe le rétrécissement de la poitrine, surtout à sa supérieure qui devient plus étroite que dans l'état normal. Nous avons dit que M. Hirtz regarde comme un signe caractéristique de la phthisie cette diminution de la circonférence supérieure ( thèse citée , chap. i ). Plusieurs causes contribuent à produire dans le haut du thorax des déformations partielles : la première est l'adhérence intime qui s'établit entre la plèvre pariétale et la plèvre viscérale ; la seconde , l'induration et la condensation du tissu pulmonaire qui ne lui permet plus de se dilater complètement; la troisième, l'amaigrissement extrême des parois thoraciques; de là viennent la saillie des clavicules, la dépression des deux fossettes placées au-dessus et au-dessous de cet os, et les sillons profonds qui correspondent aux espaces intercostaux. L'abaissemenldu diaphragme, tiraillé par le foie et les intestins, contribue à diminuer un peu le diamètre de la circonférence inférieure du thorax.
La main placée dans le lieu qui correspond aux masses tuberculeuses en voie de ramollissement, perçoit une très-forte vibration chaque fois que le malade parle ou tousse. La vibration pectorale est un signe caractéristique de la phthisie au second degré; le praticien qui sait éviter les erreurs auxquelles peut donner lieu Ja palpation du thorax, en tirera quelques signes utiles pour asseoir son diagnostic. C'est sous les clavicules et dans la région sterno-mammaire que la vibration existe de la manière la plus tranchée. La matité qui existe dans les régions que nous avons indiquées se prononce davantage; elle est complète lors même qu'il s'est formé plusieurs cavernules ou même une grande excavation. Cela tient, comme l'a fort bien remarqué Laennec , à ce que des tubercules sont développés, en grand nombre, dans le tissu pulmonaire qui entoure les tubercules ramollis ou les excavations. Les altérations phlegrnasiques on
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d'autre nature que nous avons dit se former si fréquemment pendant la période de ramollissement, contribuent pour une bonne part à produire les indurations circonscrites ou étendues d'où procèdent le souffle et les autres signes de tuberculisation. Quelquefois, au lieu de la matité on trouve une sonorité exagérée ou un bruit anormal qu'on appelle bruit de pot fêlé; ces deux bruits sont déterminés par la présence d'excavations creusées au sein du parenchyme pulmonaire (voyez les symptômes de la troisième période).
L'auscultation peut seule fournir les signes pathognomoniques du ramollissement tuberculeux. Dans les lieux où le bruit d'expiration rude, sec et prolongé, et le souffle bronchique n'indiquaient naguère que le développement des tubercules crus,on entend unsouffle caverneux lorsque la matière ramollie abandonne en totalité ou en partie les excavations qui la renfermaient.
Tant que les tubercules restent à l'état de crudité, on n'entend point de râle ; nous avons dit cependant que la bronchite, qui se montre quelquefois avant la période que nous étudions en ce moment, détermine aussi des râles sibilants et ronflants partiels qui ont une grande valeur en raison de leur siège et de leur persistance. Le craquement sec n'est pas un signe que l'on doive considérer comme appartenant à la période de ramollissement; le râle de craquement humide sert à établir, de la manière la plus certaine, suivant M. Fournet, le passage de la première à la seconde période. Ce râle est composé d'une série de petits bruits successifs et au nombre de deux ou trois, affectant la forme bullaire et s'entendant dans l'inspiration plus que dans l'expiration (ouvrage cité, p. 182 et suiv. ). Dès l'instant où les râles humides commencent à paraître, ils affectent des formes assez variées auxquelles il ne faut attacher qu'une importance secondaire ; suivant que le liquide traversé par l'air est contenu dans une excavation de petite ou de grande dimension , on entend des râles à bulles plus ou moins grosses. Ils peuvent être produits par un liquide accumulé dans les bronches ; c'est là une cause d'erreur de diagnostic qu'il faut savoir éviter. Le râle de craquement humide indique une excavation plus petite que le râle désigné par M. Hirtz sous le nom de râlecavernuleux, et dont on peut prendre une idée assez exacte en auscultant un sujet chez lequel les vomiques sont sur le point de se former; «les bulles étant alors plus grandes, on percevra autour d'elles un craquement éclatant, métallique, qui la caractérise» (dissert, inaog. cit., p. 27). Le râle muqueux à "grosses bulles , appelé encore râle caverneux ou de gargouillement, se manifeste quand les excavations ont pris de grandes dimensions et ne sont pas entièrement vides • suivant que ta matière est
épaisse ou fluide , les bulles se crèvent en produisant des bruits dont le timbre est variable.
Quand on fait parler ou tousser le malade, on perçoit par l'auscultation différents bruits qni dépendent des altérations organiques sur lesquelles nous avons insisté ailleurs (voy. Anal, pathologique). La bronchophonie ne peut être souvent perçue qu'avec le stéthoscope, à cause de l'amaigrissement considérable des parois thoraciques qui empêche l'oreille de s'appliquer immédiatement sur la région sous-claviculaire, où il faut toujours rechercher les signes de la phthisie. La bronchophonie est le signe de l'induration tuberculeuse du tissu pulmonaire. A mesure qu'il se forme des excavations, la bronchophonie fait place à unepectoriloquie«qui, d'abord imparfaite, fréquemment interrompue , devient peu à peu plus évidente» (Laennec, loc. cit., p. 197). L'induration tuberculeuse ou phlegmasique du poumon autour des excavations rend le phénomène de la pectoriloquie très-marqué. M. Andral rapporte qu'ayant constaté ce symptôme sur un malade, il trouva une excavation assez petite, située derrière une induration noire très-prononcée de tout le lobe supérieur du poumon droit (Clin, méd., loc. cit., p. 78). 11 peut même se faire que les conditions anatomo-pathologiques favorables à la production de la bronchophonie soient portées au point de donner à celle-ci tous les caractères de la pectoriloquie; on peut alors très-aisément confondre l'une avec l'autre. L'auscultation de la toux donne lieu aux mêmes symptômes.
Les signes fournis par l'auscultation manquent très-rarement et suffisent pour faire reconnaître la phthisie et le degré où elle parvenue. Cependant des excavations très-petites , formées par des tubercules miliaires disséminés, peuvent être entièrement méconnues ; il peut se faire qu'elles soient situées trop profondément pour que les bruits anofmaux arrivent à l'oreille, surtout quand le tissu pulmonaire ambiant est sain ou peu altéré.
L'expectoration est rarement nulle, excepté chez quelques malades qui, semblables aux jeunes enfants, ne savent pas expectorer. Les crachats, de blancs et de mousseux qu'ils sont dans la première période, deviennent verdàtres, opaques, striés de lignes jaunes ou blanchâtres qui leur donnent un aspect panaché; quelquefois ils contiennent de petits grains d'un blanc mat, comparés avec juste raison parBayle à des grains de riz crevé , que l'on considère comme étant formés par de la matière tuberculeuse ramollie. M. Louis assigne pour caractères aux crachats de la deuxième période d'être homogènes, opaques, arrondis ou lacérés à leur pourtour, d'être pesants, épais, de gagner le fond des liquides clairs, visqueux que les malades expectorent en même temps. «Après avoir été longtemps d'un jaune verdâlre, dit M. Louis,
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ils prenaieutune teinte grisâtre, un aspect sale assez analogue à celui de la matière contenue dans les excavations tuberculeuses déjà anciennes. C'était dans les derniers jours de la vie, quinze, vingt jours, le plus ordinairement quelques jours seulement avant la mort. Alors ils perdaient une perlie de leur consistance, s'aplatissaient sur le crachoir, formaient une sorte de purée , étaient quelquefois souillés de sang ou entourés d'une auréole rose» (loc. cit., p. 1 93). Les crachats offrent, dans ce cas, la couleur striée de l'œillet, et ont aussi reçu le nom de crachats pauachés. On s'accorde à considérer les crachats qui présentent les caractères que nous venons de décrire comme pouvant indiquer, d'une manière à peu près certaine, l'existence de quelque excavation tuberculeuse dans les poumons (Louis, p. 193). Les crachats formés par des stries ou des grumeaux blancs, suspendus dans une sérosité trouble, sont connus sous le nom de crachats floconneux ; ceux qui sont arrondis, à bords épais , circulaires , de dimensions à peu près égales , isolés les uns des autres et nageant à la surface d'un liquide analogue à la solution de gomme, ont reçu le nom de crachais nummulaires ; la matière qui les compose est celle du tubercule ramolli. Nous devons ajouter que les crachats des phthisiques provenaut de deux sources différentes , du ramollissement tuberculeux et des bronches enflammées d'une manière aiguë ou chronique, on doit s'attendre à trouver de grandes variations dans l'aspect, la consistance et la nature des crachats. Si la sécrétion muqueuse prédomine, ils seront muqueux et aérés comme dans la première période delà phthisie. Plus tard les crachats opaques, puriformes, ou grisâtres etverdàlres, pourront encore venir de cette source ou bien des excavations tuberculeuses. Nous avons décrit dans leurs plus grands détails les propriétés physiques, chimiques et microscopiques des crachats purulents et muqueux (art. Expectorées (Matières), t. ni, p. 577), et nous avons établi que les crachats des phthisiques renferment ces deux matières comme ceux qu'expectorent les malades atteints d'une simple phlegmasie des bronches. Ce que nous avons dit plus haut prouve qu'il ne faut attacher qu'une très-médiocre importance à l'étude des crachats ; on s'accorde aujourd'hui à reconnaître qu'ils n'offrent que des signes diagnostiques fort incertains. Quelques malades expectorent des débris de brides tuberculeuses ou des fragments de parenchyme pulmonaire, ce qui est rare, ou des concrétions calcaires et crétacées. La présence de ces derniers corps annonce assez sûrement la phthisie.
La quantité des matières expectorées est trèsvariable : elle est ordinairement très-grande dans la première période; à l'époque où les bronches irritées sécrèteut beaucoup de mucus, quelques malades ren- i
dent trois à quatre crachoirs dans une journée (400- 500 grammes); elle diminue dans la seconde période: on voit fréquemment des malades qui rendent une dizaine de crachats jaunâtres, purulents , qui se sèchent au fond du vase destiné à les contenir, ou bien quelques crachats blanchâtres , opaques , pelotonnés et nageant dans un liquide visqueux. Plusieurs malades expectorent en très-peu de temps, quelquefois en une nuit, une quantité énorme de matière purulente. Laennec appelle vomique du poumon les cavités anormales qui se vident subitement dans les bronches. On ne connaît pas la cause de cette copieuse expectoration ; elle peut dépendre de la communication plus facile et anormale qui s'établit tout à coup entre une bronche et une caverne. On peut aussi l'attribuer à une augmentation rapide de la sécrétion dans les bronches et les cavernes. M. Andral rapporte l'observation d'un malade qui périt asphyxié parla brusque expulsion d'une grosse masse tuberculeuse ramollie {Clin, mèd., p. 1 23). M. Roche a été témoin d'un fait analogue ; la malade rendit par les crachats une masse tuberculeuse qui égalait la moitié d'un œuf de poule ; elle succomba beaucoup plus tard (art. Phthisie , Dict. de méd. et de chir. prat., p. 18).
L'expectoration se supprime ordinairement dans les jours qui précèdent la mort.
Le crachement de sang se montre surtout dans la première période , ainsi que nous l'avons dit; cependant il n'est pas rare de l'observer dans la seconde période; souvent les crachats ne contiennent qu'une petite quantité de sang spumeux rosé ou noirâtre , ou sont simplement striés de sang pendant plusieurs jours. La toux est alors plus sèche , fréquente, et les malades se plaisent à attribuer la présence du sang aux efforts pénibles donts'accompagne l'expectoration. Ce n'est que dans des cas rares que l'hémoptysie est en effet déterminée par un redoublement de la toux ; cette hémorrhagie tient à l'exhalation sanglante qui s'effectue à la surface des bronches : quand le ramollissement tuberculeux est déjà avancé c'est encore par exhalation que le sang s'échappe à la surface des excavations ; l'hémoptysie a lieu par ce mécanisme dans les derniers temps de la vie , lorsque les crachats se teignent en rose ; on trouve d'ailleurs , sur les cadavres , le sang combiné avec la matière tuberculeuse contenue dans les cavernes. En étudiant les altérations que présentent les vaisseaux situés autour des excavations, nous avons indiqué les conditions anatomiques qui rendent les hémorrhagies pulmonaires très-rares; nous avons dit cependant que les auteurs rapportent un assez grand nombre de cas où des hémoptysies foudroyantes ont déterminé une mort très-rapide ; pour notre part , nous avons été témoins de deux cas semblables.
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La dyspnée n'est nullement eu rapport avec l'étendue et le degré de la lésion; souvent les poumons sont creusés de vastes cavernes et la respiration est à peine gênée, ou bieu la dyspnée ne revient que le soir, au moment du paroxysme. Il est un assez grand nombre de malades qui assurent n'éprouver aucune oppression; cependant il est facile de s'apercevoir que leur respiration est singulièrement accélérée, qu'elle le devient plus encore lorsqu'ils parlent ou se livrent à quelques mouvements; le travail de la digestion et les efforts de toux produisent le même effet.
Les douleurs pectorales ne sont pas très-fréquentes; et les adbérences pleurales s'établissent le plus ordinairement sans douleur. Chez quelques sujets, et c'est le plus petit nombre, les douleurs pectorales sont vives ; elles ne paraissent pas dépendre de la désorganisation du tissu pulmonaire, car elles manquent souvent quoiqu'il y ait de vastes excavations creusées dans le poumon. A mesure que les pleurésies partielles se développent autour des masses tuberculeuses en voie de ramollissement, les douleurs de poitrine se manifestent. M. Loui»' croit avoir remarqué que la pleurésie bornée à la partie supérieure des plèvres est indolente, «la portion correspondante du thorax étant la moins mobile et les douleurs pleurétiques paraissant devoir toute leur acuité au mouvement plus ou moins marqué des côtes et à l'expansion du parenchyme pulmonaire» (loc. cit., p. 211). Les sensations que les phlhisiques éprouvent dans !e thorax sont trèsvariables-, quelques-uns ont une sensation de gêne dans le lieu où se trouve la caverne, perçoivent trèsbien le gargouillement qui s'y passe, et indiquent le point d'où vienneut les crachats.
Dans la deuxième période de la phlhisie , les malades aiment eu général à avoir la tête soutenue par un assez grand nombre d'oreillers et à dormir dans cette situation. Presque toujours le décubitus est dors.il, rarement il a lieu sur un côté; celui sur lequel les malades se couchent plus particulièrement est le côté le plus affecté; quelques-uns se placent momentanément sur l'autre pour rendre l'expectoration plus facile ; ils disent sentir très-manifestement les crachats tomber dans les bronches; les excavations se vident ainsi pius facilement, et quelquefois un crachoir est rempli en très-peu de temps lorsqu'il existe une libre communication entre les bronches et les cavernes.
Les troubles de la circulation sont les plus marqués et les plus constants de tous les désordres sympathiques fournis par les autres fonctions. La fièvre d'.ibord erratique, reveuant à des époques qui n'ont rien de fixe et par l'effet de causes variables et passagères, reparaît chaque soir et indique le commencement du ramollissement tuberculeux; dès lors elle ne cesse plus entièrement: on observe un paroxysme qui a lieu le plus souvent dans la seconde partie du
jour, aux approches de la nuit, de trois à six heures du soir. Assez souvent il y a deux redoublements, au dire de Laennec , l'un à midi , l'autre vers le commencement ou le milieu de la nuit (ouvr. cit., p. 230) ; il est plus rare de l'observer le matin. L'un de nous avait dernièrement, couchée dans une de ses salles, une jeune malade chez laquelle un véritable accès de fièvre intermittente avait lieu tous les jours à dix heures du malin ; d'abord composé de trois stades, l'accès perdit bientôt son stade de frisson et fut réduit aux deux autres périodes. D'après les renseignements donnés par la malade et les signes offerts par l'examen de la poitrine et des autres viscères, nous n'hésitâmes point à diagnostiquer une fièvre symptomatique des tubercules; elle résista au quinquina. La marche ultérieure de la maladie et l'ouverture cadavérique confirmèrent notre diagnostic.
Le redoublement quotidien commence souvent par des frissons : le malade éprouve une chaleur vive, acre et incommode sur tout le corps, quelquefois partiellement aux mains et au visage, par exemple. Laennec dit que la fièvre est accompagnée, au début, de frissons qui reparaissent sous les types tierce , double-tierce ou quotidien {loc. cit., p. 230). M. Louis a observé les frissons chez la plupart des sujets : ils n'ont manqué que dans la sixième partie dès cas (p. 214); il les a vus revenir surtout dans la soirée, ou plusieurs fois dans le jour, mais sans aucune régularité. L'emploi du sulfate de quinine arrête quelquefois les paroxysmes ou en diminue l'intensité.
La chaleur fébrile, après avoir duré une partie de la nuit, se termine le matin par une sueur plus ou moins copieuse et qui caractérise la fièvre hectique de la phthisie. La sueur n'a manqué que chez la dixième partie des malades dont M. Louis à recueilli les observations (p. 214). Ce symptôme a donc une grande valeur; toutefois, lors même qu'un malade ne le présenterait pas , il ne faudrait pas en conclure que l'on n'a pas à redouter la phthisie; elle peut d'ailleurs se rattacher à une foule d'affections qui s'accompagnent de fièvre hectique. Les sueurs sont parfois peu abondantes, la peau n'est que moite; mais le plus ordinairement la sueur est si copieuse qu'elle ruisselle sur le corps , se rassemble en larges gouttelettes ou en nappe dans le creux sus-clavieulaire, à l'épigastre et au nombril; tous les vêtements qui couvrent le malade et les draps de son lit sont mouillés ; souvent on est contraint de les renouveler plusieurs fois dans la même matinée. Les sueurs incommodent beaucoup les malades et augmentent pendant le sommeil : aussi craignent-ils de s'y livrer. Chez quelques-uns les sueurs sont partielles, bornées à la tête, au cou ou à la poitrine; elles contribuent singulièrement à l'amaigrissement et à la chute des forces, et sont indépendantes des sécrétions morbides établies sur d'au-
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très surfaces , de la diarrhée et de l'expectoration . par exemple. M. Louis s'est assuré un grand nombre de fois du défaut de corrélation entre ces divers phénomènes pathologiques. Les sudamina se montrent plus rarement qu'on pourrait le croire si l'on voulait faire dépendre leur apparition de la seule production des sueurs.
La perte de l'apétit, les nausées, les vomissements, les douleurs épigaslriques, indiquent, suivant M. Louis, une altérai ion phlegmasique de la membrane muqueuse de l'estomac (loc. cit., p. 240). L'anorexie est un symptôme qui n'est point rare, et que l'on ne peut attribuer, dans la plupart des cas, à une maladie de l'estomac, à moins qu'elle ne s'accompagne des autres symptômes que nous venons de mentionner. Un grand nombre de phthisiques continuent à manger avec appétit jusque dans les derniers instants de leur existence, et lors même qu'ils sont affectés d'un dévoiement considérable. La langue est humide, presque toujours nette, sans rougeur et sans enduits, quelquefois elle devient rouge à la pointe, ses papilles se hérissent , et vers la fin la langue et la membrane bucco-pharyDgienne se couvrent d'une exsudation caséeusequi gène la déglutition (voy. Complication). La soif est augmentée surtout le matin, après les sueurs colliquatives de la nuit. Les vomissements sont souvent provoqués par la toux et indépendants de toute affection gastrique; ils peuvent aussi se lier à un ramollissement de l'estomac (y oy. Complication).
«La diarrhée est presque aussi commune que la fièvre chez les phthisiques, dit M. Louis, en sorte que sur 112 sujets, 5 seulement y avaient échappé, et elle offrait de nombreuses variations relatives à sa force et à sa durée» (p. 265). Elle est très-fréquente dans la période que nous étudions, et débute souvent en même temps que les sueurs colliquatives; chez un assez grand nombre de sujets elle n'existe que daus les quinze ou vingt derniers jours. Laennec a remarqué «qu'elle est due ie plus ordinairement aux éruptions secondaires de tubercules qui se font dans les parois intestinales, mais qu'elle a cependant lieu quelquefois sans celaet même sans aucune ulcération ou inflammation des intestins »(loc.cit., p. 231). Cette proposition de LaeDnec a été confirmée par des recherches ultérieures de M. Louis, qui a montré qu'il y a une correspondance exacte entre les symptômes et les lésions auxquelles on peut les attribuer; il n'a pas vu un seul exemple dediarrhée longue, continue, et dans laquelle les évacuations alvines avaient été fréquentes , sans qu'il y eût de larges ulcérations intestinales. Celles-ci occupent le petit et le gros intestin; quand elles sont bornées à l'intestin grêle, la diarrhée n'en est ni moins longue ni moins continue. Les ulcérations ne sont pas les seules lésions qui produisent la diarrhée; le ramollissement pul-
peux de la membrane muqueuse de l'intestin grêle et du gros intestin en est une cause fréquente et qui peut à lui seul amener des évacuations alvines répétées. Ces propositions , fondées par M. Louis sur des recherches anatomo-pathologiques faites avec le plus grand soin, doivent être acceptées; cependant il ne faut pas croire que la diarrhée soit le résultat nécessaire d'une lésion matérielle de l'intestin : elle peut tenir à une simple altération de sécrétion.
La diarrhée se manifeste le plus ordinairement sans que la fièvre redouble et sans douleur de ventre; chez quelques sujets l'abdomen devient sensible, il y a des coliques et un peu de chaleur, mais ces symptômes se dissipent très-promplement.
Le nombre desselles est variable; quelquefois le malade va deux ou trois fois à la selle chaque jour; dans d'autres cas plus rares, il a huit à dix selles; bientôt la diarrhée perd de son intensité, et revient à ce qu'elle est chez la plupart des malades. Les évacuations alvines sont formées par un liquide jaunâtre , semblable à une bouillie claire, dans laquelle nagent de petits flocons blancs ou jaunâtres. On y constate quelquefois du mucus et du sang ; parfois elles sont constituées par un liquide séreux, grisâtre, d'une odeur fétide semblable à celle qu'exhalent des matières animales pourries. Quelques sujets ont des selles fréquentes, accompagnées d'épreintes , et les matières qu'ils rendent, souvent involontairement, sont teintes de sang et de mucus. On a constaté ces symptômes plus particulièrement dans les cas où les ulcérations et le ramollissement des membranes affectent la fin du rectum.
L'état moral des phthisiques arrivés à la deuxième période de leur mal est bien différent de ce qu'il est dans la première. Nous avons dit que les malades étaient d'abord inquiets des suites de leur affection, mais cette frayeur n'est que momentanée; elle fait place à une sécurité et une confiance dans l'avenir qui n'est pas un des symptômes les moins caractéristiques de la phthisie. Les hommes qui se distinguent le plus par leur intelligence, et même par des connaissances approfondies en médecine, vivent daus une illusion qui leur cache fort heureusement les approches de la mort; ils forment encore des projets pour un avenir éloigné lorsqu'ils ne leur reste plus que quelques heures de vie. Quelquefois de funestes pressentiments viennent les assaillir, mais ils se dissipent avec rapidité, et ne font que raviver encore l'espoir d'une prochaine guérison. Quelques sujets tombent dans une douce mélancolie; d'autres, et c'est heureusement le plus petit nombre, voient approcher la mort au milieu des angoisses terribles que produisent la suffocation et l'asphyxie : ce genre de mort n'a lieu que dans la forme aiguë de la phthisie.
L'amaigrissement fait tous les jours de nouyeinx
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progrès, et détermine dans l'habitude extérieure des changements qui ont été décrits par Aretée [de Causis et signis morb., lib. i, cap. vin) et par Laen- Dec avec ce talent qui n'appartient qu'aux grands maîtres. «Alors, dit Laennec, le nez est effilé, les pommettes saillantes et colorées d'un rouge d'autant plus vif qu'il tranche sur la pâleur universelle; les conjonctives luisantes et d'un léger bleu de perle, les yeux caves, les lèvres retractées , semblent exprimer un sourire amer; le col paraît oblique et gêné dans ses mouvements; les omoplates sont ailées, les côtes deviennent saillantes, tandis que les espaces intercostaux s'enfoncent, surtout aux parties antérieures supérieures de la poitrine, quelquefois même cette cavité tout entière paraît rétrécie, ainsi que la observé Bayle ; et, dans les phthisies à marche lente surtout , elle peut l'être effectivement, par suite du resserrement et de la tendance à la cicatrisation des grandes excavations tuberculeuses. Le ventre est aplati, rétracté; les articulations des grands os et celles des doigts paraissent grossies , à raison de l'amaigrissement des parties intermédiaires, et les ongles eux-mêmes se recourbent par suite de l'amaigrissement de l'extrémité pulpeuse des doigts » (p. 232). 11 n'y a pas de maladie qui produise une émaciation pareille à celle de la phthisie. La peau, chez les femmes et les sujets lymphatiques, offre une couleur blafarde blanchâtre, avec une nuance légère de jaune-citron (Laennec). La pâleur ou la teinte plombée du visage est relevée de temps à autre, surtout au moment des exacerbations fébriles, par une rougeur subite. Les forces sont considérablement affaiblies; cependant quelques sujets doués d'une grande énergie morale continuent à se lever durant quelques heures jusqu'au jour de leur mort.
Les règles se suppriment complètement ou ne reparaissent qu'à de longs intervalles; le sangnecoule qu'en très-petite quantité. Les fïueurs blanches ne se montrent que très-rarement.
3° Symptômes de la période d'excavation, ou signes de V évacuation complète de la matière tuberculeuse. — Les symptômes de cette période sont de deux espèces et fournis, l°par l'exploration de la poitrine, 2° par les autres organes; ces derniers symptômes ne différant en aucune manière de ceux qui appartiennent à la seconde période, nous nous bornerons àétudier les signes locaux.
La paroi thoracique est rétrécie et déprimée, suivant Laennec, à la partie antérieure supérieure de la poitrine, au niveau des cavernes tuberculeuses ; les adhérences pleurales et le reirait de la substance pulmonaire sont les causes de cette déformation qui nous a occupés ailleurs. Du reste, elle est constestée par quelques observateurs ( Woillez , ouvr. cit., p. 486).
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Elle ne peut fournir aucun signe bien tranché de l'existence d'une pareille excavation.
La vibration thoracique perçue par la main au moment où le malade parle ou tousse, est tellement marquée sous les clavicules, dans les régions sus-épineuse, axillaire, en un mot dans les points où existent les excavations, qu'on peut reconnaître par ce seul signe le côté du thorax qui est plus spécialement affecté.
En percutant la poitrine sous les clavicules on détermine souvent un bruit que l'on a désigné sous le nom de bruit de pot fêlé (voy. notre article Percussion, t. vi, p. 349) ; il annonce la présence d'une excavation superficielle , adhérente par ses parois au thorax et communiquant avec une bronche. Très-rarement on détermine par la percussion un bruit hydro-aérique, une sorte de gargouillement causés par le mélange de l'air et d'un liquide encore renfermé dans la caverne tuberculeuse. Nous rappellerons que le bruit de pot fêlé peut se produire sans qu'il y ait d'excavations, dans les circonstances que nous avons indiquées ailleurs (art. Percussion, p. 356). Le bruit de pot fêlé est un symptôme moins consiant que la malité.
On perçoit à l'aide de l'auscultation , dans les lieux qui correspondent aux excavations, un souffle trachéal ou caverneux qui a pour caractère d'être plus sonore et plus métallique que le bruit de souffle tubaire ; il est souvent très-difficile de les distinguer l'un de l'autre. Si la respiration devient amphorique d'une manière évidente , il n'est plus permis de douter qu'il existe une caverne dans le poumon. Quelquefois la respiration caverneuse est accompagnée d'un bruit de souffle voilé; « chaque mot est alors suivi d'une bouffée de souffle analogue à celui d'un homme qui veut éteindre une bougie» (Laennec, t. n, p. 200).
En même temps que l'on perçoit ces modifications du bruit respiratoire, il se produit souvent dans le même endroit un râle caverneux ou gargouillement, déterminé par la présence d'une certaine quantité de liquide provenant soit de la fonte de la matière tuberculeuse qui n'est pas encore entièrement expectorée, soit de la sécrétion qui s'effectue à la surface des parois de la caverne. Ce râle caverneux n'est pas continu ; il disparaît parfois entièrerement; cette dernière circonstance est importante à noter parce qu'elle annonce la cicatrisation de la caverne.
Le tintement métallique, sans être un signe pathognomonique de la caverne tuberculeuse, puisqu'il se montre dans l'hydropneumo-lhorax , l'indique assez sûrement, si on le trouve réuni aux autres symptômes que nous avons précédemment étudiés, et surtout à la respiration amphorique. Pour le produire, il est souvent nécessaire de faire parler ou
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tousser le malade (voyez Auscultation, t. i,p. 476).
La pectoriloquie, lorsqu'elle est bien tranchée et offre les caractères que nous avons longuement décrits (t. i, p. 475 et 476), est l'indice certain d'une cavité contre nature dans les poumons ; pour que ce signe ait toute la valeur que nous lui accordons, il faut tenir compte des remarques que Laennec a publiées sur ce sujet (t. n, p. 201). Il faudrait que la caverne fût bien vaste et occupât un tiers au moins du poumon pour que Ton produisît la fluctuation hippocratique.
En résumé , on peut diagnostiquer à coup sûr l'existence d'une caverne assez spacieuse lorsqu'on constate en un point du poumon, et à son sommet plus particulièrement, uuematité absolue ou le bruit de pot fêlé, la respiration caverneuse ou amphorique, le ralecaverneux et lapectoriloquie. Le diagnostic sera encore plus certain si les symptômes indiqués ont été précédés des autres signes de la phthisie au premier et au second degré : cependant ils suffisent pour que le médecin puisse se prononcer avec la plus grande certitude.
L'élimination complète de la matière tuberculeuse est suivie parfois de la cicatrisation des cavernes par un des procédés que nous avons étudiés (voy. Analomie pathologique). Aux symptômes précédents viennent alors se joindre d'autres phénomènes généraux ou locaux qui annoncent l'heureuse terminaison de la phthisie; nous nous en occuperons plus loin. La période de cicatrisation appartient à l'histoire des terminaisons.
Marche, durée , terminaisons de la phthisie. — Laennec distingue, au point de vue de la marche de la maladie, cinq espèces de phthisie qu'il désigne sous les noms de 1° phthisie régulière et manifeste, 2" phthisie irrégulière manifeste, 3° phthisie latente, 4° phthisie aiguë, 5° phthisie chronique. La seconde espèce est celle qui est marquée par des symptômes qui commencent dans un autre organe : la phthisie latente est celle qui se démasque seulement quelques semaines ou quelques jours avant la mort. Trois circonstances essentielles doivent être prises en considération lorsqu'il s'agit d'étudier la marche de la phthisie : 1° la rapidité avec laquelle les tubercules entraînent la mort des sujets; 2° les complications qui modifient tout à la fois les symptômes, la durée et la terminaison du mal ; 3° les anomalies que l'on observe dans les symptômes. Nous étudierons, l°la phthisie chronique, 2° la phthisie aiguë, 3° la phthisie anomale ou irrégulière. La phthisie compliquée sera décrite plus loin (voy. Complications).
À. Phthisie chronique régulière; phthisie régulière manifeste de Laennec. — La marche la plus ordinaire de la phthisie est celle des affections éminemment chroniques et continues; elle suit régu-
lièrement les périodes dont nous avons tracé le tableau. La durée de la phthisie et très-variable , et ce n'est qu'à l'aide de divisions arbitraires qu'on peut distinguer une phthisie aiguë et une phthisie chronique; cependant on s'accorde à désigner sous ce dernier nom la maladie qui dure plus d'une année à partir de la première apparition des signes évidents des tubercules. Laennec parle de cinq ou six ans (p. 257).
Nous n'avons rien à ajouter à la description que nous avons déjà donnée des symptômes; cependant nous devons dire comment ils s'enchaînent, surtout dans la première période.
Au début ce son t les signes locaux seuls qui existent, et encore sont-ils peu prononcés : le bruit d'expiration au sommet d'un poumon ou la diminution du murmure respiratoire, un pende retentissement vocal, voilà les premiers signes locaux qui appellent d'abord l'attention du médecin; puis viennent le bruit d'expiration rude et prolongée, l'inspiration également soufflante, le bruit de craquement sec, la diminution de la vibration vocale, la bronchophonie plus distincte, l'obscurité du son sous les clavicules; enfin la dernière phase de la première période est marquée par l'affaissement de la région sous-claviculaire, par la diminution des mouvements partiels de cette région, par le souffle tubaire, la bronchophonie de plus en plus marquée, par le craquement humide qui tient au ramollissement commençant des tubercules. La toux, la dyspnée, quelques douleurs vagues de poitrine, l'enrouement, sont des signes plus incertains, mais encore importants de cette première phase, dans laquelle les phénomènes locaux l'emportent de beaucoup sur les symptômes généraux, et précèdent ces derniers dans la plupart ries cas.
Dans la seconde période, ces deux ordres de symptômes marchent presque parallèlement. A mesure que le ramollissement fait des progrès et envahit un plus grand nombre de masses tuberculeuses , la fièvre hectique, l'amaigrissement, les sueurs, la diarrhée, augmentent et finissent par entraîner la mort des sujets. S'ils résistent à ces accidents, si la matière du tubercule est expulsée au dehors et s'il ne s'en reforme pas dansd'autres points du poumon, le malade peut vivre longtemps et la caverne se cicatriser (voy. Terminaison). Dans les cas les plus ordinaires , la mort arrive dans la seconde période et avant que les excavations soient vides.
Dans la phthisie chronique régulière, les deux périodes ont une durée qu'il est impossible de fixer. La longue durée de la phthisie tient à ce qu'elle affecte souvent une marche véritablement intermittente, et à ce que le mal s'arrête souvent à sa première période et n'augmente pas d'étendue. On voit, par exemple , un grand nombre de sujets , surtout parmi ceux qui ap-
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partiennent à la classe riche de la société , présenter les symptômes physiques de la tuberculisation commençante et vivre pendant de longues années avec ces mêmes signes, parce qu'ils ont pu s'entourer des conditions hygiéniques les plus favorables et échapper ainsi momentanément à la marche presque fatale de la maladie.
La longue durée de la phthisie que nous étudions dépend surtout de ce que les tubercules ne se dévelop • pent pas tous en même temps; il se fait plusieurs éruptions successives de ce produit morbide au sein du parenchyme pulmonaire , et chaque fois des symptômes locaux et généraux annoncent le travail pathologique qui s'effectue alors : tantôt ce sont l'hémoptysie, la toux, la dyspnée, la fièvre, et tantôt l'apparition des signes physiques des tubercules dans les points où ils avaient fait jusque-là défaut. Quelquefois les signes des tubercules crus développés autour d'excavations anciennement formées et restées stationnaires se manifestent à partir de l'époque où la maladie commence à faire de rapides et funestes progrès.
On ne peut, fixer le temps duraut lequel la phthisie peut rester stationnaire; c'est presque toujours à partir de la période de ramollissement que sa marche devient aiguë. 11 n'y a de véritablement chronique que la première période, de sorte que l'on peut décomposer la marche de la phthisie en deux périodes différentes par leur durée et leur marche; la première période est en général assez longue, si ce n'est dans la forme que nous ferons connaître plus loin ; la seconde s'accompagne de tous les symptômes propres aux maladies aiguës (fièvre, sueur, amaigrissement, diarrhée, etc.).
La phthisie constitutionnelle héréditaire est, suivant les auteurs, celle qui affecte leplusordinairement la marche chronique. Les causes qui en ralentissent la marche sont l'observation rigoureuse des prescriptions de l'hygiène , et un traitement curatif approprié à la constitution du sujet et aux causes qui ont donné naissance à la phthisie.
B. Phthisie aiguë. — « Les phlhisies aiguës, dit Laennec, sont le produit d'affections tuberculeuses du poumon qui, latentes d'abord pendant un temps plus ou moins long, se démasquent ensuite tout à coup et produisent une fièvre très-aiguë , un amaigrissement, et en général des symptômes tellement graves, que le malade est emporté au bout de six semaines, d'un mois et quelquefois d'un temps moindre» (p. 255). M. Louis rapporte l'observation bien curieuse d'un homme qui fut enlevé dans l'espace de vingt jours après avoir offert les signes d'une phthisie commençante; le poumon renfermait déjà des cavernes (loc. cit., p. 432). Les auteurs citent d'autres exemples de phlhisies pulmonaires aiguës ayant amené la mort au bout de trois semaines, d'un
mois, etc. 11 faut établir à ce sujet une distinction importante : ou bien les tubercules à l'état de crudité et depuis longtemps stationnaires se ramollissent avec une promptitude extrême, ou bien ils parcourent leurs périodes de crudité et de ramollissement dans un laps de temps très-court; ce dernier cas s'offre beaucoup plus rarement que le premier. Quelques auteurs en mettent en doute l'existence, donnant pour motif, qu'au moment où l'on constate les signes de la maladie elle est déjà constituée depuis longtemps. Quelle que soit l'opinion que l'on embrasse, on ne peut s'empêcher de reconnaître que chez certains sujets la phthisie marche à la manière des maladies aiguës , surtout dans sa période de ramollissement.
Quand on cherche sur le cadavre les causes qui ont imprimé à l'affection une marche aussi rapide, on trouve que des granulations tuberculeuses miliaires se sont déposées en grand nombre dans le tissu pulmonaire qui, envahi dans presque toute son étendue, est devenu tout à fait insuffisant pour l'hématose. Ces granulations sont quelquefois répandues dans toute la hauteur des deux poumons , et on comprend très-bien en voyant une pareille lésion qu'elle ait eniraîné promptement la mort. Dans d'autres cas, outre les granulations tuberculeuses naissantes, quelquefois en petit nombre, on trouve le parenchyme pulmonaire tellement infiltré de matière tuberculeuse grise, que presque toute la surface respiratoire est oblitérée. D'autres fois une pneumonie intercurrente vient à se développer, et on constate, au milieu de l'induration rouge ou grise , la présence de tubercules crus ou déjà ramollis, quelquefois de simples granulations grises; récemment encore, l'un de nous a vu trois exemples de celte forme de phthisie sur des malades couchés dans ses salles. 11 est inutile d'ajouter qu'une apoplexie pulmonaire ou une lésion viscérale grave qui complique une phthisie lui imprime une marche souvent très-rapide.
Les circonstances qui accélèrent la marche de la phthisie sont, en première ligne, les affections pulmonaires, la pneumonie et la bronchite spécialement, la rougeole, la scarlatine , la variole, la grossesse. Les auteurs ne sont pas d'accord sur le degré d'influence de ce dernier état; quelques-uns soutiennent que la phthisie reste stationnaire durant la grossesse, d'autres que celle-ci hâte le ramollissement des tubercules et la terminaison fatale. L'âge critique est encore, aux yeux des auteurs , une cause qui détermine le même effet chez les femmes qui avaient déjà donné des signes de phthisieoudoutla santé avait été jusque-là excellente. Enfin, nous devons mettre au rang des causes capables de donner une activité très-grande à la maladie, le développement d'une affection intercurrente, la constitution forte et robuste, le tempérament ner-
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veux et sauguiu , et les conditions hygiéniques mauvaises et débilitantes que nous avons signalées ailleurs (voy. Eliologie).
La phthisie aiguë affecte deux formes distinctes : dans Tune les symptômes de la phthisie chronique existent déjà , mais tout à coup, soit pendant la première, soit pendant la seconde période, les symptômes se précipitent vers le dénoùment fatal : la forme aiguë vient en quelque sorte remplacer la forme chronique : quelques-unes des causes que nous avons indiquées plus haut expliquent cette terminaison inattendue. Dans la seconde forme, la phthisie est primitivement aiguë, et alors les symptômes ne sont pas ies mêmes dans tous les cas; tantôt le dépôt tuberculeux parcourt en très-peu de temps ses périodes de crudité et de ramollissemeut, et le malade ne succombe que dans la dernière; on observe alors tous les symptômes de la phthisie, seulement ils se succèdent avec une grande rapidité ; tantôt les tubercules, déposés en grand nombre au sein du parenchyme pulmonaire, amènent ia mort avant qu'ils aient commencé à se ramollir. Celte forme dé phthisie aiguë primitive doit fixer l'attention du paihologisle; elle donne lieu à des symptômes généraux qui masquent ies phénomènes locaux : on observé un frisson suivi d'une fièvre ardente, une vive coloration du visage, une anxiété extrême, de la dyspnée portée jusqu'à l'asphyxie; c'est alors aussi que se montre souvent ce délire que nous avons décrit. En même temps les sueurs sont abondantes; le marasme arrive en peu de temps au plus haut degré, ou bien la peau reste sèche et brûlante. Dans un assez grand nombre de cas, l'auscultation ne fait découvrir qu'une respiration incomplète sèche, un peu de bruit d'expiration; on trouve à l'autopsie des tubercules disséminés et en petit nombre; la lésion, en pareil cas, n'est point proportionnée à l'intensité des symptômes. Tous les praticiens ont eu occasion de voir des malades chez lesquels la respiration est gênée, extrêmement fréquente, et qui éprouvent des douleurs vives dans le thorax , une toux sèche et continuelle, et rendent des crachats muqueux aérés. On croirait à une affection aiguë du poumon ou de la plèvre, si l'auscultation n'était point là pour faire reconnaître la vraie nature de l'affection.
G. Phthisie anomale ou irrêgulière. — Laennec désigne sous le nom de phthisies latentes celles qui sont dissimulées jusque dans les derniers instants par une autre maladie (Joe. cit., p. 251); le nom de phthisies larvées ou masquées leur convient mieux, et ne nous paraît devoir être appliqué qu'aux phthisies dans lesquelles des symptômes vagues, et qui ne peuvent être rapportés à aucune affection bien déterminée , donnent le change sur la nature du mal. Ou ne doit pas appeler phthisie latente celle qui simule
une autre maladie bien connue (voy. Diagnostic). La phthisie, comme les autres affections , peut exister sans donner lieu à la succession des symptômes qui en révèlent ordinairement la présence; hàtons-nous d'ajouter que les signes physiques ou locaux ne manquent jamais, et que si l'attention du palhologiste se porte de bonne heure sur l'état de la poitrine, il y reconnaît les symptômes les plus évidents d'une phthisie commençante. 11 ne doit donc jamais négliger l'exploration de la poitrine toutes les fois qu'il voit paraître des phénomènes insolites qu'il ne sait précisément à quelle maladie rapporter.
Quelques phthisies commencent par des symptômes généraux : les sujets maigrissent et se sentent dépérir sans cause appréciable; ils sont en proie à une petite fièvre qui revient irrégulièrement ou imite les accès d'une fièvre intermittente; l'appétit se perd, il survient de la diarrhée, et ce n'est souvent que dans les derniers jours de la vie que la toux et l'expectoration se manifestent. Quelquefois les sujets qui présentent ces symptômes ont eu plusieurs années auparavant des hémoptysies.
Il n'est pas très-rare de rencontrer chez des femmes phlhisiques, longtemps avant la manifestation des signes ordinaires de leur maladie, des accidents nerveux dont le siège est variable; il se développe tantôt des symptômes gastralgiques ou des troubles menstruels accompagnés de phénomènes hystériques, tantôt des palpitations, de la céphalalgie, de l'insomnie et des symptômes d'hypochondrie (Laennec, p. 252 ) ou de chlorose. Chez d'autres il y a en quelque sorte prédominance de phénomènes abdomiuaux. Les coliques vives, la diarrhée, le dérangement des fonctions digestives, les vomissements, l'anorexie , etc. , accompagnés de fièvre et d'amaigrissement , peuvent détourner l'attention du praticien et lui faire croire à une affection abdominale. Portai, Laennec, M. Louis , rapportent des exemples de cette forme de phthisie que nous avons observée aussi plusieurs fois, et qui nous paraît peu faite pour en imposer à un médecin attentif.
Une dernière phthisie anomale dans sa marche est celle qui se traduit par des symptômes intermittents; on voit paraître durant son cours, à des intervalles irréguliers, les signes qui annoncent le développement de nouveaux tubercules; il se fait ainsi plusieurs irruptions de tubercules , et chaque fois les symptômes prennent une nouvelle intensité et s'arrêtent, soit par l'effet d'un traitement approprié , soit en vertu d'une heureuse disposition individuelle. Ce n'est qu'après plusieurs attaques successives du mal que ies tubercules se ramollissent et que la mort survient. Il importe beaucoup de distinguer celte forme de phthisie de toutes les autres, parce qu'elle est moins rapidement mortelle,
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Durée. — M. Louis a publié un relevé intéressant d'après lequel il a calculé la durée moyenne de la maladie chez 193 sujets. «Sur ce nombre, 3 ont succombé en uo mois, un seul en moins d'un mois , 1 1 dans l'espace de trente-cinq à quatre-vingt-quatre jours, 52 du troisième au sixième mois , 62 (près du tiers) du septième au douzième mois inclusivement, 41 du treizième au vingt-quatrième mois aussi inclusivement, et les 23 derniers ont succombé du commencement de la troisième année au milieu de la huitième » (p. 189).
Terminaison. — La phthisie se termine presque toujours, et d'une manière pour ainsi dire fatale, par la mort au bout d'un temps variable , quelquefois très-court ainsi que nous l'avons établi. Le plus ordinairement la mort arrive par les progrès que font incessamment les tubercules, quelquefois par l'effet d'une complication intercurrente (hémoptysie, pneumothorax , perforation intestinale , méningite tuberculeuse, croup, etc.). Ce que nous avons dit de la marche de la phthisie nous dispense de revenir ici sur les symptômes que Ion observe aux approches de la mort; elle arrive par l'effet du marasme et par la débilité profonde dans laquelle, tombent toutes les fonctions de l'économie.
La phthisie peut-elle se terminer par la guérison? Nous avons étudié longuement le côté anatomo-pathologique de cette question , et nous sommes arrivés à conclure que les faits détaillés, recueillis et publiés par les auteurs, ne laissent aucun doute sur la curabilité de la phthisie pulmonaire; mais clans quelle proportion ont lieu ces guérisons? C'est ce qu'il n'est pas permis de dire dans l'état actuel de la science. Les uns en ont exagéré la fréquence en considérant comme autant d'exemples de guérisons les cas dans lesquels on trouve, 1° des tubercules crus enkystés; 2° des tuberbules indurés, infiltrés de matière crétacée, calcaire, mélaniqueou remplacés complètement par cette substance; 3° des excavations tapissées de fausses membranes; 4° enfin des cicatrices fibro-cartilagineuses. Si les signes évidents de la phthisie avaient été constatés chez des sujets à l'autopsie desquels on trouve plus tard quelquesunes de ces lésions, il faudrait certainement admettre que la guérison de la maladie est réelle. Malheureusement les preuves fournies simultanément par la symptomatologie et l'étude des altérations sont rarement données par les auteurs ; ces preuves manquent dans le travail important qui a été publié par M. Rogée (voy. Anat. patk.). Ce médecin a vu sur les poumons de femmes âgées certaines altérations qu'il considère comme des cicatrices du poumon ; mais il aurait fallu qu'il pût dire si les symptômes liés à ces lésions étaient bien ceux qui caractérisent la phthisie pulmonaire. On peut conserver quelques doutes sur la
nature de certaines indurations crétacées, calcaires, mélaniques, et de certaines cicatrices fibro-cartilagineuses. Il n'en est plus de même relativement aux cicatrisations des cavernes, c'est-à-dire du tubercule parvenu à son deuxième degré. Laennec a réuni les deux genres de preuves que nous exigions plus haut, et démontré, à l'aide d'observations irrécusables, que la phthisie , parvenue à la période d'excavation , peut guérir par la formation d'une cicatrice dont nous avons indiqué les caractères anatomiques. L'opinion de Laennec est acceptée aujourd'hui par tous les médecins; pour notre part, nous avons occasion de voir souvent une malade dont le sommet du poumon droit est le siège d'une vaste caverne, et qui, après avoir présenté tous les signes de la phthisie , jouit depuis cinq années d'une santé si florissante, qu'on ne pourrait croire à une lésion pareille du poumon si on ne pratiquait pas l'auscultation. Est-ce à dire pour cela que nous considérions cette malade et les sujets qui se trouvent dans une position semblable comme entièrement guéris? En aucune manière; bien que la caverne ne sécrète plus aucun liquide, nous n'oserions pas affirmer que la tuberculisation ne se produira pas dans une autre partie du poumon ; mais il n'est pas moins vrai que l'altération est arrêtée, et peut-être même pour un temps très-long. Nous pensons que ces guérisons de phthisie ne sont trop souvent que temporaires.
Laennec et d'autres auteurs avec lui pensent que la phthisie n'est curable que lorsqu'elle est parvenue à la troisième période. D'autres, contrairement à cette opinion , prétendent qu'elle ne peut être guérie que dans la première période. Nous avons dit que M. Fournet avait accumulé péniblement un grand nombre de preuves qui sont loin d'avoir toutes la même valeur pour appuyer cette doctrine; le diagnostic est souvent environné d'incertitude lorsque les tubercules ne font que paraître. On peut donc conserver quelques doutes sur la guérison d'une phthisie qui est restée au premier degré. Nous avons dit que la guérison par voie d'absorption admise par quelques auteurs est généralement rejetée; il est difficile en effet de fournir une démonstration irrécusable de ce mode de guérison.
Les symptômes qui annoncent la cicatrisation d'une caverne sont locaux et généraux. Les premiers ne sont autre chose que les signes propres aux excavations tuberculeuses entièrement vides : la déformation du thorax , la vibration vocale et tussive , la matité, le bruit de pot fêlé ou une sonorité anormale , la respiration caverneuse ou amphorique, la pecloriloquie. H faut regarder comme autant de faits inexacts et controuvés les exemples de guérison de phthisie dans lesquels les auteurs assurent qu'après avoir constaté en un point du thorax tous les signes
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que nous venons d'indiquer, ils y ont retrouvé plus tard et la respiration vésiculaire et le retentissement naturel de la voix. Dans les cas très-rares où la caverne s'est cicatrisée presque entièrement par le moyen d'un fibro-cartilage ou d'un tissu cellulaire plus ou moins complet, la respiration reste affaiblie ou nulle dans le point correspondant. Presque toujours aussi la condensation du parenchyme pulmonaire qui environne les cavernes détermine de la bronchophonie.
Les cavernes cicatrisées renferment assez ordinairement une matière liquide sécrétée par la membrane interne ; on entend alors un gargouillement qui disparaît par intervalle lorsque la sécrétion se tarit. On a lieu de croire à la guérison d'une caverne lorsqu'à son pourtour il n'existe aucun signe de ramollissement tuberculeux ou de nouvelle production de même nature. On sait en effet que cette heureuse terminaison de la phthisie s'observe surtout dans les cas où il n'existe qu'un très -petit nombre de tubercules autour de la caverne, et que les autres parties du poumon ne présentent aucune altération nou plus que le poumon opposé. La maladie reste parfaitement circonscrite, et le travail de cicatrisation ainsi limité amène une guérison définitive, ou du moins d'une assez longue durée.
Les symptômes fournis par les organes autres que les voies respiratoires ont une valeur séméiologique très-grande. On est fondé à penser que la phthisie est arrêtée lorsqu'on voit chez un malade la toux diminuer ou disparaître, l'expectoration changer de nature, les crachais, après avoir été opaques et purifcrmes, redevenir muqueux, et tous les signes de la bronchite se dissiper; le retour des forces et de l'embonpoint, la cessation des sueurs, sont l'indice d'une guérison commençante* et s'ils coïncident avec les signes locaux qui viennent d'être décrits, on est fondé à croire qu'il s'opère un travail de cicatrisation.
Quelquefois la phthisie s'améliore ou s'arrête dans sa marche , et quoiqu'à bien dire ce ne soit pas là une terminaison, nous devons cependant en parler ici. Ordinairement les malades, après avoir eu des hémoptysies, de la toux , de la dyspnée, une expectoration purulente , de la diarrhée , de l'amaigrissement, voient cesser tous ces accidents; toutefois, le bruit d'expiration , le souffle , la bronchophonie , le craquement, persistent dans le sommet d'un poumon. On ne peut pas assigner de terme à la phthisie qui se montre sous cette forme; si l'on place le malade dans les conditions hygiéniques que nous indiquerons plus loin , on peut être assez heureux pour arrêter les progrès du mal.
La mort est la terminaison presque constante de la phthisie; la guérison ou la suspension momentanée
des accidents sont l'exception. M. Louis a trouvé, d'après ses relevés statistiques , que la phthisie enlève la moitié des sujets qui succombent à d'autres maladies dans nos hôpitaux civils (loc. cit., p. 189).
Une croyance très-ancienne et généralement répandue accorde au retour des saisons une grande influence. D'après cette croyance , le printemps et l'automne sont les époques de l'année où la mort survient le plus fréquemment. Clark assure que les phthisiques meurent surtout pendant l'hiver, et il appuie cette opinion sur les relevés statistiques suivants qui ont été fournis par un médecin anglais :
Paris. Edimbourg. Glascow.
Hiver, 58 40 318
Printemps, 54 33 333
Été, 68 48 361
Automne, 64 32 904
Il faudrait tirer de ce relevé une conclusion précisément contraire, puisque la mortalité est plus considérable en été qu'en hiver à Paris, à Edimbourg et à Glascow, du reste, il faudrait des tableaux mieux faits et très-nombreux pour décider la question que nous n'avons fait qu'indiquer. Il est seulement permis de croire que le retour du printemps et de l'automne, étant accompagné de variations assez grandes de température, doit amener une aggravation des symptômes et précipiter le dénouaient fatal.
La mort arrive de trois manières différentes : 1° lentement et par les progrès que fait chaque jour la lésion pulmonaire; 2° subitement et d'une façon tout imprévue; 3° par l'effet d'une lésion intercurrente.
A. Mort lente. — Tel est le genre de mort le plus commun dans la phthisie; il s'explique par la cessation de l'hématose et l'exténuation presque complèie de tous les systèmes organiques. Cependant il est impossible de dire , en voyant la lésion pulmonaire, si la mort est arrivée rapidement ou d'une manière lente. Dans la phthisie, plus encore que dans toute autre affection , les forces vitales interviennent, et la mesure dans laquelle elles agissent est entourée d'un mystère qu'il n'est pas donné au médecin de pénétrer.
B. Mort rapide. —L'état des organe sne peut pas expliquer davantage certaines morts subites. On voit des malades qui mangent encore avec appétit une assez grande quantité d'aliments, et chez lesquels la respiration est peu accélérée; les autres signes de phthisie ont une intensité médiocre; cependant les sujets succombent tout à coup au moment où l'on s'y attendait le moins, et lorsqu'on espérait encore voir se prolonger leur existence pendant un mois et quelquefois même davantage. Il n'est point rare d'observer des sujets qui meurenten parlant ou eu faisant un mouve-
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ment un peu brusque. L'un de nous a vu succomber dernièrement dans une des salles de son service un homme qui , deux jours avant sa mort, se levait encore et mangeait deux portions du régime alimentaire usité dans les hôpitaux. Un de ses camarades étant mort, il fut tellement frappé d'épouvante, que des accidents nerveux se déclarèrent immédiatement, et qu'il succomba le surlendemain.
Espèces cl variétés. — Un médecin de Bordeaux, nommé Pierre Desault, a établi, bien avant Bayle et Laennec, que les tubercules qu'il compare à des grains de grêle sont les seules causes de la phthisie pulmonaire (Dissert, sur la phthisie à la suite d'une dissert, sur les maladies vénériennes, p. 343, in-12; Bordeaux, 1733). «Les progrès de l'anatomie pathologique, dit l'auteur, ont démontré jusqu'à l'évidence que la phthisie pulmonaire est due au développement, dans le poumon, du tubercule;» tel est en effet le seul caractère essentiel de la phthisie généralement accepté par tous les médecins. Bayle avait décrit des phlhisies qu'il désignait sous le nom de granuleuse, avec mélanose, ulcéreuse, calculeuse et cancéreuse. Nous avons suffisamment démontré que la première seule doit être conservée, et qu'elle constitue la phthisie tuberculeuse à son début; ce serait perdre un temps précieux que d'énumérer les espèces admises par Morlon , Sauvages et les autres nosographes. Les seules espèces qui méritent d'être distinguées sont celles que nous avons décrites, en parlant de la marche de la phthisie, sous le titre de phthisie chronique , de phthisie aiguë et de phthisie anomale. 11 nous reste à indiquer les caractères propres à la phthisie de l'enfant et du vieillard.
Phthisie des nouveau-nés. — Chez le nouveauné, la phthisie pulmonaire détermine les mêmes lésions que chez l'adulte; seulement la maladie marche avec plus de rapidité. L'un de nous a eu occasion d'examiner un grand nombre de fois les altérations anatomiques chez des nouveau-nés morts dans son service ( hôpital Cochin ) , et il a rarement trouvé des excavations considérables; elles ont presque toujours la dimension d'un pois ou d'uue noisette, et sont entourées de tissu pulmonaire infiltré de matière tuberculeuse jaune , ou enflammé et hépatisé. Nous avons rencontré chez deux enfants de quelques mois, morts phthisiques, l'altération anatomique connue sous le nom de foie gras.
Les signes de la phthisie sont plus obscurs chez l'enfant que chez l'adulte, parce qu'il est souvent difficile, en raison de la fréquence de la respiration et de l'exagération du murmure vésiculaire, de constater les modifications anormales du bruit respiratoire connues sous le nom de bruit d'expiration et de souffle. L'existence du raie œuqueux , si abon-
dant dans les moindres affections pulmonaires du nouveau-né , rend encore le diagnostic plus incertain. Ajoutons que souvent les tubercules sont disséminés , restent à l'état de crudité jusqu'à la mort; que les portions ambiantes du poumon s'engouent ets'hépatisent facilement; que la bronchite est très-commune, et l'on comprendra toutes la difficulté que l'on éprouve à reconnaître la phthisie dans le jeune âge. L'expectoration est nulle, la respiration très-accélérée , le souffle tubaire et la respiration caverneuse masqués par des râles muqueux abondants et à grosses bulles qui peuvent aussi en imposer pour du gargouillement.
La phthisie se complique très-fréquemment de pneumonie; on a désigné improprement cette complication sous le nom de pneumonie tuberculeuse. La pneumonie n'est qu'un effet résultant de la présence des tubercules ; elle est consécutive à ceux-ci , par conséquent il faut dire tubercule avec pneumonie et non pneumonie tuberculeuse. Voici la lésion que présente cette complication : autour des granulations grises, de la matière tuberculeuse infiltrée ou isolée, ou des cavernes, le parenchyme pulmonaire est induré, rougeâtre et friable; dans d'autres points , il est également induré, mais jaunâtre, d'une consistance ferme, et l'on ne peut pas toujours décider si celte lésion est constituée par de la matière tuberculeuse infiltrée ou par une petite pneumonie lobulaire au troisième degré. Cependant il nous a semblé que , dans le premier cas, le tissu pulmonaire est plus sec, plus consistant, et offre une coupe plus lisse, plus nette que lorsque le tissu est enflammé. L'induration phlegmasique est plus exactement limitée aux lobules et plus régulièrement disposée que l'induration tuberculeuse. Le nombre des petites pneumonies tabulaires, développées autour des tubercules et disséminées çà et là, est souvent très-considérable, et explique aisément la mort rapide qui enlève les jeunes sujets chez lesquels est survenue celte complication. Elle est bien commune, car M. Barrier l'a trouvée 1 1 fois sur 25 sujets tuberculeux âgés de deux à cinq ans, 5 fois seulement sur 18 sujets âgés de cinq à huit ans, et 4 fois sur 32 enfants âgés de huit à quinze ans ( Traité pratique des maladies de l'enfance, 1. 1, p. 637, in-8°; Paris, 1842).
Lorsque la phthisie se complique de pneumonie, la mort arrive promptement et les symptômes prennent une grande acuité ; la dyspnée devient extrême ; la respiration se précipite; le cri est éteint, la toux fréquente, sèche, comme métallique; le visage se cyanose et exprime l'anxiété. Le malade meurt dans le plus haut degré de l'asphyxie.
Phthisie des enfants.- — Elle se rapproche beaucoup de celle de l'adulte. Nous n'imiterons pas les auteurs qui, sous prétexte de décrire cette forme par-
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ticulière de phthisie, n'ont' fait que reproduire tous les détails que nous avons déjà fait connaître en parlant de la phthisie d'une manière générale.
Si nous consultons le travail de MM. Rilliet et Barthez, nous trouvons que les granulations grises sont plus fréquentes d'un à deux ans que de onze à quinze; qu'à cette période de la vie la phthisie imite parfaitement celle de l'adulte; que la structure des cavernes est tout à fait la même, seulement, que celles-ci sont moins communes chc. l'enfant, et qu'on ne les trouve que chez un tiers des sujets. Avant l'âge de six ans, le poumon droit est plus souvent lésé que le gauche, et après six ans la prédominance est en faveur du poumon gauche. Ces différences sont bien minimes; d'ailleurs, il n'est point démontré que, chez l'adulte, le poumon gauche présente plus souvent des tubercules que le droit; un assez grand nombre de médecins soutiennent une opinion contraire. Peut-être aussi la tuberculisation s'étend -elle plus souvent à la base des poumons.
La seule lésion importante à noter est la tuberculisation des ganglions bronchiques qui est beaucoup plus commune que chez l'adulte ; souvent ces ganglions sont déjà ramollis et suppures lorsque les tubercules pulmonaires sont encore à l'état de crudité et en très-petit nombre au sein du poumon. Les symptômesqui en résultent appartiennent à la phthisie bronchique et ne doivent pas nous occuper ici (voy. Complications). La pneumonie est une lésion qui, chez l'enfant comme chez le nouveau-né, accompagne fréquemment les tubercules pulmonaires ; elle est ordinairement lobulaire.
Les signes physiques n'ont rien de particulier; cependant MM. Rilliet et Barthez disent qu'au-dessous de cinq ans ils n'ont jamais perçu de symptômes caverneux chez des enfants qui avaient de vastes excavations (loc.cit., p. 257). Us ne savent à quelle cause attribuer cette différence. La toux est peut-être plus constante et plus fréquente que chez l'adulte; l'expectoration est rare avant l'âge de sept ans, les crachats sont avalés par les malades ; à partir de huit ans les malades expectorent. L'hémoptysie ne se montre pas avant huit ans ; il est rare que l'hémorrhagie se produise dans la dernière période ; le décubilus est généralement indifférent. Telles sont les différences bien légères que nous avons pu découvrir au milieu des redites sans nombre et des détails accumulés sans méthode par MM. Rilliet et Barthez dans leur description de la phthisie des enfants.
Phthisie des vieillards. — La phthisie est beaucoup plus rare dans la vieillesse que dans l'âge adulte. M. Prus, dans une note qu'il a bien voulu nous communiquer, dit que sur les 390 malades qu'il a perdus à Bicêtre depuis le 1er octobre 1832 jusqu'au 1er octobre 1835, 18 seulement ont succombé à la phthi-
sie; il pense que le nombre des femmes qui meurent de cette maladie est un peu plus considérable.
«Dans les deux tiers des cas au moins, dit M. Prus, il y a une infiltration de tubercules miliaires, grisâtres, durs et résistants, au milieu du tissu pulmonaire d'un blanc sale, qui est d'une consistance assez grande et imperméable à l'air. Les tubercules sont aussi plus limités que chez l'adulte, et n'occupent souvent qu'un seul poumon. 11 est rare de trouver des tubercules dans les glandes bronchiques, dans l'intestin et dans d'autres organes. Dans le dernier tiers les lésions sont absolument identiques à celles que présente l'adulte.»
Tous les médecins qui ont eu occasion d'étudier les maladies des vieillards ont été frappés de la fréquence de certaines altérations pulmonaires considérées comme des cicatrices de tubercules. Nous avons déjà dit que M. Rogée les avait rencontrées sur presque tous les cadavres. M. Beau rapporte que sur 1 60 femmes mortes dans son service à la Salpêlrière , 157 offraient des cicatrices dans le sommet de l'un ou de l'autre poumon (Études cliniques sur les maladies des vieillards^ in Journ. deméd., p. 336 ; 1843). Ordinairement les sommets des deux poumons étaient affectés , quelquefois il n'y en avait qu'un seul; la cicatrice consistait tantôt en indurations superficielles et étroites, tantôt en dépressions et froncements à la surface du poumon avec adhérence de la plèvre correspondante , ou en cicatrice constituée par de la matière crétacée, ou en tissu fibrocartilagineux. M. Beau, qui considère ces diverses altérations comme des cicatrices de tubercules , dit que sur seize femmes de tout âge et non phthisiques mortes à l'hôpital de la Charité , il a trouvé constamment des cicatrices pulmonaires (p. 336).
M. Prus a également rencontré sur un grand nombre de cadavres de vieillards les traces d'anciens tubercules ; tantôt ceux-ci avaient disparu , laissant à leur place des cavernes revêtues d'une membrane de nouvelle formation et communiquant avec les bronches; tantôt on voyait une cicatrice fibreuse ou cartilagineuse. D'autres fois les tubercules étaient enkystés ou non , mais souvent infiltrés d'une forte proportion de matière crétacée, calcaire ou ossiforme, et pourtant le tissu pulmonaire était induré et combiné avec la mélanose. (Note communiquée.}
M. Cruveilhier a constaté les mêmes altérations et admet les modes suivants de cicatrisation : 1° guérison par froncement ou ratatinement. 11 existe au sommet du poumon une dépression etune induration blanche ou noire du poumon ; 2° guérison par induration mélanique ardoisée ; elle ne diffère de la précédente que par l'étendue plus profonde de l'induration du tissu pulmonaire qui est noir et fragile à la manière d'une truffe de mauvaise qualité;
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36 guéri son par enkjstement ; le tissu malade est entouré d'un kyste qui le sépare de la partie saine; 4° guérison des tubercules par la formation de tubercules mélaniques ; le tubercule est remplacé par une matière noire du volume d'un grain de chènevis ; 5° guérison par caverne ; 6° guérison par plusieurs modes à la fois {Analomie pathologique, liv. 32, pi. 5). Nous ne nous arrêterons pas à décrire ces divers modes de cicatrisation de la phthisie, nous les avons déjà étudiés avec détails; nous devions seulement les rappeler en parlant de la phthisie des vieillards. Les auteurs qui ont eu occasion d'étudier ces altérations ne disent pas que les sujets chez lesquels ilsles ont renconlrésaientprésenté les signes de la phthisie ; on reste même convaincu, en lisant leurs observations', que les seuls cas dans lesquels les symptômes ordinaires de la maladie se sont manifestés sont ceux où les tubercules ont affecté la forme qu'ils ont chez l'adulte. Tantôt ce sont des tubercules à l'état de crudité ou de ramollissement , tantôt des excavations plus ou moins considérables ; la seule différence consiste en ce que l'altération tuberculeuse est bornée à une portion peu étendue des poumons, et particulièrement à leur sommet ; ordinairement un seul de ces organes est lésé. 11 importe aussi de noter que l'altération reste plus complètement isolée dans le poumon; enfin que le larynx et l'intestin ne sont presque jamais affectés. Nous devons conclure avec les auteurs qui ont écrit sur la phthisie des vieillards que ia diathèse tuberculeuse tend à se limiter à mesure que l'homme avance en âge. Nous avons vu que chez l'enfant et chez l'adulte le développement des tubercules est sous l'empire d'un état général de l'organisme qui tend à disséminer partout ce produit morbide ; il n'en est plus de même chez le vieillard, où il paraît être une maladie circonscrite à l'organe pulmonaire.
■t 11 y a dans les symptômes des différences qui ne sont pas moins importai! les. La malité est presque toujours appréciable et circonscrite en un point du thorax. M. Beau dit avoir constaté les signes propres aux excavations tuberculeuses (mém. cit. , p. 334), M. Prus affirme, au contraire, que le gargouillement et la pectoriloquie ne sont pas aussi communs que chez l'adulte. Dans les cas assez nombreux que nous avons eu occasion d'observer, nous avons en effet trouvé plus rarement le râle muqueux, à cause de la petite quantité de crachats que contiennent les cavernes. La matité, le souffle tubaire et la bronchophonie sont les signes physiques qui nous ont paru les plus constants. La faiblesse ou l'absence complète du bruit respiratoire sont des signes auxquels le praticien doit accorder une très-grande valeur , et que nous avons souvent rencontrés.
M. Prus a observé dans les symptômes de la phlhi-
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sie du vieillard les différences suivantes : l'hémoptysie précède et accompagne bien rarement la production des tubercules ; la toux est moins constante que chez l'adulte et manque souvent; l'expectoration est souvent nulle- et les crachats n'offrent pas les caractères qu'on leur trouve dans la phthisie des adultes; les sueurs nocturnes manquent le plus ordinairement, et lorsqu'elles existent elles sont peu abondantes ; la diarrhée est extrêmement rare, ce qui s'explique par l'intégrité de la muqueuse intestinale. Le symptôme le plus constant est la fièvre , qui est plus marquée le soir de cinq à huit heures; quelquefois elle manque entièrement (Beau , mém. cit., p. 333).
La marche de la phthisie du vieillard est essentiellement chronique. Elle affecte une forme lente, insidieuse et anomale, qui peut donner lieu à des erreurs de diagnostic si l'on n'a pas l'habitude d'explorer attentivement les voies respiratoires.
Complications. — La phthisie pulmonaire arrive le plus ordinairement à son dernier terme sans complication, et la maladie suit la marche et parcourt les différentes phases que nous avons tracées; toutefois, dans un nombre assez considérable de cas, des maladies intercurrentes viennent modifier les symptômes de la phthisie et déterminer la mort. Parmi ces complications, nous devons placer en première ligne celles dont l'appareil respiratoire est le siège ; nous cous occuperons ensuite de celles qui se développent dans d'autres organes. Les ouvrages qui traitent de la phthisie ne contiennent aucune description précise de ces maladies intercurrentes; nous tâcherons de suppléer à leur silence.
C'est presque constamment dans la seconde et la troisième période de la phthisie que se manifestent les complications, surtout celles qui siègent dans le poumon lui-même.
A. Laryngite. — Le larynx paraît être, ainsi que les voies respiratoires, phis sensible aux influences extérieures chez les phlhisiques que chez les autres malades. On peut même craindre le développement de la phthisie lorsqu'on voit le larynx se prendre aisément et sous l'influence des moindres varialions de température ; la voix est éteinte ou rauque, et tous les autres signes de la laryngite ne tardent pas à se manifester.
B. L'ulcération de l'èpiglotte, qui est assez rare, détermine des symptômes graves auxquels les malades ne tardent pas à succomber. La voix devient rauque ou est éteinte; le sujet ne peut plus se faire entendre autrement que par signes; il ressent de la chaleur, un chatouillement incommode ou une douleur très-marquée dans le larynx. Souvent ces symptômes se montrent de bonne heure , longtemps avant ceux de la phthisie pulmonaire , qui sont mas-
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qués par ceux de l'affection laryngée. Bientôt l'on voit paraître la gêne de la déglutition , portée plus tard à un tel point que le malheureux patient ne peut avaler que de petites gorgées de boissons ou quelques cuillerées de matières alimentaires demi-liquides ; il survient des accès d'une suffocation terrible lorsque quelques gouttes de tisane pénètrent dans le larynx; une dyspnée fréquente, revenant par accès, rend encore plus pénible l'existence des sujets qui périssent dans le plus haut degré du marasme (voy. Laryngite chronique, t. v, p. 520).
G. Œdème de la glotte. — L'ulcération du larynx et des cordes vocales amène , chez quelques malades, l'affection connue sous le novt\%$ œdème de la glotte. Ordinairement la prédominance des symptômes laryngés doit faire craindre cette funeste complication. Souvent la laryngite chronique des phthisiques peut aussi déterminer cet œdème (voy. Larynx (OEdêmc du), t. v, p. 545 ).
D. Croup. — M. Louis a fait connaître, dans son Mémoire sur le croup considéré chez l'adulte (Collect. demém., p. 226; 1823 ), l'observation d'une jeune femme qui fut atteinte de croup dans le dernier degré d'une phthisie pulmonaire; la fausse membrane avait envahi la membrane muqueuse du pharynx avant celle du larynx. L'exploration attentive de l'arrière-gorge et les autres signes du croup feraient aisément reconnaître cette complication ( voy. Group ).
E. Muguet. — 11 est assez fréquent d'entendre les phthisiques arrivés à leur dernier terme se plaindre d'une chaleur vive dont la cavité buccale est le siège, de gêne dans la déglutition ; si l'on examine la membrane muqueuse de la bouche , on la trouve couverte d'une matière blanchâtre, caséeuse, déposée par plaques ou par grains très-rapprochés. Lorsque les fausses membranes molles et caduques qui constituent le muguet des phthisiques viennent à se détacher, on trouve parfois la membrane muqueuse rouge et luisante; souvent aussi elle est pâle. 11 nous paraît difficile de rapporter ce muguet à une phlegmasie de la membrane muqueuse ; elle est plutôt le résultat de l'affaiblissement général de tout l'organisme (voy. Muguet).
F. Coqueluche. — La phthisie peut se compliquer de coqueluche ; et alors, si les symptômes de la première affection se sont déjà révélés d'une manière certaine, on la voit marcher avec une plus grande rapidité ou paraître pour la première fois si la phthisie était restée latente jusque-là.
G. Bronchite. — La bronchite aiguë est quelquefois si intense et si générale qu'elle doit figurer au rang des complications. Elle se développe souvent ou s'exaspère sous l'influence du froid et des causes ordinaires qui la produisent; et alors la respiration l
devient plus fréquente, plus difficile, la toux intense, fatigante; l'expectoration se supprime d'abord, puis reparaît plus abondante qu'auparavant. 11 importe de tenir grand compte de l'existence de ces bronchites dans le traitement de la maladie.
La grippe peut être aussi considérée comme une complication fâcheuse, en ce sens qu'elle imprime à la phthisie une marche plus rapide. Nous rechercherons dans notre article Étiologie si les affections précédentes agissent à titre de causes occasionnelles ou de causes prochaines.
H. Pneumonie. — La pneumonie est une complication très-commune chez les jeunes enfants; nous en avons décrit les symptômes et les altérations d'une manière spéciale ( voy. Espèces et variétés). Disons quelques mots de la pneumonie chez l'adulte. Lorsqu'elle se développe autour des tubercules, par conséquent plus souvent au sommet que dans les autres parties du poumon , les symptômes sont en général moins distincts et moins tranchés que dans la pneumonie simple. On retrouve le souffle tubaire, la bronchophonie , la matité; le râle crépitant est assez rare ; les crachats sont visqueux et moins souvent rouilles et caractéristiques que dans la pneumonie simple. L'expectoration est diminuée et la respiration fréquente; la fièvre s'allume et devient intense et continue comme dans les affections aiguës ; l'apparition des symptômes fébriles doit faire penser au développement de quelque complication. En général, la pneumonie intercurrente est moins grave et se résout plus facilement; néanmoins, elle peut faire périr les malades , comme l'un de nous a eu occasion de l'observer, il y a quelques jours , chez trois phthisiques couchés dans ses salles.
I. Emphysème. —L'emphysème pulmonaire complique rarement la phthisie; ce fait paraîtra bien singulier si l'on réfléchit que les bronchites aiguës et chroniques sont considérées par la plupart des auteurs comme la cause la plus commune de l'emphysème, tandis que la bronchite des phthisiques et la toux continuelle et souvent opiniâtre qu'elle provoque pendant plusieurs années ne seraient pas suivie des mêmes effets. 11 y a là quelque chose qui doit faire réfléchir profondément le médecin , tant sur la cause généralement admise aujourd'hui de l'emphysème que sur la rareté de cette dernière affection dans le cours de la phthisie. L'emphysème à son tour se complique rarement de phthisie.
La dilatation des vésicules pulmonaires est-elle un obstacle au développement de la matière tuberculeuse? C'est ce que nous ne pouvons décider; mais le fait en lui-même ne saurait être contesté, et il a serv ide base à certaines indications thérapeutiques dont nous parlerons plus loin.
J. Pneumothorax. — La perforation du pa«
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renchyme pulmonaire et la communication des cavernes et des bronches avec la cavité pleurale constituent une grave complication que nous étudierons dans un autre article (voy. Pneumothorax).
K. La tuberculisation des ganglions bronchiques est une complication qui n'est point rare chez l'adulte; chez l'enfant elle accompagne presque constamment la phlhisie pulmonaire. Les signes qui peuvent faire reconnaître la phlhisie bronchique sont, d'après MM. Rilliet et Barlhez, l'œdème de la face, la dilatation des veines du cou , la coloration violacée du visage, l'hémorrhagie arachnoidienne quand les ganglions tuberculeux sont placés de telle manière qu'ils compriment la veine cave supérieure; s'ils exercent une compression sur les vaisseaux pulmonaires, on observe l'hémoptysie et l'œdème pulmonaire: si cet effet porte sur le nerf pneumogastrique , il y a des altérations dans le timbre de la voix et de la toux, des quintes de toux simulant celles delà coqueluche, et des accès d'asthmes insolites chez l'enfant; enfin , lorsque les ganglions bronchiques compriment les conduits du même nom, ils produisent des râles sonores très- persistants, et dont le timbre est fort remarquable; ils diminuent notablement l'intensité du bruit respiratoire en certains points (ouvr. cit., t. u, p. 198).
L. Pleurésie. — Nous avons indiqué les causes anatomo-pathologiques qui s'opposent à la production des pleurésies aiguës et à l'épanchement de sérosité et de pus dans les plèvres. Cependant il arrive quelquefois qu'une phlegmasie se développe dans les portions de la plèvre qui sont restées libres de toute adhérence. C'est donc ordinairement à la partie inférieure qu'elle se développe plus particulièrement. Sa marche est souvent insidieuse, et si on n'explore pas attentivement et à l'aide de l'auscultation et de la percussion l'appareil respiratoire, on court risque de méconnaître la pleurésie. L'un de nous a vu dernièrement succomber dans une de ses salles deux phthisîques chez lesquels la dyspnée devint tout à coup plus forte , sans qu'il y eût de point de côté; la mort eut lieu dans un cas deux jours après l'apparition de la fièvre et de la dyspnée ; dans l'autre , le jour même , et sans que l'on soupçonnât le matin une terminaison aussi prompte. Des fausses membranes verdâtres et un liquide purulent remplissaient la portion de la plèvre restée libre qui formait une poche circonscrite. La pleurésie peut être provoquée par l'éruption de tubercules dans la plèvre ou dans la couche la plus extérieure du poumon; elle peut aussi tenir à la perforation amenée par le ramollissement des tubercules (voy. Pleurésie et Pneumothorax).
M. Ramollissement de l'estomac. — Lorsque les vomissements sont répétés, persistent pendant longtemps, s'accompagnent de douleurs épigastri-
ques, d'une soif vive, de rougeur de la langue, de constipation, on est fondé à croire qu'il existe quelque phlegmasie chronique de la membrane interne de l'estomac. Quant à la diarrhée et aux coliques, elles dépendent des ulcérations intestinales, elsont si communes dans la phthisie , que c'est à peine si on doit les regarder comme des complications.
N. Péritonite. — Elle affecte ordinairement la forme chronique et reconnaît pour cause la présence des tubercules dans le péritoine. Nous avons décrit la marche lente et insidieuse de cette péritonite, ainsi que les symptômes obscurs qui l'annoncent ( art. Pé- RrTorrsE (Maladies du) t. v, p. 386). Les douleurs abdominales partielles ou générales, les bosselures qui se dessinent à la surface des parois du ventre, l'augmentation de volume de celui-ci, les nausées, les vomissements, doivent fixer l'attention du médecin sur l'état du ventre, et lui faire penser qu'il existe là quelque complication.
0. Hydrocéphale aiguë. — On voit rarement chez l'adulte les tubercules se développer à la surface de la pie-mère et produire la maladie connue sous le nom ft hydrocéphale aiguë; chez les enfants, les tubercules des méninges se compliquent fréquemment de tubercules du poumon.
P. Les scrofules sont une complication très-commune de la phthisie.
Diagnostic. — Un grand nombre de maladies peuvent être confondues avec la phthisie pulmonaire ; il est plus facile de commettre des erreurs de diagnostic lors que la maladie est à sa première période.
1° Maladies qui peuvent être confondues avec la phthisie à sa première période. — Il y a deux ordres de signes qui peuvent conduire au diagnostic : les uns appelés signes physiques sont fournis par l'exploration des voies respiratoires à l'aide des méthodes d'investigation aujourd'hui connues; les autres ont reçu le nom de signes rationnels, et résultent de la connaissance exacte des symptômes donnés par l'étude des fonctions.
Nous préférons à cette division celle des symptômes de la maladie en 1° signes locaux, c'est-àdire fournis par l'exploration de l'appareil respiratoire ; 2° signes généraux qui ne sont autre chose que les troubles survenus dans les autres fonctions de l'économie par l'effet de la maladie du poumon ; 3° il est un troisième ordre de signes que M. Fouroet appelle avec raison signes du passé, parce qu'il faut que le médecin, pour les obtenir, remonte par l'interrogation du malade à des temps antérieurs à la maladie actuelle.
La valeur de ces signes n'est point la même. Le médecin qui veut asseoir solidement son diagnostic doit mettre en première ligne les signes locaux, et réunir ensuite les signes généraux qui peuvent exis-
ter. C'est moins d'après la valeur d'un seul signe que d'après l'ensemble des symptômes qu'il peut reconnaître avec quelque certitude la maladie.
Voici les signes locaux de là première partie de la période de crudité: diuiiuution delà sonorité et de l'élasticité thoracique normales, respiration affaiblie ou rude, expiration prolongée, craquement sec, retentissement vocal, vibration exagérée perçue par la main, douleurs thoraciques, toux, dyspnée. Les signes généraux sont : la fièvre erratique irrégulière , l'affaiblissement , l'émaciation , les sueurs nocturnes, la diarrhée. Les signes du passé sur lesquels nous devons insister plus longuement se tirent de considérations qui seront exposées avec les plus grands détails dans le chapitre consacré à l'étiologie; on y verra qu'on doit avoir de sérieuses craintes sur la santé d'un malade issu de parents qui ont succombé à la phthisie , ou qui en présentent actuellement les symptômes. Le praticien se rappellera que la maladie est plus fréquente à certains âges (25 à 35) , chez la femme que chez l'homme, chez les sujets d'une constitution lymphatique ou scrofuleuse. Il tiendra grand compte des diverses maladies éprouvées par le sujet , spécialement de celles qui affectent l'appareil respiratoire (hémoptysie, pneumonie, pleurésie, bronchite), des maladies éruptives , et surtout de la rougeole ; il faut enfin qu'il connaisse parfaitement les influences hygiéniques, salutaires ou nuisibles qui ont agi sur la constitution des malades : celles qui paraissent exercer une action débilitante favorable au développement de la phthisie sont l'habitation dans un lieu étroit, mal aéré , humide, froid, soustrait aux rayons solaires, l'excès du travail physique, l'exercice de certaines professions qui exposent les ouvriers à respirer des poussières métalliques ou non , l'alimentation insuffisante ou malsaine, les passions tristes, la privation du sommeil , les excès vénériens , etc.
Dans la seconde partie de la période de crudité , les signes que nous avons indiqués précédemment deviennent plus distincts; le son est mat, l'espace sousclaviculaire aplati, la poitrine déformée, la résonnance perçue à la main plus évidente, le murmure vésiculaire faible, ou remplacé par un bruit d'expiration râpeux ettrès-prolongé, et souvent par un souffle rude et presque tubaire. On observe , en outre , la bronchophonie, les craquements humides ou le râle cavernuleux, quelquefois des râles sibilants ou ronflants qui persistent longtempsdans le même poÎDt du thorax, et une expectoration de matières muqueuses marquées de stries, ou contenant des grains semblables à ceux du riz crevé.
Diverses lésions chroniques du poumon, telles que des indurations cancéreuses, mélaniques ou une acéphalocyste, peuvent simuler une masse tuberculeuse V!.
développée au sommet d'un poumon. II faut, reconnaître qu'il n'existe aucun signe local différentiel, et qu'à moins de trouver des signes de dialhèse cancéreuse, le diagnostic analomique est impossible. En pareil cas, les signes du passé acquièrent une trèsgrande importance. Une fausse membrane épaisse et très-ancienne qui couvrirait le sommet d'un poumon pourrait être prise pour une masse tuberculeuse.
Une pneumonie aiguë du sommet parvenue au second ou au troisième degré, et qui ne serait accompagnée d'aucune expectoration, donnerait lieu aux mêmes signes que la phthisie pulmonaire; la matité,le souffle, la bronchophonie, se retrouveraient dans l'un et l'autre cas. En interrogeant le malade, on apprendra que son mal est récent et a débuté par une douleur de côté, un frisson; qu'il a rendu des crachats sanglants; il n'y a pas eu d'hémoptysie ni de toux; le mouvement fébrile est continu, intense, et ne s'accompagne point de sueur. Quant à la pneumonie chronique, il est plus facile de la distinguer de la phthisie ; elle succède à la pneumonie aiguë et occupe plus souvent la base et la partie postérieure du poumon que son sommet.
Dans le catarrhe pulmonaire, le son est normal, le bruit respiratoire naturel ; les râles sibilants ou sous-crépitants ne sont pas limités au sommet d'un poumon comme dans la phthisie, mais disséminés partout, et plus nombreux à la base; il n'y a pas de souffle tubaire ni de retentissement ; lescrachals sont abondants, muqueux ; on n'observe ni hémoptysie, Di sueurs nocturnes, ni amaigrissement.
L'emphysème, qui peut très-bien simuler une phthisie à sa première période, s'en distingue facilementpar la voussure du creux sous-claviculaire, la sonorité du thorax exagéré en ce point, par la diminution du retentissement de la voix et du bruit du cœur, par l'existence des râles ronflants et sibilants disséminés dans un côté de la poitrine ou dans les deux poumons; enfin par la nature des crachats, qui sont faiblement visqueux et semblables à de la mousse.
Des palpitations provoquées par une névrose du cœur ou par une lésion matérielle de cet organe peuvent donner lieu à de la dyspnée et à quelques symptômes qui limitent que très-grossièrement ceux d'une phthisie. L'auscultation d'ailleurs lèverait tous les doutes.
Jusqu'ici nous n'avons examiné que les maladies des voies respiratoires qui présentent quelques-uns des signes locaux de la phthisie ; il en est d'autres qui peuvent la simuler en raison de leurs symptômes généraux. Nous avons parlé de ces phthisies anomales qui sont masquées quelquefois pendant longtemps par d'autres affections; il est rare qu'on ne parvienne pas à un diagnostic rigoureux en cher-
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chant à constater les signes locaux de la phthisie. En première ligne se placent toutes les affections internes capables de produire la fièvre hectique. Sans l'auscultation et la percussion, il serait souvent impossible d'arriver à constater la maladie locale qui provoque cette fièvre ; aussi les anciens avaient-ils réuni sous le nom de tabès, consumptio, des affections très-disparates. Rappelons seulement ici que si l'on s'en tenait aux seuls symplômes géne'raux, on pourrait prendre pour des phthisies ces états morbides mal déterminés que l'on observe chez les jeunes gens affaiblis par une croissance rapide, par la masturbation, les excès vénériens, par des chagrins profonds et prolongés , par des travaux forcés d'esprit ou de corps. L'auscultation pratiquée dans de telles circonstances ôtera toute incertitude au médecin.
On voit tous les jours des femmes jeunes, chez lesquelles la menstruation est irrégulière ou se supprime, présenter la plupart des symptômes généraux de la phthisie. L'examen des organes respiratoires n'y fait découvrir aucune lésion, et l'on ne tarde pas à reconnaître que tous ces accidents sont dus à une chloro - anémie. Il importe de rappeler qu'une erreur opposée de diagnostic est assez souvent commise, au grand préjudice des malades, par des médecins peu attentifs qui attribuent à la chlorose la pâleur, la mollesse des chairs, les palpitations, et l'affaiblissement , qui sont déjà l'effet de tubercules.
2° Maladies qui peuvent être prises pour une phthisie à sa seconde période. — Les signes locaux sont la matité, le bruit de pot fêlé, ou un son plus clair sous la clavicule , la vibration vocale, la pectoriloquie , le souffle caverneux ou amphorique, le gargouillement, les crachats puriformes; les signes généraux sont l'émaciation extrême , la fièvre hectique la plus violente, les sueurs profuses , la diarrhée.
La dilatation des bronches, la gangrène et les abcès pulmonaires , les excavations produites par l'élimination des acéphalocystes , peuvent donner naissance à tous les signes locaux de la phthisie. Dans la dilatation bronchique , les modifications du bruit respiratoire , les râles , la pectoriloquie , le gargouillement, sont exactement les mêmes que dans les excavations tuberculeuses ; le praticien le plus versé dans l'art du diagnostic éprouve le plus grand embarras, et ne peut pas toujours se former une opinion arrêtée sur la nature du mal, surtout si la dilatation a son siège dans le sommet du poumon. Les sujets atteints de dilatation bronchique conservent leur force , leur embonpoint, leur appétit ; ils n'ont ni sueurs ni fièvre, et, malgré l'expectoration d'une grande quantité de matière puriforme , leur santé se maintient assez bonne pendant plusieurs années.
La caverne tuberculeuse se forme lentement par les progrès du ramollissement des tubercules, et l'on
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observe successivement tous les symptômes qui annoncent ce travail pathologique. La gangrène marche ordinairement d'une manière plus rapide; d'ailleurs la fétidité de l'haleine, et l'expectoration de matières douées d'une odeur toute spéciale, précédent la formation de la caverne gangreneuse.
Les abcès du poumon, avant de se vider et de donner lieu aux signes des excavations tuberculeuses, se manifestent dans le cours soit d'une pneumonie aiguë , soit d'une pyohémie dont les symptômes éclairent le diagnostic. Par cela seul qu'en un point du poumon il existait une pneumonie, et qu'après les symptômes généraux de la suppuration on voit paraître les signes d'une excavation, on est fondé à croire qu'il s'est formé en ce point un abcès. Si l'on assiste au développement de la maladie , on trouve dans les crachats une grande quantité de matière purulente , et quelquefois tous les symptômes de la vomique. Du reste , le siège le plus habituel des abcès du poumon est la base de cet organe; ce n'est pas là que se forment d'abord les cavernes tuberculeuses ; s'il y en a dans ce point il s'en trouve d'autres dans le sommet, et alors le diagnostic est encore plus facile à établir.
L'expectoration des matières contenues dans une acéphalocyste ou de la poche qui la renferme, est le seul signe que nous possédions de cette maladie. L'un de nous , après avoir constaté sur une malade couchée dans une de ses salles tous les signes d'une induration qu'il soupçonnait être de nature tuberculeuse , trouva dans le point correspondant du poumon des débris d'acéphalocystes.
Pronostic. — La phthisie se termine presque constamment par la mort; il faut donc porter un pronostic excessivement fâcheux sur les malades qui présentent les signes certains de cette affection. Le pronostic ne serait pas également grave à toutes les périodes du mal , si l'on admettait l'opinion de MM. Fournet et Hirtz, qui regardent la phthisie comme curable à son premier degré. Sans revenir sur la question de la curabilité de la phthisie , que nous avons déjà suffisamment agitée , nous dirons , 1° qu'il est généralement accepté aujourd'hui que la phthisie ne se termine par la guérison que dans un nombre de cas si peu considérable qu'il faut maintenir la gravité du pronostic; 2° que celui-ci est plus grave , et qu'on doit présager une fin d'autant plus prochaine que les tubercules sont en pleine voie de ramollissement; 3° que plus le tubercule est limité et plongé dans un tissu pulmonaire sain , plus on a l'espoir de guérir ; 4° que plus le sujet est avancé en âge, plus on doit porter un pronostic heureux , parce que la lésion est circonscrite, et l'influence diathésique affaiblie.
Le médecin est souvent interrogé par les personnes qui entourent le malade pour savoir si l'affection
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durera longtemps, etc. Il est presque impossible de répondre à ces questions , et l'on, s'expose à de grandes erreurs en voulant déterminer, même approximativement, la durée de la maladie. Sans aucun doute une fièvre intense, des hémoptysies fréquentes et copieuses , des sueurs abondantes, la diarrhée , l'émaciation rapide et la décomposition des traits du visage annoncent une terminaison prochainement funeste; mais souveut on a vu des malades qui avaient présenté tous ces sigues se relever contre toute attente , et prolonger leur existence bien au delà du terme qu'on leur avait assigné. 11 ne faut point oublier non plus, sous le rapport du pronostic, les divisions que nous avons admises : tantôt la phthisie est asphyxiante, aiguë et fait mourir en peu de temps; tantôt, elle est éminemment chronique et se prolonge pendant plusieurs années.
Les signes qui se montrent dans les huit à dix derniers jours de la vie sont la teinte rouge œillet des crachats, qui sont arrondis, purulents, tenaces et peu abondants; la coloration livide des parties saillantes du visage, le muguet, l'extrême faiblesse, l'assoupissement , la quantité énorme des sueurs qui baignent tout le corps, le subdelirium, ou une tranquillité d'esprit qui contraste avec le dénoûment fatal qui se prépare.
Causes. — A. Causes prédisposantes. — 1° Contagion. — Morgagni, Van Swieten, Morton , P. Frank, Hufeland et plusieurs autres, pensent que la phthisie pulmonaire se transmet par contagion ; cette opinion est encore accréditée, aujourd'hui, dans les régions tropicales, à l'île Maurice, dans le midi de l'Europe et principalement en Espagne et en Italie, où l'on traite les phlhisiques à peu près comme les pestiférés sont traités par les contagionistes de l'Orient ( voyez Greuzé de Lesser, Voyage en Italie et en Sicile, p. 168 ; Paris, 1806 ); la doctrine de la contagionabilité ne repose, cependant, que sur des faits qui ne sont rien moins que décisifs. On cite des garde- malades, des domestiques, des amis, des parents, des époux ayant succombé à la phthisie pulmonaire après avoir donné des soins à des phlhisiques, après s'être servis de leurs vêtements , après avoir partagé leur lit. Baumes {Traité de la phthisie pulmonaire, t. i, p. 89 et suiv. ; Paris, 1805) parle d'une famille dont tous les membres étaient toujours parvenus à un âge très-avancé , jusqu'à ce que l'un d'eux eût acheté le mobilier d'une maison dont le dernier rejeton venait de mourir phthisique; quelque îemps après, l'acquéreur mourut phthisique après avoir communiqué la maladie à son petit-fils, lequel infecta sa mère , et donna naissance à un fils dont la phthisie termina également les jours. M. Staub (Essai sur l'étiologie des tubercules pulmonaires, thèse inaug. de Strasbourg, 9 mars 1835,
p. 77) cite un cas de double contagion, c'est-à-dire une transmission de la femme au mari bien constitué, et de celui-ci aune femme qu'il avait épousée en secondes noces ; on a remarqué que plusieurs des médecins qui ont étudié d'une manière spéciale la phthisie pulmonaire ont succombé à cette maladie (Bayle, Laennec, etc.).
Ici , comme dans toutes les questions de contagionabilité, on s'est appuyé sur l'adage post hoc ergo propter hoc ; mais a-t-on recherché, dans les faits considérés comme des preuves de contagion, ce qui appartient à la coïncidence, à la transmission héréditaire, à la prédisposition mise en jeu par des causes occasionnelles? N'exisle-t-il pas un nombre énorme de faits qui s'élèvent contre la contagionabilité? «Si nous réfléchissons , dit Jos. Frank , que des centaines de phlhisiques ont expiré entre nos bras, que nous avons approché de mille autres phthisiques sans aucune précaution, que les garde-malades, dans les grands hôpitaux, soignentjour et nuit les phthisiques sans être plus exposés aux maladies du poumon que le reste des hommes, ne devient-il pas hors de doute que la maladie dont il s'agit n'est point contagieuse?» (Pathologie interne, éd. de X Encyclopédie des se. médicales, t. îv, p. 239 ).
Laennec rapporte qu'en examinant des vertèbres dans lesquelles s'étaient développés des tubercules, un coup de scie lui effleura légèrement l'index de la main gauche; le lendemain un peu d'éry thème se manifesta autour de la petite plaie, et peu à peu il se forma , presque sans douleur, une petite tumeur obronde qui , au bout de huit jours, avait acquis le volume d'un gros noyau de cerise et paraissait située dans l'épaisseur de la peau. A cette époque l'épiderme se fendit sur la tumeur et laissa apercevoir un petit corps jaunâtre, ferme, et tout à fait semblable à un terbercule jaune cru; ayant été cautérisé avec du beurre d'antimoine, ce corps devint semblable à un tubercule ramolli et de consistance friable, et fut détaché en entier par une pression légère. La place qu'il avait occupée formait une espèce de petit kyste dont les parois étaient gris de perle, légèrement demi-transparentes et sans aucune rougeur ( Traité de l'auscultation médiate, t. u,p. 180; Paris, 1837). Albers rapporte cinq observations où l'on voit que delà matière tuberculeuse ayant été déposée à la surface du derme dénudé, die y produisit de petites élévations dures, rugueuses, qui avaient tous les caractères physiques des tubercules (Journal des connaissances médicales, 2e année, n° 3 , p. 93). Il est impossible d'accorder quelque valeur à ces faits, puisque l'on n'a pas cherché à constater, à l'aide d'un examen plus approfondi, la nature des produits de nouvelle formation, et que d'ailleurs d'autres faits analogues et plus complets conduisent à un résultat entièrement négatif
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(voy. Sckofule). Le docteur Malin rapporte {Gaz. médicale, y. 634; 1839) que deux chiens, qui avaient avalé pendant plusieurs mois les crachais d'une phthisique, succombèrent à la phlhisie pulmonaire. Ce fait isolé est en contradiction avec les nombreuses expériences qui ont été tentées, dans cette direction, avec le pus cancéreux et d'autres produits morbides.
La plupart des auteurs qui ont écrit, dans ces dernières années, sur la phthisie pulmonaire rejettent la eontagionabilité de cette affection; cependant nous devons dire que presque tous admettent, plus ou moins, que la cohabitation complète, l'usage du même lit, le séjour prolongé dans une atmosphère non renouvelée et viciée par l'air expiré , par les émanations de la sueur , des crachats , des selles de malades atteints de phthisie pulmonaire, peuvent exercer une influence funeste sur des sujets prédiposés à la maladie et hâter le développement des tubercules (Laennec, loc. cit. — Jos. Frank, loc. cit. — J. Glark, A treatise on pulmonary consomption , p. 238, 239; Londres, 1835).
«On a, sans doute, singulièrement exagéré, dit M. Andral, lafacilité de lacontagion de la phthisiepulmonaire. Cependant est-il sage de la nier absolumen t et dans tous les cas ? Qui pourrait affirmer, avec des preuves suffisantes à l'appui de sou opinion, qu'une maladie qui ne saurait jamais être considérée comme purement locale et qui, à mesure qu'elle avance, présente l'image d'uue sorte d'infection de toute l'économie, n'est pas susceptible de se transmettre , dans les cas où des contacts très-rapprochés et continuels exposent un individu sain à absorber les miasmes qui se dégagent et de la muqueuse pulmonaire et de la peau des malades? Tout ce que je puis dire, sans prétendre décider en dernier ressort une aussi grave question, c'est que, dans le cours de ma pratique, j'ai été plus d'une fois frappé de voir des femmes commencer à présenter les premiers symptômes d'une phthisie pulmonaire peu de temps après que leur mari , dont elles avaient partagé la couche jusqu'au dernier moment , avait succombé à cette maladie. Une pareille question sera toujours scientifiquement très-difficile à résoudre , en raison de la grande fréquence de la phthisie : l'on aura toujours à citer des faits contraires à ceux dont je viens de parler ; et pour ces derniers, on pourra facilement en diminuer la valeur, en disant que les personnes qui deviennent phthisiques en pareil cas avaient à le devenir. Mais pratiquement ces faits ont peut-être assez d'importance pour qu'ils engagent à faire prendre quelques précautions aux personnes qui ont des rapports journaliers avec les phthisiques, surtout daus les derniers temps de leur maladie» (note de M. Andral, in Traité (te l'auscultation médiate, t. n,p. 179).
Nous avons transcrit ce passage parce qu'il résume
parfaitement la question au double point de vue de la science et de la pratique. Nous ajouterons qu'il reste à rechercher si le climat, si la température n'exercent aucune influence sur la eontagionabilité de la phthisie pulmonaire.
M. Louis ne s'est point occupé, dans ses écrits, de la eontagionabilité de la phthisie pulmonaire.
2° Climats. — Les auteurs ont répété pendant longtemps , sur la foi les uns des autres , que la phthisie pulmonaire appartenait aux climats tempérés , et qu'elle était presque inconnue dans les contrées placées aux deux extrêmes de l'échelle de température, c'est-à-dire, d'une part, en Suède, dans la Laponie, et de l'autre, dans les Indes, en Perse , à Bombay, etc. (Crichton , P radical observations on pulmonary consumplion, p. 50 ; London , 1823. — Harwood , On the curative influence of the southern coats of England, p. 183; London, 1828). Orton assure que la phlhisie n'existe point, pour ainsi dire, dans le Canada supérieur {Gazette médicale , p. 483; 1844). Récemment on a cru pouvoir affirmer qu'elle était fort rare dans nos possessions d'Afrique où l'on ne comptait que 1 phthisique sur 1 02 morts (Cas. Broussais, séance de l'Académie de médecine du 4 avril 1843). Des recherches statistiques rigoureuses sont venues renverser ces différentes assertions, et prouver que la phthisie se montre sinon avec sa plus grande fréquence, du moins dans une proportion assez considérable, en Suède (63 sur 1,000 décès), en Russie (Thielmann, voy. Journal de médecine, t. ii, p. 26; 1844), aux Antilles (Levacher, Guide médical des Antilles), à Madère, à Rio-Janeiro (Dujat, De V Influence des climats sur la production et le traitement des affections tuberculeuses, in Gazette médicale, p. 66; 1838). M. Guyon, qui assure que la phlhisie est fort rare dans le nord de l'Afrique, a cependant démontré par ses propres tableaux que, sur 1,000 décès, on compte 35 phthisiques à Alger (Note sur la phthisie dans le nord de l'Afrique, in Gazette médicale, p. 337; 1842), et M. Boudin affirme que la proportion est beaucoup plus considérable à Gonstantine. Si à Naples la phthisie n'est pas aussi fréquente que le prétend M. Journé (1 phthisique sur 2 l/3 des morts. Recherch. statistiques sur la phthisie en Italie, in Bull, de l ' Acad. </czne'</.,t.iu.p.548,549; 1838-1 839), il résulte des recherches de M. Renzi lui-même , qu'elle n'y est que trois fois moins commune qu'à Paris {Del 'Influence du climat de Naples sur la production de la phlhisie pulmonaire, in Gazette médicale, p. 810; 1839); elle est très-commune à Livourne, à Florence, à Gibraltar, à Malte (Sutton, The London méd. and phys. journal, n° de février 1817), sur tout le littoral européen de la Méditerranée , en Espagne, en Portugal, à Calcutta, aux Indes occiden-
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taies (Glark, loc. cit.,^. 206) ; elle produit un quart des décès à Marseille , un sixième à Gênes. A la Martinique la proportion des morts par phthisie pulmonaire est égale à celle que fouraissent les hôpitaux de Paris (Rufz, Étude de la phthisie pulmonaire à la Martinique , in Bull, de l'Acad. de médecine de Paris, t. vu, p. 617; 1841-1842).
M. Andral pense qu'il faut surtout tenir compte des variations de la température. « La phthisie pulmonaire, dit-il {loc. cit., p. 162), estune maladie qui se moDtre sous toutes les latitudes; mais, ainsi qu'on est généralement porté à le croire, sa fréquence ne croît pas en raison directe de l'abaissement de la température; elle ne s'accroît pas constamment non plus à mesure que la température s'élève. Dans les pays où règne habituellement une température trèsbasse, et où cette température ne change pas brusquement, il n'y a que peu de phthisies pulmonaires. Dans ceux où la température est très-élevée , mais où , en même temps , ses variations sont rares et peu considérables, et où, bien que plus fortes, elles se succèdent avec régularité, il y a encore peu de phthisies. Cette maladie acquiert, au contraire, son maximum de fréquence dans les contrées où existent continuellement de grandes et irrégulières variations de température. »
Cette opinion n'est-elle pas appuyée par l'observation d'un fait déjà anciennement connu et bien avéré : à savoir que les hommes et les animaux qui sont transportés d'un pays chaud dans un pays froid ou tempéré (Annesley, Johnson, Costallat, De V Influence probable du climat d' Alger pour la guérison des phthisies d'Europe; in Journal des connaissances médico-chirurg. , p. 157, n° d'avril, 1837), ou d'un pays froid dans un pays chaud ou tempéré (Levacher , Copland , Dujat), succombent en grand nombre à la phthisie pulmonaire? M. Rayer a rappelé que le renne , le singe , le lion et le tigre deviennent également tuberculeux dans nos climats. (Rayer, Etude comparative de la phthisie pulmonaire chez l'homme et chez les animaux ; in Journ. des connaissances médico-chirurgicales , p. 57: n° d'août 1842). A la vérité, ainsi que le fait remarquer M. Louis, dans les circonstances en question , au changement de climat viennent s'ajouter des modifications profondes dans la nourriture et les habitudes des individus. M. Louis oppose encore à l'opinion dont nous venons de parler une objection capitale : aux îles Ioniennes , où la température subit des variations brusques et considérables, la phthisie pulmonaire n'est pas plus fréquente qu'à Malte, si renommée pour la douceur et l'égalité de son climat ; d'autre part , entre deux contrées placées dans les mêmes conditions , les îles Ioniennes et la Jamaïque, la phthisie est beaucoup plus commune dans cette
dernière (Louis , Rech. anat.-path. et thérap. sur la phthisie, p. 592 ; Paris , 1843).
Plusieurs pathologistes pensent qu'il faut étudier les climats, par rapport à la fréquence de la phthisie, non avec le thermomètre, mais avec l'hygromètrc- «La question de l'influence des climats dans la production de la phthisie a été mal comprise, dit M. Bricheteau (Acad. de méd., séance du 1 2 févr. 1839) ; la phthisie est rare dans les climats secs, qu'ils soient froids ou chauds ; elle est au contraire fréquente dans les climats humides, quelle que soit la température.» M. Fourcault (Causes générales des maladies chroniques, spécialement de la phthisie pulmonaire, p. 73-105 ; Paris, 1844) partage cette opinion et considère l'humidité comme la seule influence de climat dont il faille tenir compte: c'est à elle qu'il faut attribuer la fréquence de la phthisie en Hollande et en Angleterre. «En France, dit M. Fourcault, la fréquence de la phthisie est en raison directe de la déclivité du sol,» et il cite à l'appui de cette proposition l'exemple suivant. Aux environs de Mantes existent deux villages : l'un est bas et humide : la proportion de la phthisie est 1 sur 8 ; l'autre est élevé, exposé aux vents : la proportion est de 1 sur 50 (ouvr. cité, p. 83, 84). A Nemours la phthisie serait devenue beaucoup plus fréquente depuis que les travaux faits pour le canal de Briare ont rendu le pays plus humide ( Staub , loc. cit., p. 24). En rapprochant les uns des autres les chiffres de mortalité fournis par les différentes contrées du globe , il est facile de démontrer que l'humidité n'exerce pas l'influence qui lui a été attribuée.
En résumé il faut reconnaître avec Glark (loc. cit., p. 204) et M. Louis (ouvr. cité, p. 593) que la climatologie ne fournil encore aucune donnée positive à l'élude des causes et de la fréquence de la phthisie pulmonaire.
3° Localités. — Loi d'antagonisme. — La phthisie pulmonaire est très fréquente dans la plupart des capitales, des grandes villes, et surtout à Londres, où elle emporte le tiers des habitants; à Paris où elle en enlève le cinquième, ou même le quart ; à Philadelphie où elle eu fait périr le sixième. Il faut attribuer ces énormes proportions à la réunion , dans ces grands centres de population, de tous les modificateurs hygiéniques que nous indiquerons plus loin comme des causes de phthisie.
La phthisie , suivant Laennec (loc. cit., p. 158), serait très-rare chez les habitants des montagnes élevées ; mais cette assertion , d'après des recherches plus récentes, ne serait vraie que pour les Alpes helvétiques; car la phthisie est très-commune sur les montagnes de l'Auvergne, sur les Alpes du Piémont et de la Provence.
Laennec assure aussi que la phthisie est plus
i Fièvres Phthisie, Indes occidentales et (Fièvres, Amérique du nord. . (Phthisie,
115,0 sur 1,000
3,2 209,6 sur 1,000
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rare sur les côtes, aux bords de la mer, dans les ports : cette assertion n'est pas exacte; à Brest, à Toulon , à Rochefort, à Marseille, la phthisie est à peu près aussi fréquente qu'à Paris.
Eu égard aux loca.lilés,Well avait assuré que la phthisie ne sévissait point là où l'on rencontre des fièvres intermittentes et vice versa (M éd. and chir. transact., t. m, n° 32). Cette assertion a été reprise par M. Boudin, qui l'a transformée en loi, sous le nom de loi d'antagonisme pathologique. Voici les propositions formulées par M. Boudin (Essai de géographie médicale, in Bull, de la Soc. royale de méd. de Marseille, p. 86, nos 1 et 2; 1843).
1° La phthisie pulmonaire, tout égal d'ailleurs, est plus rare parmi les habitants des localités marécageuses.
2° Les-localités dans lesquelles se montre la phthisie sont remarquables par la rareté des fièvres intermittentes endémiques.
3° Par suite de la suppression des marais ou de Jeur conversion en étangs, on a vu l'endémicité des fièvres intermittentes être remplacée par la phthisie pulmonaire dans certaines localités où cette maladie était inconnue précédemment.
Les idées exprimées par M. Boudin ont soulevé de vives discussions. Nous allons résumer les arguments qui ont été mis en avant pour les appuyer ou pour les combattre.
A Madras , où dominent les maladies de marais , sur 1 7,420 malades admis dans les hôpitaux militaires, en 1841, on n'a compté que 14 décès par phthisie. (Boudin , Acad. de méd., séance du 3 octobre 1843).
A Moelmyne (Indes) ont été admis à l'hôpital , de 1829 à 1836, pour fièvres de marais 1978 malades, pour phthisie 4 malades ; à Rangoon , l'hôpital a reçu 2,095 fiévreux et 7 phthisiques (Stqtist, reports on the sickness among the troops ; Londres, 1841 ; extrait et traduit par M. Boudin).
A New-York, où dominent les fièvres de marais, il n'existe pas d'exemple de phthisie développée sur les lieux. Près de Rutland, un marais ayant été converti en étang, les fièvres intermittentes endémiques furent remplacées par la phthisie; au bout de quelque temps, l'étang étant redevenu marais, la phthisie céda la place aux fièvres (Green, in Jahrbuch der gesaminten Medicin, von Sachs, p. 65, cité par M. Boudin).
Les chiffres fournis par Wilson montrent que la phthisie diminue à mesure que les fièvres deviennent plus fréquentes , et vice versa :
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Méditerranée et Pé- (Fièvres, 84,0 sur 1,000 ninsule (Phthisie, 5,1
Dans la partie marécageuse de l'Afrique, la phthisie est très-rare. Ainsi, à Bone, M. Moreau n'a compté que 12 phthisiques sur 6,245 malades, et 6 tuberculeux sur 250 morts (Acad. de méd., séance du 23 octobre 1839); à Constantine, où la fièvre intermittente n'est pas endémique (Antonini, Mém. de méd. militaire, t. l, p. 216), la phthisie est très-commune (Deleau , Mém. de méd. milit., t. lu , p. 236) ; dans un tableau dressé par M. Laveran, on compte 790 fiévreux et 7 phthisiques (Mém. de méd. milit., t. lu, p. 2).
Au Sénégal, sur 952 malades, les trois quarts étaient atteints de fièvre de marais; aussi n'y a-t-ilpas eu un seul phthisique (Acad. de méd., séance du 3 octobre 1843).
A Maurice, on a compté 233 phthisies contre 13 fièvres intermittentes.
Dans les îles anglaises de la Méditerranée, la fréquence des maladies de poitrine est en raison inverse de celle des fièvres intermittentes (Hennen, Sketches of the med. lopography of the Mediterranean, cité par M. Boudin).
En 1838, on a traité 1243 fiévreux à l'hôpital de Patras, et l'on n'a observé que deux hémoptysies (Roux , Hist. méd. de l'armée française en Morée, p. 84).
Pendant son séjour à Venise, M. 011ivier(d' Angers) a vu que sur 12 ou 14,000 malades admis, par année, à l'hôpital de cette ville, on n'y compte que 7 ou 8 phthisiques; le reste est presque entièrement composé de fiévreux et de rhumatisants (Acad. de méd., séance du 7 novembre 1843).
Rome, Pise, Parme, Plaisance, sont environnées de marais : la phthisie y est beaucoup moins fréquente qu'à Naples, à Gênes et à Nice, où il n'existe pas de fièvres intermittentes endémiques.
Des marais ayant été desséchés en Suisse, près de Zurich, les fièvres endémiques disparurent, mais elles furent remplacées par une maladie jusque-là inconnue : la phthisie pulmonaire. Dans le Delta du Rhin, à Rotterdam , à Amsterdam , dans toute la partie basse où régnent les fièvres intermittentes, les tubercules sont rares. Dans la partie sablonneuse, aux environs de Bruxelles, où les fièvres sont rares, la phthisie est très-commune (Schônlein, Klinische Vortrage; Berlin , 1 842 ; — Allgemcine und spezielle Pathologie und Thérapie, t. m, p. 74, cité par M. Boudin).
A Saint-Pétersbourg, on compte 125 cas de phthisie pulmonaire contre 4 de fièvre intermittente importée (Thielmann , voyez Journ. de méd. , Lu,
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En France , l'étude des localités a fourni des résultats analogues à ceux que nous venons de mentionner.
En 1828, M. Nepple avait déjà annoncé que la phthisie pulmonaire attaquait rarement l'habitant des marais de la Bresse, tandis qu'elle était fréquente dans les pays de coteaux de cette province (Essai sur les fièvres rémittentes et inlermitt., p. 14-19; Paris, 1 828). Cette assertion a été reproduite par le docteur Pacoud qui assure qu'on ne trouve pas un seul phthisique au centre du pays d'étangs, tandis qu'à mesure qu'on s'en éloigne le nombre de ces malades va toujours croissant (Acad. des sciences, séance du 7 août 1843).
« Pour moi, écrivit M. Nepple à l'Académie des sciences, le fait de la rareté de la phthisie dans les localités marécageuses n'est pas douteux, et cette rareté m'a toujours paru en rapport direct avec l'intensité des éléments d'impaludation, et diminuer avec eux. »
Hyères était environnée de marais lorsque sa réputation antiphthisique s'est établie; ces marais ont été desséchés en 1820, et aujourd'hui on compte à Hyères 1 phthisique sur 1 0 malades (Barth , Notice topographique et médicale sur la ville a" Hyères, in Arch. génér. de méd., t. xu, p. 1 83, 1 84 ; 1 841).
A Brest, il n'existe pas de fièvres intermittentes : la proportion de la phthisie est de 1 sur 4 ; à Toulon , les fièvres sont fréquentes: la proportion de la phthisie est de 1 sur 23; enfin, à Rochefort, les fièvres sont endémiques et très-communes : la proportion de la phthisie est de 1 sur 35 (Chassinat, Acad. de méd., séance du 27 juin 1843).
A Strasbourg , où la phthisie est très-commune, les fièvres intermittentes ne sont pas endémiques : elles sont importées. « L'endémicité des fièvres intermittentes, dit M. Hahn , paraît exclure la phthisie pulmonaire. Cet antagonisme pathologique ne paraîtra plus aussi singulier si l'on pense que dans la plupart des grandes villes construites sur un sol marécageux, telles que Londres. Marseille, Bordeaux, Strasbourg, latuberculisation pulmonaire et la fièvre typhoïde ont succédé , comme formes endémiques , aux effets toxiques des effluves de marais à mesure que la civilisation et l'hygiène y ont fait disparaître ou modifié les causes d'insalubrité inhérentes au sol. » (Hahn, De V Influence sur la production de la phthisie du séjour antérieur et actuel dans les localités marécageuses, in Joum. de méd., 1. 1, p, 263; 1843).
Enfin , l'existence de l'antagonisme a été constatée à Aiguemortes, sur le littoral qui s'étend depuis Martigues jusqu'à Mèze , par M. Tribe (De l'heureuse influence de l'atmosphère des pays marécageux sur la tuberculisation pulmonaire, thèse de Montpellier, n° 98, p. 32-37; 1843); dans les plaines de
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la Camargue par M. Brunache (Rech. sur la phthisie pulmon. et la fièvre typhoïde, considérées dans leurs rapports avec les localités marécageuses. Thèse de Paris, p. 20 , 1844); dans le département de la Nièvre par M. Crozant (Mém. sur quatre cas de guérison de phthisie pulmonaire et sur l'antagonisme, in Journal de médecine , t. h , p. 1 38, 1844).
A tant de pièces justificatives de la loi d'antagonisme, quelques médecins ont opposé des dénégations sans valeur ou des statistiques imparfaites; mais nous verrons que M. Gintrac a combattu M. Boudin avec des chiffres dont il est impossible de ne pas tenir compte.
M. Michel Lévy s'est inscrit en faux contre la loi d'antagonisme : mais en déclarant « qu'il ne lui convenait pas de discuter la valeur réelle de la distinction établie par M. Boudin entre les maladies de la garnison et celles de la population de Strasbourg» (Acad. de méd., séance du 6 juin 1843), M. Lévy n'a-t-il pas avoué qu'il craignait de soumettre son assertion au contrôle d'une discussion sérieuse?
M. Forget a déclaré avoir reçu dans ses salles d'hôpital, à Strasbourg, 335 fièvres intermittentes contre 230 phthisies confirmées (Sur la fréquence de la phthisie relativement aux fièvres intermittentes, in Gazette médicale, p. 422 ; 1843); mais, objecte M. Boudin , quelle est Y origine de ces fièvres intermittentes? Si, comme cela est certain, ces fièvres étaient importées, les chiffres de M. Forget démontrent une coïncidence d'hôpital, mais nullement une coïncidence d'endémicité, une coïncidence géographique. D'ailleurs, est-il possible de supputer la fréquence relative des maladies endémiques d'une grande ville d'après le mouvement d'un hôpital de cinquante lits? (Boudin, Lettre sur la loi d'antagonisme, in Gazette médicale, p. 470; 1843).
A Bordeaux, où la mortalité parla phthisie pulmonaire est de 28 sur 100, M. Gintrac a compté 153 phthisies contre 1201 fièvres intermittentes. En décomposant ces chiffres suivant les localités, on trouve que la rive droite de la Gironde a fourni 105 fiévreux et 7 phthisiques; la rive gauche 379 fiévreux et 27 phthisiques ; Bordeaux et ses environs ont donné 387 fiévreux et 1 00 phthisiques. Ces chiffres démontrent, conclut M. Ginlrac, qu'il y a entre la fièvre intermittente et la phthisie pulmonaire non antagonisme mais, au contraire, parallélisme [Quelques faits relatifs à la coïncidence, dans les mêmes lieux, des fièvres intermittentes et de. la phthisie pulmonaire, in Gaz. méd., p. 489 et 651 ; 1843). A ces chiffres fort significatifs en apparence , M. Boudin (Nouveaux documents sur la rareté relative de la phthisie et de la fièvre typhoïde dans les localités marécageuses, in Gazette médic, p. 611;
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1843) a opposé plusieurs fins de non-recevoir que nous allons apprécier en les énumérant.
«L'origine des fièvres n'est point signalée,» dit M. Boudin.
Cette omission est sans doute une faute; mais M. Gintrac n'a point eu affaire à des militaires, à une population flottante, et il est probable que ses chiffres se rapportent à des fièvres réellement endémiques; les différences que présentent ces chiffres quant aux localités viennent encore ajouter à cette probabilité.
«Mais, dit M. Boudin, les fiévreux n'ont été classés que par rapport aux arrondissements; or, un arrondissement se compose de plusieurs communes, et il arrive journellement que telle commune est abîmée par les maladies de marais, tandis que telle autre commune du même arrondissement ne soupçonne pas même l'existence de ces affections. Eh bien, quant à la statistique de M. Gintrac , la commune A peut avoir fourni les fièvres intermittentes, la commune B les phthisies. »
Mais M. Gintrac a divisé ses malades par cantons, et d'ailleurs voici sa réponse à M. Boudin : «Notre confrère suppose que, dans un arrondissement, telle commune peut avoir produit les fièvres intermittentes et telle autre les phthisies. Si j'avais fait ce! te remarque je me serais empressé de la signaler; mais j'ai vu, au contraire, les diverses communes du Médoc les plus fécondes en fièvres intermittentes fournir aussi le plus de phthisiques. Je citerai celles de Saint- Estèphe, Saint-Jullien, Soulac, Pouillac, etc.» (Gintrac, Gaz. méd., p. 651 ; 1843).
«379 fièvres intermittentes observées en quatre ans, continue M. Boudiu , donnent une moyenne de 7 fièvres par mois sur une population énorme; il en résulte que ce chiffre , les fièvres fussent-elles reconnues contractées sur place , tend à établir plutôt la faiblesse que la force de l'influence marécageuse.»
11 a été facile à M. Gintrac de montrer que cette objection n'est pas sérieuse. «M. Boudin raisonne, a dit M. Gintrac, comme si tous les individus de Bordeaux, atteints de fièvres intermittentes, étaient venus se faire traiter dans mes salles. Il compare deux termes qui ne sont pas dans un rapport exact et nécessaire; il oppose le nombre total des habitants d'une grande ville à celui très-restreint qui émane d'une fraction du précédent. Ce n'est pas raisonner conformément aux règles les plus simples de la logique. » M. Gintrac a parfaitement raison : ses chiffres n'indiquent qu'une fréquence relative, et non pas une fréquence absolue. Dans un pays marécageux, M. Gintrac reçoit dans ses salles, dans l'espace de trois années, 4,458 malades ; sur ce nombre il y a eu 1 201 fièvres intermittentes endémiques et 153 phthisies pulmonaires : ces chiffres sont p^remptoires, et ils
seraient plus décisifs encore si l'on avait tenu compte des différences de durée qui existent dans le séjour que font à l'hôpital les fiévreux et les phthisiques. Il est incroyable que personne n'ait songé à la nécessité de faire intervenir cet élément dans la construction des statistiques destinées à fixer la fréquence relative de la fièvre intermittente et de la phthisie pulmonaire.
Enfin M. Genest, après avoir reconnu «que la théorie de M. Boudin n'avait pas encore été atteinte, et encore moins renversée, par aucune attaque,» M. Genest s'est présenté pour accomplir cette tâche. A cet effet, il a compulsé les documents fournis au gouvernement anglais sur l'état sanitaire de ses armées à Gibraltar, à Malte, aux lies Ioniennes, au Canada, à la Nouvelle-Ecosse, aux Iles Bermudes,dans l'Amérique occidentale, à la Jamaïque, à l'Ile Maurice, à Sainte-Hélène , aux Indes, etc. ; et après avoir additionné de longues colonnes de chiffres, il a conclu à la non-existence de l'antagonisme (Beck. sur la question de savoir s'il existe un antagonisme entre les conditions qui donnent lieu à la production des fièvres intermittentes et celles qui déterminent la dialhése tuberculeuse } in Gazette médicale, p. 573; 1843).
Le travail de M. Genest n'a aucune valeur, parce qu'il repose sur le rapprochement forcé de statistiques partielles non comparables. M. Genest , dit avec raison M. Brunache , a cru infirmer le principe de l'antagonisme en comparant entre elles la pathologie de la Grande-Bretagne avec celle de l'Amérique du nord, de l'Amérique du sud, de la Méditerranée et autres arrondissements de ce genre !... M. Genest ne tient point compte des fièvres rémittentes et des fièvres pseudo continues des pays chauds !... M. Genest ne tient aucun compte des malades désignés sous le nom à'hémoptoïques (Brunache, thèsecit., p. 57-60)!
D'autres objections peuvent encore être adressées à M. Genest qui reconnaît, lui- même, qu'un seul phthisique peut avoir été compté plusieurs fois dans les statistiques sur lesquelles repose son travail! D'ailleurs, il résulte des chiffres fournis par M. Genest, que dans les îles Iouiennes, à Saint-Maure, on compte 1 32 fiévreux sur 1 ,000 malades, et seulement 5 phthisiques ; qu'à Sierra-Leone la proportion des fièvres est de 526 sur 1,000, et celle de la phthisie de 3,8 seulement ! Ne dirait-on pas que M. Genest s'est proposé de fournir à ses adversaires des armes contre lui-même?
Nous avons voulu mettre sous les yeux du lecteur tous les documents relatifs à la question de l'antagonisme pathologique, mais nous croyons devoir aussi lui faire connaître notre opinion à cet égard, et nous n'hésitons pas à déclarer que, pour nous, l'existence de la loi formulée par M. Boudin ne repose encore crue sur une base non suffisamment assurée.
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L'antagonisme est une question de chiffres, de statistique : il faut donc écarter d'abord toutes les assertions, quelque formelles qu'elles soient, qui ne reposent point sur des chiffres.
11 est impossible d'accepter les statistiques fournies par les médecins militaires, et surtout celles qui sont faites en temps de guerre. Les médecins militaires opèrent sur des hommes choisis, mobiles et sans cesse épurés. Nos soldats, après avoir fini leur temps de service, quittent les drapeaux avant l'âge où se manifeste souvent la phthisie pulmonaire; aussitôt que les symptômes de la phthisie se montrent chez un soldat, on s'empresse de le réformer ou de lui accorder un congé. Ne voyons-nous pas qu'à Paris on compte 1 phlhisique sur 3,4 des morts dans les hôpitaux civils, tandis que dans les hôpitaux militaires il n'y a que 1 phthisique sur 12,5 des morts {Bull, de ï Acad. deméd., t. m, p. 552; 1838-1839). Or, la presque totalité des statistiques qui ont été citées à l'appui de la loi d'antagonisme appartient à la médecine militaire.
11 faut que les statistiques , faites avec le plus grand soin , n'embrassent qu'une seule localité, et ne comprennent que les indigènes de celte localité. La statistique dressée par M. Gintrac réunit, sous ce point de vue, la plupart des qualités requises, et elle n'est pas favorable à la loi d'antagonisme.
Enfin, il faut tenir compte de la durée du séjour à l'hôpital; il est évident que dans un seul établissement, avec un nombre donné de lits, la population des phthisiques ne se renouvelle pas de la même manière que celle des fiévreux : paur obtenir des résultats rigoureux, il faudrait, autant que possible, égaliser la durée du séjour à l'hôpital , en ayant soin toutefois de ne pas compter le même malade plusieurs fois, à l'exemple de M. Genest.
Il est facile de voir maintenant combien les chiffres sur lesquels s'appuie l'antagonisme ont peu de valeur réelle. Gardons-nous d'ériger en loi une opinion qui n'a encore pour elle que des présomptions, et qui demande à être soumise à des recherches plus nombreuses et surtout plus précises.
4° Hérédité. — On admet généralement que la phthisie pulmonaire se propage par voie d'hérédité; mais dans quelle proportion la transmission a-t-elle lieu par rapport au nombre total des phthisiques? Sur cette question les auteurs ne sont point d'accord. M. Louis n'a constaté la transmission héréditaire que sur le dixième des malades observés par lui (sur 31 phthisiques, 3 cas affirmatifs, 12 négatifs et 16 douteux, ouvr. cité, p. 584); Lanthois porte la proportion au sixième ( Théorie nouvelle sur la phthisie pulmonaire, p. 185; Paris, 1822); Portai aux deux tiers ( Observ. sur la nature et le traitement de la phthisie pulmonaire ; Paris, 1809), et M. Ro-
che va encore plus loin en disant que les enfants des phlhisiques sont, pour ainsi dire, voués à cette maladie (Dict. de méd. et de chirurg. prat., t. xm, p. 30); M. Piorry , dans un premier relevé, n'avait constaté l'hérédité que 4 fois sur 54 phthisiques; dans un second relevé il a compté 63 phthisies héréditaires sur 269 malades, et il a constaté d'un autre côté, que sur 1 74 femmes parvenues à un âge plus ou moins avancé et ayant joui, en général, d'une bonne santé, 16 seulement avaient eu des enfants tuberculeux (Piorry, De l'Hérédité dans les maladies ; thèse de concours , p. 88-90 ; Paris , 1 840).
M. Briquet, en interrogeant 95 phthisiques, a compté 36 phthisies héréditaires et 53 phthisies acquises : 6 cas sont restés douteux. «Ainsi, dit ce médecin, sur près de 100 phthisiques, un peu moins de moitié avaient eu des terberculeux probables ou certains dans leur famille , et le tiers avait perdu de phthisie non douteuse leur père ou leur mère.» (Hech. statistiques sur l'éliologie de la phthisie pulmonaire, in Revue médicale , p. 167, 168; février 1842). Ces chiffres sont remarquables : mais n'est-il pas bien extraordinaire, dit M. Louis (loc. cit., p. 584), que sur 95 malades, M. Briquet ait pu obtenir 89 fois des renseignements précis, certains? M. Rufz [loc. cit., p. 624), dans la pratique de la ville et sur des malades dont il connaissait bien la famille, a constaté une transmission héréditaire plus ou moins manifeste 24 fois sur 30.
La phthisie avait existé
3 fois chez le père , 5 chez la mère,
2 chez des oncles et des tantes , 1 1 chez des frères et des sœurs ,
3 chez des cousins ou cousines.
Ladifficultéque l'on éprouve, dans les hôpitaux, à obtenir des données satisfaisantes, et le petit nombre de malades sur lesquels on a opéré, expliquent les différences que présentent les résultats fournis par la statistique. 11 est bien désirable que des recherches plus complètes soient instituées dans le but d'élucider ce point si important de l'étiologie de la phthisie pulmonaire. Quoi qu'il en soit, nous pensons qu'on peut affirmer sans crainte, dès aujourd'hui, que c'est à la transmission héréditaire qu'est due, en grande partie, la funeste propagation de la maladie. La pathologie comparée vient à l'appui de cette opinion (Dupuy, Traité de l'affection tuberculeuse chez les animaux; Paris, 18 17) ; M. Delafond rapporte qu'à Alfort un bélier phthisique a produit 1 6 à 20 animaux tuberculeux dans un troupeau de mérinos.
Bichter admet que les parents transmettent des tubercules à leurs enfants; c'est-à-dire que dans l'embryon il existe une disposition organique qui doit né-
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cessairement , à une certaine époque de la vie, donner lieu au développement de tubercules {Specielle Thérapie , t. xi, p. 396). Clark prétend, au contraire, que la phthisie n'est héréditaire qu'en ce sens, que les parents transmettent à l'enfant une conformation , une organisation qui le rend plus disposé qu'un autre à être atteint de phthisie {The influence of climats in the prévention and cure of chronic diseases, p. 243; Londres, 1829) ; et M. Denis assure que les tubercules n'existent jamais sur le cadavre avant le cinquième ou le sixièuie mois après la naissance (Rech. d'anat. et de physiol. path. sur plusieurs maladies des enfants nouveau-nés; Paris, p. 348). Des faits, peu nombreux à la vérité, mais positifs, sont venus renverser l'assertion de Denis , et prouver, conformément à l'opinion de Richter, que la phthisie peut être congénitale. L'un de nous (L. Fleury) a vu chez un enfant , mort deux jours après sa naissance, les deux poumons présenter une infiltration tuberculeuse des plus remarquables. M. Valleix rapporte un fait analogue, le seul , d'ailleurs, qu'il ait observé {Clinique des mal. des enfants nouveau-nés, p. 68; Paris, 1838). Clark, {A trealise on pulmonary consumption, p. 171), Chaussier {Procès-verbal de la distribution des prix aux élèves sages-femmes delà Maternité, p. 62; 1812), M. Husson {Dictionn. de médecine, t. xxi, p. 583), et d'autres encore, ont trouvé sur des nouveau-nés des tubercules ramollis, des cavernes. Mais il faut reconnaître que, dans l'immense majorité des cas , les parents ne transmettent à l'enfant qu'une prédisposition à la phthisie, et l'on comprend toute l'importance pratique de cette question (voy. Prophylaxie). «De ce qu'on est né d'un phthisique, dit M. Piorry {loc. cit., p. 70), on n'est pas dévoué certainement à la phthisie : sur 374 vieilles femmes de la Salpêtrière, il y en a eu 28 dont les parents étaient morts phthisiques sans avoir transmis leur maladie à leurs enfants. » D'un autre côté , M. Papavoine parie de tubercules trouvés chez le fœtus, la mère jouissant de la plus belle santé; mais l'apparence de la santé n'est point incompatible avec la présence de tubercules crus dans les poumons, et d'ailleurs quel était l'état du père? Ici, d'ailleurs, se présente une question que l'on n'a point suffisamment prise en considération , et qui, cependant, est d'une immense importance pratique. La phthisie est héréditaire, constitutionnelle de deu\ manières différentes : tantôt des parents tuberculeux transmettent a leurs enfants la maladie dont ils sont atteints, ou une prédisposition tuberculeuse : c'est là l'hérédité dans son sens le plus rigoureux et le plus restreint ; tantôt des parents non tuberculeux, mais placés dans certaines conditions d'âge, de tempérament, de maladie, etc., donnent le jour à des enfants prédisposés à la phthi-
