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c'est là l'hérédité dans son sens le

sie pulmonaire plus large.

En considérant ainsi l'hérédité, il devient positif que cette voie de propagation est la cause la plus commune et la plus puissante de phthisie pulmonaire. Quel est le praticien qui n'a point vu succomber à cette maladie tous les enfants d'une même famille, les parents n'étant pas eux-mêmes phthisiques ?

L'observation permet d'établir que la prédisposition congénitale aux tubercules reconnaît souvent pour cause :

1° L'âge trop avancé ou trop précoce des époux, ou de l'un d'eux ;

2° Une grande disproportion d'âge entre les époux;

3° Le mariage entre individus d'un tempérament lymphatique, surtout s'ils appartiennent à la même souche ;

4° Le mariage entre individus débiles, affaiblis par des excès , par des maladies antérieures , par la misère , etc.

Nasse prétend que la transmission héréditaire tire surtout sa source de la mère {Horn's Archiv., n° de juillet et août , p. 1 02 ; 1 824) , tandis que Jos. Frank {loc. cit., p. 237) et M. Briquet la placent dans le père (18 transmissions paternelles contre 11 transmissions par la mère; Briquet, loc. cit., p. 167). M. Roche pense que le père transmet la maladie aux filles, et la mère aux garçons. Il est impossible d'établir quelque chose de positif à cet égard.

M. Staub (thèse citée, p. 9) a fait remarquer, avec raison, que la propagation héréditaire de la phthisie est singulièrement favorisée par les circonstances suivantes :

1° Les phthisies accidentelles, acquises, peuvent se transmettre par voie héréditaire.

2° Les enfants nés de parents tuberculeux, loin d'être soumis à des influences opposées à celles qui ont concouru à la production de la maladie chez leurs parents, sont, le plus souvent , exposés à ces mêmes influences.

3° L'instinct de la propagation est ordinairement exagéré chez les phthisiques.

4° Les scrofules, maladie répandue sur tout le globe , dégénèrent souvent en phthisie tuberculeuse.

5° La prédisposition héréditaire augmente avec le nombre des générations.

6° Les mariages entre individus issus d'une même souche.

7° Il suffit que l'un des parents soit tuberculeux (nous ajouterons lymphatique ou débile) pour que l'enfant soit prédisposé à la phthisie, quelque robuste que soit la constitution de l'autre conjoint.

Les faits qui tendent à démontrer l'hérédité de la phthisie pulmonaire sont très-variables et ne suivent

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point une loi fixe dans leur manifestation; cependant, il est quelques circonstances qui se présentent habituellement, et qu'il est bon de signaler.

Il arrive quelquefois que la phthisie, après avoir fait périr une ou plusieurs générations, disparaît pendant une ou deux autres générations pour se remontrer avec une nouvelle. intensité chez la génération suivante.

L'influence héréditaire est d'autant moins à craindre que l'apparition de la phthisie dans la famille remonte à une époque plus rapprochée.

En général, la prédisposition transmise augmente en raison directe du nombre des enfants, de telle sorte que souvent les enfants les plus jeunes succombent avant leurs aînés.

« Si un homme phthisique épouse successivement deux femmes, les enfants qui naîtront de ces deux alliances seront prédisposés à l'affection de leur père suivant des degrés différents, ceux du second lit étant bien plus exposés à devenir tuberculeux que ceux du premier, et cela sans qu'il soit nécessaire d'en chercher la raison dans la différence qui pourrait exister entre les constitutions des deux mères. En supposant que la première femme fût phthisique elle-même, et non la seconde, les enfants du premier lit seront toutefois plus prédisposés que ceux du second » (Blanc , Des signes auxquels on reconnaît la prédisposition à la phthisie pulmonaire, thèse de Paris, n° 39, p. 13-15; 1843).

5° Constitution , habitude extérieure. — Il est aisé de comprendre de quelle utilité il serait pour le médecin de posséder des signes indiquant, d'une manière certaine, la prédisposition à la phthisie pulmonaire (voy. Prophylaxie) , et l'on ne s'étonnera point que ce sujet ait particulièrement préoccupé les auteurs.

On a cru pendant longtemps, et quelques-uns pensent encore aujourd'hui, qu'il existe une constitution tuberculeuse, c'est-à-dire que la prédisposition aux tubercules pulmonaires se décèle par une habitude extérieure spéciale ; les recherches plus rigoureuses de la science moderne ont montré qu'aussi sur ce point la saine observation ne fournit, jusqu'à présent, que des données contradictoires , que des résultats sans valeur ; et nous pourrions nous borner à constater cette solution négative. Mais l'observation ne nous a pas dit son dernier mot; les travaux ne sont pas assez nombreux , les statistiques sont trop restreintes; et comme des documents nouveaux ne peuvent être recueillis que par des hommes parfaitement instruits des efforts tentés par leurs prédécesseurs , nous croyons devoir entrer dans tous les détails que comporte cette question également importante pour l'étiologie , la pathogénie et la thérapeutique de la phthisie pulmonaire.

M. Slaub a parfaitement résumé les différents caractères qui ont été assignés à la constitution tuberculeuse, et nous lui empruntons le tableau suivant.

Première enfance. — Organisation très-délicate, extrémités grêles; peau étiolée d'une finesse et d'une blancheur remarquables; cheveux blonds, cils trèslongs et recourbés ; yeux bleus ou gris-bleus, vifs et tendres; pommettes irrégulièrement colorées; muscles grêles, mous, sans force contractile; os longs et minces, surtout ceux du sternum et des vertèbres cervicales qui s'ossifient rapidement : éruption des dents irrégulière et le plus souvent précoce; voix aiguë, glapissante; croissance rapide, en disproportion avec les forces physiques et le développement excentrique des différents systèmes et appareils organiques, à l'exception du système nerveux, dont la prédominance est, le plus souvent, très-marquée : de là intelligence précoce, grâce et gentillesse de l'esprit; delà aussi impressionnabilité exagérée qui exalte passagèrement les diverses fonctions de la vie, accélère les mouvements de composition et de décomposition , provoque des besoins , des désirs , éveille l'instinct générateur avant l'âge voulu. Au moindre exercice, à la moindre stimulation, le cœur et le poumon précipitent leurs mouvements fonctionnels: de là irrégularité du cours du sang; de là des congestions, des épistaxis, qui se répètent jusqu'à la puberté; dyspnée^, toux, essoufflement, enrouement.

Adolescence. — La plupart des caractères énoncés ci-dessus deviennent plus saillants. La prédominance nerveuse est encore beaucoup trop marquée; la sphère intellectuelle est très-active, mais le sujet se fatigue avec facilité au moral comme au physique. La cage thoracique semble subir un arrêt de développement dans les vraies côtes, et toute l'économie animale trahit le rétrécissement du champ circulatoire et respiratoire.

ylge adulte. — Le corps est fluet, élancé; le cou allongé; les omoplates saillantes , sous forme d'ailerons, paraissent donner au dos de la convexité; la poitrine allongée, aplatie, surtout au-dessous des clavicules , qui font une forte saillie , et le long du sternum, subit, en avant et en arrière, un resserrement qui est d'autant plus considérable que l'individu est plus disposé à contracter la phthisie. La peau, les muscles, les yeux, les cheveux, signalent l'appauvrissement du système sanguin, et la prédominance de sa partie incolore, séreuse. La peau est pâle, terne, sans aucune trace de matière colorante dans son réseau capillaire, ce qui établit un contraste frappant avec la rougeur plaquée, irrégulière des pommettes. Les muscles sont flasques; la sclérotique est bleuâtre; les cheveux sont décolorés, longs, rares et fins; l'enveloppe cutauée est souvent dépourvue de poils ; la

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barbe est nulle ou peu marquée ; les poils sout clairsemés et souvent cotonneux aux parties génératrices; les mamelles sont peu développées ; les membres sont trop longs relativement au tronc; les pieds et les mains trop étroits relativement à leur longueur; les ongles ont une forme spéciale (Staub, thèse citée, p. 12-15).

Laeunec, l'un des premiers, s'éleva contre l'opinion générale qui prêtait aux sujets prédisposés à la phthisie les formes que nous venons d'indiquer. «11 est certain, écrivait-il (loc. cit., p. 183), que les sujets ainsi constitués ne forment que le plus petit nombre des phthisiques, et que cette terrible maladie emporte fréquemment les hommes les plus robustes et le mieux constitués.» En effet, tous les observateurs modernes ont cité, tous les médecins ont vu des cas de phthisie pulmonaire chez des hommes forts, robustes, à large poitrine, à système musculaire trèsdéveloppé , à peau brune . à système pileux noir et épais , etc. Les exemples de ce genre se sont même tellement multipliés , lorsque l'attention des cliniciens a été fixée sur ce point, que les auteurs les plus recommandables professent aujourd'hui que la constitution est un élément de presque nulle valeur dans l'étude de la prédisposition aux tubercules pulmonaires (Louis, loc. cit., p. 579. — Fournet, loc. cit., p. 411).

Les faits dont il vient d'être question sont incontestables ; mais dans quelle proportion se présententils? Sont-ils aussi nombreux que l'assure M. Fournet (2/3, loc. cit., p. 405)? Appartiennent-ils également à la phthisie héréditaire et à la phthisie accidentelle , acquise? Ces questions ne sont pas résolues, et attendent de nouvelles statistiques. Lorsque les chiffres auront prononcé, nous nous soumettrons à leur décision ; mais d'ici là , nous croyons qu'on peut maintenir avec M. Andral (loc. cit., p. 183) , que, aie plus souvent , on trouve dans la constitution de ceux qui sont destinés à succomber à la tuberculisation pulmonaire (phthisie héréditaire), un ensemble de caractères qui peuvent à l'avance faire prévoir le développement de cette maladie.» L'ensemble de ces caractères se rapproche certainement du tableau que nous avons tracé au commencement de ce paragraphe ; mais il est juste d'ajouter qu'il est plus facile à l'œil exercé du praticien de le reconnaître qu'à l'écrivain de le dépeindre.

Quelques dispositions particulières, locales, ont été l'objet de recherches spéciales que nous devons encore faire connaître.

Taille. — Boyd dit avoir constaté , conformément à une opinion déjà ancienne , que les phthisiques ont une taille qui, en moyenne, s'élève au-dessus de la taille ordinaire de 1 pouce */j pour les femmes, et de près de 4 pouces pour les hommes (Obs. sur la

fréquence relative des tubercules pulmonaires chez les individus des deux sexes, et sur la hauteur de la taille et le poids des malades qui en sont attaqués, in Gazette méd., p. 659; 1844). M. Briquet (loc. cit., p. 1 70) a trouvé que les phthisiques présentent deux fois plus souvent une taille élevée qu'une petite taille; M. Fournet (loc. cit., p. 406) n'est arrivé, sur ce point, qu'à des résultats contradictoires et sans valeur.

Poids. — Selon Boyd , le poids des organes internes, chez les phthisiques, dépasse, en moyenne, celui que présentent les sujets sains; le poids des poumons est plus élevé de la moitié; le poids total du corps est, au contraire, chez les phthisiques, d'un tiers moins considérable, en moyenne , que chez les sujets sains, et cette différence porte évidemment sur les tissus cellulaire, musculaire et osseux.

M. Fournet (p. 407) déclare que le développement athlétique du système musculaire figure comme exception sur les cadres de la phthisie, que le développement plus qu'ordinaire est loin d'être très-rare, et qu'enfin le développement ordinaire figure pour à peu près un tiers.

M. Briquet (p. 170) a compté 33 sujets forts et 21 faibles: les autres n'avaient rien de remarquable dans leur vigueur , soit en plus, soit en moins.

Peau. — Chez les trois quarts au moins des phthisiques observés par M. Fournet ( loc. cit. , p. 407), la peau était blanche, fine, délicate; M. Briquet avait trouvé sur les phthisiques observés par lui, que la peau était deux fois plus souvent blanche que brune , mais ayant ensuite fait des recherches sur des sujets non phthisiques, il fut conduit à n'accorder aucune valeur à ses premiers chiffres , (p. 171).

Cheveux et yeux. — Sur 102 phthisiques 48 avaient les cheveux châtain foncé, 44 châtains, 6 roux et 4 très-blonds (Briquet, p. 170,171); M. Fournet n'a vu que très-peu de malades à chevelure blonde ; presque tous , dit-il ( p. 408 ), étaient châtains; plusieurs avaient les cheveux d'un noir d'ébène. La teinte de l'iris a toujours été en rapport avec la couleur des cheveux : les yeux bruns ont par conséquent prédominé daos une forte proportion.

Dents. — Le système dentaire n'a fourni aucun signe de quelque valeur à MM. Fournet et Briquet.

Conformation de la poitrine. — On a répété pendant longtemps que les individus prédisposés à la phthisie pulmonaire avaient la poitrine étroite ; et M. Steinbrenner dit que la constitution tuberculeuse se révèle par une poitrine aplatie, rentrante, resserrée, longue ; des côtes minces, saillantes, trop courbées, trop obliques de haut en bas; des espaces intercostaux rentrants, des clavicules saillantes, des omoplates en ailes et un dos voûté (Quelques consi-

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dérations sur la prédisposition constitutionnelle à la phthisie pulmonaire , etc., in l'Expérience , n° du 12 mars, p. 162; 1840).

M. Fournet n'a point trouvé entre le plus ou le moins de développement de la poitrine et la tuberculisation pulmonaire un rapport aussi intime qu'on le pense généralement. « On voit figurer dans nos observations, dit ce médecin , des individus à poitrine large, bien conformée, bien développée, aussi bien que des individus à poitrine étroite et aplatie. 11 est impossible d'établir une limite précise entre ces deux ordres de malades, attendu qu'on est conduit de l'un à l'autre par des gradations insensibles; mais on peut estimer, d'une manière générale, que sur un nombre donné de phthisiques, un tiers environ se trouvent dans le premier cas, et deux tiers dans le second » (loc. cit., p. 405}. Cependant, ajoute M. Fournet, il est vrai de dire que la majorité des phthisiques offre un développement incomplet et une configuration vicieuse plus ou moins manifeste de leur cavité thoracique.

M. Hirtz s'est livré, pour déterminer avec précision la configuration de la poitrine chez les phthisiques, à de laborieuses recherches dont voici le résumé.

A l'état normal, en mesurant la poitrine immédiatement au-dessous des aisselles et au niveau de l'appendice xyphoïde, chez l'homme, chez la femme et chez l'enfant, on constate que la circonférence supérieure est plus ample que l'inférieure.

Chez l'homme, la différence au profit de la circonférence supérieure est, en moyenne, de 7 centimètres (extrêmes 3 et 1 3 centimètres); chez la femme, elle est de 5 centimètres (extrêmes 3 et 9 centimètres) ; chez l'enfant (de 3 à 12 ans), elle est de deux centimètres (extrêmes 0 et 3 centimètres).

La mensuration pratiquée sur des sujets phthisiques a fourni des résultats bien différents de ceux que nous venons d'indiquer.

Sur 75 hommes phthisiques au premier et au second degré, la circonférence inférieure de la poitrine a été trouvée plus ample que la supérieure, et la différence, en moyenne, a été, en faveur de la première, de 2 centimètres (extrêmes 0 et 4 centimètres).

Sur 100 hommes arrivés à la troisième période de la phthisie, la différence au profit de la circonférence inférieure a été, en moyenne , de 4 centimètres (extrêmes 2 et 8 centimètres).

Sur 50 femmes à tous les degrés de la phthisie, la différence au profit de la circonférence inférieure a été de 2 centimètres (extrêmes 0 et 3 centimètres).

Ainsi donc , dit M. Hirtz :

1° Chez les phthisiques, les proportions normales de la poitrine sont complètement renversées : le thorax subit à son sommet un rétrécissement notable par

suite duquel le cône thoracique se trouve situé en sens inverse ;

2" Le rétrécissement du sommet de la poitrine se montre, le plus souvent, dès le début de la maladie, et quelquefois même avant quelle se déclare, dans la phthisie constitutionnelle; dans la phthisie accidentelle il n'apparaît qu'à une époque plus avancée; il est toujours moins marqué et plus tardif chez la femme ;

3° Le rétrécissement augmente en raison directe des progrès de la maladie (Hirtz, Reck, cliniques sur quelques points du diagnostic de la phthisie pulmonaire , thèse de Strasbourg, 17 août 1836, p. 7-11).

M. Briquet a vainement cherché à vérifier les assertions de M. Hirtz. « Je ne sais comment M. Hirtz a pris ses mesures, dit-il; je ne sais pas non plus si les poitrines allemandes se déforment plus facilement que les autres, mais j'ai mesuré avec soin les deux circonférences de la poitrine sur un grand nombre de phthisiques; et, excepté deux cas, j'ai toujours trouvé la circonférence supérieure égale à la circonférence inférieure ou l'emportant sur elle de 1 à 2 pouces » (Briquet, loc. cit., p. 175).

Ce n'est qu'après de nouvelles recherches qu'on pourra se prononcer sur cette intéressante question.

M. Briquet a déterminé la forme du thorax sur 85 phthisiques , et il a trouvé que chez 48 malades la conformation de la poitrine était très-notablement altérée. Abstraction faite des saillies physiologiques indiquées par M. Woillez , on a constaté les hétéromorphies suivantes :

Thorax aplati latéralement 7 fois.

— ■ — d'avant en arrière 2

— généralement étroit 6

— très-allongé et étroit 1

— déprimé sous la clavicule droite. . 3

— — en avant, en bas et à droite. 6

— — en avant et à gauche. . . 2

— saillant en haut < 1

Sternum déprimé supérieurement 4

— — au milieu 1

— — à l'appendice xyphoïde. 5

— saillant en haut 2

— — à son milieu 6

— convexe de haut en bas 2

«Plusieurs de ces altérations, dit M. Briquet, pouvant être le résultat de l'excavation du poumon , il est très-convenable de les défalquer, et alors sur un total de 85 malades il reste 40 cas d'altérations très-notables de la forme du thorax, paraissant liées seulement à Vêlât général de la constitution : ce qui donne à peu près un cas de déformation sur deux malades. La poitrine se dévie donc fréquemment de

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sa forme normale chez les tuberculeux , et il est rationnel de supposer que cette altération est liée à la disposition aux tubercules» (loc. cit., p. 173, 174).

11 nous paraît impossible d'accorder la moindre valeur aux recherches de M. Briquet. On n'apointfait une étude comparative de l'état sain et de l'état morbide. Les déformations indiquées n'existent-elles pas chez des sujets non phthisiques? A quel degré de la maladie étaient parvenus les sujets? On a constaté les dispositions les plus opposées. Quelle conclusion tirer de ce que le sternum était tantôt déprimé, tantôt saillant? Ajoutons que souvent on a considéré comme primitives , comme antérieures à l'existence des tubercules des hétéromorphies thoraciques qui étaient, au contraire, l'effet de l'altération tuberculeuse des poumons (voyez Symptômes).

Forme des doigts et des ongles. — Hippocraîe et Aretée avaient indiqué, comme appartenant aux phthisiques , une forme particulière des doigts et des ongles, laquelle, après avoir été vaguement décrite par Sauvages, Double (Journ. général de médecine, t. xxxui, p. 407), MM. Pâtissier (Dict. des se. méd.3 t. xxxvu, p. 334), Faye {Considérations sur les ongles, thèse de Paris, n° 164, p. 20; 1822), ou passée sous silence par Laennec,MM. Louis, Andral , etc. , est devenue , depuis 1832 , le sujet de recherches faites avec soin.

A l'état normal, les doigts représentent un cône tronqué dont la base repose sur l'articulation metacarpo-phalangienne , taudis que le sommet est re présenté par l'extrémité de la pulpe des doigts.

Dans l'état morbide connu sous le nom de doigts hippocratiques , les doigts sont constitués par des cylindres qui vont en diminuant depuis l'articulation métacarpo-phalangienne jusqu'à la base de la seconde phalange, mais qui , arrivés là, grossissent de nouveau jusqu'au milieu de la dernière phalange , et se terminent par un bout arrondi, de telle sorte que la dernière phalange , courte , large , en forme de massue, présente un diamètre antéro- postérieur notablement augmenté. Ce développement est dû à l'hypertrophie du tissu lamineux placé à la base et sous la racine de l'ongle.

La déformation que nous venons de décrire en produit une autre : la racine de l'ongle étant soulevée, l'angle rentrant obtus , formé par la rencontre des plans de l'ongle et du dos du doigt, s'efface, et d'un autre côté, le plan de l'ongle s'incline d'arrière en avant , et rencontre plus promptément le plan de la face palmaire du doigt : il en résulte que l'ongle est incurvé , et que son bord libre simule une espèce de

ëriîfc-

L'altération atteint d'abord le pouce et l'index ; le médius, l'auriculaire et l'annulaire se développent

ensuite. Lorsque les trois premiers doigts de l'une des mains présentent cet état pathologique, les deux premiers de l'autre ne tardent pas à se tuméfier, si le développement n'a pas été simultané dans les deux membres, ce qui n'est pas le cas le plus ordinaire. ( Pigeaux , Rech. nouvelles sur l'étiologie , la symptomalologie et le mécanisme du développement fusiforme des doigts , in Arch. génér. de méd., t. xxix, p. 181 ; 1832).

La déformation est plus commune chez les femmes que chez les hommes. L'âge et les professions n'exercent aucune influence (Vernois, Étude des diverses circonstances qui semblent, pendant le cours des maladies, déterminer la forme recourbée des ongles, in Arch. gén. de méd., t. vi, p. 310; 1835).

Il importait de résoudre plusieurs questions pour déterminer la valeur séméiotique des doigts hippocratiques.

Les doigts hippocratiques appartiennent-ils exclusivement à la phthisie pulmonaire ?

« La forme hippocratique des doigts, dit M. Trousseau (De la forme hippocratique des doigts des tuberculeux , m Journ. des conn. méd.-chirurg., n° de juillet 1834 , p. 352) , est presque exclusivement propre aux tuberculeux : tous ceux qui ont la main hippocratique sont tuberculeux à très- peu d'exceptions près. » Cetteassertion a le double défaut d'être vague et inexacte. Déjà en 1832, M. Pigeaux avait établi que le recourbement des ongles existe chez l/i0 des malades non phthisiques (loc. cit., p. 177); et depuis, M. Vernois est arrivé aux résultats suivants : sur 88 cas d'ongles recourbés il n'existait que 28 phthisies pulmonaires; eu réunissant à ceux-ci les cas de scrofules et de tubercules dans un organe quelconque, on obtient le chiffre 70; les ongles recourbés se sont par conséquent montrés 1 8 fois sur 88 cas entièrement étrangers à la tuberculisation (mém. cité, p. 318,319).

Les doigts hippocratiques existent-ils dans tous les cas de phthisie pulmonaire P

M. Briquet a constaté 63 fois la forme hippocratique des doigts sur 70 phthisiques. «Dans aucun autre cas , dit-il (loc. cit., p. 1 72), on n'arrive à cette proportion, et je regarde la forme des doigts comme un signe précieux de disposition aux tubercules. «Mais M. Pigeaux n'a rencontré les doigts hippocratiques que sur les 6/io des phthisiques observés par lui (loc. cit., p. 183), et sur 36 cas de phthisie pulmonaire recueillis par M. Vernois, 8 fois les ongles étaient normaux (loc. cit., p. 318).

« Je n'ai rencontré que rarement, dit M. Fournet (loc. cit., p. 408, 409), même dans les cas de phthisie confirmée, l'ensemble des caractères désignés comme constituant les doigts hippocratiques... Je suis conduit à penser que cette déformation doit être con-

PUT

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sidérée comme une altération exceptionnelle , sans rapport direct avec la phthisie pulmonaire. »

M. Alquié dit avoir constaté 43 fois les doigts hippocratiques sur 50 phthisiques : selon lui, les exceptions portent constamment sur des malades affectés de phthisie accidentelle; la phthisie constitutionnelle, héréditaire est toujours accompagnée de cette déformation (De la forme des doigts comme un des signes de phthisie pulmonaire , in Gazette méd., p. 153; 1838).

N'est-il pas fâcheux de voir sans cesse la science n'offrir que des assertions contradictoires sur des questions dont la solution peut et devrait être définitivement donnée par la statistique.

A quelle époque de la phthisie pulmonaire la déformation des doigts se montre-t-elle P quelle en est la cause P

Double (loc. cit.), MM. Paye (loc. cit.), Blandin (Dict. de méd. et de chir. prat., t. xn, p. 164), pensent que la forme hippocratique des doigls ne se montre que vers la dernière période de la phthisie pulmonaire, et qu'elle est le résultat de Témaciation, de la diminution croissante de la graisse sous-unguéale; tous les phthisiques observés par M. Vernois étaient parvenus au deuxième ou au troisième degré de la maladie (loc. cit., p. 318). Mais M. Pigeaux assure que la déformation devance souvent de plusieurs mois, ou même de plusieurs années, les signes physiques qui indiquent la présence de tubercules dans les poumons. C'est un signe prodromique, dit M. Pigeaux, qu'il faut attribuer à un trouble de l'hématose, quelle que soit d'ailleurs la cause de ce trouble. «Un vice dans la respiration ou dans la circulation occasionne un gonflement œdémateux des extrémités des doigts et surtout de la pulpe, avec plus ou moins de facilité suivant l'idiosyncrasie des sujets; l'ongle, en totalité, se trouve mécaniquement repoussé; sa racine, soulevée, fait basculer et par suite recourber le bord libre ; l'amaigrissement est une circonstance insignifiante , et ce qui le prouve c'est que, d'une part, l'on rencontre des ongles recourbés sans émaciation, et, d'autre part , un grand nombre de gens amaigris qui ont les ongles à l'état normal » (loc. cit., p. 1 7 8, 1 79).

M. Briquet, sans rechercher le mécanisme de l'incurvation des ongles, considère la déformation hippocratique comme un signe de disposition aux tubercules, comme l'un des caractères de la constitution tuberculeuse.

En pareille matière il ne faut émettre une opinion que lorsqu'on peut l'appuyer sur des, chiffres élevés : nous attendrons pour nous prononcer des statistiques plus satisfaisantes.

6° Tempérament. — Il est généralement admis que les tubercules pulmonaires se développent de préférence chez les individus à tempérament lymphati-

que : M. Louis met en doute l'exactitude de cette opinion, et il rappelle que sur 10 adultes rachitiques M. Gastelnau n'a trouvé que 1 phthisique (ouvr. cité, p. 5811; M. Papavoine n'a rencontré que 3 tuberculeux sur 18 enfants rachitiques (mém. cité).

M. Fournet. (p. 410) pense que le tempérament médiocrement lymphatique se retrouve le plus souvent chez les phthisiques ; mais que le tempérament très-lymphatique est fort rare parmi eux.

On a d'ailleurs souvent observé la phthisie pulmonaire chez des individus d'un tempérament sanguin bilieux ou nerveux.

7° Age. — « Tabès maxime fiunt ab anno octavo- «decimo usque ad quinlum trigesimum» (Aphor., sect. vu, aph. 7). Les recherches modernes sont venues rendre, sur ce point , un éclatant hommage au génie observateur du vieillard de Cos.

Bayle, M. Louis et Clark sont arrivés, chacun de son côté , à établir l'échelle suivante , en commençant par la plus grande fréquence des tubercules pulmonaires :

ans

Clark , qui a réuni un grand nombre de statistiques , est arrivé, d'autre part, aux résultats suivants (A Treaiise on pulm. consumpt., p. 179):

de 20 à 30

ans.

1,409 morts

Ayant calculé ensuite la moyenne de mortalité sur 1,000 relativement aux âges, il a obtenu les-chiff res que voici :

pour 1,000.

ans,

Mais il faut remarquer que les éléments de ces moyennes varient singulièrement avec les localités : ainsi, tandis que la mortalité entre 20 et 30 ans est de 212 sur 1,000 à Berlin, elle est de 416 à Nottiagham; entre 15 et 20 ans elle est de 59 sur 1,000 à Philadelphie, et de 136 à Chester.

D'un autre côté, tandis que la mortalité, à Berlin, est de 69 sur 1,000, entre 15 et 20 ans, et de 274 entre 50 et 60, elle est, à Nottingham, de 117 sur

PHT — i

1,000, entre 15 et 20 ans, et seulement de 45 entre 50 à 60.

Ces variations nous expliquent comment il a pu se faire que , dans des tableaux statistiques sur Paris , publiés sous les auspices de M. de Chabrol , les âges aient été classés dans un ordre qui diffère un peu de celui de Clark, et qui est le suivant (Andral , loc. cit., p. 185):

De 20 à 30 ans.

M. Lombard (Arch. gén. de méd., t. xix , p. 1 39 ; 1829), en compulsant le tableau des décès de la ville de Strasbourg pendant neuf ans, a été conduit à un ordre qui s' écarte sensiblement des précédents et que nous allons reproduire :

PHT

28 ans

M. Briquet est arrivé à des résultats semblables à ceux obtenus par Bayle, Louis et Clark; seulement , ayant divisé les âges d'une manière différente, il a conclu de ses tableaux que les 3/5 des phthisies se développent entre 20 et 35 ans, et la plus grande partie des 2/5 restant entre 35 et 50 ans (loc. cit., p. 178).

M. Briquet a été conduit à penser que les choses ne se passent pas de la même manière chez les sujets nés de parents sains et chez ceux dont les parents ont été phthisiques. Ainsi , sur 56 malades placés dans la première classe, 31 ne sont devenus phthisiques qu'après 30 ans , tandis que sur 39 sujets appartenant à la seconde, classe, 26 le sont devenus avant 30 ans. Laphthisie héréditaire se développerait donc plus tôt que la phthisie acquise (loc. cit. ,p. 1 79); on ne saurait tirer une conclusion générale des chiffres peu considérables sur lesquels a opéré M. Briquet.

On voit qu'il n'est qu'un seul point qui soit à peu près établi par toutes les statistiques : c'est la plus grande fréquence de la phthisie pulmonaire entre 20 et 30 ans.

Il n'est pas certain que le sexe modifie le dévelop-

pement de la phthisie relativement de l'âge : cependant MM. Andral et Lombard assurent que chez les femmes elle se montre bien plus fréquemment avant 20 ans que chez les hommes. Suivant MM. Rilliet et Barthez, elle serait plus fréquente chez les garçons dans le plus jeune âge, tandis qu'elle deviendrait plus commune chez les filles, à mesure que l'âge se rapproche de celui de la puberté. Cette proportion n'est point suffisamment justifiée par les chiffres peu significatifs et trop peu considérables qui lui servent de base. Voici, en effet, le tableau présenté par MM. Rilliet et Barthez (Traité clinique et pratique des maladies des enfants, t. m, p. 302).

de 1 an à 2 ans ^ dc3à5% deBàlO1/^ dellàlôVg Garçons, 62 96 130 42

Filles, 22 68 64 46

Les auteurs que nous venons de nommer établissent encore que «les tubercules du poumon sont à peu près aussi fréquents à toutes les périodes de l'enfance. » Les chiffres précédents tendraient cependant à démontrer que la fréquence est beaucoup plus considérable entre 3 et 10 ans V^qu'à toute autre époque de l'enfance. M. Boudet (thèse citée, p. 7, 8) acompte 1 phthisique sur 64 chez les enfants âgés de 1 jour à 1 an, 1 phthisique sur 12 chez ceux âgés de 1 an à 2 ans, 1 phthisique sur 136 chez ceux âgés de 2 à 15 ans.

Dans un autre endroit de leur livre, MM. Rilliet et Barthez établissent que chez les enfants tuberculeux les poumons restent sains 1 fois sur 4 ou 5 entre 3 et 5 ans y2 ; 1 fois sur 7 ou 8 entre 7 et 8 ans ; 1 fois sur 8 entre 1 an et 2 ans; 1 fois sur 10 entre 6 et 10 ans X/T Enfin chez les enfants portant des tubercules dans les poumons et dans d'autres organes, la phthisie serait 1 fois sur 4 la maladie principale et la cause de la mort (loc. cit., p. 239, 240).

Sur 50 enfants tuberculeux âgés de 2 à 15 ans, M. Papavoine a trouvé 38 fois des tubercules dans les poumons ( Mém. sur les tubercules considérés spécialement chez les enfants, in Journ. des progrès, t. h , p. 93; 1830) : ces chiffres établissent, comme on le voit, une proportion beaucoup plus considérable que celle qui est indiquée par MM. Rilliet et Barthez.

Les auteurs qui se sont occupés de la pathologie de l'enfance n'ont pas distingué assez soigneusement la phthisie pulmonaire d'avec la tuberculisation considérée en général, ou dans d'autres organes que les poumoDS : c'est pour'éviter une semblable confusion que nous n'avons point tenu compte, ici, de toutes les statistiques fournies par MM. Papavoine, Rilliet et Barthez, etc. (voy. Tubercules).

8° Sexe. — Bayle (ouvr. cité, p. 42) avait dit

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PUT

que la phthisie est à peu près également fréquente dans les deux sexes.

Laennec, Jos. Frank, MM. Louis, Benoiston,Staub, Home, ont compté plus de femmes phthisiques que d'hommes : la proportion pour M. Louis a été : : 95 : 72 (De la Fréquence relative de la phthisie chez les deux sexes, in Ann. d'hy g. ,t.xi, p. 50; 1831); M. Staub(thèsecit.,p. 50), en comparant différents résultats, croit que la proportion générale des femmes aux hommes est : : 7 : 5 ; M. Benoiston croit que les femmes sont plus cujettes à la phthisie que les hommes , dans une proportion qui peut s'élever du tiers à la moitié (Ann. d'hygiène, t. vi, p. 18; 1831); Home a compté 246 femmes contre 151 hommes (The Edinb. med. and surgic. journ., numéro de décembre 1837).

MM. Briquet et Boyd assurent, au contraire, que la phthisie est plus fréquente chez les hommes ; la proportion selon Boyd est : : 36 : 21 ; selon M. Briquet : : 6 : 5.

Les nombreuses statistiques réunies par Clark (loc. cit., p. 183) présentent comme résultat générai 17,320 femmes contre 15,271 hommes, et non pas, ainsi que l'indique M. Andral (loc. cit., p. 187), une fréquence générale plus grande chez les hommes que chez les femmes ; mais les éléments de ces totaux varient singulièrement dans leurs proportions. Ainsi , tandis qu'à New-York on compte 1584 hommes contre 1370 femmes (: : 10 : 8,6), à Paris on compte 3,965 hommes contre 5,579 femmes (: : 10 : 14,3). Le rapport a même varié dans le même pays : ainsi en Suède les hommes l'emportent sur les femmes dans une première statistique (:: 10 : 8,9), tandis que dans un second relevé les femmes l'emportent sur les hommes (: : 10,4 : 10).

9° Profession. — On a considéré comme particulièrement exposés à contracter la phthisie pulmonaire :

1° Les fabricants d'acides minéraux; 2° Les individus obligés de faire de grands efforts de voix ou de respiration (acteurs, chanteurs, avocats, coureurs, verriers, joueurs d'instruments à vent, etc.) ; 3° Les ouvriers exposés à des vapeurs arsenicales , mercurielles (faïenciers, peintres, fondeurs, doreurs, miroitiers, etc.);

4° Les ouvriers exposés à des poussières métalliques , végétales ou animales (polisseurs de métaux , épingliers, plâtriers, tailleurs de pierres, cardeurs de soie, de laine, de colon , de chanvre; chiffonniers cribleursdeblé, amidonniers, brossiers, piumassiers, chapeliers, meuniers, perruquiers, charbonniers, etc.); 5° Les ouvriers ayant à exécuter des mouvements étendus et continus des membres supérieurs (boulangers, paveurs, forgerons, charpentiers, scieurs de bois , etc.).

Enfin, on a encore indiqué les serruriers, les fabricants de savon , les graveurs , les blanchisseuses , les fabricants de chandelle, les chaufouruiers, les imprimeurs, les mineurs, etc.

Des relevés statistiques pouvaient seuls faire connaître, avec quelque certitude, l'influence des diverses professions sur le développement de la phthisie pulmonaire, et M. Benoiston, de Châleauneuf, entreprit en 1831 d'élucider ce point d'étiologie au moyen des chiffres (De l'Influence de certaines professions sur le développement de la plilîi. pulm., in Annales d'hygiène, t. vi, p. 5; 1831).

Ayant compté tous les malades de la même profession entrés à l'Hôtel-Dieu , à la Charité, à la Pitié et à l'hospice Cochin, de 1817 à 1827, et le nombre des morts par phthisie dans chacune de ces professions , M. Benoiston est arrivé aux résultats suivants : 1° Professions qui soumettent les poumons à l'action d'un air chargé de particules végétales ; rapport moyen 2,07 sur 100 pour les hommes et 2,19 pour les femmes.

2° Professions qui soumettent les poumons à l'action d'un air chargé de particules minérales : rapport moyen : 1,95 sur 100.

3° Professions qui soumettent les poumons à l'action d'un air chargé de molécules animales ; rapport moyen : 4,46 sur 100 pour les hommes, et 3,39 pour les femmes.

4° Professions qui soumettent les poumons à l'action d'un air chargé de vapeurs nuisibles (doreurs, peintres en décors , fumistes ) ; rapport moyen : 2,87 sur 100 pour les hommes, et 5,61 pour les femmes.

5° Professions qui soumettent les muscles de la poitrine et des bras à un mouvement continuel, et le corps à une attitude courbée ; rapport moyen : 4,84 sur 100 pour les hommes , et 5,66 pour les femmes. 6° Professions qui soumettent les muscles de la poitrine et des extrémités supérieures à un exercice pénible et continuel ; rapport moyen : 2,12 sur 100 pour les hommes , et 2,64 pour les femmes.

7° Professions qui exposent le corps et surtout les extrémités inférieures à l'action de l'humidité; rapport moyen : 1,83 sur 100 pour les hommes, 4,50 pour les femmes.

Ou a souvent reproduit ces tableaux , bien que , cependant, il soit facile de se convaincre qu'ils n'ont pas une valeur suffisamment déterminée. En effet, quelle est la proportion des phthisiques dans les professions autres que celles qui figurent dans ces tableaux? Souvent plusieurs modificateurs sont mis en jeu par une seule profession. Quelle est la part d'influence qui revient à chacun de ces modificateurs? Comment expliquer les rapports si différents que présentent des professions rangées dans une

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même classe? Ainsi , dans la première classe le rapport est de 1,02 sur 100 pour les amidonniers, et de 3,73 pour les charbonniers ; dans la troisième classe il est de 3,10 pour les cardeurs et matelassiers , et de 7,69 pour lesplumassiers; dans la sixième classe il est de 1,49 pour les charpentiers , et de 3,08 pour les menuisiers! C'est surtout lorsqu'il s'agit de résoudre par la statistique des questions d'étiologie que les grands nombres sont nécessaires; or, voici les chiffres sur lesquels repose le rapport relatif aux plumassiers : 39 plumassiers ayant été admis dans les hôpitaux en 10 ans, 3 sont morts phthisiques!...

M. Lombard a apporté plus de soin et plus de chiffres dans un travail postérieur à celui de M. Benoiston.

M. Lombard a formé deux tableaux : dans le premier , il range toutes les professions suivant le chiffre de mortalité générale fourni par chacune d'elles; dans le second, il classe ces mêmes professions suivant le chiffre de mortalité par phthisie appartenant à chacune d'elles. «Dès lors , dit-il, la comparaison de ces deux listes peut sçrvir à déterminer l'influence des professions sur la phthisie. Ainsi les cordonniers, qui occupent le troisième rang dans la liste de la mortalité générale , se trouvent au premier dans celle des phthisiques : on peut conclure que la profession de cordonnier compte un plus grand nombre de victimes que la moyenne générale.»

En procédant de cette manière et en réunissant à la statistique de M. Benoiston celle qui se trouve dans X Annuaire médical de Vienne de 1803, celle de Julius (Nachrichien von demGesundheitszuslande der Hamburgischen Kranken-und Besorgnungs- Hduser; Hambourg, 1829), et ;des chiffres recueillis dans les hôpitaux de Paris et de Genève, M. Lombard est arrivé aux résultats suivants :

A. Professions fournissant un nombre de phthisiques supérieur à la moyenne générale (114 sur 1,000).

1° Dans toutes les listes. — Hommes. Sculpteurs, imprimeurs, chapeliers, polisseurs, gendarmes, brossiers, soldats, joailliers, tailleurs, menuisiers, matelassiers, passementiers, limonadiers, domestiques et perruquiers. — Femmes. Lingères, cordonnières, gantières et brodeuses.

2° Dans la majorité des listes. — Hommes. Écrivains, copistes, cuisiniers, tourneurs, menuisiers, barbiers, cordonniers et tonneliers.; — Femmes. Polisseuses.

B. Professions fournissant un nombre de phthisiques inférieur à la moyenne générale.

1° Dans toutes les listes. — Hommes. Cochers, carriers, charpentiers, cabaretiers, bouchers, forts de la halle, gagne-deniers, portiers, tanneurs, blanchisseurs, bateliers, confiseurs, cou-

vreurs, fondeurs, infirmiers et garde-malades. — Femmes. Cardeuses, matelassières, infirmières et garde- malades , revendeuses, blanchisseuses et jardinières.

2° Dans la majorité des listes. — Hommes. Boulangers, forgerons , maréchaux , serruriers, maçons et tisserands. — Femmes. Tailleuses.

Recherchant ensuite les causes qui paraissent influer sur la fréquence de la phthisie pulmonaire dans les diverses professions, M. Lombard établit les proportions suivantes : .

1° Les classes pauvres de la société sont deux fois plus accessibles à la phthisie que les classes aisées ou riches.

2° La vie sédentaire détermine un beaucoup plus grand nombre de phthisies que la vie active (: : 141 : 89).

3° Les grands mouvements des bras paraissent diminuer la fréquence de la phthisie dans les états sédentaires, et l'augmenter dans les professions actives.

4° L'exercice constant de la voix semble plutôt diminuer qu'augmenter le nombre des phthisiques (75 sur 1,000).

5° La position courbée semble favoriser le développement de la phthisie (122 sur 1,000).

6° La phthisie est deux fois plus fréquente chez les ouvriers renfermés dans des ateliers que parmi ceux qui travaillent en plein air.

7° L'air chargé de vapeur aqueuse semble préserver de la phthisie (53 sur 1,0.00).

8° Une atmosphère chaude et sèche favorise le développement des tubercules pulmonaires (127 sur 1,000).

9° L'air chargé d'émanations animales préserve de la phthisie (60 sur 1,000).

10° L'air chargé des émanations de plantes vivantes est un préservatif de la phthisie.

11° L'air chargé des émanations delà fermentation acide ou alcoolique n'exerce qu'une influence douteuse.

12° L'air chargé des émanations que laissent dégager les vernis , la térébenthine , les huiles dessiccatives, exerce une influence très- funeste (369 sur 1,000).

1 3° Les divers gaz qui s'échappent du charbon en combustion paraissent favoriser le développement de la phthisie.

1 4° Les vapeurs minérales (plomb, mercure, an^ timoine, arsenic, cuivre), les acides minéraux, ne paraissent pas être des causes de phthisie.

15° L'air chargé de corps étrangers, de poussière, exerce en général une influence nuisible , mais l'effet varie suivant la nature et la division des corps étrangers.

PHT — Ut

Molécules grossières 1 37 sur 1 ,000

Molécules très-divisées 152

Molécules minérales 177

Molécules végétales 105

Molécules animales 144

Les poussières les plus nuisibles sont, par conséquent, celles qui proviennent de corps très-durs réduits en poudre impalpable.

En résumé , on arrive aux trois tableaux suivants :

Influences nuisibles.

Émanations de vernis, huiles dessiccatives, etc 369 sur 1 ,000

Molécules minérales 177

Molécules diverses très-divisées. ... 152

Molécules animales 144

Vie sédentaire 141

Atmosphère des ateliers 138

Air chaud et sec 127

Position courbée 122

Influences préservatrices.

Vie active 89 sur 1,000

Exercice de la voix 75

Vie passée à l'air libre 73

Émanations animales 60

Vapeurs aqueuses 53

Influences douteuses.

Émanations de la fermentation acide ou alcoolique, Vapeurs minérales, Acides minéraux.

(Lombard, De l'Influence des professions sur la phthisie pulmonaire ', in Annales a" hygiène, t. xi, p. 5-77; 1834.)

En comparant maintenant la mortalité dans les professions qui favorisent le développement de la phthisie à celle des professions qui exercent une influence préservatrice , on trouve pour la mortalité générale une différence moyenne de 6 ans (Lombard , De l 'Influence des professions sur la durée de la vie, in Annales d'hygiène, t. xiv, p. 106- 109; 1835).

Ce n'est pas nous qui reprocherons à MM. Louis (ouvr. cité, p. 589) et Valleix [Guide du médecin praticien, t. n, p. 375; Paris, 1843) de trouver qu'ici encore la statistique n'a point donné les résultats qu'on était en droit d'attendre d'elle; les unités ne sont pas suffisamment comparables; il est assez extraordinaire de voir l'agent de change placé entre le palefrenieret le marchand de vin ; nous en convenons : mais nous pensons que ces imperfections tiennent beaucoup plus aux difficultés inhérentes au sujet qu'à une mauvaise application de la méthode numérique. On n'arrivera peut-être jamais à des données plus

PUT

certainesque celles qui ont été obtenues par M. Lombard, et le laborieux travail de ce médecin nous paraît devoir être pris en considération.

Nous devons dire cependant que , suivant nous, c'est probablement à la misère qui pèse sur, le plus grand nombre des ouvriers, quelle que soit d'ailleurs leur profession , misère qui se traduit par une mauvaise alimentation, par des excès de travail, par un sommeil insuffisant, par l'habitation dans un, lieu malsain, par la respiration d'un air vicié, par des privations de toute espèce , qu'il faut surtout attribuer la fréquence avec laquelle la phthisie pulmonaire sévit sur les classes ouvrières , c'est-à-dire sur les classes pauvres et laborieuses. Nous croyons aussi que la réunion de tous ces modificateurs, ou de plusieurs d'entre eux, est nécessaire; car en les considérant isolément il devient impossible de constater l'influence exercée par l'un ou l'autre. 11 est fort douteux , en outre , que la phthisie puisse être produite par une cause locale, n'exerçant son action que sur le poumon (voy. Causes déterminantes).

En résumé, les professions qui peuvent être considérées avec le plus de certitude comme étant, par elles-mêmes, des causes de phthisie sont celles qui entraînent après elles le séjour dans une atmosphère viciée et le défaut d'exercice.

Certaines professions ont été considérées comme spécialemen t préservatrices de la phthisie pulmonaire ; on a prétendu que les ouvriers employés dans les manufactures de tabac étaient exempts de la phthisie pulmonaire, et que, chez ceux qui en étaient atteints exceptionnellement , la maladie marchait moins vite (Ruef , De l'Influence du tabac sur la santé des ouvriers, etc., in Arcli. gén. de méd. deSlrasbourg, t. n, p. 349; 1836); on a prêté les mêmes avantages à la profession de marin (Laennec, loc. cit., p. 166). Rien n'est moins démontré que les assertions de ce genre. M. Forget dit que, si la navigation n'engendre pas la phthisie, elle peut en favoriser le développement chez des individus prédisposés à cette funeste maladie, ou bien aggraver les symptômes déjà existants (Médecine navale, t. i, p. 500; Paris, 1832). •

10° Causes hygiéniques. -— Saisons. — Une opinion vulgaire considère les saisons froides et humides comme favorisant le développement des tubercules pulmonaires; M. Briquet {loc. cit.,\>, 184) a cru lui fournir un puissant appui en montrant que sur 98 phthisiques

30 ont présenté les premiers symptômes de la maladie

en décembre, janvier et février; 24 en mars , avril et mai;

23 en juin , juillet et août;

21 en seDtembre, octobre et novembre.

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Par leur nombre et par leurs rapports, ces chiffres sont complètement insignifiants. Sur 277 malades interrogés par M. Louis (ouvr. cité, p. 609), 137 ont éprouvé les premiers symptômes pendant les mois d'octobre, novembre, décembre, janvier, février et mars; 1 40 pendant ceux d'avril , mai , juin , juillet , août et septembre. Quelques auteurs ont cherché à déterminer l'influence des saisons sur le développement de la phthisie par le chiffre de la mortalité produite par cette maladie aux différentes époques de l'année; leurs efforts sont restés stériles (voy. Terminaison).

Habitation. — On admet généralement que les habitations basses, humides, privées des rayons so^laires, encombrées, trop étroites, non aérées , favorisent le développement des tubercules pulmonaires. M. Fourcault (ouvr. cité, p. 84, 85) s'est efforcé de faire prévaloir cette opinion, qui ne repose pas encore sur des données certaines.

alimentation. — Une alimentation insuffisante, malsaine, trop exclusivement végétale, farineuse, est regardée comme l'une des causes prédisposantes les plus actives de la phthisie pulmonaire; cependant sur 30 malades interrogés par M. Louis (/oc. cit., p. 587) 12 seulement avaient été soumis à une mauvaise alimentation; les 18 autres avaient toujours été bien nourris.

Vêtements. — On a attribué la plus grande fréquence de la phthisie, chez les femmes, à l'usage des corsets, des vêtements exerçant une constriction sur la poitrine : cette opinion n'est encore qu'une hypothèse. On a signalé aussi les vêtements qui laissent la poitrine à découvert ; mais à l'égard de ceux-ci la question revient à rechercher quelle est l'influence du froid sur le développement des tubercules pulmonaires, et nous nous en occuperons plus loin.

Travail. — Les travaux excessifs physiques ou intellectuels, les veilles prolongées , ont été placés au nombre des causes de la phthisie. 11 est impossible de se prononcer sur l'influence de ces modificateurs considérés isolément.

Causes morales. — «Parmi les causes de la phthisie pulmonaire, dit Laennec (Joe. cil. , p. 1 73-1 76), je n'en connais pas de plus certaines que les passions tristes , surtout quand elles sont profondes et de longue durée... Presque toutes les personnes que j'ai vues devenir phthisiques , quoiqu'elles ne parussent pas prédisposées à cette maladie par leur constitution, paraissaient devoir l'origine de leur maladie à des chagrins profonds ou de longue durée.»

Pour notre part , nous sommes portés à accorder .une notable influence aux causes morales; mais nous reconnaissons volontiers, avec M. Andral, que l'asstrtion de Laennec est exagérée , et que les passions tristes semblent avoir une influence bien plus marquée sur la production des affections organiques de

l'estomac que sur le développement des affections du poumon.

B. Causes déterminantes. — 1° Professions. — Certaines professions que nous avons énumérées dans le paragraphe précédent , et qui placent les ouvriers dans une atmosphère chargée de corps étrangers , ont été considérées comme pouvant devenir, dans quelques circonstances, des causes déterminantes de phthisie pulmonaire : on a indiqué à ce titre les professions de tailleur de pierre , de carrier, de plâtrier, de plumassier, de chapelier, de cardeur de laine ou de coton , de charbonnier, de rémouleur, etc.

Nous n'osons pas repousser complètement une opinion qui s'appuie sur des autorités recommandablés ; mais nous croyons que la question n'est point résolue d'une manière satisfaisante , et que des recherches plus positives sont nécessaires. Les ouvriers qui exercent les professions en question succombent souvent à une affection pulmonaire chronique , mais cette affection est-elle la phthisie telle que nous la comprenons et que nous l'avons définie? Il est permis d'en douter. Plusieurs auteurs ne font aucune mention des lésions anatomiques que l'on rencontre dans ces circonstances; d'autres indiquent la présence , dans les poumons , de corps étrangers , de concrétions de diverse nature , de collections purulentes, de vomiques, mais ils ne disent pas avoir constaté celle des tubercules. MM. Benoislon et Lombard ne se sont point occupés de la question anatomo-pathologique ; M. Pâtissier annonce que la phthisie est une maladie professionelle chez les mineurs, les chaudronniers , les tailleurs de pierre, les plâtriers , les maçons , les cardeurs, les chanvriers, les pelletiers, plumassiers, couverturiers , filateurs , les chapeliers, les tailleurs, etc. ( Traité des maladies des artisans ; Paris, 1822); mais il semble donner le nom de phthisie à toute affection pulmonaire chronique ; il n'appuie ses assertions d'aucune espèce de preuve. Chez un potier, on trouve le poumon presque semblable à celui d'un phthisique ( ouvr. cité , page 71 ); chez un cardeur de matelas, le poumon est compacte et gorgé de sang (p. 239 ) ; chez un plumassier, les bronches sont tapissées et comme obstruées de duvet ( p. 244 ) ; un chapelier présente à trois reprises tous les symptômes de la phthisie, qui disparaissent et reparaissent suivant que l'ouvrier quitte ou reprend sa profession (p. 248). Voilà des exemples de phthisie pulmonaire !

Si maintenant on consulte quelques travaux spéciaux, le doute devient de plus en plus légitime.

La phthisie des charbonniers n'est point la tuberculisation du poumon (voy. Genest, Rech. sur un état pathologique particulier aux charbonniers, etc., in Gazette médicale, p. 337; 1835; — voyez le Compendium , Poumon (Mal. du).

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Les ouvriers en coton sont sujets à une maladie qui a été appelée phthisie cotonneuse et pneumonie cotonneuse; or, on lit dans un travail de M. Villerraé le passage suivant : «Plusieurs médecins m'ont affirmé que les désordres observés dans les poumons des personnes mortes de cette maladie ne sont pas toujours , à beaucoup près , ceux de la phthisie» [De la Santé des ouvriers employés dans les fabriques de soie, de coton et de laine , in Annales d'hygiène , t. xxi, p. 353; 1839). D'autre part, MM. Hunier et Ure assurent que les ouvriers employés dans les manufactures de coton et de laine sont épargnés par la scrofule et la phthisie (Villermé, loc. cit., p. 410, 411 ).

M. Parent-Duchàtelet a montré que les individus bien constitués ne deviennent pas malades pour travailler habituellement dans un air surchargé de poussière. Ses recherches ont porté sur les batteurs et les cardeurs de matelas , sur les coupeurs de poils de lièvre et de lapin, les chapeliers arçonneurs, les plâtriers, les bluteurs de noir animal, et la conclusion de son travail est celle-ci : «Tout individu bien portant peut vivre impunément dans une atmosphère infecte, et tellement chargée de poussière qu'à peine peut-on y voir ; mais tout individu déjà phlhisique ou disposé à la phthisie ne peut y exister» (Rapport sur les inconvénients que présente le battage des tapis, in Ann. d'hygiène , t. x,p. 69; 1833).

Le docteur Alison dit que les tailleurs de pierre , à Edimbourg, n'arrivent guère jusqu'à l'âge de cinquante ans sans avoir f régenté quelques symptômes de phthisie pulmonaire ; mais les détails anatomiques qu'il rapporte démontrent qu'il ne s'agit point ici de tubercules du poumon (Clark, ouvr. cité, p. 189 et 196). MM. Thackrah , Forbes, ne parlent, à propos des maçons, des mineurs, des fabricants d'aiguilles, que de la bronchite chronique ( Glark, ouvr. cité, p. 189-191).

La maladie à laquelle succombent les rémouleurs de Scheffieldestappeléea.y£///ne des rémouleurs (Grinders' asthma), et le docteur Knight n'a point suffisamment établi qu'elle soit constituée par des tubercules pulmonaires (voy. Glark, loc. cit., p. 191-194 et 197). Le docteur Holland donne à cette affection le nom de phthisie, et cependant , dans ses relations nécrographiques, il ne mentionne point la présence de tubercules dans les poumons (De la Phthisie causée chez les rémouleurs par l'inspiration de particules métalliques et pierreuses , in The Lond. and Edinb. monthly journal of med. se; juillet 1844 ; — Gazette médicale, p. 401 ; 1844).

Clark (loc. cit., p. 195-196) n'a-t-il pas raison de dire qu'il est fort douteux que les irritants

locaux puissent donner lieu au développement de tubercules pulmonaires?

2° Causes hygiéniques. — Froid. — Quelques auteurs ont accordé au froid une grande influence sur le développement des tubercules pulmonaires. M. Briquet assure (loc. cit., p. 186) que chez 35 malades sur 109 un refroidissement brusque et bien senti a été le point de départ de la maladie (boisson d'eau froide , le corps étant en sueur ; chute dans l'eau froide pendant l'hiver ; un bain froid pris pendant que le corps était en transpiration ; le décubitus sur un lit le corps dépourvu de vêtements au milieu de la chaleur qui accompagne l'ivresse, et exposé au vent d'une fenêtre ouverte; la station du corps couvert de sueur dans un courant d'air froid , etc. ); toujours la toux s'est développée brusquement, soit immédiatement, soit quelques jours, au plus, après l'action de la cause. C'est le froid, a-t-on dit, qui fait que, dans nos climats, les singes succombent presque tous à la phthisie pulmonaire. M. Flourens a conclu, d'expériences tentées par lui sur des poulets, 1° que le froid exerce sur les poumons des animaux une action directe et constante d'autant plus grave et plus prompte que l'animal est plus rapproché du moment de la naissance; 2° que le froid donne naissance à une inflammation chronique, la phthisie pulmonaire.

Mais quelles sont les lésions que M. Flourens a constatées sur les animaux morts de cette phthisie produite par le froid ? « A l'ouverture on trouve généralement le larynx, toute la trachée-artère et les bronches tapissés par une humeur purulente de couleur de boue ou gris sale, d'une odeur extrêmement fétide , parsemée de points noirâtres très-petits et très-nombreux, et d'une pesanteur plus considérable que celle de l'eau. Dans certains points, le tissu des poumons, gorgé de sang et d'une couleur lie de vin, est ramolli et comme putréfié ; dans quelques autres , le plus communément sur le bord postérieur externe, on observe dans les vésicules pulmonaires des points noirs semblables à ceux dont il a déjà été parlé; enfin d'autres points offrent des vésicules de couleur rouge, constituant de petites poches que remplit une matière purulente pareille à celle que présentent les canaux bronchiques» (Académie des sciences , séance du 17 novembre 1828. — Archives gén. de méd., t. xix, p. 296 ; 1829). La maladie observée par M. Flourens est en effet une inflammation chronique, mais elle n'est pas la phthisie pulmonaire.

MM. Andral , Louis , Fournet , Clark , n'ont pu constater avec certitude l'influence du froid sur le développement des tubercules pulmonaires.

Toutes les causes hygiéniques que nous avons énumérées dans le paragraphe précédent, et plusieurs

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— ÔÔO —

autres, ont été rangées parmi les causes occasionnelles de la phthisie pulmonaire: ainsi une mauvaise alimentation, des excès de boisson , un travail physique ou intellectuel excessif , des fatigues prolongées, l'habitation dans un lieu malsain , les passions tristes, les excès vénériens, etc.

M. Fournet (toc. cit., p. 483-51 4) a rapporté plusieurs observations pour prouver l'influence de ces différents modificateurs considérés isolément, mais la démonstration n'est rien moins que satisfaisante, et il est encore impossible de se prononcer sur ce point d'étiologie.

Le séjour dans un air vicié et l'inactivité , poussés à un certain degré , paraissent être, non plus des causes prédisposantes, mais bien des causes déterminantes de phthisie pulmonaire ; c'est à elles qu'on a attribué l'extrême fréquence de cette maladie chez les prisonniers soumis à l'emprisonnement cellulaire (Fourcault, ouvr. cité, p. 33-37) ; nous nous rangeons volontiers à cette opinion , mais nous devons faire remarquer, toutefois, que ce mode de réclusion expose en même temps les prisonniers à l'action de plusieurs autres modificateurs funesies, tels que l'ennui , le découragement, la masturbation , etc.

Nous voulons le répéter : il est impossible dans l'état actuel de la science d'apprécier exactement l'influence des différents modificateurs hygiéniques considérés isolément : c'est l'ensemble des modificateurs qu'il faut envisager. On avait attribué la grande fréquence de la phthisie , chez les singes du Jardin des Plantes, à l'inaction à laquelle étaient condamnés ces animaux que renfermaient des loges étroites. Ou construit un vaste gymnase en fer où les singes peuvent se livrer aux exercices les plus variés, et la mortalité devient plus considérable dans cette nouvelle habitation qu'elle ne l'était dans l'ancienne. On explique maintenant ce fait en disant que le gymnase ne protège point les singes contre les vents du nord, mais quelle est la valeur de cette explication ? Que d'exemples analogues ne pourrions-nous pas citer!

3° Causes pathologiques. — a. Bronchite. — Hufeland, Tissot, Baumes, ont considéré Je catarrhe pulmonaire comme l'une des causes occasionnelles les plus fréquentes et les plus actives de la phthisie pulmonaire, et cette doctrine a été soutenue par Broussais.

«L'inflammation catarrhaledu poumon, dit Broussais, peut, quand elle se prolonge par l'action continuée des causes qui l'ont produite, imprimer aux faisceaux lymphatiques du viscère une impulsion qui les fait dégénérer en tubercules , ou qui fournit des dépôts de matière tuberculeuse » ( Histoire des phlcgmasies chroniques, t. n, p. 52; Paris, 1826).

Saus nous occuper ici du siège aaatomique as-

signé par Broussais aux tubercules, nous ferons remarquer que dans aucune des observations de catarrhe chronique compliqué de tubercules rapportées par Broussais il n'est question de l'état anatomique de la muqueuse des bronches (toc cit., p. 34-48). Ce remarquable silence sur un point aussi capital ne peut être compris que si l'on se souvient de certains faits établis par M. Louis (ouv. cit., p. 604 et suiv.); à savoir :

l°Que les bronches sont ordinairement saines près des tubercules crus ou des masses de matière grise demi-transparente;

2° Que la rougeur et l'épaississement des bronches qui communiquent avecles cavités tuberculeuses semblent être un effet consécutif, dû au passage continuel de la matière contenue dans les excavations;

3g Que dans tous les cas de phthisie aiguë observés par M. Louis , les bronches étaient parfaitement saines , même au sommet des poumons ;

4° Que sur 42 autopsies d'individus atteints d'enphysème pulmonaire, il n'a existé que dans 10 cas un petit nombre de granulations grises demi-trausparentes au sommet des poumons ; proportion moindre que celle qu'a trouvée M. Louis chez les individus qui succombent à une maladie quelconque, et qui n'ont pas éprouvé, comme les individus atteints d'emphysème, un catarrhe pulmonaire plus ou moins intense pendant de longues années;

5° Que sur 1 1 cas de dilatation des bronches chez des sujets qui paraissaient en être atteints depuis un espace de temps qui a varié entre 2 et 6 ans , 8 fois la muqueuse bronchique était triplée ou quadruplée d'épaisseur, d'un rouge intense, grenue ou d'un aspect mamelonné, et que cependant 3 fois seulement, il existait une complication tuberculeuse peu avancée.

Si maintenant on considère que le catarrhe pulmonaire aigu et un peu intense débute toujours par la base des poumons , tandis que les tubercules se développent constamment au sommet de ces organes; que sur 174 phlhisiques interrogés par MM. Louis et Briquet, 56 seulement ont déclaré qu'ils avaient été fort sujets au catarrhe pulmonaire , tandis que 83 ont assuré qu'ils n'avaient été enrhumés que trèsrarement ; que le sexe qui est le plus souvent atteint de phthisie est le moins sujet à la bronchite (Louis , loc. cit., p. 601 ) ; si l'on tient compte, disons-nous, de toutes ces circonstances , ne sera-t-on pas invinciblement porté à répéter avec M. Fournet (loc. cit., p. 427):

L'apparition fréquente des rhumes, leur marche longue et rebelle, la grande disposition des malades à les contracter, ne sont, lorsqu'ils existent, que des effets organiques placés sous l'influence de la cachexie tuberculeuse générale , ou du travail de tuberculisation déjà établi dans les poumons.

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Laennec {loc. m., p. 75-83) n'accorde à la bronchite aucune influence sur le développement des tubercules pulmonaires ; Clark {loc. cit., p. 240-243) pense que la bronchite est ordinairement due, dans les cas dont il est question , à la prédisposition tuberculeuse, ou plutôt à la présence de tubercules dans les poumons. Suivant lui , la bronchite ne peut que hâter l'évolution morbide de tubercules pulmonaires préexistants ou , tout au plus, favoriser chez un sujet prédisposé le développement des tubercules. M. Andral [Clin, méd., t. iv , p. 34 ; Paris, 1834) pensait, en 1 S34 , que les tubercules pulmonaires se développaient quelquefois consécutivement à la bronchite , et étaient véritablement le produit de cette inflammation; mais, déjà à cette époque, il reconnaissait qu'il est fort difficile de découvrir quelle est l'affection primitive , et il admettait (p. 30) que , pour qu'une inflammation de la muqueuse aérienne fût suivie de la production de tubercules pulmonaires , il fallait nécessairement admettre une prédisposition. Aujourd'hui M. Andral partage complètement l'opinion de MM. Louis, Clark, Fournet, etc. (voyez Traité de l'auscultation, note de M. Andral, p. 93, 94), dont nous adoptons également la manière de voir.

b. Giippe, coqueluche. — Ce que nous avons dit de la bronchite est rigoureusement applicable à la grippe et à la coqueluche. M. Fournet a constaté, pendant l'épidémie de 1837, que tantôt la bronchite spécifique était l'effet d'un travail de tuberculisation déjà commencé, et que tantôt elle était la cause excitante de ce travail chez des sujets prédisposés à la phthisie et très-exposés , en raison de cette prédisposition tuberculeuse, à contracter la forme thoracique de la grippe (Fournet, loc. cit., p. 429-490). Il en est absolument de même de la coqueluche , et MM. Rilliet et Barthez reconnaissent qu'elle suffit rarement, à elle seule, pour déterminer la tuberculisation {loc. cit., p. 1 1 3). Nous pensons que, lorsque la coqueluche se termine par la phthisie, les tubercules préexistent presque constamment à la bronchite spécifique, mais nous ne nions pas que celle-ci puisse, dans quelques cas et chez des sujets prédisposés, devenir la cause occasionnelle du développement des tubercules.

c. Hémoptysie , congestion active des poumons. — Se fondant sur l'adage : Pus sequitur sanguinem , et sur quelques observations dont nous discuterons bientôt la valeur, Baumes , Morton et plusieurs autres pathologistes avaient annoncé que l'hémoptysie était l'une des causes les plus communes et les plus puissantes de la phthisie pulmonaire. M. Andral, en raison d'une théorie palhogénique qu'il a abandonnée aujourd'hui , mais qui a été reprise dernièrement par M. Gh. Baron (voy . Altérations anatomiques), M, Andral , disons-nous, a soutenu , il y a

quelques années, que le travail qui précède la sécrétion tuberculeuse était une congestion sanguine active {Clin, méd., loc. cit., p. 25); que l'hémoptysie, ou plutôt la lésion organique qui produit l'hémoptysie, pouvait être la cause des tubercules pulmonaires (p. 37), et que ceux-ci pouvaient se développer au sein d'un caillot sanguin, d'un foyer d'apoplexie pulmonaire (p. 38-39) ; il ajoutait (p. 36) : « C'est ce qu'avait fort bien vu Morton, qui désignait une de ses espèces de phthisie sous le nom de phthisis ab hœmoptoe. »

M. Andral a notablement modifié ses opinions; il reconnaît , aujourd'hui , qu'aucun fait ne démontre que la matière tuberculeuse puisse se produire au milieu même d'une masse de sang épanché dans le poumon; il est convaincu que, chez la très-grande majorité des phthisiques, les poumons contiennent déjà des tubercules à l'époque où a lieu la première hémoptysie; il avoue que les malades dont Morton {Phlhisiologia, lib. m, cap. v) a rapporté l'histoire avaient déjà présenté , avant leur crachement de sang, des signes de phthisie ( Note de M. Andral, in Traité de l'auscultation médiate, t. i'i p. 171, 172; 1837).

M. Louis {loc. cit., p. 608) et Clark {loc. cit., p. 247-249) pensent que, chez les phthisiques, l'hémoptysie est toujours l'effet des tubercules, et nous croyons que la saine observation justifie complètement ces paroles remarquables de Laennec : « Aucun fait positif ne prouve que l'hémoptysie puisse par elle-même déterminer les tubercules ; on ne conçoit pas même anatomiquement comment cela pourrait être ; et si cela était vrai, on verrait l'engorgement hémoptoïque se transformer par degrés en tubercules miliaires, et c'est ce que je n'ai jamais vu. On peut remarquer, en outre, que les hémoptysies dues à des causes violentes , comme un coup reçu sur la poitrine , une course forcée , un accès de colère, un exercice immodéré de la voix, ne sont le plus souvent que des accidents qui n'ont pas de suite dès qu'on s'en est rendu maître» {loc. cit., p. 170, 172). Nous dirons avec M. Dubois (d'Amiens), qui a parfaitement traité la question qui nous occupe : «Et ex auctoritatibus, et e ratiocinalîonibus, et ex «observationibus, ego non phthisin ab haemoptoe dici «posse censeo » {An Phthisis ab hœmoptoe , thèse d'agrégation, p. 24; Paris, 1829).

M. Fournet s'est efforcé de replacer l'hémoptysie et la congestion active du poumon parmi les causes déterminantes des tubercules pulmonaires ; ce n'est que pour remplir notre devoir d'historiens fidèles que nous allons résumer son travail, qui ne repose sur aucun argument digne de réfutation.

L'hémoptysie et la congestion active des poumons, dit M. Fournet, appellent dans le poumon les mouvements morbides qu'entraîne après elle la

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cachexie tuberculeuse; mouvements morbides d'où résultent le travail de tuberculisation et le dépôt de la matière tuberculeuse... D'autre part, dans les cas d'hémoptysie, soit que des tubercules existent déjà, soit qu'il n'en existe pas encore, on peut penser que le sang extravasé , sous la condition d'une prédisposition aux formations tuberculeuses, fournit lui-même les matériaux des tubercules ( Fournet, loc. cit., p. 459, 460).

On est étonné de rencontrer une aussi obscure phraséologie dans l'ouvrage d'un observateur distingué , imbu des doctrines rigoureuses de la science contemporaine ; mais on est plus étonné encore lorsque l'ou entend M. Fournet déclarer bientôt luimême : que tout porte à penser que la préexistence de l'hémoptysie aux tubercules du poumon est un fait très-rare ; que des opinions erronées ont été propagées à cet égard, parce que peu de médecins prennent la peine de bien interroger leurs malades sur les premiers symptômes de leur affection , sur la première apparitiou de ces symptômes : parce que peu de malades font attention aux premières manifestations symptomatiques , et que, quelquefois, des tubercules existent dans le poumon sans qu'aucun symptôme en fasse soupçonner l'existence; que la congestion sanguine active ne précède pas le développement des tubercules aussi souvent qu'on serait d'abord disposé à le croire, les conditions de constitution et de tempérament qui paraissent favoriser la congestion étant opposées à celles qui fondent la prédisposition à la phthisie ; que la congestion et l'hémoptysie ne sont le plus ordinairement que des effets de la présence de tubercules dans les poumons; que la congestion pulmonaire, et surtout l'hémoptysie, s'expliquent d'une manière beaucoup plus satisfaisante quand on les suppose postérieures à la formation des tubercules ( loc. cit., p. 462-464).

M. Fournet est tombé dans ces contradictions parce qu'il s'est placé entre l'observation et une théorie tout hypothétique. «Sur 42 sujets atteints de maladies organiques du cœur, dont j'ai recueilli l'histoire, dit M. Louis (loc. cit., p. 606), 19 offraient une hypertrophie de l'oreillette droite, avec ou sans dilatation , 29 avec lésion analogue du ventricule correspondant. Chez 6 de ces derniers l'artère pulmonaire était, en outre, dilatée et hypertrophiée dans toute son étendue, dans toutes ses ramifications, étant à la fois plus large que l'aorte , et aussi épaisse qu'elle avant sa division , ce qui ne pouvait provenir que d'une augmentation considérable de la force avec laquelle le sang avait été projeté dans les poumons. Eh bien! des 42 cas de maladie du cœur dont il s'agit, 2 seulement présentaient des tubercules pulmonaires peu nombreux, o

Broussais lui-même a reconnu (loc. cit., p. 207 )

que la congestion pulmonaire n'est point une cause de tuberculisation. «Les individus surchargés d'embonpoint, dit-il, ont toujours le poumon dans un état de pléthore , et ce sont pourtant ceux qui sont le moins sujets à la phthisie pulmonaire; les grossesses répétées, les tumeurs volumineuses de l'abdomen qui ont rendu la respiration pénible pendant longues années, les efforts habituels, ne déterminent pas la phthisie. »

d. Pneumonie. — Nous ne rechercherons pas quelles étaient, sur ce point, les doctrines de Baglivi , d'Avenbrugger, de Corvisart , de Stoll , de Pringle , etc.; M. Bouillaud reconnaît lui-même (Clinique médicale , t. ni, p. 28; Paris, 1837) qu'il est impossible d'arriver à une solution satisfaisante.

Morton (loc. cit., lib. m, cap. x) n'a établi l'existence de sa phthisis a peripneumonia que sur des hypothèses pathogéniques qu'il n'est plus nécessaire aujourd'hui de combattre; il paraît avoir pris pour des phthisies des pneumonies suppuratives ayant donné lieu à des abcès, à des vomiques, et il n'appuie sa doctrine que sur deux faits qui tous deux se terminèrent par la guérison.

Broussais n'a point joué, dans cette occasion, le rôle qu'on lui attribue généralement; il rapporte quatre observations fort incomplètes de péripneumonies chroniques tuberculeuses ; il avoue que la maladie a toujours été précédée d'une irritation chronique de la poitrine plus ou moins rapprochée du catarrhe ordinaire, et que ce n'est que vers la fin qu'elle a pris tout à coup les apparences d'une péripneumonie (ouvr. cité, t. u, p. 14-27).

11 est évident, pour quiconque lit avec attention les faits rapportés par Broussais , que l'irritation chronique primitive n'était pas autre chose que la toux qui accompagne le premier degré de la phthisie , et que la pneumonie a toujours été secondaire. Broussais lui-même n'ose pas établir le contraire ; car à celle question : Quelle été la maladie primitive de la pneumonie ou de la phthisie ? il répond : « Je n'ai pas vu les malades d'assez près pendant la période d'incubation pour me hasarder à prononcer »(p. 25).

M. Bouillaud a établi l'existence de la phthisie pneumOnique sur treize faits (Clinique médicale, t. m, p. 51; Paris, 1837), mais, nous ne craignons pas de le dire, il est impossible que M. Bouillaud attribue à ces faits la moindre valeur pathogénique. On voit des phlhisies pulmonaires dont le début est marqué par une toux que M. Bouillaud appelle un rhume (p. 94 et suiv.); puis vers la fin de la maladie survient une pneumonie terminale. Dans aucun cas l'existence d'une pneumonie primitive n'a pu être constatée avec certitude.

Nous devons ajouter que l'on a généralement mal compris les doctrines professées par Broussais et par

PUT — a

M. Bouillaudsur le point qui nous occupe. Ces auteurs ne considèrent pas la phthisie comme une terminaison possible de la pneumonie aiguë ; ils portent la question beaucoup plus haut : pour eux le tubercule est un produit de l'inflammation , et la phthisie pulmonaire n'est elle-même qu'une inflammation pulmonaire chronique, qu'une pneumonie revêtant d'emblée le caractère chronique. Envisagée de ce point de vue, la question appartient plutôt à la pathogénie qu'à l'éiiologie.

En 1833, M. Piorry a déclaré que l'inflammation aiguë du poumon, générale ou partielle, avec ou sans prédisposition individuelle à la phthisie pulmonaire, peut donner lieu, si elle persiste, à la production de tubercules [Quelle part a l'inflammation dans la production des maladies dites organiques P thèse de concours, p. 27; Paris, 1833), et il a replacé celte proposition dans un ouvrage récent (Traité de médecine pratique , t. m, p. 561 ; Paris, 1843).

Les principales preuves que M. Piorry fournit à l'appui de son assertion sont les suivantes :

1° L'analogie doit faire admettre que très-souvent le poumon doit être chroniquement enflammé , et cependant ce qu'on appelle pneumonie chronique est une maladie fort rare.

2° Plusieurs observations ont fait voir dans des masses hépatisées des granulations commençantes qui représentent les vésicules aériennes, et qui paraissent être des tubercules à leur origine.

3° Schrœder Van der Kolk a suivi les tubercules dans les poumons enflammés, depuis leur première formation à l'état de sérosité plastique jusqu'à divers degrés de consistance et à la forme tuberculeuse.

4° Les poumons chroniquement enflammés présentent souvent, sur certains points, des gouttelettes de pus ; sur d'autres des granulations plus consistantes, et ailleurs des substances d'apparence tuberculeuse.

5° Des fluides sont sécrétés dans la pneumonie; si cesfluides ne sont pas expectorés ou absorbés, il faut bien qu'ils deviennent quelque chose. Or, que serait ce quelque chose, si ce n'était la dégénérescence tuberculeuse ?

6° La sérosité plastique concrétée ressemble à du pus solidifié. Or, la composition chimique de cette sérosité, du pus et des tubercules est fort analogue.

7° Les injections de mercure produisent, dans les poumons, des abcès multiples , puis des tubercules, ou du moins une substance très-analogue aux tubercules (thèse citée, p. 18-20).

La première et la quatrième de ces propositions sont basées sur des hypothèses; toutes les autres reposent sur des opinions anatomo-pathologiques que tout le monde repousse aujourd'hui.

MM. Rillietet Barthez déclarent qu'une phlegma-

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sie , et spécialement la pneumonie aiguë, peut se terminer par un dépôt tuberculeux chez des individus originellement prédisposés aux tubercules ; que les tubercules se développent tantôt dans le lieu enflammé , tantôt dans un lieu plus ou moins éloigné du siège de la phlegmasie (loc. cit., p. 1 07).

Voici les faits qui, suivant MM. Rilliet et Barthez , justifient cette proposition :

Un enfant, qui toussait depuis quelque temps, est pris d'une pneumonie sous l'influence du froid; il succombe. A l'autopsie, on trouve, «limitée à l'endroit où existait la pneumonie, uue désorganisation qui est évidemment le passage de la phlegmasie au tubercule, et autour d'elle des granulations d'un gris jaune , et quelques tubercules miliaires. » « Toutes ces lésions, ajoutent MM. Rilliet et Barthez, n'étaient certainement pas antérieures à la pneumonie qui en a provoqué le développement» (p. 109- 111).

Un enfant succombe à une entéro-colite chronique; à l'autopsie, on trouve des tubercules dans les poumons et dans les ganglions bronchiques. «Dans ce cas, disent les auteurs, la tuberculisation était certainement postérieure au début de la colite » (p. 111,112).

Ceci nous rappelle le langage des homœopalhes , qui disent : «Le médicament homologue se rend immédiatement et de toute nécessité à l'organe souffrant; le comment et le pourquoi n'ont pas d'importance. »

C'est avec élonnement et regret que nous avons vu des observateurs aussi recommandables que MM. Rilliet et Barthez vouloir faire accepter pour des preuves des affirmations non justifiées. Ne valait-il pas la peine de démontrer l'antériorité de la phlegmasie sur les tubercules, et cette preuve faite, n'était-il point encore nécessaire de démontrer la relation de cause à effet ?

En réponse à certaines objections que nous ferons connaître plus bas, MM. Rilliet et Barthez disent : « La pneumonie de la base a moins de tendance à se terminer par tuberculisation que celle du sommet » (p. 301).

A la bonne heure : mais pourquoi ? On pourrait peutêtre accepter a priori celte proposition, s'il était démontré que les tubercules que l'on rencontre au sommet des poumons sont le produit de pneumonies du sommet ; mais hoc est demonstrandum !

D'ailleurs, MM. Rilliet et Barthez détruisent une affirmation par une autre! «Chez l'enfant la tuberculisation envahit souvent la base du poumon , et elle y est produite par la pneumonie» (p. 300). — «Pour qu'une pneumonie se termine par le dépôt tuberculeux, il faut qu'elle siège au sommet» (p. 301).

Bayle et Laennec ont combattu avec force et aq-

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torité les idées de Broussais , et les arguments de l'illustre auteur du Traité de l' auscultation médiate ne sont pas aussi dépourvus de valeur qu'on a bien voulu le dire.

1° On ne trouve que bien rarement , dit Laennec (loc. cit. j p. 66 ), des tubercules chez les sujets qui succombent à une pneumonie aiguë.

2° Le plus grand nombre des phthisiques meurt sans avoir éprouvé aucun symptôme de pneumonie, sans en présenter aucune trace après la mort: beaucoup n'en ont jamais été atteints dans tout le cours de leur vie.

3° Si les tubercules n'étaient qu'une terminaison de la pneumonie aiguë , on connaîtrait les divers degrés du passage de l'une de ces deux affections à l'autre, et on pourrait les décrire comme on a décrit tous les degrés intermédiaires entre le simple enrouement inflammatoire et l'abcès du poumon.

4° Si la chimie ne peut trouver des différences bien caractérisées entre le pus et la matière tuberculeuse ramollie, elle n'en peut trouver nou plus entre le blanc d'œuf et le liquide albumineux qui coule de certains cancers.

5° Après l'évacuation complète d'une masse tuberculeuse ramollie , cette matière ne se renouvelle plus , tandis que les parois d'un abcès ouvert continuent à sécréter du pus.

6° Si l'on consulte l'ensemble des faits, il est certain que la péripneumonie aiguë coïncide quelquefois avec les tubercules ; mais cette coïncidence est rare, eu égard à la fréquence des deux maladies. Dans les dix-neuf vingtièmes des cas où cette coïncidence a lieu , l'affection tuberculeuse est évidemment antérieure.

7° Dans le petit nombre des cas où l'on voit les signes de la phlhisie apparaître pendant la convalescence d'une péripneumonie aiguë, il peut arriver quelquefois que l'inflammation du poumon y hâte le développement des tubercules auxquels le malade était prédisposa par une cause inconnue pour nous, mais bien certainement autre que l'inflammation.

8" Les caractères anatomiques de la pneumonie chronique diffèrent complètement de ceux de la phthisie pulmonaire.

Celte argumentation de Laennec est d'autant plus remarquable que toutes les recherches ultérieures n'en ont été que le développement ou la confirmation .

On a encore opposé à Broussais que la pneumonie se développe le plus ordinairement de la base au sommet des poumons, tandis que le* tubercules se développent presque constamment dans le sens inverse; que la pneumonie est plus rarement double, tandis la phthisie occupe presque toujours les deux poumons; que la pneumonie est plus fréquente chez l'homme

que chez la femme, tandis que c'est le contraire pour la phthisie.

M. Andral a soutenu, à une certaine époque , la doctrine de l'inflammation (Clinique médicale); mais, avec unelwnne foi et une abnégation d'amourpropre d'autant plus dignes d'éloges qu'elles sont plus rares, cet observateur habile et consciencieux a , depuis. longtemps déjà , abandonné cette doctrine.

«Plus j'ai observé et étudié toutes les circonstances de la formation et du développement des tubercules, dit M. Andral (Note du Traité de l'auscultation, p. 92) , et plus je suis arrivé à adopter les opinions de Laennec sur la part que l'inflammation peut prendre à leur naissance... Aujourd'hui, je reste convaincu qu'il n'y a aucun lien nécessaire entre la production de la matière tuberculeuse et l'existence d'une irritation antécédente qui amènerait à sa suite une congestion, puis un tubercule.»

M. Andral motive avec soin son opinion actuelle.

1° Il est certain que les inflammations les plus diverses par leur intensité, par leur durée, par leur siège, peuvent avoir lieu sans que des tubercules se montrent à leur suite.

2° Les tubercules se développent souvent sans qu'il soit possible de prouver, ni par l'observation des symptômes, ni par l'investigation anatomique, que leur développement ait été précédé soit par une inflammation , soit par une simple hypérémie.

3° 11 est des cas où l'on trouve la plupart des organes simultanément envahis par de nombreux tubercules ; comment concevoir que, en pareille circonstance, l'inflammation ou la congestion, si elles avaient existé, n'eussent nulle part décelé leur existence par quelque symptôme? Comment concevoir aussi, s'il y a eu inflammation antécédente , l'état parfaitement sain des tissus autour des tubercules ?

«Seule et sans le concours d'une autre cause, dit en résumé M. Andral (p. 95), l'inflammation, quels que soient sa durée, son intensité, son siège, ne saurait créer la matière tuberculeuse : ce qui détermine la formation de celle-ci , c'est la disposition innée ou acquise dans laquelle l'inflammation ou la simple hypérémie trouve l'organisme.»

Carswel, Clark (ouvr. cité, p. 243-247), M. Fournet partagent complètement les opinions de Bayle, de Laennec et de M. Andral.

«Chez plus de la moitié des phthisiques dont j'ai recueilli l'observation, dit M. Fournet, il n'a pas existé de pneumonie appréciable ; chez les autres, la pneumonie a paru être plutôt un accident tout à fait indépendant de la tuberculisation des poumons qu'avoir aucun rapport avec elle, soit comme cause excitante ou occasionnelle, soit comme simple effet de l'irritation matérielle et des troubles circulatoires que peut amener la présence de la matière tuberculeuse

PUT

dans les poumons. — Dans tous les cas, on ne saurait être trop éloigné de la pensée que la pneumonie puisse devenir cause formatrice directe des tubercules pulmonaires» (p. 432 , 433).

MM. Louis(ouvr. cité, p. 596) et Grisolle {Traité pratique de la pneumonie , p. 464-471; Paris, 1S41) ont justifié par des recherches statistiques les propositions de Laennec. Sur 152 phthisiques observés par ces médecins, 5 avaient eu une pneumonie qui fut immédiatement suivie des symptômes de la phthisie; 6 avaient eu, deux, trois, quatre, six ou quinze ans avant de présenter les symptômes de la phthisie, une pneumonie qui avait été suivie d'un rétablissement complet.

« La phthisie pulmonaire, dit M. Grisolle {loc. cit., p. 40S). ne succède doue immédiatement à la pneumonie que dans un trentième des cas; même alors il n'est pas démontré que celle-là soit une conséquence deceile-ci ; tout fait présumer, au contraire, que les tubercules ont été antérieurs à l'inflammation pulmonaire et en ont peut-être provoqué l'apparition. Si , dans des cas infiniment rares, des tubercules miliaires ont paru se développer dans des poumons hépatisés, la pneumonie a agi alors comme cause occasionnelle , et nullement comme cause prochaine. »

Nous acceptons complètement ces propositions.

e. Pleurésie. — Broussais pense que l'irritation peut se transporter directement ou par sympathie de la plèvre au poumon , et produire ainsi des tubercules ; envisagée de cette façon , la question se confond avec celle de la pneumonie.

M. Bouillaud (loc. cit., p. 35) déclare qu'il n'a pas rencontré un seul cas dans lequel la tuberculisation du poumon se soit opérée consécutivement à une pleurésie simple.

M. Fournet, le premier et le seul que nous sachions, a prétendu, au contraire, que la pleurésie chronique pouvait donner lieu au développement de tubercules.

«Il m'est arrivé plusieurs fois, dit-il (loc. cit., p. 433 etsuiv.), de trouver des granulations tuberculeuses miliaires dans l'épaisseur d'une fausse membrane ancienne et épaisse, sans que le poumon sousjacenten présentât aucune trace; chez d'autres sujets, ces granulations miliaires se remarquaient au-dessous de la fausse membrane , dans la couche périphérique du poumon, et étaient tout au plus aussi avancées que celles de la fausse membrane; chez d'autres sujets enfin , dont la pleurésie remontait à une date plus éloignée , toute la couche périphérique du poumon était infiltrée de tubercules miliaires , tandis que le centre n'en contenait aucun. Dans ce mode tout particulier de phthisie , la tuberculisation paraît avoir une tendance spéciale à s'étendre de la fausse membrane, qui en est le point de départ, au poumon sousjacent; mais quelquefois elle peut aussi s'étendre

dans le sens opposé , c'est-à-dire du côté de la paroi costale; c'est ainsi que, dans quelques cas analogues, j'ai trouvé de la matière tuberculeuse amorphe déposée dans le tissu cellulaire sous-costal... La forme miliaire a toujours été la seule que le poumon et les fausses membranes nous ont présentée dans ces circonstances. Plusieurs des sujets sur lesquels ont été faites ces observations analomiques étaient d'une constitution primitive très-forte, d'un tempérament sanguin plutôt que tout autre, et rien dans leurs circonstances d'hérédité , ni dans l'histoire de leurs premiers antécédents, ne révélait la plus légère disposition à la phthisie.»

M. Fournet conclut que , en dehors de toute prédisposition aux tubercules, de toute phthisie préexistante, par suite seulemeut de l'influence locale et générale exercée par la pleurésie chronique, une fausse membraue pleurétique peut devenir le siège primitif d' un travail de tuberculisation , lequel entraîne ensuite un pareil travail, mais consécutif, dans le tissu pulmonaire.

Nous ne suivrons pas M. Fournet dans les hypothèses qu'il émet pour expliquer la cause et le mécanisme de ce moue de tuberculisation; nous ne rechercherons pas, avec lui, si «la fausse membrane n'est pas auprès du poumon comme un levain morbide qui provoque à chaque instant quelque travail de dégénérescence organique» (sic! p. 437, 438); l'auteur nous dispense lui-même de combattre longuement sa doctrine.

«Le mode de tuberculisation que je viens de signaler pour la plèvre et pour ses produits morbides par rapport au poumon, dit M. Fournet (p. 438) , se développe pour le péril oine par rapport aux intestins, pour l'arachnoïde par rapport au cerveau. »

Or, nous avons montré que, dans la méningite et la péritonite dites tuberculeuses, on a souvent pris pour des tubercules du pus, des petits grains fibrineux et des fausses membranes, et que d'autre part , lorsque des tubercules existent réellement, ceux-ci ne sont nullement un effet de la phlegmasie séreuse, laquelle est, au contraire, produite par la présence de tubercules préexistants (voy. le Compendium, t. v, p. 618,619; t. vi, p. 3, 4, 386, 387).

f. Fièvres continues et éruptives. — Fièvre typhoïde. — Laennec pensait (loc. cit., p. 177) que les fièvres continues étaient assez souvent des occasions favorables au développement des tubercules; les recherches de MM. Andral (loc. cit., p. 178), Louis (loc. cit., p. 606), Rilliet et Barthez (loc. cit., p, 114) ont démontré que la phthisie pulmonaire ne succède , au contraire , que très-rarement à la fièvre typhoïde , et que , dans les cas de ce genre , tout porte à admettre la préexis» teuce des tubercules,

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bariole, vaccine.— \\ est prouvé, (lisent MM. Rilliet et Barthez ( loc. cit., p. 1 15 ), que la variole et la tuberculisation sont des maladies de nature différente, et. qui se repoussent mutuellement.» De ces deux affirmations, la première ne sera contestée par personne ; la seconde est une assertion fort extraordinaire, puisque, sur 59 autopsies d'enfants morts de variole, MM. Rilliet et Barlhez ont trouvé 25 fois des tubercules plus ou moins avancés (ouvr. cité, t. ii, p. 521 et suiv). Notre opinion n'est nullement modifiée par ce fait que , sur 20 des 25 enfants tuberculeux, il n'existait qu'un très-petit nombre de tubercules, et que chez aucun des 314 enfants morts tuberculeux la tuberculisation n'a succédé à l'éruption pustuleuse.

Du reste , MM. Rilliet et Barlhez rentrent bientôt dans le vrai en disant : «Nous croyons pouvoir conclure, sans trop nous éloigner de la vérité, qu'une variole antérieure n'a que peu de puissance pour favoriser ou entraver la prédisposition aux tubercules» ( ouvr. cité , t. m, p. 1 1 5).

Sur 208 enfants ayant été vaccinés, 138 sont morts tuberculeux, et 70 non tuberculeux; sur 95 enfants n'ayant pas été vaccinés, 30 étaient tuberculeux , et 65 ne l'étaient pas. De ces chiffres , MM. Rilliet et Barthez concluent, avec réserve toutefois, que les enfants vaccinés sont plus disposés à se tuberculiser que ceux auxquels on n'a pas pratiqué cette opération (loc. cit., p. 116). Nous dirons, nous, qu'il faut s'abstenir de toute conclusion.

Scarlatine. — MM. Rilliet et Barthez ont été conduits à penser que la scarlatine ne favorise point la prédisposition à la phthisie, et que même elle ralentit la marche des tubercules déjà formés. Glark (loc. cit., p. 252) émet une opinion diamétralement opposée.

Rougeole. — 11 est un fait incontestable : c'est que la phthisie pulmonaire succède très-souvent et immédiatement à la rougeole ; il en a été ainsi 22 fois sur 31 4 cas de tubercules observés par MM. Rilliet et Barlhez (loc. cit.j p. 11 6).

Les auteurs que nous venons de nommer ont constaté que le développement de la tuberculisation n'a aucun rapport avec la durée ni avec la marche de l'exanthème, et que la rougeole ne détermine guère le dépôt tuberculeux que chez des enfants qui ont été soumis à d'autres causes de tuberculisation.

11 est généralement admis que la rougeole ne joue, quant à la phthisie pulmonaire , que le rôle d'une cause occasionnelle ; mais quelle est son aclion sur la prédisposition aux tubercules ou sur les tubercules eux-mêmes ? Celte aclion est-elle exercée par la bronchite qui accompagne l'exanthème, ou par l'altération générale spécifique? Il est difficile , sinon impossible, de répondre à ces questions d'une manière satisfaisante.

«Le plus ordinairement, disent MM. Rilliet et Barthez (ouvr. cité, t. u , p. 730), la phthisie tuberculeuse suite de rougeole est générale , mais il existe presque constamment une prédominance de la tuberculisation ganglionaire et surtout bronchique.» Ainsi la rougeole paraît imprimer une modification à toute l'économie , en agissant toutefois d'une manière spéciale sur les ganglions bronchiques.

M. Louis (loc. cit., p. 606) se demande si toute espèce d'excitation , si tout mouvement fébrile de quelque violence et de quelque durée n'exerce pas une influence sur le développement des tubercules, et il avoue qu'il est porté à répondre par l'affirmative. La solulion de cette question nous paraît êlre impossible dans l'état actuel de la science.

g. Diabète sucré. — La coïncidence de la phthisie pulmonaire et du diabète sucré est extrêmement fréquente (voy. le Compendium, t. ni, p. 31, 33 , 35); les uns prétendent que la phthisie précède constamment le diabète ; les autres, au contraire, pensent que la phthisie est consécutive , et produite par la présence, dans l'économie , du principe sucré diabétique. Nous sommes plutôt portés à croire que les deux affections se développent presque simultanément sous l'influence des mêmes causes (Bonamy, Essai sur quelques rapprochements à faire entre le diabète sucré et la phthisie tuberculeuse, in Journ. des conn. médico-chirurg., p. 207, n° de novembre 1840).

h. Aliénation mentale.- — Un grand nombre d'aliénés, et surtout de lypémaniaques et de déments, succombent à la phthisie pulmonaire (voy. le Compendium, t. iv, p. 184-198); mais le développement de celle-ci doit être attribué, non à l'affection cérébrale, mais aux modificateurs hygiéniques auxquels sont soumis la plupart des aliénés.

i. Scrofules. — Une question fort importante et fort controversée est celle de savoir quels sont les liens pathogéniques qui unissent la phthisie pulmonaire aux scrofules : nous l'étudierons ailleurs (voy. Nature).

Nous ne parlerons pas de l'hypochondrie, de l'hystérie, de l'épilepsie, de la syphilis, du scorbut, etc. (voy. Staub , thèse citée, et Broussais, ouvr. cité, t. h, p. 128, 149), qui ont été rangés par quelques auteurs parmi les causes occasionnelles de la phthisie pulmonaire; nous ne pourrions qu'énumérer des hypothèses et des faits sans aucune valeur.

Traitement. — Pour introduire quelque méthode dans l'étude des nombreux modificateurs thérapeutiques qui ont été dirigés contre la phthisie pulmonaire, et surtout pour que cette étude soit pour le praticien autre chose qu'une stérile énumération , nous adopterons, dans ce paragraphe, les divisions suivantes : nous établirons d'abord la prophylaxie de la

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phthisie pulmonaire-, nous nous occuperons ensuite du traitement rationnel, qui sera subdivisé en traitement curaiif, ou dirigé contre l'altération tuberculeuse elle-même, et en traitement palliatif ou dirigé spécialement contre quelques-unes des manifestations symptomatiques ou des complications de la phthisie. Nous terminerons par le traitement empyritjue, qui comprendra l'indication de toutes les médications qui ne reposent que sur des théories pathogéniques plus ou moins motivées, ou sur des faits de guérison plus ou moins problématiques.

A. Prophylaxie. — On ne sait que trop , par les nombreuses victimes emportées tous les jours sous nos yeux, que la médecine est impuissante à guérir la phthisie pulmonaire ; mais on ne sait pas assez que la médecine peut prévenir le développement de cette funeste maladie. Dans les livres comme dans la pratique, la prophylaxie est réduite à un rôle secondaire ou même complètement nul. Nous croyons servir l'humanité et la science en insistant, d'une manière toute particulière, sur une question qui intéresse à un si haut degré la santé publique et le bonheur des familles.

Le traitement préservatif , dit avec raison M. Louis, ne peut s'appuyer que sur la connaissance des causes prédisposantes de la phthisie ; or, ce que nous savons de plus positif à cet égard , c'est que l'hérédité et le tempérament lymphatique forment réellement une prédisposition marquée au développement des tubercules pulmonaires (loc. cit., p. 645).

En effet, prévenir la transmission héréditaire, modifier le tempérament lymphatique, tel est le double but vers lequel doit surtout tendre le médecin ; mais il importe encore d'éloigner toutes les causes occasionnelles auxquelles il est permis d'attribuer quelque influence sur le développement de la phthisie constitutionnelle ou accidentelle. C'est sous ce triple point de vue que nous envisagerons la prophylaxie delà phthisie pulmonaire.

a. Prévenir la prédisposition congénitale. — 1° Mariage. — Le plus sûr moyen d'arrêter l'envahissement de la phthisie, et même de resserrer la maladie dans des limites de plus en plus étroites, serait de mettre obstacle au mariage entre individus devant procréer des enfants nécessairement ou trèsprobablement prédisposés aux tubercules. On s'occupe avec zèle et sollicitude de l'amélioration des races de chevaux; nul ne songe à s'opposer au dépérissement de la race humaine. Nous ne pouvons pas discuter ici jusqu'à quel point la loi devrait et pourrait intervenir, mais nous devons signaler à la société la voie dangereuse dans laquelle elle s'engage tous les jours plus profondément.

Le mariage est aujourd'hui une affaire, une transi action pécuniaire qui se traite dans le cabinet d'un

notaire ou d'un agent de change, et qui bientôt se cotera à la Bourse. Il appartient au médecin , aussi bien qu'au moraliste, de s'élever contre tin usage qui, après avoir, pendant longtemps, exclusivement régné dans les hautes classes, tend aujourd'hui à se généraliser, et qui entraîne après lui les plus graves et les plus funestes conséquences. 11 appartient au médecin et au moraliste de s'opposer à ce que deux individus s'associent volontairement pour donner le jour à des êtres voués, dès avant leur naissance, à une mort prématurée.

Si l'avis du médecin était mis sur la même ligne que le chiffre du notaire, les familles cesseraient de voir la phthisie s'introduire aussi fréquemment dans leur sein ; elles verraient même s'éteindre la prédisposition tuberculeuse, dans le cas où celle-ci existerait chez quelques-uns de leurs membres, parc*: que le médecin ferait disparaître la cause la plus commune de la maladie en empêchant le mariage :

De tout individu portant actuellement des tubercules crus dans les poumons, bien qu'il ait quelquefois toutes les apparences de la santé la plus florissante ;

De tout individu trop jeune ou trop âgé ;

Entre deux individus séparés par une grande disproportion d'âge, de force, etc.;

Entre deux individus lymphatiques, surtout s'ils appartiennent à la même souche ;

Entre deux individus ayant chacun des phthisiques dans sa famille.

2° Gestation. — Lorsque, par une circonstance quelconque, le médecin redoute pour un enfant à naître la prédisposition tuberculeuse, il doit astreindre la mère à toutes les obligations auxquelles nulle femme enceinte ne devrait se soustraire, et qui, dans le cas en question, deviennent un impérieux devoir. «C'est alors, dit Clark {loc cit., p. 272), qu'il faut montrer à la femme toute la responsabilité qui pèse sur elle, et lui apprendre que la vie de son enfant dépend du soin qu'elle prendra de sa propre santé.»

Autant que faire se peut, la mère doit passer à la campagne tout le temps de sa grossesse et y faire des promenades quotidiennes ; si elle est forcée d'habiter la ville , elle choisira un appartement bien aéré , exposé au midi ; elle fera en plein air un exercice régulier et modéré ; dans tous les cas elle évitera les impressions morales vives, les fatigues, les excès de tous genres ; elle renoncera entièrement aux réunions, aux bals, aux soirées, au théâtre, à tous les plaisirs qui obligent à se coucher tard et à séjourner pendant plusieurs heures dans une atmosphère chaude et viciée; elle ne portera point de corset, ni aucun vêtement comprimant le ventre.

«Un préjugé trop accrédité, dit Clark (loc. cit. p. 272), impose aux femmes enceintes un régime stimulant, ou même irritant; dans les circonstances

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en question, une semblable diététique aurait de graves inconvénients; la mère doit avoir une alimentalion saine et suffisante, mais douce et simple.»

Nous partageons l'opinion de Glark en ce sens, que nous proscrivons les mets épicés, les condiments en usage dans la cuisine anglaise, les ragoûts, le gibier, les vins de Bourgogne ou du midi , etc.; mais nous pensons qu'il faut, au contraire, insister sur les viandes rôties (bœuf, mouton) et sur l'usage d'un vin de Bordeaux généreux.

Lorsque la mère présente à un haut degré les caractères du tempérament lymphatique , des symptômes de scrofules ou de phthisie, il faut ajouter aux mesures précédemment indiquées un traitement approprié à l'état morbide.

b. Combattre le tempérament lymphatique. — Le tempérament ne se révèle à l'observateur que lorsque le sujet a déjà atteint un certain âge ; mais il faut se garder d'attendre cette époque pour remplir l'indication qui fait l'objet de ce paragraphe. Lorsqu'il s'agit de prévenir le développement d'une phthisie constitutionnelle, héréditaire, il faut s'emparer de l'enfant à sa naissance et ne l'abandonner, pour ainsi dire, qu'à sa mort; il faut combattre à l'avance le tempérament lymphathique qui ne s'est pas encore prononcé, mais que les données fournies par la santé des parents autorisent à regarder comme devant être le partage de l'enfant; il faut, à toutes les époques de la vie du sujet, redouter l'invasion de la maladie, et il faut la prévenir, en combattant sans cesse les causes organiques et occasionnelles capables de la favoriser ou de la produire.

Nous ne saurions trop insister sur ces préceptes, qui sont généralement méconnus par les parents et par beaucoup de médecins, en raison, peut-être, d'une circonstance particulière que nous devons signaler.

Les enfants chez lesquels doit se développer, un jour, une phthisie héréditaire présentent ordinairement pendant la première enfance , et même pendant la jeunesse, les apparences de la plus belle santé; ils ont ce teint éclatant , cet embonpoint, cette vivacité , celle intelligence précoce, dans lesquels l'œil exercé du bon observateur reconnaît sans peine les premiers indices du tempérament lymphatique (voy. Causes, Constitution), mais dans lesquels les parents et les médecins peu instruits ne voient que des gages de sécurité. Abusé par ces signes trompeurs, on abandonne ces enfants à eux-mêmes, on ne les soumet à aucun traitement préventif, et les secours de l'art ne sont invoqués que lorsque déjà s'est déclarée une maladie qu'on ne peut plus guérir , mais qu'on aurait pu empêcher de naître.

Il importe qu'on le sache bien : tout individu, né dans des circonstances qui autorisent à redouter pour lui le développement ultérieur d'une phthisie héré-

ditaire, doit être soumis rigoureusement, dès sa naissance et pendant toute sa vie , aux moyens prophylactiques que nous allons indiquer; et il doit l'être, quand bien même il présente personnellement tous les caractères de constitution, de tempérament et de santé qui, dans d'autres circonstances, éloignent toute crainte de phthisie.

Les moyens prophylactiques sont généraux , ou spéciaux suivant les différentes époques de la vie; nous les étudierons d'abord dans chacune de celles-ci.

Premier âge, ou de la naissance àcinqans. — Un enfant, pour lequel on redoute une prédisposition héréditaire aux tubercules, ne recevra le sein maternel que si la transmission dérive exclusivement de la ligne paternelle , et si la mère est jeune , d'un tempérament sanguin et d'une bonne santé.

Dans tous les autres cas l'enfant sera confié à une nourrice . dont le choix réclame un soin minutieux.

La nourrice doit être jeune, vigoureuse, d'un tempérament sanguin, d'une bonne santé; il faut soumettre son lait aux procédés connus d'analyse: il faut surtout rechercher si dans sa famille il n'existe pas de phthisiques ou d'individus très-lymphatiques; si elle a des enfants, ceux-ci. doivent être l'objet d'un examen attentif ( voy. Donné, Conseils aux mères sur la manière d'élever les enfants nouveau-nés , p. 31, 72; Paris, 1842).

La nourrice doit avoir une alimentalion suffisante, saine et tonique (viandes rôties, vin de Bordeaux); elle doit se livrer à un exercice régulier et proportionné à ses forces, à ses habitudes antérieures (Donné, loc. cit., p. 133), lesquelles ne doivent être brusquement modifiées sur aucun point (Clark, loc. cit., p. 278).

Si faire se peut, l'enfant doit être élevé à la campagne; dans tous les cas il doit être placé, avec sa nourrice , dans une chambre spacieuse , bien exposée, bien aérée et bien éclairée ; l'air doit y être fréquemment renouvelé, la température égale et modérée; pendant la nuit, le berceau ne doit pas être entouré de rideaux, afin que l'air puisse circuler librement alentour. L'enfant ne sera jamais emmaillotté; on n'exercera aucune compression sur sa poitrine , on n'opposera aucun obstable à ses mouvements; on le promènera à l'air libre dans le milieu de la journée, toutes les fois que l'état de l'atmosphère le permettra ; on le frictionnera deux ou trois fois par jour avec une flanelle sèche.

A partir de l'âge de sept mois , jamais avant cette époque (Glark, p. 27 7; — Donné, loc. cit., p. 146), on ajoutera, tous les jours, à l'allaitement un ou deux petits potages faits avec du bouillon de poulet et de la semoule, de la fécule de pommes de terre, de la crème de riz, de l'arow-root, etc. ; au moyen de cette addition , on peut ne sevrer l'enfant que vers l'âge de

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quinze ou seize mois, et cet allaitement prolongé a l'avantage de rendre l'époque de la première dentition moins dangereuse et moins pénible.

Après le sevrage, la nourriture de l'enfant doit être régulière et substantielle sans être excitante; on ne craindra pas de donner du bouillon , des gelées de viande, des côtelettes de mouton , du vin de Bordeaux coupé avec de l'eau, etc.

Aussitôt que l'enfant peut marcher , courir , il faut que la plus grande partie de sa journée se passe en plein air, en ayant égard, toutefois, à la saison et à la température ( voy. Donné, ouvr. cité, p. 184, 192). Nous devons insister sur ce précepte , en raison de son importance et du peu de soin qu'on met généralement à le remplir. «11 est très-peu de mères, dit M. Donné , qui fassent sortir leurs enfants autant qu'il le faudrait pour leur constituer une organisation vigoureuse et une santé robuste.»

Pendant la première enfance, l'habillement exige un soin tout particulier; il est difficile de rester à cet égard dans de justes limites , et il faut surtout repousser la mode anglaise qui consiste à laisser à nu, dans toutes les saisons, les jambes, les bras et une partie de la poitrine des jeunes enfants. Nous avons vu avec plaisir un médecin anglais , James Clark (loc. cit., p. 278), combattre ce funeste système.

«Souvent, dit M. Louis (loc. cit., p. 647), on voit des enfants de deux ans, plus jeunes ou plus âgés , ne pas dormir, sans qu'on puisse en trouver la cause dans une circonstance quelconque appréciable. Il faut porter remède le plus tôt possible à un pareil état de choses; quelques gouttes de sirop diacode données deux ou trois jours de suite suffisent ordinairement pour ramener le sommeil, n

Les détails dans lesquels nous venons d'entrer appartiennent à des principes généraux d'éducation', qui doivent être constamment mis en pratique ; mais ces détails acquièrent une importance spéciale si considérable, lorsqu'il s'agit d'un enfant pour lequel on redoute une prédisposition héréditaire aux tubercules, que nous avons cru devoir les exposer ici. La même réflexion est applicable à une grande partie de ce qui va suivre.

Deuxième âge, ou de cinq à dix ans. — L'exercice et l'alimentation continueront à être l'objet d'une scrupuleuse attention ; on peut déjà faire commencer les exercices gymnastiques dont nous parlerons bientôt. On retirera de bons effets de lotions journalières partielles, faites avec de l'eau tiède et puis froide. En été on donnera, tous les huit jours au moins, un bain général à 20 ou 24° Réaumur, d'une durée de quinze à vingt minutes (voy. Rilliet et Barthez, loc. cit., p. 133, 134).

L'enfant doit être élevé chez ses parents ; le séjour

dans une pension, dans un collège, aurait de graves inconvénients hygiéniques.

Les enfants commencent souvent à se livrer à la masturbation dès celte époque de la vie; il est nécessaire de les surveiller avec un soin extrême.

Troisième époque , ou de dix à vingt ans. — • C'est pendant cette période de la vie que l'on peut avoir recours aux moyens prophylactiques les plus nombreux et les plus efficaces. Nous sommes obligés de rentrer dans des détails circonstanciés.

V alimentation continuera à être substantielle, tonique, sans être excitante.

Travaux intellectuels et physiques. — «11 vaut beaucoup mieux , disent MM. Rilliet et Barthez , retarder le développement intellectuel et fortifier le corps, que de débiliter l'organisme en cultivant outre mesure l'intelligence. » Les gens riches et aisés doivent ne pas oublier ce sage précepte , et sacrifier la satisfaction d'ainour-propre que donne aux parents la précocité intellectuelle des enfants.

L'intelligence ne doit pas être fatiguée par des efforts trop violents ou trop prolongés; le corps ne doit pas rester courbé sur une table , sur un piano. L'exercice en plein air doit en grande partie remplacer l'étude.

Les artisans, s'ils veulent conserver leur enfant, doivent renoncer au profit qu'ils pourraient retirer d'un travail qu'une loi récente n'a pas encore rendu compatible avec la santé des enfants.

Gymnastique. — Nous considérons la gymnastique comme l'un des moyens les plus efficaces auxquels on puisse avoir recours, et M. Fourcault n'a rien exagéré en disant : « L'influence hygiénique de la gymnastique est telle , que les enfants les plus moroses deviennent rapidement expansifs et gais ; la face des sujets lymphatiques s'anime, elle perd sa couleur pâle et blafarde; l'embonpoint factice ou morbide disparaît; la peau se colore d'un sang plus pur; l'exercice modéré cesse d'exciter la sueur. L'homme moral et l'homme physique subissent une transformation simultanée» (loc. cit., p. 352).

Il faut ajouter : Le système musculaire se développe, la poitrine s'élargit, les fonctions digestives, respiratoires et cutanées, ainsi que les sécrétions, deviennent plus régulières, plus actives.

Pour obtenir ces heureux résultats, il faut diriger les exercices gymnastiques avec beaucoup de discernement. Sans entrer dans des détails qui nous entraîneraient beaucoup trop loin (voy. Pravaz, Considérations sur la gymnastique appliquée au traitement de certaines affections constitutionnelles, in Gaz. méd.,\). 249; 1833), nous établirons les principes suivants :

1° Il faut insister sur les exercices qui donnent du développement aux muscles du thorax et aux