PLEURÉSIE A.1GUE

Anatomie pathologique. — Nous allons étudier successivement : A. les altérations qui portent sur la membrane séreuse; B. les produits morbides sécrétés ; G. les modifications de forme , de texture et de situa-

tion survenues dans F organe pulmonaire ; D. dans la paroi thoracique et les organes adjacents.

A. Lésions portant sur la structure de la fwnique séreuse. — Laennec a décrit de la manière la plus complète et la plus vraie les altérations anatomiques de la plèvre enflammée ; il y a constaté une rougeur ponctuée semblable à un granit que l'on produirait en projetant du sang à l'aide d'uu pinceau sur toute la surface de la membrane séreuse; les taches rouges pénètrent dans l'épaisseur de la membrane, et Laeunec suppose que la rougeur est uniforme avant la mort , et que les portions de plèvre saine que l'on découvre alors n'existaient pas (ouvr. cité, p. 404). M. Gendrin, qui a fait des recherches sur ce point d'anatomie pathologique, assure que la plèvre ponctuée de rouge est pendant la vie uniformément et légèrement rosée {Histoire anatomique des inflammations, t. i, p. 103). Les auteurs s'accordent à dire que la rougeur tient à l'injection des capillaires qui rampent à la surface adhérente et celluleuse de la plèvre (Laennec , M. Gendrin , loc. cit.). «Celle-ci conserve sa transparence , dit M. Andral , et aucun vaisseau rouge ne s'y ramifie» (Clin, méd., t. ii, p. 546, 3e édit.). M. Gendrin a vu manifestement que la couleur rouge dépendait de l'injection du réseau capillaire sous-pleural qui paraît à travers la membrane séreuse non altérée.

Dans le degré d'inflammation que nous venons de décrire, la plèvre n'est point encore sensiblement altérée ; tout se passe dans la couche celluleuse qui la double extérieurement. 11 n'en est plus de même à un plus haut degré de phlogose;on trouve alors la tunique séreuse tantôt uniformément rouge, tantôt colorée partiellement ; ces colorations , disposées par bandes, par plaques irrégùlières ou par longues stries, laissent apercevoir aisément de petits vaisseaux arborescents , réunis en grand nombre et séparés par des parties de plèvre encore intactes (Andral, Clin, méd., p. 547), M. Ch. Baron a très-bièa décrit cette forme de l'injection capillaire qu'il a également rencontrée dans la pleurésie des enfants. Les arborisations de là plèvre elles-mêmes, beaucoup plus fines que les injections sous-pleurales , lui ont paru dépendre évidemment de l'inflammation. Elles ont existé dans un peu plus du quart des pleurésies aiguës (De la Pleurésie dans l'enfance, dissert, inaug. , p. 20 et 21, in-4°; Paris, 1 841). La coloration rouge uniforme ne s'enlève pas par le lavage ; M. Gendrin pense qu'elle ne tient pas non plus à une sorte d'iinbibition de la partie colorante du sang épanché, mais bien' à une véritable infiltration inflammatoire (loc. cit., p. 108).

En même temps que se développent les arborisations extrapleurales et inlrapledràlës doht nous venons de parler, le tissu cellulaire devient jaune ,

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s'infiltre de sérosité rougeâtre et même de sang, et c'est alors que les fausses membranes, le pus et le sang sont sécrétés à la surface de la tunique séreuse. De telles altérations indiquent un haut degré de phlogose.

M. Baron a constaté dans les plèvres offrant les injections arborescentes dont il vient d'être fait mention , tantôt un pointillé très-fin , tantôt des plaques d'une teinte livide et uniforme ou des ecchymoses [loc. cit., p. 22). L'un de nous a vu, dans plusieurs cas , ces taches rouges ecchymotiques ; les pleurésies étaient liées à un état général plus ou moins gravé qui expliquait la production des hémorrhagies souspleurales beaucoup mieux que le travail phlegmasique, et dans tous les cas celui-ci n'était pas simple.

Souvent la surface libre de la plèvre perd son aspect pâle, devient finement rugneuse(Ch. Baron, loc. cit., p. 22), et présente de petites villosités qui pénètrent dans la pseudomembrane (Gendrin, loc. cil./ p. 107).

Laennec n'a jamais rencontré d'une manière évidente l'épaississement de laplèvre(/oc. cit.,\t. 404); M. Andral n'a pas été plus heureux (p. 546). M. Gendrin dit l'avoir trouvée plus dense, plus difficile à rompre , ayant acquis réellement plus d'épaisseur. Dans cet état elle est opaque et colorée en rouge (loc. cit., p. 107). Le tissu cellulaire sous-pleural est infiltré et friable, ce qui permet d'enlever facilement des lambeaux forts étendus de plèvre enflammée. Quant au tissu propre de la plèvre, on ne l'a jamais vu ramolli ou ulcéré. Il faut en excepter toutefois ces cas de pleurésies partielles dans lesquelles le pus, enkysté par des adhérences , se fait jour à travers le tissu pulmonaire jusque dans les bronches. Quelquefois aussi l'inflammation se transmet jusqu'au tissu cellulaire sous-jacent, et il s'y forme de petits abcès qui amènent quelquefois une communication anormale entre la cavité de la plèvre et le poumon ou entre la plèvre et le tissu cellulaire sous-cutané, d'où résulte une fistule par laquelle le liquide épanché se vide au dehors. M. Gh. Baron admet que la plèvre peut s'ulcérer par le fait seul d'une inflammation simple, et sans qu'il y ait de tubercule (th. cit., p. 23).

M. Gendrin dit que dans les pleurésies très-violentes le tissu cellulaire sous- pleural est quelquefois emphysémateux sans que cette altération puisse être attribuée à une rupture des cellules pulmonaires (p. 117).

B. Produits de sécrétion coagulables et non coagulables. — Nous avons déjà établi , en faisant l'histoire de plusieurs phlegmasies des membranes séreuses (péricardite , péritonite), que le principal effet du travail phlegmasique est de déterminer la sécrétion d'une sérosité qui entraîne avec elle une certaine quantité de fibrine, de pus ou quelques-unes

des matériaux du sang (globules, matière colorante). Nous allons étudier séparément chacun de ces produits.

1° Sérosité fibrineuse; fausses membranes. — Dans un certain degré de la pleurésie , la sécrétion peut être tarie de telle sorte que la surface de la membrane séreuse devient sèche, aride, et que le liquide sécrété acquiert une viscosité très-grande. Cette sécheresse s'observe également sur les autres tuniques séreuses, sur l'arachiuide et le péritoine par exemple. Nous l'avons constatée assez souvent pour nous croire en droit de la considérer comme un caractère anatomique de l'inflammation aussi fidèle que celui tiré de la présence des fausses membranes ou du pus.

Un des premiers effets de la pleurésie est la sécrétion d'une certaine quantité de sérosité plus ou moins chargée de fibrine. La présence de celles-ci au sein d'un liquide séreux atteste sûrement l'existence d'une inflammation. Nous avons déjà décrit avec les plus grands détails les diverses particularités que présentent les épanchements thoraciques (voy. HïDROTnoRAx, t. v, p. 9), nous n'avons plus qu'à insister sur ce qu'ils offrent de spécial dans la pleurésie aiguë. On nous a reproché d'avoir réuni sous le nom collectif iïhydrothorax les épanchements produits par l'inflammation , comme ceux de pus ou de sérosité purulente. On aurait voulu nous voir réserver l'expression à'hydrothorax aux collections séreuses formées dans la plèvre indépendamment de tout travail phlegmasique. Ces reproches nous ont été adressés par des hommes qui n'ont pas voulu sans doute se rappeler les premiers éléments de la pathologie générale. En effet, cette science nous apprend tous les jours à grouper ensemble, et sous un certain point de vue, des individualités pathologiques qui différent tout à fait par leur cause et leur nature. N'est-ce pas ce que l'on fait pour l'hydropisie ascite, qui comprend tous les épanchements du péritoine aussi bien ceux qui sont l'effet d'une maladie de Bright, du foie, du cœur, que ceux qui résultent d'une péritonite chronique? Les auteurs qui réunissent des affections si diverses uniquement parce qu'elles donnent lieu à des phénomènes communs savent très-bien en discerner les causes et la nature; ils suivent un ordre adopté par les auteurs de pathologie générale. Il ne s'agit pas de discuter ici lai valeur de ces descriptions ; ou bien il faut les rayer dorénavant de la pahtologie générale ou se conformer aux errements suivis par nos prédécesseurs.

La proportion respective de sérosité et de fibrine en suspension dans le liquidé est très- variable. Dans quelques cas la partie concrèscible où fibrineuse l'emporte de beaucoup sur la partie séreuse : la première s'organise très-promptement en fausse membrane, et l'on trouve à peine quelques gouttes de sérosité. On

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a donné le nom de pleurésie sèche à cette forme anatomique de la pleurésie ; M. Andral, qui a appelé l'attention des médecins sur elle, en a publié plusieurs observations (/oc. cit., p. 41 1 et suiv). Son existence ne saurait être mise en doute; cependant on peut se demander si les pleurésies sèches ne sont pas , le plus ordinairement, des pleurésies dans lesquelles la résorption de la partie séreuse s'est effectuée avec une grande promptitude, qui sont restées latentes pour le malade , et dont le médecin n'est appelé à voir que la dernière période. Quoi qu'il en soit, on doit admettre que , dans quelques pleurésies , la fibrine prédomine tellement sur le sérum, qu'elle se concrète et s'organise promptement à la surface de la plèvre.

Dans les degrés les plus faibles de la pleurésie , la sérosité est abondante et troublée par une petite proportion de flocons fibrineux. «Chez les sujets faibles et lymphatiques, on trouve, dit Laennec, à la suite des pleurésies , une grande quantité de sérosité limpide et des fausses membranes peu épaisses et souvent flottantes dans la sérosité. La pleurésie semble alors se confondre , par des degrés insensibles , avec l'hydrothorax » (loc. cit., p. 408). En général, lorsque la phlegmasie est intense, la quantité de fibrine est assez considérable ; l'on peut en juger par la grande proportion de flocons qui nagent dans le liquide, et par les fausses membranes qui se déposent sur une grande partie de la surface pleurale.

Examinons maintenant les principales dispositions qu'affectent les pseudomembranes dans la pleurésie aiguë; nous dirons plus loin les changements qui surviennent lorsqu'elles s'organisent pendant la période de chronicité. Tantôt les deux feuillets de la plèvre restent libres de toute adhérence, et séparés par la sérosité verdâtre ou purulente dans laquelle nagent les flocons fibrineux; la fibrine est déposée sous forme de filaments ou de plaques amorphes verdâtres ou d'un blanc jaunâtre facile à détacher de la tunique sous-jacente; tantôt la pseudomembrane est continue, entoure le poumon et ressemble à une gelée transparente , ou forme des brides assez larges et sans consistance qui vont s'attacher à la plèvre costale, en interceptant des espaces irréguliers pleins de sérosité floconneuse. Enfin , à un degré plus avancé d'organisation et sans que la pleurésie cesse d'être aiguë , la fausse membrane est solide, résistante, étalée sur les deux feuillets de la plèvre, et laisse entre eux une cavité parfaitement libre traversée par quelques brides. Il importe de bien établir que la phlegmasie de la plèvre n'a pas pour effet constant d'oblitérer la cavité pleurale, ni même de déterminer des adhérences plus ou moins étroites. On voit les fausses membranes envelopper séparément le poumon et la paroi costale ; l'un de nous a eu occasion d'ouvrir tout récemment encore le cadavre d'un sujet mort avec une pleurésie

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aiguë , et il a vu le poumon et la paroi du thorax doublés d'une fausse membrane solide et déjà bien organisée; il existait un épanchement purulent fort abondant qui n'était traversé par aucune bride ni aucun lien pseudomembraneux. Pourquoi d'ailleurs les choses se passeraient-elles dans la plèvre autrement que dans la péricarde, le péritoine et l'arachnoïde, dont les feuillets restent souvent libres de toute adhérence entre eux ?

La pseudomembrane offre des formes très-variables ; chez quelques sujets elle est peu épaisse, et étalée en lame si mince qu'il faut apporter une grande attention pour la découvrir, ou bien elle est rougeâtre et de même couleur que le poumon, sur lequel il faut la chercher avec soin ; chez d'autres , elle est partielle , située entre les lobes d'un poumon ou à la base de celui-ci, sur la convexité du diaphragme. M. Damoiseau dit que les fausses membranes ne se répartissent pas également dans la plèvre , et qu'elles sont bien plus fréquentes au-dessous qu'au-dessus d'un plan horizontal qui passerait par la base du sternum et l'articulation de l'épaule (du Diagnostic et du traitement de la pleurésie , p. 20 , thèse n° 35 ; Paris, 1845).

La quantité du liquide épanché est quelquefois peu considérable , de 30 à 40 grammes ; elle est dans d'autres cas de 4 et 5 livres (voy. Hydrothorax, p. 9). Le liquide est inodore , à moins qu'il n'existe une gangrène ou une perforation pulmonaires.

2° Pus et sérosité purulente. — La sérosité, au lieu d'entraîner avec elle une forte proportion de fibrine, peut se charger d'un produit morbide de nouvelle formation de pus, qui donne alors au liquide une couleur blanche ou jaunâtre caractéristique. Laennec attribue la formation des pseudomembranes dans la pleurésie purulente à la concrétion de la matière purulente (loc. cit., p. 417). Aujourd'hui, on sait que le développement des pseudomembranes est dû à la fibrine, qui est entraînée par la sérosité en même temps que le pus. Lorsque la matière purulente constitue la presque totalité du liquide épanché, il n'y a que quelques concrétions répandues çà et là, tandis que si la fibrine est en grande proportion, on trouve des fausses membranes plus ou moins épaisses et des kystes plus ou moins irréguliers , au sein desquels est emprisonné le pus. C'est à la présence de cette fibrine qu'il faut rapporter les filaments de lymphe coagulable et organisée que Laennec dit avoir trouvés au milieu du pus (loc. cit., p. 417). Rien de si facile à concevoir que les dispositions variées qu'affectent les fausses membranes, lorsqu'on suit les divers modes d'organisation de la fibrine mêlée au sérum épanché dans la plèvre ; tantôt elle se montre sous forme de flocons , de plaques molles , verdâtres , à demi coagulés , et tantôt elle constitue ces fausses membranes épaisses

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que nous décrirons plus loin en traitant de la pleurésie chronique.

Le pus que renferme la plèvre atteinte de phlegmasie aiguë a la même composition chimique et la même structure microscopique que le pus formé au sein des autres tissus, seulement la proportion de sérum y est odinairemeut plus considérable; dans quelques cas, c'est un pus blanc ou jaunâtre , semblable au pus du phlegmon ; dans d'autres un pus séreux, comme dans les abcès par congestion. Dans un cas fort remarquable de pleurésie observée par M. Gavarret, le pus que l'on avait extrait par l'opération de la thoracentèse ne contenait pas un seul globule, mais des granules dont le diamètre ne dépassait pas V5Q0 à y600 de millimètre. Le lendemain, une nouvelle quantité de pus fut retirée, et on y trouva des globules caractéristiques; ce qui porte à penser que les granules ne sont que le premier rudiment des globules, qu'ils concourent à former par leur réunion. Le développement des globules ordinaires de pus se fait avec une grande rapidité, car on en trouve déjà douze ou quinze heures après l'invasion de la pleurésie chez les animaux soumis à l'expérimentation. La matière purulente se dépose parfois dans les parties les plus déclives, sur les fausses membranes, sous la forme d'une matière amidonnée blanchâtre.

3° Sérosité sanguinolente ; sang ; pleurésie hémorrhagique aiguë. — Le troisième produit auquel la phlogose des membranes séreuses peut donner naissance est une sérosité plus ou moins chargée de la partie globulaire et de la matière colorante du sang. Cette lésion constitue le caractère anatomique de Ta pleurésie à laquelle on a donné le nom de pleurésie hémorrhagique aiguë, et qui n'est, comme l'a fort bien établi Laennec , que la réunion d'une hémorrhagie à l'inflammation de la même membrane {loc. cit., p, 420). M. Andral fait remarquer que l'hémorrhagie peut exister indépendamment de toute inflammation antécédente, et constituer en quelque sorte le seul fait morbide (annot. à l'ouvrage de Laennec, p. 421). Aussi croyons-nous qu'une pleurésie hémorrhagique n'est pas suffisamment caractérisée par la seule présence du sang ou d'une sérosité sanguinolente; il faut qu'il y ait un de ces produits de sécrétion morbide dont nous avons parlé, et que l'on retrouve des fausses membranes, du pus ou une altération dans la plèvre elle-même. Nous croyons qu'il n'est pas possible d'admettre une pleurésie hémorrhagique en l'absence d'une ou de plusieurs de ces altérations.

Ordinairement le liquide épanché consiste en une sérosité plus ou moins teinte de sang ; quelquefois elle contient de petits caillots sanguins, mais il est rare qu'il existe des caillots volumineux ou une quantité assez grande de sang pour que le liquide épanché ressemble à du sang pur. Laennec, à qui l'on doit une belle

description de la pleurésie hémorrhagique, dit que le pus concret est sécrété en moindre quantité que dans une pleurésie légitime, et que les fausses membranes peu épaisses ne recouvrent souvent qu'une partie de la plèvre {loc. cit., p. 421). Les pseudomembranes sont blanches, jaunâtres, incolores ou colorées, à leur face libre, par le sang avec lequel elles sont en contact ; elles prennent souvent une couleur rouge écarlate ou violette (Laennec, p. 422).

L'un de nous a observé dans son service, à l'hôpital de la Charité (n° 1 3, salle Sainte-Marthe), une malade qui succomba à une pleurésie hémorrhagique. Tout le poumon droit était double par une couche fibrineuse formée en partie par du sang coagulé et noirâtre, en partie par une matière fibrineuse jaunâtre ou concrète, et par du pus facilement reconnaissable. Ces produits morbides couvraient les deux feuillets de la plèvre, avaient comprimé fortement le poumon droit et formaient à sa base une couche qui avait bien 6 centimètres d'épaisseur. La matière fibrineuse pénétrait aussi entre les différents lobes du poumon ; celle qui existait à la base offrait de vastes aréoles et des espèces de kystes où la sérosité s'était épanchée. Cette observation, curieuse sous d'autres rapports, présente réunies des altérations qui dépendent tout à la fois de la coagulation du sang épanché et de la phlegmasie; à la première doit être rattachée l'amas de matière qui remplissait la plus grande partie de la cavité pleurale et qui n'était autre chose que de la fibrine concrète plus ou moins dépouillée de sa matière colorante. A la phlogose appartient la sécrétion purulente, en l'absence de laquelle nous ne voudrions pas affirmer qu'il y avait eu hémorrhagie.

Laennec incline à penser que la pleurésie hémorrhagique engendre les fausses membranes bleuâtres denses, demi-transparentes et fibro-cartilagineuses qui font adhérer intimement en une seule membrane le feuillet viscéral et pariétal de la plèvre {loc. cit., p. 423). Nous n'avons trouvé dans l'ouvrage de Laennec aucune raison qui pût faire admettre cette opinion, et nous serions fort embarrassés de dire ce qui a pu engager cet auteur à l'adopter. Nous décrirons plus loin les fausses membranes fibro-cartilagineuses qui tiennent à la pleurésie chronique.

Les pseudomembranes organisées depuis longtemps peuvent sécréter du sang lorsqu'une phlegmasie aiguë vient à s'enter sur une phlegmasie chronique : on trouve alors des caillots sanguins déposés sur les fausses membranes; quelquefois celles-ci sont soulevées par le sang qui s'épanche à leur surface adhérente (voy. Pleurésie chronique).

Produits gazeux sécrétés. — Laennec pense que les épanchements de gaz dans la cavité pleurale dépendent de fistules pulmonaires , et que ce n'est que dans des cas très-rares que l'exhalation gazeuse a

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lieu. On en constate l'existence lorsqu'il se produit un sifflement au moment où l'on incise les côtes.

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C. altérations survenues dans la forme , la situation et la texture du poumon. — C'est surtout en traitant de la pleurésie chronique que nous étudierons ces altérations. L'effet le plus constant de l'épanchement pleural est la compression et la condensation du parenchyme pulmonaire lorsqu'il n'est pas retenu par des adhérences anciennes produites par des pleurésies antérieures. On dit que le poumon surnage le liquide et qu'il tend à gagner les parties supérieures et à se réfugier vers la colonne vertébrale quand la sérosité est abondante. Ces observations sont confirmées par des recherches récentes. Nous ajouterons seulement que ce n'est pas la partie inférieure du cône thoracique qui est abandonnée , en premier lieu , par le poumon ; il quitte auparavant les parties les plus inférieures de la gouttière costale. Si l'épanchement se fait avec rapidité et devient très-abondant, c'est encore dans le point que nous venons d'indiquer que la couche de liquide est la plus épaisse et l'écartement des deux feuillets de la plèvre le plus marqué. Cette cause explique trèsbien pourquoi le poumon est plus ordinairement porté en dedans et en haut contre le médiastin.

11 est rare que le tissu pulmonaire ait acquis une grande densité et qu'on ne puisse pas lui rendre, à l'aide d'une insufflation méthodique et prolongée, son volume et sa texture naturels. Les fausses membranes sont encore trop récentes et trop molles pour ne pas empêcher l'ampliation du poumon.

D. Les parois thoraciques ne subissent pas de modifications bien appréciables dans leur forme et leurs dimensions; cependant lorsque l'épanchement d'une grande quantité de liquide s'effectue en un laps de temps fort court, il peut déterminer la dilatation du thorax, l'écartement des côtes, le refoulement du cœur, du médiastin et du diaphragme aussi bien que la pleurésie chronique. L'un de nous a vu ; à l'hôpital du Val-de-Grâce, un militaire succomber en huit jours à un épanchement pleural gauche énorme qui avait produit les altérations pathologiques dont il vient d'être fait mention.

Rapport de fréquence des altérations propres à la pleurésie aiguë. — Nous avons dit que le premier effet de la phlegmasie est la sécrétion d'une sérosité fibrineuse qui s'organise en finisse membrane. M. Gendrin, dans des expériences faites sur les animaux , a vu, à la fin du deuxième jour, la séreuse couverte d'un enduit albumineux et une sérosité rougeâire, peu abondante, épanchée dans la plèvre; en même temps aussi cette membrane offre les colorations rouges dont nous avons parlé (ouv. cit., p. 1 05). La sécrétion des fausses membranes et même du pus est souvent beaucoup plus rapide : on les a rencontrés

douze ou quinze heures après le début de l'inflammation. Il n'est pas possible de donner les raisons pour lesquelles c'est tantôt une fausse membrane et tantôt du pus qui sont plus spécialement sécrétés. Quant à l'exhalation du sang , elle paraît tenir souvent à des conditions générales, et surtout à une altération du sang; nous avons indiqué les circonstances pathologiques dans lesquelles se montre cette hémorrhagie (voy. Péricardite et Péritonite hémorrhagique, t. vi).

La sécrétion d'une sérosité fibrineuse est la lésion la plus commune de toutes; vient ensuite la sécrétion qui donne naissance à des fausses membranes et à du pus , et en dernier lieu , la pleurésie exclusivement purulente. Il ne serait pas sans intérêt pour l'anatomie pathologique de connaître le rapport de fréquence qui existe au juste entre les diverses altérations de la plèvre.

M. Ch. Baron a cherché à établir ce rapport; mais malheureusement il a rapproché les uns des autres des désordres tout à fait étrangers à la pleurésie ; il s'ensuit que ses relevés ne montrent pas d'une manière positive le rapport de fréquence que nous cherchons (thèse cit. , p. 30). Toutefois , voici les résultats consignés dans son travail consciencieux que nous avons déjà eu occasion de citer plusieurs fois. L'épanchement de liquides se rencontre plus souvent à droite qu'à gauche ou dans les deux cavités (p. 31).

Les fausses membranes n'existent pas plus souvent dans le côté droit que dans le gauche; elles sont plus souvent costo-pulmonaires que limitées à l'un ou l'autre des feuillets de la plèvre ; quand elles sontlimitées à l'un d'eux, c'est surtout le viscéral qu'elles affectent. Elles sont plus rares sur la plèvre costale, diaphragmatique ou médiastinë , et le bord du poumon (pleurésie marginale).

«De tous les produits de l'inflammation, disent MM. Rilliet et Barthez, le plus fréquent est sans contredit la fausse membrane, puis vient la sérosité trouble, et le pus qui est le plus rare de tous» {Traité clin, et prat. des malad. des enfants, 1. 1, p. 146, in-S°; Paris, 1843). Sur les enfants, la pleurésie pseudomembraneuse est très-rarement costale seule, elle est plus souvent pulmonaire et coslo-pulmonaire à cause de la fréquence de la lésion pulmonaire (p. 147).

Chez l'adulte, tout aussi bien que chez l'enfant, la pleurésie peut être limitée au feuillet pulmonaire, costal, diaphragmatique, etc. M. Cruveilhier nie à tort l'existence séparée de la pleurésie costale ou pulmonaire (art. cité, p. 299).

Siège de la pleurésie. — Pour apprécier le degré de fréquence de la pleurésie à droite et à gauche, il faudrait ne rapprocher que des cas comparables, ne pas placer les unes à côté des autres les pleurésies

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simples et compliquées, aiguës et chroniques ; cependant nous nous servirons, à défaut d'autres documents, des relevés sur les pleurésies chroniques, parce que celles-ci sont , en définitive, la suite ordinaire des pleurésies aiguës.

Heyfelder, sur 20 cas de pleurésie chronique en compte 1 5 à gauche et 5 à droite (Sur la pleurésie chronique et l'empyème, Archiv. génér. de méd., t. v, p. 59; 1839). M. Oulmont, en analysant 40 observations de pleurésie chronique, a trouvé que le côté droit de la poitrine était 30 fois le siège de la maladie, et le côté gauche 28 fois (thèse cit., p. 47).

Sur 31 cas de pleurésie, dont l'un de nous a recueilli les observations, qui se composaient de 22 cas de pleurésie aiguë et 9 cas de pleurésie chronique (31), 17 étaient situées à gauche, 13 à droite, et une seule était double; 23 étaient simples, 8 compliquées ; l'épanchement était nul dans un cas , faible dans cinq, moyen dans dix-huit, considérable dans sept; hémorrhagique chez un sujet. On ne peut rien conclure de relevés portant sur des chiffres aussi restreints.

M. Gh. Baron dit que la pleurésie droite est plus fréquente dans l'enfance que la gauche; la costale et pulmonaire viennent ensuite, et successivement par ordre de fréquence la pleurésie à la fois costale, diaphragmatique, péricardique et pulmonaire, la pleurésie pulmonaire. Les plus rares sont celles qui ont leur siège sur le feuillet péricardique, le diaphragme et la paroi costale (thèse cit., p. 38). MM. Rilliet et Barthez ont aussi trouvé que la plèvre droite est plus souvent enflammée que la -gauche (ouvr. cité, p. 147).

Symptômes. — Ainsi que nous avons l'habitude de le faire, nous étudierons d'abord isolément les différents symptômes de la pleurésie aiguë ; nous indiquerons ensuite les divers modes suivant lesquels les phénomènes morbides succèdent les uns aux autres, s'associent entre eux (voy. Marche); enfin nous ferons connaître les modifications qu'ils subissent dans certaines circonstances spéciales, suivant, par exemple, que la pleurésie est simple , compliquée , double, partielle, enkystée, etc. (voy. Espèces et variétés).

Le début de la pleurésie est en général brusque et n'est annoncé par aucun prodrome; on voit le sujet passer dans l'espace de quelques heures d'un état de santé complet à un état de maladie fort grave. D'autres fois les symptômes qui annoncent l'inflammation pleurale sont précédés , pendant un , deux ou plusieurs jours, par du malaise, de la céphalalgie, de l'inappétence , une plus grande sensibilité au froid , des lassitudes spontanées , des douleurs erratiques ; quelquefois par de la fièvre , des nausées, une teinte ictérique. M. Chomel assure que dans certains cas, d'ailleurs assez rares, la pleurésie est précédée pendant

quelques jours d'un état inaccoutumé de force dont l'individu s'étonne et se félicite (Dict. de méd., t. xxv, p. 14).

V invasion delà phlegmasie est presque constamment marquéepar du frisson et une douleur thoracique qui a reçu le nom de point de côté, de point pleurelique. Ces deux symptômes se montrent souvent en même temps; le plus ordinairement cependant le frisson apparaît le premier, et le point de côté ne se fait sentir qu'au bout de quelques heures ; quelquefois le frisson est précédé par le point de côté.

Frisson, fièvre. — Le frisson initial de la pleurésie est moins constant et moins intense que celui de la pneumonie ; ordinairement il est unique et ne se prolonge guère au delà d'une heure. Parfois plusieurs frissons d'une durée beaucoup plus courte se succèdent , à des intervalles rapprochés , pendant quelques heures ou même pendant quelques jours.

Le frisson est suivi d'une chaleur intense et d'un mouvement fébrile plus ou moins prononcé ; le pouls est dur, et beaucoup moins développé que dans la pneumonie. «La concentration du pouls dans la pleurésie, dit M. Gruveilhier (Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, t. xiu, p. 289), m'a toujours paru être en raison directe de l'intensité de la douleur. » Quelquefois on constate une intermittence plus ou moins marquée, sans que celte circonstance dénote un danger réel (Gruveilhier). Tous les auteurs ont insisté sur ce caractère pour ainsi dire spécial que présente le pouls des pleurétiques. « Pulsus duri- «ties, dit Baglivi, est signum fere infallibile pleuriti- « dum. » Cette assertion est beaucoup trop exagérée. Le pouls peut battre jusqu'à 1 30 ou. 140 fois par minute, et dans ce cas le paroxysme fébrile est accompagné de faiblesse, de pâleur de la face, d'anxiété.

La fièvre, après avoir présenté des intermissions et des exacerbations alternatives , cesse ordinairement du cinquième au neuvième jour; quelquefois le frisson et le mouvement fébrile sont peu marqués au début et acquièrent tout à. coup une grande intensité vers le troisième ou le quatrième jour. Dans quelques cas la fièvre est continue et des frissons se succèdent presque continuellement pendant les trois ou quatre premiers jours; d'autres fois, au contraire, le frisson initial ne se reproduit pas, et la fièvre est irrégulière et présente des paroxysmes du soir bien marqués.

«Parfois, dit M. Piorry (Traité de médecine pratique, t. m, p. 640; Paris, 1843), une pleurile intense existant à gauche est accompagnée d'une fièvre d'accès qui vient s'enter sur des accidents continus et donner lieu ainsi à une sorte de fièvre rémittente ; un tel accident est dû sans doute à la souffrance spléniquc consécutive. »

Le frisson et la fièvre du début, après avoir complètement disparu, se montrent quelquefois de nou-

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veau pendant le cours delà maladie, et souvent alors la fièvre devient continue avec exacerbations vers le soir. Cette circonstance est toujours fâcheuse.

Enfin il est des cas dans lesquels il n'existe ni frisson ni fièvre, à aucune époque de la maladie (pleurésie latente des auteurs ).

Point de côté. — La douleur thoracique est l'un des symptômes les plus constants et les plus caractéristiques de la pleurésie; M. Valleixl'a constatée 40 fois sur 46 cas de pleurésie (Guide du médecin praticien, t. ii, p. 502 ; Paris, 1843).

Ainsi que l'indique son nom, la douleur occupe presque constamment la poitrine et se fait sentir au niveau ou au-dessous de l'un ou de l'autre sein , ou des deux à la fois, au niveau des attaches latérales du diaphragme.il en a été ainsi 27 fois sur 34 cas observés par M. Valleix.

«Pourquoi ce siège? dit M. Gruveilhier (loc. cit., p. 286), pourquoi un seul point douloureux alors que l'inflammation occupe toute l'étendue de la plèvre ? quelle est la cause de la douleur ? On pourrait dire que la douleur étant le résultat du frottement de la plèvre costale contre la plèvre pulmonaire , et que ces frottements étant plus considérables au niveau de la partie inférieure du poumon que dans tout autre point, c'est là que doit surtout se manifester la douleur. »

M. Piorry pense que la douleur pleurétique est produite par sympathie , et qu'elle a son siège dans les nerfs des parois thoraciques. Les différents sièges que peut affecter la douleur , la facilité avec laquelle on la voit quelquefois se déplacer, nous semblent militer en faveur de cette opinion.

La douleur pleurétique se fait quelquefois sentir à la région sous-sternale , au niveau de la deuxième ou de la troisième côte , sous la clavicule , dans le creux de l'aisselle, dans la fosse sus ou sous-épineuse, tout le long du rebord cartilagineux des fausses côtes, à la partie postérieure et inférieure de la poitrine. Elle peut occuper toute l'étendue d'un des côtés de la poitrine, et s'étendre, par exemple , latéralement depuis le creux de l'aisselle jusqu'aux dernières côtes, ou en avant, depuis la clavicule jusqu'à la base du thorax. M. Piorry l'a vue se propager au loin dans l'épaule et le bras, imitant ainsi une névralgie thoraco-brachiale ou intercostale.

«Le point pleurétique, dit Laennec (Traité de l'auscultation médiate, t. n, p. 449; Paris, 1837), peut se fixer dans quelque partie que ce soit des parois thoraciques; quelquefois il change de place; il n'est même pas très-rare de le voir passer à l'autre côté de la poitrine sans qu'il y ait pour cela transport de l'inflammation ; quelquefois même, dès l'origine de la maladie , le point pleurétique est à droite et la pleurésie est à gauche. »

Parfois la douleur n'a point son siège dans la poitrine ; elle se fait sentir dans l'un ou l'autre hypochondre, dans la région épigastrique ou même dans le flanc ; M. Cruveilhier l'a vue occuper la région lombaire et simuler un lumbago.

Quelquefois la douleur occupe une surface assez étendue ; le plus souvent elle est bornée à un espace très-rétréci, à un seul point, aux limites duquel elle cesse brusquement. «En général, dit M. Gruveilhier, plus la douleur est vive, plus elle est circonscrite.»

11 faut reconnaître avec M. Ghomel (loc. cit., p. 1 5) que le siège et la délimitation de la douleur pleurétique constituent un phénomène qu'on ne saurait jusqu'à présent expliquer d'une manière satisfaisante.

Ainsi que nous l'avons dit, la douleur se montre ordinairement dès le début de la maladie en même temps que le frisson, ou peu de temps après lui; il est fort rare qu'elle n'apparaisse que vers le troisième ou le quatrième jour.

Tantôt la douleur est d'abord vague , intermittente, peu intense, et ce n'est qu'au bout de quelques jours qu'elle devient fixe, continue et très-vive; tantôt elle se montre d'emblée avec ces derniers caractères.

Dans quelques cas la douleur est obscure ou même nulle pendant toute la durée de la maladie (pleurésie latente des auteurs) ; dans d'autres cas elle est au contraire très- vive jusqu'à la fin. Ordinairement, après s'être montrée tout d'abord avec son maximum, ou avoir rapidement atteint celui-ci, elle diminue graduellement et disparaît en même temps que la fièvre. Quelquefois elle cesse brusquement dès le second jour. En général elle ne se fait plus sentir dès qu'un épanchement un peu considérable s'est opéré.

Après avoir disparu , la douleur peut se montrer de nouveau avec une grande violence ; c'est un indice certain , dit M. Andral , de la recrudescence de l'inflammation.

La douleur pleurétique est pongitive, lancinante; il semble aux malades qu'un trait acéré leur traverse la poitrine de part en part. Quelquefois cependant elle est plutôt constituée par une sensation de poids , de constriction , d'endolorissement général, que par une véritable douleur lancinante.

La douleur est augmentée par les mouvements étendus, par l'inspiration, la toux,l'éternuement, le décubitus sur le côté affecté, la percussion, et même, contrairement à l'opinion de Laennec , par la pression intercostale. Elle se suspend quelquefois momentanément, tant que le malade reste immobile et qu'il retient sa respiration.

En général , l'intensité et la durée du frisson , de la fièvre et de la douleur sont en raison directe de la gravité de la maladie; mais ce rapport n'est pas

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aussi constant que l'ont prétendu quelques observateurs; il varie suivant une foule de circonstances, et il est impossible de le faire servir de base, à l'exemple de M. Damoiseau {Du diagnostic et du traitement de la pleurésie, thèse de Paris, 1845 , n° 35), à des divisions fondamentales (voy. Diagnostic).

En effet, la douleur pleurétique présente des variétés pour ainsi dire innombrables quant à son intensité, à sa durée, à sa marche. Tantôt elle est trèsfaible et ne se fait sentir que pendant les inspirations très-profondes et les efforts de toux ; elle n'est pas exaspérée par la pression , la percussion , le décubitus , etc. : elle peut alors n'être pas accusée par les malades, à moins qu'on ne dirige leur attention sur ce point ; tantôt elle est d'une intensité médiocre , elle n'arrache point de cris au malade , et celui-ci la supporte sans peine en ayant le soin de rester immobile, de rendre ses inspirations courtes et fréquentes, de modérer, d'étouffer pour ainsi dire les efforts de toux. Tantôt enfin, la douleur est excessive ; elle devient intolérable sous l'influence du plus léger mouvement, de l'inspiration la plus courte et la plus faible possible , du moindre effort de toux ; le malade est en proie à une anxiété affreuse, il n'ose ni remuer, ni parler, ni respirer ; la face est pâle, vultueuse ou violacée ; il semble que la mort va être produite par suffocation , par une véritable asphyxie, le malade ne pouvant ou n'osant pas respirer en raison de la douleur qu'il éprouve ou qu'il craint d'éprouver.

Entre les trois formes de douleur que nous venons d'indiquer, il existe une foule de degrés intermédiaires.

La douleur, quels que soient son siège et son intensité, peut être continue ou intermittente. Dans le premier cas, elle se fait sentir avec une égale violence pendant la nuit comme durant le jour, et elle est exaspérée momentanément par les mouvements ou les efforts de la toux. Dans le second cas, elle ne se montre que lorsque le malade respire profondément, tousse ou se remue, lorsqu'on exerce une pression assez forte, qu'on percute, etc. Chez quelques malades , la douleur cesse spontanément pendant le jour et ne se reproduit que le soir pendant le paroxysme (Ghomel).

La douleur est quelquefois accompagnée d'une sensation dé chaleur qui se fait sentir soit au niveau du point enflammé de la plèvre, soit dans tout le côté correspondant de la poitrine : ce phénomène n'a point la valeur qui lui a été donnée, et il serait nécessaire de l'étudier de nouveau à l'aide du thermomètre.

Décubitus. — Avant la formation de l'épanchement et lorsque la douleur est très-vive, les malades sont souvent assis dans leur lit, le tronc étant penché

en avant; ils affectent aussi le décubitus dorsal ou latéral, mais dans ce dernier cas ils reposent toujours sur le côté sain. Lorsque la douleur a disparu ou qu'elle n'est que médiocre , et qu'il n'existe pas un épanchement considérable, les malades prennent indifféremment toutes les positions; lorsqu'il existe un épanchement très-abondant, les malades sont souvent assis dans leur lit, ou couchés sur le côté malade. Le décubitus est d'ailleurs variable (voy. le Compendium, art. Hydrothorax, t. v, p. 15).

Respiration. — Au début et pendant les premiers jours , les troubles de la respiration ne reconnaissent pas d'autre cause que la douleur : «On ne saurait en douter, ditLaennec, puisque la dyspnée cesse ordinairement avec le point pleurétique et les autres symptômes de l'inflammation aiguë au bout de quelques jours, quoique l'épanchement soit, à cette époque, plus abondant que dans le principe.»

Les mouvements de dilatation de la poitrine exaspèrent singulièrement le point de côté; les malades craignent pour celte raison de respirer, et il faut, dès lors, que le nombre des inspirations supplée à l'amplitude.

La dyspnée est donc d'abord en raison directe de l'intensité de la douleur, elle s'accroît et diminue avec celle-ci , et présente par conséquent de nombreuses variétés.

Tantôt, lorsque la douleur est obscure ou médiocre, la respiration n'est que peu modifiée , elle est un peu plus courte et plus accélérée ; mais les malades n'ont pour ainsi dire pas la conscience de la dyspnée, et le médecin ne la constate que lorsqu'il compte et examine avec soin les mouvements respiratoires. L'oppression devient toutefois plus manifeste lorsque le malade parle ou qu'il exécute quelques mouvements.

Lorsque la douleur est à son maximum, la dyspnée est extrême, les inspirations sont courtes, saccadées, comme avortées et très-fréqueates (quarante, cinquante ou même soixante inspirations par minute), les malades sont en proie à une anxiété horrible. La dyspnée, quand survient inopinément la toux ou l'éternuement, peut aller jusqu'à la suffocation imminente , jusqu'à l'asphyxie ; quelques pleurétiques ont paru succomber par asphyxie (Gruveilhier, loc. cit., p. 288). Entre ces deux degrés extrêmes, il est une foule de nuances intermédiaires.

A moins, ce qui est rare, qu'un épanchement trèsconsidérable ne se fasse rapidement et dès le début, la dyspnée diminue avec la douleur, et lorsque celleci disparaît , la respiration revient à peu près à son état normal. A partir de cette époque , la dyspnée est ordinairement subordonnée à l'épanchement. Lorsque la quantité du liquide est peu abondante et que la résorption s'opère, la dyspnée ne se reproduit pas; lorsque l'épanchemeut augmente, les troubles de la

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respiration suivent la même progression ascendante que lui, et peuvent devenir très-graves-, H en est de même pour la progression descendante. Nous ne reviendrons pas ici sur des détails que nous avons exposés ailleurs (Compendium, loc. cit., p. 12 et suiv.) ; rappelons seulement que dans quelques cas on a vu des malades, affectés d'un épanchement trèsconsidérable, ne présenter aucun trouble notable de la respiration (Compendium, loc. cit., p. 15), et que le rapport entre la dyspnée et l'épanchement est variable. «Sous le rapport de la liberté plus ou moins grande de la respiration, dit M. Andral (loc. cit., p. 571), les malades atteints de pleurésie avec un épanchement égal sous le rapport de la quantité et de la qualité du liquide peuvent être divisés en trois classes. Chez les uns , la dyspnée ne cesse pas d'être considérable depuis le commencement de la pleurésie jusqu'à la terminaison qui est alors constamment funeste; chez les autres, la respiration est d'abord très-gênée, puis la dyspnée diminue, et enfin elle devient nulle longtemps avant la résorption de l'épanchement; chez d'autres, enfin, soit dès le début, soit pendant le cours de l'affection, la respiration reste toujours libre. »

Mouvements thoraciques. — Quand la pleurésie a son siège vers le diaphragme , disent les auteurs , la respiration se fait surtout par les côtes; quand l'inflammation est costale, la respiration est surtout diapbragmatique. Cette assertion est exacte, mais M. Ghomel fait remarquer, avec raison , que les cas où l'inflammation est ainsi circonscrite sont rares , et que chez la plupart des pleurétiques la dilatation de la poitrine a lieu à la fois, bien que très-incomplètement, par le diaphragme et par les côtes (art. cit., p. 15).

On a dit que le thorax est immobile du côtéaFfecté, et que les limites de cette immobilité établissent positivement les limites de la maladie. M. Cruveilhier assure qu'à cet égard il ne lui a jamais été possible d'observer, soit entre les deux côtés du thorax, soit entre les divers points du même côté, une différence assez tranchée pour pouvoir en tirer quelque induction pratique importante. Nos observations sont conformes à celles de M. Gruveilhier : nous pensons qu'il faut que l'épanchement soit considérable pour que le thorax devienne immobile (Compcndium , loc. cit., p. 1 4-1 6).

Toux. — La toux peut manquer complètement, bien que rinflammmation soit intense et qu'un épanchement considérable existe dans la plèvre. M. Andral a observé plusieurs cas de ce genre (loc. cit., p. 572). Ordinairement la toux se montre dès le début; elle est plus ou moins fréquente, mais elle. n'a jamais lieu par quintes; elle est petite, comprimée , comme avortée; elle est très - douloureuse , parce qu'elle

exaspère le point de côté; le malade combat autant que possible le besoin de tousser, et n'y cède qu'incomplètement ; la toux a dans son rhythme quelque chose de spécial et presque de caractéristique (Chomel).

Eu général, la toux est plus fréquente' pendant les premiers jours ; il semble qu'elle soit plutôt provoquée par le point de côté que par l'épanchement.

L'expectoration est ordinairement nulle; il en a été ainsi 20 fois sur 33 faits recueillis par M. Valleix (loc. cit. , p. 504). Dans tous les cas, à moins d'une complication, les crachats sont peu abondants et simplement muqueux.

V inspection de la poitrine peut fournir quelques signes dès le début de la pleurésie ; elle montre si la respiration est costale ou diaphragmalique;eile montre que les mouvements thoraciques sont courts , saccadés ou presque abolis. Plus tard , lorsqu'un épanchement considérable a eu lieu, elle permet de constater des hétéromorphies thoraciques souvent très -prononcées, et qui quelquefois modifientla forme de l'ab. domen lui-même ; elle fait reconnaître, dans certains cas, le déplacement subi par le cœur (Compcndium, loc. cit., p. 16).

La palpation permet de constater, dès le début, la diminution des mouvements respiratoires, l'immobilité plus ou moins complète du thorax ; ces signes deviennent surtout évidents lorsqu'il existe un épanchement considérable; et alors la palpation montre que la vibration thoracique a disparu, et ce signe permet presque à lui seul de reconnaître l'existence et les limites de l'épanchement. Quelquefois la palpation permet de constater une fluctuation plus ou moins manifeste [Compend., loc. cit., p. 1 7).

La percussion ne fournit que des signes négatifs tant qu'il n'existe pas d'épaochement ; aussitôt que du liquide s'accumule dans la cavité pleurale, elle fournit, au contraire, des signes de la plus grande importance , qui sont toujours en rapport direct avec la quantité de l'épanchement , avec son siège , etc., et qui permettent souvent de constater avec précision si le liquide reste stationnaire, s'il augmente ou s'il diminue ; s'il est libre ou enkysté , etc. Nous avons longuement exposé ailleurs les signes fournis par la percussion dans les épanchementsde la plèvre, et nous n'avons à ajouter à ce que nous avons écrit en 1 842 (voy. le Compendium , loc. cit., p. 12-18) que le résumé de quelques travaux postérieurs à notre article.

'Dans le but de rechercher le point le plus déclive de la cavité pleurale, celui où s'accumule d'abord le liquide épanché, M. Ma'ûMot (Traité prat. depercuss.; Paris, 1843), et après lui M. Damoiseau se sont livrés à des travaux qui méritent d'être pris en considération, bien qu'ils ne nous semblent pas devoir être acceptés

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