AM.Y

Les applications de sangsues aux jambes , daus le voisinage des malléoles , produisent de plus avantatageux résultats. Elles déterminent une dérivation notable ; l'écoulement de sang qui leur succède peut être activé par des pediluves chauds, dont l'action est toujours salutaire dans la maladie qui nous occupe. C'est par un pareil procédé que les émissions sanguines locales amènent les conséquences les plus avantageuses.

Mais un semblable traitement doit être secondé par cet ensemble de moyens qui constituent la médication antiphlogistique. Des boissons délayantes ou mucilagineuses, quelquefois acidulés, constituées par l'infusion de fleurs de mauve , de bouillon blanc , de tussilage, de coquelicot, par la limonade, la décoction d'orge éduîcionée avec le sirop de groseille, seront administrées en petite quantité à la fois, mais fréquemment. Des gargarismes faits avec la décoction d'orge et le miel , la décoction d'orge coupée de lait , seront ancore prescrits. Quelques malades ne peuvent en supporter l'emploi : chez eux , les mouvements qui accompagnent l'action de se gargariser augmentent la plupart des accidents phlegmasiques. En pareil cas, le liquide du gargarisme sera destiné à humecter et baigner seulement les régions phlogosées. Des vapeurs émollientes seront dirigées vers l'arrière-bouche , soit par la méthode ordinaire , soit , et ceci est toujours plus avantageux , par les appareils de fumigation de M. Richard Desruez. 11 faut que ces fumigations ne soient point portées à un trop haut degré de température; toujours elles produisent les plus heureux résultats. On devrait renoncer aux applications de cataplasmes sur les parties latérales du cou. Trop chauds , ces topiques occasionnent une violente congestion vers la tête , et nuisent beaucoup , bien loin de soulager ; s'ils sont mis à une température douce , ils se refroidissent bientôt , et semblent favoriser, par l'humidité froide qu'ils entretiennent sur les parties latérales du col , l'établissement d'uue fluxion continuelle vers les tonsilles. Des lavements simples , quelquefois légèrement purgatifs, doivent être ordonnés. Des pediluves chauds , sinapisés , rendus excitants par l'addition de l'acide hydrochlorique , seront mis en usage deux ou trois fois par jour. Chez les enfants on peut suppléer avec avantage à ce moyen par l'application de cataplasmes chauds, sinapisés aux jambes. 11 faudra que le malade s'abstienne de parler, qu'il repose en un appartement dont la température sera maintenue à quinze degrés environ. On prescrira dans les premiers jours l'abstinence complète de toute espèce d'aliments. Par l'emploi d'une thérapeutique ainsi dirigée , il est rare que l'on ne triomphe pas rapidement d'une amygdalite aiguë intense.

Quelquefois, et lorsque l'inflammation semble être parfaitement localisée dans les tonsilles, lorsque nulle

réaction fébrile n'est apparente, lorsque le malade n'est point pléthorique , le médecin fera bien de ne point recourir aux émissions de sang, car l'amygdalite légère guérit parfaitement par la diète, le repos, les boissons délayantes et quelques révulsifs sur les extrémités inférieures.

11 peut arriver que, par une application tardive des moyens que procure une médecine éclairée , qu'en conséquence d'une phlegmasie prononcée parcourant rapidement ses périodes , une collection purulente se forme dans les amygdales. Nous en avons signalé les caractères , il faut ici en indiquer le traitement. Sans retard, le médecin doit pratiquer l'ouverture d'un semblable abcès , soit par une ponction , soit par une incision. Quand la matière purulente est évacuée , le malade doit faire usage de gargarismes acidulés par quelques gouttes d'acide suif urique ou hydrochlorique, par l'addition d'une petite quantité de vinaigre, de jus de citron , de miel rosat. Le liquide , qui constitue ces gargarismes, puisera en lui-même quelque action particulière, s'il est formé par des infusions ou des décoctions de pétales ou d'écorce de grenadier , de pétales de roses, de racine de tormentille, de tiges d'aigremoine , etc. , etc. A cette préparation on pourrait encore ajouter quelques grains de sulfate de fer , de cuivre, ou d'alun. Le gargarisme alumineux de Bennati remplirait ici très-bien l'indication ; on le composerait ainsi qu'il suit : sulfate d'alumine et de potasse 3 j , décocté d'orge bien filtré % x , sirop diacode 3 j v. On pourrait administrer l'alun à des doses plus considérables; cependant trois, quatre ou cinq gros suffisent pour l'ordinaire. Le 16 mai 1835, M. Velpeau lisait à l'Académie des sciences de Paris une note curieuse sur l'emploi de la poudre d'alun dans le traitement de l'amygdalite. Les observations de M. Velpeau portent sur plus de quarante malades. Il a vu presque constamment les inflammations tonsillaires aiguës disparaître dans l'espace de quelques jours. Suivant M. Velpeau , l'efficacité de ce remède est aussi merveilleuse que rapide : la poudre d'alun devrait être portée à l'aide du doigt sur les parties malades. L'alun avait déjà été mis en usage dans les angines chroniques ; mais comme la plupart des médecins étaient restés convaincus qu'il devait être dangereux dans les inflammations récentes , son usage n'avait pas pris toute l'extension qu'il mérite.

Si le mal menaçait de passer à l'état gangreneux, il faudrait sans retard employer une médication active. Huxham (loc. cit. , p. 457) ne nie pas l'efficacité de la saignée dans le traitement de l'angine gangreneuse, chez les personnes jeunes et plétorhiques ; mais il pense qu'elle serait préjudiciable si l'on y revenait avec trop d'insistance. H ordonnait quelques lavements laxatifs , quand il y avait constipation ; puis la décoction blanche, si la diarrhée se manifestait

avec abondance. On voit qu'il s'abandonnait généralement au traitement du symptôme ; que néanmoins le plus souvent , et comme base de son traitement , il ordonnait les préparations réputées toniques et antiseptiques , comme l'élixir de vitriol avec la teinture de quinquina uni communément à une infusion d'orange de Séville , faite avec le vin Clairet ou le vin d'Oporto et l'eau.

Une question de doctrine domine évidemment toutes les considérations qui ont trait à la thérapeutique de l'angine gangreneuse ; cette question peut être résumée en ces termes : l'angine gangreneuse survient-elle généralement comme conséquence d'une phlegmasie simple poussée à un très-haut degré? l'angine gangreneuse provient-elle d'une intoxication primitive des liquides en circulation, intoxication qui peut elle-même dépendre d'influences plus ou moins multipliées? Si l'on répond par l'affirmative à la première question , les émissions sanguines devront être employées avec énergie, dans le but d'arrêter au moins les progrès du mal, et à cet égard nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons établi. Si l'on répond par l'affirmative à la seconde question , on devra recourir, dès l'apparition première du mal , à la médication tonique la plus active ; et la décoction de quinquina , les préparations chlorurées , les excitants de la périphérie cutanée , peut-être les purgatifs, seront appelés à seconder cette médication. Entre deux méthodes thérapeutiques aussi opposées , l'expérience , avant tout , doit prononcer, et malheureusement, dans le cas actuel comme en beaucoup d'autres, son langage prête aux interprétations les plus opposées.

Des topiques , dont l'action perturbatrice semble démontrée, doivent, dit -on, être employés, quelle que soit l'essence de la maladie. Voici comme Boisseau (loc. cit., p. 1 15 et suîy.), s'exprime à ce sujet : « L'acide sulfurique a été employé dans des cas où l'on redoutait la gangrène ; mais on n'a guère de preuve qu'il fût alors indispensable, et qu'il ait réellement prévenu cette rare et redoutable terminaison. 11 y a certainement du danger à porter à tâtons un pinceau chargé d'une substance si active près d'une partie telle que la glotte , et je pourrais citer un cas où ce moyen a paru déterminer l'inflammation du larynx. Le fait de Bouvard est moins certain que celui dont Delpech a publié la relation.

« L'acide hydrochlorique a été employé avec succès à faible dose et très-étendu ( Van-Swieten ). De cette manière, il participe aux avantages de tous les acides affaiblis, dans la maladie dont il s'agit; mais un médecin prudent ne l'appliquera jamais pur et concentré sur des parties enflammées, alors même que celles-ci seront couvertes d'une pellicule tenace ; car il répugne à la raison de répandre sur une membrane enflammée une substance corrosive , avec l'intention

d'obtenir la destruction d'un produit que cette substance y ferait naître, si déjà il n'existait point. Aucun des faits rapportés en faveur de celte pratique n'est décisif, et plusieurs démontrent qu'elle a produit la mort (Bretonneau) A l'égard de l'alun,

moins dangereux que l'acide hydrochlorique concentré, il n'est pas davantage indiqué; et jusqu'à ce qu'on connaisse mieux l'action qu'il peut exercer sur des parties aussi sensibles et moins profondément situées que l'arrière -bouche, on doit s'abstenir d'en faire usage ». Boisseau termine ces considérations par cette sentence énergique qui prouve combien était profonde sa conviction : « Les malades ne seront jamais des sujets d'expériences pour le médecin consciencieux, plus jaloux de guérir que de faire du bruit, sous prétexte de reculer les bornes de l'art : la hardiesse des praticiens est toujours un délit que le succès fait quelquefois excuser, mais qu'il ne justifie jamais.» Nous devons dire qu'un fait doit cependant mettre en garde contre les principes émis par Boisseau. On a vu qu'il considère la forme gangreneuse comme une rare terminaison de l'amygdalite : il est probable dès lors qu'il ne l'a point observée à l'état épidémique; ce qui fait que l'on peut tout au plus appliquer aux cas sporadiques ce qu'il dit au sujet des caustiques employés localement. M. Trousseau, qui de bonne heure fut initié aux faits de la pratique de M. Bretonneau , disait en 1 829 {Arch. de med., t. xxi , p. 563) : « La diphthérite, si elle n'est traitée énergiquement par des moyens topiques (alun, nitrate d'argent, acide hydrochlorique , calomel ) , envahit promptement les tissus voisins, et devient certainement mortelle En

adoptant ce traitement pour toutes les inflammations des amygdales qui s'accompagnent d'exsudation concrète , on est sûr d'être utile au malade , tandis qu'en négligeant le traitement topique, on guérira, il est vrai , les angines qui ne seront pas la diphthérite , mais on s'exposera à laisser périr ceux qui seront atteints de l'angine peliiculaire. » En 1835, il ajoute (DicL de mèd., t. x , p. 295, art. diphthérite) : « C'est à la médication topique, si puissante dans la plupart des maladies externes , que le praticien devra s'adresser pour obtenir la guérison de la diphthérite. En première ligne se placent les caustiques, le nitrate d'argent , le nitrate acide de mercure , le sulfate de cuivre, l'acide hydrochlorique; viennent ensuite les cathéréliques , l'alun , le sublimé , les chlorures de potasse , de soude , de chaux. Mais les préparations mercurielles , partout où elles peuvent être localement appliquées , modifient puissamment l'inflammation diphthéritique. Celles auxquelles j'ai particulièrement recours sont le calomel et le précipité rouge. On saupoudre de calomel les parties malades , ou bien on y fait tomber une poussière fine d'un mélange de sucre candi en poudre et de précipité rouge , dans lequel

l'oxyde de mercure entre pour un douzième seulement. «Nous nous arrêtons sur ce sujet, afin de ne pas dépasser les bornes qui nous sont prescrites.

Contre les ulcérations des amygdales, on a encore recours aux caustiques. On a fait usage du cautère actuel ; mais généralement ce moyen dangereux est repoussé aujourd'hui , et la cautérisation a lieu par le nitrate d'argent fondu , le beurre d'antimoine , la potasse liquide , les acides hydrochlorique et suif urique. Si ces ulcérations proviennent d'une infection syphilitique, on pourra les combattre avantageusement par un traitement mercuriel dirigé sagement.

L'hypertrophie avec induration des amygdales commande le plus ordinairement l'emploi des moyens chirurgicaux , parmi lesquels nous citerons l'incision , la mutilation, l'arrachement, la ligature et l'excision. Avant, cependant, d'employer ces moyens énergiques , il sera peut-être convenable d'essayer l'usage du gargarisme de Bennati , du carbonate de chaux porté immédiatement sur les amygdales, suivant le procédé indiqué par M. Guyton-Morveau. Sans doute on fera bien de recourir à un moyen qui a réussi entre les mains de M. Bérard , savoir : la déchirure de l'amygdale par les érignes de la pince de Muzeux.

L'amygdalite chronique résulte d'accidents analogues à ceux qui caractérisent l'hypertrophie avec induration des tonsilles. Contre elle il faut donc mettre en usage la plupart des moyens que nous venons d'indiquer. On peut y ajouter l'emploi du pyrothonide et de l'acide pyroligneux , que M. Banque ( Ann. de la rriêd. phys., t. xi, p. 203) dit avoir employé avec grand avantage contre les angines tonsillaires et épidémiques : on devra tenter encore d'insuffler, au fond de la gorge , de l'alun porphyrisé ; car ce mode de traitement , d'après M. Laennec , de Nantes , contribue généralement à abréger la durée de l'inflammation et à détruire la tendance aux récidives.

C'est principalement chez les sujets d'un tempérament lymphatique qu'il conviendra d'insister dans l'emploi de semblables moyens. 11 ne faudrait pas ici se borner à ces agents locaux : les boissons toniques , amères , les applications aromatiques sèches et chaudes autour du cou , les bains contenant en dissolution , soit une certaine quantité d'iode , soit quelques onces de sulfure de potassium, une température douce, des vêtements de laine, un exercice actif, une alimentation succulente , constituée principalement par des viandes noires rôties ou grillées, des bouillons de viande, et tant d'autres moyens analogues, seconderont puissamment la tendance des médications précédemment signalées.

L'apparition de certaines doctrines médicales n'a pas peu contribué à éloigner les médecins de l'emploi des évacuants dans le traitement de l'amygdalite , et cela pour deux causes que nous devons signaler. D'a-

bord ou révoquait en doute l'existence de ces embarras gastriques et bilieux sur lesquels avait tant insisté l'école de Stoll : dès ce moment on niait qu'un semblable état pût occasionner aucune affection voisine ou éloignée des organes du ventre. Ensuite , préoccupé que l'on était de la fréquence des inflammations de l'estomac et de l'intestin , on craignait, par l'emploi d'uu vomitif ou d'un purgatif, d'occasionner une gastrite ou une gastro-entérite , et l'on combattait par les délayants ces angines que Stoll désignait par l'épithète de bilioso-inflammatoire. Cependant la vérité trouve constamment accès auprès des hommes de bonne foi : aussi, sans motiver son dire, Boisseau (loc. cit., p. 114) établit que le vomitif est quelquefois employé avec succès ; que l'émétique est préférable, parce que son action est assurée. Si le sujet est peu irritable , habitué aux vomitifs ; si des couches ou des flocons se montrent sur les parties enflammées ; si la bouche est embarrassée de mucosités abondantes, on peut réitérer l'administration de l'émétique, en laissant l'intervalle convenable entre les deux prescriptions.... Les lavements purgatifs secondent l'action du vomitif, et conviennent après qu'il a produit son effet. Quand l'encéphale est menacé , les purgatifs, surtout sous forme de lavements , sont préférables aux vomitifs. On administre quelquefois avec succès , par le haut, les purgatifs tels que l'huile de ricin et le proto-chlorure de mercure. M. Boche ajoute (/oc, cit., p. 31 3) : « Dans les cas où l'inflammation des amygdales n'est accompagnée d'aucun symptôme général ; lorsque la rougeur de ces glandes est peu vive , que le pouls est calme, la chaleur de la peau naturelle, et qu'en même temps il existe de l'empâtement de la bouche, de la fétidité de l'haleine et des envies de vomir , il n'y a pas à balancer , il faut administrer un vomitif. L'effet de ce moyen est un des plus prompts ; dès le jour même , ou le lendemain au plus tard , l'amygdalite a disparu. »

Nous n'ajouterons rien à ces indications pleines de justesse : nous dirons seulement que les faits viennent en foule à l'appui de cette manière de voir ; que chez l'adulte {Arch. de méd., 1 834 , t. vi, p. 353), comme chez l'enfant (Lanc. franc., 1833, t. vu, p. 400), cette médication produit les plus merveilleux résultats.

Nous renvoyons aux articles Scarlatine et Syphilis pour l'indication du traitement qu'il faut employer lorsque l'amygdalite complique ces maladies , et nous terminons la revue des divers moyens qui doivent être opposés à l'inflammation des tonsilles.

Historique et bibliographie. — Nous nous exposerions sans doute à des redites , si nous séparions les considérations historiques et bibliographiques qui ont trait à l'amygdalite de celles qui se rapportent aux angines en général. Peu d'auteurs, en effet, ont envisagé cette maladie sous un point de vue spécial ; près-

ANA

que toujours elle a été confondue avec l'inflammation du voile du palais et du pharynx , et ce n'est peut-être point sans quelque raison que pendant longtemps on a maintenu cette confusion. Cependant nous devons dire que dans quelques traités généraux on trouvera sur cette maladie des considérations particulières. Fréd. Hoffmann (Med. rat. syst.,t. iv, pars prima, p. 389 et suiv.) rappelle l'ancienne division , admise par les auteurs , de l'angine en interne et en externe. La première se passe dans des parties profondes , inaccessibles à l'investigation directe de l'observateur ; la seconde , au contraire , frappe les yeux , et occupe surlout les parties charnues et glanduleuses que l'on peut

voir, comme les amygdales, la langue, la luette

Sydenham (Opéra omnia , p. 176) confondait ces deux états. Sauvages (Nos. meth., t. i, p. 257) décrit l'amygdalite sous la dénomination de Cynanche tonsillaris : il en admet plusieurs espèces, et rappelle que Boerhaave (aph. 805) en a indiqué les principaux caractères. Gullen (Elcm. de méd. prat., t. n, p. 231 ; Paris, 1785, éd. Bosquillon), qui distingue cinq espèces d'esquinancie , place au premier rang l'esquinancie tonsillaire , dont il donne une description assez ccourtée. Cette maladie trouve une description distincte dans le Dictionnaire des sciences médicales, dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie jiratiques ; dans le Dictionnaire de médecine, elle fait l'objet de quelques dissertations inaugurales, parmi lesquelles on cite particulièrement les thèses de MM. Dupuy (Paris, 1822, n° 62), Montagne (Strasbourg, 1823) et Monge (Montpeliler, 1830, ii° 72 ). Pour plus amples développements, nous renvoyons aux articles Angine gutturale , Pharyngite , Angine gangreneuse. (Voyez ces mots.)

ANAPHRODISIE, s. f., dérivé de a privatif, et de açpgo&ïfl, Vénus. — Synonymie. Anaphrodisia , atechnia , agenesia.

Définition. — Dans l'état actuel de la science , il est assez difficile de donner une définition du mot anaphrodisie , qui résume , sans les contredire , les opinions émises par les auteurs. Tandis que Sauvages (Nos. met h. , t. i, p. 403; Venise, 1772) trouve Fanaphrodisie dans l'abolition du plaisir , le non développement du plaisir vénérien , qui sont nécessaires , dit-il , aux fonctions de génération , et rattache a cette maladie l'impuissance et la stérilité ; tandis que Cullen ( Syn. nos. met. , t. u, p. 326 ; Édimb. , \ 795 ) définit cette maladie l'absence du plaisir et l'impuissance dans l'acte vénérien, comprenant sous le nom anaphrodisia, Y anaphrodisie de Sauvages, de Sagar, Y atechnia de Linnée, Yagenesia de Vogel ; tandis que , tout récemment encore , le docteur Good ( The study ofmed., vol. v , p. 1 29) comprend dans la même description, agenesia impotens (maie impotency) , Fanaphrodisie des auteurs, qu'il définit

79 — ANA

l'imperfection ou l'abolition du pouvoir générateur; quelques auteurs , qui prétendent ne point abandonner l'acception étymologique du mot, persistent à dire qu'il signifie seulement la diminution ou l'abolition de la sensibilité génitale , et qu'il n'a pas un sens aussi étendu que le mot impuissance , que celui de stérilité : Pinel (Nos.phil., t. m, p. 263; Paris, 1810) se range à cette dernière opinion.

11 semble que les auteurs n'aient pas bien apprécié la valeur du mot anaphrodisie. Que veut-il dire, en effet, si ce n'est la privation de l'acte vénérien? Or, dans cet acte, comme Font parfaitement établi les physiologistes, différents phénomènes se manifestent, parmi lesquels le sentiment du plaisir n'est qu'un fait accessoire. L'anaphrodisie est, suivant nous, constituée par l'imperfection ou l'abolition du pouvoir générateur. Si nous prétendions modifier le langage usuel de la science, nous substituerions avec plaisir le mot agénésie à celui d'anaphrodisie ; car nous sentons que le premier rendrait mieux notre pensée : mais nous croyons devoir conserver les termes généralement usités ; et c'est pourquoi , sous le nom aphrodisie , nous comprenons les faits dont l'exposé va suivre.

Division. — Sauvages (loc. cit.) admettait cinq espèces d'anaphrodisie , qu'il désignait par les dénominations suivantes : 1° anaphrodisia à paralysi; 2° anaphrodisia gonorrhoïca; 3° anaphrodisia magica ; 4° anaphrodisia à mariscis ; 5° anaphrodisia ab urelhrœ vilio. Cullen adopte le même mode d'exposition : il reconnaît l'existence de deux espèces vraies , qui sont l'anaphrodisie paralytique et Fanaphrodisie gonorrhoïque ; de deux espèces bâtardes, l'anaphrodisie due aux hémorrhoïdes , l'anaphrodisie par altération , par lésion du canal de l'urètre ; enfin il considère comme simulée et fausse Fanaphrodisie magique (loc. cit.).

Le docteur Good ( loc. cit. ) distingue ces deux genres différents : la stérilité du sujet mâle, qu'il dénomme agenesia, et la stérilité du sujet femelle, qu'il appelle aphoria. 11 admet trois espèces d'agénésie : 1° agenesia impotens ; 2° agenesia dyspermia ; 3° agenesia incongrua. L'aphorie se divise en quatre espèces : 1° aphoria impotens ; 2° aphoria paramenica; 3°aphoria impercita; A0 aphoria incongrua.

Comme il ne nous semble pas que , jusqu'à ce jour, aucun travail plus complet que celui du docteur Good ait été publié sur ce sujet, nous jugeons convenable d'en présenter l'analyse.

Histoire de la maladie. — Anaphrodisie chez l'homme. — 1° Agénésie par impuissance. — Les auteurs ont décrit surtout sous le nom d'anaphrodisie Fagénésie par impuissance; mais il est facile de reconnaître que, par eux, des cas différents ont été dé-

ANA - 80

crits sous le même nom. Quelquefois il exprime le manque de désirs , quelquefois l'inaptitude à l'acte vénérien , quelquefois encore l'un et l'autre de ces deux états; enfin parfois un genre particulier d'inaptitude qui semble tenir à une simple atonie. Ces trois espèces n'ont jamais été, jusqu'ici, introduites explicitement dans aucun arrangement nosologique, et cependant on comprend qu'elles pourraient être admises sans difficultés. Le manque de désirs et l'inaptitude à l'acte vénérien entraînent les mêmes conséquences ; cependant les pathologistes n'ont pas hésité à les décrire en des chapitres distincts; ils en ont fait des genres différents, qu'ils ont quelquefois placés dans des ordres ou même dans des classes séparées.

L'impuissance , chez le sujet mâle, procède de deux causes essentiellement distinctes: elle résulte d'un état atonique ou d'une vicieuse conformation organique.

Dans le premier cas on observe une faiblesse , un manque d'énergie qui portent directement sur les organes de la génération. Get état résulte surtout d'une continence poussée à l'excès, d'une suppuration abondante et ancienne , de pertes considérables ou d'un état de paralysie des parties qui concourent à la génération. 11 a aussi été déterminé par une contusion dans la région des reins, et par une chute sur les fesses (Hildan, cent, vj, obs. 59). Gomme le docteur Good ne nous semble point avoir accordé assez de développement dans cette description d'une variété de l'anaphrodisie , nous croyons devoir compléter le tableau qu'il en a tracé. Nous trouvons d'ailleurs dans un article publié au Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique par M. Jolly quelques considérations qui peuvent remplir parfaitement les lacunes que présente le livre de l'auteur anglais.

L'exercice abusif et prématuré des organes génitaux, et surtout l'excès de la masturbation causent fréquemment l'anaphrodisie atonique. On a remarqué aussi que , par un effet tout opposé , l'abstinence absolue des plaisirs vénériens devait affaiblir et même annihiler à la longue les facultés génitales. L'anaphrodisie peut être le fruit de l'influence de diverses situations morales de l'homme sur l'action des organes génitaux : certaines passions, telles que la haine, la jalousie, la vue de quelque difformité, le dégoût inspiré par une haleine fétide, des espérances déçues dans l'acte conjugal , peuvent encore y donner lieu. Les constitutions éminemment lymphatiques s'accompagnent d'un état de froideur qui peut aller jusqu'à l'impuissance : cette espèce d'anaphrodisie atteint principalement les individus qui sont doués d'un excessif embonpoint. M. Lallemand {Des pertes séminales involontaires , 1 836 , p. 289) rapporte l'exemple d'un hypocondriaque qui fut frappé d'impuissance tant que la cavité intestiuale contint des vers ascarides,

- ANA

Il est une espèce d'anaphrodisie , qui rentre encore dans celle que nous décrivons maintenant , que l'on pourrait nommer essentielle , en ce qu'elle tient uniquement à un défaut de tempérament génital. Les individus qui en sont affectés sont caractérisés par les apparences suivantes : le peu de développement , la flaccidité du pénis , la laxité du scrotum , l'incontinence d'urine , le ton grêle de la voix , la figure imberbe, etc.

Ces différents cas ne comportent poiafun traitement autre que celui dont l'exposition va suivre.

Lorsque le mal procède de ces deux dernières influences , il guérit quelquefois par le simple repos ; et lorsque l'époque de l'accident est déjà éloignée, les toniques et les stimulants locaux sont usités en pareil cas : les bains froids réussissent parfaitement alors. La même médication amène souvent d'heureux résultats lorsque le mal résulte d'une suppuration ancienne ; on peut d'ailleurs recourir à ces moyens variés dont on trouve l'exposé dans certains recueils {Act. nat. cur., vol. v, obs. 59).

Quand l'impuissance est l'effet d'une paralysie des nerfs qui se rendent aux organes de la génération ou d'une vie de débauches , elle se montre presque entièrement au-dessus des ressources de l'art. La classe des aphrodisiaques est certes assez nombreuse ; mais il en est peu sur lesquels on puisse compter dans le cas dont il s'agit. Le via , que l'on peut considérer comme un des excitants que l'on rencontre le plus communément, n'a dissipé cette impuissance que pour un temps assez court , et quand il a eu produit cet effet, les fonctions génératrices ont paru plus faibles que jamais. On ne verra point avec étonnement un semblable résultat , si l'on songe que souvent l'impuissance succède à des excès dans la boisson. Le docteur De\ergk{Dict.demed. et de chir. pr.,i. x.,p. 370) admet aussi que le défaut d'érectibilité du pénis peut survenir à la suite d'une apoplexie avec paralysie : les autres nerveux , qui influencent les parties génitales, portent, en ce cas, dans leur intérieur une altération qui exercera probablement toujours le même genre d'action sur l'érectibilité du pénis. Il faut peu compter ici sur l'efficacité du traitement.

Les cantharides ont souvent été mises en usage ; mais aujourd' hui on se méfie de leur emploi ; et ce n'est guère dans les livres de science qu'il est question de leur vertu aphrodisiaque. Elles agissent évidemment plus sur la vessie et sur la prostate que sur les glandes séminales, et ce n'est qu'en prenant part à l'excitation générale, qui succède à leur administration , que les fonctions de la génération semblent acquérir un peu plus de vitalité. Les cantharides sont une substance chaude et stimulante, dit le docteur Gullen {Mat. med. , vol. n., p. 563), et j'ai quelquefois eu l'occasion de leur reconnaître celle propriété :

ANA

AM

prises en graude quantité, comme aphrodisiaque, elles ont occasionné des douleurs vives dans l'estomac et un état fébrile de tout l'individu.

On a employé quelques plantes de la famille des Labiées : comme la menthe poivrée , la menthe pouliot, à des doses assez élevées; mais elles produisent des effets différents, souvent même opposés, suivant les praticiens. On prétend qu'elles portent sur l'utérus une stimulation particulière , tandis qu'elles éteignent chez l'homme l'appétit vénérien. Or, si l'on apprécie avec soin leur mode d'action , on reconnaît qu'elles sont également innocentes dans l'un et dans l'autre cas , et qu'elles n'agissent pas plus énergiquement que les nids d'alcyons ou de salanganes , que l'on achète à des prix fort élevés à cause de leur propriété excitante, et qui sont l'objet d'un assez grand commerce dans les pays de l'Orient.

C'est dans cette classe de médicaments , que l'on regarde comme toniques , comme excitants généraux, que l'on rencontre les meilleurs aphrodisiaques; les préparations de fer entre autres produisent les plus heureux résultats. Le ginseng, comme médicament amer et aromatique, pourrait, ce semble, produire quelque effet avantageux, et l'on est étonné qu'il n'ait point été l'objet de quelques expériences. En Chine, on a dans cet agent la plus grande confiance ; on le regarde non-seulement comme un tonique , un moyen fortifiant, mais encore comme un excitant propre à ranimer les fonctions génératrices engourdies. Le docteur Cullen paraît l'avoir rejeté de la pratique; voici comme il en a reconnu l'impuissance. «Un monsieur, un peu avancé en âge, prenait chaque jour, depuis longues années , une certaine quantité de ce médicament ; jamais il n'a remarqué que les fonctions génératrices aient été influencées par lui.» On ne saurait cependant se prononcer sur un seul fait ; on pourrait donc encore expérimenter.

Les excitants locaux , comme les vésicatoires, les cautères , les sétons , ont été employés avec quelque succès. On assure que l'électricité a aussi rendu de grands services ; que des frictions avec les préparations ammoniacales, les diverses teintures excitantes, enfin toutes sortes de rubéfiants ont amené quelques résultats satisfaisants. L'urtication peut passer pour un remède populaire, tant il est généralement préconisé. La flagellation sur la région lombaire, sur les fesses est peut-être encore plus communément employée ( Meibom , Deflagrorum usu in re venereâ ; Riedlin, Linn. med.., 1696, p. 6).

L'impuissance par cause organique est rarement susceptible de guérison. Elle résulte ordinairement d'une conformation vicieuse, d'une organisation défectueuse des parties, vice, soit congénital, soit acquis , qui consiste dans l'absence du membre viril , son développement trop considérable, sa configuration

anormale, dans l'absence des testicules. Plater ( Obs., lib. i, p. 2 59 -230) a rangé la petitesse du pénis parmi les causes de l'anaphrodisie : cette absence de développement se corrige ordinairement par l'exercice de l'organe. L'incurvation, la rétraction ou toute distorsion de la verge a été envisagée comme capable de produire l'état dont il est ici question. Nous en traiterons plus bas. C'est surtout à un volume disproportionné du membre viril qu'il convient d'attribuer l'anaphrodisie dont nous traitons ici (Schurig, Gy~ nœcolog. , p. 226 ; Wadel , Pathol. , sect. m , p. 1 1). Schenck a rapporté un cas de celte espèce : la monstruosité consistait en un double pénis (Obser. , lib. iv, n. 2 , 8). Albinus a rappelé le cas d'un divorce dirigé contre le mari qui ne pouvait satisfaire à ses devoirs d'époux ob penem enormem (Dissert, de inspecttone corporis ,/orensis in causis malrimonialibusfallacibus et dubiis ; Hall. 1 740). L'exposé d'un procès analogue a été aussi tracé par Plater (Obser. , lib. i , p, 250). M. Devergie (loc. cit., p. 336) s'exprime ainsi à ce sujet : «Le volume considérable de la \erge ne peut être regardé comme cause d'impuissance qu'au cas où il n'est pas uniforme , et où il consiste dans une tumeur placée sur un point assez circonscrit qui ne permet pas l'introduction du membre viril dans les parties génitales de la femme. »

On a discuté sur le fait de savoir si la rétention des testicules dans le ventre peut produire l'anaphrodisie. Swediaur (Nos. nosol. system., vol. n, p. 351) affirme positivement que l'impuissance ne saurait être la conséquence de cet état ; il insiste particulièrement sur la nécessité qu'il y a à bien distinguer l'absence réelle des testicules de leur non apparition au delà c!e l'anneau inguinal. On arrive à ce résultat en constatant si l'absence est congénitale ou accidentelle, c'est-à-dire , la suite d'une ablation reconnaissable aux cicatrices qu'elle laisse constamment à sa suite. D'ailleurs , en ce cas , il ne faut point borner son examen aux parties génitales; on doit noter le mode suivant lequel la voix est produite ; il est important d'observer comment est développé le système pileux. Par ces diverses données, on peut arriver à la connaissance du fait indiqué par Swediaur.

2°yJnaphrodisie par émission défectueuse delà liqueur séminale. — Le cas dont nous allons traiter ici a été désigné par Good sous le nom de agenesia djsspermia ; on l'a encore décrit avec la dénomination dysspermatismus, qu'il faut orthographier ainsi et non , suivant l'habitude incorrecte de quelques pathologistes , dy-spermatismus .

L'émission vicieuse de la liqueur séminale résulte de causes différentes qui occasionnent une forme particulière dans les phénomènes qui caractérisent cette perversion de l'acte générateur.

Le docteur Good en a admis cinq espèces qu'il ca-

ANA

ANA

ractérise ainsi qu'il suit : 1° ugenesia entonicà ■; ici l'émission du sperme se fait mal à cause d'une érection trop violente, d'un véritable priapisme ; 2° agenesia epiieptica; un spasme épileptique survient sous l'influence du rapprochement sexuel et occasionne l'éjaculation vicieuse; 3° agenesia anticipans ; l'émission de la semence se fait rapidement , prématurément et avant que les organes soient en rapport ; 4° agenesia cunctans ; le sperme n'est rejeté que tardivement, ce qui tient à un état de stupeur des organes générateurs, de telle sorte que l'orgasme ne vient pas au même moment chez l'un et l'autre individu ; 5° agenesia rejiuens ; la liqueur séminale remonte vers les vésicules ou tombe même quelquefois dans la vessie sans avoir atteint l'extrémité du pénis.

11 n'est pas rare de rencontrer des faits qui appartieunent à la première variété admise par le docteur Good. Le docteur Cockburn donna ses soins à un jeune noble vénitien , qui était marié à une femme jeune et belle : le mari ne pouvait fournir de semence dans les embrassements qu'il avait avec sa femme , bien que l'érection fût chez lui extrêmement énergique. Dans ses songes l'éjaculation avait lieu avec beaucoup de régularité. 11 fut gravement affligé de cette circonstance , et sa douleur fut partagée par toute sa famille. Gomme au lieu de sa résidence il ne trouvait aucun avis qui pût modifier son état , il demande aux ambassadeurs de Venise qui résidaient dans les principales villes de l'Europe , de consulter à son sujet les médecins les plus distingués qu'ils pourraient rencontrer. C'est ainsi que ce cas vint à la connaissance du docteur Cockburn. Ce médecin s'informa avec soin de la cause de la rétention du sperme , il l'attribua à la violence de l'érection , et à la pléthore des vaisseaux du pénis qui, parleur distension, causaient l'occlusion momentanée du conduit urétral ; il reconnut que les puissances éjaculatrices ne pouvaient surmonter l'obstacle qui leur était opposé ; il pensa que cette circonstance ne devait point avoir lieu dans les songes , et dès lors il recommanda une médication purgative et une alimentation douce et peu abondante : ces moyens produisirent rapidement l'effet désiré (Edinb. med. , ép. i, p. 270. ). On peut prendre connaissance d'un fait analogue dans Marcellus Donatus ( lib. iv , cap. 18 ).

Je me rappelle, dit le docteur Good, avoir connu, il y a déjà plusieurs années, deux jeunes époux qui restèrent unis pendant six ou sept ans sans obtenir d'enfants. A cette époque, la femme, pour la première fois , devint enceinte, et depuis lors , chaque année, mit au monde un nouvel enfant , si bien qu'elle en eut tout à coup six ou sept. Un jour que je causais de faits de médecine avec le chef de cette jeune famille , je reconnus que la cause de la stérilité des rapprochements

dans les premières années du mariage, tenait évidemment à cette énergie pathologique dans les fonctions génératrices dont il est ici question. Le temps, qui progressivement avait éteint de la vigueur du mari, avait effectué ainn une cure radicale, de telle sorte qu'il comptait de nombreux descendants sur lesquels d'abord il n'avait point osé fonder d'espérances. M. J. Hunter recommande les préparations opiacées dans le traitement de semblables cas : suivant lui, l'opium doit dissiper l'hypersthénie qui caractérise de semblables cas.

Assez communément on rencontre des cas d'anaphrodisie que l'on doit expliquer par l'invasion d'un spasme épileptique, survenant au moment du coït. Les personnes qui sont affectées d'épilepsie, sont pour la plupart d'une nature fort irritable, et dès que la prédisposition aux spasmes nerveux existe , le moindre excitement suffit pour occasionner des convulsions. Le rapprochement sexuel détermine fréquemment cet accident. C'est peut-être par cette cause que la mort est survenue comme conséquence de l'orgasme vénérien. Les exemples d'un semblable fait fourmillent dans les recueils d'observation. L'un des cas les plus fameux que l'on puisse citer, est celui du célèbre chef des Huns, Attila (Borelli, Amalth. med. hist., p. 161). Morgagni (De sed. et caus. morb., epist. xxvi, art. 13) et Sinbaldus (Geneanthropia , p. 794) ont rapporté les exemples de femmes auxquelles il advint semblable malheur.

Dans les cas de spasmes épileptiques , les sujets affectés devraient renoncer au mariage, tant dans leur intérêt propre que dans celui de leurs descendants. Mais si ces malheureux sont mariés , il est important qu'ils s'abstiennent de tout rapprochement sexuel aux époques où les convulsions sont accoutumées de revenir, et au moment où quelques signes particuliers annoncent leur manifestation;

La troisième et la quatrième variété que le docteur Good admet, variétés dans lesquelles l'éjaculation est ou trop prompte ou trop tardive, ont été décrites par Ploucquet (Init, Biblioih., t. iv, p. 61, in-4°; Tubing, 1 795) sous le nom A'éjaculation intempestive. Schenck a dénommé la première, éjaculation prématurée (Observ., lib. iv, observ., 46).

La variété dont nous traitons , celle dans laquelle l'émission de la semence se fait prématurément, atteint généralement des sujets nerveux, d'une constitution délicate ou affaiblie. Les préparations toniques , une alimentation succulente , des lotions avec l'eau froide sur les organes de la génération au sortir du lit , tels sont les précautions qu'il convient de prendre pour éloigner un semblable mal.

Lorsque l'émission de la semence se fait avec lenteur, ce qui dépend d'une constitution apathique ou de l'atonie des organes génitaux; lorsque l'éjaculation

ANA

n'a lieu qu'après la manifestation du plaisir chez la femme , et lorsque la fatigue , peut-être le dégoût , ont succédé aux désirs, il est important de réclamer les secours de la médecine. Ici encore les toniques généraux , les excitants locaux , sont les premiers moyens à mettre en usage, l'urlication {Ephem. nat. cur, dec. ij, ann. 5, app.,p. 55), la flagellation (Meibom et Riedlin, loc. cit.,) comme dans les cas d'impuissance organique, peuvent amener d'heureux résultats. La variété dont nous parlons a été quelquefois étudiée sous le nom de brady spermatismus .

Vagenesia dyspermia refluens, qui consiste dans le reflux de la liqueur spermatique vers les vésicules séminales et la pénétration de ce fluide dans la vessie , sans qu'il ait atteint l'extrémité du pénis, a été introduite dans la science sous l'autorité de Petit (Mém. de Vacad. de chir., t. i, p. 124). La description qu'il en a donnée a été transcrite par Sauvages. Dans celte maladie , au moment du coït , il n'y a point d'émission de semence , et ce n'est qu'après l'acte et lorsque les urines sont rendues, que le sperme est rejeté au dehors.

Ce cas est assez commun chez les personnes qui ont subi de fréquentes blennorrhagies , et qui par cette circonstance ont contracté quelque rétrécissement ou quelque induration portant sur le canal de l'urètre , ou bien qui ont le passage des urines embarrassé par l'accumulation d'un mucus concret. Deïàiev (Consult. 1, t. m) a rapporté un fait qui se rapproche un peu du mal dont il s'agit. Le malade portait une fistule qui établissait communication entre les vésicules séminales et le rectum , toutes les fois qu'il s'approchait de sa femme, il ne chassait qu'une petite quantité de sperme par la verge, tandis que la presque totalité de la liqueur était rendue par le rectum, mêlée à une petite quantité d'urine. Par ce seul fait, son union fut entachée de stérilité.

Dans tous ces cas , la guérison de l'impuissance est amenée par la cure du rétrécissement urétral. Le dyspermatisme urétral , noueux et muqueux de Sauvages et de Guilen , doivent rentrer dans la variété que nous venons de décrire. Ces accidents résultent de causes semblables et produisent des effets analogues.

3° Anaphrodisie par un vice dans les principes constituants de la liqueur séminale.

Toutes les espèces du mal que nous étudions ici ont été généralement confondues; déplus, les nosologistes n'ont mentionné que les deux qui viennent d'être signalées, et rarement elles ont été rapprochées en un même cadre. Dans presque tous les traités, en effet, on les regarde comme des genres différents, appartenant à des ordres éloignés et même à des classes distinctes, on les rapproche de maladies qui n'ont que peu de rapport , ou encore manquent abso-

lument d'analogie avec elles. Ainsi, dans la Nosologie de Sauvages, l'impuissance, qu'il nomme anaphrodisie, est placée dans le second ordre de la sixième classe, elle se trouve associée à deux maladies, comme la perte de la soif et l'exaltation de l'appétit , tandis que le dyspermatisme est renvoyé au troisième ordre de la neuvième classe. Cullen (loc. cit.,) a, il est vrai, placé ces maladies dans une même classe, mais dans des ordres différents ; ainsi il a placé l'anaphrodisie parmi les troubles qui portent sur les organes du ventre ou sur les fonctions de l'intelligence , comme la nostalgie, et il a rangé le dyspermatisme dans le cinquième ordre des suppressions.

L'espèce que nous allons exposer est sans doute pour la première fois décrite comme maladie. Des observations particulières au docteur Good , et des remarques détachées que l'on rencontre dans les écrits de différents auteurs, peuvent seules servir d'éléments à cette description.

Le pathologiste que nous venons de citer suppose que, pour qu'il y ait engendrement, il est nécessaire que la liqueur séminale du mâle soit composée de principes capables de s'associer convenablement à la liqueur séminale de la femelle. Il s'étonne que les écrivains , qui se sont spécialement adonnés à l'étude de la pathologie, n'aient point mentionné un fait qui, de tout temps et en tous lieux , a été admis par les physiologistes. Sauvages (loc. cit., t. u, p. 217) cependant fait évidemment allusion à une semblable cause, et semble l'admettre quand il définit l'affection qu'il désigne sous le nom de dy spermatismus serosus : une éjaculation de semence trop fluide et pour cela impropre à la génération, variété qui est une cause très-fréquente de stérilité provenant de l'homme. Il appuie cette définition par un cas qu'il vit avec les docteurs Haguenot et Chaptal , et dans lequel la stérilité fut rattachée à une semblable altération ; pour de plus nombreux exemples, il renvoie à Etmuller. Guîlen n'exprime que des doutes touchant cette variété admise par Sauvages; il avoue que rien n'a pu lui démontrer la réalité de cette circonstance pathologique. Cependant l'état qu'il désigne (loc cit., p. 349) sous le nom de gonorrhœa laxorum, qui consiste en l'écoulement par l'urètre d'une liqueur transparente, sans qu'il y ait d'érection , mais avec manifestation de plaisir, accident qui survient durant la veille, se rapproche tellement de la forme d'anaphrodisie que nous décrivons, qu'il serait difficile de ne point les confondre.

Forestus (lib. xxvi, obs., xxn) mentionne un cas de gonorrhée, consistant dans l'émission involontaire de la semence, qu'il rattache à une trop grande fluidité de la liqueur spermatique : Timseus (Cas., p. 188) parle d'une semblable maladie, qui est due, dit-il , à une àcreté particulière du fluide fécondant.

ANA

Horaung (Cista.j p. 487) cite des femmes hystériques qui furent stériles, parce que, dit-il, elles émettaient une semence froide : cette expression (immissio frigidi scminis) fut adoptée ou du moins employée par Ballonius (Opp. , i, p. 120), et conservée par Schurig {Spermatologia, p. 21) et Ab Heer(0Ase/v. var.,n° 10).

Le docteur Good pense que cette modification dans les qualités de la liqueur séminale survient non-seulement comme conséquence d'un état pathologique, mais encore sous l'influence de quelques modificateurs; il admet aussi qu'elle peut coïncider avec un état de santé , et que si la stérilité en résulte , cela tient alors à ce qu'il n'y a pas conformité entre la liqueur séminale du mâle et celle de la femelle.

C'est sur la nature des causes de cette maladie, qu'il faut tracer le traitement que l'on met ici en pratique. Dans le plus grand nombre des cas , on doit s'efforcer de tonifier les individus, et c'est particulièrement dans une alimentation riche en matériaux nutritifs, dans un exercice un peu actif, dans l'usage des bains froids et particulièrement des lotions froides, portant sur les organes de la génération, que l'on peut espérer rencontrer les modificateurs propres à combattre une si fâcheuse disposition. A ces modificateurs, on peut ajouter l'emploi des préparations résineuses et balsamiques, qui sont presque toutes toniques et stimulantes; le gayac, la thérébentine , le copahu. sont principalement recommandés : les oxydes de fer, de zinc et d'argent peuvent aussi, dit-on, produire d'avantageux résultats.

C'est un fait généralement admis que la continence, maintenue pendant plusieurs mois, est souvent, et surtout quand l'anaphrodisie en question résulte d'excès dans les plaisirs de l'amour, le meilleur soin que l'on puisse prendre pour remédier à cette triste stérilité. C'est en ce sens que la longue séparation, qui résulte d'un voyage lointain , a quelquefois amené les plus heureux effets.

Anaphrodisie chez la femme. — Le docteur Good (/. c. , p. 141), auquel, comme nous l'avons dit, nous empruntons les principaux faits qui constituent cet article , emploie le mot aphone pour désigner le genre dont nous allons traiter. Aphorie (â<popCa) , sleriliias, injecunditas, dérivé de l'a privatif des Grecs et du verbe a>ép<o ^fero, perio, je porte, est un terme qui longtemps fut en usage parmi les auteurs grecs pour désigner l'état dont il s'agit. 11 est singulier que la condition pathologique en question n'ait point trouvé de place distincte dans aucune nosologie. Il est probable qu'on a prétendu en traiter dans les chapitres destinés à l'étude de l'anaphrodisie du mâle , et cependant on doit s'étonner qu'en aucun lieu on n'ait point, mentionné l'extension de ce mal au sexe féminin.

84 — ANA

Cette affection comprend les espèces suivantes , que le docteur Good a désignées par les noms de: 1° aphoria impotens. C'est la stérilité par impuissance; 2° aphoria paramenica. C'est la stérilité par dysménorrhée; 3° aphoria impercita. C'est la stérilité produite par aversion pour l'acte vénérien ou l'absence de désirs ; 4° aphoria incongrua. C'est la stérilité qui résulte de la combinaison impossible de la semence de la femelle avec la semence du mâle.

1°L' anaphrodisie par impuissance qui survient chez la femme peut parfaitement être comparée à celle que l'on observe chez l'homme, et comporte conséquemment les mêmes variétés : il en est une que l'on doit considérer comme alonique, une autre que l'on dit organique.

Dans l'anaphrodisie par atonie, on remarque plutôt une faiblesse directe , un manque de ton dans les organes sexuels, qu'une véritable absence de désirs. Les circonstances qui occasionnent cette disposition sont l'intempérance, en quelque genre que ce soit, mais surtout dans les plaisirs de l'amour ; une leucorrhée chronique , habituelle ; une affection paralytique des organes de la génération ; quelquefois ce mal a succédé à une contusion violente de la région lombaire, de l'hypogastre ou à une marche forcée. 11 convient de lui opposer un traitement semblable à celui que l'on emploie contre l'impuissance atonique du mâle ; mais rarement encore les remèdes amènent ici un heureux résultat.

L'anaphrodisie organique de la femme prend sa source dans un vice ou défaut d'organisation , soit naturel, soit accidentel. Ces accidents, dans la conformation des parties , peuvent présenter de nombreuses variétés. Ainsi le vagin non perforé, nonseulement s'oppose à la pénétration de la semence dans les organes de la femme , mais encore à l'introduction vers l'utérus du membre viril lui-même. Les ovaires peuvent être malades ou même manquer tous les deux , ou bien n'être point convenablement développés, ou encore être dépourvus d'ovules; les trompes de Fallope peuvent manquer ou être incapables de fonctionner normalement , elles peuvent être obstruées ou manquer; dans tous ces cas, la stérilité se manifeste comme conséquence nécessaire. Si le vagin n'est point apte à recevoir en totalité le pénis, mais si le membre viril peut être introduit à une certaine profondeur, la conception peut encore s'effectuer. Ce n'est que dans le cas d'imperforation de la membrane hymen ou d'occlusion complète du conduit vaginal que l'impuissance à procréer est absolue. Les ouvrages de médecine contiennent la relation d'un assez grand nombre de 'cas dans lesquels la membrane hymen s'est montrée comme obstacle insurmontable à l'acte de la copulation. Ruyset a rapporté la singulière observation d'une femme qui atteignit le dernier terme de sa gros-

ANA

ANA

sesse, quoiqu'elle eût la membrane hymen parfaitement intacte.

11 est probable qu'alors la membrane était assez haut placée pour permettre l'introduction d'une portion du pénis qui , lançant le sperme avec force , lui faisait atteindre les parties profondes situées à la terminaison supérieure du vagin. Un semblable obstacle cependant nuit le plus souvent et à la conception et à la copulation.

Un médecin fut consulté dernièrement pour un cas de cette espèce. Pour les jeunes époux l'impossibilité d'avoir des enfants était cause de peines bien grandes. L'examen des parties génitales de la femme dénota que l'hymen était perforé dans son centre, mais qu'elle avait acquis une résistance , une tension toute singulière. Une indication se présentait, qui pouvait être remplie facilement; il fallait, par l'instrument tranchant, inciser cette membrane qui dans les embrassemenls les plus passionnés avait résisté aux efforts du mari. La dame se révolta à l'idée d'une semblable opération ; mais pleine de courage et de résolution, elle se décida à rompre elle-même la barrière qui la privait de ses attributs. Elle réussit parfaitement dans cette tentative, et depuis a donné à son mari de nombreux enfants.

Souvent l'obstacle que nous venons de mentionner n'existe pas, mais le vagin, par une disposition anomale, a subi une contraction , un rétrécissement dans les parties profondes. Ce n'est que par des moyens chirurgicaux , employés avec persévérance , que l'on peut espérer remédier à cette fâcheuse conformation. L'éponge préparée , une bougie , une mèche d'un volume variable , tous les moyens capables d'amener une dilatation des parties doivent être employés ici. Surig (Gjnecol., p. 223) rapporte qu'un mariage fut cassé en conséquence d'un empêchement de cette nature.

2 Anaphrodisie par menstruation vicieuse. — Il n'est pas toujours nécessaire pour qu'il y ait enfantement que la femme soit réglée. Quelques auteurs ont avancé que la rétention des menstrues ou même l'absence de toute menstruation peuvent coïncider avec un véritable état de santé. Ce n'est, suivant eux, que lorsque quelques troubles fonctionnels se joignent à ce changement dans les actes de l'utérus que l'on doit supposer l'existence d'une maladie. Dans quelques cas , les malades tombent dans un état d'engourdissement et de langueur, d'autres fois ce sont des accidents différents qui se manifestent. On a vu quelquefois des femmes qui ont été mariées avant l'établissement de la menstruation ; ce qui n'a point empêché qu'elles n'aient été fécondées. 11 est rare , néanmoins, qu'une femme puisse concevoir quand elle est en butte aux accidents qui proviennent de la dysménorrhée, ou quand l'apparition des règles se fait avec des douleurs très-prononcées, ou encore quand

l'évacuation menstruelle est fort abondante et se rapproche de la ménorrhagie.

Lorsque l'on est appelé à remédier à une semblable cause de stérilité , on doit s'attacher à régler par des moyens appropriés, et que nous ne saurions énumérer ici (Voy. Aménorrhée, Dysménorrhée , Ménorrhagie), le flux utérin de tous les mois.

L'espèce d'anaphrodisie que nous venons de mentionner se rencontre assez souvent dans la pratique ; aussi n'est-ce point sans étonnement que l'on constate le peu de développement qui lui a été accordé dans les ouvrages de pathologie.

3° Anaphrodisie par V aversion pour l'acte vénérien. — Il n'est pas impossible que l'imprégnation ait lieu dans un cas de viol : on a cité de nombreux exemples de femmes qui devinrent enceintes , bien qu'elles ne trouvassent aucune jouissance dans l'acte vénérien , et qu'elle eussent même de l'aversion pour le rapprochement des sexes; cependant le docteur Good , qui reconnaît la réalité des faits que nous venons de mentionner, maintient comme possible l'espèce dont l'énoncé précède. Nous pensons que si chez une femme adulte , et lorsque les égards dus à son sexe sont observés, l'acte vénérien entraîne une aversion décidée, cela lient à un vice organique qu'il peut être sans doute difficile de constater, mais qui n'en existe pas moins. Cette opinion nous conduit à ne pas admettre comme parfaitement démontrée VAphoria imperciia du médecin anglais.

4° Anaphrodisie qui résulte de la combinaison impossible de la semence de la femelle avec la. semence du mâle. — Nous avons exposé plus haut , en traitant de l'anaphrodisie chez l'homme , quelquesunes des opinions du docteur Good , touchant l'espèce dont il s'agit; nous n'y reviendrons point en cet article, et prions le lecteur de faire ici l'application des faits qui ont été mentionnés précédemment.

Durant le cours de cet exposé , nous avons suivi le docteur Good dans les développements qu'il accorde à l'étude de l'anaphrodisie , nous reconnaissons , en terminant, que pour qu'un semblable travail soit parfaitement satisfaisant, il faudrait discuter les propositions ci-dessus énoncées qui paraîtront peut-être un peu hasardées. Néanmoins, comme en ce livre nous ne prétendons que donner l'état de la science, nous croyons devoir laisser aux hommes spéciaux le soin d'ajouter aux considérations qui précèdent, de les critiquer, en un mot , de tracer l'histoire d'un état pathologique qui n'a été jusqu'à ce jour qu'imparfaitement étudié. En terminant , nous recommandons la lecture de l'article Impuissance qui a été inséré dans le tome xxrve du Dictionn. des sciences médicales ( p. 1 76 - 193).

ANASARQUE, s. f. , dérivé de àvà, entre, et <ràp<;, chair. Le mot ûcfwp étant sous-entendu , anasarque veut dire : eau entre les chairs.

ANA

Sjnonym.franç. et élrang. — OEdême, leucophlegmatie , hydropisie cellulaire, hydropisie générale. Franc. — itàp&xji, v7vocrap>u<5'iGç û^pwi}/ , xarà (ràpxa, XeujcocpXE^.arîa, Gr. — Aqua inter cutem , leucophlegmatia , anasarca , hy drops anasarca, hy drops cellularis , hy drops cutis, hydroderma, hy drops hypodermaticus , hydrops subcutaneus, hydrosarca. Lat. — Idropisia générale , anasarca. Ital. — Hidropesia gênerai, anasarca. Esp. — General dropsy, anasarca. Angl. — Hautwassersucht , allgemeine wassersucht , leibwasser. Ali.

Synonym. chronolog. — AsuxocpXa-fjj.aTÎa., û^pw^, Hippocrate. — Asuxo<pX.e-y|/.aTia , Thém. — Y7ro<ràp)MC, Diocl. — KaTàffàp^a. , Héracl. — Leucophlegmatia, Caelius-Aurelianus et autres. — Anasarca , Sauvages et autres. — Hydropisia vera , Gordon. — Pituita alba, Gorrœus. — Hydrosarca, Dodon. — Hydrops cellularis, Good. — Hydroderma , Swediaur. — Hydrops hypodermaticus , Ploucquet. — Hydrops universalis , hydrops subcutaneus , différents auteurs.

Définition. — Intumescence générale de toute la surface extérieure du tronc et des membres due à une infiltration de sérosité dans le tissu sous-tégumentaire.

Division. — Les auteurs ont attaché une valeur particulière aux dénominations d' œdème, de leucophlegmatie et d'anasarque. A leur dire , ces trois états différeraient entre eux par leur degré d'étendue. Ainsi l'œdème serait restreint à quelque partie du corps isolément affectée : on devrait dire l'œdème des paupières , du visage , des mains , des pieds , du scrotum , du prépuce , lorsque ces parties sont séparément affectées d'infiltration séreuse. La leucophlegmatie et l'anasarque séviraient dans une plus grande étendue. Suivant Arétée {De sig. et causis morb. diut.,lib. n, cap. i ) , l'hydropisie provenant d'une pituite blanche, froide et épaisse , serait dénommée leucophlegmatie , et l'épanchement séreux , résultant de la fonte des chairs en une humeur ténue , sanguinolente , aqueuse, recevrait le nom d'anasarque. Pour d'autres encore, il y aurait leucophlegmatie quand l'hydropisie du tissu cellulaire se manifeste instantanément à toute la surface du corps, et anasarque, quand l'infiltration commence par les extrémités inférieures. On voit qu'à cet égard les auteurs n'ont point adopté la même manière de voir , et l'on peut , ce semble , avec Sennert et Loss, confondre les expressions de leucophlegmatie et d'anasarque , et rejeter , comme inutiles , les distinctions multipliées qui ont été admises (Disput. ad morb., ed.Haller,t. iv, p. 216; Lausanne, 1758). Mais ce n'est pas seulement sur l'étendue que peut occuper l'hydropisie sous-cutanée qu'il faut baser les divisions à faire subir à l'histoire de l'anasarque.

86 — ANA

La plus importante distinction qui ait été admise, consiste à étudier cette maladie sous deux points de vue principaux, suivant qu'elle est symplomatique ou idiopathique (Dance, Dict. de méd.; 1833, t. u, p. 507, art. Anasatîqce); primitive, consécutive ou symplomatique (J. Copland, Dictionary, etc., part, u, p. 637; Dropsy of the cellul. (issue). La première dépendant du froid , de la rétrocession de la sueur ; la seconde, résultant d'exanthèmes cutanés, et la troisième occasionnée par un obstacle à la circulation dans le cœur, ou par une altération d'autres viscères. C'est à cette dernière division que souscrit le médecin anglais. M. Broussais (Prop. 216, Exam. des doct., 3e édit., 1829; t. i, p. 49) admet que l'hydropisie peut se manifester sous quatre formes principales, et son dire peut être appliqué à l'histoire de l'anasarque : l'hydropisie reconnaît pour causes physiologiques les obstacles au cours du sang et de la lymphe, l'influence sympathique d'une phlegmasie chronique, la cessation d'action des capillaires dépurateurs , l'assimilation imparfaite et la débilité. M. Andral (Préc. d'Anat. path., t. 1er, p. 319) s'exprime ainsi à ce sujet : «Les causes sous l'influence desquelles de la sérosité vient à s'accumuler, soit dans les membranes séreuses , soit dans le tissu cellulaire, sont de plusieurs espèces.»

On voit effectivementl'hydropisie suivre également, 1 ° une stimulation de l'organe où existe l'hydropisie ; 2° la disparition brusque d'une autre hydropisie ; 3° la suppression de quelques sécrétions ; 4° plusieurs variétés d'altération du sang; 5° les obstacles à la circulation veineuse ; 6° on la voit enfin coïncider avec certains états de cachexie, où n'existe plus patemmeut aucune des causes précédentes , mais où elles peuvent être plus ou moins raisonnablement supposées.

Pour nous, il paraît démontré que dans l'état actuel de la science, il faut considérer l'histoire de l'anasarque sous les points de vue qui suivent : 1° Y anasarque idiopathique; 2° symptomatique : A. d'une modification dans le tissu de la peau; B. d'une altération pathologique du parenchyme du rein ; C. d'un obstacle à lacirculation veineuse; D. d'une interception incomplète ou absolue dans la distribution de l'influx nerveux ; E. d'une altération du sang.

Quelques auteurs, et Loss (loc. cit.,) en particulier, ont insisté beaucoup sur une forme d'anasarque, qui serait la conséquence d'un trouble dans lacirculation de la lymphe ; nous nous réservons de discuter cette question en traitant de l'anasarque qui succède à un retard dans le cours du sang veineux ; c'est au même lieu également que nous mentionnerons l'engorgement œdémateux, qui a paru coïncider avec certaines formes d'artérite (François , Ess. sur les gang, spont.; Paris, 1 832, p. 234). Suivant la marche de l'anasarque, suivant sa persistance, cette maladie a été divisée en aiguë etsub-aiguè, qui comprend l'anasarque sthénique, et

ANA -- 87 -

en chronique, passive ou asthénique. Gœlius Aurelianus (Morb. chron., lib. in, cap. yiu) rappelle en les termes qui suivent, l'opinion d'Asclépiades à cet égard : « Asclepiades autem alium (hydropem) celerem dixit , ut eum qui repente constituitur : alium tardum, ut cum qui tarda passione vexât : et alium cum febribus, alium sine febribus.» M. Bouillaud {Dict. de méd. et de chir. prat., t. n, p. 322, art. Anasarque), qui penche à admettre cette division , pense que l' anasarque, dite active, se rapproche beaucoup par sa nature de la classe des phlegmasies; et que, sans doute, il serait difficile de les séparer par une ligne de démarcation bien tranchée , tandis que l'anasarque passive apparaît dans un grand nombre de cas en vertu d'un obstacle mécanique au cours de la sérosité et du sang veineux. Si l'on conserve cette distinction entre ces deux formes d' anasarque, il sera important de bien définir les termes , et surtout de ne pas supposer que l'anasarque passive soit toujours asthénique, car cette manière d'envisager la question entraînerait les plus graves conséquences sous le point de vue de la pratique.

Anasarque idiopaihique. — Analomie pathologique.. — Dans la forme pathologique qui nous occupe, l'infiltration, à son début, occupe généralement les parties les plus déclives , et celles qui sont pourvues du tissu cellulaire le plus lâche , les pieds à leur face dorsale , vers leur bord externe , au pourtour des malléoles, s'engorgent ; le scrotum, les téguments de la verge subissent promptement encore l'infiltration , puis certaines régions du visage , et particulièrement les paupières. Au dire de Meckel (Man. il'anat., 1825 , t. 1er, p. 115), la sérosité s'épanche toujours en plus grande abondance dans les régions qui ne sont point pourvues de graisse à l'état normal, son accumulation s'y fait plus facilement qu'ailleurs. Bichat (Anat. gén., syst. cell., art. i, § 1) remarque que la sérosité paraît être dans le tissu sous-cutané, en proportion plus considérable que dans les autres parties; elle a surtout plus de tendance à s'y accumuler, sans doute à cause de sa laxité. Si on compare la quantité de fluide qui infiltre ce tissu dans un membre hydropique , à celle qui occupe les intervalles musculaires et les interstices des fibres des divers organes subjacents, on voit qu'elle l'excède de beaucoup , et que le volume du membre est à proportion beaucoup plus augmenté par la dilatation de la portion sous-cutauée du tissu cellulaire , que par celle des portions plus profondément situées. Pour s'en convaincre, placez à côté d'un membre inférieur sain , dépouillé de ses téguments et du tissu subjacent, un membre hydropique préparé de la même manière , et n'ayant par conséquent , comme l'autre, que son enveloppe aponévrotique, vous verrez que la différence n'est pas trèsgrande. Biais ce n'est point seulement lé tissu cellulaire

ANA

des membres qui est infiltré de sérosité dans les cas d'anasarque : comme le remarque M. Andral {Clin, méd., t. m, p. 126, 3e éd., 1834), le tissu cellulaire répandu à l'intérieur du corps, offre aussi quelquefois des traces d'infiltration dans les cas où l'hydropisie a été considérable et de longue durée. On retrouve spécialement cette infiltration, 1° dans le tissu cellulaire sous-séreux , soit celui interposé entre les médiastins , soit celui qui existe entre la substance du cœur et le péricarde ; 2° dans le tissu cellulaire sous-muqueux , soit de la vésicule du fiel , soit de la vessie , soit de diverses portions de l'intestin , mais jamais de l'estomac.

Les alérations qui caractérisent l'anasarque consistent dans une modification que subit particulièrement le tissu cellulaire sous-cutané , dans un changement que présente l'enveloppe tégumentaire externe, enfin dans un liquide exhalé ou sécrété pathologiquement, dont il convient d'apprécier les qualités.

Lobstein (Anat pathol., t. 1 , p. 179) dit que, dans ces infiltrations, le tissu cellulaire est non-seulement raréfié , qu'il perd de sa cohésion , mais que de plus il est ramolli et se rompt avec une grande facilité. D'un autre côté , des couches celluleuses extrêmement minces et presque imperceptibles sont rendues évidentes du moment qu'elles sont raréfiées par une infiltration séreuse.

M. Bouillaud (loc. cit.) apporte plus de clarté et de justesse dans la description qu'il trace des altérations du tissu sous-cutané. Par une incision pratiquée sur une partie frappée d'infiltration on constate les lésions qui suivent. La couche celluleuse sous-cutanée présente une épaisseur insolite qui varie de quelques lignes à deux pouces environ ; elle est transparente , quelquefois opaline, jaunâtre, bien souvent rosée. Au moindre choc elle éprouve un tremblement analogue à celui que subirait en pareil cas une masse de gélatine. Fréquemment, par l'incision pratiquée, s'écoule, de toute la surface mise à nu, une sérosité plus ou moins abondante, qui suinte en totalité, si l'on comprime la région où elle se trouvait épanchée. Par celte opération on voit le tissu sous-cutané s'affaisser considérablement, affecter une épaisseur moindre que celle qu'il présentait dans l'état naturel , dépourvu qu'il est actuellement de la quantité de graisse avec laquelle il se trouve ordinairement combiné , et qui , sous l'influence de l'anasarque, a plus ou moins disparu , et s'est convertie en une substance muqueuse analogue à la gélatine. Alors il est facile de constater un agrandissement tout particulier des mailles du tissu cellulaire. Parfois il est réduit à un état de diffïueuce remarquable, semble avoir perdu toute apparence d'organisation, et présente absolument l'aspect d'une masse de mucosité transparente , ce qui motive bien Fa dénomination que quelques anâtomistes lui ont don-

ANA

née. D'autres fois il se trouve transformé en quelques filaments blanchâtres, comme fibrineux, qui paraissent avoir été lavés dans une grande quantité de sérosité.

La peau présente un aspect différent, suivant que l'anasarque est récente ou ancienne, suivant qu'elle est considérable ou peu prononcée. Une teinte rosée est répandue à la surface des téguments quand l'anasarque est récente; cette modification ne se manifeste pas toujours ; elle semble coïncider le plus souvent avec un état de phlogose peu énergique. L'élasticité cutanée est encore parfaitement conservée , de telle sorte que l'on rencontre toujours un peu de tension au voisinage des parties infiltrées. Si le mal fait des progrès , l'épanchement augmente , la peau s'amincit et pâlit, se sèche à sa surface, devient luisante et tendue : elle est quelquefois soulevée avec tant de force que les couches superficielles, et surtout le réseau muqueux, se gercent pour ainsi dire , ce qui laisse à la surface des téguments des cicatrices linéaires, blanchâtres, analogues à celles que présente, sur l'abdomen, la peau des femmes qui ont eu des grossesses répétées, avec forte distension du ventre. A un degré plus avancé encore, et, probablement, en conséquence d'un obstacle à la circulation capillaire , la surface cutanée prend une teinte rougeâtre, livide, violette, comme marbrée; elle se couvre de sugillations,se fendille; enfin elle est frappée de gangrène, et livre passage à la sérosité qu'elle retenait. Une semblable altération résulte souvent de scarifications pratiquées à une époque trop avancée de la maladie.

Les auteurs ont apprécié avec soin les modifications que présente la sérosité épanchée dans les mailles du tissu cellulaire. 11 y aurait quelque difficulté à établir exactement la quaulité de sérosité qui constitue certaines anasarques générales avec forte distension du tissu de la peau; aussi cette évaluation précise manquet-elle dans les fastes de la science. M. Bouillaud (loc. cit. ) pense que dans les cas où la tuméfaction est devenue énorme, on peut affimer, sans crainte d'exagération , que la quantité de sérosité de l'anasarque égale celle de l'ascite la plus volumineuse. Le liquide épanché est ordinairement fort diffluent ; il est transparent, incolore , citrin,ou légèrement rosé ; bien souvent il tient en suspension une certaine quantité de graisse qui , comme nous l'avons déjà signalé , entre en dissolution sous l'influence de la maladie qui nous occupe. La consistance du liquide épanché est parfois considérablement augmentée. M. Bouillaud ( loc. cit.) cite le fait suivant qui mérite d'être connu : Chez une femme dont les membres inférieurs, infiltrés depuis un temps très-considérable , avaient un volume monstrueux, tel qu'on l'observe dans certains cas d'éléphantiasis des Arabes , la sérosité épanchée dans le tissu cellulaire s'était épaissie et comme combinée

- 88 — ANA

en partie avec celui-ci et avec la peau, qu'elle avait en quelque sorte disséquée , en s'insinuant dans ses aréoles. Quoi qu'il en soit, M. Bouillaud maintient que, dans l'anasarque bien franche, la sérosité que contient le réseau cellulaire n'a point éprouvé d'altération dans ses qualités normales. Lobstein (loc. cit., p. 181) rapporte les faits suivants , qu'il est bon de transcrire en ce passage : L'eau des hydropiques, analysée par Bouelîe le cadet et Fourcroy (Sjst. des conn. chim., t. ix, p. 213), a offert tous les caractères du sérum du sang. C'est donc une espèce de mucilage animal, composé d'albumine et de gélatine en proportions diverses, dissous dans une quantité d'eau variable, constamment associé à de la soude pure, qui , uni à l'albumine , forme avec elle une combinaison savonneuse. On y trouve de plus du soufre, du phosphate de soude , du phosphate ammoniacal et du phosphate de chaux. Une analyse chimique plus récente, due à Alexandre Marcet [Anal, de l'eau des Hyd., trad. par Vaidy ; Bec. pér. de méd., t. lyi, p. 73), montre que tous les fluides épanchés se composent d'une matière animale mucoso - extractive , d'eau et de substances salines : celles - ci paraissent être du muriate de soude , du muriate de potasse , du sulfate de potasse, du sulfate de soude, des phosphates de chaux , de fer et de magnésie. Une masse de 100 grains de ces sels paraît contenir environ 72 grains de muriate de soude, mêlé avec un peu de muriate de potasse, 18 à 20 grains de soude, à l'état de sous-carbonate , et un mélange de 8 à 1 0 grains de sulfate de potasse , de phosphate de chaux , de phosphate de fer et de phosphate de magnésie Le chimiste que je viens de citer a également vu, comme Rouelle et Fourcroy, que les fluides épanchés avaient la plus grande analogie , ou plutôt qu'ils étaient identiques avec le sérum du sang , bien que celui-ci en diffère par la richesse de ses éléments ; en effet, il a plus de pesanteur spécifique , renferme plus de matière animale et plus de sels. Enfin le même chimiste

s'est assu é que les divers épanchements séreux ne

différaient les uns des autres que sous le rapport des proportions de leurs éléments , particulièrement de la matière animale mucoso - extractive , taudis que les substances salines ne sont point sujettes aux mêmes variations.

Lorsque l'anasarque s'est emparée d'un membre au point d'en envelopper les principaux muscles, lorsque cette hydropisie présente quelque ancienneté, par suite d'une sorte de lavage qu'elle subit incessamment, d'une imbibition constante, la chair musculaire perd progressivement de sa coloration rouge , au point d'acquérir une pâleur insolite.

Nous ne poursuivons pas davantage cette revue des principales altérations qui constituent l'anasarque. Nous croyons avoir indiqué ici les lésions ordinaires

AiNA — 89 —

qui caractérisent non-seulement l'anasarquc idiopathique, mais encore les nombreuses et diverses formes d'anasarque symptomatique ; désormais nous nous contenterons de mentionner l'altération particulière qui semble leur donner naissance.

Spnpfomatologie. L'anasarque idiopathique appartient d'ordinaire aux hydropisies actives, et, suivant un grand nombre d'auteurs , parmi lesquels nous citerons MM. Breschet (Dissert, inaug.i Paris, 1812), Fodéré , Bouillaud, Darwall (The Çycl. of pract. med.; London, 1833, 1. 1, p. 73, art. Anasàrca.), et Dance (loc. cit., p. 5 1 0 ), cet accident est le résultat d'un travail inflammatoire qui se passe dans les aréoles du tissu cellulaire et y fait affluer les liquides séreux.

Cette question de pathogénie semble devoir dominer la description de l'anasarque active ; aussi avons-nous cru indispensable de l'aborder en commençant l'étude des phénomènes qui appartiennent à cet ordre d'hydropisie. Dans ce cas, suivant Lobstein (loc. cit., p. 184), ce n'est plus la rupture de l'équilibre entre l'exhalation et l'inhalation qu il faut accuser; mais une nouvelle fonction a lieu , ou du moins l'exaltation d'une fonction primitive , qui ne s'exerçait que d'une manière obscure et à un degré peu sensible.

Les vaisseaux exhalants qui se ramifient sur les parois d'une petite cellule sont transformés en vaisseaux sécréteurs : ce n'est plus une vapeur susceptible d'être condensée que versent ces vaisseaux ; ils fournissent un fluide séreux déjà transformé, et qui, sous le rapport chimique , est probablement différent de la vapeur qu'ils exhalaient. Les petites cavités du tissu cellulaire constituent , en raison de cet état morbide , un nouvel organe sécréteur. Le produit de la sécrétion reste dans la cavité au sein de laquelle il a été formé, faute de canal excréteur pour le conduire au dehors. Il est bien , en partie , repris par les lymphatiques , mais le travail sécréteur l'emporte prodigieusement sur cette faible résorption. Trente livres de sérosité se sont quelquefois reproduites en moins de huit jours, ce qui n'a pu s'opérer que par une sécrétion extraordinairement active. Entre ce travail sécrétoire , auquel est due la présence de l'anasarque , fi1 y a , suivant Lobstein, une différence très-marquée ; cet auteur va même jusqu'à regarder ces deux actions morbides comme incompatibles (loc. cit., p. 187).

Voici d'ailleurs comme il juge le cas : Une inflammation au lieu de favoriser le travail sécrétoire signalé, change, au contraire, le mode de vitalité, la température de l'organe sécréteur. Produire dans celui-ci une phlogose ( toutefois après l'évacuation des eaux), est le plus sûr moyen de prévenir le retour de la maladie... Dans les hydropisies qui se forment brusquement et affectent une marche rapide , on ne peut méconnaître l'influence du système nerveux. t„ Cette augmentation, présentée par l'ancien pro-

ANA

fesseur de clinique interne à la Faculté de Strasbourg, renferme bien des passages obscurs, que l'on doit attribuer à la facilité avec laquelle il s'abandonne à des spéculations théoriques; maison doit reconnaître aussi que c'est peut-être avec légèreté que l'on a rattaché la plupart des anasarques actives à un travail phlegmasique , siégeant au lieu même où la sérosité s'est infiltrée. La tendance générale des esprits porte, ce me semble , à admettre, en partie , l'opinion de Lobstein , sans la généraliser autant que lui. On s'attache en ce moment à faire la part de l'inflammation, envisagée comme cause de certains états morbides , et , par une direction inverse à celle que l'on suivait, il y a seulement quelques années , on restreint chaque jour son importance en pathogénie. 11 est donc probable que les observations de Lobstein seront généralement accueillies, et que l'on attribuera à un trouble dans l'innervation normale les hydropisies que l'on rattachait à une irritation inflammatoire. Cette controverse ne mérite peut-être pas cependant tout l'intérêt que l'on voudroit généralement y attacher.

Quoi qu'il en soit, c'est communément avec une certa'ne brusquerie que se manifestent les symptômes de l'anasarque idiopathique. Une tuméfaction molle d'abord, puis résistante du tissu cellulaire sous-cutané, plus apparente en certaines régions, cédant momentanément sous la pression du doigt, dont elle conserve quelque temps l'empreinte, entraînant des modifications variées dans la couleur, la température , la sensibilité des parties , produisant une gêne toujours assez notable dans les mouvements , en raison du nouveau poids et du gonflement qu'elle occasionne , s'accompagnant d'ailleurs , le plus fréquemment, de troubles généraux qui portent sur les actes les plus importants de l'organisme , tels sont les phénomènes qui caractérisent ordinairement l'anasarque idiopathique. Il convient de les analyser avec soin.

Au dire du docteur Abercrombie (The CycL, loc. cit., p. 73) la face est ordinairement le siège premier de l'infiltration, qui se propage bientôt vers les parties postérieures du tronc , et s'étend de là aux extrémités. Ce mode de développement de l'hydropisie fut observé dans un cas fort remarquable : Vers le soir , bien que le malade ait conservé la position debout pendant tout le jour, l'épanchement occupait la partie postérieure du tronc et les membres jusqu'à la moitié des jambes , tandis que le pourtour des malléoles et le pied en étaient entièrement exempts ; ce ne fut que le lendemain que ces parties présentèrent de l'infiltration. Il faut dire néanmoins que cette particularité n'a point lieu généralement : l'anasarque commence quelquefois par les pieds, ce que Dance (loc. cit., p. 51 1) a considéré comme le cas le plus ordinaire ; d'autres fois les extrémités supérieures sont envahies en même temps que la face : enfin, il peut arriver que la suffusion séreuse

ANA — 90

s'opère à la fois dans toute l'habitude extérieure du corps, qui devient généralement bouffi. Dans l'anasarque idiopathique , la sérosité s'épanche ainsi régulièrement; il semble qu'alors elle obéisse moins facilement aux lois de la pesanteur que dans les autres cas. Les phénomènes qui résultent de cette exhalation séreuse présentent quelques particularités en raison des régions qui sont envahies. Nous l'avons déjà établi : l'épanchement est toujours plus considérable dans les parties où le tissu cellulaire est lâche et à grandes lames. Parfois les paupières sont tellement tuméfiées, que leur écartement ne peut s'effectuer et que la vision est momentanément suspendue. Le prépuce dépasse de beaucoup antérieurement le méat urinaire ; il se contourne en spirale, et, par cet allongement singulier, gêne considérablement la miction. Aux grandes lèvres de la vulve , la tuméfaction est quelquefois si grande que l'ouverture du vagin ne saurait être mise à découvert. Souvent dans cette maladie , par une observation peu régulière , on pourrait croire que tout à coup de l'embonpoint survient : la face s'arrondit , les enfoncements qu'elle présentait se remplissent, les rides dont elle était sillonnée s'effacent ; on serait tenté d'applaudir à cette modification rapide. Cependant la flaccidité même des parties atteintes , leur coloration jaunâtre, leur transparence comme de cire, l'affaissement des traits qui s'arrondissent et pendent, si l'on peut ainsi dire , vers les régions déclives , ces caractères et l'anasarque générale ne permettent pas l'erreur. Tandis que le col et la région postérieure du tronc se prêtent difficilement à l'infiltration , vers les lombes et dans l'espace qui sépare les fausses côtes de la crête iliaque, il se forme assez souvent des espèces de bourrelets, d'infiltration molle, qui augmentent la largeur de l'abdomen , dont les parois s'infiltrent également. Gomme nous l'avons déjà indiqué, l'épanchement séreux , et partant la tuméfaction qui lui succède, se montrent d'autant plus prononcés que les parties affectées occupent une situation plus déclive. C'est à cette prédominance des lois de la nature morte qu'il faut avoir recours en pareil cas pour se rendre compte de l'existence d'une leucophlegmatie toujours plus considérable vers les extrémités inférieures que vers les extrémités supérieures.

Si quelquefois l'épanchement de sérosité s'effectue de telle sorte qu'il puisse simuler un embonpoint rapide, le plus souvent, durant l'anasarque, il est facile de constater un amaigrissement notable. Cette émaciation semble coïncider avec l'ancienneté du mal, et avec la dépense de sérosité qu'il occasionne ; le plus souvent elle porte sur la face, sur le col, les mains,

les côtes, etc Ici les téguments sont tendus, lisses,

blanchâtres, comme transparents , et recouvrent dans cet état le tissu sous-cutané gorgé de sérosité ; là des rides profondes, des anfractuosités manifestes, eïr-

ANA

conscrites par les saillies prononcées des surfaces osseuses; une peau grisâtre, sèche et terne, annoncent que les masses graisseuses sous-cutanées ont disparu par les progrès de la maladie. Ce contraste bien souvent est fort prononcé , et sans doute il contribue à rendre plus saillants les traits que nous venons d'ébaucher.

Lorsque la peau n'est que partiellement distendue , on lui voit présenter une flaccidité qu'elle n'offre ordinairement pas dans l'état normal. Quand la sérosité qui constitue l'anasarque abonde en telle quantité que les téguments éprouvent une grande tension, leur rénitence est bien manifeste, et le doigt peut imprimer une dépression , qui se conserve pendant un certain temps. Cette disposition à prendre l'empreinte des objets qui sont en contact avec la surface du corps est quelquefois tellement prononcée , que les parties conservent la trace de certains liens destinés à maintenir les vêtements , de certaines étoffes qui , plus ou moins grossières, sont appliquées sur la peau. Toutefois il faut ajouter que cette modification, imprimée à l'état de la peau, n'est absolument que passagère, et qu'elle s'efface dès que la circonstance qui lui a donné lieu cesse d'agir.

Au début de la maladie, et quand l'anasarque commence à s'établir , la peau est fréquemment colorée en rose; une légère teinte rouge érythémateuse est répandue à sa surface , et cède momentanément sous la pression du doigt. Mais à mesure que la sérosité s'épanche, qu'elle distend les aréoles du tissu cellulaire, qu'elle occasionne un accroissement de volume des parties, et une tension marquée des téguments, la rougeur s'efface ; une coloration blanchâtre uniformément répandue , quelquefois interrompue par intervalles, en raison de cordons bleuâtres qui sont produits par les veines sous-cutanées, caractérise les régions frappées d'œdème. Une certaine transparence se joint d'ordinaire à ce changement dans la couleur de la peau; cette transparence est d'autant plus évidente que l'épanchement est plus considérable, la peau plus fine et plus tendue. Quelquefois cette teinte n'est point absolument blanche , elle devient jaunâtre , assez semblable à celle de la bougie de cire qui, pendant longtemps, a été exposée au contact de l'air. Si le mal fait des progrès , si les parties déclives ont acquis un volume considérable , si la circulation s'effectue incomplètement dans les téguments fortement comprimés, quelques petits points rouges se manifestent vers les régions qui sont engorgées , ou vers celles qui sont en butte à une excitation directe , provenant de vêtements dont le tissu est trop rude , ou du contact de liquides irritants , comme les urines. Cette éruption fait parfois saillie à la surface de la peau, mais surtout dans les premiers temps de son apparition ; elle paraît en occuper l'épaisseur, et consister seule-

ANA

meut en une injection fine des vaisseaux capillaires sanguins. Pendant longtemps l'état que nous venons de signaler persiste sans changement -, puis il arrive , si l'anasarque continue toujours au même degré , que les marques rouges acquièrent une étendue plus considérable, qu'elles envahissent tout le tissu de la peau, qu'elles occasionnent de nombreuses inégalités à sa surface , qui d'abord était parfaitement lisse. La coloration des parties a paru rosée , puis rouge ; elle est maintenant violette , noirâtre , brunâtre ; de véritables ecchymoses se sont manifestées dans l'épaisseur de la peau , qui précèdent la formation d'escarres gangreneuses. Telles sont les modifications qui se succèdent dans la coloration des parties qui sont affectées d'anasarque.

En même temps que les téguments présentent ces différences dans leur coloration, des modifications surviennent encore dans leur température. Ainsi , au début de la maladie, la chaleur de la peau était vive, acre, sèche, comme dans certains exanthèmes fébriles ; mais à mesure que l'état de réaction diminue, à mesure que la peau perd de sa coloration rouge , que la sérosité s'infiltre en plus grande quantité, la chaleur diminue, la sécheresse seule persiste. On cite cependant quelques cas où la peau parut s'humecter d'une certaine quantité de sérosité.

Lorsque les téguments sont fortement tendus, qu'ils paraissent pâles et comme transparents , la température des parties semble portée à un degré moindre que clans l'état normal; les extrémités sont quelquefois absolument froides et comme glacées. Get état caractérise un degré assez avancé de la maladie ; il fait connaître la difficulté avec laquelle s'effectue alors la circulation clans les vaisseaux capillaires.

Au début du mal, le patient est en butte à cette sensation d'ardeur et de chaleur intérieures qui caractérisent l'invasion de presque toutes les affections aiguës qui portent à la périphérie du corps; de là résulte une agitation remarquable , à laquelle viennent se joindre des élancements, des picotements incommodes qui sévissent sur diverses parties du corps, d'une façon erratique , et qui se fixent raremeut en un point. Les malades se plaignent encore d'un sentiment de brisement dans les membres , et souvent même de véritables douleurs qui se réveillent par le moindre mouvement. Parfois la pression des téguments occasionne une augmentation évidente dans cet état de souffrance. Mais ces accidents se calment le plus ordinairement quelques j ours après F invasion des premiers symptômes; si, plus tard, de nouvelles douleurs se manifestent, d'ordinaire elles doivent être attribuées à la tuméfaction considérable qu'a subie le tissu cellulaire sous-cutaaé,etau poids , à la compression, à la tension qui en résultent. Dans le premier cas, les douleurs surviennent, au dire de quelques-uns , comme expression d'un état phleg-

91 — ANA

masique évident; dans le second, elles révèlent une modification toute matérielle des parties , et dès lors elles se rattachent en quelque sorte à la catégorie des phénomènes physiques.

C'est à cet ordre de circonstances qu'il faut aussi rattacher la gêne qui caractérise la plupart des mouvements. Les membres sont infiltrés considérablement ; la peau tendue et luisante, la flexion des parties trèsdifficile et douloureuse, en raison directe de leur engorgement. D'un autre côté, par son abondance même, le liquide épanché ajoute notablement au poids du corps, et nuit indispensablement à la facilité de ses mouvements ; il ne faut donc point s'étonner si, en pareil cas, le moindre changement de position occasionne tant de difficulté.

Les symptômes que nous venons d'énumérer caractérisent positivement l'anasarque idiopathique ; rarement elle atteint un degré tel d'intensité, que ceux qui ont été donnés comme l'expression extrême de son plus haut développement aient à se manifester. Nous avons cru cependant devoir les grouper ici , afin que le lecteur puisse, dès cette lecture, comprendre en leur entier les diverses phases qui caractérisent les progrès de l'anasarque. Maintenant il nous reste à énumérer les troubles généraux, qui compliquent toujours, si ce n'est en totalité, du moins en partie, les phénomènes locaux du mal qui nous occupe.

La fièvre joue ici un rôle important : des frissons , plus ou moins intenses , d'une durée variable , précèdent de quelques heures, ou même de quelques jours , l'invasion des accidents locaux ; à ces frissons , qui durent un quart d'heure , une demi-heure , rarement plus, succède une réaction plus ou moins violente, pendant laquelle la peau est chaude, le pouls large, plein et fréquent, la céphalalgie prononcée, les téguments injectés, la soif vive, les urines rares, d'un rouge foncé , les déjections alvines peu copieuses et difficiles, etc Mais il paraît que ce n'est point seulement à ce cortège de symptômes que se borne le prodrome de cette maladie. Ainsi MM.Darwal {toc cit., p. 73) et J. Copland (loc. cit., p. 636) rapportent, d'après le docteur Abercrombie , que le premier symptôme du mal consiste dans une gêne , une difficulté remarquable de la respiration , qu'à cet état, succède en quelques heures l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané. Du reste, les troubles des fonctions respiratoires ne se manifestent pas toujours avec la même intensité : en quelques cas, on n'observe qu'un peu de dyspnée, sans toux ni douleur; une autre fois, la toux prend une intensité grande et se complique de douleurs thoraciques ; enfin , si la difficulté de respirer est poussée à l'extrême, le malade prend dans .son lit la position assise. Souvent alors les pulsations artérielles présentent de l'irrégularité. M. J. Copland ajoute : Cette forme d'anasarque attaque fréquemment

ANA

les individus qui appartiennent à la race noire, quand ils passent en un climat froid , où les fonctions perspiratoires de la peau, qui chez ces sujets sont trèsactives, sont tout à coup supprimées. Généralement elle est accompagnée d'une dyspnée extrême, qui survient elle-même en raison d'un état sub-inflammatoire ou œdémateux du parenchyme des poumons, capable quelquefois d'occasionner une véritable asphyxie. La marche de cette maladie, les phénomènes qui la caractérisent , les réflexions de M. J. Copland, font que nous hésitons à la regarder comme idiopathique, et s'il fallait la ranger dans le cadre que nous avons précédemment tracé, nous en ferions l'histoire en traitant de l'anasarque par obstacle à la circulation veineuse.

L'anasarque idiopathique se développe et marche généralement avec une grande rapidité; quelques heures, au plus quelques jours, suffisent pour qu'elle envahisse dans toute son étendue le tissu cellulaire sous-cutané ; mais il est à remarquer que cette affection tend elle-même à une heureuse terminaison, ce qui fait qu'il est bien facile d'en obtenir la guérison. Ordinairement elle se termine par résolution vers le second septénaire environ, quelquefois elle se prolonge davantage , au point d'entraîner les principaux accidents que nous avons énumérés plus haut; rarement elle occasionne la mort , à moins qu'elle ne présente quelque complication , ou que , par un mode qui est encore aujourd'hui mal connu , des métastases ne s'effectuent vers quelques organes importants. On trouvera, dans les observations sur la nature et le traitement de l'hydropisie , par Portai (1824, 1. 1, p. 160 et suiv.), quelques développements à ce sujet. M. Andral {Clin, méd., t. m, p. 129) dit eu avoir vu plusieurs exemples , et rapporte à cet égard une observation curieuse; Dance (loc. cit., p. 514) a constaté cette fâcheuse rétropulsion non-seulement dans l'anasarque, mais encore dans l'ascite. Voici comme il s'exprime à ce sujet : Ordinairement alors il ne survient point d'évacuation supplémentaire (par les urines ou les sueurs) qui corresponde à la disparition de l'hydropisie ; les malades s'affaissent tout à coup et tombent dans un état sub-apoplectique , suivi d'une gêne croissante dans la respiration et d'une mort prompte. A l'autopsie, on trouve les cavités du cerveau , et quelquefois celles de la plèvre , distendues par de la sérosité, tandis que les parties où siégeait primitivement l'hydropisie sont affaissées , d'où l'on est porté à penser qu'il s'est réellement opéré une métastase séreuse de l'extérieur à l'intérieur. Nous n'insisterons pas plus longuement sur ce mode particulier de terminaison, qui survient au moins aussi fréquemment dans l'anasarque symptomatique , que dans celle que nous décrivons en ce moment.

Quand l'œdème a suivi une marche rapide , qu'il

92 — ANA

n'a point atteint un haut degré de développement , les téguments, par l'élasticité qui leur est propre, reviennent promptement sur eux-mêmes , et ne présentent point de flaccidité. Ce n'est que si l'anasarque a été considérable, et si pendant longtemps elle a distendu les mailles du tissu cellulaire sous-cutané, que la peau revient difficilement sur elle-même , se ride à sa surface , et semble présenter trop d'ampleur à l'égard des parties avec lesquelles elle se trouve en contact.

L'anasarque idiopathique peut quelquefois récidiver aussi; il faut, quand on en a été atteint, éviter avec soin toutes les circonstances capables de la rappeler.

Ainsi que nous l'avons vu, si l'on en croyait le docteur Abercrombie, une des complications ordinaires de l'anasarque consisterait en un état de demiphlogose du poumon. Nous ne reviendrons pas à ce sujet sur les considérations que nous avons présentées. Nous pensons que, bien souvent, par suite des circonstances qui ont favorisé le développement de l'anasarque, une affection inflammatoire des poumons peut survenir; mais, encore une fois, nous ne jugeons point que cet état soit une complication indispensable de l'affection qui nous occupe , et il nous semble qu'il ne se développe ainsi qu'accidentellement.

On a généralement négligé de tracer le diagnostic de l'anasarque idiopathique et de l'anasarque symptomatique, on a pensé sans doute qu'il serait toujours bien facile de distinguer l'anasarque de l'emphysème , de l'œdème douloureux des femmes en couches, de l'endurcissement du tissu cellulaire des nouveau-nés, de l'éléphantiasis des Arabes, autrement dénommé maladie glandulaire des Barbades : en des cas bien tranchés, l'erreur est impossible : quelquefois cependant ce n'est point sans une certaine difficulté que l'on peut établir une distinction absolue. Mais, à cet égard, il est permis d'expliquer la négligence des auteurs , tandis que nous ne la comprenons plus en songeant aux nombreuses espèces d'anasarque qui peuvent être confondues , et à la nécessité pratique qui commande d'établir entre elles une ligne de démarcation bien distincte. Nous devons tâcher de remplir ici quelques lacunes.

Si dans l'anasarque comme dans Y emphysème du tissu cellulaire sous-cutané, il y a tuméfaction, engorgement des parties , quelquefois altération dans la couleur de la peau , gêne dans les mouvements, etc., cependant, entre ces deux maladies, il est un puissant moyen de distinction, qui résulte des phénomènes obtenus par la pression du doigt sur les parties affectées. Dans le premier cas, comme on le sait, le loucher ne fait soupçonner que l'existence d'un peu d'engorgement; dans le second, un craquement tout particulier, superficiel , une sorte de crépitation souscutanée , annonce le mouvement que l'on a imprimé

par la pression du doigt au fluide élastique contenu dans les mailles du tissu cellulaire. G'est à ce caractère que l'on doit de pouvoir toujours distinguer facilement l'anasarque de l'emphysème sous-cutané. Cette dernière affection est d'ailleurs extrêmement rare.

M. Velpeau [Arch. gén. de méd., t. vi , p. 233) rappelle que depuis Mauriceau, Delamotte, et tant d'autres auteurs qui traitèrent de hphlegmasia alba dolens des femmes en couches, on a souvent confondu cette maladie avec l'anasarque. Pourquoi donc le diagnostic n'en a-t-il point été établi convenablement? Serait-ce parce que l'on suppose que la circonstance commémorative de couches récentes doit faire soupçonner plutôt une phlegmasia alba dolens qu'une anasarque? Outre qu'une semblable méthode serait bien vicieuse , car l'état puerpéral ne met point à l'abri d'une anasarque idiopathique ou symptomatique, elle serait encore en défaut, du moins si l'on adoptait l'opinion du docteur Robert Lee {The Cjc.lop. of pract. med., t. m, p. 339), qui admet la possibilité du développement de la phlegmasia alba dolens, qu'il nomme crural phlebilis, non-seulement chez les femmes en couches ou récemment accouchées , mais encore chez celles qui ne présentent rien de particulier à cerégard , et même quelquefois chez des individus du sexe mâle. 11 faut donc puiser les éléments du diagnostic dans les caractères mêmes qui appartiennent à ces deux maladies. Dans l'œdème douloureux des femmes en couches , on observe qu'après quelques phénomènes généraux de malaise universel, de frissons irréguliers, des douleurs surviennent vers l'un des membres pelviens ; à ces douleurs succède bientôt un gonflement plus ou moins considérable de la partie qui était primitivement souffrante. Mais , chose importante à noter! l'engorgement commence le plus ordinairement vers la cuisse , pour se propager ensuite à la jambe et aux extrémités inférieures ; puis , généralement , la pression du doigt ne peut former d'empreinte aux dépens du tissu cellulaire infiltré. Ce sont ces deux caractères qu'invoque surtout M. Boudant (Dissert, inaug., 1830, n° 139), quand ce jeune médecin essaie de fixer le diagnostic de l'œdème douloureux. Rappelons que l'affection dont il s'agit ne frappe ordinairement qu'un membre à la fois ; que par ses symptômes généraux, la rapidité de sa marche , les circonstances durant lesquelles elle survient communément, elle offre en général un caractère particulier, et , par cet aperçu bien succinct , qui recevra quelques développements quand nous traiterons detephlegmasiaalba dolens, nous aurons sans doute établi les différences qui distinguent l'anasarque de cette maladie.

Dans un Mémoire important (Arch. gén. de méd., t. vu, p. 16 et suiv.), M. Léger établit que la seule différence à constater entre l'œdème ordinaire et l'œ-

93 — ANA

dème compacte , consiste dans la nature du liquide épanché au sein du tissu cellulaire. S'il y a endurcissement du tissu sous-cutané chez les enfants nouveaunés, la sérosité qui le détermine a la propriété de se coaguler spontanément dans les vases qui la contiennent, ce que ne fait pas le liquide des hydropiques ordinaires. Billard (Traité des mal. des enfants, etc., 1833 p. 181) a cru devoir poser la question de la manière suivante : L'infiltration du tissu cellulaire , qui, chez les nouveau-nés , cause l'endurcissement apparent de leurs membres, est -elle différente de l'œdème des membres et du tronc , qui se manifeste dans certaines circonstances chez les adultes? Après avoir analysé et critiqué le travail de MM. Breschet et Ghevreul (Consid. gén. sur l'anal, organ. et sur ses applications, 1824, p. 218), qui, un an avant M. Léger, avaient signalé à peu près les mêmes circonstances que cet observateur , Billard, muni d'ailleurs de faits par lui directement observés , répond : que l'endurcissement du tissu cellulaire du nouveau-né n'est autre chose qu'un œdème simple tout à fait analogue à celui qui survient chez les adultes et les vieillards affectés de maladies du poumon , du cœur ou des vaisseaux. Si la peau est en même temps très-rouge chez les enfants, cela tient à l'état habituel de congestion dans lequel elle se trouve. M. hx\àvû(Précis d' anat. path., t. u, p. 577) se range sans hésitation à l'avis de Billard ; pour lui , l'affection dont il s'agit résulte d'une accumulation de sérosité dans le tissu cellulaire souscutané et intermusculaire des enfants nouvellement nés , qui coïncide d'ailleurs d'ordinaire avec un état d'hypérémie générale de tous les tissus.

En parcourant ces divers travaux , on se demande pourquoi , s'il y a différence entre l'anasarque et le sclérème , le diagnostic de ces deux états n'a point été tracé avec soin. Et pourquoi , si ces deux maladies n'en font qu'une , on n'a point établi que l'on prétendait les confondre. Pour nous, les circonstances dans lesquelles le sclérème se développe , quelques phénomènes qui sont propres à cet état, les complications qui ajoutent à sa gravité , et un certain caractère spécial , que nous décrirons ailleurs , nous portent à penser que l'anasarque simple et l'endurcissement du tissu cellulaire sous-cutané chez les enfants nouveau-nés sont deux affections distinctes , et , pour plus amples développements , nous renvoyons à l'article Sclérème (vof. ce mot). Dance (loc. cit., p. 51 3) appuie de son autorité l'opinion que nous venons d'émettre; il dit: G'est à tort, suivant nous, qu'on a regardé l'endurcissement que présente quelquefois le tissu cellulaire chez les nouveau-nés, comme n'étant qu'un simple œdème fort analogue à celui des adultes. Malheureusement il ne motive point cette assertion.

«Lorsque l'éléphantiasis des Arabes s'annonce par des symptômes fébriles, accompagnés d'une douleur

ANA

suivant le trajet des veines , des vaisseaux et des ganglions lymphatiques d'un membre , il offre à peu près les mêmes caractères que certains œdèmes observés chez les nouvelles accouchées, et dans lesquels les veines des principaux membres ont été trouvées obstruées par des caillots fibrineux (Rayer ; Traité des maladies de la peau , 1835, t. ni, p. 836).» A cette période , l'éléphantiasis des Arabes peut encore être confondu avec l'anasarque idiopathique aiguë , ce n'est guère qu'à sa marche par accès , à sa localisation ordinaire en une partie du corps , à la configuration singulière des organes engorgés , enfin aux altérations de la peau , que l'on doit la distinction de ces deux états sans doute bien différents.

Nous arrivons maintenant à poser les caractères propres à chacune des espèces d'anasarque que nous avons mentionnées ; mais , pour satisfaire à cette tâche , il nous faudrait anticiper sur les descriptions qui vont suivre ; plus tard nous serions obligé de répéter des faits déjà relatés , et par là nous remplirions cet article de redites pour le moins inutiles. Les caractères propres à chaque espèce d'anasarque seront exposés complètement au sujet de chaque forme en particulier ; si donc on prétend les distinguer , il suffira de parcourir chacune de nos descriptions , et l'on y trouvera sans doute les données qui doivent servir de base à un semblable travail.

L'anasarque idiopathique simple, l'anasarque active et inflammatoire de M. Bouillaud {loc. cit., p. 322) n'est point ordinairement une maladie grave: elle guérit en quelques jours , sous l'influence de précautions hygiéniques et d'une médication sagement dirigée. Si cette maladie a quelquefois entraîné une fatale terminaison, nous ne doutons point qu'alors elle ne fût compliquée de lésions plus ou moins profondes des organes intérieurs. C'est sans doute en cette catégorie qu'il faut ranger l'espèce qui a été mentionnée par le docteur Abercrombie, et qu'ont adoptée dans leurs descriptions MM. Darwall et J. Copland. Il arrive enfin que, par une métastase funeste, la sérosité épanchée dans le tissu cellulaire sous-cutané est tout à coup portée dans le torrent circulatoire , ce qui donne lieu à des congestions séreuses vers le cerveau, qui , comme l'apoplexie sanguine, peuvent entraîner une mort assez prompte. Heureusement cette terminaison est rare dans le cas dont nous traitons ; cependant le médecin fera bien de ne point l'oublier, quand il portera son pronostic sur l'anasarque idiopathique ou sur toute autre leucophlegmatie.

Etiologie. — C'est en traitant des causes qui président au développement de l'anasarque idiopathique que l'on se trouve conduit à discuter l'essentialité de cette affection. Bien souvent par la qualification essentielle , nous parvenons à masquer notre ignorance et le peu de zèle que nous mettons à favoriser les

94 — ANA

progrès de la science. Les médecins qui ont imprimé aux travaux de pathologie une impulsion toute nouvelle , en dirigeant leur attention sur les lésions que présentent après la mort le cadavre des sujets qu'ils ont traités et observés durant leur vie , ont conduit à ce résultat, qu'aujourd'hui on révoque généralement en doute l'existence d'une anasarque essentielle. Si nous avons décrit une anasarque idiopathique, c'est que nous avons pensé que, dans l'état actuel de la science, il était nécessaire d'admettre la possibilité d'une anasarque , qui se développe en vertu de causes agissant sur la partie même où la sérosité s'est infiltrée. C'est donc à ce caractère seulement qu'il convient de s'attacher pour établir avec nous la forme idiopathique de l'anasarque; et dans les causes qui déterminent cette maladie , il ne faut mentionner que celles qui agissent directement sur le tissu cellulaire sous-cutané.

Chez les jeunes sujets , chez les individus qui sont encore dans la vigueur de l'âge , les fonctions d'exhalation présentent généralement une activité remarquable. Le tissu cellulaire sous-cutané est continuellement gorgé d'une certaine quantité de sérosité, qui se dépense sous forme de transpiration insensible, et quelquefois sous forme de sueur. Qu'une circonstance vienne tout à coup à entraver l'exhalation tégumentaire , aussitôt le tissu sous-cutané se gonfle de liquide et l'anasarque idiopathique survient. On a cité, comme capables de déterminer cette maladie , l'exposition du corps au froid et à l'humidité, la préhension de boissons glacées ; si la surface du corps est mouillée de sueur et si la chaleur des téguments dépasse le degré normal , il est facile de se rendre compte du mode d'action de ces modificateurs , et nous pensons qu'effectivement ils doivent présider le plus ordinairement à la production de la maladie qui nous occupe.

On pensera , sans doute, que de même que certains excitants entraînent une exhalation intestinale plus copieuse , une sécrétion urinaire plus abondante , quelques agents, sévissant surtout sur la couche celluleuse sous-cutanée, pourront produire un travail d'exhalation plus actif en ce point. Le rapprochement nous paraît digne de fixer l'attention : mais nous devons avouer que toutes les tentations qui ont été faites jusqu'à ce jour, n'ont point éclairé beaucoup la question.

Anasarque symptomatique d'une modification dans le tissu de la peau. — Cullen [Élém. de méd.prat., 1787,trad. par Bosquillon , t. u, p. 557) admettait une anasarque exanthématique , celle qui succède aux exanthèmes et particulièrement à l'érysipèle. A cette espèce, il rattachait cinq ou six variétés, parmi lesquelles il plaçait la phlegmasie de Malabar, la phlegmasie éléphantique. On a négligé commniu-

ANA

nément de justifier cette opinion; aussi reste-t-il encore beaucoup à faire touchant l'anasarque exanthématique. Suivant le docteur J. Copland (loc. cit., p. 137), la scarlatine , la rougeole, l'érysipèle, l'urticaire , la fièvre miliaire, et plusieurs maladies chroniques de la peau , peuvent occasionner l'hydropisie de la couche celluleuse sous-cutanée. Cette anasarque doit non-seulement être imputée à une suppression brusque dans l'exhalation cutanée , à un empêchement physique apporté à cet acte de saine physiologie , mais encore à une surabondance dans certains matériaux excrémentitiels qui succède souvent à ces maladies. Nous adopterions volontiers les deux circonstances qui sont invoquées en premier par le pathoîogiste anglais , dans le but d'expliquer cette forme particulière de l'anasarque. Quant à la troisième , nous croyons qu'elle gagnerait singulièrement à être rendue en des termes plus scientifiques ou plus précis. Cette question toute neuve mérite de fixer l'attention. C'est en vertu de modifications complexes que l'anasarque se développe à la suite des maladies aiguës de la peau , et si nous l'avons étudiée en un paragraphe distinct, c'est qu'il nous semblait que cette question méritait une étude spéciale à laquelle on n'a point généralement satisfait.

Quoi qu'il en soit, cherchons à signaler les principales lésions anatomiques que l'on rencontre chez les sujets qui succombent à cette maladie, que nous ne saurions considérer avec Dance (loc. cit., p. 510) comme une anasarque idiopathique.

M. Andral (<?/m. méd., t. m, p. 143) ne pense pas que l'anasarque soit le résultat de l'irritation de la peau communiquée au tissu cellulaire sous-jacent. Quelques-unes des données anatomiques sur lesquelles il s'appuie à cet égard, méritent de trouver place ici. C'est quelque temps après la disparition de l'exanthème, lorsque l'épiderme est en desquamation , que commencent à apparaître les premières traces d'hydropisie. Celle-ci se manifeste indifféremment et dans les points où la peau a été la plus rouge , et dans ceux où elle a perdu sa couleur naturelle. D'après ce qui vient d'être dit, on pourrait croire que l'altération de la peau n'entre que pour bien peu dans la production de l'œdème : il nous semble qu'à cet égard l'erreur serait notable, il ne faudrait pas l'imputer à M. Andral. Une comparaison suffira pour démontrer que la modification du tissu de la peau coopère comme élément à la production de cet accident : qu'un érysipèle survienne à la face, et, lors de la desquamation , au voisinage de la région naguère enflammée , s'établit une infiltration plus ou moins considérable de sérosité. Ici l'altération de la peau coïncide évidemment avec la production de l'œdème; pourquoi en serait-il différemment dans l'anasarque qui succède à la scarlatine , à la rougeole, à l'urticaire, à la miliaire,

— 95 — ANA

aux affections impétigineuses (Darwall., loc. cit., p. 75)? C'est presque toujours au moment où la phlegmasie a cédé, lorsque l'épiderme se détache sous forme de squammes que l'on voit apparaître ce phénomène consécutif. Il y a là coïncidence entre la desquamation de la peau et la production de l'anasarque, cette coïncidence ne doit point être méconnue; aussi avons-nous cru devoir la mentionner dans la description des lésions pathologiques, qui caractérise notre première forme d' anasarque symptomatique.

M. Andral pense que , dans le cas dont il est ici question , l'exhalation , qui se fait ordinairement à la surface de la peau, est suspendue, et qu'alors la sérosité , qui ne s'échappe plus à travers cette membrane sous forme de transpiration insensible , est déposée , plus ou moins modifiée dans sa nature , soit dans les aréoles exhalantes du tissu cellulaire, soit dans les membranes séreuses. M. Hamilton (Edinb. Jour». n° i2i,etEncfclog. med., 1. 1, p. 85) n'admet pas de relation entre la desquamation et le développement de l'anasarque , car il a vu survenir cette complication indistinctement , lorsque la desquamation n'avait pas lieu, et lorsqu'elle était très-franche. Sur ce sujet, il conviendrait de recueillir des observations nombreuses, de les rapprocher afin d'en déduire quelque connaissance positive. L'histoire des exanthèmes fébriles est encore aujourd'hui bien peu avancée , et par son importance cependant mérite bien de fixer l'attention des pathologistes.

Burserius, que cite le docteur Wells (Med. and. chir. trans., t. m) a, remarqué à l'ouverture des corps de plusieurs personnes qui succombèrent à cette maladie en 1717, que les poumons, la plèvre, les muscles intercostaux, le diaphragme, les reins et les intestins , présentaient des traces plus ou moins marquées de phlegmasie. Des observations nombreuses , répandues en des ouvrages qui ne traitent pas spécialement de ce sujet , et que M. Darwall ( loc. cit., p. 73-75) a rassemblées, semblent confirmer les faits émis par Burserius. Dans ces derniers temps , M. Rayer (7V. des mal. de la peau, 1. 1, p. 209) a trouvé, entre l'affection décrite par MM. Bright , Gregory et Ghristison, et les accidents qui caractérisent l'anasarque consécutive à la scarlatine, une telle analogie qu'il ne balance pas à dire que l'autopsie des cadavres démontrera probablement qu'elles sont de même nature. En 1827, le docteur Richard Bright (Reports of med. cases, etc.) rattachait à une lésion des reins l'anasarque qui succède à la scarlatine. Une opinion semblable, mais plus explicite, était émise en 1829 par M. Christison (The Edinb. med. and surg. Journ., oct.l 829). Sur plus de soixante malades (Edinb. Journ. n° 121), M. Hamilton n'a vu que deux fois les urines n'être pas albumineuses. Ces diverses considérations viennent à l'appui de ce que nous avons avancé pré-

ANA

eédemment, savoir, que c'est en vertu de modifications complexes que l'anasarque se développe à la suite des maladies aiguës de la peau. Nous pensons que les recherches bien suivies d'anatomie pathologique mettront en évidence les propositions suivantes : 1° par suite d'une altération dans les couches superficielles de la peau; 2° en raison de lésions profondes ou peu sensibles dans les viscères intérieurs , et quelquefois surtout dans les reins ; 3° sous l'influence peut-être d'un changement survenu dans les qualités du sang , qui, au dire de M. Bretonneau (Journ. des conn. méd. chir., t. i, p. 268), paraît décoloré, liquéfié dans les cas d'anasarque, d'oedème du poumon... , l'hydropisie du tissu cellulaire sous-cutané se manisfeste à la suite des maladies qui ont intéressé les couches superficielles de la peau. La science est pauvre touchant le sujet qui nous occupe, mais il faut espérer que des travaux spéciaux rempliront les lacunes qu'elle présente à cet égard.

Les symptômes qui caractérisent la forme d'anasarque dont il est ici question varient suivant que cette maladie succède à un exanthème aigu , ou suivant qu'elle résulte d'une inflammation chronique de la peau.

Dans le premier cas, c'est ordinairement du seizième au vingt-quatrième jour de la maladie éruptive qu'apparaissent les phénomènes de leucophlegmatie ; ils sont presque toujours annoncés par une fièvre peu intense et par un état général de malaise. Vers le soir, la réaction semble prendre un peu plus de gravité , le malade est souffrant et agité , la soif est grande , accompagnée quelquefois d'un sentiment de sécheresse à la gorge, l'appétit est quelquefois supprimé; d'autres fois les malades se montrent capricieux dans le choix des substances qui servent à leur alimentation : il y a de la constipation , plus rarement de la diarrhée. En même temps la respiration se fait avec une certaine fréquence, le patient accuse l'existence d'une douleur vague qui siégerait à la base de la poitrine , il survient alors une petite toux sèche, courte, assez fréquente. Les urines sont concentrées , rouges , peu abondantes. Ce dernier caractère est , suivant M. Hamilton (Eclinb., Journ. n° 1 2 1 , et Encyclog. med., 1. 1, p. 85), l'indice ordinaire d'une manifestation prochaine de l'anasarque. Bientôt l'infiltration de la face se manifeste; elle porte principalement sur les paupières supérieures qui sont gonflées, semi- transparentes, pâles. L'œdème paraît, en général, plus prononcé vers ces parties le matin que le soir; quelquefois l'engorgement séreux du tissu cellulaire paraît plus considérable , et se montre plus évident au pourtour des malléoles qu'en tout autre lieu. Ce phénomène est surtout apparent vers le soir, chez les sujets qui , durant toute la journée , ont observé la station debout. Quoi qu'il en soit, l'anasarque envahit bientôt toute la surface du corps. Suivant

96 — ANA

le docteur Wells (loc. cit.), il est rare que l'hydropisie présente cette extension remarquable, et souvent l'infiltration sévit avec une intensité plus notable sur les mains que sur les pieds. Lorsque l'hydropisie du tissu cellulaire a acquis ce développement, on voit survenir un peu de congestion vers la tête , le malade est en butte à un état de somnolence, d'abattement qui paraît résulter de la pléthore momentanée des vaisseaux encéphaliques : le pouls diminue de fréquence. En certains cas, des suffusions séreuses s'établissent dans le péritoine , dans les plèvres , dans la cavité de l'arachnoïde ; il arrive encore que le tissu du poumon est frappé d'infiltration. Ces diverses complications ajoutent sensiblement à la gravité des accidents ordinaires auxquels elles se surajoutent communément dès les premiers jours de la maladie, du troisième au neuvième, à dater de l'invasion de l'œdème. La convalescence qui résulte d'un traitement bien dirigé commence généralement au douzième ou au quatorzième jour de l'invasion de l'hydropisie. Elle ne s'établit qu'avec une certaine lenteur, et demande à être surveillée attentivement , car durant son cours les rechutes sont bien communes.

Cette forme d'anasarque n'est dangereuse , suivant M. J. Copland (loc. cit., p. 637), qu'en raison des complications qui s'y joignent. Tantôt c'est une phlegmasie du poumon, une infiltration séreuse du parenchyme de cet organe qui se manifeste , et alors la dyspnée , un sentiment de compression , de constriction et d'anxiété vers la poitrine , avec toux sèche et fréquente , font connaître la nature de la complication. Tantôt c'est une suf fusion séreuse vers les membranes du cerveau , qui est annoncée par la céphalalgie , le malaise , les vomissements , et que révèlent la dilatation des pupilles , les convulsions , le strabisme , la cécité, le ralentissement du pouls à certaines périodes , et d'autres signes encore qui caractérisent l'hydropisie aiguë du cerveau. Dans quelques cas , c'est un épanchement séreux dans le péricarde, que dénotent une malité étendue vers la région précordiale, l'éloignement des battements du cœur à l'auscultation, souvent une légère saillie au voisinage du cœur, l'irrégularité du pouls, la tendance aux lipothymies, et tant d'autres phénomènes qui trouveront ailleurs une description. 11 peut arriver encore qu'un épanchement ait lieu dans la plèvre , ce que l'on connaît par la voussure du côté correspondant de la poitrine , la matité à la percussion, l'absence du bruit respiratoire au niveau du liquide épanché, et d'autres signes encore que nous apprécierons en parlant de l'hydrothorax. Une complication assez fréquente est celle qui porte sur les organes contenus dans l'abdomen : le péritoine est quelquefois le siège d'un épanchement plus ou moins abondant. Souvent une diarrhée fort copieuse , affectant parfois la forme dyssentérique, annonce l'existence d'une altération chronique de la membrane

ANA ~ 97

muqueuse des voies digeslives. Les urines peuvent être supprimées dans leur sécrétion, ce qui tient à une congestion, à une inflammation ou à d'autres lésions du parenchyme du rein. Enfin , les auteurs ont mentionné , comme complication de l'hydropisie dont nous parlons , certains engorgements du foie qui président encore au développement de l'ascite.

Les diverses complications que nous avons énumérées n'appartiennent guère qu'aux anasarques qui succèdent aux inflammations aiguës de la peau , et particulièrement à la scarlatine. Elles peuvent être autant considérées comme conséquences de la modification grave que vient de subir l'organisme, que comme complications de l'anasarque. Aussi n'insistons-nous pas longuement sur leur description. Avec l'œdème qui succède à l'érysipèle, aux inflammations impéfigineuses de la peau , on ne voit jamais que , comme exception bien rare, les divers accidents dont nous avons parlé. Nous pensons donc que, pour une description détaillée de l'anasarque par altération dans le tissu de la peau , il serait nécessaire d'établir quelques divisions.

Nous ne reviendrons point sur le diagnostic général de l'anasarque : ce sujet a été déjà traité. Nous n'avons ici qu'à établir le diagnostic de l'anasarque symptomatique d'une modification dans le tissu de la peau, à l'effet de la distinguer de l'anasarque idiopathique et des autres espèces par nous admises. Celte circonstance commémorative, qui rappelle que la peau a été le siège d'une phlegmasie aiguë ou chronique , les altérations évidentes que cette membrane présente dans ses couches superficielles , telles sont les données à l'aide desquelles on peut espérer distinguer cette forme particulière de toute autre. Mais , ainsi que nous l'avons dit, le plus souvent diverses modifications organiques président à son développement , et alors elles entraînent avec elles la manifestation des phénomènes qui leur sont propres. Ce cas doit jeter quelque obscurité sur le diagnostic de l'hydropisie qui nous occupe ; nous y reviendrons en traitant les autres points de l'histoire de l'anasarque.

Cullen ( Elém. de méd. prat. , éd. Bosquillon ; Paris, 1785, 1. 1, p. 411-2) établit que l'anasarque qui succède à la scarlatine, et qui envahit tout le corps, se dissipe insensiblement au bout de quelques jours ; que rarement elle exige un traitement. Si l'auteur anglais s'était exprimé ainsi à l'égard des autres espèces d' anasarques qui ont été citées dans cet article , comme celles qui succèdent à la rougeole , à l'érysipèle , à l'urticaire , à la miliaire , aux affections impétigineuses , sans doute nous nous serions rangé de son avis avec la plupart des auteurs , avec Plenciz {Art. et observ. med., p. 87-107 ), avec de Haën [Ratio medendi; Paris, 1774, t. ix,p. 107), etc Nous pensons que l'anasarque qui succède à la scarlatine est fort f.

ANA

grave ; peut-être est-elle plus dangereuse encore que l'affection exanthématique elle-même qui lui a donné naissance : mais aussi faut-il ajouter que, le plus souvent, cette anasarque est l'expression d'altérations profondes et multiples de l'organisme. Le docteur Wells {loc. cil.) a remarqué que les signes fâcheux apparaissent promptement, et au troisième jour, après que la face a été frappée d'infiltration. Quand le mal a duré sans gravité jusqu'au dixième ou onzième jour, il est rare qu'aucun accident fâcheux soit à redouter. Nous ne pouvons, à cet égard, entrer dans aucun détail plus circonstancié ( voy. Scarlatine ).

Le docteur J. Copland {loc. cit., p. 636) énumère, dans les termes qui suivent , les différentes causes qui président au développement de l'anasarque par altération du tissu de la peau : « D'un assez grand nombre de cas que j'ai sous les yeux, je peux conclure que cette maladie dépend d'une accumulation de matériaux non alibiles , qui résultent eux-mêmes de la suppression ou du rétablissement incomplet des fonctions de la peau ou de tout autre organe d'élimination et de dépuration. Je ne pense point qu'une éruption incomplète ou supprimée puisse occasionner l'anasarque, à moins qu'en même temps les sécrétions et excrétions intérieures ne soient elles-mêmes empêchées. Il me semble que l'exposition au froid, à l'air froid et humide, ou même à l'humidité seulement, favorise le développement de celte maladie , bien que souvent elle apparaisse sans cet excitant, et que même elle se manifeste sous les influences les plus variées de l'atmosphère, qu'elle résulte plus évidemment d'un mouvement fébrile ou d'une excitation vasculaire générale, qui est elle-même sous l'influence d'une abolition ou d'une diminution dans les fonctions de sécrétion ou d'excrétion , ce qui entraîne une modification pathologique dans les qualités du sang. Les vaisseaux capillaires , les pores exhalants , perdent de leur tonicité , ce qui est en relation plus ou moins immédiate avec l'action du cœur et des artères. »

On voit qu'en abordant l'étude des causes de l'anasarque dont nous traitons, l'auteur anglais ne néglige pas de donner son avis sur la cause prochaine de cette maladie. Quelques personnes lui sauront peut-être mauvais gré de la peine qu'il a prise à ce sujet : nous nous bornons ici au rôle de narrateur , car précédemment nous avons émis notre opinion touchant cela. S'occupant aussi du développement de cette hydropisie à la suite de la scarlatine, M. Rayer {loc. cit., p. 208 ) rappelle que Plenciz , Stôrk , de Haën et Withering regardent cette hydropisie presque comme une seconde période de la maladie, comme un de ses caractères distinctifs. G. Vieusseux l'attribue à l'impression du froid; Robert, de Langres, à une crise imparfaite. Blackall , et plus récemment M. Peschier, ont constaté que dans cette espèce d'anasarque l'urine

ANA

ANA

était souvent albumineuse ; G. Uberlacher en attribue la cause à une affection des reins : M. Rayer paraît porté à admettre cette opinion. Quoi qu'il en soit, cette forme pathologique se montre plus fréquente chez le jeune sujet que chez l'adulte. M. Hamilton {Edinb. Journ., n° 121 , et Encyclop. mèd., 1. 1, p. 85) est convaincu que l'hydropisie consécutive de la scarlatine est favorisée par une prédisposition constitutionnelle. Il a fréquemment yu deux personnes de la même famille en être atteintes. Dans une maison , quatre enfants eurent la scarlatine : trois de ces enfants, remarquables parleur prédisposition scrofuleuse, devinrent hydropiques , tandis que le quatrième , qui n'appartenait pas à la même famille , fut préservé.

Anasarque symptomatique d'une altération dans le parenchyme du rein. — Il y a bien longtemps que les auteurs ont mentionné les altérations des reins comme présidant au développement des hydropisies. M. Tissot {Dissert, inaug.; Paris, 1833, n°223) et, après lui, M. Sabattier {Arch. gén. de méd., 1834, t. v, 2e série, p. 354), ont indiqué les divers' passages de quelques pathologies où l'on rencontre des données plus ou moins précises à ce sujet. Ils citent Fernel {Pathologia, lib. ni, cap. xm), Van- Helmont {Horius med.; Amsterd., 1648, p. 509), Bonet {Sepulchret., lib. m, sect. 21, obs. 8), Schenk ( Obs. med., cap. clxxyh, obs. 866), Morgagni {De sed. et caus., etc., let. 40, § 19 et suiv. ), Chapotain {Top. méd. de l'Ile-de-France, 1812, thèse), Wells {loc. cit.). G'est à ce dernier auteur, à Wells, dont nous avons déjà cité le précieux travail , qu'il faut remonter pour trouver l'indication première du rapport qui existe entre certaines hydropisies et l'état albumineux des urines rendues par les malades ; mais il ne spécifia point l'altération des reins. Enl 825, M. Andral {Clin, méd., 3e éd., t. m, p. 153) observait un cas d'anasarque et d'ascite avec coïncidence d'une lésion de l'organe sécréteur de l'urine ; il en faisait le sujet des considérations qui suivent : « Cette altération particulière des reins avait-elle apporté un obstacle à la libre sécrétion de l'urine , et , par suite , contribuât-elle d'une manière plus ou moins directe à la production de l'hydropisie? Quoi qu'il en soit, ce fut là la seule espèce de lésion que nous révéla l'ouverture du cadavre. » L'état du rein signalé dans cette observation fut décrit depuis , sous le nom de granulations du rein, par un médecin anglais, le docteur Bright {Reports of med., etc.; Londr., 1827), qui , plus affirmatif que M. Andral , n'hésita point à regarder cet état comme la cause d'un certain nombre d'hydropisies. M. Barbier , d'Amiens , dans sa Nosographie, imprimée en 1827 , s'exprime en ces termes : « Dans 'oligotrophie des reins , la sécrétion urinaire est toujours notablement diminuée; il survient souvent un œdème général ». A l'appui de cette proposition, il

donne l'observation d'une femme qui mourut hydropique, et à l'autopsie de laquelle on trouva les organes sains , excepté les reins , dont le volume était réduit au tiers pour l'un et au quart pour l'autre. Depuis, MM. Gregory et Christison {Edinb. med. Journ., oct. 1829) signalèrent et décrivirent l'altération particulière du rein , et l'indiquèrent comme cause déterminante d'une hydropisie , tantôt partielle , tantôt et le plus souvent générale. En France , MM. Rayer, Tissot , Constant {Gaz. méd., 1834 , t. n, n° 7, 15 février), Sabattier, Monassot(Z>/.?,?e/f. inaug., 1835,n°252) et Désir {Dissert, inaug., 1835 , n° 364), ont porté leur attention sur cette espèce nouvellement signalée d'hydropisie.

Anatomie pathologique. — Les lésions qui caractérisent cette forme d'anasarque portent, les unes sur l'organisation des reins , les autres sur le tissu cellulaire sous-cutané, les membranes séreuses, etc.... Les premières seules nous occuperont spécialement ici, car nous avons signalé plus haut les altérations qui caractérisent l'hydropisie du tissu cellulaire souscutané en général.

Voici , sur les lésions du rein , les indications que l'on rencontre dans les auteurs.

M. Bright {Journ. des progr.; 1 828, t. xi, p. 258) a observé trois variétés d'altérations des reins. Dans la première , ces organes avaient perdu leur fermeté habituelle; ils étaient colorés extérieurement d'un jaune nuancé; lorsqu'on les coupait, leur intérieur offrait une coloration presque semblable , légèrement teinte en gris , qui paraissait pénétrer toute la substance corticale ; la substance fabuleuse était moins colorée que dans l'état naturel. Les reins n'avaient, en général, éprouvé aucun changement de volume.

La seconde variété d'altérations consistait dans un changement du tissu de cet organe en une substance granuleuse , dans les interstices de laquelle existait un dépôt abondant d'une matière blanche et opaque. Lorsque la maladie était ancienne , le tissu granuleux se montrait à l'extérieur, sous l'aspect de légères saillies inégales répandues à la surface des reins, et susceptibles d'être distinguées à travers l'enveloppe fibreuse de ces organes.

Dans la troisième variété , la surface des reins était raboteuse et raide au toucher; elle paraissait couverte d'une foule de petites saillies jaunâtres, rouges ou pourpres , dont le volume ne dépassait pas celle d'une forte tête d'épingle. Lorsqu'on faisait une incision dans l'un de ces organes, il offrait une consistance semi-cartilagineuse , et résistait fortement au scalpel. La substance se trouvait très-rapprochée de la surface de l'organe. Dans la plupart des cas de cette espèce, l'urine avait été coagulable au plus haut degré.

M. Tissot a complété, par les faits qui suivent, la description de M. Bright : « 1 ° Augmentation de volume

ANA

et de poids, quelquefois très-considérable; souvent les scissures qui divisent les reins en lobules sont plus prononcées qu'à l'ordinaire, comme dans les reins fortement injectés; cet aspect provient très-probablement du gonflement du rein et surtout de celui de la substance corticale. 2° D'autres fois on observe une injection des vaisseaux superficiels des reins, et surtout des marbrures ecchymotiques à leur surface , mais très-rarement la substance corticale est congestionnée : dans un cas , cependant , cet état de congestion existait à un degré très-prononcé , et avec gonflement du rein. 3° Sur les reins granulés, M. Rayer a trouvé diverses lésions qui se lient à des phlegmasies chroniques, savoir : de grosses granulations blanches , des dépressions quelquefois brunâtres à la surface de cet organe , et des indurations des mamelons. La substance tubuleuse est souvent d'un rouge de foie, le bassinet et ses prolongements sont arborisés. Dans un cas il y avait suf fusion sanguine dans la substance tubuleuse. 4° L'anémie de la substance corticale existe, dans presque tous les cas, à un degré très-prononcé : c'est elle surtout qui donne à la coupe l'aspect si remarquable des reins décrit par Bright. La substance tubuleuse tranche fortement, par sa couleur rougeâtre, avec la pâleur de la substance corticale , qui occupe surtout à l'intérieur un espace plus grand qu'à l'ordinaire; presque toujours on remarque une coloration bleuâtre sur les extrémités des reins. 5° Le caractère anatomique par excellence de la maladie est l'état granulé. C'est avec raison que Bright a remarqué que cette affection, à son début, paraissait être une exagération de la structure naturelle du rein. En effet, les petites circonvolutions qui s'observent à la surface extérieure de cet organe, analogues à celle que l'on voit à l'extérieur du foie, mais moins prononcées, deviennent plus tranchées en quelques points en augmentant de volume, et par l'effet de la matité plus marquée de la couleur et de la substance grise. Plus tard , les points les plus affectés paraissent se détacher entièrement des circonvolutions voisines , et forment de petites taches laiteuses , quelquefois un peu jaunâtres , de la grosseur d'une tête d'épingle. Cependant un examen attentif démontre encore , dans un état assez avancé de la maladie, que leur siège est toujours dans la substance grise, avec laquelle elle communique par de petits prolongements moins mats , et qui donnent à ces granulations , même à l'œil nu , un aspect floconneux , comme des grumeaux de petitlait. Répandues en plus ou moins grand nombre sur la surface des deux reins, elles leur donnent souvent une apparence plaquée qui est due à leur distribution un peu inégale. Les extrémités de ces organes en présentent d'ordinaire une quantité qui y est proportionnellement plus grande qu'au milieu. Ces granulations sont loin d'avoir une teinte uniforme, ce qui dépend

— 99 — ANA

surtout de la profondeur où elles se trouvent dans le tissu rénal; toutes sont voilées légèrement par une lame extrêmement mince , à travers laquelle elles paraissent comme sous un vernis. Cet aspect voilé est un caractère très -sûr pour distinguer ces granulations d'autres altérations plus ou moins analogues que l'on peut rencontrer. Sauf les complications accidentelles , la surface des reins granulés est parfaitement lisse. Quelquefois , chez les vieillards surtout , la substance grise des reins devient, par points, plus mate et comme granulée; mais cette affection se distingue facilement, avec un peu d'attention, de celle qui nous occupe, par l'absence de l'aspect diaphane et voilé de la substance corticale , et par la présence de petites saillies froncées et dures, là où se trouvent ces espèces de granulations. Dans la Maladie de Bright, lorsqu'on coupe les reins en deux par leur bord convexe , on est frappé de l'anémie jaunâtre de la substance corticale qui contraste fortement avec la couleur rouge de la substance tubuleuse : la première de ces substances paraît gonflée , et occupe un espace plus considérable que dans l'état sain ; disposition remarquable surtout par ses prolongements intérieurs. Les granulations , si on peut les désigner ainsi, se montrent sous un aspect particulier : au lieu d'être plus ou moins arrondies et séparées les unes des autres, elles se manifestent sous forme de stries un peu irrégulières, et comme floconneuses , qui suivent la direction des stries convergentes des cônes tubuleux, aux bases desquelles elles se perdent. Cette disposition s'observe seulement là où la coupe est bien dans la place des stries de la substance tubuleuse , et cela se rencontre plus souvent à la périphérie du rein, à la base des cônes, où, du reste , la maladie prend en général son plus grand développement.

Il est même des cas où il n'existe aucune granulation à l'intérieur du rein , tandis qu'elles sont abondantes à la surface externe. Quand on fait macérer pendant longtemps dans l'eau un rein bien granulé , la substance corticale se résout , comme dans les autres reins , en une sorte de chevelure qui flotte dans le liquide; mais cette espèce de houppe, au lieu d'être uniformément grisâtre , est chamarrée par des fibres blanchâtres qui ont conservé la teinte des granulations. 6° Dans cette affection, les glandules des reins se décolorent notablement en même temps que l'anémie se prononce. Dans l'état avancé de la maladie , elles ressemblent à peu près [à de très-petites gouttelettes d'eau; en même temps, et surtout à la surface du rein, on trouve souvent une foule de très-petites vésicules séreuses, entremêlées d'autres un peu plus volumineuses. Ce fait, rattaché à d' autre* observations, porte M. Rayer à croire que, dans la Maladie de Bright, parvenue à un état très-avancé , les glandules des reins ont une grande tendance à

ANA

ANA

devenir vésiculeuscs ; la coexistence des kystes séreux a déjà été notée. En outre , on observe quelquefois à l'extérieur du rein de petites taches rouges, et parfois un assez grand nombre de taches d'apparence pétéchiale , qui , regardées à la loupe , se résolvent en petites circonvolutions vasculaires. »

Lorsqu'on a lu tant de détails minutieux et circonstanciés , on sent le besoin d'en faire le résumé. M. Sabattier (loc. cit., p. 358) nous a dispensé de cette tâche : « A l'intérieur du rein , anémie , décoloration ou coloration en jaune pâle de la substance corticale ; augmentation de volume de l'organe , comme aussi de son poids ; existence de granulations blanchâtres disséminées à sa surface , et plus abondantes, en général , vers les extrémités ; assez souvent aussi ramollissement de la substance corticale , ordinairement en rapport avec le degré d'anémie , et par cela même le degré d'avancement de la maladie. Si l'organe est coupé dans le sens de sa longueur, on voit l'anémie de la substance corticale contraster singulièrement avec la coloration en rouge vif de la substance tubuleuse. Les artères et les veines, examinées à l'œil nu jusqu'aux divisions que l'œil peut atteindre , n'ont offert, en général, rien de remarquable... Les granulations des reins ne se rencontrent pas toujours. » Si nous voulions aborder ici une question de critique, il ne nous serait peut-être pas bien difficile de démontrer que cette affection , décrite sous le nom de Maladie de Bright , comprend en elle plusieurs altérations diverses que l'on connaissait bien avant le travail de l'auteur anglais. On renoncera , sans doute un jour, adonner tant d'importance à cette prétendue découverte , et à tout cela la science aura gagné une analyse plus exacte et plus sérieuse des altérations nombreuses qui, portant sur le parenchyme du rein, peuvent donner lieu à une forme particulière d'hydropisie.

Au dire de M. Sabattier {loc. cit., p. 359) , la lésion des reins est souvent la seule qu'on rencontre chez des sujets qui ont succombé avec une anasarque quelquefois très-considérable. Chez d'autres aussi, l'on peut rencontrer des altérations capables de déterminer également l'œdème ou l'hydropisie. Alors l'infiltration symptomatique reconnaît une double cause.

S'/mpiomatologie. Ce n'est que sous le point de vue de l'hydropisie, que nous avons ici mentionné les altérations de l'organe sécréteur de l'urine dans l'affection que l'on désigne sous le nom de Maladie de Bright. Il nous semble que la description des circonstances qui s'y rattachent doit trouver place en cet article ; car, dans la pratique , on rencontre fréquemment ce problème qu'il faut résoudre : Une anasarque étant donnée , établir sous quelle influence elle est survenue. Pour arriver à la solution de la difficulté, ne faut-il point connaître toutes les mo-

difications pathologiques qui occasionnent la leucophlegmatie ? C'est le tableau de ces modifications que nous présentons à nos lecteurs. De la sérosité s'épanche dans le tissu cellulaire sous-cutané , qu lquefois dans les membranes séreuses; une douleur vague, généralement obtuse , quelquefois vive, en quelques cas à peine appréciable , occupe la région lombaire , au voisinage des reins-, à ces troubles se joint encore l'état albumineux des urines , phénomène si constant, que la maladie qui nous occupe a été désignée sous le nom à' albuminurie (Martin Solon., Dict. de méd. et de chir. prat., t. xv , p. 492) : la fièvre, le coma, les vomissements et la diarrhée, ne surviennent que dans les cas mortels.

L'hydropisie, si ce n'est totale, au moins partielle, est l'un des symptômes les plus ordinaires de l'affection qui nous occupe. C'est en vertu de son apparition habituelle que l'on a établi qu'elle survenait indispensablement. M. Gregory ( Gaz. méd., t. ni, p. 546), qui a insisté sur la possibilité de son absence , rapporte vingt exemples de sa non-apparition. 11 est possible que, dans ce travaille médecin anglais n'ait point tenu compte de la présence d'un léger œdème qu'il jugeait peut-être peu important. Mentionnons, toutefois, que M. Christison (Arch. gén. de méd., t. xxiv, p. 423) émet une opinion semblable à celle de son compatriote. M. Sabattier reconnaît {loc. cit., p. 361) que si l'hydropisie est le symptôme le plus habituel , on cite cependant des cas où , avec des urines albumineuses , il n'existe qu'un simple œdème de la face. Si on ne peut expliquer cette circonstance par une cause mécanique ou accidentelle , on fera bien d'observer l'état des urines , car alors on est presque en droit de soupçonner une affection du rein.

Quoi qu'il en soit , dans cette maladie l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané apparaît sous une forme particulière, dont il est important de tenir compte. Ainsi que le remarque M. Monassot (loc. cit., p. 16), elle est mobile ; on la voit quelquefois cesser dans une partie pour reparaître dans une autre. Elle ne commence pas toujours par les membres abdominaux : la figure et les mains peuvent en être le siège primitif, de même que toutes les autres parties du corps. Quoique opiniâtre, elle devient rarement très-considérable; la sérosité, cependant, peut envahir tout le tissu cellulaire et s'épancher dans les cavités séreuses.

Le plus ordinairement l'hydropisie se manifeste sans cause connue, ou par suite d'un refroidissement précédé ou non de troubles généraux ou d'accidents qui portent sur la sécrétion urinaire , les fonctions digestives. L'anasarque commence par une bouffissure du visage , ou par un gonflement des mains , ou par un œdème autour des malléoles , qui s'étend aux jambes, aux cuisses , au scrotum , et parfois envahit toute la surface du corps.

AlNA

ANA

M. Rayer (Tissot, loc. cit.) a examiné ou fait examiner avec soin les urines de plus de quatre cents individus atteints de maladies de toute espèce, et dans aucune , excepté celle dont nous parlons , et d'autres affections du rein , on n'a trouvé d'albumine dans les urines. De là on semble conclure que ce symptôme doit toujours être rattaché à la maladie de Bright. Outre cette opinion , la science possède quelques faits. Ainsi le docteur Huncker a vu , à la suite d'une forte commotion de la moelle épinière due à une chute faite d'un lieu élevé , les urines se présenter troubles , brunes, d'un blanc jaunâtre, et se comporter comme l'albumine sous l'influence des réactifs. A mesure que le malade marchait vers la guérison le dépôt albumineux diminuait (Lanc. franc., t. yhi, n° 109, p. 435. 1 834). Le professeur Graves (Dublin Journ., n° 1 6 et Arch. de mcd., t. vi, p. 559. 1834) ne pense pas que l'état albumineux , dans l'hydropisie , dépende d'une altération de texture des reins. M. Grégory rapporte qu'au moyen de gros pain, mal cuit, ou de pâtisserie chargée de beurre , que l'on donne à manger à un homme sain , on peut rendre les urines albumineuses ; mais il ajoute qu'elles ne demeurent telles que quelques heures. M. Monassot (loc. cit., p. 25) ne pense pas qu'on puisse rien conclure de ce fait contre l'assertion de M. Rayer, car on peut admettre que dans cette expérience on produit une affection légère et passagère des reins.

Plusieurs moyens ont été indiqués qui dénotent la présence de l'albumine. Lorsqu'on insuffle les urines, on y détermine la formation de bulles larges et persistantes, semblables à celles que , par le même moyen, on fait naître de l'eau savonneuse. Ge procédé , que l'on doit à M. Tissot , permet d'apprécier facilement l'état des urines , peut-être, cependant, n'offre-t-il point assez de précision et pourrait-il laisser quelques doutes sur l'état albumineux des urines.

Si on élève la température de ce liquide à 80° et au-dessus, l'albumine se coagule et forme à la partie supérieure du vase une écume blanchâtre , plus ou moins épaisse , qui se sépare par le refroidissement et , présentant alors un poids spécifique plus considérable que celui du liquide , se dépose au fond du vase sous forme de précipité. Quelquefois par une grande quantité d'albumine , l'urine se prend en une gelée tremblante.

On peut encore employer, pour précipiter l'albumine contenue dans les urines , l'acide nitrique , l'acide hydrochlorique , la solution de deuto-chlorure de mercure, l'alcool; le précipité est alors plus ou moins abondant, blanchâtre et floconneux.

Ge n'est que par l'emploi des moyens indiqués que l'on peut apprécier l'état albumineux des urines. Elles n'offrent point en effet, par elles-mêmes, de caractères particuliers. Leur couleur est quelquefois sem£

blable à celle des urines ordinaires , souvent elles sont peu colorées, on les a vues , en quelques cas , rougies par du sang. On a prétendu qu'elles étaient habituellement troubles , mais il s'en faut de beaucoup que ce caractère soit constant. Leur odeur n'offre pas de caractère particulier, peut-être se putréfient -elles moins rapidement que les urines que l'on rend dans l'état de santé. Leur poids spécifique est un peu moindre : dans les cas normaux, il a été fixé à 1025, et dans la maladie en question à 1 01 4. Elles sont parfois fournies en moindre quantité que dans les cas normaux : ainsi , tandis qu'on urine ordinairement quarante à cinquante onces de liquide en vingt-quatre heures , la plupart des malades n'en ont rejeté que vingt onces , douze onces , huit onces et même audessous dans un semblable espace de temps. L'urée et les sels ne sont, dans ces urines, que pour une proportion beaucoup plus faible que dans la santé (Christison, loc. cit., p. 418). Par une disposition inverse, le sang des individus affectés présente à l'analyse chimique des traces non douteuses de son mélange avec l'urée. Il semble même que dans un grand nombre de cas , la quantité de ce principe soit assez considérable (Christison , loc. cit., p. 421). 11 arrive souvent que le cerveau présente une teinte opaline plus ou moins remarquable.

La douleur , avons-nous dit, suivant M. Tissot, se joint communément, chez un tiers des malades, aux autres phénomènes de l'anasarque dont il est ici question. Elle consiste plutôt en un sentiment d'embarras, de gêne , de pesanteur à la région lombaire qu'en une véritable douleur; elle est rarement lancinante, pongitive et augmente en raison d'une pression marquée vers la région des reins. Son siège est assez variable, tantôt elle se manifeste au voisinage des reins, tantôt elle occupe l'hypocondre droit , sans que le foie soit malade (Ghristison, loc. cit., p. 422), ou bien la partie supérieure du ventre, la région épigastrique, etc. Le plus souvent elle se prolonge en une assez grande étendue pour occasionner un malaise général , enfin , elle s'irradie quelquefois dans les aines et jusque dans les cuisses.

D'autres phénomènes viennent se joindre aux accidents signalés lorsque le mal tend à présenter quelque gravité. Les organes de la digestion entrent en souffrance, l'anasarque se manifeste, la soif se fait sentir, des nausées , des vomissements ont lieu , de la fièvre s'allume, la respiration s'accélère, l'amaigrissement survient, le malade tombe dans la prostration ; l'abattement int^jtectuel se joint à l'abattement physique , du coma<sittrvient, et la mort seule met un terme à cet état^sbuffrance.

^"l'anasarque est peu grave, si la maladie est sim-

irpïe, on ne saurait constater aucun trouble fonctionnel.

Ainsi , la langue est nette et humide ; la soif ne con-

-ty

ANA

ANA

stitue jamais un besoin, la respiration est libre, de même que les facultés intellectuelles.

11 serait fort difficile , dans le plus grand nombre de cas , de fixer le moment où la maladie qui nous occupe vient à sévir. Elle remonte généralement à une époque beaucoup plus éloignée que celle à laquelle les malades la rapportent : elle existe donc à l'état latent, lors de son invasion. Les premiers symptômes qui l'annoncent sont une diminution dans la quantité des urines rejetées , quelques douleurs vagues , parfois des vomissements, de la diarrhée, un léger mouvement fébrile et, presque toujours, un commencement d'infiltration. L'hydropisiefait, en général, des progrès rapides. Dans les cas peu graves , exempts de complication, la maladie est terminée en un mois, mais souvent elle se prolonge au delà de ce temps , sans qu'il soit possible de fixer des limites précises à la durée de cette maladie.

Quand l'affection marche vers une heureuse terminaison, on voit céder les douleurs lombaires, les urines présenter plus d'abondance, et perdre leur caractère albumineux , l'infiltration diminuer quelquefois successivement ou bien brusquement. Une fâcheuse terminaison s'annonce au contraire par la persistance des accidents généraux , par le trouble prononcé des fonctions digestives et les signes de compression des centres nerveux. Cette maladie est sujette à d'assez fréquentes récidives.

On ne s'est point expliqué sur le nombre des espèces, des variétés qu'il convient d'introduire dans la description de l'anasarquesymptomatique d'une affection du rein. Si cette maladie était mieux connue, sans doute, en son étude, elle comporterait quelques divisions importantes ; mais l'état peu avancé de la science à son égard ne nous permet pas de rien établir à cet égard. Disons seulement qu'on pourrait la considérer comme primitive ou comme consécutive à la scarlatine , suivant les vues de M. Rayer (Traité des mal. delà peau, 1835 ,t. i, p. 209).

Les complications abondent dans cette maladie : le sang, vicié dans sa nature, doit, suivant M. Monassot (loc. cit., p. 21), avoir des qualités irritantes. De là cette tendance aux inflammations de tous les organes , déjà mentionnée par Bright (Arch. de méd., t. xxiv, p. 423) , et ces altérations profondes et rapides qui surviennent dans la structure des parties. Les inflammations de poitrine, la bronchite chronique, l'emphysème du poumon , les maladies cérébrales compliquent fréquemment , suivant les auteurs , la maladie que nous venons de décrire. Ici nous ferons remarquer qu'entre ces différentes altérations il n'existe pas grande analogie ; ce qui pourrait faire supposer qu'elles ne sont point inhérentes à la maladie dite de Bright.

Diagnostic. — Entre les diverses sortes d'anasar-

ques qui ont été étudiées , celles que nous devons décrire , et l'anasarque symptomatique d'une affection du rein , il existe ce moyen de distinction , sur lequel la plupart des auteurs insistent avec tant de force, savoir : l'état albumineux des urines. Contre la valeur de ce signe , nous ne redirons point les quelques faits isolés qui ont été relatés. Nous nous bornons à rappeler, en terminant, à ce sujet, que l'albuminurie ne caractérise pas seulement l'affection granuleuse des reins, mais encore l'hématurie dépendant de cancer et de calculs dans les voies urinaires , la néphrite et la cystite avec sécrétion purulente, la dégénérescence tuberculeuse des reins parvenue à son plus haut degré de développement, la distension hydro-rénale, surtout après une rétention de plusieurs jours , et enfin une espèce d'anémie jaunâtre des reins, avec gonflement de ces organes et concrétions fibrineuses blanchâtres dans plusieurs de leurs veines. A ce sujet, nous ne faisons que citer M. Monassot (loc. cit., p. 24); mais nous croyons devoir ajouter que de semblables faits tendent singulièrement à démontrer la difficulté que l'on éprouve à constituer, avec la granulation des reins , un être pathologique distinct de toutes les autres altérations qui modifient le tissu de l'organe sécréteur de l'urine. Nous revenons à dire que probablement , par ces dernières recherches , la science n'a gagné qu'une analyse plus exacte et plus complète des lésions nombreuses, qui, portant sur le parenchyme du rein, peuvent donner lieu à une forme particulière d'hydropisie.

Pronostic. — Le pronostic de l'hydropisie avec urines coagulables est d'autant plus grave que la maladie est plus ancienne. On voit succomber, en général, à peu près les deux tiers des malades , car les rechutes sont fréquentes. Si la maladie est grave par elle-même, à plus forte raison lorsqu'il existe des complications , et c'est à leur fréquence qu'on doit rapporter sans doute la proportion si forte des cas funestes comparés aux cas de guérison. Des sujets forts et vigoureux, ne présentant que les lésions du rein plus haut décrites , ont succombé à cette maladie. Les chances de mort paraissent être égales pour les enfants et pour les adultes. Nous n'avons rien à ajouter à ce pronostic tracé par M. Sabattier (loc. cit., p. 365). Bright pense que cette maladie ne peut être que palliée , et que , la désorganisation du rein étant survenue , il est impossible d'y obvier ; quand les malades sont en état de supporter un traitement énergique , la guérison a lieu quelquefois suivant MM. Christison, Gregory et Tissot. Il est sans doute inutile d'établir ici que les complications, qui précèdent cette maladie ou surviennent pendant son cours, ajoutent encore à sa gravité.

Étiologie. — M. Sabattier, dans le mémoire auquel nous avons déjà fait tant d'emprunts , a tâché de résoudre la question suivante; Quel rapport y a-t-il entre

ANA

ANA

l'affection des reins, dont nous avons rappelé les principaux caractères , et la production d'une hydropisie? Il remarque qu'on s'est contenté d'indiquer le fait, sans chercher à l'expliquer, et convient que c'est souvent le plus sage parti à prendre. Néanmoins il tente la chance, et voici l'explication qu'il donne. D'après les recherches si intéressantes et si précises du docteur Bostock et de M. Christison, nous voyons, dans cette maladie , l'albumine abonder dans l'urine, et diminuer proportionnellement dans le sérum du sang; d'autre part, l'urée se retrouver dans le sang, et diminuer de moitié ou des trois quarts dans l'urine. Nous voyons , en même temps , la pesanteur spécifique du sérum du sang d'autant plus diminuée que les urines sont plus albumineuses. Le sérum du sang se trouve donc appauvri d'albumine ; il devient alors plus fluide, plus ténu, et, par cela même, il peut pénétrer plus facilement les parois des capillaires artériels. Si , comme il est permis de l'admettre , d'après cette modification du sang , l'absorption veineuse est moins active, on concevra dès lors comment se forment en pareils cas les épanchements dans les cavités séreuses et les infiltrations du tissu cellulaire. Gette explication conduit M. Sabattier à combattre l'opinion émise par M. Christison et , après lui , par M. Tissot, savoir que le sérum du sang passe en nature dans le rein , et , par cela même , dans les urines. S'il en était ainsi , remarque M. Sabattier, comment se rendre compte de la diminution de l'albumine dans le sérum du sang? Si une

partie du sérum, un dixième, par exemple, passait en nature dans les urines, les neuf-dixièmes restants conserveraient leur proportion d'albumine. Il y aurait alors seulement , dans une quantité de sang donnée , une moins grande quantité de sérum qu'à l'état ordinaire. Or on n'a point constaté une diminution dans la quantité du sérum , mais seulement une diminution dans la quantité d'albumine de ce sérum , et par suite une diminution de sa pesanteur spécifique. Ces considérations amènent M. Sabattier à conclure, 1° qu'il n'est point soustrait au sang une plus grande quantité de sérum qu'à l'ordinaire pour former l'urine; au contraire , même dans quelques cas , cette quantité est moindre, car on voit certains malades uriner moins que d'habitude ; 2° que le sérum ne passe pas en nature dans le rein , mais que , par une modification inexplicable des fonctions de sa substance corticale , partie véritablement sécrétante de l'organe , le rein laisse passer l'albumine du sérum et parfois aussi la matière colorante du sang (et non le sang en nature comme on le dit), puisqu'on retrouve parfois cette matière dans l'urine des malades.

Pour M. Monassot (loc. cit., p. 19), il est une autre influence antérieure à celle signalée par M. Sabattier, influence qui préside au développement de l'hydropisie : c'est la diminution de la sécrétion urinaire. Les

fluides qui doivent être rejetés au dehors , n'ayant plus leur débouché accoutumé , s'épanchent dans les cavités séreuses et dans les mailles du tissu cellulaire. Il y a là comme une sorte d'obstacle qui arrête la sérosité et l'oblige en quelque sorte à chercher une autre issue. M. Christison (Arch. de mêd., t. xxiv, p. 326) émet une opinion analogue, quand il dit: «On doit aider les reins à séparer les sels et les autres matériaux trop animalisés qui sont chaque jour rejetés au dehors dans l'état de santé , tandis que leur rétention et, par suite, leur absence dans l'urine sont sans aucun doute la cause de l'hydropisie et des diverses affections qui nous occupent ici. »

Quoi qu'il en soit , laissant de côté l'élucidation de la cause prochaine qui préside au développement de l'anasarque symptomatique d'une lésion du rein, voyons par quelles influences cette maladie survient.

Les faits que possède la science sur la maladie dont il est ici question ne sont point encore assez nombreux pour que l'étiologie en puisse être complètement tracée. Ainsi , ce n'est que sur une seule observation peu explicite, que l'on pourrait établir l'influence de l'hérédité comme prédisposition à cette maladie. On a dit que les sujets présentant les apparences du tempérament lymphatique, du rachitisme , de l'infection syphilitique , de la diathèse tuberculeuse, étaient surtout prédisposés à l'albuminurie ; à côté des faits qui semblent avoir motivé une semblable assertion, on en trouve d'autres qui la démentent , puisqu'ils prouvent que des sujets robustes et pléthoriques peuvent être atteints du mal que nous décrivons. On a considéré que l'enfance était à l'abri de l'anasarque par lésion du rein ; on disait que l'âge adulte devait surtout souffrir de cette forme morbide , et depuis , il a été établi que cette maladie sévit assez fréquemment sur les enfants : il est probable qu'elle n'épargne pas les vieillards. On a avancé que sur quatre sujets atteints , on comptait communément trois hommes, mais un relevé portant sur quatre-vingts cas, en a attribué quarante-neuf au sexe féminin. On le voit, peut-être sous bien des rapports s'est -on trop hâté pour tracer l'histoire de la maladie dite de Bright.

Il paraît assez certain que la misère , une alimentation peu réparatrice , l'exposition du corps au froid et à l'humidité, certaines professions qui soumettent à cette influence ; enfin , une habitation malsaine, non suffisamment aérée , froide et humide , entrent pour beaucoup dans la production de la maladie qui nous occupe. Un refroidissement brusque , l'usage de boissons froides quand le corps est en sueur, l'abus des liqueurs fortes, les excès en tout genre, la suppression des menstrues , certaines maladies antérieures , comme la scarlatine, une affection calcuîeuse des voies urinaires, semblent avoir encore quelque influence sur la production de cette forme d'hydropisie.

AJNA

ANA

Nous voudrions assurément être plus explicite dans les considérations auxquelles nous nous sommes livré, cependant nous évitons de prendre à ce sujet un langage bien décidé, car il nous semble que les faits n'ont point encore suffisamment parlé. Nous avons rapporté avec conscience l'opinion des auteurs qui ont envisagé cette question sous un point de vue tout spécial, et c'est , sans aucun doute , à l'obscurité du sujet qu'il faut attribuer les longueurs et les détails minutieux dans lesquels nous sommes entré cependant avec réserve.

Anasarque sjmptomatique d'un obstacle à la circulation veineuse. — Galien (De usu partium corporis humani), qui ne connaissait ni l'anatomie des tissus, ni l'existence des vaisseaux chylifères, pensait que le chyle passe immédiatement de la surface intestinale dans les veines. Cette opinion fut adoptée sans contestation , jusqu'au moment où les vaisseaux lymphatiques , entrevus anciennement par Hérophile et Érasistrate, puis successivement, à dater de 1532, par Massa, Fallope et Eustache, mis en évidence par les travaux d'Asselli(Z?e lactibus, in-1 2. Lugd. Batav. 1640), de Vesling, de Nath. Higmore , par ceux de Pecquet, de Rudbeck, de Th. Barlholin, furent regardés comme en possession du rôle attribué jusqu'aors aux veines seules. A dater de ce moment, les recherches se multiplièrent : elles avaient pour but de mettre en évidence le mécanisme de l'absorption. Les doctrines physiologiques modifièrent tour à tour les opinions des pathologistes sur le développement de certaines hydropisies. Des arguments ont été présentés en faveur de l'absorption par les lymphatiques qui ont été réfutés par d'autres arguments propres à démontrer l'absorption par les veines , et les faits de médecine ont été invoqués dans le but de corroborer telle ou telle théorie physiologique. Dans ces derniers temps encore, M. Magendie se prononçait en faveur de l'absorption veineuse, et les recherches qu'il entreprit à ce sujet firent naître des travaux importants en pathologie, parmi lesquels nous citons avec plaisir le mémoire que M. Bouillaud fit paraître sur ce sujet en 1823 (Arch. gén, de méd., t. u, p. 188 et suiv.). «Je ne veux m'occuper, disait cet observateur, que des hydropisies réputées passives , et essayer de prouver, par des faits et des observations , que toutes s'opèrent sous l'influence d'un obstacle quelconque à la circulation veineuse, et que, dans un grand nombre de cas, cet obstacle consiste dans l'oblitération du système veineux de la partie qui est le siège de l'hydropisie.

Lower (De corde, item de molu et calore sang., etc., cap. u, p. 123 et sequent.) avait déjà établi , par des expériences sur des animaux vivants , que tout obstacle à la circulation du sang dans les veines suffit à la production de l'hydropisie. Ayant perforé la poitrine d'un gros chien, il lia la veine cave

ascendante/ puis ferma la plaie; bientôt l'animal tomba dans la langueur, et en peu d'heures il expira. A l'ouverture de l'abdomen , on constata l'existence d'un épanchement considérable de sérosité analogue à celui qui résulte d'une hydropisie ascite datant d'une époque reculée. Sur un autre chien , il pratiqua soigneusement la ligature des veines jugulaires , après quelques heures toutes les parties situées au-dessus de la ligature se tuméfièrent singulièrement, et en deux jours l'animal succomba comme suffoqué. Les muscles, les organes glanduleux situés au-dessus de la ligature étaient mouillées par une sérosité limpide.

Boerhaave (Aph. 1228) s'exprime ainsi à ce sujet: «Observatum fuit, hos omnes morbos (hydropes) produci ab omni causa , quœ valet liquidum serosum 1. ita coercere, ut redire nequeat in venas, sed extensis in vasis stagnet, vel 2. ipsa vasa rumpat ita ut intra membranulas effundatur, aut 3. vasa reducentia à cavitatibus deposita tam parùm moveat , ut non exhalent, nec resorbeanlur.» 11 est évident, par la lecture de cet aphorisme , que Boerhaave a entrevu le phénomène, mais qu'il a joint à des faits positifs, des explications, toutes de théorie, qui ne sauraient être admises aujourd'hui. Son commentateur Van- Swieten (Comment, in H. Boer., etc., t. iv, p. 186 et suiv., 1 770) a développé avec beaucoup de science l'aphorisme rapporté ci-dessus , et l'a, du reste, appuyé en invoquant en sa faveur l'opinion de quelques pathologistes. Fréd. Hoffmann ( Med. prat. system., t. iv, part, iv, cap. xiv, p. 431 ) ne doute point que la véritable cause de l'hydropisie ne réside , le plus souvent, dans un obstacle au cours du sang dans les veines. Morgagni (De sed. et caus. morb., epist. 38, § 1 9) avance que toute partie et même toute cause qui peut retarder le cours du sang et de la lymphe , ou augmenter outre mesure la sécrétion de l'humeur par laquelle les cavités du corps sont lubréfiées , ou bien diminuer ensuite l'excrétion de cette humeur , est capable de donner naissance à l'hydropisie. Gullen (Élem. de méd. prat., 1?87.; trad. par Bosquillon, t. u, p. 556) admet une anasarque oppilée, celle qui est produite par la compression des veines , et il y rattache l'anasarque du début et de la fin de la grossesse , la phlegmatie crurale ou l'enflure des cuisses , qui s'observe vers le huitième mois de la grossesse , enfin l'angine de Lower, ou l'angine œdémateuse de Boerhaave. Lamotte (t. u, p. 186) rapporte l'observation suivante qui mérite d'être exposée ici : une jeune fille de huit ans périt dans le coma , avec les accidents d'une hydrocéphale et une grande gêne dans la respiration. A l'ouverture de son cadavre, on trouve la poitrine chargée d'une grande quantité de sérosité aqueuse, rougeàlre;le cerveau semblait comprimé par une sérosité très-limpide. Après avoir donné écoulement au liquide contenu dans la poitrine, on trouva

ANA

ANA

les poumons sains , mais on reconnut en même temps l'existence de deux abcès et de deux tumeurs dures , chacune du volume d'un œuf de pigeon qui avaient comprimé la veine cave descendante. Il n'y a pas de doute, dit Lamotte, que c'était à cet obstacle de la circulation qu'il fallait attribuer la collection de sérosité formée dans la tête et dans la poitrine. Quesnay (Tr. de la gang., p. 70) dit positivement, en parlant de l'œdème des extrémités , qu'il dépend d'un obstacle au cours du sang.

Nous ne multiplierons pas les citations : on voit que depuis longtemps on rattachait à un obstacle apporté à la circulation veineuse un certain nombre d'hydropisies. Ce grand fait cependant était en quelque sorte isolé , méconnu , quand M. Bouillaud publia , en 1 823, son travail sur les hydropisies passives en général. Depuis lors l'attention du monde médical a été particulièrement fixée sur les circonstances organiques qui président au développement des hydropisies ; les travaux se sont multipliés à ce sujet , et c'est le résumé de ces travaux que nous présentons à nos lecteurs.

M. Andral {Précis d'anat. palh., t. i, p. 328) expose, ainsi qu'il suit, les lésions qui déterminent cette forme d'anasarque: l'oblitération de la veine principale d'un membre et de ses principales collatérales coïncide si fréquemment avec l'existence d'une hydropisie dans ce membre , qu'on est porté à en conclure que la première de ces altérations est la cause de la seconde ; on comprend, d'ailleurs, que l'oblitération des veines collatérales estime condition nécessaire à la production de cette hydropisie; voilà pourquoi elle manque dans plus d'un cas où la veine principale est fortement obstruée; voilà pourquoi on ne la produit pas non plus constamment dans le membre abdominal d'un chien , dont on lie simplement la veine fémorale.... On voit également un membre s'infiltrer par suite de la compression qu'exerce une tumeur sur sa veine principale; en pareil cas, le point de départ est évident. Enfin, un rapport rigoureux peut être établi entre l'étendue de l'hydropisie et le point où existe un obstacle à la circulation veineuse : ainsi, l'oblitération de la veine fémorale ou axillaire coïncide avec l'œdème du membre pelvien ou thoracique correspondant. Si l'oblitération a lieu dans la veine cave inférieure , les deux membres abdominaux sont le siège d'une infiltration

séreuse S'il y a obstacle à la circulation veineuse

dans le centre même de la circulation , cet obstacle doit se faire ressentir partout, et partout il doit y avoir tendance à ce que des hydropisies se produisent : c'est effectivement ce qui a lieu dans les cas d'affections organiques du cœur.

Symptomatologie.— Nous n'insisterons point longuement sur les caractères qui sont propres à la forme d'anasarque symptomatique que nous venons de décrire. Le mode d'apparition de cette maladie, les

modifications organiques qui président à son développement, entraînent des circonstances particulières qui suffisent à son diagnostic. Ainsi , c'est presque toujours avec beaucoup de lenteur que cet œdème se manifeste; jamais il ne se complique d'aucun phénomène de réaction, à moins qu'il ne s'y joigne une autre maladie; le plus souvent il est tout à fait local, et s'il gêne les mouvements d'un membre, c'est le seul trouble qu'il vienne apporter dans l'exercice de nos fonctions. Survenant lentement , ce mal persiste avec une grande ténacité, et n'est guère susceptible de présenter des alternatives notables d'augmentation et de diminution qui signalent d'autres formes de l'hydropisie du tissu cellulaire. Jamais de ces résolutions rapides, de ces métastases brusques qui, ainsi que nous l'avons indiqué, ont été signalées par les auteurs. La cause de cette maladie , comme le dit avec justesse M. Bouillaud (mém. cité, p. 204), est toute mécanique ; la résolution n'en peut s'opérer que par un changement dans la constitution physique de nos parties , que par une circulation veineuse collatérale {ReYnmà:i829,Journ.hebd.deméd.,n°5i,j>.i73), ou par la disparition brusque de l'obstacle apporté à la circulation veineuse. M. Sabattier (loc. cit., p. 356) a rapporté, à ce sujet, l'intéressante observation d'un homme qui présentait un œdème du membre inférieur gauche, déterminé par une tumeur fécale comprimant la veine hypogastrique ou iliaque gauche. La guérison de cette maladie eut lieu après la disparition de la tumeur opérée par l'usage des purgatifs. Autrement, la marche de cette leucophlegmatie n'est entravée que par la résistance que les membranes opposent à une distension portée jusqu'à certaines limites.

D'après les considérations auxquelles nous nous sommes précédemment livré , il est facile de voir que le diagnostic de l'anasarque par obstacle à la circulation veineuse résulte d'une juste appréciation des circonstances qui en ont précédé l'invasion, de la localisation ordinaire de l'œdème, de ses progrès lents et continus , de l'absence de troubles généraux de l'organisme, d'affection cutanée ou de modification dans l'état des urines.

Le pronostic de cette maladie varie eu égard à la nature de l'obstacle apporté à la circulation veineuse. Nous ne pouvons entrer à ce sujet dans aucun détail, sans y ajouter des considérations qui lui sont étrangères.

Étiologie. — Dans l'étude des influences qui président au développement de cette forme d'œdème, on trouve un grand intérêt pratique, aussi pensons-nous qu'il est convenable de s'y arrêter un peu. G'est un fait généralement admis aujourd'hui en pathologie, que toute maladie organique des agents centraux de la circulation , capable de déterminer un obstacle au cours du sang dans les cavités du cœur, donne lieu à

ANA

ANA

une leucophlegmatie passive, plus ou moins étendue, quelquefois générale. La circulation se faisant mal , dit M. Littré (Dict. de méd., t. vnr, p. 235), les parties éloignées deviennent plus froides ; il survient de l'œdème aux membres inférieurs , puis de l'ascite , puis l'infiltration gagne les membres supérieurs et la face. M. Bouillaud a essayé d'établir (Tr. clin, des malad. du cœur, t. i, p. 267) les différences que présentent le dérangement de la circulation et les circonstances qui s'y rattachent, selon que l'obstacle siège dans le cœur droit ou dans le cœur gauche. L'obstacle existe-t-il dans le cœur gauche? le système des veines pulmonaires et par suite le poumon luimême en ressentiront les premiers effets, puis de proche en proche, les cavités droites, les veines qui se dégorgent dans l'oreillette droite, etc. etc. Est-ce au contraire dans le cœur droit que se rencontre l'obstacle ? les veines caves supérieure et inférieure, celles du foie , de la rate , du cerveau , de la face , qui viennent s'y décharger immédiatement ou presque immédiatement, se gorgeront, pour ainsi dire, de sang, et, de là des congestions passives dans les organes que nous venons de nommer. C'est surtout dans les cas de changement de proportion des cavités droites du cœur, a dit M. Andral (Clin, méd., t. m, p. 119, 1834), qu'on voit se manifester les congestions séreuses les plus considérables. Nous n'insisterons pas plus longuement sur l'analyse de cette cause d'hydropisie, qui ne saurait faire aujourd'hui le sujet d'aucun doute.

Il peut arriver que le cours du sang soit interrompu dans un vaisseau veineux par suite d'une inflammation ayant déterminé la formation d'un caillot dans sa cavité et l'adhérence de ce caillot avec la membrane interne : cette altération a pour conséquence l'infiltration des parties d'où proviennent les radicules veineuses du vaisseau enflammé (Gruveilhier, Dict. de méd. et de chir. prat., t. xn, p. 639).

On voit encore l'œdème résulter de la compression d'un vaisseau veineux situé au voisinage d'une tumeur plus ou moins volumineuse ( Bouillaud , mém. cité, p. 190).

L'infiltration succède quelquefois à une compression momentanée du vaisseau veineux; et, dans ce cas , la relation de cause à effet, qui paraît évidente à tous les observateurs , suffit pour démontrer la justesse et la précision du diagnostic. Nous ne rappellerons pas ici le cas rapporté par M. Sabattier ; nous mentionnerons seulement le fait curieux et généralement connu cie l'infiltration séreuse du tissu cellulaire qui survient chez les femmes enceintes. A cet égard , M. Dugès {Dict. de méd. et de chir. prat., t. ix, p. 307) s'exprime de la manière suivante : « Cette infiltration , qui occupe surtout les membres inférieurs et débute toujours par eux , a été , comme les varices et les hémorrhoides, attribuée à la compression des veines iliaques

par l'utérus distendu. Mais souvent l'utérus, incliné d'un côté , ne devrait comprimer qu'une de ces veines, et pourtant les deux membres inférieurs sont gonflés. D'ailleurs , cette œdématie s'élève souvent bien audessus des membres abdominaux , et peut s'accompagner même d'un épanchement séreux dans l'abdomen. Le plus souvent , quand elle est très-prononcée , toute l'économie y participe , et cette participation est manifestée par la pâleur et les souffrances générales. Il y a donc alors une pléthore séreuse , que Chaussier attribuait à la gêne mécanique de la respiration , dont les organes sont refoulés en haut , et à l'imperfection de l'hématose , qui en était , selon lui , un effet nécessaire. On pourrait l'attribuer aussi à une autre circonstance : obligée de fournir au fœtus les matériaux de son accroissement , la mère doit dépenser plus en fibrine et en cruor, en un mot, en éléments solides, qu'en éléments liquides; le sérum du sang doit donc rester en surabondance ». Nous ne prétendons point juger les théories qui viennent d'être rapportées ; nous nous bornons à établir que , dans le fait actuel , on tient compte de la compression veineuse pour expliquer en partie l'hydropisie , mais que, de plus, on invoque d'autres causes. Des considérations semblables pourraient , à plus forte raison , être invoquées au sujet de l'anasarque qui complique souvent l'hydropisie ascite , et que cependant nous croyons devoir mentionner ici.

11 ne faut pas croire que tous les auteurs admettent comme réelle la relation absolue que l'on a dit exister entre l'obstruction d'un vaisseau veineux et le développement d'une hydropisie dans les régions où s'épanouissent les radicules émanant de ce vaisseau. Suivant J. Copland (loc. cit., p. 638) , dans un cas rapporté par M. Wilson, la veine cave était entièrement obstruée, et cependant on ne pouvait constater l'existence d'aucune suffusion séreuse. Ne faudrait-il point alors recourir à d'autres conditions pathologiques pour rendre compte du développement de l'hydropisie?

Au mois de juin 1673, paraissait une dissertation (Disput.ad morb., etc., éd. Haller ; Lausanne, 1 758, t. iv , p. 2 1 5 et suiv.) de Loss et de Geitzinger , intitulée : De languore lymphatico , dans laquelle on établissait que l'anasarque émane d'un trouble dans la circulation lymphatique. Cette opinion fut pendant longtemps admise sans contestation dans le domaine de la science , et peut-être encore aujourd'hui comptet-elle quelques partisans. J. Copland (loc. cit., p. 610) entre à ce sujet dans des détails curieux. Il rappelle d'abord qu'un grand nombre de pathologistes ont attribué l'anasarque à la rupture des vaisseaux lymphatiques; Morgagni, Assalini, Bichat, Sœmmering et d'autres à un état variqueux de ces canaux ; Scherb et Saviard à des concrétions formées dans leurs troncs principaux; Haase, Boyer, Hunter, Cruickshanks ,

ANA

ANA

Sœmmering, Mascagni, etc., à la compression exercée sur eux ou sur leurs glandes. L'obstruction, la destruction, l'extirpation de ces ganglions, enfin l'inflammation des vaisseaux lymphatiques , ont tour à (our été indiquées comme causes de l'anasarque. Cependant des cas ont été cités par Morton, D. Monro, Cullen, A. Cooper, Bichat et Laennec, dans lesquels il y avait obstruction des principaux troncs des vaissaux lymphatiques , et alors on ne rencontrait aucune collection séreuse. D. Monro et Dupuytren liaient le canal thoracique sur des animaux sans déterminer aucune hydropisie ; puis M. Cheston le trouvait oblitéré dans un cas d'anasarque. De ces faits contradictoires, M. James Copland tire les conclusions suivantes : les altérations des vaisseaux lymphatiques peuvent être ou non la principale cause des suf fusions séreuses ; à l'égard de ces lésions , comme pour d'autres , quelques circonstances favorables sont encore nécessaires à la production de l'hydropisie , lorsque cet appareil d'organe a paru affecté ; dans quelques cas de leucophlegmatie on était plutôt en droit de voir là une coïncidence qu'une relation de cause à effet. Toute opinion exclusive sur la part que prennent les vaisseaux dans la production des épanchements séreux doit donc être erronée ; si l'une d'entre elles est l'expression de la vérité , c'est sans doute celle qui attribue l'anasarque passive à la perversion de la circulation veineuse. M. Andral a discuté aussi la part que les vaisseaux lymphatiques prennent dans la production de l'anasarque (Pr. d'anat.pathol., t.i, p. 330). Les obstacles au libre retour de la lymphe vers le canal thoracique sont-ils une cause d'hydropisie ? On ne pourrait le supposer que dans le cas où ce canal luimême serait obstrué ; car, pour les vaisseaux lymphatiques , leurs anastomoses sont si multipliées que l'oblitération de quelques-uns d'entre eux ne peut empêcher la circulation de la lymphe de continuer. Or, dans le petit nombre de cas recueillis jusqu'à présent sur l'oblitération du canal thoracique , on n'a pas observé que l'hydropisie fût un phénomène constant; lorsqu'elle existait , diverses lésions concomitantes pouvaient aussi la causer ; de plus , dans tous les cas que M. Andral a observés , le cours de la lymphe dans le canal thoracique n'était jamais complètement interrompu ; il continuait à l'aide de vaisseaux collatéraux dilatés, qui , se détachant du canal au-dessous du point où existait l'obstruction , s'y ouvraient de nouveau audessus de ce point. Ainsi donc aucun fait ne démontre jusqu'à présent qu'un obstacle à la circulation lymphatique ait jamais été cause d'une hydropisie. Par la théorie, on ne pourrait pas davantage l'affirmer, puisque les fonctions du système lymphatique , ainsi que l'origine du liquide qu'il contient , sont loin d'être bien connues.

Les auteurs ont généralement indiqué un empâte-

ment douloureux , une sorte d'œdème qui envahit les parties affectées d'artérite et menacées de gangrène. Ce phénomène ne survient que quand le sphacèle s'établit avec lenteur. 11 n'a pas et ne peut pas avoir le caractère franchement inflammatoire, parce que le sang artériel y est en défaut ; c'est un travail abortif ; aussi est-il à remarquer qu'il apparaît toujours comme signe d'une gangrène déjà déclarée, et qu'il n'existe pas sans elle.

Nous ne croyons pas devoir insister sur cette forme d'œdème symptomatique , et nous terminons ici ce qu'il nous convenait de dire sur l'anasarque qui survient en raison d'une altération dans les vaisseaux chargés du transport des fluides en circulation.

Anasarque symptomatique d'une interception incomplète ou absolue dans la distribution de l'influx nerveux. — Les auteurs n'ont généralement pas mentionné la forme d'anasarque dont il est ici question. Cependant , ainsi que Portai ( loc. cit. , p. 1 62) en fait la remarque , elle est reconnue de tous les praticiens. Après avoir rappelé quelques faits qu'il avance comme preuves de cette proposition , l'auteur que nous venons de citer s'exprime en ces termes : « Ces faits avaient sans doute frappé Willis et d'autres anatomistes anglais , surtout Mayou et Glisson , lorsqu'ils ont soutenu que le cerveau et les nerfs servent non-seulement à la sensibilité et au mouvement des parties , mais encore à leur nutrition , en entretenant principalement en elles une libre et convenable circulation des humeurs, ainsi qu'une bonne distribution de la matière nutritive dans toutes les parties du corps. En effet, comment peut-on méconnaître ce dernier usage du système encéphalique et nerveux ? et , une fois admis , ne s'ensuit-il pas que lorsque les parties sont privées du sentiment et du mouvement, la circulation des humeurs est ralentie ou suspendue en elles , que la nature des fluides est changée , d'où résulte leur stagnation dans les vaisseaux , dans le tissu cellulaire , et enfin leur épanchement dans les cavités ?» A la suite de ces considérations , Portai rapporte plusieurs cas d'hydropisie du tissu cellulaire qui affectait spécialement les membres atteints de paralysie. M. Itard {Dict. des se. méd., t. xxu, p. 381) s'appuyait probablement sur des faits semblables, quand il disait : « 11 est bien démontré que les mouvements musculaires , l'exercice des fonctions sensoriales , e jeu des passions, entretiennent et éveillent les forces toniques , augmentent l'exhalation , et aident puissamment à l'absorption. On sait également que la paralysie, avant qu'elle ait amené l'atrophie, cause l'infiltration du membre. Souvent la perte de la sensibilité et celle de la contractilité, dit M. Chamberet {Dict. des se. méd., t. xxxix, p. 249 ), sont les seuls phénomènes que présentent les parties affectées de paralysie. Dans certains cas toutefois, il y survient un

ANA

ANA

léger gonflement passager, une sorte de leucophlegmatie.

Mais, dira-t-on , celaccident n'est, sans doute, qu'un épiphénomène peu important, dont la cause prochaine réside toujours , soit dans un obstacle à la circulation veineuse, soit dans une modification du sang. Une telle conclusion simplifierait notre travail. Avant de l'adopter sans réserve, il faudrait cependant être bien certain que tous les faits invoqués par les auteurs, et ceux qui se présentent chaque jour dans la pratique fussent capables d'être rangés facilement dans l'une ou l'autre des catégories que nous venons de présenter. Or, à ce sujet, nous pensons que les travaux spéciaux n'ont point été assez multipliés ; aussi maintenons-nous , jusqu'à nouvel ordre , cette classe d'anasarque par interception incomplète ou absolue dans la distribution de l'influx nerveux. Nous croyons devoir mentionner l'opinion deLobstein (Jnat.path., 1. 1, p. 1 89 ) à ce sujet. « Dans les hydropisies qui arrivent peu à peu , la force nerveuse semble dédaigner le travail qui les fait naître , et l'abandonner aux forces subalternes de la vie végétative ; aussi observe-t-on qu'il y a presque toujours prostration des forces nerveuses dans ces hydropisies. L'infiltration s'empare facilement d'un membre paralysé; il survient des phlyetènes aux membres des personnes affectées d'hémiplégie ; il se forme même , pendant l'agonie , des amas d'eau dans les cavités du corps, comme j'ai pu m'en assurer dans des expériences tentées sur des animaux ; c'est par la même raison que l'infiltration se joint, dans la phlhisie pulmonaire, au dernier degré d'épuisement. » Lobstein n'eut point la sagesse de s'en tenir à ces considérations; il rattache à cette même diminution dans l'influx nerveux les infiltrations séreuses consécutives aux maladies organiques du cœur et des gros vaisseaux , ainsi que'les œdèmes chroniques par obstruction des principaux troncs veineux des membres. Nous ne consentons pas à le suivre dans les considérations qu'il présente à ce sujet, et qui portent surtout sur un point de théorie.

Quoi qu'il en soit, dans les anasarques par interception incomplète ou absolue dans la distribution de l'influx nerveux , la sérosité n'infiltre que les parties qui sont dépourvues de leur activité ordinaire ; cette infiltration ne s'opère que lentement, affecte ordinairement les parties déclives, et disparaît bien souvent, si ce n'est toujours , quand ces parties sont placées en une position un peu élevée. La marche de cette leucophlegmatie est fort irrégulière ; quelquefois son apparition n'est que momentanée. Jamais, à l'état de simplicité , elle n'entraîne aucun trouble général , elle est à peine incommode. Dans quelques cas isolés, et surtout dans certaines observations relatives à des maladies de la moelle, on a mentionné l'existence d'un œdème assez considérable et persistant des

extrémités pelviennes ; mais ces faits sont assez rares.

La forme d'anasarque que nous venons de décrire ne saurait être confondue avec celles qui ont été précédemment envisagées. Les circonstances commémoratives, la quantité peu considérable de sérosité infiltrée , la région qu'elle occupe , l'apparition peu durable de cette leucophlegmatie , toutes ces données conduisent à la ranger dans une classe à part. Elle ne présente d'ailleurs aucune gravité par elle-même , et ne saurait faire augurer mal de l'affection qu'elle complique.

Cet accident survient surtout chez les personnes avancées en âge, qui depuis longtemps sont affectées, soit d'une hémiplégie, soit d'une paralysie ; la laxité du tégument semble favoriser son développement ; elle se manifeste surtout vers la fin de la journée , quand les extrémités paralysées ont été abandonnées à leur propre poids, et quand elles ont affecté pendant plusieurs heures une attitude pendante , une position déclive.

Jnasarque spnptomatique d'une altération du sang. — S'il est une forme d'anasarque symptomatique qui soit appelée à comprendre un jour tous les faits que l'on rattache aujourd'hui à l'anasarque idiopathique, c'est, sans contredit, celle dont nous entreprenons de tracer en ce moment la description. La ligne de démarcation est ici tellement peu caractérisée, que l'on s'étonnera de voir décrits en ce paragraphe des phénomènes que quelques auteurs ont. rattachés à l'étude de l'anasarque idiopathique. Nous nous sommes cependant expliqué assez clairement à cet égard, pour que, dans l'esprit du lecteur, il ne puisse rester aucun doute. L'anasarque idiopathique est le résultat d'une influence qui agit sur la partie même où la sérosité s'est infiltrée, tandis que l'anasarque symptomatique est l'effet d'une cause plus ou moins éloignée, dont la nature est quelquefois assez complexe.

Dans l'étude de l'anasarque symptomatique d'une altération du sang, la division suivante doit nécessairement être introduite : 1° le sang peut nuire par surabondance ou trop grande richesse ; 2° le sang peut nuire par pauvreté. Il est facile de comprendre l'importance d'une semblable division.

A la première forme d'anasarque considérée sous ce point de vue , nous rattachons celle qui résulte de pléthore des vaisseaux sanguins ; celle que l'on observe communément chez de jeunes filles fortement constituées , qui ont peine à être réglées , ou qui , après l'avoir été quelque temps, éprouvent une suppression menstruelle : elle survient aussi souvent aux femmes qui , par quelques causes particulières, ont rapidement perdu leurs règles , surtout avant le temps prescrit par la nature. Elle a quelquefois lieu chez les jeunes gens qui , habitués à perdre du sang par les hémorrhagies du nez ,en éprouvent une trop prompte

ANA

ANA

suppression; elle apparaît encore par la même cause chez les sujets qui depuis longtemps étaient en butte

un flux hémorrhoïdal considérable; au début de la grossesse, et lorsque cet état se complique d'une pléthore générale, on voit encore survenir l'anasarque. Ces différentes circonstances étiologiques tendent toutes à un même but; l'infiltration d'une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané , et à cela nous ne trouvons rien d'étonnant ; car, ainsi que le remarque M. Magendie (Physiologie, t. n, p. 274 , 1 825) , c'est à la distension des vaisseaux sanguins qu'il faut attribuer le défaut ou la diminution de l'absorption.

L'influence d'un étal d'hypérémie générale sur la production de certaines hydropisies, dit M. Andral (Préc. d'anal, paih., t. i, p. 326), peut être confirmé par les expériences suivantes : si, chez un animal vivant on augmente artificiellement la masse du liquide contenu dans les vaisseaux , si on maintient ceux-ci dans un état de distension plus grand que de coutume, on favorise d'une part la formation des épanchements séreux , et d'autre part on rend moins prompte et moins active l'absorption des matières déposées dans le tissu cellulaire. Si l'on vient en pareille circonstance à pratiquer une saignée , on voit disparaître les épanchements séreux , et l'absorption reprend son activité accoutumée.

Il me paraît donc bien constaté , ajoute l'auteur que nous citons, que plus d'une hydropisie reconnaît pour cause un état de pléthore. Comment le second de ces phénomènes produit- il le premier? l'hydropisie résulte-t-elle alors d'une sorte de transsudation mécanique de la partie séreuse du sang à travers les parois vasculaires trop distendues? est-elle plutôt une conséquence de la diminution de la force d'absorption? C'est ce que je n'entreprendrai pas de décider.

Cette première espèce d'hydropisie du tissu cellulaire, par altération du sang, affecte généralement une marche aiguë, une forme sthénique. Elle survient rapidement, envahit une étendue considérable de la couche sous-cutanée , est quelquefois précédée ou accompagnée d'un léger mouvement fébrile. Elle se complique d'ailleurs de tous les phénomènes de pléthore qui ont présidé à son développement. Cette circonstance , jointe à la connaissance des causes qui l'ont déterminée , en facilite singulièrement le diagnostic. Cette maladie ne saurait présenter aucune gravité; elle cède rapidement à une médication bien dirigée que commandent suffisamment les accidents qui l'ont précédée et qui l'accompagnent. Elle a tant de similitude avec l'anasarque idiopathique, que nous ne pensons pas devoir insister longuement sur sa description.

L'anasarque que nous venons de décrire appartient en propre aux sujets sanguins : si l'on veut

exposer en quelques mots les influences qui la déterminent, il suffit de rappeler qu'elle survient communément en raison de toutes les circonstances qui peuvent donner lieu à la pléthore. Une alimentation trop succulente, la suppression de tout flux, de toute hémorrhagie dont la manifestation est habituelle, la prédominance des fonctions d'assimilation sur celles de désassimilation occasionnent la leucophlegmatie dont nous venons de faire mention.

Des circonstances absolument contraires président au développement de la seconde forme d'anasarque par altération du sang. M. Andral ( Préc. d'anat. path., t. i, p. 327) s'exprime ainsi à ce sujet: «Un état du sang dans lequel il y a diminution dans la quantité normale de ce liquide et tendance à l'anémie, peut également produire l'hydropisie : c'est ainsi qu'on la voit survenir à la suite de saignées trop abondantes ou trop souvent répétées. C'est encore ainsi que des hydropisies se sont en quelque sorte montrées d'une manière épidémique dans des temps de famine , où les habitants d'un pays, privés de leurs aliments ordinaires, étaient réduits à se nourrir de l'herbe des champs. Nul doute qu'un des premiers résultats de cette nourriture ne soit de modifier les qualités du sang, de l'appauvrir en diminuant la quantité de fibrine. J'ai cité ailleurs ( Clin, mèi., t. m, p. 1 46 et suiv., 1834) quelques cas d'individus morts hydropiques, dont les solides ne m'ont présenté aucune lésion appréciable, mais chez lesquels il n'y avait réellement plus de sang : soit dans les gros vaisseaux, soit dans les divers systèmes capillaires , on ne trouvait plus qu'un liquide comme séreux, d'un rouge pâle. Là, au moins, il y a une corrélation remarquable à faire ressortir entre cette sorte de dégénération aqueuse du sang et l'existence de l'hydropisie. En cas pareil, l'irritation la plus légère, portée sur la peau, suffit pour déterminer dans le tissu cellulaire sous-cutané une accumulation de sérosité. Sous l'influence de certains poisons, et spécialement sous celle des venins de plusieurs reptiles, on voit rapidement survenir des hydropisies partielles ou générales. Or, en pareil cas, sur quelle partie a agi primitivement la matière septique? Manifestement sur le sang. La physiologie le prouverait , quand même nous n'aurions pas en quelque sorte de preuves matérielles de cette action par les modifications de qualité qu'a éprouvées le sang; ou a effectivement constaté qu'il perd alors toute faculté de se coaguler. Dans cet état d'altération , sa partie séreuse l'abandonne avec plus de facilité que de coutume, soit pure, soit unie à une quantité variable de matière colorante, et il y a plus d'un rapprochement à faire entre ces empoisonnements par des venins animaux, dans lesquels l'hydropisie se trouve liée à une altération primitive du sang, et ces typhus dans lesquels , consécutivement à l'introduction de molécules

ANA

animales délétères dans la masse du sang, celui-ci, altéré , flue en nature sur toutes les surfaces.»

On le voit, M. Andral fait une large part à cette dernière altération du sang dans la production de l'anasarque. Pour nous, il semble naturel d'exposer en ce paragraphe l'histoire de toute leucophlegmatie qui résulte de la prédominance des portions séreuses du sang sur ses portions fibrineuses et cruoriques. Aussi, dans ce cadre, rangeons-nous l'anasarque qui succède aux pertes de sang considérables, celle qui provient de l'anémie, celle qui résulte d'une alimentation insuffisante ou malsaine.M. B. Gaspard (Traité de phy s. de M. Magendie, 1. 1, p. 237) a vu, en 1817, pendant la famine, la diète des aliments herbacés produire une diathèse séreuse générale, sans lésion organique, et il rapporte quelques faits analogues, d'où il conclut, avec raison, que l'homme n'est point herbivore. Nous citerons celle qui caractérise la convalescence d'affections graves , ayant porté une atteinte profonde à l'organisme, celle qui complique ces phénomènes mal définis que l'on désigne par le nom de cachexie, pour exprimer un état général d'altération profonde de la nutrition, signalé par la bouffissure et l'infiltration ; un teint jaune ou plombé, un sang fluide ou trop séreux , et la langueur de toutes les fonctions ; état que l'on observe, surtout après de longues maladies , ou à la fin de certaines affections parvenues à un haut degré d'intensité, principalement dans le scorbut, le cancer et la syphilis; ici encore nous mentionnons l'anasarque qui succède à de longues fièvres intermittentes , celle qui coïncide avec certains empoisonnements par des substances délétères.

La première espèce d'anasarque par modification dans le sang affectait une apparence sthénique , celle-ci se rapproche évidemment de l'asthénie. Les malades sont plongés dans un état profond de faiblesse, le moindre mouvement leur est pénible, et l'apathie, l'immobilité semblent leur convenir; le pouls est débile, quelquefois fréquent et vite, mais jamais développé ni résistant; les téguments sont pâles en tous points , le plus souvent recouverts d'une couche grisâtre plus ou moins épaisse qui se dépose à leur surface , sous forme de crasse ; les extrémités inférieures sont infiltrées vers la face supérieure et externe du pied , au pourtour des malléoles ; les mains présentent de l'œdème vers leur face dorsale ; le visage est bouffi, la paupière supérieure tuméfiée, semitransparente, recouvre en partie le globe oculaire, quelquefois cette infiltration fait des progrès et envahit toute la surface tégumentaire ; mais le plus ordinairement l'anasarque n'est point très-considérable , et se borne à peu près aux parties que nous venons d'indiquer. La température de la périphérie du corps est assez souvent au-dessous du type normal, surtout si l'on cherche à l'apprécier vers les extrémités des membres; d'autres fois un mouvement

fébrile survient vers le soir, véritable fièvre hectique qui ne fait qu'ajouter à la gravité des accidents , mais résulte plutôt de l'état de souffrance des organes intérieurs que de l'hydropisie du tissu cellulaire sous-cutané. Les fonctions digeslives sont plus ou moins profondément altérées. Les liquides qui émanent du sang , la bile, et l'urine en particulier, ne semblent plus se former qu'en quantité infiniment petite. La peau est sèche et rude au toucher, on ne remarque aucune transpiration à sa surface; les téguments conservent plus longuement l'impression du doigt dans cette forme que dans la variété sthénique. Dans les premiers temps, l'infiltration des extrémités pelviennes est surtout apparente aux approches de la nuit , elle disparaît presque totalement au renouvellement du jour. Cependant, quand le mal fait des progrès, la position horizontale ne suffit plus pour la dissiper , et les malades restent infiltrés , lors même qu'ils ne quittent plus le lit. Du reste, la marche de cette affection est peu rapide dans la presque totalité des cas.

Cette anasarque se prolonge autant que la cachexie qui lui a donné naissance, et comme elle est l'expression d'un état général fort grave , souvent elle se termine d'une manière fâcheuse. Il se peut cependant que, par suite d'une modification profonde et salutaire , le sang reprenne des qualités meilleures. C'est alors que l'on voit d'abord disparaître l'infiltration , puis sensiblement les principaux accidents qui l'avaient précédée, et semblaient en quelque sorte déterminer sa manifestation. Quoi qu'il en soit , la convalescence est toujours fort longue et quelquefois très-difficile.

Si la gangrène survient parfois , et sévit sur les régions œdémateuses , le praticien ne doit voir dans l'apparition de cet accident qu'un phénomène complexe. Deux circonstances, en effet , semblent donner lieu en ce cas à la production de la gangrène : la première résulte d'un état de faiblesse générale, qui se complique quelquefois spontanément de la formation d'escarres ; la seconde est produite par la distension des téguments qui provient de l'infiltration séreuse, et ne permet point à la circulation capillaire de s'accomplir librement. D'autres accidents peuvent compliquer encore cette variété d'hydropisie que nous venons de décrire; mais comme ils ne sont pas évidemment sous sa dépendance, nous jugeons convenable de n'y point insister.

Cette forme cachectique de l'anasarque ne saurait guère être confondue avec aucune des espèces qui ont été mentionnées plus haut : les accidents qui toujours la précèdent, permettent de la reconnaître avec facilité. Nous devons avouer cependant que , comme il est possible qu'une affection cutanée entraîne un grand état d'affaiblissement, de même que la lésion des reins, dans la Maladie de Bright, les altérations du cœur,

ANA

pour l'anasarque . avec obstacle à la circulation veineuse , les maladies anciennes des centres nerveux , il peut arriver assez souvent que l'on se trouve dans l'impossibilité absolue de distinguer ces divers états. Dépareilles difficultés se rencontrent communément dans la pratique de la médecine ; alors on voit plusieurs circonstances pathologiques se réunir pour occasionner le même phénomène , et l'homme de l'art , en présence d'accidents compliqués, se plaint du peu d'exactitude des ouvrages de pathologie qui , dans les descriptions qu'ils nous offrent, ne présentent point le tableau de tous les cas particuliers qui sont possibles. Un semblable reproche est injuste , assurément ; la science ne peut envisager les faits qu'avec un esprit de généralisation , et c'est seulement quand on arrive à en faire l'application dans la pratique , qu'il est permis d'en adapter les principes à chaque cas particulier. Ce travail constitue ce que l'on nomme l'expérience médicale , et l'on sait depuis longtemps que cette expérience , appliquée à l'art de guérir, comme toute autre, ne profite vraiment qu'a celui qui en est pourvu. 11 y aurait donc quelque folie à prétendre tracer l'histoire de chaque fait qui peut se présenter.

Le pronostic de l'affection qui nous occupe est grave en raison des accidents qui lui donnent naissance : par elle-même cette infiltration du tissu cellulaire sous-cutané ne saurait compromettre l'existence ; mais dans le cas dont il est ici question , elle est presque constamment l'annonce d'un grand danger , car elle révèle l'existence d'une cachexie assez avancée. Ici le péril n'est point en rapport avec l'étendue de l'infiltration; une autre circonstance domine le pronostic; c'est la modification qu'a subie le sang.j

Nous ne saurions insister sur l'étiologie de cette forme d'anasarque. Il est évident que nous venons de tracer la description d'un symptôme : des circonstances organiques variées peuvent y donner naissance , qui résultent elles-mêmes de modificateurs dont le nombre est très-considérable. Nous sortirions , sans aucun doute , du sujet dans lequel nous devons nous renfermer , si nous consentions à accepter cette tâche ; ailleurs , étudiant à part chacune des maladies qui président au développement de l'anasarque cachectique, nous en apprécierons les causes.

Traitement. — Les différentes considérations qui précèdent seraient sans grand intérêt pour le médecin praticien , si elles ne conduisaient pas à quelques résultats indispensables à quiconque prétend guérir une infiltration séreuse du tissu cellulaire sous -cutané. C'est en vue d'une véritable utilité pratique que nous avons conçu la rédaction de cet article ; cette pensée a présidé à chacune de nos divisions. Aussi croyonsnous devoir envisager la maladie dans chacune des formes que nous avons signalées : nous indiquerons donc séparément et successivement les moyens qu'il

convient d'opposer, 1° à l'anasarque idiopathique, 2° à l'anasarque symptomatique d'une modification dans le tissu de la peau , 3° dans le tissu du rein , 4° d'un obstacle à la circulation veineuse , 5° à la distribution de l'influx nerveux , 6° d'une modification dans l'état du sang.

L'anasarque idiopathique peut guérir spontané ment, si elle est exempte de complication; elle ne résiste jamais à une médication sagement dirigée. M. Bouillaud {Bief, de méd. et de chir. prat., t. u, p. 326) a posé ainsi qu'il suit les indications qu'il convient de suivre dans le traitement de cette maladie : premièrement, combattre la modification organique d'où provient l'augmentation de la sécrétion ; secondement, évacuer le liquide épanché dans les aréoles cellulaires , ou bien en déterminer la résorption.

Pour satisfaire à la première , et considérant que la modification organique mentionnée se rapproche de celle qui constitue les congestions phlegmasiques , M. Bouillaud propose de recourir à la médication antiphlogistique. Les pertes de sang présentent, en ce cas, le double avantage de diminuer l'afflux de ce liquide vers les téguments, et de favoriser la résorption de la sérosité épanchée. La saignée du bras , qui procure promptement une déplétion assez considérable, et vide avec rapidité les gros vaisseaux sanguins , l'emporte sans contredit sur la saignée des capillaires par les sangsues et les ventouses. Cependant on propose à tort, suivant nous , d'employer ce moyen quand l'infiltration porte sur une partie isolément affectée d'œdème. Ces émissions de sang seront plus ou moins copieuses, suivant que le sujet est lui-même plus ou moins fort , plus jeune, suivant que la maladie est plus récente , que la coloration de la peau est plus ou moins prononcée, que les phénomènes de réaction sont énergiques. Dans les cas ordinaires , une large saignée de quatre palettes décide en un temps court de la guérison du malade. Des boissons délayantes, la diète, le repos, une température douce, secondent avantageusement l'emploi de la saignée. Suivant Dance (loc. cit., p. 516), il est une certaine réserve à mettre dans l'emploi de ces débilitants , soit parce que la maladie, bien que présentant des caractères inflammatoires, ne s'élève point au degré des inflammations phlegmoneuses, soit pour toute autre raison. L'auteur cité a vu plusieurs fois à la suite des émissions sanguines répétées, des anasarques chaudes se convertir en quelque sorte en anasarques froides, et persister pendant un temps fort long. Il est rare que dans le traitement de l'anasarque idiopathique, il soit nécessaire de remplir la seconde indication établie par M. Bouillaud. Par la médication établie précédemment , l'homme de l'art triomphe presque constamment, en un temps court, des accidents signalés, et il est peu ordinaire que

ANA

ANA

la résolution du mal se fasse si longtemps attendre , qu'il soit nécessaire d'évacuer le liquide épanché.

Cependant on a cherché à détourner la fluxion séreuse du lieu qu'elle envahit pathologiquement par des révulsifs plus ou moins énergiques. Ainsi on a préconisé l'emploi des préparations diurétiques du nitrate de potasse, administré à la dose de douze à vingt-quatre grains , en dissolution dans une décoction aqueuse de racine de chiendent , dans une infusion aqueuse des tiges et feuilles de la pariétaire , l'administration de l'urée à la dose de vingt-quatre ou trente grains , en solution dans l'eau distillée qu'on édulcore : on peut administrer progressivement plusieurs gros de cette substance en vingt -quatre heures; elle présente cet avantage qu'elle semble agir spécialement sur l'organe sécréteur de l'urine, et ne point irriter les autres appareils organiques ; l'usage de l'acétate de potasse qui , comme le sel de nitre , est surtout pris dans une boisson aqueuse à la dose de vingt-quatre grains et même d'un gros. On peut varier à l'infini les prescriptions à ce sujet ; il faut cependant veiller à ne point accroître les accidents fébriles par l'administration de substances trop irritantes. Les purgatifs doux ont encore été recommandés ; ils déterminent à la surface intestinale une exhalation salutaire : c'est de cette manière qu'agissent la crème de tartre à l'état pulvérulent, prise à la dose de un à deux gros, l'eau minérale de Sedlitz naturelle ou artificielle, l'huile de ricin, dont la quantité varie entre demi-once et deux onces, et qui est prise avec partie égale de sirop de roses pâles , ou suspendue dans un véhicule aqueux au moyen d'un jaune d'oeuf , la conserve de casse à la dose de demi-once à une once , la décoction de tamarin , deux onces pour deux livres d'eau , la manne en sorte , en substance de demi-once à trois onces, dissoute dans une quantité suffisante d'eau ou de lait, et tant d'autres moyens que nous ne pouvons énumérer tous ici. Les sudorifiques produisent encore d'excellents résultats, non ces sudorifiques qui introduisent dans le sang une grande quantité de fluides aqueux, mais ceux qui agissent particulièrement à la périphérie cutanée , en y appelant une exhalation plus active. G'est contre ce mal qu'il convient surtout de recourir aux bains de vapeurs simples , aux fumigations aromatiques , aux bains de sable chaud, etc. On est étonné de voir cet agent thérapeutique salutaire si souvent oublié en un grand nombre de cas ; il peut amener les effets les plus avantageux, bien rarement il se montre nuisible. Si l'anasarque résistait à tous les modificateurs précédemment indiqués , qu'ils aient été administrés isolément, ou simultanément, si l'infiltration séreuse du tissu cellulaire persistait sans être bien considérable, sans présenter aucun caractère inflammatoire évident, se montrant, au contraire, indolente et passive, on tirerait peut-être quelque bénéfice de l'application de

arges vésicatoîres,qui successivement seraient appelés à recouvrir une grande étendue de la surface cutanée. En laisant un appel énergique à la sérosité dans le tissu sous-épidermique , peut-être dégorgerait-on les parties plus profondes. Mais, nous le répétons, dans l'anasarque idiopathique , les moyens capables de satisfaire à la première indication suffisent, le plus souvent , à la guérison de la maladie.

L'anasarque symptomatique qui survient à la suite d' une affection cutanée, aiguë ou chronique, doit fixer particulièrement l'attention du médecin, car cette forme d'hydropisie est grave. Il est nécessaire ici d'étudier particulièrement l'état de souffrance du sujet affecté , d'établir avec précision les organes qui sont actuellement malades, et d'apprécier le genre d'affection qu'ils éprouvent. Nous avons vu, en effet, que, bien souvent, c'est en vertu de lésions complexes que cette maladie se développe. Il est donc indispensable de connaître chacune de ces lésions. Nous ne reviendrons point sur une question de diagnostic qui a été précédemment étudiée , et nous ne nous occuperons que des moyens de rétablir les fonctions de la peau, lorsque momentanément elles ont été suspendues par une altération survenue en cette membrane.

Tout refroidissement brusque ou lent de la périphérie cutanée est essentiellement nuisible en ce cas. Il faut veiller avec soin à ce que la température au sein de laquelle vivent les malades soit toujours assez chaude, il faut s'opposer à toute exposition à l'air libre. Des vêtements de flanelle recouvriront incessamment la peau, des frictions sèches seront pratiquées avec des morceaux de flanelle douce, parfois l'étoffe employée pour cette opération pourra être imprégnée d'une vapeur aromatique , surtout si le malade est notablement affaibli. On insistera particulièrement sur l'usage des bains d'eau simple , ou rendue aromatique par la décoction de quelques plantes de la famille des Labiées , comme la sauge , le romarin , le thym , la lavande , la mélisse, etc., les bains de vapeurs aqueuses ou aromatiques; les bains de sable sont encore ici parfaitement indiqués. Enfin . si , sans le cas observé, il n'y a qu'une lésion du tissu de la peau , sans souffrance aucune des viscères intérieurs, on pourra utilement recourir à l'emploi des diurétiques et des purgatifs. Si l'anasarque présentait un caractère d'acuité bien prononcé, si elle s'accompagnait de fièvre, si d'ailleurs le malade n'offrait point de faiblesse apparente , on ferait bien de recourir, sans hésitation, à l'emploi des émissions sanguines et particulièrement de la saignée du bras. Les viscères intérieurs , le sang, peuvent être affectés che:î les sujets qui présentent cette forme d'hydropisie. Une telle complication réclame l'administration de moyens particuliers dont il sera fait mention au sujet des autres formes d'anasarque dont nous allons indiquer le traitement.

ANA

L'anasarque symploma tique d'une altération des reins peut être primitive ou consécutive , survenir d'emblée et constituer à elle seule une maladie, ou résulter d'une affection antérieure, comme la scarlatine. A un degré avancé de la maladie , cette circonstance importe peu pour le traitement. M. Martin Solon {art. cité, p. 493) juge que la guérison de cette maladie présente de grandes difficultés. Il dit : «Des altérations aussi variées que celles que l'albuminurie peut faire soupçonner dans les hydropisies où on l'observe, laissent une grande incertitude dans le traitement à employer. 11 est hors de doute que le traitement doit être très-variable. La gravité des lésions le rend le plus ordinairement infructueux. Jusqu'à présent, en effet, la plupart des malades affectés d'hydropisie, avec albuminurie, ont succombé à cette affection. On fait disparaître l'infiltration et les collections séreuses, mais le plus souvent les urines continuent à être albumineuses, et les malades finissent par succomber.» C'est principalement à la médication antiphlogistique que l'on a recours , lorsque les malades présentent encore un certain degré de force. Le docteur Bright {ylrch. gén. de méd., t. xxm, p. 556) conseille les saignées générales ou locales soit pour arrêter la marche de la désorganisation des reins, soit pour combattre les inflammations des membranes séreuses ou la tendance à l'apoplexie. Il ne paraît pas en général prendre le pouls pour guide lorsqu'il se décide à tirer du sang : il assure avoir remarqué que la saignée a été plusieurs fois évidemment avantageuse , même lorsque le pouls était presque dans un état naturel. Plusieurs des faits rapportés par M. Christison (Jrch. de méd., t. xxiv , p. 424) prouvent clairement les bons effets de la saignée employée à propos. Il est souvent arrivé que le sang tiré par la veine a présenté l'aspect inflammatoire à un plus haut degré même que dans le rhumatisme le plus aigu , et M. Christison pense que dans ces cas la saignée a été beaucoup plus efficace que dans ceux où le sang se coagulait purement et simplement. Cette opinion semble généralement partagée par la plupart des pathologistes. Les saignées capillaires par les ventouses scarifiées ou les sangsues sont employées avec avantage après la saignée générale , ou de prime abord , si celle-ci n'est pas indiquée par la condition du malade. Lorsque la région lombaire est douloureuse , une application de ventouses scarifiées ou de sangsues au voisinage des reins est parfaitement indiquée. Ces moyens doivent être secondés par une médication analogue et par des précautions hygiéniques bien dirigées. Pour boisson , le malade peut faire usage , même dès les premiers temps de l'apparition des accidents , de préparations dites diurétiques. Les diurétiques agissent surtout ici en augmentant la quantité d'urée et des autres sels, qui sont rejetés avec les urines. Ce n'est pas seule-

ANA

ment la sécrétion aqueuse qu'il faut exciter, c'est aussi celle des matières salines qui ajoutent au poids spécifique du liquide. Or, les préparations réputées diurétiques semblent aider les reins dans l'extraction des sels et des matériaux animaux qui , chaque jour, en un bon état de santé , doivent être rejetés au dehors. Par ces moyens on combat l'invasion de l'hydropisie ou on influence sa résolution. Mais dans le choix de semblables préparations le médecin peut éprouver quelque embarras. Le docteur Bright rejetait l'usage des diurétiques stimulants , considérant qu'ils peuvent augmenter l'irritation des reins, et que souvent ils ne favorisent pas notablement la sécrétion urinaire. Il faut donc suivre en ce cas quelques indications. Tantôt ce sera une simple décoction de racine de chiendent avec addition de nitrate de potasse , tantôt la décoction de raifort sauvage {cochlœaria armoracia) , (une once par pinte d'eau) qui parfois a très -bien réussi à M. Rayer (Jrch. de méd., ue sect., t. v , p. 366). M. Martin Solon {loc. cit.) n'a obtenu de ce moyen que des avantages passagers. D'autres diurétiques ont encore été essayés ; dans beaucoup de cas la digitale a agi favorablement-, dans d'autres on aurait pu croire qu'elle produisait un effet de narcotique , et par conséquent qu'elle était défavorable ; mais les phénomènes qui donnaient lieu à cette supposition se déclaraient trop promptement pour qu'on pût raisonnablement les considérer comme conséquences de l'action de la digitale. Le tartrate acidulé de potasse , entre les mains de M. Christison et de ses collègues de l'infirmerie d'Édimbourg {Arch. de méd., t. xxiv, p. 425), s'est montré , comme entre celies de M. Bright, le diurétique le plus certain de tous ceux qu'on amis en usage. A l'hôpital des enfants , on a employé la racine de cahinça , dont les propriétés semblent peu certaines : elle a produit quelquefois des effets diurétiques , mais son usage ne pouvait être longtemps continué , attendu son action purgative.

Les révulsifs extérieurs ne doivent point être négligés dans le traitement de cette affection. M.Tissot {loc. cit.) place en tête de tous les moyens de traitement les bains de vapeur, dont M. Rayer semble avoir tiré quelque avantage. Sans doute ce moyen n'a point été assez souvent employé pour que l'on soit en position de vanter son efficacité , on pourra admettre cependant en quelque sorte à priori que son mode d'action ne manque pas d'efficacité. G'est peut-être à tort que l'on n'a point suffisamment insisté sur l'usage des vésicatoires , des cautères et des sétons. Ces modificateurs énergiques delà surface cutanée doivent, ce semble, influencer la marche des affections des reins, de même qu'ils apportent un changement dans les altérations qui frappent d'autres viscères.

Quelques préparations peuvent être prescrites qui jouissent , dit-on , d'une certaine vertu , surtout lors-

ANA

que les symptômes inflammatoires apparents semblent avoir cédé. Le docteur Bright doute de l'utilité du mercure dans le traitement de celte maladie, il va même jusqu'à établir qu'on fera bien de n'y avoir point recours. M. Monnassot (loc. cit.) établit que le calomel surtout paraît devoir être rejeté : de l'aveu même des auteurs anglais, dit-il, cet agent, de même que toutes les autres préparations mercurielles , produit avec beaucoup de facilité, dans cette maladie, un ptyalisme très-opiniâtre. M. Ghristison ne partage pas cette opinion , il a souvent employé le mercure pour faciliter l'action des diurétiques et il n'en a jamais obtenu de mauvais effets , même lorsque le médicament avait agi sur les gencives. Les faits rapportés par M. Martin Solon sont favorables à cette dernière opinion. Des frictions mercurielles sur la région lombaire, deux ou trois pillules données chaque jour, pendant plusieurs semaines , et composées de trois grains d'onguent mercuriel, deux grains de savon médicinal et un grain de scille ont réussi , dans deux cas où il n'y avait point de fièvre, à dissiper entièrement l'œdème, les collections séreuses , et à faire disparaître presque complètement la disposition albumineuse des urines. Il faut ajouter que la même médication a échoué dans d'autres cas : M. Martin Solon les supposait analogues. On a vanti encore l'efficacité des purgatifs contre cette maladie. En Angleterre , ces moyens ont été préconisés par le docteur Bright et d'autres médecins. Les laxatifs sont indispensables, suivant l'auteur cité, qui donne la préférence aux sels neutres. Les drastiques ont presque constamment produit des diarrhées difficiles à arrêter. L'eau de Sedlitz, qui ne détermine ordinairement qu'une purgation douce , peu fatigante, et dont l'administration peut assez fréquemment être répétée, semble remplir parfaitement le but et déterminer à la surface intestinale une dérivation modérée. 11 y a des cas où la diarrhée alarme par son abondance et par son opiniâtreté; dans ces circonstances les demi-lavements et les cataplasmes laudanisés peuvent être utiles.

Enfin, suivant le docteur Bright, dans quelques cas d'hydropisie avec urine albumineuse, la débilité générale et la faiblesse du pouls sont telles , qu'il est indispensable de recourir à l'emploi des toniques. On a retiré alors de grands avantages de l'emploi du sulfate de quinine associé à la scille, des ferrugineux et de l'uva-ursi.

Quoi qu'il en soit, il est toujours nécessaire de veiller à l'alimentation du malade. Souvent l'affection que nous avons décrite se développe sous l'influence d'une mauvaise alimentation et des privations qu'impose l'indigence; il faut remédier à cette modification de l'organisme par un bon régime. Toutes les fois que les accidents présentent une certaine gravité , que la maladie est à son début et se complique d'un état inflam-

114 ^ ANA

matoire, l'alimentation doit être supprimée ou réduite à quelques bouillons ; si ces accidents diminuent sensiblement, on peut donner quelques aliments solides que l'on augmente graduellement.

Comme l'anasarque par altération du parenchyme du rein survient chez les sujets qui s'exposent à l'action de l'humidité et du froid , il faut , chez ceux qui présentent cette fâcheuse maladie, prévenir l'influence d'une cause semblable et faire qu'ils vivent habituellement au sein d'une atmosphère chaude et sèche.

Nous nous abstenons d'indiquer ici le traitement des complications de cette affection, car nous ne voulons point nous écarter du sujet principal de cet article.

Nous terminons en rappelant que si le malade est assez heureux pour parvenir à la convalescence et obtenir une entière guérison , il ne doit négliger aucune des circonstances capables de le mettre à l'abri des influences qui ont déterminé son mal. Changement d'habitation , changement de profession , changement de nourriture, toutes ces précautions sont quelquefois nécessaires pour prévenir une rechute.

\i' anasarque qui survient par suite d'un obstacle à la circulation veineuse semble au premier abord tout à fait incurable. Cette croyance serait cependant une erreur, suivant M. Bouillaud (Dict. de méd. et de ch. prat., t. u, p. 329). Voici du reste en quels termes s'exprime à ce sujet l'auteur que nous venons de citer : «11 est vrai que jusqu'ici, la guérison de l'hydropisie, dans les cas de cette espèce, est un bienfait de la nature et non de l'art. En effet , lorsque l'hydropisie produite par l'oblitération d'un gros tronc veineux vient à se dissiper, c'est que la nature , plus ingénieuse que l'art , a trouvé le moyen de rétablir le cours de la sérosité et du sang veineux par le développement d'un système veineux collatéral. C'est par un procédé analogue , comme tout le monde sait, que la circulation du sang rouge se rétablit dans un membre, après la ligature du tronc artériel principal de ce membre. La science possède déjà un assez grand nombre de faits qui prouvent la possibilité du développement d'une circulation veineuse collatérale destinée à rétablir le cours interrompu de la sérosité. Je regrette de ne pouvoir consigner ici ceux qui ont été récemment recueillis par un de nos jeunes observateurs les plus distingués, M. Reynaud, interne des hôpitaux civils de Paris. 11 résulte de ses recherches que les petites branches veineuses qui constituent d'abord le seul système an astomo tique ne tardent pas à augmenter de volume , et qu'au bout d'un certain temps elles se réunissent pour former des troncs de plus en plus considérables , et finalement un seul tronc équivalent à celui où existe l'oblitération; d'où il résulte que, dans cette opération, la nature suit encore la même marche que dans la formation d'un système artériel collaté-