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fois cette affection sous le nom d'angine de poitrine, la regarde comme «une maladie aussi remarquable par la violence de ses symptômes particuliers, que grave par l'espèce de danger qui l'accompagne.» Butter la définit «une sensation interne dans la poitrine, qui menace d'une mort subite, qui est le plus ordinairement provoquée par la marche et que le repos dissipe. » (^ Ireatise on the diseuse commonly called ungina pectoris, by W. Butter, 1791, p. 9.) Aux yeux de Parry, cette affection est l'affaiblissement ou l'arrêt des mouvements du cœur, causés par la marche et l'exercice ; elle s'annonce par une constriction et une douleur dans la poitrine, qui s'étend vers la mamelle gauche ; on n'observe pas de palpitations. Enfin Baumes a surtout noté «une sensation extrêmement pénible, d'abord peu durable, menaçant de suffocation , sans changement apparent dans l'acte de la respiration, venant subitement, ayant son siège variable dans le sternum , et causant dans la suite une douleur spasmodique à l'un des bras ou aux deux ensemble, surtout au lieu d'insertion du muscle pectoral à l'humérus. Le paroxysme prend ordinairement en marchant, et cesse lorsqu'on s'arrête , au moins dans les premiers temps de la maladie » ( Traité de nosol., par Baumes, t. n, p. 407). Suivant Laennec, l'angine de poitrine est une affection spasmodique qui revient par attaques plus ou moins éloignées (Laennec, Traité de l'au'scult.j ch. xxiv, nèvr. du cœur). Il est facile de voir dans toutes ces définitions que les auteurs ont été contraints de présenter un tableau succinct des principaux phénomènes de la maladie , parce qu'ils ne pouvaient la caractériser ni par son siège ni par la nature de la lésion. Nous dirons toutefois à quelles altérations pathologiques on a rapporté le plus souvent les symptômes dont l'ensemble constitue l'angine de poitrine.

Divisions. — L'angine de poitrine est une de ces maladies que les travaux assidus des médecins n'ont pas encore rattachée à une lésion constante et appréciable ; incertaine dans sa forme et le siège qu'elle affecte , elle n'a été admise dans les cadres nosologiques qu'en raison de l'ensemble de ses symptômes et non des caractères anatomiques qu'elle peut offrir. Cependant elle mérite, sous une foule de rapports, d'être décrite à part , et comme une maladie distincte de toutes les autres : en effet, nous la voyons présenter dans sa marche et dans ses symptômes quelque chose d'insolite, de remarquable, qui la sépare de toutes les affections connues. Nous ferons d'abord l'histoire de l'angine de poitrine essentielle , simple , qu'on pourrait nommer idiopathique, dans laquelle on ne trouve pas la moindre trace d'une lésion quelconque; la maladie est tout entière dans les symptômes. Une autre angine que nous décrirons en parlant des complications, et qu'on peut appeler angine de poitrine

compliquée, présente quelques phénomènes qui tiennent à une altération pathologique coexistante qui influe sur elle.

Altérations pathologiques. — 11 est en médecine quelques croyances qui semblent généralement acceptées par les médecins d'une contrée ; c'est une opinion pour ainsi dire nationale , et que les hommes du pays adoptent de préférence à toute autre par conviction ou par suite de leur éducation scientifique. L'angine confirme cette vérité, qui se présente souvent dans l'histoire des doctrines. Nous voyons en Angleterre, en Allemagne, en Italie, la plupart des médecins soutenir dans leurs écrits que l'angine de poitrine est toujours liée à une maladie organique du cœur. En France, au contraire , on est porté à admettre la nature nerveuse et spasmodique de cette affection. Jenner, suivant Jurine (Mém. surVang. depoitr., p. 89; Paris, 1815), et Wall, suivant d'autres, furent les premiers qui regardèrent l'ossification des artères coronaires du cœur comme la cause de l'angine. L'attention était fixée depuis quelque temps sur cette ossification. J. Fred. Grellius (J. Frid. Crellii de arteriâ coronariâ instar ossis induratâ observatio ; dans Disput. admorb.; Haller, t. n, n° lxvi, p. 565, 1757), dans une dissertation contenue dans la collection de Haller, a publié sur ce sujet un travail complet dans lequel il s'occupe de remonter à la cause principale de l'ossification. S'il n'a pas envisagé cet état des artères dans ses rapports avec l'angine , quelques-unes de ses vues théoriques n'ont pas été sans utilité, comme on le verra plus loin.

D'après les partisans de l'ossification , les artères coronaires devenues rigides s'opposent à la dilatation convenable du cœur, lorsqu'un stimulus tel que la marche , une émotion morale , y font affluer ou y retiennent le sang en trop grande quantité. Il en résulte alors une compression des nerfs cardiaques , qui peut suspendre tout à coup les contractions du cœur et amener une mort plus ou moins rapide. L'apparition de la douleur sternale et les autres troubles de la respiration et de la circulation se trouvent expliquées d'une manière spécieuse dans cette théorie mécanique. Elle a été adoptée par Black et Parry, et plus récemment par MM. Burns et Kreysig. Parry admet comme disposition à l'angine de poitrine un vice d'organisation du cœur qui dépend surtout de l'ossification des artères. « Il agit en diminuant l'énergie du cœur, c'està-dire non-seulement la facilité de cet organe à entrer en contraction , mais son degré d'irritabilité et d'excitabilité. Les principaux symptômes de la maladie sont l'effet du retard ou de l'accumulation du sang dans les cavités du cœur ou des gros vaisseaux Nusins» (Jurine, Mém. sur l 'angine } p. 103). Nous rapprocherons de celte doctrine celle un peu différente du docteur Jahn , qui considère l'angine comme

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une paralysie incomplète du cœur, sans croire que l'ossification des artères coronaires la produise (Journ. de Hufeland, vol. xxui, p. 37). Joseph Frank voit dans l'angine de poitrine un effet de la congestion sanguine autour du cœur, qui dépend de la faiblesse de cet organe , dont la nutrition a été altérée par suite de l'état des artères coronaires , de l' inflammation , et de la métastase goutteuse. 11 explique aussi au moyen de l'affection consécutive des nerfs cardiaque et phrénique la plupart des symptômes. La théorie de Parry fut acceptée en France. M. Pinel l'avait d'abord prise en considération dans sa Nosographie philosophique (6eédit., névrose de la respiration). Jurinea présenté contre elle des arguments sans réplique. 11 remarque , ainsi que Wichmann , «que les malades ne meurent pas durant le paroxysme, ce qui devrait être , si la mort dépendait d'une forte pression des nerfs cardiaques. Comment imaginer que la vitalité du cœur put s'éteindre aussi subitement et par une cause aussi légère que celle de la pression des nerfs cardiaques, tandis que leur ligature, leur section même, n'influent qu'indirectement sur les contractions du cœur » (loc. cit., p. 101). Nous n'insisterons pas plus longtemps sur les explications alléguées en faveur de l'hypothèse de l'ossification des artères. Nous ferons remarquer que cette lésion manque trop souvent chez les personnes atteintes d'angine , pour qu'on puisse fonder sur elle la cause première de la maladie. Combien d'observations rapportées par Morgagni, Corvisart, M. Bouillaud, M. Andral, dans lesquelles les artères du cœur étaient ossifiés , sans que les malades aient jamais présenté les symptômes de l'angine. En Angleterre, on ne regarde plus cette lésion comme propre à la maladie; mais on accorde encore aux altérations de structure du cœur et de ses annexes la plus grande part dans la maladie. Sir John Forbes [Cyclopœdia of practical medicinc, 1. 1, p. 85 et 86, art. Angine de poitrine), qui a publié un travail fort étendu sur le sujet qui nous occupe, dit avoir reconnu dans la plupart des cas, que le cœur n'était pas dans son état normal. 11 cite , à l'appui de son opinion, les relevés qui suivent : sur 45 autopsies qu'il a analysées, on trouve : affection organique du cœur et des gros vaisseaux, 39; simple obésité du cœur, 4; maladie organique du foie, 2. Ces 39 cas d'affection du cœur étaient répartis de la manière suivante :

Affection organique du cœur seul . . . .10

— — de l'aorte seule ... 3

— — des artères coronaires . 1 Cartilaginification , ou ossification des artères

coronaires seules 16

Ossification , ou dilatation de l'aorte , ou réunion des deux maladies 24

Modification pathologique du cœur. . . .12

11 semblerait , d'après ce tableau, que l'angine coïncide plus souvent avec des affections organiques du cœur qu'avec toute autre lésion. «Mais rien ne prouve qu'elle en dépende, même dans ce cas, puisqu'elle peut exister sans elles , et que ces affections sont variables» (Laennec , névralgies du cœur, traité de l'auscult.). Kreysig a développé avec beaucoup de talent l'opinion de Parry ; il pense que l'ossification des artères coronaires existe dans la plupart des cas , et que c'est parce qu'on ne la cherche pas avec assez de soin que cette lésion a échappé quelquefois; ce même auteur a trouve souvent des maladies de l'aorte et du cœur sans aucun des symptômes de l'angine; du reste, l'ossification des artères n'est, pour Kreysig, que le résultat d'un état morbide dynamique de l'inflammation ; comme dans la théorie de Parry, l'affection dépend , en dernière analyse , d'un défaut de nutrition et de la faiblesse du cœur. Toutes ces assertions , quoique présentées avec talent , nous paraissent hasardées. Pourquoi le pouls conserve-t-il sa régularité, le cœur son intégrité normale? Pourquoi la constitution générale n'est-elle pas altérée, lorsqu'un organe aussi important que le cœur est frappé de faiblesse, et que sa nutrition est mofidiée? Quelques auteurs ont avancé que la dilatation de l'aorte et des cavités cardiaques était le résultat du resserrement et du spasme des organes pectoraux, et de la gêne de la circulation qui en est la suite. Avant d'examiner la seconde opinion , qui consiste à regarder la maladie comme une névrose du poumon ou du cœur, ou des deux à la fois , notons quelques lésions trouvées sur les cadavres. Heberden rencontra à l'autopsie d'un de ses malades le cœur exsangue, comme s'il eût été lavé; le sang avait la consistance d'une crème, et n'était point coagulé (Med. Trans., vol. m, p.l). Rougnon fut frappé de la quantité de sang liquide renfermé dans le ventricule droit; la veine cave, l'oreillette droite, les veines coronaires, en contenaient beaucoup , tandis que les cavités gauches étaient à peu près vides. Parry a vu toutes les cavités du cœur remplies de sang fluide (loc. cit., p. 23 et 31 ); la stase du sang dans les poumons, observée par plusieurs médecins , annonce que ce liquide ne passe que trèsdifficilement dans les poumons, et de là dans les cavités gauches; il faut tenir compte des obstacles qui sont le résultat des maladies du cœur et qui peuvent coexister avec l'affection; car à elles seules elles expliquent toutes les circonstances dont nous venons de parler. On ne peut toutefois méconnaître l'influence que la diminution des mouvements du cœur doit exercer sur la circulation , indépendamment des maladies qui pourraient affecter cet organe.

N'ayant rencontré aucune lésion qui pût leur rendre compte de la gravité des symptômes, et ne pouvant les rapporter à aucune maladie connue , MM. Desportes

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et Jurine attribuèrent l'angine de poitrine à une affection nerveuse du poumon qui gêne les fonctions de cet organe. C'est à M. Desportes qu'appartient l'honneur d'avoir développé cette théorie nouvelle, dont on a voulu trouver l'idée première dans le mémoire de Fothergill; le médecin anglais, suivant quelques auteurs, aurait laissé entrevoir que le trajet suivi par la douleur est celui des nerfs pneumo-gastriques. Quoi qu'il en soit, M. Desportes fut un des premiers qui, dans des considérations fort ingénieuses, montra les relations qui unissent l'angine de poitrine auy. affections nerveuses connues sous le nom de névralgies, ïl fut frappé de la ressemblance qui existe entre la forme et l'intensité des douleurs névralgiques, et la manière dont se propage la douleur caractéristique de l'angiue de poitrine ; toutes les deux correspondent exactement au trajet des nerfs et de leurs rameaux : la maladie s'étend au plexus cardiaque , et ce serait par cette dernière circonstance qu'on pourrait expliquer les lésions du cœur, et la mort subite qui en serait une conséquence.

Voici comment M. Jurine a résumé son opinion sur la nature de l'angine de poitrine : «La cause essentielle de cette maladie dépend d'une affection des nerfs pulmonaires qui dérange l'exercice des »fonctions des poumons, qui nu:c à l'oxigénation du sang et qui cause , durant les attaques , la douleur sternale. L'angine de poitrine ne se rencontre guère que chez des sujets dont les poumons sont affaiblis par l'âge, ou qui ont une constitution particulièrement propre au développement de cette maladie. La disposition morbide des nerfs pneumo-gastriques ne peut que se communiquer avec le temps au plexus cardiaque , et affecter le cœur et ses vaisseaux secondairement. L'oxygénation incomplète du sang, diminuant le stimulus des poumons et du cœur, donne lieu au renouvellement des attaques jusqu'à ce que ce stimulus, venant à s'éteindre, fdsse périr ces organes et aussitôt après le cerveau. »

Laennec ( loc. cit., névralgies du co?Kr)a émis une opinion analogue à celle de MM. Desportes et Jurine; il croit que le siège de l'angine peut varier et n'est pas toujours dans le pneumo-gastrique. Suivant lui , c'est ce nerf qui est affecté plus spécialement lorsqu'il y a , à la fois , douleur dans le cœur et le poumon. Quand, au contraire, il existe un simple sentiment de pression dans le cœur, on est fondé à croire que le siège du mal est dans les filets que cet organe reçoit du grand sympathique. Les nerfs de ces deux viscères ne seraient pas les seuls affectés ; ceux du plexus brachial et surtout le nerf cubital, les thoraciques antérieurs, nés du plexus cervical sup?rficiel, participeraient , soit par sympathie , soit à raison de leurs anastomoses , à la maladie principale. Nous devons rapprocher de cette doctrine émise par Laennec les

observations renfermées dans le n° 9 du bulletin clinique et dont nous allons offrir les conclusions d'après M. Piorry : il établit «que la maladie désignée sous le nom d'angine de poitrine ne dépend pas le plus souvent d'une maladie du cœur et qu'il peut en être cependant ainsi dans quelques cas , mais qu'alors il y a coïncidence d'un état névralgique de cet organe et d'une lésion organique ; que le plus s'j jt ent les symptômes, dits angine de poitrine, consistent dans une névralgie des nerfs thoraciques , du plexus brachial et du nerf cubital. » On voit que M. Piorry cherche à confirmer par ses observations l'opinion de Laennec ; il ajoute que , s'il y a dans ce cas des palpitations si vives et une dyspnée si forte, c'est que les pulsations du cœur et les mouvements inspirateurs impriment aux parois très-douloureuses une impulsion pénible à supporter (Bullct. clin., n° 9, 1er janv. 1 836, 257 à 262, et n° 1 62, p. 67, 267). Les auteurs des nouv. Elém. de pat h. rapportent aussi l'angine à une irritation nerveuse du cœur (2e édit., t. u , p. 360).

Nous avons jusqu'ici exposé les deux doctrines qui ont réuni en leur faveur le plus de suffrages. Parmi les médecins qui ont écrit sur cette affection intéressante , les uns ont voulu expliquer les symptômes par une lésion du cœur, les autres, et nous avons vu que la plupart des auteurs français sont de ce nombre, ont rapporté à une névralgie du poumon, du cœur ou des nerfs de la vie animale , les accidents graves de cet' e maladie. Il est encore d'autres théories émises sur la nature de l'angine dont il nous reste à dire quelques mots.

En Italie, Brera, Zecchinelli, Averardi, font dépendre de l'angine la pression exercée sur la région précordiale par les viscères abdominaux et notamment par le foie. Il est difficile de concevoir comment les symptômes de celle maladie ne se produiraient que d'une manière intermittente, tandis que la pression du foie sur le diaphragme et sur le cœur est toujours la même à tous les instants. D'ailleurs , les symptômes de l'angine ne se présenlentque très-rarement dansl'hypertrophie du foie , et si on a noté des douleurs assez vives dans le thorax et les bras, elles ne s'accompagnent pas des autres phénomènes qui caractérisent l'angine.

Rougnon , un des premiers qui observa cette maladie, croyait que l'ossification des cartilages des côtes, qu'il trouva sur le cadavre d'un malade en proie à cette affection, suffisait pour produire tous les symptômes (Lettre à Lorry sur une maladie nouvelle; Bcsan., 1768). Cette opinion, soutenue par Baume , ne mérite pas que nous rapportions les arguments dont les auteurs se sont servis pour l'appuyer. Sur onze ouvertures de corps , faites par Jurine, cinq seulement avaient les cartilages ossifiés ; cet état des cartilages, presque constant chez les vieillards, n'est pas suivi d'angine de poitrine.

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Heberden considère cette maladie comme un véritable spasme des organes lésés; il remarque qu'elle est quelquefois accompagnée d'un ulcère qui peut en être le résultat : il fonde cette opinion sur ce qu'il a vu «deux malades cracher souvent du sang ou des matières purulentes; «l'un deux lui assura qu'il sentait très-bien que ce sang venait du siège du mal. Il ne serait pas facile de se former une idée bien nette de la théorie du médecin anglais. Macbride, en raison de la forme intermittente qu'affecte le mal, se déclare pour sa nature spasmodique (Inlrod. met h. à la th. et à la prat. de la mêd., t. n,p. 432). Fothergill, ayant trouvé une grande quantité de graisse autour du péricarde, dans le médiastin et l'épiploon, croit y voir une cause directe de l'angine; quelques auteurs accordent une certaine part dans la production de la maladie à la dégénérescence graisseuse du cœur. Elsner, qui attribue le mal à un principe goutteux, regarde la douleur au bras comme une affection arthritique. Butter, partisan de la goutte erratique , voyait dans son transport sur le diaphragme une cause prédisposante des paroxysmes. Schmidt , Schœffer (Dissent, de anglnâ pectoris, Gott., 1 787), Bergius, Hesse, en Allemagne, se sont tous prononcés pour la nature rhumatismale ou goutteuse de la maladie. Darwin , qui l'a décrite sous le nom d'asthme douloureux , lui assigne pour cause la convulsion des muscles de la poitrine et du diaphragme; s'il arrive que ce muscle , dont les fibres n'ont pas d'antagoniste , soit saisi d'un spasme violent et douloureux, la mort peut en être le résultat (Zoonomia, t. iv,p. 42). Wichman, le premier, combattit l'opinion des médecins Allemands. Parmi les treize malades qu'il eut occasion d'observer, aucun n'avait eu la goutte.

Nous ne terminerons pas ce qui est relatif à la nature de l'angine, sans faire voir combien est grande l'incertitude qui règne touchant les véritables lésions qui lui donnent naissance ; aussi sa nature est-elle environnée de ténèbres que l'anatomie pathologique n'est pas encore parvenue à dissiper. Les altérations diverses que le coeur, les vaisseaux, le péricarde et les poumons ont offert aux observateurs, ne constituent pas , à proprement parler, la maladie qui nous occupe ; ce sont des complications étrangères qui n'ont qu'une part indirecte dans le développement des symptômes. Devons -nous, par exemple, considérer comme des causes de la maladie, les ossifications des cartilages des côtes, de l'aoret, des valvules du cœur, l'hypertrophie de cet organe, ses dégénérescences; faut-il encore parler des inflammations de la menbrane interne , (endo-cardile) ou externe du cœur, des plaques cartilagineuses , osseuses , du péricarde , de l'épanchement dans les plèvres ou le péricarde , en un mot des lésions les plus diverses que l'on puisse rencontrer; mais alors ce serait faire iouer

aux complications le principal rôle dans la maladie. Elles ne sont que secondaires , et dans la plupart des cas elles ne peuvent être considérées que comme des lésions concomitantes , dont il est difficile jusqu'à présent d'établir la véritable influence.

Symptômes de l'angine de poitrine. — Cette maladie se présente sous forme intermittente; il survient, à des intervalles plus ou moins rapprochés, des accès ou paroxysmes qui caractérisent l'angine. Avant l'invasion des attaques ou dans leur intervalle les malades semblent, sous tous les rapports, dans un état parfait de santé ; il serait alors impossible de soupçonner l'affection grave dont ils sont atteints. En décrivant les signes de l'angine de poitrine, on ne fait donc que tracer le tableau du paroxysme , qui offre en un instant tous les phénomènes qui se réproduisent pendant tout le cours de la maladie. Nous allons exposer rapidement tous les symptômes , que nous analyserons ensuite d'une manière plus spéciale. Nous emprunterons surtout à la description exacte et fidèle que nous ont laissée Wichman, Desportes et Jurine, les détails dans lesquels nous allons entrer.

Les sujets atteints de cette maladie ont, en général, dépassé l'âge de cinquante ans : ils sont pris tout à coup , et pour la première fois , en marchant dans une plaine ou sur un terrain difficile , d'une sensation nommée tour à tour constriction, angoisse, douleur, qui s'étend depuis le milieu du sternum en travers de la poitrine, du côté gauche; cette douleur finit par gagner le bras gauche au- dessus du coude. La sensation extraordinaire que le malade éprouve dans la poitrine menace de le suffoquer s'il continue sa marche; et cependant il conserve assez de liberté dans la respiration pour pouvoir faire une forte inspiration ; souvent même il en éprouve le besoin , et on l'entend respirer profondément. Ainsi cette constriction est distincte en tout point de l'oppression , et ne persiste pas après l'accès. Au début de la maladie les paroxysmes paraissent à de longs intervalles; on les voit plus tard se rapprocher et survenir lorsque les sujets se livrent à la marche, à quelques mouvements, ou qu'ils sont en proie à une émotion morale un peu vive.

Pendant l'attaque, les malades restent immobiles, inclinent le corps en avant; le visage et les extrémités pâlissent le corps est couvert d'une sueur froide , le pouls , sans intermittence , devient serré et s'accélère, les urines ne sont ni plus limpides ni plus colorées, les selles ne sont pas provoquées. Quoique les malades n'ignorent pas que l'accès qu'ils endurent se terminera, comme les autres , par le retour à la santé, ils sont plongés dans une anxiété extrême, et croient que leur dernière heure est venue. Lorsque le paroxysme va finir, ils ressentent, suivant Jurine (loc. cit., p. 66), «la douleur rayonnante ou sympathique , qui , quelle qu'elle soit , se dissipe en suivant une

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marche inverse de celle qu'elle avait eue dans sa progression. L'éructation , si elle a lieu, ce qui n'est pas ordinaire, annonce la fin de l'accès.» Tous les accidents graves dont nous venons de parler cessent , et le malade reprend ses occupations habituelles. A ie voir, on ne le soupçonnerait pas atteint de cette maladie.

Retour, durée et enchaînement de paroxysmes. — Le paroxysme constitue, à proprement parler, toute la maladie ; les symptômes propres à révéler l'existence de ce mal ne se manifestent que dans l'attaque. D'abord les accès ne se montrent qu'à de longs intervalles; ils sont toujours amenés par le mouvement, la marche rapide sur un sol uni ou sur une colline : on les voit paraître encore sous l'influence des passions de l'âme, la joie, la colère, la tristesse; plus tard, lorque le mal est ancien , que les attaques se rapprochent , des causes plus légères suffisent pour les produire, même au milieu de la nuit, quand le malade est couché, assis ou debout, sans qu'il ait fait aucun effort. On a prétendu que la présence des aliments dans l'estomac pouvait amener l'accès au milieu du repos le plus absolu. Le sommeil n'empêche pas non plus leur retour, car on les voit survenir plusieurs fois dans la même nuit, le malade étant éveillé ou plongé dans le sommeil. Suivant Butter, les paroxysmes se montrent quelquefois à intervalles égaux, et il n'y en a qu'un par nuit; il reparaît toujours à la même heure, ou à peu près. Bientôt les malades qui pouvaient encore marcher, aller à cheval ou en voiture , sont pris de suffocation lorsqu'ils se livrent à ces exercices. La conversation , un mouvement brusque, les efforts pour aller à la selle, déterminent dans les derniers temps le retour des attaques.

La durée du paroxysme ne peut être établie que d'après l'apparition de la douleur sternale : cette sensation pénible et douloureuse est le premier phénomène qui se montre; aucun symptôme précurseur n'annonce la maladie, de telle sorte que le patient passe en un instant rapide d'une santé parfaite à un état grave, et qui semble présager une mort prochaine. Sans la douleur au sternum, sur laquelle nous allons revenir, il serait très-difficile de dire à quel moment commence le paroxysme. Cependant, chez quelques malades, on a vu la douleur paraître d'abord au bras , près du coude, et ne s'étendre que plus tard jusqu'au sternum. Heberden, Jahn, Jurine , ont rapporté des observations dans lesquelles la douleur du bras paraissait un instant avant celle du sternum; mais ces cas sont rares. La'suffocation, l'anxiété, accompagnent la douleur, et après la disparition de tous ces symptômes il ne reste plus qu'un malaise général , une courbature des muscles, en particulier de ceux de la poitrine , qui est en rapport avec la durée de l'accès.

Quelques auteurs ont distingué plusieurs périodes

dans cette maladie : leur distinction est fondée sur l'intensité et la durée des paroxysmes; aussi est-elle arbitraire dans un grand nombre de cas. Les accès sont-ils de courte durée, ne reviennent-ils qu'à de longs intervalles , et par suite de causes actives et puissantes , on a la première période de la maladie ; dans la seconde, les accès se prolongent pendant une demi-heure, une heure, et même plus; les symptômes ont aussi plus d'intensité : c'est alors que la névralgie s'étend de la poitrine aux nerfs du bras , du thorax et des parties latérales du cou. Dans la troisième et dernière période de l'angine, les attaques reviennent sans cause connue , ou par suite d'une cause très-légère ; ils se rapprochent : la suffocation est imminente , les extrémités deviennent pâles , perdent le sentiment et le mouvement d'une manière passagère. Leur durée augmente beaucoup : Desportes dit qu'elle peut être de sept ou huit heures , mais il existe sans doute des rémissions pendant ce laps de temps ; car la vie ne pourrait se soutenir avec une souffrance aussi vive. La mort survient rapidement, non tout aussitôt après un accès de suffocation ordinaire , mais dans l'intervalle des attaques. «Je n'ai jamais vu, dit Wichman, mourir un seul malade dans le paroxysme , et je ne trouve nulle part qu'un autre observateur ait parlé d'un fait semblable. «Reprenons chacun des symptômes, afin de mieux apprécier leur valeur séméiologique.

Douleurs du sternum et des membres. — On a considéré la douleur sternale comme caractéristique et pathognomonique delà maladie. Sans douleur sternale il n'y a pas d'angine de poitrine (Jurine, loc. cit., p. 72); aussi Baumes avait-il nommé sternalgie l'affection qui nous occupe. Lorsqu'on cherche à déterminer la nature et le siège de la douleur, on voit qu'il est difficile de s'en former une idée bien nette. Il y a fort longtemps que Rougnon a donné sur cette douleur des détails assez précis : «C'est, dit-il, à l'os du sternum qu'on rapporte ordinairement le siège de la maladie, à la partie inférieure, moyenne ou supérieure, mais toujours plus à gauche qu'à droite, et concurremment il existe dans quelque cas une douleur dans le milieu à peu près du bras gauche. » Tous les auteurs s'accordent à dire que la douleur occupe la partie inférieure du sternum, et qu'elle s'étend vers le mamelon gauche ; la constriction que l'on éprouve est située principalement, ainsi que l'a remarqué Fothergill, «le long d'une ligue qui s'étendrait d'une mamelle à l'autre. Cette anxiété allant du milieu du sternum au côté gauche de la poitrine ne reste pas limité à cet endroit. A une certaine période du mal, elle se propage dans la direction des muscles pectoraux , surtout du côté gauche , vers la partie interne du bras gauche , un peu au-dessus du coude. Chez quelques malades la douleur semble suivre le trajet du nerf cubital , et se fait sentir au poignet

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gauche , et même à celui du côté droit. La douleur du bras s'observe très-souvent, mais on l'a vue manquer quelquefois : c'est ce qui fait dire à Parry que ce symptôme, quoique souvent noté par les auteurs, n'est pas plus essentiel à l'angine de poitrine, que ne l'est à l'inflammation du foie la douleur au sommet de l'épaule droite. 11 arrive dans certains cas que la douleur du sternum se dirige de chaque côté de la poitrine, dans la directiou des muscles pectoraux, et affecte les deux bras et les deux poignets. Quelquefois la douleur paraît suivre le trajet des branches thoraciques antérieures , et gagner le plexus cervical superficiel : les malades éprouvent alors un engourdissement dans le côté gauche du cou, une certaine raideur , une constriction qui semble occuper le sterno- mastoïdien, et monter jusqu'à l'oreille et à lamàchoire inférieure. Chez d'autres elle descend , au contraire , vers l'épigastre. 11 n'est pas rare que la douleur affecte les branches des nerfs thoraciques antérieurs , et qu'elle produise chez la femme, suivant Laennec, une exaltation de la sensibilité de la mamelle, telle que la plus légère pression devient douloureuse.

Laennec a vu l'angine de poitrine exister seulement du côté droit de la cavité thoracique , auquel le malade rapportait l'oppression. « 11 y avait en même temps engourdissement souvent très-douloureux dans le bras, la jambe et le cordon spermatique du même côté , et dans les paroxysmes il y avait un gonflement notable du testicule. »

Il a été impossible jusqu'à présent de fixer le caractère de cette douleur ; on l'a comparée à une pression pénible exercée sur la poitrine , et qui tendrait à enfoncer le sternum et à le rapprocher de l'épine dorsale. Wichmann, qui a étudié l'angine en observateur profond, dit que la sensation qu'éprouvent les malades n'est pas une vraie constriction de la poitrine : et en effet, les muscles du thorax ne sont pas gênés dans leur jeu; le malade, pendant les paroxysmes, peut faire de grandes inspirations ; seulement l'air qu'il introduit dans les poumons ne lui apporte aucune espèce de soulagement. Le même médecin a signalé aussi une douleur qui se dirige souvent des deux côtés du cou , vers la mâchoire inférieure et les oreilles : ces parties sont comme si elles étaient contractées ou tendues , quelquefois aussi comme si l'œsophage était comprimé. Quoi qu'il en soit de la sensation causée par cette douleur , c'est elle qui arrête la respiration du malade , ou qui semble du moins l'entraver. Elle se calme par le repos, et reparaît si la personne affectée se promène , monte un escalier , ou fait quelques efforts. Lorsque le paroxysme doit cesser, elle sent la douleur rayonnante ou sympathique , qui avait eu son point de départ vers le sternum , se dissiper en suivant une marche inverse de celle qu'elle avait suivie dans sa progression. La douleur sternale s'évanouit en dernier

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lieu ; mais il reste commuuément dans la poitrine Une lassitude comparable à celle qui succède à de longs efforts de toux, et particulièrement de la torpeur dans les membres et le bras gauche. Dans la plus grande force de l'accès, le corps reste immobile, il ne peut se courber en avant.

Quel est le siège de la douleur? A quel organe peuton la rapporter ? Pour la plupart des médecins anglais , et pour ceux qui ont soutenu leur doctrine , le caractère particulier de souffrance, l'anxiété et les autres phénomènes de l'angine ne peuvent reconnaître d'autre origine que la lésion du cœur ou des gros vaisseaux; aussi remarquent-ils que toutes les causes qui agissent sur la circulation , comme la marche, la digestion, les émotions morales, déterminent les paroxysmes. Mais si le cœur était toujours affecté , la douleur serait précordiale au début. On ne peut pas non plus soutenir que le poumon en est le siège , car elle se ferait sentir à droite aussi bien qu'à gauche. D'ailleurs il est impossible qu'une lésion puisse exister aussi longtemps , soit dans le cœur, soit dans les gros vaisseaux , sans que la mort ne survienne rapidement. Quand on trouve des épanchements dans le péricarde, des fausses membranes, une hypertrophie excentrique, des ossifications des valvules, etc., on a tort de vouloir expliquer par ces désordres les symptômes de l'angine de poitrine. On est donc contraint de placer le siège de la douleur dans les plexus nerveux de la poitrine. Tout, en effet, a un caractère névralgique dans cette affection : l'intermittence des accès , la manière dont la douleur se propage, la rapidité avec laquelle elle débute et se termine, le trajet qu'elle parcourt , et qui est toujours celui de quelque branche nerveuse , tout se réunit pour faire croire à la nature essentiellement nerveuse de l'angine de poitrine.

Ces considérations et celles que nous avons rapportées en étudiant la nature de l'affection nous font pencher vers la théorie généralement admise en France , qui consiste à reconnaître à l'angine les plus grands rapports avec les névralgies , et à placer son siège dans les plexus cardiaque ou pulmonaire, suivant quelques circonstances que nous avons signalées ; nous pensons aussi, avec Laennec et les médecins français, que la névralgie ne reste pas limitée aux nerfs du cœur et du poumon , mais qu'elle s'irradie encore dans les plexus nerveux du thorax , du cou et du membre supérieur. On a prétendu que les douleurs ne siégeaient pas dans le cœur lui-même , parce que , dans l'état normal , il ne paraît jouir d'aucune sensibilité animale ( Bichat ). M. Bouillaud, qui pose cette objection, croit devoir placer le point de départ de ces douleurs névralgiques dans les nerfs phréniques et intercostaux {Traité des mal. du cœur, t. ii , p. 492 ; 1 835 ). Sans doute le cœur, dans son état normal, ne parait jouir d'aucune sensibilité,

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et on pourrait en dire autant du poumon et des autres viscères contenus dans la cavité abdominale ; mais il n'en est plus de même dans l'état de maladie : tous les jours nous voyons la sensibilité organique s'élever, pour ainsi dire, jusqu'à la sensibilité animale. Il suffit de jeter un coup d'œil sur les maladies des parenchymes qui reçoivent leurs nerfs du grand symp .thique, pour être convaincu que la douleur affecte très-souvent les appareils de la vie dite organique et les nerfs qui en dépendent ; aussi s'accorde-t-on aujourd'hui à reconnaître que la distinction établie par Bichat cesse souvent d'exister lorsque la maladie a troublé les actions qui se passent dans les organes. Ainsi donc, sans pénétrer la nature intime de la douleur de l'angine, on peut soutenir , en s'appuyant sur l'observation approfondie des symptômes , sur la marche et la forme intermittente de l'affection , qu'elle a son siège dans les nerfs qui se distribuent aux viscères contenus dans la poitrine , et que la douleur peut se propager à d'autres nerfs par voie de sympathie ou par anastomose.

Respiration. — 11 est important, pour la connaissance de la nature de la maladie, de déterminer si la respiration est gênée dans les accès. Jurine, qui a compté le nombre des inspirations dans quatre cas d'angine, remarque qu'elles sont un peu plus fréquentes que d'ordinaire. La différence est bien petite , puisque , dans deux cas d'angine simple , sans lésion d'aucun organe , les inspirations pendant l'attaque s'élèvent de 23 à 26 dans un cas, et de 20 à 26 dans l'autre; une seule fois elles ont monté à 36, mais il existait une affection catarrhale ancienne. La respiration se fait librement; les malades peuvent retenir leur haleine ou respirer profondément, sans que leur souffrance augmente : aussi Heberden et Wichnian disent-ils qu'on n'observe pas dans l'acte de la respiration de changements notables , et que les malades n'ont pas l'haleine courte. Parry répète, en plusieurs endroits de son Mémoire, que la dyspnée ne doit pas être envisagée comme un symptôme propre à l'angine. Quelques auteurs l'ont cependant observée ; mais alors il y avait quelques complications , comme des ossifications aux orifices du cœur, une hypertrophie , un catarrhe : l'auscultation et les autres moyens de diagnostic permettent de séparer nettement les symptômes qui appartiennent à chacune de ces lésions. Jurine, dans son Mémoire sur l'angine, prétend que la disposition morbide des nerfs pulmonaires doit reudre incomplète l'oxygénation du sang , et diminuer le stimulus des poumons et du cœur. On ne sait pas encore d'une manière positive si les phénomènes chimiques de la respiration sont altérés durant les attaques : tout nous le fait supposer ; mais nous ignorons si c'est à un défaut d'absorption de l'oxygène et à la décarbonisation moins complète du sang veineux qu'il faut rapporter les accidents et la mort qui survient instan-

tanément. Quelques auteurs, se fondant sur les expériences de MM. Dumas , Provençal et Dupuy tren , au sujet du pneumo-gast: ique , ont comparé les accidents que présentent les individus atteints d'angine à ceux qu'éprouvent les animaux à qui l'on a lié les nerfs pneumo-gastriques , et qui meurent asphyxiés par l'excédant d'acide carbonique contenu dans leur sang. Ce rapprochement ingénieux s'accorde difficilement avec le début et la disparition rapide des symptômes : il semble plutôt que la cessation des fonctions du cœur et les désordres graves que la névralgie de cet organe devraient produire, rendraient un compte plus exact de la forme extraordinaire que revêt l'angine de poitrine , et de la rapidité avec laquelle la mort arrive.

Circulation. — Les meilleurs observateurs n'ont jamais reconnu dans le pouls d'intermittence ou d'irrégularité, soit avant, soit pendant, soit après le paroxysme. Ainsi Wichman dit : «que dans l'angine de poitrine simple, non compliquée de goutte, le pouls est , hors de l'accès , parfaitement naturel , et s'il est dans le paroxysme un peu plus rapide, il n'est point intermittent , et ne perd jamais sa régularité. » Fotherg'ûl(Med. obs. and inquir., t. v, p. 244), Schmidt, ont trouvé chez leurs malades le pouls intermittent et irrégulier, non -seulement durant, mais encore hors de l'attaque. Ghez quelques malades , suivant Parry, il est inégal pendant l'attaque , surtout lorsque les individus sont sujets à ces irrégularités: «11 est si peu changé chez d'autres , qu'on a présumé que le cœur n'était nullement affecté.» Celte dernière remarque de Parry est des plus importantes : en effet , toutes les fois que le pouls , au début de la maladie , est inégal ou intermittent , il est probable qu'il existe en même temps que l'angine une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux. Jurine (Mcm. sur l'angine, p. 79) fait remarquer avec raison que, , lorsque dans le cours de l'affection il survient de l'inégalité ou de l'intermittence dans le pouls , on peut i en inférer que la maladie essentielle ou primitive se complique d'une altération organique ; le pouls ne reste pas cependant ce qu'il est dans l'état normal ; à l'approche du paroxysme, il devient fréquent, s'accélère et se concenti e au point d'être peu sensible au tact.

Voici à ce sujet les résultats obtenus par Jurine : 1er cas. Pouls dans l'état ordinaire, 82

— pendant l'attaque, 86-88 2e cas. — dans l'état ordinaire,

— pendant l'attaque, 3e cas. Angine produite par une

affection du cœur :

— dans l'état ordinaire ,

— pendant l'attaque;

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4e cas. Angine symptomatique; entée sur une affection catai rhale :

Pouls dans l'état normal, 96 — pendant l'attaque, 110-116 Ce qu'il y a de plus constant est donc l'accélération du pouls pendant les attaques: le pouls se concentre, s'efface quelquefois en raison de la vivacité de la douleur et de la frayeur que le malade éprouve : mais après l'attaque tous ces symptômes disparaissent, et les mouvements de l'artère reprennent leur régularité habituelle, à moins qu'il n'y ait une maladie du cœur ou des vaisseaux.

Digestion. — L'état général des malades ne permet pas de soupçonner l'existence de l'angine; car ils conservent leur embonpoint et tous les attributs d'une santé parfaite. Quelquefois, dans la dernière période de la maladie , la distension de l'estomac par les aliments suffit pour ramener les accès : aussi les malades craignent-ils de satisfaire leur appétit. L'éructation se manifeste quelquefois vers la fin de l'attaque, comme dans presque toutes les affections nerveuses : ce phénomène s'explique aisément par la communication établie entre les plexus nerveux de la poitrine et ceux de l'estomac.

Durée et terminaison. — La durée de celte affection est tout à fait indéterminée: on a vu des personnes atteintes de ce mal traîner leur existence pendant plus de vingt ans; d'autres, au contraire, succomber quelques mois après le début. En général, la mort est subite et frappe le malade dans l'intervalle des accès. Wichman s'est formellement exprimé à ce sujet; il fait observer « que cette mort rapide survient, non tout aussitôt après un accès de suffocation ordinaire qu'on aurait pu remarquer, mais entre tous les signes précurseurs d'un danger prochain et instantané. Celui qui ne connaît pas celte maladie, dit que le malade est mort d'une attaque d'apoplexie» (Frag. sur rang, de poïtr., extrait du Traité de Wichman sur le diagn., et trad. de l'ail, par J. Bourges; Journ. gén. deméd. chir. et ph., t. xxxix, p. 433 et 434).

Les malades ne succombent pas tous à cette affection ; les auteurs rapportent un assez grand nombre de guérisons. Sir John Forbes (The Cjclop. of. pract. med.} t.i,p. 8 4) a fait un relevé d'après lequel on voit que sur soixante-quatre individus atteints d'angine , quaranteneuf sont morts subitement , et quinze ont été soulagés ou guéris. Quelquefois la maladie semble disparaître lorsqu'une autre affection se déclare. Schmidt dit avoir vu cesser une angine par suite de l'établissement spontané des hémorrhoïdes. En général , quand les accès se rapprochent et paraissent sous l'influence de causes très-légères , quand la suffocation est plus imminente , qu'une gêne et une fatigue pénible suivent le pa-

roxysme, qu'en un mot la maladie est parvenue à ce que les auteurs ont nommé la troisième période, il faut s'attendre à une terminaison funeste , qui arrive plus rapidement chez les personnes atteintes d'autres maladies. Au contraire, les paroxysmes s'éloignentils, leur durée est-elle moins longue, les symptômes moins graves, et l'individu plus jeunv : on peut espérer une guérison , qui est cependant assez rare.

On a voulu établir plusieurs variétés dans cette maladie. Celles que M. Desportes a décrites sont fondées sur des caractères trop incertains pour être admises. Suivant lui , le siège de la douleur, l'état de la respiration et du pouls, servent à faire reconnaître la première espèce. Dans cette forme de la maladie, la douleur est située à la partie supérieure et moyenne du sternum, d'où elle se propage à d'autres parties; il existe en même temps une constriclion très-forte dans la poitrine , une respiration difficile, qui est accompagnée d'un sentiment d'étranglement ; le pouls est serré et irrégulier. Dans la seconde espèce, la douleur siège à la partie inférieure gauche du sternum. Nous croyons inutile d'insister plus longtemps sur cette division arbitraire, qui ne repose sur aucune considération utile au traitement ou au diagnostic de la maladie. Sir John Forbes a établi plusieurs variétés d'après la nature de la lésion : il a divisé l'angine, 1° en angine organique, 2° en angine fonctionnelle; chacune est ensuite subdivisée en pure ou idiopathique, et en complexe ou sympathique. L'angine organique est celle dans laquelle il existe une maladie du cœur ou de l'aorte ; elle est pure ou idiopath*que lorsqu'elle constitue seule la maladie , et complexe lorsqu il se présente en même temps une autre lésion. L'angine est fonctionnelle et pure , si on ne découvre absolument rien ; complexe , si quelque trouble purement fonctionnel s'est manifesté dans un autre organe. Sans aucun doute, les divisions les plus importantes que l'on pourrait admettre, seraient celles qui reposeraient sur la nature de la lésion ; mais puisque celle-ci nous échappe, et que la lésion présente n'est pas la véritable cause de l'angine, on doit, jusqu'à ce que de nouvelles recherches aient éclairé ce point obscur de pathologie, s'abstenir de toute vue théorique qui tendrait à créer des distinctions arbitraires.

Complications. — Lorsque l'angine se présente avec les symptômes que nous avons fait connaître , et que l'autopsie ne permet de découvrir aucun désordre, on dit que l'angine est simple ou essentielle, c'est-à-dire qu'elle consiste uniquement dans le groupe de symptômes qui la caractérisent. Sans doute il faut croire que le trouble fonctionnel correspond à une lésion organique; mais jusqu'à présent on n'a pu la trouver, en sorte qu'on est contraint de s'attacher aux symptômes. L'angine est presque toujours compliquée d'une autre maladie. Parry remarque que la plupart des

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observations rapportées par les auteurs à l'angine, ne doivent pas être considérées comme telles, et qu'il y a en même temps une autre affection. 11 faut avouer que le médecin anglais n'a pas été plus heureux que les auteurs qu'il blâme, puisque sur trois de ses malades, l'un présenta un épanchement séreux dans la poitrine- l'autre, une dilatation remarquable de l'aorte, et le troisième une affection rhumatismale. Les complications les plus fréquentes de toutes , sont les maladies du cœur et des gros vaisseaux. D'après le relevé de sir John Forbes , que nous avons déjà cité , on voit que les ossifications et dilatations de l'aorte sont des complications très-communes : viennent ensuite les ossifications des artères coronaires , des valvules, les hypertrophies du tissu et des cavités du cœur, l'état graisseux de cet organe, les adhérences, les fausses membranes ou les épanchements du péricarde, l'inflammation du tissu cellulaire, du médiastin, l'hydro-thorax , les lésions du parenchyme pulmonaire , l'affection rhumatismale ; et, suivant les médecins italiens , les maladies du foie , particulièrement les hypertrophies.

On peut lire dans le Traité de Jurine , des observations d'angine compliquées des différentes maladies que nous avons nommées ; il a réuni les cas les plus intéressants consignés dans les ouvrages. Les affections diverses que nous venons de passer en revue, sont-elles l'effet ou la cause de l'angine de poitrine? On peut croire que des troubles, d'abord purement nerveux, finissent par amener dans le cœur ou les autres organes des altérations qui n'existaient pas auparavant. Cette crainte est partagée par Jurine; il croit que le médecin doit redoubler d'attention et de surveillance pour guérir les malades , afin qu'il ne se forme pas quelque lésion organique du cœur et de ses vaisseaux, des poumons, et même du cerveau, complication qui donnerait à la maladie un caractère incurable (loc. cit., p. 142). Nous pensons que l'irritation nerveuse qui accompagne les maladies du cœur , ont quelque chose d'analogue aux névralgies de la face ou douleurs qui sont causées et entretenues par une plaie, un corps étranger, une carie. Nous ne pouvons cependant nous empêcher de remarquer que la névralgie ne se rattache souvent à aucune lésion appréciable; c'est alors une névralgie pure, idiopathique , du plexus nerveux dont la cause nous échappe; il en est de celle-ci comme des névralgies de la face, dontil n'est pas toujours facile de déterminer la cause.

Diagnostic. — Quoique l'angine se manifeste par des symptômes caractéristiques, on l'a confondue quelquefois avec d'autres maladies; plus souvent encore on n'a pas su distinguer les phénomènes qui se rattachaient à l'affection principale de ceux qui tenaient à la complication. Dès lors il en est résulté une confusion fâcheuse, et quelques erreurs dans les

descriptions. C'est ainsi que Butter, partisan de la nature goutteuse de l'angine, a commis plusieurs fautes dans son Histoire des symptômes de l'angine, pour n'avoir pas séparé les accidents propres à la maladie d'avec ceux qui dépendaient de l'affection rhumatismale. Dans le cours de cet article, nous n'avons encore parlé que des symptômes propres à l'angine; ce que nous allons dire des maladies qui s'en rapprochent, servira à faire connaître les symptômes de quelques complications , et à établir le diagnostic de l'angine. Les maladies du cœur ont surtout donné lieu à des méprises.

L'angine est une affection intermittente; hors le temps des accès, le pouls conserve sa régularité normale, la respiration n'est pas troublée, même pendant les paroxysmes; et nous avons vu que l'air pénétrait librement dans la poitrine. 11 semble que , dans cette maladie singulière , la seule lésion appréciable réside dans l'innervation du plexus nerveux du cœur, des poumons, et des autres nerfs qui communiquent avec ceux de ces organes. Les affections nerveuses ont quelque ressemblance avec l'angine. L'asthme spasmodique (Laennec) ou convulsif se présente comme elle sous forme d'accès; le malade croit qu'il va suffoquer; il éprouve tout à coup, lorsque l'attaque survient, une douleur ou une crampe de poitrine qui a quelques rapports avec la douleur sternale de l'angine ; mais ces symptômes ne simulent que très-imparfaitement cette dernière maladie. D'abord les accès se montrent plutôt la nuit que le jour , et toutes les causes qui diminuent les quantités d'air respirable , telles que la chaleur , la réunion d'un grand nombre de personnes, etc., tendent à les produire. Rien de semblable dans l'angine ; les accès reviennent le jour aussi bien que la nuit , au grand air ainsi que dans l'air chaud et tranquille ; pendant les accès, les asthmatiques font les plus grands efforts pour introduire de l'air dans leurs poumons, l'inspiration est sifflante et si difficile , qu'ils saisissent avec leurs mains des objets sur lesquels ils s'appuient, afin que les mouvements du thorax se fassent plus librement; l'expiration, au contraire, est prompte et rapide; enfin la douleur obtuse de la poitrine diffère de la sternale par son siège , jamais elle ne s'étend au bras. Ces dyspnées nerveuses permettent aux individus qui en sont atteints d'espérer une existence trèslongue. Il n'en est pas de même dans l'angine, dont la terminaison est presque toujours mortelle. Lorsque les bronches, par suite de l'inflammation aiguë et surtout chronique de la muqueuse, ont diminué de calibre, et que cette membrane tuméfiée et épaissie ne livre que difficilement passage à l'air atmosphérique , la respiration devient gênée, et il en résulte une forme particulière d'asthme, qui peut avoir aussi des paroxysmes; mais la respiration reste habituellement pénible, et l'on entend le râle bronchique sec, dont les deux

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nom de

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variétés ont été désignées par Laennec sous râle sibilant et ronflant.

L'hypertrophie du cœur s'accompagne aussi de quelques symptômes que l'on pourrait rapporter à l'angine. L'auscultation rend impossible aujourd'hui une semblable erreur; la force des battements , la dureté, la régularité des pulsations de l'artère, excepté lorsqu'il existe quelque ossification à l'orifice du cœur, la voussure thoracique, la matité précordiale, la teinte bleuâtre du visage et des lèvres , les infiltrations séreuses et la bouffissure de la face ne permettent pas de confondre l'hypertrophie du cœur avec l'angine.

La dilatation de la crosse de l'aorte quand elle est considérable, amène quelquefois une douleur fixe derrière le sternum , une constriction vers le larynx , des accès de suffocation qui reviennent par intervalle; en recourant à l'auscultation, on trouvera des battements appréciables à la main ou à l'aide du stéthoscope, sur le trajet du sternum ; le pouls offrira des intermittences ou une irrégularité qui ne se rencontrent pas dans l'angine simple ; quelquefois des bruits de souffle, de lime, etc. La syncope se distingue aisément des accès d'angine, par la perte du sentiment, le relâchement de tout le système locomoteur et la disparition du pouls; il ne reste plus aucun signe extérieur de vie.

Dans la péricardite, la douleur est fixe et persiste, dans la région précordiale, sans diminuer d'intensité; elle s'exaspère par la pression , ce qui n'a point lieu dans l'angine ; dans celle-ci les malades appuient quelquefois leurs mains contre le thorax, afin de se soulager. La matité, la voussure, la dim nution dans la force des battements du cœur, l'intermittence, les bruits de frottement, la faiblesse du pouls, etc., ne laisseront aucun doute sur la nature de la maladie. D'ailleurs, la marche de la péricardite est celle de toutes les maladies aiguës, et se termine assez promptement par la mort. Quant à cette forme de péricardite, dans laquelle il y a exhalation de sang dans la péricarde et qu'on a décrite sous le nom de pericarditis exsudatoria sanguinolenta (sur la pericarditis exsudatoria sanguinolenta,et suvlemorbus cardiacus des anciens, parle docteur Seidlitz ; Encyclogr. des scien. méd., 1 er liv., janv. 1836, p. 20) il y a bien oppression, anxiété manifestée par de profonds soupirs; au-dessous du sternum se développe une douleur ou une forte pression comme si un poids reposait sur la poitrine; mais la marche continue, la soif, le délire, la jactitation, les accidents les plus graves séparent très-nettement cette affection de l'angine. Nous croyons qu'il est inutile de présenter les symptômes propres aux maladies de la plèvre, du poumon, et aux épanchements dans la cavité du péricarde ou des plèvres.

Haygarth (Medic. trans., vol. ni, p. 37) rapporte l'histoire d'un sujet affecté d'inflammation du mé-

diasiin; il ressentait une douleur si vive au milieu du sternum, qu'il ne pouvait retenir ses plaintes, et était dans une agitation perpétuelle. Cette douleur n'augmentait ni par la déglutition, l'inspiration, l'action des muscles pectoraux, ni par la pression sur la partie malade; elle cessait et revenait subitement; le malade mourut après trois heures d'agonie. On trouva les lames du médiastin remplies d'une quantité considérable de fluide blanc, épais. Ce qui distingue l'inflammation du médiastin, c'est la douleur sourde qui accompagne la suppuration, etl'existence d'une fièvre vive. D'ailleurs, elle ne donne lieu ni à la douleur du bras, ni à cette instantanéité dans l'apparition et la disparition de tous les symptômes.

Pronostic. — L'opinion que chaque auteur s'est formée sur la nature et le siège de l'angine a dû influer sur le pronostic de cette maladie. En effet, ceux qui regardent l'ossification des artères coronaires comme la cause de l'angine, ne pouvant espérer de détruire un mal qui est au-dessus des ressources de l'art, ont porté un pronostic très-fâcheux. Il est moins grave aux yeux des médecins, qui font consister le mal dans une névralgie des plexus nerveux. Suivant Laennec, l'angine n'a pas la gravité que lui attribuent beaucoup d'auteurs. Pour établir un pronostic qui mérite toute confiance , il faut chercher d'abord si la maladie est simple et débarrassée de toute complication. Est-elle simple ou essentielle, comme le dit Jurine, on peut espérer guérir le malade si les accès ne font que paraître, s'ils s'éloignent par suite de l'administration de médicaments, si le sujet est fort, d'une constitution encore robuste. Le pronostic devient, au contraire, plus fâcheux quand l'angine est compliquée d'une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux. L'hypertrophie, parvenue à un développement considérable, fait périr en peu de temps les sujets qui sont en outre atteints d'angine de poitrine. Laennec rapporte l'histoire d'un malade qui mourut subitement au milieu d'une violente attaque de cette affection : il avait une hypertrophie énorme du cœur.

Causes. — Nous avons étudié les causes des accès, examinons maintenant celles qui semblent avoir quelque influence sur le développement de la maladie. Les hommes sont plus souvent atteints d'angine que les femmes : sir John Forbes a compté sur 88 malades, 8o hommes et 8 femmes. On voit que la différence est considérable ; elle est aussi grande pour les âges: sur 84 malades, 72 avaient atteint cinquante ans, et 12 étaient âgés de moins de cinquante ans. Tous les auteurs s'accordent à dire que l'angine se montre rarement avant ce dernier âge. On l'a rencontrée cependant chez de jeunes sujets, et même chez des enfants (Hamilton). On ne sait rien de positif sur l'hérédité de cette affection : on cite , il est vrai, l'histoire d'un soldat qui racontait que toute sa

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famille était affectée d'angine ; mais c'est là un cas exceptionnel. On ne sait pas davantage s'il est quelque constitution qui puisse prédisposer à celte maladie : les femmes qui offrent plus souvent que les hommes le tempérament nerveux en sontrarementatteintes. Voici, d'après M. Desportes, le portrait des individus qui contractent facilement la maladie : ils ont une taille moyenne, la peau blanche, les joues colorées en rose, et sont disposés à prendre de l'embonpoint. Les hommes dont les formes sont grêles, la peau fine, blanche, teinte en jaune brun , sont aussi exposés à l'angine. Nous laissons à chacun le soin d'apprécier la valeur de cette opinion. Le climat a une certaine part dans le développement de la maladie ; il est certain qu'elle se montre plus souvent en Angleterre qu'en France, en Espagne et en Italie. Nous ne pouvons nous empêcher de faire remarquer, à ce sujet, que l'air froid et humide exaspère et souvent amène les douleurs névralgiques ; on concevrait dès lors pourquoi l'angine naîtrait surtout dans les contrées froides et humides, si on admettait que cette affection est de nature nerveuse. Macbride croyait avoir remarqué qu'elle est moins fréquente en Irlande , où les habitants mangent beaucoup de substances végétales, boivent des vins de France, et mènent une vie très-active.

Traitement. — Pour que la thérapeutique d'une maladie soit dépouillée de toute incertitude, il faut qu'elle repose sur la connaissance du siège et la nature de la lésion ; appuyée sur une autre base , le trailement n'est p\us qu'une collection informe de recettes empiriques qui laissent le médecin dans un embarras pénible pour lui-même et pour le malade dont il veut soulager les douleurs. L'histoire thérapeutique de l'angine prouveraitaubesoinlavérité de cette assertion : jamais maladie plus vague, plus incertaine dans son siège et dans sa cause , ne fut environnée de plus de ténèbres dans sa thérapeutique. Les indications qui se présentent à remplir se bornent, 1° à prévenir le développement de la maladie ; 2° à empêcher le retour des accès, ou à en diminuer l'intensité à l'aide des agents thérapeutiques ou hygiéniques.

lre Indication. — Prévenir le développement de V angine. — 11 est à peine nécessaire de dire qu'il n'existe pas de moyen préservatif contre cette maladie, qui n'est d'ailleurs annoncée par aucun signe précurseur. Fothergill , dans le but de s'opposer à son apparition, recommande la diète végétale et les remèdes propres à augmenter la sécrétion des humeurs. 11 dit avoir guéri un homme affecté de ce mal , en lui prescrivant un régime frugal , l'équitation , des pilules composées de savon avec des gommes et du cinabre nalif (Mcd. obs. and. inq., vol. v, p. 241 ),

2e Indication. — Prévenir le retour des accès , en abréger la durée , c'est en même temps guérir la sténocardie , qui consiste uniquement dans le paroxysme.

Pour arriver à ce but, on doit avoir recours à une hygiène sagement dirigée et à quelques agents thérapeutiques, dont le nombre est restreint, quoique la liste de ceux qui ont été proposés soit fort grande.

Modificateurs hygiéniques. — On conseillera aux malades de s'entourer d'un air pur et de vivre à la campagne : l'habitation doit se trouver, autant que possible , dans une plaine ou sur un coteau peu rapide et abrité des vents ; on choisira de préférence les étages inférieurs , afin d'éviter au malade les mouvements qu'il est obligé de faire pour monter les escaliers. La promenade à pied, à cheval ou en voiture, est un exercice salutaire , et qui apporte au patient quelques distractions. Des vêtements de laine ou de flanelle devront être appliqués immédiatement sur la peau. MM. Pinel et Bricheteau (art. Sternalgie , Dict. des se. méd.) parlent d'une guérison qui fut en partie amenée par l'usage des gilets de flanelle. L'humidité est pernicieuse aux individus atteints de ce mal; elle renouvelle les accès. Le régime doit consister en une nourriture prise également parmi les substances végétales et animales ; la quantité des aliments ingérés doit être telle que l'estomac ne soit pas distendu; le repas du soir doit être léger. La lecture, les distractions qu'amènent les voyages , les promenades , concourent puissamment à la guérison. Les malades renonceront à tout commerce avec le sexe ; car, ainsi que l'observe Jurine (p. 1 49), ces jouissances ne peuvent qu'être très-nuisibles. En même temps, ils éviteront la marche trop rapide , sur un terrain inégal et montueux, dans une direction contraire aux vents. Si leur sommeil est agité , on prescrit une potion légèrement narcotique , dans laquelle on fait entrer l'opium ou les sels de morphine. Jurine recommande dans ce cas de prendre, en entrant au lit, trois ou quatre grains de poudre de Dower ; ce remède , suivant lui , réussit mieux que l'opium. Les malades , en se levant, feront usage de lavements, afin d'entretenir la liberté et la régularité des garde-robes ; ils obtiendront encore de bons effets des bains froids par immersion. Ce moyen de traitement , indiqué par Jurine, mérite de fixer l'attention des médecins; il a été utile dans une foule d'affections nerveuses, mais il demande à être suivi avec persévérance. 11 convient aussi d'ouvrir un cautère aux cuisses.

Modifications pharmaceutiques. — Pour procéder avec quelque méthode à l'examen de tous les agents pharmaceutiques employés dans cette maladie, nous exposerons la thérapeutique la plus usitée, et nous terminerons en indiquant les substances qui ont paru avoir le plus de succès, soit pour guérir la maladie, soit pour en prévenir les attaques.

Heberden {Comment, on ihe hist. and cure of diseases, p. 362) connaissait très-bien l'efficacité des préparations d'opium; il prescrivait dix, quinze à

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vingt gouttes de teinture thébaïque , que le malade devait prendre en se couchant. Ce même auteur dit avoir observé un sujet qui s'imposa l'obligation de scier du bois , pendant une demi- heure, tous lesjours, et qui fut presque guéri par cet exercice. 11 désapprouve la saignée , les vomitifs et les purgatifs.

Elsner, et les autres partisans de la goutte , se sont occupés dans leur traitement de combattre l'affection goutteuse. La gomme gaïac , les extraits de gentiane avec la rhubarbe, le savon, l'antimoine, les aromatiques tels que la camomille , le poivre ; les antispasmodiques , le castoréum , le musc et toutes les substances les plus diverses, ont été proposées tour à tour dans la thérapeutique incertaine et bizarre de ces médecins. Ils recommandent les vésicatoires et les cautères , les sinapismes, les ventouses , les bains chauds.

Butter est plus sage et plus rationnel dans son traitement : les toniques et les cordiaux , les eaux minérales , le bain froid , le changement d'air et un exercice modéré, lui paraissent les moyens les plus propres à guérir. Cette thérapeutique peut être suivie de succès, surtout si on ajoute quelques préparations d'opium. Butler blâme les végétaux acides, le thé vert, la saignée et les purgatifs violents. Nous avons parlé du traitement préservatif de Fothergill : il insistait particulièrement sur l'administration des eaux minérales de Bath.

Parry, persuadé que l'ossification des artères dépend d'une augmentation dans l'impetus du sang, veut que les malades s'astreignent à un régime sévère , propre à diminuer la diathèse inflammatoire. Le médecin anglais trace des préceptes fort sages , relatifs au genre de vie que doivent adopter les personnes atteintes de ce mal: nous en avons parlé au sujet des modifications hygiéniques, auxquelles Parry accorde une attention toute spéciale. Il ante aussi les eaux minérales ferrugineuses et les préparations de fer, les aloétiques et les purgatifs salins, destinés à combattre la constipation : il pense que les attaques sont moins longues lorsqu'on administre l'opium, l'éther, le camphre, l'ammoniaque, l'eau de menthe poivrée. Percival emploie la saignée, les vomitifs, dans les cas où les narcotiques et les antispasmodiques avaient échoué. Les antispasmodiques , les narcotiques les plus actifs , n'ont eu aucun succès entre les mains de Wichman , qui a obtenu des guérisons en donnant, pendant dix mois, la teinture antimoniale de Theden , et en faisant suppurer deux cautères établis à chaque cuisse.

Baumes , dans la vue de détruire les ossifications des artères coronaires et des cartilages des côtes , conseille l'acide phosphorique en limonade , à la dose d'un gros et demi , ou même d'une once, dans six onces de sirop d'althea, dont on donne une cuillerée quatre fois par jour.

Laennec dit avoir souvent réussi à calmer les douleurs auxquelles étaient en proie les personnes attaquées d'angine de poitrine, en faisant appliquer deux plaques d'acier fortement aimanté , d'une ligne d'épaisseur, l'une sur la région pectorale gauche, et l'autre sur la partie opposée du dos , de manière à ce que les pôles fussent opposés ; lorsque le soulage ment était peu marqué , il faisait mettre un petit vésicatoire sous la plaque antérieure.

Lorsqu'on a tracé au malade les conditions hygiéniques dont il doit s'environner, il est nécessaire, avant tout , de placer un ou deux cautères à la cuisse , et, suivant Laennec, d'établir un vésicatoire à la partie antérieure du thorax. Smith Darwin, Pinel et Bricheteau , recommandent avec raison d'ouvrir aux extrémités inférieures des exutoires ou des fonticules; ils ont obtenu les plus grands avantages de l'emploi de ces révulsifs , qui ont toujours amené un soulagement notable , lorsqu'ils n'ont pas opéré la guérison définitive de l'angine. Godwin dit avoir guéri deux angines par une application irritante faite sur la région du sternum, et renouvelée plusieurs fois par jour. Le liquide dont il se servait, composé de tartre émétique, d'esprit-de-vin et d'eau, agissait comme la pommade d'Authenrielh, qui peut très-bien le remplacer. On pourrait encore recouvrir la partie antérieure de la poitrine d'un large sinapisme aiguisé avec le vinaigre : on le laissera jusqu'à ce qu'il ait produit une rubéfaction un peu étendue ou jusqu'à ce que la douleur ait perdu de son intensité. On ajoutera aux dérivatifs précédents des sinapismes sur les jambes, et de légers purgatifs. Desportes parle d'un cas de sternalgie où l'on employa avec une apparence de succès la vésication à l'aide de l'eau bouillante. Il paraît que l'action perturbatrice de ce remède fut nuisible au malade, puisqu'il succomba au bout de peu de temps. Blackall , d'après l'autorité de Morgagni « conseille l'immersion du bras dans l'eau très-chaude. La poudre de Dower est très-utile, en ce qu'elle agit à la fois comme léger sudorifique et comme narcotique.

Les remèdes qui paraissent avoir été le plus souvent suivis de succès sont les narcotiques , tels que l'opium, la poudre de Do iver, l'eau distillée de lauriercerise, les sels de morphine , la belladone, et surtout la jusquiame : on donne cette dernière plante en infusion théiforme, ou bien encore on la fait fumer au malade; ce dernier mode d'administration a réussi dans plusieurs cas; la digitale compte aussi quelques succès. Le sous-carbonate de fer à la dose de un à trois gros par jour, soit seul, soit uni à la quinine brute, le sulfate de quinine, ont été préconisés dans le traitement des névralgies par les médecins anglais. On est donc fondé à croire qu'elle ne seraient pas sans utilité dans l'angine. Elsner a prescrit le fer sous

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jorme de liqueur minérale martiale ; les eaux ferrugineuses ont été généralement recommandées par les auteurs. Après ces médicaments, les plus usités sont les gommes fétides, le castoréum, le camphre, la poudre de valériane , à la dose d'un gros trois ou quatre fois par jour, seule ou unie au quinquina; le sulfate de zinc à la dose d'un grain matin et soir, avec un quart de grain d'opium (Wlee Perkins, Mém. de la Soc. de méd. de Lond., vol. m, p. 580); l'extrait de quinquina, et surtout le sulfate de quinine associé à l'opium ou à un antispasmodique , peuvent être donnés avec avantage lorsque le mal est à son début , et lorsque les accès sont encore éloignés. On ne doit pas non plus négliger les bains froids ou tièdes, les frictions sèches sur les extrémités, ainsi que les narcotiques qui doivent être mis en usage avant tous les autres remèdes : ils produi ent des guérisons promptes et durables quand on les unit aux antispasmodiques.

Le traitement de l'accès mérite de nous arrêter un instant. Laennec ordonne la saignée dans l'attaque , lorsque l'oppression est forte et le sujet pléthorique; les sangsues appliquées en grand nombre sur la région précordiale et épigastrique soulagent les malades et éloignent le retour des accès ; mais la position fatigante qu'on est contraint de leur faire garder augmente quelquefois leur souffrance. Parry conseille, dans les paroxysmes graves, de pratiquer la saignée , malgré la faiblesse du pouls et le froid général qui se manifeste alors; pendant que le sang coule le pouls se développe, devient plus fort. Il faut toutefois une certaine circonspection dans l'emploi de ce moyen. C'est aussi pendant l'attaque que le docteur Percival a eu recours à l'administration d'un vomitif. Dans les cas où la faiblesse , l'anxiété , la douleur, sont assez considérables pour menacer la vie du malade , il ne faut pas craindre de lui donner quelques toniques ou excitants. Heberden administrait les liqueurs spiritueuses, le vin, les cordiaux; il prétend avoir, de cette manière, prévenu ou affaibli les paroxysmes nocturnes : l'eau de menthe poivrée , de mélisse , de fenouille , la liqueur anodine d'Hoffmann , ont paru calmer quelquefois l'angoisse extrême des patients, et faciliter la sortie des gaz qui distendaient l'estomac. On se trouvera bien de l'usage du laudanum de Sydenham , donné à la dose de quinze à vingt gouttes dans une potion antispasmodique contenant le musc, le castoréum, ou l'assafœtida. Enfin, si les paroxysmes ont une très-longue durée, si le mal est parvenu à son dernier période , il faut agir énergiquement à l'aide des dérivatifs, tels que les synapismes aux extrémités , les frictions irritantes , les vésicatoires sur le sternum , et les cautères en sautoir , vantés par les médecins anglais. Nous avons indiqué les précautions que doit prendre le malade afin de

prévenir le retour des accès : il doit s'astreindre au régime qui lui a été prescrit; car il ne peut espérer de guérir que par l'observation assidue des préceptes de l'hygiène, qui constitue la partie la plus importante du traitement.

L'angine de poitrine exige une thérapeutique toute différente de celle que nous venons d'exposer, quand elle se complique d'une autre maladie. La complication devient alors la base du traitement, et doit attirer seule l'attention du médecin. Nous ne pouvons exposer ici toutes les modifications que l'on est alors obligé de faire subir au traitement de l'affection principale ; car ce serait faire l'histoire thérapeutique de chacune des maladies qui peuvent l'accompagner. Nous ferons seulement cette réflexion importante, savoir, que , dans les traitements de l'angine compliquée, il faut négliger l'affection spasmodique pour ne s'occuper que de la lésion du cœur , des poumons , des plèvres , du péricarde ou de l'aorte.

Classification dans les cadres nosologiques. — Sauvages a rangé cette maladie sous le nom de cardiogmus cordis sinistri, dans son ordre m (Dou~ leurs de poitrine, cap. xix). La définition qu'il donne de cette maladie ne lui appartient pas comme certains auteurs paraissent le croire; elle est empruntée à Poterius (voyez Historique). Heberden, Pinel, Desportes et J urine l'ont rangée dans la classe des névroses, se fondant sur la forme et la terminaison des attaques qui ont lieu d'une manière soudaine; ceux qui ont adopté leur opinion ont surtout été guidés par les remarques suivantes : les attaques ne viennent qu'à de longs intervalles et sont déterminées par les inquiétudes d'esprit, les passions et tout ce qui modifie l'innervation ; les paroxysmes surviennent avec une rapidité qui n'existe que dans les affections nerveuses; enfin la maladie persiste plusieurs années sans qu'on observe de changement dans l'état général de l'individu.

Historique et bibliographie. — L'angine de poitrine n'est pas une affection nouvelle et dont on ne puisse retrouver quelque trace dans les écrits des anciens; mais elle n'a été décrite d'une manière distincte et profitable pour la science que vers la fin du 1 8e siècle; nous allons cependant reproduire les différents passages dans lesquels on a prétendu reconnaître l'angine de poitrine. La description que donne Arétée, de sa seconde espèce d'angine, est considérée par quelques auteurs comme pouvant être rapportée à l'affection spasmodique qui nous occupe. Voici comment il s'exprime : « Dans la seconde espèce d'angine (synanche), les organes de la respiration, loin d'être gonflés , sont au contraire plus resserrés , plus retirés que dans l'état normal; et néanmoins la suffocation est extrême; c'est ce qui fait que les malades croient avoir une inflammation latente dans les parties les

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plus secrètes de la poitrine, comme aux environs du cœur ou du poumon... «Quant à moi, ajoute le médecin deCappadoce,je pense que cette dernière espèce de maladie n'est qu'un vice de l'air même, qui , par une altération pernicieuse , devient très-chaud, et très-sec, sans qu'il y ait pour cela aucune inflammation dans quelque partie que ce soit (Arétée , trad. du grec , par M. Renaud, 1 834, p. 1 3). » Nous avons cité ce passage moins pour appuyer l'opinion des auteurs qui ont voulu y voir une indication de l'angine, que pour démontrer combien sont vagues et incertaines les descriptions antérieures à Sauvages, Rougnon, Heberden. Cœlius Aurélianus (Morb. chron., lib. h, cap. 0 parle d'une espèce de paralysie qu'Érasistrate désigne sous le nom àeparadoxon. «Erasislratusmemoratparalyseosgenus, et paradoxon adpellat, quo ambulantes repente sistuntur, ut ambulare non possint, et tum rursùm ambulare sinuntur. » Cette maladie a quelque rapport avec l'angine, car dans l'une et l'autre affection , les malades sont forcés de s'arrêter tout à coup au milieu de leur promenade.

La maladie dont Sénèque fut atteint et dont il a laissé le tableau fidèle , a encore été présentée comme une indication de l'angine de poitrine. Nous croyons, contre l'opinion de Parry , que c'est chercher un peu loin son origine. Voici du reste les paroles du philosophe latin (Latin, opéra., t. u, p. 1 36,epist.). «Lon gum mihi commeatum dederat mala vaietudo : repente me invasit, quo génère? lnquis; uni tamen morbo quasi assignatus sum : quem quare grseco nomine appellera, nescio; satis enim apte dici suspirium potest. Brevis autem valdè, et procellse similis, impetus est : intra horam ferè desinit.» Sénèque dit que c'est de toutes les souffrances la plus pénible qu'il ait jamais éprouvée.

On lit dans l'abrégé chronologique de Mézeray « que Gaspard de Schomberg était travaillé de fois à autre d'une grande difficulté de respirer. Un jour, comme il revenait de Conflans à Paris , étant près de la porte Saint-Antoine , il fut saisi tout d'un coup de ce mal , et perdit la respiration et la vie. » Les chirurgiens qui en firent l'autopsie trouvèrent la partie gauche du péricarde ossifiée.

Potérius a fait connaître une forme particulière de dyspnée qui a quelque analogie avec l'angine : « Quaedam est respirandi difficullas quœ perintervalla deambulantibus accidit. In hàc fit prœceps viiïum lapsus , propinquis tenentur niti adminiculis , aliàs humi corruerent ; hi ut plurimùm derepentè moriuntur » (Pet. Poier. oper. omn.,cumannot. Hoffmann, p. 302; Franc. adMœn., 1698). C'est d'après cette description que Sauvages a nommé la maladie cardiogmus cordis sinistri. Fabricius Bartelelti parle d'une forme particulière de dyspnée , « quœ in ambulationis molu erumpeus , solâ quiète milescit. » Hoffmann , dans

l'histoire de l'asthme spasmodique et convulsif , indique quelques-uns des symptômes de l'angine ; on peut même, dans le n° 83 (Consultât iones\ trouver les principaux phénomènes qui caractérisent l'affection. Morgagni, dans plusieurs de ses lettres, signale les accidents graves déterminés par les maladies du cœur et des gros vaisseaux -, quelques-unes de ses observations ont de la ressemblance avec l'angine de poitrine ( lettre iv , § 22 ; — lett. xvi , § 43 ; — lett. xviu, § 8, ossification de l'aorte , dilatât, des vent, et des oreil. ; § 14, mollesse et dilal. consid. du cœur; — lett. xxm, § 8, ossif de l'aorte, plaque oss. jusque dans l'aorte vent.; lett. xxiv, § 13, hyper, du cœur, état graiss. rcrnarq.; § 16, ossifeat. de l'art, coron, gauche; de l'aorte, etc.; — lett. xxvi, § 17, anévrys., plaques osseuses dans l'aorte, etc.; § 21, § 31), Ces chapitres contiennent l'histoire de maladies semblables.

Le premier auteur qui ait décrit l'angine comme une maladie à part est le docteur Rougnon. Dans son mémoire intitulé (Lettre adressée à M. Lorry sur une maladie nouvelle; Besançon, 1768), il signale les différences qui séparent cette maladie de toutes celles que l'on connaissait alors; son tort peut-être le plus grand est de ne pas lui avoir donné un nom. Heberden passe pour l'avoir étudié le premier , parce que, mieux instruit que le médecin français de la valeur des mots , il l'appela angine de poitrine. Quatre ans après Rougnon , parut dans les Transactions médicales (vol. m, 1 772) un traité complet de l'angine , dans lequel Heberden rapporta des observations , et traça mieux qu'on ne l'avait fait avant lui le tableau des souffrances que cette maladie entraîne; sa description est exacte et laisse peu de chose à désirer.

Les travaux qui ont paru en Angleterre depuis cette époque sont ceux de Wall (Med. transact., vol. ni, 1772), de Fothergill (Mcdic. obs. and. inquir., vol. v, 1773), de Hamilton (Med. comm.; 1783- 84), à qui l'on doit quelques vues thérapeutiques judicieuses ; de Butter ( Treatise on the disease commonly called angina pectoris. Lonà., 1791). On trouvera dans ce dernier ouvrage les principaux arguments dont les médecins, partisans de la nature goutteuse de l'angine , se sont servis pour appuyer leur doctrine.

Parry {Recherc. sur les causes et les sympt. de la syncope angineuse , trad. en franc. parMatthey ; Paris, 1806) est un des auteurs dont l'ouvrage résume avec le plus d'érudition tout ce qui a paru d'important sur l'angine ; la symptomatologie , le traitement, ont surtout fixé son attention : on y voit présenté avec beaucoup de soin la théorie de l'ossification des artères coronaires , théorie que les médecins

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anglais n'ont fait que reproduire après lui. Sir John Forbes (The Cyclopœdia ofpractical médecine, vol. i , art. Angine) a publié une véritable monographie sur ce sujet ; nous avons emprunté à ce travail plusieurs faits que nous avons cités. Du reste, l'auteur rapporte la maladie à une lésion organique du cœur et des vaisseaux : il se montre, par conséquent, moins exclusif que Parry. Wichman (Fragments sur l'angine de poitrine ; Journ. gén. de méd., chir. et pharm., t. xxix) est un des premiers qui ait fait paraître en Allemagne un traité un peu complet sur cette maladie , et qui renferme des observations curieuses : on y trouve indiqués plusieurs moyens thérapeutiques qui ont eu entre ses mains une efficacité réelle. Parmi les auteurs français , nous citerons Baumes (Nosol. et ann. de la soc. de méd. prat. de Mont p., t. xii ; 1 808 ) pour sa théorie particulière et son traitement par la limonade phosphorique; Desportes (Traité de l'ang. de poitr. , ou Rech. nouv., etc.; Paris. 1811 ), qui a le premier émis la doctrine que l'angine est une névrose : ce livre, rempli d'érudition, contient des faits intéressants et un exposé de tous les symptômes et complications de la maladie ; il établit un parallèle peut-être un peu long entre les affections diverses qui simulent l'angine. Jurine (Mémoire sur l'ang de poit.; Paris, 1815) a présenté d'une manière plus complète et plus convaincante l'opinion de Desportes sur la nature de cette affection , qu'il considère aussi comme essentiellement nerveuse. Cet ouvrage renferme toutes les observations d'angines , que l'on doit àHeberden, Rougnon, Parry, Fothergill, Hamilton , Desporles , etc. , et à l'auteur. Le mémoire de Jurine est une oeuvre d'érudition beaucoup plus que de critique ; il présente, pour ainsi dire, l'état dans lequel se trouvait la science à l'époque où Jurine écrivait. Nous croyons que l'auteur n'a pas accordé à l'ouvrage de Desportes toute l'attention qu'il mérite; peut-être était-ce un tort à ses yeux que d'avoir soutenu avant lui une doctrine qu'il n'a fait que reproduire dans sou livre. On peut lire encore avec fruit l'article Sternalgie de MM. Bricheteau et ?'me\(Dict. des sciences méd.), et celui plus récent de M. Raige-Delorme (Dict. de médec). Nous pourrions inutilement charger cette liste, déjà bien longue, en indiquant les recueils nombreux où sont consignées les observations d'angines ; nous avons mentionné ceux dans lesquels on retrouvera les faits les plus importants , ceux qui méritent quelque confiance et qui ont servi à fonder la description de l'angine.

ANOREXIE , s. f. de a privatif, et de ô'psfo, appétit. Inappétence , perte d'appétit.

Sous le nom & anorexie , les auteurs ont désigné cet état particulier de l'organisme dans lequel le besoin de l'alimentation ne se fait pas sentir. Entre l'anorexie et le dégoût pour les aliments, il existe une

différence. Dans le premier cas, le sentiment de la faim est aboli; dans le second, il est remplacé par une aversion plus ou moins prononcée pour toute substance susceptible d'assimilation.

Sauvages, à l'égard de cette perversion physiologique, établit une division qui paraît avoir un peu vieillie. 11 dit (Nos. méth., Yenise, 1772, t. i, p. 400) : «Anorexia est morbus, cujus prsecipuum symploma est notabilis imminutio , vel cessatio famis in jejunis.

«Si verô morbi alterius cornes sit, vel accidens minus praecipuum famis cessatio , rectiùs inappetentia dicenda est, ne morbus cum accidente confundatur. »

Nous ne pensons pas que ces distinctions soient aujourd'hui bien nécessaires , car on n'admet plus généralement que l'anorexie soit une maladie; on ne voit en elle qu'un phénomène qui se présente très-communément comme expression symptomatique d'affections extrêmement nombreuses et différentes. Mais par cela même qu'elle caractérise la généralité des maladies aiguës , l'anorexie n'a point une grande valeur diagnostique.

Quoi qu'il en soit, il s'agit d'établir dans quels cas on observe la diminution ou même l'absence de la faim. Hippocrate a dit (sect. i, Aph. 13) : «Senes facillimè jejunium feiunt, secundo setate consistentes', minime adolescentes, omnium minime pueri ex his autem, qui inter ipsos sunt alacriores. » On a expliqué cette proposition par les considérations physiologiques suivantes : « Senes ad existentiam solam aluntur ; setate consistentes etiam ad robur; pueri verô ad existentiam, robur et incrementum. In rigido sene languens vitalis circuitus paucissima absumit.» Corn. Celsus (de Méd., lib. i, cap. m) s'est exprimé un peu différemment à ce sujet, il a dit : «Inediam facillimè sustinent mediae œtates, minus juvenes, minime pueri et senectute confecti. » De ces diverses citations, il est permis de conclure que l'âge influe sur l'appétit que présentent les individus. Les hommes mangent généralement plus que les femmes : enfin , il est certaines saisons, comme l'hiver, qui semblent favoriser plus particulièrement le retour de la faim. Gaubius (Inst. path.; Leyde, 1775, in-12, p. 322) nous semble avoir convenablement rendu compte de ce que l'on observe à cet égard , en disant qu'à chacun de nous l'appétit se manifeste d'une façon différente dans l'état de santé , l'anorexie suivant un degré variable en temps de maladie. Sans insister plus longuement sur ces considérations qui appartiennent autant à la physiologie qu'à la pathologie générale, nous abordons plus spécialement notre sujet.

Existe-l-il un état pathologique qui se révèle toujours par l'anorexie? Ce phénomène caractérise-t-il toujours une lésion organique?

M. Rostan ( Cours de méd. clin., 1. 1, p. 263) s'ex-

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prime ainsi en répondant à la première question : «La diminution de l'appétit se montre dans presque toutes les maladies, et, sans être partisan des causes finales, on ne saurait trop s'étonner de cette espèce de sollicitude de la part de la nature. Ce défaut d'appétit ne semble-t-il pas nous convier à l'abstinence des aliments, ou plutôt nous la prescrire; et lorsqu'on sait que cette abstinence est un des plus puissants moyens d'activer l'absorption interstitielle, c'est-à-dire de favoriser la résolution de tous les engorgements, de toutes les congestions, ne doit-on pas trouver merveilleuse l'espèce de précaution que nous signalons ici? La diminution et même l'absence complète de la faim , est le symptôme qui accompagne le plus communément les maladies des organes digestifs. L'estomac ne peut être malade sans que l'appétit diminue , sauf quelques cas très-rares dont il faut faire abstraction. L'irritation de l'estomac, l'embarras gastrique dont nous admettons encore l'existence, les douleurs qu'on ne peut attribuer qu'à une altération du système nerveux ; enfin les dégénérescences organiques de toute espèce , les squirrhes , les fongus , les cancers ulcérés, etc., produisent ce symptôme qui est d'ailleurs beaucoup plus marqué dans les maladies aiguës, et surtout dans leurs premières périodes, que dans les maladies chroniques et vers le déclin de celles qui sont aiguës. Les affections du reste du conduit alimentaire produisent aussi l'anorexie, mais moins sûrement que les précédentes. Au reste, tous les viscères renfermés dans l'abdomen font taire l'appétit plus ou moins directement. 11 en est de même des maladies de tous les organes , et cette circonstance ôte à l'inappétence presque toute sa valeur comme signe diagnostique. C'est un phénomène général, ainsi qu'il en existe beaucoup dans l'économie animale...»

Répondant à la seconde question, M. Rostan ajoute: «Lors même que l'inappétence est sympathique, il y a lésion dans les organes digestifs; mais ces lésions légères , fugaces , ne laissant après elles aucunes traces, ne sont point encore tombées sous nos sens.

«On observe dans quelques maladies du système nerveux une véritable dépravation de l'appétit. Ce phénomène se montre principalement dans la chlorose, l'hystérie , l'aménorrhée, le délire aigu ou chronique, et quelquefois aussi dans la grossesse. »

Sauvages (loc. cit.) a classé sous des titres différents les observations les plus saillantes d'anorexie qu'il a rencontrées dans les auteurs, et c'est ainsi qu'il est arrivé à en faire treize espèces. Le mode de division par lui adopté est basé sur la nature même des causes qui président au développement de cet accident, aussi pensons-nous qu'il peut être utile d'analyser ce qu'il a dit à ce sujet.

Le savant professeur de la faculté de Montpellier admet une anorexie paralytique qui peut être le

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symptôme de l'apoplexie , de la catalepsie, du carus et d'autres maladies soporeuses , qui peut aussi dépendre d'un état de langueur des nerfs de l'estomac. A cette forme il rattache l'anorexie qui succède à l'usage des préparations narcotiques, celle qui est produite par l'emploi abusif des préparations alcooliques.

L'anorexie pituiteuse est celle qui provient de l'accumulation dans le ventricule de matières gluantes, visqueuses, glaireuses. C'est l'embarras muqueux de l'estomac dont on triomphe si heureusement par l'emploi des vomitifs.

L'anorexie pléthorique est celle qui dérive d'un sang trop riche et d'un état évident de pléthore. Les vaisseaux de l'estomac sont dans ce cas gorgés de sang. A cette forme pathologique, il faut rapporter l'anorexie qui résulte d'une suppression dans le flux cataménial ; celle qui provient d'un défaut d'exercice, ou de la suppression des fonctions perspiratoires.

L'anorexie fébrile de Boerhaave survient au début de la plupart des maladies inflammatoires et fébriles. Sauvages convient que dans ce cas l'inappétence est plutôt un symptôme qu'un état pathologique simple.

L'anorexie mélancolique provient d'une préoccupation intellectuelle, assidue, d'une grande persévérance dans les travaux de l'esprit, elle accompagne la plupart des vésanies et des névroses générales.

L'anorexie bilieuse se révèle au médecin par une saveur amère de la bouche, compliquée de nausées de vomissements bilieux avec sentiment de chaleur, de souffrance vers l'estomac. On peut, ce semble considérer comme semblable à cette espèce, l'anorexie qui se manifeste durant les chaleurs de l'été, sévit plus particulièrement sur les jeunes gens, sur les hommes adultes, et cède à l'usage des boissons acidulés, fraîches.

L'anorexie des sujets cachectiques qui accompagne les squirrhes et les obstructions des organes du ventre, de la rate, du foie, de l'estomac.

L'anorexie des sujets épuisés par les excès dans les plaisirs de l'amour.

L'anorexie saburrale qui résulte de l'accumulation dans le tube digestif de matières alimentaires qui en encombrent le trajet.

L'anorexie merveilleuse que l'on a mentionnée en divers écrits, et qui, dit-on, peut entraîner l'abstinence complète des aliments , non-seulement pendant des mois, mais encore pendant des années. Au dire de Sauvages, les sujets pituiteux, atteints de manie, de nymphomanie, de paralysie, etc., supportent pendant un temps fort long l'abstinence absolue des substances nutritives.

L'anorexie des nouveau-nés, qui frappe surtout les enfants nés avant terme.

L'anorexie arthritique, l'anorexie des goutteux, qui sévit sur les sujets affectés de la goutte, lorsqu'ils