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sont épuises par l'intensité des accès, lorsqu'ils ont poussé trop loin l'usage des liqueurs spiritueuses , lorsqu'ils ont employé des topiques répercussifs.

L'anorexie décrite par Slwartius {Philos. Trans., n° 4 1 4 ) et qui provient d'une blessure de la vésicule biliaire.

D'après cette revue, il est facile de reconnaître que Sauvages, en raison de l'évidence des faits, était obligé à chaque instant de critiquer lui-même le parti qu'il avait adopté. Ainsi il commençait par dire que l'anorexie constitue une maladie dont le principal caractère consiste dans une diminution notable , ou même l'abolition de la faim, lors même que le sujet qui la supporte est à jeun; et, durant le cours de son travail , il a démontré que l'anorexie se manifeste comme symptôme et non comme maladie à part, essentielle, distincte.

C'est à un trouble momentané ou persistant des fonctions de l'estomac qu'il faut toujours rapporter l'accident qui nous occupe. Mais ici une difficulté se présente naturellement, qu'il nous faut éclaircir : la même affection , qui détermine souvent l'anorexie, donne-t-elle toujours lieu à ce trouble dans les actes de l'organisme? Si cette affection consiste dans une altération grave des parois gastriques, comme, par exemple, la dégénération profonde qui résulte de l'introduction d'une substance caustique dans l'estomac, l'anorexie sera constante. Mais plus la modification organique sera légère, plus l'anorexie, envisagée dans ce cas comme expression symptomatique, sera fugace, irrégulière dans son apparition.

Dans les névroses de l'estomac , dans la gastralgie, si bien décrite par M. Barras , il arrive souvent que l'anorexie se manifeste , puis se transforme en un appétit dépravé , ou même en une véritable boulimie , sans que l'on puisse expliquer cette contradiction dans le mode de manifestation de la maladie.

D'autres fois l'anorexie est constante , et alors elle acquiert une plus grande valeur séméiologique. M. Andral(t7/m. mèd., 1 834 , t. iv , p. 287) s'exprime ainsi à ce sujet : « Un phénomène morbide fort important à noter, savoir, un dégoût complet, absolu, pour toute espèce d'aliment, se manifeste quelquefois chez les phthisiques. Ce phénomène est-il suffisant pour annoncer l'existence d'une gastrite chronique? Je pense, du moins, que s'il ne lui est pas nécessairement lié, et s'il peut exister sans qu'il y ait véritablement inflammation, au moins dépend-il souvent de celle-ci; car, d'une part , on le trouve souvent associé à une grande susceptibilité de l'estomac, aune irritabilité toute particulière , d'où résultent des symptômes manifestes de gastrite dès qu'un irritant est introduit dans l'estomac; d'autre part, chez un grand nombre de phthisiques, qui, pendant leur vie, n'avaient offert d'autres phénomènes morbides, du côté de l'esto-

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mac, que le dégoût complet pour les aliments dont il est ici question, j'ai trouvé des traces non équivoques d'une inflammation chronique de la membrane muqueuse, consistant le plus souvent en un ramollissement rouge, gris ou blanc de cette tunique. Si, malgré les raisons alléguées plus haut, on objectait que ce ramollissement n'est point le résultat d'une inflammation , je répondrais que ce dégoût complet pour les aliments a été également le seul phénomène morbide qui ait annoncé une lésion des fonctions digeslives chez plusieurs autres malades , dans l'estomac desquels furent trouvées des ulcérations avec épaississement, induration , dégénération de la membrane muqueuse autour de ces solutions de continuité. Or, dans ce dernier cas , qui révoquera en doute l'existence d'une inflammation? 11 ne faut point d'ailleurs confondre, sous le rapport séméiologique , le dégoût complet et durable pour tout aliment , que je signale ici , avec la simple diminution d'appétit , que l'on remarque dans presque toutes les maladies aiguës ou chroniques , sans qu'il y ait pour cela inflammation de l'estomac. Souvent alors l'anorexie semble dépendre ou d'un simple trouble du système nerveux , ou d'une altération plus ou moins profonde des phénomènes nutritifs euxmêmes.»

Pour M. Louis (Rech. surlaphth., 1825, p. 287), la perte de l'appétit est l'un des symptômes les plus constants du ramollissement, avec amincissement de la membrane muqueuse de l'estomac.

D'après les diverses considérations qui précèdent, il semble difficile de rattacher toujours avec exactitude l'anorexie aux circonstances qui peuvent déterminer cet accident. La valeur séméiologique de ce phénomène n'offrira quelque importance, que lorsqu'il se trouvera suivi ou précédé d'autres troubles fonctionnels, qui mettront l'observateur sur la voie du diagnostic.

Il sera presque impossible encore de juger la gravité d'une maladie en raison de la manifestation du dégoût pour les aliments. Le médecin ne saurait se prononcer touchant la marche et les terminaisons d'un cas pathologique, n'ayant pour base que l'apparition de ce signe.

Comment traiter alors l'anorexie? Il faut, pour y remédier, combattre les affections qui la déterminent : or, suivant nous, il est difficile, à ce sujet, de rien avancer qui soit précis. M. Blache (Dict. de méd., t. m, p. 191) indique de la manière suivante la conduite que le médecin doit tenir en cette occurrence : «Le meilleur moyen de rendre l'appétit, c'est de rechercher la cause qui l'a fait perdre, et de l'éloigner, s'il est possible; c'est, en d'autres termes, de traiter les maladies dont l'anorexie n'est le plus souvent qu'un symptôme . Si , dans la plupart des cas , l'anorexie indique l'inaptitude de l'estomac à recevoir

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des aliments, et si elle doit être alors considérée comme un avertissement utile de la nature, qui nous prescrit l'abstinence , il ne faut pas oublier non plus qu'il est des circonstances où le défaut d'appétit paraît tenir à l'atonie de l'estomac, soit, comme on l'observe dans certaines convalescences, après une diète rigoureuse et prolongée , soit encore lorsque l'estomac , après avoir été plus ou moins vivement irrité, vient à tomber dans un véritable état d'asthénie. Sans doute ici on devrait se garder de ces prétendus stomachiques qu'une pratique banale conseille pour réveiller l'appétit ; la plupart de ces substances , douées d'une propriété fortement stimulante , telles que l'absinthe , la camomille, le raifort sauvage et tous les alcoolats plus ou moins chargés d'huile volatile, de résine, ou d'autres principe : aussi actifs , auraient pour résultat infaillible d'irriter l'estomac, plutôt que de le fortifier. Mais, d'un autre côté, une médication émollienteet la persistance dans une diète sévère , auraient le grand inconvénient d'aggraver cet état de débilité, désigné par M. Broussais sous le nom de langueur adynamique des voies digestives. C'est alors le cas de recourir à une nourriture douce, mais succulente, aux exercices du corps, pris modérément et en plein air , à quelques boissons amères ou légèrement gazeuses, etc. ; à tous les moyens , enfin , qui tendent à mettre en jeu l'action des organes , et à accélérer le mouvement nutritif général , avec lequel l'appétit se trouve essentiellement lié. Ce serait à peu près aux mêmes moyens qu'il faudrait avoir recours , si l'anorexie existait chez des individus épuisés par les excès vénériens ou la masturbation. La cessation de tout travail intellectuel, des distractions agréables, l'exercice du cheval, le changement d'habitation, le séjour à la campagne, etc., seraieut conseillés avec avantage , si la perte de l'appétit était produite par les travaux de cabinet , une vie trop sédentaire , des passions vives ou de profonds chagrins. Enfin , on devrait se hâter de faire cesser l'usage des boissons tièdes ou des opiacés, si l'anorexie ne pouvait pas être rapportée à d'autres causes qu'à l'abus de ces substances. »

AORTE , s. f. (maladies de 1'). L'aorte est, de toutes les artères du corps, la plus exposée aux altérations organiques, soit que celles-ci aient pour effet de changer sa configuration, soit qu'elles modifientseulement sa structure intime. On a voulu rapporter ces altérations à une cause unique , à l'inflammation , dont elles ne seraient alors que des phases diverses ; mais comme cette doctrine , soutenue par les anciens , est assez vivement contestée de nos jours , nous avons cru devoir ranger, sous le titre de lésions de conformation accidentelle , la dilatation ou anévrysme , le rétrécissement, l'oblitération de l'aorte. En faisant l'histoire anatomique de la phlegmasie de l'aorte , nous étudierons la rougeur, l'ulcération , le ramollissement , î'hy-

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pertrophie, l'atrophie, et toutes les productions que nous offrent les membranes enflammées de l'artère, etc. Nous terminerons par cette maladie , encore mal connue, que Laennec désignait sous le nom à7 affection nerveuse des artères, et que l'on appelle aussi lésion dynamique ou nerveuse. Du reste, il ne sera question dans cet article que des altérations pathologiques de l'aorte; tout ce qui rentre dans la pathologie générale sera étudié au mot Artérite : c'est alors seulement que nous nous occuperons à rechercher si l'inflammation est la cause des dépôts crétacés , cartilagineux, osseux, de l'hypertrophie , etc..

Lésions de conformation accidentelle. — Rétrécissement de l'aorte. — Les observations de rétrécissement de l'aorte ne sont pas rares dans Morgagni; mais ce ne sont pas, à vrai dire, des rétrécissements , puisque l'aorte peut encore admettre l'extrémité du doigt indicateur, et qu'ils occupent une portion étendue de tout le cylindre artériel. Morgagni n'a pas rencontré ces rétrécissements, dont les auteurs modernes nous fournissent quelques exemples. M.Reynaud a publié, dans le Journal hebdomadaire de médecine (t. i, p. 173) l'observation d'un vieillard âgé de quatre-vingt-douze ans, qui présenta un rétrécissement partiel, considérable, de l'aorte. Cette artère avait, à son origine, son volume normal; le tronc brachio - céphalique et l'artère sous-clavière gauche étaient dilatés ; immédiatement au-dessous de cette artère , l'aorte présentait un rétrécissement circulaire, tel qu'on le produirait à l'aide d'une ligature; elle reprenait ensuite son calibre , et offrait un léger renflement plus sensible à gauche qu'à droite ; enfin la terminaison de l'aorte et les deux iliaques externes étaient remarquables par leur petit volume ; les tuniques artérielles jouissaient de toute leur intégrité normale, même près du point rétréci. Vu à l'intérieur, le rétrécissement avait une forme circulaire très-régulière, et son diamètre était celui d'une plume de corbeau. La circulation collatérale s'était établie, 1 ° à l'aide de la sous-clavière droite , 2° de la transverse cervicale et de la cervicale profonde. La transverse, après être parvenue vers l'angle des quatrième et cinquième côtes, pénétrait dans leur intervalle, donnait des branches intercostales antérieures et postérieures correspondantes, rampait sous la plèvre, et, se continuant avec un tronc artériel intercostal, venait se jeter dans l'aorte , à un demi-pouce au-dessous du point rétréci. La cervicale profonde pénétrait aussi entre les intervalles des quatre premières côtes, fournissait les intercostales , et se rendait ensuite dans l'aorte. Une disposition semblable s'observait du côté gauche. On remarquait en outre, de ce côté, l'intercostale supérieure , laquelle , née de la sous-clavière , venait se confondre avec le tronc de la dernière intercostale aortique. Les artères mammaires internes, droite et

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gauche, diminuant un peu vers la partie inférieure du thorax, augmentaient sensiblement de calibre, et devenaient très-flexueuses ; puis , se continuant avec les épigastriqucs, il en résultait, de chaque côté, un tronc unique , dont le volume dépassait celui des iliaques externes; ce tronc se terminait dans l'artère crurale, qui s'en trouvait considérablement augmentée. Nous avons abrégé quelques passages de l'observation curieuse rapportée par M. Reynaud : on pourra la lire, avec tous ses développements et les réflexions critiques, dont M. Reynaud l'a fait suivre, dans le Journal hebdomadaire (loc. cit.) et dans plusieurs ouvrages qui l'ont reproduite.

Un rétrécissement semblable a été encore retrouvé par d'autres auteurs. Daus l'exemple consigné dans le Journal de Desault (t. n), l'aorte était réduite au volume d'une plume à écrire , au-dessous de la naissance de l'artère sous-clavière gauche. Meckel a vu deux cas, dans lesquels l'aorte était épaissie et resserrée immédiatement au-dessous de sa courbure (Mém. del'AcoA. roy. de Berlin , obs. 17, 1 8 , an. 1756). Samuel Cooper dit que Stoerk cite un exemple pareil, ainsi qu'Astley Gooper. Dans l'observation rapportée par ce dernier auteur , le rétrécissement existait à la terminaison du canal artériel; l'aorte pouvait à peine admettre le petit doigt : sa constriction était due à un épaississement des fibres circulaires du vaisseau, et à une légère ossificaiion des membranes [Trait, med. et chir., p. 1 45) et dans Dict. de chir. prat. par S. Gooper, art.AoïïTE, p. 191).Laenneca vu aussi cette étroitesse portée au point que , chez des sujets grands et robustes, l'aorte avait à peine huit lignes de diamètre.

H n'est pas toujours facile de décider si le rétrécissement est congénital ou accidentel. M. Reynaud hésite à se prononcer sur l'époque à laquelle s'est formée l'étroitesse dans le cas précédemment cité. Voici cependant quelques remarques propres à éclairer ce point obscur de pathogénie; nous les empruntons à ce médecin. «11 est difficile d'attribuer à un arrêt de développement la constriction qu'on observe dans l'aorte, puisque celle-ci n'offre rien de semblable à aucune époque de sa formation. D'une autre part, rien dans les membranes n'annonce une maladie antécédente; les tuniques ont conservé le plus souvent leur consistance normale au-dessus du rétrécissement, le cœur n'est point hypertrophié; la circulation, qui s'établit par les artères collatérales , semble indiquer aussi que ces constrictions aortiques remontent aux premiers temps de la vie extra-utérine. 11 ne serait pas impossible que la phlegmasie artérielle se déclarât quelques instants après la naissance, lorsque le système circulatoire à sang rouge est forcé à un surcroît d'action, à laquelle il n'était pas habitué auparavant. Nous ne rejetons pas entièrement la possibilité d'une affection

de l'aorte pendant la vie intra-utérine; mais il est probable qu'en raison même de l'état de repos ou se trouve la grande artère, elle doit être peu disposée à subir des modifications morbides. Ce qui reste solidement établi , c'est que les rétrécissements dont il a été question jusqu'ici , se forment à une époque trèspeu avancée de la vie , et que les sujets qui les portent ne présentent absolument rien qui puisse en faire soupçonner l'existence».

Ces rétrécissements ont été vus par Meckel , Stoerk, Winstone et A. Cooper , à la fin de la crosse de l'aorte, au-dessous du point d'insertion du canal artériel. M. Reynaud pense que le rétrécissement plus considérable de l'aorte se rattache, dans certains cas, à quelques circonstances de l'oblitération du canal artériel: il semble, en effet, qu'il ne sort que l'exagération de l'état normal de l'aorte , dont la circonférence présente une dépression marquée , et un froncement au niveau du canal artériel.

S'il a pu rester quelque doute sur l'origine des constrictions aortiques dont nous venons de parler , il n'en est plus de même de celles où Ton trouve les parois de l'artère épaissies , couvertes de plaques cartilagineuses ou osseuses , ou d'autres produits morbides. Quelquefois des ossifications énormes, faisant saillie à l'intérieur des vaisseaux , déterminent une oblitération presque complète. M. Andral a vu dans un cas l'une des iliaques externes, transformée en un canal presque complètement osseux , présentant une cavité si petite, qu'un stylet de médiocre grosseur pouvait à peine y être introduit (Anat. pathol.3i. n, p. 371). Cette étroitesse accidentelle peut tenir à la présence de lames osseuses , de végétations verruqueuses , de stéatômes considérables , à une compression exercée par une tumeur située dans le voisinage de l'aorte ; enfin à l'accumulation des couches fibrineuses dans un sac anévrysmal. Le rétrécissement est quelquefois borné à un seul point du tube artériel; il peut aussi comprendre une partie de l'artère : dans ce cas le diamètre ne décroît que dans une progression presque insensible; on l'a vu cependant diminuer dans une proportion telle, que l'aorte, dilatée dans sa crosse, n'avait plus à l'origine du tronc cœliaque que la grosseur d'une plume d'oie. C'est surtout dans l'étroitesse congénitale qu'on observe une décroissance progressive du diamètre de l'aorte : Laennec, qui l'a rencontrée trois ou quatre fois dans l'aorte descendante, dit aussi avoir constaté l'autre forme de constriction.

Avant de chercher s'il existe quelques symptômes propres à faire reconnaître le rétrécissement , disons quelques mots de l'oblitération de l'aorte , qui n'est qu'un degré de plus dans la maladie précédente; les symptômes que nous indiquerons sont communs à l'une et à l'autre de ces altérations.

Oblitération de V aorte. — Cette lésion peut survenir

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de trois manières différentes, suivante. Andral. Tantôt la cavité de l'aorte a entièrement disparu, et est remplacée par un cordon ligamenteux , semblable à celui que forme l'artère ombilicale oblitérée ; tantôt elle est remplie de caillots fibrineux, parfaitement organisés , qui contractent des adhérences avec l'artère qu'elles obturent entièrement ; enfin l'oblitération peut tenir à des concrétions ossiformes (loc. cit., p. 372). L'oblitération est due encore à d'autres causes que celles signalées par M. Andral. 11 est des cas, ainsi que l'a observé M. Bouillaud , dans lesquels l'oblitération, en quelque sorte immédiate , se fait par l'adhésion des surfaces opposées de la cavité aortique, et d'autres où elle n'est que médiate. Les causes de cette dernière espèce sont les concrétions fibrineuses , calcaires , la compression exercée par des tumeurs , ou des masses de coagulum qui s'accumulent dans la cavité de l'artère {Dict. de méd. et de chir. prat., art. Aorte, p. 1 71).

Le docteur Graham, de Glascow, a publié une observation dans laquelle l'aorte était entièrement oblitérée précisément au-dessous du canal artériel ( Méd. chir. Trans., vol. v, p. 287). On pouvait faire passer une sonde dans ce canal ; mais il ne paraissait pas avoir servi au passage du sang, car il aboutissait à la partie obturée, et la circulation s'était faite par les anastomoses des intercostales , des mammaires , et des épigastriques. Un autre exemple d'oblitération complète de l'aorte, consigné dans le Journal de Corvisart (t. xxxui, bull.n0 4) a été rencontré sur un jeune homme de quatorze ans , dont l'aorte était obturée dans l'étendue de quelques lignes, à un demi-pouce au-dessous de la sous-clavière; le cœur était hypertrophié , et la circulation se faisait par le canal artériel , qui pouvait admettre un cathéter, et les anastomoses des intercostales et des mammaires. Astley Cooper a vu également l'aorte oblitérée au niveau du canal artériel (Mém. sur la ligature). Les observations chirurgicales de John Bell contiennent un fait de ce genre. Paris, à qui cette affection s'est offerte chez une femme, a fort bien décrit les voies par lesquelles la circulation collatérale s'était établie. Nous pourrions citer encore des observations analogues, qui ne sont pas rares dans la science, et dont le nombre se multiplie tous les jours: elles nous montreraient presque toutes l'oblitération située au-dessous du canal artériel.

Dans les exemples que nous venons de rapporter, le canal de l'aorte était entièrement effacé par l'adhérence intime des paiois. Il est une autre espèce d'oblitération produite par des caillots fibrineux très-denses. Chaussier a trouvé, en disséquant une aorte dans laquelle existaient quatre dilatations anévrysmales , les orifices des artères intercostales , cœliaque , mésentériques supérieures, remplies de caillots semblables à ceux contenus dans les poches anévrysmales {Bull, de la Fac.Ki. m, p. 149). On doit à M. Barth un fait

très-curieux d'oblitération complète de l'aorte, que nous ferons connaître au mot Artéiute.

Le canal de l'artère peut encore être oblitéré par une ossification considérable, comme on peut le voir dans l'observation rapportée par Goodison de Wicklow (dans Sam. Gooper, loc. cit., p. 190, et Hôpital Reports, Dublin, t. ii, p. 193, 1818). La crosse de l'aorte était très-élargîe, et intérieurement revêtue de plaques osseuses; l'oblitération occupait la portion abdominale de cette artère, depuis l'origine de la mésentérique inférieure jusqu'à la fin de l'aorte ; elle était formée par une forte gaîne osseuse qui recouvrait le vaisseau dans l'espace d'environ deux pouces ; elle était remplie par une substance charnue , dure , qui s'étendait en haut, et était très adhérente à la tunique interne, qui était elle-même ossifiée. La circulation se continuait par des artères collatérales, et l'apparence générale du corps n'annonçait pas une mauvaise santé ; les extrémités inférieures n'étaient point amaigries.

Symptômes qui peuvent faire soupçonner l'existence d'une oblitération ou d'un rétrécissement aortique. — Jusqu'ici le nombre des faits renfermés dans les annales de la science n'est pas assez grand pour qu'on puisse tracer l'histoire de la maladie : il est plus facile de l'établir sur le raisonnement que sur l'observation. Nous avons déjà vu que l'oblitération ne s'annonçait par aucun phénomène morbide : les individus n'éprouvant aucun malaise qui les force à réclamer les soins de la médecine, ce n'est qu'après leur mort qu'on a découvert cette affection, qui semblerait, au premier aperçu, devoir être si promptement funeste. On voit, dans les observations de MM. Reynaud, Goodison, que rien pendant la vie ne put faire soupçonner la lésion qu'on rencontra sur le cadavre. Nous pourrions en dire autant des autres faits qui ont été cités ; mais comme il y avait en même temps des hypertrophies du cœur, des anévrysmes de la crosse de l'aorte, l'attention des médecins se dirigea sur la maladie des organes de la circulation; mais l'oblitération ne fut pas reconnue.

Le premier effet du rétrécissement aortique est de forcer les artères collatérales à recevoir le sang qui doit nourrir les parties auxquelles le tronc principal a cessé de se distribuer. C'est alors que l'on comprend toute la vérité de cette remarque de Scarpa : que tout le corps doit être considéré comme une vaste anastomose de vaisseaux. On voit, en effet, la nature préparer de nouvelles voies à la circulation, et prévenir ainsi les accidents qui seraient au-dessus des ressources de l'art, et qui ne tarderaient pas à se montrer si le cours du sang artériel ne se rétablissait pas. La circulation par les artères collatérales est un moyen assez fidèle de diagnostiquer la maladie : «Mais ce signe n'a pas encore été mis à profit, ainsi que l'observe M. Bouillaud, par la raison que les individus atteints de cette affec-

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tion n'en éprouvent aucune incommodité : les médecins n'ont pas songé à explorer les artères anormalement développées et hypertrophiées» {Dict. de med., art. Aortite ). Quoi qu'il en soit, si on était conduit à examiner sous ce rapport un individu chez lequel on suppose une oblitération, et si on venait à trouver, dans ces artères qui échappent à l'investigation lorsqu'elles sontà l'état normal, des battements forts et énergiques, ce seul développement des artères collatérales devrait faire présumer que l'aorte est rétrécie ou oblitérée en quelques-uns de ses points ; c'est surtout en cherchant à apprécier le volume des artères mammaires , des épigastriques et des transverses , qu'on parviendrait à découvrir les changements survenus dans la circulation. On pourrait encore s'appuyer de quelques autres symptômes qui n'appartiennent pas en propre à la maladie elle-même , mais qui s'y rattachent indirectement. On sait, par exemple, que les obstacles situés dans l'aorte ou ses valvules sont une des causes les plus fréquentes des hypertrophies du cœur, ainsi que l'a noté Corvisart et ceux qui ont écrit sur les maladies de cet organe. Or, il est impossible qu'un rétrécissement accidentel puisse se former sans qu'il ne se manifeste quelqu'un des symptôme propres à cette affection. La dyspnée s'est montrée dans presque toutes les observations qu'on possède de constrictions aortiques. MM. Bertin et Bouillaud ont parlé de ces diverses circonstances dans leur Traité des maladies du cœur. Voici, du reste , les remarques dont M. Reynaud a fait suivre le fait que nous avons cité plus haut. « Doit-on attribuer au rétrécissement de l'aorte un étal de langueur qui eut lieu pendant plus ou moins longtemps dans les membres inférieurs, lesquels offraient des traces non équivoques d'une ancienne affection rachitique? Doit-on, par une raison inverse, lui rapporter les nombreuses congestions cérébrales auxquelles l'individu fut sujet, dont nous observâmes quelques symptômes pendant la vie, et dont l'autopsie cadavérique nous montra l'existence?» Plus loin le même auteur ajoute : «Nous ne faisons nul doute que, chez notre malade, où ces artères avaient le volume de l'humérale, on n'eût senti de très-fortes pulsations dans leur trajet ; d'où l'on eût pu conclure qu'un rétrécissement devait avoir lieu dans un point quelconque de l'aorte. La force et l'étendue de leurs pulsations eussent peut-être donné la mesure du rétrécissement, et fait croire aune oblitération presque complète » (loc. cit., p. 173).

Le raisonnement, bien plus que l'expérience, a fait penser qu'il doit se former des congestions sanguines dans divers organes, et en particulier dans le cerveau et le poumon. Si donc on avait à indiquer un traitement pour cette maladie, ce qui n'a point eu lieu jusqu'à ce jour, puisqu'on n'est pas encore parvenue en établir le diagnostic pendant la vie, on s'efforcerait surtout de

prévenir et de combattre les congestions, et de diminuer l'intensité de la circulation par des saignées copieuses et un régime basé sur les préceptes d'une sage hygiène. On peut cependant se demander si les saignées abondantes, en diminuant la quantité de sang en circulation, ne faciliteraient pas l'oblitération, et ne permettraient pas aux parois artérielles de revenir sur elles-mêmes.

Nous pourrions encore décrire ces altérations que certains auteurs regardent comme absolument étrangères à l'inflammation, telles que les dépôts de matière crétacée, cartilagineuse, osseuse, les hypertrophies, etc. Nous préférons en faire l'histoire en parlant de l'anatomie pathologique de l'artérite ; non pas que nous pensions qu'elles soient toujours le résultat d'un travail phlegmasique , mais parce qu'elles ont plus que toute autre, une grande analogie avec des lésions de nature évidemment inflammatoire , et que ce serait rompre des rapports naturels que de les séparer (vof ez Artérite).

AORTE (Anévrysmes de 1'), s. f. L'aorte, comme les autres artères qui portent le sang aux diverses parties de notre corps , est susceptible de présenter les modifications que l'on rattache généralement à l'anévrysme. La meilleure définition que l'on puisse donner de ce mal porte sur l'exposition des al érations anatomiques qui le constituent. Avec le docteur J. Hope [Cyclop.of pract. med. ; Londou , 1833, t. i, p. 104), nous les comprenons dans les quatre variétés suivantes : 1° la dilatation, qui consiste dans un agrandissement de toute la cavité du vaisseau; 2° l'anévrysme vrai , qui résulte d'une dilatation, sous forme de sac, d'une portion seulement de la paroi artérielle , ou même de tout un côté du vaisseau ; 3° l'anévrysme faux , qui est formé par l'ulcération ou la rupture des tuniques interne et moyenne, avec expansion de l'enveloppe externe ou celluleuse en un sac : on le dit primitif, si toutes les membranes artérielles sont, au même lieu, déchirées comme dans une plaie par blessure, et consécutif, quand il succède à l'ulcération ou à la rupture des tuniques interne et moyenne; 4° l'anévrysme mixte a lieu quand un anévrysme faux s'établit en un point d'abord affecté d'anévrysme vrai ou d'une simple dilatation; alors le phénomène suivant a lieu : le vaisseau a subi une dilatation partielle ou générale de ses trois membranes : l'interne et la moyenne se déchirent, et l'externe seule se distend en un sac qui fait saillie et occupe un plus grand espace que celui primitivement rempli par la dilatation , ou par l'anévrysme vrai , dont il est en quelque sorte la conséquence.

Cette division, que nous adoptons touchant les anévrysmes de l'aorte, est loin d'être conforme aux opinions émises par quelques savants pathologistes. Fernel ( Univ. med, de extern, corp. aff., lib. yn, cap. m ;

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Veneto, 1 564) enseigna le premier que les anévrysmes étaient toujours des artères dilatées, et Baillou ( Opéra omn, mal., t. n , p. 416 ; Genève, 1 762) disait à ce sujet : « Probabilitate quàdam nititur opinio Fernelii.» Forestus, Diemerbroek, et d'autres, adoptèrent cette manière de voir. Lancisi, Friend, Guattani et Morgagni, s'attachèrent à démontrer l'inexactitude des faits émis par Fernel : ils établirent que l'anévrysme peut résulter, soit de la rupture , soit de la dilatation des tuniques d'une artère, soit de ces deux conditions réunies, la dilatation ayant précédé la rupture. En i 804 , Scarpa {Riflessioni ed osserv. sull' anevris.; Pavia, 1804) s'efforça de renverser entièrement l'opinion de Fernel. Après de nombreuses recherches sur des individus morts d'anévrysmes internes ou externes, j'ai constaté, dit-il, de la manière la plus certaine, la moins équivoque, qu'il n'existe qu'une espèce ou forme de la maladie , savoir, celle que produit une solution de continuité, ou rupture des tuniques propres de l'artère, avec effusion de sang- dans le tissu cellulaire environnant. Le concours d'une dilatation contre nature , de ces membranes, n'est pas essentiel à la formation de la maladie. 11 faut donc conclure de là , que tout anévrysme, soit interne, soit externe, circonscrit ou diffus , est toujours formé par un épanchement.

Une dissection soignée prouvera, dit Scarpa, que les tuniques de l'aorte ne contribuent en rien à la formation du sac anévrysmal , et que celui-ci n'est autre chose que la membrane celluleuse qui recouvrait l'artère dans l'état sain, ou le tissu cellulaire lâche qui l'entoure, ainsi que les parties voisines. Ce tissu est soulevé par le sang, sous forme de tumeur, et est recouvert , ainsi que l'artère , d'une membrane lisse qui leur est commune.

Toutefois Scarpa ne niait pas que , par le fait d'un relâchement congénital, les membranes propres de l'aorte puissent céder et être disposées à se rompre; mais il n'admettait pas que la distension de cette artère précède et accompagne tous les anévrysmes , et que les membranes propres cèdent jamais assez pour former le sac anévrysmal. La base d'un anévrysme de l'aorte ne comprend jamais toute la circonférence de celte artère ; mais le sac anévrysmal naît de l'un de ses côtés , en forme d'appendice ou de tubérosité : au contraire, la dilatalion.de l'artère s'étend toujours à toute sa circonférence , et par conséquent diffère essentiellement de l'anévrysme. Il y a donc, suivant Scarpa, une très-grande différence entre une artère dilatée et une artère anévrysmatique , quoique quelquefois ces deux affections se trouvent à la fois réunies , spécialement à l'origine de l'aorte.

Ces propositions émises par le célèbre chirurgien de Pavie ne furent point généralement soutenues. Des faits ont été opposés aux faits observés par le savant Italien, de telle sorte qu'aujourd'hui où peut

encore comprendre dans l'histoire des anévrysmes dé l'aorte les cas de simple dilatation qui ont été observés par les auteurs.

Caractères anatomiques de chaque espèce admise. Dilatation ou élargissement de toute la circonférence de l'aorte. — Quand les tuniques de l'aorte, à la suite d'une inflammation ou de toute autre modification pathologique , ont été frappées de maladie, elles perdent leur élasticité, leur faculté contractile , qui réside particulièrement dans la membrane moyenne. Le sang, qui est chassé dans l'aorte par chaque contraction des ventricules du cœur, ne jaillit point seulement suivant la longueur du vaisseau ; il exerce encore une pression latérale, de dedans en dehors, sur ses membranes, et tend incessamment à en agrandir le calibre. L'élasticité des parois étant plus faible , ne rend plus au vaisseau son calibre normal après le mouvement de diastole , et dès lors l'artère reste continuellement dilatée. Cette augmentation dans l'étendue du diamètre intérieur du vaisseau se fait d'autant plus rapide, que l'ondée sanguine vient frapper avec plus d'énergie la paroi vasculaire, et que celle-ci , d'ailleurs , par la perte qu'elle a éprouvée dans ses facultés contractiles , est moins apte à revenir sur elle-même.

Il arrive très-rarement que l'aorte , frappée de dilatation ne présente pas , vers sa face interne, quelquesunes des altérations pathologiques qui caractérisent l'inflammation de ce vaisseau , et principalement les dégénérescences cartilagineuse, stéatomateuse , athé* romateuse ou calcaire, compliquées d'épaississement , de froncement, et d'une fragilité toute singulière de la membrane intérieure. Néanmoins il peut se faire que ces altérations ne soient point appréciables; alors il est toujours facile de constater, suivant la remarque de M. J. Hope (toc. cit.), l'induration, l'opacité et la perte d'élasticité des parois : tantôt elles paraissent avoir subi un amincissement remarquable; tantôt elles semblent épaissies : m.,is ces changements portent surtout sur l'enveloppe fibreuse; parfois la tunique interne est ramollie, et se détache facilement des parties auxquelles elle adhérait dans l'état de santé. C'est à cette dernière modification , plutôt qu'à la paralysie delà membrane moyenne, que les auteurs ont signalé sans motif scientifique, qu'il faut surtout rapporter le genre d'altération qui nous occupe.

La portion ascendante de l'aorte, la crosse de ce vaisseau , subissent ordinairement cette forme particulière d'anévrysme ; on l'observe plus rarement sur la portion descendante , tant dans la poitrine que dans l'abdomen. Quelquefois la dilatation comprend toute la circonférence du vaisseau ; quelquefois elle résulte d'expansion ovoïde ou fusiforine occupant seulement un côté de l'artère, et se répétant ou non en une série de dilatations successives. La face de l'artère qui

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est adhérente à la colonne vertébrale , le côté inférieur de la courbure à la crosse, sont moins souvent lésés que les autres parties. Dans l'affection qui nous occupe , le diamètre peut aller jusqu'au double , et même jusqu'au triple de ce qu'il est ordinairement : ainsi Laennec rapporte qu'il n'est pas rare de trouver, surtout parmi les vieillards , des sujets d'une taille ordinaire chez lesquels l'aorte présente, depuis la crosse jusqu'à la division des artères iliaques primitives , un diamètre de deux travers de doigt , ce qui est à peu près le double de l'état naturel ( Consult. méd. , 2e édit. , t. n , p. 689). Testa, cité par Frank, a vu ce diamètre aller plus loin encore. Enfin , dans un cas rapporté par Hunter, il se joignit à une dilatation notable des flexuosités évidentes : l'aorte s'était accrue en longueur comme en épaisseur et en largeur. Cependant il faut établir que la dilatation de l'aorte dépasse rarement du double la capacité normale de l'artère; quand cet anévrysme atteint un si grand développement , on rencontre , à l'extérieur du vaisseau , de fréquentes saillies en forme de poches , qui lui donnent presque l'apparence d'un intestin colon. Les membranes qui circonscrivent ces vacuoles sont quelquefois fort amincies et semi-transparentes, ce qui résulte du dépôt de matières cornées et quelquefois calcaires. C'est alors principalement que s'établit l'anévrysme mixte dont nous avons parlé; car la fragilité de ces nouveaux produits occasionne bien souvent la rupture des membranes interne et moyenne , et le développement d'un anévrysme faux qui succède à un anévrysme vrai. Quand la dilatation a lieu à la hauteur du tronc cœliaque ou à celle du tronc brachiocéphalique , l'angine , ou la totalité de ces vaisseaux , participe évidemment à la dilatation. L'artère sousclavière gauche, au dire de Laennec (Joe. cit.), conserve , au contraire , p. esque toujours son calibre naturel, même dans tas anévrysmes les plus considérables de la crosse aortique , sans doute en raison de l'angle aigu sous lequel elle s'y unit.

Anévrysme vrai , ou dilatation latérale partielle de l'aorte. — L'anévrysme vrai diffère de la dilatation que nous venons de décrire, en ce que l'élargissement auquel il donne lieu occupe seulement une portion de la circonférence de l'aorte , ou que , à l'intérieur du vaisseau, il se dessine communément par des bords tranchés ; enfin , parce que son collet , qui peut être apprécié dans un grand nombre de cas au pourtour de la fissure artérielle , est généralement plus étroit que le reste du sac. Son développement doit être rattaché à une diminution dans l'élasticité, et conséquemment dans la résistance des parois artérielles , en ce point particulier seulement qui a subi la dilatation anévrysmatique. On peut établir qu'alors il n'y a que dilatation ; car, bien que des assertions contraires aient été émises à ce sujet, on suit sans grande

difficulté, par la dissection, les membranes interne et moyenne dans toute l'étendue de l'expansion vasculaire, et l'on y rencontre ces altérations pathologiques qui sévissent plus particulièrement sur la membrane intérieure ; comme les productions calcaires , cartilagineuses et athéromateuses ; parfois on y rencontre de légères fissures et de petites taches ecchymosées. Ces faits que nous venons de signaler ont été si fréquemment vérifiés dans ces derniers temps, par la dissection, qu'on ne saurait plus considérer comme douteuse, aujourd'hui la possibilité d'une simple dilatation anévrysmatique de toutes les tuniques d'une artère. Presque tous les anévrysmes de la portion ascendante de l'aorte et de la crosse sont originellement avec simple dilatation ; mais souvent ils se terminent par la rupture de l'enveloppe intérieure, et dès lors revêtent les caractères de l'anévrysme faux. La tumeur provient généralement des parties antérieures ou latérales du vaisseau; rarement elle comprend une portion des régions postérieures. Elle a acquis parfois un volume égal à celui de la tête d'un fœtus à terme (Laennec, loc. cit., p. 691). Généralement elle se dirige vers le côté droit de la poitrine. Quand elle naît à l'origine de l'aorte, et que les tuniques interne et moyenne se rompent, il n'en résulte point un anévrysme faux enté sur un anévrysme vrai, comme cela arriverait en toute autre région , mais un grave épanchement de sang dans la cavité du péricarde. En effet, en ce lieu l'aorte est dépourvue de membrane celluleuse : le péricarde supplée à cette enveloppe; mais, étant moins extensible qu'elle, il se rompt plutôt que de s'épanouir. 11 arrive parfois, non constamment , que des concrétions fibrineuses se forment dans la cavité vasculaire qui résulte d'un anévrysme vrai. Elles se prennent généralement en masse, adhèrent par un pédicule, et presque jamais ne se répandent sous forme de fausses membranes , à moins que la dilatation anévrysmatique ne soit trèsconsidérable. Alors , en effet , l'ouverture du sac est large , le sang , à chaque diastole artérielle , y circule avec force ; la membrane interne ne présente aucune inégalité qui puisse arrêter la fibrine, et dès lors celleci se dépose par couches. Si la circulation est affaiblie par quelque cause que ce soit, le sang stagne plus facilement dans la cavité anévrysmatique ; il se prend en masse et adhère à la paroi par de petites surfaces , ou même par de véritables pédicules. L'anévrysme vrai est beaucoup plus rare que l'anévrysme faux , et même que la simple dilatation.

Anévrysme faux , résultant de la déchirure ou de l'ulcération des tuniques interne et moyenne de l'aorte. — Nichols (Phil. Traits., vol. xxxv, p. 443) prouva, par des expériences faites en présence de la Société royale de Londres, que quand les tuni- 1 ques interne et moyenne d'une artère ont été déchi-

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rées, et que de l'eau ou même de l'air ont été injectés avec force dans ce vaisseau , la membrane extérieure se distend et constitue un petit sac. De même, quand les tuniques interne et moyenne ont été perforées par une ulcération ou par une déchirure , le sang , en raison de la pression latérale qu'il exerce sur les parois du vaisseau , soulève graduellement la membrane externe , et la distend en forme de sac. Cette nouvelle cavité communique d'ailleurs avec le canal artériel, dont le calibre n'est point agrandi par une ouverture étroite ayant l'aspect d'un véritable goulot. A mesure que l'expansion anévrysmatique augmente, l'enveloppe celluleuse subit successivement plus d'extension; elle s'oppose seule à une hémorrhagie grave; mais cependaut elle finit par se rompre, et dès lors les parties voisines contribuent à la formation du sac. Par leur contiguïté avec le vaisseau affecté, elles ont subi un certain épaississement , elles ont contracté quelques adhérences , ce qui fait qu'elles peuvent satisfaire à leurs nouvelles fonctions. Tel est le mode à l'aide duquel s'établit le sac anévrysmal quand les tuniques artérielles ont été déchirées. 11 ne présente aucune trace de l'enveloppe moyenne ni de l'enveloppe interne; mais sa surface intérieure est extrêmement rugueuse et inégale, par la présence d'une lymphe coagulée qui s'y est déposée irrégulièrement à la suite d'un travail phlegmasique. Du reste , à cette face du sac , on voit souvent encore des couches fibrineuses qui proviennent évidemment du sang qui circule dans la tumeur.

La perforation des tuniques interne et moyenne de l'artère ne donne point nécessairement lieu à l'anévrysme que nous venons de décrire. Laennec (/oc. cit., p. 696 et suiv.) a observé le cas suivant, qui pourrait motiver l'admission d'une nouvelle forme d'anévrysme, que, avec lui, on désignerait par la dénomination d'anévrysme disséquant : «L'aorte descendante, à environ deux pouces de son origine, présentait intérieurement une fente transversale, occupant les deux tiers de son contour cylindrique, et intéressant seulement ses membranes interne et fibrineuse. Les bords de cette division étaient amincis , inégaux, et comme déchirés par places. La membrane celluleuse était saine, et décollée de la fibrineuse depuis cette fente jusqu'à l'origine des iliaques primitives , de manière qu'au premier coup d'oeil on aurait pu croire que la cavité de l'aorte était divisée par une cloison médiane. Le décollement n'était pas complet , et n'occupait que les deux tiers ou la moitié de la surface du cylindre artériel, et tournait par endroits autour de ce cylindre ; il occupait cependant sa partie postérieure ; il s'étendait de quelques lignes sur le tronc cœliaque et les iliaques primitives, et y était complet; en haut, il remontait jusqu'à la courbure de la crosse de l'aorte. Ge décollement formait une sorte

de sac oblong, dontles parois offraient une teinte d'un rouge violet et très-intense, qui ne s'enlevait pas avec le scalpel. En certaines régions, cette teinte n'existait pas, ou était moins foncée, et, dans quelques peints, des plaques d'un tissu analogue à celui des fibro-carlilages ( rudiments d'incrustations osseuses ) , enfoncées dans la tunique fibrineuse, contrastaient par leur blancheur avec la rougeur foncée des parois du sac auxquelles elles adhéraient

«Ge sac était rempli de caillots de sang et de concrétions fibrineuses polypiformes, qui presque toutes avaient une couleur grise violacée, peu de demitransparence, et une consistance très-ferme En

quelques points, les parties étaient tellement disposées, qu'elles présentaient l'aspect d'un commencement de cicatrisation.

«La tunique celluleuse était parfaitement saine, au décollement près , dans toute l'étendue de l'aorte , et particulièrement vis-à-vis de la fente transversale signalée précédemment »

De semblables altérations résultent, suivant M. J. Hope [lac. cit., p. 106), de ruptures, de déchirements occasionnés par le dépôt de matières calcaires. Le fait rapporté par Laennec , deux autres qui ont été mentionnés par M. Guthrie (On the diseases of arteries , p. 40 and 43), constituent les seuls éléments sur lesquels on puisse baser une description de ces anévrysmes , qui sont caractérisés par une déchirure des membranes interne et moyenne , avec large suffusion de sang au-dessous de la membrane interne. Nichols ( Philos. Trans., vol. ni, p. 269) a observé l'un de ces cas sur le corps du roi George II ; Hodgson (On diseases of arieries , p. 63) a rapporté l'autre.

Dans ces derniers temps, M. Shekelton (Dublin Hosp. reports. , vol. m ) a décrit une autre forme d'anévrysme jusqu'à ce jour non signalée. Le sang s'était frayé un passage à travers les membranes interne et moyenne de l'artère ; il avait séparé , en la disséquant en quelque sorte , la tunique moyenne de l'enveloppe extérieure ou celluleuse , dans l'espace de quatre pouces environ , puis , après ce trajet, ayant perforé de nouveau les couches membraneuses intérieures, il circulait de nouveau dans le canal artériel. Ainsi avait été formé un nouveau canal surajouté en quelque sorte au canal ancien ; mais , par la compression , ce dernier commençait à s'oblitérer.

Les causes de la perforation des membranes interne et moyenne de l'aorte , perforation qui préside d'ailleurs à la formation de l'ané vrysme faux, sont : 1 ° l'ulcération qui résulte communément de la séparation spontanée des concrétions calcaires , du dépôt de matières athéromateuses sous la membrane interne, et quelquefois, bien que fort rarement, de la présence de tubercules ou de petits abcès dans la substance de la tunique fibreuse. 2° La rupture ou la déchirure qui

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survient quand les tuniques ont perdu leur élasticité par des dégénérescences cartilagineuses, stéatomateuses , fongueuses ou calcaires.

La cause immédiate ou excitante d'un semblable accident consiste le plus souvent en un exercice violent, une secousse brusque; aussi la plupart des malades rattachent-ils à une semblable modification l'apparition de leur anévrysme.

La rupture ne frappe jamais un vaisseau artériel parfaitement sain , ou du moins , dans les cas où elle se manifeste ainsi , si l'on en croit les expériences du docteur Jones (on Hemorrhage, p. 125), elle n'occasionne point la formation d'un anévrysme, mais bien l'exhalation d'une lymphe plastique qui fortifie les parois artérielles.

Si les anévrysmes de l'aorte ascendante et de la crosse affectent généralement la forme vraie, au moins à leur début , il n'en est point de même des anévrysmes de l'aorte descendante , qui sont généralement faux. Alors on voit assez rarement le calibre du vaisseau dilaté au voisinage de la tumeur anévrysmale. L'anévrysme avec perforation des membranes interne et moyenne a été, comme on sait, la seule forme dont Scarpa ait admis la réalité. A cet égard , une longue discussion semble avoir clairement démontré le peu de fondement de ses opinions ; aussi ne reviendrons-nous pas sur l'existence positive des anévrysmes par dilatation. On trouvera dans les auteurs des exemples nombreux d' anévrysmes faux : on peut consulter à ce sujet les recueils de Lancisi, de Morgagni , de Guattani, de Scarpa , de Desault, de Warner, de Hodgson , de Home, de Laennec, de Bertin et de M. Bouillaud. Anévrysme mixte, ou anévrysme faux s'établissant en une portion du vaisseau déjà affectée d'un anévrysme vrai. — Cette variété d'anévrysme se développe de la manière suivante : Les trois tuniques artérielles ont d'abord subi une dilatation qui , d'après l'apparence qui lui est propre , constitue , soit une simple dilatation , soit un anévrysme vrai. Cette ampliation vasculaire augmente , les membranes interne et moyenne de l'artère se déchirent , l'externe seule, par son élasticité naturelle, résiste, mais s'épanouit en un sac qui dépasse au dehors l'élargissement artériel primitif. Les anévrysmes de cette forme sont très-nombreux. Du reste , que la nouvelle poche anévrysmatique ait été précédée ou non par la dilatation du vaisseau , on la voit toujours communiquer avec l'intérieur de l'aorte par une ouverture assez étroite, circonscrite par un collet resserré, un bord saillant qui constitue là une sorte d'étranglement. Scarpa a parfaitement décrit dans son ouvrage , et représente dans les planches qui y sont annexées , cette curieuse modification pathologique.

Quelques observations générales sur les anévrysmes de l'aorte. — Haller, Dupuytren et M. Du-

bois, ont signalé l'existence d'une forme d'anévrysme dans laquelle la membrane interne fait hernie à travers la tunique fibreuse déchirée, et tapisse intérieurement une dilatation en forme de sac, qui est constitué au dehors par la membrane extérieure ou celluleuse. Cette hernie de la membrane interne est fort rare, suivant Laennec: il l'a observée deux fois sur le même vaisseau -, elle n'avait pas dépassé le volume d'une cerise. Si le volume de la tumeur augmente, le plus souvent il se complique de la déchirure de la tunique intérieure. Chez un sujet dont l'aorte présentait deux anévrysmes, l'un du volume d'une noix, l'autre gros seulement comme une aveline, Laennec {loc. cit., p. 694 ) n'a pu suivre la membrane interne que jusqu'à une distance d'un pouce à trois lignes pour le plus grand, et de deux à trois lignes pour le plus petit. Dans l'un et dans l'autre , il était évident que la plus grande partie du sac anévrysmal était formée par la membrane celluleuse seulement. Les expériences de Hunter, de Scarpa et de E. Home prouvent que lorsque les tuniques externe et moyenne d'une artère sont détruites, jamais la membrane interne ne peut se développer en un sac anévrysmatique ; mais tantôt elle subit une rupture, tantôt elle se recouvre à sa surface de granulations plus ou moins nombreuses , et établit des adhérences avec les organes voisins.

Corvisart ayant trouvé plusieurs tumeurs fermes et solides, du volume de petites noix, intimement adhérentes à l'aorte, ayant observé qu'au point de leur insertion les tuniques externe et moyenne n'existaient point, fut porté à admettre que des engorgements extérieurs (c'est ainsi qu'il supposait être ces altérations morbides) adhéraient d'abord aux parois artérielles, et déterminaient plus tard le développement des anévrysmes (Essai sur les mal. du cœur, p. 313). Hodgson (On diseases ofarteries, p. 127), se prononçant entièrement à l'opposite de Corvisart, ne vit dans ces productions pathologiques que les traces d'une tumeur anévrysmatique en voie de résolution : le sac ayant été d'abord comblé par des concrétions sanguines déposées sous forme de lamelles , le volume de la tumeur diminuait bientôt ensuite par l'activité de l'absorption. Laennec, Bertin, et les auteurs les plus distingués, ont presque unanimement souscrit à cette manière de voir.

A mesure qu'une poche anévrysmatique se distend, on la voit comprendre dans sa composition les organes qui l'environnent. Ainsi, les os, les muscles, et des organes de structure variée, s'identifient à l'enveloppe du kyste , et ajoutent à sa consistance. Les viscères eux-mêmes subissent des transformations quand ils avoisinent des tumeurs anévrysmales; les membranes qui communément leur servent d'enveloppes sont quelquefois distendues à l'extrême, se rompent, et dès lors le sang s'épanche dans la cavité qu'elles

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circonscrivaient. Fréquemment les anévrysmes se terminent malheureusement par l'épanchement des matières qu'ils contiennent dans les poumons, l'œsophage, l'estomac , les intestins, la vessie, etc. Le volume que prend la tumeur anévrysmale dépend de la nature des tissus qui l'environnent , et surtout de leur extensibilité : or , l'on sait que cette propriété résulte de la quantité de tissu cellulaire qui entre dans la composition des parties. Quand la maladie est située à la naissance de l'aorte , le péricarde supplée à la couche externe ou celluleuse du vaisseau , et le sac se rompt assez promptement sans avoir acquis un grande amplitude.

A dater des premiers accidents qui caractérisent la dilatation anévrysmatique d'une artère, on voit dans sa cavité, et vers sa surface interne, se former, avec l'apparence de dépôts, des couches fibrineuses, lamellées, concrètes, qui proviennent du sang. Elles sont juxtaposées les unes sur les autres, d'une partie éloignée vers un point central , et présentent des aspects différents en raison du moment de la formation. Au centre de cet amas lîbrineux , on rencontre du sang plus ou moins consistant , en quantité variable , et qui semble n'avoir été déposé là qu'un moment après la mort. Un peu plus loin le coagulum est moins humide, moins coloré, et évidemment composé d'une grande proportion de fibrine. Plus loin encore du centre , les couches intérieures sont entièrement composées de fibrine blanchâtre, jaunâtre, ou grisâtre; les couches les plus extérieures , celles qui touchent aux membranes d'enveloppe de l'anévrysme , sont constituées par la même substance , qui diffère cependant un peu par son opacité complète, par sa consistance légèrement friable, semblable, sous ce rapport, à un peu de colle desséchée , ou à un morceau de chair décolorée par une longue ébullition dans l'eau. Les couches les plus récentes adhèrent si faiblement les unes aux autres , qu'elles flottent en quelque sorte à l'intérieur du sac ; bientôt elles sont unies par un tissu cellulaire lâche et mou ; enfin elles paraissent d'autant plus adhérentes qu'elles sont plus anciennement formées.

On rencontre quelquefois, au milieu de cet amas fibrineux, des taches d'un rouge assez vif, qui semblent constituées par un amas de vaisseaux sanguins formant en quelques points une sorte de réseau; souvent encore le sang pénètre entre les lamelles fibrineuses, et imbibe la substance de celles qui sont encore friables. Le coagulum est plus mou dans certaines poches anévrysmatiques que dans d'autres, sans que la disposition physique des parties puisse rendre compte de cette différence : on ne peut guère l'expliquer que par une modification dans les qualités du sang, qui n'est point la même chez tous les sujets. Nous pouvons établir, comme conséquence des faits qui précèdent, que le coagulum lamelle que l'on

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rencontre à l'intérieur des poches anévrysmales dépend du dépôt successif de la matière fibrineuse qui entre dans la composition du sang; que ce dépôt résulte de la stagnation du sung dans les cavités du sac , car il est prouvé , par des expériences , que ce phénomène a lieu sous l'influence du moindre obstacle à la libre circulation. C'est ainsi encore que se développent les prétendus polypes du cœur, des grandes veines et des artères.

La coagulation dusangài'intérieur d'un anévrysme faux est favorisée par deux circonstances : l'étroitesse de l'ouverture de communication avec l'artère, et la rugosité de lasurface interne du sac. Dans l'anévrysme vrai , ainsi que cela a été précédemment établi , la facilité de communication, l'état lisse et poli du sac intérieurement sont peu favorables à la concrétion fibrineuse du sang ; aussi trouve-t-on rarement des dépôts lamelles dans ces dilatations artérielles , à moins qu'elles n'aient acquis une grande amplitude : alors le coagulum est en quelque sorte flottant dans la cavité du kyste, et n'adhère à sa paroi que par un pédicule plus ou moins résistant. L'épaisseur de la concrétion fibrineuse à l'intérieur des anévrysmes est quelquefois fort considérable ; le plus communément elle ne dépasse pas un demi-pouce , un pouce , un pouce et demi. M. J. Hope (loc. cit., p. 107) lui a vu constituer une couche de trois pouces d'épaisseur. Généralement ce dépôt est plus considérable vers un coin du sac que vers celui qui lui est opposé. Laennec (loc. cit., p. 7 1 0) a observé dans les anévrysmes très -volumineux, et sous forme de couches très-épaisses, dépassant la largeur de plus de cinq travers de doigt, une matière tout à fait semblable, pour l'aspect et la consistance, à de la corne fortement ramollie par de la chaleur très-compacte , se coupant facilement , et ne laissant aucune trace d'humidité sur le scalpel. Il regardait, du reste, cette apparence particulière des concrétions comme peu commune.

Des causes et du mode déformation des anévrysmes de l'aorte. — Toute circonstance qui a pour effet d'augmenter la force avec laquelle le sang se meut dans l'artère aorte doit être considérée comme cause déterminante de ses anévrysmes. S'il arrive que l'impulsion du cœur soit trop considérable , ou que la résistance de l'aorte soit diminuée dans quelques points de son étendue , ou bien encore que le sang soit arrêté dans son cours à travers ce vaisseau , on conçoit qu'une dilatation se manifeste, et que même il s'opère une solution de continuité dans l'endroit qui offre le moins de résistance. L'hypertrophie du ventricule gauche du cœur, une modification telle des parois de l'aorte , que ce vaisseau ait perdu de sa puissance à résister, toutes circonstances capables de refouler le sang dans l'aorte, comme les exercices violents, les efforts, sont des causes de l'anévrysme de cette grande artère.

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Ce sont aussi, le plus ordinairement, des circonstances de cette espèce qui déterminent la rupture des tumeurs anévrysmales aortiques. Toutefois cette rupture peut être le résultat pur et simple des progrès sans cesse croissants de la maladie.

Les anévrysmes, comme les maladies des tuniques artérielles qui précèdent la formation de ces anévrysmes , sont beaucoup plus communs chez les hommes que chez les femmes. Sur soixante-trois cas observés par Hodgson (loc. cit., p. 87), cinquante-sis appartenaient à des sujets de sexe mâle , et sept seulement à des femmes. M. Hope (loc. cit.) n'a point remarqué que les femmes aient été exemptes, dans cette proportion, des anévrysmes de l'aorte; mais pour les anévrysmes extérieurs , il a établi que sur quinze à vingt cas que l'on observait , il n'y en avait peut-être qu'un qui sévissait sur la femme.

Effets des anévrysmes de l'aorte sur les parties qui leur sont contiguës. — Les effets des anévrysmes de l'aorte sur les parties qui leur sont contiguës varient suivant le volume, la forme et la position de la tumeur. Une simple dilatation qui n'a point encore acquis un volume considérable occasionne peu de dérangement aux parties qui l'avoisinent. L'agrandissement du vaisseau n'est que graduel et peu sensible : il ne peut exercer de compression sur aucun organe en particulier, et son volume n'est pas tel, qu'il puisse occasionner un trouble général. L'effet le plus grave qu'il puisse produire porte sur la trachée-artère et les bronches : quoique dans ce cas la compression des parties soit à peine appréciable , on voit cependant survenir une dyspnée intense, ce qui tient à l'irritabilité grande des voies respiratoires. On aurait tort de supposer qu'une simple dilatation de l'aorte soit une maladie sans importance : on verra que, quand elle est compliquée d'agrandissement des cavités du cœur, et cette complication n'est point rare, elle constitue l'une des affections les plus graves qui sévisse sur le système circulatoire.

L'anévrysme qui constitue une tumeur distincte, qu'il soit faux ou vrai , considérable ou peu volumineux, peut occasionner les accidents les plus fâcheux. Ceux-ci résultent surtout , ou de la compression que subissent les parties voisines de la tumeur, ou de leur destruction.

Parla compression, les actes des poumons, des bronches , du cœur, de l'œsophage , sont troublés et quelquefois à tel point pervertis, que des accidents graves peuvent en résulter. Dans le ventre , les désordres fonctionnels sont comparativement moins importants, et compromettent bien rarement l'existence. On peut expliquer cette circonstance à l'aide des faits suivants : d'abord les organes abdominaux n'ont pas , sur le maintient de l'existence , une influence aussi directe que les organes contenus dans la poitrine; et puis la

tumeur, au lieu d'être renfermée dans une cavité en quelque sorte inextensible, comme le thorax, se meut avec quelque facilité , acquiert un volume assez considérable , en raison de la mobilité des organes intestinaux et de la facile distension des parois abdominales. L'anévrysme qui s'établit dans le venire, dérange cependant quelquefois la respiration, en apportant obstacle à l'abaissement du diaphragme. Tantôt, dans ce cas, le diaphragme est borné en ses mouvements par le volume considérable de la tumeur , ou bien , et c'est ce qui arrive le plus communément , le voisinage de la tumeur et du muscle entraînent une difficulté grande dans les contractions de celui-ci. L'anévrysme de l'aorte ventrale est caractérisé encore quelquefois par des évacuations involontaires des urines ou des fèces , ou par des alternatives singulières de diarrhée et de constipation , enfin par des douleurs profondes ayant quelque analogie avec celles qui appartiennent au lumbago. Ces accidents résultent de la compression des nerfs, et principalement du plexus hypogastrique qui environne l'aorte.

Les accidents qui résultent de la destruction des parties contiguës au vaisseau sont beaucoup plus redoutables que ceux qui dépendent de la compression exercée par le développement de la tumeur. Quand la dilatation anévrysmatique presse d'une façon inaccoutumée sur un organe qui l'avoisine , elle détermine rapidement une inflammation adhésive qui réunit en une masse des organes auparavant distincts. Si cette pression continue progressivement, l'absorption est plus active en ce point, et bientôt le sac se perfore, la mort survient à la suite d'une grave hémorrhagie interne. La perforation a lieu , soit par la formation d'une escharre, soit par une déchirure, ce qui varie en raison de la nature des membranes ou des tissus qui subissent cette perforation. Ainsi, quand la tumeur avoisine le tégument externe , quand elle se dirige vers une cavité circonscrite par une membrane muqueuse s l'anévrysme crève à la suite de la séparation d'une escharre qui s'est développée sur les parties principalement distendues : il n'y a point dans ces cas de perforation. Au contraire, quand le sac se porte vers une cavité que tapisse une membrane séreuse , il ne se développe point de gangrène circonscrite, mais les parois de la tumeur ayant acquis une grande minceur, en conséquence de la distension qu'elles ont subie, se déchirent par une perforation brusque , à travers laquelle le sang s'épanche au dehors.

Les anévrysmes de l'aorte peuvent s'ouvrir d'ailleurs en des lieux fort différents. Quand les poumons sont en contact avec la tumeur, on voit se manifester l'adhésion, l'absorption des parois du sac, la rupture de la plèvre survient, et le sang s'épanche dans les bronches et détermine la suffocation. 11 arrive souvent qu'un anévrysme de l'aorte ascendante

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ou de la crosse, comprimant la trachée ou quelques-uns des gros vaisseaux bronchiques, y pénètre par ulcération des cartilages et mortification de la membrane muqueuse , et cause brusquement une hémoptysie fatale. Plus rarement la perforation s'effectue dans l'œsophage, et la mort, qui lui succède, a lieu par hématémèse. Les anévrysmes se déchirent parfois à la crosse de l'aorte , et causent la mort par un épanchement de sang dans le péricarde. La terminaison fatale n'est point toujours alors aussi brusque que dans les cas précédents : Laennec explique cette circonstance (loc. cit., p. 71 3) en disant que la cavité du péricarde se prête d'autant moins à une grande effusion de sang , qu'elle se trouve resserrée et comprimée , comme tous les organes thoraciques , par la présence de la tumeur anévrysmale. Cette explication n'a point paru satisfaisante au docteur Hope (loc. cit., p. 108). D'abord il établit que les anévrysmes de l'aorte à son origine acquièrent rarement un développement considérable , et que , s'ils sont volumineux , le sang ne saurait rencontrer, dans la pression de l'air à l'intérieur des poumons , une force capable de balancer l'énergie de contraction du ventricule gauche du cœur et de porter opposition à son libre écoulement dans la cavité péricardique. II est sans doute plus probable , dit-il, que l'inextensibilité remarquable du péricarde, lorsque sa cavité a subi un certain agrandissement , et la résistance du cœur à la compression , constitue la principale force capable de borner l'écoulement du sang. Il paraît même que quelquefois la rupture J'un anévrysme dans le péricarde peut n'être pas suivi d'une prompte mort. Laennec (loc. cit., p. 714) disait avoir vu , sur une pièce présentée à la faculté de médecine par M. Marjolin , un anévrysme ouvert dans le péricarde par une ouverture lisse qui paraissait déjà ancienne et comme fistuleuse. La rupture d'un sac anévrysmal dans le péricarde est un accident assez rare; cependant Morgagni (epist. xxvi, nos 7, 17, 21; epist. xxvn, n° 28) et Scarpa (loc. cit., g xix, p. 103 et suiv.), ont réuni plusieurs exemples de ce cas , que Laennec avouait n'avoir jamais rencontré. Hodgson a mentionné deux cas dans lesquels l' anévrysme se développant un demi travers de doigt au - dessus des valvules sigmoïdes, envahit la totalité de l'aorte ascendante et de la crosse.

On a vu aussi , mais beaucoup plus rarement , dit Laennec, des anévrysmes de l'aorte ascendante s'ouvrir dans l'artère pulmonaire. Payen et Zeink ( Bull. de la Faculté de médecine; 1819, n° 3) ont présenté à la Société de la faculté de médecine un exemple de ce cas pathologique; le docteur We\b(Trans.of a Society for the improv. of med. chir. Knowl., vol. m, p. 85 ) en a signalé un autre. Monro montrait la préparation d'une poche anévrysmale provenant de l'aorte, se portant directement vers l'artère pulmo-

naire ; et il est probable que si la vie du patient se fût prolongée , la rupture aurait eu lieu dans la eavité de l'artère. La cavité gauche de la plèvre et le médiastiu postérieur sont les parties dans lesquelles s'ouvrent le plus fréquemment les anévrysmes de l'aorte thoracique. Il est très-rare , au contraire , qu'ils s'ouvrent dans la plèvre du côté droit. Laennec a vu une seule fois un anévrysme faux consécutif de l'aorte descendante qui avait comprimé et détruit le canal thoracique et produit l'engorgement de tous les vaisseaux lactés : il n'en a point connu d'autre exemple. Corvisart (loc. cit., p. 350) a vu un anévrysme de l'aorte ascendante qui comprimait la veine cave supérieure de manière à gêner beaucoup le retour du sang des parties supérieures : le malade mourut dans un état sub-apoplectique. Berlin et M. Bouillaud (Traité des mal. du cœur, p. 135 ) ont mentionné un cas analogue. Le docteur Hope dit l'avoir rencontré en plusieurs circonstances.

Un autre effet des anévrysmes est celui qui entraîne l'oblitération des artères qui naissent de l'aorte, ou qui rampent dans son voisinage. Le docteur Hope a observé deux cas dans lesquels l'artère carotide gauche , ainsi que la sous-clavière du côté correspondant, étaient bouchées à leur origine par la tumeur. L'oblitération est constituée quelquefois, non par un bouchon de lymphe , mais par la torsion ou la compression du vaisseau. On rencontre encore communément un simple rétrécissement à l'origine des vaisseaux , qui provient des modifications que nous venons de mentionner. Les anévrysmes de l'aorte ventrale peuvent s'épancher dans les différents viscères abdominaux, comme les intestins , la vessie , etc. ; cependant , en raison de leur mobilité , ces organes fuient en quelque sorte devant la tumeur anévrysmale , et souffrent moins que ceux de la poitrine de leur action purement mécanique.

Les anévrysmes entraînent non-seulement la destruction des parties molles , ils déterminent encore l'érosion de la substance osseuse. Ce phénomène a été différemment expliqué. Les anciens pathologistes l'ont rattaché à un pouvoir dissolvant chimique, dont ils douaient gratuitement le sang. Hunter, Scarpa et Hodgson , pensent que la destruction des os résulte de l'absorption de leur substance calcaire, par suite de la pression que le sac anévrysmal leur fait éprouver. Corvisart et Laennec l'attribuent à une sorte d'usure qu'ils expliquent par une action purement mécanique. Bertin et M. Bouillaud pensent qu'elle dépend généralement d'un travail inflammatoire. Pour le docteur Hope , la modification dont il s'agit provient sur tout d'un travail d'absorption plus actif et d'une usure toute mécanique. On peut avancer que la pression seule suffit à déterminer cette destruction des os : ainsi Hodgson (loc. cit., p. 79) a vu des vertèbres qui étaient creusées par une tumeur anévrysmale, et qui cependant

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possédaient encore leur enveloppe ou périoste. D'un autre côté , on ne saurait nier que , lorsqu'un os est dénudé de son enveloppe extérieur , il peut être creusé par une usure mécanique. Il serait difficile de déterminer positivement comment l'inflammation produit cet effet ; on peut même dire que les apparences ne sont pas favorables à cette opinion : ainsi on n'a jamais rencontré de pus dans la substance d'un os érodé par une tumeur anévrysmale ; on n'y observe presque jamais de nécrose; enfin on n'a noté aucun travail analogue à la cicatrisation , aucune reproduction irrégulière, comme il arrive souvent d'en observer dans des os affectés de carie. Les cartilages qui sont exposés à l'action du sang contenu dans une poche anévrysmale, ou à la pression seule de la tumeur, tantôt restent totalement sans altération , ou du moins subissent des altérations toujours moins prononcées que les os. Gette circonstance est surtout évidente quand la tumeur, existant dans le voisinage de la colonne vertébrale ou de la paroi thoracique , respecte en quelque sorte les fibro-cartilages intercostaux , les cartilages de prolongement des côtes , et altère profondément les os. G'est à son élasticité que le tissu cartilagineux doit d'être ainsi épargné ; il subirait, en effet, difficilement l'usure : c'est encore à sa vitalité peu active qu'il doit de résister si bien à un travail d'absorption ou d'ulcération. Les os qui, par leur situation, sont surtout exposés à l'érosion anévrysmale , sont les vertèbres , le sternum , les côtes , et quelquefois les os du bassin.

C'est surtout par des anévrysmes de l'aorte descendante que les vertèbres sont altérées. Dans ces cas , la portion du sac en contact avec les vertèbres est entièrement détruite, et, par ses bords, adhère avec force à la portion de l'os qui est altérée , sur lequel le sang coule par suite de l'absorption des couches fibrineuses qui s'est effectuée en ce point. La destruction de la vertèbre est quelquefois si profonde , qu'une lamelle osseuse établit seule une cloison entre le sac et le canal rachidien. Néanmoins , ce n'est que fort rarement que l'on a noté le fait d'une rupture dans le canal rachidien. La science n'en possède que deux cas : l'un se présenta à la clinique de Laennec , et fut signalé dans la Revue médicale pour 1825; l'autre fut observé par le docteur Ghandler, et l'on voit encore sa préparation dans le musée de Hunter.

Les anévrysmes de l'aorte ventrale produisent rarement l'érosion des os, parce que les viscères contenus dans l'abdomen et les parois de cette cavité cèdent de la place au développement de la tumeur.

C'est par des anévrysmes de l'aorte descendante que le sternum et les côtes subissent des érosions ; la tumeur alors se présente communément vers le côté droit. Les anévrysmes de l'aorte et de l'artère innommée se dirigent généralement vers la partie supé-

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rieure du sternum, au voisinage des clavicules, qui quelquefois ont été détachées du sternum , à leur extrémité interne , par le développement de la poche anévrysmale.

Quand la tumeur provient de la partie postérieure de la crosse , elle se manifeste au-dessous de la clavicule gauche. Au dire d'Hodgson , il se peut , quand le périoste concourt à la formation du sac , que ses vaisseaux sécrètent néanmoins toujours une matière calcaire qui, dans quelques cas, occupe une si grande étendue, qu'elle constitue une portion considérable de la tumeur.

Il est peu d' anévrysmes qui entraînent une destruction des os dans une étendue plus considérable que celle qu'ils occupent , ce que l'on doit attribuer à la pression limitée qu'ils exercent à leur voisinage.

Signes et diagnostic des anévrysmes de l'aorte.

— Les signes de l'anévrysme de l'aorte peuvent être exposés en deux catégories : 1° les signes généraux ; 2" les signes fournis par l'auscultation , la percussion , etc.

Ces deux catégories seront d'abord exposées séparément; puis, dans un court résumé, nous donnerons l'ensemble symptomatique qui caractérise chacune des formes de l'anévrysme.

1° Signes généraux de l'anévrysme de l'aorte.

— Quand un anévrysme existe profondément dans la poitrine, et qu'il n'est accessible ni à la vue ni au toucher, il ne se révèle par aucun signe qui lui soit propre, par aucun caractère pathognomonique. Il peut même arriver encore que cet anévrysme ne se manifeste par aucun désordre fonctionnel, par aucune souffrance, et que le premier fait qui en dévoile l'existence soit une mort soudaine de l'individu, tandis qu'il jouit en apparence , de la plus parfaite santé. On a mentionné beaucoup de cas où des anévrysmes volumineux s'étaient développés à l'insu du médecin même qui suivait le malade. L'un , entre autres , échappa à la pénétration d'un habile praticien, bien que, par l'auscultation, il surveillât , avec le soin le plus assidu , le mode suivant lequel s'accomplissaient les fonctions respiratoires. L'anévrysme de l'aorte ne présente que ce seul signe qui puisse être considéré comme certain , comme pathognomonique , savoir , le développement , à l'extérieur, d'une tumeur qui offre des battements avec expansion , semblables à ceux de la pulsation artérielle, qui coïncident avec la systole des ventricules. Il est

-une foule de caractères qui appartiennent encore à des affections du cœur, et qui n'ont point une grande valeur sous le point de vue du diagnostic : ce sont , les palpitations , la dyspnée , la toux , certaines tendances à la syncope , des rêves effrayants , du tressaillement pendant le sommeil, des hémoptysies, une teinte livide ou la décoloration des téguments , des congestions sanguines vers le cerveau, le foie, des infiltrations se-

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reuses , etc. Cette identité du phénomène résulte d'une similitude entre les diverses circonstances qui le déterminent. Ainsi un obstacle à la circulation et les accidents qui en résultent, s'observent également dans les maladies du cœur et dans la dilatation anévrysmatique de l'aorte : il est donc naturel alors que ces deux maladies procèdent avec des caractères à peu près identiques. Nous connaissons cependant quelques signes généraux qui sont un peu plus caractéristiques, bien qu'encore ils ne détruisent pas toute espèce de doute et d'incertitude. Ils dérivent des lésions mêmes du viscère ou de quelques accidents fonctionnels. S'ils coïncident avec d'autres signes fournis par l'auscultation, ils perdent toute ambiguïté, et prennent une grande importance; car séparément ils ne donnent que des aperçus peu précis , et ne deviennent lumineux que par leur association. Nous exposerons succinctement les caractères dont il est ici question, et nous ferons connaître les circonstances dans lesquelles ils peuvent induire en erreur.

Quand la tumeur a pris un développement considérable , on voit s'agrandir la cavité de la poitrine , et le malade se plaindre d'un sentiment de constriction , de brisement et d'oppression. Il nous importe d'insister beaucoup sur ces divers accidents, car ils caractérisent des affections de poitrine en nombre trèsconsidérable.

Le pouls , à l'artère radiale , n'est quelquefois point isochrone au pouls de l'artère opposée. Cet effet peut dépendre de l'obstruction ou de l'oblitération du tronc innominé ou de l'artère sous-clavière gauche. Mais la différence des deux pouls au poignet peut résulter de causes nombreuses, indépendantes d'un anévrysme de l'aorte : elle est occasionnée par tout obstacle au cours du sang dans les sous-clavières , par une transformation osseuse, cartilagineuse, ou toute autre, de ces vaisseaux ; par toute oblitération d'une artère dans son cours, en conséquence de tumeurs, de plaies, d'anévrysmes , etc. ; par une subdivision anormale de l'artère du bras ou de la radiale.

Quand il y a obstacle au cours du sang dans une artère sous-clavière, le pouls, au poignet correspondant, se manifeste un peu plus tardivement que la contraction ventriculaire. Cette irrégularité du pouls survient plutôt en raison d'une maladie du cœur que d'une altération de l'aorte ; elle est surtout prononcée lorsqu'il y a insuffisance des valvules auriculo-ventricidaires du cœur gauche. Cependant le rétrécissement de l'orifice ventriculo-aor tique peut donner lieu à quelques irrégularités du pouls, surtout quand les parois ventriculaires ont perdu de leur énergie et se contractent difficilement. Si cette modification pathologique se manifeste à l'un et à l'autre poignet , on est fortement autorisé à la rapporter à une maladie du cœur.

Suivant Corvisart, l'ébranlement vibratoire , le frémissement cataire de Laennec , est souvent sensible à la main appliquée sur la région moyenne ou supérieure du sternum , et déuote l'existence d'un anévrysme de l'aorte ascendante. Le frémissement cataire au voisinage des clavicules est presque un signe constant de la dilatation aortique. Il semble néanmoins résulter rarement de la présence d'une poche anévrysmale , surtout lorsqu'à son intérieur existent des concrétions fibrineuses. Une fois une dilatation de l'artère pulmonaire , bien que peu volumineuse , a occasionné un frémissement sensible entre les cartilages de la seconde et de la troisième côte du côté gauche. Il ne faut pas croire que ce signe n'apparaisse que dans les cas qui viennent d'être ici relatés : un frémissement particulier est transmis à la paroi thoracique par certains râles muqueux, et surtout par ce ronflement qui se manifeste dans les grosses bronches. Le frémissement du pouls , regardé comme l'expression phénoménale de l'ossification des valvules aortiques, n'est point un signe aussi constant ni certain qu'on l'a d'abord supposé. De nombreuses dissections semblent avoir démontré qu'il peut provenir des deux circonstances qui suivent : une contraction énergique du cœur, ou des rugosités, sans rétrécissement appréciable à l'orifice de l'aorte ou à l'intérieur de ce vaisseau. Cette modification se manifeste rarement sans une augmentation dans l'énergie des contractions ventriculaires, et sans une hypertrophie ventriculaire.

Si la trachée-artère ou les premières divisions des bronches sont comprimées par une tumeur anévrysmale, une respiration sèche, mêlée d'un sifflement particulier, qui semble provenir des parties profondes de la poitrine, dénote l'altération dont il s'agit. M. Chomel (Dict. de méd., 2e édit, t. m, p. 41 5) a reconnu la compression d'une bronche principale d'après l'absence complète du bruit respiratoire dans une des portions du poumon , la sonoréité n'étant d'ailleurs pas modifiée. M. Regnaud (Jourri. hebd. de méd., t. ii , p. 3 ) y a trouvé une espèce d'égophonie trèssensible. La voix tient du coassement ou du chuchotement, ou de ces deux modifications combinées. L'altération de la voix et même l'aphonie ont été signalées par MM. Cruveilhier et Bourdon , comme indices de la compression du nerf récurrent. La respiration est communément fort laborieuse , et quand le cœur est en même temps malade, la dyspnée survient par paroxysmes qui offrent la plus grande gravité. Si l'œsophage est comprimé, la déglutition des aliments solides devient difficile, quelquefois encore complètement impossible. A mesure que le bol alimentaire franchit le conduit dans lequel il est enfermé , une douleur trèsvive s'éveille; elle procède du sommet du sternum vers l'épine , ou consiste en des élancements profonds qui

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parcourent en toute direction la cavité de la poitrine. Mais la compression de la trachée - artère , de l'œsophage, avec la plupart des symptômes qui ont été relatés, peut être occasionnée par toute sorte de tumeurs. La sécheresse de la respiration caractérise quelquefois l'accumulation d'un mucus concret dans les gros vaisseaux aériens, un degré très-avancé de la laryngite avec épaississement des parties molles qui recouvrent les cartilages arythénoides , une ossification des cartilages , l'ulcération plus ou moins profonde de la surface interne de ce conduit survenant comme symptôme d'une affection vénérienne ou d'un empoisonnement mercuriel. 11 est tellement difficile d'établir en quelques cas la cause de cette sécheresse de la respiration , que plusieurs fois on l'a imputée à une maladie du larynx , quand elle résultait du développement d'une tumeur anévrysmatique de l'aorte, et que la bronchotomie a été pratiquée en vue de remédier à la suffocation.

Quand les vertèbres ont subi une profonde érosion, on voit le malade se plaindre d'une douleur pongitive vers l'épine ; si le plexus brachial est comprimé par la tumeur, une sensation douloureuse envahit l'épaule gauche , la nuque , la région du scapulum , le bras , avec engourdissement, formication et diminution dans la faculté motrice du membre. Néanmoins il existe plus d'un cas où de semblables accidents se manifestent indépendamment de la maladie dont il est ici question : il est assez commun d'entendre les sujets qui portent un rhumatisme ou une maladie de la moelle épinière accuser une semblable perversion fonctionnelle. Les phénomènes que l'on observe au bras peuvent encore se développer durant le cours de quelques maladies du cœur : alors ils font partie de ce groupe de symptômes qui ont été réunis sous le nom ft angine de poitrine ( voyez ce mot). Chez des femmes hystériques , en butte à des palpitations du cœur, chez des sujets frappés de péricardite, un appareil symptomatique analogue peut fixer l'attention du médecin. Dans tous ces cas, la douleur prend sans doute son point de départ en une irritation du plexus cardiaque du grand sympathique , et de là se propage au plexus brachial.

Quand , en conséquence d'une adhérence formée entre le sac anévrysmal et la plèvre, le sang se trouve en contact avec le parenchyme pulmonaire , un sentiment d'ébullition intérieure est perçu et accusé par le malade. Ce n'est point en ce seul cas que le bouillonnement intérieur de la joitrine se manifeste ; chaque jour ce phénomène fixe l'attention des sujets qui souffrent de la phthisie pulmonaire, d'un catarrhe chronique des bronches. Alors il provient de la rupture successive de bulles qui se forment au sein des cavernes pulmonaires ou de l'arbre bronchial , par l'agitation de l'air et des mucosités.

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Quelquefois une douleur extrêmement vive, accompagnée d'un état spasmodique , siégeant vers le diaphragme, et entourant la poitrine comme d'une corde , fait souffrir péniblement le patient. Ce symptôme est trop vague pour mériter quelque importance : il appartient encore à l'hystérie, à la gastrodyuie, à certaines coliques, à des maladies de la moelle épinière , au rhumatisme du diaphragme.

Le malade peut accuser encore une douleur qui se manifeste au dessous du sternum et des côtes, à la partie supérieure de la poitrine. Ce caractère constitue l'un des signes les moins équivoques de l'anévrysme de l'aorte ; cependant il ne saurait être admis sans quelque réserve. Ainsi il caractérise souvent une tumeur, de quelque nature qu'elle soit, comme un engorgement glandulaire, un cancer interposé entre l'aorte et le sternum , qui reçoit le choc de ce vaisseau. A ce sujet le docteur Baillie s'exprime ainsi : «Nous ne sommes point admis, d'après ce symptôme (un sentiment de battement à la partie supérieure de la poitrine), à établir l'existence d'un anévrysme; j'ai montré des phénomènes semblables dans des cas fort différents : ainsi , par exemple , quand le péricarde était fortement adhérent au cœur, quand existe à la surface externe du cœur un léger travail inflammatoire , et que la sérosité prédomine dans la séreuse d'enveloppe , quand les cavités du cœur ont subi une dilatation pathologique sans formation d'une poche anévrysmale. » 11 n'est pas un praticien qui n'ait été admis à faire les mêmes observations.

11 peut arriver qu'un battement se manifeste vers le sternum ou les clavicules. Cet accident, qui appartient à l'anévrysme de l'aorte , s'éveille parfois , en vertu d'autres circonstances , par l'engorgement de glandes ou d'autres tumeurs développées au-dessus de l'aorte sous-clavière, et en recevant le choc; par la dilatation variqueuse des veines jugulaires à leur jonction à la sous-clavière : en deux cas analogues des praticiens expérimentés ont été induits en erreur par un anévrysme de l'artère sous-clavière. Cette dernière affection simule quelquefois à tel point l'anévrysme de l'aorte, qu'il est très-difficile de les distinguer. Allen Burns (Surg. anat. of head and neck, p. 30) rapporte l'observation d'un malade qui , examiné par les chirurgiens les plus distingués d'une localité importante , fut jugé atteint d'un anévrysme de l'artère sous-clavière, et qui cependant portait une maladie de l'aorte. Sir Astley Cooper a publié un nombre assez considérable de faits analogues; Monro (Elem. of anal., vol. h, p. 249) en a aussi mentionné un. On a vu encore des battements vers le sternum ou les clavicules, qui caractérisaient un anévrysme de l'artère carotide. Cette maladie peut encore être facilement confondue avec l'affection qui nous occupe. En avril 1 826 , le docteur Hope , à l'hôpital de Guy, a vu

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un sujet chez lequel , après uu examen approfondi , on diagnostiqua un auévrysme de l'artère carotide. Cependant on put constater le siège profond de la tumeur, et dès lors on abandonna le premier diagnostic. L'autopsie dénota l'existence d'un anévrysme de l'aorte et du tronc innommé. La carotide fut trouvée dans l'état sain. Hodgson a relaté un cas semblable.

Les parties supérieures et moyennes de la poitrine fournissent un son obscur à la percussion. Ce signe est commun à une infinité d'autres maladies ; et d'ailleurs la résonnance de la poitrine ne disparaît que dans les cas où l'anévrysme est volumineux.

Pour obvier à l'obscurité de semblables données , qui ne peuvent fournir à aucun diagnostic précis , il est indispensable de recourir à l'auscultation.

Des signes fournis dans les anévrysmes de l'aorte, par l'auscultation , la percussion , etc. — Les résultats séméiologiques que Laennec a obtenus touchant l'anévrysme de l'aorte thoracique n'étaient que peu complets ; aussi s'exprime-t-il en ces termes (loc. cit., p. 727) : «Entre toutes les lésions graves des organes placés dans l'intérieur de la poitrine, trois seulement restent sans signes pathognomiques constants pour un médecin exercé à la percussion et à l'auscultation, savoir : l'anévrysme de l'aorte, la péricardite , et les concrétions sanguines du cœur antérieures à la mort. »

Il n'existe plus aujourd'hui que quelques difficultés peu grandes qui portent sur le diagnostic du mal en question.

Laennec a publié les opinions suivantes , au sujet des signes fournis par le stéthoscope, qui révèlent l'existence d'un anévrysme de l'aorte. Chez deux malades, la tumeur faisait déjà une légère saillie sous les cartilages des premières côtes , et sa nature pouvait être reconnue par l'inspection seule et l'application de la main. Les battements de la tumeur, parfaitement isochrones au pouls, donnaient une impulsion et un bruit beaucoup plus fort que la contraction des ventricules du cœur. On n'entendait nullement celle des oreillettes. Ces battements, que Laennec appelait simples , par opposition à ceux du cœur, qui sont doubles, s'entendaient très-distinctement dans le dos. Chez un autre malade, ce phénomène, fourni par l'auscultation , manqua. De ses observations il avait déduit les conséquences suivantes : il est certain que, dans plusieurs cas , on reconnaîtra les anévrysmes de l'aorte à des battements simples, et ordinairement beaucoup plus forts que ceux du cœur ; mais ce signe manquera dans beaucoup d'autres : en effet , pour peu que les cavités du cœur soient amples, ses contractions s'entendent dans toute la longueur du sternum et dans les parties de la poitrine situées immédiatement au-dessous des clavicules ; la contraction des

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ventricules étant isochrone au battement de la tumeur anévrysmale, elle se confondra nécessairement avec lui , et la contraction des oreillettes , que l'on entendra à travers la tumeur, fera croire que l'on entend les battements du cœur. Pour le même auteur, les anévrysmes de l'aorte ventrale se reconnaissent avec la plus grande facilité , à l'aide du cylindre. On sent des battements énormes, qui font mal à l'oreille, et de l'intensité desquels la main ne peut donner une idée , lors même qu'elle les perçoit très-distinctement.

Aujourd'hui , et d'après les travaux des auteurs modernes , on peut établir que , par les données fournies par l'auscultation , le diagnostic des anévrysmes de l'aorte thoracique ne présente pas plus de difficultés que le diagnostic des anévrysmes de l'aorte abdominale. C'est généralement un phénomène peu important que l'apparition double ou simple de pulsations ; car, bien que doubles , ces pulsations , qui proviennent d'un anévrysme de l'aorte, peuvent cependant être distinguées du tic-tac de la région du cœur par des caractères non douteux.

Le premier bruit anévrysmal qui coïncide avec la diastole artérielle, est invariablement plus éclatant que le premier bruit qui, dans l'état de santé, caractérise l'un des battements du cœur.

L'exploration du bruit anévrysmal, quant à son siège dans la région précordiale, dénote qu'il devient de moins en moins éclatant , au point de disparaître entièrement , à mesure que l'on avoisine la région où le bruit ventriculaire se fait entendre. Un résultat tout à fait contraire apprend que ce bruit provient d'un changement survenu dans l'état du cœur.

Le second bruit se manifeste d'autant plus distinct qu'on se rapproche davantage, dans l'auscultation, de la région précordiale ; ses caractères sont identiques à celui que l'on observe normalement en écoutant le cœur. Le second bruit semble, au docteur Hope, devoir surtout éclairer le diagnostic ; voici la réflexion qu'il fait à ce sujet : Si les deux bruits que l'on entend émanent du cœur, ne doivent-ils pas éprouver, suivant que l'on s'approche ou que l'on s'éloigne de la région précordiale , les mêmes modifications quant à l'intensité; s'il est autrement, n'est-il point permis d'établir qu'ils prennent leur origine en des lieux différents ?

Un autre caractère distinctif de la pulsation anévrysmale tient à la nature particulière du son qui la caractérise. Il consiste en un bruit profond, sourd, de courte durée , sec à son début , comme lorsqu'il cesse de se faire entendre , et généralement plus prononcé que celui qui résulte de la pulsation la plus énergique du cœur. Il ressemble assez au bruit que l'on entend par l'action de la râpe sur une planchette. La modification que l'auscultation révèle lorsque les valvules du cœur sont affectées , présente plus d'analogie avec

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le bruit de soufflet; elle est d'ailleurs un peu molle, et se prolonge en présentant les caractères du crescendo et du decrescendo. Il est probable que la sécheresse et l'intensité du bruit anévrysmal au-dessous des clavicules provient du retentissement du battement à l'intérieur de la poitrine. Cette probabilité paraît basée sur les considérations suivantes : dans plusieurs cas observés par M. Hope , le bruit au-dessous de la clavicule était rauque et fort ; mais à la partie supérieure du sternum, où l'aorte ascendante dilatée était en contact immédiat avec cet os, et où , conséquemment, le son était transmis directement à l'oreille , on entendait un simple sifflement. Pour le cœur, le voisinage dans lequel cet organe se trouve avec la paroi thoracique ne permet pas le retentissement du bruit à l'intérieur de la poitrine : aussi le son est-il moins rauque, moins prononcé que dans l'anévrysme de l'artère aorte. Dans les anévrysmes de l'aorte abdominale et des artères des membres , le bruit de diastole subit à peine du retentissement; aussi est-il moins sec et éclatant.

La brusquerie du bruit anévrysmal, comparée au murmure prolongé qui accompagne la systole ventriculaire , diffère de celui-ci qui se manifeste dans une poche en contraction musculaire et survient progressivement comme le resserrement des fibres charnues , car il résulte , lui , du choc soudain d'un liquide dans un canal naturellement très-résistant , et devenu encore plus solide sous l'influence de l'état pathologique qu'il présente. L'éclat du bruit anévrysmal dépend de la dilatation que subit l'artère dilatée ; mais le bruit de frottement ou de râpe se manifeste en raison d'aspérités dures ou osseuses qui se développent à l'intérieur du vaisseau. Quand la dilatation est bornée à l'aorte ascendante , le bruit, l'impulsion et l'ébranlement vibratoire sont plus prononcés vers la partie droite du cou que vers le côté opposé , et le son produit à la partie moyenne du sternum est superficiel , et prend le caractère du sifflement ou du bruissement. Les anévrysmes anciens, dont les parois sont épaissies par le dépôt de couches fibrineuses , donnent seulement un bruit sourd et éloigné. Dans tous les cas de dilatation , et dans la majorité des anévrysmes avec formation d'un sac , le bruit est plus éclatant au voisinage des clavicules , bien que l'impulsion soit plus énergique au-dessous de cette région. Dans quelques cas d' anévrysmes avec formation d'un sac, le bruit est plus clair sur le côté du cou opposé à celui qui sert de siège à la tumeur.

Souvent les bruits produits par la poche anévrysmale sont perceptibles vers le dos. Quand la tumeur occupe l'aorte descendante et se prolonge le long de la colonne épinière , le bruit est fréquemment plus prononcé en arrière que vers la partie antérieure du thorax. Quand , en ce lieu , il est joint à un bruit de râpe sec, ce signe devient d'une giande valeur pour le dia-

gnostic; car les sons émanant du cœur, et transmis à la région dorsale de la poitrine , sont tellement amoindris et diminués par la distance, qu'ils perdent presque en totalité leur rudesse.

L'ébranlement vibratoire est un autre signe caractéristique de la présence d'un anévrysme. Il est plus prononcé dans la simple dilatation que dans les anévrysmes avec formation d'une poche , particulièrement si l'artère dilatée est pourvue à son intérieur de quelques aspérités. Après de nombreuses dissections on a cru pouvoir introduire dans la science l'explication suivante de ce phénomène : Dans les cas de dilatation anévrysmale, l'intérieur du vaisseau devient presque toujours inégal , en raison du dépôt de matières osseuses , cartilagineuses ou autres , et le sang, traversant un semblable conduit, détermine nécessairement un frémissement énergique; ses molécules sont engagées dans une commotion, une collision anormales, ce que l'on doit attribuer autant à l'élargissement de la cavité dans laquelle elles circulent , circonstance qui les éloigne de leur cours direct , qu'à l'inégalité de la surface sur laquelle elles sont appelées à glisser. Dans les anévrysmes avec poche, au contraire, bien qu'une portion du sang pénètre dans le sac, la plus grande quantité de ce fluide poursuit son cours direct et tranquille à travers le canal libre de l'artère , et dès lors l'ébranlement vibratoire est moins prononcé.

On a généralement trouvé le frémissement cataire confiné aux régions sus-claviculaires , excepté lorsque la poche anévrysmale avait érodé les côtes , et se présentait immédiatement sous les téguments. Cet ébranlement ne survient que rarement dans les anévrysmes anciens : ici l'amplitude de la poche anévrysmale , son épaisseur , en conséquence des concrétions fibrineuses qui la tapissent intérieurement , nuisent essentiellement à tout mouvement de vibration.

L'ébranlement vibratoire qui résulte d'une affection organique de l'aorte diffère notablement de celui qui succède à une agitation convulsive nerveuse des organes centraux de la circulation. Le premier est constant , et survient toujours dès que la circulation subit quelque amélioration ; il est borné à un espace limité près des extrémités sternales des clavicules; et se joint au bruit rauque de l'anévrysme. Le frémissement nerveux ne survient que par moments irréguliers, surtout sous l'influence d'un trouble d'innervation, d'un sentiment d'inquiétude; il se propage souvent aux artères environnantes , et le son qui l'accompagne est peu prononcé et doux à l'oreille.

Une impulsion insolite révèle toute espèce d'élargissement de l'aorte. Dans la dilatation , elle se manifeste seulement auprès de la terminaison sternale des clavicules , et toujours simultanément sur les parties latérales du cou; mais , quand l'élargissement du vais-

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seau porte seulement sur sa portion ascendante, l'impulsion est plus prononcée à droite qu'à gauche. Quand la dilatation se forme en un sac d'une étendue considérable, elle détermine l'impulsion derrière le sternum. Les anévrysmes des artères carotide et sous-clavière occasionnent de l'impulsion, un bruit particulier, et du frémissement cataire au côté où elles sont affectées. Cette seule circonstance suffit pour les distinguer des modifications pathologiques que l'aorte subit en son volume.

Dans l'anévrysme pourvu d'un sac situé vers la partie supérieure de la poitrine , les battements existent, soit au-dessus , soit au-dessous des clavicules ; généralement ils sont plus énergiques au-dessous. Quand le frémissement est étendu , que la maladie siège à la portion gauche de la crosse de l'aorte , l'impulsion s'étend quelquefois du sternum à l'épaule gauche, puis descend à la troisième ou quatrième côte. Quand l'anévrysme touche aux côtes postérieurement, le choc s'en fait quelquefois sentir vers le dos. Ce cas est cependant assez rare. Un battement qui survient derrière le sternum ou derrière les côtes est encore , sans doute, le meilleur caractère d'un anévrysme formé en sac.

Rapprochement sommaire des signes qui résultent de l'auscultation et de troubles plus ou moins étendus qui caractérisent les anévrysmes de l'aorte. — C'est avec la plus grande difficulté que l'on parvient à reconnaître les anévrysmes de l'aorte, soit dans la poitrine , soit dans le ventre , si , par leur volume, ils n'ont pas atteint les parois de la cavité qui les renferme. Jusque-là , le diagnostic de ce mal est fort conjectural , et cependant il serait nécessaire que, dans les premiers temps de l'apparition des accidents, il fût parfaitement connu. En 1823, Bouillaud (Dissert, inaug., 23 août et Arch. gén. de méd., t. m, p. 867) s'exprimait ainsi sur ce sujet : «L'auscultation seule nous donne des signes certains de l'anévrysme de l'aorte, soit qu'il fasse saillie à l'extérieur, soit qu'il échappe encore à la vue , soit qu'il occupe la portion sternale, pectorale ou ventrale du vaisseau. Dans les cas où la tumeur n'est pas sensible à l'œil ni au toucher , l'oreille remplace ces derniers sens , et fournit des données aussi fidèles que celles dont ils sont eux-mêmes la source. Or, les signes caractéristiques fournis par l'auscultation sont des battements existant dans la région correspondante à la tumeur anévrysmale. » MM. Chomel et Dalmas s'expriment ainsi à ce sujet (Dict. de méd., 2e édit., t. m, p. 412): «Le seul signe , peut-être , qui puisse donner l'éveil , c'est l'existence de battements clairs, simples ou doubles, selon les rapports de la tumeur, et distincts de ceux du cœur, que l'oreille perçoit dans un espace circonscrit derrière le sternum ou le cartilage des fausses côtes droites Ce signe appartient à l'époque de l'ané-

vrysme où l'artère dilatée a acquis un volume assez considérable pour donner au retentissement produit par le choc de la colonne sanguine contre les parois de la poitrine une intensité insolite. 11 est donc important de bien le constater »

Simple dilatation de la crosse et de l'aorte ascendante. — Signes fournis par le stéthoscope. — 1° Une pulsation constante au voisinage des deux clavicules , près de leur extrémité sternale , plus prononcée à droite , si l'élargissement est borné à la portion ascendante de l'aorte , mais jamais transmise au sternum ou aux côtes, à moins que la dilatation ne soit très-considérable. 2° Un bruit de râpe sec dans les régions claviculaires, ordinairement peu prolongé, se manifestant brusquement , et cédant encore brusquement. Si l'élargissement est borné à la portion ascendante de l'aorte , le bruit est plus éclatant vers la clavicule droite qu'à gauche ; sur le sternum il est peu prononcé, et tient du sifflement. C'est en raison de ces caractères et du point élevé où se manifeste ces bruits à l'auscultation, que l'on peut distinguer les anévrysmes de l'aorte des altérations des valvules du cœur. D'ailleurs, la propagation du son se fait ordinairement à la région dorsale de la poitrine , où les bruits ventriculaires, si toutefois ils se font entendre , sont à peine perceptibles. 3° Un frémissement cataire dans la région claviculaire , mais jamais au-dessous. H est d'autant plus prononcé et accompagné d'un bruit de râpe plus énergique , en raison de l'accumulation , à l'intérieur de l'artère , de couches cartilagineuses ou osseuses, qui en rendent la tunique interne inégale.

Signes généraux de la dilatation. —D'ordinaire ou n'en rencontre aucun. S'il en existe , cependant, ils présentent cet ensemble de désordres qui, dans les affections organiques du cœur, révèlent un embarras notable de la circulation. Du reste, leur aspect devient chaque jour plus imposant , si la dilatation se complique d'une maladie du cœur.

Erreurs possibles dans le diagnostic. — Procédés pour les prévenir. — Une excitation nerveuse du tube artériel , la réaction des organes centraux de la circulation, après de grandes pertes de sang, déterminent parfois une impulsion marquée et un bruit de soufflet vers les clavicules. Mais cet état peut être distingué de celui qui nous occupe , parce que l'impulsion n'est point ordinairement très-prononcée , parce que le bruit tient plus du soufflet et du sifflement, que des caractères qu'il revêt dans l'anévrysme de l'aorte, parce que , enfin , on ne perçoit point en ce cas le frémissement cataire. C'est, en effet, dans l'artère sous-clavière que les accidents notés se manifestent alors; mais, bien que l'aorte soit sous l'influence de la même modification , les mouvements qui l'agitent ne sont pas si violents , qu'ils puissent être perçus avec facilité dans la région sous-claviculaire-

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Si le péricarde présente entre ses deux feuillets des adhérences , si cet état est lié à une hypertrophie du cœur, l'impulsion , le bruit de soufflet , surviennent avec plus d'intensité que dans le cas d'excitation nerveuse. Alors les contractions du cœur sont brusques , et offrent une énergie toute particulière. Mais elles diffèrent encore des mouvements qui caractérisent ranévrysme de l'aorte, en ce qu'elles occasionnent un peu de sifflement moins sec et une impulsion moins violente que dans la dilatation de cette artère. Du reste, on pourra toujours soupçonner cette altération du péricarde toutes les fois que des accidents analogues à ceux que nous venons de mentionner surviendront.

La dilatation de l'artère pulmonaire , quoique fort rare , peut encore être envisagée comme capable de déterminer des erreurs de diagnostic quant au fait dont il s'agit. Dans un cas observé par M. J. Hope , elle était caractérisée par les phénomènes suivants : 1° Une impulsion avec frémissement cataire entre les cartilages de la seconde et de la troisième côte , à gauche , moins manifeste au-dessous de ce point, disparaissant presque complètement au-dessus de lui; en même temps, une faible tumeur entre les mêmes côtes se dessine , qui correspond à la dilatation de l'artère ; 2° un bruit extrêmement fort, superficiel , sec, simulant le cri de la scie, que l'on entend au-dessus des clavicules et au devant de toute la région précordiale , mais qui est plus éclatant dans l'intervalle qui se trouve entre la seconde et la troisième côte. Les signes généraux caractérisaient ici une hypertrophie avec dilatation du cœur, qui compliquait la dilatation de l'artère pulmonaire.

La dilatation et l'anévrysme de l'aorte sont peutêtre les seules affections qui puissent être confondues avec une dilatation de l'artère pulmonaire. Gependant les signes de cette dernière maladie sont tellement caractéristiques , qu'avec un peu d'attention on ne saurait commettre d'erreur. Ainsi , l'impulsion , se manifestant entre les cartilages de la seconde et de la troisième côte ne saurait être occasionnée par une dilatation de l'aorte ascendante. En effet, cette artère, lors même qu'elle a subi une ampliation pathologique, est trop portée à droite pour s'étendre au delà du bord du sternum ; puis , un anévrysme, en forme de poche, de l'aorte ascendante ne saurait atteindre les cartilages de la seconde et de la troisième côte gauche , sans présenter un volume considérable; et alors, évidemment, il présenterait à l'extérieur une tumeur beaucoup plus considérable que celle dont il a été fait mention. Le bruit produit par un semblable anévrysme serait sourd et comme provenant d'un lieu éloigné, au lieu de se faire entendre éclatant et superficiel. En définitive, la dilatation , autant que l'anévrysme de l'aorte doivent occasionner une impulsion plus forte , un bruit plus prononcé que l'affection dont il çst ici question.

Jnèvrj smcf aux dcV aortethoracique. — Signes

fournis par l auscultation. — 1° Battement tantôt au-dessus , tantôt au-dessous des clavicules , mais ordinairement plus prononcé au-dessous. Si la tumeur occupe l'aorte ascendante , son impulsion est plus forte vers le sternum, surtout à droite ; s'il est situé à la crosse ou au commencement de l'aorte descendante , les pulsations se manifestent surtout du côté gauche, et quelquefois s'étendent à l'épaule. Parfois elles sont sensibles dans la région dorsale. En avant , l'impulsion est toujours plus énergique sur la tumeur qu'à quelque point intermédiaire entre elle et le cœur ; elle est généralement plus forte que celle que l'on perçoit à la région précordiale.

2° Les bruits sont analogues à ceux qui caractérisent la simple dilatation ; seulement ils sont moins éclatants. Dans les anévrysmes volumineux et anciens, ils paraissent faibles et éloignés , et quelquefois s'entendent plus distinctement sur le cou, au lieu opposé à celui qu'occupe la tumeur. Généralement, encore, on peut les entendre vers le dos; et quand la tumeur siège sur l'aorte descendante , ils sont souvent plus marqués en arrière qu'en avant. Si , vers le dos , le bruit présente beaucoup de brusquerie à son développement , s'il se joint à un bruit de râpe , il est impossible de n'y point voir l'expression d'un anévrysme de l'aorte.

3° Le frémissement cataire ne survient au-dessous des clavicules que dans les cas où la tumeur a fait saillie à travers les côtes ou le sternum : il est moins prononcé que dans les cas de simple dilatation , et dans les anévrysmes anciens et volumineux, il se manifeste à peine.

Signes généraux de V anévrysme faux. — 11 est possible que tous les signes qui vont être exposés , ou quelques-uns seulement d'entre eux , coïncident avec l'affection qui nous occupe. Une tumeur pulsatile survient au dehors de la poitrine, et cause plus ou moins promptement la rougeur et la lividité des téguments; il y a matité lors de la percussion vers les parties antérieure , supérieure et moyenne de la poitrine ; le malade se plaint d'un sentiment de constriction vers la trachée-artère; en même temps la respiration est sifflante, rauque, et la voix éteinte; les aliments ne sont avalés qu'avec difficulté ; il y a dysphagie ; une douleur vive, rongeante ou lacérante se manifeste vers la colonne épinière ; l'épaule est douloureuse, ainsi que le cou, l'aisselle et le bras; il y a de l'engourdissement, du fourmillement joints à de la gêne dans les mouvements de l'extrémité thoracique , un sentiment de poids et d'embarras dans la poitrine, delà différence dans l'état du pouls à droite et à gauche , du frémissement vers les artères radiales ; enfin , quelques-uns des signes qui caractérisent communément les affections organiques du cœur complètent réassemble symptoniatique que nous venons de tracer.

Erreurs possibles dans le diagnostic. — Procé-

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dés pour les prévenir. — L'impulsion entre le sternum et les côtes peut provenir de l'intumescence de quelques orgaues glanduleux, de tumeurs qui occupent le médiastin antérieur, de l'accumulation de sérosité dans le péricarde , d'un élargissement des cavités du cœur, ou, enfin, d'adhérences établies entre les deux feuillets du péricarde : mais on peut, ce semble, distinguer facilement ces altérations de l'anévrysme faux de l'aorte, par les considérations qui suivent.

Les glandes qui sont animées de pulsations , ou les autres tumeurs qui résident dans le médiastin antérieur , ne se manifestent point avec le développement des bruits qui révèlent l'anévrysme; les caractères qui dénotent un trouble dans la circulation sont loin, d'ailleurs, de correspondre par leur gravité à l'importance de la maladie, que quelques données seulement auraient pu faire soupçonner.

L'hydropéricarde n'occasionne pas ce choc graduel, fort, énergique, qui révèle un anévrysme; il occasionne seulement un mouvement ondulatoire : on remarque seulement que quelques impulsions sont plus énergiques que d'autres , et qu'elles sontrarement isochrones au bruit qui annonce la systole ventriculaire. Le choc est répandu également à tout l'espace qui recouvre le liquide épanché, taudis que, dans l'anévrysme, l'impulsion est remarquablement plus énergique au niveau de la tumeur et du cœur, que dans l'espace intermédiaire. L'hydropéricarde n'entraîne pas d'abord la production de bruits analogues à ceux qui caractérisent l'anévrysme. La marche de ces deux affections est d'ailleurs absolument différente.

La dilatation du cœur donne lieu à une pulsation plus étendue que de coutume dans toute direction. Le choc est surtout prononcé au centre du mouvement , et se montre moins intense à mesure que l'on s'éloigne de ce centre; le battement de l'anévrysme est plus violent sur la tumeur anévrysmale qu'à tout autre point placé entre elle et le cœur, et dans beaucoup de cas, il est plus fort que le battement du cœur luimême. Aussi , dans l'anévrysme rencontre-t-on deux centres de mouvement , l'un qui correspond à la tumeur anévrysmale , l'autre à la région précordiale : dans la dilatation du cœur on n'en trouve qu'un ; puis , dans l'anévrysme du cœur, on entend un bruit éclatant, net; dans l'anévrysme de l'aorte, un simple murmure qui se manifeste surtout près des clavicules. Il n'est point de cas , sans doute , où l'adhérence entre les deux feuillets du péricarde ait déterminé un choc qui puisse être confondu avec celui de l'anévrysme, si cette adhérence ne se complique de dilatation, accident qu'elle entraîne presque toujours. Dans ce dernier cas , les signes diagnostiques sont semblables à ceux de l'élargissement du cœur, avec celte différence seulement , que le mouvement est plus irrégulier, plus ondulant, plus tumultueux.

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La dilatation de la veiue jugulaire, qui est caractérisée par des pulsations qui se manifestent dans la région sus-claviculaire , ne saurait être confondue avec l'anévrysme de l'aorte , car elle n'est point accompagnée d'un bruit particulier, car la tumeur qu'elle occasionne est essentiellement compressible , et ne donne d'ailleurs qu'une impulsion peu énergique.

Rarement les glandes engorgées , ou toutes autres tumeurs qui existent au-dessus des clavicules , et qui reçoivent l'impulsion des vaisseaux sous-jacents, transmettent à l'oreille un bruit particulier ; s'il existe , il ne consiste jamais qu'en un léger sifflement ; l'impulsion et le bruit sont d'ailleurs bornés au lieu où siège l'engorgement. Lorsque l'on peut saisir la tumeur, on constate qu'elle ne se dilate point latéralement à chaque contraction ventriculaire ; et , si l'on parvient à l'isoler de l'artère sous-jacente , on remarque qu'immédiatement l'impulsion cesse de s'y manifester.

L'anévrysme de l'artère carotide et de la sousclavière donne lieu à des battements, à des bruits particuliers , à des frémissements qui sont bornés seulement au côté malade , et qui sont généralement plus superficiels et plus distincts que dans l'anévrysme de l'aorte ; mais les bruits , en ce cas , présentent peu d'intensité.

Le frémissement qui survient dans la poitrine, par suite de l'agitation des mucosités avec l'air dans la cavité des bronches , se distingue d'un frémissement anévrysmal eu ce qu'il cesse dès que les mouvements de respiration sont suspendus.

L'anévrysme faux de l'artère aorte à l'abdomen est généralement si facile à reconnaître, que nous n'avons pas cru nécess are d'entrer, touchant sasymptomatologie , dans aucun détail circonstancié.

Parmi les signes que l'on obtient par l'auscultation, il faut noter une impulsion constante d'une énergie remarquable. Elle est toujours beaucoup plus marquée pour l'oreille qui repose sur le stéthoscope que pour la main qui tente d'en apprécier l'existence. L'instrument peut être appliqué suivant diverses directions , de manière à se mettre en contact presque immédiat avec la tumeur : en agissant ainsi, on prend une idée exacte du volume et de la situation de l'anévrysme. Un bruit de soufflet éclatant, court et sec, non pas rauque comme celui que font entendre les anévrysmes de la poitrine , est perçu au stéthoscope ; il se propage parfois jusque vers la colonne épinière; il ne se mêle jamais au bruit du cœur , de telle sorte qu'il est toujours simple.

Les accidents qu'entraîne encore cette maladie résultent surtout de la gêne de la circulation qui se manifeste au point affecté d'anévrysme, de la formation d'abcès à la région lombaire , que complique ou non la carie des vertèbres, d'un sentiment douloureux vers la région des reins , et d'accidents portant

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sur ces organes , de la compression des nerfs qui se rendent aux viscères de l'abdomen et du bassin. Mais, de tous ces signes, il n'en est aucun qui soit pathognomonique, si ce n'est celui qui résulte de l'impulsion déjà notée et de la présence d'une tumeur compressible que l'on perçoit à travers les parois du ventre.

Erreurs possibles dans le diagnostic. — Procédés pour les prévenir. — Une tumeur squirrheuse de l'estomac, une intumescence du pancréas, soit par le dépôt en son parenchyme de kystes hydatiques, soit par une transformation squirrheuse , ce qui est extrêmement rare ; des tumeurs fongueuses, ou autres, ayant pour siège le mésentère , le grand épiploon , l'arc transverse du colon ou le diaphragme ; des matières fécales endurcies, des gaz accumulés, des paquets de lombrics accumulés dans le colon transverse , telles sont les maladies ou cas pathologiques qui peuvent simulre l'anévrysme de l'aorte abdominale. Si l'un de ces engorgements vient, en effet, à reposer au devant de l'aorte , il reçoit de ce vaisseau une impulsion, et souvent, par la compression qu'il lui fait éprouver , lui transmet un bruit de soufflet plus ou moins évident. Cependant le diagnostic n'est point ici fort difficile ; car l'impulsion ne se manifeste que faiblement, particulièrement quand le stéthoscope ne touche la tumeur que latéralement ; le bruit , d'ailleurs, ne consiste qu'en un faible sifflement ; la tumeur reste toujours incompressible ; elle est enfin superficielle quand elle adhère à l'estomac, au colon, à l'épiploon, et se déplace par les mouvements de ces viscères ; enfin , dans ces cas , les symptômes qui viennent se joindre à ceux que nous venons d'analyser, la dyspepsie , un état de malaise général simulant la malignité des anciens auteurs, une émanation lente, mais progressive , sans dérangement notable de la circulation, font connaître suffisamment la nature et le siège des accidents qui simulaient l'anévrysme de l'aorte. On a cité comme une autre cause d'erreur l'accumulation de sérosité dans le péritoine, de telle sorte que le liquide transmettrait à la fois et l'impulsion et le bruit aortique avec plus d'énergie qu'il n'a dans l'état normal. Le docteur Young ( Med. Trans. ofcoll. ofphvsic. ofLondon, vol. v, n° 15 ; 1815) a signalé un fait analogue ; mais , comme le plus souvent il est bien facile de reconnaître l'épanchement de liquide , il est impossible d'admettre que cette circonstance puisse donner lieu au moindre embarras , quant au diagnostic.

Les pulsations nerveuses de l'aorte abdominale qui , chez des sujets de nature irritable , affectés d'hystérie, se manifestent fréquemment, pourraient peut-être faire naître quelques doutes dans l'esprit d'un médecin peu expérimenté. Quand ces battements surviennent chez un sujet qui d'ailleurs est en butte à une accumulation de gaz dans le colon ou dans le duodénum, qui , par

conséquent, est porteur d'une tumeur évidemment compressible, l'analogie avec un anévrysme est encore plus frappante. Cependant l'exploration de l'aorte au moyen du cylindre annonce que ce vaisseau n'a point changé de volume. L'étendue des battements est limitée transversalement, tandis qu'elle est considérable et sans borne longitudinalement. Ceux-ci sont en général plus facilement appréciables à la région épigastrique ; ils diminuent d'intensité à mesure que l'exploration se porte plus inférieurement. L'impulsion ne se fait plus graduelle, constante, énergique; elle est violente , a lieu par secousses vigoureuses ; si un bruit particulier se fait entendre , il tient plutôt du sifflement que du frottement que l'on rencontre parfois dans l'anévrysme. Les aulres accidents sont nerveux, prennent la forme hystérique; l'impulsion ne survient point avec une énergie constante ; elle croît ou diminue avec l'augmentation ou la rémission des phénomènes d'excitement.

L'anévrysme de l'aorte doit toujours être considéré comme une maladie fort grave. La mort en est presque toujours la terminaison nécessaire : elle survient brusquement , sans que rien ait pu faire présager le moment où elle frapperait. Il est quelques exemples de guérison de cette maladie , mais ils sont plus rares qu'on ne croit communément. Bien souvent, en effet, par une erreur de diagnostic, on a dû croire à la guérison d'un anévrysme de l'aorte , dont l'existence n'a jamais été démontrée, et qui avait été purement simulé par quelques désordres fonctionnels particuliers.

Cure spontanée et traitement de l'anévrysme de l'aorte. — Avant d'entrer dans aucun détail touchant le traitement de l'anévrysme de l'aorte, nous exposerons le mécanisme par lequel s'effectue la cure spontanée de l'anévrysme, afin que le lecteur soit plus propre à comprendre les principes d'après lesquels il convient d'entreprendre la guérison de cette maladie.

Le mouvement du sang, à l'intérieur du sac, étant retardé en partie par les inégalités de la surface interne , et en partie , parce que le fluide a été détourné de sa direction normale , un coagulum se forme , et des couches plastiques sont successivement déposées et organisées en membranes , jusqu'à ce que la poche anévrysmale soit presque complètement remplie. Le sac , n'étant plus dès lors exposé à cette force expansée , qu'il avait subie jusqu'à ce jour , revient sur luimême par sa propre contractilité et par la compression des parties environnantes ; l'absorption des parties qui y sont renfermées s'effectue , et l'anévrysme est enfin réduit à une petite tumeur dense , résistante et comme charnue. Dans les artères d'un ordre inférieur, le coagulum prend généralement une grande extension , et oblitère le calibre du vaisseau lui-même : on trouvera des exemples de ce fait dans les écrits de

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Hodgson , de Jones , de Faire , de Baillie , de Petit , de Desault et de Scarpa. Semblable phénomène se manifeste rarement dans la cavité de l'aorte : le sang y circule avec tant d'énergie , qu'il est difficile qu'un caillot vienne à s'y former. Cependant les cas d'oblitération de l'aorte par des concrétions fibrineuses se rencontrent encore dans la plupart des recueils d'observations : Alex. Monro, le docteur Goodison, en ont rapporté des exemples.

C'est principalement dans les anévrysmes faux que la guérison survient par le dépôt de couches fibrineuses . Pour l'anévrysme vrai , comme pour la dilatation , un pareil mode de guérison est fort rare , car les parois étant intacts et parfaitement lisses , et l'ouverture de communication avec le sac communément spacieuse, le sang stagne rarement assez longtemps pour qu'il puisse déposer ses portions fibrineuses. Cependant, quand toute la circonférence d'une artère est transformée en un cylindre osseux , il y a grande chance pour que le vaisseau soit oblitéré par un bouchon fibrineux. Le cas relaté par le docteur Goodison (Andral, Anat path., t. n, p. 374) rentre dans cette catégorie. Le docteur Hope a eu plusieurs fois occasion de noter semblable phénomène, en pareilles circonstances, dans des artères d'un calibre peu considérable.

Comme la formation d'un coagulum à l'intérieur du sac constitue le mode employé par la nature pour la guérison des anévrysmes de cette artère , la première indication qui guidera le médecin dans le traitement de cette maladie doit être de favoriser le dépôt des concrétions fibrineuses. Pour arriver à un semblable résultat , il faut surtout ralentir et diminuer le mouvement circulatoire. Le traitement antiphlogistique , poussé avec une grande rigueur, est le remède le plus efficace contre l'anévrysme de l'aorte. Ce genre de médication est grandement réputé ; il est surtout répandu sous la dénomination de traitement d'Albertini et de Valsalva. Par les émissions sanguines et une diète sévère, ces médecins réduisaient leurs malades à un état d'affaiblissement tel , qu'ils pouvaient à peine lever les bras au-dessus du lit sur lequel ils reposaient. Morgagni ( epist. xvu , art. 30 ) dit que , après avoir tiré autant de sang qu'il fallait , et suivi les règles qui , plus tard , furent signalées par Albertini, Valsalva s'était accoutumé à diminuer chaque jour, de plus en plus , la nourriture et la boisson , au point de ne donner le matin qu'une demi-livre de bouillie , et le soir moitié moins , sans rien autre chose , si ce n'est de l'eau (et encore dans une certaine mesure) , qu'il préparait avec ce qu'on appelle gelée de coing , ou avec la pierre ostéocole réduite en poudre très-fine. «Dès qu'il avait assez amaigri le malade par ce moyen pour que celui-ci eût de la peine à soulever la main du lit où il était couché par

son ordre , dès le commencement , il augmentait in^ sensiblement la nourriture chaque jour, jusqu'à ce que les forces nécessaires pour se lever lui fussent revenues. »

11 est certain que plusieurs fois cette méthode a été couronnée de succès : des anévrysmes commençant ont guéri , ou du moins les symptômes qui les avaient annoncés ont disparu , et la santé s'est rétablie. Cependant il ne faut pas oublier , en théorie , que si par les saignées on obtient la diminution de la force d'impulsion avec laquelle le sang arrive dans la tumeur, d'un autre côté , par ce traitement débilitant, on altère la composition du sang , et l'on rend ce liquide moins apte à se coaguler.

Pour rendre ce mode de traitement efficace , on doit prendre en considération un grand nombre de circonstances. Chez les personnes d'une très-faible constitution , on ne peut y avoir recours , car il entraînerait des accidents funestes , en occasionnant d'autres maladies , et en jetant les sujets dans une débilité désormais placée au-dessus des ressources de l'art. Chez les individus qui sont assez forts pour supporter un semblable traitement , mais qui ont des motifs pour redouter l'excessive débilité qu'il détermine , il sera convenable de ne point le pousser à une extrême rigueur. Le système débilitant , chez les sujets robustes, doit être poursuivi avec la plus grande activité; il est nécessaire qu'il porte rapidement son action sur l'appareil respiratoire, et qu'ainsi il favorise le retrait du sac et le dépôt de concrétions fibrineuses.

Quand le pouls et un sentiment général de prostration ont annoncé que l'effet voulu a été produit, il faut remédier aux accidents consécutifs qu'un semblable état pourrait occasionner, par un régime doux mais réparateur, l'usage de bouillons de viande , etc. La quantité de sang qu'il convient d'obtenir dans cette méthode de traitement sera fixée d'après la force du sujet qui y est soumis , puis suivant l'effet produit par les premières saignées. Dans un cas observé par le docteur Hope , dix onces de sang furent extraites de la veine chaque vingt -quatre heures pendant seize jours consécutifs , et cette médication eut le plus avantageux résultat. D'autres fois le même praticien a vu dix à douze onces de sang être tirées deux fois par jour pendant six et sept jours. Cette pratique a été suivie par Pelletan {Clin, chir., 1. 1, prem. Mém. sur les anévr., p. 54) et par d'autres médecins. On a depuis reconnu que si l'on tire tout à coup une grande quantité de sang, suivant l'indication qui suit, la première fois quinze à vingt-cinq onces , puis dix à quinze onces toutes les douze heures , ou bien six à huit onces toutes les six ou huit heures , on produit les plus avantageux résultats. En choisissant ainsi des intervalles très-rapprochés pour pratiquer ces émissions de saDg, on prévient le mouvement de réaction qu'elles occa-

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sîonnent, et cet accident est, en effet, à éloigner, car il appelle une énergie inaccoutumée dans le mode d'action des centres circulatoires, et contre - balance les bons effets de la saignée. On ne saurait conserver le moindre doute touchant la circonstance que nous venons de mentionner, l'observation des faits de médecine , les expériences de physiologie confirmant pleinement ce qui a été avancé. Chez les chiens qui ont été abondamment saignés par plusieurs émissions sanguines en un seul jour , ou par une seule durant huit jours , on a produit des troubles marqués dans les fonctions circulatoires. Il suffit de lire les faits publiés par le docteur Marshall -Hall pour être convaincu de la gravité de cette complication. Les sujets qui ne sont point assez fortement constitués pour supporter un traitement si énergique , des émissions de sang moins fréquentes et moins considérables , suffiront : ainsi , on pratiquera des saignées de six ou de douze onces , deux , trois ou quatre fois par semaine. Quand ces pertes de sang ont été ainsi renouvelées , la sérosité prédomine , la couleur de sang est d'un rouge pâle, au lieu de la teinte noire qu'il présente à l'état veineux; sa surface est quelquefois recouverte d'une lamelle blanchâtre, s'il a reposé pendant quelques heures dans le vase.

Dans l'anévrysme de l'aorte, surtout si cette maladie est jointe à une affection organique du cœur, la saignée ne doit jamais, autant que possible, être portée jusqu'à la syncope , car cet accident peut se prolonger d'une manière alarmante , et même occasionner une terminaison funeste. Aussi le sang ne doit couler que par un jet étroit, et durant la saignée il est indispensable que le patient conserve la position horizontale. M. Hodgson engage à ne pas pousser la saignée jusqu'à la lipothymie , parce que , dit-il , alors le sang pourrait s'accumuler dans le sac anévrysmal , et former un obstacle à la circulation au moment où le cœur reprendrait ses fonctions. Morgagni assure avoir vu, dans des circonstances semblables, des défaillances être suivies de mort. Ces différents faits méritent d'être médités par le praticien ; il est inutile d'insister ici sur leur importance ; aussi nous nous rangeons à l'opinion de M. Hodgson. M. Ghomel (loc. cit.,\>. 418) ne partage pas cette manière de voir ; il pense , au contraire , que si , par les saignées qu'on pratique , on s'attachait à provoquer chaque fois la syncope , on obtiendrait plus facilement la formation ou l'accroissement des caillots. 11 conviendrait donc , en adoptant cette idée, de pratiquer les saignées abondantes par de larges ouvertures, le malade étant debout ou assis verticalement. On doit s'abstenir de pratiquer la section de la veine pendant le paroxysme qui se joint aux troubles des palpitations; en effet, la faiblesse qui succède à celle-ci , jointe à celle que cause la perte de sang , met le malade dans l'impossibilité de recou-

vrer ses forces. Si une douleur intense survient à la tumeur, les sangsues produisent un grand soulagement ; en même temps elles favorisent le rétablissement de la circulation : il ne faudrait pas cependant y avoir recours si les téguments étaient amincis et décolorés , car, en ce cas , elles pourraient déterminer la déchirure et la rupture du sac. La glace en application sur la tumeur a été fortement recommandée : mais la souffrance qu'elle occasionne en rend l'usage intolérable au bout d'un temps fort court. Cependant on peut en faire usage d'intervalle en intervalle, enprenantle&mi de la remplacer chaque fois par l'application d'un cataplasme de farine de graine de lin arrosé de vinaigre. Ce topique détermine la contraction des tissus , et favorise la coagulation du sang à l'intérieur du sae, surtout lorsqu'il a été ralenti dans sa circulation par des saignées déplétives. Si la glace n'est point employée, si la tumeur est douloureuse , la belladone en extrait, employée sous forme d'emplâtre, amène parfois le plus grand soulagement.

On cherche à soutenir le malade au moyen d'aliments liquides dans les premiers temps , et ce n'est que progressivement et avec lenteur que l'on permet une alimentation plus substantielle. Pelletan n'accordait guère d'abord que deux faibles bouillons dé viande pour les vingt- quatre heures; il permettait l'usage de la limonade comme boisson habituelle. Valsalva , ainsi qu'il a été déjà établi , réduisait graduellement la nourriture à une demi-livre de bouillie pour le repas du matin, et à quatre onces du même aliment pour le repas du soir; à cela il ajoutait un peu d'eau, dont il avait fixé par avance la quautité. La masse et la qualité des aliments diminuant chaque jour progressivement , les substances solides n'étaient portées qu'à quatre onces par jour , et les boissons à huit. Dans quelques circonstances , une alimentation moins copieuse est suffisante ; du reste , ce régime est observé pendant plusieurs semaines. Il est nécessaire que le corps, que les organes de l'intelligence, soient alors dans le repos le plus complet, que le décubitus dorsal soit constamment observé. Les purgatifs diminuent notablement l'énergie contractile du cœur ; aussi doivent-ils être administrés fréquemment. La digitale peut être mise en usage dans le même but; mais il ne faudrait point en porter les doses si haut, qu'elle dût rapidement affaiblir le sujet : on sait, en effet, que ce médicament, par son action, peut causer des syncopes, et que cet accident est grave dans les affections du cœur et de l'aorte.

Les effets bien connus de l'acétate de plomb , qui , par ses qualités astringentes , suspend les écoulements hémorrhagiques, ont engagé les médecins à y recourir dans le traitement de l'anévrysme. En Allemagne , son usage a été très-généralement répandu dans ces dernières années; Dupuytren, Laennec et

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Bertin, l'ont employé avec avantage en France. Cependant, comme cet agent thérapeutique peut occasionner des coliques et une inflammation de la membrane muqueuse de l'estomac et des iutestins , il sera bon d'obvier à cet inconvénient en lui associant l'opium , et en commençant d'ailleurs son administration par des doses fractionnées. Chacun de ces médicaments sera administré à la dose d'un demi-grain , pour commencer; les doses seront ensuite graduellement portées à un grain de chaque substance en pilule , que l'on donnera trois et quatre fois par jour. Les mucilagineux et les calmants pourraient encore être mis en usage pour dissiper toute espèce de complication gastrique. 11 est tout à fait sans inconvénient de recourir à l'immersion des pieds et des mains dans l'eau chaude, pratique recommandée par Morgagni, auquel elle réussit dans le cas du marquis de Palucci , dont il a rapporté l'histoire avec tant de soin. Sans doute ce moyen est d'une efficacité bien faible, et tout à fait temporaire ; mais on peut l'employer avec avantage pendant les paroxysmes de dyspnée, qui accompagnent quelquefois la maladie. On peut également faire prendre aux malades quelques cuillerées d'un julep anodin et calmant. Quand le sujet a été réduit à un état de faiblesse avancée, variable en raison de sa force, il est bon de constater avec la plus grande attention les changements subis par la tumeur anévrysmale. S'il ne s'est manifesté aucune amélioration , il sera plus convenable d'abandonner le traitement que de le pousser plus loin , d'affaiblir encore le sujet et de le jeter dans un état de prostration tel , qu'il ne puisse plus réagir contre tant de causes débilitantes. Mais s'il est évident que le battement et le bruit de l'anévrysme ont notablement diminué ou totalement disparu , que le volume de la tumeur est réduit , il sera bien de persévérer tant que la vie du patient ne sera point compromise par le traitement. Quand l'amélioration est bien tranchée, le traitement doit être progressivement modifié ; mais il faut encore persévérer dans la diète et le décubitus dorsal longtemps après la disparition des principaux symptômes.

Le traitement d'Albertini et de Valsalva ne saurait être adopté avec rigueur, et dans le but d'amener une guérison, que dans les cas où l'on soupçonne que l'anévrysme est faux, c'est-à-dire avec rupture des tuniques artérielles, ou bien si la tumeur anévrysmale est de l'espèce dite vraie, et formée par un sac qui se trouve placé un peu en dehors du grand mouvement de la circulation. Cette circonstance pourra être reconnue lorsque la tumeur, émanant de l'aorte ascendante, se prolongera un peu vers l'une ou l'autre des régions latérales de la poitrine , ou lorsque son plus grand développement paraîtra un peu éloigné du canal de l'artère. Les anévrysmes de l'aorte des-

cendante devront toujours subir le traitement dirigé contre les anévrysmes faux; car l'autopsie cadavérique a constamment prouvé qu'ils appartenaient à cette catégorie. S'il y a dilatation ou anévrysme vrai d'un petit volume, le traitement débilitant ne devra être mis en usage que modérément, et seulement avec l'intention de produire quelque soulagement; car il est bien difficile qu'en semblables cas un coagulum vienne à se former, et donne lieu à une guérison radicale.

Nous devons dire, en terminant , que probablement l'efficacité du traitement indiqué par Albertini et Valsalva a été un peu exagéré. Le diagnostic des anévrysmes de l'aorte a été , jusqu'à ces derniers temps , enveloppé d'une grande obscurité : aussi est-il permis de penser que l'on a souvent rapproché des cas de guérison, des faits de tumeurs ou de palpitations nerveuses qui ont cédé par l'emploi d'une médication débilitante. D'ailleurs, il est rare que le traitement soit poussé avec assez de sévérité pour qu'il puisse remplir entièrement l'intention vers laquelle il était dirigé : si les malades consentent à supporter une diète sévère, rarement permettent-ils que des saignées copieuses viennent ajouter à l'influence affaiblissante de ce régime. Le médecin n'ose point toujours insister fortement, car il sait que ce traitement n'est pas entièrement exempt de danger, qu'il ne produit pas infailliblement la guérison , surtout quand la rigueur la plus extrême ne préside point à sa direction.

Souvent aux accidents qui caractérisent une modification organique du cœur ou de l'aorte , viennent se joindre des accidents nerveux qui consistent en des palpitations irrégulières venant par intervalles , palpitations qui ajoutent encore au malaise du sujet, et tendent à augmenter les lésions organiques concomittantes. Il y a dès lors indication de calmer lirritabilité et l'excitation nerveuse qui occasionnent ces palpitations. Il faut recommander au malade d'observer aussi exactement que possible le repos, l'inaction , et pour les facultés de l'intelligence et pour les mouvements du corps ; il doit suivre un régime adoucissant, maintenir la régularité des évacuations alvines, recourir à des remèdes calmants, comme la ciguë , la jusquiame, la mixture de camphre ; en même temps, user des moyens antispasmodiques, comme Tassa fœtida, la valériane, l'éther sulfurique, surtout si quelques symptômes d'hystérie se manifestent. Il est inutile de dire que l'on doit porter le plus grand soin à régler chez la femme le flux menstruel. Lorsque le malade, par ces moyens, est hors de l'état nerveux qui nous occupe, il faut en prévenir le retour par l'emploi des toniques et même de quelques stimulants. Pour atteindre ce but, les meilleures préparations dont on doit recommander l'usage sont, sans contredit, les préparations de fer, associées à l'infusion

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et à la décoction de quinquina, de cascarille , de columbo, d'écorce d'orange, etc.. On peut encore prescrire l'usage des douches d'eau tiède , l'exercice en plein air, non porté jusqu'à la fatigue, et un régime nutritif non excitant.

Historique et bibliographie. — Morgagni {De scdibus et causis morb., epist. xxn, § 1) répond à la question suivante : Puisque les anévrysmes de l'aorte sont si fréquents , comment se fait-il que les anciens n'en aient point parlé ? 11 est évident , selon lui , qu'ils n'en ont fait aucune mention positive ; car si quelqu'un voulait par hasard que ce fût à cela que se rapportât ce qu'on lit dans le livre 1 er sur les maladies (n° 1 0 , apud Marinell) , à l'endroit où il est dit , qu'une veine devient quelquefois comme variqueuse , et qu'il soutînt que par le nom de veine il faut aussi entendre une artère , comme on avait coutume de le faire dans les temps anciens , celui-là reconnaîtra , s'il lit le passage tout entier, que les dilatations dont il y est question appartiennent aux veines , et qu'elles sont de telle sorte, que, venant à se rompre, elles donnent lieu à la mort , non pas d'une manière prompte , en répandant une trop grande quantité de sang , mais lentement , en laissant un ulcère , et en rendant le poumon purulent. Ce n'est pas autrement que Martianus {Annot. ad cit. loc, vers. 246) et , avant lui , Salius ( Comment in ejusdem loc, § m , t. 1 9 et seq.) , ont entendu la chose. 11 y a plus : c'est que , relativement à ce qu'on lit bientôt après dans le même ouvrage , que les veines du côté deviennent aussi variqueuses , et s'élèvent au dedans , Salius (Ibid. ad t. 22) avertit qu'Hippocrate a désigné par ces mots celles qui sont situées en dedans superficiellement , de peur qu'on ne croie par hasard qu'il s'agit de celles qui rampent au milieu des côtes , et dans d'autres espaces intérieurs , où les modernes ont remarqué qu'il survient quelquefois des dilatations des artères intercostales ; et, en effet , c'est après la rupture de ces veines variqueuses que ce médecin ancien dit que les malades tombent en suppuration. De plus , on trouve dans le livre sur les affections internes , à l'endroit où il est question d'une varice dans le poumon , de ses symptômes , et de son traitement , que quand la maladie n'éprouve pas une rémission après les quatorze premiers jours, il faut employer les mêmes moyens que sur le sujet qui a le poumon en suppuration... Depuis que, pour le rétablissement de l'anatomie, on a enfin commencé à disséquer un peu plus souvent des cadavres humains , on a commencé aussi à parler de ces maladies... Ce n'est pas d'une autre manière non plus que les médecins sont parvenus à la véritable connaissance des anévrysmes de l'aorte : ainsi Vésale , par exemple , ayant remarqué aux environs des vertèbres dorsales une tumeur pulsative, fut conduit , par ce qu'il avait observé auparavant

dans les anévrysmes externes , à dire qu'il y avait là un anévrysme formé par la dilatation de l'artère aorte. Mais cependant les médecins ne reconnurent positivement la vérité de l'assertion de Vésale, que quand, le malade étant mort, on trouva cette artère tellement dilatée, qu'elle égalait presque le volume d'un œuf d' autruche- Cette observation fut faite l'an 1557, et donna du poids à ce que Fernel avait écrit, soit à l'endroit où il a enseigné (PathoL, lib. v , cap. 1 2) que les palpitations du cœur avaient souvent dilaté une artère extérieure pour former un anévrysme de la grosseur du poing fermé, dont les pulsations étaient sensibles et au toucher et à la vue , soit au passage où , après avoir parlé des anévrysmes externes , il a ajouté ceci ( loc. cit., lib. vu, cap. 3 ) : «Il se forme aussi quelquefois un anévrysme dans les artères intérieures , principalement dans la poitrine , aux environs de la rate et du mésentère , là où l'on remarque souvent des pulsations violentes». En effet, cet auteur pouvait avoir dit cela par conjecture ; et certes toutes les pulsations , quoique violentes, ne dépendent pas d'un anévrysme. S'il n'en était pas ainsi , un grand médecin , Baillou , qui ne se souvenait pas d'avoir jamais touché un hypocondre où les palpitations et les pulsations fussent aussi profondes , que J. Formagée , ne se serait pas laissé tromper au point de ne reconnaître qu'il existait un anévrysme que par la mort subite et par la dissection du cadavre, comme il l'avoue avec candeur dans son Conseil,, écrit en 1514. Il avait, je pense, réfléchi davantage à ce grand nombre de passages d'Hippocrate, qui sont rapportés ou cités dans ce Con« seil et dans les annotations , et où il est question des pulsations de l'hypocondre et du reste du ventre , qui sont quelquefois si fortes , que ni la course ni la crainte ne pourraient en produire de semblables aux environs du cœur. Si vous lisez en entier et attentivement tous ces passages , vous verrez qu'ils se rapportent aux symptômes des maladies aiguës , ou que , s'ils appartiennent à d'autres affections , ce n'est point à des anévrysmes.

Mais , après la dissection qui fit voir Panévrysme que Vésale avait reconnu d'avance , quelques autres ouvertures de corps , relatives au même sujet , furent faites dans ce même siècle... Outre la dissection de Baillou, qui a été citée plus haut, et d'autres, soil du même Baillou sur un marchand et sur un cuisinier, soit d'autres médecins qui vivaient de son temps , on fera bien de mettre au nombre des anévrysmes de l'aorte déjà signalés cette observation de Laurent sur le chevalier Guicciardin , qui , en même temps qu'il avait le cœur aussi dilaté , avait également l'entrée de l'aorte si ouverte , qu'elle égalait la grosseur du bras...

Au reste, la doctrine des dilatations de l'aorte fit des

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progrès si lents dans le seizième siècle et dans la plus grande partie du dix-septième, que J. B. Sylvaticus, en publiant, l'an 1595, soii Traité sur l'anévrysme, n'en parla pas du tout dans ce si«jet qu'il traita longuement et en général, eiqael\\oldn(Eucheir.Anat., lib. v, cap. 46) enseigna plusieurs années après, que Panévrysine survenait rarement dans le tronc de l'aorte , à cause de l'épaisseur des tuniques. Bien plus , l'an 1670, un médecin, qui, d'ailleurs, avait de l'érudition, Joach. Elsner, mit pour titre à une observation, en parlant d'un anévrysme trouvé par Guil. Riva, Paradoxe relatif à V anévrysme aortique ; et il ne balança pas à affirmer que l'anévrysme ne se forme que rarement ou jamais dans les grosses artères, et qu'il paraît étonnant qu'il ait pu se développer dans l'aorte même... Que serait-ce s'il n'avait eu connaissance d'aucun exemple semblable , en opposition avec ce qu'il avança à la fin même de l'observation...?

Depuis l'an 1670 jusqu'à nos jours , les anatomistes ayant travaillé de plus en plus , on a ajouté tant d'observations à ces premières recherches , que les dilatalions de l'aorte ne passent plus pour des affections étonnantes ou rares. On en est même venu au point que leurs causes occasionnelles et tous leurs symptômes ayant été très-souvent remarqués et notés par ordre, les médecins d'aujourd'hui croient pouvoir reconnaître , et distinguent fréquemment cette maladie lorsqu'elle est encore peu avancée à peine apparente et obscure , tandis que ceux d'autrefois , autant que l'on peut le voir, n'en avaient aucune idée, et ne commencèrent enfin à la connaître au seizième siècle, que lorsque , soulevant déjà les parois de la poitrine, elle se manifestait par une tumeur et par des pulsations. Ainsi Malpighi n'était nullement répréhensible d'avoir rapporté la dilatation de l'artère aorte parmi les connaissances acquises de son siècle, cette erreur fut partagée par Morgagni ; et à plus forte raison ne devait -on pas lui objecter que les anévrysmes étaient connus dans les anciennes écoles grecques , arabes et latines , et que tous les livres de l'antiquité parlent des anévrysmes. En effet , il n'était pas question des anévrysmes externes , mais des anévrysmes internes , et spécialement de ceux de l'artère aorte elle-même ; et si quelque auteur d'une de ces trois écoles avait laissé quelque ouvrage sur ces derniers, il n'aurait certainement pas échappé à Sylvaticus, qui , dans son Traité, s'est montré si versé dans la lecture de tous ces écrivains...

C'est donc avec raison que Lancisi {de Anevr., lib. i, prop. 2) a écrit qu'Hippocrate n'a parlé d'aucun anévrysme des artères, et que, quoiqu'on lise plusieurs exemples de cette maladie des artères dans Galien , dans Paul d'Égine, dans Oribase, dans Aélius, dans Actuarius et dans Avicenne, cependant ces mêmes auteurs gardent un profond silence , autant qu'on peut le voir, sur les anévrysmes du cœur et des gros

vaisseaux, qui furent connus ensuite des chirurgiens et des médecins plus modernes, lorsqu'on fit de fréquentes dissections de cadavres... Lancisi a cité les observations que l'on rencontre dans les ouvrages de Harvey, de Marchetti et d'autres.

Tel était l'état de la science, touchant les anévrysmes de l'aorte , au temps de Morgagni. 11 restait encore beaucoup à faire pour l'histoire de cette maladie; son diagnostic surtout demeurait environné d'une grande obscurité. On trouve dans l'ouvrage de Sénac des cas où non-seulement l'existence de la dilatation aortique ne fut pas soupçonnée pendant la vie , mais où elle fut même encore méconnue après la mort. Néanmoins depuis les recherches de Gorvisart (Sur les maladies du cœur, etc., p. 313), de Scarpa (Reflessioni ed osservazioni sull'Aneurisma , Pavia , 1804) , de Kreysig (Die Krankeiten des Herzens , Berlin, 1814-16), de Testa (Délie malattie del cuore, etc., Nap. , 1 826), de nouvelles lumières ont été répandues sur ce sujet. En France , M. Bouillaud, dans sa Dissertation inaugurale , dans un article inséré aux Archives générales de médecine (t. m, p. 549 et suiv. , 1823), par sa participation au travail de Bertin (Traité des mal. du cœur, etc., 1 824 , p. 78 et suiv.), par un article remarquable, publié dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, a singulièrement avancé la science. Laennec (Traité de l'auscult., t. h, p. 688 et suiv., 2e éd., 1826) a envisagé ce sujet avec toute la supériorité qui caractérisait ses écrits. La description qu'il a don née des anévrysmes de l'aorte peut servir de modèle à quiconque entreprendrait de traiter ce sujet. Lobstein (Traité d'anat. pathol., t. u , p. 573 et suiv. , 1833) insiste particulièrement sur le mode de formation des anévrysmes de l'aorte. Pour lui la cause déterminante de l'anévrysme circonscrit est une maladie du tube artériel, qui, au lieu de consister dans un épaississement avec induration, ou dans une hypertrophie morbide des parois artérielles, comme dans l'anévrysme vrai total , réside dans un ramollissement et dans une atrophie de ces mêmes parois. Ces deux états opposés présentent cette différence , que le premier s'exerce sur une plus grande étendue , tandis que le second ne frappe qu'un endroit partiel et isolé. Suivant que cette maladie affectera la membrane interne, la membrane moyenne ou la membrane externe de l'artère , l'anévrysme se fera suivant l'étiologie de Scarpa , de MM. Dubois et Dupuytren , ou de Corvisart; d'où il suit que les diverses opinions sur la formation de la maladie peuvent très-bien se concilier. MM. Chomel et Dalmas (Dict. de mcd. , t. in , p. 403 et suiv. 2e éd. , 1 833) ont résumé parfaitement l'état actuel de la science dans un article rempli de faits et de savants aperçus. En Allemagne, l'érudit Joseph Frank (Praxeos medicœ prœcepta universa) a

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présenté en un intéressant paragraphe l'exposé des principaux faits que contiennent les archives de la science sur la matière qui nous occupe. En Angleterre, M. Hope (Cyclop. ofpract. med., vol. i, p. 104 et suiv., London, 1833) a publié une importante monographie , que nous avons mise largement à contribution pour la rédaction de l'article qui précède , et qui nous semble comprendre tout ce qui a été dit de remarquable sur les anévrysmesde l'aorte. M. Copland (Dict. ofpract. med., t. i, p. 72 et suiv., London, 1835) a résumé en un article assez concis les principaux faits qui constituent l'histoire de l'anévrysme de l'aorte. A tant de matériaux il faudrait joindre sans doute l'énumération d'un grand nombre de dissertations et d'articles originaux publiés sur la matière : nous citerions à ce sujet les thèses de MM. Desmann, Hartmann et Guionis, qui font partie des collections de Berlin et de Paris , les articles de MM. Bégin (Recueil de Mém. de méd. et de dur. mil., 1826, t. xviii, p. 358), Corbin (Journ. unw. et hebd.de méd.,etc.,t.m, 1831),GeorgeGreene(^/-cA.gé/*. de méd., août 1835, 2e série, t. vm, p. 482 et suiv.) et d'autres ; mais nous pensons qu'il suffit d'indiquer ces divers opuscules pour que le lecteur y ait recours, s'il veut connaître ce qui a été publié tout récemment sur les anévrysmes de l'aorte.

AORTITE , Aorlitis, Die Aorîenentzûndung. — On désigne sous ce nom l'inflammation de l'aorte, qu'elle affecte une partie ou la totalité des membranes de l'artère. Son histoire appartient à la médecine proprement dite , en raison de l'influence immédiate qu'exercent sur elle les maladies du cœur. 11 serait difficile de bien comprendre l'étiologie, et surtout de bien saisir le diagnostic des affections du cœur, si on les séparait des maladies de l'aorte. Quoiqu'une ligne de démarcation ne puisse être établie entre elles, nous sommes forcés , pour la clarté des descriptions , de traiter à part de l'aortite, en nous réservant de revenir, dans un autre endroit, sur les rapports qui l'unissent aux maladies de l'organe central de la circulation.

Altérations pathologiques de l'aortite aiguë et chronique, rougeur de l'aorte. — On verra à l'article Artép.ite combien ont été nombreuses les recherches et les discussions louchant la nature de la coloration en rouge de la membrane interne des artères. Ce n'est pas ici le lieu de rappeler ce qui sera dit plus loin : qu'il nous suffise de faire connaître la forme et le siège des colorations dont l'aorte est le siège. Dans l'impossibilité où nous sommes de parler seulement de la rougeur causée par l'aortite , et de tracer d'une manière précise les caractères auxquels on reconnaît celle qui est de nature inflammatoire, nous sommes contraints de décrire les colorations aortiques telles qu'elles se présentent.

La rougeur aortique offre des nuances variées: tantôt c'est une rougeur très-vive, écarlate, tantôt foncée , violette, et presque noirâtre. Entre ces deux nuances extrêmes se trouvent des colorations intermédiaires : quand la teinte est peu prononcée, elle laisse paraître la couleur jaune de la membrane fibreuse ; il semble alors qu'on ait étendu un peu de sang à la surface du vaisseau ; dans quelques cas la rougeur est répandue uniformément sur toute l'aorte, et se propage même dans ses grosses branches, ou bien elle va en diminuant d'intensité. On la voit encore distribuée par plaques, à bords découpés d'une manière irrégulière, ou sous forme de bandelettes qui occupent tout le cylindre de l'artère, et sont séparées par des portions de membrane d'une blancheur plus ou moins parfaite. Quelquefois, au milieu d'une portion très-fortement colorée en rouge , existe un espace exactement circonscrit, blanchâtre, et qui produit absolument l'effet que détermine l'impression du doigt sur un phlegmon ou sur un érysipèle (Laennec).

Quand on examine de près cette coloratiou , on voit qu'elle est formée par la fixation d'une certaine quantité de matière colorante du sang sur la membrane interne de l'aorte (Bouillaud). Très-rarement on aperçoit l'injection des vasavasorum qui se rendent dans, les tuniques artérielles. «Pour moi, dit M. Bouillaud, dans les cas infiniment nombreux de rougeur de l'aorte que j'ai observés, il n'en est qu'un seul où j'ai vu cette rougeur, dans un point très-circonscrit, à la vérité , coïncider avec la présence d'un réseau capillaire extrêmement délié» (/oc. cit., Aort., p. 474).

Les membranes qui sont le siège de ces colorations peuvent être saines , ou plus ou moins altérées. Elles sont quelquefois évidemment épaissies sans avoir perdu leur fermeté; on les trouve, dans d'autres cas, notablement ramollies : mais alors il faut remarquer que cette dernière lésion est, le plus souvent, un effet purement cadavérique. Lorsque les membranes sont intactes, et que la rougeur est la seule circonstance qu'on observe , il faut encore noter que tantôt la rougeur plus vive dans la tunique interne va en se dégradant vers les autres , et que tantôt elle est bornée à la séreuse; une fois qu'on a enlevé cette membrane, toute rougeur disparaît. Le plus ordinairement la coloration n'affecte que la membrane interne et le tissu cellulaire subjacent. M. Bouillaud croit que ce n'est que dans les cas d'imbibition par putréfaction que la rougeur occupe toute l'épaisseur des parois aortiques.

La coloration de l'aorte a fait l'objet spécial des recherches de plusieurs médecins (voir Artkrite). Les uns la considèrent comme le résultat de l'inflammation, les autres, comme un simple effet de l'imbibition cadavérique. Sans contester la réalité de la phlegmasie de l'aorte, chacun est resté dans l'incertitude quand il s'est agi de lui assigner des caractères ana-

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forniques. Cherchons donc à distinguer la rougeur qui est propre à l'inflammation , de celle qui lui est étrangère.

M. Broussais croit qu'on peut toujours distinguer la rougeur inflammatoire de celle qui est l'effet de limbibition ou d'une injection mécanique, en ce que cette dernière se dissipe par des lotions d'eau , tandis que l'autre y résiste, pourvu qu'elle ne soit pas récente ni produite par une inflammation légère [Cours de path. et de thér., t. m, p. 173). Suivant M. Broussais , on peut encore acquérir plus de certitude en détachant la membrane interne qui est transparente, si la rougeur naissante est inflammatoire, tandis qu'au contraire elle est opaque, rouge, livide et jaunâtre , si elle dépend de l'imbibilion. Dans le premier cas, les capillaires du tissu cellulaire sont finement injectés de sang (loc. cit.). Hodgson avait fait aussi cette remarque. M. Bouillaud , qui a étudié d'une manière toute spéciale , ainsi que nous le dirons plus loin , les rougeurs de l'aorte , a remarqué que celles qui tiennent àl'imbibition sont constamment plus foncées , et pénètrent plus avant dans les membranes à la partie la plus déclive de l'aorte ; elles sont aussi plus fréquentes en été qu'en hiver, sans doute en raison de la fermentation putride qui se fait plus promptement.

Laennec, qui était très-disposé d'abord à regarder comme inflammatoire la rougeur vive et rutilante de l'aorte, se montre en dernier lieu plus difficile, puisqu'il prétend «que la rougeur des membranes internes du cœur et des gros vaisseaux ne peut, dans aucun cas, et quelle qu'en soit sa nuance, prouver seule l'inflammation , et qu'on peut affirmer que cette rougeur est un phénomène cadavérique ou d'agonie , toutes les fois qu'elle se trouve jointe aux circonstances suivantes : agonie longue et accompagnée de suffocation, altération manifeste du sang, décomposition déjà un peu marquée du cadavre » ( Trait . de l'au&cult., nouv. édit.,p. 577; Brux., 1834).

M. Louis, qui a aussi fixé son attention sur les rougeurs de l'aorte (Hech. sur la gastro-ent., p. 337 et suiv.), les a rencontrées chez dix -neuf des quarante -deux sujets qui avaient succombé à une affection typhoïde. Elles avaient généralement beaucoup plus d'intensité quand le cœur était ramolli ; elles parurent aussi plus fréquentes et plus marquées dans les cas où les sujets étaient morts rapidement, que dans ceux où ils avaient été emportés à une époque plus ou moins éloignée du début de la maladie. M. Louis a également observé cette rougeur chez des hommes qui avaient succombé à d'autres affections aiguës; il pense «qu'elle est un phénomène d'imbibition tout spécial qui suppose une altération plus ou moins profonde du sang ou du tissu de l'artère, ou même de l'un et de l'autre, dans un certain nombre de cas» (/oc. cit., p. 343).

De tout ce qui précède, il résulte que la rougeur ne

peut servir seule à faire reconnaître une inflammation de l'aorte , et qu'on doit chercher dans d'autres lésions, telles que la tuméfaction, la friabilité , et d'autres circonstances pathologiques dont nous parlerons plus loin , les preuves de son existence.

Hypertrophie et atrophie des membranes. — L'hypertrophie coïncide très-souvent avec la dilatation de l'aorte; presque toujours le degré d'hypertrophie est proportionné à l'étendue de cette dilatation; on l'a vue néanmoins coïncider avec le rétrécissement. Dans tous ces cas , les trois membranes artérielles peuvent être !e siège d'une nutrition exagérée; cependant elle porte, en général, sur la membrane fibreuse et le tissu-cellulaire sous-séreux. C'est alors que la tunique moyenne prend l'aspect et la consistance des fibrocartilages; ses fibres, qui sont peu marquées dans l'état normal , deviennent aussi visibles que chez le cheval ; on peut aisément les partager en plusieurs couches qui ont chacune une épaisseur assez notable. Quand cette hypertrophie est partielle , il en résulte à l'intérieur de l'artère des bosselures que produit Fépaississement de la membrane moyenne. En même temps que cette membrane est hypertrophiée , elle est ordinairement le siège de plusieurs altérations. Des plaques cartilagineuses , osseuses , de la substance athéromateuse, sont répandues çà et là dans le tissu jaunâtre hypertrophié. Il n'est pas rare de rencontrer tous ces produits à la fois. La tunique séreuse est peu disposée à l'hypertrophie; il ne faut pas prendre pour un épaississement de son tissu cet état qui résulte de la présence de couches pseudo-membraneuses organisées à sa surface.

Quand l'atrophie a frappé les trois tuniques, les parois amincies ressemblent en quelque sorte à celles des veines: elles sont molles et s'affaissent sur ellesmêmes ; la membrane moyenne devient celluleuse et perd la densité , la consistance et l'aspect qu'elle avai$ auparavant.

Ulcérations. — Lorsque la face interne de l'aorte vient à s'ulcérer, il est rare qu'elle soit exempte d'autres altérations. Il faut donc distinguer deux sortes d'ulcérations : celles qui se développent primitivement , et celles qui surviennent par suite de l'irritation que produisent des lames osseuses. C'est surtout dans la crosse de l'aorte que les ulcérations sont fréquentes : tantôt elles sont arrondies , superficielles et de forme lenticulaire, tantôt à bords découpés, et plus ou moins irrégulières. Leur étendue et leur nombre varient beaucoup ; elles sont quelquefois peu nombreuses; on n'en trouve qu'une seule dans toute l'étendue de l'aorte; mais, dans d'autres cas, celle-ci en est comme criblée , à peu près comme la muqueuse intestinale à la suite d'une phlegmasie chronique- M. Andral dit avoir vu toute la surface interne de l'aorte thoracique et abdominale parsemée d'un grand

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nombre de petits ulcères arrondis, de la largeur d'une pièce de cinq sous, et tout à fait superficiels [An. path.j t. ii, p. 358).

L'aspect de ces ulcères est différent lorsqu'ils sont consécutifs à une altération des membranes; si la tunique séreuse est soulevée par quelque lame cartilagineuse ou osseuse, on la voit s'ulcérer, et la concrétion osseuse finit par faire saillie à l'intérieur du vaisseau. On s'est demandé, à ce sujet, si de semblables fragments osseux ne pouvaient pas tomber dans la cavité des artères et les obturer entièrement. Jusqu'à présent on ne possède aucune observation qui puisse faire admettre ce mode d'oblitération ; cependant il peut en être ainsi dans quelques cas. Les ulcères consécutifs situés dans le voisinage de dépôts calcaires ou osseux sont quelquefois décollés à leurs bords ; quand on soulève ces lambeaux de membrane à moitié détruits, ou qu'on les presse avec le doigt, on fait sortir, dans quelques cas , une matière purulente , athéromateuse , ou de la substance crétacée. On rencontre plus rarement du pus dans ces ulcères , parce qu'il est emporté par le torrent de la circulation. Le décollement des membranes peut être assez considérable pour former des espèces de clapiers où s'amasse un liquide dont la consistance varie ; il est tantôt semblable à une bouillie épaisse , tantôt mêlé à une substance crayeuse ; il a été considéré avec juste raison comme une sorte de pus propre au tissu artériel.

Les ulcères de l'aorte ont , en général , un aspect sale et sanieux quand ils sont anciens. Leurs bords sont formés par la membrane interne , légèrement gonflée et rougeâtre. Laennec attribue la rougeur des bords à l'imbibition du sang rendue plus facile dans une partie altérée, plutôt « qu'à une inflammation chronique , qui n'est justifiée ni par la présence du pus ni par aucuns symptômes locaux et généraux » [loc. cit., chap. xix). Souvent on y observe les productions diverses dont nous avons parlé, des lames osseuses , des cartilages , qui finissent par être soulevés par des infiltrations sanguines. Plus souvent encore les deux tuniques sont successivement détruites par l'ulcération , et alors il peut survenir une rupture complète des parois du vaisseau , ou une tumeur anévrysmale : dans le premier cas, la tunique celluleuse, après avoir résisté longtemps au choc du sang , cède enfin à ses efforts, et il en résulte une hémorrhagie promptement mortelle. M. Bouillaud pense que la membrane celluleuse éprouve la solution de continuité par rupture plutôt que par érosion. Nous ferons observer que ces deux causes se confondent le plus ordinairement ; car il est difficile d'admettre que la tunique séreuse n'ait pas perdu sa cohésion par suite de la maladie : on sait que cette séreuse devient souvent plus épaisse et plus résistante dans une foule de maladies. Cette forme d'inflammation, à laquelle Hunter

a donné le nom ft ulcêrative 3 joue le principal rôle dans les perforations de l'aorte.

L'ulcération provient quelquefois des parties environnantes. C'est ainsi qu'on l'a vue, dans l'aorte, succéder au ramollissement inflammatoire des glandes bronchiques , au cancer de l'œsophage , à la carie des vertèbres : la perforation, qui survient tout à coup dans ces cas , produit des hémorrhagies funestes. Laennec est porté à croire que les véritables ulcères de l'aorte commencent par de petites pustules pleines de pus, développées au-dessous de la membrane interne , qui se font jour dans sa cavité , et qu'ils sont dus, par conséquent, à une inflammation de la tunique moyenne des artères ou du tissu cellulaire très-fin qui l'unit à l'interne. Ce qui lui donne à penser qu'il ne faut pas les attribuer à la phlegmasie de la membrane interne, c'est que, dans l'inflammation de toutes les membranes, le pus se forme à leur surface libre, et non à leur surface adhérente , comme on peut en juger par l'examen des lésions qui constituent la pleurésie, la péritonite [Traité de l'auscult., ch. xix).

Lorsque la membrane celluleuse forme à elle seule le fond de l'ulcère , elle cède à l'effort du sang qui la pousse continuellement , et , protégée par les tissus voisins qui lui prêtent un appui , elle devient l'origine d'un anévrysme faux. Scarpa regarde comme parfaitement démontré que les anévrysmes de la courbure ou du tronc de l'aorte sont toujours produits par une érosion et une rupture des tuniques interne et moyenne , et par l'épanchement du sang artériel sous la gaîne de tissu cellulaire ou autre membrane recouvrant le vaisseau. Une dissection soignée prouvera, dit Scarpa , que les tuniques de l'aorte ne contribuent en rien à la formation du sac anévrysmal , et que celui-ci n'est autre chose que la membrane celluleuse qui recouvrait l'artère dans l'état sain, ou le tissu cellulaire qui l'environne. Nous n'avons rapporté cette opinion du célèbre professeur de Pavie que pour prouver toute l'influence de l'ulcération ou l'érosion des deux tuniques internes sur la formation des anévrysmes de l'aorte. Sans doute cette influence a été un peu exagérée par Scarpa ; mais elle est bien réelle , et c'est parce qu'elle a été méconnue que la pathogénie des lésions artérielles est restée si longtemps environnée de ténèbres.

Les cicatrices de l'aorte sont assez rares. M. Bouillaud se demande si on doit considérer comme telles ces espaces froncés , légèrement déprimés et comme ridés, que l'on aperçoit à la face interne de l'aorte chez des individus où l'on trouve toutes les traces d'une aortile chronique [loc. cit., p. 177). Elles ne sont pas rares chez les chevaux. MM. Trousseau et Leblanc les y ont étudiées avec soin.

Ramollissement et induration. — Les changements qui surviennent dans la consistance de la membrane moyenne et interne de l'aorte peuvent être le

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résultat de l'inflamination aiguë ou chronique. Ils sont presque toujours accompagnés d'autres altérations; telles que la dilatation 7 les dépôts de sels calcaires , les plaques fibreuses , etc. Le ramollissement peut occuper les trois membranes ; mais il est toujours plus marqué dans la moyenne, dont les fibres, devenues molles et friables , cèdent à la moindre traction qu'on exerce sur elles : en même temps, la séreuse, ramollie, se détache aisément par le grattage, et on ne peut en enlever que de très-petits lambeaux. Il ne faut pas confondre avec le ramollissement de la tunique interne ces fausses membranes, si communes dans l'aortite chronique, qui, étalées à la surface du vaisseau, simulent assez bien la membrane interne un peu hypertrophiée. L'aorte perd en grande partie son élasticité normale, lorsque ses parois, dégénérées et comme converties en d'autres substances, forment des espèces de tubes inertes qui ne peuvent remplir les fonctions dont elles sont chargées.

Stéatôme et végétations de la membrane interne. — Scarpa a donné le nom de dégénérescence stéatomateuse à cette altération particulière de la membrane interne de l'aorte et des autres artères , dans laquelle, leur surface irrégulière, et en quelque sorte charnue , est parsemée de petits tubercules aplatis. Au début de cette affection , la membrane interne, suivant Scarpa , perd son poli et devient rugueuse et inégale , se couvre ensuite de taches jauues qui se convertissent en grains ou écailles calcaires , ou en concrétions stéatomateuses et caséiformes, qui rendent la tunique interne fragile et si peu adhérente à la moyenne, qu'il suffit de la racler avec le manche d'un scalpel pour l'enlever par lambeaux. Portée au plus haut degré, cette désorganisation fâcheuse se termine par des fissures et de véritables ulcérations : Scarpa la regardait comme une cause très-fréquente d'anévrysme. Il est facile de voir par ce qui précède , que l'altération à laquelle Scarpa a donné le nom de dégénérescence lente, morbide, stéatomateuse, fongueuse, squammeusc del' aorte, n'est autre chose que la réunion ou la succession de divers états pathologiques de l'artère , et qu'elle appartient à l'inflammation chronique de l'aorte.

Lésions de sécrétion ; fausses membranes , pus , athérôme. — La formation d'une couche pseudo-membraneuse , plus ou moins adhérente à la face interne de l'aorte , est le signe le plus incontestable de son inflammation. Cette circonstance pathologique, ainsi que l'ulcère, étaient pour Laennec les deux signes les plus certains de la phlegmasie des vaisseaux (Traité de l'auscult., chap. xix). Une partie plus ou moins considérable de l'aorte , et en particulier sa crosse , se recouvre dans ce cas d'une exsudation pseudo- membraneuse tout à fait semblable à celle des membranes séreuses enflammées, '

On peut lire dans le Traité des maladies du cœur de MM. Bertin et Bouillaud , ainsi que dans celui d'IIodgeon, deux observations curieuses d'épanchement considérable de lymphe plastique. Dans celle d'Hodgson, la cavité de l'aorte était remplie de lymphe organisée , qui était unie d'une manière trèsintime à la membrane interne du vaisseau , et une partie en était passée jusque dans l'artère sous-clavière gauche, qu'elle oblitérait presque entièrement. Celle forme de l'inflammation aiguë se présenta chez un homme revenu depuis peu de la Jamaïque, où il avait été cruellement tourmenté par une dyssenlerie, et qui suceomba, au bout de cinq jours, à une pneumonie violente (Malad. des art., p. 5 et 6). Les fausses membranes qu'on trouve dans l'aorte ont souvent une trèsgrande épaisseur, et sont formées de plusieurs couches appliquées les unes sur les autres. Elles peuvent disparaître par l'absorption , mais plus souvent elles persistent, et vivent alors à la manière des autres produits organisés ; ce sont , pour ainsi dire , des organes d'origine morbide, qui croissent à l'aide d'une nutrition particulière, et qui plus tard seront à leur tour affectés de maladies. On voit successivement s'y former des vaisseaux capillaires très-fins et une véritable circulation ; ils s'infiltrent quelquefois de substances cartilagineuses , crétacées, osseuses, et, dans quelques cas, rares à la vérité , ces divers produits restent tout à fait étrangers aux membranes propres de l'artère. Les dépôts de fibrine peuvent-ils tenir à la séparation de la fibrine du sang qui se concrète et s'organise sur la tunique interne de l'aorte enflammée? C'est ce qu'il n'est pas encore possible de décider aujourd'hui, quoiqu'on possède des exemples qui tendent à le faire croire. Laennec ne doutait pas que la fibrine, séparée du sang, ne put s'organiser aussi bien que la lymphe plastique inflammatoire, dite communément a Ibumine concrète OU demi -concrète.

La suppuration peut s'offrir dans les artères avec toutes ses nuances; il est rare cependant d'y observer du pus semblable à celui qu'on rencontre dans les autres organes, parce que, dès qu'il est sécrété par la tunique interne , il est entraîné aussitôt par le liquide en circulation. Le pus s'accumule ordinairement sous la membrane séreuse, clans le tissu cellulaire qui l'unit à la fibreuse. M. Amiral a trouvé une fois la membrane interne de l'aorte soulevée par une demi-douzaine d'abcès égalant chacun le volume d'une noisette : le pus contenu dans ces abcès ressemblait à celui d'un phlegmon (Précis d'anat. path. , t. u , p. 379). Laennec pense qu'il est dû surtout à l'inflammation de la membrane moyenne , ou au tissu cellulaire , plutôt qu'à l'inflammation de l'interne (loc. cit.). Cette opinion nous semble confirmée par les recherches d'anatomie pathologique; elles nous apprennent que, de toutes les altérations, les plus fréquentes sont celles