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et de l'épiglotte , comme des lésions propres à la phthisie. Cette opinion n'est point généralement adoptée. M. Cruveilhier (toc. cit., p. 27 ) admet, en effet, que la phthisie laryngée peut exister par elle-même, indépendamment de toute affection pulmonaire. Il serait sans doute intéressant de discuter, au sujet de l'aphonie , ces propositions contradictoires , pour juger de la valeur pronostique du signe dont il est ici question ; mais ce serait empiéter sur l'histoire de la laryngite et de l'affection tuberculeuse du poumon. Nous devons dire seulement ici que les faits ne nous paraissent point conformes à l'opinion émise par M. Louis, et que dès lors nous jugeons l'aphonie susceptible de guérir , même quand elle a persisté durant quelques mois : nous ne voyons pas dans cet accident un phénomène aussi grave que les opinions de M. Louis pourraient le faire supposer. Nous avons souvent entendu professer cette opinion à M. Rostan : La lésion qui produit l'aphonie est quelquefois peu profonde ; cependant , sans qu'aucune altération se surajoute à celle qui existait primitivement, la perte de la voix peut se prolonger pendant un temps long. C'est alors que l'on voit les malades être privés tout à coup de la faculté d'émettre des sons laryngiens, puis recouvrer inopinément cette possibilité, sans que l'on puisse bien positivement expliquer cette irrégularité dans la manifestation de l'aphonie. 11 est probable que dans ce cas une légère fluxion sanguine vers la membrane muqueuse du larynx , un peu de tuméfaction des cordes vocales , l'accumulation d'une petite quantité de mucosités , suffisent pour occasionner les phénomènes d'aphonie. Portai disait (Anat. mcd., t. îv , p. 552) : « Si la glotte est abreuvée de beaucoup de sérosité, de mucosité, comme dans certains catarrhes , la voix devient rauque, s'affaiblit et s'éteint. Si elle est, au contraire, privée de son humidité naturelle, comme cela a lieu dans les inflammations, la voix devient très-aiguë. »

M. Andral {Clin, méd.; 1 834, t. iv, p. 201) a établi de la manière suivante les rapports qui existent entre certaines altérations du larynx et les modifications de la voix qui y ont rapport : « Une simple rougeur, avec léger boursouflement de la membrane muqueuse qui tapisse les cordes vocales ou les ventricules , suffit pour changer notablement le timbre de la voix.

« L'ulcération de ces mêmes parties de la membrane muqueuse produit dans la voix un changement qui n'est guère souvent plus considérable que celui que détermine la simple tuméfaction de la membrane.

« Dans ces deux circonstances, le changement de la voix semble dépendre, 1° d'une accumulation insolite de mucus ou de pus dans les ventricules ; 2° de la modification que subissent nécessairement dans leur texture, et, par suite, dans leur élasticité, les ligaments thyro-aryténoïdiens , lorsqu'ils cessent d'être recouverts par la membrane muqueuse.

« Les ulcérations qui existent en d'autres points de la muqueuse , et spécialement entre les extrémités antérieure ou postérieure des cordes vocales, n'apportent dans la voix aucune modification notable.

« Des tumeurs de diverses sortes, qui s'élèvent du fond des ventricules et les obstruent, rendent la voix enrouée et comme râpeuse. Une tuméfaction considérable de la muqueuse des ventricules produit le même effet.

« La destruction plus ou moins complète d'une des cordes vocales , l'autre étant intacte , ne produit pas souvent plus de trouble dans la voix que les lésions précédentes ; d'autres fois , au contraire , elle suffit pour produire l'aphonie.

« L'aphonie est complète , si les deux ligaments thyro-aryténoïdiens sont simultanément altérés.

« L'extinction de la voix est portée au plus haut degré , si les muscles thyro-aryténoïdiens ont subi une des altérations que nous avons signalées. »

Les sujets affectés de syphilis constitutionnelle sont quelquefois pris d'aphonie. Gette complication , suivant M. Lagneau ( Tr. prat. des mal. syphil., t. n , p. 327 ; 1828), reconnaît presque toujours pour cause immédiate une phlegmasie syphilitique du larynx, dont les effets varient, suivant qu'elle siège à la glotte ou aux régions plus profondes de l'intérieur de cet organe. 11 arrive assez communément alors que les cartilages du larynx ne résistent pas aux progrès du mal, et qu'ils sont frappés de carie plus ou moins grave. Le pronostic est toujours fâcheux , et le traitement est dirigé suivant des indications particulières.

Dans les inflammations du tissu cellulaire sous-jacent à la membrane muqueuse du larynx , la voix subit encore des altérations particulières. Ces modifications ne semblent pas présenter une notable différence, suivant que l'altération porte sur le tissu sousmuqueux environnant l'ouverture de la glotte, ou suivant qu'elle se rapproche davantage de la trachéeartère, des bronches, etc.... Dans ces divers cas, la voix est d'abord rauque, cette raucité s'éteint bientôt par degrés, puis la voix devient aiguë, interrompue quelquefois tout à coup , sifflante et croupale. A ces différents caractères on peut, dit-on, reconnaître une aphonie dépendant de la laryngite sous muqueuse.

Des considérations qui précèdent, on peut conclure que les altérations légères ou profondes , soit de la membrane muqueuse du larynx , soit du tissu cellulaire sous-muqueux de cet organe, entraînent presque toujours une modification évidente dans les caractères de la voix , et que souvent elles occasionnent une abolition complète des sons laryngiens. L'existence de la première espèce d'aphonie par nous admise semble donc parfaitement démontrée. Pour distinguer cette forme symptomatologique de celles qui pourraient la simuler, il faut ajouter qu'à l'aphonie se joignent

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communément alors un sentiment de gêne, d'embarras et de douleur au larynx, une augmentation de la souffrance par une pression latérale exercée sur le cartilage thyroïde, une toux laryngée, fatigante, douloureuse, que'quefois spasmodique, bruyante, rauque, ou tout à fait obscure quant au bruit qu'elle occasionne, des crachats muqueux, semi- transparents, opaques , et quelquefois puriformes , une gêne plus ou moins marquée de la respiration, qui se manifeste surtout pendant l'inspiration; enfin une déglutition plus ou moins douloureuse, indépendante de toute altération du pharynx , ni des organes du gosier.

Cette aphonie constitue l'une des formes les plus graves de celles que nous avons à envisager, non-seulement parce qu'elle résiste souvent un longtemps à la médication employée contre elle, mais encore parce qu'elle se joint à des affections pulmonaires plus ou moins fâcheuses, dont elle est bien communément l'expression symptomatique.

Les moyens antiphlogistiques , les révulsifs vers la peau, vers le tube intestinal, les fumigations aqueuses émollientes , quelquefois un traitement spécial adapté à la particularité des cas, constituent la base des médications qu'il convient d'opposer à cette forme d'aphonie. Si cet accident était ancien, peut-être ferait-on usage avec succès de la cautérisation du larynx à sa partie supérieure, suivant le procédé qui a été indiqué par M. Trousseau (Journ. univ ci hebd. de mcd. et de chir.prat.; 1 832, p. 1 91 et suiv.): une baleine d'une ligne et demie de diamètre, présentée à la flamme d'une bougie, est recourbée, à un pouce à peu près de son extrémité , de manière à former un angle de 80 degrés ; à cette extrémité est attachée fortement une petite éponge de forme sphérique et de six lignes de diamètre, que l'on mouille d'une solution saturée de nitrate d'argent ; porté en arrière de l'isthme du gosier, cet appareil vient heurter la paroi postérieure du pharynx par l'angle de la tige de baleine: un mouvement de déglutition s'opère alors ; il porte le larynx en haut, et l'on profite de cette circonstance pour ramener en avant l'éponge en relevant l'épi— glotte ; on appuie fortement sur la base de la langue, et par cette pression on fait suinter en assez grande abondance, à l'entrée du larynx, le liquide contenu dans le parenchyme de l'éponge.

Cette opération ne doit durer qu'un quart de minute environ. Elle est ordinairement accompagnée de nausées, de vomissements, et d'une toux fort opiniâtre. Il est rare qu'immédiatement elle ne soit point suivie d'une amélioration notable dans la production de la voix ; cependant il faut quelquefois y revenir fréquemment pour obtenir la guérison de l'aphonie.

Suivant M. Rostan, dans des cas analogues, on tire un grand profit de l'usage des bains de vapeur à température élevée, qui appellent vers la péiiphévie cu-

tanée une fluxion capable de détruire l'engorgement des cavités laryngiennes. A l'article Laryngite, nous entrerons dans des développements circonstanciés à ce sujet.

Il résulte, d'observations publiées par M. Bennati (Eludes phy s. et path. sur les organes de la voix humaine ; 1 833 , p. 1 95 et suiv.) , que fréquemment la voix peut être altérée, et même abolie, par suite d'une légère phlogose siégeant à la membrane muqueuse gutturo-palatine.

Les principales circonstances qui se rattachent à à cette forme d'aphonie, et en constituent les caractères , sont : une rougeur plus ou moins intense de la membrane muqueuse, qui tapisse la voûte palatine, coloration quelquefois accompagnée de gonflement, du développement d'aphthes , dont le nombre et l'étendue varient, de la rougeur et du gonflement de la langue, accident cependant assez rare, de l'engorgement des amygdales, puis une difficulté notable dans les mouvemens des muscles du gosier, une souffrance assez vive, coïncidant avec l'acte de la déglutition, avec l'articulation des mots, les mouvements de la voix, l'absence de toux, de douleur laryngienne par la pression latérale du cartilage thyroïde, par les mouvements d'abaissement et d'élévation de ce corps , l'absence de tout phénomène pathologique vers les bronches ni vers les poumons , et de réaction fébrile, l'exercice naturel de toutes les fonctions.

Cette espèce d'aphonie , qui semble avoir passé longtemps inaperçue pour un grand nombre d'observateurs, se montre cependant avec quelque fréquence , mais n'entraîne jamais aucun accident plus grave que ceux que nous venons de mentionner. Elle semble sévir plus particulièrement sur les personnes qui se livrent aux exercices du chant et de la déclamation.

Bennati combattait cet accident pathologique par un gargarisme ainsi composé : une livre de décoction de semences d'orge , un gros de sulfate d'alumine en dissolution dans cette liqueur, enfin une once de sirop diacode. Si le mal persistait durant un temps long , on doublait la dose de sulfate d'alumine pour rendre le gargarisme plus actif, on la portait même jusqu'à une once. Des frictions à la région cervicale antérieure étaient faites avec la mixture suivante : extrait de belladone, douze grains que l'on mêle exactement à trois onces d'esprit-de-vin camphré. Quelquefois on insufflait sur les parties malades, en adoptant la méthode suivie par M. Bretonneau dans la diphthérile, une certaine quantité d'alun parfaitement pulvérisé ; les cautérisations, avec le nitrate d'argent porté sur les amygdales tuméfiées, furent assez fréquemment employées. Un régime doux, quelquefois un peu tonique, la promenade au grand air, et l'exercice modéré de la voix, secondaient le traitement que nous venons d'indiquer.

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Le prolongement delà luette peut encore, suivant Beunati (loc. cit., p. 185), entraîner des modifications graves dans la voix, et même l'aphonie. Le docteur italien s'exprimait ainsi à ce sujet : «Il me reste maintenant à dire comment j'ai cru pouvoir remédier au prolongement organique de la luette. Ce prolongement, ne fût-ce que par la sensation désagréable qu'il produit en provoquant une envie continuelle d'avaler, serait déjà une incommodité des plus grandes, mais il gêne aussi dans la modulation des sons , dans l'acte de la parole, et plus encore quand cet acte est successif, comme dans la lecture , le débit oratoire et le chant , qu'il rend impossibles. L'irritation que la pointe de la luette cause à la base de la langue, la qualité de la salive qui vient d'être sécrétée , la difficulté pour le palato-staphilin de se contracter, lorsque le prolongement delà luette, au lieu d'être momentané , dépend dune disposition organique du muscle qui la constitue, amènent le dessèchement du gosier, et souvent une telle altération du timbre de la voix , que si l'on persiste à vouloir parler, les efforts se terminent par une aphonie complète. »Bennati eut l'idée de remédier à ce mal par l'application du caustique , et , pour y satisfaire convenablement , imagina un instrument auquel il a donné le nom siaphyio-pyrophore ou de porte caustique double, et qu'il décrit dans son livre (p. 187 et suiv.). Suivant lui , « la cautérisation , pratiquée à l'aide de cet appareil, ne cause ni douleurs , ni nausées, ni aucune espèce d'incommodité; seulement elle laisse après elle un goût amer qui se dissipe promptement , au moyen d'un gargarisme d'eau d'orge , tenant en solution quelques gouttes de teinture alcoolique de cannelle.

L'escharre tombe ordinairement dès le second jour; le quatrième ou le cinquième jour au plus tard on réitère l'application du caustique , et l'on continue en observant les mêmes intervallesjusqu'àceque la luette soit réduite à sa forme naturelle.

La cautérisation terminée , on s'aperçoit que la faculté contractile du palato-staphilin , loin d'être diminuée, a été au contraire singulièrement augmentée, et cela se conçoit parfaitement, lorsqu'on réfléchit que le contact du caustique a dû faire prendre au muscle qui constitue la luette l'habitude de se contracter. Voilà sans doute pourquoi , après la cautérisation , la voix , notamment chez les chanteurs et orateurs , gagne sous le rapport du timbre en même temps qu'elle acquiert plus de sonoréité... Le moyen dont il est question a sur l'excision l'avantage de ne laisser ni aspérités , ni irritabilité , et de ne pas rendre plus sujet aux rhumes , puisque , au lieu d'affaiblir, il ajoute à la force.»

Nous n'ajouterons rien aux considérations qui précèdent : Bennati donnait, dans ce travail , les résultats de son expérience particulière ; une autre expérience

peut seule juger la valeur des propositions émises par' le médecin italien.

L'aphonie peut survenir, avons-nous dit , sans que l'appareil vocal soit le siège d'aucune altération appréciable; elle paraît alors provoquée sympathiquement par la souffrance d'un autre organe. Tantôt les centres nerveux , qui président aux phénomènes actifs du larynx , sont compromis , et dès lors la faculté d'émettre des sons par la voix est suspendue ; tantôt les nerfs qui se rendent au larynx sont altérés dans leur texture, et dans ce cas, comme pour les expériences faites par les expérimentateurs en physiologie sur les animaux vivants , la voix est abolie d'une façon grave.

Il peut encore arriver que , en raison d'un état de souffrance éloigné , prenant son point de départ dans les organes du ventre , les centres nerveux fonctionnent moins activement que dans l'état physiologique , et qu'alors la voix soit affaiblie. Ces différentes données méritent, suivant nous, d'être signalées au lecteur.

La paralysie du larynx est fort rare, comme expression symptomatique de l'apoplexie. M. Rochoux (Rech. sur Vapop., 2e éd., 1833, p. 134) n'a eu qu'une seule occasion de la rencontrer : le malade , au bout d'un mois , n'avait pas encore recouvré la voix , qui resta perdue toute la vie chez un sujet dont M. Moulin {Traité de l'apop. et des hydroc. , p. 74) a donné l'histoire. M. Blache (Dict. de méd., 2e éd., t. m, p. 432) reconnaît aussi l'influence des maladies des centres nerveux sur la production de l'aphonie. «Dans quelques maladies du cerveau, dit-il, on voit quelquefois survenir cet accident, sans qu'on puisse connaître au juste la modification organique qu'éprouve alors ce viscère , l'anatomie pathologique n'en rendant point toujours compte d'une manière satisfaisante : telles sont la méningite , l'encéphalite , l'hydrocéphale aiguë , l'apoplexie , l'hystérie , la mélancolie, l'épilepsie, la catalepsie, et en général tous les grands troubles de l'innervation.» C'est encore, sans doute , à une modification survenue dans les centres nerveux que l'on doit rapporter les aphonies qui succèdent à l'action de quelques préparations stupéfiantes^ J'ai vu, dit Sauvages (loc. cit., p. 408), cette forme pathologique résulter de l'introduction dans les voies gastriques d'une pâte dans laquelle on avait introduit des feuilles cuites de jusquiame : un homme et sa femme , qui mangèrent de cette préparation, furent immédiatement en butte à des vertiges qui entraînèrent bientôt la perte de la voix. D'autres personnes, qui prirent du vin empoisonné par les semences de stramoine , tombèrent dans un semblable état de stupeur , furent en butte à un dérangement notable des facultés de l'intelligence , et pendant plusieurs heures restèrent complètement aphones. »

Gomment expliquer ces aphonies qui surviennent

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tout à coup comme conséquence d'une peine morale vive, d'une frayeur intense, etc.? Dans l'état actuel de la science, cette difficulté ne saurait être résolue ; ce qui n'empêche cependant pas de considérer comme avérés les faits rapportés par les auteurs. Vanderhout parle d'une femme qui , surprenant son mari en flagrant délit d'adultère, perdit la voix tout à coup. M. Blache (loc. cit., p. 433) rapporte le fait suivant. «Une dame, à laquelle M. Ghomel et moi donnions des soins, fut privée de la voix pendant plusieurs années, par suite d'un excès de joie succédant immédiatement à une vive inquiétude. Cette aphonie , qui, du reste, avait résisté à tous les moyens dirigés contre elle, disparut au moment où Ton s'y attendait le moins , après une violente émotion : deux fois, depuis lors, des causes analogues ont ramené et suspendu cette affection. » Le même auteur signale cette autre observation. «M. Guersent m'a rapporté le cas d'une jeune fille devenue aphone dans la convalescence d'une fièvre grave, etchez laquellelacrainted'unlargevésicatoire, qu'on lui proposait d'appliquer sur le cou , fit disparaître assez rapidement ce phénomène morbide. » 11 est évident, par ces différents faits, qu'une modification légère des centres nerveux , modification appréciable par ses effets, inconnue dans son essence, préside à diverses perturbations qui peuvent occasionner l'aphonie.

N'est-ce point à des influences semblables qu'il convient de rapporter ces aphonies intermittentes qui ont été mentionnées par les auteurs? L'analogie nous paraît ici trop évidente pour n'être point admise. MM. Rennes et Ollivier ont publié dans les Archives générales de médecine (1829 , t. xx, p. 231 et suiv.) deux observations remarquables de cette affection intermittente.

Il serait très-difficile d'établir d'une manière générale le pronostic de ces aphonies nerveuses que nous venons de mentionner. En effet , il est certain que celles qui résultent d'une altération évidente des centres nerveux présentent une gravité manifeste , et peuvent persister durant toute l'existence, tandis que celles qui coïncident avec un trouble d'innervation fugace , indépendant de lésion organique appréciable, semblent généralement susceptibles de guérir, et ne persistent même que durant un temps assez court.

D'après ces considérations, nous ne devons pas longuement insister sur la multiplicité , la variété des moyens qu'il convient d'opposer à cet accident pathologique. Tantôt, comme dans l'apoplexie, la méningite, l'encéphalite, il faudra recourir au traitement antiphlogistique et révulsif le plus énergique ; tantôt, comme dans les empoisonnements par les narcotiques, il sera nécessaire d'employer certains excitants des centres nerveux, capables de neutraliser l'action du principe vénéneux; on pourra utilement ordonner un

vomitif pour en hâter l'expulsion , s'il est encore con-» tenu dans les voies gastriques. Enfin, à ces aphonies nerveuses, qui surviennent en raison d'un trouble profond des facultés intellectuelles , on devra opposer les moyens antispasmodiques, les révulsifs à la peau, les purgatifs , quelquefois les émissions sanguines , les voyages , la distraction , etc. 11 est bien nécessaire de remonter à la cause qui a déterminé l'aphonie ; le point de départ de cette maladie étant connu , il sera plus facile d'y obvier, et d'obtenir la guérison d'un accident qui petit avoir les plus fâcheuses conséquences.

Sauvages a admis l'existence d'une aphonie traumatique , que nous avons voulu mentionner ici. Elle résulte de la section des nerfs récurrents : il arrive fréquemment qu'on y donne naissance durant les expériences pratiquées sur les animaux vivants; on l'a vue survenir, par la même cause , à la suite d'opérations pratiquées dans le but d'extraire certaines tumeurs strumeuses , certains broncliocèles , certains cancers occupant les régions latérales du col. La perle de la voix qui survient alors annonce une bien fâcheuse complication , qui entraîne presque toujours , dans un terme assez rapproché , des troubles mortels.

Un état de souffrance des organes du ventre entraîne assez communément des modifications notables dans la production de la voix. Ce fait a de tout temps fixé l'attention des praticiens.

On sait, en effet , quelle sympathie remarquable existe chez la femme , entre l'organe principal de la génération et l'organe de la voix, tant dans l'état de santé que dans l'état de maladie. A l'approche des règles , durant leur cours , au moment où la fluxion utérine cesse, on a bien souvent l'occasion d'observer chez différentes femmes des changements notables dans la voix. Le docteur Thibert a communiqué à M. Blache (loc. cil., p. 43G) le fait suivant : Une jeune femme était prise d'aphonie complète quelques jours avant l'apparition des règles, et voyait sa voix revenir trois ou quatre heures après l'écoulement du sang menstruel. Toute modification soit physiologique, soit pathologique , dans l'état de la matrice , réagit sur l'organe de la voix. M. Piorry rapporte (Dict. des se. méd., t. lviii, p. 307) le cas d'une jeune femme qui, ayant naturellement une belle voix, éprouva, à la suite d'une longue maladie, un abaissement sensible dans l'étendue de son chant, et une altération fâcheuse dans le timbre du son vocal. M. Verdier lui ayant placé un pessaire, pour un prolapsus utérin dont elle était atteinte, la voix se rétablit instantanément dans toute son étendue et sa régularité première. M. Tanchou (Consid. sur l'i/ifl. récip. des org. génit. et urin. sur la voix) a mis en évidence cette relation que nous venons de signaler. 11 établit que chez l'homme les mêmes sympathies existent

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entre les organes de la génération et le larynx : ainsi il publie le cas d'un malade qui, atteint d'une inflammation urétro-vésicale, fut pris d'une aphonie complète , qui ne cessa qu'avec l'écoulement blennorrhagique. Un autre individu, dit-il, eut la voix également éteinte pendant un mois que dura une orchite , survenue à la suite de la cautérisation du canal.

La même relation sympathique existe entre le tube digestif et les organes qui concourent à la production de la voix. On sait combien était profonde l'altération que subissait la voix chez les sujets qui furent atteints du choléra-morbus , durant l'épidémie de 1832; on se rappelle qu'alors les paroles étaient comme soufflées. Une semblable modification a lieu encore durant le cours de certaines péritonites graves et rapides. Mais l'aphonie ne survient point seulement comme symptôme des maladies aiguës du tube digestif ou de ses enveloppes, elle complique encore , suivant Bennati, certains états morbides, mal définis des voies alimentaires. Nous laissons parler ici le médecin italien . « Une sympathie généralement peu connue, que l'on n'a point Convenablement appréciée , et qui cependant se manifeste dans un grand nombre de cas , est celle qui existe entre les fonctions digestives et la production de la voix. Ainsi , elle peut être facilement altérée par le seul effet d'une atonie des premières voies ; j'en ai constaté plusieurs exemples curieux, et l'on peut, presque chaque jour, en acquérir la preuve; d'autres sympathies se révèlent encore : un engorgement quelconque des viscères abdominaux, un dérangement dans les fonctions du système de la veine-porte, l'abus des remèdes purgatifs ou des lavements, une transpiration trop longtemps entretenue , ou bien supprimée brusquement d'une manière quelconque, soit à la périphérie cutanée, soit surtout aux pieds , l'usage des pommades anti-dartreuses , anti-siphylitiques , anti-scrofuleuses, etc. , etc., sont autant de causes diverses qui , en altérant l'organe de la voix, obligent le médecin à modifier le traitement. »

Ces différentes influences , dont nous venons d'apprécier les effets, ne modifient les organes de production de la voix que par sympathie , et dès lors usent constamment de l'intermédiaire des organes d'innervation. Néanmoins la cause première de ces différentes formes d'aphonie réside dans les organes du ventre , et c'est en analysant sa nature que l'on peut juger de la valeur pronostique de l'accident qui nous occupe , que l'on peut établir les moyens qu'il convient de lui opposer.

A cet égard , il nous est impossible de rien établir qui soit bien précis; nous devons nous tenir dans les généralités. Si les altérations des organes de la génération sont peu profondes , on pourra compter sur le retour de la Yoix; mais si elles entraînent des pertes

de substance considérables, des changements graves dans l'organisation des parties, on sera autorisé à soupçonner une grande persistance dans les phénomènes d'aphonie.

Ce que nous venons de dire touchant l'aphonie symptomatique d'une souffrance des organes de la génération, nous pourrions le répéter à l'égard de l'aphonie qui dépend des maladies du tube digestif.

Nous ne saurions établir ici le traitement de cette complication remarquable; nous ne pouvons que rappeler à ce sujet l'adage si souventredit : Sublatâcausâ tolliturejfectus. C'est en surveillant la marche des affections du ventre , en supposant à leurs progrès, en favorisant leur résolution , que l'on parviendra ordinairement à dissiper les phénomènes d'aphonie. Toute médication qui , en pareil cas , porterait directement sur les organes nerveux , ne produirait aucun résultat avantageux : le traitement de cette forme d'aphonie doit donc varier suivant la nature et le siège de l'affection qui en est cause.

Sauvages (lot: cit., p. 408) a mentionné , d'après Bonnet, une aphonie qu'il dénomme aphonia pulmo-. nica. Elle dépend, dit-il, des abcès du poumon, de leur vomique , de stéatome contenu dans la cavité thoracique, d'une forme de phthisie, qu'il désigne sous le nom de squirrheuse, d'une intumescence du thymus qui comprime la trachée artère, d'un abcès du péricarde. Cette variété d'aphonie constitue la quatrième forme par nous admise. Dans ce cas , la puissance expiratrice paraît abolie en raison d'une altération directe des parties contenues dans la poitrine : aussi généralement est -elle plus grave que les deux formes qui précèdent immédiatement. Elle caractérise la souffrance qui appartient aux dernières périodes de la vie, et le plus souvent résiste à toutes les puissances de l'art.

11 serait peu utile de faire l'histoire des écrits qui ont eu pour objet l'étude de l'aphonie. Cet accident ne semble point , en effet , avoir fixé d'une façon spéciale l'attention des pathoîogistes. Si l'on excepte quelques thèses qui ont été soutenues dans les deux siècles qui précèdent le nôtre , quelques articles de dictionnaire assez incomplets sur cette matière , on ne trouve dans les auteurs que des indications éparses peu précises , qui peuvent , tout au plus , être admises comme éléments d'une description générale , mais qui ne sauraient fournir à un aperçu d'ensemble. Dès lors pensons-nous devoir nous abstenir de faire l'historique et la bibliographie de la forme pathologique dont il est ici question , renvoyer d'ailleurs aux citations qui ont été faites durant le cours de cet article, et rappeler qu'il sera complété par les faits émis au sujet de la laryngite , de l'affection tuberculeuse du poumon, etc., etc..

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APHTHES, s. m. Le mot aphthes, dérivé du mot grec àcpOat , du verbe a©6siv , brûler , est désigné par les dénominations suivantes.

Synonym. franc, et et rang. — Aphthes, éruption aphtheuse , millet , muguet , Manchet. Fr. — Âcpôat. Gr. — Ulcuscuia oris , aphthœ , puslulœ oris, typhus aphthoides , cystisma aphthosum , emphlysis aphtha. Lat. — Afte. Ital. — Aftas , ubreras. Esp. — Thrush. Angl. — Schwdmmchen , mund schwdmmchen , mehlhund , mundsehr , schule , saar. Ail. — Mondgezweer , sprouw. Holl.

Synonym. chronolog. — Acpôat, Hippocrate, Galien. — Ulcéra oris, Gelse. — Puslulœ oris, Haly- Abbas. — Aphtha, Sauvages, Linnée, Sagar, Cullen, Swediaur, Darwin. — Aphthœ, Vogel. — Typhus aphthoides, Young. — Emphlysis aphtha, Good. — Maladie aphtheuse, Gardien. — Muguet , Devilliers, Lélut. — Stomatite folliculeuse , Billard.

Définition. — On désigne sous le nom d'aphthes toute maladie de la membrane muqueuse buccale , caractérisée tantôt par une rougeur érythémateuse de cette membrane, tantôt par le dépôt d'une couenne ou pseudo- membrane, tantôt par le développement d'une éruption vésiculeuse ou pustuleuse , tantôt par la formation de petites ulcérations blanchâtres, tantôt enfin par le développement d'escharres gangreneuses, dont la cause peut varier, mais qui doit fixer l'attention des praticiens , en raison du siège qu'elle occupe et d'une infinité de circonstances accessoires qui s'y rattachent. Ces altérations diverses qui constituent la maladie aphtheuse sont susceptibles, d'ailleurs, de se propager, dans une étendue plus ou moins considérable , aux parties qui avoisinent la bouche, et , au dire même de certains auteurs , à toute la membrane muqueuse des voies digestives=

Division. — Bichat (Anat.gén., syst. muqueux, art. ii, § 1er) disait : « Les aphthes sont-ils une affection du corion muqueux ? appartiennent-ils aux papilles? siègent -ils dans les glandes? sont -ils une inflammation isolée de ces glandes , tandis que les catarrhes sont caractérisés par une inflammation générale d'une étendue assez considérable du système muqueux ? Toutes ces questions méritent d'être examinées. M. Pinel a bien senti le vide de l'anatomie pathologique sur ce point. » La difficulté était signalée, l'appel était fait aux travailleurs. Gardien (Traité complet d'accouch., etc., t. iv, p. 1 15, 3e édit. ; 1824) s'exprimait ainsi à ce sujet : « Je ne chercherai pas à résoudre une question sur laquelle Bichat , qui est peut-être un des médecins qui ont possédé au plus haut degré le talent d'éclairer, par l'ouverture des cadavres , la pathologie et la physiologie , n'a pas osé prononcer. » Tel était l'état de la science , lorsque Billard (Traité des mal. des enf. nouv.-nés, etc.,

p. 220 , 2e édit. ; 1 833) a prétendu démontrer que les aphthes consistent dans une inflammation des follicules mucipares de la bouche. Restreignant ainsi son sujet, ce jeune médecin faisait des aphthes l'une des formes de la stomatite, dont il admettait, au reste, cinq espèces : la stomatite érythémateuse, la stomatite avec altération de sécrétion ou muguet, la stomatite folliculeuse , qu'il désignait sous le nom d'aphthes, la stomatite ulcéreuse, enfin la stomatite gangreneuse. On voit que dans ce mode d'expotition il divisait la maladie tantôt par son aspect , tantôt par son siège. M. Guersent (Die t. de méd., t. m, p. 438, 2e éd.; 1833) approuve Willan et Bateman, qui ont élagué de l'histoire des aphthes toutes les petites phlegmasies de la bouche qui se présentent sous la forme de plaques plus ou moins larges , ou de surfaces ulcérées ou non ulcérées , en ne conservant sous ce nom que les éruptions de formes \ésiculeuses ou arrondies ; il adopte le genre aphthes de Willan , en en séparant toutefois le muguet ou aphthe des nouveaunés, qu'il considère comme bien distinct des autres espèces. M. Guersent ne se prononce pas sur la valeur des recherches entreprises par Billard , dont il ne rapporte même pas l'opinion.

Des faits qui précèdent, il est aisé de conclure que la difficulté signalée par Bichat existe encore aujourd'hui , malgré les efforts dignes de louanges qui ont été tentés par Billard. On ne peut donc baser une bonne division de la maladie qui nous occupe sur la nature différente des parties qu'elle est susceptible d'affecter.

Devrait-on entreprendre de diviser la maladie aphtheuse en raison de la nature même de cette affection ? Ce serait, sans contredit , la meilleure division à adopter sous le point de vue de la pratique. Mais il s'en faut de beaucoup que les travaux entrepris au sujet des aphthes soient assez complets à cet égard pour que nous osions présenter nos vues particulières. D'ailleurs Billard n'a point craint de désigner sous le nom commun de stomatite, qui entraîne l'idée de l'inflammation, et I'aphthe érythémateux, et le muguet, et l'aphthe folliculeux ou vésiculeux, et I'aphthe ulcéreux, et la gangrène de la bouche. Pour lui, sans doute, ces différentes formes n'exprimaient que des degrés différents de la même maladie ; il écrivait évidemment sous l'influence de la doctrine physiologique. Mais il est probable que des opinions de cette nature ne seraient point aujourd'hui généralement adoptées. 11 est donc fort difficile de diviser l'histoire de cette maladie d'après la nature même des altérations qui la constituent.

Serait-ce d'après sa forme, d'après l'apparence qu'elle nous offre, qu'il serait permis de la diviser? Le docteur Good (The Study of medicine, vol. ni, p. 45; London, 1825) a sacrifié en partie à cette

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manière de voir , en admettant trois variétés principales de la maladie , qu'il désigne sous le nom à'emphlysis aphtha, 1° l'ulcération blanche, ou l'aphthe des enfants ; 2° l'ulcération noire, ou l'aphthe malin ; 3° l'aphthe chronique. On voit qu'il ne base point cependant sa division sur l'apparence seulement de l'éruption aphtheuse. M. Dugès (Dict. de méd. et de chir. prat., t. ni, p. 188 et suiv. ; 1829) établit sa division sur la forme qu'adopte la maladie , sur les produits qu'elle amène, et décrit successivement : 1° les aphthes éry thématiques, 2° les aphthes couenneux, 3° les aphthes ulcéreux, 4° les aphthes gangreneux. Bien que l'on ait réprouvé généralement cette méthode d'exposition , cependant , pour ne point préjuger des questions importantes , qui seront d'ailleurs discutées, nous pensons qu'il vaut encore mieux procéder d'après celte donnée que d'après toute autre.

Nous décrirons donc en des paragraphes distincts : 1° l'aphthe érythémateux ; 2° l'aphthe avec altération de sécrétion , ou muguet ; 3° l'aphthe vésiculeux; 4° l'aphthe ulcéreux ; 5° l'aphthe gangreneux. Il est préférable , suivant nous , de rapprocher ces diverses altérations sous le nom à'aphihes que de les comprendre dans la description de la stomatite. On a fait jouer à l'inflammation un rôle très-important dans la production des maladies : cette idée systématique a pu être heureusement adaptée à l'étude de certains faits pathologiques ; mais nous pensons que dans le cas dont il s'agit elle ne trouverait point avec autant de convenance son application.

On se plaindra sans doute de l'extension que nous donnons au mot aphthe, et l'on dira, avec M. Guersent {loc. «7.), que nous ajoutons à la confusion, en inscrivant la gangrène même des parois de la bouche au nombre des maladies qu'on avait déjà désignées sous le nom A1 aphthes, on nous blâmera de conserver ce chaos nosographique. Cependant nous ne pensons point que le mot aphthe, pris dans sou acception étymologique , soit appelé à désigner plutôt une altération vésiculeuse ou pustuleuse que le dépôt d'une pseudo-membrane ou le développement d'une gangrène, et dès lors nous avouons ne pas bien comprendre pourquoi il faudrait tant restreindre son acception : nos scrupules ne sauraient provenir de bases si mal fondées.

1° Jphthe érythémateux. — Dans les maladies qui , par leur siège , sont constamment accessibles à une inspection directe, on ne saurait avec raison introduire, pour l'exposé nosographique, l'ordre que nous adoptons au sujet des affections profondément situées. Ici la description des altérations anatomiques comprend la partie la plus importante de l'exposition symptomatologique , et toute distinction à cet égard serait mal fondée.

Lésions anatomiques. — S'ymptomatologie. —

Ainsi que le remarque Billard (loc. cit., p. 209), l'état de congestion dans lequel se trouve habituellement la membrane muqueuse buccale chez les nouveau-nés la dispose à devenir le siège de la maladie par lui décrite sous le nom de stomatite érythcmatcuse. Mais cette circonstance d'une congestion ordinaire à ces parties chez les jeunes sujets fait qu'il peut être assez difficile de distinguer l'état pathologique de l'état de nonmaladie. Cependant la rougeur, la chaleur, et quelquefois la sécheresse des parois de la bouche et de la langue , seront des indices d'après lesquels on pourra se prononcer. D'autres fois, à la voûte palatine, à la langue , derrière les lèvres , on reconnaîtra l'existence de petites élevures rouges, douloureuses et très- sensibles au moindre frottement , qui présentent d'ailleurs un aspect un peu différent, suivant les lieux qu'elles affectent ; se manifestant sur la langue par la rougeur, le gonflement et la saillie des papilles ; à la voûte palatine, par des saillies plus larges , aplaties, inégales, ridées ; derrière les lèvres , par des plaques violacées , légèrement saillantes.

Ces plaques érythémateuses sont ordinairement distinctes, isolées; Billard a cependant, constaté l'existence de cas où l'inflammation comprend la cavité buccale tout entière, et vient parfois s'étendre aux lèvres, qui se tuméfient, s'excorient, se fendillent, et deviennent quelquefois le siège de Y herpès labialis. Du reste, cet état coexiste souvent avec une modification phlegmasique de l'estomac et du tube intestinal. Chez les très-jeunes enfants, l'aphthe érythémateux donne rarement lieu à un mouvement fébrile; mais il s'accompagne , au contraire , assez souvent de ce symptôme général chez les enfants de sept à neuf mois. Lorsque celte inflammation persiste longtemps , elle peut déterminer un ptyalisme abondant, surtout chez les enfants de sept à neuf mois.

Tels sont les phénomènes qui caractérisent l'aphthe érythémateux ; le mal n'a guère plus de deux ou trois jours de durée, et il n'est pas rare qu'il se dissipe spontanément en quelques heures. Quelquefois cet accident caractérise le premier degré de développement de l'aphthe avec altération de sécrétion, ou de l'aphthe vésiculeux.

Il est impossible de confondre cette modification de la membrane muqueuse buccale avec aucune de celles que nous allons décrire : la simple inspection de la partie affectée suffit pour guider dans le diagnostic, qui ne saurait présenter aucune difficulté.

Celte maladie n'est pas très -dangereuse par ellemême ; elle cède spontanément le plus souvent, ou par le secours de moyens fort simples. On ne la voit présenter de gravité que lorsqu'elle se complique de quelques lésions du tube intestinal ; alors c'est surtout cette dernière maladie qui peut entraîner une terminaison fatale. Du reste , toutes circonstances égales

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d'ailleurs , elle mérite d'autant plus de fixer l'attention que le sujet affecté est plus jeune.

Billard , comme nous l'avons remarqué , explique la fréquence de l'aphthe érythémateux , chez le jeune enfant , par la congestion sanguine qui s'effectue vers la cavité buccale dans les premiers jours de la naissance; mais d'autres influences semblent, en un grand nombre de cas , présider au développement de cet accident. Ainsi toute application de substances acres, irritantes, sur la membrane muqueuse buccale peut en amener la phlogose. Le fromage , les saumures , les noix vieilles , les ragoûts très-épicés ou les liqueurs fortes , quand on a peu l'habitude d'en faire usage , quelquefois même une température trop élevée , des aliments chauds, suffisent pour produire cet érythèrae. L'aphthe érythémateux simple cède promptement aux gargarismes émollients , adoucissants , faits avec la décoction de racine de guimauve, la décoction d'orge coupée de lait , etc. ; aux boissons douces , rafraîchissantes , comme l'émulsion d'amandes douces , l'infusion de fleurs de mauve , etc. ; aux lavements émollients faits avec la décoction de graines de lin. Néanmoins il peut se faire que, dans un cas de lésion gastro-intestinale, il soit utile d'user d'un traitement plus actif; mais alors la maladie ne prend d'importance que par le fait de la gastro-entérite, qu'il faudra traiter par les moyens appropriés.

2° Aphthe avec altération de sécrétion, ou muguet. — M. Lélut (Arch. gén. de méd., t. xm , p. 337) établit que le muguet ne devrait point être confondu avec les aphthes. « Considéré dans sa nature locale , il n'est ni une éruption , ni une réunion d'ulcérations , ni un état gangreneux de la membrane muqueuse digestive sus-diaphragmatique , mais une fausse membrane qui, pendant la vie ou après la mort, peut être vue sus ou sous-épithéliaque , mais dont rien encore ne prouve incontestablement le siège primitif exclusivement sous l'épithélium. » C'est ainsi que ce pathologiste distingue le muguet des autres maladies de la membrane muqueuse buccale et en indique le siège. Billard pense aussi qu'il faut éviter ici la confusion dans laquelle les auteurs sont tombés; mais, comme M. Lélut , ou tout autre observateur qui analyse scrupuleusement l'apparition de ce phénomène, il reconnaît (loc. cit., p. 21 4) que cette maladie est ordinairement précédée d'une inflammation érythémateuse de la surface de la langue ou des parois de la bouche, et dès lors il semble bien ne plus être tant en position de distinguer le muguet des autres altérations de la membrane muqueuse buccale , que nous devons décrire sous la dénomination d'aphthes. Nous n'insisterons pas plus longuement sur ces considérations ; nous y avons déjà consacré quelques lignes en parlant des divisions à faire subir au sujet qui nous occupe.

Lésions anaiomiques. — Spnptomatologie. — L'aphthe avec altération de sécrétion ou muguet est constitué par une concrétion de mucus en quantité variable à la surface de la membrane muqueuse buccale enflammée. Cette concrétion ne reste point toujours bornée à la cavité de la bouche ; souvent elle se propage dans l'œsophage , l'estomac , l'intestin grêle et le gros intestin , survenant , comme on voit , en des régions pourvues d'épithélium , ou en des parties dépourvues de cet épiderme muqueux.

Le muguet peut se montrer sous trois aspects différents : 1° sous la forme de points blancs très-petits, épars sur la langue ou les parois de la bouche ; 2° sous celle de lambeaux plus ou moins larges ; 3° sous forme d'une membrane qui recouvre la langue en totalité , ou bien qui s'étend à des organes plus ou moins profondément situés.

M. Lélut {loc. cit., p. 345) indique, ainsi qu'il suit , la formation de la pseudo-membrane qui caractérise l'aphthe couenneux. «Le produit pseudo-membraneux commence par des points isolés qui se rapprochent peu à peu en augmentant d'étendue, et, dans certains cas , forment une membrane tout à fait continue. Cela advient, par exemple, lorsque l'inflammation est très-intense , et que l'on a soin de ne pas détruire les résultats du travail de formation. Ainsi dans ce cas même , la face libre de la fausse membrane offre une multitude d'inégalités, de saillies qui représentent encore à l'œil la manière dont elle a commencé. Il n'y a guère qu'à la partie antérieure de la voûte palatine que le produit pseudo-membraneux soit parfaitement continu , et offre une surface libre comme celle de la concrétion croupale. Le plus ordinairement, soit effet delà nature même des choses, soit effet d'une disposition accidentelle , produite par la contraction des tissus sous-jacents , par l'ingestion artificielle des aliments , ou même par le frottement des parties , au moyen d'un pinceau chargé d'une dissolution acide , la fausse membrane est disposée par plaques totalement ou partiellement isolées. Au bord libre de la face postérieure des lèvres, elles sont, en général, plus épaisses et fort nombreuses ; à la face interne des joues , ce sont de véritables caillots qu'on pourrait quelquefois confondre avec des caillots de lait. Sur les deux faces et au bord libre des gencives, elles sont en général rares , peu épaisses , et la plupart du temps n'ont pas été sécrétées sur la partie même. Aux deux faces de la langue, le produit pseudo- membraneux est disposé sous forme de points rapprochés les uns des autres , tantôt d'une petitesse extrême , d'autres fois ayant uue ligne au moins de diamètre à leur base , tantôt assez irrégulièrement coniques ; d'autres fois extrêmement irréguliers. Cette irrégularité augmente encore au voile du palais , au pharynx , dans

l'œsophage La, fausse membrane, dont je viens de

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donner une idée générale, tapisse ou peut tapisser toute la cavité buccale , le pharynx , l'œsophage , l'estomac. Elle n'occupe jamais ni la voûte du pharynx , ni les fosses nasales. J'ai observé le muguet sur cinq enfants atteints de bec de lièvre, avec division ou absence de la voûte palatine ; ils sont morts tous les cinq. Pendant la vie et après la mort, je n'ai pas vu dans leurs fosses nasales la moindre trace de muguet. Le muguet ne pénètre point dans les trompes d'Eusfache; j'ai fait à cet égard des recherches directes. J'en ai vu trois ou quatre fois de très-petits points au bord libre de l'épiglotte , et au pourtour de la glotte , aux ouvertures des ventricules latéraux, seuls endroits de la muqueuse pulmonaire, où l'on trouve l'épithélium. Ils étaient situés sous cette membranule , et trèsadhérents à la membrane sous-jacente.

La couleur de la fausse membrane dans le muguet n'est pas toujours la même. Elle peut être blanche, plus ou moins jaune, d'un brun tirant plus ou moins sur le noir.

Elle commence toujours par être blanche , le plus souvent reste telle jusqu'à la guérison ou à la mort , et sur le cadavre on lui trouve encore le même caractère.

D'autres fois , après avoir été blanche , elle passe au jaune plus ou moins foncé , dans les derniers jours ou dans les dernières heures de la maladie ; c'est que l'enfant , dans cette maladie , a vomi des matières fécales. Cette cause de la coloration du muguet en jaune m'a presque toujours paru exclusive

La fausse membrane peut prendre et prend quelquefois , dans les derniers jours de la vie du malade , une teinte brune très -foncée. Cette teinte, qu'on observe pendant la vie , et qu'on retrouve après la mort dans toute l'étendue de la muqueuse sus-diaphragmatique , n'est point une coloration due à des

vomissements La fausse membrane, à l'état noir,

a l'air d'une bouillie gangreneuse ; mais au-dessous d'elle , des dissections attentives m'ont toujours montré la muqueuse parfaitement intacte.»

Tous les auteurs sont aujourd'hui d'accord sur ce point , que l'excrétion pointillée , crémeuse ou membraniforme qui constitue l'aphthe couenneux est ordinairement précédée d'une inflammation érythémateuse dans la région qui sera plus tard envahie. Cette phlegmasie se prolonge pendant un , deux ou trois jours ; alors on voit apparaître à la pointe , sur les côtés de la langue , ou bien à la face interne des lèvres, de petits points blancs qui semblent surmonter et couronner les papilles de la membrane à laquelle ils adhèrent. La fausse membrane recouvre constamment l'épithélium en ce cas , elle l'enduit comme le mucus.

11 peut arriver qu'à ce point le mal s'arrête, et dès lors on le regarde comme bénin. Mais assez souvent l'inflammation fait des progrès, les points blancs ex-

crétés se réunissent, et forment de la sorte de petites plaques , soit à la surface de la langue , soit à la face interne des lèvres et des joues. Ces plaques, devenant trop épaisses, s'exfolient ou se détachent, et laissent à leur place une surface enflammée, qui ne tarde pas à sécréter les matériaux d'une nouvelle concrétion, jusqu'à ce qu'enfin l'inflammation venant à cesser, on ne voie plus se renouveler la production morbide dont elle était la cause.

Enfin , prenant chaque jour un surcroît d'intensité, l'inflammation s'étend rapidement et profondément à toute la cavité buccale ; alors les plaques signalées plus haut se réunissent promptement , et forment une pellicule plus ou moins large, plus ou moins épaisse, qu'on voit s'étendre sur toute la langue, sur les parois buccales , et le voile du palais. Lorsque l'inflammation aphtheuse se présente ainsi sous forme de lambeaux et de membranes , elle est dénommée confluente ou maligne.

Ce n'est pas seulement à l'intensité de la phlegmasie qu'il faut rapporter les différentes formes que nous venons de décrire , la nature même des parties qui sont envahies influe sur la production de tel ou tel aphthe couenneux. L'aphthe pointillé occupe ordinairement la pointe de la langue et ses bords ; l'aphthe par plaques se rencontre à la face interne des lèvres et des joues; l'aphthe membraniforme a pour siège de prédilection la base de la langue et le voile du palais. Voici comment Billard , à l'ouvrage duquel nous avons d'ailleurs emprunté ces détails, explique ces différences d'aspect (loc. cit., p. 213). Les points de muguet qui se remarquent au sommet de la langue ont ordinairement pour siège les papilles nombreuses, sécrétant sans doute à leur surface des gouttelettes de mucosités qui se concrètent aussitôt. Comme les papilles et les villosités de là membrane muqueuse sont plus larges , et moins fines au palais , à la base de la langue , et sur la face interne des joues , le mucus est sécrété en nappe, pour ainsi dire, se concrète de la même manière, et prend ainsi l'aspect membraniforme dont nous avons parlé plus haut.

lia été question , dans ce travail, des altérations qui toujours sont appréciables à la vue , il convient maintenant de fixer son attention sur les souffrances locales, et les accidents sympathiques qui annoncent l'existence de l'aphthe couenneux.

L'éruption de cette forme particulière de l'affection aphtheuse est précédée et accompagnée d'un sentiment de chaleur, de sécheresse et de tension qui existe à l'intérieur de la bouche : un peu de douleur vient se joindre àcet état, et souvent on remarque que le jeune enfant se refuse à saisir le mamelon. Cependant la soif est très-vive , la salive est visqueuse , tenace et semble sécrétée avec moins d'abondance , les mouvements de la langue sont douloureux , parfois difficiles , ce qui

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s'oppose à l'articulation régulière des mots. La déglutition se fait le plus souvent avec une assez grande gêne. Des vomissements assez opiniâtres ont précédé ou accompagné la maladie ; le ventre est douloureux , surtout à la région épigastrique , le plus ordinairement il est ballonné , tendu , sonore; parfois le malade est en butte à une constipation assez opiniâtre : le plus ordinairement de la diarrhée vient se joindre à tous ces accidents. Billard s'exprime ainsi au sujet des phénomènes que présente la circulation (loc. cit., p. 215). Chez les très-jeunes enfants la fièvre se manifeste à peine. J'ai compté avec soin les battements du cœur et du pouls sur quarante enfants de un à vingt jours , atteints du muguet de la bouche à des degrés variables. J'ai compté 50, 60, 65 , 80, et une fois 1 00 battements dans une minute ; à l'exception de ce dernier cas , le nombre des pulsations n'était guère différent de l'état naturel. A un âge plus avancé, il arrive cependant qu'avec l'apparition de l'aphthe couenneux on voit s'allumer une fièvre assez intense , qui d'ailleurs est autant l'expression symptomatique des modifications graves que subit la membrane muqueuse buccale, que des complications qui, presque toujours, résident alors dans le reste du tube digestif : la peau est chaude et sèche, phénomène que l'on observe à tous les âges. La respiration n'est accélérée qu'en conséquence des accidents fébriles ; le cri est faible ; quelquefois, surtout chez les jeunes enfants, des convulsions accompagnent les accidents nombreux que nous avons déjà signalés. D'autres fois les malades sont plongés dans une profonde prostration ; l'amaigrissement a lieu rapidement et la mort ne tarde point à terminer la scène.

L'aphthe couenneux n'est point toujours nécessairement compliqué des accidents qne nous venons de relater : souvent la maladie reste entièrement bornée à la cavité buccale , et n'entraîne point le développement de troubles généraux ni sympathiques ; parfois même l'éruption est imparfaite , elle n'occupe qu'un point fort limité de la cavité buccale , et s'arrête sans avoir parcouru toutes les périodes qui complètent son développement.

On a divisé en trois périodes la marche de cette maladie : la première n'est point distincte de l'aphthe érythémateux ; la seconde est caractérisée par la formation des plaques pseudo-membraneuses; la troisième par l'intensité des accidents généraux, et particulièrement par la prostration.

On ne peut rien établir de certain sur la durée de l'aphthe couenneux : il peut se prolonger pendant quatre ou cinq jours , et même persister au delà du neuvième. Lorsqu'il frappe des sujets atteints d'affection tuberculeuse du poumon , il dépasse généralement en durée le temps qu'il met à parcourir toutes ses périodes chez les enfants nouveau-nés.

Lorsque l'aphthe couenneux doit guérir , il s'accompagne rarement d'accidents généraux et sympathiques : constituant une affection toute locale, il guérit promptemeut par uu traitement direct. 11 arrive parfois que la maladie se propage de la cavité buccale aux parties profondément situées et à l'arbre aérien ; alors la mort survient avec les caractères du croup. Dans quelques cas des plus graves, le muguet confluent semble se terminer par gangrène, ainsi que le remarque M. Dugès (Dict. de méd. et de chir. prat., t. m , p. 1 92) : l'enduit ordinairement pulpeux en pareil cas devient promptement d'un jaune brunâtre , puis d'un brun presque noir : cependant la membrane sous-jacente ne paraît pas alors sphacélée , et l'on a pu, avec quelque vraisemblance , accuser de cette coloration le sang exhalé par une série d'hémorrhagies passives. Quelle que soit la cause qui le produit, ce symptôme n'en est pas moins du plus triste augure ; il en est de même des taches violettes de la peau , véritables pétéchies qui dénotent quand elles se montrent une adynamie profonde , et annoncent une mort prochaine.

11 est un assez grand nombre de phlegmasies qui compliquent l'aphthe couenneux. Sur cinquante cas de muguet de la bouche , chez des enfants que Billard (loc. cit., p. 216) a vus succomber , soit aux progrès de cette maladie , soit à ceux d'autres affections , il a trouvé , comme complication , une phlegmasie de l'appareil cérébro-spinal chez deux enfants , de la peau chez quatre , de l'appareil respiratoire et circulatoire chez douze, et enfin de l'appareil digestif chez trente-deux : d'où il suit que l'inflammation de l'appareil digestif est la complication la plus ordinaire du muguet, tandis que les autres phlegmasies ne le compliquent qu'accidentellement.

Sur les trente-deux , enfants qui offraient avec le muguet de la bouche une phlegmasie des voies digestives, il y en avait dix chez lesquels l'estomac n'était pas enflammé ; chez six d'entre eux, le gros intestin , et chez quatre autres, l'intestin grêle, se trouvaient plus ou moins enflammés. Quant aux vingt-deux, ils présentaient une inflammation de l'œsophage , de l'estomac ou de quelque partie de l'intestin grêle ou du gros intestin.

Ainsi le muguet n'est pas toujours un signe de gastrite, puisqu'il peut exister sans cette phlegmasie; mais il coexiste presque toujours avec un état inflammatoire d'un point quelconque du tube digestif. — 11 arrive assez communément que, chez les sujets adultes, d'ailleurs épuisés par l'existence d'une affection tuberculeuse du poumon , on voit se manifester dans une étendue plus ou moins considérable des aphthes couenneux. Dans ce cas , l'apparition de la fausse membrane buccale est l'indication d'une modification grave de l'organisme , et toujours nous avons vu suc-