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comber les sujets qui en avaient été atteints. Cette forme de muguet est plutôt symptomatique que primitive et spontanée; aussi les auteurs ne l'ont-ils point généralement mentionnée.

11 n'est point de maladie qui puisse être confondue avec l'affection aphtheuse que nous venons de décrire. L'inspection seule de la bouche fait connaître l'existence des fausses membranes blanches , et dès lors la maladie est appréciée.

Le muguet est généralement une affection grave quand il sévit sur les enfants fort jeunes. Gardien (Joe. cit. j p. 11 8 et suiv.) a cherché à poser les bases principales du pronostic sur les indications qui sont fournies par la couleur, le nombre, le siège des plaques pseudo-membraneuses , le temps de leur apparition , leur mode de manifestation , leur constance, leur marche, les accidents qui les compliquent et l'âge des sujets qui en sont affectés. La couleur blanche de l'aphthe couenneux est un indice du peu de gravité de cette maladie ; une coloration grise , brune , rouge , annonce presque toujours une tendance funeste; l'étendue considérable de l'éruption , sa propagation au pharynx, aux fosses nasales, aux voies respiratoires , ajoutent toujours manifestement à la gravité de la maladie. La rapidité que l'on observe dans la marche des accidents , la transformation prompte de l'aphthe érythémateux en aphthe couenneux, sont réputées d'un augure favorable. Le muguet qui se développe d'abord aux gencives, vers la face postérieure des lèvres , est toujours moins grave que celui qui envahit de prime abord le voile du palais , le pharynx ou même l'œsophage. La persistance des plaques , leur adhérence prononcée à la surface muqueuse qu'elles recouvrent, annoncent une intensité particulière dans la manifestation des accidents. Les diverses maladies qui ont précédé l'aphthe couenneux , celles qui se manifestent en mêmetemps que lui, celles encore qui surviennent comme complication durant son cours, ajoutent notablement aux dangers de la maladie. Il est certes fort important de constaterai l'aphthe couenneux survient comme complication d'une affection tuberculeuse avancée; alors il est le présage d'une mort prochaine : les lésions du tube intestinal , qui coïncident souvent avec le muguet, semblent ajouter à la gravité du pronostic; d'autres affections paraissent encore surgir sous son influence , le plus souvent elles rendent le pronostic assez fâcheux. Plus les enfants sont jeunes , avons-nous dit, plus on a à craindre : cependant , au dire de M. Gardien , le danger des aphthes est encore plus grave dans la vieillesse.

Étiologie. — On s'accorde généralement sur ce fait, que c'est dans la première enfance que survient surtout l'aphthe couenneux. Au dire de Billard, les enfants à la mamelle y sont beaucoup plus sujets

que ceux d'un âge plus avancé. Il existe dans leur constitution quelque chose de particulier qui semble les prédisposer à cette modification apparente de l'inflammation. On ne compte que quelques observations qui démontrent l'existence de cette maladie chez les sujets adultes ; à moins que l'aphthe couenneux ne se manifeste dans les derniers jours d'une affection tuberculeuse du poumon. Rarement encore il sévit sur des enfants avancés en âge. Suivant M. Dugès , il est alors symptomatique de l'encéphalite, de la scarlatine , de la phthisie ou , comme cela a été vu souvent, mais à un degré très-léger, de la péritonite puerpérale. Au dire du même auteur, le mal est quelquefois aussi idiopathique; il se renouvelle même assez fréquemment chez quelques sujets adultes, mais occupe seulement les gencives ou l'intérieur des joues, qu'il rend très-sensibles au plus léger contact : il est alors de peu de durée, et guérit facilement à l'aide d'un traitement simple. Gardien a insisté particulièrement pour démontrer combien l'accumulation d'enfants en grand nombre dans les hôpitaux doit influer sur la production de l'affection aphtheuse. Voici les principaux faits qu'il mentionne à ce sujet ( loc. cit. , p. 1 1 0) : «Les enfants nourris dans les hôpitaux sont, le plus souvent , faibles , infirmes et délicats , nés de mères atteintes d'affections morbifiques de diverses natures, ou dont la constitution , d'ailleurs robuste, a été affaiblie par la fatigue et la misère. L'étiologie admise par ceux qui ont attribué les aphthes au défaut de salubrité de l'air des hôpitaux paraît fondée sur des observations solides , lorsque les aphthes sont compliquées avec une fièvre de mauvais caractère. » Les aphthes des hôpitaux ne diffèrent des autres que parce que cette circonstance donne souvent lieu à des complications : aussi cette maladie est- elle endémique dans les grands hôpitaux , et se propage d'autant plus qu'ils sont mal aérés et plus surchargés d'enfants. M. Dugès (loc. cit., p. 189) reconnaît encore que c'est dans de semblables établissements qu'on voit sévir le muguet le plus souvent et avec le plus de violence; là, suivant ce médecin , se réunissent à cet effet plusieurs causes également puissantes : 1° l'allaitement artificiel et les nourritures par lesquelles on le remplace trop souvent encore; 2° l'insalubrité de l'air vicié par l'accumulation de ces petits êtres ; 3° la difficulté d'entretenir une propreté aussi constante qu'il serait désirable; 4° enfin la contagion. Ce dernier point fut à tort attribué par Doublet et d'autres à la nature syphilitique du mal : bien que cette circonstance de l'état syphilitique des enfants affectés soit facilement repoussée , il ne faut point nier la propagation du mal par voie de contagion. Plusieurs faits concluants portent M. Dugès à penser que le mal se propage aisément d'un enfant malade à un bien portant, s'ils teltent la même nourrice.» Ozanam (///$f. méd. des épiâ.3 t. iv,

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p. 120 , 2e éd. , 1835) a vu cette maladie se communiquer facilement aux individus qui s'exposaient à l'haleine des malades , ou qui se servaient de leurs mêmes ustensiles pour boire et manger. Ge mal sévissait suides individus adultes. Billard ne croit pas que l'aphthe couenneux soit contagieux; M. Baron rejette aussi toute idée de contagion , parce qu'il a vu souvent des enfants qui n'étaient pas affectés de muguet boire avec la même cuiller que d'autres enfants qui en étaient atteints, sans contracter cette maladie. C'est un fait qui a été observé de nouveau par Billard.

Il est assez difficile d'indiquer quelle époque de l'année est plus favorable au développement de l'aphthe couenneux. Cette maladie règne presque toujours avec une égale intensité à l'hospice des enfants trouvés : en effet, dans le trimestre de janvier 1826, sur 290 malades, Billard observa 34 cas de muguet ; dans le trimestre d'avril, sur 235 , 35 ; dans le trimestre de juillet, sur 213, 101 cas de muguet; et enfin 48 dans le trimestre d'octobre , sur 189 malades. M. Baron a vu cette maladie régner sur un nombre variable d'individus, à certaines époques, sans pouvoir en attribuer la cause à la température. 11 paraîtrait évident, d'après l'opinion émise par Van-Swieten, (Comment. in H. B.} etc., Lugd. Bat., 1755, t. m, p. 220), que la température influe beaucoup sur le développement de cette maladie. Il est certain , dit-il , ou qu'elle ne sévit jamais, ou qu'elle paraît fort rarement dans les régions chaudes. Les médecins les plus savants qui ont pratiqué dans des régions à température élevée, et qui parcourent les pays du nord , s'étonnent toujours d'y rencontrer une maladie qui pour eux paraît nouvelle. Van-Swieten, lui-même, se rappelle que lorsqu'il exerçait en son pays , il rencontrait bien fréquemment les affections aphtheuses comme complication d'autres maladies; depuis qu'il a fait de la médecine à Vienne, il n'en a point rencontré d'exemple. Cependant Billard pense que le développement de cette maladie est plutôt lié à la constitution particulière des malades , et à leur disposition aux inflammations des membranes muqueuses , qu'à une cause tenant à la constitution atmosphérique.

Il n'est point commun de voir l'aphthe couenneux sévir sur des enfants isolés , et dans des maisons particulières : il survient surtout quand la mère ou la nourrice ne peuvent offrir qu'un sein presque vide : il est probable que dans ce cas le muguet survient en conséquence de la congestion qu'entraînent des mouvements de succion inutiles. Un lait de mauvaise qualité ou trop vieux peut entraîner les mêmes accidents. Boerhaave (Aph. 982) a résumé en ces quelques mots les influences qui président au développement de l'affection aphtheuse: «Gentibus borealibus, paludosa loca inliabitantibus , tempestate calidâ , pluviosà , infantibus senibusque ( aphlhœ ) fréquentes. » Son

commentateur Van-S\vieten(Commc«f. inH.B., etc., Lugd. Bat. , 1 755 , t. m, p. 200) apporte des preuves nouvelles à l'appui des faits émis par le célèbre Boerhaave.

Traitement. — Dans le traitement de l'aphthe couenneux , le médecin doit avoir pour but d'éloigner les influences qui donnent lieu à cette maladie; de combattre le principe inflammatoire qui la perpétue , s'il se manifeste encore par quelque symptôme , l'état adynamique qui la complique ; de limiter la propagation de la fausse membrane, d'en provoquer l'expulsion ou la dissolution.

La prophylactique de cette maladie résulte de la connaissance des causes qui l'ont provoquée : il est donc nécessaire soit pour prévenir son développement, soit pour empêcher ses progrès sur un individu qui en est déjà atteint, déplacer le sujet dans des circonstances hygiéniques favorables au maintien de la santé. Un air pur, convenablement renouvelé , des soins de propreté sagement dirigés, le sein d'une nourrice pourvue d'une quantité suffisante de lait ; l'emploi de précautions particulières , telles que l'usage de boissons délayantes , aqueuses , prises en assez grande quantité , une diète assez sévère , peuvent rendre au lait la fluidité qu'il a perdue , diminuer sa consistance , et faire que son usage soit moins fatigant pour l'enfant. Il faut encore, bien qu'on en ait pu dire , éloigner les circonstances qui semblent favoriser la propagation de l'aphthe couenneux par contagion.

Quand le muguet s'accompagne de phénomènes fébriles , quand il y a tuméfaction et rougeur de la membrane muqueuse buccale , quand la soif est vive et que des symptômes d'inflammation se développent dans les organes du ventre , il est parfaitement indiqué de recourir au traitement antiphlogistique , en proportionnant sagementd'ailleursl'actiondes moyens réputés tels à l'intensité des accidents phlegmasiques , à la force du sujet , aux conditions dans lesquelles il se trouve placé, à son âge, etc.. Des boissons aqueuses, émulsionnées , mucilagineuses , très-légèrement édulcorées, comme la décoction de graine de lin ou de coing, de guimauve, de mauve, le lait d'amandes, la décoction d'orge coupée de lait , le petit lait , seront prises à la température de l'atmosphère en été , à une douce température en hiver. Les bains tièdes , les fomentations émollientes , dissipent avec quelque facilité les accidents inflammatoires. M. Dugès recommande l'emploi du moyen suivant : On enveloppera l'enfant dans un lange de laine imbibé d'eau à 27° centigrades environ , et l'on y joindra les soins convenables pour prévenir le refroidissement.

Les moyens que nous venons d'énumérer suffisent le plus souvent pour dissiper les accidents qui caractérisent le muguet à son début; mais ils manquen

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d'efficacité lorsque la membrane muqueuse intestinale participe à l'état inflammatoire de la bouche. Alors il faut recourir aux émissions sanguines , et faire l'appfication d'une ou de plusieurs sangsues soit au ventre, soit à l'anus. Il est bon encore d'employer des lavements émollients qui calment aussi la phlogose de l'intestin. A l'aide de ces moyens on dissipe généralement les accidents inflammatoires. Dans quelques cas fort prononcés, il faut insister avec plus de persévérance sur l'emploi des moyens antiphlogistiques^; la sagacité du médecin le guide dans le parti à prendre en semblable situation.

Gardien {loc. cit., p. 122) pense que dans le traitement des aphthes compliqués il faut avoir égard au caractère de la fièvre ostensible qui les accompagne: clans celle qui est caractérisée par la prostration des forces , on doit conseiller les décoctions de quinquina avec le sirop de vinaigre ou de groseille , ou bien les infusions spiritueuses d'écorce du Pérou ou de racine de gentiane; on doit insister sur l'emploi du camphre à l'intérieur et en lavements , et sur les vésicatoires ; on doit substituer au lait, si l'enfant tette encore, le bouillon gras, un vin généreux. Le moyen le plus sûr pour prévenir la gangrène consiste à soutenir les forces. M. Devilliers (Dict . des se. mêd., t. xxxiv, p. 519), et avant lui Van-Swieten {loc. cit., p. 212), et Sydenham (Opéra omnia; Genève, 1733; p. 523), ont préconisé un mode analogue de traitement. Cependant , il faut dire que la plupart des auteurs qui traitent aujourd'hui des aphthes ne semblent point attacher grande confiance à cette médication. M. Dugès s'exprime ainsi à ce sujet (loc cit., p. 194): «Quand un degré profond d'adynamie s'annonce, et menace d'enlever promptement le petit malade , fautil recourir à des toniques puissants? Les sirops de quinquina, d'oeillet, d'écorce d'orange, dissous dans une grande quantité de boissons adoucissantes , n'auront sans doute que des effets aussi avantageux que possibles dans un état de choses qui laisse ordinairement peu d'espoir; les lotions et fomentations avecles infusions amères , aromatiques , spiritueuses , pourront les seconder avec quelque avantage ; mais il faut être plus réservé sur l'application des sinapismes et des vésicatoires, qui, outre l'inconvénient d' épuiser promptement les forces qu'ils sont destinés à soutenir, ont encore celui de causer des tourments trop souvent inutiles. »

Il faut toujours s'attacher à limiter les progrès de la fausse membrane, et c'est principalement par l'emploi de moyens topiques que l'on obtient ce résultat. Si l'aphthe couenneux est simple, s'il ne consiste qu'en quelques points disséminés à la surface de la langue ou sur le bord des lèvres, à l'aide d'un pinceau de charpie imbibé d'eau de guimauve, il suffira d'humecter fréquemment les parties enflammées, pour

voir la fausse membrane se limiter et disparaître. Tel est le traitement topique que préconisait Billard (loc. cit., p. 217), et qu'il disait avoir vu réussir parfaitement entre les mains de M. Baron. M. Guersent conseille en outre d'employer une décoction mucilagineuse quelconque , à laquelle on ajoute un quart de la liqueur de Labarraque pour laver la bouche de l'enfant. Cette liqueur, étendue dans une décoction mucilagineuse, dit M. Guersent (art. Mcguet Au Dict. de méd. en xxi vol., lre éd.), me paraît beaucoup préférable aux solutions de sous-borate de soude ou à celle de sulfate de zinc. Elle est également préférable en lavement à l'eau de chaux , qui irrite beaucoup les intestins. Suivant M. Dugès, dès que l'irritation locale et générale sera moindre , que les exsudations seront plus épaisses , plus abondantes , aux topiques adoucissants on pourra joindre quelques astringents légers , et notamment les acides dont l'expérience a démontré l'efficacité. Ces substances seront déposées à l'aide d'un petit pinceau sur les points de la bouche qui sont recouverts d' aphthes , et l'on recommencera cette opération cinq ou six fois par jour, suivant l'action du médicament, l'étendue de la maladie, l'épaisseur de la fausse membrane. Tous les acides ne conviennent pas également ici ; les acides minéraux , quelque étendus qu'on les suppose , sont généralement trop actifs , trop réfractaires ; ils pourraient , étant avalés , causer des coliques et enflammer les intestins et l'estomac. Le vinaigre, le suc de citrons, de groseilles, convenablement étendus d'eau , qu'on édulcore avec le miel rosat , le sirop de mûres , et de manière à ne leur laisser qu'une saveur acidulé , le suc d'oranges et de grenades douces presque pur, voilà des préparations bien plus convenables , et dont on a vu résulter les effets les plus avantageux. Peu à peu on augmente la force du médicament , sans pourtant dépasser certaines bornes. Le sous-borate de soude en gargarisme ne produit pas d'amélioration bien notable. Le sulfate de zinc et l'alun n'agissent point, au dire de M. Dugès. Tels sont les topiques que l'on met généralement en usage pour prévenir la propagation du mal.

Quelques auteurs ont recommandé , dans le but de remédier à l'embarras intestinal qui complique fréquemment l'aphthe couenneux , de recourir à l'emploi de préparations purgatives : l'huile d'amandes douces, quelques gouttes d'huile récente de ricin , administrées par la bouche ou par l'intestin , remédient fréquemment à cette complication.

Nature et classification dans les cadres nosologiques. — Les derniers travaux qui ont été publiés sur les maladies pseudo- membraneuses n'ont point éclairé tellement leur nature qu'il soit permis en se basant sur elles de déterminer avec précision leur cause prochaine. Tour à tour elles ont été rapprochées des affections gangreneuses, des affections

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inflammatoires ou des maladies avec altération du sang. Il ne convient point de rentrer ici dans la discussion des différents faits qui se rattachent à l'histoire des accidents diphthéritiques. Nous nous bornerons à signaler seulement ici le développement que Billard a donné à une opinion émise par M. Lélut, opinion qui d'ailleurs a été soutenue dans d'autres ouvrages. Voici comment Billard s'exprime à ce sujet : «Nous pouvons admettre aujourd'hui comme un fait sanctionné maintenant par l'observation , que l'accumulation du sang , la rougeur et sans doute la douleur de la membrane muqueuse de la bouche, précèdent toujours l'apparition des points blancs qui constituent le muguet. 11 est encore digne de remarque, que la production crémeuse ou pelliculeuse remplace l'enduit muqueux qui humecte et lubréfie la bouche, dont la sécheresse est alors remarquable; ainsi donc le muguet succède à l'accumulation du sang dans la membrane enflammée , et remplace la sécrétion normale du mucus. 11 est donc probable que le sang accumulé par le stimulus inflammatoire dans l'épaisseur du tissu muqueux , y apporte les matériaux d'une sécrétion , dont le produit se concrète à la surface de l'épithélium à mesure qu'il y est déposé.

Cette facilité du mucus à se concréter viendrait-elle de ce que chez les enfants ou les adultes qui se trouvent dans des cas analogues , le sang , rendu plus plastique et plus riche en fibrine par l'état inflammatoire , fournit les éléments d'un mucus qui est luimême riche en fibrine? G'est une question que nous laissons à résoudre à ceux qui , plus heureux que nous, ne se trouveraient pas exposés ici à ne répondre que par une conjecture. Toutefois les recherches de M. Lélut peuvent venir à l'appui de cette opinion : car ce médecin ayant traité par différents réactifs la pellicule ou fausse membrane du muguet ; est arrivé à des résultats à peu près semblables à ceux qu'ont obtenu pour le mucus Fourcroy , Schwilgué , Vauquelin , MM. Berzelius , Hatchett ; pour l'épiderme Bichat , Vauquelin, M. Hatchett; pour la couenne du sang, les fausses membranes des séreuses , de la vessie , du croup , Schwilgué, MM. Double , Guersent, Desruelles, Bretonneau. Tel est le peu de données que nous possédions sur la nature du muguet.

Ce qui était un doute pour Billard est devenu pour M. Piorry le motif d'une opinion émise avec un certain degré de certitude. Pour ce dernier pathologiste ( Collée, de mém. sur la circul., p. 282 ), la sérosité du sang et non le cruor contient les éléments de la couenne inflammatoire : cette sérosité couenneuse déposée , soit à la surface de la plèvre enflammée \ soit sur le derme irrité par un vésicatoire , soit sur la muqueuse trachéale dans le croup, etc., forme, lorsque les parties les plus liquides ont été absorbées, les

membranes accidentelles , la couenne des vésicatoires , la membrane croupale , etc.

11 est facile de prévoir combien cette explication de la fausse membrane qui caractérise l'aphthe couenneux peut influer sur le traitement. Si cette maladie doit être encore rangée dans la grande classe des phlegmasies, au moins pourra-t-on la placer parmi les inflammations dites spéciales , et réputées même par d'autres sous le nom de spécifiques. On ne saurait trop approfondir un pareil sujet , car il est bien évident qu'il entraîne avec lui des conséquences fort graves en thérapeutique.

Nous avons signalé comment l'aphthe couenneux a été considéré par quelques auteurs distinctement des autres affections aphtheuses : là se trouve toute une question de classification , que certes nous n'avons pas la prétention de résoudre à la satisfaction de tout le monde. Les diverses opinions ont été mentionnées; nous les avons discutées; c'est au lecteur à prononcer en semblable matière.

3° dphthe vésiculeux. — Tous les auteurs s'accordent à conserver la dénomination d'aphthe à la maladie que nous allons décrire. Willan et Bateman n'envisagent comme appartenant à l'affection aphtheuse que les éruptions de formes vésiculeuses ou arrondies. Cette maladie ne siège que dans les parties où l'épithélium est le plus apparent , la face interne des lèvres et des joues, les gencives, la langue, le voile du palais , plus rarement le pharinx et plus rarement encore le canal intestinal.

Billard s'exprime de la manière suivante touchant cette matière {loc. cit., p. 219 ) : «Les commentateurs d'Hippocrate , de Galien , de Gelse, d'Arétée , se sont épuisés en vaines conjectures pour savoir à quelle altération de tissu il fallait rapporter les aphthes. Quelques médecins, tels que Boerhaave, Van-Swieten, Stoll, Amstrong, Underwood, ont uniquement consacré cette dénomination aux ulcères de la bouche, quelle que soit d'ailleurs leur forme primitive. D'autres, Sylvius, Mercurialis , Etmuller, Pinel, les ont considérés comme des vésicules blanches au milieu , rouges à leurs bords, fort analogues à la maladie muqueuse de Rœderer et AVagler, opinion que M. Gardien ne paraît pas éloigné de partager. Quel parti prendre au milieu de ces opinions divergentes? A quelle idée s'arrêter en définitive?» Billard tente de résoudre ce problème difficile , et s'attache à démontrer que les aphthes, proprement dits, consistent dans une inflammation des follicules mucipares de la bouche.

Anaiomie pathologique. — Symptomaiologie.

— Gardien [loc. cit., p. 141) qui, comme il vient d'être dit , rapprochait volontiers la maladie aphtheuse des affections éruptives , lui accordait comme à cellesci une période d'incubation comprenant les signes précurseurs de l'éruption. Voici comme il s'exprimai

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à cet égard : «Les signes précurseurs des aphthes ne sont pas toujours les mêmes , mais rarement l'éruption se fait sans avoir été précédée par quelques-uns. Le plus souvent l'éruption des aphthes est annoncée par une fièvre continue ; quelquefois , cependant , les aphthes apparaissent sans maladie sensible, soit avant, soit pendant l'éruption... Les enfants sont agités , tourmentés d'insomnies , et annoncent par leurs cris continuels qu'ils éprouvent quelque incommodité; leur voix devient rauque , et ils manifestent leur douleur par un son rauque et tant soit peu sifflant , plutôt que par de vrais pleurs. Si on leur présente les mamelles , tantôt ils les sucent avidement et paraissent être tourmentés de la soif; tantôt ils refusent de téter ou ne le peuvent pas ; ils ont une chaleur brûlante , particulièrement dans l'intérieur de la bouche, que l'on sent en y introduisant un doigt, et dont les nourrices s'aperçoivent par la sensation qu'en éprouve le

mamelon ; il y a le plus souvent une grande

anxiété précordiale , diminution de l'appétit, nausées , vomissements, hoquet; quelquefois il y a constipation, d'autres fois déjections verdâtres ou grisâtres... Tous ces signes annoncent que l'éruption ne tardera pas à se faire; l'observation apprend cependant que ces symptômes tirent quelquefois leur origine d'autres causes : rarement on reconnaît la maladie dans ce premier stade , à moins que l'on ne soit guidé par l'épidémie régnante. Lorsque les follicules de la membrane muqueuse buccale s'enflamment , rougissent et se tuméfient , ils se développent à la face interne des lèvres et des joues, vers les piliers de la voûte palatine, au voile du palais; quelquefois cette éruption gagne les parties latérales et la base de la langue : d'abord , ils sont seulement plus saillants, bientôt ils se manifestent sous forme de petits points blancs , qui quelquefois restent rouges à leur partie centrale , et reposent communément sur une base rouge un peu enflammée. Gette éruption aphtheuse est discrète ou confluente; les follicules affectés sont isolés et peu nombreux , ou agglomérés et en grand nombre. Cette éruption, d'ailleurs, n'est pas constamment bornée à la cavité buccale , il arrive souvent qu'elle se propage à l'œsophage , l'estomac et l'intestin grêle.

Assez fréquemment l'altération que nous venons de décrire ne dépasse pas son premier degré ; quelquefois elle reste ainsi stationnaire , et c'est à peine si le malade a conscience de son apparition. Cependant le mal peut faire de nouveaux progrès , et c'est alors que l'on constate son passage au deuxième degré. Les points saillants qui caractérisent le mal à son début ne sont, au dire de Billard , ni des tubercules, ni des vésicules, ni des pustules , comme l'ont avancé beaucoup d'auteurs ; ce sont évidemment des follicules mucipares , ainsi que le démontrent leur siège, leur forme toujours constante , et enfin leur orifice central. Ils

sont parfaitement analogues à ceux que l'on voit dans l'estomac, l'intestin grêle, le cœcum et le colon. Or, s'il en est ainsi , continue le même pathologiste , pourquoi douter encore que l'altération qui succède à ces points folliculeux ne soit le résultat de leur inflammation ? Quelle raison s'oppose à regarder les aphhtes comme une inflammation des follicules mucipares de la cavité buccale , lorsqu'on ne doute plus aujourd'hui que les ulcères arrondis de l'intestin grêle et du gros intestin ne soient consécutifs à l'inflammation des glandes qui résident dans ces régions , et qui ont avec celles de la bouche la plus grande analogie ?

La description suivante tend à corroborer la proposition avancée par Billard : Le follicule une fois rompu ne consiste plus dans une tache proéminente ; c'est un ulcère superficiel à bords arrondis , quelquefois coupés à pic , plus ou moins tuméfiés , et presque toujours environnés d'un cercle inflammatoire d'un rouge feu. Il arrive souvent que les bords et le centre de cette légère ulcération sécrètent une matière pultacée , blanche , adhérente comme une petite croûte , et finissant par se détacher et par tomber au milieu de la salive de l'enfant.

Cette deuxième période se prolonge ordinairement pendant plusieurs jours, et quelquefois même durant un ou plusieurs septénaires. Les bords de l'ulcération s'abaissent progressivement , de manière à être de niveau avec les parties environnantes. L'ulcération acquiert plus de largeur, la membrane muqueuse se ramollit dans son voisinage , et prend à son pourtour une teinte rouge violacée.

Souvent, arrivée à ce développement, l'affection marche vers la résolution , et la cicatrisation a lieu : c'est la période de déclin et de terminaison. Alors le petit ulcère se nettoie, ses bords s'amincissent, sa surface devient lisse et polie, comme celle de la membrane muqueuse buccale , et bientôt il ne reste plus d'autre trace de son existence qu'une petite tache rougeâtre , tirant sur le violet , qui s'établit au lieu qu'occupait précédemment l'aphthe folliculeux.

On n'a point toujours occasion d'observer cette maladie dans un état de bénignité si remarquable. Quelquefois , et surtout quand les aphthes sont nombreux et rapprochés, ils se recouvrent d'une couche jaune ou blanche qui donne à la membrane muqueuse de la bouche un aspect comme tacheté ; il peut arriver encore que l'exhalation morbide qui s'effectue à la surface de ces ulcérations soit constituée par une certaine quantité de sang , alors la maladie est réputée plus grave, en raison même des complications que cet épiphénomène annonce communément. Des croûtes brunâtres s'établissent et recouvrent chacune des ulcérations , ce qui simule pour un observateur peu expérimenté l'aphthe gangreneux.

Suivant que l'éruption aphtheuse est discrète ou

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confïuente , simple ou compliquée , on voit cette maladie n'être accompagnée d'aucun trouble général, ou entraîner au contraire le développement de ces accidents généraux qui caractérisent le plus grand nombre des phlegmasies un peu importantes. Au dire de M. Guersent {loc. cit., p.439), la dispepsie, la soif et la fièvre sont les seuls signes de trouble dans les fonctions qui accompagnent l'aphthe discrète , et il faut remarquer ici que M. Guersent entend parler seulement des aphthes de l'enfance ; car chez les adultes , jamais la forme qui nous occupe n'occasionne de semblable complication. Billard {loc. cit., p. 226) rapporte que la fièvre ne se montre chez les enfants affectés d'aphthes que lorsqu'ils sont déjà un peu avancés en âge, encore ne l' éprouvent-ils pas tous. Les symptômes généraux sont souvent nuls. La peau est chaude et sèche , mais le pouls bat avec la plus grande tranquillité : chez douze enfants affectés d'aphthes bien caractérisés , il n'a trouvé que soixante à quatre-vingts pulsations, ce qui certes n'est pas un indice de mouvement fébrile. Underwood {Traité des mal. des enf., 1786, p. 55) a émis une opinion tout à fait semblable à celle qui a été avancée par Billard. L'aphthe confluente dont la marche est moins rapide présente ordinairement ces prodromes que nous avons rapportés d'après M. Gardien. Cependant les accidents se calment ordinairement après l'éruption ; la fièvre est moins intense sans cesser d'être continue; quelquefois même elle s'accompagne d'exacerbations plus ou moins prononcées. Billard {loc. cit., p. 227) a insisté particulièrement sur les accidents consécutifs de l'éruption aphtheuse qu'il a observés chez les enfants. Ceux qui ne présentent qu'un petit nombre d'aphthes dans la bouche , n'offrent que peu d'accidents consécutifs; mais il n'en est pas de même quand les aphthes sont confluentes : on voit alors l'enfant pâlir, maigrir promptement , avoir un dévoiement plus ou moins abondant , et vomir presque tout ce qu'on lui fait prendre ; cela résulte de ce que la maladie s'est propagée dans l'œsophage, l'estomac et les intestins, complication des plus fréquentes et des plus funestes. On observe souvent aussi des régurgitations et des éructations qui répandent une odeur acide , que l'on doit souvent attribuer à ce que le lait que l'enfant tette ou celui qu'on lui fait boire , ne pouvant être digéré par son estomac malade , est vomi après avoir éprouvé un commencement de décomposition. On a discuté longuement sur la question de savoir si dans la maladie aphtheuse la fièvre influe sur la production de l'éruption , ou bien si elle n'est qu'un des symptômes de la maladie éruptive ; si enfin les aphthes n'apparaissent point généralement comme un phénomène de crise. Il nous semblerait difficile de soutenir l'une ou l'autre de ces explications à l'exclusion des autres.

Il paraît démontré , au sujet des aphthes comme touchant les fièvres éruptives, que bien souvent la pyrexie, surtout dans les cas graves , précède de quelques jours l'invasion des vésicules de la membrane muqueuse buccale.

Il est évident encore que la fièvre s'allume quelquefois en raison de l'intensité et de l'étendue du mal.

Enfin pour Kétélaer comme pour Gardien {loc. cit., p. 1 1 6) , il paraît démontré que les aphthes sont vraiment critiques, et qu'on ne peut pas les considérer comme un simple symptôme.

Le dernier auteur que nous venons de citer a exposé l'évolution de l'éruption aphtheuse en quatre stades : il dénomme le premier, stade d'incubation; celui-ci comprend tous les accidents précurseurs de la maladie ; le deuxième stade est caractérisé par les phénomènes de l'éruption, la rougeur exanthématique de la bouche , l'éruption vésiculeuse de la membrane interne, c'est le stade d'éruption; au troisième stade appartiennent l'ulcération des pustules et la formation de petites membranes , l'exsudation d'une substance plastique; le quatrième stade est désigné sous le nom de chute des aphthes. A cette époque , des pseudomembranes , que l'on désigne sous le nom de croûtes, se détachent et le malade est guéri. Cette exposition de la marche des aphthes paraît fort complète ; elle comprend les principaux phénomènes qui caractérisent la marche de cette maladie ; mais il est à remarquer qu'on en voit plusieurs fois quelques-uns manquer, et nous n'avons pas besoin de répéter à ce sujet ce que nous avons déjà établi touchant les accidents de prodromes.

Il est assez difficile de tracer d'une manière générale la durée de l'affection qui nous occupe. Gardien {loc. cit., p. 114) a exposé en ces termes les résultats de son observation : «On a vu tomber les aphthes en douze ou vingt-quatre heures ; d'autres fois ils ne tombent qu'au bout de deux ou trois jours , ou même plus tard ; on les a vus persister dans quelques cas au delà du neuvième jour. L'observation apprend que les pustules après être tombées , paraissent de nouveau. Il s'écoule quelquefois un intervalle de plusieurs jours avant que les aphthes se renouvellent; il reste alors de la somnolence, de l'anxiété. Les croûtes ne tombent pas toutes en même temps , la chute ne se fait que petit à petit; elles tombent par fragments, qui ont de la ressemblance avec la pellicule que forme la crème sur un lait coagulé.»

M. Guersent a remarqué que l'aphthe discret parcourt ordinairement toutes les périodes dans l'espace d'un septénaire au plus, tandis que l'aphthe confluent procède avec beaucoup plus de lenteur : la période d'ulcération dure souvent plus d'un septénaire, et la guérison se fait toujours attendre au moins douze ou quinze jours.

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Il faut ajouter que souvent le mal se prolonge au delà du terme que nous venons d'indiquer , non point en raison de son intensité ni de sa confluence, mais parce que l'e'ruption aphtheuse s'effectue successivement et avec une certaine irrégularité.

L'affection qui nous occupe n'entraîne point ordinairement d'accidents graves; après quelques jours de souffrances locales qui rarement occasionnent une réaction sympathique , l'éruption aphtheuse disparaît, et avec elle cessent tous les accidents morbides : cependant si le mal est étendu, confluent et surtout compliqué , les troubles pathologiques peuvent se prolonger pendant un temps plus long; le dépérissement peut survenir et les malades succomber, non à l'affection aphtheuse qui par elle-même ne saurait entraîner une terminaison si fatale , mais aux progrès et à la gravité des maladies qui ont compliqué les aphthes, ou dont ceux-ci étaient l'expression symptomatique. De semblables faits s'observent souvent chez les enfants en bas âge.

Il arrive assez communément que les aphthes surviennent comme expression symptomatique d'une affection des voies digestives. On sait que Rœderer et Wagler, dans le traité qu'ils nous ont transmis de la maladie muqueuse observée à Gottingue ( Paris , 1806, p. 98), ont rapporté à des changements critiques les ulcères aphtheux , qui parfois se soutiennent depuis le quatrième jusqu'au quatorzième jour, et même plus; d'autres fois ils semblent évidemment les considérer comme symptômes (p. 144), d'autres fois la phlegmasie des voies digestives succède à l'affection aphtheuse , dont elle paraît être en quelque sorte l'extension. Les aphthes ne s'arrêtent point, en effet, toujours à la bouche, ils s'étendent dans l'œsophage, l'estomac et le tube intestinal; souvent encore c'est durant le cours ou à la suite d'une affection éruptive que l'on voit survenir le mal qui nous occupe. Il s'associe fréquemment à un état de faiblesse , de débilité, qui porte sur l'ensemble général des fonctions. On voit par ces divers rapprochements que l'affection dont il est question ne représente point communément un état pathologique simple de l'économie , mais caractérise des éléments morbides assez complexes.

Bosquillon, dans les annotations qu'il a faites aux éléments de médecine pratique de Gullen (t. i, p. 459 et suiv., 1785), a introduit la division suivante dans l'exposition du mal dont nous traitons. Il a admis l'existence d'aphthes appartenant aux sujets adidtes, d' aphthes appartenant aux enfants, d'aphtes symptomatiques. Ces diverses variétés de la maladie ne se présentent point sous une forme très-distincte , bien que cependant on ne puisse nier que , sous certains rapports, elles n'aient quelques caractères qui leur sont propres. Du reste , le traducteur de Gullen ne semble point avoir bien nettement apprécié ces diffé-

rences, car il s'exprime ainsi en parlant des aphthes qui sévissent sur les enfants. «Ils ne diffèrent , dit-il , des aphthes des adultes qu'en ce qu'ils creusent et forment de petits ulcères. «Il range parmi les aphthes symptomatiques ceux qui surviennent dans les fièvres, dans les maladies éruptives , telle que la petite vérole et à la suite de l'usage du mercure. Mais il est à remarquer que cette forme par lui décrite rentre tout à fait dans celles qu'il a exposées précédemment. M. Guersent a suivi une autre voie dans l'étude des variétés de l'aphthe vésiculeux. 11 a décrit {loc. cit., p. 439) un aphthe discret dont les pustules sont toujours isolées , peu nombreuses et n'occupent que la bouche. Cette éruption ne s'accompagne pas ordinairement de fièvre; cependant elle est quelquefois précédée et accompagnée d'un mouvement fébrile avec embarras éphémère. La dyspepsie , la soif et la fièvre , sont les seuls signes de trouble dans les fonctions qui accompagnent cette maladie. L'aphthe confluent qu'il dénomme, dit-il, par le nom assez mauvais de stationnaire. Il envahit presque toujours les fosses gutturales, et quelquefois le pharynx et une partie du canal intestinal. L'aphthe angineuxde Bateman et des auteurs qui ont écrit après lui n'est qu'une variété de l'aphthe stationnaire. Suivant nous , il doit convenir surtout au médecin praticien de reconnaître si l'aphthe est discret ou confluent, s'il est idiopathique, simple ou symptomatique, et résultant d'un état complexe.

Par l'inspection de la bouche , on peut , pour l'aphthe vésiculeux , comme pour l'aphthe couenneux , arriver à une connaissance bien exacte des accidents que ce mal entraîne. Il paraît difficile que , avec un peu d'attention, le diagnostic ne soit point toujours formel à ce sujet. On a pensé , cependant , que les différentes variétés d'aphthes , qui ont été admises par nous , peuvent être confondues entre elles. Billard a essayé de prévenir cette erreur (loc. cit. , p. 222). « Si les aphthes sont nombreux et rapprochés , dit-il , leurs bords se confondent , la matière crémeuse qu'ils excrètent s'étend de l'un à l'autre , et forme une couche plus ou moins large et plus épaisse. C'est alors que les aphthes ont pu être confondus avec le muguet; mais on peut toujours les distinguer, en tenant compte du développement des follicules enflammés, et de la solution de continuité qui n'existe pas dans le muguet; d'ailleurs, l'excrétion qui accompagne l'aphthe est toujours consécutive à l'ulcération, et s'observe presque toujours à la partie interne des lèvres et des joues ; tandis que les points blancs du muguet apparaissent d'abord sur les parties latérales et vers la pointe de la langue enflammée, pour se porter ensuite aux parties environnantes. Les aphthes ne présentent pas toujours les mêmes caractères dans les diverses phases de leur développement ; il arrive

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quelquefois que , lorsque le point folliculeux vient à s'ulcérer, les bords de l'ulcère , au lieu de se couvrir d'une légère excrétion crémeuse , laissent exhaler un peu de sang qui se concrète sous l'aspect d'une légère croûte brunâtre, que quelques auteurs ont prise, comme dans l'angine maligne , pour une escharre gangreneuse. Mais déjà MM. Guersent et Bretonneau nous ont clairement démontré que ce que l'on avait pris pour une angine gangreneuse n'était réellement qu'une inflammation du tissu muqueux sans perte de substance , inflammation donnant lieu à la formation d'une pellicule qui , salie par le sang exhalé sur la surface enflammée, pouvait, jusqu'à un certain point, lui donner l'aspect d'une escharre. Il faut doue examiner avec la plus grande attention la nature et la cause des croûtes brunâtres qui recouvrent les ulcérations aphtheuses avant de les juger gangreneuses. Cette méprise pourrait entraîner dans des conséquences funestes en thérapeutique , car il serait possible que l'on conçût l'idée de traiter par les fortifiants et les toniques une maladie qu'il serait plus rationnel de combattre par de simples moyens antiphlogistiques. »

ht pronostic de l'affection que nous venons de décrire varie suivant sa forme , sa marche , ses complications, l'âge et le sexe des sujets qui ont été affectés. L'aphthe confluent seul a quelque gravité : c'est principalement par sa propagation, que ce mal peut occasionner des accidents fâcheux , parfois encore il entraîne des ulcérations de la membrane muqueuse buccale , qui persistent pendant un temps long et perpétuent un état de fièvre qui compromet gravement la vie du malade. Si le mal progresse avec activité, si des phénomènes adynamiques surviennent durant son cours , l'affection aphtheuse occasionne une terminaison funeste. Lorsque des vomissements , des douleurs abdominales vives , une intumescence notable du ventre , de la diarrhée , se joignent à l'éruption des aphthes, il esta craindre que le mal ne se soit propagé à la membrane muqueuse intestinale , et dès lors on peut prévoir une terminaison grave. Quant à l'âge , Gardien s'exprime de la manière suivante (loc. cit., p. 120) : «Plus les enfants sont jeunes, plus on a à craindre ; cependant le danger des aphthes est encore plus grand dans la vieillesse. » En parlant des aphthes des adultes, Bosquillon reconnaît (loc. cit., p. 461) que le pronostic des aphthes est très-incertain. Quelquefois le malade périt , lorsque l'on compte le plus sur sa guérison ; ceux qui paraissent chez les adultes le septième ou le neuvième jour, sont moins graves que ceux qui surviennent avant, surtout si les symptômes de la fièvre se modèrent. Les aphthes sont toujours fâcheux aux vieillards et à ceux qui sont fort affaiblis; ceux qui, après avoir disparu, reviennent plusieurs fois , sont de mauvais augure ; Ketelaer

(Comm. mcd. de sipht. noslrat. in lîich. Morlon- Op. med. Lugd., 1737, p. 87 et 102) dit les avoir souvent vus reparaître six ou sept fois, et le malade périr ; il a aussi observé que l'éruption des règles , le dévoiement et le flux hémorrhoïdal étaient des symptômes funestes, lorsque les aphthes même paraissaient être d'ailleurs de nature bénigne. Si le catarrhe survient , il fait souvent disparaître les aphthes et occasionne la mort , à moins que le malade ne soit très-vigoureux. 11 n'y a pas d'aphthes plus fâcheux que ceux qui surviennent dans les maladies où l'on n'a procuré aucune évacuation dans le commencement ; c'est ce qu'a vu fréquemment Ketelaer en Hollande : il dit que souvent les malades , par une économie mal entendue , n'appelaient le médecin que quand les forces étaient affaiblies par la longueur de la maladie , et qu'il n'était plus possible de compter sur aucun remède, car souvent cette affection est longue , et on la prolonge en irritant l'appétit qui est affaibli.» Ces faits, bien qu'ils soient signalés en un vieux langage, n'en méritent pas moins de rester dans la science , puisqu'ils reposent sur des observations recueillies en des temps d'épidémie, où les cas se montraient en grand nombre et pouvaient facilement être rapprochés et complètement analysés.

L'étude des aphthes , sous le point de vue de Yétiologie, est digne de fixer à un haut degré l'attention des praticiens. La science à ce sujet n'est malheureusement point aussi avancée qu'on pourrait le désirer. Les idées hypothétiques sur la production des aphthes fourmillent, mais les faits précis et constants sont pour la plupart encore à signaler.

Billard, qui n'a porté son attention que sur les enfants nouveau-nés , a exposé ainsi les causes de la maladie aphtheuse. «Les aphthes ne sont point une maladie propre à l'enfance, les adultes y sont également sujets. De là sans doute la division de Bateman : aphthe lactantium, aphthe adultorum. On les remarque particulièrement chez les enfants très-faibles , pâles et lymphatiques. Nous ne chercherons point la cause des aphthes dans la rétention du méconium, l'acidité du lait, la prédominance des acides dans les humeurs de l'enfant; nous nous attacherons plutôt à considérer que les enfants chez lesquels domine originairement le système lymphatique , ou bien chez lesquels ce système acquiert une prédominance remarquable sous l'influence d'une mauvaise alimentation , de l'air vicié qu'on respire dans les lieux mal aéré ou dans ceux qui se trouvent encombrés par un grand nombre d'enfants malades , sont les plus sujets aux aphthes. C'est, en effet, ce qui résulte des recherches et des considérations de Raulin, Lapeyronie, Baudelocque, Auvity, M. Sanponte et beaucoup d'autres. Il semblerait donc que l'appareil folliculeux du tube intestinal acquiert un surcroît d'énergie vitale

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en même temps que le système lympathique ; de là cette disposition des enfants aux inflammations des follicules, et aux altérations qui s'ensuivent sur divers points de leur tube digestif. J'ai observé, à l'hospice des enfants trouvés, que, tandis que le muguet régnait d'une manière presque générale chez les enfants tout récemment nés, lesaphthes, au contraire, s'observaient plus fréquemment chez ceux qui arrivent à la première dentition. M. Denis , qui appelle les vrais aphthes,phlyctènes ulcéreuses, a également remarqué que ces aphthes ne se développaient pas aussi souvent chez les enfants nouvellement nés (Rech. d'anat. et de phys.; Commercy, 1826, in-8°, p. 108). Or, si l'on suit le développement anatomique des glandes lympathiques et de l'appareil folliculeux du tube digestif chez l'enfant qui vient de naître , on verra que ces glandes , à peine ébauchées sur le nouveau-né , prennent un accroissement rapide pendant les quatre à cinq premiers mois de la vie ; de sorte que le développement de ce système lymphatique , entraînant pour ainsi dire avec lui toutes ses dépendances, imprime à la constitution de l'enfant une idiosyncrasie particulière de laquelle résulte sa prédisposition aux phlegmasies des follicules et des glandes mucipares. Ainsi l'observation anatomique et l'observation pathologique se trouvent ici d'accord , et prêtent mutuellement un appui à mes opinions. Je résume ces premières assertions, en disant que la cause principale des aphthes gît dans le développement anatomique et le surcroît d'énergie vitale de l'appareil folliculeux , ainsi que dans toutes les causes extérieures à l'individu qui peuvent éveiller et seconder ce développement. » Tels sont les faits que Billard observa sur les causes de l'aphthe vésiculeux chez l'enfant. M. Guersent a omis complètement de signaler les influences qui président au développement des aphthes , dans l'article qu'il a consacré à la description de cette maladie. Bosquillon (loc. cit., p. 464) a émis sur la production des aphthes et particulièrement sur leur origine , une opinion analogue à celle que Billard a fait connaître comme nouvelle. II a dit : « La cause prochaine des aphthes paraît être l'engorgement des glandes muqueuses de la bouche , de l'estomac et du canal intestinal. C'est à tort qu'on les attribue à l'acrimonie du chyle; les aliments de mauvaise qualité décident la maladie , mais ne la produisent pas , car il y a beaucoup de pays où on ne la voit jamais, quoique les enfants soient mal nourris.» Le même auteur signale dans les termes qui suivent , d'autres causes qui président au développement des aphthes chez les adultes. « Les aphthes sont fréquents dans les pays humides, et particulièrement dans la Zélande, où, suivant Ketelaer, plus de la dixième partie des fièvres continues se terminent par lçs aphthes, vers la fin de l'automne , ou au commen-

cement de l'hiver G'est à tort que l'on croît que

les aliments acres peuvent produire les aphthes. Toutes les matières acres, le catarrhe même , les font disparaître, et il en résulte alors beaucoup de danger. Ketelaer les regarde comme critiques dans les fièvres continues ardentes, qui attaquent les adultes forts et vigoureux. On doit considérer, comme cause éloignée des aphthes , tout ce qui peut diminuer la transpiration ; car on ne les observe pas dans les pays chauds où les pores de la peau sont plus ouverts; au contraire, elles sont communes dans les pays froids et humides , où l'on fait usage d'aliments grossiers ; c'est pourquoi les aphthes sont moins fâcheux , tant que les sueurs et les urines sont abondantes , et la suppression de ces évacuations est un signe funeste. »

Si l'on cherche à résumer les différents faits qui ont été signalés dans les auteurs , on arrive à considérer, comme causes de l'affection qui nous occupe , l'impression de l'air froid , humide ou sec et chaud, d'une substance alimentaire , chaude ou froide, salée, épicée ou acide ; des boissons alcooliques ou f ermentées; d'un médicament irritant, assez acre; une congestion de la membrane muqueuse buccale par suite du travail de la dentition ; une irritation inflammatoire de la membrane muqueuse gastro - intestinale ; le contact des lèvres avec des parties excoriées , ulcérées , malades ; la suspension brusque d'une exhalation, d'une sécrétion naturelle ou accidentelle; la disparition instantanée d'une phlegmasie plus ou moins éloignée, d'un travail hémorrhagique, habituel, enfin la température de l'automne et de l'été , l'enfance , le sexe féminin.

Traitement. — Il est souvent bien facile de faire disparaître les altérations qui constituent l'affection aphtheuse. G'est surtout à un traitement topique qu'il faut recourir en pareil cas. Il n'est nécessaire d'employer les moyens thérapeutiques généraux que lorsque la maladie prend sa source dans une modification organique un peu éloignée.

Les agents locaux consistent en des gargarismes , des collutoires , des cautérisations plus ou moins énergiques. L'intensité de la maladie doit guider, en effet, le praticien dans le choix des médicaments à employer. Lorsque la phlegmasie est fort légère, il suffit de recourir à l'emploi de toniques émollients pour éloigner les accidents plus graves qui la constituent. Des gargarismes émollients, faits avec la décoction de guimauve , de pavots , de laitue , de semences de coing , avec l'infusion de mauve, de tussilage, de bouillon blanc , auxquels on peut ajouter quelques grains d'extrait gommeux d'opium , ou quelques gouttes de laudanum de Sydenham , préparations que l'on édulcore avec le miel de Narbonne, le sirop de mûre, etc., suffisent le plus ordinairement pour dissiper les accidents inflammatoires qui caractérisent les aphthes à leur

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début. Billard pensait que quand les aphthes existaient à l'état bénin chez les enfants nouveau-nés , c'était avec avantage que l'on lavait la bouche avec un pinceau de charpie fine trempé dans une décoction de guimauve , d'eau d'orge ou de lait coupé. Il admettait aussi que, en semblable cas, on faisait bien de diriger vers la bouche la vapeur d'eau de guimauve ou d'eau simple. Si l'enfant accusait par ses cris une douleur excessive , on ferait bien d'ajouter à ces gargarismes adoucissants, le sirop diacode, de pavot ou d'œillet, à la dose d'un ou deux gros dans deux onces d'une eau gommée ou mucilagineuse. Cependant il arrive parfois , lorsque le mal est plus ancien, plus intense, qu'il faut recourir à des agents plus énergiques , si la douleur est moindre , surtout les médicaments un peu acides, astringents, sont parfaitement indiqués. Alors, on se sert avec avantage d'un mélange d'eau d'orge et de miel rosat à parties égales avec addition de quelques gouttes d'acide sulfurique , de la solution de sous-borate de soude dans l'eau édulcorée avec le sirop de mûre, d'une décoction de racine de bistorte ou de ratanhia , d'écorce de chêne édulcorée avec le sirop de groseille, de limon , de vinaigre. A un degré encore plus avancé , lorsque les ulcérations passent évidemment à l'état chronique ou tendent à dégénérer, le mal réclame des topiques plus actifs, et des agents légèrement caustiques : c'est alors que l'on use avantageusement d'une solution de sulfate d'alumine dans l'eau , d'une solution de nitrate d'argent dans la même liqueur, d'un morceau d'alun calciné, avec lequel on touche la surface ulcérée de manière à changer le mode d'irritation dont elle est le siège , et à disposer à la cicatrice les surfaces qui sont enflammées ; l'acide hydrochlorique uni par parties égales au miel rosat peut, étant mis en contact avec les parties malades , y occasionner une cautérisation assez profonde. Tels sont les agents principaux qui ont été proposés comme topiques dans cette forme de l'affection aphtheuse. Par leur emploi seulement, il arrive d'ordinaire que, dans quelques jours, on se rend maître de la maladie de la membrane muqueuse buccale.

Cependant, il se peut faire que cette modification de la surface interne de la bouche ne soit qu'un effet d'une souffrance éloignée, que celle-ci résulte d'un état phlegmasique des voies digestives ou d'un embarras de l'estomac, ou des intestins, ou d'un état de faiblesse prononcé , ou d'une disposition aux accidents typhoïdes, ou d'un scorbut encore peu évident, d'où on ne doit point omettre de diriger contre cette altération organique qui , par sa gravité , semble dominer toutes les autres , une médication active capable d'y remédier promptement.

La diète , le repos , des boissons délayantes, comme une décoction d'orge , de chiendent , le petit lait édul-

coré avec le sirop de groseille, de limon, etc., des boissons mucilagineuses comme l'infusion de fleur de mauve, de bouillon blanc, le bouillon de veau, des bains, des cataplasmes , des lavements émollients avec la décoction de graines de lin , de racine de guimauve; touts ces divers moyens contribuent parfaitement à dissiper l'élément inflammatoire. Quelquefois, cependant, en raison de l'intensité des accidents phlegmasiques, il faut, sans hésiter, prescrire soit la saignée du bras , soit une application de sangsues , en ayant le soin de modifier les émissions de sang d'après la force de la phlogose. Quelquefois la diarrhée survient avec une grande persistance et fatigue considérablement le malade; elle persiste malgré l'emploi des moyens antiphlogistiques : on ne doit point omettre alors d'associer aux préparations adoucissantes ou mucilagineuses une certaine quantité d'opium, que l'on administre soit à l'état d'extrait, soit sous-forme de laudanum.

Lorsque les aphthes surviennent chez un sujet qui est évidemment en butte à ces accidents qui révèlent un embarras intestinal , on peut utilement recommander l'usage d'un léger laxatif. L'huile de ricin épurée et récente , prise à la dose d'une once et demie à deux onces , le bouillon de veau tenant en dissolution une once à deux de sous -phosphate de soude, favorisent la contraction intestinale et l'exhalation muqueuse qui s'effectue à la surface du tube digestif. Cependant , il est possible que l'embarras porte sur les voies digestives supérieures, et que, par sa présence, il entretienne la récidive et la persistance de l'affection aphtheuse, surtout chez les sujets adultes. 11 faut, dans ce cas , après avoir bien constaté la négation de toute complication phlegmasique , en même temps que l'on use des moyens laxatifs précédemment mentionnés, prescrire un léger vomitif. Vingt-quatre à trente-six grains de racine d'ipécacuanha pulvérisée, prise en trois demi-verres d'eau, semblent devoir dissiper toute espèce d'accidents; si cette médication n'était point suffisamment énergique, si le vomissement ne s'établissait que difficilement, on ferait bien d'user de préférence du tartre stibié, dont l'action vomitive est plus constante; un grain, un grain et demi ou tout au plus deux grains suffiraient pour produire l'effet désiré. En même temps il sera nécessaire que le malade observe une diète un peu rigoureuse.

Si l'affection aphtheuse se manifeste sous l'influence d'un état de faiblesse prononcé, on doit invoquer l'aide d'une autre médication. Les moyens toniques jouent ici le plus grand rôle : il faut , cependant , n'user que des toniques réputés fixes pour éviter l'excitation qui succède à l'emploi des toniques diffusibles. La décoction de quinquina prise à l'intérieur, associée à quelque liqueur acidulé , une alimentation un peu nourrissante, peuvent ici produire les

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plus heureux résultats. Le même agent médicamenteux sera administré en lavements. Suivant M. Guersent (loc cit., p. 442), les révulsifs sur les extrémités inférieures pourront aussi, dans cette dernière période de la maladie, trouver leur application. 11 est positif que ces moyens ont fréquemment favorisé d'heureuses terminaisons , cependant il n'en faut user qu'avec discernement et redouter, en occasionnant à la périphérie du corps une suppuration trop abondante, d'ajouter encore à l'état de faiblesse des jeunes sujets , ou de réveiller un mouvement fébrile inflammatoire par la forte excitation que supporte la peau. Pinel (Nos. phil., t. h, p. 288, 4e éd.) recommandait l'usage des cordiaux lorsque le sujet est trèsfaible ; il nous semble que ces moyens communément excitent un mouvement trop évidemment fluxionnaire vers la cavité de la bouche pour que l'on puisse en faire usage même contre les aphthes atoniques. Si des aphthes surviennent comme complication d'un état typhoïde , on modifiera le traitement à leur opposer, suivant la prédominance de tels ou tels éléments que nous avons déjà signalés , et sur lesquels nous ne pouvons plus revenir.

Quand il y a complication de la maladie qui nous occupe avec le scorbut, les acides végétaux, le cresson, le cochléaria , le suc exprimé du beccabunga et tant d'autres préparations réputées anti-scorbutiques , doivent être administrés aux malades.

Nature el classification dans les cadres nosologiques. — Les auteurs se sont généralement accordés à considérer les aphthes vésiculeux comme représentant les seuls accidents pathologiques que l'on doive désigner sous le nom ft aphthes. Nous avons, il nous semble, suffisamment examiné cette manière d'envisager ce sujet pour ne plus sentir la nécessité d'y revenir. Gette affection aphtheuse a été regardée comme une phlegmasie , et Billard en a donné la description en traitant de la stomatite. Il nous semble que le mot aphthe doit être conservé dans l'état actuel de la science , car il n'exprime rien touchant la cause prochaine des accidents qu'il qualifie. Les aphthes sont bien fréquemment le résultat d'un travail inflammatoire; celte maladie peut, cependant, se manifester sous des influences qui ne prédisposent point précisément à la phlegmasie, elle survient en raison d'une modification spécifique qui, sévissant sur un grand nombre d'individus, en favorise le développement sous forme épidémique. Alors, ordinairement, un autre élément favorise la production des accidents, et, dans ce cas, la maladie ne peut plus être désignée sous la dénomination de stomatite.

4° Aphthe ulcéreux. — Les aphthes ulcéreux ne sont-ils que la conséquence des aphthes dits vésiculeux? Il ne faudrait point , dans l'affirmative , en faire une forme à part. Constituent-ils un état pathologique

distinct de ceux que nous avons précédemment signalés ? Billard considère que l'aphthe ulcéreux est idiopathique , et voici comme il s'exprime à ce sujet (loc. cit., p. 231 ) : « On voit chez les enfants nouveaunés, et chez ceux qui s'éloignent plus ou moins de l'époque de la naissance , se manifester dans la bouche d'autres ulcérations que celles qui succèdent à la désorganisation des follicules. Ces ulcères occupent indifféremment toutes les parties de la cavité buccale ; j'en ai vu survenir au frein de la langue , à sa base , à la face interne des joues et à la voûte palatine. » M. Dugès partage complètement cette opinion. Pour lui (loc. cit., p. 1 95),«les aphthes ulcéreux sont isolés, souvent peu nombreux (un seul quelquefois), rarement accompagnés de fièvre ou précédés par elle , à moins qu'ils ne soient une conséquence du muguet ; ils lui

succèdent en effet quelquefois Un point rouge,

rarement couvert de muguet, leur donne naissance; ils s'agrandissent rapidement en surface, et cette surface est grise ; les bords , coupés assez net , sont rouges et douloureux, mais rarement offrent-ils les contours sinueux qui caractérisent fréquemment les chancres ; jamais ils n'ont autant de profondeur , de dureté ; jamais ils ne font des progrès aussi considérables et ne persistent pas avec la même opiniâtreté. Si leur durée est longue, c'est d'ordinaire parce qu'il s'en forme de nouveaux après la disparition spontanée des premiers. Cette dernière circonstance suffit déjà pour les distinguer des ulcères, d'ailleurs plus profonds, qu'occasionne la saillie d'une dent fracturée ou anguleuse qui irrite et déchire la langue ou la joue ; la saillie est d'ailleurs facile à reconnaître : mais quelquefois c'est la muqueuse boursouflée par une inflammation préliminaire qui vient se placer entre les arcades dentaires conformées comme de coutume ; l'ulcération est alors longitudinale , et une sorte de crête qui répond à l'intervalle des arcades signale la nature du mal et sa cause. Quant aux ulcérations produites par la salivation mercurielle , les antécédents sont trop évidents , et la salivation même, le gonflement des glandes du cou, l'odeur de l'haleine, suffiraient pour faire éviter toute équivoque.

« On voit quelquefois paraître les aphthes ulcéreux chez des sujets arrivés au dernier degré de la diathèse cancéreuse; chez les phthisiques, il s'en forme aussi fréquemment à la gorge, aussi bien qu'au pourtour de l'anus , signe à peu près certain qu'il en existe de plus fâcheux encore dans le canal intestinal. Leur éruption semble tenir à une constitution épidémique , ou à l'air vicié du lieu que les malades occupent. Un même ordre de causes a produit aussi sous mes yeux, en 1817, des aphthes ulcéreux nombreux et profonds à la face interne des joues , chez les scrofulcux de l'hôpital des enfants.

« Les aphthes ulcéreux idiopathiques se dissipent

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facilement eu peu de jours, sans aucun traitement. Plus opiniâtres, ils exigent : 1° des soins de propreté; 2° des antiphlogistiques , tels que lotious , gargarismes , fomentations ou bains de nature éraolliente. 3° S'ils durent depuis quelque temps, que la douleur diminue, ainsi que l'inflammation qui les entoure, on se trouvera bien des gargarismes ou des lotions acidulées; c'est par leur emploi (vinaigre) que je faisais disparaître certains aphthes épidémiques. 4° Dans quelques circonstances , leur ténacité a cédé seulement à l'alcool de cochléaria étendu d'eau ; parfois même il a fallu toucher la surface ulcérée avec un cristal de sulfate de fer ; deux fois le nitrate d'argent a seul pu amener la cicatrisation , et c'était , du moins dans un de ces deux cas , sur les amygdales que siégeait l'ulcère. »

Cette description , que M. Dugès a donnée de l'aphthe ulcéreux , est plus complète que celles qui se trouvent dans les auteurs ; c'est pourquoi nous avons cru devoir en présenter le tableau à nos lecteurs. Nous n'y ajouterons aucun développement ; nous pensons , en effet, que les observations précédemment consignées dans la description de l'aphthe exanthématique couenneux et vésiculeux suppléeront aux lacunes que l'on pourrait rencontrer ici.

4° siphthe gangreneux. — Avant d'entrer en matière pour la description de l'aphthe gangreneux, il est important d'établir parfaitement la distinction qu'il convient de faire entre cette maladie et l'affection que l'on connaît sous le nom de gangrène de la bouche. L'aphthe gangreneux n'occasionne qu'une altérationdelamembrane muqueuse buccale ; il peut être la terminaison des différentes variétés d'aphthes décrites précédemment , mais surtout de l'aphthe vésiculeux. La gangrène de la bouche a pour siège les parties molles et charnues qui constituent les parois buccales , et n'atteint la membrane muqueuse que quand les parties situées profondément ont déjà subi de graves altérations. C'est donc purement et simplement à la description de l'aphthe gangreneux que nous prétendons ici nous attacher , la gangrène de la bouche sera mentionnée en un autre article (voyez Bouche, gangrène de la — ).

Lésions anatomiques. — Sfinptomatologie. — S'il est permis de supposer qu'en vertu d'une disposition particulière, et d'une tendance remarquable à la septicité , les aphthes revêtent à leur début le caractère gangreneux , on doit convenir cependant que , communément , ils ne surviennent point d'emblée avec cette apparence , et que le plus souvent ils constituent l'un des modes de terminaison des aphthes que nous avons précédemment décrits.

Lorsque la gangrène sévit sur une ulcération de la membrane muqueuse buccale , ses bords se flétrissent , s'affaissent, deviennent peu distincts, se confondent

en apparence avec les portions voisines de la membrane muqueuse qui ont subi aussi un commencement d'altération ; ils prennent une couleur grise , brune , cendrée, taudis que le centre de l'ulcération perd de la vivacité de sa rougeur , passe à l'état violacé , puis noirâtre , gris et brun , se ramollit , se transforme en une bouillie diffluenle, en une sorte de pâte mal liée; en même temps une odeur infecte est exhalée par la bouche du malade. Deux circonstances peuvent survenir lorsque le mal a atteint ce degré d'intensité : l'extension de la maladie à toute la paroi affectée d'abord par sa surface interne , ou bien la délimitation et rélimiuation de l'escharre.

Dans le premier cas, tandis que la face pâlit, que les signes extérieurs de l'adynamie se dessinent , le pouls s'affaiblit , s'affaisse , s'accélère ; l'abattement survient , mêlé d'assoupissement et d'une grande prostration ; les téguments se refroidissent vers les extrémités ; la peau prend une teinte grisâtre , terreuse , quelquefois se couvre d'une sueur froide , gluante et visqueuse ; l'appétit est totalement aboli , la soif vive , la déglutition difficile, le hoquet fatigant, les régurgitations fréquentes ; quelquefois les vomissements ont lieu ; l'abdomen se tuméfie et durcit, ou bien le ventre est flasque , un peu de diarrhée se manifeste , et le malade est promptement jeté dans un amaigrissement notable. Alors, au lieu d'une escharre, le centre de l'ulcère fournit quelquefois une matière réduite à la consistance de bouillie d'une couleur brune et d'une odeur de gangrène très-évidente. Les parties environnantes se tuméfient, prennent un aspect violacé , et sont molles et faciles à déprimer. Pendant ce temps, la bouche de l'enfant , toujours entr'ouverte , laisse découler une salive fluide et filante. Suivant Billard (loc. cit.,, p. 236), cette terminaison des aphthes est extrêmement funeste , car elle survient ordinairement à une époque où l'enfant, épuisé par les progrès antérieurs de la phlegmasie dont il est atteint, ue laisse plus aucune prise aux agents thérapeutiques que réclame sa position.

Lorsqu'il reste encore assez d'énergie chez le sujet affecté d'aphthes gangreneux pour que l'élimination de l'escharre puisse avoir lieu , les phénomènes suivants caractérisent cette heureuse terminaison. A une époque peu avancée de la mortification de l'ulcère de la membrane muqueuse, il est facile de remarquer qu'il est circonscrit à son pourtour par une tuméfaction dure, en forme de liséré, d'un rouge intense, un peu douloureuse à la pression. En même temps , le malade éprouve dans la bouche un sentiment d'ardeur , de cuisson , de chaleur ; la membrane muqueuse se sèche rapidement; la soif est vive ; quelques accidents inflammatoires sévissent sur les organes du ventre ; le pouls prend un peu de fréquence, de développement; la face est rouge, animée; le majade se

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plaint d'un peu de céphalalgie ; la peau est chaude et sèche , les urines rares : tout annonce un état phlegmasique bien évident. Bientôt une légère ulcération , fournissant une petite quantité d'un pus louable, environne l'escharre, qui se détache rapidement , et laisse souvent, en se séparant, une perte de substance notable. Tels sont les phénomènes qui annoncent une heureuse terminaison de l'aphthe gangreneux : rarement cette issue désirable survient spontanément ; le plus ordinairement, ce mal ne tend vers ce mode de résolution qu'en conséquence d'un traitement bien dirigé.

L'aphthe gangreneux se distingue des formes précédemment décrites, par la couleur, la forme des ulcérations qu'il produit, par l'odeur qu'il transmet à l'haleine, par les symptômes généraux qu'il détermine et l'adynamie qui l'accompagne. Il n'occupe jamais, s'il n'a point encore déterminé des modifications graves dans la profondeur des tissus , une surface aussi étendue que l'aphthe couenneux ; il entraîne toujours une tuméfaction assez notable des parties qui l'environnent , engorgement qui le sépare complètement de tout accident avec lequel on prétendrait le confondre.

Cette affection conduit communément à une funeste terminaison. Si les sujets affectés ne succombent point aux progrès des modifications qui se manifestent à l'intérieur de la bouche , il est rare qu'ils puissent résister à l'infection générale qui a lieu dans cette maladie. Aussi la mort est - elle l'une des conséquences les plus ordinaires de l'aphthe gangreneux.

Toute circonstance débilitante, comme une maladie antérieure, ayant affaibli un jeune enfant, une alimentation peu réparatrice, le séjour prolongé dans une atmosphère froide et humide, une habitation non exposée à l'ardeur du soleil , l'influence de miasmes résultant de l'accumulation en une localité étroite d'un grand nombre d'individus , telles sont les principales influences qui président au développement de la forme d'aphthes que nous venons de décrire. Cette maladie survient surtout sous forme épidémique ou sévit sur les enfants qui sont réunis en grand nombre dans les hôpitaux.

Traitement. — Aussitôt qu'une ulcération de la membrane muqueuse de la bouche revêt le caractère gangreneux, il faut recourir à une cautérisation énergique, pour changer la nature de l'altération et borner en un point plus ou moins étroitement circonscrit l'affection grave qui se développe. La cautérisation peut être faite par des agents de nature diverse. Ainsi on emploie communément pour cautériser les aphthes gangreneux un mélange fait à parties égales avec l'acide hydrochlorique fumant et le miel rosat. Ce mélange s'adapte très-bien à l'inégalité des parties en souffrance, et par sa consistance molle adhère

assez aux ulcères pour y occasionner une cautérisa-» tion assez profonde. Cependant on pourrait faire reproche à ce modificateur de n'être point assez énergique, de ne point agir assez profondément; c'est pourquoi on a proposé de lui substituer un médicament que l'on connaît sous le nom de beurre d'antimoine, caustique fort puissant , qui détruit avec rapidité les escharres gangreneuses ou du moins les transforme en quelque sorte instantanément. Néanmoins ces différents caustiques peuvent nuire en ce sens, qu'ils bornent difficilement leur action aux parties avec lesquelles ils sont en contact ; que , par leur diffluence , ils atteignent les parties voisines de l'escharre et les désorganisent dans une assez grande étendue; alors, si le lieu affecté est favorable à l'emploi de ce nouveau moyen , on peut préférer aux deux caustiques que nous venons d'indiquer, la cautérisation avec le fer rouge. Ce mode de traitement n'est pas plus douloureux que ceux qui ont été précédemment indiqués , et il conduit à des résultats au moins aussi avantageux.

Durant l'intervalle de ces cautérisations, le malade fera usage de gargarismes excitants et toniques, ainsi composés: deux gros de quinquina rouge concassé, que l'on fait bouillir légèrement dans huit onces d'eau ; on passe cette liqueur et l'on ajoute une once de miel rosat , dix-huit gouttes d'eau de Rabel et la même dose d'alcool camphré, ou d'autres simplement astringents , comme celui - ci : on fait infuser dans huit onces d'eau bouillante deux gros de pétales de roses rouges , on ajoute à cette liqueur vingt grains d'alun , et l'on édulcore le tout avec deux onces de sirop de mûres. Contre ce mal on peut encore recourir à l'emploi des chlorures. M. Blache [Dict. de méd.j, 2e éd., t. vu, p. 434-5) s'exprime ainsi à ce sujet : «Dans les diverses formes de stomatite, désignées sous les noms ÏÏapht lie s gangreneux , à'ulcères, de scorbut des gencives, de gangrène de la bouche, de stomacace, etc., on a retiré souvent beaucoup d'avantages de l'emploi des chlorures. MM. Rey, Darling , Angelot , Roche , Kopp de Hanau , Guersent et Bouneau , l'ont surtout recommandé , soit en gargarisme , soit en collutoires. Le dernier se borne exclusivement à l'usage du chlorure de chaux sec ; ordinairement il se sert d'un morceau de papier roulé , qu'il plonge dans la tisane du malade pour en humecter la surface ; il l'introduit ensuite dans un flacon rempli de chlorure de chaux , et le promène ainsi chargé de la substance pulvérulente sur les parties affectées ; une ou deux minutes après , il fait gargariser le malade pour le débarrasser du chlorure, dont le séjour pourrait irriter les tissus voisins. J'ai eu plusieurs fois recours à ce mode d'administration dans la stomatite couenneuse , et je m'en suis bien trouvé; j'y joins, pour plus de sûreté, les gargaris-

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sures avec la solution de chlorure de soude dans la proportion d'un quart. Le docteur Berndt, à Greifswald , dit avoir sauvé la vie à un jeune enfant atteint d'un cancer aquatique (espèce de gangrène de la bouche), au moyen du chlorure de chaux, qu'il faisait appliquer cinq à six fois dans les vingt-quatre heures , en le délayant avec un peu d'eau» [Annales de chim. méd., t. vi, p. 473).

Cependant , c'est en vertu d'une disposition toute particulière , que l'aphthe gangreneux se manifeste ; l'escharre , qui frappe la membrane muqueuse de la bouche, n'est qu'un effet de l'état grave qui sévit sur l'économie. Tout médecin expérimenté doit fixer encore son attention sur cette tendance à la gangrène , et tenter de la détruire par des moyens appropriés. Pour arriver à ce résultat, il faut placer le malade dans un appartement sain , convenablement aéré , non humide , exposé à la lumière du jour, il faut lui ordonner l'usage d'une décoction de quinquina , légèrement aiguisée de quelques gouttes de suc de citron, édulcorée avec le sirop d'écorce d'orange, ranimer ses forces par l'administration de quelques cuillerées d'un vin généreux , entretenir la chaleur vers les extrémités par l'emploi de corps chauds placés au contact des membres, frictionner même la surface tégumentaire à l'aide de morceaux de flanelle imprégnés d'une liqueur spiritueuse , comme le baume de fioraventi, l'alcoolat de Mélisse, etc. ; et, si l'état de la bouche ne s'y oppose pas , prescrire une alimentation un peu réparatrice.

Tels sont les faits les plus importants qui se rattachent à l'histoire de l'aphthe gangreneux. Nous nous proposons, cependant, de donner de nouveaux développements aux propositions qui ont été émises dans le précédent article , en étudiant la gangrène de la bouche. Voy. Bouche (gangrène de la).

Historique et bibliographie. — L'affection aphtheuse a, de tout temps, fixé l'attention des pathologistes. Depuis Hippocrate jusqu'à nous, elle a pris place dans presque tous les traités un peu complet de médecine , et cependant les faits qui résultent de la description de cette maladie, ne sont pas tous à tel point élucidés que l'on soit généralement d'accord et sur la forme, et sur le point de départ, et sur la terminaison du mal dont il s'agit. Gardien, M. Lélut (loc. cit., p. 337 et suiv.) et Billard {loc. cit., p. 218 et suiv.) ont exposé en quelques lignes l'histoire de cette maladie. De ces différents travaux et des recherches auxquelles nous nous sommes nous-même livré , on déduit les résultats suivants. Les auteurs les plus anciens voyaient dans les aphthes des ulcérations simples ou gangreneuses de la membrane muqueuse digestive. Tel est le sens qu'attachent à ce mot grec Hippocrate (Aph., 24, sect. m), Gelse (lib vi, cap. xi, Paris, 1821; Ed. Delalain, t. n, p. 70 et suiv.), Galien

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(Comm. in Hipp. aphor, p. 42 1 ; De comp. Pharm. sec. locos, lib. v, cap. iv, p. 223, éd. Valgrisio), Paul d'Égine {De Aphtka ulcère, cap. x, p. 3), ;Etius (cap. xxxix, p. 471), Avicenne (lib. ni, cent. 6; cap. xxn, p. 454-455), tous les Arabes, Actuarius (Melhod. medend., lib. n, cap. x, p. 139), Austrius (De Puer, morb., p. 177, 181), Fontani (De Puer, morb. ) , Amatus - Lusitanus ( Curât., xvu , schol. , p. 135), Jullius Pollux (Onomatiscon, lit. i, lib. iv, cap. xxv, seg. 200, p. 470), Mercurialis (De Puer. morb., lib. n, cap. xiv, p. 300, 302), Fernel (De Part. morb. etsympt.,\\b. v,cap. vm,p. 369-1602), Forestus (lib. vu, observ. xxv, sch., p. 225. — lib. xiv, obs. xxi, p. 121 ), Alaymus (De Ulcer. sjriacis), Sennert (Pract., lib. n, p. 1 ; cap. xvin, p. 271), Primerose (De Morb. puer., t. n, p. 63), Mauriceau (lib. m, cap. xxxi, p. 469, 1470), Lazare Rivière (Prax. med., lib. vi, cap. v, p. 239; lib. xvi, cap. i, p. 451), Sylvius (Prax, med. append., tract. ivde Morb. infant., cap. v, p. 603), Harris (De Morb. acut. inf., p. 89), Huxham (Maux de gorge gangreneux, p. 345), Selle (De curand. morb., p. 128), Cullen (Méd. prat., édit. Bosquillon ; 1785, t. i, p. 459) , M. Double ( Journ. de Sédillot, 8e année, t. xvui).

Pour d'autres médecins plus portés aux innovations, le mot aphthes désigne une éruption papuleuse ou vésiculeuse de la muqueuse digestive , qui peut subséquemment , et dans le plus haut degré du mal , donner lieu à des ulcérations simples ou gangreneuses, mais qui, le plus souvent, se termine par résolution ou par desquamation. D'après M. Lélut, on trouvera cette signification du mot aphthes dans Arétée (cap. ix, p. 9, lib. 1), Houllier (Comm. in. aph. 24), Plater (Prax. med., t. n, cap. vm, p. 303- 306), Etmuller (t. i, p. 531), Boerhaave (aph. 978 et suiv.), Van-Swieten (Comm. in H. B., etc., t. m, p. 1 96 ; Lugd. Bat., 1 755), Frédéric Hoffmann (Med. ration, suppl. de prœcip. inf. morb.; Halae Magd., 1 740, p. 35 et suiv.), Ketelaer (In Morton opéra omn. med. ; Lugd., 1 737, t. h, p. 88 et suiv.), Rosen (Traité des mal. des enf, ch. ix), Brouzet (Ess. sur l'éd. méd. des enf, t. n, chap. vi, p. 276), Sauvages (Nos. rnéth., 1. 1, clas. m, ordo primus, § x, p. 240; Venet., 1 772), Raullin (Cons. des enf, t. h, chap. VI, p. 276), Rœderer et Wagler (De la Mal. muq., trad. de Leprieur ; Paris, 1806, p. 95 et suiv.), Stoll (Rat. med., pars secunda, p. 263; Paris, 1787), Doublet (Journ. Leroux, etc., t. lxiv, p. 66), Colombier (Mém. de la Soc. de méd.; 1781, p. 181 et suiv.), Auvity, Arneman, Lebrecht , Sanponts, Lentin (Mém. de la Soc. roy. de méd.; 1 769), Chambon (Mal. des enf, p. 274), Bosquillon (trad. de Cullen, Méd. prat., notes, t. i, p. 459 ; Paris, 1785), Bateman (Mal. de la peau, p. 313), Peaucellier (Dissert ^

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inaug.; Paris, 1 8 1 6, n° 99), Geoffroy (Dict. des se. mèd., t. ii, p. 228 et suiv.), Devilliers (ut suprà, t. xxxiv, p. 511 et suiv.), Dugès (Dict. de mèd. et de chir. prat., t. m, p. 187 et suiv.). On trouvera quelques renseignements intéressants sur l'affection aphlheuse dans le Traité complet d'accouchements, etc...., du docteur Gardien (t. iv, p. 103 et suiv.), le Traité des maladies des enfants nouveau-nés de Billard (p. 209 et suiv., 2e édit. ; 1 833), le Dictionnaire de médecine (t. ni, p. 437, 2e édit.; 1833). Malgré le nombre et l'étendue des écrits qui ont été publiés sur le sujet dont il est question , on ne peut nier que de nouvelles recherches ne soient encore fort nécessaires pour éclairer un grand nombre de faits qui s'y rattachent.

APOPLEXIE DES CENTRES NERVEUX , de im'irfoÎTiéw , frapper , abattre , parce que les malades tombent soudainement et comme une victime qu'on immole.

Synonymie. — Hémato-encéphalie , hémalomésocéphalie, hémato-myélie, M. Serres. — Àtto- ■jfkfitya. , àizoïïlr&s , &iioiïXri%?i'ÀOv tâar^a , âepp&ma , àowvîa, irapaXu<ji; (de wapaXusiv , relâcher). Grec. — Apoplexia, apoplexis, sideratio, attonitus morbus , attonitus stupor, morbns sideratus , sideratio (Nyman^obstupescentia, eeplixis, epilepsia astrobalia , gulta , affulguratio , resolutio nervorum, ictus sanguinis, hemorrhagia cerebri. Lat. — Apoplessia, colpo apopletico, gocciola, accidente. Itil— A poplegia. Esp. — Schlag , schlagfluss. Ail. — Slag, poplesye , geraaktheid , de hand gods. Holl.

Synonymie chronolog. — k-xo-Klr&n , à^pwvta, àtpwvta , Hipp. — Apoplexia , Sauvages , Linnée , Vogel, Sagar, Cullen, Swediaur, Parry, Darwin, Pinel. — Hemorrhagia cerebri, Hoffmann, Morgagni. — Casus apoplexia, Young, Good. — Cornus apoplexia, Parry. — Paralysis universalis , morbus attonitus des auteurs. — Epilepsis, Heurnius. Coma, Macbride.

Définition. — Quand un mot existe depuis longtemps dans une science , et qu'il a traversé toutes les révolutions qu'elle a subies , il est rare que son sens primitif ne soit pas altéré. Les hommes1, éprouvant le besoin d'énoncer les découvertes que fait naître le progrès , sont contraints de créer des expressions nouvelles ou de se servir de celles qui existent déjà. Alors le même mot finit par exprimer des choses très-différentes , et une obscurité nuisible s'introduit dans la science. C'est là précisément ce qui est arrivé pour l'apoplexie. D'abord cette dénomination fut inventée par les anciens pour caractériser le début rapide de ces maladies qui exposent le patient à une mort immédiate (âitaicXtili'a, sideratio). Prise dans un sens aussi général, elle comprenait des affections très-

diverses , dont le siège n'était pas toujours dans le cerveau. On doit dire cependant que les anciens connaissaient la véritable origine des symptômes de l'apoplexie, qu'ils rapportaient à une lésion des centres nerveux (Paul d'Égine). Mais c'est aux anatomopathologistes des deux derniers siècles qu'appartient l'honneur d'avoir tracé une histoire complète de cette maladie , et d'avoir mieux déterminé son véritable siège. Ces observateurs attentifs, ayant étudié avec soin les altérations qui pouvaient donner naissance à l'apoplexie , furent conduits à admettre qu'elle résulte de désordres très-variés ; qu'elle dépend tantôt d'une hémorrhagie dans la pulpe ou dans les cavités libres du cerveau , tantôt d'un simple épanchement de sérosité , de la présence de fausses membranes ; enfin qu'elle peut se montrer sans même qu'il existe de lésion appréciable. Surpris de voir paraître les mêmes symptômes dans des circonstances pathologiques si différentes, ils les réunirent sous le titre commun ft apoplexie , qui devint pour eux une expression générique embrassant une foule d'espèces, telles que les apoplexies sanguines, séreuses, nerveuses , sthéniques, etc. Leur attention se porta exclusivement sur l'observation des symptômes, qu'ils firent entrer comme élément nécessaire de la définition de l'apoplexie.

Pour ces médecins, l'apoplexie est une maladie du centre nerveux encephalo-rachidien , qui se manifeste par une perte soudaine , et plus ou moins complète du sentiment et du mouvement , dans une ou plusieurs parties du corps. Cette définition , comme on le voit, repose uniquement sur la considération des symptômes les plus saillants; elle est conforme à l'acception rigoureuse du mot, et s'applique à toutes les maladies qui présentent les symptômes indiqués.

Il est une autre définition plus restreinte , et qui consiste à ne regarder comme apoplexie que la seule hémorrhagie du cerveau, caractérisée par la suspension plus ou moins complète et subite de la sensibilité, de la contractilité musculaire et de l'intelligence.

Ces deux définitions diffèrent essentiellement Tune de l'autre : la première comprend plusieurs maladies du cerveau , telles que les épanchemenls sanguins ou séreux , la congestion sanguine ou coup de sang , l'apoplexie nerveuse ; la seconde ne s'applique qu'à l'hémorrhagie cérébrale. Sans doute, «rien n'est plus opposé au véritable esprit de la médecine que de réunir et de présenter, sous un même nom, des affections dont toute la ressemblance se borne à avoir un symptôme commun» {Traité de l'apopl., par M.Rochoux, p. 206). Mais il faut remarquer, qu'en n'appelant apoplexie que la seule hémorrhagie du cerveau, on change l'acception du mot. Les médecins du dernier siècle n'ignoraient pas que, sous le titre à'apo-

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plexie, se trouvaient rassemblées des altérations trèsdiverses; mais les symptômes, ayant le privilège de fixer leur attention , ils préférèrent les prendre pour base de leur définition. 11 faut donc se placer comme eux à ce point de vue, avant de leur adresser le reproche d'avoir confondu, sous le titre à! apoplexie, des maladies très-différentes. Si l'on persiste à vouloir donner le nom d' apoplexie à l'épanchement sanguin du cerveau, on doit reconnaître, du moins, qu'on altère entièrement le sens primitif de ce mot. C'est par suite de ces diverses interprétations qu'on a fini par le dénaturer au point de le faire servir à désigner les hémorrhagies interstitielles , qui se font dans des organes autres que l'encéphale. Quant à nous , nous suivrons la définition des anciens , parce qu'elle nous met à même de reproduire , avec plus de fidélité , les doctrines et les opinions qui se rattachent à l'histoire de l'apoplexie.

Divisions. — Appuyées sur ces considérations et sur l'autorité d'un grand nombre d'auteurs, nous avons rassemblé dans cet article: 1° l'hypérémie cérébrale qui, suivant M. Rochoux, ne peut être distinguée à son début de l'hémorrhagie cérébrale [Recherches sur l'apoplexie , 2e éd., 1331, p. 206); 2° l'hémorrhagie cérébrale ou interstitielle, c'est-àdire celle qui se fait dans le tissu même du cerveau; 3° l'hémorrhagie qui a lieu à la surface du cerveau ou dans ses ventricules [Apoplexie méningée avec épanchement de sang, Serres); 4° l'apoplexie des nouveau -nés, qui est une forme de l'hémorrhagie des membranes ; 5° l'apoplexie séreuse instantanée, qui diffère, par la rapidité de son début, sa marche et sa terminaison , des épanchements aigus ou chroniques qui suivent la phlegmasie des méninges ; 6° l'apoplexie , dite nerveuse, que l'on peut regarder comme une dénomination créée dans quelques cas pour voiler l'inexactitude de certaines observations . mais dont l'existence ne peut être mise en doute. Nous avons réuni dans cet article les apoplexies sanguines, séreuses ou nerveuses , qui se font dans les différents points du système cérébro-spinal , le cerveau , le cervelet, la protubérance, la moelle.

A. De la congestion cérébrale.

Congestion cérébrale ; hypérémie cérébrale , coup de sang.— Sans vouloir préjuger en rien la nature de l'hémorrhagie du cerveau, nous croyons qu'il est rationnel et conforme aux lois d'une saine pathologie de commencer l'histoire des épanchements sanguins par celle de la congestion cérébrale, qui ne peut en être distinguée dans plus d'un cas , et qui n'en est même qu'un degré , suivant quelques auteurs. Si la congestion et l'hémorrhagie cérébrales n'ont pas , aux yeux de tous les médecins, une corrélation intime, on ne peut, cependant, se refuser à admettre que, dans l'une

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et l'autre maladie , il n'y ait souvent une telle similitude dans les symptômes , qu'il est difficile de ne pas les confondre. Quelquefois l'hypérémie cérébrale passe par des nuances insensibles jusqu'à l'hémorrhagie , et les lésions trouvées sur les cadavres ne peuvent pas toujours détruire l'incertitude qui règne à cet égard. Oa voit souvent, à côté d'une véritable caverne apoplectique, renfermant un caillot de sang, de grosses gouttelettes de ce liquide , qui peuvent être considérées comme appartenant à une hémorrhagie tout aussi bien qu'au plus haut degré de la congestion.

L'hypérémie cérébrale peut constituer à elle seule toute la maladie, ou bien elle peut n'être que le premier degré d'une encéphalite locale ou générale commençante; enfin, elle peut n'être que l'effet d'une autre affection, telle que d'un tubercule, d'un kyste, d'un cancer, ou d'autres produits accidentellement développés dans le cerveau. Il importe beaucoup, pour le pronostic et pour le traitement, de différencier ces diverses congestions ; car si elles sont réunies par un phénomène commun, la fluxion sanguine, elles se distinguent les unes des autres par leur point de départ. L'hypérémie cérébrale primitive doit seule nous occuper dans cet article.

Altérations pathologiques. — L'injection sanguine et la coloration plus ou moins vive en rouge de la substance cérébrale , décèlent, aux yeux de l'observateur , la congestion de l'encéphale. Souvent on ne peut établir une ligne de démarcation tranchée entre une injection un peu vive et le plus faible degré de l'hypérémie. Il ne faut donc pas s'étonner qu'elle soit restée inaperçue, jusqu'au moment où les anatomistes modernes, ayant noté avec soin les colorations normales des diverses portions du cerveau, purent fournir quelque lumière à ce sujet.

Nous emprunterons aux travaux de MM. Lallemand, Andral, Cazauvielh, Rostan, Cruveilhier, les principaux détails contenus dans cet article.

Pour bien apprécier les altérations pathologiques qui sont propres à l'hypérémie, il faut d'abord prendre en considération une foule de circonstances, telles que l'âge , la nature de la lésion à laquelle le sujet a succombé , le temps qui s'est écoule depuis sa mort , la température , la position du cadavre , etc. La substance grise est d'autant plus vasculaire et plus colorée, qu'on l'examine chez un sujet plus jeune. Ceux qui périssent avec des lésions aiguës ou chroniques des organes de l'hématose ou de la circulation , présentent une congestion remarquable, dont il est quelquefois difficile de déterminer la nature, mais qui, dans la plupart des cas , est un effet de la stase du sang dans les poumons, le cœur et les gros vaisseaux ; stase qui , de proche en proche , s'étend jusqu'au cerveau.

Lorsque l'ouverture est faite peu de temps après la

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mort, le tissu encéphalique rougit au contact de l'air comme tous les autres organes. La substance grise est la partie la plus riche en vaisseaux capillaires sanguins; elle est plus injectée au fond des anfractuosités qu'à la périphérie des circonvolutions. Suivant M. Andral , elle présente , vers les parties antérieures du cerveau, trois couches : une superficielle, d'un gris blanchâtre; une seconde intermédiaire d'un blanc sale, et une troisième plus profonde, d'un gris de plomb : celle-ci renferme le plus de vaisseaux; l'intermédiaire est celle qui en contient le moins. M. Lallemand (lre Lettre surl'encéph., p. 77) a insisté sur la disposition remarquable qu'affectent les vaisseaux qui pénètrent dans la substance cérébrale. Ils se ramifient d'abord en grand nombre dans la couche corticale, pour se répandre ensuite dans les corps striés et la couche des nerfs optiques, où ils conservent le calibre qu'ils avaient à leur origine ; ils y sont même plus gros que ceux qui se ramifient dans la pie-mère et les plexus choroïdes. Morgagni connaissait cette circonstance anatomique , mais il ne lui a pas accordé toute l'attention qu'elle mérite. Les colorations des diverses parties du cerveau ne sont pas uniquement dues à la présence du réseau vasculaire. Nous chercherons, en parlant des colorations qui environnent les foyers apoplectiques, si la combinaison du sang avec la substance cérébrale, ou une altération particulières ont les seules causes des changements de couleur que l'on observe. Il est certaines parties du cerveau qui , formées de substance blanche, n'ont pas cependant la même couleur que les autres parties médullaires. La substance qui constitue l'écorce des couches optiques est d'un blanc plus clair que celle des hémisphères. La partie grise est rosée chez les adolescents , d'un gris foncé chez l'adulte , et jaunâtre chez le vieillard ; la couche grise extérieure des corps striés renferme des vaisseaux sanguins assez considérables et des plaques rosées. Le corps calleux doit être d'un blanc pur, et s'il laisse apercevoir des gouttelettes de sang, on peut affirmer qu'il est congestionné. Les tubercules quadrijumeaux, qui ont attiré l'attention de plusieurs médecins qui rapportent certains symptômes à leur coloration , doivent , dans l'état normal , offrir une teinte rouge plus prononcée que les autres parties du cerveau. La glande pituitaire est assez vivement injectée. Le cervelet est beaucoup plus coloré que le cerveau : il est d'un gris rougeâtre. Enfin la substance grise centrale de la moelle a une faible nuance rouge, qu'il n'est pas toujours facile de distinguer de l'hypérémie. En résumé , la couleur, sans être due seulement à l'injection vasculaire , est cependant plus foncée dans les points où ce réseau est abondant: il en résulte que l'injection de la substance grise sera toujours plus considérable que celle de la substance blanche; mais, en raison de la couleur de

celle-ci, on y apercevra même les degrés les plus faibles de congestion ; c'est uniquement sur elle qu'on se règle le plus souvent, quoiqu'à tort, pour prononcer, qu'il y a congestion.

L'hypérémie a surtout pour effet de donner à la substance cérébrale une coloration insolite , et d'injecter plus ou moins fortement les vaisseaux des méninges et le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. La consistance de la pulpe est ordinairement normale ; quand on la coupe par tranches , on voit suinter de toute sa surface de petites gouttes de sang qui reparaissent à mesure qu'on les essuie : ces gouttelettes ressemblent à des grains de sable, colorés en rouge, que l'on aurait semés sur la substance blanche. On désigne sous le nom à'état sablé ou piqueté du cerveau cette forme d'hypérémie : elle peut être partielle ou générale. Ce piqueté est surtout très-apparent dans le centre ovale de Vieussens , la couche optique , et en dehors des ventricules.

L'hypérémie partielle accompagne presque toujours le ramollissement inflammatoire, soit qu'elle l'ait précédé dans son développement , ce qui est le cas le plus ordinaire , soit qu'elle le suive , ce qui annonce que l'inflammation menace de s'étendre de proche en proche. L'hypérémie simple ou primitive , c'est-à-dire celle qui ne se rattache à aucune maladie de l'encéphale, est répandue dans tout le cerveau. Cette congestion générale , qui se termine assez rapidement par la mort, nous montre la presque totalité du parenchyme encéphalique fortement gorgé de sang : ce liquide s'écoule en larges gouttes par les sections que l'on pratique dans la substance nerveuse. L'hypérémie locale bornée à une portion limitée des centres nerveux peut-elle exister indépendamment de toute lésion? est-elle distincte de l'encéphalite? Il serait difficile, sinon impossible, d'établir quelques différences entre la congestion inflammatoire et celle qui n'a pas ce caractère : sans doute il peut y avoir dans le cerveau, comme dans les autres parenchymes, des hypérémies locales qui ne sont pas de nature phlegmasique ; mais elles doivent être excessivement rares , si ce n'est chez les vieillards, dont les vaisseaux sont ossifiés ou altérés par des produits de différentes espèces : c'est là une cause qui doit porter obstacle à la circulation cérébrale , et favoriser certaines congestions. M. Tonnelle a montré récemment l'influence que peuvent avoir sur la circulation cérébrale les concrétions qui se rencontrent quelquefois dans les sinus de la dure-mère. On distinguera l'hypérémie simple de celle qui se forme autour des ramollissements , des foyers apoplectiques , des kystes , des tubercules , etc., enfin autour de tous les stimulus qui font sans cesse appel au fluide sanguin , par l'absence complète de toute lésion autre que l'hypérémie, et par la consistance normale du tissu nerveux.

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On n'a pas encore rencontré dans la substance grise la coloration rouge pointillée. Cette absence de coloration s'explique par la distribution des vaisseaux, qui sont si nombreux et si déliés , que le sang est pour ainsi dire combiné avec cette substance , tandis que dans la blanche les vaisseaux, plus distincts, laissent suinter le sang sous forme de gouttelettes , lorsqu'une section, pratiquée dans le cerveau, les a divisés. Cette hypérémie de la couche corticale est une altération fort difficile à reconnaître. Dans quelques cas son tissu est sensiblement gorgé de liquides. Pour constater cet état de la substance grise , il faut enlever les membranes; quand on vient alors à presser entre les doigts une portion du cerveau, il s'en écoule une sérosité rougeâtre souvent fort abondante , qui ne tarde pas à se reproduire lorsqu'on l'a essuyée. Du reste, on devrait conserver quelque doute sur l'existence d'une hypérémie qui ne se manifesterait que par cette imbibition de la pulpe nerveuse : ordinairement on observe en même temps dans la substance blanche cet état sablé que nous avons décrit.

11 est une autre espèce d'hypérémie, qui consiste en une coloration rouge uniforme de la substance corticale ; elle se présente rarement dans la blanche. Les vaisseaux ne sont plus distincts , la couleur de la pulpe malade ressemble à celle que prendrait une portion du cerveau que l'on aurait fait macérer dans le sang. La consistance de la partie ainsi colorée reste normale , et cette circonstance est très-importante à noter, puisqu'elle seule peut faire distinguer cette espèce d'hypérémie du ramollissement cérébral. Toutes les fois que le cerveau est ramolli dans le point occupé par la congestion , on n'a pas affaire à une hypérémie pure et simple : ce serait tout confondre que d'appeler congestions ces injections qui se dessinent autour des ramollissements, et qui ne sont que des degrés de l'hypérémie inflammatoire. Voici quelques caractères qui empêcheront de confondre la congestion inflammatoire avec celle qui ne l'est pas : 1 ° La congestion indépendante de l'irritation pathologique survient avec une grande rapidité , et disparaît de même sans laisser aucune trace : nous citerons pour exemple le coup de sang. 2° Les symptômes ont tantôt un caractère de gravité tel , que la mort peut arriver comme dans l'apoplexie; tantôt, au contraire, ils sont légers, et se dissipent en peu d'heures. 3° La congestion est rarement limitée; presque toujours elle s'étend à tout le système encéphalo-rachidien et ses membranes, ce qui n'a pas lieu dans les encéphalites locales , si ce n'est consécutivement. 4° Les symptômes sont ceux de collapsus , et non les phénomènes de convulsions cloniques ou toniques que l'on observe toutes les fois que la pulpe cérébrale est irritée.

Les colorations rose, amarante, rouge foncé, lie de vin , n'appartiennent pas à la congestion , mais à

un travail phlegmasique aigu qui a opéré une véritable combinaison entre la matière colorante du sang et le parenchyme du cerveau. Les congestions en se développant d'une manière chronique peuvent aussi produire diverses colorations ; mais alors c'est encore là une des nuances de l'encéphalite qui se rattache à l'histoire du ramollissement. L'hypérémie inflammatoire, et celle qui n'a pas ce caractère, se touchent par de nombreux points de contact.

D'autres lésions paraissent dépendre de l'hypérémie : tels sont les épanchements de sérosité dans l'arachnoïde, qui tiennent sans doute à la gêne apportée à la circulation veineuse ; les épanchements sanguins et les ecchymoses qui se font sous la piemère résultent aussi des troubles de la circulation : disposés par taches ou par plaques , ils sont quelquefois assez considérables pour simuler l'apoplexie des méninges ; en sorte que nous voyons se reproduire dans les membranes ce qui se passe dans le cerveau congestionné , une injection à grosses gouttelettes , qui imite quelquefois l'apoplexie cérébrale.

Le sang peut aussi faire irruption dans le tissu cellulaire qui unit la peau du cou aux muscles subjacents , ou dans d'autres organes : les veines du cou et de la face sont fortement injectées. Nous reviendrons sur toutes ces lésions , qui sont plus tranchées dans l'apoplexie.

Symptômes. — La congestion cérébrale, dont le siège et la nature sont toujours les mêmes , se traduit cependant à nous par des symptômes très-différents quant à leur durée et à leur intensité , etc. On pourrait multiplier à l'infini les formes sous lesquelles la congestion s'est présentée aux divers observateurs. M. Andral ( Clin, med., t. v, p. 245) en a distingué huit dans sa clinique ; depuis , il paraît s'être définitivement arrêté aux cinq formes suivantes, que nous allons faire connaître. Nous prévenons toutefois qu'il ne faut voir dans cette description que des variétés symptomatologiques de la même maladie, variétés qui se confondent quelquefois lesunes avec les autres, et qui changent au gré de chaque médecin. 11 est arrivé d'ailleurs que la congestion participant , non-seulement par ses symptômes , mais par ses caractères anatomiques , et de l'apoplexie et de l'encéphalite, on a souvent compris dans la description de ses symptômes des phénomènes qui appartiennent à l'une ou à l'autre de ces affections : c'est ce que M. Rostan a cherché à démontrer dans ses leçons cliniques (Lancette française > t. ix,n°56 et 59).

lre Forme de congestion cérébrale. — Du degré le plus faible , elle ne trouble en rien les fonctions de l'intelligence , de la sensibilité et de la motilité , tandis que dans les autres formes ces fonctions sont lésées : le malade continue à vaquer à ses occupations , seulement lorsque des mouvements imprimés à la tête,

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ou toute autre cause, viennent à accélérer la circulation, il se manifeste de la céphalalgie , des étourdissements, des vertiges qui forcent les malades à s'asseoir ; ils éprouvent des éblouissements , des illusions d'optique singulières , des tintements d'oreille , de la propension au sommeil, et une torpeur générale qui rend les mouvements difficiles ; quelques-uns cependant sont saisis d'une agitation continuelle qui les excite au mouvement : en outre, il survient des fourmillements dans diverses parties du corps , à la face, et surtout dans les membres ; souvent des palpitations semblent redoubler encore le malaise et précéder l'hypérémie; le pouls est fort , plein et vibrant; les artères carotides et temporales battent avec force ; il y a souvent fièvre , chaleur générale , turgescence de la face qui est presque vultueuse ; état brillant des yeux; en un mot, tous ces symptômes que les anciens connaissaient sous le nom de fièvre inflammatoire. On y voit comme dans celleci l'épistaxis, l'éruption des règles, le flux hémorrhoïdal , l'apoplexie pulmonaire juger la maladie.

Cette première forme de congestion a, en général, une durée fort courte. Elle peut persister quelques heures, plusieurs jours ou plusieurs années; dans ce dernier cas son intensité n'est pas toujours la même. Elle reparaît lorsque le sujet commet quelques infractions aux lois de l'hygiène , ou bien lorsque la saison froide ou chaude fait porter le sang vers le cerveau. Enfin elle peut revenir à des époques régulières , ou chaque mois, ou après un laps de temps plus ou moins long. Les malades qui sont atteints de cette forme particulière de congestion reviennent très-promptement à la santé ; cependant on doit concevoir quelques craintes quand elle se renouvelle à des intervalles rapprochés , surtout si le sujet est arrivé à l'âge où les apoplexies deviennent fréquentes. 11 faut donc veiller à ce que les personnes disposées à cette hypérémie passagère ne contractent pas une prédisposition funeste, qui n'est quelquefois que l'avant-coureur de Tapoplexie et du ramollissement.

IIe Forme. — Cette congestion est caractérisée par la perte complète de connaissance , de sentiment et du mouvement; elle peut succéder à la première forme, dont elle n'est qu'un degré plus marqué, ou débuter brusquement. Dans ce dernier cas , le malade tombe tout à coup sans connaissance; la sensibilité et le mouvement sont abolis , et les membres sont dans le relâchement: quand on les soulève, ils retombent par leur propre poids ; cependant quelques malades leur impriment des mouvements. La circulation offre les mêmes particularités que dans la première forme ; la respiration est stertoreuse. Cet état peut cesser brusquement par le retour à la santé. Ordinairement le malade présente encore pendant quelques jours des accidents qui annoncent que la lésion n'a pas disparu. 1 reste de la stupeur , des fourmillements dans les

membres, dont la sensibilité est obtuse; l'intelligence est faible , la vue troublée , l'ouïe dure ; les mouvements ne sont pas libres; souvent le sujet se soutient avec peine , et ce n'est qu'après l'entière cessation des autres phénomènes qu'il recouvre sa force première ; la parole reste embarrassée. Cette congestion peut aussi se terminer en quelques minutes par la mort, sans que l'autopsie découvre autre chose qu'un piqueté général de la substance du cerveau.

IIIe Forme. — Aux symptômes offerts par l'hypérémie précédente , il faut ajouter un trouble considérable de la motilité , qui consiste en une paralysie du mouvement, ou bien en convulsions partielles ou générales. Dans la seconde espèce d'hypérémie , le défaut de contractilité musculaire tenait à la perte de l'intelligence; mais dans la forme qui nous occupe, la paralysie est réelle; l'hémiplégie qui se manifeste alors peut durer quelques heures , plusieurs jours, et se terminer même par la mort. L'autopsie ne montre pas que la congestion soit plus forte dans un hémisphère que dans l'autre; en sorte qu'il n'est pas possible de décider pourquoi il y a eu hémiplégie. On a rapporté des observations dans lesquelles la congestion était très-peu prononcée.

Lorsque des convulsions remplacent la paralysie, vous voyez le sujet perdre subitement connaissance ; ses membres sont agités de secousses convulsives qui peuvent imiter celles de l'épilepsie. On a cité dans presque tous les ouvrages l'histoire d'un coureur anglais qui succomba après trois attaques épi- Ieptiformes : le cerveau offrit une congestion assez intense et une rupture du sinus longitudinal dans le point où il s'unit, au sinus latéral. Cet exemple nous semble fort mal choisi; car il est évident qu'un épanchement aussi considérable , équivaut à une apoplexie des méninges , dont elle ne diffère même pas , du moins quant aux phénomènes de compression. A combien d'erreurs on s'expose, si on rapporte comme observations d'hypérémie, ces histoires de maladies complexes dans lesquelles on rencontre deux ou trois lésions dans le cerveau! Nous croyons, avec M. Rochoux ( loc. ciï.j p. 2 1 2 ) , qu'on a souvent attribué à la congestion des accidents qui pouvaient tenir à des altérations très-différentes. La troisième forme d'hypérémie succède souvent à la première, et alors la turgescence du visage , le gonflement des veines , et tous les signes qui annoncent le raptus du sang vers la tête, peuvent mettre en garde le médecin contre le danger qui menace le malade.

Pour expliquer la paralysie , les convulsions de la mort qui peuvent terminer cette congestion, on ne trouve qu'une injection de la pulpe cérébrale, et rien qu'on puisse rapporter à l'apoplexie.

IVe Forme. — Dans celle-ci, les facultés intellectuelles restent intactes, la motilité et la sensibilité

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seules sont un instant suspendues. La paralysie se montre dans un côté du corps ou dans quelques muscles de la face , et disparaît très-promptement en peu d'heures. Les sujets qui présentent cette forme particulière d'hypérémie sont exposés à une céphalalgie habituelle , des engourdissements dans les membres , et d'autres phénomènes de la congestion ; puis tout à coup ils sont pris d'éblouissement , la parole est abolie , et ils deviennent hémiplégiques sans que leur intelligence soit troublée. Ils racontent alors par des gestes , ce qui leur est arrivé. Si la paralysie persiste pendant quelque temps, on doit craindre l'existence d'une véritable apoplexie.

Ve Forme. — Ici les lésions sont toutes différentes de celles que nous avons trouvées dans la quatrième forme ; l'intelligence est troublée , tandis que les facultés mobiles et sensoriales sont intactes : les malades sont pris d'un délire qui les plonge dans une agitation extrême, ils vocifèrent, cherchent à sortir de leur lit, et développent une force musculaire telle qu'il est souvent difficile de les y retenir. Lorsque la mort termine cette hypérémie , le délire est quelquefois remplacé par un état comateux qui devient de plus en plus profond. A l'ouverture du corps, on ne trouve qu'une injection très-vive de la pulpe cérébrale. Les symptômes de cette cinquième forme de l'hypérémie pourraient en imposer pour une inflammation superficielle de la convexité du cerveau, ou pour une phlegmasie des méninges. L'absence de contracture ne suffit pas pour faire reconnaître le véritable siège de l'affection. Le diagnostic est presque impossible lorsque le coma existe ; car il est commun à l'une et à l'autre maladie : les symptômes propres à celte espèce de congestion annoncent qu'il y a autre chose qu'une simple fluxion sanguine; le délire, l'agitation, la convulsion musculaire, appartiennent à une irritation commençante de la surface des circonvolutions du cerveau , ou à la phlegmasie de ses membranes.

Suivant M. Rostan , il convient d'admettre deux espèces de congestion encéphalique : l'une peu intense , passagère, peu dangereuse : c'est la pléthore cérébrale, l'hypérémie cérébrale; l'autre, plus marquée, quelquefois persistante et grave : c'est le coup de sang , la congestion proprement dite. Les symptômes qui caractérisent pour M. Rostan la première forme, sont les suivans ; invasion brusque, éblouissements, apparition d'étincelles qui frappent la vue, vertiges, impression pénible de la lumière, et, suivant quelques auteurs, coloration en rouge des objets soumis à l'exploration visuelle; bruits particuliers, sifflements, tintements, battements isochrones aux contractions ventriculaires? à la diastole des artères carotides ; la motilité est difficile , empêchée ; il y a des fourmillements , des crampes dans les membres, tendance au sommeil, tuméfaction de la face , des lèvres , battements des

temporales, gonflement des veines sous-cutanées.

Dans le coup de sang ou congestion encéphalique , qui peut être précédée ou non d'hypérémie , on voit survenir tout à coup la suspension plus ou moins complète des fonctions de relation ; le malade tombe dans un état marqué d'insensibilité et d'immobi'ité absolue ; les autres symptômes ressemblent à ceux de la pléthore cérébrale (Gazette des hôpitaux, n° 56, t. ix).

M. Rostan ne croit pas qu'on doive admettre les diverses espèces d'hypérémie qui ont été décrites par M. Andral : la première est l'hypérémie cérébrale proprement dite; la seconde est la congestion, ou coup de sang; la troisième n'est que la congestion avec paralysie locale ou générale , qui ne paraît être à M. Rostan qu'un degré de plus dans la maladie. Lorsqu'il se manifeste des mouvements convulsifs ou une véritable contracture, il existe alors quelque travail d'irritation. Dans la quatrième forme, les facultés intellectuelles restent intactes, mais il survient des phénomènes de paralysie. Dans ce cas il n'y a pas congestion simple; il s'est effectué une petite hémorrhagie avec déchirure de la substance encéphalique. C'est ce qui arriva au célèbre Pinel. Il fut pris de huit attaques de paralysie analogues à celles que M. Andral considère comme l'effet de la congestion ; huit fois il vit la contraclilité musculaire se suspendre plus ou moins complètement dans une partie du corps ; on put facilement constater à la nécropsie l'existence de huit kystes qui correspondaient aux accidens qu'il avait antérieurement éprouvés ( Gazette des hôpitaux, n° 59, t. ix, 1835).

Congestion atonique. — Il est une autre forme de congestion que l'on a décrite tout récemment sous le titre de congestion atonique du cerveau (Mémoire lu à la Soc. de méd. de Westminster, par Wade ; dans les Arch. général de méd., t. vu Juin 1 835, p. 1 93). Voici la description de la maladie telle que l'a donnée l'auteur anglais. Douleur obscure et sensation de pesanteur dans la tête, sentiment de compression dans cette partie, stupeur, vertige lorsque la tête est dans une position déclive ; obscurcissement de la vue , bourdonnement , tintement d'oreille , sensation de froid dans l'un des hémisphères , pâleur du visage , hébétude , ordinairement dilatation et immobilité des pupilles ; les membres inférieurs sont affaiblis , souvent plus d'un côté que de l'autre ; il y a paralysie incomplète, quelquefois hémiplégie; il survient dans quelques cas des convulsions , tantôt un léger tremblement , tantôt des attaques violentes d'épilepsie. Le sommeil est quelquefois très-profond ou agité ; on remarque pendant le sommeil des convulsions dans le globe de l'œil, les muscles du visage et des grincements de dents; les forces sont affaiblies, le malade est pâle et languissant , le poids faible, petit, accéléré; il

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\ a des palpitations, de la dyspnée, de la constipation; le foie fonctionne mal, les matières fécales sont couleur d'argile.

Le singulier tableau que présente cette maladie peut se rapporter à toutes sortes d'affections cérébrales. Les symptômes les plus variés, les plus opposés par leur forme et leur intensité se retrouvent dans cette congestion atonique qui paraît n'être autre chose qu'une création pathologique imaginée aux dépens de plusieurs affections de l'encéphale. Si cette nouvelle maladie devait prendre une place définitive dans le cadre nosologique , on peut affirmer que le diagnostic des maladies du cerveau serait plus obscur que jamais. L'auteur anglais a cependant essayé d'établir les caractères à l'aide desquels on peut la distinguer des autres états morbides du cerveau, mais il n'a pas été plus heureux que dans l'énumération de ses symptômes. Suivant lui elle ne peut être confondue avec la congestion active , car le pouls est petit, faible, les carotides battent avec peu de force , le visage est pâle ; avec l'encéphalite , car la peau est froide et visqueuse , les symptômes inflammatoires manquent totalement , et l'emploi des stimulants diff lisibles, tels que le vin et l'eau-de-vie , soulagent.

Théorie de la maladie. — «Elle paraît consister dans un défaut de ton ou d'énergie du cerveau et des nerfs , et dans une diminution d'activité de la circulation cérébrale , d'où il résulte que le sang passe plus lentement des artères dans les veines qu'à l'état normal. Il y a souvent turgescence veineuse générale. Ordinairement un hémisphère cérébral est plus lésé que l'autre; quelquefois le cervelet semble être principalement affecté» (loc cit., p. 207). A l'examen du cadavre on trouve les veines et les sinus du cerveau distendus par un sang noir ; il y a aussi un peu de sérosité entre la pie-mère et l'arachnoïde, et quelquefois dans les ventricules. La substance cérébrale offre moins de rougeur, soit par points , soit par tache , que dans les cas de congestion active. Lorsque l'action du cœur est affaiblie, et que le sang est chassé avec très-peu de force, les vaisseaux de l'encéphale étant plus faibles, la circulation cérébrale se ralentit à tel point , que dans le décubitus horizontal il survient des convulsions dont l'effet est de diminuer momentanément cette congestion atonique.

Étiologie. — Les causes de cette maladie sont les suivantes : «Un vice de conformation originel, tout ce qui déprime les forces vitales du cerveau , comme une irritation prolongée par suite de phrénitis ou d'excitation fébrile, la terreur, l'impression subite que produit l'aspect imprévu d'une attaque d'épilepsie ; l'influence de miasmes délétères , des hémorrhagies , une soustraction trop abondante de sang ou d'autres évacuations, une nourriture insuffisante; le défaut d'insolation et d'aération , la dilatation passive du

cœur, l'abus du coït, la masturbation» {loc cit. ;

Les observations particulières que l'auteur anglais rapporte dans son Mémoire sont loin d'être concluantes, et ne sont d'ailleurs éclairées par aucune autopsie. 11 doit sans doute exister dans le cerveau aussi bien que dans les autres orgaues des congestions qui ne tiennent pas au stimulus de l'irritation ; mais il est fort difficile d'indiquer quels sont les symptômes propres à les faire reconnaître. M.Wade y est-il parvenu, l'observation seule pourra fournir quelques données à cet égard. Remarquons avant de terminer que tous les sujets dont M. Wade a noté l'âge, et qui étaient atteints de cette congestion atonique, étaient des adolescents ou des adultes : or, on sait que les congestions passives sont très-rares à cette époque de la vie.

Nous avons fait connaître toutes les formes principales que peut affecter la congestion sanguine : elles sont, comme on a pu le voir, fort différentes les unes des autres, quoique la lésion anatomique qui leur donne naissance reste la même et consiste dans une injection de la pulpe cérébrale à différents degrés. La rapidité , l'intensité des symptômes ne sont pas toujours en rapport avec le degré de congestion ; puisque dans certains cas où la mort survient promptement et avec tous les phénomènes d'un profond collapsus , il n'y a pour l'expliquer qu'une injection assez légère. Faut-il en conclure avec quelques auteurs, qu'en dehors de la lésion appréciable il en est une autre plus importante qui échappe à nos sens? C'est là une question de métaphysique médicale qui nous occupera fort peu : nous l'abandonnons à ces esprits ardents qui poursuivent leurs recherches au-delà du monde matériel qui nous environne. Toutefois nous ne chercherons pas à dissimuler que l'histoire de l'hypérémie n'est pas encore complète; que le siège et la nature de la lésion ne rendent pas toujours un compte exact des phénomènes morbides. Mais on pourrait en dire autant d'une foule de maladies dont la lésion , quoique bien connue , s'accompagne de symptômes variables.

Nous avons passé sous silence dans notre description tout ce qui appartient aux complications. Pour établir un diagnostic convenable , il ne faut pas oublier que souvent l'hypérémie n'est que le premier degré du ramollissement cérébral ; alors il n'est pas toujours facile de savoir si la céphalalgie , les étourdissements, les fourmillements dans les membres, et les autres prodromes de la congestion, appartiennent à cette maladie ou au ramollissement. Dans l'un et l'autre cas, les symptômes avant-coureurs sont les mêmes ; mais la persistance des accidents suffit pour faire reconnaître un ramollissement. Les phénomènes de contracture que l'on rencontre dans la quatrième forme pourraient faire croire à un ramollissement. La

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durée de la maladie vient encore éclairer le diagnostic ; mais celui-ci devient plus difficile , lorsque la congestion débute d'une manière instantanée et se termine en peu d'heures par la mort. Il est à peu près impossible de distinguer cette congestion de l'apoplexie. Du reste , l'anatomie pathologique établit entre ces deux lésions des différences telles , qu'il n'est plus possible de les confondre. Nous reviendrons sur ce sujet intéressant, en parlant du diagnostic de l'apoplexie cérébrale.

Causes. — Les causes qui agissent le plus directement pour produire la congestion cérébrale sont toutes celles qui font affluer une grande quantité de sang dans la pulpe nerveuse , ou qui empêchent son retour par les veines ; de ce nombre sont les hypertrophies du ventricule gauche ou des affections du cœur droit. La plupart des médecins (MM. Legallois, Bricheteau , Ravier) accordent à l'anévrysme du cœur une grande part dans la production de l'apoplexie. En est-il de même pour la congestion cérébrale ? M. Rochoux , qui refuse à cette condition pathologique toute influence sur le développement des apoplexies , pense , au contraire , qu'elle est incontestable dans l'hypérémie (loc. cit., p. 424); c'est même, suivant ce médecin , un caractère qui distingue les deux affections. Dans un grand nombre de cas, on a pu apprécier le rapport intime qui existe entre les affections du cœur et la congestion cérébrale : c'est au moment où le malade est tourmenté par des palpitations, des battements incommodes à la tête et au front , qu'il accuse des vertiges, des étourdissements, des fourmillements dans les membres , et tous les prodromes de l'hypérémie : celle-ci reparaît lorsqu'une cause vient à exciter de nouveau la circulation et ramener les battements du cœur. Chez les sujets pléthoriques , l'état de plénitude du système circulatoire produit le même effet ; il en est de même des efforts musculaires, qui, en activant la circulation , portent le sang vers la cavité crânienne, en même temps qu'ils empêchent le libre retour du sang veineux. On peut rapporter à cette double cause la congestion à laquelle succomba un étudiant qui, après avoir valsé avec ardeur, mourut presque subitement : l'autopsie ne montra qu'une injection assez considérable de la substance du cerveau ( Lancette, 1829, n° 80). La position du corps favorise aussi la congestion; 'es jongleurs, les artisans qui exercent une profession qui les oblige à baisser la tête , éprouvent souvent les symptômes de cette maladie.

D'autres causes agissent en empêchant le retour du sang de la cavité encéphalique. L'obstacle peut être situé dans les sinus de la dure-mère , comme dans l'observation citée par M. Tonnelé. L'enfant qui en fait le sujet succomba, après avoir présenté tous les signes d'une -ongeslion cérébrale : on trouva, à l'autopsie , des caillots de sang , d'ancienne formation ,

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dans les sinus de la dure-mère (Journ. hebdom., avril 1830). L'inflammation de ces sinus, dont les auteurs rapportent des exemples , donne lieu à quelques-uns des symptômes de la congestion (Des mal. de Uencèph., par J. Abercrombie, trad. par M. Gendrin , 2e édit., p. 355 ; — Hist. anat. des infl., par M. Gendrin, p. 129, t. i ; — Gintrac, Recueil d'observ.; Bordeaux, 1830). Les ligatures, la strangulation et les cravates trop serrées , certaines parties de l'habillement , en comprimant le thorax , apportent une gêne notable à la circulation et déterminent l'hypérémie. M. Andral croit que l'on considère à tort les obstacles au cours du sang artériel , les rétrécissements situés au-dessous de la crosse de l'aorte, et les tumeurs situées sur le trajet de ce vaisseau , comme des causes de la congestion.

Le coup de sang frappe souvent l'homme qui est exposé à une chaleur ou à une insolation trop intenses. On a vu des moissonneurs qui travaillaient, au milieu des campagnes , à l'ardeur d'un soleil brûlant , succomber tout à coup atteints d'une congestion encéphalique. L'ouverture des cadavres a permis de constater , dans ces cas, une injection très-vive de la pulpe cérébrale. Cette lésion explique la rapidité de la mort , dont on a ignoré pendant longtemps la cause.

Il paraît , d'après les recherches récentes de J.-J. Russel (Encfdographie des se. méd., 6e liv.; Paris, 1836, p. 235), que la maladie connue vulgairement sous le nom de coup de soleil ne serait pas toujours une espèce d'apoplexie. L'auteur anglais que nous citons a donné lecture de plusieurs observations qui tendent à faire croire que la mort, dans ce cas , tient à une autre cause. A l'occasion des funérailles d'un officier supérieur , plusieurs soldats, obligés de marcher exposés à l'ardeur des rayons solaires, tombèrent sans connaissance, chemin faisant. 11 y en eut huit ou neuf transportés à l'hôpital , où il en mourut trois. Chez les trois, on trouva le cerveau sain, sans trace de congestion ou d'épanchement séreux ; et , chose remarquable ! chez tous les trois l'engorgement des poumons était tel , qu'ils étaient noirs et presque complètement obstrués de sang. Une semblable accumulation de sang occupait le côté droit du cœur et les gros vaisseaux voisins de cet organe. Les symptômes observés étaient : soif excessive , sensation de défaillance , difficulté de respirer, respiration stertoreuse, coma, lividité de la face. « La colonne sanguine étant poussée avec une certaine force contre les organes de la poitrine, les surprend, pour ainsi dire ; et bien loin qu'il y ait réplétion et extravasation sanguine dans le cerveau , comme on l'a supposé généralement , celui-ci semble plutôt être exsangue par l'effet de la pression qui agit directement sur lui. Si ces principes sont vrais , le traitement doit être dirigé de manière à ce qu'il tende à débarrasser, par tous les

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moyens possibles, les organes de la cavité thoracique, tandis qu'il faut songer en même temps à préserver le cerveau d'une trop violente réaction , lorsque celle-ci commence à s'établir. »

La température, sans être portée à des degrés extrêmes, exerce une action très-marquée sur la circulation cérébrale. Les relevés curieux de M. Falret montrent que, sous le climat de Paris, les congestions sont plus fréquentes en hiver qu'en été et au printemps ; M. Andral a vu le plus grand nombre survenir en hiver (décembre, janvier, février), ensuite en été (juin, juillet, août), au printemps (mars, avril et mai ) , et en automne. A Turin , les résultats obtenus d'après un relevé de quinze années sont un peu différents : l'ordre de fréquence fut l'hiver, le printemps, l'été et l'automne. En Hollande, on trouve, d'après des calculs statistiques établis sur vingt ans d'observation , que la congestion est plus commune en hiver , puis au printemps, en été et en automne. On peut conclure , de ces recherches , que la congestion est l'effet des températures élevées et des températures froides , mais que , dans les climats tempérés et les climats froids , la fréquence de ce mal est d'autant plus grande que la température est plus froide : l'hiver est la saison de l'année qui fournit le plus grand nombre de congestions à Paris , à Turin , et en Hollande.

Nous avons vu que les personnes soumises à une température de 30 à 40° centigrad. périssaient en quelques instants, et qu'une congestion encéphalique était la seule lésion que révélait l'ouverture des cadavres. Il en est de même des effets d'un froid vif de 8 à 15°. La campagne de Russie a fourni malheureusement de fréquentes occasions d'observer la mort par suite d'une hypérémie cérébrale ainsi développée. Tous les phénomènes qui se manifestaient dans ces circonstances ont les plus grands rapports , si ce n'est même une identité presque complète, avec les symptômes de la congestion cérébrale. Voici comment ils se présentèrent à un médecin qui en a laissé la relation (Kirckhoff, Observ. méd. faites pendant les campagnes de Russie en 1 812 , et d'Allemagne, 2e édit.; Autrecht, 1822 , p. 89 ). La plupart des militaires arrivés depuis peu à l'armée, qui n'avaient encore supporté ni la fatigue de la guerre ni les souffrances de la faim, offraient, lorsqu'ils venaient à être frappés par le froid , une altération d'un rouge violet sur toute la face, qui se gonflait; bientôt les yeux devenaient incapables de les diriger dans leur marche ; privés de toute sensibilité extérieure , ils chancelaient comme des hommes pris de boisson , ne répondaient à aucune question : alors une véritable paralysie s'étendait aux muscles locomoteurs et ces malheureux, tombés au milieu des neiges , étaient saisis d'un sommeil apoplectique qui terminait leur souffrance. Qui pour-

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rait méconnaître les symptômes d'une congestion cérébrale dans son plus haut degré chez ces hommes non affaiblis par les privations , et dont le système circulatoire contenait encore une grande quantité de sang? Les soldats qui avaient assisté à tous les désastres de la campagne , et qui avaient subi des privations de toute espèce, s'éteignaient au milieu des neiges, sans qu'on remarquât sur leur visage cette coloration rouge livide qui annonçait chez les autres un raptus sanguin vers l'extrémité céphalique. Ces effets produits par le froid ont été notés par Bank et Solander pendant l'expédition du capitaine Cook, lorsque ces savants descendirent à la Terre-de-Feu. La diminution d'intensité de l'innervation n'a-t-elle pas une très-grande part dans la production de ces phénomènes? Les expériences de Bichat,Legallois,deM.Magendie, tendent à montrer que la congestion veineuse du cerveau tient à l'imperfection de l'hématose , qui ne se fait plus d'une manière normale; le sang noir passe alors dans le tissu du cerveau, et y porte une action stupéfiante. 11 en résulte une congestion qu'on pourrait appeler passive , en ce sens que les vaisseaux du cerveau ne se contractent plus avec assez d'énergie sur le liquide en circulation. Ce sujet, encore peu étudié , exige de nouvelles recherches; et nous ne voulons pas exposer ici des opinions toutes personnelles, qui , quoique appuyées sur des expériences et des observations nombreuses , n'ont pas encore le droit d'être adoptées.

Lorsque le baromètre s'élève brusquement au delà de 756 millimètres (moyenne barométrique de Paris), il n'est pas rare , suivant d'anciens observateurs , de voir survenir des morts subites. On peut concevoir jusqu'à un certain point que l'augmentation de la pression à laquelle les tissus sont exposés doit modifier la circulation des fluides. La diminution de pression par suite de la raréfaction de l'air atmosphérique produit les mêmes effets , et les résultats que nous signalons ont été notés par des médecins qui pratiquaient dans le nord de la France et dans les Pays-Bas ( Mctéor. appl. à la méd., par M. Retz, 1 779, p. 125). Retz a trouvé, après vingt ans d'observation, que les apoplexies s'étaient montrées 32 fois sur 60 lorsque la pesanteur atmosphérique avait diminué, et 28 fois sur 60 lorsqu'elle était plus considérable que d'habitude : aussi l'auteur ne craint-il pas d'affirmer qu'on rencontre très-rarement ces affections dans d'autres circonstances. Cette manière de voir est sans doute exagérée; mais elle prouve toute l'influence de l'air atmosphérique sur la production del'hypérémie. Celleci survient encore par suite d'une brusque variation de température , et particulièrement parle passage subit du chaud au froid. M. Broussais , qui a si bien étudié les effets de la chaleur et du froid, nous apprend que les fluides sont appelés vers la périphérie cutanée par l'action de la chaleur , et que les viscères

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intérieurs, tels que le poumon , l'intestin , le cerveau, sont déchargés de toute la quantité de liquides qui se portent à l'extérieur. Or, si le froid vient à saisir brusquement le corps ainsi modifié, les mêmes fluides seront réfoulés avec énergie vers les organes situés profondément , le sang affluera dans le cerveau , et causera l'hypérémie , quelquefois même l'apoplexie.

On a prétendu que les vents possédaient des qualités particulières et qu'ils déterminaient la maladie d'une manière épidémique. Nous verrons que Baglivi , Lancisi connaissaient cette propriété spécifique de l'air. M. Andral lui accorde une certaine part dans la production de l'hypérémie encéphalique, et il rapporte plusieurs observations recueillies à l'hôpital de Charenton, où une épidémie de congestion s'était manifestée, ainsi que dans le village voisin (Clin, mèd., t. v, p. 257 et suiv.). M. Leuret, qui fut témoin de ces hypérémies , en a rapporté l'histoire dans le Journal des progrès (2e série, t. n ). Il remarque qu'à l'époque où elles sévirent, le vent du sud-ouest souffla pendant plusieurs jours. 11 est à peine nécessaire de faire observer que cette cause générale s'était déjà montrée un grand nombre de fois , sans avoir les mêmes résultats et qu'elle ne peut à elle seule expliquer l'apparition de la maladie.

Les rayons solaires , qui ont une si grande influence sur l'invasion et le retour par accès des maladies , en exercent une non douteuse sur le développement de la congestion cérébrale , qui débute plus souvent le jour que la nuit : c'est l'inverse pour les congestions et les hémorrhagies pulmonaires. On a vu des congestions encéphaliques survenir chez des malades soumis à l'électro-puncture et au galvanisme. Le Journal critique de médecine (Milan, sept. 1827) a rapporté une observation assez concluante ; le malade qui en fait le sujet éprouva tous les symptômes de l'hypérémie ; on fut obligé de suspendre l'électro-puncture.

Parmi les substances dont l'homme se nourrit , il en est quelques-unes qui , riches en matériaux nutritifs, semblent disposer à la congestion. Les aliments chargés de principe chylifiable , tels que les viandes fibrineuses contenant de l'osmazôme , les divers condiments que recherchent les gens adonnés à la bonne chère , tous ces modificateurs accroissent l'énergie de la circulation en même temps qu'ils augmentent la masse du sang et lui donnent des qualités plus stimulantes : aussi est-ce au moment même de la digestion , ou peu de temps après , que les malades se trouvent incommodés. Il se fait chez l'homme , après le repas , une congestion cérébrale , pour ainsi dire physiolologique , qui favorise la congestion morbide. La torpeur, l'engourdissement , l'injection de la face , le penchant au sommeil, et le sommeil même annoncent cette hypérémie passagère. Nous venons de placer parmi les

causes de l'hypérémie, l'alimentation que certains auteurs regardent comme pouvant amener l'apoplexie. Il nous a paru convenable d'en parler en cet endroit ; car si , aux yeux de quelques médecins , l'alimentation trop succulente n'est pas une cause d'apoplexie, on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'elle prédispose à l'hypérémie en raison du raptus sanguin qu'elle détermine vers la cavité crânienne; il n'est personne qui n'ait observé chez les individus enclins aux plaisirs de la table tous les symptômes de la congestion. Il reste à savoir si elle prépare l'apoplexie : c'est ce qu'il s'agira de discuter en parlant de cette dernière affection.

Les boissons chargées d'alcool ,1e vin , Peau-de-vie, les bières fortes , agissent directement sur le cerveau , par les principes qui passent dans le torrent de la circulation. On retrouve chez les individus qui succombent au delirium tremens une forte odeur d'alcool dans les méninges. Un des effets les plus remarquables de l'ingestion des liqueurs alcooliques est de porter au cerveau une quantité plus grande de sang, qui empêche cet organe d'accomplir régulièrement ses fonctions. Aussi l'encéphale des hommes sujets à s'enivrer est-il presque toujours congestionné : il en résulte des symptômes communs à cette dernière maladie et à l'ivresse.

L'absorption de certains gaz , tels que l'acide carbonique, l'oxyde de carbone, a été considérée comme une cause d'hypérémie. Les recherches de Bichat, Legallois, de MM. Edwards, Magendie, etc., prouvent que la congestion encéphalique est un accident trèscommun dans les asphyxies. La gêne considérable qu'éprouve la respiration , la non-oxygénation du sang par suite de l'imperfection de l'hématose , la coloration noire de ce liquide , produite par l'absorption des gaz , et démontrée par Nysten , tout concourt à gorger la pulpe cérébrale d'un sang noir et abondant : mais cette congestion diffère, sous trop de rapports, de la congestion qu'on peut appeler active, pour que nous y insistions plus longtemps.

B. De l'apoplexie par hémorrhagie dans le tissu de l'encéphale.

altérations pathologiques ; siège de l'apoplexie. — Wepfer et Morgagni prétendent que l'épanchement sanguin est plus fréquent dans la partie antérieure que dans la partie postérieure des hémisphères cérébraux. Les relevés de MM. Rochoux et Andral démontrent que cette opinion n'est pas fondée. Nous empruntons au savant traité de M. Rochoux les tableaux suivants, qui nous mettent à même de décider ce point de pathologie (loc. cit., p. 377). Le premier indique, d'après les observations recueillies par cet auteur, les côtés et les parties des centres nerveux qu'affecte Pépanche-

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ment; le second, le siège seul de la même affection, sans distinction de côté.

Dans le premier, on trouve que sur 65 cas, le côté gauche du cerveau a été atteint 22 fois ; le lobe latéral gauche du cervelet , 2 fois; le côté droit, 22 fois ; le lobe latéral droit du cervelet, 2 fois; les deux côtés du cerveau, 8 fois; du cervelet, 2 fois; le centre de la protubérance, 2 fois ; le même endroit et le côté gauche, 1 fois; la moelle épinière, 4 fois.

11 semblerait , d'après ce relevé, que la lésion est aussi fréquente à droite qu'à gauche; cependant M. Rochoux ne regarde pas ce résultat comme définitif, et penche à admettre une disposition particulière de l'hémisphère droit à l'hémorrhagie : « En effet , dit-il, à considérer l'influence de la pesanteur sur la circulation , on peut raisonnablement croire que l'habitude de dormir à droite peut favoriser cette hémorrhagie. » On a voulu encore en trouver la cause dans la situation de la carotide droite, qui , étant beaucoup plus parallèle au tronc de l'aorte que la gauche , et offrant un plus gros calibre , permet au sang d'aborder en plus grande quantité; enfin, on a été jusqu'à dire que l'exercice auquel le bras droit est accoutumé y contribue pour une certaine part.

Dans le second tableau , où est indiqué le siège de l'hémorrhagie , sans distinction de côté , voici comment cette lésion s'est répartie dans les 65 cas observés par M. Rochoux : dans le corps strié, 25 ; la couche optique , 3 ; le corps strié et la couche optique, 1 ; sous le corps strié, 1; la partie moyenne des hémisphères, 7; la partie postérieure de l'hémisphère avec déchirure des ventricules, 6; la partie postérieure de l'hémisphère, 2; l'hémisphère en dedans et en arrière, 3; les hémisphères en dedans et en avant, 2 ; la partie moyenne des hémisphères avec déchirure des ventricules , 1 ; le lobe moyen , 1 ; dans le cervelet on a trouvé l'hémorrhagie, 6 fois ; dans le centre de la protubérance, 2 ; dans la protubérance, et s'étendant jusque dans la couche optique , 1 ; la moelle épinière, 4.

Le relevé suivant , que l'on doit à M. Andral (Précis d'anatom. path., t. u, p. 739), est le plus complet que nous ayons; il a été établi d'après 386 observations. L'hémorrhagie s'est montrée dans la partie des hémisphères cérébraux située au niveau des corps striés et des couches optiques , et à la fois dans ces deux corps ,202 fois ; les corps striés , 61 ; les couches optiques , 35 ; la portion des hémisphères située au-dessus du centre ovale deVieussens, 27; les lobes latéraux du cervelet, 1 6 ; au devant des corps striés, 1 0; le mésocéphale , 9 ; la moelle épinière , 8 ; les couches optiques (lobe postérieur), 7; lobe médian du cervelet , 5 -, les pédoncules du cerveau, 3 ; les pédoncules du cervelet, 1; les éminences olivaires, 1 ; la glande pituitaire, t -, les parties blanches centrales, 1; les

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lames de la cloison transparente, 1 {Compte rend, des trav. de la Soc. anat., 1 830, p. 13).

On peut conclure , d'après les observations de MM. Andral et Rochoux, que les corps striés, les couches optiques et les parties circonvoisines , sont disposés, plus que toutes les autres aux déchirures hémorrhagiques. Willis avait donc émis une assertion erronée, quand il prétendait que le siège le plus ordinaire de l'apoplexie était le corps calleux. Cette prédilection de l'hémorrhagie pour la substance grise des corps striés, qui , d'après la remarque de M. Lallemand , sont aussi exposés au ramollissement, est d'autant plus importante à noter, qu'on a voulu établir sur elle l'identité de nature des deux affections; mais, comme l'a fait observer M. Rochoux , les parties blanches centrales du cerveau sont rarement atteintes d'hémorrhagie , et cependant le ramollissement n'y est point rare. M. Gruveilhier croit que ce n'est pas la partie antérieure des corps striés qui est le siège le plus ordinaire de l'épanchement, mais la partie postérieure, et que la partie externe de la couche optique est presque toujours atteinte en même temps que le corps strié (Dict. de méd. et chir. prat., art. Apoplexie).

La périphérie du cerveau et la substance grise des circonvolutions ne sont pas à l'abri des collections sanguines. Dance a rapporté une observation curieuse d'apoplexie qui siégeait à la superficie des circonvolutions et sur les deux côtés du cerveau; elle tenait en même temps de l'hémorrhagie , du ramollissement et de l'inflammation. Celles qui occupent cette portion de l'encéphale sont plus fréquentes chez l'adulte que chez le vieillard. M. Boucher, voulant expliquer pourquoi l'apoplexie se montre plus souvent dans les régions profondes de l'encéphale que partout ailleurs, prétend qu'elle est presque toujours passive chez le vieillard, et doit, par conséquent, affecter les parties où le sang stagne dans les veines par suite de leur dilatation : c'est dans les corps triés et les couches optiques que, suivant ce médecin , cette stase doit avoir lieu. Chez l'adulte , au contraire , les vaisseaux qui parcourent les circonvolutions cérébrales et les enveloppes crâniennes étant plus nombreux , cette vascularité rendrait compte, jusqu'à un certain point, du siège de l'apoplexie dans les circonvolutions.

Nous n'insisterons pas sur cette théorie , à laquelle il y aurait beaucoup à dire. Les épanchementsdans les circonvolutions sont, en général , très-rares, de petite étendue, et existent, en même temps que d'autres-occupant les parties centrales. Voici comment M. Cruveilhier explique leur formation : chaque circonvolution est formée par des lamelles de substance blanche revêtue de substance grise; entre ces lamelles rampent des vaisseaux sanguins longs, grêles , sans flexuosités , à parois très-minces ; les artères vont de la circonférence au centre; les veines, du centre à

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la circonférence. Ces lamelles constituent deux groupes bien distincts pour chaque moitié de circonvolution. Lorsque les vaisseaux qui s'y trouvent viennent à se déchirer, il en résulte une apoplexie des circonvolutions.

Maintenant que nous connaissons le siège de la maladie, que nous l'avons vue affecter certaines portions du cerveau , il conviendrait peut être de chercher à découvrir sa nature : mais il faut auparavant étudier, 1° les désordres primitifs et essentiels qui accompagnent ou précèdent la rupture tels que le foyer apoplectique , le ramollissement , les colorations diverses, l'état des vaisseaux, etc.; 2° les désordres consécutifs, les épanchements, les kystes, la cicatrice.

Désordres essentiels primitifs. — Description du foyer apoplectique.

1° Épanchement de sang. — La présence d'une certaine quantité de sang est le caractère anatomique de l'hémorrhagie cérébrale ; on le trouve toujours dans le côté de l'encéphale opposé à la paralysie , excepté dans quelques cas rares et dans l'apoplexie du cervelet. Le sang s'infiltre dans le tissu du cerveau de la même manière que dans le tissu des autres organes. La partie fibrineuse et solide se sépare de la portion liquide ; celle-ci se répand dans le tissu cellulaire qui se trouve entre les fibres cérébrales : l'élément celluleux étant plus abondant sous l'arachnoïde que dans les autres parties du cerveau , l'infiltration s'y fait avec une grande rapidité , tandis qu'elle est plus lente et moins étendue au milieu de la substance des hémisphères. Le sang épanché n'a pas le même aspect aux différentes époques : si la mort survient du premier au quatrième jour , on le trouve noirâtre et d'une consistance semblable à celle de la gelée de groseille ; il est encore mou et friable : plus tard il devient de plus en plus dense , et finit par se séparer en fragments qui baignent dans un liquide séreux. La sérosité pénètre dans la pulpe nerveuse environnante, par suite d'un travail d'absorption qui commence vers le troisième jour de l'attaque , et augmente du huitième au douzième jour. Quatorze ou quinze jours après l'attaque, le sang n'offre déjà plus l'appareuce qu'il a lorsqu'il est récemment extravasé. La partie liquide disparaît, et le caillot, d'abord noirâtre, prend une texture de plus en plus fibrineuse , et il finit par rester une petite masse rougeâtre , plus souvent pâle et décolorée, qui a quelquefois une certaine ressemblance avec les caillots fibrineux organisés dans les poches anévrysmales. En même temps on voit paraître les diverses colorations jaunâtres dont nous nous occuperons en parlant du foyer : elles sont, suivant les uns, le résultat de la présence du liquide absorbé ; suivant les autres , d'une altération particulière et primitive de la pulpe du cerveau.

Après un mois, six semaines, le caillot prend une consistance assez grande , et c'est avec raison qu'on l'a comparé pour l'aspect avec le sang concrète des tumeurs anévrysmales; plus tard encore, il acquiert une couleur rouge pâle tirant sur le jaune d'ocre. Quelquefois autour du caillot se fait un nouvel épanchement, et alors on retrouve, en dehors d'un sang concrète , des couches plus molles et à demi liquides qui annoncent la nouvelle hémorrhagie. Le temps nécessaire pour l' absorption est subordonné, en général, au volume du caillot; s'il est petit, elle sera plus rapide, et la guérison aura lieu en peu de temps : toutefois d'autres circonstances encore peu connues peuvent empêcher la résorption, car MM. Riobé, Moulin, et d'autres observateurs, ont retrouvé du sang dans une cavité de très-petite étendue , vingt mois après la formation de l'hémorrhagie.

Les quantités de sang peuvent varier depuis un gros jusqu'à cinq et six onces ; on a vu tout un hémisphère converti en une vaste poche qui contenait plus de huit onces de sang. Dans d'autres cas , au contraire , ce sont de simples gouttelettes sanguines distribuées çà et là au milieu des hémisphères. Presque toujours la gravité des symptômes est en rapport avec l'étendue du foyer apoplectique.

2° État de la substance cérébrale autour de la caverne. — Wepfer et Morgagni comparent les foyers apoplectiques aux sacs des anévrysmes , et les regardent comme produits par la rupture des vaisseaux. Ce rapprochement ingénieux n'est pas sans quelque vérité. En général, les parois d'une caverne apoplectique récente sont inégales , déchirées , irrégulièrement sphériques. Elles contiennent quelquefois des fragments de substance cérébrale qui se mêlent au sang, et forment une bouillie d'un rouge grisâtre qu'il est souvent difficile de distinguer du ramollissement. Lorsqu'on place sous l'eau la cavité anfractueuse dont on veut étudier la structure , on voit des lambeaux de substance cérébrale , encore adhérents aux parois , flotter dans le liquide ; on reconnaît aussi un grand nombre de vaisseaux déchirés qui donnent à la face interne du foyer apoplectique un aspect tomenteux remarquable. L'étendue du foyer varie beaucoup ; il peut avoir quelques lignes , ou comprendre tout un hémisphère. S'il occupe les parties centrales du cerveau, il reste isolé au milieu de la substance ; mais s'il est vaste ou rapproché de la surface de l'encéphale ou de ses ventricules , il est rare qu'il ne communique pas avec le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , ou qu'il ne s'ouvre pas à la surface du cerveau ou dans les ventricules. Souvent ces deux cavités naturelles sont réunies par suite de la rupture du septum lucidum ; la déchirure du trigone cérébral est aussi une lésion fréquente. M. Cruveilhier a vu le sang arrêté au niveau du calamus par la membrane mince qui bouche le quatrième

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ventricule : ordinairement cette membrane est rompue, et le sang s'infiltre dans le tissu cellulaire sousarachnoïdien de la moelle et du cerveau.

Le nombre des foyers apoplectiques est très variable: tantôt il n'en existe qu'un seul; tantôt ils sont multiples, et peuvent aller jusqu'à quinze ou seize. Dance a publié dans les Archives de médecine (t. 28, p. 325) une observation d'hémorrhagie ainsi disséminée. Les hémorrhagies peuvent remonter toutes à la même époque, ou se succéder , et avoir pour ainsi dire une existence indépendante les unes des autres.

Les foyers de la moelle offrent quelques particularités utiles à connaître. L'hémorrhagie affecte dans cet organe la même prédilection pour la substance grise que dans le cerveau. Le foyer présente , en général, une des trois dispositions suivantes : 1° 11 est peu considérable, et le sang s'infiltre dans la substance grise comme dans un canal constitué par la substance blanche , qui reste intacte. Un exemple fort remarquable de cette forme de l'épanchement est consigné dans les Archives (Janv. 1331 , p. 101, et Lanc. fran., 23 décem. 1830). 2° Le sang, après avoir déchiré la substance blanche et grise , s'infiltre dans une certaine étendue sous la pie-mère, qu'il peutmême déchirer. 3° Enfin la moelle est réduite en bouillie et les deux substances sont confondues entre elles. L'apoplexie est alors foudroyante (Journ. gén de méd. , 1808 , t. xxxii , observ. par M. Gaultier de Claubry).

État de la pulpe autour du foyer. — Letissu de l'encéphale peut ne présenter ni injection ni ramollissement autour du caillot sanguin. Il est dans son état normal ; mais c'est le cas le plus rare. Ordinairement la substance qui forme la paroi du foyer est très-molle, colorée en rouge par le sang , dans une épaisseur qui varie d'une à trois lignes. Un peu plus en dehors est située une seconde couche dans laquelle existe souvent une foule de petits points rougeàtres qui donnent à cette partie l'aspect sablé qu'on retrouve dans la congestion cérébrale. Suivant M. Rochoux(/oc. cit., p. 148), «cette couche d'une à trois lignes d'épaisseur est d'un jaune serein pâle , très-molle , à peine plus consistante que certaines crèmes, et immiscible à l'eau. La couleur et la mollesse de cette couche , plus marquées à l'intérieur, diminuent insensiblement de dedans en dehors... Quelquefois on trouve entre les parois intérieures de la caverne et cette couche jaune une autre couche d'un jaune moins pâle , tout aussi molle, de deux à quatre lignes, remplie d'un grand nombre de petits épanchements de sang gros comme des têtes d'épingles et fort rapprochés.» Les colorations diverses que l'on remarque autour du foyer ont été vues par tous les observateurs; mais ils leur ont assigné une origine différente. M. Cruveilhier, qui compare avec raison les phénomènes consécutifs de l'hémorrhagie encéphalique, avec ceux qui se passent dans

les foyers sanguins des autres parties du corps, fait observer que le tissu cellulaire du cerveau qui avoisine la caverne s'imbibe du sérum coloré , à la manière du tissu des membres qui ont été le siège d'une contusion extérieure. Dans l'un et l'autre cas on voit paraître la couleur jaune serein , qui va en diminuant à mesure qu'on s'éloigne de la collection sanguine. «Elle est essentiellement due au sang, dont les molécules disséminées réfléchissent le rayon jaune {loc. cit., p. 209).» Cette coloration , qui se manifeste au loin, ne saurait être considérée comme un travail d'irritation : c'est une simple infiltration de la matière colorante qui se montre vers le troisième jour de l'attaque , et se prononce davantage jusqu'au douzième ou quinzième jour : à cette époque la résorption se fait avec activité.

Faut -il considérer le ramollissement pulpeux , jaunâtre , qui dans les apoplexies récentes enveloppe tous les points de la surface déchirée, comme une conséquence plus ou moins directe de la solution de continuité , ou bien doit-on y voir la cause , l'origine de l'hémorrhagie. M. Rochoux soutient qu'une altération particulière de la pulpe, à laquelle il donne le nom de ramollissement hémorrhagipare , est nécessaire pour que la rupture et l'hémorrhagie puissent s'effectuer. Nous reviendrons sur cette doctrine lorsque nous discuterons la nature de l'apoplexie.

Nous avons vu que la substance cérébrale qui avoisine le foyer était tantôt saine, tantôt ramollie, d'autre sfois injectée de sang ou colorée en jaune. Elle peut être encore convertie en bouillie rougeâtre, et alors il existe un véritable ramollissement. On peut considérer comme morbide la coloration rouge sans changement dans la consistance de la pulpe, et qui existe autour du foyer ; elle tient à une injection fine de la substance nerveuse, à de petits épanchements autour du foyer principal , ou enfin à une simple imbibition. Celle-ci dépend, suivant quelques auteurs, de ce que la sérosité, qui pénètre le tissu environnant, est exhalée en plus grande abondance autour des caillots sanguins , pour en faciliter la résorption : c'est là un phénomène qui accompagne les infiltrations de sang, quel que soit leur siège.

« Tout ce qui entoure le foyer sanguin est , en général, dans l'état le plus parfait d'intégrité , et si les parois éprouvent le ramollissement rouge dans une certaine épaisseur, ce ramollissement présente tous les caractères d'une lésion récente, contemporaine du foyer aploplectique (M. Cruveilhier, loc. cit.).» Cette doctrine, professée par un anatomiste aussi consciencieux , mérite bien qu'on s'y arrête ; mais elle nous semble un peu trop exclusive. 11 est quelques circonstances , qui ne sont même pas rares , dans lesquelles on rencontre un ramollissement dont la date est évidemment antérieure à l'apoplexie. On ne voit

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pas pour quelles raisons on refuserait d'admettre cette lésion , puisque M. Cruveilhier dit lui-même que , «Tantôt c'est le ramollissement qui domine, et tantôt le foyer sanguin ; ce qui établit le passage entre l'apoplexie avec foyer sanguin , et l'apoplexie capillaire ou ramollissement cérébral des auteurs. » On a été trop loin quand on a voulu faire dépendre l'apoplexie d'une lésion toujours identique. Pourquoi n'en serait-il pas de l'hémorrhagie cérébrale comme de toutes celles qui surviennent dans les autres tissus? Tous les jours nous voyons les violences extérieures , l'inflammation , les dégénérescences, le développement de certains produits , de tumeurs de différente nature , et en un mot , des causes très-variées , produire des épanchements sanguins dans les organes : personne n'a jamais contesté l'influence de ces causes ; ce serait méconnaître les lois d'une puissante analogie, que de ne pas rapporter aussi l'hémorrhagie cérébrale à des altérations de nature différente ; nous reviendrons plus loin sur ce sujet.

État des vaisseaux sanguins. — Les artères du cerveau ont un calibre considérable , eu égard à la ténuité de leurs parois. La tunique celluleuse, qui forme à toutes les artères une gaine supplémentaire, est si fine dans celles du cerveau, qu'on a révoqué en doute son existence; la tunique moyenne n'a pas la moitié de l'épaisseur qu'elle a dans les artères du même ordre. Cette disposition anatomique explique, jusqu'à un certain point, la fréquence des hémorrhagies cérébrales, et la faible résistance qu'opposent les vaisseaux à toutes les causes capables d'émouvoir d'une manière passagère ou continue la circulation de l'encéphale. C'est ainsi que les hypertrophies des cavités gauches du cœur ont été con idérées comme une véritable prédisposition à l'hémorrhagie. Bichat connaissait l'influence que peuvent avoir la fragilité et la ténuité des vaisseaux de l'encéphale sur la production des hémorrhagies (Jnat. génér., t. n, p. 279). Hodgson remarque aussi «que l'absence du tissu cellulaire dans l'intérieur de l'encéphale fait que la destruction des membranes de ses artères est suivie d'un épanchement apoplectique , en place de la formation d'un sac anévrysmal. Aussi ces changements morbides , qui , dans les autres parties du corps , donnent lieu à un anévrysme, produisent l'apoplexie dans les vaisseaux de l'encéphale» [Trait, des mal. des art. et des vein., t. i, p. 81 et 82).

L'autopsie permet encore de reconnaître dans les artères du cerveau des altérations très-variées , parmi lesquelles il en est qui méritent surtout de fixer l'attention. Une des plus fréquentes est l'ossification , qui doit , en rétrécissant le calibre des vaisseaux, augmenter l'effort que fait le sang contre le point rétréci , et finir par amener la rupture des membranes. On a prétendu que si l'artère se déchirait, c'était à la circon-

férence de l'ossification , et nullement au niveau de l'ossification même. Les vaisseaux de la base ou de la voûte du crâne, ceux qui pénètrent dans la substance des corps striés , dans les plexus choroïdes , sont le siège le plus ordinaire de ces ossifications, et partant de l'hémorrhagie. Les artères d'un petit calibre qui se distribuent dans la substance médullaire de l'encéphale, présentent rarement ces ossifications, et dès lors elles sont moins disposées à la rupture. Nous verrons plus loin que l'on a voulu faire jouer à cette altération des artères un grand rôle dans la production des apoplexies (M. Bouillaud); mais cette opinion est démentie par tous les faits qui n'ont offert aucune lésion des artères cérébrales.

3° Altérations consécutives à V épanchement sanguin; travail de résorption, de cicatrisation ; inflammation; kyste, etc. — Il se passe autour des caillots de sang même volumineux, un travail actif de réparation qui tend à faire disparaître la collection sanguine, et à cicatriser les tissus déchirés. La caverne , qui était d'abord inégale et anfractueuse , devient plus lisse et plus régulière; un tissu cellulaire , très-fin , et visible à l'oeil nu ne tarde pas à s'y développer. Sa surface sillonnée par de petites stries rougeâtres, est luisante, comme tomenteuse. On peut voir sous l'eau une foule de filaments qui flottent dans le liquide , et que l'on a considérés comme la trame vasculaire de la substance déchirée. Le développement du tissu cellulaire est sans contredit la circonstance la plus importante à étudier , car c'est sur elle que repose le travail de résorption et de cicatrisation. La finesse de la membrane celluleuse qui tapisse la caverne ne permet pas de l'apercevoir facilement pendant les premiers jours : aussi a-t-elle échappé à cette époque aux recherches de quelques anatomistes; mais elle devient très-visible du vingtième au vingt -cinquième jour; alors la surface des parois est lisse, consistante, et l'existence de la membrane n'est plus douteuse. Remplace-t-elle la fausse membrane? ou n'est-elle qu'un degré de plus d'organisation dans le tissu cellulaire qui s'était développé durant les premiers jours ? Cette dernière supposition est la plus probable.

Organisation du kyste. — M. Prost, en 1804, avait déjà décrit le mode de cicatrisation du cerveau, et noté l'état et la coloration de la substance nerveuse qui environne le kyste [de la Méd. éclair, par l'ouvert, des cad., t. n , p. 441). Marandel étudia ces circonstances pathologiques avec plus de soins (Essai sur les irritât., p. 64). Elles ont fait ensuite le sujet des recherches spéciales de MM. Rochoux, Fodéré, Riobé, et Gendrin. Nous allons emprunter à ces divers ouvrages les documents propres à établir l'histoire du kyste.

On ne peut pas dire au juste quel est le temps nécessaire pour que la membrane qui tapisse le foyer

sanguin soit parfaitement organisée. Cela doit dépendre de l'étendue, du siège du foyer, de la force des sujets, de leur âge, etc. ; voici cependant ce qu'on observe le plus souvent. Au vingtième jour environ l'on parvient à apercevoir une exsudation couenneuse rouge , molle et sans consistance : c'est là le commencement du kyste. Vers le trentième jour la membrane molle et tomenteuse est très-distincte : elle est épaisse, inégale, quelquefois rouge , et parcourue par des vaisseaux très- visibles ; plus souvent elle est jaunâtre , lisse, et d'une épaisseur assez grande. Lorsqu'on la soulève avec un scalpel, elle se montre sous forme d'un réseau très-fin, lisse et parcouru par des petits vaisseaux sanguins. Elle renferme une sérosité limpide, incolore ou rougeâtre, et un caillot dont le volume et l'aspect varient suivant l'époque à laquelle on l'examine. Les changements qu'on observe dans le caillot à mesure que le kyste s'organise ne sont pas moins importants. Dans les premiers jours , le sang est privé de sa partie liquide,' qui disparaît graduellement, il ne reste plus après un intervalle plus ou moins long, qu'un caillot sec et dense qui doit être résorbé. Dans ce but], la membrane exhale un liquide séreux qui dissout et ramollit la fibrine du sang ; à cette exhalation succède l'absorption , qui finit par faire disparaître tout le caillot. Les mêmes phénomènes se passent dans les ventricules du cerveau lorsque le sang s'y est épanché ; seulement , dans ce cas , la sérosité est fournie par la membrane du ventricule , tandis que , dans le premier cas, elle l'est par la séreuse de nouvelle formation.

Les parois du kyste se rapprochent par suite de la disparition du sérum et du caillot, s'accolent l'une à l'autre , et il en résulte une cicatrice linéaire souvent très-bien organisée et à peine visible. Abercrombie , qui a eu occasion d'étudier les kystes à différentes époques de leur formation , dit cependant n'avoir jamais rien vu qui annnonçàt une oblitération de leur cavité; à l'exception de quelques brides cellulaires rougeâtres , ils étaient ordinairement vides ou contenaient de la sérosité (des Malad. de l'encéph., p. 377). D'autres fois des filaments fibrineux ou celluleux se portent d'une paroi à l'autre, et constituent un réseau qui a quelque ressemblance avec le tissu érectile. Dans ses mailles, plus ou moins serrées , est déposé un liquide séreux ou d'une consistance gélatineuse qui donne au caillot l'apparence d'une gelée tremblotante.

Nous venons de voir que la cicatrisation des kystes apoplectiques pouvait se faire par l'adhésion intime des feuillets de la séreuse, ou que ses parois restaient séparées par un tissu cellulaire ; mais d'autres fois la cavité persiste , elle se remplit alors d'une matière albumineuse épaisse, ou se convertit en une poche qui exhale et absorbe de la sérosité à la manière des membranes séreuses. Cette poche persiste quelquefois toute la vie,

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ou bien l'absorption finit par la faire disparaître. Oh l'a vue devenir le siège d'une hydropisie aiguë ; dans ce cas, l'exhalation rapide d'une grande quantité de liquide peut simuler l'apoplexie; et lorsqu'on ouvre des sujets qui ont succombé à celte fausse attaque, on est fort surpris de rencontrer une cavité semblable à celle des ventricules renfermant une sérosité abondante. 11 faut, pour que la mort survienne brusquement, que le kyste soit étendu, et le liquide en quantité assez grande pour exercer une compression.

Le mode de formation de ces kystes apoplectiques est encore environné de ténèbres. M. Riobé se demande s'ils sont le résultat d'une exhalation albumineuse analogue à celle qui se fait à la surface des plaies récentes , ou si la substance cérébrale en contact avec le sang ne se transforme pas en membranes. Cette dernière théorie, qui lui semble la plus probable, doit être rejetée. On sait aujourd'hui que les kystes qui se développent autour des corps étrangers ne sont que des pseudo-membranes molles et floconneuses, peu consistante , se détachant avec facilité de la substance cérébrale. Cette couche, d'abord molle et plastique, sécrétée par la pulpe qui a été le siège de la rupture , s'organise, devient plus mince, mais en même temps plus dense et plus serrée ; le tissu cellulaire qui la revêt se condense, et le kyste finit par être complètement organisé ; l'épaisseur et la densité de la membrane sont presque toujours plus considérables que celles des séreuses : ils dépendent de l'état dans lequel se trouve la substance cérébrale au moment de l'hémorrhagie. Si elle est altérée ou ramollie dans une certaine étendue, il faut, pour que le kyste s'organise, qu'un travail de cicatrisation s'établisse d'abord dans le point ramolli : il en résulte autour de la membrane une induration qui peut avoir trois à quatre lignes d'épaisseur ; la membrane elle-même est très-dense et fibreuse. Il n'en est plus de même si les parois du foyer sont dans un état parfait d'intégrité : alors le kyste est très-mince , et il n'existe autour de lui aucune espèce d'induration ; la pulpe nerveuse a sa consistance normale. M. Gendrin a trouvé, trente-six jours après l'épanchement une membrane molle, tomenteuse, rougeâtre, qui n'avait que peu d'adhérence avec le tissu cérébral environnant. Séparée du cerveau , elle était transparente ou au moins demi-diaphane, et on voyait ramper dans son épaisseur une multitude de stries vasculaires; elle se déchirait avec une trèsgrande facilité, et avait une organisation celluleuse très-évidente (notes dans Abercrombie, Mal. de l'encéph., p. 381 ).

Jusqu'ici nous n'avons examiné que la cicatrisation des cavernes apoplectiques par laformation d'un kyste : mais ce n'est pas la plus fréquente des terminaisons de l'apoplexie ; et si nous l'avons placée avant les autres , c'était afin de suivre sans interruption les procé-

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des complexes que la nature emploie pour guérir la maladie. M. Rochoux a vu souvent la cicatrisation opére'e par des liens vasculaires ou celluleux qui formaient dans la caverne des aréoles entre lesquelles était contenu un liquide ichoreux, roussâtre, quelquefois jaune ou gélatineux. Lorsque les choses sont dans cet état , la cicatrisation peut-elle devenir complète , et la cavité finir par disparaître ? Suivant quelques auteurs , les parois restent appliquées l'une contre l'autre, sans contracter d'adhérence. Béclard était disposé à admettre qu'une trame solide et bien organisée pouvait faire disparaître toutes les traces du kyste. M. Rochoux pense , au contraire, que les liens celluleux dont nous avons parlé , continuent à rester lâches et faibles, et les parois écartées l'une de l'autre. Cependant tous les médecins qui se sont occupés de l'anatomie pathologique du cerveau ont rencontré des kystes dont les membranes séreuses avaient fini par contracter des adhérences.

Quelquefois , lorsque le foyer est petit, il se forme un noyau d'une densité fibreuse, qui reste comme une trace indélébile de l'épanchement sanguin. M. Andral a vu dans le cerveau d'individus restés hémiplégiques, et daus les points où avaient existé les épanchements , une masse rougeâtre semblable à un produit accidentel, à une masse cancéreuse, par exemple. Un examen attentif fit reconnaître dans ces corps un caillot de sang durci, devenu corps étranger, s'organisant et végétant au milieu du cerveau comme un polype charnu dans l'utérus (leçons orales). Si la désorganisation de la substance est profonde , et si le sang s'est creusé une vaste caverne dans le cerveau ramolli , le travail de réparation est plus difficile , plus lent , et ne peut faire disparaître les ravages de la maladie. C'est alors que se présentent ces dépressions profondes qu'on observe à la surface de l'encéphale ou des ventricules ; dans ces points comme, du reste, dans toutes les cicatrices de foyers apoplectiques, la pulpe cérébrale est plus compacte , le tissu cellulaire y est ferme , et oppose une certaine résistance lorsqu'on cherche à le diviser avec un scalpel. La coloration de ces parties indurées varie depuis le jaune-orange clair jusqu'au brun foncé ; c'est même là un rapport de plus entre les infiltrations de sang dans la pulpe cérébrale et celles qui ont lieu dans les membres. Ne voyons-nous pas , en effet , se manifester ces nuances de couleur , qui se produisent sous nos yeux , dans la peau d'un membre qui a éprouvé une violente contusion.

Enfin, la dernière forme de cicatrice qu'il nous reste à faire connaître , et qui est en même temps la plus rare , est la cicatrice linéaire. Elle peut résulter de l'adhésion d'un kyste dont le caillot et la sérosité ont disparu.

Dans tous les points où il existe une cicatrice rap-

prochée de la surface du cerveau, l'arachnoïde et la pie-mère subissent aussi quelques altérations. Elles s'injectent dans les premiers jours , et indiquent à l'extérieur dans quelle partie de l'encéphale on trouvera le foyer apoplectique, lorsque toutefois il n'est pas éloigné de la périphérie de l'organe. Les membranes deviennent quelquefois opaques, blanchâtres, plus épaisses , s'infiltrent de sérosité , et contractent des adhérences, soit avec le tissu de la cicatrice , soit avec la substance même de l'encéphale qui s'est enflammée. Lorsque la collection sanguine se fait dans la profondeur des parties, les membranes jouissent de toute leur intégrité, à moins qu'il n'ait existé quelque complication.

Il est impossible de savoir quelles sont les circonstances qui déterminent la formation de telle ou telle cicatrice. Les divers degrés d'inflammation , l'étendue de la caverne , la consistance de la pulpe qui l'avoisine, la force du sujet, etc., sont autant de circonstances qui doivent influer sur le travail de réparation; les cicatrices servent à établir assez exactement la date des foyers apoplectiques et le nombre des attaques que le malade a éprouvées durant sa vie. Il est assez commun de rencontrer des foyers de dates trèsdifférentes : les uns sont en voie de cicatrisation , les autres sont remplacés par une cicatrice linéaire ; il en est qui contiennent du sang encore liquide, tandis que d'autres sont remplis de sérosité , etc.

Lésions qui appartiennent , 1° aux complications , 2° lésions variables. — Parmi les premières, nous signalerons le ramollissement secondaire et l'épanchement de sérosité dans les ventricules. Ces deux affections cérébrales consécutives à l'apoplexie sont d'autant plus importantes à noter, que les apoplectiques finissent presque toujours par en être atteints. 11 ne faut pas confondre ce ramollissement consécutif avec celui qui précède l'attaque : tandis que celui-ci est presque toujours borné aux environs du caillot , que la pulpe est d'un rouge plus ou moins vif, et parsemée de petits globules de sang , le ramollissement consécutif, au contraire , s'étend au loin , et la désorganisation envahit une portion ou même la totalité d'un hémisphère ; il peut cependant être limité au pourtour de la caverne. L'aspect qu'il présente le distingue du ramollissement primitif, car la substance cérébrale est d'un blanc grisâtre , jaune ou nacré ; elle est ramollie et semblable à de la bouillie. Quelquefois on y trouve des foyers purulents; le pus infiltré dans cette matière blanchâtre se laisse facilement entraîner par un filet d'eau. Ce ramollissement , qui annonce une inflammation chronique et lentement développée, se manifeste à une époque plus ou moins éloignée du début de l'apoplexie; on l'a vu survenir un an , deux, et même douze ans après l'attaque. Moulin a rencontré dans les parois du foyer, des restes de fibrine ou des

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aillots plus ou moins volumineux et décolorés (loc. cit., p. 66). On aurait tort de croire que le ramollissement n'arrive que longtemps après le début de l'apoplexie : la cicatrisation est souvent interrompue dès les premiers jours par l'encéphalite locale : dans ce cas , le travail dépasse les limites dans lesquelles il devait se renfermer, et s'élève jusqu'à l'inflammation : on peut constater alors tous les caractères du ramollissement , que l'on a pris dans quelques cas pour une lésion antérieure à l'apoplexie, tandis qu'il n'était qu'un phénomène consécutif. Du reste , il est souvent difficile d'établir une ligne de démarcation entre ces deux sortes de ramollissements.

L'épanchement de sérosité dans les ventricules, dans la cavité cérébrale , ou même dans la poche apoplectique , est un accident qui accompagne souvent l'hémorrhagie. La sérosité est tantôt parfaitement limpide, tantôt sanguinolente; ses quantités sont aussi très-variables : en quelques heures elle peut remplir les cavités ventriculaires et les distendre au point de simuler une attaque d'apoplexie. Nous reviendrons sur ce sujet en parlant des apoplexies séreuses.

D'autres lésions, moins constantes , méritent cependant d'être notées. On retrouve toutes les altérations qui suivent l'hypérémie cérébrale. La substance nerveuse est gorgée de sang; quand on la coupe par tranche , on voit des gouttelettes se former à la surface de la pulpe , qui présente en outre tous les caractères que nous avons assignés à l'hypérémie cérébrale. Les vaisseaux de la pie-mère sont injectés, ainsi que tout le tissu sous-arachnoïdien ; cette injection a lieu du côté de l'hémorrhagie, ou des deux côtés à la fois. Souvent ce n'est plus une simple injection , mais une véritable infiltration sanguine du tissu sous arachnoïdien; enfin le sang poussé avec force vers les membranes, peut les rompre, et l'apoplexie méningée survenir en même temps que la cérébrale. Ordinairement les sinus de la dure-mère contiennent beaucoup de sang , ainsi que le cuir chevelu. Le tissu cellulaire du cou, de la face , de la poitrine, et même des membres, offre aussi de larges ecchymoses , qui attestent avec quelle énergie le sang est porté vers les parties supérieures. En même temps on constate de semblables apoplexies dans d'autres organes : on a cité des cas dans lesquels toutes les parties du corps en présentaient. Le poumon est gorgé d'un sang noir et fluide lorsque la mort est prompte ; le cœur en renferme aussi une certaine quantité, sa substance est ferme, hypertrophiée. La chaleur persiste longtemps dans les cadavres des apoplectiques. Morgagni avait déjà fait cette remarque: «Tametsi postridiè secabamus , idque mense februario , viscera quse ad lombos erant, adhuc fumabant. » Aussi a-t-on recommandé de ne pas ouvrir le cadavre des apoplectiques avant un

commencement de putréfaction. L'abbé Prévost, atteint d'apoplexie, et regardé comme mort, jeta tout à coup un cri , au moment où on lui porta le premier coup de scalpel (Fodéré, t. 11, p. 352). 11 n'est pas rare d'observer des ecchymoses en différentes parties du corps , de la rougeur et de la gastrite : celle-ci peut être primitive ou consécutive à la maladie. 11 en sera question en parlant des causes.

On a rencontré des tumeurs de diverse nature dans la membrane du cervelet ou dans l'organe lui-même , des ossifications dans la dure-mère , dans les artères de l'encéphale , des adhérences , des fausses membranes et des altérations nombreuses , qui ne doivent être considérées que comme des complications accidentelles.

Nature de l'hémorrhagie cérébrale. — 11 n'est pas facile de décider quelle est la nature de celte affection , lorsqu'on veut la rapporter à une cause unique et toujours la même, sans avoir égard aux circonstances très-variées dans lesquelles elle se développe : mais quand on examine avec soin les observations nombreuses qui existent dans les annales de la science , on voit que l'apoplexie peut succéder, 1 ° à une inflammation primitive qui détruit la consistence normale de la substance du cerveau; 2° à une lésion des parois artérielles qui se déchirent; 3° dans quelques cas il est impossible de trouver, soit dans la pulpe , soit dans les vaisseaux qui s'y distribuent , aucun désordre qui puisse expliquer l'épanchement sanguin. Le grand tort des auteurs qui ont écrit sur l'hémorrhagie du cerveau est d'avoir embrassé des doctrines exclusives, et d'avoir rejeté les faits qui ne pouvaient se prêter à leur système. Les uns ont prétendu que l'hémorrhagie était toujours précédée d'une altération , soit de la pulpe nerveuse , soit des artères cérébrales ; d'autres , que toutes les altérations que montrait l'autopsie étaient l'effet de la rupture produite par le sang épanché. Mais aucun de ces auteurs n'a soutenu que l'hémorrhagie pouvait avoir d'autre cause que celle qu'il lui avait assignée. Examinons chacune de ces théories, et les preuves que l'on apporte pour les appuyer.

A. Les auteurs qui veulent que l'hémorrhagie gouverne les déchirures du cerveau disent que les artères cérébrales, dépourvues de membrane celluleuse, et n'ayantqu'une tunique moyenne fort mince, ne peuvent résister au choc du sang, lorsque ce fluide est poussé par le ventricule gauche hypertrophié , ou par toute autre cause qui précipite la circulation cérébrale. Tandis que les autres artères du corps se dilatent et cèdent à l'effort que le sang exerce sur leurs parois, celles du cerveau , incapables de résistance , se rompent. A cette cause, toute physiologique, il s'en joint une autre à laquelle on accorde une influence trèsgrande dans la production de l'apoplexie ; nous vou-

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Ions parler de l'ossification sénile ou accidentelle. M. Bouillaud croit que l'hémorrhagie dépend, dans un grand nombre de cas, de l'inflammation chronique des principales divisions des artères cérébrales, parvenue au point de produire leur rupture ( Noxw. Mém. de la Soc. méd. d'émul., t. ix, p. 163 et suiv.). L'auteur de cette théorie, considérant l'altération crétacée et les autres maladies des artères comme une suite de l'inflammation , rapporte à cette dernière cause l'origine de l'hémorrhagie. Abercrombie embrasse aussi celte opinion, mais d'une manière moins tranchée ; car il ne se prononce pas sur la nature de l'altération des parois artérielles, et dit ne l'avoir pas toujours rencontrée.

L'existence des apoplexies qui tiennent à la maladie des vaisseaux ne peut être aujourd'hui mise en doute. On possède un certain nombre d'observations que l'on doit à M. Serres et à d'autres auteurs , dans lesquelles des artères assez volumineuses ont été le siège de ruptures bieu évidentes. Les artères qui les ont présentées sont : la communicante de Willis (M. Serres , Obs. sur la rupture, Arch. génér., mars 1826); l'artère basilaire affectée d'anévrysme ( M. Serres , loc. cit. ; et Hodgson, Trait, des mal. des art., t. i, p. 89); la même artère exempte de toute maladie (M. Serres, Annuaire des hôp., p. 308); enfin la carotide à sa sortie du sinus caverneux. Ces hémorrhagies , qui seront étudiées dans un chapitre à part , sous le nom à' apoplexies méningées, se distinguent de toutes les autres par le siège de l'épanchement, qui se fait à la surLce des membranes , et non dans la pulpe du cerveau. Jusqu'à présent on ne possède pas d'observation d'hémorrhagie interstitielle dans laquelle on ait trouvé d'une manière évidente les vaisseaux altérés. Sans doute il ne répugne pas d'admettre que la même lésion que l'on rencontre dans les artères d'un certain calibre puisse exister pareillement dans celles d'un petit volume , mais il est difficile d'en apporter des preuves certaines. On a prétendu que dans le cas où les capillaires n'avaient pas semblé malades , c'est que leur état pathologique avait échappé , en raison de leur ténuité, aux recherches de l'observateur. Il est impossible de séparer les affections des vaisseaux capillaires de celles des organes auxquels ils se distribuent (M. Rochoux, loc. cit., p. 58) , et on peut soutenir que l'altération occupe le parenchyme du cerveau tout aussi bien que les parois de ses artères , puisque tout est confondu à ce degré de division extrême.

Bright a tout récemment considéré l'état morbide des vaisseaux de l'encéphale comme pouvant donner lieu à une somnolence léthargique, à une congestion simple, ou à une attaque d'apoplexie.Dans ce cas, Bright a trouvé tous les vaisseaux de la base du cerveau plus ou moins malades , dilatés , demi-opaques , friables , et parsemés de points prêts à s'ossifier. Quelques autres artères

cérébrales n'étaient pas moins altérées. Le symptôme, qui a paru à l'auteur anglais annoncer cette lésion vasculaire , est une douleur fixe que l'on rapporte souvent au nerf occipital ou à une branche du second nerf cervical. Lorsque le vaisseau malade se rompt, une apoplexie foudroyante en est le résultat immédiat (Encjclographie des se. médic, t. i , 6e liv. ; juin 1836, p. 240).

Existe-t-il une apoplexie veineuse, c'est-à-dire qui dépende de la rupture d'une veine? M. Gruveilhier, qui admet son existence comme possible, s'appuie sur des expériences : il a vu des injections dans les veines, faites avec certaines précautions, déterminer des apoplexies dans le tissu cellulaire et les muscles. Le travail de M. Tonnelle sur l'inflammation des sinus de la duremère lui semble aussi mettre hors de doute ces apoplexies veineuses. Cette opinion n'est étayée d'aucune preuve convaincante ; car M. Gruveilhier cite précisément des expériences qui montrent jusqu'à quel point la circulation veineuse se rétablit aisément après la ligature des principaux troncs , et même des petites veines qui partent de la tête. Wepfer n'ignorait pas que les veines du cerveau deviennent quelquefois variqueuses et se dilatent (Obs. med. pract. de ajfect. cap., obs. xl, p. 93). Willis connaissait aussi les principaux obstacles qui peuvent empêcher le retour du sang veineux des sinus de la dure-mère. Mais aucun de ces auteurs n'avait pensé que ces circonstances pathologiques pussent amener l'apoplexie ; M. Serres est le seul qui ait rapporté un cas d'apoplexie veineuse. Sans révoquer en doute la possibilité de cette espèce d'apoplexie, on peut dire qu'elle est excessivement rare.

B. Parmi les auteurs qui ont considéré l'épanchement sanguin comme consécutif à une lésion de la pulpe cérébrale, les uns ont voulu n'y voir qu'un des modes de l'inflammation, les autres, l'effet d'une altération spéciale , sur la nature de laquelle ils ne se sont pas expliqués. M. Lallemand s'est efforcé de montrer la grande analogie qui existe entre l'apoplexie sanguine et les ramollissements inflammatoires. Nous allons exposer les idées principales qu'il a émises sur ce sujet, et qui résument assez bien la doctrine adoptée par les partisans de la nature inflammatoire de l'apoplexie.

Toutes les hémorrhagies naturelles ou accidentelles sont précédées de congestions sanguines et de symptômes locaux et généraux, qui peuvent également annoncer une inflammation commençante. L'épistaxis est précédée d'irritation de la muqueuse nasale, de démangeaisons , d'éternument , de rougeur plus ou moins vive du bout du nez. L'évacuation menstruelle est accompaguée de symptômes analogues. Le flux hémorrhoidal est annoncé par un prurit à l'anus, par de la chaleur , de la pesanteur dans les lombes et le

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bassin, et enfin par de véritables douleurs ; l'hémoptysie, par des picotements dans la poitrine, des étouffements avec menace de suffocation , une chaleur interne, le refroidissement des extrémités. N'est-elle pas due à l'irritation produite par la présence des tubercules ? On pourrait passer en revue toutes les hémorrhagies intra-parenchymateuses , celles qui se font dans le tissu cellulaire , ou à la surface des membranes , toutes présenteraient ces phénomènes précurseurs de la congestion hémorrhagique. Celle-ci ne diffère de la congestion inflammatoire que parce qu'elle est plus brusque dans son début , moins régulière dans sa marche et plus rapide dans sa terminaison ; la congestion inflammatoire, au contraire, se développe avec plus de lenteur, de régularité, et persiste avec plus de ténacité. Lorsque la congestion sanguine se fait sur une muqueuse ou sur la peau , le sang peut avoir une libre issue au dehors ; cet écoulement diminue l'état d'éréthisme de l'organe ; quelquefois , lorsque l'évacuation n'a pas lieu, ou qu'elle est incomplète , l'irritation continue, et cette congestion change de caractère et passe à l'état inflammatoire. Dans les cas où le sang épanché ne peut s'écouler au dehors , comme dans le cerveau , la quantité de sang épanché est trop peu considérable pour faire tomber l'éréthisme , et sa présence ne peut que faciliter le développement d'une inflammation. M. Lallemand dit dans un autre passage : «que le ramollissement, ou, pour mieux dire, l'inflammation du cerveau peut précéder, accompagner ou suivre l'hémorrhagie » (Lettre i, p. 91 à 100).

On doit reconnaître que très-souvent l'apoplexie n'est autre chose qu'un des degrés de 1 inflammation. Les observations nombreuses consignées dans les ouvrages de MM. Lallemand , Bouillaud , Andral , et dans ceux plus anciens de Morgagni, de Wepfer et de Bonnet, ne permettent pas de douter que souvent la plus grande analogie existe entre l'apoplexie et le ramollissement. Mais ce n'est pas à dire pour cela que toutes les hémorrhagies cérébrales dépendent toujours d'une altération de la pulpe, d'un ramollissement. D'ailleurs, avant de prétendre que l'apoplexie est de nature inflammatoire , il faudrait montrer que le ramollissement qui lui donne uaissance offre aussi ce caractère : or, la question de la nature du ramollissement du cerveau n'est pas encore entièrement résolue. Nous admettrons donc, avec M. Andral, que si le ramollissement précède quelquefois l'hémorrhagie, il arrive souvent que la substance cérébrale n'a éprouvé aucune modification dans sa texture. 11 ne faut pas croire que l'ouverture des corps puisse toujours permettre au médecin de décider si une apoplexie a été ou non subordonnée à un ramollissement ; car les divers degrés d'injection ou de consistance du cerveau ne sont très-souvent que consécutifs à l'irritation

déterminée par la présence du caillot (ubi stimulus , ibifluxus). Cependant, si la mort survient brusquement, si l'injection et le ramollissement s'étendent assez loin de la caverne apoplectique , on peut présumer qu'il existait un ramollissement primitif de la substance cérébrale. 11 est souvent très-difficile de dire quelle est la nature de l'altération , parce qu'elle participe du ramollissement, de l'apoplexie, et de la congestion : en effet , on trouve quelquefois au milieu de la pulpe ramollie des gouttelettes de sang qui simulent trèsbien de petits foyers apoplectiques ; un peu plus loin on découvre une injection très-vive. M. Lallemand cite plusieurs observations dans lesquelles ces diverses altérations se confondaient. Ce médecin nous apprend aussi que certains ramollissements encore peu avancés présentent du sang épanché en masses plus ou moins petites ; mais que si, par suite d'une stimulation passagère, ou par toute autre cause, le sang est poussé avec violence vers le cerveau, ce liquide surmonte aisément la résistance que lui opposait la substance nerveuse ramollie, et se rassemble alors en véritable foyer apoplectique.

M. Pariset , un des premiers , fit dépendre l'apoplexie d'un ramollissement qu'il plaça sous l'influence immédiate d'une prédisposition anévrysmatique du cœur (Journ. de l'Emp., 7 fév. 1 81 1 ; dans Moulin, Traité de l'apopl.). M. Louis admet aussi la préexistence de ce ramollissement; M. Rochoux est celui qui a soutenu avec le plus de talent la doctrine qui consiste à regarder l'apoplexie comme l'effet d'une modification antécédente de la substance du cerveau. Voici de quelle manière il présente cette opinion. Il se forme dans le point du cerveau qui sera frappé d'apoplexie un ramollissement jaune , que M. Rochoux considère comme la cause unique de l'hémorrhagie. 11 regarde ce ramollissement comme l'effet d'un vice de la nutrition , et le compare au ramollissement pulpeux du cerveau chez les phthisiques ; cette altération qui est distincte du ramollissement, ne donne lieu à aucun accident appréciable jusqu'à ce que, parvenue à un certain degré de dégénérescence , elle produise tout à la fois, et en un instant, la rupture et l'hémorrhagie du tissu nerveux : c'est pour cette raison que M. Rochoux l'appelle hémorrhagiparc. Sans indiquer précisément la nature de cette altération , ce médecin se croit autorisé à la séparer du ramollissement inflammatoire , 1° parce qu'elle tend évidemment à guérir ; 2° parce qu'elle donne lieu à des épanchements sanguins très-rares dans le ramollissement; 3° parce qu'elle diffère , par son aspect et sa couleur, des ramollissements blancs , grisâtres , jaunes, rouges ou verdâtres.

Ces considérations ont dirigé M. Rochoux , lorsqu'il définit l'apoplexie, une hémorrhagie par rupture, suite d'une altération du tissu propre de l'encéphale.

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Nous avons vu, en faisant l'anatomie pathologique des foyers, que la couleur jaunâtre n'annonçait pas une lésion particulière et primitive delà pulpe cérébrale; qu'évidemment elle tenait à la partie colorante du sang qui pénètre le tissu nerveux; que ces colorations diverses ressemblaient, par leur forme et leur origine, à ces taches jaunes , noires, ou de toute autre couleur, qui environnent les contusions. En adoptant cette doctrine exclusive, qui est en opposition avec un grand nombre de fdits qui méritent toute notre confiance, on est forcé de rejeter les hémorrhagies par rupture , dans lesquelles la pulpe cérébrale ne présente aucune coloration , les ramollissements inflammatoires ou non dans lesquels l'hémorrhagie se montre comme épiphénomène, et dont M. Rochoux lui-même rapporte des exemples; enfin on est conduit à n'attacher aucune importance à l'action des causes , et même à en négliger entièrement l'étude. En effet , le ramollissement jaune hémorrhagique , sui generi*, ne peut être dominé par aucune cause ; aussi M. Rochoux a-t-il rejeté successivement l'influence des congestions sanguines vers le cerveau , l'hypertrophie du cœur, l'action de la chaleur, du froid, du travail intellectuel, etc. 11 en a fait une altération à part ; il l'a isolée , pour ainsi dire du domaine pathologique, car il est impossible de décider à quelle altération du tissu il faut la rattacher.

M. Andral pense que le ramollissement se développe souvent après l'hémorrhagie et le précède souvent aussi [Précis d'anat. path., t. ri, p. 765); M. Louis le regarde comme étant toujours primitif (Mém. ou rech. anat. des morts suintes, p. 497); M. Bricheteau (Journ. complém., 1 8 1 8) , et M. Trousseà\i(C/in. des hôpit., 1829, p. 35), contestent l'existence du ramollissement hémorrhagipare; M. Bouillaud se range à leur opinion (Lanc. franc., 27 oct. 1831 ); M. Gruveilhier ne l'admet que dans quelques cas exceptionnels (Dictionn. de méd. prat., t. m, p. 211).

Avant de terminer tout ce qui est relatif à la nature de l'apoplexie , faisons remarquer que, dans l'état actuel de la science , et après toutes le recherches d'anatomie pathologique que nous possédons aujourd'hui, il n'est plus permis de faire résulter l'hémorrhagie d'une seule et même lésion , d'une seule et unique cause ; elle est, comme toutes les autres hémorrhagies, subordonnée à l'état des organes. Tantôt , et c'est le cas le plus fréquent , la pulpe cérébrale est parfaitement saine, et alors l'épanchement tient à un véritable flux , à un molimen hemorrhagicum ; tantôt les vaisseaux ayant perdu leur texture normale par suite de leur maladie, livrent passage au sang. D'autres fois un ramollissement blanc ou jaunâtre s'est formé d'abord , et ce n'est qu'à une certaine époque du travail morbide que l'apoplexie est survenue. 11 se passe,

dans ce cas, ce que nous voyons tous les jours se reproduire sous nos yeux daus l'hématémèse ou l'hémorrhagie pulmonaire symptomatique de l'affection tuberculeuse. Enfin, il n'est pas douteux que la congestion sanguine un peu forte, que détermine certaines irritations cérébrales, ne puisse aussi produire des apoplexies. Quiconque méconnaîtrait des circonstances pathologiques si différentes , et voudrait les soumettre toutes à l'empire exclusif d'une seule idée , aurait de l'apoplexie uneopiniontrès-fausse, et courrait le risque de ne pas comprendre son mode de développement , ses complications, et son diagnostic, si difficile à établir. 11 est temps enfin de restituer à l'apoplexie son véritable rôle en pathologie, et de l'assimiler à toutes les hémorrhagies qui se déclarent dans les autres organe?. Personne n'a jamais voulu rattacher l'hématémèse à une seule lésion; on sait très-bien qu'elle peut dépendre d'une simple exhalation à la surface de l'estomac, ou d'une désorg?nisation avancée de ses parois (cancer) , ou d'une inflammation très-vive de la nature de celle qui suit un empoisonnement, etc. On ne voit pas dès lors pourquoi on s'est montré moins libéral en faveur du cerveau. Cet organe n'est-il pas, en raison de sa texture complexe et délicate , plus disposé que tout autre viscère à l'hémorrhagie?

Symptômes précurseurs. — De tout temps, les médecins, effrayés du début rapide de l'apoplexie, ont cherché avec grand soin à découvrir les symptômes qui pouvaient leur faire craindre cette affection. Ils ont considéré; comme précurseurs, des symptômes peu importants, et qui n'appartiennent pas toujours à des maladies cérébrales. Parmi les phénomènes regardés comme avant-coureurs de l'épanchement, aucun ne s'est montré avec quelque constance : et ceux qui se manifestent quelquefois sont communs à d'autres lésions, soit aiguës, soit chroniques du cerveau.

Au nombre des phénomènes qui peuvent faire présagerune attaque, nous signalerons surtout, l°!adouleur de tête, soit locale, soit générale : dans ce dernier cas, elle consiste plutôt en une pesanteur incommode; 2° les vertiges : le malade voit les objets vaciller autour de lui, et s'il fait un pas, il tombe; 3° le tintement et les bourdonnements d'oreille; 4° l'apparition de bluettes devant les yeux; 5° la paresse, un engourdissement général, le gonflement des jugulaires, le battement des temporales , l'incube et l'agitation pendant le sommeil. Ces symptômes sont étrangers à l'apoplexie ; mais ils annoncent une congestion cérébrale : aussi , à leur apparition , serait-il impossible de dire si le malade est sous le coup d une congestion , d'une encéphalite locale ou générale , ou d'un ramollissement. Les fonctions de l'encéphale ne se font plus avec régularité , et sous ce rapport, ils méritent une sérieuse attention; mais il serait téméraire de se prononcer sur la nature de la maladie qui menace le

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sujet. Nous ferons observer que la congestion cérébrale étant une cause prédisposante de l'apoplexie, il importe de savoir la reconnaître de bonne heure, afin de prévenir, par un traitement convenable, cette dernière affection. Nous savons très-bien qu'on a prétendu que la congestion cérébrale ( coup de sang ) était une affection tout à fait distincte de l'hémoi rhagie, et qui exposait rarement les individus qui en étaient atteints, à ce dernier accident ; mais nous montrerons, quand il s'agira des causes que cette opinion est fausse, et en opposition avec les symptômes précurseurs que nous étudions, et qui ont été notés par un grand nombre de médecins. On peut même dire que les plus constants sont ceux qui appartiennent à l'hypérémie du cerveau; faisons connaître cependant les autres.

L'affaiblissement de la mémoire et de l'intelligence , un engourdissement d'un côté du corps , d'un côté de la face , un mal de tête fixe, la faiblesse ou la difficulté des mouvements, la perte de la vivacité ordinaire, le tremblement, l'obtusion des sens, tels sont encore les symptômes que les auteurs anciens et quelques modernes assignent, comme prodromes, à l'apoplexie. Ils lui appartiennent dans un grand nombre de cas ; mais ils sont plus souvent encore commandés par une désorganisation lente du cerveau , ou au moins par une altération de toute autre nature. Quelques instants avant l'attaque , le cerveau offre souvent une excitation remarquable , qui donne à la pensée et au langage une richesse qui n'est pas ordinaire à l'individu. Un autre signe, qui paraît longtemps avant l'invasion, et qui mérite toute l'attention du médecin, parce qu'il se présente souvent, c'est l'embarras dans la langue, une difficulté à prononcer certaines lettres ou certains mots.

Les nausées, les vomissements ont aussi été notés, mais ils n'ont que peu d'importance comme symptômes précurseurs ; toutefois il faut admettre que, dans certains cas, la souffrance du cerveau retentit sympathiquement sur l'estomac. On sait très-bien que chez les enfants les maladies de cet organe ne se manifestent souvent que par des souffrances du tube digestif; elles sont même si marquées qu'il faut une grande attention pour ne pas se méprendre sur leur véritable origine. Tous les jours , on observe les effets de cette réaction sympathique, que M. Richond a étudiée avec soin, dans un travail spécial sur ce sujet (Richond, de l'influence de l'est, sur la product. de l'apoplex.; Paris, 1824).

Le stertor et le ronflement pendant le sommeil peuvent-ils être considérés comme des signes précurseurs? On ne peut s'empêcher de reconnaître que chez une foule d'apoplectiques la respiration est bruyante, comme embarrassée pendant le sommeil ; le ronflement sonore qui se fait entendre semble indiquer une pénétration moins facile de l'air, une certaine gêne

dans les mouvements du thorax. Souvent les mucosités bronchiques ont plus de part que toute autre cause dans la production de ce râle sonore. On a remarqué une certaine coïncidence entre ces phénomènes et l'apparition de l'apoplexie. Il est bon de faire observer que les mêmes individus qui offrent la sterteur sont, en général, pléthoriques, et portent des hypertrophies du cœur, affections qui disposent à l'apoplexie.

Le plus ordinairement , les hommes qui sont atteints de l'apoplexie sont frappés au milieu de la santé la plus florissante, lorsqu'ils n'éprouvent aucune indisposition qui puisse leur faire craindre cette redoutable affection. Arétée,Aétius,Celse, et tous les auteurs qui les ont suivis, ont signalé cette absence de tout symptôme, et l'on peut dire qu'il règne à ce sujet une presque unanimité parmi les médecins. On trouve cependant un certain nombre d'observations où quelques signes avant-coureurs ont existé. Sur soixanteneuf apoplectiques dont M. Rochoux a recueilli l'histoire ; onze seulement ont présenté des symptômes précurseurs, et parmi eux cinq étaient sujets à des vertiges qui n'ont même pas sensiblement augmenté aux approches de l'attaque ; ce qui réduirait le nombre à six. Nous reviendrons encore sur cette question quand il s'agira du traitement prophylactique de l'apoplexie.

Symptômes constants de V hémorrhagie cérébrale. — Lorsque nous avons donné la définition de l'apoplexie , nous lui avons assigné pour caractère la paralysie du sentiment et du mouvement : ce sont les deux seuls symptômes qui ne manquent jamais; on devrait concevoir des doutes sur une affection qui, simulant sous tous les autres rapports une hémorrhagie cérébrale , ne les offrirait pas. Quelques observations tendent à faire croire qu'elle peut se montrer d'une manière latente ; mais lorsqu'on examine les symptômes qui se sont présentés , on ne peut confondre cette forme illégitime avec la véritable apoplexie (voj. Observ. de M. Lenormant; Journ. hebd., t. i).

Lésions de la sensibilité. — Quelquefois, plus ou moins longtemps avant l'attaque, les sujets éprouvent des fourmillements, des engourdissements , du froid, et même une certaine insensibilité dans la peau des mains , des pieds : ces phénomènes appartiennent aux prodromes. La sensibilité peut être conservée : mais le plus souvent elle est troublée ou abolie dans tout un côté du corps , dans les membres supérieurs , inférieurs, ou la moitié de la face. Cette paralysie du sentiment s'étend à tout le corps, lorsqu'une hémorrhagie grave désorganise la plus grande partie de l'un des hémisphères. Elle existe , en général , en même temps que la paralysie du mouvement, de telle sorte que le membre est privé tout à la fois de la faculté de sentir et de se mouvoir. La perte de la sensibilité

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n'est pas toujours aussi complète ni aussi générale : on voit, par exemple, des individus qui sont paralysés du mouvement, tandis que la sensibilité reste intacte; ou bien encore il existe sur différents points de la périphérie cutanée des régions fort circonscrites , dans lesquelles la faculté de sentir est abolie. Ces plaques de peau insensibles, occupant surtout la poitrine et le ventre, sont environnées de portions saines du tégument. Ces phénomènes fort curieux ne sont pas faciles à expliquer. La perte du sentiment s'observe sur le côté du corps opposé au siège de l'hémorrhagie cérébrale ; on a cependant rapporté quelques faits qui semblent contredire cette loi ; nous allons y revenir en parlant de la paralysie.

Les organes des sens peuvent éprouver différents troubles. Le malade conserve le plus ordinairement la vue : au moment de l'attaque, il voit les objets tourner autour de lui; d'autres fois ses yeux s'obcurcissent et aussitôt il perd connaissance. La cécité complète ne s'observe que dans les hémorrhagies trèsgraves; il est rare que le malade ne recouvre pas la faculté de voir : tantôt elle reparaît dans l'œil opposé au siège de l'apoplexie ; tantôt dans l'œil qui se trouve du même côté : l'entrecroisement des nerfs optiques peut rendre compte de cette variation. La cécité qui survient au moment même de l'attaque ou après, n'est pas toujours du même côté que la paralysie ; on l'a vue frapper l'œil droit , tandis que le sentiment et le mouvement étaient perdus à gauche. M. Andral a eu occasion d'observer de tels faits. — La conjonctive , la muqueuse nasale peuvent aussi perdre leur sensibilité. Dans les cas ou la conjonctive était assez insensible pour que l'application d'un corps dur sur le globe oculaire ne déterminât aucun mouvement dans les paupières , il n'y avait aucune lésion des nerfs de la cinquième paire , et l'épanchement sanguin ne différait des autres ni par son siège ni par son étendue (Clin, méd., t. v, p. 372).

On voit souvent des apoplectiques dont la sensibilité est abolie dans l'une ou l'autre narine; le tabac ou les corps que l'on introduit ne produisent aucune impression. En est-il de même de la muqueuse qui revêt la langue? Notre intention n'est pas de renouveler la discussion engagée, ausujet des nerfs de lalangue, et de leur rôle dans la fonction qu'accomplit cet organe. Ce qu'on peut affirmer, c'est qu'il est un nombre assez grand d'apoplectiques qui sentent moins distinctement la saveur et le contact des substances alimentaires d'un côté de la bouche que de l'autre; les muscles de la langue conservent la faculté de se mouvoir; M. Andral a été témoin de faits analogues. On peut en voir un rapporté dans la Gazelle méd. de Londres (déc. 1835). La faculté de percevoir la saveur des corps était intacte , tandis que les muscles étaient paralysés. Nous renvoyons d'ailleurs aux expériences de M. Panizza,

sur les nerfs de la langue (Encjclographie des Scien. méd. ..janv. 1836, liv. i, p. 1).

Troubles de l'intelligence. — Avant l'attaque , quelques individus présentent une activité insolite dans l'exercice de la pensée; d'autres une torpeur qui les empêche de se livrer à leurs occupations habituelles; le plus grand nombre n'éprouve aucun phénomène extraordinaire. Il ne faut pas croire , sur l'autorité de plusieurs auteurs, que l'homme frappé d'apoplexie perd toujours le sentiment. M.Rochoux (loc. cit., p. 131) et la plupart des auteurs font remarquer qu'il n'en est pas ainsi. Tantôt le malade ressent une douleur trèsvive qui lui fait croire que son cerveau s'est déchiré ; tantôt c'est un simple éblouissement, un tournoiement de tête ; enfin la perle du sentiment peut être complète, et alors l'apoplectique tombe sans connaissance ; il est entièrement insensible, et cet état peut persister jusqu'à la mort, sans présenter de rémission. Quelques malades se rappellent après l'attaque tout ce qui s'est passé. M. Rochoux a insisté avec raison sur les caractères que présente l'étourdissement apoplectique; il mérite de fixer l'attention des médecins. 11 apporte toujours un trouble plus ou moins profond dans les facultés intellectuelles, et lors même qu'il est léger, les malades n'en conservent pas moins un air d'étonnement et d'hébétude qui ne se dissipe qu'avec lenteur. Dans les pertes de connaissance beaucoup plus fortes , mais sans apoplexie , les malades sont rendus souvent en peu d'heures , et même en quelques instants, à leur santé ordinaire. Une fois l'étourdissement passé, il reste encore pendant quelque temps une pesanteur de tête assez considérable , et même une véritable douleur qui ne se dissipe qu'à la longue. C'est alors qu'on voit les malades porter automatiquement leurs mains vers la région douloureuse de la tête , et surtout vers le point opposé à la paralysie.

Lorsque l'intelligence n'est pas altérée, l'individu au moment de l'attaque sent ses jambes fléchir, il se soutient à peine, et finit par tomber comme une masse inerte. 11 a conscience de tout ce qui se passe , et souvent il a le temps d'appeler à son secours. Chez d'autres , immédiatement après la perte complète de connaissance , survient un état comateux qui continue quelquefois jusqu'à la mort.

assoupissement et coma. — < Le coma n'est qu'un degré d'assoupissement dans lequel le malade peut encore être rappelé à la connaissance , qu'il perd aussitôt qu'on cesse de l'exciter fortement. Si le coma est léger, il se rapproche de la somnolence ; il est au contraire voisin du carus , s'il est profond. Dans le degré le plus élevé du coma, dans celui qui ressemble beaucoup au carus , les malades sont à peine sensibles aux plus violentes excitations que l'on met en usage pour les faire sortir de leur état. Quand il persiste pendant quelque (emps , surtout à ce degré ,

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la mort est inévitable , et on trouve sur le cadavre de vastes foyers apoplectiques , et des déchirures trèsétendues. Dans tous les cas, le malade ne recouvre que très-lentement l'intelligence, qui reste toujours profondément altérée. 11 en résulte une véritable idiotie ; les sujets qni en sont affectés rient et pleurent à tout propos ; ou bien ils perdent entièrement la mémoire , et quelquefois finissent par vivre à la manière du végétal.

Au lieu d'un coma aussi prononcé , il n'existe souvent qu'une simple stupeur, ou un assoupissement que l'on pourrait confondre surtout pendant la nuit avec le sommeil ordinaire. La somnolence ou l'assoupissement sont des symptômes qui se présentent souvent dans la marche habituelle de la maladie , et ne doivent pas inspirer de sérieuses inquiétudes, lorsqu'ils ne sont pas portés trop loin , ou qu'ils ne durent pas trop longtemps.

Enfin , le délire est un accident rare et qui indique une complication fâcheuse et tantôt une inflammation des membranes , tantôt un ramollissement de la substance du cerveau. On l'a vu quelquefois se montrer pendant le sommeil , ou coïncider avec l'insomnie ; mais alors il n'a qu'une très-courte durée.

Lésions de la motilité. — La paralysie est un des symptômes les plus caractéristiques de l'hémorrhagie cérébrale : elle a été étudiée avec succès par les auteurs anciens; mais c'est à Valsalva qu'appartient la gloire d'avoir ramené l'attention des observateurs de son temps sur cet important phénomène pathologique (Rochoux, loc. cit., p. 133). Occupons-nous d'abord des paralysies partielles et des paralysies générales , et nous chercherons ensuite si elles peuvent faire soupçonner le siège réel de l'épanchement sanguin.

Paralysies partielles. — La paralysie partielle peut frapper les membres ou les organes des sens. Lorsqu'elle survient subitement , elle est un des meilleurs signes de Phémorrhagie , et l'indique d'une manière beaucoup plus certaine que la paralysie générale. Quelle que soit la partie qui en est le siège, on peut établir, comme une loi, qu'elle existe toujours dans le côté du corps opposé à l'hémisphère où s'est fait l'épanchement sanguin. On peut dire que les cas dans lesquels les choses se sont passées différemment, ne peuvent être considérés que comme des exceptions rares à la loi générale que nous venons de poser.

La paralysie de la langue est signalée par tous les auteurs comme un des symptômes les plus fréquents de l'hémorrhagie. Chez quelques malades, elle est complète , et alors il leur est impossible de sortir la langue hors de la bouche ; tantôt ils ne peuvent plus prononcer la moindre parole , tantôt le mouvement des muscles n'étant pas entièrement aboli , ils articulent encore quelques sons ou font entendre une §orte de bredouillement désagréable ; d'autres fois ils

se livreut à de grands efforts pour parler : le spectacle qu'ils présentent alors est fort extraordinaire; ils ouvrent largement la bouche, remuentirrégulièrement la langue, et parviennent enfin à produire quelques vains sons , ou plutôt une voix basse qui semble partir du larynx , et qui , par sa faiblesse , contraste avec les efforts pénibles qu'ils ont faits. Cette variété de la paralysie a été notée par MM. Rochoux et Andral. Le plus ordinairement les malades montrent facilement leur langue , mais elle se dévie à droite ou à gauche , ce qui annonce que la paralysie n'a frappé que les muscles d'un seul côté. La pointe de l'organe s'incline vers le côté du corps où existe la paralysie des membres; cette règle générale souffre quelques exceptions, mais elle est confirmée par le plus grand nombre des faits consignés dans les divers recueils. M. Lallemand a expliqué de la manière suivante la déviation de la langue. Les muscles génio-glosses sont destinés à sortir cet organe hors de la bouche ; pour opérer ce mouvement , qui doit être favorisé sans aucun doute par la contraction synergique d'autres muscles , la partie postérieure des génio-glosses , en se contractant, porte en avant l'extrémité de la langue. Si la contractilité est abolie dans le génio-glosse du côté gauche , à la suite d'une hémorrhagie siégeant dans l'hémisphère droit , la pointe de la langue se portera à gauche, parce que le génio-glosse du côté droit, n'ayant pas d'antagoniste qui s'oppose à lui , opère seul le mouvement de projection. Tous les médecins n'ont pas adopté cette théorie ingénieuse, qui n'est pas à l'abri de toute objection. M. Andral , sans admettre ni rejeter l'opinion de M. Lallemand, mais embarrassé par ces cas de paralysies dans lesquelles les choses se sont passées différemment , pense qu'on peut se rendre compte de ces phénomènes variables, par la structure anatomique des génio-glosses, qui sont formés de plusieurs couches musculaires; suivant que l'un de ces plans sera paralysé plutôt que l'autre , la langue sera portée à droite ou à gauche. M. Moulin {Trait, de lapop. , p. 47) a proposé une théorie qui diffère de celle donnée par M. Lallemand, et repose sur les mouvements des stylo-glosses. Ces muscles se rendent obliquement d'arrière en avant, et de dehors en dedans , des apophyses styloïdes sur les côtés de la langue, dont ils ne dépassent pas la moitié postérieure ; il en résulte que si l'un des muscles se contracte isolément , l'extrémité de la langue éprouve un mouvement en sens contraire : sa base est tirée vers le stylo-glosse qui agit, et sa pointe, par un véritable mouvement de rotation entièrement passif, se dirige du côté opposé. D'autres auteurs ont encore expliqué les mouvements d'une manière différente; nous renvoyons à leurs travaux (M. Rricheteau, Tabl. medic, t. lvi, p. 181; M. Blandin , Arch. gén. de ihéd.f mars, 1823; M. Cruveilhier, Dictiçnn.

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de médecine et de chirurg. prat.j t. m, p. 233). Les muscles qui entourent l'œsophage sont rarement affectés, si ce n'est dans les hémorrhagïes graves; alors la déglutition devient impossible, les boissons ne pouvant plus passer, suffoqueraient le malade , si on ne suivait le précepte d'Arétée , qui recommande de placer une sonde dans l'œsophage (Morb. acut., lib. i, p. 33).

La paralysie des muscles qui meuvent le globe de l'œil n'a pas été souvent observée : M. Andral dit ne l'avoir vueque dans un très-petit nombre de cas. Lorsqu'elle existe, il y a un véritable strabisme , parce que le mouvement est aboli dans les muscles antagonistes de ceux qui portent le globe de l'œil en dedans et en bas. Les paupières sont quelquefois fermées , non par la contraction du muscle orbiculaire , comme dans le ramollissement, mais par la paralysie dureleveur delà paupière supérieure : il faut bien établir cette différence qui est très-importante (Lallemand, 2e leit. , p. 253). Les pupilles sont immobiles dans la plupart des cas. Suivant M. Rochoux, dans les attaques violentes avec perte complète de sentiment, il y a peut-être constamment immobilité des pupilles (loc. cil., p. 128). M. Lallemand, au contraire, pense que leur dilatation est plus fréquente que leur contraction ( Lallemand , lett. ii, p. 272). On peut conclure de ces opinions contradictoires que les deux états de la pupille se rencontrent également. Quelquefois une des pupilles est dilatée en même temps que l'autre est contractée.

Les muscles destinés au mouvement des lèvres peuvent être paralysés. On voit alors la commissure labiale tirée en haut et du côté sain par la contraction des muscles. Le grand et petit zygomatique , le buccinateur, agissent surtout dans ce mouvement et portent de leur côté l'angle des lèvres. Dans la majorité des cas , la déviation de la commissure existe du côté opposé à l'hémiplégie. Cette déviation devient apparente lorsque les malades parlent ou rient; il faut souvent une grande attention pour l'apercevoir; l'absence ou la privation des dents, particulièrement des incisives, augmente la difficulté , parce qu'elle ne permet pas de trouver au juste la ligne médiane des lèvres. Du reste, le degré de déviation n'est pas toujours en rapport avec la gravité du mal; souvent très-marquée dans les cas où la paralysie est légère , elle manque quelquefois dans les apoplexies graves.

Lorsque les muscles qui forment la joue sont atteints de paralysie, ce voile mobile, ne pouvant résister à l'air qui le soulève , se gonfle à chaque expiration , et cette distension passive donne au malade l'aspect d'un homme qui fume. MM. Landré-Beauvais , Andral , et d'autres séméiologistes , regardent ce signe comme d'un très-fâcheux augure. C'est surtout la paralysie du muscle buccinateur qui donne lieu à

ce singulier phénomène ; il se montre toujours du côté du corps paralysé. Le paralytique éprouve aussi une certaine difficulté dans la mastication , parce que les aliments, introduits dans la bouche, ne pouvant être poussés sous les deuts par la contraction des muscles de la joue, finissent par s'accumuler entre ces parties. On n'a observé que très-rarement la paralysie des muscles du cou. Quand elle a lieu, la tête s'incline du côté paralysé , et la face , au contraire , se tourne du côté opposé (M . Andral).

L'aphonie, causée subitement par une paralysie des muscles du larynx, est un symptôme peu fréquent. Suivant M. Serres ( Ann. méd. chirurg. , p. 327, ann. 1819). «La respiration est égale des deux côtés dans les premières heures, et quelquefois dans les premiers jours de l'invasion ; mais ensuite le thorax et les poumons se dilatent inégalement; un côté de la poitrine est comme frappé d'immobilité , tandis que l'autre semble redoubler d'activité; du côté qui se ralentit, les côtes s'affaissent ; du côté opposé, elles s'élèvent; les deux côtés du thorax offrent aussi un contraste bien facile à saisir. » Cette différence entre les mouvements des deux côtés de la poitrine se dessine très-nettement avant que l'hémiplégie ne soit déclarée. M. Serres, par ce symptôme important, dit avoir pu diagnostiquer longtemps à l'avance quel côté serait atteint de paralysie. Nous recommandons ce phénomène à l'attention des observateurs; s'il se manifestait un grand nombre de fois, il deviendrait un signe précieux pour le diagnostic des affections cérébrales.

La paralysie de l'estomac est assez fréquente dans l'apoplexie; elle mérite d'être notée, parce qu'elle est une contre-indication évidente qui doit empêcher de recourir aux émétiques et aux purgatifs; et si elle n'était pas prise en considération , ou si elle était méconnue , il pourrait en résulter des inconvénients graves. La constipation est un symptôme qui accompagne souvent l'hémorrhagie ; on l'observe aussi dans la plupart des affections du cerveau. L'excrétion involontaire des matières fécales, qui tient à la paralysie du sphincter de l'anus, est ordinairement un accident du plus fâcheux augure (Sennert). 11 survient; à différentes époques de la maladie pour peu qu'il persiste, on doit porter un pronostic défavorable.

Lorsque la vessie est paralysée , le malade ne perçoit plus l'impression que fait l'urine sur la membrane muqueuse, et ne fait aucun effort pour l'expulser; elle s'accumule alors de plus en plus dans son réservoir; au bout d'un certain temps , elle finit par s'écouler au dehors goutte à goutte , parce qu'il lui est plus facile de franchir le col de l'urètre , que de distendre les parois de la vessie. Le plus ordinairement l'émission des urines est involontaire, surtout

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dans les apoplexies un peu fortes ; aussi est-ce un symptôme assez funeste.

Paralysie des membres. — Quand la paralysie occupe tout un côté du corps , on lui donne le nom ft hémiplégie ; elle porte le nom de paraplégie quand elle ne frappe que les extrémités inférieures, le rectum et la vessie. Il est très-rare d'observer la paralysie isolée du membre, soit supérieur, soit inférieur. Ordinairement ils sont tous les deux frappés en même temps ; mais la paralysie de la jambe est , en général , moins prononcée que celle du bras ; aussi voit-on les mouvements revenir plus vite dans la jambe que dans le membre thoracique. La paralysie débute brusquement , et acquiert à l'instant même toute son intensité : il faut concevoir des soupçons sur la légitimité d'une paralysie qui survient lentement ; elle se rattache ordinairement à une lésion autre que l'héînorrhagie cérébrale. La para-ysie apoplectique offre encore pour caractère spécial de persister lors même que les autres symptômes ont disparu. Il n'y a que fort peu d'exemples de guérison avant deux ou trois mois : ce serait tout confondre , ainsi que le remarque M. Rochoux , « que d'appeler apoplexies ces pertes de connaissances après lesquelles les malades recouvrent le libre et complet usage de leurs membres et de leurs facultés intellectuelles en deux ou trois jours »(/oc. cit., p. 140).

Les paralysies offrent dans leur marche plusieurs circonstances que nous devons examiner. A. La paralysie peut être remplacée pour quelques instants, dans le même membre , par des convulsions ; en sorte que l'on a le singulier spectacle d'un membre successivement agité par des secousses convulsives , raidi par la contracture , et rendu ensuite immobile par la paralysie. Cette alternative de relâchement et de convulsions annonce qu'il se forme, autour du foyer hémorrhagique,un ramollissement. C'est là une complication fâcheuse à laquelle il faut approprier le traitement. B. La paralysie persiste jusqu'à la mort. Lorsque celleci survient peu cle jours après l'attaque, le cerveau présente toutes les lésions que nous avons décrites à propos des épanchements récents. Si, au contraire, la mort n'arrive que longtemps après , on rencontre des indurations jauues et blanches aux environs des foyers , ou des kystes très-élendus. La paralysie continue alors sans aucune amélioration , et le membre s'atrophie par suite de l'immobilité prolongée à laquelle il est réduit; quelquefois même il s'infiltre de sérosité, et il en résulte une anasarque par défaut d'innervation ( voir l'art. Anasarque). C. La paralysie peut disparaître sous l'influence d'un traitement convenable, et ne laisser, après un certain temps, aucun vestige de son existence. Ce cas s'observe plus souvent que les deux premiers. On voit alors la paralysie disparaître graduellement dans la langue, les lèvres,

la face , le membre inférieur et le bras. Presque toujours c'est dans cet ordre que les organes reprennent le mouvement. Cette différence est surtout prononcée pour la jambe et le bras ; quelquefois même le paralytique ne peut se servir du membre pectoral que déjà il marche librement : en général, il conserve toujours une certaine faiblesse dans les membres qui ont été le siège de la paralysie. Le cerveau des individus qui ont guéri permet d'apercevoir les différents modes de cicatrisation des foyers apoplectiques. Tantôt c'est une ligne blanchâtre, tantôt un kyste de volume variable , dont les parois ne contiennent plus qu'un tissu cellulaire rougeàtre, imbibé de sérosité, ou même un simple liquide qui s'exhale à sa surface. Enfin , dans les cas de guérison complète et effectuée depuis un temps fort long sur des sujets encore jeunes , on ne rencontre dans la substance nerveuse aucune trace de cicatrice : tout a disparu. D. La diminution de la paralysie est graduelle , mais elle n'est pas encore complète au bout de plusieurs années , en sorte que les malades ne se servent qu'imparfaitement de leurs membres. Lorsqu'ils marchent , ils traînent leur jambe , qui les soutient avec peine; leur main ne peut saisir avec adresse les objets qu'on leur présente ; ce qui dépend de la contraction moins vive et moins précise des muscles, et de la position des doigts , qui , par une contraction lente, finissent quelquefois par se fléchir et rester dans cette situation. Si on ouvre le cadavre d'individus qui ont offert des paralysies incomplètes , on trouve toutes les formes de cicatrices des foyers apoplectiques. Il est impossible, dans l'état actuel de la science , de savoir quelles sont les cicatrices qui s'opposent à la guérison des paralysies , quelles sont celles qui les favorisent. Ge ne sont pas toujours , comme on pourrait le croire , les cicatrices les plus vastes, celles qui résultent de foyers étendus , qui empêchent les apoplectiques de recouvrer l'usage de leurs membres. Quelquefois la paralysie disparaît longtemps avant la mort, et cependant il existe un kyste ou des indurations considérables, qui devraient s'opposer à la fonction innervatrice ; dans d'autres cas, au contraire, une cicatrice linéaire et complète empêche cependant le retour de la motilité. Nous ferons aussi remarquer que le siège du foyer apoplectique n'exerce qu'une influence fort douteuse sur le travail de cicatrisation. 11 est donc impossible de décider si la paralysie est plus ou moins curable, suivant que le sang est épanché dans telle ou telle partie du cerveau. Ce point important de pathologie n'a pas encore excité l'attention des observateurs. Parmi les cinq formes de paralysie que renferme l'ouvrage d'Abercrombie , et qui toutes rentrent dans celles que nous avons signalées , il en est une qui ne saurait être admise, car elle n'appartient pas à l'apoplexie proprement dite : c'est la première espèce dans laquelle la

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paralysie n'est, suivant l'auteur, que le prélude d'un e'panchement qui ne tarde pas à se manifester {Des malad. de l'encéph., p. 365).

Paralysie générale. — La paralysie générale n'est pas un symptôme aussi caractéristique de l'hémorrhagie du cerveau que l'hémiplégie ou la perte du mouvement d'un membre; elle peut tenir à un collapsus général dont la cause n'est pas un épanchement de sang. Le siège et la nature précise de la lésion deviennent bien plus difficiles encore à déterminer s'il survient des convulsions ou de la contraction dans les membres. Voici dans quelles circonstances l'épanchement produit la paralysie générale : 1° lorsqu'il occupe l'un et l'autre hémisphère; 2° lorsqu'il existe dans unseul lobe, et qu'il est assez considérable pour se faire jour dans le ventricule latéral, et parvenir dans l'antre, après avoir déchiré la cloison transparente; 3° la paralysie est encore double lorsque le sang se creuse une vaste caverne, et influence l'hémisphère du côté opposé par la compression qu'il exerce sur lui ; 4° une apoplexie peut enfin paralyser tout le corps, lorsque la collection sanguine se fait dans la protubérance annulaire (mésocéphale). Tantôt elle est logée dans sa profondeur, sans en avoir brisé les parois; tantôt elles ont été rompues , et le sang s'épanche à la base du crâne : la mort suvient alors avec promptitude (Serres, loc cit., p. 331).

Nous avons terminé tout ce qui est relatif à la paralysie envisagée comme symptôme de l'hémorrhagie cérébrale ; il reste maintenant à chercher si le siège de la paralysie correspond au siège de l'apoplexie.

Déterminer le siège de la lésion par le siège de la paralysie. — Nous commencerons d'abord par établir comme une loi générale , que la paralysie a toujours lieu du côté opposé à l'hémisphère du cerveau dans lequel se fait l'hémorrhagie. Hippocrate en parlant des plaies de tête, fait connaître cette action croisée {Epidem., lib. vu). Arétée , ainsi que les médecins de son temps , l'expliquaient aussi par l'entrecroisement des nerfs {De signisetcaus. mord, diut., p. 34). On a voulu plus tard faire honneur de cette découverte à Sanctorinus; mais cette disposition des nerfs était connue bien avant lui. Les travaux des anatomistes modernes ont contribué surtout à mettre hors de doute cette vérité ignalée par l'anciens. L'entrecroisement des fibres de la moelle épinière rend très-bien compte du siège de la paralysie. Quelques auteurs objectent à la théorie adoptée jusqu'à ce jour, que la face ne devrait pas être paralysée du côté opposé à l'hémorrhagie , puisque le nerf facial qui préside au mouvement de la face , naît au-dessous de l'entrecroisement des nerfs de l'épine (M. Andral, leçons orales). Quelle que soit l'explication du phénomène , la proposition fondamentale que nous avons posée plus haut n'en reste pas moins une des vérités

les mieux établies en pathologie. M. Serres a disséqué avec soin cent soixante-onze individus ayant succombé à des apoplexies cérébrales , avec hémiplégie du bras et de la jambe en même temps, et il a trouvé cent soixante-onze fois l'hémisphère opposé à la paraysie , altéré dans sa structure. Les résultats furent les mêmes dans quarante-sept cas observés à l'hôpital de la Pitié par le même médecin {loc. cit., p. 329). MM. Rochoux , Andral et d'autres n'ont jamais rencontré de cas exceptionnels. Le nombre des faits que l'on invoque pour soutenir une doctrine contraire est peu considérable : ce sont toujours les mêmes. On trouvera dans l'ouvrage de M. Rochoux {loc. cit., p. 136 et suiv.) une critique bien faite des observations rares dont on s'est servi , pour nier l'opposition constante qui existe entre le côté du corps paralysé et celui de l'encéphale , qui est le siège de l'épanchement. Ce serait fatiguer l'attention que de les rapporter ici ; nous renvoyons aux ouvrages suivants : (Valsalva, De aure human. tract., cap. h, n° 12; — Observ. de Brunner, Deapopl. post quinquennium récurrente fortissimâ ; — Morgagni , lef. lvii , art. 1 4 et 1 5 ; let. lxii, art. 13 ; — Lancisi, De sub. mort., cap. v, lib. i, obs.4; — Portai, Obs. sur la nat. et le trait, del'apopl., p. 365; — M.Bayle, Revue méd., janv. 1 824 ;— M. Leuret, Archiv. gén., janv. 1 829, p. 1 1 0 ; Archiv., août 1831 , p. 556.) De toutes ces observations, il en est à peine trois ou quatre qui méritent quelque confiance ; leur nombre , loin d'augmenter , diminue à mesure que les faits sont étudiés avec plus d'exactitude. On a publié récemment un cas de ce genre. Nous citerons textuellement les paroles contenues dans l'ouvrage qui le rapporte {Bulletin de la Société anatomique , n° 6 , 3e série, février 1836): «Chez une femme qui depuis cinq ans était hémiplégique , et qui succomba à une dyspnée symptomatique d'une lésion du système circulatoire, on trouva un ancien kyste apoplectique occupant le corps strié et la couche optique du même côté que l'hémiplégie. L'hémisphère opposé était parfaitement sain : on y revint à plusieurs fois , aucune portion du cerveau , du cervelet ou de la protubérance ne fut laissée sans être l'objet de l'examen le plus minutieux. Ici, on ne peut rien alléguer contre l'observation ; les détails en sont trop circonstanciés pour qu'il y ait pu avoir erreur : le faitaété observé dans le service de M. Cruveilhier... Il nous semble à l'abri de toute critique» {loc. cit., p. 173). Jusqu'à présent les annales de la médecine ne contiennent pas un assez grand nombre de faits pour détruire l'opinion généralement reçue : on peut donc pronostiquer à coup sûr une hémorrhagie cérébrale dans l'hémisphère opposé à la paralysie des membres.

Examinons maintenant si l'épanchement commande la paralysie de tel ou tel organe, suivant l'organe

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qu'il occupe. On a prétendu que l'hémorrhagie dans le lobe moyen d'un hémisphère produisait l'hémiplégie , tandis que les symptômes étaient différents dans le cas d'épanchement qui siège dans le lobe antérieur ou postérieur : MM. Serres (Anat. du cerveau), Foville et Pinel Granàchaiva^ (Nouveau jour, de méd. , 1825) affirment, 1° que la paralysie des membres inférieurs tient à la lésion du corps strié; 2° la paralysie du bras à la lésion de la couche optique; 3° qu'il survient une hémiplégie quand ces deux portions du cerveau sont atteintes en même temps. Ce rapport entre les symptômes et l'apoplexie n'est pas confirmé par l'observation : voici le résumé de 75 faits , dont la plupart appartiennent à M. Andral {leçons orales) ; les autres, à MM. Foville et Pinel Grandchamp. A. Sur 49 cas d'hémiplégie, on en trouve 2 1 dans lesquels le sang était épanché dans les corps striés; 19 dans lesquels il était épanché dans les couches optiques et ses radiations. — B. Dans 23 cas de paralysie bornée au membre thoracique, 2 fois l'hémorrhagie occupait le lobule moyen , 1 1 le corps strié, 10 la couche optique; ces dernières observations sont les seules en faveur de l'opinion qui rapporte le mouvement du membre supérieur à la couche optique. — C. Dans 1 2 cas de paralysie du membre abdominal , les corps striés étaient affectés 10 fois, les couches optiques 2. Ce relevé complet et intéressant prouve que dans l'état actuel de la science , on ne peut dire que les mouvements des membres soient subordonnés à telle ou telle partie du cerveau.

La paralysie de la langue ne peut pas être rapportée à une lésion de la corne d'Ammon, ainsi que le veut M. Foville : trop de faits sont en opposition avec cette manière de voir, pour qu'on puisse l'adopter. M. Bouillaud (Traité de l'encéphalite, p. 276) la fait dépendre d'une hémorrhagie qui a son siège dans la partie antérieure des hémisphères ou le lobule. On sait que Gall regardait le lobe antérieur du cerveau comme l'organe législateur de la parole. On trouve dans les différents auteurs une masse imposante de faits qui ruinent cette localisation (M. Rochoux , obs. lxix.lxx; — Gruveilhier, Nouv. bib. méd., nov. 1 825; ■ — Scip. Pinel, Journal de phy s., octobre. 1825, p. 351).

Lorsque l'hémorrhagie a son siège dans les circonvolutions cérébrales , elle ne donne pas toujours lieu à des phénomènes de paralysie : tantôt ils manquent entièrement ; tantôt ils ressemblent à ceux des apoplexies centrales , au point qu'ils ne peuvent en être distingués. Nous terminerons ce qui est relatif à la détermination du siège des apoplexies en faisant remarquer que si l'élude des hémorrhagies encéphaliques se perfectionne de jour en jour[, c'est en ce sens qu'elle nous fait reconnaître comme inexacte l'opinion de ceux qui prétendent localiser l'épanchement par la

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seule considération du siège de la paralysie. On parviendra sans doute à ce résultat si désirable pour la certitude du diagnostic; mais jusqu'à présent, on n'y est pas encore arrivé. 11 nous reste à parler des troubles qu'amène dans la molilité , l'hémorrhagie du cervelet , de la protubérance et de la moelle : nous les rapprocherons des autres symptômes propres à ces maladies , quand nous aurons achevé de décrire ceux qui appartiennent à l'apoplexie cérébrale. Cherchons maintenant si les troubles de l'intelligence , de la molilité , du sentiment , sont les effets de la déchirure de la pulpe cérébrale ou de la compression exercée par le sang épanché.

Les symptômes de l'apoplexie reconnaissentils pour cause la compression du cerveau ou la déchirure de ses fibres P — Anciennement l'arrêt survenu dans la circulation des esprits animaux suffisait pour expliquer tous les accidents. Plus tard , on les attribua généralement à la compression des centres nerveux ; et cette théorie fut portée au point que Lullier-Winslow lui rapporta tous les symptômes. La chirurgie , partageant surtout cette manière de voir, proposa de recourir à l'application du trépan pour remédier à cette compression fâcheuse qu'elle voyait, et qu'elle voit encore trop souvent.

Une opinion tout à fait inverse a été professée par M. Serres , qui lui a donné pour base des expériences nombreuses faites sur les animaux : pour obtenir un épanchement cons'dérable , il trépanait sur la partie moyenne du crâne et sur le trajet du sinus longitudinal supérieur ; puis, à l'aide d'un bistouri , avec lequel il perforait ce sinus , livrait passage au sang qui s'épanchait entre la dure-mère et le cerveau. M. Serres, s'appuyant sur ces expériences et les observations de Wepfer, Valsalva, Morgagni et d'autres, a conclu que les effets des liquides épanchés sont nuls; qu'on ne peut leur attribuer ni l'origine , ni la durée , ni la gravité des apoplexies; que souvent les symptômes se dissipent quoique les épauchements persistent; enfin, qu'il existe des apoplexies lors même qu'il n'y a point épanchement. Le point capital de cette doctrine, c'est que les épanchemenls sont l'effet et non la cause des apoplexies. On doit reconnaître que dans les déchirures brusques des fibres nerveuses , les phénomènes de compression ne sont plus que secondaires; mais il n'en est pas moins vrai que la présence d'une certaine quantité de liquide ne doit pas être sans influence sur l'apparition des symptômes de l'apoplexie. Les fongus de la dure -mère, ainsi que les pressions exercées sur la périphérie de l'encéphale avec un bouchon, un stylet ou de toute autre manière (Ann. méd. c.hir., p. 261), amènent sur-le-champ la paralysie d'un côté du corps et la perte de connaissance. Du reste , une disposition importante à noter, qui empêche les funestes effets de la compression , est la faculté

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qii'a le cerveau de s'habituer à l'action des causes comprimantes.

Wepfer fut d'abord assez porté à admettre la compression, et chercha à combattre les faits qui déposaient contre elle; mais ensuite il fut entraîné par la théorie des esprits animaux, et préféra la substituer à l'hypothèse de la compression qui lui parut insuffisante (Hist. apop., p. 215). Morgagni, qui était partisan de la compression , ne rapportait pas à cette unique cause les symptômes dont il était témoin ; lorsque la quantité des fluides épanchés était trop petite pour causer les accidents, il prétendait alors qu'il fallait moins s'arrêter à leur quantité qu'à leur qualité : quelques gouttes de sérosité légèrement salée étaient capables , suivant lui , de donner lieu à des symptômes apoplectiques , à des convulsions et même à la mort (leti. vin , § 1 , 5 , 27 et passim).

Aujourd'hui on ne peut plus soutenir la théorie de la compression, du moins d'une manière exclusive. Nous verrons, en parlant de l'apoplexie des méninges, que la compression égale, produite par le sang répandu dans les ventricules ou à la surface du cerveau, peut ne pas abolir la contractililé musculaire; mais en est-il de même de l'hémorrhagie cérébrale qui agit subitement, et déchire des tissus dont l'intégrité est nécessaire aux fonctions innervatrices? La déchirure et la compression ont, sans aucun doute, une grande part dans l'apparition des symptômes ; mais on conçoit très-bien qu'il peut se faire que les effets de la compression l'emportent, dans quelques cas, sur ceux de la déchirure. On peut considérer comme dues plutôt à cette dernière cause qu'à la compression, ces paralysies subites , incurables , ces apoplexies qui s'accompagnent d'une douleur très -vive au moment de l'attaque et de quelque symptôme de contracture survenant dans les muscles paralysés. Il semble en effet , que la séparation brusque et violente des fibres nerveuses , interrompe à l'instant même les fonctions d'innervation; tandis que cellesci se rétablissent plus vite, lorsque la pulpe nerveuse n'a été déchirée que dans une petite étendue , et que les symptômes tiennent à la compression exercée par le caillot qui est plus tard résorbé. La compression même ne jouerait qu'un rôle très-secondaire dans les paralysies, si l'opinion de M. Serres était généralement admise, savoir : que dans les hémorrhagies qui se font à la surface du cerveau ou dans les ventricules, il n'y a pas de paralysie; car puisque, dans ce cas, la compression n'est pas capable de causer les symptômes de l'apoplexie , on est en droit de penser que, si l'épanchement sanguin qui se fait dans la pulpe nerveuse produit quelques symptômes , c'est en raison de la déchirure et non de la compression qui s'est établie; mais c'est encore un point de théorie qui n'est pas décidé.

G'est surtout dans les phénomènes consécutifs à l'apoplexie que la déchirure joue le rôle principal; vers la fin de la maladie, les effets de la compression doivent avoir entièrement cessé; souvent il n'y a plus une goutte de liquide ; et la paralysie du mouvement et du sentiment n'en persistent pas moins. Dès lors, on ne peut attribuer à la compression la persistance des troubles ; la solution de continuité des fibres nerveuses et la cicatrisation qui gêne, comme on le sait, la fonction des organes, y ont une grande part. En tenant compte de toutes ces conditions pathologiques , dont les effets complexes n'ont pas été suffisamment appréciés, on se formera une idée assez nette des rapports qui existent entre la durée, l'intensité des symptômes et la nature de la lésion.

Symptômes variables de l'hémorrhagie. — Nous avons parlé de la difficulté dans la déglutition , comme d'un symptôme assez rare ; après l'attaque , on n'observe plus de troubles bien notables dans le tube digestif. Si l'on soupçonnait une paralysie de l'estomac, on diminuerait la quantité des boissons. La respiration est en général stertoreuse , mais souvent elle est parfaitement libre , quoique le malade soit sur le point de succomber. On ne peut donc rien établir de précis à ce sujet. G'est à tort que Baillou en faisait, avec la perte de la parole , le signe caractéristique de l'hémorrhagie (Opér. méd.,t.m, p. 40). Les anciens ont attaché une grande importance à l'étude de ces symptômes: Hippocrate, Galien, Paul d'Égine, Sennert, Baglivi, et d'autres, y ont cherché surtout une indication de la gravité du mal. Boerhaave le prenait pour base de son pronostic : Magnitudo apoplexies censelur, respiratione valida cran pro-

fundo stertore(Comm. in aph., t. m, § 1015). On peut dire , d'une manière générale , qu'après l'attaque, la respiration diminue d'intensité; le sang veineux éprouve un ralentissement dans sa marche, et il est possible qu'une congestion cérébrale se développe sous cette influence ; le sang dès lors s'arrêterait dans les veines du cerveau, et pourrait augmenter la gravité des accidents. Quelquefois, la gêne devient excessive; c'est presque toujours dans les cas où les autres symptômes annoncent un danger imminent. M. Serres a noté avant l'attaque, une inégalité fort singulière entre les mouvements des deux côtés du thorax; tandis que l'un se ralentit, l'autre s'accélère. Nous avons insisté sur cette circonstance , qui n'a pas été signalée par d'autres médecins.

Suivant M. Serres, si le cerveau n'a pas été détruit sur un des points de sa superficie, le pouls devient dur, fort et fréquent; plus la respiration s'embarrasse, plus l'action du cœur redouble , pour surmonter l'obstacle mécanique, que la respiration oppose au cours du sang veineux {Annuaire, p. 326,an. 1819). 11 existe un contraste frappant entre l'accélération du pouls et

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la lenteur des inspirations. Cette force et cette dureté de la diastole artérielle se conservent jusqu'au moment où le cerveau se brise; elle devient ensuite fréquente, petite et concentrée. Le pouls est loin de présenter toujours les changements que M. Serres indique; le plus ordinairement, il est naturel , quoiqu'un peu dur. D'autres fois, il est lent. Dans d'autres circonstances, on le trouve petit et faible, ce qui, d'après M. Rochoux , est un symptôme presque aussi fâcheux que s'il était plein et dur. M. Landré-Beauvais ( Séméiol. , p. 40 ) pense que ce dernier état du pouls doit faire craindre le retour ou la continuation de l'hémorrhagie.

La face offre, en général, une expression de stupeur fort remarquable que l'on observe aussi dans d'autres affections cérébrales. Elle est rouge vultueuse ; les yeux brillants , les conjonctives fortement injectées, les vaisseaux capillaires gonflés, les lèvres rouges ou bleuâtres; l'aspect qu'offre alors le visage rappelle très-bien les principaux symptômes de l'hypérémie cérébrale, et méritent, sous ce rapport, d'être noté. Baglivi , Hoffmann, l'ont pris en grande considération pour établir la division de l'apoplexie en sanguine et en séreuse. Suivant ces auteurs , et les partisans de leur doctrine , la pâleur du visage est l'indice de l'apoplexie séreuse. M. Moulin (Trait, de l'apop.^. 45) prétend que le degré de rougeur ou de pâleur de la face est toujours en raison de l'épanchement. Chez un sujet replet , dit-il , son extrême pâleur indique une hémorrhagie formidable. Nous ne pensons pas qu'on puisse juger de l'étendue de la collection sanguine par ce symptôme. La peau de la face est souvent terreuse, verdàtre , jaune ; elle prend toutes ces nuances à mesure que la maladie se prolonge. Elle devient trèsfroide et comme glaciale , surtout aux extrémités ; il n'est pas rare non plus de la trouver baignée d'une sueur froide, qui fait éprouver une impression pénible quand on touche le tégument : la sueur peut se montrer d'un seul côté du corps. On a rapporté un fait de ce genre , dansles^/rcA. génér. de méd. (juillet 1828, p. 435 : Bichat a vu la sueur ne se montrer que sur le côté du corps atteint d'hémiplégie (Anat. ge/i.,t.iv,p. 703 ). Haller avait déjà observé sur lui-même un fait semblable ; il lui arrivait souvent de ne suer que de l'un ou de l'autre côté du corps. On a vu des éruptions de boutons sur le côté du corps resté sain (Tourt , Élém. d'hjg., 1. 1, p. 41 ); et Morgagni rapporte l'observaliou d'un vieillard hémiplégique chez lequel une ictère était bornée à tout le côté droit, d'une manière si exacte , ut etiam nasi dextrum latus icteritium esset, sinistrum vero^ colorem naturalem retineret (Lelt., t. xi, g 14).

Les urines ne présentent rien d'important à noter. On a dit qu'elles étaient sédimenteuses , noires, peu abondantes. Boerhaave(Comme«£. in ph., § 1017)

regarde l'urine épaisse, comme pouvant servir de crise à l'apoplexie. On a encore parlé de l'odeur que ce liquide exhale; mais il n'y a rien de constant dans cette particularité. Nous avons terminé la description des symptômes qui appartiennent à l'hémorrhagie cérébrale; il nous reste à faire connaître ceux qui appartiennent aux hémorrhagies du cervelet , de la la protubérance et de la moelle.

Symptômes de l'hémorrhagie du cervelet. — L'hémorrhagie peut siéger à la fois dans le cervelet et dans le cerveau ; mais ne nous occupons d'abord que de celle du cervelet, et des symptômes qui lui sont propres. Elle peut occuper, l°le lobe médian; 2° les deux lobes latéraux à la fois , ou un seul.

Des expériences anciennes faites par Antonius Cattus (Isagog. Anat., xxv), Zimmerman (Dissert. de irrit., § 27 ; expér. 7 et 8 ) ; Goïter, et répétées par les modernes, ainsi que des observations assez nombreuses (voir Bibliogr., pour les observ. ), permettent d'établir que dans la plupart des cas où l'on a trouvé une apoplexie dans le centre du cervelet, la mort est survenue très-promptement ( Abercrombie , Obs. cxiv et cxv, p. 34 1 . — Morgagni, l.ett. n, § 22). On conçoit très-bien que la vie doit s'éteindre , lorsqu'une collection de sang, même assez petite , se fait au milieu du cervelet; car la même quantité de liquide, dont les effets ne seraient pas ressentis, s'il s'épanchait dans le cerveau , doit suspendre brusquement les fonctions du cervelet; celui-ci, en raison de son faible volume, ne peut supporter, ni les effets de la déchirure , ni ceux de la compression. C'est à cette marche rapide de la maladie, qu'il faut attribuer l'incertitude qui règne encore sur son histoire : elle se termine en si peu de temps , qu'on peut à peine en observer les principaux symptômes.

Dans l'apoplexie du cervelet, la paralysie peut être générale ou partielle. La première se manifeste au moment même de l'attaque , en même temps que la perte de connaissance. Il ne faut pas croire que l'abolition du mouvement et du sentiment indique, à coup sur, une hémorrhagie centrale du cervelet; elle existe, dans le cas où le foyer, quoique situé dans un lobe, est assez considérable pour influencer l'hémisphère opposé. Dans toutes les observations citées par M. Serres, la paralysie fut générale , lorsque l'hémorrhagie occupait les deux lobes ; dans deux cas seulement, il y eut des convulsions comme tétaniques. Dance a inséré un cas d'apoplexie , qui se termina promptement par la mort (Arch. gén. de méd., 1830). M. Bayle donne l'histoire d'un homme qui n'était nullement paralysé, quoique la collection fut située dans le lobe médian ( Revue méd.). Dans un cas semblable, dû à M. Guyot, le malade présenta une hémiplégie. De toutes ces observations, il faut conclure que dans l'état actuel de la science, on ne peut assigner à l'hémorrhagie du lobe

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médian, de symptômes qui lui soient propres, puisque tantôt il y a paralysie générale , tantôt hémiplégie ; le mouvement même a été conservé dans le cas cité par M. Bayle.

Lorsque le lobe latéral du cervelet est le siège de l'hémorrhagie, la paralysie se déclare du côté opposé à l'épanchement , comme dans les hémorrhagies du cerveau. Cependant , il faut reconnaître que dans un certain nombre de cas qui ne sont pas trèsrares, la paralysie s'est déclarée quelquefois du même côté que l'épanchement. Les auteurs qui ont rapporté de tels faits expliquent cette exception à la loi générale, par le non entrecroisement des cordons postérieurs de la moelle qui vont se rendre directement dans le cervelet. Morgagni avait déjà fait pressentir [Lelt. lu, § 27) que la paralysie qui vient à la suite de lésions du cervelet , pourrait bien différer de celle qui tient à l'hémorrhagie du cerveau. La première observation propre à ébranler l'opinion généralement admise jusqu'alors, fut publiée par M. Heurtault (Consid. sur quelques points de chir., p. 104 ) : elle montra la paralysie du même côté que l'épanchement. M. Serres a recueilli cinq faits semblables {Jour, dephjs. jâwil et août 1 822, et avril 1 823) : comme les observations d'hémorrhagie du cervelet sont rares, celles que nous venons de citer ont une certaine valeur, du moins dans l'état actuel de la science. Cependant on doit regarder comme assez rares les cas où la paralysie s'est montrée du même côté que l'épanchement , et comme ne pouvant détruire la règle générale.

Il peut exister, en même temps, une hémorrhagie dans le cerveau et le cervelet. M. Andral a vu deux cas où elle occupait le lobe droit de ces deux organes, et la paralysie était située à gauche. Mais il a semblé à ce médecin que si l'épanchement siégeait dans l'hémisphère cérébral d'un côté, et en même temps dans l'hémisphère cérébelleux du côté opposé, l'action exercée par l'apoplexie du cervelet était nulle , et on avait tous les symptômes de celle du cerveau. Il est impossible, comme on le voit , d'avoir, dans ce cas, la moindre certitude, non-seulement touchant le siège précis de la lésion, mais encore sur l'organe lui-même qui est frappé d'apoplexie.

Est-il quelque symptôme propre à éclairer le diagnostic ? Valsalva prétendait connaître un signe pathognomonique de l'hémorrhagie du cervelet; mais il ne l'a point fait connaître. Morgagni trouvait des indices suffisants pour l'éclairer dans les troubles de la respiration , de la circulation, et l'émission involontaire des matières fécales et des urines. Dans ces derniers temps , on a considéré l'exaltation de la sensibilité et l'érection du pénis comme le signe pathognomonique des hémorrhagies du cervelet. M. Serres, qui a le premier signalé l'existence de ce dernier

symptôme, a vu l'érection se manifester six fois sur onze cas; elle n'a pas paru dans les autres (Journ. de phys. expérim., t. n, m). On ne pourrait donc pas toujours compter sur ce phénomène pour asseoir le diagnostic. M. Lallemand ne l'a pas rencontré chez un homme atteint decérébellité, et cependant on aurait facilement découvert , l'érection si elle se fût montrée, puisqu'on sondait tous les jours le malade (lett. n,p. 136). M. Rostan (Becherch. sur le ramoll., 2e éd., p. 251), M. Bouillaud , ne l'ont pas observée, quoique dans des circonstances analogues. Enfin M. Rennes a vu la flétrissure du pénis dans un cas d'affection du cervelet (Arch. génér. de méd., janvier 1828, p. 218). Le siège de l'épanchement peut expliquer jusqu'à un certain point l'incertitude qui règne au sujet de l'érection, considérée comme symptôme de cette maladie ; s'il est dans le lobe médian , il se manifeste comme dans les cinq observations rapportées par M. Serres. Ce symptôme, sans être constant, accompagne assez souvent l'hémorrhagie du lobe central . tandis qu'il est plus rare dans l'hémorrhagie des hémisphères latéraux. Nous l'avons vu chez trois malades atteints de blessures à l'occiput.

On a parlé encore de la paralysie du sentiment avec conservation du mouvement, comme d'un signe précieux qui annonçait l'hémorrhagie cérébelleuse. Quelques observations semblent, en effet, confirmer cette loi établie par un grand nombre de physiologistes, que le cervelet préside à la sensibilité. On a rencontré des paralysies du sentiment assez bien circonscrites à un seul côté du corps ; mais ces faits ne sont pas encore assez nombreux pour qu'on puisse regarder cette perte de la sensibilité comme caractéristique de l'épanchement sanguin du cervelet. Nous en dirons autant de cette impulsion invincible qui porte quelques individus à tourner dans un sens, ou à marcher en avant. C'est là un symptôme propre à confirmer certaines théories, mais qui ne s'est pas montré assez souvent , pour qu'on puisse en faire un signe caractéristique de l'apoplexie du cervelet.

L'ensemble de ces symptômes n'est pas suffisant pour dissiper tous les doutes , lorsqu'il s'agit de préciser le siège de l'apoplexie du cervelet , et dans la plupart des cas elle se confond entièrement avec l'épanchement cérébral. L'amaurose, le coma, ne sont pas des symptômes plus constants que les autres.

Symptômes de l'hémorrhagie de la protubérance. — Ce qui annonce surtout cette affection, c'est la paralysie générale et subite , l'immobilité complète, et, suivant M. Serres (Ann. des hôp., p. 355), l'espèce d'asphyxie qui se manifeste surtout avant la mort. Dans toutes les observations de M. Serres, la paralysie des membres supérieurs et inférieurs n'a été interrompue par aucun mouvement convulsif ; le foyer hémorrhagique était exactement limité à la

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protubérance. Dans la première , le mésocéphale était détruit en entier ; le caillot était placé au centre , et la paroi qui l'environnait n'avait pas plus de deux lignes d'épaisseur. Le foyer, dans la seconde, aurait pu contenir un œuf de poule ; il était rempli de sang et de matière cérébrale délayée dans ce fluide. Enfin, dans la troisième, le mésocéphale était déchiré à la partie latérale droite , et communiquait avec la fosse occipitale correspondante et avec un foyer dont la capacité aurait pu recevoir un œuf. Les lames internes de substance nerveuse qui le tapissaient étaient d'un jaune verdâtre , « semblable à la couleur que contracte la peau à la suite de la morsure des sangsues. » L'étendue et la situation variable de la caverne doivent amener dans les symptômes des différences dont il n'est pas facile de saisir le rapport avec la cause qui les produit.

M. Ollivier (Malad. de la moelle épih.) rapporte l'histoire d'un homme qui présenta des alternatives de collapsus et de convulsions , portés au point de simuler des attaques épileptiformes; le sang épanché avait envahi non-seulement le mésocéphale , mais il s'était fait jour dans le quatrième ventricule , dont le plancher avait donné issue au sang ; les parois de ce ventricule étaient distendues par ce liquide. On voit qu'il existait une lésion complexe propre à obscurcir les symptômes qui auraient pu résulter de la simple hémorrhagie de la protubérance. M. Ollivier attribue, dans ce cas , les convulsions à l'irritation causée par le sang , au moment où il s'épanche.

Dans le cas où la collection sanguine est exactement circonscrite dans un côté du mésocéphale , la paralysie s'observe du côté opposé. M. Ollivier (toc. cit., p. 526), rapporte un fait de ce genre : se fondant, surtout , sur des considérations théoriques , il a prétendu que les apoplexies de la protubérance n'abolissent jamais le sentiment, puisqu'elles n'atteignent pas les cordons postérieurs de la moelle; suivant quelques auteurs , elles se manifestent à leurs débuts par des contractions convulsives dans les membres thoraciques ; mais toutes ces assertions , fondées plutôt sur des aperçus à priori que sur des observations, demandent à être confirmées par de nouvelles recherches. Les faits publiés jusqu'à ce jour sont loin d'avoir éclairé l'histoire de cette hémorrhagie. Ainsi , tandis qu'un observateur écrit que l'épanchement dans le mésocéphale produit la paralysie des membres supérieurs ( Lanc. franc., 8 déc, 1832), M. Rochoux rapporte que, chez un malade , les membres furent , pendant plusieurs heures , le siège d'une rigidité tétanique qui s'opposait à tout mouvement. Abercrombie a donné , dans son ouvrage , deux observations d'hémorrhagie de la protubérance. Dans la première , la marche chronique qu'affecta le mal (il dura 24 jours) permit difficilement de reconnaître une hémorrha-

gie ; l'ouverture , cependant , fit découvrir un caillot sanguin de la grosseur d'une noisette, qui s'était creusé une cavité dans l'épaisseur de la protubérance, un peu plus à gauche qu'à droite. Le grand nombre' de complications qui existaient dans la seconde observation , empêche qu'on puisse la faire servir à l'histoire de l'hémorrhagie du mésocéphale. Nous terminerons donc en disant que, parmi les symptômes examinés , soit isolément , soit dans leur ensemble , il n'en existe aucun qui puisse faire distinguer l'hémorrhagie du mésocéphale des autres espèces d'hémorrhagies. Cherchons si , pour les apoplexies de la moelle, nous serons plus heureux.

Hémorrhagie de. la moelle. — J.-P. Frank est le premier qui ait établi une différence entre l'apoplexie cérébrale et spinale. Les observations d'hémorrhagie spinale sont peu nombreuses ; et c'est en partie à cette cause, ainsi qu'au défaut d'exactitude de plusieurs d'entre elles , qu'il faut rapporter la difficulté que l'on éprouve à tracer son histoire. Elle peut siéger dans les différents points de la moelle , surtout dans la région cervicale et lombaire. Elle affecte plus particulièrement la substance grise ; mais il est rare qu'elle ne déchire pas en même temps la substance blanche. Aussi n'est-il pas ordinaire de trouver séparément la perte de la sensibilité ou du mouvement , qui , d'après les physiologistes, doit servir à faire reconnaître si le sang est épanché dans les cordons postérieurs , ou dans la partie antérieure de la moelle.

Les affections aiguës qui ne frappent qu'une portion très-petite du cordon médullaire , et dont nous rapporterons des exemples en parlant de la myélite , permettent de penser que l'hémorrhagie d'un côté de la moelle produirait la paralysie complète de la partie correspondante du corps ou des membres. On n'observerait plus les effets croisés des apoplexies du cerveau. Jusqu'à présent les faits n'ont pas offert de séparation bien tranchée entre la paralysie du mouvement et du sentiment. On a vu , dans un cas , le membre inférieur gauche privé de la sensibilité, et le droit du mouvement , sans que la lésion put rendre compte de cette différence. Le sang épanché au centre de la moelle, dans la substance grise, était situé un peu audessus des derniers nerfs dorsaux (Jrch. gén. de méd^jaiW. 1831 ).

La désorganisation complète de la moelle peut donner lieu à la paralysie des membres supérieurs ou inférieurs, suivant qu'elle occupe la région cervicale ou lombaire. On conçoit en effet que toutes les parties situées au-dessous du foyer apoplectique, ne pouvant communiquer avec le cerveau, doivent être paralysées; aussi voyons-nous, en général, la paralysie frapper en même temps , soit les deux membres thoraciques , soit les extrémités inférieures. La respiration s'embarrasse quelquefois , il semble même que la paralysie

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des nerfs diaphragmatiques et même du poumon, contribue, pour une bonne part , à la mort rapide qui survient chez quelques-uns de ces apoplectiques.

Le tableau des symptômes que nous présente l'hémorrhagie spinale , est loin d'être définitivement tracé; le même désaccord que nous avons signalé , en parlant des hémorrhagies du cervelet et du mésocéphale, règne au sujet de l'épanchement dans la moelle, et ne permet pas encore d'écrire son histoire.

Dans un certain nombre de cas , l'apoplexie atteint son plus haut degré d'intensité en peu d'heures (MM.Monod, Compte rendu des travaux de la Soc. anat, Yvarin, Dissert, inaug.^ 1831, n° 6. — Gaultier de Glaubry, voy. Bibliog. de cet article). Aucune douleur, aucun phénomène précurseur ne fait soupçonner cette redoutable maladie , qui débute alors instantanément comme les hémorrhagies du cerveau. Lorsque l'épanchement se fait tout à coup, ce qui est le cas le plus fréquent, la paralysie s'étend aux deux membres inférieurs , à la vessie et au rectum , si la région lombaire est le siège de l'apoplexie ; au contraire , la paralysie des deux membres thoraciques et l'affaiblissement graduel de la respiration qui amène l'asphyxie, donnent à penser que l'hémorrhagie a frappé la partie supérieure de la moelle. Cependant ce rapport entre les symptômes et le siège de la lésion , est bien loin de se présenter dans tous les cas. En général , le malade conserve sa connaissance ; on l'a vu même expirer au moment où il rendait compte au médecin de tout ce qui lui était arrivé (Gaultier de Claubry, Journ. génér. de mèd., août 1808).

D'autres fois, l'hémorrhagie spinale affecte une tout autre forme ; au lieu de paraître instantanément à la manière de l'apoplexie cérébrale , elle s'annonce par une douleur vive que le malade compare à un rhumatisme , et qu'il rapporte à la région de la moelle qui est le siège de l'épanchement. M. Cruveilhier considère comme un des prodromes caractéristique et essentiel la douleur vive à la nuque, douleur qui s'étend aux épaules et aux extrémités supérieures ; elle peut se propager aux membres , sous forme de fourmillements douloureux ou d'engourdissement. Souvent alors, après un temps fort court, survient la perte complète du mouvement et du sentiment. Cette succession de symptômes est faite pour simuler plutôt une arachnitis spinale ou un ramollissement qu'une hémorrhagie. La plupart des auteurs qui ont eu occasion d'observer cette forme, l'ont confondue avec d'autres maladies de la moelle (Cruveilhier, Anat. path. , t. m, liv. pi. yi). Elle se distingue de l'arachnitis par la douleur qui est moins forte, et ne s'exaspère pas, du moins d'une manière très-sensible, par la pression. Les secousses convulsives qui agitent les membres , et précèdent la mort, contribuent à augmenter les embarras du diagnostic ; car elles existent dans les

hémorrhagies spinales et dans l'arachnitis. Les deux symptômes les plus propres à faire distinguer cette affection de l'arachnitis , et de l'épanchement séreux dans le canal rachidien , sont la douleur que le malade éprouve en un point de la colonne vertébrale au moment même où le sang s'épanche , et la perte subite du sentiment et du mouvement dans les muscles qui reçoivent leurs nerfs de la moelle épinière.

Les deux phénomènes morbides que nous venons d'indiquer sont les seuls qui se soient offerts le plus souvent; la paralysie est quelquefois remplacée par des convulsions ou la contracture ; l'observation clxvi d'Abercrombie nous eu offre un exemple. L'absence de tout phénomène précurseur, à moins de complication , est le troisième caractère que l'on retrouve dans l'apoplexie de la moelle, aussi bien que dans celle du cerveau. Sur neuf cas déjà connus de cette affection, huit ont marché à la manière de l'apoplexie encéphalique (M. Rochoux , loc. cit., p. 96) : c'est là un point de contact de plus entre ces deux hémorrhagies. On trouve dans le Répertoire du Piémont une histoire d'apoplexie spinale et cérébrale, qui offrit un début rapide et instantané ; l'auteur de cette observation, le docteur Saccheo, croit qu'on peut distinguer l'apoplexie spinale de la cérébrale «par l'intégrité des fonctions intellectuelles et sensoriales (moins la sensibilité dans les parties paralysées) , qui sont abolies dans cette dernière. La langue est embarrassée sans être anéantie; dans le principe elle est même quelquefois libre. 11 y a en outre paralysie , hémiplégie ou paraplégie partielles. Le pouls présente le caractère des affections de la moelle épinière (Encyclographie des scien. mèd., mai 1636; 5 livrais., p. 222).» Nous dirons donc, pour nous résumer sur ce sujet, que l'apoplexie spinale a pour symptômes principaux la douleur vive qui ne persiste que quelques instants et s'étend aux épaules , aux extrémités supérieures et inférieures ; les sens et l'intelligence sont conservés, mais la paralysie de la sensibilité et de la motilité est complète dans les membres supérieurs ou inférieurs. Cette affection est promptement mortelle. 11 paraît cependant qu'elle guérit dans quelques cas rares. M. Cruveilhier rapporte {Anat. path., 3 livr.) l'histoire d'un sujet qui offrit la cicatrice d'un ancien foyer apoplectique ; il voit aussi un exemple de cicatrice cellulaire dans l'observation de M. Hutin (Noue. bibl. mèd., 1828, tom. i).

Enchaînement des symptômes , durée et terminaisons de la maladie. — Nous avons dit que souvent l'hémorrhagie cérébrale était annoncée par des phénomènes précurseurs, qui ne sont autres que les symptômes de la congestion. Ce que les auteurs ont décrit sous le nom d'effort hèmorrhagique y est une véritable hypérémie qui peut exister à différents

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degrés. Si l'engorgement sanguin est peu considérable, on observe la rougeur, la tuméfaction de la face, un trouble dans les facultés intellectuelles ou dans les mouvements des membres; si la congestion augmente, la compression peut être portée au point d'abolir les fonctions du cerveau. Alors le malade, après avoir éprouvé de la céphalalgie , des étourdissements, et les autres symptômes de l'hypérémie, perd connaissance ; ses membres sont privés du sentiment et du mouvement , en un mot , tous les accidents d'une véritable apoplexie se déclarent; ce n'est encore là qu'un degré très-marqué de la congestion cérébrale , qui peut simuler l'apoplexie au point de rendre le diagnostic impossible; mais comme le malade au bout de quelques heures ne tarde pas à être rendu à la santé , on ne peut conserver de doute sur la nature de l'affection ; car l'hémorrhagie du cerveau ne disparaît pas avec cette rapidité, et laisse toujours des traces de son passage.

Pour peu que l'effort hémorrhagique aille en augmentant , les vaisseaux , distendus outre mesure , De peuvent résister à l'impulsion du sang; leur tissu se déchire, ou leurs capillaires livrent passage au sang qui s'épanche. On voit alors survenir tous les symptômes de l'apoplexie que nous avons indiqués. Souvent l'homme frappé inopinément comme d'un coup de foudre , ne présente aucun des signes avant-coureurs qui constituent ces fausses attaques; il tombe sans connaissance , les quatre membres privés tous à la fois de ' a motilité ; il rend du sang par la bouche , le nez , les oreilles, les yeux ; la respiration devient stertoreuse, 'o pouls imperceptible , et la mort survient quelquefois en quatre ou cinq heures; c'est là ce que les auteurs ont nommé apoplexie foudroyante , apoplexie active , forte , sthénique [Exquisita apoplexia. Boerhaave, Comment, in aph. — § 1019 , laxupw, Hippocrate). Elle est portée dès son début au plus haut degré d'intensité ; mais il est rare que les malades meurent avant trois ou quatre heures; les morts subites qui tranchent à l'instant même l'existence , sont en général causées par des affections du cœur, ou la rupture de quelque tronc vasculaire. Le plus ordinairement les apoplectiques ne succombent que vers le huitième ou neuvième jour.

La marche de l'apoplexie n'est pas toujours aussi rapide , ni l'attaque aussi promptement mortelle. Deux cas peuvent se présenter : où la terminaison sera heureuse , où elle sera funeste; et alors les symptômes présentent quelques différences importantes à connaître pour établir le pronostic de l'affection.

A. Si le malade doit guérir on observe une amélioration graduelle dans les symptômes. La perte de connaissance , lors même qu'elle a été complète , est le premier accident qui disparaît, et ce changement se manifeste , en général , du premier au huitième jour.

Le visage n'offre plus cet air d'hébétude , ou ail moins d'indifférence qu'il avait auparavant ; il recouvre sa couleur et son expression habituelles; il conserve quelquefois ira peu d'étonnement, mais on voit très-bien que le malade prend part à ce qui se passe autour de lui. Bientôt la paralysie de la langue cesse, l'appétit revient, le pouls reprend son rhythme normal. Le malade éprouve dans les membres paralysés un sentiment de formication , quelquefois très-incommode , qui annonce le retour prochain de la sensibilité et du mouvement. La jambe reprend plutôt ses forces que le bras ; nous avons fait remarquer que sa paralysie était moins prononcée que celle du membre supérieur. On a dit que des crises , telles qu'une sécrétion abondante d'urine, le flux hémorrhoïdal ou menstruel , l'épistaxis , la diarrhée devenaient le signe de la guérison : «Lenis apoplexia, dit Boerhaave , solvitur superveniente sudore multo , œquabili roredo , calido , levante; urinâ multâ, crassâ ; haemorrhoïdibus largis , diu fluentibus ; fluxu menstruo , restituto alvi fluxu , febre magnâ {Comm., % 1 01 7)». On peut , en effet, regarder ces phénomènes comme étant d'un augure favorable ; puisqu'ils indiquent le rétablissement des mouvements organiques un instant suspendus. Quand l'amélioration ne s'établit pas d'une manière franche , le délire se montre par intervalle , et peut inspirer des inquiétudes sérieuses ; car il se rattache quelquefois à une inflammation de la pulpe cérébrale. Cependant, s'il n'est que passager, s'il ne s'accompagne d'aucune convulsion, et si l'intensité des autres symptômes diminue tous les jours, on peut espérer la guérison de la maladie. M. Moulin [Trait, de l'a pop. ^ p. 49) pense que dans une apoplexie ordinaire, elle n'a pas lieu avant le vingtième ou trentième jour ; c'est là , en effet , une guérison rapide qu'on observe rarement. Dans les cas même les plus heureux , le retour à la santé est toujours trèslent; chez l'adulte le mieux constitué la paralysie ne se dissipe pas avant trois ou quatre mois (Rochoux, loc. cit., p. 117. — Moulin , loc. cit., p. 49). Chez le vieillard ou les personnes au-dessus de quarante ans, elle persiste presque toujours , mais à des degrés variables. Les premiers conservent de l'engourdissement , de la faiblesse ; les membres maigrissent , s'atrophient, présentent une coloration toute particulière, ou s'infiltrent de sérosité.

B. Lorsque la mort doit survenir au bout d'un temps plus ou moins long, la marche de l'apoplexie est toute différente , les symptômes vont en s'aggravant. La paralysie du mouvement et du sentiment persiste jusqu'à la fin; le malade recouvre quelquefois la connaissance , mais pour un temps fort court: il retombe aussitôt dans un coma profond , dont il est difficile de le sortir même par les stimulations les plus énergiques. La langue , la bouche, sont déviées; la

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respiration leute, calme et profonde; le pouls dur, rare et lent ; les yeux fermés et immobiles ou largement ouverts , saillants , rouges et humides. Le malade devient de plus en plus insensible à toutes les impressions; les yeux se fanent, la cornée se ride et se trouble , les pupilles restent dans l'immobilité la plus complète; la respiration est plus gênée, plus stertoreuse ; à chaque mouvement d'expiration la joue est distendue par l'air qui s'échappe; les lèvres s'encroûtent des mucosités sanglantes qui sortent de la bouche; l'haleine est froide comme si le poumon paralysé ne pouvait plus réchauffer l'air; les narines sont desséchées, pulvérulentes. La face se couvre d'une sueur froide ; elle est pâle , décomposée , offre quelquefois une altération telle qu'on pourrait croire le malade atteint d'une gastro-entérite typhoïde. En même temps la paralysie des muscles du pharynx rendent la déglutition presque impossible; les boissons avalées tombent avec bruit dans le pharynx paralysé, et dans la trachée artère , ce qui amène des efforts de toux : l'excrétion des matières fécales et des urines est involontaire. Parvenue à ce degré extrême, la maladie peut persister encore plusieurs jours, et il n'est pas toujours facile de préciser le laps de temps pendant lequel l'apoplectique pourra vivre dans cet état ; il semble que la vie réduite à ses phénomènes les plus simples se soutient alors sans effort. Enfin , la respiration et la circulation s'éteignent par degrés , et le malade passe d'une manière insensible de la vie végétative à la mort. Quelquefois le pouls s'accélère , et un léger délire précède de quelques instants la fatale terminaison. Cette apoplexie que nous venons de décrire dans sa marche, et que certains auteurs nomment passive , se présente souvent chez les vieillards ; les hommes robustes n'en sont pas exempts , mais alors sa durée est moins longue. Elle annonce que le travail de cicatrisation ne peut se faire , ou qu'il survient autour du foyer un ramollissement dont la marche est tout à fait lente.

Il est encore une autre forme plus chronique de l'apoplexie cérébrale , qui n'est qu'une terminaison de la première. Les individus qui la présentent restent paralysés toute leur vie , et finissent par tomber dans l'enfance; ils pleurent, et rient sans aucun motif. D'autres fois, la paralysie devenant générale, ces malheureux sont contraints de garder le lit , les fonctions digestives seules demeurent intactes.

L'apoplexie présente dans sa marche une autre variété importante à connaître. L'état du malade, qui semblait s'améliorer d'abord, s'aggrave tout à coup; la connaissance qui était revenue, se perd subitement, la paralysie frappe le côté resté sain, le coma augmente, la respiration devient plus stertoreuse , et le malade succombe au bout de quelques jours. L'anatomie pathologique nous apprend que dans ce cas il

s'est formé une nouvelle hémorrhagie , soit dans l'he' ■• misphère qui avait été primitivement atteint , soit dans l'hémisphère opposé. Cette succession de plusieurs attaques se montre surtout chez les sujets pléthoriques, lorsqu'on ne pratique pas, dès le principe, plusieurs saignées pour s'opposer au raptus sanguin , à l'effort hémori hagique , ou lorsqu'on a recours à quelques agents thérapeutiques donnés d'une manière intempestive, tels que les excitants, les émétiques, les purgatifs énergiques. Il est encore d'autres formes d'apoplexies qui résultent de la présence d'un ramollissement, d'un épanchement séreux : nous y reviendrons en parlant des complications. Ce serait introduire une confusion nuisible dans l'histoire de cette maladie, que de rappeler toutes les formes que chaque auteur s'est cru en droit d'établir. Nous avons indiqué les principales, sans toutefois prétendre qu'elles ne peuvent pas se réunir, ou présenter quelques particularités qui serviraient à fonder autant d'espèces. Abercrombie admet trois formes distinctes qui rentrent dans celles que nous avons signalées. La première comprend les affections qui sont immédiatement et primitivement apoplectiques; la deuxième , celles qui débutent par une attaque subite de céphalalgie , et qui passent graduellement à l'état d'apoplexie; la troisième, enfin, celles qui sont caractérisées par la paralysie et la perte de la parole, sans coma (Abercrombie, loc. cit., p. 297). Malgré les symptômes que l'auteur anglais assigne à chacune de ces formes , il est impossible d'avoir une idée bien nette de ce qu'il comprend sous ces trois chefs*

L 'hémorrhagie cérébrale est, plus que toute autre maladie , sujette aux récidives ; aussi , presque tous les apoplectiques, qui ont échappé à une première attaque, finissent-ils par succomber plus tard sous le coup de nouvelles hémorrhagies. Les symptômes qui font présager ces rechutes , sont les mêmes que ceux de la première attaque, c'est lorsque le malade devient morne, triste, que sa respiration s'embarrasse, que les membres perdent leur agilité et s'engourdissent. 11 meurt quelquefois tout à coup sans avoir présenté aucun phénomène précurseur de la nouvelle attaque. En général , l'apoplectique |s'expose à des récidives, quand il néglige de s'astreindre , pour le reste de ses jours, à un régime dont il sera question plus loin. On doit surtout redoubler d'attention si le sujet est pléthorique ou si le cœur est hypertrophié.

Fréquence de l hémorrhagie du cerveau. — Portai regarde l'apoplexie comme ayant perdu de sa fréquence. MM. Fodéré et Falret ont été conduits à soutenir une opinion contraire; mais, suivant la remarque de M. Rochoux , le nombre absolu des apoplexies pourrait maintenant s'élever plus haut , sans que la fréquence relative du mal fût réellement plus grande. En effet, les tableaux nécrologiques qui pa-

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raissent d'années en années , montrant une diminution considérable de la mortalité moyenne, il se trouve donc un plus grand nombre de sujets en âge d'être atteints d'apoplexie (Rochoux, loc. cit., p. 439). Si on compare l'hémorrhagie du cerveau aux autres maladies de cet organe , on voit qu'elle est plus fréquente que chacune de ces affections , et même que le ramollissement, qui est, après l'apoplexie, la lésion qu'on rencontre le plus souvent. M. Rostan croit, au contraire, que le ramollissement l'emporte par sa fréquence sur l'apoplexie. Sur environ douze cents malades entrés à l'infirmerie de Bicêtre , et observés par M. Rochoux , trente sont morts d'apoplexie, et cinq seulement de ramollissement primitif du cerveau. Woolcombe , cherchant à prouver que le nombre des apoplexies augmente tous les jours , prétend que sur trente-deux ou cinquante morts , il y en a une par apoplexie. M. Rochoux n'est pas éloigné d'admettre cette proportion. Espèces et variétés. — La description nosographique qui précède nous permet maintenant de faire connaître les principales espèces et variétés admises par les auteurs. Hippocrate n'a rien laissé de positif sur les principales formes de la maladie. 11 a confondu, ainsi qu'Arétée et Paul d'Égine, sous les noms

de wocpaXufft; , Trapo'.TrXri-j'ia, •Âij.OTXr.'yta , à.Tzo-x\r&oL , les

paralysies , les hémiplégies et les apoplexies. 11 règne, du reste , une grande obscurité sur les passages qui ont trait à cette question. Stoll ( Prœlect. in div. morb. chr., Vienne, 1 789) croit qu'Hippocrate donne le nom à! apoplexie , non pas à la résolution générale de tout le corps , mais à la résolution d'une partie, l'intelligence étant intacte, et il adopte la manière de voir du médecin grec. Hippocrate divisait les apoplexies en forte et faible ; cette division , utile pour le pronostic et le traitement, a été reproduite par un grand nombre de médecins. La division la plus célèbre , et en même temps la plus ancienne , a été établie d'après la nature des liquides épanchés auxquels on rapportait les accidents. De là est venue la séparation des apoplexies en sanguine et séreuse, selon que le fluide était du sang ou de la sérosité. Pendant plusieurs siècles , on fut uniquement occupé de l'étude des symptômes qui pouvaient faire reconnaître ces apoplexies. On était si généralement convaincu de leur importance, que tous les travaux furent sans cesse dirigés dans ce sens; cependant on observait tous les jours des malades dont le cerveau offrait en même temps des apoplexies sanguines et séreuses ; d'autres fois on trouvait une collection purulente ; dans d'autres cas enfin , toute trace de lésion avait disparu , comme le disaient les médecins de Breslau. Des circonstances aussi variables, et qui ébranlaient la division des apoplexies en séreuses et sanguines, n'empêchèi ent pas Morgagni de se déclarer en leur faveur (De sed. lett. iv, passim) , ainsi que Lecat, Burserius,

(Instit. rnèd., t. m, p. 82) et Vieussens(Z>e VapopLt p. 410 et suiv.).

Stahl et les partisans de sa doctrine créèrent une apoplexie nerveuse ou sympathique. Us supposaient qu'une irritation immatérielle fixée dans la substance du cerveau ou d'un autre organe agissait par ses irradiations sur le cerveau , et développait les accidents apoplectiques. Mais comme il se présentait des cas où le cerveau était le siège de lésions bien évidentes , ils étaient contraints de diviser les apoplexies en nerveuses sans matières , et en nerveuses avec matières. Cette distinction, acceptée par Hoffmann, fut renouvelée à plusieurs reprises par Bordeu , Tissot , et quelques modernes.

Cullen proposa de séparer les apoplexies en veineuses et artérielles. Cette division a été suivie par MM. Montain, qui distinguent l'apoplexie en sanguine et nerveuse ; l'apoplexie sanguine peut être artérielle ou veineuse , selon que le sang est fourni par les artères ou les veines; l'apoplexie nerveuse est caractérisée par une excitation remarquable du système nerveux (apoplexie nerveuse sthénique), ou un affaiblissement marqué (apoplexie nerveuse asthénique) (TV. de l'apop., par S.-F. et G.-A.-C. Montain, 1811). Brown considéra l'apoplexie comme une asthénie qui tirait son origine d'influences débilitantes directes et indirectes , et surtout de ces dernières ; la paralysie dépendait aussi de la débilité [Éléments de médecine de Brown, trad., p. 143 et 431). L'apoplexie active et passive ne repose pas non plus sur une base meilleure ; elle indique seulement l'intensité de l'effort hémorrhagique. Lorsque l'apoplexie se fait par rupture des vaisseaux , on lui a donné le nom de traumatique , d 'active, de foudroyante ; lorsqu'elle se fait par exhalation , elle prend le nom de passive ou lente ; c'est à peu près dans ce sens qu'on a créé les variétés d'apoplexie légère , incomplète , avortée , de fausse apoplexie : il ne faut voir dans toutes ces expressions que des degrés de la même maladie.

Souvent les auteurs , confondant plusieurs affections du cerveau , ont créé des apoplexies avec stupeur, cataphora, carus, coma, léthargie. M. Lullier- Winslow, dans l'article Apoplexie (Dictionn. des Scien. méd.)7 a établi des apoplexies 1° idiopathiques par épanchement sanguin ou séreux dans les ventricules du cerveau, 2° par épanchement sanguin, séreux ou purulent dans la substance même du cerveau, 3° apoplexie idiopathique par développement de tumeurs, 4° par réplétion sanguine , 5° par réplétion sanguine veineuse , 6° par réplétion des sinus, 7° idiopathique nerveuse , 8° apoplexie sympathique. On voit qu'il est impossible de comprendre plus de choses sous le nom d'apoplexie, que ne l'a fait l'auteur de la classification précédente.

M. Moulin, réservant le nom ^apoplexie ;\ l'épan-

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chement sanguin , regarde l'apoplexie séreuse comme une espèce d'hydrocéphale, et l'apoplexie nerveuse comme une névrose du cerveau (Moulin, loc. cit.* p. 25).

L'apoplexie peut encore se présenter sous la forme sporadique et épidémique. Baglivi et Lancisi nous ont laissé quelques histoires de ces épidémies. Le premier observa en 1694 et 1695 , dans presque toute l'Italie cette affection qui fit périr un grand nombre de personnes. La constitution atmosphérique , les tremblements de terre , la terreur et les affections de l'âme , contribuèrent beaucoup au développement de ce mal qui était presque toujours mortel , et au-dessus des ressources de l'art (Dissert, de experim. anat. pracl. opp.). Lancisi fut témoin d'une épidémie semblable, qui sévissait à Rome en 1705 et 1706 : elle tenait aussi aux variations de l'air. Les hommes qui en furent atteints présentèrent des efflorescences à la peau qui précédaient souvent l'attaque , des palpitations , des vertiges , des convulsions , des traces de vice scorbutique et des symptômes de choléra (De subit, mortibus). On voit que les symptômes apoplectiques tenaient à une complication, et non à une maladie primitive du cerveau. Thomas Bartholin, dans ses Centuries médicales (Hist. vi), dit avoir observé une affection soporeuse , qui conduisait souvent le malade au tombeau: il ne faut voir dans sa description qu'une indication fort incomplète de l'apoplexie.

Les apoplexies sont-elles soumises dans leur marche aux révolutions paroxystiques ? Casimir Medicus , Wepfer, Werloof et Torti , les ont vues se manifester sous forme intermittente dans les complications comateuses des fièvres pernicieuses ; les modernes n'ont pas confirmé ces observations faites à une époque ou l'on confondait sous le titre d'apoplexie,, des affections très-différentes.

Complications. — Quand le nosographe a examiné une maladie dans sa forme la plus simple , qu'il a tracé nettement les caractères qui la séparent des autres affections , il lui reste encore une tâche difficile à remplir , c'est de faire connaître ses diverses complications. Si cette étude est nécessaire dans toutes les maladies, elle l'est à plus forte raison dans l'hémorrhagie cérébrale , où les désordres les plus variés introduisent une confusion telle qu'il faut souvent attendre que l'autopsie ait révélé la nature de la lésion avant qu'on puisse prononcer sur elle. Les complications les plus ordinaires de l'hémorrhagie cérébrale sont la congestion, le ramollissement, répanchement séreux , la méningite , les irritations gastro-intestinales.

Congestion. — La congestion du cerveau est-elle uue véritable complication, ou bien faut-il la considérer comme le phénomène précurseur, le prélude de l'hémorrhagie? En supposant, avec quelques auteurs, que

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la congestion n'ait aucune part dans la production des apoplexies, toujours est-il que, dans un grand nombre de cas, elle se manifeste avant l'attaque, par les phénomènes auxquels nous sommes habitués à la reconnaître. Les étourdissements , les bourdonnements d'oreille, la céphalalgie, l'affaiblissement dans les membres , etc. , annoncent l'engorgement sanguin de la pulpe cérébrale. 11 existe presque toujours avant l'attaque une activité assez grande dans la circulation cérébrale , et c'est au moment où elle dépasse certaines limites que l'épanchement a lieu. L'hypérémie du cerveau n'est donc pas à bien dire une complication de l'hémorrhagie ; elle ne fait que la préparer. Une autre congestion consécutive à l'apoplexie, et qui doit être considérée comme une véritable complication , est celle qui se forme autour du foyer hémorrhagique, ou dans les autres parties du cerveau. Elle survient , surtout , lorsque le sujet est fort pléthorique, que le molimen hemorrhagicum n'est pas combattu par des saignées abondantes , ou lorsqu'un traitement inopportun , loin d'enlever le sang qui remplit la cavité crânienne, semble plutôt y accumuler ce liquide; il n'est pas toujours facile, même sur le cadavre , de décider si la congestion est antérieure à l'hémorrhagie , ou si elle n'en est qu'une suite. Dans le cas où elle succède à l'apoplexie, elle peut n'être que le premier degré d'une encéphalite partielle ou générale , qui s'accompagne alors de symptômes très-différens de ceux de l'apoplexie.

Ramollissement consécutif. — Il n'est pas de complication plus fréquente que le ramollissement consécutif. Il est difficile, en effet, qu'un corps étranger , tel qu'un caillot , puisse séjourner quelque temps au milieu de la substance nerveuse , sans qu'il n'y détermine une irritation plus ou moins vive. M. Lallemand croit pouvoir assurer «que les seuls cas où , après avoir observé avec attention , il n'a rien remarqué de semblable , sont ceux ou les malades sont morts très-promptement (Lett. n, p. 261).»

Le ramollissement peut survenir peu de jours , ou plusieurs mois après l'hémorrhagie. SI. Rochoux dit même qu'on l'a vu paraître un an, deux ans , huit et même dix ans après (loc. cit., p. 297). S'il en était ainsi , il ne serait pas aisé de surprendre le rapport qui existe entre ces deux maladies. Lorsqu'un ramollissement consécutif vient à frapper les parois de la caverne , et la pulpe environnante , ou d'autres parties du cerveau , l'apoplexie ne présente plus alors cette marche uniforme , cette persistance des mêmes accidents et des mêmes symptômes qu'elle offrait auparavant. Les membres paralysés sont pris de mouvements convulsifs , de roideurs , ou d'une forte contracture; puis ils retombent dans leur état de flaccidité première. Souvent les phénomènes spasmodiques se manifestent du côté du corps non paralysé , sans

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qu'on trouve toujours une lésion qui puisse les expliquer. L'irritation transmise par le foyer apoplectique, ou l'inflammation de l'arachnoïde et de la pie-mère en sont la cause la plus ordinaire. Les alternatives de contracture et de paralysie doivent toujours inspirer de vives inquiétudes , et faire craindre un ramollissement consécutif , une encéphalite des circonvolutions , ou même une arachnoïdite si le délire s'ajoute aux autres symptômes. On voit encore, dans le cas où la pulpe .cérébrale s'enflamme autour du foyer, le malade recouvrer tout à coup la connaissance , l'usage de la parole et de ses membres paralysés. Cette amélioration perfide ne persiste que peu d'instants pour faire place à un état plus grave ; car il est dans la nature du ramollissement d'aller toujours en s'aggravant. Toutefois , cette affection n'est pas constamment mortelle , ainsi qu'on l'a prétendu MM. Rochoux , {loc. cit., p. 326). Lallemand et Rostan ont rapporté des exemples de guérison.

Epanchement séreux consécutif. — L'épanchement séreux accompagne souvent l'apoplexie. M. Rochoux assure que chaque fois qu'il y a ramollissement du cerveau , une certaine quantité de sérosité s'épanche {loc. cit., p. 198). M. Bosc a cherché aussi à démontrer que les apoplectiques qui restent paralysés présentent des épanchements séreux {Arc. géncr. de méd., t. xxu, 1830). Sans contredire les observations sur lesquelles ces auteurs s'appuient , nous croyons que leur opinion est trop exclusive.

L'épanchement séreux , ou hydrocéphale , présente deux variétés bien distinctes : tantôt l'épanchement se fait avec une grande rapidité (hydrocéphale aiguë) ou d'une manière lente (hydrocéphale chronique); les symptômes diffèrent dans l'un et l'autre cas. L'épanchement aigu est celui qui offre le plus de ressemblance avec l'apoplexie; la méprise est si facile que souvent le diagnostic est impossible. On conçoit , en effet, que si la séreuse des ventricules vient à s'enflammer, et qu'une grande quantité de liquide s'épanche tout à coup à la surface du cerveau , ou dans les ventricules, il en résultera une perte subite de connaissance , et un coma profond qui persistera jusqu'à la mort. Mais il existe plus souvent des signes précurseurs , tels que l'assoupissement , la douleur de tête , le trouble intellectuel , les étourdissements , la faiblesse générale, les veilles fatigantes, qui peuvent faire soupçonner la véritable origine des accidents : le diagnostic n'est difficile que dans les cas où la collection séreuse se forme sans avoir été précédée d'aucun symptôme. Les facultés intellectuelles sont aussitôt abolies : la figure, pâle suivant quelques-uns (Moulin . loc. cit. p. 113), est ordinairement colorée, suivant d'autres (Rochoux , p. 233) ; les membres sont paraysés également de l'un et de l'autre côté , à moins

que l'épanchement ne soit plus abondant à droite qu'à gauche. Les urines , les matières fécales sont rendues involontairement , les pupilles immobiles et fortement dilatées.

On redoutera un epanchement chronique de sérosité chez un apoplectique , lorsque , après avoir présenté une succession régulière de symptômes propres à l'hémorrhagie, il éprouvera des accidents qui ne peuvent tenir qu'à la compression lente exercée par un liquide : les membres qui commençaient à faire quelques mouvements s'engourdissent de nouveau; la paralysie s'étend en général aux deux membres ; la langue et les autres parties du corps sont aussi frappées de paralysie: il y a tendance irrésistible à l'assoupissement , qui dégénère en un coma profond; enfin , dans la forme la plus chronique de l'hydrocéphale , la paralysie devient générale , la connaissance se perd entièrement , et le malade , sourd , idiot et muet, finit par s'éteindre. Il est rare que la marche de cette hydropisie qui complique l'apoplexie ne soit pas très-irréguîière : elle peut durer un temps fort long. Si l'épanchement séreux, considéré comme maladie primitive , a des symptômes et une marche qui peuvent le faire reconnaître à un observateur attentif, il n'en est plus de même de l'hydrocéphale consécutive : on voit alors les symptômes de cette maladie se présenter sous des formes tellement insolites , se mêler, se confondre à un tel point , que le sujet offre successivement, ou à différentes époques, les phénomènes que l'on rencontre dans l'apoplexie et l'hydrocéphale chronique; il n'est pas toujours possible de décider pendant la vie , quelquefois même après la mort , à quelle lésion ils doivent être rapportés. Nous dirons donc que le ramollissement et l'épanchement séreux consécutifs « se montrent avec des traits si équivoques , qu'on ne peut pas les distinguer l'un de l'autre. Prétendre en déterminer d'avance la nature est dans l'état actuel de la science , une véritable témérité » (Rochoux , loc. cit., p. 199).

Arachnitis. — Nous avons fort peu de choses à dire sur cette complication : si l'arachnoïde des ventricules est affectée , il en résulte un epanchement de sérosité trouble , et tous les symptômes que nous venons défaire connaître en parlant de l'hydrocéphale; est-ce , au contraire le feuillet externe qui tapisse les circonvolutions cérébrales , qui est le siège de l'inflammation, on reconnaîtra cette arachnitis externe aux symptômes suivants : céphalalgie , fièvre , délire , vomissements , contractions des membres , mouvements convulsifs et soubresauts des tendons ( Lallemand , lett. h, p. 251); coma au début ou seulement vers la fin de la maladie, paralysie. Ordinairement, l'arachnitis étant phîs générale que l'encéphalite, on voit les phénomènes spasmodiques se manifester des deux côtés du corps. L'arachnitis aiguë est une com-

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plication assez rare de l'apoplexie , et qui ne survient que dans le cas où la pulpe cérébrale qui entoure le foyer sanguin s'enflamme , et où l'irritation se transmet jusqu'aux membranes. L'arachnitis chronique est plus fréquente, et donne lieu à l'épanchement de sérosité dans les cavités ventriculaires , dans la grande cavité du cerveau ou dans les tissus cellulaires sousarachnoïdiens.

Outre les trois complications précédentes , il en est encore d'autres notées par les auteurs : les apoplexies hystérique , épileptiforme , avec cataphora , carus , ne sont autre chose que des maladies complexes ou mal décrites , dans lesquelles les symptômes d'une inflammation des méninges ou de la pulpe cérébrale sont venus se mêler à ceux de l'apoplexie. Casimir Mcdicus , Van-Swieten , Scœrer parlent d'apoplexies bilieuses , dont ils placent le siège dans l'estomac et les intestins. On ne peut pas considérer comme une complication le vomissement qui survient chez quelques malades , et qui , en général , annonce un simple trouble sympathique et non pas une lésion matérielle. Les enfants atteints d'affection cérébrale y sont trèssujets : lamuqueusede l'estomac est parfaitement saine.

La fièvre étudiée avec tant de soin dans l'apoplexie ne peut pas être regardée comme une complication. On pouvait avoir celte opinion à une époque où la fièvre passait pour une maladie générale existant par elle-même, et qui travaillait à la guérison en produisant les crises. Aujourd'hui la fièvre , rapportée dans la plupart des cas à sa véritable cause , devient dans les apoplexies un signe précieux propre à faire reconnaître les complications : comme elle sert particulièrement à établir le pronostic, nous l'examinerons lorsqu'il s'agira de prévoir l'issue de la maladie.

Diagnostic. — Le diagnostic est une des parties les plus importantes de l'histoire des apoplexies, en raison des difficultés qu'on éprouve souvent à l'établir, et des inconvénients graves qui pourraient en résulter pour le pronostic et le traitement , si la nature et le siège du mal venaient à être méconnus. C'est ce qui nous engage à entrer dans quelques développements. Nous examinerons 1° D'abord les maladies dont le siège est dans le cerveau ou ses enveloppes, et qui rendent le diagnostic très-difficile et dans quelques cas impossible. 2° Les lésions chroniques qui occupent les mêmes organes , et ont du rapport avec l'hémorrhagie : le diagnostic est déjà plus facile. 3° En dernier lieu , nous chercherons si d'autres maladies ayant leur siège hors du crâne et de ses membranes peuvent simuler l'hémorrhagie. Quant aux apoplexies du cervelet , de la protubérance et de la moelle , nous ne reviendrons pas sur les signes différentiels qui les séparent de l'hémorrhagie du cerveau : nous les avons fait connaître en décrivant cette affection.

I. Diagnostic des maladies ayant leur siège dans le cerveau et ses enveloppes. — Celles qui offrent le plus de ressemblance avec l'apoplexie sont le ramollissement primitif, les épanchements de sang ou de sérosité, les méningites, l'inflammation, la rupture du sinus de la dure-mère , les apoplexies sans matière, les névroses apoplectiformes , le coup de sang, l'épilepsie, etc.

A. Ramollissement cérébral primitif. — En général, les symptàmes du ramollissement consécutif se manifestent avec lenteur , et on peut en suivre tous les progrès; il est dès lors facile de distinguer ce ramollissement ; mais il n'en est plus de même de celui dont le début rapide simule l'hémorrhagie cérébrale, au point que, de l'avis même des meilleurs praticiens , il est souvent impossible de ne pas les confondre: ce sont surtout les prodromes et l'intensité croissante des symptômes cérébraux qui aideront à le faire reconnaître. Les accidents que le malade éprouve sont d'abord ceux qui caractérisent une des formes de la congestion cérébrale. M. Lallemand a montré qu'il existait toujours quelques phénomènes précurseurs, et en particulier une céphalalgie plus ou moins intense , des étourdissements , des bourdonnements d'oreille , une douleur dans un point de la tête , une exaltation des facultés intellectuelles (Lallemand, 2e lettr. , p. 24 1 ). Ces symptômes, qui se montrent dans la plupart des cas de ramollissement primitif (MM. Lallemand, lettr. i passim, etlettr. ri, p. 238 ; Andral, Cliniq., vol. v, p. 464 à 488), ne peuvent pas toujours éclairer le diagnostic , parce qu'ils appartiennent aussi à l'apoplexie et à l'inflammation de l'arachnoïde (Lallemand, 2e lettr., p. 241). Il faut donc recourir à ceux qui sont fournis par les lésions de la motilité : les alternatives de contractures , de convulsions et de paralysie fournissent plus de lumières.

En effet, on voit survenir dans le ramollissement une contraction des membres qui , en raison de la prédominance des fléchisseurs sur les extenseurs, produit une flexion plus ou moins considérable de toutes les articulations. Les degrés de cette contraction varient beaucoup : c'est tantôt une rigidité assez facile à vaincre ; d'autres fois une raideur portée au point qu'on parviendrait plutôt à rompre les muscles qu'à les étendre. Bientôt ces troubles du mouvement s'accompagnent d'une paralysie, qui est à son tour remplacée par des phénomènes spasmodiques; en sorte qu'on remarque successivement dans le côté du corps paralysé des mouvements convulsifs, et le relâchement complet des muscles. Malgré des différences aussi tranchées dans la marche et les symptômes, ce ramollissement peut être confondu avec l'apoplexie, lorsqu'on est privé des lumières que répandent les commémoratifs, et qu'on n'a pas assisté au début de l'affection. On trouvera, da,ns Jçs ouvrages de MM. B,o-

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choux (loc. cit., p. 307, art. n), Lallemand (leltr. i , n° 6 et 14; lettr. n, n° 1 et 6), Rostan (Bêcher, sur le ramoll., 2e édit.,obs. xn, p. 49 et suiv.), des observations dans lesquelles le ramollissement primitif a débute' , à la manière des apoplexies, par une perte complète de connaissance, de mouvement et de sentiment. Si le médecin se prononçait dans ces cas douteux, il courrait risque de commettre une erreur. La marche du mal pourrait sans doute l'éclairer dans les cas ordinaires; mais dans ceux qui nous occupent en ce moment , la terminaison promptement funeste donne à ces ramollissements primitifs la plus grande ressemblance avec l'apoplexie.

B. Épanchements séreux : 1° apoplexies méningées avec épanchement de sérosité simple , 2° épanchement séro- sanguinolent (M. Serres). — En traçant l'histoire de ces apoplexies, dites séreuses, nous décrirons les signes diagnostiques, que nous allons rappeler en peu de mots. L'épanchement aigu de sérosité qui se fait rapidement est le seul que l'on puisse confondre avec Fhémorrhagie ; mais , dans ce cas , la maladie ne marche jamais avec la même célérité qu'une apoplexie; il y a, d'ailleurs, presque toujours quelques prodromes. L'engourdissement des sqps et des facultés intellectuelles, la lenteur du pouls , quelquefois le strabisme ou la vision double , la dilat il ion des pupilles, l'état de la respiration et du pouls, 1 e coma , sont autant de symptômes qui, par leur enci aînement, ne permettent pas de méconnaître l'existence d'une hydrocéphale aiguë. Le coma est souvent le premier signe qui fait soupçonner l'épanchement, et c'est encore là une particularité qui ne se retrouve pas dans l'hémorrhagie. Le coma s'accompagne bientôt de paralysie , et ne tarde pas à acquérir un haut degré d'intensité. La flaccidité et le relâchement des membres , qui se montrent dans la collection séreuse , ne constituent pas une véritable paralysie. Suivant M. Rochoux , l'immobilité des membres tient à l'absence de volonté pour les mouvoir. Hoffmann, M. Moulin, fontde cette paralysie le signe pathognomonique de l'épanchement séreux , tandis que M. Serres regarde son absence comme caractéristique de cette même affection. Les symptômes comateux graves et la paralysie, quoique survenant avec une certaine rapidité , simulent rarement le début instantané de l'hémorrhagie cérébrale; mais, en supposant qu'il restât quelque doute dans l'esprit de l'observateur, il interrogerait alors l'état général et les antécédents du malade. On sait que l'apoplexie séreuse survient surtout à la suite de convalescences longues, d'un affaiblissement général , de la suppression de quelque exutoire , ou chez des sujets atteints d'anasarque ou d'hydropisie. Toutes ces circonstances , sans avoir une valeur aussi grande qu'on la dit, pourront cependant aider au diagnostic.

G. Épanchements sanguins clans V arachnoïde : apoplexie méningée avec rupture artérielle, ou dilatation anévrjsmalc , apoplexie méningée avec rupture veineuse (Serres). — Le sang peut s'épancher, comme nous le verrons (apoplexie méningée), dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien , les ventricules, ou la grande cavité cérébrale. Quand c'est un coup , une chute , une cause traumatique quelconque qui détermine la collection sanguine, le diagnostic n'est pas difficile; mais il est plus obscur quand l'hémorrhagie tient à une cause interne. Que la présence du sang soit due à la rupture d'une artère ou d'une veine, ou à la simple exhalation du sang, les symptômes sont les mêmes, et ne varient qu'en raison de la quantité du liquide , et de la rapidité avec laquelle il s'épanche.

M. Serres dit que chaque fois qu'il a noté l'absence de paralysie, chaque fois il a trouvé des épanchements sanguins, et le cerveau intact (Annuaire des hôp., p. 360). La 83e observation rapportée par M. Rochoux (p. 348) ne présente aucune paralysie; mais celle-ci s'est montrée dans un grand nombre d'autres observations. Nous avons plusieurs fois rencontré de vastes épanchements sanguins dans le tissu cellulaire de l'arachnoïde, qui avaient donné lieu à la paralysie , et à tous les autres symptômes de l'apoplexie cérébrale. 11 est donc impossible, dans l'état actuel de la science, de dire quels sont les signes qui peuvent empêcher de confondre les apoplexies dites méningées avec les apoplexies dans la substance même du cerveau. Jusqu'à présent l'on peut regarder le diagnostic comme impossible : tous les efforts que l'on a tentés pour l'établir ont été infructueux.

D. Rupture et inflammation des sinus. — Nous devons rapprocher des hémorrhagies précédentes celles qui se font par la rupture d'un sinus. On peut lire dans la Clinique médicale (M. Andral, t. v, p. 312), l'observation curieuse d'un homme qui expira après avoir offert tous les symptômes de l'apoplexie : on trouva le sinus longitudinal déchiré à sa jonction avec le sinus latéral gauche. On conçoit aisément que le diagnostic est plus difficile encore dans ce cas que dans les autres hémorrhagies. L'inflammation des sinus de la dure-mère , ou de cette membrane ellemême, ne peut être confondue avec l'hémorrhagie cérébrale. Si l'inflammation reste limitée à la duremère, on n'observe point le délire, le coma, ni les convulsions : la céphalalgie , qui est un des symptômes le plus constant et le plus caractéristique de la phlegmasie des sinus, occupe le point de la tête qui correspond à la dure-mère enflammée. D'ailleurs, la marche lente et chronique de cette affection , le coma et les autres phénomènes de compression , ne laissent aucun doute sur la nature de cette maladie.

E. Jpoplexic dile nerveuse, ou sans matière,

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névrose apoplcctiforme. — Nous n'avons rien à dire de cette maladie mystérieuse , si ce n'est qu'on ne peut, en aucune manière, déterminer sa nature pendant la vie. Les apoplexies nerveuses sont toujours prises pour des hémorrhagies ou des épanchements de sérosité ; la mort seule peut découvrir l'erreur dans laquelle on est tombé, sans fournir cependant aucune lumière sur sa nature.

F. Coup de sang. — De toutes les maladies dont nous avons cherché à établir le diagnostic , le coup de sang est une de celles qui a le plus de ressemblance avec l'apoplexie. Nous ne parlons pas de cette forme de congestion cérébrale dont les symptômes n'ont qu'une courte durée, mais de la congestion qui débute, à la manière d'une hémorrhagie , par une perte complète du mouvement , du sentiment et de l'intelligence. Lorsque la congestion frappe soudainement un individu, et qu'on est privé de renseignements sur l'état habituel de sa santé , il serait téméraire de vouloir décider quelle est la nature de la maladie ; car, suivant les auteurs les plus recommandables , le diagnostic est presque toujours impossible. Voici cependant quelques données dont il faut tenir compte. Les sujets atteints de congestion sont tourmentés habituellement par des étourdissements , des vertiges , des battements incommodes dans la tête , des bourdonnements d'oreille; lorsqu'ils penchent la tête en avant, ils sont pris de vertiges, et sur le point de perdre connaissance ; ils offrent , en général , tous les attributs de la constitution pléthorique , et se disent incommodés par le sang. Ces symptômes ne suffisent pas, sans doute , pour faire distinguer la congestion de l'apoplexie ; la marche seule de la maladie dissipera tous les doutes. En effet , au bout d'un jour ou deux , souvent quelques heures après la fausse attaque , tous les accidents graves qui semblaient menacer la vie du malade disparaissent ; celui-ci revient à la santé ; il accuse seulement de la douleur de tête , de la gêne dans la parole, de la faiblesse, des fourmillements dans les membres ; quelquefois il reste une paralysie ; mais six ou huit jours après le retour à la santé est complet. Cette marche si rapide , cette guérison complète qui s'effectue en peu de temps , permettent d'affirmer que le sang n'avait pas rompu le parenchyme cérébral. Le diagnostic est impossible si le sujet succombe à l'hypérémie ; l'ouverture seule du corps peut nous découvrir la véritable lésion.

G. Méningite. — Cette inflammation , dans sa forme aiguë, se distingue assez facilement de l'apoplexie. Le délire, l'agitation, la contracture, les convulsions, l'augmentation des facultés de myotilité et de sensibilité , tout annonce qu'une irritation très-vive siège dans les membranes du cerveau , et se transmet à ce dernier organe. Dans la méningite chronique, il est rare aussi qu'il ne paraisse pas quelques con-

vulsions ou quelques accidents spasmodiques : du reste, pour peu qu'on assiste au développement de cette maladie , ou qu'on cherche des lumières dans les commémoratifs , on parvient à un diagnostic assez précis. H. Épilepsie. — Nous aurions passé sous silence cette affection assez facile à distinguer de l'épanchement sanguin , si elle ne lui succédait pas quelquefois. L'épilepsie ressemble, à son début, à l'attaque d'apoplexie : l'individu perd subitement connaissance ; l'abolition momentanée de la sensibilité , l'état d'immobilité où il est, pendant quelques minutes, simulentjusqu'à un certain point la paralysie apoplectique. Mais un examen, même superficiel , apprend bientôt que les membres des épileptiques , loin d'être paralysés , sont raidis et convulsés. D'ailleurs les secousses violentes , la position des membres supérieurs et du pouce dans la paume de la main , l'écume à la bouche , la situation des globes oculaires fortement convulsés et regardant en haut , l'immobilité des pupilles , la coloration du visage, les cicatrices et les morsures qui existent sur la langue , etc. , tous ces symptômes caractérisent suffisamment l'épilepsie, et ne peuvent laisser de doute sur la nature du mal. On serait fondé à croire que l'hémorrhagie a succédé à cette affection , si l'épileptique au bout d'un temps plus ou moins long ne reprenait pas connaissance , et surtout si le relâchement complet de tous les muscles remplaçait les phénomènes spasmodiques, et les secousses convulsives. La perte de la sensibilité , la paralysie bornée à un' côté du corps , le coma, serviraient à faire reconnaître l'hémorrhagie. Quelquefois le malade , ayant offert quelques-uns de ces symptômes, recouvre trop rapidement la santé pour qu'on puisse admettre qu'il existait un épanchement; on avait affaire alors à une simple congestion cérébrale : celle-ci est assez fréquente après les attaques épileptiques , et ne se dissipe souvent qu'au bout de plusieurs heures et même de plusieurs jours.

II. Lésions chroniques de l'encéphale, pouvant simuler l'apoplexie. — Ce sont des tumeurs de différente nature , des fongus , des hydatides , des tubercules , des abcès , etc. Le diagnostic est presque toujours possible dans ces maladies , qui, par leur marche lente et chronique , la succession de leurs symptômes , se distinguent aisément de l'hémorrhagie du cerveau. La formation des tubercules, par exemple, s'accompagne d'une céphalalgie continuelle ou intermittente, de paralysie, de contractures, de convulsions : ces symptômes existent tantôt seuls , et tantôt alternent les uns avec les autres. Nous passons sous silence les autres signes de cette affection tuberculeuse , dont la marche est bien différente de l'apoplexie.

Les hydatides , les acéphalocystes , les fongus de la dure-mère, se développent d'une manière lente, et

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leur marche offre des rémissions d'autant plus singulières, que la cause des phénomènes morbides est permanente. La compression qu'exercent ces diverses tumeurs donne lieu , par intervalle , à une paralysie complète du sentiment et du mouvement d'un côté du corps, et à tous les symptômes de l'apoplexie. Mais en supposant que les commémoratifs n'aient pas appris que le malade éprouvait depuis longtemps des douleurs de tête, une diminution de la vue, une faiblesse croissante dans les membres , etc. , on acquerrait bientôt la certitude que l'affection n'est pas une apoplexie , en raison de la terminaison heureuse des phénomènes morbides qui cessent dans l'espace de quelques jours et de quelques semaines pour se reproduire de nouveau. Ces alternatives de rémission et de rechutes suffisent pour éloigner l'idée d'une apoplexie.

111. Lésions ayant leur siège hors du crâne , pouvant simuler l'apoplexie. — 11 en est quelques-unes qui méritent d'être signalées : telles sont la rupture d'un anévrysme , l'ivresse , la paralysie simple ou saturnine, la névralgie , la syncope , l'asphyxie.

Rupture de vaisseaux. — La mort subite , instantanée, qui frappe en une heure ou deux , est assez rare dans l'apoplexie cérébrale ; elle est souvent l'effet d'une affection organique du cœur ou des gros vaisseaux. La vie doit s'éteindre tout à coup lorsque la rupture des parois du cœur, de l'aorte , des veines caves , supérieures et inférieures , donne issue à un large flot de sang. Les auteurs renferment un grand nombre d'observations de ruptures qui imitent assez bien l'apoplexie. Il serait plus qu'inutile de chercher à asseoir le diagnostic d'une maladie que le médecin n'est appelé souvent à reconnaître qu'après la mort. Cependant , si l'existence n'était pas encore anéantie , la percussion et l'auscultation , ainsi que les commémoratifs répandraient, sans aucun doute, quelque lumière sur le siège et la nature de la lésion ; d'ailleurs la sensibilité et la motilité étant intactes , on pourrait encore, en stimulant fortement la peau , faire exécuter aux membres quelques mouvements.

Ivresse. — Lorsque les liqueurs alcooliques ont été introduites en quantité considérable dans l'estomac, il se manifeste une véritable congestion encéphalique, qui ressemble sous plus d'un rapport à l'apoplexie. Les individus plongés dans cet état d'ivresse présentent , comme dans l'apoplexie , une perte complète de l'intelligence , le relâchement des muscles, le stertor, et même un véritable état comateux dont on parvient cependant à les faire sortir. 11 est rare que la sensibilité soit assez éteinte chez l'homme ivre pour simuler la paralysie du sentiment. D'ailleurs la flaccidité , le relâchement des membres , ne constituent pas une paralysie réelle ; ils tiennent à

une suspension momentanée des fonctions de l'intelligence, qui n'entre plus en rapport avec le monde extérieur par l'intermédiaire des sens; aussi quand on vient à pincer la peau du sujet, il ne tarde pas à exécuter quelques mouvements; en même temps, il présente cette forme particulière de délire désigné sous le nom de delirium tremcns, qui est un symptôme très -important pour le diagnostic. L'odeur d'alcool , qu'exhale tout son corps , caractérise, mieux que tout autre phénomène , cette maladie. Quelquefois une congestion cérébrale ou une véritable apoplexie succède à l'ivresse, et alors on voit tous les symptômes de l'épanchement se montrer à une époque où les effets du vin devraient avoir cessé. 11 survient dans quelques cas , chez les hommes plongés dans l'ivresse , des mouvements convulsifs qui pourraient faire croire à l'existence d'une inflammation du cerveau ou de ses membranes ; mais l'odeur alcoolique qui s'échappe des tissus est encore le symptôme le plus propre à faire reconnaître la cause des accidens.

Paralysie. — La paralysie est un signe trèsfréquent des affections cérébrales ; elle peut cependant résulter d'une maladie toute différente. La paralysie saturnine peut se reconnaître à cette circonstance, savoir, que le malade a été atteint de la colique de plomb, et qu'il travaille aux préparations de ce métal. Cette paralysie ne peut que très-rarement imiter celle qui dépend d'une hémorrhagie. Il n'en est pas de même de la paralysie de la face qui débute tout à coup par l'abolition des mouvements de tout un côté du visage ; il en résulte une expression singulière dans les traits , quelquefois une légère déviation de la bouche du côté non paralysé : cette maladie exactement circonscrite à la face, ne s'accompagne d'aucun trouble dans les fonctions du cerveau ; une observation bien superficielle pourrait seule faire con fondre cette affection avec l'hémorrhagie.

Syncope. — La syncope pourrait , jusqu'à un certain point, être prise pour une apoplexie. Dans l'une et l'autre on observe la paralysie des sens , la résolution des membres , quelques convulsions passagères , des évacuations spontanées , quelquefois même une déviation de la bouche, la convulsion des yeux et des muscles de la face. Mais dans la syncope , le visage , les lèvres , les gencives sont pâles ; dans l'apoplexie ces mêmes parties sont rouges; la respiration et la circulation deviennent insensibles, ce qui n'a pas lieu dans l'hémorrhagie. Lorsque les individus tombés en syncope reviennent à eux , on dirait qu'ils sortent d'un profond sommeil ; ils n'accusent aucune douleur. Une pâleur générale est la seule trace que laisse cette affection éphémère qui paraissait devoir se terminer par la mort. L'hémorrhagie , moins grave en apparence , tue moins vite , mais plus sûrement que la syncope ; on rapporte cependant des exemples de syncope qui ont

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fait périr à l'instant même; dans ce cas, le diagnostic serait impossible. M. Piorry, dans ses Recherches sur l'influence de la pesanteur sur le cours du sang, etc. {Arc. gén. de inédit, xii, an. 1 826, décembre, p. 5 2 7). établit de la manière suivante le diagnostic de la syncope et de l'apoplexie : a Conserve-t-on des doutes sur l'état d'un malade qui présente des symptômes cérébraux , et qui peut être atteint de syncope comme de congestion cérébrale ? Est-on porté à croire , par l'ensemble des accidens, qu'il y ait plutôt défaut qu'excès de sang vers le cerveau ? Que l'on se garde de laisser le malade assis , qu'on le place dans une attitude horizontale, la tête même un peu inclinée en bas. Si le diagnostic a été juste, bientôt les fonctions du cerveau se manifesteront , et un mieux-être marqué aura lieu. Tout porte-t-il à croire , au contraire , qu'il s'agit d'une apoplexie ou d'une congestion cérébrale? Que le malade soit placé dans une position aussi verticale que possible.... «Dans l'asphyxie, le sentiment et le mouvement sont abolis , le pouls et la respiration suspendus comme dans la syncope : cette absence du pouls et de la respiration suffit à elle seule pour empêcher de confondre l'asphyxie avec l'hémorrhagie.

Pronostic. — L'hémorrhagie est une affection toujours grave; car, en supposant même que les individus échappent à la mort , il est rare qu'ils guérissent complètement , et ne conservent pas une paralysie ou une diminution notable des facultés intellectuelles. Nous avons dit , en parlant de la fréquence de cette affection , qu'on ne possédait aucun relevé statistique assez exact pour pouvoir établir le rapport qui existe entre la mortalité de l'apoplexie, et celle des autres maladies.

M. Rochoux ne la croit pas aussi meurtière qu'on le pense généralement; il estime qu'il périt un peu moins du tiers des malades : il faut remarquer qu'il fait abstraction dans ce calcul du nombre assez considérable d'apoplectiques qui succombent à des complications cérébrales variées ( loc. cit. , p. 1 1 9). Pour porter sur la gravité de l'hémorrhagie un pronostic qui ait quelque valeur, il faut prendre en considération une foule de circonstances , telles que les symptômes, le siège, la nature, les complications, l'âge , la constitution , etc.

À. Sy^mptômes. — Les symptômes qui font craindre une terminaison promptement funeste sont: la perte absolue de connaissance avec relâchement de tous les muscles, l'émission des urines et des matières fécales, l'insensibilité et la dilatation des pupilles , le coma profond , l'action de fumer la pipe , l'impossibilité de la déglutition, le refroidissement des extrémités , la pâleur de la face , la sterteur, l'enduit fuligineux de la langue et des lèvres : ces symptômes de paralysie générale tiennent à la présence de foyers sanguins , qui ont déchiré le cerveau dans une

grande étendue, et dès lors ils expriment assez bien la gravité du mal. Un autre groupe de symptômes différent du premier doit aussi inspirer de sérieuses inquiétudes. On voit paraître les convulsions , la contracture, le délire , le grincement des dents , les soubresauts des tendons : ces phénomènes spasmodiques , qui succèdent à ceux de collapsus, appartiennent à quelque complication qui s'est ajoutée à la maladie première; tantôt c'est une méningite, tantôt une encéphalite qui se développe à la surface des circonvolutions , plus souvent autour du foyer apoplectique. Cet état grave , sans doute , est moins fâcheux que celui offert par les malades qui tombent dans un coma profond, dans un collapsus tel, qu'à part les mouvements du pouls et de la respiration , on les croirait déjà morts. Dans ce cas , la sterteur, due probablement à la paralysie des muscles inspirateurs , est d'un sinistre présage; c'est avec raison que Sauvages a dit: aStertor, cœteris paribus , mensura periculi.v»

La fièvre peut-elle être considérée comme un signe favorable? Les auteurs , qui la regardent comme propre à faire concevoir des espérances , citent en faveur de leur opinion les passages suivants d'Hippocrate : «Derepentè sanum capitis dolor prehendit, confestimque obtumescit, et stertit, et os hiat; et si quis eum vocet aut agitet , solum ingemiscit , nihil autem intelligit et copiosè mejit , et se ad mictum non incitât. Hic, nisi eum febris corripiat, intrà septem dies moritur ; quod si corripuerit , plerumquè sanus evadit. » On a fait beaucoup d'efforts . depuis Hippocrate, pour donner à ses paroles un sens plus conforme à la juste appréciation des faits. Tous les médecins ont reconnu que l'apparition de la fièvre annonce, en général , le développement de quelque complication , et qu'elle coïncide souvent avec la contracture et les autres symptômes que produit l'irritation de la pulpe encéphalique ou des méninges. 11 a donc fallu , pour faire cesser la contradiction qui existe entre la sentence d'Hippocrate et les observations de tous les médecins qui l'ont suivi , interpréter le passage que nous avons cité. On a prétendu qu'il était question de l'apoplexie légère . due à une cause débilitante (Van-Swieten , Comment., p. 287). On a dit encore qu'il n'avait voulu parler que de l'état général du malade. Quoi qu'il en soit , on n'accordera qu'une très-faible importance au pouls : sa dureté , sa plénitude , doivent faire redouter une nouvelle hémorrhagie, suivant quelques médecins.

B. Complications. — Il est à peine nécessaire de dire que l'apoplexie, exempte de complication , est moins grave que celle qui s'accompagne de ramollissement , d'épanchement séreux, d'inflammation des méninges, ou d'une seconde hémorrhagie. S'il existe une maladie de l'estomac ou de l'intestin, le pronostic est plus grave , en raison de l'obstacle que la phlegmasie ap-

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porte au traitement, et surtout à l'administration des purgatifs. La fièvre peut être considérée comme une véritable complication , parce qu'elle indique une lésion concomitante, ou un état phlétorique , qui dispose à de nouvelles attaques. Sous tous ces rapports , elle est donc d'un triste augure , à moins qu'on n'admette, avec les auteurs anciens et quelques modernes, qu'elle annonce l'apparition d'une crise par les urines, les selles, ou une hémorrhagie. Nous nous sommes expliqués sur ces crises dans un autre endroit. Elles nous paraissent importantes à noter pour le pronostic : si. elles ont été favorables dans quelques cas, ce n'est pas , comme on le croyait anciennement , parce qu'elles servent de solution à la maladie , mais parce qu'elles témoignent que les fonctions se sont rétablies.

La mortification de la peau, du sacrum, des trochanters , et des autres parties du corps sur lesquelles repose le malade, n'est pas une complication; elle est la suite naturelle de la paralysie et de la prostration profonde dans laquelle est plongé l'individu. Les taches , les ecchymoses de la peau, la lividité de la face, l'état adynamique si fréquent chez le vieillard , sont de quelque valeur, lorsqu'il s'agit d'établir le pronostic : on peut affirmer, sans crainte de se tromper, que le malade qui présente ces phénomènes est voué à une mort certaine.

G. Siège de l'épanchement; quantité de sang. — L'hémorrhagie qui a lieu dans les parties centrales, la moelle , la protubérance , le cervelet , le corps calleux , est , toutes choses égales d'ailleurs , plus grave que celle des ventricules ou de la grande cavité cérébrale : on n'a trouvé que très-rarement des cicatrices dans ces parties. La paralysie générale, avec perte complète du sentiment et de l'intelligence, doit presque toujours inspirer au médecin de graves inquiétudes, parce qu'elle appartient à l'épanchement central. Si on voulait ranger les différentes apoplexies suivant la gravité que le siège leur imprime, on mettrait, en tête de toutes les autres, celle de la moelle, de la protubérance, du cervelet; viendraient ensuite les hémorrhagies dans les parties centrales du cerveau, le corps calleux , les corps striés , les couches optiques et les cavités séreuses , pourvu , toutefois, que dans ce dernier cas, l'épanchement ne fût pas trop considérable.

D. La quantité de sang épanché influe aussi sur le pronostic. — Qu'on se rappelle la division de l'apoplexie en forte , moyenne et légère , et l'aphorisme d'Hippocrate : « Solvere apoplexiam vehementem quidem impossibile : debilem vero non facile. »

Il faut encore avoir égard, dans le pronostic, au rang numérique de l'attaque. Une seconde apoplexie est toujours plus grave qu'une première , et , à plus forte raison , la troisième que la seconde : il est rare qu'on guérisse d'une troisième ou quatrième attaque; une

cinquième est presque toujours mortelle. Ce serait s'exposer à commettre une erreur, que de vouloir juger du nombre des attaques par le nombre des cicatrices que l'on rencontre dans le cerveau des apoplectiques; car elles remontent souvent toutes à la même époque , et se sont faites simultanément. Les recueils périodiques et les ouvrages spéciaux renferment des observations d'apoplexies qui se sont répétées huit et dix fois. On lit dans le Journal de médecine (vol. xix, p. 24) l'histoire d'un homme qui essuya neuf attaques dans l'espace de dix-huit mois. Mais il faut prendre garde de confondre l'hypérémie cérébrale avec l'hémorrhagie : ce n'est que par une attention soutenue , et une comparaison exacte de tous les phénomènes, que l'on peut parvenir à les distinguer l'une de l'autre.

E. La constitution individuelle; âge. — L'apoplexie est plus grave chez les hommes pléthoriques et disposés aux congestions cérébrales ; ils sont exposés à des récidives. Quelques auteurs ont fondé sur les forces générales des individus la division de l'apoplexie en active et passive. Elle n'exprime pas , aussi bien qu'on pourrait le croire , le degré d'énergie que présentent les apoplectiques : aussi sous ce rapport n'at-elle pas autant de valeur qu'on l'a cru anciennement. On trouve, en effet, des hémorrhagies cérébrales actives chez des hommes faibles et débilités, dont le cerveau est en proie à une congestion habituelle par suite de l'exercice de l'organe ou d'un raptus déterminé par l'hypertrophie du cœur : on aurait donc le plus grand tort de ne consulter que l'état général. Toutefois , on peut dire que les sujets vigoureux et jeunes résistent mieux aux hémorrhagies que les vieillards : le travail de cicatrisation est plus rapide ; mais ils contractent aisément des inflammations consécutives. Sur trente et un apoplectiques ayant passé soixante-dix ans , observés par M. Rochoux, tous ont succombé, à l'exception d'un seul qui a guéri en peu de jours (loc cit., p. 419). Bouteille rapporte une guérison obtenue sur une femme de quatre-vingts ans (Traité de la chorée , p. 197): mais ces cas sont rares, et on peut fonder sur l'âge des malades un pronostic assez précis. Les hémorrhagies sont considérables chez les vieillards , et donnent lieu à de vastes déchirures, en raison du peu de résistance opposée par la substance du cerveau. Chez l'homme encore jeune l'épanchement est plus circonscrit, et la pulpe mieux disposée , en raison de sa vitalité , au travail de cicatrisation.

F. Causes. — La nature de la cause n'a presque aucune influence sur la gravité de l'apoplexie : que celle-ci résulte d'une indigestion , de l'hypérémie cérébrale, d'une contrariété vive, de la suppression d'une hémorrhagie habituelle , la rupture des fibres nerveuses n'en existe pas moins dans tous les cas. 11

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n'en serait plus de même si l'hémorrhagie tenait à la présence de quelques tumeurs, d'hydatides , de tubercules , etc. : mais alors le pronostic n'est plus fondé sur l'hémorrhagie, mais bien sur la lésion principale dont elle n'est que la suite.

G. Traitement. — Si, malgré l'emploi d'un traitement bien dirigé, les symptômes persistent ou s'aggravent, on doit redouter l'issue funeste de la maladie. « Post sanguinis missionem, si non cedit motus et mens, nihil spei superest» (Celse,</e Me medic. , lib. m, cap. n). Il ne faut pas s'attendre à voir marcher l'amélioration avec la même rapidité que dans les autres maladies ; seulement on a droit d'espérer que les agents thérapeutiques diminueront l'intensité des premiers symptômes. S'il n'en est rien , et que l'état comateux des premiers jours persiste, le pronostic est grave.

Causes de l'hémorrhagie cérébrale. — Lorsque nous avons tracé l'histoire de l'hypérémie du cerveau , nous avons passé en revue une foule de causes qui sont communes à cette maladie et à l'épanchement sanguin. De ce nombre sont toutes celles qui font affluer le sang dans la pulpe nerveuse , ou qui en empêchent le retour. Nous sommes donc dispensés de revenir sur ces causes, et nous bornerons notre étude à celles qui ont une influence plus directe sur l'hémorrhagie du cerveau. Nous les diviserons, 1° en efficientes, 2° en prédisposantes individuelles, 3° en prédisposantes hygiéniques.

Causes efficientes. — Les causes qui agissent d'une manière certaine pour produire l'apoplexie sont en très-petit nombre, et même on ne peut dire jusqu'à quel point elles pourraient déterminer l'apoplexie , sans une modification antérieure de l'organe qui en est le siège. Les coups, les chutes sur la tête, les blessures des méninges , étaient considérés par les anciens comme des causes de l'hémorrhagie; mais elles produisent plutôt une inflammation du cerveau et de ses membranes. A l'époque où ces causes traumatiques étaient regardées comme efficientes (Caelius- Aurelianus), le diagnostic des maladies cérébrales était loin d'être aussi avancé qu'aujourd'hui , et l'on aura probablement rapporté à l'apoplexie des symptômes qui lui étaient étrangers. L'indigestion, le coït, surtout chez les vieillards , ne sont pas plus des causes efficientes que les premières.

Les différentes lésions organiques du cerveau , les tubercules, les hydatides , les acéphalocystes, et toutes les désorganisations aiguës ou chroniques qui entretiennent une irritation permanente dans la pulpe cérébrale, peuvent causer l'hémorrhagie; mais celle-ci n'est qu'une complication fortuite.

Lancisi, Baglivi, Hoffmann, disent que l'air atmosphérique peut acquérir, dans quelques circonstances rares, des qualités particulières, et amener un grand

nombre d'apoplexies. Cette forme épidémique se manifeste en même temps sur une grande étendue de pays. La plupart des médecins qui ont habité Rome ont observé que l'air de cette ville agit d'une manière toute spéciale sur le système nerveux, et particulièrement sur l'encéphale. Ils ont attribué l'exaltation et les symptômes cérébraux, qui se montrent quelquefois chez les habitants de Rome, aux changements de température de l'air, qui , d'abord froid et sec pendant six mois de l'année, devient très-chaud pendant les six autres mois, lorsque le vent arrive des plages de l'Afrique : c'est alors que les variations qui surviennent dans la constitution de l'air produisent ces morts subites, dont Lancisi nous a laissé l'histoire.

Causes prédisposantes individuelles. — Legallois , un des premiers , remarqua l'influence que l'hypertrophie du cœur exerce sur la circulation cérébrale et sur la production de l'apoplexie. La mort de Cabanis , de Maîpighi , qui venaient de succomber à cette cruelle maladie , donna un nouveau poids à cette opinion , car on trouva sur le cadavre de ces deux hommes célèbres une hypertrophie du cœur. Corvisart appuya de son autorité la doctrine émise par Legallois (Essai sur les mal. du cœur, p. 1 7 7). MM. Bricheteau et Ravier étudièrent avec plus de soin qu'on ne l'avait fait avant eux ce point de pathogénie , et se prononcèrent aussi en faveur de l'opinion de Legallois (Journ. compl. de Se. méd., juillet, 1819; de l'Infl. du cœur sur le cerveau; diss., février, 1 821 ). Depuis , on a publié une foule de Mémoires dans lesquels les deux doctrines ont été soutenues avec la même persévérance. Nous allons mettre sous les yeux du lecteur un précis de ce débat scientifique , qui s'est renouvelé encore il y a peu de temps.

M. Rochoux, qui, dans son traité sur l'hémorrhagie du cerveau , a prétendu que l'impulsion du cœur était sans influence sur l'épanchement sanguin , a reproduit de nouveau cette idée dans un Mémoire présenté à l'Académie de médecine (séance du 26 avril 1836). Nous empruntons à son travail les principaux arguments dont il s'est servi pour combattre ses adversaires. «Les vaisseaux, dans l'état normal, offrent une résistance trop grande pour céder à l'impulsion du cœur. Le cœur même, à l'état d'hypertrophie, n'agit que faiblement sur la circulation cérébrale. Si la rupture des vaisseaux était déterminée par l'action du cœur, on ne s'expliquerait pas la cicatrisation des foyers hémorrhagiques , puisque cette cause persisterait. L'apoplexie n'est précédée d'aucun symptôme de congestion : si elle survient dans des circonstances où la circulation est active, elle se montre aussi dans beaucoup de cas où le calme est le plus parfait. Enfin , elle est très-rare chez l'enfant et l'adulte, et cependant c'est à cette époque de la vie que la circulation a le plus d'activité. Les aliénés ont de fréquentes cou-

gestions cérébrales , et très-peu succombent à l'apoplexie. » A l'appui de ces remarques , M. Rochoux cite des observations dans lesquelles il a noté l'état du cœur. «Sur trente individus de l'âge moyen de 70 ans, et qui à l'exception d'un seul, mort de ramollissement du cerveau , ont succombé à des pneumonies, des pleurésies , des pleuro - pneumonies , vingt - six avaient une hypertrophie du cœur plus ou moins marquée , et souvent en outre d'autres lésions de cet organe ( sur V Hypertrophie du cœur,, considérée comme cause de l'apoplexie, etc., M. Rochoux; dans Arch. gén. de méd., t. xi, juin, 1 836, p. 187). Sur trente sujets morts d'apoplexie à l'âge moyen de 72 ans, vingt-quatre avaient le cœur plus ou moins hypertrophié.... Ainsi trente apoplectiques ont offert une ou deux hypertrophies du cœur de moins que trente sujets morts de maladies aiguës , en général de nature inflammatoire» (loc.cit.,^. 188).

On a objecté que chez le vieillard les vaisseaux cérébraux, incrustés de phosphate calcaire, perdent leur souplesse et leur résistance , et que toutes les causes qui entravent la circulation du sang en déterminent la stagnation dans le cerveau, et par suite l'apoplexie. M. Piorry prétend qu'il faut non- seulement considérer le cœur gauche , mais tenir compte de la stase sanguine encéphalique, qui suit les affections du cœur droit. Il croit que les vaisseaux cérébraux, étant gorgés de sang veineux , et, d'autre part, le sang artériel y affluant sans cesse , les ruptures du cerveau en doivent être une conséquence naturelle. Il semble que le sang pressé entre le visa tergo dans les artères, et la stase veineuse dans le cœur droit, est obligé de se faire jour au dehors. M. Piorry pense que, dans la généralité des cas , l'apoplexie est liée à l'état du cœur droit , du cœur gauche et de la respiration , que le ramollissement , dans quelques cas rares , précède l'hémorrhagie {Compte rendu de la séance de l ' Acad. roj. de méd., 26 avril 1 836; dans Arch. génér. de méd., t. xi, mai 1836).

M. Rouillaud , qui admet l'influence du cœur sur l'hémorrhagie , a trouvé dans cinquante - quatre cas d'hypertrophie du ventricule gauche, observés sur des sujets de vingt-cinq à soixante-dix-neuf ans , six cas d'hémorrhagie cérébrale , et cinq cas de ramollissement. Dans quatre cas, les artères cérébrales ont été trouvées ossifiées; une autre fois on n'avait pas noté leur état , mais la carotidie interne portait des incrustations de matière crayeuse. L'impulsion du cœur augmentée , la résistance des vaisseaux diminuée, telle est, suivant M. Rouillaud, la double cause de rupture dont l'existence lui paraît démontrée.

M. Rricheteau, dans un Mémoire publié en 1817 a réuni quinze observations recueillies avec tout le soin possible, qui prouvent toutes la coïncidence de l'apoplexie avec l'hypertrophie du cœur. Depuis , il en a

rassemblé vingt autres : tous les sujets avaient moins de soixante ans. M. Ferrus voit , dans l'étude de l'aliénation mentale et l'épilepsie, des preuves certaines de l'action du cœur sur la production de l'apoplexie. Les aliénés sont très-sujets à la congestion cérébrale, et les épilepliques à l'apoplexie. Cette dernière assertion a été combattue par M. Lelut et d'autres médecins qui se sont livrés à l'étude des maladies du cerveau.

L'influence des maladies du cœur sur le développement de l'apoplexie n'est pas encore bien démontrée pour M. Louis : sans la contester, il rapporte cependant des observations qui ne lui sont pas favorables. Sur quarante-cinq cas d'affection du cœur recueillies à la Charité , il ne s'est pas présenté un seul cas d'apoplexie. M. Louis n'en a pas vu davantage à la Pitié ( Compte rendu , p. 114).

Ceux qui admettent un ramollissement hémorrhagipare d'une nature particulière et indépendante de toute autre altération, ne peuvent donner quelque valeur à des circonstances pathogéniques qui tendraient à assimiler l'apoplexie aux hémorrhagies qui se font dans les autres tissus. Nous ne concevons pas pourquoi on refuse au cœur toute part dans la production de l'apoplexie, tandis qu'on lui en accorde une si grande dans le développement de l'hypérémie cérébrale. Il semblerait , d'après cette manière de voir , que le cœur malade a précisément assez de force pour congestionner le cerveau, mais qu'il est incapable de causer l'apoplexie. C'est là une limite que l'on a posée à son action , et qu'il ne doit pas franchir.

La grossesse a été considérée , dans ces derniers temps, comme capable de favoriser l'apoplexie, en raisou du trouble apporté dans la circulation et de l'hypertrophie passagère du cœur ( M. Ménière , Obs. et réjïex. sur l'hémorrh. cérébr., Arch. génér. de méd., avril 1828 ). Voici les conclusions du Mémoire qui a été présenté par M. Ménière : « L'état puerpéral, pris dans son acception la plus étendue, est assez souvent la cause première d'une apoplexie qui offre des caractères spéciaux. En considérant l'apoplexie puerpérale comme genre, on trouverait, suivant l'auteur, trois espèces , marquées chacune par des causes différentes, la pléthore existant pour toutes. L'hémorrhagie cérébrale des femmes grosses dépendrait spécialement de l'obstacle apporté au cours du sang vers les membres pelviens , par l'ampliation du corps de la matrice; celle des femmes qui accouchent arriverait sous l'influence de la même cause , plus les efforts violents que nécessite l'expulsion du fœtus ; enfin , celle des femmes accouchées depuis peu serait causée par l'action de quelque agent extérieur, soit physique, soit moral , et qui aurait pour résultat d'imprimer une vive secousse à toute l'économie. Dans cette dernière espèce, la reproduction d'une des causes signalées dans les deux autres agit avec une très-grande effi-

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cacité. Il est certain , néanmoins , que l'accident peut survenir sans aucune cause apparente» (Arch. gén., t. xvi, 1828, p. 520).

M. Ménière a cherché à étayer son opinion sur une remarque de M. Larcher, savoir : que durant la grossesse, il se forme toujours une hypertrophie passagère du cœur (Arch. gén. de méd., avril 1828, p. 521 ). Mais , comme le fait observer M. Rochoux , les femmes sont principalement exposées à cette affection après la cessation de leurs règles, c'est-à-dire quand elles ont dépassé l'âge où elles peuvent devenir mères ( 40 ou 60 ans). 31. Gérardin a réuni un grand nombre de faits, dans le but de décider jusqu'à quel point la grossesse favorisait le développement de l'hypertrophie du cœur, et, par suite, celui de l'apoplexie. II est entré à la Maison d'accouchement dans l'espace de trois ans ( 1833, 1834, 1835), 8,619 femmes enceintes : il y a eu dix décès , et pas un n'a été dû à l'apoplexie. M. Gérardin a vu même des femmes grosses atteintes de maladie avancée du cœur et des gros vaisseaux, ne pas offrir le moindre signe d'apoplexie pendant la grossesse , ni pendant l'accouchement , ni dans le temps des couches. Il n'a constaté qu'un seul exemple d'apoplexie survenue pendant l'accouchement ; il en conclut que cette affection est extrêmement rare chez les femmes enceintes.

Hippocrate avait signalé l'influence que la grossesse peut avoir sur la circulation cérébrale : Uterum gcrenlibus capitis dolores cum sopore et gravante oborientes , mali sunt ; fortassis autem et his convidslvum quid pati contingit (Prœdict., Ub. i, Comment., n°cv. Coac. prœnot., n° dxvii , dxxxiv). Il ne faut pas confondre, avec l'apoplexie, l'éclampsie qui est très-fréquente pendant le travail de la parturition.

Congestion cérébrale. — Peut-elle être considérée comme une cause prédisposante à l'apoplexie? Cette question mérite d'autant plus de nous arrêter, qu'elle a été résolue dans des sens très-différents, et qu'elle intéresse à un haut point, l'étiologie le traitement de l'hémorrhagie du cerveau. Toutes les causes que nous avons vues influer sur la congestion sont les mêmes que celles qui prédisposent à l'apoplexie. De ce nombre sont la pléthore , le tempérament sanguin, la bonne chair, la constitution dite apoplectique , la température , l'hyperthrophie du cœur, et toutes les causes que nous allons examiner, et qui passent pour appartenir à l'apoplexie ; on pourrait , à d'aussi justes titres , les revendiquer en faveur de la congestion; ce qui prouve que le rapprochement, que nous avons cherché plusieurs fois à établir, dans le cours de cet article, entre l'apoplexie et la congestion, est bien fondé. Outre cette influence commune exercée, par les mêmes causes sur les deux maladies, nous pourrions encore invoquer les symptômes de l'une et de

l'autre , puisque le coup de sang ne peut être distingué à son début de l'hémorrhagie ; mais la similitude des symptômes ne suffit pas toujours pour prouver l'identité de nature et de siège de deux maladies.

Nous penchons donc à admettre que l'hémorrhagie n'est souvent qu'un degré extrême de congestion ; que celle-ci n'est elle-même qu'une forme de l'injection vasculaire et delà turgescence sanguine, qui peut précéder l'inflammation , ce qui est rare ; que l'hémorrhagie diffère, sans aucun doute, de la congestion par la rupture de la fibre nerveuse et l'épanchement interstitiel, ainsi que par la gravité des symptômes et de la terminaison; mais qu'elle peut être déterminée par l'activité de la circulation cérébrale : aussi l'histoire de l'hémorrhagie se confond-elle à chaque instant avec celle de la congestion , quand il s'agit des causes et du traitement. Ces raisons , et d'autres que nous passons sous silence , nous ont engagé à rassembler dans un même chapitre ce qui est relatif au traitement de l'apoplexie et de la congestion.

Age. — Hippocrate a dit que l'apoplexie survenait communément de quarante à soixante ans ( sect. vr , aph. 57, éd. Foes.). On peut croire qu'il en était ainsi sous le climat de la Grèce ; mais en France et dans les pays tempérés , l'apoplexie est beaucoup plus fréquente après soixante ans qu'à tout autre âge. Cullen et Portai sont arrivés à ce résultat, qui a été depuis confirmé par un grand nombre de tableaux statistiques ; le suivant, que nous empruntons à M. Rochoux, offre soixante-neuf apoplectiques rangés, par ordre d'âge, de dix en dix ans :

De 20 à 30 ans,

| De 60 à 70 ans,

De 30 à 40 ans,

| De 70 à 80 ans ,

De 40 à 50 ans,

| De 80 à 90 ans,

De 50 à 60 ans,

La disposition à l'apoplexie augmente vers l'âge de soixante ans , diminue après soixante-dix ; elle est très-faible avant trente ans. Au-dessous de vingt, le nombre des cas d'épanchements sanguins est peu considérable. M. Billard l'a rencontré chez un enfant de trois jours [Traité des mal. des enf. nouveau-nés, p. 601) ; M. Serres dit l'avoir observé depuis l'âge de trois ans jusqu'à la vieillesse décrépite (Ann. des hôp., p. 284); M. Andral l'a vu sur un enfant de douze ans (Anat. path., t. u, p. 761); M. Guibert, chez un jeune homme de quatorze ans (Arch. génér. de méd., t. i, 1827, octobre); M. Payen, sur une fille de douze ans (Essai sur l'encéph., diss., févr. 1826). M. Dance a donné l'histoire de deux femmes, dont l'une était âgée de vingt-un ans, et l'autre de vingt-cinq et accouchée depuis peu : l'hémorrhagie offrait une altération qu'on pouvait également rapporter à un ramollissement, une hémorrhagie ou une inflammation (Arch. génér. de méd., mars 1 832 ,

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p. 325). Quant à l'apoplexie des nouveau-nés , nous croyons inutile d'en parler ici.

Sexe. — Les auteurs ne sont pas d'accord sur la question de savoir quel est le sexe le plus souvent atteint d'apoplexie. Joseph Frank prétend que les hommes y sont plus sujets que les femmes. Pierre Frank s'appuie sur des chiffres pour soutenir que les deux sexes y sont également disposés. En présence de résultats si contradictoires , il est difficile de se former une opinion. Cependant les relevés de M. Falret semblent mettre hors de doute que l'apoplexie est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Sur deux mille deux cent quatre-vingt-dix-sept apoplectiques observés à Paris, depuis 1794 jusqu'en 1823, il a trouvé mil six cent soixante-dix hommes, et seulement six cent vingt-sept femmes (M. Serres, Rapp. sur le prix de statistique, p. 7).

Tempérament , constitution apoplectique. — Il n'existe pas , à proprement parler , de constitution qu'on puisse nommer apoplectique , c'est-à-dire de constitution qui mène infailliblement à l'hémorrhagie, mais une certaine disposition organique très-rapprochée par ses caractères, du tempérament sanguin. La constitution pléthorique , qu'on peut même appeler apoplectique , pourvu qu'on s'entende sur les mots , n'est nullement imaginaire ; les individus qui nous l'offrent ont le corps gros et replet, la poitrine couverte de muscles épais , le cou très-court , la tête volumineuse, la face habituellement rouge et injectée, les yeux brillants , les battements du cœur énergiques : il y a tendance à l'assoupissement et au sommeil , une impossibilité presque absolue de se livrer au travail de tête. Ajoutons que les hommes qui nous présentent cette physionomie apoplectique ont le système circulatoire toujours rempli d'un sang fortement coloré , fibrineux et excitant ; que ces signes extérieurs n'appartiennent pas à une constitution particulière , mais au tempérament sanguin , ou à une hypérémie générale , qui n'est qu'une exagération de ce tempérament. Observons toutefois , qu'il est plus conforme à la juste interprétation des faits , de dire que la pléthore et le tempérament sanguin disposent plutôt à la congestion qu'à l'hémorrhagie cérébrale ; seulement , comme la congestion est elle-même une cause puissante d'hémorrhagie, on peut dire que l'apoplexie choisit souvent ses victimes parmi les hommes pléthoriques. Cette proposition , d'ailleurs , n'est-elle pas confirmée par les observations de Gorvisart , qui a trouvé que les individus du tempérament apoplectique sont surtout sujets aux maladies du cœur [Essai sur les mal. du cœur, p. 141)? N'esl-elle pas aussi basée sur les travaux de Legallois, de MM. Bricheteau et Ravier ?

Il ne faut pas croire que les autres tempéraments soient à l'abri de l'hémorrhagie : elle frappe souvent des hommes maigres , que leur constitution bilieuse

ou nerveuse semblait devoir préserver des attaques du mal : aussi a-t-on prétendu que les tempéraments n'avaient aucune influence sur la production de l'hémorrhagie. 11 n'est pas rare, en effet, de rencontrer des apoplectiques parmi ces hommes d'une tout autre constitution dont le corps est grêle , sec et allongé , le visage plutôt pâle que coloré , les fonctions organiques languissantes; «la nature les néglige et les oublie , pour ne s'occuper que de la vie de relation » (Moulin , loc. cit., p. 31). Ils se font remarquer surtout par leurs succès dans la carrière des lettres et des sciences. Au premier aperçu , on pourrait croire que cette disposition nerveuse , qui amène les hémorrhagies du cerveau , est en opposition avec ce que nous avons dit; mais si on veut bien réfléchir aux fonctions du système nerveux , on verra que cette contradiction n'est qu'apparente. En effet, si l'hémorrhagie est souvent la fatale terminaison d'une vie passée dans les travaux intellectuels , si elle est la conséquence de l'excitation nerveuse qui en est inséparable, n'est-ce pas en raison de l'exercice continuel du cerveau , de la congestion sanguine habituelle, dont la pulpe cérébrale est le siège , enfin , de l'innervation, qui donne à l'intelligence cette activité que nous admirons, et qui mène si souvent à la mort : n'est-ce pas là l'unique cause , pour laquelle cette redoutable affection frappe tous les jours des hommes d'un tempérament nerveux.

M. Rochoux , qui refuse aux tempéraments toute participation à l'apoplexie , a fait un relevé dans lequel on trouve que , sur soixante-neuf apoplectiques , vingt-cinq offraient le tempérament sanguin , vingtun, le tempérament bilieux, seize, le tempérament sanguin-lymphatique, et sept, le tempérament sanguinbilieux. Ces résultats viennent à l'appui de cequenous avons avancé, savoir : que les sanguins sont plus exposés que d'autres à l'apoplexie. 11 est vrai , ainsi que l'observe M. Rochoux, que les sanguins, sanguinsbilieux , ou sanguins - lymphatiques , sont en plus grand nombre à Paris que les autres tempéraments.

On a voulu voir dans un état particulier du cerveau la cause prédisposante de l'hémorrhagie. L'ossification des artères carotides à leur passage sur la selle turcique, celle des sinus de la dure-mère (Lancisi) , de la faux du cerveau (Morgagni), ont été regardées comme une des causes de l'apoplexie. M. Cruveilhier (art. Apoplexie , Dict. de méd. et chir. prat., t. ni) croit que les plaques osseuses peuvent faciliter la rupture des tuniques artérielles : elle s'opérerait à la circonférence même de l'ossification. Nous ne reviendrons pas sur ce sujet, que nous avons traité en parlant de la nature de l'apoplexie. Sans qu'on puisse prouver que l'organisation du cerveau a une très-grande part dans la production de la maladie , on ne peut , toutefois , refuser d'admettre que cet organe subit des mo-

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diflcations organiques , par suite des progrès de l'âge. M. Denis a montré par l'analyse que sa composition chimique éprouvait des changements appréciables , à mesure que l'homme vieillissait (Rech. de phys. sur le sang humain ; dans Journ. de phy., t.ix,p. 187). Il semble qu'alors la substance nerveuse perde de sa cohésion , car elle se laisse déchirer dans une grande étendue , et le travail de cicatrisation ne peut plus s'y faire : c'est ce qui expliquerait pourquoi la guérison de l'apoplexie , au delà de soixante-dix ans , est trèsrare.

Influence de l'estomac. — «La congestion sanguine de l'estomac , dans l'ivresse, dans le typhus , dans les fièvres mali moris, se répète nécessairement dans le cerveau, y compris ses membranes » (M. Broussais , proposit. cxx, Exam. des doctr.). Cette doctrine de l'influence sympathique exercée par l'estomac sur l'encéphale est plus formellement exprimée , du moins en ce qui concerne l'hémorrhagie cérébrale , dans les passages suivants, empruntés au même auteur : « Les apoplexies, les paralysies, les manies...., doivent se rallier aux phlegmasies cérébrales , comme exprimant différents degrés de l'irritation de l'appareil encéphalique. » Or, comme M. Broussais s'est efforcé de démontrer auparavant que l'irritation morbide dans ces maladies est communiquée au cerveau par les membranes muqueuses de l'appareil digestif ( Phleg. chron.} t. u, p. 394 ; voyez aussi Exam. des doctr., propos, cxxu, cxxvi , cxxvni), il suit de là que, suivant M. Broussais , le véritable point de départ de l'apoplexie doit être rapporté, dans certaines circonstances qui ne sont pas rares , à l'état du tube digestif . et surtout de l'estomac , qui envoie plus particulièrement ses sympathies au cerveau : la région moyenne de l'intestin agirait sur la moelle épinière , et la région inférieure ou les deux colons, sur la partie inférieure de cette moelle (Cours de path. et de thérap. génér., 1. 1 , p. 520). Nous ne poursuivrons pas plus loin cette influence sympathique des intestins , qui est devenue , sous la plume de M. Richond, une cause très-puissante d'hémorrhagie cérébrale. Nous ne contestons pas la réalité de ces gastrites qui se compliquent d'apoplexie; mais cette complication n'est pas aussi fréquente qu'on l'a prétendu, à moins qu'on ne donne le nom d'apoplexie à des phénomènes cérébraux qui n'ont avec elle qu'un rapport fort éloigné. On sait très-bien , que certaines gastrites et d'autres inflammations de la muqueuse intestinale , peuvent provoquer des accidents apoplectiformes par l'irritation sympathique qu'elles déterminent dans le cerveau; on a vu même survenir des congestions cérébrales , rendues manifestes par les symptômes ou l'ouverture des corps ; mais ce n'est pas encore là une véritable apoplexie. Les auteurs qui ont écrit sur les fièvres pernicieuses rapportent des observations où quelques-unes des

formes de l'hémorrhagie se sont montrées : ces apoplexies sympathiques ne doivent être admises qu'avec une grande réserve : leur nombre diminue de jour en jour , à mesure que les observations sont plus précises , et que les ouvertures des corps, faites avec plus de soin , permettent de découvrir la véritable lésion. Mais s'ensuit- il qu'elles doivent être rejetées entièrement ? 11 existe des faits qui ne permettent pas de les mettre en doute. Si l'irritation de l'estomac et des intestins peut amener du délire, des convulsions et d'autres phénomènes qui annoncent un trouble survenu dans l'encéphale, on ne voit pas pourquoi , un degré de plus dans ce trouble matériel , ne pourrait pas exciter une hémorrhagie cérébrale.

Causes prédisposantes hygiéniques. — Nous n'avons que très-peu de choses à ajouter à ce que nous avons dit en parlant des causes de la congestion encéphalique.

Saisons. — Les vicissitudes atmosphériques , et surtout les variations subites dans la pesanteur de l'air, ont été considérées par quelques médecins comme des causes de l'apoplexie ; nous avons vu que c'était aussi dans ces circonstances que survenait la congestion. Suivant Hippocrate , c'est en hiver que l'apoplexie se montre plus fréquemment ( Sect. m , aph. 23 ). Lancisi croit qu'elle règne surtout dans les temps humides , et pendant la saison froide ; Pison et Hoffmann, au milieu de l'hiver. M. Rochoux a donné un tableau qui ne peut qu'augmenter l'incertitude , car il tend à faire croire que la saison est indifférente; sur soixante neuf apoplexies , seize ont été observées au printemps , dix-neuf en été ; dix-huit en automne , seize en hiver.

Dans un relevé de M. Falret , on voit que les deux mille deux cent quatre-vingt-dix-sept apoplectiques se trouvent répartis de la manière suivante : printemps 581; été 472; automne 557 ; hiver 687 (dans le Mémoire sur l'hypertrophie du cœur, considérée comme cause de l'apoplexie ; par M. Rochoux , Arch. g en. de méd. , juin 1 836 , t. xi).

Les aliments riches en principes stimulants , les écarts de régime , et surtout l'abus des liqueurs alcooliques , ont une certaine part dans la production des apoplexies ; mais c'est surtout en déterminant une congestion intermittente qu'ils agissent.

Nous n'insisterons pas sur la suppression des dartres , des exanthèmes , des ulcères. Sans vouloir nier l'influence sympathique des organes et des tissus les uns sur les autres , on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'elle a été exagérée. Les hémorrhoïdes ont paru à un grand nombre d'auteurs, l'unique cause des apoplexies qui surviennent à la suite de la suppression de cet écoulement sanguin. On a vu , chez quelques vieillards , paraître tous les symptômes d'une congestion cérébrale, lorsque la quantité de sang fourni

venait à diminuer, ou éprou

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par les hémorrboïdcs vait quelques retards.

Durant le cours des apoplexies, l'apparition des hémorrhoïdes était pour Hippocrate d'un bon augure: «Apopleclicis si hœmorrholdes accidunt , utile est. » ( Coac. prœnot.)

Les affections tristes ou gaies , les chagrins continuels, les sensations brusques et vives, qui impriment à tout le système nerveux une secousse passagère ou prolongée, passent avec juste raison pour des causes d'apoplexie (Arétée De caus. et sig. morb. diutur., lib. i, cap. vu). N'est-ce pas à une commotion nerveuse , à un ébranlement de l'encéphale , qu'il faut rapporter l'apoplexie dont fut frappé un adulte sur qui Béclard pratiquait l'extirpation de la cuisse (Moulin , loc. cit., p. 39). Les observations ne nous manqueraient pas si nous voulions montrer jusqu'à quel point les affections de l'âme influent sur l'épanchement sanguin. Nous en apporterons seulement pour preuve, ces apoplexies qui moissonnent une foule de savants et d'hommes de lettres , dont la vie entière a été consacrée à l'étude. Le travail intellectuel , lorsqu'il est trop soutenu , congestionne le cerveau , et le prépare à l'apoplexie dans un âge plus avancé. Nous sommes surpris qu'on ait prétendu que les études fortes et prolongées, les longues méditations, fortifiaient le cerveau , comme l'exercice , les autres organes. Cette assertion est en opposition directe avec les lois connues de la physiologie , qui nous apprend que tout exercice cesse d'être fortifiant pour l'organe qu'on fait agir, lorsqu'il dépasse certaines limites.

Parmi les professions , il en est peu qui prédisposent à l'apoplexie. Les artisans qui travaillent dans une atmosphère chaude et brûlante , tels que les verriers, les chaufourniers , les fabricants de porcelaine, ceux qui déploient sans cesse une grande force musculaire, comme les charbonniers, les portefaix, les commissionnaires, sont peut-être plus exposés que d'autres à l'apoplexie. Mais il faut remarquer que plusieurs causes agissent à la fois sur ces hommes: ceux, par exemple, qui exercent souvent leur système musculaire , présentent en général les attributs de la constitution athlétique ; ils sont dans un état continuel de pléthore; leur cœur est souvent hypertrophié : or, ces diverses conditions organiques suffisent à elles seules pour favoriser l'apoplexie, sans qu'on ait besoin de recourir à l'influence de la profession. Ramazzini nous apprend que les ouvriers qui donnaient le tain aux glaces étaient souvent frappés d'apoplexie {Essai sur les mal. des art. , avec notes de Fourcroy, p. 81). Cette opinion du savant italien n'est appuyée sur aucun témoignage authentique (Soc. roy. de Londres, 1. 1; dans le Traité de Ramazzini, p. 81).

Traitement de l'hémorrhagie du cerceau.

Pour diriger d'une manière sûre et méthodique le traitement de l'hémorrhagie, il faut se rappeler qu'elle partage tous les caractères des autres hémorrhagies, qu'il se présente deux grandes indications à remplir : la première , c'est de chercher à diminuer l'action du système circulatoire, afin de prévenir le retour de l'hémorrhagie; la seconde, de favoriser la résorption du caillot et la formation de la cicatrice. C'est pour ne pas avoir saisi le sens de ces deux indications , ou pour avoir méconnu la véritable nature de l'apoplexie, qu'on a été si longtemps réduit à une thérapeutique incertaine et toute empirique. Ces vérités étant aujourd'hui bien connues, disons en quelques mots quel ordre nous nous proposons de suivre dans le traitement.

Le premier service qu'on est en droit de demander à la médecine, c'est de nous enseigner à nous préserver de la maladie. La science connue sous le nom d'hygiène a précisément pour but d'apprendre à combattre les influences fâcheuses qui menacent la santé. Nous puiserons donc dans ses préceptes un traitement préservatif et prophylactique , approprié à la maladie; nous verrons si, par une observation attentive des règles qu'elle trace , on peut , sinon prévenir l'apoplexie , du moins éloigner les causes qui la favorisent. Quand nous aurons étudié cette partie importante du traitement , nous passerons, 1° au traitement de l'attaque; 2° au traitement des complications; 3° au traitement consécutif, ou des suites de l'apoplexie.

A. Traitement préservatif de l'hémorrhagie, et traitement de la congestion cérébrale. — De toutes les conditions organiques, celle qui mérite d'abord de fixer notre attention est sans doute l'hypérémie cérébrale. Nous croyons donc qu'il convient de placer ici son traitement , puisque le premier et le principal moyen prophylactique de l'apoplexie est de désemplir les vaisseaux , et de s'opposer à l'hypérémie cérébrale. Nous pourrions résumer tout le traitement dans ce seul précepte : empêcher les congestions sanguines.

Modificateurs hygiéniques. — Lancisi remarque, avec raison , « qu'il est inutile de chercher des préservatifs dans les médicaments , quand on refuse de s'astreindre aux préceptes d'une sage hygiène. Tous les secours de la médecine sont trompeurs : les seuls efficaces dans tous les temps , et dans toutes les circonstances, sont une vie tranquille, et cette sérénité de l'âme que ne peuvent troubler ni les succès , ni les revers» {De subilan. mort., lib. 1, cap. xvm). Ces paroles pleines de philosophie, propres à relever l'importance d'un régime sagement ordonné, ont été comprises par tous les médecins. Les conseils que nous allons donner s'adressent en même temps aux

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hommes menacés d'hémorrhagie cérébrale , et à ceux qui en ont déjà été atteints ; ces derniers , surtout, devront s'y soumettre avec une grande exactitude. Combien voit-on d'apoplectiques , heureusement guéris , succomber à une seconde ou à une troisième rechute , pour avoir enfreint, une seule fois , le régime sévère que le médecin leur avait prescrit !

On préviendra la congestion cérébrale et l'apoplexie en recommandant aux hommes forts et pléthoriques de respirer un air modérément chaud, et d'éviter avec soin les lieux où ils pourraient être soumis à une température élevée. On voit, tous les jours, des individus frappés d'apoplexie, auprès du feu , dans des salles de spectacle , et dans des assemblées nombreuses. Les hommes enclins à la bonne chère , aux excès de boisson , portés en outre à l'acte vénérien , en sont surtout menacés s'ils ne renoncent pas entièrement à leur genre de vie. Ils doivent choisir leurs aliments parmi les végétaux, les viandes blanches , les fruits acides et sacrés ; l'usage longtemps continué de boissons aqueuses , délayantes ou acidulés , les promenades en plein air et dans des lieux frais, pendant l'été, la modération dans les plaisirs de l'amour, le calme et la tranquillité d'esprit, la cessation de tout travail intellectuel , sont autant de conditions favorables dont ils doivent s'environner. Les signes qui annoncent que l'état du malade s'améliore , ou que sa constitution est modifiée , sont les suivants : la figure n'est plus rouge et gonflée, l'injection des conjonctives et le battement des artères diminuent , le malade ne sent plus cette torpeur, cet engourdissement qu'il éprouvait dans tous les membres; le sommeil est moins profond; l'intelligence reprend son activité et sa lucidité première , la tête n'est plus lourde et embarrassée ; en un mot, l'encéphale n'est plus congesté par le sang. On conçoit que ces changements ne s'opèrent qu'avec lenteur, surtout si l'état de pléthore existe depuis plusieurs années. L'homme qui se livre sans cesse aux travaux de l'esprit, et dont l'encéphale est toujours en fonction, devra renoncer, en grande partie, à ses occupations intellectuelles, se priver de vin, de café, de boissons alcooliques, et de toutes les substances dont l'action stimulante porte sur le cerveau. Lorsque le régime diététique n'a produit aucun effet appréciable , il doit être plus sévère; une diète purement lactée ou végétale, des boissons aqueuses, prises en grande abondance, seront prescrites tant que le système circulatoire n'aura pas repris son calme habituelle, tant que la circulation cérébrale ne sera pas revenue à son état physiologique. Ces préceptes s'appliquent particulièrement à l'homme dont le cœur est hypertrophié.

On enlèvera avec le plus grand soin toutes les parties de l'habillement qui peuvent empêcher le retour du sang veineux. Les liens , les cravates fortement

serrées autour du cou, peuvent être la cause d'une congestion dont on ne soupçonne pas l'origine. On rapporte des observations d'apoplexies survenues chez des hommes qui , soumis trop aveuglément à l'empire de la mode, ou voulant donner à leur physionomie une apparence de santé en se serrant fortement le cou . ont été frappés de cette affection.

La constipation étant chez quelques personnes une cause d'hypérémie, il importe de la combattre à l'aide de lavements émollients, ou de légers purgatifs salins. Il semble que cette cause n'a pas été sans quelque influence dans certaines apoplexies. Il n'est pas rare de voir la céphalalgie, l'engourdissement, la torpeur, se manifester chez quelques hommes adonnés à des travaux sédentaires , chaque fois que les matières excrémentielles s'accumulent dans le gros intestin.

Modificateurs pharmaceutiques. — Lorsque l'individu menacé d'hémorrhagie a été placé dans ces conditions favorables , on peut alors recourir à l'usage de remèdes plus actifs. Rappelons que l'indication la plus importante est de vider les vaisseaux de l'encéphale. Les agents thérapeutiques doivent tendre à ce but; il est donc nécessaire : 1° de soustraire une certaine quantité de sang, afin de diminuer sa masse et de ralentir la circulation générale , 2° de désemplir les vaisseaux du cerveau, 3° de prévenir le retour de la congestion ou de l'apoplexie par un sage emploi de tous les modificateurs.

On a recommandé avec raison les saignées générales et locales. Elles ont seulement l'inconvénient de mettre l'homme qui y a recours dans la nécessité d'y revenir une ou plusieurs fois par an. Les sujets d'une constitution athlétique , ceux dont le cœur est hypertrophié , et qui éprouvent habituellement de violentes céphalalgies , des battements incommodes dans la tête, des bourdonnements d'oreille, des étourdissements, doivent se faire pratiquer une saignée de douze à quinze onces , avant que ces symptômes ne s'aggravent. Le sang doit couler par une large ouverture; peu de temps après cette opération , souvent même quelques instants après que la piqûre est faite, ces individus éprouvent un soulagement marqué. Si la congestion cérébrale existait déjà, on répéterait la saignée plusieurs fois. Il est rare que pour une simple disposition à l'hypérémie, et même à l'hémorrhagie, on ait besoin de prescrire successivement plusieurs saignées. Cependant , on ne devrait pas hésiter à le faire , si l'on n'avait obtenu aucun effet de la première , et si la congestion restait aussi forte.

En général, la saignée est préférable aux applications de sangsues lorsque le malade est robuste , pléthorique, disposé aux hémorrhagies nasales, lorsque ses artères battent avec force, et que tout les vaisseaux , distendus par un fluide riche et abondant, ont

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besoin d'être désemplis. Nulle doute alors qu'il ne faille recourir de préférence à la saignée de la veine. Mais chez d'autres sujets qui nous présentent tous les attributs du tempérament bilieux ou nerveux, qui nous offrent une constitution grêle et délicate , faudra-t- il l'employer dès que l'on verra paraître les premiers signes qui annoncent assez souvent la congestion cérébrale ? Nous n'hésitons pas à dire que la saignée générale est encore le moyen le plus efficace et le plus rapide de combattre la maladie. Du reste, on devra consulter, dans ces cas, l'état du cœur; si des battements sont forts et énergiques, s'il se présente quelques symptômes d'une hypertrophie commençante , la saignée devra être mise en usage. 11 sera plus avantageux, au contraire, de placer des sangsues derrière les oreilles , sur les apophyses mastoïdes , le trajet des jugulaires , au-dessous des angles de la mâchoire, ou sur les tempes , si la congestion ou la tendance à l'apoplexie est due à un travail intellectuel prolongé , et à la circulation trop énergique des capillaires de l'encéphale. Deux conditions organiques très-différentes se rencontrent quelquefois chez le même malade ; la première est l'état général qui peut contre -indiquer l'emploi de la saignée; la seconde l'état purement local du cerveau. Il peut arriver que l'encéphale soit congesté , que sa nutrition soit plus active, et qu'en même temps la constitution du sujet soit affaiblie , et contraste singulièrement avec la richesse et la vitalité du cerveau ; dès lors il convient de modifier la méthode de traitement.

La constitution caractérisée par la prééminence des fonctions cérébrales, exige une certaine mesure dans l'emploi de la saignée , soit locale , soit générale. Il est quelques malades chez lesquels l'hypérémie tient à une irritation chronique de la pulpe nerveuse , irritation qui se produit, par intervalle, avec une intensité nouvelle. La saignée locale convient mieux dans ce cas, mais elle ne réussit pas toujours : souvent elle exaspère les accidents , ou tout au moins est impuissante à les faire disparaître. En examinant le malade , on ne tarde pas à s'apercevoir qu'il faut recourir à d'autres moyens thérapeutiques. Il importe quelquefois de chercher à détourner cette congestion habituelle, à l'aide d'un point d'irritation entretenu artificiellement, tel qu'un vésicatoire, un cautère ou un séton. Fodéré, Macbride, Portai, s'accordent à reconnaître les bons effets de ces exutoires. Portai faisait mettre à quelques-uns de ses malades disposés aux congestions ou à l'apoplexie , un séton à la nuque , ou deux cautères au cou à la manière de Pott (Portai, Observ. sur la nature et le trait, de l'apoplcx., p. 131 ). Sans regarder ce moyen préservatif comme infaillible, ainsi que l'ont pensé plusieurs auteurs, on ne peut méconnaître les services qu'il a rendus. L'action dérivative des exutoires est inutile, non-seu-

lement chez les hommes nerveux , dont l'encéphale" est sans cesse excité , mais aussi chez les hommes pléthoriques.

Nous n'avons parlé , jusqu'à présent , que des saignées pratiquées sur les veines du bras ou les vaisseaux de la tête; on peut encore recourir, dans tous les cas indiqués précédemment aux saignées révulsives. Elles consistent à placer des sangsues à l'anus, à la vulve, à la partie interne des cuisses ou aux malléoles ; on peut aussi ouvrir les veines du pied. Les médecins qui ont vanté cette pratique adoptée par les anciens , se proposent de désemplir à la fois les vaisseaux , et d'imprimer au sang un nouveau cours, en l'appelant vers les extrémités inférieures. Nous reviendrons , en parlant du traitement de l'attaque , sur cette manière d'agir des saignées dites révulsives que M. Chauffard a préconisées ( Des avantages de la saignée révuls. dans laplup. des malad. de la tête, Arch. génér., mars 1832, p. 287). Il est quelque conditions individuelles qui réclament plus spécialement l'emploi des saignées révulsives ; les sujets hémorrhoïdaires , les femmes mal réglées, se trouvent dans ce cas. On voit tous les jours des sujets robustes éprouver des douleurs de tête, des palpitations , des étourdissements, des épistaxis, lorsque les tumeurs hémorrhoïdales cessent de fournir du sang ; il n'est même pas besoin que l'écoulement sanguin soit entièrement arrêté pour voir survenir les symptômes d'une véritable congestion. On s'empressera de suppléer à cette perte de sang , devenue nécessaire , par une ou plusieurs applications de sangsues. Il est même quelques circonstances dans lesquelles on pourrait imiter la nature, en tâchant de produire , à des intervalles réguliers , un congestion sanguine à la partie inférieure du rectum. Ces hémorrhoïdes artificielles conviendraient particulièrement aux hommes pléthoriques chez lesquels la masse du sang est trop considérable.

Les femmes se trouvent placées dans les mêmes conditions que les sujets hémorrhoïdaires, lorsque leurs règles cessent de couler, soit accidentellement, soit par suite des progrès de l'âge. Dans le premier cas , la seule indication est de rappeler le flux menstruel ; dans le second, de chercher à y suppléer par des applications de sangsues à l'anus. Il arrive tous les jours que des femmes qui ont passé le temps critique sans aucun orage , sont prises , quatre ou cinq ans plus tard, de tous les symptômes précurseurs de la congestion cérébrale ; elles deviennent fortes , replètes , disposées à la pléthore ; comme si l'appareil circulatoire s'enrichissait de tout le sang qui s'écoulait par les voies génitales.

Il est encore quelques agents thérapeutiques que le médecin ne doit pas négliger: les bains de pieds sinapisés,ou rendus plus stimulants par les acides nitrique,

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hydrochloriquc ; les vêtements de laine , qui , par l'irritation et la chaleur qu'ils développent , appellent les fluides vers la périphérie cutanée ; les purgatifs salins, tels que le sulfate de magnésie , de soude , l'huile de ricin , de croton-tiglion, le calomélas; tous ces modificateurs thérapeutiques sont utiles pour prévenir l'apoplexie ; ils suffisent même pour guérir l'hypérémie du cerveau. 11 est certaines précautions à prendre lorsqu'on veut obtenir quelques succès dans l'administration des purgatifs ; on ne doit pas les donner indifféremment à tous les sujets ; ceux dont le canal intestinal est peu irritable , ceux dont la susceptibilité nerveuse est très-faible ou même nulle, les hommes à tempérament lymphatique et sanguin sont quelquefois débarrassés, en peu de temps, de la congestion opiniâtre qui les tourmentait, par l'usage de l'huile de ricin , ou deux à trois gouttes d'huile de croton. On s'abstiendra au contraire de ces purgatifs , chez les individus nerveux, dont l'intestin et le foie sont le siège d'une irritation chronique. La coloration jaune répandue sur la peau , l'acuité de tous les sens , la vivacité de l'esprit , la constitution grêle et sèche , les font aisément reconnaître. On serait d'autant plus tenté de leur prescrire des purgatifs , qu'ils sont presque toujours en proie à une constipation habituelle , et que la diminution des fluides qui doivent couler à la surface de l'intestin , la faiblesse de la contraction des tuniques musculeuses , semblent reclamer l'emploi de médicaments propres à combattre cet état du tube digestif. Il n'y aurait pas d'inconvénient à essayer, dans ces circonstances, les minoratifs, tels que la crème de tartre soluble, la pulpe de tamarin, la manne , le petit lait ou le jus de pruneaux , soit seuls, soit unis au sulfate de magnésie ou de soude , à la dose de deux à quatre onces ; le nitrate de potasse à la dose de vingt-quatre à quarante grains , vanté par plusieurs médecins qui lui accordent des propriétés spécifiques. On peut encore employer, dans ce cas , les lavements émollients ou rendus purgatifs à l'aide d'hydro-chlorate de soude , de sulfate de magnésie , d'huile de ricin , ou des lavements composés avec le séné. Qu'on ne s'étonne pas de nous voir donner autant d'importance à un symptôme aussi minime en apparence que la constipation ; car nous avons déjà remarqué qu'elle était souvent l'unique cause de la congestion cérébrale , et annonçait quelquefois l'irritation des parties supérieures de l'intestin.

Il ne nous reste plus qu'à faire connaître les prétendus spécifiques employés tour à tour pour prévenir l'apoplexie. Notre tâche serait longue si nous voulions passer en revue la liste de tous les remèdes empiriques qui ont été proposés ; aujourd'hui elle est singulièrement abrégée par les progrès de la médecine qui les a justement fait tomber dans l'oubli. Pour prouver jusqu'à quel point les anti-apoplectiques

ont été en vogue parmi les médecins des temps passés , rapportons les lignes suivantes empruntées à Portai ; elles nous apprennent que les remèdes les plus opposés par leurs propriétés pharmaceutiques étaient préconisés dans l'apoplexie : «Divers malades, qui m'ont consulté , ont été préservés de l'apoplexie par les sudorifiques , les décoctions de squine, de bardane, de salsepareille, aiguisées avec l'alcali volatil; les antiscorbutiques.... On a aussi prescrit les bols composés des extraits de digitale, d'ellébore blanc, de polygala , de serpentaire de Virginie , de poudre de scille , de cloportes , de sel de tartre , avec quelques grains d'éthiops minéral, d'aloès; l'usage des errhines, des masticatoires plus ou moins excitants , de quelques hydragogues.... «Nous ne poursuivrons pas l'énumération de tous ces médicaments qui sont inutiles et même nuisibles, en ce qu'ils excitent la circulation. On regrette de voir Poital ajouter quelque croyance à l'efficacité de semblables remèdes.

B. Traitement de ï attaque. — 11 s'offre deux indications principales à remplir : la première est de combattre l'hémorrhagie, et d'empêcher la fluxion sanguine; la seconde de faciliter la résorption. Les moyens thérapeutiques diffèrent dans l'un et l'autre cas , et il est nécessaire de faire connaître à quelle époque ils conviennent plus spécialement.

Lorsqu'un individu vient à être frappé d'une attaque d'apoplexie , il est quelques précautions utiles à observer avant de recourir à un traitement actif. Il faut d'abord découvrir la tête du malade , la maintenir plus élevée que les membres inférieurs , ôter tous les liens et les vêtements qui pourraient gêner la circulation du thorax ou de la tête. L'air qui l'environne doit être frais , et convenablement renouvelé ; il importe aussi qu'on n'imprime aucun mouvement au corps de l'apoplectique , et surtout qu'on ne lui fasse respirer aucune liqueur stimulante et volatile , ni boire aucune eau aromatique ou spiritueuse. Toutes ces pratiques ont, pour fâcheux effet, de porter au cerveau une quantité plus grande de sang, et d'entretenir le molimen hemorrhagicum. Notre recommandation, inutile pour les hommes de l'art qui en apprécient la valeur, est négligée par les gens du monde, qui s'efforcent par tous ces moyens de rappeler le moribond à la vie. Tissot a conseillé de lier fortement les cuisses sous le jarret , afin d'empêcher le sang de revenir des extrémités vers la tête ; cette ligature peut être omise sans inconvénients {Avis au peuple, 1779, p. 163). M. Blaud croit qu'on pourrait employer avec succès la compression des carotides.

Première indication. — Une fois que le malade a été mis dans ces conditions favorables , on pratique sur-le-champ une forte saignée. Faut-il recourir dans toutes les circonstances à cette opération , sans avoir égard à la distinction établie entre l'apoplexie active et

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l'apoplexie passive? Ceux qui regardent ces formes de l'affection comme ayant une existence bien réelle , permettent la saignée dans le premier cas ; tandis que dans le second , ils la proscrivent et laissent tout au plus appliquer des sangsues autour de la tête. Sans revenir sur ce que nous avons dit au sujet de cette apoplexie passive , nous ferons observer qu'il est bien peu de cas dans lesquels la saignée générale est nuisible , puisque , tout en admettant cette asthénie générale, qui fait craindre aux médecins un affaiblissement dangereux , on est forcé de reconnaître qu'il y a pléthore cérébrale , et que celle-ci réclame immédiatement une déplétion sanguine. Nous dirons donc, qu'à part le très-petit nombre d'apoplexies frappant des hommes profondément débilités, on doit, en règle générale, débuter par une ou plusieurs émissions sanguines. Nous ne prétendons pas que la constitution du sujet, son âge, la résistance qu'il peut offrir et toutes les conditions individuelles et organiques , ne doivent pas être prises en considération ; c'est là au contraire la véritable mesure du traitement : mais nous croyons qu'on s'est trop arrêté à cette faiblesse apparente de quelques vieillards , dont le pouls ralenti , mais large et dur, annonce une forte réaction de l'appareil circulatoire. Il est quelques apoplectiques qui tombent, aussitôt après l'attaque, dans une prostration qui semblerait contre-indiquer la saignée ; qu'on passe outre , et quelques heures après on est forcé de recourir à une seconde , et même à une troisième saignée. Les symptômes qui prouvent l'opportunité de la déplétion sanguine , sont la rougeur et la turgescence de la face, le battement des carotides et des temporales , la dureté et la plénitude du pouls , le stertor, et surtout la pléthore générale.

11 est impossible de fixer le nombre des saignées , et la quantité de sang que l'on doit tirer. M. Rochoux croit qu'il convient rarement de faire plus de trois ou quatre saignées, de deux ou tout au plus de trois palettes chacune (loc. cit., p. 451). Ce nombre a été bien souvent dépassé ; les recueils d'observations en fournissent des preuves. De tout temps , elles ont été regardées avec raison comme le moyen curatif par excellence. Arétée, Paul d'Égine, Cselius Aurelianus, Àvicenne, Baglivi , Stahl, s'accordent tous à dire que la saignée est le meilleur remède contre l'apoplexie sanguine. Mais on cesse bientôt de trouver cette accord lorsqu'il est question des apoplexies séreuses et des autres espèces. La subtilité des distinctions est telle que la saignée ne peut plus être qu'un agent thérapeutique infidèle , qu'il est difficile de savoir appliquer en temps opportun.

Elle convient surtout dans les premiers jours de l'attaque, quand la fluxion sanguine vers la tête continue, et tant que la congestion cérébrale persiste ; elle est' plus nécessaire encore si quelque symptôme in-

dique un nouvel épanchement; on peut la répéter jusqu'à ce que le pouls ne soit plus dur ni vibrant ; mais pour que cet état du pouls puisse servir à mesurer le nombre des saignées, il faut être sûr qu'il n'existe pas une hypertrophie du cœur. Elles seraient nuisibles une fois la période de collapsus arrivée , ou lorsque la paralysie devient générale. 11 ne faut pas s'arrêter à la lenteur du pouls , qui n'est nullement une contreindication à la saignée ; il n'y a que la pâleur de la face , la petitesse du pouls , la prostration , la paralysie s'étendant à tout le corps , qui doivent y faire renoncer. Celse à dit : « Venae sectio vel occidit vel libérât» (De re med., lib. m , cap. u).

La phlébotomie peut être pratiquée sur l'artère temporale , les jugulaires , les veines du bras et des extrémités inférieures. Nymman et Zuliani considèrent comme très-efficace l'artériotomie ; cette saignée n'offre pas tous les avantages que ces deux auteurs lui attribuent. Catherwood , et la plupart des médecins anglais, ont une certaine confiance dans la saignée des artères temporales. Elle a le double inconvénient d'exiger certaines précautions, et de forcer, une fois qu'elle est terminée , à établir une compression sur la tête. La saignée des jugulaires , recommandée par Valsalva , serait sans aucun doute le moyen le plus direct et le plus sûr de dégorger rapidement le cerveau ; mais cette opération , qui n'est pas exempte de quelques dangers et qui réclame une grande attention, ne fournit quelquefois qu'une très-petite quantité de sang ; c'est ce qui fait qu'elle ne sera jamais aussi généralement adoptée que la saignée des autres veines du bras.

Lorsqu'on ouvre la veine du bras , doit-on choisir le côté sain ou le côté paralysé ? Cette question , qui nous semble aujourd'hui presque oiseuse , a exercé longtemps l'esprit des médecins. Arétée saignait le bras non paralysé : « A salubribus enim partibus sanguinem haurire oportet ; hoc enim sanguis facile elabitur -a (De curât, apoplexiœ). Baglivi se prononce pour le côté paralysé. Aujourd'hui on saigne du bras sain , non pas pour avoir le sang du côté affecté du cerveau, comme on l'a dit (Fodéré, De apopl. disq., p. 43 ), mais pour les raisons données par Arétée , c'est-à-dire parce que la mobilité que conserve le bras sain , y rend la circulation plus active.

Le principal but de la saignée étant de désemplir le système sanguin , de diminuer la masse du sang , afin qu'il afflue avec moins d'abondance et de force , il faut ouvrir largement la veine , pour que la déplétion soit plus rapide. En général, le sang des premières saignées se couvre d'une couenne inflammatoire très - épaisse ; elle devient quelquefois plus considérable , dans les saignées ultérieures , lorsque l'inflammation se développe autour de la pulpe cc'rcbrale déchirée.

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La saignée de la saphène produit de bons effets , et l'on doit s'étonner de ne pas la voir plus souvent mise en usage. Une des causes, qui empêche sans doute d'y recourir, est la difficulté d'avoir une quantité suffisante de sang. Elle agit de deux manières différentes : d'abord, comme toutes les saignées, elle a une action spoliative , c'est-à-dire qu'elle diminue la quantité du fluide en circulation ; en second lieu, elle a une action révulsive , et tend à changer la direction du sang , en faisant appel à ce liquide vers les extrémités inférieures. Ces deux effets, qui s'ajoutent l'un à l'autre, sont favorables à la guérison. Nous reviendrons , dans un moment , sur les avantages de la saignée révulsive.

La saignée générale n'est pas le seul moyen de combattre l'hémorrhagie , il en est encore d'autres qui peuvent être placés sur la même ligne. Les émissions sanguines locales présentent cet avantage, de soustraire à la cavité encéphalique le sang qui est combiné avec la substance nerveuse. Le mode d'action des saignées locales n'est pas le même , et varie suivant les parties du corps sur lesquelles on les pratique. Si c'est à une petite distance du cerveau, elles désemplissent les vaisseaux capillaires de cet organe , et le ramènent à son état physiologique ; dans ce cas , on l'appelle dérivative : la saignée révulsive est celle qui se pratique le plus loin possible du siège de la maladie. On n'a pas épargné les discussions pour savoir quand une saignée cesse d'être dérivative pour devenir révulsive, et vice versa. Les raisonnements subtiles dont on s'est servi nous importent fort peu; mais , quelle que soit l'opinion qu'on se forme à ce sujet, on ne peut disconvenir qu'il existe une différence très-grande entre les effets de deux émissions sanguines , dont l'une est faite loin du siège de l'apoplexie , et l'autre près de la tête. M. Chauffard, dans le mémoire que nous avons déjà cité, a fait ressortir les avantages de la saignée révulsive dans la plupart des maladies de la tête.

Saignées dérivatives. — Arétée conseille d'appliquer à l'occiput des ventouses scarifiées ; suivant lui , « elles sont plus efficaces que la saignée générale, et n'abattent pas les forces »(De curât, apopl., p. 83); ce moyen ne peut convenir au début d'une apoplexie. On peut l'employer concurremment avec les saignées générales ; mais il faut , dans tous les cas, lui préférer les sangsues, que l'on place sur le trajet des jugulaires, l'angle des mâchoires, l'apophyse mastoïde , la nuque , dans les fosses nasales : sur un homme fort et pléthorique, il ne faut pas hésiter à mettre vingt sangsues sur le trajet des jugulaires, et à revenir une seconde et même une troisième fois à cette application. Les sangsues ne conviennent qu'après la saignée générale, et, pour réussir, elles doivent être placées en assez grand

nombre pour que la saignée agisse en même temps comme spoliative et dérivative. Morgagni pensait que les veines occipitales entretenant des communications avec les méninges, on se trouverait bien de les ouvrir. Heister était du même avis. M. Cruveilhier, prenant en considération l'influence favorable que les épistaxis exercent sur les affections du cerveau , a proposé et pratiqué la saignée de la pituitaire. Voici comment il décrit l'opération : « L'instrument qui me sert à la pratiquer ( phlébotome de la pituitaire ) est très-simple ; il a beaucoup d'analogie avec le lithotome caché : par son moyen , j'incise la pituitaire de la cloison; l'hémorrhagie s'arrête plus tôt ou plus tard , suivant les sujets , et constamment le soulagement la suit » (Dict. de méd. et de chir. prat., iue vol., p. 255). Outre les difficultés et les dangers qu'offre cette opération , elle n'a aucun avantage qui doive la faire préférer à la saignée du front, des tempes ou de l'occiput.

Saignées révulsives. — On peut appliquer les sangsues sur différentes parties du corps plus ou moins éloignées du siège de l'hémorrhagie. On les place sur les malléoles , le gras de la jambe, la partie interne des cuisses, aux environs de l'anus ou des parties génitales, ou même sur l'épigastre. On se propose , à l'aide de ces saignées , de changer la direction du mouvement fluxionnaire du sang et de vider les vaisseaux. Il est plusieurs circonstances où elles sont impérieusement commandées, comme chez un homme pléthorique qui est exposé habituellement à un flux hémorrhoïdal qui a cessé de couler. Ges saignées dérivatives sont encore utiles aux femmes dont les menstrues ont éprouvé quelques changements soit dans leur cours , soit dans leur quantité. La saignée révulsive aurait plus de succès s'il était nécessaire de vider rapidement les vaisseaux , ou si le danger était imminent.

Nous avons indiqué tous les moyens à l'aide desquels , on peut agir sur la circulation générale et locale ; ajoutons qu'on les emploie simultanément lorsque l'apoplectique est d'une forte constitution. Leur but plus spécial est de faire cesser l'hémorrhagie , et de la prévenir si elle tendait à se reproduire. On y parvient encore en faisant sur la tête des applications froides, dont M. Lallemand a reconnu les heureux effets. Voici comment on doit les employer : on fait mettre de la glace brisée en petits fragments dans une vessie , afin qu'elle ne mouille pas le corps du malade ; on a soin en même temps de ne la remplir qu'à moitié, afin qu'elle s'étale autour de la tête, et l'environne comme une calotte. On ne la renouvelle que lorsque la glace est entièrement fondue. Au bout de deux heures environ , la peau du front est froide. Suivant M. Lallemand , « il faut la laisser se réchauffer pendant im quart d'heure, une demi-heure; mais

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aussitôt qu'elle est chaude, il faut réappliquer la glace , parce que sans cela , la réaction qui commence à s'opérer amènerait une vraie congestion vers la tête , et l'on aurait produit plus de mal que de bien » (lett. h , p. 301). L'emploi de la glace est facile dans toutes les circonstances , et l'on doit s'étonner qu'il ne soit pas plus général. Les effets sont très-prompts et très-énergiques : elle empêche la congestion de se renouveler, et dissipe celle qui existait déjà : un autre avantage qu'elle offre encore , c'est de ne pas entraver l'administration des autres remèdes, dont elle facilite l'action. L'application de la glace est utile surtout chez les vieillards affaiblis , que l'on ne peut soumettre, sans inconvénients, à des émissions sanguines répétées ; son action locale et peu étendue ne peut produire aucun accident. Toutefois, il est quelques précautions à observer : quand l'amélioration est évidente, ou lorsqu'on renonce à son application, il ne faut pas la suspendre brusquement ; on ôtera d'abord la vessie pendant quelques heures , puis on la remplacera par des compresses trempées dans l'eau froide , qu'on aura soin de presser pour qu'elles soient seulement humides; enfin, une fois qu'on ne craindra plus la réaction , on pourra enlever les compresses. La glace , ainsi que l'a dit M. Lallemand , convient surtout dans les cas où l'on n'ose pas saigner, parce qu'elle diminue la congestion cérébrale, sans soustraire à l'économie des matériaux dont la réparation est difficile.

Il est impossible de préciser le temps que doit durer le traitement antiphlogistique. On secondera son action par une diète sévère , des boissons légèrement purgatives, telles que le petit-lait, la pulpe de tamarin; ou délayantes , comme l'eau d'orge , le chiendent , l'orangeade , la limonade cuite ; on peut donner des lavements émollients et purgatifs lorsque la constipation est opiniâtre. Enfin , l'apoplectique doit être placé dans un calme parfait , qu'on ne doit troubler en aucune manière. Ce n'est qu'après avoir employé cette méthode thérapeutique, qu'on recourra aux moyens de traitement destinés à remplir la seconde indication , c'est-à-dire à favoriser la résorption du sang.

Seconde indication. — Une fois que l'on n'a plus à craindre l'effort hémorrhagique , et que l'on a tiré du sang , on doit chercher alors à diminuer la fluxion sanguine qui tend à se faire autour de la substance nerveuse rompue, et à empêcher que l'inflammation qui se déclare aux environs du foyer, ne dépasse la limite dans laquelle doit se renfermer le travail de cicatrisation. Ge n'est que lorsque la congestion cérébrale sera dissipée, qu'on pourra établir une irritation dérivative, soit sur la peau des extrémités inférieures , soit sur le canal intestinal. Ge n'est donc que vers la fin du deuxième jour au plus tôt que les purgatifs, les sinapismes, etc., peuvent être mis en

usage. Portai (loc. cit.) a signalé les accidents nombreux qui résultent de l'emploi prématuré de ces agents thérapeutiques. Il n'est qu'une seule circonstance où l'on pourrait violer cette règle , c'est lorsque l'apoplectique, faible et incapable de supporter aucune émission sanguine , tombe dès le début dans un état de prostration et de collapsus.

L'emploi des vomitifs ne fut pas adopté par tous les médecins. Arétée ne les approuvait pas, et leur préférait les purgatifs; cependant, lorsque les vomissements survenaient , sans avoir été provoqués, il les regardait comme étant d'un bon augure : «sin autem et dùm purgatur, nauseabundus fit, id ne prohibeto » (De mcdic, lib. i, cap. m, p. 29). Boerhaave et Van- Swieten ne leur donnent pas non plus leur entier assentiment : «vomitoria, etc satisfaciunt ; licetali-

quidsemperincertisecumferant»(6'ommenf.J§1026, t. m). Gullen ne les a jamais employés. Tissot prétend que l'émétique a été mortel plus d'une fois : «l'on doit absolument l'éviter, » et, selon lui , il ne faut pas même aider, par de l'eau tiède , les efforts que le malade fait pour vomir (Avis au peuple, p. 164). Portai les proscrit au commencement de l'attaque. On voit , d'après ce qui précède , que les médecins connaissaient depuis longtemps les funestes effets de l'émétique. Quelques-uns ont cru pouvoir en tirer bon parti , en ne le donnant, qu'après l'avoir fait précéder de saignées copieuses ; ses inconvénients sont moindres, en effet ; mais quelles que soient les conditions dans lesquelles on l'administre , du moment qu'il produit des vomissements, son action ne peut plus être salutaire. Comment ce remède ne nuirait-il pas , puisqu'il accélère la circulation , et porte avec force le sang vers le cerveau ? C'est avec raison que M. Rochoux a dit : «Nous ne saurions comment qualifier la conduite d'un médecin qui ne craindrait pas d'exposer aux secousses du vomissement , un malheureux dont l'encéphale vient d'être largement déchiré» (loc. cit., p. 457). Laennec administrait l'émétique à haute dose , et comme il tâchait d'obtenir la tolérance de l'estomac , les inconvénients de l'émétique étaient moindres. Il faisait aussi frictionner l'épigastre avec un mélange de dix grains d'émétique et d'un peu de cérat, et déterminait des vomissements; mais il se faisait en même temps sur la peau du creux de l'estomac une éruption varioliforme qui produisait une véritable révulsion. Nous ne conseillons pas d'imiter la conduite des médecins qui ne craignent pas de porter dix à douze grains de tartre stibié dans un estomac souvent paralysé : Laennec en donnait ainsi jusqu'à un gros ; mais nous doutons qu'il trouve beaucoup d'imitateurs. On sait que la paralysie de l'estomac empêche cet organe de rejeter le sel d'antimoine , qui finit alors par agir comme un véritable poison. Les exemples d'empoisonnements survenus de

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cette manière ne sont pas rares : la surface de l'estomac est rouge et enflammée ; il n'est pas même besoin que le tartrate antimonié de potasse ait été porté à une dose considérable, pour qu'on observe la rougeur de la muqueuse de l'estomac. On a été jusqu'à proposer d'avoir recours , si le vomissement ne pouvait avoir lieu , et lorsqu'il était l'unique moyen de sauver le malade, à l'injection de l'émétique dans les veines (Moulin, Traité de l'apopl., p. 163). Nous résumerons donc notre opinion sur les vomitifs en disant , qu'à nos yeux , leur seul et incontestable effet est d'imprimer à la circulation des secousses nuisibles , de congestionner le cerveau, et de produire de nouvelles hémorrhagies.

On doit préférer aux vomitifs les purgatifs , tels que l'huile de ricin, de croton-tiglion, à la dose de trois ou quatre gouttes; les sels alcalins , tels que le sulfate de soude ou de magnésie (3 ij à 3 vj). On peut même employer, lorsque la constipation est opiniâtre, des pilules composées avec le calomélas, Paloès et la rhubarbe. Il ne faut pas toujours, quand on administre les purgatifs , augmenter les doses ou recourir à de plus énergiques , parce qu'on ne voit pas les selles paraître ; car souvent , quelques heures après , au moment ou l'on prépare une nouvelle formule , les selles deviennent tout d'un coup très-nombreuses; et l'on pourrait ainsi produire des superpurgations mortelles : nous avons été témoins d'un fait semblable. Il vaut mieux alors donner seulement des purgatifs légers , comme le sulfate de soude, la manne, la pulpe de casse, de tamarin , à la dose de deux onces dans une pinte d'eau de veau, de petit-lait ; on peut encore remplacer ces tisanes par la limonade tartrique , l'oxycrat, l'hydromel ou l'orgeat. On doit proscrire, à jamais, les lavements de tabac, qu'on s'étonne de voir encore recommandés par quelques médecins.

En même temps qu'on exerce une irritation révulsive sur l'intestin , on peut agir de la même manière sur la peau des membres, à l'aide de pédiluves irritants, de cataplasmes sinapisés, de vésicatoires sur les jambes et les cuisses. Ils peuvent être utiles dans toutes ces circonstances ; mais il faut , pour qu'ils réussissent , que le système circulatoire soit désempli , et qu'il ne puisse plus s'émouvoir ; autrement , ils deviennent de véritables excitants , qui raniment la circulation et poussent à l'hémorrhagie. On prévoit dès lors que les hommes irritables ne seront pas soulagés parces moyens thérapeutiques. 11 n'en est pas de même des vieillards faibles et débiles qui tombent dans le coma; les vésicatoires les font sortir de cet état, sur lequel nous reviendrons en parlant des complications. Le vésicatoire volant était surtout réservé par les anciens à ces apoplexies passives ou asthéniques , ainsi qu'aux apoplexies séreuses.

On a proposé , à cette période de l'affection ? les

moxas , qui sont aujourd'hui presque abandonnés. Avicenne se contentait d'appliquer un seul bouton de feu sur la tête ; Aetéus et Paul d'Égine en prescrivent douze ou treize. {De re med. art. med. princ, p. 427). On a cherché à les remettre en honneur, mais leurs funestes effets sont trop connus pour que nous insistions sur ce sujet. Le séton et les cautères qu'on place sur la nuque et à la base du crâne , entretiennent une suppuration abondante, qui peut favoriser la résorption du caillot, et le travail de cicatrisation ; mais ils conviennent plus spécialement pour guérir les paralysies et les autres accidents consécutifs à l'attaque , et jamais on ne doit les employer dans les premiers jours , pas plus que les moxas ou le vésicatoire à la nuque. Les exutoires sur le cuir chevelu seraient très-nuisibles dans la période aiguë de la maladie.

Ce n'est qu'avec réserve que l'on conseillera les frictions pratiquées, soit avec des brosses à peau imprégnées de teintures excitantes , soit avec des flanelles ou des morceaux de laine trempés dans des liqueurs stimulantes , et propres à produire la rubéfaction. Elles doivent être proscrites les premiers jours de l'attaque; car, en supposant même qu'on évitât toutes les secousses , les mouvements et la commotion inséparables de cette opération , elles auraient l'inconvénient d'apporter au cerveau une stimulation qui est toujours en rapport avec la vivacité de l'impression. Pourquoi rejeter les sternutatoires , et tous les autres moyens capables d'agir sur les sens spéciaux , si on excite les radicules nerveuses si richement répandus sur toute la périphérie cutanée ? Croit-on que cette source de nos sensations soit moins féconde que les appareils des sens? Ou bien, est-ce parce que «la peau ne correspond avec le cerveau que par l'entremise de la moelle épinière?» (M. Cruveilhier, Dict. de méd., et chir.prat., art. Apoplexie, p. 258). Nous ne croyons pas qu'on puisse soutenir sérieusement la dernière opinion, car ce serait dire que les sensations qui nous viennent par la peau ne sont ni aussi rapides, ni aussi sûres que celles qui nous sont transmises par les organes des sens.

L'apoplexie du cervelet, de la protubérance et de la moelle, exigent le même traitement que l'hémorrhagie du cerveau. Si le cervelet est le siège de l'hémorrhagie, on applique la glace sur le cervelet, et on entretient un écoulement de sang à la nuque et aux environs des apophyses mastoïdes à l'aide des sangsues ou des ventouses scarifiées ; on rasera la partie postérieure de la tête , si les cheveux empêchent de pratiquer les émissions sanguines près de la base du crâne. Quand l'hémorrhagie occupe la protubérance , les saignées locales se pratiquent dans le même endroit. Il n'en est plus de même dans l'apoplexie de la moelle, il faut porter les sangsues et les ventouses sur

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le trajet de la colonne vertébrale, dans le point douloureux qui correspond, d'ordinaire, au siège de la maladie. Les émissions sanguines doivent être répétées un grand nombre de fois ; elles sont plus efficaces dans l'hémorrhagie de la moelle que dans celle du cerveau , parce qu'elles désemplissent les vaisseaux d'une manière plus directe. Quand ces affections prennent une marche chronique , c'est-à-dire lorsque la paralysie et les autres symptômes consécutifs de l'apoplexie persistent , on peut alors mettre en usage de larges cautères, que nous préférons même aux moxas convertis en cautères , parce qu'il nous semble que la douleur, et la vive excitation produite par le moxa, peut déterminer une nouvelle hémorrhagie ou une fluxion qui dérange le premier travail de la cicatrisation.

Pendant toute la durée du traitement, on aura soin de laisser le malade dans la position où on l'a placé immédiatement après l'attaque ; la tête élevée, le corps dans le repos le plus complet. Le plus grand silence régnera autour de lui : il est plus qu'inutile de chercher à le faire sortir de l'assoupissement où il est plongé, en l'agitant fortement, ou en lui criant aux oreilles , comme le font quelquefois les personnes qui l'environnent, et souvent le médecin lui-même; qu'on se garde bien surtout de suivre les conseils perfides donnés par les anciens, qui voulaient qu'on excitât les narines, à l'aide de sternutatoires et d'autres pratiques aussi nuisibles. On s'étonne de retrouver dans Boerhaave ces mêmes préceptes : « naribus, ori, capiti applicanda omnia, quee sensus excitare queant; acerrimi usurpandi stimuli quicumque (Comm., § 1028, t. m, p. 301). On ne doit imprimer aucun mouvement ni au corps , ni à la tête ; les membres ne doivent être remués qu'avec circonspection , et lorsqu'on cherche à s'éclairer sur la paralysie du sentiment et du mouvement. L'influence de ces précautions n'est pas assez généralement appréciée ; on oublie trop souvent que la position élevée de la tête est une condition favorable pour forcer le sang à suivre les lois de la pesanteur.

Il est encore d'autres soins qu'il ne faut pas négliger ; la propreté est un besoin et un véritable remède dans cette maladie. Les apoplectiques paralysés baignent souvent dans des liquides excrémentiels , et si on n'a pas l'attention de renouveler fréquemment les linges qui les environnent, la peau du scrotum, des fesses, de la région sacrée, s'excorie, et il en résulte des escharres fort larges , qui augmentent les souffrances du malade. Souvent aussi, ces accidents ne sont pas l'effet de la malpropreté, mais bien de l'état général et de la modification survenue dans tous les tissus. On pansera les escharres avec le cérat simple, astringent , ou opiacé , le styrax ; on bassinera toutes les parties exposées à recevoir le contact de l'urine et des matières fécales, avec de l'eau-de-vie, ou quelques teintures aromatiques.

Traitement de quelques symptômes. — '■ L'apoplexie n'est pas du nombre de ces affections dont le médecin doit s'occuper de traiter les symptômes; si , par exemple , il prenait pour guide cette paralysie du sentiment et du mouvement , ce collapsus qu'il a sous les yeux, il serait conduit à faire un traitement irrationnel, puisqu'il devrait combattre la faiblesse qui n'est qu'apparente. C'est là , sans doute , une des causes qui a enfanté la polypharmacie barbare et incohérente usitée jusque dans ces derniers temps. Il semble qu'on se soit surtout attaché à rendre des forces au malade, et à le stimuler en lui administrant les eaux aromatiques de menthe, de cannelle, de fleurs d'oranger, de mélisse, le vin de quinquina, le musc, le camphre, les extraits de genièvre, les potions stimulantes , dans lesquels on faisait entrer l'acétate d'ammoniaque , l'alcool , l'éther acétique , etc. Aujourd'hui il n'est pas un médecin qui emploie ces médicaments , si ce n'est à une période très-éloignée du début de la maladie, lorsque le patient , affaibli par le traitement ou les désordres qu'il a éprouvés , a besoin de quelques toniques pour sortir de cet état.

Il faut remédier quelquefois à des symptômes qui ont par eux-mêmes un certain caractère de gravité ; la dysphagie opiniâtre réclame l'inlroduction d'une sonde dans l'œsophage , lorsque la paralysie des muscles du pharynx a rendu impossible la déglutition. Il faut, en même temps , s'assurer que la vessie n'est pas distendue par les urines , et qu'elle ne fait pas saillie au-dessus du pubis. C'est parce qu'on néglige trop souvent ce précepte , que le réservoir de l'urine, écarté par le liquide, finit par prendre un volume énorme. Dans le cas de paralysie de la vessie , le malade doit être sondé matin et soir. On a aussi conseillé de faire des frictions camphrées sur l'hypogastre , et d'appliquer un vésicatoire à la région sacrée : personne n'écoutera jamais ce dernier conseil.

Traitement des complications. — Les complications les plus fréquentes sont l'encéphalite qui se développe autour du foyer, le ramollissement, l'hydrocéphale aiguë ou chronique, la méningite.

II est difficile de concevoir que la cicatrisation de la caverne apoplectique puisse s'effectuer sans un certain degré d'inflammation. Il faut donc chercher à resserrer, dans de justes limites, ce travail de cicatrisation , afin qu'il n'en résulte pas un ramollissement inflammatoire toujours dangereux. Tous les efforts du médecin doivent tendre à obtenir ce degré d'irritation, indispensable à la guérison. On peut même dire que c'est là le seul but que l'on doive se proposer dans le traitement de l'apoplexie : on y parviendra à l'aide des émissions sanguines souvent répétées. Nous ne reviendrons pas sur ce qui a été dit plushaut ; il nous suffit de rappeler que c'est surtout dans cette complicalion qu'elles peuvent rendre de grands ser-

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vices. Quelle que soit l'époque à laquelle paraisse le ramollissement , il faut toujours le combattre par des saignées; toutefois, si le malade est affaibli et incapable de les supporter, on aura recours aux applications de sangsues à la base du crâne , de la glace sur la tête, et à l'usage de purgatifs répétés. A plus forte raison doit - on prescrire les déplétions sanguines , quand les convulsions des muscles , le délire , l'agitation, la turgescence de la face, l'état brillant des yeux , la contracture et la paralysie viennent à se manifester. Ce sont là des symptômes qui appartiennent à une inflammation de l'arachnoïde , ou des circonvolutions cérébrales, et qui réclament la méthode antiphlogistique. Les applications de sangsues à l'anus réussissent quelquefois mieux que les saignées autour du cou ; on se trouvera bien de placer en même temps de la glace sur la tête. Les vésicatoires , les sinapismes , exigent une certaine circonspection de la part du médecin qui les emploie ; on les a vus souvent augmenter le délire et les phénomènes spasmodiques. Ils nous semblent devoir être rejetés dans cette période de la maladie, surtout chez les sujets irritables, et qui n'ont pas encore été dépouillés de leur énergie par des saignées copieuses.

Dans l'hydrocéphale aiguë , le traitement est absolument le même que dans la méningite ; si elle ne survient qu'à une époque éloignée de l'attaque , et chez un apoplectique encore robuste, les émissions sanguines peuvent être utiles ; on peut aussi employer, d'après le conseil de Dance, les réfrigérants sur la tête, les sangsues sur le trajet des vaisseaux qui aboutissent le plus directement dans le crâne , sur les apophyses mastoïdes , les jugulaires , les temporales , le long de la suture sagittale , aux angles internes des orbites , ou bien à l'anus , si un flux hémorrhoïdal était supprimé , à la vulve , si la menstruation était en retard ; aux narines , si les épistaxis avaient disparu ( De Vhydrocéph. aiguë , Arch. gén., t. xxn , ann. 1830 , p. 328 ). Mais si l'hydrocéphale coïncide avec d'autres épanchements ; et si le sujet est affaibli, les révulsifs, tels que les vésicatoires aux jambes, les purgatifs, les diurétiques, et quelques frictions excitantes sur les membres, sont propres à faciliter la résorption. Ce traitement convient, surtout dans l'épanchement chronique de sérosité, lorsque le malade tombe dans un coma profond , et que la paralysie devient générale ; l'insensibilité de la peau , la dilatation des pupilles , la lenteur du pouls mettent hors de doute l'existence d'une collection séreuse.

Si la gastrite paraît être le point de départ de l'apoplexie , les sangsues seront placées sur la région épigastrique et leur application répétée jusqu'à ce que la réaction sympathique de ce viscère ait. cessé entièrement. L'embarras gastrique simple ou essentiel doit-il être combattu parles émétiques , quand la congestion

cérébrale est dissipée? Faut-il faire, en faveur de ce cas particulier, une exception à la règle que nous avons établie en proscrivant les vomitif s ? Nous croyons que l'embarras saburral peut être traité par ces remèdes, mais dans des cas excessivement rares, et dont nous ne trouvons que fort peu d'exemples authentiques dans les auteurs.

Cette forme ataxique , cette fièvre inflammatoire que l'on a signalées , comme des complications redoutables des apoplexies , tiennent toujours à une inflammation des méninges . ou à une encéphalite partielle, dont il est facile de prévoir la gravité.

Nous avons rejeté l'apoplexie passive comme ne pouvant servir, dans la plupart des cas , à exprimer le véritable état du cerveau. Il ne s'ensuit pas qu'on doive méconnaître cette faiblesse (état adynamique ) dont parlent les auteurs, et qu'ils ont prise en considération dans le traitement. Mais^f aut-il, à leur exemple, revenir aux toniques , aux potions excitantes , à des lavements irritants, à des sinapismes, etc? On doit être avare d'émissions sanguines , et insister particulièrement sur les dérivatifs , les boissons toniques , les potions avec le quinquina, la limonade , lorsque la débilité survient dans le cours de l'affection et que la paralysie et les autres symptômes s'aggravent ; mais déjà il ne reste plus que peu d'espoir ; et les boissons vineuses, le quinquina, le vin d'aulnée, et tous les excitants ne sont pas capables de sortir le malade de l'état dans lequel il est plongé. Le danger ne tient pas, comme on l'a cru pendant longtemps, à la faiblesse générale , mais à la désorganisation du cerveau.

Traitement consécutif, ou des suites de l'apoplexie. — Les symptômes qui ont le plus fixé l'attention des médecins , sont les différentes espèces de paralysies. Avant d'énumérer les moyens de traitement mis en usage pour les faire cesser, rappelons que leur cause réside dans les altérations qu'à subies le cerveau. Lorsqu'on propose tous ces médicaments pour la guérison des paralysies hémorrhagiques , on oublie que si les membres restent privés du sentiment et du mouvement, c'est parce que la substance cérébrale déchirée par l'hémorrhagie n'est pas entièrement cicatrisée, et parce qu'elle est devenue incapable d'accomplir les importantes fonctions qui lui sont dévolues. On s'efforce d'agir sur les instruments qui exécutent , tandis qu'il faudrait pouvoir remonter jusqu'à la cause qui les fait agir. Dans quel but toutes ces tentatives auxquelles on a recours , pour rendre aux membres des facultés qui n'émanent que du cerveau? Serait-on plus avancé , si on pouvait porter sur le cerveau lui-même l'action des médicaments? Non certes. Il faut avant tout que la substance nerveuse reprenne ses conditions physiologiques de structure, ou du moins , que les changements qui se sont opérés dans son organisation moléculaire, après le travail moi-

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bide qui l'a frappée , soient compatibles avec l'exercice des fonctions auxquelles elle se livrait auparavant. Quelle peut donc être l'utilité de ces remèdes , qui excitent le système nerveux quelquefois avec tant d'énergie ? Leur moindre inconvénient est de ne produire aucun effet ; mais souvent ils provoquent un mouvement fluxionnaire vers le cerveau , raniment l'inflammation,ou déterminent une nouvelle hémorrhagie ( Londe, Arch. génér. de méd. 3 t. x, p. 61 ). Nous dirons donc que les paralysies et les accidents divers qu'on observe doivent être considérés comme de simples symptômes qui ne réclament pas de traitement particulier; que c'est à la lésion première qu'il faut s'adresser ( sublalâ causa tollitur effectus) , et qu'il faut être bien sûr, avant de rien entreprendre, que le caillot est entièrement résorbé , et la cicatrisation aussi complète que possible. En vain on irriterait, on déchirerait les membres frappés de paralysie ; tant que le sang épanché et le caillot n'auront pas été résorbés , du moins , en grande partie , on ne parviendra jamais à rendre aux membres le mouvement et la sensibilité qu'ils ont perdus.

Paralysie de la langue. — Le sel , que les gens du monde placent dans la bouche des apoplectiques, est destiné à prévenir la paralysie de la langue, et celle des autres parties du corps. Nous parlons de ce moyen ridicule , parce qu'il est quelques médecins qui ont cru à son efficacité. Quelque futile que paraisse l'emploi des masticatoires, tels que le pyréthère, le poivre long, le piment, le ginseng , le cochléaria , il ont été recommandés comme capables de faire disparaître la paralysie.

Dans l'amaurose , qui tient évidemment à l'hémorrhagie cérébrale, il n'y a que peu de ressource, surtout si les autres paralysies persistent. On peut toutefois tenter l'usage des vésicatoires derrière les oreilles, à la nuque, ou même d'un séton et de plusieurs moxas : Albucasis portait , dans ce cas , le cautère actuel sur le trajet du nerf frontal ou la suture coronale. On stimule aussi la surface de l'œil par des fumigations aromatiques de benjoin , ou la vapeur irritante d'ammoniaque, ainsi que l'a proposé Scarpa.

La paralysie de la vessie ne persiste pas , le plus ordinairement. Dans le cas contraire , on emploie les frictions stimulantes , les emplâtres de poix de Bourgogne couverte d'émétique, ou des vésicatoires. Les bains d'eaux minérales ferrugineuses ou sulfureuses, ou les douches, ont été quelquefois utiles, lorsque la paralysie n'était complète.

Hémiplégie. — Ge symptôme, le plus grave et le plus opiniâtre de tous, persiste encore longtemps après les autres. Nous avons dit plus haut que sa cause était dans le cerveau , et non pas dans une lésion quelconque des nerfs qui se distribuent aux membres. Les moyens curatifs que l'on amis en usage sont

de deux espèces : les uns tendent à exciter l'action tonique de tous les tissus, et à rendre plus active l'absorption générale, et celle du cerveau en particulier; les autres ont pour effet de réveiller la sensibilité et le mouvement dans les membres atteints de paralysie. C'est surtout par un régime convenable que l'on obtiendra la résorption complète du sang épanché ; la > diète végétale, le calme d'esprit, l'exercice , l'habitation sur le bord de la mer ( Paul d'Égine , De re med.j p. 427), auront une grande part à la guérison des paralysies. Les voyages aux eaux, ou dans les pays étrangers , les distractions de toute espèce, agissent aussi d'une manière favorable. Si les apoplectiques sont d'une constitution faible ou ruinée par des excès de tout genre, par des maladies antécédentes, si la résorption semble entravée par cet état du solide vivant, on administre des médicaments toniques. Mais il ne faut s'engager dans cette voie qu'avec une certaine réserve ; car souvent, loin de diminuer la paralysie , on fait naître des contractures ou d'autres symptômes, qui annoncent une nouvelle irritation survenue dans la pulpe cérébrale. Quoi qu'il en soit , c'est pour hâter la résorption qu'on a proposé l'infusion de fleurs d'arnica ( 3 j à iv par ib ij d'eau ) , l'eau de cannelle , de lavande , de mélisse , de menthe , de valériane , de quinquina, de tilleul, de fleurs d'oranger; les potions avec le camphre, le musc, l'asa-fsetida. On rend toutes ces liqueurs plus stimulantes encore en y mêlant les éthers nitrique , acétique , la liqueur anodyne d'Hoffmann, les sels d'ammoniaque, les alcoolats de genièvre, de gayac et de cannelle. Toutes ces substances sont plus souvent nuisibles qu'utiles , à moins que le malade n'ait conservé ou repris assez de force pour que ces médicaments agissent en excitant la résorption. On retirera plus d'avantage de l'administration du quinquina, des amers, des eaux ferrugineuses et du régime diététique que nous avons tracé plus haut. Les cautères , les sétons et les autres exutoires , placés à la nuque ou sur le cuir chevelu , peuvent hâter la résorption , pourvu, toutefois , qu'on ne les applique qu'à une période avancée de la maladie.

Outre ce traitement interne destiné à produire un effet général , il en est un autre dirigé plus spécialement contre la paralysie des membres. Il consiste en frictions avec la teinture de benjoin , de cantharides, l'eau-de-vie camphrée, les baumes d'Opodeldoch, de Fioraventi, le liniment ammoniacal, l'huile essentielle de térébenthine , les frictions avec la neige ou la glace sur les membres paralysés, les douches froides ou chaudes , les bains de vapeur simple ou sulfureuse , les immersions froides de cinq à six minutes. Lorsque le malade est en état de voyager, on l'envoie prendre les eaux sulfureuses d'Enghien, de Bagnèresde-Luchon, de Coterets, etc., ou les eaux ferrugineuses de Spa, de Forges, de Vichy, de Bourbon-

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l'ÀrcharnbauIt , de Plombières, de Passy : le malade doit boire plusieurs verres de ces eaux chaque matin, à jeun. Enfin on promène des vésicatoires volants sur les parties paralysées , que l'on a soin de couvrir de morceaux de laine ou de flanelle.

II nous reste à parler de ces agents thérapeutiques dont l'action énergique et spéciale a surtout pour effet de produire la contraction musculaire ; tels sont la noix vomique, la strychnine, le rhus radicans et l'électricité.

M. Fouquier est le premier qui employa la noix vomique. C'est de l'extrait alcoolique que l'on fait le plus ordinairement usage. Quand on donne la noix vomique en poudre, il faut, suivant M. Fouquier, porter la dose jusqu'à trente, quarante, et même cinquante grains par jour, avant d'obtenir quelque résultat. On compose aussi des pilules avec l'extrait alcoolique ; chacune contient un ou deux grains de cet extrait ; le malade en prend une le matin et une le soir : on ajoute tous les jours une ou deux nouvelles pilules. Les symptômes qui annoncent que le médicament agit sont , la chaleur , le fourmillement , les mouvements convulsifs dans les membres affectés ; les accès de spasme se reproduisent à de courts intervalles. La noix vomique porte surtout son action sur les membres paralysés; on doit en interrompre l'usage dès qu'il paraît quelque signe de congestion cérébrale, ou dès que l'estomac devient sensible et la langue rouge. M. Moulin a vu administrer la noix vomique à neuf malades, et n'a jamais observé de guérison parfaite {Traité de l'apopl., p. 177). Chez les uns , l'amélioration ne fut que passagère ; chez les autres, les membres paralysés n'offrirent de mouvement et de sensibilité que pendant leurs contractions spasmodiques. La noix vomique agit beaucoup plus fortement sur les muscles qui sont paralysés que sur ceux qui ne le sont pas ; le malade conserve sa connaissance au milieu des accès convulsifs.

On s'est servi avec succès de l'extrait alcoolique de noix vomique pour combattre des rétentions d'urine qui tenaient à la paralysie de la vessie. « C'est par l'action que cette substance exerce sur le renflement lombaire de la moelle épinière , qu'elle se rend alors utile » (Barbier, Mat. méd., 3e édit, t. m, p. 518).

La strychnine produit absolument les mêmes effets : elle est plus difficile à manier , et exige plus de précaution ; dès lors on doit lui préférer la noix vomique (teinture). Quand on veut administrer la strychnine , on commence par un seizième de grain , et on n'augmente les doses que très-lentement. M. Magendie a employé le sulfate de strychnine , et l'a vu produire des effets très-prononcés , à la dose d'un douzième de grain , sur une femme paraplégique.

Dans ces derniers temps, le docteur Bardsley a expérimenté avec soin la strychnine. Il croit que cette

aibstance est utile dans les paralysies qui dépendent de l'affaiblissement de la puissance nerveuse, et qu'elle convient mieux dans les paralysies transversales , qui ne sont pas causées par une affection de la moelle , que dans l'hémiplégie : elle peut cependant réussir dans ce dernier cas, lorsque la lésion cérébrale n'est pas grave , et que les nerfs n'ont pas perdu toute aptitude à ressentir les effets des stimulants. M. Bardsley ne l'a jamais employée contre l'amaurose , mais l'a vue guérir trois cas de paralysie du muscle élévateur de la paupière supérieure. Il résulte des tableaux renfermés dans le mémoire du médecin anglais , que sur vingt malades auxquels ce médicament fut administré à l'intérieur, sept guérirent parfaitement, huit n'en retirèrent que peu d'amélioration , le reste fut plus ou moins soulagé. Des douze malades qui prirent la strychnine à l'intérieur et à l'extérieur, quatre furent rendus à la santé, cinq éprouvèrent une amélioration notable; elle ne produisit aucun effet chez les autres. Quand on donnait cet alcali végétal extérieurement , on plaçait sur le derme dénudé un quart de grain, on élevait ensuite la dose jusqu'à un grain et demi, et même deux grains , deux fois par jour. Les effets que M. Bardsley observa furent des vertiges , de la céphalalgie , des éblouissements , des étourdissements , des secousses convulsives dans les membres paralysés. Il recommande de commencer l'emploi de ce remède à trèspetites doses, et d'élever celles-ci très-lentement, jusqu'à ce que l'effet s'en fasse sentir [Extrait. Annal, univers. , avril 1836).

L'arnica a été considérée par beaucoup de médecins comme propre à faire cesser les paralysies. On se sert de ses fleurs ou de ses racines ; mais plus ordinairement on emploie l'infusion aqueuse ou la décoction de cette plante. On met un , deux gros , une demi-once de fleurs et deux gros de racine pour avoir deux livres de liqueur. On donne quelquefois les fleurs d'arnica en poudre. M. Collin, qui a beaucoup vanté l'efficacité de ce remède, dit que les fourmillements, les tiraillements pénibles, un sentiment de chaleur cuisante dans les membres, sont les signes qui annoncent le retour du sentiment et du mouvement.

L'électricité est un des moyens le plus souvent mis en usage dans la cure des paralysies. Employée de trop bonne heure , elle cause souvent une nouvelle hémorrhagie. On peut faire passer le fluide électrique par décharge plus ou moins forte, ou bien à l'aide d'aiguilles introduites dans le membre paralysé ; plus souvent encore on se sert d'une pile voltaïque et d'aiguilles enfoncées sur différents points du corps. L'électropuncture doit être surveillée avec la plus grande attention ; Strambio l'a vue déterminer les symptômes de l'encéphalite (Archiv. gén. de méd., juillet 1 728, p. 427). Déjà de Haën (Rat. med., ^rs iv, p. 185) et Desbois de Rochefort avaient signalé les inconvénients

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de la stimulation électrique. Aujourd'hui les dangers qu'elle entraîne sont moindres , parce qu'on attend que la période d'excitation soit passée ; c'est alors seulement qu'elle peut rendre quelques services : elle convient dans les cas où la paralysie n'occupe plus qu'un seul membre , et lorsque le sentiment et le mouvement sont revenus en partie.

Nous terminerons en rappelant que la première condition pour que les membres paralysés reprennent leurs fonctions, c'est que le travail morbide qui doit opérer la cicatrisation soit entièrement terminé ; la seconde , c'est que l'organisation de la pulpe cérébrale lésée se rapproche, autant que possible, de celle qu'elle a dans l'état physiologique , pour que ses fonctions puissent s'accomplir : c'est alors seulement que la paralysie cessera. Ce n'est donc que dans des cas trèsrares que le tissu nerveux pourra être réveillé par cette stimulation artificielle introduite à l'aide de médicaments dont nous avons parlé. Il nous resterait maintenant à tracer les préceptes que doit suivre l'apoplectique guéri d'une première attaque, s'il veut se mettre à l'abri d'une rechute ; nous les avons donnés avec tout le détail convenable , lorsqu'il a été question du traitement préservatif de l'attaque.

Classification dans les cadres nosologiques. — Linnée plaçait l'hémorrhagie au rang des maladies quiétales, ordre des affections soporeuses ; Sauvages, dans la section des débilités, ordre des affections comateuses. Cullen , dans la classe des névroses comateuses; Vogel , dans les adynamies ; Pinel, d'abord dans les hémorrhagies , et plus tard dans les névroses cérébrales. La plupart, on peut même dire tous les médecins modernes , la considèrent comme une hémorrhagie.

apoplexies méningées (M. Serres).

On a désigné sous le nom d'apoplexie des méninges, l'épanchement de sang ou de sérosité quia lieu soit dans la grande cavité du cerveau , soit dans les ventricules , soit enfin dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien du cerveau et du cervelet. Là ne se bornent pas les apoplexies des méninges , qui comprennent encore les apoplexies sans épanchement, dans lesquelles l'arachnoïde présente une sécheresse remarquable et des productions membraniformes. Il est aisé de voir qu'en donnant une signification aussi étendue à l'apoplexie , on comprend sous ce nom des maladies très-différentes par leur siège , leur nature et leur origine, et qu'il en résulte une confusion nuisible à la clarté des descriptions et contraire à cette sévérité graphique si désirable en médecine. Avant de montrer quelles sont les diverses circonstances pathologiques qu'on a réunies sous le titre d'apoplexies méningées, disons comment M. Serres dit avoir été amené à les découvrir.

Division des apoplexies méningées. — M. Serres, occupé à rapprocher et à comparer les symptômes que lui offraient les apoplexies, ne fut pas longtemps sans s'apercevoir qu'elles affectaient deux formes différentes : les unes étaient simples et sans complication de paralysie ; les autres étaient toujours compliquées de la perte du mouvement de l'un ou de l'autre côté du corps. Il fut alors conduit à chercher si ces phénomènes morbides correspondaient à quelque lésion appréciable sur le cadavre ; voici quel fut le résultat de ses observations : sur cent apoplectiques , Soixante-dix-neuf avaient offert la paralysie ; vingtun en avaient été exempts. Parmi ces vingt-un apoplectiques, seize présentèrent des épanchements séreux, soit dans les ventricules ou les circonvolutions cérébrales, soit dans les deux en même temps; un était avec épanchement séro-sanguinolent dans le ventricule gauche; deux avec épanchement entre l'arachnoïde et la pie-mère sur les deux lobes du cerveau ; deux n'offrirent rien d'appréciable dans ces vingt-un cas ; la substance du cerveau était intacte , les méninges seules étaient affectées. Mais chez ceux qui avaient succombé à l'apoplexie, avec complication de paralysie , le cerveau, matériellement altéré dans sa structure, était creusé d'une ou de plusieurs cavernes ; les membranes seules étaient dans un état parfait d'intégrité. Des lésions aussi différentes par leur siège , donnant lieu à des symptômes qu'il est impossible de confondre, conduisirent M. Serres à séparer toutes les apoplexies en deux grandes classes : les premières, ou apoplexies méningées, sont celles qui ne présentent dans leur cours aucune paralysie, et dont le siège spécial est dans les méninges ; les secondes sont les apoplexies cérébrales ; celles-ci s'accompagnent de paralysie , et la lésion occupe la substance même du cerveau. Toutes les apoplexies méningées offrent donc , suivant M. Serres , pour caractères communs , l'absence de paralysie et l'épanchement d'un liquide dans une des cavités du cerveau , dans ses membranes ou à sa surface. Elles se distinguent les unes des autres par la nature du fluide exhalé, ou par l'absence de toute exhalation , et par leur origine : le liquide épanché peut provenir de la rupture d'une veine ou d'une artère du cerveau ; c'est d'après ces diverses conditions pathologiques que M. Serres a établi les cinq variétés suivantes d'apoplexies méningées :

1° Apoplexie méningée , sans épanchement;

2° Apoplexie méningée , avec épanchement de sérosité simple;

3° Apoplexie méningée, avec épanchement sérosanguinolent ;

4° Apoplexie méningée , avec rupture artérielle, ou dilatation anévrysmale ;

5° Apoplexie méningée , avec rupture veineuse.

Si on ne considérait ces variétés que sous le point

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de vue de l'anatomie pathologique , on serait peutêtre fondé à les admettre ; mais elles s'évanouissent entièrement lorsqu'il s'agit de leur assigner quelque symptôme propre à les faire reconnaître. M. Serres avoue « que quelque attention qu'il ait apportée à suivre la maladie , il n'a jamais aperçu aucun signe qu'on puisse regarder comme positif» (Ann. méd. chir. des hôpitaux, 1819, p. 289). Avant de dire quelles sont les affections diverses que comprend l'apoplexie méningée, prise dans le sens indiqué plus haut, cherchons quelque lumière dans l'ouverture des corps.

Anatomie pathologique. — On ne s'étonnera pas de trouver dans l'histoire anatomique de l'apoplexie méningée des lésions qui appartiennent à des maladies très-opposées dans leur nature.

Lorsque l'apoplexie méningée est sans épanchement, la pie-mère est sèche, épaissie, les vaisseaux gorgés de sang , la dure-mère altérée en plusieurs points ; l'arachnoïde a perdu son poli , elle est moins lisse , souvent rugueuse et opaque à sa surface , couverte dans les ventricules de granulations blanchâtres. Nous ne poursuivrons pas plus loin ces lésions, qui toutes se rattachent d'une manière évidente à l'affection de la séreuse. Nous n'avons pas l'intention de faire ici l'histoire de la phlegmasie de l'arachnoïde , ce que nous venons de dire suffit pour montrer que l'apoplexie méningée, sans épanchement, estime arachnitis qui ne s'accompagne d'aucune exhalation séreuse.

Dans l'apoplexie méningée avec épanchement , nous retrouvons une autre forme de l'arachnitis. L'arachnoïde est plus épaisse que dans la première variété; elle est recouverte d'une exsudation blanchâtre qui suit le trajet des principaux troncs veineux ; son épaississement est beaucoup plus considérable dans les ventricules , et surtout à la base du cerveau. On rencontre quelquefois les granulations miliaires tuberculeuses , que l'on a décrites dans ces derniers temps et qui occupent les environs de la grande fente cérébrale , la scissure de Sylvius , et même d'autres points du cerveau; elles sont plus rares cependant que les granulations des ventricules : la séreuse de ces cavités a une épaisseur telle qu'on peut quelquefois en détacher des lambeaux trèsétendus. Les artères et les veines de la première forment un lacis innombrable , que M. Serres à trèsbien représenté (pi. xi, fig. lre, n° 1, 2 , 3, 4). Les plexus choroïdes sont distendus, et présentent des kystes remplis par un liquide transparent. Toutes ces lésions , et d'autres que nous passons sous silence , attestent que la méninge a été affectée plus gravement que dans les cas précédents. L'épanchement de sérosité a suffi pour faire placer cette méningite dans la deuxième variété des apoplexies.

Si l'on trouve la pie-mère injectée , l'arachnoïde enflammée , rouge, comme lavée de sang ou couverte d'arborisations capillaires distinctes surtout dans les ventricules , si le liquide épanché est séro-san gui nolent , ou constitué par la partie séreuse et colorée du sang, l'apoplexie méningée sera dite avec épanchement sanguinolent. Ici l'irritation est plus vive , ou se fait d'une autre manière : il en résulte une exhalation séro-sanguinolente , qui a donné son nom à cette espèce d'apoplexie. Mais nous demanderons, pourquoi le liquide trouble , louche , semblable à du pus mal lié , qu'on rencontre quelquefois à la suite de la phlegmasie des membranes , n'a pas eu droit à une dénomination particulière. On aurait pu créer aussi une apoplexie purulente, par la même raison qu'il en existe une que l'on appelle sanguine.

Les apoplexies méningées par rupture artérielle méritent de nous arrêter plus longtemps. Les artères qui en sont le plus souvent le siège sont : la basilaire , la communicante de Willis , la carotide interne, les plexus choroïdes (Dehaën , Bat. med. pars quarta. cap. y • Ann. méd. chir., 32e obs., p. 318), les artères rétiformes {Ann. méd. , obs. xxxiu et xxxiv) , les filaments artériels qui partent des carotides et des vertébrales {Ann., obs. xxxv), et les cérébrales. Dans les apoplexies méningées avec rupture , toutes les artères sont distendues : l'une d'elles présente , dans un de ses rameaux ou une de ses branches , une déchirure à bords ordinairement inégaux ; quelquefois la section est complète, ou bien les deux bouts de l'artère ne tiennent plus que par une étroite languette. M. Serres a observé l'anévrysme et la rupture de la carotide interne lorsqu'elle est encore contenue dans le sinus caverneux. Le même auteur a eu occasion de voir l'artère basilaire anévrysmatique au-dessus de la protubérance : la dilatation pouvait égaler un petit œuf de poule ; elle était un peu aplatie à sa partie supérieure , et offrait à son côté externe et latéral une ouverture circulaire à bords inégaux, dont la lumière pouvait avoir une ligne et demie de diamètre (/oc. cit., p. 316). Le sang qui s'échappe de ces ruptures se moule sur les enfoncements et les saillies de la base du crâne et les circonvolutions du cerveau ; il pénètre souvent dans les ventricules, et, se coagulant à la surface de l'arachnoïde , il contracte des adhérences lâches avec la dure-mère et les parties voisines. Le caillot qui résulte de cet épanchement forme , lorsqu'il est considérable , un gâteau épais , qui recouvre quelquefois les deux hémisphères du cerveau. Dans l'observation ch. xu, rapportée par Abercrombie , le caillot avait deux lignes d'épaisseur, et pesait cinq onces (des Mal. de iencéph., p. 340). Nous avons trouvé dans un cas dix onces de sang , en partie liquide ; en partie coagulé , également réparties sur toute la surface des hémisphères.

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Les artères qui sont le siège de ces ruptures ont presque toujours perdu leur consistance et leur structure normales. Les altérations les plus fréquentes sont les productions cartilagineuses et osseuses; quelquefois, sans qu'il soit possible d'y rien apercevoir , on sent, lorsqu'on cherche à les étendre, qu'elles sont plus cassantes. Cet état tient à un changement pathologique survenu dans la texture des membranes. Elles éprouvent cette incrustation crayeuse qui rend le vaisseau friable , et que Scarpa regarde comme l'origine de l'anévrysme : le canal artériel est rétréci ou contracté dans les divers points où existe l'incrustation. On voit, dans d'autres cas, de petits anneaux de substance osseuse , opaques , qui sont comme enchâssés dans les portions saines de l'artère. Ces anneaux peuvent avoir une demi-ligne à une ligne de largeur. La membrane interne du vaisseau est, dans quelques cas, très-épaissie, dans d'autres, molle , pulpeuse et facile à détacher. On trouve un exemple de cette altération dans l'observation 1 00 d'Abercrombie {Mal. de l'encéph., p. 336 ). 11 n'est pas toujours possible d'apercevoir, même à l'aide de l'injection faite avec soin , le vaisseau rompu. M. Serres dit n'avoir jamais manqué, dans les cas assez nombreux qu'il a rencontrés , de découvrir, par une dissection attentive, l'artère ou la veine dont la rupture avait occasionné l'hémorrhagie ( loc. cit., p. 293 ). Tous les observateurs n'ont pas été aussi heureux que lui.

Les veines peuvent se rompre aussi bien que les artères ; M. Serres assure même que la rupture est plus fréquente dans les premiers vaisseaux. Elle survient souvent dans les plexus choroïdes; et alors le sang s'épanche entre les lames de la pie-mère , ou il se borne à un de leurs corps , et forme une espèce de kyste mince. M. Serres a rencontré une rupture de la grande veine du plexus choroïde : dans un autre cas, celle d'une des veines de là pie-mère; une seule fois, l'épanchement tenait à la déchirure du confluent des sinus; le plus ordinairement ce sont de simples kystes gros comme des noisettes, et remplis par un petit caillot.

En parcourant les lésions qui viennent d'être exposées, on remarquera sans doute que des affections très-différentes les unes des autres ont été comprises sous le nom d'apoplexies des méninges ; que la première, la seconde et la troisième variété ( apoplexie sans épanchement, avec épanchement séreux, ou sérosanguinolent),sont l'effetdela phlegmasie de l'arachnoïde et de la pie-mère. C'est ce que M. Serres reconnaît lui-même , lorsqu'il croit pouvoir établir en principe «que les méninges sont primitivement et principalement affectées , et que les épanchements divers qui peuvent se rencontrer ne sont que des effets de leur altération. » On conçoit , dès lors , que si l'épanchement et tous les phénomènes de compression qui

résultent de la présence du liquide ne sont que postérieurs à l'inflammation, celle-ci doit seule attirer les regards du pathologiste , soit qu'il veuille découvrir lamaladie afin d'en prédire les suites, soit qu'il veuille établir un traitement efficace et rationnel. Il n'oubliera pas , par exemple , que la première variété n'est autre chose qu'une inflammation sèche et sans produit de l'arachnoïde , inflammation qui a été rapide , peu intense ou combattue, dès son apparition, par des moyens énergiques. Pour avoir une juste idée de cette nuance de la méningite , il la comparera à ce qui se passe tous les jours dans les pleurésies sèches. Dans la seconde variété, l'irritation de la séreuse est plus vive, et s'accompagne d'un épanchement séro-sanguin. Un degré de plus dans l'irritation donne naissance à une exhalation sanglante. 11 ne faut pas croire cependant que la nature du liquide indique exactement le degré de l'inflammation : le rapport qui existe entre ces deux conditions pathologiques est loin d'être constant. L'exhalation du sang presque pur ne reconnaît , dans quelques cas , que cette irritation hémorrhagipare, d'où résulte une méningite hémorrhagique, absolument semblable à ces pleurésies, ces péricardites , ces péritonites hémorrhagiques observées par les auteurs, et sur lesquelles on n'a pas encore tous les renseignements désirables.

Il ne faut pas croire que toutes les fois qu'on trouve du sang dans les cavités du cerveau une irritation a frappé nécessairement l'arachnoïde et la pie-mère : l'épanchement peut tenir, comme nous l'avons vu, à la rupture d'une veine ou d'une artère, indépendamment de toute maladie des membranes. Mais faut-il admettre, avec M. Serres, que dans tous les cas où l'on rencontre du sang épanché, et non de la sérosité sanguinolente, on peut être assuré qu'il existe une rupture vasculaire ? Il ajoute que , dans les cas où il n'y a pas de déchirure , l'épanchement est toujours sanguinolent et à l'état fluide ; jamais il n'a observé de caillots , de concrétions fibrineuses , ni même de grumeaux , sur plus de soixante cadavres ( loc. cit., p. 307). Nous croyons cette manière de voir trop exclusive , et en opposition avec des faits qui ne sont même pas rares. Nous citerons, entre autres, celui consigné dans l'ouvrage de M. Rochoux (Observât. 87, p. 559). Les recherches les plus minutieuses ne purent faire découvrir à cet observateur aucune trace de déchirure. D'ailleurs , en s'appuyant sur les lois d'une sévère analogie , qui nous montre des exhalations sanglantes dans d'autres cavités séreuses, pourquoi refuserait-on de croire qu'il en est de même pour la séreuse encéphalique ? La même structure, le même travail phlegmasique doivent amener les mêmes effets. Qu'on se rappelle en outre le nombre et la ténuité des vaisseaux , ainsi que du tissu cellulaire qui unit la piemère à l'arachnoïde et on ne s'étonnera que d'une

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chose, c'est que l'hémorrhagie par exhalation ne soit pas plus fréquente. Ajoutons encore , que souvent on voit avec le sang épanché dans la séreuse, une infiltration de ce liquide dans le tissu cellulaire sous arachnoïdieu. Il n'est pas rare , enfin, de trouver en même temps la pulpe cérébrale congestionnée, et offrant, quand on la coupe, de grosses gouttelettes de sang. On ne peut méconnaître, dans ces diverses lésions, une espèce de gradation hémorrhagique disposée ainsi qu'il suit; d'abord, congestion cérébrale, puis, épanchement sous-arachnoïdien ; le raptus sanguin continuant à se faire, le liquide semble surmonter tous les obstacles , et il s'épanche au-dessus de la séreuse. Qu'on relise attentivement les observations, et on se convaincra que les choses se passent souvent ainsi. Il faudrait donc , si l'on voulait conserver toutes les variétés d'apoplexie admises par M. Serres , en ajouter une autre , celle par exhalation sanglante : elle comprendrait l'apoplexie des enfants nouveau-nés. Nous verrons en effet qu'elle consiste en un épanchement sanguin à la surface de l'arachnoïde. Il a été impossible à M. Cruveilhier de découvrir aucune déchirure dans les vaisseaux superficiels.

Nous ne réunirons, sous le titre d'apoplexies méningées , que les épanchements de sang qui tiennent , soit à l'exhalation de ce liquide par les membranes , soit à la rupture d'une veine ou d'une artère, et les épanchements de sérosité. Il nous semble que si on veut laisser le nom d'apoplexie aux épanchements sanguins qui ont lieu à la surface des méninges ou dans le tissu cellulaire qui les unit , on doit restreindre sa signification , ainsi que nous venons de le faire. Notre description de l'apoplexie des méninges comprendra donc plus spécialement l'épanchement de sang qui ne peut être distingué, pendant la vie, de l'épanchement de sérosité quand il se fait rapidement. Nous traiterons ensuite de l'apoplexie des nouveau-nés, et de l'apoplexie séreuse et nerveuse.

Apoplexie par rupture veineuse ou artérielle.

Nous ne parlons dans ce chapitre que de l'épanchement sanguin qui se fait par les membranes du cerveau parfaitement saines. Rappelons que tantôt le sang vient d'un vaisseau artériel ou veineux , tantôt des artères de la base du cerveau , et en particulier de celles qui forment le polygone cérébral : il est fourni quelquefois par les plexus choroïdes , comme dans le cas cité par Dehaën , ou par la rupture d'un sinus. Le sang peut s'épancher dans la grande cavité du cerveau , ce qui arrive le plus souvent , ou bien dans les ventricules latéraux et le quatrième ventricule ; il peut envahir le cordon rachidien : dans tous les cas , il est contenu dans la cavité séreuse. Quelquefois aussi l'hémorrhagie se fait entre la dure-mère et l'os, par érosion d'un vaisseau correspondant à une r.

carie de la surface interne d'un os (pariétal gauche docteur Wats, dans Abercrombie, loc. c/f.,p. 350). Les symptômes sont loin de correspondre aux différentes variétés pathologiques que nous venons d'établir.

Les mêmes discussions qui se sont élevées touchant le mode d'invasion des apoplexies cérébrales , se sont reproduites au sujet de l'hémorrhagie des méninges. Il devait en être ainsi , parce qu'on a réuni sous ce nom des maladies très-différentes. On conçoit, en effet, que si l'épanchement sanguin ou sero-sanguinolent est l'effet d'une inflammation des méninges , on pourra observer longtemps à l'avance des symptômes précurseurs qui tiennent alors à l'irritation des membranes. Mais il n'en est plus de même si le sang s'est échappé par un vaisseau : la rupture amène une véritable hémorrhagie qui ne peut être annoncée par aucun phénomène, et qui est, sinon toujours , du moins souvent confondue avec l'apoplexie du cerveau. Ce que nous venons de dire explique assez bien les contradictions qui existent entre quelques auteurs. M. Serres prétend que l'invasion des apoplexies méningées est lente et graduelle {loc. cit., p. 284). Ce mode d'invasion peut avoir été observé dans les cas où l'épanchement résultait d'une affection des méninges ; mais dans la plupart des cas, les phénomènes précurseurs manquent entièrement. On peut en acquérir la preuve en jetant les yeux sur les faits rapportés par Wepfer (xx, xxu, xxm, xxiv, xxv, Hist. apopl., p. 1 ; — Dehaën , Rat. medendi, pars iv, cap. v). Dans presque toutes , pour ne pas dire toutes les observations , on voit que l'invasion , la marche de ces hémorrhagies des méninges , ont simulé l'apoplexie du cerveau à tel point , qu'elles ont presque toujours été prises pour cette dernière maladie.

Les auteurs qui ont assigné à l'apoplexie méningée une symptomatologie différente de celle de la méningite aiguë ou chronique, avec ou sans épanchement, sont tombés dans l'erreur : tous les efforts tentés pour y parvenir ont échoué , et il devait en être ainsi ; car l'apoplexie méningée n'a pas une existence à part; elle se confond avec les maladies des méninges , dont elle n'est qu'une terminaison variable. Cependant elle doit être envisagée comme une affection indépendante de toutes les autres , quand elle résulte de la rupture d'une artère ou d'une veine; mais, à cette exception près , les autres apoplexies de M. Serres ne sont que les effets de la méningite , et il n'est pas étonnant que leurs symptômes soient les mêmes que ceux de cette phlegmasie; nous devons donc les passer sous silence. Quant à ceux qui dépendent de l'épanchement sanguin , ils sont les mêmes que dans l'hémorrhagie du cerveau, seulement la paralysie y est moins fréquente : si le malade n'est pas dans la stupeur, il présente l'une et l'autre main, et remue les extrémités in-

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f érieures ; s'il est dans le coma , on parvient encore à exciter des mouvements en stimulant la peau. Suivant M. Serres , la bouche n'est point déviée , le décubitus est parfaitement droit. Une remarque faite par ce médecin et applicable à toutes les apoplexies, c'est que la respiration est toujours égale des deux côtés, c'està-dire que le thorax se dilate également à droite et à gauche ; les forces inspiratoires restent dans un équilibre parfait. Il n'en est pas de même pouf1 les apoplexies cérébrales (loc. cit., p. 288).

apoplexie méningée cérébelleuse et spinale.

Abercrombie rapporte l'observation (11 5, p. 345) d'un soldat qui perdit tout à coup le mouvement des extrémités supérieures et inférieures , mais conserva la sensibilité ; un caillot de sang du poids d'environ deux onces entourait le trou occipital. En raison même du siège de l'épanchement et de la compression qu'il a dû exercer sur la moelle , on ne sera pas étonné que la paralysie générale se soit manifestée dans cette circonstance. Cette observation incomplète , sous tous les rapports, ne fait pas connaître s'il y a eu quelques symptômes du côté des organes génitaux. L'étude de l'apoplexie méningée cérébelleuse n'est pas assez avancée pour qu'on puisse faire l'histoire de ses symptômes. L'obscurité qui règne au sujet des signes de l'hémorrhagie du cervelet est bien plus grande encore, lorsqu'il s'agit de l'épanchement dans les membranes : nul doute que le lieu dans lequel s'accumule le sang, la quantité de ce liquidera compression qu'il exerce, ne soient autant de conditions pathologiques qui fassent varier les symptômes; mais jusqu'à présent il a été impossible de saisir le rapport qui existe entre elles. M. Andral a rassemblé sept cas d'hémorrhagies cérébelleuses accompagnées d'érection ; dans toutes , l'épanchement avait lieu dans le lobe médian. On pourrait croire « que la compression du bulbe rachidien dans les hémorrhagies du lobe médian n'est pas sans influence sur les phénomènes qui se passent dn côté des organes génitaux » (Dissert, sur l'apopl., n° 2, an. 1836, p. 21).

Dans l'apoplexie méningée spinale , le sang peut s'infiltrer dans le tissu qui unit la pie-mère à l'arachnoïde; plus souvent il s'épanche entre cette dernière membrane et la dure-mère; quelquefois il paraît provenir du cerveau. Dans l'observation 117 d' Abercrombie (loc. cit.} p. 347), le troisième et le quatrième ventricules étaient entièrement remplis de sang coagulé; du fond du quatrième ventricule le caillot s'étendait jusque sur la base du cervelet du cerveau, de la moelle allongée; la moelle elle-même était enveloppée dans toute son étendue par une couche uniforme et très-dense de sang coagulé. Cette apoplexie est une des plus générales qu'on puisse rencontrer, puisqu'elle comprend toutes les membra-

nes du système encéphalo-rachidien. Nous ne pouvons, dans l'état actuel de la science, indiquer aucun signe positif qui puisse faire distinguer l'apoplexie méningée cérébelleuse de l'hémorrhagie dans la pulpe : si la quantité de sang épanché était assez considérable pour exercer une certaine compression sur la moelle , on pourrait observer une paralysie des membres supérieurs ou inférieurs, suivant le lieu occupé par l'épanchement.

Causes. — Les apoplexies méningées surviennent, en général, après un coup porté sur la tête, une chute sur cette partie ou sur d'autres régions du corps. On les a vues assez souvent se montrer à la suite d'excès de boisson ( Serres , loc. cit. , obs. xxiii , xxiv , xxxn) , de violence extérieure , d'excitation de l'appareil circulatoire, ou d'obstacles apportés au retour du sang veineux.

La circonstance la plus importante à noter dans l'apoplexie des membranes est sans aucun doute l'épanchement sanguin. Il est bien entendu que nous parlons de ces apoplexies dans lesquelles le sang épanché est fourni par les vaisseaux , et non de ces collections séreuses ou séro-sanguinolentes , dans lesquelles la présence du liquide n'e-st qu'accessoire ; ce serait oublier la véritable nature de l'affection , que de ne pas placer en première ligne la phlegmasie de l'arachnoïde et de la pie-mère. Mais s'il est aujourd'hui bien démontré que l'épanchement , dans ces apoplexies , est l'effet et non la cause de la maladie , il ne faut pas en conclure que la collection sanguine ou séreuse ne soit pour rien dans l'apparition et la marche des symptômes.

Lorsque le sang, à la suite d'une rupture, s'écoule par l'ouverture de la basilaire ou de la carotide et qu'il forme en se coagulant une couche de quatre à cinq lignes d'épaisseur et qui pèse quelquefois quatre ou cinq onces, il est impossible que la compression subite qui en résulte pour le cerveau ne soit pas l'unique cause de la mort : celle-ci arrive quelquefois au bout de quatre à cinq heures ; elle est, en général , plus rapide que dans l'apoplexie du cerveau. Elle est d'ailleurs subordonnée à la quantité et à la rapidité de l'épanchement. Nous n'ignorons pas que M. Serres s'est attaché à démontrer, par des expériences , et le rapprochement convenable d'un certain nombre de faits, que la compression n'a point de part dans le développement des symptômes (loc. cit., p. 256 à 272). Mais ne s'est-il pas écarté de la vérité en présentant cette proposition d'une manière absolue ? Si, en effet, la compression n'a qu'une faible part dans les hémorrhagies peu considérables de la pulpe , il n'en est plus de même dans les cas qui nous occupent : ici , en effet , tous les accidents et la mort qui surviennent sont dus sans aucun doute à la compression ; car on ne peut les attribuer à la lésion locale ni à la dé-

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chirure de la pulpe nerveuse , puisqu'elle n'existe pas.

La marche des apoplexies méningées est rapide et promptement mortelle. Wepfer et Morgagni ne croyaient pas à la possibilité de leur guérison ; aujourd'hui elle est mise hors de doute , par un certain nombre de cures effectuées chez des malades qui avaient offert les symptômes probabl es d'un épanchement séreux. En est-il de même pour les épanchements sanguins? existe-t-il des faits qui prouvent que le sang épanché, soit à la surface des circonvolutions, soit dans les ventricules , peut disparaître par suite d'un travail de résorption ?

Que le caillot qui se forme occupe la grande cavité cérébrale ou les ventricules, il détermine dans tous les cas une exhalation abondante de sérosité, qui fait souvent périr promptement les malades. Mais on peut croire aussi- que le liquide favoriserait la dissolution des caillots et leur résorption , si l' épanchement était peu considérable, lise passerait alors quelque chose de semblable à ce qui a lieu dans les foyers apoplectiques ; jusqu'à présent il a été impossible de découvrir le mode suivant lequel disparaît le sang épanché : ce liquide joue souvent le rôle de corps étranger , et doit amener parfois des inflammations très-vives dans les membranes et la substance des circonvolutions. Nous répétons que ces suppositions , basées sur l'analogie , n'ont pas encore été suffisamment confirmées par l'ouverture des corps.

Le traitement des apoplexies méningées ressemble entièrement à celui des hémorrhagies cérébrales. Les saignées copieuses , et souvent répétées , sont le moyen le plus efficace de diminuer l'activité de la circulation , et de prévenir le retour de l'hémorrhagie. L'incertitude du diagnostic n'est donc pas, sous le rapport du traitement, préjudiciable au malade; cependant, si on arrivait à reconnaître d'une manière positive la nature de l'affection , on pourrait pousser plus loin les déplétions sanguines , afin que le caillot qui bouche l'orifice des vaisseaux rompus eût le temps d'acquérir une densité suffisante pour s'opposer au renouvellement de l'hémorrhagie. Les applications froides , et à la glace , peuvent rendre de grands services , et doivent être employées avec persévérance.

Apoplexie des nouveau-nés.

État apoplectique,, mort apparente des nouveaunés, faiblesse congéniale, pseudo-mors. — On a confondu pendant longtemps sous le nom d'asphyxie des nouveau-nés , l'état de mort apparente dans lequel se trouvent les enfants , au moment de leur naissance ; la respiration et les autres fonctions sont suspendues ; quelquefois la circulation n'est pas troublée , plus souvent elle est faible et obscure. Cet ensemble de symptômes résulte de lésions très-diverses par leur nature et par leur siège. Une d'entre elles ,

la seule qui doive nous occuper, parce qu'elle rentre dans les hémorrhagies cérébrales , est l'apoplexie ; le sang qui s'épanche à la surface du cerveau ou dans le tissu même de l'organe, empêche la respiration de s'établir , et amène cet état connu sous le nom d'asphyxie des nouveau-nés. L'apoplexie des nouveau-nés a été décrite parles auteurs sous le nom d'asphyxie et de faiblesse congéniale , parce qu'ils n'ont envisagé que le symptôme principal , l'absence de la respiration. Mais ce symptôme appartenant à des maladies très-différentes, on aurait tort de conserver le nom d'asphyxie des nouveau-nés à l'affection qui se rattache à un épanchement sanguin dans le cerveau.

Anatomie pathologique. — Nous empruntons à l'anatomie pathologique de M. Cruveilhier les détails suivans (Anat. pathol. , xve liv. , pi. i) : «On trouve dans la cavité de l'arachnoïde une couche de sang liquide, ou à demi coagulé, noirâtre, étalé sur la membrane , et occupant tantôt toute la surface du cerveau et du cervelet; tantôt répandu seulement autour du cervelet , ou limité aux lobes postérieurs du cerveau; très-souvent le sang épanché envahit la dure-mère spinale. » M. Cruveilhier n'a vu que trois fois les ventricules distendus par des caillots sanguins ; l'apoplexie ventriculaire serait donc aussi rare chez les enfants que chez l'adulte. Jamais la substance du cerveau , ou du cervelet , ne lui a présenté de caillots sanguins ni de trace d'épanchement , quelque soin qu'il ait apporté à cette recherche ; elle est très-fortement injectée d'un rouge amaranthe , et il est facile d'apercevoir que toute sa masse est pénétrée d'une grande quantité de sang. Cette absence d'hémorrhagie cérébrale devrait faire ranger l'affection qui nous occupe au nombre des apoplexies méningées ; mais tous les médecins sont loin d'être d'accord sur cette altération pathologique. M. Désormeaux dit qu'à l'ouverture des corps on trouve «les vaisseaux de l'encéphale gorgés de sang , quelquefois ce fluide est épanché à la surface des membranes ou dans la substance même du cerveau» (art. Nouveau-nés; Dict. de méd., t. xv, p. 154). Il semblerait dès lors que l'apoplexie des nouveau-nés pourrait être tantôt méningée, tantôt cérébrale : cependant, la première est celle qui s'est offerte un plus grand nombre de fois ; c'est la seule que M. Cruveilhier ait rencontrée.

En même temps que le sang s'épanche à la surface de l'arachnoïde , il s'infiltre aussi dans le tissu cellulaire sous-arachnoïdien. Lorsqu'on divise le cuir chevelu , il n'est pas rare de trouver des foyers sanguins , qu'il ne faut pas confondre avec ces infiltrations sanguines , ou séro-sanguinolentes , qui surviennent à la suite d'une parturition laborieuse. Ces hémorrhagies sous-tégumenteuses sont formées par de petits caillots noirâtres , et ne paraissent pas tenir à la compression que le crâne a supportée. Dans un

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cas observé par M. Cruveilhier, une couche épaisse de sang noirâtre était située entre le péricrâne décollé, et les pariétaux et l'occipital. Ge décollement s'aperçoit, du reste, dans d'autres circonstances que dans l'apoplexie. Quelquefois le sang est épanché le long du sinus longitudinal supérieur, entre la duremère et les os.

Les autres organes présentent aussi des collections sanguines. Lorsqu'on incise le poumon, le thymus, le foie , il en découle un sang noir et liquide ; on y observe aussi de véritables ecchymoses. La muqueuse des intestins est fortement injectée.

L'apoplexie des nouveau-nés est loin d'être une maladie rare; suivant M. Cruveilhier, un bon tiers des enfants périssent par cette cause. Tous ceux qui en sont atteints ne sont pas mort-nés; ils peuvent vivre trois, quatre, et même cinq jours. Il y a dans cette affection , comme dans toutes les autres, plusieurs degrés. Tant qu'il n'existe qu'une simple congestion des vaisseaux , cet état est peu grave ; il est mortel quand le sang s'épanche à la surface du cerveau , et à plus forte raison quand il envahit la substance même de l'organe. On conçoit aussi que la rapidité de la mort dépend de la quantité du liquide épanché. Est-il assez considérable pour exercer une forte compression, et empêcher les fonctions du cerveau de s'établir, la respiration est paralysée , et l'enfant expire presque au moment de la naissance ?

Symptômes. — La peau est d'un violet , ou plutôt d'un bleu noirâtre. Tout le corps est gonflé , la face livide , souvent bleuâtre et boursouflée. Les mains et les pieds sont dans le même état; l'enfant est plongé dans une torpeur et une immobilité presque complète ; les membres sont sans mouvement , les muscles conservent leur flexibilité. Jamais on observe de paralysie, ce qui semblerait confirmer la proposition établie rpar M. Serres ; savoir, que le caractère propre à l'apoplexie des méninges est l'absence de paralysie. Le corps perd sa chaleur, la peau est froide et glacée , ce qui ne doit pas surprendre , puisqu'on sait que la chaleur est dans un rapport assez exact avec l'intensité des phénomènes respiratoires et de l'innervation ; les pulsations du pouls , du cordon et du cœur, sont souvent obscures , et quelquefois insensibles.

Suivant M. Desormeaux, l'état apoplectique pourrait se développer, pour la première fois, après que la respiration s'est établie. Voici comment il s'exprime à ce sujet :« Je l'ai vu survenir sans cause appréciable le lendemain de la naissance : quelquefois alors il reconnaît pour cause quelque obstacle apporté au cours du sang à travers le poumon; et, en effet, toutes les fois que l'enfant pousse des cris violents et prolongés , la face se tuméfie , et prend une couleur violacée ou bleuâtre , prononcée surtout autour des lèvres , les

pieds et les mains prennent aussi la même couleur* Les mêmes symptômes ont lieu dans cet état apoplectique , que j'appellerais presque secondaire ; mais en outre, la respiration devient et plus rare, et plus faible, la voix s'affaiblit et s'éteint. »

Causes. — Il ne faut pas croire que les accouchements les plus longs et les plus difficiles soient la cause de l'apoplexie ; on voit des enfants qui naissent dans cet état, sans que le travail ait été difficile. L'application du forceps n'est pas non plus une cause fréquente de la maladie; quelques auteurs pensent, au contraire , qu'elle peut la prévenir. Cependant , elle survient quelquefois lorsque la tête a été longtemps comprimée pendant les efforts de l'accouchement. On s'est demandé si la constriction opérée sur le cou de l'enfant, par le cordon , le col de la matrice ou les parties molles ne seraient pas la cause de l'apoplexie, dans le cas de présentation de l'extrémité céphalique. On s'accorde assez généralement à reconnaître que la compression exercée sur le cordon , et l'obstacle qui en résulte pour la circulation du fœtus et de son cerveau en particulier, est la véritable cause de l'épanchement sanguin. La version du fœtus agit en poussant vers le cerveau une certaine quantité de sang; et d'ailleurs la compression que subit le cordon contribue à la production de l'apoplexie.

Traitement. — On a proposé, pour prévenir l'apoplexie , de recourir à l'emploi du forceps , lorsque le travail de la parturition se prolongeait. On a encore conseillé , dans le cas où l'on serait forcé de faire la version du fœtus , d'appliquer immédiatement le forceps , afin d'extraire la tête le plus promptement possible. Avant d'employer le traitement usité dans l'apoplexie , il faut prendre garde de ne pas confondre avec elle l'affection qu'on désigne sous le nom à'asphyxie des nouveau-nés; car l'erreur serait funeste à l'enfant, puisque l'asphyxie réclame des moyens tout opposés. En effet , dans ce dernier cas , la mort apparente est causée par la privation d'une quantité suffisante de sang , et par la faiblesse générale qui en résulte. Aussi a-t-on voulu désigner cet état sous le nom à? anémie, de syncope. On reconnaîtra cette maladie à la pâleur extrême de la peau, la flaccidité et la mollesse de tous les tissus , à la faiblesse, à l'absence même de tout mouvement respiratoire. Si , au contraire , l'état de mort apparente de l'enfant tient à l'apoplexie , la première indication à remplir est de faire cesser la compression du cerveau ; on obtient cet effet en coupant promptement le cordon ombilical. A mesure que le sang s'écoule , on voit la respiration s'établir, la teinte bleue diparaître sur les lèvres, les joues et le reste du corps. Il ne faut pas craindre de répandre plusieurs cuillerées de sang ; et si le cordon n'en verse que quelques gouttes ; il faut provoquer cet écoulement en plongeant l'enfant dans un bain

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tiède , ou en exprimant le sang du cordon par une pression légère. On a même conseillé de comprimer l'abdomen; mais cette pratique pourrait n'être pas pas sans inconvénient. Si l'on ne peut obtenir du sang à l'aide de ces moyens, on ne doit pas hésiter à mettre une sangsue derrière chaque oreille; Desormeaux a vu souvent cette saignée locale réussir. Une fois l'enfant rappelé à la vie, il faut le surveiller sans cesse, car la respiration a de la peine à s'établir. On a proposé, dans les cas d'apoplexie, de pratiquer avec ménagement des insufflations dans le poumon. On ne doit pas sans doute rejeter cette tentative, mais elle est, la plupart du temps, infructueuse; car si la respiration est imparfaite , c'est parce que le cerveau ne peut luimême accomplir ses fonctions : il faut donc agir d'abord sur ce viscère important , qui est la cause première du trouble que l'on observe dans tous les autres appareils.

Apoplexie séreuse.

Hfdropisie cérébrale sub-aiguë, hydrorrhagie cérébrale (de û^wp, eau, et péw, je coule. M. Martin Solon, Journ. hebd., t. iv, p. 358). — On doit entendre par apoplexie séreuse une maladie caractérisée par la perte subite du mouvement, du sentiment et de l'intelligence. On retrouve dans cette définition tous les symptômes de l'apoplexie légitime ou hémorrhagie du cerveau ; c'est qu'en effet rien absolument ne peut la faire reconnaître pendant la vie , et que presque toutes , pour ne pas dire toutes les apoplexies séreuses dont le début a été instantané et la marche rapide, ont été prises pour des hémorrhagies : l'ouverture du cadavre a pu seule apprendre quelle était la véritable nature de la lésion. 11 ne faut pas confondre ces épanchements aigus d'une sérosité limpide , sans lésion appréciable de la séreuse, avec les épanchements connus sous le nom & hydrocéphale aiguë ou chronique : ceux-ci sont le résultat d'une phlegmasie aiguë ou lente de la membrane qui tapisse les cavités du cerveau , et, dans la plupart des cas , on retrouve encore , outre la sérosité plus ou moins altérée , des fausses membranes et les autres produits qui attestent le passage d'une inflammation ; d'ailleurs , la marche et les symptômes de ces hydrocéphales en font une classe de maladies très -distincte des apoplexies séreuses. Tandis que les premières sont des affections en tout semblables aux phlegmasies des membranes qui tapissent les autres cavités splanchniques , l'apoplexie séreuse en diffère essentiellement par une absence complète de toute lésion locale. La présence d'une quantité de liquide , suffisante pour amener subitement la paralysie, constitue seule toute l'affection. Sans doute l'exhalation rapide du liquide tient à quelque modification survenue dans la membrane qui le fournit habituellement, mais celte modification échappe à toute re-

cherche. Qu'on l'attribue, si on veut, à une irritation sécrétoire ou à une métastase , toujours est-il qu'on ne peut y voir une inflammation , puisqu'on ne retrouve aucune trace de phlegmasie , ce qui n'arrive jamais dans les méningites. Il ne faut donc pas confondre l'apoplexie séreuse que nous allons décrire avec l'arachnitis venlriculaire , ni avec ces épanchements séreux qui se font chez les hommes affectés antérieurement d'hémorrhagie cérébrale; nous sommes déjà entré à ce sujet dans quelques explications ; nous avons montré que l'irritation de la substance cérébrale autour du foyer apoplectique suffisait pour les produire. Il ne sera question ici que de l'apoplexie séreuse; et puisque nous sommes forcé d'accepter cette expression pour les raisons que nous avons signalées , nous en restreindrons du moins le sens à la simple exhalation de sérosité indépendante de tout travail phlegmasique appréciable.

Anatomie pathologique. — La substance du cerveau n'offre aucune injection , aucun foyer sanguin ; elle est même souvent pâle , décolorée et plus humide qu'à l'ordinaire. Les deux ventricules peuvent être confondus avec le troisième en une seule et même cavité , qui renferme un ou deux verres d'une sérosité limpide et transparente , comme de l'eau de roche (Andral , Clin. méd. , t. v, p. 95). Souvent la distension des ventricules est portée au point que le septum lucidum , la voûte à trois piliers sont réduits en une pulpe blanchâtre (Andral , Clin., t. v, obs. xxi et xxn) : dans ce cas , la destruction de ces différentes parties est le résultat tout mécanique de la pression exercée sur elle par l'épanchement. On ne trouve aucun ramollissement dans la substance du cerveau qui paraît intacte ; s'il existait quelque trace de congestion sanguine , d'encéphalite partielle , ce ne serait plus là une apoplexie séreuse simple , mais un épanchement consécutif , un effet de l'autre maladie. Lorsque la quantité du liquide est considérable , tous les ventricules communiquent entre eux par suite de la rupture des parties ; le corps calleux , le centre ovale de Vieussens , soulevés par l'épanchement, laissent apercevoir une fluctuation manifeste. La sérosité est presque toujours transparente , incolore , quelquefois citrine. Morgagni étudiait avec soin les qualités qu'elle pouvait offrir , et leur attribuait une influence très-grande sur la production des accidents (Lett. iv, § 2 , 3 et suiv.) ; il s'occupait moins des quantités du liquide : «Nec vero ii sumus qui , quotiescumque inlra apoplectici calvariam aqua invenitur, continué ab hâc ejus morbum repetendum esse, existimemus» {Epist. iv, p. 198, éd. Chaussier).

La surface du cerveau est en général assez pâle ; l'arachnoïde transparente , non épaissie , est soulevée par une infiltration séreuse, incolore, limpide et abondante , qui se répand à la surface des circonvolutions

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du cerveau, et dans leurs aufractuosités et le tissu cellulo-vasculaire de la pie-mère (Obs. d'apop, séreuse, par M. Martin Solon; Jour. hebd. , t. iy, p. 353). Il n'en est pas toujours ainsi ; souvent le cerveau ne présente rien de notable à l'extérieur. Les plexus choroïdes sont quelquefois remarquables par leur pâleur : on peut se convaincre par un examen attentif de la séreuse ventriculaire , qu'elle est dans son état normal; il est impossible de la détacher par lambeaux , comme on peut le faire dans les hydrocéphales aiguës ou chroniques , en raison de la densité qu'elle acquiert. Rien non plus n'indique qu'elle ait été le siège d'une inflammation ; le poli et le brillant de sa surface ne sont altérés en aucune manière. Quant aux autres lésions que l'on rencontre sur le cadavre de ces apoplectiques , elles appartiennent aux hydropisies et aux affections chroniques , que portent souvent les sujets , au moment où ils sont atteints de la maladie.

Symptômes. — Lorsque l'apoplexie est exempte de toute complication , qu'elle consiste uniquement en une collection séreuse , indépendante de tout état morbide de la membrane ventriculaire , elle débute instantanément , et se comporte à la manière de l'hémorrhagie cérébrale. Tout à coup , sans cause connue , le malade perd connaissance; les quatre membres tombent dans une résolution complète ; vainement on les excite , ils restent dans une immobilité absolue (Andral , Clin, méd., t. y, obs. xxi et xxu ; obs. de M. Martin Solon , Jour, hebd., t. iv, p. 353). Quelquefois ils conservent un peu de sensibilité et de motilité (Rochoux , op. cit., p. 229 , obs. uv). On cite aussi des observations d'apoplexie séreuse , dans lesquelles un seul côté du corps était paralysé. Morgagni (Lett. iv, § 2) en rapporte une de ce genre ; mais , l'état des méninges , et les symptômes précurseurs que le malade offrit , ne permettent pas de confondre cette apoplexie avec celles dites séreuses. Nous pourrions en dire autant d'une foule d'autres observations citées comme exemples d'apoplexies séreuses. Suivant M. Serres , le symptôme vraiment pathognomonique de cette affection , ainsi que des autres apoplexies méningées , est l'absence de toute paralysie. Lorsque le sujet n'est pas plongé dans le coma , et qu'on lui fait exécuter des mouvements , on voit qu'il n'existe pas de paralysie ; une excitation un peu vive détermine la contraction des muscles. L'apoplexie séreuse pourrait donc être distinguée de celle du cerveau , si les symptômes que nous venons de signaler étaient constants; il resterait ensuite à établir le diagnostic des diverses apoplexies méningées , ce qui est très-difficile de l'aveu même de M. Serres. Mais les choses ne se passent pas toujours ainsi , et dans les observations de M. Andral {loc. c/f.), il y a eu constamment réso lution complète des quatre membres. En présence de

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ces faits contradictoires , nous sommes forcés de conclure que les symptômes fournis par la motilité et la

sensibilité sont loin de pouvoir faire reconnaître l'apoplexie séreuse. Voyons si les autres symptômes jetteront plus de lumière.

Le visage n'est pas toujours pâle et décoloré , comme le veulent les partisans de l'apoplexie séreuse ; plus souvent il est violet. Les pupilles sont en général dilatées et immobiles ; il n'y a pas de déviation dans les traits du visage , la bouche est droite , et le malade présente l'aspect d'une personne endormie ; seulement la respiration est bruyante , stertoreuse , accompagnée de râle trachéal. Les mouvements d'élévation et d'abaissement du thorax se font avec régularité, aussi bien à droite qu'à gauche. Cette dilatation égale des parois de la poitrine , indiquée par M. Serres comme appartenant surtout à l'apoplexie séreuse et à toutes les apoplexies méningées , mérite de fixer l'attention des observateurs, puisqu'elle offrirait un signe précieux , capable à lui seul de faire reconnaître la maladie. Le pouls est dur, ralenti , souvent une sueur abondante baigne la peau. Nous aurions pu, à l'exemple des auteurs, enrichir notre description de tous les symptômes qu'ils ont empruntés à l'histoire des hydrocéphales ; mais nous avons voulu ne donner que les symptômes de celte apoplexie séreuse.

Elle survient, en général, chez les vieillards , les sujets faibles , débilités , par des maladies antécédentes , chez ceux qui portent quelque lésion chronique du poumon ou du cœur. Ce sont surtout les individus affectés d'anasarque ou d'hydropisies , qui y paraissent le plus prédisposés. On voit , en effet, dans quelques circonstances , et sans qu'il soit possible d'en pénétrer la cause , les ventricules du cerveau se remplir tout à coup de sérosité à mesure que celleci disparaît des lieux qu'elle occupait auparavant. 11 semble qu'il se soit opéré une métastase , et c'est , en effet , sous ce jour que certains auteurs l'ont considérée. Quelle que soit son mode de production, on ne peut méconnaître la coïncidence remarquable qui existe entre la disparition de l'hydropisie de la cavité où elle siégeait d'abord , et son apparition dans un autre endroit. M. Martin Solon est porté à croire [Jour, hebd., t. iv, p. 359) que la résorption brusque d'une quantité considérable de sérum, qui se fait dans le ventre ou le tissu cellulaire, doit introduire ce principe dans le sang, et que celui-ci venant à en être supersaturé , il doit en résulter un épanchement plus ou moins rapide au-dessous de l'arachnoïde et dans la cavité des ventricules. On ne peut , en effet , s'empêcher, dans un grand nombre de cas , de regarder l'apoplexie séreuse comme un flux commandé par une véritable pléthore séreuse. Cette exhalation , pour ainsi dire active , ne succède pas toujours à une dimi-

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nutioû dans les quantités du liquide contenu dans les cavités ; on la voit paraître sans qu'il se manifeste aucun changement sous ce rapport : dans ce cas , l'hydropisie qui était limitée au péritoine , aux membres inférieurs , ou à toute autre partie , tend à envahir les ventricules du cerveau , et à devenir générale. Ici , plus de métastase , mais répétition dans la séreuse ventriculaire des mêmes actes qui se passent dans les autres membranes. Le mécanisme de la production de ces deux hydropisies est différent , seulement le résultat est le même.

La rapidité avec laquelle marchent les accidents , la mort prompte qui enlève en quelques heures les malades , ont depuis longtemps attiré l'attention des pathologistes : ils se sont demandé si la compression était la cause de la mort, ou bien s'il fallait l'attribuer à la quantité du liquide épanché. Morgagni recommande d'examiner avec soin les propriétés du sérum (epist. iv , § 2 , 3 , 4 , 5), auxquelles il accorde une très-grande part dans la production des symptômes :

«Apoplexia quœ hominem sustulit oriri potuit ab

sero illo , pauco quidem , sed salso , nimirum vellicante meningem tenuem , quâ etiam ventriculi convestiuntur , ut proptereà insultus initium fuerit epileptici instar.» Il s'appuie même de l'autorité de

Martian et d'Hippocrate : «Verè scribit Martianus

Hippocratem impossibilè esse existimavisse , cerebrum non convelli , dùm ab illâ materià acri irritatur. » Aujourd'hui cette doctrine humorale est entièrement abandonnée : quelques cuillerées d'un sérum limpide et incolore ne peuvent causer, en raison de leurs qualités irritantes , les symptômes qu'on observe ; faut-il alors les rapporter à la compression qu'il exerce sur l'encéphale? M. Serres se refuse à admettre l'influence de cette compression et s'appuie sur ses expériences (Jnn. des hôp., an. 1819). 11 faut reconnaître qu'on a exagéré cette action ; mais elle ne peut être révoquée en doute dans les apoplexies séreuses. Comment, en effet , pourrait-on expliquer les symptômes et la mort rapide des individus qui en sont atteints ? Ici , point de déchirure ni de lésion dans la pulpe cérébrale, qui puisse , comme dans l'hémorrhagie du cerveau , rendre compte des paralysies ; la compression subite à laquelle est soumis l'encéphale l'empêche d'accomplir ses fonctions; c'est à elle qu'il faut rapporter le collapsus , le coma , la résolution des membres , en un mot tous les phénomènes morbides qui nous apparaissent. Morgagni , tout en accordant des propriétés irritantes à la sérosité ventriculaire , pense aussi qu'elle peut agir par la compression qu'elle exerce : « Itaque eadem aqua non raro potest et compressionem et convulsionem inducere , comprimendo autem , aut convellendo , aut utrumque preestando» {epist. iv , § 1 8). Ce double effet de la compression et de l'irritation par suitedu déchirement doit être accepté comme l'expres-

sion rigoureuse de ce qui a lieu dans l'héinorrhagie cérébrale. Quant à l'apoplexie séreuse, il ne reste que la compression pour expliquer la marche rapide et promptement funeste de la maladie. Nous n'agiterons pas davantage cette question importante qui doit se représenter au sujet des hydrocéphales.

Nature de l'apoplexie séreuse. — La description de l'apoplexie séreuse remonte à une très-haute antiquité , car elle se rattache à la théorie des esprits animaux, dont elle n'est, à vrai dire, qu'une modification (voyez historique). D'abord, ce ne fut qu'une matière subtile que l'on faisait voyager du cerveau aux organes , et des organes au cerveau. Galien , Avicenne, Berengarius, Varoly, plaçaient la cause de l'apoplexie dans un arrêt des esprits animaux , qui ne pouvaient parvenir dans les organes , par suite d'un obstacle apporté à leur libre circulation ; il en résultait la paralysie d'un ou plusieurs membres. Lescauscs de l'arrêt des esprits animaux pouvaient tenir à des affections diverses de l'encéphale , et à des épanchements de sang et de sérosité dans les ventricules. Ce fut , comme on peut le voir, un grand pas de fait vers la localisation, lorsqu'on s'efforça de trouver ainsi dans le cerveau la cause de l'apoplexie. Malheureusement, on vit sortir de ces travaux la grande division des apoplexies en sanguine et séreuse , à laquelle tous les médecins se sont rattachés ( Hoffmann, Van-Swieten, Baglivi, Stoll). Cette distinction, que Morgagni et Wepfer appuyèrent de l'autorité imposante de leur nom, s'opposa longtemps aux progrès de l'histoire des apoplexies. On vit tous les médecins prendre cette division pour sujet de leurs recherches; leur unique étude était de chercher à établir par une investigation minutieuse les symptômes qui pouvaient faire distinguer, l'une de l'autre , ces deux espèces d'apoplexie. Leur zèle sembla s'accroître à mesure que des difficultés nouvelles se présentaient : on peut concevoir combien elles furent grandes, puisque aujourd'hui même, il est impossible d'assigner des caractères propres à l'apoplexie séreuse.

L'existence de cette maladie ne saurait être révoquée en doute, car elle est appuyée sur des observations assez nombreuses. Mais sa véritable nature est environnée de ténèbres que l'ouverture des corps n'est pas encore parvenue à dissiper. Rien n'indique que la membrane ait été le siège d'une inflammation ; aucune exsudation albumineuse ne la recouvre; elle conserve le poli et le brillant de l'état normal. On peut donc affirmer que dans l'apoplexie séreuse qui succède à la disparition d'une hydropisie , il n'existe pas d'inflammation des méninges, et que ce n'est qu'une simple irritation sécrétoire qui ne laisse aucune trace. Elle diffère sous ce rapport des métastases où il y a eu déplacement de l'irritation, et où l'on trouve la nouvelle inflammation avec tous ses caractères. Quel-

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quefois une véritable méningite débute aussi rapidement que l'apoplexie séreuse ; mais alors , outre l'épanchementque nous présente l'autopsie, il est d'autres altérations qui permettent aisément de la ranger au nombre des hydrocéphales. Les obstacles à la circulation veineuse pourraient aussi produire des épanchements : on sait qu'ils ne sont pas rares dans la cavité du péritoine, et qu'ils tiennent souvent à la compression ou l'oblitération des veines (Lower, M. Bouillaud). Jusqu'à présent , on a plutôt soupçonné que démontré cette origine pour les apoplexies séreuses. Les tumeurs et les produits divers qui se développent dans le cerveau , s'accompagnent souvent d'épanchement de sérosité ; mais l'irritation peut tout aussi bien en rendre compte que l'obstacle apporté à la circulation cérébrale ; on est donc forcé d'admettre que dans cette forme d'apoplexie , les symptômes sont dus à la séparation rapide de la sérosité du sang , et à son épanchement dans les ventricules du cerveau ; qu'elle constitue , à proprement parler, une hydropisie cérébrale sur-aiguë , distincte de l'hydrocéphale même la plus aiguë et par la rapidité de sa marche, et par l'absence de toute lésion. On peut, sans doute, la faire rentrer dans la description de l'hydrocéphale ; mais il faut reconnaître qu'elle en diffère sous beaucoup de rapports. De même qu'on ne peut confondre avec la pleurésie ces épanchements séreux qui se font tout à coup dans les deux plèvres , chez un homme hydropique ou soumis à un refroidissement qui a suspendu la transpiration , de même il serait peu rationnel de réunir ensemble l'apoplexie séreuse et ces épanchements communs à toutes les hydrocéphales.

Traitement. — Les efforts tentés par les médecins du dernier siècle pour arriver au diagnostic de l'hydropisie du cerveau étaient surtout dirigés dans le but de parvenir à un traitement en rapport avec la nature de la maladie. Lorsqu'ils croyaient avoir reconnu l'existence de l'apoplexie séreuse, ils recouraient à tous les remèdes connus sous le nom à'hydragogues,mx purgatifs énergiques tels que lascammonée, le jalap , la gomme-gutte , la coloquinte. Boerhaave dit qu'il ne faut pas craindre d'employer les drastiques soit par la bouche, soit en lavement , s'ils n'ont pas opéré par lespremièresvoies(Comme7if. sur les aph.. § 1034). Les vésicatoires constituaient une partie essentielle du traitement : les saignées étaient presque entièrement proscrites. Il faut se rappeler que l'apoplexie séreuse , comprenant à celte époque une foule d'affections très-diverses , et l'hydrocéphalie eu particulier, il n'est pas étonnant que les remèdes indiqués plus haut, et d'autres encore que nous passons sous silence, aient été proposés, et souvent même employés avec quelque apparence de succès. Quant à l'apoplexie séreuse foudroyante dont il est question , il n'y a pas de traitement possible, une mort instanta-

née en est la suite : elle est d'ailleurs toujours confondue avec l'hémorrhagie du cerveau , et cette erreur de diagnostic ne peut être funeste, car les saignées sont encore un des moyens les plus efficaces d'accélérer la résorption de la sérosité ; cependant , si l'apoplectique était faible , infiltré , épuisé par une maladie chronique, il faudrait s'en abstenir ; le traitement indiqué par Boerrhave (loc cit.) est encore celui qui est le plus convenable dans cette circonstance. On y joindrait des révulsifs énergiques sur les membres inférieurs , tels que des vésicatoires.

apoplexie nerveuse.

Névrose apoplectiforme (Moulin); apoplexie simple (Abercrombie). • — -La dénomination d'apoplexie nerveuse n'a pas été donnée par tous les écrivains à cette apoplexie existant indépendamment de toute lésion encéphalique appréciable. Plusieurs auteurs modernes ont appelé apoplexie nerveuse l'épanchement sanguin ou séreux lorsqu'ils ont supposé qu'elle résultait d'un état nerveux. En conservant cette acception à l'apoplexie nerveuse, on n'aurait qu'une très fausse idée de sa nature; aujourd'hui l'on s'accorde à ne considérer comme apoplexie nerveuse que cette affection qui, donnant lieu aux mêmes symptômes que l'hémorrhagie cérébrale , ne laisse après la mort aucune trace de son passage. Lorsqu'une personne , qui jouissait auparavant d'une santé parfaite, est subitement privée de connaissance et du mouvement , lorsque après un temps , en général très-court, elle succombe, et qu'à l'autopsie on ne peut découvrir soit dans le cerveau , soit dans ses membranes , aucune espèce de désordre, on dit alors que la mort a été le résultat d'une apoplexie nerveuse. Celte affection se distingue donc de toutes les autres par une absence complète de toute lésion ; on ne trouve ni injection des vaisseaux, ni épanchements. Aussi est-ce à tort qu' Abercrombie cite au nombre des apoplexies nerveuses la xcvue observation , puisque le cerveau offrait un degré remarquable d'injection; les veines de sa surface étaient notablement gonflées. La substance doit aussi conserver toute sa consistance , et ne présenter aucune mollesse. M. Andral l'atrouvée plus humide , et pénétrée d'une plus grande quantité de liquide, sans quelle fût altérée dans sa consistance.

Morgagni a rapporté , d'après Philippe Conrad Fabricius , une observation d'apoplexie nerveuse ; il dit en parlant de ce médecin : «Ne guttam quidem seri, nedum sanguiuis, effusam invenit; ut diserte confirmaverit nonomnem apoplexiam veram, et céleri eventu funestam ab effuso sanguine, aut sero aut ab illius in vasis cerebri congestione esse repetendam,etc. » Les artères, les veines du cerveau, les sinus de la dure-mère, étaient vides de sang, mais distendus par de l'air. Morgagni voyait dans la présence de ces

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bulles d'air une cause d'apoplexie. Cette opinion tout à fait erronée ne doit pas nous empêcher de considérer l'observation qu'il cite comme un exemple d'apoplexie sans matière. Celles que nous présentent les ouvrages qui se sont occupés des maladies du cerveau , sont en trop petit nombre pour qu'on puisse faire l'histoire exacte de cette maladie. On pourra cependant voir des faits analogues dans le traité d'Abercrombie; mais ils sont loin d'être concluants. M. Gendrin en a ajouté sept qu'il a empruntées à différents auteurs. L'article Apoplexie du Dictionnaire de médecine renferme plusieurs cas intéressants que M. Littré a fait suivre de quelques remarques critiques.

Voici en quels termes M. Moulin décrit cette névrose : « 11 est presque impossible de la distinguer, du moins à son début, de l'hémorrhagie. En effet, l'instantanéité de la perte de connaissance , l'immobilité des pupilles, la sterteur, etc., lui sont communes avec l'hémorrhagie cérébrale. Aussi . lorsque la mort est prompte, le praticien le plus consommé reste-t-il dans l'incertitude jusqu'à l'ouverture du cadavre ; mais si la névrose n'a pas une terminaison funeste , la perte de connaissance , la fixité des pupilles , l'insensibilité et la sterteur ne sonf que passagères , et le rétablissement très-prompt. La face reste calme , le pouls tranquille; il n'y a qu'une torpeur, un simple engourdissement des membres, la paralysie manque, et ce signe négatif éloigne toute idée d'apoplexie. Enfin tous les doutes sont dissipés , si à la structure sèche et grêle du malade se joignent une pâleur générale , une susceptibilité exquise , et , à plus forte raison , si déjà il a éprouvé quelque autre affection nerveuse ( loc. cit., p. 85).

On doit reconnaître que l'apoplexie nerveuse, c'està-dire sans lésion appréciable du cerveau , est une affection encore environnée de ténèbres , et dont quelques auteurs recommandables révoquent en doute l'existence. Ils se refusent à admettre une maladie qui n'est fondée , disent-ils , que sur des observations incomplètes, ou évidemment inexactes. Il faut avouer, en effet , que la plupart des faits consignés dans les ouvrages n'offrent pas une garantie suffisante ; nous en exceptons cependant l'observation rapportée par M. Andral (Clin, méd., t. iv, p. 238 et suiv.) d'une femme atteinte d'hémiplégie droite, et dont le cerveau ne présenta aucune altération évidente; mais il existait en même temps des tubercules pulmonaires, et d'ailleurs le cordon rachidien ne fut examiné que dans sa portion cervicale. Parmi les sept observations citées par M. Gendrin (Notes du traité d'Abercrombie, p. 288), il n'en est pas une qui puisse inspirer une entière confiance; celle que l'on doit à Willis laisse trop à désirer, sous le point de vue anatomique et symptomatologique,pour qu'on la regarde comme un exemple manifeste d'apoplexie nerveuse. D'une

autre part , faut-il se refuser à croire que le cerveau ne peut pas être atteint , au même titre que tout le système nerveux, de ces affections que l'on connaît sous le nom de névroses? L'apoplexie nerveuse n'estelle pas une névrose apoplectiforme du cerveau , ainsi que le veut M. Moulin ? 11 n'est pas plus difficile de rejeter que d'adopter cette opinion qui n'est pas appuyée sur des preuves décisives. L'analogie seule peut nous permettre d'avancer que la rapidité de la mort qui frappe l'homme au milieu d'une santé parfaite, ne peut reconnaître pour cause qu'une modification brusque et perturbatrice survenue tout à coup dans le cerveau , dont les fonctions sont aussitôt anéanties.

La dénomination d'apoplexie nerveuse, dit M. Gendrin , n'a point été donnée par tous les écrivains à l'apoplexie, existant indépendamment de toute lésion encéphalique apercevable. Plusieurs auteurs, même modernes, ont appelé apoplexie nerveuse l'apoplexie avec un épanchement sanguin ou séreux encéphalique, lorsqu'ils supposent qu'elle a été le résultat d'un état nerveux. Cette doctrine se trouve développée dans un monographie de Zulianus(</e Jpoplexia prœsertim nervosâ, M. Gendrin, traduct. d'Abercrombic , p. 288). Hildebrand croit que l'apoplexie nerveuse ne tient pas à la compression exercée par des fluides ou tout autre corps sur l'origine des nerfs , mais à un affaiblissement subit du système nerveux.

Historique et bibliographie. — Hippocrate , usant du mot apoplexie dans son sens le plus large , admet que toute paralysie du corps ou d'une partie suffit pour faire établir l'existence de l'apoplexie (aph. 40, sect. vu). Il distingue des apoplexies générales et partielles : «Si donc la fluxion sanguine ou autre s'étend à toutes les parties ou à une seulement , l'apoplexie est générale ou partielle ; elle est permanente ou passagère , suivant que la fluxion s'ouvre un passage ou séjourne plus longtemps (De Morb. sacr., trad. par de Mercy, p. 153). Il fait jouer un certain rôle dans la production de la maladie à l'esprit vital ; il suppose que cet esprit ne demeure pas en repos, qu'il va et vient en haut et en bas avec le sang , que s'il s'arrête quelque part , il y a aussitôt impuissance et engourdissement : «Ubi vero sistitur (spiritus) et intercepitur, pars ea ad motionem impotens redditur. » Suivant lui , on a la preuve que les veines souffrent de la compression , lorsqu'on est resté longtemps couché , parce que les esprits vitaux, ne pouvant circuler, enéprouvent alors de l'engourdissement. L'opinion d'Hippocrate sur la nature de l'apoplexie a été reproduite sous des formes très-différentes par les pneumatistes et les humoristes; elle a servi à bâtir l'hypothèse de l'arrêt des esprits animaux , et d'un obstacle apporté à la répartition des esprits sensitifs et moteurs(Avicenne, Canon., lib. m, cap. xh). Thémison , le premier, distingua l'apoplexie

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de la paralysie : ces deux affections avaient été confondues jusqu'alors parDioclès, Praxagoras, Asclépiade et d'autres médecins de l'antiquité. 11 nomma apoplexie la résolution de tous les membres avec perte complète du sentiment ; et paralysie la résolution de quelques-uns d'entre eux (Cselius Aurel., Acut. morb., lib. m, t. i, p. 231). En faisant deux maladies distinctes de la paralysie et de l'apoplexie , Thémison contribua à rendre plus difficile et plus obscure l'étude de cette maladie, empêcha pour quelque temps les médecins de revenir à l'opinion plus vraie d'Hippocrate et des auteurs que nous avons cités.

Gelse, sous le nom A' apoplexie, comprend, suivant quelques auteurs , deux maladies très-différentes. La première, qu'il appelle morbus attonitus , dans laquelle l'esprit et le corps sont frappés de stupeur, serait la catalepsie ; la seconde , caractérisée par la résolution des membres, serait l'apoplexie proprement dite. C'est là l'opinion du savant commentateur de Boerhaave (Comm., t. m, § 1007), contre laquelle s'élève M. Rochoux. Schneider a discuté avec soin l'étymologie et le sens de ce mot ; nous renvoyons au traité plein d'érudition de ce médecin (De apoplexiâ, cap. ii, p. 31 et suiv.). Transcrivons le passage de Gelse qui fait le sujet de cette discussion : « Attonitos quoque raro videmus , quorum corpus et mens stupet. Fit interdùm ictu fulminis , interdùm morbo ; ànowX7)£kxv hanc Graeci appellant. At resolutio nervorum frequens ubique morbus est. Ea interdùm tota corpora, interdùm partes infestât. Veteres auctores ilîud ànowXr^iav, hoc wapâXuatv nominarunt : nunc utrumque wapaXucnv appellari video » (Cornel.-Cels., De re medicâ, t. i, p. 208).

Arétée définit l'apoplexie la perte du sentiment , de l'entendement et du mouvement dans tout le corps. 11 s'est attaché, ainsi que tous les auteurs qui l'ont suivi , à distinguer cette affection de la syncope {De causis et sign. morb., lib. i, cap. vu). Archigènes dit que les malades frappés d'apoplexie ressemblent aux morts, en raison de l'absence de toute sensibilité: « Utque absolule dixerim qui in hanc incidunt œgritudinem, sensu oinnino carentes mortui vivunt(^Etius, lib. vi, cap. 27). 11 est évident que ce médecin voulait faire entendre , par cette expression, que la sensibilité était éteinte , tandis que les fonctions de la vie organique continuaient encore. Cette observation approfondie des phénomènes est entrée plus tard comme élément des définitions de l'apoplexie.

Galien donne de nouvelles preuves de la richesse de son imagination , lorsqu'il parle de la cause de l'apoplexie. Tantôt c'est pour lui une sorte de suffocation de la chaleur innée , une opplétion rapide des ventricules par une humeur pituiteuse ; tantôt c'est une inflammation du cerveau , enfin un arrêt de la orce animale qui souvent est produit par l'afflux du