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ciper à la formation de l'anévrysme. Cette dilatation anévrysmale à laquelle les anciens donnaient le nom à' anévrysme vrai , est constituée par un élargissement permanent, etcontre nature, de la cavité de l'artère; elle s'accompagne presque toujours d'un état morbide de ses membranes. La tunique séreuse est épaissie , et ressemble au péritoine d'un sac herniaire ; il s'y dépose de la substance calcaire , athéromateuse , cartilagineuse ; c'est même cette disposition morbide de l'intérieur de la dilatation qui peut servir, suivant Hodgson, à la faire distinguer des anévrysmes faux, puisque la surface interne du sac de ces derniers est en général lisse, unie , et recouverte de coagulum; au contraire , dans la dilation contre nature , il est rare de rencontrer ce coagulum lamelleux des anévrysmes faux. On conçoit, cependant, que si la dilatation simple est convertie en un anévrysme faux par suite de quelque rupture survenue dans ses membranes , il s'accumulera à son intérieur des grumeaux de sang.

La dilatation ne s'accompagne quelquefois d'aucune altération appréciable du tissu des tuniques ; il semble alors qu'elle soit formée par une hypertrophie pure et simple des trois membranes. Cette intégrité existe surtout dans la dilatation générale.

Dilatation générale. — Elle peut être bornée à la circonférence de l'artère ou s'étendre au vaisseau en entier, à toute l'aorte, par exemple ; cette condition morbide se rencontre plus souvent dans cette artère que dans les autres. Dans quelques cas les parois conservent leur épaisseur normale; dans d'autres elles s'amincissent en raison de l'atrophie de la tunique moyenne , qui semble avoir perdu son élasticité et se laisse distendre , pour ainsi dire , d'une manière passive. Quelquefois, au contraire, en même temps que la dilatation a lieu , la tunique fibreuse s'hypertrophie; elle acquiert l'épaisseur d'un véritable muscle, comme dans ces dilatations énormes que l'on voit survenir à la crosse de l'aorte, dans les carotides, et l'aorte pectorale ; la dilatation , qui s'étend à toute la longueur d'une artère et comprend toute sa circonférence, est beaucoup plus rare que la dilatation partielle. Elle s'observe souvent sur l'aorte, l'artère carotide surtout, à l'endroit où elle sort de l'os temporal pour se porter sur la selle turcique du sphénoïde.

La dilatation peut être considérée, dans un grand nombre de circonstances , comme le résultat d'un travail phlegmasique qui a frappé les parois des artères ; celles-ci , privées alors de leur consistance normale, ne pouvant opposer une résistance assez forte, se dilatent et les membranes finissent par former des poches trèsétendues. L'inflammation est, dans ce cas, la première cause de la dilatation ; mais il est venu s'en joindre une autre non moins puissante, et qui rend très-difficile la guérison de cette maladie, c'est l'irritation continuelle que produit le choc de la colonne san-

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guine, irritation qui accroît encore celle qui existait déjà dans l'artère. On concevra mieux comment les membranes peuvent se laisser distendre lorsqu'elles ont été le siège de l'inflammation, si on admet, avec des physiologistes recommandables , qu'elles prennent une part active dans le grand phénomène de la circulation , qu'elles aident à la marche du fluide par leur contraction et leur dilatation successive ( Dellenger et Kaltenbrunner, Journ. des progrès, t. ix). On sait que toutes les cavités membraneuses , telles que la vessie, l'estomac, les intestins, et quelques organes creux, comme le cœur, ne peuvent rester enflammés d'une manière chronique sans qu'il ne survienne quelques changements dans leur volume ; on les voit bientôt prendre une amplitude considérable. La vessie affectée d'inflammation chronique nous en offre une preuve bien manifeste : ce que nous disons de la vessie s'applique rigoureusement au cœur, aux artères et à l'aorte surtout, qui, en raison même de sa fréquence de la phlegmasie , est prédisposée à la dilatation.

L'inflammation, qui prépare la distension des membranes, ne s'est pas toujours développée dans l'artère; elle lui arrive souvent des organes voisins , par voie de continuité ou de contiguïté ; c'est ainsi qu'on voit l'aorte s'enflammer à la suite d'une endocardite ou d'une pneumonie très-intense.

La dilatation n'est pas constamment, précédée de la phlegmasie des membranes : elle paraît n'être , dans quelques circonstances, qu'une distension passive, sans aucune lésion antécédente des parois. Qu'on réfléchisse au choc énergique que peut produire un cœur hypertrophié qui a acquis une force considérable , et l'on ne pourra s'empêcher de reconnaître que certaines dilatations ne sont dues, dans le principe, qu'à l'inégalité qui existe entre la résistance des artères et la force impulsive du cœur: celle-ci venant à augmenter, par des causes permanentes ou même passagères , les membranes artérielles qui se trouvent relativement plus faibles, se laissent vaincre. L'inflammation peut consécutivement s'ajouter à cette dilatation passive, qu'elle favorise encore. Du reste, les auteurs qui font dériver cette altération de l'inflammation , prétendent seulement que celle-ci la prépare en rendant les membranes plus friables ; le choc de la colonne sanguine produit le reste. Si on adopte la théorie de Scarpa , on ne peut concevoir de dilatation sans maladie antécédente de l'artère, puisque, suivant ce célèbre chirurgien , l'anévrysme est constamment formé par la rupture des tuniques propres , et puisque le sac n'est jamais constitué par une dilatation de ces tuniques , mais bien par la gaîue celluleuse que les artères reçoivent en commun avec les parties qui leur sont contiguës ; gaîne qui est recouverte par la plèvre dans le thorax et le péritoine, dans l'abdomen. Scarpa

cependant ne nie pas que, par le fait d'un relâchement congénital, les membranes propres de l'aorte ne puissent céder, et être disposées à se rompre; mais il ne croit pas que la distension des parois précède et accompagne tous les anévrysmes,et que les tuniques propres cèdent assez pour former le sac anévrysmal ( Traité de l'anévr., par Scarpa, trad. par Delpech).

Rétrécissement des artères. — 11 peut être congénital ou accidentel; ce dernier reconnaît souvent pour cause des plaques cartilagineuses ou osseuses, des dépôts de matière gypseuse, et des altérations pathologiques que l'inflammation a provoquées. On rencontre quelquefois une grande étendue du vaisseau convertie en un cylindre cartilagineux; ce qui a fait comparer l'artère au larynx d'un oiseau; souvent elle est transformée en un canal osseux. M. Ândral a observé une ossification analogue sur l'artère iliaque , qui était en même temps rétrécie au point de n'admettre qu'avec peine un stylet de médiocre grosseur. Le rétrécissement n'est pas toujours formé par les parois du vaisseau ; il peut dépendre d'une lame osseuse qui fait saillie sous la membrane interne. On doit à M. Reynaud une observation curieuse de rétrécissement. L'aorte était conformée à son origine comme dans l'état normal ; elle fournissait ensuite le tronc brachio-céphalique , dont le calibre était augmenté , ainsi que celui de la sous-clavière gauche à sa naissance. Immédiatement au-dessous de cette dernière branche , l'aorte offrait un rétrécissement semblable à celui qui résulterait d'une ligature placée en ce point. Après avoir repris son volume , elle se renflait un peu; les iliaques externes avaient un trèspetit volume (Journ. hebd. , t. i. ). On peut voir dans cette observation les différentes formes de rétrécissement ; elle montre en outre que la même artère peut être dilatée et rétrécie à une très petite distance [Voir Aortite).

11 n'est pas toujours facile de dire si l'étroitesse est congénitale ou accidentelle , à moins que les tuniques ne soient altérées, et qu'il n'y ait quelques-uns de ces produits morbides qui fassent reconnaître une inflammation ancienne. Toutefois, on peut souvent établir qu'elle est la suite d'un travail irritatif qui a fini par modifier la nutrition normale; il en est des canaux parcourus par le sang, comme de ceux qui livrent passage aux liquides sécrétés excrémentitiels : ils se rétrécissent quand l'inflammation y a régné quelque temps.

Oblitération des artères. — Elle peut survenir de plusieurs manières : tantôt elle a lieu par suite de l'adhérence intime qui unit les parois du vaisseau ; on trouve alors une fausse membrane solide , dont l'organisation est assez avancée , et les tuniques de l'artère confondues entre elles. Tantôt l'oblitération se fait par l'intermédiaire d'un caillot fibrineux très-résis-

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tant , qui contracte des adhérences avec la membrane interne; elle peut tenir aussi à une simple obstruction qui résulte de concrétions ossiforraes. MM. Andral et Blandin ont observé , sur un individu mort de gangrène du pied , toutes les artères de la jambe complètement obstruées par des caillots fibrineux d'une grande consistance. On voit même dans cette curieuse observation que les artères de la jambe, du côté opposé, offraient un commencement d'obstruction {Ann. path., t. ii, p. 373). Enfin, toute trace du calibre artériel peut disparaître entièrement ; un simple cordon ligamenteux indique le point qu'occupait l'artère.

M. Barth a publié une observation assez remarquable , pour que nous fassions connaître ses particularités les plus importantes. La femme qui en fait le sujet, âgée de cinquante un ans, d'une faible constitution, éprouva quatre ans avant sa mort de l'engourdissement dans les membres inférieurs, ce qui semble annoncer que déjà à cette époque la circulation artérielle était gênée. Plus tard , il s'y joignit des palpitations qui persistèrent ; l'engourdissement , le froid , la douleur, étaient les symptômes habituels que la malade ressentait dans les membres inférieurs : elle présentait en outre une teinte violacée des lèvres , des battements du cœur tumultueux , des irrégularités dans le pouls : il y eut une hémoptysie accompagnée d'oppression extrême. L'oblitération de l'aorte ne fut pas reconnue pendant la vie. L'autopsie révéla les altérations suivantes : cœur volumineux, les cavités dilatées sans amincissement des parois; l'orifice auriculo-ventriculaire gauche notablement rétréci ; les valvules aortiques rigides ; l'aorte libre , supérieurement jusqu'à l'origine des rénales , oblitérée complètement à sa terminaison par une espèce de coagulum dense, sur lequel l'artère était contractée de toutes parts , et qui envoyait , de chaque côté, dans les iliaques et leurs divisions des prolongements en grande partie canaliculés , et offrant des traces d'organisation.

Quand on cherche à connaître quels ont été les moyens de transmission du sang dans le bassin et les membres inférieurs , on regrette que l'auteur de l'observation n'ait pu constater l'état des artères capables de fournir à la circulation collatérale ; il dit seulement que les artères mammaires , épigastriques , intercostales inférieures, obturatrices, fessières , loin d'être plus volumineuses que d'ordinaire, présentaient même un diamètre inférieur; d'où il conclut que la dilatation des collatérales n'est pas nécessaire pour l'entretien de la vie dans les parties situées au-dessous d'un tronc artificiellement oblitéré , et que , dans certaines circonstances données , la circulation capillaire peut suffire sans le concours de gros rameaux anastomatiques notablement développés. Quoi qu'il en soit , ce fait montre que le cours du sang peut être corn- j

plétement interrompu dans l'aorte, sans entraîner ni la gangrène ni l'atrophie des parties situées au-dessous, et même sans donner lieu à aucun symptôme qui puisse faire soupçonner la lésion {Observ. d'une oblit. compl. de l'aorte; Arcli. génér. de méd. 1 836).

L'oblitération a été rencontrée plus souvent dans les artères de troisième et de second ordre , que dans l'aorte pectorale , par exemple. On trouvera au mot Aortiïe, Aorte vrisme, des détails propres à compléter ce que nous avons dit sur l'oblitération.

Èntozoaire des artères. — Jusqu'à présent on ne possède aucun exemple authentique de vers développés dans la cavité où les parois de ces vaisseaux. Ploucquet indique de nombreuses observations , dans lesquelles l'existence de vers semble mise hors de doute. Aujourd'hui on les regarde comme fausses ; leurs auteurs ont pris pour des animaux vivants ces apparences singulières qu'affecte la fibrine déposée dans les vaisseaux : « Cependant , dit M. Breschet , il ne serait pas surprenant que des vers pussent exister dans les conduits sanguins , puisqu'on en trouve dans les cavités qui contiennent de la bile , de l'urine ou des mucosités, etc.» {Mal. des art., par Hodgson, t. ii, p. 530).

ARTÉB1TE , s. f., angite de M. Breschet; — Artériie, exartérite et endonartérite de M. Barbier;

— Arteritis , arteriitis , artereitis , Hildenbrand;

— Inflammation of arteries , Pulsader; — Arter, schlagaderentzûndung. On donne le nom d'artérite à l'inflammation des artères , soit qu'elle s'empare de la totalité des parois du vaisseau, soit qu'elle reste bornée à l'une de ses membranes. 11 est très-rare de voir les tuniques s'enflammer séparément. L'expression d'artérite entraîne donc avec elle l'idée d'une phlegmasie qui frappe à la fois les trois tuniques; et nous regardons , avec MM. Roche , Sanson , Bouillaud , comme subtiles les distinctions qu'a voulu établir M. Barbier entre la phlogose des membranes externe, moyenne et interne , sous les noms d' exartérite, d'artérite et d'endonartérite {Préc. de nosol. et de thérap., t. n, p. 594 et suiv.).

Cette maladie, dont on trouve à peine quelque vague indication dans les ouvrages d'Arétée et de Galien, est aujourd'hui un des points les plus importants et les mieux établis de la pathologie interne. Morgagni , Haller, Creill, J. P. Frank, Sasse, etc., avaient déjà publié quelques recherches sur les maladies des artères. C'est aux médecins de notre siècle qu'il était réservé de publier une histoire complète de l'artérite. Les faits nombreux dont ils ont enrichi la médecine nous ont servi bien souvent dans la composition de cet article.

L'artérite peut être aiguë ou chronique. Nous avons déjà décrit, en parlant des maladies des artères, toutes les altérations pathologiques qui résultent de l'in-

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flammation dans ses diverses nuances ; il nous reste à faire connaître les symptômes, la marche de cette affection, et surtout le rôle important qu'elle joue dans les autres maladies. Jusqu'à quel point participe-t-elle aux inflammations des membranes et des parenchymes, à la fièvre inflammatoire, aux gangrènes, etc.? Telles sont les questions qui intéressent à un haut degré la médecine , et dont la solution peut répandre quelque lumière sur les points encore obscurs de Pédologie de l'artérite.

Siège de l'artérite. — L'inflammation suit, en général, le cours du sang artériel, c'est-à-dire qu'elle s'étend de haut en bas , vers les branches et les rameaux. On voit tous les jours l'artérite succéder ainsi à une endocardite ; la phlegmasie , née d'abord dans le ventricule gauche, se propage à l'aorte et aux troncs volumineux qui en partent. Dans d'autres cas , qui sont plus rares , on voit l'artérite suivre une marche tout à fait inverse , et partir des branches, et même des capillaires les plus déliés. Hodgson dit avoir vu l'inflammation de la membrane interne gagner le cœur, après la ligature de l'artère fémorale , dans une amputation ; le même effet eut lieu après l'application d'une ligature pour la guérison d'un anévrysme de l'extrémité supérieure ( loc. cit., 1. 1, p. 7 ). Gline et Abernethy ont été témoins de cette circonstance dans un cas d' anévrysme de l'artère fémorale. On l'a également observée dans les artères hypogastriques après la ligature du cordon ombilical (Oehme, Dis s. de morbis recens natoruminfantum chirurgicis , Leipzig, 1 773 ; dans Hodgson , loc. cit., p. 8 ). L'inflammation peut arriver aux capillaires artériels par suite d'une phlegmasie contiguë , et de là se continuer dans les rameaux et les branches. Ce mode de propagation n'est pas très-rare ; MM. Broussais , Delpech et Dubreuil ont particulièrement insisté sur lui.

Il résulte de ce que nous venons de dire, que l'artérite peut être capillaire, ou occuper les branches d'un certain volume ; elle peut aussi résider dans les artères placées extérieurement, ou dans celle des organes intérieurs. M. Broussais a décrit séparément l'inflammation des branches artérielles internes ou viscérales , et l'inflammation des branches extérieures ( Cours de pathoL, t. m, p. 191 et 201). Mais il n'est pas facile de maintenir cette distinction, toute théorique; car les symptômes que l'on assigne à la phlegmasie des artères viscérales se confondent presque toujours avec la maladie qu'elle accompagne , ou dont elle est la suite. Nous ne prétendons pas que l'artérite des viscères soit une affection très-rare; seulement il nous semble difficile de la distinguer , quand elle existe, de l'affection soit aiguë , soit chronique, des parenchymes ou des membranes dans lesquels les artères malades se distribuent.

Symptômes de l'artérite aiguë, — Lorsque l'ar-

tère a un certain volume, et qu'elle est placée superficiellement, il existe dans le début une douleur, suivant son trajet. Dans l'état normal, la membrane interne est privée de toute sensibilité, mais l'inflammation y développe un sentiment d'ardeur , de brûlure, de fourmillement incommode, auquel les tissus voisins prennent sans doute une très-grande part. En même temps les pulsations de l'artère malade sont plus fortes , mais leur fréquence ne dépasse pas celle du cœur. « Les pulsations vives que nous offrent les artères voisines d'un panaris très-aigu sont l'image de celles qui caractérisent l'irritation artérielle en général » (M. Bouillaud, art. Artérite). MM. Roche et Sanson assignent à l'artérite les symptômes suivants : «Des douleurs profondes dans un membre, de l'engourdissement, de la pesanteur, de la difficulté dans les mouvements, l'élargissement et l'augmentation de l'énergie des battements de l'artère. Quoique ces symptômes, disent-ils, soient loin d'être pathognomoniques, cependant, quand ils persistent, il faut s'en défier, et c'est ici le cas de préférer une médication même superflue à une inaction qui pourrait être dangereuse» (Nouv. élém. de pathoL, t. i, 2e édition, p. 221). M. Broussais ajoute aux signes précédents la rougeur sur le trajet des artères , «qui n'est pas toujours très-marquée , mais qui paraît sur l'engorgement circum-artériel; le gonflement avec dureté; la douleur et la chaleur plus ou moins considérables » (Cours de pathoL, t. m, p. 210). Les douleurs, qui doivent être très-fortes , suivant M. Broussais , parce qu'il y a toujours des nerfs dans le voisinage des artères , sont de deux espèces : les unes, fixes, tiennent au gonflement de la partie, et augmentent à la pression ; les autres , qui se propagent au loin dans les muscles, s'accompagnent de mouvements convulsif s, d'élancements, des espèces de crampes ( Cours de pathoL, loc. cit.). On sent sur le trajet du vaisseau enflammé des nœuds qui ressemblent assez bien à ceux qui suivent la phlegmasie des lymphatiques; mais ils s'en distinguent en ce que les pulsations artérielles sont exagérées dans l'artérite, tandis qu'elles ne le sont pas , à beaucoup près , autant , et qu'elles cessent même d'être perçues dans les phlegmasies lymphatiques. Quelquefois une rougeur se manifeste dans le point correspondant à l'artère malade : ce symptôme, qui manque souvent, est remplacé par la tuméfaction et l'empâtement de la partie.

D'autres symptômes locaux apparaissent encore lorsqu'il se forme un épanchement de matière qui obstrue un ou plusieurs vaisseaux. On voit alors survenir des phénomènes qui tiennent à l'oblitération , tels que le froid, l'engourdissement , la difficulté et même l'impossibilité d'exercer des mouvements, des douleurs très-vives , et la disparition des pulsations artérielles dans les points où on les sentait auparavant;

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enfin , la gangrène. Nous verrons , en parlant des terminaisons de l'artérite, qu'un grand nombre de gangrènes dites séniles ne reconnaissent pas d'autre cause. MM. Delpech et Dubreuil, Victor François, ont signalé avec le plus grand soin l'influence que l'artérite exerce sur la production de cette grave maladie.

Il est aussi des phénomènes généraux qui appellent toute l'attention du médecin , et qui lui donnent quelquefois une idée plus précise de l'étendue et de la gravité du mal, que les symptômes locaux, qui échappent en grande partie à l'investigation, surtout lorsque l'artère est située dans la profondeur des tissus. L'état fébrile est en raison de l'artérite; suivant M. Broussais , il est rémittent et à frissons , comme tous ceux qui dépendent des phlegmasies extérieures résidant dans les tissus durs et peu perméables. Si on le trouve violent et soutenu , on doit présumer qu'il existe des congestions ou des inflammations concomitantes. Dans le cas où ces complications viennent à se dissiper , le pouls devient rémittent ; ce qui annonce que l'artérite seule persiste. Le pouls peut bien être rémittent, ainsi que l'a observé M. Broussais; mais c'est, en général, au début de l'artérite, ou lorsque l'inflammation de la membrane interne sécrète quelques produits nouveaux, qu'il offre ce caractère. Plus souvent il est vibrant, large et développé. Cette pulsation vive et forte se lie à une irritation artérielle générale et à celle du cœur. Depuis J. P. Frank , on a cherché à rapporter le groupe de symptômes qui constituent la fièvre inflammatoire ou angioténique à la phlegmasie des vaisseaux , et de la membrane interne du cœur. Cette artérite générale est annoncée par une contraction plus vive et plus forte de toutes les artères et du cœur ; la chaleur générale s'élève , les tissus se colorent , la soif devient vive ; une légère moiteur imprègne toute la surface cutanée ; souvent un peu de délire se manifeste. Faut-il attribuer ces phénomènes fébriles à la rougeur et à l'inflammation des artères, ainsi que le voulait J. P. Frank? Cette question sera discutée en parlant des fièvres. Nous dirons seulement que beaucoup d'auteurs combattent en faveur ou contre cette assertion , et que M. Andral a soutenu , dans un Mémoire lu à l'Académie ( séance du 9 février 1830), que la rougeur de la face interne du cœur et des gros vaisseaux n'est pas toujours le signe d'une angio-cardite, ni la cause des symptômes de la fièvre inflammatoire.

Les symptômes de l'artérite doivent varier suivant que l'inflammation occupe des artères situées superficiellement, et d'un certain volume, ou celles qui se distribuent aux organes intérieurs , et qui sont en même temps plus petites. Nous avons déjà vu que, dans le premier cas, les phénomènes étant plus accessibles à nos sens, on pouvait découvrir les signes prin-

cipaux des phlegmasies, savoir : la rougeur des tissus voisins de l'artère enflammée, une tuméfaction notable, une douleur assez vive, bornée à un espace circonscrit, ou suivant le trajet des vaisseaux, et une chaleur plus ou moins considérable. Quand l'artère enflammée est située profondément, on est privé de la plupart, sinon de tous ces symptômes, et alors on ne peut plus que soupçonner l'existence de la maladie. M. Broussais croit qu'en général, toutes les fois qu'une phlegmasie intense a frappé un viscère , leurs artères sont enflammées; suivant lui , on est fondé à admettre eette artérite viscérale quand le pouls reste persévéramment dur et fréquent : «Il y a encore probabilité d'une affection de ces vaisseaux toutes les fois que , dans une affection abdominale , il survient des profluvia sanguinis; et cette probabilité augmente lorsqu'il est prouvé que cette inflammation n'a pas été combattue avec activité au début » (Cours depath., t. m, p. 193).

Artérite capillaire. — Nul doute que les capillaires ne deviennent souvent le siège d'une inflammation qui leur est transmise , dans une foule de circonstances , par la maladie des organes voisins. Mais cette artérite , pour ainsi dire microscopique , échappe souvent à notre investigation ; elle se confond avec les altérations pathologiques des tissus malades , et les symptômes ne peuvent pas la faire reconnaître. Les hémorrhagies intestinales , celles du cerveau , que M. Bouillaud rapporte à une maladie des artères, peuvent être considérées sans aucun doute comme une suite de l'inflammation qui a amené la désorganisation de la membrane ; mais dans les ulcères , quelle qu'en soit l'origine, qui attaquent les viscères, on voit aussi survenir les hémorrhagies , sans qu'on puisse les rapporter à une maladie des vaisseaux. MM. Delpech et Dubreuil (Mém. cit., p. 234 à 246, et passitn) considèrent la gangrène spontanée comme la conséquence de l'inflammation des capillaires artériels , et de son extension aux branches. Nous reviendrons sur cette doctriue en parlant des terminaisons de l'artérite chronique.

Symptômes de V artérite chronique. — Ils sont encore plus difficiles à saisir que ceux de l'artérite aiguë. 11 est quelquefois possible de reconnaître qu'une artère est chroniquement enflammée, lorsque ses parois encroûtées de substances cartilagineuses , crétacées, osseuses, sont converties en un canal presque solide , que le toucher peut faire sentir. Il n'est pas rare de trouver, en tâtant le pouls de quelques individus, l'artère radiale dure et inflexible comme un cylindre de verre ; mais le plus souvent la situalion profonde du vaisseau empêche qu'on ne puisse l'atteindre, et découvrir cette altération des tuniques.

La dilatatioo des artères est quelquefois une suite

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de leur phlegmasie. On voit survenir, dans ce cas, une tumeur pulsative sur le trajet du vaisseau , un engourdissement dans les environs de l'artère, ou même une douleur très-vive qui tient à la compression et au tiraillement qu'éprouvent les nerfs situés dans le voisinage de la dilatation , et qui accompagnent toujours les vaisseaux. Cette dilatation, qui devient de jour en jour plus considérable, finit par amener des changements très-marqués dans la structure et les rapports des parties environnantes. Nous devons cesser de poursuivre cette étude de la dilatation anévrysmale , parce qu'elle rentre dans le domaine de la chirurgie toutefois c'est à la pathologie interne qu'il appartient aujourd'hui de décrire dans toutes leurs formes les diverses dilatations et les ruptures des artères , et d'examiner le mode de développement de ces altérations variées. L'étiologie des anévrysmes n'est restée si longtemps obscure et incompréhensible, que parce que l'histoire de cette maladie chirurgicale était séparée de l'artérite. Les recherches vraiment médicales de l'illustre Scarpa , qui annonça le premier qu'il n'exisle pas d'anévrysme sans affection des tuniques, ont répandu la plus vive lumière sur ce point important de pathologie. Nous croyons donc que ce serait faire un rapprochement utile à la science, que de comprendre dans la description de l'artérite les modifications pathologiques que subissent les membranes artérielles , et les changements divers qui se passent dans le vaisseau qui devient le siège de l'anévrysme : c'est uniquement pour nous conformer à l'ordre suivi jusqu'à présent dans les ouvrages de pathologie interne , que nous renonçons à tracer l'histoire des anévrysmes en parlant de l'artérite chronique.

Lorsque l'inflammation chronique a fini par amener une adhérence complète entre les parois du vaisseau , il s'établit une circulation collatérale qui devient un véritable symptôme propre à faire soupçonner l'oblitération de l'artère. On peut en effet découvrir cette oblitération quand les battements artériels viennent à disparaître dans un point où ils étaient manifestes auparavant, et quand ils se montrent dans un lieu insolite où il n'exisle d'ordinaire que de faibles rameaux. Quant aux ulcérations , elles ne donnent lieu à aucun phénomène appréciable , si ce n'est au moment où une hémorrhagie plus ou moins grave survient à la suite de la perforation des tuniques artérielles. Enfin la gangrène, qui résulte si souvent de l'oblitération des artères , et de leur ossification , pourrait être considérée comme le dernier symptôme de l'artérite chronique: nous préférons en faire une terminaison de l'artérite chronique, et l'étudier quand il sera question des maladies qui résultent de cette affection.

On peut voir, par ce qui précède, combien est pauvre la symptomatologie de l'inflammation chronique des vaisseaux. 11 faut remarquer que la distinction

des symptômes , suivant qu'ils appartiennent à l'état aigu ou chronique , n'est fondée qu'en théorie : en effet, il serait bien difficile, au milieu de l'incertitude qui règne touchant les symptômes , de pouvoir décider à quelle époque finit l'inflammation aiguë ; toutefois l'état fébrile et les phénomènes de réaction du pouls annoncent d'une manière assez positive que la membrane interne des artères est encore violemment enflammée.

Marche et complication de l'artérite. — L'artérite peut être partielle à son début , et se propager du cœur vers les branches, ou, au contraire, s'étendre de ceux-ci vers les artères d'un gros calibre : les symptômes ne présentent rien de particulier dans l'un ou l'autre cas; seulement, lorsque l'inflammation occupe un grand nombre d'artères à la fois , elle donne lieu à ces symptômes dont la réunion constitue la fièvre inflammatoire; mais ils ne sont pas tellemen propres à cette fièvre , qu'on ne les voie aussi paraître quand l'artérite est compliquée de phlegmasies viscérales. Quoique celles-ci ne soient pas très-rares , il ne faudrait pas toujours leur rapporter les vomissements bilieux, la diarrhée, la soif vive, et la fréquence du pouls qu'on observe quelquefois : ces accidents tiennent très-souvent à la vivacité de la douleur et à la réaction sympathique que le cœur et les vaisseaux exercent sur tous les organes , et notamment sur le poumon et l'estomac.

Il faut donc, dans la phlegmasie des artères, faire la part de l'inflammation locale, des phénomènes sympathiques, et des phlegmasies viscérales concomitantes. Voici quelques remarques propres à montrer la part que chaque organe peut prendre dans la symptomalogie de l'artérite. Lorsque celle-ci débute, qu'elle est exempte de toute complication, les battements exagérés , la douleur, le gonflement et les duretés sur le trajet de l'artère, indiquent l'état inflammatoire dans sa période d'intensité. Si tous ces symptômes persistent pendant quelque temps avec la même acuité, une douleur souvent assez vive, qui réside dans les nerfs voisins , ne tarde pas à plonger le malade dans une anxiété très-grande , et à produire quelques convulsions dans les muscles. Suivant M. Broussais, «les douleurs et les convulsions des muscles des membres, ne doivent pas être considérées comme des phénomènes cérébraux , mais comme des échappements de l'irritation locale qui se propage le long de3 nerfs» (loc. cit., p. 221). 11 en est de même du délire qui se joint à l'artérite , sans qu'on trouve dans le cerveau de lésion correspondante. 11 survient aussi des paralysies partielles qui n'affectent qu'un trèspetit nombre de muscles : M. Broussais dit qu'elles dépendent de ce qu'un ou plusieurs nerfs, une ou plusieurs branches vasculaires, sont mis hors d'état de remplir leurs fonctions.

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Le liquide en circulation éprouve aussi un trouble considérable : celui-ci est rendu appréciable par des pulsations insolites du cœur, des angoisses, des anxiétés fréquentes, des dyspnées, des oppressions, des alternatives de frissons et de chaleur ; tous ces symptômes prouvent que , par intervalle , le sang reflue subitement vers les viscères, et qu'il y a ensuite réaction.

Jusqu'à présent nous avons montré l'artérite affectant une marche aiguë; il importe aussi de l'envisager dans sa forme chronique. On doit craindre l'oblitération du vaisseau quand le pouls cesse de se faire sentir, et quand la température des téguments ou de la partie s'abaisse avec une certaine rapidité. Mais avant que la mort vienne frapper le membre ou les organes qui sont le siège de l'artérite , il se passe des phénomènes bien remarquables. Le cœur, pour vaincre l'obstacle qui lui est opposé par les pseudo-membranes , les concrétions , et les autres produits qui gênent le cours du sang , se livre à des contractions énergiques, qui sont quelquefois suivies du rétablissement de la chaleur, et de la circulation dans la partie malade; mais dans d'autres cas l'oblitération oppose une résistance insurmontable : c'est alors qu'à la rougeur, l'injection , la chaleur vive et passagère , qui sont causées par le rétablissement de la circulation , succèdent la pâleur, la décoloration, le refroidissement et le réchauffement, les marbrures, les phlyctènes, et enfin la mortification.

L'artérite est une maladie très-grave , dont l'issue ne se fait pas longtemps attendre , soit qu'elle fasse périr dans sa période aiguë, soit qu'elle passe à l'état chronique. Dans ce dernier cas, la mort , quoique plus lente , n'en est pas moins sûre : elle est le résultat des accidents qui suivent les diverses altérations des membranes , tels que la perforation et l'hémorrhagie , l'anévrysme et la gangrène. Ces conséquences souvent inévitables de l'artérite chronique ne sont pas toujours mortelles, mais elles sout dangereuses, en raison même de la gravité des opérations que nécessite leur traitement.

Diagnostic. — 11 est bien peu de maladies que l'on pourrait confondre avec l'artérite : l'inflammation des veines et des vaisseaux lymphatiques pourrait seule exposer à quelque erreur. Dans la phlébite , on trouve sur le trajet de la veine, du gonflement , de la chaleur, une douleur tensive, la dureté, les nodosités du vaisseau , la rougeur et la tuméfaction de la peau qui le recouvre. Dans l'artérite, on observe, à peu de chose près, les mêmes symptômes; mais dans celle-ci la rougeur, la tuméfaction , la douleur, se propagent dans le sens de la circulation artérielle , c'est-à-dire, du cœur vers les extrémités, tandis que dans la phlébite la marche de l'inflammation est inverse. La situation superficielle des veines atteintes par l'inflammation ,

la rougeur, qu'il est très-rare de rencontrer dans l'artérite , et qui est si caractéristique dans la phlébite, l'absence de toute pulsation , voilà autant de circonstances qui aideront puissamment au diagnostic. Celuici devient presque impossible lorsque la veine, placée à une certaine profondeur, accompagne l'artère; d'autant plus que, dans nombre de cas, la phlegmasie s'est propagée de l'artère à l'atmosphère celluleuse ambiante, et aux veines voisines. 11 faut toujours prendre en considération la cause qui a donné naissance à la maladie , ainsi que les symptômes généraux qui sont différents dans la phlébite. Dans celleci , nous voyons paraître bientôt les phénomènes de résorption avec son cortège formidable qui fait ressembler la maladie à une fièvre de mauvais caractère. Dans l'artérite , des complications graves peuvent survenir; mais elles ne se présentent pas avec cette physionomie particulière.

Les nodosités , l'empâtement , la douleur, qui augmente à la pression, la rougeur, pourraient faire prendre l'inflammation des vaisseaux lymphatiques pour celle des artères. Mais dans l'artérite, les glandes ne s'enflamment et ne suppurent presque jamais; la rougeur n'est pas aussi superficielle et aussi prononcée que dans la lymphangite ; d'ailleurs , elle ne se propage pas des extrémités vers le cœur comme dans la phlegmasie des veines et des lymphatiques. Les symptômes généraux, en particulier ceux que présentent le système circulatoire , sont tout à fait différents , et suffiraient à eux seuls pour caractériser la maladie. Causes de l'artérite. — Nous devons d'abord nous demander s'il n'existe pas des vices de nutrition qui rendent le tissu des artères plus susceptible de contracter l'inflammation. Voici quelle est la réponse de M. Broussais : «Je pense que ce tissu, qui est de même nature que les autres tissus blancs , est moins solide et moins ferme chez les scrofuleux que chez les sujets autrement constitués, attendu qu'ils ont été privés dans leur première jeunesse, de l'influence des principaux agents de nutrition, de la lumière , de la chaleur, d'un air vivifiant et sec; d'où il résulte que non-seulement leur cœur, mais encore leurs artères sont plus disposés à s'enflammer» (loc. cit., p. 160). Ne faut-il pas aussi faire jouer un certain rôle à la prédisposition, rapporter à une modification de la structure normale des artères cette diathèse anévrysmale que les anciens, et même des auteurs modernes, ont admise pour se rendre compte de l'apparition successive de plusieurs anévrysmes chez le même individu? H paraît impossible d'expliquer d'une autre manière pourquoi ces tumeurs se reproduisent en différents points du corps à mesure qu'on les guérit dans d'autres. Les recherches de l'illustre Scarpa ont démontré que cette prétendue diathèse tenait à la friabilité des tuniques ; et des travaux plus récents encore

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ont fait rattacher cette altération à une phlegmasie des artères.

Une cause que l'on peut considérer comme prédisposante est la pléthore. On sait que chez les individus pléthoriques la masse du sang est plus considérable , que les qualités de ce liquide ne sont pas les mêmes ; il est plus excitant , plus riche en fibrine ; sa plasticité est plus grande; on l'a comparé avec juste raison au sang des oiseaux de haut vol , qui contient plus de fibrine, et qui est plus coagulable et plus chaud. Or, un liquide semblable , qui jouit de propriétés stimulantes, doit finir par exercer une action sur les parois des vaisseaux qui le renferment ; il agit même avec une promptitude d'autant plus grande que cet état est moins habituel chez l'individu qui le présente. La pléthore passagère qui résulte de la suppression de certaines hémorrhagies a , sans aucun doute , une certaine part dans le mouvement fibrile qui se manifeste quelquefois. Les mêmes phénomènes se produisent chez les animaux dont on remplit le système circulatoire par l'injection d'un liquide. 11 est donc permis de croire que la pléthore, en amenant un surcroît d'énergie dans les mouvements des canaux , chargés de conduire le sang , peut disposer leur membrane interne à contracter l'inflammation. La force d'impulsion du cœur, la quantité du liquide en circulation , la locomotion vive des artères qui réagissent sur le sang, dont les qualités stimulantes sont augmentées , ne sont-ce pas là autant de circonstances qui favorisent le développement de l'artérite? Tous les auteurs s'accordent à considérer la pléthore comme un des principaux éléments de la diathèse inflammatoire existant dans le système artériel général. Si les phlegmasies surviennent alors par la moindre cause dans les viscères , pourquoi les vaisseaux chargés d'y porter le sang ne participeraientils pas les premiers à cette phlegmasie ? N'est-ce pas ce qu'on observe tous les jours chez les individus forts et pléthoriques qui succombent à une inflammation aiguë des viscères et de leurs membranes ? Nous avons dit , il est vrai , qu'il ne fallait pas toujours voir une artérite dans les colorations rouges que nous présentent les artères ; mais toutes les fois que l'on rencontre en même temps une tuméfaction et une friabilité notable des tuniques , et qu'on peut les séparer aisément , on est en droit de conclure que le système circulatoire a ressenti les effets de la phlegmasie viscérale , surtout si les symptômes observés pendant la vie doivent faire admettre l'existence de cette artérite. Du reste , il faut remarquer que celle-ci ne se manifeste le plus souvent qu'à la suite d'une inflammation qui, après avoir frappé quelque organe, se propage jusqu'aux artères. 11 semble même qu'une certaine quantité de sang soit nécessaire pour que la membrane interne s'enflamme j car c'est surtout lorsque

les sujets sont jeunes et robustes, lorsque la masse du sang est encore considérable , et que la mort survient dans la période aiguë de l'affection , que l'on rencontre l'artérite. Noire assertion n'est-elle pas d'ailleurs confirmée par le témoignage de M. Broussais , qui croit qu'une cause très-puissante d' artérite est le mauvais traitement des phlegmasies , auxquelles on laisse faire des progrès, et qui deviennent incurables ? le système artériel et le cœur en conservent souvent de l'irritation, «surtout lorsque les malades ont été stimulés sous prétexte de leur donner de l'énergie» (loc.cit., p. 160, t. m).

C'est eucore en irritant la tunique interne que le cœur hypertrophié peut disposer la membrane interne des grosses artères à l'inflammation. Le choc continuel de la colonne sanguine, poussée avec force par le cœur, finit par fatiguer les parois des vaisseaux, et il suffit ensuite , pour qu'elles contractent l'inflammation, qu'elles ressentent l'influence de ces causes, qui portent leur action sur tout le système circulatoire. Au nombre de ces causes , sont des efforts considérables pour sauter, courir, porter un fardeau , l'exercice de certaines professions qui exigent une contraction presque continuelle des muscles du thorax et des membres supérieurs. 11 faut remarquer , toutefois, que la dilatation de l'aorte à son origine, et les altérations diverses que l'on voit coïncider avec une affection des cavités gauches , sont presque toujours le résultat de l'inflammation qui s'est propagée de la membrane interne du cœur à l'aorte. C'est encore ainsi que l'on voit souvent l'inflammation, née dans le cœur, s'étendre à la crosse de l'aorte, aux artères sous-clavière et brachio-céphalique. Les auteurs nous offrent un assez grand nombre d'observations, dans lesquelles la phlegmasie a suivi cette marche.

On s'accorde aujourd'hui à reconnaître que le sang ne peut être modifié dans sa composition intime sans que le solide vivant n'en éprouve aussitôt quelque influence. On peut donc présumer que les altérations que subit le sang dans une foule de circonstances , les divers produits putrides que l'absorption y fait pénétrer, sont pour la membrane interne des artères une cause d'inflammation; il suffit, pour que celle-ci se produise , que le liquide perde ses qualités physiologiques ; bientôt la tunique séreuse de l'artère s'irrite par le contact d'un liquide auquel elle n'est pas accoutumée. On voit tous les jours la résorption du pus, ou l'introduction d'un liquide septique , amener des phlébites. Pourquoi n'en serait-il pas de même dans les artères, lorsque le sang conserve les propriétés malfaisantes qu'il avait avant de traverser les organes de dépuration ? N'est-ce pas là ce qui arrive chez certains varioleux , qui succombent après avoir présenté tous les symptômes d'une résorption purulente. M. Tanchon a constaté un grand nombre de fois h

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rougeur des artères chez des sujets atteints de variole; et quoiqu'il ne soit pas encore démontré que cette coloration tenait à l'inflammation , on ne peut s'empêcher de reconnaître qu'en raison de sa fréquence, cette rougeur qui s'est offerte à un grand nombre d'observateurs , doit tenir à un changement dans la composition du sang. Nous avons vu, par les recherches de MM. Trousseau et Blanc , que la coloration en rouge des artères est favorisée par plusieurs conditions cadavériques , et que l'une d'elles est la diminution de cohérence entre les divers éléments du sang. Ne peut-on pas conclure, delà coloration que l'on rencontre si souvent dans les artères des varioleux, que le sang a été modifié dans sa composition, par suite de la résorption d'un liquide purulent , qui lui a fait perdre sa cohésion normale. On sait , en effet, que dans les maladies graves , le sang ainsi que tous les liquides, sont profondément altérés , et qu'ils sont très-disposés à éprouver la fermentation putride. Du reste , nous devons avouer que cette cause d'artérite est encore environnée de ténèbres, et qu'elle réclame de nouvelles recherches ; elles ne se feront pas longtemps attendre, aujourd'hui que la pathologie des fluides est devenue pour tous les médecins un grand sujet de méditation : on doit reconnaître que si la doctrine humorale de Galien , élaborée par ses successeurs , a inspiré un juste dégoût pour l'humorisme absurde , elle ne doit pas nous faire renoncer à l'étude des liquides en circulation. S'il restait encore quelques doutes sur les altérations du sang , considérées comme cause d'artérite, nous renverrions aux curieuses expériences de M. Cruveilhier, qui a vu l'injection d'un liquide irritant dans les principales artères, en déterminer l'inflammation, et, par suite , des gangrènes (Bibl. méd., 8e, 1826).

Dans les maladies éruptives aiguës , telles que la rougeole , la scarlatine , la variole , dans quelques exanthèmes , il n'est pas rare de rencontrer des inflammations assez vastes du système artériel. Rappelons ici que la rougeur des vaisseaux n'est pas suffisante aux yeux de quelques médecins, pour faire admettre qu'il y ait eu inflammation. M. Broussais dit qu'elle n'est pas primitive dans les artères , et qu'elle vient du système capillaire sanguin de la peau; il ajoute qu'il y a , du reste , de grandes différences dans cette participation du système artériel aux inflammations cutanées, suivant les manières dont elles sont traitées. « Si vous laissez marcher une petite vérole , une scarlatine , ou si , à plus forte raison , vous les stimulez , vous ne devez pas être surpris qu'il se déclare une inflammation dans le système vascuîaire; la saignée elle-même , dans ces cas , ou mieux la blessure faite à la veine quand on la pratique, cause des phlébites , et quelquefois des artérites ; mais c'est plutôt, je crois, par une disposition inflammatoire

extraordinaire qui existe dans ces maladies , que par des poisons spéciaux; et je fonde cette croyance sur ce que ces phlébites et ces artérites n'existent pas, ou sont extrêmement rares quand les malades ont été rigoureusement traités par les antiphlogistiques» (loc cit.,, p. 159).

Les causes les plus fréquentes d'artérite sont les violences extérieures qui portent directement sur le vaisseau, les contusions , les chutes, les ligatures, les pressions continuelles , les mouvements brusques dans lesquels les tuniques sont fortement tiraillées. On sait que les anévrysmes se développent très-souvent sous l'influence de cette dernière cause : lorsqu'on interroge les malades qui portent des tumeurs anévrysmales , ils se rappellent avoir reçu un coup , avoir fait un effort ; dans le moment même ils ont ressenti une douleur plus ou moins vive, qui est remplacée plus tard par un engourdissement , et même un sentiment de déchirure. Cette douleur mérite d'être notée , car si on combattait l'inflammation dès qu'elle vient à paraître, on pourrait prévenir la formation de plusieurs anévrysmes de cause traumatique.

Les artères s'affectent aussi dans le voisinage des parties enflammées: c'est ainsi qu'une plaie, un vaste phlegmon , peuvent donner lieu à une artérite. La phlébite est encore une cause d'inflammation ; mais dans ce cas l'artère ne s'enflamme qu'après la veine, lorsque l'atmosphère inflammatoire s'est propagée jusqu'à son tissu. Suivant M. Broussais , l'inflammation peut venir aux branches du système artériel dans leur trajet à travers les organes enflammés : «Il n'y a pas un panaris dans lequel les artères ne doublent de volume; il est vrai qu'ordinairement elles reprennent leur grosseur naturelle quand la phlegmasie est dissipée ; mais quelquefois aussi elles ne la reprennent pas» (loc. cit.).

Les circumfusa exercent-ils une certaine influence sur la production des maladies artérielles? Elle serait très-grande, suivant M. Broussais : «Le tissu des artères s'affecte comme celui des aponévroses et des ligaments, et n'est pas plus exempt que ce dernier des impressions du froid, des répercussions subites delà transpiration , non que la matière de la transpiration aille, par une vertu spéciale, attaquer les artères ; mais ces répercussions déterminent des congestions qui peuvent être suivies d'artérites aiguës ou chroniques dans un grand nombre de branches artérielles, comme elles le sont de phlegmasies fibreuses et articulaires , avec cette différence, pourtant, que l'artérite par cette cause est plus rare que l'arthritis et le rhumatisme par cette même cause (loc. cit., p. 157).

La suppression d'une excrétion habituelle sanguine ou humorale peut agir indirectement sur les artères; mais c'est moins par la nature du liquide qui est repris par les vaisseaux , que par l'effet d'une action

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supplémentaire reportée à l'intérieur. Enfin nous devons encore mettre au rang des causes les plus fréquentes de l'artérite, les phlegmasies viscérales : celles du poumon , du cœur et de l'intestin , ont surtout une grande influence sur son développement. Nous avons déjà dit qu'il n'était pas rare de voir l'artérite succéder à une inflammation de la membrane interne du cœur, et même de sou enveloppe externe ; nous ajouterons que les pneumonies, et surtout les pleurésies, qui tuent en peu de temps, méritent aussi de fixer l'attention des médecins. Nous avons rencontré, même assez souvent, des rougeurs artérielles accompagnées d'une certaine friabilité des membranes, et d'un gonflement notable de la tunique interne chez plusieurs hommes jeunes, et d'une constitution robuste , qui avaient succombé en peu de jours à des pleurésies avec épanchement considérable. L'un d'eux, qui périt étouffé par un épanchement double , et qui avait présenté jusqu'au dernier moment des pulsations artérielles trèsénergiques, nous offrit un exemple remarquable d'artérite presque générale. Toutes les artères, d'un certain calibre étaient colorées fortement en rouge dans certains points où existaient en même temps des pellicules blanchâtres qu'on aurait pu prendre, au premier abord,pour la membrane interne épaissie, mais qui étaient de véritables fausses membranes nouvellement organisées , qu'on enlevait facilement avec l'ongle ; la séreuse subjacente était finement injectée en ce point, et la coloration qu'elle avait était différente de celle qui régnait à l'entour. Ges pseudo-membranes , que nous avons examinées avec soin, ressemblaient à celle que l'on trouve à la surface des lèvres d'une plaie récente, et reconnaissaient la même origine.

Traitement de l'artérite. — Une des premières , et des plus importantes indications à remplir, est de vider," autant que possible, les vaisseaux , afin de diminuer l'irritation que produit sans cesse la colonne sanguine. La seconde indication consiste à enlever les points locaux d'irritation à mesure qu'ils se développent : c'est ce qui constitue, à proprement parler, le traitement local de l'artérite. On doit , en troisième lieu , combattre la phlegmasie viscérale lorsque l'artérite n'en est que l'effet ou la complication fortuite. Enfin il faut prendre en considération la cause qui l'a provoquée, afin de la combattre d'une manière plus efficace , et d'en prévenir le retour.

Dans tous les cas , il faut se rappeler que la phlegmasie aiguë doit être attaquée dès son début, afin qu'elle ne dégénère pas en inflammation chronique , et qu'elle ne donne pas naissance à ces produits cartilagineux, osseux, qu'il est impossible de détruire, une fois qu'ils sont formés. Il faut donc prendre en sérieuse considération le traitement de l'artérite aiguë ; car s'il est mal dirigé , il peut avoir pour le malade de funestes conséquences. C'est alors qu'on voit succéder

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à l'artérite l'anévrysme, la dilatation , l'hémorrhagie1 la gangrène , et toutes ces désorganisations des membranes qui menacent sans cesse la vie du malade.

Pour remplir la première indication , il faut insister sur les saignées générales , et les répéter quatre, cinq et six fois , chez les sujets pléthoriques , dont le pouls conserve une certaine force et une plénitude remarquable ; on se réglera aussi sur la présence de la couenne inflammatoire. Quand l'artérite est extérieure, et qu'on a pu acquérir des preuves certaines de son existence , on ne doit pas craindre de faire de larges et fréquentes déplélions sanguines : il faut imiter en quelque sorte la méthode suivie par Valsalva dans le traitement des maladies du cœur , c'est-à-dire , soustraire aux vaisseaux presque tout le sang qu'ils contiennent dans l'état normal , et en laisser seulement la quantité nécessaire à la nutrition et l'entretien de la vie. Les saignées trop copieuses , ou trop souvent répétées , qui peuvent avoir quelques inconvénients dans la phlébite, parce qu'ils activent souvent la résorption des liquides putrides , n'en ont pas dans l'artérite. On doit surtout y revenir lorsqu'elle se rattache à la phlegmasie de quelque viscère , du cœur et du poumon en particulier.

Il faut en même temps attaquer la phlegmasie localement. Si l'artérite est externe et superficielle, comme aux membres , on place sur le trajet de l'artère un grand nombre de sangsues : elles doivent être préférées aux ventouses scarifiées , attendu que celles-ci tiraillent et compriment les parties, et que, par la douleur qu'elles produisent,elles augmentent celle qui existe déjà , et qui est très-vive. Cette douleur est avantageusement combattue par les antiphlogistiques et par des topiques calmants et sédatifs , tels que les cataplasmes émollients laudanisés , ou préparés avec une décoction de plantes narcotiques. Toutes les fois que l'artérite fait des progrès , qu'elle marche vers les rameaux , ou des rameaux vers les branches , il faut la poursuivre par des applications locales de sangsues , de cataplasmes émollients , et des bains d'eau tiède. Si l'artère frappée d'inflammation est profondément cachée dans la poitrine ou le ventre , la médication locale peut être négligée sans inconvénient ; elle sera remplacée par les saignées générales. Peut-on aussi recourir aux dérivatifs sur l'intestin? Ils pourraient être nuisibles dans le cas où l'artérite interne ou viscérale est en rapport de sympathie ou de contiguïté avec le tube digestif; mais ils offrent des avantages réels dans le traitement de ces artérites situées extérieurement. M. Broussais ne pense pas que les purgatifs puissent être d'une grande utilité, à moins que certaines circonstances ne viennent en indiquer l'emploi, comme un embarras intestinal , une grande facilité aux sécrétions muqueuses et bilieuses.

Les révulsifs dirigés sur l'enveloppe cutanée, les rubéfiants, les vésicants, ne sont que très-rarement

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employés. On conçoit, en effet, que l'irritation qu'ils développent à la surface de la peau est bientôt transmise au tissu cellulaire subjacent, et peut augmenter l'inflammation du vaisseau. C'est ainsi que M. Broussais a vu un cataplasme sinapisé, appliqué sur la jambe, y déterminer un gonflement douloureux suivi de la gangrène du membre. L'autopsie fit voir des traces anciennes et récentes d'une phlegmasie des artères et des veines.

Quand on est appelé à une époque déjà avancée de la maladie, quand il y a déjà des dépôts de matière cartilagineuse , calcaire , osseuse , il est presque impossible de guérir cette artérite chronique : il faudrait pouvoir obtenir la résorption de ces divers produits. Les ulcérations se guérissent quelquefois par les seuls efforts de la nature, comme l'attestent ces cicatrices froncées que l'on rencontre quelquefois en un point de la membrane interne des artères. Souvent la dilatation anévrysmale de l'artère est le résultat de l'inflammation du vaisseau : le traitement est alors chirurgical et ne doit pas nous occuper. Nous ferons seulement remarquer que la formation d'un grand nombre d'anévrysmes tient à la négligence que l'on a apportée à combattre l' artérite commençante. Si le médecin était prévenu à temps , ou si le malade donnait plus d'attention aux phénomènes qui suivent les coups , les chutes, les violences extérieures , causes si fréquentes d'anévrysmes , on pourrait empêcher le développement de ces tumeurs dans un grand nombre de cas. Quoi qu'il en soit, c'est par un traitement hygiénique convenablement dirigé , qu'on peut espérer , sinon guérir , du moins soulager les malades atteints d'artérite chronique. Le régime diététique, dont nous allons nous occuper, convient, en outre, pour le retour de la modification externe causative de l' artérite.

Modificateurs hygiéniques. — Avant de tracer les règles que nous indique une sage hygiène, rappelons que les causes les plus ordinaires de la phegmasie artérielle sont la pléthore et l'excitation trop vive du système vasculaire , les causes traumatiques et l'impression du froid. Dès lors, il est facile de comprendre comment doivent être dirigés les modificateurs hygiéniques. Pour prévenir la pléthore et la diathèse inflammatoire, on soumettra le sujet disposé à l'artériteà un régime délayant et à une alimentation douce, prise parmi les substances peu riches en fibrine , etc. Le refroidissement de l'enveloppe cutanée , la sécheresse de la peau , la disparition de la sueur et de certaines éruptions cutanées, croùteuses ou dartreuses, ayant paru coïncider avec l'apparition d'artérites , il est nécessaire de recommander aux malades l'usage des bains tièdes ou de vapeur. Ce conseil doit être aussi donné aux personnes dont les artères sont encroûtées de matière calcaire, osseuse , etc. , aux vieillards menacés de gangrène par suite d'une de ces alté-

rations. Dans tous ces cas , on a pour but d'exercer une véritable révulsion en produisant une stimulation sur la périphérie cutanée. On peut aussi avec avantage donner de temps en temps des purgatifs qui opèrent en même temps une dérivation sur le canal intestinal. Ces deux moyens, combinés ensemble , peuvent rendre quelques services. On devra insister surtout sur les bains de vapeur lorsque la phlegmasie occupe une artère extérieure; si c'était, au contraire, l'aorte, l'artère pulmonaire , ce remède devrait être proscrit , parce qu'il augmenterait l'irritation en imprimant une certaine commotion à tout l'appareil circulatoire.

Le malade doit s'abstenir de tout mouvement musculaire , et garder le repos ; en outre , il observera la diète dans le commencement de la phlegmasie, et fera usage de boissons délayantes et acidulés en particulier. Nous devons dire , avant de terminer, que toutes les fois quel'inflammation se ranime, ou qu'elle paraît autour de ces dépôts, qui agissent comme corps étrangers , il faut la combattre avec énergie , sans quoi il survient des ulcérations , des anévrysmes ou des ruptures suivies d'hémorrhagies foudroyantes. Ces profluvia, ces anévrysmes, ainsi que tous les accidents consécutifs à l'inflammation aiguë ou chronique, sont de fâcheuses terminaisons de l' artérite. Peut-on toujours les prévenir par'un traitement convenable? Il serait téméraire d'affirmer que cela est possible dans tous les cas ; mais, en cherchant de bonne heure à détruire la phlegmasie dès qu'elle se présente dans les artères , on parviendra à diminuer la fréquence des altérations morbides que l'on rencontre si souvent à l'intérieur de ces vaisseaux.

Névralgies artérielles ; lésions dynamiques ou nerveuses des artères ; spasme des artères. — Suivant Laennec , qui le premier a porté son attention sur ce sujet, il peut se manifester des douleurs plus ou moins vives , continues ou intermittentes , dont le siège est dans le lacis nerveux fourni par le système ganglionnaire : «Ces douleurs sont, en général, moins aiguës que celles qui ont leur siège dans les nerfs provenant du cerveau ou de la moelle épinière» (Laennec, loc. cit.). Cet état morbide des artères se reconnaît à une augmentation de leur force impulsive, qui souvent est limitée à un seul côté du corps , et même à une seule artère ; il n'est pas rare de trouver les battements de l'une des carotides ou des temporales incomparablement plus forts que ceux de l'autre : il peut en être ainsi de toutes les artères. Quand l'affection nerveuse reste bornée à un de ces vaisseaux, et que celui-ci est d'un petit volume, et n'a qu'une faible importance, on n'observe aucune altération appréciable dans la santé; seulement il y a une accélération du pouls, tantôt habituelle , tantôt excitée par l'exercice, une affection morale, ou des causes plus légères encore. Tous les jours on a l'occasion d'à-

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percevoir cette irrégularité dans la force et la fréquence de la pulsation artérielle chez les sujets tourmentés de névropathies , les mélancoliques , les hystériques, et chez les individus d'une constitution sèche et irritable. Laennec dit que c'estparticulièrement chez les hypocondriaques jeunes, et d'une constitution sanguine, ou lymphalico-sanguine, qu'existe ce spasme des artères. Quand cette affection a son siège dans les grosses artères , telles que l'aorte , surtout dans sa portion abdominale, le système nerveux accuse alors une souffrance très-vive; on voit paraître des lipothymies, une gêne notable de la respiration , une agitation suivie d'anxiété. Si les deux carotides sont affectées, les mêmes symptômes ont lieu , quoiqu'à un degré moindre. Souvent l'agitation nerveuse de tout le système artériel succède et participe aux palpitations du cœur ; le malade sent des battements dans toutes les parties de son corps, et les pulsations deviennent même sensibles dans les petites artères.

A ces symptômes locaux et généraux s'en ajoute un qui a fixé l'attention des médecins qui ont écrit sur les maladies des vaisseaux : il consiste en un bruit particulier, que l'on a désigné sous le nom de bruit de soufflet, et qui se manifeste dans une ou plusieurs artères. Ce bruit de soufflet peut offrir toutes les variétés de ton que M. Bouillaud a distinguées sous les noms de 1° bruit de souffle ordinaire ou intermittent ; 2° à double courant ou continu, et de ronflement de diable ; 3° de bruit musical des artères. On ne sait pas encore quelles sont les modifications organiques ou fonctionnelles qui correspondent à chacun de ces bruits; seulement, on peut dire que celui qui se présente le plus souvent dans l'affection spasmodique des artères est le bruit de soufflet continu ou intermittent. Lorsqu'il est très-intense , et qu'il existe dans un grand nombre d'artères à la fois , il est ordinairement accompagné de frémissement cataire. Laennec prétend que ce phénomène n'est pas constamment lié à l'intensité du bruit de soufflet , ni à son étendue , ni à la gravité de la maladie ; il ajoute que , dans beaucoup de cas où l'on trouve ce bruit à un degré un peu marqué, le pouls des artères radiales offre un frémissement particulier.

Les bruits divers et le frémissement cataire dont nous venons de parler appartiennent souvent à des altérations organiques très-appréciables du cœur et des vaisseaux ; mais il n'est question ici que de ceux dont la cause échappe à nos moyens d'investigation. On trouvera à l'article Auscultation des détails sur la forme et la cause de ces bruits ; rappelons seulement que Laennec regardait le bruit de soufflet, le frémissement cataire et le pouls frémissant, comme des modifications diverses , quoique analogues , de l'action des artères du cœur (loc. cit., art. v, passim). Quoique Laennec rapporte la cause de ces bruits à un état vital

particulier (p. 429), à un spasme des artères (p. 441 et 443), à une simple modification de l'innervation, il abandonne plus loin sa théorie toute vitale , lorsqu'il trouve que « le frémissement semble se passer dans le sang lui-même, et justifier l'opinion de Tréviranus, qui , comme on sait , admet une action propre du sang. »

Malgré les recherches nombreuses dont les maladies de l'appareil circulatoire ont été le sujet, il est bien difficile de donner une histoire un peu complète des lésions nerveuses des artères. Ce qu'on sait de plus positif à cet égard, c'est que la névralgie artérielle est presque toujours liée à une affection nerveuse générale, qui réagit sur les vaisseaux ainsi que sur les autres viscères , et qu'elle se manifeste par des battements plus énergiques , auxquels le cœur ne participe pas, à moins que le spasme ne s'étende à plusieurs troncs volumineux. Du reste, faisons remarquer que le nombre des cas où l'on rencontre cette maladie des artères, diminue tous les jours, à mesure que l'auscultation plus perfectionnée permet de reconnaître la véritable lésion. Celle-ci est ordinairement placée dans le cœur , ses enveloppes ou le péricarde ; l'inflammation des valvules , leur ossification , l'hypertrophie du cœur, telles sont encore les circonstances pathologiques que l'on peut considérer comme étant le point de départ le plus ordinaire de cette affection. Mais faut-il la rapporter dans tous les cas à une lésion organique appréciable? On ne peut se refuser à admettre que les artères aussi bien que les autres parties du corps, peuvent donner des signes non équivoques de leur souffrance, sans que l'autopsie nous révèle aucune altération visible. Mais est-ce à dire pour cela qu'il faille en chercher la cause dans un état vital particulier ? Nous ne le pensons pas; il semble plus conforme à la juste interprétation des phénomènes morbides de n'y voir qu'une irritation qui se développe par suite d'une réaction sympathique de quelqne lésion viscérale, ou d'un simple trouble fonctionnel : c'est alors que devient manifeste pour nous l'action exercée par les nerfs sur les parois des artères, que l'on ne doit pas regarder comme des tubes inertes; la contraction de ces vaisseaux , qui nous échappe dans l'état normal , ou du moins qui ne se produit à nous que dans la nuance que nous lui connaissons, s'exagère, devient plus sensible, parce que l'irritation des filets nerveux qui s'y distribuent exalte leur action. Tous les jours nous voyons les choses se passer ainsi chez l'homme sain et robuste : agité par la passion, la frayeur, son cœur bat avec violence; les pulsations de l'aorte et des gros vaisseaux deviennent tumultueuses et sensibles pour les personnes qui l'environnent.

Nous avons peu de chose à dire sur le traitement du spasme artériel : en rechercher la véritable cause afin de la combattre , ne pas oublier que les principaux

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viscères, et surtout le cœur,ne peuvent être affectés sans que les artères ne reçoivent aussitôt une influence sympathique , enfin . consulter l'état général du sujet, qui peut être tourmenté par une irritation nerveuse qu'il est difficile de localiser, voilà les principales bases de la thérapeutique que reclame la névralgie artérielle. Le sang , par ses qualités particulières, n'est peut-être pas étranger à cette maladie, et devrait être pris en considération dans le traitement; mais, s'il est tout au plus permis de soupçonner cette altération , à plus forte raison est-il impossible de fonder sur elle des indications thérapeutiques.

Historique et bibliographie. — On peut faire dater l'histoire des maladies des artères du commencement du xixe siècle. Sans doute des auteurs célèbres, tels que Haller, Morgagni, dont nous indiquerons plus loin les importants travaux , avaient déjà entrevu les lésions principales des artères ; mais il y a loin de ces observations isolées à ces traités récents où toutes les maladies des vaisseaux sont étudiées avec soin , où toutes les conditions pathogéniques sont saisies avec sagacité , ou enfin l'anatomie pathologique est mise en rapport avec les causes et les symptômes de l'affection. Qu'on ne croie pas, cependant, que , malgré les recherches assidues des médecins qui se sont occupés de cette étude , et l'attention générale qu'on accorde aujourd'hui aux altérations du cœur et des vaisseaux , cette branche importante de la médecine ne laisse plus rien à désirer : on aurait une fausse idée de l'état actuel de la science; car les lacunes sans nombre qui restent à remplir, les doctrines douteuses et hasardées qui existent touchant le mode de formation de certains produits , enfin l'incertitude qui règne au sujet des véritables caractères de l'artérite , qui doit cependant servir de point de départ à toutes les recherches, toutes ces causes empêchent que l'histoire de cette maladie soit définitivement constituée. L'exposé des découvertes que l'on doit à une foule d'observateurs , et que nous allons maintenant faire connaître, montrera quels sont les éléments dont on s'est servi pour fonder la description de cette maladie , et quelles sont les lacunes qu'il reste à remplir. Nous emprunterons à M.Dezeimeris quelques passages de son Aperça des découvertes faites en anatomie pathologique , où il s'occupe de l'historique des maladies des vaisseaux {Aper. des déc, etc. ; Arch. gén. de méd., t. xxi, an 1829, p. 481 et suiv.).

Arétée a signalé quelques-uns des signes de l'inflammation de l'aorte et des veines , tels que la chaleur et la douleur sur le trajet du vaisseau malade, la fréquence et la petitesse du pouls , la gêne de la respiration , les lipothymies , le refroidissement des extrémités {De caus. et sign. acut.morb., lib. n, cap. vm, p. 37 ; — De curât, morb» ac, lib. n, cap. vu , p. 204 , éd. Haller). Galien semble avoir eu

une connaissance assez exacte de quelques maladies des artères. «Interrogé par Antipater, qui exerçait l'art de guérir à Rome avec distinction , sur ce qui pouvait occasionner chez lui une étonnante irrégularité du pouls , survenue à la suite d'une fièvre éphémère , Galien répondit que ce pouvait être quelque rétrécissement des gros vaisseaux , produit , comme il arrive assez souvent, par leur inflammation» {De lacis affect., lib. iv, cap. xi).

Boerhaave parle de l'état de rigidité des vaisseaux , de la diminution de leur calibre, et de leur influence sur la circulation ; mais il s'appuie plutôt sur des considérations théoriques que sur l'étude de faits observés {Comment, sur les aph. , aph. v, sec. i, p. 52). Panaroli rapporte un cas d'oblitération des artères axillaire et d'une partie de la brachiale, au moyen d'un caillot dur et cartilagineux qui avait contracté des adhérences intimes avec les parois du vaisseau. L'homme qui fait le sujet de l'observation avait eu autrefois un anévrysme de l'axillaire qui s'était guéri spontanément {Ialrologism. pentecoste n , obs. 1 1 , M. Dezeimeris, loc. cit.). Van-Swieten, en commentant l'aphorisme déjà cité de Boerhaave , attribue à la rigidité des vaisseaux certaines formes de gangrène , et rapporte à ce sujet une observation empruntée à Tulpius , et deux autres , dont une lui appartient. De Haen trouva sur un bœuf qui s'était livré à une marche longue et précipitée , l'aorte enflammée et presque entièrement noirâtre (Prœlec. 697).

Jusqu'ici nous n'avons vu que des faits épars qui sont passés inaperçus , ou du moins sans application à la pathogénie des vaisseaux; il n'en est plus de même de ceux dont il nous reste à parler : ils ont servi de point de départ aux découvertes modernes. En effet, c'est vers le temps où nous sommes parvenus, que l'on commence à rapporter à l'inflammation des artères les diverses altérations que présentent leurs membranes. Ge serait donc à tort que l'on voudrait faire dater de notre siècle une doctrine que l'on voit trèsclairement exposée dans Monro , Haller et Grell.

Bîonro regarde les concrétions osseuses et pierreuses comme l'effet de l'inflammation de la membrane interne ; il assure même que les anévrysmes ont pour cause presque nécessaire les altérations et la destruction de cette membrane : il connaissait les productions stéatomateuses et les dépôts purulents de l'aorte. Une des conjectures de cet homme célèbre s'est depuis vérifiée : il se demande si les maladies de la tunique interne ne doivent pas être , dans beaucoup de cas , la cause des grandes inégalités et irrégularités qu'on observe dans le pouls {Essais et obs. de méd. de la Société d'Édimb., t. n, p. 340 et 350).

Lancisi avait déjà trouvé , dans ses expériences sur les animaux, qu'après la ligature de l'artère ischiatique , la lumière de ce vaisseau était obturée par une

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substance polypiforme; mais il ne rattacha point cette oblitération àrinflammation(Z?e«/ie^.Jprop. xxxviu). Nous avons déjà cité dans le courant de cet article les faits rapportés par Haller, et nous avons vu que ce médecin fut le premier, avec Crell, qui rapporta l'ossification des artères à un travail phlegmasique. Haller n'ignorait aucune des suites de l'artérite aiguë et chronique ; il observa des fausses membranes blanches et pulpeuses dans la carotide, et décrivit très-bien toutes les nuances de l'inflammation aiguë (Haller, Opus palh.j obs. xux). Grell, dans une dissertation peutêtre un peu prolixe, mais curieuse sous plus d'un rapport, discute très -longuement l'origine et la nature des concrétions ossiformes : elles diffèrent , suivant lui , des véritables os , et ne sont que de la matière tophacée qui résulte d'une transformation du pus fourni par la phlegmasie de l'artère (Crellii J. F. de arteria coronaria instar ossis indur. obs. in disput. ad morb., Haller, t. u , n° lxvi, p. 565).

Morgagni est , de tous les auteurs , celui dont l'ouvrage offre la collection la plus riche en anatomie pathologique : il a vu des cas d'inflammation de l'aorte à tous les degrés , ainsi que les altérations qui la suivent ; la dilatation , l'ossification , les cartilages , le rétrécissement , etc. Les observations qui se sont présentées à lui sontsi nombreuses , que nous ne les rappellerons pas ; ce serait faire une table de matières. D'ailleurs, il se borna à décrire avec la plus scrupuleuse exactitude les lésions matérielles ; mais les rapports qui pouvaient exister, soit entre elles, soit avec les autres maladies, lui échappèrent, sinon entièrement, du moins en grande partie. On doit à Meckel un cas remarquable d'ulcération de l'aorte et de collection purulente formée sous la membrane interne (Mém. de l'Acad. de Berlin , t. xu). Sandifort ( Obs. anat. patJiol., liv. i, ch. i, p. 53), Schreiber, Weitbrecht, ont aussi connu et décrit la plupart des conditions pathologiques des artères.

Toutes les observations que nous venons de passer en revue sont autant de progrès dans l'étude des maladies des artères, puisqu'ils en font connaître les diverses phases; mais il manque un lien propre à les rattacher les unes aux autres , et aux affections dont elles sont quelquefois la suite. Suivant M. Dezeimeris , ce fut J. P. Frank qui annonça le premier que l'inflammation des vaisseaux n'était point une maladie rare, et qu'elle jouait un rôle important dans la production des fièvres inflammatoires. M. Breschet , au contraire, affirme que bien avant J. P. Frank le docteur Grant, dans son Traité sur les fièvres , a signalé l'existence de l'angite : d'après le médecin anglais , toutes les fois qu'on abandonne à la seule nature la fièvre inflammatoire , celle-ci se termine par une suppuration dans les cavités vasculaires {Journal desprogr., t. xvn, 1829, p. 122). Voici comment

s'exprime J. P. Frank : «Dans les fièvres inflammatoires violentes, avec agitation extrême du cœur et des artères, j'ai vu non - seulement la membrane interne de ces vaisseaux, mais celle des veines, offrir une rougeur foncée et inflammatoire; j'ai eu plusieurs fois l'occasion de montrer, dans les mêmes circonstances , des phlogoses partielles , surtout dans l'aorte » (Epist. de morb. hom. cur. ; defebre cont. injlam., 1. 1 , p. 184). On trouvera dans cet auteur l'exposé des motifs qui l'on t conduit à localiser certaines fièvres dans les vaisseaux. Pinel fut dominé par cette même idée, lorsqu'il traça les principaux caractères de sa fièvre angéioténique (Nosog. philos.). Plus tard, M. Bouillaud, par des observations nombreuses, a voulu rendre à la rougeur de la membrane interne des artères, le rôle que Frank leur faisait jouer dans la production de la fièvre inflammatoire [Traité clinique et expérimental des fièvres dites essentielles). 11 en fut de même de Reil , qui lui rapporta sa fièvre vasculaire.

Il est encore d'autres traités où certaines faces de l'affection qui nous occupe sont plus spécialement envisagées. Sasse , à l'aide de faits nombreux , et de ses expériences sur les animaux , a déterminé mieux qu'on ne l'avait fait avant lui les caractères anatomiques de l'inflammation aiguë des artères. On trouvera dans la dissertation qu'il a publiée, la plupart des signes de cette phlegmasie, tels que la rougeur, la tuméfaction des membranes, l'épanchement de lymphe coagulable, l'injection des vasa-vasorum. Sasse a réuni dans son Mémoire tout ce que nous savons de plus précis sur ce sujet [De vasorum sanguifer. injlam.; in Brera, Sylloge opus., t. m, p. 143). M. Gendrin a suivi la route déjà tracée par Sasse, et répété les expériences que ce médecin avait instituées , ainsi que celle de Jones : il a noté avec plus de soin que ces deux auteurs les changements qui surviennent dans la coloration , l'épaisseur des membranes et les produits sécrétés par elle (Hist. anat. des injlam., t. h . p. 9 et suiv.).

Un des points le plus difficile et le plus contesté de l'histoire de l'artérite, c'est la coloration rouge, que les uns considèrent comme cadavérique, les autres comme un vestige de l'inflammation. Parmi les travaux les plus importants entrepris sur ce sujet, nous citerons ceux de Laennec (loc. cit., p. 606); de M. Bouillaud (Malad. du cœur et des gros vaiss.j, et Artérite du Dict. de méd. et de chir. prat.); de M. Andral (Précis d'anat. pathol., t. u , p. 350, et Mémoire lu dans la séance du 9 févr. 1830, à l'Académie de méd. de Paris) ; de MM. Rigot et Trousseau (Arch. gén. de méd., oct. 1826); de M. Louis (Bêcher, sur la gastr. enter., p. 340). Nous avons déjà présenté l'analyse de toutes les recherches auxquelles se sont livrés les auteurs dont nous venons de donner la liste ; nous croyons inutile d'y revenir.

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L'artérite est souvent liée à la maladie des autres organes. Ce rapport , qui mérite toute l'attention des pathologistes , a été trop négligé : cependant quelques médecins , comprenant toute l'importance de cette étude, ont cherché dans des Mémoires , l'influence réciproque qu'exercent l'une sur l'autre l'artérite et la phlegmasie des viscères. On lira avec fruit, dans l'ouvrage de M. Victor François , tout ce qui a rapport à l'inflammation des artères, que l'auteur nous montre dans toutes ses phases , et dans ses liaisons avec la gangrène : l'on peut dire que Y Essai sur les gangrènes renferme une histoire complète de l'artérite (Essai sur les gangrènes spontanées , par Victor François; Paris, 1832, p. 188-237 etpassim). Déjà M. Alibert avait signalé l'oblitération de l'artère comme une cause de gangrène spontanée (Thèse de la Faculté de méd. de Paris, 1828 , n° 74). MM. Delpech et Dubrueil ont aussi appuyé cette opinion par un Mémoire qui renferme des faits fort curieux , et donne surtout une description exacte de l'inflammation qui frappe les vaisseaux d'un petit calibre. Il faut cependant n'admettre qu'avec une certaine réserve quelques-unes de leurs assertions , qui ne reposent que sur une anatomie pathologique que l'on est forcé de suivre , pour ainsi dire , avec le microscope (Mémoire sur la gangrène momifique; dans le Mémorial des hôpitaux du Midi, 1829). M. Dezeimeris ne sait à quelle date et à quel auteur il convient de rapporter la première idée de considérer la gangrène sénile comme un résultat de l'obstruction qui s'opère dans les artères , par l'exsudation plastique et la coagulation du sang qu'y détermine l'inflammation (loc. cit., p. 496). On trouvera encore des faits importants dans le Mémoire de M. Gimelle (Mém. sur les ossif. morb. ; Journ. gén. des se. méd., avril 1820), et celui de M. Rayer (Arch. gén., t. h , p. 328 et suiv.).

M. Tanchou, cherchant à connaître l'état des vaisseaux chez les individus qui succombent à la variole , a vu constamment des traces de phlegmasie vasculaire ; l'inflammation qui se développe alors dans les vaisseaux, « se montre par bandes, par plaques , dans le sens de la largeur des artères , dont la teinte varie depuis le rose jusqu'au rouge foncé, et dont la membrane interne est quelquefois épaissie. La membrane interne est tuméfiée , les parois sont épaissies , le diamètre diminué et la friabilité du tissu plus grande » (Journ. complém., nov. 1825, p. 90). Ces observations de M. Tanchou, trop exclusives, sans doute, ont besoin d'être confirmées par de nouvelles recherches.

La nature des productions cartilagineuses et osseuses, leur mode de formation, est un des points le plus difficile de la pathologie des artères. M. Bouillaud leur assigne pour cause un travail phlegmasique ( artérite et aoutite , Dict. de méd. et de

chir. prat. ). On peut consulter encore à ce sujet Y Essai sur les gangrènes de M. Victor François , qui a présenté et discuté successivement toutes les opinions qui ont été émises sur l'ossification sénile et accidentelle (loc. cit., p. 216 et suiv.).

Parmi les ouvrages qu'on lira avec grand intérêt, nous citerons encore celui d'Hodgson ( Traité des maladies des artères et des veines , traduit par M. Breschet, 1819), qui renferme des observations fort importantes sur l'exsudation plastique , l'adhérence , l'ulcération et les altérations les plus ordinaires de l'artérite aiguë et chronique ( loc, cit., 1. 1 , p. 2). Nous devons aussi à M. Breschet un Mémoire riche de faits, sur cette phlegmasie (Jour, des progrès, an 1826, t. xvii, p. 119; Hist. des phlegmasies des vaisseaux ou de Vangite). Les symptômes et surtout l'anatomie pathologique ont été étudiés avec le plus grand soin par l'auteur de ce Mémoire; il est à regretter seulement que M. Breschet ne se soit pas appliqué à faire ressortir les rapports que l'artérite présente souvent avec les autres maladies : plusieurs de ses observations , obscurcies par les complications qui existaient en même temps que la maladie principale, rendent difficiles à saisir quelques-uns de ses traits.

ARTHRITE (voyez Rhumatisme).

ARTHRODYNIE , s. f. ; arthrodynia , Cullen ; de àpôpov, article, et £<î6vy], douleur : douleur des articulations. Cullen a désigné sous le nom à'arthrodynie le rhumatisme chronique , qu'il regarde comme un genre de maladie essentiellement différent du rhumatisme aigu , et pour lequel il convient de créer une dénomination particulière.

« L'arthrodynie , dit Cullen , se connaît quand , après le rhumatisme , un effort ou une luxation imparfaite , il y a dans les articulations ou les muscles des douleurs plus ou moins passagères , qui augmentent particulièrement par le mouvement, et diminuent par la chaleur du lit ou par toute autre chaleur externe. Les extrémités sont faibles ; elles ont une certaine rigidité , se refroidissent facilement , et souvent sans qu'aucune cause y donne lieu. 11 n'y a pas de pyrexie, et communément on n'y voit aucune tumeur.

« Comme le lumbago et la sciatique sont souvent des maladies chroniques , on doit, quand cela arrive, les rapporter à l'arthrodynie. » ( Éléments de méd. prat. de Cullen, 1819 , 1. 1, p. 444).

Aujourd'hui cette expression peu usitée n'a plus un sens aussi restreint , et sert à rendre les douleurs qui ont leur siège dans les jointures , et qui peuvent tenir à des causes très-différentes.

ASCARIDE LOMBRICOIDE, s. m.; de àaxap&iv, ou aaapiÇeiv , sauter, remuer : vulgairement lombric, ascaride lombrical, Cuvier.

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ÈXuuvûa; GTpo-yyuXaç , Hippocrate. — Lumbricus teres homhiis, Tyson . Redi , Vallisnieri. — Ascaris Inmbricoides hominis , Linné , Rauh , Bloch. — Ascaris gigas hominis , Goeze. — Ascaris lumbricoides hominis , Werner , Graelin , Schrank. — Fusaria lumbricoides hominis, Zeder. — Stomachide, Peereboom. — Èx^ivôa; arpo-^uXaç. Grec. — Lumbricus. Lat. — Vernie tondo , lombrico. Ital. — Lombriz. Esp. — Lombriga. Port. — The round ivorm , round gut-worm. Angl. — Spulwurm , rundwurm. Ail. — Rondeworm, menschenworm , kinderenworm. Holl. — Menneskeorm, spolorm , skolorm. Dan.

On donne le nom ft ascaride lombricoïde ou de lombric à un entozoaire qui habite ordinairement l'intestin grêle. Voici les caractères propres à le faire reconnaître.

Description. — Le lombric a un corps cylindrique, de couleur rose plus ou moins foncée ; presque également aminci vers ses deux extrémités , il l'est cependant un peu plus du côté de la tête : de chaque côté, et le long du corps, règne un sillon. La tête est marquée par une petite dépression circulaire , au-dessus de laquelle se trouvent trois boutons ou petites valvules qui peuvent s'ouvrir ou se fermer ; lorsqu'elles s'ouvrent , on aperçoit au milieu d'elles l'ouverture de la bouche. L'extrémité inférieure présente , un peu avant sa terminaison, une fente transversale ou anus. La longueur du corps est de six, dix, et même quinze pouces, la grosseur de deux à trois lignes. Le mâle, suivant Brera, est plus petit et plus court que la femelle {Traité des mal. vermin., p. 51). Les deux sexes sont séparés.

Le mâle se distingue de la femelle par son extrémité caudale , qui est recourbée et laisse quelquefois sortir un double pénis du côté de sa concavité. Les organes de la génération se composent d'une verge ou pénis, d'une vessie séminale qui lui fait suite, et de vaisseaux spermatiques très-déliés et très-longs. L'appareil générateur de la femelle remplit presque tout le corps ; la queue est droite. L'intestin est large et brunâtre , s'aperçoit aisément à l'extérieur, ainsi que les organes de la génération. Geux-ci consistent en un vagin flexueux, qui se bifurque et donne naissance à deux cornes trèsvolumineuses ou oviductes , que Zeder appelle la matrice : ces oviductes se terminent par des rameaux très-minces et très-longs. A deux pouces de distance de la tête, s'ouvre, dans la ligne abdominale, un petit trou qui est l'orifice du vagin ou canal des œufs. Nous renvoyons , pour plus de détails touchant la disposition curieuse des organes sexuels du mâle et de la femelle, à l'ouvrage de Werner (Vermium intestinalium, etc., brevis expositio; et continuât., secunda edit.) , auquel Joerdens et Brera ont emprunté les figures qu'ils ont placées dans leur livre , intéressant pour le médecin et le naturaliste.

Les lombrics sont ovipares, et non vivipares, ainsi que l'avaient pensé plusieurs naturalistes , et particulièrement Pereboom , qui dit avoir vu naître un petit lombric du corps d'une femelle déjà morte [Descript. et iconica delin., etc., 1780). Les observations plus exactes de Vallisnieri , Tyson , Van-Swieten , Goeze , mettent hors de doute ce point d'histoire naturelle. La quantité des œufs renfermés dans les cornes de l'utérus est immense ; ils offrent à leur face interne une ligne spirale (Werner) qui occupe le centre et a été regardée comme le germe du lombric à venir.

A l'exception de l'appareil générateur , les autres parties du corps sont conformées de la même manière dans le mâle et la femelle ; tous deux ont le corps composés d'anneaux circulaires , qui n'embrassent pas toute la périphérie cutanée , au dire de plusieurs naturalistes. Werner a prétendu que les quatre fibres longitudinales sont les seules qui parcourent toute la superficie du corps ; il les considère comme de véritables muscles longitudinaux et latéraux. Brera compare cette disposition à celle qui existe dans les gros intestins de l'homme (loc. cit., p. 52).

L'ascaride lombricoïde a été distingué avec raison de l'oxyure vermiculaire , par Rudolphi, Bremser, Brera, qui les ont décrits séparément, lis diffèrent essentiellement l'un de l'autre par la configuration, la longueur de leur corps , et par le lieu où on les rencontre. L'oxyure est un vers d'une ligne et demie de long, filiforme : sa tête est obtuse, sa queue se termine par une extrémité très-déliée; il occupe presque toujours le gros intestin, et surtout le rectum. Il est difficile de confondre le lombric avec l'oxyure, le tricocéphale , le taenia (voir Oxydre, Tricocépiiale , T^nia ). Les anciens croyaient que le lombric humain était identique avec le lombric de terre ( lumbricus ierrestris ) , parce que ces deux vers ont une ressemblance éloignée. Mais les observations plus attentives des naturalistes modernes , particulièrement de Klein, Pallas, Goeze, ont prouvé que ces deux animaux n'ont pas la même organisation ; Brera est peut-être le seul qui ait cherché depuis à les rapprocher l'un de l'autre.

Siège des lombrics. — Les lombrics vivent dans l'intestin grêle; on les a quelquefois observés dans le gros intestin, l'estomac, l'œsophage : il est probable qu'ils avaient pénétré accidentellement dans ces portions du tube digestif. C'est sans doute ce qui est arrivé dans l'observation rapportée par Bremser. Un médecin lui envoya une petite femelle d'ascaride de grandeur naturelle, qu'une vieille femme avait rejetée en se mouchant. Bremser pense que ce ver s'était glissé sur la voûte palatine par suite d'un vomissement qu'elle avait éprouvé précédemment; il était resté dans les fosses nasales jusqu'au moment où les efforts que fit cette femme pour se moucher l'expulsèrent

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au dehors (Traité zoolog. et physiol. sur les vers intest, de l'homme, p. 161 ; Paris 1824). Le lombric vit dans les intestins avec d'autres vers. Rosenstein rapporte qu'un enfant de quatre ans évacua en même temps plusieurs ascarides vermiculaires, une longue portion d'un tsenia et dix lombricoïdes (Traité des mal. des en/., etc., p. 306). Une semblable observation a été faite par Montin (Brera, opus cit., p. 55). Le nombre des lombrics est très-variable ; quelques malades en ont expulsé cent cinquante en une seule fois (Benivenius, De abditis , etc., cap. lxxxvi); cent soixante-dix (Monteti, Theat., insect., p. 299); et un millier dans l'espace de plusieurs jours ( Peredia , De curand. morbis , etc., lib. i, cap. v). Nous ne garantissons pas l'exactitude de ces observations, que nous avons empruntées à Brera (Opus cit. , p. 96). Il faut remarquer que plus ces entozoaires sont nombreux , plus leur corps est petit.

Les très-jeunes enfants présentent rarement des lombrics avant l'âge de six mois , quoique des exemples du contraire aient été quelquefois observés ; Hippocrate et Brendel l'ont rencontré sur des enfants qui n'étaient pas venus à terme ( Pallas . acta Helvetiana, t. i, p. 59). Au-dessous de l'âge de six mois les enfans en sont plus souvent affectés. M. Guersent dit qu'on trouve à peine un ou deux ascarides sur plusieurs centaines d'enfants du premier âge ; tandis que, depuis trois ans jusqu'à dix, ils se montrent sur un vingtième, et, dans quelques saisons même, sur un plus grand nombre. Les ascarides deviennent très -rares chez les adolescents , et plus encore chez les vieillards. Les femmes en sont plus souvent affectées que les hommes. Les enfants qui ont la peau blanche, les cheveux blouds , et cette abondance de fluides qui annonce la constitution lymphatique, sont plus disposés que d'autres à être atteints de l'affection vermineuse ; au contraire , la constitution sèche des tempéraments bilieux s'oppose au développement des ascarides. On les voit pulluler d'une manière vraiment surprenante chez les enfants lymphatiques ou scrofuleux,qui en rejettent dans leurs garde -robes un grand nombre à la fois pendant plusieurs années.

Causes des ascarides. — Le climat exerce une influence bien évidente sur le développement des ascarides, ainsi que des autres vers intestinaux : ils sont très-communs dans la Hollande, la Suisse et la Savoie; il semble même que la localité agisse pour produire une espèce de ver plutôt qu'une autre, puisque Bremser dit que parmi les Allemands et la plus grande partie des habitants de la France, chez les Italiens, et même les Tyroliens , on n'observe en général que le taenia, tandis qu'un véritable Suisse , c'est-à-dire celui qui est né d'une mère Suisse, n'a peut-être jamais été incommodé par cette espèce de \er(op. cit., p. 345).

On a prétendu que les ascarides sont plus communs en été et en automne , surtout dans les contrées où les habitants font presque uniquement leur nourriture des fruits et des légumes. On ne sait pas encore d'une manière bien certaine si l'alimentation amène le développement des ascarides ; mais on ne peut se refuser à admettre qu'elle le favorise. Le lait et ses préparations, telles que le beurre, le fromage, doivent être considérés comme une cause prédisposante à l'affection vermineuse. M. Guersent dit que c'est par suite d'un régime exclusivement végétal , et non contre-balancé par l'usage des boissons fermentées , que , dans plusieurs cantons de la Normandie , où les enfants des campagnes vivent presque entièrement de laitage et de pommes , et ne boivent que du cidre et de l'eau, les affections vermineuses sont, en général, si fréquentes (D ict. demed., Vers intest., p. 250). Il ne faut pas croire que cette question de l'influence des aliments soit décidée : il existe un nombre presque égal de faits qui tendent à prouver que la nourriture végétale ne prédispose pas davantage à la maladie que la nourriture animale. Nous aborderons ce point intéressant de l'étiologie des vers intestinaux quand nous traiterons des entozoaires (voyez Entozoaires); seulement on peut dire, en laissant de côté la cause formelle de la production de lombrics , que les causes prédisposantes les moins douteuses sont : l'habitation d'un climat froid et humide, ou d'une maison qui se trouve placée dans les mêmes conditions, l'usage d'aliments de mauvaise qualité. C'est pour cette raison que les enfants pauvres , et nourris avec des substances peu réparatrices , sont plus souvent tourmentés de lombrics que les enfants des riches. Aussi M. Cruveilhier regarde-t-il comme cause prédisposante des vers, le défaut d'équilibre entre les forces assimilatrices du canal digestif et les aliments ingérés. Ce défaut d'équilibre peut résulter tantôt du canal digestif lui-même , tantôt de la qualité et de la quantité des aliments , tantôt de ces deux causes à la fois (art. Entozoaires, Diction, de méd. et de chirurg. prat., p. 331 ). On a encore accusé le mucus intestinal de produire les ascarides; mais cette éliologie est fort incertaine. On conçoit, en effet, que la présence seule de ces animaux peut amener une exhalation abondante de mucus par suite de l'irritation continuelle qu'ils entretiennent dans la membrane muqueuse de l'intestin ; dès lors on a pu croire que les entozoaires avaient pris naissance au sein de ce mucus contenu dans l'intestin. D'une autre part, on a cité des observations nombreuses d'entérites épidémiques dans lesquelles tous les malades rendaient une quantité plus ou moins considérable d'ascarides; on peut affirmer que ces animaux n'étaient pas la seule cause de l'énorme sécrétion intestinale qui faisait le caractère de la maladie. Nous reviendrons sur ce

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sujet lorsqu'il sera question des maladies vermineuses.

Symptômes déterminés par les ascarides lombricoïdes. Ils peuvent être locaux ou généraux. Les accidents locaux qui se manifestent lorsque des lombrics sont accumulés dans l'intestin , sont les mêmes que ceux qui annoncent l'existence des autres entozoaires. 11 n'en est aucun qui soit propre aux vers dont nous nous occupons en ce moment. Les coliques sourdes ou aiguës se faisant sentir vers la région ombilicale, le picotement que certains malades disent éprouver en ce point, la sensibilité et le ballonnement du ventre , les matières liquides ou solides , muqueuses, sanguinolentes, tous ces signes appartiennent également à toutes les espèces d'entozoaires. 11 en est de même des symptômes suivants : la langue est blancbâtre ou saburrale , l'haleine acide ou fade , l'appétit nul ou notablement diminué; le malade accuse un sentiment de constriction ou de picotement dans le pharynx ; il est quelquefois tourmenté par des nausées , des éructations ou des vomissements de matière muqueuse. Parmi tous les phénomènes morbides , il n'en est qu'un seul qui puisse caractériser les ascarides lombricoïdes : c'est leur expulsion au dehors par le vomissement ou les garde-robes. Brera croit pouvoir leur assigner les symptômes suivants : comme la tête de ce ver est formée d une sommité aiguë et piquante, il s'insinue dans la membrane muqueuse de l'intestin , et cause ces douleurs pongitives et déchirantes dont se plaignent les malades qui sont affectés par le lombricoïde , particulièrement dans la région ombilicale. Les coliques et un sentiment de bourdonnement dans le ventre sont les symptômes particuliers à celte espèce de vers humains. Quelquefois les malades éprouvent les mêmes phénomènes que ceux occasionnés par l'application des sangsues »(o/?. cit., p. 182). Malgré l'opinion de Brera, nous sommes forcés dédire qu'il n'existe pas de symptômes à l'aide duquel on puisse établir le diagnostic différentiel du lombric, si ce n'est la présence de lombrics vivants ou morts; les autres ne forment , ainsi que l'a dit M. Gruveilhier , qu'un ensemble de probabilités qui n'arrive jamais jusqu'à la certitude.

On peut encore soupçonner qu'un sujet est tourmenté par des lombrics lorsque son visage est pâle et plombé, ses yeux ternes , ses pupilles dilatées ; quelquefois il y a du strabisme. On observe aussi cette démangeaison aux narines, à laquelle on a attaché tant d'importance , des éternuments , et quelques-uns de ces désordres qui annoncent des troubles sympathiques survenus dans les fonctions des centres nerveux , tels que la cécité, la surdité temporaire, les convulsions partielles ou générales , le délire , le grincement de dents pendant le sommeil, enfin un dépérissement notable. On a exagéré bien certainement l'influence sympathique que l'irritation, déterminée par les asca-

rides, peut envoyer au cerveau. Combien de médecins tombent dans une fatale erreur en s'obstinant à considérer comme un effet des vers ces symptômes qui appartiennent à des encéphalites ou des méningites commençantes! Ils négligent l'affection principale pour combattre, à l'aide des vermifuges, celle qu'ils accusent de produire tous les accidents ; on les voit même se réjouir un instant d'avoir fait rendre aux malades un certain nombre d'ascarides, et en conclure que leur diagnostic était fondé. Ils feignent d'ignorer que l'existence des lombrics étant très-ordinaire chez les enfants, ils peuvent, presque à coup sûr, en expulser quelques-uns lorsqu'ils donnent des substances anthelmintiques. Voici comment s'exprime M. Guersent à ce sujet : « Les convulsions sont certainement beaucoup plus rares et moins graves qu'on ne le pense généralement; je n'ai vu jusqu'ici qu'un seul cas dans lequel des convulsions mortelles ont paru déterminées par la présence d'ascarides lombricoïdes. Un enfant qui se plaignait de coliques légères fut bientôt après pris de convulsions qui furent suivies d'une mort prompte. A l'ouverture du cadavre nous ne trouvâmes aucune altération dans le cerveau , dans le prolongement rachidien , dans les organes contenus dans la poitrine et dans le ventre ; on reconnut seulement que deux ascarides de sept à huit pouces de longueur avaient pénétré par le canal hépatique, et s'étaient introduits profondément dans les canaux biliaires... Dans tous les cas où j'ai retrouvé des phénomènes nerveux et des convulsions mortelles chez des enfants affectés de vers, il existait évidemment une maladie cérébrale, pulmonaire, ou gastro-intestinale , indépendante de la présence de ces animaux » ( op. cit., p. 244 ).

Accidents déterminés par les ascarides. — On a rapporté à la présence des ascarides les maladies les plus diverses. Remer a guéri deux personnes affectées d'amaurose par l'évacuation des ascarides. Rosière de Lachassagne dit avoir débarrassé un malade de ses étourdissements en lui faisant rendre par la bouche deux ascarides. M. Serres a publié une observation A' affection vermincuse simulant la rage. L'enfant qui en fait le sujet, âgé de treize ans , fut mordu par un chien : six mois après , les symptômes de l'hydrophobie se manifestèrent, et il mourut dans l'espace de deux jours. Tous les organes furent trouvés sains, mais les intestins grêles étaient remplis d'ascarides qui obstruaient leur cavité, et cette circonstance a paru suffisante à l'auteur pour expliquer la maladie etla mort. Le rapport de cause à effet ne nous semble pas bien établi dans les faits qui précèdent. D'autres , que nous pourrions encore rappeler, ne sont pas capables d'inspirer une conviction plus forte ; Mœnnich parle d'un enfant de deux à trois ans qui fut atteint tout à coup, au milieu d'une santé parfaite, d'une paralysie des

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extrémités inférieures; il y avait en même temps strabisme. Il fut entièrement guéri par l'emploi des vermifuges qui firent rendre dix-huit ascarides. 11 nous serait facile de multiplier le nombre de ces observations; car il n'est pas une maladie dont on n'ait cherché la cause dans l'existence de lombrics. Quelques auteurs en ont fait la source de toutes les maladies de l'enfance, de l'épilepsie , de la chorée, du délire , des convulsions. Cette opinion , qui a rallié un si grand nombre de partisans , n'est plus que ridicule aujourd'hui. Le temps est passé où l'on croyait guérir des pneumonies, des pleurésies vermineuses, par l'usage des anthelmintiques. Cherchons, toutefois, s'il n'est pas quelques accidents plus réels auxquels les ascarides donnent lieu.

Les altérations pathologiques qu'ils provoquent dans l'intestin sont importantes à étudier. Lorsque ces vers sont en grand nombre, on voit tout les vaisseaux qui se distribuent aux membranes de l'intestin s'injecter; la muqueuse est d'une couleur violacée, uniforme, qui n'est pas celle des entérites ordinaires : « Elle présente une quantité variable de mucus écumeux, d'un jaune verdàtre , analogue, par la couleur, au nostoc et aux conferves qui flottent dans les eaux croupissantes , ou mieux encore , au mucus intestinal , qui est le produit de l'action du calomel » (M. Guersent, art. cité, p. 246). L'injection et la rougeur que l'on découvre dans un intestin grêle qui renferme une grande quantité d'ascarides, tiennent à la vellication continuelle que ces animaux exercent sur les membranes. Cette irritation , entretenue par les vers , est loin d'être généralement adoptée par tous les auteurs. Bremser dit que tous les ascarides qu'il a rencontrés dans des animaux fraîchement tués étaient libres, isolés, ordinairement envelopés de mucosités dans l'intestin , et ils étaient loin de toucher sa tunique muqueuse : « Placés de cette manière, dit-il, je ne conçois pas comment ils peuvent causer une irritation semblable à celle dont parle Wedekind ; la sensation , comme s'il rampait quelque chose dans le corps , dont les malades se plaignent assez souvent , est aussi illusoire que celle des femmes hystériques, qui croient bien des fois que la matrice se porte réellement vers la gorge » ( loc. cit., p. 295). Faut-il donc rejeter l'opinion des auteurs qui prétendent que les ascarides sont une cause puissante d'irritation pour l'intestin? Mais alors comment expliquer ces phénomènes sympathiques dont l'existence n'est pas douteuse ? comment surviennent les nausées , les vomissements, la dilatation des pupilles? Ce serait anticiper sur les généralités que doit comprendre l'article Entozoa.ip.es , que de chercher une réponse à ces questions.

On a pensé qu'une mort subite pouvait être occasionnée par la multiplicité des lombrics. Campedon

rapporte qu'un homme succomba après avoir éprouvé pendant vingt-quatre heures des coliques violentes. L'autopsie cadavérique fut faite , et l'on trouva l'intestin cœcum et une partie du colon remplis et entièrement distendus par un peloton d'ascarides (il y en avait trois cent soixante-sept de la longueur de cinq à six pouces , de manière que ces intestins ont dû s'enflammer et tomber en gangrène; dans Bremser, loc. cit., p. 382). Dans une autre observation de Daquin , qui a pour sujet un enfant de dix à douze ans , la mort survint assez rapidement après avoir été précédée de perte de connaissance et d'un état comateux. L'estomac renfermait un lombric de la longueur de l'avant-bras ; une des extrémités de cet animal était dans l'œsophage , l'autre dans le duodénum. Cet intestin , ainsi que le grêle et le cœcum, en contenaient un si grand nombre , « qu'ils paraissaient y avoir été mis par force» (Bremser, loc. cit.). Bremser ne croit pas qu'ils aient été la cause des accidents et de la mort de cet enfant. En effet , on peut opposer à ces exemples d'autres faits aussi nombreux qui prouvent que de grandes quantités de vers peuvent séjourner dans l'intestin sans causer des accidents graves : c'est là l'opinion de beaucoup de médecins qui ont eu occasion de rencontrer des faits analogues.

Wedekind croit que les ascarides sont une cause de l'étranglement des hernies; il a même publié une dissertation sous ce titre : Des étranglements de hernies occasionnés par les vers (Von der Einklemmung, etc.; in Bichters, Chir. bibl., % 79-94). Il pense que l'on doit attribuer les cas très-multipliés et presque endémiques de hernies avec complication de vers , dans le comté de Diephols , à la présence de ces animaux dans l'intestin. Il explique la formation de ces étranglements de deux manières différentes. Tantôt il suppose que les vers occasionnent l'étranglement par l'obstruction ou la pression qu'ils causent dans l'intestin contenu dans le sac herniaire : « Les vers , en obstruant le tube digestif, peuvent donner lieu au miserere ou bien au vomissement de matières stercorales; par conséquent, ils peuvent bien plus facilement produire cette maladie quand ils se trouvent placés dans le sac herniaire. » Tantôt Wedekind admet une irritation vermineuse comme cause déterminante; mais il n'est pas facile de savoir au juste comment agit cette irritation. Bichter place aussi les vers intestinaux au nombre des causes productrices de l'étranglement : c'est sans doute les ascarides qu'il y a voulu désigner ; car ce sont les entozoaires qui se rencontrent le plus souvent chez l'homme.

Perforation de l'intestin par les lombrics. — On a accusé les lombrics de produire des perforations sur divers points du canal intestinal. Il convient donc d'examiner si leur structure est telle qu'ils puissent perforer les tissus , et quels sont les organes ou les

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parties de leur corps à l'aide desquelles ils pourraient effectuer cette perforation ? Nous avons vu, en donnant la description du lombric, que son extrémité antérieure était munie de trois proéminences hémisphéririques ou valvules. Suivant Brera, dans le ver vivant, les trois proéminences que Vallisnieri a comparées à trois monticules , sont pyramidales , tronquées à leur base et très-aiguës à leur sommet. Brera prétend que, la bouche du ver étant fermée , ces trois saillies s'approchent, et forment ensemble un cône dur à son sommet , terminé en pointe aiguë et piquante , et qu'il peut , par ce moyen , perforer même les membranes du tube intestinal , et se faire un chemin à travers les autres parties du corps , comme dans la vessie du fiel, la cavité de l'abdomen , dans les reins, dans la vessie urinaire , dans le cerveau , ainsi que dans d'autres viscères {loc cit., p. 55). 11 paraît que tous les médecins et les naturalistes n'ont pas été aussi heureux que Brera, car ils n'ont pas aperçu cette disposition singulère des mâchoires. Bremser, contradictoirement à la doctrine présentée par Brera , soutient que les ascarides, conformément à la structure de leurs organes , qui sont disposés de manière à recevoir la nourriture , peuvent tout au plus s'implanter dans la muqueuse de l'intestin. Ge médecin n'a jamais rencontré un ascaride qui fût ainsi accroché à cette tunique , et encore moins à la membrane subjaoente. M. Blainville , dans X Appendice à l'ouvrage de Bremser, pense aussi que l'on admet à tort que les ascarides percent les intestins, et par là causent la mort; mais il prétend que les valvules qui entourent la bouche sont résistantes , et même un peu tranchantes à leur bord, et que les animaux peuvent trèsbien perforer les parois de l'intestin, lorsqu'elles ont été ramollies par l'inflammation. Les glandes de Peyer, étant les parties qui s'enflamment les premières dans les maladies du tube digestif, doivent livrer passage assez facilement au lombric lorsqu'il engage sa tête dans l'orifice d'une de ces glandes. Nous pouvons donc conclure que le lombric peut déchirer les membranes de l'intestin, lorsqu'elles sont malades.

Les lombrics occupent , ainsi que nous l'avons déjà dit, l'intestin grêle; mais on les rencontre quelquefois dans divers organes où ils pénétrent par des ulcérations qui existaient déjà ou par la perforation qu'ils ont effectuée. Les faits les plus récents, que l'on a intitulés perforations organiques produites par les vers intestinaux, sont dus à M. Lepelletier, et ont été insérés dans le Journal hebdomadaire (1831 , t. iv, p. 367): ils sont au nombre de deux , et peu propres à décider cette question, qui a été résolue dans des sens divers. M. Gruveilhier , qui en a donné une analyse dans l'article entozoaire , en a fait une juste critique. Il pense que, dans le premier cas, c'était une caverne pulmonaire qui s'était ouverte par ulcération dans

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l'œsophage , d'où les lombrics avaient passé dans të poumon. Dans le second cas , la perforation de l'œsophage dans laquelle était engagé un lombric , et qui avait livré passage à deux autres , pouvait très-bien n'être qu'une ulcération spontanée du conduit œsophagien.

M. Gauthier de Claubry dit avoir vu l'estomac et les intestins perforés par plusieurs ascarides qui avaient passé à moitié dans la cavité abdominale; ils étaient tellement serrés par l'ouverture qu'ils avaient faite , qu'on ne put les retirer qu'avec peine. Les ouvrages sont remplis de faits semblables. Tantôt les ascarides , après avoir traversé les organes qui les renfermaient , déterminent la formation d'une tumeur fluctuante; on la voit souvent occuper toute la région inguinale , s'ouvrir et donner issue à des matières fécales et à des lombrics ( Gramann ). On peut lire dans la Gazette médicale (n° 46 , an. 1836 , p. 733 ) trois observations d'abcès inguinaux renfermant des lombrics. Dans un cas , la tumeur offrit une crépitation emphysémateuse ; plusieurs ascarides sortirent par la ponction que l'on y pratiqua. Tantôt c'est à l'ombilic que se développe la tumeur, qui se rompt et laisse échapper ces animaux ( Vollgnad ) ; d'autrefois les vers passent dans la cavité du péritoine par les ulcérations. Ces faits , et bien d'autres , qui existent en grand nombre dans les ouvrages de Tulpius, Schmidt, Heister, Bremser, etc., ne peuvent être révoqués en doute; mais ils ont été différemment interprétés. 11 peut très -bien se faire, et c'est ce que l'on voit tous les jours , qu'à la suite d'une irritation déterminée par les ascarides , l'intestin s'enflamme dans une partie circonscrite de son étendue, et que l'inflammation , se propageant de proche en proche , finisse par ulcérer les divers tissus. Une tumeur fluctuante , qui ne tarde pas à se former et à s'ouvrir, livre alors passage aux entozoaires contenus dans la cavité de l'intestin qui communique plus ou moins largement avec l'ouverture fistuîeuse. Les membranes , ramollies par l'inflammation , peuvent alors être perforées; telle est l'opinion de M. Blainville {Append. à Pouvr. de Bremser, p. 537 ). 11 est difficile, en effet, de concevoir que cette lésion puisse avoir lieu sans ce ramollissement préalable, et, dans ce dernier cas même, il ne faut l'admettre qu'avec une certaine circonspection.

Plater, n'ayant remarqué dans ces animaux aucun organe qui pût opérer une semblable perforation , se refuse à croire aux faits rapportés par les auteurs. Bianchi et Wichman adoptent l'opinion de Plater. Rudolphi est un de ceux qui a le mieux démontré que les vers intestinaux de l'homme ne peuvent percer ni les intestins ni les téguments , puisqu'ils sont dépourvus des instruments capables de produire cette lésion. Nous sommes donc fondés à croire, d'à-

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près l'autorité de Rudolphi, de Bremser, de MM. Cruveilhier, Guersent , et de la plupart des helminthologistes , que le passage des lombrics dans la cavité du péritoine , que leur sortie à l'extérieur par suite d'un abcès , sont toujours consécutives à une altération dépendante d'une cause qui leur est étrangère. M. Guersent dit avoir ouvert plus de deux cents enfants dont le canal intestinal offrait des ascarides, et en avoir trouvé jusqu'à cinquante, soixante, et même davantage, sans que jamais il ait vu un seul de ces animaux pénétrer dans la cavité abdominale quand les membranes de l'intestin jouissaient de leur intégrité. Il pense que les aiguillons cornés , disposés autour de la bouche , peuvent bien faciliter leur passage à travers de petites ulcérations qui auraient détruit ou seulement ramolli les membranes ; mais il conçoit difficilement que les lombrics puissent les percer d'outre en outre , parce qu'elles résistent quand elles sont saines et lubréfiées par des liquides muqueux {op. cit., p. 247).

Les lombrics peuvent sortir de l'intestin grêle , et pénétrer dans d'autres parties du tube digestif, l'estomac , l'œsophage , le gros intestin , les voies aériennes, etc. En passant de l'intestin grêle dans l'estomac, ils provoquent des accidents dont on a exagéré la gravité. Ils excitent des douleurs obscures, quelquefois vives, vers le creux de l'estomac, des nausées, des vomissements. Il faut observer que, dans certains cas, les lombrics ne parviennent dans la cavité gastrique que par suite de vomissements sympathiques d'une autre affection. C'est ainsi que les femmes atteintes de péritonite puerpérale, rendent quelquefois au milieu d'une grande quantité de bile tous les vers contenus dans l'intestin grêle; que des enfants dont les membranes du cerveau , ou le cerveau lui-même, sont frappés d'inflammation rejettent par le vomissement des ascarides. On a voulu trouver dans la présence de ces entozoaires la cause des symptômes qui se manifestent alors , et on n'a pas vu que l'expulsion des vers n'était que l'effet de l'influence sympathique d'autres maladies, et de celle par exemple que le cerveau exerce sur l'estomac; cette sympathie se montre à chaque instant dans les maladies de l'enfance. Le passage des ascarides dans l'estomac, et même dans l'œsophage , ne donne lieu très-souvent à aucun symptôme : ce n'est que lorsque le vers a pénétré dans le pharynx qu'il y produit des picotements , une constriction incommode , et qu'il amène des efforts de vomissements à l'aide desquels il est rejeté au dehors. Quelquefois il s'échappe , au milieu du vomissement , par les fosses nasales. Il est à peine nécessaire d'ajouter qu'il n'existe pas de symptômes qui puissent faire reconnaîtrela présencede l'ascaride dans le gros intestin.

On a rencontré ces animaux dans les voies biliaires,

et particulièrement dans la vésicule du fiel et les conduits hépatiques. On lit, dans les Commentaires de Leipsick , que trois ascarides s'étaient introduits par le canal cholédoque , et avaient pénétré dans la vésicule biliaire {Comm., t. xiv, 1767). M. Cruveilhier trouva, chez une femme qui avait succombé à une pneumonie latente, deux ascarides qui remplissaient les deux divisions du canal hépatique-, trois autres vers étaient logés dans des divisions moins considérables (art. entozoaire, Dict. deméd. et chir.prat., p. 340). Laënnec observa, chez un enfant dont l'estomac contenait une grande quantité d'ascarides , que le tissu du foie était rongé dans plusieurs points par des vers de la même espèce (dans l'art, eintozoaire cité, p. 341); ce fait, rapporté par Laënnec, manque de détails. On ne connaît pas encore les symptômes qui annoncent cette émigration des vers, de l'intestin dans les conduits de la bile. M. Guersent accuse l'introduction brusque et instantanée de deux ascarides dans les canaux biliaires , d'avoir déterminé les convulsions et la mort chez un enfant qui se plaignait de coliques légères. Les centres nerveux n'offrirent aucune altération; on reconnut seulement que deux ascaridesde sept à huitpouces de longueur avaient passé clans le canal hépatique, et s'étaient insinués profondément dans les canaux biliaires {Dict. de med.y art. Vers int., p. 244). Cette observation ne peut servir en rien à prouver que la mort et les convulsions peuvent être l'effet du passage des lombrics dans les voies biliaires ; car les convulsions qui emportent les enfants ne sont pas toujours expliquées par une lésion appréciable. M. Cruveilhier pense que c'est après la mort, ou pendant l'agonie, que les vers intestinaux parviennent dans les conduits hépatiques. Il se demande comment l'orifice commun des canaux cholédoque et pancréatique , qui , comme tous les orifices muqueux , est pourvu d'une vitalité si remarquable, ne s'opposerait pas, pendant la vie, à la pénétration de ces animaux dans les voies biliaires.

Les ascarides se rencontrent quelquefois dans le larynx, la trachée et même les bronches, surtout chez les sujets qui succombent à des fièvres graves , et qui sont plongés dans la stupeur, ou un état de faiblesse très-prononcée. M. Guersent dit que, dans des cas semblables , il lui a été impossible de déterminer si cette introduction avait eu lieu avant ou après la mort, celle-ci n'ayant été précédée d'aucun symptôme qu'on pût attribuer au passage de quelques corps étrangers dans l'intérieur des voies aériennes. 11 nous semble que l'introduction des vers dans les conduits de l'air est incompatible avec la vie; la glotte , quelque grave que fût l'état du malade , se contracterait avec énergie pour s'opposer au passage de l'ascaride , en même temps que les puissances expiratrices tendraient à l'entraîner au dehors , au mi-

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lieu de la colonne d'air qui est subitement expulsée de la poitrine. Il faut donc admettre que c'est après la mort, ou dans les agonies longues, que les lombrics peuvent s'insinuer jusque dans les voies aériennes.

Traitement des ascarides. — 11 existe un traitement préservatif des ascarides; il doit surtout être mis en usage chez les jeunes enfants, qui sont plus exposés que d'autres à être affectés de ces vers intestinaux. On préviendra la génération des ascarides en faisant habiter aux hommes lymphatiques ou scrofuleux des pays secs , montueux , soumis à une insolation un peu vive ; ou bien si l'homme est contraint de vivre dans des lieux bas et humides, on lui prescrira les vêtements de laine , qui entretiendront à la surface de la peau une excitation favorable. Dans tous les cas, l'alimentation ne doit pas être exclusivement végétale ou animale : on ne donnera que des fruits bien mûrs , non pas parce que les fruits verts engendrent ces animaux , comme on le croit vulgairement, mais parce qu'ils ne fournissent que peu de matière nutritive , et qu'ils irritent l'intestin. On voit tous les jours de jeunes enfants qui étaient tourmentés par un nombre considérable de lombrics , en être débarrassés par le seul changement de nourriture et d'habitation. L'observation des règles que nous trace l'hygiène est surtout nécessaire pour les jeunes enfants qui , placés chez des nourrices pauvres ou peu soigneuses de la santé de leurs nourrissons , sont soumis à une alimentation presque exclusivement composée de laitage , de fruits ; ce qui favorise le développement des vers intestinaux. G' est donc surtout en prescrivant une nourriture convenable et une habitation salubre, que le médecin pourra empêcher, de la manière la plus efficace, la génération vermineuse , et corriger la disposition des organes qui la favorise.

On a conseillé de faire prendre tous les mois aux enfants lymphatiques quelques paquets de semencontra en poudre , ou bien une cuillerée à bouche de sirop d'absinthe , d'armoise , ou de quinquina. 11 n'y a aucun inconvénient à donner ces substances, qui sont utiles également et à l'affection vermineuse que l'on veut prévenir ou combattre, et à la constitution molle et phlegmatique de certains sujets.

Avant d'indiquer les moyens de traitement que l'on a dirigés contre les ascarides , faisons remarquer que l'affection vermineuse n'est pas aussi dangereuse ni aussi fréquente que se l'imaginent certains médecins , qui ne voient dans toutes les maladies de l'enfance que les effets terribles causés par ces animaux. Ils entretiennent chez les parents ce ridicule préjugé, que la plupart des maladies sont produites par ces entozoaires. Le médecin instruit est même forcé , dans un grand nombre de circonstances , de donner des anthelminthiques pour faire croire qu'il cherche à détruire les vers. 11 faut , lorsqu'on se décide à sou-

mettre un malade au traitement , avoir la certitude que des ascarides existent dans le tube digestif. Les symptômes qui annoncent leur présence sont incertains : il n'y a que l'expulsion d'un ou plusieurs lombrics qui puisse lever tous les doutes; encore faut-il, dans ce cas, ne voir bien souvent qu'une simple coïncidence ou une complication qui ne laisse pas que d'avoir, quelquefois une certaine gravité.

Toutes les substances réputées anthelminthiques ont été tour à tour employées pour détruire les ascarides. Nous ne parlerons que de celles que l'on a prescrit plus spécialement contre ces animaux. Le semencontra , qui n'est autre chose que les têtes de la fleur de V artemisia j udaica , et de Yartem. contra, jouit d'une réputation justement méritée. On le donne à la dose de six à douze grains à la fois, en poudre, dans des pilules, ou sous forme de dragées, qui ont l'avantage d'être prises sans répugnance par les enfants : c'est aussi daus ce but qu'on l'introduit dans le chocolat , le pain d'épices , le biscuit. Lorsque le semencontra n'agit pas à la dose de douze grains, on peut répéter son administration deux ou trois fois par jour.

La mousse de Gorse ( Fucus hclminthocorton ) produit d'excellents effets chez les jeunes enfants qui sont affectés de vers lombricoïdes. La dose est de douze grains à un gros , en poudre ou en gelée. On donne rarement l'infusion. La coraline de Corse agit comme vermifuge , en raison des varecs et des matières salines qu'elle renferme; elle est peu active; on se trouvera bien de l'unir au semen-contra : voici quelques formules : 2tjsemen-contra3 j ; calomel vj gr. ; camphre xviij gr.; sirop q. s., faites trois bols dont on donnera de un à trois par jour.

^Semen-contra, %&; tartrate de potasse, âiij ; sucre blanc , sij , pour seize paquets , dont on administrera un toutes les trois ou quatre heures.

On peut se servir encore avec avantage de la poudre des plantes suivantes : la tanaisie vulgaire {lanacetum vulgare) , la grande et la petite absinthe {artemisia absinthium et art. pontica)^ l'aurone mâle {artemisia abrotanutn), la camomille romaine {anthémis nobilis), la matricaire {matricaria parthenium) ; toutes ces substances peuvent être administrées de la même manière que le semen-contra; seulement la dose doit être plus élevée. On peut unir l'une à l'autre plusieurs de ces plantes , donner , par exemple , un mélange de fleurs de tanaisie , d'absinthe , et de camomille romaine ; elles réussissent très-bien chez les jeunes enfants , et n'irritent pas trop leur intestin.

La formule suivante, que M. Cruveilhier a employée un grand nombre de fois, a fait rendre à certains enfants jusqu'à soixante ascarides lombricoïdes dans une matinée. ?f. Follicules, rhubarbe, semen-contra, aurone, mousse de Gorse, fleurs de tanaisie, petite

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absinthe , aa %}. Faites infuser à froid dans huit onces d'eau , passez et ajoutez , sucre , q. s. pour un sirop, dont on prendra une cuillerée à bouche le matin pendant trois jours.

Le calomélas est un des médicaments les plus usités dans le traitement des ascarides. 11 a l'avantage de ne présenter aucune saveur, et de pouvoir être donné aux enfants sans qu'ils s'en aperçoivent. Malgré les succès extraordinaires dont son administration a été suivie , suivant quelques auteurs , on doit le considérer comme un médicament très-infidèle , et qui peut même avoir quelques inconvénients lorsqu'on en élève trop la dose.

Bremser dit avoir vu réussir constamment un électuaire dont voici la formule :

2£. Semin.-cinse, tanacet. rud. contus. 56 ; pulvis valerian. âij ; jalap. SJC — ôij; tartar. vitriolât. 5J6— ôij ; oxy. scillit. q. s. ut fiât electuar.

Bremser s'exprime ainsi sur la manière de donner ee médicament : «Si l'on me présente un enfant chez lequel on remarque plusieurs des signes pathognomoniques qui caractérisent ordinairement la maladie vermineuse, je lui ordonne l'électuaire n° 1 (celui dont nous avons transcrit la formule) , à la dose d'une cuillerée à café matin et soir, peu m'importe que cet enfant eût réellement rendu auparavant des vers ou non. Après un usage de ce médicament continué pendant trois ou quatre jours , les excrétions alvines commencent à devenir plus copieuses et plus liquides ; elles sont presque toujours chargées de glaires et quelquefois de vers. Dans le cas où cet électuaire ne produit pas cet effet, je l'administre à plus forte dose. Pendant l'usage de ce médicament, si toutefois on ne s'était pas trompé dans le diagnostic , et si la maladie était réellement le résultat d'un dérangement , ou plutôt d'une inaction dans les fonctions des intestins , le rétablissement du malade s'opère à vue d'œil» (op. cit., p. 452). Lorsque le malade doit être purgé , Bremser fait suspendre l'usage de l'électuaire , et ordonne à sa place la poudre suivante:

2£. Rad. jalap. 3j ; fol. senn. drach. dimidiam ; tartar. vitriol. , drach. unam. Divisez en trois ou quatre parties égales. Prendre toutes les heures un paquet , ou toutes les demi-heures un demi-paquet , jusqu'à ce que l'effet purgatif soit produit.

Si la personne en traitement est d'une constitution lymphatique, il prescrit les gouttes de l'huile empyreumatique de Ghabert , qui est un mélange d'une partie d'huile empyreumatique de corne de cerf, et de trois parties d'huile de térébenthine que l'on fait distiller au bain de sable dans une cornue de verre. A l'égard du régime , Bremser défend l'usage des farineux , des légumes secs et des substances grasses ; il engage les malades à ne pas manger trop de pain.

Rosenstein recommande l'observation de plusieurs préceptes pour amener une guérison parfaite. Nous croyons que les suivants sont, si non ridicules, au moins inutiles. 11 veut , par exemple , que l'on administre les remèdes le malin , à l'heure du déjeuner, parce que les vers prennent aussi l'habitude de se nourrir à celte époque , et qu'on les dispose ainsi à manger les substances qui doivent les détruire. 11 veut qu'on dissolve les médicaments dans l'eau mercurielle ou le lait , et qu'on donne un lavement de lait tiède , afin de ramener le ver à la partie inférieure du rectum. Nous passons sous silence les autres recommandations de Rosenstein. Il assure s'être souvent servi avec succès du sulfate de fer uni au semen-contra et au jalap. 11 vante aussi les effets de l'ail mangé à jeun ou sur du pain couvert de beurre ; on peut aussi, suivant le même auteur, le faire bouillir dans du lait , ou mêler son suc avec l'huile de ricin , le jus de citron , et purger ensuite le malade (Traité des maladies des enfants , p. 320). Brera se loue d'avoir suivi le traitement indiqué par Rosenstein.

Il est encore une foule de substances dont on a fait usage dans le but de détruire les lombrics. Brera prétend qu'il n'est pas un remède qui soit plus actif et plus sûr que le camphre. Suivant cet auteur, « il tue à l'instant les lombricoïdes ; peut-être que son odeur pénétrante , volatile, agit en rétablissant merveilleusement l'excitement des premières voies et des parties qui leur sont sympathiquement unies, etc.» On a aussi administré les préparations de fer , les mercuriaux, le soufre, l'écorce d'angélique, le geoffroya surinamensis , la valériane officinale , la fougère mâle, l'assa-fœtida. Bisset vante l'ellébore fétide, qu'il donne sec et en poudre, à la dose de quinze grains aux adultes; il fait aussi usage d'un gros de sirop préparé avec leur suc. Fischer prescrit l'extrait fait avec l'écorce verte des fruits du noyer : il fait dissoudre deux gros de cet extrait dans quatre gros d'eau de canelle; il en donne cinquante gouttes aux enfants de trois ans , et leur prescrit , comme laxatif, le calomélas. Brera dit avoir trouvé très-efficace l'huile de noix exprimée sans feu, particulièrement quand on la rend plus active avec le suc de citron , et que l'on purge ensuite le malade avec l'huile de ricin. Cette méthode de traitement nous paraît devoir être adoptée dans les cas où le tube digestif serait en mauvais état ; on pourrait même retrancher le purgatif, et continuer pendant quelque temps l'huile de noix avec le suc de citron. Fordice recommande la limaille d'étain et le semen-contra ; Hille , un mélange fait avec un scrupule d'extrait d'ellébore noir et un demi-scrupule de sulfate de fer ; il le fait dissoudre dans une once de décoction de chardon -bénit, et ajoute du sirop de violette ou du miel : on le donne à la dose d'une cuillerée à café, le matin à jeun.

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Il peut se faire que le médecin ne puisse administrer aux malades les vermifuges, parce que le tube digestif est irrité et incapable de supporter l'action du médicament : celui-ci , à peine parvenu dans la cavité de l'estomac , est rejeté aussitôt par le vomissement ; quelques enfants, d'ailleurs, refusent opiniâtrement de prendre par la bouche les remèdes qui ont d'ordinaire une saveur très-désagréable. On peut alors donner en lavement la décoction des plantes que nous avons énumérées plus haut , ou introduire les agents médicamentaux , tels que le camphre , l'assa-fœtida , dans un mucilage gommeux.

On peut encore appliquer les substances pharmaceutiques à l'extérieur : Roy, Frank et Weikard ont regardé ce mode de traitement comme ayant, dans certains cas , une efficacité aussi grande que toutes les autres médications. Rosenstein veut qu'on frictionne le bas-ventre avec du pétrole mêlé avec de l'ail ; Mellin y ajoute du fiel de bœuf récent. Rudolphi recommande les frictions avec l'huile de cajeput , et l'usage des bains tièdes ; Lower et Schenck , l'ail sous forme de cataplasme, dans lequel ils font entrer la linaire , la tanaisie et l'absinthe : ces plantes doivent être bouillies dans du vinaigre. Quelques auteurs font frictionner le ventre avec l'onguent mercuriel , et disent avoir obtenu une prompte expulsion des vers.

Brera a proposé les deux formules suivantes : Fiel de bœuf, z j , savon de Venise, ô j ; mêlez et faites un liniment avec suffisante quantité d'huile de tanaisie. — Fiel de bœuf, 3 ij , aloès en poudre , pulpe de coloquinte, aà 3 6 ; faites digérer dans un endroit chaud , pendant vingt-quatre heures, dans une certaine quantité de suc gastrique ou de salive , et ajoutez à la fin une quantité suffisante d'axonge pour former un onguent.

Il ne suffit pas d'avoir expulsé les ascarides; il faut encore les empêcher de se reproduire. On y parviendra à l'aide du traitement hygiénique dont nous avons posé les bases au commencement de ce chapitre. Il est rare que les enfants qui en ont été atteints une fois en soient débarrassés pour toujours. On peut, ainsi que l'a conseillé M. Cruveilhier, recourir de temps en temps à l'emploi du sirop de quinquina, de chicorée , d'absinthe , ou de la poudre de semen-contra. Dans tous les cas , il faut , avant d'employer un traitement un peu actif, s'enquérir avec soin de l'état de l'intestin. Combien de fois n'a-t-on pas exaspéré les accidents que l'on croyait déterminés par les ascarides , en donnant aux malades des substances excitantes qui enflamment la muqueuse intestinale, et ajoutent souvent une complication à la maladie qui existe déjà!

Classification des ascarides. — C'est à Zeder que l'on doit les premières règles d'une bonne division

systématique des entozoaires. Rudolphi et Bremser se sont fort peu écartés de sa classification : celle de Bremser est entièrement calquée sur les divisions de Rudolphi. Dans les ouvrages de ces deux auteurs, les ascarides sont placés dans le premier ordre (nematoides , nematoidea) , et forment le neuvième genre (ascaris) de cet ordre. Ce genre a, pour caractère, un corps arrondi, élastique , atténué aux deux extrémités ; la bouche a trois valvules , l'organe excitateur mâle formé par un double aiguillon. Dans la classification zoologique de M. Lamarck ils occupent le deuxième ordre. Cuvier, qui a fait des vers intestinaux la deuxième classe de ses zoophytes , range les ascarides dans son ordre premier, qui correspond aux nématoïdes de Rudolphi (intestinaux cavitaires). M. Blainville , qui regarde les vers intestinaux comme appartenant à différents types de la série animale , a inscrit les ascarides ou oxycéphales dans le troisième ordre de Entomozoaires apodes. Voici quels sont les caractères de ces oxycéphales : corps médiocrement allongé, élastique, cylindrique, atténué aux deux extrémités, sans presque aucune trace d'articulation ; canal intestinal complet ; bouche terminale orbiculaire , nue ou pourvue de quelques tubercules radiairement disposés ; anus plus ou moins terminal ; sexes séparés (Appendice à l'ouvrage de Bremser). Oken place les ascarides dans sa troisième tribu (iv/àmille\ (Manuel d'histoire naturelle, Leips., 1815). Historique et bibliographie. — Hippocrate a parlé de l'ascaride lombricoïde ( Ixp.iv8a; crpo'YpXaç) et de l'ascaride vermiculaire (aosapi^c?) (aph. 3, 26, éd. cit.} sect. vu, p. 347 ). Il dit que l'on trouve dans l'intestin rectum des ascarides , et il donne le nom de aG/capt^w^ss; aux hommes atteints d'affection vermineuse (De morb. mul., lib. 11, sect. v, p. 233; et in Coac. prœnot., sect. 11, p. 129). Il croyait avoir remarqué que ces animaux tourmentaient plus les malades le soir qu'à toute autre époque de la journée (Epid., lib. n , sect. 1 ). Celse a très-bien décrit les vers lombrics de l'intestin ; il en traite surtout dans le livre iv (cap. xvu). Galien, dans ses Commentaires sur les aphorismes d'Hippocrate , prétend que les lombrics et les ascarides que l'on rencontre chez les juments sont dus à ce que les aliments n'éprouvent pas une assimilation convenable (comm. m, p. 49, n° 26). Cœlius-Aurelianus croit que la présence de ces entozoaires , vivants ou morts , peut se manifester par des selles blanches ou sanguinolentes (lib. iv, cap. vin, p. 533 et 543). Alexandre de Tralles en a donné une description assez complète. On trouvera aussi d'utiles renseignements, mêlés à des erreurs, dans un traité de Gabucinus Hiéron, intitulé : De lumbricis alvum occupanlibus , ac de ratione curandi eos qui ab illis infestanlur, commentarius (Lugd., 1549). Enfin on pourra consulter les traités

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qui suivent ; ils ne s'occupent pas d'une manière spéciale des ascarides lombricoïdes , mais la plupart en renferment une histoire complète : Essai sur les vers intestinaux, par Pierre-Théod. Dugas ( Montpellier, 1 798) ; Mémoire sur la classe des vers, et principalement sur ceux qu'il importe le plus de connaître en médecine, par J.-J. Virey ( dans Journ. de phys. de Delamétherie , t. iv; 1798); Brera, Traité des maladies vermineuses , etc. , trad. de l'italien , et augm. de notes , par Bartoli et Galvet neveu; Paris, 1804); Rudolphi (Entozoorum seu vermium intestinalittm histor. nat.; 1808). Dans cet ouvrage, qui a acquis une célébrité justement méritée , on trouve une bibliographie savante et complète de tous les ouvrages qui ont paru sur cette matière ; nous lui avons emprunté plusieurs passages de cet article. Toutefois nous devons prévenir que Rudolphi a envisagé l'histoire des lombrics , ainsi que celle des autres vers intestinaux , comme naturaliste , et non comme médecin : il existe fort peu de traités dans lesquels les lombrics aient été étudiés sous ce dernier point de vue.

Parmi les auteurs qui ont donné une description exacte du lombric , et de son organisation , nous citerons d'abord Tyson ( Lumbricus latus, or a discourse of the joint ed worm, etc., dans les Transact. philosoph. , 1683, p. 113 et 153); Redi Fr. Osscrvaz. intorno agli animali vivcnti che si trovano negli animali viventi, in-8 ; Venise, 1 741); Werner, qui l'a fait représenter dans des planches dessinées avec un grand soin ( Vermium intestinalium, prœsertim lœniœ humanœ , brevis expositio , in-8; Lips., 1786; et continuât, secund., 1786). Les planches ont été copiées par Jœrdens et Brera , et reproduites dans leurs ouvrages ( Brera , Traité des malad. verm., pi. v, et p. 49 et suiv.). Voyez aussi les articles Entozo aires (Dict. de méd. et chir. prat.) et Vers intestinaux An Dictionnaire de médecine : le sujet y est surtout envisagé sous le rapport de la symptomatologie et de la thérapeutique.

ASG1TE, s. f. , dérivé de a^o?, outre. <— Synon. franc, et étrang. — Hydropisie du bas -ventre , hydropisie du péritoine, ascite péritonèale , hydro-péritoine. Franc. — kawj-K. Grec. — Hydrops ventris, ascites. Lat. — Ascite, idropisia di basso ventre. Ital. — Ascitis, hidropesia de vientre. Esp. — Dropsy of the belly. Angl. — Bauchwassersucht. Ail. — IVaterzugt , buikwater. Hc-11.

Synonym. suivant l'ordre chronolog. — A.amj-f\ç, Gœlius-Aurelianus, Celsus, Plinius. — Ascites, Sauvages, Linnée , Vogel, Sagar, Gullen , Young, Pinel, Ploucquet, Darwin. — Hydrops abdominis, Good, Swediaur, etc.

Définition. — On désigne sous la dénomination

d' 'ascite une intumescence du ventre , qui résulte de l'accumulation dans la cavité du péritoine de sérosité en quantité variable. Quelques auteurs ont étendu cette dénomination à l'infiltration des parois du ventre , à l'amas de sérosité qui se fait dans les gaines aponévrotiques des muscles droits, ou entre les muscles abdominaux et la face externe du péritoine, ou bien à l'intérieur de la cavité abdominale , dans un kyste accidentel ou sous la membrane propre d'un viscère. Ils donnaient les épithètes de sous-cutanée , de vaginale , de péritonèale, d'enkystée, de viscérale, à ces prélendues ascites , qui sont trop différentes de l'ascite proprement dite pour porter la même dénomination.

Divisions. — Sauvages ( Nosol. méth. , t. h , p. 263; Venise, 1772) admet vingt-huit espèces d'ascite. 11 considère comme séreuse celle qui est déterminée par une liqueur lymphatique ; comme non séreuse celle qui résulte d'un épanchement de sang, de pus , de chyle , d'urine , etc. Cette sérosité est réputée par lui abdominale, quand elle se trouve épanchée dans la cavité même du ventre, et baigne les viscères qui y sont contenus ; il la considère comme non abdominale lorsque le liquide est enfermé dans un kyste à part , situé , soit au-dessous de la peau , soit entre les muscles , soit entre les feuillets du péritoine , soit dans le tissu de l'ovaire, soit dans la cavité utérine. On voit que la définition du mot ascite, qui a été adoptée par Sauvages, est peu restreinte, et qu'elle comprend une foule de maladies qui , dans l'état actuel de la science , ne sauraient faire partie de son histoire. Si l'on étudie la division adoptée par lui pour l'hydropisie ascite seulement, qui est constituée par un épanchement de sérosité dans le ventre, on y trouve les treize variétés qui suivent : 1 ° l'ascite ordinaire ; 2° l'ascite par obstruction des viscères ; 3° l'ascite par obstruction du foie ; 4° l'ascite par obstruction de la rate ; 5° l'ascite par engorgement strumeux des ganglions mésentériques ; 6° l'ascite par engorgement des ovaires ; 7° l'ascite qui succède aux pertes de sang; 8° l'ascite qui résulte des exanthèmes cutanés ; 9° l'ascite arthritique ; 1 0° l'ascite artificielle ; 1 1° l'ascite scorbutique ; 12° l'ascite fébrile ; 13° l'ascite chaude.

Cette simple énumération nous dispensera, ce semble, de discuter longuement une semblable division. Plusieurs des variétés admises par Sauvages sont indiquées comme dérivant d'une altération particulière des viscères ; d'autres sont rattachées à des modifications du sang ; certaines émanent d'une perversion fonctionnelle. Ces espèces sont d'ailleurs trop multipliées , et plusieurs d'entre elles pourraient avec avantage être réunies dans la même description.

Cullen (Synop. nos. met., t. u, p. 280; Édimb., 1795) admet deux formes principales d'ascite, l'une qui est abdominale , l'autre qui est enkystée. Pour lui , l'ascite abdominale est celle qui entraîne une intumes-

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cence égale de tout le ventre, avec une fluctuation assez manifeste. Gullen reconnaît l'existence des variétés qui suivent : A. l'ascite par obstruction des viscères, qui comprend l'ascite par engorgement du foie, de la raté , l'ascite scrofuleuse , l'ascite artificielle ; B. l'ascite par débilité, qui comprend l'ascite exanlhématique, arthritique, fébrile et scorbutique; G. l'ascite par ténuité du sang, qui comprend toutes les hydropisies abdominales qui surviennent après les pertes de sang. Gullen établit, en outre, que l'ascite peut varier suivant la nature du liquide qui constitue I'épanchement , et être purulente, urineuse, chyleuse ou huileuse. Une semblable exposition des faits qui se rattachent à l'étude de l'ascite par Gullen , l'appréciation de la division adoptée par Sauvages , qui a tant d'analogie avec celle-ci , feront comprendre au lecteur les vices de l'arrangement employé par Gullen. D'autres tentatives du même genre ont été faites sans plus de succès.

On a voulu n'introduire que les différences qui suivent dans l'étude des diverses formes d'ascite (Dict. des se. méd., t. n, p. 354); on a admis une ascite idiopathique, qui ne reconnaît pour cause qu'une lésion essentielle dans les fonctions des vaisseaux exhalants et absorbants , et une ascite symptomatique , quand la lésion de ces mêmes fonctions est le résultat de quelque maladie organique du bas-ventre et de la poitrine : mais bientôt on a reconnu qu'une semblable distinction était sans utilité.

Le docteur Good (The Study of med., vol. v, p. 413 , 2e. éd. ; Lond., 1825) avance qu'elle offre les trois variétés suivantes : l'hydropisie abdominale atonique, qui est précédée par une débilité générale de la constitution ; l'hydropisie abdominale parabysmique, de irapaëuM, engorger, qui est précédée ou compliquée de l'engorgement, de l'hypertrophie de l'un ou de plusieurs des organes contenus dans la cavité abdominale ; enfin l'hydropisie abdominale métastatique, qui succède à la rétrocession de la goutte, des exanthèmes, ou de toute autre affection cutanée. Cette division ne comprend point au nombre des hydropisies abdominales l'ascite idiopathique aiguë, et paraît défectueuse en ce point.

Boisseau (Nos. org., t. n , p. 28 ; Paris, 1828) considère que l'accumulation de la sérosité dans la cavité du péritoine a lieu à divers degrés dans quatre cas différents : 1° par l'effet de l'inflammation aiguë ou chronique de cette membrane ; 2° par suite de l'inflammation chronique et de la dégénérescence d'un des viscères qu'elle revêt; 3° par l'obstacle qu'apportaient à la circulation les maladies du cœur et des gros vaisseaux ; 4° par suite de l'hydropisie de la plèvre, du péricarde, ou du tissu cellulaire général. Boisseau ne tenait pas compte de l'influence des altérations du sang sur là production de l'ascite , et

en ce sens encore ne présentait qu'un tableau imparfait de cette maladie.

M. Bouillaud (Dict. de méd. et de chir. prat., t. m, p. 526) reconnaît l'existence d'une ascite active, aiguë , sthénique , qui résulte , soit d'une irritation directe ayant son siège dans le péritoine, soit d'un obstacle au cours du sang dans le système artériel ; une ascite passive, chronique , asthénique, qui est la conséquence d'un obstacle au cours du sang dans les ramifications ou le tronc de la veine porte. M. Bouillaud ne croit point devoir insister sur l'ascite par atonie des vaisseaux, par prédominance de la partie séreuse du sang , qui a été admise par des auteurs : comme ces conditions ne sont pas plus particulières à l'ascite qu'aux autres hydropisies , il se propose d'en discuter seulement l'influence en traitant des hydropisies en général; et arrivé à ce point (Dict. de méd., etc., t. x, p. 1 92), il ne se prononce pas, et paraît attendre de nouvelles recherches. 11 nous semble que M. Bouillaud ne fait pas la part assez large à cette dernière influence , et que peut-être il montre trop de scepticisme lorsqu'il révoque en doute les documents que possède la science. Nous devons à la vérité de dire que M. Dalmas observe la même réserve : « S'il ne s'agissait, dit-il, pour admettre cette variété, que de s'appuyer sur des autorités recommandables , il n'y aurait pas à hésiter ; cependant il faut convenir que ces autorités n'apportent pas toujours à l'appui des faits qu'elles citent toutes les garanties désirables....» Dans notre opinion , il est impossible de rejeter aujourd'hui , comme d'admettre aussi sans restriction ce qui a été écrit sur ce sujet ; attendons de nouveaux faits. Du reste, M. Dalmas (Die t. de méd., 2eédit. , 1833, t. iv, p. 200) admet quatre espèces d'ascite : sthénique, asthénique, mécanique, et avec altération du rein.

Le docteur Darwall (The Cycl. ofpract. med., 1. 1, p. 162; Lond., 1833) admet l'existence d'une ascite idiopathique et d'une ascite sympathique : l'une et l'autre sont susceptibles de présenter, soit l'apparence tonique , soit la forme asthénique.

Le docteur James Copland (A Dict. of pract. med., part, u , p. 627 ; Lond. , 1 835 ) divise ainsi le sujet qui nous occupe : l'ascite est, suivant lui, quant aux circonstances d'organisation au sein desquelles elle se développe, idiopathique ou primitive, consécutive ou métastatique , symptomatique ou compliquée; quant à l'état d'énergie vitale, d'action vasculaire que présente le sujet affecté, elle est aiguë ou sthénique, sub-aiguë, et chronique passive ou asthénique.

Nous adopterons une division analogue à cette dernière , et , après avoir présenté les généralités qui appartiennent à l'histoire anatomo- pathologique et symptomatologique de l'ascite , nous tracerons succès-

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sivement la description particulière de chacune des variétés qui suivent : 1° ascite idiopathique aiguë; 2° ascite idiopathique sub-aiguë ; 3° ascite idiopathique aslhénique ; 4° ascite consécutive, ou métastatique aiguë ou sub-aiguë ; 5° ascite symptomatique d'une inflammation péritonéale; 6° ascite symptomatique d'un obstacle à la circulation veineuse ; 7° ascite symptomatique d'une dégénérescence des reins; 8° ascite symptomatique d'un état séreux du sang.

Sans doute entre ces différents états pourrait-on rencontrer une analogie telle, que l'on s'étonnât des distinctions que nous avons établies. Nous avons prévu cette critique, et cependant nous n'avons point hésité à accepter cette division complexe, qui nous permet d'embrasser avec avantage l'étude de l'ascite dans ses moindres particularités et sans confusion. Autrement, et si nous voulions ne présenter qu'une division naturelle et tout à fait à l'abri de la critique , nous signalerions seulement trois espèces d'ascite : 1° une ascite par irritation sécrétoire, portant sur la membrane séreuse abdominale ; 2° une ascite par obstacle à la circulation veineuse dans les vaisseaux de la veine porte, ou même dans ceux de la veine cave ; 3° une ascite par modifications pathologiques dans les qualités du sang. Comme nous pensons qu'en adoptant cette division nous restreindrions beaucoup le sujet, et que notre intention , au contraire , est de l'envisager dans ses moindres particularités , pour le soumettre davantage aux exigences de la pratique , nous décrirons l'hydropisie abdominale dans les huit variétés que nous avons admises plus haut.

altérations pathologiques. — En abordant l'étude des lésions cadavériques qui résultent de l'hydropisie ascite, nous n'avons point la prétention de décrire chacune des altérations qui peuvent l'occasionner , de signaler , par exemple , les diverses altérations que présente la membrane séreuse péritonéale quand elle est enflammée , les granulations du parenchyme du rein qui occasionnent l'albuminurie et les suf fusions séreuses, les tumeurs diverses, les hypertrophies , les atrophies du foie , que l'on a considérées comme causes de l'ascite. Nous voulons seulement exposer les modifications qui ont été imprimées au péritoine par la sérosité qui distendait sa cavité , et les diverses qualités du liquide qui constitue l'épanchement.

Lorsque l'épanchement séreux date d'une époque un peu ancienne , la membrane séreuse qui recouvre la face interne de la paroi , comme celle qui revêt les viscères abdominaux , se présente avec un aspect tout singulier: elle est opaline, blanchâtre , lavée, comme macérée , et ressemble un peu par son aspect à cet état de la cornée transparente que présente un sujet mort qui subit déjà un commencement de putréfaction. Cette sorte de blanchissage des viscères contenus dans

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la cavité abdominale, dit M. Bouillaud (loc. cit., p. 524), est un fait tellement commun et si facile à observer, que l'on doit s'étonner qu'il n'ait pas encore été signalé par les auteurs. Le pathologiste que nous venons de citer semble attacher une certaine importance à ce fait d'anatomie pathologique ; aussi entre-t-il dans les détails descriptifs qui suivent : « La blancheur dont je parle paraît le plus ordinairement bornée à l'enveloppe séreuse des viscères abdominaux; néanmoins il m'a semblé quelquefois que le tissu du foie, de la rate, des intestins, etc., était lui-même sensiblement décoloré , plus pâle que dans l'état ordinaire ; ce tissu était pour ainsi dire macéré : cette expression n'a rien d'exagéré , les organes abdominaux offrant , dans les cas dont il s'agit , un aspect tout à fait analogue à celui qu'ils présentent lorsque , après la mort , on les a laissés pendant une journée macérer dans un vase rempli d'eau. Il y a plus : comme on n'ouvre ordinairement les cadavres que vingtquatre heures après la mort , on pourrait se demander si le phénomène d'imbibition et de macération qui nous occupe ne s'est pas effectué après la cessation de la vie. Pour résoudre complètement cette question , il faudrait que la police des hôpitaux permît d'ouvrir les cadavres à une époque moins reculée de la mort. Pour moi, je crois que le phénomène en question a du moins commencé pendant la vie. » Le docteur James Copland {loc. cit.; p. 605) a noté des faits analogues; il a remarqué que les membranes séreuses sont fréquemment épaissies et opaques , quelquefois ramollies, mais plus communément indurées. M. Dalmas ( loccit., p. 203) a vu à cette teinte blanchâtre se joindre des plaques irrégulières d'un blanc plus ou moins mat, et ailleurs , au contraire , des taches comme mélaniques : « Souvent, dit- il, nous avons vu le péritoine semé de petites productions pédiculées, membraneuses , minces et fort courtes , dont la nature ne nous paraît pas parfaitement déterminée ; enfin , en y regardant bien , dans le petit bassin surtout , de nombreuses adhérences celluleuses existent en des points où le péritoine a été naguère enflammé; elles gênent plus ou moins la dilatation ou le déplacement du rectum , des trompes , de la matrice , etc. »

Une autre modification qu'il est encore bien ordinaire de constater, c'est l'infiltration aqueuse du tissu cellulaire sous-séreux qui porte tantôt au-dessous du péritoine de la paroi, tantôtau-dessousdu péritoine viscéral. Cette infiltration contribue, ce nous semble , un peu à altérer la transparence de la membrane séreuse, et souvent elle paraît à elle seule constituer ce que l'on regarde , sans doute à tort , comme un épaississement de la membrane. Lobstein (Jnat. path., 1. 1, p. 185 ; Paris , 1 829) maintient cependant l'existence de cette altération. 11 dit : «Les membranes séreuses sont plus épaisses , plus denses ; leur surface interne est inégale,

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quelquefois injectée , d'autres fois noirâtre , et leur aspect ne ressemble pas mal à la face interne de ces vessies urinaires malades qu'on a désignées sous le nom de vessies à colonnes (ceci s'applique surtout au péritoine). » Les vaisseaux lymphatiques sont, dans quelques cas, notablement dilatés , comme Morgagni (lett. xxxyiii , § 1 3) en a fait la remarque.

D'autres altérations peuvent porter encore sur la membrane séreuse, elles appartiennent à une foule de maladies variées dont elle a pu être affectée. Le docteur James Copland ( loc. cit., p. 629 ) a signalé en quelques mots ces diverses lésions pathologiques , et comme nous ne pouvons prétendre en tracer bien complètement la description, nous nous bornons à traduire ici ce qu'il en dit. Quelquefois la tunique péritonéale est recouverte par une couche albumineuse ou mucoso-albumineuse fort mince ; dans d'autres cas, elle est ramollie , épaissie , blanchie et comme macérée; d'autres fois, granuleuse, infiltrée de tubercules (Bichat , Baron , Andral). L'épiploon quelquefois a presque entièrement disparu (Morgagni, Pezold, de ïïaën, etc.), ou bien il a été fortement entraîné vers l'estomac (Osiander, Copland , etc.) , ou encore il est adhérent en partie aux intestins , en partie à la paroi abdominale (Ribe , Andral , etc.), ou il offre des traces de suppuration , de l'épaississement, de l'induration (Stoèrck, Osiander, etc.). On l'a vu rempli de tumeurs stéatomateuses ou autres. Le mésentère prend part assez communément à ces altérations : les ganglions qu'il contient sont fréquemment engorgés ; on y a rencontré des tumeurs d'espèces variées, comme en témoignent les écrits de Tulpius , de Harder, de J. P. Frank, de Von Berger, d'Alix, d' Andral, de Copland et d'autres. Le pancréas a paru aussi hypertrophié et squirrheux; cependant il est assez rare qu'il subisse quelque changement d'organisation. Le foie est plus généralement affecté. On a trouvé la veine-porte obstruée par de la lymphe coagulée , les conséquences d'un travail inflammatoire, et même tout à la fois oblitérée : ces faits ont été recueillis par M. Reynaud. Quelquefois encore le tronc de ce vaisseau a paru comprimé par des tumeurs, la circulation interrompue à son intérieur par une atrophie, une hypertrophie ou une induration de la substance du foie, ou par une dégénérescence squirrheuse, granuleuse ou tuberculeuse de son tissu. Souvent , dans la vésicule du fiel ou dans les conduits hépathiques , on a trouvé des concrétions biliaires : on rencontre des faits à cet égard dans les écrits de Morgagni , d'Hoffmann , de Stoërck, de Marteau, et d'autres auteurs; quelquefois les mêmes réservoirs étaient distendus par une bile noire et épaisse, ou contenaient une petite quantité de bile muqueuse, pâle , ce qui a été signalé par les auteurs que nous venons de citer, et par Ridley, Pezold, Duverney, Yonge, et d'autres plus mo-

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dernes encore. Les reins ont subi aussi des altérations

clans leur substance. La rate très-fréquemment présente de l'hypertrophie , de l'induration , et d'autres lésions , durant le cours des hydropisies qui apparaissent dans les contrées d'un sol peu élevé, humides, froides et infectées de miasmes (Selle , Schenucker, Horn , Grottanelli et Copland).

Le fluide épanché varie notablement, et par sa quantité et par son aspect. On a trouvé jusqu'à cent livres de liquide, et même jusqu'à deux cents, emplissant le péritoine. Une observation rapportée dans le Mélange des curieux de la nature motive cette assertion {Hist. anat. de Lieutaud, lib. u, obs. 738). Mead rapporte ( Monit. et prœcept. med. ; Paris , 1 757 , p. 90) qu'une dame vécut pendant six ans et sept mois , affectée d'une hydropisie ascite , et que , durant cet espace de temps, on lui tira mille neuf cent vingt livres de liquide par l'opération de la paracentèse. Cette dame ordonna dans son testament , que la circonstance extraordinaire que nous venons de rapporter fût transmise à la postérité par une inscription gravée sur sa pierre tumulaire. On y lisait : a Hère lies dame Mary Page, relict of sir Gregory Page Baronet. The deparied this life Mardi jv. MDCCXXFIII, in the LV1 year of her âge. In LXV1I monlhe she (vas tapped LXVI limes, had taken away CCXL gallons ofwater, wilhout ecer repining at her case, or ever fearing the opération.» Mais, sans citer des faits si extraordinaires, et que, au dire de Portai (Jnat. méd., t. y , p. 1 1 3 ; Paris , 1 803) , on pourrait révoquer en doute, on peut avancer qu'il n'y a rien de plus commun que de trouver dans le sac du péritoine vingt-cinq , trente , quarante , cinquante {Acad. des se, pour l'année 1700) pintes d'eau, mesure de Paris. D'autres fois le liquide épanché est en petite quantité , et pèse au plus quelques livres.

Le fluide épanché varie encore beaucoup , quant à sa couleur, à sa limpidité, etc. Tantôt il est incolore comme l'eau la plus pure , tantôt il offre une teinte légèrement jaune , un peu verdâtre ; rarement il est lactescent, brunâtre , rouge de sang. 11 ne présente l'aspect du pus que par suite d'une péritonite, le plus ordinairement , mais dans ce cas il est peu abondant. Souvent , au milieu de ce liquide , on voit nager des flocons blancs albumineux, plus ou moins concrets; quelquefois des filaments comme glaireux. Sa consistance est rarement tout à fait aqueuse ; le plus ordinairement il présente un peu de concentration, et adhère légèrement au doigt, prenant la consistance oléagineuse, adipeuse, gélatineuse, etc.. Son odeur, dans les cas simples , est tout au plus fade , quelquefois nulle ; mais dans d'autres cas , et surtout quand il y a quelque grave complication , elle est infecte et susceptible de prendre différents caractères. 11 est

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quelques modifications dans l'état des organes, qui surviennent comme conséquences de l'épanchement ascitique : les muscles de la paroi abdominale , longtemps distendus, sont souvent pâles, amincis, atrophiés, flasques; les téguments du ventre sont pâles, tendus, comme amincis et éraillés en certains points, ce qui semble tenir à des ruptures partielles du chorion; le tissu cellulaire sous-cutané a entièrement disparu à cet endroit , ou bien est réduit en lamelles fort minces.

On trouverait, dans les observations qui appartiennent à divers recueils, de nouvelles particularités à rappeler en ce lieu ; nous ne voulons point ajouter cependant à ce qui a été précédemment exposé, et passons outre à la description générale des caractères de l'ascite.

Sfmptomatologie. — Si l'on fait abstraction des diverses modifications qui donnent lieu à l'hydropisie du péritoine , si l'on envisage cette affection à la manière des anciens auteurs qui en faisaient un individu pathologique , on peut, dans une description générale, embrasser les principaux traits qui la caractérisent.

Lorsque le péritoine reçoit en sa cavité une certaine quantité de liquide , la forme du ventre est altérée. Sa paroi se distend toujours vers les régions qui sont dans une situation déclive : si le malade est couché sur le dos , la région des flancs s'élargit, la paroi abdominale se déprime antérieurement ; si le malade repose sur le côté ,; le ventre est saillant , surtout vers les parties sur lesquelles il s'appuie ; si le même individu est assis ou debout , vers l'hypogastre et les régions iliaques on peut observer une saillie plus ou moins notable, qui, dans la station régulièrement droite, est également prononcée d'un côté et de l'autre. Cet affaissement de la paroi abdominale vers les parties déclives , cette sorte de tiraillement qu'elles subissent vers les régions élevées , simulent assez bien les changements que la peau d'une outre subit en raison de l'abondance du liquide qu'elle contient, et c'est sans doute à cette circonstance que l'hydropisie du péritoine doit le nom ^ascite, qui lui a été donné.

Il est deux cas, cependant, où ces changements dans la forme du ventre n'ont pas lieu : si l'épanchement séreux s'effectue tout à coup chez un sujet jusqu'alors non affecté^ d'intumescence du ventre , ou bien si le liquide épanché est fort abondant , les changements que le ventre éprouve dans sa configuration diffèrent de ceux que nous venons de décrire.

Si l'épanchement péritonéal se fait avec une grande rapidité , le ventre , tout à coup distendu , se trouve porté en avant; les parois musculo-membraneuses réagissent contre l'effort intérieur qui les écarte, et dès lors la saillie est surtout prononcée dans les points Où l'épaisseur de l'enveloppe abdominale est peu con-

sidérable , vers l'ombilic et vers la ligne médiane qui correspond à la ligne blanche.

Lorsque l'hydropisie est devenue fort considérable, la paroi du ventre , qui d'abord était flasque et fluctuante, se distend, durcit, les téguments s'amincissent , pâlissent , et acquièrent tout à coup une apparence lisse fort singulière. Nous avons eu occasion d'observer à la clinique de M. Rostan un phénomène curieux , et qui a passé , ce nous semble , inaperçu pour la plupart des observateurs : chez un malade fort âgé , qui succombait aux progrès d'une hydropisie ascite symptomatique d'une altération survenue dans les organes du ventre, !e tissu de la peau n'avait point échappé à la diathèse séreuse ; le derme paraissait infiltré de sérosité, de sorte que la plus légère pression faite avec l'ongle , sur la peau du ventre et de la poitrine , y creusait un sillon plus ou moins profond , semblable à celui que l'on pourrait déterminer dans une pâte molle , mais qui différait de celui-ci en ce sens que rapidement ce sillon était effacé par le retour du liquide dans les parties qu'il occupait d'abord. Ge phénomène de l'œdème du tissu de la peau nous a paru être assez rare pour mériter une mention particulière. La pression intérieure porte sur tous les points qui limitent la cavité abdominale , et comme il en est quelques-uns qui présentent moins de résistance , ils fléchissent sous le poids de la tension intérieure qu'ils éprouvent. L'ombilic acquiert alors un volume assez considérable : il se présente en relief sur la paroi du ventre, et contient une assez grande quantité de liquide. Souvent la tension est tellement prononcée au niveau de la cicatrice ombilicale, qu'une rupture s'effectue, et que le liquide s'épanche avec rapidité.

Tandis que les enveloppes extérieures du ventre subissent cette tension intérieure, le diaphragme est refoulé vers la poitrine , les cartilages de prolongement des côtes s'écartent sensiblement, et forment une vous-sure fort appréciable à la vue , au toucher et à la mensuration.

Par ce qui précède , il est facile de prévoir que l'ascite se révèle au médecin par une modification notable dans le volume du ventre. Ce changement est d'ordinaire d'autant plus prononcé , que le corps du sujet hydropique est atteint lui-même d'une émaciation plus profonde. On fera toujours bien de s'assurer, par la mensuration , de l'augmentation de volume du corps à la partie inférieure et moyenne du tronc. Lorsque, à l'aide d'un semblable examen, on est arrivé à des mesures précises , on peut facilement juger, soit des progrès du mal , soit de sa tendance à la résolution. Souvent , cependant, par la simple vue, on peut juger du volume du ventre en tenant compte de la saillie que la paroi abdominale fait sur la cage osseuse du thorax ; et plus d'un praticien s'en tient à ce seul caractère pour juger des changements qui survien-

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lient dans la quantité du liquide épanché. Quand on apprécie les changements qui surviennent dans le volume du ventre, il faut tenir compte de l'état de la paroi abdominale : souvent , en effet , le tissu cellulaire sous-cutané s'imprègne d'une certaine quantité de sérosité qui augmente le volume des parties , et souvent encore en altère la forme.

La densité du ventre s'accroît toujours en raison de l'accumulation du liquide qui constitue l'ascite : à un degré fort avancé , la paroi abdominale est fort dure et résistante ; elle ne cède en rien à la pression du doigt, et se manifeste avec plus d'énergie que dans les cas où des gaz, des matières molles viennent à s'accumuler dans les organes intestinaux.

Depuis longtemps on a indiqué, comme procédé pour mettre en évidence l'hydropisie abdominale , le phénomène de la fluctuation ; on a même attaché tant d'importance à ce signe, que plusieurs, à l'exemple de Sauvages , l'ont fait entrer dans la définition de cette maladie {gravis et fluctuosa abdominis inlumescentia). Pour percevoir cette fluctuation, on fait usage de procédés différents : «Dans le cas d'épanchement considérable , si l'nne des mains est appuyée contre le flanc du malade, et que l'on percute avec l'autre main un point du flanc opposé , on éprouve la sensation d'une fluctuation marquée. Le choc est transmis d'un côté à l'autre par la masse du liquide ébranlé , et la main qui est appuyée ressent la sensation d'un flot.» Mais ce signe, qui indique d'une manière si précise la présence d'un liquide , quand l'épanchement est considérable, n'a aucune espèce de valeur quand la sérosité n'existe encore qu'en petite quantité, et tant qu'en vertu de son poids elle s'amasse dans les points les plus déclives , sans distendre la paroi abdominale. Alors , pour percevoir la fluctuation, ce n'est plus d'un côté à l'autre qu'il faut chercher à la produire, mais dans le petit espace seul où l'on suppose qu'est rassemblé le liquide. Pour cela , on percutera avec l'indicateur d'une main, à deux ou trois pouces de celle que l'on tient appliquée; on peut même n'employer qu'une main, en percutant légèrement avec l'indicateur sur le point de la paroi abdominale compris entre le médius et le pouce. Il est vrai que ces procédés exigent beaucoup d'habitude. Nous sommes parvenus , en nous en servant, à reconnaître des ascites encore peu prononcées qui auraient échappé à l'autre méthode , et nous avons vu notre ami, M. le docteur Tarral, à qui l'on doit ces perfectionnements du diagnostic de l'ascite , en reconnaître de moins considérables encore : il faut donc se garder de négliger les moyens d'exploration à l'aide de cette percussion périphérique , comme l'appelle M. Tarral {Jour, hebd., n° 82) ; car on peut reconnaître non - seulement la présence du liquide dans l'abdomen , mais aussi son niveau , et apprécier

sa quantité et les progrès qu'il fait chaque jour» {Dict. de méd., loc. cit., p. 204).

La fluctuation est loin de donner, dans tous les cas, la certitude qu'on désire. M. Piorry {De la percuss. méd.; 1818, p. 176), après avoir présenté un relevé déduit des observations de M. Andral , arrive à cette conclusion : « Sur dix-sept observations d'épanchements abdominaux , six fois la fluctuation a été évidente; et alors on reconnaissait le liquide avec la plus grande facilité, parce qu'il y en avait beaucoup; six fois elle était obscure , ce qui veut dire qu'elle était plutôt soupçonnée que démontrée; cinq fois enfin, on ne la trouvait pas. Ce relevé est d'autant plus remarquable , qu'il se rapporte à des faits recueillis par un de nos observateurs les plus expérimentés.

«La fluctuation ne peut indiquer que des quantités de liquide considérables : quand il y a peu de sérosité , celle-ci occupe les flancs et l'excavation du bassin , et le flot ne peut être communiqué d'un côté à l'autre , parce que la saillie vertébrale est au milieu.

« Si le malade est assis , la fluctuation pourra quelquefois être reconnue, lorsqu'une main sera appliquée sur un des côtés du bas-ventre, et que l'autre frappera en sens opposé : mais ce résultat ne s'obtient encore que dans des épanchements portés trèsloin.

« L'anasarque , la flaccidité des parois abdominales, les intestins réunis en masse , une tumeur enkystée, rendent la sensation du flot inappréciable ou obscure : la fluctuation , souvent utile , est donc fréquemment insuffisante. Bien plus , elle est sujette à erreur : dans plus d'un fait que je pourrais citer , on admettait une ascite quand il s'agissait d'une pneumatose intestinale ou d'une tumeur enkystée...

«La fluctuation , auscultée à l'aide du stéthoscope, n;a conduit jusqu'ici qu'à peu de résultats : des boissons renfermées dans l'estomac ou dans les intesins pourraient donner lieu au bruit du flot communiqué à l'oreille...»

M. Piorry a insisté beaucoup sur les signes qui sont fournis par la percussion plessimétrique de la partie abdominale, dans les cas d'ascite. Voici comme il s'exprime à ce sujet {Du procédé opérât., etc.; Paris, 1831 , p. 138 et suiv.) : «Dès qu'on soupçonne un épanchement péritonéal , et même quand on n'a que de très-faibles raisons pour y croire , il faut percuter antérieurement la paroi du ventre. Si cet épanchement existe , et qu'il soit un peu abondant , on trouve vers l'ombilic plus de sonoréité que dans l'état ordinaire : c'est que les gaz intestinaux , plus légers, s'élèvent dans la portion du tube digestif située audessus de l'épanchement , distendent l'intestin et produisent ce résultat. Pour bien juger de l'élasticité et de la sonoréité , on percute d'abord légèrement , puis avec force ; on applique le plessimètre alternative-

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ment, d'une manière superficielle et profonde , et , dans ce dernier cas, on retrouve quelquefois à une certaine distance la matité propre à l'épanchement, éloignant ensuite, dans tous les sens, le plessimètre de l'espace très-sonore et très-élastique que l'on avait antérieurement trouvé, et le percutant en même temps, on arrive inférieurement à des points où se retrouvent et de la matité et un peu moins d'élasticité au doigt. C'est tout autour, et sur une ligne de niveau, que cette transition a lieu. Plus on explore inférieurement, et plus le son obscur et la résistance au doigt augmentent ; tout à fait en bas , ils sont portés au plus haut degré qu'un liquide puisse présenter ces caractères : c'est qu'à toute profondeur se trouve ici le fluide de l'ascite. Il n'en est pas ainsi sur les points qui remplissent l'espace situé entre le niveau supérieur et les parties les plus déclives ; de telle sorte que si l'on appuie le plessimètre , et si l'on déprime le liquide dans cet espace , l'instrument est en contact avec l'intestin, et donne lieu aux sons propres à celui-ci. C'est surtout près de la ligne de niveau qu'il faut tenir compte de ce fait; car si l'on applique le plessimètre avec un peu trop de force , on ne retrouve plus la matité de l'épanchement.

«G'est encore en n'appuyant la plaque d'ivoire qu'avec une extrême légèreté , et en donnant avec le doigt un petit coup sec et rapide , qu'on parvient à obtenir sur la ligne de niveau le bruit humorique qui se manifeste le plus souvent sur une très-grande partie des points où la couche supérieure du fluide touche à la surface extérieure de l'intestin qui surnage. Ces premières notions étant recueillies , il faut rechercher les signes qui résultent du déplacement du liquide.

«Après avoir bien constaté la position dans laquelle le malade est couché , afin de pouvoir le placer le lendemain dans une attitude absolument semblable, on marque avec la plus grande exactitude la ligne précise et de niveau qui sépare l'espace où le son tympanique se fait entendre , des points où la matité fait reconnaître le liquide. On fait alors coucher le malade sur le côté droit , on attend quelques instants pour donner le temps au liquide de descendre vers les parties déclives, car la présence des intestins ne lui permet pas d'y arriver sur-le-champ. Plusieurs secondes , une ou deux minutes même , se passent avant que cette accumulation ait eu lieu : plus l'épanchement est abondant, moins il est épais, plus les intestins sont libres , et plus facilement aussi le liquide parvient-il vers les parties déclives.

«Si l'explorateur, placé en face du malade, percute alors le côté du ventre sur lequel le toucher a lieu, il trouve la matité augmentée par en bas ; elle s'élève à une hauteur qui varie en raison de la proportion de l'épanchement : elle devient d'autant moins marquée , et le son de l'intestin se retrouve à une profondeur

d'autant moins considérable, qu'on percute à une élévation plus grande. La ligne de niveau se remarque enfin ; elle est parallèle à l'axe du tronc , et sur elle se manifeste souvent le bruit humorique. Si la quantité de liquide est portée assez loin, l'espace où antérieurement, lorsque le malade était couché sur le dos, se manifestait une résonnance tympanique , donne lieu à de la matité , et cela dans une étendue variable , toujours plutôt en bas qu'en haut. On note encore dans cette position du sujet la ligne de niveau qu'on a reconnue. C'est alors qu'on fait coucher le malade sur le côté opposé , qu'on observe les mêmes précautions , et qu'on obtient des résultats semblables, mais en sens inverse. Le côté d'abord mat est actuellement devenu élastique et très-sonore, et celui qui présentait le son tympanique et un léger degré de résistance donne lieu à de la matité. Pour dissiper tous les doutes , et pour ne pas commettre d'erreurs , il est bon de répéter deux ou trois fois les épreuves précédentes ; on peut aussi faire asseoir le malade, et l'on trouvera par en bas les caractères que , dans les positions sur les côtés , on rencontrait latéralement. »

Lorsque l'épanchement péritonéal est fort considérable , la paroi du ventre se montre fort amincie , et comme demi-transparente. Les veines qui s'y distribuent se dessinent en relief par des sinuosités plus ou moins nombreuses , et par une teinte bleuâtre , violacée, très-manifeste. M. Reynaud (loc. cit.) a signalé ce fait comme important : il annonce , dit-il , l'existence d'un obstacle au cours du sang dans la veine-porte. Cependant , au dire de M. Bouillaud , et comme le démontre l'observation journalière, le phénomène dont il s'agit peut se rencontrer dans des cas où le système de la veine-porte est parfaitement libre. La disparition du tissu adipeux qui appartenait aux enveloppes du ventre , l'amincissement et la tension des parties , doivent faire que les veines de la paroi s'y dessinent d'une façon plus évidente.

A mesure que la sérosité s'accumule dans la cavité du ventre , à mesure des accidents directs ou sympathiques s'éveillent , qui méritent de fixer l'attention du médecin.

La respiration devient difficile , car le foie , la rate et l'estomac , faisant place au liquide épanché dans l'abdomen, refoulent avec force le diaphragme en haut. La dyspnée est d'autant plus prononcée alors , que le sujet, par son décubitus, affecte davantage la position horizontale. S'il se tient assis , le liquide pèse sur les parties inférieures du ventre, ce qui permet au diaphragme de s'abaisser sans difficulté.

11 arrive quelquefois, sans qu'on puisse facilement expliquer ce phénomène, que les sujets ascitiques sont exposés aux palpitations du cœur, aux syncopes ; que chez eux, sans que d'ailleurs il y ait aucune modification appréciable des organes centraux de la circulation

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le pouls présente des intermittences , des inégalités. Si l'on veut remonter à la cause qui produit ce phénomène, on ne la trouve que dans un seul fait : le déplacement du cœur par suite de l'élévation du diaphragme. Nous ne saurions dire si cette seule influence suffit à l'explication du trouble fonctionnel que nous venons de noter.

Bordeu {OEuv. compl., éd. Richerand; Paris, 1 S 1 8, 1. 1, p. 372), dans ses recherches sur le pouls , a caractérisé ainsi les modifications qui surviennent dans la circulation, chez les sujets atteints d'hydropisie du ventre. «Le pouls, dit-il, est toujours inférieur dans ces maladies , à moins qu'il n'y ait un saignement de nez : le pouls est alors rebondissant , et évidemment pectoral lorsque la toux paraît , surtout s'il y a des crachats un peu cuits ; il devient irrégulier, et quelquefois intermittent lorsque le ventre coule. Au reste , le pouls conserve presque toujours un fonds de convulsion dans cette maladie; il se rapetisse singulièrement, et se durcit ordinairement quelques jours avant l'agonie. » Ces idées , basées plutôt sur des considérations théoriques que sur l'observation attentive des malades , n'ont plus cours dans la science.

La peau pâlit singulièrement chez les individus qui portent dans le ventre une accumulation considérable de sérosité. A cette pâleur vient se joindre une teinte pâle terreuse toute particulière , qui , jointe à la sécheresse du tégument externe, donne lieu à une expression particulière. Tous les organes pâlissent , en général , chez les sujets hydropiques , et les lèvres, et les caroncules lacrymales, etc.. Ces faits n'ont point échappé à l'attention des observateurs.

Il est rare que les fonctions de digestion n'aient point à souffrir d'un épanchement abondant de sérosité dans la cavité du ventre. Le plus communément l'ingestion des aliments , même sous un petit volume, occasionne un sentiment de pesanteur, de plénitude qui incommode beaucoup les malades. Les digestions sont longues et difficiles. La soif communément augmentée. Dans le plus grand nombre des cas , on observe de la constipation.

Les urines sont généralement peu abondantes , concentrées, fortement colorées en jaune, en jaune orangé, en jaune rougeâtre; quelquefois elles fournissent un dépôt sédémenteux assez abondant. Du reste , elles varient sensiblement quant à leur apparence , suivant la cause qui a présidé au développement de l'ascite, et à cet égard il serait difficile de rien avancer qui fût général. Quelquefois la miction est difficile, en raison de l'infiltration du prépuce qui se contournant en tirebouchon , et dépassant le méat urinaire , s'oppose au libre écoulement des urines.

Les différentes surfaces exhalantes, la peau en particulier, présentent dans les cas ordinaires une grande sécheresse. Plus l'exhalation séreuse est abon-

dante et active, plus la sécheresse de la peau est prononcée.

Les malades se plaignent presque toujours d'un sentiment de poids assez incommode, qui se manifeste vers la région hypogastrique , d'un tiraillement douloureux , dont ils rapportent le siège vers la région lombaire. Enfin , quelquefois , ils annoncent éprouver de l'engourdissement et des fourmillements dans les membres pelviens. M. Dalmas a , ce nous semble, parfaitement exposé l'état moral des malheureux qui sont en but au mal dont il est ici question. «Le malade , dit-il (loc. cit., p. 201), qu'il ait de la fièvre ou non, devient apathique, nonchalant; toute action lui est pénible, et il reste volontiers dans sou lit, se palpant sans cesse le ventre , tant il a peur d'être hydropique, effrayé qu'il est par l'état de ses pieds. »

Tel est l'ensemble des phénomènes qui caractérisent généralement l'ascite : nous ne pouvons entreprendre , sans entrer dans l'étude des formes particulières que nous avons admises, d'indiquer la marche de cette affection , ni sa durée, ni ses complications. Mais , sans quitter le point de vue général où nous sommes placés , il ne nous est point défendu d'envisager quelles sont les terminaisons principales de la maladie qui nous occupe.

Plusieurs cas se présentent au médecin , qui caractérisent la résolution de l'hydropisie ascite. 1° Le liquide épanché peut être résorbé progressivement , et lentement sans l'apparition soudaine d'aucun phénomène particulier; 2° l'hydropisie peut disparaître rapidement par suite d'un mouvement critique, occasionnant tout à coup des urines abondantes, des vomissements , une diarrhée séreuse , ou des sueurs copieuses qui marquent ou décident la disparition du liquide épanché ; 3° plus rarement l'ascite disparaît brusquement pour faire place à une autre hydropisie, et par une sorte de métastase ; 4° si l'épanchement péritonéal augmente chaque jour, la paroi abdominale subit une distension à chaque instant plus prononcée et il peut arriver que le liquide s'écoule tout à coup au dehors, par une rupture survenue en divers points qui limitent l'abdomen , et particulièrement vers la petite tumeur qui est formée aux dépens de la cicatrice ombilicale. En l'année 1836 , nous avons eu occasion d'observer, à la clinique médicale de M. Rostan, un homme qui affirmait avoir guéri ainsi d'une hydropisie ascite fort considérable , qu'il attribuait au mauvais régime que l'on subit dans les prisons. Ghez ce sujet, les téguments du ventre présentaient cet éraillement qui caractérise toute distension prononcée de la paroi de cette cavité , et la cicatrice ombilicale , un peu saillante , portait les traces assez manifestes d'une ouverture fermée récemment.

Il est rare que la résorption progressive du liquide épanché dans le ventre se fasse chaque jour avec la

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même activité. Lorsqu'une ascite tend vers la guérison, le médecin est pendant un long temps témoin d'alternatives nombreuses de diminution et d'augmentation dans les accidents. Ce fait mérite d'être signalé, car il conduit les praticiens à suivre avec une grande attention et une persévérance notable la marche de cette maladie. Souvent on ne peut prévoir le retour à un état meilleur que par la diminution de la sérosité qui engorge les membres pelviens. Cependant, bientôt le ventre paraît moins dur, ses parois se laissent plus facilement déprimer, il est sonore dans une étendue un peu plus considérable. Si le liquide diminue encore , la paroi abdominale devient bientôt flasque , et n'est plus tendue et saillante que dans les parties déclives. L'entière résolution du mal se fait longtemps attendre , et communément le ventre fait encore une saillie insolite , et semble empâté lorsque tous les autres caractères de l'ascite ont d'ailleurs disparu.

M. Andral (Clin, méd., t. m, p. 129) a insisté particulièrement pour démontrer l'existence du second mode de terminaison que l'on peut observer dans les hydropisies , et particulièrement dans l'ascite. Il dit : «De même que certains épanchements séreux se forment avec une grande rapidité , de même on voit plusieurs de ces épanchements disparaître quelquefois avec une remarquable promptitude. Il est des malades, chez lesquels, malgré tous les moyens employés , l'hydropisie est restée stationnaire pendant plusieurs mois; puis, tout à coup, sans que la thérapeutique paraisse souvent y contribuer en rien , la sérosité épanchée disparaît; on n'en trouve plus de trace au bout de très peu de jours; quelquefois même la résorption totale est encore plus prompte : nous l'avons vue, par exemple, commencer à se faire et s'achever en moins de vingt heures.»

Cette rapide résorption de sérosité est accompagnée de divers phénomènes, et produit divers résultats qu'il importe d'étudier.

La disparition brusque de l'hydropisie est tantôt précédée et accompagnée d'une notable amélioration dans l'état du malade; tantôt, au contraire, elle est comme le signal des accidents les plus fâcheux , et est suivie presque immédiatement de la mort.

Dans le premier cas (c'est celui que nous envisageons particulièrement comme le second mode de terminaison de l'ascite), en même temps que le liquide épanché se résorbe , différents flux séreux se manifestent... On lit dans Journal de Vandermonde, continué par Roux (Juil. 1762, t. xvu, p. 46 etsuiv.), une observation curieuse d'hydropisie ascite , qni guérit à la suite de vomissements et d'une diarrhée très-considérables. Dans l'espace de trente-six à quarante heures, la malade rendit plus de dix-huit pintes d'un liquide limpide à peine coloré. Dès qu'elle fut parfaitement revenue de cet accident fougueux , dit

l'auteur de l'observation, M. Monglet, on s'assura que ces évacuations prodigieuses avaient emporté toutes les eaux épanchées et extravasées. Le seul dérangement que la malade éprouva , fut un retard de quelques jours dans la menstruation, les règles furent aussi moins abondantes. Nous avons vu chez un malade un flux séreux intestinal se manifester en même temps que disparaissait un ascite. Tous les patriciens savent que des urines abondantes , et formées d'une grande quantité de sérosité, que des sueurs copieuses, coïncident souvent , comme cause ou comme effet , avec la disparition de diverses hydropisies. Rarement ces deux derniers flux existent-ils en même temps ; cependant , assez récemment , nous en avons observé un exemple chez un jeune homme qui présentait des symptômes locaux assez obscurs d'une maladie du cœur, et qui était atteint d'anasarque et d'ascite depuis plus de deux mois. La peau était habituellement sèche, les urines rares et sédimenteuses. Tout à coup , et simultanément , des sueurs très-abondantes s'établirent, et une grande quantité d'urine séreuse fut évacuée. Cette double exhalation dura trois jours, et pendant cet intervalle de temps le liquide de l'hydropisie fut complètement résorbé.

Dans d'autres circonstances , ce liquide se résorbe sans qu'on observe en même temps aucune évacuation insolite. Que devient alors la matière de la sérosité ? Elle reste mêlée au sang, tandis que dans le premier cas elle semble s'en séparer à la surface de la peau , et dans le parenchyme des reins.

Deux cas peuvent encore ici avoir lieu , la sérosité résorbée sera dépensée par l'exhalation pulmonaire, cutanée , etc.. , et par un mouvement peu prononcé , ou elle se portera vers une autre séreuse, et donnera lieu à une nouvelle hydropisie. Cette circonstance constitue le troisième mode de terminaison par nous indiqué.

M. Andral (Clin, mèd., t. m, p. 191) s'occupe encore de mettre en évidence ce fait. Quelquefois , dit-il, en même temps qu'une cavité séreuse se vide du liquide qui y était accumulé , une autre cavité séreuse devient le siège d'une nouvelle hydropisie; et ce qu'il y a de remarquable , c'est que cette espèce de métastase s'opère quelquefois sur celles de ces cavités qui se remplissent le plus rarement de sérosité.

L'ascite peut encore guérir, avons nous dit, par l'ouverture spontanée de l'abdomen, et à ce sujet nous avons mentionné un fait qui se présenta naguère à notre observation. Morgagni (De sed. et caus. morb. Epist., xxxvm, gxxxn et seq.) a traité ce sujet avec quelque développement. Il a vu un enfant qui fut guéri deux fois d'une ascite , par l'évacuation spontanée d'une grande quantité d'eau. Suivant cet auteur, Beniveni et d'autres pathologistes , cités par Donatus (De med. hist. mirab., liv. iv, cap. xxi) et

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par Gabelchover (Sect. hac seputchr. in schol., ad § i , obs. 6) , ne sont pas les premiers qui aient vu l'ombilic s'ouvrir par l'impulsion d'une quantité énorme d'eau, et la guérison de l'ascite s'opérer par la sortie de celle-ci ; les anciens l'observèrent aussi , et ils remarquèrent que ceux chez qui toute l'eau sortait en même temps mouraient, tandis que quelques-uus de ceux chez qui elle sortait peu à peu ou par parties guérissaient.

Parmi les complications qui chaque jour surviennent durant le cours de l'hydropisie ascite , les unes semblent pouvoir se manifester indistinctement dans chacune des formes que nous avons admises , les autres appartiennent plus particulièrement à telle ou telle variété. 11 en est que l'on rencontre si communément, qu'elles peuvent être considérées comme essentielles. Ici, nous nous occuperons seulement de ces complications qui caractérisent tous les cas.

Chez un grand nombre de sujets ascitiques, les jambes se tuméfient par un œdème du tissu cellulaire sous-cutané vers leurs extrémités inférieures. Cette infiltration, dont la propagation a été décrite ailleurs ( voyez Anasauque ), s'étend souvent à des régions plus pu moins éloignées du lieu qu'elle envahit d'abord : les cuisses, le scrotum, les téguments de la verge, la paroi abdominale , la paroi thorachique, le visage, les mains , les bras , sont affectés de cet œdème , ce qui vient ajouter au malaise que l'affection primitive occasionnait d'abord isolément.

Lorsque le ventre est fortement distendu en avant, et surtout quand les malades , durant le jour, se tiennent habituellement debout , des douleurs surviennent dans la région lombaire : elles présentent souvent une intensité fort prononcée , et semblent sympathiques en un grand nombre de cas du tiraillement que la paroi du ventre subit par le poids du liquide qu'elle renferme.

A cette époque de la maladie , une grande dyspnée se manifeste encore; le diaphragme, étant fortement refoulé vers la poitrine , ne s'abaisse point à chaque mouvement d'inspiration : l'introduction de l'air dans la cavité pulmonaire n'a lieu que par l'élévation et l'écartement des côtes ; aussi voit-on des malades qui ne peuvent respirer que dans la position assise , et qui bien souvent sont en butte à de véritables accès de suffocation.

Le cours des matières intestinales est suspendu par la compression sans doute que subissent les anses intestinales , compression due à l'épanchement considérable du liquide qui a envahi la cavité du péritoine. C'est encore à la même cause qu'il faut rattacher la difficulté avec laquelle les malades peuvent accepter une graude quantité d'aliments ou de boissons. Chez eux, bien que quelquefois l'appétit persiste encore comme dans l'état de santé , l'alimentation ne peut

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être que fort minime en raison même de la gêne qui accompagne un repas un peu copieux.

Les diverses complications que nous venons de signaler se rencontrent dans la plupart des cas d'ascites qui ont acquis un certain degré de développement; pour la plupart , elles peuvent être expliquées comme phénomènes purement et simplement physiques ; l'anasarque cependant résulte d'influences assez complexes, tantôt de la compression que subissent les veines des membres pelviens à leur entrée dans l'abdomen par le fluide qui y est épanché, tantôt des phénomènes de dyspnée qui surviennent à un assez haut degré , enfin , de cet état de cachexie qui complique toute affection un peu grave , capable de troubler la plupart des fonctions de nutrition. Dans quelques cas particuliers que nous étudierons plus bas , l'anasarque est un effet de la cause même qui a déterminé l'ascite.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'ascite comprend la distinction des différentes intumescences qui portent sur le ventre, puis la distinction des diverses espèces que nous avons précédemment énumérées.

Nous devons d'abord traiter du diagnostic de l'ascite en général, ensuite nous aborderons l'étude de chacune des espèces , et nous les distinguerons d'après les divers points de vue qui constituent leur histoire.

En observant les malades avec une attention suffisante, dit M. Bouillaud (loc. cit., p. 531 ), on parviendra seulement à distinguer l'ascite de toute autre maladie dans laquelle l'abdomen peut avoir augmenté de volume. M. Bouillaud énumère ici les différentes affections qui peuvent simuler l'ascite; nous pensons que , dans le diagnostic , il convient de fixer son attention sur la tympanite, l'hydropisie enkystée de l'ovaire, l'hydropisie utérine, autrement dite, hydrométrie, l'hydropisie enkystée du ventre, la grossesse, la rétention d'urine avec intumescence de la vessie , car ces maladies peuvent être confondues avec celle que nous étudions.

La percussion immédiate ou médiate conduit parfaitement à reconnaître les signes distinctifs de l'ascite et de la tympanite. Dans ce dernier cas, en frappant sur la paroi du ventre , on produit un son clair, parfaitement distinct, quelquefois également prononcé en tous points de la paroi, d'autrefois plus intense en un lieu qu'ailleurs. Cette sonoréité particulière est aussi marquée vers les parties déclives que supérieurement : elle est d'autant plus évidente, que les parties sous-jacentes sont plus tendues, plus rénitentes, et souvent même c'est à l'endroit où une tumeur ronde , allongée , de forme variée , se dessine notablement , que le bruit tympauitique est plus intense. Cette sonoréité est , du reste , susceptible , par le seul mouvement des intestins, de se déplacer sans que d'ailleurs le malade change en rien son attitude :

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ie plus ordinairement elle persiste au même lieu , quelle que soit la situation affectée par le malade. Ce signe , dont nous venons d'apprécier la valeur, n'est point le seul que l'on puisse invoquer pour le diagnostic dont il s'agit : la configuration du ventre, l'absence de toute fluctuation, la non-infiltration des extrémités inférieures ; enfin , l'histoire de la maladie , le résumé des principaux symptômes, suffiraient pour différencier la tympanite et l'ascite , si les signes soumis par la percussion n'étaient point d'ailleurs si précieux.

Pendant longtemps on a trouvé difficile le diagnostic de l'ascite et de l'hydropisie enkystée des ovaires. M. Rostan (Noue, journ. de méd., t. m, p. 215) a le premier, ce nous semble, indiqué le moyen de distinguer ces deux affections , s'appuyant sans doute sur le fait déjà signalé par J.-P. Frank , qui avait remarqué que, dans l'ascite, les intestins se trouvent vers l'ombilic, et qu'on peut les y découvrir à l'aide de la percussion. Voici comme il s'exprime à ce sujet (Trait, de diag., etc., t. i, p. 492, 1826) : «Dans l'exploration des hydropiques, en opérant la percussion de l'abdomen afin de produire la fluctuation du liquide , nous ayons remarqué , ainsi que tous les médecins, que, dans l'ascite, cette percussion, faite à la partie la plus éminente, donnait lieu, la plupart du temps, à un son semblable à celui de la tympanite; il nous a été facile d'en conclure que les intestins, distendus par du gaz, flottaient au-dessus du liquide où leur pesanteur spécifique les forçait de remonter. Ayant eu souvent occasion de faire le même examen sur des personnes affectées d'hydropisies enkystées, dont le développement était considérable (car ce n'est qu'alors qu'il peut exister quelques doute sur la nature de la maladie ) , nous avons observé , au contraire , que la fluctuation était très évidente à la partie la plus saillante de l'abdomen , tandis que le son du météorisme avait lieu sur les côtés, parties les plus inférieures, le malade étant couché sur le dos. Ce phénomène se conçoit encore parfaitement si l'on réfléchit que la tumeur, en se distendant outremesure , refoule sous elle et sur les côtés toute la masse intestinale...

«11 est des cas où le signe dont nous venons de parler est en défaut ; d'abord il peut se faire que les intestins ne soient pas distendus par du gaz, et dès lors il est impossible de s'assurer du lieu qu'ils occupent dans l'une comme dans l'autre espèce d'hydropisie. 11 peut arriver aussi qu'il y ait dans l'hydropisie ascite une si grande quantité de fluide , que le mésentère ne soit plus assez étendu pour permettre aux intestins de flotter à la surface du liquide ; en second lieu, les intestins, refoulés par la tumeur enkystée, peuvent retomber sur le devant du kyste , ainsi que nous en avons vu un exemple, et en imposer par une ascite : ces cas exceptionnels n'empêchent pas que le

moyen que nous venons de signaler ne soit utile danà la majorité des cas. »

M. Piorry a développé de la manière suivante les faits qui se rattachent au diagnostic de ces deux hydropisies : « 1° Dans l'hydropisie enkystée, la tumeur n'occupe pas toujours la partie déclive ; et si elle est plus basse qu'une portion des intestins , presque constamment quelques anses de ceux-ci lui sont inférieurement placées. 2° Ordinairement fixe, quelquefois mobile, la tumeur peut bien, dans quelque cas, se porter à droite ou à gauche, suivant la position du tronc sur tel ou tel côté; mais alors des portions d'intestins, pressées par le kyste, restent encore à la partie déclive. 3° La tumeur est limitée supérieurement par une surface arrondie, irrégulière et non de niveau, au-dessus de laquelle se trouvent soit l'estomac , soit les intestins. 4° Si la tumeur s'est développée à droite, les intestins sont situés à gauche , et il peut arriver , quoique rarement, qu'il n'y en ait pas du tout à droite : c'est ce qui a lieu pour les kystes de l'ovaire qui ont acquis un grand volume. 5° Le son que fournit la percussion du kyste est beaucoup plus mat que celui de l'ascite ; il a de l'analogie avec le bruit auquel donne naissance le foie médiatement percuté; il n'est pas sec ou ostéal quand les parois de la tumeur sont molles ou dépressibles. 6° On trouve, tantôt dans toute la partie sous-jacente à la tumeur, d'autrefois sur quelques-uns de ces points seulement , une résonnance intestinale ou stomacale en rapport avec telle ou telle portion du tube digestif. 7° Quelquefois le son mat , auquel donne lieu la percussion du kyste, se trouve dans un espace situé au-dessus de tous les autres points de l'abdomen, où les intestins et l'estomac donnent lieu au bruit tympanique. 8° Si des organes creux contenant du gaz sont au-dessus de la tumeur , ce n'est pas sur une ligne de niveau que l'on rencontre les différences du son clair au son mat. 9° Des changements alternatifs de position sur le côté droit et sur le côté gauche n'empêchent pas que sur les mêmes points on continue à obtenir le son tympanique. 10° Si les parois du kyste sont trèsminces, le fluide qui s'y trouve est très-clair; enfin, si des anses d'intestins touchent aux parois du kyste , le bruit humorique pourra être obtenu. 11° Si le kyste est recouvert par beaucoup d'intestins , la dépression plus ou moins profonde des parois avec le plessimètre fera obtenir un son mat sur le sommet de la tumeur; sur les côtés de celle-ci, une résonnance tympanique se fera entendre à une grande profondeur. 1 2° Le côté vers lequel les intestins se trouvent placés indique que la tumeur a son siège sur le côté opposé. »

Si l'on rapproche ces caractères indiqués par M. Piorry de ceux que nous avons donnés plus haut , en traitant de la symptomatologie de l'ascite , il est

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facile dé constater que, par des différences nombreuses, l'ascite peut être distinguée de l'hydropisie enkystée.

L'hydrométrie est une affection assez rare : c'est pourquoi, sans doute, on a généralement négligé , en étudiant le diagnostic de l'ascite , de comprendre, avec les maladies qui peuvent la simuler, l'hydropisie de la matrice. Le diagnostic de ces sortes de cas , suivant madame Boivin et M. Dugès (Tr. prat. des mal. de l'utérus, t. i, p. 258, 1833) peut offrir quelques difficultés ; il est d'autant plus facile de tomber dans l'erreur à cet égard, que l'hydrométrie ne se montrant pas communément , on n'en soupçonne pas l'existence ; toutefois l'obscurité de la fluctuation , qui reste bornée à la région hypogastrique, et ne s'étend point dans les fosses iliaques : la lenteur avec laquelle le mal se développe , le peu d'altération que subissent les fonctions nutritives, la suspension des règles, un sentiment de pesanteur vers le rectum , la vessie et les parties environnantes , et mieux encore , la destruction de la matrice reconnue par le toucher vaginal, doivent écarter l'idée d'une hydropisie ascite. Ces différents signes méritent d'être pris en considération.

L'hydropisie enkystée du ventre provient tantôt de kystes qui adhèrent à la rate, au foie, tantôt de sacs plus ou moins spacieux, formés aux dépens de la grande cavité du péritoine , par des adhérences contractées entre deux feuillets de cette séreuse ellemême. Entre ces particuliers états et l'ascite , il existe des différences assez tranchées qui portent surtout sur le mode de développement de l'engorgement du ventre. Quand un kyste appartient à la rate ou au foie, il constitue toujours dans l'abdomen une tumeur parfaitement circonscrite qui se développe tantôt à droite, tantôt à gauche, et occupe toujours les parties supérieures du ventre , quelle que soit d'ailleurs l'attitude du malade. Cette circonstance facilite la distinction de l'ascite et des kystes dont il est question. Suivant M. Daluias (Dict. de méd., 2e édit. , t. vi, p. 296 ), une maladie qu'il est bien plus facile de confondre avec l'hydropisie ascite , c'est l'hydropisie enkystée du péritoine , maladie fort rare , surtout chez l'homme , mais dont on trouve dans les auteurs des observations incontestables. Dans cette espèce d'hydropisie le liquide s'est amassé dans un vaste kyste , étendu quelquefois de l'appendice xyphoïde au pubis, et d'un hypocondre à l'autre; tous les phénomènes de distension , de fluctuation , dus à la présence d'un liquide , se passe pendant le cours de cette affection comme dans l'ascite, et l'erreur est facile. 11 est vrai que , pour éclairer ce diagnostic , on a dit que l'hydropisie enkystée du péritoine a un développement très-lent , que la tumeur se porte plus en dehors que l'ascite, qu'il y a moins de gêne dans la respiration, moins d'altération dans les traits , que l'urine est plus

abondante , etc.. Ces signes ont bien quelque valeur, mais seuls ils ne suffiraient pas pour éclairer le praticien : heureusement que la percussion peut être ici d'un grand secours. En effet , elle montre qu'il n'y a pas déplacement des intestins comme dans l'ascite ; on sait bien le parti que l'on doit tirer de cette circonstance.

L'augmentation du volume du ventre que l'on observe dans la grossesse peut faire confondre l'hydropisie ascite avec cet état. Le médecin évitera cette erreur en insistant sur les caractères suivants : les modifications que présente au toucher le col utérin , le poids et l'augmention de volume de la matrice , la conservation de la santé, l'augmentation de volume, la fermeté des mamelles, la coloration foncée du mamelon , tous caractères qui appartiennent à l'état de grossesse ; puis à une époque avancée , les signes fournis par l'auscultation , le ballottement. 11 arrive quelquefois que, pendant la grossesse, une hydropysie ascite se développe. Cette maladie entretient la femme affectée dans un état d'anxiété continuelle : la suffocation est imminente. C'est ordinairement au sixième mois que les symptômes prennent un caractère effrayant. Suivant M. Olivier (Arch. gén. de méd., 1824, t. vi, p. 279) cet accroissement marqué dans les accidents pathologiques résulte de l'accroissement plus rapide que prend à cette époque l'organe utérin dont le fond s'élève à deux pouces au-dessus de l'ombilic. Quoi qu'il en soit , l'accumulation de sérosité , qui jusque-là avait été peu sensible, distend l'abdomen outre mesure, de manière que les hypocondres sont singulièrement élevés et tuméfiés , l'ombilic saillant. On observe en même temps des défaillances réitérées, l'anorexie, l'impossibilité de rester couchée, une insomnie continuelle, une difficulté tellement grande de la respiration, qu'on craint à chaque instant de voir la malade périr de suffocation. M. Olivier pense que des symptômes aussi fâcheux, causés par l'énorme distension du bas-ventre et la compression consécutive des organes respiratoires , ne peuvent être dissipés que par l'évacuation du liquide contenu dans la cavité péritonéale. M. Olivier regarde comme insuffisant le procédé proposé par Chambon {Mal. desfem.) qui veut qu'on se borne à faire des scarifications aux jambes et aux pieds ; il approuve la conduite de Scarpa (Mél. de chir. élrang., t. ier) et du docteur Cruch ( Ann. univ. di med., n° 47) qui pratiquèrent l'opération de la paracenthèse dans l'hypocondre gauche, mais préfère que cette opération soit faite à l'ombilic lorsque cette région est proéminente. L'introduction du trois-quarts est très-simple , très-facile , non douloureuse. Du reste, il paraît démontré que l'évacuation du liquide hâte l'accouchement.

La percussion du ventre à la région hypogastrique, le cathétérisme, permettent de distinguer l'in-

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tumescence qui résulte de l'accumulation des urines dans la vessie de celle qui provient de l'ascite.

Si l'ascite coïncide avec quelqu'une des affections que nous avons mentionnées par la combinaison des signes qui appartiennent aux unes et aux autres, on connaîtra cette complication.

Nous avons établi les moyens à l'aide desquels on peut affirmer qu'un liquide est épanché dans la grande cavité péritonéale , nous avons fait connaître les différents états qui simulent cette hydropisie ; puis en appréciant les caractères qui leur appartiennent , nous avons indiqué comment l'ascite peut être distinguée de ces diverses intumescences; il faut maintenant faire connaître le diagnostic des différentes variétés que nous avons admises. Or, pour asseoir convenablement ce diagnostic, il faut étudier ces diverses hydropisies dans leur élément anatomique, dans leur siméiologie, dans leur étiologie; il faut aussi apprécier l'influence de nos médicaments sur leur marche et leur résolution. Cette étude doit compléter l'histoire de l'ascite.

1° Ascite idiopathique aiguë. — L'ascite idiopathique aiguë se montre rarement dans la pratique ; on ne s'entend point encore assez sur la valeur du mot idiopathique; si l'on s'en tenait à son acception primitive , on considérerait comme idiopathique toute maladie propre , essentielle , qui survient spontanément, et n'est la conséquence d'aucun travail pathologique antérieur. Mais il s'en faut de beaucoup qu'une telle rigueur ait été introduite dans notre langue médicale, sans que personne s'explique bien positivement touchant la matière qui nous occupe; on voit cependant tous les jours qu'une maladie est réputée idiopathique , lorsque les influences organiques, les modifications pathologiques préalables qui président à son développement , n'ont point été parfaitement définies , exactement mises en évidence. Nous ne voulons point à cet égard introduire aucune innovation , et nous conservons dans cet article une place à trois variétés d'ascite idiopathique qui, bien étudiées , paraissent évidemment survenir comme conséquences d'états pathologiques qui les ont précédées. Nous avons cru cependant nécessaire de nous expliquer à cet égard.

L'ascite idiopathique aiguë est accompagnée le plus souvent d'un travail inflammatoire général ; alors le pouls est fréquent, la soif augmentée , l'urine rare, la peau chaude, sèche, injectée de sang, et quelquefois tendue par suite de l'accumulation d'une certaine quantité de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané; le ventre devient douloureux, tendu et dur, le pouls est fréquent, dur, petit, filiforme, toutes les sécrétions sont supprimées , ou du moins diminuées. En même temps que ces accidents se manifestent, ou, plus souvent, un instant après leur apparition , on

marque qu'une sérosité plus ou moins abondante s'épanche dans la cavité du péritoine, et qu'elle s'accumule avec rapidité. D'abord la tuméfaction existe vers la région hypogastrique , vers les fosses iliaques, lorsque le malade est assis ou debout ; quand il est couché horizontalement , le liquide se répand dans les parties profondes au milieu desquelles il disparaît en quelque sorte , à tel point qu'il est difficile de le trouver; il est d'ailleurs impossible de constater dans le ventre aucune tumeur apparente. La percussion fournit un son obscur lorsqu'elle est pratiquée vers les parties déclives , clair vers les régions supérieures ; la surface du ventre est sèche et âpre au toucher , plus chaude que dans l'état naturel , et plus tendue au palper, on perçoit très-facilement la fluctuation par les procédés que nous avons indiqués; mais à mesure que la suffusion séreuse augmente, les fonctions des organes du ventre sont troublées , bientôt aussi la respiration devient difficile, le liquide épanché passe sur l'estomac et sur le foie, et s'oppose à l'abaissemeut du diaphragme, le patient ne peut plus reposer dans une position horizontale; le ventre s'élargit, devient saillant dans les régions supérieures, et surtout chez les jeunes sujets, entraîne la dilatation du thorax à sa base , en écartant les fausses côtes et leurs cartilages; l'estomac se contracte sans cesse et rejette, par le vomissement , toutes les matières qui pénètrent en sa cavité : l'anxiété, l'agitation, l'insomnie, une grande faiblesse de pouls, quelquefois du délire, enfin le coma et la mort terminent cette douloureuse maladie, à moins que , par un traitement bien dirigé, on n'ait obtenu la résolution du mal dans les premiers moments de son apparition. La marche de l'ascite idiopathique aiguë est toujours rapide ; cependant il peut se faire que les accidents qui caractérisent cette maladie se prolongent pendant un temps assez long ; mais alors la maladie se transforme, et passe à l'état chronique. L'intensité des phénomènes inflammatoires, la douleur du ventre, la coïncidence d'un mouvement fébrile violent, la chaleur de la peau, l'appréciation des circonstances commémoratives , dénotent parfaitement la nature du mal, signalent évidemment la variété dont il est ici question.

Le pronostic de cette maladie n'est grave que quand les accidents primitifs n'ont pas été combattus vigoureusement : lorsque l'épanchement date d'une époque un peu ancienne , il disparaît difficilement. Les individus jeunes, robustes, fortement constitués, sont particulièrement exposés à l'ascite idiopathique aiguë, un refroidissement brusque, un violent mouvement de colère , la suppression d'un flux habituel , d'une éruption cutanée récente ou ancienne , quelquefois l'ingestion dans l'estomac d'une boisson froide et abondante, telles sont les influences qui favorisent le plus ordinairement le développement de la maladie. Lepois et Moi-

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gagni regardent particulièrement la dernière circonstance que nous venons d'e'noncer comme cause de la forme d'ascîte que nous étudions. M. Dalmas (loc. cit., p. 197), qui décrit cette forme sous le nom d'ascite sthénique, s'exprime ainsi sur la cause prochaine de cette hydropisie. « On dirait dans tous ces cas qu'il ne se forme un épanchement péritonéal que parce qu'il est survenu une pléthore accidentelle à la suite de l'évacuation qui se faisait auparavant ( par les exanthèmes, les flux habituels), et que l'épanchement n'a d'autre but que de rétablir les qualités et les proportions du sang dans leur état antérieur. » M. Dalmas place dans la même classe que l'ascite sthénique , celles que l'on observe à la suite d'une excitation directe portée sur les organes abdominaux, et celles qui suivent assez souvent les accès de fièvre intermittente ; on les a distinguées, selon les circonstances, parles dénominations d'ascites supplémentaires, idiopathique, par pléthore. On serait sans doute disposé à considérer comme un effet de la péritonite cette ascite idiopathique aiguë que nous venons de décrire. M. Dugès ( Dict. de méd. et de chir. prat., t. xn , p. 586) , essaie de prévenir cette erreur dans le passage qui suit : « Pour ce qui concerne les hydropisies du péritoine, on a quelquefois exagéré le rôle que peut jouer 'inflammation dans leur étiologie. S'il en est quelues-unes qui dé p endent évidemment d'une péritonite chronique , ce dont on ne saurait douter ; s'il en est d'autres (hydropisies actives) qui semblent dépendre d'un faible degré de phlegmasie aiguë , et naître sous l'influence de la pléthore, ce qui est aussi bien constant , il en est bien davantage qui ne sont point dues à de pareilles causes... » Il ne faut pas s'en laisser imposer par la marche de certaines ascites dans lesquelles l'excessive dilatation du péritoine a fini par amener un état inflammatoire.

2° L'ascite idiopathique sub-aiguë est moins tranchée dans ses symptômes , plus lente dans sa marche que celle dont la description précède : elle succède plus souvent à la scarlatine qu'à la rougeole ; mais lorsqu'elle provient de cette maladie , elle est presque toujours précédée de l'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané. L'épanchement péritonéal est la conséquence d'un exanthème fébrile; il vient le plus ordinairement avec lenteur, et ne se manifeste qu'au septième ou au quatorzième jour de l'extinction de l'exanthème. Ordinairement, dans ce cas , la fièvre reprend une nouvelle intensité , le pouls est fréquent, la peau chaude et sèche , la soif prononcée , la langue est chargée, blanche et fendillée, les sécrétions diminuées ou suspendues. Tous les phénomènes croissent plus graduellement que dans la forme idiopathique aiguë. Dans ces deux formes d'ascite, suivant le docteur James Copland (/oc. cit., p. 628), l'urine est rare , souvent pâle , et contient toujours une plus ou moins

grande quantité d'albumine ; la face est généralement infiltrée vers le matin, l'engorgement séreux porte sur le pourtour des malléoles vers le soir. Dans les autres cas de la variété sub-aiguë , la suf fusion séreuse succède à la disparition d'une maladie aiguë , caractérisée dans son cours par des flux abondants, ou traitée par de nombreuses émissions de sang ; fréquemment ce mal s'accompagne d'accidents fébriles, et toujours les sécrétions sont suspendues ou diminuées ; il semble qu'alors les parties fluides du sang s'épanchent dans la cavité péritonéale. Dans les deux variétés que nous venons de décrire dans la forme aiguë ou sub-aiguë de l'ascite idiopathique, l'accumulation du liquide provient , dit-on , d'une exhalation plus active , c'est une hypercrinie du péritoine , si l'on veut user du terme employé par M. Andral : elle résulte, soit d'une excitation morbide de l'appareil vasculaire , soit d'une congestion sanguine des vaisseaux sous-jacents à la membrane séreuse, état qui se trouve joint à une perméabilité , à un relâchement tout particulier des vaisseaux exhalants. Cette explication nous paraît un peu hypothétique; cependant elle a cours dans le plus grand nombre des ouvrages classiques , c'est pourquoi nous la transmettons à nos lecteurs sans prendre sur nous d'en garantir le fondement.

Il nous a semblé convenable de réunir au même chapitre les considérations qui appartiennent au traitement de l'ascite idiopathique aiguë et sub-aiguë. Ges différents états de la membrane séreuse du ventre réclament l'usage des émissions sanguines générales ou locales, et quelquefois même des saignées générales et locales en même temps. Il faut seconder cette médication par le secours de tout le régime dit antiphlogistique , en se basant d'ailleurs pour la continuation dans l'emploi de ces moyens sur l'état du pouls , sur la persistance ou la cessation des principaux symptômes, enfin sur cet ensemble d'actes organiques qui annoncent que l'individu est encore robuste, ou qu'il tend à s'affaiblir. Sauvages ( loc. cit., p. 267 ) insiste particulièrement sur l'emploi des émissions sanguines. Il rapporte à ce sujet l'observation qui suit : «Vidimus hydropem curatum viginîi vense sectionibus , qui ab exhibitis hydragogis et diureticis cujusvis generis , magis ac magis intumuerat; in hâc siquidem specie calor exsuperans fundit et liquat sanguinem ac ferè totum in sérum convertit, ac proindè dùm diagrydiatis aut salibus diureticis res peragitur, morbus ingravescit, cedit e contra benignioribus et refrigerantibus prœsidiis. » Lorsque l'ascite survient chez les enfants, à la suite de quelque exanthème fébrile, les émissions sanguines locales suffisent le plus ordinairement. Si l'on a recours, en ce cas , à l'application des sangsues , il sera bien important de surveiller avec soin les ouvertures qu'elles font à la peau , car il arrive souvent que ,

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dans les circonstances présentes , il est difficile d'arrêter l'effusion de sang qu'elles déterminent. Les préparations mercurielles et antimoniales qui agissent, dit-on, en premier sur le tube digestif, qui plus tard modifient l'organisme à la manière des altérants, peuvent être combinées à l'opium, et leur administration poussée tellement loin qu'elles modifient l'état de la membrane muqueuse buccale ; les dérivatifs sur la peau , les révulsifs sur les organes intérieurs, les préparations dites diurétiques, et parmi celles-ci, surtout, la digitale que l'on emploie contre l'ascite qui succède à la fièvre scarlatine , les diaphoniques, les bains chauds, les bains de vapeurs aqueuses ou aromatiques qui peuvent être secondés par des frictions huileuses sur la peau , pratiquées , assure-t-on , dans le but de rétablir les fonctions perspiratoires de la peau , plus tard les préparations toniques , jointes aux moyens purgatifs ou diurétiques , dont l'action est favorisée par l'emploi de bains chauds iodurés ou médicamenteux; tels sont les moyens dont il faut se servir pour combattre l'hydropisie du ventre due aux influences que nous avons précédemment mentionnées. Ils réussissent presque toujours s'ils sont promptement mis en pratique ,' et si la membrane séreuse n'a point encore subi de désorganisation. C'est principalement dans le cas dont il s'agit en cet article qu'il convient d'agir avec promptitude , car chaque instant que l'on perd dans le traitement de ce mal , ajoute à sa gravité et surtout en rend la résolution plus difficile.

3° L'ascite idiopathique asthênlque ou passive est la forme la plus rare de cette maladie qui puisse se présenter au médecin. Elle survient principalement à la suite des hémorrhagies, des évacuations abondantes chez les femmes chlorotiques ou quelques instants avant l'âge de la puberté, chez les sujets d'une faible constitution qui vivent au sein d'une atmosphère froide et humide , dans des lieux bas , mal aérés, mal éclairés; chez les individus qui pendant longtemps sont soustraits à la lumière du soleil , ou vivent en butte à des peines af flictives profondes , elle attaque encore les hommes qui ont une profession sédentaire.

Communément cette maladie commence par l'infiltration du tissu cellulaire sous - cutané , qui est surtout apparente vers les paupières et le visage, à la région lombaire , au pourtour des malléoles. Le mal procède avec beaucoup de lenteur , et est presque toujours compliqué d'une notable faiblesse, les extrémités sont froides, les téguments sont pâles , l'aspect du malade exprime la souffrance et l'abattement , la peau est froide ou d'une température un peu abaissée, le pouls faible, petit, vite ou ondulant, la langue pâle ou chargée , la faim diminuée ou pervertie , les digestions pénibles; enfin communément chez les

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femmes les accidents de la chlorose, de l'hystérie, se joignent à cet état. La sécrétion urinaire est d'habitude augmentée , les selles sont irrégulières et rares , et dans ce cas, il est souvent important de recourir aux préparations purgatives , dont l'effet est d'ailleurs presque toujours satisfaisant. Taudis que les débilitants triomphent parfaitement des formes d'ascite précédemment décrites , ils augmentent le plus ordinairement les accidents de celle-ci.

C'est par des préparations toniques , stimulantes , que l'on dissipe les accidents qui caractérisent l'ascite idiopathique asthénique ou passive. Les teintures d'iode, les diverses préparations de ce médicament actif, le tartrate de potasse et de fer, administré sous forme de pilules ou en solution dans un véhicule approprié , à la dose de six grains à un demi-gros , la combinaison1 des toniques et des purgatifs , comme dans les pilules de Bâcher, composées ainsi qu'il suit : extrait d'ellébore de Bâcher, 2 p. ; extrait de myrrhe , 2 p. ; poudre de chardon bénit, une partie que l'on administre à la dose d'un ou de deux grains; les bains chauds et salés ; les bains médicamenteux , tenant en dissolution, soit une certaine quantité d'iode (2 à 4 grains par livre d'eau aiguisée de chlorure de sodium), ou, en suspension, les principes aromatiques des plantes de la famille des labiées (thym , sauge , lavande , romarin, la mélisse), les frictions sur la peau avec des teintures alcooliques (teinture de scille et de digitale unies à parties égales), avec le baume de Fioraventi , avec le liniment de carbonate d'ammoniaque (carbon. d'amm. 1 p., huile d'olives, 3p.); enfin l'emploi à l'intérieur de boissons toniques aromatiques comme l'infusion d'absinthe ( %s à §j par ibj d'eau), de toniques amers , comme la décoction de quinquina (§ij pour ftj d'eau), la macération de gentiane (§j par ïbj d'eau), la préparation suivante de < kainça (Journ. hebd. de méd., 1831, t. iv, p. 113). Faites ainsi, prenez écorce de racine de kainça §ij, faites macérer pendant quarante-huit heures dans huit onces d'eau , puis faites bouillir pendant dix minutes , passez et donnez la décoction en deux prises à deux heures d'intervalle : suivant M. François , elle triomphe parfaitement des hydropisies dites passives. Ace sujet, ce médecin s'exprime ainsi : il eut occasion de voyager avec un négociant arrivant du Brésil. Cet étranger, dont la branche principale de commerce était la traite des nègres , dit à notre praticien , que , chez lui , on guérissait très-bien les hydropiques , et qu'il était désolé de n'avoir pas connu plus tôt la kainça; car depuis longtemps il en retirait de grands avantages pécuniaires, en achetant à bas prix les noirs hydropiques , qu'il revendait ensuite comme les autres , quand il était parvenu à les guérir, ce à quoi il arrivait presque toujours , par des décoctions d'écorce de racine de kainça et des cataplasmes faits avec la racine fraîche.

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Les boissons acidifiées par quelques gouttes d'acide sulfurique , ont encore été préconisées en pareille circonstance. J.-P. Frank a vanté l'emploi de l'opium à hautes doses; cette médication a parfaitement réussi au docteur Copland {loc. cit., p. 630), lorsque par des purgatifs il avait déjà déterminé quelques évacuations. Le plus ordinairement , néanmoins, il a soin de combiner l'opium avec les diurétiques et les toniques. Le docteur Graves, qui adopte aussi la pratique du célèbre médecin de Vienne, pense que l'on peut associer à ces divers moyens l'usage des bouillons de viande, qui sont particulièrement indiqués quand l'hydropisie survient comme conséquence d'une alimentation insuffisante , d'une débilité occasionnée elle-même par des pertes excessives.

4° L'ascite consécutive ou métastatique , aiguë ou sub-aiguë, survient dans les circonstances qui suivent. Elle succède aux fièvres intermittentes (Werlhof, Obs. defebrib., p. 59 ; Hoffmann, Méd. rat. syst., t. iv, pars 4 , p. 440), à certaines affections cachectiques , comme le scorbut (Willis , De scorbuto, p. 278) , comme le cancer (Bayle et Cayol, Dict. des se. méd., t. ni, p. 551) , les scrofules (Sauvages , Nos. méd., loc. cit., p. 205).

Quelques auteurs ont pensé que l'ascite qui survient comme conséquence de la fièvre intermittente , dépend des changements que la rate subit en son tissu , on sait que les engorgements de cet organe ont été considérés comme causes de l'hydropisie du péritoine (Portai, loc. cit., t. i, p. 146). Il nous paraît assez difficile d'expliquer la corrélation que l'on a trouvée entre ces deux états , nous ignorons s'il est bien démontré qu'une simple hypertrophie de la rate peut occasionner une suf fusion séreuse, abondante dans le ventre. S'il fallait néanmoins admettre les faits qui ont été publiés en grand nombre à cet égard, il nous semble que la seule explication que l'on pourrait en donner serait celle qui a été émise parle chirurgien A. Cooper {The Lancct, vol. m, p. 2). Suivant lui, par son développement, la rate comprime et irrite le péritoine , de manière à y déterminer l'afflux du sang , et une exsudation séreuse plus abondante. 11 paraît que dans un grand nombre de cas , ces engorgements de la rate sont l'indice d'une circulation difficile dans le système vasculaire à sang noir(Magendie, Rech. sur la vie et la mort, annot., 1829, p. 350).

L'ascite encore remplace les éruptions cutanées supprimées brusquement par un refroidissement , les flux habituels également arrêtés , les hémorrhagies ordinaires aux malades et tout à coup empêchées. Hoffmann {Méd. rat. syst., t. iv, pars iv, p. 438) établit qu'il n'est point de cause qui contribue plus évidemment à la production de l'hydropisie que la suppression d'une eva.cua.tioa critique habituelle,

comme celle des menstrues et des lochies chez la femme, celle des hémorrhoïdes chez l'homme. 11 cite à ce sujet le fait , rapporté par Diocassus , de l'empereur Trajan , qui devint ascilique par suite de la rétention des hémorroïdes, guérit, puis succomba par le retour du même mal.

Le peu d'activité d'un travail secrétaire quelconque produit un état analogue. «Parmi le très-petit nombre de cas d'hydropisies , sans cause organique appréciable , que j'ai eu occasion d'observer , dit M. Andral {Anat. pat., 1. 1, p. 323), j'en ai vu où l'hydropisie coïncidait avec l'existence d'un seul rein. Le liquide aqueux , qui remplissait , dans ce cas , les membranes séreuses , était-il celui qui aurait dû normalement se séparer du sang dans le parenchyme du rein qui manquait?»

Cette hydropisie du ventre peut présenter soit la forme aiguë , soit la forme sub-aiguë. Généralement quand elle est métastatique , quand elle résulte d'une fluxion , qui se trouve tout à coup transportée d'une région plus ou moins éloignée vers la membrane séreuse abdominale, elle survient brusquement. Les auteurs , et Musgrave en particulier {De arthrit., dissert. ; Genève ,1723, p. 1 6) , ont admis l'existence d'une ascite qui surviendrait par suite de la guérison brusque du rhumatisme ; ce serait encore une forme métastatique. Quelquefois le mal ne présente que la forme sub-aiguë , c'est principalement lorsque la constitution du sujet affecté est un peu affaiblie , en raison de souffrances antécédentes. On remarque surtout cette particularité dans l'ascite qui succède aux fièvres intermittentes ; enfin , il arrive assez communément que l'ascite consécutive n'est ni aiguë , ni sub-aiguë, ni sthénique; mais qu'elle est chronique et asthénique, ce que l'on constate lorsque cette hydropisie dépend d'un état cachectique de l'économie (Andral, Clin, méd., 3e éd.; t. iv, p. 329). Alors on peut la rattacher à une influence générale, qui détermine une forme distincte de la maladie en question ; elle semble résulter d'une modification survenue dans les qualités du sang. Il est facile de conclure des considérations qui précèdent, que l'ascite consécutive ou métastatique présente une marche et des symptômes différents , suivant l'influence qui a présidé à son développement. Tantôt elle s'accompagne de ces phénomènes de réaction qui caractérisent l'ascite idiopathique aiguë ; tantôt elle procède avec plus de lenteur, et détermine moins de retentissement comme l'ascite idiopathique sub-aiguë ; enfin elle peut être chronique , et ne se manifester que par progrès peu rapides, comme l'ascite idiopathique asthénique.

Le diagnostic de l'ascite consécutive ou métastatique résulte de la connaissance que l'on a des circonstances qui l'ont déterminée , il est basé surtout sur l'appréciation des faits coiumémoratifs. Le pronostic en est

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presque toujours grave; car, si l'ascite est consécutive, la modification organique qui l'a occasionnée porte presque toujours une atteinte grave aux fonctions de nutrition , et aux autres actes physiologiques ; si elle est mélastatique , elle coïncide presque constamment avec d'autres altérations qui ajoutent notablement au danger qu'elle entraîne. On sait combien de tous temps les praticiens ont attaché d'importance à prévenir la répercussion des exanthèmes , la suppression des hémorrhagies et des flux habituels. Sur ce sujet , nous ne pouvons point fournir de développements plus circonstanciés.

Les auteurs ont mentionné une variété d'ascite consécutive, qu'ils considèrent comme essentiellement mortelle : ils ont avancé que toutes les fois qu'une poche hydatidique tient à s'ouvrir dans la cavité péritonéale , elle donne naissance à une hydropisie dont la terminaison est toujours fatale. Nous ne pensons pas que semblable cas puisse être rattaché à l'étude de l'ascite , nous croyons que , par suite de la rupture de la poche hydatidique , une péritonite survient, et nous consentons sans difficulté à la regarder comme une affection très-grave. On peut lire dans l'ouvrage de Portai , sur les hydropisies (t. i , p. 132) quelques considérations sur le sujet dont il vient d'être question.

Les indications à remplir pour amener la guérison de l'hydropisie du ventre , varient suivant que l'ascite est consécutive ou métastatique ; le traitement sera encore différent dans l'un et l'autre cas , suivant les espèces. En effet, il réclame surtout l'éloignement des circonstances qui ont amené le mal , et comme celles-ci sont diverses , il doit nécessairement être modifié pour chacune d'elles. Lorsque l'ascite survient à la suite d'une fièvre intermittente , il semble naturel d'employer contre l'hydropisie un traitement semblable à celui que l'on oppose habituellement à la pyrexie intermittente. Les observations de Werlhof (Obs. defeb., p. 59), celles de Sauvages (loc. cit., p. 265), celles de Portai (loc. cit., p. 52) témoignent des bons effets de cette méthode. Ce sera donc aux préparations de quinquina , au sulfate de quinine qu'il faudra recourir en pareilles circonstances. On secondera avantageusement l'emploi de ce remède, d'ailleurs si efficace, en lui adjoignant soit quelques purgatifs, soit quelques diurétiques, dessudorifiques, des toniques , etc. Cette source d'ascite réclame d'ailleurs la plupart des médications qui sont en usage contre l'ascite idiopathique sub-aiguë , et l'ascite idiopathique asthénique.

On lit dans les Archives de médecine (1828, t. xvui, p. 202) l'histoire d'un homme qui fut guéri d'une ascite consécutive à une fièvre intermittente tierce qui d'abord avait été traitée sans succès par les boissons nitrées , les purgatifs , les préparations

de digitale, la compression du ventre, et qui guérit parfaitement par l'emploi successif de six vésicatoires appliqués sur l'abdomen , de manière à le recouvrir en entier. D'un autre côté , nous tenons de personnes qui ont suivi avec attention les visites de M. Piorry, à l'Hôtel-Dieu de Paris, que ce praticien a fait disparaître, en moins de quinze jours, une ascite qui était survenue comme conséquence d'une fièvre intermittente , et que compliquait d'ailleurs un engorgement considérable de la rate , par l'administration en plusieurs fois de 60 à 80 grains de sulfate de quinine. Si de semblables faits se renouvelaient fréquemment, il faudrait sans doute attribuer à l'engorgement de la rate une influence marquée sur le développement de certaines ascites. On sait , en effet, que le sulfate de quinine passe pour exercer une action spéciale sur le parenchyme de la rate. M. Bally a prouvé, par une nombreuse série d'expériences cliniques, que l'on parvient souvent à guérir les obstructions , même assez anciennes de la rate , au moyen du sulfate de quinine administré à doses élevées (Dict. de méd. et de ch. prat., t. xiv, p. 684). On a vu encore cette hydropisie céder en six semaines à des frictions mercurielles qui déterminèrent la salivation (Lancette française, t. x, n° 114, p. 75). Nous ferons connaître le traitement qu'il convient d'opposer à l'ascite symptomatique des cachexies scorbutiques, cancéreuses, scrofuleuses , etc., en traçant l'histoire de l'ascite symptomatique d'un état séreux du sang. Lorsque l'hydropisie ascite est métastatique , il faut, pour y remédier, appeler la fluxion vers le lieu qu'elle occupait avant la production de la suffusion séreuse péritonéale. Si une éruption cutanée aiguë ou chronique^ est tout à coup supprimée , il faut la rappeler par l'emploi des bains chauds à l'eau simple , à l'eau tenant en dissolution du sulfure de potassium ou mêlée à une certaine quantité de farine de moutarde, les bains de vapeur d'eau simple ou aromatique ou sulfureuse ont souvent , en ce cas , plus d'efficacité, les frictions faites à la peau , à l'aide d'un morceau de flanelle chaud et sec , ou imprégné de préparations excitantes, telles que la teinture de cantharides, l'huile de croton tiglium , le Uniment volatil de Hallée (huile d'olives §ij , ammoniaque liquide ôij) ; employé à la dose de deux gros chaque fois , le Uniment volatil de Plenck (huile d'amandes douces % j, ammoniaque liquide , sj , camphre ss ] , ou autres topiques analogues peuvent encore rappeler l'éruption à la peau ; les vésicatoires ont évidemment encore plus d'efficacité , mais leur emploi n'est avantageux que quand l'altération de la peau était bornée à une surface peu étendue. En même temps que ces divers topiques rappellent à la périphérie cutanée une fluxion qui était salutaire, on prescrit, à l'intérieur, des- boissons diaphoréliques chaudes , comme la bon-

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rache, la douce-âmère en infusion ($j à ij pour eau ttj) , la salsepareille , le gayac en décoction (§ij pour eau tbij , réduites à une) , ou toute autre tisane chaude prise en abondance; en même temps encore on fait usage avantageusement de quelques purgatifs , de préparations dites diurétiques , et le plus ordinairement , si Thydropisie n'est point ancienne et si ce traitement est employé énergiquement et avec persévérance, on voit communément disparaître le mal. Lorsqu'une suppuration habituelle est tout à coup tarie, lorsqu'une hémorrhagie périodique est subitement supprimée , Thydropisie ascite peut se manifester : dans ce cas , la relation de cause à effet est trop évidente pour qu'il soit permis d'hésiter dans le traitement à mettre en pratique. D'abord, par des excitants locaux , il faut rappeler le flux purulent ou sanguin que l'on a vu s'arrêter ; puis, par les moyens généraux précédemment indiqués , favoriser la résorption du liquide épanché. S'il est bien démontré que l'ascite puisse être la conséquence d'une rétrocession de la goutte et du rhumatisme , on ne se refusera point en des cas semblables à employer un traitement conforme à celui qui précède , car l'indication est identique.

5° Ascite symptomatique d'une inflammation pêritonéale. — Bien qu'il soit évident qu'un grand/ nombre d'hydropisies de la séreuse du ventre surviennent indépendamment d'un travail phlegmasique de cette membrane, il n'en est pas moins démontré qu'à la suite d'une péritonite chronique , la paroi abdominale est assez communément soulevée par une abondante quantité de liquide. Les fastes de la science sont riches d'observations à cet égard. M. Broussais a insisté particulièrement sur l'influence de l'inflammation dans la production de l'ascite; il dit (Hist. des phi. chr., 4e éd., t. m , p. 400): «L'ascite primitive et simple, quand elle ne dépend pas d'une déchirure , etc. , indique toujours une irritation persistante du péritoine ; mais l'ascite accompagnée d'œdème universel n'exclut pas la possibilité de celte irritation, lorsque ces deux lésions s'observent d'une manière permanente chez un sujet qui n'a point été affaibli par une autre maladie , parce que la perversion d'action qui dirige la sérosité vers les tissus cellulaire et séreux, ne saurait être continuelle: par conséquent lorsqu'elle persiste , on peut croire qu'elle s'est changée en phlogose dans le péritoine , et que Fépanchement cellulaire n'en est que l'effet sympathique. »

M.Bouillaud (Dict. de méd. et dech.prat., t. in, p. 534) s'exprime ainsi sur le sujet qui nous occupe : «La congestion sanguine qui préside en quelque sorte à la formation de l'ascite dite active ou sthénique , n'étant que le premier degré de la congestion inflammatoire du péritoine , il ne faut pas s'étonner

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si quelques auteurs ne séparent pas l'histoire de cette espèce d' ascite de celle de la péritonite. 11 me paraît certain qu'il y a plus d'analogie , sous le rapport pathogénique, entre l'ascite dite active et l'irritation phlegmasique du péritoine qu'entre cette même ascite et celle qu'on appelle passive. Cependant , au milieu des profondes ténèbres qui régnent encore sur l'état anatomique des capillaires des parties enflammées , je n'oserais pas affirmer qu'il n'existe pas alors une suspension momentanée dans les fonctions des radicules veineuses, et portant une gêne ou une impossibilité absolue de l'absorption pendant la durée de cet état des radicules veineuses. J'ai même souvent conjecturé que la coagulation du sang dans les capillaires était un des effets du stimulus inflammatoire , et cette conjecture me fournissait l'explication de certains phénomènes que l'on considère comme constituant les caractères de l'inflammation. Quoi qu'il en soit , on sait que , jusqu'à ces derniers temps , les pathologistes ne distinguaient point les épanchements qui résultent de la péritonite chronique de ceux dont le point de départ réside dans un obstacle mécanique à la circulation veineuse , et qui fuient longtemps attribués à une atonie des vaisseaux lymphatiques... S'il résulte de l'interrogation des malades que l'épanchement a été précédé de vives douleurs dans l'abdomen, de fièvre , etc. , il est clair que l'ascite devra être considérée comme ayant pour point de départ une phlegmasie pêritonéale. Dans le cas contraire, c'està-dire si l'ascite n'a pas été précédée des phénomènes indiqués, si elle s'est formée lentement, graduellement, on pourra présumer qu'elle est indépendante d'une péritonite. Je dis présumer^ et non affirmer, attendu qu'il est quelques péritonites qui ne sont point accompagnées de fièvre ni de douleur notables.» On trouve dans la Clinique médicale de M. Andral (3e éd., t. h, p. 674,686), plusieurs observations qui prouvent que le péritoine peut être affecté d'une phlegmasie chronique , sans qu'aucune douleur vienne révéler cet état. Dans de semblables cas , pendant la vie, on ne croit à l'existence que d'une ascite idiopathique. Elle se développe sans douleur, et n'altère pas notablement le mouvement nutritif général , l'abdomen est parfaitement souple , sans tension , sans rénitence, la langue est nette, la soif non accrue , l'appétit naturel , les digestions assez faciles , les selles viennent avec régularité , parfois on observe un peu de constipation. La peau reste fraîche, le pouls ne présente ni développement , ni dureté , ni fréquence. Cependant le mal persiste : quelques troubles sub- aigus ou aigus portent sur les fonctions digestives , le pouls s'accélère , la peau devient chaude et sèche , les urines sont rares et concentrées , l'amaigrissement s'effectue rapidement, et le malade succombe après quelques jours d'accidents douloureux.

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D'autres fois , par un traitement sagement dirigé , on parvient à dissiper en partie la suffusion séreuse du péritoine , et le malade revient en apparence à la santé; mais fréquemment la guérison en ces cas n'est que passagère et incomplète , la moindre imprudence entraîne une rechute , et cette rechute-là tue- M. Eroussais semble avoir constaté ce cas , car il dit loc. cit., p. 351) : «Nous avons vu plusieurs fois les ascites dépendant des péritonites latentes disparaître, au point de faire croire à la guérison, pendant l'usage des médicaments stimulants et diurétiques. Mais l'autopsie nous a prouvé que les altérations de texture , l'exsudation caséiforme , ou toute autre non susceptible de prendre la forme fibreuse ou celluleuse , étaient des obstacles invincibles à la cure radicale. Gela nous apprend à nous méfier des nombreuses guérisons des auteurs dans les cas obscurs d'hydropisie , et à révoquer en doute les causes des prétendues rechutes , auxquelles plusieurs d'entre eux ont attribué des morts tardives , qu'ils regardaient comme tout à fait indépendantes de la maladie qu'ils avaient d'abord combattue avec succès. »

On voit que la marche de l'ascite par inflammation du péritoine est fort irrégulière, que sa durée ne peut être déterminée avec précision, que son diagnostic présente de nombreuses difficultés , des difficultés quelquefois insurmontables ; enfin, que le danger de cette maladie est grand. Ce n'est que par des soins assidus que les sujets qui ont été en butte à l'affection dont il s'agit, ont éprouvé quelque soulagement et se sont maintenus en santé.

M. Andral {Anat. path., 1. 1, p. 319) a émis sur le genre d'ascite dont nous traitons , des considérations qui méritent de trouver place ici. La stimulation de la membrane séreuse peut avoir été le point de départ de la maladie , mais s'être ensuite promptement dissipée, laissant comme trace de son ancienne existence une accumulation de sérosité là où a eu lieu le stimulus. Dans ce cas , la maladie inflammatoire à son début , et devant être alors traitée comme telle , ne l'est plus à une époque plus avancée , et c'est par des moyens opposés aux antiphlogisliques qu'il faut chercher alors à faire disparaître cette même hydropisie , que plus tôt on aurait prévenue par la saignée. D'autres fois la stimulation persiste, et le traitement de la collection elle-même n'est plus alors que secondaire. D'autres fois , enfin , après avoir cessé , cette stimulation se reproduit, et, chose remarquable, on la voit alors quelquefois déterminer par son retour la guérison de l'hydropisie qu'elle avait naguère causée. C'est sans doute contre l'ascite symptomalique , d'une affection péritonéale que le lait, administré comme remède et comme aliment , peut produire les plus avantageux résultats. 11 a été signalé comme utile dans le traitement de l'ascite, par Horstius et Sponius.

Suivant ces auteurs , le lait donné à haute dose guérit quelquefois des malades qui ont vainement usé des autres modes de curalion. M. Chrestien (Jrch. gén. de mèd., 1831, t. xxvu , p. 329) a publié une série d'observations qui tendent à mettre en évidence les bons effets de cette médication. Plus de vingt fois ce praticien a vu la diète lactée pour alimentation presque exclusive et sans autre auxiliaire que la ponction dans un petit nombre de cas réussir complètement. Quelques jours de ce régime impriment d'ordinaire une modification notable à la marche des accidents pathologiques, les urines deviennent abondantes, limpides , transparentes , le ventre présente plus de souplesse et revient progressivement à son volume ordinaire ; la peau est fraîche , la transpiration s'établit , et avec elle se manifestent de nouveau toutes les apparences de la santé. C'est le lait de vache cru et froid ou légèrement dégourdi , au cas que les malades ne pussent pas le supporter, qui fait la base de ce traitement. Les observations de guérisons parlent en faveur de cette nouvelle thérapeutique , depuis la publication du travail de M. Chrestien , des faits analogues à ceux qu'il a recueillis ont été signalés. Nous avons obtenu par l'emploi du régime lacté un résultat très-avantageux , le cas en a été signalé dans le Bull, clinique (2e ann., n° 6, ier octobre, p. 162-8). Nous pensons donc qu'il peut être nécessaire d'y recourir dans les cas d'ascite par inflammation du péritoine.

Cependant, si, tandis que la suffusion séreuse s'effectue, la fièvre persistait à un haut degré , si la peau restait fraîche et chaude , la soif vive, l'appétit nul , les vomissements assez fréquents , les douleurs du ventre vives et superficielles ; si l'ensemble des accidents pathologiques dénotait un état inflammatoire encore assez intense , nous pencherions à employer les émissions sanguines locales , par applications de sangsues sur la paroi du ventre , au voisinage du lieu le plus douloureux et en nombre proportionnel à l'intensité de la douleur et de la fièvre , à la force du sujet. En même temps on met le malade à une diète sévère , à l'usage de boissons douces émollientes , de cataplasmes , de fomentations , de lavements de même nature; on use avantageusement des bains d'eau tiède , et ainsi disparaissent les principaux accidents phlegmasiques. Cependant on voit rarement cette médication dissiper l'épanchement séreux ; c'est à cette période qu'il convient d'user de la diète lactée, ou autrement des préparations mercurielles , en suivant les indications tracées par MM. Demangeon (Journ. gén. deméd., 24), Comte {ibid., 62-164), Nacquart (ibid.) qui vantent particulièrement dans ce cas l'association du calomélas avec la scille. 11 ne faudrait point néanmoins trop généraliser l'emploi de cette substance, car si l'on en croit MM. Mérat et

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Delens (Blet. univ. de mat. mèd., t. iv, p. 403) , elle peut amener de fâcheux effets chez les individus âgés, très-affaiblis , disposés au scorbut , comme dans les hydropisies vraiment essentielles et vraiment passives. Nous n'insistons pas davantage sur les faits qui constituent l'histoire de l'ascite symptomatique d'une inflammation du péritoine , car nous considérons que cet accident rentre parfaitement dans la description de h. péritonite, et, pour plus de développement , nous renvoyons à ce mot.

6° Ascite symptomatique d'un obstacle à la circulation veineuse. — Nous avons indiqué ailleurs (voyez Anasarque) par quelle série de recherches on est arrivé à rattacher les hydropisies, en certaines circonstances , à une cause , pour ainsi dire , mécanique , à un obstacle à la libre circulation du sang dans les vaisseaux veineux. On sait que , par des travaux tout modernes , cette question a pris une grande importance. Voici comment M. Dalmas (loc. cit., p. 198) envisage ce sujet à l'égard de l'ascite : « L'ascite s'effectue en quelque sorte mécaniquement quand le sang veineux abdominal , et par suite la sérosité , éprouve trop de difficulté à circuler dans les vaisseaux qui doivent le porter dans le reste de l'arbre circulatoire; soit que l'obstacle existe dans la poitrine (cavités droites ou veine cave), et alors le péritoine n'est pas seul le siège de ces hydropisies ; soit que l'obstacle n'existe que dans les vaisseaux abdominaux eux-mêmes.

Depuis longtemps les pathologistes avaient entrevu cette cause fréquente de l'ascite , et les obstructions des viscères, supposition banale, n'étaient que trop souvent mises en avant pour expliquer la formation de l'cpanchement. Ruysch, combattant les idées de Mascagni, qui faisait jouer le principal rôle aux vaisseaux lymphatiques nouvellement découverts , avait cherché la part que prennent les veines dans la production des hydropisies. Lower avait été plus loin ; car, en liant la veine cave , il déterminait l'ascite et l'anasarque. Enfin Morgagni, cherchant à concilier les deux opinions , avaitj été plus avant encore. Quelques passages du livre si remarquable De sedibus et causls morborum nous en fourniront la preuve ; les voici : « Et certa quaecumque pars , imô quœcumque causa diutiùs potest sanguinis aut lymphœ cursum morari, aut humoris quo caveœ corporis madent praeler modum, aut secretionem augere, aut exitum deindè imminere , morbo huic potest originem praebere » (epist. xxxvm, p. 364, éd. de Chaussier). Et plus loin : « Forte accidit ut cùm aliquandô animi et studiorum causa adolescens rusticarer, in ovium gregem inciderem ex quo laniones, alias justo, alias vili pretio mercabantur; sciscitanti mihi discriminis causam , illse enim dixerunt sanse sunt , hse verô durum habent jecur et in ventre aquam »(p. 590, même

lettre ). Plus loin encore , après avoir parlé de plusieurs altérations du foie avec ascite , il ajoute : « Non possunt autem minimœ jecinoris partes adeô complicari , quin aut interjectas alias aut vasculo saltem sanguifera comprimendo hepatis numeri , et sanguinis per ventrem motui plurimum afficiant » (p. 599).

Là s'était arrêté Morgagni ; restait à découvrir comment ces maladies du foie , cet endurcissement , ce changement de structure enfin , opéraient mécaniquement la gêne de la circulation abdominale. C'est ce que M. Bouillaud est parvenu à déterminer de la manière la plus heureuse , il y a déjà quelques années, en faisant voir que , dans le plus grand nombre de ces cas d'ascite avec maladie du foie, le calibre de la veine porte est rétréci à divers degrés , ou même oblitéré ; d'où résulte un obstacle incontestable au retour du sang et de la sérosité , et accumulation de cette dernière dans la cavité du péritoine : que l'obstacle existe dans le foie lui-même, dans le tronc de la veine porte, ou dans l'une quelconque des principales branches qui concourent à sa formation , les mêmes causes amèneront toujours les mêmes effets.

Quant à la veine cave inférieure , moins sujette que la veine porte à des altérations du même genre , elle donne lieu moins souvent à l'hydropisie mécanique. Le point de départ des branches qu'elle reçoit explique d'ailleurs pourquoi , quand dans ces cas l'ascite a lieu , elle est presque toujours précédée d'une infiltration œdémateuse du membre abdominal.

Mais on ne trouve pas toujours la veine porte ou la veine cave inférieure malade ; le foie est quelquefois affecté seul : c'est tantôt un cancer , tantôt des tubercules , avec ou sans ictère , qui ont envahi son tissu ; d'autres fois on n'y trouve que des traces d'inflammation chronique. Au reste, car il faut tout dire , on peut rencontrer aussi chacune de ces altérations sans ascite.

Nous avons rapporté ici textuellement ce passage intéressant du bon travail de M. Dalmas. Ce médecin distingué a pu suivre avec attention les travaux de M. Bouillaud , au moment où ils ont été entrepris ; il lui convient parfaitement de les juger , et nous avons considéré que cette question présente assez d'importance pour comporter les développements que nous lui donnons.

En effet, d'un côté, M. Bouillaud (Dict. de mèd. et de chlr. prat., t. m , p. 535) établit que si , à la nonexistence des phénomènes de l'ascite consécutive, à l'inflammation péritonéale, il s'ajoute certaines circonstances, telles que, 1° la présence de grosses veines rampant , en traçant des sinuosités plus ou moins nombreuses , dans les parois abdominales , 2° des signes de maladie organique du foie (ictère , dérangement de la digestion, tumeurs dans la substance du foie , sensibles au loucher , etc.) , 3° absence d'hydropisie dans

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d'autres parties du corps , on sera à peu près certain que l'ascite dont on aura reconnu l'existence appartient à la catégorie de celles produites par un obstacle à la circulation dans le système de la veine porte. Puis on voit, par contre , Lobstein (Anat. path., t. r, p. 186) révoquer en doute de semblables rapprochements: « A mon avis, dit-il, c'est une question obscure de savoir pourquoi , dans les hydropisies ascites symplomatiques, il existe une corrélation nécessaire entre l'état pathologique du péritoine et l'engorgement du foie, de la rate ou des glandes mésentériques, et pourquoi la sécrétion de l'humeur aqueuse est l'effet de l'affection de ces viscères. Nous n'entrevoyons, par exemple, aucun rapport entre le ramollissement du foie et le travail secrétaire de la membrane péritonéale qui le recouvre , et comment celui-ci est la suite nécessaire du premier. » La question ne paraît plus résolue d'une manière définitive et absolue. On conçoit pourquoi M. Dalmas rappelle , car il faut tout dire, qu'on peut rencontrer chacune des altérations du foie étudiées par M. Bouillaud , sans trouver l'ascite comme conséquence de ces lésions. Si cette hydropisie du ventre ne survient pas constamment par suite des altérations du foie étudiées , on doit admettre qu'il faut une nouvelle influence pour la déterminer. Nous pourrions sans doute la signaler ici. Le foie, organe d'hématose , peut-il être atteint profondément sans que le sang varie dans ses qualités ? Cette altération du sang, jointe aux obstacles que la circulation éprouve dans le système de la veine porte , n'entraîne-t-elle point nécessairement le développement de l'épanchement abdominal? N'est-ce pas parce que le sang n'a point encore été notablement modifié, que, dans quelques cas de cirrhose , l'ascite tarde un peu à se manifester? Ces questions appartiennent encore aux desideranda de la science ; il ne nous appartient pas de les résoudre dans un ouvrage de la nature de celuici , car personne aujourd'hui , que nous sachions], n'a abordé leur étude , et nous ne voulons point déroger à notre titre d'historien. Nous avons cru devoir cependant les poser , espérant expliquer enfin les quelques contradictions que l'on rencontre dans les ouvrages des savants , et ouvrir la voie à de nouvelles recherches.

Quoi qu'il en soit de ces considérations , l'ascite symptomatique d'un obstacle à la circulation veineuse peut se développer par suite de l'obstruction du système veineux général de la veine cave inférieure, ou par suite de l'obstruction du système veineux à part de la veine porte. Elle demande à être étudiée sous ces deux points de vue différents.

L'hydropisie, comme on le sait généralement, est un des symptômes les plus communs des affections organiques du cœur; mais c'est surtout lorsque les cavités droites de cet organe subissent quelque chan-

gement de proportion, qu'on voit se manifester les congestions séreuses les plus considérables. Les altérations isolées du cœur droit, que nous avons vues coïncider avecces congestions, dit M. Andral (Clin, méd., 2e éd., t. m, p. 119), sont les suivantes; nous les énumérons dans l'ordre de leur fréquence : 1 ° Dilatation du ventricule droit avec hypertrophie de ses parois. 2° Même altération, et, déplus, lésion semblable dans l'oreillette. 3° Dilatation de la seule cavité de l'oreillette droite avec hypertrophie de ses parois , et en même temps obstacle au libre passage du

sang de la cavité de l'oreillette dans le ventricule

4° Dilatation de la cavité de l'oreillette droite et hypertrophie de ses parois , sans existence d'aucun obstacle à l'orifice auriculo - ventriculaire ; pas d'autre lésion dans le cœur 5° Effacement presque complet delà cavité du ventricule droit, sans que les parois de ce ventricule soient d'ailleurs hypertrophiées, et que le reste offre du cœur la moindre altération : dans ce cas, l'hydropisie semblait reconnaître pour cause l'engorgement permanent de l'oreillette droite, qui ne pouvait chasser dans la cavité trop petite du ventricule qu'une très-faible partie du sang qu'elle recevait des veines. Chez une seconde classe d'hydropiques , on ne trouve dans les cavités droites du cœur aucune altération, mais, dans son côté gauche, le cœur est gravement affecté. Ainsi l'on y rencontre les lésions suivantes : 1° Obstacles de différentes natures, soit à l'orifice aortique, coïncidant avec divers degrés de dilatation et d'hypertrophie du ventricule et de l'oreillette gauches : le résultat commun de ces obstacles est d'empêcher le libre afflux du sang des veines pulmonaires dans l'oreillette : de là , embarras consécutif de la circulation dans les cavités droites , et , par suite , production d'hydropisie. 2° Augmentation de volume du ventricule et de l'oreillette gauches ( dilatation des cavités ou hypertrophie des parois), sans obstacles aux orifices. 3° Simple hypertrophie des parois du ventricule gauche , avec dilatation ou rétrécissement de sa cavité , et existence d'un obstacle à l'orifice aortique. 4° Même altération du ventricule gauche , mais sans obstacle à l'embouchure artérielle. Enfin , dans une troisième classe peuvent être rangés les individus atteints d'hydropisie , chez lesquels les deux côtés du cœur sont simultanément malades. L'hydropisie causée d'une manière plus ou moins directe , par les différentes espèces d'affections organiques du cœur que nous venons d'énumérer , présente dans son développement successif un ordre à peu près constant. Parmi les membranes séreuses, le péritoine est celle qui se remplit le plus souvent de sérosité, consécutivement aux affections organiques du cœur. Mais, à peu près constamment, les premiers signes d'ascite ne commencent à se manifester qu'après que l'infiltration du tissu cellulaire s'est progrès-

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sivement étendue des malléoles à la partie supérieure des cuisses. Du reste, ce n'est pas seulement lorsque les organes centraux de la circulation n'offrent qu'un passage insuffisant au fluide qui les traverse , que Ton voit se manifester l'ascite. Une obstruction plus ou moins complète de la veine cave vers les parties supérieures du ventre , peut occasionner cette maladie ; dans ce cas encore, les deux membres abdominaux sont le siège d'une infiltration séreuse abondante, et le péritoine ne contient de liquide qu'à une époque très-avancée de la maladie , et toujours consécutivement. Tels sont les faits qui appartiennent à cette forme d'hydropisie résultant d'un obstacle à la circulation dans le système veineux en général.

Nous avons dit que, dans ces derniers temps, on a particulièrement insisté sur les altérations dn foie , qui , modifiant la circulation de la veine porte , sont compliquées presque toujours par une hydropisie péritonéale. Ces lésions du foie, dit M. Andral {Clin. méd.j t. ii, p. 329), ne sont pas celles, comme on pourrait le croire à priori , dans lesquelles des productions accidentelles, des masses cancéreuses ou tuberculeuses , des hydatides, de vastes abcès, occupent la place du tissu du foie. Dans ces différents cas , l'hydropisie ne s'observe pas constamment , et elle ne survient guère que dans les derniers temps de la maladie. Elle est aussi assez rare, lorsqu'il n'y a que simple hypertrophie du foie sans augmentation de la consistance. Elle est plus commune dans les cas d'induration rouge , blanche , grise ou verte , du parenchyme hépatique. Enfin , on l'observe surtout d'une manière à peu près constante dans les cas de diminution de volume du foie , soit que cette diminution porte également sur les deux substances, soit que la blanche soit hypertrophiée, en même temps que la rouge est atrophiée , ou bien que, sans avoir diminué de volume , cette dernière semble être devenue moins vasculaire que de coutume, altération que l'on désigne sous le nom de cirrhose. On s'explique parfaitement dans ce cas la production de l'hydropisie , puisque les injections alors pénètrent très-difficilement dans la substance du foie (Andral, loc. cit., p. 261). Quoi qu'il en soit , le diagnostic présente de grandes difficultés : on ne peut reconnaître de tumeur dans le ventre , car le volume de l'organe est moindre que dans l'état normal ; très-rarement y a-t-il de la douleur ; rarement aussi observe-t-on des traces d'ictère. Il n'y a véritablement que l'absence des caractères qui appartiennent aux variétés précédentes qui conduise à quelque certitude; c'est par voie d'élimination que l'on arrive à distinguer l'origine du mal. La manière dont l'hydropisie a débuté, sa marche, ses symptômes locaux ou généraux , peuvent encore éclairer le médecin; cependant il y a quelques cas où l'ascite résulte encore d'un obstacle à la libre circulation du

sang dans la veine porte : mais cet obstacle ne réside plus dans le foie, qui est sain ; il est placé sur le trajet même du tronc de la veine porte , ou de ses principales divisions abdominales qui sont comprimées par des tumeurs de volume et de nature variables ; tantôt des tubercules {Clin, méd., t. n,p. 335), des engorgements du pancréas {Arch. gén. de méd., 1836, t. xi, 2e série, p. 275) , et d'autres tumeurs. Alors le diagnostic présente de grandes difficultés. M. le docteur Reynaud {Journ. hebd. de méd., t. m , p.|137) a insisté particulièrement sur le fait du développement d'un système veineux collatéral qui résulte de l'ampliation des veines sous-tégumentaires de la paroi antérieure du ventre. 11 a pensé que, par suite du changement de capacité que l'on observe dans ces vaisseaux , une circulation plus active pouvait s'y effectuer, et remédier ainsi à l'oblitération plus ou moins complète de la veine porte. L'état variqueux des veines de la paroi pourrait donc servir ici à l'établissement du diagnostic. Nous remarquerons cependant que, quelle que soit la cause d'une hydropisie du ventre , dès que cette maladie a acquis un développement considérable , les veines de la paroi deviennent saillantes , en raison même de l'amincissement des membranes au milieu desquelles elles rampent; qu'elles se dessinent sous forme de petits cordons flexueux , bleuâtres, assez saillants , qui soulèvent les téguments , et cela dans toute espèce de cas : dès lors, sans doute, le signe indiqué par M. Reynaud , et qui , suivant cet observateur, annonce une guérison prochaine, perd notablement de sa valeur. La marche de l'ascite symptomatique d'un obstacle à la circulation veineuse est ordinairement lente et progressive ; il arrive bien fréquemment que l'hydropisie a déjà acquis du développement, sans cependant attirer encore l'attention de la personne qui en est affectée. Un peu de dispepsie , des fiatuosités , de l'oppression après le repas , un sentiment de fatigue générale , sont les seuls troubles sympathiques qui caractérisent le développement de cette affection. Plus tard , quand l'intumescence du ventre a atteint un haut degré , le malade pâlit et maigrit , la peau devient jaune; souvent alors la face est bouffie , les extrémités inférieures sont infiltrées. Enfin , à une époque fort avancée , quand les atteintes portées à la nutrition sont tellement profondes, que l'on attend une terminaison funeste , la fièvre est vive, la soif très-prononcée , la langue rouge , brunâtre et sèche ; les vomissements surviennent avec une grande fréquence , les évacuations alvines sont ordinairement très-souvent répétées, la peau est chaude et sèche, la respiration inégale , accélérée ; le malade est plongé dans un abattement profond , ou en butte à une anxiété plus fâcheuse encore qui lui permet de calculer avec quelque précision l'arrivée du moment fatal dont il est menacé : la mort, en effet, est l'événement

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presque inévitable qui termine cette affreuse maladie. Le pronostic de ce genre d'ascite est donc toujours extrêmement grave. Il serait sans doute difficile de déterminer avec précision par quelles influences le genre d'hydropisie que nous venons d'étudier, tend à se développer. Les considérations qui se rattachent à cette question seront plus convenablement placées à l'article qui traitera des maladies du foie ; nous croyons donc ne devoir rien avancer à cet égard en étudiant l'hydropisie-ascite. L'abus dans l'usage des boissons alcooliques, les affections morales tristes, paraissent surtout influer sur la manifestation de cette maladie.

On ne peut guérir l'ascite symptomatique d'un obstacle à la circulation veineuse qu'en dissipant cet obstacle lui-même. Cette tâche a présenté jusqu'à ce jour des difficultés insurmontables : il est en effet presque impossible de détruire une modification organique pareille à celle qui,, sous le nom de cirrhose , altère le parenchyme du foie, et s'oppose, dit-on, à la libre circulation en cet organe du sang qui lui est transmis par la veine porte. On n'est guère plus heureux quand il s'agit de faire disparaître un engorgement du pancréas, un tubercule volumineux , une tumeur cancéreuse , qui compriment le tronc de la veine porte. Si donc , en ce cas , le médecin est appelé à porter quelque secours à un malade , ce n'est qu'en éloignant la terminaison fatale par quelques sages précautions , en calmant les douleurs et certains accidents qui peuvent accélérer la marche du mal.

Le développement d'un appareil veineux supplémentaire , capable de remplacer les canaux de même ordre qui ne peuvent plus remplir leurs fonctions , est une circonstance qui , suivant quelques observateurs , peut amener la guérison de l'hydropisie mécanique du péritoine. Il faut cependant remarquer que l'ampliation des vaisseaux veineux de la paroi n'est point un phénomène rare ; que, parmi les trois exemples rapportés par M. Reynaud, l'ascite a persisté, malgré la perméabilité plus grande que les vaisseaux delà paroi présentaient, suivant cet auteur, et dès lors il sera permis d'émettre quelques doutes touchant cette vertu curative que l'on a attribuée à la manifestation des varices de la paroi abdominale. M. Bouillaud ne semble pas partager cette manière de voir à ce sujet ; aussi , pour favoriser les efforts de la nature proposet-il d'employer, ainsi que le pratique M. Récamier, une compression méthodique de l'abdomen ( Dict. de méd., etc., p. 538). M. Godelle (Nouv. bib. méd., t. vi, p. 34 et t. vu, p. 5) avait déjà proposé de recourir à ce moyen. Un médecin italien , le docteur Speranza (Annali di med., t. xl , p. 433 , et Arch. gén. de méd., 1828, t. xyii, p. 604), en fit heureusement l'application sur une femme qui guérit par ce moyen. Le docteur Bricheteau (Arch. gén. de méd., 1832, l. xxyiii, p. 75 - 93) , profitant des faits recueillis par

ces observateurs , et de ceux dont il fut lui-même le témoin, s'exprime ainsi sur l'action de ce moyen : «Ilyadeux choses à considérer dans les cas d'hydropisie traitée par la compression : la suppression d'une vicieuse exhalation de sérosité qui se reproduit indéfiniment, et l'absorption, ou mieux la rétrocession de cette sérosité. Ces deux phénomènes ont lieu sous l'influence de causes purement mécaniques , et leur accomplissement n'a, pour ainsi dire, rien de vital, dans le sens qu'on donne communément à cette expression. Examinons ce qui se passe , en ayant soin de nous dégager de toute espèce d'idée préconçue , de tout esprit de système. La pression exercée par le bandage se communique au liquide; le liquide, à son tour, pressé sur la surface exhalante , empêche mécaniquement l'afflux d'une nouvelle quantité de sérosité ; par conséquent, l'épanchement au lieu d'augmenter avec la distension des parois abdominales , qui se trouve annulée par la compression , est contraint de demeurer stationnaire : de cette manière, la marche de l'exhalation séreuse se trouve enrayée , attendu qu'il est impossible qu'un nouveau liquide entre dans une cavité entièrement remplie , d'où une rétropulsion ou marche rétrograde de la sérosité séparée du sang , rétropulsion qui, se communiquant de proche en proche dans des canaux pleins, doit apporter une modification

quelconque dans le mécanisme de la nutrition

M. Godelle croit qu'il est possible d'attribuer les effets de ce moyen , dans la cure des hydropisies , à l'absorption veineuse , qu'il dit être rendue plus active par ce ralentissement de la circulation de l'aorte ventrale, le refoulement du sang veineux abdominal, et son retour précipité dans la Veine cave. Cette explication, qui ne nous a pas paru très-claire, semble être contredite par l'action des saignées copieuses qui rendent, à n'en pas douter, la circulation artérielle et veineuse plus facile et plus rapide , et activent d'une manière notable l'absorption des fluides épanchés. — Nous devons mentionner, en terminant, un autre effet de la compression qu'on comprend beaucoup plus facilement : c'est la production des adhérences entre les viscères contenues dans l'abdomen par l'intermédiaire du péritoine qui les enveloppe, adhérences qui, dans certains cas , s'opposent à la récidive des épanchements, comme le prouve d'une manière irrécusable , une observation que M. Claret a adressée à l'Académie royale de médecine. — Il nous reste à dire quelques mots sur les inconvénients et les dangers de la compression. Nous avons observé des malades qui ne pouvaient la supporter, parce qu'elle causait de la difficulté à respirer par un mécanisme qu'il est facile de comprendre. Nous avons également observé que ce moyen développait quelquefois de la douleur dans le ventre des ascitiques chez lesquels , sans doute , il y avait à la fois ascite et péritonite ; mais nous devons dire que,

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dans la grande majorité des cas, la compression est d'une innocuité parfaite, et qu'elle ne détermine aucun accident. » Le moyen dont nous venons de signaler l'usage , a guéri en un mois une hydropisie-ascite qui , sans doute , était symptomatique d'une affection du cœur (Lanc. franc., 1835 ,n° 70 , t. ix, p. 279). M. Dalmas (loc. cit., p. 109) paraît disposé à adopter ce moyen. Dans les cas où il n'y a pas de lésion organique de la poitrine , on exercera cette compression à l'aide d'un bandage de corps ordinaire , ou mieux encore à l'aide d'un bandage lacé , comprimant exactement le ventre depuis le bas de la poitrine jusqu'au bassin, et, ainsi que l'expérience l'a déjà démontré, on ne tardera pas à voir les urines couler en plus grande abondance , et le volume du ventre s'affaisser. Suivant M. Senoglio , médecin italien , ces cures n'ont pas lieu sans un certain degré de péritonite [Gaz. méd., 1833, t. m, p. 588). Si l'on adopte les idées théoriques de M. Reynaud sur la production de l'hydropisie ascite, on admettra , sans doute , que la compression vient au secours de la circulation collatérale par l'intermédiaire des veines profondes , par le développement des veines sous-tégumenteuses de l'abdomen, et favorise le développement de ce nouvel appareil de circulation , en s'opposant à la dilatation sans cesse croissante du ventre.

Pendant un long temps , on ne recourait au moyen que nous venons d'indiquer qu'après avoir pratiqué la parenthèse du ventre ; on voulait prévenir ainsi la dérivation qui se fait dans le système vasculaire du ventre après l'écoulement du liquide ascitique (Boyer, Traité des malad. chr., t. vm, p. 416) : les bons effets que l'on a obtenus par ce procédé , ont , sans doute , contribué à en étendre l'emploi. M. Velpeau (Méd. opcr., t. n, p. 280) préconise aussi l'emploi de la compression à la suite de l'ascite : «Le bandage compressif, après la ponction , n'a pas seulement pour avantage de soutenir les viscères , c'est encore un moyen puissant de déterminer la guérison définitive. Les faits authentiques , qui viennent à l'appui de cette assertion , sont maintenant en assez grand nombre pour engager à les multiplier de plus en plus. Au printemps dernier, dit l'auteur que nous venons de citer, je fus prié par M. le docteur Rousseau , médecin aux Batignolles , de faire la ponction chez un enfant âgé de cinq ans, et affecté d' ascite depuis huit mois. Nous lui retirâmes six livres d'eau limpide de l'abdomen. Nulle altération des viscères ne put être reconnue à travers les parois du ventre. Une compression exacte et modérée fut immédiatement établie; l'épanchement ne s'est pas reproduit , et le petit malade n'a pas tardé à retrouver son ancienne santé. La manière d'effectuer la compression, en pareil cas, doit être abandonnée au génie de l'opérateur : qu'on la fasse avec une bande de flanelle, comme le veut M. S. Cooper ,

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d'après Bell, avec le bandage de Monro; avec une sorte de losange terminé en scapulaire supérieurement , par des sous-cuisses inférieurement, et de manière à pouvoir être serré convenablement en travers; ou bien tout simplement avec un bandage de corps et des compresses ou d'autres serviettes diversement repliées sur l'hypogastre et les flancs, pourvu qu'elle soit exacte et régulière , peu importe le reste.»

Il arrive quelquefois que la suffusion séreuse est tellement abondante , qu'elle menace d'entraîner la suffocation du sujet affecté. 11 faut rapidement obvier à cette fâcheuse complication , et dans ce cas , on ne connaît qu'un moyen qui soit immédiatement efficace , c'est la paracenthèse du ventre. On trouve dans les ouvrages des auteurs anciens et modernes, tant d'exemples d'ascitiques qu'une ouverture faite par accident au bas-ventre a débarrassés delà sérosité contenue dans cette cavité , et guéris pour toujours de leur maladie , qu'il ne doit point répugner d'admettre avec Haller (Bibl. chir., vol. i, p. 2) et Balduin Ronssœus (Epist., ep. u , éd. Lugd. Batav., 1590, p. 6) que ce fut peut-être un cas semblable qui suggéra l'idée de la ponction abdominale. On voit que ce moyen peut encore être proposé comme un agent de guérison, et que , pour quelques praticiens , il ne passe pas seulement pour un palliatif. L'opération de la paracenthèse était généralement enseignée et pratiquée dans l'école de Cos (Hippocrate, De locis in homine opp., p. 41 6. — De intem. affeet., p. 545); cependant on la regardait comme dangereuse, et l'on établissait que rarement elle avait une issue favorable. Au dire de Cœlius Aurélianus ( Blorb. chron., lib. m, cap. vin), Evenor(M>. quinto curationum), Érasistrate (libro, quo de hydrope scripsit) et ses partisans , Thessalus enfin , ont repoussé l'emploi de ce moyen ; mais Asclépiades (libro quo de hydrope scripsit), Thémison (secundo libro tardarum passionum) et Soranus en vantèrent les heureuses conséquences. Érasistrate rejetait sans doute l'usage de la ponction du ventre, se fondant sur les effets qu'elle amène dans la forme d' ascite que nous décrivons ici. Il considérait que l'ascite dépendait toujours d'une maladie du foie (Ptolemœus Erasislrati sectator ait causant passionis esse jecoris duritianî); il reconnaissait que cette altération reproduit constamment l'hydropisie , et dès lors considérait qu'il fallait entreprendre la guérison de la cause avant de s'occuper de l'effet. Nequè ignoro, dit Gelse en parlant de la ponction du bas-ventre, Erasistralo displicuisse hanc curandi viam : morbum enim hune jecinoris putavit ; ita Muni esse sanandum ; frustra que aquam emitti, quœ , vitiato Mo, subindé nascalur (De med., lib. in, cap. xxn). Nous pensons que l'opinion d'Érasistrate était un peu trop exclusive , et que la paracenthèse du ventre amène quelquefois, mais rare-

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ment, la guérison de l'hydropisie-ascite , et soulage presque toujours les sujets qui en sont affectés. Quoi qu'il en soit , Gelse profita de ces différentes théories pour en déduire des règles précises relativement à cette opération : «Premièrement, dit-il, cette maladie ne dépend pas toujours d'un vice du foie , car elle peut dépendre aussi bien d'un vice de la rate, ou de la mauvaise disposition de tout le corps ; d'ailleurs, quand elle reconnaîtrait pour principe le mauvais état du foie , si l'on n'évacue l'eau qui séjourne contre nature dans la cavité du ventre , elle nuira au foie et à toutes les parties intérieures; et cela n'empêche pas qu'il ne faille corriger la mauvaise disposition du corps; car ce n'est pas l'épanchement des eaux qui guérit, il ne fait que disposer à la guérison qui serait impossible si les eaux n'étaient pas évacuées. On ne prétend pas non plus qu'il faille employer cette méthode à l'égard de tous les malades , mais seulement à l'égard des jeunes gens qui sont vigoureux , qui sont absolument sans fièvre . ou dont la fièvre a des intermissions très-marquées. »

Nous ne pouvons ajouter aux considérations historiques dans lesquelles nous venons d'entrer. On trouvera dans X Histoire de la médecine de Kurt Sprengel (t. ix, p. 134 et suiv., Paris, 1820, trad. par Jourdan) l'exposé très-circonstancié des opinions multipliées qui ont été émises à ce sujet par les auteurs nombreux qui en ont traité.

Sir A. Cooper désapprouve l'opération dans toutes les circonstances où le liquide n'étant pas assez abondant , les intestins se trouvent exposés aux blessures du trois-quarts employé. Suivant lui, dès que l'on n'a plus à craindre ce danger, on peut la pratiquer, parce que , en tardant de la faire , on ne pourra plus compter sur les bons effets des autres moyens curatifs. Cette opération n'entraîne pas toujours des conséquences aussi graves qu'on l'a généralement répandu. Les exemples suivants , qui sont puisés dans les auteurs , doivent dissiper les craintes qu'elle fait ordinairement concevoir : ainsi , on l'a faite sur le même malade, vingt-neuf fois (Schmucker, Warhnehmungen , t. ii , p. 1 02), quarante et une fois (Méd. communications., vol, h), cinquante-deux fois (Schmucker, loc. cit., p. 187), soixante-cinq fois (Mead, loc. cit.), cent fois (Gallisen , Sjst. chir. hodiernœ , vol. n, p. 55), cent cinquante-cinq fois (Philos. trans. , vol, lxix); et s'il est possible de le croire, dit Samuel Cooper (Dict. de chir. prat., t. n, p. 254), d'après Bézard (Bulletin delà Soc. méd. d'émul., n° 12, déc. 1812), six cent cinquante-cinq fois sur une femme , dans l'espace de treize années. Quand la malade mourut, on trouva que le péritoine avait trois lignes d'épaisseur ; l'épiploon , le mésentère et même le foie, la vésicule du foie, la rate, le pancréas, les reins et la vessie , avaient presque entièrement dis-

paru; leur place était occupée, du côté gauche, par une tumeur squirrheuse qui renfermait du pus. On a publié, en 1833 , dans le Bulletin de la Société de médecine de Bordeaux ( Lanc. franc. , t. vu , n° 150, p. 484), l'observation d'un homme affecté d'ascite, survenue à la suite d'une inflammation chronique du péritoine , qui guérit en vingt-huit mois , et par trente ponctions successives, de son hydropisie.

Ces divers faits nous autorisent à poser avec détails les indications et contre -indications de la paracenthèse.

Lorsque l'hydropisie du péritoine est idiopathique et susceptible de guérison, comme dans quelques-uns des cas qui ont été précédemment relatés, il faut suivre le conseil de Duverney et de Bertrand , reproduit par M. Broussais dans ces derniers temps : il faut livrer de bonne heure une issue au liquide épanché. Le séjour prolongé des liquides, dit M. Chrestien (loc. cit., p. 334), ne peut que produire sur les viscères abdominaux, des désordres plus fâcheux que l'introduction de l'air qui a lieu par la ponction. Les mauvais résultats que l'on tire généralement de l'emploi de la paracenthèse , n'ont lieu probablement que lorsque les viscères du ventre ont beaucoup souffert. En opérant plus tôt, les remèdes doivent avoir plus d'efficacité, parce qu'ils agissent sur des organes peu éloignés encore de leur état normal. M. Chrestien ne prétend pas que par cette méthode on réussisse dans tous les cas , mais il ne croit pas que dans aucun elle doive laisser des regrets.

Nous connaissons d'autres circonstances où il est urgent de recourir à la paracenthèse; car, seule, cette opération peut remédier aux accidents de la suffocation qui fatiguent le malade. M. Bouillaud (loc. cit., p. 538) s'exprime de la manière suivante à ce sujet : «Il arrive un moment où les parois abdominales sont tellement distendues , qu'elles pourraient se rompre en quelque point , si l'on ne s'opposait à l'action toujours croissante de la cause de cette distension : d'ailleurs, la dilatation de l'abdomen produit un étouffement insupportable, et d'autres accidents qui ne tarderaient pas à devenir funestes. Or, le moyen le plus prompt et le plus avantageux pour donner issue au liquide accumulé clans le péritoine , consiste dans l'opération de la paracenthèse. Cette opération est purement palliative ; en effet , la cavité abdominale , une fois vidée du liquide qu'elle contenait , ne tarde pas à se remplir de nouveau, et une paracenthèse nouvelle

devient nécessaire La facilité avec laquelle l'ascite

se reproduit est presque incroyable, et la sérosité qu'on a retirée du ventre , par des paracenthèses multipliées , s'élève à une quantité prodigieuse. »

Par l'opération de la paracenthèse , quelques pratiliens n'ont point eu seulement en vue de favoriser c'écoulement du liquide qui distendait la cavité du pé-

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ritoine ; ils ont voulu guérir radicalement le malade , et ont employé des injections de composition diverse. M. Velpeau(/oc. cil-, p. 281) trace l'historique des tentatives qui ont été faites à cet égard.

«Quelques personnes, dit-il, prétendent que la cure radicale de l'ascite pourrait être obtenue par une autre méthode , après la ponction. Partant de ce qui arrive dans l'hydrocèle, elles ont imaginé de pousser dans le péritoine des liquides irritants pour en produire l'inflammation adhésive. Brenner, qui paraît en avoir eu le premier l'idée , et qui ne voulait que fortifier les viscères , proposait un mélange d'eau-de-vie camphrée , d'aloès et de myrrhe. Warrich en fit l'essai avec les eaux de Bristol , et guérit son malade : répétées avec du vin rouge et de l'eau de goudron , elles n'eurent pas le même succès; les deux femmes moururent. Après avoir mis à l'épreuve le procédé de Hall , qui voulait qu'une canule fût placée de chaque côté du ventre , afin que le liquide pût s'écouler par l'une à mesure qu'on le fait pénétrer par l'autre, Warrich finit par donner la prééminence aux eaux de Bristol et à la ponction simple. Bien que conseillées depuis par Heuermann, Bossu et quelques autres, les injections dans Fascite étaient entièrement proscrites, lorsque, il y a quelques années, les Annales de M. Broussais invoquèrent en leur faveur deux cas de réussite obtenue à l'aide de la vapeur de vin. Enhardi par ces exemples , M. Lhomme osa tenter le même moyen sur un adulte qui avait déjà subi plusieurs fois la ponction. Le résultat surpassa toutes ses espérances. Son malade, comme celui de M. Gobert, continue de se bien porter. Une question aussi grave réclame des faits plus concluants, avant de pouvoir êlre résolue. Rien ne prouve que M. Lhomme ait véritablement fait passer de la vapeur de vin dans le ventre. Il en a , dit-il, rempli une seringue; mais les linges mouillés d'eau froide dont il a cru devoir envelopper la canule quelle était obligée de traverser , ont nécessairement du la condenser aussitôt, en sorte que c'est très-probablement de l'air, non du vin, qu'il a poussé dans la cavité abdominale. Les observations de Heuermann, de Litre, de Garengeot, de Bossu, ne paraissent concerner que des hydropisies enkystées , et celles de Warrich ou Warren , sont trop incomplètes pour mériter une grande confiance. Cependant il n'est pas invraisemblable qu'on parvienne à tirer un jour de ces essais une donnée pratique importante. Des raisons fondées sur plusieurs faits, me portent à croire que la guérison de l'ascite n'a lieu que par suite d'adhérence du péritoine pariétal avec les viscères abdominaux. Les coliques que ressentent habituellement ceux qui ont échappé à cette maladie , la gêne qu'ils éprouvent dans leurs fonctions digestives, en seraient la preuve... Cela étant, reste à savoir si la prudence et l'humanité permettent de tenter

ici les procédés de la nature. Dans le but d'éclaircir ce fait , M. Bretonneau fit quelques expériences , en 1819, sur des chiens. Nous leur injectâmes de l'eau pure d'abord , de l'eau avec de l'eau-de-vie , puis de l'eau fortement chargée de muriate de soude, dans le péritoine; mais nulle inflammation ne put être produite chez ces animaux , et toutes les matières d'injection furent absorbées au bout de quelques jours. Un malade , dont l'état ne laissait aucun espoir de succès à l'emploi des moyens connus , et qui était menacé d'une mort prochaine , fut soumis à la même épreuve ; il succomba , mais aux progrès de son hydropisie, et parce qu'une partie du liquide qui s'était épanché dans l'épaisseur des parois du ventre y fit naître un érysipèle gangreneux. M. J. Cloquet m'a parlé plusieurs fois d'un sujet chez lequel l'injection vineuse ou alcoolique d'une hydrocèle congéniale, était passée contre son gré dans l'abdomen , et qui, après quelques symptômes inquiétants, n'en a pas moins fini par se rétablir. Sans vouloir tirer de ces divers essais des conséquences qu'ils ne comportent pas, je les crois pourtant dignes de fixer l'attention. Ils tendent à prouver, du moins, que les injections du péritoine ne sont peut-être pas aussi redoutables qu'on se l'imagine généralement , et qu'avant de les rejeter d'une manière absolue, il serait bon d'en faire l'objet d'expériences variées, d'un examen impartial et approfondi. La question vient d'ailleurs d'être présentée sous un nouveau point de vue par M. J. V. Roosbroeck de Louvain , qui, ayant été frappé de la propriété éminemment diurétique et sudorifique du gaz oxidule d'azote , s'est avisé de l'injecter dans le ventre des hydropiques , après la ponction. Trois malades, un homme et deux femmes, soumis par lui à ce traitement, en ont retiré de tels avantages, que M. Broussais n'a pas craint de l'essayer à son tour , mais sur un sujet dont l'état était tellement désespéré qu'on a dû être surpris de le voir survivre encore huit jours. L'auteur met deux gros de nitrate d'ammoniaque dans une fiole de verre, à laquelle il adapte une vessie à robinet , îute l'appareil et le place sur la flamme d'une lampe à alcool; laisse la vessie se remplir de gaz par la décomposition du sel ; délute et attend que le tout soit refroidi; place l'extrémité du robinet dans l'ouverture de la canule du trois-quarts et procède aussitôt à l'injection. S'il ne s'est glissé aucune erreur dans la relation de M. Roosbroeck , nul doute que les praticiens ne doivent s'empresser de répéter ses tentatives. »

Nous ajouterons aux considérations intéressantes que nous venons d'emprunter au savant ouvrage de M. Velpeau, que, depuis la publication de ce livre, de nouvelles observations ont été signalées, et démontrent l'heureux résultat que l'on tire en quelque cas de l'emploi des injections irritantes. En 1833?

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M. Jobert a pratiqué deux fois l'injection d'un mélange d'eau et d'alcool dans le péritoine de femmes affectées d'hydropisie-ascite , et a déterminé deux fois la guérison des accidents (Lanc. franc., t. vu , n° 70 et 73). M. Lafaye semble également avoir guéri une hydropisie du péritoine , en ayant recours à l'injection du gaz oxydule d'azote dans la cavité de la membrane séreuse (Lanc. franc., t. vu, n° 88).

Malgré tous ces faits, M. Dalmas (loc. cit., p. 208) maintient que la qualification de palliative appliquée à la paracenthèse est la seule vraie dans la majorité des cas. M. J. Darwall ( The cyclop. ofpract. med., vol. i, p. 169) et le docteur J. Copland {loc. cit., p. 632) rejettent également cette opération , la considérant comme capable d'amener tout au plus quelque soulagement. Dans l'état actuel de la science , dit le docteur J. Copland , bien que celte opération ne soit point encore rejetée de la pratique , il faut croire que l'on compte peu de cas dans lesquels elle ait produit quelque soulagement , et un plus petit nombre encore dans lesquels elle ait amené la guérison. Les principales objections que l'on puisse faire à son emploi , reposent sur l'impossibilité qu'il y a à l'appliquer dans tous les cas , sur l'influence qu'elle peut avoir dans le développement d'une irritation inflammatoire de la membrane péritonéale , enfin sur la facilité avec laquelle l'air peut s'engager dans le ventre à la suite de cette opération.

Le docteur J. Copland ajoute d'ailleurs encore aux considérations qui l'engagent à repousser la paracenthèse , en émettant les opinions qui suivent. La ponction du ventre semble propre à aggraver le mal , à diminuer les chances d'une guérison radicale , dans les cas d'ascite aiguë et idiopathique , soit en augmentant l'irritation inflammatoire, si elle existait déjà, ou en favorisant son développement dans l'ascite à forme asthénique. Si l'hydropisie du ventre dépend d'une altération dans la structure des reins, à peine l'opération amène-t-elle un soulagement temporaire: la même observation peut être faite quant à l'hydropisie symptomatique d'une lésion du foie. Cette amélioration momentanée ne peut être véritablement avantageuse que dans les cas où elle seconde l'action des médicaments capables de hâter la résolution de l'hydropisie. Mais, malheureusement, il s'en faut de beaucoup que l'on obtienne toujours ce résultat. Souvent l'irritation inflammatoire se propage du point qui a subi la ponction à des parties plus ou moins éloignées , cette circonstance ajoute aux modifications premières qui ont occasionné l'hydropisie, et la sérosité s'épanche de nouveau en abondance , avec une promptitude qui effraie. Peut-être même cette inflammation , qui survient au pourtour de la plaie faite aux parois du ventre, résulte-t-elle des qualités irritables du fluide épanché qui, baignant sans celte partie

récemment atteinte, la corrode et l'enflamme par sa présence.

L'introduction de l'air dans la cavité abdominale , qui chez un sujet en bonne santé occasionne rarement quelque inconvénient , peut, en raison des modifications que le péritoine et les viscères abdominaux subissent sous l'influence de l'ascite , acquérir quelques propriétés malfaisantes qu'on ne lui connaît point en d'autres cas. Ce fait, suivant le docteur J. Copland, doit être admis véritable par la plupart des médecins qui ont quelque pratique. L'instrument que l'on emploie communément dans l'opération de la paracenthèse favorise par sa construction même l'introduction de l'air dans la cavité de la séreuse. La blessure qu'il détermine est peu susceptible de se cicatriser promptement; souvent la membrane péritonéale, à la suite de cette opération , est détachée de la paroi à laquelle elle adhère et doit adhérer dans l'état normal ; ces inconvénients fâcheux , compliqués d'ailleurs de la cachexie grave que présente le sujet , de sa débilité , enfin des altérations organiques par l'influence desquelles la suffusion séreuse s'est établie , cet ensemble défavorable favorise le développement d'une inflammation sourde qui donne lieu rapidement à un nouvel épanchement. Le docteur J. Copland, qui, comme il est facile de le constater, redoute beaucoup les conséquences qui résultent de la pénétration de l'air dans la cavité du péritoine , pense que l'on ferait bien de substituer à la paracenthèse à l'aide du troisquarts celle qui a été proposée par J.-P. Frank, et que l'on pratique à l'aide d'une lancette. On peut diviser avec un bistouri les parois abdominales , puis , quand on a mis à découvert la membrane séreuse , l'inciser légèrement en y introduisant la pointe de la lancette. Un bandage enveloppe l'abdomen, et en comprime les parois tant que dure l'écoulement du liquide ; enfin on s'empresse de fermer exactement l'ouverture pratiquée au ventre dès que l'écoulement du liquide est effectué. Cette opération pratiquée de la sorte n'amène point d'aussi heureux résultats qu'on pourrait le supposer. En définitive , le docteur J. Copland reste convaincu que plusieurs des cas de guérison imputés à la paracenthèse auraient pu s'effectuer par un traitement simple convenablement dirigé , et que le soulagement que cette opération procure , soulagement momentané ou absolu , peut presque toujours être révoqué en doute.

On voit par les passages qui précèdent , combien l'auteur anglais est opposé à l'opération de la paracenthèse dans le traitement de l'hydropisie-ascite ; les raisons qu'il invoque ne nous paraissent point tellement fortes qu'on ne puisse les réfuter. Toutefois comme la question dont il s'agit est entièrement prati que , et ne peut être éclaircie que par des faits , nous n'ajouterons rien aux considérations nombreuses que

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nous avons présentées, touchant l'opération de la paracenthèse , en avouant cependant que cette opération , suivant nous , peut rendre de grands services.

Le traitement de l'ascite symptomatique , d'un obstacle à la circulation veineuse , réclame quelquefois l'usage de ces moyens médicamenteux , dont nous avons précédemment donné l'indication. Les excitants de la peau, des reins, des intestins, de l'estomac peuvent en quelques circonstances amener du soulagement en sollicitant la transpiration , l'urine , les digestions alvines et le vomissement. Nous avons indiqué comment ces divers moyens doivent être administrés, nous ne croyons pas devoir présenter à leur sujet aucun nouveau détail.

7° Ascite symptomatique d'une dégénérescence des reins. — Nous avons exposé ailleurs (vof. Anasarque) l'histoire détaillée de cette maladie , qui porte sur la couche corticale et la substance tubuleuse de l'organe sécréteur de l'urine, affection que l'on a, peut-être à tort , dénommée du nom d'un médecin anglais , le docteur Bright , que l'on a plus tard appelée albuminurie ÇDict. de méd. et de chir. jyrat., t. ii, 15e p. 492), et qui donne lieu à la fois à une modification dans les qualités des urines , et à des suffusions séreuses qui s'établissent en diverses cavités.

Nous ne pouvons envisager de nouveau , en cet article, les altérations diverses qui constituent l'affection granuleuse des reins, la néphrite albumineuse de M. Rayer ; il nous suffira d'établir dans quelle proportion l'hydropisie-ascite se développe en ce cas , de tracer sa symptomatologie', et de faire connaître par quels moyens il convient delà traiter.

L'affection granuleuse ne donne lieu à l'ascite que lorsque déjà elle a atteint un degré avancé. Suivant le docteur Gregory, l'altération du rein peut être fort profonde , sans qu'aucune hydropisie se manifeste. 11 ne faut pas croire cependant qu'il en soit fréquemment ainsi. Ce que l'on peut affirmer, c'est que, dans le cas dont il est question , l'hydropisie a quelques caractères qui lui sont propres : elle est mobile; on la voit quelquefois cesser dans une partie pour reparaître dans une autre. La sérosité s'épanche d'abord dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané. Les membres abdominaux ne subissent point toujours , comme en d'autres cas , les premières atteintes de l'hydropisie : la figure et les mains peuvent en être le siège primitif, de même que toutes les autres parties du corps. Quoique opiniâtre , elle devient rarement trèsconsidérable; car elle se développe avec lenteur, et l'on peut affirmer que lorsqu'une ascite en est la conséquence, jamais, à moins de complication , il n'est urgent de recourir à la paracenthèse. Les urines présentent toujours un caractère qui constitue le signe palhognomonique de la maladie : elles sont constamment mêlées à une certaine quantité d'albumine que

l'on précipite par l'acide nitrique , l'alcool , la chaleur, etc.. Rarement, durant le cours de cette maladie , on a occasion d'observer l'augmentation de la soif; la marche des accidents est lente. Cette hydropisie appartient évidemment à la forme asthénique et passive , et n'éveille jamais de sympathie ni de réaction fébrile , à moins que le mal n'ait fait de grands progrès, et qu'une terminaison fatale ne soit prochainement à redouter.

Il est assez difficile d'indiquer avec précision la durée de cette espèce d' ascite; cependant, comme l'épanchement dans le ventre ne se fait qu'à une époque avancée du mal , et exprime que depuis longtemps l'organisme souffre des modifications qui sont survenues dans le parenchyme du rein, on peut croire, lorsque l'ascite est considérable , que le mal tend à une terminaison prochaine , que les accidents ont pris un haut degré de développement , et que la mort ne se fera pas longtemps attendre.

Quand cette funeste issue se prépare , il arrive un instant où la fièvre apparaît ; si elle existait déjà elle s'exaspère , le pouls en s'accélérant devient petit et faible, les forces du malade s'affaissent, les urines se suppriment entièrement ; en même temps l'hydropisie quelquefois disparaît; on voit survenir des accidents cérébraux, et le malade meurt dans un coma profond; ou bien , à la suppression des urines succèdent des vomissements, une diarrhée séreuse que rien ne peut arrêter, et le malade succombe encore.

Cependant la mort n'est pas toujours la fin de cette affection. Un traitement habilement dirigé ralentit ses progrès , et peut quelquefois modifier sa tendance , et en déterminer la résolution. Alors les urines augmentent en quantité , la proportion d'albumine qui entre dans leur composition diminue, et celle de l'urée et des sels devient plus grande , l'hydropisie cède graduellement , la douleur et le trouble des fonctions digestives ne persistent pas; tous les actes physiologiques se rétablissent , les membres reprennent leur volume normal , la guérison est assurée.

Nous avons déjà mentionné la complication que l'on observe toujours dans la forme d'hydropisie-ascite que nous décrivons :l'anasarque existe constamment en pareil cas , sévissant en des lieux variés , et changeant de siège avec une facilité et une promptitude remarquables.

La marche de [l'hydropisie , les phénomènes qui l'ont précédée , l'état albumineux des urines , l'absence de la soif, tels sont les principaux arguments sur lesquels on peut faire reposer le diagnostic.

Par sa nature , par la facilité avec laquelle elle récidive , par sa curation difficile , l'hydropisie-ascite symptomatique d'une dégénérescence granuleuse des reins nous paraît être une forme très -grave des épanchements séreux péritonéaux. Le pronostic sera

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d'ailleurs d'autant plus fâcheux , que le mal sera déjà d'une date plus ancienne , que les moyens employés en vue de le guérir auront été plus nombreux , plus variés, que les sympathies s'éveilleront avec plus de force. Toutes ces diverses circonstances ajoutent évidemment au danger du mal : nous croyons inutile d'apporter à ce sujet aucun développement circonstancié.

Ailleurs nous avons exposé avec quelques détails l'étiologie de l'affection granuleuse des reins (v. Anasarque). Nous ne ferons à ce sujet qu'une énumération , renvoyant pour de plus amples détails aux éclaircissements déjà donnés. L'âge adulte, peut-être le sexe féminin , un tempérament lymphatique , la cachexie syphilitique, sont les conditions qui paraissent surtout prédisposer au mal que nous envisageons ici. Une mauvaise nourriture , une habitation malsaine , humide, froide, mal éclairée, favorisent encore le développement de cette hydropisie. Parmi les causes prochaines , nous devons particulièrement citer l'exposition soudaine au froid et à l'humidité, et la préhension de boissons froides , lorsque le corps est en sueur. L'abus des liqueurs fortes , les excès en tous genres , la suppression des menstrues , et leur irrégularité, peut-être la scarlatine, président à sa manifestation.

Faut-il recourir à un traitement particulier contre l'ascite symptomatique d'une dégénérescence granuleuse des reins? On pourrait le penser, quand on parcourt les diverses publications qui ont paru ayant l'albuminurie pour sujet. Cependant, si l'on suit avec attention des sujets affectés de ce mal , on reconnaît que pour ce cas , comme pour tant d'autres , c'est à la médication des symptômes qu'il faut recourir. Assurément, il vaudrait mieux lui substituer un traitement spécifique ou rationnel. Mais à cet égard la science est encore peu avancée. En effet , les uns préconisent les émissions sanguines abondantes et répétées , les autres des bains de vapeur, ceux-ci des purgatifs , ceux-là des diurétiques , le raifort sauvage, la racine de kaïnça, la plupart, une alimentation ténue. Nous avons vu traiter avec discernement , par tous les moyens dont nous venons de donner l'indication , des sujets qui étaient en butte à la maladie qui nous occupe, et jusqu'à ce jour nous n'avons pas été assez heureux pour constater aucune guérison. Le mal procède avec lenteur ; mais il augmente incessamment, quoi qu'on fasse, et par cela même nous paraît au-dessus des ressources de l'art.

8° Ascite symptomatique d'un état séreux du sang.— M.Itard (Dict. des se. méd., t. xxu, p. 376) s'attache à démontrer comment les lésions du système sanguin peuvent déterminer l'hydropisie. Il dit : «Je l'ai fait pressentir dans mes notions préliminaires , il est peu de fonctions dont les dérangements se lient

plus à l'étiologie des hydropisies que celles du système sanguin. Nous voyons le sang produire ces maladies par son augmentation , par sa diminution , par la prédominance de sa partie blanche , par les embarras survenus dans son cours , et par l'accélération de son mouvement circulatoire... La diminution de la masse du sang produit bien souvent, et plus immédiatement que la pléthore, les suf fusions séreuses. Tous les praticiens connaissent le danger des hémorrhagies considérables et des saignées répétées, de celles surtout pratiquées imprudemment au commencement de certaines maladies, qui finissent presque toujours par l'atonie des membranes , telles que les affections catarrhales.

«La prédominance de la partie blanche sur la partie rouge n'est souvent qu'un effet de la cause précédente. D'autres fois , cependant , ce défaut dans la proportion du sang est le résultat d'une disposition primitive ou d'un vice d'hématose. Il peut être produit par l'action prolongée d'une atmosphère débilitante et humide, par des boissons aqueuses prises en grande abondance , dans un temps très-court et pendant l'inaction , par un régime aqueux , végétal et peu nourrissant. Les observations de Willis , Meyserey , Rammazzini , Monro , les expériences de Schulze et de Haies sur des animaux qu'ils rendaient subitement hydropiques , en les gorgeant d'eau , ou en injectant ce liquide dans leurs veines, prouvent jusqu'à l'évidence l'influence de cette cause. »

M. Broussais, qui, dans sa Doctrine de l'irritation, a fait jouer un rôle si important aux parties solides dans la production des maladies , reconnaît que l'hydropisie peut résulter d'un état de débilité (Prop. de méd., 216). Or, il nous semble impossible de supposer l'existence d'une débilité un peu ancienne et invétérée, s'il est permis de s'exprimer ainsi , qui ne soit jointe à une altération du sang par laquelle la sérosité prédomine.

M. Bouillaud (Dict. de méd. et de chirur. prat., t. x, p. 192) semble reconnaître l'influence de la composition du sang sur la production de l'hydropisie. Il paraît, dit-il, qu'un état opposé à la pléthore peut lui donner naissance : telle serait l'hydropisie que l'on dit survenir à la suite de saignées trop abondantes ou trop multipliées, d'autres épanchements séreux qui se seraient montrés d'une manière épidémique , dans des temps de famine , où les habitants d'un pays , privés de leurs aliments ordinaires , étaient réduits à se nourrir de l'herbe des champs. 11 me semble, ajoute M. Bouillaud , qu'il reste à faire beaucoup encore pour éclairer ce genre d'hydropisie , doctrine sur laquelle néanmoins des recherches assez récentes , celles de M. Gaspard en particulier, ont jeté quelques rayons de lumière.

M. Andral (Clin, méd., t. m, p. 150) rapporte

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plusieurs exemples d'hydropisies-ascites , qui, bien qu'anciennes , ne peuvent être rapportées à l'altération appréciable d'aucun organe. 11 remarque que dans les cas qui se sont présentés à son observation , l'appareil vasculaire contient une fort petite quantité de sang, qu'en présence d'un semblable fait si l'on ne tenait point compte de l'existence d'une abondante suffusion séreuse, on pourrait d'abord imputer la mort à une perte de sang. La coïncidence d'une diminution dans la masse du sang et d'une hydropisie lui paraît donc parfaitement démontrée. L'adage populaire qui a consacré cette croyance , que chez les hydropiques le sang se tourne en eau , est donc en quelques circonstances l'expression exacte de la vérité.

C'est en pesant ces diverses opinions , puis en prenant connaissance des faits nombreux qui les sanctionnent, que nous avons admis l'existence d'une ascite symptomatique d'un état séreux du sang. Nous devons maintenant tracer les caractères de cette variété.

Comme conséquence d'une alimentation insuffisante, d'un état fébrile prolongé, d'une souffrance habituelle , de peines morales profondes , de l'habitation en un lieu humide , froid, mal éclairé, mal aéré, de diarrhée habituelle et abondante, de suppurations considérables , d'hémorrhagies fréquentes et copieuses, comme expression d'un état dans lequel les fonctions de désassimilation l'emportent de beaucoup sur les fonctions d'assimilation , on voit apparaître l'hydropisie dont nous parlons.

La face est pâle et bouffie , l'attitude annonce la faiblesse , les téguments à la surface du corps sont pâles , et soulevés par une sérosité assez abondante , surtout vers les parties déclives , la chaleur est inégalement répartie ; quelquefois un froid assez marqué est répandu sur toute la surface du corps , le pouls est faible, débile, vite, peu développé, les veines à peine apparentes sous la peau , le sang peu rouge , dif fluent , aqueux , dépourvu de plasticité , composé par une grande quantité de sérosité; parfois les malades se plaignent de palpitations, sont en butte à des syncopes , ce qu'il faut attribuer à la faiblesse générale , la respiration est assez facile , les centres nerveux fonctionnent avec lenteur, les mouvements sont pénibles , la marche chancelante , le malade se trouve notablement affaibli , l'appétit est nul, la soif quelquefois assez vive, la langue pâle, les digestions difficiles ou impossibles , le ventre volumineux , distendu par une quantité variable de sérosité qui s'accumule chaque jour dans la cavité de la séreuse abdominale , et incessamment devient plus considérable ; le plus communément les selles sont rares , les urines peu abondantes, les sueurs nulles. Parfois les accidents que nous venons de décrire cèdent momenta-

nément , puis récidivent pour céder de nouveau. Celte forme d' ascite, comme la précédente, est susceptible de présenter une assez notable irrégularité dans sa marche. Cependant, si les influences qui ont présidé à la manifestation des premiers accidents continuent d'agir toujours au même degré , l'hydropisie augmente de jour en jour, au point de motiver un pronostic fâcheux.

C'est une chose fort difficile, que d'établir en général la durée des accidents que nous venons de décrire. L'hydropisie se développe avec d'autant plus d'activité , que la modification imprimée à l'économie est plus profonde , et vice versa ; puis la constitution du sujet , son âge , son sexe , son état habituel de santé, impriment une impulsion particulière à la marche de la maladie.

Il arrive souvent que cette forme d'hydropisie cède aux médications que l'on dirige contre elle. Dès lors le médecin note les phénomènes suivants : un peu plus d'activité dans les fonctions d'innervation , un pouls plus fort, plus développé , plus résistant , une coloration rosée des téguments , l'absorption du liquide épanché sous la peau , des digestions plus faciles, un appétit plus franc , plus d'énergie dans les fonctions d'exhalation et de sécrétion ; enfin un peu de mollesse du ventre, une diminution graduelle dans son volume. Mais il peut se faire que cette terminaison heureuse n'ait pas lieu , que le mal ayant acquis un haut degré d'intensité, la faiblesse étant très -prononcée, les accidents aillent toujours en augmentant et conduisent à une funeste issue. Tantôt, en ce cas , on voit la faiblesse augmenter, une fièvre hectique s'allumer , de la diarrhée s'y joindre , et le malade succomber après avoir présenté un dépérissement rapide et successif; tantôt une complication survient et accélère la terminaison fatale : on a observé ces faits chez des malades qui étaient affectés d'escharres siégeant au sacrum, d'érysipèles vagues ou ambulants, d'affections catarrhales, etc. Le mal prenait dans les derniers jours un degré d'acuité qu'il n'avait point encore présenté , et la terminaison par la mort s'effectuait plus rapidement qu'on n'aurait d'abord supposé.

L'appréciation des circonstances commémoratives , la connaissance des phénomènes de débilité profonde dans laquelle se trouvent plongés les malades , l'absence de toute affection du cœur, du foie , ou des reins, telles sont les données sur lesquelles repose le diagnostic de l'ascite symptomatique d'un état séreux du sang.

Le pronostic de cette maladie n'est grave que lorsqu'elle a atteint un haut degré de développement , que si le sujet affecté est vieux , débilité par des influences qui ont modifié sa santé depuis longtemps, que si les causes qui ont présidé au développement de

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l'ascite continuent d'agir sans qu'il soit possible de les éloigner, que si des complications analogues à celles que nous avons signalées viennent accélérer le cours des accidents : en toute autre circonstance cette ascite est susceptible de guérir, et présente moins de gravité que la plupart des ascites consécutives ou symptomatiques dont nous avons plus haut présenté la description.

Nous avons énuméré les principales causes qui président au développement de l'ascite symptoniatique d'un état séreux du sang , et dans cette énumération nous avons supposé que cette forme était toujours simple. Cependant il est quelques auteurs qui pensent que l'hydropisie du ventre peut provenir d'un état cachectique général , comme celui qui succède au scorbut , à la syphilis, au cancer, etc.. Nous croyons que dans ces cas, la sérosité s'épanche plutôt dans les mailles du tissu cellulaire sous-cutané , qu'entre les feuillets de la membrane séreuse abdominale. Cependant, comme le fait d'une ascite symptomatique d'une cachexie scorbutique , syphilitique , cancéreuse , etc. , est admis par quelques pathologistes ; comme d'ailleurs il a déjà trouvé place dans notre description , nous jugeons convenable de rappeler ici qu'il présente une grande analogie avec le fait de l'ascite par débilité , ou par prédominance de la sérosité du sang.

Contre le mal que nous venons de déreire, les indications à suivre dans le traitement sont assez faciles à établir. D'abord, il convient de placer le malade dans des conditions toutes contraires à celles qui ont favorisé le développement des accidents pathologiques , puis , par des moyens médicamenteux , de rendre au sang les qualités dont il jouit dans l'état physiologique. L'habitation dans des appartements vastes , bien aérés , exposés pendant plusieurs heures de la journée à l'ardeur des rayons solaires , un exercice un peu actif capable de favoriser la circulation du sang dans les membres, d'appeler à la périphérie un peu de chaleur, d'amener à la peau une douce diaphorèse , une vie active et dissipée , animée de circonstances capables de produire de la distraction, une alimentation succulente , basée sur l'usage des viandes riches en principes nutritifs, comme celles du mouton , du bœuf , du chevreuil , de la perdrix , du lièvre, etc.; l'usage de vins généreux : tous ces moyens hygiéniques , qui sont capables de rendre au sang ses qualités normales , dissipent ordinairement avec facilité , et l'hydropisie et l'état cachectique qui présidait à son développement.

Dans tous les cas d'ascile symptomatique d'un état séreux du sang , quelques praticiens recommandent encore aujourd'hui l'abstinence de toute boisson. Ils pensent que , par ce régime , ils activeront l'absorption et favoriseront la résolution des épanchements. Cette méthode de traitement était en usage chez les

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anciens , et a été préconisée à toutes les époques. On ne saurait nier que, dans plusieurs cas, elle a été d'une grande utilité : mais il arrive souvent que les malades ne la supportent qu'avec la plus grande difficulté ; d'ailleurs , la soif devient tellement vive et incommode , que la fièvre s'allume, et ajoute encore à la gravité du mal dont nous parlons. En mettant le malade au régime sec , on prendra soin de tromper la soif en lui faisant goûter le suc de quelques fruits, en lui accordant quelques cuillerées d'une boisson mucilagineuse. 11 faut s'attendre, en tout cas, à ne voir la guérison s'effectuer qu'après un long temps de traitement.

Cependant il peut arriver que les forces du sujet ne permettent point de recourir tout à coup à des modificateurs si puissants, souvent encore l'état cachectique résulte d'une maladie qui entraîne incessamment de nouvelles pertes, comme dans les cas de cancer; la suppuration, les hémorrhagies , épuisent alors le malade. On doit encore s'efforcer de soustraire le malade aux influences fâcheuses qui ont déterminé son hydropisie ; mais ordinairement les moyens les plus actifs échouent : le médecin ne peut que soulager, car, en ce cas, il ne lui est pas donné de guérir. Alors il aura recours à cette série de préparations toniques dont nous avons déjà signalé l'emploi en traitant de l'ascite idiopathique asthénique; puis, suivant l'indication fournie par le fait particulier qui lui sera soumis , il emploiera les préparations dites antiscorbutiques, antisyphilitiques, attaquant ainsi le mal dans sa source. Ici nous ne pouvons présenter que des considérations générales; pour plus de développement , nous renvoyons le lecteur aux articles Anémie , Cancer, Scorbut, Syphilis.

Nous avons passé en revue les diverses conditions organiques qui coïncident avec un épanchement de sérosité dans le ventre , et qui lui donnent lieu. Il en est qui évidemment rentrent dans la catégorie des ascites par irritation sécrétoire : ce sont, 1° l'ascite idiopathique aiguë , 2° l'ascite idiopathique subaiguë, 3° l'ascite symptomatique d'un état inflammatoire de la membrane péritonéale; d'autres qui appartiennent à la seconde catégorie des ascites par obstacles à la circulation veineuse dans les vaisseaux de la veine porte , et même dans ceux de la veine cave : elles comprennent les ascites symptomatiques d'une affection du foie, du pancréas, etc., d'une affection du cœur, etc. ; plusieurs , enfin , qui peuvent être rangées parmi les ascites qui tiennent à une modification pathologique dans les qualités du sang : à celles-ci doivent être rattachées , 1 ° l'ascite consécutive ou métastatique , 2° l'ascite symptomatique d'une dégénérescence des reins , 3° l'ascite symptomatique d'un état séreux du sang.

Aux hydropisies de la première catégorie, il faut

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Opposer un traitement par les évacuations sanguines, les boissons délayantes, le régime lacté, les révulsifs , cutanés, etc.

Aux hydropisies de la seconde catégorie , il convient de remédier par la paracenthèse , la compression , les diurétiques , comme la bulbe de scille , les feuilles de digitale pourprée , le genêt, l'oxymel scillitique, les baies de genévrier, les sucs dépurés des plantes dites apéritives, les sels ayant pour base la potasse ; les purgatifs , comme le jalap , les baies de nerprun , la gomme-gutte , l'aloès, la scammonée, la coloquinte, les sudorifiques.

Aux hydropisies de la troisième catégorie, il faut porter remède par le régime sec, les toniques, comme l'élixir de gentiane, l'extrait d'absinthe, l'infusion des baies de genévrier, les préparations ferrugineuses et le quinquina; puis par les diurétiques, les purgatifs, les vomitifs, les sudorifiques , les bains de vapeur, les exutoires , la paracenthèse.

Ces considérations prouvent combien il est important de connaître avec précision les influences qui ont présidé au développement de l'hydropisie-ascite : c'est, j en effet , sur la connaissance de la cause prochaine de cette maladie , que l'on base les diverses méthodes de traitement qu'il convient de lui opposer.

Historique et bibliographie. — On ne trouve dans les auteurs anciens que quelques indications sur la maladie qui nous occupe : ils ne lui ont point accordé l'attention qu'elle mérite, et par sa gravité et par les questions scientifiques élevées qui se rattachent à son histoire.

Hippocrate s'est occupé, en plusieurs passages de ses écrits, des phénomènes des hydropisies (Prorrh., lib. u, cap. v, De rat. victûs , in morb. acut., sect. iv ); mais il n'a enrichi cette question d'aucune considération importante.

Corn Celsus ( de Med., lib. m , cap. xxi) envisage ce sujet avec un peu plus de précision. 11 y a , dit-il , trois soi tes d'hydropisie ; car tantôt le ventre est considérablement tendu, et l'on entend à l'intérieur un son qui y est produit par l'agitation de l'air ; tantôt toute l'habitude du corps est inégale , et il s'élève de tous côtés différentes tumeurs ; tantôt l'eau s' amasse dans l intérieur du ventre , de manière que lorsqu'on agite le corps , on aperçoit la fluctuation de l'eau. LesGrecs ont appelé la première espèce d'hydropisie, tympanite; la seconde, leucophlegmatie ou hyposarque ; et la troisième , ascite. La cause commune de toutes est la trop grande abondance d'humeurs. ÉtuJiant à part le fait de l'ascite, il ajoute : « S'il y a beaucoup d'eau épanchée dans le ventre, le malade doit se promener, mais avec modération. On applique sur le ventre un cataplasme résolutif, et on met par-dessus un morceau d'étoffe plié en trois, qu'on assujettit par le moyen d'un bandage qu'il faut

avoir la précaution de ne pas trop serrer.» Plus bas , il donne des indications particulières pour les cas où il paraît manifestement que le foie ou la rate sont affectés. Enfin, il termine en discutant, comme nous l'avons déjà indiqué, les avantages de la paracenthèse. On voit que , au temps de Celse , l'histoire de l'hydropisie-ascite était plus complète qu'aux époques précédentes.

Arétée (De sign. et caus. morb. diul., lib. u, cap. i) définit avec exactitude l'hydropisie du ventre, et la distingue soigneusement de la tympanite. S'il se fait, dit-il , un épanchement humide dans la cavité abdominale, et que le ventre frappé raisonne comme un tambour, cette espèce d'hydropisie prend le nom de tympanite ; si cette même cavité se remplit d'eau seulement, et que les intestins y surnagent, c'est une ascite... Plus bas, i! décrit ainsi les principaux phénomènes que l'on remarque chez les sujets ascitiques : «Le ventre présente à la vue une tumeur considérable , les pieds sont enflés, pendant que la figure , les bras et le reste du corps paraissent grêles , l'enflure du ventre s'étend aux testicules et au prépuce , ainsi qu'à la verge qui devient tortueuse à cause de l'inégalité de l'infiltration; si on comprime ou frappe avec la main le ventre, on sent l'eau flotter et couler au côté opposé ; si le malade se tourne d'un côté sur l'autre , le fluide se porte davantage vers le côté incliné, et y forme une tumeur et une fluctuation sensible à l'ouïe ; si on enfonce le doigt dans un endroit quelconque, l'empreinte qu'il forme subsiste quelque temps : c'est ainsi qu'il est facile de connaître l'ascite. » Gœlius Aurelianus (Morb. chroji., lib. m , cap. vm) caractérise en quelques mots l'hydropisie-ascite, de manière à ne point laisser de doute sur la nature de cette maladie : l'intumescence du ventre prend le nom d'ascite quand, par la situation debout, ou quelque mouvement du corps , ou par le choc imprimé à la paroi de cette région à l'aide de la main , un son émane du ventre, analogue à celui qui proviendrait d'une outre à demi pleine : c'est de cette circonstance que l'ascite a tiré son nom. Le même auteur discute avec un soin tout particulier les avantages et les inconvénients qui résultent de l'opération de la paracenthèse.

Galien se gardait bien d'employer jamais ce moyen chirurgical ; car il pensait que presque toujours l'ascite tient à des obstructions du foie auxquelles l'opération ne saurait porter remède (Kurt Spengel, Hist. de la Méd., t. i, p. 450).

On reconnaît , à la lecture des passages que nous venons de transcrire , que l'ascite , comme hydropisie du péritoine , était assez bien connue des auteurs anciens; que, généralement, on a d'abord apprécié l'influence des maladies du foie sur le développement de cette maladie. Les travaux qui ont été publiés sur ce

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sujet ont d'ordinaire signalé cette corrélation. Baillou la mentionne {Opéra omn. , 1. 1, p. 233; Genève, 1 762). Des observations plus ou moins curieuses paraissent dans des recueils nombreux.

Sydenham {Opéra omnia , p. 490 et suiv. ; Genève, 1723) admet que la cause de l'hydropisie , généralement parlant, est la faiblesse du sang, qui, n'étant plus en état de changer comme il faut le chyle en sa propre substance , le dépose nécessairement sur les extrémités et les parties pendantes du corps, et bientôt après dans l'abdomen. Là, tant qu'il est en petite quantité , la nature forme des espèces de vésicules pour le contenir, jusqu'à ce qu'enfin il augmente à un tel point, qu'il n'est plus renfermé que par le péritoine. Sydenham , en ce travail , n'a pas profité des recherches de ses prédécesseurs ; l'explication qu'il donne du développement de l'hydropisie du ventre est évidemment erronée ; il confond à ce sujet les kystes hydatiques avec les hydropisies péritonéales , et commet une double erreur en indiquant que l'hydropisie débute toujours en constituant d'abord de semblables kystes. L'auteur anglais confond , à tort ici , dans sa description , la leucophlegmatie des anciens avec l'ascite.

Lister ( Exercit. med. de quib. morb. chron. Lond. 1 694 ) publie sur l'hydropisie un travail particulier ; il insiste sur l'influence qu'exercent les préparations alcooliques sur le développement de l'hydropisie ; contre cette maladie , il recommande l'usage des purgatifs les plus énergiques.

Fréd. Hoffmann {Med. rat. sy st., part, iv, p. 421; Hal.-Magd. 1737) rattache l'hydropisie à une cachexie particulière ; il considère l'ascite comme beaucoup plus grave et d'une guérison plus difficile que les autres formes d'hydropisie. Il décrit avec soin les symptômes de l'hydropisie du ventre ; il rappelle que, à l'autopsie, Horstius (lib. ni, obs. 9) et Tulpius ( lib. ii , cap. xxxvi ) ont trouvé le foie induré et comme ratatiné; que Ruysch {in observât.) et Bonet(m lib. cit.) ont vu des cas où cet organe ne présentait aucune altération. Rivière {in obs. commun, iv) n'a rencontré qu'une désorganisation profonde de la rate. Tulpius ( lib. iv, cap. xxxv ) a mentionné l'observation d'un malade chez lequel l'épiploon était altéré et comme sphacélé , le pancréas squirrheux et le mésentère rempli de kystes hydatiques. Les intestins prennent souvent part aux altérations des autres organes ; ils sont enflammés et comme corrodés ; le cœur luimême est fréquemment malade, et, d'ordinaire, on rencontre dans les cavités droites des concrétions polypeuses assez considérable. S'appuyant sur les faits qui sont contenus dans les auteurs , sur ceux qu'il eut occasion de rencontrer dans sa pratique, Hoffmann rattachait le développement de l'ascite à une lésion du foie, de la rate (Rivière, Schcnckius, Forestus) ,

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du pancréas (Rondelet et Peïer, Obs. anat. ), de l'épiploon , des glandes mésentériques des intestins , du duodénum et de l'estomac. Dans ces divers cas , il admettait que l'hydropisie résulte surtout de l'empêchement que le sang rencontre dans sa circulation. Hoffmann envisageait encore avec de nombreux détails et une érudition choisie les faits qui ont trait à l'hydropisie durant la grossesse. Nous regrettons de ne pouvoir donner ici l'analyse détaillée du beau travail de Fréd. Hoffmann ; nous pensons que les quelques indications que nous avons présentées à ce sujet appelleront l'attention sur cette dissertation pleine de science. Nous nous étonnons, en terminant, qu'elle n'ait point été citée plus favorablement dans les écrits qui ont eu l'ascite pour objet.

Sauvages ( Nos. met., loc. cit.) a tracé également une histoire détaillée de l'hydropisie ascite. On sait qu'il a admis dans la description qu'il nous en a présentée, de nombreuses divisions qui ne sont pas toujours parfaitement motivées. Son travail sera cependant consulté avec fruit.

Morgagni {De sed. et caus. morb., epist. xxxvm ) a réuni un nombre considérable d'observations qui font connaître plusieurs particularités propres à l'ascite. Il insiste avec raison sur les faits qui démontrent combien un obstacle à la circulation veineuse influe sur le développement de l'hydropisie péritonéale. Nous renonçons à indiquer les considérations importantes que renferme cette trente-huitième lettre du bel ouvrage de Morgagni.

Gullen {Méd. prat., éd. Bosquillon; Paris 1787, t. ii, p. 579) présente une description assez écourtée du mal dont il est ici question.

Portai ( Obs. sur la nal. et le Irait, de l'hyd. , t. n, p. 162) n'est pas plus complet dans l'histoire qu'il donne de l'hydropisie-ascite.

Dans ces derniers temps , cette maladie a fixé d'une façon toute particulière l'attention des pathologistes. Rappeler à cet égard les belles recherches de MM. Rostan, Bouillaud, Reynaud, Andral, Dugès, l'article intéressant que M. Dalmas a inséré dans le Dictionnaire de Médecine , c'est faire connaître combien les travaux de nos contemporains ont enrichi la science sur la question difficile que nous venons d'étudier.

ASPPHYXIE , s. f. , dérivé de «. privatif, et de ccpu^i? , pouls , ou aepu^to , je palpite.

Synonym. franc, et éirang. — Apnée , mort apparente , anhémalosie. Franc. — aacpo£ia. Grec — Defcctus pulsùs , defectus animi , apoplexia suffocata , carus asphyxia , acrotismus , apnœasphyxia , asthenia , suffocatio , asphyxia. Lat. — Asfissia , morte apparente. Ital. — As- Jixia , muerte apparente. Esp. — Asphyxy , suspended animation , apparent death. Angl. — Scheintod 3 asphyxie, AH. — Svhyndood. Holh

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Synonym. suie, l'ordre chronolog. — A<jcpu?ia Galien. — Asphyxia , Sauvages , Linnée , Vogel , Sagar , Pinel. — Apoplexia suffocata, Cullen. — Mors apparens vel subitanea, Lancisi. — Ecstasis, Brendelius. — Apoplexia Jlatulenta, Morgagni. — Melanœma, Goodwin. — Carus asphyxia, ae.rotismus , Good. — Apnœasphyxia , Swediaur. — Asthenia, suffocatio, Young. — Defectus pulsûs, Ploucquet. — Apnée , Boisseau. — Anhématosie, Piorry.

Définition. — Le mot asphyxie semble , d'après sou étymologie , devoir dénommer toute affection caractérisée par l'absence du pouls , et , par conséquent , tout trouble survenu dans les fonctions du cœur : dès lors , entre la syncope et l'asphyxie il n'existe aucune différence. Ce n'est point ainsi cependant que l'on a fixé la valeur du mot asphyxie dans le langage médical actuel ; on en a restreint l'acception , on l'a même détournée de son premier sens, en définissant l'asphyxie une mort apparente, provenant primitivement de la suspension des phénomènes respiratoires. Nous verrons plus bas qu'en remontant à la cause des accidents qui la caractérisent, on la définit avec plus de précision, en disant : une mort apparente, provenant primitivement de la suspension des Jonctions d'hématose pulmonaire.

Divisions. — Sauvages admettait 1 7 espèces d'asphyxie (Nos. met.; Venise, 1772, t. i, p. 426 et suiv.), qu'il énumérait ainsi qu'il suit: 1° asphyxie par immersion ; 2Q asphyxie par inspiration des vapeurs qui se répandent dans les mines ; 3° asphyxie provenant de la fermentation du vin ; 4° asphyxie par strangulation; 5° asphyxie par congélation; 6° asphyxie cataleptique; 7° asphyxie par agitation de l'âme ; 8° asphyxie hystérique ; 9° asphyxie par gaz, méphitiques ; 1 0° asphyxie par action de la foudre ; 11° asphyxie des vidangeurs; 12° asphyxie flatulente; 13° asphyxie de Valsalva, qui résulte d'adhérences établies entre le cœur et les parties qui l'avoisinent ; 1 4° asphyxie traumatique ; 1 5° asphyxie spinale; 16° asphyxie par le charbon; 17° asphyxie des nouveau -nés. Il suffit de lire cette énumération des espèces d'asphyxie étudiées par le professeur de la Faculté de Montpellier, pour reconnaître qu'il a trop multiplié les variétés; que, sans raison, il a séparé des cas semblables; qu'enfin il a considéré comme phénomènes asphyxiques des accidents qui ne provienneut point primitivement de la suspension des fonctions d'hématose pulmonaire. Pour apprécier l'origine de cette erreur, il paraît nécessaire de rappeler ici que Sauvages définissait l'asphyxie de la manière suivante :<s. Phœnomena mortis apparentis , subito ut plurimiim supervenientia , valdè lerrifica , asphyxia' caraetercm prœbent.ï) Cul-

len (Synop. nosol. méth.; Édimb., 1793, t. u, p. 190), qui, comme nous l'avons déjà établi, nomme l'asphyxie apoplexia suffocata, en indique trois espèces : 1° asphyxia suspensorum; 2° asphyxia immersorum ; 3° asphyxia flaiulenta. Cullen omet d'énuraérer ici l'asphyxie par des gaz non respirables, et d'autres encore dont nous traiterons plus bas.

Pinel (Nos.phil.; Paris, 1810,t. m, p. 234) décrit une asphyxie par strangulation , une asphyxie par submersion , une asphyxie par le gaz acide carbonique , une asphyxie par le méphitisme des fosses d'aisances; enfin, l'asphyxie des nouveau-nés. Dans cette revue , le célèbre médecin de la Salpètrière omet encore quelques espèces que nous indiquerons plus bas.

M. Savary (Dict. des se. méd., t. n,p. 365) présente sous la forme de tableau la classification suivante des différentes espèces d'asphyxie.

I. Asphyxie par obstacle mécanique à la respiration, — 1° par compression de la poitrine et de l'abdomen ; 2° par l'accès de l'air dans la cavité de l'une et de l'autre plèvre; 3° par plaie du diaphragme avec refoulement des viscères abdominaux vers la poitrine.

II. Asphyxie par défaut d'action des muscles inspirateurs , — 1 ° par la section de la moelle épinière ; 2° par la foudre ; 3° par le froid ; 4° par débilité générale (asphyxie des nouveau-nés).

III. Asphyxie par privation d'air, — 1° par le vide ou la raréfaction de l'air; 2° par suffocation ; 3° par submersion; 4° par strangulation.

IV. Asphyxie par défaut d'air respirable , — 1° par le gaz azote ; 2° par le gaz hydrogène ; 3° par le gaz oxydule d'azote; 4° par le gaz acide carbonique; 5° par l'air qui a servi à la respiration ou à la combustion.

V. Asphyxie par gaz irritant, — 1° par le gaz acide sulfureux ; 2° par le gaz acide muriatique oxygéné ; 3° par le gaz ammoniaque.

VI. Asphyxie par gaz délétères, — 1° par le gaz acide nitreux; 2° par le gaz hydrogène carboné et le gaz oxyde de carbone ; 3° par le gaz hydrogène sulfuré ; 4° par l'hydrosulfure d'ammoniaque ; 5° par le gaz hydrogène arséniqué.

M. Devergie [Dict. de méd. et de chir. prat. , t. m, p. 542) reconnaît que cette classification est un peu détaillée, mais qu'elle comprend toutes les causes de l'asphyxie. Il l'adopte , en y apportant quelques modifications légères; car il pense que de l'examen des causes d'une maladie découlent fréquemment les moyens thérapeutiques qui doivent lui être appropriés.

Le docteur Good ( Study of medic. , vol. iv , p. 582) décrit cette affection en quatre catégories : La première comprend l'asphyxie par suffocation, la seconde, l'asphyxie par l'action des vapeurs méphitiques, l'asphyxie par une influence électrique, l'asphyxie par un froid intense.

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M. Bérard (Dict. de méd.; 1833, t. iv, p. 215) pense que c'est d'après la considération des causes occasionnelles de l'asphyxie que l'on doit établir la classification des asphyxies. Elles peuvent, sous ce rapport, être divisées en deux classes principales. Les unes tiennent à ce que l'introduction d'un fluide élastique dans les poumons a été suspendue ; les autres à ce que le fluide élastique introduit ne renferme pas , ou renferme en trop petite quantité le principe élémentaire qui doit vivifier le sang , l'oxygène. Dans une troisième section , M. Bérard envisage l'histoire de certains états pathologiques que l'on rapporte à l'asphyxie, et qui ne rentrent pas évidemment, suivant cet auteur, quant à leur cause , dans les deux classes précédentes. Il établit que dans presque tous les cas on a confondu l'empoisonnement avec l'asphyxie : aussi se refuse-t-il à traiter de l'asphyxie par les vapeurs méphitiques , qui a été décrite par le plus grand nombre de ses prédécesseurs.

M. P. M. Boget (The cycl. ofpract. med., vol. i, p. 167) reconnaît l'existence de quatre espèces principales d'asphyxie : 1° celle qui résulte de l'inspiration de gaz non respirables; 2° celle qui est produite par la submersion ; 3° celle que détermine la strangulation ; 4° celle, enfin, qui survient dans les cas où la paroi thoracique ne peut se mouvoir.

Suivant le docteur James Gopland (Dict. ofpract. med. ; Lond., 1835, 1. 1, p. 129), l'asphyxie résulte, soit de la suspension des acles mécaniques de la respiration, survenant primitivement, soit d'un trouble primitif dans les actes chimiques , qui s'effectue pendant la respiration. A la première classe, il convient de rapporter l'asphyxie qui résulte de l'inaction des muscles inspirateurs, celle qui dépend de l'expansion insuffisante des poumons , les muscles inspirateurs fonctionnant comme dans l'état normal. A la seconde classe on doit rattacher l'histoire de l'asphyxie par strangulation , submersion , etc. , celle de l'asphyxie par absence d'un air respirable.

M. Piorry (Traité de méd. prat.; 1835), dans les considérations qu'il présente sur l'asphyxie, qu'il nomme anhématosie , s'exprime ainsi sur la classification qu'il faut faire de ses différentes espèces. 1° Anhématosies par privation d'air respirable : telles sont celles par strangulation, par suspension, par submersion , par les gaz non respirables (azote , hydrogène, oxydule d'azote). 2° Anhématosies par obstacle mécanique au dedans des voies aériennes : telles sont les corps étrangers venus du dehors, et qui ont pénétré dans la trachée-artère ou les bronches, les corps développés au dedans , les mucosités , le sang, l'écume bronchique , les mucosités mélangées de lymphe plastique (crowp) , le mucus desséché , la matière tuberculeuse, le pus, des hydatiques. 3° Anhématosies par obstacle mécanique en dehors des poumons ; telles

sont la compression de la poitrine et de l'abdomen, le pneumothorax, l'hydrothorax , le développement anormal de l'abdomen par des gaz, des liquides, ou l'hypertrophie du foie, circonstances d'où résulte le refoulement du diaphragme vers le thorax. 4° Anhématosies par lésion du poumon lui - même : telles sont la pneumohémie hypostatique, la pneumonite, les tubercules ; et il est bien rare que ces maladies fassent autrement périr que par l'anhématosie qui suit le dépôt de fluides ou d'écumes dans les voies de l'air. 5° Anhématosies par suite de troubles dans la circulation : telles sont celles que produit l'anhydrohémie (sang dépouillé de sérosité), et qui ne circule alors qu'avec peine (le choléra en a offert de trop remarquables exemples) ; celle qui est causée par le trop peu de sang , qui dès lors ne traverse que lentement le poumon , ou enfin , celle qui suit un obstacle mécanique à la circulation (rétrécissement des orifices , dilatations , hypertrophies du cœur, etc.). 6° Enfin , anhématosies par défaut d'action des muscles inspirateurs : telles sont celles que peut produire la faiblesse musculaire , la douleur des muscles , les affections graves du cerveau , et surtout la section ou les lésions organiques de la moelle rachidienne.

M. Piorry considère que les asphyxies par les gaz délétères sont quelquefois simplement des empoisonnements du sang; il ne consent point à en présenter l'histoire parmi les anhématosies proprement dites.

Les auteurs semblent avoir commis une erreur grave en confondant avec les asphyxies simples les accidents qui succèdent à l'inspiration du gaz acide carbonique , du gaz ammoniaque , du gaz hydrogène sulfuré , etc.. Dans l'action sur l'économie animale , de ces divers agents , il est impossible de ne point reconnaître l'influence toxique bieu manifeste , et , sous ce rapport, nous adoptons parfaitement la manière de voir de MM. Devergie (loc. cit., p. 542) , Bérard (loc. cit., p. 220) et Piorry (loc. cit., p. 3).

Nous maintiendrons néanmoins la division admise par les anciens auteurs , par M. Savary en particulier; car nous pensons que , dans un ouvrage de la nature de celui-ci , il y aurait de l'inconvénient à séparer l'étude de ces diverses affections dans des vues scientifiques seulement. Elles provienneut d'une influence qui porte toujours primitivement sur les fonctions d'hématose pulmonaire, qui donne lieu à des troubles qui ont entre eux la plus grande analogie , dont l'effet cède enfin à une médication généralement la même. On peut dire encore qu'il y a doute sur le fait de savoir si , dans les divers cas que l'on distrait aujourd'hui de l'histoire de l'asphyxie , la mort a lieu plutôt par l'action spécifique, délétère de la substance toxique , que par ses qualités contraires à l'hématose pulmonaire. On juge précipitamment, peut-être, une difficulté qui n'a point encore reçu de solution définitive.

N'oublions jamais d'associer, disait Bichat (Rech. sur la vie et la mort; 1829 , p. 449) , dans la cause de ; ces sortes de mort l'influence du sang noir à celle des délétères. Elle est d'autant plus marquée , que la circulation a continué plus longtemps après la première invasion des symptômes, parce que le sang noir a eu plus le temps de pénétrer les organes. Par ces difféférentes considérations , nous croyons devoir conserver l'ancienne division.

Il nous serait difficile d'adopter une autre innovation que l'on doit à M. Piorry. Nous ne saurions donner ici la description de l'anhématosie par l'écume bronchique , par les mucosités mélangées de lymphe plastique (crowp), par le mucus desséché, etc.. Nous ne consentirions pas à tracer une histoire particulière de cette autre anhématosie qui provient d'un pneumothorax , d'une tympanite , d'une hypertrophie du foie, pas pins que de celle qui est occasionnée par la pneumo-hémie hypostatique, la pneumonie, les tubercules. Nous n'ignorons pas que l'asphyxie marque communément le dernier terme de nos maladies, nonseulement dans les affections du poumon , mais même dans celles qui sévissent sur les différents organes. C'est là ce qui a fait dire à Bichat [Rech. sur la vie et la mort. Jnnot. Magendie, p. 450) : «Dans le plus grand nombre des maladies, la mort commence par le poumon. » Mais alors l'asphyxie n'est qu'un épiphénomène , qu'un accident de l'agonie : aussi doiton s'abstenir d'en faire ici un être pathologique à part , et de lui accorder une description détaillée. Il doit nous suffire d'indiquer les principales circonstances qui primitivement peuvent entraver l'hématose pulmonaire , et nous aurons satisfait aux exigences de la question.

La division que nous adoptons est calquée sur celles qui ont été indiquées par divers auteurs. Elle comprend huit catégories distinctes , qui elles-mêmes se subdivisent en plusieurs variétés. Voici l'ordre dans lequel il nous semble convenable de les étudier :

— 1° Obstacles mécauiques à la respiration, qui agissent en dehors des voies respiratoires.

A. Compression de la paroi thoracique à l'extérieur.

B. Épanchement d'air ou de liquide dans la cavité des plèvres.