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d'une, suppuration prolongée , d'une irritation rhumatismale, il n'est pas rare de les voir s'atrophier; cette asthénie nutritive survient encore dans les cas où les nerfs et les vaisseaux qui se distribuent à une partie sont oblitérés ou comprimés par quelques tumeurs. La débilité ne se manifeste pas de prime abord dans ces diverses circonstances; l'irritation a l'initiative et laisse à sa place la faiblesse et le défaut de nutrition , excepté dans les cas d'oblitération des vaisseaux, de contusion ou de commotion d'un nerf principal.

« Les affaiblissements partiels des phénomènes vitaux peuvent être secondaires à l'extérieur , mais par des phlegmasies, des sub-inflammations et leurs produits dans les centres nerveux , d'où résultent des immobilités des membres et des muscles particuliers des sens; ou par l'influence d'un autre viscère enflammée ou sub-enflammée qui les tiennent immobiles , afin que les respirateurs supérieurs et inférieurs trouvent un point fixe à la faveur de leur immobilité » (Broussais).

Les inflammations aiguës ou sub-aiguës sont des causes fréquentes de l'asthénie des viscères; quand une inflammation chronique s'établit dans les circonvolutions cérébrales, et qu'elle altère la substance qui sert à la pensée , aux instincts et aux sentiments , cette substance n'agissant plus s'atrophie (Broussais); l'atrophie se fait quelquefois assez lentement pour que les os qui constituent la boîte crânienne se contractent et s'appliquent sur la masse nerveuse; mais il arrive aussi quelquefois que l'atrophie étant rapide, le retrait du tissu osseux n'a pas le temps de se faire; le vide qui se forme dans le crâne est alors occupé par de la sérosité. L'asthénie s'établit de la même manière dans les autres organes; un viscère vient-il à s'enflammer, sa vitalité et sa nutrition sont d'abord activées ; tantôt la phlegmasie passe à la sub-inflammation , et l'on voit alors se déposer dans les tissus toutes ces substances hétérogènes qui s'endurcissent, gênent la circulation et l'innervation locales , empêchent le mouvement interstitiel, et ne tardent pas à amener l'atrophie. C'est ainsi que le parenchyme pulmonaire , les granulations du foie sont remplacés par une substance grasse, albumineuse, ou par des kystes.

11 est une autre série de causes beaucoup plus nombreuses d'asthénie qui sont consécutives à la maladie de l'organe qui est actuellement le siège de cette faiblesse. Lorsqu'un épanchement se fait dans un hémisphère du cerveau, après un temps plus ou moins long, la résorption s'effectue; mais la nutrition normale ne pouvant se rétablir, les fonctions cérébrales s'affaiblissent. Combien d'imbécillités, d'idiotismes qui viennent ainsi chez les épileptiques et les apoplectiques. 11 suffit même que la condensation de la substance nerveuse soit étendue à la périphérie entière du

cerveau , pour qu'il en résulte une démence ou une paralysie générale.

Quelquefois c'est l'organe voisin dont l'affection détermine l'asthénie. Lorsqu'un poumon est désorganisé , et qu'il revient fortement sur lui-même , le thorax se rétrécit de ce côté, les muscles s'atrophient, et les os deviennent friables; il en est de même dans la pleurésie et dans toutes les affections où la douleur contraint les parties à garder le repos.

Une inflammation vive peut causer l'asthénie d'un organecirconvoisin.Le rectum ou la vessie sontfrappés souvent d'inertie dans les inflammations de la matrice ; il survient alors de la constipation, et des rétentions d'urine. La constipation résulte dans un grand nombre de cas de la phlegmasie de l'estomac ou de la partie supérieure de l'intestin grêle.

Enfin la débilité d'un viscère peut dépendre de toutes les causes qui détournent les fluides sanguins ou lymphatiques de leur destination , et les empêchent de pouvoir se réparer d'une manière convenable : une diarrhée , une hémorrhagie , des vomissements se manifestent; les organes tombent dans l'asthénie, surtout si la perte des fluides est considérable. Certains appareils souffrent toujours plus que d'autres; les reins et les autres organes de dépuration ne peuvent plus éliminer les liquides excrémentitiels. Dans le choléra, l'absence des urines est un des phénomènes les plus remarquables.

En résumant le mode d'action des causes de l'asthénie, on voit qu'elles doivent toujours être cherchées, 1° dans l'organe même qui est le siège de l'asthénie, 2° dans un organe plus ou moins éloigné , dont l'intégrité est nécessaire au libre exercice des autres fonctions. Il faut donc , dans l'étude des asthénies, et dans leur traitement, avoir surtout égard à leur mode de développement, et remonter à leur véritable origine. Si cette recherche semble difficile dans quelques cas , c'est parce qu'on néglige les lois d'une saine pathologie qui nous enseigne à voir dans un organe débilité autre chose que cette débilité même, et à reconstruire par la pensée la série des phénomènes organiques qu'a dû subir le tissu malade avant d'arriver à l'état de faiblesse où il est actuellement.

L'asthénie d'un organe peut-elle entraîner l'asthénie des autres tissus ? M. Roche prétend qu'il ne peut en être ainsi. « L'asthénie du cerveau de l'idiot ne trouble en rien le jeu des autres fonctions ; qu'une partie irritée exerce au loin de nombreuses influences, cela se conçoit; dans l'état normal, elle agissait déjà sur plusieurs organes; elle doit nécessairement les influencer davantage , lorsque son action organique augmente ; mais lorsqu'au contraire son action organique s'affaiblit , l'influence sympathique qu'elle exerce doit nécessairement aussi diminuer dans la même proportion, jusqu'au point de l'isoler, pour

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ainsi dire , du reste de l'économie , si elle se paralyse complètement» (t. n, p. 473). Cette opinion a été émise pour la première fois par M. Bégin (Principes génér. de physiol., patfwl., p. 146); d'autres médecins, et M. Boisseau en particulier, ont soutenu une doctrine contraire. Les raisons alléguées par M. Boche et Bégin ne nous paraissent pas à l'abri de toute attaque. En effet , s'il est vrai qu'un organe , dont l'action physiologique n'est plus aussi intense que dans l'état normal , ne puisse pas influencer d'une manière directe les autres tissus; il ne s'ensuit pas que ces mêmes tissus resteront insensibles à la diminution ou à la cessation complète de sa fonction. Tout se lie et s'enchaîne dans l'économie; si la vitalité s'éteint dans une partie , les autres ne tardent pas à souffrir dès qu'elles ne reçoivent plus cette modification sympathique qui leur était envoyée auparavant. Ce défaut d'influence qui accompagne l'asthénie entraîne des changements remarquables dans l'intensité avec laquelle s'exécutent les fonctions; tantôt il survient une asthénie consécutive dans l'organe qui est le plus étroitement lié par ses rapports médiats ou immédiats avec l'organe débilité; tantôt, au contraire, on voit se manifester consécutivement à cette asthénie un véritable état asthénique dans les tissus qui ont des rapports intimes avec les organes débilités, et qui en sont les vicaires naturels. On voit donc que, si l'on ne peut pas dire qu'un organe asthénie exerce des sympathies, on peut, en se servant d'un langage plus correct , admettre que la soustraction de ces sympathies , envoyées par les organes lorsqu'ils sont dans leur état physiologique , est une source très-fréquente de l'affaiblissement des phénomènes vitaux. D'ailleurs, il ne faut pas croire que cette asthénie sympathique existe chaque fois qu'un organe est débilité. Il en est de l'asthénie comme de l'irritation : parce que celle-ci se développe dans un organe, elle ne s'irradie pas nécessairement dans les autres parties du corps; elle reste souvent limitée , circonscrite au tissu qu'elle a envahi d'abord.

Traitement de l'asthénie. — Notre intention n'est pas de passer en revue tous les médicaments qui ont été proposés pour guérir les maladies asthéniques, ni de parler de la médication stimulante , mais de nous attacher surtout à établir les principales indications thérapeutiques qui se présentent à remplir.

11 convient, avant d'instituer aucun traitement dans une asthénie, de chercher d'abord quelle en est la cause. Si tous les tissus manquent de la vitalité nécessaire à l'accomplissement des fonctions, si la débilité est générale, il est quelquefois difficile de saisir le point de départ de la maladie ; on n'a même pu y parvenir dans la chlorose et certaine forme d'anémie. L'altération générale , soit primitive , soit consécutive des liquides , doit alors engager le médecin à recourir

à une médication stimulante qui agisse sur tout le solide vivant. Mais nous avons vu que, dans la plupart des cas, l'asthénie générale tenait à la lésion d'un viscère; que tantôt cette lésion portait sur les organes qui servent à la digestion , tantôt sur ceux qui sont chargés de distribuer à tout le corps les fluides destinés à la nutrition ; enfin , que la débilité était quelquefois sous la dépendance exclusive de l'innervation cérébrale ou rachidienne.

Ces deux asthénies, si différentes par leur origine, apportent quelques modifications dans la thérapeutique. La première, celle dont il n'est pas toujours facile de déterminer le siège, du moins d'une manière précise, sera traitée par tous les stimulanîs directs ou indirects que la matière médicale met en notre pouvoir. La seconde exige que l'on guérisse la lésion organique locale , cause première de l'affaiblissement général. Ce n'est qu'après avoir satisfait à cette indication curative qu'on pourra alors stimuler les tissus en administrant les substances dont l'effet spécial est de ramener le ton dans la fibre vivante affaiblie. Nous ne pouvons mieux faire pour donner une idée précise de la conduite que doit tenir le médecin , que de citer le passage suivant dû à M. Broussais; il résume complètement la thérapeutique des asthénies : « Tant qu'il y a inflammation, sub-inflammation, névrose, le traitement de l'inflammation , de la sub-inflammation, de la névrose, doit marcher avant celui de la débilité ; mais cependant, quoiqu'elles existent, celte dernière peut exiger les toniques. Par exemple, on stimule l'extérieur pour une débilité causée par une concentration , une congestion viscérale, tout, en dégorgeant les viscères, et en donnant les émollients à l'intérieur ; on agit ainsi pour une pneumonie , une gastrite , une encéphalite , une myélite , une péricardite , une colite , etc. On stimule dans une névrose, telle que l'extase, la catalepsie, l'hystérie, etc., quand on voit les mouvements vitaux suspendus ou devenus plus lents, plus faibles qu'à l'ordinaire. On stimule avec précaution un convalescent, et l'espoir est en raison inverse des désordres intérieurs. On stimule dans les débilités externes par irritation locale, obstacle, commotion, etc. On stimule dans les atrophies, et l'on cherche en même temps à rétablir directement la nutrition par des topiques et des bains nutritifs , de sang , de lait, de gélatine. On stimule les intestins torpides par gastro-duodénite, le foie torpide par la même cause; mais ici la stimulation est difficile , surtout pour le second cas; car on peut agir directement sur les intestins par la voie inférieure, au moyen des lavements, tout en calmant et en produisant une modification contraire sur l'organe sympathisant; mais on ne peut agir directemen; sur le foie » (Cours de thérap., t. v, p. 427).

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ASTHME , s. ni. , de ocae^aiveiv , haleter , être hors d'haleine , respirer difficilement.

Dénominations franc, et étrang. — Asthme , pousse. Fr. — Àtxâ^a. Grec. — Suspirium , anhelatio , dyspnœa spastica , myspathica spastica , asthma chronicum, asthma convulsivum , asthma spasticum, pneusis asthma. Lat. — Asma, bolsaggine. Ital. — Asthma difficulty of brealhing. Angl. — Die engbrûstigheit , das keuchen. Ail.

Synonym. suivant l'ordre chronolog. — Suspirium, Gelse, Sénèque. — Asthma convulsivum, Baglivi , Alberti , Hoffmann , Sauvages. — Asthma spasticum , Juncker. — Myspathica spastica , Ploucquet. — Asthma chronicum , J.-P. Frank. — Pneusis asthma, Young. — Asthme, Gullen , Barthez , Pinel, Gorvisart, Ferrus, Jolly, etc.

Définition. — Le mot asthme est une de ces expressions qui , bien que consacrée par le langage médical, ne peut être définie , parce quelle s'applique à des affections très-différentes par leur nature et par leur siège. L'asthme est, suivant Gullen , une difficulté de respirer qui revient par intervalle , qui est accompagnée d'un resserrement de la poitrine et d'une respiration stertoreuse avec sifflement (Élém. de méd. prat., 1819, t. m, p. 69). Robert Brée le définit une contraction excessive des muscles de la respiration , sans fièvre aiguë , déterminée par une irritation qui a son siège dans quelques viscères aux fonctions desquels ces muscles participent. Pour les auteurs des Nouveaux éléments de pathologie (MM. Roche et Sanson) le mot asthme est l'irritation nerveuse , ou la névrose de la membrane muqueuse pulmonaire , provocant la convulsion des muscles respirateurs {loc. cit., 2e édit., t. u, p. 333). Floyer y voit : « Une respiration laborieuse , avec élévation des épaules et enrouement , provenant de la compression ou obstruction ou resserrement de quelques rameaux bronchiques, et de quelques lobes de vésicules du poumon» {Traité de l'asthme, 1761). Georget croit qu'il consiste dans une irritation cérébrale déterminant la convulsion des muscles inspirateurs (Phys. du syst. nerv., etc., t. n). Ces définitions, dans lesquelles les auteurs ont voulu faire entrer la considération du siège et de la nature de la maladie, sont entachées de plusieurs défauts : d'abord elles supposent parfaitement connu le point de départ de l'asthme : or nous verrons que les recherches les plus minutieuses n'ont pu , dans certains cas , faire découvrir aucune lésion pathologique à laquelle on pût rattacher la maladie. En second lieu, elles rapportent à un organe un ensemble de symptômes qui , de l'avis du plus grand nombre des pathologistes modernes, reconnaissent pour cause tantôt la lésion du poumon , tantôt celle du cœur, de la moelle

du cerveau ou des nerfs qui se distribuent aux viscères , ou enfin un simple trouble fonctionnel. Peuton puiser dans des conditions si diverses et si variables les éléments d'une bonne définition ? Nous ne le pensons pas. Dès lors , ne faut-il pas , à l'exemple des anciens , chercher dans les symptômes les caractères qui doivent servir à définir et à faire reconnaître la maladie ? Cette marche a été suivie par Sauvages, Gullen , Pinel , Gorvisart, qui donnent le nom d'asthme à une dyspnée revenant par attaques , dans l'intervalle desquelles la respiration est quelquefois tout à fait libre. Anciennement toutes les dyspnées continues ou intermittentes portaient le nom d'asthme ; mais aujourd'hui on ne doit plus employer ce mot que pour désigner une affection dans laquelle la respiration est difficile et fréquente, provoque la convulsion des muscles respirateurs ; n'est presque jamais accompagnée de fièvre, se montre intermittente et sous forme d'accès qui reviennent à des époques irrégulières et souvent fort éloignées , à la suite desquels les individus jouissent d'une santé parfaite.

On a encore usé du mot asthme pour exprimer une dyspnée essentielle , c'est-à-dire indépendante de toute lésion de tissu ; cette acception exclusive mériterait peut-être d'être adoptée, ainsi que nous le dirons plus loin.

Divisions. — Les anciens confondaient sous le nom A' asthme les dyspnées, qu'ils regardaient comme des affections nerveuses causées dans la plupart des cas par des maladies organiques. Dans l'enfance de l'anatomie pathologique on réservait cette dénomination à toute dyspnée, dont on ne pouvait rapporter l'origine aune inflammation des viscères contenus dans la poitrine. Depuis que cette science s'est enrichie de nouvelles découvertes, le mot asthme n'a pas un sens plus précis et mieux déterminé. Il faut donc que nous disions de quelle manière nous prétendons l'employer.

Nous désignerons par asthme essentiel celui dont la cause matérielle échappe entièrement à nos moyens d'investigation. Les faits recueillis par des observateurs attentifs, les considérations physiologiques sur lesquelles nous insisterons plus loin ne permettent pas de mettre en doute la réalité de cet asthme essentiel; bien qu'il soit dans l'état actuel de la science une maladie fort vague et dont il reste à découvrir la cause, il doit cependant trouver une place momentanée dans nos cadres nosologiques. Est-ce un simple trouble fonctionnel du système nerveux, une névrose ou une lésion dont le siège est encore inaperçu? c'est ce qu'il s'agira de rechercher.

L'asthme n'est le plus souvent que la manifestation extérieure d'une altération qui réside dans le poumon, ses appendices , le cœur, les gros vaisseaux , les enve-

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loppes de ces viscères , ou enfin dans le système nerveux; il prend alors le nom à! asthme s/mptomatique ou consécutif. La cause dans ces cas est toute matérielle , et rend très- bien compte, avec la prédisposition , de tous les symptômes de la maladie. 11 est une autre espèce d'asthme auquel M. Ferrus donne le nom à'idiopathique ou nerveux. Ge médecin comprend sous ce titre non - seulement la névrose intermittente, dont le siège primitif paraît placé dans une des nombreuses dépendances du système nerveux , mais les altérations organiques de ce système lorsqu'elles sont appréciables ; l'asthme essentiel devient donc pour M. Ferrus une variété de l'asthme idiopathique ou nerveux (art. Asthme, Dict. de méd., 2e édit., p. 266). Nous verrons jusqu'à quel point cette manière d'envisager l'asthme est fondée.

Ce qui reste bien démontré pour nous , c'est que le groupe de symptômes dont l'ensemble constitue à lui seul tout l'asthme peut être sjmptomatique et lié à une lésion matérielle d'un viscère ; que dans d'autres cas , qui deviennent de jour en jour plus rares , la cause nous échappe et nous force à déclarer que l'asthme est essentiel. Voilà les deux asthmes que nous nous proposons de décrire séparément ; quant à l'asthme nerveux ou idiopathique dont la cause réside dans une lésion du système nerveux , il rentre dans l'asthme symptoma tique , puisque , dans ce cas , le point de départ des désordres peut être facilement reconnu et localisé ; ce serait à tort qu'on réunirait l'asthme idiopathique et l'asthme essentiel , ainsi que l'a fait M. Ferrus , puisqu'en admettant même que ce dernier soit une névrose , on ne peut pas encore décider d'une manière précise quel est le point du système nerveux qu'elle occupe.

Nous allons présenter d'abord l'histoire des symptômes communs aux deux espèces d'asthme que nous venons d'établir ; nous chercherons ensuite par l'étude des causes à légitimer notre division de la maladie en asthme symptomatique et essentiel; nous nous expliquerons sur la nature et le siège de chaque espèce que nous décrirons séparément ; nous terminerons enfin par l'histoire d'une maladie dont l'existence a paru douteuse à quelques auteurs , et que l'on connaît sous le nom ftasthme aigu de Millar.

§ 1. — De l'asthme en général.

Symptômes et description des accès. — Le caractère essentiel de l'asthme est de se présenter sous forme d'accès , qui peuvent seuls faire reconnaître la maladie. Leur invasion est presque toujours instantanée; il peut exister toutefois des phénomènes précurseurs lorsque la maladie est ancienne. Suivant Floyer, la plupart des asthmatiques sentent une grande oppression ou une plénitude vers le creux de l'estomac , plénitude qui tient à la présence des gaz ;

ceux-ci sont quelquefois en quantité considérable et gênent les mouvements de la poitrine. Suivant Lieutaud , l'attaque est communément précédée d'éructation et d'un gonflement de l'estomac. Certains asthmatiques éprouvent un sentiment d'irritation dans les voies aériennes , ou un goût particulier ; d'autres rendent des urines pâles , et souvent il y a constipation.

C'est environ depuis dix heures du soir, jusqu'à deux heures du matin , que les accès surviennent. Si le malade est couché , il se lève aussitôt et se tient dans une position droite ; il se plaint d'une gêne et d'une constriction très-forte dans toute la poitrine ; la respiration est d'abord lente, bientôt elle s'embarrasse , la difficulté de l'acte respiratoire augmente de plus en plus , et tous les muscles qui servent à l'accomplissement des phénomènes mécaniques de la respiration , finissent par entrer dans un véritable état de convulsion. C'est alors qu'on voit le patient réunir toutes ses forces pour dilater sa poitrine , saisir les corps qui l'environnent , renverser sa tête en arrière , afin que les muscles chargés de l'élévation des côtés puissent trouver un point d'appui plus solide ; le diaphragme , les muscles intercostaux , ceux de l'omoplate , des lombes et de la région cervicale qui servent pour les grandes inspirations , se contractent avec énergie pour soulever le thorax , les épaules et agrandir la capacité de la poitrine. Les inspirations sont brusques, presque aussitôt interrompues ; il semble qu'elles ne soient pas suivies de l'introduction de l'air dans les bronches ; aussi le malade les répète-t-il à de courts intervalles , et demande-t-il d'une voix brève et entrecoupée qu'on lui donne de l'air frais. Cette constriction insurmontable qui l'opprime et qui s'oppose à la libre entrée de l'air, le plonge dans une anxiété et une agitation extrêmes ; il croit à chaque instant qu'il va succomber, et cette crainte contribue encore à accroître ses angoisses. 11 sort de son lit , fait ouvrir les fenêtres et se plaint encore de manquer d'air. L'inspiration est beaucoup plus difficile que l'expiration ; celle-ci est sifflante ou ronflante.

Au milieu de ces phénomènes apparaît une toux fréquente , mais petite , interrompue et non suivie d'expectoration au début de l'attaque : le malade ne peut ni tousser, ni cracher, ni éternuer, ni parler librement ; les yeux sont saillants, et cette saillie que l'on remarque, suivant J. Franck, hors le temps des accès, chez les individus qui sont depuis longtemps asthmatiques, devient, quand elle n'est pas congénitale, un signe qui peut servir, ainsi que l'état variqueux des veines labiales , à faire soupçonner l'asthme. Le visage est pâle , livide et tuméfié , parce que le sang stagne dans les vaisseaux; la surface cutanée se couvre de sueur, les mains et les pieds sont froids : lorsque l'accès est intense , le malade vomit ; quelque-

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fois c'est une bile verdâtre ou jaune; d'autres fois ce sont les aliments contenus dans l'estomac. La circulation est à peine dérangée ; le pouls , d'abord un peu fréquent, plus petit et plus serré, acquiert du développement à la fin de l'attaque.

L'accès dure ordinairement trois ou quatre heures , et se dissipe à mesure que le jour paraît; on le voit cependant persister quelquefois pendant deux , trois ou quatre jours avec des rémissions. Lorsque l'attaque est parvenue à son summum d'intensité , les asthmatiques commencent à tousser plus librement; l'expectoration, qui était nulle, devient plus facile et plus abondante; presque toujours la fin de l'attaque est marquée par cette expectoration copieuse qui est suivie bientôt d'une dé« tente générale. Les crachats sont d'abord formés par un liquide transparent , incolore et légèrement visqueux , qui s'épaissit ensuite , et présente quelquefois une couleur blanche , jaune ou verdàlre (Floyer, loc. cit., p. 15). Presque toujours la matière expectorée est limpide , semblable à une solution de gomme arabique ; on l'a vue présenter cette teinte gris de perle qui appartient aux crachats du catarrhe sec(Laennec). M. Lefèvre, dans un Mémoire que nous aurons souvent l'occasion de citer, rapporte une observation d'asthme dans lequel les crachats offrirent des caractères fort remarquables; «ils étaient d'une consistance un peu ferme , repliés sur eux-mêmes un grand nombre de fois , et paraissaient être moulés dans les ramifications extrêmes des bronches où ils auraient séjourné. » Cette disposition de mucus épaissi ayant pris la forme des bronches , ressemblait assez bien à une empreinte des rameaux aérifères , que l'on aurait prise à l'aide d'une matière injectée (Mémoire sur l'asthme; Journal hebd., 1635, t. m, p. 113 à 116). Quelques malades leur trouvent une saveur salée ou acide. La quantité du liquide fourni par l'expectoration est très-variable ; très-petite au commencement de l'accès , elle devient quelquefois énorme. Nous avons vu une personne atteinte d'asthme idiopathique rendre en un temps fort court une humeur filante , dont la quantité pouvait être évaluée à deux litres.

En même temps que la respiration devient plus libre, tous les autres symptômes diminuent d'intensité ; le malade tousse et parle plus facilement ; il peut se coucher et prendre du repos; sa figure, qui peignait l'anxiété et la souffrance , reprend son expression naturelle; l'estomac se débarrasse par l'éructation des gaz qui le distendaient , et qui causaient une gêne considérable dans la région épigastrique et à la base de la poitrine. Le pouls se développe et acquiert plus de force ; les urines qui étaient au début pâles, aqueuses, limpides et abondantes, sont plus foncées , plus rares , quelquefois elles se suppriment ( Broussais , Cours de pathol., t. v, p. 104 ). Le malade ressent une fatigue générale particulièrement dans les musr.

clés de la poitrine, et finit par s'endormir. Lorsque l'accès est peu intense , l'asthmatique, après quelques heures de repos, est rendu à son état de santé habituelle ; quelquefois la rémission de tous les symptômes n'étant pas aussi complète , il conserve de la douleur dans les hypocondres et vers l'insertion du diaphragme, de la gêne dans l'épigastre, et une certaine difficulté de respirer. C'est surtout dans l'asthme symptomatique de quelque lésion du cœur ou du poumon que l'intermittence des accès n'est pas complète ; et cette considération ne doit pas être perdue de vue quand il s'agit de décider si l'asthme est symptomatique ou essentiel. Ce dernier est celui qui laisse le moins de trace de son passage; l'accès une fois passé , le malade semble guéri.

Retour et enchaînement des accès. — L'accès, après avoir duré quatre ou cinq heures , ou un temps plus long, reparaît quelquefois la nuit suivante, et alors le sujet dit ressentir pendant la journée une constriction dans toute la poitrine, un gonflement à l'épigastre , et c'est avec peine qu'il fait de profondes inspirations. Souvent aussi rien ne lui annonce le retour de l'accès qui survient tout à coup , et de la même manière que celui qui l'a précédé. Chez quelques individus , il se montre tous les mois avec une grande régularité; les femmes y sont sujettes à l'époque de l'apparition des règles. 11 peut se manifester plusieurs années de suite , à époques fixes , une ou deux fois l'an , ou à des temps plus éloignés encore : on a vu des malades qui se croyaient délivrés de leur mal en être repris au bout de plusieurs années. En général , les attaques se rapprochent à mesure que l'affection organique qui en est la cause fait des progrès (Broussais, loc cit., p. 107).

La durée de chaque accès est variable ; il peut se composer de deux , trois , quatre ou cinq accès , parmi lesquels les premiers sont plus intenses que les derniers. Lorsque les accès durent quatre ou cinq jours, il n'y en a qu'un seul (Roche et Sanson , Nouv . élém. de pathol., t. h, p. 336). Le plus ordinairement, ils passent en trois ou quatre heures; on peut quelquefois en abréger la durée par un traitement convenable. Analysons maintenant chacun des symptômes dont la réunion constitue l'attaque.

La plupart des auteurs qui ont écrit sur l'asthme ont surtout dirigé leur attention sur les troubles dont l'appareil respiratoire est le siège. Le spasme des muscles qui servent à la respiration a été diversement expliqué; on l'a rapporté tantôt aux efforts de la nature pour expulser le principe malfaisant qui irrite les nerfs (Bree), tantôt à une convulsion des muscles (Georget), à la souffrance (pathematia spasmodicà) des nerfs pneumo - gastriques irrités par la matière spasmodique qui vient de la tête (Thom. Willis, Pathol. cerebri, p. 216; 1670; Amst.). Ce qui a frappé

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les auteurs qui en ont fait avec juste raison le signe pathognomoniquede la maladie, c'est la convulsion des muscles qui recouvrent les parois de la poitrine, et l'imminence de la suffocation , qui ferait croire à quiconque n'a jamais vu de semblables accidents, que la mort est imminente.

L'auscultation ne présente rien de bien remarquable. Laennec dit n'avoir rencontré que chez un petit nombre d'asthmatiques les signes du spasme pulmonaire, c'est-à-dire , une diminution notable et même une absence complète du bruit respiratoire ; ce phénomène tiendrait, suivant lui, à la contraction des tuyaux bronchiques qui se resserrent, et ne livrent plus à l'air qu'un passage incomplet. Cette circonstance, que nous discuterons ailleurs, explique très-bien pourquoi on n'entend plus , dans certains cas, le murmure respiratoire, qui est remplacé par une respiration courte , et qui semble se passer dans des bronches déjà volumineuses plutôt que dans les vésicules pulmonaires.

Selon Laennec et la plupart des auteurs , l'introduction de l'air est empêchée par le spasme des bronches. On a voulu renverser cette théorie dans ces derniers temps , et on a dit que si, dans l'inspiration des asthmatiques, on n'entend aucun bruit respiratoire à l'auscultation , c'est parce qu'il ne s'en produit aucun à l'arrière-bouche , et non pas parce que l'air ne pénètre pas dans les poumons. Pour comprendre cette opinion , il faut savoir que , d'après une nouvelle théorie proposée par M. Beau , tout bruit respiratoire transmis par l'auscultation, est le résultat du brisement de la colonne d'air inspiré et expiré contre le voile du palais (voyez Auscultation). Dans l'asthme , a-t-on dit, l'inspiration est brève, rapide , mais rare ; tout est disposé pour une prompte et facile introduction de l'air ; la tête est portée en arrière , la bouche largement ouverte , les muscles inspirateurs dans un état de spasme : il suit de là que l'air traverse rapidement la bouche, le pharynx, la glotte convulsivement dilatée , et qu'il ne peut y avoir production de bruit guttural , ni par conséquent de bruit respiratoire. Le mouvement d'expiration est celui qui par sa longueur et sa difficulté gêne la respiration tout entière en s'opposant aux retours nécessaires des inspirations (Recher. sur la cause des bruits respirât., etc. par M. Beau, dans Arch. gén. de méd., t. v, 2e série; 1834 , p. 566). Ces idées nouvelles , quoique ingénieuses , sont fondées sur une théorie à laquelle il ne manque que la sanction de l'expérience ; on verra à l'arlicle Auscultation qn'elle n'est pas admissible.

Laennec dit avoir trouvé un grand nombre d'asthmatiques avec catarrhe sec, pituiteuxou muqueux, "trop léger ou trop peu étendu pour qu'on pût regarder ces affections comme la véritable cause de l'asthme I Traité de l'auscuL, Asth. spasm.X Ce passage (le

Laennec prouve que les différents bruits que l'auscultation peut faire percevoir, n'appartiennent pas le plus ordinairement à l'asthme lui-même , mais à la maladie dont il n'est que le symptôme; la diminution du bruit respiratoire , le râle sibilant, sont les seuls phénomènes que présente l'asthme essentiel : le râle sibilant est quelquefois remplacé par un ronflement assez fort , et vers la fin de l'accès par un râle muqueux qui s'établit quand l'expectoration commence à se faire. L'expiration est aussi accompagnée de sifflement qui paraît être produit par le resserrement de la glotte; c'est là , sans doute , ce qui donne quelquefois aux expirations du malade une force et un timbre tout particuliers ; elles ressemblent presque toujours à la voix d'un homme qui pousse des sanglots, ou qui est menacé de suffocation ; elles s'entendent quelquefois à de grandes distances : nous avons vu un malade atteint d'asthme essentiel dont l'expiration rauque et bruyante pouvait être perçue à plus de trente pas de l'endroit où il était couché.

Laennec dit que «chez plusieurs asthmatiques le son donné par la percussion est très-médiocre , quoiqu'il n'y ait aucun signe d'infractus pulmonaire quelconque; je suis trè--porté à croire, ajoute-t-il, que la longue habitude d'une médiocre distension des vésicules aériennes rendant le tissu pulmonaire plus compacte, peut produire cet effet» (loc. cit.).

Causes déterminantes des accès d'asthme. — Les plus fréquentes sont les variations de l'atmosphère. Van Helmont , en décrivant l'état d'un asthmatique, dit qu'il souffrait davantage dans les lieux montagneux, et que par cette raison il osait à peine passer la nuit à Bruxelles. La remarque faite par Van Helmont est conforme à ce que nous enseigne l'hygiène; cette science nous apprend, en effet, que si la raréfaction de l'air est portée très-loin , elle peut causer de véritables accès d'asthme chez des individus qui n'ont jamais été atteints de cette maladie : dans ce cas, la quantité d'air introduit à chaque inspiration étant moindre, puisque les molécules gazeuses sont plus écartées , et ont moins de tendance à se précipiter dans le fond des poumons, il faut un plus grand nombre d'inspirations pour suppléer à la raréfaction de l'air; aussi les asthmatiques préfèrent - ils habiter les plaines , lorsque celles-ci ne sont pas humides. Les uns disent que les accès d'asthme sont généralement plus fréquents et plus intenses en été qu'en hiver. Floyer rapporte qu'il avait en hiver jusqu'à seize accès , et en été , vingt ; qu'en été les accès étaient plus violents et plus longs : «Je compte l'hiver depuis septembre jusqu'à mars, et l'été depuis mars jusqu'à septembre» (Floyer, loc. cit., p. 16). D'autres, au contraire, prétendent que les accès se répètent plus souvent en hiver. Si ce que nous avons dit des effets de l'air raréfié est vrai , les accès doivent se

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répéter chaque fois qu'il y a raréfaction de l'air. On doit donc admettre avec Floyer, que les asthmatiques souffrent davantage pendant les chaleurs de l'été, ou lorsqu'ils se trouvent dans des appartements où règne une trop grande chaleur. Yan Helmont avait observé que les accès d'asthme étaient plus fréqueuts et plus longs en été qu'en hiver ; dans toutes ces conditions atmosphériques , les molécules d'air sont plus rares et fournissent moins de matériaux pour l'oxygénation du sang. Les malades recherchent avec avidité l'air froid, et on les voit sortir de leur lit, ou quitter les endroits fréquentés par un grand nombre de personnes pour venir respirer à l'air libre ; ils peuvent supporter un grand degré de froid en se tenant debout toute la nuit, les fenêtres ouvertes (Floyer, p. 74) : ils aiment à se promener en plein air.

L'air froid et sec étant plus dense , soulage les asthmatiques; c'est alors qu'ils sont le plus libres de leursaccès (Floyer, p.75).Cependanton l'observe aussi lorsque l'air possède ces qualités : on sait que le premier effet du froid est de refouler les liquides de la périphérie au centre; les fluides disposés à l'expansion, et appelés sur le tégument externe par l'action de la chaleur, se réfugient par un mouvement inverse dans les principaux viscères et particulièrement dans le poumon ; ce dernier organe se trouve donc chargé de toute la quantité de sang qui était à la périphérie cutanée ; cette hyperhémie pulmonaire nécessite un surcroît de fonction de la part de l'organe chargé de l'hématose , et devient une cause déterminante de l'accès. Qu'on se rappelle que , dans ce cas , la transpiration cutanée est moins facile, moins abondante, en partie remplacée par l'exhalation pulmonaire, que le mucus bronchique encombre les tuyaux aérifères , et l'on comprendra dès lors pourquoi les accès d'asthme se montrent souvent pendant la saison froide.

L'air humide, les pays marécageux, les brouillards , les vents chargés de vapeur d'eau ou secs , mais animés d'une grande vitesse, sont autant de circonstances qui favorisent le retour des paroxysmes. Van Helmont dit que lorsque le vent du nord souffle, il survient des attaques même à ceux qui se tiennent dans des chambres bien chaudes. Suivant Floyer, le vent du sud est nuisible à cause de l'humidité qu'il apporte; les vents d'ouest et du nord sont les moins préjudiciables en Angleterre , probablement parce qu'il sont moins chargés de vapeur d'eau (Joe. cit., p. 7 1 ). 11 ne faut pas croire toutefois que ces influences agissent de la même manière sur tous les asthmatiques; il en est quelques-uns qui ne respirent facilement qu'au milieu d'une plaine ; d'autres , au contraire , et c'est le plus grand nombre ne peuvent supporter la moindre agitation de l'air. Un malade dont nous avons déjà parlé éprouve des ngoisses inexprimables lorsque ceux qui l'approchent

déplacent trop brusquement la masse d'air qui l'environne.

On trouve dans l'ouvrage de Laennec , deux observations qui montrent jusqu'à quel point les mouvements de l'air sont funestes aux malades. Dans un cas, l'asthmatique fut pris de son attaque, parce qu'il marchait contre le vent; l'oppression cessa dès qu'il se fut décidé à revenir sur ses pas; les même accidents se reproduisirent lorsqu'il voulut continuer sa promenade. Dans l'autre observation, la privation de la lumière et de la libre circulation de l'air furent évidemment la cause du retour des accès. Ceux-ci revenaient infailliblement quand quelqu'un fermait par hasard la porte de la chambre ou couchait le malade, ou quand la lampe qui y brûlait venait à s'éleindre. Dans l'un ou l'autre cas , il se réveillait avec une oppression suffocante , et au bout de quelques minutes perdait connaissance.

L'influence de la lumière sur la production et la durée des attaques est manifeste. Nous avons vu que les paroxysmes, après avoir pris une grande intensité, allaient ensuite en s'affaiblissant à mesure que la lumière du jour paraissait. On trouvera difficilement la cause de cette influence , surtout si l'on réfléchit que dans les dyspnées nerveuses , quelle qu'en soit l'origine, la gêne de la respiration diminue notablement dans l'obscurité , ou lorsque le malade ferme les yeux , ainsi que Laennec et d'autres auteurs en ont fait la remarque (loc. cit., Dyspnées serveuses.) M. Lefèvre,dans son mémoire sur l'asthme, dit que les attaques de ce mal auquel il est en proie , sont plus intenses quand il est plongé dans l'obscurité {loc. cit., p. 1 09). On voit dès lors que le mode d'action de la lumière n'est pas uniforme.

Toutes les odeurs, fortes ou faibles, agréables ou désagréables, la vapeur de charbon, la fumée, les particules solides mêlées accidentellement à l'air, font une impression très-pénible sur les asthmatiques : il semble donc que leur trachée artère et leurs bronches sont douées d'une sensibilité exquise ; on les voit fortement incommodées par la moindre poussière qui s'élève , quand on balaye une chambre ou quand on fait un lit. Nous avons observé un asthmatique , dont la maladie se rattachait a une irritation bronchique , et qui était repris presque infailliblement de son accès chaque fois qu'il restait dans un appartement où l'on agitait des lits; la crainte même de respirer la poussière amenait la dyspnée. Floyer dit avoir connu un marchand de drèche qui ne pouvait supporter la poussière du blé ; il rapporte d'après Van Helmont l'histoire d'un moine qui tombait aussitôt sans respiration, et semblable à un homme étouffé quand il mangeait du poisson frit à l'huile {loc. cit., p. 79). Nous pourrions multiplier ces exemples , qui prouveraient que la sensibilité de la muqueuse bronchique est excitée par

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Je contact de molécules, qui ne causeraient aucun mal si la membrane des bronches jouissait de toute son intégrité.

On a voulu aussi faire jouer un certain rôle dans la production des accès aux phases lunaires. Van Helmont raconte que l'asthme d'un de ses malades devenait plus intense à chaque changement survenu dans les conditions atmosphériques et à chaque phase de la lune. Horstius cite une observation analogue.

Certaines professions dans lesquelles les artisans respirent une atmosphère chargée de poussière , de gaz irritants, de molécules métalliques doivent disposer à l'asthme. Gullen rapporte que la femme d'un pharmacien était prise d'asthme chaque fois qu'on pulvérisait de l'ipécacuanha , dans un lieu même éloigné de l'appartement qu elle occupait.

La présence d'une grande quantité de fluide électrique dans l'atmosphère augmente la gêne de la respiration chez les asthmatiques. Ce n'est pas seulement l'humidité dont se charge le fluide ambiant , mais bien l'électricité qui agit sur le système nerveux dont il accroît passagèrement l'irritabilité. M. Broussais dit avoir vu des malades qui , par la manière dont leur respiration se faisait, par leur dyspnée , devinaient la présence d'un seul nuage dans l'atmosphère et prédisaient les orages, comme les oiseaux, avant que rien n'en indiquât l'approche [Cours de path., t. v, p. 106).

Une alimentation trop abondante ou trop riche en principes nutritifs, l'usage des boissons vineuses ou alcooliques , les écarts de régime , les surcharges gastriques, ont été notés par les auteurs comme très-préjudiciables aux asthmatiques.

La suppression de quelque écoulement habituel , d'un flux hémorrhagique des règles , la pléthore accidentelle , ramènent souvent les accès.

Fabrice de Hilden rapporte qu'un jeune homme fut saisi tout à coup d'un accès d'asthme après la disparition d'une affection cutanée produite par un répercussif.

Un exercice violent ou un peu prolongé cause chez la plupart des asthmatiques une difficulté de respirer. 11 en est de même de la dyspnée , des émotions morales vives , des passions , d'une forte contention d'esprit , d'excès vénériens ou autres qui ont pour effet d'accélérer la circulation , et de troubler la fonction respiratoire.

Distinction entre l'asthme et la dyspnée. — Il importe avant de tracer l'histoire des asthmes essentiels et symptomatiques , d'établir les différences qui peuvent exister entre cette affection et la dyspnée ; cette distinction est quelquefois si délicate qu'il est difficile de saisir les nuances qui les séparent l'une de l'autre. La dyspnée est un terme générique qui sert à exprimer toute difficulté de respirer. Les anciens

avaient formé trois classes de ces dyspnées ; la première était regardée comme la plus simple, et conservait le nom de dyspnée ; la deuxième , un peu plus grave , avait pris celui d'asthme ; la troisième , enfin , était l'orthopnée qui exprimait la gêne la plus forte que pût offrir la respiration. L'asthme est une dyspnée de l'espèce la plus opiniâtre et la plus durable. Elle est surtout caractérisée par une absence presque complète de fièvre; seulement le pouls s'accélère un peu comme dans les affections nerveuses. Dans les dyspnées, il est ordinairement fébrile pendant la durée et même hors le temps des paroxysmes, parce qu'une lésion permanente influence la circulation d'une manière continue; c'est à tort qu'on a décrit jusqu'à ce jour sous le nom & asthme symptomatique , les simples dyspnées qui reconnaissent pour cause la lésion de l'un des viscères contenus dans la poitrine ; ce qui distingue encore l'asthme des dyspnées , c'est sa marche rémittente et périodique , et la terminaison des accès par le retour à une santé parfaite. Enfin , le sifflement laryngien et trachéal , la contraction spasmodique violente et presque insurmontable des muscles du thorax , l'expectoration d'un liquide clair et visqueux aideront à faire reconnaître l'asthme; ces circonstances pathologiques se rencontrent , il est vrai , dans quelques dyspnées , mais elles ne sont pas aussi prononcées. Cartheuser a assez bien caractérisé ces deux affections dans les vers suivants:

Dyspnea se celât, canit asthma, malnmque révélât; Expirât late, trahit ad se cum gravitate.

Espèces d'asthme et classification. — Galien et Gelse ont confondu l'asthme , la dyspnée et l'orthopnée. Sydenham se range à leur opinion ; il admet trois espèces d'asthme ; la première est une difficulté de respirer, qui consiste dans une respiration fréquente et serrée , causée par un embarras du poumon , et non accompagnée de ronflement. La seconde espèce est l'asthme vrai , où la respiration est grande, fréquente , tous les muscles des côtes , du bas-ventre , le diaphragme se meuvent avec violence ; le malade fait entendre un ronflement et un sifflement particuliers. Dans la troisième espèce ou orthopnée , la gêne de la respiration est extrême ; les muscles de la poitrine et des omoplates sont fort agités (OEuv. de méd. prat., t. ii , p. 322).

Willis mentionne aussi trois espèces d'asthme ; la première est due à l'étroitesse des bronches , soit qu'elle résulte de l'obstruction ou de la contraction de ces conduits , qui ne leur permettent plus d'admettre une quantité d'air suffisante; la seconde espèce, ou convulsive, est celle dans laquelle la matière morbifique partant de divers points, se porte sur les organes qui servent à la respiration et paralysent leur action ; la troisième espèce , ou l'asthme mixte . parti-

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cipe des deux précédentes (De medicam. opérât., cap. xn, p. 107). Sauvages a placé l'asthme dans la cinquième classe qui renferme les anhélations, et dans le deuxième ordre (Nosol. méthod., t. n, p. 90).

Gullen le range dans les affections spasmodiques des fonctions vitales. Il admet un asthme idiopathique et un asthme symptomatique ; il décrit trois espèces d'asthme idiopathique, savoir : 1° L'asthme spontané; 2° l'asthme exanthématique; 3° l'asthme pléthorique. A. L'asthme spontané est celui qui survient sans aucune cause évidente ou sans autre maladie ; les variétés de cette espèce sont l'asthme humide, qui se termine par une expectoration abondante; l'asthme convulsif, toujours précédé ou accompagné de la convulsion de quelques parties; l'asthme hystérique; l'asthme stomachique , qui diffère peu de l'humide ; l'orthopnée spasmodique , qui dépend de l'état convulsif des poumons , du larynx , ou du diaphragme; l'orthopnée hystérique. B. L'asthme exanthématique est produit par la répercussion de la gale, d'une éruption ou par un épanchement acre ; ses variétés sont : l'asthme exanthématique d'Hoffmann ; l'asthme cachectique : il est déterminé par la surabondance de sérosité , et succède à l'œdème des jambes qui disparaît , surtout j pendant l'accès de froid des fièvres intermittentes. G. L'asthme pléthorique est l'effet de la suppression d'une évacuation habituelle de sang ou de la pléthore spontanée. 11 se reconnaît aux signes de pléthore , à la rougeur du visage , et à la fièvre éphémère qui en accompagne les premiers accès (Élém. de méd. prat., 1819, t. m, p. 69). Hoffmann distingue plusieurs asthmes , selon que la cause qui le produit est une contraction spasmodique de l'appareil respiratoire ou du mucus qui obstrue les bronches (Opéra omnia , t. ni, secl. n, cap. n, p. 96). Floyer le divise en asthme continuel , qui dépend de la compression des veines , des bronches , des vésicules pulmonaires , ou des nerfs ; et en périodique qui tient à l'état des bronches et des vésicules pulmonaires (loc. cit., p. civ). Pinel le place parmi les névroses de la respiration , dans le deuxième sous ordre (Nosog. phil., t. m, p. 236, 5e édit.). MM. Bégin, Bricheteau, Laennec, en font une irritation des bronches. M. Broussais croit pouvoir affirmer que l'asthme réside dans un état spasmodique du cœur , et doit être considéré comme une névrose des fonctions intérieures (Comm. des propos., p. 597). M.Bostan n'y voit qu'un symptôme des affections du cœur et des gros vaisseaux (Noiw.jour. de méd., septembre 1 8 1 8 , p. 1-30) ; M. Georget, une irritation du cerveau ou du rachis. MM. Reissessein , Cruveilhier, Vanner et Lefèvre, le regardent comme une affection spasmodique des muscles des bronches. Nous ne faisons qu'indiquer très-succinctement ces opinions, parce qu'elles doivent faire l'objet d'un examen spécial.