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5 II. De l'asthme essentiel.

Quelques auteurs ont réservé le nom $ asthme à une affection qui ne laisse après elle aucune trace de son passage. Pris dans ce sens, le mot asthme devient synonyme de dyspnée intermittente essentielle, c'est-à-dire qu'il est impossible , dans l'état actuel de la science, de pouvoir la rattacher à une lésion appréciable ; les autres asthmes ne sont que des dyspnées symptomaliques ; leur description rentre dans l'étude des maladies dont elles sont la manifestation. Cette manière d'envisager l'asthme offre l'avantage de rendre à chaque affection le groupe de symptômes qui lui appartient , et que l'on a érigé en une maladie à une époque où l'on n'était pas encore parvenu à en découvrir la cause matérielle; elle conduit à n'user du nom A'asthmc que pour exprimer un désordre fonctionnel que nous ne savons à quel organe rapporter. 11 ne sera question dans ce chapitre que de l'asthme essentiel.

La plupart des auteurs contemporains admettent l'existence de cet asthme ; ceux même qui ne le désignent pas sous ce nom , ou qui refusent de le regarder comme une maladie , sont contraints de chercher sa cause dans des lésions dynamiques ou nerveuses qui nous échappent , et dont la réalité est douteuse pour quelques-uns. M. Ferrus fait rentrer l'asthme essentiel dans l'asthme idiopathique ou asthme nerveux. Il se fonde sur ce que les cas où les véritables causes de l'affection sont restées inaperçues , sont fort rares , et peuvent être considérés comme tout à fait exceptionnels : «C'est pourquoi j'ai pensé, dit-il, qu'il convenait de les placer comme des inconnus , non dans un ordre de maladies à part , de maladies qui ne portent sur rien ou qui n'ont pas d'analogues, mais bien dans la catégorie des asthmes idiopathiques, c'est-à-dire des asthmes dont le système nerveux peut être considéré comme le siège , lors même que nos sens ne nous apportent aucune preuve concluante à ce sujet y>(art. cit., p. 274). On verra , après avoir parcouru toutes les opinions qui ont été émises sur les causes de l'asthme essentiel, jusqu'à quel point est fondée cette division.

Causes de F asthme essentiel. — Rechercher les causes de l'asthme . c'est tâcher de découvrir sa nature et son siège. Cette partie de son histoire a fait le sujet de longues discussions qui ne sont pas encore terminées. Il importe de rapporter fidèlement toutes les théories , afin de voir si elles donnent une explication suffisante de la maladie, et si elles peuvent nous aider à résoudre dans un sens affirmatif cette question : Existe-t-il un asthme essentiel?

Galien regardait les humeurs pituiteuses, épaissies, visqueuses, et les tubercules , comme une cause d'asthme ; il appelle asthmatiques ceux qui respirent

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comme une personne hors d'haleine ; et il observe que, malgré la dilatation considérable de la poitrine, l'inspiration est faible, parce que le poumon est resserré par une inflammation , une tumeur semblable à un abcès, une humeur purulente ou visqueuse. Celse etArétée le rapportaient à l'étroitesse des parties qui servent à la respiration (Celse, De re med., liv. iv. — Arétée, liv. i). Les arabistes et Avicenne l'expliquent par les humeurs grossières qui s'accumulent dans les conduits respiratoires , ou par la vapeur humide qui descend de la tête ; ils lui trouvent une certaine analogie avec le spasme et l'épilepsie (lib. m, p. 481). Une foule d'auteurs considèrent comme causes de l'asthme soit les humeurs , soit l'étroitesse des bronches. Sennert fait jouer un rôle à cette double cause ; i! cherche à montrer que les humeurs renfermées dans les bronches ou les poumons peuvent amener une étroilesse de ces conduits, et, par suite , l'asthme (liv. ii, cap. ii, part, m, p. 379); il adopte aussi l'opinion de Pison , qui veut que la maladie dépende d'une effervescence de la sérosité. Zecchius l'attribue à un catarrhe venant de la tète. Rivière y voit une humeur qui tombe de la tête sur le poumon, et vient produire l'asthme avec bruit, si elle coule dans les bronches; l'asthme bâtard ou sans bruit, si elle s'arrête dans les poumons. Sydenham , qui a divisé l'asthme en trois espèces , comme nous l'avons dit plus haut, rapportait la première à un embarras du poumon , et la seconde à l'obstruction des bronches (OEuvres de méd., t. h, p. 322).

Les auteurs que nous venons de citer trouvaient dans leurs théories humorales la cause de la maladie ; d'autres se sont attachés surtout à la présenter comme étant de nature spasmodique. F. Hoffmann la rapporte tantôt au mucus qui envahit les bronches, tantôt à un état spasmodique des organes consacrés à la respiration. Van Helmont croit que l'origine de l'asthme est un principe violent qui fait contracter les conduits aurifères; par une comparaison assez bizarre au premier abord , mais qui ne manque pas d'une certaine justesse, il l'appelle épilepsie du poumon. Willis lui assigne une double origine : dans la première espèce d'asthme, il y a étroilesse des bronches par suite de l'obstruction ou de la contraction de ces canaux aérif ires ; dans la seconde , qu'il nomme convuhwe , la cause morbifique peut provenir d'un amas de sérosité contenue dans le cerveau , sérosité dont les particules spasmodiques se répandent dans les nerfs du poumon \ Pathologia cerebri ; Amst., 1670, p. 216); elle peut encore partir de divers points , et se porter sur l'appareil respiratoire , dont elle paralyse l'action. La troisième espèce , ou mixte , dépend à la fois d'une maladie du poumon et d'une cause spasmodique isolée ou qui s'ajoute à la lésion pulmonaire (Patliol, cercb.j !oc. cit., de me die amen forum operationibibs,

cap., xu, pag. 1 07). Enfin il rapporte encore l'asthme convulsif à l'affection des nerfs : « J'ai vu survenir , dit-il , des attaques très-violentes d'asthme , sans aucune lésion appréciable des poumons ; c'est ce qui m'a fait croire que cette maladie est quelquefois de nature convulsive ( mère convulsivum ). Lorsque le paroxysme est terminé , ou avant qu'il commence , la respiration est égale , il n'y a pas de toux , et les poumons paraissent exempts de toute maladie » [loc. cit., p. 218). Il donne, à la suite de ces réflexions, l'histoire de deux sujets atteints d'asthme convulsif. Dans un autre passage , il place le siège de l'asthme dans les nerfs pneumo- gastriques ou cervicaux, et sa cause dans une névrose de ces cordons nerveux : « Quin etiam ejusmodi materies ( spasmodica ) intra plexus cardiacos , gravissimos cordis tremores et passiones, intra plexus pneumonicos , aut cervicales, terribiles asthmatis insultus excitare videtur » ( Paihol. eereb., p. 94). Bonnet insista particulièrement sur la contraction spasmodique des bronches , et fonda cette théorie qui compte parmi les modernes un si grand nombre de partisans. Suivant Bonnet , les conduits de la trachée, venant à être atteints de l'affection convulsive , se contractent avec force , et s'opposent à la libre entrée de l'air atmosphérique ; les poumons peuvent ne présenter aucune obstruction , aucune conformation vicieuse , aucune diathèse morbide ; il suffît de la seule contraction spasmodique des fibres qui constituent les bronches pour voir se manifester des accès très - intenses. 11 prévient toutefois qu'il existe encore d'autres causes qui déterminent aussi des difficultés de respirer (Sepulch., lib. n, sect. i). Sauvages, qui plaçait le principe morbifique de l'asthme dans un obstacle aux mouvements de dilatation et de resserrement du poumon, nous laisse dans une grande incertitude sur la nature même de cet obstacle. Cullen s'est prononcé très-positivement pour la nature spasmodique de l'affection , qu'il fait résider dans les fibres musculaires des bronches (Éléments de méd. prat., t. u, p. 582). Reissessein , MM. Delens et Cruveilhier soutiennent aussi que l'asthme dépend du rétrécissement des bronches et du spasme des fibres musculaires qui les constituent (Reissessein, De fabricâ pulmon. anat. palh., et Delens , Biblioth. méd., t. lxxiii).

M. Rostan affirme que l'asthme est toujours le svmptôme d'uni' maladie du cœur ou des gros vaisseaux ; M. Georget qu'elle se rattache à une affection de l'encéphale ou de la moelle.

M. Broussais, dans son Commentaire des propositions de pathologie , l'attribue à un état spasmodique du cœur. Voici le passage dans lequel ce médecin a formulé plus récemment son opinion à ce sujet. Après avoir dit que les cas dans lesquels l'asthme tient à une contraction des bronches , lui paraissent

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les plus rares, il ajoute: «mon avis est que la trèsgrande majorité des asthmes périodiques est due à la difficulté avec laquelle le sang traverse les poumons, et que la cause la plus ordinaire de celte difficulté, chez les personnes qui n'ont point d'affection chronique des poumons , réside dans le cœur, qui se trouve ou trop ample ou hypertrophié , avec diminution de ses cavités , ou hernie , ou enfin dans un état de congestion sanguine de ses parois avec accès d'irritabilité; disposition qui peut aussi accompagner les artérites , les neurites , ou les artéro- neurites de cet organe. Or plusieurs de ces états peuvent se prolonger pendant longues années sans qu'il survienne une altération organique telle que l'entendent les anatomo-pathologistes ; et pendant tout ce temps la maladie porte le titre d'essentielle ou primitive» (Cours de path., t. v, p. 101).

M. Bégin fait consister l'asthme dans une irritation portée sur la membrane muqueuse pulmonaire , irritation qui excite sympathiquement la contraction des muscles des bronches et du thorax (Journ. complém. des se. méd., 1 81 9 , t. v). M. Bricheteau pense qu'on doit laisser le nom d'asthme à la phlegmasie de la muqueuse des bronches , susceptible de produire un resserrement ou une oblitération de ces conduits aérifères dont l'intégrité est indispensable à la respiration , et par suite de mettre obstacle à l'introduction de l'air dans les poumons , obstacle qui est probablement la cause déterminante de cet état convulsif des muscles mis en jeu dans l'acte respiratoire. Le même auteur se demande si les nerfs qui vont se distribuer aux poumons ne jouent aucun rôle dans tout ce qui a rapport à l'asthme (Arch. g en. de méd., ann. 1825, t. îx, p. 339).

Laennec regarde le catarrhe et l'emphysème pulmonaires comme les causes les plus ordinaires de l'asthme. D'autres médecins soutiennent l'une ou Pau? tre de ces opinions.

Nous avons exposé très-suceinctement, mais d'une manière complète , toutes les théories qui ont été émises touchant la nature de l'asthme essentiel ; avant de discuter séparément les raisons alléguées en faveur ou contre chacune d'elles , rapportons le résultat de quelques expériences physiologiques qui peuvent éclairer ce point de pathologie.

La ligature, la section ou la compression des nerfs pneumo-gaslriques, amène des désordre» fort graves, et qui se rapprochent jusqu'à un certain point de ceux que l'on observe dans l'asthme. Les expériences de Willis , de Bichat , de Legallois et de M. Magendie , montrent que lorsque l'on a coupé ces nerfs, il survient une dyspnée plus ou moins forte ou une accélération des mouvements respiratoires et une anxiété extrême qui finit par faire périr l'animal sur lequel on expérimente; la mort arrive infailliblement au bout

de quelques jours par suite de l'engorgement pulmonaire et de l'imperfection de l'hématose. M. Dupuytren a prouvé que la section de tous les nerfs était nécessaire pour suspendre rapidement l'hématose , et faire périr l'animal en peu de temps ; il paraît même , d'après les recherches de cet illustre observateur, que la compression agit plus vite, et cause plus sûrement la mort. On produit encore des accidents à peu près semblables quand on injecte du sang veineux dans l'artère carotide d'un animal , quand on le fait périr d'hémorrhagie , et enfin quand on développe une pléthore artificielle. Dans toutes ces circonstances, les mouvements de la respiration s'accélèrent, les muscles se contractent avec énergie et d'une manière convulsive , parce que le sang ne pouvant plus être convenablement oxygéné, l'hématose ne se fait plus qu'imparfaitement. Enfin les curieuses vivisections de M. Legallois ont appris que tous les nerfs qui président à la respiration, se trouvent sous la dépendance du bulbe rachidien , au niveau de l'insertion de la huitième paire , et que si l'on vient à intéresser ces parties, les muscles qui doivent accomplir les phénomènes mécaniques de la respiration sont bientôt paralysés , et les mouvements du thorax abolis. C'est là ce qui explique, comme nous le dirons en parlant de l'asthme symptomatique , pourquoi les lésions du poumon , du cœur, des viscères abdominaux , s'accompagnent de tous les symptômes de l'asthme ; on conçoit, en effet, que les communications du trisplanchnique avec les nerfs, qui viennent de l'axe céphalo-rachidien, établissent un consensus entre ces différents viscères et les muscles qui prennent part à la vie animale , ainsi que le disait Bichat : aussi , n'est-ce pas sans raison que l'on rapporte cette maladie aux désordres de l'innervation.

Examen des différentes théories. — Nous ne nous arrêterons pas aux théories humorales de Galien, d'Arétée , d'Avicenne et des Arabistes, de Sennert, de Bivière ; nous devons surtout nous attacher aux opinions prédominantes. C'est à ce titre qu'il convient d'abord de rechercher si la maladie est un spasme momentané des tuyaux bronchiques, spasme qu'un grand nombre de médecins considèrent comme une névrose.

A. Contraction spasmodique des bronches.

Van Helmont est un des premiers qui ait placé la cause de l'asthme dans la contraction des conduits aérifères; Bonnet, Willis, Hoffmann et Cullen ont soutenu celte doctrine. Michel Byan attribue cette maladie à l'impression de l'air froid sur les poumons et au spasme tonique de l'organe , qui en est la suite ( Observations sur l'histoire et le traitement de l'asthme, in-8°; Lond. 1794: dans Sprengel, Hisl. de la méd., t. h , p. 282\ C'est à cette opinion que

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se soûl ralliés MM. Laennec, Reisseissein, Cruvei- Ihicr, Delens , Bégin , Bricheteau , Lefèvre , qui tous admettent l'existence d'un spasme momentané des tuyaux bronchiques ; seulement la cause de ce rétrécissement est expliquée d'une manière un peu différente par chacun de ces auteurs.

M. Lefèvre formule son opinion dans les termes suivants : «L'asthme est dû à une contraction spasmodique des bronches, qui peut être produite par toutes les causes qui agissent soit d'une manière directe , soit d'une manière sympathique , sur la membrane muqueuse pulmonaire» (Bêcher, méd. sur la nature et le trait, de la maladie connue sous le nom d'asthme, dans le Journ. hebd., t. m, p. 193). M. Bégin pense aussi que la contraction n'est que consécutive à une irritation de la muqueuse.

Avant de soutenir que l'asthme dépend du resserrement des bronches , il faut prouver que ces canaux ont une structure musculaire ; c'est aussi ce que MM. Gruveilhier, Reisseissein , Yarnier, Laennec ont pris à tâche de démontrer. Reisseissein a observé autour des rameaux bronchiques des fibres circulaires complètes : on les voit depuis le moment où les cerceaux cartilagineux disparaissent ; celte couche niusculeuse présente à sa face interne une bandelette de fibres longitudinales assez visibles dans toutes les bronches, et surtout dans la trachée; ces fibres, que Reisseissein compare au tissu de la matrice , se prolongent jusque dans les dernières ramifications bronchiques : Laennec les a aussi rencontrées sur des bronches de moins d'une ligne de diamètre. Voici les preuves que cet auteur apporte à l'appui de l'expansion active du poumon. «Si on ouvre, chez un chien, un des côtés de la poitrine , et que l'on soulève le sternum en écartant les côtes , on voit encore le poumon, quoique affaissé, se gonfler et se resserrer alternativement ; » les portions du parenchyme ne peuvent, suivant M. Roux, sortir par une plaie pénétrante de poitrine que par une expansion active. Les vieillards, dont les côtes sont soudées aux vertèbres elles cartilages ossifiés, respirent sans aucune difficulté {Traite de l'ausc, t. m, p. 26).

' Laennec était convaincu que le poumon jouit d'une contraction et d'une expansion active, indépendante des autres puissances inspiratrices et expiratrices. 11 s'appuyait sur les remarques suivantes : L'inspiration convulsive et sifflante des quintes de coqueluche, les grandes inspirations , ne donnent qu'un bruit respiratoire très-faible, et souvent même n'en produisent pas du tout. 11 est impossible qu'un adulte puisse rendre à sa respiration le caractère puéril, quels que soient le nombre et la profondeur de ses inspirations; tandis que cette respiration puérile reparaît quand une partie du poumon est devenue imperméable à l'air. Or tous ces faits sont inexpliquables si on refuse

de reconnaître à l'organe respiratoire une action qui lui soit propre. Pourquoi le murmure vésiculaire est-il si faible chez des hommes sains et vigoureux au moment où ils viennent de courir ? Il ne devient manifeste que lorsque le sujet est reposé , et que les inspirations sont revenues à leur fréquence habituelle {loc. cit.).

Selon M. Brachet , les fibres musculaires ont une grande part à l'expulsion des mucosités bronchiques. Lorsque le mucus est situé dans une bronche assez large pour qu'il ne s'oppose pas entièrement au passage de l'air, les poumons se contractent spasmodiquement, et, poussant l'air avec force, expulsent dans un mouvement d'expiration le mucus qui est dans le tuyau bronchique ; mais le mécanisme de l'expectoration n'est plus le même si la bronche est trop petite pour que le liquide exhalé puisse laisser passer l'air derrière lui : on voit alors d'une manière non douteuse, que ces canaux aérifères sont réellement doués de propriétés contractiles. En effet, la couche musculaire subjacente à la muqueuse se resserre et chasse le mucus du conduit qu'il occupait; ce mucus tombe dans d'autres conduits d'où l'air accumulé derrière lui l'expulse, comme il a été dit plus haut (Recherc. expêr. sur les fondions du syst. nerveux gangl., in-8°, 1830, p. 154). L'opinion de M. Brachet s'accorde très-bien avec les recherches de Laennec , de Varnier, de Lefèvre, de Gruveilhier, de Reisseissein. On peut dire qu'aujourd'hui l'existence des fibres musculaires des bronches est solidement établie; que leur contractilité démontrée par une foule d'observations physiologiques et pathologiques , est un fait reconnu incontestable par presque tous les médecins, et qu'il doit être pris en considération dans la production des symptômes de l'asthme.

Les auteurs, qui font de cette maladie une affection spasmodique des tuyaux aérifères , assignent au resserrement de ces conduits musculo-membraneux des causes différentes. L'asthme consiste, suivant Pinel, Cullen, en une simple névrose des organes de la respiration ; et , suivant d'autres , en une névrose de la membrane muqueuse pulmonaire (Roche et Sanson, t. n, p. 333, 2e édition ). Laennec, après l'avoir regardé comme une suite assez fréquente du catarrhe et de l'emphysème pulmonaires, croit pouvoir conclure « que la plupart des attaques d'asthme, quoique dus à plusieurs causes réunies , le sont principalement à une altération primitive et momentanée de l'influence nerveuse. » Ce médecin semble donc regarder surtout comme une condition nécessaire à la production de la maladie une modification survenue dans l'innervation. Un grand nombre de médecins qui la mettent au nombre des affections spasmodiques en placent le siège dans le système musculaire qui sert aux phénomènes mécaniques de la respiration ; avant

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les pathologistes que nous avons cités, on n'accordait qu'une part très-petite à la contraction des bronches.

MM. Bégin, Bricheteau, croient que le spasme bronchique est consécutif à une irritation de la membrane muqueuse pulmonaire. Nous allons exposer les considérations qu'ils ont présentées à l'appui de celte doctrine ; elle a été soutenue il y a peu de temps encore par M. Lefèvre , à qui nous empruntons les principaux arguments dont se servent les défenseurs de cette théorie. Tous les symptômes de l'asthme prouvent cette contraction spasmodique : la marche de la maladie, son intermittence irrégulière, la rapidité de son début et de sa terminaison , sa faculté d'alterner avec d'autres affections spasmodiques des muscles de la vie intérieure, ainsi que l'a constaté Bonnet (Sepul., liv. ii, sect. i, obs. 167); enfin, la suppression de l'expectoration pendant les accès , la forme des crachats. On trouve encore de nouvelles preuves de l'action expulsive des bronches dans la couleur des crachats qui sont noirs , tachés par des stries de la matière noire des glandes bronchiques ; ils sont aussi vermiformes, ce qui annonce que , soumis a une pression musculaire , ils se sont épaissis et ont pris la forme des canaux qui les contenaient. Quand le spasme cesse, l'action expulsive des muscles se rétablit , et les crachats sont entraînés au dehors , et procurent un très-grand soulagement. 11 faut tenir compte aussi du rétablissement de l'exhalation normale qui a une certaine part dans l'expulsion de cet amas de mucosités.

M. Lefèvre cite encore à l'appui de son opinion le mode d'action des causes déterminantes de l'accès. Les particules irritantes, solides ou gazeuses, les variations de température , et toutes les causes qui agissent d'une manière directe ou indirecte sur la muqueuse pulmonaire, ramènent les attaques. C'est encore de cette manière qu'agissent les boissons alcooliques; la muqueuse pulmonaire étant une des voies principales d'exhalation pour toutes les substances portées dans le torrent de la circulation , elle doit être vivement irritée par le passage de la vapeur alcoolique.

L'état pathologique de la muqueuse serait un argument plus significatif que tous les autres si les nécropsies avaient été plus nombreuses. M. Rostan, dans un Mémoire que nous analyserons plus loin , a rencontré cinq fois les bronches rouges , enflammées et épaissies, sur six individus qui avaient succombé avec des accès d'asthme [Mémoire cité, p. 192 et suiv.). Nous possédons une observation qui semble aussi prouver que la bronchite peut être le point de départ de la maladie. Le sujet que nous avons sous les yeux est devenu asthmatique après être tombé à l'improvîste dans une rivière qu'il traversait. 11 contracta une bronchite très-légère pour laquelle il ne se fit pas traiter ; c'est à cette époque que les attaques se sont manifestées pour la première fois. L'examen le plus

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attentif de plusieurs médecins de Paris n'a pu faire découvrir aucune maladie du cœur ou du parenchyme pulmonaire. Nous l'avons nous-même observé dans des circonstances très-diverses sans pouvoir nous fixer sur le point de départ de l'asthme; les commémoratifs seuls nous permettent de supposer que la muqueuse des bronches est modifiée d'une façon toute pathologique.

M. Bricheteau, adoptant la manière de voir de M. Bégin , qui place la cause de la maladie dans une inflammation de la muqueuse des bronches, ajoute : « Il est certain que cette membrane joue un grand rôle dans l'économie, puisque, suivant qu'elle est lésée de telle ou telle manière, elle donne lieu à des phénomènes si divers , que des modifications pathologiques qui lui sont propres résultent, tantôt la toux convulsive qu'on appelle coqueluche , tantôt l'angine aiguë couenneuse et membraneuse qui a reçu le nom de croup; d'autres fois des inflammations ulcéreuses, comme l'angine trachéale, la phthisie laryngée, etc., etc. ; je ne vois pas pourquoi , en admettant l'opinion de M. Bégin , on ne laisserait pas le nom d'asthme à cette espèce de phlegmasie de la membrane muqueuse des bronches...» (JrchU: gén.} t. ix, 1825 , p. 339). Du reste, M. Bricheteau ne croit pas que l'asthme soit une entité chimérique qu'il faille rayer définitivement de nos cadres nosologiques. Dans l'observation qu'il cite, et qui est accompagnée de l'histoire des lésions trouvées sur le cadavre, on voit manifestement que les bronches étaient enflammées; cette même lésion chronique existe dans la seconde observation, incomplète sous une foule de rapports , que contient le Mémoire de M. Bégin {Réflex.phjs. et paihol. sur V asthme , par M. Bégin; loc. cit., pag. 14).

Plusieurs objections assez sérieuses ont été faites à la théorie que nous exposons ; mais , comme pour établir l'existence de l'asthme essentiel nous serons forcés de mettre en présence et les doctrines et les objections, nous poursuivons notre tâche d'historien.

B. L'asthme dépend toujours d'une lésion organique du cœur et des gros vaisseaux.

M. Rostan , dans un Mémoire lu à la Société de la Faculté de médecine ( 29 mai 1817), a soutenu que tous les prétendus asthmatiques offraient toujours quelques maladies du cœur et des vaisseaux. Il rapporte des observations dans lesquelles l'autopsie a révélé des hypertrophies du ventricule droit ou gauche, ou des deux à la fois, et des ossifications de l'aorte. L'assertion de M. Rostan fut vivement combattue par MM. Bégin , Bricheteau , Blaud , Ducamp. Voici quels arguments on lui opposa : Le spasme des bronches qui peut se montrer chez les sujets atteints de maladies du cœur a un tout autre caractère que celui qui

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constitue l'asthme essentiel. L'asthme des hommes qui portent quelques lésions organiques du cœur n'a point de périodicité bien marquée; la rémission n'est jamais complète; presque toujours ils conservent de la gêne dans la respiration. L'accès survient aussi bien le jour que la nuit ; il ne s'accompagne pas de ce sentiment de constriction sous-sternale qui est si marqué chez les vrais asthmatiques. « Dans les affections organiques du cœur ou des gros vaisseaux , les malades trouvent un soulagement à leurs maux dans le sommeil ; l'attaque d'asthme , au contraire , paraît au milieu de la nuit. L'auscultation établit des différences plus remarquables encore entre ces deux maladies. La poitrine est quelquefois plus sonore que dans l'état ordinaire chez les asthmatiques : elle résonne moins dans les affections du cœur et des gros vaisseaux. Dans ces dernières, le pouls est inégal, intermittent, irrégulier; la face est bouffie, les membres infiltrés, etc. Dans l'asthme on n'observe rien de semblable. Nous pourrions énumérer et mettre en parallèle les symptômes de ces deux affections : tous nous offriraient des différences aussi tranchées.

On a dit encore que des lésions aussi variables que celles trouvées chez les hommes qui succombent à des maladies de l'appareil circulatoire ne devraient pas donner lieu à des symptômes toujours identiques; qu'il serait bien difficile d'expliquer, par une maladie du cœur ou des vaisseaux, pourquoi les paroxysmes deviennent plus rares à mesure qu'on avance en âge , pourquoi chez un certain nombre d'asthmatiques les recherches les plus assidues n'ont fait découvrir dans les organes de la circulation , absolument rien qui puisse rendre raison des accès d'asthme. On observe que, dans l'asthme essentiel, les symptômes, quoique formidables en apparence, ne menacent pas la vie du malade; tandis que dans celui qui dépend d'une lésion de l'appareil circulatoire, la terminaison est presque toujours funeste. Tous ces faits opposés aux partisans de la théorie que nous exposons sont autant de preuves à l'appui de l'existence d'un asthme essentiel dont nous allons chercher bientôt à démontrer l'existence. On lira avec intérêt le Mémoire de M. Rostan, car il a le mérite d'avoir jeté quelque lumière sur un point de médecine qui était alors fort obscur. Nous avons vu que M. Broussais place le siège de l'asthme dans «un cœur trop ample, hypertrophié, avec diminution de ses cavités, ou inégal dans ces mêmes cavités, ou hernie , ou enfin dans un état de congestion sanguine avec excès d'irritabilité.» 11 n'adopte le spasme des bronches que dans le cas où la maladie succède à une bronchite, et lorsque l'irritabilité des fibres de Reissessein a été mise en jeu par cette inflammation de la muqueuse. Son avis est que, dans la très-grande majorité des cas , le mal résulte de la difficulté avec laquelle le sang traverse le? poumons ;

et la cause la plus ordinaire de celte difficulté réside dans le cœur ( Cours depathol., loc. cit.).

On a encore voulu rattacher l'asthme à un emphysème; je suis convaincu, disait Laennec, que beaucoup d'asthmes regardés comme nerveux tiennent à cette cause. Il peut en être ainsi dans un certain nombre de cas; mais dans d'autres, l'emphysème n'est qu'un accident consécutif à l'asthme. Qu'on se rappelle, en effet, les efforts violents d'inspiration auxquels les malades sont contraints de se livrer, la rapidité avec laquelle la colonne d'air se précipite dans les bronches, et l'on comprendra que l'emphysème peut très-bien être la suite de l'asthme. Laennec considérait le spasme des bronches et le catarrhe comme des causes d'emphysème. Dans le catarrhe, la muqueuse bronchique , gonflée et épaissie, livre difficilement passage à l'air qui finit cependant par s'introduire en raison de la force des puissances qui effectuent l'inspiration; mais le gaz reste ensuite emprisonné , parce que l'expiration n'est pas assez énergique pour le chasser en dehors ; il se dilate alors par suite de la chaleur à laquelle il est soumis , et devient une cause de distension ou de rupture de cellules bronchiques. Le spasme des bronches agit exactement de la même manière pour produire l'emphysème qui n'est dès lors que le résultat de la maladie.

L'emphysème pulmonaire donne lieu à des symptômes qui ont plus d'un rapport avec l'asthme. M. Louis regarde l'emphysème du poumon comme une maladie très-fréquente qu'il caractérise ainsi qu'il suit : maladie apyrétique de longue durée qui débute souvent dès la première jeunesse , bien rarement après cinquante ans, par une dyspnée peu considérable et ordinairement telle pendant de longues années quand elle remonte à l'enfance; puis successivement plus marquée, avec des accès pendant lesquels les malades semblent quelquefois menacés de suffocation; dyspnée assez souvent précédée de toux, presque toujours accompagnée de catarrhe pulmonaire à une époque variable de sa durée; catarrhe qui en s'exaspérant est une des causes des plus ordinaires des accès de dyspnée» (art. Emphy., Dict. de méd., 2e édit. , p. 359). On a sans aucun doute souvent confondu avec l'asthme de véritables emphysèmes pulmonaires; mais on ne peut dans tous les cas rapporter à cette dernière maladie les accès de dyspnée et les autres symptômes de l'asthme ; trop de différences séparent ces deux affections : «Une fois développée, l'opposition persiste sans interruption ; » elle commence presque toujours dès le jeune âge; l'asthme essentiel est franchement rémittent : les malades n'ont aucun malaise, aucune dyspnée, quelques minutes avant l'accèsdont l'apparition se fait avec la rapidité de l'éclair; d'ailleurs les autres symptômes de l'emphysème tels que la forme globuleuse, la résounance de la poitrine, manquent corn-

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plétenient; si le bruit respiratoire s'affaiblit, symptôme qui est commun aux deux affections, mais qui n'existe chez l'asthmatique qu'au moment de l'accès , c'est parce que la contraction spasmodique des bronches s'oppose à la libre pénétration de l'air. Les douleurs de poitrine ne se manifestent que peu de temps avant et après l'accès. M. Louis déclara, au contraire, que sur trente-deux sujets chez lesquels il a pris des informations précises à cet égard, quinze ou près de la moitié en éprouvèrent (art. cité). Des différences aussi tranchées, et surtout l'absence de toute lésion, distinguent l'asthme essentiel de l'emphysème pulmonaire. Les recherches importantes que l'on doit à M. Louis sur cette dernière affection permettent d'en établir le diagnostic, et rendent difficile l'erreur que l'on pouvait commettre avant que l'histoire de celte maladie fût bien connue. Lorsque la maladie est récente, que les accès ne reviennent qu'à de longs intervalles, le trouble momentané cesse entièrement après l'attaque , sans laisser aucune trace matérielle ; mais il n'en est plus de même quand les attaques se rapprochent, et qu'elles sont plus intenses. G'est alors qu'on voit survenir dans le cœur et la circulation pulmonaire les lésions qui ont fait penser qu'elles étaient cause de la maladie. Les lésions consécutives ne tardent pas à exercer une grande influence, à réagir sur la maladie, et à devenir à leur tour causes médiates. Les troubles fonctionnels , qui n'étaient d'abord que passagers j se convertissent en une lésion permanente qui augmente la gravité du mal , et peut en imposer aux yeux d'un observateur superficiel pour la véritable maladie.

Remarquons avant d'aller plus loin : que les altérations que l'on regarde quelquefois comme la cause de l'asthme ne sont souvent que ses effets. Des symptômes aussi graves que ceux de l'asthme , et qui semblent mettre à chaque instant en danger la vie des sujets , ne peuvent persister quelque temps sans amener des désordres. La convulsion des muscles des bronches et du thorax empêchent le sang de traverser librement le poumon ; ce liquide s'accumule alors dans les vaisseaux , et surtout dans l'artère pulmonaire et ses divisions. Le ventricule , obligé de redoubler d'efforts pour vaincre ia résistance que lui oppose le sang , se dilate et son tissu s'hypertrophie. Ces modifications pathologiques s'étendent bientôt aux cavités gauches.

, Existe-t-il un asthme essentiel? — Nous avons puisé dans les théories que nous venons de passer en revue les éléments nécessaires pour aborder cette question qui a été résolue dans des sens divers, il convient de chercher d'abord si la cause de l'asthme ne serait pas une névrose. Nous ne parlons pas des troubles nerveux que l'on peut expliquer par des lésions de la moelle , du cerveau, des nerfs pneumo-gastri-

ques ou diaphragmatiques.Ce sont là des causes réelles et démontrées par des observations à l'abri de toute critique ; nous nous en occuperons en traitant de l'asthme symptomatique ; il ne s'agit en ce moment que de l'asthme essentiel qui peut se produire et persister sans lésion organique appréciable.

11 serait peu rationnel de considérer comme cause de la maladie des désordres tout à fait secondaires tels que les congestions sanguines du poumon , la présence de l'écume bronchique , les affections variées des appareils de la digestion et de la respiration. Mais doit -on refuser de prendre en considération des troubles plus graves , tels que l'emphysème pulmonaire, les maladies du cœur. Nous avons montré déjà que ces maladies devaient être considérées comme une suite et non comme une cause de l'asthme ; nous avons expliqué le mécanisme de leur production, et nous en avons conclu que l'asthme pouvait être accompagné de lésions organiques. Les cas dans lesquels on a trouvé, soit une maladie du cœur, soit un emphysème pulmonaire , soit une affection de l'axe cérébro-spinal, ne prouvent pas que l'asthme ait été symptomatique. 11 faudrait pour cela que les médecins qui ont recueilli ces observations se fussent assurés , dès les premières attaques , que la maladie des organes existait déjà; et lors même qu'ils auraient fourni tous les renseignements désirables à cet égard , on serait forcé encore de maintenir l'entité de l'asthme essentiel ; car il est un certain nombre de faits recueillis par des hommes dignes de foi , et dont personne ne conteste le talent d'observation, qui ne permettent pas de douter que l'asthme essentiel n'ait quelquefois une existence indépendante de ces altérations pathologiques. On en trouvera des exemples dans l'ouvrage de Laennec (loc. cit., p. 27 ), dans l'art. Asthme, de M. Ferrus (loc. cit., p. 272 ), dans la Bibliothèque médicale (M. Blaud, p. 73), dans la Clinique médicale, de M. Andral (3e édit., t. m, observ. xx), dans le Mémoire de M. Lefèvre (i et a observ. , p. 105 et suiv. ) , dans le Traité des irritations intermittentes , par Montgellaz (t. i, p. 559). Nous passons sous silence une foule d'autres observations aussi importantes que l'on doit à Bonnet, Willis, Sennert, etc., parce que le diagnostic des maladies du cœur , des gros vaisseaux et du poumon , étant à cette époque environné de quelque incertitude, on pourrait prétendre que le véritable point de départ a été méconnu par ceux qui les ont recueillies. Quant à celles que nous avons citées , elles ne sauraient être mises en doute , et le nom des auteurs est une sûre garantie de leur exactitude. Des hommes aussi exercés dans l'art du diagnostic auraient découvert la cause de l'asthme si elle eût été appréciable. Ajoutons d'ailleurs que la mort des sujets a fourni l'occasiou de rechercher avec soin l'altération organique -,

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