C. Auscultation médiate ou immédiate

1° Impulsion. -

2° Timbre.

3° Étendue.

4° Rhythme.

5° Bruits de soufflet.

6° Bruits de râpe, de scie, de lime.

7° Bruits de sifflement , de roucoulement.

8° Tintement métallique.

9° Bruit de frôlement.

1 0° Bruit de cuir neuf.

1 1 ° Bruit de râclement

3° Auscultation appliquée aux phénomènes de la circulation artérielle.

1° État physiologique.

2° Bruit de soufflet intermittent.

3° Bruit de soufflet continu, bruit de diable.

4° Sifflement modulé ou chant des artères.

4° Auscultation appliquée aux phénomènes de la grossesse.

1° Souffle placentaire, utérin.

2° Battements du cœur du fœtus.

A US

5° Auscultation appliquée au diagnostic des maladies du péritoine.

6° Auscultation appliquée au diagnostic des maladies du foie.

7° Auscultation appliquée au diagnostic des calculs vésicaux.

8° Auscultation appliquée au diagnostic des maladies de l'oreille et des sinus frontaux.

9" Auscultation appliquée au diagnostic des maladies encéphaliques.

1 0° Auscultation appliquée au diagnostic des fractures.

1° Auscultation appliquée aux phénomènes de la respiration.

A. Auscultation à distance.

Depuis longtemps les médecins ont apprécié les modifications qui surviennent dans le bruit respiratoire entendu à distance. Les anciens , privés qu'ils étaient des documents précieux que nous fournit l'auscultation immédiate ou médiate , attachaient peut-être plus que nous de l'importance à ces phénomènes.

On sait qu'à l'état normal, les actes d'inspiration et d'expiration s'effectuent sans qu'il y ait production d'aucun bruit ; il n'en est point de même lorsqu'il survient un changement, fût -il même peu considérable, dans la conformation des voies respiratoires supérieures : le moindre relâchement dans les organes qui constituent les parois du gosier , le moindre engorgement des fosses nasales , un gonflement des amygdales, une altération plus ou moins profonde, quelquefois à peine appréciable , de la membrane muqueuse du larynx , l'accumulation de couches pseudomembraneuses, de matières muqueuses ou liquides dans les voies aériennes , la simple accélération des mouvements respiratoires , suffisent pour occasionner des bruits par l'inspiration ou l'expiration , bruits que l'on peut étudier à distance.

La respiration est soufflante chez l'individu qui , par un violent exercice , a occasionné l'accélération dans les mouvements respiratoires; elle est soufflante chez celui qui, en butte à une fièvre brûlante, éprouve cette fréquence de la respiration qui coïncide d'ordinaire avec la fréquence du pouls. Chez quelques individus, dit M. Rostan {Traité de diag., 1. 1, p. 142 ; 1826), elle produit dans le sommeil un bruit qu'on nomme ronflement. 11 n'en est pas de même dans l'état morbide : alors la respiration devient souvent bruyante; elle est sifflante, suspirieuse, plaintive, stertoreuse, râlante, etc. La respiration peut être sifflante dans les deux mouvements respiratoires ou seulement dans l'un d'eux. 11 est inutile de définir la respiration suspirieuse et la respiration plaintive. 11 est difficile de faire connaître la respiration slerto-

reuse : on l'a comparée au bruit de l'eau bouillante. Le râle est le bruit que produit l'air qui traverse les mucosités ou autres liquides accumulés dans les bronches ou leurs divisions.

Il ne faut pas croire que cette étude des bruits respiratoires perçus à distance soit un objet de pure curiosité. Bien fréquemment les bruits qui accompagnent la respiration constituent les signes pathognomoniques d'affections très-graves, comme dans le croup (voyez ce mot), l'œdème de la glotte (voyez ce mot): mais nous aurons occasion d'en traiter plus bas avec beaucoup de détails ; aussi nous nous bornons ici à cette simple indication.

Il est un phénomène qui ressort encore des faits transmis par l'auscultation : nous voulons parler du résultat obtenu par la succussion hippocratique. Au dire de Laennec (loc cit., t. h, p. 275), c'est un signe très-caractéristique , et qui , dans le cas particulier auquel il s'applique , peut faire reconnaître plus facilement qu'aucun autre l'existence d'un épanchement d'air et de liquide dans la cavité de la plèvre, d'un pneumo-hydrothorax.

«Ge signe , dit le médecin que nous venons de citer, s'obtenait à l'aide d'une méthode d'exploration trop oubliée , et qui n'a peut-être été mise en pratique que parjes médecins Asclépiades. Elle consistait à secouer le malade par les épaules , et à écouter la fluctuation du liquide contenu dans la poitrine. » L'auteur du Traité des maladies la décrit de la manière suivante : « Après avoir placé le malade dans un siège solide et qui ne puisse vaciller, faites tenir ses mains étendues par un aide, secouez-le ensuite par l'épaule, afin d'entendre de quel côté la maladie produira du bruit» (De morbis, § II , p. 45 , éd. Vanderlinden)...

«Le bruit de la fluctuation ne peut être jamais entendu dans l'empyème ou l'hydrothorax simples : la commotion la plus forte de la poitrine ne fait absolument rien entendre dans ces cas, comme je m'en suis assuré un grand nombre de fois; mais lorsque le pneumothorax est joint à l'une ou à l'autre de ces affections, on entend distinctement la fluctuation du liquide en secouant le malade , ainsi que l'a dit Hippocrate. Quelquefois même le malade , en se remuant dans son lit , ou en marchant , produit une fluctuation assez bruyante pour qu'elle puisse être entendue de luimême et des assistants. Quelques-uns des sujets, dont je rapporterai plus bas les observations , présentaient ce même phénomène. Parmi les praticiens vivants , M. Boyer seul m'a dit avoir vu , en consultation avec MM. Halle et Jeanroi, un jeune homme qui, lorsqu'il descendait un escalier, entendait d'une manière trèsdistincte , dans sa poitrine , le bruit de la fluctuation d'un liquide.

« Lors même que le bruit de la fluctuation du liquide est trop faible pour être entendu à l'oreille

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nue , le cylindre le fait entendre très-distinctement. Gela a surtout lieu au commencement de l'épanchement aérien, et lorsque le gaz est en petite quantité : dès que cette quantité augmente , le phénomène devient très-sensible à l'oreille nue ; j'ai même rencontré des cas où le mouvement du liquide était sensible à la main , lorsque le malade baissait et redressait le tronc.

«La fluctuation hippocratique est du petit nombre des signes qui , par eux-mêmes, donnent facilement à l'observateur le moins exercé une conviction pleine et entière de l'existence de la maladie. Cependant il est encore quelques cas où il ne faudrait pas lui accorder trop de confiance : le même phénomène peut avoir lieu dans une vaste excavation pulmonaire à demi pleine de liquide; mais ce cas est fort rare...»

«Il est encore une circonstance qui pourrait induire en erreur un observateur peu expérimenté : quelques personnes, dont l'estomac est habituellement distendu par des gaz , font entendre un bruit de fluctuation très -manifeste en secouant le tronc après avoir bu une certaine quantité d'eau. Cette erreur est très-facile à éviter ; car, en appliquant alternativement le stéthoscope sur la poitrine et sur la région de l'estomac , on reconnaît facilement le lieu d'où part le bruit. »

Nous n'ajouterons rien aux considérations qui précèdent. Laennec a parfaitement compris l'importance du procédé indiqué par Hippocrate ; il en a fait ressortir la valeur, a établi en quoi il pouvait permettre l'erreur. Nous nous bornerons à dire que , comme lui, nous avons parfaitement entendu à distance le bruit de flot chez des sujets dont la poitrine était à moitié remplie par des liquides et par des gaz ; que ces malades ont accusé eux-mêmes avoir connaissance de ce bruit. Nous nous sommes particulièrement familiarisés avec ces faits pendant l'année 1832, lorsque l'un de nous était attaché au service de M. Gendrin, qui, fréquemment alors, pratiquait l'opération de l'empyème , et donnait lieu dans ces cas à un mélange de gaz et de liquides qui s'épanchaient à l'intérieur de la plèvre.

B. Auscultation médiate ou immédiate.

Comme on l'a remarqué dans un ouvrage récemment publié (Raciborski, Manuel, etc., p. 87), Laennec dans son livre semblait attacher plus d'importance à l'emploi du stéthoscope qu'à la découverte de l'auscultation. On pourrait presque croire qu'il ne considérait point comme son œuvre les nombreuses applications de l'auscultation immédiate à la connaissance des maladies. Cependant il suffit de lire son livre pour reconnaître qu'il a richement doté la science ■sous ce rapport. Néanmoins, il a cru devoir s'étendre longuement sur l'énumer'atîon des avantages qui ré-

sultent de l'emploi de son stéthoscope; et bien que , sous ce rapport, il soit tombé dans quelques exagérations , nous analysons ce qu'il a dit à ce sujet.

Avec Laennec , nous admettons qu'on ne peut appliquer l'oreille immédiatement sur plusieurs des points de la poitrine , où se rencontrent le plus fréquemment des signes importants , et , entre autres , au sommet de l'aisselle , dans la région acromienne , à l'angle formé par la clavicule et la tête de l'humérus, chez les sujets amaigris, tels que le sont la plupart des phthisiques ; à la partie inférieure du sternum , quand elle est fortement enfoncée , et souvent même dans la région interscapulaire chez les sujets dont les omoplates sont très-ailées, ou dont la poitrine est déformée. Chez les femmes , l'auscultation médiate n'est pas praticable dans toute la région occupée par les mamelles, outre l'obstacle non moins grand que la pudeur mettrait dans la plupart des cas à un pareil mode d'exploration. Laennec pense encore que l'auscultation immédiate entraîne plus de fatigue pour le malade que l'auscultation médiate; mais cette opinion ne nous paraît pas démontrée. 11 admet aussi que la première est plus susceptible d'être troublée par des bruits étrangers aux fonctions respiratoires que la seconde , et sous ce rapport on peut , ce nous semble, ne point être encore de son avis. Laennec ajoute que , par les diverses positions qu'il est obligé de prendre , l'auscultation immédiate doit être plus fatigante pour le médecin, que l'auscultation sur le stéthoscope : cet argument paraît motivé dans quelques cas ; il remarque de plus , que bien souvent le médecin hésite à pratiquer l'auscultation pour éviter la malpropreté dont un malade est recouvert, et que par l'auscultation médiate il n'a point à redouter cet inconvénient. Enfin il termine par ces considérations qui motivent surtout l'emploi du stéthoscope. Quelques-uns des signes soumis par l'auscultation ont pour une de leurs causes le stéthoscope lui-même. Ainsi la pectoriloquie parfaite , qui consiste dans la transmission de la voix à travers le tube , se change , lorsqu'on applique immédiatement l'oreille , en une simple résonnance , plus forte , il est vrai , que dans l'état naturel , mais qu'on ne peut plus distinguer aussi facilement de l'égophonie et de la bronchophonie.

Ces diverses considérations tendent à prouver qu'il est nécessaire de savoir faire usage du stéthoscope pour tirer de l'auscultation les avantages que ce mode d'exploration peut procurer. Néanmoins, dans un grand nombre de cas , l'auscultation immédiate fournit des données satisfaisantes. On prétend même que quand il s'agit d'explorer la respiration dans une surface étendue et plane, comme sur les faces antérieure et postérieure de la poitrine, l'auscultation immédiate est plus avantageuse, parce que toute la moitié de la face qui correspond à l'oreille appliquée

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propage le son par l'intermédiaire. des os de la mâchoire supérieure, de la pommette et des os du crâne.

1° Bruits d'expansion vésiculaire à l'état normal — Faut-il se servir de cette dénomination , le bruit d'expansion vésiculaire , pour désigner le bruit respiratoire pulmonaire à l'état sain , le murmure simple et normal de la respiration. Au temps de Laennec , cette dénomination passait pour bonne , car elle indiquait la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire, l'expansion des vésicules, et il était établi que tous les bruits qui se passent dans l'arrièrebouche et les fosses nasales n'influent en rien sur le murmure de la respiration (loc. cit., t. i , p. 54) ; aujourd'hui , au dire de quelques-uns , il faudrait s'abstenir d'un semblable terme ; qui exprime une erreur physiologique. 11 est important de s'expliquer à cet égard.

Déjà en 1827, au sujet de la pleurésie et du souffle particulier qui caractérise l'épanchement , dans la cavité de la plèvre , d'une certaine quantité de sérosité , M. Ghomel disait (Dict. de méd., lre éd. , t. xvn, p. 133) : Laennec pense que le bruit de respiration bronchique est dû à ce que l'air inspiré s'arrête dans les bronches comprimées et aplaties par l'épanchement pleurétique; mais alors comment ce même bruit s'entendrait-il dans l'expiration ? N'est-il pas plus vraisemblable qu'il est produit dans le larynx et l'arrière-bouche , et qu'il est transmis à l'oreille appliquée sur la poitrine, de la même manière que la voix , qui est produite et articulée dans les mêmes organes... Du reste , ce bruit est d'autant plus marqué que le malade respire plus vite. Par ces considérations , la théorie, à peine émise par Laennec se trouvait attaquée; une nouvelle explication lui était substituée. On en était à ce point , lorsque M. Beau (Jrc. gén. de méd., t. v, 2e série, p. 557) crut devoir conclure , d'expériences qu'il avait entreprises à ce sujet , que tout bruit respiratoire transmis par l'auscultation est le résultat du retentissement du bruit guttural dans la colonne d'air qui remplit l'arbre bronchique. Le choc que cette colonne éprouve contre l'isthme du pharynx ou la glotte, soit à l'inspiration, soit à l'expipiration , y détermine une oscillation qui se communique rapidement dans toute son étendue, et jusque dans ses moindres ramifications. On voit d'après cela, que le retentissement respiratoire doit suivre, par sa forme et son étendue , tous les changements de volume qu'éprouve la masse d'air par son passage dans des cavités de capacités différentes. C'est ce qui arrive en effet : le murmure trachéal est plus étendu , plus retentissant que celui des bronches , et tous deux le sont moins que celui de certaines cavernes spacieuses. Si le murmure d'expansion vésiculaire nous paraît si bruyant, cela tient à la quantité innombrable des

points vésiculaires retentissants ; quelques-uns seuler ment ne donneraient à l'oreille aucune sensation.

«Je remarque aussi , ajoute M. Beau, que l'absence de ce bruit vésiculaire autour de la bronche , par suite de l'imperméabilité des vésicules pulmonaires environnantes , est la condition nécessaire à la perception nette du souffle bronchique. Dans cet état des vésicules, le retentissement guttural de la bronche est isolé complètement du retentissement vésiculaire qui le masque dans l'état sain , et il arrive pur à l'oreille , en y apportant la sensation d'un tube parcouru par une colonne d'air. (Ici nous retrouvons toute la théorie de M. Chomel, que nous avons exposée plus haut.) 11 en est de même du souffle caverneux , qui n'est bien marqué que lorsque les vésicules pulmonaires entourant la caverne sont imperméables. »

Ces résultats sont assez curieux pour que nous jugions nécessaire de les discuter; et pour que le débat soit loyal, nous rappellerons ici les principaux fails obtenus par M. Beau dans ses expériences.

« 1° Quand on respire naturellement , dit-il, il se produit un bruit léger dans l'arrière-bouche , soit à l'inspiration , soit à l'expiration ; si on ausculte , on entend que les bruits trachéal et vésiculaire sont dans le même rapport d'intensité que celui de la gorge , quoique avec une forme un peu différente.

2° Quand le bruit guttural est suspendu (et on y arrive facilement par une dilatation instinctive des voies respiratoires supérieures) , les bruits trachéal ee vésiculaire n'existent plus; la respiration , bien que silencieuse , se fait comme à l'ordinaire ; et si l'on ne sentait sous l'oreille les parois thoraciques s'élever et s'abaisser alternativement, on pourrait croire que l'individu ne respire plus.

3° Si l'on suspend le bruit guttural dans l'un des deux mouvements respiratoires , l'inspiration ou l'expiration , on n'entend aucun bruit trachéal ou vésiculaire dans celui des deux mouvements qui n'est pas accompagné du bruit de l'arrière-bouche.

4° Si l'on produit un bruit de lèvres , de manière à souffler à l'expiration, et d'aspirer en sifflant, à l'inspiration , on entend la même forme de bruit dans la trachée et les vésicules. Seulement, comme ce bruit est tout extérieur, il y a plus de retentissement dans l'air ambiant que dans celui que contiennent les voies respiratoires ; aussi , l'oreille libre le perçoit-elle mieux que l'oreille qui ausculte. C'est le contraire du bruit guttural ordinaire, qui, plus profond, a plus de retentissement dans les organes respiratoires que dans l'air extérieur.

5° On introduit dans la bouche d'un individu un cahier mince , roulé en tube , assez volumineux pour que son diamètre soit en rapport avec celui de l'orifice des lèvres largement ouvertes, et on le fajt avancer ainsi jusque sur le milieu de la langue, dans

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la direction de l'isthme du gosier. Si, dans cette position du tube, l'individu respire librement et largement sans chercher à suspendre le bruit guttural , on entend les bruits trachéal et vésiculaire comme à l'ordinaire. Si, maintenant, il retient son haleine après une grande inspiration , et qu'on saisisse ce moment pour souffler par le tube contre le voile du palais , de manière à imiter le bruit naturel de l'arrièrebouche , on entend à l'auscultation les bruits trachéal et vésiculaire, comme lorsque la respiration se faisait. Ces expériences prouvent que les bruits trachéal et vésiculaire peuvent être suspendus , bien que l'air continue d'être inspiré et expiré ; et , d'un autre côté, elles prouvent aussi que l'on peut obtenir artificiellement ces bruits sans que l'air exécute aucun mouvement dans les voies respiratoires. »

En nous fondant sur les faits que nous avons recueillis , nous ne pouvons souscrire à ces conclusions posées par M. Beau.

Nous n'admettons pas que les bruits trachéal et vésiculaire soient dans le même rapport d'intensité que celui de la gorge , car nous avons eu fréquemment occasion d'ausculter des malades, affectés d'angine gutturale et tousillaire, chez lesquels les bruits de murmure respiratoire ne présentaient aucune modification , bien que le gonflement survenu aux parois du gosier gênât notablement le passage de l'air dans les voies respiratoires supérieures.

M. Raciborski (loc. cit., p. 100) a remarqué que les malades qui sont surpris par l'ordre qu'on leur donne de respirer, et qui s'effraient à l'approche du médecin, font souvent beaucoup de bruit en respirant, croyant satisfaire ainsi à la recommandation qu'on leur a adressée , et ne fournissent qu'un bruit respiratoire peu prononcé.

Nous avons engagé des personnes intelligentes à renverser la tête en arrière, à ouvrir largement la Louche, de manière à laisser un libre accès à l'air dans les voies respiratoires supérieures , et à faire que la respiration ne produisît aucun bruit ; et toutes les fois que l'air distendait le parenchyme pulmonaire , nous avons distinctement reconnu le bruit d'expansion.

Nous avons toujours constaté que , dans certains cas d'engouement du poumon, d' œdème de cet organe, d'emphysème, le bruit respiratoire simple est aboli , sans que les mouvements qui se passent à l'isthme du gosier soient dans ces cas diminués.

M. Raciborski (loc. cit., p. 101) a répété plusieurs fois l'expérience de M. Beau, qui consiste à souffler directement contre le voile du palais une colonne d'air lorsque l'individu soumis à l'expérience retient sa respiration , et le plus souvent M. Raciborski n'a rien entendu dans la poitrine.

M . Raciborski fit avec M. Pelletier plusieurs inspi-

rations et expirations à travers la trachée-artère d*un lapin , et ausculta ce conduit; il observa un bruit de souffle très-manifeste , fort analogue au bruit respiratoire de cet animal.

Nous ignorons comment, dans sa théorie, M. Beau explique ce fait, que si le poumon est infiltré de tubercules à l'état de granulation , le bruit d'expiration est plus fort que le bruit d'inspiration. Assurément , en ce cas , l'isthme du gosier ne subit de changement dans sa conformation ni dans ses mouvements.

Si la théorie de M. Ghomel est fondée pour les cas particuliers auxquels il l'a adaptée, ce n'est point un motif pour qu'il en soit de même des développements que M. Beau lui a accordés , ni des nouvelles applications qu'il a faites ; du moins telle est l'opinion qui semble devoir découler des considérations précédentes.

Faisons maintenant l'application des faits ci-dessus à l'étude du bruit respiratoire pulmonaire. Lorsque l'on ausculte la poitrine d'un individu sain , soit à l'oreille nue, soit par l'intermédiaire d'un stéthoscope dégarni de son obturateur, on entend, pendant l'inspiration surtout , un murmure léger, mais extrêmement distinct, qui indique la pénétration de l'air dans le tissu pulmonaire , et qui parfois signale son expulsion. Ge murmure, suivant Laennec , peut être comparé à celui d'un soufflet dont la soupape ne ferait aucun bruit, ou mieux encore à celui que fait entendre à l'oreille nue un homme qui , pendant un sommeil profond , mais paisible, fait de temps en temps une grande inspiration. Il se manifeste à peu près avec la même intensité dans tous les points de la poitrine; cependant il est d'autant plus prononcé que les poumons sont situés moins profondément, comme dans les régions antérieures-supérieures , latérales et postérieures-inférieures. Le creux de l'aisselle et l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du muscle trapèze sont les points où il a le plus de force.

Le bruit respiratoire est généralement d'autant plus prononcé, que la respiration est plus fréquente et plus rapide. Une inspiration très-profonde, mais faite avec lenteur, s'entend quelquefois à peine; une inspiration incomplète, mais rapide, est toujours assez bruyante pour être parfaitement appréciée à l'auscultation. Aussi quelquefois quand on a des doutes sur la nature des bruits que l'on entend , et quand d'ailleurs ces bruits sont peu prononcés , est-il utile de recommander aux malades de respirer avec un peu de force, ce qui détermine un murmure respiratoire très-facilement appréciable.

Le docteur Williams (Rat. expos, ofthephys. signs of diseases ofthe lungs and pleura, etc.; London, 1828) a remarqué qu'il est plus distinct après le repas et un exercice modéré. Une fatigue excessive le rend peu sensible. 11 en est de même de la crainte et de toutes les passions qui entraînent une

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oppression momentanée des fondions d'innervation. Plusieurs causes peuvent encore faire varier l'intensité du bruit de la respiration ; l'âge surtout a une grande influence à cet égard. Chez les enfants la respiration est très-sonore, et même bruyante : elle s'entend aisément à travers des vêtements épais et nombreux : il y a dans la nature du bruit une différence très-sensible qu'il est impossible de décrire , mais que l'on reconnaît très-bien par la comparaison. «Il semble, dit Laennec (loc. cit., pag. 49), que l'on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que chez l'adulte on croirait qu'elles ne se remplissent d'air qu'à moitié, ou que leurs parois plus dures ne peuvent se prêter à une si grande distension. Cette différence de bruit existe principalement dans l'inspiration. La dilatation de la poitrine, qui accompagne chaque inspiration, est aussi plus grande chez l'enfant que chez l'adulte. Ces caractères de la respiration sont d'autant plus marqués que l'enfant est plus en bas âge; ils persistent ordinairement d'une manière plus ou moins prononcée,] usqu'à la puberté , ou un peu au delà. » M. Andral (Dict. de méd. et de ch. prat., t. m , pag. 654 ) s'est demandé quelle est la cause de cette intensité toute particulière que présente chez l'enfant le bruit respiratoire. Il admet que , d'une part , elle dépend d'une activité plus grande des fonctions du poumon ; mais il ajoute que la force remarquable du bruit respiratoire des enfants peut aussi reconnaître pour un de ses éléments la plus grande étendue de surface que présente chez les enfants l'arbre aérifère. Il pense que la densité du poumon diminuant par les progrès de l'âge, cet organe doit présenter une surface de moins en moins étendue à l'air élaborateur, et le bruit respiratoire devenir de plus en plus faible.

En terminant nous remarquerons que, indépendamment des âges, il est des dispositions tout individuelles qui font que chez des sujets de même âge, et placés dans les mêmes conditions physiologiques apparentes, le bruit d'expansion pulmonaire sera loin d'avoir une égale intensité. Chez l'un , dit M. Andral (loc. cit.), il sera tellement faible , qu'il faudra une grande attention ou une grande habitude pour le percevoir; vainement même, dans plus d'un cas de ce genre , engagera-t-on l'individu à faire de profondes inspirations; on ne percevra pas mieux le bruit respiratoire; toutefois il deviendra plus sensible si l'on fait tousser l'individu, immédiatement} avant et après la toux. Chez d'autres sujets , le bruit d'expansion pulmonaire ne devient bien sensible que lorsqu'on les fait inspirer profondément; chez d'autres enfin, il est habituellement assez fort pour que , dans les respirations ordinaires , on l'entende très-distinctement. J'ai vu beaucoup de médecins engager de prime abord les individus dont ils examinent la poitrine, à faire de

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fortes inspirations ; je crois que c'est là une pratique vicieuse , et qui a pour résultat de ne pas éclairer sur la manière dont s'accomplit ordinairement la respiraration. Il faut commencer par écouter la respiration telle qu'elle s'exécuterait si on ne l'écoutait pas; on arrive ensuite à l'écouter après avoir engagé la personne qu'on examine à pratiquer de suite plusieurs inspirations profondes. Il arrive souvent que pendant les premiers instants de l'application de l'oreille sur la poitrine, on n'entend aucun bruit respiratoire, soit que l'individu troublé retienne sa respiration , soit que l'oreille même de l'observateur ait besoin d'un certain temps pour s'isoler des bruits différents de celui qu'elle veut percevoir. II ne faut pas non plus oublier qu'il est des personnes qui ne savent pas faire une inspiration profonde; et lorsqu'on les y engage, les efforts maladroits qu'elles font pour y parvenir , loin d'augmenter l'intensité du bruit respiratoire , le rendent moins sensible qu'il ne l'était dans leurs inspirations ordinaires.

2° Bruits d'expansion vésiculaire augmentés. — Il est des cas pathologiques assez nombreux dans lesquels on peut constater à l'auscultation une exagération non douteuse dans le bruit respiratoire : à cette altération on a donné le nom de respiration puérile ou supplémentaire. Que, par suite d'un épanchement considérable de sérosité dans la cavité d'une des plèvres , un poumon cesse d'être perméable à l'air qui communément remplit la cavité, le poumon opposé se dilate plus complètement, l'inspiration se fait avec plus de force et plus de fréquence , et au voisinage du poumon qui fonctionne , on entend la respiration puérile ou supplémentaire'. Qu'un poumon soit frappé d'inflammation à la partie postérieure, les vésicules pulmonaires ne livrent plus accès à l'air qui les pénétrait antérieurement ; mais dans les points qui ne sont pas affectés, la respiration est supplémentaire, et un bruit plus fort que dans l'état sain se fait entendre à l'auscultation. Que dans les parties centrales le parenchyme pulmonaire soit infiltré de tubercules à l'état de granulation , ou agglomérés , et formant un volume assez considérable; qu'autour de ces tubercules , le poumon soit induré et incapable de se gonfler d'air, les parties voisines, qui sont restées saines, fonctionneront plus que dans l'état de santé, la respiration y sera plus active, et fournira plus de bruit à l'auscultation. Telles sont les principales circonstances qui donnent lieu à la respiration puérile ou supplémentaire chez le sujet adulte et chez le vieillard. Ainsi que le remarque Dance ( loc. cit., p. 399) , ce surcroît d'énergie respiratoire n'a pas de valeur absolue ; mais, joint à d'autres phénomènes, il les confirme, et peut d'ailleurs mener à la recherche de la lésion.

M. Hirtz ( Dissert . inaug.; Strasb., 17 août 1836) a signalé dans sa thèse une modification particulière

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dans le bruit respiratoire qui survient surtout dans la période de crudité des tubercules ; il a désigné ce phénomène sous le nom de bruit respiratoire râpeux. Voici comment il s'exprime à cet égard (loc. cit., pag.l 9):« Dans la grande majorité des cas, la présence des tubercules détermine dès les premiers temps de la maladie, dans les bruits respiratoires, la modification suivante : ce n'est plus ce frôlement doux , cette sensation d'une multitude innombrable de vésicules qui se déplissent mollement , mais la perception d'un bruit rude , beaucoup plus clair qu'à l'état normal , qui semble faire vibrer les cellules pulmonaires, et que je crois devoir désigner, à cause de la sensation qui le caractérise, par le nom de bruit respiratoire râpeux.

« Ce bruit se rapproche, pour la clarté, de la respiration puérile; mais il en diffère essentiellement par deux circonstances : premièrement il est beaucoup plus rude , et en second lieu , il se passe évidemment dans un nombre plus petit de vésicules. On se tromperait si l'on croyait que j'indique des nuances trop fugitives et trop délicates pour être appréciables dans la pratique ; il suffit d'examiner quelques phthisiques pour se familiariser parfaitement avec ce bruit, et ne plus le méconnaître. Je me suis convaincu de cette vérité par la promptitude avec laquelle j'ai rendu ce bruit perceptible à des élèves peu exercés encore à l'auscultation.

«Ge bruit me paraît être dû à deux circonstances, à la présence des tubercules, qui donnent plus de densité au poumon , et à la dilatation supplémentaire des vésicules pulmonaires qui fonctionnent pour celles qui sont oblitérées par les tubercules...

«Le bruit respiratoire râpeux présente des degrés variables en étendue et en intensité. Au début de la maladie , il est ordinairement limité aux endroits où germent les premiers tubercules , aux régions sousclaviculaires et axillaires ; et c'est déjà un fâcheux augure lorsque le bruit respiratoire, obscur dans la presque totalité du poumon , se trouve remplacé au sommet par le bruit râpeux... A mesure que la maladie avance, le bruit râpeux gagne en étendue et en intensité; des clavicules il s'étend au reste de la poitrine; cependant vers la base il est ordinairement très-peu prononcé, et souvent nul... 11 peut s'entendre là où la percussion donne de la matité. » SI. Hirtz admet que le bruit râpeux doit être considéré comme le signe pathognomonique des tubercules à l'état de crudité.

3° Bruits d'expansion vésiculaire diminués. — Lorsque l'on observe avec attention cette diminution dans l'intensité du bruit respiratoire , on arrive à constater qu'à cet égard il serait permis d'établir quelques divisions. En effet, il peut arriver en diverses circirconstances que le bruit respiratoire soit simplement moins prononcé, qu'il soit aboli en totalité sans qu'aucun bruit le remplace, qu'il soit transformé en un

bruit de souffle, ou masqué par différents râles; qu'enfin la diminution du bruit ne porte qu'au moment de l'inspiration , tandis que le bruit d'expiration est , au contraire , notablement exagéré.

Le murmure respiratoire est simplement diminué lorsque le poumon est éloigné de quelques lignes de la paroi thoracique par un épanchement de liquide dans la cavité pleurale, lorsqu'une fausse membrane épaisse revêt le poumon à la surface pleurale, et s'oppose à son contact avec les côtes , peut-être lorsqu'une adhérence intime entre les deux feuillets de la plèvre s'oppose à la libre pénétration de l'air dans les vésicules , lorsque le parenchyme est légèrement engoué de sang ou de sérosité, lorsqu'une infiltration tuberculeuse assez prononcée nuit à l'entier développement du tissu pulmonaire.

Le murmure respiratoire est totalement aboli si un épanchement considérable de liquide dans la cavité de la plèvre ne permet pas le contact du poumon avec la paroi costale , si , par un travail inflammatoire ou autre, le parenchyme subit une induration marquée, et devient inaccessible à l'air, si une bronche s'oblitère , ce qui empêche la pénétration de l'air dans les ramuscules qui en dérivent.

Le murmure respiratoire est transformé en un bruit de souffle, ou masqué par différents râles, dans des circonstances analogues à celles que nous venons d'analyser , et dont nous traiterons plus bas, en parlant des souffles et des râles.

Le docteur Jakson, de Boston (Médico chirur. Review, july 1835, et Encyclog. méd., 1. 1 , p. 53 ) a insisté sur un nouveau signe capable de révéler l'affection tuberculeuse à son début, et qui mérite d'être caractérisé dans cet article. On sait que, à l'état j de santé , le murmure respiratoire au moment de l'expiration n'est guère appréciable à l'auscultation , et que souvent même on ne l'entend absolument pas : elle ne semble point entraîner de vibrations dans les dernières ramifications bronchiques, et ne retentit guère que dans les gros tuyaux bronchiques. 11 n'en est point de même dès que la densité du poumon s'accroît: alors le bruit de l'expiration devient graduellement de plus en plus distinct et superficiel , au point de ressembler à une seconde inspiration , et souvent encore au point de dépasser en intensité le murmure qui accompagne le mouvement inspirateur, qu'il finit même par masquer entièrement. Sans un examen exact et comparatif, on pourrait facilement se méprendre sur l'origine de ce phénomène, et le rattacher, par erreur, à l'inspiration. Ce qui donne à ce signe une valeur bien grande , c'est qu'il précède tout autre symptôme annonçant la dégénérescence tuberculeuse à son début; il conduit à reconnaître l'induration du poumon lorsque la percussion et les phénomènes qui se rattachent à l'inspiration ne fournissent