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11 arrive encore , mais alors accidentellement , que la pectoriloquie est suspendue pendant un temps plus ou moins long , lorsque la caverne vient à s'obstruer de matière purulente ou tuberculeuse ramollie , qui en remplit la cavité, et s'oppose quelquefois à sa libre communication avec les tuyaux bronchiques. Le retentissement de la voix ne peut alors s'y effectuer, car une barrière momentanée s'oppose à sa transmission à l'intérieur de la cavité accidentelle.

Quelques auteurs ont combattu Laennec dans les idées absolues qu'il a émises sur la valeur sémélologique de la pectoriloquie. Le passage suivant , que nous tirons du Traité de V auscultation médiate (2e édit., 1. 1, p. 657), fera connaître qu'il a cependant apporté beaucoup de réserve dans ses conclusions à ce sujet.

«On ne doit rien conclure, dit-il, de la pectoriloquie douteuse , lorsqu'elle n'existe que dans l'espace interscapulaire , sous l'aisselle , ou vers la réunion du sternum et de la clavicule. On peut même étendre cette proposition à toute la partie antérieure-supérieure de la poitrine , jusqu'à la hauteur de la troisième côte, quand le phénomène est très-douteux, et qu'il existe également des deux côtés ; car le sommet du lobe supérieur du poumon contient, proportion gardée, plus de rameaux bronchiques d'un certain diamètre que les autres parties de cet organe; et ces rameaux , quelquefois superficiels , produisent souvent le phénomène dont il s'agit , qui n'est au fond que la bronchophonie.

«Il faut apporter une grande attention lorsqu'on explore l'espace compris entre la clavicule et le bord supérieur du trapèze, et porter le cylindre bien perpendiculairement ; car, pour peu qu'on le dirige vers le cou , on entendra la résonnance naturelle de la voix dans le larynx et la trachée, phénomène qu'on peut facilement confondre avec la pectoriloquie , lorsqu'on n'a pas l'habitude de l'auscultation.

«Mais quand la pectoriloquie douteuse se rencontre dans des parties de la poitrine situées au-dessous de la troisième ou quatrième côte, ou d'un côté seulement, et non de l'autre, elle est au moins une forte présomption de l'existence d'une excavation ; et si en même temps elle n'existe pas dans les autres points indiqués ci-dessus , cette présomption équivaut à une certitude complète , et on doit seulement penser que l'excavation est située profondément dans le tissu du poumon , ou qu'elle est encore en grande partie remplie de matière tuberculeuse incomplètement ramollie.

«En quelque point de la poitrine que ce soit, lorsque le retentissement de la voix est beaucoup plus fort que dans le côté opposé , et surtout lorsqu'il est tellement intense, qu'il la fait paraître beaucoup plus forte et plus rapprochée de l'oreille de l'observateur,

que lorsqu'il l'écoute à l'oreille nue , le signe est aussi certain que si la voix passait évidemment par le tube , et la pectoriloquie est imparfaite et non douteuse. Au reste, entre la pectoriloquie la plus parfaite et celle qui est tout à fait douteuse, il existe des degrés que l'usage apprend facilement à connaître , et qu'il serait aussi superflu que difficile de décrire. »

Dance (loc. cit., p. 413) s'est résumé de la manière suivante , sur la valeur de la pectoriloquie. Il pense, 1° que ce phénomène , bien tranché, et limité à un point des parois thoraciques , est l'indice certain d'une cavité contre nature dans les poumons ; 2° que ce n'est que par la considération d'autres symptômes qu'on peut savoir si cette cavité tient à un abcès du poumon , une dilation bronchique , une gangrène circonscrite avec chute de l'escharre (car, dans tous ces cas , une sorte de pectoriloquie peut se développer), ou bien à la fonte et à l'évacuation des tubercules ; 3° que le siège de ce phénomène vers le sommet des poumons porte à penser que la pectoriloquie tient à cette dernière cause; 4° que très-souvent la pectoriloquie est douteuse , qu'on peut la confondre avec la bronchophonie , ou réciproquement , si l'on s'en rapporte à la seule modification ou résonnance de la voix ; 5° que la pectoriloquie est un signe précieux dans certaines phthisies anomales qu'on ne pourrait pas soupçonner et reconnaître sans ce signe, cas qui sont fort rares ; 6° que la matité , le râle caverneux et la pectoriloquie , existant dans un point quelconque de la poitrine , sont un signe certain de phthisie , quoique la pectoriloquie soit douteuse.

Ges diverses propositions contiennent parfaitement toutes les modifications qui ont été apportées à l'opinion de Laennec; aussi méritent-elles d'être prises en considération.

Tintement métallique. — C'est à dater des travaux de Laennec, qu'on a appelé tintement métallique un phenomèke singulier , qui consiste en un bruit parfaitement semblable à celui que rend une coupe de métal , de verre ou de porcelaine que l'on frappe légèrement avec une épingle, ou dans laquelle on laisse tomber un grain de sable. Ce bruit ou tintement se fait entendre quand le malade parle ou tousse. Il est beaucoup plus faible lorsqu'il accompagne la respiration , que lorsqu'il est déterminé par la voix ou la toux. Il survient encore si le malade, étant couché , prend tout à coup la position verticale; quelquefois le tintement métallique coïncide avec la pectoriloquie : alors la résonnance métallique et la voix traversent le tube du cylindre. D'autres fois le tintement retentit simplement dans l'intérieur de la poitrine, en donnant lieu à un bruit léger qui ressemble à la vibration d'une corde.

Cherchant à apprécier les conditions physiques qui sont nécessaires pour la production du tintement mé-

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taîlique, Laennec (loc. cit., p. 110) a reconnu qu'il ne peut exister que dans deux cas : 1° Celui de la coexistence d'un épanchement séreux ou purulent dans la plèvre avec un pneumo-thorax ; 2° celui d'une vaste excavation tuberculeuse pleine, en partie seulement , d'un pus très-liquide. Si le tintement métallique est dû à la première altération , il se fait entendre dans une grande étendue; s'il provient d'une caverne, c'est seulement à son voisinage que l'on constate son existence.

Lorsque le pneumo-thorax joint à l'hydropisie de la plèvre donne lieu au tintement métallique , c'est que la plèvre communique avec les bronches au moyen d'un conduit fistuleux , tel que ceux qui sont produits par une vomique tuberculeuse , un abcès du poumon , ou une escharre gangreneuse ouverte à la fois, d'un côté, dans la plèvre, et de l'autre, dans quelques rameaux bronchiques. Diverses circonstances influent sur l'intensité du bruit que nous étudions : Laennec a remarqué , par exemple , que le phénomène est plus sensible si le diamètre du conduit fistuleux est grand , si la quantité de gaz épanché dans la poitrine est considérable , si l'oreille se rapproche du point où le tintement s'accomplit.

Le célèbre auteur de l'auscultation médiate rattachait le bruit de tintement métallique à la résonnance de l'air agité par la respiration , à la surface d'un liquide qui partage avec lui la capacité d'une cavité contre nature formée dans la poitrine. 11 pensait aussi qu'il peut être occasionné par la chute d'une gouttelette de liquide à la surface du fluide épanché dans une grande cavité en partie remplie d'air. Cette explication ne fut point contestée jusqu'à l'époque où Dance inséra dans le Dictionnaire de médecine son travail sur l'auscultation. Dans cet article , l'observateur habile que nous venons de citer s'exprimait ainsi : «Le mécanisme de la production du tintement métallique paraît être le suivant : une certaine quantité d'air s'insinue pendant l'action de parler, de tousser, de respirer, à travers la fistule pleuro-bronchique , et vient bouillonner à la superficie du liquide contenu dans la plèvre , en formant des bulles plus ou moins volumineuses , qui viennent crever à la superficie du liquide , ébranlent le fluide élastique contenu dans la plèvre , et lui donnent le caractère de résonnance propre au tintement métallique. Plusieurs fois, sur les cadavres d'individus morts avec une affection propre à donner lieu au tintement métallique , nous avons développé ce bruit en insufflant de l'air dans la trachée , et , la poitrine étant ouverte , on voyait les bulles gazeuses crever à la surface du liquide. »

M. Beau (Arch. gén. de méd., t. iv, 2e série, p. 436) , qui, en cette circonstance encore, n'est arrivé que le second dans la carrière, a émis une opi-

nion en tout semblable à celle de Dance ; il lui a d'ailleurs accordé de nombreux développements. Suivant ce jeune médecin , le tintement proprement dit , ou bullaire , est produit par la rupture d'une bulle d'air au milieu d'un épanchement thoracique , pleural ou caverneux, dont les parois sont douées de sonoréité métallique. La formation de cette bulle suppose toujours un liquide quelconque , qu'elle a dû traverser pour arriver à l'épanchement gazeux , et une fistule venant déboucher dans le liquide , par laquelle s'est introduit l'air, qui, par sa submersion momentanée, prend la forme de bulle. Dans la grande majorité des cas , la bulle est due à l'entrée de l'air dans une fistule bronchique qui vient aboutir au-dessous du niveau du liquide épanché. D'autres fois la fistule ne vient pas déboucher dans le liquide , mais elle se termine dans un foyer de matières puriformes qui la sépare de l'é panchement gazeux , de telle sorte que l'air qui traverse la fistule soulève en passant, sous forme de bulle , les matières du foyer, et que la rupture de la bulle se fait bien au-dessus du liquide épanché , toujours en produisant le même effet métallique. Enfin on peut admettre encore que ces bulles à tintement peuvent se produire par exhalation de gaz à la surface d'un liquide épanché sans communication bronchique, et que , même quelquefois , elles peuvent résulter de l'introduction de gaz dans la cavité pleurale, par suite d'une communication stomacale ou intestinale. De ces différentes sources de bulles , celle qui donne lieu aux résultats les plus positifs , celle que l'on observe le plus souvent , c'est sans contredit la première, c'est-à-dire , la fistule bronchique débouchant dans le liquide épanché.

M. Raciborski ( Lanc. franc., t. rx, n° 93, p. 370 ), a présenté la critique de ces dernières opinions. Il considère que les ruptures des cavernes ont lieu , dans la majorité des cas , près du sommet du poumon; qu'il est rare que le liquide exhalé dans la cavité de la plèvre , à la suite de la rupture , remplisse cette cavité jusqu'au sommet. Si cette disposition est fréquente , comme il est difficile d'y appliquer la théorie du tintement métallique ou bullaire, proposée par Dance et par M. Beau , il faut croire que la théorie de Laennec trouve encore communément son application. Nous dirons , avec M. Raciborski , qu'en rendant justice à l'explication du tintement métallique proposée par Laennec , nous sommes loin de vouloir repousser celle de Dance et de M. Beau, et que les deux explications nous paraissent justes , mais applicables à des cas différents.

Cette analyse des phénomènes qui se rattachent au tintement métallique a initié le lecteur à la connaissance des conditions pathologiques qui président à la production de cette résonnance bullaire. Ce symptôme révèle le plus ordinairement l'existence d'un épan-

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chement liquide dans la cavité de la plèvre , et d'une fistule de communication entre cette cavité et celle des bronches ; il peut encore annoncer la présence d'une vaste caverne , creusée aux dépens du parenchyme pulmonaire, et à moitié remplie d'air et de liquide. Dans ce dernier, il est communément plus limité et se fait entendre en une région de la paroi thoracique qui correspond au sommet du poumon : d'ailleurs, ainsi que le remarque M. Louis ( Rech. sur la phth., p. 241 ), il se joint à la pectoriloquie et à la respiration trachéale , ce qui n'est plus quand il se manifeste dans une autre circonstance. Suivant la remarque de Laennec {loc. cit., p. 119), le tintement métallique peut se manifester dans les cas de pneumohydrothorax, indépendamment d'une fistule pulmonaire : alors il est d'ordinaire produit par la chute d'une gouttelette de liquide à la surface de Fépanchement formé dans la plèvre.

Quoi qu'il en soit, presque toujours, dans les cas d' hydrothorax , le bruit de succussion signalé par Hippocrate peut être produit : cette ondulation a quelque chose de métallique , comme le tintement.

Le phénomène curieux du tintement métallique est peu commun: c'est un signe pathognomonique qui ne peut servir beaucoup en médecine pratique , puisqu'il révèle l'existence de maladies qui sont presque infailliblement mortelles.

Bruit de frottement. — C'est à M. Honoré , qui succéda à Laennec dans le service de l'hôpital Necker, que l'on doit la connaissance d'un phénomène curieux que l'on désigne sous le nom de bruit de frottement. Laennec eut occasion de l'observer, pour la première fois, sur un sujet qui était atteint de pleuro-pneumonie : «On entendait, dit-il, dans l'inspiration et l'expiration , un bruit sourd semblable à celui que produit sous le stéthoscope le froissement du doigt contre un os, et accompagné de la sensation d'un corps qui semblait monter et descendre , en frottant avec un peu d'àpreté contre un autre. »

Ge phénomène fit plus tard le sujet d'un fort beau Mémoire que M. Reynaud inséra dans le Journal hebdomadaire (n° 65 , p. 576), et dans lequel on trouve les conclusions suivantes : A. Durant les mouvements alternatifs d'élévation et d'abaissement des parois thoraciques , un frottement plus ou moins fort a lieu entre les poumons et la surface interne de ces parois. B. Dans l'état sain , à raison du poli et de l'humidité des parties contiguës de la plèvre , ce frottement ne donne lieu à aucun bruit appréciable , ou bien ce dernier se confond avec le murmure général de la respiration. G. Lorsque les parties contiguës de la plèvre deviennent moins humides, inégales ou rugueuses dans un de leurs points , un bruit de frottement plus ou mpins fort se fait entendre , et tel qu'il serait difficile de le méconnaître. D. Ge bruit , perceptible à

l'oreille ou au stéthoscope , peut aussi quelquefois être apprécié par la main appliquée sur le lieu où il se produit; dans quelques circonstances il peut être perçn par le malade lui-même , et quelquefois par l'observateur placé à une certaine distance de lui. E. Assez souvent , en même temps que le malade a la conscience de ce bruit , il éprouve une sensation plus ou moins pénible , une douleur plus ou moins vive, passagère ou permanente , augmentant par les efforts de la respiration, et simulant une douleur pleurétique qui serait mieux combattue peut-être par un bandage compressif propre à empêcher les mouvements de la poitrine , comme dans la fracture des côtes , que par des moyens antiphlogistiques locaux.

G. Enfin les circonstances anatomiques qui donnent lieu à ce frottement sont, 1° l'emphysème pulmonaire, soit qu'il résulte d'une dilatation considérable d'un plus ou moins grand nombre de cellules pulmonaires , ou d'un épanchement d'air dans le tissu cellulaire, interlobulaire , ou sous-pleural; 2° un état inflammatoire de la plèvre , qui , en couvrant la surface de fausses membranes inégales, la met dans un état particulier de glissement ; 3° un épanchement pleurétique peu abondant , lorsqu'il est possible que le poumon, libre d'adhérence, et dans une position donnée du corps , s'élève au-dessus du niveau du liquide , et vienne toucher par quelques-uns de ses points la surface interne des parois thoraciques là où l'oreille est appliquée.

Laennec désignait le phénomène que M. Reynaud a si bien étudié sous le nom de frottement ascendant et descendant : il le considérait comme dépendant ordinairement de l'emphysème interlobulaire du poumon. On a donné beaucoup de développements aux résultats obtenus par M. Reynaud ; on en a fait , comme nous verrons plus bas , de nombreuses applications au diagnostic de diverses maladies. On a admis que , dans le cas de pleurésie en voie de résolution , le bruit varie selon la nature et l'épaisseur de la fausse membrane. Si elle n'est que toute récente et molle, on entend un léger frottement. Une fausse membrane fibreuse et large donne ordinairement un bruit analogue à celui du parchemin froissé, quelquefois au bruit de cuir neuf. Dans d'autres cas , c'est un vrai bruit de râpe que Ton entend. Le frottement est quelquefois si marqué , que la main appliquée sur la paroi thoracique apprécie son existence. Il est, en général, proportionné à l'étendue des mouvements de respiration , plus marqué dans les fortes inspirations, et parfois sensible seulement lorsque les efforts respiratoires sont très-grands. Il est surtout prononcé dans le cas de pleurésie : il survient dans ce cas lorsque l'épanchement n'a pas été extrême, et lorsqu'il se résorbe assez vite, de telle sorte que le poumon reprend aisément son volume naturel (Weber, Journ.

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hebd., t. iv, p. 255; 1831). Il peut être considéré alors comme un signe favorable quant au pronostic.

1° Bruits de râles. — Nous avons vu que le bruit respiratoire peut présenter des modifications quant à son intensité , quant à son timbre ; que le retentissement de la voix peut différer de l'état sain dans quelques cas pathologiques; que des bruits anormaux peuvent se manifester, qui proviennent de lésions morbides de la plèvre. Il nous reste maintenant à décrire les phénomènes qui résultent d'un changement survenu à l'intérieur des vaisseaux aériens.

Ges bruits sont produits par la présence de quelque produit morbide à l'intérieur des tuyaux bronchiques ou des vésicules pulmonaires , ou par quelque altération des parois de ces cavités. Gomme on désignait communément sous le nom de râle le murmure br uy an t que l'air fait entendre chez les mourants , en traversant avec peine des crachats que les poumons ne peuvent plus expulser, Laennec (loc. cit., p. 95) crut pouvoir se servir d'une semblable dénomination pour caractériser certains bruits qui souvent sont produits par des circonstances analogues et offrent , à quelque différence près, les mêmes caractères. Il appela râle trachéal le bruit qui se passe en entier dans le larynx ou dans la trachée , et s'étend tout au plus à l'origine des gros troncs bronchiques, réservant comme terme le plus générique le mot de râle, en latin ronchus, pour dénommer tous les bruits contre nature que le passage de l'air , pendant l'acte respiratoire , peut produire , soit en traversant les liquides qui se trouvent dans les bronches ou dans le tissu pulmonaire , soit à raison d'un rétrécissement partiel des conduits aériens. Il faisait d'ailleurs remarquer que ces bruits accompagnent également la toux lorsqu'il en existe , et deviennent même plus évidents dans cette circonstance.

Songeant au nombre considérable de râles que l'on peut rencontrer dans l'exploration de la poitrine , Laennec (loc. cit., p. 96) imagina de les classer, et dans les distinctions qu'il établit , se basa sur les qualités sonores de ces différents bruits : « On peut distinguer , dit-il , cinq espèces principales de râle : 1° le râle humide ou crépitation ; 2° le râle muqueux ou gargouillement ; 3° le râle sec, sonore, ou ronflement; 4° le râle sibilant sec, ou sifflement; 5° le râle crépitant sec à grosses bulles , ou craquement.» M. Dubois, d'Amiens {Pat. gén., t. 1 , p. 97) adopte cette division.

M. Andral (Clin, méd., t. ui, p. 514), après avoir analysé les qualités des différents râles , admet que ces bruits divers, dus à une cause identique, ne présentent surtout de différence qu'en raison de l'ampleur de la cavité où ils ont lieu. Ainsi le gargouillement se fait entendre dans de vastes excavations; le râle muqueux, dans les grosses bronches ; le râle cré-

pitant, se rapprochant du muqueux, dans les bronches plus petites ; enfin le râle crépitant, caractéristique de la pneumonie , dans les bronches les plus ténues. Ces trois variétés d'un même bruit pourraient être désignées sous les noms de râle caverneux, de râle bronchique, et de râle vésiculaire.

Plus tard, le savant observateur que nous venons de citer développa et maintint cette classification des râles (Dict. de méd. et de chir. pral., t. ni, p. 659). Il avait comme démontré l'existence, 1° d'un râle vésiculaire humide; 2° d'un râle vésiculaire sec; 3° d'un râle bronchique humide ou muqueux ; 4° d'un râle bronchique sec ronflant ou sifflant ; 5° d'un râle caverneux humide ou gargouillement.

M. Ghomel ( Lancette franc. , t. xxm, p. 90 ) se range, dans ses leçons, à l'opinion de Laennec, et base ses principales distinctions sur la sécheresse ou l'humidité des râles.

Dance( loc. cit., p. 400 ) reconnaît que les râles sont très-nombreux. Comme M. Andral, il les partage en plusieurs espèces , qui sont dénommées d'après le siège ou le lieu dans lequel les râles paraissent se passer. Il admet 1 ° un râle vésiculaire ; 2° un râle bronchique ; 3° un râle trachéal ; 4° un râle caverneux , suivant que le bruit semble partir des cellules bronchiques, des bronches, de la trachée ou d'une cavité anormale.

M. Raciborski (loc. cit., p. 115) adopte les dénominations usitées par Laennec.

Le docteur John Forbes ( The Cyclojj. of pract. med., London , 1 833, 1. 1 ) s'exprime ainsi à ce sujet: Les différentes espèces de ronchus ont leur siège soit dans les cellules aériennes , soit dans les vaisseaux bronchiques , soit encore dans des excavations pathologiques creusées aux dépens du parenchyme pulmonaire. Elles résultent de l'agitation que subit au passage de l'air une substance plus ou moins liquide qui engorge les voies aériennes , ou de quelques obstructions de ces mêmes canaux qui surviennent tantôt par une compression extérieure , tantôt par une dégénérescence des parois. Si l'on tient compte de ces diverses circonstances , si l'on fait entrer en considération la valeur des bruits que l'on ausculte , on arrive nécessairement à diviser ce sujet de la manière suivante : 1° Râles ayant leur siège dans les vésicules ou cellules pulmonaires ( ronchus vésiculaire ) ; 2° râles ayant leur siège dans les canaux bronchiques ( ronchus bronchique); 3° râles ayant leur siège dans des excavations morbides (ronchus caverneux). Ges râles présentent une qualité de son différente , suivant que l'empêchement qui les occasionne est de nature liquide, ou consiste en quelque modification dans les parois, le calibre des canaux de l'air, ou dans leur obstruction incomplète sous l'influence d'une matière presque solide qui les eugorgerait. De là naissent deux espèces

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de râles : le râle humide et le râle sec. En partant de ces différents principes, on arrive à la classification suivante :

1° Râles vésiculaires.

A. Râle crépitant humide. — Râle crépitant de Laennec.

B. Râle crépitant sec à grosses bulles. — Craquement de Laennec.

2° Râles bronchiques.

A. Râle bronchique humide. — Râle muqueux de Laennec.

B. Râle bronchique sec. ■ — Râle bronchique sec sonore de Laennec.

3° Râle caverneux. — Gargouillement.

Le docteur John Forbes signale un râle caverneux sec qui ne semble avoir été admis que pour compléter ce tableau, et qui n'a reçu de description en aucun écrit.

On le voit, beaucoup de pathologistes ont admis la division adoptée par M. Andral. Elle nous paraît avantageuse en ce sens qu'elle rapproche le symptôme de la lésion pathologique qui l'occasionne , et qu'elle éclaire immédiatement le médecin sur le siège de l'altération que révèle la présence du râle. Nous pensons que , par les progrès que chaque jour on fait dans l'art d'observer les malades , on arrivera à multiplier le nombre des espèces de râle maintenant admises : le moment n'est cependant pas encore venu où il est permis de poser les bases d'une semblable division.

1° Râles vésiculaires.

A. Râle crépitant humide. — On a cherché , par des comparaisons , à caractériser le râle crépitant humide. Laennec (loc. cit., p. 96) pense que le bruit qu'il produit est semblable au craquement que fait du sel que Ton fait décrépiter à une chaleur douce dans une bassine , à celui que donne une vessie sèche que l'on insuffle , ou mieux encore à celui que fait entendre le tissu du poumon sain et gonflé d'air que l'on presse entre les doigts. M. Andral (Clin, méd., t. m, p. 513, 3e édit.) établit que ce râle a souvent une similitude encore plus parfaite avec le bruit particulier que l'on fait naître en froissant un morceau de parchemin. Le docteur Williams a pensé qu'il présente beaucoup d'analogie avec le frémissement que l'on obtient lorsque, au voisinage de l'oreille, on passe entre les doigts une mèche de cheveux. D'autres comparaisons ont encore été émises. Ainsi on l'a cru semblable au bruit produit par le beurre en ébullition , par la rupture des petites bulles de gaz acide carbonique qui se dégagent à la surface de la bière , par le froissement opéré près de l'oreille , d'un morceau de mousseline encore lustré par l'apprêt.

Ces diverses comparaisons ne peuvent assurément

pas conduire à une exacte connaissance du phénomène connu sous le nom de râle crépitant humide ; nous avons voulu néanmoins les rapporter parce qu'elles prouvent évidemment , suivant nous , que les auteurs ont attaché une seule dénomination à une circonstance assez complexe dans sa nature. Il faut ausculter un malade présentant évidemment cette modification dans le bruit respiratoire pour l'apprécier convenablement. A l'oreille, le râle crépitant donne la sensation d'une multitude de petites bulles d'une grandeur égale entre elles, dont la forme serait ronde, dont les parois seraient minces et sèches, et qui se déchireraient avec facilité en produisant un bruit faible, mais appréciable. Ces petites bulles paraissent égaler en volume les vésicules pulmonaires; elles occasionnent une crépitation parfaitement uniforme, ce qui fait croire qu'elles naissent dans des cavités égales en dimensions.

Dance (loc. cit., p. 400), a prétendu différencier le râle crépitant ou vésiculaire des autres râles que l'on entend à l'auscultation de la poitrine , et il a obtenu les résultats suivants :

«Les râles qui se passent dans les bronches ne produisent pas à l'oreille la sensation de bulles uniformes, et le bruit qui en résulte n'est pas aussi uniforme ; car le calibre de ces tuyaux variant extrêmement, la colonne d'air qui circule dans leur intérieur doit résonner différemment.

«On a beaucoup disputé sur la manière dont se terminent les bronches à leurs dernières divisions; les uns ont pensé qu'elles se terminaient en une ampoule vésiculaire, les autres par une extrémité conique. 11 semble, à la nature du bruit que produit le râle crépitant, que ces tuyaux se terminent réellement par une dilatation vésiculaire , vésicules dont le nombre doit être considérable ; car sous l'aire du sthétoscope, qui a tout au plus un pouce de diamètre , on entend quelquefois plus de cent bulles de râle crépitant. Ce qui distingue encore cette espèce de râle , c'est qu'il ne s'entend ordinairement que dans l'inspiration et non dans l'expiration , tandis que les râles bronchiques se manifestent pendant l'inspiration et l'expiration , ou même quelquefois plus fortement dans l'expiration que dans l'inspiration. Une troisième différence c'est que le râle crépitant ne change point de nature, n'éprouve aucune modification après que le malade a expectoré , comme il arrive dans les râles bronchiques, et comme il arriverait nécessairement si le râle crépitant dépendait de l'agitation d'un fluide dans les canaux aériens.»

Le pathologiste, que nous venons de citer, considérait que le râle vésiculaire se manifeste dans un seul cas, dans la pneumonie au premier degré, dont il forme, suivant lui, le caractère pathognomonique. Nous pensons qu'il en a trop limité la valeur; M. Andraï

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admet que ce râle vésiculaire se montre toutes les fois qu'un liquide quelconque (sang ou mucus ), vient à remplir soit les vésicules pulmonaires, soit les dernières ramifications bronchiques qui se terminent à ces vésicules. L'état d'engorgement des parois des vésicules pulmonaires peut aussi concourir à le produire ; on l'entend spécialement dans le premier degré de la pneumonie , dans l'hémoptysie et dans l'œdème du poumon. Suivant le docteur Stokes (Irish. transact., vol. y, p. 326), il caractérise la première période de la phlhisie tuberculeuse , au moment de la formation des tubercules. Nous avons observe fréquemment ce râle crépitant vésiculaire fin vers la période de résolution des engorgements pulmonaires et des épanchements pleuraux. 11 se présentait souvent avec une particularité qui n'a point échappé au talent d'observation de M. Rostan ; après quelques mouvements d'inspiration et d'expiration , le malade étant assis dans son lit, ce râle, qui toujours occupait les parties déclives , disparassait complètement pour ne plus se manifester. C'est là sans doute une forme de ce râle de retour qui a été signalé par les auteurs.

Par les considérations qui précèdent, il est évident que le râle crépitant dénote l'existence de cas pathologiques assez variés , et qu'il n'est point , ainsi qu'on l'a répété, le signe pathognomonique d'un état particulier du poumon.

Dance qui , comme nous l'avons rappelé , se prononçait pour cette dernière opinion, a rattaché au râle sous-crépitant , déjà signalé par Laennec, les diverses altérations qui ont été mentionnées précédemment. Voici comment il s'exprime à ce sujet:

«Le râle sous-crépitant est une des variétés du râle crépitant; il donne la sensation de bulles plus volumineuses et moins sèches , qui conservent assez d'égalité, mais qui ne sont pas aussi uniformément les mêmes que celles du râle crépitant. Son siège n'est pas aussi exactement borné aux vésicules bronchiques que dans le râle crépitant; toutefois il semble se passer aussi dans les vésicules pulmonaires , dont la dilatation est plus ample et plus facile , et dont la cavité semble s'engorger d'un fluide séreux qui donne à cette espèce de râle une sorte d'humidité.

«Ce râle indique toujours un état voisin de la pneumonie, et peut être à lui seul la source d'indications très-salutaires. 11 s'observe principalement sur la fin des péripneumonies dont la résolution marche lentement , dans les catarrhes péripneumoniques qui compliquent si souvent les fièvres de mauvais caractère , dans l'œdème pulmonaire résultant d'une stase sanguine ou séreuse dans le tissu pulmonaire, par conséquent , dans les maladies du cœur. Lorsque la circulation est gênée dans le parenchyme pulmonaire , ce râle persiste ordinairement plus longtemps que le crépitant, parce que les vésicules pulmonaires ne teni,

dent pas à se solidifier aussi promplement que dans la pneumonie franche. »

B. Râle crépitant sec. — Laennec a désigné sous ce nom un râle qui n'existe guère que dans l'inspiration : il donne la sensation de l'air distendant des cellules pulmonaires sèches et très-inégalement dilatées , ou pénétrant même dans le tissu cellulaire ambiant du poumon. Le bruit est tout à fait analogue à celui d'une vessie sèche que l'on insuffle. II est surtout prononcé dans l'emphysème interlobulaire du poumon ( loc. cit., p. 1 OG ). M. Louis ( Dict. de méd., t. xi, p. 354) admet que le râle sifflant , dont nous traiterons plus bas , a peut-être quelque chose de spécial à l'emphysème. Quant au râle crépitant, qui survient dans le cours de cette maladie, il le confond avec le râle sous-crépitant déjà étudié. 11 existe seul ou compliqué avec le râle sibilant , mais toujours dans les mêmes points , en arrière , inférieurement , des deux côtés de la poitrine. M. Louis l'a rencontré , dans la très-grande majorité des cas , plus des deux tiers , et dans aucun , là où avait lieu le maximum de la dilatation des vésicules pulmonaires. Suivant cet observateur, il faut, chez les malades atteints d'emphysème, comme chez les autres , ne voir dans le râle sous-crépitant qui a lieu à la partie postérieure et inférieure de la poitrine, que l'effet du catarrhe pulmonaire aigu existant.

«A la vérité, dit M. Louis, ce râle ne paraît pas différer de celui qui a été indiqué par l'illustre auteur de l'auscultation , comme pathognomonique de l'emphysème du poumon ; et , placé entre deux assertions contraires , le lecteur se demandera sans doute où se trouve la vérité. Mais l'erreur de Laennec est évidente, puisque le râle sous-crépitant des sujets atteints d'emphysème étant le même, suivant les mêmes lois, que celui des malades atteints de catarrhe pulmonaire aigu , simple ou compliqué , il ne saurait reconnaître une autre cause , et ne peut être que le résultat du catarrhe. »

On voit qu'en adoptant , comme fondé en vérité , le dire de M. Louis , il faudrait rayer de nos cadres e râle crépitant sec que nous venons d'indiquer en cet article.

2° Râles bronchiques.

A. Râle bronchique humide. — Râle muqueux de Laennec. — Le ronchus humide , qui fait partie de cette catégorie , a lieu évidemment dans les canaux bronchiques ; il est produit par le passage de l'air à travers un fluide épais qui détermine une sorte de bouillonnement en cet endroit. On pourrait le comparer au bruit que l'on obtient lorsque , dans une eau tenant en dissolution une abondante quantité de savon, on insuffle, à l'aide d'un chalumeau de paille, de nombreuses bulles d'air ; celles-ci crèvent à la sur-

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face du liquide, et produisent un bruit analogue à celui que nous décrivons ici.

Le râle muqueux ne se compose pas de bulles égales qui se rompent subitement; sa manifestation est assez irrégulière : par moment il cesse, pour se manifester, de nouveau, un instant après, dans le même point qui semblait d'abord affecté. 11 présente ainsi des différences notables dans l'intensité de son bruit, dans le nombre de bulles qui le caractérisent. Souvent il s'éveille sous l'influence de la toux, il se modifie par les efforts de l'expectoration , et diminue parfois, évidemment, à la suite du dégorgement qui s'opère dans les bronches. Il est d'ordinaire assez circonscrit, et occupe bien rarement toute l'étendue des voies respiratoires; on le rencontre plus communément en arrière qu'en avant; souvent il est mélangé de râles variés, et particulièrement s'unit au râle sibilant. Les bulles qui le composent sont plus volumineuses, plus irrégulières, plus profondes, lorsqu'il s'établit dans les bronches un peu larges. Au contraire, dans les petites bronches, ce ronchus est plus régulier, et, par ses caractères, se rapproche davantage du râle crépitant. Les bulles qui caractérisent le râle muqueux se développent surtout au moment de l'expiration ; quelquefois elles se déplacent en marchant vers les troncs bronchiques. Elles doivent nécessairement présenter des différences en raison de la fluidité plus ou moins grande du liquide qui les détermine. Si cette substance est peu consistante , les bulles doivent se former rapidement, être nombreuses, et se rompre avec promptitude; si, loin de là, elle est visqueuse et tenace, le râle doit être peu abondant, la bulle d'air doit parcourir une longue étendue du canal bronchique avant de se rompre, et produire un bruit plus marqué à cet instant. La persistance du râle muqueux est un indice de la présence, dans les voies bronchiques, d'un liquide qui peut varier en quantité. Si ce ronchus accompagne seulement le premier temps de l'inspiration, et le dernier moment de l'expiration , il est permis de supposer que le liquide exhalé à l'intérieur des bronches est peu abondant. S'il complique le bruit respiratoire à chaque instant de sa manifestation, on doit admettre que le liquide bronchique est trèsabondant, et envahit même la cavité des petites bronches.

Le phénomène que nous venons de décrire est le signe ordinaire de la bronchite à sa deuxième période ; il révèle, comme nous l'avons indiqué , la présence d'une quantité plus ou moins considérable de sérosité contenue dans la cavité des bronches. Ce râle caractérise encore certaines bronchorrées qui ne dérivent pas toujours d'un état inflammatoire de la membrane muqueuse des bronches. Enfin , il appartient à, l'œdème pulmonaire , à l'hémoptysie , en un mot, à tous ces états pathologiques qui déterminent

l'épanchement dans la cavité des bronches d'une matière plus ou moins liquide.

B. Râle bronchique sec. Eâle sibilant , sifflement de Laennec.

Sous la dénomination de râle bronchique sec, nous allons tracer la description de ces bruits particuliers qui se passent à l'intérieur des bronches, et revêtent tour à tour les caractères du ronflement , du sifflement, du frémissement d'une corde de basse, du son produit par l'action d'une râpe , etc. Dance a remarqué que le râle sec ou sibilant est, de tous les râles , celui qui détermine les bruits les plus variés et les plus propres à fournir des comparaisons avec d'autres bruits connus. Tantôt, dit-il, c'est un sifflement pareil à celui que produit un courant d'air en s'insinuant dans une fente étroite; tantôt ce bruit imite le roucoulement de la tourterelle, le frémissement d'une corde de basse ; tantôt il est grave , tantôt aigu , tantôt plaintif; tantôt, enfin , c'est un mélange varié de bruits divers qui se rapprochent en général du sifflement.

Nous n'avons pas l'intention de nous appesantir longuement sur chacune des variétés d'un même phénomène; nous ajouterons seulement, à l'indication que Dance a présentée des divers bruits qui le caractérisent, quelques observations de Laennec. Ce râle ressemble parfois à un sifflement prolongé, grave ou aigu, sourd ou assez sonore; d'autres fois il est de très-courte durée , et ressemble au cri des petits oiseaux, à l'espèce de bruit que font entendre deux plaques de marbre enduites d'huile, et que l'on sépare brusquement l'une de l'autre, ou au cliquetis d'une petite soupape.

Les auteurs ont donné à ce râle la qualification de sec , en voulant établir par quel caractère important il diffère du râle muqueux. Comme pour celui-ci , le phénomène qui le caractérise a lieu dans les tuyaux bronchiques d'un certain volume. 11 résulte principalement de ti ois circonstances particulières , savoir : la diminution de calibre d'une portion du canal bronchique par une compression extérieure, due à une glande hypertrophiée, ou à une hépatisation tabulaire , la tuméfaction de la membrane muqueuse des bronches, ou l'application à sa surface d'une mucosité peu abondante, mais très-visqueuse, qui obstrue plus ou moins complètement les petites ramifications bronchiques.

C'est principalement lorsque l'expiratiou s'effectue, que l'on constate l'existence du râle sibilant. Alors on a pu observer généralement que le temps de l'expiration est pénible et prolongé. Quelquefois l'expiration est d'un tiers, de la moitié, ou des trois quarts plus longue que l'inspiration. L'air est retenu dans

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les cavités vésiculaires par le rétrécissement accidentel que subissent les bronches.

Les séméiologistes ne nous paraissent point avoir suffisamment insisté sur le moment de production du râle sibilant. 11 nous semble, d'après quelques observations cliniques , que ce phénomène a une valeur différente dans ses rapports avec le diagnostic , suivant qu'il se développe pendant l'inspiration, ou suivant qu'il appartient à l'expiration. Dans le premier cas, il est, en général, plus petit, plus nombreux, plus superficiel , et survient au voisinage des régions pulmonaires qui sont assez distantes des grosses bronches : l'air, en pénétrant au sein des cellules aériennes, franchit un obstacle qui existe vers les dernières ramifications bronchiques; mais, au moment de l'expiration , son retour vers les grands canaux aériens s'effectue lentement et difficilement , car les cavités qui le renferment ne sont pas susceptibles d'une réaction énergique ; le volume d'air sur lequel elles se contractent est d'ailleurs peu considérable. Dans le second cas, le râle sibilant est fort, volumineux, ronflant, et se développe surtout à la racine des poumons : l'air, au moment de l'inspiration, a déplacé avec quelque violence les mucosités qui encombraient la cavité des bronches; mais, une fois que cette colonne a effectué son passage , la bronche revient un peu sur elle-même par sa propre élasticité ; les mucosités tapissent de nouveau , sous un volume plus ou moins considérable, la face interne du canal aérien : cependant les puissances expiratrices entrent en action, expulsent l'air qui a servi dans les cellules aériennes à l'hématose pulmonaire, ce fluide rencontre un obstacle à son passage à travers la bronche , et sort en sifflant. Tel est le mécanisme suivant lequel s'effectue le râle sibilant à l'inspiration et à l'expiration. Celui de l'inspiration est peu susceptible de changer par les secousses de la toux ; il est le signe de la bronchite capillaire : celui de l'expiration est fugace; il caractérise la bronchite des gros tuyaux. Ces considérations sont neuves ; elles méritent de fixer l'attention des praticiens.

Le râle bronchique sec est plus inconstant dans son mode de manifeslation, que le râle bronchique humide : il est très-variable dans les bruits qui le caractérisent; il se combine très-fréquemment à d'autres râles, si ce n'est dans les mouvements ordinaires de la respiration , au moins dans les secousses de la toux. Il est plus susceptible que le râle muqueux d'envahir l'organe de la respiration dans sa totalité. 11 peut persister pendant un temps fort long, sans être l'indice d'un danger bien imminent.

Le râle sibilant , qui n'est qu'une exagération du râle crépitant sec, survient souvent comme caractère de l'emphysème pulmonaire. A ce sujet Dance est entré dans quelques considérations qui ne manquent

pas d'intérêt. Voici comment il explique le phénol mène dont il s'agit (Joe. cit., p. 405) :

«L'air est introduit dans les poumons à l'aide de puissances actives, nombreuses , qui dilatent énergiquement la poitrine , et forcent ce fluide à franchir les obstacles qui proviennent souvent de la tuméfaction de la membrane muqueuse des bronches ; mais pendant l'expiration l'air n'est chassé de la poitrine qu'à l'aide de l'élasticité des bronches, des parois thoraciques , et de la contraction des muscles abdominaux, puissances faibles en comparaison des précédentes. Ge fluide est alors obligé de se mouler en quelque sorte aux rétrécissements accidentels des bronches, de s'échapper en colonnes plus étroites ; en dernière analyse , le poumon se vide plus lentement de l'air renfermé dans les canaux, qu'il ne s'est rempli.

«De là résultent à la longue plusieurs accidents , une sorte de stase aérienne dans les vésicules bronchiques , la perte de ressort de ces mêmes vésicules , l'emphysème pulmonaire avec ses conséquences.»

L'exposé de cette théorie du râle sibilant prouve clairement que Dance considérait l'emphysème pulmonaire comme un accident consécutif, et qu'il ne rattachait point le sifflement pendant l'expiration à l'état emphysémateux du poumon , mais bien à une modification survenue dans la conformation des bronches.

Le râle sibilant survient fréquemment au début de la bronchite aiguë , par suite de la tuméfaction que subit en ce cas la membrane muqueuse bronchique ; il s'associe alors à un phénomène singulier qui dépend de la même cause, et a d'ailleurs avec lui la plus grande analogie : nous voulons parier de' la respiration râpeuse.

Les râles sibilauts et ronflants existent habituellement chez les individus atteints de bronchite chronique. Ils coïncident surtout avec un certain degré de dyspnée, qui de temps en temps prend tout à coup une intensité plus grande , et se transforme en un véritable accès d'asthme. Nul doute qu'en pareille circonstance l'accroissement subit de la dyspnée ne dépende d'une augmentation de l'engorgement habituel dont la muqueuse bronchique est le siège (Andral, Clin. inècL, t. m, pag. 185, 3e édition).

Dans l'affection qui a été décrite sous le nom de fièvre typhoïde, il arrive que fréquemment, chez les malades qui toussent, on rencontre un râle sec et sonore, ou sifflant, quelquefois muqueux, ordinairement universel et très-bruyant, qu'on ne trouve pas au même degré, ou d'une manière aussi universelle, à beaucoup près , dans le catarrhe pulmonaire aigu primitif, à part quelques cas rares. Cette circonstance est d'autant plus digne de remarque, que la respiration est peu gênée alors, infiniment moins que dans

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le catarrhe pulmonaire simple , le bruit de sifflement étant aussi étendu. Aussi, suivant M. Louis (Rcch. sur la gastro-enlér., t. u, p. 283), c'est surtout la disproportion entre la dyspnée et le râle qui donne à celui-ci quelque chose de caractéristique dans l'affection typhoïde. M. Genest ( Clin, mêd., par Ghomel , pag. 1 6 ) a remarqué que le râle sibilant est plus fort vers le bas et en arrière , que vers le sommet et en avant de la poitrine.

En terminant ce qui a trait à celte variété du râle bronchique, nous devons mentionner le phénomène du bruit de soupape, qui est dû au déplacement de mucosités épaisses et tenaces qui tapissent la cavité intérieure des bronches , et qui d'ailleurs ne mérite pas une indication plus circonstanciée.

3° Râle caverneux (gargouillement). — On a remarqué avec raison que la dénomination de râle caverneux est impropre pour désigner le phénomène dont nous devons parler en ce paragraphe. En effet , le gargouillement peut avoir lieu dans l'état de santé au sein de cavités naturelles. Il faut dire cependant que ce phénomène révèle presque constamment l'existence d'une excavation creusée aux dépens du parenchyme pulmonaire contenant des mucosités plus ou moins épaisses , et communiquant avec la cavité des bronches.

Ge phénomène peut être également la conséquence d'un abcès circonscrit, d'une gangrène partielle, ou d'une caverne tuberculeuse. 11 est nécessaire , néanmoins d'établir que l'excavation tuberculeuse est la source la plus commune de ce phénomène , de telle sorte que, s'il a lieu cent fois, on peut affirmer qu'il a été produit quatre-vingt-dix-neuf fois par la lésion dont il est question.

Le râle caverneux ne présente point toujours le même volume, et semble pouvoir comporter des divisions analogues à celles qui ont été introduites dans l'étude du râle crépitant. M. Hirtz (loc. cit., p. 26) a désigné sous le nom de râle cavernuleux un bruit assez analogue pour la finesse au râle de la pneumonie, qui est caractérisé par une crépitation particulière dont le timbre est clair, éclatant , comme métallique ; il est plus superficiel que le râle crépitant ordinaire , et donne une sensation comparable à celle produite par du sel qui décrépite au fond d'un verre ou d'un vase métallique. Le râle du catarrhe, suivant l'observateur que nous venons de citer, est volumineux, profond , et se fait entendre surtout pendant l'expiration; ses bulles se déplacent en marchant vers les troncs bronchiques. Le râle cavernuleux , au contraire , se compose de petites bulles perçues surtout pendant l'inspiration , et restant toujours en place ; enfin son timbre est totalement différent de celui du râle muqueux, comme il l'est du râle crépitant.

Le râle cavernuleux ne se manifeste que quand les

tubercules commencent à se ramollir, et, comme son nom l'indique, il paraît se passer dans les petites cavités formées aux dépens de la matière tuberculeuse ramollie : il est au râle caverneux , ce que sont les petites cavités aux larges excavations tuberculeuses ; aussi ne le perçoit-on pas bien lorsque les malades ont abondamment expectoré.

Les lieux où les tubercules commencent à se ramollir sont également ceux où le râle cavernuleux débute. On l'entend d'abord sous les clavicules , au creux de l'aisselle et derrière les omoplates ; c'est là aussi que ses caractères sont le plus tranchés ; car , plus bas , il semble quelquefois , pour le timbre , se rapprocher un peu du râle muqueux ou crépitant. A mesure que le ramollissement fait des progrès , le râle cavernuleux gagne en étendue, et finit souvent, en se déclarant dans les deux poumons , par causer une crépitation extrêmement intense. A mesure que la fonte tuberculeuse s'avance , le râle devient plus gros , plus bruyant , jusqu'à ce qu'il se convertisse enfin en véritable gargouillement : mais autour des grandes cavités, il n'en existe pas moins avec tous ses caractères ; de sorte que, pendant la troisième période de la phthisie , il continue à être perçu. Le râle cavernuleux n'empêche pas d'entendre la respiration râpeuse. Le plus souvent ces deux phénomènes existent ensemble. Suivant M. Hirtz, le râle cavernuleux est le signe pathognomonique du ramollissement des tubercules.

Le râle caverneux consiste en un bruit tout particulier, qui résulte de l'agitation de mucosités épaisses dans une large cavité, d'une sorte de glouglou, de gargouillement, de bouillonnement , qui s'entend dans un espace nettement circonscrit. Il survient particulièrement avec intensité chez les malades qui se livrent à de violents efforts de respiration , ou qui sont en butte aux secousses de la toux ; il est encore fort apparent lorsqu'il a lieu dans une vaste cavité située superficiellement, et qui communique largement avec les bronches par plusieurs ouvertures perméables à l'air. Les bulles qui le composent sont quelquefois irrégulières , inégales , elles paraissent plus volumineuses que celles qui appartiennent au râle bronchique humide. Elles se font entendre parfois , mais rarement, dans l'intervalle des mouvements respiratoires , comme par une agitation tardive. Pour que ce râle ait quelque valeur en séméiologie , il faut tenir compte du lieu qu'il occupe , de la persistance , des phénomènes d'auscultation, et des autres symptômes qui lui sont joints. Si ce râle occupe les régions sous-claviculaires , ou le creux de l'aisselle , ou les parties qui correspondent aux fosses sus et sousépineuses de l'omoplate, il devient l'indice d'une caverne tuberculeuse.

M. Andral a discuté sévèrement la valeur, comme

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signe diagnostique, du phénomène que nous éludions; aussi croyons-nous bieu faire en donnant un extrait de ce qu'il a écrit à ce sujet (Clin, méd., t. iv , p. 75 , 3e éd.). «A mon avis, dit-il, il n'est pas de râle, ayant son siège dans une excavation tuberculeuse, qu'on ne puisse également retrouver dans les bronches : j'ai entendu, par exemple, un véritable gargouillement tout à fait analogue à celui qui se produit dans de vastes cavernes , chez des phthisiques dont les poumons ne présentaient après la mort que de très-petites cavités , qui n'avaient pu donner lieu à ce gargouillement : celui-ci avait donc son siège dans les bronches. Je l'ai également entendu chez des individus dont le poumon fut trouvé exempt de tubercules , et qui n'avaient qu'une simple bronchite chronique.

«11 suit de ces faits, que l'espèce de râle connu sous le nom de gargouillement, pas plus que les autres râles , ne saurait être considéré comme un signe véritablement pathognomonique de la phthisie pulmonaire. Toutefois , il faut remarquer que si l'un des poumons contient beaucoup plus de tubercules que l'autre , c'est ordinairement du côté où les tubercules sont plus nombreux que le râle est plus marqué ; mais cela dépend uniquement de ce que , du côté où il existe plus de tubercules , il y a une bronchite plus intense : ce râle devient donc alors un signe qui n'est pas sans importance pour révéler le siège principal des tubercules ; mais il est clair qu'il n'est pas causé par eux. Remarquons de plus que si , en un point déterminé de la poitrine, là où le plus ordinairement existent des cavernes, sous les clavicules, par exemple, on entend un râle constant plus ou moins analogue au gargouillement, on pourra en tirer la conséquence que ce râle a effectivement pour siège une caverne ; pourvu , toutefois , que l'existence des autres signes annonce l'existence d'une phthisie pulmonaire. Mais ici , il est clair qu'un pareil diagnostic ne repose que sur un simple calcul de probabilités , fondé sur ce que, chez un sujet qui offre tous les signes d'une phthisie déjà avancée , des excavations doivent vraisemblablement exister dans le sommet des poumons. »

Le gargouillement se fait quelquefois entendre mêlé à la pectoriloquie et au souffle caverneux, sans que le parenchyme pulmonaire ait subi aucune perte de substance : il est alors dû, le plus ordinairement, à une dilatation bronchique assez considérable. M. Louis (Rech. sur la phth., p. 235) a rapporté un fait de cette nature. Nous avons nous - même recueilli une observation absolument analogue; aussi cette proposition est-elle pour nous hors de toute contestation.

On a pu voir dans le cours de cet article , que , pour ne point tomber dans de graves erreurs de diagnostic par les indices que fournit l'auscultation, il

est indispensable , avant d'émettre une opinion , de la discuter au moyen de tous les signes que présente le sujet soumis à l'observation. 11 n'y a pas d'inconvénient ici à multiplier ses moyens et ses arguments : l'expérience de tous les jours sanctionne ce précepte.

2° auscultation appliquée aux phénomènes de la circulation centrale.

L'auscultation a été appliquée à la connaissance des phénomènes de la circulation centrale par le célèbre auteur de l'auscultation médiate. A l'aide de ce mode d'exploration , il a analysé successivement, avec le plus grand soin , les phénomènes qui se rapportent à l'étendue des battements du cœur, au choc , à l'impulsion de cet organe , à la nature , à l'intensité du bruit qu'il fait entendre, enfin au rhythme suivant lequel ses diverses parties se contractent.

Les résultats que Laennec a obtenus étaient bien capables d'éveiller l'attention des observateurs. Beaucoup de jeunes médecins ont abordé ce sujet important et difficile ; les travaux se sont multipliés avec une remarquable rapidité , les théories ont été nombreuses , beaucoup d'hypothèses opposées ont été soutenues , on en a fait l'application à la connaissance des maladies du cœur, et nous sommes encore aujourd'hui à nous débattre au sein de cette confusion scientifique , qui conduira probablement à quelque solution satisfaisante, mais qui n'a peut-être point encore amené autant de résultats pratiques que l'on pourrait le supposer.

Avant d'analyser chacun des phénomènes qui caractérisent la circulation à la région précordiale, avant d'apprécier les données que peuvent fournir l'impulsion du cœur, le timbre de ses battements, leur étendue , les bruits pathologiques , il est indispensable de connaître quels sont les caractères delà circulation centrale dans l'état physiologique : or, c'est à l'analyse de ces caractères par l'auscultation qu'il faut d'abord s'attacher.

Si l'on ausculte attentivement , avec ou sans stéthoscope , la région du cœur chez une personne qui jouit d'un bon état de santé, on perçoit très-distinctement , à dater d'un temps assez marqué de silence , deux bruits successifs : l'un , sourd , profond et prolongé , peu éclatant ; l'autre, clair, sonore, semblable à un claquement membraneux. Ces deux battements se succèdent avec une telle rapidité , qu'on arrive plutôt à les distinguer par leur timbre différent , que par le silence qui les sépare. Néanmoins, un jeune observateur, M. Marc d'Espines, a établi que, entre les deux bruits que l'on perçoit à l'auscultation du cœur, il existe deux intervalles de silence (Acad. de méd. ; 19 juil. 1831), et M. Bouillaud (Tra/téc/m. desmal. du cœur, p. 104) ne rejette point cette assertion. L'ensemble des deux battements et des deux silences

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constitue un rhytnme du cœur, et chaque rhythme du cœur correspond à une expansion du puis, Laennec (toc. cit., t. h, p. 406) a déterminé de la manière suivante la durée de chaque phénomène qui fait partie du rhythme du cœur : « Sur la durée totale du temps dans lequel se font les contractions successives des diverses parties du cœur, un tiers au plus, ou même un quart, est rempli par la systole des oreillettes, un quart, ou un peu moins, par un repos absolu , et la moitié, ou à peu près, par la systole des ventricules.» M. Beau a combattu le dire de Laennec Voici comme il s'exprime à cet égard (Arc h. gén. de mèd., 2e série, t. u, p. 423) : «Si Ton ausculte, dit-il, les bruits normaux et réguliers d'un cœur qui présente le nombre de pulsations ordinaires, et qu'on cherche à savoir de combien de temps égaux se compose la durée totale des deux bruits et du silence, on reconnaît qu'il y en a trois qui reviennent d'une manière précise dans chaque battement : ainsi , en comptant un sur le premier bruit , deux sur le second , on comptera trois dans le silence , pour revenir compter un sur le premier bruit , etc. 11 suit de là que la durée d'un battement complet est une véritable mesure à trois temps, dans laquelle on peut figurer les deux bruits par deux notes noires, et le silence par un soupir.

«Quand les pulsations sont rares, à quarante, par exemple , il peut arriver que le silence continue plus que la valeur d'un bruit, et la mesure à trois temps n'existe plus. Lorsqu'elles sont très-précipitées , le silence contient, au contraire, moins que la valeur d'un bruit, et il est également impossible de compter trois temps. Mais, à part ces deux espèces de cas exceptionnels , les uns en plus , les autres en moins , les trois temps se succèdent exactement dans le rhythme des bruits et du silence dont la durée relative est presque toujours telle que je viens de le dire.»

Nous avons cherché à vérifier le fait avancé par M. Beau : il nous a paru, dans quelques cas, exactement déduit de l'observation de la nature; cependant, nous avouerons qu'il est difficile de se prononcer à cet égard d'une façon bien explicite, car ce n'est qu'avec une grande habitude que l'on peut arriver à une appréciation exacte de telles circonstances; peut-être même pencherions-nous à admettre, avec la plupart des auteurs, que le premier bruit, le bruit sourd, est plus prolongé que le bruit clair.

Le docteur Forbes(/'Ae cyclop. of prat. med., 1. 1, p. 234) établit que les deux bruits du cœur différent au moins autant par leur timbre que par le prolongement. Le premier se prolonge pendant un temps deux fois aussi long que le second; il est plus grave. et plus profond, plus intense au moment où il se manifeste, qu'à l'instant où il finit comme en mourant, lorsqu'il est Interrompu subitement par le se-

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cond. Le second est court, sec et clair; il ressemble assez au bruit que l'on produit en frappant légèrement du doigt sur une table en bois. Laennec le comparait au bruit produit par une soupape qui se relève , par un fouet , par un chien qui lape.

L'impulsion du cœur survient exactement au même instant que le premier bruit : elle semble évidemment produite par un corps qui se meut brusquement à l'intérieur de la poitrine.

Laennec (loc. cit.) a donné de ces bruits , que nous venons de décrire, l'explication suivante : le bruit clair, brusque , analogue au claquement de la soupape d'un soufflet, correspond à la systole des oreillettes; l'autre, plus sourd, plus prolongé, coïncide avec le battement du pouls; il indique la contraction des ventricules. Le bruit entendu à la partie inférieure du sternum appartient aux cavités droites; celui des cavités gauches se fait entendre entre les cartilages des côtes. Ce sont les contractions alternatives des diverses parties du cœur qui produisent les bruits précédemment étudiés.

Pendant longtemps l'opinion de Laennec fut admise sans contestation. Cependant le professeur Turner s'attacha à prouver que Laennec avait admis une erreur, en attribuant à la contraction des oreillettes le premier bruit perçu par l'auscultation des battements du cœur, et en plaçant le repos de cet organe immédiatement après la contraction des ventricules. Voici quelle fut, en résumé, l'argumentation de RI. Turner (Tràris. of med. and chir. Soc. of Edinb., t. ni). Les mouvements que l'on observe quelquefois dans les veines jugulaires , lorsqu'il y a maladie du cœur ou des poumons, précèdent immédiatement le bruit du cœur et le pouls artériel ; dans l'hypothèse de Laennec, ils devraient coïncider avec le second bruit. Dans un cas où ces mouvements étaient trèssensibles , le professeur écossais a pu facilement constater : 1° le mouvement veineux; 2° le pouls artériel et le premier bruit du cœur; 3° le second bruit du cœur; 4° un intervalle court, suivi par un nouveau mouvement veineux. M. Turner accorde bien que le premier bruit du cœur est dû à la contraction du venlricule, mais il nie que le second soit dû à la contraction des oreillettes. 11 ne sait pas, d'ailleurs, à quoi rapporter ce dernier, et se demande seulement s'il ne se pourrait pas que le cœur, dans sa systole, retombât sur le péricarde , après avoir été enlevé par la diastole, de manière à produire un bruit appréciable.

M. Vigeaux (Dissert, inaug. ; 1832, n° 24, p. 7) émet un nouveau système des mouvements et des bruits du cœur. 11 l'expose de la manière suivante : 1° Le sang aborde dans les oreillettes, et les dilate progressivement et sans bruit. 2° Chassé dans les ventricules par une contraction également aphone des oreillettes, le fluide va heurter ou froisser des

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parois épaisses qui entrent eu vibration, et produisent le premier des deux bruits du cœur, le bruit sourd, et, mieux dit, le bruit inférieur. 3° Ici se place le premier silence, le plus petit des intervalles qui séparent les deux bruits du cœur : il a pour valeur l'instant de la contraction des ventricules. 4° Le second bruit, le bruit clair, le bruit supérieur, vient immédiatement après : il résulte de la collision du sang contre les parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire. 5° Le second silence , le plus considérable , le seul connu et signalé par Laennec, doit se ranger ici : il est égal à la différence du temps qu'occupe le bruit clair d'une part, et de l'autre, la dilatation et la contraction des oreillettes , que plus haut on a déclarées aphones. Telle était la théorie de M. Pigeaux.

Elle fut bientôt attaquée par M. Marc d'Espines (loc. cit.; cl Arc.gén.dc méd., t. xxvi,p. 42/J. Cet observateur distingué signala d'abord l'existence de quatre phénomènes distincts, applicables par l'auscultation : 1° un premier bruit plus fort et plus sourd ; 2° un petit intervalle de silence; 3" un second bruit plus clair, plus faible, ne donnant pas, comme le premier, une sensation de choc; 4° enfin, un second intervalle de silence plus long que le premier. Recherchant ensuite comment le jeu du cœur, dans la circulation , s'accorde avec ces quatre phénomènes , M. d'Espines reconnut deux mouvements manifestes, l'un de contraction , pendant lequel les ventricules se contractent , et l'autre de dilatation, pendant lequel ils se distendent. Les deux oreillettes lui ont paru être toujours immobiles, si ce n'est à leurs appendices, et encore les contractions de celles-ci étaient bien moins intenses que celles des ventricules. 11 distingua aussi dans le jeu du cœur quatre phénomènes successifs : 1° la contraction des ventricules; 2° un petit repos; 3° une contraction des appendices auriculaires avec dilatation des ventricules; 4° et enfin un grand repos. M. d'Espines établit alors que le premier bruit entendu dans l'auscultation, coïncide avec la contraction des ventricules, le second avec la dilatation de ces mêmes ventricules, et les deux silences intermédiaires avec les temps de repos qui séparent la systole des ventricules de leur diastole, et leur diastole de leur systole. Le premier bruit dépend , dans cette théorie, non du passage du sang dans les artères aorte et pulmonaire, non du choc de la pointe du cœur contre les parois du thorax, mais de la contraction des ventricules. Le premier silence tient au repos qui suit la contraction veutriculaire : le second bruit est causé moins par la contraction des oreillettes que par la dilatation des ventricules. Enfin , le second silence tient au repos qui suit la dilatation veutriculaire.

M. Hope (Diseases of the heart and great vessels ; 1831 , p. 28 et suiv.) pose comme conclusions

des expériences qu'il tentait sur des mammifères, l'âne en particulier , que le premier bruit correspond à la systole du ventricule, et le second bruit à la diastole; que les oreillettes se contractent les premières, ensuite les ventricules; qu'enfin on observe un repos auquel succède encore la contraction des oreillettes... Celles-ci ne contribuent donc point à la production du second bruit, puisqu'il n'y a point coïncidence entre ces deux phénomènes. M. Hope affirme, enfin , avoir bien entendu les deux sons chez un animal qui était très-affaibli : l'oreillette avait cessé ses contractions , les ventricules exécutaient encore avec régularité les mouvements alternatifs de systole et de diastole. Le premier bruit est dû à la systole , et le second à la diastole veutriculaire. On n'invoque point, dans cette théorie , pour expliquer les bruits du cœur, avec Laennec et M. d'Espines, la contraction fibrillaire des muscles du cœur, ou, avec M. Pigeaux, le choc ou le frottement du sang contre les parois de l'organe. Le siège des vibrations sonores est dans le liquide en circulation : il produit ce phénomène par la collision qu'éprouvent ses molécules. Au moment de la systole, la couche de liquide en contact avec les ventricules reçoit une impulsion qui, venant à se propager, non sans collision de particule à particule , engendre le premier bruit ; celui-ci est renforcé par suite de l'entrechoquement de courants nombreux qui s'échappent de l'intervalle des colonnes charnues du cœur : au moment de la diastole, le sang venant de l'oreillette s'introduit avec violence dans les ventricules; mais la dilatation de ces derniers venant à s'arrêter brusquement, cela détermine une réaction contre le liquide admis dans la cavité ventriculaire : de là, production du second bruit.

M. Carswell , à l'occasion d'un fait pathologique qui a été rapporté dans la Dissertation de M. d'Espines (p. 24), avait déjà rattaché les bruits du cœur au jeu des valvules de cet organe , lorsque M. Rouanet , dans sa thèse (1832, n° 252) , fertilisa cette idée , et l'entoura de preuves nombreuses. Suivant ce jeune médecin , toute membrane qui passe de l'état de flaccidité à une distension subite, rend un son qui varie selon la force, la finesse , l'inextensibilité de la membrane , et selon les propriétés du corps auquel elle est attachée. Les valvules mitrale et tricuspide, les valvules sigmoïdes , possèdent des conditions physiques telles, que ces replis ne peuvent manquer d'entrer en vibration alors qu'ils sont tendus par le reflux du sang. Il y a coïncidence parfaite entre les bruits perçus à la région précordiale et le jeu des valvules. Le premier claquement est déterminé par la tension subite des valvules tricuspide et mitrale , lors de la systole du ventricule ; le second bruit a lieu au moment où la réaction élastique des artères aorte et pulmonaire redresse les valvules sigmoïdes de ces

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vaisseaux. Si le premier bruit est plus sourd, c'est que les valvules auriculo-ventriculaires sont insérées à des parties plus épaisses ; si le bruit des valvules sigmoïdes est plus clair, c'est qu'elles sont plus minces, et fixées à des parois plus capables d'éprouver des vibrations sonores. Le maximum d'intensité du deuxième son est en rapport avec la situation des valvules sigmoïdes. Cette théorie a été adoptée par M. Billing (The med. ch. Review ; 1833), M. Bouillaud (Traité clin, des mal. du cœur, p. 1 32 et suiv.) , M. Filhos (Diss. inaug.; 1833, n° 132, p. 9), M. Guyot (Diss. inaug.), M. Bérard (Dict. de méd., t. vin, p. 199), M. Mabit (Diss. inaug.; 1836, n° 240, p. 8), etc., etc.

Cependant M. Magendie crut devoir en présenter la critique (Acad. des sciences , séances du 3 février 1834, et du 1 1 août même année). Il avança que les bruits du cœur sont le résultat , non de l'action du sang sur le cœur et les grosses artères , non du déplacement des valvules cardiaques ou artérielles , mais d'un double choc qu'exerce le cœur sur les parois du thorax, l'un de ces chocs ayant lieu par la pointe de l'organe à l'instant de la contraction des ventricules, l'autre par la face antérieure, au moment de leur dilatation. 11 est d'autant plus facile , dit M. Magendie, de comprendre la production de ce son et ses caractères particuliers , que le sternum, et , en général, les parois antérieures de îa poitrine , constituent la partie la plus sonore de cette cavité. II est d'ailleurs facile d'en acquérir la preuve expérimentale, en plaçant un obstacle mécanique entre le sternum et le cœur : dans ce cas , le second bruit est complètement anéanti.

M. Piorry (Arch. gên. de méd. , t. v , 2e série , p. 253) crut devoir recourir à de nouvelles expériences pour dissiper les doutes que tant d'autorités et tant d'opinions contradictoires faisaient naître. Ces expériences le conduisirent à des déductions entièrement opposées à celles que l'on avait jusqu'alors obtenues. Il reconnut que le passage du sang dans le cœur peut produire , et produit en effet un bruit spécial ; que la cause principale des bruits du cœur sous le sternum, est le passage du sang à travers cet organe ; que le jeu des valvules ne produit pas le bruit du cœur; que l'intensité, et peut-être la nature des bruits produits dans le cœur, proviennent de beaucoup d'éléments : 1° de la force et de la rapidité avec laquelle le sang est poussé ; 2° de l'épaisseur du cœur ; 3° de la dimension des orifices; 4° de la diminution de la cavité où passe le sang; 5° de la dureté du cœur qui se contracte; 6° des rétrécissements que la contraction des fibres charnues peut déterminer dans l'espèce de tuyau que forme le cœur ; que les bruits du cœur droit doivent être plus forts que ceux du cœur gauche; que s'il ne fallait pas renverser toute la théorie de l'isoehronisme des contractions à droite et à gauche, pour

admettre cette nouvelle explication , on serait tenté d'attribuer le bruit sourd aux contractions du cœur gauche, et le bruit clair à celles du cœur droit; ce qui expliquerait pourquoi on entend le bruit clair à droite , et le bruit sourd à gauche. M. Piorry ajoute , en terminant, que, dans l'état actuel de la science, on ne peut admettre cette nouvelle explication , parce qu'elle serait opposée à tout ce qu'on croit et à tout ce qu'on sai t sur la succession des battemen ts du cœur . Cet te précaution étant prise par M. Piorry, fait qu'en dernier résultat on reconnaît qu'il n'admet point les théories émises avant son travail, mais qu'il n'ose f jrmuler positivement la sienne.

M. Beau (Arch. gèn. de méd., 2e série, t. ix, p. 389-428), ayant entrepris quelques recherches sur les mouvements du cœur , observa , dans des expériences faites sur des animaux , que la pointe du cœur ne heurte la paroi thoracique qu'au moment de la diastole ventriculaire , et sous l'influence de la systole auriculaire. Il dut , ayant renversé ainsi complètement les explications jusqu'alors admises des mouvements du cœur, s'attacher à établir leur coïncidence avec les bruits que perçoit l'auscultation. 11 a obtenu les résultats suivants. Le premier bruit dépend du choc de la poiute du cœur dans le cinquième espace intercostal; il correspond à la systole auriculaire et à la diastole ventriculaire. Le second bruit correspond à un soulèvement musculaire qui s'accomplit dans le deuxième ou le troisième espace intercostal; il résulte de la dilatation brusque de l'oreillette : alors le silence a lieu , pendant lequel le sang veineux coule dans la cavité auriculaire jusqu'à sa réplélion complète. La théorie de M. Beau, comme celles de MM. Magendie , Hope , et d'Espines , reconnaît que le premier bruit répond au mouvement antérieur de la pointe, et le deuxième au mouvement antérieur de la base du cœur. En cela M. Beau est d'accord avec les observateurs que nous venons de citer; mais il s'éloigne singulièrement de leur manière de voir, quand il rattache le premier bruit à la diastole ventriculaire, et le second à la diastole auriculaire.

Dans cette courte revue des diverses théories émises sur la cause des bruits du cœur , nous avons signalé neuf opinions différentes , neuf manières contradictoires d'envisager ce sujet. Comment prendre parti dans cette question difficile ? M. Bouillaud fait remarquer que , pour l'immense majorité des médecins et des physiologistes, le problème des bruits du cœur n'est point encore résolu : adhuc suhjudice lis est. 31. Bouillaud a fait une longue étude de cette question, et par le récit que nous venons de tracer, il est évident que trois théories ont succédé à la sienne. Nous avouerons franchement qu'il nous paraît difficile déjuger une question si épineuse.

Le raisonnement a été invoqué par chacun des au-