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leurs que nous avons cités, et l'on ne peut nier que si jusqu'à ce jour la bonne explication a été donnée, le raisonnement a porté à faux en huit circonstances.

L'observation de l'homme sain et malade a corroboré toutes les théories.

Les vivisections ont servi de base à presque toutes les hypothèses. Faut -il donc, avec de plus faibles moyens que ceux qui ont déjà servi , tenter la solution de ce point obscur? Notre penchant naturel nous porte a plus de réserve; et nous nous bornerons, en rapprochant les résultats connus, en faisant, en quelque sorte, de la statistique, à signaler quelles opinions semblent surtout se rapprocher de la vérité.

M. Liltré (Dict. dcméd., t. vin, p. 332), avant de se prononcer, a dit : «Rappelons un point fixe de départ qu'il faut toujours avoir présent ; car celui-là est constant, et ne dépend d'aucune théorie: c est que le premier bruit se produit dans la systole des ventricules, et le deuxième dans leur diastole; toute explication qui sortirait de celte ligne serait fausse par cela seul. » M. Littré , en portant ce jugement, a rejeté, comme erronées, les théories de Laennec, qui rattachait le premier bruit à la systole auriculaire, tout en lui conservant son timbre éclatant, de M. Pjgeaux , qui faisait dépendre son premier bruit sourd, inférieur, du choc du sang lancé par l'oreillette contre les parois du ventricule, et, par anticipation, l'hypothèse de M. Beau, qui établit sans hésitation que le premier bruit répond à la diastole ventriculaire. Il est probable que M. Littré ne jugerait pas moins sévèrement la supposition de M. Piorry, qui tendrait à faire croire qu'il n'y a point isochronisme entre la contraction du ventricule droit et celle du ventricule gauche. Restent donc en discussion, comme explications admissibles, les idées émises par MM. Turner, d'Espines , Hope, Carswcll et Magendie. Elles tendent à faire croire que le premier bruit, le bruit sourd et inférieur, date du grand silence, et coïncide avec le passage du sang de la cavité ventriculaire dans la cavité artérielle ; que le second bruit, le bruit clair et supérieur, succède à la vibration que nous venons de caractériser, et coïncide avec le passage du sang de la cavité auriculaire dans la cavité du ventricule. Ces seuls rapprochements, établis d'une manière certaine, suffiraient, ce nous semble, à faciliter le diagnostic des maladies du cœur par l'auscultation de cet organe. Or, c'est vers ce but que nous tendons, sans prétention plus ambitieuse. Si notre lecteur veut aborder la discussion des diverses théories qui ont été émises, il peut consulter avec grand avantage les considérations que M. Bérard (Dict. de méd.j t. vin, p. 193) a présentées à ce sujet, et la discussion qui en a été faite par M. Bouillaud (Traite clin, des mal. du cœur, t. i, p. 121). Nous croirions dépasser les bornes de cet article , et

sortir un peu de notre sujet, en accordant à cette question de plus amples développements.

L'auscultation du cœur peut être pratiquée, soit par l'application immédiate de l'oreille sur la paroi thoracique à la région précordiale, soit par l'intermédiaire du stélhoscope. Si l'on fait usage de cet instrument , il est bon de lui laisser l'embout quand on veut apprécier les mouvements qui s'effectuent au-devant du cœur, comme lorsqu'on fait l'analyse des bruits qui résultent du son de ses diverses parties.

1° Impulsion. — Bien que, à proprement parler, les bruits du cœur rentrent seuls dans les faits qui appartiennent à l'auscultation, nous avons cru devoir analyser ici les circonstances qui se rattachent au phénomène de l'impulsion.

Dans l'état naturel , le cœur est le siège d'un mouvement assez prononcé, qu'il est facile de reconnaître, en explorant par l'inspection , l'application de la main , et surtout par l'usage du stéthoscope (Laennec loc. cit., p. 394), le cinquième espace intercostal du côté gauche. Ce mouvement se transmet à l'observateur sous forme de choc ou d'impulsion. Son intensité est communément en raison inverse du bruit que l'organe en mouvement peut occasionner. 11 est difficile de la déterminer d'une manière fixe , car la conformation du thorax , l'état de la paroi , les modifications survenues dans l'enveloppe séreuse du cœur , les augmentations de volume du poumon , et plusieurs autres circonstances, sont propres à en altérer le développement.

Il est des cas, dit M. Bouillaud (Traité clin, des mal. du cœur, t. i, p. 147), où, ni l'inspection la plus attentive , ni le toucher le plus exercé , ne peuvent nous faire distinguer les battements du cœur. 11 en est d'autres , au contraire , où ces battements sont tellement violents , qu'ils imitent en quelque sorte des coups de marteau ou des coups de poing , et qu'ils ébranlent à la fois , non -seulement la région précordiale, mais toute la région du thorax, et le tronc tout entier, et la tête, et les vêtements des malades, et même, jusqu'à un certain point , diverses parties du lit dans lequel ces malades reposent. Chaque impulsion est quelquefois parfaitement distincte , brusque , instantanée ; en d'autres cas , les mouvements se confondent en un tumulte fort irrégulier. Bien que le choc précordial coïncide presque toujours avec le premier bruit et la diastole artérielle, il peut arriver cependant qu'il se manifeste encore au second temps; le plus souvent, alors , la région moyenne et antérieure de la poitrine paraît agitée comme d'une sorte de tremblement , de frémissement tout particulier. Le docteur Hope pense que ce phénomène survient principalement dans les hypertrophies avec dilatation.

Chez les sujets maigres et nerveux, qui ont la poi-

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trine étroite, resserrée, surtout vers sa base, chez les enfants, les jeunes gens et les femmes, qui présentent d'ordinaire cette conformation , l'impulsion précordiale offre une grande intensité , sans qu'il soit permis d'en rien inférer de pathologique. L'inverse a lieu chez les hommes qui ont la poilrine large , les saillies musculaires prononcées , le tissu cellulaire sous-cutané pourvu d'une grande quantité de graisse.

Lorsque les parties molles qui enveloppent la cage osseuse thoracique sont infiltrées de gaz ou de sérosité , il en résulte encore la diminution du choc à la paroi thoracique.

Si le péricarde est distendu par un épanchement de liquide, le cœur s'isole de la paroi, et ne lui transmet plus ses batlements. Si la plèvre du côté gauche subit une altération analogue, et que l'épanchement soit considérable, l'impulsion disparaît encore.

Quand le poumon est fortement engorgé, surtout quand il est infiltré d'une grande quantité d'air, s'interposant par son bord antérieur entre la paroi thoracique et le cœur, il en éloigne les battements, et ne permet plus à l'impulsion de se faire sentir dans le cinquième espace intercostal.

On a reconnu que les modifications survenues dans la contexture même du cœur sont susceptibles d'agir sur la transmission de ses mouvements. Laennec {[oc. cit., p. 395) avait depuis longtemps établi que dans l'hypertrophie des parois l'impulsion est assez forte pour soulever la tête de l'observateur d'une manière très-sensible. Cette assertion fut confirmée par les observations que l'on recueillit à ce sujet; et M. Bouillaud (lot: cit., p. 149) a remarqué qu'alors les battements du cœur, par leur force et leur violence, déterminent à la longue une voussure très-évidente de la région précordiale.

Ici nous devons rappeler à quelle cause on rattache ce mouvement du cœur que nous décrivons sous le nom d'impulsion. Vésale, Winslow, et d'autres, se fondant uniquement sur l'inspection des battements du cœur , soutinrent qu'il s'allongeait dans la systole. Stenon, Vieussens, Senac, et d'autres, reconnurent, surtout , d'après la disposition anatomique des fibres ventriculaires , que le raccourcissement était la conséquence obligée de leurs contractions. On prétendit ensuite que si le cœur s'allongeait dans la systole , les colonnes charnues des valvules auriculo-ventriculaires, fortement tendues par le fait de cet allongement, devaient maintenir les valvules dans un état d'abaissement qui permettait au sang foulé par la contraction des ventricules de rentrer en grande partie dans les oreillettes.

Senac voulait néanmoins rendre compte de la propulsion de la pointe du cœur en avant; il proposait l'explication, suivante. L'impulsion, à son dire, dépend de trois causes ; 1° la, dilatation des oreillettes, qui se

fait pendant la contraction des ventricules ; 2° la dilatation de l'aorte et de l'artère pulmonaire par suite de l'introduction du sang que les ventricules y ont poussé; 3° le redressement de la crosse de l'aorte par l'effet de la contraction du ventricule gauche.

M. Hope a formulé une autre explication du phénomène : il admet que les valvules auriculo-ventriculaires, repoussées en arrière pendant la systole, agissent sur une colonne liquide qui a plus de résistance que le poids du cœur, en sorte qu'il y a une action réfléchie qui pousse le cœur en avant.

M. Filhos (Diss. inaug.; 1833, n° 132, p. 8), qui a constamment vu .'ans ses dissections les fibres externes du venlri, ule gauche se contourner de droite à gauche et de haut en bas , à la pointe de l'organe , de manière à former une spirale en cette région , établit que l'impulsion du cœur sur les parois thoraciques est due seulement à la contraction instantanée des fibres musculaires du ventricule gauche, qui, tendant nécessairement à se redresser vers la pointe de cet organe, où elles sont contournées en spirale , la relèvent subitement , 1 1 la lancent en avant. Les fibres du ventricule droit, en se contractant, ne peuvent nullement produire le mouvement en question ; car elles ne sont point contournées à son extrémité , et doivent se borner à produire un simple mouvement de contraction et de dilatation.

En présence de ces différents faits, qu'il indique en partie dans son Mémoire, M. Beau admet que , de toutes ces opinions, aucune ne peut soutenir un examen sérieux, et que la véritable a échappé jusqu'à présent. C'est dans le but de la trouver, que M. Beau s'est livré à des recherches expérimentales. Voici, d'après ces expériences , le résumé qu'il donne (loc. cit., p. 417) de l'histoire générale de la circulation du sang dans les cavités du cœur : « Supposons l'oreillette contractée, la tète de la colonne veineuse, soumise à une impulsion continue, se trouve arrêtée aux embouchures des veines, qui sont resserrées par la contraction de l'oreillette; elle fait effort de toutes parts, et se précipité dans la cavité aussitôt que le resserrement contractile en est terminé ; le sang va choquer violemment la paroi antérieure de l'oreillette, et lui fait exécuter un mouvement antérieur énergique ; il continue ensuite de couler dans sa cavité, jusqu'à ce que la réplétion soit complète ; alors l'oreillette opère sa contraction qui commence par le resserrement des embouchures veineuses. Celte contraction des embouchures fait cesser à l'instant la communication qui existait entre le sang arrivé dans l'oreillette et le reste de la colonne , et forme de cette manière l'ondée sanguine; celle-ci, chassée avec force de haut en bas, et d'arrière en avant, soulève les valvules auriculo-ventriculaires , débouche en masse par l'ouverture ventriculaire dans le ventricule qu'elle distend , et dont le

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sommet éprouve alors un mouvement en bas et en avant. Elle n'est pas plutôt dans le ventricule, que celui-ci se contracte ; sa pointe, qui était portée en avant, revient à son état naturel; il se rétrécit dans tous les sens; les valvules auriculo-ventriculaires s'appliquent contre leur orifice, et l'ondée sanguine , violemment refoulée, relève les trois valvules semi-lunaires, et pénètre dans l'artère, qui subit alors ce mouvement bref de dilatation et de resserrement qu'on nomme pouls. Ces différents mouvements par lesquels l'ondée sanguine passe de l'oreillette dans l'artère se succèdent fort rapidement, comme convulsivement, de telle sorte que leur ensemble paraît former un mouvement unique, et que la contraction de l'oreillette, qui est le premier de tous, est presque isochrone avec le pouls artériel, qui en est le dernier. Gela fait que le ventricule est déjà vide avant que l'oreillette soit dilatée de nouveau; et, pendant que, d'un côté, les valvules semi-lunaires s'abaissent pour retenir le sang dans l'artère, de l'autre, une nouvelle ondée se forme dans l'oreillette, par suite de l'inlroduction dans sa cavité du sang veineux qui s'y est précipité du moment que sa contraction a eu cessé.

«Telle est la série des mouvements qui constituent un battement complet ou une révolution du cœur, et âl aide desquels le sang passe de la veine dans l'artère. On doit, pour en avoir une juste idée, ne considérer que la contraction et la dilatation de l'oreillette: après la première, et presque en même temps, ont lieu les mouvements du ventricule et de l'artère; pendant la seconde, le ventricule est vide et l'artère immobile.»

Telle est la nouvelle théorie émise par M. Beau : elle rattache l'impulsion dans le cinquième espace intercostal à la contraction de l'oreillette, et intervertit l'ordre admis par tous les physiologistes. Cette circonstance fait qu'elle ne saurait être adoptée sans un examen bien approfondi. Elle conduit à cette conséquence toute nouvelle, savoir, que le choc de la pointe ventriculaire contre la paroi thoracique est l'effet purement passif de la contraction des oreillettes ; que l'intensité du choc doit toujours prouver l'intensité de la contraction auriculaire; enfin, que toutes les fois que, dans une affection organique du cœur, on voit la cage thoracique violemment ébranlée par les battements de la pointe, on doit conclure qu'il y a contraction violente des oreillettes, dépendant d'une hypertrophie de leurs parois : l'absence de battements sensibles marque, au contraire, que l'hypertrophie des oreillettes n'existe pas , ou bien que si elle existe , elle est légère et hors de proportion avec celle des ventricules, qui est alors cousidérable.

Dans l'état actuel de la science , une impulsion forte, énergique , qui détermine un mouvement marqué dans une grande étendue du côté gauche de la poitrine et vers îe creux de l'estomac , qui occasionne

une secousse , un ébranlement, qu'on peut distinguer quelquefois à travers les vêtements et les couvertures des malades , ce choc énergique vers la paroi est considéré comme le symptôme de l'hypertrophie ventriculaire : la pointe du cœur, d'ordinaire plus déviée à gauche qu'à l'état normal, sou.ève le sixième, le septième, et quelquefois même le huitième espace intercostal, tandis que les mouvements de la base du cœur répondent au troisième, ou même au deuxième espace intercostal.

11 est d'autres circonstances qui occasionnent cette sur-activité dans les mouvements du cœur et l'impulsion qui en est la conséquence : parmi celles-ci , on a particulièrement cité une fièvre violente, une inflammation de la membrane interne ou de la membrane externe du cœur, une affection purement nerveuse , certaines émotions de l'âme , une course

précipitée, etc Nous ne pouvons accorder de grands

développements à l'analyse de ces diverses influences qui donnent lieu à l'augmentation dans l'action du cœur : il suffit, ce sembie, que le médecin praticien les connaisse, pour qu'il évite toute erreur à ce sujet.

Des causes de diverse nature peuvent diminuer et abolir entièrement toute impulsion à la région précordiale: généralement, elles agissent en affaiblissant l'action de l'organe central de la circulation. Les émissions sanguines, les flux abondants, soit naturels, soit artificiels , une abstinence prolongée, etc., entraînent une diminution notable dans l'énergie des mouvements du cœur. Parfois encore, lorsqu'un obstacle plus ou moins prononcé s'oppose à la libie circulation du sang, les cavités ventriculaires s'engouent de ce fluide, et leurs mouvements sont par là fort gênés. On a remarqué , enfin , que l'amincissement des parois du cœur diminue notablement le choc que cet organe imprime à la paroi thoracique.

2° Timbre. — Nous avons , plus haut , fait connaître quel timbre particulier caractérise les bruits du cœur ; nous avons décrit le bruit sourd qui accompagne la systole ventriculaire , le bruit clair qui précède immédiatement le grand silence ; il ne nous convient pas de revenir encore sur des détails qui appartiennent plus à la physiologie qu'à la médecine. Ce que nous devons établir ici , c'est que , par certaines altérations du cœur, par quelques modifications de ses parois, le timbre des bruits est susceptible de changer.

Les bruits du cœur présentent des qualités fort diverses, suivant les sujets que l'on examine : chez quelques-uns, ils sont clairs et distincts; chez d'autres, ils sont sourds et comme confondus ; dans certains cas, ils paraissent superficiels; d'autres fois ils semblent émaner des parties profondes de la poitrine. Généralement , si on applique l'oreille à la région précordiale, on entend les bruits fort distinctement.

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Laennec prétend qu'en faisant usage du stéthoscope, on obtient une intensité de bruit bien plus prononcée. Ce fait ne nous est point démontré. Les bruits du cœur gauche , suivant l'auteur que nous venons de citer, sont surtout manifestes entre les cartilages des quatrième, cinquième et sixième côtes à gauche; les bruits du cœur droit sont principalement transmis à la partie inférieure du sternum. M. Bouillaud ne paraît pas disposé à soutenir cette assertion.

Suivant cet observateur (loc. cit., p. 106), les bruits du cœur gauche et du cœur droit s'opèrent simultanément dans des régions très-voisines , et presque dans le même lieu : ils se confondent en grande partie en un seul et même bruit. Il n'est qu'une distinction que l'on puisse établir quant au siège des différents bruits; c'est celle-ci : en général, les deux bruits qu'on entend à l'extrémité inférieure du sternum sont un peu plus clairs que ceux qu'on entend dans la région des cartilages des cinquième et sixième côtes : mais cette différence tient-elle uniquement à ce que , dans le premier point, les bruits entendus sont ceux des cavités droites , et dans le second point, les bruits des cavités gauches? M. Bouillaud n'oserait l'assurer.

En général , le premier bruit a son maximum d'intensité au-dessous et un peu en dehors du sein , dans la région qui correspond à ia valvule mi traie ou à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; et le maximum d'intensité du second bruit existe immédiatement au-dessus et en dedans du sein , dans la région qui correspond aux valvules sigmoïdes.

Les battements du cœur deviennent communément plus éclatants, lorsqu'une circonstance particulière vient momentanément en augmenter la fréquence et l'intensité. C'est un fait généralement admis , que si les battements du cœur prennent tout à coup plus de rapidité et de force, ils deviennent aussi plus bruyants. 11 est inutile d'insister sur la démonstration de cette circonstance, qui n'est contestée par personne.

Lorsque l'on suppute un grand nombre d'observations, on arrive communément à cette conclusion, que les bruits du cœur sont d'autant plus faibles et plus obscurs , que les parois de cet organe sont plus épaisses et ses cavités plus étroites , qu'il est plus éloigné de la cage thoracique , et vice versa. Laennec pensait que le ramollissement de la substance musculaire du cœur rend le bruit des oreillettes , et même des ventricules , beaucoup plus sourd. Dance(/oc. cit., p. 421) a admis que l'afflux considérable du sang dans les cavités de cet organe diminue ou modifie encore ce bruit.

M. Bouillaud (loc. cit., p. 162) ayant remarqué que généralement les modifications du timbre ou de la nature des bruits du cœur ont été peu étudiées , a cherché à jeter sur ce sujet quelques lumières nou-

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velles. Souvent il a rencontré des cas où les bruits valvulaires avaient un timbre si sec et si dur , qu'on croyait entendre le bruit que produiraient deux lames de parchemin en se choquant brusquement et fortement l'une contre l'autre : il désigne habituellement cette modification des bruits valvulaires sous le nom de claquement ou de bruit de parchemin. Au lieu du bruit sec, dur et clair, qui vient d'être signalé, M. Bouillaud a entendu d'autres fois un bruit âpre, étouffé, légèrement enroué, ou tout à fait rauque. Il pense que , très-probablement , il doit survenir dans le timbre ou la nature des bruits valvulaires des modifications autres que les précédentes, et il se borne à tracer un cadre que l'expérience ultérieure se chargera sans doute de remplir. Il est fort difficile d'établir un rapprochement exact entre ces modifications survenues dans le timbre des bruits du cœur et les altérations de texture que subit cet organe. Les considérations qui se rattachent à la connaissance des bruits de soufflet s'adaptent parfaitement aux faits qui nous occupent; nous en traiterons plus bas en abordant ce nouveau sujet.

Lorsque l'on tente l'appréciation comme signe des modifications survenues dans le timbre des bruits du cœur, on reconnaît qu'elles peuvent être de quelque secours dans le diagnostic des maladies de cet organe, mais que rarement elles entraînent avec elles le degré de certitude qui est nécessaire en médecine pratique : aussi , presque toujours , faut-il recourir à plusieurs données semblables pour se prononcer sur la nature des accidents pathologiques que subit l'organe central de la circulation.

3° Étendue. — Dans l'état normal, les bruits du cœur ne retentissent point au delà d'un espace qui est toujours assez limité. Les auteurs ont voulu fixer jusqu'à quelle distance ils peuvent se propager, et à cet égard ils ont obtenu des résultats un peu différents. C'est ainsi que Laennec (Joe. cit., p. 385) a émis que, dans l'état naturel , les battements du cœur correspondent à une petite étendue des parois de la poitrine , et ne dépassent guère le point où est placé le stéthoscope; quelquefois même, ajoute-t-il, le cœur semble couvert en entier par le cylindre, et situé profondément dans la moitié du médiastin. Cette assertion est critiquée par M. Bouillaud [loc. cit., p. 107), qui reconnaît que dans l'état normal le maximum d'intensité des bruits du cœur se trouve à la région précordiale. M. Bouillaud définit sans doute , comme Laennec , la région précordiale , l'espace couvert par le tiers inférieur du sternum et par les cartilages de prolongement des quatrième, cinquième et sixième côtes sternales à gauche. Mais il est quelques circonstances , ajoute l'observateur que nous venons de citer, qui , en faisant varier la faculté conductrice du son dans les divers points du thorax , déplacent en

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quelque sorte le point qu'occupe ce maximum d'intensité. Le bruit des battements du cœur se fait entendre, en s' affaiblissant graduellement à mesure que l'on s'éloigne de la région précordiale , dans la totalité, ou du moins dans une grande étendue des parois pectorales. Par le passage qui suit , on verra que le dire de M. Bouillaud est , en général, assez conforme aux assertions de Laennec.

Ce savant observateur entre dans les développements qui suivent, lorsqu'il fait la description du phénomène qui nous occupe. Chez un homme sain , d'un embonpoint médiocre , et dont le cœur est dans les meilleures proportions, les battements de cet organe ne se font entendre que dans la région précordiale, c'est-à-dire, dans l'espace compris entre les cartilages des quatrième et septième côtes gauches , et sous la partie inférieure du sternum. Les mouvements des cavités gauches se font principalement sentir dans le premier point , et ceux des droites , dans le second; de sorte que dans les cas de maladie d'un seul côté du cœur, l'analyse des battements de ce viscère donne des résultats tout à fait différents dans les deux points.

Lorsque le sternum est court, les battements du cœur se font en outre entendre dans l'épigastre.

Chez les sujets très-gras , et chez lesquels on ne peut nullement sentir les battements du cœur à la main, l'espace dans lequel on peut les entendre à l'aide du cylindre, est quelquefois restreint à une surface d'environ un pouce carré.

Chez les sujets maigres , chez ceux dont la poitrine est étroite, et même chez les enfants, les battements du cœur ont toujours plus d'étendue ; on les entend dans le tiers ou même les trois quarts inférieurs du sternum , quelquefois même sous la totalité de cet os, à la partie antérieure supérieure gauche de la poitrine jusqu'à la clavicule, et souvent sous la clavicule droite. M. Bouillaud a entendu plusieurs fois les bruits du cœur non-seulement dans les régions indiquées par Laennec, mais encore dans toutes les autres régions de la poitrine , sans en excepter la région postérieure droite , ainsi que sur les parties latérales du cou , endroit où bien souvent leur intensité est presque égale à celle qu'ils offrent à la région précordiale elle-même. La transmission des bruits du cœur se fait alors à travers les parois pectorales , ainsi qu'à travers la colonne vertébrale, qui s'articule avec les côtes.

Lorsque l'étendue des battements du cœur devient plus considérable, on les entend successivement dans les régions suivantes : 1° le côté gauche de la poitrine , depuis l'aisselle jusqu'à la région correspondant à l'estomac; 2° le côté droit, dans la même étendue; 3° la partie postérieure gauche de la poitrine ; 4° enfin,la partie postérieure droite. L'intensité du son

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est progressivement moindre dans la succession in« diquée.

Laennec (loc. cit., p. 390) regarde comme constant que rétendue des battements du cœur est en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur de ses parois, et, par conséquent, en raison inverse de leur force et de leur épaisseur. Il ajoute que le volume de l'organe est encore une condition favorable à l'étendue de ses battements, mais seulement quand celte augmentation de volume ne dépend pas uniquement de l'épaississement des parois des ventricules.

Plusieurs circonstances étrangères à l'état du cœur augmentent l'étendue des battements du cœur : un poumon hépatisé , ou fortement comprimé par un épanchement séreux ou séro-purulent, transmet les battements du cœur avec plus de force que celui qui est sain et perméable à l'air. Les cavités anfractueuses dues au ramollissement des tubercules ont paru, à l'auteur de l'auscultation médiate, capables de produire le même effet. Ces divers accidents rendent quelquefois irrégulière la propagation du son produit par les battements du cœur : ainsi, s'il y a des excavations tuberculeuses dans le sommet du poumon droit , les battements du cœur s'entendront mieux sous la clavicule et l'aisselle droites, que du côté gauche, et quelquefois même qu'à la région du cœur.

La conformation vicieuse de la poitrine , une suffusion séreuse dans l'une ou l'autre cavité plévrale, surtout à gauche , peuvent tantôt rapprocher, tantôt éloigner les battements du cœur , et par conséquent augmenter ou diminuer leur étendue. Un râle bruyant dans les bronches empêche de distinguer les battements du cœur , et fait paraître cette étendue moins considérable que dans l'état naturel. L'étendue des battements du cœur peut être fort restreinte , l'impulsion étant fort grande, comme dans certaines hypertrophies concentriques du ventricule gauche (Bouillaud , loc. cit., p. 151).

Les considérations qui précèdent tendent à démontrer que , par des causes fort diverses , les battements du cœur peuvent retentir dans une étendue fort variable. Lorsque l'on veut s'appuyer sur ce caractère pour porter son diagnostic , il est important de réunir à ce sujet les différents signes qui peuvent le corroborer, ou diminuer sa valeur.

4° Rhflhme. — «J'entends par rhythme l'ordre des contractions des diverses parties du cœur, telles qu'elles se font entendre et sentir par le stéthoscope, leur durée respective, leur succession, et, en général, leur rapport entre elles.» Nous voulons , en cet article, étudier les modifications que l'état de maladie apporte daus le rhythme des battements du cœur, tel qu'il a été défiai par Laennec (loc. cit., p. 403). Nous ne reviendrons pas sur les appréciations diverses qui ont

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été faites de ce phénomène parLaennec, par M. d'Espines, par M. Beau : ces travaux, comme on a pu le voir, n'ont point conduit à une solution satisfaisante, et il reste encore beaucoup à faire sur ce sujet difficile.

Laennec a étudié l'influence de la lenteur, de la vitesse et de la fréquence de la systole ventriculaire sur le rhythme des battements du cœur. Nous résumons ici les résultats qu'il a obtenus. Lorsque la contraction des ventricules est lente , que le pouls est lent et rare, le premier bruit est plus long que dans l'état naturel; le second bruit conserve sa brièveté ordinaire, le temps de repos n'est pas sensiblement plus court : le premier bruit se prolongeant, l'excédant de la durée n'est pas pris sur le temps du second bruit, ni sur celui du repos , mais il allonge la somme du temps rempli par le rhythme; aussi le pouls est-il alors rare.

Lorsque la systole ventriculaire est rare et rapide , le repos est plus long que dans l'état ordinaire, et par conséquent plus sensible.

Lorsque les mouvements du cœur sont fréquents , qu'ils se répètent plus de soixante-douze fois par minute, le repos, après le bruit clair, n'est plus manifeste, la durée du premier bruit est moindre, celle du second reste la même, ou est à peine sensible. On rencontre ordinairement dans ces cas une diminution de l'impulsion et une diminution du bruit produit par la contraction des ventricules.

Dans l'état de maladie , Laennec a remarqué que le rhythme subit les modifications suivantes :

Si l'hypertrophie des parois ventriculaires est portée à un haut degré , le rhythme des battements du cœur est altéré, le premier bruit devient extrêmement long, le second très-court, l'intervalle de repos n'existe plus. Dans les cas extrêmes , on ne distingue plus le bruit clair et le repos. La brièveté de ce second bruit paraît tenir à ce qu'il se manifeste en quelque sorte avant que le bruit sourd ail tout à fait cessé.

Dans l'amincissement, l'intervalle de repos après le bruit clair n'est plus sensible , le premier bruit est peu sonore; il surpasse moins sensiblement en durée le deuxième bruit : de là résulte que, dans ce cas, le pouls est habituellement fréquent.

M. Bouillaud (loc. cit., p. 188) a mentionné un triple ou quadruple bruit qui , dans des cas que personne n'avait jusqu'à présent fait connaître , remplace le double bruit du cœur. 11 n'a jamais rencontré le rhythme à trois ou quatre bruits que chez des individus atteints de rétrécissement de quelqu'un des orifices du cœur, avec induration des valvules accompagnée ordinairement des suites d'une péricardile. Quelquefois il a observé que le double bruit du cœur est comme absorbé par un seul bruit de soufflet très-

fort. Dans les cas de ce genre , il semble que le second bruit du cœur n'existe plus; les battements sont plus fréquents qu'à l'état normal. M. Bouillaud a toujours été assez disposé à croire que l'unité apparente des bruits du cœur tient à ce que les deux bruits sont transformés en bruit de souffle, et à ce que l'intervalle de silence qui les sépare est infiniment court et comme inappréciable. Si , au moment de l'auscultation , on s'éloigne un peu du point où le bruit de souffle continu est à son maximum , on distingue très-bien les deux bruits du cœur.

Le second bruit du cœur manque, ou cesse d'être distinct dans quelques cas, lorsque les mouvements du cœur sont d'une extrême faiblesse. L'absence du second bruit ne suppose pas celle du mouvement correspondant du cœur , mouvement sans lequel on ne saurait concevoir la circulation.

Le rhythme peut être encore perverti par des irrégularités, des intermittences dans les mouvements de cet organe. Les irrégularités des battements du cœur peuvent exister sans palpitations. Chez les vieillards, on les rencontre assez souvent sans que la santé ait subi une altération notable.

Les irrégularités qui surviennent pendant les palpitations consistent le plus souvent uniquement dans des variations de la fréquence des battements du cœur. Tantôt cette fréquence change à chaque instant, tantôt on observe seulement de temps à autre quelques contractions plus lentes ou plus courtes que les autres. Parfois, au milieu d'une série de pulsations trèségales entre elles, il en survient une seule, plus courte de moitié que les autres dans ses deux temps. Ce phénomène produit sur le pouls quelque chose d'analogue à l'intermittence. Les variations de fréquence portent le plus souvent sur des pulsations complètes du cœur. Cependant, il arrive quelquefois qu'elles dépendent seulement de l'augmentation ou de la diminution de durée de la contraction des ventricules. Ces irrégularités de fréquence ont Leu le plus souvent chez les sujets attaqués de dilatation du cœur.

Il arrive assez souvent, chez les malades qui sont affectés d'hypertrophie ventriculaire, que le second bruit du cœur est masqué par le prolongement du premier bruit.

Aux altérations que subit le rhythme des mouvements du cœur par suite de maladies de cet organe , il convient de rattacher l'histoire des phénomènes d'intermittence. Nous définirons cet accident , une suspension subite et momentanée dans les mouvements du cœur, suspension qui s'étend aux mouvements des canaux artériels.

La durée des intermittences est susceptible de varier beaucoup ; elle est quelquefois moindre que celle d'un bruit du cœur; elle peut l'égaler, ou même la dépasser.

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Ce trouble de la circulation centrale se manifeste souvent chez des vieillards, chez des sujets affaiblis par de fortes émissions sanguines, ou convalescents d'une grave maladie, sans qu'il soit permis de la rattacher à une lésion du cœur. Quand on l'observe sur un individu ayant atteint la force de l'âge, il caractérise presque constamment une affection du cœur. Laennec le rattache particulièrement à l'hypertrophie des ventricules. Nous avons cru remarquer qu'il survient encore quand, par une gêne quelconque dans la circulation centrale, les cavités du cœur viennent à s'engouer de sang. M. Littré {Dict de méd. , t. vin , p. 337) l'a donné comme un des symptômes de l'insuffisance de la valvule mitrale.

Cette suspension anormale porte communément sur tout un rhythme; elle se prolonge plus ou moins, comme nous l'avons indiqué; elle récidive souvent plusieurs fois dans l'espace d'une minute, ou bien ne se montre qu'à de longs intervalles, ce qui fait que le médecin ne constate point toujours sa présence.

Le phénomène que nous venons de décrire dépend, comme on a pu le voir, de causes nombreuses et diverses: aussi, en séméiologie, n'a-t-il de valeur qu'en raison des accidents qui l'accompagnent.

5° Bruits de soufflet. — Laennec a désigné sous le nom de bruit de soufflet un phénomène d'acoustique que l'on perçoit à l'auscultation du cœur, et qui ressemble plus ou moins exactement au frémissement que produit l'air à l'orifice d'un soufflet , lorsqu'on se sert de cet instrument pour animer le feu d'une cheminée. Ce phénomène , auquel , dans ces derniers temps , on a attaché la plus grande importance, mérite particulièrement de fixer l'attention du médecin.

L'intensité du bruit anormal dont il s'agit varie du plus au moins. Tantôt il consiste en un léger prolongement du bruit qui accompagne la systole ventriculaire ; tantôt il ressemble à un souffle énergique; souvent il acquiert plus de force , et se rapproche du bruit que produit l'action de la lime , de la râpe et de la scie : alors il change de nature. Laeanec a noté les cas où le bruit de souffle consiste en un murmure continu analogue à celui de la mer, ou à celui que l'on entend lorsqu'on approche de son oreille un gros coquillage univalve. M. Bouillaud {loc. cit., p. 167) a décrit une variété du bruit de soufflet qui donne la sensation, qui accompagne l'aspiration brusque, instantanée , d'une petite colonne d'air à travers les lèvres presque exactement rapprochées. Toutes les fois que M. Bouillaud a entendu distinctement cette variété de souffle , il y avait aspiration de sang à travers un orifice rétréci.

Le bruit de soufflet n'occupe quelquefois qu'une petite étendue de la région précordiale; il s'étend au plus dans l'espace d'un pouce, et ne se prolonge pas au delà. Le plus ordinairement il retentit, cependant,

dans une plus grande surface, tantôt se prolonge vers la région épigaslrique, la partie inférieure du sternum, tantôt remonte dans la partie supérieure gauche de la poitrine, quelquefois se fait entendre sur le trajet de la colonne vertébrale , et paraît suivre les troncs artériels dans la direction qu'ils prennent. Ces diverses circonstances, et l'apparition du bruit de soufflet en telle ou telle région , importent beaucoup au diagnostic, comme nous le verrous plus bas.

Laennec, cherchant à déterminer les causes du bruit de soufflet {loc. cit., p. 428), a mentionné à cet égard des faits d'observation dont il est utile de tenir compte en matière de diagnostic. 11 a vu mourir de maladies aiguës ou chroniques très-variées un assez grand nombre de sujets qui avaient présenté le bruit, de soufflet pendant les derniers temps de leur vie, et quelquefois pendant plusieurs mois, d'une manière très-manifeste , dans le cœur et dans diverses artères; et à l'ouverture de leurs corps, il n'a trouvé aucune lésion organique qui coïncidât constamment avec ces phénomènes, et qui ne se rencontre fréquemment chez les sujets qui ne les ont nullement présentés. D'abord Laennec avait considéré le bruit de soufflet du cœur comme un signe du rétrécissement de ses orifices , et effectivement il existe presque toujours dans ce cas; mais il l'a aussi rencontré trèsfréquemment chez des sujets qui n'avaient rien de semblable; et, d'un autre côté , il a trouvé des ossifications des valvules , dont l'existence n'avait pas été annoncée par cette anomalie. 11 a également remarqué que le bruit de soufflet du cœur se manifeste souvent dans l'agonie , et dans d'autres circonstances où le cœur est trop plein de sang, et qu'il cède alors quelquefois promptement à la saignée. Enfin , il n'a point hésité à dire que le bruit de soufflet du cœur se rencontre aussi très-fréquemment chez des sujets qui n'ont aucune affection organique de ce viscère.

S'appuyant sur les considérations qui précèdent, Laennec n'entrevit que deux conjectures qui pussent être faites sur la cause du bruit de soufflet ; savoir: une sorte de spasme ou de tension des parties , ou bien un état particulier du sang. Plus tard, il reconnut que le phénomène de la contraction musculaire suffit pour produire ce bruit. M. Bouillaud {loc. cit., p. 171 ) a critiqué les assertions, en quelque sorte contradictoires, que Laennec a avancées sur la théorie du bruit de soufflet. Suivant l'auteur du Traité clinique des maladies du cœur, on chercherait bien vainement, hors de certaines conditions physiques, les causes immédiates ou prochaines du bruit de soufflet du cœur. Le rétrécissement des orifices de cet organe est une condition suffisante de bruit de soufflet. «C'est l'excès de frottement qui s'opère nécessairement, lorsque la colonne sanguine, venant de l'oreillette ou du ventricule , est forcée de traverser

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rapidement cette espèce de fente ou de détroit qui constitue la cause essentielle de ce bruit. C'est ainsi qu'on entend mugir et souffler en quelque sorte les flots d'une rivière lorsque, après avoir roulé tranquillement, silencieusement, ils rencontrent tout à coup un obstacle à leur libre cours, ou qu'ils sont forces de passer d'un endroit plus large dans un endroit plus étroit ; et de même que le bruit des flots est d'autant plus fort que l'espace à traverser est plus étroit, que les surfaces avec lesquelles ils se trouvent en contact sont plus inégales et plus rocailleuses, et que le cours de la rivière est plus rapide , de même aussi le bruit de soufflet du cœur est d'autant plus fort et plus aigu , que le flot de sang est chassé avec plus de violence, que l'orifice est plus étroit, et que son contour est plus dépoli , inégal et rugueux. Cette comparaison, toute grossière, ou du moins bizarre qu'elle soit en apparence, ne pèche par aucune condition vraiment essentielle. Au reste, dans les expériences sur le cours d'un liquide à travers des tuyaux inertes, on trouve une confirmation pleine et entière de cette théorie.»

Déjà M. Spittal ( On the auscult.; Edinb., 1830) avait avancé que le bruit de soufflet reconnaît pour cause toutes les circonstances qui accroissent l'action du cœur. M. Hope ( toc. cit.) supposait que le bruit de soufflet résulte de la rapidité du sang obéissant au mouvement de circulation ; pour le docteur Elliotson ( On the récent improv. in the art.of (listing, the var. diseases of the heart } 1830), la cause du bruit de soufflet résiderait, au contraire, dans un ralentissement de la colonne sanguine en circulation ; M. Williams (On the dis. of the lungs , p. 194) soutenait que les conditions nécessaires pour la production du bruit de soufflet consistent dans une certaine résistance opposée à la progression du sang mù avec un certain degré de force. Ces diverses opinions ajoutaient à l'obscurité de cette question, et étaient bien propres à en retarder la solution.

M. Bouillaud , qui a prévu toutes les difficultés de ce sujet, ajoute, en répondant à quelques objections que l'on pourrait faire à la théorie qu'il donne , que , comme la plupart des lois générales ont leurs exceptions, même en physique, il n'osera point assurer qu'un rétrécissement bien conditionné de quelqu'un de ces orifices du cœur est constamment et nécessairement accompagné d'un bruit de soufflet de telle ou telle espèce ; mais ce qu'il proclamera , sans crainte d'être démenti par l'observation , c'est que le bruit de soufflet est , dans ces cas , un phénomène fort ordinaire, et presque constant.

Bien qu'il émette cette théorie , M. Bouillaud n'est point exclusif jusqu'à dire que le bruit de soufflet ne peutrse produire qu'à la condition de l'existence de la lésion dont il s'agit. Cet observateur rappelle qu'il a

constaté l'existence du bruit de soufflet chez des individus dont le cœur contenait des concrétions sanguines formées évidemment avant la mort. Il a entendu cette modification dans les bruits du cœur, dans des cas où l'orifice aortique était manifestement beaucoup plus étroit qu'à l'état normal , bien que les valvules sigmoïdes fussent tout à fait saines. 11 l'a rencontrée lorsque les valvules étaient recouvertes de végétations plus ou moins nombreuses , incrustées de plaques calcaires ou cartilagineuses plus ou moins épaisses, ce qui rendait leur surface inégale, rugueuse, raboteuse, sans que d'ailleurs les valvules fussent entièrement déformées, et que l'orifice auquel elles appartenaient fût sensiblement rétréci. Il l'a observée dans des cas où sans rétrécissement de l'orifice \ auriculo-ventriculairc correspondant , les valvules auriculo-ventriculaires avaient contracté avec la paroi voisine du cœur des adhérences cellulo-fibreuses qui s'opposaient à leur libre et entier redressement , ce qui est une cause de l'insuffisance. Il l'a mentionnée dans quelques cas où, loin d'être rétrécis, un ou plusieurs des orifices du cœur étaient réellement dilatés : alors les valvules, qui ne s'étaient pas agrandies en proportion de la dilatation des orifices, ou qui même avaient perdu de leur étendue normale en se repliant sur elles-mêmes et en se ratatinant, étaient incapables de clore exactement l'orifice ou les orifices dilatés, autre cas d'insuffisance de ces valvules. Il a quelquefois entendu , mais non d'une manière permanente , le bruit de soufflet chez certains individus affectés d'une hypertrophie considérable du ventricule gauche avec dilatation de sa cavité : il lui a semblé que ce bruit n'avait lieu , d'une manière bien évidente, que dans les moments où, soit à la suite de quelque fatigue, de quelque effort, ou d'une émotion morale, il était survenu des mouvements plus violents qu'à l'ordinaire , ou de véritables palpitations. Quelquefois aussi, mais très-rarement, il a eu occasion de trouver un faible bruit de soufflet du cœur chez ces individus chlorotiques, nerveux, anémiques, qui offrent si souvent le ronflement ou sifflement artériel. Il a observé encore le bruit de soufflet lorsque les ventricules du cœur se contractaient avec une vivacité convulsive chez des sujets qui avaient subi une sorte d'atrophie de cet organe. 11 rapproche de ces cas ceux dans lesquels le docteur Hope dit avoir produit à volonté chez les animaux , par des soustractions répétées de sang , un bruit de soufflet distinct en même temps que des mouvements rapides et saccadés du cœur.

M. Littré {Dict. de méd., t. vin , p. 339 ) a indiqué l'existence d'un autre bruit de soufflet qui est in« dépendant des lésions des orifices ou des valvules : c'est celui qui tient à la dilatation de l'aorte ou de l'artère pulmonaire immédiatement au-dessus de ces valvules, sans lésion aucune de ces soupapes. C'est

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un souffle au premier bruit qui se prolonge jusque dans le vaisseau.

En présence des faits nombreux qufviennent d'être relatés, on pourrait croire que l'étude du bruit de soufflet à la région du cœur est aujourd'hui complète et entièrement satisfaisante. 11 n'en est point malheureusement ainsi. Les expériences que M. Hope a entreprises sur les animaux ont été vérifiées dans quelques cas pathologiques observés chez l'homme. On s'est demandé si , au lieu d'attribuer en cette circonstance le bruit de soufflet à la contraction convulsive des parois ventriculaires, il ne serait point convenable de le considérer comme l'expression du changement de composition que l'on observe dans le sang à la suite de saignées copieuses et fréquemment répétées. Ne serait-ce point à une modification semblable qu'il faudrait rattacher les bruits particuliers qui caractérisent la chlorose et l'anémie ? Puis généralisant cette idée , on a soupçonné que si le sang, devenu plus fluide , moins abondant , produit, en circulant dans ses canaux, des bruits que l'on n'observe pas lorsqu'il est doué de ses qualités normales , peut-être, par une modification inverse lorsqu'il est plus plastique , plus riche , plus consistant , plus abondant , il peut occasionner des bruits analogues. Cette autre manière de voir amènerait aux conclusions suivantes : 1° le bruit de souffle peut être le résultat d'une diminution dans la quantité du sang en circulation ; 2° le bruit de souffle peut être le résultat d'une augmentation dans la quantité du sang en circulation; 3° le bruit de souffle indique quelquefois l'existence d'une fluidité insolite du sang; 4° le bruit de souffle caractérise encore l'augmentation dans la plasticité du sang; en quelques mots, tout changement notable dans la quantité ou la qualité du sang contenu dans les cavités du cœur peut produire une modification dans le bruit de ses battements. Puis on établirait que si le bruit de souffle s'entend assez souvent comme phénomène de coïncidence du rhumatisme articulaire, il convient d'attribuer cette circonstance aux altérations bien connues que le sang présente dans le cours de celte maladie , etc.

Nous n'ignorons pas que la démonstration de toutes ces propositions n'a point encore été donnée : nous n'entreprendrons pas de les justifier. Il nous suffit de les signaler au moment où elles commencent à trouver déjà quelques partisans. On lit dans la Clinique de M. Andral(t. m, p. 159, 3e édition), que le bruit de soufflet peut dépendre d'une quantité de sang plus abondante que de coutume. Il survient quelquefois chez des individus pléthoriques qui ne présentent d'ailleurs aucun signe d'affection organique du cœur ; certaines femmes sanguines le présentent d'une manière très-marquée au retour de chaque époque menstruelle. M. Mériadec Laennec, dans ses an-

notations au Traité de l'auscultation, établit que le bruit de soufflet survient ou augmente fort communément par l'emploi de la saignée de la veine. Il faut donc croire que des modifications dans la quantité, et sans doute dans les qualités du sang, peuvent occasionner la production d'un bruit de soufflet incontestable. On sait que Laennec ( loc. cit., p. 429 ) considérait celte supposition comme peu admissible, puisque, disait-il, souvent le phénomène existe dans la carotide ou l'artère brachiale , la sous-clavière et l'aorte ascendante ne le donnant pas.

M. Gorrigan ( Dub. Journ. of. med. scienc. ; novemb., 1836; et Arch. gén. de méd., 2e série, t. xh ; décembr., 1 836), après avoir réfuté les diverses théories qui ont été faites en vue d'expliquer le bruit de soufflet, établit, d'après de nombreuses expériences et des considérations sérieuses, que les deux conditions qui constituent le mécanisme du bruit de soufflet sont les suivantes : 1° un mouvement du sang sous forme de courant ( Current-like motion of the blood), qui remplace son mouvement uniforme et en masse, et qui a pour effet de déterminer des vibrations dans les parois des cavités au sein desquelles il se meut; 2° une diminution dans la tension des parois des artères ou des cavités du cœur elles-mêmes , qui permet à ces parois d'entrer facilement en vibration sous l'influence des courants irrégùliers du liquide qu'elles renferment. Ces vibrations, perçues par le toucher, constituent le frémissement , et , perçues par le sens de l'ouïe, constituent le bruit de soufflet. Celte théorie plus complète paraît capable d'expliquer la production du bruit de soufflet en un grand nombre de cas.

Quoi qu'il en soit, il convient maintenant d'apprécier comme signe le phénomène que nous venons d'étudier si longuement.

Au dire du plus grand nombre, lorsqu'il se présente avec persévérance, il est l'indice d'une altération continue, d'une lésion fixe; lorsqu'il apparaît par intervalle, irrégulièrement, il dénote communément une altération passagère.

Nous devons d'abord étudier le premier cas , celui où le bruit de souffle est un phénomène permanent. Ce symptôme a une valeur différente en raison du lieu où il se présente avec le plus d'intensité. M. Littré s'exprime à cet égard de la manière suivante ( loc. cit., p. 335) : «Quant à la distinction du côté du cœur qui est affecté de rétrécissement des orifices, les auteurs, et Laennec lui-même, ont donné pour signe caractéristique le lieu de la région précordiale où l'on entend le bruit , c'est-à-dire les cavités droites sous le sternum, les cavités gauches à gauche de cet os, le premier bruit vers la pointe du cœur, le second bruit à la base de cet organe, et assez près du bord gauche du sternum. Mais quand on veut

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mettre en pratique ces préceptes, on y trouve une grande difficulté et beaucoup d'incertitude. Je préfère le moyen suivant, qui me paraît plus précis, et qui m'a déjà servi plusieurs fois à reconnaître le côté affecté. Laennec a dit (t. ni, p. 109, 3e édition) : «Quelquefois, dans les points de la poitrine les plus éloignés du cœur, on n'entend que le bruit d'un côté , ce dont on peut s'assurer facilement quand les bruits des deux côtés du cœur sont tout à fait dissemblables.» Cette remarque, mise dans une note, n'a pas été aperçue, et l'auteur lui-même n'en a tiré aucune conclusion. Or, je me suis assuré qu'elle conduisait à un diagnostic certain du côté affecté. Voici la règle que je pose : Quand il y a rétrécissement ou insuffisance au cœur gauebe , le bruit morbide qui , à la région précordiale, masque le bruit naturel correspondant du cœur droit , disparaît à mesure qu'on s'éloigne ; et dans un point du côté droit de la poitrine , point qu'il faut chercher, on n'eutend plus qu'un tictac naturel , quoique éloigné. M. Rayer a observé que l'endroit où l'on entend mieux le cœur droit sain quand le cœur gauche est malade , est la région épigaslrique. J'ai entendu plusieurs fois en ce point, d'une manière trèsnette, le tic-tac régulier, tandis que le cœur gauche donnait un bruit morbide. Le contraire a lieu si c'est le cœur droit qui est malade : c'est à gauche, et loin du cœur, qu'il faut chercher le tic-tac naturel. Enfin , si l'on trouvait loin du cœur et des deux côtés de la poitrine un bruit morbide , on conclurait que les deux moitiés sont affectées; et ce bruit morbide pourrait appartenir à deux appareils différents , à la valvule tricuspide , par exemple , et aux valvules de l'aorte. »

On peut encore, en appréciant le mode suivant lequel s'effectue la circulation veineuse générale et la circulation veineuse pulmonaire, déterminer si les obstacles à la circulation résident dans le cœur droit ou dans le cœur gauche. Si le cœur droit est affecté , la circulation veineuse générale est notablement entravée; si c'est le cœur gauche, la circulation veineuse pulmonaire et les phénomènes de la respiration. L'apparition de ces accidents consécutifs contribue puissamment à conserver ou à infirmer ces caractères fournis par l'auscultation , et sur lesquels M. Littré a insisté, ce nous semble, avec raison.

D'autres circonstances qui ressortent d'une autre considération permettent de rattacher les bruits anormaux à telle ou telle altération des orifices du cœur. A l'aide de ces diverses données, on arrive à connaître avec quelque exactitude la position de l'obstacle.

On sait qu'au moment où la pointe du cœur frappe le cinquième espace intercostal , les ventricules du cœur se contractent simultanément. On se rappelle qu'à cet instant un bruit sourd est produit. Le sang, chassé de la cavité ventriculaire , tend alors à passer dans les gros vaisseaux qui émanent du cœur, en

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même temps qu'il occasionne , par une sorte de retour en sens opposé , l'élévation des valvules auriculo-ventriculaires : donc, au moment du premier bruit, il y a afflux de sang vers les orifices artériels et vers les orifices auriculaires. Si l'oreille perçoit alors un bruit de souffle, on se trouve dans la nécessité de le rattacher, soit à une altération dans l'ouverture ventriculoartérielle, soit à un vice de l'orifice auriculo-ventriculaire. Dans le premier cas , le bruissement est produit par le passage de la colonne sanguine à travers une ouverture trop étroite ; dans le second , il est dû au retour anormal de l'ondée sanguine dans la cavité auriculaire, par suite de l'insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires. Si le bruit s'étend supérieurement, et à gauche, il faut croire qu'il est produit dans les cavités à sang rouge; s'il est surtout marqué à la région épigaslrique, il convient de le rattacher aux cavités à sang noir.

Au second temps des mouvements du cœur, dans le moment qui correspond au bruit clair ou supérieur, les oreillettes se contractent, le sang qu'elles contiennent pénètre dans la cavité ventriculaire , en même temps que l'ondée sanguine , qui a traversé les orifices ventriculo-artériels , tend à rétrocéder, et rencontre un obstacle à cette circulation en sens contraire, dans l'abaissement des valvules sigmoïdes. Si donc un bruit de soufflet accompagne ce second temps des mouvements du cœur, il doit provenir ou d'un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire , ou d'une insuffisance dans le jeu des valvules sigmoïdes. L'intensité du bruit dans telle ou telle région dénote s'il prend son siège dans les cavités à sang rouge, ou dans les cavités à sang noir.

Ces faits semblent parfaitement s'accorder avec le plus grand nombre des théories jusqu'à ce jour proposées. Mais il reste encore un doute , un point obscur dans le diagnostic : il s'agit de distinguer si le bruit de soufflet qui coïncide avec le premier mouvement du cœur dépend du rétrécissement de l'orifice venlriculo-arlériel,ous'il est occasionné par l'insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires ; si le bruit morbide qui correspond au second temps , provient d'un rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires , ou d'une insuffisance artérielle.

M. Littré (loc. cit., p. 335 ), voulant résoudre cette difficulté, a posé en principe que les rétrécissements sont généralement accompagnés d'un de ces bruits qu'on a appelés bruits de râpe, de lime ou de scie, et que les insuffisances ont un bruit de soufflet pur et simple; de telle sorte que l'on peut dire, quand le bruit de râpe ou de scie se fait entendre, qu'il n'y a pas insuffisance, mais qu'on ne peut pas dire, en cas de bruit de soufflet simple , qu'il n'y a pas de rétrécissement.

Nous pensons avec M. Briquet (Jrch. gén. de

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mèd., 2e série, t. xi, p. 473, 1836) que celte distinction est plus spéculative que pratique ; qu'elle ne s'accorde ni avec les faits ni avec la théorie.

«En effet, tous ces bruits de souffle, de soufflet, de râpe, de scie, etc., ne sont que des espèces d'un même bruit plus général, le bruit de frottement, lequel varie suivant les changements des condilions sous l'influence desquelles il est produit. Ainsi, que l'on fasse varier le diamètre, la forme ou la matière d'un orifice , la nature ou la densité du liquide qui doit le traverser, la quantité de ce liquide qui doit, dans un temps donné, se présenter à l'orifice, et la force sous l'impulsion de laquelle ce passage s'opère nécessairement on fera varier le nombre et l'intensité des vibrations de cet orifice.

«Par exemple, le sang, qui refluera vers le cœur par l'orifice insuffisant de l'aorte, sous l'influence de la simple réaction élastique des parois de cette artère , pourra bien ne donner lieu qu'à un brait de souffle. Mais il en sera de même pour le sang projeté avec la force ordinaire du ventricule gauche à travers un orifice de l'aorte un peu dépoli ou un peu rétréci , ainsi que cela se voit dans une multitude de cas, tels que les rhumatismes, les maladies commençantes des valvules : le sang, qui refluera du ventricule gauche vers l'oreillette , à travers l'orifice auriculo-venlriculaire induré et insuffisaut, sous l'influence de la contraction énergique de ce ventricule hypertrophié , devra donner, en passant à travers cet orifice , tous les bruits qu'il pourrait donner en passant par l'aorte , puisque les condilions sont les mêmes.»

11 suit, des considérations précédentes, qu'il est fort difficile, en se fondant seulement sur les résultats obtenus par l'auscultation, d'établir aujourd'hui si le bruit morbide au premier temps provient d'un rétrécissement à l'orifice artériel, ou d'une insuffisance à l'orifice auriculaire , et si le bruit morbide au second temps provient d'un rétrécissement à l'orifice auriculaire, ou d'une insuffisance à l'orifice artériel. Nous renvoyons, pour plus de détails sur ce sujet , à l'article Coeur (altérations des anneaux et valvules).

Le bruilde soufflet, comme nous l'avons déjà signalé, peut apparaître seulement par instants, et, dès lors, n'est souveut que l'indice d'une altération passagère. Il se rattache surtout à ces troubles de la circulation centrale qui apparaissent sous l'influence d'une innervatiou vicieuse , et que l'on désigne vulgairement sous le nom de palpitations. Il est facile d'entrevoir qu'à l'aide de ce caractère seul il n'est point permis d'établir un diagnostic définitif. En général, lorsque le bruit de souffle caractérise de semblables troubles, il se manifeste seulement au premier temps des bruits du cœur.

En étudiant le bruit de soufflet comme moyen séméiologique , nous avons résumé les opinions les plus

généralement accréditées. M. Corrigan ( loc. cit., p. 467 etsuiv.) a fait de nombreuses applications de sa théorie à l'explication des bruits morbides. 11 a remarqué que le bruit de soufflet est très-fort dans les anévrysmes de l'aorte, lorsque la maladie intéresse l'orifice du vaisseau , ou lorsque les valvules aortiques ne remplissent leurs fonctions que d'une manière incomplète: alors les valvules aortiques ne peuvent empêcher le reflux du sang, la portion dilatée du vaisseau perd une partie de sa tension ; de telle sorte qu'au moment où le cœur se contracte, le liquide, lancé par les ventricules , forme des tournoiements , une espèce de remous en arrivant au contact des parois larges, détendues et souvent très-minces de la poche anévrysmale, qui entrent aussitôt en vibration. Si la poche anévrysmale est remplie de sang liquide , si les valvules aortiques sont intactes et fonctionnent bien, on ne doit pas entendre de bruit de soufflet : les parois de l'anévrysme conserveront leur teusion , et les vibrations ne pourront se produire. Tant que les parois du sac anévrysmal restent tendues sur le sang, il est impossible qu'il y ait production d'aucun bruit anormal.

Dans les cas de rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires , les deux conditions nécessaires à la production du bruit de soufflet existent, à un haut degré d intensité ; aussi ce phénomène se manifestet-il constamment en pareil cas.

Dans l'ouverture permanente de l'orifice aortique , les valvules semi-lunaires permettent à une partie du sang de rentrer dans la cavité du ventricule; l'aorte et ses grosses divisions perdent une partie de la tension de leurs parois après chaque contraction ventriculaire : le sang s'avance alors en formant des courants irréguliers ; aussi le bruit de soufflet est-il très-fort.

Il est très-facile d'expliquer, d'après celte théorie, la présence du bruit de soufflet dans les cas où l'orifice de l'aorte est rétréci par suite de l'altération des valvules; aussi M. Corrigan ne croit-il pas devoir insister sur ce point.

Le bruit de soufflet se fait entendre quelquefois , dit le médecin anglais, chez des personnes hystériques, nerveuses ou irritables, sans qu'il existe ni contraction ni dilatation pour en rendre compte. La conséquence immédiate de ce trouble est une perversion souvent momentanée dans la progression du sang, et une modification de l'état naturel de tension des artères. Telle est l'origine du bruit de soufflet dans ces cas.

On observe un phénomène semblable chez les sujets qui ont perdu une certaine quantité de sang : dans ce cas, l'équilibre de la circulation est encore détruit ; la théorie est la même.

M. Corrigan considère que le bruit de soufflet et

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toutes ses variétés, bruit de lime, de râpe, etc., dérivent d'une cause identique.

Le lecteur nous pardonnera d'avoir donné tant de développements à l'étude du bruit de soufflet, s'il consent à reconnaître que c'est principalement sur l'appréciation de ce phénomène que l'on a fait reposer, dans ces derniers temps , le diagnostic des affections aiguës et chroniques , organiques et passagères , de l'organe central de la circulation.

6° Bruits de râpe , de scie, de lime. — Laennec avait reconnu que le bruit de soufflet peut présenter beaucoup de variétés. Il remarquait que quelquesunes de celles-ci sont telles , que l'on aurait peine à croire qu'elles ne constituent , au fond , qu'un seul et même phénomène. La rapidité avec laquelle ces bruits différents se succèdent, la manière insensible dont ils dégénèrent l'un dans l'autre , lui firent conserver cependant cette opinion , que ces bruits distincts émanent d'une modification, sinon semblable, au moins analogue des organes de la circulation. 11 confondit dans sa description le bruit de soufflet avec le bruit de râpe , le bruit de scie , le bruit de soufflet musical ou sibilant.

Le bruit de scie, disait-il (loc. cit., p. 423), est tout à fait semblable à celui que donne cet instrument à une distance un peu grande ; il ressemble encore assez bien à celui d'une râpe ou lime à bois , et il porte avec lui la sensation âpre que donne le bruit de ces instruments.

Suivant M. Mériadec Laennec (annot., etc.), il est impossible de rapporter à des causes semblables le bruit de soufflet proprement dit et le bruit de râpe. Le bruit de soufflet semble lié à un trouble de l'innervation , à une modification de la quantité et des qualités du sang. Le bruit de râpe est un indice certain d'un obstacle mécanique apporté au cours du sang, et peut être regardé comme le signe pathognomonique de l'induration cartilagineuse ou osseuse des valvules du cœur. Pour que ce signe ait toute sa valeur, il est nécessaire qu'il soit constant , et qu'une fois développé, il ne cesse jamais complètement.

M. Bouillaud (loc. cit., p. 168-187 ) cherche, par quelques comparaisons, à faire connaître la nature du bruit dont il s'agit. Suivant lui , le bruit de scie du cœur imite exactement le son prolongé de la lettre S : s s ssss...

Quelquefois le bruit qu'on entend à la région précordiale est plus gras que le bruit de scie : il ressemble au bruit de rouet, et le son prolongé de la lettre R en donne la plus juste idée : r r r r r r...

M. Bouillaud entre totalement dans la manière de voir de M. Mériadec Laennec, lorsqu'il dit : «Ce n'est que dans les cas de rétrécissement des orifices du cœur par induration des valvules , que l'on entend , au lieu du claquement valvulaire, Jes variétés de bruit de

soufflet désignées sous les noms de bruit de râpe , de scie, de lime, de rouet... Ils semblent coexister avec une induration osseuse ou crétacée plutôt qu'avec une induration fibreuse ou fibro-cartilagineuse , avec une disposition inégale, rugueuse, raboteuse, delà surface sur laquelle frotte la colonne sanguine , avec un rétrécissement assez avancé des orifices, et avec des mouvements forts et tumultueux du cœur. »

Il nous a suffi de signaler dans ce paragraphe les principaux caractères des bruits de lime, de râpe et de scie, de faire connaître à quelles modifications organiques il convient de les rattacher. Les considérations détaillées dans lesquelles nous sommes entré au sujet du bruit de soufflet doivent compléter leur histoire. Nous n'y revenons pas , afin d'éviter les redites.

7° Bruits de sifflement , de roucoulement. — Laennec a mentionné ( loc. cit., p. 423 ) un bruit de soufflet musical ou sibilant qu'il n'a jamais rencontré dans le cœur, mais qui se développe parfois dans les artères. Ce bruit dégénère quelquefois en sifflement, ou se rapproche beaucoup de la vibration qui résulte du diapason dont on fait usage pour accorder les instruments de musique. M. Bouillaud {loc. cit., p. 167) signale ce phénomène singulier, qu'il croit avoir constaté le premier dans le cœur. Ce bruit diffère du souffle commun, en ce qu'il constitue un son appréciable , musical , un véritable sifflement imitant le cri ou le roucoulement de certains oiseaux , ou bien encore le râle sibilant que l'on entend dans certaines bronchites. Appréciant la valeur de ce phénomène , l'observateur que nous venons de citer s'exprime en ces termes : «Le sifflement, ou sibilus musical du cœur, n'est , si les faits que j'ai observés ne me trompent point, que le degré le plus élevé, que le ton le plus aigu , si l'on peut ainsi parler, du bruit de soufflet proprement dit , et suppose à peu près les mêmes conditions portées à leur degré extrême... Le sang mis en mouvement par le cœur étant une des conditions des bruits du cœur à l'état anormal, comme à l'état normal , exerce-t-il , en raison des qualités différentes qu'il peut présenter, une influence notable sur les modifications des bruits dont nous venons de nous occuper? Cela paraît assez probable, à priori; mais j'avoue que je n'ai point les données expérimentales nécessaires pour la solution de cette question.»

Nous ne sommes pas plus avancés que M. Bouillaud à cet égard. Nous pouvons dire, d'après un fait que l'un de nous a recueilli à la clinique de M. Rostan , qu'il semblerait assez probable que le bruit musical est une exagération du bruit de soufflet ordinaire. Un malade qui présentait tous les caractères d'un rétrécissement de l'orifice aortique donnait, à l'auscultation, un bruit de piaulement très-marqué toutes les fois que le mouvement circulatoire subissait quelque accélération. Ce résultat est conforme sans doute à

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l'opinion de M. Bouillaud. Nous ne voulons point ajouter aux considérations qui se rattachent au phénomène curieux que nous venons de décrire , car nous ne pensons pas que ces détails puissent être d'aucune utilité dans la pratique.

8° Tintement métallique. — M. Filhos , dans son excellente dissertation inaugurale (1833, n° 132, p. 14), a rappelé l'attention sur un phénomène qui n'avait point échappé au génie observateur de Laennec. «Il m'est arrivé très-souvent, dit M. Filhos, en écoutant les bruits du cœur, d'entendre un son tout particulier, clair, ayant un timbre métallique , et se manifestant presque constamment après le premier bruit. Je ne puis assurer encore à quoi il est dû ; du reste il est très-aisé de reproduire un son tout à fait semblable, en appliquant très-légèrement la pulpe du doigt médius sur l'orifice du conduit auditif externe , et en donnant un petit coup sur ce doigt avec la main du côté opposé. Cette ressemblance dans les deux bruits pourrait faire appeler celui du cœur son auriculo-métallique..ï>

Laennec {loc. cit. p. 446 ) s'exprimait ainsi sur la cause de ce phénomène : « Il m'a paru qu'il avait lieu quand le cœur volumineux, ou distendu par le sang, se trouve à l'étroit dans le médiastin antérieur, qu'il y a quelques bulles d'air dans le péricarde. » Du reste, l'auteur que nous venons de citer avait observé ce singulier bruit à l'auscultation de la région précordiale, chez les sujets atteints de palpitations nerveuses , surtout lorsque le cœur battant avec violence et vélocité, quoique sans une grande force réelle d'impulsion , la pointe seule vient frapper les parois thoraciques. A chaque pulsation des ventricules , un petit cliquetis se fait alors entendre et traverse le stéthoscope , de manière qu'il semblerait qu'il se fait dans l'intérieur du tube.

M. Bouillaud {loc. cit., p. 193) considère que le tintement clair-argentin et métallique est produit par la percussion du cœur contre la paroi thoracique. Il est beaucoup plus facile à entendre chez les sujets maigres que chez ceux qui jouissent d'un embonpoint considérable. Toutes les maladies , aiguës ou chroniques , dont le propre est de rendre les battements du cœur forts et fréquents, sont autant de causes du tintement métallique produit par le choc de cet organe contre la poitrine. Alors il convient d'appliquer l'oreille immédiatement sur la poitrine , et non d'user du stéthoscope , comme le recommandait Laennec.

Le tintement métallique n'empêche pas d'entendre les deux bruits du cœur auquel il est comme surajouté ; ce bruit n'a jamais lieu que pendant la systole ventriculaire.

L'un de nous a pu observer ce phénomène sur un malade de la clinique de M. Rostan. Ce sujet était affecté, de mouvements tumultueux çt énergiques du