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cœur. Le bruit produit ressemblait parfaitement au tintement qui résulte de l'agitation d'un liquide un peu visqueux à l'intérieur d'une bouteille de verre. Les battements se transmettaient avec force à la région précordiale, et s'étendaient jusqu'à la région épigastrique. Cette circonstance fit penser que peutêtre le bruit, dans ce cas, provenait de l'agitation des liquides que contenait alors l'estomac. Une expérience fut faite en vue d'éclairer cette circonstance ; voici quel en fut le résultat. Lorsque le malade reposait sur le côté droit , le tintement disparaissait complètement ; si, durant l'auscultation, on pressait de la main la région épigastrique et l'hypocondre gauche, on anéantissait immédiatement toute espèce de bruit particulier: ce tinnitus, qui ne venait que par intervalle, était surtout prononcé au moment où le malade ingérait dans l'estomac une certaine quantité de liquide. 11 fallut conclure de là que le tintement entendu provenait de l'agitation des liquides contenus dans le grand cul-de-sac de l'estomac, et mêlés à des gaz, agitation qui provenait elle-même du mouvement énergique qui se passait à la région du cœur.

Nous ne prétendons pas que ce fait unique puisse renverser les théories de Laennec et de M. Bouillaud; nous nous bornons à le signaler à l'attention des observateurs , qui répéteront probablement nos expériences lorsqu'une occasion analogue leur sera offerte. Le phénomène que nous venons d'apprécier n'a point au reste une grande importance en séméiologie.

9° Bruit de frôlement. — Nous transcrivons ici textuellement sur le bruit de frôlement la description que M. Bouillaud (loc. cit., p. 196 ) a donnée de ce phénomène : nous ne trouvons rien dans les auteurs qui soit plus complet que ce qu'il avance à ce sujet.

« Le bruit de frôlement est analogue à celui que l'on produit en froissant, soit une étoffe de soie, le taffetas, par exemple , soit un morceau de parchemin, soit, mieux encore, le papier neuf des billets de banque. Le bruit dont il s'agit a la plus grande ressemblance avec le bruit de frottement qui a lieu dans certaines pleurésies, dans certains emphysèmes des poumons , et sur lequel M. Reynaud a publié de fort belles observations. »

Le bruit de frôlement péricardique , qui constitue une variété du bruit générique de frottement, est, en général , plus fort que le précédent. Il est ordinairement double comme le mouvement du cœur ; mais il est plus prononcé pendant la systole que pendant la diastole. Il semble se passer immédiatement sous l'oreille appliquée sur la région précordiale : il est diffus, disséminé, périphérique. Cette circonstance est importante à noter : en effet , lorsque les feuillets opposés du péricarde frottent très-rudement et âprement Tua contre l'autre, le bruit dit de frôlement imite

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assez bien le bruit de râpe ou de scie proprement dit, tel qu'où l'observe dans certaines lésions des valvules et des orifices du cœur; mais, dans ce dernier cas, le bruit n'est pas périphérique, superficiel , diffus, éparpillé en quelque sorte, comme dans le cas où il est produit par une lésion du péricarde.

Pour distinguer le bruit de frottement péricardique du bruit de frotlement pleurique, il suffit de faire attention que l'un est isochrone aux mouvements du cœur, et l'autre aux mouvemens d'inspiration et d'expiration. Ces deux bruits peuvent d'ailleurs se rencontrer en même temps chez le même sujet.

10° Bruit de cuir neuf. — Le bruit de cuir neuf a été signalé pour la première fois par M. Collin (Sur l'explor. de lapoilr., 2e édit., Paris, 1836). Ce phénomène ne diffère du bruit de frôlement que par la nature du bruit qui le caractérise. Comme lui, il est l'analogue du bruil de frottement que l'on entend dans la pleurésie. Il accompagne d'ordinaire le mouvement de la systole ventriculaire , est toujours superficiel, et se présente avec intensité seulement à la région péricordiale. Il paraît démontré que le bruit de cuir neuf se rattache à la présence d'une exsudation pseudo-membraneuse inégalement épaisse , ou, en d'autres termes, à la cessation du poli habituel de la séreuse; il semble impossible d'admeltre qu'il ait jamais pu reconnaître pour cause une exhalation gazeuse dans le péricarde, ou la compression par le cœur en mouvement d'une portion de poumon emphysémateuse. M. Bouiilaud (loc. cit., p. 199) pense que , pour la production du bruit de cuir neuf, il est nécessaire que, à la surface du péricarde, il existe de fausses membranes denses, résistantes, élastiques, et peut-être déjà transformées en adhérences, sans cesse soumises à un tiraillement plus ou moins brusque et violent pendant les mouvements du cœur. M. Collin a comparé ce bruit au frottement que l'on obtient en faisant rouler la rotule sur les condyîes dans un genou frappé de rhumatisme chronique, et quand il n'y a pas encore d'épanchement dans la synoviale.

A en croire M. Bouiilaud, le bruit de cuir neuf est beaucoup plus rare que le bruil de frôlement péricardique. L'observateur que nous venons de citer rapporte ne l'avoir entendu qu'une seule fois à son état de pureté; il ajoute que M. Andral ne l'a également rencontré que dans un seul cas. Pour M. Mériadec Laennec (Annot., etc.), il n'en serait point ainsi; car ce phénomène devrait exister dans toutes les péricardi tes, au moins à un instant donné de leur durée. 11 est évident que M. Mériadec Laennec a confondu avec le bruit de cuir neuf le bruit de frôlement péricardique.

11° .Bruit de râclement. — M. Bouiilaud (loc. cit., p. 198) a désigné sous ce nom une variété du

bruit de frottement qui diffère de toutes les autres' en ce que celui-ci semble réellement produit par le râclement d'un corps très-dur et comme cartilagineux ou osseux contre la surface du péricarde. Son isochrenisme avec les mouvements du cœur ne permet pas de Je confondre avec un bruit qui se passerait , soit à la surface de la plèvre , soit dans les bronches.

Le bruit de râclement caractérise les cas où les feuillets du péricarde qui glissent l'un contre l'autre sont revêtus de ces fausses membranes épaisses, aréolées, inégales et raboteuses, qui appartiennent surtout à la péricardite chronique.

3° Auscultation appliquée aux phénomènes de la circulation artérielle.

Laennec avait fait l'application de l'auscultation au diagnostic des maladies des artères; mais il n'avait obtenu par ce moyen que des indications peu nombreuses. M. Bouiilaud ( Traité clin, des malad. du cœur, t. i, p. 202) a complété les recherches entreprises par l'auteur de l'auscultation médiate , et est arrivé à des résultats dont nous exposons ici l'analyse.

1° Bruit des artères à l'état normal. — Lorsqu'une artère est ébranlée par la secousse que lui communique l'onde sanguine à chaque contraction du ventricule gauche , on entend une espèce de léger murmure , un bruit sourd , en quelque sorte mat , qui varie, d'ailleurs, suivant le volume de l'artère, la force et la rapidité de son pouls, l'âge du sujet, son sexe , sa constitution. Ce bruit ne ressemble exactement qu'à lui-même ; en sorte que, pour en avoir une idée tout à fait juste , il faut l'avoir entendu. On peut toutefois le comparer à celui qu'on produit en frottant légèrement , mais brusquement , deux doigts l'un contre l'autre, comme, par exemple , dans l'action de donner une chiquenaude. Si l'on presse avec force sur l'artère à l'aide du cylindre dont on se sert pour ausculter, on entend très-distinctement un bruit de souffle tout à fait semblable à celui qui accompagne le rétrécissement des orifices du cœur, ou bien encore à celui que l'on entend chez les femmes enceintes , à une certaine époque de la grossesse.

Le bruit artériel est simple, unique , au lieu d'être double comme celui du cœur; il est isochrone au premier bruit de cet organe. 11 arrive cependant que, dans les artères éloignées du centre circulatoire , le bruit se fait entendre un peu après le premier bruit du cœur. A l'état normal, le bruit artériel et le choc qui coïncide avec lui ne sont accompagnés d'aucun frémissement qui soit sensible.

Le bruit des artères présente des modifications quand le tube artériel est soumis à une pression un peu marquée, quand les parois de l'artère augmentent ou diminuent eu épaisseur, quand le sang qui

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afflue dans les vaisseaux est plus ou moins abondant, quand sa consistance augmente ou diminue. Si les artères sont un peu molles et flasques , si elles contiennent un sang- trop liquide, trop aqueux, le bruit est moins sourd , imite le bruit de flot, et tend à prendre ce dernier caractère.

M. Bouillaud (loc. cit., p. 205) expose de la manière suivante la théorie des bruits artériels à l'état normal. «Le bruit artériel est évidemment l'effet du frottement et du choc de la colonne sanguine contre les parois artérielles. La puissance de ce bruit , si l'on peut parler ainsi , réside dans la contraction ventriculaire par laquelle le sang est lancé dans le système artériel comme par un coup de piston ; l'agent de ce bruit est le saug qui frotte en se déplaçant contre les parois artérielles ; enfin , celles-ci sont l'instrument du bruit qui nous occupe.

2° Bruit de soufflet ordinaire et intermittent. — Le bruit de soufflet intermittent des artères est isochrone à leur diastole, et, partant, à la systole ventriculaire. 11 est analogue au bruit qui caractérise les rétrécissements des orifices du cœur, au phénomène que Ton constate par l'application de l'oreille vers la région utérine au quatrième mois de la grossesse. 11 est plus ou moins volumineux et fort, selon l'amplitude de l'artère où il se passe, selon la violence avec laquelle le sang artériel est mu, et suivant l'intensité de la lésion variable de l'artère qui peut lui donner lieu.

On peut constater le bruit de soufflet artériel intermittent dans les cas pathologiques qui suivent : 1 ° une tumeur anévrysmale -, 2° des plaques osseuses ou cartilagineuses multipliées avec ou sans rétrécissement des artères; 3° le passage d'une certaine quantité de sang artériel dans une veine , comme il arrive dans la varice anévrysmale ; 4° une grandeagitation du système artériel, surtout chez les individus maigres, pâles , anémiques , chlorotiques. M. Bouillaud admet que le bruit de soufflet intermittent se rencontre dans des circonstances autres que celles qui viennent d'être signalées;maiscelanedoit survenir que très-rarement. 3° Bruit de soufflet continu ou à double courant, et bruit ou ronflement de diable. — Le simple bruit de soufflet à double courant, et le bruit que M. Bouillaud {loc. cit., p. 212) a désigné sous le nom de bruit de diable (eu raison de sa ressemblance avec le bruit que l'on produit en fouettant le jouet d'enfant connu sous le nom de diable), ne paraissent être qu'une nuance l'un de l'autre , le dernier étant un degré plus élevé du premier.

Le caractère de ce phénomène est de produire un bruit très-fort , large , diffus , qui ressemble au bruit d'un soufflet de forge plutôt qu'à celui d'un soufflet ordinaire ; toutefois , des deux bruits qui le constituent en se succédant presque sans intervalle appréciable, le

premier est de beaucoup plus fort que le second. Bien que continu en apparence, ce bruit présente des renforcements, des espèces de paroxysmes réguliers, coïncidant toujours avec la diastole artérielle et la systole ventriculaire. Il passe, d'ailleurs, par une foule de tons graduellement plus élevés , depuis l'instant où il commence à bruire jusqu'à celui où il ronfle dans toute sa plénitude-, il se renforce et augmente d'acuité à chaque systole ventriculaire.

Le bruit de ronflement des artères offre plusieurs variétés : il imite parfois le roucoulement d'une tourterelle, ou le sifflement que l'air produit en s'insinuant avec force dans un espace fort rétréci.

Le bruit de diable a son siège favori dans les artères carotides et sous-clavières. On l'entend à son maximum en appliquant le stéthoscope au-dessus de la partie interne de la clavicule. Le bruit de diable se développe quelquefois dans les artères crurales; mais jamais il n'atteint un degré d'intensité comparable à celui qu'il prend dans l'artère carotide.

Chez quelques sujets, le bruit de diable a lieu dans les artères carotides et sous-clavières droites etgauches, avec cette particularité à peu près constante, que jamais il n'est aussi prononcé d'un côté que de l'autre. On a cru remarquer que le bruit de diable a lieu plus souvent du côté gauche que du côté droit.

Une circonstance singulière, et qui, dans l'état actuel de la science , n'a pas reçu d'explication , fait que le bruit de diable cesse tout à coup, puis revient sans cause connue. Quelquefois l'artère étant pressée par l'extrémité inférieure du stéthoscope , ce bruit s'affaiblit d'une manière très-sensible, tandis que, dans d'autres cas, il se transforme en une sorte de mugissement ou de grondement qui fait presque mal à l'oreille. Les simples changements de position de la tête du sujet qu'on examine influent sensiblement sur l'intensité du bruit. En général , il augmente lorsque la tête est poitée du côté opposé à l'artère carotide qu'on ausculte , le menton étant en même temps un peu élevé. Si le sujet qu'on ausculte fait un effort prolongé, le bruit de diable cesse tout à coup, comme le son qui résulte de la vibration d'une corde lorsqu'on interrompt celle-ci par le toucher. Ce bruit disparaît encore subitement lorsqu'on interrompt le cours du sang dans le tube artériel.

Le phénomène qui vient d'être décrit se montre particulièrement chez les femmes qui sont affectées de chlorose, chez les hommes pâles, nerveux, délicats, dont l'apparence rappelle l'état chlorotique , chez les sujets qui sont en butte à l'hydrémie à la suite de pertes de sang accidentelles, par l'effet de copieuses saignées et d'une diète en quelque sorte purement aqueuse.

On peut assigner, dès aujourd'hui, au bruit de soufflet continu des artères, des causes physiques

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très -multipliées ; cependant il est difficile, dans l'état actuel delà science, de déterminer la valeur des influences qui semblent le produire.

4° 'Sifflement modulé ou chant des artères. — De même que le bruit de soufflet continu se change graduellement en ronflement de diable , et celui-ci en sifflement analogue à celui du vent, en un roucoulement qui se rapproche de celui de la tourterelle , de même cette dernière nuance peut passer, par une sorte de gradation, à de véritables chants artériels que Laennec a mentionnés (loc. cit., p. 423) , et sur lesquels M. Bouillaud a surtout insisté.

Le bourdonnement musical a successivement été comparé au bruit produit par la guimbarde , par l'agitation des ailes de la mouche ; il prend quelquefois un caractère plaintif et suspirieux ; en général , il est monotone. 11 ne se renforce d'ordinaire , et ne devient plus aigu qu'au moment de chaque systole ventriculaire, et pendant l'intervalle qui sépare chaque systole de celle qui la suit; il persiste en s'af faiblissant : c'est , en général , sur ce double ton que roule continuellement l'air que l'on entend. Parfois le son se trouve renforcé en même temps pendant la systole ventriculaire et pendant la systole ou réaction de l'artère. Le frémissement cataire, cette vibration que l'on perçoit par le toucher, et qui survient comme expression d'un trouble dans la circulation , coexiste souvent avec le sifflement simple ou modulé des artères.

Nous ne reviendrons pas, au sujet du chant artériel, sur les faits qui précèdent touchant l'explication de ce phénomène et les accidents dont il est l'expression. 11 se manifeste presque toujours dans les mêmes circonstances que le bruit de diable ; aussi pensonsnous que lorsque l'on a fait aussi complètement l'histoire de celui-ci , il reste peu de choses à dire sur le chant des artères.

4° auscultation appliquée aux phénomènes de la grossesse.

Lorsqu'on applique l'oreille sur les parois antérieures de l'abdomen d'une femme enceinte depuis quatre mois et demi ou cinq mois , on constate ordinairement l'existence de deux bruits différents et plus ou moins distincts. L'un se rattache à la circulation de la mère, l'autre à la circulation de l'enfant. Le premier de ces phénomènes fut désigné par M. Kergaradec sous le nom de bruit placentaire, de souffle placentaire , puis de souffle utérin , et il ne semble pas qu'aucune de ces dénominations puisse être maintenue ; le second est connu par le nom de bruit du cœur du fœtus , de double battement. Nous avons cru devoir indiquer en cet article les faits qui se rattachent à l'étude de ces caractères importants ; car, bien que nous fassions un ouvrage de médecine , nous ne pensons pas que le

médecin puisse se dispenser de connaître les circonstances qui suivent, sous prétexte qu'elles ne rentrent pas directement dans la spécialité dont il s'occupe. Il arrive fréquemment que l'homme de l'art est appelé à donner son avis sur l'existence présumée de la grossesse : il faut qu'il s'appuie alors sur les connaissances les plus précises pour porter son diagnostic, et, sous ce rapport , nous lui transmettons quelques données.

M. Mayor, de Genève(iM. univ ., novembre 1818), a le premier fixé l'attention sur les résultats fournis par l'auscultation dans les cas de grossesse. M. Kergaradec (Paris, 1822) a signalé parfaitement les deux bruits qui se manifestent distinctement alors; il en a discuté l'origine. Plus tard, à l'occasion d'un Mémoire présenté à l'Académie de médecine par M. Bodson (séance du 24 mai 1831 ), M. Paul Dubois (Arch. gén. deméd., t. xxvn,p. 457-556, t. xxvui, p. 1 et suiv.) examine soigneusement cette question. Une discussion s'établit à ce sujet, quelque critiques furent émises: M. Bouillaud discuta scrupuleusement les faits et obtint des conséquences nouvelles qu'il a inscrites dans son Traité clinique des maladies du cœur (t. i, p. 241 ). Tandis que le sujet était ainsi élaboré en France, en Angleterre, le docteur Kennedy (Dublin hosp. Reports , t. v) en analysait aussi les principales circonstances ; le docteur Montgomery ( The cyclop. ofpract. med., vol. m, p. 483) en résumait les avantages ; en Allemagne , M. Hohl ( Die geburt shnelfliche exploration ; Halle , 1833) s'attachait, par des observations multipliées, à déduire le diagnostic de la grossesse des signes fournis par l'auscultation.

C'est le résumé de ces différents travaux que nous voulons publier ici.

1° Souffle placentaire-utérin. Grand battement. Battement avec souffle. — Le bruit que nous allons analyser ici a reçu des noms différents, en raison des théories diverses qui ont été émises au sujet de sa manifestation. Si nous avions à choisir entre les dénominations qui précèdent, nous n'hésiterions pas à adopter celle qui n'a point de signification en théorie, et à l'appeler grand battement avec le docteur Ritgen ( Encjclop. des se. méd., 1. 1 , p. 109 ), ou battement avec souffleMm sous ce rapport, comme sous beaucoup d'autres, nous croyons devoir employer le terme qui est généralement usité , celui qui rentre dans le langage vulgaire.

Le souffle placentaire est simple, isochrone aux pulsations de la mère, exempt de choc ou d'impulsion. On peut faire apprécier sa nature en le comparant au bruit que produit l'air lorsqu'il est projeté sur des charbons ardents , ou à ces bruits de souffle qui ont été précédemment décrits, et qui résultent d'un rétrécissement vasculaire, à ceux que l'on entend ordi-

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nairement dans les tumeurs anévrysmatiques , et plus spécialement dans cette variété d'anévrysme où il y a communication directe entre une artère et une veine. Le souffle placentaire présente des différences nombreuses, suivant les sujets qui le présentent, suivant les moments où on le perçoit. Naturellement peu développé et obscur dans les premiers mois de la grossesse, il devient plus fort et plus distinct à mesure que celle-ci se rapproche de son terme. Mais, comme le remarque M. P. Dubois {Dict. de méd.,2e édit., t. xiv , p. 35 7 ) , ce n'est pas la seule cause qui en fasse varier l'intensité. Tantôt, en effet, il est très-sonore, et d'autres fois très-faible , sans qu'on puisse reconnaître la raison de ces différences. Cependant , suivant l'auteur que nous venons de citer, il ne serait jamais plus distinct et plus sonore que chez les femmes dont l'utérus est développé par une grande quantité de liquide amniotique , pourvu toutefois que ses parois ne soient pas distendues, et conservent quelque souplesse. Souvent le bruit placentaire devient subitement beaucoup moins appréciable qu'il ne l'a été une minute auparavant , ce qui peut être occasionné par un changement quelconque dans la position de la femme , ou par un mouvement de l'enfant. Communément ce bruit est manifeste dans un espace qui est de trois à quatre pouces en tous sens, mais qui souvent encore est beaucoup moins étendu. Les pulsations qui le caractérisent se font entendre vers le milieu de la hauteur de la matrice , sur les régions latérales ou antérieures. Suivant M. Bouillaud , c'est particulièrement vers les parties latérales de l'abdomen , vers les flancs, qu'il se fait entendre (toc. cit., p. 244). 11 existe quelquefois des deux côtés , mais ordinairement on ne l'entend fortement que d'un seul côté , et alors, comme il a été déjà dit, c'est le plus souvent du côté opposé à celui où se rencontrent les bruits du cœur de l'enfant. 11 n'y a pas d'intermission complète entre chaque bruit placentaire, car on entend en général dans les intervalles, un bruit obscur et continu , qui , quoique beaucoup plus faible , ressemble au phénomène que nous venons de décrire. Par une singularité qui n'est pas au-dessus de toute explication , le souffle dit placentaire est susceptible de déplacement; il arrive qu'on ne le retrouve pas toujours sur le point des parois utérines où on l'avait entendu une ou plusieurs fois, et on l'entend sur quelques autres où on ne l'avait pas découvert encore. Enfin ce phénomène n'est pas constant , du moins il ne peut être distingué chez toutes les femmes enceintes , quelle que soit l'époque de leur grossesse.

On a donné de nombreuses explications du phénomène que nous venons de décrire: ces explications sont contradictoires et ne sont pas au-dessus de toute critique , ainsi que nous allons l'établir.

M. Kergaradec, se fondant sur les premières observations qu'il recueillit avant la publication de son mémoire , pensa que ce bruit de soufflet se manifestait constamment au lieu d'insertion du placenta à la face interne de la matrice. Plus tard le docteur Ollivry ayant introduit la main dans la matrice immédiatement après la sortie de l'enfant, s'assura que le point où il avait entendu les pulsations avec souffle, avant l'évanouissement , correspondait exactement à celui où le placenta était inséré. 11 avança de plus que le souffle cessait à l'instant même où l'on coupait le cordon. Ces dernières circonstances portèrent Laennec (t.u, p. 464) à émettre cette opinion : «En supposant même qu'on ne puisse par la suite parvenir à déterminer d'une manière plus positive le siège des pulsations avec souffle, il est certain qu'elles partent de la région même où est implanté le placenta , et qu'elles sont liées à son action ; elles seront donc, disait-il , toujours bien nommées pulsations placentaires. » M. Hohl, dont nous avons mentionné plus haut le travail , admit que le bruit en question est dû au passage du sang dans et à travers la substance du placenta. 11 produisit les arguments suivants en preuve de cette assertion :

« 1° On n'entend rien de semblable chez des femmes hors l'état de grossesse ; car ce murmure pulsatoire n'est pas une simple pulsation, comme celle d'une grosse artère; ce n'est pas un battement simple et uniforme , mais c'est un bruit composé et gazouillant , tantôt plus brusque et plus haut , tantôt plus sourd et plus bas, dans un moment sifflant, et dans un autre chuchotant. Ces bruits ne sont cependant que des accompagnements du bruit primitif et essentiel, et servent à prolonger chaque impulsion. On pourrait, par conséquent, dire que ce murmure pulsatoire consiste dans une pulsation principale et une résonnance , ou dans un bruit consécutif qui l'accompagne : pendant que ce dernier dure , une autre pulsation principale revient; de sorte qu'il n'y a jamais d'intervalle complet de repos ou d'intermission de bruit.

« 2° Une oreille exercée entend le bruit placentaire chez toute femme enceinte.

« 3° Ce bruit commence à se faire apercevoir lorsque les vaisseaux utérins se dilatent et se prolongent pour former la portion utérine du placenta. Ce dernier est développé vers le quatrième mois , et c'est ordinairement à cette période qu'on commence à distinguer le bruit. Celui-ci devient immédiatement plus obscur pendant l'expulsion de l'enfant, lorsque l'utérus s'est contracté considérablement sur lui-même , et que la réunion intime entre les parois et le placenta adhérent est plus ou moins interrompue : même avant que le travail ait commencé, et, en général, pendant la dernière ou les deux dernières semaines de la ges-

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