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talion, le murmure placentaire est moins distinct qu'il ne l'a été, et c'est alors qu'il acquiert un caractère particulier et sifflant. Ces modifications du bruit sont probablement dues à certains changements dans le placenta, et à ce que dans ce moment une petite quantité de sang circule dans sa substance. L'afflux du sang vers l'utérus étant moins grand vers la fin du neuvième mois, on conçoit que l'impulsion du sang à travers les vaisseaux utérins est moins intense, d'où résulte que le murmure placentaire n'est pas non plus aussi fort qu'il l'avait été précédemment. 11 n'est pas facile de déterminer la cause de ce sifflement qui accompagne si fréquemment le bruit placentaire dans les dernières semaines de la grossesse. Peut-être provient-il de l'obstruction partielle des vaisseaux utérins qui empêche le libre passage du sang. M. Hohl dit que , dans les cas où il a le mieux distingué le sifflement, il a trouvé le placenta, après son expulsion, dans un état d'altération considérable et de raccourcissement, comme s'il avait passé quelque temps hors du corps.

«4° On entend le murmure placentaire beaucoup plus fréquemment sur le côté droit que sur le côté gauche , et , en général , vis-à-vis du fond de l'utérus. Ce fait s'accorde parfaitement avec les circonstances mentionnées dans les auteurs; savoir, que le placenta se trouve attaché le plus souvent dans le fond de la matrice, et plus fréquemment sur le côté droit que sur le côté gauche. On peut en inférer, avec toute raison, qu'il existe un rapport de connexion entre le siège de ce bruit et la position du placenta. Chaque fois que le placenta se trouve attaché au-dessus de l'orifice utérin , on entend invariablement le murmure pulsatoire visà-vis de cette partie de la matrice : alors le bruit est aussi toujours moins distinct que dans les circonstances ordinaires , sans doute parce que le col de l'utérus se trouve placé plus profondément dans l'abdomen , et parce que ses vaisseaux sanguins n'acquièrent jamais le même volume que ceux du fond de la matrice.

«5° Quelques accoucheurs ont voulu expliquer la production du bruit placentaire par la compression partielle que l'utérus dans l'état de grossesse effectue sur les vaisseaux iliaques (voir plus bas la théorie donnée par M. Bouillaud). Le docteur Hohl dut renverser de semblables prétentions. 11 examina plusieurs femmes dans diverses attitudes, étant debout , couchées sur le dos, se courbant en avant, et appuyées sur les genoux et les mains; de sorte que l'abdomen tombait le plus que possible en avant , et qu'aucune pression de l'utérus sur les artères situées en arrière de cet organe n'était possible. Le bruit placentaire restait appréciable dans toutes ces positions. M. Hohl en inféra qu'il est indépendant de tout vaisseau qui n'appartient pas essentiellement à l'utérus. Il remarqua de plus que si on applique le stéthoscope sur les

côtés du bassin ou de l'abdomen, pendant que la femme s'incline en avant, on distingue quelquefois manifestement les pulsations des artères iliaques, pulsations qui , d'ailleurs , diffèrent sensiblement des pulsations qui nous occupent.

« 6° L'étendue dans laquelle on entend ordinairement ce murmure est circonscrite dans un espace qui correspond presque au volume du placenta. Or, cette étendue est beaucoup plus petite dans les premiers mois de la grossesse que dans les périodes plus avancées; dans les cas de jumeaux et de trijumeaux, le bruit s'entend, en général, sur un espace beaucoup plus large que lorsqu'il n'existe qu'un seul fœtus.

«7° On pourrait prédire, avec quelque certitude, la présence d'un dépôt calcaire dans le placenta par la perception d'un certain sifflement qui survient alors , et se joint au bruit placentaire.

«8° La clarté et l'étendue du bruit placentaire diminuent dès que le placenta se détache. Lorsque le décollement du placenta est complet, le bruit cesse entièrement.

« Nous ne pouvons suivre le docteur Hohl dans les preuves multipliées qu'il apporte à l'appui de son opinion. On pourrait demander, dit-il, comment il se fait que le bruit murmurant est limité au siège même du placenta, comment il ne s'entend pas à chaque partie de l'utérus , puisque tous les vaisseaux sanguins de cet organe sont fortement dilatés dans l'état de grossesse. Cela s'explique parce que l'augmentation du volume des vaisseaux est beaucoup plus considérable dans le voisinage du placenta qu'ailleurs.»

Les arguments nombreux de M. Hohl n'ont point converti tous les observateurs à sa manière de voir : M. P. Dubois ( Dict. de mèd., 2e édition , t. xiv , p. 358) pense que les pulsations avec souffle siègent dans les vaisseaux utérins. «Lorsqu'on examine, ditil , avec soin la disposition de l'appareil vasculaire de l'utérus qui a été récemment développé par la gestation, ou qui l'est encore, on remarque que les communications les plus faciles , les plus directes et les plus nombreuses , existent entre les artères et les veines; les parois utérines semblent transformées en un tissu érectile , ou , pour revenir à l'objet de notre comparaison, en un tissu d'anévrysmes variqueux naturels. La colonne de sang apportée par les artères , et divisée dans leurs branches, va se mêler, en passant directement dans les veines, avec les colonnes moins rapides et moins pressées que contiennent les canaux. Cette circonstance est incontestablement la cause du bruissement et du bruit de soufflet qui est si remarquable dans l'anévrysme variqueux et dans les tissus érecliles accidentels ; il est très-vraisemblable que c'est la même cause qui le produit dans les parois utérines composées en grande partie d'un tissu analogue. Je ferai observer que, comme le dévelop-

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peinent des vaisseaux utérins et la disposition que je viens de signaler sont surtout remarquables sur le point des parois utérines qui répond au placenta , il est naturel que le souffle utérin soit plus fort et plus distinct, et ordinairement même exclusivement entendu dans le lieu qui répond à l'insertion de cet organe vasculaire.

M. Bouillaud (loc. cit., p. 246 ) s'est attaché surtout à prouver que le bruit dont il est ici question a pour siège, au moins très-probable, les gros troncs artériels sur lesquels pèsent en quelque sorte l'utérus et le produit de la conception. Le bruit de soufflet s'opérerait ici à l'instar de celui qui a lieu quand on comprime une grosse artère extérieure , la crurale , par exemple. M. Bouillaud s'appuie , pour démontrer la justesse de cette théorie , sur quelques faits qui tendent à établir que la compression des artères volumineuses du bassin , par une tumeur développée dans leur trajet, peut donner lieu à un bruit de soufflet qui simule parfaitement le souffle dit placentaire ou utérin , à tel point qu'il a été pris pour ce dernier. Aux objections que l'on a faites à cette théorie, M. Bouillaud répond qu'il n'est point toujours nécessaire , comme on l'a dit , que le bruit de soufflet soit double ; il est fort possible que les artères hypogastriques et iliaques externes ne soient pas également comprimées à droite et à gauche, et que celles d'un côté peuvent, par conséquent, donner le bruit de soufflet, tandis que les autres ne le donnent point; qu'il est, d'ailleurs, des cas où l'on entend effectivement le bruit de soufflet des deux côtés de l'utérus à la fois.

M. P. Dubois [loc. cit., p. 358) a fait à cette explication de nouvelles objections qui , jusqu'à ce jour, sont restées sans réponse. 11 a remarqué que, dans presque tous les cas, le bruit est superficiel, qu'il ne s'accroît pas par la pression que l'oreille exerce sur l'utérus, ce qui devrait être, si la compression des gros vaisseaux en était la cause. 11 s'entend souvent très-bien lorsque le stéthoscope est appliqué très-légèrement sur les côtés de l'utérus, et ne s'entend plus lorsqu'il est appliqué fortement sur la région antérieure ou sur le fond de l'organe, c'est-à-dire sur des points où une pression exercée augmente celle que de gros vaisseaux peuvent subir. 11 ajoute que si le souffle résultait de la compression que l'utérus produit sur les gros vaisseaux , il devrait être observé dans les cas de tumeurs abdominales volumineuses, aussi souvent ou presque aussi souvent que dans la grossesse : or, cela n'est pas. Si l'on joint à ces arguments ceux qui ont été émis par le docteur Hohl , et particulièrement les expériences qu'il a faites, ayant pour but de prouyer la fixité du bruit de souffle, quelle que soit d'ailleurs la situation du sujet que l'on ausculte ; si l'on se rappelle que , dans quelques cas , l'auscultation de la pa-

roi ne fournissant aucun caractère particulier, il a fallu employer un stéthoscope vaginal que M. Nauche a dénommé métroscope, et que, par ce moyen seulement , on a pu apprécier le phénomène dont il est ici question; si l'on réfléchit que le col utérin se trouvant au centre de la cavité du bassin, est éloigné des troncs vasculaires artériels qui rampent sur la paroi ; si l'on reconnaît , avec la majorité des auteurs, que le bruit de souffle, dans l'état de grossesse, présente, dans le temps de son apparition, beaucoup d'irrégularité , ne reste presque jamais fixé en un point quelconque de la tumeur utérine, on ne se prononcera qu'avec la plus grande réserve sur la cause productive du phénomène décrit par M. Kergaradec sous le nom de bruit placentaire.

La science nous paraît avoir atteint cette période où il n'est plus permis d'enfanter sur ce sujet une théorie sur quelques indications seulement. 11 faut tenir compte de toutes les circonstances, vérifier ou critiquer un grand nombre d'assertions ; et jusqu'à ce jour, il ne semble pas qu'on ait abordé cette tâche avec assez de persévérance pour que l'on puisse avancer une explication qui satisfasse tout le monde. Nous pensons néanmoins que l'on peut déduire des faits qui ont été publiés : 1° que le bruit de souffle dépend en un grand nombre de cas de la circulation utéro-placentaire : il varie, en effet, dans quelques circonstances qui portent évidemment sur les connexions utero- placentaires. Ainsi la clarté et l'étendue du bruit placentaire diminuent dès que le placenta se détache en partie par une cause quelconque; et si le décollement du placenta est complet, le bruit cesse entièrement; ainsi, en injectant un liquide dans le cordon ombilical, tandis que le placenta adhère encore solidement à l'utérus , le bruit placentaire devient immédiatement plus fort et plus distinct qu'il ne l'a été auparavant ( M. Mojon ) ; 2° le bruit de souffle semble devoir résulter souvent de la circulation dans l'appareil vasculaire de l'utérus ( les changements qu'il présente dans son siège, son étendue considérable vers la paroi abdominale antérieure qu'il occupe parfois en totalité , sa persistance après l'expulsion du délivre , en paraissent être la preuve irrécusable); 3° le bruit de souffle peut être indépendant de la circulation placentaire et de la circulation utérine, et provenir de la compression que subissent les gros troncs artériels qui rampent dans le bassin ( la manifestation du bruit de souffle dans dts cas où l'utérus ne subit aucune ampliation , et où une tumeur volumineuse existait dans le bassin , démontrent positivement la justesse de cette proposition ).

Des considérations qui précèdent, il résulte que trois circonstances diverses peuvent donner lieu à la production du bruit de souffle, du grand battement avec souffle. On peut dès lors fixer de la manière sui-

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Vante la valeur diagnostique du phénomène que nous venons d'analyser.

«Comme le souffle utérin est la conséquence ordinaire du développement de l'appareil vasculaire des parois utérines, et comme ce développement même résulte presque toujours de la présence d'un produit de conception dans l'utérus, ce bruit a une très-grande importance dans le diagnostic de la grossesse , et il permet de la regarder comme presque certaine quand il se joint à d'autres signes qui déjà en faisaient présumer l'existence.

«Comme cependant la grossesse n'est pas la seule circonstance qui produise le développement de l'utérus et de son appareil vasculaire , et par conséquent les battements ayec souffle qui en sont le résultat; comme, d'ailleurs , des tumeurs abdominales , entièrement étrangères au développement d'un produit de conception , ont offert plusieurs fois le même phénomène , on comprend que la perception du battement avec souffle ne puisse pas établir une certitude complète.

«Comme il est possible d'entendre le souffle utérin à une époque où les doubles battements ne peuvent pas encore être découverts , il a sur ces derniers l'avantage d'éclairer plus tôt sur l'existence de la grossesse. Comme, d'une autre part, les pulsations avec souffle s'entendent presque exclusivement dans le point des parois utérines où l'appareil vasculaire est le plus développé, et que ce point est ordinairement en rapport avec le placenta, ces pulsations donnent, en général, la connaissance du lieu sur lequel cet organe est situé.

«On a cru à tort que l'existence ou la cessation du souffle utérin pouvait instruire de la vie ou de la mort du fœtus. Ce bruit persiste quoique le fœtus succombe pendant la grossesse, parce que la mort ne change rien aux conditions vasculaires qui produisent les pulsations avec souffle.

«Enfin, comme le souffle utérin n'existe pas toujours , ou du moins n'est pas toujours perceptible, son absence ne saurait exclure nécessairement l'idée d'une grossesse» ( Dict. de mèd., t. xiv, p. 360-1 ).

2° Battements du cœur du fœtus. — Les travaux qui ont mis en évidence le fait d'un battement avec souffle survenant dans un grand nombre de cas où il y a grossesse, ont tous signalé aussi l'existence d'un double battement ordinairement très-précipité , que l'on a rattaché, dès les premiers temps, à la circulation fœtale. Cette explication a été admise sans contestation par tous les observateurs, et nous n'aurons pas, sur ce sujet, à résumer en un coup d'œij historique des opinions contradictoires.

Le bruit produit par les doubles battements est, en général , d'autant plus distinct, que le fœtus qui le fournit est plus avancé en âge. Ce n'est guère qu'à

quatre mois et demi qu'il est permis de constater sa manifestation : pour le percevoir distinctement à cette époque, il faut avoir une grande habitude de l'auscultation. Pour éclairer le lecteur sur la nature du phénomène dont il est ici question , nous devons rappeler les principales comparaisons à l'aide desquelles on a prétendu le faire connaître. Les uns l'ont trouvé semblable aux battements d'une montre, d'autres aux bruits du cœur d'un animal de petit volume, tel qu'un chat, un jeune lapin.

Les observateurs ne s'accordent pas dans les résultats qu'ils ont obtenus touchant le nombre de battements que le cœur du fœtus donne en une minute. M. P. Dubois (/oc. cit., p. 352) les a portés de cent trente à cent cinquante par minute; M. Bouillaud (Joe. cit., p. 242) en a compté jusqu'à cent soixantedix dans le même temps. Les mouvements actifs du fœtus, les impressions morales et les maladies de la mère , l'action prolongée de l'utérus pendant l'accouchement , ont été considérés par M. Kennedy comme des causes de variations momentanées. M. le docteur Hohl [loc. cit.) pense que plus la grossesse est récente, plus les pulsations du cœur chez le fœtus sont fréquentes. 11 croit aussi qu'elles deviennent plus nombreuses après chaque mouvement de l'enfant dans le sein de sa mère, et établit qu'on peut s'en assurer facilement à chaque moment , en exerçant une simple pression à l'aide de l'extrémité du stéthoscope à l'endroit où l'on entend le pouls fœtal. On s'aperçoit souvent alors, presque immédiatement, d'une élévation de vingt à trente pulsations. M. P. Dubois pense que ces variations dépendent le plus souvent d'une cause inhérente à l'organisation fœtale; il ajoute que la même disposition organique préside plus tard aux irrégularités bien fréquentes et bien marquées qui s'établissent dans le pouls des jeunes enfants pendant le sommeil et pendant la veille.

Comme le phénomène des pulsations fœtales est quelquefois difficile à étudier, il est bon d'indiquer le lieu particulier où il s'accomplit communément , afin de faciliter les recherches. Le double battement se manifeste communément sur la paroi antérieure et inférieure de l'abdomen , soit au-dessus de l'une des fosses iliaques, soit dans la région hypogastrique même. L'impression de ce bruit n'est pourtant pas limitée en un point très-circonscrit: il retentit généralement dans un espace assez étendu , dans un rayon de deux à trois pouces, par exemple. Suivant le docteur Hohl {loc. cit.), en général, on entend le bruit fœtal dans la région épigastrique ou hypogastrique gauche. Parfois, mais rarement, on l'entend sur le côté droit, et plus rarement encore sur le trajet delà ligne blanche. 11 a rencontré , dans le plus grand nombre des cas, le bruit placentaire dans le côté droit , et le bruit fœtal à gauche. Il peut arriver cependant

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que les deux bruits aient lieu sur le même côté; mais alors le bruit placentaire est presque toujours situé plus haut que le bruit fœtal. On ne peut préciser avec exactitude l'intensité que peut présenter le double battement : tantôt il est éclatant et parfaitement distinct, pour une oreille même peu exercée; tantôt il est obscur, profond, et à peine sensible. L'attitude de l'enfant, la quantité variable du liquide amniotique, permettent d'expliquer d'une manière satisfaisante ces différences d'intensité. On a fait remarquer que chez le fœtus les battements du cœur retentissent dans une étendue beaucoup plus considérable que chez l'adulte : cette circonstance permet d'apprécier les batlemens, bien que des régions distantes de la région précordiale se présentent au contact de la paroi abdominale. Quoi qu'il en puisse être, il paraît cependant démontré que si le siège des doubles battements ne peut donner une connaissance exacte des rapports du fœtus avec les parois utérines et le bassin, il peut, dans beaucoup de cas au moins, aider à reconnaître la position du fœtus , et conduire à quelque précision dans la recherche des présentations.

On a mentionné le cas où le timbre des battements du cœur de l'enfant prend un caractère métallique : ce fait, dans l'état actuel de nos connaissances1, ne saurait être facilement expliqué. M. Bouillaud ( loc. cit., p. 243) dit avoir rencontré quelques cas où les bruits du cœur fœtal se rapprochaient un peu du bruit de souffle. Quoi qu'il en soit , dans les cas réguliers ces bruits sont assez profondément situés, nets et non prolongés; on n'arrive à bien constater leur existence qu'en laissant, pendant un certain temps, l'oreille appliquée sur les parois du ventre , et en s'habituant à le distinguer des autres bruits qui se développent au sein de cette cavité.

C'e.t communément du quatrième au cinquième mois que les doubles battements se manifestent. Bans le cinquième mois , ils sont encore très-faibles et peu distincts, et ce n'est que vers le milieu ou la fin du sixième mois qu'on les reconnaît distinctement.

L'existence du double bruit que nous venons de décrire est d'une haute importance en matière de diagnostic. M. P. Dubois s'est prononcé à cet égard d'une façon non douteuse. Nous nous bornons à transcrire textuellement ce qu'il a dit pour prouver le fondement de notre assertion : « 11 est impossible de ne pas comprendre toute l'importance de la perception des doubles battements dans le diagnostic de la grossesse ; et cette importance est d'autant plus grande, qu'à une période un peu avancée delà vie intra-utérine, il est très-rare que les pulsations du cœur fœtal ne soient pas reconnues par une oreille un peu exercée. Les faits suivants en sont la preuve. Sur cent quatre-vingt-quinze femmes examinées par moi, depuis le septième mois de la gestation jusqu'au neu-

vième, cent quatre-vingt-cinq fois les pulsations fœtales ont été parfaitement entendues, et dix fois seulement elles ont échappé à mes recherches ; d'une autre part, sur quarante femmes enceintes et parvenues à uue époque intermédiaire entre le quatrième et le septième mois, vingt-sept fois l'auscultation m'a fait entendre les doubles battements, et treize fois mes investigations ont été sans résultat. Il est important de faire remarquer qu'à l'époque où je me livrais à ces recherches, je n'étais pas encore expérimenté; que , d'un autre côté , les sujets soumis à mes explorations ne s'y prêtaient pas assez facilement pour qu'elles pussent être suffisamment renouvelées, et je suis convaincu qu'avec de l'expérience et des conditions favorables , les doubles battements, après le quatrième mois et demi de la grossesse, ne doivent presque jamais échapper à des investigations persévérantes, quand le fœtus est vivant. »

5° auscultation appliquée au diagnostic des maladies du péritoine. — Nous avons signalé précédemment les bruits de frôlement, de frottement, de râclement , de cuir neuf, qui caractérisent certains degrés de l'inflammation des membranes séreuses. Des expériences nombreuses ont prouvé qu'au début de toute phlegmasie portant sur une membrane d'enveloppe , la perspiration séreuse est momentanément suspendue à sa surface , ce qui nuit à la facilité des mouvements des viscères intérieurs. On a constaté de plus que toute inégalité portant , soit sur la membrane viscérale, soit sur la membrane pariétale, augmente l'intensité du frottement , et produit des bruits facilement appréciables. Enfin , on a pu même établir que, lorsqu'un organe tapissé par une membrane séreuse présente à sa surface extérieure des saillies inaccoutumées, à chaque changement de rapport entre cet organe et la paroi , un frottement bruyant est produit. Ces diverses observations ont été faites dans les cas de maladies du cœur ou des poumons ; mais jusqu'à ces derniers temps on avait généralement négligé d'en faire l'application aux maladies de l'abdomen.

On se demande pourquoi cette lacune existe dans les documents scientifiques. Il semble facile de répondre à cette question , lorsque l'on songe que des bruits variés et nombreux se développent dans le ventre, par suite des battements artériels, des déplacements et mouvements que subissent les intestins, par suite de la circulation des matières et des gaz au sein du tube digestif, et lorsqu'il est démontré que ces mouvements ne surviennent point avec régularité, avec une intensité toujours la même comme ceux des poumons et du cœur. Ces considérations prouvent à combien d'erreurs on est exposé, quand on se livre à des recherches d'auscultation , en vue d'éclairer le diagnostic des maladies du ventre ; elles expli-»

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quent l'état peu avancé de la science à cet égard. Il paraît que Laennec a signalé le premier les signes physiques que l'on peut obtenir par l'auscultation dans les cas de péritonite. M. Piorry lui en donne toute la gloire dans cette phrase , que nous transcrivons textuellement (De la percussion méd. ; 1 828 , p. 1 74) : «Laennec assure que la séreuse abdominale récemment enflammée donne à l'auscultation , et par les mouvements du malade, un bruit semblable à celui du parchemin qu'on agite.» M. Piorry ne fait suivre cette remarque d'aucune réflexion; il ne semble point y attacher d'importance. Elle a été généralement négligée par la plupart des observateurs.

Le professeur Beatty (Dublin Journ., u° 16; et Arch. gén. de méd., t. vi, 2e série , p. 431) a signalé l'existence du bruit de frottement comme symptôme de la péritonite. Pendant tout le temps que dura cette phlegmasie, chez une femme qui était soumise à son observation , la main appliquée sur l'ombilic et dans ses environs perçut une sensation remarquable : il semblait que deux surfaces inégales, ou plutôt deux surfaces sèches , f rotassent l'une sur l'autre ; ce phénomène devenait plus manifeste quand on prescrivait à la malade de faire une inspiration profonde , c'està-dire, de faire mouvoir avec plus d'étendue les parois abdominales sur la tumeur. Par l'application du stéthoscope , on entendait un bruit de frottement fort et distinct dans une étendue de l'abdomen , qui avait cinq pouces de diamètre , et dont l'ombilic était le centre. Eu peu de jours, la douleur et les symptômes inflammatoires perdirent leur intensité sous l'influence du traitement employé , et en même temps disparut le bruit de frottement qui les accompagnait. M. Beatty vérifia la manifestation des phénomènes précédents sur d'autres malades. « Il semble , dit-il , que ce symptôme de la phlegmasie des membranes séreuses ne peut exister que lorsqu'un des feuillets au moins de la membrane est adhérent à un corps solide; car je ne pense pas qu'on l'ait observé dans les cas ordinaires de péritonite , où les parois molles de l'abdomen sont en contact avec le paquet intestinal également privé de résistance. Quand une tumeur se développe dans l'abdomen , le péritoine se trouve dans une condition analogue à celle que présente le péricarde avec le cœur ; aussi des signes physiques semblables sont -ils produits. »

Le docteur Corrigan a dernièrement , dans le même recueil (n° 27, et Arch. gén. de méd., 2e série, t. xu, p. 226-235), complété les observations qui précèdent. Voici comme il. s'exprime à cet égard : «On a observé parfois, dans quelques maladies de l'abdomen, un craquement d'une nature particulière. Il est important pour la science du diagnostic, et par conséquent pour la pratique médicale, de déterminer avec soîn le mode de production de ce bruit, et les

conditions morbides avec lesquelles il est nécessairement lié. Dans le volume ix des Medico-chirurgical transactions de Londres , le docteur [Bright décrit ce craquement comme une sensation particulière communiquée à la main , offrant diverses nuances entré la crépitation produite par l'emphysème et la sensation que l'on perçoit lorsqu'on ploie du cuir neuf dans la main. Dans un autre endroit du même Mémoire, il compare la sensation que l'on éprouve, dans des cas où ce bruit existe , à celle que l'on perçoit quand on frotte le doigt ou la main sur un carreau de vitre humide...

«D'après mes observations, le phénomène est plus facile à reconnaître qu'à décrire. Lorsqu'on presse ou qu'on ploie du cuir neuf de manière à le faire crier , nous percevons une sensation particulière qui nous e- 1 transmise en même temps par l'oreille et par le doigt, sensation telle, qu'il semble que l'impression faite sur l'organe de l'ouïe lui est transmise par l'intermédiaire du doigt qui est en contact avec le cuir. Telle est la sensation que fait naître le craquement qui nous occupe , autant qu'il m'est possible de la décrire.

« Dans les cas où le craquement est peu appréciable par la simple application de la main , le stéthoscope est très-utile pour le découvrir. Dans ce but, il faut appliquer le stéthoscope sur la partie de l'abdomen où l'on veut en constater la présence, tandis que les parois de cette cavité sont pressées avec une force modérée et une certaine instantanéité : le craquement paraîtra dès lors très-fort à l'oreille et obscur au doigt.

«Le docteur Bright considère ce craquement comme indiquant l'existence d'adhérences dans le péritoine. Les faits cités par cet auteur étaient bien propres à lui inspirer cette conviction; cependant, avec cette prudence qui naît de l'instruction et de l'expérience , il émet des doutes sur la question de savoir si ce craquement n'appartiendrait pas principalement à la période de formation des adhérences en question. »

M. Gori igan rapporte une longue observation ayant pour but de réfuter les diverses explications qui ont été données du phénomène qui nous occupe, et l'analyse le conduit à dire , que la seule condition morbide qui favorise sa manifestation se trouve être dans la présence d'une couche épaisse de lymphe spongieuse, assez dense, qui tapisse le péritoine, et dont le frottement, provoqué par la pression de la main qui, en même temps, la comprime, donne lieu à un craquement particulier, de même qu'en pressant et en ployant un morceau de cuir neuf, on obtient une sensation analogue , mais beaucoup plus intense. 11 termine en disant : « Ce que l'on peut conclure des observations du docteur Bright, réunies à la mienne , c'est que la crépitation , ou craquement de cuir, n'est point un signe diagnostique de la présence des hydatides , comme l'ont supposé les docteurs Ré-

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camier etPiorry (évidemment M. Corrigan a mal compris les opinions émises par les deux pathologistes qu'il vient de citer) , ni de celle des adhérences , comme l'avait admis le docteur Bright lui-même ; mais que le doute exprimé par ce dernier est bien fondé, et enfin, que la seule condition nécessaire pour la production du craquement de cuir, c'est la formation d'une cou he de lymphe modérément épaisse et consistante à la surface du péritoine , que cette production donne lieu ou non plus lard à des adhérences.

« Un examen attentif de tous ces faits prouve même que , tant que le craquement de cuir continue à être perçu , les adhérences ne sont point encore formées. Les observations du docteur Bright appuient fortement cette manière de voir. Dans ces cas, en effet, le craquement resta perceptible pendant deux ou trois jours après la ponction de l'abdomen , puis il cessa de se faire entendre , c'est-à-dire , qu'il exista aussi longtemps que la lymphe qui devait former les adhérences fut molle et flexible , et qu'il disparut dès que le travail d'adhérence fut fini. Celte explicalion est justifiée par ce qu'on observe dans les cas de péricardite , où le craquement de cuir neuf n'est perceptible que lorsque la lymphe récemment épanchée est encore molle et spongieuse.

« Souvent il arrive que les faits cités par un observateur complètent ceux dont la science était redevable à un autre. C'est ainsi que, dans le cas présent , les observations du docteur Bright et la mienne s'éclairent réciproquement, et que nous pouvons arriver à l'explication d'un signe physique que ni l'un ni l'autre des deux observateurs n'aurait, probablement pu atteindre avec ses seules observations. L'appréciation de la valeur des signes diagnostiques du craquement de cuir dans les maladies de l'abdomen est d'une haute importance ; la présence des adhérences péi ilonéales peut, dans certains cas, avoir une grande influence sur le traitement, et la vie du malade peut être mise en danger par une méprise sur ce sujet dans la thérapeutique de quelques-unes des maladies les plus graves de l'abdomen. Je ne dois point négliger de faire remarquer que le docteur Bealty est arrivé, sans le secours de la dissection, et par sa seule sagacité, à l'explication qui vient d'être donnée par les recherches d'anatomie pathologique.»

Lorsque l'on analyse avec sévérité les faits qui précèdent, on reconnaît facilement que des recherches nombreuses doivent être tentées pour élucider les questions qui ont trait à l'auscultation appliquée au diagnostic des maladies du péritoine. Nous ne pouvons entreprendre en cet ouvrage un semblable travail : nous le recommandons à l'attention de nos lecteurs.

6° auscultation appliquée au diagnostic des maladies du foie. — Laennec a présenté, dans le

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Traité de l'auscultation médiate (t. i, p. 124), quelques considérations qui tendraient à faire croire que l'auscultation peut faciliter le diagnostic des abcès du foie. «Je pense, dit-il, que l'application du stéthoscope pourra encore faire reconnaître les abcès du foie et les kystes hydatiques formés dans ce viscère, lorsqu'ils viendront à s'ouvrir, soit dans l'estomac ou les intestins, soit dans le poumon, comme on en a vu quelques exemples. Dans les deux premiers cas, en pressant l'abdomen dans la portion molle de l'hypocondre droit , on obtiendra probablement un gargouillement manifeste dû à l'introduction des gaz intestinaux dans l'excavation du foie. Eans le dernier, c'est-à-dire dans le cas de communication fistuleuse de l'abcès du foie avec les bronches, je ne doute pas que l'on n'obtienne la toux et la respiration caverneuse, le râle de même nature , peut-être même la transmission de la voix à travers le tube du cylindre , et , si l'excavation était très-vaste , le tintement métallique. 7° auscultation appliquée au diagnostic des calculs vésicaux. — Bien que cette circonstance du diagnostic des calculs de la vessie soit plutôt un fait chirurgical que médical , nous avons voulu, pour compléter l'article auscultation , ne point omettre les services que ce mode d'investigation peut rendre à la science pathologique, c'est pourquoi nous publions ici les faits qui ont été exposés par Laennec ( loc. cit., p. 122).

«Lorsque la vessie contient un calcul, si l'on applique le stéthoscope sur le sacrum ou sur le pubis, pendant qu'un aide promène le cathéter dans la vessie, on entendra le choc de l'instrument sur le calcul beaucoup plus fortement et plus distinctement qu'on ne le fait à distance et à l'oreille nue; et, dans les cas les plus obscurs , la sensation en sera tout aussi évidente que le serait en plein air le bruit donné par un coup beaucoup plus fort, porté avec la sonde sur une pierre.

Si, au contraire, la vessie ne contient point de calcul , lorsque l'urine qui y est contenue sera presque entièrement écoulée, on entendra un gargouillement analogue à celui que produit la salive poussée rapidement entre les dents, la bouche élanl fermée. Lorsque la vessie est entièrement vide, les mouvements réguliers que l'on imprime au cathéter font entendre un bruit qui porte avec lui la sensation du jeu d'une pompe foulante et aspirante. Ces derniers bruits sont sans doute dus à la présence d'une certaine quantité d'air introduite en même temps que le cathéter. »

8° Auscultation appliquée au diagnostic des maladies de la caisse du tympan, delà trompe d'Eustache, et des sinus frontaux des fosses nasales. — Laennec, qui marquera toujours avec éclat parmi les médecins, par le génie inventif qui s'attachait à chacune de ses recherches , a fait de nombreuses applications du moyen de diagnostic dont il

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était l'inventeur. Ces applications n'ont point été suffisamment appréciées par les gens de l'art; elles tombent chaque jour dans l'oubli, bien qu'elles méritent sans doute une sérieuse attention. De ce genre est celle que nous allons mentionner.

Si l'on applique sur la base de l'apophyse mastoïde le stéthoscope garni de son obturateur, ou mieux encore, muni d'un obturateur d'un demi-pouce seulement de diamètre à son extrémité qui doit être creusée en forme de pavillon, et si l'on recommande en même temps à la personne sur laquelle on fait cette expérience de boucher avec le doigt la narine du côté opposé, et de souffler un peu fortement par celle qui reste libre, on entend distinctement un souffle qui indique la pénétration de l'air dans les cellules mastoïdiennes.

S'il se trouve un peu de mucosité dans la trompe d'Eustache ou dans la caisse du tambour, on entend un gargouillement fort analogue au râle muqueux , et l'on distingue facilement s'il est dans la trompe d'Eustache, dans la caisse ou les cellules mastoïdiennes. Ce phénomène s'observe fréquemment chez les personnes affectées d'un coryza , même léger ; il n'est pas toujours accompagné de dureté de l'ouïe.

Si la mucosité vient à obstruer complètement la trompe, on n'entend plus rien jusqu'au moment où elle se débouche par les efforts indiqués ci-dessus.

L'inspiration très-forte par le nez remue également la masse d'air contenu dans les sinus des fosses nasales et dans les cavités de l'oreille , et fait entendre un bruit fort semblable à celui de la respiration bronchique.

De même que les mouvements de l'air dans les cellules mastoïdiennes et dans les sinus des fosses nasales produisent un bruit qui est perceptible à l'auscultation, de même on peut, à l'aide de ce procédé, connaître la perméabilité de ces parties en auscultant à leur voisinage le retentissement des bruits de la voix. Plus ils sont prononcés , plus la libre circulation de l'air est marquée.

De ces faits on peut conclure que l'auscultation deviendra un moyen sûr de reconnaître l'oblitération de la trompe d'Eustache.

Le stéthoscope , appliqué sur les bosses sourcilières et à la racine du nez, fait entendre la pénétration de l'air dans les sinus frontaux et ethmoïdaux. En appliquant l'instrument sur l'arcade dentaire supérieure ou sur l'os de la pommette, on entend l'air pénétrer dans les sinus maxillaires. On doit, par conséquent , penser que le stéthoscope donnera des signes utiles de plusieurs maladies de ces cavités , et particulièrement des collections muqueuses ou purulentes qui s'y forment.

9° Auscultation appliquée au diagnostic des maladies encéphaliques. — .On trouve indiqué dans un journal américain ( The Médical Magazine,

n° 1 5 ) quelques faits qui tendent à faire admettre que dans certains cas de compression ou d'engorgement des organes contenus dans le crâne, un bruit de soufflet assez prononcé peut se manifester.

Voici ce que l'on lit à cet égard dans la Gazette médicale (t. ii, n° 2 ; janvier, 1834): «Personne encore n'avait eu l'idée d'appliquer le stéthoscope sur la tête d'un malade, et d'étudier les bruits qui sont perçus par cet instrument à la surface du crâne. Le docteur Fisher, de Boston , vient de se livrer à ce genre de recherches, après avoir découvert ce qu'il appelle un bruit de soufflet encéphalique. 11 a fait connaître sa découverte par un Mémoire assez curieux qu'il a lu à la Société pourl'avancementde la médecine de Boston.

«Jusqu'à présent , tout ce qu'il sait du bruit de soufflet encéphalique est déduit de six faits , dont trois sont terminés par la guérison, et trois par l'autopsie. Cinq des malades cités étaient atteints d'hydrocéphale chronique ou aiguë ; un seul offrit des symptômes d'inflammation du cerveau , à la suite d'une chute sur la tête, sans signes d'hydropisie cérébrale; en un mot, tous ces malades, qui étaient des enfants, présentaient des symptômes de compression ou d'engorgement des organes encéphaliques. Chez tous, en appliquant le stéthoscope ou l'oreille en quelque point que ce soit de la surface du crâne, on entendait, suivant M. Fisher, un bruit de soufflet très-bien caractérisé ; ce bruit était plus distinct au-dessus de l'extrémité antérieure de la suture sagittale que partout ailleurs.

«Stimulé par la singularité de sa découverte, le docteur Fisher a ausculté la tête de plusieurs personnes de tout âge , et il résulte de ses recherches que le bruit de soufflet encéphalique n'existe point dans l'état normal ; qu'on perçoit très-bien par l'auscultation de la tête le bruit de l'air qui pénètre dans les fosses nasales , le bruit de la déglutition et celui de la voix , et même les bruits du cœur ; que le bruit de soufflet encéphalique existe chez les enfants qui font des dents , mais seulement chez ceux qui souffrent de la dentition. Ce qui est digne de remarque , c'est que ce médecin a observé le bruit de soufflet chez deux enfants atteints de coqueluche, mais seulement au moment où la quinte de toux cessait, et pendant que l'accumulation du sang vers la tête se reconnaissait encore à la rougeur de la face.

«Suivant le docteur Fisher, ce bruit a son siège dans les troncs artériels de la base du crâne , lorsqu'ils sont comprimés par le cerveau, ce qui a lieu toutes les fois que ce viscère est refoulé par un épanchement de liquide, ou augmenté de volume par un épanchement inflammatoire. Le calibre de ces artères est alors diminué, le sang ne circule plus qu'avec difficulté , et c'est cette gêne de la circulation , ce frottement du sang contre les parois des artères , qui produit le bruit de soufflet encéphalique.»

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Quand on songe aux déductions nombreuses que l'on pourrait obtenir de cette analyse séméiologique , on est étonné d'apprendre qu'aucun travail n'a été entrepris en vue de confirmer ou d'infirmer les résultats publiés par le docteur Fisher. On entrevoit facilement combien l'apparition du bruit de soufflet encéphalique dans les cas de diagnostic difficile serait précieuse pour le médecin; mais avant d'user de ce moyen, il est nécessaire que l'analyse clinique en ait fixé la valeur.

10° Auscultation appliquée au diagnostic des fractures. — Laennec s'exprime de la manière suivante touchant l'application de l'auscultation au diagnostic des fractures : « Le stéthoscope, appliqué sur le lieu d'une fracture , produit , sous l'influence du plus léger mouvement que l'on imprime au membre , une crépitation plus manifeste que ne Test à l'oreille nue celle que l'on obtient par les mouvements les plus étendus ; souvent même la légère pression que l'oreille imprime au stéthoscope suffit pour la déterminer , et , sous ce seul rapport , l'usage du stéthoscope aurait déjà un grand avantage sur l'exploration par la main, puisqu'il évite aux malades des douleurs souvent très-vives. »

M. Lisfranc ( Arch. gén. de méd., août 1823) a donné quelques développements aux faits que nous venons de mentionner. 11 ne semble pas, cependant, que ce moyen puisse ajouter notablement à la facilité du diagnostic : nous exprimons ici l'opinion de MM. Cloquet et Bérard (Dict. de méd., 2eédit., t. xm, p. 417).

Historique et bibliographie. — Dans ce long article sur l'auscultation, nous avons mentionné et apprécié les travaux les plus importants qui ont été entrepris au sujet de l'auscultation ; nous avons même esquissé l'historique de cette belle application des lois de l'acoustique à la connaissance des maladies. 11 ne nous reste maintenant qu'à apprécier dans une courte revue les divers travaux qui ont ajouté aux résultats déjà obtenus par Laennec.

M. Rostan (Dict. de méd. , t. ni, art. Auscultation) résuma un des premiers, dans un article alors fort complet, les faits émis par Laennec. Dans ce travail , il fut plus historien que critique.

En 1822 , M. Kergaradec fit l'application de l'auscultation au diagnostic de la grossesse. Il a fait connaître de nouveaux signes qui conduisent à la connaissance de l'état de grossesse, qui permettent d'établir si le fœtus renfermé dans la cavité utérine est vivant ou mort.

En 1823, M. Lisfranc s'est attaché à établir comment, à l'aide de l'auscultation, on peut diagnostiquer l'état de fracture des os.

En 1 824 , M. Collin , dans un opuscule fort bien fait, traça l'histoire des diverses méthodes d'explora-

tion de la poitrine, et en fit l'application au diagnostic des affections thoraciques. Ce petit Traité contribua beaucoup à populariser la découverte de Laennec. M. Gollin ajouta quelques faits à ceux qu'avait déjà recueillis son maître.

En Angleterre, M. Stokes (1825 ;An introduction to the use of the stéthoscope ) fit connaître l'auscultation et traça un aperçu des résultats déjà obtenus.

En Allemagne , M. Hofacker ( Ueber das stethoscop in treffliches mittel zur erkennung der Krankeiten des herzens und der lungen, 1826 ) fit une œuvre analogue à celle du docteur Stokes ; il répandit la découverte de Laennec. Mais il s'en faut de beaucoup que les Allemands aient accueilli, comme les Anglais et les Américains, la méthode de l'auscultation. Tandis que les travaux se sont multipliés en Angleterre et en Amérique , et ont ajouté aux faits déjà connus, qui d'abord avaient été signalés en France, en Allemagne l'application de l'auscultation au diagnostic des maladies a été à peine indiquée dans les ouvrages classiques, et semble avoir été généralement négligée.

En 1828, parut à Paris le Traité de la percussion médiate, que l'on doit à M. Piorry. Dans ce livre, on rencontre une critique sérieuse des faits avancés par Laennec; on trouve en quoi, sous certains rapports , l'auteur de l'auscultation s'est exagéré l'importance des signes stéthoscopiques. L'ouvrage de M. Piorry marquera longtemps dans la science. Nous aurons l'occasion d'en apprécier plus complètement la valeur à l'article Percussion de ce livre.

M. Andral , dans sa Clinique médicale, et surtout dans l'article Auscultation qu'il a inséré dans le Dictionnaire de méd. et de chirurgie pratique (t. m), a envisagé la question sous un point de vue nouveau; il a donné une meilleure classification des bruits de râle , et apporté dans cette analyse la sévérité d'examen qui caractérise généralement ses écrits.

Dance (Dict. de méd., 2e édition, t. iv) a présenté un résumé assez complet de nos connaissances en auscultation; son travail sera toujours consulté avec profit. M. Raciborski (Man. de l'auscult., 1 835) a contribué à répandre les opinions de M. Bouillaud et a fait, sous ce rapport, une œuvre utile. Le docteur John Forbes (The cyclop. of. pract. med.; Lond. 1833) a publié sur ce sujet un article fort complet. Le docteur James Copland ( A Dict. of. pract. med., p. 1 ; Lond. 1835) a enrichi sa belle œuvre de l'exposé des recherches les plus modernes. Nous avons puisé avec le plus grand avantage à ces sources dont on ne saurait contester le mérite, ee qui nous a permis de publier sur cette matière un travail assez riche de faits.

En 1829 , M. Turner ( Observations on the causes of the sounds of the heart. Ed. , Med. chir. Trans., vin) a, le premier, critiqué les opinions émises par Laennec sur la cause des bruits du cœur , et ouvert la carrière à tous ceux qui, plus tard, devaient, par de nombreuses et difficiles recherches, étudier cette question encore en litige. MM. Williams ( On the sounds produced by the action of the heart.; Edin. Journ., vol. xxxm), Corrigan ( On the motions and sounds of the heart. Dub., Med. Trans. N. S., vol. i), Èlliotson ( On the récent improvements in the art of dislinguishing the varions diseuses of the heart), Hope (Strictures on Dr. Corrigan s , Essay on the notions and sounds of the heart.; Med. gaz., vol. vi, pag. 680), Pigeaux {Journ. kebd.; avril, 1830; Archiv.gèn. de méd., juill.-nov. , 1832), d'Espines (Archiv. gén. de méd., t. xxvi), Carswell, Rouannet (Dissert, inaug., 1832, n° 252), Billing (The med. chir. Rewiew, 1833 ), Bouillaud ( Traité clinique des maladies du cœur, t. i), Filhos ( Dis-

sert. inaug. y 1833, n° 132), Guyot (Dissert, inaug.), Bérard (Dictionnaire de méd., 2e édit., t. via), Magendie (Acad. des scienc. , séances du 3 février 1834, et du 11 août, même année), Piorry (Arch. gén. de méd., 2e série, t. v), Beau (Archiv. gén. de méd., 2e série, t. ix ) , en suivant presque tous la voie des recherches expérimentales , sont arrivés , pour le plus grand nombre , à des résultats contradictoires.

Celte indication , qui ne comprend pas tous les travaux qui ont été entrepris sur le sujet dont il est question , prouve au lecteur que le grand fait de l'auscultation a singulièrement préoccupé les hommes de l'art depuis Tannée 1819, époque où Laennec a mis au jour son Traité de l'auscultation médiate. 11 y a beaucoup à faire encore à cet égard. On n'a pas obtenu de ce mode nouveau d'investigation tous les renseignements qu'il peut fournir; il suffit de lire le long article qui précède, pour sentir combien , sur ce sujet, la science présente de lacunes qui probablement seront bientôt remplies.

BALANITE (voyez Blennorrhagie).

BALLONNEMENT , s. m. On a désigné sous le nom de ballonnement l'intumescence considérable que subit la paroi abdominale , par suite d'une accumulation notable de gaz dans les voies digestives, ou dans la grande cavité péritonéale.

Ce terme a été employé par quelques pathologistes comme synonyme de tympanite. « Ces deux mots , dit M. Ghomel (Paih. gén., p. 155; 1817), expriment à peu près la même chose ; seulement le dernier est plus généralement consacré aux maladies chroniques , l'autre aux maladies aiguës , et particulièrement aux fièvres graves. » Nous pensons que , dans l'intérêt de la science, il serait utile de ne pas maintenir cette confusion ; que les dénominations ballonnement et tympanite peuvent être employées à caractériser deux états différents. Il y aura ballonnement lorsque, dans le cours d'une maladie, le ventre prendra, par accumulation insolite de gaz en sa cavité, un volume inaccoutumé; il y aura tympanite lorsque cette pneumalose abdominale surviendra indépendamment, en quelque sorte, de toute lésion appréciable du tube digestif, et comme expression seulement d'une exhalation pathologique. Pour nous, le ballonnement est un symptôme, et la tympanite une maladie qui mérite une description toute particulière. Mais entre le ballonnement et le méléorisme , on a encore fait une distinction , le météorisme étant constitué surtout par l'accumulation médiocre de gaz dans le tube intestinal , et par la légère augmentation que

l'on observe dans le volume et dans la sonoréité de l'abdomen. Nous avons cru nécessaire de fixer avec certitude la valeur des mots, car c'est seulement en usant d'un langage précis que l'on peut discuter les faits de la science.

Le ballonnement du ventre se révèle au médecin par des caractères différents, suivant qu'il résu'te de la distension gazeuse du tube digestif , ou suivant qu'il survient comme conséquence d'un épanchement d'air dans la cavité du péritoine.

Dans le premier cas, la paroi abdominale paraît inégalement distendue y des saillies plus ou moins arrondies se dessinent à sa surface ; elles affectent souvent dans leur disposition une grande mobilité. Tantôt ces iumeurs momentanées occupent les régions latérales, tantôt elles sont principalement apparentes dans la région ombilicale. La pression de la main suffit quelquefois pour les déplacer, ce qui n'a jamais lieu sans qu'un gargouillement plus ou moins évident se développe. Le ventre fait saillie en avant, il ne se distend pas sur ses parties latérales et inférieures, comme quand il est rempli par de la sérosité (voyez Ascite). La percussion fournit un son d'autant plus prono;:cé, qu'elle est pratiquée dans les régions les plus dures, les plus saillantes. Le doigt qui percute transmet la sensation d'une résistance élastique. L'abdomen est communément alors plus sonore en avant et sur la ligne médiane que latéralement. Le bruit que l'on obtient dans ce cas a été appelé bruit intestinal, le ventre résonne comme un tambour , d'où ta

dénomination de bruit tympanique. La matité hépatique persiste dans quelques cas , bien que le ventre ait acquis un grand développement; d'autres fois elle disparaît, le diaphragme est refoulé, et le foie remoate au-dessous des côtes, en comprimant le poumon droit inférieurement. Suivant que les gaz sont accumulés dans l'estomac, l'intestin grêle ou l'intestin colon, des phénomènes différents sont observés. Ainsi, quand le ballonnement résulte de la distension du ventricule, la sonoréilé, l'élasticité du ventre à la percussion, sont surtout évidentes au voisinage de la région épigastrique : les troubles directs ou sympathiques qu'entraîne cette tuméfaction, et dont nous ne devons pas tracer ici l'histoire, portent surtout sur les fonctions de la digestion supérieure, de la respiration, de la circulation , et parfois, dit-on, de la sécrétion biliaire. Si le ballonnement a sa source dans un épanchement abondant de gaz au sein du tube intestinal grêle, ce qui est assez rare, c'est vers la région ombilicale et hypogastrique que la saillie du ventre est marquée ; la paroi proémine fortement en avant, les borborygmes sont fréquents, la dyspnée est moindre, et rarement les fonctions de circulation éprouvent un trouble apparent. Quand l'accumulation de gaz a lieu dans l'intestin colon, l'abdomen est distendu , surtout dans ses régions latérales , et retentit fortement par la percussion sur le trajet du gros intestin : les expulsions de gaz par l'anus sont alors assez fréquentes, la vessie comprimée n'admet plus l'urine qu'avec difficulté, ce qui occasionne parfois de ladysurie. Il n'est pas toujours facile de distinguer, ainsi que nous venons de le faire , le siège du ballonnement; pour peu que la distension gazeuse devienne considérable, les intestins tuméfiés compriment les intestins qui sont vides de gaz, les refoulent vers la région moyenne et profonde du ventre, ou vers les régions latérales, et occupent une grande partie ou la totalité des régions antérieures du ventre; il en résulte une résonnance égale et fort intense en tous les points antérieurement; il arrive alors, bien que la distension gazeuse porte, par exemple , sur le gros intestin, que le foie est soulevé fortement et repoussé en haut et en arrière, que la rate est aussi profondément refoulée, il serait fort difficile dans cette circonstance , si l'on se basait sur la nature même des accidents pathologiques, de diagnostiquer le siège de l'épanchement gazeux; mais il paraît démontré que, dans le plus grand nombre des cas, lorsqu'il acquiert un développement considérable, il siège dans l'intestin colon. C'est là un fait qui ressort de l'observation assidue des malades (Louis, Rech. sur la gaslr. eut., 1829, t. u, p. 39), et dès lors il est permis de se prononcer lors même que la tension du ventre et la sonoréité par la percussion se montrent égales en tous points.

Fort rarement un épanchement de gaz s'effectue dans la grande cavité péritonéale; il ne se manifeste guère que comme symptôme d'une perforation intestinale, et alors se joint à des symptômes caractéristiques qui ne peuvent permettre aucun doute sur la nature, le siège et la cause des troubles observés. Dans ce cas le ventre, plus ou moins volumineux, d'une tension égale en ses différentes régions, d'une résistance parfois très-considérable, fournit, par la percussion même sur la région du foie, un son plus tympanique que celui de l'estomac à son état de plus grande distension. Ce son est partout égal. Là dépression des parois par l'application du plessimèlre donne des bruits qui sont en rapport avec le volume et la densité que l'on connaît aux viscères abdominaux. La profondeur à laquelle il convient de porter le plessimètre, pour obtenir ces sons de l'état normal, permet d'apprécier la quantité des gaz qui sont épanchés et qui, s'ils sont peu abondants, n'occupent que les régions les plus élevées ( De la percuss. méd. , par M. Piorry, 1828, p. 186).

Ce n'est pas en cet article que nous ferons l'histoire des influences qui président au développement des pneumatoses abdominales , ailleurs {voyez Pneuma.tose;Tïmpa:\'ite) nous traiterons in extenso ce sujet. Nous voulons seulement envisager quelles maladies se compliquent le plus communément du phénomène dont il s'agit, et c'est à cette revue que nous consacrons les lignes qui suivent.

Le ballonnement survient comme symptôme de diverses maladies qui portent sur la membrane muqueuse des voies digestives; il complique ces phlegmasies que l'on a décrites, dans ces derniers temps, sous les noms de gastrite, de gastro-entérite , A' entérite, de colite, que ces affections prennentla forme aiguë ou la forme chronique; il dépend de l'embarras des voies gastriques et intestinales, de la constipation; il constitue l'un des symptômes ordinaires de l'affection typhoïde, paraît suivre alors, dans son développement, une loi analogue à celle des autres symptômes gastriques , sa fréquence et sa force étant proportionnées au degré delà maladie; on le voit souvent caractériser la péritonite aiguë spontanée ou consécutive à une perforation intestinale; il se manifeste constamment dans les cas de péritonite tuberculeuse, et c'est à lui qu'il convient de rapporter cette intumescence du ventre, que l'on observe surtout chez les jeunes enfants affectés du mal que l'on a décrit sous la dénomination de carreau. Le ballonnement du ventre révèle au praticien l'existence d'un obstacle à la libre circulation des matières dans le conduit intestinal : un cancer du tube digestif, une contraction spasmodique, un iléus, un étranglement herniaire ou toute altération analogue causant la rétention des matières dans l'intestin, favorisent et commandent

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un état de ballonnement plus ou moins considérable. Les affections vermineuses entraînent, dit-on, le développement de ce phénomène. A ces diverses circonstances , il n'est peut-être pas fort difficile de donner une explication. Il semble naturel qu'une phlegmasie des enveloppes intestinales , une altération de ces parties, un obstacle à la perméabilité du tube digestif, appellent un développement de gaz plus ou moins considérable. Des théories ont été proposées en grand nombre à ce sujet, et il en est quelques-unes qui semblent admissibles, au moins pour un grand nombre de cas. Elles ne comprennent cependant pas toutes les circonstances possibles : parmi les causes du ballonnement abdominal, nous n'avons pas mentionné les affections nerveuses, qui, comme la gastralgie, l'entéralgie, l'hypocondrie, l'hystérie, occasionnent surtout les pneumatoses chroniques qu'il est souvent fort difficile de guérir. Ces affections semblent agir en favorisant à la surface intestinale un exhalation gazeuse toute particulière ; ce phénomène de physiologie pathologique est fort remarquable et bien digne d'être analysé. Nous reviendrons particulièrement à son étude en traitant de la tympanite.

Dans cette courte énumération des états variés qui peuvent donner lieu au ballonnement du ventre, nous avons compris des cas différents dans lesquels ce phénomène joue un rôle plus ou moins important. Tantôt il doit être considéré comme un symptôme fugace , à peine digne d'être noté , comme dans la plupart des phlegmasies aiguës de la membrane muqueuse intestinale : la gravité, la persistance des accidents qui surviennent alors fait oublier le phénomène dont il s'agit. Lorsqu'il s'associe aux signes de l'embarras gastrique et intestinal, lorsqu'il complique la constipation , il indique communément l'emploi des évacuants. Dans l'affection tiphoïde , il survient d'ordinaire tardivement; il caractérise un état grave de la maladie , et persiste souvent jusqu'à l'instant de la terminaison fatale. C'est un très-mauvais signe, dit M. Double (Séméiol. gén., t. ier, p. 388; 1811 ), que, dans les maladies aiguës , la région abdominale reste tendue après d'abondantes évacuations alvines , surtout dans les maladies bilieuses et dans les putrides. On peut presque toujours assurer que la maladie sera très-longue , et quelle se jugera mal. Le ballonnement dénote communément un degré avancé et périlleux de la péritonite , que cette maladie soit à l'état aigu , ou qu'elle se manifeste à l'état chronique et tuberculeux. Alors il coïncide presque toujours avec une douleur superficielle , fort importune, et se joint parfois à d'autres accidents , comme le froid des extrémités , la débilité du pouls , l'expression grippée de la physionomie, etc., qui entraînent rapidement le malade au tombeau. Plus l'intumescence du ventre est

prononcée dans les cas où un obstacle existe au cours des matières dans la cavité intestinale , et plus il est permis d'augurer mal d'un pareil état. En général, il y a nécessité d'agir lorsque ce phénomène acquiert un très-haut degré d'intensité. Le ballonnement qui accompagne la présence d'entozoaires dans la cavité intestinale n'est point un signe de fâcheux augure ; il caractérise cependant l'état de souffrance des viscères abdominaux , et appelle l'emploi d'une médication spécifique. C'est souvent avec un sentiment de terreur que l'on constate la rapidité d'exhalation des gaz dans le tube digestif chez des sujets affectés d'hypocondrie , et particulièrement chez les femmes hystériques. En pareils cas, des médecins fort recommandables ont cru les malades menacés d'accidents mortels. Ce serait à tort, cependant, que l'on attacherait beaucoup d'importance au phénomène dont il s'agit : la disparition des spasmes nerveux et l'administration de boissons chaudes légèrement aromatiques suffisent toujours à Péloignement du ballonnement, qui n'est, dans ces cas, qu'un trouble passager.

Tels sont les faits qui se rattachent plus particulièrement à l'histoire du ballonnement. Nous compléterons ce travail en décrivant la tympanite ( voyez ce mot), et c'est alors que nous entrerons dans les développements que réclame cette étude.

BÉGAYEMENT , s. m., du verbe garroXo^eiv ^parler comme Battos ou Battus, roi des Cyrénéens, qui parlait en bégayant, ou comme Battus, mauvais poète qui se répétait toujours dans ses hymnes ; du latin barbare, bigare , répéter.

Dénominations françaises et étrangères. — Bégaiement , psellisme , dyslalie , mogilalie , ischnophonie. Franc. — WeXXwi/.èç , §iXk\n\).a.. Gr. — Balbuties , linguœ hœsitantia , hœsitatio , titubantia, psellismus , bambalia. Lat. — Balbuzie , il balbettare. Ital. — Stammering}fluttering, lisping ,faultering. Angl. — Pheler der stimme. AH.

Synonymie suivant l'ordre chronologique. — Psellismus, Sauvages. — Loquelœ vitium. Reil. — Dyslalie. Swed. — Bégayement. Itard, Voisin , Dupuytren, etc.. Psellismus , bambalia. Good.

Définition. Le bégayement consiste dans une difficulté plus ou moins grande de la parole, dans l'hésitation, la répétition saccadée , la suspension pénible, et même l'empêchement complet de la faculté d'articuler, soit toutes les syllabes qui entrent dans la composition d'un mot , soit quelques syllabes en particulier. Le bégayement doit être distingué, 1° du grasseyement, qui résulte de l'articulation défectueuse de la lettre R., de la substitution d'une consonne à celle-ci , ou enfin de sa suppression ; 2° de la blésité, qui est marquée par la substitution de certaines consonnes à d'autres qui doivent faire partie d'un parler

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régulier ; 3° du balbutiement qui fait que l'on prononce les mots avec hésitation, interruption, et peu distinctement, mais à voix basse, avec calme et sans précipitation ni secousses convulsives comme dans le bégayement ; 4° enfin , du bredouillement qui est caractérisé par une prononciation tumultueuse et confuse des mots , la rapidité du discours étant si grande qu'ils sont coupés et comme articulés à demi.

Divisions. Lebégayement, dans sa manifestation, revêt une foule de degrés, de formes, qui depuis longtemps ont appelé l'attention des pathologistes. L'histoire de cette infirmité comprend de nombreuses divisions sur la valeur desquelles on n'est point généralement d'accord.

Sauvages ( Nos. met., 1. 1, p. 408 ; Venise, 1 772), qui confond sous le titre commun de psellismus le bégayement, le grasseyement, lablésité, le balbutiement, a tracé, dans son savant livre, les divisions dont l'énoncé suit. Il admet : 1° un psellismus ischnophonia, c'est le bégayement proprement dit; 2° un psellismus rottacismus , c'est le grasseyement; 3° un psellismus lamdacismus, qui résulte d'un vice dans la prononciation de la lettre L ; 4° un psellismus tranlotas , c'est la blésité ; 5° un psellismus balbuties, c'est le balbutiement ; 6° un psellismus mogilalia , qui résulte de la difficulté qui se manifeste dans la prononciation des consonnes labiales ; 7° un psellismus metallicus , qui sévit particulièrement sur les doreurs , les peintres , etc. ; 8° un psellismus jotacismus , qui entraîne beaucoup de difficultés dans la prononciation des lettres gutturales ; 9° un psellismus nasitas, c'est le nasillonnement; 1 0° un psellismus lagostomatum , qui survient chez les sujets affectés de bec de lièvre; 1 1° un psellismus à ranulâ , qui provient de l'engorgement du canal de Warthon. Sauvages comprenait sous cette dénomination de psellismus tous les vices de la parole ; cette manière de procéder ne saurait plus être admise aujourd'hui.

M. Voisin (Du bégayement, ses causes, ses différents degrés, etc. ; Paris ,1831, in-8°) a esquissé une division analogue à celle que nous présentons ; cette division comprend trois degrés que l'on peut distinguer de la manière suivante : 1° le bègue parle presque sans gêne et nulle fatigue; il s'aperçoit à peine des mouvements vicieux de la langue et des lèvres qui produisent son hésitation; 2° le parler est plus emr barrasse; il est accompagné d'efforts et de grimaces; les syllabes sont répétées fréquemment par saccades, et d'une manière fatigante; 3° le bégayement est porté au plus haut point d'intensité; il s'oppose à l'émission régulière du mot le plus court, et condamne le sujet qui en est atteint à un mutisme presque complet.

Cette division ne fait connaître que les degrés de la maladie; elle est peu satisfaisante en ce sens,

qu'elle n'entre nullement dans l'analyse du phénomène, qu'elle ne met point eu relief le mécanisme de la production.

M. Serres d'Alais ( Mém. sur le bégayement , Journ. des difform., etc., p. 11 ; 1829) voit dans le bégayement une affection nerveuse, et dans celleci deux modes bien tranchés. Le premier semble consister dans une danse de St.-Guy des muscles modificateurs des sons ; le second est une raideur tétanique des muscles de la voix et de la respiration. Par le premier mode, la volonté perd son influence sur les mouvements rapides des lèvres et de la langue; par le deuxième, la respiration manque.

M. Malbouche, qui ,1e 3 décembre 1827,signalait à l'Académie des sciences un moyen nouveau pour la guérison du bégayement, a reconnu trois formes particulièresde bégayement. Dans la première, lalangue n'est pas, au moment du silence, appliquée contre la voûte palatine, elle reste séparée du palais par un intervalle plus ou moins considérable; elle descend au niveau de la mâchoire inférieure, et sa pointe est placée derrière les dents incisives d'en bas. Dans cette position, le sujet affecté n'arrive que difficilement, et par une série d'efforts plus ou moins prolongés , à articuler ; de là l'absence de simultanéité entre la volonté de parler et l'exécution. C'est le bégayement d'avant. Dans la seconde forme, la langue n'est pas portée en avant, elle reste en haut ; mais ses mouvements ne coïncident pas avec la production du son ; il en résulte un vice de parole dont le principal caractère est la répétition des syllabes incomplètement prononcées. La langue retombe incessamment dans le bas de la bouche, c'est le bégayement d'en haut. Dans la troisième forme, il y a difficulté des mouvements de la langue en arrière. Les personnes affectées de ce genre d'infirmité n'ont aucune difficulté à élever la langue et à la maintenir dans cette position ; ce sont les mouvements de rétraction qui s'exécutent avec peine; il se joint à cet état une sorte de mollesse et d'épaisseur de la langue, c'est le bégayement d'arrière. Telles sont les principales divisions admises par M. Malbouche. M. Magendie, qui a fait une analyse particulière du travail de cet observateur, a donné, de la manière suivante, la classification du bégayement établie par M. Malbouche (Dict. de méd. et de ch. prat., t.iv

1° Impossibilité momentanée d'articuler.

2° Doublement précipité des syllabes.

3° Arrêt de la parole par habitude d'esprit.

4° Bredouillement.

5° Difficulté pour les lettres à' avant.

6° Zézayement.

7° Difficulté pour les lettres de haut.

8° Difficulté pour les lettres d'arrière.

\ 9° Difficulté pour les trois articulations H, P,T.

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Les faits signalés par M. Malbouche ajoutent beaucoup à nos connaissances sur le mécanisme dubégaycmenf; nous pensons néanmoins que sa classification mérite d'être modifiée. Elle paraît défectueuse en ce sens , que d'une part elle fait une distinction dubégay ement, en tenant compte des caractères du phénomène (impossibilité momentanée d'articuler, doublement précipité des syllabes, etc. ), que d'autre part elle repose sur la connaissance des modifications qui le déterminent. Pour qu'une classification soit régulière, n'est-il pas important qu'elle repose sur une base simple? Lorsque l'on se soustrait à cette loi, ne doit-on pas craindre de séparer les faits analogues, et de commettre de nombreuses redites? Nous avouerons que nous n'oserions procéder ainsi.

M. Golombat ( Du bégayement , et de tous les autres vices de la parole. Paris, 1831 , p. 133) reconnaît, comme M. Serres d'Alais (loc. cit.\ dans cette affection essentiellement nerveuse, deux espèces bien tranchées qui comprennent de nombreuses variétés. Voici comment il s'exprime à cet égard : «Je divise le bégayement en deux classes principales. La première, à laquelle, à cause de l'analogie que j'ai eru lui trouver avec la danse de S t. -Guy ou chorée, j'ai donné le nom de labio-choréique , consiste dans une succession plus ou moins rapide de mouvements convulsifs exécutés par les lèvres , la langue , la mâchoire inférieure, etc., etc.... Elle offre quatre variétés que je distingue, 1° en îabio-choréique avec bredouillement... ; 2° en labio-choréique difforme... ; 3° en labio-choréique muet...; 4° en labio-choréique lingual.... La seconde espèce , que j'ai appelée gutturotétanique, est caractérisée par une sorte de raideur tétanique de tous les muscles de la respiration, et principalement de ceux du larynx et du pharynx... , et doit être divisée en cinq variétés, que je distingue, 1" en bégayement gutturo-tétanique muet; 2° en bégayement gutturo-tétanique intermittent ; 3° en bégayement gutturo-tétanique canin ; 4° en bégayement gutturo-tétanique avec balbutiement; 5° enfin en bégayement gutturo-tétanique épilepliforme.... 11 reste encore , ajoute M. Golombat , un autre genre de bégayement assez fréquent, que j'appelle mixte, parce qu'il est caractérisé par la réunion d'une ou plusieurs dés variétés que je viens d'indiquer. »

M. Colombat , comme on a pu le voir, n'hésite point à considérer le bégayement comme une affection purement nerveuse ; dès lors il est autorisé à le classer comme on classe ordinairement les névroses, c'est-àdiré suivant les modes de manifestation du phénomène. Nous discuterons plus bas la valeur de cette opinion, mais, en ce passage de notre article, nous sommes obligés de mentionner les opinions des auteurs qui rattachent le bégayement à certaines dispositions physiques de la langue et de la plupart des parties qui

contribuent à l'articulation de la voix. Les faits qui prouvent en faveur de cette opinion sont trop nombreux pour qu'il n'en soit pas question. Aussi prévoyons nous la nécessité d'admettre comme division importante dans l'élude du bégayement celle qui distingue cette infirmité en, 1° bégayement nerveux , et en 2° bégayement par cause organique. Comme subdivision du bégayement nerveux , nous ne saurions faire difficulté d'admettre la division adoptée par M. Colombat. Avec M. Rullier ( Dict. de méd. , t. v , p. 1 49, 2e éd. ) , nous reconnaissons que ce genre de recherches doit nécessairement présenter beaucoup de vague. «Il suffit, en effet, pour justifier cette proposition, de faire observer que la production normale de la voix et de la parole dans leurs modifications infinies, étant encore un problème de physiologie , dans lequel on ignore plus ou moins complètement la part spéciale que prennent les muscles nombreux, tant volontaires qu'organiques, qui forment l'appareil complexe de la voix et de la parole , c'est, à plus forte raison, une conséquence nécessaire qu'une obscurité non moins grande couvre encore le mode précis d'action insolite et désordonnée de ces mêmes muscles chez les bègues. »

Symptomatologie du bégayement nerveux.

Le bégayement est une infirmité dont il est toujours bien facile de constater l'existence. Il suffit d'entendre parler pendant un certain temps un sujet bègue, pour remarquer qu'il se trouve, plus ou moins souvent, arrêté dans la prononciation des mots et des syllabes ; que parfois il rencontre des obstacles insurmontables dans le parler, ce qui imprime à sa physionomie , à ses gestes, à ses habitudes, à son humeur, à son caractère , une apparence toute singulière.

Le bégayement, ordinairement continu et soumis seulement à une augmentation momentanée, à une diminution passagère, a présenté quelquefois dans son mode d'apparition une intermittence assez régulière, qui a duré depuis plusieurs jours jusqu'à plusieurs mois. Cette modification dans l'apparition du bégayement peut influer sur le pronostic et sur le traitement. On a vu encore, par suite d'un mouvement violent de colère, d'une impulsion morale vive, le bégayement se manifester chez des sujets qui n'en sont pas ordinairement affectés , ou disparaître pour un temps plus ou moins long chez des bègues qui éprouvent cette infirmité depuis une époque assez éloignée. 11 paraît démontré que l'assujettissement à un rhythme régulier dissipe momentanément ce vice de la parole. M. Rullier (loc. cit. , p. 154) insiste sur ce fait, en disant : «Quelques circonstances propres à fixer l'attention sur un objet accessoire au sens du discours, comme l'action de mettre les paroles sur un air, de les énoncer en les asservissaut à la mesure , de les ré-

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citer par cœur dans le ton élevé et posé qui convient à l'orateur, suffisent encore pour suspendre le bégayenient. On sait, en effet, qu'à de rares exceptions près, les bègues chantent et déclament sans bégayer. Nous tenons de M. Dupuytren, qu'un jeune avocat, excessivement bègue, et qui suivit rigoureusement les conseils de ce grand praticien, était parvenu à s'énoncer nettement et sans hésitation, en s'habiluantà parler dans un ton chantant, assez aualogue au récitatif de nos opéras , et soumis à une certaine mesure qu'il battait d'abord , mais que , dans les derniers temps , il lui suffisait seulement de marquer par un léger mouvement du pied. »

Cette perversion dans le mode d'expression de la pensée est susceptible de présenter des formes assez variées, assez distinctes. Nous croyons, sur ce sujet, devoir donner à nos lecteurs une analyse du travail que M. Colombat a publié; car ce médecin a apporté une précision vraiment satisfaisante dans le tableau qu'il a tracé du bégayement; son travail résume parfaitement ce qui a été dit touchant ce vice de la parole.

On sait que M. Colombat divise le bégayement en deux classes principales. La première lui semble avoir une grande analogie avec la danse de St.-Guy ou la chorée; elle a reçu de lui la désignation de labiochoréique ; elle consiste dans une espèce de chorée des lèvres , et dans la succession plus ou moins rapide des mouvements convulsifs, exécutés par la langue, la mâchoire inférieure , etc. Ce genre de bégayement , qui donne naissance au répétitions désagréables bbb, ttt,qqq, mmm, offre quatre variétés que nous décrirons un peu plus bas.

La seconde espèce, que M. Colombat a appelée gutturo-tétanique , est caractérisée par une sorte de raideur tétanique de tous les muscles de la respiration, principalement de ceux du pharynx et du la rynx. Ce genre de bégayement, qui se fait surtout remarquer sur les lettres gutturales c, g, k, q, et sur les sons vocaux a, é, ê,è, i, o, u, ou, on, an, in, est toujours accompagné d'efforts pénibles pour articuler, et se distingue surtout par quelques intervalles de silence, par l'immobilité de la langue , par les resserrements de la glotte , et une espèce de suffocation momentanée, occasionnée par la constriction des muscles du larynx et le rapprochement des lèvres de la glotte.

Les personnes affectées du bégayement labio-choréique sont remarquables par leur vivacité, leur pétulance, leur impressionnabilité; elles parlent ordinairement très-vite, sans paraître faire aucun effort pour articuler, quoiqu'elles soient arrêtées souvent par les répétitions b b b, q q q, t t t, d d d, mmm.

Les personnes qui présentent le bégayement guttu-

10-tétanique parlent avec lenteur, ne se pressent aucunement dans leur conversation , mais éprouvent une grande gêne dans l'articulation des syllabes rebelles, et se livrent à des efforts violents, qui entraînent la congestion des téguments de la face et du col, et ne paraissent point faciliter l'émission de la pensée.

Le bégayement labio-choréique comprend, suivant M. Colombat, quatre variétés distinctes, dont nous devons donner successivement la description.

Le bégayement labio-choréique avec bredouillement constitue la première variété. Les personnes qui sont affectées de ce vice se font remarquer par leurpétulance, par la vivacité de leur esprit, ainsi que par la promptitude avec laquelle elles veulent parler : elles ne sont jamais arrêtées par des moments de silence, bien qu'elles bégayent sur presque toutes les syllabes, et joignent à leur bégayement cet autre vice de la parole qu'on nomme bredouiilement, et qui consiste à prononcer confusément les mots avec tant de rapidité, qu'ils sont coupés et articulés à demi. Cette variété se présente fort communément : elle constitue la forme la plus fréquente de bégayement, et présente, pour caractère fâcheux, une grande tendance à la récidive. D'ordinaire sa guérison n'est pas difficile, mais, comme elle est évidemment sous l'influence d'une disposition nerveuse très-prononcée, elle se manifeste avec une grande promptitude, dès que les malades cessent de faire usage des précautions qui doivent en empêcher les effets.

Le bégayement labio-choréique difforme est la seconde variété admise par M. Colombat. Il est caractérisé par des grimaces variées et des mouvements convulsifs des muscles de la face , des paupières , du front, des sourcils, du nez, des lèvres, etc...., sans efforts de la gorge, et surtout sans contraction des muscles de la poitrine, mais suivi des répétitions gggg, tttt, mmm m. Ce bégayement a quelques moments d'intermittence, tandis que le premier n'en a pas-, il est plus facile à guérir et moins exposé aux récidives.

Le bégayement labio-choréiquemuet ou bégayement des femmes appartient à la troisième variété. Il se distingue par les mouvements convulsifs de la langue , des lèvres et de la mâchoire inférieure ; ces mouvements se font sans bruit, sans qu'on entende les répétitions b b b b , p p p p, g g g g, qui caractérisent le bégayement labio-choréique proprement dit. Cette variété se rencontre plus souvent chez les femmes , qui, plus désireuses que nous de ne point paraître ridicules dans la société , font grande attention à ne pas émettre les répétitions désagréables que nous avons signalées. Ce bégayement paraît être d'une curation assez difficile.

Le bégayement labio-choréique lingual donne

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lieu à la quatrième variété. Il est surtout caractérisé par la sortie de la langue hors de la bouche ; cet organe franchit brusquement l'ouverture bornée en haut et en bas par les arcades dentaires , la salive est projetée au loin. La langue paraît agitée de mouvements semblables à ceux qu'exécute la langue d'un chien qui lape en buvant. Cette variété, qui se fait surtout remarquer dans l'articulation des lettres dentales et palatales , est une des plus rares et des plus difficiles à guérir. Elle est souvent compliquée d'une modification survenue dans le volume de la langue , modification qui nécessite un traitement particulier.

Telles sont les quatre variétés labio-choréiques qui ont^été mentionnées par M. Golombat : elles méritent bien , ce nous semble , la dénomination qui leur a été donnée, car elles résultent évidemment d'une association de mouvements volontaires et de mouvements désordonnés : les premiers permettent au sujet affecté d'articuler les paroles dont il veut faire usage, les seconds le troublent dans cet acte , de telle sorte que cette forme de bégayement représente parfaitement un trouble dans la coordination normale des mouvements des parties qui président à l'articulation des mots. La forme labio-choréique comprend les cas de bégayement d'avant et d'en haut, qui ont été mentionnés par M. Malbouche , les cas de bégayement lingual ou loqueux, de bégayement labial ou difforme, qui ont été signalés par le docteur Deleau ( Académie des sciences, séance du 19 déc. 1828).

Le bégayement gutturo-tétanique se manifeste sous six aspects différents. Il est bon de tenir compte des diverses variétés qu'il présente, afin de tracer une description complète de cette infirmité.

La première variété que nous avons à décrire a été désignée sous le nom de bégayement gutturo-tétanique muet. Les sujets qui en sont affectés restent pendant un temps variable dans un état de mutisme absolu; ils ne peuvent proférer aucune parole, et observent ainsi un silence obligé. Cependant ils ne manifestent point leur embarras par des grimaces ni par aucun effort apparent; bientôt même ils peuvent proférer quelques paroles; mais ils ne disent point tout ce que leur esprit leur suggère; ils ne prononcent que quelques mots qu'il leur- est plus facile de dire , et n'obtiennent ce résultat qu'après avoir fait plusieurs petites inspirations successives , qui sont accompagnées d'un bruit sourd, d'une sorte de sifflement trachéal. Ce genre de bégayement est assez rare.

Le bégayement gutturo-tétanique intermittent donne lieu à la seconde variété. Ce phénomène ne se manifeste qu'à des intervalles plus ou moins éloignés; il acquiert parfois un tel degré d'intensité , que les personnes affectées ne peuvent , pen-

dant quelques instants, proférer un seul mot, et font entendre seulement un son peu éclatant , assez sourd et saccadé , qui a quelque analogie avec celui qui résulterait de la prononciation d'une série d'e muets. Lorsque ceux qui présentent cette infirmité parviennent à articuler nettement un ou deux mots , ils peuvent parler quelquefois très-longtemps sans hésitation , et sans qu'on s'aperçoive de leur infirmité. Cette variété , qui est assez fréquente , se guérit facilement.

M. Colombat a indiqué comme troisième variété du bégayement gutturo-tétanique , une variété qu'il distingue par la qualification de choréiforme. Comme tous les bégayements gutturo-tétaniques , ce vice de la parole est caractérisé par une sorte de raideur des organes de la respiration et de la voix , et par quelques instants de silence; il se distingue surtout par l'espèce de chorée et les mouvements convulsifs que l'on remarque dans les muscles du col et des membres. Ces mouvements désordonnés , tout à fait semblables à ceux qui caractérisent la chorée , ne se manifestent que pendant l'articulation des mots, et disparaissent entièrement dans les moments de silence. La guérison de cette variété s'obtient sans grande difficulté ; mais la récidive du mal est assez ordinaire , lorsque l'on cesse trop tôt la pratique des moyens propres à le combattre.

Le bégayement gutturo-tétanique canin constitue la quatrième variété admise par M. Colombat. Cette infirmité acquiert parfois une intensité remarquable. Alors, pour articuler les syllabes qui exigent quelques efforts, les bègues font entendre les répétitions désagréables ao, ao, aooo, aooo, qui imitent assez bien l'aboiement de certains chiens de chasse. M. Colombat a eu l'occasion de présenter à MM. Flourens et Dulong un jeune homme de vingt et un ans, affecté de cette variété de bégayement , qui était chez lui si prononcé, que, pendant plusieurs minutes , il se trouvait dans l'impossibilité absolue d'articuler le plus simple son. Quelques jours de traitement ont suffi pour dissiper ce trouble fâcheux dans les moyens d'émission de la pensée.

M. Golombat a mentionné comme cinquième variété le bégayement gutturo-tétanique épileptiforme. Cette variété se reconnaît aux phénomènes suivants : A l'instant où la personne qui en est affligée veut prononcer quelques syllabes , des convulsions extrêmement fortes se déclarent, et portent particulièrement sur les muscles de la poitrine , de l'abdomen, du col, des membres supérieurs, même sur les muscles peauciers , et donnent lieu à des contorsions, à des spasmes cloniqueset toniques, analogues à ceux qui caractérisent les attaques d'épilepsie. Alors les veines du cou se gonflent; les téguments du visage s'injectent; la face prend une teinte bleue,

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livide ; les yeux s'injectent et semblent sortir des orbites; la salive, mêlée d'une écume blanchâtre, s'échappe souvent en abondance de la cavité buccale, les traits de la face sont profondément altérés, et le malheureux bègue n'obtient, le plus ordinairement, à la suite de tous ces efforts, que l'articulation d'une ou de deux syllabes; il ne peut faire entendre qu'une espèce de grognement qui imite assez exactement le cri d'un porc qu'on égorge. Ce genre de bégayement atteint toujours un degré extrême ; on en obtient cependant la guérison avec promptitude et facilité.

Gomme sixième variété, M. Golombat a donné la description du bégayement gutturo-tétanique avec balbutiement, affection qui, presque toujours, est au-dessus des ressources de l'art, et semble dépendre d'une maladie organique des centres nerveux.

Ce serait à tort que nous bornerions à ces indications l'histoire que nous devons présenter du bégayement nerveux. Dans les descriptions qui précèdent, on trouve l'analyse des cas simples élémentaires : ce travail ne suffit point , et ne saurait comprendre tous les faits possibles de bégayement. C'est en s'appuyant sur des considérations analogues que M. Colombat a jugé nécessaire d'étudier une forme assez fréquente de bégayement qu'il appelle mixte, parce que, dit-il, il est caractérisé par la réunion d'une ou plusieurs des variétés qui précèdent. Toutes ces variétés ne sont pas tellement tranchées qu'il faille, pour les combattre, n'employer que les moyens curatifs qui leur conviennent plus particulièrement; loin de là; elles se combinent le plus ordinairement de manière à offrir toujours, à l'observation du médecin, des particularités dont il doit tenir compte avec soin.

Le bégayement gutturo-tétanique du docteur Colombat semble comprendre le bégayement d'arrière , qui forme la troisième espèce admise par M. Malbouche, et le bégayement muet signalé par M. Deleau. Il est probable que, dans cette forme de la maladie, il y a souvent défaut de coïncidence entre la production du son vocal ou laryngien, et les mouvements des organes qui président à l'articulation des mots ; que souvent il y a des pertes de respiration, comme le remarque M. Magendie ( Dict. de med. et de ch. prat., t. iv, p. 72 ) , c'est-à-dire dépense à contre-temps de l'air contenu dans la poitrine , et qui , au moment de l'expiration, devrait produire le son de la voix; que d'autres fois il y a occlusion , resserrement convulsif de l'ouverture de la glotte, accident qui s'oppose^ encore à l'émission de la voix , et qui , bien qu'agissant dans un sens inverse , donne lieu à un phénomène analogue, le défaut de coïncidence entre le moment de production de la voix et les mouvements exécutés pour l'articulation des mots. On conçoit parfaitement

qu'en pareille circonstance le bégayement donne lieu à ces phénomènes de spasmes , à ces convulsions toniques qui ont motivé la qualification tétanique que M. Colombat a donnée à cet état. On comprend aussi comment ces efforts sont le plus souvent inutiles comment il arrive qu'en pareil cas le parler soit interrompu par des arrêts prolongés , les paroles entre coupées par des hoquets désagréables et fatigants L'altération que nous signalons ici diffère notable ment de celle qui préside au bégayement labio-choréi que: c'est un fait qu'en pratique on ne doit pasoublier.

Mécanisme du bégayement. Quelques auteurs se sont attachés à l'étude du mécanisme du bégayement. M. Rullier {Dict. deméd., t. v, p. 156 et suiv. 2e édition, 1836) s'est exprimé à cet égard de la manière suivante : «La plupart des auteurs ont invoqué l'état de débilité ou de faiblesse dans l'action des muscles qui servent à l'articulation , et notamment de ceux de la langue. Sauvages, en plaçant le bégayement parmi les dyscinésies , semble avoir embrassé cette opinion ; et M. Itard , qui paraît également l'adopter, la croit, d'ailleurs, confirmée par l'analogie qui lui semble exister entre le véritable bégayement et l'état d'hésitation de la langue, qu'on observe pendant l'ivresse ou dans la disposition à l'apoplexie, affections qui diminuent bien évidemment les forces musculaires. Cependant, comment concilier cette idée avec l'extrême facilité suivant laquelle les bègues exécutent tous les mouvements possibles apparents de leur langue et de leurs lèvres ? Comment la faire cadrer encore avec l'état convulsif ou spasmodique que présentent, dans le bégayement, tous les organes de la voix , caractère qui ne permet pas de rapprocher cette affection du balbutiement asthénique, symptôme de l'ébriété ou de la congestion cérébrale ? Ajoutons d'ailleurs, enfin, que ce que l'on sait de l'influence avérée de l'âge avancé qui, tout en affaiblissant trèssensiblement l'énergie de l'action musculaire, n'en produit cependant pas moins la guérison spontanée du bégayement, ne permet guère de s'arrêter davantage à l'idée que nous combattons.

« D'autres, au sentiment desquels nous nous rangeons, font remonter plus haut la cause du bégayement, et la placent, non dans les muscles vocaux, non dans les nerfs qui les animent , mais bien dans le cerveau luimême. Les raisons qui appuient cette idée sont que, dans l'état physiologique ordinaire , les phénomènes de la voix et de la parole sont dans un rapport constant avec les différents degrés d'excitation cérébrale, et répondent toujours, pour leur précision et leur facilité, à l'énergie des sentiments et à la clarté des idées. On sait à ce sujet que le trop et le trop peu d'excitation cérébrale ont sur notre langage une influence si marquée, que nos paroles faciles jaillissent comme d'une source féconde , ou, se traînant avec lenteur et

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difficulté , attestent alors tout ce qu'elles coûtent de travail à l'intelligence. Or, ce que nous avons dit précédemment de 1 influence analogue et si marquée des diverses affections de l'âme, excitantes ou sédatives du centre nerveux cérébral, comme la crainte, la timidité, la confiance, la colère, l'impatience, etc., sur les phénomènes du bégayement, prouve que ceuxci découlent de la même source, et doivent se rapporter dès lors à quelques modifications de l'action du cerveau. Mais en quoi consiste celte modification? Sans prétendre l'expliquer, voici peut-être la conjecture que Ton peut hasarder. Chez le bègue , l'irradiation cérébrale qui suit la pensée, et devient le principe propre à mettre en action les muscles nécessaires à l'expression orale des idées, jaillit avec une telle impétuosité, et se reproduit avec une si grande vitesse, qu'elle passe la mesure de la mobilité possible des agents de l'articulation. Dès lors ceux-ci , comme suffoqués par cette accumulation de la cause irritante ordinaire de leurs mouvements, tombent dans l'état d'immobilité spasmodique et de secousses convulsives qui caractérisent le bégayement, et qui ont été déjà notés. D'après cette conjecture , l'hésitation de la langue ne serait alors qu'une débilité purement relative des organes de l'articulation , résultant du défaut de rapport établi entre l'exubérance des pensées, la vitesse concomitante possible des mouvements successifs et variés, capables d'exprimer les idées par la parole. Nous ferons observer, du reste, comme pouvant servir à étayer l'hypothèse queuous présentons, que la plupart des bègues sont remarquables par la vivacité de leur esprit et la pétulance de leur caractère ; qu'ils bégayent beaucoup moins lorsque leur état de tranquillité morale rend la succession de leurs pensées moins impétueuse; qu'à mesure que l'âge avancé calme l'élan de leur imagination, et mûrit leur esprit, ils cessent de bégayer; que le bégayement diminue singulièrement, ou même s'arrête tout à fait lorsque le bègue , dispensé de frais d'esprit , fait un simple appel à sa mémoire, et que la fidélité de celle-ci le sert dans un discours qu'il récite , une chanson qu'il met sur un air, ou des vers qu'il déclame ; que les soins continuels et particuliers que mettent les bègues à exercer les agents de l'articulation diminuent le bégayement en facilitant assez l'action de ces derniers pour mettre la vitesse de celle-ci en équilibre avec celle de l'irradiation cérébrale; que si les passions véhémentes et explosives qui s'emparent des bègues font momentanément disparaître le bégayement, cela tient à ce que la secousse vive et inaccoutumée qu'en reçoivent tous les muscles , et par conséquent ceux de la langue en particulier, les met en harmonie d'action avec l'éclat des affections de l'àme ; que les femmes, enfin , qui pensent vite, mais qui ont en revanche reçu de la nature une prononciation si facile et si déliée, qu'elles se

montrent capables de la plus grande volubilité de pa rôles, ne bégayent, comme on sait, que fort rarement.

Le docteur Ch. Bell (Philos, trans., 1 832, part. B, et Arch. gén. de mcd., 1. 1 , 2e série, p. 569) a émis une théorie analogue dans le mémoire qu'il a publié sur la voix humaine; il a considéré le fait en s'éloignant moins des données expérimentales, et par cela même a dû rester plus près de la vérité. Le docteur Ch. lîell s'est attaché à expliquer les phénomènes du bégayement labio-choréique et du bégayement gutturo-tétanique; son opinion doit être connue. 11 dit : « Si nous réfléchissons au nombre des parties qui doivent combiner leur action pour arriver à la production du son articulé le plus simple, nous apercevons de suite la nécessité de rapports nerveux les plus multipliés et les plus complexes, et nous sommes moins étonnés de voir le moindre dérangement des fonctions du système nerveux donner lieu à une altération plus ou moins marquée de la voix. Le bégayement dépend bien évidemment d'un défaut dans la puissance de coordination des diverses actions , et non dans une altération d'un des organes en particulier. Le lègue ne peut pas établir les rapports nécessaires entre le murmure de la glot'e et l'action du pharynx, mais il peut parler à voix basse , c'est-à-dire qu'il peut articuler le faible son produit par l'inspiration , tandis qu'il ne peut pas en même temps rendre vocal l'air expiré... 11 est une autre combinaison indispensable d'action qui désespère une personne qui bégaye, c'est celle des muscles expirateurs avec ceux de la gorge. Dans les vains efforts qu'elle fait pour s'exprimer, elle chasse l'air des poumons, au point que, pour produire un son quelconque , elle est obligée de faire agir forcément les muscles expirateurs pour comprimer tout à fait la poitrine.»

M. Magendie se refuse à entrer dans les conjectures émises par M. Rullier ; il dit avoir observé beaucoup de bègues, et s'il en a rencontré quelques-uns où l'intelligence paraissait fort active , il en a vu d'autres où le temps ne manquait pas aux muscles de la parole pour exprimer des idées qui n'étaient rien moins qu'abondantes et rapides.

«D'ailleurs, ajoute M. Magendie (/oc. cit., p. 67), que dire des bègues qui ne bégayent que dans les moments de calme ? de ceux qui nebégayent qu'en lisant? Que penser de ceux qui sont voisins de l'état d'idiotisme, etc.? Le tort est ici, comme dans une multitude d'autres circonstances, de chercher à expliquer cequiestinexplicable. Le bégayement estévidemment une, modification de la contraction des muscles de la parole; or, puisqu'en physiologie on ne peut donner aucune explication de cette contraction ellemême, comment tenter d'expliquer ses nuances?»

Nous pensons que l'on peut, et que l'on doit tenter l'analyse du mécanisme du bégayement , sans crainte

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d'encourir le blâme des physiologistes; mais nous n'hésitons pas à avancer que quiconque prétend expliquer cette infirmité par une seule et même cause doit nécessairement commettre de graves erreurs.

11 ne nous répugne pas à admettre que, daus un grand nombre de cas, les organes de la parole étant frappés d'une sorte de chorée,le bégayement ne soit la conséquence de cet accident. M. Blache ( Dicl. de méd., t. vu, p. 549, 2e édition, 1834) rapporte que lorsque la chorée affecte les muscles de la langue et du larynx, il existe une difficulté plus ou moins grande dans l'exercice de la parole : quelques malades bégayent ou balbutient : il en est qui ne peuvent articuler un seul mot. Nous croyons que cette forme de bégayement est plus commune qu'on ne l'a généralement soupçonné.

Avec M. Rullier, nous pensons que, parfois, le bégayement résulte du défaut de rapport établi entre l'exubérance des pensées, la vitesse concomitante d'irradiation cérébrale qui leur correspond, et la vitesse possible des mouvements successifs et variés, capables d'exprimer les idées par la parole.

Avec M. Magendie, nous établissons que, quelquefois encore , le bégayement peut sévir chez des individus qui ont la pensée lente, l'intelligence peu développée, et révéler alors une certaine difficulté dans la conception intellectuelle.

Cette infirmité peut être rattachée à la cause mentionnée par le docteur Gh. Bell, savoir, le défaut de coïncidence entre la production du son vocal ou laryngien , et les mouvements des organes qui président à l'articulation des mots.

Enfin, avec un grand nombre de pathologistes , et comme nous l'indiquerons plus bas, il faut admettre que le bégayement peut être le résultat et le symptôme d'une altération organique portant sur les centres nerveux, et d'une disposition vicieuse des organes de la parole. Dans ce dernier cas, le bégayement cesse d'être nerveux et idiopathique ; il n'a d'importance que comme symptôme d'un état pathologique des organes qui président aux mouvements nécessaires pour l'articulation des mots, ou qui exécutent ces mouvements. Nous nous réservons de parler de cette forme en un paragraphe particulier.

Éliologie. — M. Golombat ( Mém. sur la phjsiol. et la thérap. du bégayement, p. 54, 1 836) a publié un tableau statistique des personnes bègues en France, dans lequel il indique le nombre de tous les cas de bégayement existant dans notre pays , d'après des renseignements obtenus près des conseils de révision de l'armée et à d'autres sources. Ce travail doit nous éclairer sous le point de vue de l'étiologie et de la fréquence de cette infiimité; aussi transcrivons-nous les résultats qu'il a donnés Sur 33,000,000 d'individus de tout sexe et de tout âge en France , on compte

6,1 14 bègues, ce qui donne la proportion de un bègue sur 5,397 sujets. Ce nombre se trouve réparti de de la manière suivante : 1° sur 12,000,000 d'individus du sexe mâle, le bégayement atteint 4,800 sujets, ce qui fait un homme sur 2,500; 2° sur 1 1,000,000 d'individus du sexe féminin, le bégayement atteint 5,000 sujets, ce qui fait une femme sur 20,000; 3° sur 10,000 enfants avant quinze ans, le bégayement atteint 764 sujets. S'appuyantsur les bases que nous venons de signaler, M. Colombat a voulu apprécier le nombre présumé des bègues dans les quatre parties du monde; il a obtenu les résultats suivants : en Europe, sur 180,000,000 d'habitants, 33,349 bègues ; en Asie,sur 550,000,000 d'habitants, 101,900 bègues ; en Afrique , sur 1 50,000,000 d'habitants, 2 7,790 bègues; en Amérique, sur 60,000,000 d'habitants ,11,110 bègues : ce qui fait, sur un ensemble de 940,000,000 d'individus, un total de 1 74,1 49 sujets bègues. M. Coiombat fait remarquer que , dans ces calculs , il n'a pu comprendre que des individus affectés d'un bégayement assez apparent, et non de ce vice très-léger : ses chiffres seraient beaucoup plus élevés s'il en était autrement. Ce qui fait encore que cette statistique n'est pas portée aussi haut qu'elle devrait être, c'est qu'il est impossible de connaître le nombre des personnes bègues qui ont été exemptes du service militaire pour toute autre cause que leur infirmité.

Ce relevé , dont nous ne prétendons pas garantir l'exactitude, démontre cependant la fréquence du bégayement, fait connaître que cette infirmité peut atteindre la femme, mais n'est point assez circonstancié pour comprendre l'analyse de toutes les circonstances qui paraissent influer sur la production du bégayement.

Le bégayement ne sévit ordinairement que sur les adolescents et les adultes; la première enfance, comme la vieillisse , sont généralement exemptes de cette infirmité. L'enfant ne bégaye véritablement qu'à l'époque où son langage se forme et devient un mode d'expression usuel. C'est d'ordinaire à quatre ou cinq ans que le bégayement se fait remarquer. A mesure que le jeune sujet avance en âge , le bégayement augmente. A la puberté , tant de nouvelles idées assiègent l'esprit, tant de nouveaux besoins se font sentir, le bégayement qui s'oppose à l'expression devient beaucoup plus manifeste, la gêne qu'il apporte dans le langage , le ridicule qui s'attache au bègue , les obstacles nombreux qu'il rencontre dans son éducation, les entraves qu'il prévoi! dans la carrière quelconque qu'il est appelé à parcourir, sont autant de circonstances qui, suivant M. Magendie (/oc. cit., p. 64), contribuent à augmenter le bégayement, et donnent à l'esprit du bègue une direction particulière. Quoi qu'il en soit, cette infirmité se maintient stationnaire pendant un certain temps ; elle diminue manifeste-

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ment dans l'âge adulte , s'affaiblit de plus en plus , et disparaît absolument chez le vieillard. Les bègues, interrogés sur la cause de cet amendement, l'attribuent généralement à ce que , moins vifs ou beaucoup plus modérés que par le passé , ils sont parvenus à se moins presser qu'ils ne faisaient autrefois pour exprimer leurs idées , à ce que la confiance , le manque de gêne et de timidité leur est venu avec l'habitude de vivre dans la société des autres hommes.

M. Colombat, qui a porté son attention sur l'influence du sexe, dans la production du bégayeraient, a remarqué , 1° que sur vingt personnes affectées de bégayement, il y a dix-huit ou dix-neuf hommes pour deux femmes ou une femme ; 2° que cette infirmité est plus difficile à guérir chez ces dernières, parce que, en général, elles sont susceptibles de moins de persévérance et de moins d'attention ; 3° enfin , que ce vice de la parole consiste le plus souvent chez elles en un certain silence momentané , accompagné de grimaces et de mouvements convulsifs de la mâchoire et des lèvres, et non en un vrai bégayement caractérisé par la répétition de certaines syllabes. M. Astrié (Dissert, inaug.; Montpellier, 1824) cite une famille où le père, la mère, les frères, les sœurs, sont tous extrêmement bègues. M. Magendie (loc. cit., p. 64) dit avoir été témoin d'un fait analogue ; il a connu plusieurs femmes bègues. Nous pourrions multiplier les citations à ce sujet.

On a lieu de s'étonner de la rareté du bégayement chez la femme quand on songe à l'influence des modifications dans les fonctions intellectuelles , morales et affectives sur la production du bégayement. M. Rullier (loc. cit., p. 153) s'est exprimé à cet égard de la manière suivante : «La timidité, l'embarras, le respect, le plus léger état de contrainte qu'éprouvent les bègues, aggravent tellement leur état, qu'ils demeurent comme muets, ou qu'ils ne peuvent parler qu'avec la plus grande difficulté. L'aisance , la confiance, l'intimité qui s'établissent dans la conversation privée , en donnant aux bègues de l'assurance , effacent pour ainsi dire le vice de leur langage. S'ils s'animent dans une discussion intéressante qui leur offre un attraitvif et soutenu,momentanément guéris, ils se distinguent par une facilité d'élocution qui étonne les assistants. Quelques passions véhémentes , comme l'indignation et la colère, peuvent donner à leurs discours l'expression la plus franche et la plus énergique. Leurs jurements, remplis de force, ne laissent le plus souvent apercevoir aucune trace de l'hésitation qui leur est habituelle.

«Un fait cité par M. Itard, et qui confirme bien jusqu'à quel point les plus légères affections de l'âme peuvent modifier le bégayement, est celui d'un enfant de onze ans très -bègue lorsqu'il parle en présence de personnes qui le regardent, et chez lequel le

bégayement n'a plus lieu dès qu'il cesse d'en être vu, qu'il leur parle, par exemple, dans l'obscurité. On avait cependant vainement tenté de le guérir lorsqu'il était plus jeune , en lui bandant les yeux. Il n'est pas rare encore , d'après M. Hervez de Ghégoin , que les bègues masqués cessent de bégayer sous leurs déguisements. »

On a vu quelquefois , sous l'influence de l'imitation , le bégayement se manifester. M. Colombat (loc. cit., p. 1 23 ) a réuni à cet égard plusieurs observations qui ne sont pas dépourvues d'intérêt.

Désormeaux racontait qu'un homme , fort distingué dans les lettres , était devenu bègue , parce que , vivant, jeune encore, avec un de ses amis affecté de bégayement, il s'était plu à parler comme lui. Dans le principe, il se faisait un jeu de le contrefaire; mais plus tard , il l'imitait involontairement; il devint tout à fait bègue , et ne parvint que difficilement , dans la suite, à se défaire de cette vicieuse habitude. M. Astrié ( loc. cit.) a rapporté un fait analogue. M. Colombat a donné ses soins à un ouvrier tailleur qui était devenu bègue, parce que, dans l'intention de se faire exempter du service militaire , il avait cherché à imiter les personnes affectées de bégayement. Il n'eut besoin que de quelques mois d'exercice pour éprouver involontairement les effets de l'infirmité qu'il ne voulait que simuler : son stratagème lui réussit , et il fut réformé. Ce n'est qu'avec beaucoup de peines et de soins que , quatre ans après, M. Colombat lui a rendu le parler régulier.

C'est un fait assez généralement adopté que les bègues ressentent une influence marquée de circonstances atmosphériques ; ils sont beaucoup plus ou beaucoup moins bègues, selon que le temps est sec ou humide , ou bien qu'il fait chaud ou froid. Quelques sujets affectés de ce vice dans la parole jugent d'avance , par la difficulté qu'ils éprouvent à s'exprimer, qu'un changement météorologique plus ou moins marqué va survenir. «Pendant l'hiver et l'été, j'ai remarqué, dit M. Colombat ( loc. cit., p. 119 ) que le bégayement augmentait , et que le printemps et l'automne étaient plus favorables, si surtout ces saisons étaient tempérées et humides : l'air sec des gelées et des grandes chaleurs agit en sens inverse.

«Cette affection est aussi plus sensible le matin que dans la journée.» On a voulu expliquer ce fait; MM. Voisin ( Mémoire sur le bégayement, p. 24 ), Astrié et Colombat, ont émis à ce sujet des théories différentes que nous croyons inutile de rapporter

Le dernier de ces observateurs a remarqué souvent que lorsque les bègues viennent de faire un exercice violent , et que surtout ils ont très-chaud , leur difficulté de parler est tellement augmentée , qu'il leur est quelquefois impossible de dire un mot et d'articuler

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même les syllabes qu'ils prononcent de coutume sans hésitation.

On a remarqué encore que les excès vénériens , la masturbation , les veilles prolongées , augmentent de beaucoup la difficulté que les bègues éprouvent à exprimer leurs pensées.

Toutes ces causes ont une action plus ou moins directe , plus ou moins rapide : dans l'étude étiologique du bégayement, il est de nombreuses lacunes qui n'ont pas été comblées ; c'est ainsi que l'on ignore quelle part la constitution, le tempérament, certaines dispositions héréditaires, un état de santé ou de maladie antérieur, l'habitude de certaines langues, peuvent avoir dans la production de cette infirmité. 11 y a sur cette matière de nombreuses recherches à faire ; et jusqu'à ce que l'on soit arrivé à un degré de science plus avancé sur cette infirmité, de nombreux sujets de doute surgiront de son étude , de nombreuses difficultés entraveront la direction du traitement : telle est du moins notre manière de voir.

Traitement. — Les auteurs anciens ne contiennent aucun fait qui puisse servir à l'histoire du bégayement; il paraît que généralement ils ont négligé d'entreprendre la guérison de la maladie qui nous occupe. Plutarque ( Les vies des hommes illustres grecs et romains, translatées par Jacques Amyot ; Paris, 1600, t. h, p. 519) nous a signalé par quel procédé Démosthène parvint à se guérir du bégayement; cette circonstance a acquis trop de célébrité pour que nous ne rapportions pas ce qu'il a dit à cet égard. « Quant aux desfauts corporels qu'il auoit de nature , Demetrius le Phalerien escrit auoir entendu de lui-mesme étant desia vieil , qu'il remédia par tels moyens : premièrement quant au vice de sa langue, qui estoit grasse , et qui ne pouvoit pas prononcer toutes syllabes distinctement , il le corrigea en mettant dedans sa bouche de petits cailloux qu'on trouve sur les grèues des riuières, en prononçant ainsi la bouche pleine quelques oraisons qu'il sauoit par cœur; et quant à sa voix, qui estoit petite et foible , il la renforça à courir contre mont des costeaux qui estoyent droits et roides, en prononçant quant et quant à la grosse halene quelques harangues ou quelques vers qu'il savait par cœur, et se dit , qu'il auoit en sa maison un grand mirouër , deuant lequel, se tenant debout sur ses pieds, il s'exercitoit et s'apprenoit à prononcer ses oraisons. »

Il y a lieu d'être étonné que le moyen employé par Démosthène, et décrit par Plutarque, n'ait pas été généralement mis en usage chez les anciens peuples. Si l'on résume, en effet, la valeur des différents procédés qui tour à tour ont été préconisés , on reconnaît qu'ils ont pour la plupart beaucoup d'analogie avec le moyen qui fut à l'usage de l'orateur athénien.

Quoi qu'il en soit , les travaux de Menjot, de Fick, de Bergen, qui portent spécialement sur cette affec-

tion, n'ont donné aucun précepte utile pour la prophylactique ni pour le traitement de cette ma ladie.

Ce n'est que depuis quelques années que MM. Itard (Journ. univ. des scienc. méd., t. vu), Dupuytren ( Leçons orales ) , Rullier (Dict. de méd., lre et 2e édit.), Voisin (Du bégayement, de ses causes, etc. Paris ,1821, in-8° ) , Astrié ( Dis s. inaug. ; Montp. , 1824 ), madame Leigh (Acad. des scienc, séance du 11 mars 1828), MM. Malbouche (Acad. des scienc, 11 mars, 1828), T)e\edi\x(Acad. des scienc, séance du 1er décembre, 1828), Arnolt (Élém. de phil. nat., traduct. de M. Richard, 1830 ) , Gormach ( Obs. de Naples et Ann. di Milano , 1830), Serres d'Alais (Mémoire sur le bégayement. J. des diff., Montp., 1830), Hervez de Chégoin (Journ. gén. de méd., mai, 1830), et Colombat (Du bégayement, etc., 2e édit., i83i, Mém., etc., 1836), ont envisagé ce sujet sous le point de vue de la pratique , et ont indiqué divers moyens curatifs qui sont employés avec plus ou moins de succès.

Si l'on cherche à rattacher à quelques principes généraux les divers procédés qui ont été imaginés par les personnes que nous venons de citer, on remarque que , pour la plupart , elles ont tenté la guérison du bégayement en s'efforçant de remplir les indications suivantes : 1° apporter une sorte d'entrave ou de modérateur physique aux mouvements tumultueux ou embarrassés des organes de la parole; 2° régler les mouvements d'inspiration et d'expiration, de telle sorte que la production des sons vocaux ait lieu en même temps que les efforts pour l'articulation des mots; 3° soumettre l'émission de la pensée à une sorte de rhythme ou de mesure qui apporte une grande régularité dans l'exposition des idées , et appelle, vers des organes plus ou moins éloignés , une modification régulière des fonctions nerveuses, ce qui les met en harmonie d'action avec les contractions musculaires des organes de la parole.

Nous devons étudier successivement chaque moyen qui a été proposé pour satisfaire à ces indications; et d'abord nous devons fixer notre attention sur les modérateurs physiques de la parole. Nous ne reviendrons point à de nouveaux détails sur le moyen grossier qui était à l'usage de Desmothène , et qui cependant a pu produire quelques changements avantageux; nous devons nous attacher à décrire les procédés modernes qui sont généralement plus susceptibles d'application.

En 1817, M. Itard (loc cit.) recommandait l'emploi d'une fourchette mécanique à deux branches qui élève la langue et la porte en arrière. 11 voulait encore que le bègue s'exerçât à parler une langue étrangère , ce qui oblige à un travail de mémoire assez assidu, et contraint, au moins pour les sujets qui n'ont

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pas grande habitude des idiomes étrangers, à mettre quelque lenteur dans le discours.

M. Voisin (/oc. cit.) a pensé que l'introduction de quelques cailloux dans la bouche suffirait pour apporter l'obstacle physique que l'oa veut produire : c'était revenir à un procédé imparfait.

Une dame américaine , madame Leigh , voulant témoigner sa reconnaissance à une personne qui l'avait accueillie en un moment de détresse, imagina de combattre assidûment le bégayement dont était affectée la fille de son bienfaiteur. Elle imagina, en conséquence, un système d'exercice des organes de la parole, au moyen duquel elle obtint la guérison radicale qu'elle avait à cœur d'obtenir. La remarque que fit la dame Leigh , et qui la conduisit à son moyen curatif, est que, dans l'instant où un bègue hésite, sa langue est placée dans le bas de la bouche au lieu d'être appliquée contre le palais , position la plus ordinaire chez ceux qui parlent sans hésiter. Elle sentit qu'en recommandant au bègue de relever la pointe de la langue et de l'appliquer au palais , on remédierait au bégayement. Elle substitua ainsi une attitude forcée à une situation habituelle , mais vicieuse. Pour obtenir ce résultat, elle fit appel au bon vouloir des personnes dont elle entreprenait la guérison. Aussi , comme le rappelle M. Magendie (Dici. de méd. et eh. prat. , t. iv, p. 7 4), la durée du traitement par ce procédé dépend beaucoup moins de l'intensité de la maladie que du degré d'énergie et de la tournure d'esprit dusujetqui y estassujetti. Le bégayement disparaît, en général , quand on suit les indications données par madame Leigh, mais la parole ne devient, par ce procédé, ni pure ni facile : la prononciation est empâtée.

M. Malbouche, qui fut longtemps dépositaire du procédé de madame Leigh , a cherché à remédier aux imperfections qu'il présente. 11 donne une attention spéciale aux lèvres, qui, par leurs mouvements réguliers ou leur hésitation, agissent sur la prononciation. 11 recommande comme règle générale que les lèvres soient retirées de manière que la bouche paraisse agrandie. Ces organes, placés ainsi, ne doivent faire que trois sortes de mouvements ostensibles : d'arrière en avant, d'avant en arrière, et d'écarlementou d'ouverture de la bouche. Dès que l'émission du son a cessé , il faut replacer les lèvres en arrière , les laisser dans celte position jusqu'à la prochaine articulation ; il faut, enfin, que cette position soit dominante entre celles que doivent prendre les lèvres durant la parole. Quant à la langue, au lieu de recommander seulement d'en élever la pointe, comme l'indique la méthode américaine, M. Malbouche veut que la totalité de l'organe soit élevée et appliquée contre la voûte palatine avec autant de rétraction que l'on pourra. Le procédé de M. Malbouche a le même inconvénient que celui de la dame Leigh , en ce sens qu'il ne peut convenir qu'à

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des personnes qui ont assez de puissance intellectuelle assez de volonté , pour exécuter régulièrement et assidûment les mouvements qu'il ordonne. L'entrave qu'il oppose à la production du bégayement est toute volontaire; aussi, comme le remarque M. Magendie ( loc. cit., p. 79), les enfants et cette classe de gens du monde qui s'est accoutumée à disserter, à discuter sur tout, sans jamais conclure sur rien, sont incapables de cette concentration, et offrent, pour cette seule cause, des cas fort difficiles.

Comme M. Malbouche, M. Colombat (Mém., etc., p. 38 et suiv. ) a été obligé de recourir à une espèce de gymnastique qui porte à la fois sur les voies aériennes et sur les organes qui articulent les mots. 11 repousse la langue dans le pharynx, en faisant porter autant que possible la pointe renversée de cet organe vers le voile du palais, un peu avant la base de la luette; en même temps il ordonne l'écartement transversal des lèvres, de manière à éloigner leurs commissures, comme dans l'action du rire. La position qu'il donne à la langue est si avantageuse qu'elle met les bègues qui hésitent sur les lettres gutturales, dentales, palatales, dans l'impossibilité de bégayer, même lorsqu'ils le veulent. La tension transversale des lèvres a pour but de faire cesser l'espèce de tremblement convulsif qui a lieu lorsque , pour articuler les lettres labiales, les lèvres forment comme un sphincter curviligne, qui imite assez bien cette grimace que l'on désigne vulgairement sous le nom de culde-poule. M. Colombat a été quelquefois obligé d'employer divers moyens mécaniques, soit pour refouler la langue ou remplir toute autre indication , soit pour empê her les mouvements convulsifs de la mâchoire inférieure. Ces appareils, suivant l'auteur que nous venons de citer, doivent être modifiés suivant l'espèce particulière que l'on veut traiter, suivant l'indication spéciale qui se présente à remplir; aussi leur description ne peut trouver sa place dans une revue générale des procédés à mettre en usage.

11 conviendrait sans doute de discuter ici la valeur des différents modes d'entrave qu'il est nécessaire d'opposer aux mouvements tumultueux ou embarrassés des organes de la parole. Nous arriverions sans doute à cette conséquence que, pour la plupart, ils ne sont point à négliger; nous reconnaîlrions également, peut-être, que, dans le choix que l'on en doit faire, on est surtout guidé par une infinité de circonstances qui ne sont appréciables qu'au moment où l'on étudie en particulier chaque fait de bégayement. Biais pour arriver à la démonstration de cette assertion , il faudrait entrer dans quelques développements que nous ne pouvons aborder ici. Plus bas , nous rappellerons les conseils que donne M. Colombat sur le traitement à adopter dans les différentes formes de bégayement. qu'il a décrites.

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On a proposé divers procédés qui teudent à régler les mouvements d'inspiration et d'expiration , de telle sorte que la production des sons vocaux ait lieu en même temps que les efforts pour l'articulation des mots. Nous devons présenter une analyse des moyens qui ont été employés.

M. Arnolt a proposé , dans un ouvrage traduit par M. Richard, ayant pour titre : Éléments de philosophie naturelle , une nouvelle méthode de traitement, qui consiste à imiter «ce qu'on fait lorsqu'on bourdonne un son continu; lorsqu'on reste, par exemple, en chantant, sur la syllabe fèèèéèic, du mot fête.» On a reproché à cette habitude de donner à la parole une modification plus désagréable.

Le docteur Serres d'Alais a conseillé , dans le n° 11 du Journal des difformités, une autre méthode de traitement, qu'il a employée deux fois avec un plein succès. Son procédé consiste, 1° quand le bégayement est léger, à prononcer brusquement et avec force toutes les syllabes , en prolongeant , autant que possible , les mouvements destinés à l'émission et à l'articulation des sons ; 2° quand le bégayement est considérable, à associer à ces mêmes secousses de la voix des mouvements des bras, que le bègue pousse fortement en avant à chaque émission du son, se fondant sur ce fait d'observation , que si , pendant la production d'un son continu , on imprime aux bras des mouvements très-brusques , le ton se renforce au moment de la secousse, et diminue un inslant après, pour se renforcer encore par une nouvelle secousse. M. Cormack a proposé , dans les annales de Milan et dans l'Observateur de Naples , de contraindre le bègue, avant de parler, d'exécuter une profonde inspiration, et de répéter ensuite successivement tous les sons qui entrent dans la composition d'un mot, un à un, durant le temps de l'expiration. Cette méthode a été perfectionnée plus tard, de telle sorte qu'elle constitue aujourd'hui l'une des bases du traitement du bégayement.

M. Malbouche (Dict. de méd. et de chir. prat. , art. cité, p. 77) ne regarde pas la respiration seule comme pouvant produire le bégayement, et ne croit pas nécessaire de s'occuper de cet élément fondamental de la parole , qui se régularise de lui-même dès que le bégayement diminue. A cet égard , M. Magendie objecte qu'il est d'observation fréquente qu'en faisant souvent prendre haleine aux bègues les plus affectés , on parvient à leur donner la possibilité d'exprimer quelques idées; mais c'est là seulement, dit le médecin que nous venons de citer, un artifice , par lequel on tourne la difficulté, sans la vaincre directement. Nous avouons ne pas bien comprendre cette assertion restrictive; il nous semble que dès que le bègue est dans la possibilité d'exprimer quelques idées, le résultat obtenu n'est pas tout à fait sans impor-

tance, et qu'une difficulté principale a été vaincue. M. Golombat ( ouvr. cité, p. 152 ) se range à cette manière de voir; il établit qu'il faut que le bègue ait soin de ne parler qu'après l'inspiration ; qu'il garde , autant qu'il est possible, une grande quantité d'air dans la poitrine, dont le malade doit augmenter la capacité, en portant le haut du corps en avant et les épaules en arrière. L'inspiration, faite à propos, a pour but non-seulement de fai.e cesser la constriction spasmodique des cordes vocales , en ouvrant la glotte, mais encore elle sert à distendre la poitrine, par une grande quantité d'air, de manière à ce que ce fluide n'en sorte que pendant une expiration lente, qui doit avoir lieu graduellement , et seulement pour fournir la matière du son vocal. Nous croyons qu'il est indispensable de veiller à cette partie du traitement, surtout dans les formes gutturo-tétaniques du bégayement; elles semblent, en effet , provenir d'un défaut de rapport entre le moment du son vocal et le mouvement pour l'articulation des mots.

M. Colombat insiste particulièrement sur cette circonstance, que le point fondamental de la méthode curative est de faire parler rhythmiquement. Il est à remarquer que, depuis longtemps, on recommandait de recourir à une sorte de chant, en parlant, dans le but d'obvier aux inconvénients du bégayement. Plutarque ( loc. cit., p. 5 1 9 ) rapporte que comme Démosthène se plaignait à Satyrus, excellent joueur de comédie, de ce qu'il n'influençait point la multitude par ses discours, ce dernier lui répondit : a Ne te soucie, j'y remédierai bieniost , et l'en osterai la cause , pourvu que tu me veuilles réciter par cœur quelques vers d'Euripide ou de Sophocle. » Il paraît , en effet, qu'un semblable exercice réussit au fameux orateur athénien.

Les Romains connaissaient parfaitement l'influence du rhythme sur la parole : chez eux les orateurs qui parlaient avec difficulté se faisaient accompagner par un instrument de musique, pendant la durée entière de leur harangue; ils récitaient, en suivant le mouvement adopté et observé par le musicien. Gracchus ne parlait jamais en public à moins qu'il n'eût à ses côtés un esclave qui jouait légèrement du flageolet.

C'est un fait généralement admis par tous les observateurs, que le bégayement cesse d'avoir lieu chez un bègue qui chante ou qui déclame en parlant. M. Voisin a conseillé la déclamation. Dupuylren recommandait à ses malades d'apprendre la musique et de parler. Un jeune avocat dont notre célèbre chirurgien dirigeait le traitement, s'astreignit à parler, pendant longtemps, dans un ton analogue aux récitatifs de nos opéras; il parvint bientôt à s'énoncer plus facilement qu'il n'osait espérer. M. Colombat considère le rhythme comme le régulateur de tous nos mouve-

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ments; il est le premier principe des lois de l'économie humaine, et doit constituer un des principaux moyens mis en usage contre le bégayement. Gependant, au dire de l'auteur que nous venons de citer, la mesure n'agit sur le bégayement , que lorsqu'on est parvenu à articuler les premières syllabes, qui, ordinairement, décèlent plus évidemment l'infirmité des bègues. M. Colombat a voulu savoir pourquoi le bégayement cesse chez une personne qui chante ou déclame des paroles mesurées. Il a donné de ce fait l'explication suivante (Mém., etc., p. 35) : «Deux causes, qui sont les conséquences l'une de l'autre, font que les bègues ne bégayent pas en chantant. La première, c'est que, étant obligés de soumettre leur parole à un rhythme musical et poétique , les mouvements des agents de la phonation se font nécessairement avec plus de précision et de régularité ; la seconde , c'est que , devant avoir constamment l'idée de la mesure, cette idée accessoire non-seulement arrête l'exubérance relative des idées principales qui font le sujet du discours, mais encore modifie l'excitation cérébrale , d'où il suit que 4'irradiation nerveuse se fait avec plus d'ordre et de lenteur, et se trouve alors en harmonie d'action avec les contractions musculaires des organes de la parole... La déclamation en vers modifie aussi beaucoup le bégayement ; alors le bègue est obligé de s'astreindre à une certaine mesure poétique, et de s'identifier avec les personnes dont il veut jouer le rôle L'attention qu'il est contraint d'apporter continuellement pour se transporter dans la situation de ses héros , devient pour lui une idée accessoire qui Jointe aux idées principales , fait , je le répète encore , que l'influx nerveux, qui précède l'émission de ces dernières, se trouve modifié et ralenti, et par conséquent plus en harmonie d'action avec les contractions musculaires des organes de la parole. Le sujet affecté doit toujours parler en mesure ; il doit la battre régulièrement , et la marquer avec le pied, ou en rapprochant le pouce de l'index sur chaque syllabe , ou après la seconde, la troisième, la quatrième et la sixième. C'est surtout sur la mesure que les bègues doivent insister et apporter le plus spécialement leur attention ; ils doivent également tâcher de parler lentement, et de laisser un intervalle égal entre chaque syllabe , en conservant les inflexions naturelles de la voix, afin d'éviter la monotonie d'un langage mesuré , et toujours sur le même ton. »

M. Hervez de Ghégoin ( lot: cit., p. 1 1 ) a apprécié de la manière suivante l'influence du chant sur le bégayement : Si les bègues ne bégayent pas en chantant, dit l'observateur que nous venons de citer, c'est que, 1° la mesure donne à chaque instant à la langue le temps de se reposer, et de se placer convenablement jpour la syllabe suivante; 2° parce que les syllabes traînées , qui se rencontrent souvent dans le

chant, lui offent le même avantage; 3° parce que la prononciation des syllabes brèves est facilitée par les mouvements de la mâchoire inférieure; 4° parce que la répétition de la même syllabe ( qui est un vrai bégayement), entre dans la composition du chant, et que cette répétition de la même syllabe , que les bègues trouvent si facile , ne demande , en effet , aucune combinaison nouvelle, ni de forme, ni de mouvements ; par conséquent point de transition ; 5° parce que beaucoup de syllabes, qu'il faudrait prononcer dans le langage ordinaire, ne sont qu'effleurées quand on chante; 6° parce que la langue, toujours en action , reste constamment dans une position moyenne ; 7° enfin parce que la prolongation du son qui appartient au chant rend plus facile la formation du son.

On ne saurait aujourd'hui entreprendre la guérison du bégayement nerveux sans recourir au rhythme, qui régularise le langage : les succès nombreux que l'on a obtenus, à l'aide de cette méthode, parlent plus que toute espèce de théorie, d'explication.

Il convient d'ajouter aux préceptes généraux, dont nous venons de donner l'exposé, les règles suivantes , à l'exécution desquelles on doit obliger le sujet en traitement. Le bègue , pendant un certain nombre de jours, ne doit parler que durant les moments d'exercice , et en observant minutieusement les instructions qui précèdent. S'il rencontre , dans son discours, quelque mot dont l'articulation soit pour lui très-difficile, il est indispensable que , pendant un temps plus ou moins long , il le répète avec soin , de manière à ce qu'il puisse surmonter facilement désormais l'obstacle qui se présente. Pendant longtemps , il doit observer , avec un grand scrupule , les règles auxquelles il a été soumis durant son traitement. M. Golombat insiste , avec raison, sur ces préceptes utiles : «Un bègue aurait tort , dit-il , de se croire guéri , si , après quelques jours d'exercice, il pouvait s'exprimer sans bégayer. Lorsqu'il en est ainsi, il ne cesse pas d'être bègue, mais seulement il cesse momentanément de bégayer, ce qui est bien différent; il doit donc continuer plusieurs mois l'emploi des principes que je lui ai donnés, et ce n'est qu'après un certain temps qu'il cessera tout à fait d'être bègue, et que, sans y penser, il s'exprimera avec facilité , ayant contracté l'habitude de parler selon ma méthode, dont alors seulement il fera, en quelque sorte, machinalement l'application.

«Les bègues ne doivent pas craindre les mauvais effets de l'espèce de monotonie qui résulte de leurs syllabes mesurées; ils doivent être convaincus que leur nouvelle manière de parler ne sera pas de longue durée, et que, dans tous les cas, elle est beaucoup moins ridicule que les grimaces et les efforts pénibles qu'ils sont obligés de faire pour articuler certains mots. »

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Nous devons maintenant , d'après l'auteur que nous venons de citer, rappeler les moyens thérapeutiques qui conviennent plus particulièrement à chaque variété de bégayement dont nous avons donné précédemment la description.

Genre labio-choréique.

Première variété. Labio-choréique avec bredouillement. — La mesure comme elle est indiquée dans la méthode générale : syncoper la première syllabe des phrases et des mots difficiles.

Deuxième variété. Labio-choréique difforme. — Agrandir la bouche transversalement , en éloignant les commissures des lèvres; faire une inspiration en relevant la langue; rester sur la première syllabe qui suit l'inspiration , et mettre un intervalle entre cette première syllabe et les autres.

Troisième variété. Labio-choréique muet, ou bégayeraient des femmes. — F 'aire parler les mâchoires rapprochées au moyen d'une petite plaque d'ivoire, qui sera mise entre les dents molaires, qui devront la serrer et s'opposer à ce qu'elle tombe ; faire remplir la poitrine d'air avant de parler, et surtout syncoper toutes les syllabes.

Quatrième variété. Labio-choréique lingual. — Faire remplir la poitrine d'air, employer le refoulelangue , ou tout simplement une tige de bois dur ou d'ivoire, tenue sous la langue, et placée transversalement dans la bouche, d'un côté à l'autre des dents molaires : la bride linguale , qui relève la langue , écarte les commissures des lèvres , et s'oppose à ce que l'air s'échappe trop facilement des fosses nasales , est de tous les instruments celui qui remplit le mieux l'indication.

Genre gutturo-télanique.

Première variété. Bégaiement gutturo- tétanique muet. — Empêcher que l'air ne sorte des fosses nasales, par les moyens indiqués à la quatrième variété labio-choréique; insister surtout sur l'inspiration ; augmenter la capacité de la poitrine, et la dilater en portant son sommet en avant et les épaules en arrière; chanter la première syllabe qui suit l'inspiration.

Deuxième variété. Gutturo-télanique intermittent. — Avoir soin de ne jamais parler sans avoir la poitrine pleine d'air, et sentir les muscles pectoraux toujours contractés , comme quand on veut se grossir ; employer les moyens de la première variété; rester un peu moins sur la dernière syllabe.

Troisième variété. Gutturo-télanique choréiforme. — La mesure, l'inspiration, porter la pointe de la langue renversée vers la luette; employer la méthode générale, qui est constamment efficace, et qui suffit seule, s'il n'y a pas de complication-

Quatrième variété. Gutturo-létanique canin. — Inspirer avant de parler, chanter toutes les syllabes, de manière à ce que le son de chacune d'elles change et passe alternativement d'une note à l'autre, par exemple de Yut au réj à peu près comme dans une cadence faite lentement : pour empêcher que l'air ne sorte tout à la fois à la première syllabe, il faudra l'articuler rapidement, et laisser un intervalle entre elle et les autres, qui devront être coulées et unies ensemble.

Cinquième variété. Gutturo-télanique épileptiforme. — La méthode générale et surtout la mesure.

Sixième variété. Avec balbutiement. — Très-difficile à guérir, et souvent incurable , parce qu'il se trouve compliqué avec une affection du cerveau: ceux qui en sont affligés ont l'intelligence peu développée, et manquent de mémoire.

Ici se termine ce que nous avions à dire sur le traitement du bégayement nerveux. Il convient, à ce passage de notre article , de dire pourquoi nous avons si longuement insisté sur les procédés qui sont à l'usage de M. Golombat. Ce praticien paraît avoir une grande expérience de l'infirmité que nous venons de décrire ; il a pu lui opposer des moyens puissants , et jusqu'à ce jour il a été assez heureux pour obtenir un assez grand nombre de guérisons. C'est donc rendre un service aux praticiens, que de les initier aux moindres détails indiqués par M. Colombat.

Depuis 1 827 jusqu'au mois de juillet 1833, ce médecin a observé et traité trois cent quatre cas de bégayement; sur ce nombre il a obtenu deux cent trente-deux guérisons sans récidive, trente-deux guérisons avec récidive, quinze guérisons après un second traitement; il a compté vingt-un cas incurables; il a suivi trente-un bègues qui n'ont pas guéri par manque de temps et d'assiduité. MM. Itard et Rullier considèrent sa méthode de traitement comme plus avantageuse que toutes celles dont nous avons entretenu le lecteur.

2° Bégayement par cause organique. — Une modification des organes peut occasionner un trouble dans l'articulation des mots comme dans quelque acte fonctionnel que ce soit. II se peut faire que cette modification porte seulement sur les centres nerveux , ou bien qu'elle ait son siège dans les organes mêmes de la parole , dans la langue en particulier.

On a discuté longuement , dans ces derniers temps, sur la question de savoir s'il n'existe point dans les centres nerveux un organe qui préside, plus ou moins immédiatement , à l'articulation des mots. Nous avons rappelé ailleurs ( voyez Apoplexie, p. 252) , les faits émis à cet égard par MM. Foville et Bouillaud ; nous avons indiqué par quelle série de considérations MM. Rochoux, Cruveilhier et Se. Piuel ont repoussé

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ce rapprochement de physiologie pathologique. Dans l'état actuel de la science , il semble difficile de rattaches' à telle ou telle lésion , en particulier de l'encéphale , les troubles fonctionnels qui surviennent, comme expression d'une altération , dans la texture de ce viscère. 11 n'eu est pas moins avéré que les affections de l'encéphale doivent influer sur la production du vice de la parole que nous signalons. M. Roslan ( Traité de diag., 1. 1, p. 534 ; 1 826)s' exprime ainsi à ce sujet: «Le bégayement survient dans les maladies du cerveau. 11 est rare que le bégayement, qu'on peut appeler morbide, soit l'effet d'une altération idiopathique des organes de la parole ; mais il se montre dans la congestion cérébrale, dans l'hémorrhagie, le ramollissement du cerveau; dans l'arachnitis , lorsque la substance cérébrale se prend ; dans les maladies chroniques et locales de l'encéphale , telles que les tumeurs cancéreuses, tuberculeuses, fongueuses, osseuses, etc.» Nous ne saurions insister sur la description de cette forme de bégayement sans anticiper sur des considérations qui trouveront naturellement place ailleurs.

Prenant en considération le gonflement de la face, la gêne de la respiration, la fatigue, qui accompagnent l'action de parler chez certains bègues, on a supposé que le bégayement dérive d'une affection thoracique. On s'est demandé si les mouvements des cotes et du diaphragme, si le jeu des poumons, ne pourraient pas, par quelques irrégularités, produire cette bizarrerie de la parole.

M. Hervez de Ghégoin , qui est en position d'analyser les causes du bégayement , a répondu , de la manière suivante à cette supposition hasardée : «Les maladies des orgaues renfermés dans la poitrine, les lésions des parois de cette cavité, peuvent assurément, dit-il , altérer beaucoup la parole , mais elles ne produisent jamais le vrai bégayement. Si l'on penchait à croire, au moins, qu'il peut être augmenté par quelque gêne de la respiration, je fonderais une opinion tout opposée sur ce que j'ai observé, dans certaines douleurs névralgiques très-violentes , aux lombes et à la base de la poitrine, pendant lesquelles je bégayais réellement moins, et je m'en rendrais compte en disant qu'alors la respiration , courte , saccadée , en obligeant de couper les mots , force la langue à des mouvements interrompus , qui sont précisément ceux par lesquels le bégayement diminue, puisque c'est dans leur succession continue et rapide qu'il se manifeste. Aussi, j'ai souvent fait la remarque que voici : c'est qu'étant sur le point de bégayer sur une syllabe que je voulais prononcer par le même mouvement d'expiration que la précédente , je la formais sans bégayer, si, m' arrêtant tout à coup, je faisais une nouvelle inspiration avant de continuer à parler; et cela tout simplement , p;rce que la langue, relâchée aussi pendant

ce mouvement d'inspiralion, avait eu le temps de se disposer et de se replacer convenablement pour la syllabe suivante.»

La position vicieuse des dents , le volume de la langue, son épaisseur, le relâchement de ses ligaments , enfin la longueur du filet, ont été tour à tour regardés comme étant les causes du bégayement. On a attribué cette infirmité à un vice de conformation de la mâchoire inférieure. Delius a pensé que le vice dont il est question a pour cause un palais double ; d'autres l'ont regardé comme le caractère d'une division de la luette, d'une conformation particulière de l'os hyoïde. Ces diverses opinions n'ont point été accueillies avec le même empressement; il en est, parmi elles, qui trouvent encore des défenseurs , d'autres qui sont entièrement tombées dans l'oubli.

On sait que depuis longtemps les auteurs de pathologie ont signalé l'influence du prolongement du frein ou filet lingual sur la production du bégayement. Guy de Chauliac opposait à cette infirmité la section du filet; Boyer ( Tr. des mal. chir., t. vi, p. 402 ; 1822) considérait le prolongement du filet comme susceptible de gêner l'exercice delà parole, et, en conséquence , il proposait d'en faire la section transversale. M. Petit (Dict. des se. méd. > t. xv, p. 496) avait, depuis longtemps, fait une remarque analogue, et signalait que, dans quelques cas, le prolongement du filet lingual entraîne l'impossibilité d'articuler certains mots. Tel était l'état de la science sur cette question , lorsque, en 1830 , M. Hervez de Chégoin en fit l'objet d'un intéressant mémoire , dont nous voulons indiquer ici les principaux résultats.

Pour le médecin que nous venons de citer, le bégayement résulte d'un défaut de proportion entre la longueur de la langue et la distance qui sépare cet organe des parois de la bouche. Celles-ci peuvent avoir les configurations les plus variées et ne point produire le bégayement, si la langue peut les atteindre aisément dans les points où le contact est nécessaire pour la formation des syllabes. La langue, au contraire , qui présente les formes les plus analogues à la langue des personnes qui parlent bien, recèlera en elle la cause du bégayement, s'il lui manque en dimension une ligne seulement de ce qu'il lui faut pour atteindre, sans effort, les parties qu'elle est destinée à toucher, ou si quelque obstacle , qui lui est inhérent, s'oppose à ses changements de forme et de position aussi rapidement qu'il est nécessaire à son mode d'action.

M. Hervez de Ghégoin croit que, pour présenter toutes les conditions convenables, la langue doit avoir des dimensions au-dessus de celles qui lui sont strictement nécessaires; dès qu'elle descend au-dessous de ce point, la difficulté commence, et c'est le bégayement qui en résulte.

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On objectera, sans doute, que ceux à qui on a coupé une partie de la langue continuent à parler sans devenir bègues; que des individus dépourvus de leur langue n'étaient point bègues. A cette objection, M. Hervez répond : Ou bien la portion de la langue retranchée était si peu considérable , que ses rapports avec la face interne de la bouche n'étaient point changés, ou bien il restait si peu de cet organe, que les individus, dans cet état, ne prononçaient plus comme les autres, ce qui semble confirmer la théorie.

Pour que le bégayement ait lieu , il faut que la langue soit presque dans les conditions convenables pour remplir ses fonctions; quand elle s'en éloigne trop, il n'y a plus hésitation, c'est-à-dire tentative , effort pour arriver au but , et espoir d'y parvenir, mais impossibilité complète; alors la prononciation change sans qu'il y ait bégayement : aussi , pour ne pas bégayer, mieux vaudrait une langue beaucoup trop courte , que celle à laquelle il ne manque que peu de chose.

La mauvaise conformation, qui détermine l'infirmité dont il s'agit en cet article , consiste ou dans la brièveté réelle du tissu charnu de la langue, ou dans la disposition vicieuse du frein, qui fixe cet organe à la paroi inférieure de la bouche dans des limites trop restreintes.

La brièveté du tissu charnu ne peut être appréciée que difficilement lorsqu'elle n'est pas très-marquée ; il arrive quelquefois qu'elle existe à un degré tel, que la difficulté de la prononciation est si évidemment en rapport avec le défaut de longueur, qu'il ne doit rester aucun doute sur la liaison de cause à effet. Entre la brièveté excessive et la conformation naturelle , il y a des nuances bien nombreufes qui constituent les différences de bégayement dépendant de cette cause.

Le second obstacle aux mouvemens réguliers et faciles de la langue, c'est le frein ou filet mal conformé. Que l'on considère attentivement la langue d'un sujet affecté de bégayement, on reconnaîtra, ou bien que le filet s'étend fort près de la pointe, ou bien qu'il est plus dur, plus épais, ou que le plancher de la bouche est moins mobile, ou enfin que la langue est réellement plus courte, de manière que le renversement de sa pointe sur sa face supérieure est moins complet, plus difficile qu'à l'état normal. Si enfin on mesure comparativement et la longueur de la langue, prise aussi depuis la fin du filet jusqu'à la pointe, et la distance du même point aux dents antérieures, on s'apercevra aisément qu'il n'y a plus les mêmes proportions que dans le cas régulier. Il ne s'agit pas ici de mesu es absolues, mais de mesures relatives; il n'est point question d'une langue entièrement inhabile à ses fonctions, mais d'une conformation qui ne lui permet de les exécuter qu'avec certains efforts , et ne s'y oppose pas complètement.

M. Hervez de Ghégoin (lac. cil., p. 31 ), dans le mémoire dont nous donnons ici une analyse fort succincte, expose, ainsi qu'il suit, le plan àe traitement qu'il a définitivement adopté :

«J'examine d'abord, avec un soin minutieux, la conformation de la langue , soit dans son tissu charnu, soit dans le lien qui la fixe à la paroi inférieure de la bouche. Je m'assure si la pointe peut exécuter avec facilité le mouvement de renversement sur sa face, et de combien la langue peut s'allonger au delà des arcades dentaires. Cet examen sert à fonder les espérances plus ou moins grandes de succès , et à reconnaître l'espèce de vice de conformation auquel il s'agit de remédier.

« Si je juge que la cause du bégayement a son siège dans le frein J'en fais la section »

Ici M. Hervez de Ghégoin entre dans la description d'un procédé opératoire qui lui est propre , et qui trouvera parfaitement sa place dans les ouvrages qui traitent des opérations chirurgicales.

«Quand la brièveté de la langue dépend du tissu charnu lui-même, on pense bien qu'il n'y a rien à retrancher, mais à ajouter, s'il est possible. Je n'ai point encore d'expérience à cet égard; mais le raisonnement, fondé sur ce qui précède, m'a conduit à penser qu'un corps étranger, une lame d'argent, par exemple, qui doublerait les arcades dentaires, et les rapprocherait ainsi de la langue , qu'on ne peut point allonger, aurait un résultat avantageux pour la prononciation de quelques syllabes; je dis quelques, parce qu'il en est qui se forment par les mouvements de la langue en arrière , lesquels mouvements sont aussi empêchés par son vice de conformation.

«Dans tous les cas, après la section du filet, il faut que les bègues s'étudient longtemps et souvent à prononcer lentement, et bien distinctement, toutes les syllabes, en affectant de répéter celles qui les ont arrêtés : en un mot, ils doivent commencer par prononcer séparément chaque syllabe, mais comme la difficulté ne paraît que quand il faut les lier, c'est à celte jonction surtout qu'ils doivent s'appliquer, en forçant les mouvements de la langue, afin qu'en faisant , avec effort , plus qu'il ne faut , elle arrive à se mouvoir convenablement sans aucun travail. »

Ailleurs, M. Hervez de Ghégoin, posant les principales conclusions à tirer de son travail, dit : « La section du filet a prévenu, selon toute probabilité, le bégayement chez beaucoup d'enfants et l'a guéri immédiatement chez quelques-uns. Dans les cas simples et dans l'enfance, ce moyen suffit pour obtenir la guérison : dans un âge plus avancé , il faut commencer par cette légère opération , la faire avec quelques précautions , s'opposer à la réunion des parties divisées, et ensuite, par des exercices répétés , accou-

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limier la langue aux mouvements et aux changements de forme nécessaires à chaque syllabe. Quand la lanpue n'a point dans son tissu charnu les dimensions nécessaires , on peut encore , par un moyen artificiel, corriger, mais en partie seulement , le bégayement qui dépend de ce vice de conformation. »

Nature et classification dans les cadres nosologiques.

Sauvages ( Nos. met., loc. cit., p. 365 ) a tracé l'histoire du bégayement parmi les affections avec débilité, dans l'ordre troisième des d/scinésies , cet état d'impuissance du mouvement et du sentiment qui porte sur des organes soumis à l'influence de la volonté. Cette opinion a longtemps prévalu dans la science, et Sagar (S/nop. nos. met. ; Edinb., 1 795 ; 1. 1, p. 31 3 ), ainsi que Gullen ( S/nop. nos. met. ; Edinb. , 1 795 ; t. n , p. 333 ), y ont souscrit sans hésitation. M. Itard , qui paraît l'adopter, la croit d'ailleurs confirmée par l'analogie qui lui semble exister entre le véritable bégayement et l'état d'hésitation de la langue qu'on observe pendant l'ivresse, ou dans la disposition à l'apoplexie.

Le bégayement a la plus grande analogie avec le tremblement ; comme cette infirmité, il est intermittent, variable, soumis à l'influence immédiate des causes morales (Acad. de méd., séance du 14 décembre 1830); il se rapproche beaucoup du tremblement par faiblesse.

M. Rullier {loc. cit., p. 156) a parfaitement réfuté, ce nous semble, cette manière d'envisager la question. «Gomment concilier cette idée, dit-il, avec l'extrême facilité suivant laquelle les bègues exécutent tous les mouvements possibles apparents de leurslangues et de leurs lèvres ? Comment la faire cadrer encore avec l'état convulsif ou spasmodique que présentent , dans le bégayement , tous les organes de la voix ; caractère qui ne permet pas de rapprocher cette affection du balbutiement asthénique , symptôme de l'ébriété ou de la congestion cérébrale? Ajoutons d'ailleurs , enfin , que ce que l'on sait de l'influence avérée de l'âge avancé , qui tout en affaiblissant très-sensiblement l'énergie de l'action musculaire, n'en produit cependant pas moins la guérison spontanée du bégayement , ne permet guère de s'arrêter davantage à l'idée que nous combattons. »

Un grand nombre de pathologistes ont considéré le bégayement comme l'expression d'un état particulier des centres nerveux. Suivant M. Rullier ( loc. cit., p. 157), dans l'état physiologique ordinaire , les phénomènes de la voix et de la parole sont dans un rapport constant avec les différents degrés d'excitation cérébrale , et répondent toujours , pour leur précision et leuf facilité, à l'énergie des sentiments et à la clarté des idées, te trop et le trop peu d'excitation cérébrale

ont sur notre langage une influence si marquée, que nos paroles faciles jaillissent comme d'une source féconde, ou, se traînant avec lenteur et difficulté, attestent alors tout ce qu'elles coûtent à l'intelligence. A ce sujet, M. Rullier a cru pouvoir hasarder la conjecture suivante : Chez le bègue , l'irradiation cérébrale qui suit la pensée et devient le principe propre à mettre en action les muscles nécessaires à l'expression orale des idées , jaillit avec une telle impétuosité, et se reproduit avec une si grande vitesse, qu'elle passe la mesure de mobilité possible des agents de l'articulation. Dès lors ceux-ci, comme suffoqués par cette accumulation de la cause incitante ordinaire de leurs mouvements, tombent dans l'état d'immobilité spasmodique et de secousses convulsives qui caractérisent le bégayement. D'après celte conjecture, l'hésitation de la langue ne serait alors qu'une débilité purement relative des organes de l'articulation , résultant du défaut de rapport établi entre l'exubérance des pensées, la vitesse concomitante d'irradiation cérébrale qui leur correspond , et la vitesse possible des mouvements successifs et variés , capables d'exprimer les idées par la parole.

M. Deleau [Acad. des scienc, séance du 1er décembre 1828), qui admet trois formes de bégayement , admet qu'il en est une que l'on doit attribuer à un vice de prononciation contracté dès l'enfance, il ne fait pas connaître sa nature; une autre qui est produite par une lésion organique , et que l'on observe chez des apoplectiques, des paralytiques , certains idiots , etc.. ; une troisième enfin , dont la cause prochaine est une volonté peu ferme , une action cérébrale incomplète, ou bien un influx nerveux insuffisant pour diriger convenablement les organes qui servent à la production de la parole ; il est évident par là que M. Deleau a une opinion tout opposée à celle que soutient M. Rullier.

M. Magendie (If ici. de méd. et de ch. prat., t. iv, p. 67 ) a opposé à la théorie du médecin que nous venons de ciler, les cas nombreux de bégayement qu'il a observés chez des sujets qui pouvaient prendre tout le temps nécessaire pour l'expression d'idées qui n'étaient rien moins qu'abondantes et rapides. M. Magendie pense qu'il est inutile de chercher la cause du bégayement , et avance que toutes les explications qu'on a voulu en donner sont illusoires.

La première partie de cette proposition ne saurait, ce nous semble, être admise par les médecins qui sont désireux de faire avancer la science. Bien que l'étude étiologique des maladies soit hérissée de nombreuses difficultés , il n'est point convenable de refuser de l'entreprendre. Sans doute il faut user de précautions nombreuses lorsque l'on tente cette carrière; sans doute on est exposé à se perdre dans cette voie difficile : ce n'est point un motif pour renoncer

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à la parcourir. M. Magendie devrait ne pas oublier que c'est en remontant à la connaissance des causes prochaines des maladies que l'on rencontre les moyens d'y obvier ; il ne saurait combattre cette assertion , à moins de vouloir critiquer ses propres œuvres. Avec M. Magendie , nous pensons que les explications qui ont été données du bégayement sont en général illusoires; cependant il nous paraît démontré que quelques-unes d'entre elles s'adaptent parfaitement à certains cas particuliers , et qu'on ne peut faire qu'un reproche aux auteurs qui les ont émises , en disant que , sur quelques faits bien observés , ils ont eu le tort de prétendre faire reposer une explication de tous les faits possibles. La plupart des médecins ont considéré le bégayement comme une affection de nature essentiellement nerveuse. MM. Voisin, Astrié et Golombat , ont soutenu cette thèse par des arguments nombreux; nous ne saurions les suivre dans les développements qu'ils ont accordés à la démonstration de leur manière de voir. Ils ont insisté sur l'influence du rhythme comme moyen régularisâtes de l'incitation, de l'irradiation cérébrale; ils ont rappelé les observations qui tendent à prouver qu'en donnant quelque confiance aux sujets bègues , qu'en les faisant parler sous le masque, qu'en les conviant à quelques libations bachiques, ce qui les conduit parfois à braver toute critique , on les délivre momentanément de leur infirmité. Si les impressions légères augmentent le bégayement, ont-ils dit, les impressions vives, les passions véhémentes, les grands mouvements de l'âme , tels que ceux produits par la colère , la peur, une injure grave , un danger imminent, etc., font disparaître cette infirmité pour quelques instants. Us ont avancé que les personnes dont l'intelligence est peu développée , les enfants, jusqu'à quatre ou cinq ans , et les vieillards , ne bégayent que très-rarement, parce qu'ils sont, en général , les uns et les autres plus faiblement impressionnés ; ils ont signalé l'influence de l'imitation sur la production du bégayement.

Si l'on apprécie avec soin ces arguments multipliés, on reconnaît promptement qu'ils sont loin de conduire aux mêmes conséquences. Les uns tendent à prouver qu'une action cérébrale très-énergique, entraînant une grande rapidité dans l'action de penser, favorise le développement du bégayement, en appelant vers les organes de l'articulation des mots une suractivité d'exécution à laquelle ils ne peuvent suffire. Les autres ne permettent point de douter que le bégayement ne soit souvent l'expression d'une paresse de l'intelligence, et que ce ne soit à la lenteur de la pensée qu'il faille attribuer l'hésitation du discours. Il nous semble démontré d'ailleurs que les organes de la parole peuvent être affectés d'un [tremblement choréiforme qui causera encore une nouvelle espèce de bé-

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gayement. Linnée avait probablement en vue cette infirmité, quand il plaçait le bégayement (S'ynop. nos. met., t. i, p. 1 1 1 ; Edinb., 1 795) parmi les agitations musculaires. Enfin, comme dernière forme de bégayement nerveux, nous n'hésitons pointa signaler ce vice dans la parole qui résulte d'un défaut de coïncidence entre le moment de l'expiration et de la phonation, par conséquent, et le moment où les organes de la parole commencent à fonctionner : les personnes qui sont affectées de cette infirmité ne bégayent point lorsqu'elles parlent à voix basse.

En résumé , nous reconnaissons quatre formes de bégayement nerveux idiopathique, que nous dénommons et classons ainsi qu'il suit: 1° bégayement avec exubérance des facultés intellectuelles ; 2° bégayement par diminution de l'intelligence; 3° bégayement choréiforme ; 4° bégayement par expiration anticipée.

Cependant nous ne sommes point de ceux qui considèrent le bégayement comme une infirmité qui toujours serait idiopathique. Nous avons mentionné plus haut le bégayement qui résulte d'une modification organique des centres nerveux , celui que M. Rostan dénomme le bégayement morbide , et nous pensons qu'il est impossible de révoquer son existence en doute. En ce cas, il est le symptôme d'une maladie qui peut varier quant à son siège et quant à sa nature : on pourrait le dénommer bégayement par paralysie.

Morgagni ( De sed. et caus. morb., epist. xiv , § 38) a rapporté l'opinion de Santorini, qui regardait le bégayement comme le résultat de deux trous insolites creusés dans l'os maxillaire; le fait de Delius {Jet. N. C, t. vin, obs. 106), qui a trouvé le voile du palais double sur un bègue, l'enseignement de Hahn (Commerc. lilt.} ann. 1736., Iiebd. 31, n. 1, ad § 25), qui rattachait le bégayement à une mauvaise conformation de l'os hyoïde. M. Magendie (loc. cit., p. 65 ) a rejeté ces diverses explications, et d'autres sur lesquelles nous avons précédemment insisté, en disant : «L'inspection des organes vocaux d'un bègue , faite avec toute l'attention imaginable , n'y montre le plus souvent aucune différence appréciable avec les organes d'une personne qui n'est pas bègue. Et d'ailleurs, comment allier des causes physiques constantes avec des variations sans nombre que présentent les phénomènes du bégayement? Nous regrettons qu'en écrivant ces lignes M. Magendie n'ait point eu connaissance du travail intéressant de M. Hervez de Ghégoin sur cette matière: il eût probablement discuté la question plus consciencieusement, et nous pourrions profiter aujourd'hui de cet examen critique. Dans l'état actuel de la science , il nous semble qu'en modifiant un peu la trop grande extension que M. Hervez de Ghégoin a donnée à sa manière devoir, on doit reconnaître,

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avec cet observateur distingué, que « le vice local qui produit le bégayement consiste dans un obstacle aux mouvements faciles de la langue : il y a difficulté , mais non impossibilité. Cet obstacle réside, ou dans la brièveté de son tissu charnu , ou dans la disposition du frein , ou dans un défaut de rapport entre la langue et les parois de la bouche , qu'elle doit toucher en quelque point pour la formation de beaucoup de syllabes. On peut parler en tenant la langue immobile : alors on ne bégaye plus , mais on parle d'une manière désagréable et à peine intelligible. Quand le bégayement dure depuis longtemps , les muscles de la langue prennent une habitude vicieuse de contraction , qui est un des obstacles à la guérison : peut-être même s'opère-t-il dans leur forme quelques changements invisibles à l'œil, mais réels : il faut peu de chose pour produire le bégayement ordinaire. » Gette variété constitue le bégayement par modification dans l'état de la langue.

Si les faits que nous venons de rapporter sont démontrés vrais, le bégayement doit être placé, dans un ouvrage de nosologie, parmi les névroses , pour les quatre premières formes que nous avons signalées; il ne constitue qu'une perversion symptomatique dans ces deux dernières formes , et ne saurait être considéré indépendamment des altérations qui le déterminent.

Historique et bibliographie. — L'histoire du bégayement n'a été, jusqu'à ce jour, euvisagée complètement dans aucun traité de pathologie : elle n'a guère fixé l'attention que comme spécialité, et, sous ce rapport, s'est soustraite à la critique générale. Nous ne reviendrons pas, en ce paragraphe, sur rémunération des travaux qui ont servi de base à cet article ; partout nous avons cité avec soin les sources auxquelles nous puisions. 11 conviendrait peut-être de les apprécier. Nous ne reprendrons pas cette tâche, que nous avons remplie en traitant de la nature du bégayement : qu'il nous suffise de rappeler au lecteur que, parmi les travaux les plus intéressants qui ont été publiés sur cette matière , il fera bien de consulter spécialement le chapitre que Sauvages a consacré dans sa Nosologie méthodique à l'étude du bégayement, le livre de M. Colombat, l'article de M. Magendie, qui résume soigneusement les opinions de M. Malbouche , le mémoire de M. Hervez de Ghégoin , dont on a peut-être trop négligé d'analyser la manière de voir ; on tirera surtout profit de la lecture du long article Bégayement , que M. Rullier a inséré dans la deuxième édition du Dictionnaire de médecine.

BÉRIBÉRI, s. m. Étymologie.—W y a désaccord entre les auteurs sur l'étymologie du mot béribéri. Bontius (De med. Indorum, p. j r et Ry dley {Dabi. hosp. reports , vol. ji, p. 227) disent que cette dé-

nomination est dérivée d'un mot indien signifiant brebis , en raison de l'analogie que l'on observe entre la démarche d'une personne affectée de cette maladie, et celle qui appartient à la brebis. Le docteur Good ( The study ofmed., vol. iv , p. 480 ) consacre à cette maladie un passage fort intéressant de son livre : il rattache son nom au mot êspêspi dans le sens de coquille, d'écaillé d'huître , ou du moins rappelle à ce sujet l'opinion émise par Eustathius. Le docteur Marshall (Notes ou Ceylon ) prétend que ce mot résulte de la répétition du terme béri , qui veut dire, dans le langage de Geylan , faiblesse ou impuissance ; cette répétition exprime un état de débilité extrêmement marquée. Quoi qu'il en soit , au dire de Manget ( Bib. pract. ) , ce mal aurait été connu d'Érasistrate , qui lui aurait donné un autre nom que celui qu'il porte aujourd'hui , comme il est bien permis de le supposer.

Dénominations françaises et étrangères. — Béribéri, beriberia , hy drops asthmalicus , berriberri, ballismus , beriberii , synclonus beriberia.

Synonymie suivant l'ordre chronologique. — Bs'pgept, Eustathius. — Beriberia,, béribéri, Bontius. — ■ Hydrops asthmaticus , Rogers. — Berri-berri , Ridley. — Ballismus, beriberii , Swediaur. — Synclonus beriberia, Good.

Définition.— Maladie qui paraît être propre au climat de l'Inde, et qui est caractérisée par une grande gêne dans la respiration , un sentiment de faiblesse, d'engourdissement et de raideur dans les extrémités inférieures, une infiltration générale du tissu cellulaire sous-cutané, avec gonflement et intumescence de tout le corps.

Division. — Sous la même dénomination , Bontius ( loc. cit. ) et le docteur Good (Joe. cit.) ont confondu deux maladies que le docteur J. Copland ( Dict. of pract. med., part, i, p. 163;London, 1835 ), d'après MM. Marshall ( loc. cit. ) , Clark ( On the diseuses which prevail in long voyages to bot countries, etc. ,-London, 1792, vol. i, p. 99) et Scott, probablement ( The cyc. of. pract. med.; Lond., 1833, vol. r, p. 243), distingue avec le plus grandsoin, sous les noms de béribéri et de barbiers. Ce n'est que d'après le dire des pathologistes qui ont exercé la médecine dans les Indes orientales , que nous pouvons émettre une opinion touchant celte division. Nous croyons, avec les auteurs les plus modernes, qu'il convient de ne pas confondre le barbiers avec le béribéri; que si la dénomination hydrops asthmalicus s'adapte bien à la dernière de ces maladies , le mot parulj sie béribéri caractérise parfaitement la première; mais, jusqu'à nouvel informé, il nous semble que l'on peut considérer comme deux degrés de la même maladie ces deux circonstances pathologiques qui ont entre elles certaines analogies, et, par

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exemple , sous uue seule dénomination , celle de béribéri , présenter l'histoire du béribéri à forme aiguë ou proprement dit, et du béribéri à forme chronique , autrement appelé barbiers.

1° Béribéri à l'état aigu.

altérations pathologiques. — Dans la maladie qui nous occupe, on rencontre toujours un gonflement plus ou moins considérable de tout le corps, avec infiltralion séreuse, susceptible de varier par sa quantité, et qui occupe le tissu cellulaire sous-cutané. Les muscles sont généralementpâles , comme macérés; les masses de graisse sont abondantes sous la peau, comme au voisinage de certains viscères abdominaux. Communément la membrane arachnoïde est soulevée par une quantité assez considérable de sérosité qui s'épanche dans les mailles celluleuses de la pie-mère; les ventricules sont distendus également par le même liquide. Les vaisseaux des méninges paraissent assez remplis de sang; en même temps, on observe une fort légère congestion sanguine portant sur les membranes qui enveloppent la moelle épinière. Un épanchement plus ou moins considérable s'est toujours effectué dans la cavité de la plèvre; le péricarde lui-même subit parfois l'influence de cette diathèse séreuse. Les poumons sont gorgés d'un sang noir, et paraissent, lorsqu'on les incise , assez notablement œdémateux ; parfois , de vieilles adhérences les attachent à la plèvre pariétale. Le cœur est ordinairement ramolli, ses cavités paraissent larges , leurs parois sont comme imbibées de sang. Le péritoine est distendu souvent par une grande quantité de sérosité. Le foie est toujours gorgé d'un sang noir, volumineux , et d'une couleur brune foncée. La rate paraît molle , hypertrophiée ; les veines sont distendues par un sang analogue â celui qui remplissait les vaisseaux du foie. Quelquefois le diaphragme et les membranes séreuses qui tapissent ce muscle ont présenté les apparences d'un état inflammatoire; les observations qui ont été faites à cet égard sont peu nombreuses et assez vagues ; aussi n'ont-elles pas grande valeur. Tels sont les résultats cadavériques signalés particulièrement par MM. Chrestie, Rogers, Marshall et Hamilton (Trans. of the med.and chir. Society of Edinb., vol. i, , p. 12).

Sfmptomatologic. — Lesaccidents qui caractérisent le béribéri ne se manifestent que successivement dans le plus grand nombre des cas; d'autres fois , mais assez rarement, ils se développent tout à coup. Quand c'est la première forme qui prédomine, on remarque que le malade se plaint pendant plusieurs jours, de faiblesse, de lassitude, qu'il présente une grande répugnance pour le moindre exercice du corps. A ces accidents se surajoutent de la douleur, de l'engourdissement et de la raideur des extrémités inférieures; le tissu celil lire sous-cutané s'infiltre d'une sérosité

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assez abondante , les mouvements sont lents et difficiles , de la dyspnée s'établit au moindre changement de position. Les malades accusent un sentiment de fatigue, de pesanteur, de plénitude, d'oppression, de constriction à la partie inférieure du sternum. L'infiltration du tissu cellulaire sous-cutané augmente, envahit toute la surface du corps : l'anasai que devient générale. Cependant le mal fait encore des progrès, la dyspnée est extrême, la face est bouffie et volumineuse. Les lèvres, qui d'abord étaient pâles, se tuméfient, et prennent une teinte livide. Les membres pelviens, plus engourdis et plus faibles, paraissent presque entièrement paralysés. Les fonctions de l'estomac ne s'accomplissent qu'avec lenteur; et, à un degré avancé du mal, toute substance ingérée, quelle que soit sa nature, est rejetée; les matières ne sont rendues qu'avec difficulté; il y a constipation; l'urine est rare, fortement colorée en rouge, en brun : elle n'est rendue qu'avec difficulté, et souvent même retenue dans la vessie par suite de la paralysie de cet organe. Le pouls est d'abord plus ou moins fréquent , petit et dur; il ue paraît pas sensiblement modifié; plus tard, il est irrégulier, intermittent; c'est alors que la dyspnée prend un caractère fort inquiétant, les battements du cœur sont tumultueux , le malade tombe fréquemment en syncope, les phénomènes de défaillance alternent avec les palpitations. Le décubitus dorsal est désormais impossible; le sujet affecté reste assis dans son lit , en butte à l'anxiété la plus douloureuse, s'agitant sans cesse, et accusant un malaise insupportable, dont il rapporte le siège à la région précordiale. Les muscles de la poitrine et du ventre sont agités de mouvements convulsifs; les téguments s'injectent; la peau est violette, livide; les extrémités se refroidissent; des vomissements très-fréquents et presque continuels, la faiblesse du pouls, sont des accidents qui annoncent une fin prochaine; le patient succombe dans un accès de suffocation plein d'horreur.

La marche de cette affection singulière est communément assez rapide : elle parcourt toutes ses périodes en trois semaines ou un mois. Quelquefois, dans des circonstances qui diffèrent de celles dont nous avons tracé le tableau , par intervalle les accidents semblent diminuer, et le malade succombe au moment où l'on augurait son prochain rétablissement, et quand l'anasarque s'est dissipé. Il peut arriver encore si le béribéii ne sévit pas avec une grande intensité, que plusieurs des phénomènes qui ont été mentionnés soient à peine sensibles , que la maladie soit beaucoup plus longue , et qu'elle suive son cours en plusieurs accès sous forme de récidive. C'est ainsi que procédèrent les accidents que M. Marshall (Joe. cit.) retraça dans ses annotations sur la topographie et le climat de l'île de Ceylan.

Lorsque !e béribéri prorèle nvee une grande rapi-

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dite , et rentre dans la seconde forme que nous avons indiquée, les souffrances aiguës, la raideur des membres, leur paralysie, la dyspnée, l'anxiété de la respiration , l'anasarque , sont marquées dès les premiers instants : les accidents se succèdent avec une affreuse promptitude; !e sujet atteint succombe en quelques heures, ou, au plus, en un ou deux jours. Heureusement ces cas effrayants sont assez rares, si on les compare, quant au nombre, à ceux qui procèdent plus lentement.

Diagnostic. — L'engourdissement des membres, leurr aideur, la dyspnée continue, l'hydropisie générale , l'intumescence de toute la surface du corps, semblent constituer un type distinct qu'il n'est permis de confondre avec aucun autre état. On a pensé que le béribéri est susceptible d'être rapproché du mal d'estomac d'Afrique, de cette affection que J. Copland (Dict. of pract. med., part, i, p. 273) décrit sous le nom de africancachexy. 11 nous paraît démontré, par les descriptions que nous avons lues , que la cachexia africana consiste surtout en une perversion des fonctions digeslives, et qu'elle ne se complique pas des troubles nerveux, des accidents graves qui portent sur la respiration et la circulation ; chez les malades atteints de béribéri , ces considérations permettent de distinguer facilement ces deux états. Il est plus commun de voir confondre le béribéri avec l'affection que l'on a dénommée barbiers , de voir rapprocher la forme aiguë de la forme chronique, lorsque l'on adopte notre division. J. Copland (loc. cit.) espère prévenir cette erreur en donnant les indications qui suivent : Le barbiers est une maladie à marche évidemment chronique , dans laquelle les phénomènes de paralysie , le tremblement , les spasmes , les contractions musculaires , et un amaigrissement toujours remarquable, se manifestent constamment. Le béribéri, au contraire , est une maladie extrêmement aiguë, et n'ayant d'ordinaire qu'une très-courte durée ; maladie caractérisée par une hydropisie générale , de la dyspnée, par la rapidité des accidents mortels et la fréquence de son apparition. La première de ces maladies n'est qu'une forme de paralysie, la seconde peut être considérée comme une hydropisie aiguë qui se complique de quelques phénomènes légers de paralysie. Nous ignorons si les signes diagnostiques mentionnés par l'auteur anglais suffisent pour distinguer parfaitement deux maladies que tout récemment encore le docteur Good ( loc. cit. ) confondait en une même description; il nous semble qu'elles autorisent seulement les distinctions que nous avons adoptées qui portent à diviser l'histoire du béribéri en béribéri aigu et béribéri chronique.

Cette maladie , à l'état aigu, présente presque toujours une gravité que l'on ne saurait révoquer en doute; le danger est d'autant plus pressant, que

l'anxiété précordiale, la dyspnée, les syncopes, les spasmes nerveux , sont plus prononcés ; une marche prompte des accidents dénote presque toujours une issue fatale.

Etiologie. — L'affection que nous venons de décrire paraît appartenir surtout au sol de l'Inde : elle est principalement redoutable dans différentes localités de l'île de Ceylan et sur la côte du Malabar, et dans cette étendue de pays qui est comprise entre Madras et Gandjam. Suivant le docteur Hamilton, elle est bornée à ces régions, et ne s'en écarte jamais de quarante milles dans les terres ; elle sévit surtout lorsque les vents mousson cessent de souffler, quand l'air est humide , froid et chargé de vapeurs , quand les changements de température sont très-prononcés. Le capitaine Percival, dans son histoire de Ceylan , attribue le développement du béribéri à une mauvaise alimentation, à l'usage d'une eau malsaine, et en partie à l'humidité du climat. Les faits avancés par M. Ridley ne confirment pas cette manière de voir. Cet observateur a noté que les cas les plus graves dont il fut témoin à Trincomalce , lieu où la maladie était très-intense, survenaient par le changement d'un temps humide en un temps sec, quand un vent de terre, fort et chaud, venait à souffler, et que son apparition la plus fâcheuse, à Pulitoopané, avait lieu pendant un temps sec. Dans la péninsule de l'Inde , le mal se propage rarement dans les terres , au delà d'une distance de soixante milles à partir de la côte ; mais à Ceylan, et particulièrement à Kandy, le béribéri s'est manifesté en coïncidence avec des circonstances très-variées , sous les rapports de saison, d'état de l'atmosphère , de localité. Il paraît qu'il est beaucoup plus commun en certains districts que dans d'autres endroits ; il est comme endémique , sévissant plus fortement néanmoins telle année que telle autre , et prenant à des intervalles éloignés le caractère épidémique. Le docteur Ghristie affirme qu'en résidant pendant quelques mois dans une localité où ce mal exerce ses ravages , il est impossible de s'y soustraire ; le docteur Rogers ne l'a jamais vu atteindre aucun sujet qui n'ait résidé dans l'île pendant six mois et plus. Le docteur Hunter l'a observé chez des matelots indiens qui avaient été soumis à l'action d'une atmosphère humide, qui avaient souffert des changements de temps et de la privation d'aliments.

Les pathologistes qui ont eu l'occasion d'observer directement l'affection qui nous occupe, sont arrivés à des conclusions fort différentes pour tout ce qui concerne les causes éloignées et prochaines du béribéri. M. Dick a remarqué qu'il sévissait plus fortement parmi les militaires qui avaient usé de préparations mercurielles comme moyen antisyphilitique, et qui avaient contracté l'habitude de prendre des liqueurs alcooliques en grande quantité. Suivant lui , ce mal

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ne sévit jamais sur les officiers. M. Ridley, d'un autre côté, établit que, en 1804, les militaires de tout grade subissaient les atteintes fâcheuses du mal. Les docteurs Christic et Rogers regardent sa propagation comme une conséquence de l'insuffisance et de la mauvaise qualité des aliments, de l'exposition aux émanations des marais, comme un effet de la débilité des organes; cette opinion n'est point en désaccord avec celle de MM. Dick et Ridley. M. Colquhoun remarque que, lors même que l'on se fonde sur ces idées pour prévenir les accidents du béribéri, on échoue cependant dans sa prophylaxie. M. Marshall n'a point observé que le mal sévît sur les troupes en garnison dans l'île de Ceylan tant qu'elles furent exposées aux influences mentionnées par MM. Christie et Rogers ; et, se basant sur ce fait comme sur le mode d'action des médications qu'il a opposées aux progrès de l'affection, il pense qu'elle résulte d'un état manifeste d'irritation, qu'elle dépend d'une suractivité singulière dans l'action des organes circulatoires, ce qui est aussi l'opinion du docteur Hamilton. Par ces considérations, par ces rapprochements, il est facile de voir que le béribéri est fort mal connu, quant à son étiologie, et qu'il est encore nécessaire de faire appel à l'observation des malades pour tracer l'histoire de cette maladie.

Traitement. — La divergence d'opinions sur tant de faits qui entrent comme éléments dans la description du béribéri, contribue à encombrer de nombreuses difficultés le travail du médecin qui entreprend la guérison de cette grave maladie. Ici , comme pour les différents chapitres qui entrent dans la composition de cet article, nous ne pouvons être qu'historien, laissant aux observateurs qui ont étudié le mal dans les Heux où il sévit endémiquement, le soin de se prononcer en faveur de telle ou telle méthode de traitement. A une époque où la maladie atteignait un grand nombre d'individus dans le Karnatic, de 1 782 à 1 783, M. Dick, qui eut à soigner de nombreux malades, retira quelques profits de l'emploi de pilules contenant un quart de grain d'extrait d'élaterium combiné avec l'extrait de gentiane donné chaque heure, jusqu'à ce que de copieuses évacuations alvines aient lieu. On revenait à cette médication tous les trois ou quatre jours, jusqu'à l'entier rétablissement du malade. A une autre époque , ce traitement parut avoir perdu de son efficacité : c'est alors que le médecin dont nous venons de parler mit en usage avantageusement de larges doses d'esprit de nitre , de vin antimonial, les frictions avec l'huile camphrée chaude, les préparations apéritives, et le vin, en vue de soutenir les forces. Les émissions sanguines, les composés de mercure , échouèrent chaque fois qu'on y eut recours. Le docteur Christie , voulant déterminer le ptyalisme , insistait, au contraire, sur l'emploi des mercuriaux

associés à la scille; il recommandait les cordiaux, et principalement le punch fait avec l'eau-de-vie de genièvre, les pédiluves stimulants, les liniments chauds ; et, quand le malade atteignait le moment de la convalescence, il lui faisait prendre des toniques, et particulièrement du vin et du porter. Dans les cas les plus graves , des vésicatoires étaient appliqués sur la poitrine; on avait reeours à l'eau-de-vie contre les vomissements, à l'éther contre la dyspnée , au laudanum contre les spasmes. La digitale, suivant le docteur Christie, ne produisait aucun effet avantageux.

MftI. Hamilton et Colquhoun furent témoins des nombreux insuccès qui coïncidaient avec l'emploi de ces différents modes de traitement, cette circonstance fit qu© les observateurs qui ont étudié dans ces derniers temps le béribéri ont jugé convenable d'user d'autres moyens. Le docteur Hunier, chez un malade, a employé la saignée sans avantage ni inconvénient. Le docteur Rogers pensa d'abord qu'elle hâtait la terminaison fatale; plus tard, se rapprochant de la méthode du docteur Hamilton , il l'employa avantageusement. M. Marshall, le premier, a mis en usage les émissions de sang en y insistant avec suite , et il en a retiré de bons effets. Cette médication a été adoptée par MM. Paterson et Hamilton. La saignée doit être copieuse et répétée suivant les forces du malade. 11 faut en seconder l'action par l'usage des préparations mercurielles à l'intérieur et à l'extérieur , par l'administration du laudanum et des bains de vapeur. A cette médication on joignait l'emploi de quelques purgatifs par le calomel et d'autres substances, comme la gomme gutte.

M. Ridley, qui deux fois a été affecté de béribéri, et qui, après M. Dick, est le médecin qui, jusqu'à ce jour, a soigné le plus de malades atteints de celte affection , qui en a observé cent cas dans une année (1814), recommande un traitement presque semblable à celui déjà préconisé par M. Dick. Dans la première période, il prescrit l'emploi des purgatifs, du calomel , du jalap et de la crème de tartre ; il veut que les extrémités inférieures soient fréquemment baignées, qu'ensuite les téguments soient rubéfiés avec un mélange d'huile camphrée et d'essence de térébenthine, ou avec un liniment mercuriel , et, plus tard , enveloppés de vêtements de flanelle. A une époque plus avancée , il fait prendre une pilule composée d'un ou de deux grains de calomel, et de deux ou de trois grains de poudre de scille , chaque trois heures ; de plus , il donne en tisane une solution de crème de tartre, ou un punch avec le genièvre ou l'arrack. Dans les périodes les plus avancées , il emploie les vésicatoires appliqués à la nuque , dans le dos ou sur la région douloureuse ; il recommande l'usage des bains chauds , de fréquentes fomentations pratiquées sur les extrémités inférieures et sur le ventre , auxquelles il associe volontiers des

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embrocations avec des graisses mercurielles , des liniments camphrés ou avec addition d'essence de térébenthine, des lavements éthérésou purgatifs. Quand la dyspnée, les spasmes et les vomissements se montraient avec une grande intensité, il insistait surtout sur l'administration de fortes doses d'opium, d'élher, et d'eau-de-vie, avec des diurétiques stimulants. Si ces médicaments n'étaient point repoussés par l'estomac, on y joignait de petites doses et des doses répétées de gomme gutte.

Se fondant sur les considérations précédentes , comme sur les différences que la maladie présente suivant qu'elle sévit sur des Européens ou sur des naturels du pays , s'appuyant sur les changements qu'impriment à ses symptômes les différentes saisons, et les localités diverses dans lesquelles il se manifeste , basant aussi son opinion sur la nature du mal, sur la connaissance des causes éloignées , et sur les autopsies cadavériques, le docteur James Copland (/oc. cit.) pense que le traitement par les antiphlogistiques doit fréquemment réussir chez les Européens , que les moyens de guérison seront modifiés suivant le caractère du mal et la force du sujet; qu'ainsi , pour quelques malades , les saignées générales ou les ventouses sur le trajet de la colonne vertébrale , ou les vésicatoires, ou les purgatifs par le calomel, la gomme gutte, le jalap, l'elaterium, etc.; dans quelques cas, les antispasmodiques fournis par l'opium, les éthers, l'eau-de-vie , le camphre , etc. ; souvent les diurétiques, comme la scille, la crème de tartre, le genièvre, les préparations de térébenthine; d'autres fois les bains 4e vapeur, les fomentations dont l'action sera secondée par des frictions stimulantes, des liniments mercuriels ou camphrés , avec l'huile de térébenthine , qui doivent être particulièrement employés sur le trajet de la colonne épinière et les extrémités inférieures ; les expectorants, consistant en l'administration de la gomme ammoniaque , de l'ipécacuanha , du camphre , etc. : tels sont les moyens principaux qui peuvent détourner les congestions intérieures, rétablir le mouvement circulatoire régulier des fluides , arrêter les flux, et régler les différentes sécrétions et excrétions du cœur.

Lorsque ces divers moyens ont été judicieusement administrés suivant les exigences de chaque cas particulier, ou quand les circonstances commanderont un traitement plus énergique , les stimulants , les corroborants , pourront être employés avec succès.

Nature. — -Il est évident, suivant le docteur James Copland, dont nous avons reproduit les vues dans . toute l'étendue de cet article , que la nature du béribéri ne peut être appréciée que par la connaissance des causes qui président à son développement et des altérations cadavériques qui le caractérisent. Sous le premier point de vue , les faits manquent , ou ne con-

duisent qu'à des résultats contradictoires ; sous le second, nous ne trouvons que des observations écourtées et incomplètes. 11 est très-difficile, dans l'état actuel de la science, de rendre compte de la manifestation des phénomènes de paralysie. La moelle épinière, le cerveau, les cordons nerveux qui se rendent aux extrémités inférieures, n'ont point été convenablement examinés, ce qui fait qu'il est impossible d'expliquer les perturbations d'innervation qui surviennent en conséquence probablement d'une altération de ces parties. On peut cependant -avancer celte supposition que sans doute elles proviennent d'un état d'hyperhémie, de congestion de la substance qui entre dans la composition de la moelle épinière. La dyspnée provient évidemment d'une modification analogue du parenchyme pulmonaire, à laquelle vient se joindre un état d'oedème assez apparent. L'action peu énergique du cœur, les irrégularités qu'il présente dans ses contractions, doivent être imputées à une diminution dans l'innervation de cet organe , et à un changement probable survenu dan» son organisation ; on peut encore les rattacher à l'épanchement plus ou moins abondant de sérosité qui s'effectue presque toujours dans la cavité du péricarde. L'accumulation d'un fluide séreux dans les membranes d'enveloppe, ainsi que la plupart des autres suffusions aqueuses, proviennent, dit-on, d'un état particulier du sang et de la circulation vasculaire. MM. Marshall et Hamilton ont considéré ces diverses hydropisies comme la conséquence d'un état inflammatoire. M. James Copland réplique que là où une suffusion de sérosité limpide existe sans mélange de flocons albumineux, sans que des adhérences anomales s'établissent , il n'est pas permis d'invoquer, pour expliquer ces modifications, l'existeuce d'un travail inflammatoire quel qu'il soit. S'appuyant sur les phénomènes qui caractérisent le béribéri, sur les altérations cadavériques qui l'accompagnent , M. J. Copland pense que la cause prochaine réside dans une congestion plus ou moins marquée des poumons , du foie ou de la moelle épinière; il ne pense pas que, dans la supposition d'une phlegmasie, on puisse expliquer les faits qui se rattachent à l'histoire de cette maladie. La congestion, admise par le docteur J. Copland, est d'ailleurs alliée à un état de faiblesse tout particulier des fonctions nerveuses et circulatoires dont on constate particulièrement l'influence en consultant l'état du cœur, des vaisseaux capillaires qui se distribuent au tissu celluleux, aux membranes séreuses des hydropisies, qui sout plus ou moins considérables, enfin, de la paralysie des extrémités.

Nous avouerons que nous ne comprenons pas bien ce que M. J. Copland trouve en ces diverses modifications; il nous semble qu'en attendant des documents plus complets que ceux qui sont à notre disposition ,

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il faut suspendre son jugement touchant la nature du béribéri : nous trouvons au moins plus de sagesse à prendre ce parti qu'à bâtir une théorie que rien ne motiverait, ou qui manquerait de cet ensemble qu'en bonne logique on doit toujours rechercher dans ce genre d'explication.

Historique et bibliographie. — Sur le béribéri , différents écrits ont été publiés; nous avons rappelé, dans le cours de cet article , les principaux faits qu'ils contiennent. Il suffit en ce moment de les rappeler en quelques mois.

Manget ( Bibliot. pract. ) affirme qu'Érasistrate eut connaissance de la maladie dont il a été question dans cet article : ce qu'il y a de certain, c'est qu'elle n'a pas été décrite par lui sous ce nom. Jacques Bontius (Z?c med. Lui., cap. i; Leyde, 1642,in-12), qui voyagea pendant longtemps, comme on sait , dans la Perse et dans les Indes , nous a donné une description assez détaillée de l'affection qu'il dénomma béribéri, qu'il définit tremor artuum , etiam universi corporis , à nocturno frigore conceplus. Tulpius ( Obs. med., lib. vi, cap. v) a donné une observation assez complète de ce mal. Sauvages ( Nos. met., 1. 1 , p. 31 1 ; Venise, 1772) la mentionne en traitant des spasmes chroniques généraux; il en donne la description d'après Bontius. Plus tard, Lind ( On the diseases incidental to Europeans in hot climales, etc., 4e édition; Lond., 1788), J. Clark ( On the ad. ivhich prevail in long voy., etc., 1. 1 , p. 99 ; Lond. , 1 792), Marshall (Notes on the med. top. oj ' Ceylon, 1 822 , p. 1 61 ), Bostock ( Trans. of the med. and eh. Society, vol. ix, art. i, p. 1 ), ayant eu occasion d'observer cette affection dans les localités où elle règne endémiquement, nous ont transmis à son sujet des détails plus ou moins précis. M. Good (Sludy of med.; Lond., 1825, vol. iv, p. 481-87) a parfaitement résumé l'état delà science au sujet du béribéri. M. à. Sco(t(77/e c/clop. of pract. med., vol. i, p. 268- 71) a enrichi d'un article conçu sagement Y Encyclopédie médicale anglaise. Semblable travail a été exécuté avec beaucoup de science par M. J. Copland [Dict. of pract. med. ; Lond., 1 835, part, i , p. 164). M. Biett (Bief, de méd., t. v, p. 203, 2e édit. ) a comparé le béribéri au mal épidémique que nous avons déjà décrit sous le nom à'acrodynie. Son travail est peu complet lorsqu'on lui oppose les ouvrages anglais que nous venons de citer.

2° Béribéri à l'état chronique.

Nous avons voulu suivre , dans l'exposition des faits dont il s'agit, une marche analogue à celle qu'ont adoptée MM. J. Scott et J. Copland : nous avons séparé complètement l'histoire du béribéri à l'état aigu, ou béribéri proprement dit, de celle du béribéri à l'état chronique , affection que les auteurs anglais

décrivent aujourd'hui sous le nom de barbiers.

Définition. — Le béribéri à l'état chronique consistedans la manifestation des accidentssuivants: tremblement des extrémités , accompagné d'un sentiment de piqûre, de fourmillement, d'engourdissement, portant particulièrement sur les membres pelviens, et suivi de contractions des muscles, de paralysie, d'enrouement, d'affaiblissement de la voix, d'amaigrissement et d'une oppression progressive des forces.

Cette maladie a été l'objet de nombreux écrits depuis que la science a été dotée du bel ouvrage de Bontius. Cependant il ne semble pas que , avant le travail du docteur Marshall (loc. c/f.), on ait eu de cette affection une histoire un peu satisfaisante. Cet auteur la distingue du béribéri proprement dit, et diffère en cela de Bontius et du docteur Good, qui ont réuni leur description. Le docteur J. Clark a précédéM. Marshall dans l'indication de cette distinction. Il est bon de remarquer ici que les définitions données par Sauvages, Linnœus, Sagar et Aiken, ne faisaient point pressentir la division presque généralement admise aujourd'hui. Quoi qu'il en soit , donnons , d'après les récits de MM. Clark , Marshall, J. Scott et J. Copland , la description de cet état pathologique.

Nous ne possédons aucun récit des lésions que l'on observe dans le béribéri à l'état chronique : c'est une lacune que nous ne saurions combler, et qui contribuera à jeter beaucoup d'obscurité sur la description de ce mal.

Symptomalologie. — Les premiers accidents qui caractérisent le béribéri à l'état chronique, sont un picotement, un fourmillement singulier qui affecte les extrémités inférieures; à ces troubles viennent se joindre de l'engourdissement, du tremblement, et une certaine hésitation dans les mouvements. Le mal porte également sur l'un et l'autre membre pelvien. Les mains, les avant-bras, sont , dans quelques cas, semblablement atteints dans leurs mouvements, ce qui empêche la préhension facile des objets. Le mal fait des progrès incessants; la marche est plus embarrassée; le malade ne peut rester debout et immobile, ni changer de place sanss qu'une personne le soutienne; les extrémités supérieures se refusent à l'accomplissement des actes qu'elles exécutaient naguère; le sommeil devient lourd, profond ; le patient est plongé dans un état remarquable de paresse, de découragement et d'inactivité. Bientôt les membres sont paralysés du sentiment; ils se refroidissent; les muscles extenseurs perdent leur aptitude à se contracter , et les extrémités restent dans une flexion continuelle. L'appétit se perd, des indigestions surviennent fréquemment; le malade maigrit avec promptitude, etc. Le pouls perd de la fréquence, diminue de volume, et devient irrégulier; la mort ne tarde point à terminer cette scène de douleur. Le béribéri, à l'état chronique, peut

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se prolonger pendant plusieurs mois; il ne se présente pas toujours avec la même intensité; le plus ordinairement, il est loin de se compliquer des accidents graves que nous venons de retracer, avec l'intention de donner une histoire complète du mal. Cette forme ne saurait être confondue avec aucune maladie : nous ne reviendrons pas sur la question du diagnostic, qui a été précédemment traitée.

Étiologie. — M. Marshall, qui observait un grand nombre de cas de cette maladie en 181 2, parmi les Caffres qui faisaient partie du quatrième régiment de Ceylan, ne l'a jamais vue sévir sur les habitants indigènes de l'île. De nombreuses informations qu'il a prises à ce sujet lui ont appris que le mal n'atteint que les Africains qui arrivent dans cette localité. On doit dire que, d'après les notes de ce médecin , il est évident que lés Européens, à leur arrivée, sont aussi menacés d'être pris par ce mal. 11 ne semble pas que les animaux, les chevaux et les chiens, soient à l'abri de ses effets. Le docteur Lind pense que le barbiers , qui se présente avec l'apparence d'une paralysie, et est endémique dans l'Inde, tend surtout à se manifester chez les Européens appartenant à la classe pauvre qui, après avoir fait quelques excès en boisson , s'endorment en dehors de toute habitation , en s'exposant à l'action des vents de terre. Dans ces cas, le mal sévit brusquement , et prive tout à coup de mouvement les membres inférieurs. 11 exerce encore de grands ravages à Java.

Le froid et l'humidité Rappliquant à la surface du corps, l'état d'ivresse, les écarts habituels dans le régime alimentaire, un violent exercice avec l'exposition à l'ardeur des rayons solaires , le sommeil au grand air pendant la grande «chaleur du jour, l'action du froid pendant la nuit , la suppression soudaine de l'exhalation cutanée sous l'influence d'un courant d'air froid, une abstinence trop prolongée , toutes les circonstances qui amènent un changement instantané dans la santé , telles sont les influences qui , suivant les auteurs, peuvent présider au développement du béribéri à l'état chronique. Un traducteur des œuvres de Bontius a rappelé que le mal dont il s'agit est trèscommun sur les côtes du Malabar , qu'il frappe surtout les personnes qui s'exposent durant le sommeil à l'action du vent de terre, ce qui fait qu'il survient principalement durant les mois de janvier, de février et de mars : ce mal , au dire de l'auteur que nous venons de citer, ne guérit point avant le changement du vent , et souvent même ne se dissipe que par l'habitation sous un autre ciel.

Traitement. — Les médecins anglais font généralement dériver le béribéri chronique d'une atonie qui porte sur toute l'économie, et succède à l'action de causes affaiblissantes; en conséquence, ils pensent que lorsqu'on prétend en dissiper les accidents, il faut

relever les forces jusqu'alors évidemment déprimées* Les frictions faites avec des liniments excitants sur le trajet de la colonne vertébrale et dans toute l'étendue des membres, le rétablissement des fondions de sécrétion et d'exhalation par l'usage de toniques associés aux préparations cordiales, apéritives et antispasmodiques, les vésicatoires , l'urtication , l'électricité, l'usage intérieur de l'extrait de noix vomique et de la strychnine , l'application de corps chauds à la périphérie du corps, l'usage de vêtements capables de conserver la chaleur, une alimentation succulente et d'une facile digestion , des habitudes régulières dans les actes de la vie , le changement de localité et d'habitation si le mal persiste , tels sont les moyens qui ont été recommandés par la généralité des praticiens. Le docteur John Clark a fait connaître que toutes les fois qu'il a observé ce mal sur des Européens , il en a vu les accidents se dissiper par un changement de climat ou un voyage maritime.

Nous ne répéterons pas, à l'égard de la maladie que nous venons de décrire ; ce que nous avons déjà fait connaître en traitant de l'historique du béribéri à l'état aigu : nous n'aurions rien de nouveau à signaler à nos lecteurs , ce qui fait que nous nous abstenons de donner aucun nouveau développement à ce sujet. En terminant cet article , nous sentons la nécessité de rappeler qu'il a été presque en totalité extrait de deux ouvrages anglais, intitulés : The cyclopœdia of practical medicine (Lond., 1833, t. i,p. 243-1, 268-71 ), et Dictionary of practical medicine (Lond., 1835, part, i, p. 163-6 ). Si notre travail contient quelques idées qui ne ressortent pas d'une déduction parfaitement logique , cela tient à ce qu'il est basé sur des descriptions et des récits que nous ne pouvions altérer ni modifier; car nous n'avions pas ici à opposer notre expérience à celle des auteurs que nous avons consultés.

BILE ( altérations de la ). Les chimistes modernes , tout en se livrant avec ardeur à l'analyse des liquides animaux, ne sont pas encore parvenus à découvrir la composition chimique et les altérations de la bile. Si on ne consultait que les théories humorales des siècles derniers, on pourrait croire que les anciens nous avaient dépassé , puisqu'on les voit sans cesse parler des qualités de cette humeur, et des altérations qu'elle subit dans les maladies. Galien et son école lui donnèrent une importance, qui fut encore exagérée dans les siècles modernes. Les arabistes surtout poussèrent les distinctions jusqu'à la subtilité ; Haonain, par exemple , admit cinq espèces de bile : la pure ou rouge; la jaune citrine, composée de la précédente et d'un principe aqueux; celle qui a la couleur d'un jaune d'œuf , et qui est due au mélange d'un principe phlegmatique ; la porracée ; la bile couleur vert-degris , etc. En présence de conceptions aussi bizarres ,

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il est permis de penser que les anciens n'avaient établi leurs théories médicales sur l'humorisme, que parce qu'ils comprenaient que l'observation directe des phénomènes naturels ne fournissant , à cette époque, aucune preuve de la fausseté de leur doctrine , ils pouvaient donner carrière à leur imagination. Plus tard les écoles solidistes modernes, méprisant la polycholie des galénistes et des médecins qui marchaient dans cette voie , remplacèrent leurs opinions par d'autres plus en harmonie avec les découvertes de leur siècle; mais l'étude des fluides fut négligée. Aujourd'hui elle fixe de nouveau l'attention des médecins, et on ne saurait trop applaudir à cette tendance générale des travaux modernes : le temps n'est pas éloigné où l'analyse chimique, plus parfaite, nous fournira sur les altérations des fluides et sur la véritable nature de quelques maladies générales, des données précises.

La bile , dans son état normal , telle qu'elle est sécrétée par le foie, est un liquide d'une couleur jaune, ou jaune-verdàtre, d'une odeur peu prononcée, visqueux et filant, ayant une amertume fort marquée, jouissant d'une réaction alcaline si faible qu'une goutte d'acide lui donne des propriétés acides. La bile est quelquefois transparente , ou troublée par suite de la présence d'une matière jaune qui y est en suspension. Elle se mêle à l'eau; l'alcool en précipite la matière jaune. Elle est formée, suivant M. Thénard, sur 1 1 00 parties, de 1000 parties d'eau, 42 d'albumine, 41 de résine, de 2 à 10 parties de matière jaune, de 5,6 de soude, 4,5 de phosphate, de sulfate, d'hydrochlorate de soude , de phosphate de chaux et d'oxyde de fer, enfin d'un atome de matière jaune.

MM. Tiedman et Gmelin y ont trouvé de la choline ou graisse biliaire , ou cholestérine , de la résine, de l'acide oléique , du picromel. M. Ghevreul y a constaté la présence de la cholestérine et des acides stéarique, margarique , oléique. Suivant ce chimiste, la réunion de ces différents corps constitue la matière que l'on a considérée comme une résine ( Ghevreul , Note sur la présence de la cholestérine dans la bile de l'homme. Journ. de chimie méd., t. i, p. 135,1825).

Le picromel (wîxpo;,amer) ne se trouve pas dans la bile humaine. Cependant M, Chevalier l'a retiré de la bile d'une personne morte de phthisie pulmonaire. Le picromel analysé dans ces derniers temps par M. Braeonnot lui a paru composé de trois substances : 1° d'une matière résineuse abondante; 2° d'une matière amère; 3° d'une matière sucrée. Ce chimiste pense que la soude et la matière amère tiennent en dissolution la matière résineuse , et que la bile est une substance savonneuse constituée par ces principes et l'alcali. «Cadet, dit M. Raspail dans son Nouveau système de chimie organique, avait regardé la bile comme un savon à base de soude mêlé avec du

sucre de lait. Dans cette hypothèse , qui est en harmonie avec tous les faits observés, toutes les autres substances qui entrent dans la composition de la bile n'en seraient que des accessoires. » L'opinion de Cadet se rapproche beaucoup de celle de M. Braeonnot.

M. Berzélius reconnaît que la composition de ce fluide est fort difficile à concevoir. «Les matières contenues dans la bile fraîche peuvent très-bien , vu la mobilité de leurs éléments, avoir subi des changements dans leur composition pendant le cours des opérations que l'analyse rend nécessaires : du moins n'y a-t-il actuellement que ce moyen de comprendre comment on obtient des produits si inégaux, séparables par des moyens analytiques différents, de concevoir, par exemple , les quantités variables de résine et de sucre biliaire, la manière dont le sucre biliaire se comporte avec l'acide hydrochlorique. »

Ce que nous avons dit sur la composition de la bile suffit pour montrer combien la chimie a encore de découvertes à faire avant que la nature et le rôle de ce liquide soient bien déterminés. Ses altérations pathologiques sont encore moins connues que sa constitution chimique. La couleur, la consistance , les quantités de fluide biliaire peuvent varier sans que l'on puisse toujours rapporter ces changements à un état de maladie. Examinons les altérations que la bile peut offrir dans les maladies qui attaquent le foie lui-même ou d'autres organes.

Le liquide sécrété par le foie n'est pas toujours altéré dans les maladies de ce viscère. La bile ne présente souvent aucune modification , soit dans sa quantité, soit dans sa qualité, lors même que la glande hépathique a été le siège d'une inflammation vive , ou d'une désorganisation lente. On est fort surpris de trouver dans la vésicule une bile de consistance et de couleur normale , chez des sujets qui succombent avec des hépatites , des cirrhoses , ou un état graisseux du foie; dans d'autres cas, au contraire, la bile est altérée sans que le foie présente aucune lésion appréciable.

Quelquefois la bile ressemble à un liquide aqueux oualbumineux, teint d'une légère couleur jaunâtre. M. Andral a rencontré cette décoloration, 1° dans la dégénérescence graisseuse du foie, « comme si la sécrétion de la bile était alors remplacée par la sécrétion d'une matière grasse»; 2° dans quelques cas d'atrophie du foie portée à un haut degré ; 3° dans quelques autres cas où il y avait hypertrophie, induration du parenchyme hépatique , développement de cirrhoses ou de granulations rouges ( Clin, méd., t. u , p. 290). M. Andral dit aussi avoir trouvé la même bile séreuse, composée d'eau, d'albumine, et d'une petite quantité de matière colorante jaune, chez des sujets morts de différentes maladies aiguës ou chroniques , étrangères à l'appareil biliair et chez les-

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quels le foie était dans l'état normal. On voit combien il est difficile d'établir un rapport entre les maladies du foie et les vices de sa sécrétion. Les médecins anglais prétendent que les changements survenus dans la composition du liquide biliaire doivent entraîner un dérangement dans les fonctions digestives, lors qu'il ne coule plus dans le duodénum, ou qu'il est notablement altéré ; il en résulte alors une chylification incomplète et une mauvaise nutrition : les selles deviennent rares , décolorées , consistantes. On conçoit, en effet, que toute modification survenue dans les qualités de la bile doit influer sur la chylification des aliments; mais cette opinion, appuyée sur les lois de la physiologie, peut être soutenue sans qu'on puisse toutefois prouver que les choses se passent ainsi.

La couleur de la bile peut varier depuis le jauneclair jusqu'aux noir le plus foncé. Il en est de même de sa consistance : tantôt elle est comme de l'eau ou du blanc d'oeuf; tantôt elle prend la consistance d'un sirop épais, devient poisseuse, et paraît même se solidifier (Andral, Clin méd., t. n, p. 291). Elle ressemblait à une matière sauieuse d'une teinte gris-sale, chez un sujet qui mourut de fièvre ataxoadynamique (Andral, t. i , obs. m ).

Lorsque le foie a été le siège d'une inflammation aiguë ou lente , lorsque son tissu est hypertrophié ou atrophié , la bile change plus souvent de nature que dans les cas où des productions accidentelles, comme le pus , le cancer, les tubercules , les hydatides , existent dans son parenchyme ; quelquefois presque toute cette glande est envahie par ces productions , sans que la bile s'éloigne de son état normal. Les auteurs qui nous ont laissé le récit des fièvres bilieuses épidémiques des derniers siècles, disent qu'ils ont souvent rencontré la bile putréfiée : mais cette assertion ne repose sur aucune analyse chimique. Celle faite par M, Qrfila, delà bile d'un individu mort d'une fièvre bilieuse grave, avec ulcération de la muqueuse intestinale, montra la matière résineuse altérée , d'une saveur excessivement amère et acre, et faisant naître des ampoules lorsqu'on en déposait un atome sur la lèvre. Dans quelques cas de fièvre bilieuse, on a trouvé une grande quanlité de bile; mais elle était jaunâtre et ne paraissait pas altérée. M. Andral dit avoir ouvert le cadavre de quelques individus morts à une période de la maladie où existaient les divers symptômes de la fièvre bilieuse , et n'avoir pas observé dans les premières voies une quantité extraordinaire de bile. Dans la maladie désignée sous le nom à'hépatirrhée, les quantités de ce fluide deviennent quelquefois considérables ; les évacuations alvines sont presque exclusivement formées par ce liquide.

La bile paraît acquérir dans quelques maladies des propriétés délétères et vénéneuses. Morgagni eut recours à des expériences afin d'étudier le mode d'action

de la bile sur les tissus vivants. Ayant injecté cette humeur dans le tissu cellulaire de quelques animaux , il vit se développer des accidents graves; dans d'autres cas , la bile ne parut jouer que le rôle d'un simple corps étranger. On peut donc conclure de ces expériences curieuses que la bile jouit, dans certaines circonstances, de propriétés spécifiques. Cette observation n'avait pas échappé à la sagacité de Morgagni ; depuis elle a été mise dans tout son jour par de nouvelles recherches. Deidier entreprit une série d'expériences pour connaître quelles étaient les qualités de la bile chez les personnes qui succombèrent à la peste de Marseille. Ce médecin ayant introduit dans les plaies la bile tirée de la vésicule du fiel des pestiférés, rapporte que les animaux sur lesquels ii expérimenta ne tardèrent pas à devenir tristes, assoupis; ils expirèrent , du troisième au quatrième jour, avec des bubons , des charbons , des infiammations gangreneuses, et avec tous les signes d'une véritable peste. Les injections dans la veine jugulaire ou crurale donnèrent lieu aux mêmes accidents.

Deidier fit aussi avaler de la bile, prise sur les pestiférés, à deux chiens, qui parurent d'abord tristes et dégoûtés ; ils urinaient souvent, et leur urine était trouble et puante. Quelques jours après avoir présenté ces phénomènes, ils furent rendus à la santé. La bile recueillie sur les chiens qui avaient servi à ces expériences ayant été injectée dans la veine crurale d'un autre chien , donna lieu à tous les symptômes de la peste, et l'animal mourut. Des essais comparatifs, entrepris avec la bile d'individus qui étaient atteints de pneumonie , de fièvre maligne , d'inflammation cérébrale, amenèrent des résultats tout différents: les animaux sur lesquels on tenta ces expériences éprouvèrent à peine du malaise; un seul succomba.

Il résulte des recherches de Deidier, de celles de Vicq-d'Azyr, sur l'épizootie de 1778, que la bile peut, comme tous les liquides du corps, s'altérer et devenir un poison septique, capable de reproduire la maladie à la manière des virus, ou tout au moius de déterminer des accidents formidables, et la mort après un temps très-court. On peut conclure , par voie d'analogie, que, dans la plupart des maladies qui entraînent une altération générale des liquides, la bile est modifiée dans sa composition chimique; mais il serait à désirer que des expériences, dirigées dans le même but que celles de Deidier, fussent entreprises, afin de savoir jusqu'A quel point la bile partage les modifications survenues dans le sang et les autres fluides , soit recrémeutiliels, soit excrémentiliels.

«MM. Emmert et Doering, dit M. Litlré, dans son article Bile (Diction, de méd., 2e édit.), ont constaté, par des expériences faites sur les animaux, que l'injection de la bile prise , il est vrai, sur des animaux sains, mais introduite dans le péritoine, ne produit

pas toujours la mort. Ce liquide est absorbé par le péritoine, et quelquefois avec une grande rapidité, ainsi que M. Dupuytren l'a reconnu clans des expériences analogues. Au reste, il était naturel de penser que, malgré son âcreté, ce fluide ne déterminerait pas une péritonite mortelle dans tous les cas, s'il n'était pas sans cesse renouvelé.» La résine de la bile, à l'état de siccité, produit les mêmes accidents que la bile ellemême : c'est ce qui a fait croire aux médecins allemands que la bile était irritante seulement en raison de la résine qu'elle contient.

Il semblerait, d'après les analyses de Hermann, que la densité de la bile des cholériques est plus grande que celle à l'état sain; elle est aussi plus riche en matière résineuse, et précipite abondamment par l'acétate de plomb , ce qui est le contraire dans la bile normale. Suivant Zeller et Autenrieth , on retrouve dans la bile des quantités très-notables du mercure que l'on a introduit dans le corps des animaux à l'aide de frictions répétées; il paraît, même que liquide en contient davantage que le sang. La bile, ainsi altérée par le mercure, est plus verte; les auteurs cités attribuent cette coloration à la présence du métal.

BILIAIRE ( maladies de l'appareil d'excrétion). La vésicule biliaire peut être enflammée d'une manière primitive, sans qu'il existe aucune lésion du foie; m,;is c'est le cas le plus rare; presque toujours cette inflammation est déterminée par des maladies du foie ou la présence de calculs biliaires. Les désordres qu'amène l'inflammation dans les voies d'excrétion de la bile peuvent être bornés à la membrane muqueuse ou s'étendre aux tissus subjacents.'La phlegmasie peut donner lieu à des ulcérations, à des perforations , à l'hypertrophie, à l'atrophie des membranes, à des abcès situés dans l'épaisseur des tuniques, ou à une sécrétion purulente.

Inflammation. — Lorsque la muqueuse a été \p siège d'une phlegmasie de quelque durée, elle perd souvent l'aspect et la structure qu'elle offre dans l'état normal : au lieu d'être inégale, réticulée, elle devient lisse et polie; elle est plus épaisse, coriace, et ressemble, dans quelques circonstances, à du tissu fibreux. Quelquefois, par suite d'une inflammation chronique, la disposition réticulée s'exagère, et les brides qui constituaient le réseau de la muqueuse se changent en véritables colonnes qui imitent assez bien l'altération dont la muqueuse de la vessie est le siège lorsqu'elle est frappée d'inflammation chronique. Les vésicules à colonnes renferment souvent des calculs biliaires qui sont logés dans le fond des lacunes formées par la membrane interne. 11 est dificile d'apercevoir l'injection vasculaire qui survient dans la période aiguë de l'inflammation ; nous l'avons cependant observée une fois chez un homme qui avait reçu un coup violent sur l'hypocondre droit. En même

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temps qu'il existait une hépatite à laquelle le malade succomba, la muqueuse cystique offrait une arborisation vasculaire très -manifeste, et qui s'étendait à toute la membrane. Les tuniques subjacentes étaient saines, non épaissies; la muqueuse avait conservé sa consistance et son épaisseur normales. Presque toujours les deux autres membranes participent à la phlegmasie de la muqueuse, surtout quand elle dure depuis quelque temps : elles sont alors plus denses, résistantes, et acquièrent une épaisseur qui peut être de plusieurs lignes. C'est là ce qui arrive lorsque la vésicule du fiel est frappée d'inflammation : elle se rétrécit et se contracte à tel point, que sa cavité ne renferme plus que quelques gouttes de liquide; d'autres fois le réservoir de la bile prend un volume considérable. Ces deux effets opposés de l'inflammation s'observent dans les membranes muqueuses. La tunique interne de la vésicule peut perdre aussi sa consistance; on l'a trouvée ramollie, et les autres tissus, qui l'environnent, plus friables.

Symptômes de V inflammation de la vésicule. — On voit , dans un assez grand nombre d'observations, que les malades atteints de phlegmasie aiguë delà vésicule, ont été pris tout à coup d'une douleur très-vive, située vers le rebord des fausses côtes droites , et qui augmentait par la pression et par le mouvement : elle est plus vive lorsque le malade se couche sur le dos , et qu'il étend les membres inférieurs , ce qui l'engage à prendre une tout autre situation, et à fléchir les membres abdominaux. Ordinairement la douleur ne persiste pas avec la même intensité : elle diminue au bout de quelques heures , et on voit paraître l'ictère. Suivant M. Littré, qui a tracé le tableau des symptômes de cette phlegmasie, il survient des vomiturilioas ou des vomissements qui n'amènent que des matières aqueuses et verdâtres. « Ces vomissements suivent la douleur, et diminuent avec elle ; la fièvre se joint à ces accidents ; et lorsque la première acuité des symptômes est tombée, les auteurs signalent une fièvre accompagnée d'un pouls petit et serré, d'une soif vive, mais où il n'y a ni frisson ni chaleur remarquables. La constipation existe, et l'urine a les caractères de l'ui ine des ictériques. Si la maladie (end à la guérison , la douleur et l'ictère s'évanouissent peu à peu, les selles deviennent régulières; sinon les souffrances se réveillent par intervalle, l'ictère s'accroît, la peau devient sèche, et la mort survient, soit par l'effet de l'inflammation seule de la vésicule , soit par la perforation de cette poche , accident qu'on reconnaît à l'apparition subite des symptômes d'une péritouite suraiguë. De tout ce qui vient d'être dit, il résulte que le diagnostic de la phlegmasie de la vésicule n'est pas aussi difficile que certains médecins l'avaient prétendu» (loc. cit., p. 237).

On peut voir, d'après celle description, qu'il y adans

je début de l'inflammation de la vésicule quelques phénomènes qui simulent assez bien ceux d'une péritonite locale : c'est ce qui a fait dire à Baillie que ces symptômes ont beaucoup d'analogie avec ceux de l'inflammation de la membrane qui recouvre le foie. Le siège de la douleur qui occupe l'hypocondre , sa disparition au bout de quelques heures , et surtout la coloration ictérique de la peau, sont des signes qui donneront à penser que la phlegmasie n'occupe pas le péritoine, mais bien la vésicule biliaire; on pourra la confondre avec l'affection calculeuse de ce réservoir, et il faut avouer que le diagnostic est souvent impossible. Les symptômes que nous avons assignés à la cholécystite, ou inflammation de la vésicule, se reproduisent également dans la colique hépatique causée par la présence de calculs. Frank croit qu'on peut distinguer l'inflammation de la vésicule de la phlegmasie du foie , par l'absence de toute douleur à l'épaule ; mais on sait qu'un grand nombre d'hépatites, bien caractérisées par d'autres signes, ne donnent pas lieu à cette douleur de l'épaule. Suivant M. Liltré,on ne doutera guère de l'inflammation de la vésicule, si on trouve une tumeur pyriforme dans l'hypocondre; il s'appuie, pour soutenir cette opinion , sur l'observation 47e rapportée par M. Andral. On sentait une tumeur mobile , dépassant de deux travers de doigt le rebord des côtes; l'hypocondre droit était douloureux, et il existait un ictère ; mais pour regarder la distension de la vésicule comme un symptôme de la phlegmasie de cette poche , il faudrait admettre qu'il y a toujours en même temps oblitération inflammatoire et momentanée du canal cholédoque. Il peut en être ainsi dans un grand nombre de cas; mais le plus ordinairement les voies biliaires restent parfaitement libres. L'ictère ne peut pas être considéré non plus comme un symptôme constant de la phlegmasie de la vésicule; car il se manifeste quand les voies biliaires sont oblitérées. Causes de la cholécystite. — Les causes de la cholécystite sont très-variées. Les violences extérieures, les coups portés sur l'hypocondre , les calculs, le passage de lombric dans le canal cholédoque ( Lieutaud , obs. 907 ; Roederer et Wagler), déterminent cette inflammation ; d'autres fois elle se propage du duodénum à la membrane de la vésicule ; les hépatites , et surtout les inflammations du péritoine gastro-hépatique , les irritations qui siègent sur les membranes de l'estomac , le pylore, et les ganglions voisins désorganisés par des affections cancéreuses, telles sont les causes fréquentes delà phlegmasie de la vésicule, qui , dans ce cas, ne fait que recevoir par continuité celle des organes environnants. Suivant quelques médecins, le rhumatisme, en se fixant sur le réservoir de la bile, produit son inflammation. La cholécystite peut donc être idjopathique ou consécutive à d'autres altérations développées dans le foie , l'estomac, le duodénum.

Son traitement doit être énergique : il consiste en saignées générales, en saignées locales sur l'hypocondre droit; les applications de sangsues ou de ventouses scarifiées seront répétées un grand nombre de fois ; en même temps on aura recours aux grands bains tiédes, aux lavements émollients, et même purgatifs qui , stimulant les gros intestins, peuvent produire une révulsion favorable. On a conseillé l'usage du calomel et des boissons laxatives. Avant de prescrire ces remèdes, on tâchera de découvrir l'origine de la phlegmasie; si elle résulte d'une duodénite qui s'est transmise jusqu'à la vésicule , il y aurait quelque inconvénient à administrer des substances purgatives ; elles réussiraient , au contraire , dans le cas où la muqueuse n'aurait été le siège d'aucune inflammation. Lorsque, malgré l'emploi d'un traitement convenable , les douleurs persistent, ou lorsque la maladie semble prendre une marche chronique, il ne faut pas hésiter à couvrir la partie de l'hypocondre qui correspond à la vésicule d'un large vésicatoire. Les préparations d'opium sont aussi très-utiles pour apaiser les douleurs.

Oblitération des voies biliaires. — Les mêmes lésions que nous venons de constater dans la poche cystique se rencontrent également dans les conduits cystique , hépathique , cholédoque. L'effet le plus ordinaire de leur phlegmasie est de produire l'épaississement des membranes et le rétrécissement de la cavité qui livre passage au fluide biliaire; c'est à peine si un stylet peut y être introduit. Un autre état pathologique, et qui se rattache souvent à la présence des calculs biliaires , est la dilatation des conduits. Ils ont quelquefois un diamètre considérable , ce qui tient au passage des concrétions biliaires , et permet aux sujets atteints de cette maladie d'espérer une guérison radicale.

Causes. — L'oblitération des conduits biliaires n'est pas rare. Les ouvrages en contiennent un grand nombre d'exemples : presque tous sont dus à des calculs engagés , soit dans le conduit cystique , soit dans le cholédoque. Les observations rapportées par Lieutaud, et empruntées à Stork, Blasius, Ruysch, Diemerbrock , Vesale , ainsi qu'aux Curieux de la nature, prouvent que ce genre d'obstruction est trèsfréquent [Historia anatomico-medica, Lieutaud, t. i, p. 208). Baillie reconnaît pour causes de l'oblitération des conduits de la bile : 1 ° une inflammation violente de la surface interne de quelques-uns des conduits biliaires, terminée par l'adhérence de leurs parois : cette inflammation ne peut être, suivant lui, que le résultat de l'irritation produite par une concrétion biliaire anguleuse à son passage dans le duodénum. 2° Une autre cause qui peut déterminer l'oblitération de la cavité de l'extrémité inférieure du canal cholédoque , est l'inflammation du point du duodénum qui reçoit ce conduit , qui , participant à, cette

inflammation , peut être oblitéré. 3° Une troisième cause est le squirre ou l'hypertrophie de la tète du pancréas, qui comprime l'extrémité du canal cholédoque de manière à effacer complètement sa cavité. Baillie dit n'avoir rencontré qu'un seul exemple d'oblitération du canal cystique: on lui en montra deux dans lesquels l'oblitération occupait l'extrémité du canal cholédoque {Anat. pathol. par Baillie, trad. par M. Guerbois,p. 196).

M. Andral admet quatre causes principales d'oblitération complète ou incomplète, passagère ou durable, des conduits de la bile : 1° Elle peut être amenée par un corps étranger ; 2" une compression exercée sur leurs parois par des brides membraneuses , et par des tumeurs de diverse nature ; 3° une contraction spasmodique, indépendante de tout état phlegmasique; 4° par une inflammation qui entraîne l'engorgement de la membrane muqueuse et son épaississement (Arch. gén. de méd., t. vi; Observ. sur l'oblitération des canaux biliaires). Les causes d'oblitération que M. Andral a signalées sont les mêmes que celles reconnues par Baillie, si ce n'est que ce dernier auteur ne dit rien de la contraction spasmodique, dont il est plus facile de supposer que de démontrer l'existence. «On a attribué, dit M. Littré, l'oblitération des canaux et la distension de la vésicule aux spasmes de ces parties. Bien que la chose soit possible, je ne crois pas qu'elle soit suffisamment établie par les observations qui ont été publiées sur ce genre de névroses» (Dict. de méd. ; Coarctalion des voies biliaires). L'oblitération la plus réelle, et en même temps la plus fréquente , est celle qui est causée par les corps étrangers, et l'inflammation aiguë ou chronique : il en résulte un épaississement des parois du canal, qui se transforme alors en un cordon ligamenteux. L'inflammation peut se développer primitivement dans les voies biliaires, ou n'être que consécutive à une inflammation gaslro-intestinale. C'est probablement de cette manière que survient l'oblitération des canaux de la bile , notée par les médecins anglais dans la fièvre bilieuse de l'Inde. Dans une observation rapportée par M. Curry, on trouva chez une femme, qui succomba en quelques heures , une inflammation très-vive de la membrane interne du conduit cholédoque; des calculs existaient dans la vésicule du fiel , et il parut probable que l'un d'eux , après s'être engagé dans le conduit , avait reflué jusque dans le réservoir de la bile.

Les tumeurs qui peuvent oblitérer les canaux biliaires, et qui agissent en comprimant , sont formées tantôt par l'engorgement squirreux du pancréas , du duodénum , ou de l'estomac , tantôt par le développement de ganglions lymphatiques, tantôt par un polype sarcomateux situé dans le canal hépatique (Morgagni). On a vu aussi , à la suite de péritonite

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partielle , ou de la phlegmasie des organes voisins , des brides cellulo - fibreuses élreindre les conduits de la bile. Enfin, suivant Mec-Kreen, une véritable occlusion des voies biliaires peut être déterminée par l'intus-susception du canal cholédoque, dont une partie s'invagine dans l'autre comme le font les intestins. Cet auteur a observé une rupture de la vésicule qui survint par cette cause. Lieutaud rapporte un cas d'obstruction du canal hépatique produite par un lombric volumineux (loc. cit., p. 211). Portai, et la plupart de ceux qui ont écrit sur les maladies du foie , admettent que les engorgements de la vésicule peuvent provenir de la bile elle-même , qui n'est plus assez fluide pour couler dans le duodénum (Portai , Malad. du foie, p. 86).

Symptômes de l'occlusion des voies biliaires. — Ils diffèrent suivant que l'occlusion est complète ou incomplète, permanente ou non permanente. S'il n'y a qu'une simple coarctation , et que la bile conlinue à couler en certaine abondance, ou bien si l'obstacle est situé sur le trajet du conduit cystique, la jaunisse , la décoloration des matières fécales , la proéminence de la vésicule du fiel, ne seront que passagères, ou même pourront ne pas exister. 11 n'en est plus de même lorsqu'il y a occlusion complète du canal hépatique ou cholédoque : l'ictère et les autres symptômes que nous avons énumérés se manifestent d'une manière presque constante ; communément le malade est sujet à des coliques, à des démangeaisons, et à une jaunisse, qui est un signe assez précieux pour établir le diagnostic. En même temps, le réservoir de la bile , distendu par le fluide qui s'y accumule sans cesse, finit par former une tumeur dans l'hypocondre droit , et peut faire soupçonner une oblitération; l'ictère, qui ne persiste qu'un certain temps, et disparaît pour revenir ensuite, se rattache à un obstacle passager. C'est ce qui arrive dans les occlusions momentanées produites par les calculs biliaires : la coloration jaune , qui parait tout à coup , se dissipe avec la même rapidité, dès que le déplacement du calcul permet à la bile de reprendre son cours, tandis qu'il n'en est plus ainsi dans les cas d'obstruction complète et permanente.

L'ictère, suivant quelques auteurs, se montre à la suite du spasme des canaux biliaires. «Ce spasme, dit M. Andral , a été plutôt supposé que démontré ;... nous pensons que la cause de la production de l'ictère réside alors dans la profondeur même du parenchyme de l'organe , là où s'opère l'acte de la sécrétion , et non dans les voies d'excrétion de la bile dont la contraction spasmodique ne nous semble qu'une pure supposition »(Clin. méd., t. u, p. 555).

Le diagnostic de l'oblitération des canaux est environné de difficultés : l'ictère, l'absence de bile dans les excréments , la tumeur de la vésicule , sont les

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trois signes de cette maladie. Mais dans l'hépatite, et dans tous les engorgements chroniques du foie, l'ictère est un phénomène assez fréquent, et l'on ne pourrait distinguer cette jaunisse de celle qui dépendrait d'une oblitération, si l'obstacle était permanent , et s'il n'existait aucune tumeur formée par la vésicule distendue. La tumeur cystique a été souvent prise pour un abcès du foie; nous en établirons le diagnostic lorsque nous parlerons des calculs biliaires. La douleur obtuse que ressentent dans l'hypocondre certains malades, et que les auteurs regardent comme un signe d'occlusion , manque très-souvent. 11 en est de même de l'ascite consécutive, qu'il est rare de voir survenir, à moins qu'il n'y ait en même temps affection chronique du foie ou des organes environnants. Cette ascite fut très-prononcée dans une observation rapportée par M. Andral : quoique le foie eût sa consistance ordinaire, il était rapetissé , comme flétri, et de couleur olive (Clin, méd., t. h, p. 568). On sait qu'un grand nombre de suffusions séreuses se rattachent à cet état du foie.

L'oblitération des conduits biliaires est une maladie grave et au-dessus des ressources de l'art. Le traitement est à peu près le même que celui des maladies chroniques de ces mêmes organes. Nous chercherons plus loin s'il n'est pas possible de remédier à la distension de la vésicule par la ponction (voyez Calculs biliaires).

Les effets les plus ordinaires de l'oblitération des conduits de la bile sont la rupture, l'ulcération, le ramollissement. Lorsque les parois de la vésicule viennent à se perforer , la bile s'épanche dans la cavité péritonéale, et produit une inflammation promptement mortelle. C'est la crainte de cette rupture par suite d'une distension excessive de la vésicule , qui a engagé quelques auteurs à la prévenir par une ponction; nous verrons si en effet cette opération offre de l'avantage. Il peut s'établir des adhérences entre la vésicule du fiel et les parois abdominales : celles-ci venant à s'ulcérer de dedans en dehors , la perforation livre passage à la bile; d'autres fois c'est dans l'intestin qu'elle s'écoule , à la suite des adhérences qui se sont formées : une des terminaisons les plus heureuses est la résorption de la bile contenue dans la vésicule et l'atrophie de cette poche.

Atrophie de la vésicule. — Le réservoir qui contient le fluide biliaire peut se rétrécir au point de ne pouvoir admettre qu'un pois dans sa cavité. M. Ollivier a rapporté deux exemples de cette atrophie ( Note sur l'atrophie de la vésicule biliaire, Arch. génér. de méd., t. v, 1824). On voit, dans la première observation, que la poche cystique avait la grosseur d'une noisette ; la place qu'elle occupé dans l'état normal était remplie par une cicatrice blanchâtre , autour de laquelle le péritoine formait des

plis qui convergeaient vers ce tissu fibreux de nouvelle création. Le conduit hépatique se portait, après un tcès-court trajet, dans cette masse de tissu cellulofibreux, creusée d'une cavité capable de loger un haricot, et qui n'avait, du reste, aucune communication avec le conduit hépatique. Cette cavité était le seul vestige de la vésicule, de son col, et du canal cystique; les parties atrophiées avaient entraîné vers la face inférieure du foie la portion du conduit hépatique qui s'unit au cystique et il en résultait une courbure que décrivait le conduit hépatique , devenu trop long pour l'espace qui existait entre son origine et l'endroit où il se confondait dans la cicatrice de la vésicule ; il conservait, du reste, son diamètre normal , et se continuait avec le cholédoque , comme dans l'état ordinaire. La seconde observation offre des circonstances anatomiques à peu près semblables. Comme tous les exemples d'atrophie, elle nous montre une déviation particulière du conduit excréteur du foie. Le canal hépatique formait une courbure prononcée ; il résultait de son union avec le canal cholédoque un angle dont le sommet correspondait précisément au point de jonction du conduit cystique. «Il paraît, dit M. Littré, que ce dernier, en s' atrophiant, diminue progressivement de longueur, finit par disparaître , et réunit insensiblement la partie du canal hépatique, à laquelle il s'insère, avec le col et le corps de la vésicule , de manière que le tronc de ce conduit adhère immédiatement à la vésicule avant même que la cavité de cette dernière soit complètement oblitérée» (Dict. de méd., loc. cit.). M. Ollivier pense que l'atrophie tient à la diminution de la sécrétion biliaire; mais , ainsi que le fait remarquer M. Littré , il y a une foule de cas où le foie est profondément altéré , sans que pour cela le réservoir de la bile s'atrophie. Il est plus probable, ajoute ce médecin, que cette atrophie commence d'abord par l'occlusion du canal cystique , laquelle produit tantôt ce qu'on a appelé l'hydropisie de la vésicule , tantôt son atrophie , ou par une inflammation qui détermine la réunion des parois de ce réservoir.

Les symptômes de cette altération organique sont incertains. Les dérangements de la digestion et des garde-robes, la douleur de l'hypocondre droit, ont bien pu se manifester chez quelques malades ; mais chez un plus grand nombre , ils ont manqué. On s'accorde aujourd'hui à reconnaître que l'existence de la vésicule n'est pas indispensable à la digestion. Quant à l'appétit extraordinaire que déterminerait l'écoulement continuel de bile dans l'intestin, c'est là un symptôme que l'on a voulu rapporter à l'atrophie de la vésicule, mais dont il est difficile, jusqu'à présent, de connaître au juste la valeur. Suivant quelques auteurs , dans la plupart des observations d'atrophie il y a des accidents cérébraux. Faut-il voir dans la lé-

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sion de la vésicule et l'apparition de ces phénomènes un rapport de cause à effet?

Dilatation des voies biliaires. — Une des suites les plus fréquentes de l'inflammation aiguë ou chronique des membranes et de l'occlusion des conduits biliaires, est la distension de la vésicule. Si l'obstacle est placé dans le canal cholédoque la bile, continuellement sécrétée par le foie, va distendre la poche cystique ; enfin , lorsqu'il occupe le canal cystique, la bile n'arrive plus dans son réservoir qui ne contient alors qu'une matière muqueuse , exhalée par la membrane interne. Les parties qui se trouvent au-dessus de la coarctation se distendent d'une manière fort notable. On a vu la vésicule du fiel prendre un volume énorme , occuper toute la région épigastrique et l'hypocondre droit; cette poche contenait sept pintes de bile noire, épaisse (Fonge rhil. trans., t. xxvii), une pinte (Claude Amiand, Trans. philos.), huit livres chez un enfant de douze ans ( Act. d'Edimb., n° 26 ) , huit pintes selon Van- Swieten. On trouve dans les auteurs des observations assez nombreuses de dilatation de la vésicule et des canaux biliaires. Une des plus remarquables, citée par M. Littré (Dict. de méd., Bil., mal.), est celle empruntée à M. Todd. Les conduits biliaires étaient tellement dilatés par suite de la compression qu'exerçait un squirre du pancréas qu'ils distendaient l'épigastre et l'hypocondre droit, et qu'ils furent pris pour un abcès du foie. Cette ampleur extraordinaire des canaux peut exister dans certains points de leur trajet; tantôt ce sont les trois conduits qui sont dilatés , tantôt le canal hépatique et ses ramifications, d'autres fois le cholédoque seul; dans quelques cas, la vésicule et les canaux se dilatent sans qu'il y ait aucun obstacle au cours de la bile. «M. Cruveilhier a trouvé les conduits hépatiques gros comme les ramifications de la veine porte; il a vu une vésicule grosse comme une vessie urinaire , et cependant, dans l'un et l'autre cas , les voies étaient libres pour l'excrétion de la bile. Il est probable que le cours , jadis interrompu, s'était rétabli, et que les parties dilatées étaient restées dans l'état d'ampleur qu'elles avaient acquise. Ce fait explique aussi comment des calculs très - volumineux peuvent passer par des conduits aussi étroits que ceux qui charrient la bile. » (Dict. de méd.; Maladies des voies biliaires, M. Littré.)

En même temps que la vésicule ou les conduits s'agrandissent , leurs membranes prennent plus d'épaisseur qu'elles n'en ont quand leur capacité est normale (Portai, Malad. du foie, p. 89). On les a trouvées affaiblies , amincies et disposées à la rupture.

Inflammation chronique des voies biliaires : pus , ulcérations, ruptures, ossifications. — Lorsque la muqueuse des voies biliaires est enflam-

mée chroniquement, il est rare que toutes les membranes ne participent pas à l'inflammation : elles se confondent souvent en un tissu épais, homogène, dur et résistant, qu'il est impossible de séparer par feuillets, comme dans l'état naturel; d'autres fois, les tissus subjacents à la membrane muqueuse sont infiltrés de sérosité , et même de matière purulente. Le tissu cellulaire sous-muqueux est particulièrement affecté dans les maladies de la vésicule ; tantôt on rencontre une tuméfaction et une hyperirophie véritable de la muqueuse : l'oblitération des voies biliaires tient souvent à cette altération ; tantôt toutes les membranes sont affectées en même temps; ramollies, friables, ulcérées dans quelques cas; épaisses, squirreuses, endurcies dans d'autres ; ou enfin , transformées en tissus fibreux , cartilagineux, ou couvertes de plaques osseuses ( Clin, med., t. ù, p. 551).

Baillie dit avoir rencontré une seule fois les enveloppes de la vésicule du fiel épaisses d'un quart de pouce environ , parsemées de tubercules volumineux , et d'un tissu très-ferme; le foie présentait la même affection (Anat. pathol., pag. 1 95). Les parois de la vésicule présentent quelquefois des fibres rougeâtres, d'apparence musculaire. MM. Louis et Araussat ont rencontré cette altération des membranes.

Pus. — L'irritation déterminée à la face interne de la poche cystique, par la présence de calculs biliaires, produit, dans quelques cas, une sécrétion purulente. M.Andral rapporte l'observation curieuse d'une femme atteinte de cancer du foie, chez laquelle la vésicule était remplie d'un pus crémeux , bien différent du liquide résultant du ramollissement des masses cancéreuses, et qui avait été sécrété par la membrane interne enflammée {Clin, méd., t. u, obs. xliii). Le pus peut être mêlé à une certaine quantité de bile , aux calculs biliaires ; nous avons vu qu'il pouvait être situé dans l'épaisseur des membranes.

Stoll trouva chez un homme , âgé de soixante-deux ans, la vésicule enflammée, et contenant une once de pus. Craz cite l'histoire d'un malade qui mourut avec les signes d'une péritonite, et dont la vésicule, grosse comme le poing, était remplie de pus; la face interne de la muqueuse était couverte d'une véritable suppuration (Craz, De vesicœ felleœ et ductuum biliarium morbis , dissertatio inaugur.; Bon., 1830). Lancisi rapporte une observation analogue ( Lieutaud , loc. cit., obs. liv ).

Perforation. — L'inflammation de la vésicule amène quelquefois l'ulcération de ses parois. Celle-ci commence presque toujours par la tunique interne ; les autres restent intactes; mais souvent elle s'étend à toutes les enveloppes. Elle peut dépendre de la présence des calculs biliaires. Sœmmering a eu souvent l'occasion d'observer des ulcères de la membrane interne de la vésicule , produits par une irrita-

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tion qu'entretenaient des concrétions de la bile. Les ulcères d'une ou de plusieurs tuniques sont des causes fréquentes de perforation et de rupture de la vésicule. M. Cruveilhier rapporte deux cas de perforation , l'un par suite d'un ramollissement gélatiniforme , l'autre d'une eschare. M. Martin Solon a rencontré sur le cadavre d'un homme qui succomba avec les symptômes d'une péritonite, la vésicule du fiel percée de^plusieurs trous ; il y avait vingt-cinq ulcérations, parmi lesquelles les unes avaient détruit la membrane interne, les autres presque toutes les tuniques; deux seules avaient perforé toute l'épaisseur des enveloppes. La rupture peut survenir à la suite d'un coup, d'une chute, d'une violence extérieure qui a porté sur l'hypocondre droit (Lieutaud, obs. xci; M. Campaignac, Journ. hebd.,ja.m. 1829).

Les symptômes de l'ulcération des membranes sont les mêmes que ceux de la cholécystite ; quelquefois ils ressemblent à ceux d'une simple phlegmasie gastrointestinale. C'est au moment où la rupture s'effectue que les phénomènes morbides deviennent bien tranchés. Certains malades éprouvent une sensation de déchirement qui a la plus grande analogie avec celles que ressentent les personnes atteintes d'une perforation de l'estomac ou de la vessie ( Andral, Clin., t. h, p. 565). Il en résulte un épanchement de bile ou la sortie de calculs cystiques qui , tombant dans la cavité du péritoine, déterminent une inflammation sur-aiguë. On a proposé , dans ce cas , d'aller chercher la vésicule, et de la lier entre la plaie et l'orifice du canal cystique. Cette opération est d'une exécution presque impossible , et ne pourrait d'ailleurs convenir que dans la supposition que l'ulcère est situé dans le fond de la vésicule ; ce qui est, à la vérité , le cas le plus ordinaire.

Des ossifications peuvent se développer dans les tuniques de la vésicule. Lorsque la transformation osseuse n'est pas étendue à tout le réservoir, ce sont des plaques qui se déposent çà et là dans le tissu cellulaire sous-muqueux. Telle est la nature de l'altération notée par M. Andral dans l'observation qu'il rapporte (t. n). La membrane muqueuse était peu épaissie, lisse, facile à détacher des tissus subjacents; au-dessous était un tissu très-dense, comme fibro-celluleux, parsemé de quelques petites concrétions osseuses, que l'on sentait à travers la muqueuse qu'elles soulevaient; cette altération était une ossification qui n'était encore que partielle. Meckel a rencontré la vésicule transformée en une matière osseuse, qui s'était déposée entre la tunique muqueuse et la péritonéale épaissie ; le col et les voies biliaires n'étaient pas ossifiés. «J'ai vu, dit Baillie, les enveloppes de la vésicule du fiel épaisses et ossifiées dans quelques-uns de leurs' points; mais ce phénomène pathologique est très-rare (loc. c?7.,p. 195).» Les ossifications par-

tielles ou générales du réservoir de la bile peuvent être considérées comme l'effet de l'inflammation; mais il faut admettre que la forme chronique de la phlegmasie, souvent l'âge du sujet, et d'autres circonstances qui nous échappent, favorisent le dépôt de la matière osseuse.

Hydropisie de la vésicule. — Il existe deux états différents qui ont été compris sous le même nom. Dans l'un (œdème de la vésicule) les membranes sont infiltrées de sérosité; dans l'autre il y a une véritable accumulation de liquide séreux dans la poche cystique (hydropisie de la vésicule). Le premier est toujours le résultat d'une phlegmasie du foie ou des organes chargés de l'excrétion. L'hydropisie se rattache aussi , soit à des calculs , soit à des lésions de l'organe hépatique; les membranes de la vésicule elle-même sont souvent altérées.

Le liquide épanché dans la vésicule varie par ses qualités. Rivalérius trouva une humeur blanche, semblable à dw lait; Glisson, une sérosité pâle, sans aucune amertume ( sed eliam insipidus , dulcique proximus ) ; tantôt elle ressemble à du blanc d'œuf ou de l'urine; tantôt à de l'albumine ou de la synovie; on l'a vue tremblante comme de la gélatine.

L'hydropisie de la poche cystique est presque toujours accompagnée de l'affection des membranes ou du foie. Les symptômes qui l'annoncent sont très-variables ; les malades accusent une douleur profonde, continue , ou intermittente si elle est liée à la présence des concrétions biliaires; elle est obtuse si l'accumulation du liquide se fait lentement. Après un temps plus ou moins long, on voit paraître vers le rebord des côtes une tumeur molle, circonscrite, qui peut descendre dans l'épigastre ou vers la région iliaque. Quand la tumeur reste indolente, les malades peuvent ne pas soupçonner l'affection qu'ils portent ; mais , le plus ordinairement , les membranes de la vésicule s'enflamment, les douleurs deviennent plus vives, les vomissements, la. jaunisse, la fièvre surviennent. L'ictère ne se manifeste que dans le cas où le foie participe à la maladie, ce qui est fréquent, ou bien lorsque l'occlusion , bornée d'abord au conduit cystique, s'étend aux autres canaux. L'absence de toute jaunisse doit donc faire supposer que le foie et les canaux cholédoque et hépatique sont dans leur état normal.

L'ascite, regardée par quelques auteurs comme un signe de l'hydropisie de la vésicule, dépend presque toujours de l'altération concomitante du foie. La tumeur formée par la vésicule peut contracter des adhérences avec les parties voisines, comme dans la cholécystite; les membranes enflammées se rompent quelquefois avant qu'elles ne s'établissent, et alors il en résulte des accidents mortels.

Il est difficile de distinguer cette hydropisie de

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l'abcès du foie (voyez Calculs). On pourrait tout au plus la reconnaître si les membranes, exemptes d'inflammation, n'avaient contracté aucune union avec les parties adjacentes , parce qu'il n'existerait pas cet empâtement des téguments qui appartient à l'abcès du foie; l'apparition du pus pourrait seule ôter toute incertitude. «S'il n'y avait point d'ictère, ce ne serait plus à une rétention de bile dans la vésicule qu'on aurait à faire; mais alors il serait fort difficile de la distinguer d'une hydropisie enkystée située à la même place. 11 n'y aurait plus guère que les signes anamnestiques , qui, s'ils se rapportaient à une maladie du foie , feraient admettre une accumulation de liquide dans la vésicule» ( M. Littré ). On a proposé la ponction pour délivrer les malades du danger qui les menace ; cette opération , qui peut convenir dans quelques cas , sera examinée au sujet des concrétions biliaires.

Calculs biliaires. — Concrétions. — Pierres cystiques. — Cholélitbes. — Calculi, lapilli cysiici , lapilli vel calculi fellei , biliares , biliarii; concrementa biliaria.

Composition chimique des calculs. — Les anciens chimistes , dont Haller a fait connaître les analyses, avaient trouvé dans les calculs une grande quantité d'air; ils avaient constaté une différence notable entre eux sous le rapport des propriétés chimiques. Parmi ces calculs, les uns se dissolvent dans l'eau ou l'alcool, d'autres sont complètement insolubles dans ces menstrues; lorsqu'on les place sur le feu ils se ramollissent, et il s'en dégage une huile jaune, rouge, ou empyreumatique. Les analyses que l'on a publiées depuis Haller jusqu'à Fourcroy sont peu importantes ; nous les passerons sous silence: elles ont été rapportées avec soin dans le travail de Sœmmer'mg (De concrementis biliariis. 1793, p. 37). Elles n'ont acquis une certaine précision que dans ces derniers temps.

Fourcroy avait rencontré souvent dans les calculs des animaux une matière semblable à l'adipocire. Depuis, cette substance a été signalée par tous les chimistes qui ont étudié les calculs biliaires. M. Thénard, après en avoir soumis à l'analyse plus de trois cents , les a trouvés formés de 88 à 94 pour cent de cholestérine , et de 6 à 1 2 de principe colorant ou de matière jaune de la bile. Presque tous présentent lacho- Ieslérine et la substance colorante mêlées en diverses proportions : quelquefois ils ne contiennent que l'une ou l'autre. Quand ils sont constitués presque exclusivement par de la cholestérine , ils sont blancs et cristallins, et plus légers que les autres. La pesanteur spécifique de ceux qui renferment beaucoup de matière colorante est de 1,06 , suivant Thompson; Gren évalue celle des concrétions composées d'adipocire à 0,803 ; elles se dissolvent presque en entier dans l'al-

cool bouillant. La cholestérine n'existe pas dans la bile de l'homme en santé, du moins en quantité. bien notable; M. Chevreul l'y a cependant constatée , ainsi que clans la bile de plusieurs animaux ( Note sur la présence de la cholestérine dans la bile de l'homme, Journ. de phys. expér., t. iv, p. 267).

Marcet dit avoir vu et analysé un gros calcul biliaire, qui différait entièrement, dans sa composition chimique, de ceux que l'on a décrits. II offrait une particularité unique dans l'histoire de ces corps. Il ne contenait point d'adipocire, et consistait en totalité dans du carbonate de chaux, teint par de la bile. 11 était d'un jaune vif, plus pesant que l'eau, et avait environ sept centimètres de long sur six dans sa plus grande circonférence (Marcet, Essai sur les affections calculeuses ; trad. , p. 140, 2e éd., 1*823).

Les calculs constitués presque entièrement par le mucus biliaire coagulé ont une couleur foncée, qui varie suivant les quantités de cette matière. Elle a été désignée par Délius , Gren , et d'autres chimistes qui en ont connu les principales propriétés, sous le nom de résine animale.

On a encore retrouvé dans ces calculs une certaine proportion de phosphate etde carbonate de chaux. Dans une analyse récente qui a été faite par MM. Bally et Henry, ily avait 1?,70 parties de carbonate de chaux et quelques traces de phosphate de magnésie, 13,51 de sous-phosphate de chaux, 10,81 de mucus ou d'albumine , une trace d'oxyde de fer et de matière colorante. Dolreus et Schurig avaient déjà noté la présence du fer dans des concrétions biliaires soumises à la calcination.

«Tontes les concrétions biliaires que j'ai examinées, dit Baillie, étaient solubles dans l'acide nitrique. Elles se précipitent sous la forme d'une poudre Ere et noire , quand elles sont soumises à l'action de l'acide nitrique et placées sur un bain de sable. L'acide muriatique , à la température ordinaire de l'atmosphère, n'agit point sur ces concrétions, qui sont à peine sensibles à son action, quand elles y sont longtemps exposées sur un bain de sable.

«La plupart des concrétions biliaires dont j'ai voulu connaître les éléments n'étaient point solubles , si 'ce n'est très-lentement dans l'huile de térébenthine , à la température ordinaire de l'atmosphère. J'en ai même trouvé une espèce complètement insoluble à celte température. Plongées dans cette huile et exposée au bain de sable , elles sont plus facilement atteintes par ce réactif; plusieurs sont réduites en une espèce d'huile , qui se précipite dans l'huile de térébenthine; d'autres, en partie solubles, colorent en brun l'huile de térébenthine, et sont converties en une substance pulvérulente» (Baillie, Anat. path., p. 202).

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Il est une autre espèce de calculs assez rare , et qui résiste aux différentes actions qu'on cherche à exercer sur eux , soit à l'aide de dissolvants, tels que l'eau, l'éther, l'alcool, les acides, les alcalis, soit à l'aide d'un feu très-vif, dans un appareil distillatoire. Lorsqu'on les chauffe dans le gaz oxygène , ils prennent fou et se convertissent en gaz acide carbonique , sans produire de flamme et sans laisser de résidu. 11 semble qu'ils soient formés presque en totalité par du charbon.

Propriétés physiques. — Configuration. — En général les calculs sont plus ou moins arrondis , ceux de cholestérine plus allongés que les autres (Meckel). Leur forme est extrêmement variable; ils peuvent être anguleux, pentagones , pyramidaux, cubiques , polyédriques , globuleux , ovales , pyriformes et traduisant assez bien la conformation de la vésicule qui les contient ; on les a trouvés encore très-inégaux, hérissés de saillies leur donnant une certaine ressemblance avec le fruit du mûrier, ou le calcul mural de la vessie ; quelques-uns sont lisses à leur surface , qui présente des facettes et une forme anguleuse due aux frottements que ces corps exercent >es uns contre les autres. 11 n'est pas rare de voir tous les calculs contenus dans une poche cystique offrir cette même configuration. Quelquefois ce ne sont plus des concrétions d'un certain volume qui sont renfermées dans le réservoir de la bile, mais une multitude de petits grains semblables à du millet, ou à du sable fin , mêlé au liquide biliaire. Quelques auteurs, et Morgagni entre autres , désiraient que la configuration des solides que représentent les calculs fut mieux déterminée; cela nous paraît de peu d'importance, à moins que les chimistes ne découvrent un certain rapport entre la forme du calcul et sa cristallisation d'une part , et sa composition chimique de l'autre.

Leur volume peut égaler celui d'un pois ou d'un œuf de poule. Sœmmering en trouva un plus loug que le pouce. Meckel en a décrit un qui avait cinq pouces et demi de long, quatre pouces et demi dans sa grande circonférence ; il pesait une once six gros.

Poids. — Suivant quelques auteurs anciens , les calculs cystiques plongés dans l'eau surnagent ; ce caractère est loin d'appartenir à tous, comme l'a fait observer Morgagni. Cette légèreté du calcul peut dépendre de son degré de sécheresse , de sa température, de la quantité d'air qu'il renferme , enfin d'une foule de circonstances très-différentes. Leur pesanteur spécifique est très variable et ne peut être exprimée d'une manière générale ; leur pesanteur absolue varie depuis quelques grains jusqu'à plusieurs onces. Richter parle d'un calcul qui pesait trois onces et demie fSchaarschmidt, au rapport de Haller, en trouva un de quatre onces.

Consistance. — Les calculs biliaires sont en général plus mous et plus friables que ceux de la vessie, et se laissent écraser sous le doigt. Cependant ils ont quelquefois une dureté remarquable; ceux de cholestérine sont très-solides et très-durs; ceux formés de matière colorante verte sont mous et cassants.

Couleur. — Quelques auteurs, entre autres Reverhorstius, avaient pensé que la couleur des calculs était d'autant plus foncée que les sujets étaient plus avancés en âge {Dissert, de motu bilis , § 57); on a reconnu que cette opinion n'est point fondée. Le plus souvent ils sont noirâtres ou bruns à l'extérieur, et jaunes intérieurement : ils ont en général des teintes assez claires; ils sont jaune-d'or ou d'ocre, roux, fauves, d'un jaune foncé, vert-clair, ou brun-verdâtre (Morgagni, epist. xxxvn,S 17, 18). Les concrétions biliaires de couleur blanche sont assez rares , surtout lorsqu'elles sont brillantes , semblables à un cristal ( Instar cristalli pellucidus ; Scultet Armani. Chir. obs. 61). Manchius en a observé une pareille, de la grosseur d'un œuf de colombe, qui avait la transparence de la gomme ; Plater en a trouvé d'aussi brillantes que l'or et l'argent ; Rhodiuei les compare à des morceaux de talc ( Cent, m, obs. med., xly). On peut dire qu'en général la couleur des calculs est déterminée par la proportion des deux substances qui entrent dans leur composition. Si la matière verte prédominera couleur est foncée; le calcul, au contraire, est-il constitué en totalité par la cholestérine , il est tout à fait blanc. Du reste ,, cette teinte n'est pas uniforme dans toute l'étendue d'un même calcul.

Nombre. — Il est rare que la vésicule ne contienne qu'une seule pierre : Fallope en trouva centvingt-trois ; Bartoleti trois cents; Menzélius plus de sept cents; Graseccius plus de mille; Storck plus de deux mille; Faschius compte dans la vésicule du fiel d'un gladiateur trois mille six cent quarante-six grains constitués par une bile concrète (dans Morgagni , epist. xxxvii, g 19). On peut lire dans le vaste recueil d'observations de Morgagni un grand nombre de faits analogues, ainsi que dans Sœmmering (De concrementis bit., p. 26).

Structure intime des calculs. — Lorsqu'on divise un calcul pour étudier sa disposition intérieure , on voit qu'elle est très-variable ; elle peut cependant être ramenée à quelques formes générales. Tantôt la concrétion est homogène, et si on la brise, on ne voit qu'une substance verdâtre , pareille à de la bile concrétée; tantôt, et c'est le cas le plus fréquent, elles sont constituées par plusieurs couches superposées et diversement colorées. Quelquefois le centre est occupé par un noyau transparent, blanchâtre, strié ou lamelle ; autour de lui sont des couches jaunes , vertes ou brimes. Quand le calcul est de forme

sphériqueou ovoïde, les différentes lamelles offrent une régularité remarquable. On retrouve celle-ci dans les calculs triangulaires, mais les couches ne sont plus aussi distinctes. La texture peut être sensiblement rayonnée et fibreuse. « Souvent même on reconnaît sans peine que les couches sont formées de pyramides très-allongées , peu adhérentes les unes aux autres , et dont les sommets convergent vers le centre. Cette configuration paraît être due à la cholestérine , car elle n'est jamais plus apparente que dans les calculs uniquement formés de ce corps gras, et elle décroît en raison inverse de la coloration » ( Meckel , Anat., t. ni, p. 473).

La présence de la cholestérine dans les calculs paraît influer beaucoup sur leur structure, car lorsqu'elle est en grande proportion , le calcul est trèsrégulier et sa cristallisation parfaite ; tandis que si l'adipocire est en petite quantité , le calcul est informe et n'offre plus cette cristallisation propre aux précédents. Fourcroy et Bostock ont trouvé les calculs d'adipocire entièrement composés de carbone, d'hydrogène et d'oxygène; ils sont fusibles à une température plus élevée que celle de l'eau bouillante. Ils se reconnaissent à leurs cristaux brillants, transparents, blancs, insipides, inodores, se dissolvant dans l'alcool chaud, et se volatilisant sans décomposition. Les calculs bruns ou jaunâtres sont composés de matière colorante jaune et de résine. En général ils sont pleins et solides ; on en rencontre cependant quelques-uns de creux. La dureté, l'épaisseur, la couleur de chaque lame superposée, varient : on peut même dire que sous ce rapport il n'y a pas deux concrétions qui se ressemblent.

Classijiation des calculs. — Il serait important d'avoir une bonne classification des calculs biliaires , surtout si elle reposait sur leur composition chimique, ou quelque circonstance qui rappelât leur mode de formation. Toutes celles qu'on a créées jusqu'à présent ne sont pas à l'abri de tout reproche. Haller les a rangés eu deux classes ; la première comprend les concrétions volumineuses , arrondies , friables , sans saveur, et jaunâtres à l'intérieur ; la seconde renferme les concrétions plus petites , noires, polyédriques, nombreuses. Walther les a rangées en trois classes : dans la première sont les calculs striés, transparents, cristallins; les calculs transparents se subdivisent en calculs rayés transparents, à face externe inégale, parce qu'on voit les rayons se terminer à la périphérie par des saillies plus ou moins marquées, et en calculs rayés transparents à surface externe unie. Les calculs striés non transparents ont aussi une surface externe lisse ou rugueuse. Dans la seconde sont placés les calculs biliaires lamelleux , formés d'un noyau central, sur lequel la substance de l'écorce ou enveloppe extérieure se dépose couche par

couche. La troisième se compose des calculs biliaires entourés d'une écorce; ils ont un noyau central comme ceux delà seconde classe, mais ils sont en outre composés de lames superposées , et d'une substance située entre le noyau et les lames ( Walther, De concrementis terrestribus in variis partib. , etc. ; p. 47).

Fourcroy admettait six genres de calculs biliaires : les hépathiques bilieux, les hépathiques adipocireux , les cystiques bilieux, les cystiques corticaux, les calculs cystiques adipocireux , les calculs mixtes ou adipobilieux. Cette classification est bien préférable à toutes celles qui ont été proposées auparavant, car elle a pour base l'origine de ces concrétions et leur composition chimique. Quant à celles qui ne prennent en considération que la couleur , la disposition des couches , et les autres qualités physiques de la substance concrétée, elle? n'ont qu'une valeur secondaire.

Vicq-d'Azyr a divisé les concrétions biliaires en trois grandes classes. Dans la première doivent être rangés les calculs formés par une matière jaunâtre et bilieuse, qui est ou n'est pas disposée en filets. On doit rapporter à la seconde ceux qui sont composés d'une substance plus ou moins brillante et cristalline, avec ou sans enveloppe. La troisième comprend les calculs mixtes, qui renferment en même temps la substance jaunâtre et bilieuse et la substance cristalline ( Recher. et observât, sur divers objets de médecine, etc., dans l'hist. de la société, voy. de méd., p.218 à224,an. 1779).

Altérations de la bile. — La bile, comme tous les liquides animaux, doit participer aux changements qui surviennent dans l'économie par suite des modifications pathologiques qu'éprouvent le foie et les organes chargés de l'hématose et de la digestion. 11 n'est pas facile de dire sous quelle influence le fluide biliaire se modifie dans ses qualités et sa composition , ni en quoi consistent ses altérations. On peut tout au plus supposer que les troubles qui se manifestent dans le poumon, l'intestin et le foie, ont une certaine part dans la production des calculs. Ce qui semble démontré, c'est que de nouveaux éléments se forment alors dans la bile, puisque l'on voit la cholestérine, qui n'existe pas à l'état sain , suivant quelques auteurs, ou qui y est en quantité très-petite, devenir assez abondante pour constituer à elle seule des calculs volumineux. Si la cholestérine était en proportion assez notable dans la bile , ce que tendent à montrer les recherches de M. Chevreul , on pourrait admettre que le véhicule qui tenait en dissolution la cholestérine venant à diminuer, celle-ci doit se précipiter : il en serait de même si la soude devenait moins abondante , car les trois résines qui étaient combinées avec l'alcali venant à se séparer, il en résulterait des calculs

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verdàtres constitués par ces résines. S'il est vrai, comme l'ont dit quelques physiologistes, que le foie soit chargé de séparer du sang le carbone et l'hydrogène qui y sont en excès, on pourrait concevoir le mode de production de calculs. D'après cette hypothèse, la surface cutanée et pulmonaire, et les autres voies de dépuration , ne livrant plus passage aux liquides et aux gaz, riches en hydrogène et en carbone, il faudrait que le foie suppléât à la suppression ou diminution des fonctions exhalantes. G'est alors que la bile se chargerait d'une grande quantité de matière résineuse, qui contient beaucoup d'hydrogène et de carbone ; l'adipocire est elle-même composée, d'après l'analyse de Fourcroy et de Bostock, de carbone , d'hydrogène et d'oxygène. Quoi qu'il en soit, la composition chimique du fluide biliaire venant à changer, la concrétion se forme comme une véritabie cristallisation que l'on produit en augmentant ou en diminuant les proportions de tel ou tel réactif.

Maclurg, Haller, Dietrick, Morgagni (lett. xxxvn, S 19), ont proposé une explication toute chimique. Ils pensent que des acidités peuvent prendre naissance dans les premières voies lorsque les fonctions digestives se troublent ; ces acides , en s'iatroduisant par le duodénum dans le conduit cholédoque, coagulent la bile. Les chimistes ont démontré, en effet, que les acides donnent un précipité dans ce fluide; mais i paraît difficile qu'ils puissent remonter dans les canaux de la bile, et d'ailleurs pourquoi les enfants, dont le tube digestif contient si souvent des liquides ayant ces qualités , sont-ils si rarement atteints de l'affection calculeuse ( Sœmmering, De concrem., p. 49 )? Nous parlerons plus loin des aliments acides, regardés comme cause de la production des calculs ; cette étiologie est au moins aussi douteuse que celle dont il vient d'être question.

La bile que l'on rencontre dans la poche cystique est en général altérée dans sa consistance; elle est quelquefois plus épaisse , visqueuse , charrie des paillettes brillantes semblables à un sable fin ; ces paillettes sont formées de cholestérine. Dans quelques cas la bile est très-fluide , transparente , et pareille à du sérum ; on pourrait croire que les principes qui donnaient à celte humeur sa consistance , se sont précipités pour produire des calculs ; le plus souvent la bile n'a subi aucun changement , dans ses qualités physiques.

Altérations pathologiques de la vésicule ou des conduits de la bile déterminées par les calculs. — Nous ne reviendrons pas sur celles que nous avons déjà signalées : elles consistent surtout dans une augmentation ou une diminution de la cavité qui renferme les calculs; ses parois s'amincissent et finissent quelquefois par se rompre. Dans quelques circonstances on les voit s'épaissir ; les membranes ac-

quièrent alors une densité et une consistance considérables. 11 n'est pas rare de rencontrer les trois membranes contractées et embrassant étroitement le calcul; la membrane moyenne, regardée par plusieurs analomistes comme étant de nature musculeuse, offre dans ces cas des fibres grisâtres , très-manifestes , et qui imitent , jusqu'à un certain point , des fibres musculaires (MM. Amussat, Louis, Andral).

La membrane muqueuse est celle que l'on trouve le plus souvent altérée. Son réseau réticulé n'existe plus ; sa surface apparaît lisse et polie comme une séreuse; tantôt elle est au contraire très-inégale, traversée par de larges brides celluleuses qui semblent être une exagération de l'état réticulé normal ; tantôt c'est une foule de petits grains à demi solides qui ont remplacé le réseau de la muqueuse; ces grains semblent tenir à une espèce d'incrustation .de la matière solide dans les lacunes de la membrane.

Les calculs biliaires, au lieu d'être contenus dans la vésicule elle-même, paraissent quelquefois situés en dehors de sa cavité , et dans l'épaisseur des membranes. Lorsqu'on vient à ouvrir le réservoir de la bile, et que l'on se contente d'un examen superficiel, on pourrait croire que sa cavité est libre, et que le calcul qui fait saillie, du côté du foie ou de la cavité abdominale , ne s'est pas développé dans l'intérieur de la poche. Morgagni cite des observations de calculs ainsi enchatonnés que l'on a crus recouverts d'une membrane ( De sedib. et caus., epist. xxxvn, S 21). Il fait remarquer, qu'en étudiant les choses de plus près, on ne tarde pas à s'apercevoir que les matériaux de la concrétion se sont déposés dans une lacune muqueuse; souvent on découvre encore l'orifice de la glande mucipare , qui est presque entièrement effacé dans d'autres cas. 11 n'est pas toujours aisé de comprendre comment a lieu ce dépôt : Galéati pense qu'il se sépare une espèce de bile dans les petites glandes de la vésicule , et que les calculs que l'on rencontre dans les follicules proviennent de l'endurcissement de l'humeur sécrétée. L'auteur italien appuie l'opinion de Malpighi, qui prétend qu'il se filtre une sorte d'humeur bilieuse par les glandes de la vésicule du fiel {Mémoire sur des calculs biliaires trouvés dans la vésicule du fiel et dans l'épaisseur de ses membranes , Coll. acad. de Bologne, p. 416; Paris, 1773). On n'expliquerait pas mieux leur origine en supposant, avec quelques auteurs, que c'est entre les tuniques qu'ils se forment. D'après cette théorie, les membranes, en s'écartant à mesure que la matière solide s'accumule , finiraient par produire une poche accidentelle , entée en quelque sorte sur la vésicule. Il ne faut pas confondre avec cette disposition singulière de la muqueuse une autre dans laquelle les brides membraneuses, épaisses et solides, divisent la cavité de la vésicule en une foule de poches

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plus petites , dans lesquelles se développent des calculs; ils sont renfermés et comme enchatonnés dans ces espèces de loges.

Le conduit cyslique, et souvent le cholédoque et l'hépatique, participent aux désordres dont la vésicule est le siège. En général ils s'élargissent; on les trouve quelquefois dilatés au point de pouvoir admettre dans leurcavilé le doigt indicateur; les membranes sont épaissies et semblent constituées par un tissu fibreux. Morgagni a vu le canal cholédoque si amplifié, qu'il pouvait recevoir deux doigts ; il cite plusieurs observations analogues de Trew, Bezold et d'autres. Heister a trouvé l'orifice de ce canal élargi au point qu'on pouvait y introduire le doigt. Dans un cas rapporté par Richter, le conduit cholédoque renfermait un calcul pesant trois onces et demie.

Siège des concrétions de la bile; calculs hépatiques. — Les calculs peuvent se former dans toutes les voies parcourues par la bile. Ce que nous avons dit jusqu'à présent s'applique plus spécialement aux calculs biliaires; il nous reste à faire connaître quelques particularités propres aux concrétions hépatiques. Nous croyons inutile de rechercher, à l'exemple de quelques auteurs , s'ils peuvent se former dans les granulations même du foie. Morgagni, qui a peut-être attaché trop d'importance à cette question, rapporte que Ruyseh, qui avait disséqué souvent le foie du bœuf et de la brebis , les a rarement rencontrées dans les granulations de l'organe , mais , au contraire, presque toujours dans ses conduits. Si l'on veut parler des pores visibles à l'œil , il n'est pas douteux que dès l'instant que la bile vient d'être sécrétée avec les qualités inconnues qui la disposent à se concréter, elle peut donner naissance à un calcul ( Morgagni, De sedib. et caus., etc., epist. xxxvi, §11, 12), et que, dès lors, on pourra rencontrer de petits calculs dans la granulation hépatique , de même que l'on trouve du sable dans la substance du rein.

La disposition que prennent les concrétions hépatiques est assez remarquable ; tantôt , en se déposant dans les conduits sécréteurs, elles forment des tubes qui, en se réunissant les uns aux autres et pénétrant dans les divisions de ces canaux, imitent les branches du corail (Plater; Glisson, Anat. hépat. , p. 7). Morgagni fait observer que les calculs dont Colombus, Camenicenus et d'autres auteurs ont placé le siège dans la veine porte, n'avaient pas d'autre origine. D'autres fois les matières solides qui se séparent de la bile s'incrustent sur les parois des canaux de la même manière que les sels calcaires dans les tuyaux qui distribuent l'eau dans les villes. Le volume des pierres que présente le foie peut être assez considérable , comme on le voit dans l'observation rapportée par Greisel, qui rencontra dans le foie un calcul de la

grosseur d'un œuf (Morgagni, lett. xxxvn, §13).

Les calculs n'occupent pas toujours le centre de la glande biliaire, mais tantôt sa face supérieure, tantôt sa face inférieure : on les voit alors, comme dans les faits cités par Morgagni, Benivenius, Greisel, soulever les membranes qui recouvrent le foie, et faire saillie dans la cavité abdominale. Le péritoine, en s'épaississant par suite de l'irritation que fait naître la présence du calcul, peut former une espèce de poche, qui environne la concrétion biliaire.

Symptômes de V affection calculeuse ; douleur. — Les concrétions biliaires d'un volume considérable peuvent exister pendant toute la vie , sans donner aucun signe de leur présence ( Petit, Heberden, Durande , Richter, Sœmmering ). Chez quelques malades , elles se sont révélées d'abord par une sensation dé pesanteur dans l'hypocondre droit, ou par une douleur sourde et gravative vers cette région ou l'appendice xyphoide. Quelquefois une cardialgie persistante fait croire que les sujets sont affectés de gastralgie ou d'hystérie. Lorsque cette douleur est très-vive, elle se prolonge , dans quelques cas, dans le sein droit, le cou et l'épaule du même côté ; la douleur n'est pas le plus ordinairement continue; elle revient par intervalle, et produit alors ces paroxysmes que l'on connaît sous le nom de coliques hépatiques. Lorsque le malade est pris de son accès, il éprouve une douleur térébrante ou lancinante vers l'épigastre et l'hypocondre ; elle est si vive qu'elle arrache des cris aux personnes les plus courageuses; elles est moins forte , lorsque l'on exerce une certaine compression sur le ventre; aussi voit-on les sujets se plier fortement en deux, se coucher sur le bord de leur lit, comme dans la colique saturnine, ou se livrer à un mouvement uniforme pour tromper la douleur. D'autres symptômes, tels que les vomissements, l'état grippé de la face, se manifestent en même temps.

La douleur ne paraît pas toujours sous cette forme ; elle consiste, chez plusieurs malades en une sensation de poids que Wepfer avait notée , et qu'il rapportait au tiraillement qu'éprouve le ligament suspenseur du foie. Wepfer parle de la douleur siégeant près de l'appendice xyphoide comme d'un signe qui annonce la présence d'un calcul biliaire dans le conduit cystique. Les observations nombreuses de Pechlin , Hartmann , Haller, Trévius, prouvent que cette douleur est loin d'être caractéristique, et qu'elle manque dans un grand nombre de cas. Quant à son siège vers l'appendice xyphoide, il n'y a rien de constant sous ce rapport; elle se montre d'ailleurs dans plusieurs affections très-différentes de la calculeuse [De sedib. et caus. morb., lett. cit., § 39 et 40.)

Strack considère la douleur de toute la région épigastrique , qui est en même temps gonflée et distendue par des gaz , comme un symptôme propre à la

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maladie calculeuse : il la rapporte aussi ail ligament suspenseur du foie ; elle reste rarement limitée au creux de l'estomac; elle s'étend à tout le ventre, change de lieu quand le calcul vient à se déplacer, et simule des coliques intestinales. Quelquefois elle s'irradie le long des uretères et peut faire croire à l'existence d'une colique néphrétique calculeuse. Durande et d'autres auteurs l'ont vue se propager jusque dans les bras et le bassin. Hildan cite l'observation d'un homme qui éprouvait chaque fois qu'il se couchait sur le côté gauche la sensation que produirait un corps en tombant du côté droit vers le côté opposé ( Centur. ïv, obs. xxxxiv ).

Il survient en même temps des troubles graves dans les fonctions digestives; des nausées, des vomissements de matière verdàtre ou de bile pure. La constipation , la décoloration ou l'état grisâtre des excréments doivent faire soupçonner que la cause de ces désordres est une irritation mécanique produite par des calculs. La teinte jaunâtre de la peau est aussi un symptôme assez fréquent. L'ictère peut être permanent ou passager; dans le premier cas, le calcul occupe le conduit cholédoque et s'oppose au passage de la bile, qui, étant résorbée, colore tous les tissus; dans le second, le calcul revient dans la vésicule biliaire ou il tombe dans le tube digestif. Il ne faut pas s'attendre à trouver la jaunisse chaque fois que des concrétions obtureront les voies biliaires; Morgagni, Ludwig, Haller, Alex. Monro, Dietrich, Sœmmering , rapportent une foule d'observations qui prouvent que l'ictère peut manquer, quoique de nombreux calculs remplissent la vésicule du fiel.

Les deux signes pathognomoniques de cette affection sont, 1° l'expulsion d'un ou de plusieurs calculs par les selles; nous dirons plus loin quels sont les caractères qui empêchent de confondre les concrétions de la bile avec celles formées dans l'intestin (calculs intestinaux); 2° le second signe est la sensation de frottement et de crépitation que produisent les calculs en se heurtant les uns contre les autres , lorsqu'à l'aide de la main appliquée sur la paroi du ventre , on cherche à produire cette collision (Petit). Le retour fréquent et irrégulier des accès, une douleur fixe vers l'hypocondre , et la jaunisse , aident beaucoup au diagnostic.

Accès ou colique hépatique. — On a donné ce nom à l'ensemble des symptômes qui se manifestent lorsque les calculs viennent à s'engager dans les voies de la bile. Les malades, au moment où la douleur devient plus vive, s'agitent continuellement, et tombent dans une anxiété inexprimable. Quelquefois la douleur de l'hypocondre est si grande , que la moindre pression , le poids même des couvertures , sont intolérables. D'autres malades , au contraire , se soulagent en serrant fortement le côté. La face est altérée, les

yeux battus , les vomissements continuels, la gorge sèche et brûlante ; la plus petite quantité de liquide ne peut être gardée ; la bouche est pâteuse , amère ; les urines jaunes, épaisses ; la sueur colore souvent le linge en jaune. Le pouls conserve sa régularité lorsque les douleurs ne sont pas très-vives ; dans le cas contraire, il devient petit, serré, et un peu fréquent.

Les paroxysmes se rapprochent ou s'éloignent, suivant que les calculs sont rejetés plus ou moins facilement au dehors. Au début du mal , les accès sont de peu de durée ; plus tard ils sont plus longs : il en est qui persistent plusieurs jours de suite. Les accès trèscourts laissent peu de traces de leur passage ; mais quand ils deviennent trop prolongés , la vivacité des douleurs, l'impossibilité de prendre des substances nutritives, l'insomnie, plongent le malade dans un véritable marasme; quelquefois une inflammation de la vésicule du fiel se déclare ; la fièvre s'allume : elle présente des exacerbations qui l'ont fait comparer par quelques médecins à celles de la phthisie pulmonaire.

Marche et terminaison. — L'inflammation de la vésicule, sa distension , l'élargissement des conduits de la bile , la densité ou l'amincissement de leurs parois irrités sans cesse par la présence des calculs , sont les conséquences les plus ordinaires de cette affection. Il en est d'autres, qui peuvent être considérées comme des complications. Les auteurs ont noté les congestions encéphaliques , les hémorrhagies nasales, les spasmes , les convulsions ( Hof fman. Dissert, de doloreet spasmo ex calculo felleo. Haies, 1731). Cette maladie plonge les sujets dans la tristesse, l'hypocondrie. Doit-on rapporter à la présence des calculs les apoplexies dont Borsieri a cité des exemples , et le développement des calculs rénaux ? L'influence exercée par la maladie principale sur ces diverses complications est douteuse. Il n'en est plus de même de la rupture des conduits biliaires , des abcès qui vont s'ouvrir au dehors , des péritonites mortelles , des inflammations du foie, ce sont là des désordres qui dépendent de l'affection calculeuse. Aussi doit-on la regarder comme toujours grave, bien que, dans quelques cas , elle ne détermine aucune complication fâcheuse.

On a vu la vésicule enflammée par les calculs contracter des adhérences avec les parois abdominales , l'intestin grêle ou le gros intestin. Quelques médecins refusent de croire qu'il se forme des perforations dans le duodénum et la vésicule préalablement unis par une adhérence , et que des calculs volumineux puissent être rendus ainsi , sans qu'il se développe une inflammation péritonéale. Ils pensent que les voies biliaires se dilatent assez pour livrer passage à des pierres même considérables. Cependant l'observa-

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tion suivante prouve que l'ulcération de la vésicule et du duodénum , peut permettre aux calculs de s'échapper par cette voie. «M. Brayne vit chez une de ses malades un calcul énorme rendu par les selles , sans autres symptômes que ceux d'une colique hépatique violente. Par où une telle pierre avait-elle passé pour sortir du réservoir de la bile? les doutes qu'il avait conservés à ce sujet furent éclaircis par la mort de la malade, qui succomba longtemps après l'évacuation de ce gros calcul. En examinant le corps de la défunte , il trouva la vésicule et le duodénum solidement adhérents et présentants des traces d'une ancienne ulcération n(Dict. de méd., art. Biuaikes, Calculs, par M. Littré).

11 arrive quelquefois que les calculs déterminent la formation d'un abcès qui s'ouvre à l'extérieur , et qu'ils se frayent ainsi une route au dehors. Les exemples de cette terminaison heureuse ne sont pas rares : on en trouvera dans les ouvrages suivants cités par Ploucquet; Acrel, Dissertât, de colelilhïs , Upsal, 1788, pag. 204; — Act. curios. natur. , vol. vi, obs. lxix; — Bartholinus, Jeta Hafniœ, vol. îv, obs. xxxxvi — Block, Med. bemerk, p. 2 7 ; — OEuv. de Gooch , vol. n, pag. 157 — 161 ; — Johuston , Trans. philos., vol. iv , pag. 2, 548; — Petit, Mém. de l'slc. dechir., 1. 1, pag. 1 82 — 185; — Sandifort, Anat. fascic., ni; — Haller, Collée, diss. pract., vol. m, pag. 107.

La tumeur constituée par la vésicule distendue, en s* ouvrant ainsi à l'extérieur, peut donner issue aux calculs, et le malade guérir. Mais quelquefois les adhérences qui unissaient la tumeur et le péritoine venant à se rompre, en raison de leur peu de solidité , il en résulte des péritonites promptement mortelles.

Quelques malades finissent par rendre parle vomissement ces concrétions et recouvrent la santé. D'ordinaire , c'est par les garde-robes que ces calculs sont rejetés. Ils peuvent s'arrêter dans les intestins , augmenter de volume , empêcher le cours des matières fécales, et produire la mort. Dans un cas rapporté par M. Leigh-Thomas, une pierre biliaire d'un grand volume , siégeant dans le gros intestin , donna lieu à tous les symptômes d'une hernie étranglée. ( Trans. med. chirurg., vol. vi, pag. 98). Golombus rapporte qu'ayant eu occasion d'ouvrir le corps du célèbre Ignace de Loyola, il reconnut qu'un calcul biliaire, après avoir ulcéré et perforé les parois de la vésicule , s'était introduit dans le confluent de la veine porte (Gopeland , Dictionary ofpratical médecine, part, il, page 394).

On a vu souvent les calculs se frayer un chemin à travers la paroi abdominale , et sortir près de l'ombilic. Tolet cite un cas dans lequel une concrétion biliaire , du volume d'un œuf de pigeon , échappa à

travers une ulcération faite à l'ombilic ; Buettner en vit trente-huit passer par une semblable ouverture (Gopeland, article cité).

Diagnostic. — On peut confondre les coliques hépatiques que produisent les concrétions biliaires avec l'iléus, la péritonite partielle, la colique néphrétique, la névralgie du plexus hépatique, la duodénite, les maladies du pylore , et l'hépatite aiguë ; la tumeur formée par les vésicules du fiel distendue par de la bile ou des calculs peut encore être prise pour un abcès du foie , une acéphalocyste , ou une hydatide. Enfin , il n'est pas toujours facile de décider si les calculs rejetés par les garde-robes ont pris naissance dans les voies biliaires ou dans l'intestin.

Abcès du foie. — On a souvent ouvert la vésicule du fiel , parce que sa forme arrondie, sa proximité des parois du ventre , la tumeur extérieure plus ou moins molle à laquelle elle donne lieu , simulent assez bien les abcès du foie. Petit, fils du célèbre Jean-Louis Petit, afin de prévenir une erreur si funeste que lui-même et d'autres chirurgiens avaient commise , publia un mémoire sur ce sujet {Mém. de l'Acad. de bhit.. 1. 1, p. 155). Suivant cet auteur, les symptômes qui distinguent les tumeurs de la vésicule d'avec les abcès , sont la tuméfaction rapide , la circonscription , la fluctuation de la tumeur, la mollesse et la mobilité des téguments qui la recouvrent ; enfin l'expulsion antécédente de plusieurs calculs. L'abcès du foie ne se développe que très-lentement , il s'accompagne de fièvre, de douleurs : dès que la suppuration se fait « la fièvre change de caractère , les frissons s'emparent du malade; la peau devient moite, et il ressent en même temps de légères chaleurs ; la tumeur devient molle , et l'on observe quelque fluctuation à la partie la plus élevée de la tumeur; le reste demeure ferme et rénitent; la peau devient blanchâtre à l'extrémité de la tumeur » ( Portai , Mal. du foie, p. 91). Suivant Boyer , «les signes qui distinguent les tumeurs de la vésicule d'avec les abcès qui se forment à la partie inférieure du foie , près du rebord des côtes, sont l'accroissement rapide de la tuméfaction extérieure à l'hypocondre droit , sa circonscription, la fluctuation manifeste dans toute son étendue , la mollesse et la mobilité des téguments qui la recouvrent, et qui ne s'œdématient que lors de la suppuration , mais sans dureté ni gonflement à la circonférence de la tumeur. L'abcès du foie est la suite d'une inflammation : il est lent à se former et à se manifester; la tumeur qu'il produit n'est pas circonscrite, elle s'étend aux parties voisines, et rend les téguments œdémateux ; la fluctuation du pus est tardive, difficile à juger ; elle n'est d'abord apparente que dans le centre de la tumeur ; puis elle s'étend à la circonférence à mesure que la suppuration augmente : son pourtour reste dur et gonflé , quel que