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soit le degré de la suppuration » ( Trait, des mal. chir., t. vu, p. 577).

Nous ajouterons à tous ces signes diagnostiques fournis par les auteurs la couleur blanche des excréments lorsque ce sont des calculs qui, engagés dans le conduit hépatique, oblitèrent sa cavité et produisent la tumeur biliaire. Les commémoratifs doivent surtout fixer l'attention des médecins. Si le malade a rendu de temps en temps des calculs , s'il est en proie à des paroxysmes de colique hépatique à la suite desquels il n'éprouve plus aucune douleur dans l'hypocondre, si la jaunisse se montre et disparaît avec rapidité, si le malade a dépassé l'âge où les calculs sont rares , on doit fortement soupçonner l'affection calculeuse.

Inflammation de la vésicule. — Le diagnostic devient très-difficile , quelquefois même impossible , quand l'inflammation frappe la vésicule distendue par la bile ou des concrétions. Cependant il est d'autant plus nécessaire d'avoir une connaissance précise de la nature et du siège de la lésion , que Petit a donné le conseil d'ouvrir la vésicule lorsqu'elle est extrêmement tendue , qu'on n'a pu maîtriser les accidents inflammatoires qui croissent sans laisser l'espérance de les dissiper, et que l'on est à peu près sûr qu'il existe des adhérences entre la tumeur et le péritoine ; cette dernière condition est de toute rigueur : sans elle, la bile se répandrait dans l'abdomen.

L'inflammation de la vésicule et ses adhérences pourront être reconnues par le médecin, à la longue durée de la maladie, à l'inflammation qui s'est montrée plusieurs fois dans la vésicule, à l'intensité croissante des douleurs , enfin à la rougeur et à l'œdème des téguments. «Les signes positifs, dit Boyer, se réduisent à deux , qui sont : l'immobilité de la tumeur lorsqu'on la pousse d'un côté ou d'un autre, le malade étant couché sur le côté gauche, les cuisses fléchies et rapprochées dn ventre ; l'empâtement , l'œdème et la rougeur plus ou moins marquée des téguments qui la couvrent. Ces signes ne sont pas, à beaucoup près, aussi décisifs qu'on pourrait le croire au premier coup d'oeil» ( Trait, des mal. chir., t. vu, p. 578 ).

Acéphalocystes , hydaiides. — Les livres renferment des exemples assez nombreux de tumeurs biliaires qui ont été prises pour des kystes. J. L. Petit raconte qu'une grosseur d'un volume considérable ayant été considérée comme une tumeur enkystée, on fit la ponction; il en sortit, au lieu de sérosité, deux pintes de bile verte et gluante (Màm. de l'Acad. de chir., t. i ). On a trouvé, chez une femme qui succomba avec une hydropisie ascite, le réservoir de la bile occupant les régions épigastrique et hypocondriaque droite : il renfermait sept pintes de bile noire, des fausses membranes et des vessies formées par la bile , ces dernières étaient sans doute des acé-

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phalocystes qui avaient fait irruption dans la vésicule (Young, Trans. philos., vol. xxvii, ann. 1712, art. m, p. 426). Les acéphalocystes et les hydaiides du foie ne produisent qu'une douleur sourde et profonde dans l'hypocondre; il n'y a dans le principe aucun trouble des fonctions digestives, aucune décoloration des matières excrémentitielles , à moins que l'entozoaire ne soit placé dans le voisinage des conduits de la bile. D'ailleurs l'intensité de la douleur, l'accroissement rapide de la tumeur, sa circonscription, distinguent la maladie de la vésicule des acéphalocystes. C'est surtout la lenteur de leur développement et le peu d'intensité des symptômes qui permettent de diagnostiquer l'existence de ces vers. Enfin on cherchera à obtenir la sensation de collision que les auteurs ont notée , et qui résulte du choc des petites vessies animées les unes contre les autres ; ce qui n'a jamais lieu dans la tumeur biliaire. 11 ne faut pas confondre avec cette collision des acéphalocystes celle que détermine le frottement des calculs renfermés dans la vésicule, l'erreur est facile à éviter.

L'inflammation du foie, soit aiguë, soit chronique, ne peut guère simuler les symptômes des calculs biliaires; la jaunisse, la douleur, le trouble des digestions, la couleur blanchâtre des excréments, appartiennent, il est vrai, à l'une et l'autre maladie; mais, à l'aide de la percussion , on verra si le parenchyme hépatique a conservé son volume normal. L'hypertrophie de la glande, la douleur que cause la pression , le mouvement fébrile , la marche continue de la maladie, la douleur de l'épaule , feront reconnaître l'hépatite. Le malade ne revient jamais complètement à la santé, tant qu'il n'est pas guéri de l'inflammation hépatique; au contraire, les sujets atteints de calculs, une fois les accès passés, sont rendus sur-lechamp à leur santé habituelle; les digestions et toutes les fonctions se rétablissent promptement.

La duodénite produit quelques vomissements, quelques coliques, quelques selles bilieuses, quelques attaques de jaunisse, de la sensibilité dans l'hypocondre droit, de la douleur, des rapports, de la tendance au vomissement, la propagation de la douleur à l'épaule ; ces symptômes de la duodénite ne peuvent être confondus avec ceux de la colique hépatique. Cette seule considération, que c'est surtout après le repas que les divers phénomènes dont nous venons de parler se manifestent, suffit pour faire établir que l'affection dont on cherche le diagnostic ne tient pas à la présence de calculs biliaires; la colique hépatique est essentiellement rémittente. La gastrite pylorique et le cancer du pylore diffèrent trop par leurs symptômes de l'affection calculeuse , pour que nous devions nous y arrêter; il n'en est pas de même de la péritonite partielle.

Péritonite, —Quand la colique hépatique survient

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avec Une grande intensité , quand elle persiste avec la même violence, ou à peu de chose près, pendant plusieurs jours, on peut craindre une péritonite. En effet, ne voit-on pas une douleur très-vive dans l'épigaslre et l'hypocondre , s'irradiant même dans tout l'abdomen ? N'exisle-t-il pas des vomissements continuels, un refroidissement des extrémités, une anxiété extrême, un état grippé de la face, un pouls petit et serré, de la constipation? Les commémoratifs seuls peuvent fournir quelque lumière; l'apparition d'un certain nombre d'ictères et d'attaques semblables à celle que l'on observe, et qui se sont dissipées rapidement, donneront à penser que les accidents tiennent à la présence de calculs. Cependant le diagnostic devient impossible, lorsqu'à l'affection calculeuse simple succède une inflammation de la vésicule et du péritoine. Dans l'un et l'autre cas le traitement doit être le même, et alors il y aurait peu d'inconvénients si une erreur était commise. Il est rare que la douleur, dans les calculs hépatiques, s'étende à tout le ventre, comme dans la péritonite.

Iléus. — Les symptômes que nous venons d'énumérer en parlant de la péritonite sur-aiguë partielle appartiennent aussi à l'iléus et à l'étranglement interne; nous avons été témoins de deux faits qui montrent jusqu'à quel point le diagnostic, entre ces deux affections , peut être difficile à établir. Deux malades, qui n'avaient jamais eu de jaunisse, ni de douleur hépatique , furent pris tout à coup de tous les phénomènes qui révèlent un étranglement interne; on était encore dans le doute sur la nature du mal, que l'on traitait, du reste, comme un iléus, lorsque les douleurs cessèrent brusquemenl chez l'un d'eux, à la suite de l'expulsion *de calculs par le vomissement; chez l'autre, un ictère apparut , et il fut entièrement délivré de son mal. Nous avons entendu M. Chomel rapporter des faits analogues. Le médecin qui , dans des cas pareils, ne peut trouver aucun renseignement propre à le faire sortir de l'incertitude où il est , doit prescrire le traitement de l'iléus qui est en même temps celui de l'affection calculeuse. Il est à peine nécessaire de dire que l'on doit s'assurer, par un examen convenable, de tous les orifices naturels, qu'aucune portion d'intestin n'est étranglée ; les hernies récentes ou anciennes devront aussi fixer l'attention.

Colique néphrétique. — Quelquefois la douleur, causée par la présence des concrétions de la bile, s'irradie jusque dans les reins et les fesses , et imite assez bien la colique néphrétique. Dans celle-ci , la douleur a son siège dans la région des reins vers les lombes : elle augmente par la plus légère pression, ce qui n'a pas lieu dans la colique hépatique. Quelquefois le malade éprouve un simple sentiment de piesanteur , de malaise , dans la partie qui correspond au rein affecté. La douleur, qui revient par accès

comme dans la colique hépatique, s'accompagne d'une rétraction douloureuse des testicules, ce qui n'arrive pas dans la dernière maladie. Le malade urine souvent, et peu à peu à la fois ; son urine est très-colorée, sanguinolente; il ne peut se tenir debout, et s'incline du côté affecté; lorsque ces symptômes disparaissent entièrement, l'urine devient plus abondante, moins colorée, et contient souvent des pierres ou de petits graviers, qui se déposent au fond du vase destinée recevoir les urines. Les malades atteints de la gravelle rendent, hors le temps de leurs accès, du sable fin ou de petits cristaux; il suffira d'interroger les sujets sur cette circonstance pour prononcer sur la nature et le siège de l'affection. « La fièvre , dans la colique néphrétique, est, en général, d'autant plus aiguë que la douleur est intense , au lieu que , dans la colique hépatique, comme on l'a observé très-souvent, à peine y a-t-il de la fièvre , quoique les douleurs soient trèsfortes» (Portai, Mal. du foie, p. 190).

Le diagnostic devient très-difficile lorsque les deux affections coexistent chez le même sujet, comme Morgagni et d'autres auteurs en rapportent des exemples. Nous avons déjà dit que les calculs rénaux peuvent coexister avec les calculs biliaires : c'est là une complication qui embarrasserait le médecin. La colique des peintres, qui a plus d'un rapport avec la colique hépatique , s'en distingue aisément par les commémoratifs : le malade a été soumis à des influences saturnines.

Névralgie du plexus hépatique. — Nous avons observé chez une dame de trente-cinq ans, d'une constitution éminemment nerveuse, des symptômes qui simulaient la colique hépatique, au point qu'on pouvait s'y méprendre. Cette dame , née à Marseille , qu'elle a habitée fort longtemps, fut prise, il y a plusieurs années, d'une maladie de la moelle épinière dont il est difficile de définir la nature, d'après son rapport , et qui a entraîné une paralysie des membres inférieurs : celle-ci a disparu par l'usage des eaux thermales d'Aix en Provence. Depuis deux ans environ , elle éprouve une fois ou deux par mois une douleur très-vive et subite dans l'hypocondre droit, et surtout en arrière à la base de la po trine; cette douleur, qui est lancinante et arrache des cris à la malade, s'étend vers l'épaule droite, quelquefois du côté opposé , et dans le creux de l'estomac : elle revient toutes les cinq ou dix minutes d'une manière irrégulière : elle n'augmente pas par la pression; les aliments et la plus petite quantité de boissons sont rejetés par le vomissement; les matières vomies sont purement muqueuses, les urines naturelles, les garderobes libres et de couleur normale. Tout à coup tous les symptômes cessent, et la malade reprend ses occupations; jamais elle n'a rendu de calculs par les urines ou les selles; aucune teinte jaune ne colore jamais

la peau; tous les accidents disparaissent lorsque Ton administre le sulfate de quinine et l'extrait de datura stramonium ; l'application de l'hydro-chlorate de morphine par la méthode endermique , enlève presque à coup sûr la douleur. Ces circonstances, et d'autres que nous passons sous silence , peuvent faire penser qu'il existe une affection névralgique occupant les plexus hépatiques. Cette observation montre combien le diagnostic est difficile dans un cas semblable; cependant l'absence d'ictère, l'état naturel des garderobes , la contraction du ventre qui , en raison du peu d'épaisseur de ses parois , aurait permis très-aisément d'apprécier les tumeurs de la vésicule du fiel , la constitution nerveuse du sujet, l'irritation chronique qui siège peut-être dans la moelle ouïes nerfs qui en émanent, tout doit faire supposer que la maladie est purement nerveuse.

Concrétions intestinales. — Tous les calculs que l'on retrouve dans les matières fécales ne proviennent pas des voies biliaires ; ceux qui ont cette origine sont les calculs hépatiques. D'autres, après s'être formés dans le réservoir de la bile ou le foie , s'arrêtent dans les intestins où ils prennent du volume : ils ont été appelés par Rubini mixtes ou hépatico-gastriques ( P. Rubini, Pensieri sulla varia origine c natura de corpi calcolosi che vengono espulsi dal tubo gastrico; Vérone, in-4°, 1808). Il importe au diagnostic que l'on puisse reconnaître dans quel viscère se sont formés les calculs expulsés. Les signes qui peuvent servir à distinguer les différentes espèces de calcul sont extérieurs , c'est-à-dire déduits de circonstances indépendantes des calculs, et intérieurs ou fournis par l'examen de leur composition , de leur nature, etc. ( Rubini ).

Les symptômes qui ont précédé l'expulsion des calculs , tels que la colique hépatique , la douleur près du cartilage xyphoïde , les vomissements , l'ictère , la couleur des matières stercorales, indiquent l'origine de la concrétion ; mais leur absence ne peut pas servir à prouver que le calcul est simplement intestinal , car on les a vus manquer un grand nombre de fois dans la colique hépatique. L'âge des sujets n'est pas une donnée plus précise ; car si les vieillards sont le plus exposés aux calculs hépatiques, ils le sont également aux concrétions gastriques (Rubini, op. cit., p. 18). Le nombre considérable des pierres est regardé, par Morgagni , comme un signe propre à faire supposer que leur point de départ est dans les voies biliaires; mais ce signe est bien trompeur, puisque Rubini parle d'un cas rapporté par Konig , dans lequel un grand nombre de calculs intestinaux furent rejetés au dehors (Thomson, Journ. méd. chir., t. iv, p. 189). La concomitance des calculs urinaires et biliaires ne suffit pas davantage pour faire admettre l'existence de ces derniers, ainsi que le voulait Morgagni.

Signes intérieurs. — En général les pierres biliaires sont d'un assez petit volume, tandis que celles de l'intestin prennent un grand développement. Moreau, Bonté et d'autres, attachent une certaine importance à ce caractère, qui n'est plus d'aucune valeur lorsque leur volume est médiocre; la couleur ne peut pas toujours permettre de décider si un calcul vient de l'intestin ou des voies biliaires ; ceux-ci sont jaunes ou verts , les autres gris ou noirs. Thomson a trouvé des calculs intestinaux d'un petit volume , et semblables à de l'ocre jaune : il eût été difficile de les distinguer des biliaires.

Les concrétions biliaires n'ont jamais de noyau proprement dit , ni de corps étranger au centre ; on voit très-distinctement qu'ils sont formés par une matière jaune ou blanche plus ou moins colorée par la bile ; au contraire , les calculs de l'intestin ont presque tout un corps étranger dans leur centre. Fourcroy et Vauquelin en ont toujours rencontré dans les calculs des animaux : tantôt , ce sont des graines qui constituent le noyau (Ruysch); tantôt des fruits (Clarke, Hey, White); tantôt un calcul biliaire, un os , des matières fécales endurcies , un noyau de cerise, etc.

L'onctuosité peut dénoter qu'un calcul est hépatique; elle devient surtout très-sensible lorsqu'on a coupé ou scié le calcul ; le couteau ou les doigts se couvrent de particules savonneuses. Les concrétions biliaires sont généralement plus légères que l'eau , ainsi que toutes les substances grasses. Reverhorst , Fernel et d'autres, accordaient à ce signe une certaine confiance. D'après les recherches de Thomson , qui a trouvé que la pesanteur spécifique des calculs de l'intestin ne varie que de 1,376 à 1,540, ils sont toujours plus pesants que les calculs biliaires. Rubini fait observer avec raison que ce caractère n'est pas aussi important qu'on l'a dit {op. cit., p. 22).

La composition chimique permet d'assigner avec certitude l'origine de la concrétion que l'on a trouvée. Fourcroy et Vauquelin regardent les calculs intestinaux comme composés de phosphate acide de chaux, phosphate de magnésie et phosphate ammoniacomagnésien [Histoire des concret, inlest. des animaux). Henri et Brande en ont vu beaucoup composés uniquement de magnésie. Thomson y a trouvé de l'albumine , du phosphate de chaux , de l'hydrochlorate et du sulfate de soude , du phosphate ammoniaco-magnésien , et une substance comme fibreuse , insipide , insoluble dans l'alcool , la potasse , l'acide hydro-chlorique , noire et comme charbonuée par l'acide sulfurique , légèrement soluble à chaud dans l'acide nitrique , etc. (Monro, Anat. pathol. du canal digest.^ et Jour. méd. chir., vol. IV, p. 188 , 189.) Les calculs de l'intestin peuvent varier dans leur composition , mais ils ont toujours une structure