C. Traitement de la période aiguë de la blennorrhagie

La principale indication curative , celle qui domine toutes les autres, c'est de combattre avec activité l'inflammation de la muqueuse. Tous les auteurs, à peu d'exceptions près, s'accordent à dire que, dans le début de la blennorrhagie, le traitement doit être calmant et antiphlogistique. Nous avons vu MM. Ribes, Delpech, Crawford , etc., proclamer les succès infaillibles de la méthode perturbatrice ; nous opposerons à leur pratique, celle non moins respectable de MM. Lallemand, Cullerier, Lagneau , et de la plupart des médecins de notre époque. En présence de ces autorités, nous croyons « que c'est le cas d'être éclectique , non de doctrine, mais de faits. Voici , dit M. Broussais , à qui nous empruntons cette citation , ce que je propose : Quand l'urétrite commence , on peut tenter de l'enlever par une saignée locale et par les émollients ; on y réussit quelquefois ; si elle ne cède pas , on a recours aux astringents combinés avec les narcotiques , en injections et en lotions. » 11 est impossible d'adopter

feLË

BLË

un mode uniforme de traitement pour tous les cas de blennorrhagie. Personne ne traitera l'urétrite intense et phlegmoneuse qui se développe chez certains sujets irritables, de la même manière que la blennorrhagie d'un individu lymphatique et peu impressionnable. Le traitement abortif , les excitants de toute espèce réussiront là où échouerait la médication tempérante. L'urétrite , comme toutes les autres phlegmasies , réclame les lumières d'un médecin en état d'approprier les remèdes à l'intensité du mal et à la constitution des individus. La méthode mixte, qui est celle de la plupart des praticiens, consiste à associer les antiphlogïstiques aux révulsifs , aux astringents et aux moyens directs. C'est celle qui nous paraît rallier le plus de suffrages. »

On soumettra d'abord les malades à une diète plus ou moins sévère, suivant la violence de la phlegmasie. Le plus ordinairement, on leur permet des aliments légers et rafraîchissants , le laitage, la diète végétale, les fruits cuits , les végétaux herbacés , les potages maigres ou au bouillon , les viandes blanches bouillies ou rôties ; on proscrit sévèrement dans tous les cas le vin pur, le café , le punch , le thé , toutes les boissons alcooliques. En même temps , il est nécessaire d'enlever à l'urine ses propriétés irritantes et de mettre les parties enflammées à l'abri de l'action que cette âcreté exerce infailliblement sur elles. C'est dans cette intention que l'on défend toute nourriture échauffante et que l'on conseille l'usage des boissons aqueuses, émollientes, acidulés, ou muqueuses. On peut donner pour boisson ordinaire au malade , les décoctions légères de guimauve, de graine de lin, de chènevis concassé, de gruau, d'orge; beaucoup de malades ont de la répugnance pour les boissons muqueuses ; on les remplace alors par l'eau panée , de veau, de poulet, par la décoction de saponaire, de gramen, de fraisier, de salsepareille, de bardane, de salep , de cerise , de persil , de pavot blanc ; par la solution de gomme arabique, les émulsions légères d'amandes douces, le petit-lait ou toute autre tisane que l'on édulcore avec les sirops de gomme, de guimauve , de capillaire ou d'orgeat. Le principal but de ces boissons étant de faire pénétrer dans l'économie une grande quantité de, particules aqueuses et de délayer les urines , qui sont rouges et concentrées , on recommandera au malade d'en boire deux ou trois pintes parjour:il ne faut pas qu'elles soient trop chaudes, ni trop copieuses. M. Broussais a vu un soldat attaqué d'une légère urétrite, devenir hydropique après avoir bu la ration de tisane de douze de ses camarades ( Cours de pat h., t. v, p. 389 ). On peut, du reste, permettre sans inconvénient aux malades , de changer souvent leur boisson , dont ils se dégoûtent promptement. Un certain nombre de praticiens font mettre dans les boissons du sel de nitre , comme

s'ils voulaient augmenter la sécrétion urinaire. Mais cette pratique est mauvaise, car s'il était possible d'empêcher le malade d'uriner, on devrait le faire ; on parvient en partie à ce but en rendant les urines moins irritantes , par l'introduction de principes aqueux dans le torrent circulatoire.

Les moyens généraux ne suffisent pas pour détruire la phlegmasie membraneuse, et ne font que mettre les sujets dans des conditions plus favorables pour guérir. Pour peu que l'inflammation soit intense et les douleurs vives, on pratique une saignée du bras qu'on est même forcé de renouveler dans quelques circonstances; les déplétions sanguines générales sont indispensables lorsqu'il existe quelques complications, comme une cystite , une rétention d'urine , des douleurs dans la région des reins, des érections continuelles , etc. On fait en même temps des applications de sangsues le long du canal de l'urètre, et surtout au périnée : elles doivent être répétées jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de douleurs dans l'urètre. Quelques médecins paraissent redouter de voir chaque piqûre de sangsues se transformer en ulcère : cette crainte est chimérique , à moins qu'il n'y ait des chancres concurremment avec la blennorrhagie. Dans ce cas , il ne faut pas apposer les sangsues sur les parties déclives que la matière blennorrhagique pourrait atteindre. En combattant la phlegmasie par des émissions sanguines locales , on abrège singulièrement la durée des urétrites, et on peut alors passer à une médication révulsive énergique , qui produirait des accidents , si elle n'était pas précédée du traitement antiphlogistique. 11 ne faut pas craindre de porter les sangsues partout où il existe de la douleur, de la tuméfaction, ou quelques symptômes d'une inflammation primitive ou consécutive. C'est de cette manière que doivent être attaquées les cystites , les irritations du col , des reins, de la prostate. Toutes les complications que nous avons signalées n'ont souvent pas d'autre origine qu'une urétrite , qui n'a pas été suffisamment combattue par des déplétions sanguines locales. Aussi , ne saurait-on apporter trop de soin à prévenir les désordres consécutifs qui affligent si fréquemment les individus qui ont été atteints de blennorrhagies. Combien ne voit-on pas de ces malades traîner une misérable existence, qui leur est à charge en raison des infirmités qui les accablent (voyez Traitement des accidents).

On prescrira aussi les lotions avec l'eau tiède , la guimauve , ou la graine de lin , sur les parties génitales ; plusieurs fois par jour le malade les baignera dans la décoction émolliente; il aura soin d'entretenir sur lui la plus grande propreté. Les bains locaux ont surtout pour but d'enlever le mucus gonorrhéique qui recouvre la muqueuse, et cause une irritation qu'il importe de diminuer. On recommandera aussi des bains

BLE

de corps répétés et prolongés , des bains de siège , des cataplasmes émollients sur le périnée et sur l'hypogastrc, des lavements émollients plusieurs fois par jour, et des lavements avec la tète de pavot ou quelques gouttes de laudanum de Sydenham. Les applications émollientes locales, constituent la partie essentielle du traitement de la blennorrhagie. Quelques praticiens recouvrent la verge avec des cataplasmes tièdes de farine de graine de lin , arrosés de laudanum, de Sydenham ou de Rousseau, et disent en avoir obtenu de bons effets. On peut donc recourir à cette application locale, lorsque la blennorrhagie est phlegmoneuse , comme le disait Àstruc , c'est-à-dire lorsque l'inflammation semble occuper toute l'épaisseur de la verge. La seule précaution à observer est de ne pas employer des cataplasmes chauds ; ils produisent une infiltration séreuse dans la verge, et le prépuce, dont le tissu cellulaire lâche et abondant se prête aisément à ces suf fusions séreuses. On les voit encore survenir chez les maladts qui font usage de bains locaux ou généraux, dont la température est trop élevée.

Il faut aussi que les sujets observent une diète plus ou moins sévère , qu'ils gardent un repos absolu ; qu'ils couchent sur des lits un peu durs , dont la chaleur soit modérée; qu'ils s'abstiennent de tout exercice tel que la danse, l'équitation, la marche, l'escrime, de toute lecture erotique, de la fréquentation des femmes et surtout du coït ; qu'ils ne gardent jamais la position verticale sans que les bourses ne soient contenues dans un suspensoir : celui-ci doit soutenir les parties et non les comprimer comme il arrive fréquemment. On préviendra de cette manière l'inflammation du testicule et les autres métastases si communes dans la blennorrhagie. On peut se relâcher de ces prescriptions sévères lorsque l'urétrite est modérée; il n'y a pas d'inconvénients dans ce cas à permettre la marche , pourvu que les malades s'astreignent à porter un suspensoir et fassent les autres remèdes que nous avons indiqués.

L'usage des narcotiques est d'une grande utilité dans le traitement des blennorrhagies. Sont-elles douloureuses , accompagnées d'érections violentes , il faut ajouter vingt ou trente gouttes de Laudanum de Sydenham à chaque pinte de tisane ; insister sur les émulsions, la décoction de tètes de pavot , les lavements opiacés , les potions gommeuses et les pilules dans lesquelles on fait entrer l'opium. On se trouvera bien de prescrire les injections émollientes huileuses ou sédatives , faites avec trois à quatre grains d'extrait aqueux d'opium par once. Pour que les injections apportent du soulagement , il faut que l'extrémité de la seringue, introduite méthodiquement dans le canal de l'urètre , ne détermine aucune irritation, sans quoi ce moyen serait plus nuisible qu'utile.

Quelquefois l'orifice de l'urètre est si vivement enflammé qu'il faut renoncer aux injections, jusqu'à ce que la phlegmasie soit moins intense. L'opium, qui est le meilleur sédatif, n'agit pas toujours de cette manière chez tous les sujets ; il a souvent des propriétés opposées , et détermine une grande excitation. Une solution de gomme arabique , un mélange de lait et d'eau , ou de l'huile d'olive, peuvent remplacer les opiacés. Astley Cooper pense que les préparations de plomb sont calmantes, parce qu'elles apaisent l'inflammation en même temps qu'elles agissent comme légèrement astringentes : quatorze grains d'acétate de plomb dans 3 viij d'eau forment, suivant le chirurgien anglais, une injection sédative et astringente ; nous ne partageons pas cette opinion , qui est contraire à l'expérience. On peut dès le principe, pendant la période inflammatoire du mal , employer les injections astringentes ; telle est la pratique de plusieurs médecins recommandables; mais alors ce n'est plus une action sédative qu'ils comptent exercer. Quoi qu'il en soit, on peut dire que ce sont surtout les injections émollientes qui rendent de grands services dans la blennorrhagie; elles enlèvent la matière mucoso-purulente , calment l'irritation locale exaspérée par le passage de l'urine ; mais elles deviennent inutiles dès que l'urétrite tend à passer à l'état chronique.

Les chirurgiens anglais, depuis Hunter, recouvrent le pénis , durant la période aiguë , de compresses continuellement arrosées d'acétate de plomb liquide. Abernethy a obtenu de bons effets de cette méthode, ainsi que de l'emploi d'un suspensoir qui soutient le scrotum. Il faut avoir soin que la verge soit maintenue , relevée contre le ventre , et qu'elle ne supporte aucune pression désagréable : le repos et l'élévation du pénis ne doivent pas être négligés dans un traitement rationnel.

Le camphre, le nitre et l'opium, sont employés par un grand nombre de praticiens durant la période aiguë de la blennorrhagie , sans même qu'il y ait d'érection ou de chaudepisse cordée. On donne le camphre uni à une ou plusieurs de ces substances , comme dans les formules suivantes : 2£ camphre , nitrate de potasse, ââ vj gr.; conserve de rose, q. s. ; faites douze pilules ; de une à trois par jour. — ^ camphre, vj g ; extrait aqueux d'opium, jgr.; nitrate de potasse, ivgr.; sirop de sucre, q. s. ; faites six pilules. — Émulsion camphrée et nitrée : 2c camphre , nitrate de potasse âa xv gr. ; jaune d'oeuf, q. s. ; triturez et ajoutez : eau de tilleul, § iij, à prendre par cuillerées. On peut administrer encore le camphre avec le musc ou seul à la dose de dix à douze grains dans une livre d'émulsion édulcorée avec une once de sirop diacode ou de pavots (Lagneau). Cette tisane a produit d'excellents effets sur plusieurs sujets fortement irrités.

BLE

Dès que l'inflammation a cédé au traitement mis en usage, il convient alors de décider si la blennorrhagie réclame ou non les remèdes réputés antisyphilitiques. 11 est difficile de prendre un parti à cet égard, et le médecin se trouve dans une situation embarrassante, dont il ne sort que par le tâtonnement. Pour que son indécision cessât, il faudrait qu'il put, à l'aide d'un certain nombre de signes infaillibles, caractéristiques, reconnaître si la blennorrhagie est syphilitique ou non : or, nous avons vu que jusqu'à présent, malgré les efforts louables des auteurs, malgré l'inoculation proposée pour tirer le praticien de l'incertitude où il est , on n'a pu parvenir à distinguer la gonorrhée virulente de la gonorrhée bénigne. S'il est vrai , comme l'ont avancé quelques médecins (Hunier, Swediaur, Lagneau et d'autres), «que des chancres des parties sexuelles, des ulcérations profondes de la gorge, des ozènes, des fosses nasales, des douleurs ostéocopes , des pustules cutanées , squammeuses , croûteuses ou ulcérées , des végétations et même l'alopécie, n'ont pas d'autre origine que des écoulements blennorrhagiques» (ouvr. cit., vol. i, p. 54); s'il est vrai , en outre , que le diagnostic différentiel des blennorrhagies est impossible , on concevra que le traitement antiphlogistique ne peut pas être pratiqué exclusivement dans tous les cas. C'est ce que reconnaissent ceux qui ont l'habitude de traiter les maladies vénériennes; ils joignent donc aux moyens propres à calmer l'irritation , les remèdes destinés à préserver les sujets des symptômes consécutifs de l'infection vénérienne. Ils prennent ce parti lorsque la blennorrhagie a été donnée par une femme atteinte de chancres ou d'autres lésions syphilitiques ; lorsqu'elle est atteinte d'un écoulement rebelle à tous les médicaments ; lorsque l'urétrite se prolonge un temps indéfini, sans que rien puisse rendre compte de son incurabilité. A plua forte raison doit-on prescrire une médication spécifique complète, dans le cas où les phénomènes d'une vérole confirmée apparaîtraient. Mais, si on ne fait que soupçonner la nature vénérienne d'une blennorrhagie, convient-il de la traiter comme une syphilis bien constatée , ou faut-il attendre que des symptômes de vérole viennent lever tous les doutes ? Quelques médecins se sont décidés pour ce dernier parti ; d'autres , et c'est le plus grand nombre , font un traitement mitigé. Hunter conseillait une légère dose de mercure. On donne le plus ordinairement de un à quatre grains de proto-chlorure de mercure (calomélas)dans les vingt-quatre heures, soit seul, soit uni à l'opium ou à un extrait amer ; on prescrit quelquefois huit ou dix pilules d'onguent mercuriel , contenant chacune un quart de métal; celles d'Hahnemann (oxyde noir de mercure, )j ; gomme arabique, sucre pulvérisé , 3 6 ) ; de Plenck ; ou des tisanes sudorifiques de gayac , squine , salsepareille , avec ou sans

addition de sirop de Cuisinier ( voir Syphilis ). On s'accorde aujourd'hui à reconnaître que la blennorrhagie doit être traitée par les antiphlogistiques, et que ce n'est que dans des cas rares que les préparations mercurielles deviennent nécessaires. Il faut, dans tous les cas, rejeter la pratique de ceux qui proposent de faire subir un traitement.mercuriel de courte durée aux malades atteints d'urétrite bénigne, dans l'intention de prévenir tout symptôme consécutif. En agissant ainsi, on s'expose à donner souvent le mercure hors de propos , et l'on manque le but que l'on s'était proposé , celui d'empêcher le développement de la syphilis ; car, si les préparations hydrargiriques sont efficaces contre les accidents actuels de la vérole, ils ne peuvent pas empêcher l'individu de contracter une maladie qui n'existe pas encore; ou bien alors il faudrait que le mercure fût un préservatif de la vérole , ce qui n'est pas.

D. Traitement des complications et des acci" dents qui surviennent durant le cours des blennorrhagies chez l'homme.

Un des accidents les plus ordinaires de la blennorrhagie et que Ton peut même considérer comme un de ses symptômes, est l'érection du pénis, et par suite la courbure delaverge(chaudepisse cordée). Des applications répétées de sangsues sur le trajet du canal de l'urètre parviennent presque toujours à diminuer ces érections, qui dépendent souvent de la force du sujet, delararetédesémissions sanguines, ou de l'usage prématuré et intempestif de quelque remède excitant, et de l'intensité de la phlegma.sie urétrale , qui s'étend jusqu'aux corps caverneux. On a proposé pour abattre ces érections, de saigner les veines dorsales de la verge; ce moyen a réussi quelquefois , mais il exige une certaine habileté, et a d'ailleurs l'inconvénient d'exiger l'emploi d'une ligature qui étreinl douloureusement le pénis. Les affusions froides, recommandées par quelques auteurs, peuvent faire disparaître la phlegmasie urétrale , qui se porte alors sur une autre partie du corps. 11 vaut mieux insister sur les émissions sanguines, copieuses, faites au périnée, sur la verge, les aines, ou l'anus; les bains de siège on les bains généraux , apportent presque toujours un soulagement rapide.

On fait aussi des lotions sur la verge , avec la dissolution d'acétate de plomb , ou bien on recouvre l'organe d'une bouillie faite avec la mie de pain , humectée d'une forte solution de sel de saturne.

On administre les préparations dans lesquelles entrent le camphre, l'opium, le nitrate de potasse. C'est surtout pendant la nuit que surviennent les érections; aussi doit-on prescrire, au moment du coucher, les composés pharmaceutiques dont nous avons fait connaître les formules. On donne quelquefois

BLÉ

BLE

dans le même but, l'extrait de ciguë, ou bien on recouvre la verge d'uu emplâtre camphré. Les partisans exclusifs du copahu disent que ce remède, administré à haute dose , empêche ou arrête les érections. Un moyen usité parmi les soldats pour faire cesser la chaudepisse cordée, est connu sous le nom de traitement du coup de poing. 11 produit quelquefois une déchirure des petits vaisseaux de l'urètre ; il en résulte une saignée qui peut être utile , mais le plus ordinairement il succède à cette pratique grossière une inflammation très-vive , suivie d'accidents.

La blennorrhagie du gland exige les mêmes remèdes que l'urétrite ; son traitement est plus simple en ce que l'on peut porter directement sur l'endroit malade les topiques émollients ; elle réclame les astringents beaucoup plus tôt que l'urétrite; souvent l'écoulement fétide et copieux ne peut être arrêté que par des astringents énergiques ( voir le Trait, de la bien, chron.). M. Lagneau a rencontré chez les vieillards une blennorrhagie du gland dont la marche est chronique et fort opiniâtre. Le gland et l'intérieur du prépuce offrent des plaques constituées par un nombre infini de petits boutons miliaires, d'un rouge vif et saillant. Ces plaques sont souvent entremêlées d'excoriations ; en même temps il y a une chaleur acre et incommode dans toutes les parties affectées ; l'écoulement est séreux. M. Lagneau croit que cette blennorrhagie dépend d'une disposition dartreuse , et que le pansement le plus avantageux, après l'emploi des émollients, consiste à placer entre le prépuce et le gland un linge très -fin enduit de cérat soufré, mélangé à parties égales avec le cérat opiacé.

L'inflammation de la membrane de l'urètre est très-disposée à s'étendre aux organes environnants, sans que son intensité diminue , dans le lieu qu'elle occupait d'abord. Elle peut ainsi envahir la prostate , la vessie , les reins, les vésicules séminales, les testicules. Nous avons indiqué les symptômes qui se rattachent à ces complications ; il faut dans le traitement de la blennorrhagie les surveiller sans cesse , et les poursuivre, partout où elles se montrent, par des applications de sangsues. Tous les praticiens tombent d'accord sur cette indication. Est-ce la prostate qui est le siège de la phlegmasie , on insiste sur les déplétions sanguines faites au périnée et à l'anus , sur les bains de siège, les injections émollientes dans le rectum. 11 en sera de même si le malade urine du sang, et si tous les symptômes d'une cystite du corps ou du col de la vessie se manifestent. On peut même , dans ces cas , rapprocher les sangsues du point phlogosé; les mettre dans les plis des aines , à la racine de la verge, sur les pubis ou à l'hypogastre. L'urétrite s'est-elle propagée aux reins, c'est le traitement de la néphrite qu'il faut mettre en usage ( voyez Néphrite ). L'inflammation des testicules peut être le résultat d'une.

urétrite actuellement existante. 11 Faut traiter en même temps les deux maladies , et ne pas oublier que cette complication, ainsi que toutes celles que nous venons de relater , ne pourront être entièrement détruites que si l'on combat l'inflammation dans le lieu même où elle s'est développée, et où elle existe encore.

Le spasme de l'urètre, déterminé par l'irritation et la susceptibilité de certains sujets , réclame quelques soins spéciaux; on doit chercher d'abord à diminuer l'inflammation par des applications de sangsues sur le canal de l'urètre ; on pourra ensuite user d'injections sédatives, narcotiques , faites avec la décoction de têtes de pavot , de feuilles de jusquiame , morelle , belladone, et de cataplasmes composés avec ces plantes réduites en bouillie, et arrosées de laudanum. Les frictions avec l'extrait de belladone et l'axonge, réussissent plus rarement que les injections , mais peuvent aussi être essayées.

La blennorrhagie peut se supprimer accidentellement , et son transport sur un autre organe amène des modifications importantes dans le traitement. Il est de règle de chercher à rappeler l'irritation dans le canal de l'urètre. M. Cullerier s'élève avec raison contre cette doctrine , émise d'une manière trop générale ; il est convaincu , par exemple , que l'orchite ne se produit pas par métastase , qu'elle n'est que l'extension de l'urétrite; aussi, n'a-t-il jamais recours à l'introduction d'une bougie dans le canal de l'urètre pour rétablir le cours de la blennorrhagie. Il dirige contre cet accident un traitement antiphlogistique , général et local très-actif. D'autres praticiens prescrivent de rappeler avant tout l'écoulement gonorrhéique. Pour cela, ils introduisent dans l'urètre une bougie qu'ils laissent assez de temps pour en déterminer l'inflammation ; si c'est une ophthalmie qui a remplacé la blennorrhagie, ils se servent du mucus sécrété par la conjonctive, le portent avec la sonde jusque dans le canal de l'urètre. Il en est qui proposent de l'enduire de la matière de l'écoulement fourni par un autre individu; mais cette pratique aurait de grands inconvénients, car on courrait le risque d'inoculer une blennorrhagie vénérienne à celui qui n'avait qu'une urétrite simple. On peut provoquer l'inflammation par des injections irritantes, faites avec du vin tiède, de l'eau chargée d'alcool, de potasse {voyez Ophthalmie , Orchite ).

L'engorgement de la prostate est une complication fréquente ou une suite de la gonorrhée. Quelquefois il a lieu après quinze ou vingt ans chez les individus qui ont eu de nombreux écoulements dans leur jeunesse. Les rétentions d'urine, certains rétrécissements, tiennent à la tuméfaction de la glande. Les bains tièdes, les ventouses et, dans la période aiguë, les applications de sangsues, les lavements opiacés, forment la base du traitement.

BLE

A la suite des blennorrhagies très-intenses , l'inflammation passe du corps spongieux de l'urètre dans le tissu cellulaire du périnée et celui qui avoisine le bulbe de l'urètre. Dès que Ton peut craindre une telle complication, qui est toujours fâcheuse, il faut s'opposer activement à l'inflammation par des saignées , des sangsues, des demi-bains, des cataplasmes émollients : si la suppuration ne peut être évitée , on ouvrira les abcès de bonne heure, afin d'éviter les décollements , les fusées de pus et les fistules. M. Lagneau ne pense pas que ces phlegmons soient aussi dangereux que le disent les auteurs. Les rétrécissements et les ulcérations de l'urètre, les pertes séminales, l'impuissance, les affections squirreuses de la prostate, réclament des traitements spéciaux que nous ne pouvons pas tracer en ce moment. Quant aux hémorrhagies, qui sont extrêmement rares, on pourrait, comme dans le cas rapporté par M. Richter (voyez Complication), employer des applications de glace sur le ventre , les parties génitales , des astringents ou la compression.

II reste quelquefois des nodosités le long du canal de l'urètre ; on les fait disparaître par des frictions mercurielles,ou des emplâtres résolutifs, dans lesquels entrent le savon et le mercure. Un symptôme, léger en apparence, tourmente souvent les malades qui sont guéris de leur gonorrhée : ce sont des chatouillements continuels qui suivent le trajet de l'urètre , ou bien occupent le périnée , et même les cordons spermatiques. Les douches froides , les bains froids , les opiacés , à l'intérieur ou introduits par la méthode endermique, dissipent ordinairement cette sensation qui paraît se passer dans les filets nerveux.

E. Traitement de la blennorrhagie chronique > ou blennorrhée chez l'homme.

La blennorrhagie résiste souvent à l'emploi méthodique des remèdes propres à détruire l'inflammation ou à la faire avorter : on est alors contraint de recourir à d'autres moyens curatifs qui consistent, 1° en médicaments administrés à l'intérieur; 2° en applications locales. Nous les avons tous rassemblés dans ce chapitre, quoiqu'il s'en trouve parmi eux un grand nombre que l'on donne , avant même que le mal ne soit devenu chronique. L'expérience a appris qu'il fallait pour en obtenir de bons effets, attendre que la période sur-aiguë de l'inflammation fut passée. Ge n'est qu'à cette époque, qu'on pourra user des astringents , des injections styptiques ou irritantes, et de tous les agents thérapeutiques qui peuvent rendre les plus grands services , lorsque la blennorrhagie n'est plus aiguë, ou lorsqu'elle menace de se prolonger indéfiniment. Nous allons passer en revue, suivant leur ordre d'importance , les médicaments destinés à être pris à l'intérieur , et ensuite

les médicaments appliqués localement , telles que les injections , la cautérisation , le vésicatoire , les douches , etc.

La térébenthine decopahu est recommandée par un grand nombre de médecins , dans cette période de la blennorrhagie qui succède à l'éréthisme des organes génitaux. On ne craint plus alors de voir reparaître l'inflammation , surtout lorsqu'elle a été combattue par des applications locales antiphlogistiques. Nous nous sommes déjà expliqué sur l'emploi du copahu ; nous avons dit que l'opinion des médecins les plus consommés ne lui était pas favorable durant la période aigué , mais qu'il n'en était plus de même après la disparition des premiers symptômes de la gonorrhée ; tous s'accordent à vanter les succès qui suivent son administration. Nous avons indiqué les composés pharmaceutiques dans lesquels entre le copahu, soit seul, soit mélangé à d'autres térébenthines ou au poivre cubèbe ( voir Trait, abortif. A).

On donneaussi la térébenthine à haute dose. Voici quelques formules usitées : "if térébenthine, 3 j ; extrait de rhubarbe, 3J &.; Camphre, 3j; faites des pilules de quatre grains; neuf par jour en trois fois ( Hôpit. de Lyon). — ?f. Térébenthine de Venise, 3J; -jaune d'œuf n° 1, - eau de persil, 3 vj ; sirop de limon, 3* j ; en prendre une ou deux cuillerées toutes les heures (Hecker). — if. Térébenthine; baume de copahu; huile de succin, âa 3 iv; on en prend de trente à soixante gouttes, trois fois par jour, dans une cuillerée de sucre ; - on mêle aussi la térébenthine et les astringents : — ^. Térébenthine cuite; cachou, 3 ij. rhubarbe pulver., 3 iv; baume de copahu, 3 ij; faites 1 4 0 pilules de douze à vingt par jour (Lagneau). Ce remède convient surtout à la fin des blennorrhagies , lorsque l'écoulement est peu considérable; il en est de même de celui de Clossius , qui a été tant préconisé. — 'if Gomme oliban , mastic , cachou , sang-dragon, âa 3 j; térébenthine deVenise, quantité suffisante pour faire des pilules de deux grains : la dose est de dix à vingt 7 deux ou trois fois par jour. On est parvenu à arrêter des blennorrhagies déjà anciennes , avec les pilules dont Clossius et M. Lagneau ont indiqué la composition : nous en avons nous-même prescrit l'usage avec succès , dans plusieurs gonorrhées rebelles.

Astringents. — On a aussi recommandé la myrrhe, le mastic, le benjoin : on trouve dans les pilules astringentes des hôpitaux d'Allemagne plusieurs de ces substances : ^ extrait de myrrhe , 3 ij ; de fleurs d'arnica, 3J ; acide benzoïque, 3 ij ; baume de copahu, 3 j ; extrait de réglisse, q. s.; on donne toutes les deux ou trois heures de quatre à six pilules de deux grains chaque: — "if extrait de myrrhe et baume du Pérou, ââ 3 ij ; sang-dragon, ô j ; poudre de tormenlille, 5 15; de la même manière que les précédentes.

BLE

Les astringents, tels que le sang-dragon , le cachou , l'extrait de ratanhia, ont été vantés soit seuls, soit unis aux baumes du Pérou, de copahu, aux térébenthines ou à des excitants comme le cubèbe , les eaux de cannelle, de menthe, d'hysope. On a proposé des pilules dans lesquelles le sulfate d'alumine est uni à des astringents végétaux : ?f cachou, xij gr.; alun, vj gr.; opium , ij g. ; sirop simple, q. s. ; faites quatre pilules : on en prend de une à deux par jour. Le sulfate de zinc, de cuivre, l'acétate de plomb, ont été administrés à l'intérieur ; mais leur action dangereuse y a fait presque entièrement renoncer.

L'effet des substances styptiques ne se manifeste qu'au bout d'un certain temps, quelquefois huit ou dix jours ; passé cette époque , s'il ne survient aucun amendement, on ne doit pas en continuer l'usage; elles réussissent (rès-bien chez les sujets lymphatiques quand la douleur et la chaleur de l'urètre ont entièrement disparu; il faut en suspendre l'emploi lorsque les symptômes de la phlegmasie membraneuse reparaissent , et y revenir ensuite.

Toniques. — Les toniques fixes ont aussi une heureuse influence chez les individus affaiblis, d'une constitution molle, ou détériorée par des maladies et d'autres causes générales. Dans ce cas , le traitement consiste à modifier tout le solide vivant; une fois cet effet obtenu , la blennorrhagie, entretenue par l'état de faiblesse, ne tarde pas à guérir. C'est pour arriver à ce but qu'où a conseillé les bains froids et ferrugineux, les aliments réparateurs, les viandes rôties, fibrineuses , chargées d'osmazôme , les vins chauds et toniques, le quinquina et le sous-carbonate de fer à haute dose ; ce sel métallique a rendu de grands services et arrêté des écoulements séreux qui duraient depuis plusieurs années. On obtiendra les plus heureux effets des eaux minérales de Passy, de Spa , de Vichy, d'Aumale, des bains de mer, de l'immersion fréquente des bourses dans l'eau froide, des martiaux , du quinquina , du ratanhia , du colombo , du cachou et des astringents fournis par le règne végétal.

Hecker a recommandé, dans les gonorrhées atoniques déjà anciennes, de faire prendre intérieurement la teinture de cantharides à la dose de dix gouttes trois fois par jour; on peut aller jusqu'à vingt gouttes, et même au delà. Ce médicament produit l'effet désiré quand il survient des ardeurs en urinant. Lorsque la teinture de cantharide n'a aucune action , Hecker prescrit la poudre de cantharides. Les extraits d'aconit, de ciguë, de douce-amère, ont été aussi employés par quelques auteurs; ils comptent peu de succès.

L'iode, malgré les éloges que lui a prodigués M. Richond, est un remède très-infidèle et abandonné de tous les médecins. On trouve dans le mémoire publié par M- Richond (Jrc'hfy. gén. de mcd., an, 1824 ,

t. iv, pag. 321) , et intitulée : Considérations générales sur l'iode, etc., des observations qui ne peuvent en aucune manière servir à démontrer les bons effets del'iode. Il donne le premier jour quinze gouttes de teinture, le second, vingt ou vingt-cinq, le troisième , trente ; quand il n'existe aucune irritation gastrique, et que les sujets sont robustes, il leur prescrit quarante et même cinquante gouttes de teinture matin et soir; on rencontre peu de malades qui puissent supporter des doses aussi considérables d'iode; du reste, cette substance n'a été administrée par M. Richond que dans les gonorrhées récentes.

On a vanté presque comme un spécifique la limonade oxygénée faite avec un gros d'acide nitrique , et un demi-gros d'éther étendus dans une pinte d'eau commune, pour boisson, dans une journée. G. Scott, Baynton de Bristol, Ruttherford, d'Edimbourg , Beddoës, disent s'être servis avec le plus grand succès de cette limonade pour arrêter les blennorrhagies , et la considèrent comme propre à guérir la maladie vénérienne; elle a été recommandée par Alyon,qui,le premier, la fit connaître en France ( Trait, des diff. gonorr., par Hecker, p. 261).

Les purgatifs salins légers comme le sulfate de soude , le tartrate de potasse, le sulfate de magnésie, sont avantageux pour empêcher la constipation , mais opèrent rarement seuls des guérisons ; ils ont , suivant Gullen , l'inconvénient d'irriter le canal de l'urètre; nous en dirons autant des purgatifs drastiques, et même du nitrate de potasse. C'est encore une question pour les médecins de savoir si le sel de nitre jouit de quelques vertus dans le traitement des écoulements de l'urètre. Hecker dit avoir fait usage avec succès d'un mélange de baies de genièvre légèrement grillées , de rhubarbe et de nitrate de potasse : ïf rhubarbe en poudre , baies de genièvre torréfiées , nitrate de potasse , aa % ij ; on prend toutes les deux heures une cuillerée à café de cette poudre , et lorsqu'elle répugne au malade , on en fait des pilules en ajoutant une quantité suffisante de térébenthine.

Les médicaments que nous venons d'énumérer doivent être administrés à haute dose pendant un temps d'autant plus long que la gonorrhée est plus ancienne ; il ne faut pas en suspendre trop tôt l'emploi, car ils n'agissent presque tous que d'une manière lente, en modifiant la sécrétion qui s'opère à la surface de la muqueuse. La guérison est plus rapide et plus durable quand l'urétrite a été traitée à son début par les applications émollientes et antiphlogistiques , et qu'il n'y a pas eu de récidive; dans tous les cas il faut surveiller l'action de ces remèdes ; quelquefois ils rallument l'inflammation de l'urètre, et la font repasser à l'étal aigu; ils irritent l'intestin, la vessie, et régissent d'une manière favorable , car c'est une condition essentielle de la guérison qu'une dose

BLE

modérée d'excitation développée dans l'urètre et le canal intestinal.

Lorsqu'on n'est pas parvenu à se rendre maître de la gonorrhée par l'emploi méthodique des émollients, des sangsues, des révulsifs, ou de ces remèdes sur l'action desquels on n'est pas encore fixé, comme le copahu , le cubèbe , la térébenthine , les résines et les astringents , on doit alors appeler à son aide les modificateurs locaux , tels que les injections excitantes, styptiques, la cautérisation, etc.; mais avant de recourir à ces moyens de traitement qui demandent une certaine prudence , il faut chercher quelle est la cause de la persistance de l'écoulement ; une investigation un peu attentive fait découvrir tantôt une inflammation chronique de la muqueuse qui fournit la matière de l'écoulement, tantôt un ou plusieurs rétrécissements , tantôt un ulcère syphilitique , un engorgement de la prostate ; aussi convient-il , dans tous les cas de blennorrhagie invétérée , d'introduire une sonde , afin d'explorer le canal de l'urètre , et de savoir en quel état se trouve la muqueuse.

Injections. — Nous les divisons en injections émollientes , sédatives , astringentes , irritantes , spécifiques. Les injections émollientes ne sont de quelque utilité qu'au début de la blennorrhagie ; il en est de même des injections sédatives avec la décoction de têtes de pavot , de feuille de morelle , de jusquiame , le laudanum de Rousseau , les mucilagineux , l'huile laudanisée , etc. Cependant on pourrait les employer avant de recourir aux solutions astringentes, lorsqu'il existe quelques points douloureux dans le canal de l'urètre. Voici de quelle manière on peut composer ces injections anodynes. ty eau de lin, de guimauve ou de gomme , ib j ; extrait aqueux d'opium, v — xgr., ou laudanum, 5j — iij. — "if tête de pavot, 9 j — 3 j; feuilles et tiges de moreilc, 56 — 5j ; eau commune, ftj. Faites bouillir pendant un quart d'heure et ajoutez extrait d'opium x gr. — ^ camphre, 56 ; jaune d'oeuf n° 1. Eau commune, ftj — y. feuilles et tiges de belladone, 56— 3 j. Faites bouillir dans eau commune ftj.

Les injections styptiques ou astringentes ne sont que des applications momentanées d'uue eau chargée êe principes médicamenteux. Pour qu'elles exercent quelque influence sur la membrane de l'urètre , il faut qu'elles soient répétées quatre ou cinq fois par jour, que le liquide reste en contact avec les parties un temps assez long pour agir sur elles. Dans cette intention on prescrira au malade de pousser graduellement l'injection , et de pincer l'extrémité de la verge au moment où il retire la seringue; il doit aussi , à l'aide d'un tampon de linge ou de tout autre corps placé entre les jambes et sur le périnée, exercer une certaine compression sur la portion membraneuse dé l'urètre , afin que le liquide ne pénètre

pas dans la vessie; ce qui pourrait amener l'inflammation de ce réservoir. L'insuccès des injections tient souvent à la maladresse de ceux qui les emploient.

Dès qu'on s'aperçoit qu'elles augmentent les douleurs, ou dès que le malade accuse une sensation désagréable dans les cordons spermatiques , les testicules, les glandes inguinales, ou le col de la vessie, il faut les suspendre pour y revenir ensuite.

L'expérience de Hunter ne lui a pas appris quel est le meilleur des topiques astringents. Les plus usités sont ceux faits avec les sels de plomb , de zinc , de cuivre , d'alumine , de fer. Nous allons transcrire ici les formules qui ont le mieux réussi entre les mains des médecins. Rarement la substance styptique est seule ; des narcotiques et même des excitants entrent dans leur composition. ^ acétate de plomb liquide , 3 ij à iv ; eau distilléej ft j (hôp. des vénér.). — ^s. acétate de plomb ; eau-de-vie, %&; eau distillée, ftj. On ajoute à ce liquide laudanum, 3 j-5 j, ou opium, v-xv g.

— "if opium pur, xij — 9j ; dissolvez dans eau distillée § iv, et ajoutez acétate de plomb liquide, gr. ix — xviij, employée par Girtanner presque comme unique moyen de traitement. On peut, au lieu d'eau simple, faire usage des eaux distillées de rose , de plantain.

— ^ sulfate de zinc, 5 ij ; pulv. dans un mortier et ajoutez peu à peu, eau commune, ft j ; vin d'opium, %&. (Lagneau). On étend ce liquide avec un tiers ou une quantité égale d'eau. — ^ sulfate decuivre, 3j — 36; eau distillée, ftj — ^ sulfate de cuivre , 5 j 6 ; eau distillée, ftj ; mêlez cette eau, styptique avec partie égale d'eau de rose. — ^ sulfate acide d'alumine, 5J~iv ; eau distillée, ftj. — ^ extrait de ratanhia, 5ij— %5 eau distillée, ftj. Nous nous sommes servi plusieurs fois avec succès de l'injection suivante : "if racine de ratanhia, 5 ji — jv; faites bouillir dans eau commune ftj et réduire à I xij ; passez et ajoutez sulfate d'alumine xv — xx gr. La noix de galle , l'écorce de chêne , de marronnier, la racine de tormentille ont été proposés dans le même cas.

Nous ne discuterons pas longtemps la question relative aux avantages et aux inconvénients des injections astringentes. «Elles ne peuvent nuire qu'autant qu'on les emploie pendant l'état inflammatoire de la blennorrhagie. Quand l'écoulement est indolent et qu'il a passé à l'état chronique, ce moyen est trèsconvenable , et la crainte des rétrécissements de l'urètre pour une époque plus ou moins éloignée , est alors tout à fait chimérique» (Lagneau; Dict. de méd.). Ces obstacles au libre cours des urines proviennent surtout de la longueur des écoulements , et de ce qu'on n'a pas, dès le début, enlevé tous les points d'irritation qui siégaient dans le canal et qui s'y sont perpétués indéfiniment. Le plus grand nombre des praticiens n'hésite pas à se servir des injections astringentes, toutes les fois que l'écoulement est

BLE

ancien, qu'il n'existe pas de douleurs, et que les autres moyens de guérison ont échoué.

On a cherché par des injections irritantes à modifier la sécrétion de la muqueuse. Les eaux de Cologne , de chaux (carbonate de chaux %& , eau commune ib j ) , de potasse caustique (x gr. ; opium pur ivgr. dissolvez dans eau distillée, §v, et filtrez); on y mêle d'abord moitié eau (Girtanner). Le vin miellé uni à une certaine quantité d'eau , l'eau de mer, ou la dissolution concentrée d'hydrochlorate de soude d'ammoniac, l'oxycrat, les décoctions d'angusture et de plantes excitantes , ont souvent réussi à donner du ton au canal de l'urètre et mis fin à la maladie. Les injections excitantes sont de quelque utilité chez les sujets lymphatiques , mais ne peuvent pas être prolongées aussi longtemps que les autres, parce qu'elles déterminent promptement le retour de l'inflammation. Du reste c'est de cette manière que la guérison s'établit; la seule précaution à observer, est de renfermer cette irritation dans de justes limites.

Les injections avec le nitrate d'argent ont une efficacité incontestable dans les écoulements invétérés. M. Serre, de Montpellier, est un des praticiens qui ont le mieux étudié les effets de ce médicament; nous empruntons au travail qu'il a publié les détails suivants (Mém. sur l'eff. des inject. avec le nitrate d'argent crist., etc.) : il propose les injections avec le nitrate contre les blennorrhagies qui ne tiennent qu'à une phlegmasie urétrale , non spécifique comme le serait celle qui dépendrait du virus syphilitique , dartreux , rhumatique ; la guérison s'obtient en quatre, cinq, six et huit jours. Le malade doit pratiquer deux injections par jour; une le matin , une le soir ; il préfère le nitrate d'argent cristallisé à celui coulé dans une lingotière , parce qu'on connaît avec la précision convenable les quantités du sel d'argent employé. La proportion qui a été le mieux supportée par les malades , est celle d'un quart de grain par once d'eau distillée ; chez quelques-uns on a été forcé de réduire la dose à un sixième ou un huitième de grain : chez d'autres on l'a élevée à un tiers et même un demi-grain. Les seringues d'étain et d'argent ont l'inconvénient d'être attaquées par le nitrate ; on doit se servir de celles qui sont faites en ivoire , en os , en écaille ou en nacre , et garnir le piston avec du linge ou du cuir, jamais avec du chanvre ou du coton. M. Serre veut que l'injection pénètre dans toute l'étendue du canal , afin que si le siège de l'écoulement existe à la partie la plus reculée de l'urètre , le liquide puisse l'atteindre; aussi défend-il de comprimer le périnée au moment de l'opération.

On a conseillé les injections avec les sels de mercure : elles ne sont que rarement employées , et ne conviennent que dans le cas où l'on supposerait à la gonorrhée une origine syphilitique. Néanmoins on les

a prescrite dans les écoulements non vénériens, lorsque les injections irritantes ou autres, avaient échoué. Tantôt c'est le sublimé qu'on fait dissoudre dans l'eau ( if deutochlorure de mercure, v gr. ; eau distillée, ft j ; vin d'opium, sij - % b. — "M- deuto-chlorure de mercure, ij g. eau distillée, § vnj); — tantôt on lui substitue la proto chlorure ( ^ protochlorure de mercure, % b ; solution de gomme arabique, % xij).Onpeut remplacer le mercure doux par une quantité égale ou double d'oxyde noir de mercure , ou de mercure soluble d'Hahnemann , ou par l'eau phagédénique.

Le succès des injections est souvent assuré par la persévérance des malades; cependant, lorsqu'on n'observe aucun changement favorable, il vaut mieux prescrire une nouvelle formule; on parvient ainsi à guérir des écoulements rebelles , en variant la composition du liquide injecté. On doit , concurremment avec ces moyens , faire laver et frictionner la verge , la région pubienne, le scrotum, avec des eaux aromatiques de serpolet , de menthe , de lavande , de romarin, de sauge, avec le vin chargé des principes de ces plantes , avec l'eau chaude mêlée d'esprit de vin , de tartrate de fer; les bains ferrugineux, sulfureux, d'eau de mer , produisent de bons résultats. On peut faire lotionner la verge avec de l'eau rendue astringente pas les sels de plomb , de cuivre, de zinc, que l'on y fait dissoudre.

On remplace quelquefois les injections par des pommades chargées de principes médicamenteux, que l'on porte dans l'urètre. Les pommades sont tantôt simplement sédatives, comme celles faites avec l'opium, l'extrait de belladone; tantôt astringentes, comme le cérat de Goulard ., et les onguents dans lesquels entrent les sels de zinc , de cuivre. D'autres fois le calomélas , l'onguent mercuriel , le nitrate d'argent , sont introduits de la même manière dans le canal de l'urètre. Nous avons vu employer avec succès la pommade suivante : y nitrate d'argent, v gr; opium gommeux, iv gr; axonge, § j - ; la cautérisation superficielle qui suit l'usage de ce composé pharmaceutique , peut être utile ; dans les cas ordinaires on doit préférer à ces pommades les injections , qui sont plus faciles à manier, et ne font pas sentir aussi longtemps leur action sur la muqueuse; ce qui a quelquefois des inconvénients. Cependant, si l'on se proposait de cautériser cette membrane, la pommade avec le nitrate d'argent pourrait très-bien remplir ce but.

Les bougies avaient paru aux médecins du siècle dernier, un moyen efficace de traitement. On peut voir dans les ouvrages qui ont été publiés à cette époque et au commencement de ce siècle, combien on a fait d'efforts pour donner à ces bougies des propriétés pharmaceutiques. Chaque auteur avait sa recette particulière, dont il faisait souvent un secret; d'autres en les faisant connaître au public en pro-

BLE

clamaient les vertus, et les disaient infaillibles. Aujourd'hui on se sert très-rarement de bougies , parce que , d'une part , l'irritation qu'elles déterminent comme corps étranger , dépasse les effets qu'on veut obtenir, et que, d'une autre part, les principes médicamenteux qui entrent dans leur composition , pouvant être dissous ou suspendus dans un liquide , il est préférable de les administrer sous forme d'injections. Si on a obtenu des succès par leur emploi , c'est parce qu'elles agissaient à la manière d'un corps étranger , en modifiant l'irritation de la membrane de l'urètre ; la nature des substances qui servait à les former n'était pas aussi importante qu'on le croyait alors. Quoi qu'il en soit, nous allons donner les formules les plus usitées , afin que l'on puisse juger un moyen que l'on trouve recommandé par des auteurs estimables. Le plus ordinairement on les préparait avec des baumes , des matières résineuses , des emplâtres que l'on unissait à des graisses ou à des huiles ; ou bien c'étaient des gommes capables de se dissoudre dans le mucus urétral. On faisait ces bougies dissolubles avec des fils de coton trempés tantôt dans une solution composée de quatre grains de potasse caustique, dégomme arabique et de deux onces d'eau distillée; tantôt de quatre grains de sublimé corrosif, pour deux onces de mucilage de gomme. Dans d'autres cas on y faisait entrer les astringents tels que l'alun , l'acétate de plomb , les sels de zinc, de cuivre, auxquels on unissait les extraits d'opium, de jusquiame, de belladone. On les recouvrait aussi d'onguents aniigonorrhciques , semblables à celui dont parle Guérin dans son Traité des gonorrhées (p. 344 , Paris 1 780. 11 était composé de : baume de copahu , § iv ; - , emplâtre de diapalme - § ij ) ; on y mêlait aussi de la fiente de brebis , et d'autres substances tout aussi ridicules.

M. Lallemand, dans ses Observations sur les maladies des organes géniio-urinaires , dit avoir rencontré sur les cadavres d'individus qui avaient été atteints pendant leur vie d'écoulements rebelles , la membrane muqueuse, voisine du col de la vessie, et celle de la portion prostatique du canal tuméfiée, injectée, spongieuse. Cette observation anatomique le porta à chercher le moyen de modifier l'organisation et la vitalité de la membrane de l'urètre ; la cautérisation avec le nitrate d'argent lui a paru remplir cette indication. Neuf fois sur dix, cette opération a guéri des écoulements très-anciens, qui avaient résisté aux traitements les plus rationnels et les plus variés. 11 y a encore une autre espèce deblennorrhée qui est presque incurable, et qui tient à la présence d'ulcérations dont le siège est dans l'urètre. M. Lallemand, dans ces cas, s'est servi avec beaucoup de succès, de la cautérisation; une seule suffit le plus ordinairement, jamais ce chirurgien n'en a employé plus de deux; il dit qu'il n'a jamais vu se développer

d'accidents. La cautérisation des conduits éjaculateurs, loin d'être nuisible aux fonctions génératrices, agit de la manière la plus avantageuse , en faisant cesser l'irritation qui détermine dans les vésicules séminales des contractions anomales, et des pollutions, et dans les testicules , une sécrétion exagérée. M. Cullerier reconnaît aussi , que la cautérisation avec le nitrate d'argent est un des moyens les plus puissants pour ramener le canal à son état naturel. Enfin , on a proposé la scarification de ce conduit , la section , l'éradication , l'usure à l'aide d'instruments particuliers. Nous avons déjà noté les rétrécissements de l'urètre , comme une des causes qui entretiennent le plus souvent les blennorrhées ; il importe avant tout , de s'assurer de leur existence , et de les détruire par les procédés opératoires que la chirurgie remet entre nos mains.

On attaque aussi avantageusement les blennorrhagies par l'extérieur, en appliquant un certain nombre de sangsues sur les points de la verge qui correspondent aux nodosités , aux ulcères et aux autres lésions situées dans l'intérieur du canal. Les frictions avec les pommades iodurées , l'onguent mercuriel , ont rendu quelques services; les frictions mercurielles peuvent être pratiquées, non-seulement sur la verge, mais sur les cuisses et le périnée : on rapporte quelques exemples de guérisons obtenues par ce moyen. Les frictions sur les parties malades , avec un Uniment volatil , additionné d'un scrupule de camphre ou d'un gros d'huile essentielle aromatique , ont réussi dans certaines occasions.

Un large vésicatoire appliqué sur le périnée , la face interne des cuisses ou la région sacrée, arrête quelquefois des blennorrhagies opiniâtres. Quand on a recours au vésicatoire, il faut avoir soin de le saupoudrer de poudre de camphre, afin de prévenir toute irritation du côté de la vessie (Malenfant, Sur l'empl. des exut. dans le trait, des gonn. chron. ; Jrch. gén. de méd., t. xiv , p. 341). On a aussi conseillé de faire passer des étincelles électriques dans toute la longueur du canal de l'urètre : l'excitation qui en résulte amène quelques guérisons.

On a tenté d'arrêter la blennorrhagie en introduisant une sonde dans le canal de l'urètre; on l'y maintient assez de temps pour déterminer de l'inflammation. D'autres fois on l'imbibe de pus blennorrhagique , et on inocule ainsi une nouvelle gonorrhée;ou bien encore, on conseille à l'individu malade de se livrer au coït avec une personne infectée, qui lui communique une urétrite plus ou moins intense. On sent avec quelle circonspection il faut recourir à de semblables moyens ; ce sont des remèdes extrêmes et qui ne sont pas sans danger.

Les malades atteints de blennorrhées , soit qu'ils se soumettent aux médications que nous avons indi-

BLE

quées, soit qu'ils veuillent attendre leur guérison du temps, devront aller habiter la campagne, prendre des bains froids de rivière ou d'eau minérale de Baréges, d'Aix en Savoie, de Pyrmont , de Spa , etc., ou des bains de mer à la vague ; les douches froides sur les parties génitales, le bassin, le périnée; la promenade , l'équitation , la chasse , les exercices en tout genre, la continence, une alimentation substantielle, de la sobriété , telles sont les conditions hygiéniques les plus propres à produire la guérison.

F. Traitement de la blennorrhagic chez la femme.

Pour diriger d'une manière convenable le traitement de la blennorrhagie chez la femme , on se rappellera qu'elle a tous les caractères d'une inflammation catarrhale; que sa guérison est d'autant plus facile qu'elle est plus récente, et qu'il importe de la détruire de bonne heure , si on ne veut pas la voir se perpétuer indéfiniment ; il est donc indispensable de la faire avorter dès le principe. Nous avons vu qu'on pouvait obtenir assez facilement ce résultat chez l'homme avec le copahu et le cubèbe, et la térébenthine. Il n'en est plus de même chez la femme; ces substances restent le plus souvent sans action ou même aggravent le mal. Il vaut mieux insister sur l'emploi des tisanes rafraîchissantes , des décoctions mucilagineuses édulcorées avec les sirops d'orgeat , de groseille, de citron, et surtout sur les injections émollientes de guimauve ou de graine de lin faites trois fois par jour : pour qu'elles aient quelque efficacité , il faut que la malade, couchée sur son lit, élève le siège, afin que le liquide soit retenu par son propre poids. S'il existe de la douleur dans les voies génitales, on se trouve bien d'ajouter aux plantes émollientes la tête de pavot, les tiges et les feuilles de morelle, dejusquiame, ainsi que des lavements opiacés, avec le camphre et les antispasmodiques. On a proposé, dans le but de prolonger l'action des émollients, d'introduire dans le vagin des tampons de charpie ou des éponges fines imbibés de décoctions mucilagineuses. Pour poser ce tampon , on se sert du spéculum plein ou même des doigts , lorque l'application de l'instrument ne peut se faire sans douleur ; les malades n'ont alors besoin de personne pour faire cette opération , qui doit être renouvelée deux fois en vingt-quatre heures. Afin que le liquide puisse pénétrer dans toute l'étendue du vagin, on recommande d'abord à la malade de pousser l'injection, puis d'introduire dans le vagin et jusqu'au col de l'utérus , le cylindre de charpie trempé dans l'eau de guimauve ou de graine de lin ; lorsqu'il est placé , on fait alors une nouvelle injection qui est absorbée en grande partie. Les bains forment aussi une partie essentielle du traitement , en raison de la facilité avec laquelle ils se mettent en Contact avec les parties enflammées ; ils sont plus

efficaces chez la femme que chez l'homme; pendant le bain , les malades doivent injecter l'eau tiède dans le vagin , à l'aide d'une seringue en arrosoir.

Les applications antiphlogistiques ne suffisent pas quand la blennorrhagie est intense ; les émissions sanguines générales et locales deviennent nécessaires. La saignée du bras est utile chez les femmes qui accusent de la chaleur, de la douleur, et qui sont en proie à une réaction fébrile intense. Les sangsues doivent être apposées au pli des aines , à la partie interne des cuisses, pourvu qu'il n'existe pas d'ulcérations, car on aurait à craindre que les piqûres de ces animaux ne se convertissent en véritables chancres. Une fois que la période aiguë de l'inflammation est passée, il faut avoir recours à des médicaments capables d'abréger sa durée.

«Le copahu, dit M. Ricord, peut être employé chez la femme ; mais il faut convenir qu'il est loin d'avoir la vertu presque spécifique qu'il a chez l'homme. Je l'ai bien souvent employé sous toutes les formes et à des doses variées, seul ou mélangé au cubèbe, et rarement il a produit d'une manière nette des effets tels que ceux qu'on observe chez le sexe masculin. Son action la plus évidente et la plus efficace se manifeste dans les cas de blennorrhagie urétrale de la femme, cas qui ont la plus grande analogie avec la blennorrhagie des hommes, où ce médicament est avantageux... Ce n'est guère que dans les blennorrhagies de l'urètre chez la femme que j'insiste sur l'emploi du cubèbe, du copahu, de la térébenthine, aimant mieux, dès que la diminution de l'inflammation le permet, avoir recours aux tamponnements astringents et résolutifs» (art. cit.). M. Lagneaudit aussi que la résine de copahu et les autres balsamiques sont d'un faible secours dans la blennorrhagie des femmes. On devra donc employer, dès que l'état aigu sera passé, les injections astringentes et le tamponnement. M. Ricord fait usage , dans les premiers temps , de la solution suivante : ^ acétate de plomb cristallisé , % & ; eau commune , îb j ; et plus tard, une fois que la maladie est chronique , la dose d'acétate de plomb est d'une once pour une livre. Une fois cette injection faite, on introduit dans le vagin de la charpie trempée dans le même liquide, et on pousse par-dessus une nouvelle injection. Sur cent femmes atteintes de gonorrhée , soixante guérissent par ce traitement en l'espace de vingt jours , un mois , deux mois au plus tard.

Quelques circonstances pathologiques réclament une médication toute spéciale ; telles sont les écoulements qui viennent de l'utérus , les ulcérations , la menstruation , et les symptômes de l'affection syphilitique. Lorsque le flux blennorrhéique vient de l'intérieur de l'utérus , ce que l'on reconnaît avec lé spéculum, on y porte des solutions astringentes à l'aide

BLE

d'injections et de bourdon nets de charpie. L'iode a été proposée dans ce cas , surtout pour les malades scrofuleuses ou d'une constitution molle et lymphatique (teinture d'iode, 5 j ; eau distillée, % iij ). Quelquefois, dans la période aiguë de la blennorrhagie, l'extension de l'inflammation donne lieu à une cystite ou à une métrite qu'il importe d'attaquer sur-le-champ par des applications de sangsues; cette dernière surtout devient, lorsqu'elle est méconnue ou mal traitée, la cause fréquente d'affections chroniques du col, d'indurations simples , squirreuses , d'ulcérations.

Depuis qu'on examine au spéculum les femmes atteintes d'écoulements invétérés , on a reconnu qu'ils tiennent tantôt à des végétations du col utérin ou du vagin qu'il faut exciser ou cautériser , tantôt à des ulcérations creuses, enfoncées ou superficielles, granulées , ayant de la ressemblance avec un vésicatoire. Si ces ulcérations sont encore enflammées, on les traite par des émollients ; dans le cas contraire , on les touche avec un pinceau de charpie imbibé de nitrate acide de mercure. Suivant M. Ricord , la cautérisation doit être superficielle et blanchir les surfaces, à moins que les saillies des granulations ne soient considérables. Pour opérer convenablement cette cautérisation , on introduit le spéculum , et on enlève avec un gros pinceau de charpie les mucosités qui , sans cette précaution , empêcheraient l'action du caustique de s'étendre jusqu'aux parties malades; pour se débarrasser de ce mucus déposé sur la membrane , on le coagule en le touchant avec le nitrate acide de mercure; on l'extrait en suite par lambeaux concrets, et la cautérisation devient plus facile ; quelques praticiens poussent une injection émolliente après l'opération; d'autres prescrivent les injections styptiques , et font tamponner avec la charpie imprégnée de solution d'acétate de plomb que l'on renouvelle deux ou trois fois par jour. Les ulcérations creuses ont une origine qu'il n'est pas toujours facile de déterminer; elles sont tantôt le produit d'une irritation non spécifique, tantôt le symptôme d'une vérole confirmée; aussi résistent-elles quelquefois aux applications émollientes et sédatives , à la cautérisation avec le nitrate acide de mercure; on doit alors recourir aux préparations hydrargyriques ; on porte sur ces ulcères , soit du calomélas préparé à la vapeur, soit du proto-iodure de mercure mélangé à du miel.

Les ulcères qui ont leur siège sur le col se prolongent quelquefois dans la cavité même de la matrice. M. Ricord a tenté de guérir les écoulements utérins abondants qui en résultent et résistent à tous les moyens de traitement; dans cette intention, il injecte dans la cavité de la matrice , à l'aide d'une seringue à double cylindre, du nitrate acide de mercure étendu de douzes parties d'eau distillée , et cautérise ainsi l'intérieur de l'utérus; il dit avoir guéri par ce

moyen cinq femmes réputées incurables. On conçoit qu'il faut des précautions infinies pour ne pas déterminer des accidents graves. Le médecin que nous venons de citer n'hésite pas à porter le crayon de nitrate dans la cavité du col affecté de blennorrhagie; il n'a jamais observé d'accidents à la suite de cette manœuvre , et a obtenu , au contraire , des succès inespérés.

Souvent, sans qu'il existe aucune lésion qui puisse expliquer la persistance des écoulements, on les voit résister, ainsi que ceux de l'homme, aux injections , au tamponnement avec la solution de sulfate de zinc, d'acétate de plomb, de sublimé corrosif, de nitrate acide de mercure, l'eau de chaux, l'alun, la teinturç d'iode , les décoctions de plantes astringentes ; on a recours alors à des injections avec le nitrate d'argent qui produit des guérisons auxquelles on ne s'attendait plus. On fait dissoudre dix grains de nitrate par once d'eau distillée; on injecte le liquide dans le vagin , et ensuite on place ce tampon trempé dans la même solution caustique. Il faut commencer par cinq , six , huit grains de nitrate , afin d'habituer graduellement les parties; après cette opération, qui est plus ou moins douloureuse, la membrane, qui tapisse le vagin est noirâtre ou brune ; quelques femmes ne peuvent conserver l'injection et la charpie qu'une heure ou deux; d'autres les gardent vingt-quatre heures.

M. Ricord prétend avoir obtenu de nombreux succès par la cautérisation de tout le vagin, à l'aide du crayon de nitrate d'argent; voici quel est son procédé : on introduit le spéculum , et on met le col utérin à découvert , puis on porte sur le museau de tanche un crayon de pierre caustique au bout d'un long manche , jusqu'au point de blanchir légèrement la muqueuse ; on retire alors doucement le spéculum , et à mesure que le vagin se présente à son extrémité , on le cautérise superficiellement dans toute son étendue ; il faut essuyer avec soin les mucosités, parce qu'en entraînant les portions de nitrate, elles irriteraient la vulve. On pratique le lendemain des injections avec une once d'acétate de plomb pour deux livres d'eau. Ces cautérisations ont été employées : 1° dans les blennorrhagies vaginales à l'état chronique , lorsque l'altération de la membrane est légère; 2° dans la blennorrhagie à l'état chronique , avec altération de tissu, érosions, ulcérations; 3° à l'état aigu, soit au début, soit après un certain temps de durée. Jamais le nitrate d'argent n'a augmenté les symptômes inflammatoires : ceux-ci ont quelquefois marché quand même ; mais le plus souvent ils ont presque subitement cessé sous son influence , alors qu'ils avaient résisté à toute autre médication ; chez quelques malades affectés d'urétro-vaginite , la blennorrhagie a cédé avec l'écoulement vaginal ; en somme , les guérisons ont été plus rapides, et ont eu lieu dans des cas jusquelà rebelles ( Gazct. dçs hôp. , janv. 1835, et

BLE

Jîépert. annuel de clin., p. 66-72, ail. 1836).

Les injections astringentes et caustiques n'ont pas chez la femme le même inconvénient que chez l'homme. On a pensé que certaines métrites , certaines affections du col utérin , ne reconnaissaient pas d'autre cause que des injections faites pour arrêter une blennorrhagie. Ce que nous avons dit de ces remèdes, de l'époque de leur administration chez l'homme, s'applique exactement à la gonorrhée de la femme. Une circonstance physiologique concourt à entraver la guérison de la blennorrhagie vaginale ; c'est le flux menstruel. 11 ramène quelquefois l'écoulement que l'on croyait terminé , ou bien il exaspère tous les symptômes. Le médecin ne négligera pas de tenir compte de l'époque de l'apparition des menstrues; lorsqu'elles coulent , il doit attendre leur effet avant d'appliquer des sangsues ou des remèdes astringents trop actifs; les injections émollientes , les bains tièdes, les lotions, ne doivent pas être discontinués.

L'emploi des vésicatoires , des bains de vapeurs , des toniques , des ferrugineux , les bains de Baréges , les injections avec cette eau sulfureuse, chez les femmes atteintes de dartres , la promenade , les bains froids ont souvent produit d'excellents effets. Quelques médecins croient indispensable l'administration de quelque préparation mercurielle. «Le siège de la maladie étant plus étendu , et les parties qui ne participentpas à l'inflammation, offrent aussi plus de surface constamment en contact avec la matière blennorrhagique, circonstance qui favorise singulièrement l'absorption. Les femmes sont plus sujettes à se voir affectées des symptômes consécutifs , quand l'écoulement est occasionné par la syphilis» ( art. cit. ). Aussi M. Lagneau fait-il joindre aux remèdes internes, des frictions avec un scrupule d'onguent napolitain pratiquées tous les soirs , quelquefois même deux fois par jour, à la partie interne des grandes lèvres. D'autres médecins donnent seulement quelques grains de calomel , ou des tisanes sudorifiques ; la plupart ont renoncé à l'usage des mercuriaux.

Historique et bibliographie Je la blennorrhagie. — L'opinion la plus généralement accréditée , est que la gonorrhée est une maladie ancienne et connue dès la plus haute antiquité. On la trouve décrite avec tant de clarté dans le Lévitique , qu'il est impossible de la méconnaître. Gomme ce point de l'histoire de la gonorrhée est d'une haute importance, nous allons mettre sous les yeux du lecteur le passage qui en fait mention : Vers. 2. L'homme qui est atteint d'un écoulement de semence sera déclaré immonde.— 3. On reconnaîtra qu'il est affecté de ce mal lorsqu'une humeur impure s'attachera à sa personne. — A. Tous les lits où il dormira , et tous les endroits où il se sera assis, seront impurs. — 5. Si quelque homme touche son lit , il lavera ses vêtements ; et s'é-

tant lui-même lavé dans l'eau , il demeurera impur jusqu'au soir. — 7. Celui qui aura touché la chair de cet homme , lavera ses vêtements , et s'étant lavé dans l'eau, il demeurera impur jusqu'au soir. — 1 0. Tout ce qui aura été sous celui qui souffre cet accident, sera impur jusqu'au soir. Celui qui portera quelqu'une de ces choses lavera ses vêtements , et après avoir été lui-même lavé dans l'eau , il sera impur jusqu'au soir. — 11. Si un homme en cet état, avant d'avoir lavé ses mains, en touche un autre, celui qui aura été touché lavera ses vêtements ; et, ayant été lavé dans l'eau, il sera impur jusqu'au soir. — 12. Quand un vaisseau aura été touché par cet homme , s'il est de terre , il sera brisé ; s'il est de bois, il sera lavé dans l'eau. — 13. Si celui qui souffre cet accident est guéri, il comptera sept jours après en avoir été délivré , et, ayant lavé ses habits et tout son corps dans des eaux vives, il sera pur. On voit que le législateur des Hébreux, en prescrivant aux personnes atteintes iejlux de semence des précautions aussi minutieuses, regardait cette affection comme capable de se transmettre par le contact, le coït. Les articles de la loi donnée par Moïse prouvent en outre que la gonorrhée était fort commune parmi les Israélites, « qui semblent avoir été dans les temps les plus reculés, comme de nos jours , un peuple très-malpropre et sujet à une foule de maladies dégoûtantes » (Préf. de la trad. de Hecker, déjà citée, par Jourdan).

Swediaur, Jourdan et d'autres, qui ont étudié avec soin l'histoire de la gonorrhée, pensent que la maladie indiquée par Moïse était bien la gonorrhée ; Swediaur croit même que c'était la blennorrhagie virulente ; il s'appuie sur cette sévérité des lois qui ordonnait de séquestrer l'individu , obligeait le malade à laver les parties affectées , les outils , les mains. Il me paraît probable , dit Swediaur, que cet écoulement était d'une nature acre, contagieuse et sans doute lépreuse ; et que ce n'était pas un simple écoulement de semence, car, en ordonnant au malade de laver ses habits et son corps pendant sept jours dans l'eau froide, il n'ignorait pas que la maladie était curable : or on sait que les pertes séminales sont d'une guérison très-difficile.

La maladie de David a semblé à plusieurs auteurs une gonorrhée qui accompagnait la lèpre : Cadat super caput Joab et super universam domum patris ejus , nec dejiciat de domo Joab fluens et leprosus (Ps., cap. n, vers. 7). «Le mot fluens pourrait faire croire qu'il y avait un écoulement de l'urètre et une affection morbifique , que , selon toute apparence, on appellerait aujourd'hui, blennorrhagie lépreuse» (Swediaur, ouv. cit. , vol. i.)

Hérodote aurait , suivant Hensler, désigné sous le nom de morbus femineus (ôviXeïa voûcro? ) la gonorrhée ; cette maladie qui affectait les Scythes etl es

BLË

rendait impuissants , leur avait fait donner par Hérodote le surnom de év&psaç ou àv<îpopvouç. On a voulu encore reconnaître la maladie dans des passages d'Hippocrate , d'Arétée , de Galien , d'Oribase , d'Aetius, d'Alexandre, de Tralle , etc. On peut voir dans le savant historique que nous a laissé Astruc , l'indication des ouvrages où il en est fait mention (Astruc, Trait, des mal. vénér. , vol. i , p. 42 et 84). Il paraît cependant qu'Hippocrate, Celse, n'ont connu que l'écoulement séminal et non la blennorrhagie. Le flux sanguin ou purulent dont parle Paul d'Égine tenait sans doute à des ulcérations du canal de l'urètre. Swediaur voit une véritable gonorrhée dans le flux signalé par Celse comme n'étant excité ni par les rêves ni par le coït : Nimiâ profusione seminis sine venere et sine nocturnis imaginibus (lib. iv, cap. xxi). On a cru reconnaître la gonorrhée dans la difficulté d'uriner, que les Stoïciens reprochaient à Épicure d'avoir contractée par une honteuse intempérance (Gicéron, Epist. ad famïliar., lib. vu, epist. xxvn).

Nous devons dire un mot des rapports que certains auteurs ont trouvés entre la gonorrhée et la lèpre. Personne n'ignore aujourd'hui les sympathies physiologiques et pathologiques qui régnent entre le tégument externe et les membranes muqueuses. On pourrait donc soutenir que plusieurs gonorrhées provenaient de la lèpre ; c'est là l'opinion de Girtanner, d' Astruc et de plusieurs modernes. On a prétendu que les anciens n'avaient jamais établi de rapprochement entre ces deux affections ; qu'ils n'ignoraient pas que la lèpre se communiquait le plus ordinairement par le coït , mais qu'ils ne lui attribuaient aucune influence directe sur les organes de la génération. Cependant Gaddesden dit , en parlant de la lèpre , que les individus qui craignent l'ardeur d'urine , se trouveront bien de se laver avec du vinaigre ; ce qui semble démontrer que l'on savait que l'irritation de la peau pouvait se communiquer à la membrane interne de l'urètre (Bosa anglica practic. medicinœ. Papiae , 1492, in-fol. , liv. n , chap. 7, p. 55). M. Jourdan réfute cette opinion , en disant que , dès le xme siècle , on n'ignorait pas que la gonorrhée , la syphilis , la lèpre , se propageaient par le coït , mais qu'on ne les confondait pas ensemble; on n'attribuait jamais aucune affection locale à la lèpre , ni la lèpre à aucune affection locale. Il cite à l'appui l'assertion de Michel Scot, ecclésiastique qui vivait dans le xme siècle, et qui dit que , lorsqu'un homme a commerce avec une femme atteinte d'un écou\evatnt(mulierrheumat ica), il contracte tantôt la gonorrhée et tantôt la lèpre {De physion. et procreationc, 1, 6). Simon Fisch, dans une adresse au roi Henri VIII, assure aussi qu'on peut prendre avec une femme , et les communiquer à d'autres, la vérole, la gonorrhée ou la lèpre (Beckett ,

BLÉ

Philos, trans. } vol. 39 , p. 839). Malgré ces auto* rites, il nous semble naturel d'admettre que la gonorrhée n'était pas un accident rare dans la maladie décrite anciennement sous le nom de lèpre ; l'ardeur que témoignent pour les plaisirs de l'amour les individus atteints d'affection herpétique, et surtout les rapports fonctionnels qui existent entre la membrane de l'urètre et la peau , confirment cette manière de voir. Forestus , Fernel, Yalescus de Tarenta, Gordon, décrivent une gonorrhée lépreuse.

Les ouvrages arabes ne contiennent que de vagues indications de la maladie. Buhahyliha Bingezla, médecin de Charlemagne (Canon, 40, 41, p. 44,46),Mésué, parlent surtout des maladies de l'urètre. Mais Haly-Abbas, médecin du calife Adad-Heddula , et médecin arabe célèbre, indique assez bien un écoulement visqueux qui se fait par l'urètre. On ne sait pas si l'augmentation de la sécrétion muqueuse du canal qu'Avenzoar regarde comme la cause de certaines fistules , est bien une blennorrhagie. Albucasis parle d'ulcères de la verge qui donnaient lieu à un écoulement de pus par cette partie. Les Arabistes nous ont laissé sur ce sujet des renseignements précis; nous empruntons à M. Jourdan ( loc. cit.) les détails suivants : Constantin l'Africain , savant moine et chef de l'école de Salerne , fait mention d'une rétention d'urine produite par l'inflammation de l'urètre et par l'écoulement de la verge. Gariopontus, qui pratiquait dans le xie ou xne siècle , a laissé un livre entier sur la gonorrhée qu'il appelle hœmorrhosaida [Ad totius corporis œgritudines TvpaÇswv, liv. v, Bal. , 1531, t. m, p. 76). Roger, médecin de Salerne, qui vivait dans le xue siècle , a écrit sur les écoulements qui se font par la verge {Cyrurgia Rogerii , Vcnet., 1448 , tract, i , chap. lvi , fol. 220).

Beckett prétend que la gonorrhée vénérienne était connue en Angleterre, avant 1494, sous les noms d'ardeur, à. incendie , A'arsure. Jean Ardern la définit une chaleur interne avec excoriation de l'urètre; André Boord (Compendium sanilatis) dit que , si quelqu'un contracte Yarsure avec une courtisane, et a commerce dans le même jour avec une femme saine , il lui communiquera la même maladie. Astruc s'élève contre l'opinion de Beckett , et pense que Yarsure observée dans le xme et le xive siècle n'est pas une gonorrhée ; elle en est entièrement distincte , car « il est constant, par le silence de tous les auteurs qui ont écrit sur la vérole avant l'année 1545 , et par le témoignage précis de Fallope [Tract, de morb. gai., cap. xxm) , que la gonorrhée vénérienne ne commença de paraître entre les autres symptômes de la vérole qu'en 1545 et 1546, c'està-dire cinquante ans après l'époque que nous donnons à la naissance de la vérole , et par conséquent beaucoup plus tard que cette arsure». Astruc con,s>

BLE

dère cette maladie comme une simple inflammation érysipélateuse du gland et de l'urètre , qui résultait du commerce d'un homme sain avec une lépreuse ou une femme qui, saine d'ailleurs, venait d'avoir des rapports avec un lépreux. L'opinion d'Astruc, que Yarsure était une inflammation de l'urètre , loin d'être uue objection qui renverse la doctrine de Beckett , la confirme au contraire en tous points ; car l'urétrite n'est autre chose qu'une phlegmasie érysipélateuse de l'urètre. Elle était traitée comme une blennorrhagie légère , par des injections de lait de femme , ou de lait d'a.nande douce (Jean Ardern , Roger, Chir., liv. i, chap. xxxy ; Rolland, Chir., liv. i, chap. xxi).

Une foule d'autres témoignages ne permettent pas de douter que la blennorrhagie ne fût connue dès la plus haute antiquité , et longtemps avant l'apparition de la vérole. Zenus parle de ces écoulements en 1491, c'est-à-dire deux ans avant que la syphilis ne parût en Europe. Le silence que gardent les auteurs touchant la gonorrhée pendant un demi-siècle , à partir de l'invasion de la vérole , a fait croire à beaucoup d'auteurs, que les écoulements étaient un phénomène pathologique assez rare à cette époque. La forme pestilentielle et contagieuse que la vérole affecte a-t-elle empêché les auteurs de faire attention à ces écoulements, ou bien la violence de la maladie avaitelle fait cesser entièrement la gonorrhée, qui se confondait alors avec la vérole? c'est ce qui semble probable ; car Grunbeck ( Tractatus de peslilentiali scorrâ, 1496), Steber(a mala franczos morbo Gàllorum prœservat, de cura), Pinctor (de morbo fœiloj, etc. ; Romae, 1500; in-4), parlent des écoulements en termes vagues. On les trouve plus clairement indiqués, sous le nom de gomorre, dans les satires de Gurio(1542); dans les opuscules de Béroal (Bàle, 1515), qui donne aux individus atteints d'écoulements par les parties génitales le nom de gomorrhei. 'loma.mirA^ClariJicalorium super nono Almansoris , Venet; 1507, p. 98) et Valescus regardaient comme des écoulements involontaires de semence , la gonorrhée, qu'ils disent venir de la ville de Gomorre. Ce dernier, ainsi que Concoregio, croient qu'ils résultent du commerce avec les courtisanes. Gomme ce prétendu écoulement de semence était souvent accompagné de douleur et de chaleur, pendant l'émission des urines , et d'érections douloureuses, on ne peut se refuser à voir dans ces spermatorrhées une véritable blennorrhagie. Vers le milieu du xvie siècle (1540) , quand la vérole devint plus bénigne, on vit la gonorrhée reparaître avec une fréquence tout à fait inusitée : aussi, est-ce à cette époque qu'Astruc et Freind en placent la première origine. Vers 1 545 ou 1 550, on commence à la compter, dans tous les écrits, parmi les symptômes les plus ordinaires de la vérole.

L'érudition qu'Astruc a déployée dans son traité des maladies vénériennes, l'étude approfondie qu'il a faite de toutes les circonstances qui se rattachent à lapremière apparition de la gonorrhée , méritent sans doute d'être prise en considération. Cependant nous ne pouvons admettre le sentiment de cet historiographe célèbre. Il nous paraît démontré qu'il a existé de tout temps des écoulements gonorrhéiques, mais qu'ils n'étaient pas tous de la même nature ; que les uns provenaient d'excès vénériens, ou étaient de simples pertes séminales ; que d'autres, produits par une inflammation de la membrane de l'urètre , étaient de véritables gonorrhées. On trouve parmi ces dernières les blennorrhagies, appelées mécaniques par Swediaur, c'est-à-dire déterminées par le coït répété ou des violences por tant sur l'urètre ; quelques-unes étaient contagieuses, sans être pour cela syphilitiques : telles étaient les écoulements qui résultaient du commerce d'un lépreux ou d'une lépreuse. On sait aujourd'hui que les femmes affectées de dartres et de flueurs blanches acres donnent souvent aux hommes qui ont des rapports avec elles une blennorrhagie très-virulente , quoique non syphilitique ; à plus forte raison, lorsque les sujets dartreux sont atteints de gonorrhée, peuvent -ils causer des blennorrhagies contagieuses quoique encore non vénériennes. Pourquoi n'en aurait-il pas été ainsi dans le moyen âge, au temps où la lèpre était une maladie commune ? On pourrait ainsi expliquer les contradictions nombreuses et l'obscurité qui régnent dans les ouvrages du xve siècle, touchant les rapports qui existent entre la lèpre et la maladie vénérienne. Il ne faut pas oublier que les gonorrhées qui naissaient dans les circonstances que nous venons de passer en revue ne dépendaient en aucune manière de la vérole. « Ce fut vers le milieu du xvie siècle que la blennorrhagie vénérienne proprement dite vint se joindre aux espèces qui l'avaient précédée» (Bibliographie de la blennorrhagie , par M. Dezeimeris. Dict. de méd. 2e édition).

Depuis 1540 jusqu'en 1550 , la plupart des symptômes de la vérole , qui avaient sévi avec tant de fureur, s'apaisèrent. Ce fut pendant cette période de la maladie que survint la gonorrhée virulente , nouveau symptôme qu'on n'avait point encore observé, et qui se rattachait évidemment à l'affection syphilitique. Astruc parle de Jacques de Béthencourt comme d'un auteur qui a le premier décrit au naturel cette espèce de gonorrhée dans son traité de la vérole , intitulé: Nouveau carême de pénitence (Paris, 1527). Un peu plus tard , d'autres médecins en firent mention dans leurs livres, tels sont : Brassavole (De morbo gallico , composé en 1551, et publié en 1553), Fernel (De abditis rerum causis, chap. xiv, liv. u, et De partium morbis et sjmptomatib., liv. vi, chap. xx ), Fallope (De morbo gallico,

BLE

chap. xxiu, vers 1560). Malgré ces témoignages, Astruc pense que la gonorrhée virulente était trèsrare de leur temps, mais qu'ensuite elle devint insensiblement plus fréquente, et enfin si commune vers 1 545 , que l'on commença dès lors à la compter au nombre des symptômes ordinaires de vérole.

Paracelse passe pour avoir le premier considéré cette blennorrhagie comme étant de nature vénérienne (1528); il en est fait mention dans sa Grande chirurgie (4e part., li v. vin, chap. vu ; 5e part., liv. îv, chap. x, liv. vi). Faut-il croire que la gonorrhée, qui s'était montrée de tout temps , cessa tout à coup à l'époque de l'invasion de la syphilis? Jean de Vigo(1514), Ulrick de Hutten (1519), Menard (1521), gardent le silence à ce sujet ; mais on peut objecter qu'à une époque où la gonorrhée était généralement répandue, des médecins tels que Massa (1532), Mattiole (1535), Rangoni (1537), et Fracaslor en 1546 ( De morbo gallico , Lyon, 1558 ), n'en disant absolument rien , il est probable qu'elle parut aux uns le symptôme de la vérole , tandis que les autres la regardèrent comme ayant une existence indépendante de la syphilis ; les premiers en parlèrent dans leurs écrits comme d'une maladie nouvelle; les seconds la passèrent sous silence, parce qu'elle leur sembla n'avoir aucun rapport avec l'affection vénérienne. Quoi qu'il en soit de ce point obscur de l'histoire de la gonorrhée , on ne peut douter que ce mal ne devînt surtout contagieux et virulent à l'époque dont nous parlons ; cependant nous avons déjà montré que certaines blennorrhagies , bien qu'elles n'eussent rien de syphilitique, pouvaient être virulentes et contagieuses.

Une des opinions les plus accréditées dans les temps anciens, et qui persista jusqu'en 1 650, fut que la gonorrhée était un écoulement de semence , et qu'elle avait pour siège les vésicules séminales, les glandes de Cooper et la prostate. Astruc lui-même adopta et soutint cette opinion. Mayerne fut le premier qui attribua la gonorrhée à une ulcération de l'urètre, et proposa de l'appeler -rcuppoia, parce qu'il croyait que la matière de l'écoulement était de nature purulente (Synlagmata praxeos ; Lond. , 1690). Van-Swieten s'arrêta aux idées de Mayerne, mais ne les défendit pas d'une manière exclusive. Gockburne réfuta avec soin cette théorie erronée, et prouva que la gonorrhée réside dans les glandes muqueuses de Morgagni, au-dessous du frein du prépuce et dans la fosse naviculaire ; les chancres ne lui parurent réclamer qu'un traitement local (Sympt., nature, causes et traitement de la gonorrhée , trad. en franc, par Devaux; Paris, 1730, in-12). Littre, ainsi que la plupart des médecins qui l'avaient précédé, en placèrent le siège dans la prostate , les vésicules séminales, les glandes de Cowper, chez l'homme ; dans la matrice , le col utérin et le vagin , chez la femme ( Obscrv.

sur la gonorrhée, Mém. de l'Acad. roy. des scienc» pour 1711).

Gatacker se rangea à l'opinion de Cockburne , et apporta beaucoup de soin à prouver que l'écoulement n'est autre chose qu'un mucus sécrété en plus grande abondance, et jamais du véritable pus ( Observations onvenereal complaints ; Lond., 1754, in-8"). Dès cette époque , la blennorrhagie fut considérée comme une simple affection locale qui n'influence en rien le reste de l'économie ; sa nature catarrhale fut reconnue. On doit aussi à Gatacker d'avoir réfuté l'idée que la dysurie consécutive à la gonorrhée dépend des caroncules de l'urètre. Morgagni contribua également à renverser cette fausse croyance ; sa xuvc Lettre est remplie d'observations anatomiques importantes, et de réflexions critiques d'une haute portée ( De sedibus et causis).

Depuis Paracelse , la blennorrhagie passait pour un des symptômes de la vérole. Balfour (Franc), en 1 767, émit quelques doutes sur cette opinion généralement accréditée , et avança qu'il n'y a point de gonorrhée vénérienne ; que la blennorrhagie et la vérole sont deux maladies tout à fait distinctes (Diss. de gonorrhœâ virulentâ; Édimb. 1767). Balfour rendit un grand service à la science en faisant connaître ces idées; mais elles ne reçurent leur entier développement que dans les ouvrages de Ellis [An essay on the cure ofvenereal gonorrhœa in a new method ; Lond., 1771, in-8°), de Duncan (Médical cases, etc.; Édimb., 1 778), de Tode {Erleichtete kcnntniss und Heilung des trippers ; Copenhag. , 1790,in-8°). Ce dernier surtout soutint avec beaucoup de talent que la gonorrhée doit son origine à un virus autre que la vérole; que ces deux affections diffèrent essentiellement entre elles par leur nature et par leurs causes; que la gonorrhée ne donne jamais lieu à des chancres , ni les chancres à la gonorrhée ; que cette dernière guérit le plus souvent d'elle-même, jamais la syphilis ; que les mercuriaux sont sans action sur elle ; que les habitants de la mer du Sud ont reçu des Européens la maladie vénérienne et non la gonorrhée.

Cette opinion du médecin allemand lui suscita un grand nombre d'adversaires ; il fut attaqué avec violence par F. Hoffmann ( Epistol. de gonor. virulenlœ indole verè venereâ ; Iena , 1778). Une foule d'ouvrages, dans lesquels on soutenait une doctrine contraire , parurent à la suite du traité de Tode. Nous citerons entre autres celui de Sam. F. Simmons (Observ. on the cure of gonorrhœa , etc. ; Lond. 1 780, trad. en franc.; Paris, 1 792),deBaldinger(/>/ogram.quo gonorrheœ virulentœ indole ab amore meretricio virus venereum defenditur ; Gott. 1778 in-8° ). Andrees , Cullen, Metzger, Hunter, Harrison s'élevèrent contre les assertions de Tode, et lui objectèrent qu'on voit des ulcérations de l'urètre à la suite

BLE

de gonorrhées; que des chancres peuvent résulter de l'inoculation de l'écoulement blennorrhagique à l'aide d'une lancette ; que la gonorrhée peut succéder à l'introduction du pus d'un chancre dans l'urètre ; que le mercure est indispensable quand il y a des ulcères dans le canal.

B. Bell défendit les idées de Tode (Traité de la gonor. virul. , trad. franc, par Bosquillon ; Paris , 1802 , 2 vol. in-8°). Les ouvrages dans lesquels ce point important de l'histoire de la blennorrhagie fut discuté sont nombreux. En faveur de la non -identité des deux virus : Sur la gonorrhée , par Lafont- Gouzi (Journ. de méd., chir. et pharm. de Corvisart et Leroux; novemb. 1810, mai 1812); Hernaniez(Essai analytiq. surla non-ident., etc.; Toulon, 1812, in- 8°), livre rempli d'une grande érudition, et où toutes les preuves apportées en faveur ou contre l'identité sontdiscutées avec soin et impartialité ; Stetefeld (Diss. de medorrhœa muliebri; Leips. , 1816); Garnall (Dissert, de uretro - blennorrhœâ idiopathicâ; Berlin, 1827 ); Vecchi (Dissert, de duplici contagio ex impurâvenere oriundo; Pavie, 1 828); il distingue un virus syphilico-blennorrhagique et un autre qu'il nomme syphilido-phagédénique. En faveur de l'identité : Bouteille (Preuves clin., etc.; Ami. Clin, de Montp.; 1810, t. xxxvi); Jacobs (Démons t. de Vident, du virus de la vérole et de la gonorrhée; Bruxelles, 1811 , in-8°), livre fait sans ordre, et n'ayant aucune valeur scientifique; Beich (Uber den Tripper und eine neue Behandlungsart desselben; Journ. d'Hufeland; 1811, t. xxxm); Mothe (Mélang. de méd. et de chir. , t. i , Paris, 1812, in-89); Fréteau (Consid. prat. sur le trait, de la gonor. virul. ; Paris , 1815, in-8°).

Il s'est élevé , comme on le voit , de grandes contestations touchant la nature de la gonorrhée; son traitement n'a pas éprouvé des variations moins nombreuses. Les idées qu'on avait sur sa nature influèrent beaucoup sur la thérapeutique dirigée contre elle. Tant qu'elle passa pour un flux de semence , on employa les saignées, les antiphlogistiques, les diurétiques ; plus tard , on prescrivit le mercure poussé jusqu'à la salivation. Les partisans de Boerhaave s'efforcèrent de liquéfier le sang par l'usage des purgatifs drastiques , afin de l'évacuer par les intestins, et de former un sang nouveau. D'autres, pour se conformer à la théorie de Stahl, voulaient qu'on favorisât la suppuration que l'ulcère était supposé fournir , et qui devait permettre au virus de s'écouler avec le pus ; les diurétiques, les émollients, étaient administrés dans cette intention. Les remèdes empiriques ne furent pas les moins nombreux ; les préparations de mercure, de plomb, la cochenille, les cantharides, l'abrasion des poils (Casimir Medicus) , les antimoniaux , etc. , furent vantés comme d'excellents moyens de guérison. Tode, un

des premiers, introduisit une thérapeutique plus raisonnable. Il pensait que le mucus urétral de la gonorrhée renfermait un principe particulier, irritant et contagieux, que l'on devait expulser à l'aide de boissons mucilagineuses, qui provoquent l'écoulement des urines. Bientôt l'on reconnut que la maladie était une affection locale ; dès lors les injections prirent de la vogue, surtout en Angleterre ; Frodyce croyait pouvoir arrêter la blennorrhagie en injectant dans l'urètre une solution de potasse (Dissert de catarrho; Edimb., 1 758 , in-8); ce remède a été recommandé par Cnhb (Considérât, on the use ofinject. in gonor. ;Lond., 1773, in-8); par Gldxe(A treatise of the gonorrhœa ; Lond., 1781, trad. fran.), et la plupart des praticiens anglais. Girtanner les fit connaître en Allemagne; elles y devinrent presque la seule méthode de traitement. Nous ne parlerons pas de toutes ces eaux préservatives, de ces remèdes connus seulement des auteurs qui les préconisaient, de la composition de ces bougies qui se multiplièrent sous toutes les formes dans le siècle dernier ; nous ne devons citer ici que les ouvrages où se trouvent relatés les effets obtenus par les médicaments les plus justement accrédités.

Le copahu est depuis longtemps usité dans le traitement de la blennorrhagie ; Ellis s'en servait avec les injections ( An essay on the cure of venereal gonorrhœa, on a new mcthod ; etc. ,*Lond., 1771 ; in-8). C'est surtout dans les ouvrages suivants qu'on puisera des documents précieux ; comme nous les avons déjà analysés , nous ne ferons que les mentionner : Anshux(Diss.sur la blennor., thèse; Paris, 1807), Bibes (Journ. univ. des se. méd., 1823), Bitter (Sur le copahu; in rust' s magazine jt.xvi ,p. 169); Laennec (B. Th.) (Emploi du baume de copahu à fortes doses; rev. méd., 1826, août); M. Velpeau ( Rech. et obs. sur l'emploi du baume de copahu, etc. ; arch. gén. de méd., t. xm, p. 33); MM. Trousseau et Pidoux ( Traité de thérap. et de mat. méd. , 1. 1).

Sur le traitement par le poivre de cubèbe , on consultera Grawford (Jour. univ. des se. méd., 1819, t. xvi ) , Adams ( A short account of cubebs a remedy for gonorrhœa ; dans le Journ de méd. et chir. d'Èdim., janv. 1 8 1 9 , t. xv ) , M. Roche (Note sur l'emploi de la poudre des cubèbes , etc. ; bibl. méd. , 1 820 , t. lxvii ) , Delpech ( Mém. sur l'emploi dupipercubéba, etc.; Revue méd., mai et juin 1 822); S. I). Broughton ( Observ. on the use of the cubebs, etc.; Trans. méd. chir. de Londres, 1822, t. xn, part. i).

On a proposé encore d'autres substances qui ont paru efficaces dans plusieurs circonstances; telles sont : l'iode, MM. Henri ( De l'emploi de la teinture d'iode dans le trait, de la bien. ; Bulletin de la

BOR

Société méd d'émul. , novembre 1824), Richond ( Considérations générales sur l'iode, et observations propres à démontrer l'utilité de cette substance dans le traitement de la blennorrhagie et des bubons vénériens ; Arch. génér. de mèd,t 1824); les exutoires : Malenfant {Sur l'emploi des exut. dans le trait, des gonor. chron. ; Arch. gèn. de méd., t. xiv, p. 341); la cautérisation avec le nitrate d'argent ( Observations sur les maladies des organes génito-urinaires). On trouvera, dans presque tous les traités généraux qui ont paru dans ces derniers temps sur la maladie vénérienne , la méthode antiphlogistique , longuement développée , ainsi que les règles qu'il convient de suivre lorsqu'on applique ce traitement à la blennorrhagie : nous avons déjà indiqué ces ouvrages.

L'historique de la blennorrhagie n'est pas une des parties les moins curieuses de son étude , mais elle en est aussi la plus difficile. Nous avons puisé les aperçus généraux, que nous avons présentés d'une manière succincte, dans l'ouvrage d'Astruc, qui a dépassé en érudition tous ceux qui l'ont suivi (Traité des maladies vénériennes, 3e édit.,trad. franc., 1753); et dans la préface que M. Jourdan a publiée en tête du Traité des différentes espèces de gonorrhées , par Hecker. On peut encore consulter avec fruit Girtanner (Abhandluny , etc., traité des maladies vénériennes), et Hensîer (Histoire delà syphilis Allemaguen).

Quant aux articles spéciaux sur la gonorrhée, nous ajouterons à la liste des ouvrages que nous avons donnée, et qui s'occupent exclusivement de cette maladie, les citations suivantes: Dictionn. de médecine, 2e édit. j Blennorrhagie; Sur la blennorrhagie de la femme (Journ. des connais, médico-chirur., ann. 1 833 , p. 33-97. par M. Ricord) , Cassan(iV<?f« sur la blennor. contag. spontanée ; Bulletin des scien. méd., 1825, t. vm), Held ( Dissert, deblenn. syphil. virorum; Berlin , in-8), Hecker Aug. Fréd. ( Traité des différentes espèces de gonorrhées , trad. par H. Jourdan; Paris, 1812 ; in- 12'), Guérin ( Traité sur les gonorrhées; Paris , 1780 ; in-12), ouvrage insigifiant , où l'auteur s'occupe surtout de faire accepter ses remèdes; Daran ( Jmjïe complet de la gonorrhée virulente des hommes et des femmes, etc.; Paris, 1756; in-12), faible et d'aucune importance. Les lectures les plus utiles que l'on puisse faire , sont celles des ouvrages de MM. Lagneau, Lucas-Championuière , Boyer , déjà cités. BLÉPHARITE (voyez Ophteulme).

BORBORYGME ou BORBORYSME , s. m. (mot dérivé deg&pgcpû'Cw, je fais du" bruit, de gopSofu^aô;, murmure).

On donne le nom de borborygme au bruit qui se manifeste par l'agitation spontanée ou accidentelle

des matières liquides et gazeuses qui sont contenues dans le tube alimentaire. Ce phénomène porte aussi la qualification de gargouillement.

Il arrive souvent que , dans l'état de santé comme dans l'état de maladie , des personnes accusent percevoir un bruit tout particulier qui se passe dans les intestins , et leur paraît être produit par le déplacement du gaz et des liquides qui s'y trouvent en circulation. Cette circonstance est ordinaire aux sujets qui, par leur constitution , leur genre de vie , leur mode d'alimentation, sont exposés à souffrir de flatuosités: les individus faibles , délicats et nerveux ; les hypocondriaques ; les femmes hystériques , enceintes ou récemment accouchées ; les valétudinaires ; ceux qui souffrent de gastralgie et d'entéralgie ; les personnes qui mènent une existence sédentaire, comme les hommes de lettres et de bureaux , les couturières ; les individus qui font usage d'une alimentation particulière , surtout constituée par du laitage , des fruits crus ou en trop grande abondance , par certains légumes , comme les choux , les navets , les lentilles, les haricots , les pois , etc. ; les femmes qui , par l'usage de corsets très-serrés , entravent l'exécution normale des actes de la digestion; tous ces sujets, qui sont exposés au ballonnement du ventre (voy. ce mot) ou à la diarrhée (voy. ce mot) , observent ordinairement le développement de borborygmes nombreux et fréquents.

Ce n'est pas seulement comme expression d'une légère perturbation dans les actes physiologiques que les borborygmes se développent , ils révèlent encore diverses maladies , et , sous ce rapport , méritent surtout d'être étudiés par le médecin. Toutes les fois que l'exhalation intestinale est augmentée, les borborygmes se manifestent ; ils sont une preuve que des liquides et des gaz s'accumulent et voyagent dans le conduit alimentaire.

On les a vus annoncer l'invasion du choléra-morbus, à l'instant où des matières liquides affluaient dans les intestins. Ce phénomène précurseur du choléra était connu de toutes les personnes qui se trouvaient à Paris au moment de l'épidémie de 1832.

Les borborygmes caractérisent encore l'entérite et l'inflammation de l'intestin colon , lorsque ces phlegmasies sont accompagnées de diarrhée. Ils peuvent être cités comme un des symptômes ordinaires de la dyssenterie ; ils appartiennent aussi à ces flux intestinaux que l'on a désignés sous le nom à'entérorrhée , et dans lesquels on voit les selles diarrhéiques se succéder avec promptitude , et donner lieu à l'expulsion d'une grande quantité de matières intestinales. Ils succèdent communément à l'administration des préparations dites purgatives. Ils sont l'indice qu'un obstacle est apporté au libre passage des matières dans les intestins , aussi les voit-on presque

BOR

BOU

toujours survenir dans les cas de constipation simple, d'engorgement des voies digestives par un calcul ou d'autres corps , par un épaississement , une coarctation des membranes intestinales , par une invagination du gros intestin surtout , un étranglement , une compression de ces conduits. Ils annoncent aussi que l'obstacle au cours des matières est levé , et, sous ce rapport, doivent être envisagés comme signe favorable.

Dans ces derniers temps , on a fait jouer aux borborygmes un rôle important quant au diagnostic de l'affection typhoïde. M. Genest [Leçons de clin, mêd., par le professeur Chomel , p. 12, 1834) s'exprime ainsi à ce sujet : «Un symptôme qui se rattache au météorisme , et sur lequel les auteurs ont gardé le silence, c'est le gargouillement déterminé par la pression exercée avec la main sur la partie inférieure de l'abdomen , et spécialement sur la région iliaque droite. Ce phénomène , à la production duquel paraissent concourir la présence simultanée du gaz et des liquides dans les intestins , et la disposition particulière , peut-être même l'état pathologique de la valvule iléo-cœcale , nous a paru aussi rare dans les autres maladies qu'il est commun dans celle qui nous occupe. 11 se rencontre quelquefois pendant la première période , mais plus fréquemment dans le cours de la seconde ou même de la troisième.» Nous avons eu occasion plusieurs fois de constater l'existence de ce flot intestinal. Pour apprécier avec exactitude sa production , nous pressons brusquement , et dans une assez grande étendue, la paroi abdominale avec le plat de la main , sur le trajet du colon ascendant , tandis que, avec l'autre main, simplement apposée sur le ventre . au voisinage du lieu exploré , nous percevons le mouvement que les matières liquides et gazeuses éprouvent par la suite de la pression exercée. Un certain bruit de gargouillement annonce à distance la production du phénomène.

M. Delarroque {Journ. des conn. mèd.-chir., 4e année , octobre 1836 , p. 144) attache aussi beaucoup d'importance au phénomène du gargouillement intestinal. 11 annonce , en effet , que des matières intestinales existent en assez grande abondance dans le tube digestif; il commande l'emploi des évacuants, des purgatifs , car les matières intestinales ont , suivant M. Delarroque , une action délétère sur l'économie.

Les considérations qui précèdent nous amènent à conclure que les borborygmes sont liés à une disposition physiologique ou pathologique des intestins, et ne constituent point par eux-mêmes une affection essentielle et primitive, que leur valeur séméiologique est , eu général , assez dépourvue de précision , qu'enfinlls ne peuvent êtrel'objet d'une thérapeutique spéciale. On chercherait vainement à combattre un

symptôme qui dérive de causes très-nombreuses , trèsdifférentes et souvent même opposées quant à leur nature ; nous ne sommes plus au temps où l'on employait des remèdes particuliers contre les flatuosités ; les carminalifs, autrefois tant recommandés, ne sauraient plus figurer dans nos traités de thérapeutique et de matière médicale.

BOTHRICÉPHALE {voy 1mm).

BOUCHE (Gangrène de la). Dénominations fran. çaises et étrangères. — Gangrène de la bouche ; pourriture des gencives, gangrène scorbutique aux gencives , stomacace gangreneuse, cancer aqueux des enfants. Fr. — Nopai, vop.a?, vofuji Gr. — Noma cheilocace , stomacace gangrenosa , stomacace maligna, necrosis infantilis, ulcus noma, cancer aquaticus. Lat. — Mortification of the mouth, cvater-canker, gangrenons aphthœ. Ang. — fp^aterkanker, noma, wasserkrebs. Allem.

Synon. suiv. l'ordre chron. — Cancer oris , Celse, Galien ; noma, IVaterkanker, Van da Voorde ; gangrena oris, Van-Swieten ; cancer scorbuticus, A. Van-Ringh ; fVatcrhanker, J. Van-Lil; noma, 0. Acrel; stomacace gangreneuse, Callisen; ulocace , Lentin ; gangrène scorbutique des gencives, Berthe ; pourriture des gencives, Capdeville ; necrosis infantilis , Sauvages ; inflammation atonique scorbutique, Hébréart; gangrène scorbutique aux gencives , Boyer ; affection gangreneuse de la bouche, Baron; stomatite gangreneuse, Billard; cancer aqueux, Hueter, Richter; mortification ofthe mouth , Carswell.

Définition. — La gangrène de la bouche est une affection qui sévit plus particulièrement sur les enfants, par suite d'un état de débilité; et qui consiste en une intumescence plus ou moins considérable de la paroi buccale, bientôt compliquée de la formation d'une eschare centrale et d'un sphacèle plus ou moins étendu.

Divisions. — La maladie dont nous traitons ici , n'a pas tellement fixé l'attention des médecins , qu'on ait songé à l'envisager sous des points de vue différents, à tracer quelques divisions pour faciliter son étude. Il est à remarquer que dans la plupart des traités de pathologie interne., on la mentionne plutôt dans le but de remplir un cadre qu'avec le dessein d'enrichir le domaine nosographique de quelque nouvelle description. Il semblerait tout d'abord important d'étudier cette maladie, en prenant en considération la région qui en est d'abord affectée. Si Ton consulte les auteurs, pour s'éclairer sur cette question intéressante, on arrive à constater promptement qu'ils ne sont nullement d'accord sur le point de départ des accidents primitifs. Les uns considèrent qu'elle affecte premièrement les gencives, pour s'étendre plus tard aux parties environnantes et ils font de ce mal une forme

BOLI — 627

du scorbut ; d'autres cherchent à établir son analogie avec la pustule maligne , qui , comme on sait , entraîne toujours à son début l'altération du tégument extérieur; ceux-ci la confondent avec les aphthes gangreneux , qui débutent par une ulcération de la membrane muqueuse buccale; ceux-là prétendent qu'elle est parfaitement distincte des différents cas que nous venons de mentionner, et qu'elle réside d'abord dans l'épaisseur de la paroi buccale, dont elle cause le gonflement. Nous aurons plus tard à discuter la valeur de [ces différentes opinions , nous devons dire ici , par anticipation , que la dernière seule nous semble pouvoir êlre maintenue. Il est donc impossible de faire reposer sur le siège du mal les divisions qu'il convient de faire pour son étude.

Un auteur allemand , qui a publié un beau travail sur le cancer aqueux des enfants (Der JFasserhrebs der Kinder; Berlin, 1828 ), M. le docteur Richter, a distingué , d'après les causes et le cours du cancer aqueux , trois espèces différentes , savoir : 1° le cancer aqueux scorbutique (Cancer aquaticus scorbuticus, noma scorbutica, stomacace gangrenosa, infantium scorbutica); 2° le cancer aqueux gastrique (Cancer aquaticus gastricus, noma gastrica stomacace gangrenosa, infantum gastrica); 3° le cancer aqueux métastatique ( Cancer aquaticus metastaticuSj noma metastatica , stomacace gangrenosa infantum metastatica ). Nous donnerons plus bas l'analyse des faits qui ont conduit le docteur Richter à adopter cette division.

On pourrait peut-être introduire une autre distinction des formes de cette maladie , qui reposerait sur les apparences symptomatiques qui la caractérisent. Il ne serait sans doute point difficile de démontrer que , en quelques circonstances, le mal reste d'abord borné auxparties qu'il a primitivement atteintes, sans éveiller aucun désordre sympathique ; que d'autres fois, au contraire, il se manifeste chez des malades qui présentent depuis quelques jours cet état grave que les anciens auteurs ont caractérisé du nom d'adynamie. Dans un cas, la gangrène est primitivement locale; dans l'autre, elle dérive d'une modification générale, antérieure à sa manifestation, et qui a présidé à son développement.

Nous croyons cependant que, dans l'état actuel de nos connaissances sur la gangrène de la bouche, il est à peu près inutile de faire usage de ces divisions ; les faits que nous avons à enregistrer ne sont pas tellement nombreux, qu'il faille, pour les classer, avoir recours à des distinctions savantes.

altérations pathologiques. — Lorsqu'on fait l'examen anatomique des sujets qui ont succombé par les progrès de la gangrène de la bouche, on constate des altérations nombreuses qui varient suivant la profondeur et l'étendue du mal , suivant que l'examen

BOU

anatomique porte sur le centre des parties gangrenées, ou suivant qu'il conduit à étudier les parties éloignées de l'eschare.

Communément la peau est tendue, luisante, tuméfiée au voisinage de l'engorgement, gangreneuse; sa coloration est d'un rouge violacé en quelques points , violette et noirâtre en d'autres , grisâtre dans les parties qui recouvrent l'eschare; parfois il y a perforation de la joue, et un ulcère irrégulier, profond , infect se présente. Si le scalpel porte sur le tissu même de l'eschare, il ne peut faire connaître aucune organisation dans cette substance; il pénètre au sein d'une matière molle, noire ou grise, qui semble constituée par un détritus de tissus animaux pénétrés d'une sérosité brunâtre, ichoreuse, qui leur est mélangée plus ou moins intimement ; la moindre traction suffit pour déchirer cette masse gangreneuse, ramollie, qui a la consistance d'une bouillie ou d'une crème.

Si l'on s'éloigne un peu de cette altération centrale, on remarque que les téguments sont soulevés par une sérosité citrine , mélangée parfois de gouttelettes de sang, que le tissu cellulaire sous-cutané est gorgé de ce fluide; que les parties charnues sont violettes , engorgées, tuméfiées, qu'elles présentent parfois un aspect lardacé, crient sous la section du scalpel, et se laissent cependant couper par tranches , dont le tissu est compacte et l'organisation peu distincte.

La membrane muqueuse buccale est tendue ou ridée à sa surface; sa coloration paraît toujours altérée; les gencives sont tuméfiées , violettes , et se détachent de la face externe de l'os maxillaire; quelquefois, à l'intérieur de la bouche, on constate l'existence d'une eschare étendue, alors que la peau de la joue ne présente qu'un peu de gonflement et une coloration violacée.

A un degré avancé , les dents se séparent de l'alvéole; l'os maxillaire dénudé se carie , se nécrose.

Dans des cas semblables, Billard ( Trait, des mal. des enf. nouv.-nés., p. 242, 1833) a disséqué les nerfs, les artères et les veines qui se rendent à la joue, et les a trouvés entièrement intacts.

M. Baron ( Bullet. de la Faculté et de la Société de méd. de Paris , t. v, p. ICI) fait remarquer, dans le bon travail qu'il a publié sur la gangrène de la bouche, qu'on trouve presque toujours, dans l'épaisseur même de l'eschare , quelques portions de tissu graisseux non gangrenées et infiltrées d'une sérosité jaunâtre. Il dit que, si l'on fait macérer ou bouillir les os qui ont été dénudés et ramollis par la gangrène, on trouve leur substance comme vermoulue.

Il est rare que les parties supérieures du tube digestif ne participent point aux altérations que nous venons de mentionner. La langue est quelquefois ulcérée, tuméfiée; les organes de la gorge prennent une couleur rouge foncé , et participent à la tuméfaction œdémateuse des parois buccales; l'œsophage,

BOU

l'estomac, présentent parfois une injection particulière, qui se prolonge dans une étendue plus ou moins considérable, et peut envahir presque tout le tube digestif.

La glotte est souvent encore le siège d'un gonflement œdémateux ; la trachée-artère et les bronches contiennent des mucosités brunâtres , plus ou moins fétides, les poumons et le cœur sont gorgés de sang; ce liquide est d'ordinaire diffluent et noirâtre.

Suivant M. Baron ( loc. cit.) , on rencontre ordinairement de la sérosité dans la cavité de l'arachnoïde, ou dans les ventricules du cerveau; mais ce liquide n'y est amassé que consécutivement ; il ne semble pas que cette altération soit aussi commune que M. Baron Ta supposé.

Les cadavres des sujets qui succombent à la gangrène de la bouche tombent promptement en putréfaction. Il ne convient pas d'insister plus longuement sur la description des lésions anatomiques qui résultent de la maladie dont nous traitons; car, en faisant connaître les symptômes qui l'accompagnent , nous reviendrons sur les principales circonstances qui viennent d'être ici examinées.

Sfmptomatologie. — 'Au dire de M. Baron ( loc. cit., p. 158), l'affection gangreneuse de la bouche, chez les enfants , ne survient jamais primitivement : elle se manifeste chez ceux qui sont déjà affaiblis par une maladie antérieure, surtout chez les enfants des pauvres , chez ceux qui ont habité des lieux bas et humides; on l'observe fréquemment à la suite des exanthèmes aigus dont la marche n'a pas été franche ; ainsi , elle se déclare assez souvent à la suite de la rougeole , de la scarlatine , quand l'éruption ne s'est pas faite régulièrement , ou que l'enfant est resté faible après la terminaison de ces maladies ; on l'observe aussi à la suite des petites véroles confluentes, dont les boutons ont fourni une suppuration abondante qui a affaibli les malades ; elle se manifeste à la suite des fièvres muqueuses , chez les enfants scrofuleux; et l'affection scorbutique, qu'on a regardée comme la maladie elle-même , n'en est qu'une des causes. Dans tous les cas , la gangrène est toujours précédée d'aphthes ou d'ulcérations à la face interne des joues ou des lèvres, ou aux gencives. Ces dernières parties ne sont pas toujours les premières affectées. Ces ulcérations peuvent durer plus ou moins longtemps avant de dégénérer en affecliou gangreneuse.

Il ne nous paraît pas bien démontré que les assertions de M. Baron soient en tout conformes aux faits qui résultent de l'observation attentive des malades. Nous discuterons ailleurs les circonstances qui se rattachent à l'étude étiologique de la gangrène de la bouche ; nous ne devons envisager ici que les troubles symptomatologiques qui caractérisent l'invasion

du mal. A ce sujet^nous ne pouvons appuyer le dire de M. Baron, qui admet que la gangrène est toujours précédée d'aphthes ou d'ulcérations à la face interne des joues ou des' lèvres, ou aux gencives. Avec Billard (loc. cit., p. 244), nous pensons qu'un gonflement œdémateux, circonscrit , caractérisé par l'aspect huileux de la peau , et par un noyau central plus ou moins dur , au niveau duquel se manifeste quelquefois une tache d'un rouge obscur, soit à la face interne, soit à la face externe de la paroi buccale , est l'indice de l'invasion du mal. Nous n'admettons pas que la gangrène de la bouche procède de la dégénérescence d'une ulcération portant sur la membrane muqueuse ; nous avons observé qu'elle résulte presque constamment d'une altération qui porte d'abord dans l'épaisseur de la paroi. Le docteur Carswell {The cyclop. of pract. med., vol. m, p. 139; Lond., 1834) rappelle qu'il n'est pas démontré si la maladie débute par l'ulcération de la membrane muqueuse, ou par un véritable sphacèle ; il avoue cependant qu'il est porté à admettre surtout comme vraie la dernière circonstance.

Le docteur Bichter (loc. cit., p. 1 0) a remarqué que la gangrène de la bouche est quelquefois annoncée par le gonflement des glandes salivaires , par l'augmentation de la sécrétion et de l'excrétion de la salive , qui , changeant de qualité , exhale une odeur fétide , devient fluide , sanieuse , et coule involontairement pendant la nuit. 11 s'échappe en même temps de la bouche du malade, une odeur insupportable pour les assistants , ayant la plus grande analogie avec celle qui accompagne une forte salivation mercurielle. M. Bichter admet que l'altération peut commencer par la gencive , qu'elle peut envahir aussi les lèvres et les joues, non en les ulcérant, dit-il , mais en les frappant de gangrène, tantôt humide, tantôt sèche. Ces parties se gonflent, prennent rapidement une couleur grise et même noire , tombent , et privent la bouche d'une portion de ses parois.

C'est ainsi que débute localement la gangrène de la bouche. Des accidents généraux viennent se joindre bien souvent à la modification grave dont il est question. Parfois l'altération locale s'établit chez un enfant qui a été affaibli par une maladie longue , le plus ordinairement, une éruption cutanée avec fièvre, des privations de toutes sortes , et alors l'affection gangreneuse semble être la conséquence de cette modification grave apportée à l'économie. Toutefois , avant l'apparition de cette maladie nouvelle, on voit souvent récidiver les accidents fébriles caractérisés parla fréquence, le développement du pouls , la chaleur de la peau , une céphalalgie plus ou moins vive, avec un abattement plus ou moins profond; l'augmentation de la soif , l'anorexie , un endolorissement général du ventre, et souvent un peu de diarrhée.

BOU

Cet état de inalaise général se prolonge pendant quelques jours , puis le gonflement de la face a lieu , et , dès lors , le médecin peut juger de toute la gravité du mal qui se déclare.

Billard a remarqué que, lorsque la gangrène de la bouche survient chez un enfant très-jeune, elle n'est point accompagnée de fièvre, ni de symptômes de réaction bien évidents.

Le docteur Carswell(77ie cyclop. of pvact. med., vol. m, p. 139;London, 1834) établit qu'il n'y a souvent aucune douleur dans la joue , que la température de la partie est à peine modifiée , que , en général , les fonctions sont si loin d'être troublées , que les enfants en butte à cette première période du mal jouent comme d'habitude avec leurs camarades , et partagent leurs repas ordinaires, sans qu'il en résulte aucun inconvénient appréciable.

Quoi qu'il en soit , que la fièvre précède ou non la dégénérescence gangreneuse de la paroi buccale, on remarque que l'état général du jeune sujet change notablement au moment où cette altération se manifeste. Les lèvres pâlissent, prennent une teinte violacée, et se recouvrent de croûtes brunâtres plus ou moins volumineuses; une mucosité épaisse, visqueuse, incolore ou brunâtre , une sorte de bave sanieuse s'écoule de la bouche; la face se tuméfie, se fluxionne de tout un côté; la peau prend au voisinage de l'engorgement une teinte violacée, brunâtre, sombre; le visage est coloré en jaune; les yeux sont chassieux, cernés en noir; la conjonctive injectée; la face exprime l'abattement , elle est d'ailleurs sensiblement amaigrie. L'enfant paraît en butte à une grande prostration ; il est couché sur le dos , et se laisse aller vers la partie inférieure de son lit.

Les gencives sont ordinairement boursouflées engorgées, brunâtres, imprégnées, ainsi que la langue, de la sanie qui remplit la bouche ; l'haleine est fétide , repoussante , assez semblable à l'odeur qu'exhalent les sujets affectés de salivation mercurielle (Richter). La saveur de la bouche est mauvaise , mais le malade a peu conscience des sensations qu'il éprouve à cet égard ; les mouvements nécessaires à l'articulation des mots , à la préhension des boissons lui sont pénibles ; la déglutition est difficile, la soif vive , la bouche brûlante, le ventre est légèrement ballonné ; il présente plutôt de l'empâtement qu'un ballonnement évident; parfois le malade est tourmenté par des régurgitations , des vomissements , ce qui cependant est assez rare , à moins de complication ; quelques selles diarrhéiques , fétides , ont lieu pendant la journée ; d'autres fois il y a de la constipation. Le pouls se déprime et bat avec plus de fréquence ; parfois il est inégal, intermittent; la respiration est fréquente ; les extrémités sont froides , et la peau mouillée d'une sueur plus ou moins visqueuse ; les urines sont rares

et troubles. Le malade est en butte à un abattement moral très-prononcé ; il n'a guère conscience de la gravité de son état, éprouve par moments quelques pertes de connaissance , quelques vertiges , des tintements d'oreille ; il est faible , peut à peine se tenir assis dans son lit , lors même qu'on lui donne un soutien ; il reste pendant plusieurs heures plongé dans un sommeil profond , qui n'est cependant pas réparateur.

Les altérations locales font des progrès rapides et désespérants. Les parties qui d'abord n'étaient que tuméfiées, violettes , se transforment en eschare ; la désorganisation des parois buccales est complète ; elle procède ordinairement du dedans au dehors ; les os sont mis à nu ; toute l'épaisseur des parties molles , jusqu'au périoste , se mortifie et tombe en lambeaux ; une matière muqueuse et sanguinolente, mélangée avec les débris des parois buccales ou des gencives , s'écoule de la bouche , d'où s'exhale une odeur infecte, qui se répand à distance, et remplit l'appartement qu'occupe le sujet affecté. Les joues subissent quelquefois une perforation complète, étendue. Les désordres généraux augmentent, et le malade succombe à dés accidents colliquatifs.

Il faut avoir vu les malheureux qui sont en butte à cette affreuse maladie pour connaître combien ses ravages sont effrayants et horribles. M. Gendrin (Hist. anat. des infl, t. i , p. 709) rapporte une observation de ce genre, qu'il a empruntée à Ghambon. Ce médecin avait de nombreuses occasions, à l'hôpital delà Salpêlrière , pour observer ces affections gangreneuses sur les enfants que l'on y recevait. En parlant des progrès que le sphacèle faisait chez quelques-uns de ces malheureux, il disait: «Horrendus erat aspectus îegrotantium quorum ab oculo usque ad imum maxillae inferioris , omnes partes quasi affectse videbantur, et interiora in eodem statu faetorem intolerabilem exhalare ; et sic capite quasi semiusto , per plures dies , cum morte, viribus adhuc constantibus, decertare. »

Pour compléter cette description de la gangrène de la bouche , nous sentons la nécessité de transcrire ici textuellement le tableau que M. Richter en a tracé dans les espèces scorbutique , gastrique et métastatique. Nous sommes certain en agissant ainsi de ne commettre aucune omission , et de mettre le lecteur à même de juger la gravité du mal dont il est ici question.

L'auteur allemand s'exprime ainsi {loc. cit., p. 1 1 ) : « Cancer aqueux scorbutique. C'est à cette espèce de maladie , qui est incontestablement la plus fréquente, que l'on doit rapporter tous les cas de cancer aqueux qui ont régné endémiquement dans les hôpitaux et épidémiquement sur les bords de la mer. L'invasion de la maladie est lente , et est ordinairement précédée par une série de causes débilitantes ou

BOU

d'autres affections qui diminuent l'action végétative de la vie. Comme prodromes , on observe un abattement général, de l'ennui, le dégoût du jeu et du mouvement , des cris fréquents , des mécontentements , l'envie de dormir qui ne peut être satisfaite ; Je regard est abattu , la face , qui est pâle , se plisse vers les commissures des lèvres; l'enfant maigrit, et a des sueurs nocturnes; l'appétit se perd et la soif augmente. Après que cet état maladif a duré de huit à quatorze jours , l'affection locale de la bouche se manifeste , ou bien l'enfant se plaint d'éprouver daus cette partie de vives douleurs. Bientôt il se développe une odeur fétide , qui s'accompagne d'une augmentation dans la sécrétion de la salive ; l'enfant ressent du prurit , de la chaleur et des picotements dans la gencive , qui devient d'un rouge obscur, se gonfle et saigne au moindre contact. La salivation augmente; on y aperçoit quelques stries de sang ; en même temps, les glandes salivairesse gonflent, et deviennent douloureuses. Lorsque la maladie fait des progrès, le périoste se sépare des dents , qui deviennent mobiles , se déchaussent et se recouvrent d'une couche de mucus d'un blanc sale ; c'est alors ordinairement que la fièvre se manifeste , d'abord vers le soir , en s'accompagnant de sueurs nocturnes plus abondantes et même de diarrhée : cet état peut durer plusieurs semaines et même des mois entiers avant d'empirer, comme Wepfer et Coates ont eu occasion de l'observer; cependant, le plus fréquemment, en quelques jours la mortification se manifeste , soit par la gangrène , soit par des ulcérations de mauvais caractère. C'est alors qu'on voit se développer sur les gencives des phlyctènes d'un gris cendré , qui s'étendent avec rapidité, se réunissent , se rompent, deviennent noires et véritablement gangreneuses ; la gencive se détruit alors soit par des ulcérations malignes (gangrène), soit par une véritable gangrène (sphacèle). Les points qui sont envahis par l'ulcération présentent des bords légèrement enflammés , élevés , inégaux , irrégulièrement circonscrits , et un fond d'un gris verdâtre , sale et rugueux. Lorsqu'une tache noirâtre et gangreneuse se détache , elle laisse à découvert un ulcère de même forme qu'elle, qui prend presque aussitôt l'aspect gangreneux. Bientôt la mortification fait des progrès , et dénude les alvéoles et la mâchoire inférieure ; les dents tombent ; les portions des os maxillaires , frappées de mort se séparent , lorsque l'enfant ne succombe pas. De la gencive , la mortification s'étend aux lèvres , aux joues et autres parties molles de la face , qui commencent par se gonfler : gonflement qui présente tous les caractères asthéniques , et qui s'accroît tant que la maladie fait des progrès.

11 survient alors de la gêne dans les mouvements de la mâchoire inférieure, et il en résulte une con-

traction de la bouche , que Reimann a considérée à tort comme un trismus ; sur la membrane muqueuse se forment une ou plusieurs taches grisâtres qui , en quelques heures, se changent en ulcères qui présentent les caractères que nous avons déjà indiqués, et occasionnent toujours une grande perte de substance. Dans l'espace de trois à sept jours, la mortification, en s'accompagnant d'une odeur cadavéreuse et d'un écoulement de sanie putride, peut envahir toutes les parties molles qui entourent la bouche. La fièvre, qui augmente d'intensité, prend le caractère nerveux ou hectique, et l'enfant meurt le huitième ou, au plus tard, le quatorzième jour après l'invasion de la gangrène, en présentant tous les signes d'une colliquation générale.

Cancer aqueux gastrique. — Cette espèce de la maladie ne s'observe que très-rarement; cependant plusieurs des observations rapportées par différents auteurs, et entre autres par Boot, Lund, Richter, Gullen, etc...., peuvent être rangées sous cette forme du cancer aqueux ; on la reconnaîtra aux symptômes suivants : ou bien l'appétit se perd, ou bien il peut être augmenté, et persister ainsi jusqu'à la mort ; la langue est chargée; rarement il existe des aphthes. L'état général n'est pas troublé comme dans le cancer aqueux scorbutique, et le malade ne fixe l'attention que lorsque la mortification commence ; car ordinairement, dans la période d'invasion , les enfants conservent leur gaieté, jouent, et ne laissent apercevoir l'état maladif qui doit bientôt se manifester par aucun symptôme particulier. L'invasion a quelquefois lieu subitement, par de l'agitation, de la mauvaise humeur, de petits accès fébriles, surtout lorsque l'une des joues commence déjà à se gonfler. Du malaise, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la constipation, etc., accompagnent souvent aussi ces accidents. La mortification ne commence pas par la gencive, mais elle envahit d'abord, soit une joue, soit la commissure des lèvres, soit la membrane muqueuse de ces parties, d'où elle s'étend, lorsque la maladie arrive à son dernier degré, à la gencive et aux os.

Lorsque la maladie se développe sur la joue, celleci se gonfle, devient dure, rouge et luisante; la salivation augmente , et il s'exhale de la bouche une odeur très-désagréable. En examinant l'intérieur de cette cavité, on y découvre une ou plusieurs petites vésicules d'un mauvais aspect, qui durent quelques jours, se rompent, et sont remplacées par un ulcère malin d'un gris sale, faisant des progrès rapides en très-peu de temps, de forme ronde, à bords rouges et nettement circonscrits. Rarement on aperçoit ces ulcérations, parce que toute l'attention se trouve portée sur le gonflement extérieur de la joue, et parce que l'on ne peut faire ouvrir la bouche entièrement, à

BOU

cause de la tension qui accompagne ce gonflement. De même une petite excoriation ou une gerçure à l'une des commissures des lèvres ne peut faire présumer l'apparition de cette formidable maladie, que lorsqu'elles se sont transformées, au bout de quelques jours, en une ulcération à fond gris et sale, ou en une pustule brune, noirâtre, entourée d'un cercle rouge et nettement circonscrite. Lorsque la mortification commence par la membrane muqueuse des joues, et lorsque l'ulcération s'est étendue en largeur et en profondeur, on voit bientôt apparaître, à la surface externe de la joue gonflée, une tache livide, entourée d'une aréole rouge, qui devient de plus en plus brune, et, en s' élargissant, finit par envahir, dans l'intervalle de quatre à huit jours, les lèvres, le nez, etc.... Quelques points de cette tache sont mous, d'un gris verdâtre, présentant l'aspect de la gangrène humide , tandis que d'autres points, entièrement mortifiés, sont durs et entièrement noirs. En examinant la bouche, on trouve la gencive détruite à l'endroit seulement où la maladie a commencé, et quelques dents qui sont devenues mobiles ; tandis que le reste de la gencive ne paraît nullement participer à la maladie.

L'état morbide local de cette partie ne doit donc être considéré que comme suite de la mortification qui a commencé dans les autres parties de la face , tandis que , dans l'autre espèce du cancer aqueux , la gencive est toujours le siège primitif du mal , et la mâchoire peut même être détruite avant que la joue ne soit affectée. Si l'on est appelé lorsque le cancer aqueux gastrique est déjà arrivé au dernier degré, toutes les parties de la bouche étant envahies par la gangrène, il est impossible d'établir une distinction entre cette espèce et le cancer aqueux scorbutique.

Lorsque l'affection fait des progrès , l'état général empire de plus en plus : l'appétit se perd , la soif augmente, les symptômes gastriques prennent plus d'intensité , la diarrhée devient plus abondante , l'abdomen se météorise , la faiblesse se manifeste de plus en plus; l'intelligence reste intacte ordinairement jusqu'à la mort, qui arrive lorsque la fièvre gastrique revêt le caractère nerveux , et lorsque , l'enfant tombant dans l'état soporeux , des signes de colliquation générale se manifestent.

Cancer aqueux métastatique. — Cette espèce de cancer aqueux, la plus fréquente après la scorbutique, succède ordinairement à des maladies aiguës de la peau , telles que la variole , la rougeole , la scarlatine, qui n'ont pas parcouru régulièrement leurs périodes, ou qui ont été supprimées dans leur évolution.

Le cancer aqueux métastatique se développe, dans la plupart des cas subitement , sans être précédé des prodromes et des signes qui indiquent un trouble ap-

préciable, soit dans tout l'organisme, soit dans une fonction en particulier , quoique les enfants soient toujours plus ou moins affaiblis par la maladie antécédente. La mortification commence par les parties molles qui entourent la bouche ; et une tumeur dure , située profondément, du volume d'une amande, indolente, accompagnée d'un peu de rougeur à la joue, en est souvent le premier signe. En examinant la bouche, on n'y aperçoit rien de morbide. Lorsque la maladie se développe sur les lèvres , la membrane muqueuse présente une tache rouge , qui devient de plus en plus foncée , puis livide et passe rapidement à l'état gangreneux. Dans les deux ou trois premiers jours, la tumeur devient plus grosse et plus rouge; la surface interne des joues prend un aspect gangreneux, et il s'échappe delà bouche une odeur insupportable ; cet état local s'accompagne toujours vers le soir d'exacerbations fébriles; l'appétit, cependant, se conserve. Bientôt la rougeur devient blafarde , livide, et est remplacée par une tache grisâtre entourée d'un cercle rouge , qui s'étend de plus en plus , au fur et à mesure que la maladie augmente. Souvent, en quelques heures, la couleur de la tache grise devient entièrement noire : si, alors, on examine la gencive, on voit que là où la gangrène a commencé , une mortification semblable se développe , et que quelques dents , qui d'abord deviennent mobiles , ne tardent pas à tomber. Cette affection de la gencive n'est toutefois, comme dans le cancer aqueux gastrique, qu'une lésion secondaire , et n'a lieu que lorsque la mortification a déjà envahi une étendue considérable des joues et des lèvres. Comme la mort est la terminaison la plus ordinaire de cette espèce de cancer aqueux , rarement on observe simultanément avec la destruclion de la gencive , la nécrose de quelques parties de l'os maxillaire. L'état général empire avec l'affection locale; l'état colliquatif se manifeste, et l'enfant succombe sans présenter aucun symptôme nerveux.»

Il nous a paru important de faire cette longue citation. Le docteur Richter nous semble avoir envisagé ce sujet avec toute l'attention qu'il commande , et, comme les faits se pressent dans le récit qu'il en donne, nous avons renoncé à en présenter l'analyse. Les dénominations du médecin allemand pourraient bien être attaquées. Si l'on n'hésite pas à admettre que la gangrène de la bouche puisse reconnaître une cause scorbutique , ce n'est pas un motif pour que l'on consente à donner I'épithète de gastrique à la forme qui se complique surtout de troubles dans les fonctions de l'appareil digestif, ni pour que l'on considère comme une métastase le fait de la gangrène buccale survenant à la suite de la variole , de la rougeole, de la scarlatine. Nous avons vu quelquefois la gangrène de la bouche exercer d'affreux ravages chez déjeunes sujets qui avaient obtenu leur admis-

BOU

sion à l'hôpital des enfants malades , pour s'y faire traiter d'une variole régulière, ou de toute autre fièvre éruptive à l'état normal, et dans ces cas, pour expliquer l'invasion de cette nouvelle maladie , il n'était permis d'invoquer que l'état de débilité dans lequel se trouvaient les jeunes malades. Nous croyons qu'il est bon d'étudier séparément, la gangrène scorbutique du docteur Richter; mais nous n'hésiterons pas à dire qu'en bonne pratique , la seconde et la troisième formes peuvent être confondues.

Le mal qui nous occupe parcourt avec beaucoup de régularité ses différentes périodes ; rarement il arrive que l'ou constate quelque retard dans la marche; le développement s'opère progressivement , de la façon la plus désespérante. Billard et le docteur Garswell, ont admis pour la description de cette maladie , la distinction de deux périodes. L'une de prodrome, qui comprend les phénomènes généraux précurseurs, et les accidents locaux, avant l'altération gangreneuse. L'autre qui date de la formation de l'eschare et du développement du sphacèle , pendant laquelle la terminaison funeste s'accomplit le plus souvent.

La première période n'a point une durée bien déterminée. Si le sujet est dans un état d'affaibiissement bien prononcé, elle est en général assez courte, et ne dépasse jamais le premier septénaire-, si l'enfant, au contraire , est encore pourvu d'une certaine force de réaction, elle peut se prolonger pendant un longtemps, et se montrer même avec assez d'obscurité pour que , pendant quelques jours, il soit difficile d'en apprécier la valeur diagnostique. La seconde période ne dure guère pendant plus de huit jours ; elle est caractérisée par des accidents qui procèdent avec une certaine rapidité.

Deux terminaisons peuvent avoir lieu : la mort ou l'élimination de l'eschare. La mort est la terminaison presque inévitable. 11 est en effet très-difficile d'arrêter dans ses progrès un mal qui n'est pas absolument local, mais qui se manifeste comme l'expression d'une modification grave, qu'a subie l'organisme tout entier. On arrive assez facilement à borner une gangrène qui survient à la suite d'une lésion traumatique; il est presque impossible de remédier à une maladie qui résulte de l'altération profonde de l'économie. Lors même que l'on parviendrait à borner les progrès de l'eschare , à établir une ligne de démarcation bien tranchée entre la partie sphacélée et la partie vivante , l'état général de débilité n'en subsisterait pas moins, qui entraînerait plus tard la perte du malade. En effet, si la mort est la conséquence de la résorption de principes délétères, elle peut encore résulter de la faiblesse qui résulte d'une suppuration abondante. Quand la guérison a lieu, les malades traînent pendant longtemps une existence misé-

rable , et portent pour toujours une cicatrice qui dénote le mal dont ils ont été affectés.

Diagnostic— M. Baron (loc. cit., p. 162) s'est attaché à distinguer la gangrène de la bouche des diverses maladies qui peuvent la simuler. Pensant qu'il est possible qu'elle soit confondue avec la gangrène scorbutique , la pustule maligne , les aphthes gangreneux, il s'est efforcé à mettre en évidence les caractères distinctifs de ces différents cas.

La gangrène scorbutique des gencives a la plus grande analogie avec l'affection qui nous occupe; cette circonstance est tellement vraie , que M. Richter (loc. cit. ) les a confondues dans sa description. Elles attaquent toutes deux spécialement les enfants ; elles détruisent également une partie des parois de la bouche ; mais la gangrène scorbutique a une marche beaucoup plus lente : elle se manifeste constamment aux gencives. La gangrène de la bouche décrite par M. Baron, que M. Richter a étudiée sous le titre degangrèue métastatique, commence presque toujours par la face interne des joues et des lèvres, et ne gagne les gencives que secondairement. On peut, dire qu'entre ces deux altérations , dont les caractères sont très-analogues, il n'existe de différence bien marquées que par les accidents qui leur donnent lieu, et par la marche des accidents. Cette différence doit être signalée avec soin , car en pratique , il est important de ne pas confondre deux maladies dont la gravité n'est pas la même , et qui cèdent à des moyens un peu différents.

On a désigné parfois la gangrène de la bouche sous le nom de charbon ou de pustule maligne, elle diffère cependant beaucoup de cette maladie. La pustule maligne frappe toujours primitivement le tissu tégumentaire externe. Au début, elle est marquée par une petite tache rouge, à laquelle succède bientôt une phlyclène, qui s'ouvre, et sous laquelle est un tubercule rénitent et livide. L'épidémie est d'abord soulevé, plus tard le corps muqueux est affecté, et, de proche en proche, le mal s'étend au chorion et aux parties subjacentes. La gangrène de la bouche sévit, au contraire, sur les parties qui constituent l'épaisseur de la joue , et se propage avec une égale rapidité à l'intérieur et à l'extérieur. Quand on assiste au début de cette altération , il est impossible de la confondre avec celle que détermine la pustule maligne.

Les aphthes gangreneux bornent communément leurs ravages à la face muqueuse de la bouche, rarement ils intéressent la paroi, et jamais ils n'entraînent la perforation de la joue. De même que la pustule maligne réside primitivement dans le tissu cutané , l'aphthe gangreneux a son siège d'élection dans la membrane muqueuse buccale, taudis que, comme nous l'avons déjà plusieurs fois rappelé , la

BOU

gangrène de la bouche porte d'abord dans l'épaisseur de la paroi. 11 n'est donc pas permis de confondre ces trois altérations.

C'est en assistant au début de la gangrène de la bouche, en tenant compte des circonstances qui ont précédé son apparition , en appréciant la rapidité de sa marche, la promptitude avec laquelle elle envahit les parties qui l'avoisinent, que l'on arrive à la distinguer facilement des maladies qui ont avec elle quelque analogie.

Pronostic. — Le docteur Richter {loc. cit., p. 22) a établi de la manière suivante le pronostic de la gangrène de la bouche.

« Tous les médecins qui ont observé le cancer aqueux, dit M. Richter, s'accordent à le regarder, sinon comme une maladie entièrement au-dessus des ressources de l'art, au moins comme une de celles qui entraînent le plus ordinairement après elle une mort excessivement rapide; car du cinquième au quatorzième jour après l'invasion de l'affection locale , la vie se termine par suite de l'affaissement subit des forces; ce qui a surpris tous les observateurs, parce que l'état général, lors de l'invasion de la maladie , était si peu troublé, qu'il était impossible de soupçonner un tel événement.

«II est encore très-difficile de déterminer précisément les causes de la mort. La remarque faite par M. Berthe, qu'il existe beaucoup d'incertitude par rapport au mode de traitement à employer, mérite bien de fixer l'attention, mais cette circonstance ne doit pas être considérée cependant comme la seule et unique cause de la mort. L'âge des malades, l'étendue de la mortification , ne paraissent non plus avoir aucune influence sur la cessation de la vie , car on a vu mourir des enfants de tout âge, et d'autres guérir malgré la destruction d'une portion considérable des parties molles et même des os. Saviard prétend avoir perdu tous les enfants affectés de cancer aqueux, âgés de moins de sept ans. tandis que d'autres observations prouvent évidemment le contraire.

«Il en est de même du traitement, l'application des moyens les plus divers ayant été suivie tantôt de succès , tantôt d'insuccès au contraire. Le moment où l'on a commencé le traitement a été constamment une des circonstances les plus importantes relativement au sort des petits malades. Lorsqu'un médecin pouvait observer une fois le développement et le cours du cancer aqueux, il était assez heureux par la suite pour porter des secours efficaces , s'il était appelé en temps opportun.

«Muys, Lund, Siebort, Klaalsch et Reimann, assurent avoir obtenu en général la guérison du cancer aqueux, lorsqu'il commençait par une tumeur dure de la joue, ou par une tache livide; les causes paraissent aussi avoir une influence marquée sur la termi-

naison de cette maladie; cependant quelques observations sont encore nécessaires pour pouvoir se fixer sur ce point. Le cancer aqueux qui survient par suite d'affections gastriques paraît être le plus bénin; sa terminaison est, au contraire, le plus ordinairement funeste, lorsqu'il se développe chez des individus scorbutiques, à la suite de fièvres ou d'exanthèmes, ou bien lorsqu'il règne endémiquement.

«En général , le cancer aqueux a une issue funeste dans les hôpitaux ou hospices d'orphelins. Poupart et Saviard rapportent que , lorsque la gangrène de la bouche régna parmi les enfants de l'Hôtel-Dieu , on fut obligé , pour s'opposer à l'extension de la maladie , de les transporter à l'hôpital Saint-Louis, situé dans un quartier plus salubre , et que l'autorité s'engagea avec un charlatan qui s'était offert pour guérir la maladie. Goates , à l'hôpital des enfants, à Philadelphie , et Cliet , à l'hôpital général de la Charité , à Lyon , eurent aussi occasion de voir la maladie sous sa forme la plus grave.

« On peut admettre que le cancer aqueux se terminera, en général , par la mort, chez les enfants dont les parents vivent exposés à des influences délétères.

« Un grand nombre d'observateurs ont eu occasion d'obtenir la guérison du cancer aqueux, quoique, dans certains cas , la mortification ait été très-étendue, que des portions d'os aient été frappées de nécroses et se soient séparées des mâchoires inférieure et supérieure. Gependant, lorsque la maladie a fait de si grands progrès , il y a toujours plus à craindre qu'à espérer, parce que le rétablissement d'une aussi grande perte de substance exige toujours l'emploi d'une certaine quantité de force que le corps délicat et affaibli de l'enfant ne peut pas toujours fournir. »

M. Carswell ( loc. cit., p. 1 39 ) a vu dans un petit nombre de cas les malades survivre aux progrès de la gangrène de la bouche; dans deux cas, le malade échappa à la mort malgré la chute d'une grande portion de la joue et d'une partie de la mâchoire inférieure. L'auteur que nous venons de citer pense que, quand les enfants ne sont pas placés dans des circonstances trop défavorables , que, quand ils respirent un air pur, et reçoivent tous les soins que réclame l'état grave dans lequel ils se trouvent, les moyens thérapeutiques sont plus efficaces et les chances de mort moins nombreuses.

Étiologie. — La gangrène de la bouche peut être classée parmi les affections de nature spéciale, en ce sens qu'il faut des circonstances toutes particulières pour qu'elle vienne à se développer. En étudiant l'étiologie de cette affection, nous aurons de nombreuses occasions de démontrer le fondement de cette assertion.

L'histoire de la science possède le tableau de quelques épidémies de gangrènes de la bouche. Cette af-

BOU

freuse maladie sévissait alors tout à coup sur un grand nombre d'individus, et Ton put soupçonner qu'elle dérivait d'un principe contagieux ; toutefois, comme le remarque le docteur Richter, on ne peut encore rien assurer de positif à cet égard ; seulement comme plusieurs enfants, dans certaines saisons et dans certaines circonstances, en ont été affectés simultanément , on peut établir qu'il est toujours utile d'isoler les enfants chez lesquels le cancer aqueux se développe. Dès que la non-contagion n'est pas prouvée , on doit, avec sagesse, prendre les précautions convenables pour que le mal ne puisse pas être transmis d'un individu à un autre.

Il est à noter que la gangrène de la bouche , sévit avec une préférence bien marquée sur les sujets d'un âge encore tendre ; les enfants, jusqu'à l'âge de dix ans , sont particulièrement exposés aux accidents de ce mal. On pourrait chercher l'explication de cette circonstance dans l'excitation toute spéciale, qui porte sur les organes de la bouche, au jeune âge, dans la constitution à part des jeunes enfants ; il est possible que ces données particulières ne soient pas sans influence sur la production de la gangrène de la bouche; néanmoins, nous ne croyons pas que l'on soit en position de donner à cet égard aucune démonstration péremptoire.

Une faible constitution , de la mollesse dans les chairs, cet état de débilité qui résulte des souffrances habituelles , ou d'une maladie aiguë récente, d'une affection éruptive , comme la variole , la rougeole , la scarlatine, cette disposition fâcheuse de l'organisme doit être regardée comme favorable au développement de la gangrène de la bouche. « D'après toutes les observations recueillies jusqu'à présent , dit le docteur Richter (loc. cit.), on voit que les enfants robustes n'ont jamais été affectés de cancer aqueux. » Suivant le même auteur, ce mal ne se développe que dans les h ulles pauvres , jamais, ou très-rarement chez les en, ints d'individus jouissant d'une certaine aisance. Un nourriture de mauvaise qualité , peu substantie e, farineuse, l'ingestion d'une grande quantité d fromage , d'aliments salés , de lard , de poissons, etc.; le séjour dans une atmosphère humide, infecte , impure ou viciée par la réunion d'un grand nombre de personnes dans des habitations basses et peu spacieuses, dans les hôpitaux où l'on omet trop généralement de renouveler l'air par une ventilation bien dirigée , la malpropreté , le défaut d'exercice ; telles sont les circonstances qui ont été mentionnées par la plupart des auteurs comme susceptibles de favoriser le développement de la gangrène de la bouche.

Nous avons indiqué l'influence qu'un état de débilité consécutif à une maladie grave peut avoir sur la production de la gangrène dont nous traitons : c'est

ici le lieu de discuter une question importante, savoir si certaines affections sont plus susceptibles que d'autres de déterminer, comme conséquence, l'altération dont il s'agit. S'il nous fallait exposer ici notre opinion particulière , nous rappellerions que c'est principalement dans la convalescence des maladies éruptives, et de la variole surtout , que nous avons vu se développer cette maladie. M. Baron (loc. cit. ) s'exprime ainsi à ce sujet : « On l'observe ( la gangrène ) fréquemment à la suite des exanthèmes aigus, dont la marche n'a pas été franche. Ainsi elle se déclare assez souvent à la suite de la rougeole , de la scarlatine, quand l'éruption ne s'est pas faite régulièrement , ou que l'enfant est resté faible après la terminaison de ces maladies. On l'observe aussi à la suite des petites-véroles confluentes, dont les boutons ont fourni une suppuration abondante, qui a affaibli les malades. » Nous sommes heureux d'apprendre que notre observation ait été conforme à celle de M. Baron. Cependant nous sommes obligé d'avouer qu'au dire des auteurs , cette coïncidence ne se rencontre pas seulement dans les cas que nous avons mentionnés. Si l'on consulte le beau mémoire du docteur Richter, on y verra que, au premier rang des causes occasionnelles du cancer aqueux , on doit mettre le scorbut des enfants, l'irritation gastrique, les maladies fébriles, les affections catarrhales et rhumatismales, les fièvres vermineuses, intermittentes ou muqueuses. Ges dernières coïncidences ne nous ont pas paru être jamais aussi évidentes que celles que nous avons d'abord mentionnées.

Traitement. — Dans le traitement de l'affection gangreneuse de la bouche , on doit avoir particulièrement en vue de modifier l'état général du sujet, d'arrêter le mal dans ses progrès , en changeant, par une médication active , le mode de vitalité des parties non affectées qui l'environnent; enfin , de maintenir le sujet malade dans un état de force qui lui permette de résister aux déperditions nombreuses qu'entraîne une suppuration abondante. Il convient donc ici d'énumérer successivement les moyens qui font partie 1° du traitement général; 2° du traitement local; 3° de ceux qui doivent favoriser le retour à la santé , par une heureuse convalescence.

Les auteurs ont généralement négligé de faire connaître les moyens qu'il convient d'employer à l'intérieur pour modifier l'état général de l'organisme, et changer la prédisposition fâcheuse qui préside au développement de la gangrène de la bouche ; sous ce rapport nous avons une lacune à remplir.

Le docteur Richter rappelle que l'usage interne des médicaments n'a pas eu , en général , une influence heureuse sur le cours et la terminaison du cancer aqueux : la destruction des parties marchait toujours trop rapidement pour que , par leur action , ils pus-

BOU

sent s'y opposer en aucune manière. Ce n'est point un motif, ce semble , pour ne pas seconder l'efficacité des moyens extérieurs par des préparations qui modifient l'ensemble de l'organisme.

C'est aux toniques qu'il convient de recourir dans le plus grand nombre des cas. Nous transcrivons ici textuellement l'analyse que le docteur Richter a faite des opinions des auteurs sur ce sujet. Boot recommandait une boisson composée avec la salsepareille , la squine, la fumeterre, la scorsonère, la patience, le chardon et les gros raisins. Van-Lil prescrivait l'eau d'orge acidulée avec le suc de citron. Bruiuemanu, Bernstein et F. Vendt donnaient l'acide sulfurique affaibli avec le miel; Meza attribuait une action marquée à l'esprit de cochlearia incorporé avec le miel, etc. Mais de tous les médicaments ; c'est au quinquina qu'on eut le plus souvent recours. Stelwagen, Lund, Fleisch et autres , le prescrivirent soit seul, soit combiné avec certains acides, le sulfurique, l'hydrochlorique, par exemple.

Quelques auteurs disent avoir obtenu des succès des vomitifs et des purgatifs, etc..

Les antiscorbutiques , suivant le docteur Richter, possèdent, en général, trop peu de principes actifs pour être utilement employés. L'acide sulfurique et ses composés avec le quinquina restent ordinairement sans action , parce qu'ils ont besoin , pour agir, d'être digérés convenablement , et d'être reçus dans un estomac sain.

Les chlorures de soude ou de potasse, sous forme de dissolution, pourraient être administrés avec avantage à la dose de 1 5 à 20 gouttes , dans deux livres de décoction de quinquina. Il serait , sans doute , encore avantageux de prescrire la mixture de camphre, composée telle qu'elle a été formulée par Duncan (P. camphre, 48 gr.; triturez avec une demi-once de sucre; tenez en suspension dans six onces d'eau de menthe poivrée ; à donner en quatre fois , à trois heures d'intervalle). Les préparations vineuses, les bains excitants et toniques , les frictions cutanées alcooliques, doivent seconder l'efficacité du moyen que nous venons d'indiquer.

Cependant, au dire du plus grand nombre des médecins, il ne faut pas se borner, dans le traitement de la gangrène de la bouche, à employer seulement des moyens intérieurs ; il est urgent , dès la première apparition du mal, d'en arrêter les progrès par une médication topique; et c'est à l'exposition des procédés nombreux qui ont été proposés à ce sujet, qu'il convient maintenant de se livrer. Nous suivrons encore dans cette énuméralion les indications du médecin allemand , dont le beau travail nous a si avantageusement servi.

Battus recommande d'appliquer sur les parties affectées l'onguent égyptiac, mélangé avec une partie

égale de sirop de mures : il faut préalablement laver la région sphacélée avec une solution vineuse d'alun.

Battus prétend avoir guéri par ce moyen ses trois enfants , quoique , chez l'un d'eux, la maladie ait fait de si effrayants progrès, qu'il perdit deux morceaux delà mâchoire et dix dents.

Van de Voorde prescrit l'onguent égyptiac uni avec une décoction vineuse de scordium , d'absinthe , de scabieuse , d'aigremoine , de fleurs de petite centaurée et d'hypéricum , à laquelle il faut ajouter l'esprit de vin et le sel marin.

Muys emploie un onguent corrosif, composé avec la thériaque , l'onguent égyptiac , la gomme laque , l'ammoniaque , l'esprit de cochlearia mélangé avec un peu d'alcool.

On eut recours à différentes époques à des gargarismes astringents dont on a beaucoup varié la composition , ainsi Van de Voorde faisait prendre les racines d'aristoloche et d'iris de Florence , l'aigremoine , le marrube et quelques autres labiées avec le vin blanc , la myrrhe et l'aloès; Boot prescrivait la décoction de cheirophyllum , de quinte-feuille, de myrrhe, de roses , de sauge et de vitriol blanc. Saviard faisait laver la bouche avec l'esprit de vin tenant en dissolution du camphre , de l'alun et du sucre; ou bien avec une décoction vineuse d'écorces de grenades, de roses et de sumac. Van-Swieten , pendant la période inflammatoire , prescrivait une solution aqueuse de sel ammoniac et de nitrate de potasse , avec addition de vinaigre ou de jus de citron , et plus tard l'esprit de cochlearia et de thériaque. Van-Lil recommandait un mélange composé de sel ammoniac en solution , de gomme laque , de myrrhe , d'esprit de cochlearia et de miel rosat , et plus tard l'usage d'une décoction de roses sauvages avec la teinture de myrrhe et le miel rosat. Dans ces derniers temps on a presque renoncé à ces divers médicaments, à cause des difficultés de leur emploi.

Symmonde employait le vin de Porto avec la teinture de myrrhe pour fomentations; F. Wendt, l'infusion d'espèces aromatiques et d'arnica avec le vinaigre et l'alcool camphré ; Coates , un mélange de sulfate de cuivre , de poudre de quinquina et d'eau ; Rey, la teinture et la décoction de quinquina , et l'alcool camphré; Pearson, l'alun calciné , la décoction de quinquina avec le sulfate de zinc , la teinture de myrrhe, l'eau de chaux et l'esprit de vin.

Van de Voorde paraît être le premier médecin qui ait employé , comme moyen de cautérisation , l'acide sulfurique. Depuis, cet agent a acquis une grande célébrité , on s'en est beaucoup servi contre la gangrène des joues. Van de Voorde le considère comme le plus actif de tous les caustiques employés ; il prétend avoir obtenu des succès dans les cas les plus

BOU — 636

désespères en le mélangeant avec le miel. StalpartVan der Wiel guérit un enfant au moyen d'un mélange fait avec l'huile de vitriol , le miel rosat et l'onguent égyptiac. Jourdain unissait l'acide suif urique étendu d'eau avec le camphre, le sel ammoniac, le miel rosat et l'esprit de vin, et deux fois l'application de ce composé fut suivie d'un plein succès ; d'autres auteurs appliquaient l'acide sulfurique pur ou uni au miel sur l'eschare gangreneuse , d'autres l'employaient affaibli , en en imprégnant un tampon de charpie.

L'acide hydrochlorique a eu la même réputation que l'acide sulfurique. Van-Swieten , d'après la recommandation de Poupart , mélangeait vingt gouttes de cet acide dans une demi-once de miel et l'apppliquait au moyen d'un pinceau , ou même pur lorsque le mal présentait plus de gravité. Toujours la gangrène se bornait , et la séparation des eschares s'opérait en peu de temps. Stelwagen , en mélangeant l'acide hydrochlorique avec l'extrait de ciguë les teintures de myrrhe et de contrayerva, obtint une fois la guérison d'un enfant , malgré une récidive , tandis qu'il n'en relira aucun avantage chez deux autres enfants. Siebert , d'après le succès qu'il obtint en employant cet acide chez cinq enfants , le considère comme le moyen le plus certain contre le cancer aqueux. Bernstein , Richter, Jadelot, Boyer, lsnard- Gévole , Baron , etc.. , le recommandent aussi, tandis que Kaatsch et Wiegand disent n'avoir retiré de son emploi aucun avantage.

Dans ces derniers temps, Klaatsch employa une fois avec succès l'acide acétique , en faisant imbiber toutes les dix minutes, pendant une nuit, l'endroit frappé de mort ; le matin , la gangrène s'était bornée, et en trois jours, les eschares tombèrent et furent remplacées par des granulations de bonne nature. 11 obtint un résultat presque aussi heureux chez un deuxième enfant , mais qui mourut des suites du trismus. Le troisième cas dans lequel l'acide acétique a été employé comme un antiseptique puissant a été décrit par Reimann ; en quatre jours , ou obtint , par son usage , la séparation des parties mortes, et une suppuration de bonne nature. Wiegand l'employa sans succès , et ne lui vit amener aucune amélioration même momentanée. Ces deux insuccès ne doivent cependant pas éloigner de tenter l'application ultérieure de cet acide , car on sait que peu de médicaments possèdent la propriété d'agir toujours de la même manière dans tous les cas. On doit , de plus , attacher une impor tance particulière à l'acide acétique, dont les parties empyreumatiques doivent encore ajouter une nouvelle action à sa vertu antiseptique.

L'utilité du chlorure d'oxyde de sodium , qui a été employé Ja première fois par Rey , est démontrée par deux faits. Chez le premier, enfant affecté d'un cancer

aqueux à un très -haut degré , et chez lequel la teinture et la décoction de quinquina avec l'alcool camphré , avaient été inutilement mis en usage, Rey eut recours au chlorure d'oxyde de sodium , qui , appliqué au moyen de la charpie , fit non-seulement disparaître aussitôt la mauvaise odeur, mais encore arrêta la gangrène , de telle manière que, le sixième jour, les parties mortes se séparèrent, et que la guérison eut lieu en peu de temps. La deuxième observation dans laquelle le chlorure fut employé avec avantage se trouve dans les Annales de la médecine physiologique (t. m, p. 807).

Dans ces derniers temps , M. le docteur Constant , qui a déjà marqué dans la science par des travaux importants sur les maladies des enfants , a préconisé , d'après des faits recueillis à l'hôpital des enfants, l'emploi des caustiques dans le traitement de la gangrènedelabouche(/?«//.g^n. de thérap.,àéc. 1835). C'est au proto-nitrate acide de mercure , à l'état liquide , qu'il donne la préférence. M. Constant recommande l'emploi d'un régime fortifiant; il vante aussi l'usage de la décoction de quinquina unie aux acides minéraux, ainsi que ces gargarismes chlorurés, auxquels on a recours dans l'intervalle des cautérisations. L'application du caustique doit être pratiquée deux fois par jour.

M. Thompson prétend avoir guéri un cancer aqueux au moyen du baume du Pérou ; il soumettait en même temps son malade à l'usage des préparations toniques et d'une alimentation animale.

Boot conseille de scarifier la gencive, dans l'intention de donner issue au sang putride et fermentant. Bidloo introduisait dans les scarifications , une solution de sulfate de cuivre; et Saviard, l'acide sulfurique étendu d'eau. Berthe, lui-même , pensait encore dans ces derniers temps que l'impossibilité de pratiquer celte opération chez les enfants était un grand obstacle à la guérison.

Non-seulement , comme Van de Voorde le conseille, on enlève les parties mortes, avec le bistouri, etc., mais encore Jourdan, Berthe, Acrel et Stelwagen, conseillent d'inciser jusque dans les parties saines. Ce dernier réunissait la plaie par des points de suture, comme dans l'opération du bec-de -lièvre, et humectait l'appareil , toutes les trois heures , avec une décoction de scordium, d'abrotanum, d'absinthe et de vinaigre. 11 réussit, par ce moyen, à obtenir en quelques jours une guérison complète, et sans beaucoup de difformité. Boyer recommande aussi l'excision des parties gangrenées , et conseille , pour s'opposer à l'hémorrhagie , de se servir d'une éponge imbibée d'un mélange d'eau de rabel et d'alun ; après avoir laissé l'éponge une ou plusieurs heures , il faut laver soigneusement la bouche avec l'acide hydrochlorique affaibli.

BOU

Gapdeville , Ghopart et Desault , employaient le fer rouge, contre l'usage duquel Lund s'élève, parce que, dit-il, ce moyen ne s'oppose pas à la corruption des humeurs. Isnard-Gévole considère , de son côté , le cautère actuel , comme le seul moyeu capable d'arrêter la marche de la mortification, dans la seconde période de la maladie, lorsque la gangrène commence à se développer , parce que , en donnant un surcroît d'activité au réseau capillaire , il y détermine une espèce de fièvre locale , qui doit favoriser la séparation des eschares gangreneuses des parties restées saines. M. Baron considère qu'au début du mal , l'application du fer rouge pourrait peut-être en borner les progrès. Mais, suivant cet auteur, il est fort difficile d'introduire le cautère dans la bouche des enfants, qui sont effrayés à son aspect, et résistent de tous leurs moyens à son introduction ; lorsque enfin la gangrène a affecté toute l'épaisseur de la partie, et qu'elle se manifeste à l'extérieur, ces moyens sont le plus souvent insuffisants. Une fois, cependant, M. Baron, ayant constaté la perforation de la joue, appliqua le cautère actuel sur l'ouverture même , ce qui lui permit d'agir sur toute l'épaisseur de la partie, et il eut le bonheur d'obtenir un succès complet (/oc, cit. p. 166-7).

Billard ( loc. cit., p. 247), qui considère que contre le sphacèle il faut avoir recours à des moyens extrêmes, recommande de cautériser le point central de la tuméfaction, soit avec le beurre d'antimoine introduit au fond d'une incision cruciale , faite en dehors de la joue, soit, et encore mieux, en portant sans crainte sur la partie gangrenée un bouton de cautère rougi à blanc.

M. Richter (loc. cit., p. 28 ) dit, en terminant les considérations qu'il présente sur le traitement local qu'il convient d'opposer aux progrès de la gangrène de la bouche : «Je ne saurais recommander l'excision des portions frappées de mort, malgré les succès qu'on dit avoir retirés de cette méthode, parce qu'il n'est pas encore suffisamment prouvé que le cancer aqueux soit une affection purement locale. Je considère, au contraire, l'emploi du cautère actuel comme pouvant être trèsavantageux , surtout lorsque les acides sont insuffisants pour arrêter les progrès de la gangrène , ou lorsque la mortification menace d'envahir les parties molles Jusqu'au nez ou aux yeux. Dans ce cas, il ne faut pas se borner à cautériser seulement les eschares, mais il faut encore porter le cautère jusque sur les parties voisines restées vivantes , afin qu'en excitant leur vitalité, il se forme rapidement une ligne de démarcation.

Entre tant de moyens dont l'indication précède, quel est celui qu'il convient d'adopter? Nous pensons qu'il ne faut point hésiter à recourir à ces caustiques énergiques qui changent rapidement l'état des par-

ties avec lesquelles ils se trouvent en contact. C'est au beurre d'antimoine , au nitrate acide de mercure , au fer rouge , qu'il faut se confier, lorsque Ton veut obtenir un résultat un peu prompt , et, en pareils cas, la promptitude est un devoir. Peu importe la composition du caustique, pourvu que son action soit énergique; il n'agit point dans le cas qui nous occupe comme un médicament qui doit être absorbé, mais bien comme un agent de destruction. 11 est important qu'il désorganise profondément les parties; on ne doit en suspendre l'emploi que lorsqu'une ligne de démarcation bien évidente sépare les parties saines des parties affectées; que lorsque la gangrène est parfaitement bornée, et qu'un travail d'élimination commence. Le traitement local doit particulièrement fixer l'attention; car, trop souvent, c'est aux progrès de l'altération gangreneuse et à la suppuration , qui en est la conséquence, que l'on doit attribuer l'issue funeste de la maladie grave dont il est question.

Lorsque , par les moyens caustiques que nous avons mentionnés , on agit sur le sphacèle de la joue , on peut, dans l'intervalle des cautérisations, laver la bouche avec de l'eau miellée ou de l'eau d'orge acidulée. Si l'eschare se détache, si la délimitation entre la partie morte et la partie vivante se fait énergiquement, il est bon de modérer la marche et l'intensité de l'inflammation éliminatoire , et pour cela de recourir aux lotions et aux cataplasmes émollients. Mais , en même temps que l'on exerce cette surveillance indispensable sur les accidents locaux, on ne doit point perdre de vue l'état général du sujet. Il ne faut pas oublier que, dans les affections gangreneuses, la prostration des forces est presque toujours une complication à craindre. Si l'enfant est jeune , il faut soutenir la réaction avec un mélange à parties égales de lait et de bouillon , ou bien en lui faisant prendre quelques cuillerées de vin de Malaga dans la journée. S'il est plus âgé , il deviendra indispensable de faire prendre les préparations de quinquina les plus faciles à digérer, telles que l'infusion, l'extrait préparé à froid, le sulfate de quinine, etc., afin de soutenir autant que possible les forces du malade , et de s'opposer à la consomption qui pourrait être la suite de la régénération des parties détruites : on conseillera en même temps un régime léger et nutritif; les vomitifs et les purgatifs seront souvent employés avec avantage dans toutes les espèces de cancer aqueux.

Suivant Billard , il faut être réservé dans l'emploi des excitants à l'intérieur, et ne pas perdre de vue que, malgré la faiblesse apparente du sujet, le tube digestif est quelquefois le siège d'une irritation ou d'une inflammation que des médicaments excitants pourraient exaspérer. Cependant , si le ventre est sans douleur , s'il y a constipation , il ne sera pas inutile d'essayer l'administration du calomel ou de lavements

BOU

faits avec une dissolution de sulfate de soude ou avec l'huile d'olive ou de Ricin. Gomme on se propose, surtout dans ce cas, d'augmenter la sécrétion intestinale, d'établir une dérivation sur un point du tube digestif opposé à celui que le mal occupe , on devra préférer le calomélas et le sulfate de soude ; le premier, pris par la bouche dans de l'eau sucrée ; le second, donné en lavement.

Nature et classification clans les cadres nosologiques.

11 ne faut pas croire que la nature de l'affection gangreneuse de la bouche ait été appréciée par tous les auteurs d'une façon identique : les uns ont vu dans cette maladie l'expression d'une altération grave portée à l'ensemble de l'organisme, et ont paru disposés à la classer parmi les affections générales non fébriles , qui dérivent d'une infection toute particulière ; d'autres ont rapproché cette altération de certaines formes de ramollissement que l'on a étudiées sous le nom de ramollissement gélatiniforme et de putrescence, altérations qui portent particulièrement sur l'utérus : Klaatsch et Hesse se rangent de ce dernier avis. Un jeune médecin français, que la mort a enlevé trop tôt à la science, Billard , qui nous a laissé des travaux importants, semble porté à considérer cette gangrène comme un accident consécutif à une infiltration séreuse des parois buccales. Ces trois opinions méritent d'être examinées.

Le docteur Richter, qui se prononce en faveur de la première , appuie son dire sur les phénomènes suivants, qui caractérisent toujours la gangrène de la bouche : 1° l'odeur fétide et repoussante qui se répand pendant tout le cours de la maladie , et qui n'est insupportable que pour les assistants; 2° l'existence d'une tumeur inflammatoire asthénique, que les praticiens les plus habiles out considérée comme le signe le plus certain de l'invasion prochaine de la maladie; 3° la disposition organique des parties détruites et du foyer lui-même; 4° la nécrose des os maxillaire supérieur et inférieur occasionnant la chute de grands fragments de ces os et des dents , lorsque la maladie commence par les gencives; 5° la ligne de démarcation ou l'anneau inflammatoire très-rouge qui se forme autour des parties mortes, et qui prend une couleur jaune lorsque la guérison, c'est-à-dire, la chute des eschares et la suppuration ont lieu, phénomène qui semble n'appartenir qu'à la gangrène.

Klaatsch et Hesse cherchent à établir l'identité du cancer aqueux avec le ramollissement gélatiniforme et la putrescence de l'utérus : ils fondent leur opinion sur le développement de ces deux espèces de maladies dans l'enfance, le peu d'intensité des symptômes morbides que présente l'organisme , comparée à la gravité du mal, le siège de la maladie affectant le

voisinage des orifices ou bien certaines parties qui ont entre elles quelque ressemblance.

Billard (loc. cit., p. 244) pense qu'il est difficile d'expliquer la cause de la gangrène de la bouche. «Néanmoins, dit-il, il est un fait qu'il ne faut pas oublier de prendre en considération , c'est l'œdème et la tuméfaction indolente qui précèdent toujours la formation de l'eschare. Celle-ci résulterait donc de ce que le sang , ne circulant plus dans les vaisseaux capillaires , et faisant place à la lymphe ou à la sérosité qui se répand et s'engorge dans le tissu cellulaire ambiant, les parties que le fluide sanguin devrait animer et nourrir se flétrissent et se désorganisent? On doit considérer que cette gangrène, loin d'être précédée d'un travail inflammatoire dont elle serait la conséquence , succède , au contraire , à un engorgement indolent, analogue à celui qui constitue Panasarque. Dans ce dernier cas , les points du corps qui sont comprimés ne tardent pas à se gangrener. La face interne de la bouche , dont la paroi est ainsi tuméfiée et infiltrée, se gangrène d'abord dans le point où elle se trouve pressée, par le fait même de sa tuméfaction contre la branche horizontale de la mâchoire ou contre l'arcade dentaire. » La gangrène, en ce cas, suivant Billard, n'est que l'effet de la tuméfaction œdémateuse. Remontant à la cause de cet œdème, l'auteur que nous analysons trouve que la prédisposition des enfants à l'œdème lient à l'état actuel de l'appareil respiratoire dont l'exercice ne s'est point encore parfaitement régularisé dans les premiers temps de la vie , et probablement aussi à la prédominance du sérum dans le sang des jeunes enfants. Billard reconnaît que cette explication serait insuffisante si elle n'était applicable qu'à la gangrène des enfants nouveau-nés , il veut la généraliser, et dès lors fait remarquer que le développement de cette maladie chez les enfants plus âgés est une conséquence de phlegmasies cutanées , telles la variole et la rougeole , et que ces affections sont fréquemment suivies d'une infiltration générale.

En présence de ces différentes théories, ou sent le besoin de se faire une opinion; comme le dit Billard , ces considérations sur les causes et la nature de la maladie ne sont pas vaines, puisqu'elles éclairent le médecin dans le choix du traitement à suivre pour la combattre.

Avec le docteur Richter et Billard , nous pensons que l'affection connue sous le nom de gangrène de la bouche est positivement une mortification des parois de celte cavité, et non un simple ramollissement. Si celle proposition n'était point incontestable, nous mentionnerions encore les arguments que le docteur Richter a accumulés en faveur de sa manière de voir; mais il importe surtout de mettre en relief une autre circonstance qui fera parfaitement connaître la nature de

Bor

BOU

cette maladie; il convient, de discuter la question de savoir si le mal est primitivement local, ou s'il est l'expression d'une modification générale. Ailleurs (voyez Angine gangreneuse, p. 145 ) nous avons émis notre manière de voir sur la nature d'une affection que plus d'un pathologiste considère comme absolument locale ; nous ne répéterons pas ici ce que nous avons précédemment avancé ; il suffit de méditer un peu sur les principales circonstances étiologiques qui président au développement de la gangrène de la bouche, sur les désordres fonctionnels qui la précèdent, l'accompagnent, et en sont quelquefois la conséquence pour reconnaître, avec le docteur Carswell, que le mal résulte d'un état général de débilité.

Il nous paraît indispensable , en suivant les progrès de la science , de réserver dans les cadres nosologiques une place distincte pour les affections de nature gangreneuse ; on voit que nous sommes un peu éloigné de la manière de voir de Billard , qui confondait la description de la maladie que nous venons d'envisager avec les stomatites dont il multipliait d'ailleurs les formes avec un soin tout particulier.

Histoire et bibliographie. — C'est au beau travail de*M. Richter que nous empruntons en partie les faits qui suivent, et qui se rattachent à l'étude historique et bibliographique de la gangrène de la bouche.

On ne trouve dans les écrits d'Hippocrate aucun passage qui puisse indiquer que de son temps la maladie dont nous nous occupons ait été observée.

11 est très-présumable que Gelse, dans le quinzième chapitre du sixième livre, et dans le vingt-huitième du cinquième, et Galien dans le cinquième volume de ses œuvres (Basileae, 1542; De compositione pharmacorum , sec. loc, lib. u; Col., 54) ont fait mention de la gangrène de la bouche.

Ce n'est , toutefois , qu'au commencement du xvne siècle que C. Battus , médecin hollandais , dans son Traité, a décrit d'une manière convenable, quoiqu'en peu de mots , la destruction rapide des diverses parties de la bouche , en avertissant les chirurgiens d'apporter la plus grande attention lors de l'origine de cette maladie.

Van de Voorde paraît être le premier qui ait désigné cette maladie sous le nom de noma waterkanker; il trace les règles du traitement qu'il a suivi dans la guérison de trois enfants , chez l'un desquels une grande partie de la joue fut détruite.

Jean Muys rapporta plus tard trois observations détaillées de gangrène de la bouche, et resta indécis sur le nom qu'il devait donner à cette affection , quoiqu'elle fût généralement désignée en Hollande sous la dénomination de waterhanker.

Bidloo , qui eut occasion d'observer trois fois le cancer aqueux , pense que , malgré une perte de substance considérable dans les parties molles et osseuses, la

guérison est encore possible. 11 attribue l'origine de la maladie à la dégénérescence d'un vaisseau lymphatique (hydatide) qui s'enflamme et se transforme en ulcère de mauvaise nature.

Van-Swieten , qui indique en peu de mots les symptômes locaux et le traitement qu'il croit convenable , désigne la maladie sous le nom de gangrène, et la rapproche du scorbut, quoique ses compatriotes l'appellent cancer aqualicus , quia cancri instar exedit omnia , etjugis ta/is salivœ fluor adest.

A. Van-Ringh décrit le cancer aqueux sous le nom de cancer scorbutique ; il remarque que les Grecs et les Romains n'ont pas connu ce cancer, parce qu'ils n'ont jamais observé le scorbut, tandis que, depuis longtemps, les habitants du nord le désignent sous le nom de waterhanker, mot qui vient du dialecte belge. La description qu'il donne de la maladie diffère de celle de ses prédécesseurs ; suivant lui , elle commence par une tumeur dure d'un bleu noirâtre qui s'enflamme, se transforme en abcès, et, lorsqu'on l'ouvre, laisse échapper une quantité plus ou moins considérable de sanie fétide , claire et sanguinolente : de petites ulcérations s'étendent en tout sens, se réunissent, deviennent gangreneuses, et occasionnent la mort, si de prompts secours ne sont pas administrés.

J. Van-Lil assigne à la maladie le nom d'Elleus noma , slomacace et waterhanker , qu'il considère comme synonymes. Il en donne une description exacte.

Bruinemann guérit, au moyen de l'acide sulfurique, une gangrène de la bouche , ce qui donna à Courcelles l'occasion d'employer le même acide.

Dans ces derniers temps, Thomassen a Thnessink et H. F. Thyssen,ont eu occasion d'observer l'affection dont nous parlons : ils pensent même que souvent elle règne dans les Pays-Bas , à la suite de maladies exanthématiques et gastriques , qui , rendant infructueux le traitement local, doivent nécessairement le faire modifier.

Les médecins suédois ont aussi observé cette maladie : de onze enfants que Lund vit affectés de gangrène de la bouche , qu'il appelle noma , dix succombèrent , le onzième ne fut sauvé que parce qu'on s'opposa à la mortification dès l'invasion du mal. Suivant ce pathologiste suédois , la gangrène de la bouche n'affecte que les enfants des pauvres qui vivent dans une atmosphère humide et malsaine, se meuvent peu, et sont nourris d'aliments très-indigestes , grossiers, etc. On peut distinguer, à son dire, quatre périodes dans le cours de la maladie : les deux premières , qu'il nomme prodromes ou précurseurs, sont caractérisés par les phénomènes fébriles généraux ; la troisième est indiquée par la formation d'une phlyetène bleuâtre sur la joue, et la quatrième

cou

G'iO

BOU

par le commencement de la mortification. Jamais il ne vit l'affection des gencives coïncider avec la gangrène buccale; les phénomènes d'intelligence et l'appétence pour les aliments , persistent souvent jusqu'à la mort. Aucun des malades que ce médecin eut occasion de soigner, n'avait plus de dix ans, ni moins d'un an. Il recommande le quinquina comme un moyen puissant.

Meza blâme les Allemands , qui ont dénommé cette maladie du nom de stomacace ; ce mot ne saurait convenir, puisqu'il exprime un symptôme du scorbut qu'on ne voit survenir que chez des sujets adultes. Les remarques sur l'origine de la maladie ne sont pas sans intérêt.

Callisen a appelé le mal en question , stomacace gangreneuse ou maligne, et Lentin qui l'a confondu avec la chéilocace ou tumeur scrofuleuse des lèvres, propose de le désigner sous le nom de ulocace. Au dire du docteur Richter, ce que Lentin a écrit sur le cancer aqueux , est jusqu'à présent ce que nous possédons de plus exact.

En France, cette maladie a été observée un assez grand nombre de fois : Poupart et Saviart virent , à différentes époques , dans les épidémies de scorbut qui affectaient les enfants réunis à l'Hôtel-Dieu , les joues et les autres parties molles de la face être frappées de gangrène.

Berthe décrivit plus tard le cancer aqueux sous le nom de gangrène scorbutique des gencives chez les enfants.

Gapdeville a présenté, dans les mémoires de l'Académie de chirurgie , des observations sur les effets rapides de la pourriture aux gencives.

Sauvages, qui la range parmi les cachexies anormales, et qui la décrit sous le nom de necrosis infantilis ; la considère comme une maladie nouvelle ou non encore décrite, qui frappe particulièrement les enfants jusqu'à l'âge de cinq ans, et sévit surtout dans les hospices destinés aux orphelins.

Hébréart, à l'article gangrène du Dictionnaire des sciences méd. (t. n,p. 325), considère le mal dont nous traitons comme une conséquence de l'inflammation atonique scorbutique : il recommande l'emploi du cautère actuel.

M. Baron (But. de la Faculté,, et de la Soc. de méd., t. v, p. 145 et suiv.) donne une description assez complète de cette maladie , dont il apprécie convenablement la nature : il insiste également sur l'emploi du cautère actuel.

Boyer la décrit sous la dénomination de gangrène scorbutique aux gencives : il conseille avec Van- Swieten d'appliquer localement l'acide hydrochlorique, d'enlever les lambeaux et la sanie, et d'humecter les parties au moyen d'une éponge imbibée d'eau de

Rabel et d'alun , pour s'opposer aux progrès de la mortification et à l'écoulement du sang.

Billard étudie avec la stomatite la maladie qui nous occupe , nous avons apprécié son travail important, et mentionné la théorie qu'il a émise : nousnepouvons donner de nouveaux développements à ce sujet.

En Angleterre , Boot paraît avoir décrit le premier cette maladie des enfants. Suivant lui, la lèvre supérieure est plus fréquemment affectée que l'inférieure. Souvent la gencive se sépare des dents, et il existe en même temps des aphlhes assez nombreux. Le cancer aqueux est très-fréquent en Angleterre et en Irlande; il attaque principalement les enfants entre deux et quatre ans. Underwood, Symmonds, Peerson et S. Cooper, ont décrit aussi la gangrène de la bouche; ils se rapportent avec les autres médecins sur la nature , l'origine, la terminaison et le traitement de cette maladie.

Le docteur R. Garswell (The cyclop of pract. med., vol. m , p. 138 et suiv.) a accordé quelques développements à l'histoire de cette maladie ; il a su profiter habilement des recherches des médecins modernes, et considère d'ailleurs la gangrène de la bouche comme une affection véritablement gangreneuse.

D'après les travaux de B. H. Goales et de M. Glellan , nous voyons que le cancer aqueux a été aussi observé en Amérique. Poupaïl dit que , sur deux cent quarante enfants , soixante-douze furent affectés de la maladie, qui fut précédée de fièvres rémittentes et intermittentes. 11 se bornait au traitement local, qui consistait à appliquer le sulfate de cuivre avec le quinquina délayés dans l'eau.

On ne trouve dans les écrits des médecins italiens aucun fait qui se rapporte directement au cancer aqueux. A. Benevoli a bien observé chez un moine une destruction gangreneuse de la lèvre supérieure et de la face qui se termina par la mort le septième jour, mais il la considère avec raison comme la suite d'un charbon malin.

Fabrice de Hilden , sous le titre de De catarrho ad gengivas, donne trois observations de destruction gangreneuse des gencives et des joues chez les enfants. Ib considère la mortification comme suite de la gangrène , et le scorbut comme une de ses causes. Delœus rapporte l'histoire d'un enfant qui fut affecté et mourut de gangrène à la suite de la variole.

Le nom de noma a été employé par les Allemands pour désigner le mal en question ; la définition qu'en donne S. Blancard le prouve suffisamment : Noma est ulcus putridum et depascens in glandulosis oris partions } cum erosione et sœpè carie , à scorbutica corporis temperie sœpè ortum. A. G. Richter considère celte maladie , tantôt comme une af-

BOU

fection des gencives , tantôt comme appartenant au scorbut. Wendt la regarde comme l'accident consécutif le plus à redouter à la suite de la scarlatine et de la rougeole. 11 la nomme sphacèle de la bouche. Gh. F. Fischer et Siebert ont particulièrement fixé l'attention des médecins sur cette maladie. Le premier cherche à établir les rapports qui existent enlre l'érysipèle des nouveau-nés, l'endurcissement du tissu cellulaire et la pourriture de la bouche des enfants. Il pense que la cause de cette maladie est l'endurcissement du tissu cellulaire , occasionné par l'inflammation asthénique et l'infiltration. Siebert a établi le premier un diagnostic certain de la gangrène de la bouche. Se fondant sur l'opinion de Mende et de Sydenham, qui ont très-bien décrit la stomacace et le cancer aqueux , il les considère comme deux maladies différentes , et remarque avec raison que ce dernier est inconnu aux médecins, aussi bien qu'aux personnes de l'art , et que , pour cette cause , les enfants en deviennent très-souvent les victimes. Il soutient qu'une disposition scorbutique est absolument nécessaire au développement du cancer aqueux , et que le caractère scorbutique ne se montre convenablement que par la réaction qui a lieu dans l'organisme au plus haut degré de la maladie; ce qui fait que très-souvent on a pris l'effet pour la cause. Les remèdes locaux et surtout les acides possèdent seuls, suivant lui, la propriété de borner les limites de la mortification.

Klaatsch a aussi particulièrement insisté sur le diagnostic de cette affection ; il regarde la mortification qui la caractérise comme la suite d'une décomposition des parties animales; la peau, les muscles , la membrane muqueuse, se transforment en une masse gélatineuse, et ne tardent pas à se décomposer. 11 compare la gangrène de la bouche à la putrescence de l'utérus, et au ramollissement de l'estomac. G. G. Hesse , adoptant cette opinion , range le cancer aqueux parmi les affections qui reconnaissent pour cause le ramollissement des parties.

Rust décrit sous les noms de pourriture de la bouche et de cancer aqueux , stomacace noma , deux maladies qu'il observa dans l'hôpital général de Vienne. K. G. Schmalz regarde le cancer aqueux comme une gangrène scorbutique , et l'appelle stomacace gangreneuse. Dzondi attribue la cause première de cette maladie à une inflammation colliquative , qui peut survenir chez les adultes et dans toutes les parties du corps où se trouve un tissu cellulaire lâche. Hildenbrand, Girtanner, Fleisch, Feiler, Henke , Jserg et Raimann , parlent tous de la gangrène de la bouche dans leurs ouvrages sur les maladies des enfants , et la regardent comme un symptôme propre au dernier degré du scorbut.

Dans ces derniers temps deux dissertations sur la gangrène de la bouche ont été publiées en Allemagne,

par Z. Reimann, et par V. I. Weigand. Le premier rejette le mot cancer, et propose d'y substituer la dénomination de gangrène très-aiguë pulpeuse ou caséeuse.

Weigand décrit l'invasion et la marche du cancer aqueux d'après les observations connues , et en adoptant l'opinion de Klaatsch ; il cherche comme lui à faire voir la différence qui existe entre le cancer aqueux et le scorbut , la stomacace scorbutique , le cancer des lèvres, leur gonflement syphilitique et herpétique , le cancer aqueux de Lentin et la gangrène.

Le docteur Hueter, médecin adjoint à l'hôpital de Marbourg , publie trois observations qu'il désigne par le mot de cancer aqueux, et les fait suivre de quelques réflexions sur la nature , le nom , l'origine et les moyens de guérison de la maladie. Suivant lui , les symptômes appartiennent tous à la gangrène , et si l'on voulait remplacer le mot cancer aqueux par un autre plus approprié à la forme et à la nature de la maladie, on ferait bien d'adopter celui de cancer des lèvres.

Le docteur Baeckel {Arch. méd. de Strasb. , t. i p. 83) a observé neuf fois cette maladie pendant l'année 1832, huit fois sur des enfants et une fois sur un vieillard. Il la décrit sous le nom de noma. Parmi les neuf cas , six se sont terminés par la mort. Les remèdes employés avec succès ont été : la cautérisation par le fer rouge et la solution de chlorure de chaux contre les affections locales ; le quinquina et l'acide hydrochlorique contre l'affection générale. C'est en février et en octobre que ces maladies se sont présentées. M. Raeckel attribue la maladie à la constitution scrofuleuse des individus, à la mauvaise nourriture , à la malpropreté et à l'humidité des habitations. Des cinq cas qui se sont présentés en octobre , quatre sont venus à la suite de la rougeole. Ces enfants ont été dans les mêmes conditions malheureuses que les trois du mois de février. Le plus âgé des enfants avait huit ans, le moins âgé un an et demi ; la plupart de trois à cinq.

En terminant, nous ne pouvons mieux faire que de rappeler au lecteur l'excellent travail du docteur Ricnter qui a été complété par de nouvelles recherches , et a paru pour la deuxième fois à Berlin , sous le titre de Bemerkungen iiber den Brand der Kinder, etc., en 1834 , comprenant la description de trois formes distinctes de la gangrène des enfants , savoir, la gangrène de la bouche, cancer aquatique ou noma , la gangrène de l'orifice externe du vagin chez les jeunes filles , œdœoitis gangrœnosa , les taches gangreneuses de la peau des nouveau-nés, gangrène des nouveau -nés, necrosis infantilis de Sauvages. C'est à cette source féconde que nous avons puisé pour la rédaction de cet article ; il

BOU

sera bon cependant de ne point négliger la lecture des recherches de quelques médecins français , et notamment de Billard.

BOULIMIE, s. f., BoûXif/.o?, de êoû, particule augmentative, et de Xi[«>;, faim, ou, suivant quelques auteurs, de ëoSç, bœuf, et Xi|*oç, faim.

Synonymie. — Polyphagie, de woXù, beaucoup, cpa-ysiv, manger; polyorexie, de^xù et ops^tç, appétit, convoitise ; cyonorexie, de x,<J«v, chien ; lycorexie, de Xûjcoç, loup; faim canine, dévorante; fringale, etc. Fr. — Boulimia, boulimus, famés canina, boulimia esurigo. Lat.

Définition. — La boulimie est une exagération de l'appétit normal, provoquée par une maladie de l'estomac, ou par la perversion des fonctions de ce viscère. Elle peut aussi dépendre d'une conformation vicieuse de l'estomac, des intestins ou des voies biliaires. Tantôt le canal cholédoque s'ouvre dans l'estomac (Vésale et Lieutaud), tantôt la vésicule du fiel manque entièrement (MM. Landré-Beauvais , Ollivier d'Angers), ou bien le canal intestinal se rapproche, par sa brièveté, de celui des animaux carnassiers; enfin on a vu le développement des valvules conniventes, l'amplitude de l'estomac, des intestins, et de l'orifice pylorique, coïncider avec une faim excessive. Nous ne nous occuperons nullement de la boulimie qui se rattache à une disposition particulière des organes de la digestion ; nous n'envisagerons dans cet article que cet appétit démesuré qui constitue un phénomène pathologique commun à plusieurs affections, diverses par leur siège et leur nature.

La boulimie présente différents degrés ; quelquefois l'appétit dépasse à peine les limites de l'état normal, comme chez les convalescents ou les hommes qui se livrent à de violents exercices ; dans d'autres cas c'est une voracité qui pousse l'homme à manger douze à quinze livres d'aliments en un jour. Il y a entre ces deux extrêmes des degrés intermédiaires qu'il n'est même pas rare de rencontrer chez les malades. Souvent en même temps que la faim est insatiable elle se pervertit; les individus recherchent alors des substances qui ne servent pas ordinairement à l'alimentation, ou bien ils dévorent les aliments sans leur avoir fait subir aucune préparation. Percy a désigné cette dépravation du goût sous le nom d' homophagie ( de ùiJMç,cru,et cpa-fsïv, manger ; Dict. des scienc. méd., t. xxi ). Dans les affections gastralgiques la boulimie s'accompagne quelquefois de cette espèce de malade.

Les variétés nombreuses de boulimie admises par les auteurs, reposent sur des particularités qui ne manquent pas d'une certaine importance. Celle que Sauvages a décrite sous le nom de boulimia esurigo se montre chez les convalescents et les gens qui se fatiguent beaucoup. Elle est bien différente par sa

nature de la boulimie proprement dite, ou de celle que l'on a nommée cynorexie; dans cette dernière, les aliments sont rejetés par le vomissement, tandis que dans la boulimie des convalescents (boulimia esurigo) toutes les matières ingérées servent à la nutrition. Le besoin d'une assimilation rapide est la seule cause de cette boulimie, que l'on doit considérer moins comme un phénomène morbide que comme un moyen de réparation pour les organes affaiblis. Dans la lycorexie les aliments sont expulsés par l'anus presque aussitôt après qu'ils ont été introduits gloutonnement. 11 semble que dans cette forme de boulimie le désordre fonctionnel ou organique ne réside plus seulement dans l'estomac , mais que l'intestin grêle et même le gros intestin y participent. La lycorexie et la cynorexie sont des variétés assez rares.

Les individus affectés de boulimie, malgré les quantités énormes d'aliments qu'ils prennent tous les jours, sont généralement très-maigres, et dans un état voisin du marasme. Lorsqu'on ne satisfait pas leur appétit, ils se plaignent d'un malaise qui devient bientôt une angoisse pénible ; des nausées, des cardialgies se manifestent assez souvent (Landré-Beauvais ) ; plus tard il survient de l'obscurcissement dans la vue, des bourdonnements d'oreille, de l'agitation, du délire, des accès de fureur. La fille qui fait le sujet de l'observation rapportée dans le Nouveau journal de médecine (1820; t. vu ) perdait connaissance et entrait tellement en fureur, lorsque l'on contrariait ses besoins, qu'elle arrachait ses vêtements avec ses dents, se mordait les bras , et ne revenait à elle que lorsque l'on avait satisfait sa faim. Les malades conservent quelquefois de l'embonpoint; on conçoit, en effet, que puisque la boulimie résulte de causes trèsdifférentes, si la lésion est légère ou si elle consiste en un simple trouble nerveux, le corps offrira toutes les apparences de la santé.

Lorsque la boulimie se manifeste, les malades cherchent à l'apaiser par toutes sortes d'aliments; quelques-uns n'ont aucune préférence, toutes les substances nutritives leur paraissent bonnes; le pain, la soupe, les légumes, sont engloutis avec le même plaisir. D'autres, ainsi que nous l'avons fait remarquer, désirent plus spécialement tel ou tel aliment; la malacie, dans ce cas, complique la faim canine. Presque toujours les sujets mangent sans aucune règle, et dès que l'appétit se fait sentir.fQuelques-uns d'entre eux sont rassasiés sur-le-champ par une très-faible dose de nourriture; cette espèce de boulimie s'observe fréquemment chez les femmes gastralgiques ; d'autres, au contraire, ont besoin, pour faire cesser la souffrance de leur estomac, d'avaler deux ou trois livres de pain ou de viande , et de répéter le même acte quatre ou cinq fois par jour. La fille dont nous avons déjà parlé dévorait jusqu'à vingt -quatre

BOU

livres de pain dans l'espace de vingt-quatre heures, j

Il est rare que, chez les individus affectés de polyphagïe, les digestions se fassent d'une manière régulière , presque toujours il existe des vomissements et une diarrhée abondante. Les selles sont très-fétides, ainsi que le corps des malades, qui exhale quelquefois une odeur forte et désagréable. Les matières vomies sont des substances alimentaires, dans certains cas, du sang; cette hématémèse paraît soulager quelques malades. Lorsque les digestions s'effectuent assez bien, ce qui n'arrive pas souvent, ils sont plongés dans la stupeur, l'hébétude; ils s'endorment, et leurs facultés intellectuelles, ainsi que leur énergie musculaire, baissent de jour en jour ; mais ces symptômes particuliers appartiennent surtout à cette forme de boulimie qui résulte d'un vice de conformation des organes digestifs : quant à celle qui est l'effet d'une affection viscérale, elle s'accompagne de désordres aussi nombreux et aussi variables que le sont les lésions dont elle n'est que le symptôme. Si c'est, par exemple, à une chlorose, à une hystérie, qu'elle est liée, on voit paraître en même temps tous les signes propres à ces affections; il ne nous reste donc qu'à faire connaître dans quelles maladies elle se rencontre , et à discuter sa nature.

La boulimie se montre dans certains cas sans que l'on puisse découvrir la cause qui l'a fait naître. M. Leroux cite l'histoire d'un de ses parents qui éprouva tout à coup une faim si violente , qu'il mangea neuf livres de pain ; cet accès ne s'est jamais reproduit chez cet homme , qui vécut jusqu'à quatrevingts ans [Cours sur les général, de la méd.prat. et sur la philos, de la méd., t. n).

On la voit survenir dans la convalescence des maladies aiguës, surtout après les affections gastro-intestinales qui réclament une diète sévère , et que l'on a combattues par des émissions sanguines abondantes. 11 en est de même lorsqu'une nevropathie générale , ou bornée à l'estomac, s'est opposée pendant longtemps à l'accomplissement des fonctions digestives ; nul doute que, dans de telles circonstances, le besoin de réparer les pertes que les organes ont éprouvées ne soit l'unique cause de cette boulimie qui n'est, à proprement parler, que l'exagération de l'appétit physiologique (voyez Convalescence). M. Guersent l'a observée chez des enfants atteints de phthisie pulmonaire et d'autres maladies chroniques. Sauvages , chez plusieurs rachitiques , il la désignait sous le nom de boulimia addephagia. Nous avons eu plusieurs fois occasion de la rencontrer à la fin des péritonites déjà anciennes ; les sujets qui nous l'ont offerte étaient dans le dernier degré du marasme , avaient une diarrhée continuelle , et succombaient en demandant avec instance que l'on augmentât encore la quantité de leurs aliments. L'autopsie nous a montré des

adhérences complètes entre les intestins et le feuillet pariétal du péritoine ; la boulimie ne pouvait dépendre du frottement réciproque des deux feuillets de la séreuse enflammée, ainsi que l'ont prétendu quelques auteurs ; car, dans tous ces cas , l'union entre ces différentes parties était telle, que tout mouvement de la part de l'estomac et de l'intestin était impossible ; on l'expliquera , si l'on veut , par l'irritation transmise de la séreuse aux autres tuniques du canal alimentaire. De jeunes enfants atteints du carreau en fournissent aussi des exemples ; les nouveau-nés encore à la mamelle présentent quelquefois une faim continuelle que rien ne peut légitimer ; ils sont sans cesse attachés au sein delà nourrice, et cependant ils dépérissent de jour en jour, sans qu'il y ait de dévoiement , sans que rien annonce une affection vermineuse.

La boulimie est le symptôme fréquent de l'irritation gastrique , suivant quelques médecins; d'autres n'y voient qu'un phénomène purement nerveux qu'ils rapportent à la gastralgie. Quoi qu'il en soit de ces opinions sur lesquelles nous allons revenir, il n'en est pas moins vrai que l'appétit vorace appartient à certaines formes de la gastrite ; qu'elle peut être déterminée par la vellication continuelle que produisent les vers renfermés dans l'intestin ( Alexand. de Tralle, lib. vu , cap. iv ) ; qu'on la voit se manifester à la suite de l'usage abusif des épices et d'une alimentation stimulante , d'excès de boisson , de purgatifs drastiques; en un mot, de toutes les substances capables d'exciter d'une manière passagère ou continue les fonctions d'absorption intestinale.

C'est surtout dans les névroses et toutes les affections qui portent sur système nerveux que la boulimie apparaît comme un symptôme fréquent; les gastralgies, l'hystérie, la chlorose, l'hypocondrie, les manies, s'accompagnent parfois de faim canine. Dans ces maladies, les nerfs de l'estomac sont influencés sympathiquement par l'irritation du rachis ou de l'encéphale. Sans que l'on puisse dire au juste de quelle nature est cette influence sympathique, toujours est-il qu'elle se manifeste par un changement dans les fonctions de l'estomac. On l'observe encore chez les femmes enceintes , dans les premiers mois de la grossesse, lorsque le système nerveux présente ces phénomènes bizarres qui annoncent une modification profonde survenue dans l'innervation.

La boulimie est le symptôme presque constant du diabète; il n'y a rien là qui doive surprendre, si on admet avec M. Dezeimeris que l'hypersécrétion urinaire est le symptôme d'une gastrite chronique (Mém. de la Société médicale d'émulation, t. ix, Recherches sur la nat. du diab., par M. DezeimerisX Si l'on place le siège de la maladie dans le rein , on peut encore expliquer la boulimie par le besoin qu'éprouve l'économie de subvenir aux pertes cou-

BOU