HO

Occlusion intéstinale. — Nous nous arrêterons plus longtemps sur les crises larvées qui provoquent, entretiennent, organisent des adhérences péri-appendiculaires, péri-coliques, autour du grêle, préparant ainsi ces accidents d’occlusion bien étudiés par Marion en France, par Rüge et Korte en Allemagne, et plus récemment par Lenormant, dans un article de la Presse médicale du 24 juin 1911.

Il s’agit d’occlusions mécaniques tardives pouvant d’abord évoluer sous le type de subocclusion chronique, comme Duvergey en rapportait deux cas au XXIV® Congrès de Chirurgie, sans que l'attention n'ait jamais été attirée sur l’appendice antérieurement malade. PE

L'occlusion peut. réaliser tous les types anatomiques ; occlusions par brides, pariéto-cæcales, pariéto-viscérales, inter-viscérales ; occlusions réalisées par l’appendice lui-même adhérent à la paroi abdominale par son extrémité libre parfois au cæcum ou au grêle et formant ainsi aréte vive sur laquelle peut s’étrangler l'intestin,

L’appendice peut aussi s'enrouler autour d’une anse grêle. Rüge insiste sur la gravité toute particulière de cette forme d'occlusion.

Occlusions par adhérences du grêle au cæcum ou au côlon ; cette dernière forme est moins fréquente et moins grave que la précédente qu’il s’agisse de coudure unique ou de plusieurs anses grêles agglomérées.

Occlusion par voloulus du cæcum autour d’une

adhérence. Enfin Koœrte, en outre, décrit, deux formes d’occlusion très particulières, l’une parcompression de l'intestin par une tumeur inflammatoire développée autour d’un appendice chroniquement enflammée, l’autre, au décours d’une appendicite | scléreuse ancienne qui avait déterminé un rétrécissement très marqué à l’union de l’iléon et du cæcum avec ulcération secondaire du cæcum.

Pour Jalaguier il s'agirait parfois d’invagination iléo-cæcale caractérisée cliniquement par un gros cæcum, dur, douloureux se contractant sous la-main, et à d’autres moments, par une tumeur beaucoup plus pelite, et moins facilement perceptible.

Cliniquement, aux signes habituels de l’occlusion aiguë se combinent des signes d’inflammation concomitante de l’appendice, ceux-ci impriment une allure toute spéciale au syndrome par des signes périlonéaux précoces qui peuvent en modifier, non sculement l'allure clinique, mais qui rendent son

pronostic encore plus réservé.

11. — Mais les crises aiguës et l’occlusion ne constituent pas les seules complications de l’appendicite chronique ; il en est d’autres moins dramatiques, moins graves d'emblée, à évolution le plus souvent lente et'progressive et dont la cause première nécessitant de patientes recherches reste longtemps insoupçonnée.

Nous étudierons successivement l’entéro-côlite au P. Flandrin 2

ER ee

cours de l’appendicite, les complications gastriques, les complications hépatiques, génitales, urinaires, pulmonaires et nerveuses,

Appendicite chronique et entéro-côlite. — 1!

n’est pasdans les limites que nous nous sommes fixées de revenir ici sur les discussions soulevées en 1906 à l'Académie de Médecine par Dieulafoy qui opposait l’une à l’autre l’entéro-côlite muco-membraneuse et l’appendicite chronique, niant tout rapport de cause à effet et même de simultanéité d'évolution entre ces deux affections.

La coïncidence fréquente étant admise et quelle que soit la lésion première en date, l’appendicite chronique entretient, prolonge et aggrave l’entéro- \ côlite ; elle l’entretient par divers facteurs, par les adhérences péritonéales qu’elle créée, par l'épiploïte chronique qui l'accompagne si souvent comme l’a bien montré Walter et par une action nerveuse manifeste, déjà pressentie et mise en cause avant les recherches de Masson sur le névrome appendiculaire, ss et |

Albert Mathieu, dans ses Conférences de Pathologie gastro-intestinale (1913) a précisé les causes étiologiques encore diseutées de l’entéro-côlite mucomembraneuse.

Deux théories étaient en présence, l’entéro-névrose de G. Lyon et la théorie inflammatoire de Nothnagel et de Combe de Lausanne ; les cas graves, invétérés relèveraient de l’entéro-névrose, les cas légers de l’inflammation primitive de la muqueuse

du côlon par un micro-organisme spécifique. Enfin les cas moyens de l'association de ces deux éléments: étiologiques.

Pour Mathieu, l’entéro-côlite muco-membraneuse, caractérisée par une triade symptomatique particulière : constipation, élément fondamental, évacuations muco-membraneuses parfois sanglantes et douleurs à type spécial, n’aurait comme substratum anatomique que des lésions superficielles de la muqueuse côlique incapables à elles seules de justifier l'intensité des signes observés.

L'élément essentiel du syndrome serait le spasme côlique facteur de la stase et de la constipation. Ce spasme serait provoqué par une aclion réflexe à court circuit qui trouverait sa cause dans les lésions superficielles de la muqueuse côlique hyperesthésiée, ou par un acte réflexe à long circuit dû à un état d'hyperexcitabilité du plexus solaire entretenu par une lésion appendiculaire, vésiculaire ou plus rarement par des lésions annexielles ou rénales, en particulier la néphroptose. | Mathieu insiste en outre sur l'action RicusposanLe certaine du terrain névropathique.

Ainsi se constitue un cercle vicieux d’actions complexes associées.

La stase côlique provoque et entretient l'irritation locale superficielle de la muqueuse, d’où hyperesthésie, hypersécrétion, douleurs et spasme ; lespasme de son côté entretient la stase ; les douleurs exagèrent l’état névropathique antérieur local et général; la

diminution de l'alimentation par l’amaigrissement qu’elle provoque, la ptose viscérale qui à son tour aggrave la slase. re

Chez de tels malades, il importe de rechercher l'épine irritative et souvent, l'appendicite chronique sera la cause capitale du syndrome. L'auteur signale les guérisons définitives ou les améliorations qui suivent l’appendicectomie ; les échecs prolongés, étant à la persistance des excitations à court circui! fréquemment associées. L’appendicite en dehors du danger permanent qu'elle constitue, entretient donc et aggrave l’entéro-côlite membraneuse ; le traitement médical ne peut agir seul avec efficacité. La dénutrition, les troubles nerveux graves et progressifs compromettent irrémédiablement l’avenir de ces malades.

Complications gastriques

Les troubles dyspeptiques sont d'observation courante au cours de l'appendicite chronique, mais ils peuvent prendre une telle importance dans le tableau clinique, que, masquant parfois la lésion appendiculaire primitive, ils s’élèvent souvent au rang de véritables complications. |

En France, à leur étude s’attachent les noms de Talamon, Lyon, Enriquez, Longuet, Siredey (Société médicale des Hôpitaux, 1903).

Jean-Charles Roux, dans un article de {a Pathologie gastro-intestinale de A. Mathieu, les rattache

à trois processus et distingue les dyspepsies appendiculaires réflexes, les dyspepsies toxiques, et les dyspepsies mécaniques liées à l’épiploïte chronique et aux adhérences péri-viscérales.

Les dyspepsies appendiculaires réflexes auraient comme caractère clinique essentiel leur intermittence, l’action déterminante nette sur leur apparition de traumatismes minimes (secousses de voiture) et surtout le fait qu’elles peuvent survenir soit par la pression au point appendiculaire, soit spontanément au cours d’une recrudescence de l’appendicite chronique.

Il s’agit dans les cas légers d’un état nauséeux constant, prolongé, sur lequel Enriquez et Gutmann ont encore attiré récemment l'attention.

Dans les cas plus marqués de vomissements à la moindre tentative d’alimentalion pouvant prendre chez l'enfant de 5 à 10 ans, le type des vomissements périodiques (Comby) survenant par crises et rebelles à toute thérapeutique.

Dans les cas plus graves, liés à un état d’'hyperesthésie du plexus solaire, les signes sont ceux d’une lésion pylorique caractéristique avec douleur tardive, pyrosis, hypersécrétion de salive visqueuse, renvois gazeux, qui diminuent la sensation de tension; les douleurs à siège épigastrique s’accompagnent d'irradialions très spéciales dans la fosse iliaque droite, il n’est pas rare de noter l’hématémèse (Dieulafoy, Moyniham, dans 6 o/o des cas pour Munro) et plus rarement du mœlena. Dans ces formes

qui ont pu faire dire au professeur Gosset que la

plupart des ulcères de l'estomac sont à l’appendice, l'examen radioscopique montre un “estomac hypertonique, les contractions pyloriques sont exagérées et la pression sous l'écran y détermine une vive douleur.

Le D: Desplas, chirurgien des Hôpitaux a fait les

constatations suivantes au cours de nombreuses appendicectomies pour appendicite chronique sous anesthésie rachidienne : la section et la ligature du méso appendiculaire et de l’appendice déterminaient des sensations douloureuses intenses au niveau de l'estomac accompagnées de tentatives de vomisse: ments. |

Les dyspepsies appendiculaires toxiques présentent un tout autre tableau : l’anorexie y est intense, élective pour certains aliments (le lait et les œufs), La langue chargée, l’haleine fétide, l’amaigrissement rapide.

Il n’y a pas ou peu de douleurs spontantes, mais trois ou quatre heures après les repas, le malade accuse une série de symptômes : flatulence, éructations, pesanteurs épigastriques, tous symptômes accompagnés parfois d’une crise douloureuse abdominale prédominant à droite; ilest fréquent en outre d'observer üne élévation thermique légère.

Le chimisme gastrique donne des renseignements très variables sur lesquels on ne peut se baser pour confirmer ou infirmer un diagnostic.

Hyperchlorhydrie, acide chlorhydrique en propor-

tion normale ont été notés avec une égale fréquence et parfois même de l’anachlorhydrie complète.

A ces signes de dyspepsie plus ou moins caractérisée s’associent dans des proportions variables des manifestations hépatiques et souvent des signes de côlite. La cause de ces troubles peut échapper car l’'appendicite ne manifeste cliniquement sa participation que d’une façon très intermittente,

La dyspépsie appendiculaire finit par retentir sur l'état général qu’elle altère progressivement ; l’amaigrissement rapide, le teint terreux, la dépression nerveuse peuvent créer dans certains cas un état de cachexie sur lequel Iayem et Lyon ont attiré l’attention. |

Les limites dés complications gastriques de l’appendicite chronique se sont encore élargies dans ces dernières années. Les frères Mayo insistent sur la fréquence de l’ulcère de l'estomac et du duodénum au cours des appendicites latentes.

Moyniham attribuant à un spasme réflexe le syndrome pylorique ou duodénal relevé si souvent dans l’histoire de ces malades, se demande dans quelle mesure les ulcérations de la muqueuse stomacale pourraient être, sous la dépendance d’une lésion primitive de l’appendice ou de l'intestin grêle.

Pour Fenwick, l’hypersécrétion gastrique est l'expression physiologique d’une irritation réflexe des glandes gastriques, cette hypersécrétion peut aboutir à elle seule aux ulcérations gastriques et duodénales. L'auteur fit opérer 112 malades présen-

tant de l’hypersécrétion gastrique avec hyperchlorhydrie douloureuse et les constatations opératoires

ont été les snivantes :

Dans 13 cas on trouva un ulcère chronique de l'estomac.

— (6 cas — id. du duodénum.

— 22 Cas — id. del’appendicite chronique.

— 3cas — ulcères gastrique et duodénal asso-

| ciés.

— 3cas — id. du duodénum et calcul biliaire. |

— 6cas .. — id. de l’estomac et appendicite.

— cas — id. du duodénum et appendicite.

Cet auteur pense que 88 o/o des hypersécrétions chroniques répondent à des lésions nettes du tube digestif : dans 12 o/o des cas où l'exploration reste négative, l’appendicite chronique est en cause.

Pour Manhert et Payr, il s’agirait de petites embolies venant des veines appendiculaires et détermi-

nant au niveau de la muqueuse duodérale ou stoma- cale des ulcérations plus ou moins persistantes.

Les chirurgiens anglo-américains tirent de-ces faits les conclusions suivantes :

Lorsqu'on opère, des malades pour un ulcère du pylore ou du duodénum, si l'exploration ne montre aucune lésion dans ces organes, au niveau de la vési-cule ou au niveau du pancréas, il ne faul pas faire de gaslro-entérostomie mais aller découvrir l’appendice. On le trouvera toujours chroniquement enflammé. Chez des malades gastro-entérostomisés. dans ces conditions non seulement les troubles

n’ont pas disparu, mais beaucoup, dans les années suivantes ont fait des crises d’appendieite souvent irès graves et les douleurs autrefois attribuées à l'ulcère ont disparu après l’appendicectomie.

Complications hépatiques

1° Des appendiciles chroniques latentes peuvent être le point de départ de lésions microbiennes ou toxiques du foie n’aboutissant pas à la suppuration.

Les manifestations hépatiques dominent le tableau clinique : gros foie douloureux avec ictère catarrhal ou subictère conjonctival, poussées fébriles généra- | lement de courte durée (37,5-38 pendant deux jours), troubles gastriques plus ou moins accentués, amaigrissement progressif. Les signes de l’appeñndicite, très estompés, demandent à être recherchés et très minutieusement chez ces malades qui sontdes appendiculaires latents et de faux hépatiques.

Poenaru Caplesco de Bucarest, dans un récent article du Courrier médical, en rapporte 17 observations ; chez ses malades les manifestations hépatiques ont cédé à l’appendicectomie.

En 1894, Achard, puis Tuffier et Moté (1904) ont émis l'hypothèse que les lésions appendiculaires devaient jouer un rôle dans lPétiologie de certaines cirrhoses hépatiques de nature indéterminée.

Dans son rapport au XXIV° Congrès de Chirurgie, Silhol rapporte des cas de cholémie familiale guéris par l’ablation d’un appendice chroniquement en-

flammé, et notre maître M. le professeur Gosset insiste dans son enseignement sur la fréquence des gros foies appendiculaires de l'enfant.

»° Plus intéressants encore sont les rapports qui existent entre l'appendicite chironique et certaines cholécystites calculeuses ou non, rapports qui ont pu faire dire à Dieulafoy que « l'appendicite et la cholécystite s'appellent, se combinent et s’accouplent ».

Pour Legendre les deux affections peuvent se manifester isolément à de courts intervalles ou simultanément et, dans ces cas, les manifestations celiniques sont attribuées soit à l'appendice, soit à la vésicule jusqu’à ce que peu après une intervention : chirurgicale incomplète appliquée à l’un ou Pautre de ces deux organes, les symptômes qui avaient nécessité l'intervention se manifestent à nouveau.

Les statistiques de Muller, Kœrte, Hehr, Czerny, Narath, des frères Mayo, accusent cette association dans 35 o/o des cas.

Mac Carthy a rencontré dans 69 o/o des cas des lésions macroscopiques ou microscopiques de l’appendice à l’autopsie de sujets décédés à la suite d'interventions sur les voies biliaires.

Pour Murphy, après la fièvre typhoïde, l'appendicite est la cause la plus habituelle de la cholélithiase.

Tripier et Paviot insistent sur la fréquence de ces périviscérites descendantes d’origine vésiculaire puis péricôliques, péri-cæcales et péri-appendiculaires. Secondairement se développent des lésions parié-

tales de l’appendice beaucoup moins marquées que les lésions péri-appendiculaires. L’appendicectomie chez de tels malades est une intervention incomplète, voire même inutile, la cholécystectomie seule est indiquée.

Pour Mile R. Mangeret (thèse de Paris, 1912), l’appendicite serait secondaire à la cholécystite, et l'infection vésiculaire se propagerait à l’appendice par voie lymphatique, des ganglions pancréatiques aux ganglions mésentériques et iléo-cæcaux.

Entin, Pollart de Bruxelles (Bruxelles médical, 5 juillet 1921), compulsant les documents du département chirugical du Lan's Hospital, a relevé 4r cas où des relations étroites entre l’appendicite chro-. nique et la cholécystite chronique avaient été notées et dans les cas où l’épiploon avait été examiné en même temps il avait toujours été trouvé atteint d’épiploïte chronique.

Si l’on envisage les cas non rapportés et ceux où cette importante association a passé inaperçue, on peut se faire une idée de l'importance des rapports qui existent entre lappendicite chronique et la cholécystite. Dans beaucoup de cas, l’appendicectomie est faite purement et simplement; l’incision trop petite ne permettant pas l’exploration de la vésicule biliaire et Hart Branon rapporte 425 cas de cholécystite chez des sujets dont 68 avaient de l’appendicite chronique ou avaient subi l’appendicectomie.

Pollart insiste sur le rôle dans cette association de l’épiploon qui réagit et s’altère au niveau du foyer

RDS

appendiculaire. C’est là qu’il absorbe les produits pathogènes qu’il draine ensuite par ses propres vaisseaux jusque dans la circulation portale, ilen résulte une infiltration leucocytaire des gaines péri-portales intra-hépatiques (péricholangite de Graham) et les abondants rapports lymphatiques entre le foie et la vésicule, expliquent l'infection possible de cette dernière. Ces faits, dit Pollart, rendent nécessaire une exploration complète de la cavité abdominale chez des malades atteints d’appendicite chronique avec troubles gastriques persistants; de l’épiploïte et une cholécystite subséquentes seront probablement des découvertes opératoires.

Plus récemment encore Gaston Durand et Binet (de Vichy) insistent sur les rapports indiseutables qui lient l’appendicite et la cholélithiase, dans un excellent article du Monde médical basé sur une statistique personnelle de 80 cas de malades opérés d’appendicite avérée aiguë ou chronique et présentant des signes patents de lithiase biliaire.

Dans près {a moitié des cas, l'affection biliaire était contemporaine de l’appendicite et, dans un peu plus de la moitié des cas, l’appendicite paraissait bien avoir nettement précédé les accidents lithiasiques.

Ces auteurs rappellent les résultats des expériences de Rosenow de Rochester, qui affirme avoir reproduit chez l'animal par inoculation de produits septiques d’origine amygdalienne et dentaire, des foyers d'infection portant exclusivement sur l'estomac, la vésicule, l’appendice, le duodénum, le pancréas.

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Rosenow, en outre, aurait pu, par inoculation de produits septiques prélevés chez l'homme au

niveau d’un foyer d'appendicite, de choléeystite,

d'un ulcère gastrique, provoquer chez l'animal des lésions viscérales identiques sur les organes homolcgues comme au niveau des divers viscères précités. Pour Durand ei Binet. ces expériences peuvent expliquer les lésions si fréquemment associées de l’appendice, de l'estomac et de la vésicule.

Complications génitales

Les complications annexielles aigués et subaigu£s sont d'observation courante et banale au cours de l'appendicite chronique, que l’annexite soit première en date (Delagénière) on qu'elle succède à l'appendicite chronique (Hartmann, Jalaguier, Segond et Silhol). Il ne faut pas oublier la grande fréquence de ces lésions associées pour ne pas risquer de faire un examen ou une intervention incomplets.

Sur 240 appendicectomies pour appendicite caronique, rapportées par Kelly, quatre-vingt-seize fois seulement il s'agissait de lésions isolées de l'appendice. és

Pour Petterson, 4: 0/0 des appendices ont été trouvés malades au cours d'intervention pour salpingite.

Pour Clark, la proportion serait de 80 0,0.

Pour Paukow elle serait de 60 0/0.

Bien plus, l'appendicite chronique par ses déter-

minations secondaires sur l’utérus et les annexes, est peut-être un facteur important d'interruption de grossesse et de stérilité (Paukow).

Taylor, chez une de ses opérées, note 4 fausses couches avant l’appendicectomie et 2 grossesses après l'intervention.

Pour Pellat, l'appendicitechroniqueseraitune cause fréquente de grossesse extra-utérine.

Dans certains cas on a pu noter entre l’appendicite chronique et la mensiruation des rapports très étroits. La menstruation d’une part peut provoquer une recrudescence au cours d’une appendicite jusque- , là latente et, d'autre part, cette dernière peut être la cause de troubles dysménorrhéiques très intenses (Legendre, Soupault et Jouaust). |

Notre maître, M. le professeur Gosset a bien voulu nous autoriser à intervenir chez une jeune fille de 22 ans, qui présentait des troubles dysménorrhéiques ‘particulièrement douloureux. L'examen gynécologique était négatif, mais les signes d’une appendicite chronique n'étaient pas douteux. L’ablation d’un appendice congestionné, sclérosé à sa partie moyenne, à muqueuse épaisse parsemée de points de folliculite hémorragique, fut suivie d’une amélioration très nette des troubles dysménorrhéiques que présentait la malade.

Enfin à la puberté l’appendicite chronique peut avoir sur le retard de l'apparition des règles une influence bien démontrée par l’appendicectomie qui

Toit

est suivie souvent à très bref délai de l'établissement définitif des périodes menstruelles.

Complications urinaires

Il y a tout d’abord des. complications vésicales. Walther a signalé un cas de rétention complète . d’urine durant depuis un an et ayant cédé à l’appendicectomie, Delagénière, un cas d’incontinence nocturne chez un enfant et plusieurs observalions de cystites aiguës invétérées de causes indéterminées -et qui cédèrent à l’appendicectomie après l'échec d'un long traitement symptomatique.

Les manifestations rénales sont plus importantes, plus complexes et plus difficiles à interpréter ; elles peuvent d’ailleurs dominer le tableau cliniqueet faire méconnaître l’appendicite chronique en évolution.

On a signalé l'existence d’un syndrome de néphrite chronique avec albuminurie massive, céphalée et œdèmes.

Les accidents douloureux sont plus fréquents. En dehors des cas où unelithiase rénale évolue parallèlement à une appendicite chronique — et pour Delagénièreles affections relèveraientd’une cause commune, l'infection intestinale — au cours de l’appendicite chronique il n’est pas rare de relever des signes douloureux qu'il est logique de prime abord d’aitribuer au rein ou à l’uretère.

Douleurs lombaires continues s’exagérant par crises, irradiations douloureuses sur le trajet de.

l’uretère avec les points douloureux habituels de la colique néphrétique, d’un calcul urétéral ou d’une pyélonéphrite.

Parfois la signature de l’état de souffrance du rein pourra être fournie d’une façon plus précise par la constatation d’hématuries totales.

Cette question des hémaluries de l'appendicite chronique est complexe et ne semble pas devoir être facilement élucidée.

Elles peuvent survenir chez des malades dans l'interrogatoire desquels il n’existe aucun indice d’appendicite chronique ; parfoison a pu noter desmanifestations douloureuses antérieures à siège épigastrique (Brickner Von Frisch) ou des douleurs violentes de la fosse iliaque droite (Hunner et Carless):

Indolores et spontanées, elles peuvent être précédées d’une crise douloureuse de colique néphrétique et l'hématurie faisant office d’une véritable saignée locale amène une sédation très marquée des manifestations douloureuses qui l'avaient précédée.

Le diagnostic causal a pu encore être égaré par l’action nettement indiquée par le malade d’une cause occasionnelle, marche prolongée, exercice violient. Quoi qu'il en soitelles présentent souvent le caractère d’être très espacées (plusieurs mois parfois) sans que dans l'intervalle qui les sépare, aucun signe, aucune investigation ne puissent faire raisonnablement porter le diagnostic d'une affection rénale.

L’obscurité règne encore sur leur pathogénie ; réflexe à point de départ appendiculaire disent Lan-

cereaux et Renaut : infarctus liés à des embolies d’origine appendiculaire (Von Frisch) ; infection rénale par voie sanguine pour d’autres auteurs ; néphrile | latente (Decousser). Ce dernier auteur dans sa thèse rapporte 9 observations d’hématuries au cours d’appendicite chronique ayant cédé à l’appendicectomie. Trois fois l’appendice était libre sans adhérences ; cinq fois l’appendice adhérait à l’uretère, une fois il s’agissail d’appendicite rétrocæcale.

Von Frisch dans son mémoire en rapporte 17 ob: servations : TUE |

Six fois il y avait propagation à l’uretère de l'infection appendiculaire. |

Trois fois infection propagée au rein.

Deux fois néphrite chronique.

Deux fois le rein et l’uretère étaient comprimés par le gros intestin bourré de matières.

Quatre fois la cause des hématuries n’a pu être retrouvée.

Par contre, pour Fayolle (Thèse de Lyon) les complications toxiques graves localisées à l'appareil urinaire seraient assez rares au cours de l’appendicitc chronique.

Quant aux hématuries elles surviendraient le plus souvent au déclin des formes aiguës ou comme complications post-opératoires de l’appendicite à chaud, plus rarement de l’appendicite à froid.

P. Flandrin 3

Complications pulmonaires

Elles sont fréquentes, paradoxales en apparence; et ne paraissent pouvoir être rattachées: que difficilement à l’appendicite chronique. |

Celle-ci peut créer au niveau de la base pulmonaire droite un état de congestion par vaso-dilatation réflexe, :

À un degré plus accentué les signes pulmonaires se groupent pour constituer un syndrome de pseudotuberculose chronique sur lequel Gaillard avait déjà attiré l’attention en 1904 et quifit l’objet d’une bellè communication de Faisans à la Société médicale des Hôpitaux en 1911 : amaigrissement, instabilité Lhermique, fièvre vespérale peu élevée mais persistante, toux réflexe quinteuse, douleurs thoraciques dans les fosses sus-épineuses et sus-claviculaires avec hyperesthésie cutanée et parfois des signes stéthoscopiques au sommet droit. Tels sont les signes qui dominent le tableau clinique: À

Mais-on est le plus souvent frappé par une disproportion réelle entre les signes stéthoscopiques inconstants d’ailleurs ou très atténués, le caractère progressifide l'amaigrissement et la persistance dela fièvre: |

Qu'il s'agisse de foyers infectieux se manifestant à l'occasion de recrudescences plus ou moins manifestes de l’appendicite ou de vaso-dilatation réflexe des capillaires pulmonaires, l'influence très heureuse

et souvent rapide de l’appendicectomie est à retenir. . pa

Plus curieux encore et plus inexplicables en apparence sont ces cas d’asthme apperdiculaire, dont Delagénière rapporte trois observalions, au Congrès de Chirurgie, r911, et dans la thèse de Rochet (Paris, 1912). |

Gutmann, dans sa thèse, et plus récemment dans la Presse médicale (1920, 3 novembre, n° 80), en rapporte deux nouvelles observations.

Rien ne permet de différencier en apparence cet asthme appendiculaire de l'asthme essentiel, sauf parfois une aura spéciale qui peut consister en ballonnement intestinal ou en une crise douloureuse abdominale localisée à droite.

Les résultats de l’appendicectomie, les constatations radiologiques : déclenchement de la crise d'asthme par la pression sous l’écran sur le bord interne d’un cæcum douloureux et fixé, ou au cours de l'intervention au moment de la ligature et de la section de l’appendice (Delagénière) apportent de nouveaux arguments en faveur des réactions hyper-vagotoniques au cours de l’appendicite chronique.

Mais l’appendicite chronique ne se contente pas de simuler la tuberculose et de provoquer des crises asthmatiformes. Pour le professeur Sergent (Société médicale des Hôpitaux, 3 février 1911) elle conduit à la tuberculose pulmonaire nombre de sujets ; « les troubles dyspeptiques rendent Palimentation diffi-

ile, em ouire les spoliations calcaires qui accom-

pagnent l’entéro-côlite muco membraneuse conduisent à la décalcification. Trop souvent celle-ci est hâtée par l’absorption des ferments lactiques qu'il est de mode de verser en abondance dans les intestins malades quelle que soit la cause de l’entérite. Ces faits apportent un nouvel argument en faveur de l'intervention chirurgicale. »

Complications nerveuses

Elles nécessitent un terrain particulier et paraissent plus accentuées dans les formes anciennes d’appen: dicite chronique (Delagénière). :

Nous avons déjà montré le rôle que peuvent avoir les altérations du système organo-végétalif dans les manifestations gastriques, intestinales et pulmonaires de l’appendicite chronique.

La vagotonie appendiculaire étudiée par Enriquez et ses élèves (Gutmann et Rouvière),. répond à un type spécial de sujets présentant une pâleur spéciale de la face localisée au bas du visage autour de la bouche, une sudation exagérée, de l’hypersécrétion salivaire. Le pouls chez ces sujets est ralenti, souvent instable, facilement hypotonique. Les extrémités sont froides ; ces maïades ont de la pollakiurie, des troubles du sens génital, des vertiges fréquents. Tous ces signes, mis en évidence par la pression douloureuse de la zone appendiculaire s’améliorent nettement après l’appendicectomie.

Plus rarement, ce sont des troubles cardiaques, de

fausses angines de poitrine, des palpitations douloureuses, de l’arythmie, de la dyspnée d'effort, sans aucun signe stéthoscopiques d'une affection organique. Ces troubles relèveraient d’hypersympathicotomie quand l’aérophagie n’est pas en cause.

Apelt signale des cas où des signes de névrite progressive du crural droit s'étaient installés peu après le début de l’appendicite chronique.

En 1913, Enriquez et Gutmann, rapportent trois observations de sciatiques invétérés au cours d’appendicites chroniques dont l’une remontait à six ans, les 3 malades furent guéris par l’appendicectomie. Les mêmes auteurs, à la Société médicale des Fôpitaux, juillet 1913, décrivent les fausses coxalgies appendiculaires à propos de deux cas où l’appendicectomie fut suivie des plus heureux résultats.

Au XXIV° Congrès de Chirurgie, Lambret rapporte un cas de migraine ophtalmique au cours d’une apperdicite chronique, et une observation d’épilepsie essentielle où l’appendicectomie fut pratiquée en raison de signes non douteux d’appendicite ; l'intervention améliora considérablement l’épilepsie dont les crises perdirent progressivement de leur

fréquence et de leur intensité.

Gutmann, dans un récent article de l'Hôpital 10 mars 1922, rapporte un cas curieux d’épilepsie chez une jeune femme, âgée de 30 ans, qui n'avait jamais présenté antérieurement de crises comitiales ; l’examen de la région cæco-appendiculaire en pro-

voqua une des plus typiques, puis une seconde à quelques heures d'intervalle.

Le professeur Gosset pratiqua chez cette tale l’ablation d’un appendice atteint de grosses lésions d’inflammation chronique et depuis son opérée n’a plus présenté de crises épileptiques.

En outre Broca et Jalaguier ont signalé des signes pseudo-méningitiques au cours de l’appendicite chronique. Gosset insiste sur des céphalées persistantes et particulièrement intenses ayant épuisé toutes les ressources de la thérapeutique et définitivement guéries par l’appendiceclomie.

Enfin, il est d'observation courante, dans LE cas anciens, de trouver chez certains malades toute une série de manifestations nerveuses : migraines avec vertiges, prostration, tristesse, idéation exaspérée parfois délirante, dépression psychique intense, pouvant constituer dans les cas extrêmes « un état hystéro-neurasthénique », des plus marqués (Descomps).