ETUDE CLINIQUE DES SÉQUELLES POST-OPÉRATOIRES

Les signes qui amènent les malades à consulter varient essentiellement suivant les cas. Ils s’associent diversement, créant autant de formes cliniques difficilement superposables dont les rapports avec

l'opération antérieure ne sont pas toujours évidents

et qui posent des problèmes de diagnostic d'ordre très différent. Une remarque s'impose tout d’abord, c’est la fréquence toute particulière de ces séquelles chez la femme. Quatre de nos observations seulement concernent des hommes,

I ya des signes qui peuvent être communs à toutes les formes et dont la recherche constitue la première étape de l’investigation clinique.

La cicatrice. — Le plus souvent on notera des cicatrices vicieuses, plus larges que normalement, ‘pigmentées, chéloïdes, douloureuses et adhérentes aux plans profonds. Un bon signe d’adhérence con-

“siste à prendre la cicatrice entre les doigts comme si on voulait l’extérioriser de la paroi abdominale, il n’est pas rare d’éveiller par cette manœuvre une

douleur vive s’accompagnant parfois de nausées et d'irradiations à trajet variable selon les sujets. On recherchera à leur niveau ces éventrations totales ou partielles, réduclibles ou irréductibles ; au niveau de ces éventrations partielles qui s’obturent facilement avec le bout du doigt, on pourra par cette manœuvre, provoquer encore une douleur locale très marquée avec une sensation très particulière de malaise général. A deux reprises, sur ces cicatrices vicieuses, nous avons noté de petits abcès à trajet complexe et donnant par intermittence du pus franc bien lié ou une simple sérosité.

Assez fréquemment rien n’attire de prime abord l'attention vers une cicatrice iliaque - normale, linéaire, de coloration blanchâtre habituelle, mobile sur les plans profonds et parfois complètement indolore ; cette cicatrice qui ne paraît pouvoir dissimuler aucune lésion profonde est souvent plus courte peut-être qu’on ne l'aurait faite, et il semble à priori que par de telles incisions, l'inventaire de la fosse iliaque droite n’ait pu être fait d’une façon complète. Il faut ensuite, par une palpation méthodique, rechercher les points douloureux à la pression ; la cicatrice peut être douloureuse dans toute son étendue ; les points de douleur provoquée par la pression du doigt sont exceptionnels en dehors d'elle, ils sont habituels en dedans. Leur intensité s’accroît de bas en haut et c’est souvent entre l'extrémité supérieure de la cicatrice et de l’ombilic qu'ils sont les plus nels ; la pression localisée provoque en

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même temps cette sensation de malaise général déjà notée et peut s'accompagner de nausées souvent très intenses. : |

Au niveau de l’ombilic, ils siègent le plus souvent autour de la moitié droite de l’anneau.

Il faut, en outre, noter leur fréquence entre le rebord costal droit et l’ombilie dans la région du carrefour sous-hépatique. Enfin, ils ne sont pas rares dans la région épigastrique où ils s'accompagnent souvent d'irradiations très particulières vers la fosse iliaque droite.

La recherche de ces points douloureux provoque une réaction de défense de la paroi abdominale, variable suivant les sujets, certains présentent même de l'hyperesthésie cutanée.

La palpation plus appuyée de la ‘fosse iliaque droite doit être pratiquée avec la plus grande douceur pour ne pas éveiller chez ces sujets anxieux, craintifs, hyperexcitables souvent, une contracture réflexe de la paroi qui gênera l'examen ; il faut relâcher la sangle abdominale par la flexion des cuisses sur le bassin et pratiquer l'examen en décubitus latéral gauche ou en position de Trendelenburg, si le besoin s’en faisait sentir.

On pourra utilement déprimer la paroi par le pro- cédé de Glénard en suivant une ligne parallèle au trajet du côlon ascendant, en commençant très en dehors pour glisser peu à peu vers la ligne médiane.

Ce qui frappe tout d’abord, c’est la différence d'intensité très nette que l’on note entre la douleur

provoquée dans la fosse iliaque droite et les points douloureux que l’on peut trouver dans les régions symétriques du flanc gauche ; ces derniers sont inconstants, parfois nuls, le plus souvent beaucoup moins intenses. À droite, il est fréquent par ces manœuvres de sentir un cæcum spasmé, douloureux, parfois gargouillant sous les doigts ; le clapotage cæcal si souvent provoqué n’a malheureuscment guère de valeur séméiologique, même s’il est encore manifeste huit à neuf heures après la dernière prise alimentaire.

La percussion ne nous a pas donné de renseignements constants et précis. y FA

l'est plus rare de trouver dans la fosse iliaque droite une tuméfaction à limites imprécises, se prolongeant en haut vers le rebord costal ou en bas vers l’arcade de Fallope.. De dimensions variables, cetle tuméfaction siège nettement sous la paroi, sa surface est habituellement irrégulière, sa mobilité : varie d’un sujet à l’autre ; elle est presque constamment douloureuse à la pression et submate à la percussion. Dre

La manœuvre de Rovsing exagère souvent les sensations douloureuses spontanées accusées par le malade dans la région cæco-colique.

Les signes fonctionnels constituent par leur grou-

pement une série de tableaux que nous allons essayer d’individualiser :

1° La forme la plus commune (observations I à XXVII), la plus fréquente est constituée par un syndrome douloureux de la fosse iliaque droite auquel s'associent des signes gastro-intestinaux, d'intensité très inégale,

Ces douleurs ont des caractères particuliers suivant les sujets.

Il peut s'agir d’un endolorissement permanent, d’une sensation de tension douloureuse avec exacerbations spontanées en éclair, d’élancements brusques et fugaces. Le malade localise nettement cette zone douloureuse qui siège toujours aux alentours de la cicatrice de l’appendicectomie antérieure. Spontanément, ou à la suite de fatigues, après une station debout prolongée s’éveille une crise aiguë, avec des irradiations constantes pour chaque malade.

Ces crises peuvent encore êlre provoquées par cerlains mouvements très particuliers : l’action de se baisser, de.se relever de la position accroupie, la station unilatérale sur la jambe gauche avec cambrure du torse en avant.

Elles peuvent survenir à la suite d’un excès alimenlaire d’un écart derégimeouau moment de la défécation ; leur intensité est variable, certaines peuvent même prendre le type des grandes crises sympathiques abdominales avec anxiété extrémc et sueurs profuses. :

Leurs irradiations sont constantes pour chaque malade: irradiations épigastriques, péri-ombilicales, intercostales, plus rarement vers la région fessière,

vers le membre inférieur droit ou plus profondément vers les fosses lombaires.

L'état général n’est pas toujours très atteint. L'état nauséeux est constant il en résulte une diminution nette de l'appétit avec anorexie élective pour certains aliments que l'expérience de chaque malade lui montre particulièrement nocifs. Habituellement il n’y a pas de température, mais, parfois la température peut monter au moment des crises et Haller dans sa thèse insiste sur ces élévations thermiques qui pourraient simuler des crises aiguës ou subaiguës d’appendicite, si l’appendicectomie n'avait été antérieurement pratiquée.

Les troubles intestinaux ont souvent chez ces malades une allure’ clinique assez particulière, associées ou non à la constipation des évacuations diarrhéiques surviennent presque immédiatement aprèsles repas, très fétides, impérieuseselles peuvent s'accompagner d’épreintes et de ténesme,

2° Un certain nombre de malades se présentent comme des dyspeptiques (obs. XXVIII à XXXV) ; l'attention n'étant pas attirée particulièrement sur leur « balafre », le diagnostic habituellement s'égare vers la probabilité d’une lésion pylorique ou duodénale (obs. XXXVI à XXXVIII) ; les signes fonctionnels précisés par l'interrogatoire sont avant tout des signes de gastropathie parmi lesquels il est fréquent de retrouver les grands signes de