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l’ulcus gastrique ou duodénal : brûlures, crampes épigastriques avec irradiations en broche précédées de renvois, accompagnées de pyrosis, de sialorrhée et calmées parfois par des vomissements à saveur acide. Ces crises surviennent ie plus souvent sans horaire fixe ; elles affectent parfois le type tardif survenant deux ou trois heures après les repas.

L'examen montre en dehors des points douloureux épigastriques et de la contracture des droits, du clapotage à jeûn des plus manifestes.

Le tubage à jeun donne un liquide d? hypersécrétion gastrique sans résidu alimentaire.

Après repas d’épreuve, les renseignements fournis par le chimisme gastrique sont variables et l hyperchlerhydrie n’est pas habituelle.

Chez trois de nos malades le diagnostic d’ulcère du duodénum avait élé envisagé en raison des troubles fonctionnels très particuliers qu'ils présentaient. Les crises douloureuses épigastriques étaient plus tardives et surtout plus marquées à droite de la ligne médiane, survenant de trois à quatre heures après les repas et pouvant prendre le type de cette douleur nocturne survenant vers minuil calmée par l'ingestion d’une tasse de lait ou de quelques biscuits si caractéristique de l’ulcère. Le mœælena constaté à plusieurs reprises sous forme d’hémorragies abondantes ou d’hémorragies occultes élait un élément de plus en faveur de ce diagnostic.

Mais, en serrant l’interrogatoire de plus près, ilest constant chez de tels malades de retrouver la douleur

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iliaque droite spontanée et provoquée à distance par l'examen de la région épigastrique. Entre les crises douloureuses il n’y a jamais ou presque jamais d’intervalle libre ; il subsiste souvent un endolorissement permanent du flanc droit et de la région épigastrique et. surtout il y a la cicatrice iliaque douloureuse et les points douloureux particuliers que nous avons décrits. On y retrouve les périodes de constipation coupées de ces débâcles diarrhéiques sur lesquelles nous avons déjà insisté. Enfin les crises douloureuses gastriques ne se produisent pas toujours suivant un horaire fixe ; elles sont volon- Uers capricieuses dans leur apparition.

5° Un troisième type clinique (observations XXXIX à XLIiloù dominent les signes d’une subobstruction du côlon droit peut-êtreindividualisée. L'état général est plus altéré que dans les formes précédentes : la pâleur, lPamaigrissement, la fétidité de l’haleine, l'asthénie physique et psychique s’associent à des migraines intenses, à une insomnie très caractérisée et à des douleurs articulaires fugaces.

L'interrogatoire permet de retrouver chez ces malades un endolorissement permanent de la fosse iliaque droite, avec douleur diffuse sur le trajet du côlon jusque dans la fosse iliaque gauche. A l’examen, on retrouve les mêmes signes de douleur provoquée dans la zone de la cicatrice, au niveau du cæcum et plus particulièrement dans la région de l'angle côlique droit.

— 4e — A la palpation, le cæcum est douloureux spasmé, parfois clapotant.

Les digestions sont lentes et pénibles, s’accompagnent de ballonnement épigastrique, l’anorexie est très marquée et l’état nauséeux presque continuel.

Enfin la constipation est habituelle et nécessite des purgations répétées. 4

Sur cet état chronique peu distinct dans ses symptômes de la forme commune précédemment décrite, l'intensité de l’altération de l’état général mise à pari, se greflent des crises plus aiguës et plus caractéristiques ; elles correspondent à une période de constipation plus longue que d’habitude. Elles suivent parfois un repas trop copieux et les écarts de régime.

Îl survient alors descoliques douloureuses plus ou moins intenses suivant les sujets mais plus particulièrement localisées à droite de la ligne médiane, du ballonnement abdominal avec tympanisme local, de l'exagération de l’état nauséeux habituel qui peut aller jusqu'aux vomissements au moindre essai d’alimentation et des évacuations diarrhéiques précédées de sensations subjectives, caractérisées parfois par ces bruits particuliers, musicaux, bien connus des malades. La diarrhée est suivie habituellement d’une sédation nette des douleurs.

Les caractères de cette diarrhée sont importants à préciser : une bonne étude en a été donnée dans une communication de P. Duval et Jean-Charles Roux à la

Société de Chirurgie (4 mars 1914) : «si la muqueuse

n’est pas fortement altérée, les selles ont une couleur jaunàtre, une odeur butyrique ; elles sont souvent aérées et fermentent rapidement dans le vase, par suite de leur richesse en amidon et en levure.

Au contraire, si la muqueuse présente des altérations profondes, il se produit à ce niveau une exsudation séreuse, ou séro-albumineuse abondante qui se putréfie rapidement, donne aux fèces une odeur caractéristique et pour un même régime alimentaire une coloration d'autant plus noirâtre que la putréfaction est plus avancée. On reconnaitra parfois des fragments de mucus, provenant du cæcum et de l'extrémité inférieure du grêle et dont la coloration jaune par la bilirubine est caractéristique ».

4 M. Enriquez, dans son article du Journal de Médecine et de Chirurgie pratique, (10 juin 190), décrit enfin une forme très particulière de séquelles de l’appendicite chronique.

Quelques mois après l'intervention surviennent des signes généraux à évolution progressive, fatigue rapide, amaigrissement, signes d'anémie, pâleur, palpitations, dyspnée d'effort, asthénie profonde, avec faiblesse générale. Une petite fièvre vespérale persistante s’accompagnant de sueurs et provoquée neltement par la marche ou les essais d’une vie plus active complète le tableau clinique. Il est fréquent, dans ces cas, de trouver à l'examen un foie un peu

gros, une rate hypertrophiée et pour déceler cette splénomégalie il est nécessaire de percuter le malade dans ia position verticale. A ces signes s'associent des troubles digestifs, souvent vagues et imprécis : perte de l’appétit, digestions pénibles, constipation, avec crises diarrhéiques intercurrentes.

Ces cas qui répondent anatomiquement à de l’épiploïte chronique sont singulièrement améliorés par l’intervention chirurgicale. Chez une malade de M. le professeur Gosset et d'Enriquez, l'intervention praliquée après l’échec d’un traitement médical prolongé eut les plus heureux résultats.

Evolution. — Certaines de ces formes peuvent s'améliorer médicalement, mais, dans la grande majorité des cas, l’évolution est le plus souvent progressive. Malgré un régime sévère, les antispasmodiques et les cures prolongées dans les stations hydrominérale les crises se répètent, les inter. valles qui les séparent diminuent de plus en plus tandis que leur intensité s’accroît parallèlement ; l’amaigrissement augmente les malades prennent l'aspect d’intoxiqués avec un faciès très spécial, ce teint terreux, cet état d’asthénie profonde et d’apathie intellectuelle sur lesquels les auteurs insistent à juste titre. Lestroubles nerveux finissent par prendre chez certains sujets très prédisposés un caractère d'intensité toute particulière ; ce sont des désaxés, des déprimés, de grands neurasthéniques restreignant volontairement leur alimentation pour échapper aux crises douloureuses. Une de nos malades a

P. Flandrin A

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présenté la veille de l'intervention des crises convulsives qui la jetaient hors du lit ; dans ses antécédents nous n'avons pu noter d'accidents semblables, et les crises ne se sont plus d’ailleurs manifestées par la suite. :

Au cours de l’évolution il faut craindre des accidents subits qui peuvent prendre immédiatement un caractère de haute gravité. Frs

Courciéras, dans sa thèse, signale deux cas d’occlusion intestinale aiguë survenue tardivement après l’appendicectomie. Dans un cas (A. Broca, Leçons - cliniques) le malade avait été opéré d’appendicite chronique quatorze ans auparavant, après l’intervention il avait présenté des troubles gastro-intestinaux assez vagues et imprécis, périodes de constipation douloureuse suivies de débâcle diarrhéiques : brusquement l’occlusion se constitua, l’intervention pratiquée d'urgence montra des adhérences du grêle au cæcum faciles d’ailleurs à dissocier, et fut suivie de guérison complète.

Un enfant de 13 ans 1/2 opéré d’appendicite chronique en 1897, présente brusquement le 29 juin 1898 des signes d’occlusion intestinale aiguë ; opéré d’urgence, l'enfant succombe et l’autopsie montre un. paquet d’anses agglutinées derrière le cæcum et le côlon ascendant. ; :

Diagnostic. — Il est souvent très délicat; les malades qui se présentent à nous ontété le plus souvent opérés par d’autres chirurgiens. On manque de renseignements essentiels sur les signes qui avaient